NÉCROSE

NECROSE.

Dans le premier cas , Vos conserve a-peu-près la forme , la structure et la densité qu'il avait dans l'état de vie. Ainsi, s'il s'agit d'une esquille détachée par une violence extérieure, la surface de la cassure a l'aspect qu'elle présenterait sur l os d'un squelette ; s'il s'agit d une nécrose consécutive à la suppuration du périoste, ou à sa destruction, l'os présente une surface lisse et l'apparence fibreuse qu'il offre dans l'état normal. Lorsqu'on le percute, il rend un son clair: sa couleur, quoique variable, est en général d'un blanc sale, tirant sur le gris ou le brun. Wiison dit que les os nécrosés sont blancs , s'ils sont formés par du tissu compacte, jaunes, bruns ou noirs, si c'est un tissu celluleux qui les constitue. Weidman avance qu'ils ne sont noirs qu'après avoir été exposés au contact de l'air, et que , jusqu'à cette époque , ils sont d'un blanc mat. Il cite un humérus nécrosé, qui se noircit dans sa partie supérieure presque entièrement exposé à l'air, et resta blanc dans celle que le pus baignait. Chez quelques sujets , enfin, les os présentent l'aspect terreux qu'offrent ceux d'une momie , ou ceux qui ont séjourné pendant ^ong-femps dans'le sein de la terre. C'est surtout lorsque la nécrose est la suite d'une gangrène sénile , ou de la congélation, qu'ils revêtent ces caractères physiques. Malgré les assertions de Wilson et de Weidmann, la coloration des os nécrosés est un phénomène dont la cause est restée inconnue.'

Dans le deuxième cas , c'est-à-dire cjuand l'os a été primitivement le siège d'un travail inflammatoire, il en conserve souvent les traces : il est tuméfié , irrégulier, son tissu est moins dense; et s'il vient à être expulsé avec le pus d'un abcès , ou extrait, il est quelquefois difficile, si l'on ne considère que ce caractère, de déterminer la nature de la maladie qu'il a éprouvée.

Travail d'élimination. La nécrose envahit souvent d'emblée toute l'étendue des parties qu'elle doit atteindre : mais il arrive aussi que quand la cause C{ui produit la mortification de l'os n'a pas été d'abord épuisée , cette affection coi^inue de s'étendre, à mesure que la phlogose qui la précède fait des progrès. Quoi qu'il en soit , lorsqu'elle est bornée , il se produit dans la portion d'os vivant qui l'avoisine un travail très-curieux , et qui a pour but l'élimination de la partie morte, travail en lout semblable au phénomène de l'élimination des parties molles gangrénées.

Je ne m'arrêterai pas à examiner les hypothèses que l'on a tour-à-tour imaginées pour l'expliquer : j'en décrirai seulement les phénomènes, tels qu'ils nous ont été révélés par les expérimentateurs.

1" L'os nécrosé agit sur l'os vivant comme corps étranger : sous l'influence de ce stimulus, il survient une tuméfaction légère du périoste et de l'os ; celui-ci se ramollit comme s'il eût été trempé dans un acide: il y a résorption de sa partie terreuse , développement de sa substance vasculaire , mais seulement dans la couche qui environne la nécrose

2° En proporlion de la pertedesubstance occasionnée par l'absorption superficielle , il se fait un développement de bourgeons celluleux et vasculaires, qui remplissant l'espace intermédiaire à l'os vivant et à la partie nécrosée , interceptent toute espèce de contact entre eux.

3° On est porté à croire que la partie morte elle-même subit quelque soustraction de molécules ; car en observant attentivement les fragmens qui se détachent, on peut constater que leur grandeur et leur épaisseur diminuent jusqu'à ce qu'ils soient parfaitement isolés.

4» Enfin la partie molle s'isole de toutes parts. Après son élimination, les bourgeons s'affaissent , contractent des adhérences avec les tissus qui leur sont contigus ; ou bien s'ils sont placés à la superficie du corps ils se transforment en tissu cutané nouveau.

