I. Contractures locales passagères ou intermittentes

Les conctractures locales qui se montrent à des intervalles plus ou moins Soignés ou par accès irréguliers, sont symptomatiques ou idiopathiques, et, «tans cette dernière circonstance, elles affectent deux formes distinctes. De la trois divisions : contractures symptomatiques, contracture idiopathique des extrémités, contractures par abus fonctionnel.

A. Contractures symptomatiques. — Elles peuvent être localisées dans les régions les plus diverses, être plus ou moins fréquentes, intenses, ou douloureuses, rester locales ou s'étendre progressivement, sans que ces différents caractères puissent par eux-mêmes guider le praticien dans ses inductions diagnostiques. Les contractures locales, comme les phénomènes convulsifs en général, ont une signification symptomatique des plus complexes et, de part et d'autre, la recherche de la cause apparente des phénomènes est la question de diagnostic la plus importante. C'est toujours successivement dans les muscles, les nerfs, les centres nerveux, les autres organes, les maladies générales, les causes accidentelles ou mal connues qu'il faut chercher cette origine. Et, comme j'aurais presque à répéter ici tout ce que j'ai dit déjà à ce sujet au mot Convulsions, en écartant simplement ce qui a trait aux convulsions cloniques spéciales, je n'ai pas à y revenir dans cet article, .le passe donc aux deux espèces de ronlraclures non symptomatiques qui, constituant par elles-mêmes deux maladies particulières, méritent un sérieux examen : la conctracture idiopathique des extrémités, et les contract ures par obus fonctionnel.

B. Contracture idiopathique des extrémités. — Signalée par Dance chez l'adulte, et par Tonnelé chez l'enfant, cette affection, appelée aussi convidsion externe tonique, tétanos intermittent, tétanie, etc., a été étudiée par un rerlain nombre d'auteurs, parmi lesquels je citerai Delaberge, les docteurs Imhert Gourbevre, Delpech {Thèse, 1846), L. Corvisart (Thèse, 185-2), Barthez et Rilliet (Mal. des en/., t. II), Trousseau (Clin. méd. de l'Hôtel-Dieu, t. II). Die a la même expression symptomatique dans l'enfance et à l'âge adulte, à de légères différences près.

1° Éléments du diagnostic. — Après des prodromes très-courts (malaise, brisement des membres, courbature, céphalalgie, vertiges), il survient dans les extrémités supérieures, et moins constamment dans les inférieures, des douleurs lancinantes, de la gène et de Y engourdissement dans les mouvements, puis de véritables accès de contracture douloureuse au niveau des doigts et des orteils. Les doigts, plus ou moins fléchis dans l'articulation mélacarpo-phalansienne, écartés ou réunis en cône, le pouce porté en dedans et recouvert par les autres doigts, peuvent être redressés facilement si l'affection est légère, tandis que leur redressement est très-difhcile et s'accompagne de vives douleurs, si elle est intense; les poignets peuvent aussi être entraînés dans la flexion,

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même jusqu'à former un angle très-aigu. Les orteils sont fléchis ou étendus, le pied est dans une extension forcée sur la jambe, sa pointe quelquefois tournée en dedans, et les difficultés d'extension forcée et les douleurs sont les mêmes que pour les extrémités supérieures. De part et d'autre, les membres contracturés ont leurs tendons saillants; leurs libres musculaires forment des masses d'une dureté qui a été comparée a celle du marbre, et parfois les parties affectées sontlesiégede contractions fibrillaires, quelquefois de tremblement, selon Valleix. Plusieurs accès de cette espèce de contracture, remarquable par son intermittence, mais qui est très-rarement périodique, constituent une attaque de la maladie, qui peut ensuite disparaître pour ne plus revenir; ou bien une ou plusieurs attaques se montrent de nouveau après un temps plus ou moins long, à moins que la maladie ne soit épidémique et par conséquent accidentelle, ce que l'on a plusieurs fois observé.

L'affection n'est pas toujours aussi simple. On peut rencontrer aux mains ou aux avant-bras, comme l'a fait remarquer Delaberge (Journ. hebd. de médecine, t. Il), une sorte empâtement œdémateux, de la lividité ou de la rougeur, du froid ou une chaleur intense.

