CONGESTIONS EN GÉNÉRAL

Cependant il existe des phénomènes qui leur sont communs, au moins dans un certain nombre de cas, et sur lesquels on n'a pas suffisamment fixé l'attention. Il y a d'abord la douleur, variable par son intensité et suivant son siège, et qui peut être limitée à l'organe congestionné ou s'irradier plus ou moins loin. Il y a, en outre, des modifications physiques, appréciables pendant la vie, des organes congestionnés : leur augmentation de volume et de compacité. Enfin la marche ou l'évolution des congestions offre, dans une foule de cas, une autre particularité caractéristique , qui sert souvent à établir leur diagnostic différentiel : c'est la rapidité et le peu de durée des accidents congestifs. Cependant il n'en est pas toujours ainsi; la durée des hypérémies peut être prolongée, parfois pendant un temps très-long, et alors elles présentent quelquefois des rémittences et des exacerbations passagères, dont il faut tenir compte.

Les maladies aiguës fébriles ne produisent pas l'hypérémie par la seule exagération slhénique du mouvement circulatoire, comme on le croyait jusque dans ces derniers temps, mais par une sorte de concentration sanguine vers les viscères dès l'invasion de la lièvre {Von. mon Mémoire sur la congestion pulmonaire, Arch de mèd., 1851, t. III). Ces congestions, parfaitement démontrées pour les poumons, sont par suite probables pour les autres viscères. Elles paraissent devoir expliquer la céphalalgie, le délire, certains troubles digestifs, l'ictère, l'albuminurie des maladies fébriles, suivant le siège de ces hypérémies au cerveau, aux organes digestifs, au foie, aux reins, etc.

Ces congestions se font dès l'apparition des frissons, suivent une marche croissanle avec celle de la maladie aiguë fébrile, restent stationnaires comme elle, et alors peuvent éprouver des exacerbations qui sont considérées comme des complications, puis enfin elles décroissent avec la maladie elle-même. C'est là du moins ce que j'ai observé pour la congestion pulmonaire en particulier, d'une part dans toutes \es maladies thoraciques aiguës fébriles, et d'autre part dans les fièvres générales de nos contrées, la fièvre typhoïde et les fièvres éruptives.

Mais ces congestions des maladies aiguës fébriles n'ont pas toujours une marche corrélative de la marche des affections dont elles dépendent; elles semblent s'équilibrer ou se suppléer mutuellement, suivant des lois encore mal connues, et donner ainsi aux maladies fébriles leur physionomie particulière, leur bénignité ou leur gravité. C'est ainsi que, dans les fièvres éruptives, les congestions viscérales diminuent dès que se montrent les congestions cutanées, qui constituent un des principaux éléments des éruptions. C'est là d'ailleurs un vaste sujet d'études qui donnera tôt ou tard aux congestions dans les fièvres l'importance qu'elles doivent avoir.

Si l'on excepte les congestions qui sont dues à l'action d'une cause occasionnelle particulière, comme l'insolation pour la congestion cérébrale, le coït pour la congestion utérine, etc., on peut dire que la plupart des hypérémies sont symptomatiques.

Les congestions affectent différentes formes, même pour un seul organe, et ce n'est pas la moindre difficulté de leur étude à ajouter à celles que j'ai rappelées. Non-seulement il y a des congestions qui sont latentes, mais encore il en est, parmi les autres, qui sont tantôt légères et tantôt très-graves, parfois même foudroyantes. D'autres sont accompagnées d'hémorrhagies.

Elles constituent des complications fréquentes et sont elles-mêmes suivies souvent d'affections intercurrentes, parmi lesquelles on doit ranger Y apoplexie sanguine. Quoique l'hypérémie soit un élément de l'inflammation, il est admis

CONGESTIONS. — congestions localisées. 2*21

aujourd'hui que l'hypérémie n'est pas, t omme on le pensait, le point de départ de F inflammation.

Je termine ici cet aperçu général sur les congestions, pour passer à l'étude de leur diagnostic en particulier, en les considérant isolément au niveau de chaque organe. Mais, pour un certain nomhre d'organes, ces congestions sont trop peu importantes ou bien encore trop mal connues pour mériter d'être traitées à part. Telle est la congestion du cœur, liée à des lésions valvulaires ou à des affections diverses des poumons, congestions qui ont été étudiées surtout au point de vue anatomique et histologiquc par Jenner (Med.-chir. Tnuisact., 1860). Il ne sera donc question ci-après que des congestions de la peau, du cerveau, de la moelle épinière, des poumons, du foie, de la rate, des reins et de l'utérus.

