OS
;t les membres supérieurs sont ainsi soustraits a l'impulsion en haut communiquée aux épaules par toutes les espèces de tuteurs du lionc , ainsi qu'à la pression qu'ils exercent sur le creux de l'aisselle. Ces appuis ont le même avantage dans la station au repos , et permettent de substituer la sustentation active à celle foute passive qui résulte de l'emploi des tuteurs ordinaires. On a prétendu, sans le moindre fondement, que l'usage des béquilles rétrécissait le iaut du thorax , sans doute faute de s'être aperçu que leur crosse n'a pas même le contact avec les côtes.
Nous n'entrerons point ici dans le détail des exercices variés qui peuvent :ontribuer à la guérisou des difformités , les ayant considérés ailleurs d'une nanière générale , et nous réservant de revenir sur ce sujet, à l'occasion de ;liaque espèce de déformation, [f^oj-ez Gtmmastiqoe, pied-bot, colonne
l'ERTÉBRALE , etc )
Outre les trois grands agens orthopédiques, que nous venons d'examiner, il !St encore quelques moyens auxiliairesdestinés à seconder l'action des premiers. Tels sont les manipulations, le massage, les frictions , les bains de mer , de 'ivière , et autres, les bains et douches de vapeurs , les médications intérieures oniques , etc.
L'emploi de ces moyens a pour but , tantôt de diminuer les résistances , en èlâchantles tissus qui en sont le siège, tantôt de préparer les parties à céder à 'action des machines , en faisant agir sur elles une force vivante , d'autres fois , le corroborer la constitution, d'activer la réparation des organes déformés, et ! accroître leur résistance à de nouvelles causes de déviation. Sans doute , pluieurs de ces moyens sont loin de répondre toujours aux espérances qu'ils font oncevoir; mais leur inefficacité n'est pas non plus assez bien démontrée dans 3ns les cas , pour qu'on doive les rejeter d'une manière trop absolue.
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( Bouvier. )
ORTIE. Urtica. Ce nom est celui d'une plante qui l'a imposé à la grande mille des urticées , laquelle appartient à la motjoécie télrandrie de Linneus. armi les nombreuses espèces d'orties quelques-unes seulement sont connues ans l'usage médical , et c'est surtout l'ortie dio'ique , plante vulgaire, bien >nnue et reléguée parmi ce qu'on nomme les mauvaises herbes. Ses formes mt trop connues pour qu'il soit nécessaire de la décrire de nouveau ; il vaut lieux étudier son action sur l'économie et les applications qu'on en peut faire la thérapeutique. Les feuilles et les tiges de l'ortie sont garnies de poils raies et piquans, qui aboutissent à des utricules remplies d'un liquide particulier cre el brûlant , dont l'action sur la peau peut êtie considérée comme spécifîue. En effet les parties piquées par des orties présentent une lésion constante ans sa forme, et qui a son analogue dans une inflammation de la peau qu'on voit louvent se manifester sans cause appréciable. ( f^oyez Urticaire ). La plante ;che perd tout-à fait les propriétés irritantes qui viennent d'être signalées.
On ne possède aucune analyse chimique du suc d'ortie, non plus qu'aucune kpérience sur le mode d'action de ce suc administré à l'intérieur. Néanmoins îs auteurs anciens ont attribué à l'ortie des propriétés astringenles très-précieu- !s. Ils administraient cette plante contre la goutte , la gravelle , le rhumatisme, I variole, etc. Ils la regardaient aussi comme un astringent puissant dans les émorrhagies internes, et comme salutaire dans le traitement des maladies des ■oumons et des reins. C'était le suc dépuré qu'ils employaient à la dose de deux
quatre onces , et auquel on a complètement renoncé , parce que les résultats btenus n'ont pas repondu aux promesses exagérées qu'on avait cru pouvoir j^ire.
Le service le plus réel qu'on puisse retirer de cette plante consiste surtout ans l'usage extérieur. En flagellant avec des orties fraîches une surface plus u moins étendue de la peau , on y détermine une éruption papuleuse accompaaee d une violente démangeaison , qui peuvent produire une révulsion d'auuU plus énergique qu'il est facile de les renouveler à volonté à mesure qu'elles
finissent. Mais 11 ne paraît ji'as , quant à présent au moins , que cette irritation ait un résultat plus certain qu'une autre, qui lui serait égale en étendue et en durée, et surtout plus applicable à telle maladie en particulier qu'à telle autre. On doit cependant lui donner la préférence dans les lieux et les saisons convenables; d'abord, à raison de la facilité avec laquelle on se procure les orties, ensuite à cause de rinstantanéité de leur action.
Les anciens conseillaient l'urlication contre diverses maladies, et notamment contrôla paralysie, la névralgie, les douleurs rhumatismales et goutteuses, l'apoplexie, etc. Ils l'avaient aussi considérée comme un moyen de ranimer les fondions génératrices. Ce douloureux aphrodisiaque n'est pas plus actif que la plupart des autres, (/^oj-ez Aphrodisiaques ) ; mais du moins il est exempt de graves inconvéniens , jjarce qu'il ne présente rien à l'absorption ; et d'ailleurs il y a de bonnes raisons pour qu'on n'en abuse guère. On pourrait employer encore ce moyen d'une manière qui n'a pas été indiquée , c'est-à-dire directement sur les parties affectées dans les maladies de la peau , dans lesquelles on a souvent obtenu de bons résultats des sinapismes et des vésicatoires appliqués ainsi.
La cuisson produite par les orties est violente, et elle dure plusieurs heures, après lesquelles elle diminue par degrés , ainsi que le gonflement de la peau. 11 est vraiment difficile de la diminuer et d en abréger la durée ; on peut employer néanmoins les lotions avec l'eau acidulée ou alcoolisée , ou savonneuse dans la vue d'altérer le liquide bi ùlantqui s'est introduit dans les piqûres. (F. Ratier.)
ORTIÉE. (Fièvre, ) rayez U(\ticaire.
OS. s. m. ( Maladies des ). Destinés à représenter des leviers soumis à la puissance des muscles , ou à former des cavités propres à garantir certains organes d une structure délicate contre l'action des agens extérieurs , ou à composer par leur assemblage certaines parties qui doivent réunir une grandemobilite à une grantle résistance , les os avaient besoin d'être à-la-fois solides pour transmettre les effets de la contraction des muscles et soutenir le poids des organes, légers pour ne pas exiger une dépense trop considérable de forces motrices, et élastiques pour résister sans se rompre aux efforts des muscles , au poids des parties, et aux chocs extérieurs.
Ils doivent de remplir ces conditions à leur composition chimiqne el à l'arrangement de leur sul)stance.
Celle-ci est , en effet , composée d une trame organique traversée par des vaisseaux sanguins , que l'ébullition réduit facilement en gélatine, et dans les aréoles de laquelle sont déposés des sels calcaires. C'est à ces derniers que la substance des os doit sa dureté : et c'est de la première qu'elle tire sa solidité et son élasticité ; car tout ce qui enlève aux os la substance terreuse les ramollit et les prive de soutien , et tout ce qui leur enlève la substance animale leur donne une fragilité extrême. Enfin c'est à l'arrangement de leurs fibres constituant des lames compactes plus ou moins épaisses , quand il est nécessaire que l'os présente une grande résistance sans offrir une grande surface , ou une masse spongieuse quand il doit ofl'rir en même temps du volume et de la solidité , mais renfermant , dans le premier cas , des canaux , et , dans le second , des cellules plus ou moins considérables , qu'ils doivent d'offrir la légèreté relative dont ils avaient besoin.
Outre la trame organique qui sert de base au tissu osseux, les cavités dont il est creusé sont tapissées par une membrane cellulaire très-ténue qui en fait en quelque sorte partie, et dont la fonction est de sécréter la moelle et le suc médullaire. Il est presque impossible de séparer les maladies du tissu médullaire de celles du tissu osseux.
Dans l'état normal, les os sont privés de sensibilité de relation, circonstance tout-à-fait en rapport avec leurs fonctions purement passives. L'anatomie n'y a point encore fait découvrir de nerf.
Comaie tissu vivant , le tissu des os est assujéti à la plupart des maladies qui affectent les tissus vivans.
Les irritations nutritives épaississent l'os en totalité ou en partie et donnent ainsi naissance à certaines hyperostoses et à certaines exostoses.
Les ikflammatioks présentent là comuie ailleurs leurs caractères fondamentaux, injection et ramollissement du lissu affecté, et elles peuvent aussi , là comme ailleurs , se terminer par résolution, par induration, par suppuration et par gangrène.
Le gonflement qui les accompagne prend comme celui qui est le résultat des irritations nutritives , selon la foi'me qu'il affecte, les noms d'exostose ou d'hypérostose ; l'induration des os a reçu, celui d'ÉsuRNATioN , la suppuration celui de CARIE, et la gangrène celui de mècrose- Cette dernière peut aussi dépendre d'une interruption brusque des communications vasculaires du tissu de l os avec ses appareils nutritifs interne et externe , c'est-à-dire avec le périoste et les membranes médullaire.
La carie et la nécrose sont nécessairement suivies d'une perte de substance plus ou moins considérable ; mais il y a entre elles cette différence importante, que la partie d'os nécrosée est entière, c'est-à-dire que ranaly§e chimique y retrouve la trame organique et la substance terreuse qui entrent dans la composition du tissu osseux , tandis que dans la carie la perte de substance est un effet de la destruction par suppuration de la trame organique , de sorte que la substance terreuse mise à nu se détache par parcelles , qui soumises à l'analyse ne présentent que des concrétions de sels calcaires. Quoi qu'il en soit, l'une ou l'autre afi'ection, quand elle guérit , est suivie d'un travail de réparation dont le siège est clans les parties voisines et dans les membranes vasculaires externe et interne, et dont le but est de remplacer par l'ossification de toutes ces parties les pertes de substance éprouvées par l'os.
OSE ILLE
OSSIFICATIONS.
Dans quelques cas, contrairement à ce qui arrive dans la carie, c'est la partie inorganique qui disparait et la trame organique qui reste seule et semble même hypertrophiée. Cette affection dont on trouve quelque chose d'analogue dans l'inflammation a reçu le nom de bachitis ou d'osTÉOMALAxiE.
D'aulres fois l'os est comme atrophié, aminci, proportionnellement plus riche en matière saliuo-terreuse, et il est tellement friable qu'il se rompt à l'occasion delà simple contraction des muscles. Cet état constitue la rr.iABiLiTÉ des os. On l'observe quelquefois à la suite des progrès de l âge, mais surtout chez les personnes atteintes de ce que Ton nomme la diathèse cancéreuse.
On voit aussi se développer dans 1 épaisseur des os des kystes hydatiqties , des TUBERCULES scEOPHULEux et autrcs ; mais ces affections se masquent presque toujours sous les caractères de l'ostéite.
La dégénération cancéreuse des os prend le nom d'osTÉosABCÔME. Cette maladie est remarquable par la rapidité de sa marche , par la promptitude avec laquelle elle détériore la constitution du sujet, et parla facilité avec laquelle elle re'cidive lors même qu'on a pratiqué l'amputation du membre dans la continuité de l'os placé au-dessus de celui qui est affecté.
Enfin les os peuvent souffrir les atteintes des agens physiques et éprouver des PLAIES et des fractures, ordre de lésion suivi, comme la nécrose et la carie, d'un travail réparateur , qui a pour but de réunir par un cal les fragmens en lesquels l'os a été réduit.
Nous avons dit qu'on ne pouvait guère séparer les affections de la membrane médullaire et de la moelle de celles du tissu des os : c'est , en effet , assez souvent dans celle membrane que se développent d'abord les kystes et les tubercules scrophuleux ou cancéreux que Ton observe dans le système osseux. Mais elles sont bien certainement le siège exclusif de l'affection remarquable connue sous le nom de spina vehtosa; car dans cette maladie le tissu de l'os sain d'ailleurs , c'est-à-dire présentant les qualités physiques et chimiques du tissu osseux, est seulement dilaté et tr.insformé ea une espèce de cage , renfermant des masses fongueuses , qui ne peuvent guère tirer leur origine que du tissu médullaire.
Ajoutons ici que beaucoup de physiologistes présument que c'est ce tissu qui est le siège des douleurs vives qui se manifestent dans les os ( douleurs ostéocopes ) sous l'influence de la syphilis et dans d'autres maladies.
Quoi qu'il en soit, la plupart de ces affections , en changeant les conditions d'organisation du tissu osseux, apportent de la gêne dans l'exercice de ses fonctions j ou même empêchent tout-à-fait qu'elles ne soient exécutées ; c'est ainsi que l'inflammation, que l'osléomalaxie , que la carie, que l'ostéosarcôme , par la sensibilité qu'elles excitent , et surtout par le ramollissement qu'elles déterminent , rendent les os incapables de supporter sans douleur ou sans se courber l'action des muscles et le poids des parties. C'est encore ainsi que les exostoses, que l'éburnation entravent l'action des muscles par leur volume ou par le poids qu'elles communiquent aux organes : enfin , c'est encore ainsi que les solutions de continuité des os abolissent nécessairement les mouvemens auxquels ils doivent concourir
L'organisation des os tenant en quelque sorte le milieu entre celle des corps inorganiques et celle des corps organisés , la vitalité y est nécessairement obscure et en rapport avec ce mode de composition, et les mouvemens organiques y sont d'autant plus difficiles que l'élément salino-terreux prédomine davantage sur l'élément organique. Aussi les irritations y sont-elles plus aiguës chez les enfans que chez les vieillards , parce que les os des premiers contiennent proportionnellement beaucoup plus de matière animale que ceux des derniers.
Néanmoins, même chez les enfans , et à bien plus forte raison chez les adultes et les vieillards, les affections des os ont un caractère de chronicité très-remarquable : il faut quarante jours pour obtenir une réunion provisoire, presque un an pour effectuer une réunion définitive entre les fragmens d'un os fracturé, tandis que quelques jours, et souvent quelques heures , suffisent pour obtenir la réunion d'une plaie des parties molles.
Cette lenteur et cette longue durée sont des suites nécessaires du peu d'activité avec laquelle s'exécutent les mouvemens de composition et de décomposition dans ce S3'stème, parce que c'est toujours en vertu des mêmes lois que les actions organiques normales ou morbides s'exercent; un autre effet qui dépend de la même cause, c'est l'absence presque totale de phénomènes sympathiques dans les maladies les plus aiguës des os, absence qui est telle qu'en même temps qu'isolés en quelque sorte au milieu du consensus de toutes les autres parties ils restent impassibles au milieu des affections les plus violentes des autres systèmes, ils n'associent en aucune manière ceux-ci à leurs souffrances, quelque vives qu'elles soient : ils ■■'enflamment sans exercer la moindre influence sur l'individu , et ce n'est que quand l'irritation se communique aux parties qui les entourent, et que la suppuration survient , que les sympathies sont mises en jeu , cl que le danger commence.
L ue conséquence nécessaire de ces faits , c'est que les agens thérapeutiques ies plus énergiques n'ont souvent que peu d'influence sur les affections du système osseux , et que si l'on parvient à obtenir de bons résultats de leur emploi , ce ne peut être qu'après l'avoir prolongé avec persévérance pen-
OSCH]éoCÈLE.'';^'ore= Hernies. ^ ^' ^' ^
OSEILLE. Oaalis, rumcxacetosa. Plante de l'hexandrie digynie, Likn. et de la famdle des polygonces , Jcss. Trop connue pour qu'il soit besoin d'en donner la description , et dont les usages tant économiques que médicaux sont vul-raires. Les feuilles sont la partie de la plante qu'on emploie davantage ; elles coi,-
tiennent , surtout quand elles ont acquis leur entier développement , ui! quantité notable d'acide oxalique , auquel elles doivent toutes leurs propriété | et qu'on peut en extraire facilement.
Il n'est pas extraordinaire que l'oseille ait été conseillée comme anti-scorbut que et rafraîchissante , puisque les acides végétaux sont recommandés comm jouissant de ces propriétés : on sait que ces feuilles font la base de ce bouillo' aux herbes traditionnel, accompagnement obligé de tous les purgatifs. C bouillon d'ailleurs qui se fait avec de l'eau, de l'oseille , du beurre et quelque grains de sel, ne modère pas , comme on le dit, l'action des purgatifs, mai pris en assez grande quantité , il forme dans les intestins une colonne d liquide qui entraîne toutes les substances étrangères.
Comme substance alimentaire l'oseille est peu nutritive, et traverse ave rapidité le canal digestif. Aussi en conseille- 1- on l'usage aux personne affectées de constipation , comme aussi aux sujets menacés ou atteints d scorbut aigu.
A l'extérieur les feuilles d'oseille, cuites avec des graisses et des onguens ex citans , sont employées pour faire des cataplasmes maturatifs, qui ne sont pa sans efficacité. j
On donne à l'intérieur le suc dépuré d'oseille ; mais on le fait rarement pren j dre pur à cause de sa grande acidité. Ordinairement on le mêle au suc d'autre plantes plus douces ; mais c'est principalement pour faire le bouillon aux her bes qu'on emploie l'oseille en feuilles, à laquelle on ajoute celles de l'arroche de la bette et de la laitue. >
Les semences et les racines de l'oseille autrefois employées sont maintenan tombées en désuétude. Cependant ces dernières contiennent un principe amer' qui se trouve plus abondant, il est vrai , dans d'autres plantes du genre rumcx . ( f-'ojez Patience.) |
Nous rappellerons, sans la garantir , l'observation de Missa , qui reconnuii par hasard l'efficacité de l'oseille pour remédier aux accidens inflammatoires produits par les végétaux acres et corrosifs tels que les garous, les euphorbes les arums. Il est bien singulier qu'une expérience aussi facile n'ait pas encort été répétée. ( F. Ratier. )
OSMAZOME ( Chim. ). On a donné le nom d'osmazôme à une matière ex-i tractive , retirée anciennement de la chair musculaire par Thouvenel , et re' gardée, pendant un certain temps, comme un principe sui gcneris , auquel les ■viandes faites et le bouillon qu'on en obtient , doivent leur faculté restaurante et stimulante; tandis que \es viandes blanches , qui en sont presque dépour-: vues , sont beaucoup moins propres à soutenir les forces. Ce fait , qu'il existe dans les viandes d'animaux adultes un principe savoureux et fortement stimulant, est réel, et mérite toute l'attention des praticiens ; mais il est certain aussi que la substance à laquelle on l'a assimilé, loin d'être un corps sui generis, et non complexe dans Ij nature, est au contraire composée d'un grand nombre de principes , parmi lesquels il faut citer des chlorures de sodium et de potassium , des sels de soude et de potasse à acide organique j des phosphates de \ soude et de chaux ^ et diverses substances azotées ( voir le Traité de chimie de M. Beuzelius, t. vîi,p. 502-517). Bornons-nous donc sioiplement à dire de quelle manière on obtient Vosmazôme, qui peut offrir une ressource utile à l'art de guérir, indépendamment des idées que nous venons d émettre sur sa nature complexe.
Ou traite à plusieurs reprises de la chair musculaire de bœuf très-divisée , par de l'eau froide, qui dissout l'albumine, l'osmazôme et les sels; on fait bouillir le soluté pour coaguler l'albumine ; on le filtre lorsqu'il est moyennement concentré, et l'on continue l'évaporation à la chaleur du bain-marie , jusqu'à ce que la liqueur ait acquis une consistance sirupeuse. On traite le produit < par de l'alcool à 36 degrés , qui dissout l'osmazôme ; on filtre , et l'on fait éyapoler de nouveau pour volatiliser l'alcool. ( Guiboukt.)
OSSIFICATIONS. Ou donne ce nom à des produits accidentels dout la structure offre une ressemblance plus ou moins grande avec la substance osseuse proprement dite , ou bien encore à la transformation des cartilages en os, soit par les progrès de l'âge , soit à la suite d'un état morbide donné. Il est un certain nombre de productions dites ossifications, qui seraient plus exactement désignées sous le nom de concrétions calcaires , attendu qu'on n'y trouve aucun ou du moins presque aucun vestige de la substance organique des os (gélatine). Mais il en est d'autres qui constituent de véritables os accidentels : c'est ainsi, par exemple , que j'ai trouvé dans la dure-mère une concrétion qu'il eût été impossible de distinguer d'une portion de substance compacte d'un os , et dont la surface cérébrale offrait des saillies et des dépressions lout-à-fait semblables à celles que présente la face interne des os du crâne.
Quoi qu'il en soit de celle distinction, il est prouvé aujourd'hui par une immense quantité de faits , que la plupart des organes peuvent devenir le sicgc d'ossifications anormales. Toutefois les tissus fibreux, fibro-séreux et cartilagineux sont ceux pour lesquels les ossifications affectent une incontestable prédilection. Ainsi , les cartilages du larynx et des côtes ; les membranes qui enveloppent les centres nerveux , le cœur, les poumons, les organes abdominaux, le testicule ; le système vasculaire (les artères plus particulièrement) , nous offrent souvent des ossifications variables en nombre, en étendue , en épaisseur, en forme , etc.
Le mode de production des ossifications morbides n'est pas mieux connu que le mécanisme de l'ossification normale. L'ossification morbide qui n'est pas le résultat du progrès de l'âge, est précédée de la sécrétion d'un liquide contenant les élémens des substances osseuses anormales, comme l'ossification normale est précédée de la sécrétion d'un liquide où se trouvent les élémens de^ o».
OST]élTE.
OSTEITE.
fous avons déjà dit que quelques-unes des productions qui sont désignées sous 5 nom à'ossijîcations étaient moins de véritables ossifications que des concréions calcaires. Quant aux changemens, aux métamorphoses par lesquels passe î liquide anormalement sécrété pour revêtir les caractères d'une ossification u d'une concrétion calcaire , il n'est pas facile de les décrire avec précision ; )ut ce qu'on peut dire, c'est qu'il se forme une sorte de dépôt dans les élémens u produit sécrété : la partie liquide est résorbée; la partie saline se précipite 1 quelque sorte, cristallise , et c'est elle qui constitue les ossifications ou les mcrélions. Les tissus fibreux jouent dans le mécanisme de la production des isifications dont ils sont le siège , un rôle analogue à celui que joue le périoste ns la formation du cal.
J'ai essayé de démontrer , ailleurs, les rapports qui existent entre les projetions osseuses et l'inflammation chronique des parties fibreuses ou séro-fireuses où elles se développent. Cette opinion, renfermée dans de justes bornes, bien comprise , a résisté à toutes les objections. Qui oserait soutenir, en effet, ae l'on ne voit pas des ossifications se manifester à la suite d'une pleurésie ou une péricardite devenue chronique ? les ossifications artérielles reconnaissent luvent la même origine. Certes , je sais fort bien que des ossifications artériels sont très-communes chez les vieillards; mais est-ce une raison pour qu'elles e soient jamais les suites d'une inflammation chronique des artères ? Ce qu'il a de certain , c'est que l'on trouve ces ossifications chez des individus encore unes. Or, que devient, dans ce cas, l'explication par les progrès de l'âge ? Durquoi alors les ossifications artérielles u'auraient-elles pas la même origine ne celles de la plèvre et du pe'ricarde ? ( J Booillaud. )
OSTEITE^ s. f. Osieitis, de ayT^cu, os, avec la terminaison tzif. CHAPITRÉ 1er. De l'ostéite en général. L'ostéite est l'inflammation du isu des os.
Cette affection peut être aiguë on chronique; mais lors même qu'elle présente première de ces formes , sa marche est si lente comparativement à celle de nflammation de la plupart des autres tissus qui entrent dans la composition du irps , qu'elle paraît toujours chronique.
La distinction entre l'ostéite chronique et l'ostéite aiguë est , au reste , fort iu importante , c'est une simple difi'érence de durée ; elles naissent sous l'inlence des mêmes causes , elles ont les mêmes symptômes , elles arrivent aux êmes terminaisons, et elles réclament le même traitement : aussi les confon- •ons-nous dans une seule et même description , et nous bornerons-nous à dire i une fois pour toutes, que tandis que l'ostéite aiguë parcourt ses périodes dans îspace de quelques semaines ou quelques mois , il faut à l'ostéite chronique uvent des années pour arriver à une terminaison quelconque. On observe plus fréquemment l'ostéite chez les ent'ans que chez les adultes, le peut attaquer tous les os ; mais elle se manifeste de préférence dans ceux ai sont superficiellement placés, et dans ceux dont la structure est spongieuse. 3S os courts du carpe et du tarse , le corps des vertèbres , les extrémités artiilaires des os longs sont les parties du squelette où on l'observe le plus ordiirement. Elle commence le plus souvent par le centre de la partie d'os qu'elle lecte ; plus rarement par la surface, et, à moins que l'os ne soit d'un Irèsîtit volume , elle ne l'envahit pas en totalité.
Les causes de l'ostéite peuvent être locales ou appartenir à la classe de celles e l'on nomme générales.
Les premières peuvent être externes ou internes.
Parmi les causes locales externes doivent être rangées les contusions, les aies , les fractures , la pression prolongée, le contact des corps étrangers , etc. ibatier parle d'une boule de papier introduite dans l'oreille , qui a déterminé carie du rocher.
Les causes locales internes sont :
1". L'inflammation spontanée j surtout chronique , des tissus qui recouvrent imédiatement les os.
Beaucoup d'inflammations et de caries du rocher, de la colonne vertébrale , ts extrémités articulaires des os, reconnaissent pour cause l'inflammation chroque de la membrane qui tapisse l'oreille moyenne, des surtouts ligamenteux 1 rachis , des fibro cartilages inter-vertébraux , des ligamens ou des cartilages fticulaires , etc.
2°. La formation de collections purulentes dans le voisinage des os. Tant que l'on a regardé le pus comme un liquide acre et corrosif, on a admis ■ contact de ce liquide comme une cause suffisante de carie , et par conséquent inflammation des os. Mais depuis que l'on a constaté que le pus n'a aucune ropriété corrosive, qu'au contraire, il détermine souvent l'épaississement des prties molles avec lesquelles il se tro'ive en contact , on a nié que ce liquide ut provoquer directement l'inflammation et la carie ; mais il est évident qn'on été trop loin des deux côtés , et qu'en même temps que par son contact il dérmine l'épaississement de certains tissus, certains autres tissus sont enflammes , ses, perforés , par ce même contact. Un fait récemment observé à l'Hôlel-Dieu jaraîtrait propre à appuyer l'opinion de ceux qui pensaient que le contact du jus sur les os pouvait en provoquer l'inflammation et la carie. Le sujet est un tune homme mort des suites d'une carie vertébrale, et à l'ouverture du corps uquel , on trouva que le pus d'un abcès par congestion , sorti du bassin par echancrure sciatique , avait pénétré dans l'articulation îléo-fémorale , dont les irfaces étaient dénudées , noires , et comme corrodées. Dans ce cas , toutefois, est sur la synoviale et les cartilages articulaires que le pus a dû d'abord exercer m action irritante. Un autre exemple du même mode d'action pourrait encore re fourni par les abcès du médiastin qui se font jour au dehors après avoir dé- ;rminé la perforation du sternum.
DicT. DE Médecine et de Chirurgie pratiques.
Les causes générales sont :
a. Les scrophules , qui constituent une des causes les plus fréquentes de l'ostéite. Elle affecte alors spécialement les os courts et les extrémités spongieuses des os longs , et elle se termine facilement et rapidement par la carie.
b. I,e scorbut à un degré très-avancé. Il attaque de préférence le tissu compacte auquel il donne un degré de mollesse remarquable. L'ostéite née sous l'influence de cette cause se termine aussi facilement par la carie , et celle-ci fait des progrès très-rapides , ainsi que l'a constaté J. L. Petit.
c. La syphilis ancienne que quelques palhologistes modernes , Delpech entre autres , ont presque dépouillée de la propriété de produire une ostéite susceptible de se terminer par carie , tout en lui accordant celle de produire une inflammation susceptible de se terminer par la nécrose. On ne saurait nier que l'ostéite syphilitique attaquant de préférence les os compactes , tels que ceux du crâne , la cloison des fosses nasales, l'apophyse palatine des os maxillaires supérieurs , n'ait plus de tendance à se terminer par la néci'ose que par la carie ; mais on ne saurait nier , non plus que dans certains cas , ces mêmes os ne présentent des traces évidentes de carie.
L'ostéite syphilitique est souvent précédée de la périostose , et prend ellemême aussi souvent la forme de l'exostose.
Nous ne devons pas omettre de dire ici que quelques pathologistes ont attribué à l'usage du mercure les inflammations des tissus osseux que d'autres attribuaient à la syphilis , et que certains médecins, Samuel Cooper entre autres , admettent une certaine combinaison de la sy[)hilis avec le mercure à laquelle ils rapportent la même affection. On a fait remarquer avec raison que la plupart des individus affectés de vérole constitutionnelle et d'ostéite syphilitique ont fait usage du mercure ; mais cette circonstance est elle-même une de celles qui rendront toujours la question difficile à résoudre ; car les cas dans lesquels la maladie vénérienne est abandonnée à elle-même jusqu'à porter son action sur les os , sont extrêmement difficiles à rencontrer.
d. Uoffection rhumatismale est une cause généralement admise et incontestée de l'ostéite. Elle attaque toutefois spécialement et d'abord les tissus fibreux qui revêtent les os , et les synoviales ; c'est de ces tissus que l'inflammation se propage à celui de l'os. L'ostéite rhumatismale et la carie qui la suit, sont presque toujours à cause de cela superficielles. C'est elle qui constitue presque toutes les ostéites articulaires des adultes; elle porte aussi assez souvent son action sur le rachis ; mais n'attaquant que la superficie du corps des vertèbres , elle n'est point accompagnée d'abcès par congestion , même lorsqu'elle se termine par la carie de ces os.
e. La goutte , après des attaques répétées sur une même articulation , a quelquefois déterminé l'inflammation chronique et la carie des parties articulaires.
y. Certaines rétrocessions , certaines métastases , certaines fluxions dites critiques , après les maladies aiguës , ont quelquefois produit l'ostéite , en portant toutefois d'abord leur action sur les annexes des os plutôt que sur leur propre tissu.
g. Enfin l'épuisement général qui suit les excès de la masturbation elVabus du coït, et aussi les affections chroniques des principaux viscères ont eu souvent le même résultat. Dans ces cas , c'est presque toujours sur la colonne vertébrale que l'ostéite porte ses atteintes.
Symptômes. Lorsque l'os est superficiel, les symptômes par lesquels s'annonce son inflammation sont assez faciles à reconnaître. C'est un gonflement tantôt général, tantôt borné h une partie de la longueur de l'os, mais envahissant toute son épaisseur , tantôt encore s élevant de sa surface et formant une tumeur circonscrite , qui fait corps avec lui. Ce gonflement est ordinairement précédé et accompagné d'un sentiment de pesanteur , et d'une douleur obtuse , qui se fait sentir surtout dans les iustans où le membre éprouve quelque commotion, et qui dépend probablement de ce que la membrane médullaire ne reste pas étrangère à l'inflammation du tissu de l'os.
Lorsque la maladie dépend d'une cause syphilitique , les douleurs sont poignantes , profondes, elles occupent le centre de l'os {douleurs ostéocopes) , et elles sont plus fortes la nuit que le jour, au point de priver le malade de sommeil. Quand l'affection dépend d'une autre cause, les douleurs ne deviennent en oénéral très-vives que quand les tissus qui adhèrent à l'os participent à l'inflammation soit primitivement, soit consécutivement. Dans ce cas aussi, il n'est pas rare de voir l'irritation locale devenir assez aiguë et assez vive pour développer ce qu'on appelle une fièvre symptomalique.
Dans le cas que nous avons supposé, c'est-à-dire quand l'os affecté est accessible au toucher, on peut apprécier la tuméfaction , et même il est assez facile de la distinguer de celle qui serait la suite de l'inflammation du périoste ( voy. Périostite) à sa dureté , et à la lenteur avec laquelle elle se développe. Mais quand l'os est situé profondément , ce signe important manque, ou il est très difficile à bien apprécier, ce n'est plus qu'à la pesanteur , au gonflement général delà partie, ainsi qu'aux douleurs profondes et obtuses qui s'y font sentir, que l'on peut reconnaître la maladie ; mais ces signes appartiennent également à la périostite , dont on ne peut plus la distinguer que par la lenteur de sa marche.
L'espèce d'os affecté , le lieu où il est atteint, la cause qui a déterminé l'inflammation , ont une influence marquée sur la marche de l'ostéite.
Quand cette maladie se développe chez un sujet scrophuleux , ou affecté de syphilis , elle débute ordinairement dans l'épaisseur du tissu de l'os; mais dans le premier cas, elle attaque de préférence les os courts et les extrémités spongieuses des os longs, et le gonflement qui l'anonce et l'accompagne est assez rapide ; dans le second, elle attaque de préférence le tissu compacte des os, le
OSTEITE.
