PERFORATIONS SPONTANEES

faut alterner et combiner l'emploi de ces deux excellens moyens de diagnostic pour obtenir de l'un et de l'autre tout ce qu'ils peuvent donner, (^oj-ez Auscultation, DIAGNOSTIC.)

La percussion malgré les précieux avantages qu'elle présente , est cependant insuflisante dans quelques cas : ainsi, très souvent elle ne sert à rien pour reconnaître l'étendue de cœurs volumineux et hypertrophiés. Cela arrive lorsque le bord antérieur du poumon un peu plus développé que de coutume, empêche par sa sonorité d'obtenir le son mat que le cœur donnerait. Souvent même dans ce cas, le son clair persiste lorsque l'on percute pendant l'expiration. Le début de la pneumonie, les tubercules miliaires et les lésions pulmonaires rapprochées de la division des bronches, échappent h la percussion. On pourrait sans doute trouver encore cjuelquesautres imperfections à ce mode d'exploration; cependant d'après tous les avantages qu'il nous a présentés et que l'espace dans lequel nous devions nous renfermer, ne nous a pas permis de développer beaucoup , nous pouvons dire avec Avenbrugger, qu"il mérite le premier rang après l'examen du pouls et de la respiration (Monit. ad. oinn. medicos). Il est incontestable même que, dans bien des cas, il est, grâce aux nombreux perfectionnemens qu'il a subis, préférable à tous les autres moyens d'exploration ; et que, dans une foule de circonstances, il est de la plus haute importance et de la première né- <'essîté pour établir le diagnostic, suivre la marche, donner le pronostic et diriger le traitement de beaucoup de maladies; on pourrait 1 envisager sous ces dilfcrens points de vue, mais l'espace nous manque pour nous livrer à ces considérations.

L. Avenbrugger. Métlioile pour coiinaîlre les maladies de poiltiDe par la percussion, Irad. el commenté par J.-N. Corvisart , Paris , 1808 , iii-S".

Collin. Des diverses mélliodes d'exploration de la poitrine el de leur application au diagnostic de ses maladies , deuxième édilion , Paris , 1830 , in-8°.

E. Gintrac. Mémoire sur le diagnostic des affections aiguës et cbroniques des organes llioracliiques , Louvain , 1826, in-S".

P. A. Piorry. De la percussion médiate et des signes obtenus J l'aide de ce nouveau mode d'exploration dans les maladies des organes lliorachiques el abdominaux , Paris , 1828 . in-8" )lg. — Du procédé opératoire à suivre dans l'exploration des organes par la percussion médiale, Paris, 1831 , in-S".

(Martin Solon.)

PERFORATIONS SPONTANEES [Médecine légale). L'étude des perforations spontanées intéresse particulièrement le médecin légiste. L'ensemble des symptômes auxquels elles donnent lieu, les altérations pathologiques qu'elles laissent à leur suite, peuvent simuler l'empoisonnement et faire naître des .soupçons qui portent atteinte à l'honneur des personnes. Chaussier a principalement fixé l'attention sur ce point île pathologie; il s'est attaché à décrire les altérations de tissu que celte maladie détermine, el à distinguer ces perforations , il'avcc celles produites par les substances vénéneuses. Depuis le travail de ce Savant médecin on a constaté fréquemment ce résultat pathologique, et détruit fiaus beaucoup de circonstances, les présomptions d'eiTipoisonnement que cette maladie avait fait naître. C'est surtout sous ce point de vue que nous l'envisagerons. iVous isolerons toutes les perforations accidentelles ou qui sont le résulta*de l'action d'instrumens piquans et trançhans ; comme aussi celles qui dépendent de l'action des substances caustiques , pour nous attacher à la perforation spontanée et sans cause physique déterminante. Nous nous efforcerons de faire ressortir ses caractères distinctifs et de les comparer avec ceux qui se rattachent aux perforations par les agens que nous venons de signaler.

Toute perforation spontanée entraîne avec elle l'idée d'une ouverture survenue h un organe creux, sans le concours d'un agent externe. L'estomac et les intestins en sont le siège le plus fréquent , les perforations reconnaissent pour cause déterminante une phlegmasie aiguë ou chronique. Elles sont plus communes à l'estomac que sur le reste du canal digestif. C'est principalement au voisinage (le la petite courbure de cet organe qu'elles se développent , et surtout près du foie ou de la rate. Elles peuvent être précédées de phénomènes qui sont propres à une phlegmasie chronique ou aiguë de l'organe, ou de ceux qui accompagnent les affections cancéreuses ; mais, dans ces sortes de cas , le sujet chez lequel elles se développent étant habituellement malade, sa mort rapide élève moins de soupçons d'empoisonnement; le plus souventla personne affectée jouissait de la santé la plus parfaite en apparence, ses digestions étaient faciles et elle usait de toute espèce d'alimens, lorsque tout-à-coup un ensemble de symptômes morbides se développe, et conduit le malade au tombeau dans l'espace de deux ou frois jours, souvent mêiiie dans un temps plus court. Cette affection peut survenir à tout Age, mais elle est plus commune entre quarante et soixante ans qu à toute autre époque de la vie. Son début a lieu de la manière suivante: sans au- < une cause déterminante connue ou appréciable, un individu est pris tout-hcoup de douleurs horribles dans un des points de l'abdomen ; c'est celui qui avoisine l'endroit de la perforation ; ces douleurs sont déchirantes et telles qu'elles amènent souvent des convulsions; la face présente l'altération la plus profonde des traits: les yeux sont enfoncés, la peau de la figure piile et terreuse, les traits grippes, le nez elKlé. Quelquefois des nausées, des envies de vomir, des vomis- .scniens ont lieu, mais souvent ces symptômes manquent; la peau du reste du corps devient froide, se couvre de sueur; le pouls est petit, fré([uent, filiforme. Il n'y a pas de déjections alvines; le ventre devient en peu de temps dur, tendu, et tellement douloureux à la moindre pression que le malade pousse des cris à l'approche de la main qui veut l'explorer. Une chaleur brûlante avec cuisson s'y développe, les muscles abdominaux présentent la rigidité de la péritonite aiguè. L'urine est supprimée, la respiration s'effectue entièrement par la poiti inc, et s'accélère en raison du peu de développement et de dilatation que le

m) PÉRICARDITE.

malade peut lui imprimer; le malade refuse le plus souvent toute espèce ëfl boissons, l'introduction de liquide dans l'estomac amène une augmentation très-notable dans les souffrances. Cet état d'acuité persiste pendant plusieurs heures, mais bientôt par suite des moyens employés à le combattre, les symptômes cèdent peu-à peu et diminuent d'intensité. Ce calme toutefois est le plus souvent trompeur, car cet état qui dénote une péritonite aiguë, reconnaissant pour cause l'épanchement dans la cavité du péritoine d'une quantité plus ou moins grande des matières contenues dans l'estomac ou dans les intestins , cet état, dis-je , est mortel dans la presque totalité des cas; aussi aperçoit-on bientôt une recrudescence dans les symptômes, qui co'incide avec un affaiblissement de plus en plus marqué des forces du malade et est suivi de la mort.

Les perforations spontanées n'amènent pas toujours une péritonite. Lorsque cet te affection asonsiége dans une partie de l'estomac quiavoisine le diaphragme, la maladie altère peu-à-peu la substance de ce muscle, et il participe à la perforation. Alors les matières s'épanchent dans la cavité de la plèvre gauche et donnent lieu à tous les accidens de la pleurésie la plus intense.

Dans le plus grand nombre des cas, la maladie suivant la marche que nous avons indiquée, rien ne simule mieux un empoisonnement. Aussi l'ouverture du corps est-elle indispensable pour en éloigner les soupçons. Voici ce qu'on observe alors : si la perforation spontanée a succédé à une affection cancéreuse, on trouve tous les caractères qui appartiennent à cette affection. Si elle est la suite d'une phlegmasie aiguë de l'estomac, le plus souvent cette organe présente dans un ou plusieurs des points de la surface des plaques grisâtres ou d'un gris noirâtre, qui répandent une odeur gangréneuse et qui peuvent offrir une ou deux perforations , dont les bords sont inégaux, frangés, mais qui offrent la même épaisseur que le reste des parois stomacales. C'est là le cas qui simule le mieux un empoisonnement, et l'analyse des matières contenues peut seule lever tout doute à cet égard ; faisons cependant sentir que l'invasion a rarement eu lieu d'une manière aussi brusque que celle que nous avons décrite, et que cette phlegmasie aiguë, spontanée, a presque toujours été précédée de symptômes précurseurs qui n'appartiennent pas aux perforations développées spontanément, dans le sens au moins que l'on attache ordinairement à ce mot, et qui s'applique au cas que j'ai supposé dans la description des symptômes que j'ai faite, c'est-à-dire alors que la perforation survient tout-à-coup chez un individu jouissant en apparence d'une bonne santé. 'Voici ce que l'on observe alors: l'estomac est sain, excepté dans un espace d'une étendue plus ou moins considérable et qui avoisine la perforation dans une circonférence d'un pouce à deux pouces de diamètre, quelquefois même plus; dans cette surface altérée les timiques de l'estomac sont de plus en plus amincies au fur et à mesure que 1 on approche de la perforation. Là elles consistent seulement dans la tunique péritouéale, qui est déchirée inégalement et dont l'ouverture est à bords Irangés. Les tuniques de l'estomac sont ramollies, se déchirent avec facilité et s'enlèvent souvent sous la forme d'une pulpe; dans l'estomac existe un liquide, d'un brun noirâtre, mêlé parfois de stries sanguinolentes. Au-delà de la perforation on trouve, dans la cavité du péritoine, des matières alimentaires, mêlées aux productions |)seudo-membraneuses, qui se sont développées pendant la péritonite et à la matière sanieuse ou purulente qui est le résultat de la phlegmasie. Du reste, on trouve toutes les altérations qui sont propres à la péritonite aiguë. L'estomac ne présente pas dans ces cas de traces inflammatoires très-intenses et analogues à celles que détermineraient des poisons assez caustiques pour brûler les parois stomacales et amener leur perforation par suite de leur action chimique.

Ces données suffiront dans la plupart des cas pour éloigner des soupçons d'empoisonnemens ; mais on ne saurait trop recommander aux médecins d'avoir recours à l'analyse chimique, lorsque le moindre doute s'élèvera dans leur esprit.

Que si l'on était appelé auprès d'une personne qui serait sous l'influence d'une affection de ce genre ^ il faudrait bien se garder d'administrer des émctiques dans le but d'expulser la matière vénéneuse que l'on supposerait avoir produit les accidens. En effet , dans cette supposition même, la substance vénéneuse aurait tellement altéré l'estomac que les efforts de voraissemens ne pourraient qu'accroître les dimensions de la perforation. 11 faut partir de cette donnée : une péritonite existe , elle est caractérisée par les symptômes locaux qui lui sont propres; quelle que soit la cause quil'ait produite, il faut la combattre par les antiphlogistiques. Mais nous devons le dire à regret, les efforts sont vains dans la presque totalité des cas, et le médecin ne doit presque jamais compter sur les soins qu'il prodigue au malade. (Alph. Devedgie.)

PERICARDITE. On donne ce nom à l'inflammation de la membrane séreuse qui , après avoir enveloppé le cœur et l'origine des gros vaisseaux , se réfléchit ensuite sur le sac fibreux dans lequel le cœur est contenu.

Jusqu'à ces derniers temps plusieurs points de l'histoire de cette phlegmasie étaient couverts d'une profonde obscurité. Le diagnostic de la péricardite réclamait surtout de nouvelles recherches. Aussi un observateur distingué, dans un mémoire assez récemment publié sur celte maladie, commence-t-il par établir que « c'est une chose généralement admise aujourd'hui, qu'on ignore les « symptômes à l'aide desquels on peut reconnaître la péricardite, au point que » M. Laennec, après avoir décrit avec sa supériorité habituelle les caractères » anatomiques de cette maladie, convient qu'il l'a quelquefois devinée, mais que, » dans l'état actuel de la science, il n'est aucun moyen d'en établir le diag- » nostic ». Après avoir ajouté que telle était aussi l'opinion de Bayle , l'auteur du mémoire dont nous venons de parler, M. Louis, s'est occupé de déterminer à l'aide de nouveaux faits , si l'obscurité qui régnait encore alors sur le diagnos-

PiÉRICARDI TÈ.

