UNIMENT

LITHOTOME.

LIN. Linum usitalissimum. Plante annuelle de la pentandrie , penfagynie , LiNN. , et des caryopbyllées , Jcss., dont les usages tant économiques qu'in- I dustriels, sont innombrables. Lorsqu'on la considère seulement sous le point ! de vue médical , elle est encore d'un intérêt très-réel. C'est dans les articles Bandages, Charpie, Pansement, qu'il faut aller chercher les applications des tissus de lin aux besoins de la chirurgie , qui emploie également , dans un i grand nombre de cas , au moins , les tissus de coton que le préjugé avait frappés d'anathème.

■La semence du lin est d'un fréquent usage dans l'officine du pharmacien , î sans parler même de l'emploi qu'on en fait pour conserver dans les bocaux les cylindres de nitrate d'argent fondu ; usage pour lequel elle serait facilement remplacée par le millet , le chenevis ou telle autre graine peu volumineuse et i d'une enveloppe sèche et luisante , et qui aussi bien qu'elle s'imprégnerait de 1 nitrate acide d'argent , et par conséquent deviendrait aussi vénéneuse. Elle est doublement importante et par le mucilage très-abondant qu'elle fournit , et |)ar l'huile fixe dont elle est largement pourvue. Lorsqu'on la fait bouillir dans ji l'eau, elle lui cède en quantité très-considerable un mucilage épais et visqueux i comme du blanc d'œuf cru , qui réside principalement dans la pai tie corticale j et qui foime l'élément principal de ses propriétés , en enveloppant une prof portion notable d'eau dans les mailles de cette espèce de tissu. On sait quel [immense usage on en fait pour la confi;ction des cataplasmes émolîicns ( voyez Cataplasmes). Il parait rationnel d'employer pour cet objet, ainsi qu'on l'a conseillé , il y a quelques années , la farine de graine de lin dont on a exprimé l'huile , puisque cette huile, en se rancissant, change tout à fait les qualités i des cataplasmes; taudis que le mucilage ne subit aucune altération par l'aclion du pressoir ou de la meule. Le mucilage obtenu par la décoction est usité comme propre à lubrifier les parties saines ou malades , par exemple , dans le toucher, et pendant le travail de l'accouchement; on pourrait s'en servir encore, s'il était question d'introduire la main ou quelque instrument dans le rectum. , Quant à l'usage intérieur de cetle farine, il est très-borné; on ne s'en sert pas habituellement comme substance alimentaire , quoique j'aie vu plusieurs fois aux vénériens des malades manger de la bouillie préparée pour les cataplasmes, et n'en éprouver aucune incommodité. Aussi suis-je porté à croire I qu'un gros de cette farine, pris intérieurement , est un médicament tout à fait sans valeur. Sa décoction jouit d'une réputation traditionnelle comme diuré- ! tique et adoucissante dans les maladies des organes ui inaires, et dans ces derj niers temps , on a prétendu que les sels nombreux renfermés dans la semence ! du lin étaient cause de ses bons effets. Désireux de remonter autant que pos- I sible à l'origine des choses, j'ai observé que dans la tisane de graine de lin, indiquée par les formulaires , le me'dicament, employé en petite quantité, est I renfermé dans un nouet de linge , et n'est soumis à l'ébullition que pendant 1 quelques secondes , sous peine d'avoir un mucilage épais et qu'il serait impossible d'avaler ; que même quelques auteurs conseillent de se borner à une infusion à froid, toutes circonstances peu propres à favoriser la dissolution des sels; alors j'ai conclu que, même en supposant utile l'action de ses sels, ils doivent se trouver en trop petite proportion pour que leur influence puisse être comptée dans les effets de cette tisane. Néanmoins elle continuera long-temps encore, sans doute, d être considérée comme jouissant de propriétés différentes de celles des autres boissons aqueuses et mucilagineuses , et comme méritant la préférence dans les phlegmasies des organes génito-urinaires , où d'ailleurs elle n'est pas moins avantageuse c[u'aucune autre du même genre.

Quant à l'huile de lin , qui a été jadis employée comme aliment et comme médicament , elle est presque tombée en désuétude. Il est rationne! de penser qu'elle jouit des propriétés relâchantes, adoucissantes et émollientes des autres huiles fixes; mais on ne saurait admettre les vertus presque spécifiques contre la pleurésie, l'inflammation de l'estomac et la colique métallique , que lui ont prêtées des observateurs à coup sûr prévenus. On comprend mal comment . à une épo([ue encore assez récente, elle aurait été encore préconisée contre l hémoptysie. A défaut d'autre huile fixe, l'huile de lin récente peut être employée en médecine pour faire des potions, des loochs , des lavemeus , des linimens, etc. ; elle peut être même donnée à l'intérieur à la dose de deux à quatre onces. Nous devons encore mentionner comme tenant , quoique d'une manière indirecte, à l'art de guérir, l'emploi qu'on eu fait pour enduire les sondes et les bougies, qui passent pour être de gomme élastique. On sait qu'on se sert , pour cet usage , de l'huile de lin rendue plus siccative , ainsi qu'on le dit improprement , par l'ébullition sur de la lilharge. (F. Raïieii.)

LINIMENT , linimentum ( ph arm. ). Les linimens sont des me'dicameus onctueux , destinés à oindre la peau , ainsi que l'indique leur nom dérivé du verbe Linire , qui signifie oindre , frotter , huiler. Leur composition est extrêmement variable; mais presque toujours c'est l'huile qui leur sert d'excipient et d'iulerraède , pour introduire dans l'intérieur du corps, par voie d'absorption, les substances médicamenteuses qui s'y trouvent unies ou mélangées. Considérés comme moyens de médication ,-les linimens ont été l'objet d'une appréciation rigoureuse à l'article Iatraleptie ( ^'0J'-<;^ ce mot). Quant à leur composition , elle diffère tellement, qu'on ne peut guère poser de règles générales pour la préparation des linimens , et qu'il faut se borner à en donner des exemples particuliers.

Uniment volatil. Formé le plus ordinairement en agitant dans un flacon bouché huit parties d'huile d'amande douce avec une partie d'ammoniaque liquide; le mélange se trouble , s'épaissit et constitue un savon imparfait, dans lequel l'ammoniaque conserve presque toute sa volatilité et sa qualité caustique. Aussi peut-on en augmenter la dose jusqu 'à rendre ce liniment volatil

DiCT. DE MÉDECINE ET DEf CHIRURGIE PRATIQUES.

rubéfiant et vésicant ; mais la dose ci-dessus indiquée est celle qui est le plus souvent employée.

Linimeni volatil camphré. Se prépare en substituant l'huile camphrée ( à un gros de camphre par once) à l'huile d'amandes douces.

Liniment calcaire. Très usité contre les brûlures ; formé en agitant dans un flacou bouché parties égales d'huile d'amandes douces et de bonne eau de chaux. Le mélange s'épaissit considérablement et peut se répandre sur un linge, dont on recouvre la partie malade ; on y ajoute souvent , suivant 1 indication , une petite quantité de laudanum liquide.

Liniment savonneux opiacé. Prenez : huile d'amandes douces, une once; savon médicinal et teinture d'extrait d'opium , de chaque un gros. On triture le savon dans un mortier, avec la quantité d'eau nécessaire pour le rendre demiliquide ; on y ajoute l'huile , la teinture d'opium , et l'on agite avec soin.

Liniment savonneux sulfuré , du sieur Jadelot. On fait ramollir , dans un bain-marie fermé , une livre de savon blanc de Marseille rapé, avec une once d'eau. On y ajoute l'huile par partie, et on opère le mélange exact. On y délaie enfin , dans une terrine vernissée , trois onces de sulfure de potasse sec , venant d'être immédiatement pulvérisé.

Cette composition se détéiiore très promptemeiit par la fixation de l'oxigène et de l'humidité de l'air. On ne la doit préparer qu'à mesure du besoin ; elle a été employée avec succès contre la gale. Guibourt.

LIPAROLÉS. Médicamens externes cjui ont la graisse animale pour excipient. Ce nom dérivé de , graisse, ou de hirocpxi , médicament onctueux, a été proposé par M. Henri et par moi, pour remplacer celui cle pommades, que ces sortes de composes portent ordinairement , parce cju'autielois les yuom- «2ci faisaient partie de cjuelquos-uns d'entre eux , usités comme cosmétiques. Il nous a paru cju'un nom tiré de celui de l'excipient commun à tous ces médi- .camens , devait l'emporter sur celui d'une substance qui est aujourd hui presque entièrement bannie de leur préparation. Néanmoins , comme le nom de Pommades est encore le plus usité , c'est à ce mot que nous parlerons de celles d'entre elles qui sont les plus généralement employées. Ccibourt.

LIPPITUDE. Foj-ez Clépharite.

LIS. Lilium candidum. Lis blanc ; lis vulgaire. Cette belle plante , qui donne son nom à la famille des liliacées , Juss. , fournit peu d'ageiis importans à la matière médicale , et elle est trop connue pour qu'il soit nécessaire d'en donner la description. L'ognon de lis, qui est formé de squames imbriquées, est sans odeur , et présente une saveur faiblement âcre et amère, qu'il perd par la cuisson , après laquelle il est fade , mucilagineux et visqueux. C'est à raison de ces qualités qu'il est depuis long-temps employé pour faire des cataplasmes émolliens , auxquels on a même accordé la propriété maturalive. Mais lorsqu'on réfléchit que la cuisson ôte à l'ognon de lis le peu de principe âcre qu'il possède , on reconnaît que , pour en obtenir l'efi'et appelé maturatif, il est indispensable d'y joindre , comme aux autres émollieiis , des substances acres telles que les graisses rances, certains emplâtres, etc. ; ou peut néanmoins continuer de l'employer.

L'huile de lis , qu'on prépare en faisant macérer dans l'huile d'olives ou d'amandes douces les pétales du lis , est une mauvaise préparation , en ce c[ue l'eau , mêlée à l'huile avec un peu de mucilage , la rend plus propre à se rancir , et, par conséquent , en altère les propriétés adoucissantes ; et d'ailleurs même , quand elle est récemment préparée , etie n'a pas plus de vertus que n'en ont ces huiles pures.

'Voilà tout ce qu'on peut dire de raisonnable sur un médicament qui n'a aucune impol'tance réelle. Il nous siérait mal de redire les assertions bizarres et sans fondement qu'on a émises à son occasion. (F. Ratier.)

LITHARGE. Voyez Plomb.

LITHIASE. Voyez Calculs.

LITHONTRIPTIQUESj de et rwS'co. L'on a autrefois donné ce nom à des médicamens auxquels on attribuait la propriété de dissoudre, de briser les calculs des reins et de la vessie , soit qu'on les injectât directement dans ce dernier organe, soit qu'on les ingérât dans l'estomac. Nous n'énumérerons pas la longue liste des substances que l'on a tour-à-tour dccorées de cette vertu , puis abandonnées justement. Depuis que la chimie est venue nous éclairer sur la composition de l'urine , sur la nature et le mode de formation des calculs urinaires , le nombre des lithontriptiques a singulièrement diminué , mais aussi leur emploi est-il devenu plus judicieux et conséquemment plus efficace. On ne peut, en effet, en espe'rer c^uelque succès, qu'autant qu'ils sont susceptibles d'exercer une actiou chimique sur les substances dont sont composés les calculs, et que l'on a pu déterminer la nature de ceux-ci, double condition que la chimie seule peut nous faire connaître.

Les alcalis , quelques acides , certaines eaux minérales , celles de 'Vichy , de Contrexéville entre autres, et le régime , tous moyens qui devront varier selon la nature des calculs , tels sont h-peu-près les seuls lifhontriptiques auxquels il soit permis maintenant d'accorder quelque confiance; mais ou ne doit pas perdre de vue que c'est surtout en s'opposant à la formation des calculs urinaircs qu'ils sont utiles. Ce n'est pas qu'ils ne puissent aussi exercer une action lentement destructive sur les calculs déjà formés. On a vu , pendant leur usage, des malades rendre des calculs usés , creusés par l'efl'et des lilhontriptiques; mais leur action alors est moins certaine, moins facile et surtout moins prompte. Pour l'emploi des lithontriptiques ; leur manière d'agir, les circon stances diverses dans lesquelles ils conviennent, voyez le mot Calculs.

(P. Jollt. )

UTOOTOME. Voyez Cystotome.

LITHOTRITIE.

LITHOTRITIE.

LITHOTRITIE, s. f. , litholriwi , de léoi, pierre, et de tj^sîm, je perce, je perfore. Opération qui consiste à briser les calculs urinaires dans la vessie , et à les extraire, sans recourir à la cystotomie. On ne perfore pas toujours seulement, il est vrai , les concrétions vésicales ; on les use, on les évide , on les (fcrase,on les soumet à diverses actions mécaniques , dont la perforation ne constitue qu'une partie, quelquefois assez secondaire; et, sous ce rapport, le mot lithotritie présente une certaine imperfection. Mais, d'une part , l'usage l'a déjà consacré, et , de l'autre, par cela même que l'opération qu'il rappelle est presque toujours complexe de sa nature, les expressions de lithotripsie , de j.tOci , pierre, et de rpino^ je brise, aussi bien que celles de liihoprinie, deliihodyalisia , Ali /à/ioce'/îoi et autres , que l'on a voulu lui substituer , présentent des inconvéniens analogues , sans offrir plus d'avantages.

La lithotritie est une opération due au génie de la chirurgie française. Depuis le savant rapport de Percy , nous connaissons les longues manipulations à l'aide desquelles un ancien moine de Cîteaux, et, plus récemment, un colonel anglais, se débarrassèrent de pierres vésicales assez volumineuses; nous n'ignorons plus les idées émises par Sanctorius pour atteindre le même but; nous savons enfin que, Albucasis, Ambroise Paré, et dans ces derniers temps même , Dcsault , Hunter et A. Cooper, sont parvenus , au moyen de pinces à plusieurs branches , à extraire de l'urètre ou de la vessie, dea calculs peu volumineux, déjà engagés dans les voies normales de l'excrétion urinaiie. On a rappelé les travaux et les opinions deLieulaud, du Romain Santaielli , de Lassus , de Montaigu et de quelques autres praticiens, relativement à la possibilité et aux avantages d'exercer le catliétérisme avec des instrumens entièrement droits. Les tentatives de M. Gruitbuisen , pour détacher des calculs vésicaux des fragmens susceptibles de faire connaître leur composition chimique, avant de les soumettre à l'action de moyens dissolvans convenables , n'ont pas non plus manqué d être longuement citées. Mais il y a loin, il y a l'immensité tout entière, entre ces diverses conceptions , oubliées pour la plupart, dans la poussière des bibliotlièques, ou avortées sans avoir reçu d'application, ou pour la réalisation desquelles le courage et la persévérance des malades pouvaient seuls compenser l'imperfection grossière des instrumens ; il y a l'immensité, dis-je , entre ces tentatives incohérentes . et la lithotritie, devenue une opération méthodique , soumise à des règles positives , ayant pris rang dans le domaine usuel delà chirurgie, dont elle a yugtpeiité la puissance , telle, en un mot , que l'ont faite nos compatriotes , je dirais presque nos condisciples , dont nous devons défendre la gloire, parce qu'elle est une propriété nationale. i

Avant 1818, la lithotritie n'existait pas, bien que les travaux de M. Civiule, pour la créer, fussent déjà commencés; et maintenant, en 1833, son histoire est déjà une des plus compliquées de la chirurgie , en même temps que les procédés qui s'y rattachent ne le cèdent presque pas , en nombre , à ceux de la taille elle-même.

On peut reconnaître toutefois, au milieu de cette confusion instrumentale , ipie la lithotritie est susceptible d'être exécutée suivant quatre méthodes principales, caractérisées : lo par la perforation successive des calculs et l'écrasement de leurs fragmens ; 2" par l'usure excentrique tle la pierre et la rupture de la coque en laquelle on l'a réduite ; 3' par son égrugement, ou son usure du centre vers la circonférence ; 4» enfin par son écrasement direct. Celte classification , bien que n'étant pas irréprochable , à raison de la combinaison ou de l'association dont plusieurs des méthodes indiquées sont susceptibles, est cependant la plus régulière que nous puissions proposer. Faisons observer, avant d'aller plus loin, que tous les modes de destruction de 1;^ pierre dans la vessie peuvent aujourd'hui être exécutés avec des instrumens courbes ou susceptibles de se courber, comme avec des instrumens droits; les malades étant laissés libres sur leur couche , ou placés sur un lit disposé à cet efTet ; enfin , les instrumens eux-mêmes étant m.aintenus par les mains du chirurgien et d'un aide attentif, ou invariablement fixés, au moyen détaux, d'écrous et d'autres procédés mécaniques analogues.

Nous tâcherons de déterminer les avantages et les inconvéniens de ces modifications secondaires; il s'agit d'abord de décrire les méthodes elles-mêmes, sous le double rapport des instrumens proposés ou employés pour leur exécution, et sous celui du manuel opératoire qui les coostiiue.