OSTÉITE.
gonflement qu'elle détermine peut revêlir toutes les formes qui ont été indiquées , et devenir considérable ; mais il se développe aver une lenteur remarquable.
Lorsque l'ostéite est la suite de l'inflammation des capsules synoviales, des cartilages ou des ligamens articulaires , dépendante elle-même d'une arthrite goutteuse ou rhumatismale, de la rétrocession de quelque exanthème cutané, etc., elle attaque les extrémité spongieuses des os par leur superficie.
Quand c'est à la suite d'une périostite ou d'une affection scorbutique qu'elle se dévelope, elle attaque encore la superficie des os , mais c'est le tissu compacte qu'elle envahit de préférence ; et dans tous ces cas , le gonflement est presque nul.
Nous avons déjà dit que la marche de l'ostéite est toujours lente. Elle peut se terminer par résolution, par induration , par suppuration et par gangrène.
Quand le développement de la maladie a suivi une marche rapide , on reconnaît qu'elle se termine par résolution à la cessation de la douleur , à la diminution et à la disparition lente et graduée du gonflement.
Quand au contraire la maladie s'est développée très-lentement , ordinairement elle n'a point été accompagnée de douleur, et comme souvent alors le gonflement persiste, il en résulte que , en l'absence du signe fourni par la disparition du premier de ces symptômes , il est asssez diflicile de reconnaître la terminaison de l'inflammation par résolution.
Cependant, en général , la tuméfaction diminue , quelquefois même elle disparaît complètement; presque toujours aussi la partie devient plus légère , elle recouvre une liberté de mouvement et de fonctions qu'elle n'a pas lors même que l'ostéite, dans son cours , ne présente pour symptôme que du gonflement sans douleur , et ces circonstances observées avec attention et pendant un temps convenable, sont en général sufiisantes pour faire reconnaître que l'ostéite s'est terminée par résolution,
La terminaison par induration présente aussi comme signes la cessation de la douleur et le relour de la liberté d'action des muscles de la partie , à moins , toutefois , que la tumeur formée par le gonflement de l'os , ne soit assez volumineuse pour dévier les tendons ou les muscies de leur direction naturelle, et pour gêner parla plus ou moins leurs mouvemens; mais ce qui peut faire distinguer la résolution de l'induration , c'est que dans ce dernier cas, la maladie a suivi une marche extrêmement lente, que le gonflement ne diminue point sensiblement, et que la partie reste d'une pesanteur incommode, pour peu que la maladie ait une étendue considérable. D'ailleurs , l'induration se fait plus spécialement remarquer à la suite des inflammations syphilitiques développées dans le tissu compacte et dans les points superficiels des os , et le gonflement forme souvent une tumeur circonscrite et distincte du reste de l'os.
On appelle caiie la terminaison de l'ostéite par suppuration : c'est la plus commune des terminaisons de cette inflammation. On l'observe plus particulièrement à la suite de l'ostéite qui attaque les os courts et les extrémités spongieuses des os longs. En général quand elle se fait remarquer sur le tissu compacte des os, elle est la suite de 1 extension à l'os de l'inflammation des tissus qui lui sont unis au dehors ou au dedans , et elle n'est accompagnée que par un gonflement très-peu considérable de celui-ci.
La carie est précédée par des douleurs profondes fixées dans le point de l'os qui est enflammé , et variables par leur caractère et leur intensité. Dans quelques cas , elles sont vives et continues , d'autres fois elles sont intermittentes , diminuent le jour et augmentent la nuit ; ou leur retour paraît lié aux vicissitudes de l'atmosphère; très -souvent elles sont ou très-obscures, ou même nulles.
Lorsque l'os est situé près de la peau , il se forme bientôt sur le point douloureu.'t une tumeur d'un volume médiocre , qui tient à l'os , et envahit par des progr'es lents , les parties molles qui le recouvrent.
La peau d'abord saine et mobile, devient adhérente, s'épaissit, prend une teinte bleuâtre et livide. Le volume de la tumeur augmente , la fluctuation devient manifeste à son centre, tandis que sa base semble s'entourer d'un bord dur et saillant.
Plus tard encore , la matière purulente s'amassant de plus en plus, les tégumens sont tendus, luisans, amincis par la destruction du tissu cellulaire souscutané, et enfin ils finissent par se détruire et sont remplacés par un ulcère, dont le fond est formé par des chairs fongueuses et livides adhérentes à l'os malade , et qui continuent de fournir un pus analogue à celui qui s'est écoulé lors de l'ouverture de l'abcès , c'est-à-dire ténu , mal lié , sanieux , et qui ne tarde pas à acquérir une fétidité particulière. Un stylet introduit h travers ces chairs, pénètre jusqu'à l'os , dont la substance, ramollie, se laisse traverser, soit à la manière des fongus, soit en faisant éprouver la sensation d'une multitude de petites fractures. Cette sensation est regardée comme le signe pathognomonique de la carie.
Lorsque l'os aflcclé, sans être très-profondément situé, n'est cependant pas sous-cutané , la marche que suit la maladie est à-peu-près la même que dans le cas que nous venons de supposer : seulement la tumeur qui se forme sous la peau avant la rupture de l'abcès , est molle et fluctuante dans toute sa masse; les tégumens conservent aussi pendant quelque temps leur couleur naturelle, l'ouverture qui s'y forme après qu'ils se sont enflammés d'une manière lente et chronique est étroite , et prend l'aspect d'une fistule ; et le stylet qui la pénètre parcourt un trajet plus ou moins long avant d'arriver jusqu'à l'os.
Enfin quand l'os affecté de carie est trcs éloigné de la peau ou du point vers lequel le pus tend à se produire au dehors , on voit d'autres phénomènes se
manifester. Le pus , incessamment fourni par la partie cariée , el les tissus ■ sins qui ont participé à l'inflammation de l'os , se creuse une route dans le l cellulaire occupant les parties déclives, et vient, en suivant ordinairement; gaines celluleuses des nerfs ou des gros vaisseaux, aboutir dans un point i clive à la périphérie du tronc ou des membres souvent très-loin de son p( de départ. Il se traduit sous la forme d'une tumeur molle, fluctuante dansto sa masse dès le moment où elle apparaît, sans changementde couleur à la pe Cette tumeur s'accroît lentement pendant plusieurs mois; elle est quelque réductible en partie, c'est-à-dire que quand on la presse, ou peut faire refl une certaine quantité de liquide qu'elle contient dans les parties profondes foyer ; mais ce qui caractérise surtout ces sortes d'abcès dits par congest ou sjmplomatiques, c'est qu'à la différence des autres abcès , où l'engorgem et l'inflammation des parties molles précèdent toujours l'apparition de la fli tuation, ils acquièrent souvent un volume considérable avant que les téguni' qui les recouvrent s'enflamment et se perforent. Enfin, ils s'ouvrent par le e canisme ordinaire, et donnent issue à une énorme quantité de pus peu con; tant, demi-transparent, floconneux, diversement coloré, que l'introducti de l'air dans le foyer ne tarde pas à altérer, et cjui devient alors grisâtre brunâtre, brun, ténu , très-fétide , tache souvent en noir les pièces d'appai et entraîne de temps en temps quelques lamelles osseuses , grisâtres ou noi; très , et très-fragiles.
Lorsque l'ouverture est lai'ge, ses bords sont livides , minces , décollés, | ( elle persiste : quand elle est étroite , elle se referme quelquefois à plusieurs ; { prises pour s'ouvrir chaque fois que la collection est refermée , avant de s tablir définitivement ; quoi qu'il en soit, elle devient enfin fistuleuse, etii plus de tendance à se refermer qu'autant que la source du pus vient à se taiSi i
Lorsque la carie , au lieu d'avoir succédé à une ostéite primitive, est Tel' I de l'extension à l'os de l'inflammation des tissus ambians , elle offre dansai < marche et dans ses symptômes quelques modifications qu'il est utile de noti | ^
L'inflammation , attaquant d'abord des tissus où les mouvemens orgariiqii à sont plus rapides , prend un caractère plus aigu; les symptômes qui l'acco/i >l pagnent masquent souvent ceux qui annoncent l'ostéite; souvent aussi, tissu de l'os ne commence à s'altérer que long-temps après que l'inflammati I i des autres est passée à la suppuration, et ce n'est qu'au changement qui s'opt 1 1 dans la nature et la quantité du pus , qu'on s'aperçoit de re.xistence de la car I * Dans la plupart de ces cas, le gonflement de l'os est très peu apparent, l'ail j I ration qu'il a éprouvée est bornée à sa superficie, et le stylet fait reconnaît | J que sa surface est rugueuse et inégale ; mais il ne pénètre pas dans sa su | stance.
La carie peut guérir spontanément, un mouvement organique transforma : 1 l'inflammation désorganisatrice en une inflammation franche. On voit alors) i fongosités prendre de la fermeté et une couleur vermeille, en même temps i pus perd de sa fétidité pour prendre les caractères du pus de bonne nature, | i devient de moins en moins abondant; peu à-peu les fistules se ferment, et , guérison est complète; mais ordinairement l'os reste plus volumineux , et si I maladie affectait une articulation, le malade conserve presque toujours une ai i kylose. La guérison spontanée de la carie se fait surtout remarquer chez 1. 1 ij sujets jeunes, au moment où ils passent de l'enfance à la puberté et quand ;|]| carie dépend d'une cause que l'on peut détruire par un traitement général, i I
Dans d'autres cas, surtout lorsque l'affection est syphilitique, on voit tou! la portion cariée se mortifier et être expulsée sous forme d'esquilles ou de si questres d'un volume plus ou moins considérable. (Fojez Nécrose.)
Mais cette terminaison heureuse est rare et ne se fait observer que chez 1( j | sujets très-vigoureux. '■\
Quelques fois , la maladie sans guérir , cesse de faire des progrès et lorsqu'ell I est peu étendue , elle peut ne fournir qu'une suppuration assez peu abondant! i pour ne point altérer la santé générale du sujet. ^ '
Plus ordinairement la suppuration que fournit une carie , même médiocre || ment étendue , affaiblit la constitution ; plus ordinairement encore et surlou l, lorsqu'elle dépend d'une de ces causes dites générales, qui portent leur iBj' fluence sur toute l'économie , elle s'étend de proche en proche aux os contigu , i à celui qui a été primitivement affecté, ou elle envahit les os semblables, qiiji occupent la partie du corps correspondante; le pus augmente de quantité ïj' s'altère de plus en plus , et le malade finit par succomber dans les accidens d-jj la colliquation. j]
De ce qui précède, il résulte que la carie est moins fâcheuse chez les jeune ( sujets que chez les adultes, puisque, chez les premiers , elle peut guérir spon! tanément, taudis que cet événement favorable est rare chez les derniers : i faut toutefois dire que, chez ceux-ci , les progrès de la maladie sont en géuera moins rapides que chez les jeunes sujets.
La carie qui affecte un os compacte est aussi moins fâcheuse que celle qui si développe dans le tissu spongieux, parce qu'elle se transforme plus facilemeii en nécrose. Celle qui envahit les os profondément situés est plus grave qui celle qui se développe dans un os accessible aux instrumens de la chirurgie.
Celle qui est le résultat de l'action d'une cause locale est plus facile à gueni que celle qui dépend d'une cause générale, à moins toutefois que celle-ci m soit de nature à être détruite par un traitement spécifique. C'est ainsi que 1-' carie vénérienne est moins dangereuse que la carie scrophuleuse, etc. ; mais c( qu'il ne faut pas perdre de vue , c'est que dans tous les cas, la carie est unt maladie grave.
Quant à la terminaison de l'ostéite par la mortification de tissu affecté , elh constitue la nécrosé , et a été décrite ailleurs.
Caractères anatomiques de l'ostéite. Le premier phénomène qui frappe en fexaminant un os atteint d'inflammation, c'est l'augmentation de volume de
OSTEITE.
OSTEITE.
on tissu. La tumeur qu'il forme constitue une hypérostose quand toute l'é- Kiisseur de l'os est envahie , et une exosiose lorsque , ainsi que cela a lieu assez louvent, elle se détache d'un point de sa surface. Le plus ordinairement l'hy- )érostose n'occupe qu'une partie de la longueur de l'os , surtout quand la raaadie affecte un os long , ainsi que cela est le plus ordinaire. Celui-ci semble ilors renflé en forme de fuseau vers le point correspondant à la maladie , la illie de la tumeur se confondant insensiblement avec la surface des portions (ui sont restées saines. D'autres fois l'os est gonflé dans toute sa longueur, exepté cependant les surfaces par lesquelles il s'articule avec les os voisins, les- |uelles conservent ordinairement leurs dimensions et leurs rapports naturels; ;t quand on scie un os ainsi enflammé d'jpuis long- temps , on voit que les paois du canal médullaire, ont acquis une épaisseur telle que ce canal en est [iielquefois oblitéré ; enfin dans d'autres cas où il s'agit d'un os court, on le rouve augmenté de volume dans toutes ses dimensions à-la-fois.
L'exoslose affecte des formes très-variées : tantôt elle a une large base , une urface lisse, et s'élève insensiblement en forme de raammelon de l'os qui lui onne naissance ; tantôt sa surface est rugueuse , quelquefois hérissée d'aiguilles isseuses : dans d'autres cas elle est aiguë et slyloïde , d'autres fois enfin , quels ![ue soient sa forme et son volume , elle ne tient au reste de l'os que par un péicule étroit.
Les altérations varient selon que l'ostéite affecte la surface ou qu'elle s'est eveloppée dans l'épaisseur de l'os.
Dans le premier cas , elle n'est assez souvent qu'un phénomène de contiguïté, t dépend de la propagation à l'os de l'inflammation du périoste, laquelle est Ile-même quelquefois consécutive à celle d'un organe voisin. Alors la lame oseuse la plu.s superficielle est seule affectée ; le gonflement est nul ; la surface de os mise à nu parait comme tachée de rouge ou de rouge brun ; elle se laisse ntamer par le scalpel ; la rougeur, le gonflement, l'épaississement et l'iujeclioa asculaire existent surtout dans le périoste qui est plus ou moins altéré et se déjche facilement dans toute l'étendue où il a acquis une coloration anormale. |uand la maladie affecte une surface articulaire, et qu'elle est la suite de l'iuammation des synoviales et de la destruction des cartilages , les surfaces os-
uses dénudées offrent les mêmes altérations superficielles que celles qui vicnent d'être indiquées pour les autres parties de l'os.
Si l'affection , sans être profonde, a son siège dans le tissu osseux et non dans périoste, le gonflement de l'os est plus apparent et forme une tumeur qui s'éve de sa surface. Les cellules du tissu spongieux paraissent agrandies ; les mes du lissu compacte s'écartent, se boursouflent et prennent l'aspect sponlieux ou poreux. Les cavités qui résultent de cette divarication des fibres ospuses , sont remplies d'un liquide rouge ou lie de vin ; dans tous les points corspondans, l'os est ramolli , il se laisse facilement diviser par le scalpel, et iuelquefois même déprimer avec le doigt. Le périoste est injecté, épaissi, et il •rive parfois que l'injection sanguine s'étend aux parties voisines. Enfin , quand la maladie comprend toute l'épaisseur d'un os , et qu'elle débute ar son centre, les parties intérieures primitivement affectées sont le siège des lêmes altérations pathologiques , mais le gonflement a un autre aspect. Si c'est n os court qui en est le siège, il est presque toujours géné.^al et l'os paraît voir augmenté d'étendue dans toutes ses dimensions. Il en est de même quand inflammation débute par le centre de l'extrémité articulaire d'un os long ; elle-ci paraît plus grosse , plus volumineuse dans toute sa circonférence ; mais luand la maladie attaque la diaphyse , comme il est rare qu'elle s'étende à 3ute la longueur de celle-ci , le gonflement est fusiforme et se prolonge dans ne étendue plus ou moins considérable , la saillie de la tumeur se confond inensiblemeiit avec la surface restée saine. On voit pourtant quelques cas où hypérémie , même centrale , et par conséquent la carie qui la suit , ne sont acompagnées d'aucun gonflement.
Quand la maladie s'est terminée par résolution, on trouve, dans quelques as, le tissu de l'os tout-à-fait revenu à ses caractères naturels; mais, le plus rdinairement , quel que soit le temps écoulé depuis la cessation des symptômes nflammatoires , le gonflement n'a pas entièrement disparu. La substance de 0» paraît aloi's comme boursouflée. Le tissu compacte est devenu poreux ; le ssu spongieux présente de larges cellules, vides , ou remplies par des liquides iversemeut colorés , et séparées par des lames minces ; lorsque cette disposion se fait remarquer dans une exostose, celle-ci prend le nom A'exostose aminée. On rencontre aussi quelques exostoses consistant en une espèce de coue formée par une lame osseuse divariquée et remplie par une substance charue ou fongueuse , espèce encore peu connue dans sa nature , et qui n'est proablement qu'une variété Anspina ventosa. Jusqu'ici les caractères diffèrent peu e ceux que nous avons attribués à l'ostéite, mais il en est un qui suffit pour aire reconnaître que l'inflammation est terminée , l'injection sanguine a Uspuru.
Lorsque l'inflammation des os s'est terminée par induration, l'injection des aisseaux a cessé, comme dans le cas précédent; le gonflement seul a persisté , t le tissu osseux hypertrophié a revêtu des caractères nouveaux : toutes les larties indurées se sont transformées en tissu compacte. Les exostoses où l'on emarque cette disposition sont appelées e'iu/'neei ; elles sont très-dures, et eur corps présente une substance homogène , semblable à l'ivoire. On renconre aussi quelques exostoses et quelques hypérostoses mixtes qui sont éburnées ans un point et laminées dans un autre.
Quand la maladie se termine par suppuration , aux caractères principaux de
l'état inflammatoire , injection rouge et ramollissement du tissu osseux, succèdent des altérations qui indiquent d'abord la carie commençante et ensuite la carie confirmée.
Lorsque l'affection est très-superficielle et en quelque sorte communiquée, le périoste devient fongueu.x, de moins en moins adhérent, et suppure: la surface osseuse correspondante devient inégale, raboteuse^ et se creuse des cavités qui ressemblent à des érosions superficielles. Si c'est par la destruction des synoviales et des cartilages articulaires que la maladie a commencé, on trouve la surface des cavités ou celle des émineuces diarthrodiales rouges, quelquefois grisâtres et noirâtres , superficiellement ramollies et comme érodées en divers points.
Lorsque l'inflammation a commencé dansl'épaisseurdu tissu osseux lui-même, ce tissu , dont le ramollissement augmente de plus en plus , mais qui conserve encore de la flexibilité, prend une couleur jaunâtre , quelquefois brunâtre ou verdâtre ; bientôt on trouve le point central du ramollissement infiltré de pus , ou d'un ichor d'un gris sale , qui brunit à l'air et répand une odeur fétide , que Delpech a comparée à celle du lard ranci. La couleur indiquant la suppuration se dégrade insensiblement , à partir du point central , et elle se perd enfin dans la coloration rouge qui caractérise le ramollissement précurseur de la carie. La membrane médullaire est rouge , injectée , abreuvée de sucs et devient mollasse et fongueuse. Plus tard , l'os est creusé de cavités d'aspects différons. Dans certains cas de carie centrale , la suppuration détruit avec une si grande rapidité tout ce qui est ramolli, que la collection forme une sorte d'abcès renfermé de toutes parts dans des parois osseuses, qui ont conservé leur résistance normale , mais qui laissent suinter le liquide à travers leurs cellules. Le plus souvent l'excavation communique avec la surface de l'os; elle est plus ou moins large et profonde , et quelquefois le perce de part en part. Elle semble produite par l'action d'un burin ou par la dent d'un animal rongeur, par une cause toute physique enfin. Le lissu osseux y parait à nu dans toute sa surface ; sa couleur est d'un gris de pus , ou brune , même noire. Les fibres ouïes lames qui la constituent ont acquis une telle fragilité , qu'il suffit de les toucher avec le stylet pour les rompre. L'instrument s'enfonce avec une grande facilité et au loin , dans l'épaisseur même de l'os, et fait éprouver la sensation d'une multitude de petites fractures ; en même temps , il produit de la douleur et fait couler le sang , dès qu'il détache les lamelles osseuses qui tapissent l'excavation de l'os. Souvent à travers les espaces que laissent entre elles ces lamelles vermoulues, se font jour des fongosilés rouges ou grisâtres, mollasses et saignantes, qui naissent de la toile médullaire , font saillie dans les excavations ou sur le bord des érosions dont l'os est creusé. D'autres fois ce sont les fongosilés fournies par les parties molles voisines , qui s'insinuent entre ces lamelles et paraissent en naître ; fréquemment ces deux espèces de fongosités se rencontrent ensemble. Enfin , dans quelques cas, surtout lorsqu'il s'agit d'une carie centrale affectant un os spongieux, toute la partie, ou au moins tout le centre de la partie affectée de carie , est transformée en une substance rougeàtre , grisâtre et mollasse ou lardacée , au milieu de laquelle on trouve une multitude de lamelles osseuses séparées les unes des autres.
Les caractères qui viennent d'être indiqués sont ceux de la carie proprement dite , carie que nous appellerions volontiers pure ou franche. Mais il arrive souvent que le ramollissement qui amène la cane est lui-même provoqué par une autre affection morbide du tissu osseux. On observe fréquemment dans les os des tubercules scrophuleux isolés ou rassemblés. Le ramollissement de ces tubercules précède constamment la carie ; il en résulte que, pendant un certain laps de temps , les lésions sont bornées à celles qui caractérisent la fonte tuberculeuse. Plus tard on trouve les parois de la cavité osseuse , dans laquelle les tubercules se sont développés , ramollies , érodées , cariées enfin , comme lorsque l'affection de l'os a été primitive. Dans tous ces cas , comme dans les précédons , autour de la partie ulcérée on trouve l'injection rouge et le ramollissement précurseur qui s'étend au loin et se confond , par des nuances insensibles , dans la portion de tissa restée à l'état normal.
Les parties accessoires ou voisines de l'os présentent aussi des altérations plus ou moins graves , et qui sont consécutives à celles de cet organe. Le périoste se détruit au point correspondant à l'ulcération ; plus loin, c'est-à-dire aux lieux on il confine à l'injection sanguine et au ramollissement, il s'épaissit et devient fibro-cartilagineux.
Si la carie se développe dans les parois d'une cavité , les tissus profonds s'engorgent , s'épaississent et forment ainsi une barrière qui s'oppose à l'épanchement intérieur du liquide. C'est de cette manière que, à l'occasion de la cane des côtes, l'épaississement des plèvres prévient l'épanchement du pus dans la poitrine. Quand il s'agit d'une carie articulaire , on trouve les synoviales injectées, épaissies , rouges , fongueuses , ulcérées ou tapissées de productions pseudomembraneuses ; les cartilages détachés , ramollis , amincis ou détruits ; les hgamens tantôt gonflés et ramollis , tantôt durs , compactes et rigides ; les tissus voisines engorgés , lardacés , œdémateux ou infiltrés d'une matière d apparence gélatineuse; le tissu cellulaire hypertrophié , jaune et présentant l'aspect d'un mélange intime de tissu adipeux et de tissu fibreux.
Enfin , si on examine l'état des parties à une période avancée tic la maladie, et quand la suppuration s'est fait jour à l'éi*:érieur, du foyer profond formé par l'os et les parties dégénérées , et aussi , souvent , de quelques clapiers intermusculaires , sous cutanés , ou sous-aponévrptiques , partent des conduits organisés à la manière des conduits fistuleux, s'ouvrant à !a peau par des onfices qui offrenl en général l'aspect des fistules ou celui des ulcères de même nature. Ces
OSTÉITE. {
clapiers et trajets fistuleux sont remplis d'une grande quantité de pus sanieux, fétide , ammoniacal ( Prét^ost ) , mal lié , charriant ordinairement dans sa masse le débris des lamelles ou des fibriles osseuses dépouillées et détachées ; il n'est pas rare d'y rencontrer , dans la période avancée de la maladie , des fragmens considérables d'os , légers , poreux , inégaux, et tout-à-fait comparables , pour l'aspect, à des éclats de l'espèce de lave feldspathique désignée vulgairement sous le nom de pierre-ponce.
Caractères chimiques de la carie. On ne s'est pas borné à étudier les caractères de la carie par l'inspection anatomique; on a encore eu recours aux procédés de la chimie. M. Pouget s'est livré à quelques expériences à ce sujet, et a obtenu les résultats suivans :
Lorsqu'on soumet à la macération un os peu altéré, l'eau se couvre d'une couche de matière huileuse ; si on expose l'os à l'air il se dessèche difficilement, et prend peu-à-peu la teinte jaunâtre du lard rance. Si on soumet aux mêmes expériences un os plus profondément altéré , l'eau dans laquelle on le fait macérer se charge d'une couche oléagineuse beaucoup plus abondante. L'os exposé ensuite à l'air y conserve sa couleur grise ou noire , et se réduit en poussière spontanément , ou à l'occasion de la plus légère pression. L'ébullition donne les mêmes résultats. L'analyse chimique entre les mains de M. Bérard , de Montpellier, les a également confirmés. Cet observateur a trouvé que dans un os altéré , mais non encore friable, c'est-à-dire présentant la carie au premier degré , la matière animale était en partie transformée en matière grasse , et que dans l'os devenu très-friable, c'est-à-dire affecté de carie au plus haut degré, la matière animale avait disparu , et que la matière oléagineuse prédominait moins sur l'élément terreux que dans le cas précédent. D'où il a conclu : » 1» que dans la carie il y a transformation de la substance animale du tissu osseux en matière grasse. C'est une partie de celle-ci que l'on trouve surnageant, au bout d'un certain temps , l'eau de macération ; c'est encore elle qui , lorsqu'on met l'os sécher, suinte par une infinité de pores , et qui , oxidée par le contact atmosphérique, donne à la substance osseuse la couleur jaune, et l'odeur de lard ranci à la suppuration qui en entraîne une certaine portion , lorsque la lésion organique fait encore partie du corps vivant; 2° que c'est à la soustraction successive de cette matière grasse , par l'ichor qui découle de l'os malade , que l'on doit attribuer la couleur noire que prend à la fin l'os carié , et la friabilité qu'il acquiert. »
Je n'ai pas pu me procurer de pièces fraîches pour répéter les expériences de MM. Pouget et Bérard. Mais une des conséquences naturelles des résultats qu'ils ont obtenus devait être que l'élément organique de l'os carié étant converti en matière grasse, et celle-ci entraînée par l'ichor, l'élément terreux devait rester seul dans un os affecté de carie avancée , et isolé des parties molles et de la matière oléagineuse qui l'imprègne : c'est ce que l'expérience m'a confirmé. Une portion de côte de trois pouces de long, cariée profondément et desséchée , a servi de sujet à l'expérimentation. L'altération comprenait toute l'épaisseur du tiers moyeu de l'os , et n'affectait qu'incomplètement les deux autres tiers. La pièce fut divisée en trois parties, afin d'opérer sur chacune d'elles séparément. La partie moyenne, celle que j'ai dit être complètement cariée , examinée à la loupe , présentait un aspect salin à granulations très-fines faiblement agrégées j sans trame organique sensible. Ces parties salines réduites en poudres grossières et traitées par l'acide acétique faible , ne donnèrent aucun résidu organique , et furent totalement dissoutes. L'une des extrémités , seulement cariée dans une partie de sa substance, traitée par l'acide hydrochlorique affaibli , donna, au bout de dix-huit heures , une petite masse gélatineuse , non en rapport avec le volume du fragment d'os qui l'avait fournie , très-peu abondante, surtout dans le bout correspondant à la maladie. L'autre extrémité a fourni le même résultat.
De ce qui précède , il reste prouvé, par l'analyse chimique, que la carie est une affection de l'élément organique des os, affection dont les conséquences sont sa destruction , et l'isolement du principe inorganique.
Revenons aux caractères aiiatomiques , et comparons-les sous le rapport de leur valeur : la suppuration avec friabilité et destruction du tissu osseux, rougeur et ramollissement des couches environnantes, conservation de la sensibilité, et facilité à verser du sang, constituent les caractères principaux de la carie. Le gonflement , le développement des fongosités du fond des excavations, ne sont que des circonstances accessoires , qui peuvent ne pas exister , au moins pendant quelque temps.
Aucun des caractères que nous venons de rappeler n'est univoque; un seul d'entre eux ne suffit pas pour qu'il y ait carie, plusieurs même peuvent être combinés sans que cette maladie existe. La rougeur, le ramollissement, le gonflement réunis ne constituent pas la carie ; on voit quelquefois des gibbosités de la colonne épinière guérir sans que le sujet ait présenté aucun abcès par congestion , et par conséquent sans que la maladie ait suppuré. Par contre, on voit périr des suites d'une longue suppuration des sujets affectés de carie superficielle , et qui n'ont point offert de gibbosité, sur lesquels par conséquent le ramollissement ,au lieu d'envahir toute l'épaisseur du corps spongieux, a borné son action aux lames les plus externes.
La suppuration à la surface ou dans l'intérieur de l'os, n'est pas non plus un symptôme palhognomonique de la carie. On voit souvent, par suite d'inflammation des synoviales , et de destruction des cartilages , les surfaces articulaires mises à nu , baignées par la suppuration , grisâtres , mais lisses et conservant leur consistance normale. Cet état n'est ni la carie, ni la nécrose. Ce n'est pas la nécrose; car si l'on cnlame légèrement les couches les plus superficielles de l'os , on rencontre immédiatement au-dessous des cellules imprégnées de
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sang en circulation , et tapissées par la membrane médullaire ; ce n'est pas no' I plus la carie, car les surfaces ne sont ni ramollies ni ulcérées. Cet état qui n'e; qu'une simple dénudation , peut, je crois, guérir. Il n'est personne qui n'a; i amputé des phalanges des doigts , lorsque , après une inflammation , les arlioj i lations étaient devenues mobiles en travers , et que les surfaces articulaires ej frottant l'une contre l'autre faisaient entendre la crépitation caractéristique di I l'usure des cartilages et de la destruction des synoviales , et qui n'ait trouvé la i surfaces articulaires quelquefois cariées , mais aussi quelquefois lisses, polies es i dures , quoique dénudées ; et il n'est personne qui , dans des circonstances sem i blables, n'ait réussi à conserver les parties et leurs mouvemens. D'un autr i côté on trouve quelquefois , à la suite des amputations ou d'autres maladie I inflammatoires des membres , les cellules du tissu spongieux des os , comm ^ infiltrées de pus à une hauteur plus ou moins considérable : mais le lissi ; osseux a conservé comme dans le cas précédent toute sa dureté, toute s| ( consistance , il n'y a point encore là de carie. C'est ou une suppuratioij i de la toile médullaire qui tapisse les cellules du tissu spongieux, ou un | i résorption purulente qui remplit les veinules osseuses, ou une simple imbibi 1 tion. Ramollissement de la partie malade, destruction et suppuration du tissu \ sont donc en définitive , les caractères anatomiques qui doivent être réunis pou j qu'il y ait carie confirmée. [ '
Caractères anatomiques des terminaisons de la carie. La carie est une affec j i tion essentiellement envahissante, puisque autour et au-dessous des couche i I qu'elle attaque, on tiouve presque toujours le ramollissement et l'hypérémi ' i qui la précèdent; elle s'arrête rarement dans ses progrès ; elle s'élend souven' '. d'un os qu'elle a détruit , à l'os voisin. Cependant , à la vérité dans des cas ra i res , elle cesse de faire des progrès , ou même guérit. Quelquefois on trouve qu. i toute la portion cariée est réduite à ses élémens solides ; ses vacuoles sont vide de sang, et privées de la toile médullaire qui les tapisse, et sur les limites d il cette portion , entre elle et les parties restées saines , existe ; selon l'époque or « on l'examine, ou une vive injection rouge , qui trace une ligne de démarcatioi ( entre les parties saines et celles qui ne le sont pas , ou une couche de bourgeon'i | celluleux et vasculaires , rouges, grenus, fermes et consistans , sécrétant ui 1 pus de bonne nature ; alors la partie cariée est ébranlée, ou complèiement dé 4 tachée ; la carie s'est terminée par une nécrose totale. | J
Le plus souvent, lorsque la carie guérit, on voit que les fongosités qui tapiS:, sent les excavations , après s'être débarrassées des lamelles osseuses qui les tra; versaient en tout sens , prennent de la consistance, une couleur d'un rouge plu. vif, se rapprochent , en un mot , par leur forme, leur fermeté et la nature di fluide qu'elles sécrètent, de la nature des bourgeons charnus ordinaires ; etsi surtout quelque cause extérieure à l'os , la pression des parties voisines , pa j exemple , vient à agir et à aider la tendance que les os , comme les autres tissus ont à se rétracter , les parois de la cavité se mettent en contact et s'unissen i par une véritable cicatrice. Celle-ci est enfoncée et présente un aspect fibro i cartilagineux; les parties molles voisines, et, lorsque la maladie était très-su perficielle , les tégumens y adhèrent intimement. Dans ce cas , apiès la destruc ; tion du parenchyme de l'os par la carie, ce sont les fongosités développées aui^i dépens de la toile médullaire , qui sont le siège des phénomènes qui vieni^H d'être indiqués. ■ Si c'est un os plat, et que la carie n'ait détruit qu'une partie de son épaisseur 11 les bords de la perte de substance, formés par la couche compacte extérieurei i s'affaissent vers le fond , et viennent se confondre avec lui. Si l'os a été perfore |I de part en part , les deux tables externes s'inclinent l'une vers l'autre , et ten- jl dent à se réunir, en sorte que la circonférence des bords de l'ouverture esljl plus mince que le reste de l'os ; les cellules du diploë se sont affaissées danskj 1 point correspondant , et cette circonférence paraît revêtue d'une couche miuct ■ ^ de tissu compacte. Presque toujours, en même temps, on trouve autour des I ^ cicatrices , des traces de l'altération qui environne et précède la carie. Le tissu , osseux paraît inégal, boursouflé, poreux ; quelquefois il est en même temps i épaissi et éburné en différons points ; mais le ramollissement et l'injection ont i | complètement disparu. i '
Quant aux abcès et aux trajets fistuleux, leurs parois se rapprochent et i ■ adhèrent; les traces des premiers disparaissent complètement , perdues dans la i i cicatrice commune, les autres persistent long-temps sous forme de cordons i I fibreux qui finissent aussi par se changer en tissu cellulaire , et ne laissent au- 1 i cune trace. (M. Dupuytren.) f j
M. Dupuytren a cependant vu sur le cadavre d'un jeune homme mort sisi | ans après la guérison d'une carie vertébrale, le foyer rempli d'une masse; < blanche, sèche et d'apparence adipo-cireuse ; mais il est probable que dans ce i ' cas, la maladie avait commencé par la fonte d'une masse tuberculeuse, renfer- 1 mée dans l'épaisseur du corps des vertèbres cariées.
