CONVALESCENCE

(IcM'on devra se tenir sur ses gardes pour ne pas confondre la difformité avec celle produite par une affection des vertèbres cervicales, que l'on devra rejeter si l'on constate directement la contracture résistante du muscle.)

d. — Élévation du moignon de l'épaule, de la partie externe de la clavicule et du scapulum, rapprochement du scapulum de l'épine, et léger écartement en dehors de son angle inférieur, avec saillie dure et résistante étendue de l'angle externe du scapulum à la partie postérieure du cou, dans la contracture de la jmrtie moyenne du trapèze.

e. — Impossibilité d'écrire en ligne, et difficulté d'imprimer à l'humérus la rotation en dedans avec la contracture des rotateurs de l'humérus en dehors et même impossibilité d'écrire en ligne et de tourner l'humérus en dehors, avec la contracture des rotateurs de cet os en dedans.

2° Conditions pathologiques. — J'ai rappelé l'exercice exagéré de certains muscles comme une cause de contractures non permanentes. J'ai au contraire à signaler ici le défaut d'exercice ou l'inertie des muscles, chez des individus paralysés ou bien chez des aliénés dont la volonté et le jugement sont lésés (Calmeil, Dict. de mèd. en 30 vol., t. VIII), comme origine de contractures musculaires permanentes qui se développent d'une manière presque insensible sans aucun symptôme concomitant d'affection aiguë*. Le rhumatisme musculaire peut également s'accompagner de contracture permanente. — La contracture peut dépendre encore d'une lésion d'un nerf. Elle coïncide alors, dit Calmeil, avec l'absence de tous symptômes cérébraux; elle est rare et suppose une douleur locale et quelques autres signes locaux qui la font reconnaître. — C'est surtout à la suite ou dans le cours des affections des centres nerveux que s'observent les contractures permanentes; l'hémorrhagie du cerveau, son ramollissement, son atrophie (Cazauvieilh), les produits anomaux qui s'y développent, et les lésions de la moelle épinière, en sont alors l'origine. — Il suffit de rappeler en masse les maladies générales, le scorbut, l'ostéomalacie, les intoxications (saturnine et autres), les névroses (hystérie, épilepsie), pour montrer combien la recherche de l'origine des contractures permanentes est parfois compliquée.

Les contractures locales persistantes n'aggravent jamais par elles-mêmes la maladie qu'elles accompagnent ; elles peuvent seulement être un signe trèsfàcheux, si elles se rattachent à une lésion ou bien à une complication grave survenue du côté des centres nerveux.

CONVALESCENCE. — On peut dire que la convalescence, cet état intermédiaire à la maladie et à la santé, qui succède aux affections d'une certaine gravité, est beaucoup plus facile, dans la pratique, a décrire théoriquement qu'à constater à son début. Si l'on excepte certaines affections aiguës à marche rapide, et dans lesquelles survient, du jour au lendemain, une amélioration générale qui annonce une convalescence franche, il en est d'autres dans lesquelles il est difficile de déterminer si l'amendement, c'est-à-dire la diminution des symptômes généraux et locaux, sera durable et constituera une véritable convalescence (Voy. Amélioration).

La diminution de la fréquence du pouls, son retour à l'état normal et la disparition de la chaleur anomale de la peau annoncent souvent, avec le retour de l'appétit, le début de la convalescence ; mais la persistance de l'accélération du pouls, ainsi que le fait remarquer Chomel (Dict . de méd. en 30 vol., t. VIII), n'est pas un signe qui doive faire rejeter l'idée de la convalescence quand les autres signes sont favorables. Ce n'est que petit à petit que l'ensemble des fonctions alanguies reprend son énergie , et d'autant plus lentement que la maladie elle-même

aura été de plus longue durée. A mesure que l'amélioration tend graduellement vers la santé, la pâleur et l'amaigrissement qui ont marqué le début de la convalescence, la faiblesse des organes de la vie de relation (à part l'excitation des organes génitaux que présentent quelques convalescents), la sensibilité au froid citërieur, etc., diminuent jusqu'à ce que l'intégrité des fonctions annonce le retour de la santé. On peut voir, à propos de la THERMOHÉTRIE, quelle importance peut avoir la constatation de la température au début de la convalescence.