L Instrumbns. |o Mélhoda par perforations successives des calculs , et l'écrasement de leiij's fragmens.

Une canule droite , longue de dix à douze pouces , de trois à quatre lignes de diamètre , ouverte à ses dci extrémités, sert de gaine ou de chemise au reste .le l'appareil. Cette i)ièce peut être faite en or, en argent, en platine, ou en un alliage nouveau , qui imite l'argent , et dont l'usage se répand de plus en plus dans la fabrication des instrumens de chirurgie. L'argent a généralement prévalu. Il importe que ces canules soient pourvues d'une assez grande solidité , surtout à leur portion vésicale , que l'on renforce, à cet effet, au moyen d'un cercle en or ou en platine. L'autre extrémité est surmontée d'un renflement quadrilatère , destiné à cire reçu dans le touret , et , plus eu avant , par une roiulelle qui supporte une vis de pression ; enfin , elle est pourvue d'une boite a cuir, a lu d empêcher le liquide contenu dans la vessie de s'écouler. Sur la plupart de ces instrumens, un canal étroit , pratiqué le long d'un des côtés de lacanule ctcommuniq.iantau dehors par une sorte d'entonnoir à ouverture cvascc, placée près du renflement quadrilatère, sert à renouveler le liquide , lorsque durant les manœuvres de l'opération, il s'est écoulé en trop grande quan lie son entre les diverses pièces de l'appareil, soit entre l'urètre et la canule efle-nicmc.

Le litholabe, ou là pince destinée à saisir les calculs dans la vessie, et à les fi.ier pendant qu'on les soumet au broiement, présente, dans presque toute son étendue , un tube en acier, plus long de quatre à cinq pouces que la canulâ extérieure. Sa partie vésicale est terminée par trois branches, aplaties, élastiques, s'écartant d'elles-mêmes, lorsqu'on les pousse en avant, hors de la canule extérieure , garnies d'aspérités à leur surface interne , et recourbées en forme de crochet à leur extrémité libre. Ces branches doivent être de longueur un peu inégale, afin que leurs crochets s'emboitent , lorsqu'on les ferme, au bout de l'instrument, et lui figurent une sorte de tête , dont on efface les irrégularités au moyen d'un peu de suif. 11 est très-important que leur longueur et leur force soient en rapport avec le degré d'écarlement qu'elles doivent éprouver, ou plutôt avec le volume des calculs auxquels on se propose de les appli. quer. Trop longues elles iraient trop facilement heurter contre les parois de la vessie , laisseraient les petits calculs s'échapper par leurs intervalles , et embarrasseraient inutilement durant ro])éralion. Trop courtes, et ne s'écartant point assez, elles n'ouvriraient pas , aux corps étrangers volumineux , un assez grand espace pour les loger, et seraient par la suite insuflisantes ; trop faibles enfin, elles seraient exposées à se fausser ou à se rompre, ce qui rendrait ensuite ta sortie de l'instrument difîicile, ou nécessiterait la pratique de l'opération de la taille.

Le bout extérieur du lilholabe est garni d'un pas de vis , sur lequel on monte une rondelle , qui lui sert de poignée , et qui contient une boîte à cuir , dont la destination est semblable à celle de la boîte placée sur la première canule. La portion de sa tige, qui dépasse cette canule , est marquée par une échelle gra^» duée, afin de faire connaître de combien on fait saillir les branches dans la vessie pendant l'opéralion. Eu général, une saillie d'un pouce donne neuf lignes d'écarlement aux branches, et en poussant le litholabe aussi loin que possible, cet écartement peut être de vingt à vingt-cinq lignes. On conçoit qu'il devient facile , parce moyen , de reconnaître presque rigoureusement le volume des calculs saisis par Tinstrument. Enfin, l'échelle graduée du litholabe, correspondant à la branche la plus longue qui le termine du côté de la vessie, on a un moyen assuré de se rendre toujours compte de sa situation dans cet organe.

11 est à remarquer que les pinces litholabes peuvent, au lieu de trois branches , n'en avoir que deux , comme les pinces de Haies , connues sous le nom do Hunier , de même qu'elles peuvent en avoir quatre ou un plus grand nombre. Mais si deux branches suffisent quelquefois, dans la plupart des cas il est indispensable qu'il y en ait trois , et pres(|ue jamais ce nombre ne doit être dépassé.

Une tige en acier, arrondie , plus longue de huit à di.\ lignes seulement que le lilholabe , dans le canal duquel ou l'engage , constitue l'instrument perforateur de la pierre. A l'extérieur , cette tige, placée dans la pince , reçoit une poulie ou cuivrot, que deux vis servent à fixer, et qui, d'une part, limitant soa enfoncement, empêche son extrémité vésicale de dépasser les branches du litholabe, et de 1 autre , reçoit la corde de l'archet avec laquelle on la met en mouvement. La partie vésicale du perforateur ou lilliotriteur est formée par une tête , armée à son sommet de dentelures médiocrement profcmdes, et dont le diamètre est encore agrandi par trois saillies , placées à sa circonférence , et qui correspondent aux intervalles des branches du litholabe , lorsque celles-ci sont fermées, sans aller au-delà de leur niveau. Celte disposition permet d'augmenter le diamètre du trou fait à la pierre, sans rendre le volume de l'instrument plus considérable. Kn recourbant légèrement la partie vésicale du perforateur, de telle sorte qne l'axe de sa tête ne corresponde plus exactement à l'axe de la tige qui la supporte , on lui fait décrire , par la rotation , des arcs de cercle de six à sept lignes de diamètre , au moyen desquels on peut faire dans les calculs des excavations d'une égale grandeur. Enfin , la partie extérieure ou manuelle de la tige du lithotriteur porte, comme le lilholabe, une échelle graduée , qui sert à mesurer de combien le corps étranger fait saillie dans les pinces , et jusqu'à quelle profondeur on le perfore graduellement. Les chifî'res de celle échelle étant placés sur la même ligne que ceux du lilholabe, on est certain que les saillies de la tête du perforateur correspondent aux intervalles des trois branches de celui-ci , et qu'elles n'opposeront pas d'obstacles à la fermeture complète de l'instrument.

11 est à remarquer , qu'ainsi disposée, la tige perforatrice ne peut entrer dans le litholabe que par l'extrémité vésicale de celui-ci, cl que, pour la changer, il faut absolument retirer l'instrument tout entier. Surmontée de son cuivrot, celle tige devient assez résistante pour écraser entre les branches de la pince qui les a saisis , de petits calculs, ou les fragmens des pierres plus considérables, qui ont été déjà brisées.

L'instrument est soutenu par un tour à main^ et le perforateur mis en mouvement au moyen d'un archet. Le premier, analogue à celui dont se servent les horlogers , présente , d'un côté , une sorte de mortaise , ou de lunette , à rainure , qui reçoit le renflement carré de la canule extérieure dont il a été question d'abord. L'autre bout se termine en une tige carrée, sur laquelle glisse la poupée, que l'on fixe, au degré convenable de rapprochement, à l'aide d'une vis de pression. Le bout libre de cette poupée, placé en face delà lunette , supporte le pivot, contre lequel vient s'appuyer I e.\lrémité du perforateur. Et , afin que celui-ci soit incessamment poussé , quoique avec une force modérée, contre le calcul qu'il entame , le pivot est contenu dans un cylindre d'argent, qui renferme lui-même un ressort à boudin, d'abord comprimé, et dont l'expansion fait avancer le lilhoUiteur. Une vis de pression modère , suspend ou arrête, selon le besoin, l'aclion de ce ressort , et jiar suite la pression qu'il exerce.

LITHOTRITIE.

LITHOTRITIE.

Tel est l'appareil , perfectionné de 1817 à 1824 , par M. Civiale, et auquel ce chirurgien s'est fixé , à de très -légères modifications près, depuis cette époque.

2" Usure excentrique , ou réduction du calcul en une coque J'riab'e , et écrasement de celle-ci.

Les litliotrileurs simples, même ceux qui sont excentriques, ou dont la tête offre la foruie d'une scie ronde et d'un trépan, n'ont pas semblé suffisaus,à plusieurs personnes , pour perforer largement les pierres , et opérer leur des- U'uction avec une rapidité qui abrège de beaucoup la durée de Topéralion. Ou a pensé atteindre plus heureusement et plus facilement ce but, en brisant, en articulant de diverses manières les extrémités des forels , afin d'opérer^daus les calculs des excavations plus étendues , et de les réduire en une coque plus \ on moins ténue et facile à briser. C'est sur cette donnée qu'ont opéré le plus grand nombre des chirurgiens qui se sont occupés, dans ces dernières années , de la lithotritie.

M. Leroy, un des premiers, entra dans cette voie nouvelle, et fit les plus I grands efforis pour perfectionner les fraises, ou forets dits à développement. 'D abord , il proposa une figé reçue dans une canule , avec laquelle il perforait le calcul , puis dont les deux branches s'écartaient par leur élasticité , à me- I sure qu'en poussant la tige en avant, on les faisait sortir de leur gaine. Elles (agrandissaient ainsi de plus en plus l'ouverture déjà commencée. Dans uu autre instrument, les deux parties latérales du foret s'écartent, par la rentrée 'entre elles , d'une portion moyenne plus ou moins volumineuse. Plus tard, M. Leroy proposa un perforateur formé d'un tube cylindrique, portant, près \de son extrémité, des fenêtres latérales, d'où sortaient à volonté deux lames I divergentes. Enfin il a imaginé des fraises à lame de scie , dont la partie agissante est tantôt simple et coudée , et tantôt double , de manière à multiplier de beaucoup les points de contact.

i M. Civiale, de son côté, a fait construire des fraises fendues h leur extrémité, qu'une barre tiansvcrsale ou une partie centrale écarte, en se plaçdnt entre leurs deux divisions latérales , lors()u'on fait agir une vis de rappel placée au bout extérieur de la tige. Ces fraises ont été adoptées également , et modifiées de diverses manières , par M. Amussat.

Les perforateurs articulés sont toujours , malgré tont le soin apporté à leur construction, moins solides que les simples. Les calculs volumineux, à-peu-près spliériques et friables , sont les seuls qui se prêtent convenablement à leur emploi. Lorsque le corps étranger est au contraire petit , dur et irrégulier , ils sont exposés h se briser, soit contre la substance même de ce corps, soit en allant heurter, après avoir perforé quelque point de sa circonférence, contre les branches du lltholabe. Les lithotriteurs simples ne présentent aucun de ces inconvéniens : ils sont imbrisables pour ainsi dire. Disposés convenablement, et surtout excentriques , ils attaquent les gros calculs par des surfaces assez larges pour que la destruction marche avecautant de rapidité que le permet la solidité de la substance étrangère. Si les calculs sont petits et friables , ou lorsque l'on a saisi des fragmens de pierres déjà rompues , la tête solide du lithotriteur , poussée contre eux avec force, avec la paume de li main droite, suffit pouv les écraser entre les branches qui les retiennent, sans qu'il soit nécessaire de recourir à aucune perforation nouvelle.

M. Leroy a diversement modifié les pinces destinées à saisir et à retenir les pierres soumises au broiement. Il ne s'agit plus de ressorts de montre, recourbés et formant une sorte de cage , lorsqu'on les faisait saillir au-devant de la canule qui les contenait. M. Leroy est revenu au litholabe à trois branches , qu'il avait d'ailleurs déjà adopté en 1823. Cependant, en 1825 , il accorde une supériorité manifeste à un instrument plus compliqué, composé : I» de la canule extérieure ordinaire ; 2° d'une seconde canule, en acier, surmontée par deux branches ; et 3« d'une dernière canule ne portant qu'une seule branche. Ces canules concentriques tournent facilement l'une dans l'autre. Les trois branches sont élastiques , et s'écartent à mesure qu'on les fait sortir , mais elles portent une articulation à leur partie moyenne. Cette disposition est indispensable, afin qu'elles puissent former une cage, leur extrémité libre se réunissant à un bouton commun , lequel représente la fête de l instniraent , lorsqu'il est fermé. Les deux branches de la seconde canule sont unies à ce bouton par une simple charnièremais la branche unique de la troisième pivote autour de ce bouton , au moyen d'un anneau qui la termine. Pour le service de cet instrument, la branche de la troisième canule doit être d'abord placée au-dessus d'une des autres ; de telle sorte que l'instrument ouvert figure une sorte d'anneau allongé , c[ue l'on place au-dessus du calcul. Ou fait ensuite tourner en bas la troisième branche , qui glisse sous la pierre , la soulève et la porte vers le centre de l'instrument , où elle est incarcérée. Des coula ns, au lieu de vis de pression, fixent, à l'extérieur, les canules les unes sur les autres , en même temps que sur la canule qui les enveloppe.

Dans le but d'empêcher les fragmens détachés des calculs soumis au broiement de se perdre, M. Leroy a encore imaginé un lilhoprione à filet. Celui-ci porte cinq branches , dont trois sont fixées à charnières , et les deux autres à pivot sur le bouton commun qui unit leur extrémité. Cet appareil est entouré d'un réseau de soie, dont les bords s'attachent aux deux branches mobiles. Si l'on rapproche ces dernières des deux branches fixes correspondantes , l'instrument ouvert forme une véritable cuillère , dont on coiffe le calcul ; puis , en rapprochant les deux branches mobiles , qui glissent au-dessous de lui, la poche se trouve hermétiquement fermée , de manière à rendre le chirurgien maître , non-seulement du corps étranger lui-même, mais de tout ce que les lithotriteurs pourront en détacher.

M. Heurleloup a , de son côte , imprime a presque toutes les parties de l'art de broyer la pierre dans la vessie d'importantes modifications. Un des forets de ce chirurgien , qu'il nomme écopeur , offre , à son extrémité , une tête arrondie dont une portion se détache , se coude a volonté sur la tige , de manière à former au besoin dans le calcul une excavation de plus d'un pouce de diamètre. Lorsque les dimensions du corps étranger sont plus considérables, ou si sa forme est irrégulière , on peut , après l'avoir évidé dans un sens , le lâcher, pour le ressaisir après, et renouveler l'opération sur d'autres points , jusqu'à ce qu'il soit réduit en fragmens , que l'on extrait ensuite h l'aide de pinces à deux ou à trois branches.

Le litholabe de M. Heurteloup se composait de deux canules d'argent, fixées l'une dans l'autre , et laissant entre elles quatre coulisses , ditns lesquelles glissaient quatre bandes d'acier , étroites , flexibles, et cependant douées de solidité. Ces lames formaient , lorsqu'on les poussaif au dehors, les branches de l'instrument. Une de ces branches, un peu plus longue que les autres , se terminait par un bouton , qui recouvrait leur extrémité recourbée, et constituait, après qu'on les avait fait rentrer, une sorte de bec au bout vésical de la canule. Pour ouvrir ce litholabe , il fallait pousser la première la branche la plus longue, et successivement les trois autres; pour le fermer, au contraire, on devait attirer d'abord celles-ci , et achever par le retrait de l'autre , dont le bouton venait coiffer leurs bouts par son sommet.

Dans celte première pince pouvait en être introduite une seconde composée d'une canule et d'un litholabe ordinaire, à trois branches, longues, grêles, élastiques et peu solides: c'était la pince servante. Elle avait pour objet , la première pince étant ouverte dans la vessie , et écartant , par l élasticité de ses branches , les parois de cet organe, d'aller saisir le calcul , de l'amener au centre de l'instrument ,que l'on fermait alors sur lui , afin de le soumettre ensuite à la perforation.

3°. Egi'ugementy ou destruction des calculs de la circonférence vers le centre.

L'essai de M. Edgerton , qui , dès 1819, voulait rendre plus mélhodi(]ue et plus sûre la manœuvre imaginée par le colonel Martin , ne doit être indiqué ici que pour mémoire. Une algalie, terminée à son extrémité vésicale par deux branches, unies entre elles à leur bout libre , présentant à leur milieu une articulation, susceptibles de s'écarter en circonscrivant un losange , dans lequel la pierre devait être engagée et retenue , pendant qu'une lime , douée d'un mouvement de va-et-vient j agissait sur elle, constituait un instrument trop peu solide . et ayant une action trop lente et trop incertaine pour rester dans la pratique.

Meirieu , trop tôt enlevé à la science , imagina , de son côté , un appareil instrumental , perfectionné ensuite par M. Tanchou , et modifié par M. Récamier afin de détruire graduellement les calculs de dehors en dedans , de manière à n'avoir jamais dans la vessie que de la poudre détachée du corps étranger, et le noyau de ce corps, devenu de plus en plus petit, mais toujours unique et facile à retrouver

La pince lithodrassique de Meirieu , telle que M. Tanchou , son collaborateur et son ami, l'a disposée , est composée de deux tubes d'acier , partagés , l'un en>' quatre et l'autre en cinq branches, terminées chacune par un petit hautoni^^ percé d'un trou pour le passage d'un cordonnet de soie. Ces deurtwbes iont reçus l'un dans l'autre, et contenus dans une canule extérieure, dont les parois peuvent être laissées fort minces, parce qu'elles ne supportent pas d'effort considérable. Cette canule n'a que trois lignes et demie de diamètre.

