CHAP. IV. -— LUXATIONS DD MEMBRE SUPÉRIEUR
Luxations de la clavicule. Placé comme un arc-boutant entre l'omoplate et le sternum , la clavicule sert de point d'appui à tous les mouvemens du bras , et toutes les secousses , tous les efforts , tous les chocs dirigés de dehors en dedans sur le moignon de l'épaule lui sont transmis ; aussi le corps de cet os est-il fréquemment affecté de fractures, et ses extrémités abandonnent de temps à autre les surfaces du sternum et de l'acromiou avec lesquelles elles sont articulées .
Les luxations de la clavicule sont pourtant beaucoup plus rares c[ue ses fractures , et l'on trouve dans la disposition anatomique des parties des raisons suffisantes de cette différence.
Cette disposition est , en effet , telle , que les luxations en devant , en arrière en haut et en bas y trouvent également des obstacles.
D'un côté , l'échancrure du sternum , dont le sinus est tourné en haut et en dehors , est formée par un bord arrondi d'avant en arrière et revêtu d'un car-^ tilage diarthrodial , et la surface de l'extrémité interne de la clavicule présente de haut en bas une sorte de gouttière qui embrasse ce rebord , et tourne autour de lui comme autour d'une espèce de gond. D'un autre côté, la courbure de la clavicule, en donnant à son extrémité interne une direction légèrement oblique d'avant en arrière, fait que , pendant les mouvemens les plus étendus de l'épaule dans ce sens , cet os ne forme jamais avec le sternum un angle fort aigu en avant, et par conséquent tend peu à abandonner ses rapports articulaires. Ces deux circonstances sont celles qui s'opposent le plus efficacement au déplacement de la clavicule en avant. Il faut pourtant remarquer qu'un choc violent et inattendu peut surmonter les obstacles naturels dont nous venons de parler, et que ceux-ci encore ne sont marqués que dans l'âge adulte , c'est-adire quand l'ossification est complète. Aussi , est-ce principalement chez les jeunes sujets , surtout chez ceux du sexe féminin, que l'on a eu occasion d'observer ce genre de luxations.
La luxation en arrière trouve un obstacle à-peu-près insurmontable dans la résistance que les muscles trapèze , rhomboïde , etc. , et que les ligamens rayonné antérieur et costo-claviculaire opposent aux mouvemens par lesquels l'épaule est trop fortement portée en avant.
Les luxations en haut et eu bas sont rendues impossibles, la première par la présence de la première côte sur laquelle la clavicule devrait prendre un point d'appui pour se transformer en un levier du premier genre dont l'extrémité externe serait abaissée , tandis que son extrémité interne serait élevée ; la seconde par la présence du cartilage de cette même côte qui soutient l'extrémité interne de la clavicule en ce sens , et nécessiterait, pour permettre son déplacement, qu'elle fût ramenée à une direction perpendiculaire et légèrement oblique d'arrière en avant , direction qu'aucun mouvement de l'épaule , quelque étendu qu'il soit , ne saurait lui faire prendre.
Quant aux luxations de l'extrémité externe de la clavicule, malgré l'étroilesse et la direction des surfaces articulaires, la fréquence et la violence des chocs auxquels le moignon de l'épaule est exposé , elles sont fort rares , parce que les ligamens qui unissent les os sont forts et nombreux , et surtout aussi parce que la clavicule et l'omoplate se meuvent toujours en même temps , quel que soit le mouvement qu'exécute le moignon de l'épaule.
Luxations de L'extrémité externe, de La clavicule. Bien que très difficiles, les luxations de l'extrémité externe de la clavicule ont cependant lieu quelquefois. La disposition des ligamens et la présence de l'apophyse coronoide s'opposent à ce que l'extrémité de la clavicule puisse passer sous l'acromion, et se luxer en bas. Au moins jusqu'à présent parait-il que l'on n'a observé que la luxation en haut de cette extrémité articulaire. Ici les faits sont opposés à l'assertion de J. L. Petit, qui pensait que la première de ces luxations devait être plus facile que la seconde.
La luxation en haut de l'extrémité acromiale de la clavicule reconnaît toujours pour cause une chute sur le moignon de l'épaule ; le déplacement doit trouver un auxiliaire puissant dans la contraction énergique du muscle trapèze qui tire fortement en haut la partie de la clavicule à laquelle il est fixé , tandis que l'omoplate est retenu par la résistance du sol ou le poids du corps, et que l'épaule est fortement refoulée en dedans.
On reconnaît facilement cette espèce de luxation aux circonstances de la
LUXATION
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! chute, à une douleur vive au niveau du sommet du moignon de l'épaule , dou- .Jeur qui est augmentée toutes les fois que le malade veut exécuter quelques mouveraens du bras , surtout ceux d'abduction et d'élévation , enfin à la saillie très apparente à la vue et an loucher que forme au-dessous des tégumens l'exijtrémité externe de la clavicule au-dessus du niveau de l'acromion , saillie qui idisparait dès que l'on attire l'épaule du malade en haut et en dehors , en même temps que l'on presse de haut en bas sur la clavicule.
Bien que les signes de cette maladie soient faciles h saisir, on l'a cependant confondue avec la fracture de la clavicule ; mais le siège de la douleur et de la déformation , l'absence de la crépitation , et la facilité de la réduction doivent toujours suffire pour faire éviter une semblable erreur. ITippocrate et Galieu nous ajiprennent aussi que de leur temps on a confondu la luxation de l'extrémité externe de la clavicule avec celle de la tête de l'humérus , sans doute a cause de la saillie de l'épaule et de l'aplatissement du deltoïde qui en est la conséquence. Mais dans la luxation de la clavicule , le bras conserve sa direction naturelle ; il est pendant à côté du tronc ; et Ton peut, en le saisissant par le coude , s'assurer que les mouvcmens de l'articulation scapulo-humérale ne sont difficiles ou impossibles que quand le malade veut les exécuter lui-même ; enfin l'on ne rencontre pas la tète de l'humcrus dans le creux de l'aisselle. Dans celle de l'humérus , au contraire , le membre reste écarté du tronc , les mouvcmens , même communiqués , sont très difficiles , et l'on sent la tète de l'humérus dans l'espace axillaire.
Il est une autre sorte d'erreur dont il est important de se garder : c'est celle qui consiste à croire à l'existence d'une luxation qui n'existe pas. Quelques individus ont, en effet, l'extrémité externe de la clavicule très saillante au-dessus du niveau de l'acrornion; chez d'autres, à l'occasion d'un coup reçu sur cette partic, il se développe une tuméfaction très dure, qui peut faire croire à un déplacement de l'os. On se garantit de la première cause d'erreur, en comparant les deux épaules pour voir si leur conformation est la même ; et de la seconde , en saisissant la clavicule par sa partie moyenne, pour interroger sa mobilité.
Conformément à l'opinion déjà émise par Hippocrate, et contrairement à l'opinion de A. Paré , qui regardait le défaut de réduction des luxations de l'extrémité externe de la clavicule comme devant entraîner la perte des mouvemens d'élévation du bras, cette maladie, abandonnée à elle-même, ne cause que de la difformité ; lors même qu'elle n'est pas réduite , les ligamcns s'affermissent , la douleur cesse, et les mouvemens du bras se rétablissent dans toute leur plénitude.
La réduction en est facile. Il suffit pour cela de saisir la partie supérieure de l'humérus , pour s'en servir comme d'un levier à l'aide duquel on porte l'épaule i en dehors et en haut , tandis que l'on presse sur la clavicule dans une direction opposée ; mais il n'est pas à beaucoup près aussi facile de la maintenir réùuile.
On a conseillé d'employer pour cela le bandage ([ue Desault a imaginé pour contenir les fractures du même os, modifié en ceci que la bande qui embrasse le coude passe alternativement sur des compresses longues , très-épaisses , placées sur l'épaule du côté malade , et sur celle du côté opposé. Mais la toile qui compose ce bandage est sujette à se relâcher , et M. Boyer a proposé de le remplacer par une Ironde en cuir dont le plein embrasserait le coude , et dont deux chefs viendraient se boucler sur l'épaule malade, tandis que les deux autres seraient fixés sur l'épaule du côté sain ; un bandage de corps servirait ensuite à tenir le bras rapproché du tronc. Quel que soit celui de ces bandages dont on fasse choix , il est important de le visiter souvent , atin de le réappliquer aussitôt qu'il serait relâché ; car il ne faut pas oublier que le déplacement a une grande tendance à se reproduire. Il faut même dire qu'il est fort difficile d'obtenir une guèrison exempte de difformité.
Luxations de L'extrémité slernale de la clavicule. 11 parait que jusqu'ici la pratique n'a offert que des exemples de la luxation de l'extrémité interne de la clavicule en devant. Les considérations anatomiques énoncées au commencement de ce chapitre rendent suffisamment compte de cette particularité.
Les luxations en devant de l'extrémité interne de la clavicule , bien que plus communes que celles de l'extrémité opposée, sont de même assez rares, et nous en avons aussi fait connaître les raisons.
Les causes qui les produisent se réduisent toutes à une action violente , à une impulsion vive et brusque , qui porte l èpaule en arrière avant que les muscles aient eu le temps de s'opposer à ce mouvement ou de le borner. C'est ainsi qu'on l a vue survenir sur plusieurs individus dont on lirait brusquement les épaules vers la partie postérieure du tronc, en ajoutant chez quelques-uns à cette action la pression du genou sur la colonne vertébrale entre les deux omoplates; quelquefois c'est une hotte appuyée sur un support qui, en perdant l'équilibre , a dans sa chute violemment entraîné les deux épaules dans la même direction. Dans d'autres cas , elle est survenue par l'effet d'une chute sur le moignon de l'épaule ; nous en avons observé un exemple sur un homme qui avait été fortement pressé entre la roue d'une voiture et un mur.
■Une douleur vive , survenue au moment de l'accident , au niveau de l'articulation sterno-claviculaire ; l'impossibilité que le malade éprouve à mouvoir le bras, surtout dans le sens de l'élévation ; la dépression de l'épaule qui est en même temps plus courte et plus rapprochée du tronc que celle du côté opposé ; l'inclinaison de la tête et du cou vers le côté malade , l'obliquité anormale de la clavicule, dont l'extrémité interne est portée beaucoup plus en avant et en bas que l'extrémité correspondante de la clavicule opposée ; la saillie que forme cette extrémité au-'dessous de la peau, au-devant de la partie supérieure du sternum , au-dessous du niveau de l'articulation sterno-clavi-
culaire opposée ; enfin , le vide que l'on sent au-dessus de cette saillie , au niveau de l'èchancrure articulaire du sternum, caractérisent suffisamment cette luxation.
Pour les auteurs qui ont admis la possibilité de la luxation de l'extrémité interne de la clavicule en arrière, voici quels seraient les signes que cette lésion présenterait :
Comme dans le cas précédent, douleur , impossibilité de lever spontanément le bras, raccourcissement et dépression de l'épaule, qui serait portée en avant; obliquité de la clavicule de dehors en dedans et d'avant en arrière, vide très-sensible au toucher au niveau de l'articulation , enfin , difficulté de respirer et stase du sang veineux de la tête par suite de la compression exercée sur la trachée-artère, et sur les veines jugulaires par l'extrémité osseuse déplacée ; et comme la luxation en arrière de l'extrémité sternale de la clavicule ne paraît guère susceptible d'être déterminée que par une cause directe , il se joindrait probablement à tous ces .symptômes ceux qui dépendraient de l'action immédiate de cette cause sur les parties lésées , c'est-à-dire une forte contusion des parties molles , etc.
Bien que, ainsi que nous l'avons dit , la luxation en avant de l'extrémité interne de la clavicule n'ait aucune gravité, il faut cependant chercher à la réduire , pour faire disparaître la difformité qu'elle occasione et qui est désagréable, surtout pour les femmes.
Quanta la luxation en arrière, il est évident que les obstacles graves qui en seraient la conséquence pour la respiration et pour la circulation veineuse cérébrale , exigeraient impérieusement que l'on procédât immédiatement à la réduction.
Le procédé à suivre pour rétablir l'os déplacé dans ses rapports naturels, ne diffère de celui que l'on met en usage pour réduire les fractures de la clavicule qu'en ce que , après avoir dégagé et ramené l'extrémité articulaire au niveau de l'èchancrure du sternum , en portant le moignon de l'épaule en haut et en dehors , il faudrait pousser l'épaule , en devant, s'il s'agissait d'une luxation dans ce sens; en arrière, au contraire , si l'extrémitée luxée s'était dirigée vers la profondeur du col.
On met aussi en usage pour maintenir les os en place le bandage de Desault pour les fractures de la clavicule ; mais il a les mêmes inconvéniens que lorsqu'on l'emploie pour maintenir la réduction des luxations de l'extrémité externe. Dans un cas où, malgré son exacte application , le déplacement se reproduisait avec opiniâtreté , M. Mèlier fit construire une sorte de corset d'où partait un ressort analogue à celui d'un brayer , qui , passant sur l'épaule , venait appuyer sa pelote terminale sur l'extrémité externe de la clavicule. Ce bandage a parfaitement atteint le but que se proposait son auteur.
Luxations de l'humérus. On a coutume de désigner ainsi les déplacemens de l'extrémité supérieure de cet os, ceux de l'extrémité inférieure prenant plus spécialement le nom de luxations du coude.
L'humérus est l'un des os du corps qui se luxent le plus fréquemment , et il suffit de jeter les yeux sur la disposition anatomique des parties qui concourent à former l'articulation scapulo-humérale pour avoir la raison de celte circonstance. Ce n'est en effet, ainsi que l'a fait remarquer Bichat, qu'aux dépens de sa solidité que cette articulation jouit d'une aussi grande mobilité. La disproportion qui existe entre les dimensions de la tête de l'humérus et celles de la cavité glénoïde du scapuluin qui la reçoit ; la forme presque sphérique de celle-là et la disposition presque plane de celle-ci , la laxité extrême de la capsule articulaire et son peu d'épaisseur et de résistance, surtout à sa. partie inférieure, en donnant plus de liberté et d'étendue aux mouveraens du membre supérieur, favorisent aussi singulièrement les luxations de l'humérus; et l'allongement de la cavité glénoïde de haut en bas , c'est-à-dire dans le sens d'un des mouvemens les plus étendus du bras ; la voûte que forme en haut l'apophyse corouoïde de l'acromion, ainsi que le ligament qui les unit, la présence des tendons des muscles sus-épineux , sous-épineux et petit-rond qui se confondent avec la capsule dans les points où ils la touchent; enfin , la mobilité du scapulum qui suit tous les mouvemens de l'humérus , bien que devant être considérés comme des conditions capables de s'opposer jusqu'à un certain point à ce que la tête de l'humérus abandonne ses rapports articulaires , ne contrebalancent pourtant pas suffisamment , à beaucoup près , les conditions opposées dont il a été d'abord question.
On a dit généralement que dans les articulations orbiculaires le déplacement était toujours complet, mais l'anatomie pathologique a prouvé le contraire. Elle a offert un exemple d'une luxation incomplète du bras sur le cadavre d'un homme qui portait depuis huit mois une luxation non réduite de l'humérus. La tête de cet os était arrêtée sur le bord interne de la cavité glénoïde.
Les auteurs sont loin d'être d'accord sur le nombre des sens suivant lesquels la tête de l'humérus peut s'échapper de la cavité glénoïde , et sur ces sens euxmêmes. Cette divergence tient à plusieurs causes bien signalées par Desault. Tantôt , par exemple , et ceci s'applique spécialement aux anciens , ignorant les rapports natuiels des parties qui concourent à former l'articulation, entre elles et les parties voisines , ils n'ont pu prendre qu'une idée très-imparfaite des rapports accidentels de ces parties , dans le cas où la tête de l'humérus s'est déplacée ; tantôt ils ont admis à priori des espèces de luxations dont l'existence n'a jamais été confirmée par l'observation, et qui même sont tout-à-fait impossibles ; d'autres , considérant sous un point de vue différent la direction de la cavité glénoïde, ont désigné par les mêmes noms des déplacemens différens, ou par des noms différens des déplacemens analogues. C'est ainsi que ceux qui ont considéré celte cavité comme regardant en avant, ont nommé internes et externes les
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mêmes JépîacemEiis que ceux qui la considéraient comme regardant en dehors, ont désignés sous les noms d'anlciicurs et de postérieurs; quelques-uns , pour avoir mal observé ou pour n avoir observé que certains genres de déplacemens et point les autres , n'ont admis que les luxations qu'ils avaient eu occasion de voir, et en ont restreint le nombre.
F.nlin , jusqu'à Desault,on n'avait pas su distinguer certains dépiacemens qui ne sont que consécutifs et produits par l'action musculaire de ceux qui ont lieu immédiatement, et qui sont produits par la cause de la luxation elle-même.
Ce cclèbre chirurgien, le premier, a dissipé la contusion qui régnait sur ce sujet. Il a reconnu que la tête de I humérus ne pouvait se luxer |)rimitivement que dans trois sens principaux : en se portant directement au-dessous de la cavité glénoidaie, ce qui constitue la luxation en bas; 2° en se portant entre le muscle et la fosse sous-scapulaire , ce qui constitue la luxation en at'unl ou en dedans ; 3° eu se portant enfin entre le muscle sous épineux et la fosse du même nom , ce qui constitue la luxation en arrière ou en dehors.
La luxation en avant peut être consécutive a la luxation en bas ; mais il est une dernière espèce de déplacement qui n'est jamais primitif, c'est celui dans lequel la têle de 1 humérus vient se porter au-dessous de la clavicule, et qui constitue la luxation en haut et eu avant; il est toujours précédé de la luxation en bas, à la suite de laquelle la tête de l'huraérus se porte en avani d abord , jiuis en devant et en haut, ou de la luxation eu avant à la suite de laquelle la tête de l'humérus vient en remontant peu-à-peu se placer au-dessous de la clavicule.
Il résulte de ce qui vient d'être dit qu'après une luxation, la tête de l'iiumorus peut se trouver appuyée ou sur la côte de l'omoplate , ou sur sa face sous-scapulaire , ou sur sa fosse sous-épiueuse , ou que enfin elle est remontée jusqu'audessous de la clavicule , ce qui constitue les luxations en bas , en devant ou en dedans , en arrière ou en deliors , et en haut et en det'ant ; que les deux premiers modes de déplacemens sont toujours primitifs; que le troisième peut être primitif ou succéder au déplacement en bas ; et qu'enfin le déplacement en haut et en devant succède toujours ou au déplacement en bas , ou au déplacement en devant.