Reproduction. Enfin, outre les cicatrices, on trouve encore dans quelques! circonstances des vestiges non équivoques d'un travail de reproduction , destme i i à remplacer les parties d'os détruites. A la surface des os , entre eux et le pé- 1 I rioslc, et là où ils sont boursouflés et poreux, on rencontre assez souvent de! \ petites plaques écailleuses , des espèces de stries de nature osseuse, rudimensi ! incomplets des os nouveaux qui se forment autour des véritables séquestres. | ; Les surfaces articulaires se soudent quelquefois , et cette soudure présente cela ! ■ de remarquable , qu'elle est formée par une expansion , ou une sorte d'extrava- j \ sation irrégulière de tissu compacte et presque éburné ; enfin , on voit souvent j ( s'étendre au-devant des excavations , des espèces de jetées osseuses stalactifor- 1 i mes, développées aux dépens des parties molles environnantes ossifiées , cl ' destinées à remplacer la portion détruiîe, et à suppléer à la solidité de los i
OSTÉITE.
OSTÉITE.
c'est surtout dans les cas de carie étendue de la colonne vertébrale qu'on voit ces jetées apparaître , et remplacer quelquefois plusieurs corps de vertèbres complètement détruits.
Ce n'est pas seulement quand la carie est terminée et tend à guérir , que l'on jbserve cette espèce de travail réparateur ; il commence lors même que la
i maladie continue ses progrès , et il n'est pas rare d'en trouver des traces trèsn'ononcées , sur des sujets qui succombent dans le cours d'une carie trèstendue.
Enfin, lorsque la maladie s'est terminée par la mort ou nécrose de l'os , on ■ouve des portions plus ou moins considérables de celui-ci complètement isoles des parties molles et entièrement détachées ou séparées du reste du tissu e l'organe par un cercle de vaisseaux injectés qui trace une ligne de démarcaon entre les parties mortes et les parties vivantes. Les parties d'os nécrosés Ipumises à l'analyse chimique offrent la composition complète du tissu osseux , |est-à-dire la trame organique et la substance terreuse. ( f^oy. Nécrose.) I Diagnostic de l'ostéite. On ne saurait disconvenir que le diagnostic de l'oslite ne soit souvent entouré de grandes difficultés : la périosite, le spina venpsa , l'ostéo-sarcôme , le développement de tubercules dans l'épaisseur de 1 os , |lui d'un kyste hydatique , etc., sont autant d'affections qui provoquent la 3uleur et l'augmentation de volume avec apparence d'hypérostose ou d'exostose 3S0S, c'est-à-dire les deux symptômes les plus apparens de l'ostéite, et l'on ! convaincra qu'il n'en saurait être autrement si l'on réfléchit qu'il est presie impossible que ces affections existent sans provoquer en même temps l'inimmation du tissu osseux qui, dans ce cas , n'est qu'un effet, et non la malae principale.
H est bien vrai que la périoslite suit une marche plus aiguë et développe us de sensibilité que l'ostéite , et que le gonflement qu'elle provoque prend la rme de I hypérostose plutôt que celle de l'exostose ; que le spina -uentosa et stéo-sarcôme sont accompagnés de douleurs caractéristiques ; que la preère de ces affections provoque une ampliation de l'os considérable qui dcsse rapidement le volume que pourrait déterminer une ostéite simple, et que tte augmentation de volume donne à l'os une forme particulière; que la sende se dessine promptemènt par ses caractères spéciaux, la carnification de s , l'épuisement rapide du malade et le prompt établissement de la diathèse ittcéreuse; mais c'est après un certain laps de temps que ces caractères se des- 1 eut , et dans l'origine toutes ces affections présentent des symptômes à-peu- )ss analogues qu'il est fort difficile, souvent impossible de distinguer. Enfin 1 kystes n'ont aucun signe qui leur soit propre. Quant aux tubercules , on peut ];n soupçonner leur existence dans les caries scrophuleuses ou cancéreuses; iiis c'est seulement lorscju'ils ont provoqué la suppuration , et que l'on voit la I tière tuberculeuse sortir avec le pus , que l'on peut avoir la certitude de leur « stence.
Toutefois nous devons dire que l'ostéite étant une affection beaucoup plus cnmune que toutes celles avec lesquelles on peut la confondre, il en résulte tp les causes d'erreur, bien que réelles , sont cependant assez rares. Ces erifrs , au reste , sont peu importantes , puisqu'elles ne peuvent conduire qu'à • bttinistrer un traitement inutile ; le spina-ventosa , l'ostéo-sarcôme, les kystes, 1 tubercules mêmes, étant réfractaires à toute espèce de traitement qui ne (bsiste pas dans une opération chirurgicale.
^uoi qu'il en soit, l'obscurité qui enveloppe le diagnostic de l'ostéite à son «put, se dissipe en général plus tard.
pe toutes les lésions que nous avons nommées , la périostite et l'ostéite sont 5|»eu-près les seules qui soient susceptibles de se terminer par résolution ; mais c trouve dans la rapidité de la marche de la maladie , beaucoup plus pi ompte (is la périostite que dans l'ostéite , un signe suffisant pour distinguer au besoin t deux affections.
L'ostéite est la seule de toutes ces maladies qui puisse se terminer par indulîon ; mais elle n'est pas la seule qui donne lieu à des tumeurs qui s'élèvent ( tissu de l'os et qui font corps avec lui. Quelques exostoses semblent, ainsi c,p nous l'avons dit, formées par la dévarication d'une lame osseuse , et renf tnent dans leurs cavités une substance fongueuse ou charnue. Il est souvent i possible , avant d'ouvrir ces tumeurs , de les distinguer des véritables exostps; cependant, dans quelques cas, elles cèdent sous la pression du doigt en fjant entendre un bruit analogue à celui du parchemin froissé entre les mains, ehe signe suffit pour les faire reconnaître. 11 est tout-à-fait impossible de dist^uer par leurs caractères extérieurs une exostose laminée d'une exostose singieuse ou éburnée ; mais on conçoit que cette précision de diagnostic spit tout à fait inutile.
pa carie et la nécrose , deux terminaisons de l'ostéite ont surtout entre elles Uucoup de points d'analogie, et comme i! est important de les distinguer l une tjl'autre , nous les comparerons entre elles sous le rapport de leurs causes , fleurs caractères anatomiques, de leurs symptômes , du mécanisme de la ref duction des parties détruites <Jans les deux cas, de leur marche , de leur llninaison , de leur diagnostic , de leur pronostic , et enfin des indications cuijives qu'elles présentent , afin de bien faire ressortir les différences fondailntales qui existent entre elles.
ia première remarque qui nous frappe, en comparant entre elles les causes (|la carie et celles de la nécrose, c'est qu'elles sont presque identiques.
(Les causes physiques de l'une et de l'autre diffèrent seules dans leur mode «1011 ; car, tandis qu'elles sont suffisantes pour produire immédiatement la r|rosé, elles ne déterminent la carie que médiateraent, en quelque sorte, et i^fes avoir produit l'inflammation, laquelle a encore souvent besoin d être ai-
|| DiCT. DE MÉDECIKE ET DE ChIRCRGIE PRATIQUES.
dée par l'influence d'une cause générale. De sorte que les causes physiques ne sont jamais occasionnelles de la carie.
Les autres causes produisent toutes , d'abord , une inflammation, dans les deux cas ; mais celles qui, comme le rhumatisme , la goutte, les scrophules , portent principalement leur action sur les tissus fibreux annexes, et sur le tissu spongieux des os , occasionnent plus fréquemment la carie ; celles , au contraire , qui d'abord attaquent le périoste, la membrane médullaire, ou le tissu compacte , comme , par exemple, la syphilis , produisent plus souvent la nécrose.
Le scorbut, qui porte plus spécialement son action sur le tissu compacte , paraît pourtant faire exception; mais si on lit attentivement les résultats fournis par l'ouverture des corps des malades qui succombèrent en si grand nombre à l'hôpital de Bovines, dirigé par Jean-Louis Petit, on se convaincra que ce que ce célèbre chirurgien donne comme des preuves de l'existence de la carie scorbutique, ne prouve rien moins que la présence de cette affection. Il s'agit en effet seulement du périoste , qui se détachait avec facilité de tous les os , dont le tissu était gorgé d'un sang noir et diflluent , et dont la diaphyse se séparait avec facilité des épiphyses. Ces caractères sont ceux de la cachexie scorbutique, portée au plus haut degré , mais ce ne sont pas ceux de la carie. Toutefois, on ne saurait nier que celte affection puisse être causée par le scorbut; mais alors elle présente les caractères que nous avons indiqués plus haut.
L'identité des causes est-elle une preuve de l'identité des deux maladies ? On sent que les pathologistes qui admettent celte opinion auraient, en apparence au moins , quelques raisons pour l'appuyer.
Que ces causes déterminent des accidens inflammatoires dans les deux cas , il ne saurait s'élever aucun doute à ce sujet; mais que les différences que les phénomènes ultérieurs des deux affections présentent, tiennent uniquement à ce C]ue l'une se développe dans le tissu spongieux des os, et l'autre dans le tissu compacte, c'est ce que les expériences chimiques , que je vais rappeler, et l'observation des faits pathologiques, démentent de la manière la plus claire. Au reste, je ferai remarquer qu'une des sources de la difficulté réside dans l'imperfection du langage. Si, au lieu de dire que les causes de la nécrose et de la carie attaquent de préférence les tissus compactes ou spongieux, on disait que les premières portent presque toujours leur action sur le périoste et la membrane médullaire, les autres, sur l'élément organique du tissu osseux, il serait plus facile de s'entendre. Ou concevrait peut- être alors plus aisément pourquoi la mortification se fait plus souvent remarquer sur la diaphyse des os , les causes qui ont de l'affinité pour les membranes vasculaires , devant se faire sentir là où ces membranes sont le plus prononcées et le moins adhérentes ; tandis que la trame organique étant, en proportion, plus considérable dans le tissu spongieux , c'est là aussi que les causes qui modifient sa vitalité , doivent le plus spécialement agir.
La carie et la nécrose , comparées sous le rapport de leurs caractères anatomiques, présentent les différences les plus importantes et qui conduisent à conclure c[u'elles ne sont point identiques et qu'elles présentent des indications curatives particulières. Cette conséquence serait encore rigoureuse, alors même que ces deux affections ne se traduiraient à l'extérieur que par des symptômes communs ; car aujourd'hui, ce qui fait la nature des maladies, c'est le genre d'altérations organiques éprouvées parles tissus vivans ; et l'on ne pourrait pas plus les confondre que l'on ne confond dans les cadres nosologiques le polype vésical , par exemple , avec le calcul , bien que l'analogie que ces lésions offrent dans leurs symptômes ait pu tromper les praticiens les plus expérimentés.
Pour tirer de la comparaison C]ui va être faite des altérations anatomiques qui constituent la carie et la nécrose , le plus de fruit possible, il est nécessaire de mettre d'abord en opposition les cas les plus tranchés.
La première différence qu'elles offrent est leur prédilection , l'une pour le tissu spongieux, l'autre pour le tissu compacte des os; différence insuffisante toutefois pour expliquer celle qui se remarque dans leurs phénomènes successifs , puisque chacune d'elles peut réciproc[uement se développer dans le tissu pour lequel elle a le moins d'affinité.
Un autre point de comparaison qui établit une différence frappante entre ces deux affections, c'est le siège même des phénomènes dont elles s'accompagnent. Les recherches d'anatomie pathologique ont surabondamment prouvé que la carie est un phénomène tout vital , et que ce phénomène se passe dans la partie cariée elle-même. C'est cette partie qui s'injecte, se ramollit, suppure et se détruit successivement. Si les parties voisines deviennent le siège de quelque mouvement organique extraordinaire , c'est que la carie s'y étend , ou c'est qu'il s'y développe une réaction destinée à borner le mal et à former la base d'un travail éliminatoire. Dans la nécrose au contraire, tout phénomène vital a disparu de la partie d'os frappée de mort : c'est un corps inerte qui ne peut plus être le siège d'aucun changement, d'aucune modification organique. Cette partie conserve sa consistance , l'arrangement intime de ses fibres et la plupart des propriétés physiques que présentent les os du squelette. C'est dans les parties ambiantes que se passent les phénomènes ultérieurs de la maladie, phénomènes dont le but est de séquestrer la partie morte , devenue corps étranger. Le plus léger examen suffit pour constater ces faits. Que l'on touche ou que l'on entame une partie d'os affectée de carie, elle parait douée d'une sensibilité quelquefois très-vive, et laisse couler un sang rouge et vermeil, artériel , en un mot. Que l'on rugine , que l'on entame une partie d'os nécrosée, ses cellules sont vides de sang , dépouillées de leur trame médullaire. Son tissu est sec, et , à moins qu'on ne lui fasse éprouver un choc qui se transmette aux parties sous-jaceutes,
OSTÉITE.
OSTÉITE.
res'ées saines on viranîes, ou que l'instrumenl n'atrire jnsqu'à ces parties . on u"v découvre aucune sensibilité.
L inflanimation est donc un phénomène primordial dans la carie, phénomène sans lequel cette afTeclion ne poun-ait avoir lieu ; elle n"est pas nécessaire au contraire . pour que la nécrose soit produite dans une partie, mais elle se développe nécessairement après la nécrose ; et tandis que dans un cas cette inflammation est limitative . elle est au contraire essentieliemect envahissante et exensive dans l'aufre.
Les svmptômes ne pre'senîent pas de moindres difiërences ; le gonflement est ordinairement plus large dans la nécrose que dans la carie, parce que c'est dans Is périoste ou la membrane médullaire, organes étendus en surface et dans esjuels les mouvemens organiques se propagent facilement, que se passent pour la plupart du temps les phénomènes d'inflammation qui l'annoncent . et ceus de reproduction. Dans la carie, il est moindre, parce que le travail morbide a heu dans le pareachyme même de l'os, et s'étend aussi plus en profondeur qu'en largeur. Le ramollissement qui accompacne ou pour mieux dire qui } récède la carie . présente aussi des caractères particuliers : il s'étend au loin et se perd insensiblement dans les parties saines ; partout on il existe, on trouve les cellules remplies de fluides rondes. Outre qu'il siège en dehors de la nécrose, le ramollissement qui se développe à l'occasion de cette afi'ection dans les parties saines, est moins étendu et moins apparent, son épaisseur n'est antre que ceJe de la couche de bourseons ceiluleux et vasculaires , qui se développent entre la partie morte et les parties rivantes qui ont conservé leur consistance.
Les fongosités qui s'élèvent d'un os carié, et qui proviennent de la membrane médullaire, lorsqu'elle ne partage pas la destruction du tissu de l'os . sont plus molles, plus grises, plus blafardes que celles qui naissent au-dessous ou autour d un séquestre ; celles-ci présentent un aspect qui se rapproche beaucoup des bourgeons des plaies suppurantes ; quelquefois même il serait difGcile de les en distinguer.
La suppuration de la carie est très - abondante ; le pus est mal lié , sanieux , floconneux . fétide . colorant ordinairement les pièces d'appareil ; le pus, fourni par les bourgeons charnus qui bordent nn séquestre . est comparativement peu abondant, et il se rapproche davantase du pus phlegmoneux.
Les portions d'os qui se détachent dans la carie comme dans la nécrose, mais qui ne sont qu'on accident dans la première , tandis qu'elles constituent essentiellement la seconde, méritent encore de fixer sérieusement l'attention des praticiens: d'autant plus qu elles ont servi de base à quelques personnes pour confondre ces deux affections, et méconnaître la diÊTérence fondamentale qui les distingue d'iine manière tranchée.
Les esquilles qui sont le résultat d'une violence extérieure , d'une altération pathologique isolée ou simultanée du périoste et de la membrane médullaire , altération qui a subitement arrêté la circulation et partant la nutrition et la vie dans une partie d'os, que ces esquilles soient super6cielles, lamel'euses. ou quelles comprennent la totalité de l'épaisseur de l'organe , sont volumineuses , et présentent toujours la dareté ainsi que l'arrangement particulier du tissu de la région de l'os dont elles émanent. Les ca\-ilés creusées . à leur surface adhérente, et que l'on attribue à l'action des absorbans , changent seulement un peu leur aspect , mais ne modifient ni leur densité , ni leur structure , qui sont toujours faciles à reconnaitre. Les parties osseuses qui se détachent et tombent par 1 eff'et d'une carie, sont petites . sons forme de parcelles presque pulvérulentes, extrêmement friables.
Les expériences de M. Pouget . et les miennes . ont prouvé que ces parcelles . réduites à la matière inorganique, sont le résultat d une sorte d'analyse spontanée qui a isolé, en quelque sorte molécule à molécule, cette matière, en détruisant la trame vivante , tandis que les autres , au contraire , conservent tonte l'apparence et la composition chimique des os.
Sans doute les nnes et les autres sont privées de vie , et c'est de cette manière qu'il faut entendre l'opinion des personnes qui pensent que la carie n'est qu'une espèce de nécrose ; mais les premières sont composées seulement de ce qui n'a jamais vécu , isolé par un travail morbide ayant pour efTet la destruction de la trame vivante ; les autres contiennent encore cette trame , qu'on doit y retrouver en les plongeant dans un acide. •
Tels sont les caractères que nous présentent la carie et la nécrose dans les j cas ordinaires et bien tranchés. Mais nous devons dire que l'on rencontre des cas en quelque sorte mixtes . dont le diagnostic est plus embarrassant !
On a vu que quelquefois il se détache de la surface des excavations d'os cariés, i «les fragmens osseux plus ou moins considc-rables ; il est évident que la chute ! (le ces fragmens n'est qr'nn accident sans importance, qui ne moditie en rien j la nature du mal. On conçoit , en efiet , très-bien qu'une certaine masse de mo- I lécuîes terreuses puisse rester agglomérée , malgré la destruction de la trame [ orsanique qui la soutient. Mais on voit dans certains cas qu'une inflammation j da parenchrme même d'un os détermine la chute d'une portion plus ou moins considérable de celui-ci. Cette partie, altérée par l'inflammation antérieure, est déformée, boursouflée, son tissu a perdu de sa densité ; a-t-elle été cariée avant d'être nécrosée ?
On sent qu'il n'v a pas de raison peur qu'une inflammation du parenchyme de l os , ne se termine pas par la gangrène j d'un autre côté , l'os étant carié dans un point , peut être nécrosé dans un autre. Dans quelques cas , l'expubion du séquestre est suivie d'une guérison durable , tandis que dans d'autres, les accidens persistent. Dans ce dernier, l'inflammation de l'os continue-l-elle de taire des progrès et de se terminer par la gangrène, ou l'afTectiou a-t-elle décidément le caractère de la carie ? Bien que . en général . les fragmens nécrosés
soient plus durs, plus résistans que ceux qui sont le produit d'une carie . ce pendant on conçoit qu'il peut devenir difncile de décider ce point à la simpi inspection.
L'analyse chimique pourrait être alors d'un grand secours pour éclairer i diagnostic.
Enfin, lexfoliation superflcielle et la carie périphérique, creusent l unée l'autre à la surface des os , des érosions . qui sur un os complètement dépouillé sont quelquefois dilcciles à distinguer, et peuvent aussi présenter quelques dit tîcultés de diagnostic pendant la vie. Ces difficultés n'existent pas en généra quand on observe le mal à son début. Le dénudation de l'os . et . plus tard , 1 remplacement de la surface dénudée par des bourgeons ceiluleux et vasculaire de bonne nature . ne laissent guère la possibilité de méconnaître une nécros superficielle , suivie d exfoiiation ; mais quand celle-ci est terminée, dans le deux cas . il y a des chairs naissant de l'os . et le diagnostic devient plus iu certain.
En général , pourtant , à la couleur rouge et vermeille des bourgeons qui suc cèdent à une exfoliation, à leur fermeté, qui empêche l'introduction du style jusqu'au tissu osseux , à la bonne nature du pus et la tendance à la guérison qui se font remarquer dans les cas d'exfolialion . comparées à la couleur grisâlr et livide, à la mollesse des fongosités que développe une carie, à la lacilit avec laquelle celles-ci se laissent traverser p.ir le stylet qui peut alors constate les inégalités de la surface de l'os, à l'abondance, à la ténuité , à la fctidil de la suppuration, an peu de tendance de la maladie vers la guérison, o peut distinguer l'un de l'autre les cas que nous avons supposés. Mais admet tons que les chairs qui s'élèvent d'une portion d'os où il s'est fait une exfolia tion . soient, par l'effet d'une cause quelconque, un peu mollasses et blafardes que les fongosités qui s'élèvent d'une carie , soient plus rouges . plus fermes qu dans les cas ordinaires, que. par exemple, cette carie tende à une guériso spontanée, sera-t-il toujours facile, dans l'aspect des parties , de distinguer an carie d'une nécrose ? I
?Je serait-il pas possible encore que le travail nécessaire à la séparation dïo) séquestre de cause externe , ne dégénérât en une véritable carie , chez un snjt prédisposé; et dans ce cas, l'aS^ection ne présenterait-elle pas des caractère mixtes , dont le diagnostic pourrait être fort embarrassant? Il serait facile d multiplier ces Suppositions ; mais mon but est rempli, si j'ai prouvé que . bie que la carie et la nécrose soient deux affections difl"érentes , il peut cependai être très-difEcile dans quelques cas . soit à cause de leurs analogies fortuites , so à cause de leur combinaison, de les bien distinguer l'une de l'autre. Toutefoi ces cas sont rsres.
Si . maintenant , nous opposons la carie à la nécrose sous le rapport du Ira vail de reproduction qui la suit . nous retrouverons les différences les plus trai chèes. Ce travail a pour agent principal , le périoste et la membrane médai laire ; or, ces deux organes sont ordinairement ou profondément altérés, o même détruits dans la carie. Aussi le travail de reproduction se bonie-t-il en général, à la suite de cette afi'ection , à des productions informes, qui n remplacent jamais qu'incomplètement les parties d'os détruites , et sourd même restent en quelque sorte à l'état ruiUmentaire ; tandis qu'un os nécnMée' totalité ou en partie, est ordinairement remplacé par un os ou une partie d't plus ou moins complète , presque toujours capable de suppléer la pièce perdw
Les détails dans lesquels je suis entré , relativement aux caractères anatom: ques et objectifs de la carie et de la nécrose , me dispensent de revenir ici snrc sujet et de considérer ces caractères comme STmplômes. La comparaison qs' me reste à établir entre ces deux maladies sous ce rapport, ne peut donc porte que sur d'autres points.
Le gonflement est en général moins circonscrit dans la nécrose que dans 1 carie . puisqu'il envahit souvent en totalité la longueur ou la largeur de l'os. L douleur, est aussi eu général d'abord plus vive , plus aiguè dans la premièi que dans la seconde de ces affections ; parce que les symptômes inflammatoire précurseurs siègent ordinairement dans les membranes vasculaires qui noumi sent l'os, plutôt que dans l'os lui-même.
Outre la différence qu'offrent les abcès sous le rapport de la matière qui ' renferment , par cela même que la nécrose affecte plus particulièrement des os ti perficiels . les abcès qui l'accompagnent ne prennent presque jamais le caractèi d'abcès par congestion.
La marche de la nécrose est quelquefois très -lente, mais souvent aus. elle prend un caractère d'acuité , un caractère franchement inflammatoire que revêt rarement la carie ; de telle sorte que , quand cette circonstanc se présente, H y a beaucoup plus de raison de croire à une nécrose qu une cane.
Après l'ouverture des abcès , la douleur disparait presque entièrement et i suppuration diminue ordinairement dans la nécrose ; elles augcDentent a • contraire de plus en plus dans la carie. Enfin , les ouvertures qui conduisent un séquestre, sont ordinairement multiples, souvent rangées en ligne le long»: l'organe malade, et quelquefois sur ses deux faces; elles tendent à se rappri cher de l'os, de telle sorte que lorsqu'elles traversent les chairs épaisses du. membre volumineux, comme la cuisse par exemple, il n'est pas rare de pouvo arriver au séquestre par un trajet assez court, les tégumens à la surtace de quels s'ouvrent les fistules , se Uouvant déprimés, enfoncés et presque adhérei à l'os. Le contraire a ordinairement lieu dans la carie , où il se forme souveni entre la source et la terminaison des trajets fistuleux, des clapiers plus c moins considérables.
La terminaison ordinaire de la nécrose serait la guérison , si le séquestre eta
OSTÉITE.
OSTJÉII E.
lojours expulsé : quand elle est retardée, cela tient h des circonstances forlifes; c'est-à-dire à l'enclavement du séquestre qui agit comoie un corps étran- ;r , ou quand il est extrait , à la difficulté que l'os nouveau , trop fortement ilaté, éprouve à revenir sur lui-même; et de ces deux circonstances, il iffit de faire cesser la première pour obtenir la guérison quand la seconde existe pas. La carie au contraire tend plus à s'accroître qu'à guérir, et en ai fait connaître plus haut les raisons. Toutefois , lorsque le séquestre est [trait, et quand la carie a cessé spontanément, ces deux affections suivent une arche à-peu-près semblable, parce que dans les deux cas, la maladie a cessé; que le travail de la cicatrisation est à-peu-près le même , quel que soit le ode de destruction qu'ait éprouvé le tissu osseux.
Je pense avoir prouvé que la carie et la nécrose peuvent être facilement disiguées l'une de l'autre , quand elles sont dégagées de toutes complications , et cessibles aux sens. Je ne reviendrai donc pas sur ce sujet. Leur diagnostic difFcrentiel est plus difficile lorsqu'elles ont un siège plus ofond , parce que alors on est réduit à juger sur des signes purement ration- |ls ; mais elles offrent encore assez de différences pour que l'on puisse , dans plupart des cas , avec de l'attention et du soin , et surtout en apportant dans xamen des faits un esprit sévère d'analyse, dissiper l'obscurité dont le sujet t environné.
11 y a pourtant certains cas qui peuvent laisser l'esprit dans le doute : ces s, je les ai fait connaître. Ce sont ceux où la nécrose s'empare d'un os auravant altéré par l'inflammation, ceux ovi il y a comj)lication de carie et de )brose , etc. Mais toutes nos recherches et toutes nos distinctions diagnostiques, lant en définitive pour but de guider le traitement, il n'y a d'autre parti à ]pndre que d'observer dans ces cas la marche ultérieure de la maladie. Si , ;rès l expulsion ou 1 extraction d'un séquestre de nature douteuse , les progrès Il mal sont arrêtés, c'est comme s'il y avait eu une nécrose évidente; si au <|itraire ils continuent , il faut traiter le malade comme si l'on avait la certitude (]! l'existence d'une carie.
5ans doute, il y a ici quelque chose qui ne satisfait pas complètement l'es- |t; mais c'est 1 histoire de toutes les maladies compliquées; et d'ailleurs, (telle est la maladie même simple , qui ne présente pas des obscurités ?
Quant au pronostic , il est évident par tout ce qui précède que , toutes f ises égales d'ailleurs, celui de la carie est plus grave que celui de la iiéuse, puisque l'une tend à s'accroître, que l'autre provoque ordinairement i travail éliminatoire destiné à la limiter; et qu'enfin dans beaucoup de cas , c n'a d'autres ressources pour arrêter les progrès de la carie que de la transi mer en nécrose.
inlin, deux maladies si dissemblables devaient nécessairement offrir des in. (i.Uions curatives différentes; et en eflèt , tandis qu'il s'agit avant tout de Duilicr le mouvement organique qui précède la carie, de l'arrêter dans ses piigrcs, il faut au contraire favoriser, aider l'organisme dans les efforts qu'il f. pour expulser l'os nécrosé.
ju carie et la nécrose se rapprochent pourtant par les indications thérapeutiq -5 qu'elles présentent dans deux circonstances principales : l» à leur début liMjue, n'étant pas encore déclarées, il s'agit d'arrêter par l'administration cl traitement antiphlogislique , le travail inflammatoire qui les prépare; iiis alors il n'y a encore ni carie, ni nécrose; 2° enfin, à leur plus haut piiode lorsque l'os affecté étant inaccessible aux instrumens , les accidens gléraux étant devenus formidables , il ne reste plus de ressource que dans l'abtion de la partie malade.
rraiiemeni de l'osléice. Le premier objet qui doive fixer l'attention du praticu avant de procéder au traitement de l'ostéite, est de rechercher si la cause q l'a produite n'est pas de celles que l'on doive attaquer par un traitement int' le. Dans le cas où il en serait ainsi, et où les symptômes inflammatoires ser ;at modérés , il faudrait se borner à administrer les moyens propres à détruire c e cause ; l'ostéite céderait à ces moyens, (f'^ojez Syphilis, scorbut, sceophu-
l , EHLMATISME , GOUTTE.)
.ors , au contraire , que l'inflammation est vive , on doit en même temps faire lige des saignées locales, des bains, et si les douleurs sont très-vives, des u coliques. La partie sera en même temps condamnée au repos. Enfin, les s jnées locales, les applications émollientes , les bains, les narcotiques, le jos de la partie , sont les seuls moyens qu'il faille mettre en usage quand la ^die est simple et purement locale. Il ne faut pas perdre de vue , pourtant , qjsii raison de la lenteur des inouvemens organiques dans le tissu osseux, oii dt persévérer dans l'emploi de tous ces moyens pendant beaucoup plus longips avant d'en obtenir de bons effets , que lorsqu'il s'agit d une affection iiîmatoire , même chronique , des parties molles. Les sangsues devront être liquées , par exemple , en petit nombre à-la-fois, tuais de deux en deij.x, de s eu trois , ou de quatre en quatre jours , pendant long-temps. Il faut même souvent remplacer par ses succédanés , le remède qui a soulagé, mais dont îcacité parait épuisée par un long usage : c'est ainsi qu'après avoir donné le cure sous plusieurs formes pendant long- temps , on lui substitue avec avanj les sudorifiques , dont , ainsi que le fait observer Boyer , il est utile de ren- I les solutions légèrement alcalines par l'addition de quelques grains de potasse oile soude.
lorsque tous les symptômes inflammatoires ont cessé depuis long-temps, que ^ onflement persiste en tout ou en partie , que , en un mot, la maladie paraît 8 Ire terminée par résolution , avec persistance de la tuméfaction , ou par indjatioD, et que le traitement antiphlogislique , ainsi que le traitement spécial iiiqué par la nature de la cause de la maladie , ont été administrés pendant un
temps assez long pour qu'on ne croie plus devoir en attendre de soulagement , on peut essayer d'obtenir la disparition des esostoses et des hypérostoses par l'administration des remèdes dits fondans, tels que des frictions mercurielles pures ou ammoniacales , l'application des emplâtres de Vigo cum mercurio , de diachylum gommé, de sa\on, de ciguë, diabotanum, les bains alcalins ou hydro-sulfurés , les douches de même nature, les lininiens ammoniacaux, les applications rubéfiantes et épispasliques , les fonticules, les sétons rapprochés du siège du mal , etc. ; mais il faut siu'veiller l'effet de ces moyens , parce que leur action irritante peut, dans certains cas , réveiller l'inflammation assoupie, et on ne doit les employer qu'avec une certaine défiance , parce que le plus souvent, s ils n'aggravent pas la maladie, ils ne soulagent pas non plus le malade, et que la tumeur osseuse persiste.
