LUMIERE

lumière artificielle qui, suivant DecanJolle, ne peut, quelque vive qu'elle soit , suppléer , pour la végétation , le moindre rayon du soleil.

Ne serait-ce pas à l'obscurité dans laquelle les habitans des régions polaires vivent et surtout se développent pendant leurs interminables hivers , qu'ils doivent d'être difTorraes , rabougris , de présenter enfin celte constitution et cette conformation physiques qu'on leur connaît ? Les observations faites par plusieurs voyageurs et particulièrement par M. de Humboldt sur les naturels des régions équinoxiales, tendent à confirmer cette remarque. Ce savant illustre a observé que les Chayraas , les Caribes , les Muyscas . et en général que ces millions d Indiens , Mexicains et Péruviens qui vivent nus sous un ciel éclatant de lumière, ont un corps musculeux , charnu, des formes arrondies, et ne présentent aucunes de ces difformités si fréquentes en d'antres climats. ( V oynge aux régions équinoxiales, p. 471). Cette remarque, rapprochée des expériences de M. Edwards sur les batraciens et de ce que l'on sait sur la végétation dans les lieux obscurs, porte en soi une grande indication pratique pour l'éducation physique des jeunes gens. Elle montre aussi tout le parti que I on pourrait tirer hygiéniquement et théra[)eutiquement de la lumière pour la bonne conformation du corps humain.

Si la privation de la lumière solaire a ses inconvéniens , l'action directe de cette lumière, quand elle est intense , a aussi les siens. Les érysipèles , qu'on nomme coups de soleil , en sont la preuve ; ils frappent de prélerence les personnes dont la peau est délicate , ainsi que les parties qui, d'ordinaire , sont couvertes et que l'on a subitement exposées aux rayons du soleil. Ces rayons peuvent , surtout quand ils frappent la tête, produire des accidens plus graves. On les a vus déterminer des céphalalgies intenses , des apoplexies , des aliénalions mentales , des tétanos , des arachnitis , etc. Toutefois ces accidens sont moins fréquens dans nos contrées que dans les régions équatoriales. Sur cent dix sujets atteints d arachnilis , M. Martinet n'en a trouvé que deux dont la maladie pût être attribuée à l'insolation , et M. Bayle n'a vu que deux fois cette cause déterminer la méningite chronique. M. Esquirol , dans sa statistique de la maison de Charenton , note sept aliénations mentales attribuées à l'insolation sur deux cent cinquante-six cas( Annales cVIiygiène , \yrem\er numkro ). Dans un autre tableau statistique relatif à la Salpétrière , et publié par cet auteur dans son article Folie, à\\ Dictionnaire des sciences médicales ^ on trouve douze cas par l'insolation sur trois cent cinquante-et-un. Ces citations , au surplus , prouvent que , dans nos climats aussi , et malgré nos habitudes, l'insolation peut avoir de véritables dangers.

L'action , comme i'.ibseiice prolongée des rayons solaires , modifie profondément la constitution de 1 homme ; sa peau devient épaisse et rugueuse , souvent elle se couvre d éphélides , et toujours elle acquiert une coloration plus foncée. Des considérations nombreuses portent à croire que les nuances variées qui servent à caractériser les races de l'espèce humaine , ont dû reconnaître pour cause principale et originelle 1 influence des rayons solaires. L'enveloppe du corps humain n'éprouve pas seule cette influence , elle pénètre plus profondément. Comparez le mineur et le tisserand au cultivateur, ou encore le marin , dont le poste habituel est la cale ou la cambuse , à celui qui a le sien sur le pont ou ilans les cordages, la différence de constitution frappe aussitôt ; l'un est l'antithèse de l'autre. Celui-ci est comme infiltré de liquides blancs; celui-là est sec, et le sang , fortement coloré, parait circuler avec rapidité dans toutes ses parties. C'est surtout d'après celte observation que l'exposition du corps aux rayons solaires a été conseillée pour les enfans lymphatiques , scroluleux ; enfin , pour les individus qui , par leur constitution , ressemblent à ceux qui ont dû se développer et vivre privés de ces rayons. Je ])arle ici , qu'on le remarque bien , de l'influence solaire , et sans chercher à distinguer ce qui, dans cette influence , appartient à la chaleur , de ce que I on doit rapporter à la lumière. 11 s'agit ici dune action complexe, inévitablement complexe ; il faut savoir l'utiliser telle qu elle est, et ne pas se perdre dans une analyse, peutêtre impossible, et c[ui, finalement n'aurait aucun résultat.

M. Edwards pense que la lumière, en frappant les yeux , agit indirectement sur le reste de l'économie. S'il veut dire que ce genre d'influence peut modifier la constitution, il avance un fait qui ne pouvait être établi que par l'observation d'un grand nombre d'aveugles et surtout d'aveugles-nés. S'il veut parler d'une influence passagère , dune influence sur la santé, sa remarque est confirmée par ce qui se passe dans uu giaud nombre de maladies. Aussi interditou la lumière , non-seulement aux malades dont elle blesse les yeux , mais à ceux qui ont une fièvre aiguë , des irritations , des inflammations intenses ; à qui l'on a pratiqué de grandes opérations ou que lournieute l'iusomnie. A plus forte raison la lumière doit-elle être interdite quand l'œil est atteint d'une inflammation quelconque. Et ici je dois consigner une remarque importante : c'est que la lumière est le stimulant spécial de toutes les parties de l œil , sans exception ; c'est que toutes sont sensibles à cet agent , celles qui sont destinées à sentir, à percevoir les rayons lumineux , comme celles qui les réfléchissent; c'est que la lumière peut affecler péniblement les yeux , alors même qu'il y a pci te de la vue. Chacun sait combien le contact de la lumière est douloureux dans toutes les oplithalmies, alors même qu'il n'y a d'affecté que la portion delà conjonctive qui recouvre la sclérotique ou les paupières. J'ai connu un aveugle qui n'aurait su distinguer la lumière la plus vive de l'obscurité la plus profonde, et qui, cependant, ne pouvait passer brusquement de l'une à l'autre sans éprouver dans les yeux ce picotement, cette douleur que chacun ressent en pareil cas, et sans (pie des larmes coulassent en abondance de ses paupières. Il lui était également impossible de fixer le soleil, bien qu'il ne le distin- S"^'' P-'^s. L^op^ Descendes.

LUPUS

LUPUS , s. m. {herpès esthiomenos ; dartre rongeante). Inflammation cutanée chronique qui s'annonce le plus ordinairement par des tubercules plus ou moins volumineux, livides, indolens, solitaires ou en groupes, suivie soit d'ulcères ichoreux et rongeans qui se recouvrent de croûtes brunâtres ordinairement très adhérentes (lupus exedens) , soit d'une altération profonde de la structure de la peau, sans ulcération préliminaire ou consécutive ( lupus non exedens).

Le lupus peut être borné à la face et même à une seule de ses parties, ou bien il attaque à-la-fois ou successivement un plus ou moins grand nombre de régions du corps. Il se montre sous deux formes principales , très distinctes par leurs apparences extérieures et, jusqu'à un certain point, par leur traitement: 1°. \u^\.\s exedens , 2". lupus non exedens serpiginosus.

§ I. Lupus exedens, vulgairement dartre rongeante. — 1» Celte variété se développe le plus ordinairement sur les ailes ou à l'extrémité du nez. Elle se manifeste parunjietit tubercule extérieur, d'un rou^^e obscur, dur, indolent, et dont la marche est ordinairement lente. Quelqueibis elle débute par une inflammation chronique de la membrane muqueuse des fosses nasales , avec rougeur et gonflement du nez. Une croûte mince se forme à l'entrée des narines; on l'arrache, et elle est remplacée par une plus épaisse; une ulcération est audessous d'elle , et elle ne farde pas à envahir l'aile du nez. Dans quelques autres circonstances, il se manifeste d'abord une rougeur violacée sur l'extrémité duneZ) qui est en même temps le siège d'une 'égère tuméfaction. Cette rougeur augmente peu-à-peu d intensité ; unelégcre ulcération s'établit, se couvre d'une croule r{ui devient bientôt plus épaisse , et l'ulcération gagne eu profondeur. Souvent aussil'une des ailes du nez se tuméfie, devientdouloureuscetd'unrougeviolacé; une légère ulcération se forme , se couvre d'une petite croûte, le malade l'arrache , et elle est remplacée par une autre plus épaisse , au-dessous de laquelle l'inflammation ulcérative fait des progrès. Cette croûte augmente d épaisseur toutes les fois qu'elle se renouvelle ; le malade souffre à peine; la peau et quelquefois les cartilages se détruisent : et au-dessous de la croûte on trouve uue ulcération d'un mauvais aspect d'où suinte une humeur séro-puruienfe et fétide.

Quelquefois le nez est rongé seulement à sa siipei^icie , d'une manière égale et régulière ; à la place d'un nez d'un volume ordinaire on en trouve un pointu, eflilé , dont les ouvertures tendent constamment à se fermer. Il reste habituellement rouge, excepté à l'angle qui réunit en haut ses deux portions latérales, et où le cartilage , saillant , présente une teinte jaunâtre que l'on aperçoit au travers des parties molles.

L'étendue de la partie détruite est très variable : quelquefois la presque totalité du nez a disparu; d'autres fois l'extrémité seulement a été rongée; on dirait qu'une partie du nez a été enlevée avec un instrument tranchant. Lorsque la guérison de ces ulcérations a été obtenue , de nouveaux tubercules se forment quelquefois sur les cicatrices ou près d'elles , et les parties qui avaient été épargnées peuvent être entièrement détruites par de nouvelles ulcérations; le nez peut disparaître complètement, et la cloison elle-inêine être détruite. Ces destructions sont lentes ou rapides ; (^ue\i^ueïoh , après plusieurs années , une petite étendue du nez seulement est emportée ; dans d'autres ras heureusement ■ ]ilus rares, ilest presque entièrement rongédans l'espace de quinze à vingt jours ( lupus vorax ). Si le mal est combattu, il renaît avec une nouvelle activité ; l'exti émité du nez prend une teinte d'unrouge livide qui , lorsqu'elle disparaît, se reproduit un ou deux jours après ; des croûtes sei'orment dans l'intérieur des fosses nasales , d'où s'écoule une humeur puriforme ; de vives douleurs accompagnent la formation des croûtes ; au bout de quelques jours elles sont très épaisses, et l'extrémité du nez est rapidement détruite. Quelquefois le mal paraît marcher vers la guérison, et toul-à-coup la partie presque entièrement cicatrisée devient d'un rouge vif; une nouvelle ulcération , accompagnée de vives douleurs , se couvre d'une croûte épaisse au-dessous de laquelle une inflammation érosive fait de rapides ]irogrès.

Dans les lupus exedens du nez la membrane muqueuse des fosses nasales est presque toujours le siège d'une inflammation chronique. Dans quelques cas rares , indépendans de la syphilis , toute la cloison a été détruite avant que le nez | fût rongé au-dehors.

Lorsque la destruction commence par la peau du nez , elle peut s'étendre à la membrane pituitaire , parcourir les fosses nasales , et même se replier sur la membrane muqueuse de la voûte palatine jusqu'aux gencives qu'elle sillonne ' profondément. | Après avoir enlevé des croûtes ép^iisses . fixées depuis long-temps sur le nez, ! on trouve quelquefois , indépendamment d'une destruction plus ou moins étendue de cet organe , un rétrécissement considérable des ouvertures nasales pi oduit par la tuméfaction des parties affectées ou par des cicatrices indurées.

2". Les tubercules du lupus exedens se développent quelquefois vers l'une ou l'autre commissure des lèvres. Des incrustations épaisses recouvrent les ulcc- j rations ; le malade ne peut ouvrir la bouche qu'avec difliculté ; ou bien les ulcé-l| rations, après avoir détruit une grande partie des commissures de la bouche, \ envahissent une portion plus ou moins étendue des lèvres. Dépouillées des croûtes qui les recouvraient , les surfaces enflammées se rapprochent , des cicatrices solides s'opèrent, et l'ouverture de la bouche est considéiablement ré- Irécie.

3°. Lorsque la ptnipihe inférieure est envahie par un ou plusieurs tubercule;: du lupus exedens , une ulcération plus ou moins large s'clablit et s'étend de la peau des joues à la conjonctive palpébrale. Incomplètement protégé, le globt de l'œil s'enflamme , la conjonctive s'épaissit, la transparence de la cornée se trouble, et plus tard la cécité devient complète. Si la paupière n'est pas détruite , l'ulcère en se cicatrisant en opère le renversement ; les yeux semblent avoiil

LUPUS

deux fois leur volume naturel , ce qui , joint à la vive rougeur des conjonctives palpcbrales, donne à la physionomie un aspect repoussant.

i» Il se développe quelquefois sur la face un ou plusieurs petits tubercules mous, d'un rouge obscur, qui, après être restés stationnaires pendant un temps plus ou moins long , s'accroissent tout-à-coup et se multiplient. Dans jleurs intervalles , la peau se tuméfie et devient comme œdémateuse ; les tubercules se confondent par leurs bases ; leurs sommets s'ulcèrent , et bientôt le tout est remplacé par une ulcération irrégulière de mauvaise nature. Cette ulcération , recouverte dune croûte noirâtre fort adhérente, gagne de proche en proche les parties voisines. Le lupus exedeiis Tpenl ainsi envahir des surfaces très étendues : tout le visage , par exemple. Il s'établit aux points de départ de l'ulcération des cicatrices blanches, sortes de brides irrégulières, qui ressemblent 'assez bien à celles qui résultent des larges brûlures.