On sait que des conséquences ordinaires des maladies graves sont la chute des cheveux, la desquamation de l'épidémie, et, chez la femme, le retard de plusieurs mois dans le retour des menstrues. Quant à la durée de la convalescence, elle est, toutes choses égales, plus rapide dans la première période de la vie, dans des conditions hygiéniques favorables d'alimentation et d'habitation, et à la suite des maladies aiguës, que dans les conditions contraires.

CONVULSIONS. — 1° Caractères. — Phénomènes caractérisés par des vmtractions involontaires des muscles soumis habituellement à la volonté, les convulsions diffèrent des spasmes en ce que les contractions involontaires de ces derniers se produisent dans les muscles de la vie de nutrition.

Les convulsions ainsi comprises sont partielles, plus ou moins étendues, ou généralisées, et leur forme présente, en outre, trois variétés qu'il importe de distinguer , quoiqu'elles se combinent fréquemment l'une l'autre. Elles sont fibrillaires, toniques ou cloniques. Elles constituent, dans le premier cas, des palpitations spontanées et irrégulières des fibres d'un ou de plusieurs muscles, d'où résulte un mouvement ondulatoire sans que le muscle se contracte en entier; elles diffèrent du phénomène musculaire décrit par Piédagnel et Forget (de Strasbourg), qui consiste en un mouvement musculaire ondulatoire, ou une contracture momentanée, que provoque le contact ou la pression au niveau de certains muscles (Forget, Traité de. l'entérite follic, 1844, p. 209). On sait que les convulsions toniques, passagères ou permanentes, sont des contractions involontaires plus ou moins longtemps prolongées, comprenantes contractures, H que les convulsions cloniques sont brusques, rapides, plus ou moins répétées, régulières ou irrégulières, donnant lieu à de simples soubresauts des tendons, '►u bien à des mouvements involontaires plus ou moins énergiques, ou constituant un tremblement musculaire. Il est rare que, lorsque ces divers modes de convulsions s'observent simultanément (principalement les cloniques et les toniques), il n'y ait pas une forme dominante. Du reste, outre ces caractères différentiels généraux, il en est un assez grand nombre d'autres qui ont, suivant les cas, une importance réelle, et que je rappellerai dans le cours de cet article.

Les convulsions, telles que je les comprends ici, sont des phénomènes facilement appréciables et sur la nature desquels la simulation seule pourrait donner le change ; mais les convulsions simulées cèdent en pareil cas à l'action exercée avec force sur les membres dans le sens des muscles antagonistes, tandis que les convulsions réelles résistent à tous les efforts. L'emploi du chloroforme est aussi un moyen d'annuler les contractures simulées; cependant il n'est pas démontré que les véritables contractures ne cèdent pas de même, du moins Momentanément, à l'action de cet anesthésique.

2» Conditions pathologiques. — Pour se remémorer les si nombreuses aflections qui produisent des convulsions, il faut nécessairement que le médecin adopte, comme (il conducteur, une méthode qui l'empêche de s'égarer. Cette méthode consiste à rechercher l'origine des convulsions successivement dans une affection des muscles, des nerfs qui se distribuent aux muscles affectés, dans une lésion des centres nerveux, une maladie localisée dans un autre organe, dans

une maladie générale (dialhèses, lièvres, altérations du sang, névroses), ou enfin dans des causes accidentelles ou des conditions inconnues dans leur nature.

a. — Les convulsions fibritlaires localisées au niveau d'un ou de plusieurs muscles sont un des premiers signes de Yatrophie musculaire idiopatliique, qui s'accompagne également de crampes. Il est difficile de déterminer si certaines crampes ou CONTRACTURES permanentes locales dépendent d'une affection musculaire ou d'un-» maladie plus générale. La même . incertitude règne pour les contractures, contractions cloniques ou tremblements localisés que Duchennc (de Boulogne) a appelés spasmes fonctionnels, et qui attaquent les mouvements fonctionnels dont on a abusé (Voy. Contractures, p. 230).

b. — Les troncs ou les filets nerveux qui se distribuent aux muscles atteints de convulsions toniques ou cloniques peuvent être le siège de la lésion ou de l'affection qui détermine ces phénomènes convulsifs. Telles sont les lésions traumatiques des nerfs ou la névrite, et les névralgies intenses, dont la constatation est facile. La névrite ou la déchirure d'un nerf pourra être le point de départ d'un véritable tétanos, et la névralgie celui de secousses ou de crampes localisées et parfois très-douloureuses (tic douloureux).

