OCCLUSION

Les fistules aériennes des sinus frontaux , les perforations de la voûte palatine , et plusieurs autres espèces de fistules réclament l'emploi d'obturateurs. Du reste, on conçoit de quelles variétés de forme, d'étendue et de composition sont susceptibles ces moyens mécaniques; il suffit pour cela de se représenter un instant les nombreuses différences des solutions de continuité à l'obturation desquelles ils sont destinés. Aussi est-il absolument impossible de poser aucune règle à cet égard, et tout doit- il être abandonné au talent et à la sagacité du mécanicien. ( Ph. Fréd. Blakdin.)

OCCLUSiON. s. f. Occlusio , d'occlnderc. État d'une ouverture normale dont les bords se sont ra])prochés au point de l'effacer entièrement , ou d'un conduit , d'un vaisseau , d'un organe creux quelconque , dont la cavité est complètement effacée. L'imperforation consiste dans l'absence congénitale des ouvertures par lesquelles certains organes communiquent avec l'extérieur ; l'obstruction est le résultat de l'amas de matières sécrétées ou autres, dans des conduits dont le calibre se trouve ainsi embarrassé et quelquefois comblé; enfin, le rétrécissement, et l'occlusion qui est son dernier terme, sont presque toujours déterminés par l'inflammation , qui resserre ou épaissit graduellement les parois des organes ou des ouvertures qui en sont le siège.

I. A la suite des brûlures qui ont atteint profondément les contours des orifices de la bouche, des paupières, et surtout des narines , il n'est pas rare de voir, lors de la cicatrisation des plaies , les parties se rapprocher graduellement, s'unir, et sinon oblitérer d'une manière complète, du moins rétrécir considérablement les ouvertures qu'elles circonscrivent. Il importe , cette tendance étant connue, d'en prévenir, autant que possible , l'efiet, par l'usage de corps dilatans introduits dans les orifices menacés d'occlusion , ou , si ces ouvertures ne se prêtent pas à l'emploi de ce moyen , par des dilatations fréquentes , imprimées à leur contour. Quant aux cicatrices vicieuses qui déterminent quelquefois la fermeture plus ou moins complète des orifices indiqués, il faut , pour rétablir l'état normal , couper les brides qu'elles forment, et s'efforcer d'obtenir ensuite une guérison plus favorable. ( l^'oyez Brûlure.)

II. Les artères et les veines s'oblitèrent facilement, à la suite d'inflammations survenues dans leurs parois. La chirurgie est malheureusement impuissante contre les lésions de ce genre , et l'observation ne peut que constater leurs causes ou leurs effets.

Dans les artères, l'occlusion est assez souvent produite par l'art : lorsqu'il s'agit par exemple d'arrêter une hémorrhagie, de guérir un anévrisme, de prévenir l'efiiision du sang après une amputation ; et dans ces cas même elle ne s'opèi e et ne se consolide que par l'intermédiaire d'une inflammation plus ou moins vive. Quant aux oblitérations spontanées , trouvées sur les cadavres par divers anatomistes , il suffit de lire avec attention les descriptions des parties qui en étaient le siège, pour ne pas conserver de doutes sur la cause immédiate de leur production. Les effets de ces oblitérations artérielles, artificielles ou spontanées , sont rarement très-graves. Les ligatures des gros troues nés de l'aorte ne déterminent que rarement la gangrène des parties auxquelles ils se distribuent ; et l'aorte abdominale elle - même a été trouvée oblitérée , ou a pu être liée par plusieurs chirurgiens et par moi, sur les animaux vivans , sans qu'il en résultât de trouble très-appréciable dans la circulation. Si la gangrène dite sériile est le produit de l'artérite, ce n'est pas à raison de l'occlusion d'un point d'une artère, si volumineuse qu'on la suppose, mais sans doute parce que, s'étcudant à de grandes divisions de l'arbre artériel , la phlogose y détermine une perturbation profonde, un embarras, auquel les collatérales, affectées elles-mêmes , ne peuvent suppléer.