Un déplacement consécutif en arrière ou en dehors est impossible, parce que quand la tête de l'humérus est descendue au-dessous du niveau de la cavité glénoïde, elle est retenue par le tendon de la longue portion du triceps qui l'empêche de se porter en arrière ; d'où il résulte cjue, contrairement ii l'opinion de J. L. Petit , les luxations en arrière sont toujours primitives.
Luxation en bas. Elle est la plus commune de toutes, à tel point que beaucoup de chirurgiens, dans le cours dune longue pratique, n'en ont jamais observé d'autres.
Elle est en général produite par une chute sur la paume de la main , le bras étant écarté du corps dans le sens de l'abduction, et étenJu. L'humérus s'incline alors sur la cavité glénoïde, de manière à former avec elle un angle plus ou moins aigu , dont le sinus est tourné en haut , la tête de l'os glissant de haut en bas sur la cavité articulaire, vient appuyer sur la partie inférieure de la capsule qui , pressée elle-même en sens inverse par le poids du corps, se déchire et laisse sortir la tête de I himiérus.
Les causes qui tendent à produire un déplacement trouvent d'ailleurs ua auxiliaire puissant dans la contraction des muscles grand dorsal, grand pectoral et grand rond , qui , ne pouvant rapprocher du corps l'extrémité inférieure de l'humérus retenue par le sol , agissent sur son extrémité supérieure et précipitent la tête de cet os dans le creux de l'aisselle, entre les tendons de la longue porlion du li iceps et celui du sous-sca|)ulaire. En d'autres termes , les muscles dont il vient d'être question agissent avec eux comme puissance d'un levier du troisiime genre , dont le point d'appui est au coude et la résistance à l'épaule.
La luxation en bas peut encore , à ce qu'il parait , être produite par un coup violent , agissant directement sur le côté externe du moignon de l'épaule , audessous de i'acromion ; mais alors il doit y avoir une contusion considérable , et souvent la maladie se complif|ue de fracture du sc.ipulum ou de l'humérus ; enfin , elle est quelquefois produite par la seule action musculaire , dans un violent effort d'élévation du bras pour soulever un fardeau , dans un accès d'épilepsie, etc. Quelques auteurs ont attribué ce phénomène remarquable à la seule action du deltoïde qui déprimerait la tète de l'os et la pousserait inférieuremenl hors delà capsule. M. Boyer a pensé qu'il y a simultanéité d'action des muscles grand pectoral , grand dorsal et grand rond et des muscles élévateurs. Celle fleriiière ihéor'c est beaucoup plus satisfaisante que la première.
Sj in/)tômes. On reconnaît la luxai ion en bas de 1 humérus à la diiection oblique du bras de bas en haut et de dehors en dedans ; si le gonflement est considérable , on constate cette obliquité en examinant avec attention la direction de l'axe de l'humérus inféricuremcnt ; on prolonge ensuite idéalement cet axe vers la partie supérieure, et il est facile de s'apercevoir qu'il ne vient pas aboutir au niveau de la cavité glénoïde, mais au-dessous. Le coude reste écarté dn corps cinen peut être rapproché, le bras |)arait plus long que l'autre, l'avant-bras est demi fléchi, les mouvemens spontanés d'élévation et de rotation sont impossibles; les lenlalivcs que I on fait pour les faire exécuter et pour rapprocher le coude du tronc augmentent beaucoup les souffrances , déjà très vives ; mais on peut sans beaucoup de dillicuUé porter le coude en dehors. L'épaule est déformée; privé du point d'appui q„c lui olfrait la tète de I humérus , le deltoïde a perdu sa forme convexe et est aplati et fortement tiraillé en bas par l'éloiguement de ses deux pomis d'inserlion; les muscles coraco-brachial et biceps sont aussi dans un état de tension marqué ; lacromion forme une saillie anguleuse , au-dessous
de laquelle le toucher fait reconnaître un vide considérable résultant de l'absence de la tête de l'humérus. Cette tète forme dans la partie supérieure du creux de l'aisselle , une tumeur dure , lisse et arrondie : la tèle et le col du malade sont penchés du côlé de l'épaule affectée , parce que l'angle antérieur de l'omoplate entraîné par la tension du deltoïde est abaissé.
La luxation en bas de la tête de l'humérus , ordinairement bornée ii un seul côté , peut être double; et alors elle dépend de causes qui agissent différemment de celles qui ont clé indiquées. Un |)orte-faix , s'appi étant à recevoir sur le tlos un sac de grain , avait les bras tendus , élevés, et IdS mains appuyées sur le derrière de la voiture que l'on tléchargeait; le corps était fortement penché en avant; le sac tomba lourdement sur la nuque et la partie supéiieure du dos : il imprima au tronc un violent mouvement en avant , tandis que les membres supérieurs étaient fixés; et cet homme fut immédiatement conduit dans mon service à l'Hôtel-Dieu , pour se faire réduire une luxation en bas des deux humérus , résultant de cet accident.
Luxation en aidant ou en dedans. Les causes qui produisent celte espèce de luxation sont à-peu-piès les mêmes que celles qui produisent la précédente, seulement elles agissent dans une direction différente; telle est, par exemple , une chute sur le coude , pendant que le bras est porté en arrière et écarlé du corps à angle droit, qui pousse en avant la tête de I humérus , lui fait déchirer la partie antérieure de la capsule , soulever les tendons du sous-scapulaire, et la conduit entre le muscle et la fosse du même nom. Celle luxation est rare, parce~ qne le sol n'agissant que très obliquement pour refouler le coude , une grande partie de l'effort est perdu ; et aussi parce que le» muscles n'agissent pas comme auxiliaires des causes de déplacement comme dans le cas précédent.
Le bras n'est pas allongé , il parait môme quelquefois légèrement raccourci ; il est oblique d'arrière en avant, et de bas en haut et de dehors en dedans. L'avant-bras n'est pas fléchi , parce que le muscle biceps est moins tendu.
L'aplatissement du deltoïde est seusible, surtout en arrière : c'est la aussi qu'on trouve le vide résultant de l'absence de la téle de 1 humérus. Celle-ci se rencontre à-la-tois au-dessous de l apophyse coronoide et dans le creux de l'aisselle , et il est facile de leconuaiue qu'elle est placée sur un plan plus antérieur que la cavité glénoïde. Ou peut assez iaciiemenl porter le coude en haut, en arrière et en dehors; les autres mouvemens sont très douloureux et très diiliciles , surtout celui par lequel on porterait le bras en avant et en dedans.
Luxation en dehors ou en arrière. Pour C|ue celle-ci soit produite, il faut que, dans une chute sur le coude, celle partie soit portée en dedans et eii haut, ei refoulée eu dehors et en arrière. Ou admet que , dans ce cas , le tronc sert de point d'appui à l'humérus el Iranslorme celui-ci en un levier du premier genre, qui , tendant à se porter en dehors et en arriére par son extiémué supérieure , déchire la capsule dont le point correspondant peut s échapper par la pariie postérieure ou externe de 1 articulation. De môme que, dans le cas précèdent, le coude reçoit obliquement l'impulsion, et les muscles ne servent point d'auxiliaires à la cause du déplacement, d'où résulte aussi que celte espèce de luxation doit être très rare , et que beaucoup d'auteurs recommandables en ont nié l'existence. Le bras n'est point allongé ou il est même un peu plus court que celui du côlé opposé. L'avanl-bias n'est point non plus fléchi ; ce qui tient uu^ mêmes causes. Le membre est dirigé de devant en arrière , et de dedans en dehors et de bas en haut. La saillie de i'acromion , l'apiatiasement du delloide et le vide résultant de l'absence de la tète de l'humérus , sont suriout marqués eu devant. La têle de l'humérus ne se trouve point dans le creux de l'aisselle, mais elle fait saillie en arrière, au-dessous de la base de I'acromion. On peut porter le coude en haut et en ayant; les mouvemens dans les autres sens sont impossibles.
Luxation en haut et en aidant. Dans celle-ci , qui , ainsi que cela a été dit , est toujours consécutive , la têle de l'humérus , recouverte par le sous scapulaire , vient soulever le grand pectoral au-dessous de la clavicule, et former en ce lieu une tumeur dure et arrondie. Le bras est raccourci el le coude dirigé en bas , en dehors et en arrière. C'est en arrière et en dehors que l'on remarque la tension du deltoïde et le vide causé par l'absence de la têle de I humérus, que l'on ne sent pas non plus dans le creux de l'aisselle.
L'auplosie cadavérique a permis de vérifier la plupart des faits que nous ve-^ nous d'émettre relativement aux rapports nouveaux que contractent les parties déplacées. La luxation en arrière ou en ilehors est la seule que l'on n'ait pas eu occasion d'étudier île celle manière , et quelques auteurs d'un grand poids, ne l'ayant jamais observée non plus sur le vivant, il en résulte qu'elle pourrait bien être tout-à-fait imaginaire, quoique possible. M. Boyer a toiijour trouvé la capsule déchirée assez largeuient pour jiermetlre à la tête de l'huiuérus de rentrer avec facilité , résultat contraire à l'opinion de Desault , qui pensait que les cas dans les(|uels la déchirure de la capsule apportait par sou élroilesse de grandes dillicultés à la réduction , n'étaient pas très rares.
La luxation de l'extrémité externe de la clavicule et la fracture du col de I humérus, ont avec la luxation de l'extrém ifé supérieure de cet os quelque ressemblance, qu'il est bon de connaître pour éviter les erreurs de diagnostic.
Bien qu'Ilippocrate ait dit qu'il est facile de confondre la luxation tie I humérus avec celle de la clavicule , et que Paré recommande aussi d'éviter cette erreur, elle paraîtra diflicile , si l'on considère que , dans celle dernière maladie , il n'y a aucun cliangcmcut dans la longueur, ni tians la direction du bras , qu'il n'existe auciïn vide au-dessous de I'acromion, et qu'enfin la partie externe du moignon de l'éjiaule a conservé sa forme convexe. 11 est beaucoup plus difficile d'éviter l'erreur, quand il s'agit d'une fracture du col de l'humérus. Comme dans la luxation, en effet , il y a déviation du coude en dehors, vide
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au-dessous de l'acromion , et lumeur osseuse au creux de l'aisselle ; mais le bras est ordinairement raccourci; on peut lui imprimer facilement des mouvemens dans tous les sens. Ces mouvemens produisent souvent de la crcpiration. L'aplatissement de l'épaule, le vide qui existe dans celte partie ne sont pas immédiatement placés au-dessous de l'acromion, qui à cause de cela est moins saillante ; enfin la tumeur que l'on sent dans l'aisselle est anguleuse , et formée non paria tête de l'humérus , mais par l'extrémité du fragment supérieur ; et ces caractères suffisent presque toujours pour asseoir le diagnostic. Disons pourtant que, dans quelques cas, il reste entouré d'oijscurltés.
Les luxations de l'humérus sont quelquefois compliquées de fractures au col de l'os. Alors le diagnostic est fort difficile; souvent ce sont les symptômes de la facture qui prédominent , et la luxation est méconnue. Plus souvent elles sont compliquées de l'engorgement œdémateux du bras qui tient à la compression des vaisseaux veineux et lymphatiques du creux de l'aisselle ; quelquefois de la paralysie du muscle deltoïde qui dépend du tiraillement , de la contusion ou de
j la déchirure du nerf circonflexe ; et enfin de la déchirure de l'artère axillaire et d'un anévrisme produits par le même mécanisme; mais ces accidens n'ajoutent
I rien aux difficultés du diagnostic.
Lorsqu'une luxation de l'humérus est abandonnée à elle-même, au bout de quelque temps les douleurs se calment et le bras recouvre en grande partie la liberté de ses mouvemens. Ce n'est pas , suivant M. Boyer , que la tête se creuse alors au milieu des parties une cavité dans laquelle elle se meut ; loin de la : l'inflammation s'emparant de ces parties , rend les mouvemens plus difficiles; mais c'est l'omoplate qui, doué d'une très grande mobilité , suit tous les mou-
\ vemens imprimés au bras , et supplée ainsi à la mobilité que 1 humérus a perdue. De là vient que les mouvemens en haut et en bas sont presque les seuls
I que les malades puissent exécuter avec quelque étendue, ceux en avant et en
[ arrière restant ordinairement très difficiles. D'après cela les luxations de 1 humérus devraient devenir proinplement irréductibles ; et cette opinion est celle de beaucoup de praticiens des plus distingués. M. Boyer pense qu'en général , après un mois ou six semaines il est rare que l'on puisse en obtenir la réduction. Nous avons déjà dit qu'on peut les réduire après un temps beaucoup plus long.
La complication de fracture est grave en raison des circonstances de cette fracture et aussi parce qu'elle s'oppose ordinairement à la réduction de la luxation. Voy. FllACTDRE.
! La complication d'œdème est passagère et n'ajoute rien à la gravité du mal. i La paralysie du deltoïde est souvent incurable. Il est inutile de dire que la complication d'anévrisine axillaire est des plus graves. Voy. anévrisme.
Traitement. C'est surtout pour obtenir la réduction de la luxation de I humérus, la plus commune de toutes , que Ton a inventé une foule de machines et une foule de procédés vicieux , aujourd'hui abandonnés. De ce nombre étaient j la porte , l'échelle , le bâton , l'épaule d'un homme robuste, sur lesquels on plaçait l'aisselle du malade que l'on enlevait de ferre afin que son corps fit I contrepoids , tandis que l'on tirait fortement sur son bras abaissé ; le talon que : le chirurgien appu3'ait sous l'aisselle du patient, tandis que lui-même opérait : une forte traction sur le membre , moyen vicieux , et qui parait encore jouir d'une certaine vogue en Angleterre, où il est mis en usage par A. Cooper; ! l'ambi d'Hippocrale , modifié de diverses manières par Paul d'Egine , Paré , j, Duverney; les machines d'Oribaze , les moufles , etc. Aujourd'hui on se sert I de procédés plus simples et plus rationnels , dont quelques-uns paraissent remonter à une haute antiquité.
Lorsque les sujets sont faibles ou épuisés ou ivres, on peut réussir par le procédé suivant: Le malade étant assis, et le tronc maintenu par un aide , le chirurgien , debout , saisit entre ses deux genoux la partie inférieure du bras I luxé , et tire ce membre en bas et en dehors pour faire l'extension , tandis que I les doigts de ses deux mains, croisés sous l'aisselle, et les deux pouces sur l'acromion , ramènent la tête dans la cavité du scapulum.
J. L. Petit avait décrit un procédé analogue ; mais il ajoutait une serviette qui, passant sous l'aisselle , était nouée autour du cou dû chirurgien , et que Desault avait supprimée. Ce dernier a également réussi dans plusieurs cas, non-seulement de luxation en bas , mais encore de luxation en avant , en suivant un procédé plus simple encore , et qui consiste à saisir de la main droite le poignet du malade , h élever ie bras en l'étendant avec force , et à soulever 'l avec les doigts de la main gauche engagée dans le creux de l'aisselle, la tête de j l'humérus , que l'on replace pendant que la droite abaisse le membre sans cesser l'extention. J'ai moi-même employé ]ilusieurs fois ce procédé avec succès sur des femmes d'un âge avancé et d'une faible constitution. Toutefois dans la plupart des cas , il est convenable de mettre en usage des moyens plus réguliers. Voici alors ce qu'il faut faire. Le malade étant assis, on place sous l'aisselle une pelote de linge d'une consistance ferme et assez volumineuse pour dépasser le niveau des tendons du grand pectoral et du grand dorsal. Sur cette pelote on applique la partie moyenne d'un drap plié en cravate, et l'on ramène les chefs de ce drap , l'un devant, l'autre derrière la poitrine pour les engager dans quelque -anneau ou les fixer à quelque barreau en fer solide et inamovible; on les confie à un aide. Le malade est assis de telle sorte que le côté opposé a la luxation corresponde au point d'appui de la contre-extension. On place au-dessus de la face dorsale du poignet du côté malade, la partie moyenne d'un lacs tormé d'une serviette pliée en cravate , et dont les deux chefs sont croisés et rassemblés vers la face palmaire ; ou fixe ce lacs extensif avec quelques circulaires de bande, et l'on en confie les chefs à un nombre d'aides proj)ortionné 'a la résistance présumée des muscles. Le chirurgien placé devant le nialade
DlCT, DE MÉDECtKE ET DE CHIRURGIE PRATK^LES.
pour une luxation du côté gauche, et derrière lui pour une luxation du côté droit, indique du geste aux aides le moment où ils doivent commencer l'extension ; saisissant cet instant pour détourner l'attention du malade ainsi que cela a clé exposé, il engage en même temps son avant-bras gauche au-dessous de la pelote pour la soutenir , tandis que les aides tirent le membre , graduellement , mais vigoureusement en dehors ; quelquefois les manœuvres qui viennent d'être indiquées suffisent ; la tête de l'humérus, dégagée et ramenée au niveau de la cavité glénoide par les etforls d'extension , est subitement replacée par la contraction brusque des muscles du moignon de l'épaule : on entend alors un bruit particulier , et l'épaule reprend instantanément sa conformation normale, indice certain du retour des extrémités osseuses à leurs rapports naturels: il ne reste plus alors qu'à abaisser le bras sur le côté du tronc. Mais, dans beaucoup de cas , il faut que le chirurgien procède à la coaptation de la manière suivante : aussitôt que les efforts extensifa sont parvenus à dégager la tête de l'os et à allonger suffisamment les muscles du moignon de l'épaule , il saisit de sa main droite le bas du bras du malade, et il prescrit aux aides d'abaisser subitement le membre et de le porter en dedans , sans cesser de tirer dessus; tandis qu'avec son avant-bras il refoule fortement la peloie, et par son intermédiaire, la partie supérieure du membre en haut et eu dehors, convertissant ainsi l'os en un levier du premier genre qui prend un point d'appui sur la pelote. Un bruit caractéristique et la cessation brusque de la difformité et de la douleur lui indiquent que l'opération a réussi.
Les procédés qui viennent d'être décrits sont ceux qui sont applicables à la luxation en bas. Lorsqu'il s'agit d'une luxation en dedans, on tire d'abord le membre en dehors et en arrière , jusqu'à ce que la tête de l'humérus soit ramenée dans l'aisselle, ce en quoi elle est aidée par le chirurgien qui la pousse en arrière. Alors on porte le membre directement en dehors et on l abaisse comme quand il s'agit d'une luxation en bas.
Enfin si la luxation avait porté la tête de l'humérus dans la fosse sous-épineuse , il faudrait d'abord tirer le membre d'arrière en avant : à mesure que la tête se dégagerait, le chirurgien la pousserait d arrière en avant , et l'on terminerait par l'abaissement du bras.
