PLAIES
Parmi les lésions des organes voisins, celle du poumon est la plus fréquente ; l’épanchement de sang dans la plèvre, une pleurésie consécutive en sont les conséquences les plus ordinaires ; on a trouvé aussi du sang épanché dans la plèvre, sans lésion du poumon ; dans ce cas il provenait du péricarde.
L’ouverture de la mammaire interne ou d’une intercostale a été observée ; celle des gros vaisseaux est une complication des plus redoutables. Dans un cas l’œsophage avait été intéressé en même temps que le cœur.
Relativement à la profondeur , les plaies du cœur sont pénétrantes ou non pénétrantes, suivant qu’elles intéressent ou non toute l’épaisseur de la paroi. Cette division, (pii se trouve déjà indiquée dans Galien, est devenue classique et nous la conservons.
A. Plaies non pénétrantes. — Les plaies non pénétrantes ne sont pas les plus fréquentes, si l’on en juge par le nombre des observations publiées; peut-être faut-il attribuer cette rareté apparente à ce qu’un certain nombre ont été suivies de guérison et par conséquent n’ont pu être positivement reconnues.
Trois cas peuvent se présenter dans les plaies non pénétrantes:
1° L’instrument divise seulement les libres musculaires ;
2° Il ouvre un des vaisseaux coronaires^
3° Le corps vulnérant reste en totalité ou en partie dans la plaie.-
1° Plaies non pénétrantes simples. — On ne les a signalées que pour les ventricules. Les oreillettes, à cause de la minceur de leur paroi, échappent à ce genre de lésion.
Le plus célèbre exemple de plaie non pénétrante est celui de Latour d’Auvergne, qui succomba instantanément à un coup de lance reçu dans la poitrine. L’autopsie montra une petite plaie de deux lignes de profondeur dans la paroi du ventricule gauche.
Un cas plus rare est celui de ce prisonnier dont parle Ilortius, chez lequel l’instrument, quoique ayant pénétré à une grande profondeur, n’avait ouvert aucune cavité ; il était resté dans l’épaisseur de la cloison interventriculaire.
Sénac suppose que la section des fibres superficielles prédispose à la rupture des fibres plus profondes. 11 croit en outre ces plaies très-exposées à l’inflammation. Boyer admet que cette rupture des fibres profondes peut se produire en effet, et il rapporte une observation qu’il considère comme venant à l’appui de cette opinion.
Peut-être la cicatrisation d’une plaie non pénétrante a-t-elle été suivie, dans quelques cas, d’un anévrysme partiel. La seule observation que nous connaissions d’un anévrysme traumatique du cœur, celle du docteur Mühlig, consignée dans la thèse de Pelvet, peut se rapporter à une plaie pénétrante aussi bien qu’à une plaie non pénétrante.
En résumé, les plaies non pénétrantes peuvent être suivies de mort immédiate, témoin l’exemple de Latour d’Auvergne ; mais elles paraissent susceptibles de se cicatriser, tout en laissant après elles des chances d’inflammation, et la possibilité d’amener ultérieurement la mort du malade.
cœup,.
TLAIES.
2° Plaies des vaisseaux coronaires. — Les exemples de plaies des vaisseaux coronaires sont peu nombreux. Sénac, qui n’en rapporte aucune observation, suppose que l’épanchement sanguin qui se produit après leur ouverture est insuffisant pour amener la mort. Nous verrons que cette assertion est inexacte.
Jamain a reproduit dans sa thèse deux observations : la première, empruntée au Traité de chirurgie de Lamotte nous montre la mort survenant au bout de deux heures chez un capitaine blessé d’un coup d’épée qui avait pénétré dans la poitrine d’arrière en avant, et ouvert l’artère coronaire sans intéresser les ventricules. Le péricarde était rempli de sang. Dans la seconde observation, empruntée à la clinique de Larrey, la mort ne survint qu’au soixante-troisième jour, après une péricardite suppurée qui nécessita la ponction. On trouva à l’autopsie la mammaire interne ouverte; l’artère coronaire antérieure avait été également ouverte et était oblitérée au-dessus de la blessure.
A ces deux observations nous pouvons en ajouter deux autres : l’une est due au docteur J. Ferguson, l'autre est celle du docteur Andrew, à laquelle nous avons déjà fait allusion.
Dans l’observation de J. Ferguson, il s’agit d’un garçon de douze ans qui reçut un coup d’alène de cordonnier dans le cœur. La mort survint subitement au bout de huit jours, et l’autopsie montra une plaie de l’artère coronaire gauche sans lésion du tissu musculaire.
L’observation d’Andrew est relative à une pauvre femme chez laquelle une arête de poisson perfora l’estomac et le diaphragme pour ouvrir la veine coronaire; l’artère était intacte, mais il existait des traces de péricardite. Cette femme était morte subitement sans qu’on soupçonnât la cause de sa mort.
5° Les cas où une plaie non pénétrante se complique du séjour prolongé de l’instrument vulnérant ne donnent pas lieu à des considérations spéciales. Nous les rapprochons des cas de plaie pénétrante avec corps étrangers.
