ESPÈCES

ARTICLE 1^'. DE LA FIÈVRE CONSIDÉkÉE EN ELLE-MEME.

§ I". Dé/initions et opinions de divers auteurs anciens et modernes. — Hippoîrate s'est montré sobre de réflexions sur les caractères essentiels de la fièvre. Selon Riolan , il appelait la fièvre un feu , et fébricitans ceux qui étaient consumés par ce feu : Hippocrates Jehrem appellat ignein , etjebricitantesigne jorreptos. Il est assez singulier qu'il ne se soit pas servi de l'exploration du pouls pour le diagnostic de l'état fébrile, ainsi que Haller en fait la remarque îxpresse : Soluni fere pulsum negligit. Sauvages a également insisté sur ce point : Constat apud eruditos , dit l'auteur de la Nosologie méthodique , Hiijpocratèm manibus , peclori et ahdomini sparsim admotis, de Jebris prœsenlid ootius quam ex puLsu judicasse.

Galien qui , pendant quatorze siècles , fut considéré comme l'oracle de la méiecine , ne négligea point la considération du pouls dans sa définition de la fièvre. Febris est ^ dit le médecin de Pergame , innati caloris mutatio seu decliriatio ad statum prœler naturam, pulsibus tehemehtioribus ac cuebrioribbs

SEDDITIS.

La secte des alchimistes , dont le fameux Paracelse fut le chef, regardait la Sèvre comme un mouvement d'eti'ervescence ou de fermentation imprimé au sang et aux humeurs : Sanguis in Jebri effervescet et insuper Jervore suo velut mustum efflorescens a sordibus purgatur. ( Willis , De J'ebve , cap. 1. )

Les médecins de l'école de Sydenham eurent sur la fièvre des idées qui se rapprochèrent jusqu'à un certain point de celles des alchimistes. Ainsi , Werlhof (^Observationes de febribus , etc., Venetiis , 1764) dit .que la fièvre, considérée en elle-même et d'une manière absolue , est un mouvement au moyen duquel la nature se débarrasse d'une matière nuisible j qu'elle tend à la conservation du corps et qu'elle ne mérite pas même le nom de maladie : Lubens concesserim Jebrim in se et absolulè spectalam , esse moLum nalurœ per secretiones et excretiones maieriœ nocivce , ad conservalionem corporis tendentem , immo , si a notione populari et consuetà discedere liheat , ne quidem morbum vocari merere.

L'Hippocrate anglais avait dit plus laconiquement : Profectb est febris ipsa laturce instrumentum , quo partes impuras a puris secernat.

Dans l'école de Stahl , la fièvre est encore considérée sous ce même point de vue. Seulement ce n'est plus la nature, c'est l'a/ne o\i\e principe vital c^m est chargé de purger le corps des principes nuisibles dont il peut être infecté : Febris est principii vilalis saiulare conamen quo motibus secreloriis et excretoriis ultra gradum naluraleni auclis , morbiferam aliquam materiam removere in-

rEHDIT.

Fréd. Hoffmann et Bcerhaave , non contens d'indiquer les modifications de chaleur et de circulation qui caractérisent la fièvre, ont essayé de remonter à la détermination de la lésion génératrice de ces modifications fonctionnelles , laquelle , suivant le premier, consiste dans le spasme des petits vaisseaux, et, d'après le second, dans une irritation des organes sanguins. Ces auteurs firent iussi rentrer dans l'idée complexe de fièvre divers symptômes que leurs prédécesseurs avaient passés sous silence.

Arrivons aux opinions d'auteurs plus modernes.

Après avoir décrit les phénomènes fondamentaux de la fièvre , Bordeu ajoute : 11 est aussi difficile de dire au juste ce qu'est sa nature , qu'il l'est de dire ce qu'est la nature du mouvement , celle de la chaleur et d'autres choses semblables... Il faudrait, pour bien connaître la fièvre, être bien instruit de

l'inflammation et de ses effets... Bordeu paraît faire peu de cas des définitions de ses prédécesseurs. Qu'on regarde , dit-il , la fièvre comme un effort salutaire que fait la nature pour se mettre en liberté , ou comme un désordre dans les mouvemens , qui tend à la destruction de notre machine , c'est une question que nous renvoyons à l'École, à l'exemple des vrais médecins cliniques , qui ne s'occupent point de ces sortes de discussions métaphysiques , d'autant que l'une et l'autre opinion peuvent être renversées de fond en comble. { Bordeu , Malad. chroniq. )

La définition de la fièvre par Selle est si vague qu'elle ne constitue réellement pas une définition : c'est, dit-il, une maladie variable dans son cours ou sa durée , avec froid, chaleur, pouls tantôt plus , tantôt moins fréquent que dans l'état naturel.

Alexis Pujol désigne par le nom de fièvre , cet état violent où tout le système artériel s'ébranle et s'agite à la fois... Il donne , avec Galien, le nom de fièvre locale à l'ébranlement du système artériel d'une partie enflammée. Il n'est pas rare , ajoute-t-il , de voir les agitations particulières de certaines branches artérielles communiquer progressivement et peu à peu leur action maladive à tout le système , et l'inflammation devenir ainsi l'occasion et la source d'une fièvre générale. C'est même ce qui arrive dans toutes les inflammations un peu considérables.

Dans sa dissertatijn inaugurale sur la doctrine d'Hippocrate , M. Laennec a émis sur la fièvre quelques idées dignes de fixer notre attention : « Ne pour- » rait-on pas, dit-il, considérer, avec Hipprocate, la fièvre comme une B affection essentielle , qui peut être compliquée de toutes les autres maladies , » ou les compliquer toutes. Cette manière de voir sera bientôt démontrée par 0 les faits. Mon ami M. Fizeau m'a dit avoir observé chez plusieurs malades » une fièvre véritablement simple j et sans aucune complication gastrique , mu- » queuse, etc. Depuis qu'il m'a communiqué ces observations, j'ai vu moi- » même deux cas de cette nature.

» De cette manière on ne reconnaîtrait que deux espèces de fièvre continue , » l'une algue et l'autre lente; à la rigueur on pourrait même n'en admettre » qu'une espèce... Les fièvres hectiques, sans désorganisation des viscères, » sont réellement des fièvres lentes simples. (Voyez Recherches sur la fièvre » hectique sans désorganisation des viscères , par M. Broussais, Paris , an x.)

» La fièvre, soit aiguë, soit lente, peut être elle-même un épiphénomène » dans beaucoup de maladies. Ainsi , dans un panaris , la fièvre aiguè qui sur- » vient quelquefois quand l'inflammation devient très-intense, est réellement » un épiphénomène. Dans la phthisie ou consomption générale, produite par » des tuljercules du poumon , la fièvre lente qui se manifeste vers la fin de la » maladie , est un épiphénomène. ( Laennec , dissert. cit. , pag. 32-3 ) « .

Selon Giannini , la fièvre continue n'est autre chose qu'un paroxysme continué de fièvre intermittente. Or, ce qui constitue le paroxysme ou la période de chaud d'une fièvre intermittente , c'est à la fois un état de faiblesse et d'excitement excessif, qu'il désigne sous le nom de névrosthénie. Si vous lui demandez comment une inflammation peut avoir lieu dans un système vivant affecté de de faiblesse, il vous répond que les lois de l'excitement , établies par Brown , en donnent l'explication la plus satisfaisante. Nous renvoyons les lecteurs à l'ouvrage même de Giannini pour cette explication, non sans craindre qu'ils ne la trouvent pas aussi satisfaisante qu'elle le paraît à notre auteur. [Delà Nature des Fièvres, etc. ; par Giannini ; ouvrage traduit de l'italien , par Heurteloup , premier chirurgien des armées, etc., 2 vol. Paris , 1808.)

Selon M. Prost (Médecine éclairée par l' ouverture des corps. Paris, 1804) , la fièvre résulte des excitations du système à sang rouge communiquées à toutes les artères et au cœur , soit directement par le sang ou l'action de ses vaisseaux, soit sympathiquement par l'effet qu'exerce le système nerveux sur le cœur et ses divers organes. La fièvre est un trouble de la circulation artérielle, causé par l'excitation directe ou sympathique du système \ sang rouge ; elle diffère en raison , 1» de l'organe dont l'affection lui donne lieu ; 2" du mode d'altération ; S» des moyens qui l'entretiennent et la compliquent ; 4° du tempérament, de la saison, du climat, etc. Ailleurs, M. Prost dit: on nomme fièvre divers degrés plus ou moins durables d'une altération de la circulation artérielle, qu'il est impossible de déterminer avec précision... L'état fébrile est donc indéterminé , et il est impossible de lui donner des limites exactes , puisqu'il est vrai qu'il ne commence qu'à certain degré d'une altération qu'on ne peut tracer , et que les maladies qui donnent lieu aux fièvres peuvent exister sans fièvre tant qu'elles restent dans leur premier état , et que le pouls n'éprouve le trouble fébrile qu'instantanément.

C'est une chose digne d'attention que , dans sa nosographie , Pinel n'a donné nulle part la définition de la fièvre. Ce mot lui parut plus facile à comprendre au pluriel qu'au singulier. Il se plaint, dans les réflexions par lesquelles il entre en matière sur les fièvres primitives ou essentielles , de ce que , dans plusieurs écrits sur ces maladies , on trouve « des discussions subtiles et frivoles sur les

causes prochaines de la fièvre « Plus loin ; il accuse ceux qui admettent

« une certaine fièvre , dite simple, qui ne peut être , dit-on , rapportée à aucun 1) des ordres qu'il a indiqués , mais qui peut les former par sa complication » avec les symptômes inflammatoires , bilieux, muqueux, etc. , il les accuse , Ti dis-je , de se faire illusion et de donner une existence réelle à ce qui n'est » qu'une idée abstraite et généiale. »

La fièvre angioténique de Pinel , si l'on veut la concevoir indépendante de toute phlegmasie dite locale , n'est réellement autre chose que la fièvre simple dont il s'agit ici. Cette fièvre est, en effet , une irritation du système sanguin qui se rencontre dans toutes les phlegmasies que , par une erreur alors généra-

FIEVRES

lement adoptée, Pinel a décrites sous les noms de fièvres primitires ou essentielles.

Selon M. Broussais, l'état fébrile n'est, dans sa réalité , qu'un phénomène symptomatique ou le résultat d'une douleur transmise au cœur et à tout l'appaivil des capillaires sanguins , par l'arbre nerveu.x dont quelques branches font partie d'un organe souffrant. Et comme les médecins n'ont point connu jusqu'ic* les différentes manières dont les organes ont coutume d'exprimer leurs souffrances , c'est-à-dire le cri de douleur qui est propre à chacun d'eu,\ , on ne saurait conchire de leur simple assertion qu'il n'y a point de phlegmasie locale, lorsqu'on distingue en même temps , dans la description de leurs prétendues fièvres, les lésions symptomatiqucs , qu'on sait positivement appartenir à des phlegniasies. ( Examen de la doctrine généralement adoptée , pag. 183-84; Paris, 1816.)

Dans son excellente Pyrétologie physiologique, M. Boisseau s'est moins appliqué à l'analyse de la fièvre en elle-même, qu'.i l'élude des phlegmasies locales dont elle est si souvent la compagne. D'ailleurs , son opinion sur les phénomènes fébriles considérés indépendamment des le'sions locales qui peuvent les susciter , ne me parait pas différer notablement de celle de M. Broussais, telle que nous venons de l'indiquer.

Après avoir fait remarquer qu'il est peu de termes dans le langage médical dont le sens soit aussi vague que celui du mot fièvre, M. Chomel dit qu'il réservera exclusivement le nom de fièvre à un groupe particulier de maladies , et quil appellera mouvement ou appareil fébrile la fièvre symptomatique produite par une autre affection {Traité des fièvres , Paris, 1819). Cette définition lui parait plus juste que toutes celles proposées avant lui. Elle serait plus claire si M. Chomel avait indiqué les caractères du « groupe particulier de maladies » auquel il a réservé exclusivement le nom de fièvre , n et s'il eût fait voir en quoi diffère la fièvre qui constitue ce groupe , de l'appareil fébrile ou de la Çicvre symptomatique que produit une autre affection.

Rolando définit la fièvre un surexcitement cardiaque qui provient soit d'un désordre particulier ou de débilité du système nerveux , et par conséquent de tous les organes , soit d'un excès de stimulus ( Inductions physiologiques et i/io/o^/<7iifi de M. Rolando , traduites de l'italien par MM. Jourdan et Boisseau, Paris, 1822). Du reste, Rolando avoue que la fièvre étant une maladie très compliquée , il est impossible d'embrasser sous une seule dénomination tant d'altérations auxquelles sont sujets les divers tissus qui composent l'organe dont les fonctions viciées lui donne naissance. La dénomination du docteur Giannini (névrosthénie) lui paraît toutefois celle qui se rapproche le plus de la vérité.

Georget pense que c'est le cerveau qui est le siège , le foyer de la fièvre ou de l'état fébrile. « La fièvre, dit-il, est une excitation cérébrale et nerveuse , >) idiop.ithique ou symptomatique. » [Physiologie du système nerveux , t. l""'' , p. 191. Paris, 1821.)

Dans l'opinion de M. Dugès , la fièvre n'est qu'une exaltation générale du

.système nerveux La suraction du système circulatoire, regardée comme un

élément essentiel de la fièvre , n'est qu'un effet de l'exaltation du système ganglionnaire. [Essai sur la nature de la fèvre et de l'inflammation, Paris, 1823.)

Je demanderai au lecteur la permission de terminer ce paragraphe par l'exposition de l'opinion que j'ai émise dans le traité que j'ai publié en 1826 sur les fièvres dites essentielles, opinion qui se rallie, d'ailleurs , à celle de quelquesuns des pyrétologistes précédemment cités.

Voici celte opinion : « La fièvre consiste essentiellement en une irritation » idiopalhique ou sympathique du système sanguin ; c'est une angio-cardile i> plus ou moins intense. «

Je vais consacrer au développement de cette proposition le second paragraphe de cet article. Je n'ai pas besoin de dire que par l'expression de système sanguin j'entends à la fois et les canaux où circule le rang, et les nerfs qui les animent , et le sang lui-mêoie.

5 II. La fièvre ne dffére point essentiellement de l'irritation ou de l'inflammation : elle n'est réellement que l'expression symptomatique d'une irritation du système sanguin.

Si l'on compare entre elles les difféi entes opinions et définitions qui viennent d'être rapportées , on verra que la connaissance de la fièvre a fait des progrès assez sensibles depuis Hippocrate jusqu'à nous, et l'on se convaincra en même temps que la théorie particulière de cette maladie a varié suivant les théories générales qui ont régné successivement dans l'empire de la médecine.

Je dis en premier lieu , que les idées que nous possédons aujourd'hui sur la maladie désignée depuis des siècles sous le nom de fièvre, sont beaucoup plus étendues et moins vagues que celles des anciens médecins. Que trouvons-nous, en effet , sur la fièvre dans Hippocrate et dans Galien , ces pères de la médecine grecque et de la médecine romaine ? L'indication pure et simple des deux sympll^mes les plus remarquables de cet état pathologique , savoir l'augmentation de la températine habituelle du corps et la fréquence du pouls. Mais outre que ces deux symptômes sont bien loin d'être les seuls par lesquels se manifeste la fièvre, on chercherait vainement dans les ouvrages de ces auteurs quelques j notions sur le siège même de cette maladie , et sur le mode de lésion qui engen- I dre les symptômes fébriles. On conçoit facilement la raison d'un semblable ! silence : privés de l'indispensable flambeau de l'anatomie normale et pathologique, les anciens ne savaient à quels organes, h quels tissus rapporter positivement les phénomènes qu'ils observaient ; ils ignoraient , pour ainsi dire, le corps des maladies , et n'en coniiaiss;iicut que le fantôme ou l'apparence. On • me dira peut-être que les recherches anatomiqucs et les connaissances pliysio- 1

FIEVRES

logiques dont nous sommes si fiers, n'ont pas répandu de bien vives lumières j sur le point de doctrine médicale qui nous occupe. Je répondrai qu'il est très- I vrai qu'il nous reste encore beaucoup d'investigations et d'expériences à faire pour dissiper toutes les obscurités qui enveloppent même aujourd'hui la théorie de la fièvre; mais j'ajouterai qu'il n'en est pas moins incontestable que les connaissances anatomiques et physiologiques des modernes leur ont appris , par induction, que les symptômes ou lésions fonctionnelles auxquels les anciens | ont imposé le nom de fièvre, résident dans le système sanguin , et que des i recherches directes d'anatomie pathologique et de physiologie expérimentale ont confirmé cette importante vérité. Cette connaissance du siège de la fièvre ; est importante , je le répète, car , ainsi que l'a dit Bichat : Qucst l'observation ! si l'on ignore là où siège le mal? Où sont donc, s'écrieront quelques-uns, les ji expériences qui prouvent que le système sanguin est le siège de la fièvre? Ces |i expériences, je l'avoue, ne sont pas aussi nombreuses qu'il serait à désirer, |i mais enfin il en existe , n'y eût-il que celles de Baglivi. « Pour répandre plus de ji » lumière sur la véritable cause de la fièvre , dit l'illustre médecin de Rome , il |[ » y a deux ans que j'ai commencé à donner, selon ma nouvelle méthode, la jj « fièvre à des chiens et à d'autres animaux. Pour cela, j'introduis dans leurs [( » veines des liqueurs de différentes espèces , spiritueuses , aromatiques , acres , ( 11 âcres-acides et d'autres semblables, etc. » (Maladies traduites du latin de Ba- \ vigli, par d'Aignan , pag. 79. ) ;

Quant au mode de lésion du système sangui^i , qui coïncide avec les symplô- j mes fébriles, j'y reviendrai tout-à-l'heure , après avoir démontré la seconde |i assertion que j'ai émise en commençant ce paragraphe. |

J'ai donc avancé , en second lieu , que les théories générales qui ont tour à tour dominé en médeciiie , avaient en quelque sorte reflué sur celle de la fièvre, et lui avaient imprimé leur cachet. Sans parler de la théorie pyrétologique de la haute antiquité médicale, confrontez, pour vous convaincre de la vérité de ce qui vient d'être avancé , les idées des alchimistes sur la fièvre avec celles des vitalistes et celles des mécaniciens. Suivant les alchimistes , la fièvre n'est autre chose qu'une véritable fermentation ; les vitalistes , ayant Stahl à leur tête , nous assurent, de leur côté , que la fièvre est un effort de l'ame ou du princi|be vital contre une matière nuisible introduite au sein de l'économie. Selon les : mécaniciens , le spasme des petits vaisseaux est le principe d'où dérivent tous les phénomènes fébriles. Un autre manière de considérer la fièvre , consiste à . rallier cette maladie à la doctrine générale de l'inflammation , et c'est à la démonstration de cette proposition que je vais maintenant m'appliquer.

Cette assertion est déjà passablement ancienne. Ainsi, par exemple, nous avons vu dans le précédent paragraphe que Boerhaave avait rapporte la fièvre , à une irritation des vaisseaux sanguins. Mais ce n'est réellement que dans ces derniers temps que des faits multipliés et bien observés ont transformé en vérité d'observation ce qui pouvait n'être encore considéré que comme une hypothèse plus ou moins probable.

Le seul moyen de démontrer que la maladie désignée sous le nom de fièvre a pour lésion génératrice une irritation , une phlogose du système circulatoire ou sanguin, consiste à faire voir que les causes , les symptômes et les caractères anatomiques de cette maladie sont précisément les mêmes que les causes , les symptômes et les caractères anatomiques de Yangio-cardite.

Or , il me paraît impossible d'établir une différence essentielle entre ces deux; maladies considérées sous le triple point de vue dont il s'agit. En effet, 1" sous le premier point de vue , celui des causes , la fièvre et l'angio-cardite ne se developpent-elles pas l'une et l'autre sous l'influence d'une chaleur vive plus ou moins prolongée , de l'introduction en trop grande abondance de liqueurs spiritueuses ou autres substances excitantes dans le torrent sanguin ? Si les phlegmasies locales intenses déterminent par leur rayonnement sur tout le système sanguin une irritation de ce système, n'est-il pas pour ainsi dire de notoriété universelle parmi les médecins , qu'elles déterminent de la même manière l'appareil fébrile ?

2°. Sous le point de vue symptomatique, il est réellement impossible de ^ tracer une ligne de démarcation entre la fièvre et l'angio-cardite ; dans l'une et l'autre on rencontre également l'augmentation de la chaleur du corps , l'accclératiou des baltemens du cœur et des artères , un malaise général , un trouble plus au moins marqué dans l'universalité des fonctions.

3". Enfin, ainsi que le prouvent les faits que j'ai consignés dans le Traité clinique et expéi'imental des fièvres dites essentielles , ne trouve-t-on pas des rougeurs et autres traces de phlogose chez les individus qui succombent après ^ avoir présenté , pendant un espace de temps assez considérable , les divers j symptômes de la fièvre angio-lénique , laquelle, abstraction faite des phleg- ^ niasies locales dont elle lire si souvent son origine , n'est réellement autre j chose que la fièvre, considérée d'une manière générale? C'est, d'ailleurs, | j J.-P. Frank qui , le premier, a signalé le fait dont il s'agit. Voici le texte même' g de cet auteur : « In vehementissimis inflammatoriœ naturœ febribus , sub j 1) enormi cordis arteriarumque agitatione , non modo lias ipsas , sed venarum i j » totam compagem , interna superficie undiquè profundè rubentes acinflam-, || » matas nos primùm conspeximus , similesque arteriarum , imprimis magnœ , 11 phlogoses partiales , sub iiadem circumstantiis , jam plurès ostendinius » j (J.-P. Frank , Epitume de curandis homiiium morbis , t. I, p. 146.) i j

4». Enfin, s'il est vrai que , comme l'a proclamé le père de la médecine , le : | traitement nous dévoile la nature des maladies (naturam morborum ostendit', curatio) , n'est-ce pas encore là un nouveau trait didentilé entre la fièvre et l'angio-cardite que nous à avons constater ? Dans l'une et l'autre maladie , en effet, les émissions sanguines, les boissons délayantes et rafraîchissantes , la i

FIEVRES

diète , le repos sont les moyens que l'art emploie pour obtenir une prompte guérison.

Il résulte de ces rapides considérations que la maladie décrite sous le nom de fièvre se confond en tout point avec celle que nous désignons aujourd'hui gous le nom d'irritation du système sanguin en général ou à^anf^io-cardite.

La première de ces expressions (celle de fièvre) n'a été d'abord employée que pour designer un symptôme ou bien un groupe de symptômes dont on ignorait et le siège précis et les causes matérielles ou organiques. Nous savons aujourd'hui que le siège précis de la fièvre est le système sanguin , et que les /ésious matérielles auxquelles elle correspond sont essentiellement les mêmes que celles d'une irritation de ce système.

Donc la fièvre ne diffère point absolument de l'irritation ou de l'inflammation, donc elle n'est réellement que l'expression symptomatique d'une irritation ou d'une phlogose générale du système sanguin. {^Vovez Akgéite, Akgio-

CABDITE. )

Akt. 2. Des différektes espèces de fièvres continces ; doctrines diverses

SDB ces maladies , ET SPÉCIALEMEBT SUR LEDR ESSEMTIALITÉ ET LEUR LOCA- LISATION.

Pour parcourir, sans s'égarer, les mille détours du labyrinthe pyrétologique , il faudrait qu'une autre Ariane nous fit présent de son fils merveilleux. Quelle confusion nous environne ici de toutes parts ! à travers quelles épaisses ténèbres il nous faut marcher pour arriver à quelques résultats lumineux ! Armons-nous de courage et de patience pour passer en revue les principales doctrines pyrétologiques. Ij'èvoluiion , si Ton peut ainsi dire , de cette partie de la médecine , est d'ailleurs bien digne de fixer toute notre attention.

Si les progrès de la science sur les maladies appelées fièvres n'ont pas été plus rapides , certes, il ne faut pas en accuser la rareté de leur dévelopjîement : en effet, presque tous les pathologistes déclar.ent , avec raison, en commençant leurs écrits sur celte matière, que de toutes les maladies qui affligent l'humanité , les plus communes sont les fièvres.

§ I""". Exposiiion des principaux systèmes sur les Jièvres continues. — Pour l'exposition de la doctrine d Hippocrate sur les fièvres , nous consulterons les Propositions sur la doctrine d' Hippocrate , présentées et soutenues à L'Ecole de médecine de Paris , par Laennec. Parmi les maladies générales, les fièvres, dites Laennec , sont celles qu'Hippocrate a le mieux connues , et sur lesquelles il s'est le plus étendu. Il paraît (ju^il regardait la fièvre comme une affection particulière et toujours de même nature. Il distinguait cependant plusieurs espèces de fièvres , mais seulement sous le rapport du type. 11 les divisait en intermittentes tierces, quartes , quotidiennes, etc., et en continues. Il divisait ces dernières en fièvres aiguës et en fièvres lentes. Il n'a pas parlé bien clairement des fièvres rémittentes. Il semblerait même qu'il les confondit avec les continues. Cependant , il parait, par quelques passages , que les hémitritées et les triléophyes , ou fièvres qui par le type de leur redoublement se rapprochent de la tierce, étaient des fièvres rémittentes.

Il ne paraît pas avoir songé à diviser les fièvres d'après leurs s^'mptômes , ainsi que l'ont fait la plupart des modernes. Cependant il se sert quelquefois de termes qui sembleraient, au premier abord , indiquer une division de ce genre. Les expressions de fièvres phricodes, lingodes , lypiriennes , ardentes et épiales reviennent surtout fréquemment dans ses écrits. Tous les auteurs qui ont divisé les fièvres en plusieurs genres ou espèces ont pensé que, par chacun de ces noms, Hippocrate entendait une espèce de fièvre distincte de toutes les autres ; et ils ont tait, pour rapporter ces piétendues espèces de fièvres à celles qui leur étaient connues, des efforts dont l'inutilité aurait dû les convaincre de leur erreur. Laennec croit que , par ces noms, Hippocrate a voulu indiquer seulement ou l'èpiphénomène principal ou la complication la plus grave qui accompagnait les fièvres dont il parle, sans cesser cependant de regarder ces choses communes comme très-distinctes de la fièvre , et de considérer celle-ci comme une affection séparée

Un fait très-propre à prouver qu'Hippocrate ne distinguait pas plusieurs sortes de fièvre continue , c'est que , depuis que la plupart des médecins s'accordent à diviser les fièvres en genres et en espèces , d'après la nature de leurs symptômes, on n'a encore observé aucunes fièvres auxquelles on pût donner avec exactitude le noms d'ardente, de lingode , de lypirienne , etc. On voit , h la vérité, des fièvres avec grande chaleur {ardentes) , avec hoquet ( lingodes), avec lypirie , etc. ; mais ces symptômes sont ordinaii ement accompagnés de tant d'autres phénomènes plus graves, qu'on ne peut guère dénommer avec

quelque fondement la fièvre d'après eux H est probable que , regardant la

fièvre comme une affection toujours la même , Hippocrate considérait comme des épiphénomènes ou comme des complications , tous les symptômes que les modernes regardent comme distinctifs de chaque espèce de fièvre.

On ne trouve dans Celse que l'ébauche d'une classification des fièvres continues. Il les distingue entre elles par les expressions de fièvres pestilentielles , fièvres lentes, fièvres légères, fièvres d'un mauvais caractère.

Galien a jeté les fondemens d'une classification plus savante , dont nos classifications modernes n'ont été elles-mêmes , pour la plupart, qu'une imitation malheureuse. On entrevoit dans ses ouvrages la distinction des fièvres en idiopailiiques ( primitives ou essentielles des modernes ) et en symptomatiques. II considère certaines fièvres comme étant la conséquence de l'inflammation de quelqu'une des parties du corps : telles sont les fièvres phrénétique , pleurétique j pèripneumo nique , hépatique. Dans tous ces cas, dit Galien, la fièvre ardente ne survient qu'à la suite de l'inflammation du poumon , du foie , etc. » Il | DiCT. de Médecine et de Chirurgie pratiques.

importe , poursuit le médecin de Pergame, de déterminer, chez les différeiis malades , si la fièvre existe avec affection locale , ou si elle est due à la putréfaction des humeurs. » (De crisibus.) Il admet des fièvres bilieuses , pituiteuses, putrides , inflammatoires. Laennec a donc eu raison de dire (dissertation citée) que l'on trouve dans Galien les traces de la fameuse division des fièvres en inflammaloire , bilieuse, muqueuse oa pituiteuse , putride et maligne, sorte de Pentatcuque pyrétologique , qui n'a toutefois régné dans les écoles qu'après avoir été sanctionnée par l'autorité des Selle et des Pinel.

Il serait inutile d'insister sur les imperfections du système pyrétologique de la médecine grecque et latine , qui , rendue pour ainsi dire aveugle par le défaut de connaissances anatomiques , ne pouvait évidemment arriver à aucune donnée positive ni sur le siège ni sur les caractères fondamentaux des maladies désignées sous les noms des fièvres continues. Hâtons-nous donc d'arriver à cette grande époque où , grâce aux progrès de la raison humaine, l'ouverture des cadavres n'étant plus généralement défendue par les lois, la médecine s'enrichit en quelque sorte d'un nouveau sens. Si nous franchissons ainsi, sans nous y arrêter , le moyen âge médical , c'est que cette époque, véritable âge de fer de la médecine , ne nous fournirait absolument aucune lumière sur le sujet de nos recherches actuelles.

Quelque féconde qu'ait été en vérités nouvelles l'époque de la renaissance des lettres et des sciences en Europe , le lecteur ne doit pas attenre d'elle un grand progrès dans l'obscure matière que nous agitons. L'esprit d'observation ne procède que lentement dans notre science, et ne nous fait passer , pour ainsi dire, que par des nuances insensibles , de l'obscurité de la nuit à l'éclat du grand jour.

Fernel admet 1° une fièvre simple , dans laquelle il comprend V éphémère , la synoque et V hectique ; 1° une fièvre putride ; 3° des fièvres pestilentielles , et il divise ces deux derniers genres en plusieurs espèces. D'ailleurs il ne donne aucune nouvelle notion sur le fond même ou la nature des fièvres continues.

Sauvages, entraîné par une espèce de manie d'application des sciences mathématiques à la médecine, combine entre eux les différens symptômes fébriles, tels que le frisson, la chaleur, l'accélération du pouls, etc. , et par cette méthode parvient à imaginer cent cinquante-cinq espèces de Jièvres. Avec un ou deux symptômes de plus que ceux d'après la combinaison desquels Sauvages a fondé sa division pyrétologique , les connaissances mathématiques les plus vulgaires nous apprennent que nous pourrions former des milliers et même des millions d'espèces de fièvres. On arriverait à de beaux résultats en médecine, par une application aveugle des mathématiques à certains points de cette science. Mais revenons à Sauvages. Il faut lui savoir gré d'avoir, le premier, attaqué la division des fièvres en essentielles et en symptomatiques : » La division des fièvres en essentielles et symptomatiques , adoptée par les modernes , ne me parait pas, dit le célèbre nosologiste de Montpellier, moins défectueuse que celle des galénistes. Us appellent symptomatiques celles qui sont l'effet d'une autre maladie ; mais puisque , d'après les modernes eux-mêmes , la fièvre est causée par l'obstruction des capillaires , ou par l'irritation du cœur, ou par le tiraillement des nerfs, et que, de leur propre aveu, ces vices sont de vraies maladies , ou un état vicieux des parties solides et fluides d'où naît la lésion des fonctions, il suit de ces principes que toutes les fièvres doivent être symptomatiques , et qu'il ny en a aucune d' essentielle . n

On le voit , s'il suffisait d'un syllogisme pour faire une grande révolution en médecine , Sauvages pourrait prétendre à cet honneur en matière pyrétologique. Mais il fallait collectionner un grand nombre de faits et d'observations, fouiller profondément et laborieusement dans les cadavres, avant de voir expirer le vieux dogme de V essentialité des fièvres , et de voir une nouvelle doctrine des fièvres, comme une autre Minerve, sortir en quelque sorte toute armée du front de quelque Jupiter. Aussi , privé de la lumière des faits et des observations, les successeurs de Sauvages ne tinrent-ils aucun compte de sa logique , et continuèrent-ils à admettre, en les multipliant même, les fièvres essentielles,

Il fut une époque, en effet , où les médecins créèrent , avec la plus malheureuse fécondité , un nombre infini d'espèces de Jièvres. Ce mot semblait être devenu tellement banal, si j'ose m'exprimer aiusi , qu'il n'était presque aucune maladie aiguë à laquelle on ne l'appliquât. Il est vrai que, pour distinguer entre eux les innombrables membres de cette éternelle famille des fièvres , on imaginait des adjectifs non moins nombreux, lesquels étaient souvent tirés des circonstances les plus insignifiantes. Citons quelques exemples à l'appui de nos assertions. Le rhumatisme, la pleurésie, le catarrhe, la péripneumonie à l'état aigu portaient le nom de fièvre rhumatismale , fièvre pleurétique , fièvre catarrhale , fièvre péripneumonique. On faisait une espèce particulière de la fièvre qu'entraînent souvent les blessures , sous la dénomination de fièvre traumatique. La variole , la rougeole , la scarlaine étaient désignées sous les noms de fièvre varioleuse , fièvre rubéoleuse , fièvre scarlatineuse. Une femme, à la suite de couches , était-elle frappée de péritonite, de phlébite utérine, de métrite, avec réaction fébrile , on ne voyait là qu'une nouvelle espèce de fièvres essentielles , que l'on décorait du nom de Jièvre puerpérale. Il y avait une fièvre urineuse,une fièvre de lait, une fièvre rouge, une fièvre jaune , une fièvre typhoïde , des fièvres pestilentielles , des fièvres graves , des fièvres bilieuses , saburrales, muqueuses, pituiteuses, des fièvres nerveuses, malignes, ataxiques, des fièvres membrales, ventrales, pectorales, cérébrales, des fièvres lentes, une fièvre des camps , des prisons, une fièvre d'Amérique , des Antilles , etc. , etc. Cependant , grâce aux progrès de la saine observation , on vit peu k peu , pendant le cours des 17^ et 18« siècles, diminuer le nombre des fièvres essentielles.

FIEVRES

On reconnut que plusieurs de celles admises par certains auteurs, ne constituaient autre chose que des phlegmasies locales, accompagnées de cette réaction générale, a laquelle on a consacré le nom de fièvre. Sydeuham professe que la violence de l'inflammation est la principale source de ce que I on désigne sous le nom de malignité dans les fièvres, et il ajoute, dans son style énergique, que l'invention de ce mot de malignité a été plus fatale au genre humain que la découverte de la poudre à canon. Voici d'ailleurs les propres termes de cet illustre praticien : « Cujus de malignilate (sive nolionem , sive verbum dixeris) ■ti opinionis inuentio , liumano generi longé ipsa pyrii puheris inventione lœ- » talior fuit. Cum enim hœ Jehres prœsertim malignœ dicanlur, in quitus in- » tensiofis prœcœlei is , injlammationis gradus conspicilur , hinc medici se ad » usum caidiacorum et alcxipharinacorum nescio quorum conlulerunl, quo sci- » licet per cutis porcs expellant quod somniant venekdm (hoc enim est dicen- « dum nisi malint verbis ludere , quùm illud quod potcsl intelligi serio propo- » nere ) ; ex quo Jactum est ut regimen calidissimum methodumque huic parem Il iis morbis adaptaverint , quœ frigidissima tiim remédia , tùm regimen prœ » cœteris sibi poslulabant. » ( Schedula monitoria de novœ Jeberis ingressu. )

Screta , comme l'indique le titi e même de son Traité sur la fièvre maligne des camps (Henrici Scretœ, de fl bri caslrensi maligna , seu mollium oobporis HUMANi PARTIDM iNFLAMMATiONE Dic libcr singiilarts) , fait joucr un grand rôle à l'inflammation de divers organes dans la production de cette maladie ; du reste, cela soit dit en passant, je ne connais aucun livre plus indigeste que celui dont il est ici question.

L'opinion de Chirac et de Baglivi sur les fièvres malignes se rapproche de celles de Sydcnharn et de Screta. Le premier conclut d'observations qui lui étaient propres , que l'on doit bannir de son esprit l'idée embarrassante de malignité; et il changea le nom des fièvres malignes , ainsi que le terme vague de peste, en celui de disposition inflammatoire des viscères ou inflammation du cen'eau , cette inflammation étant la plus constante, suivant lui , dans ces fièyres. ( Chirac , Fièvres pestilentielles de Rochejort, 1694. )

Baglivi, dans un article intitulé : Des fièvres malignes etmésentériques, émet les assertions suivantes: La domination de malignité lui parait imaginaire , prise dans le sens du vulgaire des médecins. Les fièvres que nous regardons comme malignes , dit-il , sont causées par quelque phlegmon ou érysipele des desvicères, c'est-à-dire par une cause manifeste. J'ai appris par expérience , ajoute- tjil plus loin , que les fièvres malignes dépendent de deux causes principales : de l'inflammation des viscères et de la congestion des humeures viciées et mal dirigées dans les premières voies et dans le sang.... Dès que l'irritation a cessé et que le ventricule est apaisé, on voit disparaître tous les symptômes de malignité , tels que la sécheresse de la langue, la petitesse du pouls, le froid des extrémités , etc.

Je crois devoir faire remarquer , à roccasion de cette citation d'un passage du livre de Baglivi , que, dans une note , le traducteur de cet ouvrage (G. d'Aignau ) dit formellement que la fièvre n'est jamais qu'un symptôme de maladie (voy. la note de la pag. 68).

Les recherches de Rœderer et Wagler sur la maladie qui sévit épidémiquemenl à Gcettingue, en 1760 et 1761 , semblaient devoir amener d'importantes modifications dans la doctrine des fièvres. Ces recherches étaient de nature à démontrer (pie du moins l'inflammation du tube intestinal peut être considérée comme le point de départ d'une certaine espèce de fièvre. Cependant le système de la non-identité des fièvres dites primitives avec les phlegmasies n'en souffrit pour ainsi dire aucune atteinte. Prétentons un résumé du travail , justement célèbre , des deux médecins de Gœttingue.

L'épidémie de maladie ou fièvre muqueuse, dont ils ont tracé l'histoire, fut précédée d'une e;;!'t/e'/nie dysentérique , qu'ils attribuèrent , chose assez singulière , a un virus contagieux répandu dans l'air. Si la dysenterie fit place à la maladie muqueuse , c'est que , disent nos auteurs , il survint soit un changement dans le virus lui-même , soit une disposition des corps à éti e pour lors différemment affectés.

Quoi qu'il en soit de ces idées hypothétiques, la description des symptômes de la maladie muqueuse et des altérations analomiques remontrées sur les cadavres de treize sujets , ne permet pas de méconnaître l'existence d'une inflammation des viscères digestifs. Les variétés que présenta l'épidémie , sous le rapport de sa forme symptomatique , dépendaient à-la-fois et de rintensilc diverse de l'inflammation des organes indiqués et des com|)lications. Mais les symptômes fondamentaux consistèrent en des vomissemeus, des coliques, des borborygmcs, des déjections plus ou moins abondantes et fétides, des aphthes. Dans le plus haut degré de la maladie, il se manifesta des pétéchies et un délire furieux , etc. A l'examen des cadavres, on rencontrait un développement des follicules nnujueux de l'estomac et des intestins ; la sur/ace des gros intestins était couverte d'escarres comme dtins les dysentériques. Le tube intestinal, à cause d'une inflammation toute particulière j surtout de la tunique veloutée , offrait une couleur bleuâtre qui pénétrait à travers les autres tuniques. Des excoriations , des ulcérations , des escarres gangréneuses de l'intestin, la dénudation de la membrane miisculeuse furent aussi observées. Des vers lombrics et trichiirtdes existaient dans le canal intestinal de plusieurs sujets. On trouvait quelquefois des invaginations , un gonflement des ganglions mésentéi iques, etc., etc.

Quelques unesdes lésions qui viennent d'être indiquées ont été représentées, très- grossièrement , il est vrai , Jans trois planches annexées au Traité de Rœderer et Wagler. (Traité de la maladie muqueuse, traduit du lalin, par L.-J.-L. Lepricur; Paris, 1806.)

Plaçons â côté de ces précieux documens en faveur de la localisation de lat fièvre muqueuse, ceux que , deux années plus tard, recueillit le célèbre historien de l'épidémie qui sévit à Naples en 1764. La description que nous a laissée Michel Sarcone de cette épidémie, oblige de la rapprocher de la maladie ou fièvre muqueuse de Rœderer et Wahler, et de celle que , cinquantei ans environ plus tard, MM. Petit et Serres décrivirent sous le nom de flèvrei entéro-mésenlérique . En effet , parmi les lésions anatomiques que Sarconei constata à l'ouverture d'un certain nombre de sujets, il est intéressant de signaler les suivantes: «Quant le météorisme avait précédé , le bas-ventre « renfermait dans ses viscères des preuves incontestables de la plus forte altéran tion. Le plus souvent les intestins étaient parsemés d'irraditions livides, ou » de taches en manière de pétéchies. Leur cavité était presque constamment B revêtue d'un gluten tenace et luisant, au-dessous duquel les parties étaient i » enflammées ou mortifiées. Il n'était pas également constant que les altérations » parussent plus graves dans les intestins grêles que dans les gros intestins. Ces » derniers étaient souvent et extraordinairement gonflés , enduits de gluten ; » iis étaient comme érysipélateux chez ceux qui avaient souffert une diarrhée i> maligne , laquelle avait ensuite passé à une dysenterie meurtrière ; nous » trouvâmes quelquefois ce genre de lésion dans les instestins grêles eus- » mêmes. On voyait manifestement alors , l" que la membrane mucilagineuse « (muqueuse) était détruite en plusieurs endroits et manquait absolument ; » 2° qu'en certains points ainsi dénudés , ulcérés, il transsudait une matière sanguinolente ; 3» et que dans d'autres parties de ces mêmes intestins , il y ' n avait une accumulation d'un gluten luisant et dense , sous lequel on trouvait » ordinairement les membranes rougies ou viciées par de petites pustules blani> ches en manière d'aphllies... Les glandes mésenlériques les plus proches des ' » intestins étaient augmentées de volume et dans un état de nutrition vicieuse. » L'estomac parut érysipélateux ou taché d'irradiations sanguines , ou trop n blanc, ou d'un rouge sombre et inclinant au rouge gangréneux , surtout à » son orifice supérieur et dans la région du pylore. On observait à peu près n de semblables altérations dans V oesophage , ainsi quune certaine quantité ds' » gluten , converti en une espèce de nouvelle tunique. >■> (Histoire raisonnée des maladies observées à Naples en 1764, par Michel Sarcone ; traduite de l'italien par F.-Ph. Bellay, t. II, pag. 117etsuiv.) Qui croirait , après avoir lu cette description des lésions anatomiques où Sarcone emploie souvent le mot d'inflammation , que ce célèbre observateur s'applique à soutenir contre Gantera ^ son confrère , que la maladie ne fut pas de nature inflammatoire, mais de nature septiquCf convulsive et stupéfactive ? (V oy. t. II, p. 171 .)

La description de la fèvre pétéchiale qui ravagea la ville de Gênes en 1799 et' 1800 , ne permet pas de méconnaître , au moins chez la plupart des malades, l'existence de la maladie désignée aujourd'hui sous les noms divers àc gastroentérite, fièvre enléro-mésentérique , typhoïde, etc. Il est bien fâcheux que le célèbre historien de cette épidémie ne se soit livré à aucunes recherches cadavériques. Quoi qu'il en soit, Rasori fut conduit , par des faits de thérapeutique et par l'examen des causes de la maladie , à considérer cette fièvre comme étant une inflammation. « J'ai toujours considéré, dit-il, et traité la maladie I) comme simplement inflammatoire, et je n'ai jamais pris pour base de ma « conduite, dans le traitement, ces étranges complications A' état putride , n bilieux, sabwral, indications qui inspirent souvent aux médecins une crainte >i mal fondée de la saignée dans les fièvres qui présentent des phénomènes de » ces complications. " (Histoire de la fièvre pétéchiale de Gênes pendant les années 1799 et 1800, parG. Rasori, page 29-30; traduction du docteur F.-Ph. Fontanielles. )

Malgré les difFércns travaux que nous venons de faire connaître, et quelques autres moins concluans que l'espace ne nous permet pas de résumer ici , la localisation des fièvres ne devait pas être l'œuvre des dix-septième et dix-huitième siècle. En effet, sur la fin de ce dernier siècle, on vit deux illustres nosologistes. Selle et Pinel, séparer, par une espèce de mur d'airain, les fièvres primitives ou essentielles , des phlegmasies aiguës et fébriles, et soumettre les premières à une classification nouvelle. Pinel admet six ordres dans la classe des fièvres primitives ou essentielles : 1° fièvres angioténiques , marquées au i dehors par des signes d'irritation et de tension des vaisseaux sanguins ; 2'>Jîè- ; vres meningo gaslriques , dont le siège primitif parait correspondre à la régior , épigaslrique : 3° fièvres adéno-méningées , dont tous les symptômes indiquent l une irritation des membranes muqueuses du conduit intestinal ; 4° fièvres ady- i namiques , qui se manifestent surtout à l'extérieur, par des signes d'une débilité | extrême et d'une atonie générale des muscles ; b" fèvres ataxiqucs , marquées j par des alternatives d'excitation et d'affaissement avec des anomalies nerveuses j les plus singulières ; ô^' fèvres adéno-nervcuses , sorte de fièvres ataxiques. avec des afl'ections simultanées des glandes.

Pinel déclare que « ces dénominations, fondées sans doute sur certaine.' ' i • apparences extérieures, et sur des signes de quelques lésions des fonctions » ne sont nullement destinées à exprimer la nature intime des fièvres, objc » éternel de vaines discussions et de controverses qu'on doit désormais éviter. > . ,

La classification de Pinel obtint un grand succès. Cependant ce n'était pas là , si l'on peut ainsi dire, le dernier mot de l'esprit humain sur les fièvres ; et nou allons voir, en poursuivant notre rôle d'historien , que , dès son origine même . la doctrine de Pinel trouva quelques opposans. 1

Dans sa dissertation inaugurale, soutenue en 1804, Laennec expose quelque, j idées critiques sur la division des fièvres, o Presque tous ceux, dit-il , qui divi ' ! sent les fièvres d'après leurs symptômes, reconnaissent cinq assemblages prin 1 cipaux de symplômes fébriles , dont chacun s'observe assez souvent isolé , e

FIEVRES

ils admettent par conséquent cinq sortes de fièvres auxquelles on donne communément les noms A' inflammatoire , bilieuse , muqueuse ou pituiteuse, putride et maligne. Cette division , dont on trouve déjà quelques traces dans Galien , a été formée pour ainsi dire peu à peu, et elle a été présentée avec plus ou moins

' d'exactitude par plusieurs auteurs ( Lommius , Boërhaave , Stool), depuis ce médecin célèbre jusqu'à nos jours, où elle a été exposée dans tout son ensemble

: par Selle, et surtout par le professeur Pikel , qui l'a développée avec plus de

I clarté encore , et qui a cru devoir changer les noms donnés communément aux fièvres , en ceux de fièvres angioténique ( inflammatoire ) meningo-gastrique (bilieuse) , adénomèningée ( muqueuse ou pituiteuse) , adjrnamique ( putride ) , et ataxique (maligne )

« La fièvre muqueuse ou pituiteuse est la fièvre compliquée avec une affection inflammatoire particulière de la membrane muqueuse intestinale.... L'espèce de langueur qui existe ordinairement chez les malades attaqués de cette

j lièvre, est un caractère qui tient à l'inflammation de la membrane muqueuse intestinale, et qui se remarque même plus ou moins dans toutes les fièvres qui

i accompagnent les .inflammations des membranes muqueuses , dans celles qui accompagnent le catarrhe pulmonaire, par exemple.... Si l'on admettait, comme des différences spécifiques dans les fièvres , toutes celles qui naissent de l'influence des affections qui existent avec elles , on serait obligé , non-seulement d'admettre avec certains auteurs des fièvres catarrhales , des fièvres vermineuses, mais même d'appeler, avec Hoffmann, fièvres de l'estomac , du foie, des intestins, les inflammations de ces organes.

