OESOPHAGE

OESOPHAGISME.

pour l'intelligence des élats pathologiques variés que peut subir ce canal ; aussi n"ai-je pas pu me dispenser de les indiquer minutieusement dans cet article, bien que les détails analoraiques n'entrent que pour b ien peu de chose dans le plan de ce dictionnaire.

Une membrane muqueuse revêtue d'un épithélium assez résistant qui cesse au niveau du cardia , un tissu cellulaire sous-muqueux très-'dense , une épaisse couche de fibres musculaires , les unes circulaires ( les profondes) , les autres longitudinales (les supeificielles ) , tels sont les élémens principaux de ce conduit; ses altères émanent des thyroïdiennes inférieures , de 1 aorle directement, des médiasiines , des bronchiques et de la coronaire stomachique; ses veines sont exactement satellites desarlères ; ses lymphatiques se rendent dans les ganglions médiastius et cervicaux; ses nerfs appartiennent aux récurrens , aux pneumo-gastriques et aux grands sympati((ues.

L"œso|ihage peut être transposé, soit qu'il existe une inversion complète des Viscères, comme je l'ai vu plusieurs fois, soit que ce vice affecte seulement quelques-uns d'entre eux; on conçoit tout ce que cet état apporterait de moditicalions dans l'opération de l'cesophagotomie.

On trouve quelquefois l'œsophage muni d'une ou de plusieurs poches dont la cavité communique avec la sienne, et dans laquelle les alimens ou d'autres corps étrangers peuvent séjourner; ces appendices sont formés par une sorte de hernie de la membrane muqueuse, à travers les fibres de la tunique cellulaire qui lui est sous-jacente. Cette disposition anatomique donne-t elle aux personnes qui en sont douées la faculté de ruminer ? je ne sais ; cttle faculté sans doute est un fait rare , mais parfailcmenl constaté, tout aussi bien surtout que l'existence des poches œsophagiennes que je viens de décrire ; mais je ne sache pas que personne ait établi positivement de rapports de causalité entre ces deux circonstances; il n'existe à cet égard que des conjectures jjIus ou moins probables.

La position profonde de l'œsophage , soit dans la région cervicale , soit , et plus encore , dans la partie postérieure du médiastin, l'expose peu aux blessures qui affectent si souvent d'autres parties; toutefois ou comprend qu'il ne j)eut pas en être tout-à-fait exempt; les projectiles lancés par la poudre à canon, «les épées , des stylets ont quelquefois porté leurs atteintes jusqu'à lui , dans les <iifrérens points de sa longueur. Plusieurs circonstances peuvent mettre sur la voie du diagnostic des plaies de l'œsophage; mais, hâtons-nous de le reconnaître , il n'en existe qu'une qui y conduise positivement , je veux parler de l'issue des substances alimentaires solides ou liquides par l'ouverture extérieure de la plaie. Les plaies de l'œsophage sont graves, mais bien plus à cause de leur iréquente complication avec la blessure des gros vaisseaux ou des nerfs voisins, que pour des raisons qui leur sont propres ; quand elles sont simples, ce qui est rare, elles guérissent avec facilité: on connaît la remarquable observation de plaie œsophagienne qui a été communiquée au professeur Boyer par M. Payen d'Orléans ; le malade qui eu fut le sujet guérit parfaitement.

Des corps étrangers engagés dans l'œsophage peuvent être arrêtés dans quelques-uns des points de ce conduit ; les corps étrangers très-volumineux , ceux qui sont pointus, peuvent s'arrêter certainement partout; mais il est néanmoins d'observation qu'ils se fixent de préférence au bas de sa portion cervicale; la dilatation légère que l'œsophage présente à cette hauteur explique sufiisamment cette circonstance. La présence d'un corps étranger dans la partie supérieure de l'œsophage coïncide toujours avec une suffocation plus ou moins forte et proportionnée au volume de ce corps qui presse presque immédiatement la partie postérieure de la trachée - artère , là précisément où elle est dépourvue de cerceaux cartilagineux; les corps étrangers de l'œsophage varient beaucoup sous le rapport de la nature , de la forme, etc. , et des moyens thérapeutiques qu'ils réclament. Pour tous ces détails, voyez les articles Corps

ÉTBANGKRS EN GÉKÉRAL, et OESOPHAGOTOM lE.

