DIAGNOSTIC SYMPTOMATIQUE

des passages de leurs écrits, je prie le lecteur [de se reporter à l’index bibliographique qui terminera cet article ; je le prie, en outre, de consulter le Compendium de médecine , où il trouvera un résumé très-bien fait des travaux des auteurs anciens.

Dans l’étude du symptôme coma, je vais, comme dans les précédentes études que j’ai faites, établir d’abord le diagnostic symptomatique, puis j’en étudierai la physiologie pathologique et le diagnostic pathogénique, et je terminerai par le diagnostic nosologique, le pronostic et le traitement.

Diagnostic symptomatique. — Il est très-difficile de donner exactement les caractères du coma. Toutefois, voici quels sont les caractères principaux qui permettent d’échapper à toute confusion. L’individu plongé dans le coma présente une perte plus ou moins complète de l’intelligence; la sensibilité et le mouvement sont plus ou moins altérés. Les membres sont dans une résolution générale, sans paralysie, et de temps à autre quelques mouvements spontanés , quelques contractions des membres après l’irritation de la peau, surviennent; de même, parfois le malade pousse quelques mots inintelligibles après de pressantes sollicitations. Le visage exprime l’abattement, les paupières sont demi-closes, et si on soulève ces voiles membraneux, on trouve les pupilles présentant un aspect variable : tantôt elles sont inégales et dilatées, tantôt rétrécies. La salive, ou une sorte de bave mousseuse, peut s’écouler par les commissures des lèvres. D’autres fois, au lieu de l’abattement, la face est calme, reposée; elle a une expression douce qui exclut l’idée de la souffrance. Parfois même, elle exprime la béatitude, le bonheur, l’ivresse, l’extase; quelquefois elle est riante et trahit une sorte de bonheur physique et de volupté, tandis que dans d’autres cas elle est pâle, profondément altérée et immobile; elle exprime la stupeur la plus profonde, ou enfin elle est bouleversée, hideuse. (Racle. ) La respiration est lente ou profonde, souvent accompagnée, dans les cas extrêmes, d’un ronflement plus ou moins fort, qui reconnaît pour cause soit les vibrations du voile du palais, soit un mouvement de liquide visqueux dans le pharynx et le larynx. D’autres fois, la respiration est fréquente, stertoreuse. Les battements du cœur persistent avec leurs caractères naturels; la pulsation radiale est plus ou moins forte, plus ou moins régulière, plus ou moins rapide; elle disparaît rarement, et, dans les cas où elle cesse de se faire sentir sous le doigt, il est toujours possible d'entendre les battements du cœur, ce qui permet de ne pas considérer comme morts des gens encore en vie. La sécrétion urinaire n’est pas supprimée; mais la vessie, ayant perdu sa contractilité, se laisse distendre par l’accumulation des urines, et la miction n’a plus lieu que par regorgement; ou bien la contractilité est conservée, et le malade rend ses urines involontairement. Les selles sont ordinairement rares, les matières s’accumulent dans l’intestin rectum ou s’en échappent à l’insu du malade par une défécation involontaire. La déglutition, enfin, se fait souvent avec une grande difficulté, et il est dangereux de faire prendre au malade la moindre quantité de boisson, car le liquide peut s’épancher dans les voies aériennes et causer une sorte de suffocation:

Il s’en faut de beaucoup que le coma se présente toujours avec ces caractères. Ceux-ci sont plus ou moins accusés, plus ou moins variables. Aussi, suivant qu’on les trouve plus ou moins nets, exprime -t-on par des désignations différentes les variations que présente le coma. C’est ainsi que l’on dit qu'un individu est dans la somnolence , dans l’assoupissement, lorsque, plongé dans un état qui n’est ni le sommeil ni la veille, et qui pourtant ne permet ni l’un ni l’autre, on peut, avec la plus légère excitation, le tirer de cet état. L’individu, ainsi excité, répond trcs-bien aux questions qu’on lui adresse; mais, une fois l’excitation passée, il retombe dans l’assoupissement. Si, au contraire, l’assoupissement est plus profond, si on éprouve une plus grande difficulté à tirer le malade de la somnolence qu’il présente, cet état est désigné sous le nom de sopor , de cataphora. Que la somnolence devienne encore plus prononcée, plus accentuée, qu’il y ait même toute impossibilité à attirer l’attention du malade, qu’enfin celui-ci soit plongé dans l’insensibilité la plus complète, qu’il y ait suspension de l’intelligence et du mouvement avec insensibilité absolue aux modificateurs extérieurs, on aura successivement le coma proprement dit , le coma somnolentum , la léthargie , le carus.