PÉRIC AIIDITE.

tic de la pcricardite, tenait à la nature de cette maladie ou bien à une observation imparfaite. Il conclut des faits qu'il a recueillis et de rexameu critique d'un grand nombre d'observations prises dans les auteurs qui l'ont précède , < que la péricardite n'est pas toujours une maladie très-difficile à reconnaître; » et que si jusqu'alors on a èlè réduit à la deviner , comme le dit M. Laennec, I on doit moins l'attribuer à la nature même de l'affection , qu'à la manière in- B complète dont elle a été observée. »

Nous partageons complètement l'opinion de M. Louis, et nous reconnaissons volontiers que le travail remarquable de cet habile observateur n'a pas peu contribué à dissiper les épaisses ténèbres qui , trop long-temps , ont enveloppé le diagnostic de la péricardite. Toutefois, on nous permettra d'ajouter qu'en se bornant à considérer comme symptômes caractéristiques de la péricardite , une douleur plus ou moins t'iVe à la région prècordiale , surfentie tout-à-coup , accompagnée d'oppression et de palpitations plus ou moins fortes , d^inégalites ou d'intermittence du pouls ; puis , et plus ou moins promptement , d'un son obscur ou entièrement mat à la région précordiale ^ le resta delà cai>ité ihorachique rendant un son clair , M. le docteur Louis n'a pas épuisé le sujet qu'il a traite et qu'il restait pour ainsi dire encore à glaner dans le champ fertile où il a moissonné. Le travail de M. Louis est surtout incomplet en ce qu'il ne contient rien sur les signes que peut fournir l'auscultation pour le diagnostic de la péricardite. Les longues et laborieuses recheixhes auxquelles je me suis livré depuis la publication du Traité des maladies du cœur, et particulièrement depuis trois ans que je suis chargé d'un enseignement clinique , m'ont appris , en effet, que l'auscultation nous procurait sur le diagnostic de la péricardite des données non moins importantes que celles dont on est redevable à la percussion. Plusieurs observateurs , tant français qu'étrangers { et parmi ces derniers , il faut principalement mentionner les Anglais ) , ont également constaté les signes dont la méthode de Laennec a enrichi le diagnostic de la péricardite , signes que nous nous réservons de faire connaître, avec tous les détails nécessaires, dans le courant de cet article.

Nous allons commencer par exposer les altérations anatomiques que la péricardite entraîne à sa suite , lesquelles altérations varient singulièrement selon l'époque de la maladie à laquelle on les observe. Comme cette iiiflamuialion , à l'instar de celte des autres membranes séreuses, peut affecter la forme aiguë ou la forme chronique , il importe beaucoup de décrire successivement les caractères de chacune de ces deux grandes nuances de la malailie.

SECTION 1''^. Caractères amatomiques de la péricardite aigoe et chro-

KIQUiî.

§ [. Caractères anatomiques de la péricardite aiguë. Les caractères anatomiques de cette forme de la pcricardite, comme aussi ceux de l'autre forme, doivent être étudiés, et dans la membrane qui a été enflammée , et dans le produit qui a été sécrété par elle.

1". Le pe'ricarde offre ordinairement une injection capillaire ou pointillée plus ou moins prononcée , et par suite une rougeur plus ou moins vive ; toutefois il est des cas où cette injection et cette rougeur sont presque nulles : ces cas sont surtout ceux où la mort est survenue avec une grande rapidité. Sans doute , la rougeur et l'injection avaient existé pendant la vie ; mais comme 1 inflammation n'avait pas duré assez long-temps pour Jixer une partie du sang dans le point où il avait afflué , elles avaient disparu après la mort , comme on voit certaines rougeurs des joues ou des conjonctives , par exemple , se dissiper complètement quelques instans après la mort. Il ne faut pas oublier de noter que ia rougeur et l'injection, quand elles existent, occupent plus encore le tissu cellulaire sous-jacent à la membrane séreuse que cette membrane elle-même. Il est des cas où la rougeur n'est pas le résultat d'une simple injection , mais bien de l'effusion d'une certaine quantité de sang , soit au-dessous de la membrane séreuse, soit dans son propre tissu : alors la rougeur se présente sous l'aspect de taches, de plaques plus ou moins étendues , de bandes ou de rubans plus ou moins larges et plus ou moins longs. Il semble ici que la membrane soit teinte ou imbibée de sang. Au reste, je ne crois pas devoir insister plus long-temps sur les nombreuses variétés que peuvent présenter et la rougeur et l'injection dans la péricardite. De plus amples considérations ne seraient convenablement placées que dans l'histoire des caractères anatomiques de l'inflammation des membranes séreuses en général.

L'épaisseur du péricarde , sa transparence , sa consistance n'offrent, en général, aucun changement bien notable ; toutefois, le péricarde parait dans certains cas un peu plus épais et moins transparent qu'à l'état sain. Lorsque l'épanchement est presque nul, le péricarde est moins poli, moins doux au toucher qu'à l'état normal; d'autres fois , il est peu luisant et comme poisseux au toucher. Le péricarde se détache plus facilement aussi de la surface du cœur^ et c'est après l'avoir ainsi séparé que l'on trouve une injection, une rougeur plus ou moins prononcées et quelquefois même de l'infiltration sanguine dans le tissu cellulaire sous-péricardique. Mais il est temps de passer aux caractères anatomiques fournis par l'inspection du produit qu'a sécrété le péricarde enflammé , non sans avoir ajouté toutefois que le péricarde éprouve une distension proportionnelle à la quantité de ce produit.

2o. Le liquide que sécrète, normalement le péricarde est modifié par la péricardite aiguë sous le double rapport de sa quantité et de sa qualité ou de sa composition. C'est sous ce dernier rapport que se distingue surtout la péricardite de l'hydropéricarde, 'qu'il soit actif ou passif ; puisque , dans cette dernière maladie , la composition du liquide contenu dans le péricarde est sensiblement la même que celle de la sérosité que secrète normalement le péricarde. Quoi

qu'il en soit , le produit sécrétoire de la péricardite peut revêtir deux formes principales.

I. La matière de l'ëpanchcment que la péricardite entraîne à sa suite, se sépare , à l'instar du sang , en deux parties ; l'une liquide , plus ou moins trouble et floconneuse, ou caillebottée ; l'autre concrète, fibrineuse, qu'on désigne généralement sous le nom de pseudo-membrane ou fausse membrane , lymphe plastique, coagulable , organiiahle.

Cette espèce d'épanchement comprend deux variétés : dans l'une de ces variétés , la partie liquide de l'épanchement n'est autre chose que de la sérosité plus ou moins trouble ; dans l'autre variété le li(juide est rouge , sanguinolent , comme on dit, et plusieurs auteurs ont désigné, sous le nom de péricardite hémorrhagique , celte variété de la péricardite pseudo-membraneuse, dans la- C[uelle effectivement une quantité plus ou moins consiilérable de sang se trouve mêlée à la partie séreuse de l'épanchement. Les rapports proportionnels de la partie liquide et de la jiartie concrète de l'épanciiemcnt pcricardique sont assez variables. Quelquefois , l'épanchement est presque uniquement composé de masses pseudo-membraneuses, imbibées d'un liquide séreux ou séro-sanguiiiolent. Mais , dans le plus grand nombre des cas , ces masses pseudo-membraneuses baignent au milieu d une quantité assez considérable du liquide dont il s'agit. Cette quantité peut être de quelques onces seulement , ou bien, au contraire , s'élever à une ou plusieurs livres. Dans quelques-unes des obser^ atious que contient le mémoire de M. Louis, la quantité du liquide a été évaluée à quatre livres , et dans un cas rapporté par Corvisart , le péricarde renfermait près de deux pintes de liquide séro-purulent.

II. Dans quelques cas de péricardite , l'épanchement , au lieu de se partager en deux parties , comme il vient d'être dit , est formé par un liquide homogène , bien lié , inodore, crémeu.x , d'un blanc grisâtre ou vcrdàtre, qui n'est autre chose que du véritable pus. La quantité de l'épanchement purulent varie, d'ailleurs, comme celle de répanchemeiit séro-pseudo-mcmbraneux dont il a été question plus haut.

Revenons maintenant sur la matière plastique, concrescible et organisable que l'on rencontre si souvent à la suite de la péricardite.

La quantité absolue de la matière pseudo membraneuse est très-variable : on n'en trouve quelquefois à peine quelques gros, tandis que , dans d'autres cas on en recueille plusieurs onces. La fausse membrane se dépose parfois en masses confuses , et , pour ainsi dire , amorphes , mais le plus souvent elle revêt les deux feuillets du péricarde , le feuillet cardiaque surtout , et y adhère plus ou moins intimement , scion l'époque de sa formation et selon qu'elle est naturellement plus ou moins glutineuse. L'épaisseur de la fausse membrane varie , en général, entre une fraction de ligne et dix à douze lignes.

La disposition, la configuration de la surface libre de la fausse membrane offre, dans la péricardite, ([uelques particularités que l'on ne trouve pas dans les pseudo -membranes produites par l'inflammation des autres membranes séreuses. Celte surface est inégale , aréolée , disposition qui n'avait point échappé à la sagacité de Corvisart , et dont cet illustre observateur croyait avoir donné l'idée la plus exacte, en la comparant à la surface interne du bonnet vu second estomac du veau. Lorsque le cœur est enveloppé de toutes parts par la fausse membrane rugueuse, inégale, raboteuse, chagrinée, dont il est ici question, son aspect rappelle assez bien , ainsi qu'on l'a déjà dit , celui d'un ananas ou d'une pomme de pin. La disposition réticulée est plus ou moins régulière; dans certains cas, cette régularité est telle qu'elle ne saurait être mieux comparée qu'à celle des cellules d'un gâteau de miel. Dans les cas où la disposition réticulée est moins régulière , M. Hope l'a comparée , avec assez de bonheur , à ce qu'on observe , lorsqu'on vient à séparer deux assiettes plates qu'on avait appliquées l'une contre l'autre , après les avoir préliminairemeut entluites de beurre mou.

Four expliquer la remarquable disposition que nous signalons ici et que ne présentent pas les fausses membranes des autres tissus séreux , il faut , je crois , faire intervenir la condition des mouvemens continuels dont le cœur est agité, ce qui doit amener des froncemens , des dépressions dans la pseudomembrane qui l'enveloppe. Ne trouve-t-on pas ici , d'ailleurs , une sorte de répétition sans cesse renouvelée de l'expérience indiquée par M. Hope, savoir : la séparation brusque de deux surfaces enduites d'une matière molle ou de consistance de beurre mou ?

La matière pseudo-membraneuse récente est d'une consistance très-faible, semblable à celle de l'albumine coagulée , de la colle , ou mieux encore , à celle de la croûte que l'on trouve à la surface du caillot du sang, |)eu d'iusfans après qu'il a été retiré des veines d'un individu affecté d'une inflammation aiguë , telle qu'une pleuro-pneumonie , un rhumatisme articulaire aigu, etc. La couleur de la matière pseudo - membraneuse est le plus ordinairement jaunâtre (couleur de paille claire, selon M. Hope) ou d'un blanc grisâtre. La couleur de la fausse membrane est quelquefois rougeâtre : dans ce cas, suivant M. Hope , cette fausse membrane sécrète ordinairement un liquide sanguinolent : cela peut être ; mais ce qu'il y a de certain , c'est que le plus souvent la couleur rouge de la fausse membrane est due à son imbibition par le liquide sanguinolent dont certaines pèricardites ont elles-mêmes déterminé l'effusion.

La pseudo-membrane jouit d'une certaine élasticité et offre quelquefois une ténacité comparable à celle du gluten.

§ II. Caractères anatomiques de la péricardite chronique. Les principales altérations que l'on rencontre à la suite d'un péricardite chronique , ne sont réellement que des modifications de celles qui caractérisent la péricardite aiguë.

Le péricarde s'épaissit, s'hypertrophie à la suite de l'inflammation chronique. Toutefois , cet épaississement a bien plus souvent son siège dans le tissu

PÉRICARDITE.