H. Congestions localisées.

A. Congestion de la peau. — L'hypérémie cutanée est la plus facile à reconnaître, puisque la coloration rosée, rouge, violacée ou noirâtre qui la caractérise est un signe saisissable à première vue. Elle a pour caractère principal, outre cette coloration, de disparaître momentanément sous la pression du doigt pour revenir ensuite rapidement.

Cette rougeur hypérémique ou congestion, envisagée comme signe pathologique, est toujours symptomatique ; aussi est-ce comme symptôme accessoire d'une foule de conditions morbides plus ou moins complexes qu'il faudrait surtout la considérer au point de vue pratique, si son importance ne se trouvait dominée complètement par d'autres éléments diagnostiques beaucoup plus importants.

La congestion cutanée est générale dans les fortes réactions fébriles. Localisée, elle est très-fréquente à la face dans la congestion cérébrale, la pléthore, et parfois l'état opposé du sang : l'anémie. Elle accompagne toutes les affections cutanées aiguës, concourt à former les taches lenticulaires qui se montrent tlaus la fièvre typhoïde , les plaques congestives qui se développent sur les joues dans les maladies thoraciques, et elle constitue des macules plus ou moins persistantes, d'une nuance rosée ou brunâtre, qui sont la dernière trace d une affection cutanée dont elles indiquent quelquefois la nature. Enfin la congestion cutanée, d'un aspect plus ou moins livide, résulte d'un obstacle à la circulation veineuse, et alors coïncide avec un œdème caractéristique localisé dans les mêmes régions.

La congestion cutanée présente d'ailleurs toutes les variétés d'origine dont il a été question précédemment d'une manière générale. Celle qui est due aux affections fébriles générales présente ceci de particulier qu'elle ne débute pas avec les hypérémies internes , puisque ces dernières se produisent d'abord pendant les frissons, et qu'alors la peau est au contraire presque exsangue. La congestion cutanée n'est ici que secondaire, et elle n'a lieu que dans le cours de la réaction fébrile, que celte congestion soit simple ou bien qu'elle concoure à constituer ces éruptions fébriles si remarquables dans leurs caractères, la rougeole, la scarlatine, la variole, etc. Un fait intéressant qui ressort de mes recherches sur la congestion pulmonaire des maladies fébriles, c'est qu'il y a une sorte de balancement entre celte congestion du poumon, et probablement aussi des autres organes internes, et celle de l'exanthème cutané. La congestion initiale des viscères, en effet, diminuait dans ces fièvres aussitôt que se faisait l'éruption et par conséquent l'hypérémie spéciale de la peau. Far une coïncidence bien remarquable , en même temps que s'établissait la congestion *ers la peau et que diminuait celle des poumons, diminuaient également la

222 CONGESTIONS. — congestions localisées.

céphalalgie et parfois certains délires très-graves, comme si le cerveau se décongestionnait également. Je pourrais faire la même remarque pour d'autres organes, pour les douleurs rénales dans la variole, par exemple : ce qui me paraît être un fort argument en faveur de la nature congestive des phénomènes initiaux des maladies aiguës fébriles. Ici les congestions semblent avoir la même évolution que la chaleur (Vog. Thermométrie).

B. Congestion cérébrale. — Cette espèce de congestion, considérée à part, est celle qui a été le mieux étudiée par les auteurs, parce que ses symptômes sont en général faciles à saisir. Il est peu d'affections cérébrales qu'elle ne puisse simuler.

1° Éléments du diagnostic. — Ce sont principalement : la coloration rouge et parfois bleuâtre de la face, le gonflement des veines sous-cutanées, l'injection des yeux, quelquefois Yam pleur du pouls et les battements exagérés des artères; la céphalalgie, Y inaptitude au travail, des vertiges, des éblouissemeuls, des troubles de la vue, de la photophobie, des tintements ou bourdonnements d'oreilles, des bouffées de chaleur à la tète et «à la face; parfois perte de cotuiaissance incomplète ou complète; d'autres fois délire, faiblesse et engourdissement dans tous les muscles, surtout aux membres inférieurs; enfin il peut momentanément survenir de véritables convulsions, de la contracture, ou une paralysie d'un ou des deux membres, d'un coté du corps, ou d'un côté de la face.