5» Le lupus exedens peut offrir encore plus de gravité. Pendant qu'il envahit les parties saines , il détruit les cicatrices anciennes ou récentes. Les ulcérations établies au sommet des tubercules auxquels les cicatrices semblent fournir un point d'attache , gagnent les cicatrices elles-mêmes et les détruisent très promptcment. De nouveaux tubercules qui circonscrivaient les ulcérations et les cicatrices et formaient autour d'elles une espèce de bourrelet dur, rugueux et tuméfié , ne tardent pas eux-mêmes à s'ulcérer. Dans l'espace de plusieurs mois , le lupus envahit et laboure presque toute la face et une grande parlie de la peau du cou. Le nez est souvent compris dans ces destructions , et les croûtes entraînent, à leur chute, une partie de ses ailes ou son extréniilé. Lorsque ces croûtes sont enlevées et qu'un traitement curatif arrête les progrès du mal, la peau, parsemée de petils tubercules rouges et blafards, se recouvre de petites squames , et des cicatrices blanches et solides ne tardent pas à se former sur les points ulcérés.

Qunnd les ravages du lupus ont été aussi étendus, la face offre une foule de cicatrices irrégulières, souvent d'un blanc mat, quelquefois rosées, tendues, I luisantes, assez épaisses dans quelques points, mais tellement minces dans quelques autres qu'elles paraissent comme transparentes , et qu'on les croirait sur le point de se rompre. Elles offrent ce dernier caractère sur les parties qui ont été plusieurs fois envahies. Souvent ces cicatrices tiennent, par leurs extréi mités , à des tubercules entre lesquels elles forment de véritables brides. D'autres fois, sur plusieurs points de leur circonférence, on observe des croûtes noirâtres qui ne tardent pas à se détacher.

6" Le lupus exedens se montre rarement sur la poitrine et sur les membrns ; ces diverses régions sont plus souvent le siège du lupus non exedens serpiginosus.

1° Enfin dans une variété du lupus exedens , les ulcérations se recouvrent de petites ttmieurs rouges, molles, comme J'ongueusc.s , trhs proQm'men[es , I qui impriment au visage un aspect repoussant. Cette variété est rare et une îles plus graves.

8o Le lupus exedens peut, pendant plusieurs années, envahir successivement des portions plus ou moins étendues de peau saine, ou détruire de nouveau des surfaces cicatrisées; il peut attaquer les cartilages et ronger les os propres du nez, de manière que cet organe se trouve remplacé par une ouverture trian- I gulaire que divise en deux parties la portion restante de la cloison des fosses I nasales ; et cela, sans qu'il en résulte le plus léger trouble dans les principales f fonctions. Cependant lorque le lupus exedens a détruit rapidement, non-seulef ment la peau, mais encore les cartilages et les os du nez, on observe chez quelques malades les symptômes des inflammations chroniques de l'estomac , de l'intestin ou des bronches, et plusieurs ont succombé à une fièvre lente accompagnée d'une diarrhée coUiquative ; au reste , cette terminaison funeste est si rare qu'elle a été probablement la suite d'une complication accidentelle lorsqu'elle a été observée.

^11. hvpvs non exedens serpiginosus. — 1° Cette variété débute ordinairement à la face par de petits groupes irréguliers de petits tubercules d'un rouge fauve, aplatis, lenticulaires , dépassant peu le niveau de la peau. Ils occupent tantôt une grande partie d'une des joues, et quelquefois les deux , le front et même toute /a figure. Ces tubercules ne s'ulcèrent point à leur sommet, ou au moins les ulcérations qu'on rencontre quelquefois à la circonférence des groupes, sont très rares et tout-à-fait accidentelles. La maladie s'étend par la formation de nouveaux tubercules qui naissent près des premiers et agrandissent ainsi successivement les aires des surfaces malades. La peau et le tissu cellulaire sous-jacent deviennent souvent le siège d'un engorgement indolent , et les surfaces enflammées présentent une sorte de bouffissure, La rougeur fauve des ■tubercules disparaît sous la pression du doigt. Le malade n'éprouve aucune douleur , mais le toucher la développe , et la surface altérée devient cjuelquefois sensible après un violent exeicice ou un excès de liqueurs spiritueuses. Plus tard les tubercules s'affaissent au centre des groupes ; la peau y devient rouge , luisante , légèrement fui'furacée , et prend ensuite l'apparence A'wwq cicatrice qui se serait formée à la suite d'une brûlure superficielle. En outre , elle est parsemée de points d'un rouge jaunâtre , cuivreux ; ce n'est pas autre chose que les tubercules qui , par suite de leur affaissement ou de la tuméfaction des parties sous-jacentes, se trouvent au niveau de la peau. Ils sont entremêlés de points blancs, de lignes et de brides ayant l'apparence de cicatrices , qui ont remplacé des tubercules plus anciens , lesquels , en s'affaissant , ont donné lieu à cette altération singulière de la peau. Ces tubercules du lupus non exedens sont le siège d'une exfoliation cpidermique , ordinairement plus marquée à la circonférence des groupes où ils sont plus fortement dessinés.

Dans cette maladie , le visage peut quelquefois actfue'rir un volume prodi-

DfCT. DE MÉ0ECIKE ET DE CHIRURGIE PRATIQUES.

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gieux ; les joues molles, flasques , faciles à malaxer, conservent jusqu'à un certain point l'impression du doigt et offrent un aspect analogue à celui de l'éléphanliasis des Arabes, développé sur les mêmes parties. Le front et les paupières sont boursouflés ; les yeux , couverts par ces masses hypertrophiées, sont cachés au fond de leurs orbites ; les lèvres, considérablement tuméfiées, forment deux énormes bourrelets qui montrent à découvert leur membrane muqueuse renversée en-dehors; enfin, les oreilles participent quelquefois à cette tuméfaction générale du visage.

Dans le lupus non exedens serpiginosus , les tubercules de la face deviennent bien rarement le siège d'ulcérations ; celles qui surviennent sont accidentelles, très superficielles et se recouvrent de croûtes peu épaisses, lamelleuses et très adhérentes. Ordinairement la surface des groupes offre une teinte d'un rouge foncé , et est le siège d'une légère exfoliatiou.

La durée de cette maladie est indéfinie. Abandonnées à elles-mêmes ou modifiées par divers agens thérapeutiques, les parties alfeclées ne reviennent jamais complètement à leur état naturel ; la tuméfaction de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané diminue , les tubercules s'affaissent et s'effacent; mais la peau reste mince , luisante , lisse au toucher, et paraît avoir perdu de son épaisseur.

2° Le lupus non exedens serpiginosus se déclare quelquefois sur les membres par un ou plusieurs groupes de petits tubercules aplatis, lenticulaires , d'un rouge fauve , se transformant plus tard en plaques irrégulièrement circulaires , dont les aires sont rouges , furfuracées , souvent traversées par des brides saillantes , et dont les bords saillans , manifestement tuberculeux, sont couverts de squames plus solides et plus épaisses. Lorsque cette éruption est abandonnée à elle-même , de liouveaux tubercules apparaissent successi^'ement à la circonférence des groupes primitifs , et gagnent de proche en proche la peau saine. J'ai vu cette variété du lupus attaquer et envahir ainsi tout un membre, le bras, par exemple, depuis lépaule jusqu'au poignet. Le membre affecté, devenu beaucoup plus volumineux que celui du côté opposé, offrait les dimensions morbides que cette partie acquiert dans l'éléphantiasis des Arabes. Les mouvemens de l'articulation du coude étaient difficiles et douloureux; en haut , vers l'epaulc , et en bas près l'articulation du poignet, les limites du mal étaient brusquement indiquées par des arêtes tube?'cu(euses surmontées de squames. La peau du bras et de l'avant-bras transformée en une sorte de tissu induré , d'un blanc plus mat que la peau saine , était sillonnée par de fortes brides analogues à celles qu'on observe à la suite des brûlures , et parsemée de taches lenticulaires , d'un jaune fauve et terne produites par des tubercules affaissées ou cachés dans la peau tuméfiée. Le tissu cellulaire sous-cutané, engorgé , conservait sur plusieurs points l'impression du doigt , comme dans l'œdème. A des époques plus ou moins éloignées, tantôt sous l'influence de l'administration intérieure du dcuto-iodure de mercure , tantôt d'une manière spontanée , la peau et le tissu cellulaire sous-cutané devenaient le siège d'une inflammation sourde, avec tuméfaction, douleur et chaleur, mais sans rougeur vive à l'extérieur du membre. Il se faisait alors un suintement séreux par de petites ouvertures ou de petits pores qui étaient visibles sur presque tous les tubercules, et pouvaient recevoir l'extrémité d'une grosse épingle. Cette inflammation intercurrente était toujours suivie d'une diminution du volume du membre et de la disparition d'un certain nombre de tubercules.

J'ai vu cette variété du iupus serpiginosus non exedens s'affaisser et disparaître vers 1 épaule , en même temps qu'il faisait de rapides progrès vers le coude et l avant-bras.

jo Le lupus non exedens serpiginosus se développe quelquefois au dessous de VoreiLle ou à la nuque , d'où il s'étend , tantôt vers le col et les épaules , tantôt vers la région occipitale qu'il dégarnit complètement de cheveux.

§ III. Ces deux variétés du lupus semblent , au premier aperçu, des maladies tout-à-fait locales. Les individus qui en sont atteints jouissent ordinairement d'iuie assez bonne santé ; seulement chez les femmes , les règles sont quelquefois dérangées , surtout chez celles qui sont d'une constitution scrofuieuse, et chez lesquelles le lupus occupe une certaine étendue. J'ai vu cependant plusieurs femmes atteintes de lupus anciens et rebelles, chez lescjuelles la menstruation était régulière et assez abondante,

L'érysipèle est de toutes les maladies intercurrentes celle que l'on observe le plus fréquemment. Son développement est quelquefois un accident heureux, surtout dans le lupus non exedens serpiginosus. Sous l'influence de cette inflammation , la résolution d'un certain nombre de tubercules s'opère toujours , et la maladie peut même se terminer entièrement , d'une manière favorable. Mais il peut arriver aussi que l'érysipèle , tout en modifiant l'altération de la peau d'une manière avantageuse , soit accompagné de S3'mptômes nerveux tellement graves qu'on ait à en déplorer le développement.

Quant aux maladies de la peau et aux autres affections qui ont existé antérieurement au développement du lupus, si on excepte les affections scrofuleuses , la plupart paraissent être étrangères à sa cause.

§ IV. Causes. — Le lupus est une maladie heureusement assez rare. Elle se développe le plus ordinairement dans la période comprise entre la seizième et la vingt-cinquième année , et se montre rarement au-dessus de cjuarante ans. Il atlac|ue surtout les enfans scrofuleux ; cependant il peut se montrer chez des personnes robustes et qui ont toujours joui d'une excellente santé. Il persiste quelquefois au-delà de la puberté , et peut renaître chez les individus qui en ont été attaqués dans leur enfance. On l'observe ])lus souvent à la campagne qu'a la ville, et plus fréc[uemment peut-être chez les femmes que chez les hommes. On assure que les ha])itans pauvres de la Haute-Auvergne , qui se nourrissent d'alimens acres , de vieux fromages et de viandes fermentées , et

HÎPUS.

LIIPU S.

qui logent avec leurs bestiaux, en sont fréquemment afTcctés. Cette maladie n'est point contagieuse, on l'observe rarement clans les classes élevées Ue la société.

Les coups , les ciiutes , sous l'influence desquelles la maladie a paru quelquefois se développer, ne peuvent èire re!;ardés que comme des causes déterminantes et occasionnelles.

§ Y. Diagnostic— Le lupus peut être facilement distingué de la couperose, de réléphautiasis des Grecs ' des sypliiiides et de quelques autres affections qui présentent des tubercules ou des ulcérations recouvertes de croûtes plus ou moins épaisses. La couleur rouge , l'auréole érythémateuse autour des petites indurations circonscrites qui succèdent aux pustules de la couperose, et ces pustules elles-mènies , que Ton rencontre souvent non loin des tubercules, sont des caractères sulTl>an3 pour distinguer celte affection des tubercules livides et in ■ dolens du lupus. Dans réléphautiasis des Grecs, la teinte fauve générale de la ]>eau, la forme et la disposition des tubercules qui ont à-peu-près la même teinte et qui se présentent sous l'apparence de petites tumeurs bosselées et inégales , les accroissemnes partiels suivis de boulfissure qui déforment le visage, sont autant de symptômes étrangers au lupus non exedens serpiguinsus. D'ailleurs les tubercules de celte variété du lupus sont ordinairement disposés eu groupes circulaires, dont les arêtes sont fortement dessinées , et recouvertes de .squames. Avec un peu d'attention , on ne confondra jamais ces squames et ces plaques plus ou moins exactement circulaires du lupus non exedens avec celles lie la lèpre , dont les aires n'offrent jamais ni l'apparence d'une cicatrice de brûlure ni les taches d'un jaune fauve produites par les tubercules affaissés , ni des tubercules naissaus à leur circonférence (f^oj-ez Lèpre). Les ulcérations de réléphantiasis des Grecs sont toujours plus superficielles que celles du lupus exedvns , et ne tt'ndent point comme elles à envahir les parties saines. Enfin, les tubercules de l'eléphantiasis des Grecs sont ordinairement disséminés sur ])lusieurs points de la surface du corps , et sont accompagnés de plusieurs autres symplOmes qui n'appartiennent pas au lupus. [Foyez Eléphawtiasis des Grecs.)

