CICATRICES

comme cela ressort d'observations authentiques, et de rapports dignes de foi. CHRONIQUES (Maladies). — Vo\f. Maladies.

CICATRICES. — Les constatations de cicatrices sont quelquefois utiles au diagnostic, comme signes soit d'une affection cutanée, soit d'une maladie locale plus profonde ou d'une maladie générale plus ou moins ancienne. Comme élément du diagnostic des affections de la peau, elles complètent d'autres signes plus importants. Comme stigmates d'une affection locale ou générale, les cicatrices éveillent l'attention sur l'existence antérieure ou actuelle de cette affection. Telles sont celles qui résultent de la scrofule, de la syphilis, et celles dues à une foule d'affections locales qui, une fois guéries, n'offrent le plus souvent que peu d'intérêt. Une exception doit cependant être faite pour les traces cicatricielles des morsures qui ont occasionné la race, et dont la constatation a une très-grande importance.

Les cicatrices méritent d'être signalées comme origine de trouhles résultant de leur formation même, et dus le plus souvent aux coarctations, aux rétrécissements qui résultent de la rétraction cicatricielle. Sans parler des conséquences de cette espèce qui se montrent à l'extérieur, je citerai particulièrement les cicatrices qui s'établissent dans les voies ou conduits naturels à la suite d'ulcérations variées. A la suite de la gangrène de la bouche, on voit les cicatrices s'opposer au libre écartement des mâchoires, et par suite gêner l'exercice de la parole et de la mastication. Une ulcération de l'œsophage, comme celles produites par l'action d'un caustique, des ulcérations de l'intestin ou de l'anus, celles du canal de l'urètre, produisent des rétrécissements dont les effets sont plus ou moins graves; mais il n'en est pas dont les conséquences soient plus funestes que les rétrécissements de la trachée-artère produits par la cicatrisation d'ulcères syphilitiques, car c'est une asphyxie croissante et mortelle qui en résulte, ainsi que Moissenet et Vigla en ont communiqué deux exemples à la Société des hôpitaux de Paris, en 1858 (Union méd., 1858, 1859).

Une question de diagnostic intéressante est celle que soulève l'existence des cicatrices qui révèlent un traitement extérieur ancien, et plus ou moins actif, au niveau des organes internes : je veux parler des cicatrices de piqûres de sangsues, de ventouses scarifiées, de sétons, de moxas, de caustiques divers. Lorsque ces stigmates cicatriciels, facilement reconnaissables, occupent un des côtés de la poitrine, la région précordiale, l'hypochondre droit, l'épigastre, ou la région rachidienne, il ne faut les considérer qu'avec réserve comme des indices de l'existence antérieure d'une maladie des plèvres ou de l'un des poumons, du cœur ou du péricarde, du foie, de l'estomac, de la moelle épinière. Les traces visibles du traitement local peuvent, en effet, traduire un diagnostic erroné, ou simplement une opinion individuelle fausse. Les traces d'émissions sanguines au niveau de la région précordiale (sangsues, ventouses) rapportées à l'époque d'un rhumatisme articulaire aigu antérieur, ne sauraient être considérées comme indiquant toujours une complication ancienne du côté du cœur ou du péricarde, de même que les traces cicatricielles de piqûres de sangsues à l'épigastre ne peuvent pas révéler l'existence de la gastrite. Un simple souffle anémique, en effet, peut avoir été pris pour un signe d'endocardite, de même que la gastralgie a été fréquemment considérée, il y a une trentaine d'années, comme une gastrite. Sans donc nier absolument la signification des cicatrices résultant d'un traitement ancien, j'insiste sur la nécessité de ne pas leur faire exprimer plus qu'elles n'expriment en réalité, à moins que les résultats de l'interrogatoire ne viennent leur donner une signification particulière.

ciguë. — Voy. Empoisonnements.

CIRRHOSE.

CIRCULATOIRE (Appareil). — J'ai traité séparément du cœur, des artères, des veines de l'appareil lymphatique, et des vaisseaux capillaires, ce qui complète l'ensemble du système circulatoire. J'ai également traité des bruits vasculaires dans un article à part, et enfin, à propos de I'examen des malades, j'ai rappelé la marche à suivre pour bien constater les signes que présente l'ensemble de l'appareil circulatoire.

CIRRHOSE. — Cette maladie, particulière au foie, a été l'objet des recherches de Bouillaud et de Becquerel, à qui l'on doit l'étude la plus complète qui en ait été faite. Il a divisé la cirrhose en aiguë et chronique; mais, au point de vue du diagnostic, il me paraît inutile de l'examiner à part dans ces deux conditions, les symptômes étant les mêmes, et la maladie ne différant que par sa marche plus ou moins rapide, et la forme aiguë étant (d'ailleurs rare.

