VIII
CŒUK. IJAT1I0L0GIE GÉNÉRALE '. MARCHE. — ASYSTOLIE.
Le jour suivant, le malade ayant pris 16 centigrammes de caféine, la quantité d’urine rendue dans le nychthémère atteint 400 grammes (juste le double). En même temps le pouls est redevenu parfaitement régulier, et la hauteur de la ligne d’ascension indique un accroissement considérable de la tension artérielle.
On voit, en tout cas, que cette diurèse n’a rien de colliquatif , qu’elle semble, au contraire, indiquer un effort curateur.
Quelles sont les modifications anatomiques qui correspondent à ces changements dans l’urine? On peut les prévoir : c’est une congestion intense de l’organe, qui est notablement augmenté de volume, gorgé de sang, qui présente une coloration noirâtre de la substance corticale, une desquamation des tubuli , un état trouble des épithéliums. Telles sont les altérations de la première période. Mais lorsque les congestions locales se sont répétées pendant longtemps, elles finissent par amener des désordres irréparables.
On s’est efforcé, et Jaccoud s’est rattaché à cette opinion, d’établir une distinction entre ces lésions et celles qui sont propres au mal de Bright. Celles-ci indiqueraient une véritable néphrite parenchymateuse, celles-là seraient le simple résultat d’une congestion. On a même imaginé le nom de rein muscade , pour consacrer cette distinction. Mais quelles sont les différences réelles, fondamentales ? Est-ce l’absence de la dégénérescence graisseuse des tubuli dans un cas, sa présence dans l’autre? Ce caractère différentiel donné par Trauhe est tout à fait imaginaire : il n’est personne qui n’ait vu le rein cardiaque présenter cette dégénérescence. Est-ce l’absence, dans cette dernière variété anatomique, de toute trace d’un travail inflammatoire? Mais que signifie alors cette hyperplasie du tissu conjonctif, ce développement de noyaux dans l’intervalle des tubuli , sinon une véritable néphrite interstitielle, moins intense peut-être, accompagné d’une rétraction moindre, mais au fond identique dans son développement et dans sa marche? Lorsque, de part et d’autre, on constate et l’atrophie avec bosselures, et l’injection des corpuscules de Mal piglii faisant saillie sur la coupe, et l’aspect lardacé lié à la dégénérescence amyloïde de la substance corticale, et l’hypertrophie du stroma, franchement, n’est-on pas en droit de dire que la séparation prétendue repose sur de véritables subtilités anatomiques, alléguées plutôt pour les besoins d'une théorie, que basées sur l’observation directe? Non ; pas plus anatomiquement que cliniquement, ces deux états ne diffèrent entre eux, et la véritable différence gît dans la cause de cette néphrite parenchymateuse, primitive dans un cas, et, dans l’autre, consécutive à des congestions pendant longtemps répétées.
Le fait certain, c’est que l’albuminurie, d’abord symptomatique, et pendant longtemps sujette à des oscillations en rapport avec les variations de l’état asystolique, finit par prendre droit de domicile; c’est que l’urine présente, dans une période avancée, tous les caractères physiques et chimiques de l’urine hrightique ; et qu’enfm la lésion secondaire, devenue à son tour lésion principale, entraîne après elle tout un cortège de troubles
généraux : les hydropisies, la cachexie et toutes les suites funestes de la maladie de Bright la plus légitime.
Organes génitaux. — Inutile de nous arrêter longuement sur les stases sanguines qui se font là comme partout ailleurs. Dilatations variqueuses des plexus pampiniformes, des veines de la vésicule séminale ou de l’utérus et de l’ovaire, œdème énorme du scrotum ou de la vulve, tout cela n’a rien de bien particulier.
Cependant il est intéressant de connaître les modifications que subit chez la femme la fonction menstruelle. Les règles sont souvent, au commencement des maladies du cœur, abondantes, profuses, et peuvent, pendant un certain temps, être considérées comme servant d’émonetoire, au même titre que les épistaxis. Il se fait même des hémorrhagies utérines intercalaires, et qu’il ne faut pas confondre avec le llux cataménial. Une leucorrhée abondante contribue à épuiser les malades. Dans la période ultime, ainsi que dans tous les états de détérioration profonde, les règles se suppriment. Rien ne prouve d’ailleurs que les maladies du cœur rendent la conception moins facile.
Lorsque la maladie s’est développée de très-bonne heure, elle retarde l’éclosion de la puberté. Il est même assez commun de remarquer, chez les jeunes sujets atteints d’affections cardiaques, un arrêt de développement en tout semblable à celui qu’il est si habituel d’observer chez les individus affectés de cyanose congénitale, et qui s’accompagne parfois de la forme arquée des ongles.
Sgstème nerveux. — Nous avons déjà signalé l’influence des maladies du cœur sur la production de l’hémorrhagie cérébrale et du ramollissement par oblitération des vaisseaux encéphaliques. Mais là ne se borne pas cette influence : d’autres troubles nerveux, qui passent quelquefois inaperçus au milieu du cortège des accidents graves entraînés par les maladies du cœur, doivent être rattachés à des désordres de la circulation cérébrale.
Il n’est pas rare de trouver à l’autopsie une hyperémie intense du cerveau et de ses membranes, de l’œdème infiltrant les mailles de la piemère, des épanchements séreux dans les ventricules latéraux. On y voit même s’y joindre des lésions indiquant une inflammation chronique de l’épendyme et des méninges, opacité, épaississement, etc. On ne peut méconnaître les liens de causalité qui existent entre ces diverses altérations et des symptômes très-fréquemment observés pendant la vie, tels que céphalalgie profonde, obtusion des sens, bourdonnements d’oreilles, myodésopie, éblouissements, fourmillements des extrémités, sommeil agité, troublé par des cauchemars. Mais la grande difficulté pratique, c’est de savoir dans quelle mesure ces symptômes peuvent être attribués à la congestion veineuse, ou dépendre de l’abaissement de la. tension artérielle dans la boite crânienne. Il existe, en effet, entre les phénomènes de la congestion et ceux de l’anémie cérébrales une frappante ressemblance sur laquelle Ehrmann a justement insisté. Cette notion n’est pas indifférente en pratique. Dans certains cas d’insuffisance aor-
456 CŒUK. PATHOLOGIE GÉNÉRALE : MARCHE. ASYSTOLIE.
tique, par exemple, on remarque des phénomènes cérébraux qu’au premier abord, et en raison surtout de la plénitude du pouls, on est tenté d’attribuer à l’hyperémie et de traiter par les émissions sanguines. Si l’on cède à cette indication décevante, on augmente encore les accidents, car on a affaire à une véritable ischémie encéphalique. Nous indiquons comme un bon signe différentiel ce fait, que dans les circonstances dont il s’agit on voit les accidents augmenter dans la station verticale, ou même ne se manifester quelquefois que dans cette attitude.
On n’oubliera pas non plus qu’indépendamment de la congestion, il peut éclater des accidents nerveux graves, et même un délire intense, par le fait de l’intoxication urémique qui peut, dans une période avancée, succéder à l’albuminurie d’origine cardiaque.
L’influence exercée par les maladies du cœur sur le développement de la folie est acceptée par la plupart des médecins voués à l’étude des maladies mentales. Plusieurs môme nous paraissent avoir exagéré cette influence ; ainsi sur 75 autopsies pratiquées à l’asile de Colditz, Voppel aurait trouvé 12 cas d’affections du cœur (16 pour 100). Dans une autre série, il dit avoir rencontré, dans les trois cinquièmes des autopsies, des affections légères des valvules, et dans un trente-cinquième des lésions considérables. Tyermann, à l’asile de Colney-Ilatch, a trouvé sur un septième des aliénées (femmes) des lésions du cœur ou des valvules. — Toutes ces statistiques n’ont pas grande valeur. En effet, parmi ces morts, il y avait un très-grand nombre de malades âgés, et l’on sait combien il est rare de rencontrer les valvules absolument saines à une époque avancée de la vie. 11 n’est pas douteux que, pour beaucoup de ces cas, les lésions du coeur ne se soient développées à une époque où la folie existait déjà. D’ailleurs, ainsi que l’observe Griesinger, le diagnostic des maladies du cœur chez les aliénés est rendu très-difficile par ce fait que, dans les états d’excitation, on entend très-souvent des bruits anormaux, surtout au niveau des valvules aortiques, sans que pour cela il y ait des lésions valvulaires.
Dans une étude intéressante consacrée aux rapports des maladies du cœur avec les troubles de la pensée, Saucerotte a noté chez la plupart des individus affectés d’hypertrophie un développement extrême de la sensibilité morale : observés de près, dit-il, ces malades s’émeuvent à la moindre impression, ils pleurent en vous racontant leurs maux, un regard les trouble, un mot les déconcerte, ils se laissent emporter à la fougue d’une première impression ou d’une colère irréfléchie, et s’émeuvent au point de trembler, dans des circonstances où d’autres garderaient leur sang froid.
Ce tableau nous paraît empreint d’un peu d’imagination. Cependant nous reconnaissons avec Saucerotte que l’on voit assez souvent coïncider avec des exacerbations momentanées du trouble cardiaque, un retour périodique de tendances hypochondriaques, d’idées systématiques bizarres, d illusions des sens, et d’hallucinations le plus ordinairement de nature
terrifiante. Nous avons observé récemment dans le service de Polain, à l’hôpital Necker, un très-beau cas de lypémanie dont les accès paraissaient manifestement liés aux retours de l’asystolie. Dans un autre cas, dont nous avons recueilli l’observation, le malade était obsédé par des idées de grandeur, par des conceptions ambitieuses dont il reconnaissait le premier l’absurdité, mais dont il lui était impossible de se défendre. Ce curieux phénomène nous parut en rapport avec une hyperémie de la couche corticale, comparable, quoique procédant d’une cause toute mécanique, à celle que l’on observe chez les aliénés paralytiques. Du reste, Marcé dit avoir noté une certaine fréquence des maladies du cœur, et surtout de l’hypertrophie du ventricule gauche, dans la paralysie générale progressive.
On a signalé également des troubles divers du côté de la moelle épinière et du bulbe rachidien, tels que crampes, convulsions, paralysie des membres inférieurs, et même, dit-on, des accès épileptiformes, qui pourraient se rattacher aux maladies du cœur. Mais, la part faite aux simples coïncidences, nous croyons qu’il faut invoquer alors principalement des altérations des vaisseaux médullaires. Il en était ainsi chez un malade que nous avons observé dans le service de Bouillaud, et dont les pièces ont été présentées par Aug. Voisin à la Société anatomique. En même temps que des désordres extrêmes dans les battements du cœur, s’était développée concurremment une paraplégie avec incontinence d’urine. On trouva, à l’autopsie, un énorme anévrysme de la pointe du cœur, et une diffluence complète des trois quarts inférieurs de la moelle. Toutes les artères qui se distribuent à celle-ci étaient ossifiées.
Sang , nutrition. — La science est jusqu’à présent assez pauvre en documents précis sur les modifications subies par le fluide sanguin, par le fait des maladies du cœur. Ces modifications sont incontestables, et assurément doivent être profondes ; mais les analyses chimiques sont jusqu’ici trop peu nombreuses pour permettre des conclusions rigoureuses. Voici les moyennes trouvées par Lecanu sur trois cas d’affections cardiaques chroniques chez des hommes :
Eau Album-, mat. grasses, extractives et salines. Globules.
Et sur cinq femmes dans les mêmes conditions :
Eau. Album., mat. grasses, extractives et salines
Les analyses de Becquerel et Rodier portent sur un plus grand nombre de malades. Nous extrayons de leur travail les chiffres suivants :
Voici la composition moyenne du sang dans 15 cas de maladies du cœur peu avancées; il n’y avait pas de cachexie (11 hommes et 4 femmes) :
Globules.
Analyse de 1000 grammes de sang.
Moyenne générale. Maxima. Minima.
Densité du sang 1050,26 1065,34 1049,85
Eau : . 795,90
Globules 125,22 106,00 78,90
Parties solides du sérum. . . . 76,54 102,00 58,70
Fibrine 2,48 7,51 1,54
Analyse de 1000 grammes de sérum.
Moyenne générale. Maxima. Minima.