PÉRICARDITE.

celliilaii e sous-pcricariIi<iiie ou clans le sac fibreux que revêt le péricarde , que dans cette membrane elle-même. D'autres fois , l'épaississpment tient à l'organisation d'une couche pseudo-membraneuse tellement adhérente au péricarde qu'elle semble, au premier abord, faire corps avec lui. Maison peut, au moyen de la pince, enlever cette fausse membrane organisée ainsi que la couche celluleusc qui 1 unit au péricarde , et l'on voit alors que celui-ci a conservé son épaisseur à peu-près normale.

Lorsque le péricarde a été chroniquement enflammé , non-seulement les réseaux capillaires sous-jacens , mais aussi les branches vasculaires dont ils naissent sont plus développés qu'à l'état normal.

Quelquefois , on ne trouve que du pus dans la cavité du péricarde chroniquement enflammé ; mais le plus souvent on y rencontre une séiosité , tanlôt plus ou moins floconneuse et trouble, tantôt claire et limpide , mêlée ou non d'une certaine quantité de sang. Quant à la matière plastique dont nous avons précédemment parlé , elle éprouve diverses métamorphoses dans le cours de la péricardite chronique. A la place de celte sorte de colle organisée et vivante, il n'existe parfois que des adhérences cellulaires générales ou partielles, ou bien de simples brides s'étendant d'un des feuillets du péricarde à l'autre. Au lieu de brides et d'adhérences, on rencontre chez d'autres sujets , de véritables fausses membranes organisées qui doubLeitt en quelque sorte le péricarde et en augmentent l'épaisseur, ainsi qu'il a été dit plus haut. Ces fausses membranes sont ordinairement partielles ; elles ont , pour la plupart, une teinte opaline, blanchâtre, laiteuse, qui tranche sur le fond transparent du péiicarde : on désigne vult^airement ces fausses membranes partielles sous le nom de taches ou plaques laiteuses. Ce n'est pas seulement à la surface du cœur qu'on les observe, on les trouve fort souvent sur la portion des gros vaisseaux autour de laquelle le péricarde se déploie, et particulièrement sur l'origine de l'aorte. Les fausses membranes sont ordinairement cellulo-fibreuses ou fibreuses ; mais elles passent quelquefois à 1 état fibro-cartilagineux ou même osseux, li y a des cas dans lesquels le cœur semble enveloppé d'une sorte de coque osseuse plus ou moins épaisse.

Au lieu des adhérences et des fausses membranes ci-dessus indiquées, le péricarde offre parfois des granulations, de petites végétations de forme diverse. Ce ne sont là réellement que des espèces de jeux de cette force plastique qui préside à l'organisation de la matière coagulable sécrétée par le péricarde enflammé . et tantôt déposée par petits fragmens ou petites masses en divers points de cette enveloppe , tanlôt , au contraire , formant de grands lambeaux qui recouvrent une large surface, et parfois même une couche qui tapisse de toutes parts l'organe sécréteur ; or, on conçoit tres-bien (jne les petites masses de lymphe coaguUble , disséminées sur divers points de la surface du péricarde, pourront, par suite de leur organisation en tissu tîbro-cellnleux , fibreux ou (ibro cartilagineux , donner naissance à ces granulations solitaires ou réunies , et comme groupées en manière de choux-fleurs, à ces végétations qu'il n'est pas très-rare de rencontrer à la suite delà péricardite chronique.

.Te ne fais qu'indiquer , du reste, les principaux accidens d'organisation que peut offrir la matière sécrétée par le péricarde. De plus amples développemens seraient déplacés dans un ouvrage de la nature de celui-ci.

Nous terminerons en ajoutant : 1° que le tissu musculaire du cœur lui-même, comme le tissu séreux et le tissu cellulaire du même organe, peut s'épaissir et s'hyperirophier , à la suite d'une péricardite chronique; 2° qu'au contraire, dans les cas où le cœur a été comprimé par un énorme épanchement /^e'n'c«;'(A'tiqnc , il est refoulé , rapetissé, atrophié, comme il arrive au poumon comprimé par un épanchement pleurétique ; 3° que la substance musculaire du cœur, dans les cas où la péricardite a envahi cette substance, offre les altéralions qui ont élé indiquées à l'article cardite ; 4° qu'enfin on trouve à l'intérieur du cœur chez certains sujets les races d'une endocardite, et des concrétions fibrineuses plus ou moins denses , et plus ou moins volumineuses.

Les diverses lésions que nous venons de parcourir en traitant des caractères anatomiques de la péricardite , tant aiguë que chronique , n'ont rien qui diffère de celles que l'on rencontre chez les individus qui ont succombé à l'inflammation chronique des membranes séreuses autres que le péricarde. Disons plus , les lésions que nous avons passées en revue ne diffèrent pas beaucoup de celles que l'on voit survenir à la suite d'une inflammation chronique du tissu cellulaire lui-même. L'épanchement dans le péricarde correspond à la période d'in. filtration purulente et déformation d'abcès dans le phlegmon; les adhérences simples ont lieu entre les feuillets opposés du péricarde enflammé, comme elles s'établissent entre les parois correspondantes d'un foyer purulent; enfin le kyste qui s'organise autour du pus formé par le tissu cellulaire peut passer à l'état fibreux , fibro-cartilagineux , osseux , se hérisser de granulations , se couvrir de végétations , toutes circonstances que nous avons fait connaître en nous occupant de l'évolution des produits accidenlellement formés dans le cas de \tmcardile. Les légères différences qu'on peut observer, tiennent à des conditions de structure , de disposition, de fonctions sur lesquelles il n'est pas nécessaire d'insister.

SECTION II. Des signes ov du diagnostic de la pÉRicAnoiTE. Ainsi que je l'ai dit au commencement de cet article , le diagnostic de la péricardite a été, jusqu'à ces derniers temps, l'un des problèmes les plus obscurs île la science. Les Corvisart, les Bayle, les Laennec, ont tous reconnu cette vérité; telle était aussi mon opinion à l'époque de la publication du Traité îles maladies du cœur (1824). Je n'avais point alors assez de faits pour démontrer jusqu'à quel point les méthodes de la percussion et de l'auscultation pourraient servir à la solution d'un problème aussi important que celui dont il s'agit. Je possède • u-

jourd'hui les faits qui me manquaient alors, et je ne crains pas d'avancer que, grâce aux progrès récens de la science, le diagnostic de la péricardite n'est point, en général, au-dessus de nos moyens actuels d'exploration , appliqués par un esprit qui s'est long-temps familiarisé avec le laborieux exercice de l'observation. Je dois répéter ici que M. Louis , dans le travail remarquable qu'il a publié sur la péricardite, a fait d heureux efforts pour dissiper en partie l'obscurité qui régnait sur le diagnostic de la péricardite. Malheureusement, il n'a rien dit des signes fournis par l'auscultation; et cependant , comme on le verra ci-dessous, ces signes sont de la plus grande valeur. Ce n'est, toutefois, qu'après avoir méconnu assez souvent la péricardite , du moins à son origine , que je suis enfin parvenu, pour mon compte, à poser les bases les plus certaines de son diagnostic. Les cas dans lesquels j'avais ainsi méconnu d'abord la péricardite, sont ceux dans lesquels cette maladie se trouvait , pour ainsi dire, masquée par une autre maladie concomitante, telle qu'une pleurésie, par exemple, ou un rhumatisme articulaire suraigu. Ces dernières maladies, absorbant l'attenliou de l'observateur, on néglige souvent l'exploration de la région précordi^ile, et de cette omission résulte l'erreur dont je viens de parler. Mais , lorsque j'ai exploré attentivement cette région dans tous les cas indiqués , une pareille erreur ne m'est point échappée , et depuis moins de trois mois , par exemple, il m'est arrivé de diagnostiquer trois fois la péricardite. Dans l'un de ces cas, elle co-existait avec un rhumatisme articulaire aigu, la seule maladie qui eût fixé l'attention des observateurs qui avaient vu la malaile avant moi (c était une jeune femme récemment accouchée). Dans un second cas, la péricardite était tout à-l'ail indolente , et co-existait avec une pleuro-pneumonie du côté droit.

§ If'. Des signes et du diagnostic de la péricardite aii^uë.

L°. Sig/ies locaux. Les signes locaux de la péricardite aiguë sont fournis par diverses méthodes d'exploration que nous passerons successivement en revue. Commençons d'abord par l'expoaitiou ties signes , autres que ceux liiés de la percussion et de l'auscultation.

Douleur plus ou moins vive au-dessous du mamelon , ou vers l'extrémité inférieure du slernum, occupant parfois foute la région précordiale et s'irradiaut vers le creux de l'aisselle et le bras gauche. Cette douleur est quelquefois pongitive , lancinante, déchirante, et comme la douleur pleurétique , elle augmente par la pi rcussion, par les mouvemens respiratoires , la toux ; elle empêche les malades lie redresser le côté gauche et de se coucher sur ce même côté; quelques-uns portent la main sur la région douloureuse, pendant les inspirations et les petites secousses de la toux qu'elle excite quelquefois, comme pour soutenir cette région et la préserver de tout ébranlement ; il est des péricardifes dans lesquelles la douleur est sourde et si légère, que les malades ne s'en plaignent pas : la percussion , la pression exercée de bas en haut, vers le creux de l'estomac et la partie voisine de l'hypocondre gauche , font ressorlir cetle douleur. Dans les cas où la péricardite est compliquée d'une pleurésie très-aiguë ou d'un violent rhumatisme articulaire aigu , la douleur dont nous parlons est souvent mascfuée , obscurcie par celle de la pleurésie ou du rhumatisme, conformément à la loi d'Hippocrale : duobus duloribus simul obortis, non in eodem loco , ochementior ohscurat (dlerum.

Enfin, quelquefois il n'existe réellement aucune douleur dans la région précordiale.

Battemens du cœur plus forts , plus fréqnens qu'à l'étal normal , parfois réguliers , d'autres fois tumultueux , irréguliers , inégaux , intermittens et constituant des palpitations plus ou moins violentes ; la main appliquée sur la région précordiale , distingue parfaitement, dans certains cas, les battemens dont il s'agit , qui sont même le plus souvent visibles à la simple inspection de la région précordiale; dans d'autres cas, au contraire, la région précordiale n'offre plus à la vue les battemens dont nous parlons , et ils échappent à la main ellemême , appliquée sur la région précordiale. Ceci arrive dans les cas où il s'est formé un épanchement considérable dans la |)éricarde. C'est dans les cas de ce genre (]ue les contractions du cœur, au lieu d'être plus fortes , plus énergiques cpi'à l'état normal, sont au contraire, du moins en apparence , plus faibles.

Saillie ou voussure de la région précordiale. M. Louis a rencontré la saillie des côtes à la région précortliale chez le sujet de la première des observations contenues dans son Mémoire sur la péricardite. J'ai eu occasion de constater, de mon côté, cette remarquable particularité. La voussure de la région précordiale existait à un haut degré chez un jenue homme affecté d'une péricardite, avec épanchement considérable, couché l'année dernière ( 1833 ) dans les salles de IM . le docteur Dalraas , à la Charité , et dont l'observation a été publiée par M. Fournet dans le Journal hebdomadaire de médecine. En ce moment enfin , j'ai sous les yeux un exemple de celte voussure chez un homme affecté de péricardite aiguë (Salles de clinique, no 13). Nous croyons devoir rapporter ici la discussion dans laquelle est entré M. Louis, à l'occasion de la particularité que nous signalons actuellement. « Si l'on venait à retrouver cette saillie dans » d'autres cas analogues , ce serait assurément un des symplômes les plus pré- » cieux de l'affection qui nous occupe. Si elle n'a pas été remarquée jusiju'ici , » l'attribuerons-nous à sa rareté, ou à ce que la péricardite étant ordinaire- >i ment méconnue, on n'examine pas la région précordiale à nu? Ou bien en- « core, faudra-t-il penser que celte saillie était ici unvicede conformation, » une disposition morbide antérieure à l'affection du péricarde ? Sans rien déci- » der sur ce fait isolé, nous remarquerons que les côtes et les cartilages costaux .. du côté gauche n'offraient aucune altération de tissu ; que la saillie des côtes

à la région précordiale dans la péricardite, est un fait analogue à l'élargisse- » meut de la poitrine dans la pleurésie , et que , par cela même , il serait assex

P^RICARDITE.