Phénomlines de réparation. En même temps que l'organisme travaille à l'élimination de l'os nécrosé, il fait aussi presque toujours des efforts pour réparer la perte qu'il a subie. Des auteurs recommandables , tels que Haller, Callisen, Tenon , etc. , pensent que l'ossification peut envahir dans quelques cas quelques-uns des bourgeons celluleuxet vasculaires développés à la surface de l'os vivant, et combler ainsi, en partie au moins, le vide qu'à laissé le départ du séquestre; mais ce n'est pas là ce qu'on observe le plus fréquemment. C'est dans les changemens qui s'oiièrent , soit dans les membranes vasculaires chargées de la nutrition de l'os à l'état normal ( périoste et membrane médullaire), soit même quelquefois dans les tissus qui les avoisinent , ainsi que l'a démontré M. Charmeil , qu'il faut chercher la cause première de ce singulier travail,

Voici en effet ce qu'ont prouvé les belles expériences de Troja , Blumcnbach, Koelher,M. Cruveilhier, etc., et des faits presqu'cn nombre infini recueillis sur l'homme.

Les tissus que je viens d'indiquer s'enflamment par leur contact avec l'os nécrosé; il se dépose dans leurs mailles, et surtout à leur surface libre, une lymphe coagulable, espèce de gelée rougeâlre , qu'on peut d'abord enlever en partie par le frottement , mais qui ne tarde pas à augmenter d'épaisseur et de consistance. Elle devient bientôt cartilagineuse ; puis elle prend un aspect poreux et celluleux; il s'y développe des points osseux qui successivement s'élendentct envahissent tout le produit sécrété. Cet os nouveau est tantôt irrrégulier, tantôt plus ou moins semblable à l'os ancien ; dans quelques cas , il ne le remplace que très-imparfaitement; dans d'autres, au contraire, il se trouve plus volumineux que lui. 11 donne attache aux muscles qui s'inséraient à l'os mortifié.

On conçoit « priori que ce travail doit offrir des variétés nombreuses , suivant la texture et la conformation de l'os et surtout suivant que le périoste ou la membrane médullaire sont conservés ou détruits ; nous allons en conséquence l'examiner dans ces diverses circonstances.

Os LONGS. Le cas le plus simple est celui où l'os est dénudé accidentellement (l'une portion de son périoste On voit alors la partie mise à découvert et privée

de son appareil nutritif, être frùppéede mort , puis éliminée , et les bourgeons j charnus sous-jacens à la nécrose, produire avec le temps une cicatrice qui for- \ me un nouveau périoste. Il n'y a pas de reproduction bien évidente , au moins i dans la plupart des cas ; la cicatrice de l'os est déprimée en proportion de la | perte qu'il a subie. Une perte de substance , même très profonde, n'empêche i pas une cicatrice solide de se former: en 1830, un homme entra dans mon ser- i vice , à l'Hôtel-Dieu , pour y être traité des suites d'une brûlure profonde de la j partie antérieure de la jambe. Le tibia était dénudé sur ses deux faces interne i et externe , depuis son bord antérieur jusqu'en arrière, dans toute l'étendue ' de soutiers moyen. A la chute de cette partie volumineuse, le canal médul- i laire , largement ouvert , se trouva réduit à sa paroi postérieure ; des bourgeons | celluleux et vasculaires de bonne nature s'élevèrent de celle paroi ; ils se con- i fondirent avec ceux que fournirent les chairs voisines, et devinrent la base i d'une cicatrice dont une partie s'est formée aux dépens du canal médullaire.