1° Éléments du diagnostic. — Vascite est le symptôme constant et principal de la cirrhose du foie ( Voy. p. 95). Elle est, en effet, tout à fait caractéristique, si elle se développe dans les conditions suivantes : l'ascite précède constamment l'œdème des membres inférieurs, qui parfois ne s'infiltrent que très-tardivement, dans une proportion peu considérable d'ailleurs et nullement en rapport avec l'épanchement abdominal, qui peut au contraire devenir énorme. En môme temps, la peau, qui offre une séclieresse et une rugosité très-remarquables, présente aussi une coloration ictérique ordinairement très-légère, comme terreuse (surtout à la face et au cou), et un amaigrissement de la face, de la poitrine et des membres supérieurs, qui contraste avec le volume exagéré de la moitié inférieure du corps et particulièrement de l'abdomen ; rarement il y a un ictère intense. Le ventre présente à sa surface des veines dilatées et sinueuses parfois caractéristiques, comme on le verra plus loin. La percussion et la palpalion démontrent la diminution de volume du foie, qui reste caché sous les côtes. Cet organe, malgré le refoulement ascitique du diaphragme, parfois prononcé au point de produire une gêne notable de la respiration, ne fournit qu'une matité très-limitée en hauteur. En même temps, il existe des troubles digestifs : anorexie plus ou moins complète, parfois des éructations, des vomissements, un dévoiement léger; les urines sont d'une couleur orangé foncé et souvent rougeâtres, très-denses et chargées d'une quantité anomale d'urate acide d'ammoniaque, qui se précipite spontanément par le refroidissement ou par l'addition d'une petite quantité d'acide nitrique (Becquerel). Vers la fin de la maladie, la langue devient rouge et sèche, les selles sont involontaires; le pouls, jusque-là calme, prend de la fréquence et de l'irrégularité, et un anéantissement complet, avec refroidissement et troubles des fonctions intellectuelles, précède l'agonie.

2° Inductions diagnostiques. — La prédominance de l'épanchement ascitique, le contraste du volume du ventre avec la maigreur de la moitié supérieure du corps, la coloration jaunâtre de la peau , et la diminution de volume du foie, constituent les signes les plus importants de la cirrhose de cet organe. Lorsque l'affection est simple, elle est facile à diagnostiquer; mais lorsqu'elle coïncide avec une affection du cœur ou une maladie de Bright, l'hydropisie générale peut masquer les signes propres à la cirrhose, en rendant l'anasarque plus ou moins uniforme. Cependant, même dans cette circonstance, la cirrhose produit une ascite beaucoup plus prononcée que celle qui existe dans ces mêmes maladies, ce qui peut donner l'éveil. Je dois d'ailleurs ajouter que la coïncidence de ces différenles affections est fréquente.

Une particularité anatomique qui peut avoir son utilité séméiologique est celle qu'a signalée Sappey au niveau des veines abdominales (Acad. de méd.,

CIRRHOSE. 100

4859). Parmi les veines sous-cutanées dilatées et visibles, on en rencon Irerait quelquefois une plus volumineuse que les autres, avec plusieurs dilatations ou tumeurs variqueuses, se dirigeant du ligament suspenseur du foie vers la reine crurale droite, et constituant une grande voie dérivative qui ferait passer le sang du sinus de la veine porte dans la veine cave inférieure. Ce courant Teineux, dirigé de haut en bas et non de bas en haut, serait accusé par un frémissement perceptible à la main et par un murmure perceptible au stéthoscope, et il constituerait un signe de cirrhose dans la très-grande majorité des cas dans lesquels on le rencontre. Mais, comme il ne se montre que dans certains faits de cirrhose ancienne, ce signe n'a qu'une valeur confirmative des autres signes de la maladie, à moins que cette dérivation sanguine ne s'oppose à l'hydropisie abdominale, dont l'absence jetterait nécessairement de l'obscurité sur le diagnostic.

Un autre signe très-exceptionnel et inexpliqué a été constaté à la Charité dans un cas de cirrhose rappelé par Lemaire. C'est un bruit musical ou sibilant continu qui fut constaté par Rouillaud et Potain, et qui existait au niveau de la partie moveune et inférieure du sternum; il persistait pendant la suspension des mouvements respiratoires. L'état du cœur et des gros vaisseaux ne permit pas d'en expliquer la cause (Union méd., 1859, t. I, p. 68). On peut se demander s'il n'existait pas dans les parois de l'abdomen et du thorax une dérivation veineuse dont le courant sanguin aurait pu donner lieu au bmit anomal. Le murmure constaté par Sappey au niveau du courant supplémentaire particulier qu'il a signalé semble autoriser cette supposition.

Les données étiologiques de la cirrhose tirent presque toute leur importance de l'existence plus ou moins ancienne des maladies du cantr, auxquelles l'affection du foie se rattache souvent par les congestions habituelles dont il est le siège. La constatation d'autres causes assez obscures ne peut guère servir an diagnostic; telles sont : Y emphysème ou les tubercules pulmonaires, une mauvaise hygiène, les affections morales vives, les grandes fatigues corporelles et les affections du tube digestif, auxquelles on a cru pouvoir attribuer la cirrhose. Cependant on doit tenir compte de l'âge de trente à quarante ans comme le plus fréquemment observé, sans oublier que la maladie peut se rencontrer chez les enfants et les vieillards. — La marche incessante de l'affection, ordinairement lente et ayant une durée chronique de plusieurs mois ou de plusieurs années, ne peut être d'une grande utilité au diagnostic, puisque, dans certains cas dits aigus, on l'a vue marcher assez rapidement pour se terminer en apparence (car le début ne peut être bien fixé) après six semaines de durée.

On pourrait confondre la cirrhose et surtout la cirrhose simple avec l'hydropisie enkystée de l'ovaire, la péritonite chronique, l'hépatite chronique et le cancer du foie. Mais, dans cette dernière maladie, il y a ordinairement ascite très-légère ; et, dans les autres, l'épanchement coïncide avec des signes si différents de ceux de la cirrhose, que je n'ai pas à développer les caractères de ce diagnostic différentiel.

