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dans l'état ordinaire.1 D'autres fois, an contraire , lorsqu'une lésion plus ou moins profonde entrave les fonctions du cerveau, comme les congestions, l'hémorrhagie, la parole devient lente, tremblante, difficile. L'hésitation de la voix, le bégaiement s'observent aussi dans le cas de'prostration générale, et annoncent un danger prochain. Quelquefois cependant ces deux phénomènes surviennent dans le frisson des fièvres intermittentes et dans celui qui marque l'invasion des maladies aiguës : ils n'ont rien alors de bien grave.

La voix et la parole, explorées à l'aide de l'application médiate ou immédiate de l'ouïe, fournissent divers phénomènes propres à servir de signes diagnostiques et pronostiques dans certaines affections d'organes renfermés dans le thorax ; ce sont la pectoriloquie et Tégophonie. Il «n a été question particulièrement aux articles auscultation et Respiration (séméiotique). (a.-n.)

VOLVULUS j s. m. Ce nom latin , qu'on a fait passer dans notre langue, est dérivé du mot volvere, rouler, entortiller; il est généralement pris comme synonyme d'iLÉus , lequel mot vient de iiXtu, se resserrer, ou de itxim (avec le signe d'aspiration), qui a la même signification que volvere. Sous ces deux dénominations adoptées indifféremment on a décrit une maladie caractérisée par des douleurs violentes dans l'abdomen, par une constipation opiniâtre, par des vomissemens de toutes les matières que contient l'estomac , et plus tard des matières fécales qui ont remonté dans ce viscère au moyen d'un mouvement antipéristaltique des intestins. C'est à tort que quelques auteurs ont décrit spécialement sous le nom de volvulus l'invagination ou l'intussusception des intestins, soit que cette disposition donnât lieu aux symptômes indiqués ci-dsssus, soit qu'elle n'occasionât aucun phénomène morbide. L'affection qui nous occupe a été encore différemment dénommée; ainsi elle a été désignée sous les noms de morbus tenuioris inteslini par Celse ; de chordapsus ( %ôç^ce$/of) par Galien, parce que l'intestin, dans cette maladie, semble dur et tendu comme une corde; de tormentum acutum par Cœlius Aurelianus; de passion iliaque , de miserere mei , de colique de miserere , etc.

La plupart des auteurs modernes ont admis un iléus idiopathique nerveux, indépendant de toute lésion de l'intestin, de tout obstacle matériel au cours des matières fécales; et un iléus

VOL 4o'i symptomatique , c'est-à-dire provenant d'une cause physique qui interrompt plus ou moins complètement la continuité du canal digestif. C'est la même distinction qu'avait établie Sydenham, en appelant passion iliaque vraie celle qui, suivant lui, attaque tous les intestins, ne dépend pas d'une obstruction du conduit intestinal, et est produite par des humeurs acres et malignes qui, par suite du tumulte du sang dans le commencement des fièvres, se déposent dans l'estomac et les intestins 5 tandis qu'il désignait sous le nom de fausse, la passion iliaque qui reconnaît pour cause une obstruction de l'intestin. Ainsi , dans l'iléus nerveux, le premier phénomène organique appréciable, celui dont proviendraient tous les autres, serait Y inversion du mouvement péristaltique de f intestin. Mais, si l'on considère attentivement les observations et les descriptions qui nous ont été données par les auteurs sur l'iléus nerveux , on s'aperçoit facilement que rien ne démontre la réalité de cette affection. Pendant long -temps les ouvertures des cadavres étant négligées ou faites avec peu de soin, il n'est pas étonnant qu'on n'ait pas apprécié la condition organique de la passion iliaque; aussi tout ce qui se rapporte, dans les auteurs anciens comme dans les auteurs modernes, aux symptômes et au pronostic de l'iléus , a-t-il été fourni par des observations d'étranglement de hernie ou d'étranglemens internes. A mesure que l'anatomie pathologique et l'art d'observer font des progrès, on voit successivement diminuer le nombre des cas cités comme exemples de passion iliaque ne'rveuse.

Malgré l'autorité d'hommes très-recomniandabks qui ont rapporté avoir observé dans le cours d'iléus nerveux le vomissement des lavemens immédiatement ou peu de temps après qu'ils étaient administrés, il est permis de révoquer en doute ce fait, qui ferait nécessairement présumer qu'il n'existe pas d'obstacle au cpurs des matières. En effet, à quels signes reconnaissait-on que le liquide vomi était celui des lavemens? Van- Swietten, en parlant de ce phénomène mentionné par les au-, teurs, prétend l'avoir lui-même observé : « Ipse manifeste vidi , » dit-il, dans ses Commentaires sur le 960e aphorisme de Boerhaave; mais il ne donne aucun détail sur son observation. Barthez, qui a écrit un Mémoire sur la colique iliaque nerveuse, raconte un cas de ce genre : L'absence de tonte saveur amère, et la couleur verte foncée firent reconnaître un lavement fait

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avec une décoction de feuilles et de fleurd de mauve, qui avait été pris une demi - heure avant le vomissement. A.insi il n'est nullement dit dans l'observation que le malade ait vomi des matières fécales, et le liquide d'un lavement est , de préférence à celles-ci, entraîné par le mouvement antipéristaltique. Ce liquide traverse tout le conduit intestinal sans subir aucun mélange, sans que sa saveur et sa couleur aient été altérées. Il y a évidemment erreur ou illusion dans l'appréciation de ce phénomène. Mathieu de Gradibus a cité un exemple plus singulier d'inversiondu mouvement péristaltique ; c'est celui qu'offrit une petite fille atteinte de passion iliaque chez laquelle trois suppositoires remontèrent de l'anus dans les voies digestives supérieures et furent successivement rejetés par la bouche. Mais cette observation est généralement regardée comme suspecte. Enfin les observations particulières que les auteurs et surtout Barthez ont rassemblées comme appartenant à l'iléus nerveux ne présentent pas les symptômes caractéristiques de la passion iliaque. Verrat-on un exemple de cette maladie dans le fait suivant, rapporté par Casimir Médicus comme exemple d'iléus périodique et par conséquent nerveux. « Un homme de 29 ans, dont la vie avait été fort déréglée, était pris depuis i5 ans, aux fêtes de Noël, d'un vomissement qui entraînait les matières restantes des digestions, et il ne rendait par l'anus qu'un liquide qui sortait comme par gouttes : cet état durait jusqu'au printemps, et cessait spontanément alors. » M. Guérin-Desbrosses, dans sa thèse sur l'iléus considéré comme maladie essentielle, c'est-à-dire sans altération organique appréciable, cite, d'après M. Desportes, un cas d'iléus intermittent dans lequel ily eut, dit-on, vomissement des lavemens : ce qui est plus que équivoque. Le reste des symptômes, indiqué d'une manière très-incomplète, ne démontre pas qu'il y eût véritablement iléus.