Très fréquemment il existe une nécrose des lames superficielles de toute la | circonférence de l'os , avec conservation du périoste. Ici le périoste se tuméfie | et s'enflamme ; il se détache de l'os dans le point correspondant à la nécrose; i mais il reste adhérent vers les limites de la maladie. La matière organisable | déposée à sa face interne devient le siège de l'ossification accidentelle ; l'os né- | crosé se trouve enfermé dans un os nouveau, et forme ce qu'on appelle un sé- i questre invaginé. Mais cet étui de formation nouvelle n'est jamais complet; il s'y trouve toujours un certain nombre d'ouvertures , destinées à livrer passage au pus et aux débris de l'os mort. Troja qui les a le plus particulièrement étudiés, les appelle grands trous; et Wiedmann les décrit sous le nom A'égouts. .

On est loin d'être d'accord sur le mécanisme de leur formation ; David, Kœlher les attribuent à l'action corrosive qu'exerce le pus, soit sur le périoste j au commencement de la maladie, soit plus tard sur l'os lui-même. Troja pense \ qu'ils sont le résultat d'un défaut local d'ossification ; M. Boyer suppose qu'ils | résultent de ce cjue quelques points du périoste, plus enflammés que les autres, ; ont suppuré , etc.

Quoi qu''il en soit , le nombre de ces trous n'est point le même dans tous les I cas ; il est en général en rapport avec la longueur de l'os nécrosé. Plus ou ji moins rapprochés , ils sont quelquefois séparés par des ponts osseux, fort || étroits, qui passent sur le séquestre. Dans quelques cas rares , ces ponts eus- | mêmes ni ces ouvertures n'existent , et le séquestre est placé dans une sorte de i gouttière qui envoie sur ses côtés des productions stalacliformes; on en voit un i exemple dans les collections de la faculté. Quelquefois même les bords de celte sorte de demi-canal ne produisent aucun prolongement. Un homme entra daus imon service , à l'Hôtel-Dieu , pour une nécrose de toute la diaphyse du prer, mier métacarpien. Le séquestre détaché de toutes parts, était presque sous-, cutané du côlé de. la face externe de l'os. J'incisai les tégumens pour l'extraire;}, et je trouvai qu'il était contenu dans une gouttière complète et régulière foi'i^ mée par l'os nouveau. Après l'extraction , les bords des tégumens incisés s'en-' foncèrent dans la gouttière, où ils devinrent adhérens ; de sorte qu'après la gucrison, le malade a conservé dans le point correspondant un sillon large et j profond, dans lequel l'os extrait aurait pu pendant long-temps être replacé, l Ce sillon s'est rétréci peu-à-peu ; mais il est probable qu'il ne s'effacera jamais i\ complètement. ,

Un troisième cas est celui où l'os est nécrosé dans toute son épaisseur, et i la membrane médullaire détruite ,1e périoste seul restant intact ; c'est ce cas i que les expérimentateurs ont si souvent reproduit depuis Troja , en introdui- ; sant des corps étrangers dans le canal médullaii'e. Les phénomènes alors diffè-. ] rent peu de ceux que je viens de décrire. Un résultat singulier que présente quel- ' quefois la formation de la nécrose dans ces cas , surtout chez les jeunes sujets , est un allongement remarquable du membre malade : il a été signalé par le professeur J. Cloquet , et l'explication en est facile. En même temps que le nou- ; vel os , formé par la séparation, le gonflement et l'ossification du périoste aug- ' mente en épaisseur, il s'allonge et éloigne sensiblement l'une de l'autre les i deux extrémités articulaires. i