L'opération achevée, on enlève la pelote et les lacs , et comme l'humérus ne peut se déplacer qu'autant que le membre s'écarte du corps, il suffit, pour s'opposer à la réproduction de la luxation , de maintenir celui-ci rap|)roché du tronc à l'aide d'un bandage de corps, et de soutenir l'avaut-bras au moyen d'une écharpe.
La réduction présente quidqucfois des difficultés qui tiennent à l'ancienneté même de la maladie. Nous avons déjà dit plusieurs fois que cet obstacle est moins réel qu'on ne paraît le penser généralement , et que par des efforts soutenus on ])eut souvent le surmonter. Il faut pourtant que ces efforts soient ménagés. On a vu des tentatives imprudentes provoquer la déchirure de la peau de l'aisselle, et celles de l'artère axillaire, tout en restant infructueuses pour la réduction de la'luxation. C'est à la prudence du praticien à régler la mesure des efforts qu'il faut tenter. Nous rappellerons ici que c'est spécialement à ces cas que s'appliquent les préceptes donnés par M Sédillot.
Quelquefois aussi la tête de l'os se replace avec plus ou moins de facilité , et la difformité disparaît ; mais aussitôt que I on abandonne le membre à lui-même, les signes de la luxation se reproduisent. Desault, attribuant cet accident àl'élroitesse de l'ouverture de la capsule , faisait exécuter au membre des mouvemens étendus en tous sens, jusqu'à ce qu'un craquement plus ou moins distinct lui eût fait connaître qu'il avait agrandila solution de continuité de la poche fibreuse. Il procédait alors denouveau à la réduction, qui se faisait ensuite avec facilité. Quoi qu'il en soit de cette explication , qui ne paraît valable ni au yirofesseur Boyer, ni à M. Cooper, si les tentatives régulières de réduclioii avaient éclioué , et que les circonstances indiquées plus haut se fissent remarquer, il nous semble qu'il faudrait imiter la conduite de Desault ; toutefois ces cas doivent être très rares.
Après la réduction, le malade doit s'abstenir des mouvemens du membre pendant trois semaines ou un mois , pour donner le temps à l'engorgement de se dissiper, et surtout à la capsule articulaire celui de se cicatriser. Faute do celte précaution importante, il pourrait voir la luxation se reproduire, et rester dès-lors affecté d'une disposition à la récidive que l'on ne pourrait plus détruire. Nous avons vu, dans le temps que nous étions élève iulcrne à l'Hôlel- Dieu , un homme qui , pour avoir voulu trop tôt se servir de son membre , était réduit à venir plusieurs fois i)ar semaine se faire réduire une luxation en bas de l'humérus , qui se reproduisait toutes les fois qu'il faisait un mouvement du bras un peu étendu dans le sens de l'abduction. Depuis quatre ans , nous avons été appelé trois fois pour remédier à un accident de même nature et dépendant des mêmes causes, chez un jeune homme d'un tempérament athlétique.
Il est rare que l'on soit obligé de combattre par les moyens antiphlogisliqucs l'engorgement inflammatoire qui survient quelquefois. Cependant, si cet accident survenait avec quelque intensité, il ne laudrait pas balancer à pratiquer une saignée, ou à faire sur les parties malades une application de sangsues en nombre proportionne à la gravité de l'inflammation, et à couvrir l'épaule de cataplasmes émolliens.
L'engorgement œdémateux qui accompagne quelquefois la luxation de l'iuimérus en ia* se dissipe aussi ordinairement de lui même, après la réduction. S'il persistait , on le verrait bientôt céder à l'application méthodique d'un bandage roulé imbibé d'une liqueur résolutive.
La paralysie , soit qu'elle soit partielle et dépendante de la contusion ou de la déchirure du nerf circonflexe, soit qu'elle soit générale et dépendante des
LUXATION
LUXATION
mêmes lésions du plexus bracliial, est un accicieut plus grave. Toutefois , la simple compression des cordons nerveux est ordinairement curable. Il faut d'abord l altaquer par les antipLlogistiqucs , et plus tard par les rubéfians ou par les vcsicatoires, et même par les moxas appliqués au-dessus de la clavicule , sur l'origine du plexus brailiial. La désorganisation des nerfs est au contraire incurable ; cependant comme il est impossible de déterminer à priori si ces organes ont été simplement coutus ou dilacérts , les mêmes moyens sont encore indiqués.
La déchirure de l'artère axillaire est très rare. On l a vue pourtant survenir, non-seulement comme suite delà luxation , mais encore comme effet de tentatives de réductions mal dirigées et d'efforts d'extension poussés à l'excès. Elle réclame le traitement de I'anévrisme.
Enfin, il est un dernier accident dont la connaissance se raKaclie à un fait tiré de la pratique de Desault. C'est un gonflement emphysémateux du moignon de l'épaule Ce chirurgien célèbre venait de ré<liiire une luxation en dedans et déjà un peu ancienne de l'humérus (elle datait d'un mois et demi ). Les efforts avaient dû être vigoureux et prolongés. 11 vit tout-à-coup se former sous le grand pectoral , et se propager dans le creux de l'aisselle , une tuméfaction très considi rable , qu'il prit d abord pour un anévrisme. Mais bientôt il leconnut aux caractères évidens de l'emphysème qu'elle présentait, et notamment à sa sonorité à la percussion, qu'elle était produite par un dégagement de gaz dans Jetissucellulaire.il ne parait pas que cet accident singulier se soit reproduit depuis ; mais s'il se renouvelait , il faudrait le combattre, ainsi que l'a fait Desault avec succès , [lar des applications résolutives et une compression méthodique faite à l'aide d'un bandage qui maintiendrait en même temps le bras fixé contre le tronc.
Des luxations de l'avakt bras suk le bras. Malgré l'étendue des surfaces qui forment l'articulation du coude, et leur emboîtement réciproque, soit dans le sens transversal, soit dans le sens antéro-postérieur, et malgré la force des trousseaux 1 igamcnteux qui l'assujétissent , le nombre et la puissance des muscles qui l'environnent et se fixent aux os qui la forment, cette articulation est le siège assez fréquent de luxations , à la suite tiesquelles les extrémités articulaires supérieures des os de l'avant-bras peuvent se trouver remontées en arrière, en dehors, en dedans et même en avant de l'e.xtrémité inférieure de l'humérus ; ce qui ne peut se fairedans aucun cas, sans que tous les Jigamens soient complètementrompus.
1" Luxation en arrière. La luxation en arrière des deux os de l'avant-bras sur 1 humérus est la plus fréquente de toutes. Elle est ordinairement l'effet d'une chute sur la paume delà main , l'avant-bras étant étendu sur le bras, et le membre étant porté en avant. Elle a lieu , parce qu'au moment où l'extension du membre est portée aussi loin que possible , l'humérus , mu p>ar l'impulsion qu'il reçoit du poids du corps , et transformé en un levier du premier genre , dont le point d'appui corresjiond au sommet de l'olécrane , continue de [iresser par sa partie inférieure sur la partie antérieure de la capsule articulaire , en glissant sur le plan incliné que lui [irésente l'apophyse corono'ide du cubitus; et , surmontant la résistance de cette capsule , descend au-devant des deux os de l'a^'ant-bras , eu déchirant les tieux ligamens latéraux, auxquels leur struc" ture ne permet pas de s'allonger.
Symptômes, etc. Au moment même de l'accident , le malade éprouve une douleur vive dans l'articulation du coude; quelquefois même il a pu entendre v.n craquement très distinct. L'avant-bras est tl'autant plus fléchi sur le bras que le radius et le cubitus sont remontés plus haut eu arrière de l'humérus; et il reste fixé dans cette position , <(uoi qu'on fasse pour l'étendre ou pour le fléchir ; les tentatives faites dans ce but n'ont d'autre effet que de provoquer des douleurs très vives. 11 est manifestement raccourci; l'olécrane est très remonté au-dessus du niveau des tubérosités de l'humérus, et très saillant ; le tendon du muscle triceps brachial qui s'y attache est éloigné de la partie intérieure de riiuméi us , et la partie postérieure inférieure du bras , au lieu d'être convexe ou plane, est concave de haut en bas. Ce tendon , ainsi isolé , peut être saisi à travers les téguracns , et l'on sent au-devant de lui un vide considérable; on trouve, au contraire, dans le pli du bras et à travers l'épaisseur des chairs qui s'y rencontrent , une tumeur dure, convexe de haut en bas , transversalement allongée , formée par l'extrémité articulaire de l'humérus.
Certaines circonstances peuvent altérer quelques-uns de ces signes ou les rendre moins apparens. Ainsi, quand il y a un grand déchirement des parties molles voisines de l'articula' ion, il arrive quelquefois qu'on peut faire exécuter au membre des mouvemens alternatifs de flexion et d'extension plus ou moins étendus; il arrive quelquefois aussi que, les muscles braciiial anlérieuret biceps étant complètement rompus, le radius et le cubitus , entraînés par le triceps? demeurent étendus sur le bras ; enfin l'embonpoint de l'individu et le gonflement assez considérable qui ne tarde pas à survenir, masquent quelquefois les caractères de la maladie au point de les rendre difliciles à distinguer. Cependant il est presque toujours possible de déterminer par le toucher la situation respective de l'olécrane et des tubérosités de l'humérus, et cette circonstance seule suffit pour éviter toute erreur.
La luxation en arrière des os de l'avant-bras peut encore être compliquée dans d'autres affections plus ou moins graves. Une des plus fréquentes est la luxation en arriére de l'extrémité supérieure du radius sur le cubitus, luxation qui dépend de ce (juc le ligament latéral externe de l'articulation du coude, transmettant au ligament annulaire du radius auquel il s'attache la tension qu'il éprouve, fait <]uclquefois rompre ce dernier. Dans d'autres circonstances, on a vu la luxation de l'avant-bras en arrière compliquée de plaie aux parties molles et aux légumeiis , et de la sortie de l'exlrérailé inférieure de l'humérus à travers cette solu-
tion de continuité ; enfin , on a vu , dans quelques-uns de ces derniers cas , la rupture de l'artère brachiale et du nerf médian s'ajouter a celle des chairs et de la peau.
Lorsque cette raal-adie est simple et qu'on l'abandonne à elle-même , elle devient promptement irréductible , et les malades ont pour jamais perdu la faculté d'étendre le membre, et d'exécuter les mouvemens de pronation et de supination de la main. Nous avons fait des tentatives inutiles pour en réduire une qui n'existait que depuis six semaines seulement, chez une jeune femme, et qui avait été méconnue. On évite ces suites fâcheuses par la réduction qui est en général assez facile , et cette luxation ne doit dès-lors être regardée que comme une maladie de peu d'importance. Elle constitue au contraire un accident des plus graves , quand elle est compliquée de plaie et de la saillie de l'humérus au dehors, et surtout de la déchirure de l'artère du bras et du nerf médian. Cependant on a vu guérir rapidement et heureusement quelques individus qui présentaient seule la première de ces complications , c'est-à-dire la plaie et la sortie de l'humérus au dehors.
2° Luxiition en auant. La luxation des os de l'avant-bras sur l'humérus, en avant , c'est-à-dire compliquée de la fracture préalable de l'olécrane , a plutôt été admise théoriquement que d'après l'expérience. Il est dune difficile de dire précisément à quels genres de causes elle pourrait être attribuée.
Sjrniptômes. Les symptômes qui annonceraient cette luxation seraient nécessairement le raccourcissement du membre , la saillie de l'extrémité inférieure de l'humérus au-dessous de la peau du coude , l'ascension de l'olécrane derrière la partie postérieure du bras et sa mobilité en travers, la saillie considérable que feraient au-devant de la partie inférieure de 1 humérus les extrémités des deux os de l'avant-bras et la grande mobilité de toutes ces parties.
La luxation de l'avant-bras sur le bras, en dehors , est, après celle qui se fait en arrière , la plus commune : elle est cependant beaucoup plus rare et plus difficile que cette dernière, ce qui tient à la largeur transversale des surfaces articulaires, aux inégalités qu'elle présente, et à la force des ligamens latéraux, ainsi que des tendons communs aux muscles superficiels des faces antérieure et poste'rieure de l'avant-bras, qui se confondent avec ces ligamens.
Les causes qui la produisent agissent toutes de manière à renverser en dehors l'avant-bras étendu sur le bras , pendant que celui-ci est retenu , ou à porter l'extrémité inférieure de l'humérus en dedans, pendantque l'avant-bras est fixé : c'est ainsi qu'elle survient quelquefois sur des personnes dont le bras s'engage entre les raies d'une roue en mouvement. Elle est aussi. dans quelques cas l'efl'et d'une chute sur la main, le bras étant étendu et porté de côté , surtout lorsque la chute se fait d'un lieu élevé.
3° Luxation en dehors. Quand la luxation en dehors e.^t complète, les signes en sont des plus marqués et des plus faciles à saisir : la douleur, la saillie extraordinaire que forme la partie supérieure de l'avant-bras à la partie externe et infi rieure du bras ; la dépression anguleuse et comme formée par un coup de hache qui surmonte cette saillie ; la saillie C[ue forme du côté opposé l'extrémité inférieure de l'humérus, que l'on peut sentir à travers la peau ; la déviation et la courbure en dehors de l'extrémité inférieure des muscles biceps et triceps du bras; la flexion permanente de l'avant-bras et l'impossibilité que le malade éprouve de le fléchir davantage ou de l'étendre, la caractérisent suffisamment.
Ces signes sont les mêmes, mais seulement ils sont moins exprimés quand la luxation est incomplète ; et, lorsque le gonflement est considérable, il arrive quelquefois que l'on ne peut juger du déplacement que par le loucher, qui fait reconnaître la saillie formée eu dehors par le radius , et en dedans , celle de la partie interne de l'humérus.
La luxation de l'avant bras sur le bras, en dedans, trouve dans la conformalion des parties les mêmes obstacles que la luxation en dehors , et comme il est presque impossible qu'une chute puisse porter l'avant-bras en dedans pendant que le bras est retenu, elle est beaucoup plus rare que celle ci. Le concours des causes violentes capables de l'opérer doit lui-même se présenter rarement; il faut , en effet , pour que cette maladie soit produite , que , pendant que le bras est fixé, uue puissance externe pousse avec force l'avant-bras de dehors en dedans, de manière à plier le membre sur son bord interne; elle peut, comme la précédente , être complète et incomplète.
4o Luxation en dedans. Les signes de la luxation en dedans , sont : la flexion ' permanente de l'avant-bras sur le bras , l'impuissance du membre , la saillie formée en dedans de l'extrémité inférieure de 1 humérus par les extrémités du ; cubitus et du i-adius, celle que forme du côté opposé et sous la peau l'extrémité inférieure de l'humérus , la déviation eu dedans des tendons du biceps et 1 du triceps , la supination forcée de la main.
La contusion, la distension ou la déchirure presque inévitable du nerf cubi- ' tal placé au côté interne de 1 articulation , est une circonstance qui doit rendre j cette situation plus grave que la précédente. t
Abandonnées à elles-mêmes, les luxations complètes de l'avant-bras sur le I bras sont un accident grave, à cause du délabrement considérable des parties I molles et de l'irritation qui en est la suite; elles entraînent nécessairement la perte des mouvemens de flexion et d'extension de l'avant-bras et en grande partie celle des mouvemens de rotation de la main. Les luxations incomplètes sont beaucoup moins graves , et lors même qu'elles ne sont pas réduites, les ' mouvemens du membre se rétablissent, au moins en partie. (
Traitement. La réduction de la luxation de l'avant-bras en arrière est en général facile. 11 suffit assez souvent, surtout chez les jeunes sujets , de saisir la partie inférieure tlu bras et la partie supérieure de l'avant-bras, de tirer sur celui-ci de manière à l'allonger en l'étendant; et lorsqu'il a repris sa longueur,
LUXATION
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de le porter dans le sens de la flexion , pour rétablir les rapports mutuels des surfaces articulaires. Mais quelquelois les parties résistent, et il faut alors employer un procédé plus ellicace. Voici quel est le plus rationnel. I^e malade étant assis et rapproché d'un mur , ou embrasse le troue avec un drap plié en cravate , dont la partie moyenne est appliquée au-dessous de Taisselle du côté malade , et dont les chefs sont ramenés , l'un devant, l'autre derrière la poitrine, et fixés dans un anneau scellé dans le mur , ou sur quelque autre point d'appui également inamovible. Le poignet est entouré avec la partie moyenne d'une serviette pliée de la même manière, et dont les chefs sont confiés à deux aides vigoureux. Le chirurgien est placé au côté externe du membre, prés du
I coude. Au signal qu'il donne, les aides tirent directement sur l'avant bras , jusquàce que l'olccrane soit redescendu à la place qu'il occupe ordinairement ; alors le chirurgien, saisissant d une part le bras , et d aulre part 1 avantbras , près l'articulation, substitue rapidement un mouvement de flexion à l'extension que les aides abandonneut en ce moment. Si le radius était luxé en arrière, et que la manœuvre qui vient d'être décrite ne sufl'it pas pour le ramener à sa place , il faudrait, après avoir fléchi l'avant-bras , le porter en
; supination , tandis que , avec le pouce de la maiu qui embrasse le bras , on presserait d arriére en avant sur la lèle du radius pour la faire repasser audessous de la petite tète de l'humérus.
La réduction s'opère avec promptitude à moins que la maladie ne soit ancienne : dans ce dernier cas , on peut la laciliter en taisant d'abord exécuter aux os quelques mouvemens préalables qui relâchent les liens nouveaux par lesquels ils sont assujetis ; il ne faut pas trop insister sur les cflbrls de réduction , parce qu'on pourrait donner lieu à 1 inflammation chronique des parties articulaires , alFection bien autrement grave que l'infirmité qui résulte du déplacement parmanent des os luxés. C'est à l'expérience à a|)prendre jusqu'à quel
] point on doit pousser les tentatives, et quand la prudence ordonne de les arrêter.
Une plaie par laquelle sortirait l'humérus n'empêcherait pas que l'on procédât à la réduction , qui , '(lans ce cas , est très-facile ; mais alors il faudrait s'attendre aux accidens inflammatoires les plus graves , et traiter le malade en conséquence. Enfin si, en même temps qu'une plaie avec saillie extérieure de l'humérus, il existait une déchirure de l'artère brachiale et du nert médian, il faudrait sur-le-champ procéder à l'amputation du membre.