( IGOl )

PÉRICARDITE.

« naturel d'admelfre qu'elle él;iit ici le résultat de l'épancbement du liquide ). dans le péricarde ; mais c'est à l observalioQ à vérifier ou à inlirraer cette ma- » nière de voir, n

Il résulte des faits qui me sont propres et notamment du cas qui s'est présenté dans le service de M. le docteur Dalmas , que l'on peut, sans se compromettre , établir en principe que la voussure de la région pre'cordiule chez les sujets affectés de péricardite , est le résultat de la distension du péricarde , par le liquide qui s'est épanché dans sa cavité et non l'effet d'un vice de conformation, d'une disposition moi bide ^ antérieure à l'affection d'i péricarde. 11 ne faudrait pas conclure de ce qui précède , que toute voussure de la région precordiale soit le résultat d'un épancheroent dans le péricarde, je ne dis pas par suite d'une péricardite aiguè seulement, mais aussi par suite d'une péricardite chronique , ou même par suite d'une hypercr 'inie simple du péricarde ou d'un obstacle à l'absorption ; en effet, sans parler d'autres causes de cette voussure, je dirai que je l'ai rencontrée plusieurs fois et d'une manière tiès-prononcée , à la suite d'énormes hypertrophies du cœur.

Passons maintenant aux signes de la péricardite aiguë fournis par la percussion et l'auscultation.

La percussion de la région précordiale produit un son mat dans une étendue propoitionnelle à la quantité de l'épancbement auquel la péricartlite a pu donner lieu. Aussi la matité occupe-t-elle dans certains cas le tiers inférieur et même la moitié inférieure de la partie antérieure et externe du côlé gauche de la poitrine. La cause de la matité que l'on observe à la région précordiale , chez les individus affectés de péricardite, consistant dans la présence d une masse plus ou moins considérable de liquide épanché anormalement dans la péricarde , il s'ensuit que ce signe ne peut exister qu'à une certaine époque de la maladie : en etfet, dès l'origine de la péricardite, le péricarde n'a pas sécrété une assez grande quantité de matière séro-purulente ou de véritable pus pour distendre le péricarde , et pour qu'on puisse obtenir par conséquent , par la méthode de la percussion , le signe précieux de la matité dans un espace trèsétendu delà région précordiale. Dans la péricardite qu'on appelle «ècAe ; ou qui n'est accompagnée d'aucun épanchement liquide notable , qui ne donne lieu qu'à la sécrétion d'une petite quantité de matière pseuilo-membraneuse ^ la région précordiale ne rend un son mat que dans une étendue à-peu-près normale ; je dis à-peu-près , cardans ce cas encore, la présence des fausses membranes elles-mêmes et l'espèce de turgescence ou do gonflement fluxionnaire dont le cœur est très-souvent le siège , donne lieu à une certaine matité.

Quoiqu'il en soit, la percussion ne fournit réellement une donnée importante pour le diagnostic de la péricardite que lorsqu'il existe un épanchement assez considérable Lorsque cet épanchement est très-médiocre , dans la position ordinaire des malades , qui est le tiécubitus dorsal , il occupe la partie la plus déclive du péricarde et ne peut guère être reconnu parla percussion. Ajoutons que la matité de la région précordiale pouvant être due à diverses causes autres que l'épancbement péricarditique , c'est par la considération des différens signes qui se trouvent associés à celui-ci , que l'on parvient à déterminer si cette matité dépend de l'épancbement dont il s'agit ou de toute autre cause. La méthode de l'auscultation , dont nous allons maintenant faire l'application au cas qui nous occupe, nous sera du plus grand .recours.

M. le docteur Collin est le premier des observateurs modernes qui ait trouvé dans la méthode de l'auscultation un signe propre à f.iire reconnaître la péricardite : il a indiqué comme tel le bruit de cuir neuf. Jusqu'ici aucun des auteurs qui se sont occupés du diagnostic de cette maladie , postérieurement à la publication de l'ouvrage dans lequel M. Collin a parlé du bruit de cuir neuf, n'avait eu occasion de rencontrer le signe dont il s'agit. Pour ma part , je ne l'avais point encore observe , si ce n'est tout récemment , chez un jeune homme couché dans les salles de clinique de la Charité.

Mais si l'on n'a que très-rarement l'occasion de rencontvev\e bruit de cnir neuj'dans la péricardite, rien n'est plus commun que d'observer un biuit de frottement plus ou moins fort, et qui, dans la plupart des cas , imite assez le bruit de soufflet , de râpe , de lime , ou bien de scie, tel qu'on l'observe dans l'induration des valvules du cœur, accompagnée d'un rétrécissement plus ou moins prononcé de l'orifice auquel ces valvules sont adaptées. J'ai trouvé ce bruit de frottement, depuis deux ans , dans six à huit cas de péricardite. Le même phénomène a été constaté par d'autres observateurs français; il l'a été également par des observateurs étrangers, au premier rang desquels il faut placer MM. Latham , Stokes , et Hope , en Angleterre. Quant à moi , sans prétendre ici à aucun droit de propriété , je déclare .seulement que je l ai observé à une époque où j'ignorais complètement que la même observation eût été faite par d'autres. Le bruit de frottement, de raclement, de cuir neuf, de soufflet , de râpe, ou de scie, n'est pas d'ailleurs le seul phénomène que nous révèle l'auscultation dans le cas de péricardite ; en effet, si l'on a recours à celte mtlhode, à l'époque où il existe un copieux épanchement , on reconnaît aussitôt que le double bruit du cœur est plus éloigné de l'oreille qu'à l'état normal , ce qui le rend plus obscur, plus sourd. Cet éloignement des bruits du cœur peut coïncider avec les diverses variétés de bruit de frottement signalé plus haut , comme il peut exister en l'absence de ces dernières. L'auscultation lait reconnaître d'ailleurs, ainsi que la palpation ou le toucher, les irrégularités , les intermittences , les inégalités des batlemens du cœur qui accompagnent certaines péricardites.

Une explication pleinement satisfaisante des divers bruits de frottement et de craquement que l'on entend dans la péricardite n'a, que je sache, encore été donnée par aucun auteur. M. le docteur Hope pense que le bruit de soufflet est

DlCT, DE MÉDECIKE ET DE CninCRGIE PRATIQUES,

souvent le résullat de l'augmentation de la force des batlemens du cœur : celte théorie me paraît insoutenable, car il est des cas dans lesquels le cœur éprouve des batlemens plus violens que ceux cpii accompagnent la péricardite, sans qu'il y ait un véritable bruit de soufflet ; et , d'un autre côté , on voit ce bruit co-exister avec des batlemens très-faibles du cœur. M. Hope admet avec plus de raison , à mon avis, que le bruit de soufflet des individus atteints de péricardite, est, dans d'autres cas, produit par le boursouflement des valvules du cœur qui peut accompagner la péricardite, boursouflement qui a pour effet un rétrécissement plus ou moins marqué de l'orifice dont la valvule serait ainsi épaissie et comme tuméfiée. Avant de connaître l'excellent ouvrage de M. le docteur Ilope, j'enseignais moi-même que le bruit de soufflet de la péricardite reconnaissait souvent cette dernière cause , et j'attribuais le gonflement des valvules à l'extension de la péricardite, au tissu fibro-séreux qui constitue ces valvules, ou bien au développement simultané d'une endocardite et d une péricardite.

Toutefois , je n'attribuais pas alors , et je n'attribue pas encore adjourd'hui exclusivement le bruit de soufflet à la cause dont il vient d'être question. Eu effet , il me paraît certain que ce bruit de soufflet peut quelquefois dépendre de la formation de caillots à l'intérieur tlu cœur, circonstance très-commune dans les cas d'endocardite , et qui doit nécessairement mettre obstacle au cours du sang à travers les orifices et les cavités du cœur. Celte cause, d'ailleurs, peut se combiner avec la précédente, comme avec celles dont il nous leste à dire quelques mots.

Le frottement réciproque des deux feuillets opposés du périrarde , lorsqu'ils sont revêtus de ces fausses membranes aréolées , inégales, raboteuses, itont nous avons parlé, constitue réellement la cause de ce bruit de soufflet, de râpe , ou de scie , diffus , superficiel , qui accompagne la péricardite aiguë Ce qu'il y a de cei taiu , c'est que si l'on applique le stéthoscope sur une partie extérieure soumise à un frottement léger, on entend un susurrus ou un bruit de soufflet analogue à celui dont nous nous occupons.

Enfin , on conçoit que la pression exercée sur le cœur par un épanchement considérable , peut gêner le cours du sang à travers cet organe et produire un léger bruit de soufflet ou favoriser du moins l'action de quelqu'une des autres causes déjà indiquées.

Quant au bruit de cuir neuf, que j'ai entendu très-distinctement une seule fois, et que plusieurs assistans ont constaté après moi chez le malade qui le présentait, je pense qu'il résulte aussi du frottement réciproque des feuillets opposés du péricarde; mais je crois que, pour sa production, il est nécessaire que les fausses membranes soient plus denses , plus résistantes , plus élastiques , plus rugueuses que dans le cas de bruit de soufflet proprement dit. Je pense aussi que ces fausses membranes peuvent avoir déjà donné lieu à des adhérences fibreuses, et que le tiraillement de ces adhérence» pendant les mouvemens du cœur n'est pas étranger au bruit de cuir neuf. Tout ceci s'est rencontré à l'ouverture du corps de l'intlividu chez lequel j'avais constaté le bruit de cuir neuf, accompagné d'ailleurs d'un bruit de soufflet assez éclatant, et chez qui la péricardite avait été diagnostiquée dès son début.

2°. Sj mptômes de réaction ou sjrmpnthicjues. Ces .symptômes offrent beaucoup de différences, dont les principales dépendent surtout de l'intensité plus ou moins grande delà péricardite et de son état de simplicité ou de complication.

Quoi qu'il en soit, dans la péricardite aiguë, on observe un mouvement fébrile plus ou moins violent; mais tantôt le pouls est fréquent, plein, fort, développé, vibrant , régulier, et la peau est chaude , sudorale ; tantôt, au contraire , le pouls est petit, déprimé, inégal, irrégulier, très-précipité, et la peau au lieu d'être humide, sudorale , offre à-la-fois une sécheresse extrême et une chaleur considérable; dans ce cas cependant il arrive quelquefois que la peau se refroidit aux extrémités et que certaines parties se couvrent d'une sueur froide , comme dans la syncope. Il existe quelquefois une dyspnée, un sentiment d'oppression insupportable, avec une grande tendance aux lypothimies : alors le malade ne sait quelle position garder, il s'agite (jactitatiou ) , cherche l'air et le frais ; le visage est grippé , porte l'empreinte de la plus vive anxiété , et présente quelquefois des secousses spasmodiques , ou même ce phénomène si connu sous le nom de rire sardonicjue. Lorsque la dyspnée et les angoisses sont portées à ce point, les narines se dilatent et se resserrent d une manière très-sensible pendant les mouvemens d'inspiration et d'expiration , lesquels deviennent petits et fréquens comme dans la pleurésie très-intense et très-douloureuse ; une sorte de délire plus ou moins violent accompagne , chez quelques individus , l'état d'anxiété , d'étoulfement et de jaciitation dont nous venons de parler. Une insomnie cruelle accompagne toute péricardite dans laquelle on observe les accidens de réaction que nous avons exposés tout-à-l'heure.

Il est des cas de péricardite fort aiguë, dans lesquels cet effrayant appareil de réaction existe à peine. C est tout au plus si les malades ressentent une médiocre oppression. D'où vient une si grande différence ? Je regarde comme probable que l'extension de l'inflammation du péricarde, à la membrane interne du cœur, à la plèvre diaphragmatique , au.x nerfs pbréniques et à quelques nerfs intercostaux, joue un rôle important dans la production des phénomènes réactionnels indiqués ci-tlessus.

Les fonctions de l'appareil digestif n'offrent rien de particulier dans les cas de péricardite simple : comme tout mouvement fébrile, il y a de l'inappétence et une soif plus ou moins vive.

