COMA. — DIAGNOSTIC PATIIOGÉNIQUE ; PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

conditions anatomiques pourraient donc être invoquées pour interpréter la physiologie pathologique de ce phénomène morbide : la compression cérébrale d’une part, la perte de l’influence du sang oxygéné sur la substance vivante d’une autre part, ou, autrement dit, le coma, seraient le résultat de la compression cérébrale ou d’une asphyxie locale. Peut-èlre même pourrait-on pousser l’interprétation encore plus loin, et dire que la compression de l’encéphale n’agit qu’en produisant cette asphyxie locale, de telle sorte que le coma ne serait autre que le résultat d’un état de stupeur du cerveau, qu’une asphyxie locale de l’encéphale. Je n’oserai pas affirmer que telle est la véritable interprétation du coma; mais il me semble qu’elle est préférable à celles qui ont été données jusqu’à ce jour. Elle a pour elle la physiologie et l’expérimentation, et si, malgré cela, il existe encore quelques points obscurs, j’espère que la physiologie expérimentale ne tardera pas à les dissiper. J’espère de même qu’elle résoudra la question que j’ai étudiée en commençant ce chapitre, à savoir quelle est la portion de l’encéphale qui, étant frappée de cette asphyxie locale, donnerait lieu au coma.

Avant de terminer cette longue discussion de la physiologie pathologique du coma, je dois dire que si je n’ai signalé que quelques exemples pour venir à l’appui de l’opinion que j’avançais, c’était afin de ne pas m’embarrasser dans trop de détails. Mais, pour moi, le coma qui survient dans les fièvres, dans les phlegmasies parenchymateuses, dans les intoxications, etc., doit être interprété de la même manière; il y a toujours soit une lésion cérébrale expliquant la compression, soit une asphyxie locale résultant ou de l'anémie cérébrale, survenant par suite des diverses circonstances que j’ai énumérées, ou d’une congestion cérébrale. Cette interprétation me paraît préférable à celle que donne Graves pour expliquer le coma qui survient dans le typhus fever, dans la fièvre typhoïde, dans la scarlatine. « Tout fait croire, dit cet auteur, que les accidents cérébraux sont la conséquence d’une inflammation cérébrale, et pourtant à l’autopsie on ne trouve aucune lésion appréciable. 11 est probable que dans ces maladies le poison morbide exerce sur le cerveau, en dehors de toute inflammation, une influence délétère qui se révèle par le même ordre de phénomènes. » Cette explication, malheureusement, a été adoptée par un grand nombre d’auteurs modernes pour interpréter le coma qui apparaît dans les fièvres graves, dans les maladies malignes.

Quoi qu’il advienne de l’opinion que je viens d’émettre, je crois devoir m’en servir au point de vue d’une classification du coma. Que ce phénomène morbide coïncide avec une lésion matérielle de l’encéphale, que cette lésion soit très-appréciable, facilement reconnaissable à l’œil nu, ou bien qu’elle ne paraisse pas exister, que le microscope même ne révèle dans la pulpe cérébrale aucune lésion, il n’en est pas moins vrai que, suivant moi, le coma sera toujours sous l’influence d’une lésion cérébrale; par conséquent il est, dans tous les cas, symptomatique. Mais, comme les conditions pathogéniques sont différentes, il est peut-être bon, au point de vue du diagnostic

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nosologique et (lu pronostic, d’admettre, jusqu’à nouvel ordre, une division qui, du reste, existe déjà dans la science. Aussi, mes réserves étant posées, j’admets volontiers la division en coma symptomatique et en coma sympathique ou réflexe. Dans la première division, je ferai rentrer le coma consécutif à une maladie du cerveau ou de ses enveloppes ; dans la deuxième , je comprendrai le coma qui survient en dehors d’une maladie cérébrale proprement dite, c’est-à-dire celui qui se montre dans les affections qui n’ont pas leur point de départ dans le cerveau; ainsi le coma des fièvres , de phlegmasies séreuses ou parenchymateuses , les névroses, les intoxications du sang, etc. Seulement je ferai remarquer de suite que, si, dans ces circonstances, il n’existe pas, le plus ordinairement, une lésion appréciable, soit à l’œil nu, soit à l’aide du microscope, et que le seul modus faciendi à invoquer soit celui que je donne à propos de la physiologie pathologique, il n’en est pas moins vrai que parfois, à l’autopsie, on trouve une lésion de la pulpe cérébrale. Cette remarque est très-importante au point de vue surtout du pronostic et du traitement. Pour preuve, je citerai le coma urémique : tantôt il n’existe aucune lésion encéphalique, du moins reconnaissable; tantôt on peut légitimement le rapporter à un épanchement ventriculaire ou à un œdème cérébral. Les observations en font foi.