Comme complications de la cirrhose, on n'observe guère que les inflammations et les hémorrhagies secondaires que l'on voit survenir dans toute maladie chronique dont elles hâtent la terminaison fatale, et qui, dans l'affection •]iii m'occupe, sont autant la conséquence des maladies concomitantes du cœur des poumons, etc., que le fait de la cirrhose elle-même. Il faut aussi se rappeler que cette dernière affection peut être rencontrée comme complication de la maladie de Bright.

3° Pronostic. — La cirrhose a été constannnent suivie de mort dans les laits

200 CŒCUM.

connus. Lorsque l'anastomose veineuse signalée par Sappey s'est effectuée, la maladie a été moins rapidement funeste.

CLAPOTEMENT (Bruit de). — Voy. Flot.

CLAQUEMENT (Bruit de). — Ce mol est habituellement appliqué à à la distension brusque des valvules des orifices du cœur (claquement valvulaire)\ le mot claquement pourrait aussi être donné au bruit anomal constaté par Barlh au niveau de fausses membranes en partie détachées dans les voies aériennes. Saussier a désigné sous la dénomination de claquement costo-hépatique un signe particulier de pneumothorax. Ce claquement résulterait du choc de la huitième côte percutée contre la foie, dans les épanchements de gaz peu abondants, lorsque le foie n'est point refoulé vers l'abdomen. Il serait dû à la présence d'un vide laissé entre le foie et les côtes par la rétraction du bord inférieur du poumon, qui l'occupait avant l'épanchement (Journal Y Expérience, 5« année; et Thèse, 4841, p. 70).

CLOU HYSTÉRIQUE. — Voy. CÉPHALALGIE.

COCCYX. — A la suite d'une chute sur la région coccygienne, il survient quelquefois une luxation du coccyx, qui donne lieu à plusieurs symptômes dont le principal est une douleur extrême, que réveillent les moindres mouvements du malade, et qui s'accompagne d'engourdissement de la région sacro-lombaire, des cuisses et des jambes, douleur pouvant s'étendre jusqu'à l'omoplate et même jusqu'à l'extrémité des doigts. L'antécédent de la chute, la constatation du déplacement du coccyx par le toucher anal, et la cessation des accidents par la réduction, comme l'ont observé Roeser (Froriep's Notizen, 1857) et Bonnafont (Union mèd., 1859, t. I), ne permettent pas d'hésiter dans le diagnostic. J'ai observé deux faits de coccyodynie pris pour des affections utérines chez deux jeunes filles. La douleur, intolérable par sa persistance, a résisté chez l'une de ces malades à tous les traitements, et a fini par disparaître spontanément après avoir duré au moins deux ans. L'autre jeune fille, d'une excellente constitution, mais anémique comme la précédente, avait des crises de douleur excessive, qui avaient été prises, ici encore, pour un signe d'affection utérine qui n'existait pas. Les crises disparurent complètement après quelques injections hypodermiques avec l'acétate de morphine.

Le professeur Simpson a décrit, sous le nom de coccyodynie, une douleur d'intensité variable, pouvant persister des années, empêchant de prendre la position assise, mais surtout exaspérée par la marche, la défécation, et par les mouvements imprimés au coccyx. Il l'a vue se développer sous l'influence du froid ou à la suite d'une lésion traumatique (Med. Times and Gaz., 1859).

La douleur, dans ces dilTférentes affections coccygiennes, n'a aucune ressemblance avec celle de la névralgie ano-vésicale. Hicks et Bryant ont relaté un fait de coccyodynie suite de chute, qui a guéri, après plusieurs années de durée, par la section sous-cutanée des attaches tendineuses fixées au coccyx. Cette malade ne pouvait rester auparavant que debout pour éviter les douleurs, qui avaient été rapportées à une affection utérine (}fed. Times and Gaz., 18oU).

CŒCUM. — Situé au niveau de la fosse iliaque droite, cet organe y est peu mobile relativement aux autres parties du gros intestin, et il ne subit pas de dilatation assez considérable pour occuper une étendue beaucoup plus grande que dans l'état sain. On peut donc dire qu'on le trouve toujours occupant la môme région. Il reçoit les résidus alimentaires excrémenlitiels du petit intestin, et c'est de sa cavité qu'ils doivent s'élever verticalement, et par conséquent contre leur propre poids, dans le côlon ascendant qui lui fait suite.

Celte dernière circonstance explique comment l'accumulation des matière»

focales constitue l'affection principale du cœcum. On a admis qu'il en résultait une inflammation lente (typhlile) qui pouvait s'étendre au tissu cellulaire voisin et y déterminer le phlegmon iliaque. Le cœcum peut être le siège do tumeurs accidentelles, le cancer intestinal, par exemple, qui occupe de préférence les deux extrémités du gros intestin.

Dans l'état physiologique, le cœcum n'est pas reconnaissante a la palpation île la région iliaque droite; et la percussion ne peut quelquefois signaler sa présence que par un son d'une tonalité différente de celle des intestins voisins. Mais lorsque des matières fécales s'y trouvent amassées, ou que le cœcum est le siège d'une tumeur accidentelle, la palpation permet de constater une tuméfaction inégale et dure, et la percussion fournit un son mat à son niveau. L'important, en pareil cas, est de ne pas confondre la rétention des matières fécales, affection légère, avec une tumeur carcinomaleuse, ni ces deux affections, localisées dans le cœcum, avec une tumeur inflammatoire du tissu cellulaire de la fosse iliaque.

