I. Déviations utérines

Je n'ai pas à faire ici une histoire complète des déviations utérines, affections qui ont donné lieu, dans les dernières années surtout, à une foule de travaux et d'assertions contradictoires. Sous le rapport du diagnostic, la question se trouve en apparence bien simplifiée, puisqu'il s'agit de distinguer un fait physique, le déplacement survenu dans la position normale de l'utérus, et d'en constater les conséquences pathologiques; cependant elle est loin d'être aussi simple qu'elle le parait au premier abord. Suivant certains observateurs, en effet, les déviations sont indifférentes, c'est-à-dire ne sont pour rien dans les phénomènes morbides observés; suivant d'autres, au contraire, elles sont tout. Ce qui est certain, c'est que l'on a vu fréquemment le redressement de l'utérus dévié être immédiatement suivi de la disparition des accidents symptomatiques. Le professeur Braun (de Vienne), par exemple, a rapporté un exemple de vomissements incoercibles dans lequel il lui suffit de redresser l'utérus qui était en antéflexion, pour faire cesser immédiatement et d'une manière définitive ces vomissements, jusque-là rebelles (Wnchemblatt der Zeitsch, 1801). Or, un pareil effet aurait-il eu lieu si les déviations avaient été sans influence? Non, évidemment. On est donc forcé d'adopter, au moins dans une certaine mesure, que les déviations utérines sont réellement des maladies. Dans un assez grand nombre de cas, il est vrai qu'elles existent sans provoquer de troubles morbides; mais il en est de même d'une foule de lésions locales constituant des maladies incontestables.

Avant d'aller plus loin, il faut s'entendre sur le mot déviation et sur la position habituelle de l'utérus dans l'état physiologique.

Pour Cruveilhier, l'utérus n'a pas de position fixe normale chez la femme qui

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a pu dos enfants. Après lui, plusieurs auteurs ont mis hors de doute l'existence de déviations congénitales ou physiologiques, dont je parlerai plus loin, tout en reconnaissant la stabilité relative de l'utérus dans l'état normal. Aran, qui a publié les résultats de ses recherches sur la statique de l'utérus, attribue cette diversité d'opinions à ce que les observations qui les ont motivées n'ont pas été faites dans les mêmes circonstances. Pour lui, l'utérus a un axe de suspension, ce qu'on a décrit jusqu'ici sous le nom d'a,ee de V organe n'étant autre chose que sou axe d'inclinaison sur son axe de suspension proprement dit. Ce dernier, qui correspond chez la femme pubère à la réunion du col et du corps de l'utérus, est constitué par une sorte d'anneau complet comprenant en avant les adhérences du bas-fond vésical à l'utérus (sur lesquelles Virehow a insisté avec raison), en arrière le ligament postérieur, latéralement les libres latérales de ce dernier, et enfin concurremment l'insertion du vagin sur le col. C'est autour de ce point, comme autour d'un axe, que se font les mouvements du fond de l'utérus en avant, en arrière et sur les côtés, et, bien que mobile luimême, cet axe est en réalité le point sur lequel repose l'organe. Je lunsiste pas sur l'importance de ce lait, qu'Aran dit avoir établi d'après de nombreuses recherches.

Il résulte de ce qui précède que l'utérus doit être considéré comme naturellement incliné en avant suivant l'axe du détroit supérieur, et que cette situation est le point de départ fictif des déviations que l'organe subit, que son corps s'incline ou se fléchisse en avant, en arrière, ou sur l'un des côtés. D'où Vanté" version et Vanléflexion , la rétroversion et la rétroflexiou, la latéroversion el la latéro flexion.

1° Eléments du diagnostic. — Yalleix attribuait aux déviations utérines, qu'il a si bien étudiées: une douleur sponta)iéc , toujours très-incommode, au niveau de l'utérus, s'exaspérant souvent, quelquefois devenant très-violente, se montrant fréquemment en avant dans les déviations antérieures , et en arrière dans les déviations postérieures ; augmentant toujours considérablement par la marche, la station verticale, très-souvent par le toucher vaginal et par la pression hypogastrique lorsque l'utérus est volumineux et en antéversion ; la miction fréquente et parfois douloureuse ; la défécation rare, pénible, difficile ; le trouble habituel des menstrues ; les mètrorrhagies fréquentes , trèsrarement la suppression des règles ; mais, en revanche, leucorrhée constante ; îles névralgies abdominales et intercostales, des troubles digestifs variés et persistants (perte d'appétit, douleurs épigastriques) ; un hystéricisme des plus prononcés ; dans les cas où l'intensité des symptômes était le plus manifeste, du dépérissement, de Vanémie et une faiblesse empêchant les malades de vaquer à leurs occupations.