L'oblitération des veines est toujours la suite de phlogoses développées, soit dans les troncs veineux eux-mêmes , à la suite de lésions traumatiques ou autres , soit dans des organes d'où naissent les radicules de ces canaux. Ce fait est trop bien établi , de même qu'il est trop manifestement démontré que les œdèmes et les hydropisies bornées à certaines parties du corps , sont l'effet de ces oblitérations , pour qu'il convienne d'insister sur ce point, {f^ojez Htdropi-

SIE et PHLÉBITE.)

m. A la suite d'irritations prolongées, on a vu les parois du conduit auditif externe s'épaissir, se rapprocher, et graduellement effacer le canal qu'elles circonscrivent. Dans d'autres cas, la conque auditive s'abaisse, se porte en avant et s'affaisse, pour ainsi dire, de manière h recouvrir et à fermer encore l'orifice externe du conduit articulaire. J'ai eu plusieurs fois occasion d'observer l'une et l aulre de ces deux causes d'imperfection ou même d'abolition complète de la faculté d'entendre. Des cornets courts , cylindriques, légèrement recourbés et un peu évasés à leur part'e extérieure, suffisent alors pour affaisser, en les comprimant, les parois du canal oblitéré, ou pour redresser et rendre béante sa portion externe. Ces cornets doivent être fabriqués en plomb , en argent ou en or, et graduellement augmentés de volume, jusqu'à ce que le conduit ait repris et conserve ses dimensions normales.

L'occlusion de la trompe d'Eustachi plus fréquente que celle de l'oreille externe, est la suite assez ordinaire d'angines tousillaires ou gutturales répétées, en persistant à l'état chronique. Elle peut aussi résulter , toutefois, d'ulcères syphilitiques, ou d'angines gangréneuses , qui ont exercé de profonds ravages dans les parties latérales du pharynx. Enfin, la compression exercée sur le pavillon de la trompe, soit par les amygdales tuméfiées et endurcies, soit par des polypes descendus des fosses naales , peuvent , en affaissant ses parois , produire une occlusion de sa cavité.

La surdité est l'effet ordinaire de ces lésions, et la cause pour laquelle les malades réclament les secours de l'art. Ce qui importe le plus alors e.st d'établir le diagnostic exact , et du mode d'occlusion de la trompe et de son degré de so-

lidité. La surdité est-elle survenue à la suite d'une inflammation aiguë du pharynx ; a-t-clle éprouvé des variations fréquentes dans son intensité , selon que le temjis était humide ou sec , froid ou chaud; à la suite d'un éternuement violent, d un vomissement , d'un bâillement prolongé, le malade a-t-il quelquefois éprouvé une sensation analogue à celle qui résulterait du débouchement d'une bouteille, sensation suivie du rétablissement brusque de la faculté d'entendre , qui se serait graduellement perdue ensuite de nouveau ? Dans ces cas,| l'occlusion de la trompe d Euslachi est le résultat d'une inflammation qui ai épaissi les parois de cet organe et provoqué la sécrétion de matières muqueuses, qui en obstruent la cavité. L'inspection de la gorge, où l'on remarque encore souvent des traces tie rougeur, et cette circonstance, que le raoindie coryza , la plus légère angine augmentent la surdité , viennent ajouter a la certitude du diagnostic.

Lors<pie la surdité est survenue graduellement , avec lenteur , mais en faisant des progrès réguliers , sans éprouver aucune des variations dont nous venons déparier, il est vraisemblable qu'elle dépend d'une compression exercée avec une force incessamment croissante sur la trompe. Il ne restera plus de doute sur ce point si lesamygdales se montrent volumineuses et dures, où si l'on aperçoit quelque polype dans le pharynx.

Les cicatrices déterminent une surdité qui a marché comme la précédente, mais qui est plus complète, et dont la cause est indiquée par les circonstances comméraoratives , en même temps que parles désordres dont les traces existent au voisinage de l'extrémité gutturale de la trompe.

Quant à cette expérience, indiquée par M. Itard , et qui consiste à remplir d'eau le conduit auditif, après avoir fait coucher le sujet sur le côté sain, puis à lui faire exercer un violent effort d'expiration, la bouche et les narines étant tenues fermées, elle est absolument sans objet. Si l'eau, en effet , éprouve durant cet effort ini léger mouvement d'ascension, on eu peut bien inférer que la trompe est libre, ou du moins que la force de la pression a surmonté l'obstacle dont elle est le siège ; mais sans cela, le malade sent très bien la pénétration de l'air dans la caisse du ta.mbour et son action sur sa membrane du tympan, D'une autre part, si l'eau reste immobile, on en peut bien conclure encore quci la membrane du tympan n'est pas soulevée , mais il reste à déterminer si l'ob-' slacle qui s'y oppose réside dans la trompe et en quoi il consiste, ou s'il i. son siège dans la caisse elie-même.

Les moyens propres à remédier à l'occlusion de la trompe d'Eustachi I doivent varier selon les causes qui déterminent la maladie. Les amygdales tuméfiées et squirrheuses devront être enlevées , les polypes arrachés ou liés , en un mot les obstacles mécaniques e.xiérieurs levés , aûu de rendre au con | duit sa liberté.