Voyons maintenant quels sont parmi les symptômes que nous venons de signaler, ceux dont l'ensemble ne permet pas à un observateur un peu exercé de méconnaître une péricardite. Ces symptômes sont les suivaus :

PERICARDITE,

PERICARDITE.

Douleur plus ou moins vive el déchirante survenue tout-à-coup dans la région précordiale, avec réaction fébrile plus ou moins intense; palpitations, bruit de trottetnent variable , mais ordinairement bruit de souîHet , diffus , un peu sourd et àpie , superliciei , dans la région précordiale, laquelle ne tarde pas à rendre un son mat dans une étendue beaucoup plus considérable qu'à l'état normal , et parfois à présenter une voussure plus ou moins marquée : dans ce cas, les battemens du cœur, et le bruit qui les accompagne sont éloignés, profonds, obscurs; sentiment d'oppression, anxiété, angoisses, traits déprimés ou grippés.

Plus ces divers symptômes seront prononcés, plus sera facile le diagnostic de la péricardite ; mais quelques-uns d'entre eux pourront être obscurs ou même nuls , sans que pour cola le diagnostic soit impossible. Les signes vraiment pathoguomoniques sont ceux fournis par la percussion et l'auscultation. Toutes les fois qu'ils se manifestent brusquement chez un sujet qui ne présentait antérieurement aucun symptôme de maladie dite o/'ifa'îi^ue du cœur, et qu'ils sont accompagnés d'une vive réaction fébrile, on peut diagnostiquer, sans crainte, une péricaidite aiguë.

La seule maladie aiguë , qui pourrait simuler la péricardite , est une pleurésie du côté gauche, occupant toute la plèvre de ce côté ou sa portion inférieure et spécialement celle qui avoisine le péricarde ou qui revêt le diaphragme. Mais en faisant un usage éclairé de nos moyens d'exploration , on peut assez facilement distinguer ces deux maladies l'une de l'autre. Les cas réellement embarrassans sont ceux , et ils ne sont pas très-rares, où les deux maladies existent h-la-fois. Heureusement que, dans ce cas, le médecin diagnostiquera l'une des deux, s'il ne les reconnait pas toutes les deux, et comme le traitement est essentiellement le même, l'erreur n'aura réellement aucune conséquence grave.

§ II. Des signes et du diagnostic de la péricardite chronique. Lorsque la péricardite chronique succède à l'aiguë , sou diagnostic se confond en quelque sorte avec celui de cette dernière.

Nous ne devons nous occuper particulièrement que du diagnostic de la péricardite qui affecte primitivement et comme d'emblée la forme chronique (péricardite lente , sourde ou latente , pour parler le langage des anciens observateurs).

Les symptômes de cette péricardite sont au fond , pour la plupart , les mêmes que ceux de l'aiguë; mais par cela même qu'ils se développent d'une manière moins vive, moins rapide, moins violente , le diagnostic de la maladie devient beaucoup plus difficile. C'est ainsi que certains mouvemens qui nous échappent par la lenteur avec laquelle ils se produisent, deviennent évidens quand ils s'exécutent avec plus de vitesse.

Toutelbis, comme les signes physiques de Tépanchement existent dans ce cas ainsi que dans la péricardite aiguë, on peut, avec une attention et une habitude sulFisantes , parvenir au diagnostic de la péricaidile chronique. Lorsque, aux signes indiqués de cet épanchement , se joignent une douleur plus ou moins sourde dans la région précordiale , une fièvre lente , avec ou sans redoublement, le soir, ou après l'ingestion de quelques alimens , une oppression plus ou moins marquée , une sorte de boufiissure du visage avec ou sans teinte violacée , plus marquée, quand elle existe , aux lèvres que partout ailleiu's , un peu d'empâtement ou d œdème aux pieds et aux malléoles , augmentant lorsque les malades se lèvent et restent un certain temps debout; à cet ensemble de symptômes, dis-je, on peut annoncer l'existence d'une péricardite chronique.

Les adhérences que la péricardite peut laisser à sa suite, ne troublent pas nécessairement le jeu du cœur. J'en ai rencontré à l'ouverture du corps de per- ■sonnes enlevées par une maladie à laquelle le péricarde était étranger, et chez lesquelles on n'avait observé aucun trouble fonctionnel qu'on pût attribuer aux adhérences dont il s'agit.

M. le docteur Sander dit être parvenu à reconnaître l'adhérence du péricarde au cœur au moyen du signe suivant : C'est un mouvement perpétuel d'une trèsl'orte ondulation , se montrant plus bas que celle qu'on sent naturellement dans I l région du cœur. 'Voici comment M. Sander explique ce mouvement. Pendant la contraction simultanée des ventricules , la pointe du cœur s'élève en avant vers la cinquième côte, et doit entraîner en haut la partie inférieure du péricarde avec le diaphragme et tout ce qui lui est adhérent, et en même temps se dessine un enfoncement sous les côtes gauches de la région supérieure du ventre ; dans le moment suivant , les ventricules se dilatent, la pointe du cœur se meut subitement en bas , et n'étant pas dans un espace libre , communique actuellement au péricarde adhérent, au diaphragaje et aux autres parties, le choc qui est sensible à l'extérieur par une petite élévation , qui se dessine dans le même endroit où peu auparavant s'était formée la cavité et qui s'étend pourtant un peu plus bas.

Je n'ai , pour ma part , jamais observé la particularité dont parle M. Sander. Mais j'ai actuellement sous les yeux un homme chez lequel, pendant chaque inspiration , il s'opère une sorte de dépression dans les cinquième et sixième espaces intercostaux gauches et chez lequel je présume qu'il existe des adhérences de la plèvre et du péricarde ù-la-fois.

Les plaques laiteuses , autre mode de terminaison de la péricardite, ne déterminent , en général, aucun accident et échappent au diagnostic.

Toutefois, lors((u'il s'est organisé à la surface ilu péricartie , de petites plaques dures, des granulations passées à l'étal fibro-cartilagineux , cartilagineux ou;t)3seux , elles donnent quelquefois lieu h une sorte de bruit de raclement, de craquement ou àe grctlement, qui pourrait du moins en faire soupçonner l'existence. Au reste, comme je n'ai encore recueilli qu'un cas de ce gem-e, je me

contente de signaler en passant ce singulier phénomène qui, si je ne me trompe, n'a encore été noté par aucun observateur.

N'oubhons pas , d'ailleurs , que les adhérences celluleuses, fibreuses, cartilagineuses ou même ossiformes , les granulations et les plaques, les végétations , etc. , sont des suites de la péricardite , des produits organisés, greffés en quelque sorte sur le péricarde, mais qu'ils ne constituent pas une péricardite actuelle. S'ils donnent parfois lieu à quelque trouble dans les fonctions dâ la circulation , c'est réellement à l'instar de corps étrangers et d'une manière mécanique.

SECTION III. Des causes de la pÉaicARDiTE. Les causes de la péricardite sont essentiellement les mêmes que celles des autres phlegmasies en général : tels sont des coups , des chutes sur la région précordiale , les diverses plaies qui peuvent intéresser le péricarde ; un refroidissement subit succédant à une abondante transpiration , surtout si cet accident survient après un exercice immodéré, une course prolongée, par exemple.

Entre toutes les causes capables de produire la péricardite aiguë , cette dernière mérite , sans contredit, d'obtenir le premier rang. C'est pour cette raison qu'on voit si souvent cette phlegmasie coïncider avec un rhumatisme articulaire aigu, une pleurésie ou une pleuro-pneumonie, lesquelles, comme le savent tous les vrais observateurs , sont le plus ordinairement produites par un refroidissement subit. Le vulgaire lui-même connaît si bien la puissance de cette cause , qu'il désigne les phlegmasies que nous venons d'indiquer sous le nom de sueur rentrée. On a beaucoup insisté dans ces derniers temps sur le développement de la péricardite, par suite du déplacement d'un rhumatisme et de son transport sur le péricarde. Je suis loin de vouloir faire ici le procès à la théorie des métastases ; mais ce que je crois pouvoir affirmer , sur la foi d'observations faites avec le plus grand soin , c'est que les péricardites sont trèsrarement l'efièt d'une métastase rhumatismale proprement dite. La péricardite , je le sais, n'a été souvent constatée chez des individus frappés d'un rhumatisme articulaire aigu, que plusieurs jours après le développement de cette dernière phlegmasie. Reste à savoir si la péricardite, pour n'avoir été reconnue qu'à cette époque , n'existait pas en même temps que le rhumatisme , n était pas en quelque sorte sa contemporaine. Je crois que, dans bien des cas, il en a été ainsi. Toutefois , en admettant que la péricardite n'éclate pas au début, mais dans le cours d'un rhumatisme articulaire aigu , on doit reconnaître qu'elle dépend moins alors d'un simple déplacement du rhumatisme, que de l'influence de la cause de cette maladie s'exerçant sur le péricarde luimême. Cette cause agit d'aulant plus efficacement sur le péricarde, que c'est un sac séro-fibreux tout-à-fait analogue aux parties qui sont le siège spécial du rhumatisme articulaire aigu, savoir : la membrane synoviale et les iigamens ou les capsules fibreuses des articulations, parties qui, comme le péricarde , sont un véritable appareil séro-fibreux. Quoi qu'il en soit, nous ne saurions ' trop recommander aux médecins de ne jamais négliger l'examen de la région précordiale chez tous les individus atteints d un violent rhumatisme articulaire aigu.

11 y a, sans doute, pour le développement d'une péricardite aiguë, chez les individus soumis à une influence rhumatique, ou mieux à un refroidissement subit, certaines prédispositions, puisque cette cause, agissant sur plusieurs individus, ne produit pas chez tous une péricardite; mais il faut avouer que nous ne connaissons guère à priori les conditions précises eu lesquelles peuvent consister les prédispositions individuelles dont il s'agit.

Nous regrettons que nos assertions sur les causes de la péricardite ne s'accordent pas complètement avec celles de M. Louis : o Les causes de la péricar- » dite , dit-il, ne sont pas une des parties les moins obscures de son histoire...; » les causes excitantes sont inconnues dans la plupart des cas. » Heureusement que plus loin M. Louis convient qu'o« peut croire qu'elle reconnait les mêmes causes que la pleurésie et la péripneumonie. Mais, ajoute-t-il, combien de fois la péripneumonie elle-même survient sans cause appréciable ! c'eut été, à notre avis, répandre plus de jour sur la question , sans se mettre en opposition avec l'observation la plus journalière, que de dire : mais combien de fois la péripneumonie survient à la suite d'un refroidissement !

SECTION IV. Pkonostic. La péricardite aiguë est, sans contredit, une grave maladie , vu l'importance des fonctions de l'organe dont elle affecte l'enveloppe ; toutefois , Corvisart et plusieurs autres observateurs moins célèbres nous paraissent en avoir beaucoup exagéré les dangers. Pour principale preuve de cette assertion, qui paraîtra sans doute assez étrange à quelques lecteurs , il me suffira de rappeler combien il est fréquent de rencontrer des traces d'une ancienne péricardite (adhérences , plaques laiteuses, etc.) à l'ouverture de sujets qui ont été emportés par diverses maladies aiguës ou chroniques dans lesquelles le cœur et ses enveloppes ne se trouvaient point actuellement compromis. Après la pleurésie, la péricardite est, si je dois m'en rapporter aux très-nombreuses observations que j'ai recueillies, la phlegmasie dont on trou\e le plus souvent des traces sur le cadavre. Ainsi donc , il est un grand nombre d'individus qui ont eu des péricardites, presque toujours méconnues, auxquelles ils n'ont point succombé. Que si une péricardite méconnue et parlant mal ou incomplètement traitée , se termine ainsi très-souvent d'une manière heureuse , en laissant seulement à sa suite, à l'instar de la pleurésie , diverses productions accidentelles , que ne doit-on pas espérer aujourd'hui , que la possibilité de son diagnostic nous permet de la traiter d'une manière conforme aux préceptes de la saine expérience? ce que je puis affirmer , pour ma part , c'est que j'ai guéri un bon nombre des péricarilites que j'ai eu occasion de rencontrer depuis quelques années, et les succès vraiment extraordinaires quej'ob-

piRICARDITE.