D'après l'opinion de David , Troja , Bichat , etc. , l'élat morbide de la mem- .j brane médullaire amène constamment la nécrose de toute l'épaisseur de l'os. ! Mais il n'en est pas toujours ainsi : il peut y avoir nécrose des lames les plus * internes seulement du cylindre osseux. Cette variété avait été aperçue dès 1787 I par Brugnone etPinchienati , au rapport de Léveillé. Elle était également ad- I mise par Bordenave, Callisen , Tenon. Son existence a été confirmée par les i. observations de nos plus célèbres chirurgiens modernes. Dans ce cas, les lames ' externes de l'os se tuméfient, se ramollissent, se séparent des lames internes ^ qui sont nécrosées : les vaisseaux nourriciers augmentent de volume ainsi que f leurs conduits; il se forme des ouvertures qui, communiquant dans le foyer de f la nécrose , conduisent à l'extérieur le pus qui y est contenu. Quant à la par- i' lie nécrosée , elle est renfermée dans la cavité médullaire , et se trouve dans la condition d'un séquestre de toute l'épaisseur de l'os (|ui serait enveloppé par un cylindre osseux de nouvelle formation. Il faut toutefois remarquer qu'elle cndiffère en ce qu'elle est peu mobile dans la cavité del'os qui la contient, en ce qu'elle est moins volumineuse que ne le serait la totalité du cylindre osseux, dont elle ne reproduit d'ailleurs point la forme , et en ce qu'elle est très-rugueuse. C'est quelquefois sous cette forme que se présente la nécrose qui se développe à lasuile des amputations. Il n'y a pas reproduction dans ce cas.

Lorsque l'os est nécrosé dans toute son épaisseur, le périoste étant détruit, et la membrane médullaire restant intacte, c'est cette dernière qui fait les frais du travail de régénération. On pourrait pressentir ce fait en considérant le rôle que joue cette membrane dans la formation du cal temporaire : car , ainsi que

N]écROSE.

KÉCROSE.

avait entrevu Duhamel , et ainsi que l'ont démontré les observations de M. Duuytren sur l'homme, et les expériences de MM. Breschet et Villermé , cette lembrane s'ossifie alors.

Les expériences de Troja , répétées avec succès par M. le professeur Cruveilier , ont prouvé qu'il en est de même dans la nécrose , lorsque le périoste est étruit dans toute la circonférence d'un os long. L'os ancien entoure alors l'os ouveau comme le ferait un anneau ; et pour pouvoir être expulsé, il devrait ; fendre dans sa longueur. Il serait à souhaiter que les expérimentateurs nous Lissent fait connaître les détails de cette élimination. On observe un phénolène semblable dans les cas où le moignon d'un os , à la suite d'une amputaon , est frappé de mort dans ses couches externes, qui se détachent alors DUS la forme d'un étui.

Si l'os est nécrosé dans toute son épaisseur , le périoste et la membrane méullaire étant restés intacts , on observe , quant au périoste, tous les phénoènes de régénération que nous avons décrits; mais s'en passe-t-il d'analogues ins la membrane médullaire ? Le professeur Cloquet se prononce pour l'affirlative. Il dit avoir rencontré plusieurs fois des séquestres contenant à Tintéeur , vers leur extrémité , une tige osseuse irréguiière; ces séquestres étaient 1 même temps renfermés dans un cylindre dépendant de l'ossification d'une mphe coagulable , épanchée à la surface interne du périoste. Enfin, lorsque le périoste et la membrane médullaire ont été détruits , peutse faire nue régénération de l'os nécrosé ? M. Charmeil a fait de ce point l'obt d'expériences nombreuses , desquelles il résulte que , le périoste manquant, s tissus fibreux qui environnent l'os , les muscles même peuvent devenir le ége de cette exsudation albumineuse qui constitue la base du travail d ossificaon. Mais ce chirurgien a sans doute trop accordé à la puissance régénéraice , en généralisant ces résultats. Plusieurs faits recueillis chez l'homme ouve qu'il reste , dans ce cas , entre les deux extrémités de l'os vivant, un inrvalle qu'aucune substance osseuse ne remplace. Dans quelques cas seuleent, des jetées osseuses pariant du périoste, ou une espèce d'élongation des )uts de l'os , en diminuent plus ou moins l'étendue.

Os PLATS. Leur régénération s'opère comme celle de la diaphyse des os longs, jand ils se trouvent dans les mêmes circonstances.

Dans l'omoplate , par exemple, s'il y a nécrose , le périoste d'une face étant îtruit, celui de l'autre face s'enflamme et fournit aux frais de reproduction.

l'os est nécrosé , le périoste des deux faces restant intact , celui-ci forme un 1 nouveau qui entoure complètement le séquestre. Il eu e-\iste, dit-on , un is à l'école d'Alfort.

