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ferons des abcès en général : nous tâcherons de saisir leurs caractères communs; nous les suivrons dans les tissus et les organes qui peuvent en être le siège; nous déterminerons toutes les circonstances de leur formation ; enfin nous décrirons leur marche et leur traitement. Dans la deuxième partie, nous ferons connaître leurs particularités dansles diverses régions du corps.

Ire PARTIE. DES ABCÈS CONSIDERES EN GENERAL.

§ Iei\ Considérations préliminaires. — Les abcès, quels que soient leur caractère, leur siège, etc. , ne sont jamais que le résultat d'une inflammation dont les causes, la marche et l'intensité présentent de nombreuses variétés; et cette inflammation, qui produit les abcès, on la nomme inflammation suppuratice. Sans anticiper sur ce qui doit en être dit ailleurs, nous pouvons établir ici que Je pus ne se dépose que dans les tissus enflammés, véritables organes sécréteurs qui prennent dans le sang les matériaux de leur travail morbide. Cette opinion sur l'origine du pus est à peine contestée de nos jours. Les pathologistes modernes ont victorieusement réfuté l'erreur de Dehaën et de tous ceux qui ont cru comme lui que le pus , tout formé dans le sang, pouvait être séparé spontanément et déposé sur nos organes sans inflammation préalable. Voyez puogénie , pus, suppuration.

Cependant, on a parlé, et quelques pathologistes parlent encore d'abcès par transport du pus d'un lieu dans un autre, d'abcès métastatique. Qu'il y ait des inflammations métastatiques, c'est-à-dire des inflammations causées parla suppression, par la rétrocession d'une autre maladie, développées en conséquence de la terminaison incomplète de quelque autre maladie, et susceptibles de se convertir en abcès, c'est chose incontestable; mais l'existence d'abcès vraiment métastatiques, d'abcès par métastase du pus lui-même, me parait chimérique. Alors même qu'un abcès à peu près formé dans une partie, disparaissant, un autre vient à se montrer presque subitement dans un lieu plus ou moins éloigné, quelle preuve a-t on qu'il y ait eu transport réel de la matière purulente? quel les filières a-t-elle parcourues dans ce trajet merveilleux? a-t elle passé dans le système sanguin? mais alors pourquoi n'a-t-elle pas été entraînée par le torrent? comment toutes ses molécules ont-elles pu se réunir? comment ont-elles été déposées sur une partie plutôt que sur une autre? Nous ne prétendons pas nier l'existence des phénomènes métastatiques; mais ne peut-on

ABC 7 en donner qu'une explication qui répugne à toutes les luis physiologiques? il n'est pas possible de croire ù ces déplaeemens rapides de la matière d'un abcès. Le pus ne peut éprouver de semblables migrations. Tous les phénomènes des métastases ne s'expliquent- ds pas beaucoup mieux par le déplacement des foyers d'irritation? Le pus disparaît là où cesse l'inflammation ; un nouveau pus se forme là où se développe une inflammation nouvelle. Le phénomène alors n'a plus rien de merveilleux, rien qui ne s'accorde avec toutes les lois connues de l'organisme. On iw. peut donc pas douter que l'inflammation ne soit la cause immédiate et invariable des abcès.

Ce caractère est peut-être le seul qui leur convienne à tous, que de différences ne présentent- ils pas lorsqu'on les examine sous d'autres points de vue! Après l'inflammation, est- il une maladie qui puisse se développer sous l'influence de circonstances plus variées et dans un plus grand nombre de parties différentes? Car, où ne peut-il pas se former des abcès? On en trouve dans toutes les régions du corps, dans les organes pnrenebymateux ; dans les glandes, dans les tissus simples, etc. Que de variétés encore ^.e présentent pas les abcès, lorsqu'on les considère sous, le rapport de leur étendue x de leur nombre, et de leur situation relativement aux surfaces extérieures! Que de degrés intermédiaires entre le plus petit abcès du derme et ces vastes collections de pus qui se forment sous les tégumens , entre les muscles, sous les aponévroses des membres, dans le creux de l'aisselle, dans les membranes séreuses, etc.! Les abcès sont ordinairement solitaires; il n'est cependant pas rare d'en voir paraître un grand nombre à la fois dans la même région, ou dan.s des parties plus ou moins éloignées : on voit des malades chez .lesquels ils sont si nombreux qu'on pourrait vraiment les prendre pour l'effet d'une dialhèse purulente.