On a objecté, pour prouver la réalité dé l'iléus nerveux, certaines expériences faites sur les animaux. Brunner dit avoir pro- .duit un mouvement antipéristaltique qui entraînait les matières contenues dans l'intestin, en irritant mécaniquement cet organe chez divers animaux. Peyer a vu par la même cause le volvnlus, c'est-à-dire un entortillement des circonvolutions intestinales se produire sur des grenouilles. Ces expériences ne prouvent nullement que l'iléus puisse se développer chez l'homme sans irritation mécanique. En effet, loin qu'une simple irritaticn

nerveuse, comme on appelle toute cause qui ne produit que de la douleur sans phénomènes inflammatoires, puisse occasioner un iléus, on ne voit même pas l'ensemble des symptômes qui constituent cette maladie survenir à la suite d'une foule d'allérations qui n'ont pu se former sans que l'intestin ait. été le siège d'une vive irritation. Ainsi les péritonites les plus intenses donnent lieu à des vomissemens continuels ; la constipation existe; mais le vomissement des matières fécales n'est point observé tant que la continuité du conduit intestinal n'est pas interrompue : je ne connais du moins aucune observation qui tende à démontrer le contraire. 11 en est de même d'entérites intenses à la suite desquelles des portions plus ou moins considérables d'intestin ont été trouvées phlogosées et gangrénées. Quant aux volvulus , aux entortillemens des circonvolutions produits par Peyer sur des grenouilles dont il irritait l'intestin, nous verrons, en parlant de cette disposition comme cause d'iléus, qu'elle n'en détermine les symptômes qu'autant qu'elle est permanente et que le canal digestif est obstrué; ce ne serait pas d'ailleurs une preuve de la possibilité de l'iléus essentiel. Les exemples de passion iliaqûe bien caractérisée qui se sont terminés par la guérison ne peuvent pas être considérés comme appartenant à l'iléus n'erveux ; car il n'est point impossible, comme nous le verrons par la suite, que l'obstacle à la progression des matières fécales se soit levé avant que la maladie soit devenue mortelle. Je crois donc, sans m'arrêler davantage à l'iléus nerveux , sans discuter les idées hypothétiques admises pour expliquer le développement de celte affection, devoir passer à l'iléus produit par une cause mécanique, par une obstruction du conduit intestinal.

A proprement parler, l'iléus n'est pas une maladie spéciale^ c'est l'entérite et la péritonite qui en forment les traits principaux. Mais à raison de la cause spéciale qui donne lieu à des symptômes toutparliculiers, on a coutume et il est indispensable d'en traiter à part; toutefois je ferai remarquer qu'il sera difficile de le faire d'une manière complète, parce que les observations laissées par les auteurs sur cette maladie , quoique nombreuses, lie présentent pas toutes les données nécessaires pour former une histoire exacte : les unes sont tout- à- fait U-onquécs; dans les autres certains détails sont omis ou négligés. Celles qui ont été recueillies récemment offrent seules les conditions exigibles

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pour toute bonne observation-; mais elles sont en trop petit nombre, à cause de la rareté de la passion iliaque.

Conditions organiques qui déterminent le développement du voh'ulus ou passion iliaque. — Quatre sortes de causes peuvent donner lieu à l'obstruction du conduit intestinal, et conséquemment aux symptômes de l'iléus par suite de l'irritation plus ou moins directe, plus ou moins immédiate , qui est l'effet de cette obstruction. Nous omettons ici l'étranglement ou l' engouement de l'intestin dans les hernies, qui occasione également tous les symptômes de la passion iliaque, parce que cet accident des tumeurs herniaires ayant une thérapeutique déterminée par cette circonstance, et constituant pour ainsi dire une complication de ces maladies extérieures, est traité en même temps. Voyez HERNIE.

i° Une portion d'intestin peut être étranglée, comprimée; la continuité de sa cavité peut être interrompue par des brides sous lesquelles il s'est engagé, par les bords d'une ouverture dans laquelle il s'est introduit, par le contournement de ses circonvolutions ', soit entre elles ou^autour d'un obstacle , soit près d'adhérences qui les maintiennent dans cette disposition. On a vu souvent l'appendice ccecal, adhérent par son extrémité ordinairement libre, former une bride sous 'laquelle s'engageait une anse plus ou moins étendue de l'intestin grêle. Des diverticules de l'iléon, l'épiploon , des franges épiploïques peuvent également constituer des moyens d'étranglement de l'intestin. Parmi les brides qui peuvent résulter d'adhérences observées si souvent entre les parties contenues'"dans l'abdomen, il en est un genre dont l'existence mérite d'être signalée particulièrement. M. Manoury , dans sa dissertation inaugurale sur les élrangleinens internes , rapporte que, chez un individu qui mourut à la suite d'un iléus, on trouva une portion d'intestin étranglée par une bride dirigée de haut eu bas et de dehors en dedans, qui allait se perdre dans l'anneau inguinal du côté gauche, où elle se rendait au fond d'un vieux sac herniaire; cette bride était attachée par son autre extrémité à la partie moyenne et au bord libre de l'S du colon, qui avait autrefois été contenu dans ce sac. — L'étranglement opéré par ces brides a lieu de diverses manières qu'il serait trop long ou inutile de décrire. Il suffit de savoir que le plus ordinairement, la bride*, de quelque nature qu'elle soit, forme un anneau plus ou moins rétréci, une

VOL 4o7 espèce de pont; une anse d'intestin s'y engage à la suite de quelque mouvement* communiqué à la masse intestinale par un effort , une commotion quelconque , et y est étranglée.

Mais il peut arriver que l'anse d'intestin engagée dans un semblable anneau, au lieu d'être comprimée, soit elle-même le moyen de compression. M. Rayer a rapporté , dans les Archives générales de méd. ( t. m), un cas de ce genre : un diverticule iléal long de 20 lignes, et adhérent par son extrémité à un point de la surface de l'iléon, éloigné de deux pouces environ de son origine, simulait un anneau formé antérieurement parle diverticule et complété en arrière par l'iléon; l'anse intestinale introduite dans cet anneau en comprimait l'arc postérieur ou l'iléon , de manière à interceptér complètement le passage des matières fécales, et distendait plus encore en avant l'appendice iléal, qui était gangréné. L'anse intestinale n'était nullement comprimée, et fut facilement dégagée. Quelquefois le mode d'étranglement par ces brides n'est pas aussi simple, et il est souvent difficile d'expriquer comment il s'est produit : tel est le cas observé par Moscati , et rapporté dans les Mémoires de V Académie de chirurgie (tome ix, édition in-12) :' un appendice iléal long de 5 pouces, évasé à son origine, et dégénérant, ensuite en une espèce de lacq ou de petit cordon ligamenteux , s'entortillait deux fois autour d'une double anse formée par la fin de l'iléon qu'il étranglait, et se terminait à une portion de mésentère. M. Regnault a donné", dans le Journal universel des Sciences médicales ^tome iv), l'histoire d'un volvulus produit par un semblable appendice de près de 7 pouces de long , qui se contournait autour d'une anse d'intestin, et formait un nœud en s'engageant entre son' origine et l'intestin. Dans une observation communiquée par M. Lebidois [Archives générales, tome xiii ), c'était une frange épiploïque qui faisait deux circulaires autour d'un intestin. Dans ces divers cas, est-ce à la suite de déplacemens divers, de mouvemens communiqués à l'intestin et à la partie qui a constitué la bride , que se sont formés les contournemens , les nœuds qui sont observés ? ou bien cette disposition est-elle originelle ? Dans une autre observation , insérée par M. Mortier dans le Journal complémentaire des Sciences médicales (tome ni ), l'étranglement tenait à une disposition singulière de l'appendice cœcal. Cet appendice s'était engagé entre des anses d'intestin qu'il contournait; son extrémité

s était renflée, de manière qu'elle ne pouvait être djégagéej et . formait un lien fixe qui reiserruit l'intestin-.