B. Plaies pénétrantes. — Les expériences de Bretonneau et de Velpeau ont établi que les piqûres du cœurchez les animaux, sontpeu dangereuses. Cependant, d’après Bouillaud, Desclaux a produit une endocardite chez des lapins, en leur enfonçant une aiguille dans le cœur ; d’autre part, Lebert, dans deux expériences, n’a pu produire l’endocardite en introduisant des corps étrangers dans les cavités du cœur. On voit partout reproduite l’observation de ce seigneur de la cour de Sardaigne auquel sa femme avait enfoncé, pendant son sommeil, une épingle d’or dans le cœur, et qui serait mort subitement ; mais peut-être l’observation n’offre-t-elle pas toutes les garanties désirables, et jusqu’à nouvel ordre les simples piqûres du cœur ne doivent pas être considérées comme très-dangereuses lorsque le corps piquant ne reste pas dans la plaie.
Si la plaieest plus considérable, si elle a été produite par un instrument tranchant, elle oftre des dimensions variables; elle est quelquefois irrégulière et généralement plus large à l’extérieur qu'à l’intérieur.
CŒUR. PLAIES
La plupart des observations de plaies pénétrantes suivies d’autopsie mentionnent la présence d’un caillot entre les lèvres de la plaie. Ce caillot est tantôt noir et mou, tantôt fibrineux, et décoloré, suivant son ancienneté; il parait même susceptible de concourir à la formation delà cicatrice. Ce que nous ont appris les recherches récentes d’Otto Weber, sur les transformations des caillots dans les artères, permet même de supposer (ju’il peut réellement s’organiser. Quoi qu’il en soit, on cite des exemples assez nombreux de cicatrisation complète de plaies pénétrantes du cœur ; la cicatrice, dans ces cas, est d'aspect fibreux ou même cartilaginenx. llien ne prouve d’une façon péremptoire que la cicatrisation puisse s’effectuer aussi rapidement que le feraient supposer quelques observations, celles de Durande et de J. Turgien.
Ne doit-on pas tenir aussi pour suspects les faits dans lesquels le cœur aurait été atteint de plaie pénétrante, sans que le péricarde eût été ouvert? Il est probable que la plaie de la séreuse a simplement échappé aux recherches. Cependant l’observation de Holmes (de Montréal) paraît assez concluante: une balle avait produit une plaie pénétrante du ventricule droit ; au niveau de celte ouverture, le péricarde ecchvmosé ne présentait aucune solution de continuité ; il paraissait avoir été seulement refoulé dans la plaie ventriculaire, par la balle qui fut retrouvée dans la plèvre.
Dans d’autres circonstances, on a positivement reconnu la cicatrisation de la plaie du péricarde.
La quantité de sang épanché dans le péricarde est variable : souvent elle est très-considérable, et l’on trouve la séreuse extrêmement distendue. Le sang est liquide ou coagulé. Ce que nous savons, par les expériences de Trousseau et Leblanc, sur la manière dont se comporte le sang qui s’épanche dans les séreuses, doit faire admettre que le sang se coagule immédiatement dans le péricarde. Plus tard, la matière colorante peut être redissoute par la sérosité qui s’épanche ; de là, l’aspect liquide du sang, qui est noté dans un certain nombre d’observations.
La péricardite traumatique, à tous ses degrés d’organisation, a été souvent constatée; les adhérences sont partielles ou totales ; la purulence n’est point un fait rare.
Quelques auteurs ont observé une contraction extrême du cœur ou la diminution de son volume ; plus souvent on a trouvé le tissu musculaire ramolli, ulcéré même au voisinage de la plaie. L’ endocardite traumatique n’est pas signalée par Jamain ; cependant il a reproduit une observation où sont décrites des lésions de la membrane interne, dans un cas, il est vrai, où trois chevrotines étaient logées dans le ventricule droit. Le fait du docteur Mühlig, sur lequel nous aurons à revenir, est des plus concluants à cet égard. Chez un maçon mort dix ans après avoir reçu un coup de stylet dans le cœur, on trouva la valvule mitrale épaissie et même en quelques points ossifiée; les valvules sygmoïdes de l’aorte offraient des excroissances verruqueuses près de leur bord libre. Mais l’endocardite est surtout fréquente lorsque des corps étrangers ont séjourné dans le cœur.
CŒUR. TLAIES.
Plaies par armes à feu. — Dos désordres plus étendus peuvent être causés dans le tissu du cœur par les Dalles et autres projectiles. Les bords de la plaie sont ordinairement noirâtres et brûlés, frangés et comme mamelonnés par suite de la déchirure inégale des muscles papillaires. Tardieu a vu le cœur gauche complètement réduit en bouillie par un coup de feu. Rigal (de Gaillac) a trouvé le cœur broyé de la base au sommet. Le coup de fusil chargé de gros plomb avait été tiré d'arrière en avant, et à très-petite distance.