Les croûtes de l'impétigo , jaunes , saillantes , rugueuses, souvent peu adhérentes, surtout h la face, sont bien distinctes des croûtes brunes, épaisses et très adhérentes du lupus exedens : celui-ci se termine par des ulcérations et des cicatrices qu'on n'observe point dans l'impétigo. Il faut aussi distinguer le lupus exedens de quelques cancers de la peau et de certaines syphilides. Les turbercules cancéreux , durs et souvent douloureux, se développent chez des jiersonnes plus ou moins avancées en âge , ans lèvres , aux joues ou sur le nez , et restent quelquefois un temps considérable avant de s'ulcérer; le lupus exe- ^e/3i ne se montre presque jamais , au contraire , chez les personnes avancées en âae , et débute par des tubercules inJolens. Le cancer rongeant se manifeste souvent par un tubercule solitaire ; il y en a le plus souvent plusieurs dans le lupus exedens, et ils sont toujours plus ou moins nombreux dans le lu/ius non exedens serpiginosus. Enfin , les ulcérations cancéreuses sont accompagnées d'une tuméfaction considérable des parties molles; les vaisseaux environnans sont souvent dilatés et variqueux; ces ulcérations sont exaspérées par les cautérisations; lorsqu'elles attaquent le nez, elles envahissent non-seulement la peau et les cartilages du nez, mais encore les os, dans lesquels elles développent des altérations caractéristiques [f^ojez C.iNCER). Enfin les ulcères cancéreux, humides, doulourcMX, ne sont pas recouverts de croûtes sèches et épaisses comme le lupus.

Les tubercules syphilitiques non ulcérés sont arrondis , plus volumineux et ]]lus proémincns que ceux du lupus , d'un rouge cuivré , sans exfoliation épiderniiquc, et tendent moins à s'ulcérer que ceux du lupus exedens. Les tubercules du lupus non exedens seipiginosus , plus aplatis que les tubercules vénériens , sont accompagnés d'un léger boursouflement de la peau, et presque toujours l ecoiiverts d'une petite lamelle épidermique ; ils sont disposés en groupes dont la circonférence est fortement arrêtée , tandis que le centre est érythémateux , turfuracé ou traversé par des brides ou des lignes d'un blanc mat. Enfin , les lui hercules syphiliticjues , symptômes consécutifs de l'infection vénérienne, sont avantagcu.<emeiit modifiés parles préparations mercurielles , apparaissent ordinairement chez des individus d'un certain âge, tandis que le lupus se développe le plus souvent chez des enfans ou des jeunes gens , et résiste aux prépalations mercurielles.

Quant au'c idcdraiion.s consécutives aux tubercules syphilitiques , elles sont ])rofondes , et leurs bords sont tuméfiés , d'un rouge cuivré , et taillés à pic. ('elles du lupus exedens en diffèrent par leurs causes et par leur mode de destruction. Dans le liqjus c :edens du nez , c'est ordinairement la peau qui est d'abord ulcérée; les cartilages et les os ne sont détruits que consécutivement, et souvent après un temps fort long ; dans la syphilis , au contraire , la destruction commence le plus souvent par les os , et ce n'est que lorsqu'ils ont été frappés de nécrose que la peau se perfore et s'ulcère. Enfin , les tubercules et les ulcères syphilitiques sont presque constamment accompagnés de symptômes concomitans bien prononcés , de douleurs ostéocopes , d'cxostoses , d'iritis , et souvent de tubercules ou d'ulcérations dans la bouche , le pharynx, sur le voile (lu palais, etc. Les tubercules solitaires du \\i[ms exedens des joues, dans leur pcriode stalionnairc , ont été quelquefois pris pour de petites tumeurs sanguines; elles en diffèrent par leurs structure, leur mode de développement et leur terminaison, (l^ojrez Tumeurs vasculaires. )

5 VL Pronostic. — Le lupus est toujours une maladie très opinifitre. Ce n'est souvent qu'après plusieurs mois ou quelques années de traitement qu'on en obtient la guérisoii.

Le lupus exedens ne guérit le plus souvent qu'après des destructions plus ou moins considérables, al laisse toujours h sa suite des cicatrices indélébiles etdif-

I formes. 11 est d'autant moins fâcheux c[u"on est appelé plus tôt a le combattre et (jue ses progrès ont été plus lents. Tant que les cicatrices restent molles , bleuâtres, qu'elles font éprouver au doigt un sentimeut de fluctuation ; tant qu'elles sont entourées de tubercules pins ou moins volumineux, une nouvelle inflammation érosive est à craindre; les tubercules s'ulcèrent, et les cicatrices tléjà formées ne tardent pas à se rouvrir.

Chez les femmes, la puberté et l'établissement des règles qui modifient souvent d'une manière favorable la plupart des inflammations chroniques de la peau , ne paraissent exercer qu'une faible influence sur la marche et les progrés du lupus.

§ VIL Dans le traitement du lupus , une première indication est de modifier la constitution par des remèdes appropriés; on combat en même temps la maladie par des remèdes internes et externes qui exercent une influence salutaire sur le développement et sur la marche des tubercules et des ulcérations.

Lorsque le lupus attaque des individus mous ou évidemment scrojuleux , on leur fait prendre avec succès tous les matins une cuillerée d'une solution d'hjdrochlorate de chaux dans la proportion d'un gros par livre d'eau ; tous les. huit jours , on augmente d'une cuillerée , et on peut porter progressivement la dose de la solution jusqu'à dix cuillerées par jour , et même plus , avec avantage. Cette solution est préférable à Yhy drochlorale de baryte , dont l'activité est souvent à retlouter. On peut aussi avoir recours aux eaux et aux préparutions ferrugineuses. J'emploie souvent une poudre composée de carbonate de fer , de quinquina et de canelle. D'autres ont recommandé le carbure et le sulfiji-e de Jer. Les bains sulfureux ailmiuistrés tous les jours pendant un ou deux mois , et dans lesquels le malade reste plongé pend.iiit plusieurs heures , sont aussi un moyen puissant de modifier la constitution des individus mous ou scrofuleux. On emploie encore avec succès les amers , tels que la décoction de gentiane , l'élixir de Peyrilhe , le sirop anti-scorbutique , et surtout les préparations iodées. Des alimens de bonne qualité , l'usage modéré d'un vin généreux, rhabita!ion dans un air vif et salubre sont aussi des modificateurs puissans de ces espèces de constitutions.

Chacune des variétés du lupus offre des indications particulières.

lo Oii est rarement appelé à tenter la résolution des tubercules piimitifsdu lupus exedens ; les malades se présentent presque toujours avec îles ulcérations plus ou moins éteinlues. Lorsqu'il existe des tubercules , ils sont disséminés dans le voisinage d'une ou plusieurs ulcérations dont il faut surtout se hâter d'arrêter les progrès. On y parvient à l'aide de divers caustiques, de l'huile animale de Dippel , du nitrate d'argent , de la potasse , du beurre d'antimoine, du nitrate acide de mercure , du cautère actuel , des poudres et des pâtes arsenicales. Lorsque la maladie est très-étendue , la cautérisation doit être pratiquée d'abord sur un point , puis successivement sur toute la surface malade. Lorsque l'ulcération est recouverte de croûtes , on la détache à l'aide de cataplasmes émolliens.

Dans le lupus exedens du nez , lorsque cette partie est le siège d'un gonflement indolent et chronique , lorsqu'elle présente une coloration violacée surmontée d'une exfoliation épidermique , il est cjuelquefois avantageux de promener légèrement et à plusieurs reprises , sur toute 1 étendue de la peau malade , un petit pinceau imbibé d'huile animale de Dippel. De légères cautérisations avec le nitrate d'argent m'ont cependant paru généralement préférables. Dans des cas plus graves, ces cautérisations avec le «/«/'«ze t/'argenf peuvent être employées avec succès après une ou plusieurs cautérisations opérées avec le nitrate acide de mercure ou la pâte arsénicale du frère Côme. Enfin , elles sont utiles dans le lupus , toutes les fois qu'on veut pratiquer une cautérisation superficielle et peu douloureuse.

Le nitrate acide de mercure peut être appliqué non-seulement sur les ulcérations du lupus exedens , mais encore sur les tubercules eux-mêmes et sur le» cicatrices restées bleuâtres et mollasses et qui semblent menacer de se rouvrir. Lorsqu'il s'agit de cautériser fortement le nez et l'entrée des fosses nasales , le uitiate acide de mercure offre des avantages incontestables sur d'autres caustiques énergiques , tels que la potasse et le beurre d'antimoine. Ou promène sur les surfaces malades , dans une étendue de douze à quinze lignes de diamètre , un petit pinceau de charpie trempé dans cet acide, et on applique de la charpie râpée sur les parties cautérisées; cette petite opération est ordinairement très-douloureuse. Immédiatement après , les surfaces c(ui ont été cautérisées sont d'un blanc grisâtre ; ])eu-à-peu il se forme une croûte jaunâtre peu adhérente, qui se détache au bout d'un ou deux septénaires. Les pâtes arsénicales ne jjourraient être appliquées avec une entière sécurité , qu'autant qu'on préviendrait sûrement leur introduction dans les fosses nasales à l'aide d'un appareil convenable.

La cautéiisation avec le nitrate acitle de mercure , comme celle qu'on pratique avec la pâte arsénicale , détermine quelquefois une inflammation érysipélateuse ; mais cet accident est, en général, moins intense et d'une moindre durée.

Dans les lupus peu étendus, chez les enfans, chez les femmes, chez le^ individus irritables, on saupoudre avec succès les surfaces ulcérées, dépouillées de croûtes , avec la poudre de M. Dupujtren [prenez : proto-chlorure de mercure 99 parties; acide arsénieux 1 partie). D'après ce célèbre professeur , ce remède, qui agit plutôt comme spécifique que comme caustique, doit être em|)!oyé de la manière suivante. La surface du lupus est-elle ulcérée , humide et nettoyée , on la saupoudre avec une petite houpe chargée de la poudre cidessus indiquée , de façon à la couvrir d'une couche épaisse d'un millimètre au plus. Celle surface est-elle couverte d'une croûte, il faut la faire tomber a u

LUPUS

LUXATION

moyen de cataplasmes ; puis on la saupoudre comme il vient d'être dit. Enfin , l'ulcération est-elle actuellement couverte d'une cicatrice imparfaite, il faut la [détruire; vingt-quatre heures après, on saupoudre sa surface, qui pour lors a cessé d'être saignante. Oaint-on que la poudre n'adhère pas assez fortement I aux parties , et qu'elle ne soit enlevée ou entraînée , on peut la délayer avec de I l'eau de gomme ou l'incorporer avec l'onguent rosat. Dans ce cas , il faut augmenter d'un ou deux centièmes la dose de l'acide arsénieux. Dans tous les cas , il faut attendre que la poudre ou la pommade tombe d'elles-mêmes , ce qui ordinairement arrive au bout de huit ou dix jours , et renouveler les applications jusqu'à guérison complète ; elle a lieu quelquefois après huit à dix semaines , ou cinq à six applications.

Lorsque les ulcérations sont multipliées ou très-consiédrables , il convient \ de répandre cette poudre seulement dans l'étendue d'une surface de deux t pouces de diamètre , et de faire ainsi successivement plusieurs applications, j Enfin , lorsque les ulcères du lupus sont très-anciens et très-indoleus il y a \l quelque avantage à les couvrir d'abord d'un vésicatoire avant de les saupoudrer I de cette poudre.

I Un praticien instruit peut augmenter ou diminuer la proportion des élémens

î constiluans du remède , suivant 1 étendue et la profondeur du mal ; mais il paraît important de n'en exclure aucun de sa composition ; tous deux paraissent

I nécessaires à son aciion , sans qu'on puisse déterminer d'une manière précise la j)art que chacun y prend.

Cette poudre a, sur la pâte arsenicale de frère Cùme, l'avantage de ne pas déterminer d érysipèle autour des parties sur lesquelles on l applique; elle

j cautérise moins fortement que cette dernière ; mais on peut revenir sans danger

i plusieurs fois à son application.

La poudre arsenicale de Jière Corne e-it un moyen plus actif cjui convient surtout dans les ulcérations anciennes et rebelles , et dont les ravages n'ont pu être I bornés par des applications moins énergiques. Il faut y avoir recours de prime i abord dans les lupus exedens des joues. Pour l'appliquer , on eu délaie une petite quantité sur un morceau de l'aïence , et à l'aide d une spatule on étend ! cette pâte liquide sur une surl'ace qui ne doit pas dépasser huit à di.x lignes de I diamètre. L'application delà pâte arsenicale du Irère Cômeest [iresque constamj ment suivie d'un érysipèle qu'il faut abandonner à lui-même lorsqu'il est Irès- I léger; mais lorsque le visage est très-tumefié , lorsque le malade se plaint d'une violente céphalalgie , si le pouls est plein et développé , il faut recourir à la saignée, aux pédiluves irritans , aux applications de sangsues derrière les oreilles , aux lavemens émollicns ou laxatifs, etc. ; la résolution de l'inflammation s'opère , et il ne résulte île l'application du caubtique qu'une croûte noirâtre lort épaisse et long-temps adhérente.