En résumé donc, je diviserai l’étude des conditions étiologiques en deux parties : dans l’une je vais passer successivement en revue les maladies de l’encéphale et des enveloppes; dans l’autre, les diverses maladies qui, par leur action plus ou moins inconnue sur l’encéphale, s’accompagnent de ce phénomène. Mais, avant, je crois nécessaire de rappeler quelques-unes des classifications proposées par les auteurs : ainsi, J. Copland divise cette étude en deux sections; l’une qui comprend tous les cas dans lesquels ce phénomène survient primitivement; l’autre qui l’étudie comme phénomène consécutif. Du reste, Paul d’Egine avait à peu près émis cette idée lorsqu’il s’exprime ainsi : febris carum præcedit , et quidem vehementior ; lethargiam subsequitur. Nacquart étudie de même, dans une première classe, toutes les affections soporeuses qui sont précédées ou accompagnées d’une maladie fébrile; dans une deuxième classe, celles qui sont apyrétiques. En outre il distingue le carus de la léthargie. Ainsi, sous le nom de carus, il désigne tout sommeil excessif qui sera symptomatique d’une fièvre; la léthargie serait le sommeil qui existe sans aucun trouble apparent des fondions. Il n’est nul besoin de faire ressortir le vice de la classification admise par ces auteurs; aussi ne m’y arrêterai-je pas. Certains auteurs de l’antiquité se sont basés, non plus sur l’existence ou la non-existence de la fièvre, mais bien sur le degré, sur la variété de l’assoupissement. C’est ainsi qu’ils décrivent à part la somnolence, le sopor, le coma, le carus, la léthargie; ils cherchent même les causes qui président à l’apparition de chacune de ces variétés. J’ai déjà montré l’erreur qu'il y avait à procéder ainsi, car ces termes ne désignent que des variétés; ils ne servent qu’à désigner les modifications que le phénomène morbide présente dans son

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intensité. Ces états ne sont que des degrés différents d’un même symptôme.

Pour terminer, je dirai qu’on a appliqué au coma une division que l’on établit, du reste, dans chaque étude d’un symptôme. C’est ainsi que Monncret, Hardy et Béhicr, établissent que le coma peut être symptomatique, sympathique et idiopathique. Cette dernière classe comprendrait le coma qui ne se montre que dans les états nerveux dont la cause est encore ignorée. « C’est en présentant ces symptômes, dit Monneret, que meurent quelques personnes dont le système nerveux a été fortement déprimé par une émotion morale subite ou latente, ou après une continuelle déperdition des forces générales. La commotion cérébrale tue quelques sujets en les plongeant dans un coma qui va s’aggravant sans cesse jusqu’à la mort. L’anatomie pathologique est muette en pareil cas; on ne découvre aucune lésion. » La physiologie, ainsi que je l'ai dit, nous rend compte du coma qui survient dans ce cas. Aussi je crois qu’aujourd’hui il ne peut plus être (juestion du coma idiopathique. Je n’ai nul besoin, pour le démontrer, de revenir sur ce que j’ai dit à propos de la physiologie pathologique. Telles sont les quelques classilications que j’ai cru devoir rapporter. D’après leur relation, je crois que le lecteur sera aussi convaincu que je le suis, que, pour établir une bonne classification, il faut, autant que possible, connaître la physiologie du symptôme. J’arrive maintenant à la partie de mon sujet qui se rapporte au diagnostic pathogénique.

Coma symptomatique. — Avant de commencer cette description , il est une remarque importante à faire, vu qu’elle peut avoir une utilité assez grande pour guider le clinicien dans ses recherches. En effet, d’une manière générale, on peut dire que le coma est plus profond dans les maladies du cerveau que dans les affections étrangères à cet organe. En outre, ajoute V. Racle, c’est seulement alors qu’on voit survenir le ronflement, la résolution générale, et des troubles circulatoires et respiratoires. Cet auteur aurait pu ajouter que le début et la marche du symptôme sont bien différents, et qu’enfin il existe ordinairement, du côté de la motilité et de la sensibilité des modifications qui permettent au clinicien de songer plutôt à un coma symptomatique qu’à un coma sympathique. Cette distinction ressortira, du reste, de ce qui va suivre.