PIÉRIOSTITE.

tiens chaque jour des émissions sanguines pratiquées à plus haute dose qu'on ne le fait vulgairement dans les phlegmasies aiguës en généi'al , me donnent la presque certitude que la plupart des péricardites auxquelles cette méthode sera appliquée ne lui résisteront pas.

Des auteurs très-recommandables , l'immortel Morgagni, entre autres , ont longuement disserté sur la question de savoir si l'adhérence du péricarde au cœur ne devait pas être regardée comme la cause d'accidens plus ou moins fâcheux , de palpitations en particulier. Il semblerait, au premier abord , qu'une telle adhérence doit entraver le jeu du diaphragme , et que, réciproquement , les mouvemens de ce muscle doivent plus ou moins déranger la systole et la diastole du cœur. Peut-être eu est-il ainsi quelquefois ; niais il est bien certaiu , je le répète, que j'ai trouvé, et que d'autres observateurs ont rencontre de complètes adhérences du péricarde au cœur chez des individus dont la circulation et la respiration n'avaient éprouvé aucune espèce d'obstacle provenant de la présence de ces adhérences. Disons toutefois ici, que les adhérences générales sont moins communes à la suite de la péricardite qu'à la suite de la pleurésie , ce qui me parait dépendre des mouvemens forts et continuels dont le cœur est agité ; aussi les plaques fibreuses , tibro-cartilagineuses , etc. , sontelles plus fréquentes que les adhérences indiquées à la suite de la péricardite. Ces plaques , quand elles sont saillantes , inégales , rugueuses ; les granulations et les végétations plus ou moins dures qui peuvent hérisser la surface du péricarde , rendent moins libre et moins facile le glissement du cœur, et l'on entend quelquefois , ainsi que j'en ai cité un exemple , un bruit particulier, indice de ce frottement accidentel ; mais aucun fait ne ne me porte à croii-e qu'il en résulte, dans les cas ordinaires , un obstacle notable aux fonctions du cœur.

La péricardite chronique, avec épanchement purulent, sanguinolent, ou séro-pseudo-membraneux , doit inspirer de sérieuses inquiétudes, au moins dans l'état actuel de nos pouvoirs thérapeutiques. On ne saurait donc trop s'appliquer à reconnaître de bonne heure la péricardite et à la combattre par ces méthodes vigoureuses , qui préviennent si heureusement le passage de la maladie à l'état chronique.

SECTION V. Du TRAiTEMEMT DE LA PERICARDITE. Commo toutcs les autres phlegmasies en général , la péricardite aiguë réclame l'emploi des émissions sanguines , du repos , de la diète , les boissons adoucissantes , rafraîchissantes, et des applications émollientes. Jusqu'ici , cette méthode a été bien rarement mise en usage dans toute sa plénitude , ce qui tient surtout à ce que la péricardite a été presque toujours méconnue ou reconnue trop tard. Aujourd'hui que le diagilostic de cette maladie repose sur les signes les plus certains, j'ose affirmer qu'en appliquant, avec une hardiesse éclairée, la grande méthode des larges émissions sanguines au traitement delà péricardite aiguë, on obtiendra des succès vraiment inespérés. Tel est du moins le résultat satisfaisant auquel me conduisent les dernières années de ma propre expérience. J'ai vu coder rapidement à des émissions sanguines générales , réitérées plusieurs fois dans l'espace de trois , quatre à cinq jours , presque toutes les péricardites que j'ai rencontrées, et pour ne parler que des faits les plus récens, je dirai que dans les trois derniers mois qui viennent de s'écouler ( avril , mai et juin 1834) , trois cas de ce genre se sont ofTerts à mon observation. Le premier cas était celui d'un jeune homme auprès duquel me fit appeler l'un de nos plus habiles confrères , M. le docteur Forget, aux soins duquel il était confié. Trois fortes saignées du bras , et deux applications de sangsues sur la région précordiale, triomphèient de cette péricardite, qui , entre autres signes pathognomoniques, offrait un beau bruit de soufflet, et était accompagnée d'une très-violente réaction fébrile. Dans le second cas, la péricardite existait chez une femme récemment accouchée, d'une assez délicate constitution , et atteinte en outre d'un rhumatisme articulaire des plus aigus. Le bruit de soufflet existait aussi chez cette malade , et la fièvre était extrêmement forte. Quatre saignées de trois à quatre palettes , quatre applications de sangsues sur la région précordiale, et autour de l'un des genoux , firent justice de cette double phlegraasie; et la malade, qui est sortie , ces jours derniers , des salles de la clinique , jouissait alors d'une parfaite santé. Le troisième malade était affecté à-la-fois d'une pe'ricardite et d'une pleuro-pneumonie droite. Cinq saignées de quatre palettes , deux ventouses scarifiées, et l'application de vingt sangsues , ont triomphé de ces deux graves phlegmasies.

Il n'est pas nécessaire de dire que les saignées , tant ge'ncrales que locales, doivent être proportionnées à l'intensité de la maladie, à 1 âge , à la force, au tempérament , ou au sexe du sujet , aux complications , etc. Règle générale : chez un sujet dans la force de l'âge , atteint d'une péricardite intense, trois à quatre saignées du bras de trois à quatre palettes dans les trois ou quatre premiers jours , secondées par l'application de vingt-cinq à trente sangsues , réitérée deux ou trois fois , suffiront à la guérison de la maladie. Nous laissons à la sagacité des médecins instruits le soin de déterminer les cas dans lesquels on doit rester en deçà , ou bien aller au-delà de la mesure et , pour ainsi dire , de la dose que nous venons de fixer.

Peu de péricardites simples résisteront à cette méthode, si elles sont prises à leur origine.

Que si, malgré les secours de l'art convenablement administrés, la péricardite se prolongeait et passait à l'état chronique , il faudrait combiner sagement les émissions sanguines locales modérées, soit au moyen de sangsues, soit au moyen des ventouses scarifiées , avec les divers révulsifs, tels que les vésicatoires, les cautères, les moxas, les sétons, la pommade stibiée, l'huile de crotontigliuca, etc. Les frictions mercurielles pourront également être employées avec

avantage. Un régime sévère, des bains, favoriseront l'action de ces divers moyens.

L'épanchement qui s'est opéré dans le péricarde est-il rebelle à toutes ces pratiques , le cas devient on ne peut plus embarrassant. L'évacuation du liquide au moyen d'une opération chirurgicale , est un de ces problèmes thérapeutiques dont l'expérience n'a pas encore donné la solution. Nous ne pouvons nous prononcer formellement , ni pour ni contre une tentative de ce genre, véritable remède extrême. Toutefois , c'est ici le cas de rappeler l'aphorisme si connu d'Hippocrate : ad extremos morhos , etc.

En attendant de nouvelles lumières, nous ne pouvons qu'engager le praticien, dans un cas de ce genre, à se conformer aux préceptes généraux du traitement des inflammations chroniques. Si les battemens du cœur étaient tumultueux, irréguliers, que la péricardite en se prolongeant eut entraîné une hypertrophie de cet organe, il conviendrait de faire usage de la digitale. Dans les cas, au contraire, où un épanchement abondant, des couches multipliées de fausses membranes ont déterminé par leur compression une sorte d'atrophie du cœur, annoncée par la petitesse des battemens de cet organe ainsi que par celle du pouls , il ne serait peut-être pas prudent de ralentir la circulation au moyen de l'administration de la digitale. Au reste, il n'est que trop évident que des cas de ce genre sont au-dessus de toutes nos ressources.

, ( J. BoUILLAUD. )

PERIOSTITE. s. f. De »r=y;!, autour, c7-fcu , os. Inflammation du périoste , membrane fibreuse protectrice des os j c'est la périostose , la gomme ou tumeur gommeuse des auteurs.

La périostite peut se développer dans tous les points du système osseux ; on a remarqué seulement qu'elle a une véritable prédilection pour le périoste des os superficiels, le sternum , le tibia, les os des parois crâniennes, etc., sans doute parce qu'il est plus exposé à l'action des puissances extérieiires d'irritation , mais bien certainement aussi parce que cette maladie se développe souvent sous l'influence du vice syphilitique, qui se fait remarquer par une prédilection semblable.

Toutes les espèces de causes irritantes produisent la périostite ; on l'observe , dans les plaies de tête dans lesquelles le péricràne a été lésé , après les opérations dans lesquelles le périoste a été iniéressé , dans les amputations par exemple; elle ne manque jamais de se développer dans le voisinage des fractures , et joue un rôle d'une importance majeure pour l'établissement du cal [)rovisoire ; la cause de certains phlegmons profonds des membres porte souvent son action sur le périoste, et en détermine une vive inflammation; mais , plus souvent , la périostite survient chez des individus affectés de scrofules ou de syphilis. Ainsi il existe, comme on le voit, des périostites de causes externes , et d'autres de causes internes.

Quelle que soit la cause de la périostite , cette maladie se révèle à l'extérieur par des symptômes à-peu-près semblables dans tous les cas, et dont les variétés dépendent presque seulement du degré du mal et de l'intensité de la cause qui l'a produit.

Au début, la périostite est caractérisée par une douleur plus ou moins vive , une tuméfaction légère, un empâtement des parties molles qui entourent l'os , quelquefois même par une véritable inflammation des parties extérieures au périoste, et de la peau qui les recouvre ; bientôt la tumeur devient plus volumineuse , elle entoure l'os ou suit sa surface , et prend surtout cette élasticité ou cette disposition pâteuse qui lui a fait donner le nom de gomme. Certaines pél'iostiles aiguës sont accompagnées de douleurs très-vives, douleurs , en général, augmentées par l'application de la chaleur extérieure , par le séjour au lit; toutefois, ce dernier caractère appartient-il exclusivement aux périostites syphilitiques ? Les auteurs l'assurent ; mais la sévère observation ne me paraît pas avoir encore sulïisamment prononcé sous ce rapport.

Abandonnée à elle-même , la périostite peut parcourir toutes les périodes des inflammations ordinaires : quelquefois très-lente dans sa marche , et très-peu intense , l'inflammation du périoste produit une sécrétion de matière plastique qui s'infiltre dans les mailles de cette membrane , et s'accumule entre elle et l'os , matière qui se solidifie graduellement , passe à l état cartilagineux , puis à l'état osseux, jusqu'au moment où elle se soude, véritable épiphyse , avec l'os contigu; Béclard , en particulier, a observé que telle est le plus souvent la marche des périostites syphilitiques , et l'origine des exostoses de même nature. C'est ainsi que se comporte la périostite qui entoure les fragmens d'un os fracturé, pour la formation de la virole du cal provisoire, lorsque la fracture n'est pas compliquée de plaie et d'une trop forte irritation. Ce sont enfin des phénomènes du même genre qui , dans certains cas de périostites crâniennes produites par des plaies de tête, donnent naissance à ces rugosités qu'on remarque eu dehors des os de cette région, rugosités qui ont été considérées à fort par certains auteurs comme la preuve d'une destruction extérieure de l'os , et sur l'existence desquelles a été établie la théorie erronée de l'exfoliation insensible. Dans d'autres cas , la périostite plus intense et plus aiguë que je l'ai supposée d'abord, se termine par suppuration, le pus s'accumule sous le périoste, le décolle au loin , détruit les aclhérences vasculaires de l'os , et ne se fait jour an dehors qu'après avoir produit des désordres considérables , qui amènent souvent la nécrose. Sans doute , dans la nécrose , on sera toujours incertain sur la question de savoir si la cause de la périostite n'a pas porté sou action simultanément sur le périoste et sur l'os , et si ce n'est pas de cette sorte qu'est survenue la mortification du dernier ; mais il est impossible que cette altération ne survienne pas quelquefois ainsi que je l'ai dit en commençant , car on a démontré expérimentalement qu'il suffit de dépouiller un os de son périoste , pour qu'il soit frappé d'une nécrose dans le point correspondant.

PERITOINE (MALADIES DU).

PERITOINE (MALADIES DU).