Plaies pénétrantes avec corps étrangers. — Ces plaies compliquées ont fréquemment été observées chez les animaux. Harvey a trouvé une balle enkystée dans le cœur d’un cerf. J.-C. Weber a observé un cas semblable chez un sanglier, et chez l’homme les faits ne sont pas moins nombreux; l'observation de Latour (d’Orléans), relative à un soldat mort six ans après une blessure du cœur, et chez lequel on rencontra une balle enchatonnée dans le ventricule droit, vers la pointe, a été souvent reproduite.
On a trouvé dans le cœur les corps les plus divers : un bout d’épée de cinq pouces de long; trois chevrotines libres dans le ventricule droit; un stylet; une épingle à cheveux (Laugier); une aiguille de 5 centimètres; un cure-dent (?) en ivoire (Barbier, d’Amiens); une cheville de bois de trois pouces de longueur (David). Dans une discussion qui a eu lieu en 1860, à la Société chirurgicale d’Irlande, des exemples nouveaux ont été produits.
Ce qui frappe surtout, lorsqu’on lit ces diverses observations, c’est le long temps pendant lequel ces corps étrangers ont pu séjourner dans le cœur. Dans un assez petit nombre de cas la mort est survenue peu de temps après la blessure; dans quelques-uns même, la présence du corps étranger n’avait pas été soupçonnée pendant la vie, il a été trouvé par hasard à l’autopsie. Tels sont les faits de Laugier et de Barbier (d’Amiens).
Enfin, la voie d’introduction de quelques-uns de ces corps n’a pu être reconnue; on a supposé que des aiguilles avaient été avalées. Dans le fait du docteur Davis, un morceau de bois, trouvé dans le ventricule droit, y aurait pénétré, d’après l’auteur, par la veine cave supérieure, à la suite d'une plaie par arme à feu de la partie supérieure droite du thorax.
L’endocardite est, nous l’avons dit, fréquente lorsque des corps étrangers se sont logés dans le cœur, qu’ils y soient ou non enchatonnés. Piorry en a cité un exemple intéressant : une aiguille implantée dans la cloison interventriculaire, et libre par ses deux bouts, avait déterminé des dépôts fibrineux sur la paroi ventriculaire.
Physiolocie pathologique. — Lorsque le cœur a été blessé, trois cas peuvent se présenter : 1° la mort est immédiate ou presque immédiate; 2U le blessé survit à l’accident pendant un temps variable; .3° la guérison est définitive.
1° La mort est imméàiate ou a lieu dans les premiers instants. Nous ne sommes plus au temps où l’on croyait ce mode de terminaison des
CŒUR. — PLAIES
plaies du cœur le plus fréquent; c’est, au contraire, un des plus rares. Jamain ne l’a trouvé mentionné que 21 fois sur 121 observations. Les blessures du ventricule gauche exposent, plus que celles des autres parties du cœur, à cette terminaison rapide.
Mais comment la mort survient-elle dans ces cas? V hémorrhagie externe admise par les anciens auteurs ne peut être invoquée. A peine trouve-t-on une ou deux observations dans lesquelles elle ait été assez abondante pour entraîner la mort. Nous ne parlons pas, bien entendu, de ces cas où la destruction du cœur est presque complète ; la vie est incompatible, évidemment, avec cette lésion. Mais, dans la grande majorité des cas, l’étroitesse ou l’obliquité de la plaie des parois thoraciques, la contraction des différents plans musculaires du cœur, l’épanchement de sang dans le péricarde, la formation de caillots, enfin la syncope, empêchent un épanchement de sang trop abondant. On a invoqué aussi la présence de l’instrument resté dans la plaie comme s’opposant à l’hémorrhagie.
Toutes ces causes agissent évidemment dans une mesure variable; mais il en est une dont l’effet a été bien établi par Morgagni, et qui est acceptée aujourd’hui par tous les chirurgiens. Nous voulons parler de la compression du cœur par le sang épanché dans le péricarde ; c’est à elle qu’il faut rapporter presque tous les cas de mort rapide à la suite des plaies du cœur. En effet, lorsqu’une plaie pénétrante est produite, à chaque contraction du cœur, une nouvelle quantité de sang est projetée dans le péricarde, où la coagulation se fait rapidement; la séreuse résiste bientôt à une distension trop considérable, et dès lors le cœur se trouve comprimé et bientôt incapable de se contracter avec une force suffisante. C’est peutêtre alors qu’il faut invoquer cette « agitation qu’il est difficile de calmer » dont parle Sénac. Mais la compression toute mécanique du cœur, faisant obstacle à sa dilatation et à sa réplétion par une nouvelle quantité de sang, nous paraît suffisante pour expliquer l’arrêt de la circulation.
Toutefois, dans les cas où la mort a été instantanée, foudroyante, en quelque sorte, comme dans le cas de Latour d’Auvergne, il faut évidemment admettre une autre cause, et cette cause ne peut être que la syncope. Les expériences sur les animaux, dont nous avons déjà parlé, corroborées par celles de Schiff, ne prouvent pas que chez l’homme la syncope ne puisse être le résultat immédiat d’une plaie du cœur.