C. — Parmi les maladies des centres nerveux auxquelles on pourra rapporter les convulsions, sont la congestion cérébrale, Yhémorrhagie du cerveau ou de ses annexes, son inflammation (encéphalite), son ramollissement dit ataxigue, h paralysie générale des aliénés, certains abcès de l'encéphale, I'hyi»ertropiiie du cerveau, et principalement les tumeurs diverses dont il peut être le siège. Selon Trousseau, les lésions peuvent aussi être les effets et non les causes des convulsions. Les lésions analogues de la moelle épinière donnent aussi lieu à des convulsions (congestion, hémorrhagie, myélite, tumeurs). De plus, les inflammations aiguës des méninges , comme leurs épanchements, sont remarquables par l'intensité et l'étendue des phénomènes convulsifs toniques ou cloniques qui les accompagnent. Telles sont riiémorrhagie méningée, les méningites cérébrale et spinale, et surtout la méningite cérébro-spinale épidémique. L'hydrocéphale chronique elle-même peut se compliquer d'accidents convulsifs.

On peut dire qu'il n'y a pas d'affection consistant en une lésion manifeste des centres nerveux qui ne puisse s'accompagner de convulsions iibrillaires, ou toniques, ou cloniques ; et l'on peut ajouter qu'il est rare qu'en même temps il n'y ait pas d'aulres symptômes nerveux qui éclairent sur la nature de la maladie, c'est-à-dire de la céphalalgie, du délire, des paralysies alternant avec les convulsions ou se compliquant de contractures. Les convulsions, dans les maladies des centres nerveux, sont d'ailleurs très-variables dans leurs allures ou leurs formes, et l'on ne saurait admettre, comme principe général, que les convulsions qui se rattachent à ces maladies soient plutôt toniques que cloniques, comme on l'a dit ; fréquemment elles ont simultanément ces deux caractères. L'importance des phénomènes concomitants devra faire rechercher ces phénomènes avec soin dans l'état actuel et les antécédents, lorsque l'on soupçonnera l'existence d'une de ces maladies.

d. — Des affections localisées dans des organes plus ou moins éloignés des muscles convulsés ou des centres nerveux produisent des convulsions qui ont été dites sympathiques, et qui constituent des effets réflexes. Ce sont celles qui, chez les enfants, résultent de la dentition ou de certaines indigestions; celles qui sont ducs à des eutozoaires, à certaines coliques, à la gastralgie, à l'otite avant la suppuration, à Y asphyxie par occlusion des voies respiratoires, à une menstruation tardive, et enfin à la grossesse et à la maladie de Itright. Cependant les convulsions éclampliques que l'on rattache à celle dernière mala-

die, chez les femmes grosses ou chez les albuiniuuriques, sont attribuées par beaucoup d'observateurs à une cause générale : à une altération du sang; et, à re litre, elles devraient peut-être être rappelées seulement plus loin.

La dentition et l' indigestion dans le jeune âge sont des causes qu'on ne perdra pas de vue, chez les jeunes enfants, sans risquer de commettre de graves rrreurs. Il en est de même des entozoaires, sans que l'on puisse comprendre, même en admettant une action réllexe, comment ils suscitent des convulsions, el quoique l'on sache que leur pénétration dans le canal cholédoque a été exceptionnellement suivie de convulsions et de mort. Quant aux coliques violentes, à la gastralgie, à l'otite, c'est par l'intensité de la douleur quelles sont compliquées d'accidents convulsifs, comme cela ressort ordinairement de l'ensemble des symptômes observés. C'est aussi du rapprochement des phénomènes concomitants que l'on déduira l'origine des convulsions asphyxiques, menstruelles, et de celles de la grossesse (éclampsie) lorsqu'il s'y joint de l'anasarque ou une albuminurie. Dans ces différentes conditions, les convulsions sont très- variables dans leur expression séméiologique.

c. — Mais ce sont surtout les maladies générales aiguës ou chroniques qui tonnent lieu aux convulsions les plus variées, telles que les maladies fébriles, les altérations du sang, les névroses générales.