Celui des tubes litholabes qui ne porte que quatre branches est ouvert dans toute sa longueur pour en recevoir une cinquième, qui est mobile, et porte l'anse du fil de soie. Il résulte de cette disposition que , développé dans la vessie , l'instrument présente en avant une ouverture régulière , arrondie, de deux pouces et demi à trois pouces de diamètre, ayant la forme des godets destinés à uiiC variété du jeu de volant. Un intervalle assez grand correspond , d'uu côté, à la place que la branche mobile occupe; mais les autres branches ne laissent entre elles qu'un espace de deux ou trois lignes, lequel diminue encore et disparaît presque entièrement lorsque leurs extrémités libres sont rapprochées.

Le lithorincur , ou instrument destiné à agir sur le calcul, se compose d'un tube en acier, portant à son extrémité vésicale deux limes, longues de cinq lignes environ , articulées par une de leurs extrémités , et découvrant , en s'écartant, un foret, auquel elles s'appliquent lorsqu'elles sont rapprochées. Ce foret les dépasse un peu , afin de leur fournir un point d'appui sur le corps étranger. Un mécanisme intérieur provoque et règle l'ouverture de ces limes, lesquelles , à mesure qu'elles s'ouvrent, présentent au calcul leur surface rugueuse, et agissent sur des portions de plus en plus étendues de sa surface.

Les essais de Meirieu n'avaient été faits que sur le cadavre ; il en fut de même dé ceux de M. Récamier qui poursuivit la même idée. Son instrument litholabe se compose I" de la canule extérieure commune à tous les api)areils de ce genre ; 2° de deux tubes intérieurs , en acier, formant ensemble six brandies, susceptibles d'être réduites h trois , en faisant tourner ces deux tubes l'un sur l'autre. Un fil de soie unit les extrémités de ces branches entre elles. Lorsqu'on l'introduit dans la vessie, l'instrument doit être fermé et disposé de manière à n'offrir que trois branches, que l'on ouvre en les poussant en avant, le fil de soie étant relâché. Le calcul est alors engagé entre ces branches, elle tube le plus intérieur étant tourné convenablement , la cage se trouve complétée. 11 ne reste qu'à serrer le fil, pour rendre parfaite l'incarcération du corps étranger.

Le lilhorineur de M. Récamier n'a qu'une seule aile , qui s'écarte de la tige droite, contre laquelle elle est d'abord appliquée , et qui , se déployant sur le calcul , use graduellement sa surface , au moyen du mouvement de rotation imprimé à l'instrument.

LITHOTRITIE.

LITHOTRITIE.

M. Risal eut d'abord la pensée de fixer le calcul sur un foret , et en lui imprimant des mouvemens de rotation , d'user sa surface contre la partie interne des branches du liliiolabe, rendues à cet effet rugueuses et susceptibles de la limer en ([iieique sorte. Le foret était à chemise, composé d'une tête centrale et de deux parties latérales , que le retrait de celte tête forçait à s'écarter. Le lilholabe ne différait que par les arrêtes de ses branches de celui qui est généralement usilé. Pour mettre cet appai-eil en action , il fallait saisir la pierre à la manière accoutumée , introduire le foret dans sa substance, dilater ce foret pour fixer le corps étranger sur lui, puis relâcher le litbolabe de manière à ce que le corps étranger pût tourner facilement entre ses branches , en ne leur présentant d'abord que ses parties les plus saillantes. Mais l'expérience ne put être poussée plus loin. Les pierres , loin de se fixer sur le foret, éclataient sous l'empire de sa force dilatante et étaient réduites en fragmens : aussi ne sera-t-il plus question de ce mode d'usure concentrique, auquel M. Rigal lui-même a renoncé. Ses instrumens ne devraient même plus être décrits désormais s'ils ne fournissaient un moyen de morcellement des calculs, auquel l<;ur auteur attache un grand prix.

4o Ecraiemcnt direct. M. Amussat, un des premiers , imagina d'écraser directement les calculs dans la vessie. En 1822 , il présenta des instrumens, qui se composaient d'une canule , en acier , très-solide, large de quatre lignes , longue de quatorze pouces , recevant dans sa cavité deux tiges d'acier, terminées, du cùté de la vessie, par une extrémité aplatie , convexe en dehors, creusée en dedans par de profondes cannelures, et portées à s'écarter par leur élasticités lorsqu'on les poussait hors de l'etui qui les rassemblait. Au dehors, ces tiges offraient à leurs extrémités deux mortaises, et à leur surflice externe des crans destinés h recevoir des cliquets fixés aux parties latérales delà canule commune. Une tiged acier, libre, carrée, propre à être introduite dans les mortaises , et une autre tige devant être placée entre les parties extérieures des branches , afin de les maintenir écartées , complétaient cet appareil.

M. Sir Henry, habile fabricant d instrumens de chirurgie, a modifié ce Z</7sepicrre. Les branches de celui qu'il a construit sont plus fortes que celles de linstrument précédent; l'acier qui les forme les rend aussi résistantes que possible, et leur puissance est telle qu'il semble que peu de calculs puissent leur résister.

M. Jacopson , de Copenhague , a imaginé un instrument fort ingénieux , dont l'action est plus sûre et plus énergique qu'elle ne le semble au premier abord , ainsi que je m'en suis assuré plusieurs fois sur le cadavre. 11 se compose d'une canule en argent, solide , offrant, dans ses deux fiers antérieurs, la forme d'une algalie ordinaire. Dans cette canule est engagé un mandrin d'acier, qui la dépasse, la prolonge, du côté de la vessie , et achève ia courbure que î'aigaiie devrait former. Ce mandrin est divisé en deux parties superposées ; l une, supérieure, correspondant à la concavité delà courbure , est fixe, solide, résistante. L'autre inférieure, placée du côté de la convexité , est mobile , droite dans foute la portion rectiligne de l'instrument , cpi cile dépasse en avant de plusieurs potices , divisée, du côté de la vessie, en trois ou quatre parties, articulées entre elles par des charnières, afin de présenter une sorte de chaîne sur la portion courbe de l'algalie. Le dernier fragment de cotte chaîné est articulé à l'extrémité libre delà portion fixe. Il résulte de cette construction que lorsque l'on pousse vers la vessie la portion mobile du mandrin, les articulations s'éloignent de la partie solide , et forment , au-dessous d'elle , une anse plus ou moins large , qui se resserre et s'efface , au contraire , à mesure qu'on relire au dehors le bout de l'instrument auquel elle correspond. Une vis ou un volant de rappel , placé sur la tige mobile , sert à déterminer ce mouvement de retrait, et à lui donner une force suffisante pour écraser les calculs entre l'anse brisée et la portion solide de l'instrument , qui lui prête un point d'appui.

Des travaux récens ont porté M. Heurteloup à abandonner le système de l'évidement des calculs, pour embrasser le procédé qui consiste à les écraser. Le nouvel instrument qu'il a présenté, et dont il s'est déjà servi avec succès, ressemble assez bien à un pcdimètre. 11 est long de quatorze pouces. Son extrémité vésicale est divisée en deux parties , susceptibles de glisser l'une sur l'autre. Sa forme générale est celle d'une algalie de quatre lignes et demie de diamètre , dont le bec serait recourbé suivant le quart d'un cercle d'un pouce à un pouce et demi de rayon. Des deux pièces qui le composent , une est extérieure à l'autre. Elleofl're, dans la portion dioite de l'instrument, une sorte de gouttière, qui se prolonge et se relève avec des bords inégaux et dentelés pour former la courbure. Eu avant elle se termine dans un morceau d'acier carré , qui constitue Varmiiiv àe l'instrument, et est destiné à le placer dans le point fixe , où il sera maintenu immobile durant l'opération. La seconde pièce du percuteur glisse dans la gouttière formée par l'autre , le long de la portion droite de ia tige , puis se relève et présente des bords dentelés qui s'engrènent avec les dentelures des bords delà première. Eu avant, la tige de celte pièce mobile se prolonge de quelques pouces, et se termine par une tête arrondie, sur laquelle doit frap- ])cr le marteau destiné à écraser les calculs. Celui-ci est en acier, peu volumineux cl proportionné à l'effort modéré qu'il doit produire. Trop faible , il resterait sans clllcacité ; trop pesant, il pourrait, en communiquant de trop fortes secousses, fausser l'instrument, allonger la courbure de la pièce fixe , ou relever celle de la pièce mobile , de manière à ce qu'il devienne impossible de le fermer.

Quelques personnes, entre autres MM. Amussat et Ségilas , ont pensé que Ton pourrait avec avantage unir la pression , à l'aide de la vis, à la percussion directe , dans la construction de l'instrument de M. Heurteloup. Pour cela , ces praticiens ont disposé la partie extérieure de la pièce mobile de telle manière qu'un volant, api)liqué sur elle, la pousse en avant, contre la portion relevée

de l'autre pièce, afin d'écraser tout ce qui se trouve entre elles ; si ce rapprochement éprouve trop de résistance , on peut suspendre l'action du volant et recourir au marteau , qu'il est facile de laisser de côté à son tour , si on le juge convenable , afin de faire alterner , selon le besoin , une des manières d'agir avec l'autre.

Complétons, autant que possible, cette revue mécanique des instrumens employés en lithotritie, par l'examen des modifications les plus remarquables qui leur ont été imprimées, afin de rendre leur action plus prompte et plus facile. "

Instrumi;ns conrbcs. Ainsi que je l'ai fait observer précédemment, des instrumens courbes peuvent être appliqués aujourd'hui à l'exécûtion de tous les modes de lithotritie.

M. Pravaz , si avantageusement connu par ses travaux en mécanique chirurgicale et orthopédique , a imaginé un appareil courbe de lithotritie , qu'il propose d'employer dans les cas , d'ailleurs assez rares , où l'urètre ne peut recevoir d'instrument droit. Cet appareil est recourbé comme une algalie ordinaire, et peut être introduit de la même manière dans la vessie. Mais ia tige du pei'forateur est brisée , et à l'aide d'une construction fort ingénieuse , qui lui conserve une grande solidité , il peut recevoir, en s'accommodant à la courbure de ia gaine extérieure, ainsi que du litholabe, les mouvemens de rotation (jui lui sont indispensables pour attaquer la pierre.

11 est manifeste que ce principe pourrait être appliqué à tous les instrumens d'égrugement comme de perforation , ou d'évidement et de brisement des pierles dans la vessie. Les instrumens de M. Jacopson et M. Heurteloup , pour ce dernier mode d'action, sont d'ailleurs , ainsi que nous l'avons dit , recourbés à leur extrémité.

M. Benvenuti a présenté à l'académie de médecine, et j'ai vu manœuvrer sur le cadavre, un instrument lithotriteur, disposé de telle sorte que la paroi supérieure de sa canule se recourbe légèrement en haut , à son extrémité vésicale , et que les trois branches du litholabe venant s'appliquer contre cette partie recourbée, donnent à l'instrument fermé une forme analogue à celle des algalies dont se sert M. Larrey. Cette courbure des branches du litholabe disparait lorsqu'on les déploie, et un perforateur droit peut facilement aller attaquer le calcul qu'elles ont saisi. L'auteur de cette modification pense que la légère courbure du bec de son instrument le rend plus propre que les autres à aller puiser tles calculs peu volumineux, ou des fragmens de calculs, logés dans le bas-fond de la vessie , et protégés quelquefois pai- la saillie de la prostate, de manière à ne pouvoir être que difficilement découverts ou chargés par les instrumens rectiii gnes. Un instrument semblable a été présenté à l'académie de médecine par M. Ségalas. Il ne diffère de celui de M. Benvenuti qu'en cela , que la pince à trois branches ordinaires sort de la canule à l'endroit où celle-ci commence à se x^' courber, la paroi supérieure ou concave de cette canule éprouvant seule cette courbure, tandis que sa portion convexe manque entièrement.

Déjà M. Rigal avait proposé , pour les cas où le gonflement du lobe moyen de la prostate est un obstacle à l'introduction des algalies droites, l'usage d'une sonde courbe, susceptible d'être redressée dans l'urètre, et de 1 accoutumer graduellement à cette nouvelle situation. Une sonde en gomme élastique , de gros calibre , portant , dans le quart de sa longueur correspondant à ia courl)ure, un pas de vis en forme de ressort de bretelle, fait avec un fil d'argent recuit , lui a semblé propre à faire atteindre ce but. Lorsqu'elle est placée à la manière des algalies courbes dans l'urètre, on substitue à son mandrin ordinaire un mandrin droit , taraudé en spirale, dans une étendue égale à celle de la vis intérieure. A mesure que ce mandrin avance, en tournant, il parcourt cette vis, la redresse, et parvient ainsi jusqu'à l'extrémité vésicale de l'algalie, qui a reçu et imprimé à l'urètre une direction parfaitement ilroite. L'action de cet instrument est très-puissante; il est peu d obstacles susceptibles de lui résister. M. Leroy l'a appliqué au traitement de quelijues difficultés d'uriner , produites par l'engorgement du lobe moyen de la prostate, dont il pense pouvoir provoquer ainsi l'affaissement et la résolution.

M. Pravaz fut à son tour frappé de cette vue pratique , à laquelle on a toutefois accordé trop d'importance, à raison de la rareté des circonstances où elle est ■ applicable. Ce chirurgien crut remplir la même indication à l'aide d'un procédé plus simple à-la-fois, et dont les moyens d'exécution sont plus faciles à se procurer que ceux recommandés par M. Rigal. Une sonde de gomme élastique ordinaire , mais large et ouverte à ses deux bouts , étant introduite dans l'urètre ' jusqu'à la vessie, M. Pravaz substitue au mandrin courbe qu'elle contenait un ■ mandrin droit , ou l'instrument lithotriteur lui-même, que l'on parvient aisément à faire pénétrer dans le léservoir de l'urine, en le poussant avec lenteur, en même temps qu'on le fait tourner en spirale. Mais il semble difficile qu'à moins de donner à la sonde conductrice un calibre exagéré, on puisse introduire, par sa cavité , un lithotriteur suflisant |iour attaquer avec avantage , chez des sujets adultes , des calculs d'une dimension un peu considérable.

Enfin, MM. Meirieu et ïanchou proposèrent , pour le cas qui nous occupe , de placer dans la sonde de gomme élastique un mandrin brisé , dont la partie antérieure ou vésicale est composée d'une série de pièces articulées entre elles par tenons et mortaises , et portant du côté de sa convexité un ressort de montre destiné à le courber ou-à le redresser à volonté. Ce mandrin étant placé dans la sonde , on lui ira|)rime la courbure jugée convenable ; puis , après l'introduction de l'instruraent dans la vessie, une vis de rappel, agissant sur le bout extérieur du ressort, le tend, fait mouvoir les unes sur les autres les pièces de la tige qui le supporte , les force à se redresser, et donne à l'urètre une direction parfaitement droite , à laquelle ce canal doit s'accoutumer.

J/>//areils destinéi à contenir le sujei et à mainlenir les instrumens immo-

IITHOTRITIE.

LÎTHOTÎIITIE.

' hil.es. M. Heiirieloup introiUiisit le premier , je pense , dans la pratique de la lithotrilie , l'usage d'un lit spécial, destiné à recevoir le malade, aie fixer, et I pourvu de points résistans propres à supporter les instrumons lithotriteurs. Le lit de M. Heiirteloup présente , dans sa coupe latérale, la forme d'un triangle rectangle. Dans sa situation ordinaire , ce lit a le petit côté de son triangle dirigé perpendiculairement à l'horizon; son côté moyen est horizontal et reçoit le malade ; le plus grand est dirii^é en bas et relevé à l'aide d'une sorte de volant. Ce lit repose donc en partie , à l'aide d'un mécanisme assez simple, sur l'angle j formé par l;i réunion du petit côté avec les plus grands. Le sujet est placé sur i ce lit, de telle manière, que sa tète correspond à l'angle soulevé qui unit le ! grand coté au moyen , et les pieds à la traverse qui sépare ce même côté moyen du petit. Cette traverse est garnie latéralement de supports , aux extrémités desquels sont des pantoufles , destinées à recevoir les pieds du malade. Au milieu se trouve un étau , reçu dans une mortaise que présente la traverse du jlit , susceptible d'être élevé ou abaissé , rapproché ou éloigné du malade , selon [qu'on le juge convenable , pour maintenir les instrumens lithotriteurs. Enfin , ivers le milieu du lit, une sangle est attachée à l'un de ses côtés, et en passant sur le bassin du sujet, pour aller se fixer au côté opposé, doit prévenir les mouvemens involontaires que l'appréhension ou l'impatience, plus que la douleur, pourraient lui faire exercer.