2Ü La vie se prolonge pendant un temps variable. Ce temps varie depuis une heure jusqu’à une ou plusieurs semaines, et même plusieurs mois. C’est le cas le plus fréquemment observé ; Jamain l’a noté 84 fois sur 121 . La mort, lorsqu’elle suit de près l’accident, peut être encore attribuée à la compression, si les conditions de la plaie n’ont permis qu’un épanchement lent et progressif dans le péricarde. On a quelques exemples, aussi, d’hémorrhagie secondaire ; Saucerotte a rapporté une observation dans laquelle la chute d’un caillot amena la mort au bout du troisième iour.
Fréquemment les blessés meurent en faisant un effort, et sans doute alors, par syncope.
CŒUR. — PLAIES
Lorsque la vie se prolonge plus longtemps, la mort est, en général, le résultat d’une complication, soit d’une péricardite, soit d’une pleurésie ou d’une pneumonie.
5° La guérison est définitive. — Ce n’est certainement pas là le cas le plus ordinaire ; cependant les exemples de guérison sont nombreux; nous en avons déjà cité plusieurs en parlant des plaies pénétrantes, et nous avons vu que la complication d’un corps étranger n’était pas un obstacle absolu à la guérison. Velpeau a constaté sur le cœur d’un charbonnier blessé neuf ans auparavant, et mort d’une autre affection, une cicatrice fibreuse sur la paroi antérieure du ventricule droit. Bougon, Dupuytren, et bien d’autres auteurs ont cité des faits analogues.
Un des faits de guérison les plus curieux que l’on puisse citer, est actuellement observé à l’hospice de Bicêtre. Nous en devons la communication à l’obligeance du docteur Tillaux.
Un aliéné, atteint de monomanie suicide, et ayant déjà attenté à ses jours, fit une nouvelle tentative le 6 février 1807. Il chercha le point de la poitrine où il sentait des battements, et y introduisit violemment une tige de fer longue de 0"‘,15 et large de 0m,004 à 0m,005. (Ces dimensions ne sont connues que par le rapport du malade lui-mème.) Le premier •premier jour, on sentait et on voyait la tige de fer repoussée fortement au dehors à chaque contraction du cœur. La crainte d’une hémorrhagie foudroyante empêcha Tillaux de l’extraire. Le lendemain, il sentit à peine le corps étranger, et les jours suivants il disparut complètement. Il manque à l'observation le point capital : l’autopsie. Mais c’est là justement que réside l’intérêt de ce fait. Car, d’une part, il paraît impossible, en tenant compte de la région, que le cœur n’ait pas été atteint; et de l’autre, la guérison s’est maintenue pendant plus d’un an, malgré la présence avérée d’un corps étranger.
La guérison des plaies du cœur est donc possible, mais il est rare qu’elle s’effectue sans laisser après elle des adhérences péricardiques ou une endocardite capables d’amener plus tard la mort.
Symptomatologie. — Il serait difficile de tracer un tableau exact des symptômes observés chez les individus atteints de plaies du cœur. Rien de plus variable que ceux qui nous sont offerts dans les nombreuses observations publiées. Non-seulement la symptomatologie varie en raison de la gravité de la blessure, mais elle varie surtout en raison des complications primitives ou secondaires qui se produisent. De là un certain désordre dans la succession des symptômes. Nous serons forcé de prendre successivement, et à part, chacun de ceux qui ont été notés, et d’en indiquer la fréquence ou l’intensité relatives.
L’inspection de la région précordiale permet, en général, de supposer l’existence d’une plaie du cœur, mais non de l’affirmer; elle nous renseigne sur la situation de la plaie, sur sa forme, sur sa grandeur, quelquefois sur sa profondeur et sur sa direction. Très-souvent, un caillot existe déjà entre les lèvres de la plaie au moment où le chirurgien l’examine; la plaie suppure ordinairement et peut, dans des cas rares, rester
CŒIJIÎ. — PLAIES.
fistuleuse; il y a quelquefois une certaine voussure de la région, et l’application de la main peut y faire sentir la crépitation de l’emphysème. Exceptionnellement, on a vu de l’air sortir par l’ouverture.
L'hémorrhagie est fréquente lorsque la plaie cutanée est autre chose qu’une simple piqûre, mais elle est excessivement variable dans sa quantité; elle est parfois très-abondante, et il résulte des statistiques qu’elle le serait beaucoup plus dans les cas de blessure du ventricule droit que dans ceux de blessure du ventricule gauche.
Le sang s’écoule en nappe ou en jet parfois volumineux et saccadé. Il est noir, a-t-on dit, dans les plaies du-ventricule droit; plus souvent rouge, écumeux, lorsqu’il y a blessure du poumon. L’écoulement sanguin augmente pendant les efforts de la respiration, la toux, les mouvements; il s’arrête parfois dans le décubitus horizontal.