L inflammation de l'œsoi'hage est une maladie assez rare, sans doute en raison des précautions qu'a prises la nature pour donner une grande résistance à la membrane tégumentaire de ce canal; en efi'et, la membrane muqueuse, dans celte portion du tube digestif, est revêtue d'un épais épidermc qui cesse au niveau du cardia , et qui rend les parties sous-jacentes peu accessibles à l'inflammation. Toutefois dans les plaies , à la suite du séjour des corps étrangers , chez les malheureux qui tentent de s'empoisonner en portant dans leur estomac des substances acides ou alcalines, l'épiderme œsophagien n'oppose à l'inflammation qu'une barrière impuissante, elle se développe, et détermine quelquefois de graves accidens. A la suite de l'inflammation que produit spécialement l'ingestion des acides concentrés dans l'œsophage, on le voit souvent se rétrécir organiquement dans une grande étendue , et d'une quantité considcrable , souvent ses parois s'épaississent, et prennent une rigidité insolite.

Il est une maladie de l'œsophage que peu de personnes ont décrite, et que j'ai eu deux fois occasion d'observer dans les hôpitaux; je veux parler d'un véritable ramollissement pullacé, ramollissement tout- à-fait seuiblable à celui que les autours ont signalé comme appartenant à l'estomac. Chez les deux malades auxquels je viens de faire allusion , cette affection était survenue dans des circonstances peu analogues ; chez l'un, une vaste et profonde brûlure affectait la plus grande partie du corps ; l'autre avait été opéré de la cataracte par extraction. Cependant il est un point par lequel ces deux malheureux se rapprochaient , fortuitement peut-être , et sans que l'on doive établir de relation entre celte circonstance et le mal qui vint terminer leurs jours : ils éprouvèrent de violentes douleurs , l'un par suite de l'étendue de sa brûlure , l'autre en raison d'une violente inflammation de l œil opéré ; chez tous les deux ces douleurs iaissèreat peu de relâche; des gémissemens continuels et des convulsions , té-

moignèrent de toute leur constance, de toute leur intensité. Dans ces deux cas] l'œsophage fut détruit si entièrement , que j'en trouvai à peine des traces l'autopsie cadavérique, et que le médiastin était transformé en une vaste poche , dans laquelle étaient contenues les boissons qui avaient été prises dans les derf) niei's momens.

11 existe deux points au niveau desquels le cancer se développe de préférence quand il porte son action sur l'œsophage: le cardia et la partie inférieure d cou , le cardia surtout. Long-temps le cancer de l'œsophage détermine seule ment un peu de gêne dans la déglutition : mais au bout d'un certain temps! | cette gêne devient très-considérable et le malade meurt par privation de nour! riture, ou bien l'affection s'ctend promptement aux parties voisines , et suit l marche ordinaire aux cancers ( f-'oyez Lakcer. )

Des tumeurs étrangères à l'œsophage exercent souvent une pression plus o moins forte sur ce canal, et apportent à la déglutition une gêne , un obstacl plus ou moins considérables : des engorgemens lymphatiques , le bronchocèle des tumeurs aiiévrismales , des abcès , ont quelquefois produit ce résultat. Ra rement ces phénomènes s'accompUssent assez près de la surface extérieure d corps , pour que l'on puisse bien apprécier la cause qui les produit, et rare meut , par conséquent, il nous est donné d asseoir un diagnostic bien positif cet égard ; mais dans tous les cas, il importe de chercher à rétablir la couti nuité du canal par l'opération du cathétérisme. Pour cette opération, il fai employer une soude él,,stique longue et volumineuse; le malade étant ass sur une chaise, devant une croisée bien éclairée, la tète appuyée sur la poitrin d'un aide, la bouche béante, le chirurgien déprime d'une main la base de I langue , porte de l'autre la sonde dans le pharynx , et la fait gbsser en bas, e ayant bien soin de l'appuyer contre la paroi postérieure de cette cavité, afi d éviLer l'ouverture supérieure du larynx. Du reste cette opération est quelqmH lois indispensable dans les plaies de la gorge pour permettre le passage d'alj, mens liquides vers 1 estomac. Doit-on , à l'exemple de Home , employer i' i caustique contre les rétrécissemeus de l'œsophage ? je ne vois pas dans quei' i cas cette médication pourrait cire de quelque utilité. |

Les anévrismes de 1 aorte , des tubercules lymphatiques du voisinage, ulc«i| I rent quelquefois l'œaopliage et s'ouvrent dens ce conduit; j'ai vu à Bicètre u' j exemple du premier fait ; et mon ami , le docteur LéveiUé, a rapporté ui ' observation couûrinative du second. '

Monro , Grœf , Sussius , ont rapporté des observations de polypes de l'œs. 1 phage;mais cette maladie est fort rare , presque jamais il n'est possible de \ caractériser pendant la vie, et partant de lui appliquer le remède coinenabli i la ligature. Pu. FiiÉD. BLA^D1K.