Compare-t-on les abcès sous le rapport de leur siège ou de leur situation plus ou moins. profonde ? il s'en forme dans l'épaisseur même de la peau, qui sont les plus superficiels de tous; sous la peau, un peu plus profondément; sous des plans charnus; sous des aponévroses plus ou moins fortes; sous des os; enfin dans des cavités circonscrites de toutes parts par des parois osseuses, etc. : de toutes ces premières sources de différences des abcès, il n'en est aucune dont la considération n'ait son importance réelle, son utilité pratique; elles n éritent toutes un examen sérieux.

Mais il importe encore plus de considérer les abcès relativement à la marche et au degré de l'inflammation suppurative qui en précède la formation , et relativement aux circonstance qui ont fait naître cette inflammation; deux' choses desquelles résultent entre les abcès les différences les plus tranchées, qui toutes deux ont sur les indications curatives une grande influence; toutes deux fécondes en considérations pratiques, et qui toutes deux doivent servir de fondement aux distinctions pathologicpies à établir entre les abcès, à leur division en genres et espèces. Sous le rapport de leur marche, on distingue les abcès en abcès aigus ou chauds, et en abcès chroniques ou froids. Les premiers, qu'on nomme encore abcès phlegnwneux , ne portent pas tous ce caractère au môme degré , de même que tous les abcès froids ne se développent pas avec la même lenteur. Il est des abcès éminemment chauds, comme il y en a d'éminemment froids;

1 observation fait voir une foule de degrés intermédiaires entre les extrêmes. Cette première division des abcès est la plus ancienne; cest celle sur laquelle on s'accorde le plus généralement. Presque tous les pathologistes la mettent en première ligne; sans la perdre de vue , je pense néanmoins qu'on doit attacher plus d'importance a la distinction des abcès , relativement à leur mode de formation,

, ou pour autrement dire , aux circonstances dont ils dépendent- C'est de leurs différences sous ce rapport, bien plus que des premières, que dé.couîent les indications curatives: de celles-là résulte ce qu'on pourrait appeler le caractère des abcès. Envisagés sous ce dernier point de vue , les abcès me semblent devoir être rajiportés à cinq sortes principales, que je nommerai genres , employant pour désigner chacun d'eux une expression d'un usage familier dans la langue médicale, mais dont il conviendra que nous fixions le sens plus rigoureusement qu'on ne l'a fait jusqu'ici, au moins pour l'objet qui nous occupe. Les uns se développent sous l'empire d'une cause locale et passagère, fugace, si l'on peut ainsi dire, et dont l'influence n'a laissé d'autres traces que l'abcès lui-même ou plutôt l'inflammation qui le précède immédiatement ; il sont essentiels ou idiopathiques. D'autres sont sympathiques d'une affection locale préexistante, avec laquelle ils n'ont d'ailleurs aucune connexion, aucune communication immédiate. Quelques-uns se montrent dans le cours ou à la fin d'une maladie aiguë, locale ou générale : ils sont syritptnmatiqûûs ou critiques. D'autres , qui sont les plus fi équens après 1rs abcès idiopalhiqno.- .

ABC o ou même absolument, et les plus variés de tous dans leur origine, doivent encore êtfe nommés syniptoinntiques ; mais ils le sont d'une maladie locale à laquelle leur existence est liée j et c'est dans l'endroit où celte maladie a son siège, ou dans les parties immédiatement circonvoisines qu'eux-mêmes se développent. Viennent enfin des abcès auxquels me paraît convenir la dénomination générique d'abcès généraux ou constitutionnels , parce qu'ils se développent sous l'influence d'un état général de l'économie animale, état général qui peut être spécifique ou non spécifique. Voilà les cinq genres principaux d'abcès que je reconnais : chacun de ces genres en comprend deux ou plusieurs sortes secondaires que nous distinguerons ailleurs.