La cautérisation avec le fer rouge, beaucoup moins avantageuse que les précédentes, est aujourd'hui abandonnée. Dans le lupus exedens du nez elle aggrave souvent la maladie ; les cartilages se gonflent et se détruisent ; elle pourrait être appli(]uée avec plus de succès aux ulcérations du lupus des joues.

Quel que soit le caustique que l'on ait employé , lorsque les croûtes se détachent, elles laissent au-dessous d'elles une ulcération de meilleur aspect , et qui tend à se cicatriser ; mais le plus souvent une seule cautérisation ne suffit pas, el on est obligé d'en pratiquer un plus ou moins grand nombre, quinze, vingt ou trente dans l'espace de plusieurs années; lorsque les surfaces ulcérées sont très-étendues et très-anciennes, on n'en obtient la guérison qu'à force de persévérance.

Dans le lupus ulcéré du nez , on doit veiller , lorsque la cicatrisation s'opère , à ce que les ouvertures des narines ne s'oblitèrent pas. Pour cela , il convient d'introduire et de maintenir pendant quelque temps, tantôt dans une narine , tantôt dans l'autre, un petit bout d'éponge préparée.

Si par suite de l'indocilité ou de la négligence des malades, les ouvertures s'oblitéraient , il conviendrait de les rétablir à l'aide d'un caustique ou de l instrument tranchant et de l'éponge préparée.

Pendant le traitement les malades doivent éviter l'impression d'une chaleur trop vive ou d'un froid rigoureux. On a vu plusieurs fois les cicatrices se rouvrir sous ces influences. Dans les cas d aménorrhée, il faut chercher à rappeler les menstrues, les entretenir lorsqu'elles se déclarent, et quelquefois les remplacer par une application de sangsues à la vulve lorsque l état de la constitution ou des douleurs vagues à la tète ou dans la région du cœur semblent l'indiquer.

2° Le lupus non exedens seiyiiginosus est peut-être plus rebelle encore que la variété précédente.

Dans l'espérance d'obtenir la résolution des tubercules on a essayé à l'intérieur ^plusieurs remèdes énergiques.

L'huile animale de Dippel a été administrée à la dose de cinq à six gouttes d'abord , et portée progressivement jusqu'à vingt et vingt-cinq gouttes avec des résultats trop variables pour qu'on en recommande l'emploi avec quelque confiance.

La tisane de Fellz et la solution de Pearson à la dose d'un scrupule, et portée progressivement à la dose d'un gros par jour, la solution de Fowler, les pilules asiatiques , toutes les préparations arsenicales enfin , n'ont qu'une faible intluence sur la marche et le développement des tubercules de cette variété du lupus.

Le deuto-iodurc de mercure administré tous les jours à la dose de '/i 4, de '/i o de grain, élevé successivement jusqu'à un cinquième de grain, est de tous les remèdes que j'ai successivement fait prendre à l'intérieur, le seul qui m'ait

j paru exercer une influence incontestable sur la marche des tubercules du lupus j 720/2 exedens. Après un mois ou deux d'emploi de ce remède, les parties couvertes de tubercules deviennent souvent douloureuses , et à la suite d'une sorte d'inflammation locale intestine, quelquefois accompagnée d'un mouvement fébrile vague et irrégulier, les tubercules s'affaissent , et plusieurs disparaissent complètement. Après deux ou trois mois d'usage du deuto-iodure de mercure, les malades doivent s'en abstenir pendant quelque temps , et en essayer de nouveau l'influence à diverses reprises, liidépenilamment de l'action incontestable que ce remède exerce sur les tubercules exislans, il agit non moins favorablement sur la constitution en empêchant ou en arrêtant com|ilètement la formation de nouveaux tubercules.

Quelques remètles extérieurs ont été employés avec succès. Il faut placer en première ligne les frictions sur les points qui sont occupés par les tubercules , faites avec les pommades A'ioduie de soufre (Il iodure de soufre dix huit grains, axoiige une once) , de prolo-iodure de mercure (R proto-iodure de mercure un demi-gros , axonge une once ) , et de deuto-iodure de mercure ( R deuto-iodure dix-huit grains , axonge une once ). Sous l'influence de ces frictions ou de ces onctions , les tubercules rougissent, la peau devient plus cha'ude et quelquefois les tubercules s'affaissent et se résolvent ; mais il arrive aussi souvent que ces frictions ne produisent que peu ou point d'amélioration : il survient quelquefois des érysipèles à la face.

A la suite de ces frictions , ou de l'usage intérieur de ces préparations , il se développe quelquefois des éiysipèles qui exercent une influence salutaire nonseulement sur la partie oû ils se développent, si elle est couverte de tubercules, mais encore sur des groupes plus ou moins éloignés du siège de cette nouvelle inflammation. Ce fait s'est reproduit sous mes yeux tout récemment encore à l'hôpital de la Charité : un érysipèle de la face s'est déclaré chez une jeune fille atteinte d'un lupus non exedens , sur les deux joues, le front et le bras gauche, et pendant celte espèce de fièvre exanthcmateuse une amélioration sensible s'est opérée dans la peau du bras comme dans celle des joues.

Pour prévenir l'extension des groupes tuberculeux . j'ai tenté inutilement de les cerner par une incision et une cicatrice, ou par une cautérisation profonde ; de nouveaux tubercules ont apparu au-delà de la limite artificielle que j'avais tracée. La cautérisation ou l'extirpai ion des groupes serait également sans avantage. Pour guérir cette variété du lupus , il faut détruire la cause inconnue qui donne lieu aux éruptions tuberculeuses; on n'y parvieiidra probablement qu'à l'aide de remèdes dont l'influence s'étendra profondément et à toute la constitution.

Willati et Ijaleinau ont désigné l'atTi clion cutanée que je viens de décrire , sous !e nom do lupus , anciennement et valgairerneni appliqué aux ulcères rongeurs. Antérieurement lelupus avait été intliqué sous les noms de formica eorrosîva ( Zacutus Lusitanus , pra.r. liist., lih. i, o/'s . 76. — Avicenna , en, III, lib. iv , Tract. I, cap. VI J; de dartre carcinomalense ( Astruc , Traite des tumeurs, t. i, lil). ii , cliap . II , p. 27 l) ; d'iier pes estkiomeiws (Forestus. Oùsert^. c/iirurg., Mb. il, oOs. v. p. 42 ) ; d'her(ies ulcerosiis (Amatus Lusitanus, curât . med. cent. Il, curât xxxvii , p. 185 ) ; à' ix\c\is ejcedens (F. Yoël., Oper. cliirurg. de ulcerinus , p. 221 ); de lupus fo/'aor ( Tli . V,onel, Opér. cliirurg. , l. n, U\). vi , de ytjfectiiu.i exlcrnis , sec. iv, p. 305 ) ; de Papula ferœ HatFi arefl'er (.Saru. ) ; de cutis Affectihns , lili. 1 , cap, XV , p. 16 1 .

M. Alibert, qui avait d'abord décrit le ?h;7hj sous le nom de c/«c<re ronj«fifn/e, a préfé.-é récemnient la dénomination A'' esthiomène. 1\IM. Sclicdcl et Cazenave, qui ont exposé avec soin les caractères de cette Riatadie , ont adopté la dénomination de lupus proposée par Wilhrne t qui a au moins l'avantagede ne point indiquer, comme longeantes , toutes les variétés de celle maladie dont une n'ulcère pas la peau.

W. Baclielet de Lindiy {Diss. sur la dartre rungeante, in-8", Paris, 1803 ), a réuni i lort sous le nom de dartre rongeante, des cas de cancer el de tubercules sypliilitiques ulcérés de la face. J'ai rapporté plusieurs observations de lupus dans mon Traité des maladies de la peau , M. Arnal a tait menlion flu lupus e.vedens de la cloison du nez el de la voûte palatine [Journ. lieOd. deuxième série, t. vin, p. 99 ). On pourra consnlter ciuelques remarques de M. Biett sur rem[doi de la pommade àQ deuto-iodure de mercure [Journ. hehd t. IV, p. 76), et celles de M. Paillard sur la même préparation ( Nouvelle bibliotli. méd. , 1826 ) ; on lira avec fruit les observations de M. Lugol sur l'emploi de l'iode dans la scrofule cutanée esthiomène (troisième mémoire sur l'emploi de l'iode dans les maladies scrufuleuses, in-8", Paris, 1831, p. 61, et celles de M. Lemasson sur l'emploi de l'opium associé à l'iode ( Journal hebdomadaire , t. IV, deuxième .série ). Enfin on pourra consulter sur l'emploi des caustiques, \a dissertation de M. Guillemioeau sur le nitrate d'argent, in-4" , Paris , 1826 ; celle de W. Go dart sur l'emploi du nitrate acide de mertHre, in-/)». Paris, 1 82G , le mémoire de M. Palriic %uv Yart d'appliquer le caustique arsénicnl, in-8°, Paris, 1817. Les articles arsenic e\. pâte arsenicale de ce dictionnaire et plusieurs observations de lupus trailé par les caustiques , insérées dans le Journal hebdomadaire , deuxième série , 1. VI , p. 29 ; ibid, , p. 137 ; I. vu , p. 437. P. F.A.YER.

LUXATION , S. f. Luxatio , Dislocatio. On enlend par luxation la cessation des rapports entre les surfaces qui concourent à former les articulations.

CHAP. !<"■. DES LUXATIOMS EN GÉkÉKAL.

Les causes qui donnent lieu aux luxations sont de deux genres diflerens. Les unes sont des*inflammations chroniques , qui altèrent les surfaces articulaires , gonflent les têtes des os , comblent les cavités de réception , ramollissent les ligamens , el permettent aux os de glisser l'un sur l'autre , ou même d'abandonner complètement leurs rapports , en obéissant à l'action des muscles et à la pesanteur des parties. Les luxations qui sont le résultat de cet ordre de causes ont été appelées consécutives ou spontanées ; elles ne sont qu'un accident d'une maladie antérieure et plus grave du tissu des os, dont l'histoire sera exposée à l'article Ostéite.

Les causes du second ordre conaprennent toutes les violences extérieures qui séparent de vive force les surfaces articulaires, e;i détruisant tous les liens qui

LUXATION

LUXATION

les assujélissent. C'est des luxations qui dépendent de ce genre de causes qu'il doit être seulement question dans cet article.

Toutefois nous ne passerons pas outre sans indiquer un ordre de luxations qui ne parait dépendre ni d'une inflammation chronique , ni d'une violence extérieure. — Nous voulons parler des luxations congéniales , véritables vices de conformation , dont M. Dupuyiren a fait connaître dernièrement plusieurs exemples remarquables, affectant l'articulation ilio -fémorale. Mais comme ce genre de déplacement présente les mêmes signes que les luxations accidentelles, moins la confusion , le gonflement, la douleur, etc., et qu'elles sont absolument incurables , il nous suffira de celte simple mention , et nous n'y reviendrons plus.

Les luxations accidentelles, les seules dont il doive être qu estion ici, sont ordinairement complètes, lorsqu'elles attaquent une articulation orbiculaire ; mais quand les surfaces articulaires sont en même temps très-larges et peu profondes , comme cela a lieu dans quelques articulations ginglymoïdales et dans d'autres, il arrive beaucoup plus souvent qu'elles ne cessent qu'incomplètement de se correspon<lre , et de la vient la distinction que l'on a faite des luxations en complètes et en incomplètes.

Causes et mécanisme des luxations accidentelles . Des coups, et surtout des chutes, sont les causes ordinaires des luxations accidentelles. Pour les produire, ces causes agissent de plusieurs manières ; tantôt elles saisissent en quelque sorte l'un des os près de l'arliculalion , et lui impriment un mouvement de totalité , tandis que l'autie os reste immobile ; ce sont surtout les violences extérieures directes qui agissent de cette manière. D'autres fois la cause agit en tordant l'os sur lui-même , en lui imprimant un mouvement dans un sens inaccoutumé , de manière à rompre tous les liens qui le fixent à l'os voisin ; alors l'entorse précède la luxation. Dans d'autres cas enfin, cette cause agit en exagérant un des mouvemens naturels à l'articulation : ce genre de cause est le plus ordinaire.

Les causes des deux premiers ordres suffisent ordinairement pour produire les luxations, quand elles agissent à l'improviste , et d'une manière tellement brusque que les muscles n'ont pas le temps de se contracter pour affermir les rapports articulaires , ou lorsqu'elles agissent sur des individus chez lesquels le système musculaire est très-peu développé ou Irès-affaibli. La contraction musculaire oppose toujours un obstacle a l'action des causes.