0ES0PHAGIS.11E. s. m. OEsopha^ismus. Spasme de l'œsophage. A l'artic j DïSPHAGiE , notre collaborateur , M. Jolly , a indiqué sommairement toutes 1 J causes qui peuvent s opposer à la déglutition , et parmi eiles il a signalé jn contraction spasmodique de l'œsophage. C'est de ce spasme, auquel Vogel a it ; > posé le nom d'œsopliagisme , et que nous avons décrit dans nos Elémens t \i pathologie médico chirui-gicalej sous cette même dénomination, que nous alloi j| dire quelques mots. i|

Cette névrose est plus rare que le spasme du pharynx, car celui-ci, oui: | qu'il peut exister isoiémeut , accompagne , comme symptôme , plusieurs mal 'I tlies , telles que la rage , certaines plilegmasies cérébrales , et plusieurs affe ; I lions de l'utérus. L'œsophagisme , au contraire, se montre presque toujou ( idiopathique ; cependant ou le voit aussi accompagner assez Iréquemment 1 maladies utérines et principalement l'hystérie ; on l observe en outie quelqii ;| fois dans la grossesse; enfin l'inflammation de la membrane muqueuse l'i 1 œsophage détermine presque toujours la contraction spasmodique deij' conduit. I

Dans cette névrose, le malade éprouve de temps en temps , dans un poi. | quelconque de l œsophage , la sensation d'un nœud , et quelquefois celle d'il corps qui remonte de l'estomac vers le pharynx ; l'impression du froid, la c ' 1ère , suflisent pour renouveler cette sensation. Lorsqu'il mange, le bol al; mentaire franchit aisément le pharynx , mais arrivé à une certaine dislanidans l'œsophage, il s'an-ête , occasionne une douleur qui se fait ressentirent' les deux épaules, et quelquefois il est rejeté par un efi'ort de vomissenier- ■ Une anxiété extrême avec crainte de suffocation survient en même temp^ Ce c|ui différencie cette affection du rétrécissement organique et permanci' de l œsophage , c'est que , dans cette dernière maladie , les mêmes symplôm ' se reproduisent constamment à chaque repas et varient seulement d intensiti i tandis que , dans l'œsophagisme , ils ne se manifestent que de temps à autri et sans que l'on puisse dire pourquoi ils se montrent un jour et ne se montre pas un autre. \

On connaîtà peine les causes de l'œsophagismeidiopalhique; l'ingestion d'ui' boisson glacée parait l'avoir excité quelquefois d'une manière inslautanée; on remarqué que cela arrivait surtout lorsque cette boisson était prise immédi tement après un emportement de colère. Quant à l'œsojihagisme syuipl malique, il n'est pas besoin de dire qu'il n'a pas de causes qui lui soie propres.

Le traitement de l'œsophagisme se compose d'anti-spasmodiques, tels que musc, le castoréum, le camphre, l'assa-fœtida , administrés dans des lavemen de révulsifs appliqués sur les extrémités inférieures, et au besoin de vésic loires appliqués entre les deux épaules , dans la région du dos où se fait se tir la douleur pendant le passage du bol alimentaire ; enfin de bains fréque et prolongés , et principalement de bains de rivière. Je l'ai vu cesser immcdi lamcnt et sans retour par l effet d'un seul bain tiède. L. Cii. Roche.

OESOPHAGITE

OESOPHAGOTOMIE,

OESOPHAGITE. s. f. OEsophagitis , inflammation de l'œsophage. Cette ïphlegmasie, décrite parles auteurs sous le nom d'angine œsophagienne , conliondueavec d'autres maladies sous celui de disphagie, n'a été bien étudiée que ilepuis une dizaine d'années , et particulièrement en France par M. le docteur kiondière.

