CLAVICULE. ANATOMIE

rieur, un postérieur, un interclaviculaire et surtout le costo-claviculaireleur description ne doit pas nous occuper.

f,ç. a - A, Sterno-mastoïdien. - B, Trapèze. - F, Grande corne de l’hyoïde. - G, Artère menue. — E, Carotide primitive. — H, Veine jugulaire interne. — U, Corps thyroïde — I, b er fs du plexus brachial. - J, Artère axillaire. - K, Veine axillaire. - M, Apophyse coracoïde. N, Tete de 1 humérus. — P, Coraco-huméral. — R, Insertions du petit pectoral.

X, Brachial anterieur. — Y, Muscle intercostal interne. — C, Trachée. — L Clavicule — O, Arjere et veine acromio-thoracique. — S, Tendon du grand pectoral. - O, Muscle grand dentele. — T, Biceps. — V, Muscle grand droit de l’abdomen. — Z Z', Intercostal externe, (benjamin Anger, Anatomie chirurgicale.)

La tête de la clavicule, en arrière, est en rapport du côté droit avec la veine sous-clavière et le tronc brachio-céphalique ; du côté gauche avec la veine sous-clavière du même côté et répond à l'espace qui sépare la carotide de l’artère sous-clavière. La trachée se trouve placée dans l’intervalle des deux têtes claviculaires.

Lextiémité externe de la clavicule, très-aplatie, présente à sa face inférieure dans 1 étendue de 4 centimètres environ, les attaches des ligaments qui l’unissent à Uacromion et à la coracoïde.

L articulation avec 1 acromion se tait par une surface plane, située tout à fait à l’extrémité de l’os et regardant en bas et en dehors ; la

6 CLAVICULE. — pathologie (fractures).

surface articulaire de l’acromion est dirigée en sens inverse. Weitbrecht a décrit à cette articulation un cartilage interarticulaire qui n’est pas constant ; elle est enveloppée par un ligament, sorte de capsule orbiculaire dont les fibres supérieures sont renforcées par les attaches du trapèze. Aussi a-t-elle en ce sens une épaisseur et une résistance considérables ; elle jouit d’une petite synoviale.

L’union de la clavicule avec l’apophyse coracoïde doit aussi être considérée comme une articulation véritable; on trouve, en effet, sur beaucoup de sujets, mais non chez tous, de véritables cartilages recouvrant la face inférieure de la clavicule et celle correspondante de la coracoïde ; dans ces cas il existe alors une synoviale. Deux ligaments très-puissants maintiennent le contact entre ces surfaces : 1 un dit postérieur, ou colloïde, ou ravonné, est triangulaire et dirigé verticalement de la base de l’apophyse coracoïde au bord postérieur de la clavicule ; 1 autre, dit antérieur ou trapézoïde, s’étend de la même apophyse à la crête osseuse qui règne sur la face inférieure de la clavicule. L extrémité de cet os se trouve donc ainsi solidement assujettie par ces divers moyens d union qui permettent seulement quelques glissements soit d’avant en arrière sur l’apophyse coracoïde, soit de bas en liant sur 1 acromion, et cependant nous verrons qu’elle est bien plus exposée à des luxations que 1 extiémité interne (fig. 4).

La structure de la clavicule est celle de tous les os longs, et n offre rien de particulier, si ce n’est que le canal médullaire dont elle est creusée répond seulement à son tiers moyen et acquiert rarement un complet développement; souvent même il manque totalement, comme on peut le voit sur la figure 4.

La clavicule apparaît dès la fin du premier mois par deux points d ossification, un pour le corps et l’autre pour 1 extrémité sternale. L ossification dans le corps est si rapide, qu’elle a l’air de se faire d emblée et longtemps avant celle de tous les autres os; dans 1 extrémité sternale, elle marche avec beaucoup plus de lenteur, et la réunion ne se fait entie les deux points primitifs qu’à 21 ans. A. Richet.