Au crâne , si le périoste externe n'est que séparé de l'os sans être détruit, il t susceptible , comme partout ailleurs , d'un travail de reproduction. M. Dulytrcn a vu un individu qui , ayant reçu un coup de poinçon sur la tète, fut fecté de péricrânite et d'abcès entre le pcricrâne et les os ; ceux-ci se nécrosèint ; le péricrâiie s'épaissit et s'ossifia.

J'ai observé le même phénomène sur un jeune homme qui avait reçu un coup ; couperet sur la lace interne du tibia.

Mais si le périoste externe est détruit , la diire-mère qui tient lieu de péosteà l'intérieur, ne parait pas susceptible d'éprouver des changemens néissaires à cette reproduction ; seulement elle s épaissit et se durcit un peu. ependant, on aurait tort de nier d'une manière absolue la possibilité d'une génération osseuse dans ce tissu ; M. Cullerier a rapporté, dans Winnuaire méco -chirurgical des hôpitaux^ un cas où la dure-mère s'ossifia sur quelques )ints j à la suite d'une large nécrose au crâne.

Os COURTS ET EXTRÉMITÉS ARTICULAIRES DES OS LOKGS. Lcs phénomènes de igériération dans les os courts, et les extrémités des os longs , sont beaucoup oins connus qu'ils ne le sont dans les autres parties du squelette. On sait bien que si la nécrose est superficielle, il s'opère une exfoliation qui ; diffère pas de celle des autres os. Si elle affecte le centre de l'os seulement , noyau détaché agit comme corps étranger sur les couches les plus excentriles. Celles-ci , revêtues de périoste et vivant par lui , se tuméfient ; des ou- Tlures s'y forment , destinées à évacuer le pus et les débris du séquestre ; rsque celui-ci a été expulsé , la cavité qui le recevait se comble à la longue ir la rétraction qu'éprouvent ses parois. M. Blandin a observé un cas de néose profonde de lolécrane , dans laquelle l'os nouveau, très-volumineux land il renfermait le séquestre , est revenu à son volume normal après la lute de celui-ci , et la cavité centrale s'est oblitérée. Pareils phénomènes se issent à la suite de la nécrose centrale, et de l'extraction de séquestres du ilcanéum , affections beaucoup plus communes que celles de l'olécrane , et 3nt j'ai observé plusieurs exemples.

Mais que se passe-t-il , quand un os court tout entier a été nécrosé ? quelles odifications apportent, dans la reproduction de l'os, les cartilages d'incrustion qui en revêtent les surfaces articulaires? Les expériences et les observa- )ns faites sur l'homme , ne nous ont encore rien appris de bien positif à ce ijet. Duverney dit (tome iT,pag. 458) o qu'à l'occasion d'une fracture dans irticle du pied , l'astragale fut exfolié pi-esque tout en entier : le malade guérit marcha avec cette jambe comme avec l'autre ; mais il fut privé de mouveent dans l'article du pied «. Béclard à\t { Anatomie générale , pag. 518): .'oir extrait de l'intérieur d'un nouvel os l'extrémité inférieure du tibia , nécroe après une fracture arrivée deux ou trois ans avant. Il ne manquaità cette :trémité que le cartilage articulaire. Ces faits, comme on le voit, n'apprenînt rien sur le mécanisme de la régénération, qui me paraît difficile, si ce n'est talement impossible à concevoir. Brodie cite un exemple dans lequel , sans

aucune cause connue , une grande portion de la tête du tibia se nécrosa et s'exfolia , d'où résulta la destruction de l'articulation du genou.

Phénomènes d'expulsion des séquestres. Pour compléter là description des caractères analomiques de la nécrose, il me reste à examiner ce que devient le séquestre après qu'il a été détaché des jiarties vivantes.