Causes. Ce n'est pas une maladie très-commune. Presque toujours acciden- 3lle, on la voit le plus ordinairement succéder k l'action directe sur l'œsohage des substances acres et corrosives, des acides concentrés , d'un liquide ouillant, d'une boisson glacée, ou bien au passage d'un corps étranger trop jolumineux ou irrégulier , et présentant des aspérités ou des pointes qui dé. ■hirent les parois de ce conduit , enfin aux tentatives même faites dans le but Ij'extraire ou de pousser ces corps étrangers dans l'estomac. Cependant elle a jaru se développer quelquefois à la suite de l'abus du mercure, de l'iode , de ijopium ; ou cite aussi quelques cas d'œsophagite survenus après la disparition un rhumatisme ou d'une éruption cutanée , telles que la scarlatine, la roupie, on sait qu'elle accompagne fréquemment la l'âge, et quelquefois le té- Inos , la fièvre jaune, la variole et l'angine couenneuse ; enfin, elle se déare , dans quelques circonstances , sans que l'on puisse soupçonner la cause |u la provoque. Cette phlegmasie attaque tous les âges ; l'enfance et l àge lulte y sont cependant plus exposés que l'âge mûr et la vieillesse. ^Sjmplômes. Les symptômes de l'œsophagite sont peu nombreux, mais ils sont jllement caractéristiques que le diagnostic delà maladie n'offre aucune incertude. Le plus constant et le principal de ces symptômes consiste en une douur qui occupe un point plus ou moins étendu de l'œsophage , se faisant le us ordinairement ressentir entre les deux épaules , ou à la partie inférieure ji pharynx, augmentant dans les mouvemens de déglutition, mais surtout acquéjint toute son intensité au moment où les boissons ou le bol alimentaire arri- |nt sur le point enflamné ,et souvent même ne se faisant sentir que dans cette tcasion. J'ai vu dans un cas d'œsophagite, la pression exercée immédiatement l-dessous de l'appendice xiphoide , et dans ce point seulement, déterminer la msation d'un corps qui remontait jusqu'à la gorge , et celle d'une douleur [urde étendue comme une corde de l'un de .ces points à l'autre ; la douleur lait surtout marquée au côté du larynx , entre les deux épaules , et sous l'ap- Indice xiphoide. M. Broussais a observé en pareil cas la sensation d'une boule |i, de la région épigastrique , montait et s'arrêtait vers le pharynx. Cette dou- |ir est quelquefois précédée et accompagnée de chaleur et de sécheresse ; elle Ippose parfois invinciblement au passage, non-seulement des alimens liquis , mais de boissons les plus douces et prises en la plus petite quantité posjle; enfin , après sa disparition , le point qu'elle occupait conserve dans quelles cas , pendant plusieurs jours , une telle sensibilité que l'ingestion des luides comme des solides demeure impossible. C'est ce qui est arrivé à M. le fcteur Mondière lui-même , et long-temps encore après sa guérison , ce mé- .cin fut obligé de prendre ses alimens presque froids.

Le hoquet accompagne aussi l'œsophagite , au dire de quehjues auteurs; us ne l'y avons jamais observe , et nous penchons à croire que, si ce sympine s'est montré quelquefois dans ie cours de la maladie , il dépendait d'une Itre affection dont ou n'aura pas tenu compte.

Un phénomène beaucoup plus fréquent que le précédent consiste dans le Jksme de l'œsophage. Effet de la douleur dans le plus grand nombre des cas, n'est cependant pas toujours proportionné à son intensité ; on le voit proijquer convulsivement le rejet des boissons par la bouche et les narines, aussitôt jj'elles sont mises en contact avec la partie enflammée , dans des cas où la uleur est légère ; parfois , il existe à peine dans des cas où la douleur est au ntraire des plus intenses. Rarement continu, ne survenant presque jamais 'au moment où les liquides viennent à toucher les points enflammés de l'œsoage , il diffère du spasme hydrophobique en ce qu'il ne produit pas l'hor- ;ir des liquides , et que les malades s'imposent la privation de boire volonlairaent et par la crainte seule de la douleur.

Enfin , le dernier symptôme local de l'œsophagite est l'expuition plus ou liius difficile et abondante de mucosités filantes ; ce symptômes n'existe pas ' [jslamment.

Quelques phénomènes généraux viennent quelquefois s'ajouter à ceux qui ipcèdent , tels sont la soif plus ou moins vive, la coloration de la face,rinijlion des sclérotiques , l'anxiété , la chaleur et la moiteur de la peau , enfin ! largeur et la fréquence du pouls. Cela n'a lieu que lorsque l'œsophagite est

s-intense ; dans les cas ordinaires , elle ne s'exprime que par ses symptômes

[aux.

M. Mondière donne les phénomènes suivans comme des signes d'œsophagite lez des enfans très-jeunes : u Un état de malaise et de souffrance qui ne peut ijxphquer parla lésion d'aucun organe important; l'enfant refuse de boire ou lit peu , et crie aussitôt après ; le hoquet existe presque constamment ; il y a ip régurgitations fréquentes et des vomissemens plus répétés que chez l'amte. « Billard avait antérieurement donné un autre signe, le vomissement du |t que l'on fait boire à l'enfiuit sans que la digestion ait eu le temps d'altérer I liquide. M. Mondière pense aussi qu'il conviendrait de comprimer les parife latérales du cou , pour voir si on ne provoquerait pas les cris du petit maie. Ce moyen de diagnostic nous paraît trop infidèle, pour que nous conseillas d'y avoir recouis. Nous pensons même qu'il doit le plus communé- Int induire en erreur et faiie croire à une œsophagite qui n'existe pas , i|endu que la pression exercée sur le cou d'un très-jeune enfant , provoque ipque inévitablement ses cris alors même qu'il n'a pas rcesophsge en- Imnjé.

DiCT. TE MÉDECIKE ET DE CHIRURGIE PRATIQUES.