Après la réduction de la luxation simple de l avant-bras en arrière , il suffit ordinairement pour maintenir les parties réduites , d'envelopper le coude de compresses imbibées dune liqueur résolutive, et soutenues par des jets de bande disposés en o de chiffre autour de l'articulation. On doit condamner le membre au repos pendant quinze jours ou un mois, en le plaçant demi fléchi sur un oreiller. Si le malade était iudocile et qu'on eût sujet de craindre que les 03 ne se déplaçassent de nouveau pendant (piclque uiou\eiuent imprudent,
] ou pourrait ajouter à cet appareil une allelle que l'on appliquerait sur la partie postérieure du bras , et qui serait assez longue pour dépasser inlerieure-
'ment le coude de deux pouces environ. Cette atlelle se fixerait au membre à l'aide d'une bande dout on entourerait de haut en bas l'attelle et le bras , et dont les tours inférieurs s'étendraient de I extrémité inférieure de celle ci au pli du coude. Cette attelle pressant directement sur l'olécrane, s'opposerait
I eflicacemeut à la reproduction du déplacement : si le radius seul se portait en arrière, ce serait le long de son coté postérieur qu'il faudrait appliquer l'attelle , de la même manière. Cet appareil devrait être renouvelé aussi souvent qu il se
I relâcherait. Au bout de quelques jours , et chaque fois qu'où le renouvellerait on ferait, avant de le réappliquer, exécutera l articulation quelques légers mouvemens de flexion et d extension , afin d'empêcher la rigidité et 1 ankylose,
' auxquels sont très-disposées les arliculalions giuglymoidales. Au bout d'un mois la guérison est ordinairement complète.
Il est diflicile de dire quel parti il faudrait prendre dans le cas de luxation en avant de l'extrémité inférieure des os de l avant-bras ; sans doute la réduction de la luxation serait très-facile ; mais devrait-on tenir l'avant-bras dans 1 ex-
i tension sur le bras , afin de mettre eu contact les deux fragmens de l'olécrane ? ou devrait-on mettre l'avant-bras dans la demi-flexion , en négligeant la consolidation de la fracture ? Si l'on fait attention au délabrement intérieur et à la coïncidence d'un déplacement des extrémités articulaires, et d'une solution de continuité à l'un des os, on sentira facilement que , dans la plupart des cas,
1 la guérison ne doit se faire qu'au moyen d'une ankylose , et que peut-être il vaudrait mieux abandonner la fracture afin de faire souder l avant- bras dans
! une position où il puisse servir à plus d'usages.
La réduction de la luxation en dehors est en général facile : elle se fait d'a-
j près les règles établies pour la luxation en arrière , avec cette seule diirérence qa'au moment où l'extension a fait cesser le contact entre les os de l'avant-bras
i et ceux du bras , le chirurgien saisissant à pleines mains d'une part , la partie
j inférieure du bras, et d'autre part, la partie supérieure de l'avant-bras, les
; porte en sens inverse l'un de l'autre, le premier de dedans en dehors, et le
j second de dehors en dedans , de manière à faire passer le radius et le cubitus
ï au-dessous de l'extrémité articulaire de l'humérus j après quoi il porte rapide-
\ ment l'avant-bras dans la flexion. On doit s'assurer, avant de panser le malade, que le radius est bien replacé , et ne forme pas en arrière et en dehors la saillie caractéristique de la luxation de cet os dans ce sens ; si cette luxation existait
i ou la réduirait eu procédant comme il a été dit plus haut.
iLe pansement consiste en quelques compresses imbibées de liqueurs résolutives , que l'on soutient à l'aide d'un bandage en 8 de chiffre médiocrement teisté \ lorsque la tendance au déplacement consécutif parait considérable , on
ajoute à ce bandage deux attelles latérales de bois mince ou de carton , qui suffisent pour s'opposer à la reproduction de la maladie. Le membre, maintenu dans la flexion à angle droit, est placé dans une écharpe ou sur un oreiller; et l'on s'occupe de combattre le gonflement qui survient par tous les moyens appropriés. Ce n'est qu'au bout de quinze jours à trois semaines qu'on doit commencer à faire exécuter à l'articulation quelques mouvemens , et six semaines environ après , que l'on peut permettre au malade de se servir de son membre .
La réduction de la luxation en dedans se fait de la même manière que celle de la luxation en dehors , excepté que le chirurgien ramène les parties en sens inverse pour les replacer; les soins consécutifs sont les mêmes.
Des luxations de l'extrémité supÉRiEURii DU RADIUS. L'extrémité supérieure du radius ne peut se déplacer qu'en se portant en arrière de la petite cavité sigmoide du cubitus , et les mouvemens de prouation de la main sont les seuls qui puissent la porter dans celte direction. On n'a jamais observé la luxation de cette extrémité en devant , ce qui tient sans doute aux obstacles apportés au mouvement de supination par le ligament inter-osseux et son accessoire et par les muscles pronaleurs , et à la direction du radius lui-même , qui est telle que, dans la plus grainle supination possible, cet os est seulement parallèle au cubitus , de sorte que sa tête vient se placer directement au-dessous de la petite léte de l'humérus, contre laquelle elle presse.
La luxation en arrière , quoiqu'elle soit rare , a cependant été observée plusieurs fois, elle est, en eîFet, favorisée parla grande étendue accordée aux mouvemens de pronation de la main , par la disposition du ligament inter-osseux , par la force et la disposition des muscles pronaleurs , et surtout par la direction oblique que prend le radius pendant ce mouvement, et qui est telle que son extrémité supérieure s'éloigne de l'extrémité intérieure de 1 humérus.
Causes. Une chute sur la main, l'allongement brusque de l'avant-bras, pendant que le membre est porté dans une pronalion exagérée, comme cela a lieu chez les enfaiis que l'on soulève en les saisissant par le poignet pour les aider à franchir un ruisseau , telles sont les causes qui donnent lieu à cette luxation. On sent qu'elle peut être produite par toute violence extérieure , brusque et instantanée, qui porte la main dans une pronation forcée ; elle est favorisée chez les eiifans par la laxité des articulations, et par la récidive fréquente de l'action qui lui donne le plus communément lieu, c'est-à-dire par la mauvaise habitude de les enlever de terre en les tenant par la main. Celte luxation ne peut qu'être com|)lète à cause du plan incliné que représentent mutuellement, d'une part les surfaces articulaires du radius et île l'humérus, et d'autre pait celles du radius et du cubitus, et qui ramènerait promptement à leur situation naturelle les os déplacés s ils continuaient de se correspondre par quelque point.
Sym/itômes. Une douleur vive à la partie postérieure et externe de la région du coude est l'efict immédiat de celte luxation : l'avant-bras reste fléchi sur le bras , et la main dans une pronation forcée, malgré les efforts que Ton fait pour la ramener à sa direction naturelle, et elle est légèrement fléchie, ainsi que les doigts ; la tête du radius forme à la partie externe postérieure du coude une saillie qui soulève les tégumens et qui est sensible h la vue et au toucher.
La gène des mouvemens de l'avant-bras et de la main persiste, quand la luxation , qui du reste ne donne pas lieu à des accidens locaux graves , est abandonnée à elle-même.
TraUement. Pour en opérer la réduction , un aide saisit la partie inférieure du bras , un autre saisit la maiu , et l'opérateur, placé au coté externe du membre , saisit le poignet d'une main , tandis que l'autre est placée de manière que les quatre derniers doigts embrassent la partie inférieure du bras , et que le pouce appuie sur la tête du radius. L'extension étant opérée par l aide qui tient la main , le chirurgien ramène l'avant-bras en supination avec celle de ses mains qui tient le poignet , en prescrivant h l'aide chargé de l'extension d'obéir à ce mouvement, et du pouce de l'autre main il presse sur l'extrémité du radius , et la repousse au-dessous de la petite tête de l'humérus.
La réduction se fait brusquement et ordinairement avec bruit; on reconnaît qu'elle est complète au retour des mouvemens de flexion et d'extension de l'avant-bras, ainsi que de ceux de rotation delà main , et à la facilité de le» exécuter sans douleur. On entoure le coude de compresses et d'un bandage en 8 de chiffre imbibés de liqueurs résolutives ; on met l'avant-bras demi fléchi dans une écharpe , ayant soin qu'il garde une position moyenne cnlre la pronation et la supination. Si le radius conservait de la tendance à se déplacer , on coucherait le long de sa partie postérieure une compresse graduée , par dessus laquelle on placerait une attelle, que l'on soutiendrait au moyen d'un bandage roulé.
Des luxatioks du cubitus. Nous avons fait connaître, en parlant des luxations du coude , les déplacemens de l'extrémité supérieure du cubitus ; il ne nous reste donc 'a parler que de ceux de fextrémité inférieure de cet os.
Ils peuvent se faire par le côté antérieur ou par le côté postérieur de l'articulation. Le premier mode est beaucoup plus rare que le second , et la luxation en arriére de l'extrémité inférieure du cubitus est elle-même beaucoup plus rare que les luxations de l'extrémité supérieure du radius : c'est donc en général un accident peu commun.
Causes. Toutes les causes violentes qui agissent en tordant le poignet , et en portant en même temps la main dans le sens de l'extension ou dans celui de la flexion , peuvent produire les luxations dont il s'agit.
La luxation de l'extrémité inférieure du cubitus en arrière reconnaît toujours pour cause une prouation exagérée , ayec flexion violente de la main. Celles de
LUXATION
LUXATION
cette même extrémité en avant sont au contraire produites par une violente supination avec renversement de la main en arrière et en dehors.
Symptômes. Lorsque la luxation en arrière est eflfectuée , le cubitus, après avoir déchiré les ligaraens de la partie postérieure de l'articulation, et avoir abandonné la petite cavité sigmoide du radius , est placé en arrière de l'extrémité inférieure de cet os , dont il croise la direction ; il se trouve ainsi à-la-fois luxé sur le radius et sur la main.
Cette luxatioa est tiès-facile h reconnaître; lavant-bras, la main et les doigts sont fléchis ; la main est portée dans une pronation forcée ; l'extrémité inférieure du cubitus forme en arrière du poignet une saillie considérable , le chevauchement des deux os de l avant-bras rétrécit inférieurement ce membre d'une manière très-apparente , et refoule en dedans les tendons des muscles fléchisseurs des doigts , qui sont rassemblés en un épais faisceau sur la partie inférieure et jnlerue''du poignet ; la douleur s'étend de l'articulation à tout l'avant-bras. Toutes ces parties restent immobiles dans cette position qu'elles conservent lorsqu'on abandonne la maladie à elle-même.
Dans la luxation en avant, le cubitus , après avoir déchiré les ligamens de la partie antérieure de l'articulation et abandonné la cavité sigmoide du radius , vient croiser ce dernier os, au-devant duquel il se place; la main est portée en supination , ainsi que l avant-bras , qui est également fléchi et rétréci à sa partie inférieure par l'elFet du croisement des os ; les tendons fléchisseurs sont rassemblés en faisceaux sur la partie antérieure et externe du membre : on observe le même état de demi-flexion des doigts , mais c'est en devant que l'on observe la saillie formée par le cubitus.
Traitement. Pour réduire la luxation du cubitus en arrière , un aide chargé de la contre-extension saisit la partie supérieure de l'avant-bras , un autre aide chargé de l'extension saisit la main , et l'opérateur , placé au côté externe du membre, embrasse de ses deux mains la partie inférieure de celui-ci , les doigts de chacune d'elles correspondant à sa face intérieure , et ses deux pouces étant appliqués sur la partie postérieure de l'espace inter-osseux , ou , pour mieux dire , sur la partie externe de la saillie formée par l'extrémité inférieure du cubitus; il se sert alors de ses doigts pour porter le radius en dehors, tandis qu'avec les pouces il presse sur l'extrémité luxée du cubitus pour la repousser en dedans ; eu même temps , l'aide chargé de l'extension tire d'abord sur la main dans le sens où elle se trouve portée, et lorsqu'il s'aperçoit que les os commencent à se dégager, il la ramène à-la- fois dans le sens de la supination et dans celui de l'extension. Les parties déplacées rentrent brusquement et avec bruit, et la réduction est annoncée par la cessation complète de la douleur et la disparition de la difformité. Le meilleur moyen de s'opposer au déplacement consécutif de l'extrémité inférieure du cubitus est l'appareil usité dans le cas de fracture de l'avant-bras près du poignet , auquel on ajoute l'attelle cubitale de M. Dupuytren. Ce n'est qu'après quinze jours ou trois semaines que l'on doit permettre au malade de se servir de son membre.
La réduction de la luxation en arrière se fait d'après les mêmes règles que la précédente, seulement les efforts sont dirigés en sens inverse. Les soins consécutifs sont aussi les mêmes.
Des luxations de la main sur l'avant-bras. Malgré l'étendue accordée aux mouvemens de flexion , d'extension , d'adduction et d'abduction du poignet , malgré l'appui que donnent à l'articulation les ligamens latéraux, l'antérieur et le postérieur, la substance fibro-cartilagineuse interposée entre le cubitus , le pyramidal et le radius ; malgré celui qu'elle reçoit des apophyses sty loïdes du radius et des tendons des muscles fléchisseurs et extenseurs des doigts , la main peut se luxer en avant, en arrière et sur les côtés. Toutefois , à raison de l'étendue transversale de l'articulation, de la force des ligaraens latéraux , et de la saillie des apophyses styloïdes, les luxations en avant et en arrière sont beaucoup plus fréquentes et beaucoup plus souvent complètes que les luxations la- .térales du poignet ; la luxation eu avant est la moins rare de toutes.
Causes. Ces luxations ne peuvent être l'effet que d une cause violente qui porte toujours la main ou l'avant-bras dans le sens opposé à celui vers lequel se fait le déplacement; aussi sont-elles toujours accompagnées d'un grand délabrement, et suivies d'un gonflement considérable ; quelquefois même l'effort qui a poussé en sens inverse les os qui constituent l'articulation, a été si violent que le radius a déchiré la peau , et qu'il fait au dehors une saillie plus ou moins considérable.
La luxation delà main en avant reconnaît toujours pour cause une chute sur la paume de la main , ou un effort violent qui a renversé la main sur la face postérieure de l'a'.ant-bras , ou celui-ci sur la l'ace dorsale de la main.
Celle qui s'opère en arrière est toujours l'elfet d'une violente flexion de cette partie ; elle est ordinairement le résultat d'une chute sur la paume de la main.
Celle qui a lieu en dedans est produite par une violente abduction , qui a rapproché du radius le bord radial de cette partie.
Enfin , celle qui se fait e/i dehors reconnaît pour cause une violente abduction.
''j mptômes , etc. La luxation du poignet cause toujours une douleur très vive. Quand elle a lieu en avant , la main est étendue sur l'avant-bras en proportion du déplacement, le radius et le cubitus forment en arrière une saillie <]ui raccourcit .sensiblement la région carpo-métacarpienne , et qui en est séparée par une dépression (Iroite et transversale, semblable à un pli profond (le la peau ; le carpe l'orme en avant du poignet une saillie convexe Iransversaleincnl , et facile à apprécier, malgré la présence des tendons fléchissscurs , auxquels elle communique une tension très marquée ; les doigts sont fléchis.
La flexion permanente de la main , la saillie du carpe en arrière , celle des os de l'avant-bras en avant, le pli transversal qu'y forment les tégumens, la tension des tendons des muscles extenseurs , et l'extension des doigts , sont des signes non équivoques de la luxation en arrière.
Celle en dedans est caractérisée par une douleur vive , par l'abduction forcée et permanente de la main , par la saillie que forme le carpe au-dessous de l'extrémité inférieure du cubitus, par celle que forme le radius sur le bord radial de l'avant-bras , par le sillon autéro-postérieur qui sépare celui-ci de la base du pouce , lequel semble raccourci.
On reconnuit celle qui a lieu en dehors à l'adduction forcée et permanente de la main, à la saillie du carpe au-dessous du radius, à celle du cubitus sur le bord cubital de la main , qui semble raccourci , et en est séparé par un sillon ou pli anléro-postérieur.
La luxation du poignet, dans quelque sens qu'elle se fasse , est toujours un accident grave , et dont la guérison est longue il obtenir. Assez souvent il arrive que les mouvemens de l'articulation ne se rétablissent qu'imparfaitement. Pour peu que le malade y soit disposé , l'inflammation passe à l'état chronique et dégénère en tumeur blanche ; quelquefois aussi, quoi qu'on fasse, et surtout si elle est mal traitée, elle est suivie d'abcès dans l'articulation , ou même de la gangrène de la main : c'est surtout lorsque le radius a violemment conlus ou percé la peau , que ces accidens ont lieu.
Traitement. Il faut réduire sur-le-champ les luxations du poignet, combattre par tous les moyens locaux et généraux les plus énergiques dont il a été fait mention plusieurs lois , le gonflement inflammatoire qui ne peut manquer de se. manifester, et ne permettre au malade de se servir de sa main que quand la douleur et le gonflement ont complètement disparu.
Si la sortie des os de l'avant-bras à travers une plaie de la peau apportait un grand obstacle à la réduction, il vaudrait beaucoup mieux en opérer la résection que de se livrer ii des efforts inconsidérés j entin , si le délabrement des parties molles était considérable , il faudrait pratiquer sur-le-champ l'amputation de la main ; en un mot, il faudrait, suivant l occurrence , ss conlormer aux préceptes émis dans les généralités sur les fractures et les luxations.
Pour réduire la luxation en avant , le malade étant assi.s sur un siège solide, et le chirurgien étant placé au côté externe du membre , un aide saisit la partie supérieure de l'avant-bras pour faire la contre-extension ; un second aide , chargé de l'extension , saisit la main le plus près possible du carpe, et commence par tirer directement sur cette partie, jusqu'à ce que le carpe soit ramené au niveau de l'articulation ; alors il la fléchit, tandis que le chirurgien, embrassant le poignet , appuie de ses deux pouces sur le côté postérieur des os de l'avant-bras, et de tous ses doigts réunis sur la saillie formée en avant par le carpe. La réduction s'opère ordinairement avec facilité, et souvent même par la seule action de l'aide chargé de l'extension.
Lorsqu'au contraire la luxation existe en arrière, l'aide chargé de l'extension, après avoir dégagé le carpe , ramène la main dans le sens de l'extension , tandis que l'opérateur presse de ses doigts sur les os de l'avant-bras , et qu'il ramène en arrière , et avec ses pouces , le carpe , qu'il repousse en avant.
Dans le cas de luxation en dedans , l'aide chargé de l'extension, .iprès avoir dégagé le carpe , ramène la main dans l'adduction , ce à quoi il est aidé par l opérateur, qui presse entre ses pouces et ses doigts le carpe et les os de l'avantbras en sens inverse , pour les ramener l'un vers l'autre.