Une fièvre intense, principalement au début des maladies aiguës de l'enfance, s'accompagne assez souvent de convulsions, avec nu sans perte de connaissance momentanée; et alors l'invasion simultanée de la lièvre et des mouvements convulsifs doit faire soupçonner la véritable cause de ces accidents, qui sont transitoires. Tantôt ils s'expliquent immédiatement par l'existence des signes d'une maladie aiguë" particulière, une pneumonie, par exemple, et tantôt par l'apparition ultérieure d'une éruption scarlatineuse ou rubéolique. On ne saurait trop attirer l'attention des praticiens sur les convulsions de cette espèce, de nature simplement congestive, et qui sont attribuées légèrement, dans beaucoup de cas, à de prétendues méningites.

Je viens de parler des fièvres éruptives; je dois ajouter que toutes les lièvres graves peuvent s'accompagner des mêmes accidents convulsifs à leur début, mais aussi être compliquées, dam leur cours, de convulsions locales ou généralesqui constituent alors un épiphénomène très-grave, (l'est ce que Louis a constaté pour les contractures qui surviennent dans la fièvre typhoïde au niveau des membres supérieurs (Fièvre typh.t 1811, t. Il, p. 15). En 1855, Aran a observé une véritable épidémie de contractures de ce genre, mais peu graves, chez des sujets atteints de lièvre typhoïde (Soc. méd. des hôp., avril 1855). Les soubresauts des tendons, les convulsions toniques et ( Ioniques avec délire, qui caractérisent F ataxik envisagée comme épiphénomène complexe, sont facilement rattachés a la maladie dans laquelle ils se montrent, et dont ils sont une complication Redoutable. C'est ce que l'on observe quelquefois dans le rhumatisme articulaire aigu. On attribue aussi à la diathèse dite rhumatismale des contractures locales plus ou moins persistantes, et il n'est pas non plus très-rai e de constater des crampes chez les goutteux.

Parmi les affections générales dues à des altérations du mntj, et donnant lieu a des accidents convulsifs, je dois rappeler : I'ankmik rapide, lesr.ACHK.xiKs; la grande classe des intoxications, saturnine, par l'ergot de seigle, par le sulfure de carbone, paludéenne (qui peut donner lieu à la fièvre pernicieuse tétanique), etc.; le scorbut, le ciiolkiu, la ragk (hydrophobie rabique); les «autres maladies virulentes, les empoisonnements, dans lesquels le poison n'agit pas toujours par absorption, mais par la douleur atroce qu'il détermine, ValbuminVr Woittxsz. — ï)'rt- ,lc Dtegn. *-c ('(îi,« 16

rie et même la glycosurie à sua début. Ici encore les symptômes concomitants éclairent sur l'origine des convulsions dans beaucoup de cas, mais à la condition qu'on les recherche avec soin. Dans les intoxications, par exemple, la maladie est souvent inconnue, si l'observation est superficielle.

Dans les névroses se rencontrent toutes les convulsions dites idiopathiquea : les crampes dites essentielles, l'ÉCLAMPSIB, l'ÉPlLBPSlE, la catalepsie, I'iiystérie, le tétanos spontané, I'hydrophobie non rabique, la chorée, les contractures des extrémités, les convulsions idiopathiques de la face, le hoquet convulsif, la crampe des écrivains, comprise dans les spasmes fonctionnels de Duchenne (de Boulogne), le tremrlement sénile. Nous reviendrons tout à l'heure sur ces maladies essentiellement convulsives, à la plupart desquelles nous avons d'ailleurs consacré des articles particuliers.

/*. — Outre les nombreuses conditions étiologiques qui précèdent, les convulsions peuvent encore dépendre de causes accidentelles ou mal connues, comme celles provoquées par une émotion morale, très-vive, par un chatouillement prolongé, par une douleur intolérable quelconque, ainsi que nous avons eu déjà occasion de le rappeler pour des coliques ou des empoisonnements, le béribéri, ou enfin pour des maladies d'une nature indéterminée, comme Yacrodynie, etc.

tSigmfication. — Les convulsions se manifestent : 1° comme signe unique servant de point de départ aux inductions diagnostiques; 2° avec des signes concomitants qui peuvent suffire pour révéler l'origine des convulsions. — Je crois être entré précédemment dans des détails suffisants sur la coïncidence des accidents convulsifs avec d'autres] symptômes, pour ne pas revenir sur ce sujet; je n'ai donc à m'occuper ici que des convulsions qui sont primitives, constituant à elles seules toute ou presque toute la maladie.