Je n'ai rien dit, dans ce qui précède, de l'appendice iléo-cœcal, dont les fonctions sont inconnues, et dont la perforation a été fréquemment observée. Cet accident, qui est au moins aussi fréquent que les perforations du petit et du ?ros intestin à la fois, surviendrait, dans la moitié des cas environ, par suite d'une inflammation ulcérative chez les tuberculeux, suivant Leudet (Arch. de mêd., 1850, t. XIV). Les autres causes comprennent la fièvre typhoïde, les fièvres éruptives, et surtout la présence de corps étangers qui traversent l'intestin ou qui s'y forment : matières fécales endurcies, résidus d'aliments non assimilables, noyaux de fruits, calculs biliaires ou intestinaux. Dans tous les ras, les accidents subits de la péronite résultent de la perforation. La douleur débute au niveau de la fosse iliaque droite avant d'envahir l'abdomen. Cette circonstance et la soudaineté de l'invasion, chez des individus en apparence bien portants jusque-là, doivent suffire au diagnostic, suivant Volz (de felsruhe).

La mort est ordinairement rapide (Voy. Perforations); mais elle a été retardée dans les faits dans lesquels, des adhérences s'étant établies, la rupture a eu lieu soit dans un espace limité du péritoine, soit dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, en produisant ainsi un abcès de la fosse iliaque droite. Barlow a vu la perforation se faire à l'aide d'adhérences, dans l'artère iliaque interne, et déterminer une hémorrhagie intestinale mortelle (The Lancet, 18r>;ï). D'autres communications anomales ont été observées avec l'intestin grêle, le rectum, la vessie

Parmi les commémoratifs, l'existence de coliques hépatiques antérieures ou «ne constipation opiniâtre habituelle ne peuvent suffire pour faire admettre que la cause de la perforation est due à la présence, dans l'appendice cœcal, d'un calcul biliaire ou de matières fécales durcies. S'il s'agit d'un phthisique, il sera très-probable que la perforation est produite par une ulcération développée sous l'influence de la tuberculisalion, qu'il y ait ou non des tubercules dans l'appendice. L'existence d'une fièvre typhoïde ou d'une fièvre éruptive, au moment des accidents, devra faire soupçonner qu'elles en sont l'origine. Une circonstance remarquable, qui ressort de quarante-cinq observations réunies par Lewis (Neio- Vfrk Joum., 4850), c'est que la moitié des cas environ concerne des individus âgés de moins de vingt ans.

CŒNURE- — v°y- Fo,E-

CŒUR ■ " ^'organe central de la circulation, dont j'ai indiqué ailleurs la

prilion physiologique (Voy. Poitrine), peut non-seulement augmenter de

volume, mais encore subir (tes déplacements plus ou moins considérables. Il est refoulé en haut par les épanchemenls abondants du péricarde, ou par le soulèvement du diaphragme résultant de la distension de la partie supérieure de l'abdomen. Il est repoussé à droite ou à gauche par des tumeurs volumineuses et, plus fréquemment, par des épanchemenls pleurétiques occupant le côté de la poitrine opposé à celui vers lequel se fait le refoulement. Dans ces différentes circonstances, on reconnaît le déplacement par la perception des battements et des bruits du cœur dans la région qu'il occupe, soit au niveau ou a droite du sternum, soit plus ou moins en dehors du mamelon gauche, ou dans une région plus élevée que la région précordiale, sans que ces anomalies puissent être attribuées à un développement considérable de l'organe, que Ton ne trouve pas d'ailleurs à sa place ordinaire.

Comme pour les autres organes, nous avons à considérer ici, d'une manière générale : 1° les maladies du cœur; 2° les symptômes ou signes dont il est le siège ou l'origine; et 3" ses moyens d'exploration. Mais avant d'aborder ces questions complexes, je dois rappeler qu'il faut que la théorie physiologique des mouvements et des bruits du cœur soit bien connue de l'observateur appelé à se prononcer tous les jours sur les modifications anomales que lui présentent ces mouvements et ces bruits au lit du malade. Aussi de nombreuses théories, depuis celle de Laennec, avaient-elles été produites, lorsque Chauveau et Marey sont venus préciser, mathématiquement pour ainsi dire, la succession et les rapports des divers mouvements et par suite des bruits du cœur. A l'aide d'un instrument enregistreur, le cardiographe, que je n'ai pas à décrire ici, ils ont pu obtenir en même temps trois l racés superposés et simultanés, fig. 48, représentant : l°un tracé reproduisant les mouvements de l'oreillette; 2° un tracé pour ceux du ventricule; 3° un autre enfin pour le choc du cœur contre la poitrine.

fj. Mahly «I Chauveau.)

Les plus grandes ondulations indiquent les mouvements de systole (ascension) et de diastole (descente). Il est clair, d'après ces tracés, que chaque évolution du cœur se compose de Ja systole et de la diastole des oreillettes et des ventricules. La