Après avoir cessé au bout de quelques instants, l'hémorrhagie peut reparaître quelques jours plus tard; on l’a vue devenir quotidienne. Il est bon de ne pas oublier que le sang qui s’écoule au dehors provient de l’ouverture des vaisseaux de la paroi thoracique, de l’artère mammaire interne ou intercostale, peut-être aussi souvent que de la plaie cardiaque elle-même.
La syncope immédiatement après l’accident est fréquente; sa durée est variable, quelquefois elle se prolonge pendant plusieurs minutes. Dans d’autres cas, elle ne se produit qu’un certain temps après la blessure, alors que le blessé a souvent pu marcher ou continuer à se défendre quelque temps.
Plus tard, lorsque la vie se prolonge, la syncope peut se reproduire comme accident consécutif; souvent elle est occasionnée par un mouvement, un changement de position. La syncope a paru, à quelques auteurs, propre à favoriser la formation de caillots dans la plaie.
La faiblesse est ordinairement extrême, on observe une pcâleur trèsgrande de la face, un refroidissement général, des sueurs froides, de l’anxiété, du tremblement des membres. La frayeur peut être pour beaucoup dans la production de ces divers phénomènes, qui d’ailleurs ne sont pas constants.
Bichat, dans un cas, a noté la cyanose des lèvres et du visage.
Troubles circulatoires . — Ce sont certainement les plus constants, si l’on excepte les cas de simples piqûres, dans lesquelles, encore, le diagnostic ne peut être établi d’une façon rigoureuse. Les battements du cœur perçus par la main appliquée sur la région sont le plus souvent tumultueux au premier moment, les palpitations s’observent plus tard avec une intensité variable; quelquefois les battements sont extrêmement faibles, ils cessent même d’être perçus lorsque le sang s’accumule dans le péricarde. Alors aussi la percussion donne de la matité ; une seule fois on a constaté une sonorité exagérée de la région.
L’auscultation, au début, permet de constater le même désordre dans les contractions du cœur. Jobcrt a signalé un symptôme qui peut être
CŒUR. — PLAIES
perçu quelquefois, c’est un bruit de susurrus analogue à celui de l’anévrysme artério-veineux, et qui cesserait lorsque la plaie du cœur vient à être fermée par un caillot; ce signe avait déjà été à peu près indiqué dans une observation de Dupuytren. Lorsque le sang s’accumule dans le péricarde, les bruits deviennent moins distincts, plus éloignés. Plus tard apparaissent des bruits de frottement, de souille, de râpe, lorsque se déclare la péricardite ou l’endocardite. Dans une observation deDolbeau, l’auscultation a donné les signes d’une pneumo-péricardite; il est vrai que la plaie du cœur n’était pas pénétrante, elle n’a même pas été positivement démontrée par l’autopsie. C’est dans ces circonstances que l’on peut entendre le bruit de moulin , phénomène dont Bouillaud avait déjà indiqué la signification clinique, et qui, plus récemment, a fait, de la part de Morel- Lavallée, l’objet d’une étude approfondie.
Le pon/s, ordinairement accéléré, a été souvent trouvé très-faible, quelquefois même insensible aux radiales. Une seule fois il était ralenti. Des intermittences et des irrégularités ont été notées.
11 est probable que l’application du sphygmographe pourrait donner quelques indications nouvelles sur les caractères du pouls, mais nous ne connaissons aucun cas où on l’ait employé.
Troubles respiratoires. — - Constants lorsque le poumon a été blessé en même temps que le cœur, les troubles respiratoires peuvent aussi se produire lorsque ce dernier organe a été seul lésé. La dyspnée ne survient pas toujours immédiatement, peut-être est-elle plus fréquente dans les plaies du ventricule droit, mais, à coup sur, les caillots qui se forment dans ce cas dans les cavités droites du cœur et se prolongent dans l’artère pulmonaire en donnent une explication plausible. La toux n’a été accompagnée d’hémoptysie que dans les cas où le poumon avait été blessé.
Les troubles digestifs n’offrent rien de spécial. Des vomissements, une diarrhée involontaire sont signalés dans quelques observations, et dépendent du mauvais état général ou de quelque complication. Une soif vive a coïncidé plus souvent avec l’apparition d’une péricardite.
Les fonctions intellectuelles , ainsi que l’avait indiqué Galien, restent intactes jusqu’à la fin. En dehors des moments de syncope, les blessés conservent toute leur intelligence et apprécient généralement bien la gravité de leur état.
Complications , accidents. — La plupart des complications ont été signalées à propos de l’anatomie pathologique; celles qui sont primitives et qui dépendent de la lésion simultanée d’un autre organe, de l’ouverture d’un gros vaisseau ou d’une des artères de la paroi thoracique, ne doivent pas nous occuper. Parmi les complications consécutives, la péricardite tient certainement la première place; elle apparaît vers le troisième ou le quatrième jour et s’annonce par ses signes physiques et fonctionnels ordinaires, en même temps que se fait une réaction générale plus ou moins vive. Lorsque la péricardite n’est pas devenue purulente, et lorsque les malades survivent, ils guérissent souvent avec une adhérence totale du
CŒUR. PLAIES
péricarde au cœur, et l’on sait quelles sont les conséquences habituelles de cette adhérence.