M. Esquirol a présenté à l'Académie de médecine ( séance du -xi lévrier i8a5) un cas remarquable d'étranglement interne de l'intestin grêle produit par une bride accidentelle étendue du ligament large de l'utérus du côté droit au rectum du même côté. IJne partie d'intestin grêle s'était contournée sur cette bride de manière à y former une espèce de nœud Voulant. Enfin , pour compléter l'histoire des dispositions que peut présenter Tétranglement de l'intestin par des brides, je rapporterai le cas observé par M. Louis {Archives générales, tome xiv) : un cordon ligamenteux de 21 lignes de long sur une de large unissait \% du colon à l'iléon, 20 pouces avant l'insertion de ce dernier intestin au cœcum. Ce cordon, probablement tendu dans l'état ordinaire, s'était replié sur lui-même par le rapprochement des points d'adhérence, et avait formé un anneau à travers lequel passait une anse d'intestin ; de telle sorte que plus les intestins tendaient à reprendre leur posftion naturelle, plus l'étranglement devenait complet.

L'étranglement peut encore s'opérer par l'introduction de quelque portion d'intestin dans une ouverture formée accidentellement sur l'un des organes contenus dans l'abdomen. Hévin, dans son mémoire sur la Gasirotomie dans le voh'ulus , inséré parmi ceux de l'Académie de chirurgie (t. xi), rapporte une observation de Saucerotte, dons laquelle on voit un iléus mortel en neuf jours causé par l'étranglement du cœcum, d'une portion du colon, et d'une plus grande 'étendue de l'iléon, qui avaient passé dans une ouverture annulaire de consistance ligamenteuse existant au mésentère. 11 est fait mention dans le Journal universel des Sciences médicales ( t. xv), d'un fait analogue fourni par un journal anglais : c'est celui d'un jeune enfant qui mourut quelques heures après l'invasion d'un iléus, et cjiez lequel on trouva la moitié des intestins engagée dans, une ouverture pratiquée à la base du mésentère. Cet enfant avait mangé une assez grande quantité de noix , qui furent mal digérées, çt s'était livré avec ardeur pendant la journée à l'exercice, dé la corde. L'épiplpon pourrait être aussi le siège de la rupture et la cause de l'étranglement ; mais c'est principalement dans les hernies que ce phénomème s'observe. M. Faget a consigné dans le Journal général de médecine ( t. xi ) un exemple d c-

VOL 409 tranglement fort curieux chez un jeune militaire. Une anse d'intestin s'était engagée dans la portion de péritoine destinée à former la tunique vaginale, et on avait chassé le testicule, qui n'était pas descendu à sa place accoutumée dans le scrotum. Le même journal ( même volume ) contient encore une observation d'étranglement de l'intestin dans uu sac herniaire silué entre le pubis et la vessie , et adossé à un autre sac qui avait passé par l'anneau inguinal; dans ce dernier sac pénétrait une portion d'épiploonnon étranglée, mais qui, ayant comprimé l'anse d'intestin contenu dans l'autre sac, avait déterminé l'étranglement et l'iléus. Les accidens n'avaient pas cessé par le refoulement de l'épiploon, parce que l'anse intestinale étranglée et phlogosée 11'avait pu seule se dégager. Les auteurs parlent encore de l'étranglement interne de l'intestin introduit dans quelque ouverture du diaphragme. Il en a été question ailleurs. Voy. hernie

DI APURA GM ATI QUE.

Il ne serait pas toujours nécessaire que l'étranglement, pour produire l'iléus, fût complet, que la continuité du canal intestinal fût entièrement interrompue; il suffirait, comme on l'observe dans les hernies, qu'une portion des parois de l'intestin fût pincée, pour que tous les symptômes delà passion iliaque se manifestassent. Tel est, pour citer un exemple ,, le cas que Morgagni rapporte dans sa lettre 3/t, n° 18. Chez un individu mort des suites d'un iléus, on trouva seulenfent une partie des parois intestinales pincée dans un sac herniaire. Le conduit digestif n'était pas obstrué, il y avait cependant eu constipation opiniâtre et vomissemens des matières fécales. Le même auteur rapporte dans cette même lettre, n° 19, un fait non moins remarquable : un iléus mortel fut produit par l'é-. tranglement d'un appendice iléal qui s'étendait dans le scrotum. L'iléon, dans la partie correspondant à la hernie, fut trouvé altéré dans sa couleur, très- ridé et rétréci. Il avait été probablement tiraillé par l'appendice distendu et enflamme. Quoique je ne connaisse pas d'exemples d'élranglemens internes de ce genre, j'ai dû les signaler; il n'est pas invraisemblable de croire à leur existence; et comme le dégagement spontané de l'intestin est plus facile lorsque l'étranglement n'est pas complet, il peut se faire que certains iléus qui se sont terminés par la guérison après des accidens formidables aient été occasionés par une cause de ce genre.

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Le contournement, l'entortillement dès circonvolutions intestinales entre elles, auquel conviendrait spécialement le nom de volvulus , produit rarement seul l'étranglement; il faut que cet entortillement soit permanent, et la facilité des mouvemens de l'intestin s'oppose à ce qu'il en soit ainsi. Mais, de même que dans les hernies étranglées, cette disposition complique souvent l'étranglement interne qu'elle rend plus complet; et elle peut devenir la cause de l'interception du cours des matières, si des adhérences maintiennent l'intestin dans la situation contournée où il les a contractées. M. Manoury, dans la dissertation citée, rapporte l'histoire d'un jeune homme de dix-huit ans qui mourut des suites d'un iléus. A l'âge de cinq ans , il avait eu une plaie pénétrante de l'abdomen. Les intestins qui faisaient saillie par la plaie furent replacés, et la guérison eut lieu. Cet individu ressentait deux ou trois fois chaque année des symptômes d'iléus, qui se dissipaient spontanément au bout de douze à trente-six heures. Après la dernière attaque, qui fut mortelle, on trouva les intestins contournés , rétrécis et adhérens avec les parois abdominales correspondant à l'ancienne plaie. Hévin, dans le mémoire cité, mentionne^ un cas analogue. On peut rapporter aux élranglemens de ce genre l'iléus observé par M. Louis ( endroit cité). L'intestin j[Têle était retenu par des adhérences extérieures au fond du bassin; il formait, en se repliant deux fois sur luimême eti manière de z dont les branches parallèles seraient très-rapproehées , des angles très-aigus qui rétrécissaient sa cavité. Toutefois, comme dans les cas précédens, le cours des matières n'était pas intercepté complètement, et la disposition favorable à l'engouement existait long-temps avant que l'iléus se soit manifesté.

a0 Le canal intestinal peut être obstrué par suite de l'invagination d'une portion d'intestin dans une autre. Je ne m'étendrai pas beaucoup sur cette disposition, parce qu'elle fait le sujet d'un article particulier {voyez invagination). Cependant, comme elle peut devenir cause d'iléus , il est nécessaire de la rappeler ici. Tantôt une partie d'intestin s'introduit dans la partie supérieure; tantôt, et c'est le plus ordinaire , c'est la partie supérieure qui descend dans l'inférieure. Les invaginations de l'intestin grêle seul ont communément peu d'étendue, à cause du diamètre rétréci et égal de cet intestin. Elles sont rarement permanentes et portées au point de déterminer les symptômes