systole comprend : 1°la contraction de l'oreillette (1 a), qui se fait très-faiblement sentir dans le ventricule (2 a); 2' la contraction du ventricule (2 h), qui succède à celle de l'oreillette sans la continuer immédiatement; 3° en même temps que cette contraction du ventricule, le choc du cœur (3 b), choc qui n'a pas lieu par conséquent comme phénomène isochrone delà contraction auriculaire, ainsi que le voulait Beau. La diastole, qui succède à la systole, est une période de relâchement, pendant laquelle il y a d'abord irruption subite du sang dans l'oreillette par les veines caves ou pulmonaires au moment où cesse sa contraction, puis pénétration graduelle du sang des oreillettes dans les ventricules, jusqu'à ce que la contraction auriculaire recommence le mouvement systoliquc. Il est curieux de remarquer, ainsi que l'a l'ait Lut* m, de Reims (Nouv. Dict. de mèd. et de chir., art. Auscultation), que l'on soit ainsi revenu à l'explication primitive d'Harvey. Mais que signifient les oscillations que présentent les lignes cardiographiques d'ascension et de descente? Suivant Marey, le soubresaut que l'on voit dans la figure suivante, à l'origine de l'ascension systolique, serait produit (comme on l'a vu plus haut) par la contraction ou systole de l'oreillette ; le second soubresaut, près du sommet, par l'oscillation des valvules auriculo-ventriculaires; et enfin celui qui se produit à la fin de la ligne de descente serait dû à rabaissement subit des valvules sigmoïdes. — Une seconde question non moins importante que celle de l'évolution motrice du cœur est celle de la pro du et ion des bruits se rap portant à cette évolution. Lèpre

mier bruit ac- i ~~ 'l'r*0* obu»0tt *we r«w»««i c«niiogr*phiqu«.

compagnant l'impulsion ou le choc du cœur, coïncide évidemment avec la contraction du ventricule, quelle que soit l'explication de sa production. Le second bruit est rapporté avec raison au redressement ou à la tension des valvules sigmoïdes, comme l'ont signalé depuis longtemps Rouanel et Bouillaud.

1* Maladies du cœur. — Lorsqu'il existe des symptômes ou des signes qui font présumer l'existence d'une affection du cœur et que je rappellerai plus loin, on doit avoir présent à l'esprit l'ensemble des maladies qui siègent au niveau de cet organe. Outre les déplacements dont j'ai parlé tout à l'heure, il y a d'abord les adhérences du cœur, I'hypertrophie, I'endocardite, les dilatations générales, les concrétions sanguines ou polypeuses du cœur, et surtout les rétrécissements, insuffisances et indurations des orifices vasculaires. Ces affections peuvent être reconnues ou au moins soupçonnées pendant la vie ; mais parmi les autres maladies, il en est qui ne se manifestent que par des signes douteux, comme I'atrophie du cœur, ses anévrysmes partiels, sa transformation graisseuse, ses RUPTURES, tandis qu'il en est d'autres qui sont complètement latentes, comme Y apoplexie du cœur, les abcès, les tubercules, le cancer, les htfdatides, la gangrène. Dans cette dernière catégorie de lésions rentrent aussi la cardite, considérée indépendamment de l'endocardite et de la péricardite, certaines ulcérations, Yinduration ou l'état cartilagineux des parois du cœur. Les maladies de cet organe, considérées en général, sont fréquemment une des manifestations de la diathèse rhumatismale. Chez les enfants surtout, cette origine des maladies du cœur se rattachant à un rhumatisme articulaire aigu antérieur, est observée fréquemment. D'un autre coté, les affections cardiaques infantiles se remarquent souvent aussi comme compilation ou plutôt coïncidence de

la chorée, suivant H. Roger, qui explique le fait par la nature identique, essentiellement rhumatismale des deux affections (Voy. Chorée).

"2° Symptômes. — On a admis, comme signes généraux ou rationnels des maladies du cœur : le décubitus avec la tête élevée, l'injection de la face, la cyanose, la bouffissure des paupières, le gonflement et les pulsations des veines jugulaires, la petitesse du pouls artériel, sa fréquence sans fièvre et souvent son irrégularité, le refroidissement des extrémités, l'œdème des membres inférieurs ou l'anasarque, le sentiment de pesanteur ou de douleur à la région précordiale, de la dyspnée, des palpitations, les congestions et les hémorrhagies viscérales, surtout celles du poumon.

Si, en abordant un malade, on constate cet ensemble de signes, ou plutôt un assez grand nombre d'entre eux, car il est rare de les rencontrer tous réunis, on soupçonnera aussitôt l'existence d'une affection cardiaque. Cette présomption se trouvera confirmée, si les antécédents apprennent qu'il existe, depuis un certain temps, de l'étouffement, des palpitations spontanées; et si, principalement chez un sujet encore jeune, ces troubles remontent à une affection aiguë grave antérieure, à un rhumatisme articulaire principalement, les probabilités d'une affection organique du cœur augmenteront ; mais on n'arrivera à la conclusion diagnostique définitive que par l'examen plus complet du malade, et surtout par l'exploration de la région précordiale au moyen de Ja percussion et de l'auscultation. Les signes extérieurs que je viens de rappeler, en effet, n'indiquent rien autre chose qu'une gène considérable ou un obstacle de la circulation, tandis que les signes physiques font déterminer la lésion qui peut exister.

Il peut arriver que le malade, avec quelques symptômes fonctionnels du côté du cœur, n'ait pas sa santé générale altérée sensiblement, et puisse vaquer a ses occupations pendant de longues années. C'est qu'alors il y a équilibre entre les résistances que le sang rencontre sur son passage et la force de contraction du cœur. Mais si au contraire cet équilibre cesse, parce que l'obstacle au cours du sang augmente, ou que la force contractile du cœur diminue, ou par les deux causes réunies, on voit apparaître l'ensemble des symptômes généraux que je viens de rappeler, principalement par le fait de la stase sanguine en amont de l'obstacle.