2° Inductions diagnostiques. — Le siège habituel de cette contracture aux extrémités des membres des deux côtés, son retour par accès survenant subitement, et l'absence de tout phénomène musculaire ou autre dans les intervalles, ne permettent aucun doute sur l'existence de la maladie. La pression circulaire du membre affeclé cause de la douleur et augmente la contracture, suivant Trousseau. J'ajouterai que la contracture idiopathique se rencontre surtout chez les enfants âgés de un à trois ans, et chez les jeunes gens de dix-sept à vingt-un ans dans la plupart des cas. Mais elle ne s'offre pas toujours au praticien dans ces conditions de simplicité, et alors il se présente des difficultés qu'il est nécessaire d'exposer.

D'abord on peut constater l'existence de l'affection chez des adultes, jusqu'à l'Age de soixante ans; c'est une particularité secondaire qui ne doit pas être perdue de vue. Ensuite il faut principalement tenir compte de l'extension ou de la généralisation de la contracture, et, par suite, des phénomènes qu'elle produit au niveau du tronc et de la tête (tétanie de L. Corvisart). Il peut, en effet, résulter de ces contractures des symptômes variables suivant les muscles envahis : la difficulté dans l'exercice de la parole tient à la difficulté des mouvements des muscles des lèvres, de la langue, des muscles sus-hyoïdiens; la préhension des aliments et la déglutition sont gênées par suite de la contracture des lèvres et du pharynx; la dyspnée, d'ailleurs très-variable d'intensité depuis la simple pesanteur sus-sternale jusqu'à la suffocation imminente , résulte habituellement de la contracture des muscles inspirateurs externes, ou du diaphragme (L. Corvisart); mais la dyspnée peut aussi dépendre de la violence des douleurs qui accompagnent la contracture. Chez tous les malades, même dans les cas extrêmes, où la suffocation peut devenir imminente, Y intelligence est intacte, circonstance capitale pour le diagnostic.

Les antécédents sont très-nécessaires à déterminer ; car, dans les cas douteux, l'existence antérieure d'accès caractéristiques bornés d'abord aux extrémités supérieures, et leur envahissement aux extrémités inférieures, puis au tronc et à la tète s'il s'agit de la forme généralisée, l'absence de données écologiques capables d'éclairer le diagnostic, (sauf peut-être l'influence îles saisons (bides), et, dans l'enfance, l'invasion ordinaire de la maladie dans le cours ou à la suite d'une autre affection préexistante (diarrhée, éclampsie) , sont des données complémentaires très-utiles.

CONTRACTURES. — contractures locales passagères. 235

On a signalé dans un certain nombre de faits un retour périodique régulier des accès. Mais cette périodicité a été indiquée dans une foule de cas où elle o'élait qu'apparente, et due à la marche intermittente naturelle et irrégulière de la contracture. Cette irrégularité des accès, leur peu de gravité habituelle, l'absence d'un violent frisson au début, l'absence de cachexie, et la guérison ans quinquina, sont les meilleurs caractères qui puissent empêcher de confondre la maladie avec une fièwc palustre pernicieuse, à forme tétanique. — E\is(e-t-il un véritable tétanos intermittent en dehors de la contracture idiopathique, à laquelle Dance a donné la première dénomination? 11 n'en existe pas d'exemple. La marche continue du véritable tétanos, qui est d'ailleurs ordinairement traumatique, et son apparition à la mâchoire (trismus) et à la partie postérieure du cou, avant de se montrer aux extrémités, suffisent pour Éloigner l'idée de la simple contracture plus ou moins généralisée, qui, suivant les faits de Corvisart , ne s'accompagnerait pas du renversement du cou en arrière. Si cette proposition se confirmait, elle aurait une grande valeur diagnostique. — Suivant Barthez et Rilliet, la contracture est quelquefois limitée chez les enfants aux muscles du flanc d'un seul côté, et elle produit une rétraction de la cuisse qui simule fréquemment une maladie de la hanche, car cette contracture peut se prolonger pendant plusieurs mois de suite (Voy. Coxalgie). Pour s'éclairer en pareil cas, ils conseillent d'anesthésier le jeune malade au moyen du chloroforme ou de l'éther; si les mouvements deviennent faciles pendant le sommeil, la question sera jugée dans le sens de la contracture. On est autorisé à agir de la sorte en pareille circonstance par l'importance du diagnostic. — Le gonflement des articulations avec rougeur, que l'on rencontre dans certains cas de contracture idiopathique et que L. Corvisart attribue à la gêne de la circulation veineuse résultant de la contracture, peut au premier abord en imposer pour un simple rhumatisme articulaire pendant I intermittence des contractures ; mais, à ne considérer que ces gonflements articulaires, ils sont œdémateuse et parfois d'un rouge livide, ce qui n'a pas lieu dans le rhumatisme. D'ailleurs, la notion des contractures antérieures au niveau des extrémités et leur réapparition par accès lèveront les moindres doutes. — Quant aux différentes contractures symptomatiques d'affections très-diverses que je pourrais comparer à la contracture idiopathique, je n'ai qu'à renvoyer au reste de cet article et au mot Convulsions. Barthez et Killiet insistent sur Yabsence de toute irrégularité du pouls comme un très-bon signe pour distinguer la contracture idiopathique des affections cérébrales.

