I. CHOLÉRA ÉPIDÉMIQUE

1° Élément du diagnostic. — Les signes les plus tranchés et par conséquent les plus caractéristiques du choléra épidémique sont ceux de la période algide : coloration cyanosêe, ou d'un violet livide, des extrémités et d'une parlie de la face, ou de toute la peau du corps; amaigrissement rapide du visage; excavation des yeux; agitation alternant avec de Y assoupissement ; petitesse extrême du poids; refroidissement de la langue et de la peau, qui a perdu son élasticité et souvent sa sensibilité; èvacuatio)is alvines fréquentes, aqueuses, le plus souvent blanchâtres, d'aspect opalin, presque sans odeur, et tenant en suspension des corpuscules blanchâtres rizifonnes; vomissemoUs bilieux ou d'un liquide blanchâtre analogue à celui des garde-robes; crampes très-douloureuses; aphonie, et enfin diminution notable ou suppression complète de Y urine.

Dans la période de réaction, lorsqu'elle survient, on observe : un pouls plein et fréquent, la chaleur vive de la peau et sa congestion; la turgescence s«nguine de la face et des yeux; la sécheresse avec enduit fuligineux de la langue; la céphalalgie, les éblouisscments,\es tintements d'oreilles, de Yinsomnie, de l'agitation, et parfois du déUt e; d'autres fois, un abattement profond, de la somnolence ou du coma; des congestiojts viscérules manifestes vers la poitrine ou l'abdomen, parfois de véritables inflammations secondaires; des exanthèmes cutanés, des contractures des membres, des parotides. — On voit, à cette longue cnumération d'accidents ou de symptômes, combien peuvent être variés les signes de la réaction.

2° Inductions diagnostiques. — Connue pour toutes les maladies épidémiques, la connaissance du fait de l'existence de l'épidémie elle-même est d'un grand secours pour l'interprétation diagnostique des faits que l'on observe. Celle connaissance seule permet d'accorder aux prodromes ou au début de la maladie l'attention qu'ils méritent, et, en particulier, aux vomissements et surtout à la diarrhée. Toutefois, ces troubles gastriques et intestinaux ne doivent être considérés connue les premiers symptômes du choléra que lorsqu'ils s'accompagnent de crampes, d'aphonie ou de diminution notable de l'urine. La simple diarrhée constitue cependant un prodrome fréquent (diarrhée prémonitoire), qu'elle résulte ou non de la terreur qu'inspire l'épidémie.

Le diagnostic de la maladie confirmée, c'est-à-dire à sa période algide, n'offre aucune difficulté, que cette période survienne progressivement ou se manifeste d'emblée avec plus ou moins de violence. Dans tous les cas, les signes de cette période, que j'ai rappelés plus haut, forment un ensemble caractéristique qui ne peut tromper. Cependant, s'il s'agit d'un malade qui habite une contrée où des lièvres paludéennes sont endémiques, en présence des symptômes caractéristiques du choléra, il faudra penser à la possibilité d'une fièvre pernicieuse à forme dite cholérique. Quoi qu'il en soit, en présence des symptômes caractéristiques de la période algide, il ne peut le plus souvent y avoir de doutes que dans les cas rares où les symptômes sont limités en nombre. On a vu, par exemple, après des symptômes digestifs insignifiants, survenir quelquefois un refroidissement général avec, insensibilité du pouls et coma, sans autre symptôme jusqu'à la mort. 11 est évident que de pareils faits ne peuvent être rapportés au choléra qu'en temps d'épidémie.

C'est principalement dans la période de réaction, plus accentuée chez les jeunes sujets que chez les vieillards, que les erreurs de diagnostic peuvent être

CHOLÉKA. — CHOLÉRA ÊPIDKMIQUE. iOi

fréquentes. C'est ce qui a surtout lieu lorsque Ton rencontre des cas isolés de choléra, plus ou moins longtemps après la cessation apparente d'une épidémie, et lorsque Ton voit pour la première fois un malade présentant des symptômes »]ui se rattachent à la période de réaction. On a fait observer avec raison que rette période n'est plus le choléra lui-môme, puisque la guérison peut avoir lieu ans réaction dépassant le retour à l'état physiologique. Mais cela n'empêche pa? la question du diagnostic de présenter un véritable intérêt lorsque la réaction existe; et c'est bien à tort que les traités de pathologie la négligent.

On tombe forcément dans les erreurs les plus graves, en effet, si l'on est mis en présence d'un malade à cette période de réaction, et que l'on ne se renseigne pas suffisamment, par un interrogatoire attentif, sur les phénomènes qui ont précédé : une diarrhée récente, des vomissements avec refroidissement général, cyanose, aphonie, anurie.

Parmi les maladies que les phénomènes de la réaction peuvent simuler, si Yon ignore les antécédeuts cholériques, se placent en première ligne la fièvre Ujphoide et certains exanthèmes. — La lièvre typhoïde sera d'autant plus facilement admise lorsqu'il y aura lièvre intense, symptômes nerveux, etc., que le malade, vu son état de somnolence ou de coma, pourra moins fournir de renseignements antérieurs, qu'il pourra exister des douleurs de ventre à la pression, et persister de la diarrhée. — On a désigné sous le nom de roséole un exanthème qui, dans la réaction du choléra, en 1810, m'a paru ressembler pluneurs fois, à s'y méprendre, à une éruption rubéolique ou scarlatineuse. Mais dans les cas de cette espèce, il y a défaut de symptômes caractéristiques vers les voies respiratoires ou vers la gorge. Vénjsipèle n'est pas non plus trèsrare dans les mômes conditions, et pourrait n'être pas rapporté à sa véritable origine.