Méningites. — Dans la méningite aiguë, le coma peut se montrer dès le commencement de la maladie, ou bien ne survenir qu’à la suite du délire. Ce second cas est beaucoup plus fréquent que le premier, du moins chez les adultes. Certains auteurs ont prétendu que le coma survenait surtout lorsque la méningite siégeait à la base, le délire appartenant exclusivement à la méningite de la convexité. Andral a montré combien cette opinion était fausse. Dans les cas qu'il a analysés dans sa clinique, il a montré que le coma peut survenir aux diverses périodes de la méningite aiguë, quelle que soit la partie des méninges qui se trouve affectée. Dans la trèsgrande majorité des cas, dit cet auteur, il existe deux périodes bien tranchées. L’une, dite période d’excitation, est caractérisée par du délire ; l’autre, dite période d’affaissement, se traduit par le coma. Toutefois,

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chez quelques individus la période d’excitation persiste au delà du temps accoutumé, ils meurent avant d’ctre arrivés au coma. Chez d’autres, au contraire, les signes d’excitation sont très-courts, à peine apparents, et l’état comateux se déclare sans avoir été précédé de délire proprement dit. Il est enfin quelques cas où le coma est le premier symptôme; des individus, qui tout à l’heure étaient encore dans un bon état de santé, tombent tout à coup privés de sentiment, de connaissance et de mouvement. Il rapporte deux observations montrant la forme apoplectique de la maladie.

La méningite rhumatismale, c’est-à-dire celle qui survient dans le cours du rhumatisme articulaire aigu, généralisé, est ordinairement précédée de pressentiments funestes, de crainte de la mort. Il survient d’abord du délire, auquel succède bientôt le collapsus et le coma. Ordinairement, il y a un peu de diminution dans l’inflammation articulaire.

Dans la méningite tuberculeuse , la somnolence et le coma ne manquent presque jamais. Il est très-utile de connaître la marche qu’il affecte, surtout au point de vue du diagnostic nosologique. Au début de cette méningite, il peut exister un peu de somnolence et d’abattement, et sa constalation est si grande pour le diagnostic que les auteurs, Barthez et Rillict entre autres, n’hésitent pas à dire que ce symptôme doit être toujours recherché avec le plus grand soin. Le véritable coma ne survient le plus ordinairement qu’à la deuxième période de la maladie. Mais, à cet égard, il n’y a rien de fixe. Ainsi, de même que le coma peut s’établir d’emblée, sans être précédé de somnolence, de même il peut se montrer à toutes les périodes. Barthez et Rillict signalent un cas où ils ont vu le coma survenir brusquement et acquérir une très-grande intensité la veille de la mort; une autre fois, il est survenu sept jours avant la terminaison fatale. Seulement, il est juste de dire qu’à part quelques exceptions, il constitue un des principaux caractères de la deuxième période. D’après Empis, il s’observe presque toujours à la suite des cris dits hydrencéphaliques. Une fois établi, il peut durer plusieurs jours sans qu’il survienne d’autres phénomènes, ou bien il est interrompu par le retour des cris. Du reste il est rare que le coma persiste jusqu’au moment de la mort; il est souvent remplacé par du délire, de l’agitation, puis il reparaît à une époque voisine de la mort, et annonce une terminaison promptement funeste. Parfois, on observe plusieurs alternatives de coma et de délire. Ainsi Barthez et Rilliet signalent un fait où il était survenu un coma profond le septième jour ; le dixième l’enfant avait recouvré sa raison ; il survint de nouveau du délire le onzième, et un coma complet le quatorzième jour. Ce sont ces suspensions du coma qui donnent souvent aux parents un espoir qui malheureusement ne doit pas se réaliser.

L'hémorrhagie méningée donne lieu au coma. Le plus souvent, dès le début, il n’y a qu’un peu d’assoupissement, puis éclatent les convulsions, les contractures, caractères presque pathognomoniques de ces hémorrhagies. Pendant l’intervalle qui sépare les accès convulsifs, on observe de même de l’assoupissement, puis survient un coma profond au milieu du-

COMA. COMA SYMPTOMATIQUE

quel succombent les malades. Parfois, au lieu de ce coma pour ainsi dire intermittent, on observe presque dès le début un coma intense qui dure jusqu’au moment où la mort survient. Cette marche différente que présente le coma pendant le cours des hémorrhagies méningées a servi de type à Boudet pour établir deux des cinq formes qu’il admet dans ces hémorrhagies. On sait, en effet, que cet auteur s’est basé sur la prédominance de certains caractères pour admettre cinq formes : l’une, caractérisée par l’hémiplégie; une deuxième par la paralysie générale; une troisième par un coma continu ; une quatrième par un coma intermittent, et une cinquième enfin par des convulsions intermittentes. Néanmoins, s’il est vrai que, dans les hémorrhagies méningées, parfois tel ou tel phénomène prédomine, il n’en est pas moins vrai qu’ordinairement les malades succombent presque tous dans le coma.