» On peut décrire isolément la putridité et la malignité (adynamie etataxie), comme l'embarras gastrique. En effet, il semblerait que ces deux affections formassent, de même que la dernière, des maladies particulières qui, à la vérité, ne s'observent ordinairement que jointes à la fièvre , mais qui, dans

i quelquès cas , pourraient peut-être exister isolément. J'ai eu occasion de voir,

I ajoute Laennec , un malade qui offrait tous les simptômes des fièvres ataxiques , et qui n'éprouvait qu'à certains raomens ceux qui constituent, à proprement parler, la Jièvre; savoir, une chaleur interne et externe plus considérable que dans l'état naturel, et une augmentation de vitesse dans le pouls. Je n'ai jamais vu les symptômes adynamiqucs sans fièvre ; mais on les observe presque tous

i dans le scorbut. »

Laennec termine en disant que l'influence que l'inflammation d'un organe a sur la fièvre qui l'accompagne est certainement très-bonne à noter j mais qu'elle ne suflit pas pour en faire une espèce particulière.

L'auteur d'une autre dissertation soutenue en 1805, M. Gariel, s'élève aussi contre les doctrines pyrélologiques alors admises.

« Ce qui prouve, selon lui , combien les idées que l'on a delà fièvre sont » peu vraies , combien elles ont été peu approfondies , c'est la nomenclature » adoptée. En effet , une Ji<!vre inflammatoire n'est pas une fièvre excitée par » l'inflammation, mais qui la détermine. Que signifient les termes de bilieuse, » pituiteuse y puisque dans tous les cas on agit sur des organes , et non sur de » la bile ou de la pituite.-' Ne sont-elles pas inintelligibles encore, ces expres-

* sions de putride, maligne, sur la signification desquelles on a tant varié ,

• parce qu'on ne les a jamais comprises La nouvelle nomenclature , bien

» préférable sous certains rapports , des fièvres (angioténique , méningo-gastri- » que , etc.) , ne me paraît pas encore exacte.... On aurait dù dire angioténie » fébrile , maladie méningo-gastrique fébrile , ou quelque chose d'analogue qui «eût rendu plus brièvement la même idée On ne doit parler de la fièvre

! » que comme d'une affection symptomatique. « {Essai sur la médecine , par N.-M.-A. Gariel; Paris, anjiiii [1805.])

Cependant , dès en 1804, un laborieux observateur , M. Prost, rassemblait j des faits qui devaient porter un coup plus funeste au système des fièvres esseni tielles. Voici un extrait des idées de cet auteur : « Les inflammations légères » peuvent provoquer un premier degré d'excitation dans le système à sang •a rouge, sons que la fèi're inflammatoire ait lieu, n ( D'où l'on voit que l'auteur considère la fièvre inflammatoire comme l'effet d'une excitation donnée du système à sang rouge. ) Plus loin, ce même pathologiste ajoute : u Les causes » qui donnent lieu à la fièvre inflammatoire simple agissent plus particulière- » mcntsurles artères... Letrouble particulier qui lui donne lieu se communique » particulièrement au sang , aux artères et au cœur... » Dans d'autres endroits de son ouvrage , M. Prost place le point de départ la fièvre inflammatoire ou j angioténique, « dans le tissu cellulaire, dans les membranes séreuses, dans les ! » membres et dans les viscères pectoraux, n (D'après la phrase suivante : « La » fièvre est inflammatoire, simple ou angioténique, lorsque les désordres essen- » liels qui ont lieu pendant son cours affectent principalement les viscères pec- » loraux , n il semblerait que M. Prost considère comme postérieurs à la fièvre inflammatoire des désordres auxquels il avait attribué plus haut le développement de la fièvre inflammatoire elle-même.)

L'abondance du sang dans la veine-porte , un état de pléthore dans les organes abdominaux , l'augmentation des fonctions du foie , l'émission d'une quantité plus ou moins considérable de bile , etc. , tels sont , dit M Prost , les désordres qui donnent lieu à la fièvre bilieuse , gastrique ou méningo-gastrique.... Si l'on ouvre, dit-il, les corps des personnes mortes dans la fièvre bilieuse, les altérations que l'on rencontre « consistent dans l'abondance du sang » dans tous les vaisseaux de l'abilomen , surtout dans ceux des intestins , et les » ramifications de la veine-porte; le foie estrougeàtre , peu consistant; la bile » plus ou moins abondante, bien fluide , jaune ou verte ; le duodénum , le jéju- « nura et l'iléon sont gorgés de substances bilieuses claires ; un mucus très- » abondant, non glutineux , blanchâtre , ressemblant au blanc d œuf peu cuit,

s enduit leur tunique interne et engoue ces viscères , celte membrane est par- » semée de vaisseaux sanguins, qui abondent d'autant plus que les matières » bilieuses sont plus colorées et en plus grande quantité.... Quelquefois on « trouve des matières bilieuses dans l'estomac, et sa tunique muqueuse offre des » sillons ou des espèces de points rouges ; son mucus est glaireux , etc. »

On lit plus loin : « Dans la fièvre bilieuse , le système artériel est développé , » mais dans un degré inférieur à la phlogose ; dès que ce développement s'ac- Ji croît et que l'inflammation a lieu , les symptômes ataxiques d aljord , puis les 0 symptômes ataxo-adynamiques se manifestent.... Les syjnptômes ataxiques » sont l'effet de la phlogose intestinale.... Les symptômes adynamiqucs sont Il relatifs à la terminaison de l'inflammation de la tunique muqueuse des intes- « tins par gangrène, et à l éloignement plus ou moins rapide du sang des vais- » seaux dans lesquels il abondait d'abord. » (Pag. 194 et suiv.)

Voyons maintenant la doctrine de M. Prost sur la fièvre muqueuse ou adénomèningée.

Les organes abdominaux, et surtout les intestins , sont, selon lui , le siège des altérations qui donnent lieu à cette fièvre.... Les causes directes de cette fièvre agissent , dit-il, sur les intestins; l'irritation de ces organes est leur résultat.

Le passage suivant de l'ouvrage de M. Prost est des plus remarquables.

« Le cerveau peut sans doute éprouver des désordres provenant des phlo- «> goses qui ont lieu dans sa substance ou ses membranes ; mais ce n'est point K à ces affections que sont dues les fièvres ataxiques: l'altération organique qui » leur donne lieu consiste dans l'inflammation de la membrane interne des « intestins, avec ou sans excoriation. Cette inflammation résulte de la présence 11 d'une quantité plus ou moins considérable de bile dans ces viscères ; elle » peut les affecter dans une ou plusieurs parties, plus ou moins étendues.... » Les inflammations qu'on observe dans les intestins des corps de ceux qui sont )> morts de ces fièvres , sont toujours proportionnées aux divers symptômes qui » ont eu lieu avant la mort; elles sont plus vives et plus générales, en raison » de l'intensité qu'avait le délire; de l'agitation plus grande des membres, de » l'ardeur du visage, de la chaleur plus aride de la peau , de la soif plus forte, » de la rougeur plus intense de la langue , de sa chaleur et de sa sécheresse, de D la chaleur particulière et vive du ventre, de la rougeur des urines, delà » quantité plus grande de matières bilieuses rendues par l'anus, et de leur 0 odeur plus piquante (p. 7). » M. Prost ajoute en note qu'il a fait l'ouverture de plus de deux cents cadavres de personnes mortes dans le cours des fièvres ataxiques , et qu'il a observé l'inflammation de la membrane muqueuse intestinale très-vive après des symptômes violens, faible dans les tempéramens délicats , etc.

« La manière dont sont disposées les inflammations de la surface interne des « intestins nous rend compte, poursuit M. Prost, des changemens subits et I) fréquens qui ont lieu pendant ces fièvres ; ces inflammations qui sont relatives » à la quantité des matières irritantes , et surtout de la bile , sont fréquentes n dans les poi tions de ces viscères où ces matières séjournent. Le duodénum , * » la fin de l'iléon et le coecum sont les plus exposés à ce séjour ; le cœcum sur- » tout est le centre, pour ainsi dire, des désordres intestinaux : sa position,

n son adhérence à la fosse iliaque , y favorisent la stagnation des matières >i

Suivent plusieurs réflexions hypothétiques sur l'influence de la bile , des vers , etc.

Telle est l'importance du rôle que M. Prost fait jouer à l'inflammation de la membrane muqueuse intestinale dans la production du délire ou des phénomènes ataxiques , qu'il va jusqu'à dire que « jamais on n'ouvre de cadavres de » personnes mortes dans la fièvre ataxique , sans trouver cette membrane mu- » queuse enflammée (p. G4). »

Terminons par l'exposition des idées de M. Prost sur la fièvre adynamiqne.

« Le système artériel , dit-il , est suscepsible d'affaiblissement , comme il l'est » de développement, dans la membrane muqueuse des intestins : l'inflammation D de ces viscères est soumise aux lois générales des phlogoses, qui ont un terme « fixé pour leur accroissement, au delà duquel l'adynamie survient, quand >i l'ordre naturel n'est pas rétabli.... Si le développement artériel est faible, » comme on l'observe dans quelques fièvres muqueuses et gastriques, l'adyna- » mie qui lui succède est simplement consécutive ; au contraire , elle est consé- » cutive-gangréneuse ou putride, lorsqu'elle survient dans l inflammation ; c'est » la terminaison d'une phlogose par gangrène , terminaison fréquente dans les » fièvres ataxiques aux deuxième et troisième degrés. » Je passe sous silence la description que fait M. Prost des signes généraux de l'adynamie, soit pendant la vie , soit après la mort, ainsi que plusieurs aperçus purement imaginaires que trop souvent l'on rencontre avec regret, dans l'ouvrage de ce profond pathologiste, à côté des plus belles découvertes.

Nous venons de parcourir les points capitaux de la doctrine de M. Prost sur les fièvres. Qui croirait que l'ouvrage de cet auteur (ouvrage vraiment admirable pour l'époque à laquelle il parut, bien que singulièrement vicieux sous le rapport de la forme et de la rédaction ) ne fit presque aucune sensation au moment de sa publication , à tel point que M. Pinel n'en fit aucune mention dans le volume de sa Nosographie , consacré aux fièvres primitives ou essentielles? Cet ouvrage, qui devait être le signal d'une réforme radicale du système pyrétologique, tomba dans un profond oubli, dont il ne serait peut-être jamais sorti si, dix ans plus tard , on n'avait trouvé bon de s'en servir contre la gloire d'un réformateur plus puissant et plus heureux cjue M. Prost. Il y a loin, quoi qu'on en puisse dire, de la doctrine , incertaine et confuse encore , de M. Prost à celle de l'illustre auteur de VHistoire des phlegmasies chroniques sur les fié-

FIEVRES

vi-es essentielles. Non, il n'avait pas été donné au premier de ces pyrétologistes d'en finir une bonne fois avec le dogme de Vessentialité des fièvres. Mais quiconque lira avec toute l'attention nécessaire l'ouvrage de M. Prost , ne pourra s'empêcher de convenir qu'il menaçait d'une ruine prochaine les croyances pyrétologiques jusque-là généralement suivies , et qu'en un mot, la médecine éclairée par l'ouverture des corps était le digne précurseur de V Examen de la doctrine la plus généralement adoptée. Il nous faut actuellement occuper les lecteurs de cette dernière et célèbre production, non toutefois sans leur rappeler auparavant que l'ouvrage de MM. Petit et Serres sur la fièvre entéro-mésentérique, tendait, de concert avec celui de M. Prost, à bouleverser l'édifice fragile des anciens pyrétologistes.

Inspiré pour ainsi dire par ses beaux travaux sur les phlegmasies des vicères en gé)ici-al et de ceux de la digestion en particulier , M. Broussais commença , dès 1814, dans ses cours particuliers de médecine , à secouer le joug de la doctrine pyrétologique alors régnante ; et en 1816 il publia ce fameux Examen duquel date une ère médicale vraiment nouvelle. Voici la réfutation qu'on y trouve de la doctrine professée par le savant et vénérable auteur de la Nosogra- phie philosophique.

« Le moljièvre inflammatoire ou angioténique représente une excitation du » système vasculaire sanguin qui peut correspondre à toutes les irritations » locales. On ne tardera guère à en acquérir la certitude si I on consulte les au- » teurs où nos nosologistes vont en chercher des exemples. On y trouvera pres- « que toujours une excitation locale prédominante , et rien n'atteste qu'elle ne » soit pas la cause immédiate du mouvement fébrile qui nous est domié pour « essentiel.

•n Mais les nosologistes modernes , en nous donnant ces maladies ( les fièvres » inflammatoires) pour essentielles, n'ont pas prétendu qu'elles fussent indépen- « danles des irritations locales , puisqu'ils nous disent : « Un excès d'interapé- » rance , uu emportement violent de colère , une douleur excessive produite » par une blessure, une fracture, une luxation , en un mot, toute cause physique » ou morale propre à établir une réaction durable du système vasculaire sanguin, » peuvent produire une semblable fièvre. »

» Après une déclaration aussi formelle, il ne me reste plus qu'à convenir avec » eux que foutes les phlegmasies peuvent mettre le système sanguin dans l'état * qu'ils ont qualifié de fièvre inflammatoire ou angioténique ; mais je me crois » en droit d'en conclure qu'une fièvre qui peut dépendre de toutes les irritait tiens locales , ne saurait caractériser un état particulier et univoque de l'éco- » nomie. Cependant on nous la donne pour essentielle , ce qui doit signifier » existant par elle-même. Elle ne l'est pas, on eu a fait l'aveu : première incon- » séquence.

» Pourquoi, puisqu'ils reconnaissent des fièvres gastriques , n'admeltent-ils » pas des fièvres capitales, pulmonaires, cardiaques , hépatiques , vésicales , » hystériques, fémorales, crurales, brachiales, digitales? »( Ce que n'a pas fait M. Pinel , d'autres , comme M. Broussais aurait pu le dire , n'avaient pas craint de le faire. On connaît les fièvres membrales , pectorales ^ ventrales , de Bordeu , les fièvres cérébrales de divers auteurs, etc., etc.)

o Que signifient des fièvres muqueuses, sinon des fièvres par irritation des » membranes de ce nom , chez des sujets où la muscosité est sécrétée avec » abondance? et si ce n'est pas cela qu'ils entendent, que veulent-ils dire? Les » irritations qui déterminent ces fièvres ne sont pas , suivant eux, des phleg- » masies, quoiqu'elles soient assez graves pour produire la fièvre, et cpi'après » la mort, l'aspect des organes soit le même qu'à la suite des inflammations. » Mais s'il peut se développer dans les voies gastriques des irritations produi. » sant la fièvre, et qui pourtant ne sont pas phlegmasies, pourquoi ne pour- » rait-ii pas en exister de semblables dans les autres organes? Tous les systèmes » du corps humain , sans en excepter les os , sont donc en droit de réclamer » leurs fièvres ; et puisque , d'après nos classificaleurs , ils sont susceptibles d'un » autre mode d'irritation également capable de produire la fièvre, on ne peut » se refuser à leur accorder à chacun , et leur fièvre et leur phlegmasie particu- » lière. On ne l'a pas fait : seconde inconséquence.

» Toutes les fièvres sont le produit d'une irritation ; puisqu'on avait entrepris D d'associer l'idée de l'organe irrité au substantif général fièvre dans cei tains » cas, pourquoi n'a-t-on pas suivi la même méthode dans tous les autres? On » reconnait des fièvres adynamiques , c'est-à-dire sans force. Le défaut de force

» ne produit la fièvre qu'en donnant lieu à une irritation locale On qualifie

» certaines fièvres d'après l'état des forces , après en avoir qualifié d'autres » d'après l'irritation locale qui les détermine : troisième inconséquence.

1) D'autres fois , l'état fébrile est accompagné de lésions considérables dans ■n les fonctions de relation et d'irritations plus ou moins irrégulières des différens » appareils de la vie intérieure. Ces désordres semblent indiquer l'affection 11 prédominante du système nerveux, on en convient , et cependant, au lieu de » les appeler nerveuses , on les nomme ataxiques , c'est-à-dire irrégulières , » désordonnées ; dénomination qui ne peut se justifier d'aucune manière. En 1) effet elle n'indique point l'organe qui souffre ; elle ne donne point la mesure

» des forces vitales ; que signifie-t-elle donc? l'inconséquence des classifica-

» teurs , que je constate ici pour la quatrième fois. «

Les conclusions définitives de M. Broussais sont les suivantes : i» Les mots fièvre gastrique et flèvrc muqueuse ne donnent l'idée que de deux groupes de symptt5mcs appartenant à quelques-unes des nuances de l'irritation des voies digestives, ils laissent dans l'ignorance sur toutes les autres; par conséquent , loin de peindre deux maladies et de signaler le traitement convenable, ils ne représentent qu'un petit nombre d'effets d'une affection locale, empêchent d'en

reconnaître les autres, et conduisent à une pratique hasardeuse et souvent funeste.

2". Les mots Jièvre adynamique , en fixant l'attention sur la faiblesse musculaire et sensitive, présentent l'idée d'un groupe de symptômes qui peuvent dépendre non-seulement de l'irritation des voies digestives , mais encore de toutes les phlegmasies étendues et douloureuses ; ils ne représentent point une maladie unique, sui generis , et loin de conduire à un traitement approprié, ils empêchent le médecin de recourir aux seuls moyens qui puissent remonter les forces , ceux qui calment l'irritation et la douleur de l'organe enflammé.

3". Les mots flèvre ataxique dépeignent à l'imagination différens groupes de symptômes qui peuvent reconnaître pour cause immédiate l'irritation du centre nerveux, celle des viscères principaux de la poitrine et du bas-ventre , celle de chacun des tissus qui entrent dans leur composition ; ces mots ne nous indiquent point une maladie unique, d'un caractère particulier, par conséquent, ils ne sauraient nous mettre sur la voie d un traitement rationel , mais plutôt, en associant l'idée de faiblesse à celle d'ataxie , ils doivent enfanter une thérapeutique aussi pernicieuse qu'elle est inconsidérée. [Examen , etc. Ire édit., pag. 192—93.)

Il serait malheureusement trop long de rapporter ici les preuves cliniques sur lesquelles M. Broussais appuie, dans son Examen , les conclusions qui viennent d'être mises sous les yeux du lecteur. En dernière analyse, le but de l'Examen des doctrines , en ce qui concerne les fièvres essentielles des auteurs , était de démontrer que ces maladies rentrent dans la série des inflammations locales, de renverser le vieux dogme de fessentialiié , et , par conséquent , de faire subir une véritable révolution à ce grand point de doctrine. L'ouvrage atteignit, en effet, son but, et l'immense majorité des hommes qui composent le public médical se rallièrent avec un enthousiasme extraordinaire sous les drapeaux de M. Broussais. Toutefois, comme il arrive dans toute espèce de révolution , on vit quelques hommes faire tous leurs efforts pour airêler le mouvement qui venait d'être imprimé à la science, tandis que d'autres, adoptant en partie la nouvelle révolution pyrétologique, et la combattant en partie, se rangèrent dans une catégorie devenue fameuse aujourd'hui sous le nom d'éclectisme ou de juste-milieu scientifique. Parmi les auteurs les plus distingués qui prêtèrent l'appui de leur talent au système de la non-essenlialité des fièvres , proclamé par le célèbre médecin du Val-de-Grâce, je citerai MM. Boisseau, Roche, Bégiii, Rayer , Coutanceau , Billard , Chauffard , Scouttetten. L'auteur de cet article s'est appliqué, de son côté, dans le Traité clinique et expérimental qu'il a publié, en 1826 , sur les fièvres dites essenlielles , à concourir, selon ses faibles moyens , au triomphe des idées fondamentales de l'immortelle révolution pyrétologique de 1816.

La doctrine de la non-essentialité des fièvres se félicite aujourd'hui de compter dans ses rangs l'auteur de la Clinique médicale, .i Les progrès de la science m'ont engagé , dit-il dans l'Avertissement de la seconde édition de ce bel ouvrage , à ne pas consacrer, comme dans l'édition précédente, un volume spécial aux fièvres. » M. Aiidral, interprétant autrement qu'il ne l'avait fait les obsertions contenues dans le volume de la première édition consacré aux fièvres , les a rangées les unes parmi celles relatives aux phlegmasies aiguës des vicères abdominaux, les autres parmi celles des phlegmasies des centres nerveux.

Il nous reste à parler en peu de mots des objections que certains pathologistes ont opposées au grand dogme de la localisation des fièvres et de leur non-essentialité. Commençons par M. Cliomel , après avoir simplement mentionné la thèse de M. Jacquet, soutenue en 1817.

» Les fièvres idiopathiques sont devenues beaucoup moins communes aux » yeux de la plupart des médecins ; elles sont devenues pour plusieurs des ma- » ladies rares, et, au jugement de quelques autres, elles ont dû être rayées » des cadres nosologiques , et rapportées toutes aux inflammations.

« Cette dernière opinion , par cela même quelle était exclusive, opposée aux » idées reçues et proclamée avec assurance, devait séduire la foule inexpéri- « mentée. Les mêmes motifs devaient prémunir contre elle les hommes in- I) struits profondément dans la connaissance des maladies accoutumées, d'ailleurs » à mettre de la mesure dans leurs opinions et de la circonspection dans leurs 1) jugemens. n

Après avoir établi qu'on ne peut pas raisonnablement considérer comme locale une affection due à un état particulier du sang et qui porte sur les vaisseaux capillaires de tous les organes, M. Chomel arrive aux preuves que fournit , selon lui, en faveur de l'existence des Jièvres, l'observation clinique. Voici ces argumens.

10. Il n'est aucun praticien , dégagé de toute prévention, qui, dit M. Chomel, n'ait fréquemment occasion de voir des malades chez lesquel toutes les fonctions offrent un trouble manifeste , sans qu'aucun organe paraisse plus spécialement affectés.

2». Beaucoup de malades éprouvent tous les symptômes d'une fièvre idiopathique pendant deux , trois , quatre jours ; à cette époque , il survient un érysipèie, une amygdalite ou quelque autre phlegmasie, et les symptômes fébriles disparaissent.

3°. Dans l'examen des cadavres des individus qui succombent aux fièvres graves, voici ce qu'on observe :

I. Chez quelques individus , on ne rencontre aucune altération appréciable. ( M. Chomel cite des observations de ce genre qui lui sont propres.)

11. Chez d'autres , on n'aperçoit qu'une rougeur légère, et souvent bornée à un très-petit espace du conduit digestif.

III. Chez le plus grand nombre , les trois quarts environ , on trouve de.s ul-

FIÈVRES

FIEVRES

cères plus ou moins nombreux dans les intestins, vers la valvule iléo-cœcale ;

Jes glani-les mésentériijues corresponilanle.s sont rouges et tuméfiées, elc

Dans quelques sujets , on ne renconire plus que des tiaces d'ulcères cicatrisés.

Considérant que les ulcérations intestinales ne sont pas constantes , chez les sujets qui ont offert les symptômes de fièvres graves, M. Cliomel en conclut que ces symptômes en sont ou peuvent en être indépeiidans. Il ajoute qu il n'y a pas un rapport exact entre le nombre et Tétendue des ulcères, et 1 intensité des symptômes de la fièvre. 11 signale l'observation d'un sujet mort dans les salles de 1 Hôtel-Dieu, chez lequel les ulcères intestinaux étaient tous cicatrisés, bien que les symplômi's fébriles , advnamiques et aUixiques eussent persiste jusqu'au dernier moment. Il ajoute que des ulcères semblables à ceux que I on renconire dans les fièvres graves existent dans la phthisie pulmonaire, dans la dysenterie chronique , et sont loin de produire des symptômes pareils m ceux île ces fièvres. M. Cliomel convient qi^m e lésion qui se forme lentement pro<luit d'autres efTets que celle qui se développe avec rapidité ; mais il répond que l'on connaît aussi les signes de l iiitlammalion aiguë de l'estomac et des intestins , et que cette inflammation , lorsqu'elle se montre seule, a des traits tort différens de ceux qui appartiennent aux fièvres graves. Toutefois, la fiéquence de l'ulcération des intestins , dans le cours des maladies qui nous occupent, lui paraît line circonstance remarquable, et il est porté à croire qu'il existe entre elles une liaison intime. Mais, se fondant sur ce (|ue les signes qui , suivant lui, annoncent la formation des ulcères (mèléorisine , sensibiliié du ventre , etc ) ne surviennent , chez la plupart des sujets , qu'à une époque assez avancée de la maladie ; sur ce que les ulcères occupent les parties du conduit intestinal où les matières séjournent davantage, et où elles ont acquis des qualités plus irritantes, et qu'ils n'occupent en général, dans la poilion mobile des intestins, que le côté o[)posé au lieu membr.ineux auquel ces vicères sont suspenilus , leur partie déclive par conséquent ; sur ce que des ulcérations analogues ont lieu dans diverses parties du corps, à une époque également avancée de la maladie ; appuyé , dis je . sur toutes ces considérations , M. Chomel regarde u les «ulcérations intestinales qui ont lieu fréquemment, mais non pas constam- » ment, dans le cours des lièvres graves, comme étant très-souvent l'effet , et » rarement la cause des symptômes qu'on observe. »

En résumé, M. Chomel pense que, » dans l'état actuel de la science, on doit » admettre des fièvres idiopaliques , c'est-à-dire des afTections caractérisées par » une marche aiguë et par un trouble général des fonctions , indépendantes de » toute alTeclion locale primitive , et ne laissant aptes sa mort, dans les orga- » nés , aucune altération à bujuelle on puisse attribuer les phénomènes qui ont » lieu pendant la \\e. » ( Des Jîèvres et des mniadies pesiitenliclles ; par A. -F. Chomel. Paris 1821. Chap. I'"''. Des Jièvies en général )

Dans ses Reclierclies sur la nature et les causes prochaines des Jièures , publiées en lb23 , M. Gentlrin a émis sur ce sujet des idées qui difl'erent notablement, sous certains r.ippoils, de celles que nous avons jusqu'ici exposées. Les Jievres , dit-il, sont du nombre des maladies gêné: a/es et consistent dans une affection du système nerveux nu circulatoire ^ affection qui , déférente suivant sa cause immédiate , produit lesjièvres symplomulicjues ou idiopaliques^ eij suivant son siège j constitue les Jievres vasculuires et humorales (p. 45, t. l<^'),

M. Gendrin appelle fièvre essentielle ou primitive, celle qui est idiopatliique, c'est-à-dire , pour nous servir de ses propres ex|iressions , « qui n'est de sa na- » ture directement subordonnée à aucune aulie mabidie , qui a son existence «distincte, parcourt d elle-même ses difierenles périodes , et manitësie les » signes et les symptômes qui la caractérisent. » Une (iovre essentielle , ajoute M. Gendrin , diffère par sa nature de toute autre maladie quelconque (page 5 , tome l'^f. ) Quanta la fièvre symptomatiqu.' , M. Gendrin ne l'envisage pas sous d'autres points de vue que ses prédécesseurs. Voici maintenant les opinions fondamentales île ces pyrélologistes sur différentes espèces de fièvres.

La fièvre lente nerveuse consiste dans l'éréthisme du système nerveux.

L'exaltation des forces nerveuses constitue la fièvre phrénéliqiie ; la fièvre adynamique consiste '/an* /eur rîïmi'nua'on ou leur collopsus ; enfin, la fièvre ataxique n'est autre chose que la perversion et l'irréguLiriié de toutes les Jonctions nerveuses.

Les fièvres indiquées Sfint de celles dont M. Gendrin a fixé le siège dans Je système nerveux. Passons ;i celles qu'il a placées dans le système vasculaire, et qui consistent dans des modifications primitives des propriétés vitales des vaisseaux ou des fluides (ju ils coni ienneat ( t. pag. 150).

M. Gendrin admet deux ordres de fièvres vasculaires (disons en passant que Reil parait être le premier auteur qui se soit servi de l'expression de Jièvre vasculaire\. «Le preuiier ordie comprend toutes celles qui se caractérisent par » des phlegmasies ou des sécrétions criti(|ues nécessaires et résultantes delà « nature même de la maladie. De là deux sous-ortires qui constituent lesy?è- » vres exanlàématiques et les fièvres ecci itiques ou sécrèloires. Les premières i> sont la variole, la rougeole, la scarlatine, etc.; les secondes sont la Jièvre de » lait, la Jièvre hémoriliagique, la suette, etc.

» Le deuxième ordre comprend les fièvres qui ne s'annoncent et ne se carae- » térisent nécessairement par aucune lésion locale secondaire, et qu'il faut » distinguei parle mode d'altération des propriétés vitales du système vasculaire » ou des fluides qu'il contient. Ces fièvres sont la Jièvre injlammaioire , la » fièvre hectique . ou lente vasculaire , la Jievre bilieuse , la Jièvre muqueuse et >i \a Jièvre putride. « (On voit que M. Gendrin distingue la fièvre adynamique de la fièvre putride. 11 a été question de la première, à l'article des fièvres nerveuses.

Mettons de côté les idées de M. Gendrin sur chacune des espèces contenues

DiCT. DB MÉPKCIKB ET DE ChiKURGIE PRATIQUES.

dans le premier ordre des fièvres vasculaires, et arrctons-nous un instant sur la doctrine de cet auteur, concernant les fièvres vasculaires comprises dans le second ordre.

« La fièvre inflammatoire ou angioténique consiste , dit-il, dans une sur-exci- » tation de tout le système circulatoire.

» La fièvre hectique ou lente vasculaire consiste dans Véréthisme du système » vasculaire.

» La Vipvre gastrique bilieuse , que le professeur Piiiel a considérée comme i> une fièvre essentielle, est toujours symptomatique ; elle reconnaît , pour cause » prochaine, l'action, exercée sur l'estomac et les intestins par la bile et des )) saburres altérées dans leur qualité ou leur quantité. La fièvre et tous les 1) accideiisqui la caractérisent se rapportent , comme symptômes , à l'affection » primitive de l'estomac et des intestins, en laquelle consiste essentiellement la » maladie.

» La Jièvre bilieuse essentielle, que quelques médecins ont nomméeyzèiTe » bilieuse grave, reconnaît pour cause prochaine la polycholie... La polycholie « est la pléthore des élémens de la bile ; ces élèinens préexistent dans le sang à » la sécrétion du Joie qui les y puise , les modije , les altère , et en compose le » Jluide qu'il sécrète pour servir ci la digestion.

» La fièvre muqueuse , comme la fièvre bilieuse , est une maladie humorale ; tWe est directement et prochainement l'ejjct d'un état général que nous appert Ions di'itlièsc muqueuse , laquelle nous parait consister dans un ajjaiblissement » général de la nutrition des solides et des fluides.

» Lu fièvre putride reconnaît pour cause prochaine, une altération particu- » Hère des Jluides , qui consiste dans une lelle perversion ou diminution de leur )) vitalité, qu'ils sont prescjue rentrés sous Veminre des lois chimiques. L'effet » immédiat de cette altération humorale est une aptitude à la décomposition et n à la putridité des fluides et des solides eux-mêmes , incessummrnt renouvelés n et nourr s d'une manière vicieuse par un sang primitivement altéré. C est cet » état gênerai qui constitue la fièvre putride. »

Dans un chapitre de l'ouvrage de M. Gendrin, intitulé : De la nature et des Causes pn chaînes des Maladies locales symptomatiques ou critiques des fièvres, et a/tpréci<ition des résultais des ouvertures des cadavres, on voit <|ue cet auteur est porté à considérer comme suites des fièvres essentielles , les inflammations que [M Broussais a considérées avec tant de raison comme causi:s des maladies indiquées. Voici quelques passages de ce chapitre :

i< il survient, secondairement à létal Jebrile essentiel , des affections locales , » irritations , congestions , phlegmasies , gangrène, alléraliOn de sécrétion , etc. » Nous pensons qu'il serait laux de considérer comme symptomaJque une fièvre » après laquelle on trouve sur les cadavres des altérations locales , puisqu'il est n certain que ces alléialioits sont souvent la suite et l'effet de t'-et^t^^énéral i> essentiel qui constitue la Jièvre primitive (t. 11, pag. 189-190). y^"'

» A'otis (ijjirmoiis n'avoir rencontré , sur des cadavres morts de fièvre,, aucune i> trace d'iiiflamimition , soit d'ins le tube intestinal j soit, ailleurs , pas même » de rougeur, à plus /or/e raison d épaississcmenl et d'ulcérations d'aucuns « organes. » (T. 11 , pag. 2U7-2U8.)

Je ne dirai rien des idces de M. Bretonneau sur la doctrine des fièvres essentielles , attendu que j'ai discuté la doctrine de cet observateur à 1 article Dothi-

^■ENTÉBITE.

Dans ses Recherches anatomiqiies , pathologiques et thérapeutiques sur la muladie connue sous les noms de gastro-entérite, fièvre putride, aJj namique ^ ataxique , tj phoïde , elc. , etc. , M. Louis a cru devoir substituer à ces diverses dénominations celle extrêmement vague d affection typhoïde. Le but principal de ce laborieux observateur a été de dissiper le doute qui existait encore sur le siège et la nature des fièvres. Ce doute, dit l'auteur, « est encore aujourd'hui » (18'i9) le partage de beaucoup de bons esprits, de ceux qui ne demandent qu'à n se rendre à l'évidence. » [Avertiss. , pag. 8.) Or, de l'analyse des altérations des \iscères de cent trente-trois sujets et de celle des sympti)me> de près de neuf cents , M Louis conclut que l'afleclion typhoïde est une maladie aiguë dont le caractère anatomique consiste dans une altération spéciale des plaquer elliptiques de l'iléu'u ( lom. Il , pag. 317-18 i. M. Louis insiste sur la différence qui existe entre l'affection typhoïde et l'entérite proprement dite. Selon lui, ces deux maladies diffèrent beaucoup sous le triple rapport du siège , des symptômes et de la gravité. Malheureusem nt il se contente de nous dire que l'altération spéciale des plaques de l'iléum n'est pas une entérite proprement dite, et il ne s'explique pas sur la nature de cette altération spéciale. Cependant, ou il faut renoncer à tout ce qui a été généralement adopté depuis des siècles sur les caractères aiiatomiques de 1 inflammation , ou bien on est forcé d'admettre que l'altération spéciale de M. Louis n'est réellement autre chose qu'une inflammation des plaques de l'iléum.

§ 11. Examen philosophique des principales doctrines sur les Jèvres essentielles ; de Cidenlité de cette classe de maladies avec la classe des phlegmasies ; conclusions définitives sur l'étal actuel de la science en matière de pyrétologie et sur les recherches propres à perfectionner ce iJOint important de doctrine. — Si l'on réfléchit mûrement sur les documens historiques qui viennent d'être mis sous les yeux du lecteur, on verra que, maigre les efforts rétrogressifs de certains hommes, la doctrine pyrétologique n'a cessé d'être en progrès à aucune des grandes ères de la médecine. Mais en quoi consiste le progrès dans celle science? Évidemment dans la détermination, dans l'analyse de plus en plus précise des divers élémens contenus dans l'idée complexe d'une ma ladie quelconqué , tels rjue ses causes , ses symptômes, son siège, ses caractères aiiatomiqucs , et les moyens propres k la guérir. Plus on est avancé dans la connais-

FIEVRES

saace de ces différens points, plus aussi la n;iture de la maladie est approfondie. Or, c'est un fait incontestable , que , depuis Hippocrate jusqu'à M. Broussais, une immense série de recherches a contribué à dissiper grailuellement Tobscurité qui réi^nail sur les différentes parties de la doctrine des fièvres , et spécialement sur les Içsioiis organiques auxfjuelles doivent être rapportés tous les phénomènes extéi ieurs , toutes les lésions fonctionnelles par lesquels se nianifeslent ces maladies. Hippocrate et ses successeurs . pendant toute la durée des temps où l'analomie patholo;;ique ne fut pas cidtivée, furent en quelque sorte condamnés h une i^Miorance forcée du siège et de la nature des lésions organiques , sous I influence ilesqiu'lles apparaissent le< phénomènes fébriles.

Il n'èlait donné qu'à l'ère anatomico-pathologique de la médecine, de résoudre ce dillicile problème , d'accomplir ce grand œuvre. Mais pour y parvenir, que de travaux et de recherches étaient nécessaires ! que de siècles il y fallut consacrer !

Galien , le premier, entrevoit que, parmi les différentes maladies générales décrites sous le nom commtim de fièvres, il en est qui se rallient à une lésion locale : premier progrès. Malheureusement, Galien en conclut qu'il y a des fièvres sj'm/ito/niilic/ues et des Jièvres essentielles , et jette ainsi , dans le monde médical , une doctrine qui devait être la source des disputes les plus animées et sans cesse renaissantes. A mesure que s'opère le défrichement du fertile et vaste domaine de l'anatomie pathologique, après la renaissance des études scientifiques en Europe, on voit successivement se multiplier les lésions locales d'où dérivent les groupes symptoniatiques désignés sous le nom de fièvres. Toutefois, pendant de longues années, il se trouve encore de ces groupes qu'on ne peut rattacher à aucune lésion locale connue, et la'classification des fièvres en essentielles et symptomatiipics continue h régner dans les écoles. Ce n'est guère que vers le milieu du dix-huitième siècle que l'on vit la médecine s'enrichir de données anatomiques dont une interprétation plus savante aurait pu faire éprouver une régénération fondamentale h cette partie du système nosologique. En elfet, c'est vers cette é|)oque , que Baglivi, Saicone en Italie, Rœderer et Wageler en Allemagne, publièrent des faits propres h faire entrevoir d'intimes rapports entre certaines lésions des voies digestives et quelques unes des maladies désignées sous le nom de Jièfies essenlielles ou pi imitiues. Toutefois, les auteurs dont il vient d'être question ne surent pas féconder leurs observations, et n'en firent point éclore les importantes vérités qui s'y trouvaient obscurément enveloppées. Les successeurs de ces habiles observateurs ne furent pas plus heureux. Ce ne fut donc La qu'un simple |)iogrès d'observation, et non un progrès //jeo/7'<7ue, philosophique ou systématique; cependant, dans le cours de ce même dix-huilième siècle , gr.îce aux perfèctionnemens toujours croissans des méthodes d'exploration , on reconnaît l'identité de certaines fièvres avec les phlegmasies, et la classe de ces dernières s'accroit , pour ainsi dire, aux dépens des premières. C'est ainsi , par exemple, que les fièvres cérébrales rentrent dans la catégorie des phlegmasies du même nom , que les fièvres catarrhales sont ralliées aux phlegmasies des membranes muqueuses, etc. La connaissance de plus en plus approtondie des inflammations des organes des diverses cavités , fait donc rentrer dans la série des fièvres symptomaliques une louîe de fièvres jusque-là réputées primitives ou essentielles, et l'on voit peu à peu diminuer le nombre des inconnus du grand problème de la localisation des fièvres de ce nom. INeanmoius , ainsi que nous l'avons vu, vers fa fin du dix-huilieme siècle, Selle d'abord, Pinel un peu plus tard , persistent a reconnaître une classe particulière de maladies sous le nom de fièvres essentielles , et soumettent celles-ci aune distribution nouvelle.

Le nosologiste français, après avoir fait un pompeux éloge de la pyrélolooie du nosologiste prussien, lui reproche presque uniquement d'avoir renfèruié dans une seule classe les fièvres primitives et les phlegmasies, en consacrant un ordre particulier aux unes et aux autres ! Quel éloge aujourd'hui qu'un tel reproche ! Nous savons quelle fut la classification de Pinel. Sans doute, elle est entachée (l'un vice radical , en ce qu'elle proscrit en quelque sorte toute espèce de rapprochement entre les phlegmasies fébriles et les fièvres essentielles. Mais on ne pourra s'empêcher de reconnaître que. comparée aux doctrines qui avaieni régne antérieurement sur la classe .les fièvres , la doctrine de Pinel , en certains points, consiitue un progrès vraiment immense. En effet, n'a-t-il'pas localisé , pour ainsi dire en .l. pit de son propre système, et la fièvre inflammatoire qu il désigne sous le nom Aefièure aniiLO>énù,ue, et la fièvre bilieuse qu'il appelle >„cmnso-gasun<jue , et la fièvre muqueuse à laquelle il donne le nom de fièvre a.h„„.méni„sée ? N'a-t il pas aussi, contradictoiremeut à sa classification, rattache en quelque sorte ces trois or.Ires de fièvres aux phlegmasies , en convenant l" que la faèvre méningo-gastrique a pour siège princ.pul fe^lomac et le duodénum dont L irrilabiiiié est augownl^. , masi que eellc des conduits biliaires ou p,.ncre,nuiu,'s , Z^""'' „„„erZ„ ( Nosographie philosophique, tome 1er, page 90, 5e édition ); 2» que, d.ms la fièvre niuqueuse ou adéno-mcmngec, on ne peut guère méconnaître une „ffrclio,i priniiu^,- , ce.st-à-dire une irrilunon particuLère de la membrane mur/neus. c/ui rerêl les premières voies et qui, par une sorte de corresp.mdance sj m,,ut/u\,ue avec les autres sy.-lèmes de L économie anunale, produit Les Jiè.res de L'ordre dont d 5 «^^M tome le.-, page , .,ue les fièvres angiotéiiiques sont m.irrmées au cl jiors par des signes d 'n-U.Uion n de tension des vaisseaux sanguins ? ( Plus loin , chose singulière, .1 s cleve contre les auteurs qui ont voulu . tablir .les rapports entre la fièvre .nnamm,.,o.re et les phlegmasies, et chose non moins singulière , dix lignes plus bas, .1 avoue qu'en bonne logique il faut admettre un point de rapprochement, une sorte d a.alogie entre la ficvre iufl .mmatoire et certaines inflammations avec lormation de fausses membranes, (elles que le croup, etc.).

Quant aux autres ordres des fièvres essentielles de Pinel , ils ont été élevés sur une base tout-à-fait vicieuse, et l'on ne saurait en conscience y trouver la preuve d'un véritable progrès.

Quoi qu'il en soit, nous avons vu , dans la partie historique de cet article , que des objections s'étaient élevées contre la classification de Pinel , presque immédiatement après son apparition dans le monde mè.lical. Les faits qui manquaient encore, à l époque de son origine, pour la renverser de fond en comble , ne fardèrent pas à être recueillis. M. Prost en 1804, M. Broussais en 1808, M M. Petit et Serres en 1813 , publièrent sur les maladies du tube digestif des recherches qui devaient prochainement fournir, à quelque génie habile dans l'art des rapproclicraens , le moyen de localiser dans les viscères digestifs, ce qui restait encore de la classe autrefois si nombreuse, mais déjà mutilée, des fièvres primitives ou essentielles.

M. Prost, il faut lui ren.lre cette justice , entrevit les rapports qui existaient entre les phlegmasies aiguës du tube digestif et tes fièvres essentielles alors encore admises Mais ce n'était pas à lui qu'était réservée l'éclatante gloire de faire triompher le principe absolu de la non-existence des fièvres essentielles et de ridentilé des maladies de ce nom avec les phlegmasies. C'est le puissant génie de 1 auteur de l'histoire des phlegmasies ctroniques qu'une si haute mission attendait. Nous avons vu précédemment, en analysant la première édition de l'examen publiée en I81G, comment M. Broussais combattit le système île pyrétologie soutenu dans la nosogi aphie philosophique Les argumens de cet illustre médecin nous paraissent victorieux. Depuis cette époque . à jamais célèbre dans les fastes de la médecine, à jamais glorieuse pour la France médicale, une immense quantité de faits bien observés sont venus déposer en faveur de la grande révolution pyrétologique nouvelle, lies ouvrages de MM. Chomel , Gendrin et quelques autres, sont venus se briser contre elle, sans 1 ébranler dans ses bases principales. Nous croyons, en consè.pieiice . devoir laissera nos lecteurs le soin , désormais facile, de répondre aux objections de ces auteurs , au talent desc|uels nous nous plaisons, d'ailleurs, à rendre hommage.

11 nous parait donc aussi clair que le jour que . dans l'état actuel de la science, les maladies désignées sous le nom de fièi>r, s essi nlieLles se confondent avec les phlegmasies. Depuis que les travaux d"an.itomie pathologique, de concert avec les recherches physiologiques , ont imprimé à la mé.lecine un caractère de science positive , on a vu cliaque époque apporter pour ainsi dire son contingent d'efforts pour la localisation des maladies décrites sous le nom de fièvres esseittielLes comme pour la localisation d'une foule d'autres maladies , telles que celles désignées sous les nouis vagues d'asthme, de dyspnée , de dyspepsie, etc. ; mais ce n'était qu'après l'exploration approtondie des lésions de tous les viscères que la question de la localisation des fièvres dites essentielles pouvait être résolue complètement Cela est si vrai que les classifications pyrélologiques ne renfermaient presque plus que les fièvres dont le point de départ se trouvait dans les viscères digestifs, c"est-à dire dans des organes dont on n'a bien connu toutes les lésions, et surtout les phlegmasies, qu à une époque toute récente ; quoique les précieuses recherches de Sarcone , de Rœderer et de 'Wagler eussent répandu de vives lumières sur ce point important. Il n'est donc pas étonnant que la complète localisation des fièvres et la démonstration de leur identité avec les phlegmasies soient une conquête de notre époque seulement, puisque jusque-là la science avait manqué des matériaux propres à fournir les bases logicpies , rationclles , de ces grandes vérités. Mais par cela même que ces vérités ont coûté tant de peine a l'esprit d'observation et au talent d induction , gardons-nous de les répudier aujourd'hui, et sachons , au contraire, en revendiquer la principale gloire. Soyons fiers , enorgueillissons-nous éternellement d une conquête scientifique dont l'auteur est notre compatriote, et que nous attaquerions d'ailleurs en vain , puisqu'elle est déjà, depuis plusieurs années, sanctionnée pour ainsi dire par la souveraineté de l'opinion publique médicale.

Cela po' é , il nous reste , pour remplir la tâche que nous nous sommes imposée dans ce paragraphe, à déterminer le plus rigoureusement possible quel est l'état actuel de la doctrine pyrétologique, et quelles sont les recherches propres h perfectionner désormais cette importante partie de la médecine. Or, il me semble que , relativement au premier point , on doit admettre comme l'expression généralisée des faits , les proiiositions suivantes :

|o. La fièvre, élément commun de toutes les maladies designées sous les noms de fièvres essentielles , consiste , ainsi que nous l'avons dit précédemment , eu une irritation du système sanguin

2°. La fièvre inflammatoire essentielle des nosologistes n'est autre chose qu'un des degr. s de cette irritation du système sanguin.

3". Les phénomènes propres de la fièvre bilieuse ou méningo-gastrique, de la fièvre adéno-niéningce , de la fièvre entéro-mé.seiitérique proviennent d'une inflammation du tube digestif; la forme typhoïde, adynami.|uc ou putride, coïncide spécialement avec l'inflammation de la portion inférieure de l'intestin grêle, laquelle inflammation prédomine dans les follicules agminès ou glandes de Peyer.

4°. Les phénomènes généraux de putridilé ou d'adjnamie résultent de l'action de matières putrides sur le sang , et par suite sur tout le système de l'organisme. Ils constituent une sorte de complication de l'état purement fébrile.

5". Les phénomènes ataxiques sont l'effet d'une irritation soit primitive, soit consécutive de l'appareil cérébro rachidien.

