LUXATION DD TRONC

Luxation des vertèbres. C'est une opinion bien anciennement établie, puisqu'elle remonte jusqu'à llippocrate , que les vertèbres en général ne peuvent se luxer l'une sur l'autre à la manière des os qui concourent à la formation des articulations mobiles ordinaires.

Si l'on considère , en effet , la force et le nombre des liens fibreux et muscubiires qui assujétissent les parties dont se compose la colonne vertébrale , lai largeur des surfaces par lesquelles elles se correspondent , et le peu d étendue des mouvemens qu'exécute en particulier chacune de ces parties pour concourir aux grands mouvemens de flexion, d'extension , d'inclinaison latérale et de! ! torsion du tronc, on sera convaincu que les luxations simples et complètes , i i c'est-à-dire dans lesquelles le corps et les apophyses articulaires des vertèbres ' ont en même temps abandonné leurs rapports , doivent être impossibles , s'il' ^ n'y a en même temps fracture de quelques-unes de ces parties. C'est, en effet, tj ce qui a lieu pour le plus grand nombre ; mais alors les accidens qui survien- ( lient ne sauraient être distingués de ceux qui sont la suite des fractures dt j corps des vertèbres , et ils réclament le même traitement. ' \

Ces réflexions s'appliquent surtout aux lésions des articulations des vertèbre:! j qui appartiennent aux régions dorsale et lombaire du rachis , parce que Iti \ corps de ces os y est beaucoup plus large , et que leurs apophyses articulaire ( sont allongées verticalement , c'est-à-dire dans le sens des mouvemens les plu j étendus, et l'on pense généralement aujourd'hui que les faits rapportés pan \ quelques auteurs comme des exemples de luxations de ce corps , luxations qu \ étaient caractérisées par une courbure brusque, anguleuse , et permanente d ' ( la région dorsale ou lombaire , avec ou sans paralysie des parties inférieures, c qui étaient survenues à la suite de la chute d'un coi ps grave , d'un ébouleraen de terre sur le tronc , d'une chute d'un lieu élevé sur les épaules ou la nu que , etc. , et dont les malades ont été guéris en conservant la courbure du ra chis, étaient des fractures et non des luxations. Nous avons parlé de ces cas i l'occasion des fractiires du rachis.

Mais si la luxation du corps des vertèbres est impossible sans fracture , n'en est pas de même de celles des aj)opliyses articulaires. Des observalioi authentiques prouvent qu'elles peuvent avoir lieu , non pas toutefois entre 1' apophyses articulaires des lombes et du dos , qui sont Irop étendues et dont direction est trop verticale, mais entre celles de la région cervicale, qui pr sentent par leur inclinaison et leur peu de largeur , et surtout à cause de l'étei due des mouvemens de torsion du col , des conditions beaucoup plus favorabi \ au déplacement.

LUXATION

LUXATÎOrf.

Nous n'aurons donc k éludier dans les luxations de la colonne cpinière f{ue celle des articulations des apophyses articulaires des vertèbres de la région cervicale.

Luxations de la premièbe vertIîbre svn la seconde. L'atlas s'articule par son arc antérieur avec l'apophyse odontoide de l'axis, et par ses masses latérales avec celles de la même vertèbre, les unes et les autres offrant pour cela des surfaces larges et presque planes.

Si l'on ne considérait cette triple articulation que sous le rapport des moyens d'union qui Gxent l'atlas à I axis , on lui accorderait avec raison peu de solidité, puisque ces moyens ne se composent que de trois capsules, et d'un ligament transverse destiné à compléter en arrière l'anneau dans lequel est reçue l'apoipbyse odonloide de l'axis; et, en effet, ces deux os s'abandonneraient fréquemment, s'ils n'étaient plus solidement assujétis par un appareil ligamenteux d'une force considérable , et qui se compose des deux ligamens latéraux de l'odonloïde de leur accessoire ou suspenseur du ligament transversé , et du grand surtout ligamenteux étendu entre l'apophyse basiLure et la face postérieure de la cinquième vertèbre cervicale. C'est de cet appareil que dépend toute la solidité de ces articulations ; c'est lui qui retient les mouvemcns de rotation de la tète dans des limites convenables; et c'est encore lui qui, par son élasticité, s'oppose à ce que les articulations participent seules à la flexion du col , et y fait concourir par des mouvemens parliels toutes les autres articulations cervicales.