S'il est placé à la superficie des os, il irrite les parties molles sur lesquelles il agit comme corps étranger ; il y détermine une inflammation ulcérative et éliminatoire, empêche que les surfaces ulcérées ne s appliquent les unes aux autres , entretient la suppuration , et se fraie un chemin au dehors.

S'il est renfermé dans un os de nouvelle formation : 1" il est quelquefois lentement détruit par voie d'absorption ; 2" d'autres fois il sort par une des ouvertures de l'os nouveau. Ce phénomène, qu'on n'observe guère que lorsque le séquestre est petit, n'a lieu que rarement quand il est volumineux, soit parceque ses dimensions excèdent celles des trous du nouvel os, soit parce que sa direction, qui est parallèle" à celle de l'étui qui le recèle , ne lui permet pas de présenter une de ses extrémités à ses ouvertures. Cependant Weidmann a vu sur un malade la majeure partie de la diaphyse du tibia sortir ainsi spontanément. Ce chirurgien citeun autre cas où un séquestre très volumineux, formé par la plus grande partie du corps de l'humérus, est tombé de lui-même par une ouverture située au côté externe du nouveau cylindre osseux , à la faveur d'une incurvation que le bras avait subie insensiblement vers son côté interne. Il arrive quelquefois en effet que l'os nouveau, trop faible encore pour résister au poids du corps et à l'action des muscles , se courbe vers l'une des extrémités du séquestre , et permet à celui-ci de s'engager dans une des ouvertures , et d'être expulsé. M. Janson , profitant de l'observation de ce fait, avait établi en princi|ie que, dans la plupart des cas , on peut abandonner à la nature l'expulsion des séquestres , même les plus volumineux.

Quoi qu'il en soit , de quelque manière que l'élimination ait eu lieu , les ouvertures de l'os nouveau se rétrécissent et s'oblitèrent. Sa cavité se rétrécit également, et suivant Russel, elle se remplit d'une production comme fongueuse, qui se durcit graduellement et finit par passer à l'état osseux ; de sorte que l'os régénéré diffère de l'ancien, en ce qu'il ne présente point de canal médullaire. Cependant il paraît certain que les choses ne se passent pas toujours de la même manière. Rœlher a , le premier, dans ses expériences , constaté que la moelle se régénère. Thomson , Donald , M. Cruveilhier ont obtenu les mêmes résultats. [F'of. Sam. Cooper, t. ii, p. 155, et Cruveilhier, Anal. path. , t. ii, p. 35.)

Lorsque le séquestre ne peut point être expulsé , il entretient une suppuration dans les parois de la cavité qui le renferme. Cette suppuration, si elle est très abondante , peut épuiser le malade et le faire succomber. Mais ces cas sont rares, et le plus souvent la membrane organique qui l'euviroiiue devient calleuse ; le contact des os nécrosés n'y détermine alors qu'une irritation très modérée , dont le produit est une sorte de suintement séreux ou purulent. L'économie s'habitue en quelque sorte à ce corps étranger, qui peut séjourner très long-temps sans inconvénient dans son sein.

Caractères chimiques de la nécrose. L'inspection anatomique démontre qu'une partie d'os mortifiée et séparée des parties vivantes , conserve les caractères physiques de l'os dont elle émane. Il était intéressant de constater si la composition chimique du séquestre était altérée , si la matière organique restait unie à l'élément calcaire. J'ai fait à ce sujet des expériences qui m'ont donné les résultats suivans ; si on soumet à une macération dans un acide afl'aibli, des séquestres formés de substance compacte ou de substance aréolaire , ou obtient pour résidu une masse molle , spongieuse, jaunâtre ou grisâtre, en plus ou moins grande quantité, constituée par de la gélatine : caractère essentiel qui ne se retrouve pas dans la carie.

Symptômes , marche , etc. Les symptômes varient suivant le siège , l'étendue de la maladie , et sa cause.

Lorsque la nécrose est superficielle et succède à la dénudation d'un os, on voit la partie affectée prendre une teinte blanche , puis grisâtre et noirâtre dans les points exposés au contact de l'air. La plaie des parties molles ne se cicatrise pas ; les bourgeons celluleux et vasculaires , qui se développent à sa surface , sont mous et blafards.