C'est sur ces faits que Beau a attiré particulièrement l'attention, en donnant la dénomination lYasystolie à l'ensemble des phénomènes qui résultent de cette stase sanguine, et en les expliquant par l'insuffisance de la contraction ou systole du cœur pour surmonter les obstacles au cours du sang (Arch. de méd.f 1853, t. I, p. 15). Mais la constance de cette cause est loin d'être démontrée; et d'ailleurs cette cause, trop souvent hypothétique, n'est qu'une donnée du problème. Le mot asystolie, appliqué à l'ensemble des phénomènes d'enrayement au cours du sang, en donne donc une idée incomplète, en indiquant comme source principale une cause secondaire. Cependant, en mettant de côté les hypothèses, dont je n'ai pas à me préoccuper ici, le travail de Beau a eu l'avantage d'attirer l'attention du praticien sur des faits pratiques trèsimportants, et dont plusieurs peuvent être encore l'objet de recherches cliniques d'un haut intérêt. Ces réflexions que je faisais en i 8t»0 ont reçu une confirmation complète des belles recherches de Marey (Physiol. de la circul. du sang, 1803), qui a fait jouer aux vaisseaux et surtout aux capillaires un rôle important dans la circulation. Aussi Peter a-t-il récemment (Union m éd., 1808) fait remarquer avec raison que Beau avait attribué un rôle trop exclusif au cœur, pour l'ensemble des phénomènes qu'il a compris dans l'asystolie.

CŒUft. 205

Ces phénomènes généraux n'ont qu'une importance secondaire comme signes des maladies du cœur, relativement aux signes physiques que je rappellerai pins loin à propos de l'exploration. Cela se conçoit facilement, puisque ces signes généraux peuvent être insignifiants par leur petit nombre II n'en est aucun d'ailleurs qui, par sa prédominance ou par son isolement, ne puisse en imposer pour une maladie du cœur qui n'existe pas, comme je l'ai rappelé à propos de I'ankmie, de la dyspepsie, de I'iiystérie, de la fièvre intermittente pernicieuse (celle dite cardialgique). La confusion peut s'établir à propos des douleurs précordiales, des palpitations, de la dyspnée, de l'œdème ou anasarque, de la cyanose, de la congestion consécutive du foie, de la congestion pulmonaire, des hémorrhagies.

En rappelant ces phénomènes, je signale implicitement les complications ordinaires des maladies du cœur, parmi lesquelles les bronchites, les congestions pulmonaires allant quelquefois jusqu'à Vapoplexie du poumon ou l'asphyxie, la coiigestion du foie et les épanchements dans les séreuses, occupent le premier rang. 11 faut y joindre pourtant Yétat adynamique, {'albuminurie, la cirrhose du foie, et des complications qui ne sont pas rares : la gangrène d'un membre, qui survient, entre autres accidents graves, lorsqu'un fragment de caillot ou de concrétion plus solide, entraîné hors des cavités du cœur par le sang, va s'arrêter dans une artère de ce membre, et en provoque l'oblitération; le ramollissement du cerveau lorsqu'il y a oblitération de la carotide ou des artères cérébrales; et enfin des infarctus viscéraux quand l'embolie s'arrête dans les artères qui se distribuent à l'organe affecté {Voy. Embolies artérielles).

En définitive, les maladies du cœur, très-graves par elles-mêmes et par les complications qu'elles déterminent , ne peuvent être diagnostiquées par les symptômes fonctionnels. C'est aux progrès de l'anatomie pathologique et à ceux «le la science moderne des méthodes physiques d'exploration qu'il faut demander les moyens de constater pendant la vie l'existence des lésions du cœur, et même de déterminer leur siège précis dans telle ou telle autre partie de l'organe.

Ce diagnostic anatomique est la base essentielle du diagnostic des maladies cardiaques ou des affections qui les simulent. Or, pour se reconnaître au milieu des phénomènes morbides complexes qui eu résultent, il faut toujours se demander s'ils se passent :

a. Dans les parois thoraciques de la région précordiale (névralgie dorso-intercostale); — b. Dans le péricarde (péricardite, épanchements du péricarde, adhérences); — c. Dans les parois ou l'épaisseur des cavités du cœur (hypertrophie, atrophie, dilatations, ruptures, etc.); — d. Dans l'endocarde ou les replis valvulaires des orifices (endocardite, lésions valvulaires) ; — c. Dans le sang lui-même, modifié dans sa composition (anémie), ou coagulé dans les cavités du cœur (concrétions ou polypes sanguins); — f. Enfin, par voie d'exclusion, on arrivera à admettre des troubles fonctionnels simplement nerveux. Ce diagnostic anatomique ne peut se faire qu'à l'aide des moyens suivants : 3" Exploration et signes physiques. — L'exploration du cœur se fait principalement à l'aide de l'inspection, de la palpation, de la percussion et de I auscultation. On a imaginé un instrument très-ingénieux, le sphygmosaqte ou enrdioscope, destiné à mesurer avec délicatesse l'étendue de l'impulsion du ceur (Scott Alison, The Lancet, 1857). Mais, jusqu'à présent, c'est un moyen d investigation n'offrant pas d'applications immédiates à la pratique habituelle. Il en est de même du sphygmographe de Marey, appliqué à la pointe du cœur,

CŒCK.

ce qui est d'ailleurs assez difficile, de l'aveu de l'ingénieux physiologiste. Jusqu'à présent la pratique n'en a retiré que le profit des connaissances scientifiques qu'il a fait obtenir.