La périoslite coexiste toujours avec la nécrose et la carie , ponr peu que ces maladies aient leur siège dans un point voisin de la surface extérieure des os; dans les cas de nécrose , la périostite , loin d'être une fâcheuse complication, est un bienfait de la nature; c'est à la faveur de cette inflannmation , en effet , dans ce cas comme dans celui de fracture, que le périoste-séerète la matière organisable qui se concrète de plus en plus , et sert de base à cette formation nouvelle qui constitue, ici Tos de remplacement , là le cal provisoire en grande partie. De même que la carie et la nécrose ont, dans certains cas, la périoslite comme conséquence nécessaire; île même aussi, d'autres fois, la périostite primitivement iléveloppée, est sui\ie de nécrose et de carie; dans le panaris profond , la carie des phalanges est fréquemment produite par l'inflammation première du périoste de ces os , etc. Déjà j'ai parlé de la ne'crose qui résulte dans certaines périostiles de lu séparation du périoste opérée par le pus.

Il est possible de confondre la périostite avec l'inflammation profonde des parties molles; et il est plus commun encore de se tromper sur l'état de simplicité ou de complication de la maladie. La périostite donne naissance à une tuméfiction profonde comme 1 inflammation profonde des parties molles extérieures au périoste ; mais dans ce cas la timieur paraît plus superticielle , surtout elle s'étend vaguement vers les parties supérieures et inférieures de l'os ; tandis que dans la périostite , elle cesse brusquement et d'une manière nette dans le point où le périoste a été décollé. Du reste, on conçoit que ces signes diagnostiques se rapportent particulièrement à l'inflammation parfaitement développée ; à son début ils manquent en grande partie ,et le caractère précis de la maladie est d'autant plus difficile à établir , que la périostite est presque toujours compliquée d'inflammation des parties extérieures du périoste et réciproquement.

Déjà j'ai fait remarquer que la périostite est quelquefois une circonstance fort heureuse , pour la formation du cal , pour certaines reproductions osseuses , par exemple ; mais ces cas exceptés , elle constitue une maladie grave , dont il importe d'arrêter promptement les progrès.

Les moyens antiphlogistiques généraux et locaux, les boissons adoucissantes, les saignées générales et locales , les cataplasmes, le repos, sont exclusivement nécessaires dans le premier degré de la périostite , quelle que soit la cause qui l'ait produite. Il est bien clair, d'ailleurs , qu'il ne s'agit ici que des périoslites dont les progrès peuvent amener les accidens variés que je signale, et point de celles qui sont nécessaires pour certaines reproductions osseuses dans la nécrose et dans les fractures.

Lorsque l'état aigu de la périostite a été un peu calmé, on doit varier les moyens tiiérapeulicpies suiv;mt la nature de la cause qui a produit la maladie : à celles-ci le mercure, à celles-là les amers, conviennent d'une manière spéciale ; mais dans tous les cas les frictions napolitaines , les applications résolutives locales sont parfaitement indiquées. Le chirurgien ne doit pas désespérer des ressources de l'art , même dans les cas de périoslites anciennes , compliquées d'une tuméfaction considérable; en effet , un traitement bien méthodiquement dirigé procure encore parfois des succès remarquables , et qui étonnent par la rapidité avec laquelle ils sont obtenus.

, (Ph. Fréd. Blandik. )

PERIPNEUfflONIE. Toj-es Pkel-monite.

piaiToiNE (Maladies nu ). Douée de peu de sensibilité à l'état normal, pourvue de vaisseaux sanguins peu nombreux, celte membrane, comme toutes les séreuses , semblerait devoir être peu disposée aux maladies aiguës et inflammatoires , et cependant l'observation démontre que peu d'autres organes s'en montrent plus fréquemment atteints, et que c'est ce qui faille danger principal des lésions physiques des parois abdominales. On trouve l'explication de cette singularité apparente dans l'abondance des capillaires blancs dont elle est , pour ainsi dire , tissue, et qui ne sont autre chose que la suite des capillaires à sang rouge , dont ils peuvent prendre , sous l'influence d'une vive irritation , et l'apparence et les fonctions avec une sensibilité nouvelle.

A. Aussi n'est-ce guère qu'en raison de la péritonite qui peut s'ensuivre que l'on peut considérer comme redoutables les blessuies du péritoine. Il ne peut être atteint par un instrument tranchant ou piquant sans que toute l'épaisseur des parois abdominales n'ait été intéressée, que la plaie ne soit pénétrante , que l'air n'arrive dans la cavité du ventre et n'y détermine une irritation excessive; mais c'est peut-être moins le fait de l'introduction de ce fluide c(ue la dilacération de la membrane qui cause en pareil cas la péritonite; les chirurgiens anglais ont prouvé qu'on avait de beaucoup exagéré les efl'ets de l'air sur la surface dénudée , et il est bien permis de croire, en effet, que les péritonites , qui suivent la taille par le haut appareil , dépendent plus du déchirement du tissu cellulaire sous-piritonéal et du tiraillement de la membrane séreuse , de ses relations intimes avec l'organe blessé , que du contact de l'air qui ne pénètre même pas alors dans l'intérieur de l'abdomen. On a vu d'ailleurs des inflammations mortelles résulter de la piqûre du péritoine h travers le fond de la matrice dans des tentatives d'avorlement provoqué au moyen de l'acupuncture ; on a vu le même accident résulter de ruptures du péritoine en même temps que de l'utérus ou du vagin que cette membrane revêt, et la même chose est arrivée dans des cas beaucoup plus rares où le péritoine était rompu seul à la surface de l'utérus ( Ramsbotham) ou du moins éraillé. L'air n'avait guère pu pénétrer davantage alors dans un cas que dans l'autre. La seule distension du péritoine dans la grossesse , dans certaines hydropisies , suflit pour le disposer à des phlegmasies plus ou moins aiguës , et une forte compression , une contusion violente a quelquefois produit le même effet. Nous avons vu un homme à

gros embonpoint pris d'une péritonite grave , et dont il n'a guéri qu'après un mois de souffrance, pour avoir fait une chute dans laquelle l'abdomen fortement saillant avait le premier porté sur le sol. Peut-être est-ce à des tiraillemcns répétés par le fait des crampes intestinales, des coliques, qu'il faut attribuer la péritonite qui suit parfois l'indigestion , comme nous en avons eu sous les yeux plus d'un exemple.

B. Sans cette considération , les lésions physiques ou blessures du péritoine auraient assez peu d'importance; en effet, bien qu'on ait vu quelquefois, diton , l'intestin s'étrangler en traversant une déchirure du péritoine , soit lors de la percussion d'une hernie déjà ancienne, soit lors de la production d'une hernie récente, c'est tlu moins un accident des plus rares ; et l'on sait que les ruptures, que les anciens croyaient si communes, ne s'observent guère que pour les hernies diaphragmatiques et simultanément à la déchirure du diaphragme même. En ce qui concerne la solidité des parois abdominales , les divisions du péritoine ne peuvent effectivement être comptées que pour peu de chose, puisqu'on le voit se laisser distendre et entraîner avec une extrême facilité toutes les fois ([ue la portion musculaire ou apouévrotique de ces parois est affaiblie par une dilatation , une solution de continuité quelconques; un sait quelle étentlue peuvent prendre les sacs herniaires , et l'on a méoie , à l'état normal , un exemple bien frappant de cette extensibilité dans la formation de la tunique ^ aginale.

C. Parmi les corps étrangers qui pi uvent pénétrer dans la caviié péritonéale , nous ne devons point compter les produits de la sécrétion même soit normale , soit morbide , qui s'opère à sa surface intérieure ; nous avons déjà dit ce qu'il fallait penser de l'air, et nous ajouterons ici que son introduction dans le péritoine n'est peut être pas aussi facile qu'on semble journellement i| l'imaginer , quand la plaie des parois abdominales n'est pas d'une très-grande l| largeur. Depuis les observations de Petit le fils, il est reconnu que tout li- I quide, épanché en métiiocre quantité dans l'abdomen , tend à en sortir par le i point le moins résistant, et que loin de se disséminer entre les circonvolutions .:| intestinales, il tend à se rassembler en foyer pour venir souvent faire saillie j sous la paroi antérieure et vers le bas du ventre. Ou attribue très-rationnelle- | ment cette particularité à la pression mutuelle qu'exercent les viscères abdominaux l'un sur l'autre et sur les parois qui les environnent; or cette pression mutuelle doit égalament rendre difficile à l'air l'accès de la cavité dans le cas de plaie dite pénétrante ; il n'y a point de vide sensible dans l'abdomen , ni par ■ conséquent d'aspiration , même dans les mouvemeus tles parois et des viscères , car la mollesse des uns et des autres fait qu'ils s'accommodent toujours ensem- j ble pour la forme et la dimension générales. Par la même tliéorie s'explique ( comment des blessures graves de l'intestin ont pu ne pas èire suivies d'epaii- ■ chement intérieur. Toutefois il est bien difficile qu'un des viscèrs ou des vais- ' seaux abdominaux soit un peu largement blessé, sans que cet accident se pro-i duise: de là des épanchemens de matières alimentaires ou fécales , de bile ,i d'urine ou de sang , quelquefois de pus , qui ont fréquemment déterminé des : péritonites , quelquefois circonscrites, d'autres fois plus générales et souvent] funestes dans des cas de division par piqûre ou rupture, de l'estomac ou des! intestins, de la vésicule biliaire, de la vessie, des uretères ou des reins, de l'aorte, de la veine cave, des veines ou artères rénales ou seulement du foie, de la rate, des trompes et des ovaires hypertrophiés (grossesse extra-utérine). Des accidens , non moins graves , souvent même plus promptement funestes eu raison de la violence des désordres, de l'abondance du sang perdu, etc., ont suivi certaines ruptures de la matrice et du vagin , dans lesquelles un fœtus tout entier avait pu passer dans la cavité péritouéale. Dans quelques cas bien rares, on a pu l'en extraire par la voie même qu'il avait suivie déjà et obtenir j la guérison de la femme. On a cru aussi que la matière des lochies à une femme] en couche pouvait passer dans le péritoine par les orifices béans des trompes! utérines ; mais les faits cités par Ruysch et Haller sont loin d être concluaus àj cet égard ; l'épanchement sanguinolent produit par la péritonite leur en a très-| probablement imposé. |

D. L'inflammation du péritoine et ses formes différentes devant être traitées* ailleurs avec les détails convenables ( Fojez Péritonite ), il est inutile deM nous y arrêter longuement ici. Nous devons dire seulement que, de mêrae| qu'elle se lie à la plupart des lésions physiques que nous avons énumérées ci-dessus , comme conséquence de ces lésions , elle se lie au contraire comme causet

( surtout à l'état chronique ) à la plupart des dégénérescences dont le péritoines peut être le siège. Les adhérences des viscères abdominaux entre eux ou avec|i leurs parois en sont l'effet le plus simple et l'un des moins défavorables ; toutefois si elles sont étendues, elles laissent beaucoup de gêue dans les fonctions! des intestins , et il est presque impossible qu'elles ne renouvellent pas l'inflara-'J malion ou ne l'entretiennent pas dans un état de chronicité stationnaire ; du il moins n'avons-nous jamais observé ces agglutinations générales qui groupentl ensemble toutes les circonvolutions intestinales , sans que le cadavre présen-j' tàt en même temps (quelle que fût la cause de la mort ) des traces de péritonite actuelle.

On en peut dire autant des tubercules miliaires soit blancs ou grisâtres. iO\X. mélanosés , qui doublent fréquemment, chez les enfans surf out , le péritoine chroniquement enflammé. C'est à la surface adhérente qu'ils ont pris naissance, qu'ils forment quelquefois uue couche continue . bien que souvent aussi ils s'enfoncent dans la cavité en se re\ étant, comme les viscères , d'une tuniqut péritonéale, et y pendent comme par un pédicule.

Des péritonites partielles sont sans doute la cause de quelques dégénérescences cartt'/a^j'/^o/we* ou ossiformes , ou du moins sont 1 origine de cesplaqucaj

piRITjONITE.