L'exploration directe des organes par le toucher vaginal, l'introduction de la sonde utérine dans la cavité de la matrice, et l'application du spéculum, sont nécessaires au diagnostic. Quant au toucher rectal, il ne fournit pas ici de signes assez tranchés pour être habituellement conseillé.

Le toucher vaginal doit être pratiqué avec lenteur et ménagement, la femme étant debout, parce qu'alors on apprécie mieux le degré de la déviation. On sent alors que la disposition des différentes parties de l'utérus indiquée ailleurs (Vog. Toucher vaginal) est modifiée. 11 y a des saillies la où doivent se trouver des vides, et des vides à la place des saillies de l'étal normal. Ou constate en même temps l'état du col utérin, son volume, sa consistance, s'il présente «les granulations ou dos ulcérations, si l'organe est mobile, s'il n'a pas contracté d'adhérence anomale, s'il ne se plie pas lorsqu'on vont le déplacer,

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s'il est lourd, et si, étant soulevé, l'autre main peut le sentir en pressant la région hypogastrique, ce qui démontre que l'organe est volumineux. — Le cathétérisme utérin, au moyen de la sonde utérine, est le mode d'exploration le plus important avec le toucher, puisqu'il fait arriver a un diagnostic précis, presque mathématique. La pénétration de la sonde dans la cavité utérine, se faisan! dans des directions différentes, indique en effet parfaitement le sens de la déviation du corps de l'utérus, comme on le verra plus loin. — Enfin l'emploi du spéculum fournit de sou côté des signes très-utiles au diagnostic. Le spéculum qui est plein, ou à développement, est préférable au spéculum bivalve, que rejetait Valleix. On ne doit pas, comme le recommandait cet excellent praticien, chercher à atteindre directement le col de l'utérus, mais faire péné- Irer directement l'instrument, après avoir retiré l'embout, de manière à voir les plis de la muqueuse vaginale se diviser au centre même du champ du spéculum. On arrive ainsi jusqu'à la lèvre antérieure de l'utérus, qui se montre d'abord si l'utérus n'est pas dévié, attendu que, dans l'état sain, il forme avec le vagin un angle obtus ouvert en avant. Quand on ne trouve pas le col dans cette position, un est sûr qu'il existe une déviation, qui varie suivant qu'il faut aller chercher l'orifice du col fort en avant ou fort en arrière. Je me hâte de faire remarquer que le col peut paraître à sa place normale et cependant une déviation ou plutôt une flexion de l'utérus exister ; en pareil cas, le toucher et le cathétérisme seuls la font découvrir.

2° Inductions diagnostiques. — Le diagnostic des déviations utérines n'est possible que par l'exploration directe de l'utérus par le loucher, le spéculum et le cathétérisme utérin. Jusque-là, on peut dire qu'il n'y a pas un seul symptôme qui ne puisse être mal interprété et considéré comme appartenant à une autre affection ; il suffit, en effet, de rappeler les douleurs variables, les symptômes résultant de la pression de l'utérus déplacé, les troubles menstruels, digestifs, nerveux, l'anémie, le dépérissement, pour faire comprendre qu'ils peuvent être de nombreuses sources d'erreur de diagnostic, jusqu'à ce que l'exploration physique de l'utérus ait eu lieu. Il faudra donc provoquer cette exploration dès que l'on pourra soupçonner l'existence de la déviation.

Mais les signes physiques fournis par le toucher, le spéculum ou le cathétérisme utérin, varient suivant l'espèce de déviation existante, ainsi «pie je vais le rappeler.

a. — Antéversion. — Le spéculum, introduit directement, montre la face antérieure du col, qui ne peut être saisi que très-difficilement en portant IVvtrémité de l'instrument en arrière et en lui faisant décrire une courbe ifanière en avant. Le toucher vaginal fait sentir le col fortement porté en arrière vers l'angle sacro-vertébral, le corps formant une rénitence insolite au niveau de la paroi antérieure du vagin.