Causes. La luxation de l'atlas sur l'axis se fait dans deux circonstances principales : pendant une violente flexion de la tête , ou pendant un mouvement outré de rotation du col. Elle reconnaît donc pour causes toutes celles (|ui exagèrent l'un ou l'autre de ces mouvemens. Elle est toutefois plus rare à la suite du premier qu'à la suite du second. Pendant une flexion exagérée de la têle , en effet, leffort agit principalement dans le sens de la longueur des Sbres des trousseaux ligamenteux les plus forts, et la traction qu'ils éprouvent est directe . il en résulte qu'elles se trouvent dans les conditions les plus favorables pour résister avec avantage, et qu'il ne faut rien moins qu'un effort très-violent) comme celui qui est produit par une chute d'un lieu élevé sur la tête fortement fléchie en avant , pour les rompre , et pour permettre à l'apophyse odontoide de se porter en arrière vers le canal vertébral. Dans quelques cas cependant , il arrive que , sous l'action d'une semblable cause , c'est 1 apophyse odontoide ffui se rompt à sa base, de sorte que c'est le corps de l'axis qui , n'étant plus retenu, se porte çn arrière.

Dans la rotation forcée de la tête , au contraire , les ligamens odontoïdiens .sont tordus sur eux-mêmes, et ils cèdent à un effort beaucoup moins considérable. Si surtout la lète est en même temps inclinée de côté , l'un des ligamens, plus fortement tiraillé que l'auire, se rompt le premier, et sa rupture , bientôt suivie de celle du second, entraîne successivement celle de tous les autres faisceaux liganicDleux.

Il arrive aussi quelquefois, dans les cas où la tète est fortement inclinée, que le sommet de l'apophyse odontoide passe , après la rupture des ligamens qui s'attachent à son sommet, au-dessous de l'une des extrémités du ligament' transverse, et se porte vers la cavité du canal vertébral sans que ce ligament soit rompu.

Toutes les causes qui allongent fortement la colonne vertébrale favorisent beaucoup l'un et l'autre de ces inodes de déplacement.

Dans le temps où le supplice de la corde était en usage , Louis en faisant des recherches pour distinguer le suicide de l'assassinat, ayant remarqué que les criminels exécutés à Lyon perdaient la vie sans retour, tandis qu'il arrivait quelquefois qu'on y rappelait ceux qui avaient été exécutés ailleurs, reconnut que cette différence tenait à ce que le bourreau de celte ville , au lieu d'abandonner à lui-même le corps du patient , non - seulement y ajoutait son propre poids en plaçant ses deux pieds dans les mains liées ensemble , mais encore iaipnmanl à la tète de violens mouvemens de torsion (ju'il ne cessait que quand il avait entendu le craquement qui lui laisait reconnaître que la première vertèbre cervicale était luxée sur la seconde. Un autre montait seulement sur la tète du supplicié et la lui fléchissait fortement sur la poitrine pour produire directement la luxation en arrière , ou la rupture de l'apophyse odontoide k sa base.

Dans le jeune âge , la brièveté de cette apophyse et l'imperfection de son ossification favorisent son déplacement dans les circonstances indiquées. On connaît l'histoire rapportée par J. L. Petit , d'une luxation de ce genre qui survint chez un jeune enfant pendant qu'il se débattait pour s'échapper des mains d'un homme qui lui avait fait perdre terre en l'enlevant par l'occiput et le menton.

Symptômes. La luxation de la première vertèbre cervicale sur la seconde étant toujours immédiatement accompagnée de la compression ou de la déchirure de l'origine de la moelle épinière par l'apophyse odontoide ou par le corps de l'axis , le premier symptôme qui l'annonce est ordinairement la mort , qui a lieumslantanément. La lète reste inclinée en avant , et l'apophyse épineuse de 1 axis forme une saillie considérable en arrière quand il y a eu flexion brusque delà tète en avant; ou bien elle reste dans une rotation forcée vers l'une ou autre épaule, quand c'est pendant un mouvement de rotation que la luxation a été produite.

Cette maladie est tout-h-fait incurable.

Plusieurs auteurs , et notamment Iliolan et Ehrlich, ont rapporté des observations d individus qui ont survécu à cet accident en ne conservant que de la difformité, mais il est probable que ces observations ont eu pour objet des

DlCT. DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE PRATIQUES.

! luxations des apophyses articulaires des vertèbres cervicales qui suivent la seconde, et non des luxations de la première vertèbre sur l'axis.

