CŒUR. — AFFECTIONS VALVULAIRES DU CŒUR DROIT EN GÉNÉRAL

à gauche; c’est plus tard, et consécutivement aux modifications secondaires survenues dans la pression intracardiaque, que l’endocarde du côté droit se prend à son tour.

Mais s’il en est ainsi, sans aucune contestation possible, des lésions organiques proprement dites, il est un autre ordre de considérations particulières au cœur droit, dont l’importance a surtout été mise en lumière par les travaux contemporains. Nous voulons parler des troubles fonctionnels qui peuvent survenir dans le jeu des appareils valvulaires, par suite de la distension que subissent leurs anneaux d’insertion. Nous avons déjà plus d’une fois signalé la valeur symptomatique qui s’attache à la dilatation des cavités droites. Nous ne saurions mieux faire ici, que de citer Parrot, qui s’est attaché à faire ressortir, sous ce point de vue, le contraste offert par les deux cœurs. « Ce qu’il y a de remarquable, dit-il, dans le ventricule gauche, c’est son indépendance, et, si l’on peut ainsi dire, sa personnalité. Il domine le cœur par sa masse, l’épaisseur de ses parois, la puissance de ses faisceaux musculaires. Organe actif par excellence, il distribue le sang à l’organisme entier, et il semble que les autres cavités, ses tributaires, ne soient là que pour lui rendre plus aisée cette importante fonction. Disposées autour de lui comme autant de préservateurs, elles empêchent les perturbations circulatoires de l’atteindre. Peu sensible aux troubles qui les affectent, il ne peut souffrir sans que leurs fonctions soient altérées. Cœur artériel, il est baigné par le sang le plus oxygéné de l’organisme, et semble puiser à ce contact, tout à la fois une énergie plus grande et une disposition morbide qui lui est propre, car les fâcheux effets du rhumatisme cardiaque se concentrent, comme on sait, sur ses valvules et ses orifices. Mais, quelle que soit, dansla suite, la gravité des lésions qui en résultent, la fonction reste énergique et puissante ; elle s’élève toujours à la hauteur de sa lâche. Le ventricule gauche ne se rend pas; il ne manque pas au cœur, ce sont les autres cavités qui lui manquent.

« Comme tout est différent dans le ventricule droit! Est-il autre chose, suivant l’expression de Richard Lower, qu’un appendice du gauche, au côté duquel il est, en quelque sorte, attaché? — Ses parois, sans épaisseur ni résistance, circonscrivent une cavité essentiellement variable de forme et de capacité. Placé entre le poumon auquel il ne peut donner qu’un volume déterminé de sang, et le système des veines caves, d’où le fluide afflue en proportion variable, suivant l’état de la circulation générale, il est obligé de se soumettre à des changements aussi considérables qu’inattendu. Il est donc en butte à des contre-coups multipliés, véritables causes morbides qui s’attaquent à sa puissance fonctionnelle et ne tardent pas à l’ébranler, sinon à la vaincre.

« Il est aisé de voir, d’après cela, combien le processus morbide diffère dans les deux cœurs. A gauche, c’est par les valvules et les orifices que le mal commence; les modifications cavitaires et pariétales ne viennent qu’après. A droite, au contraire, d’emblée, ce sont lescavitésqui se dilatent, et puis les orifices; alors seulement les valvules deviennent

CŒUR. — RÉTRÉCISSEMENT DE i/ORIFICE PULMONAIRE. 639

insuffisantes. Dans le premier cas, la lésion matérielle domine; dans le second, c'est le trouble fonctionnel. »

Tel est, en effet, le mécanisme des insuffisances dites relatives; et il est facile de comprendre que cette variété de lésions d’orifice, est la seule qui puisse être ainsi produite : il ne saurait être ici question de rétrécissement. Mais ce qu’il faut ajouter, c’est que les lésions du cœur gauche ne sont pas les seules qui puissent conduire à ce résultat. Entre le cœur gauche et le droit, il y a le système capillaire de la petite circulation; et l’obstacle qui peut naître de ce côté au cours du sang, n’est ni moins réel, ni moins efficace pour distendre outre mesure les anneaux valvulaires ; il est même permis de penser que cet obstacle est d’autant plus puissant qu’il est plus voisin. C’est là une vérité clinique importante, que X. Gouraud a fait ressortir avec talent dans ces derniers temps.

Rétréciasement de l'orifice pulmonaire. — C’est peut-être, de toutes les lésions d’orifices du cœur, la moins commune, du moins en tant que lésion acquise, et en dehors des anomalies congénitales. C’est à peine si, en consultant les différents auteurs, on arrive à en réunir une douzaine de cas soigneusement observés.

Le rétrécissement peut avoir son siège dans l’infundibulum de l’artère pulmonaire, en deçà des valvules par conséquent. Un cas de ce genre, publié par Dittrich et Hamernjk, paraissait d’origine cicatricielle, consécutivement à une myocardite dont la cause était un coup de pied de cheval reçu sur le devant de la poitrine.

Plus souvent le rétrécissement résulte de la soudure latérale des valvules semi-lunaires transformées en une sorte de diaphragme plus ou moins rigide. Concurremment avec la transformation cartilagineuse ou ossseuse de ces replis, on trouve parfois, sur la tunique interne de l’artère pulmonaire, des plaques athéromateuses dont la présence atteste la nature du travail pathologique dont l’endocarde a été le siège.

La science possède quelques exemples d’une compression exercée sur l’origine de l’artère pulmonaire, par un anévrysme de la crosse de l’aorte.

Quelle que soit la cause du rétrécissement, il s’accompagne d’une hypertrophie ordinairement considérable du ventricule droit, avec dilatation de l’oreillette correspondante. Inutile d’insister sur le mécanisme de ces modifications secondaires.

Les signes physiques observés pendant la vie sont :

A. Une augmentation considérable de la matité précordiale, dont les limites s’étendent plus à droite que de coutume; une voussure qui n’est pas constante ; des battements plus ou moins énergiques, perçus dans la région de l’épigastre. Ces signes sont, à proprement parler, ceux de la dilatation des cavités droites.

B. Un bruit de souffle accompagné, lorsqu’il est très-rude, d’un frémissement cataire appréciable à la main. Ce bruit de souffle est systolique; il a son maximum à la région de la base du cœur, à la partie la plus interne du deuxième espace intercostal, ou à l’insertion sternale du troi-