Si cette tumeur est une hypérostose , l'art ne peut rien contre elle , à moins qu'elle ne soit très-incommode, et qu'elle occupe en même temps une partie dont l'ablation ne compromette pas la vie du malade : c'est ainsi, par exemple, qu'on remédie à certaines hypérostoses très-incommodes des phalanges par l'amputation du doigt.
Si la tumeur constitue uneexostose, elle peut en général être dirc-cleraeut attaquée par les procédés de la chirurgie; mais comme l'opération nécessitée en pareil cas est presque toujours laborieuse et plus ou moins diflicile , qu'elle provoque en général une inflammation locale vive et quelquefois des accidens généraux graves, on ne doit l'entreprendre que lorsque les incommodités qui résultent de la présence de la tumeur sont assez graves pour rendre son ablation nécessaire.
La forme, le volume , le siège de l'exostose sont autant de circonstances qui modifient le procédé opératoire à mettre en usage poi'.r pratiquer l'ablatiou.
Si la tumeur osseuse est petite , superficiellement située, et unie à l'os d'où elle tire son origine, par un pédicule étroit, il suffit de la mettre à découvert par une incision qui divise la peau et les autres tissus qui l'enveloppent et la recouvrent, pour pouvoir la retrancher au moyen d'une tenaille incisive appliquée sur le pédicule , le plus près possible de la surlace de l'os. Si l'exostose , bien qu'ayant acquis un certain volume, est encore supportée par un pédicule rétréci en forme de collet , il faut 1° la découvrir en faisant aux tégunïcns et aux tissus sous-jaoens une incision cruciale, ou si on préjuge qu'en procédant de cette manière , il resterait trop de peau , inciser circu 1 airement les légumens sur le corps même de la tumeur, à une distance suffisante de sa base afin de ménager assez de peau pour recouvrir le fond de la plaie ; 2° détacher les lambeaux par une dissection attentive ; 3" inciser circulairemeut le périoste sur le pédicule de l'exostose ; 4° appliquer enfin sur ce pédicule une scie que l'on dirige parallèlement à la surface de l'os , ou se servir de la gouge et du maillet de plomb.
Enfin quand l'exostose a une base très-large, comme, dans ces cas, elle est ordinairement trèf-compacle , et il serait très-difficile de la détacher d'une seule pièce , il faut après l'avoir mise à découvert, la diviser d'abord en plusieurs parties, au moyen de traits de scie dirigés perpendiculairement vers la surface de l'os, du sommet de la tumeur vers sa base , et que l'on croise dans divers sens : ce temps de l'opération étant terminé , on applique à plat la scie à la base de la tumeur , et on détache successivement chacune des parties en lesquelles on l'a divisée , en donnant à la coupe générale la direction de la surface d'où la production osseuse s'élève. On peut encore dans ce cas, se servir de la gouge et du maillet, et l'on est même contraint de recourir à ces instrumens toutes les fois que l'os qui donne naissance à la tumeur est situé à une profondeur et dans une direction telles que ni la scie ordinaire ni la scie à chaîne, ne peuvent être appliquées. Mais ces instrumens ont l'inconvénient de produire des ébranlemens qui ne sont pas sans danger , lors même que, ainsi que cela est de règle, on présente le tranchant du ciseau obliquement aux parties qu'il doit diviser, et qu'on se sert d'un maillet de plomb qui amortit le choc , et l'on doit leur préférer la scie toutes les fois qu'il est possible de l'appliquer.
Quel que soit le procédé mis en usage, si la surface de l'os paraît saine, il faut réappliquer immédiatement sur le fond de la plaie les lambeaux de parties molles que l'on a ménagées , et chercher à obtenir une réunion immédiate. Lors, au contraire, que la surface de l'os présente un mauvais aspect, si elle donne naissance à des chairs fongueuses , si enfin elle paraît altérée d'une manière quelconque , il ne faut pas hésiter à appliquer le cautère actuel sur toute la surface malade. Mais comme l'application du fer réduit les parties molles et l'os en escharres qui ne peuvent se détacher qu'après une suppuration plus ou moins longue , il faut alors panser la plaie comme une plaie qui doit suppurer. Bien entendu que dans les deux cas , le malade doit être tenu au régime des opérés ou des blessés.
Le traitement interne, uni aux antiphlogistiques locaux, lorscjue l'ostéite dépend d'une cause dite générale ; les antiphlogistiques seuls, quand elle est loutà-fait locale , suffisent , dans beaucoup de cas , pour arrêter les progrès de l'inflammation, et pour prévenir la terminaison par suppuration, c'est-à-dire par carie; mais on n'est malheureusement pas toujours appelé à temps pour éviter cette terminaison , parce que les malades attendent souvent, pour réclamer les secours de l'art, qu'ils y soient forcés par la gêne ou la douleur déterminées par le gonflement et l'inflammation des parties molles voisines de l'os, ou par l'apparition des abcès ; enfin dans un assez bon nombre de cas, le traitement même pris à temps, ne parvient pas à empêcher la carie de l'os affecté.
11 résulte de ces diverses circonstances que l'on a peut-être plus souvent à traiter celte terminaison fâcheuse de l'ostéite , que l'ostéite elle-même.
Lorsque la carie existe au moment où l'on est appelé à traiter la maladie , il
ost:éite.
OSTEITE.
faut avant tout en reconnaître la cause, afin de la combattre par un traitement approprié , s'il y a lieu.
Ce n'est en général qu'après avoir détruit cette cause , que l'on doit s'occuper de la carie , à moins qu'il n'y ait en même temps des symptômes d'inflammation locale, ou d'excitation générale qui nécessitent l'administration des remèdes iintiphlogistiques.
Les indications locales s'appliquent 1» aux abcès ; 2° à la carie elle-même.
L'inflammation qui se manifeste dans les parois du foyer , la fétidité que contracte le pas, les douleurs, l'accélération des accidens colliquatifs , qui suivent souvent l'ouverture des abcès par congestion , et qui dépendent de 1 introduction de l'air dans le foyer, ont fait penser à beaucoup de praticiens qu'il y avait de l'avantage à retarder celte ouverture le plus posible. Plusieurs même sont d'avis (et M. Dupuytren entre autres) que l'on ferait bien d'abandonner ce travail à l'organisme, qui, dans ces cas, n'établit en général qu'une perforation très-étroite, laquelle se referme quand le trop-plein de l'abcès est évacué , pour se rouvrir lorsqu'il est de nouveau rempli , et de manière à permettre aux parois du foyer de revenir sur elles-mêmes , îi mesure qu'il se vide , et à prévenir l'introduction de l'air dans son intérieur.
D'autres praticiens considérant que la gravité des accidens dont il vient d'être fait mention , est en général proportionnée à l'étendue des foyers purulens , ainsi qu'à celle de la carie , sont d'opinion qu'il est utile de les ouvrir le plus tôt possible ; mais les uns, Rust et Brodie , par exemple, veulent que l'on pratique de larges incisions qui ne permettent pas au pus de séjourner ; d'autres , comme Boyer, croient qu'il faut ménager l'écoulement du pus, tout en s'opposant à l'introduction de l'air. Ce dernier se borne à faire évacuer le foyer chaque fois que la fluctuation s'y fait sentir , en pratiquant à sa partie la plus déclive une simple ponction faite avec un bistouri à lame mince et étroite qu'il conduit obli([uemont à travers les tissus jusqu'au siège de la collection. Le liquide écoulé, il applique sur la petite plaie un emplâtre de diachylum gommé, qui s'oppose à l'introduction de l'air, jusqu'à ce que la réunion soit opérée. Cette pratique est la seule qui convienne à toutes les époques de la maladie, lorsque la carie a un siège profond , qui la rend inaccessible à un traitement local. Quelle qu'en soit d'ailleurs la cause, et que celte cause ait été ou non détruite par un traitement approprié , dans ces cas , enelTet, on n'a d'autres ressources que le traitement interne, l'évacuation réitérée du pus avec les précautions nécessaires pour prévenir l'introduction de l'air dans le foyer, et l'emploi des vésicatoires et des fonticules révulsifs. M. Larrey partage les opinions de Boyer relativement à la nécessité d'ouvrir les abcès, et d'éviter que l'air n'y j)éiiètre ; mais il attend pour procéder à cette ouverture qu'une phlyctène annonce la rupture prochaine du sac purulent, et il y plonge un carrelet rougi au feu. Après l'écoulement du pus , le contour de l'ouverture irrité par l'action du calorique, se gonfle; l'introduction de l'air est empêchée , et fa plaie se cicatrise. Comme méthode générale, celle de M. Larrey est moins bonne que celle de Bojer , cfui ne permet pas au foyer de reprendre au tant d'extension. Elle lui est au contraire préférable lorsque l'on a attendu trop long- temps , et que le foyer est près de s'ouvrir, parce (fu'aiors la peau étant amincie, l'action du feu la dispose mieux à se cicatriser qu'une simple division par un instrument tranchant.
Il est assez difficile de faire un choix entre les différentes méthodes de traitement dont il vient d'être parlé. Toutes peuvent amener la guérison , toutes échouent le plus souvent. Nous avons vu l'ouverture spontanée des abcès , les ponctions successives, les grandes incisions être suivies des accidens dépendant delà communication du foyer avec l'air extérieur , de même que nous avons vu, dans certains cas , cette communication n'avoir aucun inconvénient, et les malades guérir, lorsqu'ils se trouvaient dans les conditions favorables qui ont été indiquées plus haut. Toutefois le raisonnement conduit à préférer comme méthode générale celle indiquée par Boyer, et c'est celle que nous mettons ordinairement en usage.
Nous devons dire pourtant qu'elle ne réussit pas toujours , ainsi qu'on pourrait le croire au premier coup-d' oeil , à prévenir l'introduction de l air dans le foyer et l'altération du pus ainsi que les phénomènes d'inflammatian grave qui sont la suite de cette introduction ; et nous ajouterons que le meilleur moyen à employer alors pour diminuer ces accidens , est d'ouvrir largement les foyers , parce que dans ce cas , on n'a plus à combattre que ceux qui dépendent de l'introduction de l'air , et qu'on obvie à tous ceux qui dépendent du séjour d'un pus altéré au sein des parties.
Quoi qu'il en soit, lorsque la carie est superficielle, accessible au chirurgien, et qu'elle est devenue une affection tout-à-fait locale par la destruction de sa cause au moyen d'un traitement approprié, il faut ouvrir largement les foyers , afin de mettre le point carié à découvert , et d'y appliquer les topiques propres 'à la faire cesser.
Tels sont les bains et les douches d'eaux minérales froides ou thermales , alcalines , ferrugineuses, hydro-sulfureuses , iodurées, etc. ; les douches de vapeur simples et aromatiques; les pansemens avec la charpie imbibée d'huiles essentielles de térébenthine , de teinture, d'euphorbe, de myrrhe et d'aloës , etc. : tous ces topiques sont irritans , et ils ne doivent être mis en usage que lorsque toute apparence d'excitation sanguine est détruite, car ils pourraient réveiller l'inflammation locale , ainsi que les affections sympathiques des principaux viscères. Mais lors même que ces topiques sont employés dans les circonstances en apparence les plus favorables , on ne doit pas trop compter sur leur efficacité. Dans beaucoup de cas , en effet , ils se bornent à suspendre les progrès du mal, et dans quelques autres ils sont tout-à-fait inefficaces.
Il faut alors recourir à un moyen plus énergique, mais plus douloureux; nou voulons parler de la cautérisation. On a employé dans ce but les alcalis con centrés et les acides minéraux, on a cru aussi, qu'au moyen de l'acide hydro chlorique, on pourrait isoler par une véritable opération chimique , le paren chyme de l'os afin d'agir ensuite plus facilement sur lui avec l'instrumen tranchant ; mais les premiers de ces moyens agissent lentement , et leur actioi est difficile à régler; le dernier n'a pas, et cela pour des raisons que l'analyse chimique des os cariés explique suffisamment, confirmé les espérances que l'oi avait fondées sur lui, et le seul agent auquel on ait aujourd'hui recours, est h cautère actuel.
Voici comment on l'applique : on commence par mettre à découvert la sur face affectée de carie , en pratiquant aux parties molles qui la recouvrent uni incision cruciale , ou en V, ou en T ; on dissèque les lambeaux pour les rele ver ; on rugine avec soin la surface de l'os ; si après ce premier temps de l'opé ration le sang coulait avec trop d'abondance , on tamponnerait la plaie , et or remettrait la cautérisation à deux ou trois jours , pour éviter que le contact d( ce liquide n'éteigne le caulère et ne détruise en partie son action ; dans le cai contraire , on procède immédiatement à l'opération. Pour que celle-ci soit com | plbte,il faut que le fer en ignition atteigne toute la surface malade, que le.'| couches affectées de carie soient désorganisées dans toute leur épaisseur , eij qu'enfin la destruction ne porte que sur ces couches. En conséquence, si la ca | rie a creusé dans l'os une cavité à ouverture étroite, il faut d'abord agrandiii celle-ci à l'aide de la gouge et du maillet , et détruire de même tous les obstacle: que difi'érens accidens d'ossification morbide pourraient opposer à l'introductioi du cautère et à son application exacte sur tous les points de la surface de la ca-i vilé ; en même temps on garantira les parties voisines C(ue le feu ne doitpa; atteindre, en les couvrant de linges ou mieux de lames.de carton imbibées, d'eau froide et disposées de manière à ne laisser à découvert que les points où le cautère doit être appliqué. Si le trajet que doit parcourir l'instrument estlonj, et étroit, et si en même temps la surface à cautériser offre peu d'étendue , onst sert, pour conduire le cautère et préserver les parties voisines , d'une canule d'acier supportée par un manche qui en part à angle droit; mais comme cf métal est bon conilucteur du calorique , il faut, autant que cela est possible,, prendre la précaution de revêtir cette canule elle-même d'une lame de cotor. mouillée qu'on roule autour, et qui lui forme une enveloppe beaucoup moins facile à échauffer.
Ces dispositions étant prises, on porte le fer chauffé à blanc sur l'os malade. L'application d'un seul caulère suffit, quand la carie est superficielle ; mais lors-j qu'elle effecte profondément l'os, il fauty éteindre successivement plusieurs cau^j lères ; on doit , en général , plutôt brûler trop que trop peu. Une circonstancej fait pourtant exception , c'est quand l'os malade fait partie des parois d'une ca-| vilé dans laquelle sont renfermés des orgaues qu'on a intérêt a ménager , ainsii que cela a lieu au crâne, à la poitriive , au bassin et dans le voisinage detl^jim grandes articulations. Dans ces cas, il faut se borner à faire des cautérisations | ly.j peu profondes , que l'on réitère à de courts intervalles , mais alors le traitemen | entraîne la perte de beaucoup de temps, et il n'est pas à beaucoup près auss y; efficace. i jirai
La cautérisation transforme la carie en une nécrose , imitant en cela un deii ]||(| modes de guérison spontanés de la maladie. La partie d'os privée de vie doitsei séparer du reste, et tomber par suite d'un travail d'élimination qui remplace y, le travail de la carie, et cette séparation exige toujours plusieurs semaines, j quelquefois plusieurs mois pour s'opérer. Jusqu'à ce qu'elle ait eu lieu , il faut tenir relevés et écartés les lambeaux départies molles qui recouvraient fos avant l'opération , et panser à sec ou avec des plumasseaux de charpie enduits, de styrax la surface osseuse cautérisée, afin de hâter la chute de l'escharre. Lorsque celle-ci est détachée, si on trouve que le fond de la plaie donne nais-i sanceà des chairs fougueuses , on recommence l'opération ; si au contraire, la, surface de l'os est recouverte de bourgeons charnus de bonne nature, onreap-i plique sur le fond les lambeaux, qu'on trouve nécessairement alors rétractes vers leur base et épaissis, et on panse la plaie comme un plaie qui suppure. Tel est le traitement de la carie développée dans une bypérostose ; il va sans dire que si cette affection se manifestait dans une exostose, ce serait le traitement de cette dernière affection qu'il conviendrait d'appliquer. j
Mais on n'est pas toujours, à beaucoup près , appelé à traiter la maladie aj son début; souvent au contraire les malades ne réclament les secours de l'arl que quand déjà les abcès se sont ouverts depuis plus ou moins long-temps ; et l'on est contraint d'employer le traitement local quand il est applicable, en même temps que le traitement général indic[ué par la cause du mal, c est-adire avant que cette cause soit détruite ; alors ce traitement réussit moins bien,
Dans quelques cas encore, l'os carié l'est si profondément, qu'en supposant; même la carie exempte de toute complication , le traitement local est tont-afait impossible. Alors il ne reste plus de ressources que dans la résection de h partie d'os cariée ou dans l'amputation de la partie. Celle dernière opération est la seule qui convienne, lorsque la carie affecte en môme temps plusieurs o» voisins. Enfin elle est elle-même interdite lorsque la maladie a sou siège aiJ tronc , ou lorsqu'elle affecte eu même temps plusieurs parties , comme les deux tarses , les deux carpes ou plusieurs articubitions, ou enfin quand il existe quelques-unes de ces contre-indications générales qui défendent de pratiquer une opération grave.
Dans ces derniers cas, les remèdes internes appropriés, le traitement ra-, tionnel des abcès , et les révulsifs appliqués à la peau et dans le tissu cellulain sous-cutané, constituent le seul traitement que l'on puisse mettre en usage.
OSTÉITE.
OSTÉITE.
Juand, au lieu de se terminer par résolution , par induration , ou par sup- ] ration, l'ostéite se termine par la mortification du tissu affecté, il se fait irs un travail qui a le double but de remplacer l'os mort et d'éliminer la parnécrosée du sein des organes vivans. On trouvera exposés à l'article kécrose 1 Jiéoriedu mécanisme de ce travail , ainsi que l'indication du traitement qu'il vient alors d'employer.
HAP. II. — De l'ostéite considérée dams les différentes régions du corps. marche de l'inflammation du tissu osseux , les phénomènes qui l'accorapa- :nt, le traitement qu'elle réclame , sont modifiés par la situation , la forme es usages des os affectés. Il est donc nécessaire , pour compléter l'histoire de te maladie , de la considérer dans les diverses régions du corps où elle peut rir quelques particularités utiles à connaître. C'est dans ce but que nous pns successivement décrire l'ostéite des os du crâne , celle des os du rachis , (jle des os du thorax, celle des os du bassin, et enfin celle des parties articues des os.
X. De l'ostéite crânienne. Cette maladie peut affecter simultanément toute paisseur des os du crâne; mais le plus souvent, elle commence par l'une des l[)les, et ordinairement par la table externe.
{"Jauses. Elle peut se développer sous l'influence de toutes les causes que nous f pns précédemment citées ; mais la plus fréquente de toutes est incontestal|:meut la syphilis.
%rmptômes , marche, durée ^ terminaison et pronostic. Dans certains cas il ([forme sur un point quelconque de la surface du crâne , une tumeur dure, sjide , qui fait corps avec l'os , dont la base est ordinairement fort large, et ijiaillie peu considérable. Si cette tumeur se développe sur la surface externe et la cavité osseuse, elle ne produit pendant long-temps aucune incommodité , à^ioins cependant qu'elle ne soit située dans un point soumis habituellement à calque compression ; quelquefois aussi elle est accompagnée de douleurs ostéo- C|)es ; mais , lorsque la tumeur se développe du côté du cerveau, il se manifeste cers accidens qui dépendent delà compression ou de l'irritation des viscères €;éphaliques , accidens dont la cause reste ordinairement ignorée, jusqu'à cqueles progrès ultérieur^ de la maladie la rendent manifeste à l'extérieur : t essont l'cpilepsie, des paralysies, certaines affections comateuses, et la perte dla vue ou de quelque autre sens. Dans beaucoup de cas aussi , l'inflammat 11 des os du crâne est provoquée par celle des membranes qui revêtent les os , rement par celle delà dure-mère, beucoup plus souvent par celle du périoste. 1ns ces cas, la périoste la précède constamment , elle n'est accompagnée d'auci gonflement de l'os , et n'attaque que sa table externe : c'est surtout au front r'on l'observe, mais elle peut attaquer toute la superficie du crâne. Enfin, on V t dans quelques cas , un érysipèle pldegmoneux, suile d'une blessure, ou sur- V|iu spontanément, occasionner la dénudation des os du crâne et leurinflam- Eltion : celle-ci présente alors les mêmes caractères que dans le cas précédent, cst-à-dire qu'elle n'est pas accompagnée de gonflement apparent de l'os et q elle n'attaque ordinairement que sa table externe.
j'inflammalion des os du crâne peut se terminer par résolution, au moyen ( n traitement sagement administré; mais souvent elle se termine par indura- I Q ; le gonflement ou l'exosfose persiste , et lorsque celle-ci fait saillie du côté c cerveau, le malade reste sujet à tous les accidens nerveux dont nous avons trié, à moins que ce viscère ou ses enveloppes, irrités , ne s'enflamment ( oj. ifACHNOÏDiTE, cédébrite) ; mais souvent aussi la maladie se termine par la carie ; ca s'observe surtout dans les cas où il y a hypérostose plutôt qu'exostose , et I is ceux où l'inflammation est consécutive à celle du péricrâue. Si la maladie ia|on siège du côté externe , les parties molles s'engorgent sur le lieu affecté , «il se forme bientôt un abcès , après l'ouverture duquel l'introduction d'un 6 let fait facilement reconnaître l'altération éprouvée par les os , en supposant (f|elle ait été méconnue jusque-là. Chez certains sujets , la carie s'étend en supficie sans gagner en profondeur, et si l'on n'en arrête les progrès, ces mala-
: finissent par périr dans les accidens coUiquatifs entraînés par l'abondance
la suppuration.
jOrsque la maladie a son siège dans l'apophyse masloïde , elle fait des pro- (!s plus rapides que dans aucun autre point des parois du crâne, en raison de litructure spongieuse de cette apophyse; et quand elle se termine par suppuion , il arrive assez souvent que le pus, avant même de s'être ouvert au dehors le issue plus directe, fuse de proche en proche parles cellules mastoïdiennes que dans la caisse du tympan, et s'écoule au-dehors par le conduit autlitif leriie , après avoir décollé ou perforé la membrane du tympan. La chute des ^elets et la perte de l'ouïe sont fort souvent le résultat de cette extension du d de l'extérieur à l'intérieur; dans quelques cas même, le rocher s'affecte, et malades périssent des suites de la propagation de l'inflammation aux membras du cerveau, et de l'épanchement purulent qui se forme autour de celte apoyse , lorsque toute son épaisseur est compromise.
Quand la maladie a commencé par la table interne de l'os , ce n'est assez sount qu'au moment où elle passe à l'état du suppuration que les symptômes déndans de la compression du cerveau , de son irritation , ou de celle de ses enloppes se manifestent; quelquefois même les malades périssent au moment de avasion de ces symptômes , ou peu de temps après , et l'on trouve à l'ouverre des cadavres une quantité plus ou moins considérable de pus épanché enî la dure-mère et le crâne ; mais dans d'autres cas , il se forme à l'extérieur , 'endroit où depuis long-temps il existe une douleur fixe, une tumeur molle , ictuante dès son début, peu douloureuse, qui disparaît quelquefois par la mpression , et qui finissant par s'abcéder au bout d'un temps presque touurs assez long, fournit une quantité de pus considérable , eu égard à son vo-
DlCT. DE MÉDEC1ME ET DE CHIRURGIE PRATIQUES.
lume,dont la sortie n''est pas accélérée par la pression exercée sur les parties molles voisines. L'ouverture de cet abcès permet de reconnaître qu'il s'est fait aux parois du crâne une perforation, dont la circonférence inégale a des bords taillés en biseau aux dépens de la table interne , laquelle a subi une altération plus profonde que l'externe. Dans quelques cas , la tendance du pus à se faire jour au dehors est tellement forte, qu'on voit des abcès provenant d'inflammations accompagnées de carie, qui ont commencé évidemment par la surface crânienne du rocher , se faire jour , soit par le conduit auditif externe , soit à travers la région mastoïdienne , soit simultanément par les deux voies ; mais dans tous les cas , quoique l'assoupissement, les convulsions et les autres symptômes de compression ou d'irritation du cerveau ou de ses enveloppes cessent en grande partie ou en totalité dès le moment que le pus trouve une libre issue au dehors , le malade finit presque toujours par périr, soif par la duré ou les progrès de la maladie, soit par la propagation de l'inflammation aux méninges ou au cerveau.
Enfin , lorsque l'inflammation se termine par la nécrose de l'os , une portion plus ou moins considérable de celui-ci se dénude , se détache, il tombe par un mécanisme qui a été décrit ailleurs i^voy. Nécrose). Nous dirons seulement ici que c'est souvent à la suite des inflammations syphilitiques que cette terminaison se fait remarquer, qu'elle affecte plus spécialement le coronal, et qu'on voit souvent des individus qui perdent la presque totalité de la partie frontale de cet os sans en éprouver d'accidens graves , nouvelle preuve que la terminaison de l'ostéite par nécrose est moins grave que par la terminaison par carie.
Traitement. Le traitement de l'inflammation des os du crâne est fondé sur les mêmes bases que celui de l'inflammation de tous les autres os, et nous ne répéterons pas ce que nous avons dit à ce sujet : nous ne ferons qu'indiquer quelques modifications que leur peu d'épaisseur et le danger d'ofienser les organes importans qu'ils protègent apportent au traitement local, lorsqu'ils sont affectés d'exostose ou de carie.
Tant que les exostoses développées à la surface extérieure du crâne n'incommodent pas par leur présence , il faut en général les respecter , à moins toutefois qu'elles ne soient supportées par un pédicule tellement étroit que leur ablation puisse être exécutée par une opération très-simple , parce que le voisinage du cerveau doit rendre circonspect dans toutes les opérations qui doivent intéresser la boîte osseuse qui le contient. Si au contraire la tumeur est devenue fort incommode , on peut , après avoir dûment averti le malade ou les personnes qui y prennent intérêt, l'enlever en mettant en usage l'un des procédés que nous avons décrits en parlant de l'ostéite en général.
Mais , lorsqu'une exostose saillante à l'extérieur , et par conséquent facile à reconnaître est accompagnée de mouvemens convulsifs généraux, d'attaques d'épilepsie, de la paralysie de la moitié du corps opposée à la partie du crâne où elle a son siège , ou de la perte de quelque sens, etc., ou doit à tout prix chercher à débarrasser le malade , surtout lorsque les accidens qui indiquent qu'elle se porte du côté du cerveau sont récens. Le procédé à mettre alors en usage consiste à découvrir, comme il a été dit, la tumeur , et à cerner sa base par l'application d'un nombre suflisant de couronnes de trépan qui empiètent les unes sur les autres , de telle sorte que lorsqu'on a ainsi formé un cercle complet , la pièce osseuse qui supporte l'exostose se trouve entièrement détachée. Il s'en faut cependant de beaucoup cjue cette opération , qui paraît fort rationnelle, ait toujours d'heureux résultats. Cela tient, dans quelques cas, à la fatigue et à l'irritation qu'entraînent la longueur et la difficulté de son exécution ; dans d'autres, il arrive qu'une exostose aiguë s'enfonce dans la substance du cerveau, pendant les mouvemens qu'on imprime à la pièce osseuse qui la supporte, et fait à ce viscère une blessure mortelle : quelquefois enfin, cela paraît tenir à la soustraction brusque d'une compression à laquelle le cerveau était depuis long temps habitué , soustraction dont l'effet immédiat est un coUapsus général , dont on ne peut pas relever le malade ; mais comme les suites de la maladie sont nécessairement mortelles, et que l'opération laisse quelques chances de guérison, on ne doit pas balancer à prendre le parti le plus avantageux. Il faut conserver avec soin les saillies anguleuses qui s'avancent dans les intervalles des couronnes de trépan, parce qu'elles forment, comme on l'a dit, des espèces de jetées, d'où la cicatrice qui doit combler la perte de substance éprouvée par 1 os procède ensuite avec facilité. Après l'opération, le malade est mis au régime auquel ou soumet tous ceux qui ont subi l'opération du trépan.
Lorsque la carie n'attaque que la table externe de l'os , on peut employer pour en arrêter les progrès quelques-unes des substances plus ou moins irritantes dont nous avons parlé ; mais pour peu qu'elle s'étende en profondeur, la prudence défend de se servir des caustiques liquides , parce qu'ils pourraient filtrer en quelque sorte à travers la substance de l'os devenue spongieuse par l'eff'et de la maladie, et porter leur action jusque sur les méninges ou sur le cerveau lui-même, et elle proscrit sans exception le cautère actuel, parce que lea os étant assez bons conducteurs du calorique, le feu peut plus facilement encore que les caustiques liquides exciter une inflammation funeste dans les organes encéphaliques. Le seul point des os du crâne où l'on puisse employer ces moyens avec avantage , est l'apophyse mastoide. On peut sans crainte, lorsque la maladie a débuté par cette apophyse, découvrir le lieu affecté et y porter, soit les caustiques, soit le cautère actuel, afin d'en arrêter les progrès. Lorsque la carie, procédant de l'extérieur à 1 intérieur, ou de l intér leur à l'extérieur, a perforé toute l'épaisseur des os du crâne, alors les moyens ordinaires ne conviennent plus; il faut, si le traitement intérieur destiné à combattre la cause de la maladie ne suffit pas pouven arrêter les progrès, renouveler la circonférence
OST^ITÈ.
OSTÉITE.
<le l'ouverture qui s'est faite à l'os avec un couteau lenticulaire , qu'où fait agir jusqu'à ce que l'on soit arrivé à Tos sain, ou si ce procédé ne peut être mis à exécution, cerner toute la portion d'os malade , comme il vient d'être dit qu'on devait le faire dans le cas d'exostose saillante à l'intérieur, à l'aide de couronnes de trépan multipliées, et traiter ensuite le malade de la même manière.
Ayant traité ailleurs de la nécrose , nous nous bornerons à dire ici que, dans les cas où Tosléite s'est terminée de celte manière , il fjut attendre que la portion d'os morte soit entièrement détachée des parties vivantes pour l'extraire, après quoi on panse la plaie comme une plaie simple.
B. De Vostéile vertébrale. Cette maladie {mal vertébral , mal de Pott , gibbosilé) lorsqu'elle est spontanée, attaque presque toujours le corps des vertèbres. On la voit cependant commencer quelquefois par les a[)ophjses transverses de ces os ; en général , elle n'affecte les lames que lorsqu'elle dépend d une cause externe. Le plus souvent elle est bornée à une ou deux vertèbres , rarement elle est étendue à un plus grand nombre. Elle se présente sous deux formes principales et très-différentes dans leurs effets : tantôt elle commence par la surface de l'os, tantôt au contraire elle débute par le centre même de son corps.
Causes. L'ostéite vertébrale se développe plus fréquemment chez les sujets affectés d'arthrite rhumatismale ou atteints de scrophules, que chez les autres ; mais une de ses causes les plus fréquentes même chez ces sujets , est l'habitude de la masturbation. 11 esldilOcile de dire comment cette cause agit; mais il est incontestable que la plupart des sujets affectés d'ostéite vertébrale se sont livrés à cette funeste habitude.
SjmplômeSj marche, durée, terminaisons et pronostic . Lorsque la maladie n'attaque que la surface de l'os , elle ne se manifeste au début que par des douleurs d'abord assez étendues , qui se fixent sur un point quelconque de la longueur du racliis {rachialgie ) , et il est impossible de la distinguer delà douleur dépendante d'une inflammation des faisceaux fibreux qui enveloppent la colonne vertébrale , et dont souvent elle n'est elle-même qu'une conséquence. Si elle se termine par résolution , ou par induration, la douleur cesse, et l'on doute si l'on a eu affaire à une inflammation fibreuse ou à une ostéite; lorsque la maladie se termine par la carie de l'os affecté , la douleur se concentre de plus en plus, elle devient plus vive, et quelquefois, après que les symptômes généraux d'une supjiuration intérieure se sont manifestés , souvent sans qu'aucune altération apparente dans la santé générale du sujet ait précédé , on voit apparaître ordinairement au bout d'un temps assez long , soit aux lombes , soit sur les côtés du thorax , soit aux aines , un dépôt par congestion, qui ne laisse aucun doute sur la nature de la maladie , ni sur le mode de terminaison auquel elle est arrivée. Le plus souvent, après l'ouverture des abcès, le malade périt dans l'épuisement et le marasme : mais quelquefois on le voit guérir, et il conserve alors la rectitude, et, en grande [)arlie au moins, la liberté des mouveniens du tronc.