VOL 4M du volvulus. Il est probable que, dans lesmnuvcmcns fréquens des circonvolutions intestinales , il s'en forme souvent qui sont aussitôt dissipées par les mêmes mouvemens. Les invaginations permanentes les plus communes sont celles de l'intestin grêle dans le cœcum. L'iléon se renverse dans ce dernier , et il forme une tumeur arrondie, d'une couleur brune foncée, à surface muqueuse, rétrécie au niveau de la valvule iléo-cœcale; où elle subit un étranglement. Un exemple de ce genre a été observé à l'Hôtel-Dieu, et indiqué par M. Dance dans son Mémoire sur lès invaginations morbides des intestins (Répertoire général d'anatomieetde physiologie pathologiques, t. i). D'autrefois, le cœcum, dont les liens celluleux et péritonéaux se sont relâchés , est, ainsi que le colon , entraîné dans l'invagination. Deux observations sur ce degré d'invagination sont données avec détails dans le mémoire cité de M. Dance. On a même vu (les auteurs en rapportent plusieurs exemples) le cœcum invaginé faire saillie au dehors par l'anus. On conçoit comment, dans ces divers cas, la continuité du tube digestif est interrompue plus ou moins promptement, soit par le nombre et l'épaisseur des parties qui se sont invaginées, soit par la tuméfaction inflammatoire de ces mêmes parties comprimées et étranglées. Mais il arrive quelquefois que l'invagination , quelque profonde qu'elle soit , n'obstrue pas le conduit intestinal, et l'on n'observe que les symptômes d'une colite.

3° Dans quelques cas, l'iléus est produit par l'accumulation de matières fécales endurcies, ou de corps étrangers qui obstruent le conduit intestinal ; quelquefois par une masse de vers intestinaux roulés ensemble. Hévin rapporte, d'après de la Martinière, l'observation d'un jeune seigneur qui, voulant faire casser un dévoiement opiniâtre, mangea une grande quantité d'œufs durs, et mourut quelques jours après avec les symptômes du volvulus. On trouva à l'ouverture du corps une colonne d'excrémens très-durs dans le jéjunum. L'ancien journal de médecine contient divers exemples de volvulus développés par une cause analogue; tel est celui d'un homme qui, après un violent accès de colère, et étant encore dans une agitation extrême , fit un repas abondant avec des pois et des bigarreaux sans en sépnrer les noyaux (t. lxix)'; tel est encore celui d'un individu <i"i "mourut des suites d'un iléus, et chez lequel ou trouva une masse d'excrémens et de noyaux de cerises au nombre de douze

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obstruant complètement l'S du cplon ( tome vi ). Le mémo journal contient (tome îx) l'observation d'une femme septuagénaire qui depuis trois ou quatre mois était affectée d'une douleur fixe vers la région du cœcum. La passion iliaque se déclara , et après plusieurs jours de durée, tous les accidens cessèrent par l'évaluation d'un calcul qui est désigne sous le nom de biliaire, et qui était de couleur jaune , à surface polie et de la grosseur d'un œuf de poule. Les auteurs rapportent un assez grand nombre de faits analogues. Mais il est rare que l'iléus soit déterminé uniquement par l'accumulation de matières fécales ou de corps étrangers. Presque toujours il y a un rétrécissement par une désorganisation quelconque dans quelque parlie de l'intestin.

4° La cavité intestinale est quelquefois plus ou moins complètement interrompue par la coarctation de ses parois, par la dégénération squirrbeuse des membranes qui la forment : mais dans ce cas, l'iléus, quand il survient, n'est qu'un accident, qu'une complication d'une maladie antérieure, et qui est presque toujours incurable. Souvent à la suite de péritonites chroniques les intestins sont agglomérés entre eux, leur cavité est rétrécie- Morgagni parle dans sa trente- neuvième lettre, n° 29, d'une disposition semblable qui occasiona la mort. Le rétrécissement de l'intestin par dégénération cancéreuse est beaucoup moins rare , et a souvent occasioné les symptômes du volvulus. Les recueils d'observations contiennent un si grand nombre d'exemples de ce. gepre d'altérations suivies d'iléus, qu'il me parait inutile d'en citer. Il est à remarquer que, contrairement à ce qui s'observe principalement pour les cas d'étranglement, le siège de l'oblitération du conduit intestinal existe le plus communément à l'union du colon et du rectum.

Enfin, je dois mentionner le cas d'occlusion congénitale du conduit digestif. Cette disposition, en effet, occasioné la mott des pouveau-nés par une sorte d'iléus.

Causes occasionelles du volvulus. — On conçoit assez facilement , dans un grand nombre de cas, comment s'opère l'oblitération, la construction du tube intestinal , en un mot, quel est le mécanisme du volvulus. Ce qui se passe dans le cas d'étranglement et d'engouement des hernies a lieu également dans celui d'étranglement interne par une bride , par les contours de quelque ouverture dans laquelle s'est, introduite une portion d'intestin. En effet, soit que l'intestin soit déjà engagé sous une

VOL 4i3 bride, dans un lien ou dans une ouverture accidentelle, mais qu'il ne soit pas assez resserré pour que le cours des matières fécales soit interrompu ou que l'inflammation se développe; soit que l'intestin se trouve encore libre, un mouvement communiqué à la masse intestinale ou un effort quelconque suffisent pour faire pénétrer une anse plus considérable, ou pour engager une portion variable en étendue et déterminer l'étranglement. C'est à la siiite d'une semblable cause que dans plusieurs observations on voit l'iléus se développer. D'autrefois c'est après un repas abondant d'alimens indigestes, ou fait dans des conditions défavorables; c'est après l'introduction de corps étrangers, tels que des noyaux de fruits, etc., que se sont déclarés les symptômes. Si une partie du tube intestinal est déjà resserrée soit par line bride, par des adhérences, par un entortillement des circonvolutions, soit par une invagination ou par une dégénérescence cancéreuse , l'engouement des matières survient facilement à la suite de ces causes. Un gonflement inflammatoire plus ou moins promptement développé s'empare de la portion d'intestin obstruée, et ajoute à la cause qui l'a produit. Mais dans un plus grand nombre de cas , le volvulus survient sans •cause apparente , et l'autopsie cadavérique , lorsque la môrt a été la terminaison delà maladie , ne fait pas toujours connaître pourquoi elle s'est manifestée alors plutôt qu'à toute autre époque, la condition organique qui en est la première cause existant depuis long-temps.

Quant aux circonstances générales qui irtfluent sur le développement de la plupart des maladies , on conçoit , d'après la rareté du volvulus, qu'il serait difficile d'établir ici les mêmes rapports ; la nature même et la variété de ses causes tendent à faire croire qu'il n'en existe aucun. En effet , quelle influence pourraient avoir sur ces causes les conditions d'âge , de sexe , de saison, etc. C'est à tort qué quelques auteurs ont avancé, d*après Sydenham, que le volvulus paraissait, par sa fréquence dans certains cas, revêtir une sorte de caractère épidémique : d'autres affections ont évidemment été confondues sous ce nom.