L'inspection de la région précordiale y révèle souvent une voussure qui est fréquemment attribuée, et bien à tort, à l'hypertrophie cardiaque. Il faut qu'on ne tienne aucun compte des faits nombreux de saillies précordiales manifestes que j'ai signalées chez les individus bien portants et exempts de toute scoliose vertébrale apparente, pour donner la voussure comme un excellent signe de maladie du cœur. C'est une conséquence extrêmement rare de l'hypertrophie ou de la dilatation cardiaque, et l'on risquerait souvent de commettre une erreur grave, si l'on concluait toujours du degré de la saillie précordiale à celui de la lésion (Voy. Inspection de la poitrine). — L'inspection de la région précordiale constate encore les battements visibles du cœur, soit au niveau de sa pointe, soit dans une étendue plus ou moins considérable de la région précordiale, qui peut être fortement soulevée à chaque impulsion du cœur, sans que l'on puisse toujours en conclure qu'il y a nécessairement une lésion particulière de lorgane (Voy. Palpitations). Chez les individus très-amaigris, comme je l'ai plusieurs fois constaté dans" la convalescence de la fièvre typhoïde, on voit quelquefois, au niveau des espaces inter-cartilagineux, à gauche du sternum, l'ondulation auriculoventriculaire qui précède immédiatement la systole des ventricules, et qui est analogue, à la gauche du sternum, à celle que Béhier et d'autres observateurs ont signalée chez un homme atteint de scissure congénitale du sternum (Arck. de méd., 4855, t. VI). Il n'y a rien de pathologique dans ces faits ; mais ils servent à éclairer la séméiologie et ne doivent pas être perdus de vue.

L' application de la main, ou la palpation, perçoit le degré d't mpulsion visible ou invisible du cœur, les frôlements et le frémissement dit cataire, produits par la migration du sang a travers les rugosités morbides des voies cardiaques, mais qu'il faut se garder de confondre avec les frottements de la péricardite. La palpation fournit encore un signe dont on a recommandé l'importance , non sans raison : c'est la détermination du point des parois thoraciques où bat la pointe du cœur, et que l'on doit quelquefois chercher bien en dehors du mamelon gauche, lorsque le volume du cœur est considérable, ou lorsqu'il est refoulé par un épanchement de la plèvre droite ou par une tumeur inlrathoracique volumineuse.

La percussion, en faisant percevoir une matité plus ou moins étendue ayant la forme du cœur, et non la disposition pyriforme de la inalité d'un épanchement intra-péricardien, est un excellent moyen de diagnostic; cependant il ne faut pas en exagérer l'importance outre mesure, la matité pouvant se rapporter non-seulement à l'hypertrophie, à la dilatation du cœur, mais à toute augmentation de la masse cardiaque par des tumeurs de diverse nature. La régularité de la forme de la matité, reproduisant la forme du cœur, peut éloigner l'idée d'une de ces dernières lésions.

V auscultation, en faisant entendre les bruits anomaux qui accompagnent ou qui transforment les bruits naturels du cœur , est le procédé d'exploration qui rend le plus de services. Seulement il faut avoir soin, en remployant, de recommander au malade de retenir momentanément sa respiration, pour que les bruits qui se passent dans les poumons ne viennent pas obscurcir ceux du cœur, ce qui arrive surtout lorsque cet organe est recouvert par le poumon. Cette dernière circonstance, manifeste lorsque le murmure vésiculaire de la respiration est perçu superficiellement à la région précordiale en même temps que les bruits

CŒUft.

du cœur , est elle-même un signe important dans plusieurs affections. Elle démontre que le cœur n'est pas augmenté de volume, du moins dans une forte proportion.

Quoi qu'il en soit, on peut établir d'une manière générale que, si l'on constate un frémissement vibratoire ou cataire plus ou moins rude, une impulsion exagérée du cœur, si 1 on sent battre sa pointe dans une région plus éloignée en dehors et en bas que celle où il bat dans l'état normal; si, à l'auscultation, on constate un bruit de souffle plus ou moins rude, un bruit musical, ou de r"/*e, ou de scie, et qu'à ces signes se joignent les symptômes extérieurs précédemment rappelés, que le foie soit congestionné, que le pouls comme les battements du cœur soient altérés dans leur rhythme, il est certain qu'il existe une affection du cœur.

Mais il est rare que ces signes, à la plupart desquels j'ai consacré des articles particuliers où j'ai exposé leur signification, soient réunis sur le même sujet. Beaucoup peuvent manquer. Il arrive même quelquefois que des lésions prononcées ne donnent lieu «à aucun signe de quelque valeur, et, réciproquement, que des signes de quelque valeur sont évidents, sans qu'il y ait de lésion notable. Cela est malheureusement vrai même pour les signes physiques fournis par l'auscultation. On comprend dès lors quelle méfiance la connaissance de ces particularités exceptionnelles doit donner au praticien, et combien il doit être réservé dans son diagnostic. Sans doute ces faits ne sont pas ordinaires, cependant ils n'en démontrent pas moins la nécessité de redoubler d'attention dans I examen des malades, et de bien étudier chaque signe dans ses particularités.