Densité du sérum 1020,98 1037,20 1022,10
Eau 912,76
Albumine 71,55 101,10 53,10
Matières extractives, sels cl matières grasses 15,69 17,70 15 77
Voici maintenant, d’après les mêmes auteurs, la composition moyenne du sang dans 51 cas de maladies du cœur très-avancées ; asystolie confirmée; état cachectique (19 hommes et 12 femmes) :
Analyse de 1000 parties de
sang.
Moyenne générale.
Maxima.
Minima.
Densité du sang
Eau
Globules
Parties solides du sérum.
Fibrine
Analyse de 1000 parties de sérum.
.Moyenne générale.
Maxima.
Minima.
Densité du sérum.
Eau.
Albumine
Matières extractives,
sels et ma-
f ières grasses. . .'
D’après Becquerel et Rodier, il y aurait une distinction à établir entre les cas d’hypertrophie simple et ceux d’hypertrophie avec affections valvulaires. Pour les premiers, le sang présenterait une grande richesse en parties solides, une densité considérable et une moindre proportion d’eau ; les globules seraient abondants, le chiffre de la fibrine et celui de l’albumine assez élevés. — Le sang tendrait à s’altérer dans un sens inverse dans les cas du second groupe.
Les observations n’étant pas jointes à l’appui de ces propositions, nous n’avons pas le droit d’en contester l’exactitude; mais la rareté de l’hypertrophie simple et dégagée de toute complication nous porte à nous demander si les cas compris sous cette rubrique ne se rapportent pas, en partie du moins, à des altérations peu avancées de l’endocarde et observées avant l’époque de la généralisation des accidents, et peut-être même voisines, par leur date, du stade inflammatoire, qui tend à imprimer au sang les caractères mentionnés.
Quoi qu’il en soit, ce qui nous importe le plus, ce sont les modifications du sang en connexion avec l’asystolie confirmée. On peut les résumer ainsi : diminution de l’albumine, même en l’absence de l’albuminurie; diminution des globules; diminution du chiffre des sels, de la graisse et des matières extractives; chiffre normal de la fibrine; augmentation de la quantité d’eau.
Tels sont les résultats bruts fournis par l’analyse; mais ces résultats ne sauraient être acceptés avec trop de réserve, car ils n’ont qu’une valeur tout à fait relative, fl ne s’agit pas ici, en effet, d’un de ces étals pathologiques toujours semblables à eux-mêmes, comme les fièvres, les inflammations, etc., dans lesquels des lésions uniformes, quant à leur nature, doivent produire ou refléter des altérations du sang toujours identiques. Ici mille causes aussi difficiles à prévoir qu’à apprécier peuvent à chaque instant faire varier les résultats : la gravité, l’ancienneté de la maladie, le siège des déterminations morbides, les pertes en albumine effectuées par les hydropisies ou par les troubles des fonctions rénales, l’énergie avec laquelle s’accomplit l’acte respiratoire, la présence ou l’absence des complications phlegmasiques, des hémorrhagies, etc. C’est ce qui fait que, tout en appelant de nos vœux de nouvelles recherches, nous les trouvons par là même un peu infirmées d’avance.
Il faut surtout se défier des formules trop compréhensives et en général inexactes, par lesquelles on chercherait à résumer les altérations du sang dans les maladies du cœur. Dire, par exemple, que le sang tend à prendre le caractère veineux, c’est exprimer un fait fort contestable. Sans doute la coloration foncée de la peau, la teinte livide des extrémités semblent plaider en faveur de cette hypothèse; sans doute la fréquence et l’importance des complications pulmonaires et des troubles de l’hématose rendent probable une oxygénation incomplète; mais cet aspect veineux ne tient-il pas surtout à l’excessive réplétion du système à sang noir, et, par conséquent, à la surabondance du sang veineux? Rien 11e prouve absolument que le sang des artères soit moins artériel que de coutume.
On parle encore de l’état dissous du sang, de l’état scorbutique. Si l’on veut exprimer par là la facilité et la fréquence des extravasations sanguines, on se borne à exprimer un fait en lui-même incontestable; mais la distension mécanique des vaisseaux, la dégénérescence athéromateuse de leurs parois ne suffit-elle pas à tout expliquer? Que l’altération du sang puisse influer sur les modifications de texture des parois vasculaires, cela est fort admissible, mais c’est ce qu’il faudrait prouver.
De tout cela reste donc l’hydrémie, la plus fréquemment rencontrée des altérations du fluide sanguin ; encore est-on involontairement amené à se demander si elle est constante, lorsqu’on songe à la consistance des caillots, à la viscosité du sang, que l’on trouve si souvent après la mort, et que la seule évaporation cadavérique ne suffit pas à expliquer.
L’essentiel, au point de vue clinique, qui est le nôtre, c’est de se rendre compte du mécanisme pathogénique par lequel se produisent ces
altérations, et ici les explications ne font pas défaut. Mettons en premier lieu le ralentissement du cours du sang, qui doit avoir pour conséquence, dans le poumon, une hématose incomplète, dans les capillaires généraux un amoindrissement de l’énergie des échanges nutritifs. Ajoutons que l’apport des matériaux alimentaires peut être insuffisant, à cause des difficultés de l’absorption (cette cause, nous l’avons vu, est, fort heureusement, souvent annulée) . Un point peut-être plus important, c’est le fonctionnement nécessairement incomplet des organes hématopoiétiques, parmi lesquels le foie, et presque certainement aussi la rate, occupent le premier rang. L’état permanent de congestion et d’infiltration oedémateuse du tissu de ces viscères diminue, à n’en pas douter, la part qu’ils prennent à la crase sanguine.
Mais ce n’est pas tout : le sang vicié, aux dépens duquel les glandes accomplissent l’acte organique qui leur est propre, rend les sécrétions imparfaites. Celles-ci, à leur tour, et particulièrement les sécrétions du tube digestif, ne remplissent plus qu’imparlaitement leur rôle, et il est impossible que la nutrition ne pâtisse pas de l’altération des liquides récrémentitiels. On tourne ainsi, comme il arrive si souvent en pathologie, dans un véritable cercle vicieux, chaque effet devenant cause à son tour, et chaque jour apportant, avec une aggravation nouvelle, une aptitude moindre à la résistance.
Que l’on réfléchisse à l’interminable enchaînement de maux qui peut se relier, par voie indirecte, à l’enrayement circulatoire dont l’asystolie est l’expression suprême. Ces facteurs multiples donnent naissance à un état complexe de déchéance organique, auquel Andral donne le nom de cachexie cardiaque , nom qu'il faut conserver, parce qu’il exprime une idée parfaitement juste et surtout parfaitement pratique. Si ce résultat est complexe , il est frappant par sa physionomie, et il a une haute valeur pronostique, parce qu’il est l’agent le plus immédiat de la terminaison funeste. Nous y avons insisté dans un autre article ( voy . Cachexie, t. \1, P- 6).
En terminant ces considérations sur la marche des maladies du cœur et sur les conséquences qu’elles entraînent après elles, nous avons .à nous demander si les affections organiques, une fois constituées, sont susceptibles de guérison. La réponse ne peut être que négative lorsqu’on songe à la profondeur et au caractère essentiellement chronique des lésions dont nous avons présenté le tableau. Tout ce que l’on peut légitimement espérer, c’est l'établissement d’une compensation parfaite, qui permette au malade de s’accommoder d’un désordre anatomique en lui-même incurable, et de fournir une longue carrière.
Toutefois, en dehors de cette considération essentielle et capitale des compensations, il peut, dans des circonstances excessivement rares, survenir des modifications secondaires de la lésion initiale, capables de l’annuler dans ses conséquences, par exemple, la rupture ou la perforation d’un anneau valvulaire induré causant rétrécissement. La science possède quelques exemples de ce genre. Nous observons, en ce moment, une ma-
lade d’une soixantaine d’années chez laquelle, pendant longtemps, nous avons constaté, avec des palpitations et des irrégularités remarquables du rhvthmè cardiaque, un souffle rude à la pointe, qui fut attribué par nous et par d’autres médecins à une lésion de l’orifice mitral, souffle dont la malade avait parfaitement conscience. A la suite d’une chute violente sur la poitrine, qui amena un énorme thrombus de la région sous-claviculaire gauche, ce souffle disparut brusquement, en même temps que les battements du cœur et le pouls se régularisèrent , et cette amélioration remarquable ne s’est pas démentie depuis plus de deux ans. 11 nous est bien difficile de ne pas croire que, sous l’in-, fluence de ce choc violent, il s’est produit quelque changement dans les. dispositions mécaniques de rorifice malade, capable de rendre plus facile le passage du sang dans les cavités cardiaques. Mais, nous le répétons, nous ne citons ce fait, qui manque d’ailleurs de la vérification anatomique, qu’à titre de très-grande rareté.
I»e la mort dans les maladies du cœur. — Nous arrivons enfin au dernier terme et à l’aboutissant commun des diverses maladies du cœur, la mort. Comment survient-elle? au milieu de quels accidents, et par quel mécanisme? C’est ce qu’il nous reste à examiner brièvement.
Bichat, personne ne l’ignore, réunissant dans une puissante synthèse toutes les conditions organo-pathologiques qui peuvent déterminer la cessation de la vie, avait été amené, par ses méditations sur l’enchaînement réciproque des principales fonctions, à établir trois grands modes suivant lesquels peut se produire la mort. Selon ce grand homme, on meurt, ou par le cerveau, ou par le cœur, ou par le poumon. A ce compte, la mort par le cœur serait simplement un des termes de cette trilogie.
Ce point de vue ne saurait être accepté aujourd’hui dans la rigueur des termes. La physiologie ne permet plus de localiser ainsi la vie dans un ou plusieurs organes. Partant d’une idée plus large, dont l’inspiration première remonte certainement à l’illustre créateur de l’anatomie générale, elle cherche à surprendre le secret de la vie et de la mort, non plus dans les centres seuls, mais jusque dans les éléments actifs disséminés au sein de l’économie tout entière, et dont elle étudie les propriétés intimes. Chaque viscère ne peut donc être séparé, au point de vue fonctionnel, de l'appareil organique dont il fait partie. Sous cette réserve, la classification de Bichat peut être conservée pour la commodité du langage. En ce qui concerne l’organe qui nous occupe, nous répétons ce que nous avons eu déjà l’occasion d’indiquer : c’est que, dans la grande majorité des cas, les individus affectés de maladie du cœur, ne périssent pas par le cœur.
La mort qui survient dans le cours de ces maladies, envisagée au point de vue des phénomènes morbides qui la préparent et des lésions accidentelles qui la déterminent, peut être divisée, ainsi que l’a fait Mauriac, en lente, rapide et subite. On dit que la mort est lente, quand elle est précédée par une série de lésions organiques et de troubles fonctionnels
dont l’enchaînement a pour effet de modifier, d’affaiblir, d’anéantir enfin, par un travail progressif, les fonctions indispensables à l’entretien de la vie; elle est rapide lorsque, dans un intervalle de temps très-court, elle est produite par la succession de ces mêmes phénomènes se déroulant avec une précipitation insolite pour amener promptement la terminaison fatale. Que la mort soit lente ou rapide, les choses ne diffèrent pas quant au fond, car, dans les deux cas, il y a lutte de l’organisme contre les effets délétères de la maladie, il y a réaction plus ou moins soutenue.
, Il n’en est pas de même dans la mort subite: prévue ou non prévue, ce qui la caractérise c’est l’absence, ou, pour parler plus exactement, l’impossibilité de toute réaction de l’organisme contre la force qui anéantit la vie. Cela ne veut pas dire, bien entendu, que la mort subite suppose l’absence de lésions ; presque toujours il y en a, et de très-graves, qui ne diffèrent pas essentiellement de celles que l’on rencontre dans le cas de mort lente ou rapide ; souvent même la mort a été annoncée par des symptômes prolongés et alarmants. Mais il y a, de plus, un épiphénomène, un accident qui paralyse brusquement toute résistance, supprime toute ressource, et surprend l’organisme au moment où tout semblerait annoncer au moins la prolongation de la lutte.
1° Mort subite. — Nous ne possédons pas d’éléments suffisants pour établir la proportion exacte des cas de mort subite, par rapport au nombre total des cas de maladies du cœur. Ce que nous pouvons affirmer, c’est que ces cas sont relativement rares. Le tableau ci-après, que nous reproduisons d’après Aran, ne donne que le relevé de la manière dont se sont réparties, sur 115 cas de mort subite par maladies du cœur, les diverses lésions de ce viscère. On ne doit y attacher qu’une valeur approximative.