La sonde utérine, le bec eu avant et poussée doucement, pénètre par l'orifice <\u col dans l'utérus, tandis que l'on abaisse le manche vers le périnée.

Ici la fréquence de la miction, qui s'explique par la pression du corps de riilérus sur la vessie, est plus grande que dans toute autre déviation, sans pourtant être particulière aux déviations antérieures. De plus, la douleur a lieu plus fréquemment dans les deux aines en s'irradiant vers les cuisses.

Les erreurs de diagnostic sont rares dans Pantéversion. On ne commettrait plus aujourd'hui l'erreur de Levrel, taillant une femme chez laquelle il prit la saillie du corps de l'utérus proéminent vers la vessie, en refoulant les parois vaginales pour une pierre enchatonnée. L'emploi de la sonde utérine simplifie manifestement ces questions de diagnostic.

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b. — Antiflexion. — Le spéculum ne peut faire reconnaître cette déviation, le col se présentant dans le champ do l'instrument directement introduit dans le vagin. — Mais le toucher, tout en constatant que le col est dirigé en avant, trouve le corps entièrement replié sur le col, ou formant avec lui un angle plus ou moins ouvert, ce qui est le plus ordinaire ; enfin il peut n'y avoir qu'une courbe générale à concavité antérieure (flexion en arc, de Sommer; antécourbure, d'Aran),et dans des cas exceptionnels, on peut rencontrer une on plusieurs flexuosités(Valleix). — Le cathétérisme utérin sert à reconnaître la profondeur de la flexion, et redresse l'utérus comme dans l'antéversion, si l'on porte le manche plus fortement en arriére et en poussant avec précaution; mais si la flexion est prononcée, il est nécessaire de porter le bec du cathéter en arrière et en bas, puis, arrivé à l'obstacle dû à la flexion, de retourner la sonde en place et de ramener en avant son bec qui pénètre alors avec facilité. Une particularité anatomique bien importante à ne pas oublier, quand on pratique le cathétérisme en pareil cas, et qui a été observée par Depaul, Valleix et Virehow, c'est l'amincissement membraneux en quelque sorte de la paroi utérine antérieure au niveau de la flexion, amincissement qui oblige à procéder au cathétérisme avec beaucoup de ménagements.

Gomme symptômes fonctionnels, on trouve ici la fréquence de la miction plus rare que dans l'antéversion, parfois une rétention du mucus dans la cavité utérine et même une véritable hydrométrie (Kiwisch). Je dois ajouter que l'antéflexion peut souvent exister sans symptômes, Boullard {Thèse de doctorat, 1853) ayant constaté, dans un bon nombre de cas, qu'elle n'est autre chose que la persistance ou l'exagération de la forme naturelle de l'utérus chez le fœtus.

La proéminence du corps infléchi de l'utérus pourrait être prise pour une tumeur quelconque développée en avant de l'utérus, de môme qu'il peut arriver qu'une tumeur réelle due à un cancer de la vessie, à l'ovaire développé , etc., soit prise pour une antéflexion. Le cathétérisme utérin permet seul de dissiper tous les doutes, en faisant pénétrer facilement et directement la sonde jusqu'au fond de l'utérus, s'il n'y a pas d'antéflexion.

c. — Rétroversion. — A l'aide du spéculum, on constate que le col se présente surtout par sa face postérieure, et que, pour le saisir, il faut diriger fortement l'extrémité de l'instrument en haut et en avant. — Par le toucher vaginal, l'utérus est senti abaissé, avec l'orifice du col porté en avant contre la paroi du vagin et le bas-fond de la vessie. Plus haut, en avant, on trouve comme un grand vide, où n'existe que la résistance molle de la masse intestinale, tandis qu'inférieurement et en arrière, on peut parcourir presque toute l'étendue de l'utérus, dont on suit le corps dans la concavité du sacrum; l'utérus est presque toujours augmenté de volume. — La sonde utérine ne pénètre dans le col que si la concavité de l'instrument ou le bec est dirigé en arrière, et l'on ne franchit ensuite l'orifice interne qu'en soulevant fortement le manche de l'instrument en haut et en poussant doucement eu arrière jusqu'à ce que l'on soit arrivé au fond de l'utérus. Ordinairement en tournant ensuite en avant la concavité de la sonde et en abaissant son manche vers le périnée, on redresse l'utérus, à moins qu'on n'éprouve une résistance assez forte qui indique l'existence d'adhérences péritonéales qui entretiennent la déviation, et qu'il faut toujours, quand on en soupçonne l'existence, éviter avec soin de tirailler.