On désigne, enfin, sous le nom de coma vigil (coma agrypnode), un état où, en même temps qu’il existe un assoupissement plus ou moins profond, il survient du délire. Le malade a les yeux fermés, mais il les ouvre quand on l’appelle, et les referme aussitôt; il parle seul, il change fréquemment de position. Ces différentes désinences, on le voit, ne servent qu’à exprimer une modalité du coma. La somnolence, la léthargie, le carus, le coma vigil, ne constituent nullement des espèces; aussi ne doit-on pas, ainsi que certains auteurs l’ont fait, étudier à part chacune de ces variétés; elles dérivent toutes d’une modification plus ou moins analogue; elles expriment toutes le même état, seulement celui-ci se présente au médecin sous des aspects variables.

Tels sont les caractères qui appartiennent en propre au phénomène morbide en question, et qui permettent, lorsqu’on les rencontre, de dire qu’un individu est plongé dans le coma. Quant aux phénomènes qui peuvent se présenter, soit du côté de la motilité (convulsions, paralysies, contractures), du coté de la sensibilité (analgésie, etc.), ils doivent être rapportés à l’affection qui s’accompagne de coma; par conséquent, ils varient autant que la cause, et l’on comprend qu’il serait hors de propos de les signaler, attendu que si leur existence, combinée avec les caractères que j’ai assignés à ce phénomène morbide, peut, jusqu’à un certain point, permettre de soupçonner la maladie primitive, elle ne sert à rien pour différencier le coma d’états qui peuvent lui ressembler. Du reste, lorsqu’à propos du diagnostic pathogénique, je signalerai les différentes lésions qui donnent lieu au coma, j’aurai soin de rappeler, succinctement il est vrai, les phénomènes morbides qui peuvent se montrer en même temps que lui.

La marche et la durée du coma sont en rapport avec la nature de la cause qui le produit; aussi est-il difficile, à cet égard, de donner quelque

chose de précis. Tantôt la marche sera continue et progressive, tantôt elle sera irrégulière ; le coma surviendra et disparaîtra à plusieurs reprises dans le cours d’une maladie, sans qu’il y ait de périodes bien marquées. D’autres fois, enfin, le coma affectera une allure franchement intermittente ; la connaissance de cette périodicité sera d’un grand secours pour le médecin; elle lui servira de base pour établir le diagnostic nosologique, le pronostic et le traitement. Quant à la durée, il est de même impossible de rien préciser. Elle varie de quelques minutes, de quelques heures, à un ou plusieurs jours. Il n’est nul besoin de rappeler ici ces faits où la léthargie a duré pendant des mois entiers. On les trouve consignés dans tous les auteurs. Qu’il nous suffise de savoir qu’en général le coma qui survient dans les maladies fébriles a une durée bien plus limitée que celui qui apparaît dans les affections non fébriles ou léthargiques.

Voyons maintenant quels sont les états que l’on pourrait confondre avec le coma. — La syncope , Y extase, la catalepsie se rapprochent, par quelques-uns de leurs caractères, du coma. Toutefois, avec un peu d’attention, il est facile d’éviter toute méprise.

Ainsi, dans la syncope, le peu de durée des accidents, la suspension des battements du cœur et des pulsations artérielles lèveront tous les doutes. Dans Y extase, les paupières ne sont pas fermées, l’expression du visage annonce une profonde préoccupation, et non le repos intellectuel comme dans le coma. Les muscles des membres sont rarement dans la résolution; ces parties présentent une certaine roideur, et souvent l’extase s’associe à la catalepsie. Dans la catalepsie, la faculté qu’ont les membres de conserver la situation qu’on leur donne pendant toute la durée de l’accès ne permet pas la confusion.