Un simple épanchement séreux , soit simultanément dans les ventricules et autour du cerveau, dans l’épaisseur de la pie-mère ou dans l’intérieur de la cavité arachnoïdienne, soit seulement au sein des ventricules, donne lieu à du coma. Si cet épanchement se fait brusquement, comme dans le cas d’hydrocéphalie aiguë, le coma s’établit d’emblée; il se produit un état morbide semblable à celui que produit une très-abondante hémorrhagie cérébrale, en d’autres termes, une apoplexie. C’est alors une apoplexie séreuse. Andral en rapporte plusieurs observations; aussi pense-t-il que certains auteurs modernes ont eu grand tort de rayer ce genre d’affection des cadres nosologiques. Le coma, dans ce cas, peut persister jusqu’au moment de la mort, il est continu ; ou bien, il se montre dans l’intervalle des accès convulsifs. 11 peut présenter, en un mot, la marche que nous lui avons vu prendre lorsqu’il existe une hémorrhagie méningée. Si, au contraire, la sérosité s’accumule un peu moins rapidement soit dans la piemère extérieure, ou dans la cavité arachnoïdienne, soit dans les ventricules, comme dans l'hydrocéphalie chronique, le coma arrive peu à peu, à mesure que des phénomènes du côté de la motilité, de la sensibilité se produisent. 11 est toutefois important de faire remarquer que le coma n’accompagne pas toujours un épanchement soit de sang, soit de sérosité, se produisant dans les méninges. Des autopsies ont montré que cet épanchement pouvait exister sans que, pendant la vie, on ait constaté la présence du coma. Ce fait se rapporte surtout à l’hydrocéphalie chronique.

La congestion cérébrale, lorsqu’elle est intense, s’accompagne de coma. Celui-ci survient tantôt après quelques phénomènes précurseurs, tels que étourdissements, éblouissements, tintements d’oreilles, etc., tantôt il survient instantanément, et, dans ce cas comme dans l’autre, on peut observer en même temps certains phénomènes, tels que paralysie, convulsions, contractures, phénomènes qui seront étudiés à propos de la congestion cérébrale. Le coma doit seul nous préoccuper.

Lorsque la perte de connaissance survient parle fait d’une simple congestion cérébrale, que celle-ci soit primitive ou consécutive, peu nous importe, elle est en général de peu de durée. Les malades restent dans cet état depuis quelques minutes jusqu’à vingt-quatre ou trente heures, rare-

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COMA. — COMA SYMPTOMATIQUE

ment plus longtemps, puis ils reviennent à eux et se rétablissent promptement, sans conserver aucune lésion du mouvement ou du sentiment ; parfois certains malades éprouvent bien pendant quelques jours un peu de gêne dans l’accomplissement de quelques-unes des fonctions de la vie de relation; mais s’il n’y a qu’une congestion cérébrale sans hémorrhagie, ces phénomènes disparaissent en très-peu de temps. Les malades sont rendus à une santé parfaite, puis au bout d’un certain temps, ils tombent de nouveau dans un coma profond ; ils recouvrent encore une parfaite santé; mais après avoir éprouvé ainsi à plusieurs reprises des pertes de connaissance, et avoir recouvré une santé en apparence excellente, il arrive un moment où les effets ne sont plus passagers, le coma persiste pendant un temps plus ou moins long. Dans ce cas une hémorrhagie cérébrale, dont les congestions répétées avaient été le prélude, s’est produite.

À côté de cet état congestif, je crois utile de placer un état complètement opposé, c’est-à-dire Y anémie cérébrale. En agissant ainsi, j’ai pour but de montrer, ainsi que je l’ai dit longuement à propos de la physiologie pathologique, l’antithèse frappante qui existe entre deux états produisant le même résultat. Cette conduite me paraît préférable à celle qui consisterait à ne signaler l’anémie cérébrale qu’à propos du coma réflexe.