Pour interpréter les convulsions ainsi envisagées, il faut avoir principalement égard aux particularités mômes qu'elles présentent : a leur caractère fibrillairc, tonique ou clonique, à leur siège, à leur marche.

a. — Les convulsions ou contractions fibrillaires spontanées se montrent seules, et localisées principalement au niveau des membres supérieurs, au début de l'atrophie musculaire idiopathique ou progressive; mais elles font tout au plus soupçonner l'invasion de celte maladie, car on les constate aussi, chez des sujets nerveux très-excitables, comme troubles musculaires tantôt passagers dans un muscle, tantôt plus ou moins permanents et plus étendus, comme je l'ai observé aux'memhres inférieurs d'un malade atteint de douleurs névralgiques chroniques.

b. — Parmi les convulsions Ioniques ou contractures, il en est quelques-unes caractéristiques. Telles sont, parmi les contractures localisées : la crampe simple, occupant ordinairement un des membres inférieurs; les contractures ou spasmes dits fonctionnel*, qui comprennent la crampe des écrivains, connue je l'ai dit précédemment; les contractures idiopatuiques des extrémités, se montrant par accès irréguliers comme les crampes simples, d'abord aux deux mains, qui,sc contrarient en cône, et au niveau des orteils; le trismtts, qui est le premier signe du tétanos dans la plupart des cas, mais que l'on a vu résulter aussi d'une angine syphilitique (Deville, Soc. auat., 18i~>). Telles sont enfin les contractures permanentes locales, dont la nature est encore inconnue, et qui occupent les régions les plus diverses. Ces contractures localisées font l'objet d'un article à part (Voy. Contractures).

Plus ou moins généralisées, les contractures ou convulsions toniques caractérisent plusieurs maladies. — En première ligne on rencontre la catalepsie, qui ue peut être méconnue à première vue. — Le tétanos a aussi pour caractère essentiel des convulsions franchement toniques; son début par les muscles des

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mâchoires (trismus), son envahissement progressif des muscles soumis à lu volonté, et ses exacerbations par crises extrêmement douloureuses, ne permettent guère de le méconnaître. Mais on n'oubliera pas que les contractures idiopathiques des extrémités peuvent envahir tout le corps (tétanie de L. Corvisart), et que l'ingestion de certains médicaments (les slrychnées) peut produire un tétanos artificiel.

c. — Les convulsions eh niques idiopathiques sont très-nombreuses. Parmi celles qui sont localisées dans une région, et reconnaissantes au premier abord, sont les mouvements brusques qui accompagnent certaines contractures fonctionnelles, et les convulsions idiopathiques de la face, dont je dois rappeler içi les principales particularités.

Les convulsions idiopathiques de la face sont aujourd'hui une maladie bien décrite, depuis que Ch. Bell a fait connaître les fonctions motrices de la septième paire de nerfs et depuis les travaux de Marshal-Hall, de Romberg, et surtout de François (4843). Ces convulsions, bornées à un côté de la face, et dont la cause est inconnue (sauf dans les cas où l'action du froid en est l'origine), sont remarquables par leur innocuité, mais aussi par leur persistance indéfinie. Elles sont intermittentes, cloniques, variables d'intensité, tantôt rapides, tantôt soutenues pendant quelques secondes, se reproduisant à des intervalles irréguliers, se montrant à la fois ou irrégulièrement au niveau des muscles du front, des sourcils, des paupières, du nez, de la joue, des commissures des lèvres, de la houppe du menton et du peaucier. La mastication reste libre, mais la parole et la préhension des aliments sont gênées. L'expression et les mouvements de la face sont naturels dans les intervalles des contractions. Dans les cas observés par Marshal-Hall, il y avait contracture d'un côté de la face; le sourcil était élevé, le nez tiré en dehors, la commissure labiale en bas, et il y avait des fossettes au-dessus du sourcil et surtout au menton.

ïl n'est pas très-rare de voir prendre pour des contractures de cette espèce les contractions normales du côté sain de la face, quand il y a paralysie et par suite immobilité du côté opposé. — Les tics dus à l'habitude se distingueront facilement des convulsions idiopathiques de la face, en ce qu'ils sont soumis à la volonté. — Enfin les convulsions qui surviennent comme complications de la névralgie tri faciale s'accompagnent de douleur, tandis que les convulsions dites idiopathiques sont complètement indolentes.