M. Charrière a modifié l'étau ou point fixe de la manière suivante. Celui qu'il a construit est en cuivre et présente une sorte de grifl'e susceptible d'être appliquée au rebord d'une table ordinaire. Une tige en cuivre , longue de huit à dix pouces , cylindrique , cannelée à sa surface , glisse dans un tube et peut y être fixée à tous les degrés désirés d'élévation, à l'aide d une vis de pression. Lextrcuiité supérieure de cette tige est brisée et porte la mortaise destinée à recevoir l insirumeiit , que la brisure elle-même permet d'incliner de haut en bas et d avant en arrière, autant qu'on le juge nécessaire ; deux vis de pression fixent cette brisure et assujélissent l'instrument dans la mortaise.

Les propriétés du lit de M. Heurteloup , ainsi que le mécanisme de ses foncjtions, sont assez faciles à expliquer. Durant les explorations indispensables ipour découvrir le calcul, et les tentatives faites pour le saisir, a-t-on intérêt à (abaisser le sommet de la vessie , afin d'obliger le corps étranger à s'y porter et |à se placer vis-à-vis du col? Il suffit de faire reposer complètement le lit sur son grand côté , en repliant le volant qui soulevait son angle le plus aigu. Dans cette situation, la tête du malade peut toucher presque au sol, la jioitrine s'abaisse , le sacrum et le col de la vessie sont dirigés en haut , et le calcul se porte à r«ndroit où vont s'ouvrir naturellement les instrumens destinés à le saisir. Deux angles sont fixés à la traverse du lit, et se reportent sur les épaules du malade, le retiennent et l'empêchent de glisser, durant ce mouvement de bascule. Si cette simple inclinaison ne suffit pas , quelques secousses , |imprimêes avec précaution au lit , et par suite au malade , déterminent le déplacement que l'on désire imprimer au corjjs étranger. Aussitôt que celui-ci jcst chargé entre les branches du lilholabe , on peut rendre au sujet la direction îhorizontale , toujours moins incommode pour lui , et plus favorable à la pourisuite de l'opcraliou. Un lit à bascule, de M. Bancal, jouit de propriétés ; analogues.

! M. Leroy a décrit un étau ainsi que des porte-semelles susceptibles de s'adapter, au moyen de griffes et de vis de pression , à toutes les tables ordinaires, et de les transformer ainsi en lits litholritiques.

De son côté, voulant rendre plus simple et plus facile à transporter tout ce qui est nécessaire à l'opération, M. Rigal préconise sou lit-pupitre. Ce lit a l'aspect d'une boîte carrée, de vingt pouces en tous sens et de cpiatre pouces de î hauteur. Le fond de cette boîte, épais d un pouce et demi , est formé de deux I panneaux , qui glissent , à coulisse , de manière à augmenter de moitié la lonï gueur du lit lui-même. De ces panneaux , l'inférieur, épais d'un pouce, conserve sa direction horizontale , tandis que le supérieur, de six lignes seulement d'épaisseur, peut s'élever sur l'autre à des hauteurs variables , et donner ainsi au bassin les degrés d'inclinaison jugés nécessaires. Enfin le dessus de la boîte peut se renverser, à son tour, sur deux montans , afin de supporter les épaules du malade. On place ce pupitre sur une table ordinaire , de telle sorte que le panneau inférieur de son double fond dépasse de trois pouces envii on le rebord de celle-ci. Deux étaux, chargés de porte-semelles, sont placés dans les angles rentrans qui résultent de cette saillie, et mordant à la fois sur la table et sur le panneau, assurent leurs rKpporîs , et offrent aux pieds du sujet un support .solide. L'étau du point fixe ne doit porter que sur le panneau , afin d'empêcher le rebord de la table de gêner les mouvemens de la broche , pendant les diverses inclinaisons que l'on juge utile de lui donner.

M. Tanchou a fait construire uu lit en fer très compliqué , dont la description serait trop longue, et peut-être trop peu intelligible pour que l'on eu puisse tirer un grand avantage. Il suffira de dire ici que ce lit, de trente pouces de haut, a la forme d'un parallélogramme, et peut , à volonté , se transformer eu un fauteuil assez commode. Lorsque lesu^et y est couché , il s'y trouve , dil-on, fort à son aise, sans que le chirurgien puisse avoir à redouter qu'il exécute aucun mouvement , ni en avant, ni en arrière. Les épaules et la région sacrée y reposent seules ; le haut du bassin et les lombes , an contraire , placés à faux, se creusent , de manière à ce que le calcul se porte , par son propre poids , vers la région supérieure de la vessie , dans la direction la plus favorable à sa préhension par les branches de la pince.

Moyens d' impulsion appliqués aux perforateurs des calculs. A. Dans le système généralement adopté par les chirurgiens qui s'occupent de lithotrilie , le tour d'horloger, décrit précédemment, et l'archet, si communément employé

DiCT. DE MÉDEClîiE ET DE ClIinUIlGIE PRATIQUES.

dans les arts, servent à maintenir , à pousser gr.iduellement vers le calcul , et à mettre en mouvement la tige du perforateur. M. Amussat cependant , jugeant qu'une force morte, quoique modérée, élastique et susceptible d être accrue ou diminuée à volonté , ne pouvait remplacer l'action du chirurgien , imagina d'abord de terminer la partie extérieure du foret par une sorte de crosse, contre laquelle i! pressait avec la poitrine, tandis que, de la main gauche , il soutenait l'instrument . et que l'archet lui imprimait la rotation nécessaire à son action.

Plus tard , M. Amussat, voulant débarrasser son appareil du tour, qu'il considère comme embarrassant , et de la gêne cjui résulte de la pression de la ])oifrine contre la crosse terminale du forêt, eut recours à la combinaison suivante : A l'extrémité manuelle de la canule d'acier ou du litholabe , il plaça deux crochets , allongés , recourbés vers la partie vésicale de l'instrument; au bout du foret est fixé un anneau large , solide , dont l'axe est perpendiculaire à celui de la tige C[ui le supporte.' L'indicateur et le médius de la main gauche doivent saisir les crochets et s'appuyer sur eux; le pouce de la même main , engagé dans l'anneau, fait opposition avec ces doigts , et porte le foret contre le calcul , tandis que l'archet , dont la corde entoure la iioulie fixée à ce même foret, le met en mouvement, à l'aidede la main droite.

M. Pravaz , renonçant à l'archet , a donné la préférence à la manivelle , dont quelques personnes avaient déjà eu l'idc'e , et que plusieurs avaient abandonnée. Une sorte de rouet , dont la roue dentée s'engrène sur un pignon, fixé à l'extrémité de la tige delà fraise , lui semble présenter le double avant tage d'agir toujours dans le même sens, et de mettre à l'abri des secousses , ainsi que des mouvemens brusques et violens , si communs lorsqu'on se sert de l'archet.

M. Riga! a également préconisé ce mécanisme. Il se sert d'un vilebrequin, lequel porte une grande roue dentée , engrenant sur un pignon , calculé de telle sorte qu'il fait six révolutions contre une de la roue. Une vitesse plus considérable donnée à ce mouvement eût été superflue ; son auteur lui attribue d'ailleurs les mêmes avantages c[u'k celui de M. Pravaz.

Enfin , quelques personnes , ne se confiant à l'action yjrogressive ni duressort , ni de la poitrine , ni du pouce , ont pensé qu'il fallait se borner à porter le perforateur contre la pierre ; puis , lorsque par les progrès de son action il serait devenu trop libre , à l'avancer de nouveau et à l'arrêter à cette nouvelle situation jusqu'à ce qu'il fallût le pousser encore- Un engrenage à crémaillère entre la poupée mobile du tour et la tige qui la supporte, et sur laquelle on la fait graduellement marcher ; ou bien eiicoie une vis de pression , placée derrière le pivot, sur lequel tourne le perforateur, et que l'on fait avancer de temps à autre , sont des mécanismes à l'aide desquels on a rempli cette indication.

Moyens propres à extraire de la vessie les fragmens des pierres perforées ou brisées. On a pensé qu'il fallait assurer, par des procédés convenables, l'expulsion des débris des calculs soumis à la lithotriiie , et compléter ainsi le succès de l'opération , en prévenant le retour de la maladie. MM. Amussat , Leroy et quelques autres , ont, à cet effet, proj)Osé des pèche-pierres, sortes d'instrumens disposés de manière à aller puiser dans le bas-fond de la vessie les parcelles de concrétion , qu'il serait difficile ou impossible de reconnaître, ou de saisir à l'aide des pinces ordinaires à trois branches.

J'ai sous les yeux l'instrument de ce genre, imaginé par M. Pravaz, qui se compose de deux branches aplaties , garnies d'aspérités à leurs surfaces correspondantes , qu'un pignon fait sortir ou rentrer à volonté , et auxquelles un manche permet d'imprimer des mouvemens alternatifs de va-et- trient , de manière à triturer les portions de calcul qui auraient été saisies entre elles.

M Heurteloup a proposé et employé, pour atteindre le même but , une sonde courbe , de gros calibre , dont l'extrémité vésicale, disposée en forme de dé à coudre, peut être dévissée à volonté, et porte le nom de magasin. En deçà, et à un pouce environ de cette extrémité, existent deux ouvertures fort larges, placées vis-à-vis l'une de l'autre. Le pavillon de la soiuleest garni d'une boîte à cuir, d'un robinet et d'un anneau , destinés à retenir les injections ^ à pousser des liquides dans la vessie , et à servir d'appui aux doigts. En ressortant à volonté de la vessie , les liquides injectés entraînent , lorsqu'ils entrent dans la sonde , les fragmens de pierre assez peu volumineux pour la traverser. Les autres s'arrêtent aux ouvertures des fenêti es latérales , les obstruent et font toujours quelque saillie dans l'instrument. Alors M. Heurteloup porte jusque sur ce point un stylet brisé, flexible , articulé comme celui de M. Pravaz, et non seulement rompt tout ce qui fait saillie dans la sonde , mais repousse en même temps et accumule ces parcelles dans le magasin. Lorsque, par la répétition de celte manœuvre , le réservoir est rempli, le chirurgien relire l'instrument, dévisse son extrémité , la vide , et continue ensuite I opération jusqu'à ce que la vessie semble entièreuient débarrassée des derniers vestiges de calculs qu'elle recelait.

M. Leroy avait proposé, de son côté , un instrument analogue. Il ne différait de celui de M. Heurteloup qu'en ce que les deux ouvertures de 1 algalie n'étaient point placées en regard ; l'e.^trémité du mandrin était terminée en tête de trépan , de manière à pouvoir couper les fragmens de calcul non-seulement i^ar pression , mais encore par rotation : du resle, le but qu'il devait atteindre était le même.

Telles sont les dispositions principales imprimées successivement , aux instrumens lithotriteurs. Un mécanicien fort habile , M. Charrière , a fondé en grande partie, .sur leur construction , dans laauelle i) excelle, sa réputation justement acquise.

LITHOTRITIE.

Examinons actiicîlemeiit ropération à laquelle ces instrumens sont dcslnics, exposons sou mécanisme , les règles auxquelles elle est soumise , et déterminons , autant que possible , les avantages et les incouvéniens réciproques des procédés préconisés pour son exécution.

§ II. Opération. La litliotritie ne peut êire prati(iuée indilTéremment sur tous les sujets ; et , parmi ceux qui sont susceptibles d'y être soumis , plusieurs ont besoin de subir des préparations diverses, afin d'en faciliter ou d'en assurer le succès.

Dispositions favorables ou conUnii es à la Utliotn'tie. La petitesse ou la médiocrité' du volume du calcul, sa friabilité; l'étal normal de la vessie et de-son col; la liberté et la dilatabilité de rurcfre ; le peu d'irritabilité du sujet et l'inlégritédesa coustilulion, sont autant de circonstances qui favorisent l'opération de la litbolritie. Cette opération peut ê'tre pratiquée encore, alors même que le calcul est volumineux et dur, que le réservoir de l'urine n'est pas rigoureusement dans la condition d'une santé parfaite, que l'urètre olfre quelques i-étrccissemens sur un ou plusieurs points de son étendue, et même que les viscères ou que les actions organiques du malade ont éprouvé de légères atteintes. Plusieurs de ces dispositions défavorables sont susceptibles de céder à des traitemens appropriés ; d'autres seront considérablement affaiblies par des ménageraens convenables, et quelques-unes enfin , tout en rendant le pronostic douteux , ne sont pas de nature à ne ])oint permettre d'essayer au moins l'application des instrumens lithotrileurs. L'expérience peut seule apprendre à juger sainement île l'importance de la plupart de ces contre-indications, et régler la conduite du chirurgien. Dans beaucoiqi de cas , l'incertitude est telle que ce n'est qu'apics une ou plusieurs séances, consacrées à l'étude de la susceptibilité des organes qu'il est possible de di lerininer si , définitivement , on devra poursuivre le broiement , abandonner le sujet, ou recourir à l'opération de la taille.

Si , cependant , les pierres étaient très vobmiineuses, très dures, ou existaient en très grand nombre ; si la vessie paraissait raccornie ou altérée à un haut degré dans sa texture ; si la prostate se montrait douloureuse, tuméfiée , trè.s saillante; si l'urètre était fortement dévié , ou offrait des coarctations considérables et rebelles aux moyens tentés pour les détruire ; si le sujet , d'ailleurs fort irritable, était affaibli au point que l'on ne pût espérer qu'il supportât l'opération jusqu'à la fin , nul doute qu'il ne fallût abandonner la maladie à ellemême , ou tenter la cystotomie.

11 est juste de faire observer toutefois que , désormais , à mesure que les esprits s'éclaireront , et que les avantages de la nouvelle opération seront plus généralement sentis , les individus atteints de lésions des voies nrinaires , se feront examiner plus tôt, réclameront en temps plus opportun les secours de l'art, et que de cette manière le broiement de la pierre dans la vessie deviendra une opération plus prompte, plus simple, et par cela même aussi plus salutaire.

L'âge avancé , non plus que l'enfance, ne constituent pas des contre-indications absolues à la pratique de la lillioirilie. Cependant elle est d'une exécution moins facile sur les enfans que chez les sujets adultes , à raison du peu de développement de leurs organes et de la ténuité plus grande que l'on est obligé de donner aux instrumens. D'un autre côté , les maladies de la prostate, et les lésions chroniques de l'urètre ou de la vessie, la rendent assez souvent inapplicable aux vieillards.

La paralysie de la vessie , ou le développement du lobe moyen de la prostate, porté assez loin pour obstruer le col vésical , sont des affections qui entraînent assez fréquemment chez ces derniers des rétentions complètes ou incomplètes d'urine , et que l'on a considérées comme étant des contre-indications générales à l'opération de la lilhotritie. îdais il n'en est pas ainsi, et ces affections ont été plusieurs fois guéries, ou du moins ont disparu en grande partie, à la suite ilu broiement des pierres , soit que l introduction des instrumens et leur action aient réveillé la contraclilité de la vessie, soit que , par leur volume et leur pression , ils aient affaissé le corps prostatique cl désobstrué le col vésical. MM. Civiale et Leroy citent des faits à l'appui de l'une et de l'autre de ces théories. Si, quelquefois, l'introduction des instrumens lilhotriteurs a déterminé, au contraire , la rétention d urine, comme on en possède également des exemples, cela dépend de ce qu'ils ont irrité , ou l'urètre , ou la prostate, ou le col de la vessie, et provoqué dans ces parties des inflammations ou des abcès, qui ont, pendant un certain temps, formé des obstacles plus ou moins considérables à la sortie du liquide urinaire, de même qu'à la poursuite de l'opération du broiement.

En définitive, il est bie.i démontré que celle variété des rétentions d'urine qui existe en mémo temps que l'urètre est parfaitement libre, et que l'on rapl porte, soil à la paralysie des fibres de la vessie, soit au gonflement du lobe moyen de la prosi.ite, si bien décrit parÉvcrard Home, soil enfin a des tumeurs anormales développées autour du col vésical, n'est point un obstacle absolu à la pratique de ! , lilhotritie , et ne doit pas empêcher de l'entreprendre.

l'ar opposition à cet état, on rencontre quelquefois des vessies tellement irritables , et ..1 violemment contractées, qu'elles ne pcuvcnl recevoir aucune injection , se .;ilater en aucune manière, ni supporter la moindre action des inslrumens. Il esta remarquer que les injections émollienles cl narcotiques celles mêmes du laudanum, ou de l'opium de Rousseau, faites à très haute dose dans la vessie, sont sans efficacité contre cet étal. Il semble qu'aucune absorption .. ait, heu à travers les parois vésicales. Pour agir sur elles il faut administicr l'opium à l'intérieur , soit à l aide de lavemens contenant de huit à quinze ou a vingt gouttes de laudanum, dans six onces d'eau, injectées par 1 anus une heure avanll opération ; soit au moyen de pilules, d'un grain et demi à

( 1370 ) L I TH OTRÎTIE.

deux grains d'opium, ingérés d'heure en heure, de manière a en donner de six à douze grains avant d'opérer. La première méthode nous paraît préférable. Les malades soiit alors plongés dans une sorte d'ivresse ; leur sensibilité est émoussée, et leur vessie se laisse assez facilement distendre ou explorer. Mais on conçoit , d'une part, que l'administration de l'opium à haute dose ne saurait être souvent répétée, sans de graves incouvéniens , et, de l'autre , que sou emploi, dans ces cas , n'est pas toujours ;iussi efficace qu'on pourrait le désirer.