2° Inductions diagnostiques. — Il n'est pas toujours facile de reconnaître la congestion cérébrale au résumé des signes actuels que je viens de rappeler, et de ne pas la confondre avec des affections cérébrales plus graves qui, presque toutes, ainsi que je l'ai dit, peuvent être simulées par la simple congestion. La variété d'expression symptomatique de cette congestion est telle qu'Amiral, suivant la prédominance de tel ou tel symptôme, en a admis huit formes différentes; mais comme, dans ces différentes formes, c'est le symptôme principal lui-même qui attire presque exclusivement l'attention du praticien, c'est particulièrement d'après ce symptôme dominant que pourra se formuler le diagnostic.

Les faits qui présentent le plus de difficultés sont ceux où les accidents se groupent de manière à simuler des maladies cérébrales plus graves. Dans les congestions brusques avec paralysie, on peut croire à Yhémorrhagie céréhnde ou au ramollissement apoplectif'orme. Au premier moment, la distinction est même impossible \ et l'on n'est éclairé que par la marche des accidents, qui se dissipent avec promptitude dans la simple congestion, soit spontanément, soit sous l'influence d'un traitement approprié : après une courte durée des symptômes congeslifs si l'invasion a été subite (coup de sa)tg), ou bien après quelques heures OU quelques jours au plus. Dans les cas d'bémorrhagie ou de ramollissement, au contraire, les accidents sont infiniment plus persistants. — Le délire, et parfois en même temps les convulsions, qui accompagnent la congestion cérébrale dans les fièvres, sont bien souvent pris pour des signes de méningite aiguë franche, et ici encore l'évolution seule des accidents cérébraux, disparaissant plus ou moins rapidement avec l'affection qu'ils accompagnent on bien dès que l'éruption survient dans les fièvres éruptives, peut Faire éviter l'erreur, tant les signes sont semblables d'ailleurs. — Il y a des congestions cérébrales apopleetiformes et convulsives qui simulent tellement I7y>*7e/».s/e, que Trousseau a admis qu'en pareils cas il y avait une épilepsie véritable (Clin, ■méd. de l 'Hôtel-Dieu ,3e édit., I8I'»8). Cette opinion ne paraît pas avoir rallié la majorité des observateurs; une des principales objections que l'on peut faire, c'est l'apparition unique de la congestion dite épileptiforme, tandis que les

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accès de la véritable épilepsie se répètent à des intervalles plus ou moins rapprochés. C'est donc plutôt révolution des accidents que les caractères propres des accès qui devra éclairer le diagnostic. — Lorsque la congestion cérébrale ne s'accompagne ni de paralysie, ni de convulsions, ni de délire, mais débute par une perte subite de connaissance, elle pourrait simuler une syncope, si la conît-stion de la face dans le premier cas, et sapaleur,rau contraire, dans le second, ne suffisaient pour lever les doutes. Nous pensons, comme Valleix, qu'il serait imprudeut de conseiller, comme moyen de diagnostic, de laisser pendre la tète hors du lit sur lequel on coucherait le malade, cette position ayant pour objet de (aire cesser la syncope, mais aussi ayant pour conséquence d'aggraver l'affection, s'il s'agit d'une congestion.

Dans le diagnostic de la congestion, on a surtout insisté sur la possibilité de ces erreurs, les plus graves qui peuvent être commises; mais, dans certaines Tonnes de congestion légère, la méprise est quelquefois aussi très-regrettable. Celle qui fait considérer comme une congestion céphalique due à la pléthore la congestion qui est due au contraire à un état anémique est une des plus lâcheuses; et malheureusement elle est encore fréquemment commise à propos des femmes pendant la grossesse.

Il est important d'établir si la congestion est primitive et due à des causes accidentelles, ou bien si elle est secondaire. — Dans le premier cas, on a noté connue prédispositions : l'âge adulte et surtout la vieillesse, une constitution robuste, un tempérament sanguin ; et comme causes les plus ordinaires, la raréfaction de l'air, un froid intense, l'insolation ou une chaleur exagérée (à laquelle il faut attribuer la calenture, simple congestion cérébrale, comme l'a montré Le Roy de Méricourt), des vêtements et surtout une cravate trop serrés, des boissons alcooliques, un repas trop copieux, un accès de colère, les grands efforts. — On observe aussi la congestion cérébrale très-fréquemment comme secondaire dans la plupart des affections du cœur ou des gros vaisseaux et dans toutes les affections qui gênent la circulation veineuse de la tète ou qui compriment les veines du cou, dans les asphyxies, dans toutes les affections fébriles, et, chez la femme, avant l'invasion des règles, pendant l'accouchement, et môme dans le cours de certaines anémies, comme je l'ai rappelé plus haut.