Après avoir jeté un coup d'œil rapide sur les abcès, et sur les principales sources de variétés qu'ils présentent, nous n'essayerons pas de faire la description d'une maladie qui se montre sous tant d'aspects divers. Une telle tâche ne peut être entreprise. Tout au plus- pouvons-nous signaler quelques traits généraux, dont l'indication sera moins utile par elle-même que pâme qu'elle nous servira à jeter les bases de l'histoire particulière des abcès.

Quel qu'en soit le caractère, ou de quelque cause qu'il dépende, et quel qu'en soit le siège, un abcès présente toujours dans sa marche trois périodes assez- distinctes. Dans la première, celle à' accroissement, le pus sécrété par les tissus enflammés , d'abord disséminé dans leurs cellules, dans leurs interstices, se porte vers un centre commun , s'agglomère, et forme un foyer plus ou moins circonscrit :1a cavité qui le renferme n'est pas l'effet d'une perte réelle de substance, elle est produite par un écartement des fibres, par une condensation des lames du tissu affecté. Ce n'est que dans les abcès très-considérables, ou dans ceux qui sont le produit d'une inflammation terminée à la fois par suppuration et par gangrène, que l'on trouve des lambeaux gangreneux au milieu du pus. Vient ensuite la période d'état; elle commence au moment où la collection du pus s'achève, où l'abcès touche à sa maturité. Alors, s'il n'est pas séparé de la surface du corps par des, parties dures ou trop résistantes, il forme une tumeur qîlus ou moins élevée; alors aussi la fluctuation devient manifeste , c'esta-dire qu'en pressant cette tumeur alternativement sur deux points de sa surface, on sent plus ou moins distinctement l'ondulation du liquide. C'est le phénomène caractéristique d'un abcès parvenu à sa maturité. Toutefois il est des sources d'incerti-

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tudc ou même d'erreur que nous indiquerons en traçant d'une manière plus particulière la marche des abcès, selon qu'ils sont de telle sorte ou dételle autre, et qu'ils sont situés plus ou moins profondément. Disons seulement ici qu'il est delà nature de quelques abcès qu'alorsmêrue qu'ils- sont formés, et que la collection du.pus eit assez considérable, leur existence ne se décèle que par des signes rationnels trop souvent fort équivoques. La troisième période de tout abcès est celle de terminaison. Hâtée le plus ordinairement par l'ouverture artificielle de l'abcès, elle s'effectue quelquefois parles seuls efforts delà nature. Quelques abcès abandonnés à eux-mêmes se terminent par résolution ; le pus est absorbé , la poche qui le contenait s'efface, et la tumeur disparait. Celte disparition spontanée a lieu plus ou moins promptement, avec ou sans phénomènes critiques, avec ou sans manifestation d'un autre abcès dans une partie éloignée. Il est plus ordinaire, dans les abcès qu'on n'ouvre pas, que le pus se fraye une route, tantôt au dedans, tantôt au dehors, à traA'ers une ou plusieurs ouvertures qui s'établissent sur quelques points du foyer, dont les parois amincies deviennent le siège d'une inflammation ulcérative; pour le temps où elle s'opère, cette terminaison est subordonnée au caractère et à la situation de l'abcès. Les abcès froids s'ouvrent beaucoup plus difficilement que les autres; la distension progressive qu'éprouvent leurs parois les dispose à peine à l'inflammation ulcérative. Dans les abcès profonds, la nature lutte toujours long-temps, quelquefois même en vain, pour repousser au dehors la matière purulente. Après l'ouverture spontanée , comme après l'ouverture artificielle d'un abcès, si le pus trouve une issue facile au dehors , le foyer se resserre, ses parois se rapprochent : dans le plus grand nombre des cas, les parties qui avaient été éloignées les unes des autres se réunissent ou se recollent successivement de la circonférence au centre du foyer : le pus s'écoule en quantité de moins en moins considérable : la plaie extérieure diminue d'étendue par degré -\ bientôt elle s'oblitère complètement; après quoi il ne reste plus, pour quelque temps encore, d'autres traces de la maladie passée ^u'un état d'induration des parties qui en étaient le siège, avec rougeur et sensibilité de la peau. Mais telle n'est pas la terminaison constante des ahres. Pour quelques-uns l'accès de l'air dans l'intérieur Al foyer est le signal d'accidens fâcheux. D'autres , moins graves, amènent a leur suite tantôt une fistule cutanée , tantôt un ulcère fistuleux