L'occlusion déterminée par des cicatrices d'ulcères syphilitiques, par dei destructions gangréneuses, par des adhérences à la suite de la scarlatine est ordinairement au-dessus des ressources de l'art. On peut bien tente alors de rétablir la voie oblitérée ù l'aide d'instrumcns ap|iropriés, niais i est rare que l'on réussisse, ou que l'obstacle, s'il était surmonté , ne se réla blisse pas.

Quant à l'occlusion ou à l'obstruction qui dépend de 1 inflammation chroni que de la membrane muqueuse du pharynx et de la trompe elle-même, il fau combattre et détruire cette iiiflamuiation avant de rien tenter pour remédierili rectement à ses effets. C'est alors que les adoucissans, que les sangsues appliquée en petit nombre , mais à des distances rapprochées , à la gorge, sur les ton silles , sur les piliers du voile du palais, etcombinées avec les révulsifs, telsqui le vcsicatoire au cou , trouvent leur application. Dans certains cas, les vomitifsi les purgatifs, les gargarismes astringens réussissent, lorsque les émollieiis e les saignées locales ont échoué. Alors même qu'elles ne sont pas induréeS j mais seulement augmentées de volume , les amygdales sont ordinairement eX| cisées avec avantage. Enfin, lorsque tous ces moyens ont été employés, e que l'occlusion persiste, il faut tenter de rétablir directement le calibre elTac delà trompe, à l'aide du cathétérisme de cet organe.

Imaginé d'abord par Guyot , maître de postes à Versailles , qui , atteint lui même de cette affection , portait la sonde par la bouche jusqu'au pavillon de I , trompe , le cathétérisme de cet organe a été successivement perfectionné , et e quelque sorte régularisé par Cléland , Petit, Sabatier, et enfin par MM. ftar 1^^'. et Deleau. Des instrumens et des procédés imaginé? par ces chirurgiens, ilHi j reste dans la pratique que ceux des deux derniers.. ^|

L'appareil de M. Itard se compose des objets suivans : l°TJn frontal, dem cercle métallique, terminé à chaque bout par une courroie, qui sert à le fixe fj. autour de la tête , et de la partie moyenne duquel descend une pitice à coulant | légèrement recourbée , mobile du haut en bas et de droite à gauche , afîii ( pouvoir être amenée et fixée au-devant de la narine du côté malade ;

2". Une sonde ou cathéter, en argent , longue de quatre à six pouces, du v( -.^ lume d'une plume de corbeau à son extrémité gutturale , plus volumineuse pni i^^^ du pavillon , légèrement recourbée près de son extrémité la plus mince, qij ,!| termine un léger rebord très mousse, et garnie à l'autre de deux petits aij i,,^ neaux, près desquels line échelle graduée est tracée; I ^

3°. Une bougie en gomme élastique , assez mince pour pénétrer facilement i travers la sonde , et plus longue qu'elle de plusieurs pouces ; !

4o. Enfin, une seringue de la contenance de quatre onces de liquide. I

Le malade étant assis devant une fenêtre bien éclairée, le frontal doit et fî.xé autour de la tête , et l'on s'assure que la pince à coulant sera facileme j amenée au-devant de la narine. Un aide soutient alors la tête du malade coni jj| sa poitrine, tandis que le chirurgien mesure, avec la sonde introduite dans

OEDÈME

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bouche, l'espace compris entre la luette et les dents incisives moyeriiies de la mâchoire supérieure , ce qui est à-peu-près la profondeur à laquelle correspond la trompe d'Eustachi. Cette sonde, convenablement recouverte de cérat, est alors doucement portée dans la narine, la convexité tournée en haut , son bec glissant sur le côté externe du plancher des fosses nasales. Lorsqu'elle a pénétré jusqu'à la marque indiquée par l'opération précédente, on tourne son bec en-dehors , et en inclinant le pavillon du côté de la cloison , on tâche de la faire entrer dans l'orifice évasé de la trompe. Le succès de ces tentatives est indiqué par l'engagement du bec de l'algalie dans une cavité qui le retient, et s'oppose à ce que l'on puisse le faire avancer ou reculer en aucun sens, sans le dégager au préalable , en le retirant.