Dans cette variété de déplacement utérin, la douleur locale occupe constamment les lombes, parfois la région sacrée; la constipation est constante, et elle alterne chez certaines malades avec du dévoiement et le rejet de mucosités ;

DÉVIATIONS. — DÉVIATIONS T'TfcniNFS.

quelquefois enfin il y a aussi des douleurs expulsives au niveau du rectum, sans résultat.

d. — Rétro flexion. — Quoique Simpson, se fondant sur la similitude des symptômes de la rétroversion et de la rétroflexion, n'ait pas traité séparément ces deux variétés de déplacements utérins, il est essentiel de faire connaître leurs différences diagnostiques. Il y a, en effet, dans les rétroflexions une chose importante à considérer : la position relative du col et du corps de Vutèrus. On sent toujours au toucher, en arrière du col, la saillie globuleuse qu'y forme le corps rétrofléchi, et parfois, entre les deux, l'angle d'inflexion; mais le col peut Être en même temps soit dans sa position normale, soit dirigé en avant et en haut comme dans la simple rétroversion, soit dirigé eu arrière comme dans l'antéversion. Dans ce dernier cas, il est quelquefois difficile d'atteindre la saillie du corps de l'utérus qui se trouve comme masqué'par le col, entièrement replié sur lui, et l'on peut croire à une antéversion si l'on ne constate pas l'absence du corps en avant du col. Dans tous les cas de rétroflexion, en effet, le doigt, dirigé en avant du col, y sent un vide virtuel à la place de la résistance du corps de l'utérus. L'introduction de la sonde, dans les rétroflexions, peut se faire avec la concavité en avant, jusqu'au niveau de la flexion; mais là, il faut lui imprimer un mouvement de rotation demi-circulaire, qui lui permet ensuite de pénétrer de haut en bas et d'avant en arrière, si l'on relève le manche du cathéter vers le pubis en opérant un léger mouvement de propulsion. Ce mode de pénétration révèle par lui-même l'existence de la rétroflexion; si on retourne ensuite la sonde en place, on rétablit l'utérus dans sa position normale, mais momentanément, comme pour l'antéversion.

La rétroflexion est la déviation utérine dont le diagnostic est le plus difficile, et qui a donné lieu aux erreurs les plus multipliées. Une tumeur fibreuse située dans la paroi postérieure du corps de l'utérus peut parfaitement simuler la rétroflexion, ainsi que Barth l'a observé. Une hématocèle rétro-utérine ou un phlegmon rétro-utérin peuvent aussi en imposer pour une rétroflexion; mais les tumeurs qui en résultent présentent une mollesse moindre que l'utérus, et, de plus, celle du phlegmon est d'une sensibilité extrême. Du reste, dans ces deux circonstances , le eathétérisme lève tous les doutes en se pratiquant commo dans l'état normal. Il en est de même si Y ovaire enflammé et déplacé vient s'accoler à la partie postérieure de l'utérus, comme l'a vu Rigby.

e. — Quant aux latéroversions et latéro flexions, elles n'ont qu'une importance secondaire, attendu qu'elles coïncident toujours avec les autres déviations, surtout avec les antérieures, et que l'on est porté à penser, d'après les recherches d'Aran, qu'elles sont ordinairement congénitales, comme on le verra plus loin. Valleix a rencontré des cas dans lesquels elles semblaient déterminer le «iëjre de la douleur dans l'aine correspondante.

Si l'on lient compte de ces données diagnostiques, on constatera qu'il y a déviation de l'utérus, et l'on déterminera en même temps son espèce. Mais quelle est la cause de la déviation ? Est-elle physiologique ou congénitale? Estelle réellement de nature pathologique ? Telles sont les questions qu'il s'agit ensuite de résoudre au lit du malade, et qui, traitées à un point de vue général, r,nt donné lieu aux affirmations les plus contradictoires. Dégagées de la donnée la plus difficile à résoudre, donnée secondaire pour nous, celle du traitement, res questions sont notablement simplifiées.

Il est clair d'abord qu'il y a des déviations pathologiques. C'est ce que tlémontrent les faits d'invasion de phénomènes attribués aux déviations utérines,