Parmi ces signes, le dédoublement des bruits, les souffles et leurs dérivés, sur lesquels je reviendrai plus loin (bruits de râpe, de lime, de scie, bruits musicaux), sont de beaucoup les plus importants. Mais la manière la plus fautive de juger de la signification de ces bruits anomaux du cœur est de partir d une théorie erronée pour lui appliquer les faits observés. Les seuls résultats incontestables de l'observation sont ceux qui, partant de la constatation du %ne pendant la vie, de sa concomitance avec l'un des deux bruits normaux du °œur, ou des deux silences qui les séparent, ont été rapprochés des lésions atomiques. Ce contrôle d'une bonne observation pendant la vie par les faits anatomo-pathologiques fournit au praticien la base la plus inébranlable du diagnostic. C'est ce qu'ont montré les recherches pratiques de Hope, celles de Bouilkud, de Barth et Roger, et de beaucoup d'autres observateurs. J'ai traité la question à propos des souffles cardiaques, des rétrécissements, des insuk fiances et des indurations valvulaires du cœur; je n'y insisterai donc pas ici. Je dois seulement appeler l'attention sur la valeur générale des bruits ano- ,flauxqui se produisent en dehors du souffle.

Ainsi que Hope l'a fait remarquer, les bruits de scie, de râpe, de lime, et 'e* bruits musicaux (sifflement, roucoulement, miaulement), qu'il s'y joigne ou non le frémissement cataire, n'indiquent pas des degrés différents des lésions ^'vulaires du cœur, de même que leur rudesse n'est pas proportionnelle à '•nduration et aux inégalités de ces lésions. Toutes les variétés que je viens ('e rappeler, et qui sont des exagérations ou des modifications du bruit de buffle, se rencontrent avec toute espèce de lésions, comme le souffle simple ; élément les insuffisances s'accompagnent le plus souvent d'un souffle doux et Mieux. Hope a fait aussi la très-juste remarque que les bruits les plus rudes, ainsi que ceux plus doux de reflux ou d'insuffisance, sont des signes certains ■1* lésions organiques du cœur.

Dans cet aperçu général sur le cœur, j'ai utilisé les notions les plus positives

208 COLIQUES. — colique hépatique.

qui oui cours dans la science; il se complète par les nombreux articles auxquels j'ai renvoyé dans le cours de celui-ci {Vcy. aussi les mots Pouls, Pulsations).

COLIQUES. — On ne comprend plus de nos jours sous cette dénomination toutes les douleurs vives siégeant dans l'abdomen, et qui étaient, pour les anciens, autant d'états pathologiques différents. Tout en considérant la douleur comme un simple signe, on a conservé le mot coliques pour désigner des étals morbides complexes dans lesquels, autour de la douleur, considérée comme phénomène dominant, viennent se grouper d'autres signes particuliers. C'est d'après l'ensemble des données séméiologiques rapprochées de leur cause connue ou présumée que sont formulées les espèces.

Les coliques hépatique, néphrétique, nerveuse comprenant la colique dite végétale et celle dénommée colique sèche des pays chauds) sont les seules dont j'aie a m'occuper. Quant aux coliques saturnine, utérine, hystérique, venteuse, il est question de la première au mot Intoxication (saturnine), et les autres ne méritent pas d'articles particuliers. La colique utérine, en effet, dépend de causes trop variées, pour être autre chose qu'une douleur utérine symptomalique; la colique hystérique n'est que la précédente, à laquelle s'ajoutent des accidents hystériques d'un autre ordre, et enfin les coliques venteuses sont dues à la distension de l'intestin ou de l'estomac par des gaz. Ces dernières constituent un phénomène trop simple pour qu'on en fasse un état pathologique particulier, lorsque la douleur diminue ou cesse aussitôt que les gaz sont expulsés; il n'en est autrement que lorsqu'il y a rétention des gaz dans l'intestin (Voy. Pnkumatoses).

Je n'ai rien dit jusqu'ici de la colique de cuivre ni de la colique de zinc ; cela se conçoit, puisqu'elles n'existent réellement pas. La première, en effet, est reconnue pour être une simple entérite inoffensive, depuis que Chevallier (Acad. des sciences, 1840), Boys de Loury {Annales d'hyyiène, 1850), et Piétra Santa après eux, ont démontré qu'elle devait être rayée du cadre nosologique comme intoxication. — La colique de zinc, qui se compliquait, disait-on, d'accidents cérébraux et de paralysie, n'était due qu'au plomb qui pouvait être mélangé au premier de ces métaux, ainsi que l'a prouvé l'innocuité de la préparation en grand de l'oxyde de zinc.

I. Colique hépatique. — Une gêne plus ou moins douloureuse dans l'hypochondre droit, la constipation, une teinte ictérique légère de la face, ou manifeste dans les urines, constituent parfois les prodromes de cette colique, qui, d'autres fois, débute subitement.

1° Éléments du diagnostic. — Dans tous les cas, l'accès de colique hépatique présente les éléments diagnostiques suivants : douleur plus ou moins violente siégeant au-dessous des fausses côtes droites, d'où elle s'irradie en divers sens et, dans certains cas, le long de l'uretère du même côté, exaspérée quelquefois à la pression, même la plus légère, au niveau du point malade, diminuée plus rarement par une large pression, et pouvant produire par son intensité une agitation extrême, de V anxiété, des vertiges, du délire, des convulsions, ou une syncope prolongée ; assez souvent ictère ; sécheresse de la bouche et du pharynx, éructations, nausées, vomissements muqueux ou bilieux, distension de l'estomac par des gaz, constipation, selles décolorées comme du mastic, s'il y a arrêt du cours de la bile, ou selles bilieuses assez abondantes dans le cas contraire ; pouls calme ou lent, peau sèche ; enfin, dans certains cas, tuméfaction sensible de la vésicule à la palpation et à la percussion, au-dessous du rebord des fausses côtes.