Symptômes et marche du volvulus. — Les phénomènes morbides qui constituent le volvulus varient suivant une foule de circonstances qu'il n'est pas toujours possible d'apprécier, suivant certaines dispositions individuelles, suivant le degré d'oblitération, de conslriction de l'intestin, suivant aussi, proba-

blement , la portion du tube intestinal qui en est le siège , suivant le traitement quia été suivi , etc. Voici ceux qui sont observés le plus communément : dans quelques cas la maladie est précédée, plus ou moins long-temps avant, par des coliques, et même par quelques-uns des accidens du volvulus qui se sont dissipés spontanément ; mais le plus souvent l'invasion est brusque. A la suite d'un effort quelconque après lequel on a senti une espèce de craquement dans l'abdomen , à la suite d'un repas abondant ou indigeste, et dans le plus grand nombre de cas, sans cause connue et sans phénomène préalable, il se manifeste une douleur violente dans quelque endroit plus ou moins circonscrit de l'abdomen , le plus fréquemment dans la région ombilicale ou dans la fosse iliaque droite (c'est, en effet , dans ces régions qu'ont été trouvées le plus souvent les causes organiques du volvulus ). Cette douleur, qui revêt divers caractères, que quelques malades dépeignent comme un sentiment de pincement , de constriction , est souvent accompagnée d'une chaleur locale brûlante , augmente progressivement , est continue , avec des exacerbations plus ou moins rapprochées , s'exaspère par la moindre pression; elle devient quelquefois atroce, et arrache des cris continuel^; d'autrefois elle est moins aiguë , quelquefois même il n'existe pas de douleur locale , mais seulement une sensibilité vague de tout l'abdomen , qui parvient successivement jusqu'à l'intensité de celle qui s'observe dans la péritonite. Tantôt le ventre est volumineux, ballonné, sans tension , non douloureux dans tout autre endroit que celui qui a été affecté primitivement, et qui est quelquefois un peu plus rénitent et tuméfié que le reste- tantôt la douleur locale est accompagnée d'une douleur •générale de l'abdomen, qui est volumineux, ballonné, ou bien souple et sans tension. Dans tous les cas , à une période plus ou moins avancée de la maladie , la douleur locale s'étend à tout le ventre, et n'est presque plus prédominante. On observe tous les phénomène locaux de la péritonite ; mais dans cette variété de péritonite, on observe assez généralement une tuméfaction plus considérable de l'abdomen. Quelquefois les circonvolutions intestinales distendues par des gaz se dessinent à travers les parois abdominales. Le volvulus peut être mortel en peu de temps, sans presque avoir déterminé des douleurs abdominales. Morgagni cite dans sa lettre 34 , nMii et îa, l'exemple d'une femme qui fut prise d'un iléus par suite de

VOL <ii5 l'étranglement d'une hernie > et qui n'éprouva que des douleurs du ventre tellement modérées qu'elle ne furent pas notées.

Plus ou moins long- temps après l'invasion delà douleur, ordinairement assez promptement, et quelquefois avant elle, surviennent des hoquets, des éructations gazeuses, des nausées, des vomiturijions , puis des vomissemens qui se répètent à des intervalles plus ou moins rapprochés , dans plusieurs cas , et surtout à une période avancée de la maladie', chaque fois qu'on ingère quelque boisson dans l'estomac. Les matières des vomissemens sont d'abord formées par les alimens contenus dans l'estomac , puis sont muqueuses, mêlées d'une certaine quantité de bile. Bientôt un goût désagréable de pourri se manifeste dans la bouche, et des matières d'une odeur stercorale sont vomies, tantôt après des efforts pénibles , tantôt avec facilité. Dans quelques cas le volvulus a amené la mort sans qu'il y ait eu vomissement de matières fécales. Quelques observations m'avaient d'abord fait présumer que (l'absence de vomissemens de cette nature ou la lenteur avec laquelle ils surviennent, pouvait tenir au siège de l'étranglement , suivant qu'il était voisin du gros intestin ou qu'il existait dans celui-ci ; mais un plus grand nombre d'observations contradictoires m'ont prouvé qu'ibétait difficile d'apprécier les causes des variations présentées par ce phénomène. Chez les enfans nouveau-nés qui ont un rétrécissement de l'intestin ou une imperforation de l'anus, on observe d'abord un vomissement de matières jaunâtres, mêlées ensuite à du méconium ; mais la mort peut survenir avant l'évacuation de celui-ci par en haut.

Une constipation opiniâtre existe en même temps. Ce symptôme précède presque toujours l'invasion du volvulus, mais n'est point remarqué, parce qu'on ne lui suppose pas la gravité qu'il a réellement. Les lavemens sont rendus tels qu'ils ont été pris. Quelquefois la constriction du rectum est telle, que l'excrétion des gaz stercoraux est impossible , qu'on n'introduit qu'avec peine dans l'anus la canule d'une seringue, et que le liquide des lavemens ne peut pénétrer. Dans un cas de cette espèce où l'on explora le rectum avec le doigt, il est dit que cet intestin fut trouvé spasmodiquement contracté. Toutefois, il est arrivé dans plusieurs circonstances que des lavemens réitérés ont entraîné quelques matières fécales dures, globuleuses , telles qu'elles sont lorsqu'elles ont séjourne long-temps dans le gros

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intestin , ou muqueuses, blanchâtres, probablement à cause de l'absence de la bile. Dans l'observation recueillie par Moscati , et dont il a déjà été fait mention, il est rapporté que le malade alla quelquefois à la selle. Quelquefois il se fait une évacuation de matières muqueuses sanguinolentes; c'est ce qu'on observe surtout dans le cas d'invagination.

En même temps que ces symptômes sont observés dans les organes au milieu desquels réside la cause de la maladie, d'autres phénomènes annoncent la part qu'y prend l'économie tout entière : la face est ordinairement pâle ou jaunâtre , les traits profondément et subitement altérés. La physionomie exprime les vives souffrances auxquelles le malade est en proie. Il change continuellement de position pous alléger sa douleur; il y a prostration des forces, mais les fonctions intellectuelles sont communément intègres. Il y a insomnie. La bouche est sèche, aride; la langue est quelquefois rouge aux bords et à la pointe, avec soif vive. La respiration est fréquente, anxieuse, le pouls est serré, petit, concentré, fréquent. La peau est souvent chaude, sècbe , mais dans l'exaspération des douleurs elle devint froide, et se couvre d'une sueur visqueuse. Les extrémités inférieures sont particulièrement froides. L'urine est rouge; l'excrétion en est fréquente ; quelquefois elle se fait difficilement, ou est suspendue pendant un certain temps. Tous ces symptômes sont sujets à varier; plusieurs d'entre eux n'existent pas, ou il s'en observe de contraires. C'est ainsi que la langue , au lieu d'être rouge, est quelquefois blanchâtre, naturelle ; qu'il n'y a pas de soif; que la peau est fraîche et naturelle ; que la face est injectée, la physionomie calme ; que le pouls est régulier ou lent, etc.; du reste ces symptômes varient encore suivant l'époque de la maladie, comme dans l'entérite et la péritonite.