3° Pronostic. — La bénignité habituelle de la congestion cérébrale et la facilité avec laquelle elle se dissipe ordinairement, lorsqu'elle est primitive, font que son pronostic est presque toujours favorable. Lorsqu'elle est secondaire et due à des conditions pathologiques graves, elle peut accélérer la terminaison funeste. II v a une congestion cérébrale, ordinairement sëniley qui est due à l'état moniliforme des vaisseaux capillaires (Laborde) et à leur dégénérescence athéromateuse et calcaire; cette congestion ou stase sanguine est considérée comme le prélude nécessaire de I'hémorrhagie intra-crànienne ou du ramollissement cérébral.

C. Congestion de la moelle épinière. — Il est facile de diagnostiquer cette congestion sanguine lorsque, débutant brusquement, parfois au milieu de la nuit, il survient, suivant que l'hypérémie siège à la partie inférieure ou supérieure de la moelle, de la paraplégie ou une paralysie des membres supérieurs avec ou sans gêne plus ou moins grande fies mouvement s respiratoires. La paralysie peut être bornée aux deux membres supérieurs. Le diagnostic se trouve alors confirmé si, au bout d'un petit nombre d'heures ou de jours, la paralysie, survenue brusquement, disparait rapidement sans laisser de traces.

Mais ces faits sont loin d'être les plus nombreux. Le début, eu effet, est le plus souvent lent et caractérisé par une simple lourdeur des membres inférieurs,

CONGESTIONS. — congestions localisées.

à laquelle succède graduellement la difficulté des mouvements, puis enfin la paralysie. Une autre difficulté du diagnostic de la maladie, que son début soit brusque ou graduel, c'est que sa marche se prolonge ordinairement assez longtemps, plusieurs semaines au moins, parfois même deux ou trois mois.

Certaines causes peuvent éclairer quelquefois le diagnostic, sans cependant lui donner la certitude. Ainsi Ton a remarqué l'apparition de la congestion : à la suite de la suppression de certains flux (du flux, hémorrhoïdal, des règles, des lochies), de la disparition d'une sueur habituelle des pieds (Ollivier), pendant l'irrégularité de la menstruation, dans la convalescence d'une flccre typhoïde, et, suivant.1. Frank, dans le cours du rhumatisme. Mais l'influence de ces différentes causes n'est souvent pas facile à établir.

Dans les cas où l'affection se développe et se dissipe avec lenteur, il est bien difficile de ne pas croire à une lésion profonde de la moelle, à un ramollissement, à une tumeur } par exemple. Il est vrai que, dans ces dernières conditions, l'on observe la paralysie de la vessie et du rectum qui parait manquer dans la simple congestion; mais l'existence de ces dernières paralysies ne serait pas de nature à faire cesser toute hésitation. — Même lorsque l'invasion est subite, on peut hésiter entre la congestion et l'inflammation des méninges rachidiennes, comme on le voit par la note intéressante publiée dans les Archives de médecine (1858) par le docteur Gauné, de Niort, quia vu, aux Enfants-Trouvés de cette ville, une épidémie qui affecta dix-neuf jeunes filles âgées de neuf à vingt et un ans, et parmi lesquelles il en considéra neuf comme atteintes de méningite rachidienne, et onze de congestion, sans autre critérium que l'intensité des symptômes, car toutes indistinctement guérirent, ce qui est une présomption de l'existence d'une simple congestion chez toutes.

Non-seulement on peut hésiter entre la congestion et la méningite rachidienne, mais encore entre la congestion et Xhêmorrhagie de la moelle, car la soudaineté de l'invasion peut avoir lieu de part et d'autre. — Il en est de même encore de Xhêmorrhagie méningée, qui se montre fréquemment dans la congestion de la moelle, comme complication venant encore augmenter les difficultés. Cette héniorrhagie s'annonce, en effet, par des signes peu caractéristiques : une douleur vive dans le point où elle se produit, des convulsions et la contracture des membres.