Enfin, dans la luxation en dehors, l'aide chargé de l'extension , après avoir allongé le poignet, ramène la main dans le sens de l'abduction, aidé au besoin par l'opérateur, qui embrasse de ses deux mains le poignet , et repousse le cubitus en dehors et le carpe en dedans.
Le pansement fie toutes ces luxations consiste dans l'application de l'appareil des fractures de l'avant-bras ; on y ajoute seulement, dans la luxation en dedans, l'emploi de l'attelle cubitale appliquée sur le bord de l'avant-bras , afin de ramener la main dans ce sens ; et dans la luxation en dehors , cette même attelle placée sur le bord radial.
De la luxation du grand os du carpe. Le grand os est le seul de tous les os du carpe qui soit susceptible de se déplacer. Les limites étroites apportées aux mouvemens des autres , et la force des ligamens <jui les unissent enti e eux, rendent leurs luxations simples tout-à fait impossibles. Le grand os, au contraire, offrant une tête arrondie , reçue sous une espèce de voûte que lui forment le scaj)hoide et le semi-lunaire, placé au centre des mouvemens des deux rangées du carpe , et n'étant retenu en arrière que par de faibles liens , est beaucoup' plus exposé à abandonner ses rapports naturels; toutefois , il ne le fait jamais complètement , et sa luxation , même incomplète, est assez rare.
Cette luxation ne peut se taire qu'en arrière. Elle reconnaît toujours pour cause une flexion exagérée de la main sur l'avant-bras. Elle est caractérisée par une douleur vive , et ])ar une tumeur arrondie et dure, qui soulève la peau à l'endroit où correspond la têle du grand os , augmente pendant les mouvemens de flexion de la main , et disparaît pendant le mouvement opposé ; cette tumeur est d'autant plus apparente que le déplacement est plus considérable, et que la main est plus maigre et plus sèche.
Cette luxation se réduit ordinairement d'elle-même, lorsque le malade e'teud la main et les doigts. Si on était obligé de la réduire , on y parviendrait aisémenl en étendant la main et en la renversant légèrement en arrière , en même tempi' que l'on presserait sur la tète déplacée du grand os : il résulte de là , qu'aban donnée à elle-même, elle ne saurait avoir aucun inconvénient grave ; mais, s elle se réduit facilement, elle se reproduit avec une facilité égale, toutes le lois que la main est portée dans le sens delà fl.exion , et quoique cette reproduc
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tion n'ait d'autre inconvénient que la difformité qui eu résulte, il est toujours bonde l'éviter, quand on le peut, par un traitement rationnel.
La réduction étant opérée , il faut placer au devant et en arrière de la main une compresse graduée et une attelle , que l'on soutient pendant quinze jours j ou trois semaines avec un bandage roulé, pour forcer l'articulation au repos. Après ce temps , le malade peut se servir de sa main sans inconvénient.
Des luxations bu premier os du métacarpe. Des cinq os du métacarpe , le premier est seul exposé à se luxer ; les autres sont trop peu mobiles , et trop solidement unis entre eux et avec les os de la seconde range'e du carpe.
Quoique le premier os du métacarpe exécute des mouvemens en avant et en arrière, en dedans et en dehors , on n'a encore observé que sa luxation en arrière; ce qui tient à l'élendue des mouvemens que cet os peut exécuter en avant, tandis que ses mouvemens en arrière sont bornés par les muscles court fléchisseur et opposant du jiouce , que ses mouvemens d'abduction sont arrêtés (par l'adducteur du pouce et les muscles qui remplissent le premier espace inter- |i osseux , et que ses mouvemens d'adduction sont arrêtés par le second os du métacarpe.
La luxation du premier os du métacarpe en arrière est toujours l'efTet d'une Cluse qui a porté fortement en avant son extrémité inférieure: le plus souvent cette cause est une chute sur le bord radial de la main ; mais , comme pour :ii;irsur cet os , il faut que les causes agissent sur le pouce , c'est beaucou]) plus Souvent la première phalange <le ce doigt qui cède , et la luxation du premier es du métacarpe est .à cause do cela un accident assez rare.
Quand la luxation du premier os du métacarpe en arrière est opérée , l'extrémité supérieure de cet os , après avoir rompu la partie postérieure de la capsule articulaire qui l'assujétit, se trouve placée en arrière de l'os trapèze, au-dessous lies tendons extenseurs du pouce, qu'elle soulève ou qu'elle tléviesur les côtés. On la reconnaît facilement à la tumeur que forme en arrière de l'articulation 1 extrémité supérieure du premier os du métacarpe, h la direction presque horizontale de cet 03 d'arrière en avant , à son immobilité dans cette direction , l'I au raccourcissement aj)parent de l'éminence thénar. Cette luxation est bieiijtôt accompagnée d'un gonflement considérable , qui masque la tumeur formée *par l'extrémité supérieure de l'os déplacé; mais son changement de direction et son immobilité sufliseiit ordinairement pour faire reconnaifre la maladie.
La luxation ilii premier métacarpien doit être réduite promptcmeut, non qu'elle devienne promplement irréductible, mais paice que l'expérience a prouvé (Jue lorsqu'on attend pour la réduire, elle se reproduit ensuite avec une grande facilité.
Pourla réduire , la main du malade étant placée horizontalement en proualion , un aide assujélit le poignet , un autre aide saisit l'extrémité du pouce , et tire d'abord directement sur cette partie, après quoi , il le ramène en arrière, l.indis que le chirurgien appuie de ses deux pouces sur l'extrémité déplacée du premier métacarpien de manière à la repousser en avant et en bas. La rentrée (le celte extrémité dans sa cavité articulaire se fait brusquement et avec bruit. Quand elle est opérée, la douleur cesse , et les mouvemens sont rélaî)lis ; il ne reste plus qu'à maintenir l'articulation en repos pendant un temps suffisant pour .que la consolidation des ligamens déchirés soit complète. Le pansement est j celui des fractures du premier métacarpien.
De la luxation de la première phalange des doigts. La solidité que les articulations métacarpo-phalangiennes doivent à la largeur assez grande des l'surfaces articulaires qui les forment, à la force de leurs ligamens latéraux , .à H'appui-que leur offrent en arrière le tendon de l'extenseur , en avant, celui du {fléchisseur, et pour les quatre derniers doigts , sur les côtés , ceux des interosseux et des lombricaux , et enfin l'étendue accordée à leurs mouvemens , y 'rendent les luxations assez rares. Cependant la première phalange de tous les ;doigt.s est susceptible de se luxer sur l'os du métacarpe , avec lequel elle s'ar- Sticule ; mais elle n'y est pas également disposée dans tous. Pour quelques -uns les déplacemens de cette phalange sont plus fréquens , et se font dans tous les 1 sens ; pour d'autres , au contraire , ils sont plus rares , et ne sont possibles que [dans certains sens déterminés. C'est ainsi que, pour les quatre derniers doigts, ll'étendue en avant de la tête de l'os du métacarpe , qui permet à ces doigts de toucher à la paume de la main, sans que les surfaces articulaires s'abandonnent, jy rend impossihlela luxation de la première phalange en avant. C'est encoreainsi Ique l'appui mutuel que ces doigts se prêtent s'oppose au\ luxations latérales de cette phalange sur l'os du métacarpe correspondant. La première phalange du pouce, au contraire, peut se luxer dans tous les sens. On conçoit cependant que la première phalange de l'indicateur et celle du petit doigt pourraient se luxer; la première par l'effet d'un violent niouvement d'abduction , la seconde par H effet d'une adduction exagérée. Dans ces luxations , les ligamens latéraux sont nécessairement rompus , et la phalange luxée , bien que renversée à angle droit sur l'un ou l'autre côté de l'os du métacarpe correspondant, jouit d'une grande |l rnobilité , et peut être facilement ramenée à sa direction naturelle par le moindre effort dirigé dans ce but.
La luxation de la première phalange des doigts en arrière , la plus fréquente de toutes, et la seule qui soit possible, dans tous, est toujours l'effet d'une extension forcée. On l'observe beaucoup plus souvent au pouce qu'aux autres doigts. Il existe même un assez bon nombre de personnes chez lesquelles, par suite d'une conformation particulière, elle se produit et se réduit ,à volonté par le seul effet de la contraction musculaire. A quelque doigt qu'on l'observe , quand elle est effectuée , l'extrémité supérieure de la phalange est passée en arrière de l'extrémité inférieure de l'os du métacarpe; ces deux os forment I entre eux un angle presque droit. Les deux ligamens latéraux ne sont point DicT. de Médecine et de Chirurgie pratic^ies.
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rompus et sont devenus fort obliques, et cette circonstance explique les difficultés que l'on éprouve quelquefois pour opérer la réduction. Ou reconnaît la luxation des doigts en arrière à une douleur vivo, au renversement à angle droit de la phalange luxée dans le sons de l'extension , à son immobilité dans cette position , à la saillie formée par la tète de l'os du métacarpe , à la partie antérieure de l'articulation , et à la flexion permanente de la seconde phalange, laquelle dépend du tiraillement du tendon des muscles fléchisseurs , et n'est accompagnée d'aucune douleur ni d'aucune déformation de l'articulation, où elle a lieu. Cette luxation abandonnée à elle-même devient tiès-promplement irréductible.
Pour la réduire, un aide assujétil le poignet, et le chirurgien , après avoir tiré sur le doigt , le ramène dans le sens de la flexion , en même temps qu'avec le pouce de l'autre main il presse d'arrière en avant sur l'extrémité de la phalange luxée , pour la ramener au-dessous de la tète de l'os du métacarpe, qu'elle a abandonné. Après la réduction , on entoure l'articulation de compresses résolutives , que l'on soutient à l'aide d'un bandage roulé. L'appui mutuel que se fournissent les doigts rend inutile l'application d'attelles latérales, si la luxation affectait le petit doigt ou l'indicateur ; mais quand elle a son siège au pouce , il est utile d'ajouter ce moyen au bandage roulé.
Des luxations de la seconde phalange des doigts. La mobilité des doigls, la force des ligamens latéraux , et l'appui que fournissent , en devant et en arrière , les tendons des fléchisseurs, et ceux de l'extenseur, rendent les luxations de la seconde phalange sur la première fort difiiciles, et par conséquent très rares. Cependant la seconde phalange peut se porter en arrière et sur les côtés de la première par l'effet de toute cause violente agissant sur l'extrémité du doigt de manière à la renverser en arrière et sur les côtés pendant que la première est fixée. En avant , la luxation de la seconde phalange est impossible, à cause de la grande étendue du mou\ ement de flexion qui peut être porté au point de mettre en contact la partie moyenne du doigt avec sa base, sans que les surfaces articulaires soient menacées de s'abandonner.
La luxation en arrière de la seconde phalange sur la première est la plus commune , elle offre les mêmes symptômes que la luxation en arrière de la première phalange, sur l'os du métacarpe auquel elle correspond ; seulement c'est au niveau de l'articul.ition de la première avec la seconde phalange que siègent la douleur et la difformité ; et c'est la troisième phalange qui est fléchie, pendant que la seconde est renversée clans le sens de l'extension sur la première.
Les luxations latérales de la seconde phalange sur la première présentent également , au niveau do la seconde articulation du doigt, les mêmes symptômes que les luxations latérales de la première phalange sur l'os métacarpien , dans les articulations métacarpo-phalangiennes , où elles sont possibles.
Toutes ces luxations doivent être réduites et contenues de la même manière que celle de la première phalange.
Des luxations de la dernière phalange des doigts. Le peu de prise qu'offre la dernière phalange des doigts et du pouce aux corps extérieurs rend ces luxations difiiciles et rares. Cependant elles ne sont pas à beaucoup près sans exemple. Elles peuvent se faire dans tous les sens , et même en devant ,à cause du peu d'étendue dans ce sens de la surface articulaire que présente à la dernière phalange l extrdmité de la phalange qui lui est supérieure.
La luxation en arrière est incomparablement la plus fréquente de toutes , et on l'observe beaucoup plus souvent au pouce qu'aux autres doigts. Au siège près, les symptômes sont les mêmes que ceux des luxations eu arrière des premières et secondes phalanges. Elle est assez souvent , malgré une prompte réduction , accompagnée ou suivie d'accidens graves : nous avons vu deux fois la luxation en arrrière de la dernière phalange du pouce, quoique réduite au bout de vingt-quatre heures, être suivie de la gangrène de ce doigt ; gangrène qui , dans i'un des cas , s'est étendue à tout l'avant-bras , et dans l'autre a déterminé l'invasion du tétanos auquel le malade a succombé.
La réduction de cette luxation est en général difficile, à cause du peu de prise qu'offre la dernière phalange des doigts , et elle devient prompteraent impossible. Pour l'opérer, un aide fixe le poignet , et l'opérateur sai.sit la phalange luxée , sur laquelle il tire avec force jusqu'à ce qu'elle cède , après quoi il la ramène à sa direction. Il peut encore faire tirer sur cette phalange par un aide , tandis que de ses deux pouces appliqués sur sa base , il la repousse d'arrière en avant.
La luxation en dcfant présente les mêmes signes que celle de la première phalange du pouce , au siège près. La réduction se fuit d'ajjrès les mêmes principes. Les luxations latérales ne peuvent offrir aucune difJicullé, ni dans le diagnostic , ni dans la réduction. Le pansement de toutes ces luxations réduites est le même que celui des luxations de la seconde phalange.
CHAP. V. — LUXATIONS du membre inférieur.
Luxations du fémur. — Les luxations du fémur sont des affections assez rares ; elles sont surtout beaucoup moins fréquentes que les fractures de cet os. Cette circonstance tient évidemment à la solidité très-considérable que l'articulation coxo-fémorale emprunte à la profondeur de la cav ité cotylo'ide, augmentée par le bourrelet fibreux qui garnit son bord , à l'épaisseur du ligament capsulaire , à la résistance du ligament interne , qui , de la tète du fémur se porte à la circonférence de la cavité articulaire ; et enfin au nombre et à la force des muscles qui l'entourent de tous côtés. Il est facile de voir qu'une impulsion très-violente reçue par le fémur dans des circonstances rares à réunir , peut seule surmonter de semblables obstacles.
Le fémur peut se luxer clans sis sens différens : 1° en haul et en dehors sur
LUXATION
LUXATION
a face externe de 1 ilium ; 2" en haut et en dedans sur le corps du pubis; 3" en bas et en arrière sur l écliancrure ischiatique ; 4» en las et en avant sur le trou sous-pubien ; 5" direclemcnt en bas sur bi tubcrosilé de 1 iscbion ; enfin directement en arrière sui- bt biise de cet os.
A ne considérer que la disposition anatouiique des parties , on serait tenté de croire que la luxation en bas el en dedans est la plus commune, et la luxation en haut etendeliois la plus rare de toutes. Du côté interne et inférieur, en effet , le rebord de la cavité colyloide est moins saillant, et il présente une cchancrure qui n'est remplie que par un trousseau fibreux ; le ligament caj>suiaire est moins épais que partout ailleurs ; les muscles sont moins forts et moins capables , par conséquent, de soutenir la tète du témur. Ajoutons que c'est vers ce côté que s'attache la base du ligament interne , disposition qui permet de ce côté seulement à la tête du fémur de sortir de la cavité sans que ce ligament soit rompu , et qu'enfin les mouvemeus d'abduction , c'est-à-dire ceux qui portent précisément la tête de 1 os en bas et en dedans sont de tous les mouveuiens de la cuisse les plus faciles et les plus étendus. Du côté externe el supérieur , au contraire , le rebord osseux de la cavité cotjloide est plus saillant qu en aucun autre sens ; la capsule fibreuse est très-épaisse et très résistante : les trois muscles fessiers fournissent un point d'appui très-solide à la tète de l'os; la dispo- ^ition du ligament interne est telle que celle-ci ne peut s'échapper de la cavité sans qu'il soit rompu ; et enfin le mouvement d'adduction de la cuisse, celui par lequel la tète du fémur tend à sortir par le côté externe ou supérieur de la cavité est le moins étendu de tous.
Cependar.t l'expérience est formellement contraire aux inductions fournies par 1 anatomie : elle confirme que la luxation en haut et en dehors est au moins aussi commune que celle en bas et en dedans, si même elle ne l'est davantage. C'est un fait qu il faut aduiettie quoiqu'on ne puisse raisonnablement l'exp!ii|ucr.
Causes. Les luxations du fémur reconnaissent toutes pour causes une chute d'un lieu élevé ou le coi ps étant chargé d'un pesant fardeau , ou un choc violent qui ont porté la cuisse dans un mouvement exagéré en dedans , en dehors , en arrière, etc. , ou qui ont poussé les surfaces articulaires en sens opposé, et dans lesquels la tète de l'os , en pressant fortement contre la capsule articulaire ^ en a déterminé la déchirure ainsi que telle du ligament interne , excepté toutefois la luxation en bas et en dedans où 1 intégrité de ce ligament peut être conservée.
Luxation en haut el en dehors ou sur Vilion. Celte luxation arrive toujours par suite de chutes d'un lieu plus ou moins élevé , et souvent pendant que le sujet est chargé d'un pesant fardeau , et ilans lesquelles la cuisse est fortement )jortée en avant et en dedans; elle est favorisée jiar l'action du poids du corps et par la contraction brusque des muscles fessiers qni tirent sur le fémur et le jjoi teut violemment en dehors et en haut.
Sfmptônies. La tête du fémur ayant été poussée au dessus du niveau de la cavité cotyloïde, le membre est raccourci en proportion ; le pli de la fesse est remonté; la cuisse est un peu fléchie et portée dans l'adduction et dans une Ibrte rotation en dedans , parce que la lète de l'os a glissé , d'avant en ai rière , sur la surface oblique que lui offre l'ilium : la partie intérieure du membre , la rotule se regardent directement en dedans , et le gros orleil correspond au tarse du membre opposé; le grand trochanter , porté en avant et en haut, est rapproché de la crête de l'os des îles et de son épine antérieure et supérieure, el il forine là une tumeur très-apparente. La fesse soulevée par la tête du fémur est très-saillanie vers sa partie postérieure et supérieure. Les tentatives que l'on fait pour porter le membre dans rexlension, l'abduction et la rotation en dehors , sont infructueuses et occasioneiit de vives douleurs. On peut au contraire augmenter sans faire souffrir le malade , la flexion , l'adduction et la rotation en dedans déjà existantes. Si le malade essaie de marcher immédiatement après l'accident, il ne le peut ; plus tard, lorsque la luxation n'a pas été réduite il n'appuie que sur la pointe du pied fortement étendu; et en baissant la hanche de ce côté, ])arce que l'extension du pied ne supplée qu'imparfaitement.! ce que le membre a perdu de sa longueur.