Quand, au contraire , la maladie commence par le centre du corps d'une A ertebre, comme cela arrive plus spécialement chez les sujets jeunes et scrophuleux , la douleur manque souvent au début; mais on peut, malgré cela, la distinguer de toutes les autres affections du rachis. Le premier effet de l'ostéite est de ramollir l'os qu'elle affecte; le corps de la vertèbre, inca]iable dès-lors de supporter le poids du tronc , s'atfaisse sur lui-même ; la vertèbre supérieure , privée d'appui en devant, mais soutenue en arrière par les apophyses articulaires et par les lames de la vertèbre malade , lesquelles ne se ramollissent pas , exécute un mouvement de bascule, en vertu duquel son apophyse épineuse se redresse et fait une saillie remarquable sur la peau qui la recouvre ( gibbosité) . La colonne vertébrale décrit un angle obtus , rentrant en devant , saillant en arrière, et dont le sommet correspond à celui de l'apophyse épineuse redressée. De là un changement tout particulier dans le maintien général du malade , d'autant plus remarquable que la maladie est plus avancée. Il paraît se rapetisser; ses membres deviennent proportionnellement trop longs pour sa taille; si le mal a son siège dans les régions lombaire ou dorsale, le haut du corps est incliné, les épaules se portent en arrière pour faire équilibre, la tête est renversée sur la nuque, afin que la face puisse être dirigée en avant ; les bras sont pendans de chaque côté du corps , ou les mains sont appuyées sur les cuisses, lesquelles restent rapprochées et à derai-fléchies ; c'est dans l'articulation des genoux que se passent les plus grands raouvemens pendant la progression , que les jambes exécutent presque seules; les cuisses y participent peu, et les bras, ainsi que le tronc, restent pour ainsi dire passifs. Le malade évite tous les mouvemens qui fléchissent le tronc en avant. Veut-il ramasser quelque chose , il s'avance jusqu'à l'objet, s'abaisse verticalement sur lui-même par la flexion des cuisses et des jambes , et le saisit d'une main , soit à côté de lui , soit enti e ses pieds , et jamais en avant, tandis que l'autre main reste appuyée sur le genou correspondant. C'est à-peu-près par un mouvement analogue qu'il s'assied. La position du tronc, de la tète et des épaules , est à-peu-près la même pendant que le malade est couché , que pendant qu'il est debout ; mais le décubitus ne peut se faire que de côté. Si la maladie occupe la région cervicale , le tronc reste droit; mais la tête privée de soutien , s'incline de côté et d'autre, et le malade la repose sur des supports étrangers.
Le plus souvent, pour peu que la gibbosité soit considérable, le changement de direction opéré brusquement dans l'échiné , exerce une influence fâcheuse sur la moelle épinière et sur les nerfs qui en partent ; le malade éprouve dans les cuisses et dans les jambes des pinceraens , des tiraillemens plus ou moins douloureux , des secousses convulsives , de l'engourdissement; il s'en sert avec difliculté et maladresse ; quelquefois même il se déclare, soit subitement, soit
progressivement une paraplégie complète avec ou sans paralysie de la vessie r du rectum, et souvent accompagnée de rigiilité dans les membres affectés. Ct eflels ne sont pourtant pas constans ; les auteui's citent un assez grand nomhri de cas dans lesquels la substance de la moelle se trouvait tout-à-fait interroaij pue , sans qu'il en soit résulté aucune difhculté dans les mouvemens des mem bres inférieurs.
La maladie peut , sous cette seconde forme , comme sous la première , se tei [ miner par résolution ou induration ; alors les douleurs locales disparaissent, lel accidens dépendans de la compression de la moelle diminuent , ou cessent mêm quelquefois tout-à-fait; mais les malades conservent leur attitude vicieuscj leur démarche embarrassée et leur gibbosité.
Mais dans le plus grand nombre des cas , la carie est la suite de cette form d'ostéite vertébrale. C'est souvent alors que la douleur s'éveille pour la pre mière fois ; quand elle existe déjà, elle augmente d intensité , la courbure dj l'épine et la gibbosité s'accroissent d'une manière remarquable , souvent aussj la peau devient sèche et chaude; le pouls s'accélère surtout le soir après le rei pas ; le malade s'affaiblit. Au bout d'un temps plus ou moins long , quelquefoi après quelques semaines, plus souvent après quelques mois, le pus vient for mer , comme dans la première variété , des abcès par congestion, aux loinbe sur les côtés du thorax , ou au-dessous des arcades crurales, et quelquefois, mai rarement, dans l'épaisseur de la fesse, selon la hauteur à laquelle la maladie son siège , et selon que le liquide a suivi la direction des vaisseaux et des nerf dorsaux , celle des vaisseaux intercostaux , celle des vaisseaux iliaques ou de; vaisseaux hypogastriques. On voit donc se former dans les lieux indiqués, oi dans plusieurs à-la-fois, une tumeur indolore , molle et fluctuante tlans touti son étendue dès le moment de son apparition , sans changement de couleur à peau, et qui présente en un mot tous les caractères que nous avons assignés au: abcès par congestion. Lorsque la collection purulente s'est faite au-dessou de l'arcade crurale , elle disparait en partie par la pression, à cause de la largt communication qui est établie entre la partie extérieure du foyer et sa partie interne; mais les autres caractères de la tumeur sont si tranchés qu'il est impos sible , pour peu qu'on y apporte la moindre attention , de ne pas la distinguer d'une hernie crurale, avec laquelle sa réductibilité semblerait pouvoir la faire confondre.
Pendant la formation de ces abcès , on voit assez souvent augmenter les symptômes de compression de la moelle épinière : ils diminuent ou disparaissent complètement, lorsqu'une ouverture spontanée ou artificielle a procuré ai pus une issue facile. Il est rare que le malade guérisse lorsque l'abcès s'est ouvert spontanément, soit que l'ouverture, toujours béante , permette à l'air d( pénétrer dans le foyer, d'altérer les surfaces malades et le produit de la suppuration, soit surtout parce qu'en général ces ouvertures spontanées ne se prodiii sent qu'après que la maladie a déjà fait de grands progrès, et que les foyei ont pris une extension considérable ; cependant cet événement heureux n'est pa impossible. Mais dans le plus grand nombre des cas, surtout lorsque le sujet est scrophuleux, les douleurs deviennent plus vives ; le pus, qui ne présente d jboni que les caractères de celui de la carie simple , acquiert une odeur létide ; lors qu'il y a paralysie de la vessie et du rectum, l'urine , après avoir distendu outre mesure la vessie , sort involontairement et d'une manière continue par l'eflet d'un véritable regorgement; et à une constipation opiniâtre succèdent des déjections involontaires. Les tégumens qui correspondent aux parties saillantes des os sur lesquelles repose le poids du corps s'ulcèrent ou se gangrènent; l'irritation .sympathique des appareils nerveux , circulatoire et digestif s'éveille ou s'exaspère, et le malade périt dans les accidens de la consomption et du ma-
:(fifi iiile
liiW
Caractères anatomiques. Lorsque la maladie est encore à l'état d'inflammation j simple, et qu'elle n'alî'ecte que la superficie de l'os , on trouve ordinairement, celui-ci légèrement rouge et gonflé dans le point affecté , ainsi que les tissus fibreux qui le recouvrent , et qui présentent tous les caractères anatomiques de la périostite ; quand, au contraire , elle a débuté par le centre de l'os, ou voit ^^^^ qu'un ou plusieurs corjîs de vertèbres sont afi'aissés sur eux-mêmes, rouges, go^'ÉL flés, ramollis, et forment une espèce de bourrelet circulaire dépassant de 10""^^ tes parts le niveau des vertèbres voisines , et qui comprime la moelle épinière , par la saillie qu'il forme dans le canal vertébral. On vérifie également le changement de direction de la partie du rachis supérieure à la maladie, le redressèment de l'apophyse épineuse , la courbure à angle du prolongement raehidien du cerveau, et son aplatissement. Si l'inflammation s'est terminée par résolution ^ ou par induration, les organes qui viennent d'être nommes sont h-peu-prèsdans j.^ les mêmes rapports, et présentent les mêmes déformations; mais les tissus, dégouflés,privésdu sang surabondant appelé par l'irritation inflammatoire, ont repris leur couleur naturelle. Enfin , quanil il existe une carie, fos est ou simplement érodé à sa surface , ou bien le corps d'une ou plusieurs vertèbres se trouve dé- ^ruit , les ligamens vertébraux communs sont ramollis , les cartilages iiitervcrtcbraux en partie détruits forment des restes de cloisons qui séparent et indiquent les intervalles où existaient les portions d'os qui ont disparu, intervalles dont l'eten- ^ due est toutefois singulièrement diminuée par l'abaissement de toute la partiede ^ ]a colonne vertébrale qui est supérieure à la maladie : presque toujours alors la moelle épinière participe à l'inflammation , et elle est rouge, gouflee , ramollie , | ou même détruite dans une plus ou moins grande partie de son étendue. Autour de la carie existe un vaste foyer purulent , dans lequel on rencontre parfois des productions osseuses irrégulières, stalactiformes, libres ou adhérentes aux paroH du foyer, mais dont quelques-unes, s étendant en forme dejetée, de la portion supérieure de la colonne vertébrale à la portion inférieure, semblent indiquer
OSTEITE.
OSTEITE.
trudimens d'un travail de reproduction par lequel la perte de substance ouvée par les os aurait pu un jour être réparée. Lorsqu'il existe des abcès congestion , ils communiquent avec le loyer principal , a l'aide d'un trajet |i suit ordinairement la gaine cellulaire des vaisseaux ou des nerfs principaux ( la partie. Ce trajet et les foyers sont tapissés par une membrane de struc- Ire analogue à celle des membranes muqueuses, et qu'on trouve parfois rouge, (jisse, enflammée, et recouverte de fausses membranes, surtout lorsque bcès par congestion étant ouvert , l'air a porté son action irritante sur toute ïlendue du foyer Loi-sque la carie a été guérie, on trouve la perle de subi nce entourée par des ossifications irrégulières, qui remplacent les os détruits, (les foyers sont cicatrisés.
Traitement. Deux circonstances maîtrisent tout le traitement de l'ostéite ver- ()rale : la structure spongieuse du corps des vertèbres qui est très-favorable ; développement rapide de la maladie, et la profondeur à laquelle ces os sont ue's, qui, d'une part , dérobe souvent aux yeux les plus clairvoyans le début I la maladie , et ne permet de la reconnaître que lors(|ue déjà elle a fait de ingereux progrès, et d'autre part les rend tout-à-fait inaccessibles à tout I itement local immédiat.
11 résulte de là qu'aussitôt qu'on s'aperçoit de l'existence du mal, il faut sup- ]ser qu'il est déjà avancé et l'attaquer avec une énergie d'autant plus grande ('on est privé du moyen que l'expérience a proclamé être le plus efficace si liflammaliou venait à passer à la carie, ce à quoi elle a une très-grande len- (Bce. Dès qu'un adulte se plaint d éprouver depuis long-tera|)S dans la région
rachis une douleur qui , d'abord assez étendue, s'est concentrée sur un point; li qu'un jeune enfant arrivé à l'âge où il doit marcher, paraît avoir les
réniilés faibles, ou surtout dés qu'après avoir marché il ne peut plus
faire, sans que cette faiblesse dépende d une maladie apparente, il faut, (fns tous ces cas, examiner avec attention la colonne épinière pour voir spUe ne présente pas de gibbosité. On rencontre presque toujours alors ce ilue ; mais ne le rencontrât-on pas , l'existence de la douleur chez un sujet qui l^-aît prédisposé autoriserait suffisamment à attaquer la maladie avec énergie.
En même temps qu'on recherchera à combattre par un trait(ï.acnt approprié lidispositlon générale dont la maladie est uu effet ou un symptôme, le malade f -dera le repos sur un plan horizontal autant (jue possible ; quelques applica- Ins de sangsues seront faites sur le point douloureux, et sans perdre de temps ( exercera sur la peau et dans le tissu cellulaire sous-cutané, le plus près (isible du mal, une irritation révulsive puissante. Cameron ))araît être I premier qui ait mis en usage ce dernier moyen ; c est lui qui a fait connaître i^ult les avantages qu'il en avait obtenus ; et c'est d'après lui que Pott , au- 'cl on en attribue généralement l'idée, l'a essayé et mis en honneur. La l'illeure manière de remplir cette indication consiste à appliquer d'abord , de ( ique côlé delà gibbosité ou de l'apophyse épineuse à laquelle correspond la ( ulcur , un fort raoxa que l'on convertit après la chute de l'eschai re en un ] ge cautère , dans lequel on place , fiour les adultes , trois ou quatre pois, (s cautères doivent être entretenus , non-seulement pendant tout le temps que ( re le traitement, mais encore long-temps après que tous les symptômes dé-
udant de l'engorgement des parties ont disparu. Aussitôt que les escharres ( ces premiers moxas sont détachées, on en applique successivement plusieurs : 1res le long de la colonne épinière ; mais ceux-ci , moins forts , ne doivent
re que des brûlures plus légères , et qui sont pansées de manière à les faire l atriser aussitôt que l'escharre est détachée.
Ces moyens sont presque les seuls qu'on puisse emjdoyer lorsque l'inflammau s'est terminée par suppuration. Quant aux abcès par congestion , c'est rlout lorsqu'il s'agit de l'ostéite vertébrale qu'il faut surveiller leur appariiii , parce que c'est surtout alors qu'il est important de suivre la pratique liquée par le professeur Boyer , et qui consiste , comme il a été dit , à les ouir aussitôt qu'ils paraissent par une ponction oblique kl épaisseur de la peau, à refermer l'ouverture jusqu'à ce c(ue la collection s'élant reformée , nécese une nouvelle évacuation faite de la mêoie manière. Ces ponctions qu'on itère suivant le besoin, étant faites à travers des légumens sains et susceptibles se réunir par adhésion immédiate , on évite à-peu- près sûrement l'introiction de l'air dans l'intérieur du foyer, d'autant mieux que l étroitesse de luverture ménage l'écoulement du pus, et permet aux parties molles de réveil' sur elles-mêmes au fur et à mesure que le liquide s'écoule. L'expérience a jusieurs fois confirmé l'excellence de cette méthode, ainsi que celle de M. Lar- |y, qui consiste à ouvrir la tumeur à l'aide du trois-quarts rougi au feu ; mais i|ii doit être, comme nous l'avons dit, réservée pour les cas où les tégumens térés et amincis ne paraissent pas propres à devenir le siège d'un travail de l'union par adhésion immédiate.
iLorsque les abcès se sont ouverts spontanément, et qu'au moment où l'on est
Ipelé près du malade l'air a déjà pénétré dans l'intérieur du foyer , il reste eu néral peu d'espoir de guérison ; cependant les exutoires, le traitement inter- , et autant que le permet 1 état des voies digestives , un régime propre à soupir le malade sans l'exciter , doivent encore être essayés , quelque faibles que paissent les chances de succès, parce que, lors même que ces moyens ne |ussissent pas complètement , ils ont toujours pour effet de ralentir la marche I; la maladie et de retarder le terme fatal.
iQue penser des moyens mécaniques que l'on a proposés pour remédiera la urbure du rachis ? sans doute on peut reconnaître quelque analogie entre le moUisseraent produit par l'état inflammatoire et celui qui est l'effet du rachiiSme , et s'appuyer sur un pareil rapprochement pour appliquer au premier le iùtemcnt qui convient au second. Cependant si Pou compare la courbure brus-
que , anguleuse et dirigée d'avant en arrière, la tendance très- prononcée à la carie, les douleurs locales et les tiraillemens ou l'engourdissement qui surviennent dans les membres inférieurs , dans l'ostéite vertébrale, avec les courbures larges et latérales , la tendance à l'induration et l'indolence ordinaire du rachitisme, on trouvera quelques raisons de penser que ces deux maladies présentent des indications différentes et que les tiraillemens qu'on peut exercer impunément sur la substance ramollie de l'os affecté de rachitisme pourraient avoir pour effet de hâter la terminaison par suppuration dans l'os affecté d'ostéite proprement dite. On doit à plus forte raison s'abstenir de toute extension mécanique dans les cas où il existe une carie reconnue, et par conséquent une perte de substance, parce que, outre l'inconvénient très-grave d'augmenter l'irritation, on rencontrerait celui de rompre ces espèces de jetées osseuses dont nous avons parlé , et qui sont destinées à suppl? r à la perte de substance éprouvée par la vertèbre. Il faut donc, dans tous les cas , abandonner la courbure de 1 épine à elle-même. Cette conduite est celle que tiennent la plupart des hommes de l'art, parce qu'ils pensent qu'il vaut mieux exposer le malade h une difformité certaine, qu augmenter les chances funestes d'une maladie qui est très-souvent mortelle.
C. De i ostéite siernale. Le sternum est un des os qui s'enflamment le plus fréquemment ; sa position superficielle et sa structure éminemment spongieuse rendent suffisamment compte de la facilité avec laquelle il devient le siège de l'irritation inflammatoire. Cette maladie peut attaquer isolément l'une ou l'autre des faces de l'os , toute son épaisseur ou toute son étendue , quelquefois elle s'étend jusqu'aux cartilages des côtes.
Causes. Le plus souvent elle se développe spontanément chez les sujets scrophuleux ou atteints de syphilis ; quelquefois elle est la suite des pressions directes ; dans quelques cas elle provient d'une inflammation du périoste, des plèvres ou du tissu cellulaire du méiliastin antérieur , qui s'est clendue au sternum.
Sjinptômcs , marche j durée, terminaison et pronostic. Lorsque l'inflammation attaque la face antérieure de l'os, ou qu'ayant commencé par le centre de son épaisseur, le gonflement se prononce vers ce côté , la maladie est des plus faciles à reconnaître, soit qu'elle existe encore à l'état inflammatoire simple , soit qu'elle ait laissé une exoslose ou une hypérostose après s'être teriiiiuée par résolution , soit enfin que la suppuration en ait été le mode de terminaison. Les abcès se font sur le lieu même affecté. 11 est également facile de reconnaître la maladie dès son début, lorsqu'elle affecte le bord de l'os et qu'elle envahit les cartilages des côtes , au gonflement des parties ou aux abcès qui se forment ; mais quand la maladie attaque il'abord la face postérieure de l'os ou se dirige de ce côlé, une douleur sourde est le seul symptôme qui se manifeste , et il est par conséquent impossible d'établir un diagnostic assuré. Lorsque la maladie se termine par suppuration, la circonstance d'une douleur ancienne , fixe , à laquelle se joignent de la toux , de l'opjiression , surtout lorsque le malade est couché, peut bien faire soupçonner la vérité ; néanmoins ces symptônics sont encore si vagues qu'ils ne peuvent autoriser cjuc des soupçons. Mais au bout d'un temps plus ou uioins long , le pus fuse derrière le sternum et vient former sur les côtés de l'apophyse xipho'idc, ou dans l'intervalle de deux cartilages costaux une collection qui présente tous les caractères d'un abcès par congestion ; ou bien l'os se perfore, elle liquide vient soulever la peau qui recouvre sa face antérieure ; dans tous ces cas, il est dèslors impossible de se méprendre sur le caractère de la maladie.
L'inflammation de la substance du sternum est accompagnée d'un gonflement assez rapide. Chez les sujets adultes et robustes, surtout si la maladie est due à l'affection syphilitique , ce gonflement disparaît assez souvent par l'effet d'un traitement anti-syphilitique bien dirigé ; dans quelques cas rares cependant, il reste j)our toujours une exostose indolore après que la cause est détruite ; quelquefois aussi, surtout lorsqu'on a attendu trop long-temps pour administrer le traitement convenable, l'inflammation se termine par carie ; niais cette terminaison est bien plus rapide et bien plus difficile à prévenir chez les sujets jeunes et scropluileux.
L'inflammation simple du sternum ou celle qui est devenue simple par l'effet d'un traitement propre à en détruire la cause, peut, lors même que déjà elle a passé à la carie , se guérir spontanément. Dans le plus grand nombre des c.is cependant, elle continue à faire des progrès ou reste stationnaire , tant qu'on n'emploie pas une opération chirurgicale. Tant qu'elle est bornée à l'os , elle ne constitue pas en général une maladie dangereuse , et elle ne le devient que lorsqu'elle est compliquée , comme cause ou effet d'une altération profonde ou chronique du tissu des plèvres, du péricarde ou du poumon ; elle tire alors toute sa gravité du mode d'altération qu'ont subi ces organes. Toutefois, lorsque la maladie a suivi une marche très -lente , le désordre peut être porté trèsloin sans compromettre la vie. Harvey a vu le cœur mis à nu par la destruction du sternum et du péricarde, sans que le malade ait paru en éprouver beaucoup d'incommodité.
Caractères analoiniques. Tant que l'affection est encore à l'état d'inflammation, ou lorsque, ayant passé à la carie, elle est superficielle et n'affecte que la face antérieure ou l'un des bords de l'os, les caractères analomiques ne diffèrent pas de ceux que nous avons fait connaître en parlant de l ostéite en général ; mais lorsque la carie est profonde , les membranes séreuses qui sont placées derrière l'os , présentent des altérations remarquables. Elles sont détachées du sternum , épaissies, dures, quelquefois cartilagineuses dans toute l'étendue qui correspond au foyer qu'elles concourent à former. Cette disposition est très-importante , car elle permet de retrauclier toute la partie de l'os
OSTÉITE.
OSTÉITE.
qui est malade, sans danger de léser la plèvre ou le péricarde. Cependant il faut savoir que, dans quelques cas rares, ces membranes elles-mêmes sont détruites , et que lorsque la perte de substance faite à l'os par la maladie ou par l'art est assez considérable pour permettre d'examiner les parties intérieures , on trouve les poumons et le cœur à nu.
Traitement. Le traitement du gonflement inflammatoire , des exostoses , et de la carie superficielle du sternum , ne présente rien de particulier , c'est celui qui a été exposé plus haut. Il en est à-peu-près de même lorsque la cane est profonde et ne se fait connaître que par des abcès qui paraissent vers l'appendice xiphoïde ou sur les côtes du sternum ; on doit se borner à traiter ces abcès conformément aux préceptes déjà plusieurs fois indiqués. Mais , quand la cane a traversé toute l'épaisseur de l'os , ou quand elle afiecte un de ses bords , conjointement ou non avec quelques-uns des cartilages costaux , on doit , pour peu que la maladie ait d'étendue ou menace de faire des progrès , chercher à la guérir ou à l'arrêter par une opération chirurgicale , qui consiste à pratiquer la résection de toute la portion de l'os altéré.
Cette opération est rendue facile et exempte de danger par la séparation des parties molles d'avec le sternum qui est carié , et qui se trouve ainsi complètement isolé. Pour l'exécuter on commence par mettre à découvert la partie cariée , en pratiquant aux tégumens une incision cruciale dont ou relève les lambeaux. Si la peau paraissait trop altérée, il faudrait circonscrire toute la portion malade entre deux incisions scmi-elliptiques, et écarter ensuite les lèvres de la plaie pour reconnaître l'étendue du désordre. S'il ne consiste que dans une simple perforation dont les bords sont peu profondément altérés, on les retranche avec un couteau lenticulaire; lorsque l'affection est très-étendue, on cerne toute la pièce malade avec quelques couronnes de trépan et on la détache en faisant sauter avec la gouge et le maillet les languettes osseuses qui séparent les ouvertures que l'on a pratiquées ; enfin, lorsque la maladie, parlant du bord de l'os, s'est étendue à quelques cartilages des côtes, on emporte avec la partie d'os malade, les cartilages qui sont affectés. On ne doit pas craindre, dans cette opération, d'intéresser l'artère mammaire interne, parce qu'elle a suivi les parties molles et s'est éloignée de l'os et des cartilages ; mais dût-on nécessairement l'ouvrir , il n'en faudrait pas moins procéder à l'opération , parce qu'étant mise à découvert par l'ablation de la pièce osseuse, il serait très-facile d en faire la ligature.
L'opération terminée , on recouvre la plaie d'un linge fenêtré par-dessus lequel on place quelques boulettes de charpie fine , qu'on soutient à l'aide d'une compresse et d'un bandage de corps. Peu-à-peu les membranes séreuses épaissies se rapprochent de l'ouverture, et leur face externe se recouvre de bourgeons celluleux et vasculaires qui viennent se confondre avec ceux que fournit la circonférence de la perforation de l'os. On abaisse alors les lambeaux de peau qu'on a conserves lors de l'opération, afin qu'ils se réunissent au fond de la plaie et concourent à la solidité de la cicatrice. Mais dans quelques cas , la [)erle de substance est trop considérable ; d'autres fois , les membranes devenues cartilagineuses sont trop fixées dans le lieu qu'elles occupent, pour que la réunion complète puisse s'opérer; alors les malades conservent au-devant de la poitrine une cavité à large ouverture dont ils n'éprouvent que peu d'incommodité , mais qu'ils sont obligés de tenir fermée par le moyen d un obturateur.
D. De l'ostéite costale. L'histoire de l'inflammation du tissu des côtes rentre presque en totalité dans celle que nous avons faite de l'ostéite en général. Elle n'offre rien de particulier, ni dans les causes qui la produisent, ni dans les symptômes par lesquels elle s'annonce. Nous dirons seulement que, lorsqu'elle débute par l'extrémité antérieure des côtes , elle se prolonge presque toujours au cartilage qui en naît , et que, quand elle attaque l'extrémité postérieure de ces os, elle s'étend presque toujours à l'apophyse transverse de la vertèbre , ce qui rend difficile de la distinguer d'une ostéite vertébrale superficielle, dont au reste elle réclame le traitement. Enfin les moyens par lesquels on doit combat- Ire l'inflammation du tissu des côtes , leur exostose et leur carie superficielle, sont les mêmes que ceux par lesquels on combat ces affections dans tous les os, et nous n'en parlerons ici que pour faire connaître quelques particularités relatives aux cas où l'inflammation, affectant toute l'épaisseur de l'os, s'est terminée par suppuration , et les modifications que ces particularités apportent au traitement. Dans ces cas, en effet, la plèvre, détachée de la côte et épaissie, forme la paroi profonde d'un foyer dans le pus duquel baigne l'os isolé ; et comme pareille chose h-peu-près se passe en dehors, il en résulte qu'il est très-facile de mettre à nu toute la portion d'os malade et de la retrancher. Pour faire celte opération , on incise parallèlement à la direction de l'os , les tissus qui le recouvrent. On détache à l'aide d'une spatule, du manche d'un scalpel ou de tout autre instrument analogue, les parties molles qui environnent la portion d'os malade; on passe entre celle-ci et la plèvre une plaque de plomb ou une lame de bois mince, et ou la retranche à l'aide d'une petite scie en rondache qu'on applique de chaque côté au-delà des limites du mal , ou au moyeu d'une scie à chaînons. La même opération convient lorsque la maladie porte partie sur la côte et partie sur le cartilage. On risque peu de blesser l'artère intercostale, soit parce que ce vaisseau suit ordinairement la plèvre , et s'éloigne de la côte, soit parce qu'elle est détachée en même temps que les autres parties molles |iar l'action de la spatule dans le premier temps de l'opération ; au reste l'enlèvement de la pièce osseuse en rendrait toujours la ligature facile si elle venait à être lésée. On ne doit pas chercher à obtenir une réunion par adhésion immédiate , parce que les chairs qui environnaient l'os malade étant elles-mêmes altérées , elles ne peuvent se réunir qu'après avoir suppuré. 11 faut donc panser la plaie à fond avec un linge fenêtre enduit de cérat, de la charpie et des com-
presses soutenues par un bandage de corps. On ne réapplique les lambeaux q: quand toute la surface de la plaie est recouverte de bourgeons de bonne natur', E. De Vostéite pehienne. Le sacrum tout entier , la crête de l'os ilium , s épines , la tubérosité de l'ischion , sont à cause de leur structure spongieuse plus fréquemment envahis par l'inflammation que les autres parties du bassii La face interne de ces os en est beaucoup plus souvent affectée que leur fai f externe. 1 Causes. 'Les causes sont celles que nous avons assignées à l'ostéite en généra I Sjmptônies , marche, durée, terminaisons , pronostic et traitement. Lorsqi ' la maladie attaque quelque partie du bassin placée superficiellement comme ^ face postérieure du sacrum , le sommet de ses apophyses épineuses , celui de f apophyses iliaque , antérieure et supérieure , ou supérieure et postérieure, c f pourrait reconnaître le gonflement de la substance de l'os et l'engorgement di jl parties molles qui le recouvrent, si la douleur n'était en général tellement cl '1 tuse, que les malades ne découvrent leur maladie que quand déjà elle est terminé s par suppuration et qu'il existe un abcès dont la présence les gène et attir ,i ainsi leur attention. La région sacrée ou coxale pour le sacrum et l'épine ilia É c{ue postérieure , la partie interne de la fesse pour la tubérosité ischiutique « l'aine ou la région iliaque , pour l'épine iliaque antérieure et supérieure , soi ii les points où se forment ces abcès. A bien plus forte raison ne connaît-on 1(1 f inflammations beaucoup plus fréquentes des régions intérieures du bassin , qu m quand des abcès par congestion viennent à-la-fois manifester l'existence de i i maladie et sa terminaison par suppuration. Il faut donc , lorsqu'il se forme veil : quelque point de la circonférence du bassin une tumeur à base large , molle s\ fluctuante, indolore et sans changement de couleur à la peau, s'informer ave il beaucoup de soin si celle tumeur n'a pas été précédée depuis long-temps pa i une douleur fixe , profonde et obtuse dont le siège corresponde à quelques-un i des points qu'on sait être plus particulièrement de structure spongieuse , afii i d'éviter les méprises fâcheuses qui pourraient résulter d'un diagnostic errom a
Les abcès par congestion qui proviennent d'une carie de la face concare di ' sacrum viennent ordinairement se former à la marge de l'anus , au périnée oi sur la partie vn isine de la fesse; ceux qui viennent d'une carie de la parti-i interne de la crête iliaque, de son épine ou de la tubérosité de l'ischion peu veut fuser jusqu'à la partie interne ou supérieure de la face postérieure de 1 ' cuisse. Cette maladie a toute l'importance des caries profondes et des abcè' par congestion et elle réclame le même traitement.
F, Ostéite articulaire. L'inflammation des parties des os qui concourent former lesarticulalions, estun des points de départ de cette maladie très-grav ■ des articulations, désignée par les auteurs sous les noms divers de tumew é\ blanches , d'arthrocace , de luxation spontanée, (.Varlhcite chronique , etc. , etc Ce n'est pas que l'inflammation des ligamens , celle des cartilages arlicu i laires, et celle des membranes synoviales , soient avec celle des tissus spongieu | des parties articulaires , les seules causes que les auteurs aient admises commi . pouvant amener une luxation spontanée; quelques-uns ont, au contraire, cherché à expliquer l'allongement du membre par une accumidalion avec épaississe-; ment de la synovie , ou par le gonflement inflammatoire des prétendues glan ' des synoviales ; mais la réalité de la première de ces causes n'est rien moin! que prouvée, et l'expérience a fait connaître que le gonflement inflammatoiri des flocons adipeux , qu'on a nommes glandes synoviales, n'est jamais suflisan pour éloigner les surfaces articulaires l'une de l'autre. Il y a peu de temps encore, on pensait généralement que l'augmentation de longueur et le change-i ment de direction que le membre éprouve , étaient dus constamment à l'aug-i mentation d'épaisseur des cartilages qui tapissent les cavités de réception i * J. Nep. Rust pense, au contraire , que ces phénomènes sont toujours le ré-1 < sultat de l'inflammation centrale de la tête articulaire des os. Pour nous la ( luxation n'est qu'un accident, un symptôme qui survient, lorsque, d'une part ) | les surfaces osseuses ne sont plus en rapport de forme, comme par exemple, \ lorsque la cavité articulaire est remplie, ou que la tête est devenue trop vo- \ lumineuse jjour continuer d'y être reçue ; et d'autre part, quand les liga-i , mens sont ramollis. Que l'inflammation ait commencé par la membrane syno-i ] viale, ou par les liens fibreux de l'articulation , pour se communiquer auX| \ cartilages et aux os, ou qu'elle ait d'abord envahi les cartilages pour s'étendre' ( aux ligamens, les conséquences sont à peu-près les mêmes, lorsque toutes. I les parties qui concourent à l'articulation sont en même temps gonflées etra-| ! mollies ; seulement, dans le premier cas, les symptômes de la synovite ou de| , l'arthrite chronique précèdent de long-temps l'allongement du membre, qui | i est toujours le premier indice de la tendance des pièces de l'articulation à se| ] déplacer, tandis que, dans le second, cet allongement précède de plus oui; moins long-temps les symptômes de synovite et d'arthrite. J ,
Nous allons faire connaître , d'après Rust, la marche de l'inflammation, qui ; j commence par le centre des parties des os qui concourent aux articulations. 1 Cet auteur pense que les étninences articulaires sont à-peu-près exclusive- , ment le siège primitif de la maladie, et que ce n'est que consécutivement que | les cavités où elles sont reçues , ainsi que les cartilages et les ligamens , sont < affectées. Quelle que soit la validité de son opinion , que nous n'avons pas été : à même de vérifier, il a décrit avec beaucoup plus d'exactitude qu'on ne l'a- , vait fait avant lui cette maladie qu'il appelle arihrocace en général, non-seule- i ment dans l'articulation coxo-fciuorale , la seule où les auteurs l'aient presque | observée , mais encore dans toutes les articulations.