En général, la marche du volvulus interne n'est point aussi rapide que celle du volvulus produit par l'étranglement des hernies. Les symptômes n'acquièrent pas aussi promptement toute l'intensité qui caractérise une violente inflammation de l'intestin et du péritoine. Sans- doute cette différence tient à ce que, dans l'étranglement des hernies, la constriction de l'intestin est communément plus forte. La mort ne survient guère qu'après six, huit, douze ou quinze jours; toutefois, il est plusieurs exemples où l'on a vu la mort arriver quelques heures après l'invasion de la maladie, et moins rarement après une durée

VOL 4i7 de trente six heures ou de quelques jours. Ordinairement les symptômes ont un accroissement progressif, avec des exacerbations plus ou moins fréquentes et prolongées. Dans quelques cas, ils ont acquis presque- dès l'invasion leur summum d'intensité. L'exaspération des symptômes est souvent due à l'administration de remèdes intempestifs, tels que vo,mitifs , purgatifs; tandis que les rémissions sont obtenues par des saignées locales ou générales. Mais quelquefois ces derniers moyens ne produisent aucun amendement : les symptômes n'en marchent pas moins en croissant. Dans quelques cas , le's rémissions sont tellement marquées qu'elles donnent lieu d'espérer une issue heureuse ; les vomissemens se suspendent pendant, un certain temps , même pendant plusieurs jours ; les douleurs se calment ou deviennent plus tolérables ; mais il faut avoir peu de confiance à cette amélioration apparente, tant que la défécation ne s'est pas rétablie. Bientôt tous les symptômes reparaissent ; les forces s'anéantissent de^plus en pins ; la douleur, étendue à tout le ventre , n'est plus appréciable dans le point circonscrit où elle se faisait sentir. Le jouis devient de plus en plus petit et fréquent ; les traits s'altèrent tout-à-fait , la face devient livide , le froid des extrémités.se prononce davantage et s'étend; une sueur froide couvre la surface du corps , et la mort arrive sans agonie , le malade conservant le plus souvent jusqu'au dernier moment toute sa connaissance. Quelquefois la mort est, comme dans un grand nombre d'autres affections , précédée immédiatement d'une rémission , pendant laquelle le pouls se relève , des gaz sortent par l'anus , et sembleraient indiquer le dégagement de la voie digestive ; mais l'espoir qu'elle donne à tout autre qu'au médecin est promptement détruit.

Quoique la mort soit la terminaison la plus ordinaire du volvulus , on observe quelquefois une issue heureuse. Les divers recueils de médecine contiennent un assez grand nombre de faits qui prouvent que la mort n'a pas toujours été le résultat d'un iléus dont tous les symptômes étaient bien- caractérisés. Il est en effet possible que l'intestin se soit dégagé , que les corps étrangers qui obstruaient sa cavité se soient déplacés, et aient pu être ensuite expulsés. Enfin, les cas les plus extraordinaires sont ceux où la guérison s'opère à l'aide de la gangrène et do la séparation d'une portion considérable d'intestin invaginéc, comme Hevin en rapporte des exemples dans son mémoire. Le mémo xxi. 2?

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auteur cite l'observation d'un individu qui a succombé à un iléus en trente-six heures , et chez lequel on trouva la bride qui opérait l'étranglement de couleur noire et déjà gangrenée. Il ne fallut qu'un léger effort pour la rompre. Si le malade avait survécu quelque temps, il aurait pu , comme le marque Hévin, trouver son salut dans le progrès même du mal. M. Manourya donné avec détail , dans sa Dissertation citée , l'histoire d'un volvulus qui se termina par le retour à la santé. Tout devait faire craindre une issue funeste; le septième jour, après l'invasion du mal, la gastrotomie avait été proposée au malade, qui repoussa toute idée d'opération. 11 y avait vomissement de matières fécales, altération profonde des traits, pouls petit, irrégulier, extrémités froides; la douleur circonscrite commençait à s'étendre à tout l'abdomen. Le huitième jour le pouls se relève, les vomissemens manquent, et dans la nuit, à la suite d'un demi-lavement , le malade rend plusieurs selles : une amélioration notable s'ensuit, et la guérison a lieu peu de temps après. Malgré cette observation et plusieurs autres , on n'en doit pas moins adhérer au fâcheux pronostic qu'Hippocrate et Galién ont prononcé sur les malades qui ont des vomissemens de matières stercorales. Ces grands médecins ont écrit , en effet, que les individus qui présentent ce symptôme réchappaient rarement ou même jamais.

Résultats de l'autopsie cadavérique après le volvulus. — Les lésions que l'on rencontre après la mort chez les individus qui ont été atteints de volvulus , sont assez variées. Outre les dispositions qui déterminent l'oblitération de la cavité intestinale, et qui ont i été indiquées en traitant des conditions organiques ou causes du volvulus , ' 'on observe plusieurs altérations particulières à cette forme compliquée d'entérite et de péritonite. En général , la portion d'intestin supérieure au rétrécissement est distendue ; son volume est quelquefois double ou triple de celui qu'elle a ordinairement; elle est remplie de gaz et de matières semblables à celles qui ont été vomies , et n'est souvent que- médiocrement enflammée. Dans quelques cas on a trouvé les parois de cette portion considérablement ép.iissies , et cet épaississement paraissait tenir particulièrement à l'hypertrophie de la membrane musculaire. La portion étranglée ou qui est le siège du rétrécissement présente ordinairement les traces d'une violente inflammation : elle est d'un rouge très -foncé, noir

VOL 419 en plusieurs points; elle est affaissée, quelquefois ramollie et perforée de manière à laisser épancher dans la cavité abdominale les matières contenues dans l'intestin. Lorsque l'étranglement est causé par une bride, l'intestin offre une dépression plus ou moins profonde, et "au-dessus les parois intestinales sont gonflées, épaisses, ^forment un bourrelet. La membrane muqueuse est d'un rouge violacé , couverte de mucosités sanguinolentes. La bride elle-même est quelquefois enflammée , gangrénée. La partie d'intestin inférieure au rétrécissement est le plus.souveut rétrécie, contractée, vide, et présente, comme on l'a dit, l'aspect d'un intestin de chat. On rencontre en même temps les altérations que laissent après eux les divers degrés de la péritonite ; quelquefois elles sont, circonscrites à l'endroit voisin du siège de l'étranglement : le plus souvent elles sont étendues à toute la cavité abdominale. L'estomac est rarement sain ; son volume est quelquefois considérablement augmenté; d'autrefois, au contraire, cet organe est contracté: sa membrane interne est le plus souvent le siège d'une inflammation plus ou moins étendue et plus ou moins intense. On l'a trouvée dans quelques cas ramollie , principalement lorsque le volvulus a été précédé d'un trouble prolongé dans les fonctions digestives , comme il arrive dans le cas d'invagination , ou dans d'autres circonstances étrangères même au volvulus. Les autres organes n'offrent aucune lésion spéciale.

Diagnostic du volvulus. — Il est en général assez facile de reconnaître l'existence du volvulus. Ce ne serait que dans quelques cas rares où la plupart des symptômes manquent ou sont masqués par la complication de quelque autre affection que l'on pourrait être exposé à l'erreur; ainsi le délire rend souvent difficile le diagnostic des affections abdominales. Dans une observation rapportée par Saviard, l'étranglement interne n'a donné lieu qu'aux symptômes ordinaires, d'une maladie de l'estomac : sauf ces exceptions, rares, ainsi que je l'ai dit, une douleur aiguë survenant subitement dans un endroit circonscrit de l'abdomen , et accompagnée de hoquets, de vomissemens fréquens , d'une constipation rebelle aux lavemens, d'une altération profonde des traits, suffit presque toujours pour distinguer la passion iliaque de toute autre maladie. L'existence de vomissemens de matières stercorales ne peut plus laisser aucun doute sur son existence.