Luxation en bas et en dedans. Celle-ci se jjroduit duns des circonstances opposées à celles qui déterminent la luxation précédente. 11 faut, par exemple que la cuisse soit portée dans une abduction exagérée pendant une chute pour qu'elle puisse avoir lieu. Dans ce mouvement, en effet , la tête du fémur glissant de dehors en dedans et de haut en bas dans la cavité colyloïde, vient en définitive appuyer sur la partie interne de la capsule articulaire, au point où elle ofl're naturellement le moins de résistance , et lui transmettre par l'intermédiaire du bord supérieur de ia cavité cotyloïde qui presse sur la partie supérieure du col du fémur, tout le poids du corps, augmenté de toute la vitesse acquise pendant la chute; alors celle-ci se rompt pour donner passage à la tête du fémur qui vient se loger sur le trou sous-pubien, entre le ligament qui le ferme et le muscle obturateur externe. Les muscles adducteurs , par leur contraction brusque qui se transmet à l'extrémité supérieure du fémur quand l'inférieure est fixée, peuvent servir d'auxiliaire à la cause du déplacement. Nous avons déjà dit qu'à moins d'un déplacement très-considérable, le ligament interne de l'articulation peut conserver son intégrité.
Sjmplômes. Le membre est plus long que celui du côté opposé , la tête du fémur appuyant sur un point de l'os des iles inférieur à la cavité cotyloïde ; il est porté dans l'abduction et dans la rotation au dehors , ainsi que le pied et le genou ; le grand trochanter est porté en devant ; le pli de la fesse est abaissé, et, au lieu de sa forme en croissant, il présente 'a la partie moyenne une sorte d'angle obtus. La fesse elle même est creuse , aplatie , tendue : on sent au con-
traire au-dessous de l'aine, à la partie supérieure et interne de la cuisse , une tumeur formée par la tête du fémur appuyée sur le trou sous-pubien. La jambe est fléchie sur la cuisse , et si le malade veut l'étendre il ne peut le faire qu'en la jetant en quelque sorte en devant et en dehors. Les muscles adducteurs sont fortement tendus par l'éloignemenl de leurs points d'attache , et forment audessous de la peau une espèce de corde très apparente. Les muscles de la fesse sont aussi dans un état de tension considérable , la flexion de la jambe remédie un peu à celle des muscles de la ]>arlie postérieure du membre. L'on peut chercher à ramener la cuisse dans l'adduction et dans la rotation en-dedans sans exciter de vives douleurs. Le membre étant plus long que l'autre , si l'on met le malade debout, il est obligé de fléchir davantage le genou pour rétablir l'égalité de longueur entre eux; il appuie sur toute l'étendue de la plante du pied, et s'il veut marcher, il ne le fait qu'en fauchant , c'est-à-dire en jetant le pied en dehors d'abord par l'extension de la jambe , et en lui faisant ensuite décrire en rasant le sol un arc de cercle qui le porte en avant.
Luxation en haut et en avant Elle est toujours déterminée par un effort violent qui porte ia cuisse en arrière , et le bassin en bas et en avant, effort par suite duquel le ligament interne et la partie antérieure de la capsule se sont rompus. La tête du fémur vient se placer sur la branche horizontale du pubis, entre cet os et la masse commune des muscles psoas et iliat[ue, qu'elle soulève , ainsi que les vaisseaux et le nerf crural , qu'elle pousse en même temps en dedans. La contraction des muscles psoas , iliaque et pectine aide probablement d'une manière puissante à la jiroduclion de la luxation. La tète du fémur venant reposer sur un plan plus élevé et placé plus en devant que la cavité cotyloïde, le membre est raccourci et porté dans une forte rotation en dehors , il est en même temps un peu étendu. Le grand trochanter est attiré en haut et en devant, de manière à se trouver sur le trajet d une ligne cfui descendrait directement de l'épine iliaque antérieure et supérieure. L'aine est soulevée par une tumeur dure et arrondie due à la présence de la tête du fémur , et sur le côté antérieur et intei ne de laquelle on sent et l'on voit même quelquefois les battemens de l'artère crurale, laquelle paraît plus large que dans l'état normal parce qu'elle est aplatie sur la tumeur. La saillie de la fesse est aplatie , et cette région est fortement tendue. Le sillon qui la sépare postérieurement de la cuisse est remonté ; le membre ne peut être ni fléchi ni ramené dans la rotation en dedans sans de vives douleurs, La région inguinale est le siège de douleurs très aiguës qui s'étendent le long de la cuisse , et qui sont dues à la compression du nerf eruia'. Suivant J. L. Petit, cette com pression et celle des vaisseaux cruraux peuvent déterminer un engourdissement et une tuméfaction générale du membre inférieur; mais M. Boyer , qui a observé cette luxation trois fois , n'a jamais eu occasion d'observer ces phénomènes. Dans un cas que nous avons observé, il y avait des douleurs vives se propageant le long de la partie antérieure du membre ; mais il n'existait aucune tuméfaction au-dessous du niveau du pli de l'aine. Il est probable pourtant que ces accidcns se manifesteraient si I on tardait à réduire la luxation.
Desault ni M. Boyer n'ont observé la rétention d'urine, que plusieurs au-, teurs , d'après Hippocrate, regardent comme [.dus commune à la suite de cette luxation qu'après les autres. Elle ne s'est pas non plus manifestée dans le cas qu'il nous a été donné d'observer à l'Hôtel-Dieu ; et il faut avouer qu'il serait fort difticile d'expliquer comment un semblable effet pourrait résulter d'une telle cause.
Luxation en bas et en arrière. Elle est fort rare. M. Boyer pense qu'elle est toujours consécutive à la luxation en haut et eu dehors. M. Dupuylren croit au contraire qu'elle peut être primitive. Nous avons vu , dans les salles de ce professeur, un homme qui portait deux luxations de cette espèce , et congéniales. Quand elle est secondaire , elle se produit lorsque, après une luxation en haut et en dehors, la cuisse, par l'effet d'une cause quelconque , se trouve fortement fléchie et portée en dedans, île telle sorte que la tête du fùiiur glisse de la fasse externe de l'ilium jusqu'à la partie antérieure de l échancrure sacrosciatique où elle vient se loger. Quand elle est primitive , elle est la suite d une cause violente qui fléchit fortement la cuisse en la portant en dedans , en même temps que le bassin est poussé en avant.
Sj niplôrnes. La cuisse est fortement fléchie et tournée dans la rotation en dedans; elle est aussi plus courte que l'autre; le grand trochanter est porté en arrière et éloigné de la crête de 1 os iliaque ; l'aine paraît enfoncée; la fesse est saillante , et l'on trouve vers sa partie inférieure et postérieure la saillie formée par la tête du fémur ; le pli qui la sépare de la cuisse est déprimé. 11 est impossible de chercher à l'élendre et à la tourner en dehors sans occasioner de grandes douleurs : la jambe est fléchie sur la cuisse.
Luxation directement en bas. B. Bell est, que nous sachions, le seul qui, jusqu'à présent, ait observé la luxation du fémur directement en bas; elle survint pendant une violente abduction de la cuisse. On l'a reconnue aux symptômes suivans : la cuisse était légèrement fléchie sur le bassin, portée dans une forte abduction et <laiis la rotation en dedans; elle n'était pas sensiblement allongée ; le pli de 1 aine était plus profond que du côté opposé; ia fesse était plus saillante et plus arrondie : il était impossible d'étendre la cuisse sur le bassin.
Luxation directement en arrière. Elle est aussi fort rare. D'abord signalée en France, puis étudiée par MM. Cooper et Travers, elle a été fout récemment observée par M. Roux sur un maçon qui s'était laissé tomber d'un échafaudage.
Sj mpiômcs. Le membre était très-peu raccourci , et la rotation du membre m dedans était aussi très-peu prononcée.
LUXATION
LUXATION
II arrive quelquefois que les signes des luxations sont peu exprimés , et alors on peut les incconnaitre. Toutefois ces cas sont fort rares, et le |)lus souvent les signes sont clairs , éviilens , et la maladie facile à reconnaître. On l'a pourtant quelquefois confondue avec la fractui e du col du fémur et le décollement de répiphyse de cet os. 11 est difficile de se rendre compte de semblables méprises , quoiquclles aient été commises par des hommes du plus grand mérite , tels que Venlier et J. L. Petit.
Dans les luxations, en effet , il y a impossibilité constante de ramener le membre à sa direclion normale autrement que par la réduction; dans les fractures, au contraire, le membre peut être mu dans tous les sens ; ces mouveraens jiroduisent souvent de la cré])ilalion , on peut facilement en général rendre à la cuisse sa longueur et sa forme normales , mais elle reprend sa configuration vicieuse aussitôt qu'elle est de nouveau abandonnée à elle-même. Dans la fracture du col du fémur , il y a raccourcissement et déviation en dehors du membre. Le raccourcissement ne se montre que dans les luxations en haut; mais dans celle en haut et eu dehors, il est accompagné d'une rotalioa en dedans.- La rotation du pied en delioi-s ne se montre que dans les luxations en avant ; mais dans celle en avant et en bas , elle est accompagnée d'allongement du membre. Il résulte de là que la luxation en haut et en devant est la seule qui présente ces deux symptômes communs aux fractures du col du fémur, raccourcissement du membre et dévijliou en dehors; niais la fixité du membre et la présence tie la fête du fémur sur le corps du pubis, doivent , ce semble , suffire pour mettre toujours les praticiens attentifs à l'abri de l'erreur.
Considérées sous le rapport des accidens dont elles peuveut devenir la source, les luxations du fémur ne diffèrent guère de celles des autres articulations orLiculaires. On a vu des malades être en état de marcher huit ou dix jours après la réduction. Mais elles sont en général plus difficiles à réduire . ce qui tient à-la-fois à la grande étendue du déplacement , et aussi h la force prodigieuse dont il faut surmonter la résistance pour rétablir les os dans leur situation. Elles présentent entre elles quelques différences sous ce rapport ; ainsi de toutes , la plus di/licile à réduire est la luxation en bas et en arrière; vient ensuite celle en arrière et en haut, puis celles en avant et en bas, et en avant et eu haut, puis enfin celle en bas, et celle en arrière dont la réduction est la plus facile. On sent que la constitution du sujet, selon qu'elle est faible ou vigoureuse , doit aussi avoir beaucoup d'influence sur la facilité de la réduction.
Il en est de n.ême de l'ancienneté de la maladie ; mais les détails dans lesquels nous sommes enliés dans la généralité de cet article, nous dispensent d'insister davantage sur ce sujet.
Comme toutes les luxations, celles du fémur, abandonnées à elles-mêmes, privent le mcmbie d'une grande partie de ses fondions. Il conserve la confi^u-
[ ration vicieuse que lui a donnée la maladie. Il reste plus court ou plus long, et dévié en dedans ou en dehors , fléchi sur le bassin , etc., et selon qu'il est porté dans telle ou telle direction , il reste pour toujours inutile au malade, ou bien il peut par la suite reprendre incomplètement c|uelques unes de ses fonctions. C'est ce qui arrive , par exemple , quand la luxation s'est faite en haut et eu dehors , en avant et en haut , en avant et en bas , et probablement cela arriverait encore, et plus facilement dans les luxations en arrière, ou en bas, si on les abandonnait à elles-mêmes. Dans tous ces cas, après un temps variable, mais toujours assez long , les douleurs se calment , et les malades peuvent mar-
I, cher, soit en s'aidant de béquilles, soit en s'aidant d'un simple bàtou, soit même
|î quelquefois sans aucun secours étranger. L'autopsie cadavérique a constaté que, pour les luxations en bas et en avant , et en haut et en dehors , il se forme alors une fausse articulation susceptible de quelques mouvcmens bornés. On n'a pas encore constaté le fait pour les autres espèces de luxations, mais il est probable qu'il en est de même.
I Toutefois, la disposition des parties doit rendre ce résultat difficile pour la luxation en haut et en avant. Un dernier fait qui est constant à la suite des luxations abandonnées à elles-mêmes , et qui ajoute encore à la difficulté du retour des mouvemens , c'est l'atrophie des muscles et du fémur.
Traitement. Malgré l'énorme résistance que les musclss apportent , en raison de leur nombre et de leur force , à la réduction des luxations du fémur, on a , au moins en France , abandonné l'emploi îles machines pour l'obtenir, et on l'opère par les mêmes moyens que celles des autres luxations. Après avoir calmé, si cela parait nécessaire, par les bains, les saignées générales et les autres médications appropriées , l'irritabilité des muscles, on fait coucher le malade sur une table garnie d'un matelas, eu sur un lit solide dont la tête est tournée et appuyée
I contre un poteau inamovible ou contre un mur dans lequel est scellé un anneau
I ou enfin contre quelque point d'appui analogue.
On garnit l'aine du côté opposé à la maladie avec de l'étoupe, du coton cardé, de la charpie ou quelque corps analogue. I on applique sur cette partie le plein d'un drap plié en cravate, de manière à ce que sa largeur ne dépasse pas six travers de doigt, et l'on ramène les deux chefs de ce lacs, l'un devant, l'autre derrière le tronc pour les fixer à l'anneau ou au poteau auquel correspond la tcle du malade. On place le lacs contre-extensif dans le pli de la cuisse opposée h celle qui est luxée, pour éviter d'irriter par la compression les muscles de la base de ce membre; mais ce lacs placé de côté, ne pouvant empêcher le bassin d'être entraîné du côté de l'extension, il est nécessaire d'en placer un autre qui prévienne cet effet. Celui ci , formé comme le premier, d'un drap plié en cravate, est appliqué par sa partie moyenne, entre la crête iliaque et le grand trochanter du côté correspondant à la luxation ; les chefs en sont ramenés en travers , l'un devant, l'autre derrière le bassin, vers le côté opposé, et confiés à un ou deux
aides vigoureux : de cette manière le bassin est soutenu , et ne peut que difficilement se renverser du côté de l'extension.
On garnit le bas de la jambe de la même manière que l'aine , et l'on entoure celte partie au-dessus des malléoles, avec le plein d'une nappe ou d'un petit drap plié comme les deux premiers : le milieu en est appliqué au-dessus du talon ; les deux chefs sont ramenés au-dessus des malléoles et croisés; le tout est fixé par quelques tours circulaires de bande. Les deux chefs de ce lacs, restés libres, descendent au-delà du pied, parallèlement h la jambe, et sont confiés à un nombre d'aides proportionné à la résistance présumée des muscles. Ces préparatifs étant terminés , l'opération commence : le chirurgien est placé au côté externe du membre ; les aides chargés de la contre-extension n'ont qu'une force en quelque sorte passive à employer : ils ne doivent dans aucun cas changer la direction suivant laquelle ils tirent sur les lacs qui leur sont confiés. Il n'en est pas de même de ceux qui sont chargés de pratiquer l'extension. Ils doivent donner à leurs efforts une direction variable selon l'espèce de luxation qu'il s'agit de réduire. C'est ainsi, par exemple, que devant toujours commencer par dégager la tète de l'os avant de chercher à le rétablir dans sa situation normale , il faut qu'ils commencent par tirer suivant la direction que le déplacement a donnée au membre et parallèlement à l'axe de l'os. Ainsi , lorsqu'il s'agit d'une luxation en haut et en dehors , ils commencent par tii er en dedans et en bas . et un peu en avant; s'il s'agit d'une luxation en bas et en dedans, ils tireront un peu de dedans en dehors; s'il s'agit d'une luxation en haut et en avant, ils tireront presque directement en bas, la direction du membre étant peu changée. S'il s'agissait d une luxation en bas et en arrière, on conçoit que la cuisse étant fortement fléchie sur le bassin, il serait fort diflicile aux aides de tirer d'abonl dans la direction du membre , si le malade restait couché sur le dos ; mais on pourrait alors ou essayer de ramener par des pressions convenablement dirigées la tête du fémur dans la situation où elle se trouve dans la luxation en haut et en dehors, et agir ensuite comme il est indicjué pour cette espèce de luxation, ou faire coucher le malade sur le côté.
Lorsque la tête est dégagée, les aides par un mouvement bien gradué, mais sans cesser de tirer , ramènent peu-à-peu le membre à sa direction normale ; ils obéissent en cela aux ordres ou au.t signes de l'opérateur. Celui-ci saisit le moment où après avoir dégagé la tète de l'os, les aides cherchenl.à ramener le membre à sa direction normale , pour pratiquer la coaptation. Dans la luxation en haut et en dehors , il presse de haut en bas et de dehors en dedans sur le grand trochanter pour faire descendre la tcte du témur et la replacer dans sa cavité de réception ; dans celle en bas et en dedans , il saisit de ses deux mains la partie supérieure du membre , et l'attire en haut et en dehors ; il peut même s'ailler d'une serviette passée autour de la base de la cuisse et nouée autour de sou col pour exercer un effort plus considérable. Dans la luxation en haut et en avant , il repousse la partie supérieure du fémur en bas et en dehors ;'(lans celle en bas et en arrière , il la ramènerait en avant et en haut , s'il ne réussissait'pas d'abord à la replacer comuie elle l'est dans la luxation en haut et en dehors ; enfin , dans la luxation en bas , il se bornerait à soulever la base de ]:i cuisse , il la repousserait en avant , dans la luxation directement en arrière . *i les efl'orts d'extension ne suffisaient pas à la réduction. .
On ne réussit pas toujours , à beaucoup près , à réduire du premier coup les luxations du fémur. Souvent ce n'est qu'après plusieurs tentatives infructueuses que l'on y parvient.
H faut pourtant, dès qu'une tentative bien dirigée n'a pas réussi, rechercher avec soin quelles sont les causes qui ont pu s'opposer à la réussite de l'opération, afin d y remédier et d'éviter au malade les douleurs qui résultent toujours des efforts d'extension , surtout quand ils demeurent inutiles . C'est ainsi qu'eu revenant aux moyens propres à diminuer l'irritabilité des muscles , quand on pense que c'est cette cause qui s'oppose à la réduction, et en augmentant le nombre des aides qui pratiquent l'extension , quand on a lieu de penser que la force qu'ils ont développée a été insuffisante, on parvient souvent à réduire des luxations qui avaient résisté à une première tentative en l'absence de ces conditions favorables.
On reconnaît que cette luxation est réduite aux mêmes signes qui indiquent la réduction des autres, c'est-à-dire à la cessation brusque de la douleur, au retour du membre à sa direction normale , ainsi qu'à celui de la liberté de ses mouvemens. Mais elle offre souvent un phénomène particulier , qui ne se reproduit pas à la suite delà réduction des autres luxations , nous voulons parler d un allongement plus ou moins marqué du membre, dont on ne connaît pas bien la cause. Ce symptôme a toutefois fort peu d'importance, et il disparaît d'ordinaire de lui-même au bout de quelques jours.