Causes. Les causes sont celles île l'ostéite en général : les irritations scrophu- Icuse, syphilitique, arthritique, rbumalismale ; la répercussion des maladies cxanlhémateuses de la peau , une contusion , une entorse , etc. , etc-
OSTEITE.
OSTEITE.
S/mplômes , marche, durée, terminaisons et pronostic. Souvent le malade n'éprouve au début qu'un sentiment de faiblesse du membre , qui ne lui permet de le mouvoir qu'avec difiiculté , et l'engage à l'aider de l'une de ses mains dans les raonvemens qu'il exécute; mais dans ces cas même, si l'arliculation vient à être fortement ébranlée, il se manifeste une douleur très-vive. Quelquefois la douleur se fait sentir seulement dans certains mouvemens de l'articulation ; d'autres fois, enfin , la douleur est continue dès le début de la maladie. Une circonstance très-remarquable , c'est que quand la maladie attaque unes long, il se développe presque toujours dans l'extrémité opposée à celle qui est affectée , une douleur sympathique qui détourne l'attention du malade du véritable siège du mal ; c'est dans le genou qu'où ressent pendant long-temps les premières et les plus fortes douleurs occasionnées par une inflammation centrale de la tête du fémur ; c'est dans le coude que se font sentir celles qui accompagnent le début de la même affection de la tête de l'humérus , etc. , etc. Ces symptômes sont ceux delà première période de la maladie. Presque en même temps , lorsque celle-ci affecte un membre , et qu'on le compare attentivement avec celui du côté opposé , on s'aperçoit qu'il est allongé , parce que la jtète de l'os gonflée sort de la cavité destinée à la recevoir. Le mal est alors arjrivé à la seconde période. Il peut guérir par la résolution de Tinfliammation. iMais ordinairement il continue de faire des progrès; les ligamens ramollis permettent aux surfaces articulaires de se mouvoir l'un sur l'autre dans le !sens où ils sont placés pour en borner les mouvemens ; et la maladie passe a sa troisième période lorsque l'action musculaire, le poids des parties ou une cause externe vient à produire, soit lentement, soit tout-à-conp, l'abandon complet des surfaces articulaires.ou la luxation spontanée.
Dans quelques cas très-heureux , mais extrêmement rares, on a vu , dit-on , 'irritation s'apaiser, le gonflement cesser, les parties articulaires reprendre eurs rapports naturels , et les ligamens se raffermir. Nous n'avons jamais été émoin d'un semblable succès , et nous avouons qu'il nous serait difficile de expliquer. D'aulres fois, et ces cas ne doivent pas être regardés comme alheureux, on voit, mais rarement, les symptômes inflammatoires céder après ue la luxation est opérée , et une fausse articulation susceptible de mouveens se produire entre la tête de l'os luxé et le point de l'os correspondant ur lequel elle est venue s'appuyer. Mais le plus souvent, il se manifeste une louvelle série de symptômes qui caractérise une dernière période de la maadie. La douleur, d'abord calmée après la production de la luxation, se rceiile plus vive , plus continue que jamais; de vastes foyers purulens commuliquant avec l'articulation malade se forment , et se viilent à l'extérieur par me ou plusieurs ouvertures qui deviennent alors fistuleuses. Le pus s'altère, t prend les caractères de celui ijui provient de la carie des os. Un stylet inl'oduit par ces ouvertures , lorsqu'elles ne sont pas trop éloignées des parties palades, pénètre jusque dans l'articulation, dont il trouve toutes les parties isées et corrodées ; le frottement réciproque des parties articulaires fait eaendre une sorte de crépitation , signe non équivoque de l'usure des cartilajes. Les sympathies du cœur et de l'estomac s'éveillent, et tous les accidens e l'épuisement et du marasme se prononcent. Quelquefois on volt encore les jccidens se calmer, la suppuration tarir peu-à-peu et la guérison s'opérer par soudure mutuelle des os déplacés dans les nouveaux rapports où ils se irount; mais ordinairement la maladie s'aggrave de plus en plus, et les malades ccombent dans le marasme.
Telle est la marche la plus commune de la maladie ; mais dans quelques cas , tte marche est intervertie. C'est ainsi , par exemple, qu'on voit la suppura- Son des parties molles et des carlilages et la carie des os précéder dans quelues cas le déplacement des extrémités articulaires ; dans quelques autres cas ssi toutes les parties qui composent l'articulation se trouvent détruites, sans iue jamais il survienne de déplacement; mais en saisissant de chaque main lia. des os articulés, en les faisant mouvoir en sens opposé, il est facile de ir , au relâchement des liens qui les unissent, que toutes les conditions néssaires du déplacement existent, et que, s'il ne s'opère pas, cela tient à des 'irconstances tout-à-fait fortuites. La durée de la maladie n'est pas à beaucoup lès loujours la même : chez les sujets jeunes et surtout scrophuleux , quelques Jmaines suffisent pour que l'exarticulation de l'os soit opérée et les abcès maifesles; dans d'autres cas , la marche de la maladie est beaucoup plus lente, t ce n'est qu'après plusieurs mois et quelquefois plus d'une année, que la u'ie articulaire se déclare : et celle-ci n'amène la consoraplion et la mort qu'alès avoir elle-même duré plusieurs mois.
Quant aux terminaisons et au pronostic , il résulte de tout ce que nous avons it , qu'à toutes les périodes la maladie est susceptible de guérison; mais que 'S chances favorables diminuent dans une proportion très-rapide , à mesure iue la maladie passe de la période d'invasion à la période d'exarticulation , et 3 celle-ci à la suppuration et à la carie. Difficile à faire rétrograder lorsqu'il e fait que commencer , le mal devient presque impossible à arrêter quand la ippuration est établie ; et lorsque l'exarticulation a eu lieu, non-seulement n'est plus permis d'espérer qu'une guérison rare , mais en général il n'est lus permis d'espérer qu'une guérison accompagnée de la soudure des os ou ; l'immobilité des pièces déplacées. Les cas où il se forme des articulations iiormales sont si rares qu'il n'est jajnais raisonnable d'y compter. Toutefois,
Ige et la constitution des sujets influent beaucoup sur la marche ultérieure : la maladie, et sur le pronostic qu'on en doit porter. Toutes choses égales ailleurs , Tarthrocace qui survient chez un sujet scrofuleux est beaucoup lus rebelle et a une disposition bien plus grande à se terminer par suppuration, hez les sujets jeunes et vigoureux , la succession des différcus ordres de syrap-
DlCT. DE MÉDECIKE ET DE ChIRCRGIE Pr.ATIQUES.
tômes est plus rapide ; mais il y a beaucoup plus d'espoir de guérison que chez les sujets vieux ou épuisés.
Caractères anatomiques. 11 est rare qu'on puisse examiner l'état des parties quand la maladie n'est encore qu'à sa première , à sa seconde , et même à sa troisième période ; on ne peut le faire que. dans le cas où le sujet est mort d'une maladie étrangère à celle de l'articulation. Cependant voici ce qu'on observe suivant Rust. Dans le début de la maladie, on trouve la tête articulaire plus volumineuse que dans l'état normal, et sortant de la cavité destinée à la recevoir, laquelle ne peut plus la contenir: le centre de celte éminence est injecté , ramolli, et présente des traces évidentes de l'inflammation, que cet auteur pense débuter toujours par le tissu membraneux médullaire qui revêt les cellules spongieuses de l'os. Nous ajouterons, d'après un assez bon nombre d'auteurs , que quelquefois la tête articulaire n'a pas changé de volume , mais que c'est la cavité de réception qui se trouve remplie par le gonflement de l'os qui la supporte, ou par celui du cartilage qui la revêt. Quand l'exarticulation est opérée depuis long-temps , et qu'il s'est formé une articulation .mormale , on trouve la cavité articulaire abandonnée, rétrécie et effacée ; la tête de l'os, ordinairement rapetissce, quelquefois aplatie et presque toujours déformée , repose sur une cavité de nouvelle formation , irrégulière , peu piofonde, et tapissée par un cartilage mince ; tandis que les muscles environnans, le tissu cellulaire, les tendons, amincis ettransformés en un tissu fibro-cellulaire , forment une capsule articulaire qui , se portant d'un os à l'autre , affermit les deux pièces de l'articulation anormale. Lorsque les parties affectées sont en suppuration, on trouve tous les caractères que nous avons assignés à la carie, les cartilages , les extrémités des os , et quelquefois les cavités articulaires, détruits, baignés de pus ; les ligamens ramollis ; les parties molles environnantes, grisâtres et fongueuses; et si les abcès se sont ouverts, des trajets fistuleux faisant communiquer le foyer principal avec l'extérieur. Enfin , si après la carie , il se forme une soudure , et que la suppuration ait cessé depuis long-temps , on trouve les extrémités articulaires unies par un cal volumineux et irrégulier dans lequel sont souvent confondus les organes fibreux et musculaires environnans.
Traitement. Tant que la maladie n'est pas passée à l'état de suppuration , le traitement qui lui est applicable ne diffère de celui de l'ostéite en général que par l'énergie avec laquelle on doit l'administrer , en raison de la rapidité plus grande que partout ailleurs , avec laquelle l inflammation marche dans les parties articulaires des os. Ainsi , le repos le plus complet de l'article , des saignées locales , abondantes et réitérées , des bains , des cataplasmes émolliens , le régime des inflammations, en forment les moyens principaux. Ces moyens doivent être employés avec énergie et persévérance jusqu'à ce que l'inflammation soit maîtrisée et la douleur calmée. Lorsqu'ils sont employés à temps et convenablement, ils suffisent seuls pour faire dégonfler les os, et pour ramener le membre allongé à sa longueur naturelle. .Dans tous les cas , on n'en doit cesser l'usage que quand ils ont fait disparaître la douleur, et qu'on s'est assuré , en persévérant suffisamment dans leur emploi, qu'on ne peut plus rien obtenir. Alors on les remplace par les révulsifs appliqués à la peau ou au tissu cellulaire sous-cutané , parmi lesquels les vésicatoires volans , promenés en grand nombre et successivement autour de l'articulation malade , les moxas appliqués sur les centres principaux de l'engorgement , ou le plus près possible de l'articulation , et surtout les sétons qu'on passe dans le tissu cellulaire souscutané , le plus près possible du siège du mal, tiennent le premier rang. Ce n'est pas que les frictions mercurielles , que Bell administrait deux ou trois fois par jour à doses assez faibles pour ne pas provoquer la salivation ; ce n'est pas non plus que les linimens volatils ou camphrés, Jceux qui sont faits avec un mélange de savon noir et d'eau-de-vie camphrée, que la pommade d'Autenrieth , les sinapismes , les douches et les bains sulfureux ou autres; les frictions sèches faites avec une flanelle imprégnée de vapeurs de benjoin, de succin , etc. ; l'emplâtre d'onguent styrax saupoudré de fleurs de soufre, les cataplasmes de de racine de bryone râpée et cuite dans du lait, l'application constante de sachets remplis de tan pulvérisé mêlé à une certaine quantité de muriate d'ammoniaque et de chaux éteinte , etc. , conseillés par la plupart des auteurs , ne puissent avoir des avantaj;es lorsque l'inflammation a perdu son acuité ; mais l'efficacité de ces moyens tient en grande partie à l'irritation qu'ils produisent sur la peau , et sous ce rapport ils doivent le céder compièlemeut aux vésicatoires , aux moxas et au séton.
Lorsque la maladie attaque un sujet robuste, le traitement qui vient d'être décrit est le seul qui convienne ; mais lorsque le malade est en même temps atteint de scrophules, de syphilis, ou de scorbut, il f\uit y joindre l'usage interne des remèdes propres a guérir ces affections. Seulement on ne doit, en général , administrer de traitement interne que quand les symptômes inflammatoires locaux ont disparu , c'est-à-dire à-peu-pres en même temps qu on applique les révulsifs à l'extérieur, parce que, la plupart des remèdes qui composent le traitement des scrophules, de la syphilis et du scorbut étant excitans, il sont contre-indiqués tant qu'il existe une inflammation locale intense.
Lorsque la luxation spontanée est opérée, c'est encore de la même manière qu'on doit attaquer le mal , c'est-à dire par les saignées locales et les émolliens d'abord , et par les révulsifs lorsqu'il n'y a plus de douleur ; ces moyens n'ont pas ordinairement pour effet d'opérer la réduction des os luxés ; mais ils empêchent la terminaison par suppuration , et favorisent la f'oi mation d'une articulation anormale ou d'une ankylose. Comme on doit supposer que le membi e s'ankylosera , on le placera dans la position la plus favorable au genre de service qu'il est destiné à rendre , afin qu'il s'y soude. Lorsque déjà il existe des
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OSTEITE.
OSTEITE.
«bcès, que la luxation soit opérée ou non , on peut encore attaquer le mal par lies saionées locales , mais ce n'est plus alors que ilans le but de ilinninuer l'excitalion générale et locale : aussi ne doit- on point trop insister sur l'emploi de ce moyen, qui afl'aibiirait inutilement le malade. On doit aussi, lorsque les saignées ont calmé les symptômes généraux ou locaux d'excitation, appliquer aux environs de l'articulation malade un ou deux cautères , dont on entrelient la suppuration , parce que ces mojens dérivalils peuvent contribuer à borner les progrès de la maladie. Mais il est inutile de multiplier les vcsicaloires , les moxas , etc. , puisqu'on n'en peut plus attendre une guérison complète, et que surtout l'excitation qu'ils provoquent pourrait produire un effet contraire à celui qu'on en attend , en ajoutapt à celle qu'on veut détruire, et qui est toujours disposée à se réveiller ou à s'exaspérer à 1 époque où l'iaflammation passe à la suppuration. On insiste sur les émolliens et le repos.
Les praticiens ne sont pas d'accord sur la conduite qu'il convient de tenir lorsque des abcès se forment , et que la fluctuation est manileste; quelques-uns pratiquent une ponction aussitôt qu'ils reconnaissent la fluctuation , après quoi ils font cicatriser la plaie , et renouvellent cette opération toutes les fois que la collection reparaît. Mais il s'en faut beaucoup que cette pratique ait ici les avantages qu'elle olfie dans le traitement des abcès par congestion; l'irritation inévitable apportée par cette légère opération a presque toujours pourefî'et l'inflammation géjiérale de la membrane synoviale, et par conséquent l'exaspération de tous les symptômes, surtout lorsque les parties qu'il faut traverser pour arriver à la cavité articulaire étant elles-mêmes altérées et peu disposées à se réunir, comme cela a souvent lieu, l'ouverture reste béante et permet à l'air de s'introduire dans l'intérieur du foyer. Aussi d'autres praticiens , également recommandables , et parmi lest[uels nous pouvons citer Nep. Rust , veulent-ils qu'on incise de bonne heure et largement les abcès , afin de procui-er au pus un libre écoulement, et d'éviter les inconvéniens de la stagnation dans un foyer où il est presque inévitablement altéré par la présence de l'air. D'autres , fondés sur ce que ces opérations provoquent très-souvent une recrudescence des symptômes (l'excitation, et une accélération dans la marche de la maladie , laissent ces abcès s'ouvrir d'eux-mêmes , relardent ainsi , autant que possible, l'introduction do l'air dans le foyer, et le développement des accidcns locaux et sympathiques dépendans de l'irritation qu'il provoque.
Ces diverses pratiques comptent des succès , et par conséquent des partisans ; mais quelle que soit celle qu'on adopte , il arrive presque toujours, après l'ouverture ailificielle ou spontanée des abcès, que l'inflammation se renouvelle, que les sympathies du cœur et de l'estomac se réveillent , et que , lu caria faisant des progrès plus rapides, le malade tombe bientôt dans l'épuisement et le marasme. L'étendue de la maladie , la disposition des os aff'ectés , l'importance et la sensibilité des tissus divers qui concourent à former l'articulation , ne permettent pas d'employer conlre la carie le cautère actuel, et il ne reste alors d'autres ressources que l'ablation des parties malades. C'est pour cela que quelques chirurgiens , considérant à quel prix les malades, lorsqu'ils viennent à guérir, achètent un membre presque toujours déformé , raide et ankylosé , pensent qu'aussitôt qu'il est manifeste que l'inflammation des parties articulaires des os est passée à la suppuration , il faut, sans perdre un temps précieux, retrancher les parties d'os cariés. On peut le faire, soit en amputant le membre, soit en pratiquant la résection des extrémités articulaires malades. Celte dernière opération, qui consiste à ouvrir l'articulation, à faire saillir l'une après l'autre les extrémités des os qui concourent à la former, et à les retrancher d'un trait de scie , puis à mettre en contact l'os supérieur avec l'os inférieur, et à panser ensuite le membre comme s'il était alTecté de fracture avec plaie j cette opération , lorsqu'elle réussit, a de grands avantages sur l'amputation. En effet, comme la plupart des articulations où on la pratique sont sous-cutanées , et qu'on dispose toujours les incisions de manière à ménager les gros troncs vasculaircs et nerveux , il en résidte qu'elle est à-la-fois peu douloureuse et exemple de dangers , puisque la peau , quelques ligamens et les os , sont à-peu- ])rès les seules parties intéressées ; et elle donne la facilité de conserver le membre , qui , bien que raccourci et souvent ankylosé , n'en est pas moins propre à remplir divers usages imporlans.
Mais il s'en faut beaucoup qu'elle soit toujours couronnée de succès , parce qu'on attend en général pour la pratiquer que toute espérance de guérison spontanée soit tout-à-fait perdue; alors les chairs qui environnent les os sont grisâtres , blafardes , fongueuses et peu disposées à se réunir, et la suppuration qu'elles fournissent baigne incessamment les extrémités des os , et s'oppose à tout travail de réunion entre elles. Le pus continue donc à couler en aussi grande abondance et avec les mêmes caractères après l'opération qu'avant, et on voit les accidcns reparaître et nécessiter l'amputation du membre. Il est donc très-important de ne pas attendre, pour pratiquer la résection, que des trajets fistuleux aient trop altéré les parties molles et aminci la peau. En général, il est temps d opérer lorsque la présence du pus commence à se faire reconnaître dans l'articulation, que les ligamens ramollis ne maintiennent plus solidement les parties osseuses qui y concourent; que, en saisissant avec les mains le membre au dessus et au dessous de l'article, on en peut faire mouvoir les deux parties horizontalement l'une sur l'autre , et que le frottement qui a lieu pendant ce mouvement entre les surfaces articulaires est accompagné de crépitalion, indice de l'usure de leur substance et de la perle de leur poli. Mais dans beaucoup de cas encore , malgré les soins les plus éclairés, on ne peut obtenir la guérison ; c'est pour cela que beaucoup de chirurgiens préfèrent l'amputation du membre, qui ue nous parait devoir être tentée que lorsque la résection des os a échoué.
La forme diflTérente des articulations, leur étendue , leur siège , leur impor tance , apportent, soit dans les symptômes qui accompagnent larlhrocace, soi dans les suites qu'elles peuvent avoir, soit dans les procédés opératoires qui leur traitement peut exiger, des modifications importantes , qui nous metten dans la nécessité de décrire rapidement cette maladie , en la considérant clan les principales articulations.
L'inflammation des articulations vertébrales (spondylarthrocace , Rust) affecte le plus ordinairement l'articulation de l'atlas avec l'axis; quelquefois cCi pendant on l'observe dans celle de l'occipital avec l'atlas, très-rarement dan les ai ticulations des autres vertèbres cervicales entre elles, et presque jamai dans celles des vertèbres dorsales ou lombaires.
C'est ordinairement à la suite de la chute de quelques corps graves sur I tête que se développe l'inflammation des parties osseuses qui concourent à l'ar ticulation de l'occipital avec l'atlas ; il parait que le premier de ces os en es plus souvent affecté primitivement que le second. Les symptômes qui l'accom pagnent dans la première période de son développement sont fort obscurs; il se bornent à une douleur vague dans la partie supérieure du pharynx, ou dan la profondeur de la région sous-occipitale. Dans la seconde période , la tète exé cute peu-à-peu un mouvement de bascule peu marqué, soit d'avant en arrière soit d'arrière en avant, soit latéralement, selon que les deux condyles son affectés dans leur partie postérieure, dans leur partie antérieure , ou que l'ai des deux seulement augmente de volume. Dans la troisième période l'occipita glisse graduellement sur les masses latérales de la pretnière vertèbre; si ce mou veraent de locomotion s'exécute d'arrière en avant, le menton semble allongé et l'occiput raccourci; si c'est d'avant en arrièie, le menton se rapproche di cou , et l'occiput paraît allongé ; si c'est d'un côté à l'autre, la tète s'incline plu ou moins fortement d'un côté; mais ce qui distingue cette maladie de celle qu' a son siège dans l'articulation des deux premières vertèbres entre elles , c'es que les mouvemens latéraux de la tète sont conservés; de quelque côté qu'éli! se porte , un engorgement profond se manifeste dans la région sous-occipitale j et la pression y devient douloureuse; souvent aussi il survient une gêne pluM ou moins considérable dans la déglutition , parce que la tuméfaction se prc^ nonce vers la partie la plus supérieure de la paroi postérieure du pharynx. E:' même temps que la tête se déplace, la moelle épinière se trouve comprimée ' son entrée dans le canal vertébral ; et les mouvemens volontaires de tout 1 1 corps, y compris ceux de la respiration, deviennent ordinairement de pluse j)lus difliciles ou même impossibles. Cependant quand la maladie marche ave lenteui-, le rétrécissement du canal , et par conséquent la compression de I moelle veriébi ale , peuvent être portés très-loin sans qu'il en résulte beaucou de difficulté dans les mouvemens.
Quelquefois les malades guérissent dans la position qui vient d'être dc'crilc mais le plus souvent la maladie fait des progrés et passe a la quatrième période alors la suppuration s'établit ; les abcès se font jour, soit dans le pharynx, sO«) sur les parties latérales supérieure ou postérieure et supérieure du cou. Sf i' malade est bien constitué , on voit encore, dans queli[ues cas heureux , la sùf puration tarir ppu-à-peu, et les malades guérir en conservant la tête déviéemais ordinairement la gêne des mouvemens augmente de plus en plus , < comme le lieu où la moelle est comprimée est supérieur à l'origine des nerl diaphragmatiqnes , le sujet ne tarde pas à périr d'asphyxie , avant même que t pus se soit fait jour au dehors.
Lorsque la maladie a son siège dans l'articulation de la première vertèbi avec la seconde , le malade commence par éprouver dans la partie supérieur] de la région cervicale une douleur profonde, plus forte la nuit que le jour, et qt. devient très-vive pendant les mouvemens de rotation de la tête. Cette douleu augmente aussi lorsqu'on presse fortement la région postérieure et supérieur du cou lorsque le malade avale de gros morceaux, lorsqu'il fait de profondi inspirations. Pcu-à-peu ces accidens augmentent si l'on n'y porte pas prompfe meut remède; les douleurs se concentrent rapidement à la région occipitale! elles deviennent insupportables dès le moindre mouvement de la tête, qui penche sur l'épaule opposée au côté où le mal s'est d'abord développé, pà l'effet de l'augmentation de volume de l'apophyse articulaire. A cette époque il arrive assez souvent que la position du malade semble s'améliorer, les dou leurs diminuent et les mouvemens reprennent un peu de liberté; mais cetl amélioration n'est pas durable ; les accidens ne tardent pas à se renouveler : 1 tête s'incline en arrière et du côté opposé à celui où elle s'était d'abord portée ' |i parce que la carie détruit l'articulation, et que l'atlas perd son soutien de c] 'ï côté ; le malade ne peut plus la mouvoir sans le soutien de ses deux mains ■ m toutes les positions lui deviennent insupportables , les membres se paralyseni « les accidens colliqualifs se déclarent, et la mort survient presque loujoui ^ d'une manière brusque et inopinée pendant quelques mouvemens de tête, o ' bien le malade périt d'asphyxie. ;
Dans beaucoup de cas, l'articulation de la première vertèbre avec l'occipit;) se trouve compromise en même temps que son articulation avec l'axis. L( symptômes se composent de tous ceux que nous avons indiqués pour ces Jeu maladies en particulier. Les altérations pathologiques qu'on rencontre à I ou verlure des corps sont alors très-variées : quelquefois l'occipital seul s'est déplaci d'autres fois c'est la première vertèbre qui parait s'être dérangée seule et avo ' glissé entre l'occipital et la seconde vertèbre. Quelquefois les parties se soi consolidées dans la position nouvelle qu'elles ont prise , et l'on trouve de grande ossifications qui s'étendent de l'occipital à la première , à la seconde et même la troisième vertèbre. Dans tous ces cas, le canal vertébral est fortement rétrec et la moelle épinière serrée , étranglée est presque coupée, et ordinairemeu
OSTÉITE.
OSTÉITE.
cnflatnrut'e et ramollie au point correspondant , à moins f[ue Taffection ne soit très-ancienne. La maladie peut également se développer dans les apophyses articulaires de toutes les vertèbres; il est remarquable cependant qu'elle s'établit plus fréquemment dans la région cervicale qu'ailleurs; tandis que , comme nous l'avons dit , 1 inflammation centrale du corps de l'os attaque plus spécialement les vertèbres lombaii es et dorsales. Au reste , les symptômes de ces deux aflFections sont tellement semblables, qu'il est à-peu-près impossible de distinguer la spondylarlhrocacc de la variété de verlébrite non accompagnée de gibbosité considéiablc Le traitement de l'inflammation des apophyses articulaires des vertèbres , en quelque articulation qu'elle se développe , est absolument le même que celui de l'ostéite vertébrale.
Lorsque la maladie a son siège dans l'articulation de la clavicule avec le sternum ( cléidai throcace , Rust ) , elle est des plus faciles à reconnaître. C'est en haut et en avant que s'opère le déplacement. Elle ne compromet pas la vie du sujet. On ne pratique jamais la résection ni l'amputation de l'os.
Quand elle attaque l'articulation scapulo-huuiérale [oarlhrocace, Rust), c'est souvent à la suite d'un violent tiraillement de l'articulation qu'elle se développe, et cependant il parait que c'est par la tête de l'humérus qu elle débute ordinairement. La douleur locale, caractéristique de la première période, est trèsvive et augmente non-seulement par les mouvemens du bras , mais aussi par ceux de l'avant-liras ; celui-ci éprouve un sentiment de lassitude très-marqué. Dans la seconde période, le gonflement de la tètede l'humérus est très-apparent ; la douleur, sans quitter l'articulation malade, se fait sentir quelqiicjfbis très-vivement dans le coude; le membre maigrit et s'allonge , le deltoïde s'aplatit et semble fortement tendu de haut en bas ; l'aisselle se remplit , le ;oude , plus bas que celui du côté opposé , reste écarté du corps sans qu'on jpuisse l'en rapprocher. Dans la troisième période, le membre se raccourcit tout- |-coup; le coude est dirigé en arrière et en dehors, l'épaule est aplatie et la tête le l'humérus vient faire saillie au-dessous de la clavicule. Pendant la quatrième Icriode , les abcès se font jour v^rs l'aisselle ou vers la partie antérieure de articulation. On a vu dans quelques cas les côtes s'enflammer , se carier et un panchemcnt mortel se faire dans la poitrine. Celte maladie, très-grave, com- I remet toujours la vie du sujet , elle peut , après que le déplacement est opéré , uérir par la formation d'une articulation anoruiale. C'est en devant et en Trière de l'articulation et sous l'aisselle qu'on applique les sangsues destinées
faire les saignées locales ; c'est en devant et en arrière seulement qu'on [iplique les vésicatoires et les moxas. Lorsque toutes les ressources de l'art jut épuisées , on peut pratiquer l'amputation du membre dans l'article , m faire la résection de la tête de l'humériis , si l'état des parties molles le jermct.
Quand la maladie affecte l'articulât ion du coude ( olécranartiivocace , Rust), le commence quelquefois par la tête du radius. La iloulcur est alors fixe en hors de la partie supérieure de l'avant-bras , et elle augmente dans les mou- •mens de rotation de la main ; mais souvent c'est l'extrémité intérieure de Himérus qui est affectée primitivement. C'est sur les cotés de l'olécrane que mmence alors la tuméfaction. Le membre a une tendance marquée à la :xion ; dans les derniers degrés de la maladie, il reste immobile dans celle isition , et tandis que toute l'articulation est gonflée , le bras et l'avant-bras ni frappés d'un amaigrissement très-marqué. Cette maladie entraîne rarement mort, quoique assez souvent les fistules restent intarissables. Il se forme frélemment une ankylose du coude. C'est sur les côtés de l'articulation qu'il faut 'pliquer les sangsues , les vésicatoires et les moxas. Dans le cas où elle devient source d'accidens colliquatifs , on pratique ordinairement l'ampuialion dans continuité du membre et presque jamais dans l'article ; on peut aussi faire la section des os qui composent l'articulation.
Lorsque la maladie a sou siège dans l'articulation du poignet ( diéirarlhvoce j Rust) , c'est souvent par les os du tarse qu'elle commence. La douleur se t sentir , tantôt vers un point , tantôt vers un autre. Dès le début , le ignet se gonfle vers sa face dorsale , et la main se fléchit sur l'avant-bras. Ile flexion augmente dans la seconde période , et dans la troisième , les os l'avant-bras , et surtout le cubitus , font saillie en arrière. Quand la carie développe, c'est surtout dans les os du tarse qu'elle fait des ravages. Il est ■s-rare que cette maladie, une fois arrivée à sa quatrième période , guérisse, fsque toujours l'inflammation s'étend des os de la premièie rangée du tarse eus de la seconde , et des fistules intarissables et nombreuses sont la suite 1 cette extension du mal. Cependant , malgré son étendue , il est rare que 1-^ i 'ie du tarse et du poignet compromette les jours du malade ; mais elle entreut le corps dans un état de maigreur et d'excitation habituelles , tjui forcent, I sque toutes les autres ressources sont épuisées , à recourir à une opération I rurgicale. La nécessité où l'on serait de couper les tendons fléchisseurs ou ' enseurs pour ouvrir l'articulation , le petit volume et la structure spongieuse ||i os du tarse , qui font que ces os sont toujours afl'ectés dans toute leur épaissj'u- , et ne peuvent point être enlevés partiellement, rendent inutile ou iml'isible l'opération de la résection des surfaces articulaires , et c'est à l'am- I ation dans l'article ou dans la continuité de l'avant-bras qu il faut avoir ' ours.
)uand la maladie a son siège isolément dans l'un ou l'autre des os du mélac pe, on peut l'enlever eu sacrifiant le doigt correspondant. La même opération Pit être pratiquée lorsque l'articulation métacarpo-phalangienne est le siège ' mal ; c'est au contraire dans cette dernière qu'on ampute le doigt , lors- •]! la maladie siège dans l'articulation phalango-plialanginienne , et ainsi J suite.