L 'anémie cérébrale , n’importe la cause, comme la congestion cérébrale, peut s’accompagner de coma. La manifestation de ce symptôme résultant de deux états anatomiques absolument opposés peut paraître étrange au premier abord, et pourtant rien n’est plus vrai. Presque tous les médecins qui se sont occupés de la pathologie cérébrale ont eu souvent l’occasion de constater cette communauté de symptômes résultant de lésions bien distinctes. On a, du reste, observé le même effet dans des organes autres que le cerveau, et Andral a posé la loi suivante : « C’est une loi en pathologie, dit-il, que dans tout organe la diminution de la quantité de sang qu’il doit normalement contenir produit des désordres fonctionnels aussi bien que la présence d’une quantité de sang surabondante; mais de plus, dans l’un et l’autre cas, ces désordres fonctionnels sont parfois absolument semblables. » Je me suis de même expliqué là-dessus lorsque je me suis occupé de la physiologie pathologique du coma. Le coma, survenu par suite d’anémie cérébrale, d’oligaimie cérébrale, comme par le fait d’une hyperémie, ne présente rien de spécial. Aussi, pour distinguer la nature, ce qu’il est très-important de faire, vu les indications thérapeutiques qui en découlent, il faut tenir compte des autres phénomènes. Ainsi on devra supposer que le coma est dû à une anémie cérébrale si la face est pâle, si les autres troubles cérébraux augmentent sous l’influence de causes débilitantes, de la station verticale, etc.

L’hémorrhagie cérébrale est, peut-être, de toutes les affections cérébrales, celle qui donne lieu le plus communément au coma. Seulement, il ne faudrait pas croire que toujours, dès le début de l’hémorrhagie, il y ait perte de connaissance. En effet, l’observation montre qu’il peut se faire une hémorrhagie cérébrale donnant lieu à une paralysie du mouvement, sans que pour cela l’intelligence soit atteinte. Andral cite plusieurs cas

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qu’il a observés. Dans d’autres cas, on voit, en même temps que les membres se paralysent, l’intelligence devenir de plus en plus obtuse. Les malades tombent dans la stupeur; toutefois, dit l’auteur cité plus haut, ils ont encore la conscience du monde extérieur, et ils peuvent encore se mettre en rapport avec lui. Enfin, et c’est le cas le plus commun, les malades tombent instantanément dans le coma ; il est si prononcé, que les excitations les plus fortes ne peuvent les en faire sortir. Quelquefois seulement, après qu’on leur a parlé à voix très-haute, en les stimulant de différentes manières, ils ouvrent lentement les yeux et fixent pendant quelques secondes celui qui les observe; mais bientôt ils retombent dans leur sommeil léthargique.

Ces différences dans l'état du coma tiennent probablement à l’étendue plus ou moins grande de l’hémorrhagie; mais, à coup sûr, elles ne paraissent nullement liées au siège de l’hémorrhagie.

Quoi qu’il en soit, une fois que l’épanchement s’est effectué, le coma peut persister, le malade ne reprend pas connaissance, et dans ce cas la mort ne tarde pas à arriver. Dans des cas plus heureux, et qui sont loin d’être rares, l’état comateux disparaît à mesure qu’on s’éloigne du début de l’attaque.

De même qu’Andral, llillairet a observé le coma dans l’ hémorrhagie du cervelet. Cet auteur admet dans son travail que l’on peut, suivant la marche plus ou moins rapide des accidents, admettre deux formes : ainsi, si l’hémorrhagie se fait lentement, on observe plusieurs phénomènes prodromiques, au nombre desquels nous trouvons le coma. Seulement, il fait remarquer que le coma est rare au début de l’attaque; il ne survient que peu à peu, à mesure que l’hémorrhagie se produit. Même au milieu du coma le plus complet, les malades entendent les questions qui leur sont adressées, et peuvent, lorsqu’on les secoue, qu’on leur parle un peu fort, y répondre avec d’autant plus de facilité, que le début de l’attaque est moins éloigné. — Lorsque l’ hémorrhagie se fait brusquement, le coma se montre d’emblée; il ne dure que quelques instants, les malades reviennent à eux, ils peuvent entendre, comprendre les questions qu’on leur adresse; puis ils retombent bientôt dans le coma le plus profond au milieu duquel la mort survient.