Les convulsions cloniques généralisées comprennent la plupart des convulsions dites sympathiques (suites d'émotion morale, de douleur vive, etc. ), et caractérisent, comme principal symptôme, la chorée et I'htstÉRIE.

d. — Très-souvent on rencontre des convulsions a la fois toniques et cloniques dont l'origine n'est pas toujours reconnue aisément. Elles comprennent une classe de convulsions très-importantes dites épilepliformes, survenant par accès, et comprenant non-seulement Yépilepsie proprement dite ou idiopathique, mais encore Yéclampsie, Yhystcro-épilcpsie, et plusieurs espèces convulsives franchement svmploniatiques, comme celles dues à certaines congestions cérébrales (alcoolisme chronique et paralysie générale dès aliénés), à Vintoxication saturnine, k laquelle se rapporte la colique sèche des pays chauds, et enfin aux affections organiques de l'encéphale.

Au point de vue du pronostic, les convulsions sont par elles-mêmes, dans les cas où elles sont généralisées, un véritable danger pour l'existence lorsqu'elles atteignent certaines parties, comme les muscles de la respiration, ou bien lorsqu'elles occasionnent du côté des centres nerveux et des organes thoraciques des congestions assez graves pour entraîner une terminaison fatale.

Les convulsions externes peuvent faire craindre aussi comme complication l'apparition de spasmes graves, comme ceux de la glotte ou du diaphragme, qui suffisent pour causer la mort.

Pour compléter cet article, Voy. Contractures et Spasmes.

COQUELUCHE. — Cette maladie, qui se rencontre principalement chez les enfants, n'est pas parfaitement connue dans sa nature. Pour l'immense majorité des médecins, qui partagent l'opinion de Blache (Arch de mèd., 1833, t. III), c'est une névrose des organes respiratoires. G. Sée, avec Frank, Neumann, Rokitansky, Volz, Requin, la considère comme une maladie spécifique, devant être rapprochée de la rougeole (Arch. de mérf.,4854). Pour quelques-uns, c'est une inflammation, et pour Gendrin et Beau ce n'est que Yinflammation des ventricules du larynx. Cette dernière opinion a été soutenue avec talent par Wannebroucq (Thèse, 485*»). Mais H. Turner a rapporté un fait contradictoire et très-probant (Edinb. med, Journ., 1805). Je dois ajouter que la nature contagieuse de la maladie ne s'accorderait pas avec la théorie de l'inflammation glottique. Cette contagion s'expliquerait, selon Poulet (de Lyon), par la présence dans l'air expiré des infusoires microscopiques : le yfonas punctum ou le Bucteriumtermo (Acad. des se, 181*7) ; c'est un fait à vérifier.

4° Éléments du diagnostic. — On a divisé la coqueluche en trois périodes, mais il n'y en a en réalité que deux bien distinctes : une première qui n'est qu'une simple bronchite précédée ou non de lièvre, et une seconde qui est seule caractéristique. C'est dans cette seconde période, en effet, que se montrent les quintes ou paroxysmes qui se répètent à des intervalles irréguliers, plus souvent la nuit que le jour (Trousseau), et que caractérise une toux sèche, quinleuse, dont les secousses expulsives se succèdent sans interruption, jusqu'à ce qu'une inspiration sifflante vienne les interrompre, pour être aussitôt suivie d'une nouvelle série de secousses expiratoires qui amènent enfin l'expulsion comme convulsive de mucosités filantes, et assez souvent aussi des aliments contenus dans l'estomac. Pendant ces quintes, qui peuvent durer moins d'une minute ou se prolonger davantage, jusqu'à un quart d'heure, on constate le gonflement et la congestion considérable de la face, et les signes d'une suffocation imminente, pendant laquelle il survient quelquefois des hémorrhagies parle nez (le plus souvent), par la bouche, les yeux, les oreilles (Triquet, Gibb), des ecchymoses sous-conjonclivales ou sous-cutanées (Trousseau), et même des hèmatémèses, qui pourraient bien n'être que des épistaxis avec déglutition du sang passé dans le pharynx. On a noté aussi comme conséquences de ces accès une sueur abondante et froide, parfois des eonvulsio)is, et des syncopes chez l'adulte (Blache). Pendant les paroxysmes, Y auscultation ne fait plus entendre la respiration vésiculaire ; mais, dans les intervalles, on constate fréquemment des râles muqueux ou sonores disséminés, et en même temps, à la percussion, une sonorité tympanique, parfois extrême, de la poitrine. Vers la fin de la maladie, les paroxysmes perdent peu à peu leurs caractères, et la toux redevient celle de la bronchite simple.