Des LUXATIONS DES CINQ VERTEBRES CERVICALES INFÉRIEURES. CcttC luxation CSt

ordinairement bornée à l'une des articulations qui unissent de chaque côté les apophyses articulaires des vertèbres.

Cependant il est probable qu'une cause qui agirait de manière à fléchir brusquement et avec force la colonne cervicale en avant, pourrait luxer en même temps les deux apophyses articulaires de la vertèbre supérieure sur celle de l'inférieure, mais on n'en possède pas d'observations bien constatées.

Causes. La luxation bornée à un seul côté est très-souvent l'effet de la seule contractii)n des muscles ; il en est ainsi, par exemple, lorsqu'elle est le résultat d'un mouvement trop brusque que l'on fait pour regarder derrière soi. On l a vue aussi survenir chez les enfans par l'effet d'une culbute pendant laquelle le cou , trop faible pour supporter le poids du corps, a été à-la-fois fléchi et porté de côté , conditions nécessaires pour la production de la luxation. Ce sont là les circonstances pendant lesquelles cet accident se produit le plus ordinairement. On conçoit que tous les efforts qui agissent de la même manière peuvent le produire. C'est ainsi que je l'ai observé chez un homme qui , en faisant une chute dans un escalier, eut la tête prise entre deux des barreaux de la rampe , tandis que son corps continua de céder à l'impuLioii de la chute.

Sfm/Jiômes. Le malade éprouve instantanément une douleur vive, un sentiment de déchirure accompagné de bruit, dans la partie postérieure un peu lalérale du cou , à une hauteur qui varie comme le siège de l articulatiou lésée; la face reste tournée vers le côté opposé a la maladie, et la tète inclinée vers le même côté, sans que le malade puisse la ramener à sa rectitude. En examinant avec attention la région rachidienne, on sent facilement que l'apophyse épineuse de la vertèbre luxée est plus saillante, et que toutes les vertèbres supérieures à celle-ci sont plus ou moins déviées du côté où la tète est inclinée et la face tournée.

11 est probable que , si les deux apophyses articulaires d'une vertèbre venaient à abandonner simultanément leurs rapports , le cou resterait courbé à angle ; mais il est douteux que la moelle n'éprouvât pas d'une semblable lésion un tiraillement dangereux ou même mortel.

Traitement. On ne pourrait opérer la réduction qu'en commençant par allonger préalablement le col pour dégager l'apophyse articulaire luxée , et pour augmenter la courbure de la colonne cervicale , ce qui ne pourrait se faire sans allonger la moelle épinière , et sans faire courir par conséquent au malade le risque de la vie. Petit- Radel a \ u un enfant périr pendant les manœuvres nécessaires à cette opération. Aujourd'hui, malgré les préceptes de réduction indiqués par Brunus , Théodoric , Guillaume de Salicet , Lanlranc , Guy de Chauliac, A. Paré, J. L. Petit, Heister , etc., on est généralement d'accord d'abandonner cette maladie à elle-même. Les douleurs se calment penà-peu, spontanément, ou par l'effet des applications résolutives , ou des applications de sangsues quelquefois indiquées en pareil cas ; mais les malades conservent pour toujours la déviation de la face et l'inclinaison de la tête.

Luxations des os du bassin. Malgré leur grande solidité, les moyens d'union des os du bassin peuvent c[uelquefois céder à l'action de violences extérieures , et permettre aux os qui composent l'enceinte de cette cavité , c'est-à-dire à l'os des îles , au sacrum et au pubis de se luxer.

Causes. Les causes capables de produire la luxation des os du bassin ne peuvent être que très-énergiques : c'est ainsi qu'on ne les voit guère survenir qu a la suite d'une chute d'un lieu élevé sur les deux pieds, et surtout sur l'un d'eux ; et de celle d'un fardeau très-pesant sur les épaules, d'un coup violent sur la face postérieure du sacrum, pendant que ce tronc est soutenu sur les c(uatre membres étendus, etc.

Symptômes Soit que le sacrum ait été enfoncé d'arrière en avant , soit que l'un des os des îles ait été refoulé de bas en haut, ou que tous deux aient subi celte espèce de déplacement, le sacrum étant resté en place, ou qu'enfin ce dernier os ait été refoulé de haut en bas ou d'arrière en avant, il faut toujours que les ligamens qui unissent les symphyses sacro-iliaques ou l'une des deux , et quelquefois même ceux qui assujétissent la symphyse des pubis , soient rompus. D où il résulte que ces luxations présentent beaucoup de symptômes communs.