Maladies de la substance musculaire. 19
Maladies des valvules aortiques 25
Maladies de la valvule mitrale 6
Maladies de plusieurs valvules 3
Vices de conformation du cœur 10
Maladies de l’aorte et de l’arlère pulmonaire 17
Maladies des coronaires 1
Péricardite 4
Adhérences du péricarde 9
Maladies des valvules aortiques et de l’aorte. 9
Maladies de plusieurs valvules et de l’aorte 6
Adhérences du péricarde coïncidant avec d’autres altérations ... 4
Tous les cas de mort subite sont caractérisés par ce fait qui leur est commun : le cœur cesse tout à coup de battre, et, au bout de quelques secondes, toute vie a cessé. Or, ce phénomène est le propre de la syncope : une syncope complète, qui se prolonge au delà de quelques instants, est inévitablement mortelle. C’est la véritable mort par le cœur.
A. L’arrêt du cœur peut être causé par un désordre compromettant l’intégrité anatomique ou fonctionnelle de sa charpente musculaire. La rupture en est le type le plus simple et le plus complet ; le sang s’épanche
CŒURr — - PATHOLOGIE GÉNÉRALE '. DE LA MORT. 443
au dehors de la cavité déchirée ; il s’accumule rapidement dans le péricarde, comprime énergiquement le cœur, et en rend les mouvements impossibles.
Même chose se passe dans les épanchements péricardiques suraigus ; aussitôt que la compression dépasse certaines limites, les battements s’arrêtent.
Toutes les dégénérescences du muscle cardiaque sont dans le même cas. La plus fréquente, imcomparablement , c’est la dégénérescence graisseuse. Quoiqu’elle puisse être poussée très-loin sans entraîner d’accidents graves, et que le cœur semble s’en accommoder avec une facilité qui surprend, il n’en est pas moins vrai qu’il arrive un moment où la libre musculaire, métamorphosée en graisse, n’est plus susceptible de contraction. Le moment où le cœur bat encore n’est séparé de celui où il s’arrête que par un intervalle inappréciable; quelquefois la cessation définitive a été précédée par des périodes momentanées d’affaiblissement et de ralentissement extrême des pulsations, qui ont vivement frappé Stokes, et qui peuvent faire redouter, à un observateur attentif, une brusque catastrophe.
Enfin tout ce qui embarrasse ou surcharge les cavités du cœur, un caillot développé sur place et intriqué dans les cordages tendineux, une colonne charnue déchirée, une embolie volumineuse provenant de veines périphériques, tout cela peut enrayer et suspendre les mouvements du cœur.
On a encore invoqué, comme cause de mort subite, toutes les circonstances propres à entraver la circulation dans le système des vaisseaux coronaires, qu’il s’agisse d’un obstacle direct et mécanique, ou d’une contraction exagérée de l’artère coronaire, capable d’en effacer le calibre. On sait que Brown-Séquard a rapporté à cette dernière cause l’arrêt du cœur produit expérimentalement par l’excitation du nerf pneumo-gastrique, qu’il considère comme le vaso-moteur des artères coronaires. Mais cette opinion est contredite par les expériences de Panum, qui, en injectant de la graisse fondue dans ces artères, a vu la contraction cardiaque continuer à se faire néanmoins. L’oblitération de ces vaisseaux ne paraît donc être qu’une cause prédisposante à la mort subite, en ce qu’elle détermine la dégénérescence graisseuse de l’organe.
B. Mais, le plus souvent, l’arrêt du cœur suppose l’intervention du système nerveux. Nous ne voulons, ici, qu’indiquer sommairement ce mécanisme, renvoyant, pour plus de détails, au mot Syncope. Plusieurs suppositions peuvent être faites, dont chacune est vraie suivant les cas.
La modification qui influence le coeur à distance et l’arrête, peut tenir à une perversion circulatoire dans les centres nerveux. S’agit-il d’une anémie artérielle ou d’une hyperémie veineuse? La question est, d’ordinaire, assez difficile à décider, vu que ces deux conditions sont, le plus souvent, associées ensemble. On conçoit, du reste, que l’insuffisance de l’afflux sanguin et l’accumulation excessive d’un sang riche en acide carbonique soient deux conditions également capables d’anéantir
l’innervation centrale dans les points qui tiennent les mouvements du coeur sous leur dépendance. La première de ces deux conditions est celle qui produit la mort la plus instantanée. C’est ce qui se rencontre en particulier dans les lésions de l’orifice aortique. La mort par anémie du bulbe rachidien peut être aussi foudroyante que celle que produit l’expérimentateur en détruisant, avec son scalpel, le V de substance grise qui constitue le nœud vital. La seconde condition, l’hyperémie par stase veineuse, est surtout propre aux lésions de l’orifice mitral. Tout en méritant par sa brusquerie le nom de mort subite, la mort est cependant précédée de quelques phénomènes précurseurs qui se succèdent dans l’espace de quelques secondes, d’une ou deux minutes, et se terminent par la cessation des battements du cœur.
Le tableau de la mort par anémie bulbaire présente la plus grande analogie avec ce que l’on voit se produire dans le cas d’embolie pulmonaire; quoi qu’on ait dit sur la symptomatologie propre qui. caractériserait ce genre de mort subite, personne ne contestera que l’autopsie ne soit le plus habituellement nécessaire pour décider la question. Dans un cas, comme dans l’autre, la mort peut être absolument instantanée ou à peine annoncée par la roideur tétanique des extrémités, la pâleur du visage et la dilatation des pupilles. C’est qu’en effet, très-vraisemblablement, l'embolie pulmonaire ne tue ni par la gêne mécanique qu’a pu causer le passage rapide du corps migrateur à travers les cavités droites, ni par une asphyxie qui exigerait un certain temps pour se produire, mais bien par l'intermédiaire de l’anémie du bulbe. Celle-ci s’explique, du reste, par l’arrêt immédiat d’une grande partie de l’afflux sanguin du poumon au cœur gauche. Aussi Panum compare-t-il, avec raison, les phénomènes de la mort subite par embolie pulmonaire à ceux que produirait l’embolie simultanée de toutes les artères qui se distribuent aux centres nerveux.
Nous croyons, au surplus, que l’on a grandement exagéré le rôle soit de l’anémie, soit de l’hyperémie cérébrales dans le mécanisme de la mort subite. Ces deux modes de perturbation dans la circulation encéphalique ne paraissent capables d’agir sur le cœur qu’en atteignant primitivement les origines du nerf vague. Or, ce nerf est l’un de ceux sur lesquels se réfléchissent le plus aisément les impressions parvenues de la périphérie au centre. Dans un très-grand nombre de cas, la syncope nous paraît donc être un simple phénomène d’excitation réflexe du nerf vague. Comment ne pas la comparer à l’arrêt du cœur produit expérimentalement par la galvanisation du bout périphérique de ce nerf? La grande objection que l’on fait à celte manière de voir, c’est que, dans l’expérience en question, l’arrêt du cœur se fait toujours en diastole, tandis que chez les individus qui ont succombé à une syncope, on trouve les ventricules à l’état de contraction. Nous répondrons qu’à l’époque où se font les autopsies, et qui est toujours séparée du moment de la mort par un intervalle d’au moins vingt-quatre heures, la rigidité cadavérique s’est emparée du cœur comme des autres tissus, et qu’elle rend souvent impossible de savoir si l’arrêt s’est fait en systole ou en diastole. Que si l’on demandait com-
meut il se fait que les excitations réflexes du nerf vague, qui sont multiples et de tous les instants dans le cours ordinaire de la vie, se font cependant sans produire la syncope, tandis que celle-ci arrive avec une facilité singulière chez les individus porteurs d’affections cardiaques, nous répondrions que, précisément alors, le cœur se trouve dans des conditions de désorganisation intime qui le mettent sans cesse sous l’imminence de cet accident, et qu’il peut s’arrêter sous l’influence d’une excitation modérée du nerf vague, qui serait restée inefficace dans toute autre circonstance.
Quant à l’origine périphérique de l’acte réflexe dont il s’agit, elle est facile à trouver dans les impressions fournies à chaque instant par les divers appareils sensoriels. Il n’est même pas impossible que les morts subites, qui surviennent pendant le sommeil, ne reconnaissent une cause semblable. Car, au point de vue de la réaction physiologique exercée sur le cœur, il n’y a pas de différence essentielle à établir entre les sensations perçues à l’état de veille, et les sensations subjectives qui caractérisent l’état de rêve.
2 0 Mort rapide; mort lente. — Ces deux variétés de mort, qui sont incomparablement les plus fréquentes, ne diffèrent, avons-nous dit, que par la durée plus ou moins longue de l’évolution morbide, mais elles ne diffèrent pas essentiellement quant au mécanisme patbogénique. Toutes deux arrivent après une résistance plus ou moins longtemps, plus ou moins inégalement soutenue, et elles ont ceci de commun, que l’arrêt du cœur n’est pas primitif, que cet organe succombe à des accidents éloignés, dont il a été, il est vrai, l’origine première, mais qui ont fini par occuper la place la plus importante dans l’ensemble phénoménal.
Ce serait nous exposer à des redites perpétuelles, que de refaire ici l’énumération des innombrables désordres qu’entraîne à sa suite une maladie du cœur de quelque durée. Il n’est pas une seule des complications sur lesquelles nous avons précédemment insisté, qui ne puisse, soit par elle-même, soit par son association avec d’autres, acquérir la valeur d’une cause efficace de léthalité. Toutes ces complications se résument à la fin dans un résultat uniforme, la cachexie cardiaque, dont nous avons exposé les caractères et l’étiologie. La cachexie est, à quelque égard, la mort des parties, précédant celle du tout. Il est aisé, en examinant un malade parvenu à cette période, de voir à quel degré s'est progressivement abaissé le niveau de la vitalité dans les divers organes. Frappés d’une sorte d’inertie, ils sont devenus incapables de répondre aux provocations thérapeutiques. Les purgatifs ne purgent plus, les diurétiques restent sans action sur la sécrétion urinaire ; quoi qu’on fasse, l’hydropisie gagne sans cesse ; c’est une inondation dont rien ne peut tarir la source. Dans les parties éloignées du centre, des gangrènes se déclarent; cette mort des tissus, qui se détachent lambeau par lambeau, indique bien que toute résistance est épuisée.
C’est alors que les complications pulmonaires de toute nature prennent une importance de premier ordre, car tout à l’heure elles vont être la
cause directe de la mort. Apparues d’ordinaire depuis longtemps déjà, et liées, par leur date, aux premières manifestations de l’enrayement circulatoire, elles acquièrent une intensité que rien ne peut plus contrebalancer. L’engouement congestif obstrue les dernières ramifications des canaux aériens. Un liquide visqueux, que des efforts avortés de toux ne peuvent chasser, s’accumule dans les bronches, et donne lieu à un râle perçu à distance. C’est le commencement de l’agonie. Physiologiquement, l’agonie n’est, en effet, autre chose qu’une asphyxie lente (voy. Agonie, 1. 1, p. 434). Peu à peu les organes de la vie de relation cessent de fonctionner. Devenu étranger à ce qui l’entoure, le malade tombe dans le coma. Enfin le cœur s’arrête, et la mort est accomplie.
On pourrait résumer en deux mots toute cette histoire de la mort dans les maladies du cœur. La mort subite est, à proprement parler, la mort par le cœur ; la mort lente est, en définitive, et quel que soit le nombre des stades intermédiaires, la mort par le poumon.
Traitement des maladies du cœur en général. — Les divisions en usage dans l’étude du traitement général d’une maladie quelconque ne s’adaptent pas rigoureusement aux maladies du cœur. Ces jnaladies, en effet, sont essentiellement complexes, et il est difficile d’embrasser dans une vue d’ensemble tous les éléments morbides dont elles sont la cause ou l’effet. Et puis, s’il est malheureusement trop aisé de dire où elles aboutissent, il est souvent impossible d’établir d’une façon exacte le moment et le mode de leur début. Avant qu’il existe cet ensemble d’états organo-pathologiques inséparables d’une maladie du cœur confirmée, l’organe central de la circulation, point de départ principal de l’évolution morbide, a souffert d’une manière plus ou moins évidente pour le médecin, bien que le malade n’en ait pas toujours conscience. Le germe de la maladie est déposé dans l’organisme : par quels moyens le faire avorter? Telle est la première question qu’il faut d’abord se poser. C’est ce que nous ferons dans une première division qui aura pour objet le traitement prophylactique des maladies du cœur. La prophylaxie ne s’applique rigoureusement qu’à des maladies qui n’existent pas encore, et elle relève spécialement de l’hygiène. Mais nous ne voyons aucun inconvénient à y faire entrer les premières phases d’une affection encore toute localisée, incomplète, et qui peut s’éteindre sur place ou envahir tout l’organisme. Dans une seconde division, nous nous occuperons du traitement des états pathologiques secondaires et des symptômes dont l’ensemble constitue la maladie du cœur proprement dite, arrivée à son entier développement. En d’autres termes, nous rechercherons les indications. Enfin, dans une troisième division, nous passerons en revue et nous jugerons les diverses médications qui sont appliquées au traitement des maladies du cœur.