La science a donc beaucoup à faire pour éclairer le diagnostic dans ces diverses circonstances. C'est ce qu'a fait remarquer Ollivier lui-même; et, depuis, la question est restée très-complexe. C'est ainsi que, dans un fait du docteur Luys, la congestion delà substance grise de la moelle s'est accompagnée d'hyperesthésie dans une moitié du corps et d'obtusion de la sensibilité dans l'autre (Recueil de la Soc. d'obs., t. I), tandis que, dans aucun des faits de congestion publiés, on ne trouve signalés les troubles de la sensibilité.

Le pronostic est ordinairement favorable; cependant il suffit d'une congestion étendue et prolongée pour causer la mort, surtout si la respiration devient tresgènéc, ce qui indique que la congestion s'étend supérieurement jusqu'au renflement supérieur de la moelle.

P. Congestion du poumon. La congestion pulmonaire doit trouver place dans le cadre nosologique. C'est seulement comme premier degré de la pneumonie que les pathologistes s'en sont occupés, et encore n'est-ce que d'une manière accessoire, car les traités spéciaux de pathologie interne ne consacrent pas d'article spécial à la congestion des poumons. Fournet seul a signalé des faits semblables à ceux de la période initiale de la pneumonie, et indépendants de toute inflammation du poumon (Hech. sur Vauscult., p. 28;l). Cette lacune

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provient de ce que, pour étudier l'hyperémie pulmonaire, on n'en avait saisi jusqu'à présent que des signes peu caractéristiques. Une seule particularité, un seul signe pouvait, en pareille circonstance, servir de guide à l'étude de la congestion pulmonaire, comme elle l'a fait pour le foie, la rate ; c'était la constatalion de V augmentation de volume de l'organe par le fait de la congestion. Or, l'anipliation du poumon par cette cause était méconnue, par suite de l'insuffisance des moyens d'exploration mis en usage, lorsque les perfectionnements de la mensuration, et surtout la cyrtométrie, me permirent de constater cette m |i liât ion. J'y suis arrivé par une filiation de recherches consignées dans deux Mémoires (A/cm. de la -Soc, d'observ., t. III; Arch. de méd.,1854, t. III), et que j'ai poursuivies depuis. C'est de ces différents travaux, et principalement du Mémoire étendu que j'ai publié en 1800 dans les Archives de médecine, que je vais extraire les données applicables au diagnostic de la congestion pulmonaire, en faisant remarquer qu'elle constitue, connue l'anémie, un état pathologique particulier que l'on doit considérer comme maladie particulière et comme symptôme complexe.

1° Éléments du diagnostic. — Considérée comme maladie au même titre que la bronchite franche et la pneumonie, l'hyperémie pulmonaire débute subitement par une douleur du côté de la poitrine, avec fièvre le plus souvent légère, parfois intense, une dyspnée très-variable, avec absence de toux, ou toux assez rare, sèche ou suivie A expectoration muqueuse transparente, parfois un peu teintée de sang.

A ces phénomènes fonctionnels se joignent des signes physiques. La percussion produit une submatité ou, au contraire, un tympanisme thoracique plus ou moins étendu. L'auscultation fournit des signes variables et surtout mobiles du jour au lendemain. Ce sont : le bruit respiratoire affaibli ou, au contraire, exagéré ou puéril, granuleux ou rude, sifflant ou ronflant; soufflant ; l'expiration est assez souvent prolongée; enfin il peut y avoir des râles humides qui sont loin d'avoir la fréquence qu'on leur a attribuée. La voix thoracique est rarement modifiée. Ces phénomènes fonctionnels et ces signes physiques n'ont pas une évolution de progrès et de déclin graduels : la fièvre est éphémère et n'a que vingt-quatre ou quarante-huit heures de durée, tandis que les signes thoraeiques sont comme slationnaires jusqu'à ce qu'un traitement approprié fasse tout disparaître du jour au lendemain, en même temps que la mensuration cyrlométrique révèle une rétrocession thoracique manifeste.

J'indiquerai plus loin en quoi la congestion pulmonaire dans les maladies diffère de la congestion idiopathique.