Maintenant que nous reste-t-il à faire pour continuer le mouvement progressif de 1 observation en matière py ritologique ? Et d'abord tout le monde conviendra que pour avoir enfin terminé, à force de recherches , de temps et

FIEVRES

le patience, le laborieux enfantement de la localisation des fièvres dites essenielles , et les avoir heureusement ralliées à la grande classe des phlegmasies , 1 ne s'ensuit pas que toutes les questions du domaine de la pyrétologie aient !té résolues dune manière satisfaisante et définitive. En effet , outre que nos ionnaissances sur les phlfgmasies locales elles-mêmes sont bien loin d'avoir icquis toute l'étendue, toute la précision dont elles sont susceptibles , que de ;hoses ne nous reste-t-il pas encore à découvrir sur le mécanisme qui préside à a généralisation de ces plilegmasies , c'est-à-dire à la réaction qu'elles exer- ;ent sur le système entier de l'économie, soit par l'intermédiaii-e du système lerveux , soit par l'inteiuiédiaire du système sanguin! car il ne faut jamais Jerdre de vue que dans les maladies dites fièvres essentielles , ou , ce qui est la nêoie chose, dans les plilegmasies fébriles, il y a toujours à considérer deux 'points , savoir, la phlegmasie locale et la lésion générale qui constitue la fièvre, à proprement parlei , et qui n'est autre chose, ainsi que je I ai dit au commencement de cet article, et comme j'ai essayé de le prouver dans le Traité clinique et expérimental des fièvres dites essentielles, qu'une irritation du système sanguin en général. Et de même que dans les phlegmasies locales, il ne faut pas étudier seulement les lésions des solides, mais aussi celles des liquides que ces organes contiennent, soit qu'ils les sécrètent, soit qu'ils n'en soient que » le réservoir; de même , pour avoir une idée comj)lète de la lésion que je désigne Isous le nom d'irritation du système sanguin, il faut connaître à la fois et le

Imode de lésion du système sanguin et les altérations du sang qui le parcourt et celles du liquide que sécrète la membrane int(;rne du système indiqué D'un autre côté , les faits les plus nombreux nous ont appris qu au sein des organes enflammés s'exerçait quelquelbis une résorption de matières plus ou moins délétères qui, par leur introduction dans la masse du sang, changeaient nécessairement les qualités physiques et chimiques de ce liquide, et portaient par suite une atteinte plus ou moins profcuide à toutes les fonctions Voilà un autre élément des malail es complexes, designées sous le nom d inflammations, qui mérite de fixer toute 1 attention des vrais observateurs. Ce n'est qu'en multipliant les expériences , qu en perfectionnant nos moyens d'observation, qu'en [appelant au secours des ijislrumens mécaniques les instrumens de la physique iet les réactifs de la chimie , que nous pouirons laire l acquisiliou de tous les faits dont nous avons besoin pour compléter l'édifice pyrélologique , tel qu'il a été modifié par les beaux travaux des modernes , et tel que nous l'a fait le plus illustre médecin de notre époque, M. Broussais.

Puisque, d'après les faits et les raisonnemens qui pn'cèdent, dans les mala- Idies dites fièvres essentielles, les lésions locales sont identiques à celles de certaines formes de phlegmasies également locales, et que les phénomènes généraux et fébriles se rattachent eux-mêmes à ceux qui sont propres aux irritations du système sanguin (qu'on ne se méprenne pas sur le sens complexe que nous attachons au mot irritation) , nous n'avons rien de mieux à faire que de renvoyer le lecteur, pour de plus amples développemens , aux divers articles de ce Dictionnaire consacrés à I histoire des phlegmasies des différens organes , et des systèmes générateurs qui entrent dans leur composition.

On trouvera à l'article Typhus (typhus proprement dit, fièvre jaune et peste) tous les développemens nécessaires sur les points de contact qui peuvent exister entre ces maladies et celle qui est désignée encore aujourd'hui par quelques auteurs sous le nom de fièvre typhoïde , maladie complexe qui n'est autre chose pour nous que la combinaison d une inflammation proprement dite avec l'action de matières plus ou moins putrides introduites dans le système sanguin. Comme de tous les organes, celui dont l'inflammation doit le plus facilement donner lieu à une com|)lication de ce genre est l'intestin grêle , réservoir de matières tendant à la putréfaction, il n'est pas surprenant que quelques-uns aient exclusivement réservé le nom de fiève typho'ide à cette inflammation.

II» PARTIE. — DE LA FIÈVRE INTERMITTENTE ET DE SES DIFFÉ- RENTES ESPÈCES.

Dans son Histoire des fièvres intermittentes , Trnka a pris pour épigraphe cette sentence de Baglivi : Febris , si pliœnomena spectes , reliquis morbts est notior ; si constituttonem et causam , omnium ignotissimus. Bien que plus d'un demi-siècle se soit écoulé depuis la publication de l'ouvrage de Trnka , l'épigraphe ci dessus n'a pas cessé d'être encore l'une des plus convenables qu'on puisse mettre en tête d'un travail sur les maladies appelées fièvres intermittentes.

Ce qu'il y a de bien certain , du moins, c'est que la plupart de nos palhologistes les plus distingués professent sur la nature des fièvres intermittentes les opinions les plus opposées.

Par cela seul que ces maladies portent le nom de fièvres , il semblerait que tous les auteurs auraient dû s'accorder à les considérer comme étant de la même nature que les fièvres continues, dont il a été question précédemment. Il s'en faut bien cependant qu'il en soit ainsi. En eflTet, tandis que , d'un côté , Pinel et M. Broussais d'accord sur cet article, ne séparent point les fièvres intermittentes des fièvres continues , d'un autre côté MM. Rayer, Bailly et d'autres proclament qu'il n'existe entre les premières et les secondes aucun rap port naturel.

Nous ne faisons que signaler ici cette divergence de doctrine, sur laquelle nous serons obligé de revenir un peu plus loin. Avant de disserter sur la nature d'une maladie quelconque, il est bon d'en offrir une description aussi exacte que possible. Conlormément à ce principe, nous allons commencer par tracer le tableau des maladies décrites sous le nom de fièvres intermittentes , et nous essayerons ensuite d'en déterminer la nature. Pour ne pas nous écarter de l'ordre que nous avons suivi eu traitant des fièvres continues , nous nous occu-

perons d'abord de la fièvre intermittente considérée en elle-même , ou à l'état simple, après quoi nous étudierons les différentes espèces de cette maladie admises par les auteurs.

§ l'^''. De la Jièvi e intermittente considérée en elle-même ou à l'état simple. — Description d'un accès de fièvre intermittente. — Des dijférens types de la mnladie. — Ainsi que l'indique l'adjectif intermittente , la fièvre de ce nom est celle qui apparaît et disparait successivement, à des inlervalles plus ou moins éloignés , pendant lesquels il n'existe aucune trace de mouvement fébrile, a Palhologi , dit Trnka, jam inde ab anliquitate ad nostra usque tempora , « definivêre febrem intermittentem esse eam quae alternis vicibus accédât rece- » datque, nullo sui reliclo ad sensum a discessu vestigio. » (Oper. cit., cap. prim.).

Tout accès de fièvre intermittente se partage et trois temps ou stades distincts : le premier est marqué par un refroidissement général , le second par la chaleur, et le troisième par la sueur. M. Rccamier appelle le premier stade, période de concentration des forces ; le second , ^eWot/e d'expansion ou de réiiction ; le troisième , période de détente ou de crise.

a. Premier itai/e. Les symptômes qui l'accompagnent sont les suivans : bàiU lemens, pandiculations , frissons , tremblement, sentiment d'une compression générale; peau froide, contractée (chair de poule); pouls petit, fréquent, inégal; décoloration et pâleur universelles, avec lividité des lèvres et des ongles ; urine rare . claire et limpide.

Le froid de l'accès présente plusieurs degrés d'intensité et de durée. La durée moyenne du frisson est d'une demi-heure à une heure. Quelquefois il se prolonge pendant cinq à six heures. Lorsque le premier stade de la fièvre intermittente est très-intense, la peau offre l'aspect qu'elle présente chez les personnes en santé qui sont restées long-temps exposées à l'air froid pendant un hiver rigoureux ; elle est violette, marbrée ou même bleuâtre. Les malades se replient sur eux-mêmes, se rapetissent en quelque sorte, comme pour se refroidir par une moindre surface; ils tremblent avec tant de violence que l'on entend claquer leurs dents, et qu'ils ne peuvent plus se soutenir : leur respiration est gênée et accélérée ;^on dirait qu'ils l'accélèrent instinctivement , pour produire une quantité de chaleur capable de dissiper le froid qu'ils ressentent.

Cependant le froid diminue graduellement d'intensité , les frissons ne se font plus sentir, et les tremblemens se dissipent : alors commence le second stade.

b. Second stade. Voici les symptômes qui les caractérisent: sentiment d'une chaleur générale, expansion, épanouissement, et teinte rosée de la peau en général et de celle du visage en particulier ; agitation , anxiété , soif, fréquence et développement du pouls , urine rougeàtre.

Ce stade , ainsi que le premier , est sujet à de grandes variations dans l'intensité de ses symptômes.

Lorsque la chaleur est considérable, les malades offrent tous les phénomènes qui caractérisent la fièvre dite inilammatoire ou angioténique , tels que les baltemens des carotides et de toutes les artères en gênerai, l'injection du visage, l'éclat des yeux, la céphalalgie , la rougeur des membranes muqueuses visibles , etc.

La durée du second stade peut être de plusieurs heures , ou bien seulement d'un quart d'heure à une demi-heure.

c. Troisième stade. La chaleurse termine par une sueur plus ou moins abondante. Tantôt la peau est dans un simple état de moiteur halitueuse , tantôt elle est abreuvée et comme inondée d'une pluie sudorale tellement abondante, que le linge qui enveloppe les malades est mouillé comme s'il eût été trempé dans l'eau.

Ce troisième stade, d'une durée variable , se prolonge rarement au-delà de trois ou quatre heures.

Pendant son cours, les phénomènes morbides, après avoir diminué insensiblement d'intensité , se dissipent complètement.

Au troisième stade succède un état de calme et de bien-être qui a reçu le nom A'apyrexie. Il ne reste plus qu'un peu de fatigue dans les membres , quand l'apyrexie est complète.

Lorsque l'accès que nous venons de décrire se manifeste tous les jours , on donne à la fièvre intermittente le nom de quotidienne.

On appelle fièvre tierce celle dont les accès sont séparés par un jour pendant lequel il n'en existe point.

La fièvre est dite quarte , lorsqu'un intervalle de deux jours sépare ses accès.

>c Des accès quotidiens revenant à des heures différentes , ou différant sous » le rapport de l'intensité , de la durée , etc. , mais se correspondant tous les » deux jours , constituent une double- tierce. Deux accès dans les vingt-quatre » heures , tous les deux jours , forment une tierce doublée La fièvre est triple » quand il y a deux accès tous les deux jours, et un seul dans le jour interca- )) laire. On a été jusqu'à admettre une c/uadruple-tierce , caractérisée par deux » accès chaque jour. Un accès le premier, le deuxième et le quatrième jour, » correspondant à un accès survenu quatre jours auparavant, caractérise la » fièvre double quarte. Deux accès dans un jour, avec deux jours d'intervalle, » forment la quarte doublée. Trois accès de quatre en quatre jours constituent n \a. quarte triplée. Enfin, un accès chaque jour , correspondant à celui dont » il est séparé par deux autres accès, indique la triple quarte. La quotidienne » peut être doublée et même triplée. Quelques auteurs rapportent un très-petil B nombre de fièvres intermittentes quintanes , sextanes, hebdomadaires , oc- » tanes f iionanes f décimales ^ quatuor-décimales, quindécimales , mensuelles ,

FIEVRES

« limensuelles , trimestrielles , annwlles. Le retour des accès à des époques in- » déteiminées, conslitue la fièvre intermittente irrégutièri; erratù/ue ou atypi- » que. .> ( Boisseau , Pyrélolo^ic physiologique , 3" étlit. , p. 534-3o.)

De tous ces types, dont la mémoire peut à peine retenir les définitions, les seuls qu'il iin;,orle réellement de connaître , sont les types quotidien , tierce et qu/itte. Ajoutons que quelques-uns des autres existent moins dans le nature que dans les livres des pjrétologistes.

L'existence de la fièvre intermittente simple a été l'objet de discussions qu'il importe de faire connaître. Pinel parait disposé à ne pas l'admettre. « On a pu-

• blié , dit-il, depuis quelques années à Paris, comme un nouveauté en pyrélo- » loî;ie, la découverte d'une certaine fièvre, dite simple, qui ne peut être, >. dit on, rapportée à aucun des ordres que j'ai indiqués , mais qui peut les for- » mer par sa complication avec des symptômes inflammatoires , bilieux ou « gastricpies, muqueux , etc. , et on cite surtout pour exemple les fièvres inter- » miltentes. Mais comme il est manifeste qu'on se tait illusion , et qu'on donne 11 une existence réelle à ce qui n'est qu'une idée absliaite et générale , je me >> dispense de toute critique, et je me bornerai ii faire remarquer que, dans 11 cette nouvelle acccpiioii de fièvre simple, on a voulu désigner un état dans » lequel il n'existe que les symptômes les plus ordinaiies e! les plus constans de » toutes les maladies fébriles , tels que le froid, la chaleur , la sueur, la fré- » quence du pouls , sans aucuns caractères bilieux , muqueux, ataxiques, etc. >i Pour admettre Veocislence de cslle /ictère, tt faut Val oir observéeou en trouver

• des descriptions complètes et authrntit/ues Ce n'est pas ordinairement parmi i> les fièvres continues, qui ont presque toujours . pendant tout leur cours , un » caractère bien prononcé , qu'on a cherché des exemples; mais on a pensé que 11 les fièvres intermittentes offraient plus souvent l'apparence de cette simplicité. » Nul doute, en effet , que ces dernières , après une longue durée , ne perdent » les signes de leur nature primitive , et ne soient souvent alors constituées » par des accès où l'on observe seulement le frisson , la chaleur et la sueur : 11 quelquefois même l'un ou l'autre de ces symptômes vient à manquer. Mais « doit- on , pour recoimaître la véritable nature des objets , ne les considérer » que quand ils sont dégénérés , et qu'il n'en reste en quelque sorte que des B vestiges? Le véritable point delà question est de savoir s'il y a de ces fièvres » qui , dès leur origine , n'ont été ni bilieuses, ni muqueuses , ni d'aucun autre » ordre. Or. toutes les fois qu'un observateur attentif et non prévenu, a pu les n observer à leur début, il leur a reconnu l'un ou l'autre de ces derniers 1) caractères. » ( Nosographie philosophique , 5'^ édition , tome («f , pages 12 et 13. )

Tout en annonçant d'abord qu'il se dispensera de toute critique de l'opinion de ceux qui admettent une fièvre simple, attendu que c'est de leur part une illusion manifeste, l'illustre nosographe ne s'en évertue pas moins à réfuter celte manière de voir, et il faut convenir que la réfutalion est loin d'être victorieuse, puisque, dans le cours de la longue période qui contient cette réfutation, il admet , dans des conditions particulières , il est vrai , la fièvre simple , dont il avait nié un peu plus haut l'existence , en la considérant comme une illusion manifeste.

De son côlé, le célèbre réformateur de la doctrine pyrétologique professée dans la Nosographie philosophique , nie qu'il existe « des irritations générales

• du système sanguin qui ne soient pas l'eAVl .sympathique d'une augmentation « vicieuse de l'action organique dans un système ou un appareil particulier. » ( Examen de lu doctrine la //lus i^énéi alenii-nl wloplèe , p. 454. )

'M. Rayer s est appliqué à cond-atire ro| inion de Pinel et de tous ceux qui , à l'instar de cet illustre pyrélologisie, ont révo(iué en doute l'existence de la fièvre intermittente simple. 1 1 dit avoir observf- plusieurs lois la fièvre intermittente dans cet état de sim|)licilé. Il s'appuie de la pratique de P. Frank, qui a donné la description la plus exacte de cet état morbiile, sous le nom de fièvre périodique intermittente légitime nerveuse. La fièvre intermittente nerveuse Selle, caractérisée par l'absence de toute complication inflammatoire, bilieuse , muqueuse , etc. , lui parait devoir être également rattachée à l'état morbide en question. Il ajoute qu'on doit à M. Fizeau plusieurs exemples de fièvre intermittentes simple ou primitive ( Recherches et Observations pour servir à l'histoire des Jièt'res intermittentes. Paris, 18U3 ) ; enfin, M. Rayer invoque en faveur de son opinion le témoignage de M. Broussais lui-même, qui, dans VHistoire des Plile^masies chroniques , s'est exprimé ainsi : « Arrivé h Nimègue » en 1803, pays sain et peu maréca-eux, je n'y rencontrai que des intermitten- » ies simples , lesquelles, existant d'à illeurs chez des sujets bien nourris et non » épuisés par la fatigue , se montrèrent rarement rebelles , etc. »

M. Rayer avoue que plus tard, M. Broussais a professé une opinion différente , mais il déclare s'en tenir à celle consignée dans les Phlegrnasies chroniques.

Il ne nous appartient pas, sans doute, de prononcer un arrêt en dernier ressort sur une semblable matière. Cependant , fidèle à la doctrine que nous avons adoptée , en nous occupant des fièvres continues, nous croyons qu'il existe réellement des cas où l'irritation du système sanguin , qui constitue le caractère fondamental d'un accès en chaud de fièvre intermittente, s'est développée indcpendarament de toute réaction sympathiques des viscères contenus dans les trois cavités.

§ II. Division desjièvres intermittentes non pernicieuses ; réflexions et conjectures sur leur nature. — Des fièvres intermittentes pernicieuses. — Des fèi>rei intermittentes anomales. — I. Ainsi qu'on a dù le pressentir d'après ce qui vient d'être dit un peu plus haut, Pinel, considérant les fièvres intermittentes comme identiques quant à leur nature , aux fièvres continues , les a soumises à

la même classification. II admet donc des fièvres intermittentes angioténiques,

méningo-gastriques , adéno-méningécs , etc.

S'il est vrai, comme nous cio>ons l'avoir démontré précédemment, que,: conformément à la nouvelle doctrine pyn tologique , les fièvres continues de différens oriires de la nosographie philosophique doivent être ralliées à la fa^ mille des irritations, il s'ensuit que les fièvres intermittentes des mêmes ordfesl doivent également être rangées parmi ces irritations. Mais comme il est impos sible que les irritations i«/e/j<('(^uei sous tous les rapports donnent indi(iéremment( lieu à des réactions fébriles continues ou intermittentes , nous sommes forcét d'ailmettre que ces irritations peuvent afl'ecter deux formes différentes que nous, distinguerons par les noms A\i rilation phlegmasique ou A'iirfiimmation et d'i/'-t rilation nerveuse ou de névralgie , ou de névrose active. D'après cette conjec ture,de même que les fièvres continues essentielles des anciens pyrétologistes ont été rapportées aux phlegmasies des organes proprement dites , ainsi les fièvres intermittentes essentielles correspondantes pourraient renirer dans la classse de névroses actives de ces mêmes organes. Et, quant à la fièvre intermittente simple, elle constituerait l'expression symptomatique d'une irritation nerveuse du système vasculaire; comme la fièvre continue simple constitue l'exjiression symptomatique d'une phîogose véritable de ce même système.

Quoi qu'il en soit de cette manière de vîiir à laquelle nous n'attachons pas plus d'importance qu'elle n'en mérite , nous ferons seulement remarquer que la plupart des auteurs , tant anciens que modernes , qui se sont appliqués à l'étude des fièvres intermittentes . ont manifesté une grande tendance à ranger ces maladies parmi les affections du système nerveux.

Qu'il nous soit permis de rappeler ici les opinions de MM. Rayer et Brachetll à cet égard. Le premier de ces méilecins développe la sienne en ces termes dansi l'arlicle Fièvres intermittentes du Dictionnaire de médecine en 21 volumes : « La fièvre intermittente est, selon moi, une maladie réelle, une lésion dis-- » tincte dont l'expression physiologique a été en général fidèlement assignée. » Je démontrerai que les symptômes qui caractérisent cette maladie sont pro-- » diiils par une lésion de la portion cérébro-spinale du système nerveux ; que, , » semblable à plusieurs autres affections locales de ce système, la fièvre; » intermittente se produit par accès et n'existe jamais sous le type continu ; » que , dans les observations présentées comme exprimant la transfoi ma tion . » de celte fièvre intermittente en fièvre continue , il est toujoure facile de re- » connaitre l'association d une ou de plusieurs phlegmasies continues dont les » symptômes ne sont plus ceux qui caractérisent la fièvre intermittente primi- » tive ; que cette dernière peut disparaître et même être remplacée par des » affections secondaires dans leur apparition ; que la continuité des accidens , » dans li s fièvres intermittentes , n'a lieu que dans les cas rares où ces accès « semblent se toucher et se confondre, et qui pour cela n'en sont pas moins » des fièvres d'accè* {fièvres intermittentes subintranies ) ; que les phénoraè- « nés de ces accès , constans et léguliers dans leur manifestation, ne peuvent » être confondus avec les groupes artificiels et variables , avec les entités con- » nues sous le nom de fièvres continues : aussi la dénomination de Jlèvre inter- » miliente me parait-elle d'autant plus vicieuse qu'elle consacre un faux rap-

» prochement La fièvre intermillente est une maladie locale et tout à-fait

» distincte des phlegmasies thoraciqiies et abdominales ; mais elle peut être B précédée , accompagnée et plus souvent suivie de ces phlegmasies : elle peut » également se compliquer avec des névralgies de la face et des membres, avec n des hcmorrhagies , etc. On a rapporté indistinctement sous le nom de fièvres « pernicieuses des exemples de phlegmasies continues des viscères qui présen- » talent des rémissions et des exacerbations périodiques , un petit nombre de i> cas de phlegmasies intermittenles et plusieurs observations de névralgie du 11 même type. Cependant le plus grand nombre des faits auxquels le titre de n fièvres pernicieuses a élé imposé offre le tableeu non équivoque de compli- « cations variées de la fièvre intermittente avec des lésions des principaux vis- » cères.

M. Brachet, médecin de l'Hôlei-Dieu de Lyon, a proposé une opinion qui diffère de celle de M. Rayer.

« Les fièvres intermittentes , suivant lui, consistent dans une modification » du système nerveux ganglionnaire.» ( Mémoire sur lesfîèvres intermittentes, inséré dans le cahier de novembre 1825 , des /In hives de médecine. )

MM. Rayer et Brachet ne disent pas quelle est la nature de l'affection du système nerveux à laquelle ils rapportent la fièvre intermittente. Cependant la détermination de cette nature est de la plus haute importance. Quoi de plus vague , en effet , que l'expression de modification du système nerveux !

II. On appelle pernicieuses , des fièvres inlermiltenics dont les symptômes sont si graves et la marche si fougueuse, qu'elles se terminent souvent par la mort dans le cours de quelques accès. Elles ont , d'ailleurs , reçu différentes dénominations tirées du symptôme prédominant par lequel chacune d'elles est caractérisée. « Cependant , selon M. Chomel , quelques fièvres intermittentes n pernicieuses n'offrent qu'un concours de symptômes graves sans prédomin nance mar(piée d'aucun d'eux. La physionomie du malade est profondément » altérée ; il tombe dans un abattement et une faiblesse extraordinaire , ses » idées se troublent, la langue se sèche , son pouls est petit, facile à déprimer, « irrégulier. Cet ensemble de phénomènes suffit pour caractériser une fièvre B pernicieuse . à laquelle on n'a pas généralement donné une attention suffi- » sanle. » ( Traité des fièvres , pag 370. )

Voici maintenant les principales variétés de fièvres pernicieuses qui ont été ' admises , d'après la considération de la prédominance de tel ou de tel symptôme.

FIîEVRES. (

Ces fièvres affectent le plus ordinairement les types tierce ou double tierce.

lo. Il est des (îévres pernicieuses caractérisées surfout par une douleur très-violente : telles sont les tièvres cardialyique, pleurélique , céphalalgique , eic.

La fièvre pernicieuse cardialgigue se présente sous l'aspect suivant : Le malade, penilaiil le slude de froid, ou seulement lorsque la chaleur commence , est en proie à une doideur atrot-e , décliiranto, occupant I cpigastre et spécialement la ref;ion du cardia, accompagnée oï dinairement de quelques ellorts inutiles de vomissement, de déiaillances , de syncopes, avec t'adilesse e\liême du pouls, décomposition profonde des trails de la (ace, soupirs et gémissemens ou même cris aigus, arrachés par l'intensilé des douleurs. La mort, si le malade rie reçoit les secours <le Tart , arrive le |)lus souvent dans le second ou le troisième accès , au plus lard dans le cinquième.

La fièvre pernicieuse fj/euréiii/ue , ainsi que son nom l'indique , est accompagnée il'une douleur tie côlé tellement aiguë, que le malade craint à chaque instant de suffoquer ; il est eu même temps tourmenté par une toux sèche, analogue .1 Cille de certaines pleurésies. Ces symptômes cessent avec la fièvre et reparaissent avec i lle. Chez quelques sujets , la douleur siège dans la région du diaphragme et tend à enrayer coniplèlemenl les mouvemcns de ce muscle , ce qui produit un sentiment de suflocalion intolérable. ( Morton , Lautler. )

Dans la fièvre céplialalgique. la douleur a son siège il la tête , dont elle n'occupe quelquefois qu'un seul côlé ( fièvre héinicrdni(jue ).

Au reste , comme il n'est pres(|iie aucune partie où la douleur ne puisse se manifester dans les fièvres intermittentes , on conçoit qu'on jiourrail multiplier a l'infini les espèces de ce groupe.

Le caracière pernicieux est d autant plus prononcé dans ce genre de fièvres , que l'organe où sévit la douleur est plus important à la vie. JNous croyons devoir taire remartpier que le caractère névralgique de cette douleur est un fait qui vient à l'appui du rapprochement que nous avons établi entre les fièvres intermittentes en général , et les névroses actives dont les névralgies constituent une des principales espèces.

2o. Quelques fièvres pernicieuses sont à la fois accompagnées de douleurs très-vives et d'évacuations très-abondantes. A cette catégorie appartiennent les fièvres cholérique eldysenlérique^ et quelques autres variétés auxquelles on n a pas imposé de noms particuliers. Il existe d'ailleurs une grande analogie entre la fièvre cholèri(|ue et celle que Torti appelle dysentérique. Dans l'une et l'autre on observe des évacuations brusques et très copieuses, soit de bile, soit de matières muqueuses plus ou moins sanguinolentes, avec prostration des forces, anxiété des plus vives, enfoncement des yeux, refroidissement et lividité des extrémités , etc.

3o. Lors<|u'il survient , chez les individus atteints des fièvres intermittentes, de copieuses évacuations qui ne sont accompagnées d'aucune douleur, il en résulte une troisième catégorie de fièvres pernicieuses : c'est à elle que se rapportent les fièvres dites hépatique ( sanguinolente de quelques auteurs ) , atrabilaire , diaphorétique.

4». Dans une quatrième catégorie se rangent les fièvres pernicieuses dont le symptôme prédominant consiste en une lésion plus ou moins profonde des centres nerveux. Les principales variétés de ce groupe sont connues sous les dénominations de fièvres soporenses , èpil''piique , cataleptique , tétanique , coni'ulsii'e , paralytique, hydrophobique La description détaillée des étals indiqués par ces expressions se trouvant dans d'autres articles de ce Dictionnaire , nous devons nous absteirir d'y insister ici. ( Voyez les mots Catalepsie , Epilepsie, Htdrophobie . etc. )

IIL Pour terminer ce qui est relatif .i la diyision des fièvres intermittentes , il nous reste à dire un mol de celles qui ont été décrites sous le nom de fièvres intermittentes annmales ; elles comprennent quatre genres distincts.

Dans le premier genre se trouvent les fièvres intermittentes dont les acrèi sont incomplets, c'est-à-dire n'offrant qu'un ou deux des trois temps ou stades accoutumés.

Le second genre embrasse les fièvres dont les stades sont confondus ou renversés.

Le troisième se compose des fièvres intermittentes A\\e& partielles , ou de celles dont les phénomènes fébriles sont bornés à une partie du corps; si tant est qu'on puisse donner , à proprement parler , le nom de Jièvre à une maladie dont les symptômes sont limités tians un point plus ou moins circonscrit du corps.

Enfin , le quatrième genre renlérme les fièvres larvées ou masquées. Cellesci sont caractérisées par un symptôme plus ou moins grave, qui se reproduit à des intervalles déterminés , sans être précédé ni accompagné de frisson , de chaleur et de sueur.

Déjà quelques médecins ont essayé de séparer des fièvres intermittentes véritables ,les maladies désignées sous le nom de Jièvres intermittentes anomales. Il est certain , en effet, qu'au premier abord on ne voit pas quelle analogie peut exister entre une douleur névralgique , un hoquet, etc. , qui surviennent périodiquement, et une fièvre intermittente telle que nous l avons décrite précédemment. Si l'on réfléchit cependant que les mA\Aà\^% Jièvres intermittentes anomales régnent épidémiquement avec les fièvres intermitlentcs régulières , et cessent de se manifester quand les causes qui donnent naissance à ces dernières ont été éloignées; que, comme les fièvres intermittentes régulières, les anomales cèdent aux préparations de quinquina ; que les symptômes qui constituent les fièvres anomales affectent les mêmes types que les fièvres intermittentes régulières , et qu'ils se montrent pendant un temps égal à celui des accès

DiCT. DE MÉDECIKE ET DE CHinCAGIE PBATIQUES.

9C:> ) FIEVRES

de ces dernières ; si , disons-nous , on médite toutes ces circonstances et quelques autres que nous passons sous silence, on sera conduit à penser qu'il n'est pas contraire aux lois de la saine logique de rapprocher les deux ordres d'aflections dont il s'agit , et nous ne craignons pas de dire (|iie ce juste rapprochement est, peut-être, un nouvel argument en faveur de l'opinion, qui consiste à classer les fièvres intermitlenles en général parmi les névroses.

§ III. Des .ivciilens qu entraînent les fièvres intermittentes simples prolonl^ées. et des lésions que l'on a rencontrées chez les ind.vidus qui succombent soit à la suite de celte espèce de fièvres soit à la suite des fièvres pernicieuses. — I. Les principaux accidens que l'on voit se manifester chez les individus qui . pemiant plusieurs mois, ou même pendant des années entières, ont été affectés de fièvres intermittentes non pernicieuses , sont l'amaigrissement, la pâleur jaunâtre du lei«t, des congestions séreuses soit h l'extérieur, soit à l'intérieur ( œdème , ascite , etc. ) , des gonflemens de la rate et du foie , une sorte d'état scorbutique , etc.

Ces complications accidentelles, qui, pour la plupart, proviennent des congestions sanguines qui s'opèrent pendant les accès de fièvre intermitlente , peuvent entraîner, à la longue, la perte des malades. Ce serait tomber tians une erreur grave que «le considérer comme cause essentielle de la fièvre intermittente , ainsi que l'ont fait certains auteurs , les lésions que l'on rencontre alors à l'ouverture des cadavres, lésions au premier rang desquelles il faut placer la tuméfaction du foie , et surtout de la rate , avec ou sans ramollissement de cet organe. On peut affirmer que dans l'état actuel de la science , nous ne possédons aucune connaissance directe sur les conditions organiques sous l'influence descjuelles se développent les accès de fièvre intermittente.

Nous avons déjà dit qu'il nous semblait prob.ible que ces conditions devaient être les mêmes que celles qui correspondent aux accès névralgiques : ajoutons que ces dernièns elles-mêmes nous sont pres<jue enlièreuieni inconnues, attendu qu'on n'a presque jamais l'occasion d'examiner anatomiquement les parties malades (les névralgies intermittentes , comme on le sait , ne se terminant point par la mort , quand elles sont exemptes de complication ). Ce qu'il y a d'incontestable , c'est que les lésions matérielles des parties où se passe la scène des phénomènes des fièvres intermittentes, doivent être peu profondes et pour ainsi dire fugitives, puisqu'elles revêtent le type intermittent. Toute lésion grave, profonde, de la structure de nos organes, ne saurait ainsi apparaître et disparaître , pour revenir encore dans un espace de temps ordinairement peu considérable. Une lésion de ce genre est nécessairement continue , et paitant sont également continus les symptômes qui la révèlent à notre observation.

II. Les fièvres intermittentes pernicieuses, s'il faut en croire un assez grand nombre d'observateurs, laissent ordinairement à leur suite des lésions organiques considérables, (^omme nous n'avons point eu l'occasion de recueillir des faits sur ce point de doctrine , nous nous bornerons à rapporter ce que d'autres assurent avoir constaté.

Parmi eux nous rencontrons l'illustre Harvey.: In tertiana febri , dit-il , morhifica causa virca pulinones inimoratur et anhelosos , siispiriosos , ii^navos J'acit... i t sanguis m pulmonrs inipingitur , inci assatur , non transit ; hoc ex dissertione ilLoruin qui in prinripio accessionis moi tui sunt , expertus , Ivquar. (De miitu siin^uinis m corde , cap. 16.)

Spigel et Lancisi disent avoir spécialement rencontré de grandes désorganisations abdominales, parmi lesquelles ils signalent le sphacè/e i\t;s intestins, surtout vers la valvule iléo-cœcale ( l'altération signalée par ces observateurs était probablement autre chose que le sphucèle ). Les lésions des viscères abdominaux avaient lieu dans les cas où l'accès avait été marqué par des désordres plus ou moins violens des fonctions des organes digestifs , tandis que Spigel et Lancisi trouvèrent , chez les individus dont la fiè^ re avait offert la forme apoplectique ou comateuse, des lésions dans les organes des fonctions sensoriales, et particulièrement un engorgement général des vaisseaux cérébraux et de la sérosité sanguinolente dans le crâne.

Chirac recueillit des observations du même genre que celles dont il vient d'être fait mention.

Les faits publiés assez récemment par MM. Bailly (de Blois ) et Gassau tendent à coufiruier l'existence de graves lésions chez les sujets emportés par des fièvres inlermiitenles pernicieuses. Le premier de ces auteurs , trop peu versé peut-être dans l'étude de l'anatomie palhologi(|ue, nous assure avoir trouvé du sant; épanche dans l'abdomen , la rate gonjlée et rompue , la inenibrane. muqueuse de l'estomac épaisse , rouge et couverte , dans toute son étendue , d^une ériiptiiin tubercu'euse ( ou c'était une lésion autre qu une éruption tuberculeuse que M. Bailly a voulu dire , ou si c'était bien une éruption tuberculeuse , on ue saurait ailmettre entre elle et une fièvre pernicieuse proprement dite aucune espèce de relation de cause a effet i ; les altérations indiquées se cuntiiiuaietit dans les petits inte.uins , mais à un degré plus J'mble. M. BaïUy parle aussi de traces d'arachnitis et de congestions cérébrales. Enfin il assure n'avoir pas ouvert un cadavre , à la suite de fièvres d'accès , sans y avoir rencontre de profondes altérations. Le ramollissement de la rate et sa rupture ont au reste été bien constatés par divers observateurs dans les fièvres pernicieuses , comme dans celles qui ne le sont pas , mais qui ont duré très-long-temps.

Chez des individus atteints de fièvres intermittentes converties en rémittentes continues par suite d'un traitement excitant (purgatifs, café, poivre, vins amers , etc. ) , M. le docteur Chauffard a constaté les altérations suivantes : » Ascite chez quelques uns , amaigrissement affreux , dureté et ballonnement » de l'abdomen chez les autres ; lividité de l'estomac , ulcérations larges et an-

FIEVRES

« ciennes dans les intestins crêles, carcinome du mésentère et du foie, engor- « gement et ramollissement tro-s-considérable de la rate. « ( Trailé des inflammations internfs , connues sous le nom dejiè<^res , tom. 2 , pag. 321 . )

Nous ne terminerons poini ce qui est relatif à l'anatomie pathologique , dans les fièvres intermillenles pernicieuses, sans déclarer qu'il reste beaucoup a faire sur ce sujet important. Nous le recommandons au.', recl.erches des médecins observateurs qui pratiquent dans des contrées où sévissent les maladies dites fièvres intermittentes pernicieuses.

5 IV. Di-s causes ,/es fièvi-fS inlermitlentes en général; opinion et hypothèses des auteurs sur le /ail ,1e l inlermutence. — I. 11 est généralement reconnu aujourd luii que la plupart des fièvres intermittentes doivent leur origine aux exhalaisons marécageuses. Des faits innombrables démontrent que ces maladies sont endémiques dans les lieux environnés de lacs, de marais, d étangs ou de mares dont les eaux sont stagnantes et vaseuses : tels sont entre autres les Etats-Romains, la Sardaigne , la Sologne, Roihefort, La Rochelle , etc.

Un grand nombre d'auteurs , et M. Broussais est de ce nombre , pensent que l'action du l'roid humide si. Ait pour produire les fièvres intermittentes non pernicieuses.

M. Vaidy et quelques autres médecins prétendent que la fièvre intermittente peut se coulracter par imitation ou se développer à la suite d'affections morales.

Chez les individus en proie h d'abondantes suppurations , soit à la suite de plaies et d'op( rations chirurgicales , soit à la suite de phlegmasies internes , on voit assez souvent se manifester périodiquement des accès en tout semblables à ceux des fièvres intermittentes miasmatiques. Notre collaborateur M. Sanson a publié , il y a peu de temps, des observations de ce genre fort intéressantes. ( Vojez la Lancette J'raiicaise. )

Les expériences chimiques ne nous ont jusqu'ici rien appris sur la nature des éman.itions marécageuses fébnfiques. Peut-être de nouvelles recherches nous fourniront-elles des lumières sur cet objet.

On a long- temps pensé que les miasmes , producteurs des fièvres intermittentes , provenaient indifféremment et des matières végétales et des matières animales qui se putréfiaient dans la vase des marais. Mais , d après les travaux de M. Brachet , de Lyon , il paraîtrait que ces miasmes sont fournis seulement par les substances végétales en putréfaction, tandis que c'est aux miasmes de nature animale que seraient dues les fièvres continues décrites sous le nom de typhus. ( Cette opinion est conforme à celle de M. Audouard, lequel, comme on peut le voir dans ses Reetierclics sur la Fièi're jaune , attribue tous les typhus à une infection purement animale. )

Voici les faits que M. Brachet allègue en faveur de son opinion.

« J'ai vu, dit ce médecin , des tanneries placées au milieu du foyer de l'in- » feclion intermittente ; j'ai questionné, et j'ai eu la réponse que cette maladie 1) respectait l éiablissement. J'ai long - temps fréquenté les amphithéâtres et les n hôpitaux, jamais je n'y ai vu se développer de fièvre intermittente parmi » mes condisciples. J'ai vu les horreurs de la guerre nous amener le typhus , )) mais non les fièvres intermittentes. J'ai cherché dans les auteurs ; partout j'ai )> vu les épidémies du ly|)hus naitre de l'infection miasmatique animale , et ja- » mais les épulémies de fièvres intermittentes ne sont le résultat de l'encom- 11 brenient des hommes et des malades , ou de l'action des émanations putrides )) des substances animales. Les maladies épidcmiques de Pantin, village placé » sous le vent de la voirie de Belleville , aux portes de Paris , ne sont jamais » des fièvres intermittentes. Les bouchers, les boyaudiers, les corroyeurs, etc., » ne contractent point la fièvre intermittente au milieu des émanations anioia- 51 les qui leur forment une atmosphère perpétuelle.

)i l es loyers de la fièvre intermittente existent partout où des eaux stagnan- » tes contiennent des substances organisées en putréfaction, substances qui ne » sont que les di bris des plantes qui croissent sur les bords ou dans la vase /) même de ces eaux Cela est si vrai que vous pouvez à volonté produire et 11 arrêter les épidémies des fièvres intermittentes dans le village le plus sain, » en y établissant , dans les grandes chaleurs, des routoirs , et en les détrui- » sant. Cet effet du rouissage du chanvre est une preuve convaincante que les 11 fièvres intermittentes sont le produit des ieules émanations des substances » végétales en putréfaction.

» Une autre remanpie essentielle, c'est que les fièvres intermittentes ne » régnent jamais en masse pendant I hiver, mais dans les premières chaleurs » du printemps et dans l'automne; la raison de ce phénomène consiste en ce » que le froid de I hiver ne permet pas aux débris des végétaux de subir la dé- » composition putride, tandis que les chaleurs du printemps la déterminent. » La végétation active qui survient à cette dernière époque ne fournit aucun 11 détritus jusqu'à la fin de 1 été , temps ou I on voit reparaître les fièvres inter- » milteiites. un peu plus tiU , un peu plus tard, selon que la végétation est » plus ou moins avancée . et que les plantes marécageuses cèdent plus ou moins » vile leur ilétrilus ou leur dépouille entinre aux eaux stagnantes. » {Archives générales lie médecine , tom ix, pag. 380-81.)

Les éuianations marécageuses se répandent d.ms l'atmosphère , à la faveur de l'evapoi atioii des eaux (|ui contiennent des substances végétales en putréfaction, et c est a 1 action de cette atmosphère infectée sur l'économie animale qu'il faut attribuer le iléveloppement de la fièvre intermittente.

Les observateurs ont remarqué que les émanations marécageuses agissent avec plus d'énergie le soir et la nuit, que dans le reste de la journée, et que le sommeil favorise leur funeste activité.

On explique , d'une maui'cre assez plausible , ces circonstances, en considé-

rant que les émanations marécageuses se trouvent pendant le soir et la nuit dans un état de concentration qui en augmente l'énergie , tandis que la chaleur du jour . en les raréfiant , affaiblit leur action II est probable , d'ailleurs , que ces substances délétères n'agissent qu'après avoir été absorbées ; et l'absorplion semble être plus active pendant la nuit que pendant le jour. On a aussi remarqué que les habitans des pays marécageux sont moins exfijpsés que les étrangers à contracter la fièvre intermittente , comme si les émanations marécageuses sévissaient avec moins d'énergie sur les organes soumis huhiluellement a leur influence, que sur ceux qui la ressentent pour la première fois.

Les belles recherches de M. Edwards sur l'action du froid humide applique à certains animaux, paraissent propres à jeter quelque jour sur le mécanisme des fièvres intermittentes qui se maniléstent quelquefois sous l'influence de cet agent physique. « Le froid et le tremblement dont ces animaux sont saisis , dit n le célèbre et profond observateur que nous venons de citer , le mouvement » accéléré de leur respiiation et de leur circulation, présentent une image si » vive de l'accès en froid d'une fièvre intermittente , qu'on est conduit à » admettre une liaison entre ces deux ordres de phénomènes. En effet, nous » savons (|ue ces animaux présentent ces symptômes parce que leur faculté de » produire de la chaleur est faible : or, si cette faculté venait à décroître chez 11 1 homme dans une proportion suflisante ^ il est tout naturel qu'il en puisse 11 résulter les même» phénomènes principaux. 11 s'agit maintenant de savoir si n cette fonction chez l'homme est réellement altérée de celte manière dans » l'accès froid. Or, il est des faits qui le prouvent jusqu'à l'évidence. Si, dans 11 cet état , on soumet le malade à une affiision froide , on produit un tel refroi- 1) dissemenl qu'on peut le mettre , suivant l'intensité de l'accès , en danger de 1 mourir. C'est ce qu'a observé le docteur Currie , à qui nous devons des expé-

I riences très intéressantes sur l'usage des affusions froides, et qui prévient » les méilecins contre l'imprudence de pareilles tentatives. L'accélération de « la respiration et de la circulation tend a rétablir la chaleur du corps. Si les

II mouvemens qui l'ont ainsi rétablie n'ont pas été trop désordonnés . il vien- » dra un temps où ils cesseront, par cela même que la cause qui les avait fait n naître ne subsiste plus , de même que nous faisons cesser le même appareil » de symptômes chez les animaux qui nous ont servi d'exemples en leur four- 11 nissant une chaleur convenable. » [Edy/ards , De l'influence des agens physiques sur lu nie, pag. ^177-78.)

2. Il serait aussi important que curieux de déterminer maintenant les raisons de l'intermittence et de ses divers types dans les maladies dites fièvres intermittentes.

Plusieurs des médecins qui se sont occupés de la solution de ce problème , n'ont guère fait autre chose qu'eiuder ou reculer les difficultés qu'il présente. Ainsi Th. Willis attribue 1 intermittence au développeuient périodique d'une matière fermentescible dans le sang, oubliant que , en supposant que la fièvre dépendit effectivement d'une pareille cause, il resterait toujours à expliquer pourquoi ou comment ce développement a lieu d'une manière périodique. Fr. Deleboe dit bien aussi que 1 intermittence dépend de l'introduction duii suc pancréatique trop acide dans le sang ; mais , outre que cette introductioa n'a vraisemblablement jamais existé que dans l'imagination de Fr. Deleboe, cet auteur n'en explique nullement la périodicité ou 1 intermittence.

Borelli , Torti, Boeihaave, Stoll. Selle, J.-P. Frank, etc. , ne seraient pas difficiles en matières d'explications, s'ils croyaient avoir expliqué d'une manière satislaisanto le phénomène de l'intermittence, en disant qu'il dépend du développement d'une acrimonie dans le suc nerveux (Borelli) , il une affection inexplicable des neris (Boerhaave et Stoll), d'une irritation partirulière du système nerveux, et notamment des nerfs des premières voies {Selle, J.-P. Frank).

Au lieu de rendre raison de 1 intermittence de la fièvre , ces auteurs , à l'instar de Th. 'VVillis et de Fr. Deleboe, ont émis sur la nature de la fièvre des idées purement hypothétiques , et qui pour la plupart ne méritent pas aujourd'hui l'honneur d une réfutation.

Reil rattachait l'intermittence des fièvres à celles de l'action organique en général , et notamment à celle de la nutritution. Mais il est évident que l'intermittence de l'action vitale et de la nutrition ne saurait expliquer pourquoi , parmi les fièvres , les unes sont continues , tandis que les autres sont intermittentes. Reil attribuait d'ailleurs l'intermission organique à celle qu'on observe dans l'univers , et dont il avouait ignorer la source. Or, rapporter un phénomène inconnu à un autre qui l'est également, ce n est pas expliquer le premier.

Un de nos collaborateurs les plus distingués, M. le docteur Roche, attribue judicieusement l'intermittence de la fièvre à l'intermittence même des causes qui la produisent.

Ce n'est donc pas l'intermittence de la fièvre , mais bien celle des causes de la fièvre dont il s agirait de pénétrer le mystère.

M. Roche soutient, avons- nous dit, que les fièvres ne peuvent exister sous le type intermittent qu'autant (|u il existe des causes qui affectent ce type. Or, si nous examinons les causes des maladies dites lièvres intermittentes, nous voyons que leur action est effectivement intermittente. Rappelons à ce sujet les propres réflexions de M. Roche.

Le printemps et l'automne sont les saisons pendant lesquelles se manifestent le plus ordinairement les fièvres intermittentes. C'est dans la dernière de ces saisons surtout (|ue se déclarent les fièvres produites par les miasmes marécageux; une circonstance commune à chacune d'elles étant de présenter, pendant leur cours , une différence considérable entre la température du jour et celle

FIEVRES

de la nuit , et souvent en peu d'heures trois ou quatre variations très-sensibles dans la température et l'humidité de l'air, il en résulte une alternative continuelle d'aclion et de réaction dans le corps humain, qui ne tarde pas à en contracter l'habitude.

L'action des émanations marécageuses est nulle ou presque toujours nulle pendant une partie de la journée, taudis qu'elle s'exerce dans toute sa plénitude à une heure toujours à peu près la même. Les émanations végétales putrides se dégagent principalement, et en plus granrle quantité, aux époques de la plus forte chaleur du jour , n'est-à-dire lorsque l'évaporation des eaux marécageuses qui en sont le véhicule s'opère elle-même avec le plus d'énergie. L'atmosphère dissout une quanlilé de ces eaux miasmatiques proportionnelle à sa température. Mais lorsque celle-ci vient à diminuer, comme cela arrive nécessairement lorsque le soleil s'abaisse au-dessous de 1 horizon , les couches d'air les plus voisines de la terre se condensent et déposent une certaine quantité de l'eau chargée de miasmes qu elles tenaient en dissolution Cette eau miasmatique, qui se précipite d'aulaut plus abondamment que le refroidissement est plus considérable, se trouve en contact avec la peau, avec la membrane muqueuse des voies respiratoires , et peut-être avec celle des voies digeslives ; et absorbée par ces |>arties . elle finit par déterminer les phénomènes qui constituent un accès de Gèvre inlermittenle.

Puisque l'action des miasmes marécageux est intermittente, il ne faut pas s'étonner, dit M. Roche, si la maladie qu lis occasionnent 1 est également Suivant le même auteur, les accès peuvent se répéter en vertu de cette tendance de nos organes à reproduire certains actes , par cela seul qu'ils les ont exécutés plusieurs fois , et lors même que la cause qui les avait primitivement provoqués a cessé d'agir.

Mais le plus souvent les accès , indépendans les uns des autres , ne se répètent que parce que leurs causes se renouvellent. Si ces causes étaient absentes, les accès cesseraient : ce qui prouve celte assertion , c'est que plusieurs malades guérissent par le seul fait de leur éloignement des marais. Enfin les accès sont souvent entretenus tout à la fois par l'habitude et par la permanence de l'action intermittente <les miasmes

M. Roche reconnaît d ailleurs , et tout le monde sera ici de sou avis , qu'il est difficile de donner une explication précise de la diversité des types.

La théorie de l'intermittence des fièvres, telle que nous venons de l'exposer d'après M. Roche, nous semble au moins fort ingénieuse. C'est une idée vraiment heureuse que d'avoir expliqué ce phénomène , si long temps mystérieux, ipar l intermillence de l'action des causes et par la disposition des organes à ré- 1 péter les phcuomcnes dont ils ont été déjà plusieurs fois affectés. Toutefois , il faut en convenir , celte explication ne satisfait pas complètement à toutes les conditions du problème.