L'œsophagite offre en général peu de danger par elle-même ; mais lorsqu'elle est produite par un corps étranger , tel qu'un- os aigu , une arête , une épingle , etc., qui déchire la membrane muqueuse, perce et traverse les parois de l'œsophage , et pénètre dans la poitrine , les accidens les plus graves et souvent la mort peuvent en être les suites ; ici c'est le corps étranger , c'est la perforation de l'œsophage , c'est la lésion des organes circonvoisins qui fort toute la gravité du mal , et non plus l'inflammation du conduit œsophagien ( yo^ez Corps ÉTRA M GERS ). Celte phlegmasie peut passer à l'état chronique, elle peut se terminer par suppuration , par ulcération et par gangrène , elle peut enfin devenir le point d'origine des dégénérescences squirrheuses et desretrécisseraens de l'œsophage ; mais traitée convenablement à l'état aigu, elle se termine le plus communément par résolution.

Caractères analomicjuss. A l'ouverture des cadavres, on trouve les caractères ordinaires des inflammations des membranes muqueuses, telles que la rougeur, l'injection , l'épaississement , le ramollissement et l 'ulcération de la membrane interne de l'œsophage ; des mucosités épaisses et abondantes recouvrant les parties enflammées, le tissu cellulaii-e sous-muqucux tantôt friable et tantôt œdémateux. Lorsque le malade a succombé à une œsophagite chronique, les parois du conduit sont partiellement et en général circulairement épaissies, indurées , et son calibre se trouve par cela même rétréci. Nous renvoyons aux articles cancer , etc. , pour la description des autres altérations pathologiques dont l'œsophage est susceptible.

Traitement. Quand l'œsophagite est légère , il suffit pour la guérir de priver le malade d'alimens, de le mettre à l'usage des boissons douces, mucilagineuscs, émulsionnées, et si la déglutition de ces boissons est très-douloureuse, d'apaiser la soif en lui faisant sucer de l'orange ou conserver dans sa bouche de l'eau pure ou légèrement acidulée, enfin de lui prescrire le silence. On seconde efficacement l'action de ces moyens par les bains tièdes et prolongés, les cataplasmes émolliens autour du cou , les bains de pieds sinapisés , et les légers dérivatifs sur le tube intestinal. Mais pour peu que la maladie ait d'intensité , il faut y joindre des applications de sangsues sur les parties latérales du cou, sur les côtés de la colonne vertébrale et principalement aux points qui correspondent à la douleur, en nombre proportionné à l'intensité de la phlegmasie , et aussi fréquemment répétées que sa persistance l'exige. Enfin, lorsque l'inflammation est très-violente, et qu'elle est accompagnée des phénomènes généraux c{ue nous avons décrits, chez les adultes et les individus pléthoriques , il est avantageux de débuter par une ou deux saignées générales. Ou a tout récemment (M. Janson) propose d'ouvrir en pareil cas la veine sous-linguale, cette saignée, déjà conseillé dans l'antiquité par Cœlius Aurelianus, ne nous parait avoir aucun avantage sur celle du bras.

Le traitement de l'œsophagite chronique se compose des mêmes moyens employés avec persévérance; c'est dans cette forme de la phlegmasie que l'on retire d'excellens effets des évacuations sanguines locales, des purgatifs répétés, des vésicatoires volans appliqués sur le trajet du conduit œsophagien, et des bains de vapeurs. Quand ces moyens sont insuffisans , on conseille d'avoir recours au raoxa.

C'est également aux même agens thérapeutiques qu'il faut recourir chez les jeunes enfans : quelques sangsues, des bains prolongés , des cataplasmes autour du cou , un peu de calomel à l intérieur, tels sont par conséquent les moyens .\ employer. Il importe de ne faire boire ces petits malades qu'à la température du lait sortant du sein de la mère, et de les faire téter ou boire peu à la fois , s'ils vomissent après avoir bu.

C.-M. Billard. Traité dos maladies des nouveau-ncs. Paris, 2= édition, 1833, in-8°. Mondière. Reclicrclies pour servir à l'histoire de l'œsophagite aiguë et clironique. Bulletin de la Sociclé médicale d'émulation. Archives générales de médecine, t. -viv , xv,xxvu et xxx.

( L.-Ch. Roche. )

OESOPHAGOTOMIE. s. f. OEsopîmgotomia , de «(«©«(e;, œsophage ; et de r-y.vcrj, je coupe. Opération qui consiste à inciser l'œsophage , et que l'on ne pratique ordinairement que dans l'intention d'extraire des corps étrangers arrêtés dans la cavité de cet organe.