Le ramollissement du cerveau s’accompagne fréquemment de coma. Comme dans l’hémorrhagie cérébrale, le début, la marche de ce .phénomène sont variables. Ainsi, dans quelques cas, le coma s’établit d’emblée; le malade est subitement privé de connaissance, comme dans l’hémorrhagie cérébrale; au bout d’un temps variable, le malade sort de l’assoupissement profond où il était plongé , les facultés intellectuelles se rétablissent complètement, ou restent un peu obtuses; ou bien la mort survient lorsque le coma existe encore, sans que le malade ait recouvré un seul instant sa connaissance. Dans les cas les plus fréquents, le coma ne survient que longtemps après le début des accidents indiquant un ramollissement du cerveau; il se montre quelques instants avant la mort; ou bien, enfin, il n’est pas rare de voir des individus chez lesquels on soupçonne un ramoL

COMA. — COMA. SYMPTOMATIQUE

lissement être pris de temps en temps de coma plus ou moins complet, durant de quelques heures à un ou deux jours; puis il arrive un moment où le malade ne recouvre plus son intelligence, et il succombe au milieu d’un coma profond.

Avant de terminer ce qui a trait au ramollissement du cerveau, je dirai que c’est principalement dans la forme aiguë que l’on voit survenir un coma subit; dans la forme chronique, au contraire, le coma ne survient qu’au moment de l’agonie.

Le coma peut survenir dans Y hypertrophie du cerveau. Il affecte une allure spéciale : tantôt il termine la scène des accidents morbides, tantôt il se montre à plusieurs reprises, et, dans ce cas, il est toujours précédé d’accès épileptiformes, accidents fréquents de l’hypertrophie cérébrale.

Lorsqu’il existe une tumeur cérébrale , le coma survient tantôt par le fait d’une complication : celle-ci consiste soit en un ramollissement de la substance cérébrale qui se développe autour de la production morbide, soit en un épanchement séreux et sanguin; dans ces différents cas, la mort survient au milieu du coma ; tantôt il succède à des accès épileptiformes, et il peut se montrer chaque fois que ces accès surviennent. Enlin, il peut résulter d’une congestion passagère, congestion assez fréquente, on le sait, lorsqu’il existe une tumeur cérébrale. Plusieurs fois, déjà, j’ai pu observer ce phénomène; dans ce cas, le coma, qui se montre par le fait de cette congestion, ne dure pas longtemps.

Je signalerai, de même, les congestions répétées, passagères, que l’on rencontre parfois dans la paralysie générale progressive. Ces congestions donnent lieu au coma.

Les coups portés sur le crâne, les chutes sur la tète, les blessures de l'encéphale, peuvent s’accompagner de coma. Ainsi, dans la commotion cérébrale , on voit survenir brusquement une perte totale de la connaissance. Si elle est peu intense, le blessé revient à lui au bout de quelques minutes, d’un quart d’heure, d’une demi-heure au plus. La santé revient complètement. Parfois le malade conserve pendant quelque temps un peu de somnolence, qui disparaît à son tour, la santé étant revenue d’une manière délinilive. Si la commotion est violente, le coma peut persister jusqu’au moment de la mort, qui arrive en très-peu de temps, ou bien, au bout d’un temps variable, douze heures, vingt-quatre heures même, l’intelligence revient graduellement. Tout d’abord on a de la peine à faire sortir le blessé de cet état de torpeur ; si l’on parvient à obtenir quelques paroles, une fois qu’elles sont prononcées, il se replonge dans le sommeil ; la même chose arrive toutes les fois qu’on cherche à le réveiller et à exciter son attention; puis, à mesure que l’on s’éloigne du début de l’accident, la stupeur est moins prononcée, le malade comprend mieux; il arrive enfin un moment où le coma a complètement disparu ; toutefois les blessés, même après qu’ils paraissent avoir recouvré leur intelligence sont sujets pendant longtemps encore à éprouver à de certains instants un peu d’assoupissement.

Les épanchements sanguins traumatiques de l'encéphale donnent lieu,

COMA. — COMA SYMPATHIQUE, RÉFLEXE

ainsi que tous les épanchements séreux, purulents ou sanguins non traumatiques, au coma. Lorsque celui-ci est profond, qu’il existe en même temps une résolution générale, il faut s’attendre à voir le malade succomber en très-peu de temps.