2° Inductions diagnostiques. — Je ne discuterai pas la valeur isolée de rhaeun des signes d'hyperémie pulmonaire que j'ai rappelés; il n'en est aucun malheureusement qui puisse être considéré comme pathognomonique par luimême, et ce n'est que par son rapprochement des autres signes positifs ou négatifs existant au niveau de la poitrine, et en ayant égard aux conditions dans lesquelles ces signes apparaissent, que l'on peut soupçonner ou affirmer qu'il y a congestion pulmonaire.

L'important est d'abord de- distinguer les cas tfhyperémie-mahtdie. L'invasion subite avec lièvre et douleur thoracique constante, dyspnée, d'intensité variable, absence habituelle de toux ou toux suivie d'expectoration muqueuse transparente, parfois maculée de sang, les signes de percussion et d'auscultation variés et souvent mobiles que j'ai rappelés, le tout persistant, à l'exception de la fièvre qui est éphémère, puis disparaissant du jour au lendemain avec rétrocession de la poitrine manifeste à la mensuration, à l'aide d'un traitement \Voillkz. — Dict. île Dîn^n. 2 édif. 13

226 CONGESTIONS. — congestions localisées .

actif (ventouses scarifiées, vomitif) : tels sont les caractères bien tranchés de la maladie. Lorsqu'elle est survenue à la suite d'un refroidissement, cause la plus ordinaire, celte donnée étiologique vient confirmer le diagnostic.

Lorsque la congestion pulmonaire est seulement un état pathologique que l'on peut dire accessoire dans d'autres maladies : 1° elle en constitue le début; 2° elle en est un phénomène concomitant complexe; 3° enfin elle apparaît dans leur cours comme une complication. Ces trois conditions sont importantes à signaler. — Au début des maladies, l'hyperémie pulmonaire diffère de la congestion-maladie, principalement par la persistance de la fièvre; c'est là une particularité clinique très-importante. Toutes les maladies thoraciques aiguës et toutes les maladies fébriles peuvent la présenter à leur invasion. — Ces mêmes maladies ont aussi une congestion pulmonaire concomitante plus ou moins bien caractérisée. — Enfin cette congestion peut survenir comme complication dans les maladies aiguës ou chroniques les plus diverses.

II ne faut pas perdre de vue, dans ces différentes circonstances, que la physionomie de la congestion pulmonaire est rarement celle de l'hyperémie idiopalhique. La douleur de côté manque très-souvent; les signes locaux sont moins mobiles, et le traitement a sur eux moins d'action.

Une remarque qui n'a pas été faite, et dont l'importance ressort de son énoncé même, c'est que la congestion pulmonaire peut simuler la plupart des affections bronchiques et pulmonaires , de même que la congestion cérébrale jteul simuler la plupart des maladies du cerveau. J'ajouterai môme que plusieurs maladies thoraciques, classées autrement dans le cadre nosologique, ne sont, à mon avis, que des congestions pulmonaires à manifestations symptomatiques particulières.

D'abord la névralgie dorso-intercostale aiguë rentre évidemment dans cette dernière catégorie, l'hyperémie m'ayant été démontrée, dans certains cas, par une ampliation cyrtométrique de la poitrine, parfois par du tympanisme thoracique, et surtout par des Mies sibilants disséminés, de la dyspnée, une toux insignifiante ou nulle : le tout précédé de troubles fébriles et disparaissant rapidement avec la douleur, sous l'influence d'un vomitif, par exemple.

La pleurodynie n'est le plus souvent rien autre chose non plus qu'une congestion pulmonaire qui ne diffère de la forme névralgique que par le caractère de la douleur, qui occupe les muscles plutôt que le trajet des nerfs intercostaux.

La distinction des bronchites en bronchites à râles sonores et bronchites à râles humides, faite par Beau, ne me parait avoir désormais qu'une importance secondaire, la plupart de celles relatives à la première de ces formes n'étant; dans l'immense majorité des faits, que de simples hyperémies des poumons. Ici la congestion est démontrée directement par lamplialion thoracique liée à l'existence de raies sibilants ou ronflants sans toux ni dyspnée, l'un et l'autre phénomène disparaissant ensemble, après avoir duré un certain temps, et s'observant principalement dans le cours des maladies aiguës fébriles. Le raie sonore a, en pareil cas, pour caractère d'être peu ou de n'être pas modifié par la toux, tandis que celui dii à la présence de mucosités plus ou moins épaisses de la bronchite disparait ou se modifie souvent lorsque le malade les a déplacées en toussant. Il ne faut pas oublier d'ailleurs que la bronchite, comme les autres affections aiguës de la poitrine, et la bronchite plus même que toute autre, s'accompagne toujours, surtout à son début, de congestion pulmonaire ; mais dans les cas de bronchite, ni la toux ni l'expectoration ne font défaut, comme cela arrive si souvent pour la simple congestion.

