CŒUR. — ■ RÉTRÉCISSEMENT AVEC INSUFFISANCE AORTIQUE

Rétrécissement avec insuffisance de l'orifice aortique. —

Les développements dans lesquels nous venons d’entrer nous permettent de traiter très-brièvement ce chapitre, qui est, en quelque sorte, le corollaire des deux précédents. Qu’on n’oublie pas, cependant, qu’en réalité la coexistence, ou plutôt la combinaison de ces deux états morbides, est la règle. Entre ces formes typiques, envisagées dans toute leur pureté, on pourrait construire comme une échelle des cas cliniques particuliers qui, selon qu’ils se rapprochent plus de l’une ou de l’autre, exagèrent ou atténuent les caractères de l’insuffisance ou ceux du rétrécissement. Au fond, c’est toujours une même altération de l’orifice et des valvules, créant à la fois un obstacle à la sortie du sang et une voie à sa rentrée dans le ventricule gauche.

Les symptômes seront donc les suivants :

1° Symptômes d’une hypertrophie avec dilatation ; hypertrophie généralement moindre que dans le rétrécissement pur ; dilatation moindre que dans l’insuffisance pure; donc : choc de la pointe du cœur, plus bas et plus à gauche qu’à l’état normal, imprimant une vive secousse à la paroi thoracique ; impulsion perceptible dans plusieurs espaces intercostaux ; augmentation de la matité précordiale ;

2° Signes d’auscultation indiquant un flux et un reflux, savoir un bruit de souffle double : le premier, rude, râpeux et bref, ayant son point de départ au niveau de l’orifice aortique, et se prolongeant au loin dans les gros vaisseaux; le second, doux, prolongé, aspiratif, ayant aussi son foyer à la base du cœur, mais se prolongeant moins loin dans la région du cou ; l’un se traduisant à la main par un frémissement cataire bien prononcé, l’autre donnant beaucoup plus rarement lieu que le premier à une sensation tactile; tous deux, d’ailleurs, masquant plus ou moins les bruits normaux du cœur, mais non pas à ce point que l’on ne puisse les retrouver en auscultant à distance.

Quant aux symptômes généraux, ce sont exactement ceux de l’insuffisance aortique.

La question serait donc des plus simples, si une légère difficulté ne venait quelquefois à la traverse. L’insuffisance a généralement des signes propres qui s’imposent à l’observation, un surtout : le souffle au second temps. Mais nous avons vu que l’insuffisance peut aussi s’accuser par un souffle systolique. Il suffit, pour cela, que l’orifice soit rugueux, que l’aorte soit incrustée de sels calcaires, ou simplement que le ventricule soit très-dilaté. Comment donc, lorsque le souffle systolique existe, savoir s’il est l’indice d’un rétrécissement, ou s’il est lié simplement à l’insuffisance? Avouons d’abord que souvent, le plus souvent peut-être, la question est à peu près insoluble ; à quoi il n’y a pas très-grand inconvénient en pratique, attendu que les indications principales sont fournies par l’inocclusion des valvules sigmoïdes. Eu égard à la très-grande fréquence de l’association morbide qui nous occupe en ce moment, on a grande chance d’être dans le vrai en formulant le diagnostic : rétrécissement et insuffisance de l’orilice aortique.

CŒUR. RÉTRÉCISSEMENT DE i/ORIFICE MITRAL.

Pourtant, il n’est légitime de s’en tenir à cette approximation, que quand il est impossible de faire mieux, et il y a des cas où la subordination réciproque des symptômes locaux et généraux peut permettre l’affirmative sans restriction; parmi ces symptômes, il en est un surtout qui a une grande valeur : c’est l’état du pouls. Le pouls, lorsqu’il y a rétrécissement, est plus soutenu, moins ample, moins bondissant que dans l’insuffisance simple, mais aussi moins dépressible. Le tracé sphygmographique, lui aussi, retient les caractères du pouls du rétrécissement, joints à ceux de l’insuffisance. Après le ressaut subit, donnant lieu à la formation d’un petit crochet, on voit la courbe s’élever d’une manière graduelle, exprimant que l’afflux du sang dans les vaisseaux se fait avec lenteur (fig. 46 et 47).

Fig. 47.

Rétrécissement et insuffisance de l’orifice aortique (Maiiey, fig. 191 et 195).

C’est ici le lieu d’ajouter que l'association de l’état sénile des artères, avec l’insuffisance pure ou mélangée de rétrécissement, se lit aussi sur les tracés fournis par l’instrument de Marey; avec le crochet, se trouve le plateau horizontal indicateur de la rigidité artérielle.

Rien ne manque alors à la précision du diagnostic.

La théorie semble indiquer, ainsi que nous l’avons fait pressentir, que le rétrécissement est, jusqu’à un certain point, le correctif de l’insuffisance, au point de vue spécial du danger de la mort subite; il garantit, en effet, contre la soudaine irruption d’une quantité de sang excessive dans le ventricule en diastole. Mais on aurait tort de trop s’y fier; les syncopes, en ce cas, ne sont guère plus rares que dans le cas d’insuffisance pure. Tout dépend du degré de la dilatation, et c’est encore là ce qui devra le plus fixer l’attention du praticien.

Rétrécissement de l’orifice mitral. — S’il est si difficile, en raison de la coexistence habituelle du rétrécissement et de l’insuffisance de l’orifice aortique d’établir théoriquement et surtout pratiquement une. ligne de démarcation absolue entre ces deux états morbides, cette même difficulté va se retrouver, plus pressante encore, en ce qui concerne les lésions de l’orifice mitral. La configuration même des parties, le mode de production des lésions valvulaires, rendent, dans l’immense majorité des cas, pour ainsi dire nécessaire l’association de l’insuffisance au rétrécissement. Aussi nous hàtons-nous de le dire : à chaque instant, ces deux états se