Le traitement consécutif est très simple. 11 suffit en général de s'opposer aux mouvemens du membre, en le tenant r.ipproché de celui du côté opposé , au moyen d'une bande qui les entoure tous deux près des genoux, et de couvrir l'articulation d'un cataplasme résolutif pour conduire le malade à une guérison parfaite dans l'espace de trois semaines ou d'un mois. Ce laps de temps est nécessaire pour que la déchirure de la capsule soit cicatrisée. Quant à la rupture du ligament interne , il ne paraît pas que les deux bouts en lesquels il est séparé puissent se réunir , et c'est une raison de plus pour insister sur un repos prolongé après la réduction des luxations où ce ligament est habituellement rompu.
11 est rare qu'à l'aide de ces moyens simples la douleur et les autres accidens ne se calment pas promptement et complètement. S il en était autrement, il ng faudrait pas balancer à les attaquer par des saignées génér..les et locales, et par les autres moyens anliphlogistiques. Le malade ne doit se lever qu'autant que les mouvemens ne sont plus douloureux. Il doit d'abord marcher avec des
LUXATION
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béquilles , el n'abandonner à sou membre le soin de supporter son corps qu'autant qu'il sent que celui-ci a acquis la force nécessaire pour remplir ses fonctions sans danger. Faute de ce soin , il serait exposé à voir la luxation se reproduire, ou , s'il continuait de marcher dans le cas on cet exercice ramène de la douleur, il pourrait voir une inflammation chronique s'emparer des parties articulaires , et être suivie d\tae htxalion consécutive du fémur {voyez Article).
Les mêmes soins devraient être administrés dans le cas où la réduction serait iuipossible ; seulement le repos devrait être prolongé pendant un temps beaucoup plus long , cinq ou six mois , par exemple et même plus , afin de donner à l'articulation anormale le temps de s'établir ou de se consolider.
Le malade devrait ensuite prendre les mêmes précautions lorsqu'il essaierait de marcher.
Des luxations de la rotule. La rotule échappe facilement à cause de son petit volume, à l'action des chocs extérieurs; elle s'y soustrait d'autant mieux que la jambe est plus fléchie sur la cuisse, parce que, dans cette situation elle s'enfonce davantage dans la cavité que lui offre la poulie articulaire du féraur , et que le tendon du droit antérieur de la cuisse el son ligament inférieur sont plus tendus. Quand la jambe, au contraire, est fortement étendue, la rotule devient saillante ; ses ileux bords , surtout l'interne, donnent plus de prise aux agens extérieurs ; et quand l'extension du membre n'est pas l'efFet de la contraction soutenue des muscles , son ligament inférieur el le tendon du droit sont assez relâchés pour lui permettre des mouvemens latéraux Irès-sensibles. On conçoit que ce doit être surtout dans celte situation des parties cpi un choc violent peut déterminer le déplacement des os.
Le déplacement ne peut avoir lieu que sur les côtés. Pour que la rotule se déplaçât en haut ou en bas, il serait nécessaire que son ligament inférieur ou que le tendon du droit antérieur fussent préalablement rompus; et alors le dipiacement ne devrait être considéré que comme un effet de lésions plus importantes, et auquel on remédierait en plaçant les parties divisées dans les conditions favorables à leur réunion.
Les causes des luxations latérales sont ordinairement des coups violens portés sur l'un des bords de la rotule , au moment où le membre est étendu ou porté dans une flexion modérée , les muscles extenseurs étant dans le relâchement. Cependant il existe un certain nombre d'individus chez lesquels elles peuvent être l'effet pur et simple de la contraction musculaire ou des mouvemens de la jambe. Chez ces sujets, le déplacement dépend d'une dépression contre nature d'un des bords de la poulie articulaire du fémur , dépression telle que la rotule s'échappe sur le côté correspondant , pendant ses mouvemens alternatifs de haut en bas. Chez la plupart d'entre eux, elle se déplace pendant la contraction des muscles extenseurs de la jambe, et au moment où ce membre se trou\e complètement étendu sur la cuisse , parce que la tiéprcssion du bord de la poulie articulaire du fémur se trouve à la partie supérieure de cette i)oulie. Chez un petit nombre , au contraire , la luxation s'opère au moment de la flexion de la jambe , parce que c'est la partie inférieure du rebord de la poulie qui mau- (|ue. Nous avons vu un jeune garçon de douze ans chez lequel ce vice de conî'orraation existe des deux côtés. Dans la plupart des cas, la luxation se reproduit chaque fois que la jambe s'étend ou se fléchit ; elle disparaît dans le sens opposé. Dans quelques cas rares , elle n'a lieu que de temps à autre, et les malades eux-mêmes la réduisent; dans tous, elle n'apporte que de la faiblesse dans le membre , et n'occasione aucune douleur ; aussi cette affection doit-elle être plutôt considérée comme un vice léger de conformation que comme une véritable maladie , el diffère-t-ello essentiellement des luxations accidentelles qui vont être décrites.
La luxation accidentelle de la rotule en dehors est beaucoup plus fréquente que la luxation en dedans. Elle est toujours l'effet d'un coup violent reçu sur le bord interne de la rotule et dirigé de dedans en dehors, tel que celui que produit le choc du genou , pendant une course rapide à ])ied , et surtout à cheval, contre un corps anguleux et résistant ou par la rencontre des genoux de deux cavaliers courant en sens opposé. Le plus souvent elle n'est qu'incomplète. Dans ce cas, la crête verticale qui se remarque sur la face postérieure de la rotule, après avoir dépassé le rebord externe de la poulie du fémur, est arrêtée contre la partie externe de ce l ebord qui la relient ; la partie de la face postérieure , située eu dehors de la crête verticale de la rotule, est seule en dehors de l'articulation ; la partie de cette même face, placée en dedans de cette crête reste en contact avec la portion articulaire du condyle externe du fémur. Quand la luxation est complète, toute la face postérieure de la rotule se trouve appliquée sur la tubérosité extcine du fémur.
Celte luxation est facile à reconnaître. Quand elle est incomplète, elle est caractérisée par la douleur, l'impossibilité de marcher, la déformation du genou ; par la facilité avec laquelle on sent à travers les tégumens le bord interne de la poulie articulaire du fémur, et une partie de la surface de cette poulie que la rotule ne couvre plus ; par la saillie que forme sur le bord externe de celte poulie , la rotule dont ou distingue facilement le bord externe porté légèrement .en avant , tandis que la face antérieure regarde un peu en dedans , et dont on peut même toucher la partie la plus externe de la face poslcr.eure, qui porte h faux en dehors du condyle externe du fcmur ; par la tension et la déviation en dehors du tendon du droit antérieur de la cuisse et du ligament inlcneur de la rotule ; par l'extension permanente de la jambe. Quand la luxation csl complète, il y a , comme dans le cas précédent , une vive douleur. La jambe est aussi portée dans l extcnsion , mais la déviation des teii- .loDs et des hgamens est beaucouj. plus prononcée , el l'on sent distinctement
sur la tubérosité externe du fémur, la tumeur formée par la rotule tout entière, dont la face externe est tournée en dehors , et le bord interne en devant ; dans toute l'étendue du lieu ordinairement occupé par cet os, il existe un enfoncement considérable qui permet de sentir toute la poulie articulaire du fémur.
La luxation de la rotule en dehors est facile à réduire. Pour placer cet os, quand le déplacement est incomplet , il suffit, après avoir mis les muscles extenseurs de la jambe dans le relâchement , en élevant fortement le talon pendant que le malade est couché sur le dos, de le repousser de dehors en dedans , en appliquant la paume de la main sur son bord externe- Quand la luxation est complète, il faut embrasser la partie externe du genou , en appliquant une main au-dessus et l'autre au-dessous de la rotule , et repousser le bord externe de cet os avec les deux pouces, d'abord d'arrière en avant, et ensuite de dehors eu dedans. Aussitôt que la rotule est replacée, la douleur cesse, elle membre recouvre la liberté de ses mouvemens.
La luxation de la rotule en dedans a lieu par l'effet de causes tout opposées à celles qui produisent la luxation en dehors, c'est-à-dire qu'elle est le résultat de chocs dirigés de dehors en dedans. Elle peut être incomplète, la crête verticale de la rotule étant placée en dedans du bord interne de la poulie articulaire du fémur ; ou complète, la face postérieure de cet os étant appliquée sur la tubérosité interne de l'os de la cuisse. Il est facile de sentir quelles diffe'rences doivent exister entre les signes de celte luxation el ceux de la luxation en dehors. C'est sur le bord interne de la poulie articulaire du fémur, que l'on trouve la rotule dans le cas de luxation incomplète; la face antérieure de cet os regarde en dehors, son bord externe légèrement eu avant; c'est la partie articulaire du condyle externe du fémur que l'on sent à travers les tégumens. Quand la luxation est complète , c'est sur la tubérosité interne du fémur que l'on trouve la rotule; les autres signes sont à-peu-près les mêmes , mais plus fortement exprimés.
La réduction se fait d'après les mêmes principes que celle de la luxation en dehors , avec cette seule différence , que les efforts de réduction doivent être dirigés en sens inverse.
Des luxatioms du genou. 'Malgré la largeur des surfaces articulaires du tibia et du fémur, la force des ligamens latéraux, des ligamens croisés, du ligament postérieur, du ligament de la rotule et de tous les muscles dont les insertions se font au voisinage de l'articulation , ces deux os peuvent être séparés par l'effet de causes violentes qui agissent sur l'un des deux, pendant que l'autre est retenu ; ou sur tous les deux à-la-fois , en les poussant en sens inverse. Ces causes doivent toujours avoir une grande force, et ce sont presque toujours des éboulemens , des machines en mouvement , quelquefois aussi des chutes faites de haut, ou dans un escalier, par des personnes d'une forte corpulence, qui produisent cet accident.
Presque toujours les luxations du genou sont incomplètes , et les surfaces articulaires n'ont cessé de se correspondre que dans une partie de leur étendue ; mais qu'elles soient complètes ou incomplètes , la presque totalité des ligamens et dos tendons qui assujélissent l'articulation doivent être rompus pour qu'elles aient lieu à un certain degré : le tendon du droit antérieur de la cuisse et le ligament inférieur de la rotule , sont les seuls qui conservent leur intégrité ; la rotule suit , dans tous les cas , le tibia dans son déplacement.
Les luxations du genou en dedans ou en dehors sont les plus fréquentes ; le déplacement varie d'étendue , depuis les cas où le tibia déborde, en dedans ou en dehors ,]le fémur de quelques lignes seulement, jusqu'à celui où il le dépasse complètement dans l'un ou l'autre de ces sens ; mais il arrive très-rarement jusqu'à ce point qui seul constitue la luxation complète ; le plus souvent il s'arrête au point où la surface articulaire interne du tibia correspond au condyle externe du féraur, et v/ce versa.
La luxation, e/i arrière, du tibia sur le fémur, ne peut que très-difîicilement être complète, à cause de l'étendue eu arrière des surfaces articulaires des condyles du fémur. Cependant , Heister en a observe un exemple. La cause qui la produit le plus souvent est une chute d'un lieu élevé sur l'épine antérieure et supérieure du tibia , pendant que le genou porte à faux. Dans ce cas , en effet , le fémur, poussé en bas par le poids du corps , continue de descendre pendant que le tibia est retenu.
. La luxation en avant est la plus difficile de toutes , parce qu'il est presque impossible qu'elle s'opère sans que non-seulement tous les ligamens, mais encore tous les tendons qui se fixent autour de l'articulation , soient rompus , surtout ceux des jumeaux et du muscle poplité . Elle est particuliè rement reffet de la chute ou du passage du corps pesant sur la partie inférieure et antérieure de la cuisse portant à faux , pendant que la jambe est appuyée.
Sjmpivines , etc. Les signes de ces luxations sont très-faciles à reconnaître. Dans la luxation incomplète en dehors , le tibia forme une saillie plus ou moins considérable en dehors du condyle externe du fémur, tandis qu'une dé-' pression proportionnée se fait remarquer sous le condyle interne de cet os.| L'axe de la rotule est légèrement dévié de dedans en dehors. Quand la luxation est complète , l'extrémité supérieure du tibia est tout entière saillante en dehors du condyle externe du fémur , et l'extrémité inférieure de celui-ci fait sous la peau de la partie interne de l'articulation , une saillie proportionnée à son épaisseur ; la jambe forme avec la cuisse un angle saillant en dedans , et rentrant du côté opposé ; la rotule est complètement luxée en dehors : la mobilité du membre est très-considérable.
On reconnaît facilement aussi la luxation en arrière à la flexionforcéc et permanente de la jambe , à la tumeur arrondie que forment sous la peau les con j dyles du fémur et la rotule enfoncée dans leur intervalle , au vide qui exist(
LUXATION
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plus en arrière , et dans lequel on ne trouve que le ligament inférieur de la rotule fortement tendu ; enfin à la saillie que forme dans le jarret à la partie postérieure et inférieure de la cuisse , l'extrémité supérieure du tibia.
Dans la luxation en avant , l'extrémité supérieure du tibia dépasse en devant le niveau des condyles du fémur d'une étendue plus ou moins considérable : la rotule est refoulée de bas eu haut; sa face antérieure est plus ou moins inclinée en haut : l'extrémité inférieure du fémur fait dans le jarret une saillie remarquable , la jambe forme avec la cuisse un angle rentrant en devant, et saillant en arrière; la mobilité' du membre est des plus considérables.
A en juger par l'étendue du délabrement intérieur, qui doit nécessairement résulter des dislocations du genou , on doit considérer ces affections comme étant extrêmement graves. Aussi la plupart des auteurs regardent-ils les luxations complètes comme des cas d'amputation immédiate , nécessitée , suivant eux, par la presque certitude de la gangrène du membre, et pensent-ils que, même dans les cas de luxaiions incomplètes , ce que le malade peut espérer de plus heureux est la formation d'une ankylose. Cependant Lamotte et Heister ont vu guérir sans accidens , et sans laisser aucune trace fâcheuse dans l'articulation lésée , le premier, une luxation complète en dehors, le second, une luxation complète en arrière. Dans le cas quenous avons vu, la luxation en arrière, également complète , avait été provoquée par une chute qu^'avait faite le sujet, femme dàge et d'un énorme embonpoint, sur le bord d'un escalier qu'elle s'apprêtait à descendre. 71 ne s'est développé qu'un gonflement assez fort, qui a disparu au bout de quinze jours: la malade a commencé à marcher avec des béquilles au bout de six semaines , et , trois mois après , elle marchait sans bâton.
Ces faits prouvent que les justes craintes émises par les auteurs ne se réalisent pas toujours , et qu'il ne faut se décider à prendre un parti extrême qu'autant que le désordre des parties molles serait tel , que la gangrène devrait en être certainement le résultat.
Traitement. La réduction des luxations du tibia sur le fémur ne peut , d^ins aucun cas, offrir de difficultés. Pour l'opérer, un aide 6xe la cuisse , un autre saisit la jambe et lire sut cette partie i d'abord directement , jusqu'à ce qu'il ait dégagé l'extrémité supérieure du tibia, après quoi il ramène ce membre à sa direction normale , pendant que le chirurgien, placé au côté externe du membre et ayant saisi d une main le fémur, et de l'autre le tibia, les pousse en sens contraire pour les ramener l'un vers l'autre.
On entoure ensuite l'articulation de compresses imbibées de quelque liqueur résolutive , et on place le membre dans un appareil à fracture de cuisse. On cherche par tous les moyens connus a prévenir et a combattre l'épanchemenl du sang , l'engorgement inflammatoire, les abcès , ou l'ankyluse dont l'articulation est menacée.
On ne doit permettre au malade d'exercer son membre que quand il s'est écoulé , depuis l'accident, un laps de tem|)s assez considérable pour que la consolidation des parties déchirées soit complète , et quand tous les symptômes d'irritation ont tout-à-fait disparu.
Des luxations du péboîié. Peu mobile et ofi'rant peu de prise aux chocs extérieurs , l'extrémité supérieure du péroné est peu susceptible de se déplacer; aussi les luxations de cette extrémité sont-elles plutôt admises comme possibles, que comme ayant été constatées par l'observation. On pense généralement qu'elles ne pourraient être que l'effet d'une cause directe , et ne se faire qu'en arrière ou en avant, c'est-à-dire dans le sens des mouvemeus ordinaires de l'articulation ; qu'il serait très aisé de les reconnaître à la saillie que ferait en avant ou en arrière de l'articulation l'extrémité du péroné déplacée ; que la réduction en serait très facile , puisqu'il ne s'agirait que de repousser cette extrémité dans le sens inverse à celui de son déplacement; et qu'un bandage roulé , aidé peutêtre de quelques compresses graduées , appliquées sur elle du côté vers lequel le déplacement se serait opéré, suffirait pour s'opposer à sa reproduction.
Nous avons traité à l'Hôtel-Dieu une femme , sur la partie supérieure externe delà jambe de laquelle une roue de voiture avait passé obliquement, précisément au niveau de l'articulation supérieure du péroné ; les ligaœens de cette articulation avaient été rompus , et la tête de l'os avait une mobilité telle qu'on pouvait facilement , en la poussant alternativement d'avant en arrière et d'arrière en avant , lui faire dépasser dans les dcu.xsens le niveau de l'articulation ; mais aussitôt qu'on l'abandonnait à elle-même , elle reprenait sa place ordinaire. Il est plus que probable qu'au moment de l'accident , la tête du péroné avait été complètement luxée , et que la réduction s'était ensuite opérée d'elle-même , sans doute par l'effet de la résistance des aponévroses et des muscles qui se lixent à toute la longueur du péroné. Ce fait nous semble prouver que les déplacemens permanens de l'extrémité supérieure du péroné sont fort difficiles, sinon toutà-fait impossibles.
L'extrémité inférieure du péroné ne peut se déplacer isolément; l i force des ligamens qui l'assujétissent au tibia est telle , que la malléole cède plus facilement qu'eux. Mais chez certains sujets, dont les ligamens sont relâchés , le péroné violemment poussé de bas en haut , peut se déplacer en totalité dans ce sens, et présenter une luxation simultanée de ses deux articulations. M. Boyer a observé un cas de cette espèce chez un individu qui s'était luxé le pied en dehors : le péroné, refoulé par l'astragale, avait glissé en totalité de bas en haut; la malléole externe était remontée , et l'extrémité supérieure de l'os dépassait en haut le niveau de son articulation avec le tibia. Cette luxation a été réduite en même temps que celle du pied, et par l'effet des efforts de réduction appliqués à celle-ci.