PléRITONITE.

plus rares ici que dans la plèvre et peu intéressantes pour le praticien. Un intérêt plus réel lui ferait envisager les adhérences comme suite de quelques péritonites partielles ; en effet, les adhérences bornées , soit qu'elles api)artinssent à l'épiploon, soit qu'elles dépendissent de diverses portions du mésenlère ou des intestins même , ont plus d'une fois été l'occasion d'étrans^lemens intéiiew s , quand quelque circonvolution de l'ili on , ou du jéjunum , venait h passer au travers. Dans d'autres cas, ces adhérences partielles ont suffi à elles seules pour causer de graves incommodilés ; c'est ainsi que l'épiploon , adhérant aux parois abdominales par suite de certaines hernies , a rendu les fondions de 1 estomac fort pénibles , a forcé les malades de se tenir courbes en avant pour diminuer le tiraillement qu'ils éprouvaient, etc.; c'est encore ainsi que la même expansion membraneuse , en s'attachant, durant la grossesse, au tond de la matrice , a rendu l'atcouchement difficile, la réduction de l'utérus impossible, et déterminé des mélrorrhagies funestes, ou bien une phlegmasie aiguë, non moins fâcheuse. Enfin , c'est encore à des adhérences partielles que madame Boiviu a attribué , avec raison, les fréquens avortemens de certaines femmes, dont l utérus, comme scellé dans le bassin , ne peut s'étendre ni s'élever dans l'abdomen .

E. Mais on ne saurait rattacher, d'une manière aussi positùe, aux phlegraasies du péritoine, certaines dégénérescences qui l'ont parfois transformé en une épaisse couche squiri heusc , le plus souvent granulée , quelquetois creusée de cavités nombreuses. Dans la plupart de ces cas , il est vrai , la membrane est confondue avec les parties voisines , soit avec les organes qu'elle revêt , soit avec les parois abdominales. Son tissu cellulaire extérieur est sans doute alors le siège prin)ilif de la dégénérescence, comme il est celui des tubercules. En lui même ce tissu cellulaire offre quelquefois un genre pariiculiei' d hypertrophie qu'on a improprement appelée hernie graisseuse, et qu'il vaut mieux nommer lipome du [léiiloine. Il forme alors des pelotons parfois assez volumineux, et qui plus d'une fois, en s'engageanl dans les ouvertures aponévrotiques des parois abdominales, ont trompé les chirurgiens, et fait croire à de véritables hernies et surtout à des épiplocèles. Diverses parties du péritoine considérées souvent comme des oiganes particuliers, offrent aussi des lésions particulières : l'épiploon, par exemple, peut être squirrheux . tuberculeux , sans que le reste tie la membrane participe de cet état ; il en est de même du mésentère , dont les glandes lymphatiques surtout olFrent de fréquentes altérations, et dans lequel on a maintes fois observé des kystes Je diverse nature.

F. Nous ne douions point qu'il ne faille rattacher à la péritonite chronique la majeure partie des cas désignés par les anciens auteurs sous le nom de tjmpanite on peut voir, en effet , que bien souvent ils ne donnaient ce nom qu à une intumescence de l abdomen évidemment due à la distension du canal intestinal par des gaz , méléorisme qui fait résonner à la percussion celte région du corps , et qui tient à une sorte de paralysie que l'inflammation amène dans les intestins inflammés par continuité de texture avec le péritoine. Dans les cas même où les gaz siégeaient cvidemnient dans la cavité péritonéale, la plupart du temps ils étaient produits parla décomposition de ces matières purulentes, si souvent fétides et si souvent putrescibles après la mort, auxquelles la péritonite chronique donne souvent naissance , et la tympanite n'était encore évidemment ici cfu'un symptôme de la phlegmasie. Si dans quelque cas un fluide aériforme a pu être sécrété par le péritoine, si la tympanite a pu être essentielle , ce n'est que bien rarement, et il est fort diflicile de le prouver, car une pareille tympanite ne doit point être mortelle ni par conséquent permettre de constater l'état réel des organes.

Au contraire , pour ce qui concerne les hydropisies du péritoine, on a quelquefois exagéré le rôle que peut jouer l'inflammalion dans leur étiologie. S'il en est quelques-unes qui dépendent évidemment d'une péritonite chronique , ce dont on ne saurait douter, s'il en est d'autres (hydropisies actives), qui semblent dépendre d'un faible degré de phlegmasie aiguë et naître sous l'influence de la pléthore , ce qui est aussi bien constant, il en est bien davantage qui ne sont point dues à de pareilles causes. Les hydropisies asciies ( l'oj-. ces mots) soit idiopathiques , essentielles et dues à un état morbide du péritoine même, soit , ce qui est plus commun , symptomatiques de quelque dégénérescence , de quelque engorgement du foie , de la rate , du mésentère , ne laissent voir dans le péritoine , à l'ouverture du cadavre, aucune trace d'inflammation chez le plus grand nombre des sujets. Et ici il ne faut pas s'en laisser imposer par la marche de certaines ascites dans lesquelles l'excessive distension du péritoine d une part , et d'autre part les fréquentes ponctions qu'elles ont nécessitées , ont fini par amener graduellement un état inflammatoire définitivement mortel quand son intensité a été assez considérable pour épuiser totalement les forces. Ce que nous venons de dire de l'ascile s'applique pai faifement et pour son état primitif et pour sa Marche ultérieure à I hydropisie enkystée des epiploons ou de toute autre portion du péritoine, et même en grande partie a Ihydropisie enkystée des autres organes abdominaux, bien que souvent elle s'cloigne beaucoup des caractères ordinaires de l'ascile, comme quand elle «iége^dans les ovaires , etc. ( Akt. Dugès, )

PERITONITE. Inflammation du péritoine. Cette UKiladie si bien connue , si bien étudiée par les modernes était souvent confondue autrefois avec bien d'autres, sous le nom d'inflammation de bas-ventre, conservé encore par quelques praticiens comme celui de fluxion de poitrine, qui n'exige pas non plus un diagnostic bien précis , et qui pourtant permet également d'établir à-peu près toujours les mêmes indications, d'employer les mêmes moyens , parce que l'un .et l'autre ne s'appliquent qu'à un état de phlegmasie aiguë. Le mot de péritonite, plus précis sans doute en pathologie et partant plus convenable pour i'c-

DlCT. DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE PRATIQUES.

tude théorique, n'a pas les mêmes avantages pour le praticien , et il s'en faut beaucoup que les afTeclions désignées avec raison sous ce litre aient à ses yeux une identité complète , donnent lieu au même diagnostic, au même pronostic , réclament le même traitement. Dans un ouvrage comme celui ci, il ne s'agit donc pas de tracer une description générale de l'inflammation du péritoine , mais plutôt d en reproduire les principales formes telles qu'elles se présentent fréquemment à l'observation du médecin : nous en signalerons seulement quatre comme nécessitant des détails spéciaux.

§ I''"'. Péi iionile ai^uë des enfans nouveau-nés. Nous avons vu quelques sujets naître avec l'abdomen développé et dur, contenant un liquide , et après la mort qui fut le résultat d'un amaigrissement rapide, nous reconnûmes dans l'abdomen les traces d'un ancienne péritonite (fausses membranes, ailhérences ; etc. ) , qui , sans cause connue, avait frappé l'enfant durant la vie intrautérine. Il n'était possible ni de prévoir ni de prévenir cet état de choses; il eût été difficile de le guérir et même de le diagnostiquer à priori : mais les notions établies par l'observation pourraient servir dans les mêmes circonstances , du moins pour le pronostic et pour des tentatives de traitement plus complètes et mieux dirigées.

Bien plus souvent , nous avons observé l'inflammation aiguë du péritoine peu de jours après la naissance ; mais il est vrai de dire que nous n'en avons eu des exemples nombreux etsaillans qu'à la Maternité de Paris; dans la pratique particulière nous ne l'avons rencontrée qu'à des degrés assez faibles , toujours liée avec des coliques et assez facile à dissiper par des applications émollientes. Dans les cas graves, le reiroidissiement a paru en avoir été la cause principale ; mais plus d'une fois on a pu la croire due à une constipation opiniâtre, qui peut-être, à la vérité, n'en était que le premier symptôme, si l'on excepte les cas rares où un obstacle mécanique s'opposait à la circulation , à l'issue du mcconiuin.

La constipation m'a paru en effet constante au début du mal , le ventre était bientôt développé , tendu et sensible, résonnant à la percussion qui excite, aussi bien que la palpation simple , les plaintes et les cris du petit malade. La peau est chaude et sèclie, particulièrement à l'abdomen ; il y a fièvre , somnolence , refus du mamelon. Au bout de quelques jours , plaintes plus fréquentes, éructations , vomissemens ; vers la fin , diarrhée, iclèie , amaigrissement sensible , surtout dans les membres abdominaux. L'urine est rare durant tout le cours de la maladie. Quand on peut observer la langue (durant les cris) , on la voit rouge sur les bords et enduite , au milieu , d'une couenne blanche , qui quelquefois recouvre aussi le milieu du palais sans qu'il y ait d'affection apli- Iheuse. Le pouls ne donne que peu de signes valables quand on n'a pas une extrême habitude de l'explorer à cet âge ; on le trouve dur dans le principe , faible dans les derniers jours.

Nous avons vu ces symptômes se dissiper en trois ou quatre jours, et dans des cas moins heureux enlever le petit malade après une durée de une à deu.x semaines. Alors les vomissemens devenaient plus fréquens, bilieux, la maigreur s'accroissait avec rapidité, affaissait les traits de la face, et rendait plus saillante l'intumescence augmentée du ventre, qui prenait une teinte brunâtre, une forme bosselée ; la diarrhée n'en diminuait point la tension ni le volume ; et l'enfant s'éteignait après avoir passé de l'agitation à la stupeur.

A l'ouverture du cadavre nous avons trouvé des injections nombreuses sur le péritoine, de la sérosité floconneuse et des fausses membranes dans sa cavité ; l'estomac et les intestins distendus par des gaz, et causant principalement le développement de l'abdomen , dont la cicatrice ombilicale était le plus souvent soulevée et ordinairement enflammée, ce qui durant la vie pouvait faire distinguer cette saillie d'une simple hernie commençante.

La constipation et les coliques se liant ordinairement dès le principe à la péritonite quand elle existe, il doit être difficile de distinguer les cas simples des compliqués; toutefois l'enfant est plus chaud, il a plus de fièvre (état du pouls, de la langue), il a l'abdomen plus tendu, plus sensible, et il s'agite, se tord beaucoup moins dans le cas d'inflammation abdominale que dans le cas où les coliques sont spasmodiques. Heureusement d'ailleurs les premiers moyens à employer conviennent assez bien à l'un et à l'autre à-la-fois ; tels sonj lo un léger laxatif composé d huile d'amandes douces et d'eau de fleurs d'oranges , auxquelles on peut ajouter quelque peu de sirop de fleurs de pécher ; 1° des clystères avec les décoctions île guimauve , de poirée , de pariétaire , auxquelles on joint, en cas de constipation opiniâtre, quelques cuillerées à café de miel mercurial ; 3° des fomentations et mieux des cataplasmes émoUiens et légèrement narcotiques (iIl'c. de pavot) appliqués sur l'abdomen. Le bain tiède conviendra quand l'état inflammatoire sera mieux dessiné , et l'on devra même en venir à l'application d'une à deux sangsues sur l'abdomen quand on n'aura plus de doutes. On modérera aussi la quantité du lait administré à l'enfant, soit à la cuillère, soit par le sein d'une nourrice; on donnera même de temps en temps, au lieu de lait, quelque peu d'émulsion d'amandes douces, et l'on évitera tout médicament actif. Ce n'est que quanil l'enfant s'affaiblit qu'on peut user avec circonspection des sirops toni([ues de kina , d'oeillets, d'écorce d'orange , etc. . etc.

§ 11. Péritonite aiguë des adultes. Si l'on en excepte les cas où une lésion ])hysique ou chirurgicale du péritoine en détermine l'inflammation, comme une plaie pénétrante, une opération grave à l'abdomen (taille, hysférolomie, hernies), une contusisn, une commotion, un étranglement d'intestins ou d'épiploon [Foyez le mot péritoine), la péritonite des adultes, abstraction faite de 1 influence des sexes, et en mettant à part ce qui concerne l'état de couches, ne serait pas une maladie très commune, au moins comme simple et primitive. Si une indigestion l'amène quelquefois, l'entérite ou la gastrite doivent souvent