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externe de la tumeur, il faut tenir le bistouri exactement perpendiculaire afin de ne point couper en dédolant, ce qui rendrait la douleur plus vive. On détache ensuite la tumeur en disséquant le tissu cellulaire qui unit la mamelle à la face antérieure du grand pectoral. Il est quelquefois nécessaire de couper dans la substance de ce muscle auquel l'affection s'est propagée : si la maladie s'étend jusqu'aux côtes, on attaque ces portions d'os altérées avec le scalpel , ou on les gratte avec la rugine. On recommande de ne point disséquer la tumeur tout d'un trait, c'est-à-dire de ne point achever cette dissection dans le même sens qu'on l'a commencée ; car en la poussant trop loin on pourrait décoller la peau saine qui doit former les bords de la plaie. Si une artère est divisée et lance le sang par jets , un aide suspend l'hémorrhagie en appliquant le doigt sur son ouverture. Lorsque la tumeur est enlevée et la plaie nettoyée avec une éponge fine, il faut examiuér attentivement la surface de la plaie, et retrancher avec le bistouri toutes les parties durcies et engorgées; on procède ensuite à la ligature des vaisseaux et au pansement. Il serait plus convenable de lier autant que possible les artères à mesure qu'on en fait la section; car on sait que si on se contente de les faire comprimer par le doigt d'un aide, elles rentrent dans les chairs, et on ne les trouve plus quand la tumeur est enlevée; mais lorsque les forces circulatoires se raniment, elles fournissent une hémorrhagie qui oblige de lever l'appareil pour en faire la ligature.

De quelque manière que l'ablation de la tumeur ait été pratiquée, on doit, s'il existe un engorgement dans les glandes de l'aisselle, pratiquer de suite leur extirpation. Lorsque la tumeur de la mamelle est très- rapprochée de ces glandes, on prolonge ]'incision vers l'aisselle en partant de l'angle externe de la plaie; f| vaut mieux au contraire les mettre à découvert au moyen d'une incision particulière lorsqu'il y a un espace considérable. On soulève successivement chacune des glandes tuméfiées avec les doigts, la pince à disséquer ou l'érigne, et on les dissèque avec précaution. Ce complément de l'opération n'est pas sans danger, à raison du voisinage de l'artère axillaire et de la difficulté de lier les vaisseaux qui se rendent au pédicule de la glande malade : aussi quelques chirurgiens emploient plutôt leurs ongles que le bjstouri; en, se conduisant ainsi on a moins ù craindre l'hémorrhngie. L'expérience apprend en effet que les vaisseaux déchirés

M A M 485 se froncent et reviennent bien mieux sur eux-mêmes .que ceux qui ont été simplement divisés par l'instrument tranchant. Si la glande qu'on a l'intention d'extirper adhère aux vaisseaux axillaires et thoraciques , il est prudent de lier le pédicule avant de séparer le corps glanduleux.

Quelques chirurgiens modernes proposent de ne procéder au pansement qu'une heure ou deux après l'opération. Si l'état de la peau a permis d'en conserver une grande partie, on peut tenter la réunion immédiate; mais lorsque la plaie est très-étendue , on doit se borner à couvrir sa surface avec un linge fin enduit de cérat, sur lequel on étend mollement une certaine quantité de charpie; des compresses et un bandage de corps soutenu par un scapulaire complètent l'appareil.

L'opération achevée, la malade est remise dans son lit, et placée dans une situation commode; on pourvoit ensuite à son régime , dont la sévéritéTépond à la gravité de l'opération qui vient d'être pratiquée. Si on n'a extirpé qu'une glande d'un volume médiocre, on peut lui permettre de légers alimens dès les premiers jours. Si au contraire cette glande est considérable , et surtout s'il a fallu emporter tout le sein , la malade doit être soumise au régime des maladies aigiies pendant les premiers jours qui suivent l'opération. On est souvent obligé de relâcher l'appareil quelques heures après le premier pansement ; on doit procurer ce soulagement lorsqu'il ne se manifeste pas d'hémorrhagie. Si du sang baigne les pièces de l'appareil , on en suspend quelquefois le cours en exerçant pendant«quelque temps avec la main une compression médiocre , et en prescrivant à la malade la plus parfaite immobilité ; si ce moyen est insuffisant, il faut lever l'appareil , chercher d'où le sang s'échappe et lier le vaisseau qui le fournit. On se conduit pour le reste du traitement comme dans les plaies qui suppurent. Voyez plaie.