V endocardite consécutive, quoique rarement reconnue par les observateurs, existe cependant à la suite des plaies du cœur; elle porte sur les valvules auriculo-ventriculaires ou sygmoïdes, qu’elle épaissit, et entraîne après elle le rétrécissement ou l’insuffisance des orifices. Nous avons déjà cité l’observation du docteur Miihlig. Cette même observation nous offre un exemple beaucoup plus rare à' anévrysme faux consécutif communiquant avec le ventricule gauche et produit par un coup de stylet reçu dix ans avant la mort du malade, qui succomba avec les signes d’une affection organique du cœur. Nous ne connaissons pas d’autre exemple d’une sem blable complication.
En dehors des accidents habituels que nous avons indiqués avec les symptômes, il est un ordre de faits insolites sur lesquels nous tenons à insister parce qu’ils ne nous paraissent pas avoir jusqu’ici reçu leur véritable explication. Dans un certain nombre d’observations, nous voyons, en effet, signalées des hémiplégies survenant brusquement quelques jours après une plaie pénétrante du cœur; tel est le cas du blessé deDupuytren, qui eut une hémiplégie du côté gauche au troisième jour. Le blessé de l’observation de Letenneur présenta le même accident vers le treizième jour. Un malade de Bégin se plaignit d’engourdissement du bras au quatrième jour; un autre malade, dont parle Alph. Sanson, eut des engourdissements dans les jambes.
A côté de ces faits de paralysie survenant plus ou moins brusquement, nous pouvons placer les accès subits de suffocation. Le blessé de Letenneur en éprouva, pendant plusieurs nuits de suite, de très-violents.
Enfin, des faits de gangrène des extrémités inférieures ont été observés dans les mêmes circonstances; le malade de Laugier, dont le cœur a été déposé au musée Dupuytren, et chez lequel on trouva implantée une épingle à cheveux, mourut d’une gangrène des extrémités inférieures. L’observation de Letenneur nous montre encore un œdème des extrémités inférieures, avec refroidissement, lividité de la peau, taches violacées, crampes et douleurs le long des vaisseaux dont les battements étaient très-affaiblis, sans qu’on ait constaté pendant la vie de traces de phlébite.
Tous ces accidents nous paraissent susceptibles d’être rapportés à une même cause, l’embolie ou la thrombose. Rien de plus naturel que de supposer que des fragments de caillots formés au niveau de la plaie ventriculaire aient été projetés dans les artères. Nous en trouvons la preuve dans l’observation de Dupuytren : plusieurs foyers de ramollissement avec injection périphérique existaient dans l’hémisphère droit du cerveau.
Chez le blessé de Letenneur, on trouva à l’autopsie, dans le cœur droit, un caillot fibrineux qui se prolongeait dans l’artère pulmonaire jusqu’à la cinquième ou la sixième division bronchique. Dans le cœur gauche existait aussi un caillot fibrineux demi-transparent et flottant dans l’aorte par son extrémité; on ne mentionne pas, il est vrai, de ramollissement cérébral,
CŒUR. — PLAIES
et il est dit que les artères étaient vides et sans traces d’artérite, mais il est probable qu’on n’a examiné que les gros troncs.
Nous croyons donc que tous les accidents causés par la migration des caillots doivent être aujourd’hui considérés comme susceptibles de se produire à la suite des plaies pénétrantes du cœur.
Marche, terminaisons. — L’analyse des symptômes nous a montré la grande variété des phénomènes que l'on observe à la suite des plaies du cœur. Nous ne pouvons mieux faire, pour en indiquer la marche, que de ranger les faits en trois grandes catégories.
Dans la première, le blessé tombe immédiatement après avoir été frappé, le visage habituellement pâle ; la résolution est complète, la mort rapide, et quelquefois foudroyante; la quantité de sang qui s’écoule par la plaie peut être très-abondante, ou bien être nulle. Dans ces cas, la mort ne peut guère être attribuée qu’à la syncope et à la perturbation brusque de l’innervation du cœur.
Dans une seconde série de faits, nous voyons les blessés chanceler encore au moment de l’accident, mais conserver leur connaissance; parfois ils peuvent marcher, réclamer eux-mêmes des secours, mais bientôt la tendance à la syncope se manifeste, la prostration survient, le blessé reste dans le décubitus dorsal, le visage est pâle, la voix faible, les réponses lentes, mais justes, le pouls petit, quelquefois intermittent ou même insensible, et la mort arrive au milieu des signes qui accompagnent les grandes hémorrhagies, et après un temps qui varie de quelques minutes à (juelques heures.
