NÉCROSE

L'introduction de deux stylets peut aussi , dans certains cas , faire connaître | s'il n'existe qu'une seule pièce d'os , ou s'il en existe plusieurs. Si , en effet J les instrumens introduits dans les deux fistules extrêmes se communiquent! mutuellement leurs mouvemcns, il n'y a qu'un séquestre; dans le cas contraire i il y en a plusieurs.

Nous devons ajouter qu'il arrive quelquefois qu'un séquestre complètement | séparé des parties vivantes , est cependant très peu mobile , parce qu'il est re- 1 tenu et enclavé dans les lames osseuses voisines. '

Nous n'avons rien dit du diagnostic de la nécrose survenue dans des esquil-| les détachées par cause externe , parce que , dans ces cas , la nécrose n'est, eni général , qu'un accident d'une fracture compliquée. ] Il nous resterait encore, pour compléter le diagnostic de la nécrose, "a la I comparer à la carie ; mais ce que nous aurions h en dire sera beaucoup mieux! placé à l'article ostéite.

Pronosiic. Le pronostic de la nécrose est en général grave, puisque cette | affection entraîne toujours la perte de la partie d'os qu'elle attaque : il est rare | cependant que les symplôuies dont elle s'accompagne compromettent la vie du ) sujet. Ce n'est guère que dans la première période , quand l'inflammatiou dil I périoste ou celle delà membrane médullaire est très étendue et très vive, i qu'il survient des accidens généraux dangereux. Plus tard, la suppuration peutf encore, par son nbondunce , déterminer des symptômes de consomption; | mais le plus souvent elle se modère , et la maladie devient tout-à-fait locale, f Lorsque la nécrose est externe et périphérique , c'est-à-dire quand il n'y à qu'une simple exfoliation , nous avons vu que le malade guérit sou vent parles seules ressources de la nature . les parties nécrosées étant détachées par une exfoliation sensible ou insensible. Quand il s'agit d'un séquesîre invaginé ,\ s'il est très petit, ou divisé en plusieurs fragmens ou en lames minces , la glié-l rison spontanée peut encore a\oir lieu, soit par son expulsion spontanée, soit' par suite de son absorption. Mais dansée dernier cas, elle se fait long temps attendre.

Lorsque le séquestre a un grand volume , il sort encore quelquefois, commej je l'ai dit , spontanément ; mais cette issue heureuse est rare et exceptionnelle.! Le plus souvent , il entretient indéfiniment une suppuration , jieu» abondante) toutefois , et des fistules.

Il résulte de là que le pronostic varie , en raison de l'étendue, de la profonij deiir de la nécrose , de l'énergie des sujets. Il faut ajouter à ces considéralioast celle de l'importance de l'os affecté , et aussi celle des organes voisins, quîj peuvent être altérés ou comprimés parla suppuration. Enfin, toutes choses égales d'ailleurs, une nécrose de cause interne est plus grave qu'une nécroiei déterminée par une violence extérieure. ■ »I

Cette dernière proposition est pourtant sujette à quelques esceplions. 'l' Elle s'applique , en effet , complèlemenl , aux nécroses qui sont la suite Siîji contusion ou d'ébranlement; mais elle doit être modifiée en ce qui regarde l'c*4 esquilles détachées par la violence d'une Cduse/iactura/ite. liidcpcndamment^ des dangers qu'elles ajoutent au danger déjà très grand d'une fracture commî'! nutivc, et qu'il n'est pas de mon sujet d'examiner ici, elles se laissent quelquefois! emprisonner par le travail ducal; quelc(uefois aussi elles ne cessent de vivrai que quand la consolidation est plus ou moins avancée. Dans ce cas , ou hieni leur ])résence se borne à entretenir une fistule intarissable , et alors elles ont liti moins d'inconvéniens possibles ; ou bien, ce qui arrive assez souvent , ellèsl occasionnent , plus tôt ou plus tard ,1e retour d'une inflammation secondaire )i( qui détruit la consolidation , carie quelquefois le cal , et dans tous les cas , ref< nouvelle pour le malade les dangers d'un fracture avec suppuration , qui doit<i prolonger son séjour au lit pendant un temps très long.

Truilenient. l,e traitement présente plusieurs indications à remplir. ' La première consiste à détruire la cause de la maladie par des moj'ens inter-l| nés , quand elle est de nature à être coiwbaltue par l'usage de ces moyens.

Les autres indications sont toutes locales. Elles varient comme les périodes de la maladie et les variétés d'aspect sous laqueiles elle peut s offrir.

Première période. S'il s'agit d'une dénudation récente de l'os , il faut avant' tout le recouvrir en réappliquant avec soin les parlics molles à sa surface. 5'il'' y a des esquilles complètement séparées , il faut les extraire, achever la sépa-i^ ration de celles qui ne tiennent plus que par des lambeaux insuflîsans pour y ' entretenir la vie, et replacer les autres. Pcul-êire même vaudrait-il mieux les i enlever toutes. ' Le traitement dans ces cas est véritablement prophylactique. ' S'agil-il, au contraire, d'une inflammation du périoste ou de l'os , il faut ero-'l ployer les moyens anti|)hlogis\iques seuls , (]uanil la maladie est locale, ou^ combinés avec le traitement interne, quand elle dépend d'une cause géné- ' raie.

Deuxième période. Tant que l'on a confondu la nécrose avec la carie, on a' employé, dans les cas où la partie malade était accessible, les mêmes moyens' topiques excilans pour combattre ces deux affections. On usait aussi, et l'on per- 1 forait la partie d'os nécrosée , pour en faciliter l'cxfoliatioii ; mais aujourd'hui! que les expériences de Tenon ont prouvé que les topiques irritans propageni' la nécrose au lieu de la borner, et que la trépanation de la partie d'os morte en I retarde plutôt qu'elle n'en accélère l'exfoliation , on se borne à favoriser celle- ! ci au moyen des applications émollieiitcs. ( Troisième période. Lorsque la séparation entre les parties mortes et les parties vivantes s'est opérée, si le séquestre est externe et libre, il faut l'extraire après avoir fait aux parties molles les incisions sulfisantes pour lui livrer pas sage.