Lorscpie le calcul est petit, friable, susceptible d'être délruit en uu très petit nombre de séances, en deux ou trois, par exemple, et que rien ne s'y oppose d ailleurs, on peut donc essayer alors 1 administration des opiacés. Il n'est pas même très rare tle voir l'urètre et la vessie s habituer h la manœuvre du broiement , et celui-ci devenir de plus en plus facile , à mesure que l'on avance. Dans le plus grand nombre des cas , toutefois , cela n'a pas lieu; et si l'irritabilité de la vessie persévère, si l'opium est mal supporté, si l'opération doit être longue, il faut renoncer à la lilhotritie et reeourirà la taille. La sensibilité excessive de la vessie, et la contraction spasmodic|ue tie ses parois , constituent, au surplus, la conlreindieation la plus fréquente au broiement de la pierre.

Préparation du malade. La litholritie n'e.\ige de préparations spéciales que chez les sujets dont les organes offrent certaines dispositions défavorables , susceptibles d'être combattues avec succès. Ainsi, les rétrécissemens de l'urètre devront être d abord détruits au moyen de la cautérisation , de la dilatation, de l'uretrotomie , ou de ces divers procédés méthodiqueruenl combinés. On accoutumera graduellement l'urètre, s'il est sensible et irritable, à la présence des corps étrangers, spécialement à celle des instrumens droits, ordinairement plus pénibles à supporter que les courbes.

Chez les sujets sains d'ailleurs , et dont les organe» sont libres , quelques jours de repos, des boissons délayantes , des bains, des lavemens, destinés à entretenir la liberté du ventre , sont autant de moyens qui, sans être absolument indispensables, contribuent cependant à préparer avantageusement le sujet à l'opération. Si l'on reconnaissait l'existence de loux, de céphalalgies habituelles, de quelque irritation gastro-intestinale, il faudrait attendre, avant d'opérer, que ces indispositions fussent dissipées. En agissant avec trop de ' précipitation, on pourrait voiries organes souffrans, ébranlés par sympathie , s'affecter d'une manière plus grave, la santé générale éprouver quelque altération profonde , et l'opération la mieux indiquée en apparence avoir un résultat funeste.

Dans la plupart des cas , on surmonte assez bien les obstacles nés du gonflement de la prostate , de la saillie de la partie moyenne de cet organe , ou de la réunion de ses deux portions latérales par une bande transversale, proéminente du côté du col de la vessie , en inclinant davantage en bas l'extrémité manuelle de l'instrument, et en élevant plus haut son bec vers le pubis , pendant le dernier temps du cathétérisme avec la sonde droite. Celle manœuvre convient encore , lorsque les enfoucemens pla'cés sur la paroi inférieure ou périnéale de l'urétie , à l'endroit du bulbe, ainsi ([u'au col de la vessie, arrêtent, en la ! recevant, l'extrémité du litholriteur. Il importe beaucoup alors de suivre avec i une attention particulière la paroi supérieure ou abdominale du conduit cxcré' leur de I urine, laquelle est partout lisse, égale et sans la moindre anfracUiosité. Un inslruuient volumineux, convenablement dirigé , pénètre assez souvent mieux , et franchit avec plus de facilité ces divers obstacles qu'un autre , plus délié.

Ces indications générales sont suffisantes ici : le procédé opératoire relatif au cathétérisme de la vessie avec des instrumens droits et solides ayant été décrit ailleurs avec tous les détails qu'il comporte. ( Voyez Catuétérisme. )

Situation du sujet. Ainsi que nous l'avons indiqué précédemment , deux systèmes sont préconisés pour maintenir convenablement les malades , durant l'opération de la lilhotritie.

Suivant l'un , celui que préfère M. Civiale, le sujet doit être couché horizons ' talement sur le bord droit de son lit, la tête légèrement relevée vers la poitrine, les jambes et les cuisses repliées sur le bassin, celui-ci soulevé , à l'aide de plusieurs oreillers , ou d'un traversin plié en deux , et roulé dans un drap , que l'on glisse sous le sacrum. De cette manière , le bassin est élevé de plusieurs pouces au-dessus du plan général du lit, le tronc affecte une direction déclive vers la poitrine, et la région supérieure et postérieure de la vessie devenant la plus inférieure , reçoit le calcul , qui tend à s'y porter par son propre poids, et se trouve ainsi placé dans le lieu où les instrumens introduits et poussés en avant , iront naturellement le chercher. Il importe d'ailleurs qui; les muscles abdominaux restent dans un état parfait de relâchement, que les jambes elles' cuisses soient écartées ; enfin , que la situation du malade soit rendue aussi sup-' portable et commode que possible , et que la gêne ou le malaise qu'elle pourrait eutrainer ne le sollicitent pas à eu changer, et à exercer des efforts involontaires.

Des aides, en nombre sufiisaut , placés aux extrémités du lit et au côté gau ■ che du sujet, veilleront à prévenir ses mouvemens. Uu d'eiiLre eux se tiendiJ à la droite du chirurgien et sera chargé de maintenir l instrument pendant l'o jiération , d'autres présenleront les divers objets dont il pourra avoir besoin <^)uel({ues personnes, M. Amussal entre antres, afin d'augmenter la force di l'aide chargé de fixer l'instrument , font embrasser celui-ci avec une sorte d e tau mobile , en bois , qui le serre avec force, et offre aux mains une poignc<' facile à maintenir. D'autres remplacent cet èlau par un cadre quadril atère, qu devient à volonté perpendiculaire à l'axe de l'instrument, et que l'aide saisit mais ces modifications n'ont pas une très grande importance, et ne changenj pas au fond le procédé qui nous occupe.

LITHOTRITIE.

LITHOTRITIE.

M. Leroy a fait coiisiruire une sorte d'ctau à main, formé d'une tige méUl- I liqiie droite . longue de sept pouces, terminée d'un côté par une fourche qui f doit recevoir l'instrument lithotriteur , et au bout opposé de laquelle est fixé , à angle droit , un manche en bois , long d'un pied. Le sujet étant placé sur son lit, la cuisse droite relevée, le manche de l'étau doit passer sous cette cuisse, et ! cire saisi à deux mains par un aide, qui, pour [ilus de sûreté et afin de mieux suivre les mouveniens du bassin , prend en même temps le sous-cuisse d'un bandage de corps fixé autour des reins. La longueur du manche nous parait I priver cet étau d'une force suflisanle pour remplir parfaitement l'indication qu'on se propose.

Suivant un autre système , celui des Hts lilliotriteurs , le malade doit être i couché sur un plan soliile , maintenu avec une sangle qui le fixe à la hauteur

■ du bassin , sur lequel elle pa:^se , cette partie élevée , la lête soutenue avec des oreillers, le périnée saillant sur le bord du lit. Les cuisses et les jamdes sont

I repliées vers le ventre, et assurées dans cette situation au moyen des panloutles immobiles qui reçoivent les pieds. Le chirurgien se place , non comme dans le cas précédent, au côté droit du malade, mais devant lui, entre ses jambes. L'instrument n'est pas tenu ensuite par un aide, mais engagé dans un étau , à tige mobile eu tons sens, et que i on fixe, après que le calcul a été saisi, dans la situation qu'il doit conserver durant l'opération.

Ce second système présente un avantage apparent de fixité, et de précision que n'offre pas le premier. Il semble que le sujet , d'une part, et de l'autre l'instrument lithotriteur , étant invariablement retenus dans leur situation respective, l'action du broiement doive être presque inaperçue , surtout lorsque, au

I lieu d'un seul point fixe, on eu emploie deux, ainsi que le propose M. Tanchou;

f mais ces avantages ne sont, en grande partie, qu'illusoires. Le malade, avec

' quelque force que la sangle appuie sur son bassin, n'est réellement pas dans l'impossibilité de se mouvoir ; le reploiement de ses membres abdominaux lui est quelquefois incommode; et ses pieds trouvent, dans les porte-pantoufles, un

■ point d'appui pour soulever ou mouvoir latéralement le tronc. Or, le défaut de j fixité absolue de l'une des parties déti uit presque complètement les avantages } attribués à l'immobilité tant cherchée des autres. Supposez, en effit, que ces ï iustrumens étant , comme ils le sont eu réalité, parfaitement fixes, le sujet

vienne à exécuter quelque^ufs de ces mouvemens brusques et involontaires I qu'arrache si souvent la douleur, l'appréhension ou même l'impatience , et calj culez les désordres qui pourront résulter du fi oissement de la vessie , de son j col ou de l'urètre, contre une tige métallique, volumineuse, droite et invariaj ble, qui .embroche une grande quantité de parties

] Quoique moins favorable en apparence , et moins susceptible de séduire l'imagination par un grand déploiement de secours mécaniques , le premier des I systèmes indiqués est donc en définitive préférable au second. Le sujet y est { plus comuiodcment placé ; l aide et l'opérateur, qui tiennent l'instrument , ne j le rendent pas sans doute aussi immobile , et ne préservent pas aussi complètement le coi de la vessie et l'urètre des secousses légères , mais inévitables et quelquefois douloureuses que lui impriment les rotations du perforateur ; mais, attentifs aux sensations que témoigne le sujet, le chirurgien et son aide devinent ses mouvemens, les suivent s'il eu exécute, et proviennent les froissemens les contusions, qui pourraient eu résulter, si l'instrument était invariable dans sa position.

Au surplus les avis, même ceux des praticiens les plus exercés à la lithotritic, varient encore sur ce point , et il est permis h chacun d'obéir à ce que lui dictent ses habitudes, ses préventions ou ses répugnances.

Préhension et destruction du calcul. La malade étant placé, une injection d'eau tièilc ou de décoction mucilagineuse doit constamment être poussée dans la vessie , à travers une algalie ordinaire , de manière à dilater médiocrement cet organe. On s'arrête lorsque la distension devient douloureuse, et que l'hypogastre commence à se soulever. Jamais ou ne doit opérer à sec. A l'algalie est ensuite substitué l'instrument destructeur, droit ou courbe , lequel, étant parvenu dans la vessie, sert à s'assurer d'abord , et dans tous les cas , de la présence et de la situation du corps étranger. L'instrument fermé sera promené, à la manière d'un stylet ou d'une sonde, sur les divers points delà cavité vésicale, jusqu'à ce qu il percute la pierre et signale la région qu'elle occupe. Le reste de l opération varie ensuite selon riustrument dont on fait usage.

A. S agit-il de la pince à trois branches, dont se servent la plupart des praticiens ? Son extrémité touchant au calcul , il faut l'ouvrir au-devant de celui-ci non eu poussant le litholabe en avant , mais en le laissant immobile, et en retirant, au contraire, eu arrière la canule extérieure. Le foret est, à son tour retiré jusqu'à ce qu'il louche à la base des branches. C'est dans cette situation que le litholabe doit être porté vers la pierre, ses deux branches les plus courtes correspondant en bas, et la plus longue, dirigée en haut, prête à saisir et à coiffer le corps étranger. Dans d'autres cas, la pince étant ouverte, et le perforateur retiré en arrière , on est obligé , le calcul ayant changé de situation ou celle-ci n'ayant pas été iieut êlre appréciée avec justesse , d'aller le chercher et' le saisir au moyen de tâtonnemcus qui ne peuvent avoir rien de très précis. En effet, durant les mouvemens divers imprimés au litholabe, il est souvent diflicile de distinguer si le calcul, qu'il touche de temps h autre, est placé dans l'écartement de ses branches ou en dehors d'elles. Une grande habitude, et l'habitude seule, donne sur ce point, au toucher, une dextérité suffisante. En général, on saisit assez sûrement la pierre en retirant l'instrument ouvert jusque près du col de la vessie, qu'il dilate légèrement; puis, en le portant en avant, le pavillon un peu dcve, de manière à ce que les deux branches les plus courtes appuient contre le bas-fond ,1e dépriment et sollicitent le calcul à tomber entre elles. On ajoute

à cette manœuvre de légers mouvemens alternatifs de rotation , qui facilitent le glissement du corps étranger. Ou arrive ainsi jusque près du sommet de l'organe, et il est rare que l'on ne ramasse pas, pour ainsi dire, le calcul durant ce trajet. Lorsque l'on croit l'avoir cerné, il faut, avant de rapprocher les branches de la pince, s'assurer de sa présence entre elles au moyen du perforateur, que l'on pousse en avant avec précaution , afin de ne pas chasser le corps étranger hors de l'instrument, au lieu de reconnaitie seulement qu'il est entouré. Le litholabe étant alors laissé immobile , on pousse en avant la canule extérieure jusqu'à ce que l'écartement persistant des branches l'arrête. Le perforateur, qui peut être l'obstacle à leur rapprochement, est poussé alors à sou tour en avant, et la chemise resserre une seconde fois le litholabe ; on continue ainsi jusqu'à ce t|ue le perforateur, heurtant contre un corps dur, et compris dans la pince , indique que le calcul est définitiveoient saisi. Avant d'achever de serrer l'iustrumetit, ou doit lui imprimer un mouvement de rotation, qui donne la certitude qu'aucune partie de la vessie ou de son col n'est pris avec lui. Par un dernier effort, la canule est alors portée contre les branches du litholabe, et on l'arrête dans cette situation au moyen de la vis de pression que supporte son extrémité extérieure. Quehpies coups secs et assez forts , poi tés avec le perforateur contre le calcul , font connaître que celui-ci est saisi avec assez de solidité pour ne pas s'échapper aisément , et pour résister à la pression qu'il devra bientôt supporter durant la perforation.

Ce temps de la lithotritie est, dans presque tous les cas, et de quelque instrument qu'on fasse usage, un des plus délicats et des plus difficiles de toute l'opération.

Dans le procédé de M. Civiale , le tour à main est alors appliqué à l'extrémité de l'instrument ; mais , avant tout , il faut s'assurer d'abord de la possibilité de faire mouvoir librement la tête du perforateur contre le calcul , ea même temps que l'on use les premières aspérités que présente souvent sa surface , et que l'on prépare ainsi une action perforante plus douce et plus facile. Pour cela , la gaine extérieure et le litholabe étant saisis et maintenus avec la maia gauche, la main droite s'empare du cuivrot du litliotriteur, l'appuie contre le calcul, et lui imprime des mouvemens alternatifs de rotation. Si le corps étranger est peu volumineux, si cette action l'entame aisément, si sa substance parait friable, on peut, appliquant le cuivrot et l'extrémité du perforateur dans la paume de la main droite, dont les trois premiers doigts s'allongent pour embrasser la boite à cuir du litholabe , et y prendre un point d'apjiui ; on peut, dis-je , poussant avec une certaine force la lête du lithotriteur contre le calcul, écraser directement celui-ci entre les branches qui le retiennent , et le pulvériser en quelque sorte. J'ai vu plusieurs fois M. Civiale en agir ainsi, et hâter singulièrement l'opération, soit sur de petites pierres , soit sur des fragmens provenant de pierres plus volumineuses.

Quoi qu'il en soit, lorsque ce mode de destruclion ne peut être employé, et que l'on a préparé l'action du lithotriteur, le tour à main , <lisais-je , doit être appliqué à l'instrument. On engage d'abord dans la mortaise le renflement carré que présente l'extrémité manuelle de la canule extérieure; le pivot est enfoncé autant que possible dans le tube qui contient le ressort à boudin , et fixé à ce point, au moyen de la vis de pression ; le tube est appliqué lui-même à la branche mobile du tour, que l'on avance contre l'extrémité du lithotriteur, jusqu'à ce que celle-ci touche au [livot , et on l'arrête dans cette situation , en serrant la vis qu'elle porte sur sa mortaise. Ces préparatifs étant terminés , l'aide principal du chirurgien saisit le tour avec ses deux mains, et le maintient aussi parfaitement immobile que le permettent ses forces et son attention. La corde do l'archet entoure le cuivrot , et le chirurgien faisant mouvoir l'archet doucement et également , met le lithotriteur en action. Sa main gauche , restée libre , s'ajoute à celles de l'aide, pour assurer la fixité et l'appareil. Après quelques tours imprimés au perforateur, celui-ci ayant commencé son action et ébauché la voie , on peut desserrer en totalité ou par gradation la vis du tube qui contient le ressort à boudin, afin que le pivot, marchant contre le lithotriteur, pousse celui-ci contre la pierre , à mesure que s'avance l'œuvre de sa perforation.