La forme la plus commune de la maladie, celle qui se manifeste par accès et se termine rapidement d'une manière heureuse, doit être distinguée avec soin des contractures permanentes partielles plus ou moins prolongées, qui en «ont d'ailleurs très-différentes par les symptômes locaux auxquels elles donnent lieu, et suivant les muscles affectés, comme on verra plus loin. — La forme de k contrature idiopathique des extrémités avec extension au tronc mérite surtout d'être recherchée ; car l'envahissement des muscles éloignés des extrémités donne à la maladie une physionomie toute spéciale par les symptômes d'apparence tétanique, en présence desquels il faut toujours se demander si la contracture des extrémités a ouvert la scène ou si c'est le trismus.

Parmi les complications, il n'en est aucune plus grave que le spasme de la 'flotte qui survient chez les enfants (Hérard), et qui peut non-seulement se montrer dans le cours de la contracture idiopathique, mais précéder ou accompagner cette affection, dont elle ne semble être qu'une manifestation. Il

230 CONTTt ACTUR F.S . — CONTRACTURES LOCALES PASSAOÈltES.

en résulte que, parmi les observations de spasme glottique publiées, il s'en trouve un certain nombre qui ne sont bien évidemment que dos contractures idiopalhiques. — Barthez et Hilliet ont rappelé le fait d'un enfant atteint d'une paralysie essentielle qui fut la conséquence d'une contracture douloureuse, et Ricbard (de Nancy) a publié une observation analogue ; mais les faits de celte espèce sont exceptionnels, celte contracture laissant ordinairement après elle toute leur liberté aux mouvements. — Enfin, cbez les enfants, une véritable cclampsie vient quelquefois compliquer l'affection.

3° Pronostic. — Il est favorable dans l'immense majorité des cas, puisque la maladie abandonnée à elle-même guérit le plus souvent. Pourtant on a cité des exemples de mort par extension de la contracture à certaines régions : à la glotte chez les enfants, aux muscles respirateurs chez l'adulte. 11 faut donc toujours être en garde contre la possibilité de semblables terminaisons. On n'oubliera pas non plus qu'une mort subite peut être la conséquence de l'éclampsie dans l'enfance et que, dans ce dernier cas, les maladies anlérieures ou concomitantes, qui sont ordinaires, causent fréquemment la mort, sans que la contracture y soit pour quelque chose.

C. Contractures par abus fonctionnel. — Nous désignons ainsi l'affection appelée récemment spasme fonctionnel par Duchenne (de Boulogne), et dont l'étude n'avait été faite avant lui que dans une seule de ses variétés : la crampe des écrivains.

La crampe des écrivains, étudiée par Albert, Heyfelder, Kapp, Cazenave (de Bordeaux), Langenbeck et Stromeyer, est produite par l'abus de l'action d'écrire, comme l'indique son nom. Elle consiste en une contraction douloureuse et involontaire des muscles de la main droite et principalement de ceux de l'éminence thénar et du pouce, parfois des fléchisseurs et extenseurs de l'index ou de l'inlerosseux de l'indexetdu médius (Duchenne). Maisona remarqué qu'elle pouvaitaussi se passer dans les muscles de l'épaule. Duchenne a été plus loin en démontrant, pur des faits variés, que le même phénomène convulsif pouvait se montrer dans toutes les régions et attaquer les mouvements fonctionnels dont on a abusé. Les malades éprouvaient les contractures les plus diverses, dès qu'ils se livraient aux mouvements dont ils avaient fait abus : un tailleur, la contracture du sousscapulaire faisant tourner le bras en dedans, dès qu'il avait fait quelques points; — un maître d'armes, larotalion de l'humérus en dedans aussitôt qu'il se mettait en garde ; — un tourneur, la contracture des pechisseurs du pied sur la jambe ; — un lecteur passionné, celle des muscles rotateurs de la tète à droite; un lecteur de manuscrits, de la diplopie par contracture spasmodique du droit interne de l'œil ; — un paveur, la contracture des sternomastoidiens ; — un curé de campagne, une contracture douloureuse des muscles de l'abdomen du côté droit (surtout du grand oblique) pendant chaque inspiration, et s'accompagnanl alors d'un mouvement de torsion de droite à gauche du tronc, d'où une dyspnée incessante.