M. Brachet a fait une expérience propre à jeter quelque rayon de lumière sur les causes de l'intermittence. Vers la fin d'octobre 1822, il prit pendant sept jours, à minuit, un bain froid dans la Saône. Le premier bain fut d'un quart il heure , le second de demi-heure M. Brachet finit par rester une heure dans l'eau. Après chaque bain , il se couchait dans un lit chaud : il ne tardait pas à éprouver une chaleur suivie de sueurs assez abondantes , pendant lesquelles il s'endormait.

Au bout de sept jours , M. Brachet cessa son expérience. Mais quelle fut sa surprise de voir les jours suivans , entre minuit et une heure , se manifester en lui tous les phénomènes d'un véritable accès fébrile! Comme celte sorte de fièvre artificielle «tait peu grave , et que M. Brachet se portait très-bien lejour, il l'abandonna à elle même , et il en ressentit six accès consécutifs, La septième nuit depuis qu'il avait suspendu les bains froids, on vint le chercher vers minuit pour un accouchement. M. Brachet, en se rendant à la maison où il était appelé , eut chaud , et quand il fut arrivé, il se plaça auprès d'un bon feu et :dans une pièce bien chaude ; à partir de cette époque l accès ne reparut plus.

L'expérience tentée par M. Brachet sur lui-même semble venir à l'appui de l'opinion de M. Roche, et prouver que l'influence de 1 habitude peut suffire dans quelques cas pour provoquer le retour d'un accès de fièvre.

M. Bailly a cru trouver la meilleure théorie possible de l'intermittence des fièvres, en attribuant ce phénomène « à la modification qui doit s'opérer en » nous , et partrculierement dans notre circulation , par suite du changement » de position que subit notre corps durant les vingt-quatre' heures qui cousti- » tuent un jour et une nuit (espace de temps que M. Bailly appelle un nicihé- » méron. ) »

M. Bailly fonde cette étrange opinion sur ce que , dit-il , les animaux ne sont jamais affectés de fièvres intermittentes. Mais quand le fait qui sert de base à cette opinion serait aussi exact que le prétend à tort M. Bailly , faudrait il donc en conclure que 1 homme n'est sujet aux fièvres iiilermiltenles que parce qu'il a Vavantiige de veiller dans une position verticale et de dormir dans une position horizontale ?

Si c'est là la raison pour laquelle l'homme seul est sujet aux fièvres intermit- [tentes, d'où vient qu'elle ne le préserve pas des fièvres continues ? Car si les animaux sont à l'abri des fièvres intermittentes parce qu'ils ne changent pas de liposition pendant la veille et le sommeil , n'est-il pas évident que , par une raison contraire , l'homme ne devrait pas être exposé aux fièvres continues? { Cependant, malgré 1 explication de M. Bailly, il n'est que trop vrai que Il'homme n'est pas exempt des fièvres continues. D'où vient donc que parmi les maladies qui l'affligent, les unes sont intermittentes et les autres continues? Est-ce qu'il ne contracterait ces dernières qu'en afTeclant l'attitude particulière |aus autres animaux , c'est-à-dire qu'en cessant de veiller dans une position ver-

ticale, et de dormir dans une position horizontalel II est clair qu'il ne nous sera permis d'ajouter foi à l'e.xplioation de M. Bailly, que quand il nous aura prouvé que la continuité dans les fièvres continues dépend d'une cause oppose'e à celle qui produit Vinierimltence dans les fièvres iniermittenlrs.

Au n^ste, je le répète, l'opinion bizarre de M. Bailly n'est pas conforme à la saine observation.

En cfFet , M. îiodet, médecin vétérinaire tr'es-instruit, et M. Le Charpentier ont observé la fièvre intermittente chez les chevaux.

M Bailly ne s'est pas , sans doute , aperçu que la partie de son ouvrage consacrée a l'explication de l'intermittence, fournit des armes puissantes à ceux qui voudront couibattre son opinion sur la nature des fièvres intermittentes. En effet , cet auteur y soutient « l'identité des causes qui produisent des fièvres « conliniies et des inflammations locales très-vives chez les animaux, en même » temps qu'elles déterminent des fièvres intermittentes chez les hommes. »

M. Bailly rapporte un grand nombre de faits à l'appui de cette identité. Or, u'est-il pas permis de lui demander comment il se fait que les mêmes causes qui produisent des maladies inflammatoires chez les animaux , déterminent chez les hommes des maladies non inflammatoires? est-ce aussi parce que les hommes ne conservent pas pendant le jour et la nuit une position semblable à celle des animaux?

Comment M. Bailly n'a-t-il pas senti qu'il ne pouvait admettre, sans se trouver en contradiction maiiileste avec lui-même, que les miasmes marécageux agissaient en irritant chez les animaux, et que les fièvres intermittentes qu'ils déterminaient chez l'homme n'étaient pas des irritations?

Dans son Essai sur les irritations inlermitlenies , M. Mongellaz professe que les accès de la fii'vre intermittente constituent moins une seule et même maladie, qu'une série de maladies semblables entre elles. Dans ce système, on peut, à la rigueur, considérer chaque accès comme représentant une véritable fièvre continue éphémère. Malheureuseuieiil, M. Mongellaz ne nous a point appris pourquoi celte série de malndies semblables entre elles se présente sous tant de types différens , ni même pourquoi le premier élément de cette série est suivi d'un second , etc.

Je cherche quelque donnée satisfaisante sur la question qui nous occupe , dans les Réflexions de M Pallas sur V intermittence , et je n'y trouve que des réflexions générales pour expliquer L intermittence de la vie et de la mort de l'homme matériel , et l'émigration des ames L'auteur dit que , s'il était facile de prouver ce qu'il avance à ce sujet , on pourrait se flatter d'avoir trouvé les bases les plus solides d'une véritable morale, les vrais principes d'éducation , de religion , et tous ceux de l ordre social qui ont pour objet d'assurer le bonheur de l'espèce humaine. Je veux bien en croire M. Pallas; mais il ne s'agissait pas d'une découverte de ce genre, il s'agissait de celle des causes de l'intermittence , et M. Pallas n'y a pas même songé.

Dans les Observation^ sur les Jièvies intermittentes , 'Werlhof a discuté d'une manière très-savante le problème de l'intermittence et de la périodicité. Bien qu'il ait appelé à son secours , pour triompher des difficultés de cette question , jusqu'aux influences sydérales , et que les grands noms des Kepler et de Newton figurent parmi les hommes dont les recherches ont pu concourir à la solution du problème dont il s'agit, Varcliidtre du roi de la Grande-Bretagne avoue que cette solution est encore à trouver. Nous ne saurions mieux l'aire que de fermer celte discussion par la citation du commencement et de la fin de l'article que Werlhof a consacré au même sujet : « Mihi sanè (dit-il dans le paragraphe in- » titulé : Problemata et conjecturœ deflifbrium tjporum , pfriodorurn taussis) , » in statuendis harum rerum omnium caiissis , nullam adhuc omninô salisfecerc » hypolhesin , ut omnes scrupules eximat , ingenuè fateor , et aetiologiam » febrium inter arcana natuiae miracula reponendam esse, pace summorum i> viroruin qui suis fortè explicatioiiibus suœ multorumque curiositati sufficiunt

» non possum non existimare Typorum et periodorum febrilium miracula

» vidit oinuis aetas , et obstupuit; videbit omnis posteritas, posteritas lorsan » omnis obslupescet. n (Pauli Gottlieb Werlhof, Magnœ Britanniœ régis arcinatii , Observationes deflebribus prœcipuè intermitientibus , etc.: edic. 2, l^'enetiis , I76't.)

§ V. Du traitement des JièvrfS intermittentes . — Les fièvres intermittentes sont heureusement plus laciles à guérir qu'à définir d une manière toiit-à-fait rigoureuse. Parmi les fièvres intermittentes ordinaires ou bénignes, il en est même plusieurs qui guérissent d'elles mêmes , c'est-à-dire sans que l'art leur ait opposé aucun des moyens qui sont en sa puissance.

Quant à ces moyens, auxquels on a donné le nom de Jebrifuges ou d'antipériod'iques , on en compte aujouril'hui un nombre assez considérable; mais personne ne conteste maintenant a l'éiorce du Pt rou le premier rang entre tous les autres. La découverte de la propriété fébrifuge de ce précieux médicament date du milieu environ du dix-septième siècle. ïoutelois ce n'est qu'à une époque postérieure que , grâces aux travaux de l'illusti e Torti , l ailniinislration de l'écorce du Pérou devint une méthode génér.de et pour ainsi dire |)opulairc contre les fièvres i. termittentes pernicieuses. On peut voir dans l ouvrage du célèbre praticien de Moilène quels furent les ob.stacles dont il eut à triompher pour opérer cette révolution thérapeutique.

Avant de nous occuper de l'administration des fébrifuges proprement dits, il nous faut indiquer la conduite à tenir pendant les trois stades dont se compose tout accès de lièvre inlermiltenle.

A. Traitement pendant l'accès. — Wilson Philip, dans son Traité des Jtèvres intermittentes et rémittentes , dit, avec raison , que, dans le traitement du paroxysme , on doit avoir pour but de mettre fm au stade présent , et de solliciter

FIEVRES

celui qui a coiilume delni succéder , jusqu'à ce qu'il se déclare une sueur générale , véritable crise de l'accès. Il y a dotic , suivant le médecin que nous venons de citer , une double iiuiicalion à remplir , sa^ oir : 1o celle de favoriser pendant le stade de froid le développeraetit du .stade de chaleur ; 2o celle de provoquer la sueur pendant que dure le sU.de de chaud A ces in.licalions . il conviei.l d en ajouter une troisième dont l'objet est de comb.ittre les phénomènes locaux prédominatis qui peuvent se manifester pendant l accès.

lo. Des moyens à eniployei- itendmit le temps du froid. Il faut que le malade soit couché dans un lit bien chaud. Ou lui prescrira en même temps des boissons lé;;èrement diaphorétiques , aromatisées. Quelques médecins ont recommandé l'emploi des bains chauds. M. Chomel , dans un cas qu'il a publié [Nom'. Joiirn. de méd. , tom. x , p ig. 27U ) , eut recours au bain de vapeurs. M. Edwards , qui cite ce fait dans son ouvrage, trouve que ce mode d'application de la chaleur a un avantage remanjuable sur plusieurs autres (om-. cit. , pa^'. 480). Cependant il est bon peut-être de suspendre encore son jugement sur la valeur réelle de ce moyen , jusqu'à ce que de nouveaux essais nous aient fourni de nouvelles lumières.

On était autrefois dans l'habitude de faire prendre un émétique au commencement de l'accès d'une fièvre intermitlenle; on a généralement renoncé chez nous à cette méthode, qui se trouve encore précouisée dans l'ouvrage de Wilson Philip. Il est vrai (|u il considère l'émélique comme le mo^en le plus assuré d'amener la période de chaud. M. (.liomel lui-même proscrit l'emploi de l'émélique dans le stade du froid. « Les vomitifs , dit-il, sont constauinient nuisibles , i> Jors même que les malatles sont tourinenlés par des elTorls de vomissement; » on pourrait tout au plus permettre quelques verres d'eau tiède , lorsque 1 esto- » mac contient des alimens récemment pris et que les efforts auxquels se livre .1 le malade sont insuflisans pour les expulser. » ( Trnilé des fièvres , pag. '11 i. ) Parmi les boissons qu'on peut donner dans le stade de froid, nous mentionnerons l'infusion de camomille , de tilleul , la solution de sirop d'écorce d'orange , etc.

2°. Des moyens à mettre en usage pendant le stade du chaud. Quand la chaleur commence à se développer, il convient d'enlever quel(|ues-unes des couvertures dont on avait chargé le lit du malade peuvlaiit la période de fi oid , et d'acidulêr k gcrement les boissons. Beaucoup de malades clemantlent , pendant cette période, des boissons froides, l'eau pure en particulier. Il laut bien se garder de se rendre à leur désir, car il en pourrait quelquefois résulter des accidens. Cependant, lorsque la chaleur est bien développée, il n'est pas nécessaire que les boissons soient aussi chaudes que dans le stade précédent, il faut loulelois revenir aux boissons chaudes , lorsque le stade de sueur se déclare. Ou aura la précaution de remplacer le linge mouillé des malades par du linge sec et chaud , soit pendant le cours de ce stade , si les sueurs sont très-abondantes , soit à la terminaison seulement, si la diaphorèse est très-modérée.

Les moyens que nous venons d'indiquer suffisent lorsque la fièvre intermittente se présente sous la forme la plus bénigne; mais s'il se manilèste pendant l'accès des congestions violentes vers les viscères du bas-ventre, de la poitrine ou de la tête . il faut les combattre par les saignées générales et locales. C'est particulièrement dans les fièvres pernicieuses que l'on voit éclater de semblables congestions. M Bailly (de Blois ) a constaté les avantages des émissions sanguines dans les cas dont il s'agit. Mais il nous parait avoir exagéré tant soit peu ces avantages , quand il a dit ■ « La saignée , dans beaucoup de cas, surtout T dans nos clinints , pourrait amener une gui rison plus solide que le quinquina, » si on ne voulait faire usage que de l'un ou île l'autre. » (^ojez la page 36') de l'ouvrage de cet auteur.)

B. Traitement penilant iapjrexie. M. Chomel partage en deux ordres les lemèdes qu'on <loit employer pen<lant l'apyiexie. Ceux du premier ordre ont pour but immédiat de suspcndie le retour des accès et constituent des remèd<'s directs ou les JébriJ'u^es proprement dits. Les remèdes du second ordre u ont >i pour objet, dit M. Chomel, de combattre les sym|)t6me3 généraux qui sury charchcnt les accès , d'éloigner les circonstances qui s'opposent à l eiiiploi ties » premiers : ce sont les moyens indiie< ts. » Les moyens que M. Cliomel place dans celte catégorie sont : I » les vomitifs; 2" les purgatifs ; 3" la saignée; 4° les tisanes amères quand la lièvre se pr(donge.

Nous avons déji» dit que les émissions sanguines pouvaient être employées avec succès pendant l'accès, lorsi|u il se manifestait des phénomènes <le congestion inléri<'ure. On peut y recourir aussi pendant l'apyrexie , chez des individus vigoureux , pléthoriques , et nous pourrions même citer des cas où, après l'emploi de ce seul moyen, il n'est plus survenu aucun accès.

Les tisanes amères , toiles (jue l'infusion de chicorée . celle de petite centaurée , peuvent être prescrites , dans les cas de fièvres intermittentes prolongées. Quant aux emctiques cl aux purgatifs, les indications de les employer ne nous semblent pas se présenter très souvent , et nous sommes convaincu que l'on peut, que l'on doit se dispenser de tels moyens d.ais l'immense majorité des' cas. Ce n'est pas que nous les considérions comme pouvant toujours entraîner de graves inconvéïiiens , même lors(|u'ils sont administrés avec prudence. i\ous savons bien , au contraire , que les vomitifs combinés soit avec la saignée , soit avec les narcotiques , ont suffi dans plusieurs cas |)our Irionqdier complètement, sans linlervenlion d'aucune autre espèce de médication, des fièvres inleimiltenles ordinaires. Ainsi, par exemple , M. Brachct nous apprend que Bosquillon, dans le service duquel il remplil jadis les fonctions d inlerne , traitait avec succ'es les fièvres inlermiltentes par la saignée et l ipécacuanha. « Je puis assu- » rer, dit M. Brachct, que sur quatre-vingts malades , je n'en ai vu aucun qui . n'ait éprouvé les bons elTets de cette méthode. Aussi M. Bosquillon se glori-

yi fiait-il de faire une grande économie à l'Hâtel-Dieu , en n'administrant jamais 11 le quinquina , qui alors était extrêmement cher. »

M. Biacheta mis lui même en usage la méthode de M. Bosquillon, et assure qu'elle lui a parfaitement réussi.

Notre illustre Corvisart guérissait la plupart des fièvres intermittentes , qu'il avait à traiter à l'hôpital de la Charité, par l'emploi de l'émélique et de la saignée. ( Son prédécesseur Dosbois de Rochefort donnait un composé d'émétique et de quinquina. )

M. le docteur Peysson a guéri , de son coté , un grand nombre de fièvres intermittentes, au moyen d'une potion dans laquelle entrent 1 émétique et l'opium , et dont voici la formule : !

Prenez : Tartre stibié. . , !

Eau § viij.

Sirop diacode gj.

Gomme g j, |

Eau de fleur d'oranger 3 'j- |

Celte potion se prend par cuillerées pendant l'apyrexie. |

Si le malade est fort , il en boira i^ne cuillerée la première heure, deux Ia| seconde, trois la troisième, et ainsi de suite jusqu'au repas. Deux heures après | le repas, le malade prend deux autres cuillerées de la potion , et en continue l l'usage, en augmentant la dose, jusqu'à ce qu'il n'en reste plus, ;

Quand le malade est faible, il ne doit prendre (ju'une cuillerée à la fois de la potion , en ayant soin de mettre de moins en moins d'espace entre chaque cuil-; lerée, de manière à en prendre une tous les quarts d'heures, ou au moins toutes les demi-heures.

Nous ne contestons donc point la possibilité de guérir les fièvres intermittentes avec les moyens qui viennent d'être indiqués , et plusieurs autres encore, tels que les préparations ferrugineuses (noyez l'article Fer) , les substances 1 aromatiques ( le poivre , la cannelle , etc. ) , les spiritueux dans lesquels on a ,. fait iiituser des substances amères , les préparations arséiiicales , le café nonjj torréfié, lagélaline, les ligatures des membres , etc., etc. Ce que nous affir- I mons', c'est que les préparations de quinquina dont nous allons nous occuper t maintenant l'emportent beaucoup en efficacité sur tous les piécéilens moyens. I Ainsi donc toutes les fois qu'on a ce médicament à sa disposition , il est évident| que l'on tloit l'employer de préférence à tout autre des moyens Jëbrijugei actuellement connus. Que si certaines circonstances ne permettaient pas de l'administrer, nous indiquerons plus bas quel<|ues autres fébrifuges qui pourraient en tenir lieu. Dans les cas contraires, nous le répétons, c'est au quin-. quina , ce prince des anti-périodiques , que nous devons avoir recours surtout dans les fièvres pernicieuses , si nous ne voulons' pas qu'on nous ap^plique cf passage qu'adressait l'immortel praticien de Modène à qiiel(|ues médecins dt son temps : u Per lioc , <juod J'ebres perniciosas peruvianu corlice cui andas vert lim , non ithà c.œtera remédia rejicioj <juce . pi iusijuam ingrual ferox perni- )) des solo cortice doinabilis , locitm hubere soient.... Rideo ecpddem , S' U potiùi 11 doleo , qiiod iis soljs adeà fidamus , ut in eorum usu enervi et imbecillo , tera » mus assiduè ac inuliliter tempus , et verum validuinifue J'ebrifu-^um illi. » poslliabeumus. » ( Torti , 7'hei api'utice specialis ad J'ebres periodicas pernidosas , nova edit. , IS22, t. I , pag. 433. )

Du cjuintiuina et de ses divers modes d'administration dans les Jicvres inten mitU nles , soit simples , snii pernicieuses. — Depuis que MM. Pelletier et Caventou sont parvenus à séparer de l éeorce du Pérou le principe auquel elle es redev^ible de sa vertu fébrifuge, on fait un usage assez rare des préparation de quinquina autrefois employées ; nous allons nous contenter de les indiquer Tantôt on délayait le quinquina réduit en |)Oudre dans un licpiide , tantôt on li prescrivait sous forme de bols. Le mélange de la poudre de quinquina avec uj liquide possède une saveur si désagréable que quel(|ues malades refusaient de l prendre , ou le vomissaient inrmédiatemcnt après I avoir pris. Ou le donnait la dose d'une demi-once, d'une once ou même de deux onces , à prendre en un ou plusieurs fois pendant l'inlermission. — Le vin de quinquina a été plusieur fois employé à la dose de quatre à huit onces. Celle préparation est moins dés agréable à prendre que la poudre , mais elle est parfois infidèle. — La décoclio de qiiini|Uiua , outre qu'elle n'est guère moins difficile à prendre (|ue la pou dre , ne jouit presque d'aucune énergie fébrifuge. — L'extrait alcoholique d quinquina possède , à une dose moitié moindre , la même puissance que la pou dre. et pourrait lui être avantageusement substitué , si nous ne possidions pa dans la combinaison du principe actif du quin(|uina ou de la i/uinine avec le ' acides une préparation qui l'emporte beaucoup sur l'extrait lui-même (outre 1 J quinine , 011 a retiré du quinquina un autre alcali qui porte le nom de cinchc j ninc; mais comme sa vertu fébrifuge est moindre i]ue celle de la quinine, c'ei j cette dernière qu'on emploie presque exclusivement ).

De tous les sels de (|uiuine , celui que l'on pie.sci it de prélerence est le sulfai \ de quinine On le donne à la dose de cinq, ilix, vingt , trente grains et même a ^ delà, soit en pilules , soit dissous dans un julep ou dans la tisane ordinaire d< J malades. On peut aussi l'adininistrer en lavemens, de même que les autres pn parations de quinquina.

On a beaucoup discuté sur la question de savoir quel est le moment le pli favorable pour administrer le quin(iuiua. Quelques praticiens , à l'époque où > médicament commença d'être employé, le tirent prendre pendant l'accès. Ma, ils ne tardèrent pas à renoncer à ce mode d'adminislralion , attendu qu'ils cri I rent s'apercevoir que, loin d abréger la durée de l'accès ou d'en amortir l'i i tensité,il produisait le plus souvent un efl'el diamétralement opposé, .lujourd lu 1

FIEVRES

ce n'est qnepenflant l'apyrexie que les préparations de quinquina sont administrées. Certains praticiens le font prendre deux lieures avant l'accps, espérant qu'il peut le prévenir. Touletois, le plus gi arul nombrp des praticiens commencent l'administatiou de ce reraf-de à une plus grande dUtance de Tacccs (sept à hnil heures avant cet accès); et, au lieu de faire prendre les doses indiquées plus haut en une seule fois, on les partage en plusieurs parties qui sont administrées à des intervalles d'une heure ou de deux heures. Souvent une seule dose de quinquina suffit pour cou/ier la fièvre ; dans un certain nouibre de cas . elle diminue seulement la longueur ou l'intensité de l'accès, ou bien elle en retarde l'appaiilion. Quelquefois enfin il ne se manifeste aucun changement après la première dose. D.ins le premier cas , on continue encore le médicament pendant quelques jours à la même dose , et dans le second cas on le continue avec le soin d'en élever graduellement la dose . et alors . à moins que le méilicament ne soit de mauvaise qualité ou mal préparé, on ne tarde pas à voir les accès diminuer, puis disparaître entièrement.

Il est une manière d'administrer les préparations de quinquina, et spécialement les sels de quinine (sulfate ou hydr-ochlorale de quinine), qui mérite de fixer l'attention des praticiens; je veux parler de la méthode endermiquc (voj-ei ce mot). MM. Lembert et Lesieur ont employé avec succès le quinquina sinvant cette méthode J'ai moi-même constaté l'eflicacilé de ce mode d'administration chez une dame dont l'accès de fièvre intermittente était accompagné de symptômes ataxiques , et qui avait vomi le sulfate de quinine donné d abord dans un julep, et chez une autre malade qui, à peine convalescente d'une violente inflammation gastro-intestinale, ii aurait probablement pas pris impunément le sel fébrifuge par la voie de l'estomac.

La manière d'agir du i|uinquina a beaucoup exercé l'esprit ou plutôt l'imagination des médecins.

! Les uns assurent avec Brown que ce médicament combat la faiblesse générale ; d'autres ont cru avoir e.xplicpié le mode d'action du quin(|uina, en lui donnant le nom d'(j/2ii'-pe'/'i'oi/(',y«e , semblables à un luathémalicieu qui croirait avoir dégagé l'inconnue d Un problème en lui en substituant une autre. Quand on nous aura appris de quelle manière agit un anti-périodique , nous co nviendrons (|ue nous connaissons c<dle du quin<|:iina dans la guerison de la fièvre périodicjue. Jusque là nous regarderons l'expression d'nnti périodique comme un X thérapeutique, et nous avouerons avec plusieurs méilecins (|ue la manière dont le quinquina se comporte ilans la guérison de la fièvre dite intermitlentte , est encore un des grand mystères de la médecine.

Dire que le quinquina est un des spécifiques contre celle maladie, ce n'est pas en expliquer le mode d'action.

Quelques auteurs affirment aujourd'hui que le quinquina est un irritant, et qu'il guérit la fièvre intermittente en produisant une i-cvulsion.

Celte opinion est susceptible de bien graves objections.

1o. Quelle est l irritation qu il s'agit de révulser, lorsque l'on donne le quinquina pendant Viipyrexie. , c"esl-à-dire lorsque, de l'aveu de tous les médecins, l'irritation qui produit la fièvre n'e.\isle plus?

2°. Pouri|uoi des moyens beaucoup |)lus irrilans que le quinquina ne possédent-ils pas la même propriété fébrifuge que ce médicament?

S". Pourquoi la plaie il uu vésicaloire, véritable moyen révulsif, ne procuret-elle pas la guerison d'une fièvre inlerniittente, tandis que l'on obtient cette guérison en applii|uanf une certaine quantité de quinquina sur la plaie en question , et en l'intioduisaiit par celte voie dans le .système sanguin?

L'action du quinquina me parait d'autant plus incompréhensible , qu'elle s'exerce contre une maladie qui n'existe pas, au moment où l'on conseille de prendre ce médicament.

Nous ferons remarquer que le sulfate de quinine guérit une foule de névralgies avec une extrême facilité, circonstance qui est un nouvel argument en faveur du rapprochement que nous avons établi entre ces maladies et les fièvres intermittentes.

Nons avons dit que nous indiquerions quelques moyens qui, à défaut de quinquina, devraient être employés contre les fièvres intermittentes. Ces moyens sont les suivans:

a. Desfeudlcs de houx et de l'écovce di^ saule. — M. Rousseau vient de faire rentrer d ans le domaine de la matière médicale le houx, que les plus récens de nos auteurs de thérapeutique avaient passé sous silence. Des recherches expérimentales de ce médecin et de divers autres, auxquels il avait remis une certaine quantité du médicament qu'il avait pour ainsi dire rcssuscilé , il résulte que la poudre de feuilles de houx possède , à un haut degré, la vertu fébrifuge , vertu déjà signalée par Durande , Villars , Murray, Reil , Andrew Duncan. etc. On doit savoir cl autant plus de gré à M. Rousseau de celte sorte de réhnbUiiaiion d'un ancien fébrifuge condamné au pli 5 profond oubli , qu'en vertu de son prix peu élevé , c'est surtout à la classe pauvre que ce fébrifuge deviendra utile. La poudre de houx sera réellement le quinquina de cetle classe malheureuse de la société, à laquell.^ M. Rousseau nous a|)prend qu'il s'est dévoué, et qui a été récompensé de ses soins assidus et générens par près de cinq cents guérisons obtenues par l'emploi de son quinquina pojiulaire , l'ilex acfuifr.linm.

Dans un rapport à l'Académie des .sciences sur le fébrifuge de M Rousseau, M. Magendie disait: » Si l'on parvenait à extraire du houx l'élément actif . il » est probable qu'alors ce végétal pourrait rivaliser avec le quinquina, le * saule, etc. » Hé bien, l'analayse chimique nous a rendus possesseurs de ce principe actif auquel M Rousseau a donné le nom iVilicine.

On prescrit 1 i'icine à la dose de si.iw, douze , dix-huit et vingt-quatre grains» ordinairement sous forme piUilaii e.

DlCT. DE MÉDECINE KT DE ChIEURGIE PaATIQUES,

Quant aux feuilles de houx elles-mêmes , voici , d'après M. Rousseau, quel en est le mode d'administration :

I0. En décoction. — On fait bouillir les feuilles fraîches ou sechées à la dose d'une demi-once , dans huit ou dix onces d'eaii; on laisse réduire à moitié, et l'on fait prendre celte décoction en une seule fois, deux heures avant l'accès. On en continue l'usage jusqu'à ce que les accès de fièvre soient complètement dissipés.

2". En substance. — Les feuilles seront séehées et réduites en poudre , passées ensuite au tamis de soie , macérées à froid . à la dose d'un à rleiix gros . pendant douze heures . dans un verre de vin blanc ordinaire , ou en décoction dans l'eau , sans êt re passées.

3". En extrait. — Cette préparation doit être administrée à la dose d'un demigros à un gros, en nalure ou sous forme pilulaire,au choix du malade Ou peut élever la dose, si la fièvre se montre rebelle.

40. En lavemens. — Dans la quantité d'eau ordinaire pour un lavement, on fait bouillir, pendant un (|uart d'heure environ, une demi-once de feuilles Iraiches ou sèches de houx. MM. Constantin, Serrurier et Magendie ont employé avec succès ce mode d'administration des feuilles de houx.

On a beaucoup vanté , il y a quelcjuc temps , l'écorce de sa nie contre les fièvres intermittentes. Le principe actif de celte substance , connu sous le nom de salicine, et découvert par un pharmacien de province , doit être prescrit a la même dose que Vi/icine ou le sulfate de quinine. La réputation de ce fébntuge nouveau ne paraît pas devoir se soutenir , si l'on en juge par les résultats négatifs obtenus par M. Cbomel dans les nombreux essais qu'il a faits a la clinique de l'Hotel- Dieu. D'autres praticiens, et M. Magendie entre autres, disent avoir été plus heureux De nouvelles recherches sont peut-être nécessaires pour la solution définitive de ce problème tlier.ipeulique.

b. De VoLLvier d Europe. M Pallas a proposé comme un fébrifuge efficace le principe amer de l'obvier d'Europe. Avant M. Pallas, quelques médecins espagnols, et un assez grand nombre d'olfii iers de santé français ( pendant la guerre d'Espagne de IS08 à itil3) , avaient employé les feuilles d'olivier contre les fièvres intermitteii es. M. le docteur biilo , médecin en chef de l'hôpital militaire de Saint-Omer , parait être le premier qui ait annoni é (jue la feuille de ce végé. tal devait être considéiée conirao un des meilleurs succédanés du quinquina. Les expériences thérapeutiques de M Pallas ont été faites avec l'extrait amer des écorces , et il appelle toute l'attention des médecins sur les effets de ce médicament. Après avoir rapporte vingt et une observations de guérison de fièvres intermittentes . qu'il a recueillies en Espagne, M. Pallas ajoute que, pendant les mois de février et de mars de l'année 1829 , étant en Morée . chargé en chef du service médical de l'hôpital militaire de Patras , il a eu l'occasion d administrer, à une vingtaine de m.ilades atteints de fièvre tierce ou quotidienne, le principe amer de l'olivier, et il certifie que tous furent guéris après leur avoir fait prendre deux, trois ou quatre lois , la potion suivante :

/•/•enei .• Teinture d'olivier. • • 5 i5 Eau commune. . • . § ij.

D'après ces faits, on ne saurait douter que l'olivier ne partage avec le houx l'avantage île pouvoir remplacer, dans un certain nombre de cas , l'écorce du Pérou.

Quel que soit le fébrifuge dont on se soit servi pour guérir une fièvre intermittente , il importe, si I on ne veut pas s'exposer à des rechutes , de continuer l'usage du médicament pendant un certain nombre de jours après la cessation des accès. Ce précepte doit être d'autant plus rigoureusement mis en pratique , que la fièvre dont on a obtenu la guérison datait d une époque plus éloignée.

Les règles que nous venons de poser sont applicables à toutes les fièvres intermittentes bénignes; mais l'administration du quinquina dans les fièvres intermittentes pernicieuses doit être soumise à quelques principes particuliers. Torti s'est longuement occupé de ce point impoi tant de pratique dans sa thérapeutique s^bc'vAe des fièvres périodiques pernicieuses, et c'est une autorité qu'on ne saurait trop consulter. C'est surtout dans ces sortes de fièvres qu'il ne faut pas songer aux fébrifuges vulgaires, et que le qiiin(|uiiia doit être exclusivement employé. « Cum vitn hominis est in discrimine , nec nisi per proinptam inhibilionem puroxy sini f ehrdis possuinus dg'linare rxitium iinminens , tune s'd/em u/iis reiwdiis poslhabilts ad peruvinnum cnrtirem debemus cnnfugere ; nec nisi cum nnstne cnmcientiœ detrim^nCo ^ pnssumus , ut reor ^ hnjusmodi auxdium cei luin œquè ac innorwim omillere. Niininm suadel line ipsius ccrtitudo mortis et certitwlo remedii iUmn impedienis " Pour donner une idée plus vive de la puissance du quinquina dans les fièvres pernicieuses, et en même temps de la tendance irrésistible de ces maladies à se terminer par la mort quand elles sont abandonnées à elles-mêmes, I ingénieux médecin de Modène se sert de la comparai^on suivante: « Si quispiam naïundi nescins mergatur in vasio gu' gite j nec illi qnidqu im circumprostel , quod posait prehendere ut emer^at, is proJectQ, licèt semel aut bis conalu suo nntuiali, et vi su/>euntis aquœ , swsum trusus effn alur nonnihil . cuà lamen et ccrio siiffucabitur , ni illi baculus i>el qui l simde porrigalur ab adjutrice irinnu. In gnrt^'ue iiiergitur ce^er ex perniciosa fibri idgidus fuctus et sine put su , ulut pautulùm relei>ari semol ac iterùm videatur. Lignant exlrahens è gui giic est perufianus cortex rite porreclus; manns adjulrix est ni'mus medici , illurn nielhodicè ac opportune poriit;entis. « ( Op. cit., tome 1 , pag. 4'ij-3G.

Torti pose en principe général que je quinquina doit être administré d'auant plus promptement , et à une dose d'autant plus élevée que le caractère

FIEVRES

pernicien.x de la fièvre est plus prononcé. Tous les praticiens partagent a cet égard I opinion de Torti. el p.-nsenl qu i! ne serait pas prudent de suivre le conseil de- Morloii , qui consiste ii ne prescrire le ([uinciuin.. qu après un second accès; en efTet, qui peut n-pon.he que ce second acci-s ne sera poinl mortel?

Si Ton administre le quinquina en poudre , il laudia eu porter la dose à six gros ou une once. Le sullale de quinine sera prescrit à la dose de douze à quinze grains: si celle quantité ne prévenait pas l'accès, ou du moins n en modérait pas la violence, il laudiait augmenter la dose, la doubler eu général, dans l inlermission suivante.

Comme la dui ce de l'iiilermission est variable , l'accès pouvant devancer l'heure à laquelle il est attendu, au lieu de n'administrer le quinquina que sept à huit heures avant celte heure, comme on le pral icpie dans les fièvres intermittentes bénignes, il est reconnu en principe que, dans les fièvres pernicieuses, quel que soit leur type, le quinquina doit èlre pris au déclin même du premier accès qu'on observe.

Si I intermission e^t de courte durée, on fera prendre le ftbiifuge en une seule l'ois, et en plusieurs, si lapyrexie est, au contraire , assez prolongée.

Il n'est pas besoin d ajouter que la loi générale de continuer l'usage du quinquina quelque temps après la cessation des accès d'une fièvre intermittente quelconque, est surtout obligatoire, lorsqu il s agit d'une fièvre pernicieuse.

Nous dirons peu de chose du régime auquel doivent être soumis , jjendant l'apyrexie , les individus affectés de fii^vrcs inîermitteutes ; il doit être sévère dans les cas de fièvre pernicieuse , surtout si lapyiexieest de courte durée; dans les cas mêmes où relle-i i est assez longue, il convient de ne permettre rjue des bouillons, de légers potages, quelques Iruits cuits, ou tout autre aliment de très lacile digestion.

Dans les fièvres inlermitlentes simples, le régime des malades, pendant l'apyrexie , doit être |)lus généreux ; il différera peu de celui de l'i tat de santé : cependant la prudence ordonne de diuiinuer sensiblement la qu.intite ordinaire des alimens et de les choisir parmi ceux que l'estomac supporte le plus aisément.

nie. PARTIE. — DES FIÈVRES RÉMITTENTES.

La classe des fièvres rémittentes est généralement regardée aujourd'hui comme une véritable sniieijétaliott nosologique. A une époque où M. Chomel soutenait encore de ses ell'orts l'édifice chancelant de l'essentialiti.» des fièvres continues , il déclarait que, o placées entre les deux ordres des fièvres conti- » nues et des fièvres intermittentes, les fièvres réuiillentes ne lui paraissaient » pas former un ordre aussi distinct. » ( Trailé clfs fièvres, p. f\'l\. )

Pour moi , depuis une quinzaine d'années que je fréquente les divers hôpitaux de la capitale, je n'ai pas eu l'occasion d'observer celte classe de maladies , distinctes de toutes les autres , que quelques-uns appellent fièvres léinilli nies , et je n'ai vu aucun des médecins dont j'ai suivi la pratique, se servir de cette dénomination pnur désigner quelqu'un des cas soumis h leur observation. 11 me parait donc incontestable que I on aura décrit comme maladies distiuiles , sons le litre ile^/zép-z-ey l éimllentes , des phlegraasies fébi iles marquées par des retours alternalifs tl'exacerbation et de calme ou de relâche.

M. ( homel dit qu'on a compris « sous le nom de réinitleiitps les fièvres dont les symptômes persistent sans interruption , comme ceux des fièvres continues, » depuis le début jusqu'à la terminaison définitive de la maladie, etolfrent, « à des intervalles déterminés , des accès semblables à ceux des intcriniltenles. n Un peu plus bas, le même pyrétologiste ajoute que, parmi les fièvres rémittentes , les unes se rattachent manil'esteuient , i'ius /j/ ei^ue toui /ei /•«/>/jo/7s , aux fièvres intermittentes, les autres aux continues ( pag. 121 de l'ouvrage cite). Puisque M. Cliomel pense, avec raison, que les fièvres continues et les fièvres intermitlenles ne constituent pas des maladies parfaitement identiques, étail-il logi(jue de sa pait de rattacher à la fois les lièvres rémittentes et aux lièvres continues el aux fièvres inlerniittentes ? car celles ci ne peuvent être en même temps semblables à deux autres genres de maladies diflcientes entre elles. La raison sur laquelle M Choiiiel a fonde celle classification , c'est «jue , selon lui, parmi les fièvres rémittentes, les unes ont clé inlermittenles dans leur principe, les autres continues. D'après le même auteur, pour convertir une fièvre rémittente en intermilterite ou en continue, il suffit, dans le premier cas, que les accès de la fièvre inlermilteiite se prolongent ou se rapprochent au point de n'être séparés par aucune apyiexie [fiè^-ie subinlntnte) ; et, dans le second cas. que les lièvres continues offrent ilans leur cours des redoublemeiis simulaiild -s accès de fièvres intermilleiites. Mais alors comment concevoir que , grâce à une simple modification dans leur loi me . et non dans leur fond , deux maladies essentiellement différentes entre elles, puissent ainsi se uiétamoi plioser en une seule et même maladie? La distiiiclion de M. Cliomel a d'ailleurs une grand porlée tliérapeuli(|ne , puique ce pyrelologiste conseille de traiter les rémittentes de la première série par le quinquina, a l'iusiar des fièvres intermitlenles auxcpielles elles doivent leur origine, taudis qu'il considère ce mode de traitement comme fort dangereux , appliqué aux fièvres remitteules de la seconde série , c'est-à-dire celles qui ne sont qu'une traiislorniation des fièvres continues.

Quoi qu'il en soit . je répète qu'il m'est impossible de reconnaître les fièvres dites rémittentes, comme composant une classe spéciale de maladies , essen. tiellement différentes de toutes les aut res par leur fond Elles ne constituent réellement autre cho.sc qu'une simple forme des maladies décrites sous le non deftèvrcs continues, maladies que nous avons dcmonlré devoir être rattachées

à la classe des phlegmasies. Quant au fait de la rémittence dans les maladies aignçs , et spécialement dans les phlegmasies , il en sera question en son lieu. (/^o;es Rémittekce. )

J. De Concnregio. De fi bi ibas lilipr. P.ipiw , 14R5 , in-f.il.

H. Screhi. Oe ft hies caslren«i matigna. Silial'liouse , 1686, in-12.

G. Bngiivi. 0|iei'a omiiia niidico-|iractica, Geiiovœ , 1706 , m-k". — Nov» edilio curante G. Kxliii. LIpsi.T, IH27, 2 vttt. in-12.

J?. Turli. Tilt rH|ieuiice ad f. brc.ï <|iiedam perniciosas. Mulinfc, 1709 , iD-i». — Nova edilio , cuin noiis Ciixlie el Toiiilieur. Leodi, 1821 , 2 vol, in-S». fig.

J--P.~G* Tfcrthoff', Ohservalioaes de i'ebritjus praecipue iiileriDlUeatibuf. Hanovia, 1732 ,

P. Chirac. Trailé des fièvres malignes. Paris, 1742. 2 vol.iD-l2. F. Qiiesnay. Trailé des fièvres coiilinues. Paris, 1753, '2. vul. in-12. J. Bi ll A I realise on fevers. Loiidon , 1758, in-S".

Scnac. De recondil i ftbriuiii inlerniillenliuni el reniillenlium nalura. Amsl. 1759 , In-S". J. Huxham. Essai sur les ditTcienles espèces de fièvres , traduit de l'anglais. Paris , 1765 , in-12.

F. -C. Medicus. Flisloire des maladies périodiques sans fièvies. Paris , 1770, in-12. GranI, Rccliercbes sur les fièvres, >rad. de l'anglais. Pari.s, 1773, 3 vol. in-12.

• Irnha. tlisloria r>'briiiin iiilerniillenliuin. Vindobonie, 1775, iu 8°. — Hisloria febris lieclicK-. Vindubonsc, 1783, iu-S".

A. Viqiier. Trailé des fièvres. Iraduil de l'espagnol. Moulpcllier ,1776, in-S".

J. Quarin. De curandis fLlii ibus et innaninialionibus coiinnentalio. Vieiinœ , 1781 , in-S"; traduil eu lianrais par Eninionol. Paris, an vill, 2 vol. iii-8".

M. Stoll. Aphuri.smi de cugnoscendis el curaudis febribus. Vienua;, 1783, in-S" ; irad. en français par N ( orvisart. Paris, 1797, iu-8".

J.-G. Ruedereri ei C.-G. fi^agleri. Traclalice de niorbo mucoso. Goltinguc, 1783 , in-S», ''g — Le nlenre, Iraduil par i^eprieur. Pari.s, 1806, in-S".

C-ï'- 'J''/''''. Rudinienla pyielologife nielbodicT. Berolini, 1789 ; (randuil en français par Nanche,2e édition. Paris, l817 , iu-S".

Mertens. Observaliunes médical de febribus pulridis, etc. Ticini, 1791 , in-S".

J.-C.-M. Grimiiiid. Cours de fièvres. iVJonIpellier , 1791, 3 vol. in-S». — 1' édilion , revue par J.-B. IJiniorcvDellesIre. 1815, 4 vol in-8".

Strack. De li bribus inlerniilleiilibus. Tccini, 1792, in-8".

Pli. Pinel. Nosograpbie piiilosophiiiue. Paris, 1798, 2 vol. in 8°. — 6' édilion. Paris, 1818. 3 vol in-S".

J.-C Reil L'eb. r die Erkennlnil's cur dcr fieber. Halle , 1799 i\ 1815, 5 vol. in-8°.

J-L. Alilierl. Trailé des fièvres pernicieuses el lulermitlenles. Paris, 1802, in-8"; 5' édilion , 1820, iii-rt"

Tj.-A. Ftzeou. Recbcrclies et observalions pour servir à l'hisloire des fièvres inlermiltentes, Paris, 1803, in-S".

P--A /'/■Oi<. Médecine éclairée par l'observation el l'ouverture des corps. Paris, 1804, 2 vol. in 8°.

R.-Th. Laennec. Pio[iosiIions sur la doctrine d'Hippocrale ; relativemenl ^ la médecine pratique. Paris , 1 804 , in-'i".

Sarconne . Histoire des nialaiiies observées à Naples, Irad. par Bellay. Lyon, 1804-1805 , 2 vol. in-8''.

G . Gianini . Do la nalure des fièvres el de la manière de les traiter; traduit de l'Italien par N. Hi'urleloup. Paris, 1808 , 2 vol. in 8».

F. -M, Aiidottard. Nouvelle lliérapeulique des fièvres inlermillenics. Paris, 1812. — Recherches sur la ronla-iiin des fièvres inli rmillenles. Paris , 1818 , in-8"'.

M. -A. Petit el E -R.-A. Serres. Trailé de la fièvre entéro-mésenlérique. Paris, 1813, in-S".

F -J .-ï^. Broiissnis. Examen des doctrines médicales el des systèmes de nosologies. Paris, 1816, in 8". — 3e idilion. Paris , 1829 . l. 1, 2. 3. in-8».

G. ~A Amorelti . Nuova teoria rtelle t'ebri e délia loro cura. Torino , 1816. in-8t>.

A. -P. ff'^il.ion Philipp. Des fièvres intermitlenles et rémilieules ; Irad. de l'anglais pal- Létu. Paris 1819, in-8».

J .'F , Cajfin. Trailé analytique des tjèvres essentielles , Paris , 1819 , 2 vol. in-8*».

Fiiges, Keciierclies pour servir ii l'iirstoire criti(|iie de la fièvre. Muiiljiellier, 1820, in-8».

A.-F. Chomel De l'existence des fièvres. Paris, 1820, in-8». — Des fièvres et des maladies peslitentielles. Paris, 1821 , iu-8».

Th Diicamp. Reûexions critiques sur l'ouvrage de M. Chomel , de l'Existence des Fièvres. Puiis, 1820 , in-8».

L.-Ch. Roche. Réfutation des objections faites à la nouvelle doctrine des fièvres. Paris,

J.-B.-Ch. Baumes. Trailé des fièvres rémilieules. Monlpellier, 1821 , 2 vol. in-8».

Mongel/as. Essai sur les irritations inlermiltentes. Paris, l»21 , 2 vol. — Réllciions sur la théorie pliy.siologique des fièvres. Paiis , 1826, in-8».

J. Rasori. Histoire de la fièvre petécbiale , Irad. de l'ilalien par Foulaneille. Paris, 1822, in-8».

F. -Ci. Boisseau. Pyrélologie physiologique, ou traité des fièvres considérées dans l'esprit de la nouvelle docliine. Paris , 1 823. in-8». — 4» édilion . auginenlée. Paris, 1831,10-8».

A. Diigcs. Essai pb)siolo ,ico-iiallio lo.,ique sur la nalure de la fièvre , de riutlammalion. Paris, 1823 , 2 vol. ii;-S».

A.-N. Gendrin. Recbcrclies sur la nalure et les causes procliainei des fièvres. Paris , 1823, 2 vol. in 8".

G. Aiidral Clinique médicale , l"** édilion , l. .Fièvres. Pai-is, 1823, in-8».

F ~:iJ. BatUy. TiaiUï anatontico-pH)liologii|ue des fièvres iiitei-mitlenles. Pans, 1825, in-S».

Cil, Billard. De la meiiibi-aiie muqueuse gaslro-inteslinale dans l'état sain el dans l'étal inUiiiiiniatoire . Paris, 1825 . in 8».

G. Tontmasstni. Dell iiiflarnmazione e délia fobre continua considerazioni palhologico-praliclie. Pisa , 1826, 2 vol. in-8"

J . Biiuillaud. Traité clinique el expérimental des fièvres dites essentielles. Paris, 1826, 10-8".

J -B. Munfalcon. Histoire médicale des marais, ou trailé des fièvres inlermiltentes et rémilieules , etc. Paris , 1826 , in. 8».

F. Nepple. Essai sur les fièvres inlermillenics et rémittentes. Paris , 1828 , in-S».

J. Maccutloch. An cssay ou thc reinillcnl and intermilleut diseases. London , 1828 , 2 roi. iu-8".

FISSURE

P--C.-A. Louis. Recliercbes »n«tomiques, palliologîqiies et thérapeutiques sur la malaclie coDDue sous les noms de gaslro-enlèrite , Jièvre putride , adjnamique , elc. Paris , 1829 , j 2 vol. in-8".