Telles sont les maladies cérébrales qui donnent lieu au coma. J’arrive maintenant à la deuxième division que j’ai admise, c’est-à-dire à celle qui comprend le coma réflexe, sympathique. Il est difficile, ai-je dit, de signaler les lésions cérébrales qui lui donnent lieu. J'ai cherché à éclaircir cette difficulté; mais, je le répète, je n’ose avoir l’espérance d’y avoir complètement réussi. Quoi qu’il en soit, que les maladies que je vais passer en revue agissent en produisant une congestion cérébrale ou une anémie, voire même en donnant lieu à une altération du sang, il n’en est pas moins vrai qu’elles s’accompagnent souvent’de coma. Par suite, il faut admettre qu’il se produit dans les fonctions encéphaliques une perturbation, sur la nature de laquelle la science est presque muette; de plus, il faut admettre que celte perturbation est consécutive à un état général ; qu’elle n’est pas primitive, comme cela a lieu dans le groupe des maladies cérébrales que je viens de passer en revue. C’est pour cette raison qu’on considère le phénomène morbide comme étant sympathique, ou même réflexe. Je me suis expliqué à ce sujet, il n’est nul besoin d’y insister de nouveau.

Coma sympathique , réflexe. — Avant de passer en revue les maladies qui, plus particulièrement, s’accompagnent de coma, je dois signaler quelques considérations étiologiques sur l’âge des malades, sur les prédispositions individuelles. Il faut savoir, en effet, que l’àge joue un certain rôle au point de vue de l’apparition du coma. L’enfant tombe plus vite dans le coma que l’adulte; de même, le vieillard est plus exposé à voir survenir cette complication que l’adulte. Ainsi, des phénomènes fébriles intenses, liés à une phlegmasie, ou même un simple accès fébrile, pourront ne donner lieu chez l’adulte qu’à quelques symptômes généraux, tels que céphalalgie, vertiges, éblouissements; chez l’enfant, au contraire, on verra survenir de la somnolence. De même, il faut, tenir compte de certaines prédispositions individuelles. Ainsi, il n’est pas rare de voir des adultes tomber dans un assoupissement profond sitôt qu’ils sont pris d’un état fébrile un peu fort. Cet assoupissement se dissipe à mesure que la fièvre tombe. Ces quelques considérations sont très-importantes au point de vue du pronostic et du traitement.

En commençant ce chapitre, j’ai dit que j’allais passer en revue plus particulièrement certaines maladies qui peuvent présenter dans leur évolution du coma; j’aurais dû dire que toute maladie, fébrile ou non, peut, à un moment donné, présenter du coma; bien entendu qu’il est fait abstraction de l’agonie, où le plus ordinairement la perte de connaissance est complète. En m’exprimant ainsi, j’aurais été plus dans le vrai, car le coma peut se montrer dans toute maladie, au moment le plus imprévu. Par conséquent, il faudrait passer en revue tout le cadre nosologique. Mais, tout en tenant compte de cette possibilité, je crois qu’il vaut mieux

COMA. — COMA SYMPATHIQUE, RÉFLEXE

me restreindre clans cette énumération; je crois qu’il est préférable de signaler seulement les maladies où le coma offre quelques particularités intéressantes au point de vue du pronostic. Ce sera, assurément, moins fastidieux.

Afin de mettre un peu d’ordre dans cette étude, je vais passer successivement en revue les fièvres, les phlegmasies, les intoxications et les altérations du sang, les cachexies, les névroses, les affections vermineuses.

Les fièvres éruptives s’accompagnent très-souvent de coma. Ce phénomène morbide peut se montrer à toutes les périodes de révolution de ces maladies, et suivant qu’il survient à telle ou telle période, il a une valeur pronostique bien différente. Cette question, du reste, sera étudiée plus tard au chapitre du pronostic. Pour le moment, je vais me borner à indiquer la marche que le coma peut affecter dans les fièvres éruptives.

Dans la période de l’invasion de la variole discrète , on voit parfois, chez les enfants, une tendance au sommeil ; mais celui-ci n’arrive jamais, à moins de complications, au coma complet. En outre, il est facile de tirer les enfants de cet état de somnolence qui, du reste, se dissipe promptement dès que l’éruption apparaît. Lorsque, au contraire, la variole discrète est anormale, maligne, ainsi que Sydenham, van Swieten, Borsieri en rapportent des exemples, on peut voir survenir, dès le début de la maladie, un coma profond qui ne disparaît pas, au moment de l’éruption, et la mort arrive généralement au huitième ou au neuvième jour au milieu du coma ou des autres accidents nerveux que l’on observe. Parfois, au lieu de se montrer dès le début, le coma ne se déclare que vers le sixième ou septième jour, et le malade succombe au milieu du coma, à l’époque que j’ai fixée plus haut.

Dans la variole confluente on peut, de même, observer, pendant la période d’invasion, une tendance exagérée au sommeil ; cette tendance disparaît vite. D’autres fois, au contraire, dès le début, dès que l’éruption apparaît, le malade est pris de coma vigil ; celui-ci persiste pendant tout le temps de l’éruption, peut durer même jusqu’au douzième ou quatorzième jour de la maladie, époque à laquelle la mort survient.