Il arrive malheureusement trop souvent qne la guérison est troublée par le développement de quelques tubercules cancéreux qui naissent de la plaie et prennent un accroissement rapide; il faut les emporter avec le bistouri, ou les détruire par le moyen du feu. Si la maladie se reproduit, et que la cicatrice se rouvre peu de temps après s'être fermée , on conseille de tenter une seconde amputation. Quelquefois, au Heu d'un tubercule qui s'élève sur un des points de la plaie, la surface de celte plaie prend un mauvais aspect; les chairs en sont blafardes, les bords

usés et durs; elle n'avance pas vers la guérison. Si cela arrive sur la fin et lorsqu'elle est déjà fort diminuée, on recommande d'y placer un ou plusieurs pois pour former un cautère, moyen qui peut prolonger l'existence de la malade; on prescrit aussi des alimens doux , une vie calme, etc., etc.

Beaucoup de médecins pensent que l'établissement d'un cautère au bras, à l'époque où la plaie se cicatrise, concourt à empêcher la maladie de se reproduire. Comme les exutoires n'ont aucun inconvénient et inspirent à la malade une très-grande sécurité, on ne doit pas en négliger l'emploi.

(murât.)

OnYXIS , s. f. de avu£ ongle ; nom sous lequel on désigne collectivement les diverses inflammations de la matrice des ongles. Cette affection est partielle ou générale , occupant soit les bords ou la racine de l'ongle, soit la totalité du tissu vasculaire que recouvre ce prolongement corné; elle présente aussi des différences suivant la cause qui lui a donné naissance, et suivant sa marche aiguë ou chronique.

L'onyxis qu'on observe le plus souvent est celle qui résulte de contusions des doigts ou de piqûres dirigées sous l'ongle. Ces lésions extérieures produisent assez souvent une inflammation aiguë de la matrice de l'ongle , accompagnée de chaleur et de douleurs vives; au bout de quelques jours du pus se dépose entre l'ongle et sa matrice, plus tard on voit suinter autour de sa circonférence une sérosité purulente , il s'ébranle, tombe, et le derme mis à nu est bientôt recouvert par le nouvel ongle qui se reproduit. Si cette inflammation est due à un .corps étranger introduit sous l'ongle , il faut amincir ce dernier dans le point correspondant au corps étranger qu'on retire ensuite facilement en cchancrant un peu l'ongle; si l'inflammation est le résullat d'une contusion, elle peut être calmée par des bains locaux et des applications émollientes ; mais souvent aussi ces moyens sont sans effet, de même que les saignées locales. Quand la contusion a été violente, et l'ongle écrasé, sa matrice devient fréquemment le siège d'une inflammation excessivement intense qu'on doit se hâter de prévenir ou au moins de modérer par des saignées générales ou locales, des bains et des applications émollientes. A une période plus avancée de la maladie, si le pus devient extrêmement fétide , on peut employer alors avec avantage les lotions de chlorure de chaux. Si l'inflammation a duré long-temps et désorganisé en partie la matrice de l'ongle, ce dernier n'est reproduit qu'imparfaitement après la guérison, et laisse l'extrémité du doigt plus ou moins difforme. Les dif-

f'éreiM caractères de cette espèce d'onyxis empêchent de la confondre avec le panaris.