Dans toutes, en effet, il exisie une violente douleur au niveau des articula^ tions dont les ligamens sont déchirés. Cette douleur devient intolérable au moindre mouvement communique aux membres inférieurs , surtout à celui qui correspond au côté affecté , lorsque la maladie est bornée à l'un des côtés. Dans toutes , l'os luxé a acquis une mobilité telle qu'il s'élève et s'abaisse alternativement pendant que l'on fléchit ou que l'on étend la cuisse correspondante sur le bassin. Dans toutes enfin, le délabrement des parties molles étant très-grand, et l'efl'ort auquel elles ont cédé ayant dû être énorme , il y a un engorgement extérieur ou des épanchemens sanguins internes considérables; et les membres inférieurs , le rectum et la vessie sont le siège de douleurs violentes , ou sont affectés d'engourdissement, d'insensibilité, de paralysie, accidens qui dépendent du tiraillement , de la compression , de la contusion ou de la déchirure des nerfs du plexus sacré ou de la partie inférieure de la moelle épinière.

Ces symptômes sont à-peu-près les seuls que l'on observe dans les cas où le sacrum s'est déplacé sur les os iliaques , et dans ceux où ce sont ces os qui se sont déplacés sur lui, ce qui revient au même. En effet, soit que cet os ait été enfoncé d'arrière en avant , soit qu'il l'ait été de haut en bas , le gonflement des parties molles est si considérable qu'il masque le déplacement de l'os , et comme la symphyse du pubis est ordinairement restée intacte, on ne peut en

LUXATION

général soupçonner la luxation qu'à la mobilité des os innominés , laquelle est égale des deux côtés quand on t'ait mouvoir les cuisses alternativement dans le sens de la flexion et dans celui de l'extension.

Lorsque l'un des deux os iliaques est seul luxé , on peut au contraire assez facilement reconnaître la maladie à quelques signes qui lui sont propres. Il parait, en effet, que le déplacement ne peut se faire que de bas en haut , et qu'il est toujours total , c'est-à-dire qu'il y a à-la-fois rupture delà symphyse sacroiliaque et de la symphyse pubienne : alors la douleur se fait en même temps sentir dans l'une des symphyses sacro-iliaques et dans celle du pubis ; la crête iliaque correspondante à l'os déplacé est plus élevée que celle du côté opposé, le membre correspondant est raccourci en proportion de l'élévation de la crèle iliaque; et l'on reconnaît ordinairement , même à travers le gonflement considérable des parties molles , que le pubis du même côté est mobile , qu'il suit tous les mouvemens imprimés à l'os iliaque, et qu'il n'est pas placé sur le même niveau que le pubis du côté opposé.

Le pronostic des luxations des os du bassin est fort grave , à cause du délabrement considérable qui les accompagne et dont les conséquences sont presque toujours une suppuration longue , intarissable et mortelle , et aussi à cause des lésions profondes qu'éprouvent presque toujours les nerfs du plexus sacré, ou la partie inférieure de la moelle épinière.

On a cependant cité quelques cas de guérison, mais ils sont rares. Il n'y a aucun moyen de ramener à sa situation normale le sacrum enfoncé vers la cavité du bassin. Il n'est pas , au contraire , fort difficile de replacer les os des îles , en tirant sur les deux cuisses ou sur une seule, suivant le cas , pendant que le tronc est solidement fixé. On s'est demandé s'il fallait tenter cette réduction. Les avis sont partagés à cet égard. On sait, en effet, que le déplacement ajoute à l'irritation des parties, tandis que la réduction tend à la faire cesser ; et , sous ce rapport , il semble que la réduction devrait être faite ici d'autant plus promptement que les accidens consécutifs sont plus imminens et s'annoncent avec des caractères plus formidables ; mais d'un autre coté , les efforts de réduction ne sont pas eux-mêmes exempts d'inconvéniens : exercés sur des parties dilacérées et contuses , ils excitent de vives douleurs, dont les effets sont une augmentation de l'inflammation consécutive, d'où il résulte qu'il faudrait s'en abstenir. Plusieurs praticiens des plus recommandables sont de cet avis , et W. le professeur Boyer est du nombre. Il s'appuie s\ir une observation d'Enaux et de Hoin , dont le sujet est un couvreur affecté d'une luxation de l'un des os iliaques , a la réduction de laquelle il avait fallu renoncer à cause des douleurs qu'elle déterminait, et qui , après avoir gardé le repos pendant quelque temps , s'étant mis à marcher avec des béquilles , a vu peu-àpeu le membre du côté malade s'allonger par l'effet de son propre poids , et a fini par guérir au point de pouvoir reprendre son métier- Ce fait paraît concluant