Si l'on percute l'os avec un stylet métallique, il rend un son clair.

Au bout d'un temps qui varie suivant la profondeur et l'étendue de la nécrose, suivant l'énergie du sujet et la nature de l'os affecté, la partie nécrosée se sépare des parties vivantes; les bourgeons charnus, développés sous elle, la soulèvent et la rapprochent de la surface du corps. Lorsqu'on la percute , elle rend un son moins clair; lorsqu'on la presse de manière à l'appuyer sur les bourgeons charnus développés au-dessous d'elle, on détermine de la douleur, et un écoulement de sang plus ou moins abondant.

Elle devient enfin vacillante et se détache complètement. Au-dessous d élie on trouve des bourgeons charnus de bon aspect , qui se continuent avec les bords de la plaie et qui , au bout d'un certain temps , deviennent la base d'une cicatrice toujours enfoncée et adhérente.

Lorsque la maladie affecte la diaphyse d'un os long, et siège dans les couches les plus voisines de la membrane médullaire, le périoste étant intact, il se manifeste une douleur profonde fixe, situéesur le trajeldel'os , n'augmentant pas par la pression, empruntant quelquefois son caractère de la maladie qui lui sert de cause; ainsi elle augmente pendant la nuit si cette cause est vénérienne ou rhumatismale; elle est presque nulle , si le sujet est scrophuleux. Quand l'inflammation suit une marche très-aiguë au contraire, et que la nécrose occupe une grande étendue, il se développe une fièvre intense; l'acuité des douleurs peut même provoquer des symptômes nerveux.

(WÉCROSE. (

Dans le lieu ((ui répond h celte douleur, se manifeste une tuméfaction qui ne présente pas , comme dans les phlegmons ordinaires , un sommet élevé ; elle est au contraire plate, mal circonscrite, dure, sans changement de couleur à la peau, laissant apercevoir très-lard de la fluctuation. Lepus qu'elle renferme finit par franchir en divers points la couche corticale qui le retient ; il se rapproche des téguuiens et les ulcère.

Ce liquide présente des caractères différens suivant la marche et la cause de la maladie. Il est fort rare qu'il soit sanieux , fétide, comme l'ont prétendu quelques auteurs, qui paraissent avoir confondu, dans ce cas , la carie avec la nécrose. Son évacuation ne procure qu'un atTuissement incomplet de la luincur. Les ou\'ertures restent héantes , ou si elles se ferment, ce n'est que pour se l ouvrirau bout de quelque temps, lueurs bords deviennent saillans , calleux , et se recouvrent de fongosités rougeàires; lorsque ces ouvertures ont une certaine étendue , le fond en est plus étroit que l'entrée , elles ont un aspect particulier qui les a l'ait comparer avec assez de justesse aux ouvertures branchiales de la lamproie.

Si , à ces symptômes qui déjà font présumer l'existence d'une nécrose , on joint les signes que l'on obtient en sondant les trajets fistuleux , on aura l'ensemble des caractères de cette maladie.

La marche de celle ci n'offre rien de bien remarquable, lorsqu'elle a pour siège un os plat. Seulement, si elle occupe la face profonde d'im os nioi)ile comme le scapulum, la douleur est vive et prol'onde; l'os entier est soulevé par le gonflement des tissus sous-jacens et la collection purulente, l^lus tard des abcès apparaissent à la ciiconférence de l'os , et dégénèrent en fistules

Lorsque la nécrose affecte toute l'épaisseur des os du crâne, du pus se forme et s'amasse entre la dure-mère et les os; et si on ne se hâte de 1 évacuer , en appliquant sur la partie nécrosée une ou plusieurs couronnes de trépan, il peut exercer sur le cerveau une compression funeste.