D’après Racle, il faut bien se garder de confondre avec le coma le sommeil qui survient dans la convalescence des maladies aiguës graves, et qui est quelquefois assez profond pour simuler un état morbide. En effet, on ne tire que difficilement les malades de leur somnolence, qui peut durer jusqu’à deux ou trois jours; et l’on peut véritablement craindre que cet anéantissement des forces n’ait une issue funeste. Cependant, cet état paraît avoir pour but de suspendre la plupart des fonctions, d’accumuler l’influx nerveux et de prévenir la déperdition des forces; en conséquence, on doit le considérer comme le plus puissant moyen réparateur que la nature puisse employer. Et, en effet, au sortir de ce sommeil, les malades n’ont plus ni fièvre ni aucun des symptômes graves de l’affection antérieure. On le distingue du coma, dit Racle, par les caractères suivants :

« Ce sommeil, bien que profond, est doux et paisible; on peut éveiller les malades qui paraissent jouir de leur intelligence, mais ils prient qu’on les laisse dormir; quelquefois ils s’éveillent spontanément pour boire et pour uriner; la physionomie est calme, reposée, et exprime le bien-être; la chaleur de la peau diminue graduellement, et il y a souvent une douce sueur. Le pouls est régulier et calme, ainsi que la respiration. Ces signes, et les renseignements que l’on obtient sur l’existence d’une maladie antérieure, ne laissent aucune incertitude pour le diagnostic. »

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D’après ce qui précède, on peut voir qu’il n’existe presque pas de difficulté pour établir que le malade observé par le médecin est plongé dans le coma. La difficulté surtout est grande lorsqu’il est obligé de diagnostiquer la cause, la lésion qui le produit, et lorsqu’il faut, enfin, qu’il reconnaisse la nature de la lésion. Quelles sont donc les lésions qui donnent lieu au coma?

Diagnostic pathogénique; physiologie pathologique. — Lorsqu’on veut étudier les conditions étiologiques qui président à l’apparition d’un phénomène morbide, il est de toute nécessité d’apprécier tout d’abord aussi exactement que possible sa nature, de savoir, en un mot, quelle est sa physiologie pathologique? Ce n’est qu’après s’être fait une idée de la manière dont il se produit que le médecin peut arriver à donner une division, une classification qui permettra d’étudier avec fruit les lésions diverses qui lui donnent lieu. Cette division jette, en outre, un peu de jour sur la troisième question du problème pathologique qui reste à résoudre, à savoir ; quelle est la maladie qui existe? C’est par suite de cette négligence que les classifications proposées sont si diverses, et que les opinions des auteurs sont si variables sur la nature du phénomène morbide étudié. Rien n’est plus vrai pour le coma, sujet de cette étude; aussi, je crois qu’il y a pour moi toute nécessité de commencer ce chapitre par l’étude de la physiologie pathologique du coma. Cette étude, il est vrai, est hérissée de difficultés ; mais, si elle ne me permet pas de donner une conclusion positive, elle ne sera pas, je l’espère du moins, tout à fait stérile. En outre, elle me servira à proposer une classification.

Physiologie pathologique. — Avant de rechercher quelles sont les conditions anatomiques qui paraissent présider au développement du coma, il faut de toute nécessité que je recherche s’il n’existe pas dans le cerveau des points, des parties dans lesquels on pourrait placer le siège de ce phénomène morbide. S’il est important, en effet, de savoir que telle ou telle lésion encéphalique s’accompagne plus souvent de coma que telle autre lésion, il serait plus important encore que l’on pût savoir que la lésion de telle ou telle partie de l’encéphale le produit. Voyons donc à cet égard ce que nous enseigne la physiologie.