Nous avons exposé, à l'article corps étrangers, les accidens que déterminent ces corps , lorsqu'ils occupent le conduit gutturo-gastrique , les moyens qu'il convient de mettre en usage, soit afin de les retirer par les voies supérieures , soit pour les précipiter vers l'estomac, et nous avons établi les circonstances qui doivent faire préférer l'un ou l'autre de ces procédés , ainsi que celles dans lesquelles l'opération de l'œsophagotomie devient indispensable. Nos considérations sur ce dernier point peuvent être ainsi résumées : toutes les fois qu'un corps étranger, fixé dans la portion de l'œsophage qui correspond au cou ou à la partie supérieure de la poitrine , ne peut être , ni retiré par la bouche , ni précipité vers les voies inférieures, il faut recourir à l'opération , celle-ci entraînant des chances bien moins défavorables que celles attachées au travail éliminatoire, auquel la nature devra se livrer pour procurer son expulsion. Un relevé exact des faits les mieux connus en ce genre, démontre que la mort a presque toujours été la suite des accidens, soit d'inflammation, soit d hcmorrhagie que les corps étrangers ont déterminés, en lésant les gros vaisseaux , les nerfs ou les autres organes imporlans à la vie, qui entourent de toutes parts le trajet de l'œsophage.

De chaque côté du cou , en dehors de la ligne médiane , existe un espace triangulaire , à somrael inférieur, borné en dedans par la trachée-artère , en dehors par le muscle slerno cléido-mastoidien , et dont la base , correspondant à la hauteur de l'hyoïde , est limitée par les muscles blylo-hyïdien et digastri-

OESOPHAGOTOMIE.

OESOPHAGOTOMïE.

q-^fi tandis que son sommet touche au sternum. Le côté interne de ce triangle est vertical; l'externe est obliquement dirigé eu haut et en dehors, vers lapopliyse masloïde.

Dans l'aire de cet espace , on trouve , au-dessous de la peau et du muscle peaucier, un tissu cellulaire lamineux et lâche , parcouru par de nombreux filets nerveux , provenant du plexus cervical superficiel ; puis , plus profondément, le faisceau supérieur du muscle omo- hyoïdien , qui marche obliquement,' eu devenant de plus en plus large , de bas en haut et de dehors en dedans. En dehors, dans une gaîae celluleuse , lâche et élastique , sont placés les nerfs pncumo-gastrique et grand sympathique , l'artère carotide primitive et la veine jugulaire interne. Entièrement recouverte en bas parle muscle sternocléido mastoïdien , et correspondant à l'inlervallc qui sépare ses deux faisceaux, ces organes , se dégagent, en montant, de dessous son bord interne , et vers le milieu^de la région qui nous occupe, sont entièrement à découvert. En dedans, on trouve la trachée-artère, ayant au-devant d'elle les muscles sterno-hyoidien et .sterno-thyroïdien , ainsi que le corps thyroïde , et , plus profondément , l'œsophage. En bas , près du sternum , et en haut , vers l'hyoïde , mais à des hauleurs variables, existent les artères thyroïdiennes inférieure et supérieure, qui marchent transversalement , et en faisant plusieurs replis , jusqu'au corps thyroïde. Aucun autre vaisseau considérable ne parcourt cette partie du cou.

C'est entre le système trachéal d'une part, et le système vasculo-nerveux cérébro-thoracique de l'autre , et du côté gauche plutôt que du côté droit , que l'instrument doit être porté pour arriver à l'œsophage. Cette préférence , accordée à la partie latérale gauche du cou , est fondée sur la légère déviation de l'œsophage de ce côté, à mesure que ce conduit s'approche du sternum. 11 ne serait pas , toutefois , beaucoup plus diflicile de l'atteindre par le côté droit; et si une saillie du corps étranger, tant légère qu'elle fût, se prononçait en ce sens, il ne faudrait pas hésiter à y porter le bistouri.

L'appareil nécessaire pour pratiquer l'opération qui nous occupe , consiste en bistouris convexe, droit et à extrémité mousse ; en soudes cannelées , avec et sans cul-dc-sac; en crochets mousses; en pinces à ligatures , ténaculum et fils cirés ; en ciseaux droits et courbes ; enfin, en pinces à pansement et pinces à polypes de dimensions variées. Des éponges, un linge feuèlré enduit de cérat, de la charpie , des compresses longuettes , une bande et des vases contenant de l'eau froide et de l'eau chaude, complètent l'ensemble des objets dont on aura besoin pendant l'opération , ainsi que pour le pansement du malade.

Le sujet soumis à une dernière exploration, qui aura fait de nouveau reconnaître et la présence et la situation du corps étranger, sera couché sur un ht étroit, les épaules et la poitrine légèrement soulevées , la tête portée un peu eu arrière et soutenue par des oreillers, le cou médiocrement tendu. Cette situation est la plus commode pour le chirurgien , celle que l'opéré conserve avec le plus de facilité, et qui se prête le mieux aux manœuvres diverses que peuvent nécessiter les recherches et l'extraction du corps étranger. Elle est , sous tous les rapports , préférable à la position assise , que conseilla Guattani, et que prescrivent invariablement depuis lors la plupart des auteurs. Il importe qu'un jour vif, provenant d'une croisée devant laquelle a été placé le lit, tombe sur les parties à inciser et favorise l'exécution de l'opération. En cas d insuffisaDce de celte lumière on y suppléerait au moyen de la lumière artificielle.