J. Cruveilhier. Arjalomie pallioldgique du corps humain; VII» livraison, entérite follicu- | leuse. Paris , 1830 , in foi., figures coloi'îées.

Q -R. JVeitenweber. Synopsis nosolo!;ica febrium et phle=malinni. Pragae, 1830, in-S". Southwood Smith A syslenialic Irealîse on fever. London , IS'iO. in-8o. F. Oclis. Arlis niedicaî principes de curanda febre typboide comparatos in conspeclum bisloricum, Lipsi^, 1830, in-8^.

Gutrin de Mamers. Des firvres intermillentes sous le rapport de la thérapeutique. (Journal universel hebdomadaire de Médecine , 1.2®, 1831 . ) ! Th. Dagounier Prccis bisli.rique de la fièvre, rattachée i l'histoire philosophique de la médecine P.iris , 18U ■ in-8o,

L.-F. Gasié Mémoires sur l'épidémie des fièvres inlermiltenles qui régnent dans la garnison de La Rochelle. (Journal universel hebdomadaire de Médecine. I8.'51-I832 , t. 4, .5, 6.)

(J. BotllLLAUD.)

FIGUES. Fruits du figuier commun , yîrui carie a ; polygamie monécie , LiitN. ; uriicées , Jcss. , Irop coiimis pour qu'il soit lucessyii e d'en tlomier la . description , et qui son! Iiien i)lus souvent employés comme aliment que comme | médicament : ce qui, d'ailleurs, devrait être plus commun; car les substances les plus siui|iles cl les plus communes sont bien souvent les plus utiles dans le ir-iilemcnl des niHladies.

On connaît de nombreuses variétés de figues j mais, quelle que soit la difTérence de volume et de parliim , elles n'en sont pas moins toutes analogues pour j leur composition el leurs pi opi ielés. Le sucre et le mucilage qu'elles rt nierlinent en abondance rendent raison île leur action adoucissante et cmolliente, comme ans>i des di\ erses ajipiications qu'on en a laites. Ce sont , en général, les figues sèches qu'on emploie . la dessiccation y concenlr.ini davantage les principes qui leur sont propres. On fait bouillir dans l'eau les figues incisées, et cette boisson sucrée est utile dans une foule de cas. Lorsqu'on veut |)lus de magnificence . ou y joint des raisins secs , et de plus , la datte et le (ruil du juj(d>ier , produclions exoli(|iies, pourvus des mêmes éléuiens ; et cet assemblage savant est connu sous le nom tle quatre J'iuils fiectoruux ^ et quelquefois prescrit encore gr.jveuient par quelques médecins. La décoction de figues dans du lait donne un li(]iiide visqueux et sucré, dont on se sert comme un gargarisme émollient.el qui joint au dés.ivaiitage de s'aigrir avec une grande lacilité , celui d empâter encore la bouche des malades, déjà lort incommodés par 1 1 abondance de mucus que l'inflamuiation produit.

Ainsi qu'on le voit, l'usage médical des figues ne répond à aucune indication particulièle , et à laquelle il ne soit possible de satisfaire autrement. Aussi, ne doit-on s en servir que dans les lieux où elles se trouvent plus abondantes et à meilleur marche que les substances an<<lugues. (F. Ratier, )

FISSURE, ou Gi:r,çuBE a i.'ANifi, s. f. Ulcération allongée et superficielle qui se développe vers la marge de l'anus entre les plis radiés de la membrane muqueuse de celle partie.

Nul doute que depuis long-temps les chirurgiens aient connu celte maladie sous quelques-uns de ses rapports , mais on doit convenir, avec M. le professeur Boyer. que les synq)tomes el le mode tle traitement de I une de ses variétés, de celle qu'il iui|iurte surtout de connaître , et à la(|uelle cet article sera spécialement réservé, ont élé ignorés jusipi'à ces <lerniers temps. Albucasis fait bien mention île celte afTection , mais il ne la tléciit réellement pas; et ce qui prouve surtout (|u il ne connaissait pas la fissure avec spasme de l'anus, c'est ce qu'il dit du traitement: il conseille tle gratter avec le iloigt l'ulcéralion qui la caraclérise Leuionier est réellement le premier qui ail donné une descri|>lion exa' te de la fissure ,t l'anus : Les rasades, ou fissures, dit-il, sont de petits ulcères douloureux,, i>iquans et sans i;rosieur , qui suivent lu longueur des rites du Jondrinent , el tjui i essembleni assez à ces engelures ou crevasses y que le froid firoduil aux lèvres cl aux mains fiendant l'hiver ; elles sont queli/ue/ois causées pur i 'endurcissemmt des matières Je< aies , qui , s'êlant amassées dans le leclum en gros volume , el qui , rendues après pur un excès ■le cliideur, pur leur ilessèrliemenl et leur sé/ >ur. excorient o i fendent Le sphincter el l'anus en passant. Il ajoute enfin tpte les fissures sont superficielles 9U profondes, extérieures ou inlérieures, Iraitables ou malignes, el qu'elles peuvent dépendre de la dyseiilerie ou du vice vénérien.

Sabalier sans doule ignorait cette description de Lemonier quand il a dit lans la Médecine opératoiie : H s irvient assez J'rétiuemmenl à t iniérieiir de la narge de l anus des excoriations super/ii telles étroites et longues , aussi douloureuses que difficiles à guérir ; il est étonnant qu'aucun auteur n'en ait encore larlé.

M. le professeur Boyer nous parait le premier avoir attaché à la descriplioa le celte maladie toute rimportance qu elle mérite ; et, souvent, le premier, la conseillé , pour sa guéi isoii . une opération simple, dont l'eirel avantageux , il prompt est prescpie intaillible.

1 Siège de lu fissure, (^elle (|ueslion parai» peu importante au premier abord , Duisqu il s'agit ici de la fissure annale ; toiilelois on verra qu'il en est tout autre-

■ nent. Certaines fissures eu elTet se développent au-dessous du .splimcler, vers a peau de l'anus, d autres appartiennent à la f.ice iiiterue du sphincler; enfin,

' 1 en est (pii apparaissent au dessus de lui. Cette Iriple distinction est à la fois laturclle et utile ; et nous affirmons que sans elle, on est maintes fois tombé ians l'inconvénient tle confoniire ensetîible des maladies , essentiellement semblables sans doule sous le point de vue de leur cause, mais trcs-difl'crentes juant à leurs sympitknes el à leur trailemcnt. Caractères anaiomiques de La Jîsiure de l'anus. Celte ulcération n'atteint que

rarement toute l'épaisseur de la membrane muqueuse ; elle est allongée, suivant la direction des plis de la marge de l'anus. Son fond est rougeâtre , ses bords '■ont durs, calleux et forment un relief sensible au toucher; tanlôt on la reiicoiiire en avant, en arriére ou sur les c(^tés de l'anus; mais nous croyons qu'elles sont plus communes en arrière que partout ailleurs ; tanlôl , el le plus souvent, elles s'accompagnent dune consiriclion spasmodique du sphincter; tanlôt elles laissent ce uuiscle dans son étal normal.

Causes des Jissures annab s. Plus d'une cause donne naissance à ces maladies. Au piemier rang nous placerons le vice vénérien, soit que la sanie imprégnée de ce principe morbide ait été déposée directement sur la marge de l'anus, comme dans le càit contre nature; soit que celle matière impure ait flué des organes génitaux vers l'anus , et ail irrité celle partie par son contact, comme nous l'avons observé chez plusieurs femmes; soit enfin que les fissures puissent être consiilérées comme le pioduil local d'une syphilis devenue constitutionnelle. Des violences de toute nature exercées sur l'anus ; la distension de cette ouverture par des matières ilures , chez des sujets liabi tucllemenl constipés ; 1 usage de canules métalliques, pointues et rugueuses pour l'adiiiinislralion des lavemeiis , ont souvent causé ces affticlions. Nul doule que la constipation, et le spasme de l'anus qu'elle produit, ne disposent spécialement à la fissure annale; il en est de même des liémorrhoides , qui rétrécissent organiquement celte ouverture , et qui rendent plus difficiles les excrétions fécales. Les vieillards el les gens d'un âge niùr sont plus exposés à cette maladie que les enfans, parce qu'ils sont |>lus habituellement constipés que ceux-ci, et surtout parce que l'état hétnorrhoulal , qui est nue préilisposilion évidente à la fissure , est l'apanage presque exclusif de cet âge; toutefois les enfans. comme nous l'avons observé, et comme cela est évident, ne sont pas exempts des fissures syphilitiques , et de celles que produisent les coups ou les violences exercées sur l'anus.

Suivant M. le professeur Boyer, dont l'opinion est d'un si grand poids dans tout ce qui a trait a notre science , et à ce point de chirurgie en particulier, la constriction spasmodique de l'anus précède le développement des fissures les plus graves, el doit en être considérée comme la plus remarquable piédisposilion. Il est impossible de douter que cet état de l'anus , lorsqu'il existe , ne dispose à la fissure, mais nous ne pouvons nous empêcher de dire ici que nous croyons que le spasme de l'anus est bien plus souvent l'effet que la cause de la fissure à l'anus. La contraction spasmodique du sphincter arrive, parce (jiie l'anus est irrité par l'inflammalion de la fissure, elle est très-forte quand la fissure est très-enflamuiée . surtout elle s'accroît par le passage des matières fécale pendant les excrétions, pour la même cause. Le sphincler annal se coniracte sous riiifiuence de rirritalioii de la fissure, comme l'eslomac, comme l'intestin se contractent lors de l irrilation ou tle l'ulcération de la tunique muqueuse qui les tapisse Que si l'on objectait que certaines fissures seulement sont accompagnées de la contraction spasmodique du sphincter, nous répondrions que la chose ne doit point surprendre; car le sphincter se ressent seulement de l'influence de 1 irritation de la muqueuse qu'il embrasse, et <|ue par conséquent les fissures qui lui sont supérieures ou inférieures , ne devaient pas être accompagnées de la contraction, tandis qu il en devait être el qu'il en est autrenient de celles qui siègent en dedans tle lui. Au reste que l'on consulte les obseivalions rapportées par M. Boyer lui-même comme le type de constriction spasinotlique simple de l'anus , et l'on verra que ce célèbre chirurgien a toujours ôu presque toujours constate pai le loucher qu'il exislail au dedans de l'anus un point dur plus douloureux que le reste du contour de celle ouverture ; or, ce point malade (que dans ce cas ou non il ait était le siège il une fissure) était évidemment un centre d'irritation, duquel a procédé, selon nous , la constriction du sphincler.

S ) inptô'nes des fissures à tanus. Toutes les fissures de l'anus sont caractérisées , comme nous l'avons dit, par une ulcération allongée de haut en bas, à bords durs , laboleux el rouges . et à tond grisàlrc ; toutes produisent une cuisson vive, brûlante, que souvent le malade compare à la sensalion que lui donnerait le contact d'un fer rouge. Toujours, dans cette maladie, la douleur est augmentée pendant la délécaliun , la marche ou la station verticale j mais les fissures diffèrent cependant beaucoup les unes des autres sous le ra]iport symptomatologique, suivant qu'elles siègent au-dessous , au-dessus , ou bien au niveau du sphincter.

Les fissures inférieures au sphincler n'appartiennent presque qu'à la peau, et point h la nuupieuse annale; elles soni visibh's à l'oeil; elles fournissent la matière d un écoulement jaunâtre , qui tache coutiiiuclienient le linge du malade; elles occasiouneni un prurit plus ou moins grand, mais point ou presque point de contraction du sphincter ; elles gênent peu la défécation. Le plus souvent elles reconnaisseni pour cause le vice vénérien.

Les Jissures supérieures au s/diincter de l'anus sont lout-h-lait muqueuses, et l'œil ne peut jamais les apercevoir qu'avec la plus grande didiculté, et toujours à l'aide du spéculum seulcnienl. Le doigt porté djiis le reclura indique au lieu qu'elles occu[ient une corde noueuse, dure et dont la pression lait ressentir une vive douleur; leur surface devient saignante lorsque le malade fait des efforts pour aller à la selle; alors aussi elle cause un ténesme difficile à décrire . fort gênant, mais qui cesse promptement après l'excrétion; les matières fécales rendues dans ces cas sont enduites de mucosités purifoi ines el sanguinolentes du côté qui correspond à la fissure: ces fiisiires sont rarement accompagnées de la constriction de l'anus, et le plus souvent elles sont produites par l'ulcération d'hémorroïdes inlernes, pendant le passage de matières endurcies.

Les fissures à l'anus qui sont placées au niveau du sphincter sont et plus dou-

FISSURE

FISTULE

loureuses et plus graves que les pi écéclenles, et ce sont celles-là surfout dont les anciens avaient mal apprécié les symptômes et le traitement. Elles débutent insensiblement chez la plupart des sujets ; l'excrétion des fèces est seulement alors accorapafînée de chaleur el de cuisson, mais ces douleurs disparaissent bientôt après ; plus tard ces symptômes se reproduisent avec plus d intensité , et ils persistent plus long-temps après l'excrétion Les raaiailes comparent la douleur qu'ils ressentent à celle que leurcauserail l'introduction dans l anus d'un charbon ardent; plusieurs sont agités de mouvemens convulsifs . de tremblement ; tous redoutent à un point extrême le moment de la défécation : l'exercice . l'usage des e.xcitans augmentent les accidens. Chez quelques femmes, et i hi z elles la fissure est moins douloureuse en général , parce que l'anus est moins serré, les douleurs s'exaspèrent lors de I apparition des règles. M. Boyer cite l'exemple d'une daine qui éprouvait régulièrement tous les huit jours un accroissement très-piarqué dans ses soufl'rances. Plus les matières rendues sont dures, et plus les douleurs qui accompagnent celle excrétion sont doidoureuses : chez quelques personnes, cette excrétion par cela même devient parfois impossible , comme le professeur Boyer en rapporte un exemple: une dame, qu'il observa, s'était astreinte h l'incommodité du séjour d'une sonde dans le rectum, pour éviter le contact sur la tissure des matières fécales.

Lorsque la maladie est ancienne , les malades tombent dans un état mélancolique remarquable; ils tieviennent d'une susceplibililé nerveuseextrême; ils se refusent à prendre de la nourriture pour ne pas s'exposer à aller à la selle, et ils maigrissent à vue d'oeil.

Quelquefois il est possible, en dilatant l'anus avec les doigts, d'apercevoir de l'œil la partie inférieure de la fissure : alors il ne l este aucun doute sur la nature de la maladie. Mais dans d'autres cas ledoigt seul peut atteindre la partie affectée. et son introduction, d'ailleurs excessivement douleureuse , inilique en un point de la face interne de l'anus une corde dure, noueuse, et dout la pression détermine des doulc urs intolérables.

Il est inutile d'insister pour montrer avec quelle facilité on reconnaît toujours les fissures de l'anus, lorsqu elles sont placées en dehors du sphincter; Ja méprise . en effet, dans ce cas , est impossible : mais il n'eu est pas de même pour les fissures internes, et surtout pour celles qui siègent sur la face interne du sphincter. Ces dernières surtout ont été souvent méconnues, et les chirurgiens plus d'une fois ont attribué à des hémorrkoiilss inlernes les accidens produits par de véritables fissures de cette espèce M. Boyer rapporte que pai mi les malades qui se sont adressés à lui , le plus grand nouibre déji» avaient eu recours à des personnes de l'art qui avaient méconnu la véritable cause du mal; les unes l'avaient altiibué à une maladie du foie, les autres à une affection liénique ; ct ux-ci à une syphilis , ceux-là à la cause hei péti(|ue, et chez un malade eu particulier , un médecin avait accusé une trop grande incurvation du coccyx 11 laut prendre garde aussi de confondre le resseirement organique de l'anus avec celui qui rémlie de la fissure; le premier consiste dans une éiroitesse absolue plus considérable de l'anus, tandis que le second a pour caractère une constriclion spasmodique et accidentelle seulement du muscle sphincter.

Pronostic des Jisswes à l'anus. — Jusqu'à lépoque à laquelle M. Boyer fit connaître l'opération qui est si efficace pour le traitement de la plus douloureuse des fissures , celle maladie devait paraître fort grave , et disons-le surtout la variété la plus redoutée devait être celle qui l'est It moins aujourd'hui , celle qui s'accompagne surtout de la contraction spasmodique du sphincter. La guerison de cette fissure est aujourd hui plus facile et plus prompte que celle de toutes les autres.

Traitement des fissures à l'anus. C'est ici surtout qu'il importe de posséder des notions bien complètes sur les fissures à l'anus, si I on ne veut pas tomber daiis rinronvénieiit d'une application trop exclusive des différenles méthodes thérapeutiques qui ont été proposées dans ce cas particulier: à telles fissures convient exclusivement et immédiatement une opération qu'il serait inutile et cruel d'appliquer à telle autre, à laquelle le régime et quelques applications simples suffisent.

Les fissures placées au-dessous ou bien au-dessus du sphincter guérissent toujours sans opération ; des lotions émollientes et narcotiques avec les décoctions de guimauve, de léles de pavots , de morelle , de jusquiame, de belladone , de datuias tramonium sont fort avantageuses dans ces cas. Quand les fissures sont en dehors de la m.irge de l'anus , elles ont besoin d être pansées avec des linges et de la charpie enduits de cérat simple . de cérat opiacé , de pommade de concombre , d'onguent populéum , etc. Quand , au conlr.iire , la fissuie est placée dans l'intestin, au dessus du sphincter, les lavemens sont nécessaires pour débarrasser complètement le rectum ; on peut aussi introduire une mèche enduite de prép.irations opiacées; mais nous devons dire qu'alors la nature se suffit le plus souvent à elle- même, et qu'il convient seulement d'aider son travail par l'usage des bains et des lavemens. Nous avons vu une de ces fissures s'irriter du contact des mèches placées dans l'anus, et faire des progrès très-notables, tandis que le repos et les moyens doux dont nous avons fait mention en amenèrent plus tard la solution entière. Au reste , on conçoit qu'à certaines fissuies doive être applicpié l'usage des préparations mercurielles , el qu'à d'autres il soit nécessaire de réserver les moyens dont l'expérience a démontré l'efficacité contre le virus herpéti<|ue.

Les fissures très douloureuses qui siègent au niveau du muscle sphincter de l'anus , et qui sont accompagnées de la contraction spasn.odique de I anus , réclament pour traitement une opération très simple, dont M. 15oyer a heureusement enrichi notre art. Pour la pratiquer , il faut préparer le malade par l'usage des lavemens et la diète pendant quelques jours ; cette opération, jamais

les malades ne s'y refusent ; loin de là , l'idée leur en sourit , el ils s'y abandonnent hardiment, parce qu'elle leur fait entrevoir la prompte terminaison des maux souvent affreux qu'ils endurent.

Pour l'opération de la fissure à l'anus , un bistouri ordinaire et un bistouri boutonné sont les seuls instrumens nécessaires; l'appareil du pansement n'est pas beaucoup plus compliqué , il consiste en une mèche enduite île cérat , de la charpie ordinaire , des compresses Itmguettes et un bandage en T.

Pendant l'opération , le malade doit être couché sur le côté et placé sur le bord de son lit ; le membre sur lequel il reposera en partie devra être étendu, et 1 autre fléchi sur le bassin ; un aide écartera les fesses l'une de l'autre , tandis qu'un second fournira au chirurgien les instrumens et les pièces d'appareil , suivant qu'elles deviendront nécessaires. Alors le chirurgien introduit dans l'anus le floigt indicateur de la main gauche, préalablement enduit de cérat; il glissesur lui à plat le bistouri bnutonn é, et lorsque cet instrument est parvenu au-dessus du sphincter, il dirige son tranchant vers la fissure, et il pratique, en le retirant, au dehors un débridement profond au muscle sphincter; presque toujours il est nécessaire (l'achever l'incision eu dehors, surtout avec le bistouri non boutonné. [Vous avons dit c[ue l'incision devait être faite du coté de la fis^ sure et sur elle; cela est préférable, mais non indispensable. Le débridement de l'anus dans la fissure a pour but en effet de faire cesser la contraction spasmodique de l'auus, et de permettre à la fissure de se cicatriser ; par conséquent on conçoit que ce but puisse être atteint à l'aide d'une incision faite en dehors de l'ulcération; il est un cas d ailleurs dans lequel on ne peut pas inciser sur la fissure, c'est lorsqu'elle siège en avant vers l'urètre chez l'homme, vers le vagin chez la femme.

Le pansement . d'après l'opération de la fissure , est un point fort important : la mèche doit être portée dans le rectum , jusqu'au dessus de 1 angle supérieur de l'incision , et ses fils doivent être couchés soigneusement vers le fond de la plaie, comme après l'opération de la fislule à l'anus; quelques pelotes de charpie assurent la position de la mèche; les compresses et le bandage en T complètent le pansement à l'extérieur.

Les suites de l'opération de la fissure sont en général fort simples; l'incision met un terme immédiat aux spasmes de l'anus et aux douleurs vives qui en étaient la conséquence ; le malade éprouve un bien-être inexprimable , auquel, depuis long-temps, il n'était pas habitué ; le sommeil s'empare de lui , lui fait : prom[)tement oublier le trouble passager causé par l'opération. Il esl à peine : nécessaire de dire que le malade doit garder le lit et s'y tenir bien calme , de façon à ne pas déranger l'afipareil ; des boissons rafraîchissantes et la diète absolue sont aussi toul-à-fail indispensables.

Le second ou le troisième jour on lève le premier appareil , on lave la plaie et on fait un second pansement analogue au premier ; toutefois , celui-ci ne doit être maintenu qu'un seul jour, et ainsi des autres jusqu'à 1 entière guérison. Jusque là aussi il faut soigneusement appuyer la mèche vers le fond de la plaie, afin de la forcer à se cicatriser du fond vers la surface.

L opération de la fissure ne manque presque jamais son effet; mais il ne faut pas. à notre avis, en conclure que son efficacité établit la doctrine que la constiiction de l'anus est la cause de la maladie; elle prouve seulement, à notre sens, que la constriction de l'anus est un obstacle absolu à la guérison, et qu'on doit la faire cesser pour obtenir une solution heureuse du mal.

(Ph.-Fréd. Blakdin.)

FISTULE, s. i. ; Jislidn , a-Jf.ir/X, solution de continuité, ordinairement étroite, à trajet plus ou moins prolongé , enlreleiiue par une altération locale , permanente et qui laisse échapper , soit des matières purulentes, soit des liquides excrémentitiels ou autres , déviés de leurs réservoirs ou de leurs conduits naturels.

§ \". Des fistules en général. — Les fistules sont toujours la conséquence de lésions locales profondes qu'il impone d'étudier avec la plus grande attention jj car le chirurgien ne saurait les guérir qu'en remontant à leur origine, et en tarissant, dans sa source , l'écoulement dont elles sont le siège.

Les causes susceptibles de déterminer la formation el d'entrenir ensuite la permanence des trajets fistuleux sont très-nombreuses. Les denudalions de la peau, portées assez loin pour que cette membrane ne puisse se recoller aux parties sous-jacentes ; les déperditions considérables du tissu cellulaire , à la suite des abcès dont les parois ne peuvent se rapprocher; les inflammations ulcéreuses chroniques des ganglions lymphatiques de laine . de l'aisselle et du cou, les arthrites chroniques, accompagnées de l'érosion des cartilages, des ligamens. des membranes synoviales , el du développement d abcès axiérieurs: les ramollissemens el les caries des os; les nécroses; la présence de corps étrangers retenus au sein de nos parties; enfin , la perforation de quelques-uns de." réservoirs ou des canaux destinés à contenir ou à charrier , soit les liquides ex-, crémenlitiels , soil les substances qui, comme la salive, la bile, les matierei alimentaires et l'air atmosphérique lui-même , doivent être absorbées et introduites , au moins en partie, dans l'intérieur de l'organisme : telles sont le.' lésions principales auxquelles se rapportent les fistules que l'on observe le plu ordinairement dans la pratique.

Elles se jjroduisent selon deux mécanismes généraux différens : tantôt un«i blessure accidentelle a jeté dans les tissus profonds un corps étranger , détach des esquilles d'un os , ou perforé un réservoir ou un conduit excréteur , et 1 1 solution de continuité, entretenue ensuite parces lésions, dégénère en un orific j fistuleux , dont le trajet s'étend jusqu'à la source caché du mal ; tantôt l'origin i delà fislule esl interne, et consiste en un travail inflammatoire plus ou moin; intense, auquel succède une tumeur ou un abcès, dont l'ouvertuic se perpétuel

FISTULE

et livre dès-lors continuellement passage aux liquides fournis par les organes profondément altérés.

On conçoit aisément de quelle manière un abcès , qui a dénudé et aminci la peau , ou détruit au loin le tissu cellidaire, occasionne quelquefois une fistule : les parois du foyer ne pouvant conlracter (rinflaœmation adhésive ou se rapprocher et se mettre en contact , le pus qu'ils continuent de sécréter doit S'échapper par un orifice plus ou moins étroit, qui dès-lors ne pourrait se cicatriser entièrement, sans c|u'une collection nouvelle se forme cl reproduise la maladie.

Il n'est pas plus difficile de comprendre comment un corps étranger, une parie, un séquestre nécrosé , provoquent au milieu des tissus profondément situés une irritalion permanente et une sécrétion non interrompue de liquide purulent , et comment celui-ci doit, pour parvenir au dehors , se frayer et s'entretenir une voie libre il'écoulemeiit , c'est-à-dire un trajet fisluleux.

Mais les fistules de ces divers genres sont, de toutes , les moins importantes et les moins graves Appartenant d'ailleurs à des affections dont il a déjà été [jueslion, ou dont il sera traité plus loin dans d'autres articles de cet ouvrage, eur histoire ne doit pas nous occuper trop longuement ici. Il n'en est pas de nême des fistules produites par la perforation de quehjue canal, ou de quelque 'és«rvoir de liquide excrémentitiel. La théorie, dans ce cas, se lie intimement l la pratique, et ce n est que par une connaissance exacte de toutes les circonstances des Causes de la maladie que l'on arrive à la détermination des moyens les plus convenables pour la guérir.

La plupart des fistules qui communiquent , soit avec les organes de la respiration ou de la digestion , soit avec les conduits excréteurs de liquides séparés sang , dépenilent de l inflamm.ition des unes ou des autres de ces parties, jente ou aiguë , obscure dans ses symptômes ou très-manifeste par la violence les phénomènes qu elle détermine, celte inflammation provoque très-souvent a tuméfaction de la membrane muqueuse , et par suite le rétrécissement du :alibre des canaux afi'ectés. De là une gêne plus ou moins considérable dans la jrogression des matières que ces canaux renferment, l'accumulation de ces maieres, et, graduellement, la dilatation des parties au dessus du lieu delà )hlogose. Irritée à son tour, et incessamment fatiguée par l'arrivée de nouvelles juantités de liquide , la portion distendue du canal s'amincit de plus en plus , !t finit parccder , en devenant le siège, soit d'une crevasse plus ou moins large, oit d'une escarrhe dont la chute laisse à la place qu'elle occupait une ouverture le dimension variable. Dans l'un comme dans l'autre cas, le liquide abandonne ies voies normales , s'épanche au milieu des tissus ambians , et y détermine un ibcès avec le pus duquel il parvient au dehors, et dont l'ouverture , continuant i donner passage aux mêmes produits, dégénère graduellement en fistule.

Des corps étrangers volumineux ou assez multipliés pour former une masse considérable, s'arrét'-nt quelquefois le long d'un canal excréteur , l'obstruent, et s'opposent aucours ultérieur des substances auxquelles il doit livrer passage. De là encore l'accumulation de ces substances au dessus du point obliléré, la dilatation du conduit , sa perforation et la succession de phénomènes indiqués blus haut.

Dans des circonstances peu communes , des corps étrangers anguleux, aigus, jaruis d'aspérités , ou même , pour le canal intestinal . des entozoaires, arrêtés ;t fixés sur quelque point d'un réservoir ou d'un conduit excréteur, l'ont irrité, Derforé , et , en se frayant une issue au dehors , ont déterminé l'établissement l'une fistule.

Chez certains sujets , mais assez rarement , le déplacement d'un tube îxcréteur , la compression mécanique, l'élrauglemenl de ses parois, entraîfient presque instantanément son oblitération , l'arrêt des matières ((ui le parcourent, et à la suite de phénomènes ordinairement graves et rapides lans leur succession, une fistule qui constitue l'une des terminaisons les moins icfavoiabics de la maladie. C'est ainsi que se forment les fistules stercorales bdominales, dans les hernies et dans quelques variétés de l'étranglement interne.

Enfin , l'inflammation de certains canaux excréteurs ou autres , y détermine issez souvent des ulcérations , limitées d'abord à la membrane muqueuse , mais jui, lorsqu'elles se propagent plus profondément , peuvent perforer toute 'épaisseur des parois affectées . et donner lieu ainsi à l épanchement des maiéres étrangères et à la formation delà maladie qui nous occupe. On a pensé long temps que les produits de quelques sécrétions peuvent ugmenter de consistance, de viscosité, et devenir ainsi la cause de l'obstrucion graduelle , puis de la dilatation consécutive , et enfin de la crevasse ou de a déchirure des conduits qu'ils doivent parcourir. Cette théorie mécanique et ■urannée ne saurait plus trouver de crédit parmi les médecins éclairés. Les produits des sécrétions ne changent de nature , n'éprouvent d'altération que par 'effet de la lésion des organes qui les forment. Toutes les fois qu'un canal est ■bstrué p.ir un liquide muqueux ou autre, épaissi, tenace ou puriforme, l'alération de ce liquide est constamment le résultat d'une irritation des parties '[ui l'ont sécrété. L'anatomie p^ilhologique ne laisse aucun doute sur ce point. '^e changement de nature du liquide n'est pas la cause de l'obstruction et de la istule , mais la conséquence de l'état morbide qui a graduellement amené 'engorgement des tissus , et qui provoquera l'établissement du trajet fistuleux. ■ii l'on examine les parties après la mort, ou sur le sujet vivant, on reconnaît oujours , dans ce cas , où nos prédécesseurs se plaisaient à ne voir que des huoeurs visqueuses et épaisses, que les tissus eux-mêmes sont rouges , tuméfiés, dtérés dans leur texture; et que ces étals morbides ont précétié la sécrétion normale dont les produits semblaient la cause primitive de la maladie tout utière.

DiCT. DE MÉDECINE ET DE CHIRUnCIE PRATIQUES.

Toutes les fois qu'un canal excréteur est enveloppé de tissu cellulaire et plongé au sein de parties subjacentes à la peau , sans l'intermédiaire d'aucune cavité, sa perforation, par quelqu'une des causes que nous venons d'indiquer, do nne lieu à un abcès, et presque toujours immédiatement à une fistule. Les fistules lacrymales , salivaires , anales , uretrales , s'établissent ainsi ; mais lorsque le conduit menacé de perforation est entouré d'une membrane séreuse, et que la cavité de cette membrane le sépare des tegumens , il faut d'abord que des adhérences l'unissent aux parois de la cavité qu'il occupe , qu'il se fixe contre elles . et qu'il se mette ainsi en communication avec les parties périphériques du corps. Si ce travail préliminaire n'a pas lieu , les liquides , échappés à travers les parois du produit malade, s épanchent dans la cavité séreuse et y déterminent , dans pres(|ue tous les cas , des accidens bien autrement graves que ceux dont les fistules les plus larges peuvent devenir la cause.

Aussi long-temps qu'un canal excréteur n'est que dilaté et qu'il forme une saillie variable sous la peau, la tumeur qui en résulte reste indolente, sans rougeur, sans chaleur, ordinairement molle et fluctuante. Elle reçoit alors diverses dénominations, en rapport avec le liquide retenu qui la forme ; de là les noms de tumeurs lacrymale , salwaire > biliaire , urinai re , que l'on donne aux dilatations , précurseurs assez ortlinaires des fistules , dont le sac lacrymal, les canaux salivaires , la vésicule hépatique ou la vessie sont le siège.

Lorsque le liquide a traversé . au contraire , les parois du conduit malade , et qu'il est parvenu dans le tissu cellulaire ambiant , la tumeur rougit, s échaufl'e, devient douloureuse, se transforme en un phlegmon, et bientôt en une collection purulente. Elle prend alors le nom d'abcès , que I on dislingue encore , d après son origine et la nature du liquide épanché qui l'occasionne , en abcès biliaire , lacrj mal j salii'aire , etc.

Ainsi les tumeurs , les abcès et les fistules constituent , en beaucoup de cas , dans tous ceux par exemple où la maladie n'a pas été produite par une blessure ou par tout autre mode de perforation mécanique des canaux affectes, trois degrés de la même maladie, trois nuances ou formes d altérations qu'elle tend à produire successivement.

Le diagnostic des fistules présente rarement de sérieuses difficultés. Lorsqu'à la suite d'une plaie compliquée de lésion aux os, ou de la présence d un corps étranger on voit la solution de continuité se rétrécir, sans se former entièrement, et fournir |)lus de suppuration que ne le comporte son étendue apparente, l'établissement du trajet fistuleux peut être déjà prtvu. Il en est de même des cas dans lesquels des abcès donnent issue , après leur ouverture , à une matière abondante , ichoreuse , provenant de parties éloignées , et présentant les caractères du pus fourni par les caries des os. Il est remanjuable que les tumeurs secondaires qu'occasionnent les corps étrangers après un long séjour dans nos organes; que celles qui sont la conséquence des nécroses , des caries lentement provoquées , restent presque toujours long temps indolentes , que la fluctuation y est évidente avant qu'aucune inflammation puisse être distinguce à leur surface, et qu'elles ne rougissent et ne s'enflamment que lorsque , devenant souscutanées . elles menacent la peau de perforation. Cette marche spéciale , pro pre à certains abcès , est caractéristique de leur nature , et trompe rarement le praticien , qui prévoit dès-lors l'établissement d'une ouverture destinée à rester pendant plus ou moins long-temps fisluleuse.

Il en est de même dans les cas de formation lente et graduelle de fistules produites par l'altération des canaux excréteurs ou des réservoirs des liquides sécrétés. L'apparition d'une tumeur d'abord indolente , circonscrite , placée, sur le trajet de ces canaux ou au devant de ces réservoirs, succeptible, en beaucoup de cas , d'être vidée par la pression qui refoule les liquides vers leur origine, ou le fait couler vers le terme de leur trajet, est un premier indice de I établissement d'une fistule. Celle ci est imminente, lorsque la tumeur s'enflamme , se convertit en abcès , amincit la peau et menace de s'ouvrir ; elle est formée enfin lorsque cette ouverture refuse de se cicatriser et continue de donner issue à des matières échappées de leurs voies normales.

Deux circonstances principales servent à faire distinguer au premier abord , ou après un court examen , les fistules des autres lormes de solutions de continuité des parties molles. La première résulte de l'aspect même de la maladie ; la seconde consiste dans la nature et l'abondance du liquide qui s'en écoule.

Presque toutes les fistules présentent un orifice étroit, souvent enfoncé , quelquefois entouré de brides légères, rayoïinées et lui donnant l'aspect désigné sous le nom de cul de poule ; dans d autres cas , cet orifice est, au contraire , saillant, rougeâtre, garni de chairs mollasses et comme boursoufflées. Toujours, le fond ou le milieu de la |)laie présente un pertuis plus ou moins apparent à l'œil , et d'où s'écoule le liquide qu elle fournil. Quelle qu'ait été primitivement l'étendue de la plaie ou de l'ouverture faite à l'abcès qui ont précède rétablissement de la fistule, cette étendue s'est constamment réduite aux dimensions peu considérables qu'exige la sortie des matières que l'orifice resté béant doit transmettre au dehors.

En beaucoup de cas les environs de la fistule sont solides , calleux , et son trajet lui-même peut être senti comme une ligne dure, saillante, comme une sorte de corde, parlant de l'orifice extérieur et se prolongeant profondément vers l'origine de la maladie. D autres fois , les orifices fi.stuleux sont multipliés, les portions circonvoisines de la peau et du tissu cellulaire présentent une induration variable , des callosités épaisses, et la partie offre la forme d'un arrosoir 5 dont les divers trous sont incessamment traversés par un liquide abondant. Il

FISTULE

est rare que cet aspect particulier , ajouté au siège de la maladie , ainsi qu'aux circonstances commémoratives indiquées, ne.suifise pas pour en déterminer le véritable caractère.

La n;.ture des substances fournies par la fistule vient contribuer encore a la certitude du diagnostic. Ainsi, toutes les fois qu'une plaie , quels que soient d'ailleurs son aspect et ses dimensions , fournit manilesleraent une plus grande quantité de liquides que son étendue apparente ne le comporte , on doit présumer que derrière elle se trouve un trajet fisluleux de longueur variable ou un décollement plus ou moins large. Cette presomjition acquiert un nouveau degré de vraisemblance, lorsque la matière expulsée estsanicuse , grisâtre, exhalant une odeur nauséabonde ou fétide , et ofi're les caractères du pus fourni par les surfaces cariées des os , ou par les lésions chroniques des tissus cartilagineux , fibreux et ganglionnaires. Il no peut exister aucun doute , enfin , dans les cas nombreux où la fistule donne issue à quelqu un des liquides ou à des portions des matières ordinairement contenues dans des canaux ou des réservoirs spéciaux , sans communication normale sur ce point avec 1 extérieur du corps. La sortie des larmes , de la salive , de 1 air, de la bile, des liquides stercoruux ou des matières stercorale.s , de l'ui ine, constitue un si^ne palhosnomoiiique de l'existence des fistules lacrymales , salivaires, aériennes, biliaires, slercorales et uriiiaires.

Mais il ne suflit pas pour le diagnostic des affections de ce genre de reconnaître qu elles ont lieu , il faut encore déterminer avec exactitude l'étendue et le nombre de leurs trajets; s'assurer de la direction qu ils suivent au milieu des nerfs , des vaisseaux, des tendons et des autres organtis importans qui les environnent en beaucoup de cas ; enfin préciser la situation et les limites , soit des dénudatioiis cellulaires , des caries ou des nécroses , soit des perforations des conduits excréteurs ou des voies digeslives et respiratoires qui les entretiennent. On acquiert ces connaissances , indispensables pour l aiiplication méthodique et sûre des moyens curatifs, et jiour la pratique des opérations que reclament un grand nombre de fistules, à l'aide d'explorations souvent délicates , quelquefois difliciles, et dont il est presque impossible de tracer les règles autrement que d'une manière très-générale.

Les doigts , dans quelques cas rares , dans la plupart des autres des stylets ou des sondes , plus ou moins délu es et flexibles, servent ordinairement à l exploration des fistules. Le sujet doit être situé dans une position telle que l'orifice fistuleux soit parbiteraent à découvert, que le trajet se redresse et que les parties voisines, placées dans le relâchement, n apportent aucun obstacle a l introduction et à la manœuvre des instruuiens II importe de ne laire pénétrer ceux-ci dans la fistule qu'on f!X()lore qu'avec douceur , circonspection, et en apportant une attention continuelle aux obstacles qui se présentent , aux déviations que l inslrument éprouve , et à la direction qu'il suit , relativement aux parties environnantes. Tous les trajets accessoires devront être étudies de la même manière , et il convient de s'attacher à distinguer soit la hauteur a laquelle ils vont rejoindre le conduit primitif, soit les directions dififerentes qu ils suivent et les chemins divers par lesquels ils se rendent au siège princi|)al de la maladie. Arrivé aux dénudations morbides ou aux perforations anorm.iles des conduits d'où la fistule tire son origine , il convient de s'allacher à reconnaître les limites des unes et le siège exact ainsi que l'étendue des autres. Pour quelques fistules , l'expérience a apjiris que l'orifice est situé dans un lieu presque constant, et qu'il offre, dans la grande majorité des cas, les mêmes dispositions. Mais , dans la plupart des autres, rien de ce genre ne peut être prévu et déterminé à 1 avance ; et dans tous , il est indispensable , pour établir le plan de l'opération et pour l'exécuter avec sûreté, de recourir d abord aux explorations attentives et détaillées dont nous parlons.

h'analomie palliologKjue des fistules a été I objet de travaux inléressans , sous le double rapport de la science et de la pratnjue de l'art. A 1 époque de leur formation pieinière, le trajet plus ou moins long qui sépare leur orifice extérieur du loyer morbide ou de la perforation anormale qui les produit, est tapissé de bourgeons celluleux et vasculaires semblables à ceux que l'on renconlie à la surface de toutes les plaies en ( tat île suppuration. Mais à mesure que le temps s'écoule, que la maladie devient plus ancienne, que le passage continuel des liquides étrangers y entretient de l'excitation , ces bourgeons deviennent plus denses, se rapprochent davantage, s'unissent plus iiiiimement , et la couche mince et friable (pi'ils formaient d abord s'organise en une véritable iiiembiane anormale de formation nouvelle. Il résulte des recherches de M. Dupnytren tpie cette membrane présente une texture analogue à celle des membranes muqueuses Sa surface libre est rougeâlre , humectée par un liquide puriforrac, visqueux , qui la défend en quelque sorte contre l'impression des matières irritantes avec lesquelles elle est en contact. Elle-même a pour eflet de limiter le conduit fisluleux , de l'isoler au milieu des parties saines du voisinage, de défendre ces parties coiilie l'action des liquides qu'il transmet au dehors , et de s'ojiposer aux infiltrations qu'ils pourraient y produire. Les membranes anormales des fistules diflèrent, loutelois, par des points importans des ineuibr.ine> nnupieusc-s qui tapissent les organes intérieurs. Leur tissu est dépourvu de lollicules nuiqueux; ou n'y retrouve pas la couche épidei mique mince et Iragile qui recouvre les membranes normales dont li est l'analogue ; la disposition jiapiUjiic, si commune dans celles-ci , uiaiu|ue entièrement en lui; enlin il pre»enle autant de tendance au rétrécissement et h l oblitéralion des canaux qu'il forme ou «pi'il tapisse que les tniii(|ues muqueuses naturelles opposent de resist..ine à la mutuelle agglutination de leurs parois. D'ailleurs, la , membrane intertie des fistules pu sente la consistance , la coloration , le mode d'union avec les tissus circonyoïsins , et , dans beaucoup do cas, l'épaisseur du

tissu muqueux normal , lorsqu'il est irrité et soumis à l'action de l'air extérieur.

Aussi long-temps que la stimulation des conduits fistuleux est médiocre , ils conservent le même aspect, n'occasionnent pas de vives douleurs, et li\rent passage à des litpiides dont la nature varie peu. Lorsqu ils viennent à être vivement irrités, au contraire, leur membrane interne s enflamme, les parties rougissent , s échaiifTent et deviennent au loin douloureuses ; le trajet anormal , dont les parois sont rapprochées par la tuméfaction , n'offre plus qu une voie d'écoulement étroite et embarrassée aux liquides qui doivent le parcourir ; enfin, ces liquides eux-mêmes sont moins épais, moins abondans, plus acres , et, par leur contact, irritent, et souvent excorient les tégumens du voisinage , sur lesquels ils se répandent.

Les causes les plus varices et les plus légères suffisent pour produire des surexcitations de ce genre dans les fistules. Par cela même qu'elles sont des organes anormaux , et le siège d'un surcroit morbide d'activité, il est presf[ue impossible d'éviter entièrement que des impressions stimulantes ne retentissent jusqu'à elles. Aussi, après un temps variable selon 1 intensité des excitations habituelles ou passagères dont elle a été le siège, la membrane interne des conduits fisluleux acquiert-elle ordinairement plus d'épaisseur , de densité , en même temps que sa sensibilité diminue , et (pi'elle exhale ou secrète par ellemême moins de liijuide. (^et état d'induration et presipie d insensibilité est ordinaire aux anciennes fistules; il a lieu plus tôt tians celles qui livrent passage à des liquides irritans comme l'urine, la bile et les matières stercorales , que dans celles par lesquelles s écoulent des produits peu sliraulans , comme les larmes, la salive, le pus, etc.

L'orifice interne des trajets fistuleux présente des dispositions variées. La membrane muqueuse anormale , qui tapisse la fistule , se continue à son pourtour avec celle qui revêt 1 intérieur de l'organe d'où provient la matière expulsée. Ainsi, elle se prolonge, lorsque la maladie dépend de la dénudation des os . de leur carie , de la nécrose , de la présence des corps étrangers , avec les membranes accidentelles des abcès, des parties soulevées au (levant des portions altérées des os , et des kystes , qui enveloppent et isolent les corps solides venus du dehors. Dans les (islules annexées en quelque sorte a des conduits excréteurs , i< des réservoirs de liquides sécrétés , ou aux tubes alimentaire et resjjiraloire , l'orifice interne des canaux fistuleux communique avec ces organes, et leur membrane accidentelle semble se continui'r avec celle qui tapisse ceux-ci , de manière à n en former qu une sorte d'appendice.

L'oiifice externe ou de décharge des fistules, ordinairement ouvert sur la peau et rarement sur les membranes muqueuses , est presque toujours resserré , ainsi que nous lavons dt jà dit; quelquefois des fongosités rougeâires s'en élèvent ; plus souvent , sous l'influence de l'e.tcitation réitérée ou permanente des parties, il se durcit , et présente à sa circonférence, jusqu'à une distance variable , des callosiléa plus ou moins sèches . insensibles , proiluites par l atHux et la solidification d une lymphe plastique coagulable dans le derme et le tissu cellulaire sous-cutané. Ces callosités sont quelquefois si considérables qu'elles forment des tubercules saillans , comme cornés , et qu'on est obligé de les exciser, tous les moyens employés pour les ramollir échouant contre leur trop grande consistance.

Les trajets fislni^-ax ne restent pas toujours uniques , et leur multiplication dépend de circonstances qu'il n'est pas inutile de rappeler. En beaucoup de cas, une inflammation intense se développant dans le trajet fisluleux primitif, ses parois tuméfiées se rapprochent , s'appliquent lune a l'autre, et la matière de rccouleinenl habituel ne trouvant plus d issue hbre s'accumule à l'intérieur elle augmente par sa présence rirrilalion locale ; et si , dans l'effort que fai l'orgaiiisme pour la repousser au dehors , quelque point faible se laisse perforer il en résulte un épanchement nouveau, un nouvel abcès , une seconde fistuli plus ou moins rapprochée, ou distante de la première, et communiquant avei le même foyer. Dans d autres circonstances, l'irritation du premier conduit si bornant à ses parties extérieures, la rétention de la matière morbide a lieu su: son trajet même ; il se dilate alors, se laisse rompre ou éroder, et fournit ains un embranchement qui va s'ouvrir séparément au dehors. Enfin , certain liquides, comme l'urine, la bile, la salive , étant susceptibles de lournir des con crétions solides , d'un volinuc variable, il arrive quelq uefois que ces concré fions , soit venues du réservoir du liquide excrété , soit formées dans le cana fisluleux lui-même, 1 obstruent , s'opposent à l'écoulement du liquide dévié d sa voie normale , et obligent ce liquide à se frayer une route nouvel. e et à subi une seconde déviation. Le même mécanisme se produit quelquefois dans le fistules slercorales , par la sortie de matières trop denses ou de corps étrangei hors de l'inlesliu , et par leur arrêt le long du conduit fistuleux , qu'ils ot struent momentanément, de manière à provoquer sa déchirure et l'établisse ment de tiajets secondaires. Il est assez rare que des fistules anciennes exister sans que par l'action, tantôt permanente, tantôt simultanée et tantôt su( cessive, des unes ou des autres de ces causes , leurs orifices extérieurs se soiei pins ou moins multipliés, et, en se garnissant de callosités, aient Iranslortr des parties coiishléi ables de tegnmens et de tissu cellulaire en des masses lai (lacées, consistantes, quelquefois considérables.

Enfin , dans cerl.iins cas . les inflammations , dont les trajets fistuleux soi le siège, se propagent aux tissus voisins, les dt sorganisent et y provoquent d' désordres secondaires graves. C'est ainsi que la foule du tissu cellulaire, dénudation de la peau , l'isolement des organes fibreux et même la carie des os compliquent certaines fistules anciennes et rendent leur traitement plus diflici et plus iiicerluiu.