Traitement prophylactique. — Dans des maladies qui, comme celles du cœur, sont presque toujours constitutionnelles et très-rarement accidentelles, la question du traitement prophylactique acquiert une importance majeure. Elle ne se réduit pas, en effet, à la simple énumération des causes morbides ordinaires qu’une hygiène élémentaire prescrit d’éviter; elle
GŒUIl.
entre plus profondément dans le domaine de la pathologie, en imposant au médecin l’obligation de gouverner des organismes en activité morbide presque continuelle. On peut assez facilement soustraire un malade aux influences pernicieuses des milieux ambiants ; mais comment et dans quelle mesure combattre les manifestations multiples d’une diathèse qui place incessamment le cœur dans un état d’imminence morbide? Et, l’organe une fois atteint, par quels moyens prévenir l’enchaînement des désordres secondaires dont le résultat ultime est la cachexie cardiaque? Telles sont les premières données du problème compliqué qu’il s’agit de résoudre.
Un grand nombre de maladies organiques du cœur ont pour point de départ une inflammation rhumatismale ou goutteuse de l’organe central de la circulation. Il paraît donc tout naturel de combattre les manifestations cardiaques de ces deux maladies constitutionnelles, par les moyens thérapeutiques les plus généralement employés en pareil cas et dont nous ne voulons pas, pour le moment, apprécier la valeur respective. Les antiphlogistiques, les saignées générales ou locales, les altérants, les révulsifs, les hyposthénisants cardio-vasculaires sont d’une eflicacilé que l’expérience démontre tous les jours, au moins chez les sujets robustes, lors de la première manifestation diathésique, et tout à fait au début de la maladie locale. Mais il importe de faire des réserves et de ne jamais perdre de vue que la goutte et le rhumatisme, malgré l’apparence sthénique de leurs phénomènes, exercent toujours sur l’économie une action débilitante. Le rhumatisme anémie profondément les malades. Il en résulte que les troubles fonctionnels du cœur, et les signes physiques qui traduisent l’irrégularité de son action, peuvent se rattacher quelquefois d’une manière aussi étroite à l’appauvrissement du sang qu’à un état phlegmasique bien défini de l’organe. Cette remarque s’applique beaucoup plus à l’endocardite, qu’à la péricardite dont le diagnostic offre moins de difficultés. Mais comme ces deux maladies coexistent très-fréquemment, l’analyse pathologique doit toujours s’évertuer à faire la part de l’élément inflammatoire et de l’élément anémique pour poser les indications.
L’indication fournie par l’élément anémique prime celle qui résulte de l’élément inflammatoire. Pour défendre, s’il en était besoin, cette propoposition qui eût semblé paradoxale à une autre époque, il suffirait de rappeler que l’anémie, loin de constituer un état d’immunité contre l’inflammation, est au contraire une de ses causes les plus actives, et que, tout au moins, elle prédispose singulièrement aux congestions viscérales soit nerveuses et fugaces, soit fixes, pseudo-inflammatoires et cachectiques. Loin de pousser à outrance le traitement antiphlogistique contre l’affection locale, il faut donc mesurer, autant que possible, l’état dynamique de l’organisme, et lui laisser des forces ou lui en donner pour réparer graduellement les désordres actuels et prévenir ceux auxquels l’expose la persistance de la maladie constitutionnelle. Cette ligne de conduite, qui nous paraît, dans la généralité des cas, la plus rationnelle, ne
CŒUR. PATHOLOGIE GÉNÉRALE t TRAITEMENT.
réduit pas, il s’en faut de beaucoup, le médecin à un rôle passif. L’expectation méthodique, l’emploi des remèdes toniques et même stimulants, l’usage d’un régime analeptique convenable, la prescription d’une foule de moyens hygiéniques que suggèrent les circonstances, exigent une attention soutenue, une grande délicatesse de tact médical et une surveillance de chaque instant.
Nous n’avons parlé jusqu’ici que des maladies cardiaques qui débuteni sous l’influence d’une première attaque de rhumatisme aigu. A mesure que ces attaques se multiplient, l’abstention des moyens débilitants et antiphlogistiques devient de plus en plus nécessaire; elle est presque de rigueur lorsque le rhumatisme présente d’emblée un caractère prononcé de chronicité. Au surplus, quel que soit le point de vue auquel or se place, il est toujours d’une sage pratique de ne rien exagérer, surtoul en fait de traitement, et il ne faut pas, de parti pris, reculer devant ur changement de méthode thérapeutique, car une indication formelle, urgente, peut surgir d’un fait pathologique qui entrave inopinément la mar che normale de l’affection.
C’est ce qu’on observe assez fréquemment dans les endo-péricardite: rhumatismales, lorsque les déterminations morbides inattendues s’ef fecluent brusquement du côté des plèvres et du poumon. Une inter vention active et résolue, alors même qu’elle affaiblirait momentané ment l’économie , est impérieusement réclamée par la gêne de h circulation cardio-pulmonaire et les accidents dyspnéiques qui l’ac compagnent. Rien n’est plus à craindre que ces complications pleuro pulmonaires. La pleurésie gauche surtout, si commune dans le cours de péricardites, agit de la manière la plus fâcheuse sur le cœur, soit en exas pérant par voie de contiguïté le travail inflammatoire dont il est le siège soit en agissant sur lui d’une façon mécanique par pression ou déplace ment. Les ventouses sèches et scarifiées, les vésicatoires volants réitérés la thoracentèse lorsque l’épanchement est excessif, tels sont les princi paux moyens d’action auxquels il faut avoir recours. Les diurétiques e les sédatifs directs de la circulation ne viennent qu’en seconde ligne e sont beaucoup plus aléatoires.
Il s’établit assez souvent dans l’un ou l’autre poumon ou même dans le deux, surtout au déclin des attaques rhumatismales de longue durée, de congestions sanguines que leurs symptômes indécis et leur marche insi dieuse dérobent quelquefois à une exploration superficielle. Leur gra vité est plus grande que ne le ferait supposer le caractère latent de leur manifestations. C’est un premier pas. vers la généralisation des accident cardiaques et l’indice de cette atonie vasculaire qui part du cœur pour s( propager, par l’intermédiaire des poumons, à toutes les parties de l’appareil circulatoire. Les révulsifs et les toniques réussissent mieux pour les faire disparaître qu’un traitement exclusivement antiphlogistique. Du reste, elles ne se résolvent que lentement et à mesure que le cœur récupère son énergie musculaire et que l’organisme répare les pertes matérielles el dynamiques que lui ont fait subir l’affection locale et la maladie diathésique,
Le déplacement brusque des déterminations morbides rhumatismales s’observe quelquefois. Lorsque la métastase s’opère des surfaces articulaires vers les viscères splanchniques, elle peut entraîner des dangers immédiats dont la gravité a de tout temps attiré l'attention des observateurs. La possibilité du fait doit donc toujours être présente à l’esprit du médecin, et il faut qu’il évite avec grand soin toute médication générale perturbatrice ou tout moyen local dé nature à entraver brusquement l’acte pathologique qui s’opère sur les articulations. Aussi ne saurionsnous approuver les tentatives des hydropathes qui ont essayé de calmer par des applications de compresses imbibées d’eau froide ou par des douches froides le phénomène du mouvement fluxionnaire dans les jointures. Les faits cités par Fleury ne nous ont pas convaincu delà valeur et de l’efficacité de sa méthode, qui ne nous paraît bonne tout au plus que dans le rhumatisme fixé depuis longtemps sur une ou deux articulations. Quand une métastase s’est effectuée sur le cœur, il faut la combattre en s’efforçant de rappeler sur les articulations le travail morbide qui les a abandonnées pour se porter vers les viscères. On y parvient en général à l’aide des agents propres à irriter et congestionner les parties primitivement malades.
Dans la goutte, les métastases cardiaques ne sont pas moins fréquentes que dans le rhumatisme. Il n’est pas rare, comme on l’a vu, que l’invasion delà goutte articulaire soit précédée d’un grand malaise précordial, de palpitations violentes, de douleurs thoraco-brachiales et de lipothymies. Ces troubles fonctionnels disparaissent assez vite à partir du moment où le travail fluxionnaire s’est fixé sur les articulations. Par contre, ils peuvent reparaître si, par un traitement intempestif, on supprime brusquement la manifestation goutteuse articulaire. Ce fait de balancement pathologique est très-instructif au point de vue du traitement, et il est facile d’en déduire toutes les conséquences pratiques. Mais il ne faut pas oublier que la métastase viscérale, ainsi que les accidents cardiaques propres à la goutte, consistent plutôt en troubles fonctionnels qu’en lésions matérielles de nature véritablement inflammatoire. Ce sont des phénomènes de congestion dans lesquels l’élément nerveux joue un rôle plus ou moins important. Quoique fugaces, ils n’en sont pas moins redoutables à cause de l’état granulo-graisseux des fibres musculaires du cœur qu’ils finissent par déterminer, et qui est si remarquable chez les vieux goutteux. Le traitement antiphlogistique et débilitant est donc ici bien plus contre-indiqué que dans les hydrophlegmasies rhumatismales. Stokes insiste avec raison sur ce point; il conseille l’usage des stimulants dans presque tous les cas, et surtout chez les personnes qui en font usage dans leur régime habituel.
Dans beaucoup de dyspepsies de nature hypoehondriaque, principalement lorsqu’elles sont accompagnées de congestion hépatique chronique, dans la plupart des névroses générales, dans les chloro-anémies, la grossesse, etc., il est extrêmement commun d’observer des palpitations, des dyspnées cardiaques avec action plus ou moins désordonnée du cœur;
et souvent l’organe, au bout d’un certain temps, présente un léger degré d’hypertrophie. Que celle-ci soit cause ou effet des phénomènes observés, ce n’est pas ce que nous voulons rechercher pour le moment. La suractivité fonctionnelle du cœur et même son augmentation de volume indiquent-elles l’opportunité d’un traitement antiphlogistique et d’un régime débilitant? Assurément non ; et, en restant dans les généralités, on peut affirmer que le contraire est plutôt vrai. Les antispasmodiques, les sédatifs de la circulation, le traitement convenable de l’état général ou local primitif, des aliments de facile digestion, le repos du corps et de l’esprit, les toniques et surtout les pratiques bien dirigées de l’hydrothérapie sont d’une efficacité remarquable contre ces accidents. Les cardiopathies secondaires dont nous parlons n’ont, sans doute, ni l’importance ni le danger de celles qui sont rhumatismales, goutteuses ou consécutives aux maladies du poumon ; mais il ne faut jamais les négliger, parce que ce n’est pas impunément pour le malade qu’on laisserait le cœur en un état de désordre fonctionnel presque perpétuel. Peu à peu ces troubles cardiaques pourraient dégénérer en une véritable asystolie, surtout si des causes débilitantes morales ou physiques viennent affaiblir l’économie tout entière et spécialement le centre circulatoire.
Que le cœur ait récupéré complètement ou en partie son intégrité fonctionnelle et organique, du moment qu’il a été atteint une première fois, il peut l’être une seconde, une troisième, etc.; bien plus, l’affection, en apparence guérie, et qui semble immobilisée dans une lésion fixe, peut évoluer sourdement et préparer l’éclosion plus ou moins prochaine des accidents secondaires de la maladie du cœur. C’est dans cette période intermédiaire entre l’affection primitive et la maladie généralisée, qu’une hygiène bien entendue peut rendre les plus importants services. 11 faut que les malades évitent avec soin toutes les causes capables d’exciter la circulation générale, d’enrayer les circulations locales et de déprimer l’économie. Les travaux corporels excessifs et prolongés, les efforts musculaires, les veilles, les émotions morales instantanées, les chagrins, les plaisirs qui épuisent le système nerveux, la misère, le froid , l’humidité, etc.; telles sont les conditions étiologiques auquelles il faut soustraire avant tout les malades, ou dont il faut, du moins, atténuer autant que possible les funestes effets. Les organes respiratoires seront l’objet d’une scrupuleuse attention ; on ne doit pas, en pareil cas, négliger le plus petit rhume. C’est pour cela que les climats secs et tempérés conviennent beaucoup mieux que les climats froids et brumeux aux individus dont le cœur est malade.