Il est facile de sentir que celte partie de l'opération ne peut être soumise à aucune règle absolue, qu'elle doit se modifier, au contraire, selon les divers degrés de cohésion du calcul , et la facilité plus ou moins grande aveclaquelle il se laisse pénétrer, llien ne peut remplacer alors I habilelé spéciale du chirurgien , secondée par l'exjiérience et par l'habitude île se servir de ses iustrumens. La concrétion est-elles très dure et très résistante ? le perforateur ne l'entame qu'avec peine, agit sur elle sans la moindre secousse et l'on peut laisser au pivot toute sa force d'impulsion, en desserrant complètement la vis qui le retient. Est-elle plus molle , au contraire , et en s'enfonçant trop rapidement dans sa substance, le perforateur s'y accroche- t-i I , pour ainsi dire, de manière à éprouver dans son action des arrêts brusques , qui occasioncut des secousses imprévues ? il faut retenir le pivot, soit en ne lui laissant que peu de liberté , soit en ne relâchant la vis qu'à certains intervalles , et seulement alors que la rotation produite par l'archet , devient trop libre et trop facile.

Le cuivrot, se rappiochant graduellement de l'extrémité du litholabe, finit par se mettre brusquement en contact avec elle, en même temps que le mouvement du lithotriteur n'éprouve plus d'obstacle. Le calcul alors est perforé. Il faut dégager le tour, ôter l'archet, retirer le lithotriteur en arrière, desserrer la vis qui maintenait le litholabe, et rendre à la pierre assez de liberté dans l'iustrument, pour qu'en faisant tourner celui-ci en difî'érens sens, ou en lui imprimant quelques secousses légères , on change la situation du corps étranger entre ses branches , et ou lui fasse présenter à la perforation quelque autre point de sa surface. La tête du perforateur poussée contre lui, après le resserrement de»

LITHOTRITIE.

LITHOTRITIE.

branches tki litholabe, indique j-iar l'obstacle qu'elle rencontre, ou par sa marche dans le trou qu'elle a d'abord fait, si l'on a réussi ou non dans cette raauœu' vre. Lorsqu'elle éprouve trop de difficullés , on peut lâcher complètement la pierre dans la vessie et la saisir de nouveau ; il est probable qu'on la prendra alors dans un sens différent de celui qu'elle présentait la première fois. La série des mouveraens nécessaires pour opérer la perforation recommence, et l'on continue ensuite jusqu'à ce que les trous soient assez multipliés pour que le calcul se brise entre les branches de la pince. Quelquefois , après avoir avancé de quelques lignes contre le calcul , le lithotrileur devient libre lout-à-coup et arrive d'un seul jet jusqu'aux extrémités des branches. Ce mouvement annonce que le perforateur a rencontré dans sa marche un des trous précédemment creusés , qui lui a livré passage. Il faut alors recourir aux moyens indiqués plus haut , afin de changer encore la pierre de situation. Cédant enfin à la pression du lilholabe, le corps étranger, affaibli par les perforations successives qu'on lui a fait subir, se brise en fragmens plus ou moins multipliés et volumineux, qui doivent h leur tour être repris, et broyés avec la tète du lithotriteur ou soumis à des perforations nouvelles.

Oh ne saurait manifeslement fixer à l'avance d'une manière rigoureuse, ni la durée ni le nombre des séances lithoiritiques qui seront nécessaires pour détruire la plupart des calculs renfermés dans la vessie. Le praticien doit prendre pour guide la susceptibilité du malade, et l'état d'impassibilité, de douleur ou d'éréthisme dans lequel il se trouve. En général , une séance de dix minutes, lorsqu'elle est bien employée, suffit pour avancer beaucoup le travail, et il ne convient guère d'aller plus loin , afin de ne pas exciter trop de fatigue "énérale , d'ébranlement au col de la vessie , et d'éviter le développement d'irritations qui se développent d'ailleurs avec tant de facilité dans les voies urinaires. Auomenter d'une ou de plusieurs séances le nombre de celles qui seront nécessaires pour détruire un calcul déterminé , est un inconvénient moins grave, que de prolonger les séances au-delà des bornes cju'imposent 1 irriiabililé des sujets et la vivacité des sensations qu'ils éprouvent.

Avant de fermer l'instruuient, il faut le desserrer, et lui imprimer quelques mouvemens dans le liquide qui remplit la vessie , afin de le débarrasser des fragmens qu'il pourrait retenir. On pousse ensuite le lithotrileur en avant , en même temps que le lilholable est ramené dans la gaine extérieure. Si des fragmens restaient entre les branches de celui-ci , il faudrait ou les écraser comme je l'ai dit, avec le lithotriteur poussé contre eux, ou renouveler les manœuvres nécessaires pour les relâcher dans la vessie. En plaçant les échelles graduées du lithotriteur et du litholable en rapport avec la vis de pression, qui surmonte la boite à cuir de la canule extérieure , on est sûr de disposer et le perforateur et les branches de la pince dans de tels rapports que le rapprochement de celleci soit complet et que l'instrument ressorte avee facilité. Avant d'achever ce rapprochement, il faut s'assurer encore, à l'aide de quelques mouvemens de rotation , que l'instrument est libre, et qu'il ne saisit aucune partie des membranes vésicales. On retire enfin l'instrument, d'abord dans la direction horizontale qu'il affecte , puis en relevant graduellement son extrémité manuelle, de manière à suivre les diverses inclinaisons de l'urètre.

Presque toujours un soulagement marqué succède à la sortie de l'instrument. Le malade, que pressait le besoin d'uriner, se satisfait avec empressement, et rejette, avec le liquide injecté, non-seulement un sable plus ou moins grossier, mais des fragmens assez volumineux , détachés du calcul , ou provenant de l éci asement de quelques-unes de ses parties.

Un bain tiède prolongé doit être administré aussitôt; le malade gardera ensuite pendant plusieurs heures le repos, au lit, et sera soumis à un régime doux et léger. Si la séance a été pénible , si de la douleur persiste , on se trouvera bien de prescrire un quail de lavement mucilagineux , auquel on ajoute six ou huit gouttes de laudanum. Des fomentations émollientes à l'hypogaslre et au périnée s'ajouteront avec avantage à cette médication. Aucune des précautions hygiénii(ues recommandées pour les sujets qui subissent de grandes opérations ne devra d'ailleurs être omise. En général , après cinq ou six jours de repos, et quelquefois moins, toutes les parties sur lesquelles ont agi les instrumens , ainsi que l'organisme entier, ont repris leur état normal , et l'on peut , sans inconvénient, revenir à une opération nouvelle.

B. Lorsque , au lieu de perforer seulement le calcul ainsi que nous venons de l'exposer, on se propose de l'évider, il faut employer soit les forets excentriques , soit les perforateurs brisés. Dans le premier cas , l'opéraHon se commence et se poursuit de la même manière que si l'on se sei vait d'tin foret simple. Dans le second, l'inst. ument , ayant été porté fermé contre le calcul, y fait d abord un trou arrondi , dont on augmente graduellement le diamèti e , eu développant peu à peu les ailes de l'extrémité perforatrice. Si l'on arrive à réduire le calcul à une coque mince et friable , il se brise enfin entre les branches du lilholabe, et il n'y a plus qu'à aller reprendre ses fragmens, pour les soumettre à l'écrasement et les extraire-

M.IUgal, dans son procédé, fort ingénieux, n'a pas pour but d'évider le calcul , mais de le briser, en le faisant éclater par une action excentriciue. Sou perforateur à chemise ayant pénétré , comme le perlbrateur ordinaire, jusque vers les parties centrales de la pierre , il cesse de le pousser plus avant ; mais , rappelant en arrière la tête coni.jue , placée entre les deux parties latérales de la chemise, .celles-ci s'écailcnt , pressent contre les points opposés du trou qui les loge , et ddatanl le corps étranger, l'obligent bientôt à se rompre en plusieurs morceaux. Ceux-ci sont, à leur tour, repris et soumis à la même action , jusqu'à ce que les fragmens soient assez peu volumineu.NL , pour franchir lurèlie.

C. Passons à la méthode de l'égrugement ou de l'usure concentrique.

Le litholabe de M. Tanchou ne présentant d'autre ouverture que celle laissée en avant parles extrémités des branches, c'est à placer la pierre dans celte sorte de godet que le chirurgien doit s'appliquer. Il a dû coucher d'abord le malade horizontalement sur le lit disposé pour le recevoir. La pince étant introduite , fermée dans la vessie, distendue par l'injection préalable, on cherche la pierre et l'on s'assure de sa situation. I^a canule extérieure est ensuite retirée en arrière ; puis la languette de la branche mobile est avancée , afin de donner du cordonnet aux autres branches et de permettre à la poche de se former. Celle-ci doit être ouverte un peu en deçà du calcul , afin que, l'avançant ensuite contre lui, les blanches inférieures glissant sur le bas-fond de la vessie, on puisse faire entrer le corps étranger dans l'ouverture qu'elle lui présente. Si une première tentative ne réussit pas , on retire l'instrument vers le col, et le reportant ensuite en avant, avec plus d'attention , on s'efforce d'être plus heureux. La difficulté que l'on éprouve à fermer l'instrument , annonce enfin que l'on a réussi. Il faut alors l etirer en arrière la languette de la branche mobile , ce qui attire le cordonnet et resserre les extrémités libres de toutes les autres branches. On la fixe dans cette situation, et la pierre se trouve retenue dans l'instrument.

Mais elle n''est peut-être pas encore saisie de la manière la plus convenable a l'action du lithotriteur. Afin de rectifier, pour ainsi dire, sa situation dans la pince, il faut placer le malade presque complètement assis, ce que l'on opère avec le lit de M. ïauchou, en abaissant sa partie antérieure qui supporte les pantoufles, en élevant le dossier, et en le transformant en une sorte de fauteuil. Dans cette position nouvelle, l'instrument affecte une direction presque perpendiculaire : son ouverture est dirigée en haut , et le calcul tend par son poids a tomber vers le point d'union ou la base des branches. On peut alors, san-s risque de le relâcher, avancer de nouveau la languette mobile , ouvrir la cage, et donner à la pierre assez de liberté pour qu'elle puisse s'y mouvoir. Cela fait , on frappe sur la canule quelques petits coups secs et rapides , qui font sauter légèrement le calcul, et ont pour effet constant de lui donner une telle direction que son plus grand diamètre, s'il en a un plus long que les autres , devienne parallèle à l'axe de l'instrument. Celui-ci est alors fermé une seconde fois ; ses diverses parties sont fixées les unes sur les autres ; le malade ne change plus d'attitude et l'œuvre de l'égrugement peut être commencée.

C'est afin surtout de rendre plus facile I introduction des calculs dans le lilholabe, que M. Récamier composa celui-ci de deux tubes mobiles, et susceptibles de se transformer à volonté par la rotation de l'un d'eux , en une pince à trois et à six branches. Ouvert d'abord avec trois branches , il devait laisser entre ces branches assez d'intervalle pour que les calculs médiocres pussent y pénétrer latéralement ; puis, par la rotation du tube intérieur, ces branches , étant dédoublées, formaient une cage d'où il ne pouvait plus sortir, et qui fermée, enfin, par le retrait de la tige mobile et du cordonnet, le saisissait avec autant d'exactitude que possible.

Faisons remarquer, pour n'y plus revenir, que cette complication , d'ailleurs fort ingénieuse, comme la plupart des conceptions instrumentales de M. Récamier, n'est d'aucune utilité réelle. Les trois branches, unies en avant, parle cordonnet qui va de l'une à l'autre , ne laissent pas assez d'intervalle pour que des calculs puissent pénétrer entre elles : il faudrait pour cela que leurs extrémités fussent libres ; et sous ce point de vue, il ne présente aucune supériorité sur celui de Meirieu, modifié par M. Tanchou.

Quoi qu'il en soit , le malade étant placé presque assis , et la pierre reposant dans la cavité de l'instrument, fermé d'ailleurs au devant d'elle par le resserrement du cordonnet, la portion manuelle de cet instrument doit être engagée dans les points fixes ; après quoi, le lithoiineur est mis en action. On commence par l'ouvrir jusqu'à ce que les extrémités de ses limes latérales aillent en tournant se heurter contre les branches de la pince; puis, de ce point d'écarfement , on les ramène l'une vers l'autre jusqu'à ce qu elles tournent avec facilité. Portant alors l'instrument contre la pierre , on le met en mouvement, à l'aide de l'archet ou de la manivelle , en même temps qu'on le fait avancer, à'mesure qu'il fait des progrès. Le foret central du lithorineur pénètre d'abord dans la substance du corps étranger ; puis les dents des limes viennent agir à leur tour, et frottent sur la surface de celui-ci , d'où elles détachent une poussière trèsfine. L'opération se poursuit de celte manière jusqu'à ce que les limes viennent une seconde fois toucher les branches de la pince. Le calcul présente alors , dans sa portion attaquée, une surface largement excavée , du milieu de laquelle s'élève un mamelon tronijué, perforé à son centre ])ar le foret qui s'y implantait. On fait di.'paraîlre ce mamelon, en rapprochant graduellement les limes de leur appui central, en même temps qu'on continue la rotation imprimée au lithorineur.

Le contact ayant lieu, et les limes étant fermées, il faut retirer le lithorineur en arrière , relâcher le cordonnet qui serrait les branches de la pince , rendre au calcul de la liberté, et au moyen de percussions imprimées à la totalité de l'instrument, obliger le corps étranger à changer de situation et à présenter une nouvelle surface à la tige destructrice ; il est rare que cette manœuvre présente de sérieuses difficultés. On resserre ensuite la pince , puis on procède comme précédemment à une nouvelle attaque contre le calcul , dont l'égrugement est ainsi poursuivi , jusqu'à ce qu'il soit rciluit à un noyau assez peu considérable pour sortir spontanément , ou pour être extrait sans grande difficulté à travers l'urètre.

Lorsque l'instrument est retiré , après une séance plus ou moins longue , le malade ne rend , avec l'urine et le liquide injecté dans la vessie, qu'une pous-

LITHOTRITIE.

LITHOTRITIE.

sière déliée , qui se pre'cipite au fond du vase. Le calcul, aux séances suivantes, doit être repris et égrugé de la même manière. Les moyens indiqués plus haut, i afin de calmer la douleur , de prévenir l'irritation du col de la vessie ou de la : prostate, et d'assurer le succès de l'opération , doivent d'ailleurs être employés

comme après le procédé de M. Civiale.

j D. L'écrasement direct présente dans les divers temps de son exécution beaucoup plus de simplicité que la plupart des méthodes ou des procédés qui viennent d'être décrits.

! S'agit-il des instrumens à deux branches età cncliquetage, tels que celui de M. Amussat et ses dérivés ? leur manœuvre est assez facile à concevoir , bien I qu'elle ne soit pas exempte de diflicultés au lit du malade. Introduits fermés I dans la vessie, et leur extrémité ayant reconnu la situation du calcul, on pousse } en avant leurs branches mobiles, lesquelles s'écartent parleur élasticité , et laissent entre elles un intervalle assez considérable. Des tâtonnement plus ou moins nombreux ayant placé le calcul dans cet intervalle , on le saisit , eu retirant les branches dans la canule , et on le fixe , en laissant tomber les cliquets sur ces branches , qui ne peuvent plus le relâcher.

On passe ensuite la tige d'acier dans les mortaises , et l'on place entre les branches l'autre barre, également d'acier, qui les maintient écartées. Cela fait, l'instrument étant saisi avec force et solidement maintenu avec la main gauche , la droite s'empare de la tige transversale , passée dans les mortaises des branches et élève alteinalivenicnt chacune de celles-ci. Le cliquet ne s"oppose pas à l'ascension de celle qu'on élève, mais en retombant sur le cran de sa partie externe, il s'oppose à ce qu'elle rentre vers la vessie, et la transforme en un point d'appui , à l'aide duquel on peut élever à son tour l'autre branche. En rentrant ainsi par gradation dans la canule, ces branches serrent de })lus en plus, par leur extrémité vésicale , le calcul qu'elles ont saisi , et fîni.ssenf par l'écraser entre elles. La force qui résulte de cette action est assez considérable pour surmonter la résistance de la plupart des pierres vésicales. Il est presque inutile d'ajouter que les fragmens produits par un premier broiement doivent être successivement repris et soumis à la même opération, jusqu'à ce qu'il ne reste plus dans le réservoir de l'urine que des débris si peu considérables qu'il puisse s'en débarrasser.