Ce qu'il y a d'intéressant à noter dans ces différents faits, c'est que la contracture n'est provoquée que par les mouvements résultant de l'acte dont on a fait abus et non par tous les mouvements des muscles alors atteints. Ces contractures douloureuses, presque toujours très-rebelles et même incurables si l'on n'y a pris garde dès le dédut, se compliquent quelquefois de mouvements brusques involontaires (convulsions cloniques), et par exception de paralysie, signalée pour la première fois par Duchenne (Acad. des sciences, mars 1800, et JJulleli" de thérapeutique ; de V Electrisation localisée et de son application à la pathologie et à la thérapeutique, 3" édit., 1800.)

CONTRACTURES. — contractures locales peiimanexte». 237 11. Contractures locales permanentes .

1" Caractères. — La rétraction musculaire qui constitue celle espèce de contracture est toujours localisée à un groupe de muscles, à un seul muscle, ou même à une seule portion d'un muscle.

Lorsque les contractures permanentes occupent la continuité des membres, leur diagnostic est des plus faciles en ce qu'ils y produisent des flexions invariables que l'on ne pourrait faire cesser qu'en employant la violence, flexion qui s'accompagne de la dureté et du relief résistant du muscle contracturé, et surtout de ses tendons sous-cutanés, qui forment une saillie caractéristique à la vue et surtout au toucber. Ces signes sont très-importants comme caractères pathojniomoniques de la contracture permanente. Ils servent à la distinguer de la rigidité des articulations qui résultent d'un repos très-prolongé, des rétractions de certaines aponévroses (aponévrose palmaire) et de celles qui ne sont qu'apparentes et caractérisées par des déformations dues, non à de véritables contractures, mais à l'action tonique des muscles qui coïncident avec la paralysie ou l'atrophie des muscles antagonistes. Dans cette dernière circonstance, le relief résistant des fibres musculaires manque, en même temps que la paralysie des muscles antagonistes est facilement appréciable (Voij. Paralysies localisées). Il y a dans les hémiplégies des contractures permanentes qui surviennent tardivement et qui ne tiennent nullement à la lésion cérébrale, mais à des dégénérations secondaires de la moelle (Ch. Bouchard, Arch. de mêd.y 1800, t. VIII). Les contractures survenues dans les premiers jours qui suivent l'invasion de l'affection cérébrale peuvent seules être attribuées à la lésion du cerveau. Il résulte, des contractures secondaires, des attitudes vicieuses dont la cause se trouve ainsi déterminée. Ces contractures sont plus fréquentes au membre supérieur paralysé qu'au membre inférieur.

Au niveau du tronc, la contracture n'est pas toujours aussi facile à reconnaître, parce que les muscles contraclurés forment un relief qui peut se perdre inaperçu au milieu des autres parties molles, si l'on ne soupçonne pas la contracture et qu'on ne la recherche pas par le palper. Fort heureusement pour le diagnostic, et grâce à Pélcc Irisation localisée qui peut reproduire artificiellement et momentanément la contracture de chaque muscle, comme l'a si bien démontré Duehenne (de Boulogne), on connaît les ditformités et les troubles fonctionnels qui en résultent.

C'est principalement pour les contractures localisées dans les muscles qui ^insèrent au scapulum que les difficultés du diagnostic sont nombreuses. Or, voici, d'après les signes indiqués dans diverses parties de son ouvrage, par l'ingénieux observateur que je viens dénommer, comment on peut les reconnaître :

a. — Angle inférieur du scapulum plus ou moins fortement relevé et rapproché de l'épine, sans abaissement du moignon de l'épaule; obliquité relative du bord interne de cet os; en haut et en dedans de son bord spinal, relief résistant qui se prolonge vers la fosse sus-épineuse; par les mouvements du scapulum ou du bras, au niveau de ce relief ou de cette tumeur, crépitations sensibles à l'ouïe rt au toucher; et enfin disparition de tous ces signes pendant l'élévation du bras lu avant '■ dans la contracture du rhomboïde.

b. — Inclinaison latérale de la tète jointe aux signes précédents avec la ouitraetnre du muscle angulaire de l'omoplate, jointe à celle du. rhomboïde.

r. — Inclinaison latérale de la tète, qui est en même temps portée un peu en arrière, avec rotation légère et fixation du menton du côté opposé, et tension rigide étendue de l'extrémité externe de la clavicule vers l'origine postérieure du cou, dans la contracture de la partie supérieure du trapèze.