Les aliments qu’on conseillera sont ceux que le malade digère facilement, et qui, sous un petit volume, contiennent une quantité considérable de matières alibiles.
Dans cette première phase des maladies du cœur, il serait imprudent de permettre le café, qui peut plus tard, comme nous le verrons, rendre de si grands services ; il faut proscrire également les liqueurs fortes et les infusions de thé, mais permettre les vins généreux, corrigés avec des
eaux minérales digestives et légèrement diurétiques. La liberté* du ventre doit être entretenue avec soin à l’aide de lavements laxatifs, et en faisant prendre, à des intervalles plus ou moins éloignés, suivant les cas, quelques verres d’eau minérale naturelle de Friedrichshall, de Marienbad ou de Pullna.
Enfin, il ne faut pas négliger la peau, et on se trouvera toujours bien d’exciter la circulation capillaire, d’activer ses sécrétions et de la maintenir dans un état de tonicité suffisant cà l’aide de bains et de frictions stimulantes sèches ou humides. Tous ces moyens, qu’on néglige trop de prescrire, ou que la position sociale des malades ne leur permet pas d’employer avec persévérance, sont d’une utilité tellement évidente, qu’il est inutile d’y insister plus longuement. Peu ou pas de remèdes et beaucoup d’hygiène, tel est, en résumé, le traitement de cette période des maladies du cœur qui précède celle où l’asystolie se déclare avec tout le cortège de ses accidents.
Indications thérapeutiques. — Nous avons à exposer maintenant le traitement des troubles fonctionnels, des complications et des états organopathologiques consécutifs aux maladies du cœur.
Quelle que soit la lésion dont le cœur est le siège, quels que soient sa date, sôn origine et le mode suivant lequel elle s’est produite, il arrive un moment, si l’évolution morbide continue, où les fibres musculaires s’altèrent et ne peuvent plus suffire au surcroît de travail qui leur est imposé. C’est alors que se manifestent les phénomènes de l’asystolie que nous avons longuement décrits plus haut. A leur degré le plus simple et le plus léger, il est, en général, facile de les faire disparaître, surtout si on peut soustraire le malade aux causes qui ont plus ou moins contribué à aggraver sa situation. Ainsi, les palpitations, l’anxiété précordiale, la gêne de la respiration, le sentiment de pesanteur hépato-épigastrique, l’œdème des extrémités inférieures, etc., se calment, s’atténuent et s’effacent même sous la seule influence du repos dans la position horizontale, du calme de l’esprit et d’un régime diététique convenable, aidé de boissons diurétiques et de laxatifs doux. Mais si ces divers éléments morbides prennent ensemble ou isolément des proportions considérables, si, par leur prédominance ou leur localisation sur tel organe, ils jouent, par rapport à la maladie primitive, le rôle d'une complication, il faut intervenir activement et les combattre par les moyens qu’indiquent la nature, la marche et la complexité des phénomènes.
Occupons-nous d’abord des congestions et des inflammations. Ces deux ordres d’accidents, qui jouent un rôle si important dans les maladies du cœur, sont rarement simples; presque toujours l'hydropisie, quelquefois l’hémorrhagie et la gangrène s’associent à eux; en outre, l’état général leur imprime un caractère particulier, variable suivant les cas et la période de la maladie. 11 résulte de ces circonstances une si grande diversité dans les manifestations, qu’on ne peut les soumettre à aucune règle fixe sous le rapport de 1 importance et de l’ordre chronologique.
Toutefois, s’il était possible de restituer au cœur et aux vaisseaux l’in-
tégrité de leur faculté contractile, ou, du moins, la quantité qui leur en manque pour que la circulation s’effectue régulièrement dans tous les organes, il est évident que ce serait la première chose à faire. La digitale, dont nous parlerons spécialement plus loin, modère et régularise l’action désordonnée du cœur, et presque tous les expérimentateurs s’accordent à reconnaître aujourd’hui qu’elle exerce une influence tonique, au moins à dose médicamenteuse, sur les libres musculaires du cœur et des vaisseaux. Aidé du repos qui diminue la quantité de travail que doit exécuter le cœur, et administré dans une juste mesure que modilient les idiosyncrasies 'et quelques conditions spéciales, mais secondaires, de l’affection cardiaque, ce médicament peut rendre d’immenses services dans toutes les phases des maladies du cœur, et dans la plupart des cas d’asystolie. Il trouve donc son opportunité dans les congestions et les inflammations qui en dérivent. Mais cet agent ne suffit pas lorsque les congestions sont fixes, profondes et tendent à se perpétuer dans le même organe; son action est moins efficace encore contre les inflammations, surtout si ces inflammations ont un caractère cachectique et désorganisateur.
Les saignées générales, les saignées locales à l’aide de ventouses scarifiées, les vésicatoires, les ventouses sèches et les évacuants, donnent d’excellents résultats en agissant plus ou moins directement sur la pléthore locale. Ces moyens réussissent mieux lorsque le mouvement lluxionnaire on inflammatoire est vif et purement sanguin, que lorsqu’il est sérosanguin et asthénique. Dans les hydrophlegmasies de la dernière période, il est rare qu’il y ait indication de retirer du sang par les saignées générales ou locales. Les révulsifs, les stimulants et les toniques constituent alors une médication mixte dont les principaux agents sont les vésicatoires volants, l’acétate d’ammoniaque, le café, le quinquina, les vins généreux et même le rhum et l’eau-de-vie à doses assez élevées. Les alcooliques, expérimentés comme médicaments par un grand nombre d’observateurs, jouissent aujourd’hui d’une vogue méritée. Les phlegmasies et congestions séro-sanguines, bâtardes, cachectiques, accompagnées d’une dépression profonde et chronique des forces vitales, sont au nombre des affections qui réclament le plus impérieusement cet ordre de stimulants.
Du reste, les indications générales qui dérivent de l’état inflammatoire et congestif sont modifiées, quant à l’opportunité relative de telle ou telle médication, de tel ou tel agent, par la considération du siège de l’affection. Ainsi, dans les congestions et phlegmasies du poumon consécutives aux maladies du cœur, combien de fois le catarrhe des bronches n’intervient-il pas comme cause ou comme effet? En pareil cas, les expectorants, les dérivatifs sur le tube intestinal ne doivent pas être négligés, et quand les tubes aériens sont obstrués d’humeurs et de sérosité, l’indication d’un vomitif devient parfois tellement urgente qu’elle prime toutes les autres. On ne doit cependant y déférer qu’avec la plus grande circonspection, à cause de l’état semi-lipothymique produit par les nausées et des perturbations momentanées qu’entraînent dans la circulation les. efforts réitérés de vomissements.
Les congestions des viscères de l’abdomen sont très-ordinairement consécutives à celles du poumon, et de nature asthénique. Aussi le meilleur moyen de les faire disparaître, c’est de rétablir la circulation cardiopulmonaire, en fortifiant le cœur et en désobstruant les poumons. Mais quand les congestions hépatiques deviennent énormes, que le foie est douloureux, qu’il y a de l’ictère et une ascite considérable, que les reins ne sécrètent qu’une urine peu abondante, il devient indiqué d’agir spécialement sur le système de la veine por^e. On y parvient au moyen de déplétions sanguines locales et de purgatifs. Les sangsues appliquées à l’anus sont d’une efficacité telle en pareil cas qu’il est étonnant qu’on n’y ait pas recours plus souvent. Après les sangsues viennent les purgatifs. Celui que les Anglais préfèrent, lorsque les fonctions hépatiques sont compromises, c’est le calomel, à cause de ses propriétés altérantes, et de l’action élective qu’il exerce sur la sécrétion biliaire. On seconde l’action du calomel en administrant, le lendemain, un purgatif doux, tel que l’huile de ricin. Les purgatifs dits hydragogues déterminent quelquefois des superpurgations dangereuses. Ce fait est commun chez les vieillards; aussi faut-il en être très-sobre à cet âge de la vie. Nous ne conseillerons pas, dans ces circonstances, d’administrer à la fois plus de
10 à 15 grammes d’eau-de-vie allemande, par exemple.
Les urines rares, troubles, albumineuses ou même sanguinolentes, indiquent un état hyperémique du rein très-fréquent dans l’asystolie ; s’il se manifestait en même temps des douleurs sourdes et profondes dans les flancs, il serait indiqué d’appliquer des ventouses scarifiées au niveau de la région lombaire.
Le cerveau n’échappe pas plus que les autres viscères aux conséquences de l’asystolie ; mais dans les accidents cérébraux des maladies du cœur,
11 est difficile de faire exactement la part de l’élément congestif. L’ischémie artérielle, l’urémie, les dégénérescences graisseuses du cœur et des artères donnent lieu à des pseudo-apoplexies semblables aux encéphalopathies par pléthore cérébrale. Nous avons déjà signalé ces difficultés. Un se laissera guider, dans le doute, par l’état de la circulation veineuse et capillaire de la face et du cou. La turgescence vasculaire de ces parties coexistant avec des accidents comateux indique la nécessité de débarasser l’encéphale du trop-plein qui le surcharge. Les sangsues appliquées au niveau des apophyses mastoïdes réussissent mieux que tout autre moyen. On favorisera la déplétion qu’elles produisent localement en administrant quelques évacuants et en rétablissant autant que possible la sécrétion urinaire qui est toujours peu abondante en pareil cas.
Les congestions cutanées se rattachant à l’asystolie produisent la cyanose, prononcée surtout aux extrémités et à la face. Elles disparaissent à mesure que les fonctions cardiaques se rétablissent; mais il y a aussi des congestions chroniques et semi-inflammatoires aux extrémités inférieures. Elles s’accompagnent souvent d’éraillures, de phlyctènes sanguinolentes, d’ulcérations de mauvaise nature tournant aisément à la gangrène. Les lotions astringentes et toniques, la compression à l’aide d’une bande bien
CŒUR. — pathologie générale : traitement.
appliquée, le repos absolu dans la position horizontale, sont les moyens les plus convenables pour faire disparaître ces lésions, qui ne se produisent que dans les dernières périodes de la maladie cardiaque.
Nous avons démontré que la plupart des hydropisies symptomatiques d’une maladie du cœur provenaient en grande partie d’une augmentation de la pression sanguine dans les veines, corrélative à la diminution de cette même pression dans les artères. Elles sont donc mécaniques et passives, autant que peut l’être un phénomène dans lequel la vie intervient forcément toujours. Mais dans quelques-unes l’élément inflammatoire se manifeste en proportions souvent considérables. Ne voit-on pas, par exemple, des hydrothorax avec fièvre et point de côté? Ne trouve-t-on pas à l’autopsie, sur les membranes séreuses et dans le liquide qu’elles contiennent des preuves évidentes du travail phlegmasique qui a précédé, suivi ou accompagné l’hydropisie ? Cet élément inflammatoire est le seul qui, dans ces sortes d hydropisies, ne contre-indique pas l'emploi des émissions sanguines. Les saignées générales sont rarement nécessaires ; les saignées locales à l’aide de ventouses scarifiées suffisent dans la plupart des cas. Les vésicatoires volants sont toujours d’un grand secours. Les sédatifs de la circulation, surtout ceux qui sont en même temps des toniques du cœur, comme la digitale, jouissent d’une efficacité remarquable contre les hydropisies d’origine cardiaque. Ils agissent sans doute en ramenant plus ou moins à son type normal la pression sanguine intervertie, quant à sa force, dans les veines et dans les artères. Us stimulent par là les fonctions urinaires et redonnent à la sécrétion urinaire son activité perdue.