Le pronosUc des fistules tarie d'après la nature îles désordres intérieurs q

FISTULE

les ont occasionées et qui les entretiennent; d'après l'importance des conduits excréteurs ou îles réservoirs auxquels elles sont annexées; enfin, d'après lu facilité plus ou moins gramle avec laquelle l'arl pourra parvenir à tarir leur source et à ramener les parties afTectées à leur état noruial. Près de ces considérations, celles qui dépendent de la situation des oiifites exléiieurs , de leur nombre, de la densité et du volume des callositées qui les entourent , et même des (OQiplicalioiis lie désordres secoiulaires produites par leur i-réseiice , sans devoir être dedai^mées , ne sont cependant que d un intérêt subordonné. Il est des ti<tules, comme celles qui constituent les anus contre nature, ou qui proviennent des voies uriiiaires , qui empoisonnent souvent l'existence des sujets , abrègent leur vie et doivent êtie 1 objet d'un pronostic très-grave; il en est i d'autres, au contraire , comme certaines fistules de la parotide ou des dents , qui re.>tent comme inaperçues , et pour lesquelles les malades réclament à peine les secours de l art.

Le iraiiemetH des fistules doit être approprié à la nature des lésions qui les ont produites. Si l'indication principale qu elles l'ont naitre, celle de remonter à h leur pdiiit d'origine et de tarir dans sa source l'écoulement du liquide qu'elles fournissent , ne varie jamais , les mo yens qu emploie la chirurgie pour atteindre ce but sont diversitîés selon les circonstances du siège, de l'étendue, du nombre , de la direction des trajets fisluleux, et surtout d'après les considérations qui résultent de l'existence d'altérations aux parties celluleuses , aux os, aux tubes digestif ou respiratoire , aux réservoirs ou aux canaux excréteurs. Il serait ■ superflu de combattre de nouveau cette croyance des anciens , qui , attribuant ! la permanence des fistules et la difficulté de leur cicatrisation au développement ' des callosités qui entourent leurs trajets et leurs orifices, se bornaient obstinément .i détruire et a extirper ces callosités, par le fer et p.ir le feu. 11 e.-t évident qu'ils s'attaquaient alors à des conséquences , h des effets , et non à la causedu mal; aussi leurs traileiuens ne l'aisaient-ils ordinairement que l'aggraver et le rendre plus rebelle. S'ils parvenaient (jnelquelbis , selon leur expression , à desséclier quelques fistules, les lésions cachées qui les avaient provoquées existant toujours, des abcès secondaires ne tardaient pas à survenir, et la maladie à reparaître, accompagnée d accidens pins graves que la première fois. I On ne saurait donc trop le répéter aux praticiens ; toute fistule est le résultat, I la conséquence d une lésion plus profonde , d'où elle prend naissance et vers j laquelle doit se diriger s[)écialeuieiit l'attention du chirurgien. Cette lésion étantdétruite, on verra presque constamment les callositées accessoires se fondre, les trajets anormaux se resserrer , et des cicatrices solides et durables s'organiser. Si des complications étrangères existent , si les callosités sont trop considérables et trop dures pour céder à l'action absorbante organique , on pourra s'occuper de ces objets, mais les in<lications qu'ils font naitre sont toujours subordonnées à celles que fournit le fond de la maladie elle-même.

Les fistules entretenues par des décollemens étendus de la peau, par la destruction du tissu cellulaire et des vaisseaux nutritifs qui garnissent sa face interne, cèdent quelquetois à une compression douceet permanente qui applique cette membrane au fond du loyer d'où elle est détachée. Des injections stimulantes sont assez souvent utiles , afin de reproduire un degré modéré d'excitation dans les parties , et d'y déterminer le développement de l'inflammation adhésive. Si ces procédés ne réussissent pas , il faut fendre dans toute son étendue la peau tlénudée, ou même exciser les portions les plus amincies et les plus altérées. Du fond de la plaie naissent alors des bourgeons celluleux et vascu- ' laires qui servent de base à une cicatrice large et solide.

Lorsque des foyers purulens considérables existent dans des parties solides , non susceptibles d'affaissement , et dont les parois ne peuvent se rapprocher afin de contracter de mutuelles adhérences, tels que ceux qu'où observe à l'aisselle, au bassin , et spécialement aux environs de l'anus, on ne peut leur opposer que des moyens locaux de propreté , et l'on doit attendre que le rétablissement complet de la santé , que le retour de l'embonpoint , en remplissant les vides du tissu adipeux , en réparant les pertes éprouvées par les organes , portent les unes contre les autres les surfaces dénudées, et oblitèrent ainsi la cavité qu'elles circonscrivent. Sans cette sorte de réparation organique , les injections, de quelque nature qu'elles soient, non plus que les débridemens des ouvertures fistuleuses , ne produi,-,ent aucun effet. Le mal est l effel d'un écartement de tissu que la maigreur entretient ; c'est à la nature à combler le vide, puisque l'art ne peut directement mettre en contact les parties solides et immobiles entre lesquelles il existe.

Quelques fistules du genre de celles qui nous occupent résultent de ce que le fond de certaines cavités purulentes étant plus déclive que leur ouverture de décharge , la matière s'y accumule incessamment , y séjourne , et devient ainsi la cause qui entretient le mal dont elle est le produit. On doit alors recourir, soit à une situation convenable des parties, soit à des compressions douces, égales , permanentes et expulsives, soit enfin à des contre-ouvertures méthodiquement pratiquées, et souvent à ces trois ordres de moyens combinés entre eux. ( Fofez Abcès.)

Les inflammations chroniques des ganglions lymphatiques entraînent assez souvent, lorsqu'elles se terminent par des suppurations imparfaites , l'établissement de conduits fistuleux aux environs des organes affectés. Le praticien doit s efforcer alors de détruire l'irritation du tissu glanduleux , de combattre les causes locales ou éloignées qui reiitretienneni , et remédier ensuite aux complications locales que la maladie présente. ( Fojez Beson. )

Les fistules occasionées par la carie des os , par les nécroses , par les inflammations articulaires chroniques, ne peuvent guérir qu'autant qu'à l'aide de truitemens internes el locaux méthodiques , ainsi que d'opérations appropriées

à la nature et à l'étendue des désordres, on a ramené les parties affectées à leur état normal. Les fistules ne sont ici que des lésions secondaires et accessoires ; il est rare qu'elles deviennent l'objet d'indications spéciales , distinctes de celles que fournissent les altérations bien autrement importantes et dangereuses des organes primitivement affectés.

Il est des fistules qu'on ne peut guérir , et d'autres pour lesquelles on ne doit pas même chercher à obtenir cet avantage. Certaines fistules biliaires, les fistules slercorales abdominales , auxquelles les procédés indiqués contre les anus anormaux ne sont point applicables , appartiennent à la première catégorie ; plusieurs fistules entretenues par des lésions peu importantes et à la présence desquelles l'organisme s'est depuis long-temps habitué, quelques fistules simples à l'anus, chez des su|ets plithisicpies , qui ont obtenu depuis leur apparition un soulagement manifeste, fout partie de la seconde Dans tous les Cas de ce genre , 1 art doit se borner à entretenir autour des parties affectées la plus grande propreté , à écarter toutes les causes susceptibles de les exciter directement ou par sympathie , à combattre les irritations dont les trajets morbides et les parties voisines peuvent devenir accidentellement le siège, à les débarrasser des corps étrangers et des matières irritantes susceptibles de les obstruer; en un mot , à maintenir les fistn es elles-mêmes dans un état de relâchement , d'indolence et de simplicité indispensable pour prévenir l'altération croissante des tissus et les dangers immetliats ou éloignés qu'elles pourraient entraîner.

Dans quelques cas , enfin , de conduits fisluleux ou multipli<'s , ou trèsetendus , ou tortueux , ou compli(jués d'indurations très-consitlérables , il faut 5 avant tle s'occuper du traitement de la maladie principale , et de la pratique des opérations qu'elle exige, remédier d'abord à ces cojQplications. Ce traitement préparatoire devient nécessaire, par exemple, dans certaines fistules biliaires ou stercorales a orifices nombreux, à trajets plongés au milieu de tissus lardacés et calleux. Il faut alors débuter par l'emploi des émolliens topiques , des bains, d'un régime doux; par la pratitpie d'incisions convenables qui réunissent entre eux certains embranchemens de la fistule , ou d excisions qui fassent disparaître des masses indurées à travers lesquelles il serait difficile d'opérer , ou dont l'inflammation ser.iit dangereuse à la suite des opérations. Ce n'est qu'après avoir, autant que possible , réduit ces fistules à l'état simple que l'on peut sans inconvénient s'occuper de leur guérison railicale. Mais pour les fistules occasionées par la perforation des conduits excréteurs , des réservoirs des li(piides e\crémenlitiels , ou récrémentitiels , et surtout des organes delà digestion et de la respiration , les seules dont il nous reste ii nous occuper , ce traitement définitif exige la pratique d'o|)érations spéciale^, fondées sur la connaissance approfondie des dispositions morbides îles organes , et qu'on ne peut exposer qu après avoir tracé l'histoire particnlière de chacune d'elles,

§ 11. Des Jlstules en particulier. — I». Fistules aériennes, l es blessures ou les érosions ulcéreuses de certaines parties de I appareil de la respiration sont susceptibles d'être entretenues par le p.issage continuel de l'air et de dégénérer en fistules. (Celles-ci varient selon qu'elles ont lieu sur quelques points des cavités accessoires aux fosses nasales , sur le larynx, a la trachée-artère ou à la poitrine.

A. Les plaies avec déperdition de substances aux sinus frontaux ne se terminent pas toujours par le rapprochement et la cicatrisation de leurs bords, ou par l'afi'aissement de la paroi antérieure du sinus contre la postérieure, et par l'oblitération . au moins partielle , de la cavité ouverte. Lorsque le délabrement est très considérable , que la cavité frontale est fort ample ,' et surtout lorsque quelque cause interne vient compliquer et entretenir la lésion locale , il arrive , quoique rarement, que celle-ci persiste et qu'une fistule s'organise. L'ouverture est ordinairement enfoncée, garnie à son pourtour d'un cercle rongeàtre et rauqueux, et l'air entre et sort avec plus ou moins de liberté par la voie anormale ((uelle lui présente. 11 n'y a presque jamais de conduit prolongé dans les fistules de ce genre ; l orifice externe se trouvant ordinairement appliipié au contour de la pei loration des'os , et séparé seulement par quelques lignes d'un trajet direct de la membrane muqueuse piluitaire.

Lorsque la déperdition de substance est peu considérable , et que la peau du voisinage, mobile et extensible, peut se prêter à un rapprochement immédiat des bords de la fistule, il convient île circonscrire ceux-ci par deux incisions semi-ellipliqnes , d'emporter le cercle rongeàtre qui les tapisse, et de les réunir avec exactitude , à l'aide d'emplâtres agglntinatifs , ou de la suture entortillée, aidés d'un bandage unissant. La situation de la maladie et la disposition de la peau indiqueront suffisamment la direction qu'il conviendra le mieux de donner aux incisions, afin de rendre la difformité moins grande et la cicatrisation plus assurée. Le sens des rides du front est celui qui se prête , en général, le mieux à ces sortes de réunions. Dans tous les cas, une compression large et modérée doit être exercée sur les parties, afin d'éviter qu'elles ne soient souh^vées et distendues à chaque expiration un peu forte , et que ces mouvemens ne fassent échouer l'opération. Si, après l'oblitération de la fistule cutanée, l'ouverture des os restait libre , la cicatrice serait encore portée en avant . et une tumeur aérienne se formerait au dessous d'elle à chaipie effort du malade pour se moucher, éternuer 011 exécuter d'autres actions analogues, et il faudrait la soutenir au moyen d'un appareil compressif approprié. Ce cas s'est présenté a M. Dupuytren. Le sujet a guéri par l'application , durant une quinzaine de jours, d'une courroie entourant horizontalement la tête, et garnie d'une pelote qui s'adaptait parfaitement à la perte de substance de la paroi osseuse du sinus. Ce bandage conviendrait également pour maintenir fermées les fistules dont lu cicatrisation ne pourrait être obtenue.

FISTULE. ( 976

Les perforations et les fistules des sinus maxillaires , tant celles qui existent à la joue, que celles dont la voûte palatine peut devenir le siège ; doivent être soumises aux mêmes méthodes de traitement que les lésions analogues du sinus frontal; c'est-à-dire qu'on doit s'efforcer de les guérir par le rapprochement de leurs bords, ou les maintenir fermés à l'aide d'appareils compressifs ou d'obturateurs appropriés à leurs situation et à leur étendue.

B. Le Larynx et la trachre arière , soit à la suite de blessures non complètement cicatrisées , soit par l'effet de phlegmasies chroniques et de carie de leurs cartilages, sont quelquefois le siège d'ouvertures tistuleuses plus ou moins larges, toujours deprimi'es, quelquefois entourées de duretés calleuses, et garnies d un cercle rougeàtre à leur intrrieur. Ces fistules ont constamment pour effet de laisser entrer et surtout sortir une quantité d'air variable , suivant leurs dimensions , et de rendre la parole faible . difficile ou même impossible. Rafraîchir leurs bords , après les avoir détaches , et les réunir ensuite avec exactitude, en exerçant sur les parties une douce compression; ou bien maintenir leur ouverture exactement oblitérée, à l'aide d'un bandage à pelote, convenablement disposé, telles sont les indications que présentent les fistules laryngiennes ou trachéales accidentelles Quant à celles qui résultent de l'altération chronique et profonde des cartilages ou de la membrane muqueuse respiratoire , on doit combattre leurs causes, ain^^i que les accidens qu'elles occasionnent, et attendre , pour obtenir la guérison de la solution de continuité, que les pariies intérieures soient revenues à leur état normal, (f^oyez Laryngite et Trachéite. )

Il existe quelques fistules laryngiennes qui , bien loin d'exiger qu'on travaille à les oblitérer, réclament au contraire l'emploi de moyens dilatans, et l'usage habituel de canules pro|)res à les maintenir dilatées et béantes. M. Bulliard , chirurgien-major de l'arme'e , a publié un cas de ce genre fort intéressant. Il s'agit d'un exemple de croup, chez un sujet adulte, pour lequel cet habile praticien recourut à la laryngotomie. L'opération eut tout le succès désirable; mais , après quelque temps , la glotte demeurée étroite, ne put suffire à l'entrée de l'air dans la poitrine, et la plaie du cou , devenue fituleuse , dut la suppléer. Dans un autre cas non moins remarquable, communiqué par M.Raynaud, deuxième chirurgieu en chef de la marine, le larynx s'oblitéra complètement, à la suite de plusieurs tentatives de suicide, une fistule aérienne à l'endroit de la blessure fut la suite de ces lésions. Le blessé, qui était un forçat, ne respirait plus que par cette ouverture anormale ; et. cependant , on constata pendant sa vie qu'il pouvait parler encore de manière à être entendu ; sans doute au moyen du courant d'air introduit par le nez et sortant par la bouche. Quoi qu'il en soit, il est évident que dans ces circonstances on ne pouvait , sans compromettre l'action respiratoire et exposer les sujets a des dangers imminens de suffocation, abandonner la fistule aérienne à elle-même et à sa tendance au rétrécissement.

Sabatier parle de fistules petites , étroites , à trajets obliques et prolongés, se dirigeant vers les intervalles que laissent entre eux les cartilages du larynx, ou dans l'épaisseur de la thyroïde. Il ne put constater si ces fistules, qui d'ailleurs ne fournissaient que fort peu de suppuration, donnaient passage à de l'air ; mais il a cru devoir les aban<lonner h la nature . pensant que les moyens qu'il aurait employés pour les guérir, auraient été plus incommodes ou plus graves que la leg cre incommodité occasionée par la maladie.

C. Les plaies de la poiirint , lors(|u'elles sont étendues et avec perte de substance , restent quelquefois fistuleuses , sans communiquer avec le poumon. Cet organe se cicatrise, des adhérences le fixent aux environs de la plaie , et celle ci ne s'ouvre inlérieurement que dans une cavité pleurale circonscrite, vers laquelle cependant l'air est attiré à chaque inspiration, et d où il est expulsé pendant le mouvement opposé. Ces fistules doivent être tenues oblitérées, à l'aide de bandages garnis de plaques et elles guérissent à la longue , par la cessation du passage de l'air entre leurs bords II est rare que l'on puisse obtenir directement leur cicatrisation, même à l'aide des excisions et des réunions les plus exactes.

On a vu quelquefois, à la suite des pneumonies chroniques et des empyèmes circonscrits, ouverts à travers les parois thoraciques, les plaies résultant de ces abcès persister et se transformer en fistules , par lesquelles s'échappait une suppuration plus ou moins abondante, en même temps que lair s'introduisait dans le poumon. Mais, dans ces cas, l'orifice fistuleux est subordonné à une maladie tout autrement grave, et neréclame que l'emploi de soins de propreté, ctl'usage d'une exacte et douce compression

20. Fistules lacijmaU-. Intermédiaire à l'œil et aux cavités nasales , dans lesquelles il conduit les larmes, l'appareil lacrymal, en faisant abstraction de la glande de ce nom , présente un canal bifurqué en haut, unique en bas, et tapisé dans toute son étendue par une membrane muqueuse, qui esl la continuation de la conjonctive , d'une part, et de la membrane pituitaire, de l'autre.

Les portions de cet appareil spécialement affectées, dans le plus grand nombre des fistules lacrymales sont : les points lacrymaux, les canaux du même nom , le sac lacrymal et le canal nasal.

Les points lacrymaux se présentent , au bord libre de chaque paupière, près de 1 angle interne de l œil , sous l'aspect d une porosité capillaire, érectile , béante, qui se prolonge , dans l'étendue d'une demi-ligne environ , perpendiculairement a la surface sur laquelle elle s'ouvre. De là, le canal lacrymal , qui fait suite a chacune de ces ouvertures, se recourbe eu dedans , et marche parallèlement au bord libre de la paupière à laquelle il appartient, jusqu'à l'angle interne de l'œil Ln cet endroit, les deux conduits se rapprochent, glissent sous le ligament paipébral , et s'ouvrent immédiatement l'un au dessous de l'autre

FISTULE

dans le sac lacrymal. Le supérieur, oblique de haut en bas et de dehors en dedans , est facile à redresser et à rendre vertical; tandis que l'inférieur se dirige horizontalement jusqu'à sa terminaison.

Le sac lacrymal, logé dans la gouttière lacrymale, se prolonge, sous la forme d'une sorte de tête, un peu au dessus du point d'insertion des conduits lacrymaux. Appuyé par sou côté interne contre l'os unguis , il est recouvert , en avant , par le tendon du muscule oi biciiluiie des paupières , ainsi que par une lame fibreuse qui s'en détache et par la peau. En arrière, il est fortifié par une expansion du muscle orbiculaire, ou , suivant l'opinion de Borner, par uu muscle propre , le muscle lacrymal , qui s'implante au bord postérieur de la gouttière de l'os unguis, el se termine en se prolongeant sur les conduits lacrymaux. La cavité de cet organe offre un renflement plus ou moins considérable qui surmonte le canal nasal.

Commençant au rebord maxillaire de l'orbite , ce dernier se prolonge , légèrement incliné en dedans, et, vers sa terminaison . un peu recourbé en avant, jusqu'au méat inférieur des fosses nasales , dans la partie antérieure duquel il s'ouvre par un orifice assez étroit , garni d'un repli valvulaire de la membrane muqueuse. La hauteur de ce canal est de huit à d'x lignes environ , et son diamètre d'une demi-ligne à une ligne. Le conduit osseux qui le loge présente en dedans une paroi mince et friable, formée par fos unguis et par le cornet inférieur ; tandis que la paroi externe, creusée dans l'apophyse montant de l'os maxillaire , est plus solide et plus résistante. Cette remarque ne doit par être oubliée lors de l'introduction des instrumens destinés à désobstruer ou à dilater le canal nasal

Trois membranes existent dans toute l'étendue des voies lacrymales. L'externe , fibreuse , sert de périoste aux os qui logent le canal nasal , ainsi qu'à la gouttière lacrymale . et se prolonge sur la partie antérieure du sac du même nom, ainsi que sur les conduits lacrymaux. La moyenne esl celliileuse et n'offre rien de remarquable. L'interne est muqueuse : dans le canal nasal, elle forme la continuation manifeste de la membrane pituitaire; dans les conduits lacrymaux , elle a plus de rapports avec la conjonctive.

Les dispositions des diverses parties dont se composent les voies lacrymales sont loin d'être constantes. Il résulte des recherches intéressantes de M. Tailleler que le sac lacrymal , par exemple, tantôt ne présente (pi'un prolongement du canal nasal , et tantôt forme , au dessus de ce canal , un renflement de trois lignes de diamètre sur quatre ou cinq de hauteur. La membrane muqueuse intérieure est, ou pâle , ou rosée, ou d une consitance presque fibreuse.

Le canal nasal, examiné sur vingt sujets, a été trouvé (juinze fois d'une demi-ligne de diamètre , quoique livrant aiséuienl passage à un fort stylet; sur cinq sujets, il avait une capacité double Dans les premiers cas , sa membrane interne était épaisse et mollasse ; dans les derniers , elle était ferme , pâle et mince. La valvule, en forme de diaphragme , qui garnit constamment l'orificeinférieur du canal nasal , offrit , une fois sur vingt, une ouverture d'une ligne de diamètre Chez deux autres sujets , cette ouverture avait moins d'une ligne ; chez dix-sept, le pertuis dont elle était percée était presque imperceptible. Le diaphragme valvulaire lui-même présenta trois fois sur vingt une concavité régulière, tournée en bas, et placée au sommet de la voûte formée parle cornet inférieur. Dans la moitié des cas à peu près, son orifice , quel que fût son diamètre, correspondait à l'axe du canal ; dans les autres, elle s'en écartait , soit du côté externe, soit en arrière.

Le cornet inférieur s'est rencontré deux fois aplati , touchant presque par sa lame à la paroi maxillaire du méat nasal inférieur, et par son bord libre au plancher des fosses nasales ; de telle sorte qu'il eût été alors presque impossible d'introduire aucun instrument de bas en haut dans les voies lacrymales. Sur deux sujets , le canal nasal présenta, au dessous de la gouttière lacrymale, dans l'espace qui sépare l'os maxillaire de l'os unguis, une sorte de valvule intérieure, de formation manifestement primitive, longue de deux lignes , percée de plusieurs orifices étroits , et disposée de manière à laisser descendre les larmes dans le nez. mais à s'opposer à l ascension de tout liquide injecté des cavités nasales vers le sac lacrymal et les canaux lacrymaux.

Il résulte des rapports des voies lacrymales avec les parties environnantes qu'elles doivent participer aisément aux affections morbides, soit de la surface externe de l'œil ou du rebord des paupières, soit de la membrane muqueuse des cavités nasales. L'irritation de l'une de ces parties a une grande tendance à se propager jusqu'à l'autre, au moyen de la continuité de tissu qu'établissent, les conduits lacrymaux, ainsi que le sac lacrymal et le canal nasal. Un léger chatouillement du nez détermine le larmoiement el l'injection delà conjonctive! de l'œil correspondant; le coryza s'accompagne très souvent d'un embarras ma- ! nifeste, d'une douleur obtuse dans les voies lacrymales el de l'épiphora ; l'ex- j citation des glandes ou follicules de Meihomius , ainsi que de la conjonctive,) détermine, assez fréquemment la séchresse de la narine, la réplélion et le^ regorgement puriforrae des voies lacrymales. Ces faits se multiplient à l'infini dans la pratique. Les mêmes rapports existent d'ailleurs avec tous les appen-, dices des membrane-- muqueuses. On sait combien les douleurs d'oreilles , el les engorgemeiis ou 1 obstruction des trompes d'Euslachi . sont faciles à se manifester à l'occasion des angines gutturales aiguës et chroniques. , La fistule lacrymale , ou plutôt la maladie qui la produit, se manifeste sou( deux formes principales, qui dépendent de ses degrés successifs de développe i ment, et qui diffèrent entre celles selon que le sac lacrymal n'est encore qu(| dilaté , ou que sa perforation a donné lieu à une ouverture extérieure, par la i quelle s écoulent les larmes ; ainsi que les musicosilés altérées qu'il sécrète i Dans le premier cas, elle a reçu les noms de hernie, à'hydropisic du sac lacry

FISTULE

mal, de fsiule interne ou cachée; dans le second, elle constitue la fistule lacrymale proprement dile.

La tumeur lacrymale naît et s'accroît ordinairement d'une manière presque insensible. Ce nVst d'abord qu'un gonflement à peine appréciable, situé en dedans et au dessous du grand angle de l'œil , au dessous et en arrière du tendon direct du muscle orbiculaire des paupières. Circonscrite, sans changement de couleur à la peau, exemple de douleur, cette tumeur se vide aisément , au début, lorsqu'on la presse, soit par le reflux de la matière qu'elle contient à U'avers les points lacrymaux , soit , ce qui est moins commun, par 1 écoulement de cette matière dans la narine Ou a cru pendant long-temps qu'elle faisait , le matin, un surcroit de saillie, parce qu'elle s'emplissait sans obstacle des larmes sécrétées durant la nuit; tandis que pendant le jour une p.irtie de ce liquide étant évaporée par l'aclion de l'air sur l'œil , son aflTaissement devait avoir lieu. Mais M. Demours croit avoir constaté le contraire : le repos et l'obscurité diminuent, d'après ces observations, la sécrétion des larmes au point que la tumeur s'afTaisse , et qu'au premier abord on la croirait presque guérie , surtout lorsquelle est encore récente. Il en est de même des chaleurs de l'été . ou du séjour dans les apparlemens échauffés. La quantité de larmes devenant moins abondante, dans ces circonslances . à raison de l'évaporalion qui en soustrait une partie, les tumeurs lacrymales diminuent souvent de volume, au point que l'on pourrait penser qu'elles vont disparaître, si l'influence de la température froide ne les re|)roduisait, aussi volumineuses qu'auparavant. La matière qui s'en écoule par le reflux vers les points lacrymaux, difTère à peine d'abord du liquide lacrymal; plus lard, elle devient visqueuse, et l'on y aperçoit des stries blanchâtres, opaques, puriformes , dont la quantité augmente graduellement , jusqu'à ce qu'elle offre enfin les caractères d'un pus consistant^ homo- I gène et jaunâtre.

La tumeur, toutefois, grossit successivement; les malades y éprouve presque toujours, sinon de la <louleur, du moins un sentiment obscur d'embarras et de plénitude; l'épiphora qui aci ompagnait ses premiers dévcloppemcns devient de jour en jour plus considérable , et la totalité des larmes finit par se répandre sur la joue. A mesure que ces changemens ont lieu , on éprouve plus de difficulté à vider complètement la tumeur au moyen de la pression , en même temps qu'elle se remplit plus vite par la sécrétion d un liquide purifornie plus abondant et plus épais. L'œil du côté malade est ordinairement rougeàire ; sa conjonctive présente une légère injection , et ses paupières sont manifestement tuméfiées, surtout à leurs bords libres , qui se trouvent collés le matin , l'un à l'autre , par une matière tenace et jaune , que fournissent les follicules de Meibomius irrités.

Cet état de la maladie peut sé prolonger indéfiniment : la rapidité de ses progrès est subordonnée , d'une part, à l'intensité de l'irritation locale , de l'autre , à la susceptibilité et à la résistance organique des sujets. Mais une époque arrive enfin où les parois de la tumeur s'amincissent , où elle ne se vide plus par la pression , où de la chaleur et de la douleur se font sentir à la région qu'elle occupe , où enfin sa surface rougit et s'enflamme. Ces phénomènes annoncent le développement d'un surcroît de phlogo^e dans les uiembrannes du sac lacrymal. Ils peuvent èl re combattus avec avantage, et se tlissiper, une ou plusieurs fois, sous l influence du traitement aniipblogistique ; mais ils reparaissent avec opiiiiàtreté , à l'occasion de la cause la plus légère ou même sans cause appréciable. L'inflanimalion se communique au tissu (ibreux , aux lames celluleuses et à la peau qui recouvrent le sac; elle s'étend fréquemment à la totalité des paupières , i» la joue , au nez , et jusque sur le front. L'œil devient rouge , le li(|uide qui le baigne et qui se répmd sur la joue, acquiert plus de chaleur et d'àcreté. La tumeur offre l'aspect d'un phlegmon aigu : de la fluctuation s'y fait sentir , et elle s'ouvre enfin au deliors. Dès cet instant les accidens s'apaisent ; si de la fièvre s'était développée par l'effet de l'irritation locale, elle se dissipe ; la rougeur d'minue et se circonscrit aux environs de l'ouverture anormale , qui persiste , et devient fisluleuse.

Presque toujours cette ouverture a lieu au devant du sac et au dessous du tendon direct du muscule orbiculaire des paupières. 11 n'est pas très-rare cependant de la voir s'écarter de ce point, soit en dedans vers le nez, soit en dehors , du côté de la paupière inférieure, soit en haut , au dessus du tendon, ou eu bas vers la joue. Ces anomalies, si l'on peut leur donner ce nom, rendent plus ou moins long le trajet qui sépare l'orifice cutané de la fistule de l'érosion du sac lacrymal, tandis que dans les cas ordinaires ce trajet , direct et court, n'a d'autre étendue que celle qui résulte de l'engorgement et de la tuméfaction des tissus intermédiaii es qu'il traverse.

Après l'établissement de la fistule, l'épiphora diminue chez la plupart des sujets, les larmes trouvant par l'ouveiture anoimale du sac un écoulement que le canal nasal ne leur permettait pas auparavant. Mais l'inflammation locale ' persiste , 1 œil continue à être irrité , impi essionnable ; le liquide rendu par la ; fistule offre un mélange de larmes et de mucosités purulentes. Sous l'influence de causes , souvent légères , les paupières se tuméfient , les parties voisines du ' grand angle de l'œil rougissent, deviennent douloureuses, et la fistule fournit ' une matière plus tenace , plus chaude . plus acre qu'auparavant. Quelquefois ' même l'engorgement de ses parois la ferme entièrement : un nouvel abcès se

développe , s'ouvre , et les orifices cutanés se multiplient. ' Chez beaucoup de sujets celle persistance d'un état habituel de phlegmasie ' chronique dans le sac lacrymal , et ces retours plus ou moins fréquens de 1 irfiritation à l'état aigu , entraînent la désorganisation des tissus affectés et l'ex- ■ tension de la maladie aux parties voisines. Des végétations naissent de la fistule, 1 des duretés calleuses en garnissent les environs ,1a membrane muqueuse du sac et

" DiCT. DE MÉDECIBE ET DE Cai&UBGIE PRATIQUES.

du canal nasal se ramollit , devient fongueuse, se défruit même dans une étendue variable , et le périoste partageant cette destruction , l'os unguis , ainsi que des portions voisines de l'os maxillaire , sont mis à nu et cariés au fond de la fistule. Les canaux lacrymaux enflammés et tuméfiés à leur intérieur, peuvent même cesser de livrer passage aux larmes , et chez certains sujets, s'oblitèrent entièrement par l'adhésion mutuelle de leurs parois.

Cet excès de complication de la maladie entraîne quelquefois sa guérison spontanée, par la cessation de l'arrivée des larmes . à la suite de l'oblitération des canaux lacrymaux, ou parla perforation de l'os unguis carié, la destruction de la membrane muqueuse nasale subjacente , et l'établissement d'une fistule intei ne assez libre pour remplacer l'externe et la tarir Dans le premier cas, un épiphora incurable succède à la fistule; dans le second , tout rentre dans l'état moral , et les voies lacrymales ne semblent pas avoir éprouvé d altération. Maître-Jean a rapporté quelques exemples de guérisons de ce genre.

Les tumeurs et les fistules lacrymales reconnaissent presque toujours pour causes des stimulations habituelles et chroniques, soit de l'œil et des paupières, soit de la membrane muqueuse des cavités nasales. Il est rare qu'elles résultent de l'infl.immation primitive et aiguë des voies lacrymales , inflammation dont M. Lawrence a observé des exemples , qu'il a vue s'accompagner de symptômes fébriles graves et de délire, et qui peut se terminer par un abcès ou même p.ir la gangrène d'une portion du sac et des tégumens qui le recouvrent. Les affections du sac lacrymal et du canal nasal surviennent ordinairement d'une manière lente, |.resque insensible, sans occasiouer de trouble dans les fonctions , et sont d'abord tellement exemptes d'accidens , que les malades ne sollicitent les secours de l'art que lorsqu'elles ont déjà fait de grands progrès. On les rencontre souvent chez les personnes blondes, pâles, dont la conjonctive est injectée , les bords des paupières rougeàires , chassieux, superficiellement ulcérés , privés en partie de cils , et agglutinés tous les matins par une humeur visqueuse que sécrètent les glandes de Meibomius. La variole, la scarlatine, la rougeole , qui laissent si fréquemment de l'irritation dans l'appareil oculaire et aux rebords palpébraux , constituent par cela même des causes très-communes de leur apparition. Des dartres répercutées , d'anciennes affeclions vénériennes , l'état scrofnleux de la constitution , en favorisant le développement et la persistance des irjflammations oculo-palpébrales, occasionnent aussi celles de voies lacrymales, et par conséquent la manifestation des tumeurs et des fistules qui en sont le résultat. Les mêmes causes, internes ou passagères , en agissant sur la membrane muqueuse des narines peuvent encore irriter le canal nasal , puis le sac lacrymal . et produire les mêmes effets que les précédentes. Dans les premiers cas , qui nous semblent, avec Scarpa , les plus ordinaires, l'irritation descend de bas en haut jusqu au nez; dans les seconds, elle remonte du nez vers le paupières. S il ne convient pas de donner à la maladie le nom de Jlux pal pébraL fiurif orme , et de considérer l'afi'ection du sac lacrymal comme toujours secondaire à la phlegmasie des paupières , il ne serait pas plus rationel et conforme à l'expérience de ne voir dans la tumeur et la fistule lacrymales que les résultats d'une obstruction mécanique du canal nasal. L'appareil lacrymal peut sans doute être affecté primitivement dans son ensemble ; mais l'observation démontre c{ue , chez le plus grand nombre des sujets, il n'en est pas ainsi, et (jue l'irritation lui a été communiquée avec une rapidité variable, après avoir envahi l'une ou l'autre des membranes placées à ses extrémités , et surtout la conjonctive et les paupières , qui sont bien autrement sensibles que la membrane pituilairc, et plus exposées qu'elle à l'action des stimulans extérieurs.

Des causes toutes mécaniques peuvent cependant déterminer aussi la tuméfaction du sac lacrymal et ensuite son érosion. M Dupuytren a observé l'absence congéniale du canal nasal; le sac lacrymal était perforé; le malade fut guéri par l'établissement d une route artificielle aux larmes. L aplatissement et l'élargissement excessif du nez. en diminuant le diamètre du co.iduit nasal peut devenir, selon quelques praticiens, une cause prédisposante des tumeurs et des fistules qui nous occupent. Les fractures comminulives , les exostoses des os nasaux et maxillaires , les polypes solides et fibreux du sinus maxillaire ou des cavités na.îales , peuvent également déterminer la compression du canal nasal et la rétention des larmes dans leur réservoir. Enfin, il parait, d'après les remarques de Sandilort, de Smukcr, de Callisen , île Kirmer, que des concrétions plus ou moins volumineuses, formées et arrêtées dans les voies lacrymales, sont susceptibles de les obstruer et d"occasioner la rétention du liquide qui doit les parcourir. •

Anel et J.-L. Petit rapportent des exem])les de fistules et de tumeurs lacrymales survenues chez des individus privés, par suite de violentes inflammations, des points et des conduits lacrymaux. Le sac ne contenait que des mucosités , et il ne se vidait que par le nez, lorsque le conduit nasal n'était pas entièrement obstrué. M. Demours a rencontré des faits semblables. Dans ces cas , 1 oblitération des points et des conduits des larmes est sans doute l'effet et non la cause de 1 inflammation du sac, qui, une lois développée suit sa marche , et malgré l'absence du liquide lacrymal produit successivement la tumeur et la fistule.

L'examen anatomico-pathologique des parties a montré la membrane interne du canal nasal épaissie, tuméfiée, devenue molle, comme fongueuse, et efl^jçant en grande paitie , si ce n'est en tolalilé, la cavité qu'elle tapisse . de manière à ne laisser aucun passage pour l'écoulement des larmes. Quelquefois, elle présente des granulations rougeâtres, formées par les follicules muqueuses irritées, et d'où, par la pression , l'on fait sortir un liquide é|)ais , jaunâtre , purulent , semblable à celui qui reflue souvent de la tumeur lacrymale vers les points

riSTCLE.

FISTFLE.

lacrymaux , ou que fournit la fistule définilivement établie. Dans le sac lacrymal , on trouve la membrane également plilogosée , mais distendue , amincie et ulcérée , lorsque son ou i-erture donne issue aux larmes.

La tumeur et la fistule lacrymales sont ordinairement faciles à reconnaître. L'état des yeux, la situation de la tumeur, le larmoiement qui l'accompagne, son aplatissement, sa disparition presque complète et le reflux des larmes et de la matière puriforme par les points lacrymaux lorsqu'on la presse ; tels sont les signes qui ne permeltcnt que rarement de méconuaitre la tumeur. Les phlegmons circonscrits de l'angle interne des yeux peuvent bien occasioner l épiphora par la compression du sac ou des conduits lacrymaux; mais alors la tumeur est rouge , douloureuse , aiguë dans sa marche , et sa compression ne donne lieu à aucun reflux, non plus qu elle ne diminue en rien son volume. La fistule elle-même pourrait être confondue avec l'abcès ouvert, et quelquefois diflicile à cicatriser , qui occupe la région orbito nasale , si 1 état morbide de l'œil et des paupières, l existence de l épiphora, la pénétration du stylet dans le sac lacrymal et dans le canal nasal, lorsqu'on le porte au fond de la plaie, et l'écoulement par celle-ci, soit des larmes décrétées, soit du liquide injecté par le conduit lacrymal inférieur, ne venaient éclairer le diagnostic.

Le pronosiic des alfeclious qui nous occupent varie selon les causes qui les ont produites et le degré plus ou moins considérable des altérations locales qu elles ont déjà déterminées. Les fistules ou les tumeurs occusionées par la persistance d inflammations palpébrales modérces , chez des sujets d ailleui s sains . guérissent plus aisément que celles qui affectent des personnes scrofuleuses, atteintes de syphilis, ou dont la constitution est profondément altérée. Lorsque 1j maladie est récente et simple, qu il n'y a ni végétation au sac lacrymal , ni carie aux os voisins , ni désorganisation a la peau , il est plus lacile de la détruire que lorsqu'elle est ancienne et que des désordres de ce genre ont eu le temps de se produire. En général, toutefois, 1 inflammation chronique des voies la>rymale3 , même i» l'état le plus simple , et avant qu'aucune fistule se soit établie , est toujours une affection tenace, fréquemment rebelle aux traitemens les plus actils et les mieux diriges; ce qui semble dépendre à la fois de la continuelle action des parties qui eu sont le siège , et de la facilité avec laquelle toutes les excitations physiques ou morales retentissent vers ell€s , et y entretiennent l étal morbide.

Le traitement des fistules lacrymales a jusqu'à ces derniers temps reposé sur des données presque entièrement empiriques; les praticiens ont trop souvent fait abstraction, en établissant ses bases , de la véritable nature ainsi que de la Cluse première et réelle de la maladie. Ils n'ont vu , pour la plupart , que la dilatation du sac ou la présence d'un orifice tistuleux , et , sans remonter plus haut, se sont occupés , a l'aide de moyens plus ou moins ingénieux , ordinairement mécaniques, d'aplatir 1 une ou de tarir et de fermer 1 autre , soit directement, soit en dilatant et en désobstruant le canal nasal. De là cette foule de méthodes, de procédés et de modifications insignifiantes, qui surchargent l'histoire de la chirurgie sur ce point, et dont la supériorité n'était établie que sur les ojtiiiions que se faisaient leurs auteurs, relativement a la solidité avec laquelle ils agrandissaient les voies lacrymales engouées , et maintenaient leur liberté. Ces idées doivent être actuellement bannies du donume de la science. 11 n'est s'agit plus, comme autrefois, de traiter par ordre chronologique, ou par ordre d'analogie, de l'emploi des caustiques, des tumigcitions, des dilatans, de la perforation de l'os unguis , de l'inlroduction des canules, et des autres procédés du même genre préconisés contre les fistules lacrymales. L'art réclame l'exposition de préceptes plus positifs , mieux en rapjjort avec les difficultés de la pratique ; et la tâche à remplir consiste moins à décrire toutes les opérations préconisées , qu'à établir , d'après les divers états que les parties peuvent présenter, les méthodes de traitement qu il convient le mieux de mettre en usage , selon les cas , pour les ramener à l'état normal.

Ou ne doit jamais perdre de vue que les tumeurs et les fistules lacrymales sont la conséquence d un état inflammatoire, ordinairement propagé soit de l'œil et des paupières , soit de la membrane muqueuse du nez , jusqu'au suc et au canal qui en sont le siège ; de telle sorte que dans les cas les plus simples , comme dans les plus graves et les plus compliques, c est toujours cet ctat qu'il s'agit spécialement de combattre et de laire cesser d'abord, pour obtenir une guérisou complète et durable. Les moyens destines à remplir cette indication suflisent quelquelois seuls, et il n'est besoin d'y ajouter aucune opération directe; mais souvent aussi, surtout lorsque le désordre est considérable, il faut faire précéiler ou suivre 1 emploi de t«es moyens de la pratique de procédés chirurgicaux adaptes à la disposition particulière des organes dffeeles.

Lorsqu un sujet atteint" le tumeur ou de fistule lacrymales réclame les secours de la chirurgie, le praticien tloit explorer d'aborti avec une scrupuleuse atlcnliou I élal de l'œil , des paupières , des glandes de JMeibomius et des fosses nasales. Il dirigera ensuite ses investigations sur l'enseuible de la constitution du malade, sur les affections antérieures dont il a pu être atteint, et dont la répercussion est susceptible d'avoir déterminé l'irritalion des voies lacrymales. S'agil-il de scrofules ou de syphilis coexistantes? de dartres , d'erujitioiis herpétiques ou d hémorragies habituelles supprimées? il convient de s attacher à comballre les unes, ou à rappeler les autres a leur siège iiriuiitif , en même temps que l'on oppose a la maladie locale les moyens directs doul elle réclame l'emploi. (:omment pourrait-on espérer guérir une affeetion , d ailleurs ordinairement fort difficile à dompter, en laissant subsister les altérations organiques générales dont elle est la conséquence ?

Lorsque la maladie est simple, c est a-dire lorsqu'il n'existe au sac lacrymal qu'une dilatation médiocre, ou une perloralion non accompagnée de cal-

losités , de végétations fongueuses, de désorganisation de la membrane interne du sac , de carie aux os voisins; ce que 1 examen direct des parties, l'introduction du stylet et la nature des matières rendues permettent bientôt de reconnaître : dans ces cas, dis je , le traitement antiphlogislique et révulsif suffit fréquemment pour faire obtenir une guérison solide. Des faits nombreux démontrent les avantages qu'on en obtient , et nous ne craignons pas de prédire qu'ils se multiplieront de plus en plus

Des saignées locales , pratiquées à trois , cinq ou huit jours d'intervalle , au grand angle de l'œil , sur la tumeur ou aux environs de la fistule ; des applications émollientes locales, des lumigations de même nature, tlirigées dans la narine correspondanle , à l'aide d'un entonnoir; des boissons delayaiilès , de doux purgatifs , des pédiluves irritans et des bains généraux , ont fréquemment suffi pour faire disparaître des tumeurs et cicatriser des fistules lacrymales déjà anciennes, ainsi que le constatent les observations de MIM. Paris et Guillaume, chirurgiens militaires fort distingués. (Mémoire de médeciite et de chirurgie militiiire, T. 14 et ) Si la membranne pituitaire paraît plutôt que l'appareil oculo-palpebral éire le point de départ de la maladie, des sangsues , placées spécialement dans la narine, près de l'orifice inférieur du canal nasal , produisent d'heureux effets. Un vésicatoire derrière les oreilles, à la nuque ou au bras , détermine , après les déplétions sanguines", une heureuse révulsion. 'Vers la fin du traitement, les applications sur l'œil ou les paupières peuvent être rendues résolutives et les fumigations légèrement stimulantes. M. Lawrence préfère aux cataplasmes émolliens des compresses imbibées tl'eau froide , pour recouvrir le sac lacrymal , après l'application des sangsues. Je n'ai pas eu , jusqu'à présent , l'occasion de vérifier si cette préférence est bien fontlée.

Quelques personnes emploient le traitement antiphlogislique avec plus d'énergie queje viens del'indiquer. M. Lisfranc , par exemple, débute ordinairement par une saignée du bras , puis il fait placer tous les trois jours trente sangsues aux régions temporales ou mastoïdiennes ; des cataplasmes émolliens sont en même temps appliqués sur le sac lacrymal , et l'on dirige des fumigations émollientes vers la narine. A ces premiers moyens succèdent quatre ou si.x sangsues appliquées tous les deux jours aux régions temporales , des fumigations résolutives et des vésicaloires derrière les oreilles. Dans les cas de fistules , il ajoule à ces médications des injections faites par l'orifice anormal avec du chlorure de soude à un degré d'abord , et successivement à trois degrés. D après les rapports de ce praticien, on guérirait , à l'aide de ce Irai-tement , huit malades sur dix. Il peut y avoir de l'avantage , efTectivement , à faire les premières et les plus larges applications de sangsues à quelque distance du lieu de la maladie , parce qu'alors la saignée devient révulsive autant que dépletive , et cette pratique m? semble devoir être , au moins au début du traitement, adoptée.

S il existe à l'œil et aux bords libres des paupières un degré considérable de phlogose ou des altérations de texture plus ou moins profondes , les moyens indiqués par la nature de ces lésions devront être mis en usage, en même temps que le traitement antiphlogislique indiqué plus haut sera suivi avec pei'sévérance ( i-o^/". Blépharofhthalmie et Ophthalmie). Les observations de Scarpa sur le flux purulent des paupières, et sur ses relations avec les maladies des voies lacrymales, sont ici parlaiicment confirmées par l'expérience ; non qu'il faille considérer la matière sécrétée ])ar les follicules de Meibomius comme une cause mécanique de la tumeur ou de la fistule, et qu'il convienne de prodiguer les applications stimulantes sur les paupières; mais sous cet autre point de vue, que les phlegmasies palpébrales sont fréquemment l'unique origine de l'irritation du sac lacrymal et du canal nasal, et, qu'en les détruisant , on tait cesser, sur beaucoup de sujets, cette irritation, aussi bien que les effets qu'elle avait entraînés.

On a proposé, soit comme procédé unique , soit comme un moyen à ajouter ■ ou à faire succéder à d'autres , les injections pratiquées dans le sac lacrymal à travers les points lacrymaux ; mais ces injections ne sont ni aussi exemples d'inconvéniens ni aussi avantageuses qu'on l'a prétendu. 11 ne s'agit plus , en effet , de désobstruer par leur moyen les voies lacrymales ; tous les praticiens reconnaissent que cette dcsobsiruclion mécanique resterait sans résultat , si l'irritation, cause première du mal, n'était pas détruite. Or, linlroduction fréquente du syphon de la seringue dans le conduit lacrymal excite toujours l'appareil tout entier, et cette stimulation contre-balance défavorablement , si elle ne les détruit d une manière complète , les bons elfets que l'on attend de l'action du liquide injecté. Si une fistule existe, des injections chlorurées ou autres, faites par son orifice, pourront être utiles ; mais lorsque cette circon stance n'a pas lieu , les lotions avec des collyres émolliens ou résolutifs, ou les onctions faites sur les pau])ièies avec des pommades aj)propiiées à l'clat des parties , seront plus con\ cn.iblcs. Les molécules absorbées de ces topupies pénétrerout dans les canaux lacrymaux avec lenteur il est vrai, mais sans rien perdre de leur activité , et siirlout sans produire la fatigue et la stimulation que l'introiluction du syphon, et I impulsion communiquée au liquide j)ar It seringue, ne peuvent manquer de tleterminer.

Si les injections par les points et les conduits lacrymaux semblent peu favo rables , le cathelerisine des voies lacrymales , opéré avec le stylet de Mcjaii , 1 travers les même organes , doit être eiUièremeiil banni de la pralicpie. On m saurait, dans la plupart des cas , l'exéculer sans diflicuité , sans de longs tàton nemens, sans tourmenter, sans exciter vivement finterieur de f appareil lacry mal , et par conséquent sans y déterminer une impression fâcheuse , qu'aucui résultat heureux ne compense. La désobslructiun est alors complètement illu soire et sans la moindre utilité. En supposant même que le slylcl traverse \

FISTULE

plus heureusement et le plus facilement possible le trajet des larmes , que peul-oii espérer obtenir pour la guérison des tumeurs et des fistules lacrymales ilu passage instantané d une sonde , que Ton retire aussitôt après son introduction ?