Le chirurgien se place au côté gauche du malade ; du côté opposé doit se trouver un aide instruit, sur la coopérative iutelligence duquel on puisse compter. De cette manière , l'opérateur a toujours sous les yeux les parties qu'il divise ; sa main droite correspondante à la tête du sujet, est ou ne peut plus favorablement disposée pour tenir et diriger vers la partie inférieure du cou, et quelquefois plus ou moins profondément dans la poitrine, les pinces destinées à aller chercher et saisir le corps étranger.

Une première incision doit être faite à la peau , depuis un travers de doigt au-dessus du bord supérieur du sternum jusqu'au niveau de l'espace thyrohyoïdien. Parallèle à la trachée artère, celte division , à raison de son étendue, permet de distinguer ensuite, beaucoup mieux qu'on ne le pourrait faire si les légumens étaient ménages davantage , les parties que l'on va diviser, et en cas de lésion de quelque artère, de s'en emparer et de la lier moins difficilement. Le bistouri, promené à grands traits , incise ensuite le muscle peaucier, le tissu cellulaire , et pénètre dans l'espace celluleux, placé entre la trachée-artère et l'œsophage d'une partie , de l'autre les vaisseaux et les nerfs profonils du cou , recouverts en bas par la partie interne du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Durant celte partie de l'opération , l'aide placé au côté droit du sujet , s'empare successivement de la trachée-artère , du corps thyroïde et de toutes les parties qui forment la lèvre interne de la plaie , et les attire à lui , au moyen des doigts ou de crochets mousses. Le chirurgien, au contraire, écarte la lèvre gauche de la division , et introduisant de plus en plus profondément ses doigts indicateur, médius et annulaire de la main gauche , rangés sur la même ligne , dans la plaie, il attire à lui, recouvre et protège, avec la pulpe de ces doigts , l'artère carotide primitive qu'il sent battre , la veine jugulaire interne , le nerf trisplanchnique et le pneunio-gaslrique. La partie supérieure du muscle omohyoïdien étant mise h découvert , le chirurgien glisse au-dessous d'elle une sonde cannelée , sur laquelle il la divise , suivant la direction générale de la plaie. De cette manière, toute la partie gauche de la i-égion cervicale de l'œsophage est mise à découvert , et la section d'un muscle aussi peu important , n'entraîne ni instantanément ni pour l'avenir le moindre inconvénient.

Le chirurgien reconnaîtra facilement l'œsophage à sa position derrière la trachée-artère et le corps thyroïde, à sa surface cylindroide et charnue, à ses

mouvemcns, à la dureté qu'il acquiert durant la déglutition. Il est d'ailleurs 1 premier , le seul organe musculaire et contractile que l'on rencontre profondé ment, en partant du plan prévertébral, et en parcourant d'arrière en avant l côté interne de la plaie. Si le corps étranger faisait une saillie appréciabl sur quelque point, il faudrait inciser immédiatement sur lui. Dans le cas con, traire , le bistouri doit être hardiment plongé dans l'œsophage , parallèlement ( son axe , à la hauteur du milieu de la plaie , et y pratiquer une incision d'en; viron un demi-pouce. De la mucosité mêlée de salive s'échappe aussitôt ; le fibres circulaires du conduit se rétractent , et font paraître la membrane tnu' queuse, ainsi que cela a lieu pour l'iutestin grèlc. Un bistouri à extrémité mouss étant porté dans la plaie , et guidé par le doigt indicateur gauche , l'agrandit ei haut et en biis , jusqu'à ce qu'elle permette l'introduction facile des pinces. 1 importe, durant le temps de l'opération, d'allonger la plaie en haut plutô qu'eu bas, parce que la lésion possible de l artère thyroïdienne supérieure est infiniment moins dangereuse que celle de la thyroïdienne inférieure , plu profondément située, recouverte par des parties moins mobiles, et plus rap procliée du sommet du thorax, dans le tissu cellulaire duquel elle jetterai bientôt le sang échappé de sa blessure, de manière à rendre difficile, ou peut être même impossible, la découverte de son extrémité, et le placement de 1 ligature destinée à l'étreindre.