Il ne faudrait pas croire cependant que les sédatifs cardio-vasculaires et les diurétiques végétaux ou salins puissent triompher de toutes les hydropisies dont nous parlons. Trop souvent l’expérience démontre leur impuissance. Il faut alors recourir à d’autres moyens. Les médicaments hydragogues qui font pleuvoir en peu de temps une grande quantité de liquide dans l’intestin, opèrent sur l’œdème et les collections séreuses une dérivation utile. Mais nous faisions remarquer plus haut, et nous insistons sur ce point, que de pareils flux séreux affaiblissent quelquefois considérablement les malades. Aussi faut-il tâter les susceptibilités des malades à leur action avant d’en venir aux doses élevées. Et qu’on n’oublie pas que ces superpurgations sont souvent impuissantes, et que leur action morbide n’est nullement suivie de l’action thérapeutique qu’on en attendait. C’est que ces médicaments n’opèrent que par dérivation et sans rétablir en rien l’équilibre de la pression sanguine.
Quand l’œdème des extrémités inférieures est énorme, que la cavité abdominale est remplie de sérosité ainsi que la plèvre, quand le diaphragme ne fonctionne plus, que les poumons sont comprimés, et que, par suite l’asphyxie devient imminente, l’organisme est trop opprimé pour se débarrasser du liquide morbide par l’intermédiaire de la sécrétion urinaire ou intestinale. Il est urgent de venir à son secours, en évacuant directement la sérosité au moyen de ponctions et de piqûres. On commencera par
faire de petites ouvertures sur les extrémités inférieures, à l’aide d’une lancette effilée ou mieux encore avec des aiguilles ordinaires. Plus les piqûres seront petites, moins il y aura chance de provoquer l'inflammation érysipélateuse et gangréneuse, si à craindre en pareil cas. Cet accident est, du reste, plus rare dans les maladies du cœur que dans la maladie de Bright. L’écoulement quelquefois prodigieusement abondant qui se fait par des ouvertures artificielles (il y en a de spontanées, par distension et éraillure de la peau) soulage beaucoup les malades ; mais il arrive aussi qu’il les affaiblit, pas autant toutefois que le flux interne provoqué par les hydragogues. Aussi doit-on le préférer dans la période cachectique de la maladie.
L’ascite prend parfois des proportions redoutables; elle refoule, comprime, paralyse le diaphragme, et par là met en danger la vie des malades. La ponction devient urgente; mais on doit la pratiquer avec les précautions qu’a parfaitement indiquées H. Sénac dans sa thèse inaugurale. On courrait risque de produire des syncopes dangereuses si on évacuait en une fois et rapidement tout le liquide ascitique. Il faut se servir d’un trocart capillaire et suspendre l’écoulement avant d’avoir retiré tout le liquide, en un mot exécuter l’opération en plusieurs temps et à des intervalles plus ou moins éloignés suivant les circonstances.
La thoracentèse est plus rarement indiquée et plus aléatoire que la paracentèse dans le cours des maladies du cœur. Ces deux opérations ne sont urgentes, du reste, que dans la dernière période de la maladie ; elles peuvent atténuer les accidents et mettre fin momentanément à la crise; mais malheureusement elles n’en préviennent pas le retour, et l’hydropisie se reproduit souvent avec une rapidité effrayante.
Les hémorrhagies symptomatiques d’une maladie du cœur peuvent provenir de la rupture d’un vaisseau ou d’une cavité cardiaque malades, de la stase sanguine consécutive à l’enrayement de la circulation et d’une altération du sang.
Nous nous arrêterons peu aux hémorrhagies produites par la rupture d'un gros vaisseau ou d’une cavité cardiaque ; elles donnent lieu instantanément à une si grande déperdition de sang, que le médecin n’a pas le temps d’intervenir. Quelquefois cependant, ainsi qu’on l’observe dans certains anévrysmes, elles se font successivement, et on peut les modérer par le repos, les calmants du cœur, les hémostatiques directs, si la lésion est à l’extérieur, et les hémostatiques internes si elle s’effectue dans les cavités splanchniques.
Parmi les hémorrhagies consécutives à une congestion produite par l’enrayement de la circulation, il y en a qui sont actives et sthéniques, c’est-à-dire accompagnées de phénomènes de réaction générale et locale ; mais la plupart sont passives comme les hyperémies dont elles proviennent. Les saignées générales sont très-utiles dans le premier cas, surtout si les sujets sont sanguins, vigoureux et au début d’une maladie du cœur. Dans 1-e second cas, il est, en général, moins
urgent et moins salutaire d’ouvrir la veine; cependant, de petites saignées réitérées produisent d’excellents effets. Mais on se trouve mieux alors d’avoir recours aux saignées locales et aux révulsifs. Quel que soit, du reste, le caractère aigu ou chronique de ces sortes d’hémorrhagies, il faut administrer à l’intérieur des boissons astringentes et des sédatifs cardiovasculaires; nous conseillons principalement la digitale, les boissons nitrées et les préparations dans lesquelles entre le perchlorure de fer. Dans les apoplexies pulmonaires très-abondantes, on est obligé quelquefois de recourir à la ligature des membres pour soustraire pendant quelque temps une partie du liquide sanguin à la circulation générale. Les diurétiques et les purgatifs trouvent aussi leur opportunité dans les complications hémorrhagiques des maladies du cœur.
Quant aux hémorrhagies qui reconnaissent, en partie du moins, pour cause une altération du sang, telles que le purpura hæmorrhagica (pi on observe quelquefois dans les derniers jours des cardiopathies organiques, il faut les traiter comme de véritables affections scorbutiques par des acides frais, des astringents, des toniques, et même des stimulants. 11 est inutile d’insister plus longuement sur un ensemble de moyens si connus.
hes flux et les gangrènes symptomatiques des maladies du cœur sont des phénomènes plus rares que ceux que nous avons passés en revue.
La gangrène est, comme les hémorrhagies et les phlegmasies cachectiques, un phénomène ultime se rattachant à une profonde altération de toutes les fonctions organiques ; mais elle peut dépendre aussi d’un arrêt ou d’un enrayement partiel de la circulation par thrombose ou par embolie. Quelle qu’en soit la cause prochaine, la thérapeutique est malheureusement impuissante à prévenir et à guérir le mal. Il faut relever l’organisme par des toniques et des stimulants, et, si la lésion est à l’extérieur, la traiter par les topiques astringents et antiputrides qu’on emploie habituellement dans les érysipèles et les phlegmons gangréneux.
Les flux ne prennent presque jamais des proportions alarmantes dans les maladies du cœur. Les plus graves sont ceux qui siègent dans les bronches; nous avons dit un mot du catarrhe à propos des congestions pulmonaires; il est inutile d’y revenir. Ces llux broncho-pulmonaires n’ont jamais un caractère critique comme certains llux intestinaux qui peuvent amener très-rapidement la disparition de l’ascite et de l’œdème, et dont Andral a cité quelques cas remarquables. Le médecin a plutôt besoin de provoquer des flux que de les arrêter dans le cours des maladies du cœur; par eux il agit puissamment sur les congestions et les hydropisies.
La diminution de la sécrétion urinaire est un fait presque constant dans l’asystolie; on y remédie au moyen de la digitale, des préparations et vins diurétiques, du café, etc. On est souvent obligé aussi de provoquer des sueurs, à l’aide de bains de vapeur, et de déterminer une hypersécrétion sur la muqueuse intestinale à l’aide de purgatifs doux et même de drastiques.
CŒUR. — PATHOLOGIE GÉlNÉRALE : TRAITEMENT. 457
Aux troubles fonctionnels produits dans les maladies du cœur par la stase mécanique du sang, et aux complications matérielles qui en dépendent s’ajoutent des phénomènes purement nerveux, dont la cause organique n’est que l’occasion. Ils réclament un traitement spécial. Il y a des dyspnées cardiaques dont l’intensité n’est nullement en rapport avec le désordre circulatoire; elles procèdent souvent sous forme d’altaques irrégulièrement intermittentes; l’angoisse qu’elles déterminent est aussi atroce que celle qui existe dans l’asthme nerveux. Les narcotiques réussissent bien en pareil cas. L’opium est le plus efficace; il y a des praticiens qui lui préfèrent la belladone parce qu’ils croient que ce médicament exerce son action sédative principalement sur l’appareil nerveux cardio-pulmonaire. Il est probable qu elle concourt plutôt à tarir la sécrétion des bronches. Alors même que la périodicité n’est pas franche, il est bon d’associer à ce médicament de petites doses de sulfate de quinine. Les stimulants diffusibles, tels que l’éther, les antispasmodiques peuvent aussi être employés avec avantage. Dans les cas où la dyspnée cardiaque nerveuse a de la tendance à aboutir aux lipothymies et à la syncope, il faut insister de préférence sur les stimulants diffusibles et les irritations directes cutanées ou muqueuses. Lorsque la cyanose indique un trouble profond de la circulation pulmonaire, les révulsifs comme les larges sinapismes ou les ventouses sèches, l’acétate d’ammoniaque administré intérieurement à doses élevées, sont les moyens les plus efficaces.
Les douleurs précordiales et thoraco-brachiales qui présentent un plus ou moins haut degré de similitude avec l’angine de poitrine ne réclament, en général, d'autres médications que celles dont nous venons de parler. Mais on peut y ajouter, suivant les cas, des vésicatoires volants pansés avec des sels de morphine, ou mieux, des injections sous-cutanées avec des solutions de morphine ou d’atropine. Dans tous ces accidents dyspnéiques, où l’élément nerveux prédomine, on devra recommander aux malades de fumer des feuilles sèches de datura stramonium ou des cigarettes arsenicales.
11 y en a chez lesquels la crainte qu’inspire l’existence d’une maladie cardiaque imprudemment révélée, provoque à elle seule ces cardiopathies nerveuses entées sur une cardiopathie organique. Chez d’autres, l’excès de précautions hygiéniques, le renoncement aux pratiques ordinaires de la vie déterminent une susceptibilité nerveuse qui ne cesse que lorsque le malade revient à ses habitudes. Le praticien aux prises avec ces difficultés doit suivre, dans toutes leurs nuances, ces indications délicates. Il est impossible de donner des règles précises à cet égard. Ajoutons que du moment qu’existe un élément organique, il faut toujours essayer la digitale ou la digitaline.
Examen des médications applicables au traitement des maladies du cœur. — Pour compléter et résumer en même temps ce que nous avons à dire sur le traitement général des maladies du cœur, nous allons passer en revue les diverses médications et les remèdes qui sont le plus habituellement employés. Nous aurons soin de préciser, ce que nous n’avons pu
faire jusqu’à présent, le mode d’administration, les associations et les doses des moyens et agents thérapeutiques.
1° Évacuations sanguines. — Dans une maladie où des hyperémies d( toute nature envahissent simultanément ou successivement les viscères les plus importants de l’organisme, il semble tout naturel de débarrasse] le système vasculaire du trop-plein qui s’y accumule. Aussi, de toui temps, les médecins ont-ils conseillé de recourir aux saignées générales et locales pour combattre les congestions et les hydro-phlegmasies symptomatiques des cardiopathies organiques.
L’utilité d’une pareille méthode n’est pas contestable en principe. Ce qu’il faut craindre, c’est l’exagération en plus ou en moins. Autrefois on avait de la tendance à abuser des spoliations sanguines ; nous n’er voulons pour preuve que le traitement de Valsalva, auquel on a si juste ment renoncé. Aujourd’hui, nous sommes peut-être encore trop sous l’empire de la réaction qui suivit de près l’abus de la méthode antiphlo gistique poussée à outrance. Si l’on est d’accord sur la nécessité de pratiquer la saignée dans quelques complications graves à marche ai guë, à caractère manifestement sthénique, on y renonce par crainte d’affaiblir l organisme, du moment que la maladie, entrant dans la période asystolique, tend progressivement à la cachexie. Mais, même dans 1; cachexie confirmée, du moins dans certaines formes que nous aurons soir de spécifier, la saignée générale peut rendre d’éminents services L’empirisme le prouve, et les résultats qu’elle donne peuvent s’explique] par des considérations tirées de la physiologie pathologique.