L inflammation de l'articulation de la hanche e=l une de celles que les auteurs ont lo mieux décrites ; c'est elle qu'ils ont désignée sous les noms de coxalgie , de luxation sfjontanée du fémur , de coxarl/iiocace ( Rust ) : elle l)'a point de causes spéciales. Pendant la première période, la douleur parait et disparait alternativement ; la faiblesse de lu cuisse et très-marquée , et elle est accompagnée d'un sentiment de tension dans l'aine et de claudication ; celte période ne dure quelquefois que quelques jours ; d'autres fois elle dure plusieurs mois et même plusieurs années. Dans la seconde le membre est allongé et amaigri , le grand trochanter est placé plus bas et plus en dehors que celui du côté opposé, la fesse est aplatie, et son sillon est plus profond; Ih malade marche en fauchant, cesl-à-dire en faisant décrire horizontalement à son pied un demi-cercle en dehors , et sans l'éloigner du sol; il aide souvent le membre de la main correspondante. Il se déclare en même temps dans le genou une douleur lrès-vive,et quelquefois assez forte pour ilélourner de la maladie principale l'attention d'un chirurgien peu exercé : dans quelques cas cette douleur est accompagnée d'un gonflement notable. La troisième période est caractérisée par un raccourcissement lent ou brusque, mais toujours considérable du membre. La luxation est complète comme à l'épaule, et elle s'opère en haut et eu dehors. La têle du fémur sortant par le côté supérieur et postérieur de la cavité cotyloide , et entraînée par les muscles fessiers, glisse d'avant eu arrière et de dehors en detlans sur la face convexe de l'os des îles. La cuisse est fléchie et tournée daiis une forte rotation en dedans; le grand trochanter est remonté et rapproché de la crête de l'os des îles ; les muscles fessiers sont soulevés par la tête du fémur, et la fesse est arrondie et prolongée en arrière en forme de cône. Dans quelques cas heureux , surtout lorsque le sujet est jeune et bien constitué et que la maladie provient d'une cause mécanique , la douleur locale et la gonalgie cessent , le gonflement diminue peu-à-peu et toutefois au bout d'un temps toujours assez long , le malade peut s'appuyer sur le membre raccourci et dévié , mais conservant une partie de ses mouvemens. Il s'est alors formé une articulation anormale entre la tête du fémur et la face externe de 1 os des iles. Qiielques personnes citent même des cas plus heureux : des membres raccourcis depuis peu de temps auraient été ramenés à leur état naturel par les saignées locales et les révulsifs. Nous avons déjà dit que de pareils faits nous paraissent impossibles à expliquer. Dans quelques cas aussi , mais rarement, on voit la luxation se faire en bas cl en dedans sur le trou sous-pubien ; le membre est alors allongé et dévié en dehors. Nous l'avons vue s'opérer en haut et en avant. Après ces dernières espèces de luxation , il peut également se former une fausse articulation ; mais le plus souvent , quel que soit le sens dans lequel le tiéiilaccment s'est opéré, les douleurs locales et sympathiques reparaissent avec plus d'intensité; les sympathies du cœur et de 1 estomac s'éveillent ou s'exaspèrent ; des abcès se forment dans l'épaisseur de la fesse ou à la partie supérieure et interne de la cuisse ; des taches livides apparaissent aux tégumens , qui se perforent , et les ouvertures se Irausfoi ment en orifices fistuleux. Si le malade guérit alors , ce n'est qu'après de longues douleurs et beaucoup de dangers, et en conservant une ankylose ; dans les cas les plus nombreux , il succombe épuisé par les accidons colliquatifs.
C'est surtout en arrière et en devant de l'ai liculalion que I on doit appliquer les sangsues dans celle maladie; c'est sur le grand trochanter, au-dessus, en arrière et au-ilevanl de lui , ([u'on promène les vésicatoires volans , et qu'on applique les moxas et les sélons. On peut , lorsque la vie du malade est mise en danger , pratiquer l'amputation du membre dans l'article ; mais cette opération grave offre moins de chances de succès à la hanche qu'à l'épaule, nonseulement à cause de l'énorme étendue de la plaie , mais encore parce qu'il est impossible de retrancher la cavité cotyloide lorsqu'elle est elle-même cariée , tandis qu'il n'est pas très - difficile d'enlever l'angle antérieur de l'omoplate , et par conséquent la cavité gléuoide , lorsqu'elle participe à la maladie de la icte de l'humérus et des autres parties articulaires. La grande épaisseur des chairs qui environnent de toutes parts l'articulation coxo-fcraorale , rend tout-à-fait impossible la résection de la tête du fémur.
L'inflammation de l'articulation du genou ,tumcur blanche , i^onali^ie , gonarthrocace , l'une des plus communes, est , eu quelque sorte , celle que presque tous les auteurs donnent comme le type de ce qu'ils ont appelé tumeur blanche des articulations. La ])ériode d'invasion débute quelquefois par un gonflement brusque c(ui a lieu pendant la nuit , gonflement quelquefois indolent , plus souvent douloureux ; d'autres fois c'est une douleur vive sans gonflement ; dans presque tous les cas, il y a flexion forcée et constante de la jambe sur la cuisse , avec contraction des muscles fléchisseurs et impossibilité d'obtenir des malades qu'ils étendent leur membre, tant est vive l'appréhension de la douleur. Dans la deuxième période, la douleur diminue, mais l'articulation se gonfle généralement; les extrémités articulaires, et surtout les condyles du fémur, augmentent sensiblement de volume, et dans l'état de flexion du membre , ils tout une saillie remarquable en avant. Quelquefois cependant c'est un seul des condyles, d'autres fois c'est le tibia qui est gouflé. La largeur des surfaces articulaires ne permet à la luxation de se faire complètement que dans un très-petit nombre de cas , lorsque le mal est parvenu à la troisième période. Dans quelques cas cependant , le tibia se luxe complètement en arrière; d'autres fois , il se porte en dedans ou en dehors , selon que la maladie affecte un seul ou les deux condyles de l'un ou l'autre os. La maladie peut alors se terminer par résolution , mais le membre reste dans la flexion ; et quoiqu'il ne soit pas ankylosé , les mouvemens qu'il exécute sont si obscurs , qu'ils ne peuvent concourir en rien à ses usages. Dans ce cas , il ne se forme pas , à proprement parler, une pseudo-articulation ; la portion de surface articulaire abandonnée perd son poli et disparait , tandis qu'elle semble s'être étendue du côté où l'os déplacé
OSTEOCOPE.
OSTioCOPE.
s'est porté. Lorsque la maladie passe à la quatrième période , les malades peuvent encore guérir par la soudure mutuelle des extrémités articulaires ; mais dans le plus grand nombre des cas , ils périssent dans le marasme. L'inflammation des parties articulaires du genou est une des plus graves des maladies de ce genre.
C'est autour de la rotule et sur le coudyle du fémur et du tibia qu'il faut faire les applications de sangsues. Quand on applique les vésicatoires , ordinairement on en place un dont on entretient la suppuration , sur la rotule même , et on en promène ensuite autour de l'articulation malade un plus ou moins grand nombre qu'on fait sécher immédiatement. C'est sur les condyles du fémur et du tibia , de chaque côté du ligament de la rotule et du tendon du muscle droit antérieur, qu'on applique les moxas et les sétons. Lorsque le mal est jugé au-dessus des ressources ordinaires de l'art , on pratique l'amputation de la cuisse , ou l'on fait la résection des extrémités articulaires du iémur et du tibia ; celte opération a été faite plusieurs fois avec succès.
L'inflammation des os qui composent l'articulation du pied [podarthrocace , Rust) est fort commune. Elle survient le plus souvent à la suite d'une entorse; c'est dire qu'ordinairement elle commence par les ligamens j elle n'offre pas de symptômes particuliers. Le déplacement peut se faire en avant, en arrière et de coté ; c'est plus souvent en arrière qu'il s'opère , mais il n'est jamais complet, vu la grande profondeur de l'articulation : c'est plutôt une tendance au déplacement qu'un déplacement véritable. On applique les sangsues, les vésicatoires volans et les moxas tout autour de l'articulation. C'est plutôt au-dessus des malléoles que partout ailleurs qu'on passe les sétons.
Les inflammations des différentes articulations du pied ne présentent rien de remarquable dans leur marche et dans leur traitement ; celles du tarse se confondent presque toujours avec l'inflammation des os eux-mêmes : on peut , lorsque la maladie n'a pu être arrêtée, et qu'elle commence à réagir sur les organes principaux , enlever les os malades en pratiquant l'amputation partielle du pied. Quand la maladie attaque l'un des orteils , si c'est l'articulation de la première avec la seconde phalange qui est malade, on fait l'amputation dans l'articulation phalango-phalangienne ; si c'est cette dernière qui est affectée, on ampute dans l'articulation métatarso-phalangienne ; enfin, si celle-ci est le siège de la maladie , on fait la résection de l'os du métatarse correspondant.
(L.-J. Sanson.)
OSTEOCOPE (douleur). Au nombre des phénomènes que peut produire la syphilis, on compte depuis long-temps des douleurs qui semblent avoir leur siège dans les os, et qu'à cause de leur violence et de la sensation de brisement et de perforation qui les constitue , on a désigné sous le nom d'osléocopes. Ces douleurs ne sont pas un des symptômes les plus communs de la maladie ; mais on a souvent confondu avec elles des douleurs rhumatismales ou même nerveuses. Il y a même des auteurs qui les ont considérées comme complètement étrangères à la maladie syphilitique, à laquelle il faut le reconnaître , on a trop souvent rapporté les maladies dont on ignorait les causes et la nature. L'opinion la plus générale est que le virus vénérien , après avoir séjourné plus ou moins long-temps dans l'économie , et y avoir suscité différens désordres , ou même sans avoir manifesté sa présence, porte son action sur les os , dont il attaque tantôt la membrane extérieure , tantôt la membrane médullaire. Les douleurs ostéocopes se montrent quelquefois seules , mais plus souvent accompagnées d'autres phénomènes dépeudans de la syphilis ; elles occupent le plus ordinairement le corps des os , et offrent pour caractère pathognomonique d'augmenter la nuit et sous l'influence de la chaleur, enfin elles sont à coup sûr et promptement guéries par l'emploi des préparations mercurielles.
Telles sont les doctrines dominantes auxquelles on pourra comparer le résultat de nos observations.
On trouve chez quelques malades , soit conjointement avec d'autres symptômes de syphilis constitutionnelle , soit, mais plus rarement, après qu'ils ont complètement disparu depuis un temps plus ou moins long , des douleurs remarquables par leur intensité, et qui paraissent affecter spécialement les os et les parties qui constituent les articulations. C'est le plus généralement aux lieux que les exosfoses ont coutume d'envahir plus tard que se font sentir ces douleurs : ainsi les os du crâne , le sternum , la clavicule, le radius et le cubitus , le tibia et le péroné, les présentent beaucoup plus que les autres os du corps. D'ailleurs on remarque que les douleurs en question occupent le corps des os plutôt que les articulations ; plusieurs auteurs même signalent cette circonstance comme un moyen de diagnostic , et pensent qu'on ne doit point considérer comme syphilitique li douleur articulaire.
La cause assignée à cette affection est l'objet de théories diverses : d'un côté la syphilis seule peut la produire de même que le mercure seul peut en opérer la guérison ; de l'autre, le mercure seul est coupable , et l'on paraît penser que jamais douleur ostéocope n'est venue chez un sujet qui n'avait pas fait usage de ce remède. Mais l'expérience est là pour faire voir que des malades , qui n'avaient jamais pris un atome de ce métal , ont été affectés de ces douleurs. D'ailleurs sont-ils bien conséquens ceux qui , après avoir repoussé comme absurde l'opinion que le virus syphilitique peut séjourner pendant dix ans inaperçu dans l'économie , puis se réveiller pour produire des douleurs , attribuent sans diflîculté au mercure des douleurs ostéocopes , lorsque le sujet en a pris di.x ans auparavant sans accidens immédiats , et sans que, dans ce long intervalle , ce métal ait manifesté sa présence par aucun phénomène morbide ?
On n'aperçoit souvent aucune cause occasionnelle ; quelquefois cependant l'action du froijJ et l'usage excessif des stimulans semblent marquer l invasion de la maladie , qui est constamment graduelle. La douleur d abord légère et
sourde commence par un os auquel elle se borne quelquefois ; puis , dans I< plus grand nombre des cas elle en envahit d'autres, de telle sorte que la fête ,1 la poitrine et les membres peuvent être simultanément affectés. Aucune lésion; locale ne se manifeste d'ordinaire ; la pression n'augmente pas les souffrances, surtout hors le temps des exacerbations, qui se montrent le plus habituellement le soir et la nuit, et qui peuvent devenir telles que non-seulement elles troublent le sommeil , mais qu'elles font pousser aux malades des cris affreux , qui témoignent d inexprimables angoisses. Dans leur agitation , ils se lèvent, s'ex posent à l'action du froid dans l'espérance de trouver un peu de soulagement , et comme si la chaleur du lit venait ajouter à leurs maux : puis , enfin, vers le matin , ils s'endorment plutôt épuisés de fatigue que véritablement calmés.
Une fois développées les douleurs ostéocopes sont opiniâtres : elles peuvent durer plusieurs semaines et même plusieurs mois , soit au même degré , soit avec des alternatives d'exacerbation et de rémission. Dans un grand nombre de cas , on voit se manifester des exostoses : mais , bien souvent aussi les douleurs persistent sans lésion matérielle. Lorsqu'elles sont abandonnées à elles-mêmes, elles peuvent se dissiper par degrés pour ne plus reparaître ; mais il est rare , tant les souffrances sont aiguës , que les maladies aient le courage d'attendre cette terminaison spontanée. Presque toujours des moyens thérapeutiques plus ou moins actifs et bien dirigés sont mis en usage ; et surtout il arrive trop sou-, vent que 1 abus du mercure aggrave le mal et le danger.
Le diagnostic des douleurs ostéocopes est fort difficile, caries caractères qu'on leur assigne ne sont pas tellement exclusifs qu'ils ne puissent se rencontrer dans des douleurs d'une toute autre nature. Beaucoup d'auteurs, il est vrai,{ tranchent la difficulté en déclarant vénériennes toutes les douleurs qui coïncident avec des symptômes de syphilis tant primitive que secondaire; et s'appuient sur ce que souvent tous les phénomènes morbides disparaissent ensemble pendant le ti-aitement spécifique. Mais il vaut mieux avouer, quant à présent, l'insuffisance de l'art, et ne pas s'empresser de porter un jugement sui ce sujet, puisqu'il est bien reconnu que l'exacerba tion nocturne sous l'influence de la chaleur, se rencontre fréquemment dans les douleurs nerveuses, rhumatismales et autres ; et que le siège sur le corps des os longs n'est pas non plu! assez constant pour déterminer le diagnostic. D'ailleurs il arrive bien des fois qu'à la suite de douleurs fort longues , on finit par découvrir des suppuratioui profondes, et qui éclairent sur la véritable origine du mal qu'on avait d'aborc méconnue.
Les douleurs ostéocopes sont une affection qui , sans avoir une gravité eï trême , entraine l'insomnie, et par suite Je dépérissement. Néanmoins il fau qu'elles aient duré bien long-temps pour amener un pareil résultat ; aussi It pronostic est-il favorable lorsqu'il est question de douleurs récentes , et qii sont étendues à d'assez grandes surfaces , principalement lorsqu'elles se dépla cent et varient d'intensité. La présence des douleurs ostéocopes ne rend pas !■ pronostic général de la syphilis plus fâcheux ; car souvent elles se lient à de symptômes constitutionnels assez graves par eux-mêmes , tels que des ulcéra tions de la gorge , de la peau , des exanthèmes divei's , etc. , etc. , et elles gué rissent le plus ordinairement avec eux, et sans exiger de traitement à part. I est même remarquable de voir avec quelle facilité des douleurs qui ont été in fructueusement attaquées par les antiphlogistiques, les narcotiques et les révul sifs cèdent au traitement mercuriel bien dirigé.
L'anatomie pathologique n'avait rien appris à nos devanciers sur les douleur, ostéocopes ; et elle nous laisse dans la même incertitude. En effet, il est près que sans exemple qu'on soit mort de pareilles douleui-s. On en est donc réduiij-i,,^ à des probabilités sur le siège immédiat de cette affection , que les uns placenJBudjjj dans la membrane médullaire , les autres dans le tissu propre des os ; d'autreplfjjji^ enfin dans les enveloppes extérieures et les parties articulaires ; sans parler d | ceux qui admettent les lésions simultanées de ces tissus divers. Cependant l'on observe que très-souvent à la suite de ces douleurs se manifestent des pc riostites ou des tumeurs gommeuses on est porté à penser qu'elles ont leursicg le plus ordinaire dans le périoste. j
Pour guérir la maladie qui nous occupe, beaucoup de moyens divers ont et) proposés. Les partisans exclusifs du mercure ne veulent pas voir de salut hoi de ce médicament, qu'ils s'empressent d'administrer sur le moindre soupçon et qui souvent , loin d'améliorer l'état des malades , ne fait que l'aggrave Aussi, même dans les cas où la nature syphilitique de la maladie peut êtr supposée, commençons - nous généralement par recourir au traitement uci spécifique- Alors les bains simples ou aromatiques , mais surtout les bain d'étuve sèche ou humide, les fumigations aromatiques ou sulfureuses sontd'u bon effet; en même temps que parle régime et les adoucjssans, auxquels o ajoute les narcotiques tant à l'intérieur qu'à l'extérieur on en seconde l'actior Les l'évulsions pratiquées sur la peau ou sur le canal intestinal sont égalemei salutaires , surtout lorsque par la saignée veineuse ou par les sangsues on a d minué la pléthore , tant générale que locale. C'est ainsi que l'application réiti; rée des vésicatoires sur les parties malades a été suivie des plus favorables n sultats. Lorsque ces moyens ne suffisent pas, et surtout dans les cas où li douleurs coexistent avec des symptômes plus certains de syphilis constitulio) nelle , le traitement spécifique est d'un grand avantage. Souvent alors on vc après quelques doses de mercure les douleurs, jusque-là violentes et opiniâtre céder comme par enchantement , et l'expérience montre aussi que, faute < continuer assez long-tenjps l'emploi de ce remède , elles reparaissent avec ai. tant d'intensité qu auparavant , et forcent à recommencer sur nouveaux frai^ [Voyez Mercure.) I
11 est rare que, par ces diverses méthodes, ou n'arrive pas à soulager cl 9 guj
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ostéosarcome.
OSTÉOSARCOME.
•ir les malailes ; aussi faut-il considérer comme bien hasardeux le conseil donné )ar quelques auteurs de mettre l'os à découvert par des incisions a6n de le trélaner. Cette grave opération ne pourrait être justifiée que dans le cas d'une Icion plus positive , comme une carie ou une nécrose , et ne saurait être recom-
andée dans la seule intention de modifier la vitalité des parties.
Nous ne parlerons pas des remèdes plus ou moins bizarres que les anciens uteurs avaient conseillés contre les douleurs ostéocopes et dont l'expérience a oraplètfiment démontré rinulilité ( Cullf.rieb et Ratier.)
OSTÉOMALAXIE ou OSTÉOELACIE. Oueomalacia , de «arwv os et de ttctiaxo; mou. État anormal de mollesse des os.
La disposition morbide qui est le sujet de cet article peut se présenter dans jilusienrs circonstances. Tantôt, les os , naturellement mous encore, et en parie cartilagineux chez les enfans n'acquièrent pas la solidité que devraient leur jommuniquer les progrès de l'accroissement; tantôt , au contraire devenus durs t résislans , diverses causes pathogéniques , ou une vieillesse avancée , leurfont lerdre leur consistance , et les rapprochent de ce qu'ils étaient dans le eune âge.
Il Lorsque les os ne se consolident qu'imparfaitement, chez les jeunes sujets- 3ur tissu reste d'un blanc rosé , élastique, approchant du cartilage. Le corps es parties cylindriques présente des parois plus minces et une cavité plus rande que dans l'état normal ; le canal qu'il renferme ne contient qu'un liquide rougeâtre , quelquefois séreux , dans lequel il est difficile de reconnaître
Iucun des caractères de la moelle. Les extrémités spongieuses ou articulaires ugmentent de volume et forment, le long des membres, ces nodosités ou oircui-ej qui constituent un des premiers signes du rachitisme. L'os tout ener est plus léger , plus vasculeux , plus pénétré des fluides que lorsque son ^-ganisation est parfaite.
Pai- cela même que le tissu spongieux des os longs augmente de volume, les s courts présentent des dimensions plus considérables, et les os plats, tels que ^ux du bassiu et du crâne , devenus plus épais , se réduisent presque à leur |{)b»tance diploïque.
Ainsi privées de consistance, les diverses parties du squelette cédant sous le 3ids des organes qu'elles supportent, obéissent aux contractions musculaires, |) sont repoussées vicieusement par l'impulsion des viscères qu'elles devaient l^ntenir. De là les courbures variées des membres abdominaux , de la colonne Ttébrale , les déformations du bassin , de la poitrine, les dimensions exagérées : la tête, dont les os ne résistent pas suffisamment à l'impulsion de l'encélale.
Chez les adultes , l'ostéomalaxie est un effet assez fréquent de l'oifeVie; elle compagne presque toujours la carie, et s'empare facilement des productions seuses accidentelles , comme le cal , à la suite des fractures. Dans quelques rconstances , et par suite de causes intérieures encore ignorées , les os de tout
squelette peuvent se ramollir, ainsi que le constate l'observation si souvent :ée de Morand, et quelques autres, recueillies depuis cette époque. Enfin, ez les vieillards, ainsi que l'a fait judicieusement remarquer M. Ribes , les os
deviennent pas toujours , comme on l'a cru long-temps , de plus en plus durs, mpacfes , éburnés , mais souvent perdent de leur poids et de leur solidité. ;duits quelquefois alors à leur parenchyme cellulo-vasculaire , recouverts seupent de couches minces de substance calcaire , ils peuvent être facilement ou |Dyés, ou brisés; le doigt déprime sans beaucoup d'efforts, leurs extrémités iticulaires, ou la surface de ceux d'entre eux qui sont plats , et affaisse les la- ;s rares et fragiles qui coustituent leur tissu réticulaire.
L'ostéomalaxie est ordinairement , chez les jeunes sujets , un des résultats de prédominance du tempérament lymphatique ; elle semble spécialement dé. ndre de la langueur et de l'imperfection des actions organiques et assimilaces. Il y a alors altération de la constitution toute entière, par suite de l'élaration imparfaite des matériaux nutritifs , et du défaut d'énergie suffisante ns les mouvemens vitaux. Aussi alors le système osseux n'est-il pas le seul pareil organique affecté : il ne fait que participer à l'état général du sujet , et ur lui faire prendre la solidité qu'il tarde trop à acquérir , c'est, non sur lui particulier, mais sur l'ensemble de l'organisme qu'il faut diriger les efforts l'art. ( Fnjrez R.^chitisme et scrophtiles.) Ce sont encore les causes inlérieui accidentelles, comme la dispositions cancéreuse et le scorbut , qui entraînent rfois le ramollissement des os, qu'il faut combattre lorsque cet ét.it se manite chez les sujets adultes.
Les os sont trop peu accessibles h l'action directe de nos moyens thérapeulics, pour qu'ils puissent être immédiatement l'objet des indications curative.?. I seule attention que l'on doive ne pas oublier durant leur ramollissement est 'viler tout ce qui est susceptible d'ajouter aux courbures qu'ils tendent à (îndre ou qu'ils ont déjà acquises. Le coucher sur des lits durs , sur des maas composés d'herbes aromatiques , l'attention de tenir les membres du sujet m étendus , les exercices communiqués substitués à la course , à la marche aux autres mouvemens gymnastiques , telles sont les précautions à prendre ur limiter le désordre et l'empêcher de s'accroître. Plus tard, si quelques rlies du squelette sont courbées , il conviendra , lorsque les os commenceront éprendre ou à acquérir de la solidité , d'user de machines qui les soutiennent les redressent , sans nuire aux exei cices si propres à hâter leur consolidation, est alors que les ressources , tant augmentées de nos jours de l orlhopédie , et I la mécanique appliquée au corps humain , produisent de merveilleux, effets, squ'elles sont méthodiquement employées et secondées par des moyens hyrr
Jmques et médicinaux convenables.
( L. J. BiciK. )
OSTEOSARCOME. s. m. OsUosa, •coma , de o<r-£«y, os, et de ya^xos , chair. Al-
DlCT. DE MÉDECINE ET DE ChIRUKCIE PRATIQUES.
tération du tissu osseux qui consiste dans sa transformation en une substance anormale semblable à celle du cancer des autres parties du corps. L'ostéosarcôme présente avec lespina ventosa ce caractère commun du gonflement de l'os, et de sa raréfaction par l'écartement de ses lames; mais tandis que, dans ce dernier, le tissu osseux contient une substance fongueuse et vasculaire , dans l'autre, il est dégénéré en une masse véritablement cancéreuse , blanche ou rougeâtre, lardacée , résistante, lorsque la maladie est récente, et présentant, quand elle est ancienne, des points ramollis, de la matière cérébriforrae » souvent de la mélanose , et quelquefois des cavités contenant du sang altéré » des liquides visqueux, jaunâtres ou blanchâtres ainsi que l'on en rencontre dans la plupart des cancers qui existent depuis long-temps. Ce n'est pas à dire que le spina ventosa ne puisse , avec le temps , passer à l'état cancéreux , ou revêtir les caractères de l'osléosarcôme ; cette conversion , assez fréquente , au contraire , a lieu comme celle de la plupart des tumeurs fongueuses en cancers. L'ostéosaicôme , d'une autre part, s'accompagne , en beaucoup de cas , de productions vasculaires ou charnues partielles ; mais malgré ces points de coiit;ict , qui les rapprochent , à leur terminaison , ces deux modes d'altération des os sont, à leur origine , bien distinctes , en ce que l'une est de la nature des fongus , et que l'autre présente dès l'abord tous les caractères des productions cancéreuses.
Le cancer des os peut être communiqué à ces organes, par l'effet du progrès de tumeurs cancéreuses situées à leur voisinage. C'est ainsi que certains polypes cancéreux des sinus maxillaires , nés de la membrane muqueuse qui tapisse cette cavité , affectent , après l'avoir remplie , les parois osseuses elle-mêmes , et propagent au loin la môme forme d'altération. C'est ainsi encore que des cancers de la mamelle ou d'autres organes glanduleux s'étendent aux parties osseuses voisines. Dans tous ces cas, la tumeur d'abord mobile , indolore et plus ou moins régulière , semble s'enfoncer plus profondément , adhère aux parties sous-jacentes , ne peut être séparée ties os, se confond avec eux , et leur communique sa propre texture. En même temps que cette extension a lieu , elle augmente de volume , devient irrégulière ; des couleurs lancinantes s'y développent , du ramollissement s'y fait sentir, et elle se rapproche incessamment de l'époque où l'ulcération doit s'en emparer.
Quant au cancer primitivement développé dans les os , il détermine des symptômes sur lesquelles il importe que le praticien ne reste pas indécis, parce que l'erreur du diagnostic pourrait l'entraîner alors à des temporisations, durant lesquelles la détérioration générale de la constitution ferait des progrès , qui rendraient difficile, si ce n'est absolument impossible, le succès des opérations que l'on voudrait pratiquer plus tard , et qui compromettraient ainsi la vie des sujets.
L'ostéosarcôme affecte plus souvent les os de la face, ceux du crâne, les extrémités des os longs , et plus fréquemment encore les os des îles , au voisinage de la cavité cotyloïde, que les autres parties du squelette, bien que toutes puissent cependant en être atteintes , ainsi que le constate l'observation.
Des douleurs profondes , continues , d'abord sourdes, puis de plus en plus aiguës et vives annoncent quelquefois la maladie , long-temps avant que la partie qui en doit être le siège, et où elle débute, présente la moindre augmentation de volume. En peu de temps, et par de rapides progrès, ces douleurs acquièrent les caractères de celles qui sont propres au cancer, redoublent d'intensité , à des intervalles irréguliers , et donnent la sensation d'aiguilles ou d'instrumens dilacérans qui traverseraient la partie avec la rapidité de la commotion électrique. Alors déjà aussi la constitution du malade éprouve une manifeste altération : le corps maigrit, la peau contracte une teinte jaunâtre , plombée , le pouls devient habituellement accéléré, contracté , nerveux ; une fièvre lente se développe et devient de plus en plus persistante. Soit que ces lésions générales aient précédé, ce qui est assez commun , soient qu'elles aient suivi au contraire de peu de temps l'apparition, des désordres locaux matériels, toujours est-il , que la partie d'abord douloureuse se tuméfie . Si c'est une extrémité articulaire d un os long, la tumeur occupe une grande partie, et souvent la totalité de la circonférence du membre. Si elle se développe sur un os plat , comme l'os des îles , la surface du crâne , un des os de la face , elle fait une saillie plus ou moins élevée au-dessus du niveau des parties environnantes. Dans tous les cas, elle est profonde , immobile, adhérente aux os ; la compression n'y apporte aucun changement, n'y provoque aucun accroissement de douleur; elle est presque toujours inégale et bosselée à sa surface, ou le devient bientôt après son apparition. A son début, les tégumens , et même les couches musculaires ou aponévrotiques , sont libres et mobiles à sa sui face; elles conservent leur texture normale et leurs fonctions. Mais à mesure que la tumeur s'accroit, et avec elle tous les phénomènes locaux et généraux qui l'accompagnent, elle contracte des adhérences qui incorporent à sa propre substance toutes les parties qui la séparent de la peau. Elle devient enfin de plus en plus saillante, irrégulière, et sous-cutanée. Arrivée à ce point , elle offre au toucher des parties dui-es, résistantes, séparées çà et li par des portions saillantes, plus molles, eu apparence fluctuantes et seulement élastiques. La peau est pâle, amincie , luisante, jusqu'à ce qu'elle s'enflamme, s'entr'ouvre et donne passage à des fongosités qui se détruisent successivement et forment le fond d'ulcères cancéreux plus ou moins considérables.
Les douleurs suivent les progrès de la tuméfaction et de l'altération successive des parties qui recouvrent les os affectés ; elles arrivent à ce degré de ne pouvoir plus être calmées par les narcotiques les plus actifs ; l'insomnie est presque invincible; le dégoût des alimens, la fréquence du pouls, la chaleur coutiauelle de la peau, le dcvoienaenl coiliquatif, annou-
OTITE
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cent raltération sympalliique de plus en plus profonde des viscères , et l'imminence de la mort, que précède presque constamment un marasme porté au dernier degré.
Il est très-remarquable que l'altération cancéreuse des os, ou rostéosarcôme , affecte constamment une marche beaucoup plus rapide , beaucoup plus difficile à retarder ou à faire rétrograder que la plupart des cancers des autres parties constitutives de l'organisme. Il n'est pas, toutefois, sans exemple que sa marche -ait été lente , que les douleurs aient tardé à se développer après l'apparition de la tumeur, et que des praticiens aient pu ainsi confondre cette affection avec les autres formes de l'ostéite. Mais peut-être aussi qu'alors la maladie débuta par une altération autre que le cancer , comme le spina venlosa , et qu'elle ne devint que consécutivement cancéreuse. Quant aux erreurs de diagnostic qui dépendent, soit du voisinage d'artères volumineuses, que l'on pourrait croire anévrisinatiques , parce qu'elles sont appliquées contre la tumeur , soit des apparences de fluctuation qui simuleraient la présence de profonds abcès , ces erreurs seront évitées par l'attention du praticien et surtout par la connaissance des circonstances commémoratives de la maladie.
Le pronostic de l'ostéosarcôme est toujours funeste, sinon pour la vie du malade, du moins pour la conservation de la partie qui en est affectée. Et comme cette variété du cancer semble jouir du privilège déplorable d'altérer très-promptement la constitution des sujets , d'exercer une influence profonde sur les viscères , et de disposer ainsi l'organisme entier soit à sa destruction , soit à la récidive du mal , on ne saurait trop tôt pratiquer l'ablation des tissus qu'elle atteint. C'est en ce sens que les erreurs de diagnostic peuvent entraîner les conséquences les plus graves. Dès que le caractère véritable de la maladie est reconnu , il faut opérer, chaque jour de retard ajoutant aux chances défavorables que le sujet peut courir.
S'agit-il d'os des membres? la résection ou ramputatTon doivent être pratiquées , et cette dernière devra être faite , en général , non dans l'os affecté , mais dans celui avec lequel il est supérieurement articulé.
Ija maladie atteint-elle les os maxillaires supérieur ou inférieur? leur ablation doit être pratiquée en s'éloignanl assez des limites du anal , pour ne pas craindre de laisser quelque partie altérée adhérente au corps; et encore, malgré ces précautions diverses, la récidive est-elle fréquente et doit-on porter sur les opérations indiquées un pronostic très-douteux. Quant aux ostéosarcômes du crâne, des os des îles et des autres portions osseuses du tronc, ils sont presque toujours incurables , et l'on ne peut que retarder la mort des malades a l'aide d'un régime doux, des narcotiques, des saignées locales et d'autres moyens analogues [f^oyez Cancer , maxillaire , amputation.)
(L. J. BÉGIK.)
OTALGIE. Foyez Névralgie.
OTITE, s. f. Oiitis. Inflammation de l'oreille; c'est l'inflammation de la membrane muqueuse, qui s'étend depuis l'orifice du conduit auditif jusqu'à l'extrémité de la trompe d'Eustache; on l'appelle externe, lorsqu'elle ne pénètre pas au-delà de la membrane du tambour , interne , quand elle occupe la caisse et la trompe, et tout simplement oïtVe, lorsqu'elle s'élend à toutes ces parties. Comme toutes les autres phlegmasies , on l'observe sous forme aiguë et sous forme chronique; l'aiguë se trouve désignée dans les auteurs par les noms d'otnlgie , catarrhe et abcès de L'oreille , la chronique par celui iVoLorrhée-
Otite aiguë. Cette maladie se développe ordinairement sous l'influence des causes suivantes : la température froide et humide , l'exposition de la tête nue à un courant d'air rapide, surtout lorsque cette partie est en sueur, la présence d'un corps étranger, du cérumen épaissi ou d'une concrétion gypseuse dans le conduit auditif, les injections irritantes dans ce même conduit, l'emploi continu du galvanisme ou de l'électricité dirigés dans l'oreille dans le but de guérir la surdité , la disparition d'une ophthalmie, la suppression subite d'une blennorrhagie , les scrofules, la syphilis , et la propagation dans le conduit auditif de la gale , de la variole , d'une fluxion même causée par une dent cariée, et enfin d'une dartre ou d'un érysipèle des parties environnantes. On la voit survenir quelquefois pendant le cours ou vers le déclin de certaines maladies aiguës, telles que les affections typhoïdes. Les sujets lymphatiques , scrofuleux , dartreux , en sont plus fréquemment atteints que les autres."