Quant à celles du troisième ordre, c'est-à-dire à celles qui exagèrent les mouvemens d'une articulation, elles peuvent suffire, dans les mêmes circonstances que les précédentes, pour entraîner les os loin de leurs rapj)orts ; mais, dans quelques cas , elles tiouveut dans l'action musculaire elle-même un puissant auxiliaire. En effet, s'il est vrai que la contraction énergique et simultanée de tous les muscles qui environnent un article, puisse donner à celui-ci la force de résistera une violence prévue, il est également vrai que, lorsque la violence ayant été inopinée les niuicles n'entrent en contraction qu'après qu'un des mouvemens de l'article a été exagéré , et que l'un des deux os est devenu très-oblique par rapport à l'autre ; leur action tendant à rapprocher les surfaces articulaires doit avoir pour résultat presque nécessaire de faire glisser celui des deux os qui est devenu très-oblique sur celui qui a conservé sa situation.

Ce résultat est d'autant plus difficile à éviter que les muscles parlant de l'os qui est resté fixe, s'insèrent à celui qui a exécuté le mouvement plus loin de l'articulation. Une circonstance surtout le favorise , c'est que , dans presque tous les cas où une luxation s'opère, l'extrémité ordinairement la plus mobile dcl' os qui se luxe , est retenue par un obstacle accidentel , d'où il résulte que l'effort des muscles qui tendent à le ramener à sa direction ne se fait sentir que sur son aulre extrémité, qui devient alors la partie mobile. Un exemple rendra ceci plus clair. Dans les chutes sur la paume de la main , le bras étant fortement écarté du cor|)s , la contraction des muscles grand dorsal , grand pectoral et grand rond, qui, dans l'entât ordinaire, rapproche le coude du tronc , n'agit plus que sur l'extrémité supérieure de I humérus , et précipite la tête de cet os dans le creux de l'aisselle.

La contraction des muscles, qui n'agit le plus ordinairement que comme auxiliaire dans la production des luxations , suffit, dans quelques cas, pour déterminer à elle seule cet accident. C'est ce qu'on observe quelquefois chez des sujets doués de muscles très énergiques, en même temps que d'articulations très faibles ou très étroites , lorsqu'ils se livrent à des exercices violens , ou à des mouvemens qui portent les os d'une manière exagérée dans certains sens.

Ceci explique suffisamment comment une grande faiblesse et une grande énergie du système musculaire constituent également une prédisposition aux luxations.

Presque tous les accidens de ce genre arrivant pendant des chutes , le poids du corps est un autre auxiliaire des plus efficaces , qui doit être ajouté aux causes que nous avons fait connaître.

De ce qui précède , il résulte que les violences extérieures , la contraction des muscles , le changement du point fixe d'un os en point mobile , et le poids des parties , sont les causes immédiates des luxations. Ces causes peuvent isolément suffire à la production de la maladie , mais dans la plupart des cas elles agissent concurremment.

Leur action peut être favorisée par certaines circonstances dont l'existence constitue les causes prédisposantes des auteurs. Ainsi les luxations sont plus faciles chez les sujets dont les tissus olficnt une grande laxité^native ou résultant d'une maladie de longue durée , d'une hydro'pisie ou de pertes de toute espèce long-temps prolongées , par exemple ; chez les enfans et les femmes il consti-

tution molle , elles s'opèrent aisément dans les articulations alTeclées de diastasis ; dans celles qui ont été le siège de luxations antérieures ; dans celles qui appartiennent à des membres paralysés ou atrophiés par suite d'une longue inaction.

Certaines directions dans lesquelles les os sont entraînés, sont aussi indispensables pour la production de quelques luxations : ainsi celles de l'extrémité supérieure de l'humérus n'ont lieu que quand le membre est porté dans une forte abduction ; celles de la tète du radius , que quand l'avant-bras est dans une pronation forcée.

Dans quelques cas , il est nécessaire qu'une fracture précède pour que la luxation puisse avoir lieu; c'est ce qui se voit pour certaines luxations du pied, qui ne sauraient se faire sans fracture préalable des malléoles.

Indépendamment de ces circonstances extraordinaires, certaines articulations sont naturellement plus exposées que d'autres aux déplacemens , par suite de la disposition de leurs surfaces articulaires, de l'étendue et du genre des mouvemens qu'elles exécutent, et de la disposition des muscles qui les entourent. C'est ainsi que les luxations sont communes dans les articulations orbiculaires , à cause de leur mobilité dans tous les sens , et aussi parce que les capsules qui les entourent offrent moins de résistance que les ligamens des autres articulations, et que les muscles ne les protègent pas partout également. L'articulation de l'épaule qui résulte de la réception d'une tête arrondie sur une surface presque plane, et qui n'est soutenue par aucun muscle inférieurement , c'est-à-dire dans le sens où se porte la tête de l'humérus pendant l'abduction du membre, le plus étendu des mouvemens qu'exécute cette articulation , y est tellement sujette , que ses luxations sont à elles seules aussi fréquentes que celles de toutes les autres articulations prises ensemble. Il est à remarquer que , bien que par leur structure et leurs usages les articulations orbiculaires puissent se prêter à des luxations dans tous les sens, il existe cependant presque toujours quelques circonstances accessoires , telles qu'une saillie osseuse, la disposition des muscles , la force et la direction des ligamens , qui limitent certains de ces mouvemens , de manière à ne permettre aux luxations de se faire ordinairement que dans cei tains sens déterminés.

Après les énarthroses, viennent, pour la facilité avec laquelle elles se prêtent aux déplacemens des surfaces articulaires , les articulations ginglymoïdales. Formées par des surfaces plus larges , ordinairement emboîtées , et qui n'exécutent de mouvemens que dans deux sens opposés , elles peuvent pourtant se luxer à-la-fois dans le sens des mouvemens et dans celui des ligamens.

Enfin ^ de toutes les articulations, les arthrodies sont celles où les déplacemens sont le plus difficiles , à cause du peu d'étendue des mouvemens naturels de ces sortes d'articulations. Elles se font dans le sens de ces mouvemens , et elle sont très souvent incomplètes , les surfaces qui les constituent étant ordinairement fort étendues.

Lorsqu'une luxation est produite, il y a toujours un os dont la situation et la direction sont changées , et qui parait déplacé ; on dit alors que cet os est luxé en dedans , en dehors , en auant , en arrière , en haut , ou en bas , etc. ^ suivant le plan vers lequel son extrémité luxée se trouve dirigée par rapporta l'articulation détruite. Toutefois , dans beaucoup de cas , c'est lui qui , pendant l'action des causes qui ont opéré la luxation, est resté fixe, tandis que c'est l'os qui est le plus rapproché du tronc ou qui y tient qui a exécuté le mouvement. Ainsi , lorsque , dans une chute sur la main , le membre supérieur étant étendu , l'extrémité inférieure de l'humérus passe au-devant du radius et du cubitus retenus parla résistance du sol , la maladie prend le nom de luxation de l'extrémité supérieure du radius, ou de luxation du coude en arrière. C'est une inexactitude de langage; mais comme l'os que l'on dit luxé est toujours celui sur lequel on doit agir pour opérer la réduction, cette manière de s'exprimer, bien que pouvant donner une idée fausse du mécanisme de la luxation , a dès-lors plus d'avantages que d inconvéniens , et elle doit être conservée avec d'autant plus de raison , que , dans beaucoup de cas , les deux os ont fait un mouvement en sens opposé , et qu'il serait difficile de déterminer celui qui s'est luxé sur l'autre.

Marôhe , symptômes , etc. Le premier effet d'une luxation est la sensation qu'éprouve le malade d'une déchirure intérieure , quelquefois accompagnée de bruit et toujours d'une douleur très vive. Immédiatement après , la partie luxée est dans l'impossibilité complète d'exécuter aucun mouvement volontaire, et les mouvemens qu'on lui communique sont très douloureux. Sa direction est changée ; son axe est diversement incliné: elle est quelquefois portée dans une forte rotation en dedans ou en dehors ; sa longueur est aussi augmentée ou diminuée ; l'articulation est déformée. Outre fjue certaines saillies naturelles des os qui concourent à la former, sont déplacées, que quelques-unes sont effacées, et que d'autres sont plus marquées, son contour présente des saillies anormales et des enfoncemens ou des vides inaccoutumés et qui dépendent , non-seulement du déplacement des os , mais encore du refoulement de certains muscles, ainsi que de la tension extrême ou du relâchement de quelques autres. Ce n'est qu'avec des efforts considérables et convenablement dirigés^ qu'on peut ramener la partie luxée à sa direction et à sa position naturelles ; mais alors elle les conserve , et tous les symptômes de la luxation disparaissent-

Les muscles agissant incessamment sur l'os le plus mobile , comme ils le font sur les fragmens d'une fracture , ne tardent pas à le faire glisser sur celui qui est resté fixe, et ce déplacement consécutif, qui se fait toujours dans le sens des muscles les plus forts , donne quelquefois à l'os luxé une direction très- différente de celle où les causes de la luxation l'avaient entraîné , à tel point qu'il serait souvent très difficile de déterminer dans quel sens la luxation a primitivement eu

LÏIXATI ON.

LUXATION

lieu , si la connaissance de la disposition des surfaces articulaires , de la situation et de la direction des muscles, et surtout si l'expérience ne fournissaient des données suffisantes pour résoudre la question.

Lorsqu'on abandonne la naaladie à elle-même, l'os luxé obéit ordinairement à l'action des muscles , jusqu'à ce que son extrémité articulaire rencontre une surface osseuse, sur laquelle elle puisse prendre un point d'appui. Celle-ci se creuse alors, s'encroûte de cartilages, et il se forme entre elles une articulation contre nature , à laquelle les muscles et les autres tissus voisins servent de moyens d union, en se transformant peu-h-peu en une sorte de capsule fibreuse. A mesure que celte articulation s'organise , les douleurs disparaissent , les mouvemens redeviennent progressivement plus étendus et plus libres, mais ils

! n'ont jamais la sûreté , l'étendue et la force de ceux qui se passent dans une

j articulation naturelle.

Les luxations incomplètes , c'est-à-dire dans celles où les surfaces articulaires n'ont pas complètement cessé de se correspondre , sont seules exemptes de déplacement consécutif.

I Diagnostic. La contusion des parties molles qui environnent une articubuion et la fracture des os qui la forment, sont les seules maladies qui offrent quelque analogie avec les luxations. Il est difficile de prendre une contusion pour un déplacement des os, puisque toujours, lorsqu'il y a contusion, on peut faire exécuter à ceux-ci des mouvemens qu'on ne peut obtenir quand ils sont

ï luxés ; mais une contusion accompagnée d'un gonflement considérable peut masquer la plupart des sym[)t(jmes d une luxation , en empêchant de reconnaître le déplacement des saillies naturelles des os , et l'apparition des saillies et des dépressions anormales. Toutefois il est toujours possible d'apprécier la

I direction de l'axe de l'os que l'on suppose luxé , l'allongement ou le raccour-

: cissement du membre, l'abolition des mouvemens articulaires , au moins dans certains sens , et ces signes sufiisent pour faire reconn.àtre une luxation.

I Quant au diagnostic des fractures d'avec les luxations, en général, la mobilité anormale , la crépitation , la facilité avec laquelle on ramène le membre à sa direction et à sa longueur, la promptitude avec laquelle il reprend sa direction vicieuse , lorsc(u"il y a' fracture, opposées à l'immobilité du membre , à la difficulté avec laquelle on le ramène à sa longueur et à sa direction normales , et surtout à la cessation des douleurs et des autres symptômes , lorsque , après avoir réduit 1 os , on abandonne la partie à elle-même , et enfin à la persistance des parties dans leur retour à l'état normal, quand il y a eu luxalion , suffisent , en général , pour distinguer facilement ces deux maladies l'une de l'autre. Cependaiit, il faut le dire, dans quelques cas , le diagnostic présente d'assez graniles difficultés.

Pronostic. Dans quelques cas , les luxations présentent des complications , dont les plus communes et les plus graves sont une contusion avec épanchemeiit de sang , la fracture d'un des os , et une plaie aux parties molles.

Ce que nous avons dit , à l'article Fracture , des signes et des suites de ces diverses complications s'applique exactement aux luxations ; il serait par conséquent supeiflu d'y revenir ici.

Quant aux luxations simples, quoique, lorsqu'elles sont abandonnées à ellesmêmes, elles ne compromettent pas la vie des sujets , elles constituent des affections d'une certaine gravité , juiisqu'elles apportent toujours une gêne et une faiblesse plus ou moins considérables dans les mouvemens de la partie. Lorsqu'elles sont réduites, elles peuvent encore avoir des suites graves ■. elles laissent quelquefois , dans l'articulation qui en a été affectée , une fâcheuse prédisposition aux récidives ; et lorsque les sujets exécutent trop tôt des mouvemens , ou lorsqu'ils sont prédisposés aux affections scrofuleuses , elles peuvent devenir l'occasion du développement d'une inflammation chronique , dont les suites sont la luxation spontanée et la carie des surfaces articulaires.

11 faut dire pourtant que cette affection consécutive est plus commune à la suite des entorses qu'à la suite des luxations , ce qui tient probablement à ce que la gravité de l'accident étant plus évidente , les malades sentent mieux la nécessité de ne pas se livrera un exercice prématuré.