2° Inductions diagnostiques. — Le diagnostic de la coqueluche à la première période ne saurait être établi d'après les signes du catarrhe bronchique, qui seul la caractérise. L'existence de la bronchite peut seulement faire soupçonner la maladie si le sujet est placé dans des conditions telles qu'il soit exposé à la contracter; mais ce n'est que lorsque la deuxième période se dessine, qu'il n'est plus permis de douter de l'existence de la coqueluche.

Lorsque l'on a été témoin d'un accès de coqueluche, rien n'est plus facile, en ellet, que de reconnaître la maladie confirmée. L'interruption de la quinte

par l'inspiration sifflante lui donne un caractère tout à fait particulier, pathognomonique, sur lequel il est impossible de se méprendre. Si l'on reconnaît, avec quelques auteurs, que l'inspiration sifflante peut manquer, on pourra admettre encore l'existence de la coqueluche s'il y a des quintes d'ailleurs suffisamment accentuées, ne pouvant s'expliquer par aucune autre cause, et si d'autres circonstances accessoires, comme l'existence d'une épidémie ou la coïncidence d'autres cas de coqueluche dans l'entourage du malade, viennent à l'appui du diagnostic. C'est à des cas de cette espèce que Barthez et Rilliet font allusion en disant que, dans une môme famille où un enfant est atteint de coqueluche avec toux parfaitement caractérisée, avec sifflement et vomissement, l'on doit admettre aussi l'existence de la coqueluche chez un deuxième et un troisième enfants qui auraient une toux spasmodique sans sifflement, avec ou sans vomissement.

Si Ton en croyait plusieurs auteurs allemands, on aurait un excellent signe de la coqueluche dans l'existence habituelle d'une vésicule à la face inférieure de la langue. Gamberini, de Milan, prétend l'avoir constatée dans la généralité des faits de coqueluche qu'il a observés en une dizaine d'années (Ann. univers, dimedic, 1854). Le docteur Jules Charles, en France (1801), en aurait constaté l'ulcération en travers ou sur les cotés du frein de la langue. Elle s'est rencontrée cinquante-quatre fois sur cent observations; elle est attribuée par l'auteur à l'intensité et au nombre des quintes, et surtout au frottement de la langue sur les dents. Ces ulcérations serviraient au diagnostic à défaut de quintes caractéristiques.

Lorsqu'on redoutera l'invasion des phénomènes caractéristiques de la coqueluche, l'âge de un à cinq ans sera celui pour lequel il y aura le plus à craindre, rar c'est par exception qu'on rencontre la maladie chez le nouveau-né (Barthez et Uilliel) et chez l'adulte. La nature épidémique et contagieuse de la maladie, sa durée de plusieurs semaines à plusieurs mois, et la rareté extrême des récidives, sont des particularités qu'il ne faut pas oublier. La rareté des récidives, comme le fait remarquer Wannebroucq, doit faire rejeter l'existence de la coqueluche, dans les cas douteux observés chez les sujets précédemment atteints de cette affection. Mais comment admettre dès lors qu'une simple laryngite, qui caractérise selon lui la coqueluche, ne soit pas sujette a récidiver?

Quoi qu'il en soit, s'il existe des symptômes généraux au début, on peut croire à une fièvre éruptive, ou bien à une bronchite simple. La marche ultérieure de la maladie peut seule fixer le praticien dans les cas de cette espèce. — Si l'on a vraiment affaire à une bronchite capillaire^ et que cette affection s'accompagne de quintes, on peut au contraite croire à tort à l'existence d'une coqueluche ; mais dans la bronchite capillaire quinleuse, on ne trouve pas les caractères intermittents caractéristiques de la coqueluche, le sifflement, l'expectoration filante, et, de plus, le bruit respiratoire est profondément altéré par des râles nombreux dans l'intervalle des quintes. — La tuljerculisation des (janrjlions bronchiques simule parfois la coqueluche, ainsi que l'a rappelé Wannebroucq d'après un fait que j'ai eu moi-même sous les yeux à l'hôpital des Enfants-Trouvés ; mais, dans les cas de cette espèce, la dyspnée continue et la marche croissante de la maladie démontrent l'existence d'une autre affection que la coqueluche. — Une toux hystérique peutelle simuler aussi jusqu'à un certain point la toux de la coqueluche ? Cela parait difficile à admettre. Wannebroucq cite à ce propos un cas fort curieux dans lequel des quintes analogues avec sifflement, mais sans expectoration filante, se montraient depuis deux ans chez une jeune femme, quelques jours avant chaque époque menstruelle, et principalement la nuit. — Enfin le même observateur rappelle, comme donnant lieu à une toux quinleuse avec ou san$