PATHOLOGIE

Fractures. — Suivant Malgaigne, après les fractures de côtes, il n en est pas de plus fréquentes que celles de la clavicule. Sur 2,358 cas de fractures relevés par lui sur les registres de 1 Hôtel-Dieu pendant une période de onze années, elle figure 228 fois. Groult, d après des recherches qui lui sont propres, estime cependant qu’elles ne viennent, pour 1 oidte de fréquence, qu’après celles de la jambe et du radius. En relevant les chiffres fournis par la statistique médicale des hôpitaux de Paris pour les années 1861 et 1862, je trouve sur une total 2,962 fractures, 265 fractures de la clavicule, de telle sorte que ces fractures seraient à toutes autres comme 1 est à 11,28. Pour l’ordre de fréquence, elles ne viennent qu’après celles des côtes, de la jambe et de 1 avant-bras.

Les hommes, et particulièrement les hommes adultes, y paraissent plus

W ta n t-

Fic. 4. — A, Extrémité interne de la clavicule. — T, Clef interne du sterno-cléido-mastoïdien. — S, Ligament costo-claviculaire. — 0, Cartilage du sternum. — V, Filiro-cartilage interarticulaire. — P, Muscle sous-clavier. — M, Veine axillaire. — N, Artère axillaire. — 0, Nerfs du plexus brachial. — C, Apophyse coracoïde. — L, Ligament coraco-claviculaire. — K, Ligament acromio-claviculaire. — A, Coupe de l’extrémité externe de la clavicule. — X, Articulation acromio-claviculaire. — B, Tête de l’humérus. — E, Deltoïde, coupe verticale. — F, Deltoide, coupe horizontale. — D, Tendon du biceps. — G, Ligne d’union du grand pectoral et

du deltoïde. — 11, Coraco-huméral et courte portion du biceps — R, Petit pectoral.

Q, Grand pectoral. (Benjamin Anger, Anatomie chirurgicale.)

CLAVICULE. — pathologie (fractures).

sujets que les femmes; c’est là ce qui ressort du tableau statistique dressé par Malgaigne, où l’on trouve 170 cas de fractures pour le sexe masculin et 58 seulement pour le sexe féminin. C’est aussi ce que démontrent, mais avec bien plus d’évidence encore, les chiffres relevés dans la statistique des hôpitaux, puisque sur ce chiffre de 265, je trouve 258 hommes et 25 femmes seulement, ce qui donne l’énorme proportion de 1 à 10 1/2. A quoi faut-il attribuer cette différence? D’abord à ce que les hommes sont, par la nature de leurs travaux et de leurs occupations, plus exposés que les femmes à toutes les causes de fractures, et puis sans doute aussi à ce que la clavicule offre chez eux une plus grande longueur, et par conséquent un peu plus de prise aux violences.

Chose remarquable, et non expliquée, qui ressort également de la statistique des hôpitaux, c’est que c’est surtout chez les femmes âgées qu’on a observé ces fractures : par contre les enfants y sont très-sujets.

Considérations anatomiques. — Nous avons signalé déjà, à propos de l'anatomie, quelques particularités dont il faut actuellement faire ressortir l’importance pour l’explication des faits pathologiques. La clavicule, située très-superlicicllement et solidement fixée par ses extrémités, est dépourvue de point d’appui à sa partie moyenne; là, elle porte, pour ainsi dire, à faux. On comprend donc qu’un coup frappé directement sur le milieu de sa longueur tende à l’enfoncer en la rejetant vers les deux premières côtes, tandis que les extrémités résistent, d’où la probabilité d’une fracture en cet endroit.

D’autre part, elle offre deux courbures qni viennent se réunir au niveau du tiers externe avec les deux tiers internes, et c’est dans ce lieu précisément qu’elle change de forme, c’est-à-dire que d’arrondie qu’elle était, elle s’aplatit. N’est-il pas a priori admissible que dans les chocs indirects, les chutes sur l’épaule, par exemple, alors que la clavicule se trouve pressée par deux forces qui tendent à rapprocher ses extrémités, et, par conséquent, à exagérer ses courbures, ses fibres cèdent et se rompent dans le lieu même où s’exagère cette incurvation, c’est-à-dire à l’union des deux courbures naturelles? Nous verrons bientôt que très-souvent les fractures indirectes ont lieu en ce point.