Toutes choses égales d'ailleurs , les luxations qui affectent les articulations très larges , comme la plufjart des articulations ginglymoidales, par cela même qu'elles sont toujours accompagnées d'un grand délabrement intérieur, se réduisent avec plus de facilité, mais elles se reproduisent plus facilement , et elles exposent à des accidens inflammatoires plus graves.

Les luxations qui affectent les articulations orbicidaires , au contraire , par fcela même qu'elles sont accompagnées d'un moindre délabrement, sont plus difficiles à réduire, mais elles se reproduisent plus difiicilement et elles exposent à des accidens inflammatoires moins graves.

Enfin les luxations anciennes sont plus graves que les luxations récentes , puisque , à mesure qu'on s'éloigne de l'époque de leur production , elles deviennent plus difficiles à réduire , et qu'il arrive une époque où leur réduction est tout-à-fait impossible. Toutefois , cette époque n'est point encore fixée ; M. Dupuytren a réduit une luxalion de l'humérus qui datait de-quatre-vingtdeux jours; j'en ai réduit une qui datait de quatre-vingt-dix-huit jours. On trouve dans les mémoires de l'académie royale de chirurgie l'observation rapportée par Giiyenot , d'une luxation du fémur, qui a pu être réduite au bout de deux ans. Ces faits autorisent à penser que , dans les cas où il existe en même temps une fracture et une luxation qui n'aurait pas pu être réduite eu même temps que la fracture , on pourrait, ainsi que l'a avancé J.-L. Petit en tenter la réduction après la formation du cal.

Traitement. Le traitement des luxations consiste à remplir deux indications curatives principales ; la première est de ramener l'extrémité de l'os luxé dans

DlCT. DE MbDECIME et DE CHinURGlE PRATIQUES.

le lieu qu'elle a abandonne'; la seconde est tie la maintenir dans ce lieu pendant un temps suffisant pour que la luxation ne puisse plus être produite par l'exercice des mouvemens naturels de la partie. Certaines luxations présentent en outre une troisième indication , c'est celle qui consiste à couibattre par des moyens directs l'irritation des tissus qui ont été déchirés ou confus.

Pour que la réduction s'opère avec facilité, il faut d'une part que les muscles de la partie soient mis dans le plus grand état de relâchement possible; d'autre part, que l'extension , la contre-exteusion et la coaptation soient exécutées suivant certaines règles dont on ne s'écarte jamais sans préjudice pour la réussite de l'opération.

Chez les sujets athlétiques , irritables et pusillanimes , les contractions des muscles constituent l'obstacle le plus difticile qu'on ait à surmonter dans la réduction des luxations récentes. C'est souvent en vain que l'on cherche à le surmonter de vive force. Les muscles, sollicités par la douleur et par l'état d'irritation dans laquelle la crainte jette les malades , se contractent involontairement d'une manière convulsive , ils opposent une résistance souvent invincible aux efï'orts que l'on fait pour les allonger ; ils entrent en lulte ouverte contre l'action des moyens extensifs , et le résuliat de cette lutte est une augmentation d'iiritation d'autant plus lâcheuse, qu'elle est le plus ordinairement en pure perte.

On a d'abord cru que ce qu'il y aurait de mieux à faire pour éluder ce genre d'obstacle, serait de multiplier la force des moyens d'extension , et diverses machines ont été imaginées pour atteindre ce but. Le scamnum d'Hippocrate était assez simple ; mais par la suite on employa des appareils mécaniques plus compliqués : tels sont le trispasium d'Appelides, le plinthium de Nileus , le glossocôme de Nymphodora et de Galien , et plusieurs autres instrumens que l'on trouve mentionnés et représentés dans l'ouvrage d'Oiibase.

11 faut arriver jusqu'à Ambroise Paré pour signaler un retour vers les idées simples du père de la médecine. Ce célèbre réformateur de la chirurgie opposait aux luxations les plus difficiles à réduire, deux instrumens connus sous les noms de trochlca mechanica et de manuhriuin versatile. Entre les mains de'Viiruve et de Heister , la construction des machines éprouva de nouvelles simplifications : celles que le premier désigne sous le nom de machina tractorùi , de même que celte que le second appelle poLipaslum , ne sont plus que de simples moufles. Cependant on avait de tout temps reconnu que l'on pouvait réduire beaucoup de luxations à l'aide de moyens plus simples; et si des gens sans aveu, des baigneurs, auxquels cette branche de l art parait avoir été quelquefois abandonnée , employaient toujours les appareils formidables dont il vient d'être question, les chirurgiens de tous les âges ont eu recours à des moyens plus rationnels. Tels sont les mains, elles lacs dont on attribue l'invention àHéraclide de Tarente. Quoi qu'il en soit, c'était toujours par la force qu'on se proposait de vaincre la résistance des muscles, et Pott paraît être le premier qui ait attiré l'attention des chirurgiens sur leur manière d'agir, et qui ait montré comment le relâchement de ces organes pouvait faciliter la réduction des luxations. Bell , Mursinna , Bottcher ont ensuite attaqué avec vigueur l'usage des machines douées d'une force aveugle et incalculable, et les chirurgiens modernes sont aujourd'hui convaincus qu'il est plus facile et plus utile d éluder l'action des muscles que de la vaincre. 11 y a pour cela plusieurs moyens.

IjO premier consiste à donner au membre une direction telle que les muscle» agens du déplacement soient relâchés. Celte indication n'est pas toujours facile à remplir , car la même position qui relâche certains muscles tend souvent les autres. On ne peut , au reste , donner aucun précepte général à ce sujet ; c'est en s'aidant des connaissances d'analomie positives , et en se rappelant qu'un os luxé est susceptible de deux espèces de déplacemens, l'un primitif et qui dépend de la cause même de la luxation aidée ou non par l'action de certains muscles , l'autre, secondaire, qui dépend toujours de l'action musculaire , et dont le mécanisme a surtout été bien exposé par Desault , que l'on parviendra à trouver une position telle , que les muscles dont l'action s'oppose le plus efficacement à la réduction soieut mis dans le relâchement.

Le second moyeu, dont l'efficacité est incontestable, consiste à déiourner fortement l'alteiilion des malades par des questions ou des interpellations vives qui les forcent à une réponse ; M. Dupuytren , qui le premier l'a mis en usage , en retire journellement les plus grands avantages; et moi-même j'ai constaté, ainsi que beaucoup d'autres chirurgiens qui ont suivi l'exemple de ce praticien, qu'il peut, dans beaucoup de cas, suppléer à tous les autres ; la réponse arrachée au malade est presque toujours le signal de la réduction.

Si cependant on avait affaire à un sujet très-vigoureux et très-irritable , affecté d'une luxation déjà ancienne, ou accompagnée d'un déplacement secondaire considérable , ces procédés pourraient échouer , et il faudrait alors mettre en usage des moyens propres à affaiblir l'action musculaire.

C'est ainsi que Flajani conseillait la saignée jusqu'à la syncope : que Robert Chessher donnait l'émétique à doses fractionnées , jusqu'à produire des nausées sans vomissement ; que Yonge , de Plymouth , prescrivait des lavemens laxatifs tous les deux ou trois jours ; que Majocchi et M. Boyer conseillent l'opium; que Dudley enivrait les malades à l'aide de boissons spiritueuses. On conçoit que de tous ces moyens, les saignées, les bains émolliens et l'émétique à petite dose , méritent la préférence.

Lorsque l'on a satisfait à cette première indication on doit s'occuper des moyens de rétablir l'os déplacé dans ses rapports nalurels , c'est-à-dire delà réduction de la luxation. Elle se compose, comme celle des fracture, de trois actions qui sont la contre extension , l'extension et la coaptation.

LUXATION. ( '386

De ce que l'on a trouvé , en éludant une partie de l'action des muscles , les moyens de rendre inutile lemploi des machines , on aurait tort de conclure qu'il ne faut aucun elTort pour réduire les luxations ; on est quelquefois , au contraire , obligé tle déplo3'er une puissance considérable, mais qui n'étant jamais au-dessus de celle d'un chirurgien , assisté d'un nombre suffisant d aides , présente l'avantage immense de substituera une force aveugle qui agit toujours dans un même sens , une force intelligente qui peut être calculée , et dont la direction peut être variée à volonté, selon que cela devient nécessaire pour la réussite de l'ope'ration. Pour que les puissances destinées à opérer l'extension et la contre-extension produisent toutTeffel qu'on se propose d'en obtenir, il faut, et ceci est de la plus haute importance , qu'elles soient appliquées le plus loin possible de l'articulation , de manière à ne pas comprimer les muscles qui s'étendent de l'un à l'autre des os qui ont abandonné leurs rapports ; parce que la compression de ces organes augmente leur contraction et s'oppose à leur allongement.

Les efforts extensifs doivent être proportionnés au nombre et à la force des muscles dont il s'agit de surmonter la résistance , et il en est de même de ceux de contre-extension , destinés à servir de contre-poids à l'extension. Mais comme la contre-extension ne varie point dans sa direction, qu'elle doit toujours être appliquée perpendiculairement à la direction de la surface articulaire de l'os auquel elle correspond, et qu'elle ne doit avoir pour effet que il'opposer une résistance invincible aux efforts extensifs ^ on peut la confier à des aides moins inteliigens et moins exercés que ceux qui font l'extension , et il y a de l'avantage à lui faire prendi-e un point d'appui sur quelque corps fixe et immuable. Des serviettes , ou même des draps pliés en cravate , dont on entoure la partie supérieure du membre , ou même le tronc , et dont on passe les chefs autour d'un barreau, ou dans un anneau scellé dans un mur , sont les moyens dont l'emploi présente le plus d'avantages. Faite de cette manière , la contre-extension est beaucoup plus sûre que lorsque l'on confie les chefs du drap à des aides , qui cèdent toujours plus ou moins aux effets d'extension , et font perdre à ceux-ci une partie de leur efficacité.

C'est avec les mains que l'on pratique l'extension ; mais comme l'effort qu'il faut employer nécessite souvent le concours de plusieurs personnes , et que toutes ne pourraient pas saisira son extrémité le membre qu'il s'agit de réduire, on est dans l'habitude de l'entourer de lacs ou de serviettes qui multiplient les surfaces sur lesquelles on peut appliquer les puissances extensives. On entoure donc l'extrémité inférieure du membre avec la partie moyenne d'une serviette pliée en cravate de trois à quatre travers de doigts de largeur , et que l'on fixe autour du bas du membre à l'aide d'une bande l oule'e. Les chefs de cette pièce restent libres , et ce sont eux qu'on livre aux aides qui doivent opérer l'extension.

Pour que cette pièce soit bien appliquée , il faut d'abord choisir un point où la conformation des parties l'empêche de glisser , et remonter la peau en sens inverse à celui suivant lequel on doit opérer la traction, afin qu'elle ne puisse pas s'accumuler en plis au-dessous de l'appareil, ce qui occasionerait beaucoup de douleur.

La contre-extension étant assurée, et les aides chargés de l'extension étant disposés , le chirurgien se place sur le côté externe du membre , vis-à-vis de l'articulation malade. Il cherche à mettre la partie dans une situation telle, que les muscles les plus puissans et les plus tendus soient mis dans le relâchement. On sent que l'on ne peut rien dire de bien général à cet égard. Quelquefois c'est en fléchissant, d'autres fois en étendant l'articulation voisine, que l'on parvient au but que l'on se propose. On a indiqué d'autres moyens , tels , par exemple, que le massage des muscles tendus. Weinholda même été jusqu'à proposer la section du tendon du grand pectoral , dans les cas de luxation ancienne de 1 humérus ; mais ces moyens , inefficaces ou dangereux, n'ont pas reçu l'assenliment des praticiens.

Quoi qu'il en soit, les dispositions indiquées ci-dessus étant prises, le chirurgien donne aux aides chargés de l'extension l'ordre ou le signal de commencer. Pour être bien faite , l'extension doit être soumise à plusieurs règles dont il est important de ne pas dévier. Ainsi les aides commenceront par tirer le membre suivant la direction nouvelle qu'a prise l'os luxé , c'est-à-dire parallèlement à l'axe de cet os, d'abord modérément et en augmentant graduellement uniformément et sans secousses; et ils continuent dans le même sens, jusqu'à ce qu'ils aient réussi à dégager l'extrémité articulaire luxée, et à la ramener au niveau de la surface qu'elle a abandonnée; alors dans un second temps, ils ramènentrapidement,et sans cesser de tirer, l'os à sa direction normale. Lorsque ces manœuvres sont convenablement dirigées, la réduction se fait souvent d'ellemême, ou pour mieux dire par l'effet de la contraction brusque des muscles qui s'attachent à l'os déplacé, aussitôt que cet os a été ramené à sa direction naturelle , et que son extrémité luxée se trouve en rapport avec la cavité qu'elle a abandonnée. Cependant le chirurgien ne reste pas inactif. Placé, ainsi quila ''le dit , auprès de l'articulation , il surveille et dirige les mouvemens des aides , et suit les progrès de l'opération ; il indique le sens suivant lequel les efforts doivent être diriges , et l'époque à laquelle il convient de ramener le membre à va direction normale. C'est encore lui qui aide puissamment à mettre les muscles dans le relâchement, en détournant l'attention du malade par des questions répétées et pressantes auxquelles il le force de répondre. Enfin il aide à la réduction . en poussant 1 une vers l'autre les surfaces articulaires, lorsque les efforts

LUXATION

d'extension , bien qu'étant parvenus à les mettre

pour les replacer complètement. Dans ce de: l'on nomme la coaptation.

en rapport, ne suffisent pas

rnier cas , le chirurgien fait ce que

Telles sont les règles à suivre pour opérer la réduction des luxations affectant les articulations de premier ordre; mais toutes ne demandent pas d'aussi grands apprêts. Dans les luxations des articulations du second ordre , par exemple , le poids du corps suffit quelquefois pour faire la contre-extension, et le chirurgien peut faire seul l'extension et la coaptation. Il ne faut ])ourtaut pas croire que la facilité avec laquelle on réduit ces luxations augmente à mesure que celles-ci affectent les articulations plus petites. Ce serait une grave erreur. Les luxations des phalanges des doigts sont, par exemple, quelquefois très-difficiles à réduire à cause du peu de prise qu'offre l'os déplacé ; et d'autres fois à cause de la résistance des ligamens qui ont souvent alors conservé leur intégrité.