D’après les idées reçues, d’après les faits d’expérimentation, et même d’après les faits pathologiques, il paraît aujourd’hui probable que les hémisphères cérébraux sont les parties auxquelles sont dévolues les fonctions les plus élevées de l’innervation. Aussi Vulpian les regardait-il comme les parties les plus nobles du système nerveux central. « Plus les phénomènes instinctifs, et surtout intellectuels, dit-il, deviennent compliqués, plus ces organes prennent de la prépondérance, et c’est chez l’homme qu’ils acquièrent leur plus haut degré de développement organique et fonctionnel. » Les expériences physiologiques viennent à l’appui de ce que cet auteur avance; elles montrent que l’intelligence disparaît, que les phénomènes instinctifs disparaissent même, lorsqu’on enlève aux animaux les lobes cérébraux. Longet a observé des pigeons auxquels il avait ôté les lobes cérébraux, et il les a vus

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plongés le plus ordinairement dans la somnolence, se réveiller par intervalles, spontanément, ou sous l’influence d’une irritation légère, puis retomber dans l’assoupissement. Yulpian a répété ces mêmes expériences, et il a vu de même l’animal rester assoupi. Flourens, du reste, avait observé les mêmes faits. Au point de vue de l’instinct, on voit de même que les animaux auxquels on a enlevé les lobes cérébraux perdent aussitôt tous leurs instincts. Ainsi, ces animaux ne peuvent plus prendre leur nourriture; mis en contact avec les aliments, ils ne font pas le moindre effort pour se nourrir. Donc, dit Yulpian, on peut énoncer que l’ablation des lobes eérébraux détruit tous les instincts, c’est-à-dire ces tendances automatiques qui, à certains moments, soit à la naissance, soit plus tard, deviennent les causes incitatrices, impérieuses, d’actes variés, plus ou moins compliqués, ayant pour but la conservation de l’individu ou de l’espèce. Enlin, les expériences physiologiques prouvent encore que, si on enlève les lobes cérébraux à un animal, il perd de même toutes ses facultés intellectuelles et est le plus souvent dans un assoupissement plus ou moins profond. On peut alors se le représenter, ainsi que le disait Flourens, comme plongé dans un sommeil presque permanent, mais dans un sommeil sans rêves.

D’après tout ce qui précède, on voit donc que les expériences physiologiques semblent démontrer que les fonctions intellectuelles, les instincts, résident dans les hémisphères cérébraux; or, si maintenant nous regardons ce qui arrive chez l’homme plongé dans le coma, nous voyons qu’il a perdu ses fonctions intellectuelles, et même tous ses instincts. Par conséquent, en comparant cet état à ce qui se voit chez les animaux privés de leurs lobes cérébraux, il est légitime, je crois, de conclure que, dans le coma, les lobes cérébraux subissent une altération en vertu de laquelle ils ne sont plus aptes à remplir les fonctions qui leur sont dévolues. Nous verrons tout à l’heure si cette déduction, qui, au premier abord, paraît légitime, est véritablement exacte.

Mais avant, il faut se demander si toutes les portions qui constituent les hémisphères cérébraux possèdent les fonctions que je viens de passer en revue, ou bien s’il n’existe pas une portion à laquelle ces fonctions sont dévolues plutôt qu’à telle autre. En un mot, la substance blanche et la substance grise des circonvolutions ont-elles indistinctement une seule et même action dans les phénomènes que je viens de passer en revue, ou bien ces phénomènes sont-ils plus spécialement dévolus à l’une d’elles? Comme je ne veux pas rapporter ici toutes les discussions qui ont eu lieu à ce sujet, discussions qui trouveront mieux leur place à l’article qui aura pour objet l’étude des fonctions cérébrales, je dirai que les physiologistes sont presque tous d’accord pour localiser les phénomènes que je viens de mentionner dans la substance grise des circonvolutions. « En résumé, dit Yulpian, c’est bien par la mise en activité de la substance grise corticale du cerveau que se manifestent les divers phénomènes réunis sous le nom de phénomènes intellectuels, et c’est aussi, comme nous l’avons vu, de cette substance que dépendent toutes les manifestations volontaires et affectives. » Par