Les symptômes de l'otite aiguë diffèrent suivant qu'elle est externe ou interne.
li'otiie externe débute ordinairement par une sorte d'anxiété dans le conduit auditif ; il semble au malade qu'un corps étranger obstrue ce canal , et il y porte à chaque instant le doigt dans l'espérance de s'en débarrasser; à cette sensation succède bientôt une douleur plus ou moins vive , il s'y joint un sifflement ou un bourdonnement presque continuels , l'audition est diminuée. Si l'on examine alors la membrane qui tapisse le conduit auditif , ce qui ne peut se bien faire qu'en plaçant le malade dans un lieu éclairé par le soleil , dans une position telle que les rayons lumineux tombent directement dans le conduit auditif, et enfin après avoir effacé la courbure de ce conduit en tirant la conque en dehors et en haut et y introduisant un petit spéculum; si, dis-je, on examine alors cette membrane , on la trouve rouge et tuméfiée , bientôt sa sensibilité s'exalte au point de rendre le plus léger contact très-douloureux, et si l'inflammation acquiert un haut degré d'intensité, elle se boursoufle en quelque sorte et prend un aspect spongieux. Au bout d'un temps variable depuis quelques heures jusqu'à trois à quatre jours à partir du moment de l'invasion deladouleur , il se fait par le conduit auditif un suintement séreux, quelquefois sanguinolent lorsque la douleur a été très-vive , bientôt suivi d'un écoulement jaunâtre , puriforme , trèsfétide et très-abondant. Cet écoulement continue pendant quinze jours à trois
semaines, et au lieu d'augmenter graduellement d'épaisseur comme il arrive produit de l'inflammation des autres membranes muqueuses, il présente temps en temps des variations dans sa consistance , souvent d'un jour à l'autr et quelquefois dans la même journée, puis enfin au bout de ce terme, il au mente définitivement d'épaisseur, il prend la couleur, la consistance et l'ode d'une matière caséeuse , puis se tarit et est remplacé par une abondante séci tion de cérumen. Cette forme de l'otite a été nommée par M. Ilaid , otite e terne catarrhale; il désigne au contraire cette phlegmasie sous le nom d'ot externe purulente , lorsqu'elle se termine par un écoulement de matière pu forme. Dans cette dernière les symptômes locaux offrent souvent quelques pi ticularités qui n'existent pas dans l'autre. Ainsi on y observe très-souvent d pustules occupant le conduit auditif , s'étendant quelquefois jusque sur la ce que et même derrière les oreilles. Ces pustules , tantôt séreuses et tantôt pur lentes , s'ouvrent , et se recouvrent de croûtes jaunâtres sous lesquelles séjour un pus excessivement fétide , toujours sanguinolent , et entraînant au-dehc les débris des croûtes. Losque l'otite résulte de l'extension d'un érysipèle, il j développe souvent dans le conduit , des vésicules , qui , dès qu'on les ouvre, | changent en véritables ulcères , lesquels fournissent une suppuration de long ' durée; la surdité accompagne souvent aussi cette otite. Enfin , quelquefois il développe un abcès dans l'épaisseur même du fibro-cartilage , et il en résul un abcès fistuleux plus ou moins profond.
L'oîife interne donne lieu à des symptômes beaucoup plus intenses et pl graves que la précédente. Cela tient en majeure partie , à ce que le pus prodr par l'inflammation de la membrane muqueuse de la caisse , ne trouvant pas ui issue facile par la trompe d'Eustache souvent obstruée par des mucosités épai ses ou oblitérée par le gonflement de sa membrane qui participe à la phlegtn , sie , s'accumule dans cette cavité et distend la membrane du tympan jusqu'à rupture. Il se peut aussi que les violentes douleurs qui accompagnent l'oti interne , soient dues à la participation du nerf auditif à l'état inflammatoire i toute la caisse. Quoi qu'il en soit, cette phlegmasie s'annonce d'abord parui douleur tensive dans l'oreille, douleur que le bruit et la mastication augmei tent; bientôt il s'y joint des bourdonnemens,derhémicranie,dessifflemensdoi loureux , une céphalalgie qui fait dire au malade qu'il a un dépôt dans la têtr et la perte du repos et du sommeil ; puis l'inflammation venant à augment' d'intensité , le pouls prend de la fréquence et de la dureté , les yeux devienne: rouges et sensibles à la lumière, quelquefois le malade éprouve une dcmaugea son incommode dans le fond de la gorge vers l'orifice de la trompe d'Eustack les amygdales sont tuméfiées , des crachats épais, desséchés , quelquefois sai guinolens sont détachés avec beaucoup de peine de l'arrière-bouche , la men brane pituitaire est sèche , et il existe de la surdité.
Ces symptômes, plus intenses que ceux de l'otite externe, ne suffiraient p, cependant pour caractériser l'interne , si l'on n'y joignait les deux caraclèr suivans : absence de phlogose du conduit auditif, et long intervalle de tem| entre l'invasion de la douleur et l'excrétion du pus. Dans l'otite externe, e efl'et , nous avons vu que l'excrétion mucoso-purulente ne se faisait pas attend) plus de trois à quatre jours, et même avait parfois lieu quelques heures apri l'invasion de la douleur; dans l'otite interne au contraire, la douleur se pn longe le plus communément pendant plus d'une semaine avant qu'aucun écoi lement s'opère ; dans la première , le pus s'écoule au-dehors avec la plus graR( facilité par le conduit auditif , et sa sécrétion est toujours précédéeparsuintement séreux ; dans la seconde enfin , il ne peut s'échapper qu'aprèa rupture de la membrane du tympan. Aussitôt que celte rupture a lieu, voit s'échapper au-dehors , immédiatement et sans suintement séreux préalable une matière liée , mêlée de stries sanguinolentes et très-abondantes. Quelqui fois le pus s'écoule par la trompe, soit peu-à-peu, soit en masse : dans le pi mier cas, on en est averti par un crachotement continuel de matière iiiui queuse , parfois d'un goût désagréable , et souvent difiicile à détacher surtot le matin : dans le second, le malade rend tout-à-coup une assez grande qui tité de matière puriforme, quelquefois sanguinolente; cette matière déterœi dans l'intérieur de la gorge un chatouillement et un embarras qui produist souvent une toux fort incommode. Enfin le pus peut se faire jour encore une autre voie, savoir par une ouverture qui s'opère à travers l'apophyse ma toule par suite de la carie du temporal. Nous reviendrons sur ce mode de teii minaison lorsque nous traiterons de l'otite chronique.
La durée de l'otite externe est en général beaucoup moindre que celle d' l'interne. La première se termine ordinairement par résolution , quelquefois mais rarement, par l'état chronique et l'épaississement de la membrane dtympan, quelquefois elle se propage à la membrane muqueuse de la caisse;! seconde, l'otite interne , entraîne presque constamment la rupture de la mai brane du tambour, elle passe souvent à l'état chronique, elle détermine fi quemment la carie du temporal , enfin elle laisse presque toujours après ell une surdité plus ou moins complète et incurable. 11 est facile d'asseoir sur ce ; bases le pronostic de l'une et de l'autre. '
Les caractères anatomiques de l'otite aiguë sont probablement les mêmes qu dans les autres phlegmasies : ils doivent consister dans la rougeur, le gonfle ment, la suppuration et la perte de cohésion des parties qui ont été le siège cl l'inflammation, mais les recherches cadavériques manquent sur ce point de f science.
Le traitement de l'otite est celui de toutes les phlegmasies , dit M. Ilard mais l'expérience lui a appris que la saignée générale est beaucoup plus eflicac dans cette maladie que les sangsues. 11 conseille en conséquence d'y avoir re cours dès le. début , lors même que l'inflammation est légère , afin d'en tenter I.
OTITE
OTITE
ésolution , résultat que l'on doit toujours se proposer d'atteindre , en raison du an^er qu'il y a pour les malades de perdre l'ouïe. On obtient cependant queluefois le même effet des saignées locales, pratiquées derrière et tout autour es oreilles ; mais il faut pour cela appliquer les sangsues en grand nombre, et incore le soulagement qu'elles procurent, n'est-il souvent que de courte du- ■ée. Toutefois , dans l'otite externe , on en retire en général de bons effets.
Après l'emploi des saignées , soit générales , soit locales , les moyens de traiement diffèrent un peu selon que l'otite est externe ou interne. Ainsi on peut spérer de résoudre la première tant qu'elle ne flue pas encore, par des injecions faites avec une décoction de plantain tenant en dissolution cinq à six rains d'opium; on a recours dans le même but à l'introduction dans le conduit uditif d'un bourdonuet de coton enveloppant trois grains de camphre , en hême temps que l'on applique un cataplasme de verveine derrière l'oreille.
[[ais , dès-lors qu'un écoulement existe déjà, il faut s'abstenir soigneusement es narcotiques , parce qu'en supprimant la sécrétion commençante , ils pourpiient entraîner les plus graves accidens , et l'on doit recourir et se borner à jemploi des adoucissans , des émolliens , des instillations de lait tiède dans le Lnduit auditif, de celles de décoction de racine de guimauve miellée , de vapnrséraollientes, et de l'application de cataplasmes de farine de graine de lin Ijr toute l'oreille et la région temporale. Quant à l'otite interne, lorsque l'on 'a pu en obtenir la résolution par les saignées, il est évident que tous les oyens doivent tendre désormais à procurer la prompte issue du liquide pulent emprisonné dans la caisse, puisque c'est à sa présence et à son accumution qu'est principalement due la persistance de la douleur. En conséquence , 1 essaie d'abord d'en faciliter l'écoulement par la trompe d'Eustache , en isant gargariser le malade avec force, en lui faisant expirer avec effort de la mée de tabac , la bouche et les narines étant maintenues fermées avec la main, i exposant la bouche ouverte à la vapeur d'une décoction émolliente , enfin en mssant doucement et avec précaution des injections émollientes dans la pmpe. Mais ces moyens sont presque toujours insufKsans , et pour soulager Iplus promptement possible le malade dont les douleurs sont vraiment atros , pour prévenir la surdité qui est presque toujours la suite du séjour de la tière purulente dans la caisse , il faut se hâter de perforer la membrane du mpan. Cette petite opération se pratique au moyen d'un stylet d'écaillé que n enfonce à la partie antérieure et inférieure de la membrane , ou mieux à ide du perforateur de M. Deleau. Après la perforation, on injecte pendant elques jours des liquides émolliens dans l'oreille; puis, pour opérer une ré- Ision salutaire , on administre des purgatifs drastiques dont la rhubarbe et loës font la base , on excite la membrane muqueuse des fosses nasales à l'aide s poudres sternutatoires de muguet, de bétoine, de Saint-Ange, mêlées avec tabac ; et enfin lorsque par ces révulsifs on est parvenu à obtenir la diminu- 1 n de la phlegmasieet de l'écoulement, et qu'il ne reste que peu ou point de I uleur, on a recours aux injections astringentes, principalement avec les eaux I Barèges artificielles. Que si, malgré tout , l'écoulement se perpétue, et qu'il ; t de nature purulente , c'est aux injections émollientes , h l'application réi- 1 ée de sept ou huit sangsues à l'auricule , et ensuite à l'instillation d'une dis- : ution de deux gros de potasse caustique dans une pinte d'eau de roses , qu'il lit demander la guérison. Ces derniers moyens eux-mêmes resteraient cepeniint encore impuissans, si le malade était en même temps atteint de scrofules, ijsyphilis , ou de dartres. On doit en pareils cas soumettre les maladies au traitnent général qui convient à ces affections. ( f^oy. Dartres, schofcles , syiiLis. ) Ordinairement la suppuration se tarit d'elle-même aussitôt qu'elles ijjt guéries.
utite chronique. Beaucoup plus commune que la précédente, à laquelle elle ■ïrcède souvent, l'otite chronique est la source la plus fréquente de la surdité ! îidentelle. C'est elle que M. Itard a si bien décrite sous le nota à'oiorrhée , t^u'il a partagée en deux espèces principales , la calliarrale et la purulente. bette pLlegmasie reconnaît les mêmes causes que l'otite aiguë. Quand elle ne 1 succède pas et qu'elle débute sous la forme chronique , elle est très-souvent e à une affection générale de nature scrofuleuse , dartreuse ou syphilitique; Iquefois elle se déclare après la disparition d'une ophthalmie, d'une blenrhagie ou d'une leucorrhée chroniques ; enfin c'est quelquefois la présence me concrétion, d'un corps étranger ou d'une tumeur fongueuse dans le conit auditif qui l'entretient.
L'otite chronique occupe ordinairement le conduit auditif et la caisse en me temps , ce qui rend inutile sa division en externe et en interne ; quand edure d'ailleurs depuis long-temps , il est rare que la membrane du tympan soit pas perforée et que, par conséquent, l'inflammation n'existe pas dans deux sièges. Il importe bien davantage de la distinguer en sèche et en hule ; ces deux formes de l'otite chroniq^ie présentent en effet entre elles des tiêrences notables sous le rapport des symptômes, du pronostic et du traitement. Jn petit nombre de symptômes , mais des symptômes bien caractéristiques, ompagnent l'otite chronique sèche. De la démangeaison fréquente dans le • iduit auditif , quelquefois de la douleur , peu vive , en général , et revenant i es intervalles éloignés, l'absence plus ou moins complète de la sécrétion céijtniûeuse ou sa conversion immédiate en écailles blanches ou d'un blanc légè- «ment jaunâtre qui se détachent facilement, l'aspect rosé vif de la membrane ( conduit auditif dans quelques points de son étendue, tels sont les signes de < te affection bornée au conduit auditif externe. Lorsqu'elle s'étend à la caisse ( tambour, il s'y joint une sensation difficile à décrire d'embarras dans le lid de l'oreille , quelquefois des douleurs rapides et passagères traversent l:aisse, enfin il existe toujours en rnême temps une diminution plus ou moins
complète de l'ouie. Dans les deux cas, l'impression du froid et surtout du froid humide, le refroidissement des pieds , le café, les liqueurs, et tous les écarts de régime , augmentent les accidens.
Les symptômes de l'otite chronique humide consistent dans un boui'souflement fongueux et uniforme du conduit auditif, accompagné d'un écoulement de matière muqueuse dont la couleur, l'odeur et la consistance varient, comme il arrive dans toutes les phlegraasies chroniques. La quantité de cet écoulement, proportionnée en général à l'étendue de la phlegraasie, varie aussi, et souvent pendant le cours de la même maladie; quelquefois même il se tarit tout-à-coup , soit que des croûtes ou de la matière desséchées en arrêtent le cours , soit que la membrane cesse de sécréter la matière qui le fournit. Dans le premier cas il arrive , ou bien que l'écoulement se rétablit après de vives douleurs et l'issue des croûtes ou de la matière desséchée qui s'opposaient à son issue , ou bien que la matière de cet écoulement pénètre dans la caisse du tambour, soit par une ancienne ouverture de la membrane du tympan, soit par une perforation qui s'opère sous l'influence de l'irritation que son contact développe dans cette membrane. Cette matière s'accumule alors dans toutes les cavités qui aboutissent à la caisse , et surtout dans les cellules mastoïdiennes, enflamme toutes ces parties , excite de vives douleurs , détermine une véritable suppuration et entraîne la carie de l'apophyse mastoïde ou du rocher. Dans le second cas, il s'opère une sorte de métastase de la phlegmasie ou de son produit, et des accidens divers éclatent ailleurs. Tantôt c'est une ophthalmie, tantôt un engorgement des ganglions lymphatiques du cou, ou des dartres , ou un gonflement d'un testicule , qui se déclarent ; M. Itard a observé des exemples de toutes ces métastases. Quelquefois , ainsi que l'a vu notre savant collaborateur et ami , M. Lallemand, l'écoulement de l'otite alterne , soit avec des accès de rhumatisme , soit avec des catarrhes de la vessie, ou des fleurs blanches (4« lettre des Recherches anatomico-pathologiques sur l'encé/jhale et ses dépendances). Enfin, M. Itard pense aussi que la métastase peut s'opérer sur le cerveau ou sur l'une de ses enveloppes , nous examinerons plus bas celte opinion.
Nous avons supposé, dans la description qui précède, que l'inflammation commençait par le conduit auditif externe, et que la matière sécrétée pénétrait ensuite dans la caisse , avons-nous besoin d'ajouter qu'elle suit souvent la marche contraire ? Il est aisé de se faire une idée des légères modifications qu'il en résulte dans la marche des symptômes. Dans quelques cas cependant , ces symptômes prennent une telle gravité qu'ils méritent une description particulière; voici en quoi ils consistent alors : céphalalgie continuelle, d'abord obtuse, puis vive, lancinante et atroce; pouls dur, fréquent, et ensuite plus rare quelquefois que dans l'état de santé; rougeur des yeux, tiraillement douloureux dans le fond de l'orbite , quelquefois contraction convulsive des muscles de la face , résultant de l'irritation du tronc du nerf facial contenu dans l'aqueduc de Fallope ; tension ou empâtement du derme chevelu , sentiment de constriction sur toute la surface des os du crâne , comme s'ils ne pouvaient suffire à contenir le cerveau ; quelquefois lésion des facultés intellectuelles et surtout de la mémoire ; perte de l'appétit, du sommeil et des forces ; enfin douleur dans l'une des deux oreilles, avec surdité, bourdonnement , et bientôt issue de la matière purulente par le conduit auditif. M. Itard pense qu'en pareil cas , l'inflammation commence par le cerveau ou ses enveloppes, et spécialement par la portion de la dure-mère qui couvre le rocher, que le pus se forme là, et qu'enfin il se fait jour dans l'oreille en détruisant le rocher et successivement les parties qui lui font obstacle; et c'est là ce qui lui a fait imposer à cette série d'accidens le nom à'otorrhée cérébrale primitii'e. Mais il est évident que les symptômes que nous venons de décrire appartiennent davantage à la phlegmasie de l'oreille qu'à celle du cerveau et de ses enveloppes membraneuses , que les phénomènes cérébraux qui s'y joignent sont consécutifs, que la carie a précédé la formation du pus et n'en est pas l'effet. M. Lallemand a mis ces faits hors de toute contestation.
Mais quel qu'ait été le point de départ de l'otite, aussitôt que la matière excrétée devient purulente , on peut être assuré que l'inflammation s'est propagée de la membrane de l'oreille aux os qu'elle tapisse, et que la carie commence; il n'est plus permis d'en douter surtout , lorsque l'on voit le pus devenir sanieux , prendre une teinte grisâtre , être mêlé souvent de sang , communiquer une teinte bronzée aux instrumens d'argent , et enfin entraîner avec lui des débris osseux. Cette carie, qui occupe le plus communément l'apophyse mastoïde, attaque quelquefois le rocher et principalement la portion de cet os dans laquelle sont contenus les canaux demi-circulaires ; elle peut se développer aussi autour de l'aqueduc du limaçon , ou le long du conduit de Fallope, ou enfin , mais plus rarement , dans la direction du conduit auditif interne ; quelquefois elle envahit tous ces points à la-fois , y compris l'apophyse mastoïde , et réduit toute la partie épaisse de l'os temporal à une espèce de coque ; elle s'étend même, dans quelques cas, aux os voisins ; M. Lallemand rapporte des cas dans lesquels elle existait en même temps dans l'os temporal , dans l'occipital et sur les premières vertèbres cervicales. ( Foyez Ostéite. ) Lorsque la carie occupe l'apophyse mastoïde , le malade éprouve ordinairement' une douleur sourde dans cette région, et cette douleur augmente lorsque l'on presse fortement sur l'apophyse ; quelquefois un peu de rougeur et d'ampâlement s'y manifestent , ces deux signes sont les avant-coureurs presque infaillibles de la formation d'un abcès, qui , froid, indolent , et lent dans sa marche, finit par s'ouvrir au dehors; le pus fuse quelquefois jusqu'au dessus de la clavicule. Quand l'ouverture du dépôt s'est faite sur l'apophyse ou autour d'elle , l'introduction d'un stylet fait toucher l'os h nu , et les liquides que l'on injecte par
OTITE
OTORRHÉE.
cette voie sortent par le conduit auditif ou par la trompe d Eustache. Dans certains cas enfin , les débris de l'apophyse cariée sont entraînés dans la caisse et évacués au dehors avec le pus par le conduit auditif. On voit alors celte portion osseuse s'affaisser et disparaître quelquefois complètement, ce qui a conduit M. Lallemand a donner le précepte d'examiner toujours comparativement les deux apophyses lorsqu'il existe un écoulement suspect de l'oreille.
Des accidents bien autrement graves que tous ceux dont Ténumération précède viennent souvent compliquer l'otite accompagnée de carie; ainsi, dans des cas malheureusement trop communs, la carie détruit successivement les cellules mastoïdiennes et le rocher , elle arrive enfin aux dernières lames de celte dernièj-e portion du temporal tlu côté du cerveau , la dure-mère correspondante se décolle, s'enflamme et suppure ; l'inflammation atteint les autres membranes et le cerveau lui-même, et le malade succombe après avoir présenté les symptômes propres aux phlegmasies de ces organes. Les symptômes sont quelquefois chroniques : ils consistent alors dans une céphalalgie opiniâtre que précède la diminution ou la suppression totale de l'écoulement; celui-ci reparait plus abondant et quelquefois plus fétide, et la céphalalgie diminue à son tour. Après un plus ou moins grand nombre d'alternations de ce genre , par l'effet d'un coup d'air ou d'un excès de table , ou d'un traitement contraire, l'écoulement disparaît encore et la céphalalgie devient atroce. Dès-lors , l'appétit et le sommeil se perdent, la peau s'échauffe, le pouls s'accélère , le malade maigrit, son haleine devient fétide, il tombe dans le marasme, et périt au milieu de mouvemens convulsifs survenus tout k-coup ; ou bien la maladie prend tout de suite un caractère plus prononcé d'acuité, et le délire , la prostration , les anxiétés , les plaintes continuelles , et les mouvemens convulsifs des muscles de la face , se déclarent et précèdent la mort de peu de jours. A mesure que le terme fatal approche, l'écoulement diminue et finit par disparaître entièrement. ( Olorrliée cérébrale consécutive de M. Itard. )
La durée de l'otite chronique est excessivement longue : on peut espérer de guérir l'otite sèche; mais il est toujours difficile d'obtenir la guérison de l'otite humide, alors même qu'il n'existe pas de carie, à plus forte raison lorsque cette maladie des os la complique. 11 y a plus , la guérison de cette alfection n'est pas toujours exempte de dangers, et ta mort la suit souvent de près. Outre les dépôts et la carie qu'elle détermine souvent, elle peut produire encore l'oblitération du conduit auditif, soit par le gonflement du cartilage ou par celui de ses tégumens, soit par l'adhésion de ses parois entre elles, elle peut faire naître des polypes , provoquer l'engouement céruraineux qui résulte aussi fréquemment d'une otite chronique indolore que de la malpropreté, elle entraîne presque toujours la perforation ou la destruction de la membrane du tympan , souvent son épaissioisement ou sa déformation, l'engorgement et l'obstruction de la caisse , la perte des osselets , et presque constamment la surdité. Le pronostic de l'otite chronique humide est donc toujours grave ; cependant il l'est moins lorsque la maladie dépend d'une cause syphilitique que lorsqu'elle est liée à un état scrofuleux, moins quand la matière de l'écoulement est purement muqueuse que lorsqu'elle est purulente , moins par conséquent lorsqu'il n'y a pas de carie que quand il en existe , moins enfin ayant l'âge de la puberté qu'après cette époque.
Les caractères anatomiques de l'otite chronique se trouvent suffisamment indiqués dans la description que nous avons faite de ses symptômes et de ses ravages. Nous nous bornerons donc à ajouter que , quand l'inflammation s'est propagée au cerveau ou à ses membranes , on trouve le rocher perforé par la carie, la dure-mère détachée de l'os, recouverte d'une fausse membrane, ou épaissie, noirâtre, et quelquefois perforée; l'arachnoïde et le cerveau présentent les lésions qui sont propres à leur inflammation ( Voyez Abachnoïdite
et ENCÉPHALITE. )
Des applications de sangsues ou de ventouses scarifiées , fréquemment répétées derrière les oreilles malades , des vésicatoires volans, nombreux et successifs autour des mêmes parties , des injections cmollientes dans le conduit auditif, quelques légers purgatifs administrés de temps en temps , l'usage d'une tisane amère, de houblon , par exemple , un régime doux , l'abstinence du vin pur, du café et des liqueurs spiritueuses , des précautions contre le froid de la tête, des oreilles et des pieds , triomphent en général avec le temps de l'otite chronique sèche. Il est rare que l'on soit obligé de recourir ii des moyens plus énergiques , tels que les cautères ou les moxas derrière les oreilles et le séton à la nuque. Cependant quand la maladie résiste aux premiers , il ne faut pas balancer à employer ceux-ci. Lorsque cette otite est de nature dartreuse , ce qui arrive fréquemment, on doit ajouter l'emploi des sulfureux à l'intérieur et en bains au traitement précédemment indiqué.
On obtient difficilement la guérison de l'otite chronique humide , il faut surtout beaucoup de temps et une grande persévérance pour arriver à ce résultat. Voici , d'après M. Itard , comment doit en être dirigé le traitement.
On doit commencer d'abord par mettre pendant quelque temps le malade à l'usage des sucs d'herbes, à la dose de deux verres tous les matins, et donner en même temps pour boisson une infusion amère de chicorée à laquelle on ajoute une demi-once de tartrale de potasse par pinte. On remplace ensuite cette tisane par une infusion de quinquina , et de temps à autre on fait prendre des pilules de Backer jusqu'à effet purgatif Après trois , quatre, et même six mois de ce traitement, on passe aux moyens locaux. On fait donc d'abord raser, frictionner et envelopper la tête d'une calotte de taffetas gommé; puis on place à la nuque un séton que le malade doit conserver long-temps encore après la cessation de l'écoulement. Si cet exutoire devient trop douloureux, on le retire et l'on convertit ses deux ouvertures en cautères. Ce n'eslqu'après la pose dusélon
que l'on peut commencér les injections dans l'oreille avec quelque sécurité; (| les fait d'abord avec de l'eau tiède, simple ou tout au plus miellée; puis si l'éco lement diminue sans qu'il survienne de maux de tête ni de malaise, on les pr; ti<[ue avec une décoction de feuilles de patience sauvage dans laquelle on fsl fondre un sixième en poids de miel rosat , ou bien avec le suc de la petite joJ burbe cuite; enfin, lorsqu'il diminue dé plus en plus sans accidens d'aucui espèce , on ajoute ii ces décoctions, soit vingt-quatre grains d'alun par pintt soit deux onces de colly re de Lanfrano. Les eaux de Barèges et de Balart peuvent remplacer quelquefois les liquides précédens.
M. Itard recommande les plus grandes précautions dans l'emploi des iaje' lions; elles peuvent, dit-il, supprimer tout-à-coup l'écoulement et produii les plus graves accidens. Il faut surtout s'en méfier dans toutes les otites accor pagnées de céphalalgie, si ce symptôme augmente chaque fois que l'écoulemei diminue. Lorsque par l'effet d'un coup d'air froid , d'une indigestion , d'ui forte impression morale, ou d'injections astringentes prématurément employée l'écoulement vient à se supprimer , le savant praticien qui nous sert de guide conseille , comme le moyen le plus eiiicace pour le rappeler, d'appli([uer si l'oreille et toute la partie latérale de la tête, un pain sortant du four et di; pouillé de sa croûte du côté où on l'applique. Ce médecin fait renouveler cet application toutes les trois heures , et injecter chaque fois dans le conduit ai ditif une dissolution de trois grains de deulo-chlorure de mercure dans hu onces d'eau tiède ; il conseille aussi sur 1 oreille l'application d'une ventouse, est évident que lorsque l'écoulement est arrêté par un obstacle mécanique, t que des croûtes purulentes ou des esquilles , ce dont on doit toujours s'assuri en examinant le conduit auditif, c'est à enlever cet obstacle que le médeci doit s'appliquer.
On obtient d'excellens effets des injections par la trompe d'Eustaclie su tout dans les cas où la caisse est obstruée, mais il faut une telle habitue pour les pratiquer, qu'un très-petit nombre de praticiens peut y avoir n cours. Saissy les a beaucoup employées et avec de grands succès, il li pratiquait par les narines; entre les mains habiles de M. Deleau, elli' ont aussi procuré beaucoup de gucrisous. On en varie la composition suivant nécessité.
Cette double série de moyens généraux, et locaux , convient également l'écoulement muqueux et dans l'écoulement purulent. Il importe beau'co; pendant leur emploi de recommander aux malades d'user de la plus grande s briclé , et de ne vivre que d'alimens légers et peu nourrissans. Dans l'écoul ment muqueux , on remplace avec avantage la décoction de quinquina par solution d'extrait de camomille à la dose d'une once dans une pinte de décoi tion de salsepareille Dans l'écoult-ment purulent, il faut tenter en outre l'exfi liation des portions d'os cariées , et M. Itard dit avoir reconnu quelque eflicaci au sirop de trèfle d'eau donné à la dose de deux onces malin et soir dans ut \ décoction de salsepareille. Il a pratiqué dans ce dernier cas des injections av( une dissolution d'une once de potasse par livre d'eau, et même avec cette di solution plus concenti'ée ; mais il recommande de n'y avoir recours qu'apri avoir diminué la sensibilité des parties par des injections narcotiques ; il ii commande aussi de les renouveler neuf à dix fois par jour , et de faire en son par la position de la tête, que le liquide séjourne dans l'oreille. Lorsque le pu; renfermé dans la caisse , ne peut se frayer une issue au-dehors , et que les acc dens sont graves , ou doit , comme nous l'avons dit dans l'olite aiguë , procé(l( à la perforation du tympan, et faciliter l'écoulement par des vapeurs émollienti dirigées dans l'oreille.
Enfin , lorsque les symptômes d'inflammation sont violens , c'est-à-dire lors que l'otite chronique s'élève à l'état aigu , ou enfin quand l'inflammation s communique à l'encéphale , il faut employer les saigne'es générales et locales abondantes et répétées , et favoriser en même temps l'écoulement de la mr tière purulente au-dehors par tous les moyens que nous avons précédemmei indiqués. Quand l'otite dépend d'une affection dartreuse, scrofuleuse, ousypbi lilique, il faut joindre au traitement que nous venons de tracer celui qui CGaviei: à ces affections.
Nous avons dit que l'otite chronique entraînait souvent l'oblitération du cor duit auditif, soit en déterminant le gonflement du cartilage ou celui de s( tégumens, l'adhérence de ses parois ou son engouement cérumineux, soit en faisant naître des fongosités ; nous avons dit aussi qu'elle produisait parfois I destruction de la membrane du tjmpan, son épaississement , et l'engorgeniei et l'obstruction de la caisse. Ces désordres constituent des états morbides part culiers qui réclament des moyens spéciaux; il en sera question ailleurs (V.Yoi ces , OESTiitJCTiONS , POLYPES). Nous diroiis Seulement ici qu'il faut faire portt du coton dans le conduit auditif aux individus dont la membrane du tympan e^ détruite en totalité ou en partie , et qu'il faut au contraire perforer celte mem brane lorsqu'elle est évidemment épaissie , et que l'épaississement est asse ancien pour qu'on n'en puisse plus espérer la guérison spontanée.
Saissy. Dictionoaire des sciences médicales, lonie xxxvin , 1819, ait. ObeilLE (Mais dies de 1').
Itard. Trailé des maladies de l'oreille el de l'audilion, 2 vol. in-S», Paris.
Deleau. Mémoire sur la perforalion du, lympao, pour établir l'ouïe dans plusieurs cas d surdilé, in-8°, Paris , 1822. — L'art de sondtr Iq Irompe d'Eustaclie perfectiouné ; ia-8' Paris , 1826.
( L.-Ch. Roche.)
OTOKRHÉE. s. f. Otorrhœa, de wrcî, or eille , et de /!;tu, je coule ; écot lement d'oreille. Ce nom n'exprime évidemment qu'un .symptôme , et ne pci par conséquent servir à désigiiep une maladie; il ne le; pourrait qu'autant q"