Mettons de côté les maladies du cœur où prédominent les hydropi sies avec urine chargée d’albumine; écartons aussi celles qui sont caractérisées par les accidents propres à la dégénérescence graisseuse du cœm et des systèmes artériel et capillaire; enfin, tenons compte des condition! spéciales de débilité que créent des maladies antérieures, de mauvaise: habitudes hygiéniques, l’alcoolisme, l’intoxication plombique, l’âge, h sexe, etc. Que voyons-nous habituellement? Une action souvent violente, mais toujours désordonnée du cœur, un affaiblissement de la tensior artérielle et un accroissement de la tension veineuse et, comme corollaire une accumulation souvent extraordinaire de sang dans les veines de toœ calibres, et jusqu’aux capillaires. L’hématose est si compromise qu’elh ne vivifie qu’imparfaitement le sang qui parvient à traverser les poumons et l’enrayement de la circulation est si considérable qu’une grande quantité du liquide sanguin va et vient dans les grosses veines ou stagne dan: les cavités droites. Il existe alors une surabondance de sang qui ne ser en rien aux actes nutritifs, et qui est même viciée par les produits excrémentitiels, dont l’atonie des émonctoires n'a pu débarrasser l’économie Eh bien, une saignée générale pratiquée dans ces conditions donne issue à cette surabondance de sang; elle diminue la tension veineuse, et pai suite augmente la tension artérielle; le cœur, hyperémié dans ses parois, comme le sont tous les viscères, ne lutte plus avec autant de désordre contre les obstacles qu’il doit surmonter; les parenchymes se dégorgent;
les fonctions rénales se rétablissent, ainsi que les autres sécrétions, et l’hématose, devenue plus facile, s’accomplit d’autant mieux qu’on la débarrasse artificiellement des matériaux viciés sur lesquels elle devait opérer.
A-t-on porté a tteinte, pour en arriver là, aux forces vives de l’organisme? Nullement. Ce qui manque, ce n’est pas le sang, nous avons dit qu’il était en excès. C’est plutôt sa qualité qui s’altère, en raison même de l’excès de quantité qui ne peut être qu’imparfaitement ou pas du tout vivifiée par l’hématose. Aussi arrive-t-il souvent que ces sortes d’asystolie cardiaque deviennent scorbutiques avec infiltration ou extravasation sanguine dans les viscères, ou sur les surfaces muqueuses. Les ennemis de la saignée générale objectent qu’on peut obtenir des résultats aussi avantageux au moyen de spoliations , qui n’enlèvent au sang que sa partie séreuse, comme les évacuations alvines provoquées par les hydragogues. Sans doute, les purgatifs constituent, en pareil cas, une médication réellement très-efficace ; mais ils sont loin d’être inoffensifs, et souvent ils jettent dans une prostration beaucoup plus grave que la saignée. Du reste, la saignée, en aidant au rétablissement de l’équilibre circulatoire, en favorisant les sécrétions et l’absorption, prépare admirablement l’économie à bénéficier vite et sûrement de l’administration des sédatifs cardiovasculaires. Si, avant de donner de la digitale, on ouvrait la veine, peutêtre ce médicament échouerait-il moins souvent dans certaines cardiopathies asystoliques.
Il n’est pas nécessaire de retirer une grande quantité de sang pour obtenir une déplétion suffisante. Cette quantité ne doit pas excéder, en général, 250 à 500 grammes. Il vaut infiniment mieux revenir plusieurs fois à la saignée que d’en pratiquer de prime abord une copieuse, sans avoir tâté préalablement la susceptibilité du patient. En agissant avec la mesure et la prudence que nous ne saurions trop recommander pour la saignée, comme pour tous les agents thérapeutiques efficaces, ou dangereux suivant leur dose, on ne courra pas risque de provoquer des lipothymies ou des syncopes.
Quant aux indications, nous ne pouvons les énumérer toutes ; mais nous voulons signaler quelques phénomènes qui semblent solliciter par leur présence et leur persistance l’usage de la lancette. Le plus apparent, c’est la cyanose avec turgescence de la face, gonflement et pouls récurrent dans les grosses veines du cœur; un autre plus caché, mais premier en date, consiste dans la distension des cavités droites, et particulièrement de l’oreillette droite qui peut arriver à un volume étonnant et comprimer toute la partie supérieure du poumon droit. La percussion fait quelquefois assez facilement découvrir cette dilatation.
Enfin, il y a des indications plus localisées qu’on doit chercher dans l’état des circulations pulmonaire, hépatique et cérébrale. Si ces viscères se sont engorgés peu à peu et que l’hyperémie chronique y soit plus considérable qu’on ne pourrait, le supposer d’après l’intensité des phénomènes généraux d’asystolie ci-dessus mentionnés , la
saignée générale trouve moins d’opportunité, et il vaut mieux, en admettant qu’il y ait indication de soustraire du sang, recourir aux émissions sanguines locales par les ventouses scarifiées et les sangsues. Les ventouses sont très-utiles dans les congestions du poumon; les sangsues conviennent mieux aux congestions du foie et de l’encéphale. Enfin, dans beaucoup de cas, il est indispensable de combiner les émissions sanguines générales et les émissions sanguines locales. Mais nous en avons dit assez sur ce sujet pour faire comprendre dans quelle mesure, pourquoi et dans quels cas il faut user avec modération, mais sans crainte chimérique, des évacuations sanguines.
2° Sédatifs cardio-vasculaires et diurétiques. — C’est un fait d’observation, sur lequel Trousseau a beaucoup insisté, qu’en général les diurétiques sont en même temps des sédatifs de la circulation. En tête des médicaments qui jouissent de cette double propriété, se place la digitale. Ce n’est pas ici le lieu de faire l’histoire de cet agent thérapeutique ; il faudrait tout un volume pour exposer tous les travaux dont il a été l’objet. Son étude est à l’ordre du jour; on l’expérimente de tous côtés sur les animaux, afin de saisir et d’expliquer le mode d’action si remarquable qu’il exerce sur le cœur et les vaisseaux. Nous nous bornerons à étudier son action thérapeutique.
Lorsqu’on administre une préparation de digitale ou son principe actif, la digitaline à un de ces malades, comme on en voit tant, qui présentent des battements désordonnés, tumultueux et énergiques du cœur, un pouls petit et inégal, irrégulier et intermittent, des veines turgides, de la cyanose, de l’hyperémie pulmonaire et hépatique, de l’infiltration des extrémités inférieures, des urines rares, et cet ensemble de troubles dyspnéiques qui constitue l’asthme cardiaque, voici ce qu’on observe assez souvent: la violence, le tumulte des battements du cœur diminuent et font bientôt place à une action calme et moins énergique en apparence de l’organe; l’angoisse orthopnéique disparaît quelquefois comme par enchantement, le pouls se régularise et se relève, les veines et les capillaires se vident, les viscères se dégorgent, les urines se rétablissent et l’infiltration œdémateuse se résorbe.
Que s’est-il passé? Aucun phénomène appréciable, en dehors de ceux que nous venons d’indiquer, sauf peut-être quelques accidents physiologiques gastriques ou cérébraux n’ayant aucune part à l’action curative. La digitale, par une vertu spéciale et directe, et sans l’intermédiaire d’aucune opération intermédiaire, a rétabli l’équilibre dans la circulation et dissipé momentanément les accidents les plus pénibles et les plus menaçants de l’accès cardiaque. Son action s’est concentrée sur le cœur; elle l’a calmé, et bien qu’elle ait diminué la violente énergie de ses battements, il est à croire qu’elle lui a donné de la force, puisque, par son influence, il est devenu capable d’accomplir un travail pour lequel il était tout à l’heure insuffisant. Ainsi, la sédation et faction tonique sont les deux phénomènes qui ressortent le plus clairement de l’analyse; ajoutons-y aussi la régularisation fonctionnelle de
l’organe, qui n’est peut-être pas l’élément le moins important. Au delà, nous trouvons des effets éloignés et secondaires, qui peuvent s’expliquer par le seul retour du centre circulatoire à ses conditions normales. Et pourtant, quand on voit la digitale rester impuissante dans certains désordres cardiaques purement nerveux , sans asthénie circulatoire générale ou locale, ne peut-on pas se demander si ce médicament n’agit pas aussi bien sur le système musculaire des vaisseaux que sur celui du cœur? La question est difficile à résoudre. Contentons-nous de la poser ; elle intéresse, du reste, beaucoup plus la science que la pratique.
Après la sédation et la régularisation de l’activité cardiaque, l’effet le plus remarquable de la digitale est la diurèse quelle provoque. Faut-il voir, dans ce phénomène, le résultat d’une action spéciale et directe sur le système nerveux et vasculaire des reins? Nous croyons plutôt qu’il faut comme une conséquence du rétablissement de l 'équilibre circulatoire? En augmentant la tension du sang dans les artères, et en la diminuant dans les veines, la digitale restitue à la circulation capillaire, au sein de laquelle s’effectuent les opérations organiques de la sécrétion, sa vitesse et sa force. Peut-être est-ce là tout le secret de sa vertu diurétique. Toujours est -il que cette vertu est à son summum dans les asystolies , contre lesquelles ce médicament jouit d’une si remarquable efficacité.
Malheureusement il échoue, réussit incomplètement ou n’est pas sans danger dans certaines formes de cardiopathies qu’il importe d’indiquer. Ainsi, chez les sujets épuisés par l’âge ou les maladies, dans les cardiopathies presque d’emblée cachectiques, avec pâleur ou coloration jaunâtre des téguments, prédominance et généralisation de l’œdème, amincissement des parois du cœur, appauvrissement globulaire du sang, urines albumineuses, la digitale ne réussit pas. Nous en dirons autant des maladies du cœur dans lesquelles les phénomènes de l’asystolie sont modérés, tandis que certains troubles fonctionnels, tels que la syncope, l’angine de poitrine ou les pseudo-apoplexies, menacent la vie directement et sans l’enchaînement des états organo-pathologiques, hyperémiques ou inflammatoires des principaux viscères splanchniques. Dans les cardiopathies où les congestions séro-sanguines, les hydro-phlegmasies ont de la tendance à se fixer et à vivre, pour ainsi dire, localement d’une vie propre, la digitale échoue. La longueur de la maladie, sa forme tout à fait asthénique, sa marche progressivement continue, la faiblesse radicale de tous les systèmes organiques, telles sont encore de mauvaises conditions pour l’administration de la digitale.
La dose de ce médicament est d’une importance telle, que si elle est trop considérable, on voit se produire un série d’accidents tout à fait semblables à ceux qu’on se propose de combattre. Il faut remarquer aussi, à propos de la dose, que la digitale accumule sourdement ses effets toxiques de manière à leur laire faire explosion quelques jours après qu’on en a commencé l’usage. Il vaut donc mieux, en général, dimi-
nuer progressivement la dose que l’augmenter. Il importe, en outn de commencer par une dose assez faible, afin d’essayer la susceptibilil du sujet. On doit éviter, avec le plus grand soin, les effets physiologique ou toxiques de la plante, puisqu’elle agit sans eux, nous dirions mêm malgré eux. Enfin, il faut choisir les préparations qu’on peut doser exa< tement.
Parmi les préparations de digitale le plus communément employées, faut citer l’infusion (de 0gr,20 à 0gr,60 de feuilles pour 125 gramme d’eau, à prendre dans les 24 heures) ; la poudre sous forme de pilule de 5 centigrammes (de 1 à 5 'ou 6 dans la journée), ou 10 à 50 cent grammes pris en une seule fois dans du pain azyme ; l’extrait aqueux (c 10 à 50 centigrammes); la teinture alcoolique infiniment préférable la teinture éthérée epii est presque inerte (de 1 0 à 40 gouttes dans ur potion); enfin la digitaline, principe actif de la digitale, qu’on adm nistre en granules contenant chacun 1 milligramme d’alcaloïde (de 1 4 granules par jour).
L’infusion jouit d’une activité remarquable; il est rare, quand elle e: bien faite, qu’on ne calme pas et qu’on ne ralentisse pas le cœur très rapidement. Son inconvénient, c’est la difficulté du dosage.
La digitaline, qui possède toutes les propriétés de la digitale condensée sous un petit volume, constitue une préparation fixe sur laquelle on pei compter; on sait toujours, avec elle, la quantité et la qualité du média ment ingéré. Quelques thérapeutistes prétendent qu’elle n’agit pas aus: puissamment sur la sécrétion urinaire que l’infusion des feuilles; toujoui est-il qu’elle ralentit et régularise l’action du cœur tout aussi bien que le autres préparations.
Nous n’avons indiqué que les doses faibles et moyennes ; il y a de médecins qui les élèvent et ne craignent pas d’aller jusqu’à l’effet légère ment toxique. Nous ne saurions approuver cette pratique. L’intolérance caractérisée par des nausées, des tiraillements d’estomac, des vomisse ments, des coliques, des vertiges, du délire, etc., ne peut que compro mettre les effets de la sédation et de la régularisation fonctionnelle d cœur.