Ces différents états pathologiques de la réaction sont, pour la plupart, de vraies complications, de même que les co)tgestions cérébrale, pulmonaire, intestinale, et les inflammations des méninges, des poumons et du tube digestif, qui ont été observées.

Si, en pareil cas, ainsi que dans toute autre maladie aigué, Ton avait l'idée de rechercher l'albumine dans l'urine, on pourrait en rencontrer sans que l'albuminurie, qui survient dans les premières quarante-huit heures de la réaction du rholéra (Martin Solon), soit un signe très-utile. Mais il peut arriver «pie, dans celte recherche, les urines deviennent bleues par l'addition de l'acide azotique ; or, cette réaction, signalée par Gubler dans le choléra, pourrait-elle donner l'éveil sur la nature des phénomènes observés (Voy. Urunes)?

Les formes de la maladie sont très-nombreuses, si l'on tient compte dé l'intensité des symptômes, de la rapidité de leur marche, et de leur prédominance réciproque. Chaque épidémie a, sous ce rapport, son caractère particulier.

Les complications qui surviennent dans la période de réaction, et que j ai rappelées plus liant, sont plutôt faites pour obscurcir le diagnostic que pour l'éclairer. Une complication des plus graves a été signalée pendant la dernière épidémie, c'est la gangrène ordinairement externe qui se manifeste dans diverses parties du corps. D'abord des cas isolés ont été observés aux membres inférieurs (Laugier, Solîray, Bourdon), puis par Mouehet, interne à l'Hôlel-Dien, à la lè\re inférieure, aux poumons, aux bras, à la peau (Arch. de mêil., 1807, t. IX). On ne saurait considérer comme de véritables complications les troubles morbides qui persistent après la disparition du choléra, tels que de ['agitation, de Vinaomniè, et vers l'estomac, Yonorexie, des VOMISSEMENTS plus ou inoinâ

192 CHOLESTÉRÉMIE.

rebelles, et des gastralgies opiniâtres que Ton a vues se prolonger pendant une année et plus.

3° Pronostic. — La gravité du choléra épidémique est connue. La mort peut survenir d'une manière presque foudroyante, lorsque les symptômes ont, dès le début, une intensité exagérée; parfois elle est imprévue dans des cas en apparence peu violents*,, mais le plus souvent elle est la conséquence de l'aggravation plus ou moins rapide des symptômes, soit dans la période algide, soit dans la période de réaction. On devra redouter une terminaison funeste toutes les fois que le pouls deviendra insensible, qu'il y aura des selles involontaires, du coma avec immobilité complète, et une anesthésie de la peau. Dans le cours des épidémies qui ont sévi en France, la mortalité a été habituellement de plus de moitié, mais variable suivant l'âge des malades, le temps, les lieux. Elle est plus forte chez les individus âgés et affaiblis au début de l'épidémie. Dans l'épidémie de 1840, que j'ai observée dans un asile d'aliénés (Voy. Afin, méd.~ psychol., 2° série, t. III), la mortalité fut plus prononcée dans les cas de manie chronique et de démence que dans les autres formes d'aliénation mentale. La mortalité fut aussi d'autant plus grande que les individus furent atteints à une époque plus rapprochée du début de l'épidémie, quelle que fût la durée de leur maladie ou l'intensité apparente des symptômes.

n. CHOLÉRA SPORADIQUE.

Comparé au choléra épidémique dont il vient d'être question, le choléra sporadique est habituellement beaucoup moins grave dans sa forme comme dans sa terminaison, qui est très-rarement funeste. Il se distingue encore du choléra épidémique par son endémicité dans nos pays méridionaux, par le défaut d'évacuations blanchâtres avec corpuscules riziformes, par l'absence de cyanose, de phénomènes asphyxiques ou de réaction exagérée. Cependant la différence notée dans les symptômes est-elle toujours bien réelle? Il est difficile de l'admettre. Pendant l'été, on peut observer, dans les hôpitaux de Paris, quelques cas isolés de choléra, que l'on ne doit pas évidemment considérer comme épidémiques. Et cependant plusieurs en présentent tous les caractères, et entre autres, la cyanose et les évacuations caractéristiques ; certains cas sont suivis de mort. Je dois rapprocher de ces cas sporadiques ceux qui caractérisent le choléra infantile, que Trousseau a désigné sous la dénomination de maladie d'été. Il survient surtout à l'époque du sevrage, et ses symptômes sont ceux du choléra atténué; cependant la mort en est assez souvent la terminaison.

On ne saurait confondre le choléra sporadique avec une simple indigestion, si ce n'est tout à fait au début. — L'empoisonnement par les poisons irritants pourrait être plus facilement pris pour le choléra sporadique ; mais ces poisons auront produit des taches caractéristiques sur leur passage, sur les lèvres, dans la bouche, et, de plus, l'apparition tardive de la diarrhée dans l'empoisonnement, signe sur lequel Grisolle a appelé l'attention en pareil cas, sera un très-bon caractère différentiel.

CHOLESTÉRÉMIE. — Pour Flint, il existerait une intoxication qui serait due à l'accumulation insolite de la cholestérine dans le sang. 11 l'explique en disant que cette substance est formée en très-grande partie, sinon exclusivement, dans la substance nerveuse, qu'elle est résorbée par la circulation, excrétée par la bile, et par suite en excès dans le sang lorsque cette excrétion est suspendue. Il en résulterait, entre autres accidents, des troubles cérébraux avec ou sans ictère (American Journ. of. med. se, 1802). Mais ou ne doit pas considérer celle manière de voir du savant docteur américain comme suffisamment démontrée pour lui faire prendre place dans le cadre nosologique.