Mais on ne peut pas espérer que tous les cas semblables auront une issue aussi favorable, et que la réduction se fera toujours ainsi d'elle même ; et tout en admettant que l'inconvénient de laisser le blessé exposé aune infirmité incurable est peu de chose en comparaison de celui d'augmenter immédiatement les dangers de sa position , cet inconvénient n'en existe pas moins, et il faut tenter de l'éviter quand cela est possible. Il me semble donc qu'il faut toujours tenter la réduction et la faire , si elle est facile ; il faut au contraire y renoncer toutes les fois qu'elle est très-difficile , et que les efforts que l'on fait développent des douleurs capables d'ajouter à l'irritation existante plus que ne semble devoir le faire la persistance du tléplacement.

La réduction opérée, un bandage de corps et le maintien du membre dans l'extension doivent suffire pour s'opposer à la reproduction du déplacement. Mais que l'on ait ou non replacé les os , il faut mettre le malade à l'abri des accidens inflammatoires qui doivent nécessairement se développer avec plus ou moins de violence; et l'on n'obtient ce résultat qu'avec peine et dans uu petit nombre de cas seulement , par les saignées générales et locales répétées et copieuses; par l'application de résolutifs , froids , par le repos absolu, la diète , en un mot, par le traitement antiphlogistique le plus énergique.

Nous n'avons rien dit des luxations du coccyx , parce que les articulations de cet os n'en paraissent pas susceptibles ; quand elles sont tiraillées, elles éprouvent une sorte d'entorse, qui n'est jamais suivie d'un déplacement permanent.

Luxations des côtes et de leurs cartilages. Buttet a avancé qu'un choc dirigé contre l'extrémité postérieure d'une côte ou contre l'apophyse transverse correspondante, pouvait déterminer directement la luxation de cette extrémitéil a aussi prétendu que l'on pouvait reconnaître cette luxation à une douleur vive au niveau de l'articulation , augmentant par l'inspiration, à la mobilité de la côte dans toute la longueur de l'os , aune crépitation sensible au toucher. Mais on pense généralement aujourd'hui ou que la luxation de l'extrémité postérieure des côtes est impossible , ou que les signes qui viennent d'être indiqués seraient insuffisans pour la faire reconnaître.

Jusqu'à présent les seules luxations qui aient été bien constatées sont celles des cartilages appartenant aux sixième , septième , huitième et neuvième cotes.

Cet acculent est rare. 11 faut , pour qu'il puisse avoir lieu , que le tronc soit tres-fortemcnt clcndu en arrière , ainsi que cela arrive , quand on tombe à la renverse sur un corps anguleux , et que, pendant ce temps, l'un des cartilages qui viennent d être indiques passe en dessous et en arriére de celui qui lui est nnmedialement supérieur cl pousse celui-ci en avant , de manière à lui faire faire une sa.ll.e asse. considérable pour faire croire que c'est lui qui est déplacé,

quand le tronc est redressé. On sent que la contraction violente des muscles abdominaux entre aussi pour beaucoup dans la production du déplacement. Les fibres ligamenteuses qui unissent les deux cartilages sont nécessairement rompues.

Sjmplômes. Le malade éprouve au moment même de l'accident une douleur vive au lieu correspondant à l'articulation luxée , le cartilage fait dans le même point une saillie plus ou moins remarquable , il y a de la difficulté à respirer, et quelquefois même un spasme assez considérable des muscles appartenant aux parois thoraciques. Il est à croire que si l'on abandonnait la maladie à ellemême, la réduction se ferait spontanément pendant cjuelque grand mouvement d'inspiration; ou que du moins la douleur et les accidens spasmodiques ne tarderaient pas à se calmer. Cependant on sent qu'il est plus convenable de procéder immédiatement à la réduction.

On y parvient en comprimant de bas en haut et d'avant en arrière le cartilage qui est devenu saillant , afin de permettre à l'autre de se dégager et de reprendre sa place et son niveau par l'effet de son élasticité. Le repos et quelques résolutifs maintenus par un bandage de corps, achèvent promptement la guérison de celle légère affection.