On ne saurait soumettre à aucune règle fixe cette partie de l'opération , qu consiste à rechercher, à saisir, à extraire le corps étranger. Le doigt est 1 meilleur instrument explorateur dont on puisse alors faire usage; surluidoiven être glissées les pinces à pansement ou à polype , et les efforts d'extraction se ront exercés avec les ménagemens que commandent la délicatesse des partie' sur lesquelles on agit. Il est à remarquer que si le corps étranger est placé ar i dessous du cou , il sera bien autrement facile de porter sur lui les iustrumen | i convenables , et de réitérer en les variant les tentatives d'extraction à traver | la plaie béante , et pour ainsi dire inerte du cou, que si l'on agissait par la bouché' ; C'est ce qu'avait déjà dit Quatticio , et ce que j'ai heureusement vérifié ' Tous les vaisseaux ouverts , durant l'opération , devront avoir été immédiate'' i ment saisis et liés ; celle conduite est indispensable. Après l'extraction du corp' i étranger, il sera convenable de laisser au malade quelques instans de repos, L ,^ pansement consistera ensuite non en une réunion exacte des lèvres de la plaie' au moyen de bandelettes agglutinatives ou de la suture , mais en leur rapproj chement doux et léger , à l'aide de linge fenêtré enduit de cérat. Aucune forci active ne tend d'ailleurs à les écarter, et il pourrait y avoir de graves inconvé' niens à ajouter par l'introduction des fils de la suture à l'irritation des parties" ou à fermer par l'apposition des emplâtres, toute issue aux matières qi ] peuvent sortir de la plaie de l'œsophage , et chercher à s'épancher au dehors.

Dès le lendemain , ou parfois le jour même de l'opération, le malade ordi | nairement affaibli , presque épuisé par la diète , par la douleur, par l'inquié ( tudo qui ont précédé la pratique de l'œsophagotomie , pourra êtie nourri a ;j moyen de bouillon , avec addition de jaune d'œufs , de bouillie ou de panad |j très-claire. Une sonde œsophagienne conduira facilement ces substances jusqu ;!j dans l'estomac. La plaie du cou tend d'ailleurs à se rétrécir avec rapidité, et d | di.xième au douzième jour elle ne laisse plus échapper que de très-petites quai , lités des liquides ou des alimens mous confiés à la déglutition. A cette époqu ; aussi la sonde devient inutile; l'appareil extérieur suffit pour prévenir une dé perdition trop abondante des substances alimentaires , et l'on peut abandonne' la plaie aux progrès croissans de la cicatrisation. Lorsque la guérison est achti' vée, la cicatrice reste pendant quelque temps encore enfoncée, adhérente au || parties profondes , et suivant les mouvemens de l'œsophage pendant la dégluti tion ; mais peu-à-peu elle se relève , se rapproche- du plaa cervical superficiel et perd cette mobilité , qui n'avait au surplus rien de gênant.

J'ai dû décrire avec un soin assez minutieux tous les détails relatifs à l'œso phagolomie, parce que cette opération, bien que les occasions de la pratique, soient assez fi équentes , n'a presque jamais été mise à exécution , et que la plui part des sujets qu'elle aurait pu sauver ont été jusqu'ici abandonnés à une mot à-peu-près certaine. Guattani , le premier, établit, d'après le raisonnement, e d'après des expériences, souvent répétées depuis , le principe judicieux d'incise l'œsophage lorsque nul autre moyen ne peut le débarrasser de corps étranger arrêtés dans sa cavité ; mais le procédé qu'il de'crivit, praticable à la rigueur su les animaux vivans , est entouré pour l'homme de difficultés qui le rendraien inexécutable. Aussi les conseils du chirurgien romain furent-ils , sinon oubhe du moins placés au rang de ceux dont on ne dit pas de mal , mais qu'on ne sui jamais. On trouve, dans l'histoire de l'académie royale de chirurgie , que Goui sauld et Rolland n'ayant pu déplacer des os arrêtés dans l'œsophage se décide rent à inciser ce conduit , pour extraire ces corps étrangers, et que les deu sujets guérirent très-heureusement. Mais cette simple mention de deux opéra lions si importantes, était perdue pour la pratique, parce que l'on avait ne gligé d'y ajouter les détails indispensables pour dissiper la crainte que l'operai lion faisait naître.

La chirurgie en était à ce point que l'on ne conseillait sérieusement I pratique de l'œsophagotomie que dans les cas spéciaux et très-rares ou les corp étrangers fout saillie au cou et peuvent servir de guide à l'opérateur. L'ectopce sophage de Vaca Berlinghieri , l'algalie proposée par M. Roux, la sonde à dar de frère Côme, que conseillent d'autres personnes, afin de suppléer à la sailli du corps étranger, et de servir de guide au chirurgien, restèrent dans l'oub ou seraient d'une application trop difficile sur le sujet vivant.

11 faut n'avoir pas vu de malheureux tourmentés par l'irritation que les corp étrangers déterminent, et ayant l'isthme guttural et le pharynx douloureu.x pa