Les mêmes règles doivent procéder à la réduction des luxations anciennes. Il faut seulementavoir égard à quelques circonstances importantes. Ainsi quand, la maladie existant depuis long-temps, l'os luxé a repris de la mobilité volontaire dans la situation anormale où le déplacement l'a conduit, il faut s'abstenir de faire aucune tentative de réduction , parce qu'il s'est établi une articulation contre nature entre l'os déplacé et celui avec lequel il a contracté des rapports nouveaux , et que la cavité naturelle abandonnée depuis long-temps s'est presque toujours comblée. Il faut aussi , lors même que les choses n'en seraient pas arrivées à ce point , ne faire d'abord que des tentatives modérées ; et si après plusieurs jours on n'obtient ni allongement, ni mobilité plus considérables , il faut encore renoncer à la réduction , parce qu'il s'est établi des adhérences entre l'os déplacé et les parties voisines. On a vu des inflammations mortelles survenir après des tentatives dirigées sans ménagement pour obtenir la réduction de luxations anciennes et à la suite desquelles il s'était établi des adhérences entre l'oslu.xé et les parties avec lesquelles son extrémité était venue se mettre en contact.

Un de nos jeunes chirurgiens militaires les plus distingués, M. Sédillot, pense que les accidens dont il vient d'être parlé tiennent souvent moins à l'ancienneté de la luxation , ou aux autres circonstances qui peuvent rendre la réduction difficile, qu'à la nature même des moyens employés pour obtenir cette réduction. Voici comment il s'exprime dans une note qu'il a bien voulu me communiquer etcjui est extraite d'un travail encore inédit.

« Dans un mémoire , destiné à être lu à l'académie des sciences , j'ai cherché à prouver le peu de valeur des reproches adressés à l'usage du moufle dans le traitement des luxations, depuis que le premier , je crois , j'en ai soumis les forces à une appréciation exacte par l'emploi du dynamomètre.

« Adaptant le moufle à cet instrument, qui peut être remplacé par une romaine à cadran, je pratique l'extension dans les conditions les plus favorables, puisque je peux la rendre permanente à un môme degré , «l'augmenter , la diminuer avec la plus grande facilité ; l'action en est continue , lente , graduée, sans secousses , sans oscillations dans les tractions , comme cela a toujours et nécessairement lieu par l'effet des aides. Enfin , je sais positivement le degré de force que je développe , et comme je ne l'augmente que peu-à-peu, je ne crains pas de causer de ruptures , et tous les accidens que l'on reproche constamment aux machines , tandis qu'en réalité ils appartiennent tout autant aux aides, comme on le voit par le mémoire de M. Flaubert.

(1 Quelles que soient, au reste, les idées que l'on adopte sur l'action et l'avantage du moufle, le dynamomètre peut être considéré d'une manière isolée, parce qu'il serait également applicable en confiant l'extension à des aides ; on saurait de cette manière qu'elle a été la puissance de huit ou dix jeunes gens qui font souvent effort simultanément ; on serait effrayé en voyant alors combien les violences sont subites ; car, dans des expériences que j'ai faites, on s'est assuré que l'extension ne pouvait jamais être rendue permanente qu'à un degré très faible ; lorsqu'elle était pratiquée par des aides , il y avait à chaque eff'ort une différence instantanée de plusieurs centaines de livres ; c'est à cela que les accidens sont dus.

« Aussi , je ne me suis pas borné à développer l'utilité du dynamomètre ; j'ai cherché à démontrer la supériorité du moufle sur l'emploi des aides, en examinant les réfutations , les objections qui étaient faites. Ainsi le reproche de forces brutes , impossibles à calculer , tombe de lui-même depuis l'invention du dynamomètre.

« 11 ne me restait plus qu'à montrer que l'extension devait toujours se faire selon une ligue droite, et qu'elle ne devait pas varier dans sa direction. C'est l'opinion que j'ai défendue et que je crois vraie, parce que les changemens dans le sens des forces appartiennent à la coaptation, qui ne doit pas être négligée, et non pas à l'extension , qui reste dans une même ligne , et qui varie seulement dans sa puissance.

« J'ai montré que l'extension confiée aux aides se faisait également toujours dans une même direction, qui était modifiée, il est vrai , dans le cours de l'opération , mais représentait alors une nouvelle extension dans un sens nouveau.

« Enfin , j'ai montré que , si l'on voulait absolument varier la direction de l'extension en la laissant permanente , problème que l'on veut et que l'on croit à tort ordinairement résoudre , il ne fallait pas se servir d'aides avec lesquels ce résultat est impossible , mais bien du moufle, qui est seul capable d'un pareil effet.

« Tel est à-peu-prcs le sommaire le plus concis du mémoire. On comprend que je ne conseille le moufle que dans le cas de réduction difficile , lorsqu'il faut employer beaucoup de force, et non pas dans ceux où les mains seules de l'opérateur peuvent suffire pour rendre aux os leur position naturelle; tant qu'il n'y a pas d'accidens à redouter, ni d'efforts considérables à faire , les aides sont quelquefois plus commodes. On les trouve partout , et ils n'exigent pas de pré-

LUXATION

parafions préliminaires ; mais dans les cas contraires , je crois raction du moufle bien préférable sous tous les rapports. «

On reconnaît que la réduction est opérée à un mouvement brusque , ordinairement accompagné d'un bruit très sensible, par lequel les extrémités articulaires séparées par l'accident sont reportées l'une vers l'autre , à la cessation instantanée et ordinairement complète de la douleur, à la disparition subite de la difformité , au retour de la liberté des mouvemens volontaires , et aussi à ce que les parties n'ont plus aucune tendance à se déplacer quand elles sont abandonnées à elles-mêmes.

Le traitement consécutif consiste à maintenir les parties en repos pendant

lassez long-temps pour permettre aux ligamens et aux capsules déchirées de se

; consolider complètement. On y parvient par l application de bandages diversement disposés, mais qui ont tous pour effet de s'opposer aux mouvemens de l'articulation , surtout dans le sens où la luxation s'est opérée. Il est nécessaire que ces bandages restent appliqués pendant trois semaines ou un mois ; ce n est

i qu'au bout de ce temps que Ton peut permettre au malade de se servir de son membre, et encore faut-il que, pendant quelque temps , il évite d'exécuter le mouvement pendant lequel le déplacement a eu lieu. Faute de ce soin important, la lux-ition pourrait se reproduire et le malade resterait dès-lors presque

^inévitablement exposé à voir cet accident récidiver toutes les fois qu'il lerait exécuter à son membre, dans le même sens , un mouvement un peu étendu. Les luxations donnent quelquefois lieu à des accidens consécutifs, qui sont

J'inflammation, la rigidité, et le relâchement des parties qui concourent à for-

:mer les articulations.

Il est fort rare que la réduction ne fasse pas cesser à-peu-près inslantaucment la douleur et l'irritation des parties , et le repos auquel on condamne l'articulation achève , en général, de mettre ces parties dans des conditions favorables à la guérison , qui s'opère ensuite sans difficulté.

i Cependant il arrive quelquefois que l'inflammation persiste après la réduc- [tion; il faut alors la combattre par des moyens appropriés, c'est-à-dire par les saignées locales et générales , par les apphcations émollienles et résolutives, lies bains, le régime, etc. Il faut surtout veiller à ce qu'elle ne passe pas à l'état (chronique , et si elle revêtait ce caractère , la traiter par tous les moyens que l'on emploie contre les imflammations chroniques des articulations. I La rigidité est un accident consécutif assez rare à la suite des luxations; cependant ou l'observe quelquefois , et il faut alors la combattre par les bains, les douches , les applications émollientes, les embrocations huileuses, et surtout en faisant e.xéculer à l'articulation des mouvemens peu-à-peu plus étendus, en un mot, en employant tous les moyens indiqués pour combattre une ankilose commençante.

La liixité extrême des liens qui affermissent les rapports articulaires constitue gn accident consécutif beaucoup plus commun que le précédent, et dont la conséquence est la reproduction de la maladie avec une excessive facilité pendant certains mouvemens de l'article. Cet accident est ordinairement la suite d'un exercice prématuré ou d'un trop grand délabrement éprouvé par les liga- !mens. L'art est complètement impuissant pour remédier complètement à cette |fàcheuse infirmité; on ne peut que la pallier par un repos prolongé , par des fomentations narcotiques, des douches toniques et fortifiantes , en un mot par [l'usage de tous les moyens propres à donner aux tissus qui affermissent ordinairement les rapports articulaires plus de force et de résistance.

CHAP. II. — DES LBX.iTIOIiS DES OS DE LA. TETE.

Les causes qui agissent sur les os du crâne avec assez de force pour les frac- [turer, se bornent quelquefois à séparer deux os contigus , et a produire l'acciident désigné sous le nom d'écartement des sutures. Cette lésion constitue une véritable luxation ; mais comme elle présente les mêmes signes , qu'elle est la source des mêmes accidens, et qu'elle réclame le même traitement que les fractures du crâne proprement dites , on est dans l'usage de les considérer comme itelles , et nous nous sommes conformés à cet usage en eu parlant à l'occasion des fractures de l'enveloppe osseuse des organes encéphaliques, ji D'un autre côté , la solidité de l'articulation qui lie les condyles de l'occipital |avec les masses latérales de la première vertèbre , l'obscurité , ou pour mieux dire la presque muUité des mouvemens qu'elle exécute, ceux de la tête se passant entre l'atlas et l'axis ou dans les articulations des autres vertèbres cervica- |les entre elles, mettent celte articulation tellement à l abri des luxations accidentelles, qu'il ne paraît pas qu'on les ait jamais observées , et que les auteurs dogmatiques se sont abstenus d'en parler. Nous n'aurons donc à étudier comme appartenant aux os de la tête, que les luxations de l'os maxillaire inférieur, le îseul de ces os qui soit mobile , et qui paisse se luxer et être réduit après avoir Uubi un déplacement.

} LrxATioNS DE LA MACHOIRE INFERIEURE. Lcs articulatious temporo-maxillaires |sont tellement disposées , que les cond3r|es de la mâchoire inférieure ne peu- ;vent abandonner les cavités glénoides du temporal qu'en se portant en-devant ; ;la luxation de cet os en arrière est impossible , parce que la rencontre des arjcades dentaires arrête le mouvement d'élévation du menton , avant qu'il ait pu jStre porté assez loin pour que le condyle passe au-dessous de la saillie formée [parla crête vaginale du temporal et par le conduit auditif externe ; les luxai:ions latérales sont également impossibles parce que l'un des condyles ne peut ise porter en dehors qu'autant que l'autre se déplace d'autant en dedans, et que 1-e dernier mouvement est empêché par la saillie de l'apophyse épineuse du sphénoïde.

ij La luxation de la mâchoire en devant ne peut même pas se faire à toutes les

' ) LUXATION

époques de la vie. Elle est impossible dans la première enfance , et cela tient à la direction des branches à cette époque. On sait , en effet , qu'elles sont alors presque parallèles au corps de l'os, et qu'un résultat forcé de ce parallélisme, c'est que les mouvemens d'abaissement de l'os maxillaire se passent autour d'un axe qui traverserait les condyles eux-mêmes , d'où il résulte qu'il faudrait que cet abaissement amenât tout l'os maxillaire dans une direction verticale, avant que les extrémités articulaires tendissent à sortir de la cavité; dans l'adulte , au contraire, où les branches qui supportent les condyles font avec le corps de l'os un angle presque droit , l'abaissement de la mâchoire se fait autour d'un axe fictif qui traverserait les branches à-pcu-près par leur partie moyenne , de telle sorte qu'en même temps que le menton se porte en bas , il se porte aussi en arrière , et les condyles se dirigent en haut et en avant , au-dessous de la racine transverse de l'apophyse zygomatique du temporal , entraînant avec eux le fibro-cartilage inter-articulaire , et décrivant un arc de cercle en sens inverse de celui que décrit le menton, mais moins étendu.

Dans le plus grand nombre des cas, les deux condyles abandonnent en même temps leurs rapports articulaires ; mais le déplacement peut aussi n'exister que d'un seul côté ; le premier cas seulement prend le nom de luxation de la mâchoire : dans le second , on dit qu'il y a luxation du condyle droit ou gauche.