Lorsque l'on opère avec l'instrument de M. Jacopson , le malade étant placé dans la situation horizonlale indiquée précédemment, le cathéter que repré.'ienle l'instrument fermé, est introduit à la manière accoutumée dans la vessie. La vis ou 1« volant de rappel est porté jusqu'à l'extrémité de la branche la plus longue. Celle-ci , devenue libre dans ses mnuvemens, est alors poussée en avant, du côté de la vessie; l'anse métallique se forme par ce moyen, se développe en bas , et appuyant contre le bas-fond de l'orfjane, ou même le déprimant un peu, elle engage en quelque sorte le calcul à tomber au-dessus d'elle , dans le sillon déclive qu'elle creuse près de lui. Lorsque , après quelques mouvemens impiimés à l'instrument, on présume que la pierre est placée entre ses deux parties, on tire légèrement à soi la branche longue et mobile, ce qui soulève l'anse et la rapproche de la portion lîxe opposée : l'obstacle que rencontre ce mouvement annonce que le calcul est saisi , son ^olume peut être approximativement détermine par la longueur de la portion de lige mobile employée à former l'anse qui le retient. Il suffit ensuite de rappeler celte partie , au moyen du volant ou de la vis , pour opérer le broiement. Les fragmens sont encore repris , comme avec les instrumens précédens , et brisés de nouveau jusqu'à ce qu'ils puissent être spontanément expulsés.

L'opération de la liiholrilie qui nous occupe , est également simple et fort rapide, lorsqu'on fait usage de l'instrument nouveau de M. Heurteioup. Les deux parties du percuteur étant rap[)rochres , on l'introduit dans la vessie comme une soude à courbure brusque et peu étendue. On l'ouvre ensuite ; et, tirant à soi la branche supérieure ou mobile, un intervalle proportionné s'établit par ce moyen entre les deux parties de l'extrémité prenante. Or, comme sa portion iuférieuie ou coudée appuie aisément contre le bas-fond de la vessie et le déprime , le calcul vient, presque de lui-même , se placer au-dessus d'elle. Poussée en avant, la tige mobile rencontre le corps étranger , le chasse devant elle, l'appuie contre la gouttière de la lige fixe, et le place dans la position la plus convenable pour le brisement. La portion de la tige mobile l estée au dehors , et qui devrait être rentrée pour que les deux parties de l'instrument fussent en contact , mesure avec exactitude lediauièUe delà partie sai.^ie du calcul, et fait coni\aitre sa grosseur. L'instrument est alors place dans l'élan du point H\e, dont toutes les pièces sont définitivement arrêtées les unes sur les autres , dans la situation la plus convenable.

Ces dispositions étant achevées , le chirurgien, saisissant la tête de l'inslrumentavec la main gauche, et appliquant la tige mobile du percuteur contre la pierre, frappe sur son extrémité libre avec le marteau , tenu de la main droite, des coups légers , égaux , rapides et secs, qui ébranlent graduellement le corps étranger et finissent par le rompre. Une secousse très-sensible annonce ce dernier effet; mais les deux parties du percuteur ne sont pas pour cela rapprochées, et il faut continuer les coups de marteau , jusqu'à ce que ce rapprochement ait lieu , et que tout ce qui est compris entre elles soit réduit en poussière et chassé de la cavité de la pièce fixe, dans laquelle la pièce mobile finit par entrer. Alors l'instrument est rouvert , dégagé du point fixe , et l'on saisit successivement les fragmens secondaires du calcul, afin de leur faire subir la même trituration. Ces divers temps peuvent se succéder avec une grande rapidité ; et des séances de quatre à six , ou huit minutes , ont suffi pour avancer singulièrement l'œuvre de la destruction des pierres les plus volumineuses comme les plus dures.

DiCT, nB MÉDECIMP ET DE ChIUURCIE PRAïJQVES.

Lorsque l'on juge convenable d'employer la pression, la pierre ctan^ saisie, on fait agir la vis ou le \olant, en l avançant avec une modération convenable. Si la rupture s'opère facilement, on continue de la même manière , sans secousses et sans obstacle. Dans le cas contraire , quelques coups de marteau surmontent la résistance, et l'on revient ensuite à la pression.

11 importe surtout que les coups de marteau soient modérés et égaux, afin de ne pas risquer de fausser une des pièces du percuteur, quelque solide qu'il soit. 11 s'agit moins d'écraser de vive force et d'un seul coup , que d'ébranler graduellement et de démolir, en quelque sorte , le calcul dont les molécules se disjoignent peu-à-peu, de manière à ce que les fragmens tombent , comme abandonnés à leur propre poids , sur les côtés de l'instrument. Peut-être qu'une lame de plomb, placée au-devant de la tête de la bl anche mobile du percuteur, ou à la surface du marteau , contribuerait à amortir les coups , et à diminuer l'ébranlement qu'ils produisent sur l'instrument.

Dans le procédé de M. Heurteioup , il est de la plus haute importance qu'un point Jlxe tienne l'instrument avec une grande solidité et lui imprime une immobilité complète. Sans cette précaution , il est manifeste que les secousses résultant de l'action du marteau se communiqueraient douloureusement à des parties importantes et y pourraient provoquer de graves lésions.

Si l'on veut, comme je l'ai dit pliis haut, unir ensemble la pression et la percussion il faut commencer toujours par serrer la vis autant que possible, et ne perculer que dans le cas où la pi-ession éprouve trop d'obstacle. On peut aisément, du moins sur le cadavre, faire alterner ces deux modes d'action , et opérer avec une assez grande rapidité la destruction de calculs , même volumineux.

Retirer de la vessie les J'ragmens des pierres qu'on y a délruilcs. Quelquesuns des appareils et des procédés lilhoiritiques décrits précédemment, ont pour objet de prévenir la formation de fragmens multiples et de volumes variables dans la vessie. Par conséquent il n'y a pas lieu , selon leurs auteurs , lorsqu'on les emploie, à s'occuper de l'extraction de débris qui, ayant la forme pulvérulente , sortent toujours spontanément avec l'urine; de telle sorte qu'après la sortie , également spontanée ou opérée par les branches de la pince , de la dernière portion ou du noyau , en lequel la pierre a été réduite , on j)eut être certain que la vessie est entièrement débarrassée, et que la guérison est complète. Tels sont les avantages que Meirieu se proposait d'obtenir , et que M. Tanchou attribue à sa manière d'opérer. S'ils étaient assurés , si de graves obstacles ne s'opposaient pas à leur réalisation, le procédé qui les procurerait mériterait sans doute la prélérence. Nous verrou.s j)lus loin jusqu'il quel point il en est ainsi.

Avec son lilhoprione à filet, M. Leroy s'est proposé, en brisant les calculs préalablement évidés dans une poche hermétiquement fermée , ilc rendre impossible la dispersion des fragmens au milieu de la vessie , et de s'assurer qu'il les retirera tous avec la poche elle-même. Mais, de deux choses l'une, ou la destruction du calcul ne peut être achevée dans une seule séance, et alors il faudra le relâcher pour terminer plus lard l'opération , ou il sera complètement détruit, et ses débris resteront dans la poche qui les a reçus. Dans le premier cas , comment, en laissant le corps étranger sortir du filet , s'assurer que des fragmens ne s'échapperont pas avec lui , et ne pouiront pas rester perdus dans la vessie ? Dans le second , comment les débris d'un calcul , même médiocre , accumulés dans un filet, pourront-ils être réduits à une masse si peu considérable qu'il devienne facile de les retirer par l'urètre , avec la poche qui les renferme ? 11 faudra donc vider encore cette poche et retomber dans l'inconvénient du cas précédent.

Ce procédé a dû être abandonné. On a pensé qu'après la rupture delà coque, en laquelle la pierre a été réduite, il convenait mieux de porter jusqu'à la vessie, à travers une algalie de gros calibre, une pince à deux branches, s'écartant par leur élasticité, et susceptibles d'aller prendre , dans le bas-fond de la vessie , les débris aplatis du calcul. Une fois saisis , ceux-ci devaient être brisés entre les branches de l'instrument, ramenées dans leur gaîne, au moyen d'une vis de rappel ou d'un volant, placé à l'extrémité manuelle de la pince. Cet instrument imité de la pince de A. Cooper , qui avait modifié lui-même celle de Haies , altiibuée à Hunter, a été préconisé par M. Leroy et adopté d'abord par M. Heurteioup, M. Leroy a établi, en outre , ce précepte d'ailleurs judicieux, qu'il faut, autant que possible , extraire les fragmens de pierres à travers des canules conductrices , ou des algalies de fort calibre , ouvertes à leurs deux extrémités , soit que l'on pousse dans la vessie des injections afin d'entraîner ces débris au dehors, soit que l'on aille les chercher et les briser directement avec des pinces destinées à cet effet. On évite ainsi de froisser, de déchirer l'urètre , par le passage de corps étrangers , ordinairement irréguliers on anguleux , et surtout de laisser ces corps étrangers s'y arrêter , occasioner de nouveaux accidens et nécessiter l'emploi de moyens ultérieurs pour être extraits.

La sonde évacuative de M. Heurteioup, dont il a été question plus haut , est destinée à faciliter ce mode opératoire. Elle est spécialement utile chez les vieillards, dont la vessie est inerte ou paresseuse. J'ai décrit assez en détail la manière de s'en servir, pour qu'il soit inutile d'y revenir ici.

Dans le procédé de M. Civiale , on laisse la vessie se débarrasser spontanément des calculs assez peu considérables pour franchir l'urètre ; les autres sont successivement repris et brisés , de manière à pouvoir prendre la même voie ; enfin, si quelques uns d entreeux s'arrêtent dans le canal , ce qui est assez rare, on va les y saisir et même les y briser à l'aide de pinces à gaîne et à vis de rappel , ou au moyen de pinces , qui contiennent un loret perforateur , analogue à celui qui sert à broyer les calculs yésicaux.

LITHOTRITIE.

LITHOTRITIE.

S'assurer que la vessie est entièrement débarrassée de corps étrangers, et que laguérison est complète. Quel que soit le procédé de lithotritie que l'on ait employé, avec quelque soin que l'on ait cherché h retirer tous les débris détachés des calculs urinaires , il faut encore , pour tranquilliser , et le malade , et soimême , s'assurer , par une exploration finale, que la vessie ne contient plus de parcelles de corps étrangers, et que, par conséquent , l'urine ne trouvera pas désormais , dans son réservoir, un noyau à l'aide duquel la maladie ne tarderait pas long-temps à se reproduire. Cette exploration exige une délicatesse de tact que l'habitude seule peut perfectionner. La vessie étant rempHe médiocrement , à l'aide d une injection , l'appareil lithotriteur y est introduit à la manière ordinaire, et promené, d'abord fermé, comme une sonde pleine , sur les divers points de la cavité du viscère. On l'ouvre ensuite graduellement, et l'on donne à ses branches le plus grand écarlement possible, en même temps que, par des mouvemens de rotation et d'inclinaisons diverses , on les fait passer sur tous les points des parois vésicales. Le foret, poussé à plusieurs reprises en avant , pendant ces mouvemens, permet de s'assurer que rien ne s'est introduit et ne flotte dans l'espace que les branches circonscrivent. Enfin , l'instrument étant monté de telle sorte que le liquide injecté sorte lentement entre ses diverses pièces, la vessie se vide par gradation , s'applique sur l'instrument, de manière à pousser nécessairement vers son col , où ils seraient facilement sentis, lesfra^mens qu'elle pourrait contenir, surtout si l'on fait mettre le sujet debout pendant cette évacuation. Si les explorations de ce genre , répétées un assez orand nombre de fois , en les variant avec méthode , ne donnent que des résultats constamment négatifs, on doit avoir l'assurance , autant qu'il est possible de l'acquérir en semblable matière , que le sujet est parfaitement débarrassé de la maladie pour laquelle il a été traité.

Employée de cette manière , la pince à trois branches fournit un moyen précieux, d'exploration de la cavité vésicale. Dans les cas même où la lithotritie ne saurait être mise en usage , et où l'on devra recourir à la cystotomie , elle permet d'acquérir des notions positives , très-utiles, et sur le volume et sur la multiplicité , ou le nombre approximatif des calculs. Des corps étrangers que leur peu de grosseur , leur forme aplatie et la saillie de la prostate avaient dérobés au cathétérisme ordinaire, ont été découverts par ses branches écartées , divergentes et susceptibles d'atteindre h tous les points du réservoir de l'urine. D'autres fois, des pierres que , par le cathétérisme , l'on jugeait volumineuses étant saisies, ont été reconnues petites, et réciproquement. Enfln , lorsque , après avoir chargé un calcul, la pince qui le retient éprouve encore le choc d'autres corps étrangers, nul doute que ces corps ne soient multiples ; circonstances que le cathéter permet bien de soupçonner, mais dont il ne fournit que rarement la certitude. Les chirurgiens, alors même qu'ils ne pratiqueraient pas le broiement de la pierre, trouveront donc de grands avantages à se familiariser avec la manoeuvre de l'instrument qui nous occupe.

Accidens de la lithotritie. Quelle que soit la méthode lithotritique à laquelle on ait accordé la préférence, divers accidens peuvent survenir pendant qu'on la met en usage , et obliger le praticien à modifier , à suspendre, ou même à arrêter complètement sa marche. Chez un certain nombre de sujets , la prostate, le col de la vessie, la vessie elle-même, éprouvent une excitation tellement vive , par l'effet de la présence ainsi que de l'action des instrumens , si ménagée et prudente que soit celle-ci , qu'une agitation nerveuse intense, de l'insomnie , de la difficulté à uriner, succèdent à chaque séance. Il faut alors insister sur les bains, les caïmans, les fomentations émollientes et narcotiques, et éloigner les manœuvres instrumentales, jusqu'à ce que l'organisme ait repris son état habituel de calme, et la régularité de ses fonctions. La tuméfaction de l'un ou des deux testicules, qu'il n'est pas très -rare de voir survenir pendant le traitement lithotritique , impose eu particulier une grande réserve, et l'on ne doit reprendre l'action du broiement que lorsqu'elle est entièrement dissipée.

Si les phénomènes inflammatoires dont il vient d'être question, s'élèvent à un très -haut degré d'intensité, si de la fièvre les accompagne, si des douleurs se développent le long des uretères, jusqu'aux lombes et aux reins , il devient absolument nécessaire de recourir aux évacuations sanguines générales ou locales , plus ou moins répétées, selon la force du sujet, et même d'abandonner lu lithotritie, jusqu'à ce que , l'orage étant dissipé, on puisse déterminer si la cystotomie est ou non praticable. Je crois, sans en avoir une certitude absolue ^ (ju'il est des malades pour qui la secousse violente , l'inflammation trauniatique plus ou moins intense , et tous les accidens qui peuvent accompagner une opération de taille bien faite, ou lui succéder, offrent moins de dangers que les agitations moins fortes , mais indéfiniment répétées , qui sont le résultat des séances litholritiques. C'est à l'expérience , que rien ne peut remplacer, à distinguer ces cas : il suffit à la théorie de les indiquer à l'attention des praticiens.

Dois-je insister sur la sur-excitation sympathique, dont les organes digestifs, le poumon , le cœur, ou les autres parties importantes de l'économie peuvent devenir le siège pendant la durée des opérations litholritiques ? Il est évident que ces complications , toujours défavorables , ne sont pas plus spécialement altacUces à la lithotritie (|u';i la plupart des autres actions chirurgicales graves , et ne fout pas naître alors d'indications différentes de celles qu'elles suggèrent dans toutes les circonstances analogues.

Quant aux érosions ou aux déchirures de l'urètre , aux froissemens , aux contusions du col de la vessie ou de la prostate , aux pincemens , aux dilacérations, ou même aux perforations des parois vésicales , ces lésions , ordinairement suivies de symptômes graves et quelquefois mortels , ne dépendent pas essentiellement de la lithotritie en clic -même, mair, bien ou du défaut d'habilelé du

chirurgien , ou du choix d'instrumens , qui exposeraient plus que d'autres à les voir survenir. Il faudrait, dans tous ces cas , combattre, et les abcès urineux , et la cystite , et les péritonites , et les autres inflammations que de semblables blessures ne manqueraient pas d'entraîner, comme si d'autres causes que la lithotritie les avaient provoquées.

§ Ilf. RÉSUMÉ. Détruire les calculs vésicaux par une action autant prompte , sûre et inoffensive pour les organes que possible, tel est le problème que la lithotritie a été appelée à résoudre.

Faisons remarquer, d'abord, que les parties accessoires de l'opération , telles que la situation du malade dans son lit ordinaire , ou sur un lit mécanique , auquel on l'attache ; que la fixité des instrumens au moyen d'un étau, ou des mains réunies des aides et du chirurgien; que les manivelles substituées à l'archet , ou l'archet aux manivelles ; que la forme rectiligne ou recourbée des instrumens ; que toutes ces modifications , auxquelles la prévention , l'amourpropre ou l'intérêt ont attribué tant d'importance , n'en ont effectivement presque aucune , qui soit réelle. Le succès de l'opération dépend à-peu-près exclusivement de la facilité que l'on trouve à saisir le calcul , de la rapidité avec laquelle ou agit sur lui, et des ébranleœens plus ou moins considérables que les instrumens employés impriment aux organes.