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Mais il n'est pas toujours également facile de préciser la cause et le siège du volvulus , ce qu'il serait important de connaître pour remplir certaines indications thérapeutiques. Le premier soin à prendre est de rechercher si le volvulus ne dépend pas de l'étranglement d'une hernie. Pour cela il faut examiner tous les points de l'abdomen où ce déplacement peut se former ; et dans le cas où il en existe, il faut considérer si la tumeur, soit qu'auparavant elle rentrât avec facilité, soit qu'elle fût habituellement irréductible, présente les caractères de l'étranglement. Quoique dans les cas où les symptômes du volvulus se manifestent chez un individu affecté de hernie, ils dépendent le plus souvent de celle-ci, il ne faudrait pas cependant s'en laisser imposer aveuglément par cette circonstance, ni même par la douleur qui se ferait sentir dans la tumeur herniaire. Dans le cas d'étranglement interne que j'ai mentionné d'après M. Mortier, il y avait hernie inguinale. La douleur commença dans tout le ventre et dans la hernie ; mais l'intestin rentrait et sortait avec facilité, et l'ouverture inguinale était très-grande, ce qui dut éloigner toute idée d'étranglement berniaire.

Après avoir écarté cette dernière cause , comment arriver à déterminer que le volvulus dépend de l'étranglement de l'intestin, de son invagination , de l'occlusion de sa cavité par quelques corps étrangers , ou du rétrécissement de cette même cavité par la dégénération squirrheuse de ses parois ? Le plus souvent , il faut l'avouer , on ne peut que rester dans le doute ; niais quelquefois des signes particuliers sont susceptibles de donner certaine présomption sur l'existence de tel ou tel genre de cause : i° Dans le cas où il a existé antérieurement une hernie dont la réduction a été faite et maintenue, on peut supposer que l'étranglement est formé par quelque bride, résultat d'une ancienne adhérence dans le sac herniaire , comme dans l'une des observations rapportées par M. Manoury. De même, si quelque plaie pénétrante de l'abdomen a précédé le développement du. volvulus, il y a quelque probabilité de croire que des adhérences formées à la suite de cette plaie sont les causes de cette affection. Dans ces deux cas le siège de l'étranglement est assez bien déterminé. Il peut l'être encore lorsque la douleur est fixe dans un point circonscrit du ventre , et lorsqu'on y sent ur.c tumeur douloureuse à la pression, a0 L'invagination de l'intestin, quand elle est portée au point d'occasioner la passion

VOL 4'2i iliaque, ne produit quelquefois que les symptômes commurfs a cette affection; c'est ce qui se voit dans les faits rapportés par Hévin, et qui se sont terminés par la séparation des parties invaginées. Mais d'autres fois , soit que l'invagination se soit formée lentement, soit qu'elle ait préexisté long-temps à la cause accidentelle d'obstruction complète du conduit intestinal , elle a produit , bien avant que de déterminer l'iléus , des symptômes communs, à l'entérite chronique. Dans cette circonstance qui fournit déjà quelques probabilités, si avec les symptômes d'iléus existe une dépression dans le côté droit du ventre, tandis qu'à gauche s'observe un renflement longitudinal , une tumeur plus ou moins volumineuse , il est permis de croire , d'après les observations de M. Dance, que cette tumeur est formée par la masse de l'invagination , et que la dépression à droite est due au déplacement du ccecum et du colon ascendant qui se sont învaginés dans la portion lombaire gauche de ce dernier intestin. Mais ce signe peut ne pas se manifester dans tous les cas, et d'ailleurs l'invagination détermine quelquefois l'iléus sans être portée à ce degré, comme lorsque la fin de l'intestin grêle est invaginée dans le cœcum. Dans ce cas rien ne pourra la faire distinguer de toute autre cause d'étranglement , pas même l'existence d'une tumeur dans la région du cœcum , car cette tumeur peut être sentie dans d'autres circonstances. 3° Dans le cas où quelques corps étrangers ont déterminé l'occlusion du conduit intestinal, les circonstances commémoratives peuvent contribuer à faire reconnaître cette cause. Il en est de même lorsque la cause réside dans l'accumulation de matières fécales endurcies. Suivant Hévin, la constipation a p».;cédé et dure depuis plusieurs jours. Il n'y a point de douleurs dans le commencement. Lorsqu'elles surviennent, elles ne s'annoncent pas comme dans les cas inflammatoires. Les progrès de la maladie sont lents. Mais que d'exceptions à cette règle de diagnostic! 40 Le rétrécissement du tube intestinal par une tumeur squirrheuse , porté au point de produire l'iléus, a donné ordinairement lieu avant le développement de celui-ci à des symptômes caractéristiques de cette espèce de maladie. Il pourra se faire cependant qu'on confonde cette cause avec l'invagination , qui détermine également des symptômes d'entérite et la constipation par intervalle, avant l'iléus; mais l'erreur a peu d'inconvénient. Traitement du volvulus. — Les moyens thérapeutiques à op-

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poser au volvulus ne diffèrent en rien de ceux qu'on prescrit dans le cas d'entérite et de péritonite. Comme ils ont été indiqués avec détail aux articles qui concernent ces deux maladies, il serait inutile de les répéter ici. Seulement, en raison de la cause spéciale qui détermine le volvulus, diverses méthodes de traitement ont été employées ou conseillées pour chercher à lever l'obstacle qui s'oppose à la progression des matières , et qui est la source de tous les accidens ; c'est sur ces méthodes seules que je m'arrêterai :

i° On a cherché à rétablir le cours des matières stercorales à l'aide de lavemens purgatifs plus ou moins énergiques, tels que ceux qui sont composés avec une solution d'hydrochlorafe de soude, avec une décoction de séné ou de feuilles de tabac; l'insufflation de la fumée de tabac dans le gros intestin a été également préconisée. Ce moyen , employé quelquefois avec 6uccès dans le cas détranglement et d'engouement de hernie, pourrait être avantageux dans certains cas de volvulus interne, en favorisant le dégagement de l'anse intestinale (étranglée ou la désobstruction du conduit engoué, par le mouvement pérîstaltique imprimé à l'intestin. Mais, comme on l'a vu, la nature de l'obstacle s'oppose le plus souvent à tout espoir de le surmonter. Les lavemens purgatifs ne feront donc qu'augmenter l'irritation et l'inflammation ; ce n'est qu'avec prudence qu'on doit en tenter l'emploi , et mieux vaut se borner aux lavemens émoîliens. Les purgatifs administrés par la bouche auraient plus d'inconvéniens encore ; et dans plusieurs observations d'iléus recueillies par les auteurs, on voit tous les symptômes se développer ou prendre plus d'intensité immédiatement après l'administration d'un purgatif. Ce n'est que dans quelques cas où Ton pourrait soupçonner un engouement des matières fécales ou un rétrécissement incomplet du tube intestinal, qu'il serait permis de hasarder l'introduction dans l'estomac de quelque laxatif à dose fractionnée , tels que les huiles d'amandes douces et de ricin , ou quelques grains de calomélas. Peut-être y auraitil encore moins d'inconvéniens à solliciter l'action de l'Intestin à l'aide de purgatifs appliqués à l'extérieur. On avait, dans la même intention , conseillé l'application d'un froid intense ; mais les dangers de cette médication sont trop manifestes pour permettre'de l'adopter malgré quelques exemples de succès. Dans ces derniers temps, M. J. Leroy a proposé, dans le cas

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d'iléus cause par l'étranglement d'une liernie ou par un étranglement interne , d'établir de la bouche à l'anus un courant galvanique, produit par dix , quinze ou vingt couples de deux pouces de diamètre (Archiv. gén. de mécî., t. xn). Suivant ce médecin, le galvanisme déterminerait dans le tube digestif des contractions plus puissantes, plus promptes, plus générales que celles qui résultent de l'action des purgatifs , sans causer une irritation dangereuse. L'expérience n'a point encore prononcé sur ce moyen. On peut lui opposer les mêmes objections qu'aux purgatifs , dont l'action est le plus souvent inefficace , pour dégager des étranglemens ou des invaginations profondes, et concourt même à augmenter ces dispositions. Toutefois, il y aurait moins de dangers à employer le galvanisme, que l'on peut suspendre ou graduer à volonté. — Ce n'est que pour les proscrire absolument que l'on doit faire mention des vomitifs administrés dans la vue de dégager l'intestin étranglé ouinvaginé, par la secousse violente imprimée aux organes digestifs. Si l'on rapporte des cas où cette méthode a réussi, il en est un plus 'grand nombre qui attestent son inutilité et ses dangers.