Dans la dernière catégorie doivent être rangés les blessés qui survivent un ou plusieurs jours et qui peuvent même guérir, car, comme nous l’avons vu, on ne compte plus aujourd’hui les cas de guérison de blessures du cœur. Chez eux, les symptômes observés tout d’abord sont ceux que nous venons de noter, puis, au bout de quelques heures, le pouls se relève, la faiblesse est moins grande, le malade peut faire quelques mouvements, mais il reste une certaine dyspnée, de l’anxiété. Cependant une véritable réaction se produit, et vers le troisième ou quatrième jour apparaissent presque inévitablement les signes d’une péricardite ou d’une endocardite, signes que nous n’avons pas à décrire d’une manière spéciale, mais qui sont accompagnés d’une lièvre plus ou moins vive. Cette période est dangereuse à passer pour le blessé ; elle n’est cependant pas nécessairement fatale; lorsque la péricardite guérit, le retour à la santé se fait graduellement, lentement; il reste pendant longtemps aux malades une certaine appréhension et souvent de la dyspnée et des palpitations. Ces symptômes peuvent disparaître complètement à la longue; mais il peut arriver aussi que l’on observe plus tard tous les signes d’une alfection organique du cœur, résultat soit d’adhérences complètes du péricarde, soit d une endocardite chronique. /
Les indications que nous pouvons donner sur la marche des plaies du cœur sont forcément un peu vagues; la lecture de quelques observations détaillées en apprendra plus à ce sujet que toutes les descriptions.
CŒUR. PLAIES
Diagnostic. — Les plaies du cœur n’offrent en réalité pas de signe pathognomonique; non-seulement il est, le plus souvent, impossible de différencier une plaie non pénétrante d’une plaie pénétrante, mais l’existence même d’une lésion du cœur n’est parfois reconnue qu’à l'autopsie.
Cependant le chirurgien, précisément à cause de la difficulté du diagnostic, devra s’enquérir minutieusement de toutes les circonstances qui ont accompagné la blessure. La lésion du cœur sera d’autant plus probable que la plaie de la paroi thoracique se rapprochera davantage de la région que nous avons appelée chondro-costale, c’est-à-dire du quatrième et du cinquième espace intercostal gauche.
La direction de la plaie ne pourra, dans bien des cas, être reconnue ; sa profondeur restera souvent aussi ignorée: il est tel cas, cependant, où l’examen de l'instrument vulnérant sera d’un grand secours ; il est clair que si, comme dans l’observation rapportée par Alph. Sanson,!a plaie a été produite par un instrument piquant de quelques millimètres seulement de longueur, le cœur ne saurait avoir été blessé.
L’hémorrhagie externe, si variable dans son abondance, nedonne généralement aucune indication précise; le sang provient plus souvent peut-être de la mammaire interne ou d'une intercostale que du cœur lui-même ; l’issue d’un sang noir ne prouve pas que le ventricule droit ait été ouvert, la couleur vermeille et surtout l’état spumeux du sang appartient plutôt aux blessures du poumon. L’existence d’une hémorrhagie interne reconnue à une matité limitée à la région péricardique, et à l’obscurité des battements, serait d’un plus grand secours sans être encore pathognomonique.
Quant à l’état général du blessé, aux troubles nerveux variés qui se produisent après l’accident, ils sont aussi de faible valeur; la terreur peinte sur le visage, la pâleur de la face, la petitesse du pouls ont été notées dans des observations où la plaie extérieure était insignifiante, et n’avait que quelques millimètres de profondeur et où le cœur n’avait pas été blessé.
On comprend, après tout ce que nous venons de dire, que nous ne cherchions pas à établir le diagnostic des plaies des différentes cavités cardiaques; celui des plaies pénétrantes et des plaies non pénétrantes est lui-même le plus souvent impossible au début.
Pronostic. — Alors même que le chirurgien aurait reconnu positivement l’existence d’une plaie du cœur et diagnostiqué la variété ou le siège précis de la lésion, son pronostic devrait rester encore très-réservé. S’il est vrai que les plaies non pénétrantes sont moins graves que les plaies pénétrantes, il ne faut pas oublier qu’il n’y a sur ce point rien d’absolu; l’ouverture d’un des vaisseaux coronaires est, d’ailleurs, tout aussi dangereuse qu’une plaie intéressant une des cavités. Tout ce qu’on peut dire, c’est qu’il résulte des observations recueillies, que les plaies du ventricule droit sont moins graves que celles du ventricule gauche et que les plaies des oreillettes sont les plus graves de toutes,
CŒUR. PLAIES
Que si le blessé a échappé aux dangers du premier moment, il ne faut pas oublier qu’il a encore à courir ceux des hémorrhagies secondaires, des syncopes brusquement mortelles, et plus tard des complications inflammatoires presque inévitables, enfin, dans les cas de plaies pénétrantes, les dangers non moins redoutables du déplacement des caillots formés dans les cavités du cœur.
Envisagé au point de vue seulement des chances de mort, le pronostic, nous l’avons déjà dit, est loin d’être nécessairement fatal , c’est là un fait aujourd’hui hors de doute.