ABC " aboutissant à un ou plusieurs clapiers plus ou moins étendus et plus ou moins profonds. Il en est dont l'ouverture se change en un ulcère proprement dit, et de nature différente selon la cause déterminante de l'abcès.

Que dire, en général, des indications à remplir dans les abcès et des moyens de traitement qu'ils réclament? Combien ces deux choses varient selon le caractère de la maladie! Le plus ordinairement, à la vérité, on doit favoriser la formation d'un abcès: c'est céder à la nécessité; car, à moins qu'ils ne servent à l'expulsion d'un corps étranger, à l'élimination d'un principe morbide, à une véritable dépuration, les abcès sont toujours une maladie qu'il faudrait pouvoir éviter. Mais il en est qui font une exception remarquable par rapport à cette première indication, et dont on voudrait pouvoir ralentir Les progrès; ce sont, par exemple, les abcès par congestion , et même tous les abcès symptomatiques , qui ne sont jamais qu'une maladie secondaire entée sur une maladie primitive , aux inconvénieus ou aux dangers de laquelle ils ne peuvent qu'ajouter. D'un autre côté, quelle différence ou plutôt quel contraste entre les moyens propres à bâter la formation des abcès! Tantôt l'inflammation suppurative est trop intense; il faut la modérer; on emploie les émolliens s tantôt , au contraire, elle marche avec trop de lenteur; ce sont les topiques irritans, les maturatifs qui conviennent.

Un abcès étant formé, convient-il de l'ouvrir ? faut-il , au contraire , en attendre l'ouverture spontanée? Et lorsqu'il doit être ouvert, faut- il qu'il le soit un peu prématurément, ou vaut-il mieux attendre qu'il soit parvenu à son entière et parfaite maturité? Il est, en effet, dans tout abcès, un moment plus opportun qu'un autre pour l'évacuation du pus. Le parti à prendre est tellement subordonné au caractère de chaque abcès, à sa marche, à son siège, à son étendue, à la nature des parties qu'il affecte; toutes ces circonstances doivent être prises tellement en considération, qu'il est impossible de résoudre les questions précédentes d'une manière générale. J'ai dû seulement les poser : elles se présenteront dans l'histoire des différentes sorte:; d'abcès considérés en particulier.

11 n'y a pas non plus une manière commune et indistinctemfiii applicable à tous les cas de faire l'ouverture des abcès. Dans quelques circonstances, on est obligé de traverser des os pour arriver au foyer qui contient le pus ; l'application du trépan

tîcvienl alors indispensable. Dans tous les autres cas on n'a que îles parties molles à diviser, et on se sert tantôt des caustiques, tantôt du bistouri. Avec ce dernier instrument, on se contente quelquefois de faire une simple ponction ; d'autres fois on pratique une incision véritable. On peut aussi ouvrir un abcès par simple ponction avec un instrument cautérisant. Dans quelques cas, on applique une ventouse sur l'ouverture pour accélérer la sortie du pus. Souvent aussi une seule ouverture ne suffit pas; il faut faire ce qu'on appelle des contre-ouvertures : on est même quelquefois obligé de passer un séton à travers le foyer pour servir de filtre à la matière purulente. Pour nous résumer sur ce point, on peut rapporter à quatre métbodes principales les diverses manières de faire l'ouverture des abcès quand on n'a que des parties molles à diviser. Il y a l'ouverture i° avec le caustique; 2° par incision simple, qui peut être unique, double ou multiple; par incision double, suivie immédiatement de l'introduction d'un séton; 4° par simple ponction, avec ou sans l'application de là ventouse , l'instrument étant ou non à l'état incandescent : et l'on fait choix d'une de ces méthodes préférablement aux autres, selon qu'il convient d'obtenir une évacuation partielle ou complète du pus , d'éviter ou de permettre l'accès de l'air dans l'intérieur du foyer, d'ajouter ou non à l'irritation des parties suppurantes.