La pince à coulant doit alors être amenée sur la sonde maintenue immobile , l'embrasser et la fixer invariablement. Le chirurgien, devenu libre, peut ensuite I ou chercher à désobstruer la trompe à l'aide de la bougie , ou y pousser des in-

ijections, afin de déloger et de chasser les mucosités qui l'engouent. M. Deleau fait dans ce cas usage d'injection d'air atmosphérique, sortant d'une machine à pression , dont un tube a été fixé au pavillon de l'algalie , et ce procédé lui a procuré de nombreux succès. On a proposé de laisser dans la trompe des bougies de gomme élastique , dont lia grosseur serait ensuite successivement augmentée , de manière à en procurer la dilatation , ainsi qu'on le fait pour l'urètre. Ce procédé , d'ailleurs rationnel, jiie semble pas encore suffisamment sanctionné par l'expérience. Il n'en est pas de même de l'introduction, à travers l'algalie, d'un stylet en argent, terminé par une pointe d'acier, et destiné à rompre les cicatrices ou les adhérences qui jferment la trompe. Cette opération , exécutée nécessairement au hasard , sans que rien puisse servir de guide à l'instrument, a été tentée par M. Saissy, et fia pas eu île résultat heureux.

! L'occlusion irrémédiable de la trompe peut encore être combattue à l'aide de a perforation de la membrane du tympan. Cette opération , toutefois , n'est jDas toujours suivie des avantages que la théorie et l'analogie , déduites des rupllures accidentelles de la membrane fympanique , semblent promettre. L'insuc-

I'ès dépend alors de la tendance presque invincible que conserve la petite plaie se refermer, et quelquefois aussi d'une sorte d'usure de la sensibilité auditive, ooQiise tout à-coup à de trop vives impressions. 1 Quoi qu'il en soit, la perforation de la membrane du tympan peut être praliquée toutes les fois que l'occlusion de la trompe a résisté à tous les moyens bdiqués pour la combattre , et que le malade étant entièrement sourd, n'a )lus rien à perdre par suite de l'opération. Celle-ci est fort simple. Le sujet tant placé de telle sorte qu'un rayon du soleil tombe sur l'oreille , et éclaire arfaitement le fond du conduit auditif, on tiie fortement le pavillon en haut t eu arrière, afin de dicouvrir la membrane du tympan; puis, de l'autre lain, on porte surelle, à sa partie antérieure et inférieure, un stylet d'écaillé, ien effilé , avec lequel on la perfore. Un bruit semblable à celui qui résulte de 1 piqûre d'un parchemin avertit que l'opération est exécutée. En choisissant L' point indiqué de la membrane , ou évite sûrement le manche du maiteau, font la lésion serait nuisible. Afin d'éviter l'oblitération de la petite plaie , il onvient d'y introduire de temps à autre pendant la première semaine un slylct iiduit d'un corps gras. Quelques personnes ont proposé de faire à la membrane lue perforation , au moyen de la cautérisation avec le nitrate d'argent fondu , fiillé en crayon très pointu , et porté à diverses reprises sur le point indiqué ; autres, et entre autres MM. Himiy et Deleau , conseillent, pour cette opéraon , l'emploi d'un emporte-pièce plus ou moins ingénieux ; Cooper vante l'acon d'un petit trois-quarts ; mais ces procédés et ces inslrumens ajoutent à la )mplication de l'opération sans en assurer davantage le succès.

IV. L'occlusion de la caisse du tympan par des matières muqueuses ou callires est une cause de surdité heureusement rare , et presque toujours au-dess des ressources de la chirurgie. Le diagnostic de cette lésion est lui-même rl difficile et fort obscur. Les injections faites par la trompe d'Eustachi , cels que l'on dirige par la membrane du tympan perforé , peuvent, après l'emai infructueux des moyens propres à combattre l'inflammation des parties , i être opposées , sinon avec beaucoup de probabilités de succès , du moins us de grands inconvéniens. Quant à la perforation de l'apophyse mastoide et IX injections poussées par ses cellules dans la caisse, cette opération ne doit liais être mise en usage. Les injections de ce genre ne pourraient convenir le s'il existait au préalable une ulcération de l'apophyse, offrant une comiinication libre avec la caisse ; mais ees cas sont tort rares , et les injections )nt peut-être jamais eu , même alors , d'effets avantageux.

V. L'occlusion du vagin et du col de la matrice , ont quelquefois été résultat d'inflammations très- intenses provoquées par des accouchemeus

borieux. Des accidens d'abord légers, puis de plus en plus graves, dé- ?ndant de la rétention des règles , obligent bientôt les malades à récla- :r alors les secours de l'art, et une exploration attentive fait assez facile- ;nt connaître l'état des parties. L'occlusion du col utérin après la conception ut même entraîner la nécessité de pratiquer l'opération césarienne vaginale, n d'ouvrir au lœtus une voie d'expulsion , qui lui était fermée. Nous avons ont ailleurs et les accidens que ces occlusions entraînent, et les opérations au oyen desquelles on y remédie. ( l'oy. Impekfoeation. )

VI. L'occlusion de la pupille est trop intimement liée à l'histoire de l'iritisetà lie de la pupille artificielle , pour qu'il doive en être ici question.