Les fonctions de la clavicule ne sont point, comme on le croit généralement, de supporter le membre supérieur; ce rôle est exclusivement dévolu aux muscles, et principalement au trapèze et au sterno-mastoïdien. Le sien est simplement de le tenir à distance du tronc pendant les contractions de tout l’appareil musculaire groupé autour de l’épaule, cl comme elle est le seul os qui rattache le moignon scapulaire et le liras au reste du squelette, il en résulte que, quand elle est rompue, le membre supérieur peut bien encore exécuter des mouvements, mais dépourvus de précision et d’étendue puisqu’il n’a plus de point d’appui stable.

La clavicule peut se fracturer dans tous les points de sa longueur. Toutefois ces fractures diffèrent notablement suivant qu’elles ont lieu entre les ligaments coracoïdiens et l’extrémité interne ou en dedans de ces mêmes igaments. Ces différences justifient parfaitement, au point de vue clinique,

CLAVICULE

— pathologie (fractures).

la division adoptée par Boyer, de fractures en dedans des ligaments coracoidiens et fractures en dehors de ces ligaments.

Malgaigneen a proposé une plus simple en apparence, mais en réalité bien moins pratique, et qui consiste à les distinguer en fractures du corps et fractures des extrémités. Je dis qu’elle est plus simple en apparence parce qu’elle se rapproche davantage de la classification adoptée pour la fracture de tous les os longs, mais qu’en réalité elle est moins pratique, car toutes les fractures du tiers externe offrent à peu de chose près les mêmes symptômes et les mêmes indications thérapeutiques, lesquels diffèrent notablement de la symptomatologie et du traitement de celles qui atteignent les deux tiers internes. Je traiterai donc successivement de ces deux variétés.

I. Des fractures en dedans des ligaments caraco-claviculaires. — Elles sont de toutes les plus communes et paraissent même avoir exclusivement occupé les auteurs anciens. C’est qu’en effet elles sont dans la plupart des cas, ainsi que l’ont fait remarquer Desault, Bichat et Boyer, faciles à diagnostiquer même à distance, même alors que le malade n’a pas encore quitté ses vêtements, et par la seule attitude qu’il est forcé de prendre : celles qui atteignent le tiers externe sont souvent, au contraire, difficiles à, reconnaître, alors même qu’on est prévenu et qu’on les recherche.

Les causes qui les produisent sont tantôt directes, tantôt indirectes.

Il n’y a que peu de choses à dire sur les causes directes, telles que les chocs violents, les coups de feu, si ce n’est que la fracture peut être multiple avec esquilles, même être compliquée de plaie, et offrir alors une gravité beaucoup plus grande. J’ai eu l’occasion, dans les journées de juin 1848, de voir, à l’ambulance des Tuileries, que je dirigeais, un cas de ce genre, que je dois rapporter avec quelques détails, à cause de sa rareté. C’était un soldat ayant reçu un coup de feu à l’épaule droite. Le projectile, qui n’était peut-être pas une halle régulière, avait brisé la clavicule vers le milieu de sa longueur, et avait probablement été dévié par la résistance de l’os, car il n’avait pas pénétré plus profondément. Mais des esquilles trèsnombreuses avaient été jetées dans le creux sus-claviculaire et dans toutes les directions, de sorte que pendant plus de quinze jours j’en trouvai dans la plaie à chaque pansement. Malheureusement, la suppuration, abondante et fétide, ne put être tarie, et le malade succomba à une infection purulente bien caractérisée. Ce qu’il y eut de très-remarquable, c’est qu’aucune des esquilles ainsi lancées dans les chairs n’occasionna de lésions, soit des gros vaisseaux, soit des gros troncs qui avoisinent la clavicule.

Mais c’est le plus ordinairement par le fait de causes indirectes, c’est-àdire de chutes sur la main, le coude et surtout le moignon de l’épaule, que ces fractures se produisent. L’explication qu’en donne Boyer me paraît très-rationnelle au moins pour ce qui concerne les chocs sur le moignon de l’épaule. Selon lui, la clavicule, pressée entre le sol et le poids du corps, agissant par l’intermédiaire du sternum, tend à se courber outre mesure dans le point déjà signalé où se réunissent les deux courbures, et Los se rompt alors généralement vers le milieu de sa longueur. C’est là, dit Mal-

CLAVICULE