2° Convaincus que la passion iliaque était toujours déterminée par l'invagination ou l'entortillement de l'intestin , on pensa à détruire celte disposition par un moyen mécanique qui devait agir par son poids. C'est dans cette intention que pendant long-temps il a été d'usage de faire avaler, dans le cas d'iléus, du mercure coulant, ou des balles de plomb ou d'autre métal. Une foule d'auteurs disent avoir guéri par ces moyens des iléus désespérés; tels sont entre autres Heers, Zacutus Lusitanus, et Frédéric Hoffmann. Ce dernier, ainsi que Alphonse Khon, ont fait avaler huit et neuf onces de mercure dans des cas de hernie étranglée, et ont réussi. L'ancien Journal de Médecine (t. lxivJ contient un exemple d'iléus bien caractérisé (coliques vives, constipation, vomissement de matières stercorales) qui céda à de semblables moyens. Le mercure augmenta la violence des vomissemens ; malgré cela on fit avaler des balles de plomb pesant en somme une livre un quart. Les vomissemens cessèrent , le ventre s'ouvrit et la guérison eut lieu. Un fait analogue est i apporté dans les Archives de Médecine (tome v ) : « Trois jours après l'invasion, les symptômes de la passion iliaque étaient parvenus à leur dernier période. Dans cet état désespéré, le médecin administra le mercure coulant, dont neuf onces furent

prises en deux doses. La première fut suivie , au bout de deux minutes , de vomituritions qui entraînèrent quelques globules du métal ; la seconde dose, administrée immédiatement après la cessation du vomissement , produisit dans le tube digestif une espèce de mouvement ou de craquement, et aussitôt le calme se rétablit comme par encbantement. Le lendemain quelques se.Ues muqueuses eurent lieu avec de légères coliques; et ce ne fut que sept jours après l'administration du mercure qu'il fut rendu involontairement par les selles. « Mais tous ces succès ne peuvent autoriser l'emploi du mercure et des balles de plomb. En effet y l'invagination, contre laquelle cette médication est préconisée, est peut-être la cause la plus rare du volvulus; et dans le cas. où la portion invaginée est enflammée et adhérente, comme il arrive, le plus souvent lorsque la passion iliaque en est le résultat, qu'attendre du mercure ou des balles de plomb? Ces moyens ne feront donc qu'augmenter les accidens et hâter la mort, dans les cas d'invagination comme dans ceux d'étranglement. Les exemples de guérison sont produits par des circonstances heureuses, non moins rares qu'imprévues..

3° L'inefficacité des moyens employés dans le plus grand nombre de cas de volvulus , la terminaison funeste qui est presque toujours le résultat de cette affection, déterminèrent quelques hardis praticiens à tenter une opération au moyen de laquelle, l'abdomen étant ouvert, on pourrait lever directement l'obstacle qui s'oppose au cours des matières fécales. D'après un passage de Ccelius Aurelianus , on a attribué à Proxagoras l'idée de faire la gastrotomie dans le cas de volvulus; mais il parait que ce chirurgien, qui connaissait le taxis, ne fit que l'opération de la hernie étranglée. Ce fut Paul Barbette, qui pratiquait * la chirurgie dans le milieu du dix- septième siècle, qui proposa d'une manière positive la gastrotomie : depuis ce chirurgien , quelques opérations de cette nature ont été pratiquées avec Miecès. Hévin, dans un mémoire remarquable, chercha à prouver que la gastrotomie ne devait jamais être faite; et c'est à peu près le sentiment qui domine actuellement parmi les hommes les plus expérimentés. En effet, comme nous l'avons vu, il est presque toujours impossible de déterminer la condition orga nique du volvulus. Si quelques signes rendent probable l'existence de telle cause ou de telle autre, le plus souvent toutes se confondent par des symptômes semblables. Souvent aussi le siège

VOM 4a5 «le la cause du volvulus est inconnu ou n'est que vaguement indiqué. A combien de tàtonneinens dangereux et difficiles ne s'exposerait-on pas en cherchant l'obstacle! En supposant' qu'on pût distinguer un étranglement, une invagination, du rétrécissement squirrheux de l'intestin , comment savoir si l'obstacle est de nature à être levé, s'il ne s'est pas formé des adhérences qui rendront impraticable tout dégagement de l'intestin ? Enfin , à quelle époque fera- 1- on l'opération? près de l'invasion , où l'opération aurait le plus de chances de succès, le diagnostic n'est pas assez certain sur l'existence du volvulus , indépendamment de la cause qui le détermine, et l'on n'est pas toujours assez sûr que la maladie ne se terminera pas favorablement pour prendre un parti aussi grave ; et à un époque avancée , il existe presque toujours une entérite et une péritonite intense, que l'opération aggravera et qui rendront vains les résultats de celle-ci. D'après toutes ces considérations , on voit qu'on ne saurait excuser la témérité d'un chirurgien qui s'exposerait à ouvrir le ventre d'un malheureux sans y trouver la maladie qu'il cherche , ou sans pouvoir lever l'obstacle qu'il a trouvé. Mieux vaut être témoin de sa mort que la hâter. Quelques succès fondés sur le hasard ne peuvent justifier une opération aussi grave. Pour terminer cette discussion , je ne puis mieux faire que de citer l'autorité imposante de M. Dupuytren sur cette matière. « L'incertitude des signes propres à faire reconnaître l'étranglement interne, ses espèces et surtout son siège précis , et l'essai infructueux qui vient d'être rapporté, ont fait renoncer M. Dupuytren à cette opération pour ces cas. » C'est ainsi que s'expriment MM. Sanson et Bégin , dans l'édition qu'ils ont faite sous les yeux de ce chirurgien célèbre , de la Médecine opératoire de Sabatier.

(raige delorme.)

VOMER, s.. m.; mot latin conservé dans notre langue pour désigner l'os qui forme une partie de la cloison des fosses nasales.

Le vomer est un os impair qu'on a comparé pour sa forme à un soc de charrue : de là son nom. Il est mince , aplati, irrégulièrement quadrilatère, situé plus ou moins verticalement à la partie postérieure de la cloison des fosses nasales. Il s'articule en bas avec les os maxillaires supérieurs et palatins, en haut avec le sphénoïde, l'ethmoïdc et les cornets de Berlin; ses faces latérales sont recouvertes par la membrane pituitaire, qui y adhère. Cet os se développe par un seul point d'ossification , qui