Enfin, après l'ouverture d'un abcès, tantôt on reste simple spectateur des efforts de la nature qui procède rapidement à la guérison; d'autres fois il faut éloigner quelques obstacles passagers à cette guérison, agrandir la plaie, en pratiquer une nouvelle ou plusieurs même , recourir à la compression expulsive, passer une mèche ou un séton dont on n'avait pas cru l'usage nécessaire dans le principe; sans compter qu'il est souvent besoin de tenir le malade à un régime sévère, ou bien , au contraire, de le soumettre à l'usage intérieur de remèdes toniques , de même qu'à un régime fortifiant, pour soutenir ou réparer ses forces affaiblies par une abondante suppuration. En un mot, le traitement consécutif à l'ouverture des abcès, et le traitement local surtout, ne varie pas moins que le traitement essentiel ou primitif.

§ II. — Des abcès considérés en général dans les tissus et dans les organes particuliers, ou sous le rapport de leur siège wimé- (llaf% i,es abcès ne sont pas un résultat nécessaire de toute inflammation suppurative; autrement il n'est pas d'organes , il n'est

ABC i3 pas de tissu qui ne pût en être le siège; car il n'en est pas, si l'on excepte l'épiclerme et ses appendices, qui ne puisse s'enflammer et suppurer. Mais pour qu'il y ait abcès, il faut que le pus se rassemble en un foyer distinct : or cette agglomération du pus exi^e des conditions particulières de structure; elle n'est pas également facile dans tous les tissus : il en est plusieurs même qui ne la comportent pas. Elle n'a jamais lieu, par exemple, dans les tissus fibreux , cartilagineux, ni dans l'épaisseur même des os, des membranes séreuses , synoviales , peut-être non plus dans la substance du poumon, du foie, etc. Toutes ces parties, bien que sujettes à l'inflammation suppurative, sont tout-à-fait réfractaires à la formation d'abcès véritables. Cela convenu, nous allons parcourir et indiquer successivement les tissus et les organes divers qui peuvent être le siège soit d'abcès proprement dits, soit d'épanebemens purulens ayant le caractère d'abcès , à cause du peu d'étendue de la cavité naturelle qui en. est le siège , ou de leur circonscription limitée dans une cavité très-vaste naturellement; car nous sommes convenus de rapprocher et de considérer ensemble ces deux genres d'affections.

I. Épanchemens purulens. — i° Dans les cavités séreuses. C'est une chose fréquente que l'inflammation des membranes séreuses se termine par suppuration. Alors le pus, mais un pus d'une espèce particulière , un fluide en partie séreux , en partie concrescible, une lymphe coagulable, comme on dit, est déposé sur leur surface interne; il s'épanche, s'accumule dans la cavité que ces membranes revêtent. Tantôt la collection est générale, et la masse du liquide est susceptible de déplacement et d'une sorte d'ondulation : tantôt, au contraire, l'épanchement est borné à une portion de la cavité. En effet, une membrane séreuse peut n'être le siège que d'une suppuration! partielle; des adhérences s'établissent et circonscrivent le pus, qui forme alors un foyer distinct et limité : c'est alors, et alors seulement , qu'on peut dire qu'il y a abcès dans une membrane séreuse. De tels abcès se développent et se montrent assez souvent dans la cavité des plèvres, dans le péritoine. Il s'en développe aussi au crâne dans l'arachnoïde : à la suite d'une inflammation de cette membrane, il peut arriver qu'un foyer de pus soit si petit d'abord, qu'il augmente ensuite si lentement que , malgré la compression qu'éprouve le cerveau, la vie ne soit pas immédiatement en danger. H peut même arriver que le pus se fasse jour à travers les parois