Une seconde espèce d'onyxis , et. qui est à peu près aussi commune que la précédente , constitue l'affection qu'on nomme vulgairement ongle rentré dans les chairs, ongle incarné , etc. Elle est habituellement produite par l'irritation mécanique que détermine un ongle vicieusement conformé , et cette déformation de l'ongle provient elle-même assez souvent de l'action de chaussures trop étroites. On l'observe presque constamment au gros orteil , et spécialement à son côté interne : elle est très rare aux autres orteils, et ne se développe presque jamais aux doigts. Dans le principe, cette affection ne cause qu'une légère douleur en marchant; aussi les malades n'y apportent-ils une attention sérieuse et ne gardent le repos que lorsque cette douleur n'est plus supportable ; insensiblement la peau s'ulcère là où l'ongle appuie, et bientôt on voit s'y développer une végétation fongueuse, fort douloureuse, qui s'oppose quelquefois à ce que le malade puisse rester debout. Peu à peu l'altération s'étend vers la racine de l'ongle qui devient mobile , une suppuration sanieuse de plus en plus abondante s'écoule continuellement, son odeur devient fétide, des fongosités nouvelles se développent, la progression ne peut s'effectuer qu'en appuyant sur le talon, et encore détermine- 1- elle les plus vives douleurs. Enfin, si cette altération est abandonnée long-temps à elle-même, l'inflammation peut se propager au périoste et à la phalange correspondante. Dans le commencement, les malades obtiennent de temps en temps un soulagement momentané en soulevant ou en coupant le bord de l'ongle qui pénètre ainsi dans l'épaisseur de la peau; mais leurs souffrances ne sont que suspendues, elles reparaissent bientôt avec une nouvelle intensité par suite de la reproduction de l'ongle.

Dans certains cas, l'onyxis se développe spontanément, et sans cause appréciable. Constamment alors sa marche est chronique. C'est à cette troisième espèce que plusieurs pathologistes , et d'abord Astruc , ont donné le nom d'onglade, et celle que M. Wardrop a décrite sous celui à'onychia maligna : elle a été récemment étudiée avec soin par M. Lélut. Cette inflammation se développe plus souvent au gros orteil et aux pouces qu'aux autres doigts : elle se manifeste au début par une tuméfaction légère , et un cercle rougeâtre à la racine de l'ongle : peu à peu ce gonflement demi-circulaire augmente , la peau devient d'un

C) N Y 4«9 rouge violacé, sa sensibilité es>t plus grande, des ulcérations s'y forment; plus tard on voit suinter enlre la racine de l'ongle et la peau une suppuration abondante, jaunâtre ou grisâtre, quelquefois sanguinolente et très-fétide. En même temps, l'ongle se ternit, se ramollit, devient jaunâtre ou gris verdâtre, se détache d'abord dans une partie de son étendue, et tombe enfin soit spontanément, soit à la suite des légères tractions qu'on a exercées sur lui. La matrice de l'ongle ainsi mise à découvert présente une .surface rouge, inégale, humectée par un pus grisâtre et fétide, surmontée quelquefois par des débris, de matière cornée, et entourée par un bourrelet inflammatoire qui saigne au moindre mouvement des extrémités malades ou même par l'effet du simple contact de l'air. Après la chute de l'ongle, on ne tarde pas à apercevoir des lames de substance cornée qui le remplacent : elles ont la forme de lamelles jaunâtres , assez molles, confondues d'abord avec le pus desséché qui les entoure, et bientôt on les voit s'élever obliquement et parfois perpendiculairement sur la partie moyenne ou sur les parties latérales de la surface ulcérée. La déviation de ces productions cornées peut dans certains cas entretenir l'inflammation, et c'est alors que le gonflement permanent de l'extrémité du doigt donne à son extrémité unguéale une largeur assez considérable; c'est par suite de ce gonflement énorme que le doigt offre dans son ensemble la forme d'une spatule épaisse, suivant la comparaison de M. Wardrop. A cette époque de la maladie, la plaie qui environne les productions cornées est d'une sensibilité extrême, le moindre contact la fait saigner , les douleurs sont intolérables ; des traînées rouges sur les membres malades annoncent l'inflammation des vaisseaux lymphatiques ou des veines qui correspondent à la plaie : Le mouvement du membre, et conséquemment la marche, devient impossible. Alors un état fébrile général peut se déclarer accompagné d'une insomnie que les narcotiques calment difficilement. Les faits observés jusqu'à présent tendent à faire considérer cette espèce- d'onyxis comme une maladie longue, douloureuse et grave, qui peut entraîner la perte d'une partie d'un membre , et l'on conçoit sans peine qu'elle pourrait même avoir une issue funeste. Les mêmes faits ne démontrent nullement que cette affection soit toujours de nature syphilitiques, ainsi que l'ont admis quelques auteurs.

D'après cet ensemble de symptômes, on ne peut confondre