Je n'ai que peu de particularités ;i noter quand la nécrose afl'eote un os court et de nature spongieuse. Lorsqu'elle occupe le centre de l os, le gonflemer.t est général : l'introduction du stylet , par les trajets fistuleux , fait reconnaître des fragmens osseux inégaux ; le choc no produit pas un son clair, comme sur le tissu compacte , mais l'instrument ne pénètre pas dans l'os , comme dans la carie.

En définitive , les signes de la nécrose spontanée se rapportent à trois périodes distinctes. Dans la première , où la mortification s'établit , on observe les symptômes communs à l'ostéite ou à la périostite; dans la seconde , la mortification existant , la partie de l'os privée de vie détermine autour d'elle une iullammalion secondaire dont le but est la séparation des parties mortes d'avec los parties vivantes. Dans la troisième enfin , l'escarre osseuse est expulsée ou tend à l'être.

Les symptômes de la premi'ere période sont assez peu significatifs. Il est difficile de déterminer à priori , si l'inflammation du tissu osseux ou celle du périoste se lerniiueront par la résolution ou par la mortification de la partie d'os qui reçoit ses vaisseaux du périoste phlogosé.

L'ouverture des abcès qui se forment dans la seconde fiériode ne fournit pas des caractères plus tranchés. Les qualités du pus n'offrent rien qui puisse faire distinguer sûrement celui qui provient d'une nécrose de celui qui est l'effet d'une simple inflanimalion chronique des parties molles qui avoisinent les os, ou même quelquefois de celui que fournit le tissu de ces organes afiecfés de carie.

Quant à la troisième périoile, il est évident que si le séquestre s'échappe audchors, il fournit ici un signe pathognomonique, auquel il est dillicile de se uicprendie; mais quand il reste invaginé, croit-on que le gonflement de l'os, la diminution de la suppuration, et la persistance des fistules soient des caractères suflisans pour faire prononcer avec certitude qu'il existe une nécrose?

Il n'y a donc en définitive que la vue, et le loucher au moyen d'un stylet , qui fournissent des signes suflisans. Si cet instrument rencontre à nu une surface osseuse dénudée, lisse ou inégale, mais dure et sonore, on peut prononcer que cette surface appartient à une partie d'os morte.

Mais une connaissance fort importa nte à acquérir pour le traitement à suivre est celle de la mobilité ou de la fixité du corps étranger. En général, il est rare qu'après deux ou trois mois de l'ouverture des abcès, l'esquille ne soit pas complètement séparée des parties vivantes. Le stj'lct introduit alors fait rendre au séquestre un son mat et comme fêlé ; il peut d'ailleurs souvent reconnaître que cet os se laisse déprimer ou déplacer Si l'ouverture est assez large pour permettre l'introduction d'une nince ou celle de l'exli émité âpre d'une stapide , à l'aide desquelles on saisit le corps étranger par l'un de ses bords , on peut encore plus facilement constater sa mobilité. Mais, dans quelques cas, celle-ci est peu marquée , et les moyens que je viens d'indiquer ne suffisetit pas. S'il existe plusieurs fistules voisines , il faut commencer par introduire un stylet par l'une d'elles jusqu'à la partie dénudée ; ])i!is , à J'aide d'un autre stylet, introduit par une fistule voisine , appuyer sur le séquestre , et pour peu que celui-ci soit mobile , ses raouvemcns sont communiqués au premier stylet , qu'on laisse libre, et à rexirémité du(|uel ils deviennent 1res appareils. J ai vu plusieurs (ois M. Dupuytien employer ce moyen avec succès , et il m'a s-Mvi souvent à moi-même pour constater une mobilité douteuse.

La nécrose étant reconnue ainsi que l'état du séquestre , il est encore utile de déterminer quelle est son étendue. L'espace qu'occupent le gonflesnent et les fistules , le nombre de celles-ci , la facilité de relrouvcr le fragment mor-' tifié à l'aide du calhétcrisme pratiqué à travers toutes les ou vertures , pcu- Aent conduire h des données assez exactes sur l ohjet de cette recherche.