Cependant, ce jugement , fondé sur de mûres reflexions , sur des observations attentivement suivies, et sur l opinion de praticiens habiles, tels que MM. Kensie , Lawrence, et aulres, ne saurait nous dispenser de décrire ici les opérations relatives à l'emploi du stylet ou des injections dans les maladies des voies lacrymales. Il est des cas d'ailleurs où quelques personnes croiront peut-être encoie utile d y avoir lecours.

Le malade doit être assis sur une chaise peu élevée et solide, vis h-vis d'une fenêtre bien éclairée , la tête renversée en arrière contre la poitrine d un aide, dont les mains la maintiennent immobile ; le corps sera entouré d un drap d'alèze qui enveloppera également les membres thoraciques.

S agit-il alors du cathétérisme de l'appareil Ucrymal? le chirurgien , placé devant le sujet , prend le stylet de la main droite, s'il opère sur l'œil gauche , et réciproquement. Avec le pouce de la main restée libre, il relève la paupière supérieure, la tend légèrement et dirige en avant le bord libre de son cartilage tarse. Le point lacrymal se trouve alors en évidence, et 1 extrémité mousse du stylet peut être dirigée dans son orifice. On l'enfonce d'abord perpendiculairement à la surface du cartilage, puis , inclinant sa lige en dehors , ou le fait cheiinner en bas et en dedans, suivant le trajet du conduit lacrymal. Lorsque son extrémité est parvenu au grand angle de l'œil , on relève de plus en plus sa portion extérieure , et par un mouvement de quart de cercle on la rapproche de la base du sourcil, contre laquelle on lappuie, en même temps que l'on cesse de tendre la paupière. L'instrument présente alors une direction légèrement obli<|ue de haut en bas et de dehors en dedans ; il est parallèle à Taxe des cavités lacrymales , et par de légères pressions , aidée de quelques mouvemens de rotation , on le lait pénétrer successivement dans le sac lacrymal , et dans le canal nasal. On Tenlonce de quinze à dix-sept lignes environ chez les sujets adultes , pour le faire arriver au plancher des fosses nasales. Si des obstacles s'o|)posent à sa pénétration, il convient de s'arrêter aussitôt, de relever l'instrument de quelques lignes, afin de le dégager et de chercher ensuite à l'enfoncer dans une meilleure direction. Cette opération doit être exécutée avec prudence, sans jamais essayer de faire pénétrer le slylet de vive force. La violence , dans des parties aussi délicates , aurait pour efl'el presque certain l'éraillement de la membrane muqueuse , sa perforation , et la pénétration du stylet entre elle et les os , accidens dont le résultat inévitable serait , non-seulement de rendre 1 opération inutile , mais d'ajouter une irritation nouvelle à celle qui existe déjà, et d'augmenter ainsi la gravité de la maladie.

L'injection des voies lacrymales doit toujours être exécutée par le point lacrymal inférieur, dont le trajet est plus court, et dont la direction, pour pénétrer dans le sac, n exige pas que l'on déplace la paupière. Le liquide d 'ailleurs, en pénétrant par ce point déclive, a plus de tendance à glisser dans le canal nasal qu'à refluer par le point supérieur} tandis que si l'on agissait par ce dernier , le conduit lacrymal inférieur admettrait et laisserait aisément sortir l'injection , qui exercerait dès lors moins d action sur les parties qu'il s'agit de lui f lire parcourir. Le malade étant placé dans la position indiquée précédemment , le chirurgien , tenant la seringue de la main droite s'il opère sur l'ceil gauche, et réciproquement, abaisse avec l'indicateur de 1 autre main la paupière inférieure , et lait saillir en avant le point lacrymal qu'elle supporte. Le corps de la seringue doit être tenu entre le médius et l indicaleur , tandis que le pouce est passé dans l'anneau qui surmonte le piston. Le syphon, en or ou en platine, proportionné à la ténuité des conduits lacrymaux, est alors introduit dans le point lacrymal, et enfoncé jusqu'à la profondeur d'un quart de ligne environ , tuivant une direction perpendiculaire à la surtace du bord libre du cartilage tarse. Le corps de l'instrument doit être ensuite incliné en dehors, vers le petit angle de l'œil, afin que le syphon s'engage plus prolondément dans le conduit ilucrymal. Lor.s(|u il y est convenablement entré , le liquide , chassé par le piston , que l'on lait mouvoir avec douceur, pénètre dans le sac , le parcourt , et iarrive , par le canal nasal, jusque dans la narine du côté malade. Un sentijment tie chalouillemenl , et la sortie de quelques gouttes de la matière injectée iavertissent de cette pénétration. Lorsque le canal est obstrué, le liquide, ipoussé avec force dans le sac, reflue et jaillit quelquefois par le point lacrymal supérieur. Dans les cas de fistule, l'injection trouvant plus de facilité à sortir ipar l'ouverture anormale qu'à parcourir le canal nasal, sort en totalité ou à peu près sur la joue , et ne tombe pas ou presque pas dans la narine. On peut tenir ila seringue de la main droite pour injecter le point lacrymal droit ; mais il faut se placer derrière le malade.

Ces opérations doivent être exécutées avec une grande précision. Il importe surtout que le syphon de la seringue, ou que l'extrémité du slylet ne piquent ui ne labourent la membrane muqueuse des conduits lacrymaux , ou des voies lacrymales inférieures ; et, pour atteindre ce but, une grande habitude , acquise par des manœuvres réitérées sur les cadavres et sur le sujet vivant , est indispensable.

j Le cathétérisme et la désobstruction des voies lacrymales , opérés de bas en jhaut, suivant la méthode de Lalorest, quoique exposant à de moindres inconvéniens que les procédés que nous venons île décrire , n'obtiennent cependant aujourd hui que peu de Cduliance. Pour exécuter ces opérations , le chirurgien doit se munir de sondes pleines et de sondes creuses , longues de quatre à six ipouces, de diverses grosseurs , et recourbées comme le sont les cathéters vésicau\ ordinaires. Le malade étant situé et maintenu ainsi qu'il a été exposé , la

sonde , tenue de la main droite , si l'on opère sur le côté gauche , et réciproque^ ment, est introduite dans une telle direction que son bec regarde en bas et dehors, et glisse le long du côté externe du plancher des fosses nasales, sous le cornet inlérieur. Lorsqu'il se trouve engagé à un pouce environ de profondeur , I on imprime à 1 instrument un mouvement de quart de cercle, qui relève son pavillon , et dirige son bec directement en haut , contre la voûte formée par le cornet. En parcourant avec attention cette voûte , d avant en arrière , ou , si l'on était allé d'abord trop loin , d arrière en avant, le bec du cathéter s'engage inévitablement dans une sorte d'entonnoir , qui le retient : ce point correspond à l orifice inlérieur du canal nasal. Il faut alors abaisser le pavillon de la sonde, en donnant à son extrémité une direction semblable à celle du canal ; et à mesure que , par ce mouvement de bascule , son bec s'élève , on sent qu'il s'engage de plus en plus dans le conduit , jusqu à ce qu'il parvienne au sac lui-même , où l'on sent aisément avec le doigt la saillie qu il forme. Lalorest voulait qu'on laissât pendant plusieurs jours dans la narine , la sonde pleine qu'on avait ainsi introduite. 11 y substituait ensuite une algalie creuse , par laquelle il faisait dans le sac des injections émollienles ou détcrsives , et qu'il laissait également en place, afin de n'avoir à renouveler que le moins souvent possible les tâtonnemens de l'opération , et d'assurer par la présence du corps étranger la dilatation du canal.

Celle méthode est tombée en désuétude ; mais nous verrons plus loin que l'on a pour ainsi dire enté sur elle de nouveaux procédés , pour l'exécution desquels il importe de se familiariser, par de nombreux exercices, avec la manœuvre toujours délicate qu'elle exige.

Scarpa , appliquant à la thérapeutique sa théorie . judicieuse sous quelques rapports, concernant l'origine de la nature des lésions dont la tumeur et la fistule lacrymales sont les résultats, n'a cependant pas atteint le but qu'il se proposait. Préconisant presque toujours l'usage des substances irritantes , au flux palpébral puriforme , à l'engorgement des glandes de Meibomius , et à leur ulcération , il conseille d'opposer les pommades astringentes et cathétériques , telles que celle de Janin , placées sur les bonis des paupières et au grand angle de l'œil. Tant qu'il n'existe encore qu une dilatation médiocre et indolente du sac , et que la pression exercée sur la tumeur fait refluer par les points lacrymaux un liquide visqueux, limpide, non entremêlé de stries purulentes, il prescrit les injections détersives dans les voies lacrymales. A ces moyens , l'illustre prolesseur ajoute, toutefois, un selon à la nuque, et des medicamens internes, ainsi qu'un régime alimentaire appropriés à l'état général du sujet, et destinés à combattre les causes constitutionnelles qui peuvent entretenir la maladie. La tumeur existe-t-elle avec sécrétion de matières purulentes? Scarpa pense qu'il suffit d inciser le sac lacrymal , et de placer dans le canal nasal une tige de plomb , que le sujet devra conserver à demeure, et dont la présence suilira pour déterminer le passage des larmes dans la narine. Au troisième degré de la maladie, lorsqu'une fistule existe, il veut que le sac soit largement ouvert, dans toute son étendue transversale, eu y comprenant son ouverture fistuleuse , et que l'on introduise dans le canal nasal une bougie flexible , garnie d'un fil destiné à la retirer plus aisément. Celte bougie étant enfoncée dans le canal , la cavité du sac doit être remplie de charpie mollette. A la levée de l'appareil , vers le quatrième jour, on charge la charpie d'une pommade détersive et légèrement esearrotique , telle que celle qui résulte d'un mélange de précipité rouge et de gomme arabique , afin de provoc[uer la suppuration du sac , de dégorger sa membrane, et de détruire les tougosités qui la remplissent. Ces pansemens doivent être continués jusqu'à ce que le sac ail repris ses dimensions premières, et ne présente jdus de dilatation. Alors, on substitue aux escarrotiques un mélange d'eau de chaux et de miel rosat. Plus lard , enfin , la bougie et les pansemens sont remplacés par une lige de plomb, ou conducleur de larme , semblaljle à celle dont ou fait d'abord usage dans le cas précédent. Elle doit être longue de dix à treize lignes , d'une demi-ligne environ de diamètre, et supporter à sa base une plaque , coudée , à angle droit , de quatre lignes de largeur , sur une longueur un peu plus grande. Celte lige, placée dans le canal nasal, doit assurer sa liberté , et , par son poids , maintenir un augmenter sa dilatation. La plaque qui la surmonte appuie contre la portion externe du sac, et 1 affaisse de plus en plus. Une mouche de taff'elas gommé complète l'appareil et suffit au pansement. Il est presque inutile d'ajouter que durant tout le temps consacré à ces divers li aitcmens locaux , les pommades destinées a tarir la sécrétion puriforme des paupières , aussi bien que le séton , le régime et les moyens internes, d'abord conseillés, doivent être continués avec persévérance. La tige de plomb , retirée seulement une ou deux fois par semaine , afin de la nettoyer, ne doit être abandonnée qu'après plusieurs mois , ou mêiue un an , et alors seulement que l'alfaissemenl du sac, l'état saiu de l'œil et des paupières , et l'absence de toute sécrétion purulente , annoncent que les parties sont revenues à l'état normal.

Le traitement préconisé par Scarpa est entièrement opposé aux principes généralement admis parmi nous , concernant la thérapeutique des aiflammalions aiguës ou chroniques. Des uritans, des escarrotiques ne conviendront jamai» dans ces cas comme méthode générale. On peut Itien recourir a quelques substances de ce genre , chez des sujets pales , |,eu sensibles , lorsque les parties sont indolentes, blafardes, et que des végétations mollasses s'élèvent de l'intérieur du sac et de la dstule; mais dans les cas ordinaires, ils ont trop souvent pour résultat d'accroître la phlogose , de développer de vives douleurs , de déterminer de la lièvre, et d'exposer les sujets a des suppurations prolongées, ou même à la désorganisation des parties alfectces. D ailleurs , l'état prétendu fongueux de la membrane interne du sac n'est presque jamais qu'apparent : il

FISTULË.

FISTULE

résulte de l'inflammation de son tissu , de l épaisiissement qui en est l'inévitable effet , et il se dissipe constamment , aussitôt que l'on a rendu aux tissus irrités leur degré normal de vitalité.

C'est donc par des médications anliphlof;i-tiques et révulsives , proportionnées en énergie aux forces et à la constitution des sujets, que l'on doit constamment débuter d^ins le Iraileraent des tumeurs et des fistules lacrymales. Ces médications suffisent fréquemment , ainsi que nous l'avons dit , pour guérir la maladie; et , dans les cas où elles ne produisent pas d'aussi heureux résultats, elles diminuent cependant l'intensité de l'irritation, et préparent le succès des opérations ciiirurgicales auxquelles on devra recourir. Ces opérations ne deviennent indispensables que lorsque la série des traitemens plus doux a été épuisée, et lorsque les tumeurs ou les fistules sont accompagnées de désordres locaux trop profonds ou de coruplications trop graves pour que la nature seule puisse y remédier.

, Rendre aux larmes leur voie normale d'écoulement , ou leur ouvrir une route artificielle pour parvenir dans la narine, telles sont les deux mélhodes générales auxquelles se rapportent tous les procédés chirurgicaux destinés à guérir alors ces affi'clions.

Il n'est i)lus question , dans la pratique, du procédé de Méjau , qui, après avoir introduit , à travers le point lacrymal supérieur, un stylet aiguillé dans toute l'étendue des voies lacrymales, le retirait par la narine, et entraînait à sa place un fil de soie. Ce fil servait à porter, de bas en haut , dans le canal nasal, une mrche de coton , dont on augmentait graduellement le volume, et qu'on retirait cha(]ue jour à l'aide d'un second fil attaché a sa partie intérieure. Le fil placé dans le conduit lacrymal l'irritait, le coupait quelquefois , et le traitement n'avait souvent d'autre effet que d'ajouter une lésion nouvelle, une complication fài heuse à la maladie première.

La modification de Cabanis , qui consistait à entraîner dans le canal nasal, non une mèche de colon, mais une sonde creuse flexible, destinée à conduire des injections dans le sac lacrymal et dans les conduits lacrymaux, présentait cet avantage d'exiger un renouvellement moins fréquent du corps dilatant. Elle ne corrigeait toutefois en rien le principal inconvénient île la mithode , celui qui résulte de la présence du fil dans le conduit lacrymal supérieur. Quant à la proposition de M. Carré, qui conseille d'amener la mèche de Méjan jusque dans le sac lacrymal et dans le conduit lacrymal supérieur, il ajoute, sans aucune compensation, à tous les désavantages du procédé primitif.

Ces considérations ont depuis long-lemps porté les praticiens a adopter le principe suivant, savoir : que dans l'usage des corps dilataus du canal nasal, il faut laisser intactes les portions des voies lacrymales supérieures au sac , et se borner à introduire par la cavité de celui-ci les tentes, les bougies ou les mèches que l'on croit devoir employer. J.-L. Petit créa et fit généralement adopter cette nouvelle méthode , dont la base fondamentale s'est conservée jusqu'à nous, bien que les détails du procédé opératoire aient été modifiés sur plusieurs points. A l'incision semi-lunaire , assez ( tendue et en deux temps que Petit faisait aux tégumens et au sac lacrymal, les chirurgiens plus modernes ont substitué une ponction exécutée directement , et par laquelle les parties sont divisées d'un seul coup. A la bougie que Petit plaçait dans le canal nasal, après l'avoir désobstruée, et qu'il ne retirait que tous les deux ou trois jours, un grand nombre de praticiens , depuis Desault , ont préfcré la mèche de charpie, attribuée à Lecat, dont ils augmentent graduellement le volume , cpi ils rendent au besoin médicamenteuse, au moyen d'onguens appropriés , et qu'ils renouvellent toutes les vingt-quatre heures.

Sous ce dernier rapport , toutefois , les chirurgiens qui s'attachent encore à dilater le canal nasal , continuent à être divisés , les uns plaçant à demeure dans ce canal une tige solide , comme un fragment de bougie, ou un morceau de fil de plomb , et les autres y ramenant chaque jour, de bas en hauî , une tente de chai'pie enduite ou non de pommades détersives ou cathérétiques.

Mais, dans l'un comme dans l'autre cas, la partie principale de l'opération, celle qui consiste à ouvrir le sac lacrymal et à désobstruer le canal nasal, ne diffère pas.

Pour exécuter cette opération , le chirurgien doit être muni d'un bistouri ordinaire, à lame étroite et à pointe solide; d'une sonde à panaris en argent, ou d'un stylet de même métal , long de six a huit pouces ; d une petite canule , assez peu volumineuse pour être aisément reçue dans le canal nasal , quoique assez large pour admellie la sonde ou le stylet; d'un fil solide en soie et d'une mèche de charpie. Un stylet de Méjan, armé du fil de soie, peut très-bien remplacer la canule.

Ces préparatifs étant (^ils , et le malade étant assis et maintenu comme il a été dit plus haut, en décrivant le caihétérisme des voies lacrymales et les injections par les points et les conduits lacrymaux, le chirurgien doit l'assurer d'abord de la situation exacte du rebord maxillaire de l'orbite, près du grand angle de l'oeil. Il n est pas rare de trouver ce rebord plus élevé ou plus bas, plus saillant ou |dusdépriaié qu'on ne le jugeait au premier aspect, et ces variétés, assez fréquentes, pourraient tromper l'opérateur et faire manquer l'ouverture du sac. D'une autre part , le tendon direct du muscle orbiculaire des paupières doit être également examiné avec attention; car sa disposition n'est pas non plus constante. C'est entre lui qu'il faut laisser intact en haut , elle rebord maxillaire de l'orbite, au-dessous duquel on ne trouve plus le sac, que rinslrument doit être porté.

Le chirurgien se place devant le malade; l'aide contre la poitrine duquel appuie la tête de celui-ci , tend les tégumens et fait saillir le tendon du muscle orbiculaire, en tirant ca dehors l'angle externe des paupières. La pulpe et

l'ongle de l'indicateur de la main gauche, si l'on opère sur l'œil gauche , et réciproquement, reconnaissent et marquent, en s'appuyant dessus, le rebord maxillaire de l'orbite. La main restée libre tient le bistouri , qu'elle plonge horizontalement , le dos tourné du côté du nez , dans le sac lacrymal. Une des faces de l'instrument est dirigée en bas , et doit sentir, en quelque sorte , le .rebord maxillaire ; l'autre regarile en haut; la pointe est portée en dedans, vers l'os unguis , perpendiculairement à la surface des tégumens qui recouvrent le sac.

Lorsque le sentiment, bien facile à distinguer par l'habitude , d'une résistance vaincue, et la profondeur à laquelle l instiument est parvenu, annoncent que l'on a pénétré dans le sac lacry mal , il faut . sans enfoncer davantage le bistouri , lui faire exécuter un mouvement de bascule , qui le relève, et porter graduellement son manche en haut et en dedans , contre la racine du sourcil. Alors sa face antérieure devient inférieure , 1 autre se porte en arrière, et son dos correspond à la gouttière de l'os unguis. On l'enfonce, suivant cette direction , vers le canal nasal , dans la partie supérieure duquel il pénètre, jusqu'à ce qu'il soit arrêté par son rebord osseux.

Arrivé à ce point, le chirurgien, avec la main qui appuyait sur le rebord osseux, saisit la sonde à panaris, ou le stylet qui la reuqjlace ; et, soulevant légèrement le bistouri , en le portant en arrière , il glisse ce nouvel instrument sur la face antérieure du premier et le fait pénétrer dans le canal nasal. Lorsque la sonde y est parvenue, le bistouri doit être entièrement retiré. En portant ensuite la soude en bas , pendant qu'on lui imprime de légers mouvemens de rotation , on lui fait parcourir toute 1 étendue tlu canal , jusqu'à ce que son' extrémité arrive dans la narine. Une sensation particulière de chatouillement , et la sortie d'un peu de sang par le nez , annoncent (|ue ce but est atteint.

On est quelqueiois obligé dcinpiover une certaine force, afin de surmonter la résistance qu'uppose l'épaississement de la membrane muqueuse à la pénétration lie l'instrument; mais il importe que la direction suivant laquelle on agit soit exactement celle du canal nasal. La ilévialion de la sonde en dehors ou en dedans l'empêcherait de pénétrer, et pourrait même avoir cet effet de déterminer la rupture et la perforation de l'une des parois correspondantes. La paroi interne du canal nasal, formée par l'os unguis et le cornet inférieur, est surtout fragile et facile à briser : on doit s'en écarter avec soin.

Sur la sonde , dans le procédé de Desault , doit être glissée la canule. Lorsque celle-ci est arrivée dans la narine, la sonde est retirée à son tour, et l'on fait descendre ensuite le fil de soie par la cavité de la canule jusqu'au méat inférieur. Un stylet délié sert à l'y entasser. Lorsqu'on juge qu il est arrivé sur le plancher des fosses nasales, on engage le malade à se moucher, et la colonne d'air l'entraîne avec elle au dehors. Ce moyen fort simple est préférable aux iustrumens variés que l'on a imaginés pour l'aller saisir et l'attirer directement par le nez. La canule , devenue dès lors inutile, est retirée , et sur l'extrémité nasale du fil on noue la mèche de charpie qui doit être enduite de cérat et garnie d'un second fil à sa partie inférieure. En tirant en haut le premier fil, on élève graduellement la mèche dans le canal , jus(|u'à son extrémité supérieure. La plaie est ensuite recouverte d'une mouche de taffetas gommé, et les deux fils sont fixés , le supérieur vers le front et dans les cheveux du malade , l'inférieur sur la joue , près du nez. L'opéré doit être soumis au régime et au traitement des maladies aiguës; si des accidens inflammatoires surviennent , ils sont combattus à l'aide d'applications émollientes, de saignées locales, de pédiluves sinapisés et d autres moyens tlu même genre.

L'appareil ne doit être levé que trois ou quatre jours après l'opération. La mouche de taffetas étant décollée , et les fils rendus libres, on tire en bas le fil inférieur, afin de ramener la mèche hors rlu nez, et on la remplace par une autre", d'un volume un peu plus considérable. Ces pansemens, renouvelés ensuite tous les deux jours, sont continués jusqu'à ce que des mèches, égales en grosseur à une plume de corbeau, entrent avec facilité dans le canal, et ne ramènent avec elles que de la mucosité exempte de toute sécrétion purulente. On ajoute souvent, avec avantage, à ce traitement, des injections dans le canal nasal , faites avec des infusions détersives , ou avec un mélange d'eau et de chlorure d'oxide de sodium. Les mèches peuvent , scion les cas , être enduites de pommades , dans lesquelles entre le dentoxide de mercure ou d'autres substances analogues Enfin , après la cessation de l'emploi des mèches, et lorsque la plaie du sac lacrymal est entièrement cicatrisée , des injections faites , tous les quatre à cinq jours, et ensuite à des intervalles plus éloignés, par les conduits lacrymaux, sont encore jugées , pendant plusieurs mois, nécessaires pour consolider la guèrison et empêcher la récidive de la maladie.

A la canule , dans laquelle on pousse le fil pour le faire arriver dans li narine, il est assez facile de substituer le stylet aiguillé de Mcjaii, que l'on glisse sur la sonde à panaris , et qui entraîne directement avec lui le fil dont il est armé. Le stylet est promplemenl amené au dehors, vers le nez , au moyen d'une sonde cannelée, glissée sous le cornet inférieur, et dans la rainure de laquelle on reçoit son extrémité. Lorsipie , par le contact des deux corjis métalliques, on sent que le bout nasal du stylet appuie sur la sonde, on abaisse la plaque d< celle-ci , et , en continuant à pousser l'autre en bas, il suit sa pente inclinée quf la rainure lui présente. Avec un peu d'habituile , ce procédé devient très-facile ' il rend l'opération de Petit et de Desault d'une exécution plus rapide et pluii simple. !

Si l'on préfère aux mèches, les corps dilatans , solides, laissés à demeuni dans le canal nasal , il faut , après l'ouverture du sac lacrymal , lorsque la lami du bistouri est encore engagée dans la plaie qu'elle a faite , glisser sur elle unn tige de plomb , longue de huit à neuf lignes dans sa partie principale , et teç :

FISTULE

ninée , soit par une extrdraité recourbée à angle droit, soit , mieux encore, par me sorte tle tête aplatie, inclinée de côté , qui ferme l'ouverture extérieure, t puisse èire cachée par une moiiclie de taffetas gommé. Une tige d'argent, l'égales dimensions , surmontée ainsi par une sorte de tète de clou, a été prolosée par Ware , et peut être substituée à celle de plomb. Le volume de celte ige sera graduellement augmenté depuis un quai t de ligne de diamèire, jusqu'à me ligne et davantage, il convient de la laisser constamment en place , et de le la retirer que tous les six ou huit jours poui- la nettoyer, la changer s'il est >esoin , et pratiquer quelques injections dans le canal nasal. Après un temps uffisamment long pour faire juL;er que les parties ont recouvré leurs caractères irganiques et leur liberté , la lige peut êire sujiprimée et la plaie abandonnée sa tendance vers la cicatrisation. Le trailement est terminé, comme dans le irocédé précédent , par des injections continuées durant plusieurs mois , à des utervalles variés, afin de consolider la guérison.

Cette dernière manière de combiittreles fistules lacrymales rebelles l'emporte ur l'autre par d'incontestables avantages. La tête de la tige de plomb , ou la )ortion recourbée de cette tige qui la remplace, a sans doute pour efTet défaorable d'aflPaisser, de déprimer quelquefois trop fortement la paroi externe lu sac lacrymal et de fatiguer les bords de la plaie. Mais, d'abord , celte action e fait assez rarement sentir, et il est facile d'y remédier, en se servant de tiges us volumineuses et en disposant leur partie externe de manière à ce qu'elle l'exerce ni pression trop forte, ni froissement ofifensif. En outre, la tige, aissée pendant long-temps dans le canal, présente, sur la mèche que l'on ;hange chaque jour, l'avantage de permettre aux parties de s'habituer à sa préeuce. Elle est moins irritante qu'un corps incessamment renouvelé D'abord errée dans le canal, elle y devient bientôt très libre , les parois muqueuses 'affaissent autour il elle, et en peu de temps les larmes coulent librement dans a narine , entre sa surface et celle de la membrane interne du canal nasal, .'ouverture du sac lacrymal se resserre dès lors avec rapidité, le larmoiement esse; et, à l'exception de la mouche de taffetas gommé qu'il porte au grand mgle de l'œil, le sujet, long-temps avant sa gucrison réelle , cesse d'éprouver es incommodités de la malailie.

Scarpa eu Italie, M. Larrey en France, M. Lawrence en Angleterre, M. "W'eller en Allemagne , sont restés fidèles , sur ce point , à la méthode créée par J. L, Petit; et, malgré l'imposante autorité de Desault, malgré celle de ses jIus célèbres disciples, ce procède tend manifestement à prévaloir de nouveau. Sien entendu , toutefois , qu'il ne s'agit en ce moment que de sa comparaison ivec l'introduction journalière des mèches, adoptée en France pendant tant n'anuées , et non de sa valeur, mise en parallèle avec celle d'autres méthodes iont il nous reste a parler.

La chirurgie s'est depuis long -temps efforcée d'assurer la liberté du canal basai , eh y introduisant des cylindres inertes , destinés à soutenir ses parois , à les maintenir écartées, et à se substituer en quelque sorte à sa membrane muqueuse, dont ils garnissent et revêtent la surface. Foubert , d'abord , et ensuite Pellier, ont conçu ei mis à exécution, pendant' le siècle dernier, cette idée de placer des canules dans les voies lacrymales j mais leurs instrumens étaient delectueux , et leurs procédés opératoires, dès long-temps tombés dans l'oubli , ne doivent pas cire reproduits dans cet ouvrage, consacré , non à 1 histoire , mais à la pratique de l'art.

M. le professeur Dupuytren a depuis un grand nombre d'années repris la canule de Foubert, en 1 adaptant mieux a la forme du canal nasal , en la rendant plus facile à supporter, moins disposée à tomber dans les cavités nasales ou à remonter vers le sac lacrymal; en un mot, en la rendant plus propre à remplir les usages auxquels on la destine. Les canules dont se sert cet habile praticien sont en argent ou en or, longues de huit à neuf lignes pour les sujets adultes , et de cinq à six pour les enfans , un peu plus larges en haut qu'en bas, et garnies à leur extrémité la plus volumineuse d'un bourrelet circulaire arrondi et un peu épais. Plus longues elles appuieraient en bas sur le plancher des fosses nasales, ou soulèveraient en haut la paroi antérieure du sac lacrymal, ce qui occasionerait des accidens peut-être graves ; trop courtes , elles ne descendraient pas au-dessous du repli vasculaire du canal nasal, et deviendra, eut en certains cas inutiles. Ces canules ne doivent porter aucune ouverture latérale. M. Blandin leur donne une forme cylindroide , qu'il croit utile pour |)révenir leur obstruction; mais l'usage de les évaser un peu en haut, afin de prévenir leur chute trop facile dans la narine, a prévalu, et continue à être adopté. Elles doivent , au surplus , présenter toujours , suivant leur longueur, une très-légère courbure en avant, afin de mieux s'adapter à la direction du canal nasal, et leur bout le plus mince , ou leur sommet , est taillé en bec de plume , de manière à diriger leur ouverture du côté de la concavité de l'instrument. Chaque canule est montée sur un mandrin de fer, formé d une tige aiTondie, assez volumineuse pour la supporter lorsqu'il y est introduit; mais assez mince cependant aussi pour 1 abandonner lorsqu'on le retire et que le moindre obstacle la retient H importe que l extrémité libre de ce mandrin soit tellement adaptée au bec de la canule qu il n'en résulte aucune saillie inégale , susceptible de blesser les parois du conduit dans lequel on doit l'introduire La base de ce mandrin est garnie d'un bourrelet saillant , qui pèse sur le rebord de la canule, puis se recourbe à angle droit, et se termine par une lige aplatie, longue de deux h trois pouces, qui lui sert de manche.

Il est arrivé quelquefois que les canules placées d.ins le canal nasal y ont déterminé des acctdcns inflammatoires , ou que leur cavité , obstruée, n'a plus livré passage aux larmes. Ces cas, bien que rares , se sont cependant présentes, et ont lait naitre l'indication de retirer la canule, qu'on devait considérer

DiCT. DE MÉDEClKE ET DE CuiBUaGIE PRATIQUES.

comme inutile ou nuisible. Afin de rendre cette extraction plus facile, M. Dupuytren a fait pratiquer à l'intérieur de la base des canules dont il se sert , un rebord circulaire, très-peu saillant, coupé à angle droit du côté du corps du tube. Un mandrin bifurqué, dont les deux moitiés s'écartent a raison de leur élasticité , et sont garnis à leur partie externe d'un onglet proéminent , a pour office d'opérer cette extraction. On l'emploie de la manière suivante : une voie étant ouverte, soit en dilatant l'orifice fistuleux, soit en incisant le sac pour arriver jusqu'à la canule, le mandrin bifurqué, dont les deux moitiés sont maintenues eu contact par un anneau curseur, est introduit dans la cavité de celle-ci. Lorsqu'il y est parvenu , on continue à le pousser ; mais l'anneau curseur rencontrant le rebord de la canule, et ne pouvant y pénétrer , remonte et laisse les branches du mandrin descendre seules plus bas. Devenues libres , elles s'écartent, et leurs onglets accrochant, lorsqu'on retire le mandrin, la saillie du rebord interne du tube, s'y arrêtent solidement et l'attirent au dehors. A l'aide de cette ingénieuse combinaison , les canules , telles que celles dont M. Dupuytren , et , à son exemple , la plupart des chirurgiens français, font maintenant usage , peuvent toujours être, ou placées avec succès ou extraites assez facilement , lorsque leur présence , ce qui , nous le répétons, est rare, donne lieu à quelque grave inconvénient.

Le procédé employé pour introduire les canules dans le canal nasal est fort simple. Le sac lacrymal ayant été ouvert, ainsi que nous l'avons indiqué plus haut , et la lame du bistouri étant enfoncée dans la partie supérieure du canal nasal, cette lame doit être légèrement soulevée et appuyée en arrière. Au devant de sa face antérieure , on glisse l extrémité libre et unie de la canule placée sur son mandrin, et on l'engage dans le conduit nasal. Le bistouri doit être alors retiré, et la canule enfoncée , à l'aide d'une pression médiocre, dans le canal nasal , qu'elle doit occuper tout entier , de telle sorte que son bourrelet soit complètement caché au fond de la partie inférieure du sac lacrymal. Le mandrin, étant retiré à son tour, cette canule est laissée en place. Quelques gouttes de sang s'écoulent par la narine vers la fin de l'opération. Afin de bien s'assurer que le tube est convenablement placé, il est utile de fermer 1 orifice antérieur des fosses nasales du sujet, et de l'engager à faire un cfl'ort soutenu d'expiration , comme s'il voulait se moucher. Si l'air s'introduit alors dans la canule par son orifice inférieur, et ressort avec un sifflement marqué à travers sa base, par l'ouverture faite au sac lacrymal , ce phénomène démontre que la communication est libre et pai faitement rétablie entre la partie supérieure de la voie des larmes et le nez. Rien n'obstruant dès lors la plaie extérieure , et aucun liquide ne devant passer par son ouverture , une mouche de taffetas gommé suffit pour la fermer , et en quelques jours sa cicatrisation est complètement achevée.

M. Blandin propose de modifier le procédé de M. Dupuytren de la manière suivante : le sac lacrymal étant incisé suivant le procédé accoutumé , l'extrémité d'un long stylet est portée dans le canal nasal ; on l'enfonce profondément , et il force d'autant plus facilement l'obstacle , que son volume est peu considérable. Alors on fait descendre la canule, placée d'avance sur ce slylet , (]ui lui sert de guide et 1 empêche de se fourvoyer. Lorsque le pavillon de cette canule est arrivée près de l'ouverture de la peau, le stylet est retiré, et on le remplace par un mandrin extrêmement court, à laide duquel on déprime la canule à une profondeur convenable. Ce procédé, quoique assez simple, est cependant plus compliqué que celui qu'on a généralement adopté, sans présenter sur lui d'avantages spéciaux bien remarquables.

Il n'a été jusqu'ici question que de l'opération de la fistule lacrymale exécutée lorsque les parties sont dans l'état le plus simple , et ne présentent aucune altération extraordinaire. La conduite du chirurgien doit cependant être modifiée par l'existence de quelques-unes de ces complications. Lorsque , par exemple, il existe déjà au sac lacrymal une fistule ouverte, si cette fi.stule est placée à l'endroit où devrait correspondre l'incision qu'on se propose de pratiquer, il convient de la comprendre dans les parties que le bi.stouri doit diviser. Mais si elle est placée au-dessus du tendon du muscle orbictilaire , ou au dessous du rebord maxillaire de l'orbite , ou bien en dehors vers la joue, ou trop en dedans du côté du nez , il faut la négliger , inciser le sac; ainsi qu'il a été dit plus haut, et procéder au mode de traitement dont on a fait choix. Après la désobstruclion du canal lacrymal, et lorsque les larmes ont repris leur voie normale d'écoulement, ces ouvertures fisluleuses , en supposant même qu'elles se soient multipliées, se cicatrisent sans difliculté, et les parties reviennent à leur état primitif.

Lorsque des végétations fongueuses bordent, ce qui est peu fréquent , l'orifice de la fistule lacrymale, on doit les réprimer, soit en les excis.tnt avec des ciseaux courbés sur le plat, soit en les touchant avec un caihérélique sec, tel que le nitrate d'argent fondu. Celle complication n'est pas .le nature d ailleurs à entraver le traitement , et la nécessité de l'opération étant reconnue , on doit la pratiquer ensuite en se conformant aux règles précédentes.

Si les conduits lacrymaux sont fermés et ne laissent pas passer les larmes , le malade est affligé d'un épipliora continuel et abondant, tandis que la fistule parait à peine humide. Ces phénomènes sont opposés à ceux qu'on observe lorsque la fistule s'accompagne de la liberté des points et des conduits lacrymaux, et l'on doit y apporter une sérieuse attention. Le stylet d Anel , introduit alors dans les conduits lacrymaux permet de les désobstruer facilement lorsqu'ils ne sont qu'engorgés ; et à l'aide de collyres émolliens et détersifs, ainsi que d injections de même nature , aidés des moyens anti-phlogistiques et révulsifs convenables , on peut maintenir ensuite leur liberté. Mais lorsque l'obturation est solide et qu'elle résulte de l'agglutination de leurs parois dans

FISTULE

une certaine étendue ; cet état est à peu près incurable. Petit assure avoir forcé le passage, et avoir pénétré dans le sac lacrymal , lorsque les conduits lacrymaux n'étaient obturés que vers leur extrémité interne, près du canal commun qui les unit au sac. Un (il d'or laissé dans le trajet servit ii prévenir une nouvelle oblitération. Un fil de chanvre remplacerait avec avantage ce corps étranger métallique ; toujours plus dur et plus irritant pour les parties qu'un tissu souple et flexible. Mais il est roaniCeste que dans ces cas la non-réussite est prob;ible. La fistule elle-même se guérit assez aisément : il suffit pour cela de rendre au canal nasal quelipie liberté et d'apaiser l'inflammation du sac ; les larmes n'arrivant pas dans celui-ci , son ouverture fistuleuse se cicatrisera sans granile difficulté , il pourra même s'oblitérer, et le sujet restera affligé d un épiphora continuel.

La dénudation simple et la carie de l'os unguis exigent qu'après l'ouverture du sac, on panse sa cavité avec de la charpie mollette, Cl que l'on attende , pour laisser la plaie extérieure se fermer, que les surfaces se soient recouvertes de nouveau , ou que les exloliations aient eu lieu. C'est alors que la mèche de Lecat et Desault, que les injections chlorurées, poussées par les points lacrymaux ou parla tistide , et que des pansemens journaliers, rhéthodiquement faits , conviennent spécialement. Les cas de ce geiire sont peut-être les seuls qui réclament impérieusement ce mode de traitement. Il est très-rare que l'on soit obligé il'aller avec une petite gouge à main détacher, détruire les parties cariées, afin de les extiaire ensuite. Ce travail doit être confié à la nature, qui , bien secondée , ne manque pas de le terminera moins de frais , avec moins de douleur et plus de certitude que ne pourrait le faire le chirurgien le plus habile.

La perforation de l'os unguis , ainsi que de la portion de membrane pituitaire qui tapisse sa face interne , fait communiquer la cavité du sac lacrymal avec celle des fosses nasales. Cette disposition , loin d'être fâcheuse et d'aggraver l'état du malade, est au contraire un des moyens à l'aide desquels s'opère quelquefois la guérison spontanée de la maladie qui nous occupe. Une fistule interne existe alors en même temps que l'e.\terne , et il est manifeste que si elle offre aux larmes, au mucus et au pus sécrétés par la partie malade, une voie d'écoulement plus facile que celle-ci , elle devra entraîner sou oblitération. J. L. Petit parle d'un enfant qui avait l'os unguis perforé , et qui portait dans cette ouverture une grosse sonde placée selon la méthode de Woolhouse ; mais ce corps étranger irritait sans doute les parties et entreleuait leur état d'ulcération. Apros son extraction, la plaie de l'os unguis se relérma,et il fallut procurer la guérison à l'aide de la désobstruction du canal nasal. Cette conduite judicieuse était la seule que l'on pût suivre ; mais lorsqu'il n'y a que perforation simple de l'os unguis, et que les parties sont d'ailleurs exemptes d'altération ou de phlogose considérable , celte perforation doit entraîner le rétrécissement et la cicatrisation complète de la fistule lacrymale. Il faut donc alors remédier aux complications coexistantes, puis observer la marche de la nature, et. selon les cas, ou laisser l'orifice fistuleux se fermer, la perforation de l'os unguis persistant , ou désobstruer le canal nasal , et y placer une canule , si la solution de continuité interne s'oblitère au contraire.

Au surplus , celte perforation , quelquefois spontanée et ulcéreuse de l'os lacrymal, a servi de but aux efforts d'un assez grand nombre de chirurgiens , qui ont cherché , en l'établissant , à procurer la guérison de la fistule lacrymale. Cette méthode curative se trouve indiquée par Paul d'Égine ; mais au commencement du siècle dernier, elle était totalement tombée eu désuétude loi sque Woolhouse s en empara et la remit en pratique. Il incisait largement la paroi cutanée du sac lacrymal, puis attaquait avec un déchaussoir sa surface profonde , et détachait le périoste de 1 os. La plaie était alors remplie de charpie mollette; puis , quelques jours plus tard , cette charpie étant enlevée, le chirurgien brisait l os unguis , pénétrait dans les narines , retirait les esqu'illes les plus considérables , abandonnait les autres à la suppuration . et plaçait dans 1 •ouverture ainsi faite une canule d or, d argent ou de plomb. Les parties se resserraient sur ce corps étranger, et lorsqu'il jugeait la cure presque achevée , il plaçait dans la cloison naso-lacry maie une autre canule plus petite, destinée à rester en place , et devant laquelle la fistule cutanée devait se cicatriser

Ce procédé, si I on jugeait utile d employer encore la méthode ii laquelle il appartient , serait manifestement le plus avantageux de tous ceux que l'on a imagines depuis. 11 suffirait de disposer aux deux extrémités de la canule destinée à être placée dans la perforation de l'os inguis , deux petites plaques qui la rendraient semblable a un bouton à deux têtes , et la maintiendraient invariifblement en place , en l 'empêchant , soil de tomber dans les fosses nasales soit de se porter du coté du sac et de soulever sa paroi externe. '

Ni le trois-quarts, ni l'emporte-pièce imaginés p..r Hunter, ni même l'application du feu , que conseille Scarpa , lorsqu'il y a carie de l os unguis , raal<Tré les perles de substance considérable et les délabremens étendus que ces moyens produisent dans la cloison naso-lacrymale , ne peuvent remplacer la canule imaginée par Woolhouse. Quelque grandes que soient d abord les ouvertures ainsi pratiquées , l'expérience démontre qu elles se ferment graduellement et que la fi>tule cuiauée , d'abord cicatrisée, est exposée à reparaître , si un coips étranger, placé h demeure dans les parties, ne les maintient ouvertes. Au surplus , 1 opération est plus longue, plus féconde en accidens , et moins sûre dans ses résultats que celle qui consiste à rétablir et à maintenir, é"alement à laide d'une canule, l'mlégnlé des voies lacrymales. Aussi a-t-elle été abandonnée, et depuis long-temps on manque d'observations susceptibles d auloriser la révision du jugement dont elle est frappée.

M. Laugiervient de proposer d'ouvrir aux larmes une roule artificielle

à travers la paroi externe du sac lacrymal et du canal nasal, en les faisant tomber dans le sinus maxillaire. Cette proposition est appuyée sur une observation fort remarquable de feu Briot , qui rapporte que , durant nue opération de fistule lacrymale, le chirurgien, en faisant de vains efforts pour désobstruer le canal nasal , sentit tout à coup la sonde surmonter une forte résistance, devenir libre, et pénétrer dans le sinus maxillaire, ainsi que le démontrait la direction oblique en bas et en dehors qu'elle affectait. Cette circonstance fut considérée comme un accident fâcheux; niais le malade , abandonné à lui-même, guérit complètement, et tout porte à croire que ce résultat n'eut lieu que par le passage des larmes à travers l'ouverture accidentelle du sinus maxillaire. M. Laugier [)ense que cette cavité se débarrasserait aisément du liquide venu des voies lacrymales par son orifice interne , et , en supposant que ce liquide dût y séjourner ou occasioner quelque accident , on pourrait , suivant lui , y pratiquer | une ouverture intérieure, à l'aide de 1 extraction d'une dent. Mais cette pro- f position n'a pas eu encore de suite; et, malgré la réserve extrême que l on doit |1 apporter en de pareilles matières , il est permis de faire observer qu'elle ne || présente pas de grandes probabilités de succès. ji

La simplicité de la cautérisation des rétrécissemens de l'urètre , renouvelée j| par Ducamp, et la rapidité, plus encore que la solidité île ses résultats, firent ^l penser à appliquer le même procédé au canal nasal , dans les cas de tumeurs et de fistules lacrymales. Cette idée semble être venue à plusieurs personnes eu même temps. M. Harveng, en 1822, proposa la cautérisation des voies lacrymales , et décrivit ensuite ses procédés dans le journal du professeur Rust au commencement de lb23.

A l'exemple du professeur Scarpa , M. Harveng fit choix d'abord du cautère actuel. Après avoir ouvert le sac lacrymal comme ou le fait dans toutes les méthodes modernes , une canule analogue à celle de M. Dupuytren, mais plus longue et portant à son rebord un fil destiné à la retirer , devait être introduite dans le canal nasal; une tige d'acier, chaufiée à blanc, devait être portée ensuite dans celte canule ; lorsqu'elle y était parvenue, en tirant le fil , la canule| était soulevée et laissait la tige , mise à découvert, cautériser la membrane muqueuse. On la renfonçait ensuite, afin d'arrêter la cautérisation au degré convenable , et l'on retirait la tige à son tour. La canule restait en place jusqu'à.» la cicatrisation complète des parties brûlées , époque à laquelle on devait l'ôter et laisser se fermer la plaie extérieure entretenue jusque là béante.

il est inutile d ajouter qu un pareil projet est presque inexécutable; lacanulei doit s'échauffer aussitôt que la tige cautérisante est introduite dans sa cavité, et le calorique dès cet instant ne pourra manquer d agir sur les parties voisines. Comment d'ailleurs s'assurer de la profondeur de cette cautérisation, et ne pasï s'exposer à dénuder les os , k les frapper de nécrose ? Pourquoi , enfin, recoa rir à un agent aussi douloureux , aussi violent que le feu pour obtenir ce que* l'on peut opérer bien plus doucement et plus sûrement par d'autres moyens ?

La cautérisation, à l'aide d'un caustique solide , comme le nitrate d'argent , est plus rationelle et a déjà été employée un grand nombre de fois avec succès, M. Harveng propose de l'ex'-cuter de deux manières différentes. Suivant l'une,, après avoir ouvert le sac lacrymal , une bougie , à l'extrémité de laquelle on » fixé un morcciu de nitrate d'argent, est enfoncée rapidement dans le canaln nasal jusqu'à ce qu elle s'arrête contre l'obstacle. On la laisse en contact pendani quelques instans avec celui-ci, et on la retire ensuite aussi vile que lors de son entrée. Cette cautérisation doit être répétée , à trois jours environ d'intervalle, jusqu'à ce que le canal soit redevenu libre.

Selon le second mode de cautérisation, une canule est d'abord introduite pal l'ouverture du sac lacrymal dans le canal nasal. Dans cette canule on porte une bougie enduite de caustique, puis on la tire en haut, de manière à découvriij ce dernier , qui agit dès lors sur la membrane mui|ueuse. L'opération est répétée, comme précédemment, jusqu'à ce que la liberté du canal nasal paraisse entièrement rétablie.

Ce dernier procédé est sans contestation plus méthodique et plus sûr que l'autre. Il n expose pas à cautériser d'abord le sac lacrymal et les bords de la plaie extérieure. Après chaque cautérisation , une injection doit être poussét dans le canal nasal , afin d'enlever les portions non combinées du caustique ; e! lorsque la destruction des parties est portée assez loin , on place dans le canal nasal une canule, sur laquelle on laisse la meuibrane muqueuse se cicatriser et qu'on retire ensuite , afin de laisser se fermer la plaie extérieure.

M. Taillefera modifié d'une manière heureuse la cautérisation du canal nasal opérée par la cavité du sac. Une canule en or ou en argent , longue de troi pouces, dune ligne et demie de diamètre, et taillée en bec de plume à so extrémité ; un stylet de platine, d une ligne de diamètre , de cinq pouces d long, s'adaptaut exactement à la canule et creusé, au-dessus de son extrémil libre, d'une cuvette profonde de trois quarts de ligne , sur trois lignes de loin gueur : tels sont les inslrumeus qui servent à exécuter cette opération. L porte-caustique présente, sur la portion de sa tige qui dépasse en haut I canule, des lignes graduées destinées à marquer les divers degrés de profoi deur auxquels on l enfonce.