Des loxations de l'astragale. L'astragale, articulé avec les os de la jambe , 'le calcanéum et le scaphoide , peut se luxer complètement ou incomplètement Dict. de Médecine et de Chiruhgie pratiques.
sur l'un ou l'autre de ces os, et, dans quelques cas, il se luxe sur tous ces os en même temps. Les luxations de l'astragale sur /es os de /a yaffzie, entraînant toujours des changemens plus ou moins marqués dans la dn-ection du pied , ont été nommés à cause de cela luxations du pied par les auteurs. Elles peuvent avoir lieu en dedans , en dehors , en arrière ou en avant.
Omises. Malgré la solidité des ligamens latéraux et la saillie des malléoles , les luxations latérales de l'astragale ne sont pas très- rares. La luxation en dedans est la plus fréquente de toutes : les causes qui la produisent le plus ordinairement sont une entorse violente , pendant laquelle le pied a été renversé en dedans ; ou surtout une chute d'un lieu élevé sur l'un des pieds, lorsque son bord interne porte à faux. Celle qui se fait en dehors est, après la luxation en dedans , la plus fréquente ; elle reconnaît les mêmes causes, mais agissant en sens opposé. Celle qui a lieu en arrière vient , pour la fréquence , après les luxations latérales ; on l'observe néanmoins rarement. Elle ne peut avoir lieu que très-difficilement par l'effet d'une cause qui se borne à fléchir fortement et brusquement le pied, parce que dans ce mouvement, le bord antérieur de la surface articulaire du tibia rencontre le col de l'astragale, qui arrête le mouvement de flexion avant qu'il ait pu être porté assez loin pour produire la luxation. Elle a plus sûrement lieu dans les chutes d'un lieu élevé sur la plante du pied, appuyant dans toute son étendue sur un plan incliné en avant , et porté par là dans l'extension. Dans ce cas , en effet, l'axe du tibia est oblique par rapport à la surface articulaire de l'astragale , au devant duquel il se précipite, en obéissant à 1 impulsion qu'il reçoit du poids du corps. Nous avons vu deux fois la luxation incomplète de l'astragale en arrière être le résultat d'une chute dans laquelle le siège avait porté sur la partie postérieure du bas de la jambe , le pied se trouvant étendu, et sa face dorsale étant appliquée sur le sol : toutes ces causes agissent dans le même sens.
Enfin la luxation de l'astragale era ai^anf , extrêmement rare, est toujours produite par l'etFet d'une extension violente du pied par l'effet d'une chute du corps en arrière, le pied étant retenu par un obstacle insurmontable.
Symptômes , etc. Dans la luxation de l'astragale en dedans, la face supérieure de cet os regarde en dedans et fait saillie au dessous de la malléole interne; sa face interne est tournée en bas , et sa face externe en haut; le ligament latéral interne et, dans quelques cas , ceux qui unissent le péroné au tibia sont rompus, ces deux os étant alors écartés l'un de l'autre. Les signes qui la caractérisent sont faciles à saisir : la face dorsale du pied est tournée en dedans, et la face plantaire en dehors , son bord interne regarde en bas , son bord externe dans une direction opposée, et l'on sent au-dessous de la malléole interne la saillie formée par la face supérieure de l'astragale ; quand il y a écarlement des os de la jambe , l'intervalle des malléoles est augmenté.
Dans la luxation en dehors , l'astragale , après avoir déchiré les trois ligamens latéraux externes, vient se placer au-dessous de la malléole du même coté , sa face supérieure regardant en dehors , sa face externe en bas, sa face interne en haut. On la reconnaît au renversement du pied , par suite duquel sa face supérieure regarde en dehors , sa face plantaire en dedans , son bord externe en bas , et son bord interne en haut. Quelquefois il y a aussi écartement des os de la jambe et agrandissement de 1 intervalle qui sépare les deux malléoles.
Dans la luxation en arrière, l'astragale a passé en arrière delà mortaise que lui offrent le tibia et le péroné :onla reconnaît facilement à l'allongement du talon, et du tendon d'Achille dont l'extrémité inférieure est tirée en arrière, au raccourcissement de la partie antérieure du pied, à la saillie que forme en devant l'extrémité inférieure du tibia , saillie qui est séparée du dos du pied par une sorte de pli transversal des tégumens , et , quand le gonflement n'est pas très-considérable, à celle que forme l'astragale entre le tibia et le tendon d'Achille , ainsi qu'à l'immobilité du pied et à l'impossibilité de la faire cesser.
Enfin , quand il existe luxation en avant , l'astragale a passé au-devaut de l'extrémité inférieure du tibia , au-dessous des tendons extenseurs des orteils qu'il soulève. Le pied est fixé dans une extension forcée; le talon est raccourci; la partie antérieure du pied est allongée , et les tendons des extenseurs des orteils sont soulevés au-devant de l'articulation par une tumeur dure, arrondie et volumineuse, qu'il est facile dereconnaitrc pour la poulie articulaire de l'astragale.
Pour peu que l'on réfléchisse à la force extrême des ligamens qui fixent l'astra. gale au tibia et au péroné , et à l'appui qu'offre à l'articulation le prolongement des malléoles , on peut facilement pressentir que les luxaiions du pied ne peuvent être l'effet que d'une cause très-violente, et qu'elles sont très-difficilement et par conséquent très rarement simples. En effet, de vastes épaiichemcns sanguins, la rupture de tous les ligamens , la fracture ou l'arrachement des deux malléoles , et surtout de l'externe ; des plaies aux parties molles , avec saillie au dehors de l'astragale ou du tibia ; la luxation simultanée de l'astragale sur le scaphoide et sur le calcanéum, les compliquent très-fréquemment.
De ces complications , la plus fréquente et la moins dangereuse est l'épancliement sanguin dépendant de la déchirure intérieure des tissus articulaires j elle peut se présenter dans toutes les luxations de l'astragale. La rupture des deux malléoles , et surtout la rupture isolée de la malléole externe , se remarquent aussi très-fréquemment, àu point que beaucoup de praticiens des plus distingués pensent que , sans celte rupture , les luxations de l'astragale , dans quelque sens que ce soit, sont presque impossibles, et que le déplacement de l'astragale est , par conséquent, presque toujours consécutif à la fracture. On reconnaît celle-ci aux signes des fractures de l'extrémité inférieure du péroné. Quant à la plaie et à la saillie au dehors de l'astragale ou de l'extrémité articulaire du tibia , ces deux accidens sont beaucoup plus rares que les précédens , et il suffit du premier coup-d'œil pour en constater l'existence.
LUXATION
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Nous traiterons plus loin e.J pai ticulier de la luxation de l'astragale sur tous les os avec lesquels il s'articule.
Les luxations complètes du pied, lors rnènie qu'elles sont simples doivent toujours être considérées comme (les alTecI ions ffraves. D.ms les castes plus heureux, elles laissent pcmiant quelijue temps de la raideur dans l'articulation alTectée , et quelquefois même l'aiikjlose en est la suite; d'aulres fois les ligamens conservent une faiblesse telle , qu'ils ne peuvent plus servir de point d'appui aux os, et que ceux-ci restent menacés d'un nouveau déplacement à l'occasion de tous les mouvemens un peu étendus. Mais assez souvent ces luxations ont des suites plus graves encore. Toujours accompagnées d'une douleur vive , elles sont jiromptemenl suivies d'un gonflement considérable et du tlévelopperaenl d'une inflannnalion violente, qui peut déterminei^ la gangrène rajiide du membre , et occasioner des abcès profonds et étendus, la nécrose on la carie des os, l'^xfoiialion des parties fibreuses articulaires , et nécessiter tôt ou taid l'amputaliou de la jambe.
Toutefois , comme la gravité des accidens est en raison de l'étendue du déplacement et de la contusion des parties, et que ceux-ci ont des degiés presque infinis , on sent facilement que , si les luxations complètes doivent avoir presque nécessairement quelques unes des suites fàcbiuses dont il vient d'êlie parle, les luxations incomplètes dans lesquelles le déjdacement des os et la contusion dos pal lies molles sont peu considérables , diffèrent peu , par leur gravité, des entorses un peu fortes , et qu'elles guérissent par conséquent avec facilité et promptitude, et sans laisser aucune trace dans l'articulation. Les luxations en avant et en arrière , qui sont , en général , accompagnées d une iléchirure moins considérable et d'un déplacement moindre, guérissent aussi avec plus de facilite que les luxations latérales. Les complications dont sont quelquefois accompagnées les luxations du pied, en font aussi varier le pronostic. C'est la contusion des parties molles et osseuses concourant à former l'articulation, qui est la source de la plupart des accidens inflammatoires consécutifs.
La fracture des malléoles , lorsqu'elle n'est pas conimiuutive , n'est pas toujours une circonstance fort aggravante ; on a remarqué , au contraire , que beaucoup d'individus chez lesquels cette complication existait seule, ont guéri sans accident ; ce qui dépend sans doute de ce que , dans ce cas , le mouvement par lequel s'opère la déviation du pied se passe moins dans l'articulation que dans le lieu correspondant à la fracture, et que chacune de ces parties en souffre moins.
La déchirure des tégumens et la sortie du tibia ou de l'astragale , à travers la plaie, constituent une complication des plus graves. C'est surtout dans ces cas que l'on voit se développer ces gangrènes rapides des membres^ qui font périr les sujets avant qu'une limite, tracée entre les parties mortes et les parties vivantes, ait eu le temps de se former et de permettre l'amputation, et que l'oii voit aussi se former ces vastes suppurations qui conduisent à la nécessité de sacrifier le membre malade , ou qui fout acheter la guérisou aux dépens des plus grands dangers. Cependant les plaies, avec les saillies des os en dehors , ne sont pas toujours la source d'accitiens aussi graves , et l'on possède un bon nombre il'exemples d'heureuses guérisons de (laieilles blessures , soit que la déchirure des parties molles ait permis de réduire les os avec facilité, soit que l'on ait été contraint, pour pouvoir o|)érer la réduction , de pratiquer préalablement la résection des os saillans au-ilehors.
Traitement. Pour réduire les luxations du pied , le malade étant couché sur le dos , un aide vigoureux embrasse la jambe horizontalement demi fléchie sur la cuisse , relevée elle même sur le bassin ; un autre aide , vigoureux et intelligent, prend le pied comme s'il s'agissait d'opérer l'extension dans une fracture do jambe, et tire sur celte partie, d'abord dans la direction que lui a donnée le déplacement ; cpiand il sent que ces efforts ont réussi h dégager les os , il rauicne cette partie .H sa direction , en la portant dans l'adduction , lorsque la luxation est en dedans , dans l'abduction quand elle est en dehors , d'arrière en avant et dans la flexiou , quand elle est en arrière , et dans l'extension et d'avant en arrière , quand elle est en nuant. H est aidé en cela par le chirurgien , qui, placé au côté externe du membre , et ayant saisi d'une main le bas <le la jambe et de l'autre le pied , pousse ces parties l'une vers l'autre en sens inverse.
La réduction des luxations du pied est, en général , une opération facile, lorsque ces luxations sont latérales. 11 n'en est pas de même des luxations en avant ou en arrière ; il en est quelques-unes même incomplètes , dont la réduction olfie des difficultés insurmontables. Ces difficultés tiennent probablement à la résistance îles ligamens I itéraux, lorsqu'ils n'ont pas été rom[)us. On conçoit , en eflet , que ces corps fibreux , après avoir cédé , en s'allongeant , à l'effort qui a déplacé l'astragale , reviennent en partie au moins à leur état naturel , pour peu que cet os remonte , en avant ou en arrière du tibia , en glissant sur le plan incliné que lui cflTre de ces deux cotés sa poulie articulaire, et que , pour réduire la luxation, il faudrait ijréalablement les allonger de nouveau, ce qui ne pourrait être effectué qu'en employant un eiTort égal à celui qui a d'abord déterminé le déjdaccmenl ; dans ces cas , il faut augmenter la lorcc de l'extension. Pour cela , après avoir garni le talon et le coude-pied de matelas laits avec une compresse garnie de charpie, on entoure de quelques jets de bande horizontaux et médiocrement serrés l'articulation du pied audessous des malléoles; on passe dans Panneau qu'ils forment de chaque côté, et même eu arrière, un lacs solide, que l'on transforme en une anse dont on confie les chefs à autant d'aides qui tirent dessus; tandis que le chirurgien et l aide chargé de la contre-extension se conduisent chacun comme il a été dit.
La réduction opérée, on place le membre dans un appareil à fracture de
jambe , afin de condamner l'articulation au repos le plus absolu , et l'on s'occujie, par l'emploi des saignées répétées et par celui de tous les moyens connus , à prévenir et à combattre les accidens inflammatoires.
Si la luxation est compliquée de fracture des malléoles , après la réduction ou met le membre dans l'appareil à fracture du péroné. Dans le cas où le tibia ou l'astragale font saillie au-dehors à travers une plaie, on tente d'abord la réduction; si la constriction des lèvres de la solution de continuité est assez forte pour s'oppo>er à la rentrée des os saillans , on la dilate ; et si enfin ce moyen ne suffit pas , il faut faire la résection de l'os saillant , ii moins que le desordre soit tel qu'il n'y ait évidemment de ressource que dans l'amputationpratiquée sur-le-champ, ce que l'expérience la plus consommée ne réussit pas toujours , à beaucoup près , à faire juger sûrement ; eu un mot, on se conduit comme on devrait le faire dans le cas de fractures compliquées.
De la luxation de l astragale sur le scaphoïue. Cette luxation est toujours incomplète : elle reconnaît ordinairement pour cause une violente extension du pied. Une doideur vive, et la tumeur formée par la tête de l'astragale sur le coude-pied , au niveau de son articulation avec le scaphoïde , la caractériseni. suffisamment. Elle se réduit souvent d'elle-même ; et , dans tous les cas , on en obtient facilement la réduction en relevant la pointe du pied , tandis qu'on comprime la tête de l'astragale pour la faire rentrer dans la cavité. Un bandage roulé , et le repos du membre pendant quinze jours ou trois semaines, sufliseut pour la guérir.
De la luxation de l'astragale sur tous les os avec lesquels il s'articule. Cette luxation est assez rare ; elle arrive dans les mêmes circonstances que les luxations de l'astragale sur les os de la jambe en dedans, en dehors et surtout en avant. Elle est des plus faciles à reconnaître à la saillie que forme l'astragale au-dessous des tégumens; et elle a ordinairement pour eft'et une forte extension du pied, et sa déviation en dedans ou en dehors, selon le sens vers lequel l'astragale s'est plus particulièrement porté. Elle est souvent complit|uée de plaie, à travers laquelle cet os fait saillie au-dehors. Souvent aussi il a tellement changé sa direction , qu'il fait un angle avec le tibia.
La sortie violente de l'astragale du lieu qu'il occupe est un accident grave , et 1 on doit s'attendre au développement des phénomènes inflammatoires les plus intenses , si cet os reste ainsi déplacé. On doit tenter la réduction , en repoussant l'astragale au-dessous de la mortaise que lui forment les os de la jambe, et ensuite en pressant de haut en bas sur sa tète , pour la faire rentrer derrière le scaphoïde. Si l'on s'apercevait que quelques brides fibreuses , formées par les débris des ligamens qui unissent l'astragale au scaphoitle , s'opposassent à la réduction, il faudrait , à l'exemple de Desault , inciser ces brides.
Mais dans quelques cas, l'os s'est tellement détourné de sa direction première, qu'il est tout-à f ait impossible de le replacer. Alors, ordinairement tous les liens (jui l'unissent aux autres sont rompus , et il est tellement mobile, qu'on peut, en coupant quelques lambeaux fibreux qui le retiennent, en opérer l'extraction. Cette opération a réussi dans la plupart des cas où elle a été tentée. Il semble que , dans ces cas , l'astragale est devenu un corps étranger dont l'extraction met à l'abri delà violence des accidens inflammatoires que l'on a à redouter. On doit donc faire celte opération plutôt que de fatiguer les parties par des tentatives trop opiniâtres de réduction. Après l'extraction de I os , le vide qu'il laisse se comble peu-à-peu , et le tibia se soudant au caicanéum, le membre, quoique raccourci, redevient apte à soutenir le poids du corps.
De la luxation du métatarse sur le tarse. Tous les auteurs qui ont écrit sur les luxations ont nié la possibilité de celle du métatarse sur le tarse , se fondant sur l'étendue des surfices qui unissent ces os , sur la force de leurs ligamens , et le peu de mobilité dont leurs articulations sont susceptibles. Cependant deux faits observés à l'Hôtel-Dieu par M. Dupuytreii ne laissent [dus de doute sur la possibilité d une semblable lésion, et permettent de tracer assez complètement son histoire.
Pour en concevoir le mécanisme, examinons ce qui se passe lorsque nous marchons , en nous appuyant seulement sur la partie antérieure des pieds. Le centre de gravité passe alors par l'articulation tarso métatarsienue ; celle-ci se trouve entre deux puissances diamétralement opposées : l'une, le poids du corps tendant à opérer l'abaissement du tarse , l'autre , la résistance du sol , ayant pour effet de porter en haut les os métatarsiens. On conçoit que si , le pied se trouvant dans cette position, une circonstance quelconque vient augmenter 1 effort que supportent les ligamens déjà tendus , il doit en résulter un déplacement tel , que le tarse est porté en bas, et le métatarse en sens o|)posé ; en d autres termes, ce ilernier doit se luxer en haut. Dans le cas observé par M. Dupuylren, une femme , chargée d'un pesant fardeau , tomba en avant de telle sorte que le pied support) tout le poids du corps; c'est dans l'instant où , pour prévenir la chute , elle ramena le corps en avant sur ce pied , que survint ce déplacement ; dans cette circonstance , la jambe était fléchie , le talon fortement relevé et maintenu fixe par la contraction puissante des muscles jumeaux et soléaires , le pied dut n'appuyer sur le sol que par sa moitié antérieure. La deuxième observation est celle d'un jeune homme de vingt-cinq ans , qui , dans un état il'ivresse, saula dans un fossé de douze pieds de profondeur , et tomba sur la pointe des pieds; la luxation eut lieu dans les deux pieds à-la-fois.
Rien de plus facile à reconnaître que les symptômes d'une pareille lésion : 1° raccourcissement du pied de plusieurs lignes , dû soit au chevauchement des os , soit à l'obliquilé des orteils et du métatarse ; 2° sur sa face dorsale , saillie de plus d'un demi-pouce de hauteur, dirigée en travers, et formée par l'extréraité postérieure des métatarsiens , plus prononcée en dedans qu'en dehors , et