Traitement. — Les indications du traitement ont été ainsi formulées par Jamain :
1° Favoriser la formation d'un caillot qui obture la plaie faite au tissu du cœur ;
2° Prévenir la chute de ce caillot, et pour cela modérer la force d’impulsion du cœur ;
5° Prévenir et combattre l’inflammation du péricarde et du tissu du cœur.
L’immobilité absolue du blessé, imposée pendant les premiers jours et prolongée même au delà du besoin apparent est certainement une des premières conditions à remplir. Si la plaie extérieure est petite, exempte de complications, il faut chercher à en obtenir la réunion exacte, sinon primitive, et pour cela le pansement avec des bandelettes de linge tin trempées dans le collodion ou bien le pansement par occlusion de Chassaignac nous paraissent de bons moyens. Des applications réfrigérantes peuvent aussi être faites sur la région précordiale, et dans certains cas elles suffiront à arrêter l’écoulement de sang qui se fait à l’extérieur.
IMais le traitement antiphlogistique le plus énergique a été préconisé par la plupart des chirurgiens, et Dupuytren l’a formulé en disant qu’il ne faut laisser au blessé que la quantité de sang strictement nécessaire. On se propose surtout, par l’emploi des saignées répétées, de diminuer la tension dans le système vasculaire, et ce résultat nous parait incontestablement utile; la digitale donnée à l’intérieur sera aussi un adjuvant d’un emploi facile.
Plus tard, les complications inflammatoires ou les autres accidents seront combattus par un traitement approprié. Une diète rigoureuse devra être observée, et tout effort, de quelque nature qu’il soit, évité au blessé. S’il existe dans la plaie extérieure un corps étranger facile à extraire, il faut bien évidemment se hâter d’en faire l’extraction avec les précautions voulues ; mais si la présence du corps étranger n’est que soupçonnée, si surtout il y a lieu de supposer qu’il est logé dans le tissu même du cœur, la conduite du chirurgien devient plus embarrassante.
Bien que les chirurgiens militaires de nos jours soient loin de proscrire, comme on le faisait au commencemant de ce siècle, l’exploratien avec le stylet dans les plaies pénétrantes de poitrine, et que Legouest, se fondant sur une pratique étendue, pense qu’il y a toujours avantage à aller à la
CŒUR. — ruptures.
recherche d’une halle enclavée dans le tissu pulmonaire, nous pensons (jue pour imiter cette conduite, dans les cas de plaie du cœur, il faut attendre de nouveaux faits.
Définition. — Les solutions de continuité du' cœur qui ne sont pas produites par l’action directe d’un corps vulnérant portent le nom de ruptures. Elles se distinguent des plaies en ce que celles-ci résultent toujours de l’action d’un instrument sur le tissu même du cœûr.
A l’état normal, la résistance des parois cardiaques est évidemment bien supérieure à la tension du courant sanguin; mais ce rapport, nécessaire à l’intégrité de la circulation, peut être détruit dans deux cas : ou bien, la tension restant la même, la résistance des parois diminue; ou bien, les parois étant saines, la tension du sang dépasse subitement, de beaucoup, ses limites habituelles. Dans les deux cas, line rupture peut se produire ; nous verrons que le premier représente le mécanisme ordinaire des ruptures dites spontanées ; et le second celui des ruptures traumatiques.
11 serait encore possible de différencier les ruptures et les plaies en disant que, dans les ruptures, c’est l’ondée sanguine qui joue le rôle d’agent vulnérant, et que, dans les plaies, c’est toujours un corps étranger; d’où l’on peut conclure aussi que, dans les ruptures, la solution de continuité se fait de dedans en dehors, tandis qu’elle se produit de dehors en dedans, dans les plaies.
Nous étudierons successivement les ruptures traumatiques et les ruptures spontanées ; ces dernières sont les plus intéressantes et les plus nombreuses.
Ruptures traumatiques. — Les ruptures traumatiques sont assez rares. On les a vues succéder à une chute d’un lieu élevé, à un coup de pied de cheval, au passage d’une roue de voilure, à la chute d’un tronc d’arbre sur le thorax, en un mot à toutes les pressions violentes qui apportent une gêne subite à la respiration et à la circulation.
Dans tous les cas qui ont été rapportés, lé tissu du cœur était sain, et la rupture pouvait être attribuée à l’élévation brusque de la tension du sang dans les cavités cardiaques. — Peut-être aussi, comme l’admet Dezeimeris, le cœur se rompt-il à la manière d’un sac rempli de liquide et dont les parois sont soumises à une percussion violente. Cette dernière -cause serait même la plus vraisemblable, si l’on s’en rapportait aux expériences de Chaussier qui a vu, chez les animaux, la compression de l’aorte amener la rupture du ventricule gauche, tandis que la compression de l’artère pulmonaire ne produisait que la distension exagérée des cavités droites. Mais les statistiques établissent que les ruptures traumatiques portent presque toujours sur le ventricule droit, c’est-à-dire sur celui qui, dans les expériences, résiste le mieux à une simple augmentation de pression.
Sur onze ruptures traumatiques, Ollivier en a trouvé huit portant sur
CŒUli.