Causes. Les luxations de la mâchoire sont produites par la seule action musculaire ou par une violence extérieure, et le mécanisme suivant lequel elles s'opèrent n'est pas le même dans ces deux cas.

C'est ordinairement pendant un bâillement dans lequel la bouche s'ouvre avec excès , pendant l'acte du vomissement , etc., que la luxation s'opère par la contraction des muscles.

Elle est alors le résultat de l'action simultanée des muscles abaisseurs de la mâchoire et des ptérygoïdieiis externes , qui agissant avec trop de violence sur les condyles , les précipitent en avant de la cavité articulaire du temporal. Le déplacement s'opère alors avec d'autant plus de facilité , qu'à mesure que le menton s'abaisse, le condyle ne correspond plus à la racine transverse de l'apophyse zygomatique du temporal , avec laquelle il s'articule, que par la partie postérieure de sa surface articulaire, laquelle est, ainsi qu'on le sait, beaucoup plus prolongée que l'antérieure , et présente un plan fort oblique en bas et en arrière qui facilite beaucoup son glissement de bas en haut. Il ne parait pas que , dans les cas ordinaires au moins, les masséters et les ptérygoidiens internes concourent au déplacement. On conçoit pourtant c[u'au moment où celui-ci est prêt à s'opérer , la contraction de ces muscles obliques en bas et en arrière, et qui deviennent parallèles aux branches de la mâchoire quand celle-ci est fortement abaissée, pourrait bien aider les condyles à se précipiter en haut et en avant. -,

Lors, au contraire, qu'une violence extérieure, comme une chute sur un plan incliné et inégal , ou dans un escalier, abaisse fortement le menton et que celui-ci reste ti.ié , la contraction des muscles élévateurs que nous venons de nommer et qui sont devenus parallèles à la branche de la mâchoire , par l'effet de l'obliquité qu'a prise celle-ci, a pour effet presque inévitable de la pousser en haut et en avant et de déterminer la luxation dans le même sens, parce qu'alors le point mobile de la mâchoire est devenu le point fixe , et l'extrémité des branches le point mobile ; et il ne paraît pas que , dans ce cas , les ptérygoidiens externes aident à la production de la luxation. M. le professeur Boyer a parfaitement exposé ce mécanisme dans son ouvrage.

Quand on réfléchit à la mobilité du fibro-cartilage inter-articulaire, à la laxilé de la capsule , à la direction du ligament latéral externe , seul lien un peu solide qui fixe les rajjports des os , et qui d'oblique en bas et en arrière , peut devenir oblique en bas et en avant sans se rompre, en suivant les mouvemens du condyle correspondant , on est porté à penser que les luxations de la mâchoire peuvent avoir lieu sans déchirure des parties qui assujétissent les rapports articulaires , et par conséquent qu'elles sont très-simples toutes les fois qu'elles sont le résultat de l'action des muscles , ce qui constitue le cas le plus commun.

Il n'en est pas tout-à-fait de même quand il s'agit de la luxation d'un seul des condyles. Dans ce cas , en effet , celle de ces éminences qui se déplace ne se borne pas à passer en avant, il faut encore qu'elle se porte en dedans , en décrivant autour de l'autre , qui se porte un peu en dedans et en arrière, un mouvement de circumduction dont cette dernière est le centre ou le pivot. Alors il est probable que le ligament latéral externe est rompu.

Symptômes. Au moment où s'opère une luxation de l'os maxillaire, une douleur vive se fait sentir dans les articulations luxées ; la mâchoire inférieure reste fortement abaissée, et il est impossible au malade de la rapprocher de la supérieure. Peu-à-peu l'os déplacé, attiré par le muscle temporal , se relève et se rapproche du maxillaire supérieur jusqu'à ce que l'apophyse coronoïde se trouve arrêtée , soit par l'érainence malaire , soit , ce qui arrive quelquefois , par la dernière dent molaire contre laquelle sa partie inférieure et interne vient prendre un point d'appui , soit par ces deux obstacles à-la-fois.

Alors les arcades dentaires , qui se touchent presque en arrière, restent en avant écartées l'une de l'autre de plus d'un pouce ; l'inférieure dépasse la supérieure; le menton est allongé en proportion, la bouche reste entr'ouverte ; les lèvres ne peuvent être rapprochées et mises en contact ; l'articulation des sons est difficile et embarrassée ; et la prononciation des consonnes labiales est spécialement impossible; la salive, dont la sécrétion est augmentée, s'écoule involontairement et en abondance ; la saillie formée dans l'état normal derrière la base de l'apophyse zygomatique , par la présence dos condyles, est remplacée

LUXATION

LrXATION.

par une dépression fort sensible , surtout au loucher ; et l'on sent dans lepaisseur de la joue, surtout en l'explorant par l'intérieur de la bouche , une saillie considérable résultant de la présence en ce lieu de l'apophyse coronoïde; enfin le tiraillement auquel sont soumis les muscles crotaphyte et masséter , produit, en allongeant forlement ces muscles , un aplatissement très marqué de la joue et de la région temporale.

Lorsque la luxation n'affecte qu'une des deux articulations temporo-maxillaires , les symptômes qui viennent d'être indiqués ne se présentent que du côté correspondant à la maladie; le menton est fortement dévié vers le côte opposé.

Dans l'un et l'autre cas, la déglutition des alimens et des boissons ne peut se faire ({u'autant que les malades renversent fortement la tète en arrière.

Bien que les symptômes de la luxation de la mâchoire soient des plus évidcns, on raconte que la maladie a été prise par des praticiens inattentifs pour une apoplexie et pour un spasme des muscles qui s'insèrent à l'os hyo'ide. De semblables méprises sont tout à-la-fois inexplicables et inexcusables.

Lorsque la luxation de la mâchoire est abandonnée à elle-même, le malade conserve 1 impossibilité de mettre en contact les incisives inférieures avec les supérieures; mais l'os maxillaire reprend peu-à-peu la faculté d'exécuter quelques mouvemens, et une mastication imparfaite s'exécute au moyen des dents molaires seules. Quoique le menton reste saillant et allongé , les lèvres , en s'allongeant elles-mêmes , finissent par se mettre en contact, et la prononciation devient moins imparfaite , sans pourtant reprendre jamais sa neticlé normale. L'excès de sécrétion de la salive cesse , et l'écoulement involontaire disparait avec lui.

On a pourtant vu les condyles se souder aux parties du temporal avec lesquelles le déplacement les avait mises en contact; et la mastication rester impossible.

On sent que la luxation d'un seul des condyles peut avoir les même suites , seulement elles ne se font remarquer que d'un seul côté , et le menton reste dévié.

Traitement. 'Une fause appréciation du mécanisme des luxations de la m.îchoire a pendant long-temps fait employer des procédés défectueux pour en obtenir la réduction. Tel est celui dont on ne parle plus en quelque sorte que pour mémoire , et qui consistait à frapper le menton à coups de poings vigoureux et redoublés, et dirigés de bas en haut.

Un autre procédé déjà ancien , et qui est préconisé par Jean de Vis^o , était fondé sur une connaissance plus exacte des indications à remplir. Il consiste à placer deux coins de bois entre les dents molaires, et, sous le menton, une fronde , dont on ramène les chefs de chaque côté de la tète , et sur lesquels un aide tire fortement de bas en haut , tandis que le chirurgien presse par l'intermédiaire des coins sur les dents molaires. Mais il est évident qu'en agissant sur le menton pour le relever avant d'avoir dégagé les condyles , on devait éprouver beaucoup de difficultés pour ramener ceux-ci à leur situation normale.

Le même reproche doit encore être adressé à un autre procédé que Ravaton dit avoir vu employer avec succès par un empirique, dans un cas où des tentatives faites par lui-même et par d'autres suivant les procédés ordinaires, avaient échoué.

Le chirurgien dont il s'agit plaçait sous le menton une fronde de cuir, dont les chefs garnis de ficelles étaient tordus , au mioyen d'un garrot , sur le sommet de la tête garni d'une calotte ou d'une plaque de bois , pendant que lui-même agissait sur les condyles pour les replacer.

Ces procédés présentent, ainsi que le fait remarquer le professeur Boyer, l'inconvénient grave de porter l'effort principal sur le menton, c'est-à-dire sur le point où il est le moins nécessaire. Celui qu'on employé généralement aujourd'hui est plus rationnel et d'un succès plus prompt et plus sûr. Il a pour but d abaisser d abonl les condyles, j.our les dégager, jusqu'au dessous du niveau de la racine transverse de l'apophyse zy gomatif|ue, puis de les porter en arrière pour les replacer dans la cavité glénoide. Voici comment on l'exécute.

Le malade étant assis sur une chaise bien solitle , et ayant la tête appuyée sur la poitrine d'un aide et solidement fixée par les deux mains que celui-ci croise sur le front , le chirurgien , après avoir garni ses deux pouces de linge, les porte aussi loin que possible entre les arcades dentaires, pour appliquer leurs faces palmaires sur les dernières dents molaires inférieures; il embrasse ensuite tout le cor(is de l'os maxillaire avec les autres doigts des deux mains recourbées sous le menton , puis il presse forlement avec ses deux pouces sur l'arcade dentaire inférieure, de manière à abaisser directement en totalité l'os maxillaire, sans lui imprimer de mouvement de bascule. Lorsqu'il a réussi à dégager les condyles et à les ramener au niveau de la surface inférieure de la racine Iransverse de l'apophyse zygomatique , il les reporte en arrière en appuyant ses pouces sur les dents molaires et sur la base des apojjhyses coronoides, et en même temps, avec les doigts croisés sous le menton , il relève légèrement cette partie. Dès que les condyles de l'os maxillaire sont arrivés au-dessous et un peu en arrière de la racine Iransverse de l'apophyse zygomatique, la contraction des muscles crotaphyte, masséter et ptérygoïdicn interne, les ramène brusquement dans leur cavité de réception, et quelquefois même re retour est si prompt (jue les |)0uce3 de 1 operateur se trouvent fortement serrés entre les arcades dentaires qui se choquent avec violence. De là est né le précepte de détourner dans ce moment les pouces, cl de les rejeter piéci|)itamment entre les arcades dentaires et les joues. Il ne faut pourtant pas que la crainte d être mordu, crainte qui paraît un peu exagérée, engage le chirurgien à cesser les manœuvres de réduction avant que les condyles soient ramenés au-dessous et un peu en arrière de la racine trans-

verse de l'apophyse zygomatique, car alors l'opération serait manquée et il faudrait la recommencer. 11 ne faut pas non plus retirer trop tard les pouces, car ils pourraient s'opposer au rapprochement des mâchoires , et au retour des condyles dans leur cavité.

Le même jiroeédé doit être suivi , lorsqu'il s'agit de la luxation de l'un des condyles. Seulement, il ne faut l'appliquer que du côté correspondant, et comme le condyle luxé a été porté en haut, en avant et en dedans, en décrivant un arc de cercle dont l'autre est devenu le centre, il faut, après l'avoir abaissé, le porter en même temps en arrière et en dehors. De cette manière on évitera les difficultés que beaucoup de praticiens ont signalées dans la réduction des luxations de l'un des condyles, difficultés qui, suivant eux, seraient beaucoup plus considérables, en général , que celles que l'on rencontre dans la réduction des luxations simultanées lies deux articulations temporo-maxillaircs.

On éprouve quelquefois de la part des muscles une résistance considérable, et qu'il est très difficile de vaincre par les moyens ordinaires. C'est surtout quand la luxation est ancienne que cet obstacle se fait remarquer. Dans un cas de ce genre, où il s'agissait de la luxation de l'un des condyles , Lecat fit asseoir le malade à terre , tandis que lui-même resta debout , et il put alors , en pesant de tout le poids de son corps sur ses pouces , abaisser le condyle et réduire la luxation.

Ce serait peut-être alors, ainsi que le fait remarquer M. Boyer, le lieu de mettre en usage le procédé indiqué par Ravaton , ou celui des anciens. On placerait une fronde sous le menton pour le soutenir, on introduirait entre les dents molaires deux leviers taillés en coins, avec lesquels on prendrait un point d'appui sur l'arcade dentaire supérieure pour abaisser l'inférieure; quand les condyles seraient dégagés , on serrerait la fronde pour relever le menton, en même temps que l'on pousserait en totalité l'os maxillaire en arrière , et l'on retirerait les leviers aussitôt que les muscles agiraient pour replacer les os.

La luxation une fois réduite , la douleur et la difformité cessent instantanément, et les mouvemens d'abaissement, d'élévation et de diduction de la mâchoire reprennent leur régularité.

Mais comme la luxation tle l'os maxillaire inférieur est une de celles qui se reproduisent avec le plus de facilité , il est de la plus haute importance de mettre les malades à l'abri d'un semblable accident, en leur faisant porter pendant trois semaines ou un mois , un bandage ou fronde du menton , qui maintienne les arcades dentaires rapprochées , et s'oppose à toute espèce de mouvement.

Il est fort rare que l'engorgement des parties molles et l'irritation des muscles soient portés à un assez haut degré pour nécessiter , soit avant la réduction et pour la faciliter, soit après et pour faire cesser les accidcns consécutifs , l'emploi des saignées , des caïmans et des autres moyens appropriés.

Cependant ces accidens se présentent quelquefois , et alors il ne faut pas hésiter a les combattre par les moyens appropriés.