Examinons donc sous ces divers points de vue , et d'une manière abstraite, en quelque sorte, les quatre méthodes de lithotritie que j'ai décrites précédemment.

En premier lieu, il faut bien le reconnaître , l'égrugement des calculs et leur évidement, sont des procédés d'une application difficile, sujette à plusieurs inconvéniens graves, et convenables seulement dans des cas peu nombreux, qu'il est presque impossible de déterminer d'avance.

Les forets brisés, dont ces procédés exigent l'emploi, présenteront toujours , quel que soit leur mécanisme , moins de solidité que les forets d'une seule pièce. En outre , la réduction des calculs vésicaux en une coque mince et régulière , est un résultat presque impossible à atteindre , à raison de la forme ordinairement oblongue , aplatie sur deux faces, ou différemment iiTcgulière que présentent presque toujours ces sortes de corps étrangers. Dès-lors l'excavation creusée dans leur substance , s'approchera beaucoup de leur circonférence sur quelques points, ou même les perforera brusquement, tandis qu'en d'autres endroits, elle laissera encore eu dehors d'elle une grande épaisseur de substance saline. L'obstacle sera le même , à peu de choses près , lorsque l'on voudra agir sur la pierre , de sa circonférence vers son centre. Qui ne voit que les ailes écartées du foret frotteront avec force contre les parties saillantes et excentriques du corps étranger, tandis qu'elles ne toucheront pas ou presque pas à ses parties aplaties et rentrées? Mais, dira-t-on, en agissant ainsi, l'instrument régularise nécessairement et par gradation la forme du calcul , et le rapproche de plus en plus de la figure sphéroïdale, la plus favorable à ce motle de destruction. Cette observation n'est pas dépourvue de justesse. Toutefois, il est à remarquer que pendant tout le temps employé à n'agir que sur des parties saillantes de la pierre et à l'arrondir, l'opération se prolonge , marche avec lenteur, et laisse le sujet soumis à toutes les chances résultant de la violence exercée sur les organes, que dilate, que redresse forcément, et qu'ébranle l'instrument.

Dans le procédé de l'évidement, de même que dans celui de l'égrugement, les ailes du foret , après avoir dépassé sur quelques points le plus grand diamètre du calcul, peuvent aller heurter contre les branches de la pince , s'y briser, ou s'y fausser, de manière à ne pouvoir plus rentrer dans le canal de celle-ci , et à mettre obstacle à ce qu'on la ferme convenablement pour la retirer de la vessie. Dans le premier cas , il deviendrait fort diflicile d'aller puiser, dans le bas-fond de la poche urinaire, le fragment métallique, pesant, peu volumineux et peu mobile qu'on y aurait laissé tomber j dans le second, l'embarras, quoique susceptible d'être surmonté, en tirant le foret avec lorce dans le tube du lilholabe, pourrait devenir cependant assez grand pour inquiéter le chirurgien et le malade. Les inégalités du calcul , la densité quelquefois difl'érente des couches qui le forment, une pression un peu trop forte , exercée sur lui par l'agent d'impulsion du foret , sont autant de circonstances qui, k défaut des branches des pinces, deviennent capables d'occasioner la rupture ou la déviation des ailes divergentes et, par conséquent , affaiblies , de l'instrument lithotriteur.

Lorsqu'on évide le calcul, il est de précepte de substituer au foret simple, qui a fait le premier trou , des forets à déploiement , destinés à agrandir ce trou de plus en plus. Or, durant ces substitutions , il est difficile , si ce n'est impossible , de prévenir l'écoulement d'une partie du liquide injecté dans la vessie, ce qui expose à n'agir que lorsque cet organe est en parti vidé, et rapproche par conséquent ses parois des instrumens , ou ce qui met dans la nécessité de renouveler l'injection au moyen du tube, que présente sur un des points de sa circonférence , la canule extérieure. Ou pourrait remédier à cet inconvénient, en ne faisant usage que d'un seul foret pendant toute l'opération ; mais une foule de circonstances , impossibles a prévoir, peuvent obliger d'en changer, et ne permettent pas de compter sur la possibilité d agir toujours avec autant de simplicité.

Quant aux débris de coques provenant de la rupture de l'écorce du calcul, il est manifeste qu'ils ne seront pas plus aisément repris, biisés ou extraits, que ne le seraient les fragmens irréguliers des pierres simplement perforées. Loin de là , leur forme aplatie, écailleuse , les rend peu mobiles , les dispose a s'appliquer face contre face sur le bas-fond de la vessie , où il deviendra diflicile d aller les saisir, ou même reconnaître leur présence.

LITHOTRITIE. ( î

L'évidement et régrugement sont donc des procédés, convenables seulement dans des cas de pierres peu volumineuses , de densité égale , de forme régulière. Mais comment acquérir la certitude à priori que les calculs sur lesquels ou va opérer présentent ces conditions favorables ? Et qui ne voit, d'ailleurs, que, dans ces cas mêmes, les autres procédés pourront être employés avec autant d'avantage, et, comme nous allons le voir, avec plus de sûreté?

J'ai déjà parlé de la pince litliodrassif[ue de Meirieu , ainsi que des modifications que lui ont fait subir MM. Récamier et Tanchou. Appliqué spécialement à régrugement des calculs , cet instrument ne présente non-seulement aucune supériorité sur la plupart des autres lilholabes, mais leur est manifestement, én beaucoup de cas, inférieur. Son ouverture antérieure , la seule par laquelle le corps étranger puisse entrer dans l'espèce de cage qu'il présente, rendassez difficile, du moins pour qui n'a pas une grande habitude de s'en servir, l'action de charger et de maintenir ce corps. Il est à remarquer, en second lieu , que les branches , à raison même de leur multiplicité, sont plus faibles , plus fragiles que celles des instrumens à trois branches. En transportant la puissance qui retient la pierre à l'extrémité des divisions, on la rend peut-être plus efficace, et le corps étranger a moins de tendance à s'échapper; mais le cordonnet de soie , fût-il de soie du Japon ou de la Chine , supporte tout l eftort , et il peut se rompre sans trop de difficulté , tendu qu'il est contre des œillets métalliques, qui exercent sur lui une action d'usure très-rapide dans ses effets. Aussi l'ai-je vu se casser plusieurs fois sur le cadavre, tant entre mes mains que dans celles d'autres personnes plus habiles. Le relâchement subit du calcul , et la nécessité de retirer l'appareil afin de le réparer, sont les moindres inconvéniens attachés à cet accident. Qui ne voit qu'à l'instant de la rupture du lien, qui rapproche sept à neuf lames élastiques , ces lames redevenant libres tout à coup , devront s'étendre avec vivacité , former un cône évasé, et frapper instantanément tout ce qui se trouvera à leur portée ? Si en ce moment la pince se trouve à la proximité de quelque point des parois vésicales , ou si on l'a rapprochée du col de la vessie , n'est-il pas à craindre que ces parties n'éprouvent quelque choc douloureux et peut-être grave? Je sais bien que dans le cas de rupture des lames d'acier, le cordonnet resté intact permet de ramener à la remorque les portions rompues , et de ne laisser séjourner aucune d'elles dans la vessie ; mais l'expérience, qui a constaté ce fait. De démontre-t-elle pas , en même temps , la fragilité de l'instrument , et la facilité avec laquelle l'accident indiqué peut se produire ?

Loin de; moi la prétention et même la simple idée d'imposer à personne mes opinions; il me suffit , après avoir fait tous mes efforts pour les rendre aussi :onformes que possible à la vérité , de les exposer avec candeur, sans me préoccuper des susceptibilités qu'elles peuvent froisser, et qui , en matière de iithotritie , ne laissent pas d'être très-faciles à émouvoir. Il est pour moi dé- Bontré que l'écrasement direct et la perforation successive , suivie de l'écrasenent des fragmens susceptibles de céder à ce mode d'action , sont les deux procédés lilhotritiques qui présentent le plus de chances de succès , et que l'on îxécutera généralement avec le plus de facilité.

La perforation successive , telle que l'exécute depuis un grand nombre d'années M. Civiale , à l'aide de la pince à trois branches , de l'archet et des forets i têtes droites ou excentriques , est encore la méthode qui , jusqu'à présent, a le mieux satisfait à tous les besoins de l'opération et procuré le plus de succès.

La pince à trois branches réunit la solidité à une manoeuvre plus facile que la plupart des autres pinces ; et les corps qu'elle tient ne sauraient s'échapper îisément au-delà des crochets qui terminent chacune des lames dont elle se compose. Le tour en l'air, maintenu, ainsi que le reste de l'instrument , par la Force réunie d'un aide et de la main gauche du chirurgien, offre à un degré éminent la double condition d'une grande solidité, et de la possibilité de suivre les mouvemens des malades , de manière à prévenir les froissemens par les- :juels ils pourraient se blesser sur des instrumens maintenus fixes , à l'aide de forces invariables et mortes. Le ressort à boudin est également une puissance ïctive, élastique, modifiable, susceptible d'être augmentée, diminuée ou arrêtée selon le besoin , de manière à assurer l'action douce et régulière du foret, et à prévenir les secousses brusques que des pressions trop fortes , non susceptibles de rétrocession, pourraient occasioner. L'archet, si utile dans les arts, est de tous les moteurs celui qui se prête le mieux à toutes les modifications d'actions que les circonstances peuvent exiger. Avec lui , il est facile d'accélérer ou de ralentir, ou de faire rétrograder le mouvement du foret, de la manière la plus rapide, selon que l'indiquent les sensations immédiatement transmises à la main qui le met en jeu. Aussi est-il généralement adopté par les lilhotriteurs , et tout porte à penser qu'il sera long-lemps encore l'objet de leur prédilection.

Quant aux forets simples, à têtes droites ou excentriques, ils sont à la fois solides et susceptibles de creuser dans les calculs des excavations assez larges pour satisfaire à l'indication d'accélérer le plus possible l'oeuvre de leur destruction. 11 n'est pas nécessaire de les changer pendant la durée de la séance , et dès-lors on n'est pas autant exposé à laisser s'écouler le liquide iniecté , et , au besoin , de le renouveler, que lorsqu'on fait usage de fraises brisées, à développemens divers. Pressés avec force contre les fragmens de calculs maintenus entre les branches du litholabe, ces forets les rompent avec assez de facilité, et permettent d'allier, selon le besoin, l'écrasement à la perforation , ou plutôt d'ajouter, sans changer d'instrument , le second mode de destruction , comme complément , au premier. Ces avantages , généralement sentis , ont fait triompher l'appareil de M. Civiale de toutes les attaques dirigées contre lui ; et , jusqu'à ce jour du moins , il est encore , de toutes les com-

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binaisons instrumentales , celle qui s'applique le mieux à tous les cas , si variés qu'ils soient , de la Iithotritie.

Les faits justifient pleinement ces considérations. Depuis 1824, dit M. Civiale, dans un rapport qu'il vient de présenter à l'académie des sciences de l'institut, c'est-à-dire pendant huit années et quelques mois, j'ai donné des soins à quatre cent vingt-neuf malades. Parmi eux se trouvent quatorze enfans , cent quatrevingt-dix adultes, et deux cent vingt-cinq vieillards; quatre cent dix-neuf du sexe masculin , et dix du sexe féminin. De ces malades deux cent quarantequatre ont subi la Iithotritie par perforation successive, et le résultat a été que deux cent trente six ont guéri , cinq sont morts et trois ont continué à souffrir. Parmi les cent quatre-vingt-cinq autres, quatre-vingt-huit ont été soumis à l'opération de la taille; d'entre eux, quarante-huit sont morts , trente-deux ont guéri, et huit ont conservé des infirmités. Ces opérations furent faites par différentes méthodes , savoir : treize par le procédé latéralisé, neuf par la méthode bi-latérale, et trente-neuf par l'appareil hypogastrique ; dans les vingt-sept derniers cas , le procédé n'est pas connu , parce que les malades s'adressèrent à d'autres chirurgiens et furent perdus de vue.

Dans quatre-vingt-dix-sept cas , qui comprennent et quelques-uns de ceux qui furent taillés, et le reste de ceux dont il n'a pas été tenu un compte définitif, il n'y a pas eu réellement de Iithotritie , soit que les désordres généraux et les altérations organiques locales eussent fait assez de progrès pour enlever tout espoir de réussite , soit que les malades aient refusé de se soumettre à d'autres tentatives après que l'on eut reconnu l'impossibilité de pratiquer le broiement. Les recherches indispensables pour s'assurer et de l'état des organes , et du nombre, du volume ainsi que de la densité des pierres , ne sauraient , en effet , constituer des opérations , dans le sens rigoureux de ce mot. Ce sont des préliminaires , auxquels il faut presque toujours se livrer avant de se décider à opérer, et de faire choix de la méthode convenable. L'application delà méthode, le commencement d'exécution de cette méthode , constituent seules l'opération , et ce n'est qu'à dater de cette époque que l'on peut calculer les avantages ou les inconvéuiens qu elle a présentés.

La Iithotritie a été pratiquée jusqu'à présent un grand nombre de fois , tant en France qu'à l'étranger. Malheureusement ses résultats n'ont pas toujours été aussi satisfaisans qu'on aurait pu l'espérer. Sur environ deux cents cas , dont M. Civiale a eu connaissance , on compte à peine cent guérisons , obtenues à Paris, Bordeaux, Nismes , Avignon , Nancy, Londres , Edimbourg , 'Vienne , Munich, Philadelphie et Bagdad. Si ces succès n'ont pas été plus nombreux , il faut, suivant M. Civiale, en accuser le mauvais emploi des moyens généralement mis en usage, et principalement l'application de prétendus perfectionnemens, qu'on a introduits dans la pratique de cette opération. Mais ce qu'il y a de plus satisfaisant , et ce qui conserve à la Iithotritie tous ses avantages , c'est que les applications, même imparfaites , que l'on en a tentées, ont rarement donné lieu à des accidens mortels , et que beaucoup de malades, après y avoir été soumis , ont pu avec avantage obtenir leur guérison par la cystotomie.

Peut-être y a-t-il de l'exagération dans cette idée, que les fragmens des calculs soumis à l'action très-puissante des bi-ise-pierres à un cliquetage , peuvent être projetés contre les parois vésicales et les blesser, à 1 instant où leur rupture s'opère. Ce reproche est fondé sur ce que l'on observe à l'air libre, lorsque des pierres , douées de beaucoup de cohésion, sont brisées avec violence , et il faut le dire , avec peu de ménagement. Il est vrai que , dans la vessie, l'interposition de l'eau rend la projection moins forte, et doit presque complètement annihiler le choc qui en résulte. Cependant , il y aurait de l'imprudence à négliger entièrement une semblable action , et il n'est pas douteux qu'elle puisse se produire d'une manière , sinon très-dangereuse , du moins avec (|uelque risque de lésion assez grave. Soit ce motif, soit le volume delà canule et des branches des pinces, soit la difficulté de manœuvrer l'instrument , soit peut-être une prévention dont tout le monde ne se rend pas compte, toujours est-il que les instrumens de ce genre ne comptent qu'un fort petit nombre de partisans , et n'ont été que très-rarement employés.

Il ne faut pas rougir d'avouer ses fautes. J'ai contribué à faire juger avec trop de défaveur l'instrument de M. Jacopson , dans la dernière édition de l'ouvrage de Sabalier. Au premier abord, cet instrument paraît effectivement doué de trop de gracilité , et manquer d'une solidité suffisante pour rompre des calculs volumineux et résistans. L'anse qu'il forme semble peu favorable à f» saisie de ces calculs, par des points de leurs circonférence qui ne leur permettent pas de s'échapper latéralement. Oa a dit aussi qu'en se développant , son anse occupe trop d'espace, distend les vessies peu amples , et devient impropre à y saisir des pierres de quelques grosseur; qu'il n'est applicable qu'aux pierres d'un médiocre volume ; de telle sorte qu'il faut recourir à d'autres instrumens , soit pour commencer le morcellement des autres, soit pour achever de détruire leurs parcelles ; enfin, qu'il peut distendre le col de la vessie, saisir les tumeurs nées dans son voisinage, ou même le lobe moyen de la prostate, et occasioner ainsi de graves accidens.

L'expérience, plus amplement interrogée, détruit en grande partie ces objections. Le mécanisme de l'action de cet instrument le rend propre à triompher de la cohésion de calculs très durs; et cette action s'opère avec assez de douceur , ou par des gradations assez bien ménagées , pour ne pas exposer aux inconvéniens qu'un autre mode de pression pourrait faire craindre. Si, contre toute attente, l'instrument cassait, soit que cela eût lieu dans sa portion solide, soit que la rupture consistât dans la disjonction de quelqu'une de ses parties articulées , toujours l'on pourrait entraîner à la remorque , à travers l'urètre , le fragment rompu, qui se déploierait en arrière et ne manquerait pas de sui-

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