CONGESTIONS. — congestions localisées. 227

La congestion pulmonaire peut simuler la pneumonie. Quand je dis la contusion possible entre ces deux maladies, je ne veux pas parler de la première période de la pneumonie, dont les signes ont servi longtemps de type à ceux de la congestion pulmonaire, mais bien des signes considérés comme les plus probants de la pneumonie confirmée : le souffle et le raie crépitant. Rien n'est fréquent comme le souffle du à la congestion chez les enfants. Quant au râle rrépitant, il est tantôt à grosses bulles et tantôt à bulles 'très-fines, comme dans la pneumonie la mieux caractérisée. J'ai rencontré ces congestions dans la fièvre typhoïde, dans les lièvres éruptives et dans un cas de rhumatisme articulaire. Dans ces différents cas, le signe stéthoscopique a été passager, disparaissant du jour au lendemain, et, de plus, caractère différentiel très-important, il n'y avait pas de bronchophouie localisée.

Ce n'est qu'à la suite d'un examen bien superficiel que la sonorité tympanique de la poitrine à la percussion, qui accompagne assez souvent la congestion pulmonaire, pourra faire croire à un pneumo-thorax. Il est certain que le tynipanisme seul peut, en pareil cas, simuler complètement celui qui est dû à la présence de l'air dans la plèvre, ainsi que j'en ai vu un exemple aux Enfants- Trouvés (une petite phthisique âgée de quatre ans); mais l'auscultation, en faisant entendre des bruits vésiculaires superficiels, et l'absence des bruits amphoriques, ne peuvent laisser persister le doute.

One submatité plus ou moins prononcée, autre signe de congestion dans les maladies aiguës fébriles, fera de sou côté d'autant plus facilement croire à un êjtanchement pleurétique, comme je l'ai vu une fois, que le bruit respiratoire sera très-aflaibli en môme temps. Cependant, ici encore, un peu d'attention suffira pour reconnaître la congestion si, par exemple, en faisant tousser le malade, on constate le bruit respiratoire vésiculaire au moment de la brusque et profonde inspiration qui précède la toux. L'absence de souffle et d'égophonie, et la persistance du frémissement vibratoire perçu par la main quand on fait parler le malade, démontreront aussi qu'il ne s'agit pas, dans ce cas, d'une épanchement liquide de la plèvre.

On voit, d'après tout ce qui précède, combien peuvent être différentes les formes primitives ou secondaires sous lesquelles se présentent les congestions pulmonaires. Primitives, elles affectent ou la forme pleur od y nique ou la forme névralgique (avec névralgie dorso-intercostale) que j'ai le premier signalée. Secondaires, les hyperémies pulmonaires se montrent dans des conditions pathologiques très-nombreuses, comme je viens de le rappeler, et cependant il en est encore d'autres. V hémoptysie, V apoplexie pulmonaire, par exemple, ne sont que des hyperémies exagérées ou qui doivent leur forme bémorrhagique i la facilité qu'a îe sang, altéré peut-être dans ses principes constituants, de épancher hors de ses vaisseaux. Les accès de dyspnée dans l'emphysème pulmonaire ne sont pas toujours, quoi qu'on en dise, provoqués par le suintement de mucosités épaisses dans les bronches, et l'on peut affirmer que l'accès est provoqué souvent par une congestion pulmonaire passagère, ce qui me parait démontré par l'ampliation cyrtométrique de la poitrine au moment des »crès (Voy. Emphysème, Asthme).

l'ar cela môme que cette hyperémie, idiopathique ou non, est reconnue, on toit quel est son degré, et si elle est simple ou compliquée.

3° Pronostic. — Si l'on excepte les cas de congestion asphyxique, dont la gravité se révèle d'elle-même, et qui ont été signalés par Laneisi, Dionis, Morgaeni et plus récemment par Devergie et Lebert (de Nogeut-le-Rotrou), la congestion pulmonaire, comme la plupart des hyperémies des autres organes, lors-