Ajoutons, pour terminer ce qui a trait à la digitale, qu’elle continue agir quelques jours après qu’on a cessé de l’administrer; que son usag trop prolongé émousse l’aptitude de l’organisme à en ressentir les effets et qu’il faut, par conséquent, ne la donner que pendant peu de jours et des intervalles assez éloignés.
La caféine i principe actif ou alcaloïde du café, a été récemment expéri mentée. Nous ne sommes pas encore très-édifié sur sa vertu curative dan les maladies du cœur. Néanmoins, comme elle possède quelques-unes de propriétés les plus remarquables de la digitale sans offrir les même dangers, elle mérite de prendre place parmi les sédatifs cardio-vascu laires. Elle régularise et ralentit l’action cardiaque et augmente la sécré lion urinaire; enfin elle paraît tonifier les fibres musculaires du cœur. Oi la donne sous forme pilulaire à la dose de 25 centigrammes à 1 gramme
On prescrit souvent, et non sans succès, l’infusion de café dans les asystolies asthéniques avec faiblesse de I impulsion cardiaque, débilité cachectique, engorgements indolents des poumons. Chez les vieillards, le café noir, associé aux toniques et même aux stimulants, réussit mieux que toute autre médication.
La scille passe pour un des meilleurs diurétiques; elle est très-utile aussi dans les affections de poitrine avec abondante sécrétion muqueuse. Le catarrhe pulmonaire pituiteux ou muqueux, si commun dans les cardiopathies organiques, fournit l’indication de l’administrer. Le vin scillitique du codex, est la préparation qu’on donne le plus souvent à la dose de 10 à 50 grammes dans un julep. La teinture de scille, associée par moitié avec celle de digitale, sert à faire des fomentations sur l’abdomen ou la région précordiale. La scille entre dans presque tous les vins diurétiques : vin amer diurétique de Corvisart (de 60 à 100 grammes par jour); vin diurétique anglais (3 à 4 verres à bordeaux par jours); vin diurétique de l’Hôtel-Dieu, ou vin de Trousseau (de 50 à 150 grammes), etc., qu’on administre si fréquemment dans les hydropisies en général, et surtout dans celles qui dépendent d’une maladie du cœur.
Puisque nous en sommes aux diurétiques végétaux, mentionnons le vin d’absinthe, tonique stimulant et diurétique, à la dose de 60 ou 120 grammes; l’asperge sous forme de sirop de pointes (de 50 à 60 grammes); les espèces diurétiques, uva ursi, petit houx, fenouil, etc., dont on fait des tisanes auxquelles on peut ajouter, par litre, de 1 à 4 ou 6 grammes de nitrate de potasse. Ce sel est le plus usité parmi les diurétiques minéraux. Il y a des praticiens qui fondent beaucoup d’espérances, sous ce rapport, sur l'iodurede potassium. Ce médicament, si merveilleux à tant d’égards, n’a pas encore été assez expérimenté dans les maladies du cœur, pour que nous puissions nous prononcer sur sa valeur.
Le veratrûm viride , très-vanté en Amérique comme apyrétique à cause de son action très-rapide sur la circulation et la température du corps, vient d être expérimenté en France par Oulmont, qui le considère comme un poison du cœur, analogue à la digitale. Il est certain qu’il ralentit beaucoup les mouvements de l’organe, et que son action est manifestement hyposthénisante. Il pourrait donc trouver son application dans quelques cardiopathies aiguës et fébriles , et dans les complications pleuro-pulmonaires plus ou moins franchement inflammatoires. Cet agent thérapeutique est trop nouveau et trop peu expérimenté pour que nous puissions en conseiller l’usage.
5° Révulsifs. — Les ventouses sèches, les ventouses scarifiées, et surtout les vésicatoires, constituent les révulsifs dont on se sert le plus fréquemment dans les maladies du cœur. Ils répondent aux indications qui dérivent de l’état hyperémique des poumons, de l’inflammation des plèvres et du péricarde, des complications catarrhales broncho-pulmonaires. Ils trouvent leur opportunité dans toutes les phases des maladies du cœur. Pourtant il faut en être sobre dans les cas où la peau, distendue par l’hydropisie, a de la tendance à s’enflammer et s’ulcérer. La
pommade stibiée, l’huile de croton, sont très-rarement employées. Quelques praticiens font creuser des cautères à la base du cœur, pour opérer, sur le travail inflammatoire des endo-péricardites une dérivation salutaire. Cette pratique, autrefois générale, tend de plus en plus à perdre de la faveur qu’elle rencontrait.
4° Évacuants. — Les évacuants sont administrés quelquefois à titre de révulsifs dans certaines complications pulmonaires ou encéphaliques des maladies du cœur ; mais le plus souvent on les donne à doses assez élevées pour produire une spoliation rapide de la sérosité du sang et faire disparaître les congestions séro-sanguines et les hydropisies. En combinant leur action avec la digitale, on parvient quelquefois à triompher trèsrapidement d’une attaque d’asystolie.
Quels sont ceux qu'il faut préférer? Ceux qui sont aptes à dissiper le plus sûrement et le plus promptement l’hydropisie. Or, tous peuvent produire cet effet suivant les idiosyncrasies, les plus doux aussi bien que les plus violents. Ces derniers, connus sous le nom de drastiques, jouissent d’une grande réputation ; mais il faut en user avec ménagement, car ils sont dangereux chez les vieillards et les personnes profondément débilitées. La teinture de Jalap composée, ou eau-de-vie allemande, est fréquemment administrée à la dose de 20, 50 et même 40 grammes, seule ou additionnée avec du sirop de séné ou du sirop de nerprun. Nous pensons, qu’à moins de connaître très-bien la susceptibilité intestinale des malades, il est imprudent de commencer d’emblée par des doses élevées. Quelquefois 10, 15 grammes d’eau-de-vie allemande déterminent des superpurgations dangereuses par la prostration dans laquelle elles jettent presque instantanément l’organisme. Il faut donc être très-réservé au début, et nous répéterons ici ce que nous avons dit à propos des saignées : il vaut mieux répéter le médicament que de courir la chance d’une action nocive par exagération de la dose.
Les drastiques énergiques ne font pas défaut au praticien : parmi les principaux, nous citerons : la gomme-gutte (de 10 à 20 centigrammes par jour sous forme pilulaire); la coloquinte (poudre, 20 à 50 centigr.; extrait, id.). On combine les deux pour en faire des pilules delO à 20 centigr. : de 1 à 2 par jour) ; l’huile de croton (1 goutte dans une tasse de bouillon), etc., etc. Chez les personnes vigoureuses et dans la force de l’âge, à pléthore séro-sanguine très-prononcée, qui en sont à leurs premières attaques d’asystolie, on peut user, avec une certaine hardiesse, des drastiques hydragogues que nous venons d’indiquer; mais, dans les conditions inverses, et lorsque tout le département artériel du système vasculaire a préparé, par sa dégénérescence athéromateuse, la détérioration cachectique de tous les tissus organiques, on doit être d’une grande circonspection dans le choix des purgatifs. Ceux que nous recommandons, en pareil cas, sont l’huile de ricin, à la dose de 20 à 25 grammes, et l’eau de Sedlitz, à 50 ou 40 grammes.
En résumé, les drastiques sont indiqués, comme la saignée et la digi-
taie, dans tous les cas où des phénomènes récents d’asystolie dépendent plutôt d’un désordre et d’un dérèglement de l’action cardiaque que d’une taiblesse graduelle de tous les systèmes; tandis que les purgatifs doux sont utiles comme adjuvants dans les cardiopathies cachectiques avancées, à dégénérescences graisseuses multiples, qui réclament l’usage des toniques et des stimulants, dont nous allons nous occuper.
5° Toniques et stimulants. — Les vins généreux, les boissons alcooliques, les stimulants diffusibles, les toniques, les ferrugineux, une alimentation fortement réparatrice, un exercice modéré en plein air, constituent par excellence la médication propre à certaines formes trop communes de cardiopathies. L’indication cardinale se déduit facilement de l’atonie cardiaque et vasculaire qui s’établit progressivement, comme phénomène ultime de maladies du cœur qui avaient pris, dans le principe, une forme sthénique et une marche paroxystique. La pâleur des téguments, la flaccidité des chairs, la faiblesse de l’impulsion cardiaque, l’imbibition séreuse généralisée, la langueur des fonctions nutritives, l’apathie de la circulation capillaire, la perle des forces, etc., etc., phénomènes qui coexistent soit avec une maigreur très-grande, soit avec un embonpoint morbide, sont les signes positifs de la nécessité d’une pareille médication.
Tant qu'il n’y a pas de complication, le vin, les boissons amères, l’extrait mou de quinquina, à la dose de 2 à 5 grammes par jour, et un régime substantiel peuvent suffire. Mais dans les complications pulmonaires, accompagnées de lipothymies, dans les pseudo-apoplexies, dans les hémorrhagies d’apparence scorbutique et les inflammations cutanées à tendance gangréneuse, il est quelquefois urgent d’administrer de l’alcool rectifié à la dose de 20 à 50 grammes par jour dans un julep, ou de l’eau-de-vie (de 100 à 150 grammes). L’acétate d’ammoniaque (de 0 à 8 gr. dans un julep), le café, le thé, les tisanes chaudes et aromatiques, les frictions sèches et stimulantes trouvent aussi leur opportunité en pareil cas.
Le quinquina est, parmi les toniques, le premier et le plus fidèle ; mais il en est un que nous ne pouvons passer sous silence, c’est l’arsenic ou ses sels donnés à petites doses. Quelques praticiens pensent qu'il exerce, comme la digitale, une action tout à la fois sédative et tonique sur l’appareil cardio-vasculaire ; il nous paraît agir surtout comme reconstituant de tout le système. On peut donner la liqueur de Fowler ou de Pearson, la première, à la dose de 5 à 10 gouttes, la seconde, à la dose de 10 à 20 gouttes dans la journée. Dans ces derniers temps, L. Papillaud a beaucoup vanté le composé, chimiquement assez mal défini, qu’il désigne sous le nom d’arséniate d’antimoine. Il l’aurait vu amener des guérisons dans des cas d’endocardites chroniques où la digitale avait été donnée sans aucun succès. Nous n’avons pas fait d’essais en nombre suffisant pour oser nous prononcer ; mais nous ne croyons pas que ce médicament jouisse d’aucune spécificité d’action.
Dans l’albuminurie d’origine cardiaque? et dans les hémorrhagies pas-
CŒUR. — MYOCARDITE.
sivcs, le perchlorure de fer et le tannin donnent les résultats les plus satisfaisants. On administre, le matin, de 15 à 25 gouttes de perchlorure de fer dans un verre d’eau sucrée, et on fait prendre, dans la journée ou le soir, de Ü8T,50 à 0gl',75 de tannin dans du pain azyme. Le Colombo, le vin de gentiane, la rhubarbe, les eaux minérales ferrugineuses, la pepsine, sont indiquées lorsque les fonctions digestives tombent dans l’inertie.
6° Stupéfiants et antispasmodiques. — Pour clore la liste des médications en usage dans le traitement des maladies du cœur, il ne nous reste à parler que des nai cotiques ou stupéfiants, et des antispasmodiques. Ces deux ordres de médicamenls s’adressent plus aux troubles fonctionnels qu’aux états organo-pathologiques qui les produisent. Dans quelques maladies du cœur, l’élément nerveux semble prédominer et se traduit, soit par des angoisses dyspnéiques, soit par des douleurs analogues à celles de l’angine de poitrine, soit par des lipothymies, des syncopes et des spasmes respiratoires, comme dans l’asthme nerveux. Tout en attaquant, par les moyens appropriés, la cause organique, il importe de modérer ou d’éteindre la susceptibilité nerveuse de l’appareil cardio-pulmonaire. On y réussit, quelquefois, mais pas toujours, à l’aide de l’opium , de la belladone, de la jusquiamc ou du datura stramonium. Il est bon de leur associer, dans quelques cas, des antispasmodiques, des stimulants diffusibles, tels que l’éther, la valériane, l’asa-fœtida, ou l’acétate d’ammoniaque, etc. L’emploi de ces médicaments est tellement vulgaire et leur maniement si connu, qu’il est inutile d’insister sur les doses et sur le mode d’administration. Qu’il nous suffise d’avoir, à deux reprises différentes, signalé leur opportunité.