Dans la scarlatine grave, dès le début, on peut observer du coma, et même, parfois, le coma vigil. Ordinairement, dès que l’exanthème apparaît, le coma cesse. Mais, malheureusement, il n’en est pas toujours ainsi; il n’est pas rare de voir le coma persister, l’éruption ne pas avoir lieu, et la mort survenir en très-peu de temps. D’autres fois, il se montre à la fin de la maladie. Le malade est en pleine convalescence, lorsque tout à coup, sans cause appréciable, il est pris d'accidents nerveux épouvantables, et il succombe dans le coma ou dans des accidents convulsifs.

La rougeole peut, ainsi que les autres fièvres éruptives, s’accompagner d’accidents nerveux, parmi lesquels il faut placer le coma. Il se montre dans la période prodromique; il peut s’établir d’emblée ou succéder aux attaques convulsives que l’on observe si fréquemment chez les enfants sitôt qu’ils sont pris d’une fièvre plus ou moins intense. D au-

COMA. — COMA SYMPATHIQUE, RÉFLEXE

très fois, à peine l’éruption s’est-elle montrée, qu’elle se flétrit ; les enfants se plaignent du mal de tête; ils sont accablés, puis tombent dans un coma qui augmente graduellement ou brusquement, et la mort ne tarde pas à survenir. Enfin, il peut se montrer dans la dernière période de la maladie. « Dans ce cas, dit Trousseau, il se rattache, non à la pyrexie elle-même, mais à quelques-unes de ses complications. Ainsi, quand des broncho-pneumonies, des péripneumonies surviennent chez les enfants qui ont eu des attaques d’éclampsie lors de l’invasion de la rougeole, ces broncho-pneumonies peuvent occasionner le retour des convulsions, qui sont alors précédées et suivies de troubles cérébraux caractérisés par la stupeur. » ( Clinique médicale , t. I, p. 160.)

Pendant le cours de la fièvre typhoïde on voit souvent survenir du coma. Rare pendant le premier septénaire, il apparaît surtout pendant la deuxième et la troisième période. En outre, on observe principalement deux des variétés que j’ai signalées, le coma vigil et le coma somnolentum. Dans le premier cas, le malade a du délire, il s’éveille seul, ou, quand on lui parle, il prononce des mots incohérents et sans suite; puis il retombe dans sa somnolence. Dans le deuxième cas, les malades restent complètement insensibles, engourdis; la face est immobile, sans expression, quelquefois un peu stupéfiée. Il serait hors de propos d’établir une différence entre cet état et celui qui se montre le plus ordinairement dans la fièvre typhoïde, je veux parler de l’état typhoïde, de l’état adynamique.

Parmi les accidents nerveux qui peuvent se monlrer dans le cours du typhus fever, on rencontre assez souvent le coma. Ce phénomène morbide peut survenir à différentes époques dans le cours du typhus. Tantôt il apparaît dans les premiers jours, vers le huitième ou neuvième jour; et, dans ce cas, d’après Graves, il a une valeur pronostique que je ferai connaître lorsque j’étudierai cette question. Tantôt il survient plus tard, vers le quatorzième ou seizième jour; et, dans ce cas, la mort ne tarde pas à arriver.

Il existe une forme de la fièvre intermittente pernicieuse à laquelle on a donné le nom de comateuse. — Tous les auteurs qui se sont occupés des fièvres intermittentes ont signalé cette forme comme étant une des plus graves. En effet, il est rare, si l’attention du médecin n’est pas appelée de suite sur l’existence possible d’une fièvre intermittente pernicieuse que la mort ne survienne pas dès le deuxième ou le troisième accès. Tantôt le coma apparaît dès le premier accès, et va en augmentant d’intensité dans les accès suivants ; tantôt ce n’est qu’au bout d’un certain nombre d’accès que la fièvre intermittente, bénigne jusqu’alors, revêt tout à coup un caractère pernicieux avec prédominance de coma. Bailly, Andral, et, depuis, tous les auteurs qui ont étudié les fièvres intermittentes, les fièvres rémittentes bilieuses des pays chauds ou des climats tempérés, signalent des faits semblables. Andral signale même, dans sa Clinique , un cas des plus intéressants : il s’agit d’une femme de soixante-trois ans qui fut prise tout à coup d’un coma profond (carus). Le coma dura de huit à dix heures