sifflement, les lésions organiques atteignant les nerfs pneumo-gastriques ou les filets laryngiens seuls, et dans lesquels l'existence d'une tumeur, d'un abcès ou d'une plaie, ne permet pas de méprise.

La forme de la maladie est sensiblement la même chez l'adulte et chez l'enfant. On admet seulement que le sifflement et le vomissement manquent plus souvent chez le premier que chez le second.

De nombreuses complications ont été observées dans le cours de la coqueluche ; elles sont utiles à rappeler. Des convulsions générales, des vomissements en dehors des quintes de toux, la congestion pulmonaire, la bronchite capillaire, la broncho-ynenmonie, la tuberculisation (des ganglions bronchiques principalement), la glycosurie chez presque tous les sujets, suivant Gibb (The Lancet, 1858), Y emphysème sous-cutané et les hémorrhagies (principalement les épistaxis) au moment des accès, Y asphyxie avec formation de caillots dans les vaisseaux pulmonaires, des hernies, la chute du rectum : telles sont les nombreuses complications qui se peuvent rencontrer, et parmi lesquelles la congestion des poumons, la bronchite et la broncho-pneumonie sont do beaucoup les plus fréquentes. A propos des complications pulmonaires, je ne saurais omettre de mentionner la recommandation importante de Rarthez et Rilliet, de n'explorer les organes respiratoires et circulatoires qu'un certain temps après les quintes, attendu la persistance des troubles immédiats qu'elles produisent, et qui pourraient faire croire a des complications qui n'existent pas.

Outre les complications véritables, il y a des maladies incidentes ou préexistantes à la coqueluche, et qui peuvent modifier cette dernière affection ou bien être modifiées par elle. Blache et Rilliet ont vu l'éclampsie être suspendue pendant toute la durée d'une coqueluche intercurrente, tandis que lo premier de ces éminents observateurs a constaté que la coqueluche pouvait hâter la marche de la tuberculisaiion, et le second que le contagium de la rougeole et de la coqueluche pouvait agir en môme temps chez les mêmes individus, les quintes de coqueluche survenant en général quinze jours à un mois après la fièvre éruptive, rarement avant l'exanthème et plus rarement encore en même temps que ses prodromes. Trousseau a cru devoir conclure des faits observés qu'un état fébrile intercurrent diminue toujours, et quelquefois suspend et guérit la coqueluche; mais d'autres observateurs, comme Blache, Barthez et Rilliet, ont émis une opinion contraire.

\\ y a encore à considérer l'existence d'accidents consécutifs à la coqueluche, et qu'il importe de connaître pour les rapporter, le cas échéant, à leur véritable origine. On admet comme tels la persistance d'une toux non spécifique, la dilatation des hroncltes et la tuberculisation. La recherche des antécédents donnera à ces différents états pathologiques leur véritable caractère, dans les cas où la coqueluche en aura été réellement le point de départ.

3° Pronostic. — Quoique la maladie qui m'occupe ait présenté une gravité manifeste dans certaines épidémies, on peut dire qu'elle est généralement bénigne, malgré sa durée quelquefois fort longue, qu'elle est d'autant plus grave que les enfants sont plus jeunes, et en général que sa gravité est en raison des complications qui viennent s'y joindre. Parmi les complications rapidement mortelles, on compte la bronchite capillaire, la broncho-pneumonie et l'asphyxie. Dans un cas de mort subite survenue pendant un accès, Barrier l'a trouvée produite par une hémorrhagie méningée. Ce n'est pas ordinairement au début de la coqueluche que se montrent les complications, en sorte que l'on doit être réservé dans son pronostic, jusqu'à la convalescence franche, La coqueluche ne se montre qu'une fois chez la même personne.