Cet appaieil étant convenablement disposé, et le sac lacrymal ayant ét ! ouvert , la canule est introduite dans la plaie , son bec tourné vers l'os unguis et on la fait descendre, à l'aide de légers mouvemens de rotation, jusqu'à! fond de la gouttière lacrymale. Le stylet, introduit dans sa cavité, est aloi' enfoncé jusqu'à ce qu'il parvienne dans la fosse nasale , puis on le relire douc< ment et l'on cautérise de bas eu haut , en tournant l'instrument entre les doigt toute la circonférence de la partie inférieure du canal nasal. Au bout d'uE mar.ite, environ , l'on i-elire le stylet, et la canule sert à diriger dans les parti*

FISTULE

le ou plusieurs injections , destinées à les laver et à entraîner les portions icore libres du caustique. La canule est ensuite retirée , et l'on introduit à sa lace une bou£;ie de corde à boyau , qui présente le double avantage de servir agent dilatateur , et de conduire les larmes dans la narine. On renouvelle la bougie les jours suivans , on fait des injections afin d'enainer les escarres, et Ion calme, par des moyens appropriés, l'inflammalion li peut survenir. Quatre .i cinq jours après la première opération, la eautérition peut êire renouvelée ; elle est suivie du même traitement local ; et si le assage des larmes semble suflisamment agrandi , on laisse la membrane muleuse se cicatriser , après quoi l'usage des bougies est abandonné , et Touverire Gstuleuseou celle de l'opération se cicatrise promptement. M. Gensoul, à l.yon, opère depuis long-temps par la méthode cautérisante plus grand nombre des fistules lacrymales soumises à son observation ; mais pratique cette cautérisation par I orifice inférieur du canal nasal , sans toucher J sac lacrymal. En faisant fondre, dans le caual nasal d'un cadavre, du métal Jjsible, le brisement des os lui a donné, après le refroidissement, un modèle [e sondes , qui seules , selon lui , peuvent être inti oduites dans ce conduit avec ne grande facilité. Ces sondes sont pleines, lorsqu'il ne s'agit que d'explorer i canal nasal , et présentent un porle-caustique analogue à celui de Ducamp, |)rsqu'elles doivent servir à la cautérisation. Elles sont courbées prescpie n angle roit , de bas en haut, à partir de neuf à dix lignes de leur extrémité; une [égère inflexion latérale, dirigée en sens inverse pour les deux côtés du nez, xiste près de la courbure principale , et a pour objet d'embrasser la saillie Uite par l'apophyse montante de l'os maxillaire supérieur. La partie de la sonde ui doit pénétrer dans le canal est par la mise en un rapport exact avec cet rgane, et M. Gensoul prétend que l'introduction de ses iiistrumens devient ar là au moins aussi aisée que celle des algalies dans la vessie. Lorsque , par une exploration attentive , on a reconnu la situation du rétréissement , la cautérisation tievient facile ; elle doit être continuée jusqu'à ce ue les larmes trouvent , à travers le canal nasal , un passage entièrement égagé d'obstacle. A l'époque où M. Gensoul fournissait ces renseignemens , rop restreints , il avait pratiqué , disait-il , trois cents fois environ , la cautérialion du conduit excréteur des larmes. Comme par le plus grand nombre des utres méthodes, il avait obtenu d'abord des succès mélangés de demi-succès et e revers ; mais il annonçait être parvenu à distinguer ensuite avec exacitude es cas auxquels le caustique est applicable , et il assurait n'avoir plus obtenu , epuis lors, que des résiutats parfaitement heureux de son emploi. : Celte méthode nouvelle et ingénieuse semble donc devoir offrir à la pratique ine entière sécurité . et procurer de grands avantages. Ainsi que le fait observer d. Taillefer, le mode d'altération ordinairement mou et fongiforrae de la membrane muqueuse du canal nasal, la brièveté de l'obstacle et la solidité osseuse le l'enveloppe extérieure au conduit, qui s'oppose à la déviation du portelaustique, sont autant de circonstances qui militent en faveur de la méthode :autérisante , appliquée au traitement des fistules et des tumeurs lacrymales- Vul doute que , pour l'exécution de cette méthode , le procédé de M . Gensoul , [ui laisse le sac lacrymal intact et ne peut ajouter aucune irritation à celle dont 1 est déjà le siège , ne mérite la préférence sur ceux de MM. Harveng et raillefer.

Mais ces considérations favorables et les flatteuses espérances que de preniers succès fortifient, ne doivent pas faire oublier que la méthode cautérisante ippliquée au canal nasal, n'est encore qu'à son début; qu'une expérience plus itendue et plus générale doit être invoquée avant que l'on puisse prononcer ur sa valeur réelle; enfin . que si assez de faits heureux ont été recueillis pour :ngager les praticiens à l'employer , et à tenter sur elle de nouveaux essais , ;es faits ne sont pas cependant publiés , jusqu'à ce jour , en assez grand nombre jour qu'il convienne de la recommander comme supérieure à tous les moyens le traitement opposés jusqu'ici à la maladie qu'elle a pour but de guérir. Ne )rononçons point encori' , sollicitons d'ultérieures observations , et attendons (ue le temps et des résultats sincèrement exposés préparent sur cette méthode m jugement définitif.

Le procédé de Desault, alors même qu'il est modifié par le placement à lemeure de la tige de plomb dans le canal nasal , constitue toujours un traitenent prolongé , incertain dans ses effets , qiu réclame des soins minutieux , et (ui , après cinq ou six mois, ou même davantage, laisse les malades exposés à les récidives, que les injections par les points lacrymaux ne préviennent pas oujours. M. Demours va même jusqu'à penser que l'on guérit autant de naïades en abandonnant les fistules lacrymales à elles-mêmes , et en ne leur ipposant qu'un tr.iitement simple, qu'en opérant par cette méthode. On peut tablir effectiveuient qu'à peine, sur vingt sujets, deux guérissent d'une madère solide et radicale; chez les aufies, la maladie récidive après un temps ariable, et nécessite le renouvellement des injections et même du traitement eut entier. La présence d une plaie qu'on est obligé d'entretenir au sac lacrymal :xplique assez bien comment l'état inflammatoire de cet organe, aussi bien que le la conjonctive et des paupières, persiste avec opiniâtreté, et prépare la eproduclion de l'engouement.

La canule de M. Diipuytren a sur ces procédés d'immenses et incontestables ivantages. Elle rétablit le cours normal des larmes, et leur offre en même emps un conduit solide , inaltérable, non susceptible de coarctation , par equel elles peuvent toujours arriver dans la narine. A peine placée dans le :anal nasal, elle procure ces résultats , et tout traitement secondaire devient nutile. Elle entraine pour les malades si peu de douleurs et d'embarras que plusieurs ne s'aperçoivent pas de son introduction et la portent ensuite durant

toute leur vie , sans se douter de sa présence. Les calculs le.s plus modérés démontrent que, sur vingt sujets, seize guérissent parfaitement sans que la canule se déplace jamais. Chez deux des quatre autres, la canule tondre dans les fosses nasales ou remonte vers le sac lacrymal et doit être extraite. Les deux derniers éprouvent assez fréquemment de la douleur , de l'irritation et des accidens inflammatoires , qui peuvent encore nécessiter l'extraction de la canule. Dans les premiers de ces cas, la sortie du corps conducteur , ou son extraction tardive, n'empêchent pas la guérison de persister- parce que le canal et le reste des voies lacrymales ont eu le temps de revenir à leur état naturel. Dans les autres , l'orage peut être quelquefois apaisé et la canule laissée en place; ou si l'on est obligé de la retirer , son extraction rétablit les parties dans leur état primitif et laisse le champ ouvert à de nouvelles opérations.

Le procédé que Pouteau a proposé , tant pour remédier au larmoiement occasioné par l'oblitération des points et des conduits lacrymaux, que pour faire éviter la cicatrice que les autres opérations entrainent au graïul angle de l'œil , consiste à inciser le sac lacrymal par sa face postérieure, derrière la paupière inférieure , que l'on abaisse , et à travers la conjonctive qui le revêt. Il importe alors de laisser s emplir la tumeur, afin de la mieux sentir au-dessous de la caroncule lacrymale. Le malade étant assis et maintenu à la manière ordinaire, la paupière intérieure doit être abaissée et une lancette ou la pointe d'un bistouri enfoncée derrière elle, au grand angle de l'œil , dans le sac lacrymal. L'instrument peut alors servir de conducteur soit à la sonde à panaris et au stylet aiguillé qui porte le fil destiné à ramener la mèche , soit à la tige de plomb ou à la bougie de Petit , soit enfin à la canule de M. Dupuytren ; car il est évident que cet instrument pourrait être placé par cette voie comme par une ouverture faite en avant , à travers la peau. Au surplus , l'incision cutanée est si peu apparente que l'indication de l'éviter n'a presque aucun fondement raisonnable; et pour les cas où les points et les conduits lacrymaux sont oblitérés, ce procédé ne présente pas de garantie de succès ; car, d'une part , les larmes devront conserver autant de tendance à glisser sur la joue qu'à prendre la voie qu'on leur a ouverte , et de I autre l'incision de la conjonctive ne pourra que très-rarement et avec une extrême difficulté être maintenue béante.

Il résulte de tout ce qui précède : 1» que le traitement des tumeurs et des fistules lacrymales doit toujours être commencé par l'emploi des moyens antiphlogistiques et révulsifs , propres a combattre l'état inflammatoire de l'appareil oculo-lacrymal , qui constitue la cause la plus constante de la maladie , et que l'on ne doit pas compter , pour hâter la guérison , sur l'efficacité des injections et surtout des introductions de stylet a travers les points et les conduits lacrymaux ;

2" Que lorsque le traitement simple de l'inflammation locale ne suffit pas pour procurer la guérison, il faut rétablir la liberté des voies normales d'écoulement des larmes, cette méthode devant être préférée à l'établissement d'un trajet artificiel suivant quelque direction que ce soit;

3» Que, parmi les procédés employés pour atteindre le but proposé dans cette méthode, celui de M. Dupuytren l'emporte en avantages sur les autres et satisfait à toutes les indications ;

4" Qu'après ce procédé vient celui qui consiste dans l'introduction et dans le séjour prolongé d'une tige de plomb ou d'un fragment de bougie dans la cavité du canal nasal ;

5° Que le procédé par la cautérisation , exécuté comme le conseille M. Gensoul, et avec des instrumens analogues à ceux de M. Lallemand pour la cautérisation de l'urètre, mérite de fixer l'attention des praticiens , fait naître de favorables espérances , et doit êrre tenté , bien qu'il faille encore s'abstenir de prononcer définitivement sur ses avantages ou ses inconvéniens ;

6" Enfin , que , lors de l'opération , pendant le traitement secondaire que les parties réclament souvent, et même après que la guérison parait obtenue, les moyens antiphlogistiques et révulsifs , employés dès le début , doivent être continués, afin d'achever de détruire l'irritation qui , en persistant dans l'appareil lacrymal et les paupières, déterminerait tôt ou tard la récidive de la maladie.

3° Fistules salivaires. Les ouvertures fistuleuses qui donnent issue à la salive, ou les tumeurs dans lesquelles s'amasse ce li<pnde avant de se frayer une issue anormale au dehors , ont communément leur siège , soit à la glande parotide et à son conduit excréteur , soit à la glande m.ixillaire , soit aux canaux de 'Warthon.

A. Les fistules salivaires de la glande parotide ou des radicules du canal de Stenon sont ordinairement la suite de blessures, d'ulcères ou d abcès, qui ont entamé profondément la région paiotidienne, et pénétré jusqu'au corps glanduleux. On les distingue des solutions de continuité plus superficielles , et bornées aux tissus extérieurs, à la sortie d'une humeur visqueuse, transparente et limpide , plus abondamment versée pendant la mastication , et surtout lorsque des substances très-sapides y sont soumises , que durant les autres momens. Leur position, reculée vers l'oreille et dans l'angle parotidien , ne permet pas de les confondre avec les fistules du conduit de Stenon.

Ces fistules sont plus incommodes que dangereuses; car elles ne laissent presque jamais écouler au dehors que des quantités de salive trop peu considérables pour nuire à la digestion. Les applications stimulantes , les caustiques , et même le cautère actuel ont été employés avec succès pour les guérir. Eu développant dans le tissu de la glande parotide une inflammation intense, en désorganisant même sa surface mise à découvert , on détermine alors la formation d'escarres épaisses et de bourgeons celluleux et vasculaires solides , qui servent de barrière à l'écoulement de la salive , et, par suite , de base à une

FISTULE

cicatrice de bonne nature. Parmi les caustiques auxquels on accorde généralement la préférence, le nitrate d'argent fondu convient d'une manière spéciale. Après l'avoir assez fortement appliqué , on favorise son action à l aide d'une compression exacte et prolongée, qui affaisse les parties, entrave la sécrétion salivaire , soutient l'escarre qu'il a formée, et rend la cicatrisation plus prompte.

B. Le même traitement convient aux fistules sous-maxillaires, plus rares que celles de la parotide, situées sous la branche et près de l'angle de la mâchoire inférieure, que les mêmes phénomènes caractérisent, et qui sont produites et entretenues par des causes semblables. 11 n'est pas sans exemple, cependant, que ces érosions du tissu glanduleux résistent à toutes les applications locales. M. Amassât a rencontré un cas de ce genre , et fut obligé d'extirper la glande sous-maxillaire , ce qui procura la guérison du sujet. Ou sent qu'une semblable opération serait trop grave pour être appliquée en pareil cas à la glande parotide, bien qu'on l'ait praLiquée plusieurs fois sur les chevaux.

C. Les fistules salivaiies de la joue , qui résultent de l'ouverture anormale du canal de Stenon , sont i la fois plus fréquentes et plus difficiles à guérir que celles des parenchymes glanduleux, dont il vient dcire question. Les blessures des parties latérales et inférieures du visage sont la cause la plus ordinaire de leur production. On rapporte, toutefois, quelques exemples de concrétions développées dans le conduit parotidien , qui , après l'avoir obstrué , ont déterminé l'érosion de ses parois. M. Krimer a observé récemment un fait de ce genre : le calcul avait le volume d'une petite noix. La tumeur, accompagnée d'acciilens inflammatoires aigus ou lents, est alors suivie, après un temps variable, de la formation , sur la joue , d'un abcès plus ou moins considérable, dont l'ouverture s[iontanée ou artificielle se perpétue ensuite à l'état fistuleux.

Ces fistules présentent ordinairement une ouverture étroite , enfoncée , par laquelle s'écoule , surtout pendant les repas , une quantité quelquefois très-con. sidérable de li(|uide visqueux, transparent, incolore et manifestement salivaire. L'action de parler provoque également la sortie d'une certaine quantité de salive ; mais pendant le r( pos des organes de la voix et de la mastication , l ouYerture anormale laisse à peine s'échapper quelques humidités susceptibles de mouiller la joue , ou de détacher la mouche de taffetas gommé ou de diacliylum dont on la couvre. Il est rare que des chairs fongueuses naissent du fond de la solution de continuité, ou que des callosités solides et sèches endurcissent ses bords. Ordinairement , elle ne consiste qu'en un pertuis presque capillaire , situé au centre d'une cicatrice plus ou moins étendue, qui ne s'est point entièrement achevée, et communique, par un court trajet, avec le canal de Stenon.

Les fistules salivaires de ce genre, lorsqu'elles sont placées sur la joue, au devant du bord antérieur du muscle masséter, se prêtent mieux à l'emploi des moyens chirurgicaux destinés à les tarir, et guérissent plus facilement , que celles qui correspondent au milieu, ou vers la partie postérieure de ce muscle, dont les fibres charnues doivent toujours être respectées. Les premières sont heureusement plus fréquentes que celles-ci , qui sont quelquefois rebelles aux efforts de l'art.

Lorsque la fistule est très-peu étendue , qu'un stylet délié porté dans sa profondeur pénètre aisément dans le canal de Stenon , vers la parotide et vers la bouche , et que l'on a la certitude que la totalité de la salive ne s'épanche pas sur la joue . il suffit quelquefois , pour obtenir la guérison , de cautériser la solution de continuité extérieure , et de s'opposer , par des applications convenables, à la chute prématurée de l'escarre. Louis , Ferraud et plusieurs autres praticiens, ont employé ce procédé avec succès. L'orifice de la fistule étant abstergé avec soin , l'on y applique assez fortement l'extrémité d'un cylindre de nitrate d'argent fondu; lorsque l'escarre parait suffisamment épaisse , on la desséche encore avec du linge j on la recouvre ensuite d un peu de charpie râpée, et par-dessus , de deux ou trois morceaux de taffetas gommé, se recouvrant les uns les autres. Cet appareil est maintenu en place, à l'aide de compresses épaisses et d'un bandage convenablement appliqué. Le malade doit s'abstenir complètement d'alimens solides , ne pas parler , et éviter tout ce qui serait susceptible de rappeler la sécrétion salivaire. Après douze à quinze jours de ce traitement , on peut lever la partie extérieure de l'appareil et laisser se détacher spontanément les emplâtres et l'escarre. J'ai employé avec succès ce procédé sur un jeune homme à qui j'avais enlevé , sur le muscle masséter, une tumeur fibreuse de la grosseur d'une noix, qui avait comprimé et désorganisé «ne petite étendue du canal de Stenon. Malgré la réunion immédiate de la plaie, à l'aide de la suture enchevillée , une Jîslulctle persista et fournit de la salive; mais il suffit d'une forte cautérisation avec le nitrate d'argent , suivie du pansement et des soins consécutifs indiqués , pour achever de la cicatriser en douze ou quinze jours.

Dans un cas où la fistule salivaire , placée à neuf lignes de l'origine du canal de Stenon, était accompagnée de rougeur, de chaleur et d'engorgement aux parties voisines, M Lisfranc fit usage des évacuations sanguines générales et locales, ainsi que des topiques émotliens , et obtint ainsi la guérison. Louis essaya de guérir les fistides qui sont accompagnées d'une déperdition de substance élciulue au canal deSlenon , en rétablissant le cours noruial de la salive, et cette méthode fut suivie de quelques succès. A l'aide d'un stylet délié, porté dans la solution de continuité, il parcourait, d'arrière en avant, la portion buccale du conduit parotidien. Ce stylet tramait à sa suite un fil de soie , qui restait dans le canal , et servait à ramener , d'avant en arriére, c'est-à-dire de la bouche vers la fistule , une longue mèche formée de plusieurs brins de la même substance. Une des extrémités du fil était fixée au bonnet du malade , et l autre appliquée sur la joue , près de la commissure correspondantes des lèvres,

à l'aide d'un morceau d'emplâtre agglutinatif. Cette mèche avait pour objet de dilater le conduit qu'elle occupait , et d'y conduire la salive , en la détournant de l'orifice fistuleux.

Malgré les avantages qu'en obtinrent Louis et Morand, ce procédé opératoire a été abandonné. Le mode de cathétérisme qu'il exige entraîne <|uelquei fois beaucoup de tâlonnemeiis , à raison de la difficulté de rencontrer, au fond' de la fistule , la portion divisée du canal salivaire. Lorsqu'on l a trouvée, il faut encore , pour que le stylet ressorte dans la bouche par l'ouverture interne du conduit , que l'on tende cette partie, en la portant en dehors, afin d'effacer la courbure qu'il présente près de sa terminaison. Enfin , l'avantage de rétablir le cours ordinaire du liquide sécrété n'est pas assez important, dans ce cas, pour faire préférer le procédé qui le présente à ceux qui sont à la fois plus faciles dans leur exe'culion et plus certains dans leurs résultats.

Maisonneuve guérit une fistule salivaire en comprimant le conduit de Stenon en arrière , près de la parotide ; Desault proposait de déprimer la parotide elle- • même , de l'atrophier et d'annihiler son action sécrétoire. Le premier de ces. procédés est douloureux et incertain dans ses résultats ; le second , en privant. . le sujet d un organe important , substituerait k la maladie qu'on veut guérir une sorte de mutilatio.i plus grave qu'elle ; tous deux doivent manifestement être rejetés d'une pratique rationelle.

L'établissement d'une fistule interne, que l'art substitue h celle de l'esté- ] rieur, et par laquelle la salive parvient librement tlans la bouche , est la méthode curative , déjà employée empiriquement par les anciens, à laquelle les praticiens les plus habiles se sont définitivement arrêtés. Le cautère actuel, employé par De Roy pour percer la joue au fond de la fistule, n'est plus mis en, usage pour produire cet effet : son impression était très-douloureuse , et il ne présentait aucun avantage sur d autres insIruQieus, dont l'action est plus douce, j et moins effrayante pour les malades. La canule de plomb, que Duphénix lais- ] sait dans la plaie faite au fond de la fistule, pour conduire la salive dans la»! bouche, et qu'il relirait ensuite par celte cavité lorsque la cicatrisation de las! plaie extérieure était complète, a partagé le sort de la cautérisation. Le pro- i cédé plus méthodique et plus simple de Monro fut l'objet d'une faveur plus; longue et mieux méritée de la part des praticiens; à quelques modifications ' près qu'on lui avait fait subir , il était naguère encore généralement adopte.

La fistule étant réduite , s'il y a lieu , à l'i tal de plaie simple , au moyen de l'excision de ses bords endurcis ou recouverts d'une pellicule muqueuse, on| portait, selon ce procédé , au fond de la solution de continuité , non une longue alêne de cordonnier, comme le prescrivait Monro, mais un petit troisquarts , qu'on dirigeait obliquement d'arrière en avant et de dehors en dedans, ; afin d'imiter autant que possible le trajet normal du conduit de Stenon. La canule du trois-quarts , après que la tige était retirée, servait à porter dans la j bouche un fil de soie, à l'extrémité interne duquel on attachait une mèche for- 1 mée de plusieurs brins de charpie. La canule était retirée à son tour, et le fil servait à ramener cette mèche de dedans en dehors . vers la plaie, dont elle ne devait occuper que la moitié ou les deux tiers du trajet , du côté de la bouche. La partie cutanée de cette plaie, traversée par le fil seul, était réunie ave( exactitude au moyen d'emplâtres agglutinatils et de la suture entortillée ; ur plumasseau de charpie enduit de cérat , quelques compresses épaisses et ut bandage convenable constituaient I appareil L'opéré était soumis ensuite £ l'abstinence rigoureuse indiquée précédemment.

On conçoit très-bien comment la mèche , restée dans la profondeur de la so liition de continuité , et faisant saillie dans la bouche, s'opposait à la cicatrisa tion du trajet qu'elle occupait, dirigeait la salive vers la cavité buccale, e assurait l'établissement de la fistuie interne. Pour la retirer il suffisait de coupe le fil extérieur qui la maintenait en place, puis de la saisir par la bouche ; mai on ne devait procéder à celte extraction que lorsque la solution de continuit cutanée était réduite à la partie occupée par le fil, et que depuis quelqu temps déjà la salive coulait en totalité dans la bouche. Ce procédé, très-raétho dique, a été suivi de nombreux succès.

Revenant à 1 idée de Duphénix, M. Atli, de Bologne , introduit dans la plai faite par le trois-quarts, un cylindre de plomb , qu'il fend en trois parties , d côté de la bouche , et dont il écarte les languettes sur la membrane muqueuse Cette canule ne doit pas arriver jusqu'à la peau , et elle est maintenue, du càl extérieur, par un fil , qu'on attache autour de l'oreille correspondante. Apri un temps suffisant , ce fil est coupé , la canule retirée avec l'ongle , du côté de 1 bouche, et la fistule interne se trouve établie.

M. Déguise père a imaginé un autre procédé plus simple, qui lui a réus plusieurs fois, ainsi qu'à Béclard et à quelques autres chirurgiens. Pour l'exi culer, il faut, à l'aide d'un petit trois-qiiai Is , porte dans la portion parot dienne du canal de Stenon , percer d abord la joue directement en dedans , (r même un peu obliquement en arrière , en restant toutefois au devant du musc masséter. La joue a du être tendue et les gencives protégées, à l'aide de dei j doigts introduits dans la bouche. Un fil de plomb est glissé dans la plaie, l'aide delà canule du trois-quarts. Celui-ci, retiré et armé de nouveau , t replongé au fond de la fistule et perfore une seconde fois sa paroi buccale, m: dans une direction oblique en avant et en dedans. La cavité de la canule sert introduire dans cette plaie un fil de soie ; puis on la retire à son tour, et à l'e trémité extérieure de ce fil on attache le bout du fil de plomb resté en dehc^ après la première piqûre. La soie , tirée par la bouche , y entraîne cette par | du plomb , et la joue se trouve traversée par une anse métallique , dont le n i lieu correspond au fond de la fistule , tandis que ses deux extrémités font sail ; , à travers la membrane muqueuse buccale. Ces extrémités , coupées assez coi

FISTtLE.

FISTULE

oiir ne pas gêner les mouvemens des mâchoires el de la langue, sont tordues une sur l'autre. La plaie extérieure est réunie avec soin, et le malade, conveablement pansé, est soumis au régime dont il a déjà été plusieurs fois queson. L'anse du fil de plomb , en pressant les parties qu'elle embrasse , les divise raduellement et agrandit en même proportion l'orifice interne de la fistule. Ille tombe enfin , après un temps plus ou moins long, dans la bouche , laissant

la membrane muqueuse une large ouverture par laquelle la salive s'écoule aiément en dedans. Eh dix jours , certaines fistules salivaires ont été guéries par e procédé. M. Roux a substitué au fil de plomb une mèche de fil de soie , d une gne de diamètre , et a également réussi. [Journal hebdomadaire de Médecine,

Si la fistule correspond aux parties moyenne ou postérieure du muscle masseîr, il convient de diriger les deux perforations très obliquement en avant et n dedans, en faisant l'une supérieure à l'autre; et bien qu'alors le canal de tenon ne puisse être compris dans la première piqûre , il est à présumer que opération n'en sera pas moins suivie d'un heureux succès, car elle aura également pour résultat d'ouvrir à la salive , du côté de la bouche , une large voie , ui la détournera de l'orifice cutané , réuni d'ailleurs le plus exactement possi- 'le et comprimé par un appareil approprié.

D. Parmi les tumeurs salivaires , il en est une , fort remarquable, qui a reçu lljn nom spécial , et dont je crois cependant devoir traiter ici , afin de séparer |e moins possible des sujets identiques, et d'éviter des morcellemens d'articles , j oujours défavorables. Il s'agit de la ranule ou grenouillette , ainsi nommée à aison de la forme qu'elle communique au plancher de la bouche et de la sailie qu'elle fait au dessous de la langue.

Cette tumeur a son siège dans le conduit excréteur des glandes sous-maxilaires ou conduits de Warlhon. Elle reconnaît , pour cause ordinaire , l'inflaranation de ces conduits, ou leur obstruction par de la salive devenue plus fisqueuse et plus épaisse , ou par des concrétions calculeuses , assez fréquentes lans cette partie des organes salivaires. Quelquefois, elle semble due, après les inflammations buccales intenses, à l'oblitération de l'orifice excréteur des ;auaux affectés. Il est assez difficile , dans la pratique , de distinguer laquelle Je ces circonstances diverses a produit la maladie qu'on observe , parce qu'elle i'accroit lentement , et que les sujets ne réclament le secours de l'art que lorsque ses progrès sont devenus considérables, qu'elle gène l'exercice des fonctions de la langue , et que son origine réelle est oubliée depuis long-temps , ou ne peut plus être constatée.

A son début, la tumeur salivaire qui nous occupe consiste en une sorte de vésicule, à peine sensible , située sous la partie antérieure de la langue, et ^contenant un liquide transparent, incolore et visqueux. A mesure qu'il s'accupjule en plus grande quantité, et que la collection qu'il forme acquiert plus de Tolume, ce liquide devient trouble, blanchâtre, opaque, et il s'y développe jdes concrétions salivaires , dont la quantité et la grosseur varient beaucoup. A iiin degré plus avancé encore de la maladie , les parois de la tumeur s'irritent , [s'épaississent, sécrètent à leur surface interne une matière purulente , qui se imcle à la salive allérce et chargée de graviers que sa cavité renferme. Cette 1 inflammation se propage quelquefois aux parties environnantes, où se développent des abcès , qui s'ouvrent, soit à la surface antérieure du cou , soit , ce qui est plus fréquent , dans l'intérieur de la bouche.

Lorsque la grenouillette n'est encore que peu considérable , elle ne détermine qu'un léger embarras dans la prononciation de certaines lettres , comme ,1's et ses analogues. Plus tard , elle soulève fortement la langue , remplit la paritie antérieure du plancher de la bouche , et rend difficile ,ou même presque inintelligible l'articulation des sons. La mastication des alimens est , dans certains cas , entravée au point que les sujets ne peuvent user que de substances liquides ou molles, qu'ils ingèrent péniblement. La grenouillette a acquis alors «n développement si considérable qu'elle occupe la plus grande partie de la cavité buccale, refoule la langue en arrière ou sur les côtés, déplace et repousse j en avant et en dehors les dents incisives et canines, et déprimant la paroi sublinguale, vient faire à la partie supérieure du cou, sous le menton, une saillie plus ou moins prononcée. Arrivée à ce degré , elle présente quelquefois le volume d'un œuf de poule ou même d'un œuf de dinde , et peut rendre la . suffocation imminente. Si, pour ajouter encore à la gravité de la situation du sujet , l'inflammation s'empare de la tumeur, on y voit survenir de la chaleur et de la douleur, en mêuie temps que de la fièvre, de l'agitation et d'autres accidens sympathiques apparaissent et peuvent compromettre la vie. I Abandonnée à elle-même, la grenouillette ne guérit que très-rarement par '., les seuls efforts de la nature. Loin de là, elle s'accroît progressivement ; et si, à une époque très-avancée, la tumeur purulente qu'elle constitue s'ouvre sous la langue, les concrétions qu'elle renferme s'opposent à sa guérison complète, et y entretiennent une ulcération fistuleuse de mauvaise nature ; ou si cette ouverture se cicatrise , la salive , en s'amassant de nouveau dans les conduits de Warlhon altérés et dilatés , ne tarde pas à reproduire la maladie. Cette affection , quoique d'une nature peu dangereuse , est souvent difficile à guérir , et, jusque dans ces derniers temps, il n'était pas rare de voir échouer contre elle tous les efforts de la chirurgie.

Ouvrir la tumeur salivaire sous-linguale , la vider complètement de la salive, des concrétions calculeuses et de la matière purulente quelle contient fréquemment ; favoriser le retrait de ses parois , et maintenir béante la division qu'on y a pratiquée, afin de prévenir sa réapparition : telles sont les indications que présente le traitement de la grenouillette. ! ' Si la tumeur est peu volumineuse, il suffit d'abord de l'inciser largement.

DlCT. DE MÉDECIKE ET DE ClUP.URCIE PRATIQUES.

Cette opération procure son affaissement instantané, et le malade est aussitôt débarrassé de la gêne qu'elle occasionait. Lorsque le développement des parois du canal salivaire est plus considérable , et surtout lorsque l'irritation a écarté leur structure de l'état normal, l'incision ne suffit plus et doit être remplacée par l'excision de la plus grande partie possible de la surface saillante de la tumeur. La bouche étant maintenue ouverte , et le sujet relevant la langue vers le palais, des ciseaux courbes sur le plat suffisent pour exécuter cette opération. Si la tumeur faisait saillie au cou , on ne devrait pas imiter le praticien de Saint-Vinoux , dont parle Louis , et l'ouvrir à travers cette région, mais diriger son attention du côté de la bouche et l'attaquer par cette cavité. En agissant autrement, on exposerait le sujet à l'alternative, ou de conserver une fistule salivaire cutanée sous le menton , ou de voir la maladie se reproduire , avec d'autant plus de certitude, que rien n'aurait été fait pour remédier à l'oblitération du conduit de "Warlhon. Après l'opération, quelques gargarismes émolliens et détersifs suffisent pour ramener les parties à leur degré normal de vitalité.

Mais il ne suffit pas d'ouvrir la tumeur : l'expérience a démontré que , dans le plus grand nombre des cas, les plaies résultant de l'incision, si grande qu'elle ait été faite , et même que celles produites par l'excision partielle des parois du kyste , se resserrent et se ferment , de manière à ne plus donner issue à la salive, qui s'accumule de nouveau et reproduit la maladie. Afin de remédier à cet inconvénient grave , quelques personnes ont proposé de toucher la surface de la tumeur ou le contour des ouvertures qu'on y a pratiquées avec des substances caustiques ; mais ces agens sont trop infidèles, et , en se répandant dans la bouche, ils peuvent occasioner trop d'accidens , pour qu'il convienne de les employer.

Paré , Marc-Aurèle Séverin , et Sabatier lui-même , ont préconisé le cautère actuel pour ouvrir les grenouillettes, afin d'y déterminer en même temps une perte de substance suffisante pour rendre moins à craindre l'oblitération secondaire de la plaie. Un petit cautère de roseau, porté sous la langue, au centre de la tumeur, suffirait pour pratiquer cette opération. Mais le feu , d'ailleurs si souvent utile en chirurgie, doit être rejeté : il n'imprime à la plaie faite aucune condition de persistance, et expose autant aux récidives que l'incision.

Louis et Sabatier rapportent des exemples de sujets complètement guéris de la grenouillette , après l'incision des parois de la tumeur , à l'aide de bougies . de tentes ou de morceaux de fil de plomb , portés pendant plusieurs mois dans la plaie , alors qu'elle tendait à se refermer. Les malades ôtaient momentanément ces corps étrangers, le matin et durant les repas, pour laisser s'écouler la salive , et les replaçaient ensuite. Au lieu de bougies ou de tentes , on a quelquefois employé des canules. Sabatier rapporte l'observation d'un homme qui en portait une depuis trois ans , sans en éprouver d'incommodité. Elle était longue de sept à huit lignes , sur une demi-ligne environ de diamètre , et garnie à sa partie extérieure d'une sorte de tête, de forme lenticulaire, destinée à l'empêcher de pénétrer trop profondément.

Il résulte d'un grand nombre de faits que les corps , laissés à demeure dans la plaie pratiquée à la grenouillette, sont les seuls qui la maintiennent sûrement béante. Les tentes et les bougies, alors même que l'on continue pendant fort long-temps leur usage, n'éteignent pas constamment dans les tissus la disposition au resserrement et à la cicatrisation. Il faut à cette tendance permanente opposer un obstacle également permanent. M. Dupuj'tren a imaginé , dans cette vue, un instrument fort simple, qui remplit parfaitement l'indication pour laquelle il fut construit. Cet instrument consiste en une sorte de bouton à deux têtes , dont la tige moyenne, longue d'une ligne et demie environ , et d'une demi-ligne de diamètre , supporte deux petites plaques , convexes en dehors, et légèrement concaves sur leur face op])osée. Lorsque, l'opération ayant été pratiquée depuis un temps plus ou moins long, on voit les lèvres de la plaie se rapprocher graduellement, et ne plus laisser entre elles qu'une ouverture étroite , on porte dans cette ouverture une des têtes du bouton , qu'on laisse saillir dans la cavité de la tumeur. En continuant à se resserrer, les parois du kyste embrassent la tige , et l'instrument se trouve solidement fixé à sa place. Les mouvemens continuels de la langue suffisent pour que la salive coule sans difficulté entre lui et les bords de l'ouverture qui le retiennent. Cet instrument formait d'abord une canule , que l'on put supprimer , sans que le but fut moins parfaitement atteint. Il ne gêne d'ailleurs en rien les mouvemens de l.i langue , ne nuit ni à l'articulation des sons , ni à la mastication des alimens; et les malades , bientôt habitués à sa présence , le portent sans s'en apercevoir.

De tous les moyens proposés contre la grenouillette. ce procédé est le plus favorable , le plus simple , celui auquel , jusqu'à présent du moins , il convient de donner la préférence.

4». Fistules de la glande mammaire. Il n'est pas très- rare d'observer aux mamelles , chez les femmes qui allaitent ou qui ont récemment cessé de le faire, des abcès profonds, communiquant avec le tissu glanduleux. Après l'ouverture de ces abcès , des conduits fistuleux restent quelquefois béans, et fournissent avec opiniâtreté un mélange de pus et de mucosité blanchâtre, d'apparence laiteuse. Des duretés envahissent l'organe , et des cordons noueux distinguent au toucher les trajets des fistules.

Aussi long-temps qu'il existe encore aux seins de l'irritation et «Je la douleur, la maladie doit être combattue à l'aide des antiphlogistiques , e\, spécialement des saignées capillaires locales , proportionnées en abondance et en nombre à l'intensité des accidens et aux forces du sujet. Des applications émoUientes favoriseront leur action , et produiront d'heureux résultats. Il est presque inutile de s'occuper de la fistule elle-même : la cessation de la phlogose, et la

FISTULE

fonte des duretés du tissu mammaire , suffisent ordinairement pour opérer sa cicatrisation.

Lorsque la maladie est passée à l étal chronique , le même système de traitement est encore celui qui produit les meilleurs effets. Entre tous les organes glanduleux, la mamelle est peut être celui qui s'accommode le moins des applications irritantes , si souvent prodiguées sous les dénominations de fondans et de résolutifs. Les petites saignées locales, réitérées tous les six ou huit jours, sont préférables alors à celles qui seraient plus abondantes , et mieux supportées par les sujets , dont la constitution s'en affaiblit moins.

Ou doit éviter d irriler davantage les fistules , en y pratiquant des injections stimulantes, qui ne produisent, dans le plus grand nombre des cas , d autre action que celle d'augmenter le volume des trajets calleux et durs qu elles présentent , et de perpétuer leur durée. Si les émoUiens ne suffisent pas pour procurer leur oblitération , il faut y porter 1 instrument tranchant, et les inciser dans toute leur longueur. On pansera ensuite la plaie avec soin et avec dis substances douces et relâchantes , de manière à faire marcher la cicatrice do son fond vers sa surface. On peut aussi , dans quelques cas , y pratiquer une contre-ouverture et passer un séton dans leur trajet, afin d'y provoquer le développement de bourgeons celluleux et vasculaires de bonne nature. Mais la première de ces opérations est, en général , préférable à l'autre. Les contreouvertures ne conviennent que lorsque le fond de la fistule pénètre jusque près de la circonférence opposée de la mamelle, et que l'incision de toute son étendue entrainerait une solution de continuité trop considérable. Le séton doit ctie supprimé aussitôt que la plaie fournit une suppuration louable, et que les duretés morbides ont disparu : un plus long séjour de ce corps étranger deviendrait, dès lors, superflu et nuirait à la cicatrisation, en provoquant de nouveau l'organisation d un tissu muqueux dans l'intérieur du trajet qu'il parcourt.

so. Fistules biliaires. Lorsque, à la suite des phénomènes toujours graves de I'hépatite aiguë , ou pendant la durée de ceux qui caractérisent l'hépatite chronique, une tumeur profonde, molle, accompagnée d'empâtement aux tissus sous-cutané , et ofl'rant une fluctuation obscure , apparaît , soit entre les côtes asternales droites , soit au dessous du rebord de la base de la poitrine et dans I hypocondre du côté droit, on peut présumer qu'un abcès au foie existe , et tend à se porter au dehors par l'endroit soulevé. Ces abcès occupent ordinairement la surface convexe , ou la partie inférieure et périphérique de la concavité du foie. Ils provoquent alors la formation d'adhérences plus ou moins étendues entre le péritoine de cet organe et celui des parois abdominales, et s'approchent ainsi de la surface extérieure du corps , en usant successivement les couches celluleuses et musculaires placées au devant d'eux. Quelquefois, ils perfolent d'abord le diaphragme, puis, repoussant la plèvre qui recouvre la face supérieure de ce muscle, près de sa circonférence, l'appliquent à la plèvre costale correspondante, et, après avoir provoqué l'accollement des deux membranes, .s'engagent dans les intervalles intercostaux. Ces collections, formées à la circonférence du foie et qui peuvent donner lieu à des fistules, sont les seules dont nous ayons à nous occuper : celles du centre ou de la face concave de l'organe se terminent, ou par la mort, ou par leur ouverture dans les voies digestives ; et les secours de la chirurgie ne peuvent en aucune sorte leur être appliqués. Il en est de même des abcès de la partie supérieure du foie, qui, après avoir perforé le diaphragme et provoqué son adhérence avec le poumon (tioit, se sont ouvert un chemin à travers les bronches et se sont vidés par la voie des crachats , ainsi que plusieurs écrivains , entre autres Verduc, en rapportent des exemples.

Au lieu de consister en des abcès, les tumeurs du foie, susceptibles de servir d'origine à des fistules biliaires, peuvent être formées par la vésicule hépatique elie-mèrae. Des affections chroniques du foie précèdent ordinairement alors leur apparition ; et elles reconnaissent, chez la plupart des sujets, pour cause procfiaine, la présence de calculs dans le réservoir de la bile, ou dans les canaux excréteurs de ce liquide. Ces corps étrangers permettent à l.i bile de pénétrer dans la vésicule; mais ils s'opposent quelquefois à sa sortie, et, en la retenant avec plus ou moins d'exactitude, occasionnent graduellement la distension des parois de cet organe, qui soulève alors la paroi abdominale correspondante et tait saillie au dehors.

Il est d'une grande importance dans la pratique de bien établir le diagnostic dlll'crciitiel île ces deux affections , et, avant de rien entreprendre contre elles , di; s'assurer de la nature ainsi que des |)rliicipalcs connexions de la tumeur que l'on a sous les yeux. J.-L. Petit rapporte deux observations d'individus morts à la suite de l'ouvert ure dt la vésicule biliaire distendue, qu'on avait prise pour un abcès ; et lui-même tomba dans une pareille erreur : il avait déjà commencé ropcrallon , lorsqu'il reconnut la nature du mal à raffaissement de la tumeur. Le malade guérit par une abondante évacuation de bile, qui commença pendant ropération elle-même.

I/abcos , ainsi que nous l'avons dit plus haut, est précédé de sym|ilôine3 locaux et sy uipathiqu(?3 il hépatite , aigiie ou Icnle , mais toujours très-distincte ; 1.1 tumeur produite par la distension de la vésicule biliaire, au contraire, n'est ordinairement annoncée que par la teinte jaunâtre du sujet, par de l'embarras ou des douleurs vagues et sourdes dans l'iiypocondre droit , par des coliques dites hépatiques , suivies ou non de l'expulsion de calculs biliaires. L'apparition de Tabccs s'accompagne de frissons irrcguliers, de chaleur à la peau, de mouvcmens fébriles passagers, et des autres signes des suppurations internes , en même leQ)ps que les accidens dus h l'inflammation du foie diminuent d'intensité; on n'observe rien de semblable , lors du développement de la tumeur produire par la vésicule : elle n'apporte aucun cliangemcnt dans les symptômes

que présentait le sujet , et le laisse presque toujours dans la situation où il était j auparavant. L'abcès peut se prononcer entre les côtes asternales droites, et t même plus haut, aussi bien qu'à l'épigastre et le long du rebord costal droit de I la poitrine; la vésicule distendue commence toujours à faire saillie au dessous j du cartilage de la huitième ou de la neuvième côte, pour de là s'étendre plus | ou moins bas , et occuper une étendue variable de l'abdomen. La tumeur qu'elle | forme est constamment, au moins dans les premiers temps de son apparition, , libre de toute altération aux parties qui la recouvrent ; la peau, le tissu cellu- ;i l.iire et les muscles sont exempts de tuméfaction, d'empâtement , de rougeur 1 et de douleur : l'abcès, par opposition , s'accompagne, dans tous les cas , dès son début, des phénomènes d'une inflammation profonde, placée au delà des tissus qui le séparent encore de la surface extérieure du corps. L'abcès reste fixe dans le lieu qu'il occupe; quelle que soit l'attitude que prend le sujet, on peut toujours le distinguer; et s'il ne fait pas dans toutes les circonstances une saillie égale, ou ne présente pas une égale distension , il ne cesse cependant jamais de manifester sa présence. La tumeur biliaire, surtout lorsqu'elle est encore récente , remonte et s'enfonce sous le rebord des côtes pendant le cou- I cher horizontal ; elle s'écarte de la paroi abdominale à laquelle rien ne la fixe, et disparaît entièrement, de manière à ne pouvoir être sentie lorsque le sujeb ( se place dans son lit sur le flanc gauche. La situation verticale et le coucher à \ droite la font reparaître , au contraire. Ces signes divers , étayés de l'histoire commémorative de la maladie , suffiront , dans la très-grande majorité des cas , pour éclairer le praticien observateur.

Quelquefois , cependant , l'inflammation aiguë du foie se termine par une sécrétion très-abondante de bile , qui , ne s'épanchant pas avec une égale rapi- i dilé dans le duodénum, reflue vers la vésicule, la remplit, la distend et lui • lait faire saillie derrière la paroi abdominale correspondante. Dans celte cir- -i constance, comme lors de la formation des abcès, il y a diminution graduée"! des symptômes inflammatoires, frissons irréguliers, abattement et malaise, { pendant que la tumeur se développe. Mais, d'une part, dans les cas d'abcès les;l symptômes ont présenté plus d'intensité, ont duré plus long-temps; et les fris--i sons sont suivis de sueurs qu'on n'observe pas lorsque la vésicule n'est que ' distendue; de l'autre, la tumeur purulente est fixe , mal circonscrite , accompagnée de douleurs pulsatives , d'une dureté profonde , ou seulement fluctuante à son centre, tandis que celle que forme la vésicule est parfaitement limitée mobile , molle, fluctuante sur tous les points, et , comme nous l'avons déjà faiH observer, entièrement exempte d'altération aux parties molles qui la recouvrent.

Lorsque la réplétion de la vésicule biliaire se prolonge et augmente , il arrive enfin une époque où les parois de cet organe s'irritent , s'enflamment et contractent des adhérences, soit avec les viscères du voisinage, comme le colouii transverse, soit avec le péritoine qui revêt les muscles de l'abdomen. Dans ceii dernier cas, la tumeur change de caractère. De la douleur s'y fait sentir la* fièvre s'allume, un empâtement profond se manifeste, et la fluctuation, que l'on percevait d'abord derrière les plans musculaires, devient graduellement sous-cutanée. L'affection primitive s'est transformée en un abcès secondaire ' qui diffère peu des abcès du foie proprement dits, mais dont le siège spécial et ' les circonstances coramémoralives font assez facilement reconnaître la nature et le siège.

Abandonnées à elles-mêmes, les tumeurs purulentes ou biliaires du foie se terminent rarement par la résolution. Dans les cas d'abcès hépatiques , la tumeur, par des progrès lents ou rapides, use graduellement les tissus placés au devant d'elle , et s'ouvre enfin au dehors. Les tumeurs formées par la vésicule restent plus long-temps stationnaires ; les malades les portent quelquefois durant toute la vie , sans qu'elles éprouvent le moindre changement. Mais, dans la plupart des cas, il arrive enfin une époque où elles s'échauffent, s'irritent, s'abcèdenl et se terminent de la même manière que les collections purulentes primitives.

Une fois établies, les fistules biliaires fournissent un mélange de bile plus ou moins altérée , de mucosités et de pus. Elles communiquent , ou avec le parenchyme du foie , ou , ce qui est plus fréquent, avec la vésicule biliaire. Leur orifice extérieur est placé quelquefois très-loin de la lésion intérieure qui leur serl d'origine. On en a vu s'ouvrir à la hauteur de l'ombilic , dans le flanc droit, et même à la région inguinale; et il n'est pas rare de leur trouver plusieurs orifices cutanés. A raison de la nature fort irritante de la bile, elles sont entourées, en beaucoup de cas, d'inflammation chronique et d'endurcissement aux parties extérieures. Enfin, dans leurs trajets plus ou moins longs et tortueux , s'engagent assez souvent des concrétions biliaires qui les parcourent avec difficulté , et déterminent presque toujours des accidens graves d'irritation , ainsi ((u'une phlogose que leur entière expulsion fait seule cesser.

Ces affections donnent toujours lieu à un pronostic défavorable. Sans occasioner immédiatement la mort , les tumeurs purulentes ou biliaires , et les fistules qui communiquent avec le parenchyme du foie ou avec sa vésicule, abrègent cependant la vie des malades , à raison de la déperdition de la bile ou du pus qu'elles déterminent , de l'irritation permanente qui les accompagne , de la suppuration quelles entretiennent, et des accidens d'inflammation aisiuës dont elles deviennent de temps à autre le siège, soit à l'occasion des calculs' engagés dans les conduits muqueux qu'elles constituent, soit par l'effet d'autres' causes irritantes locales ou sympathiques, dont les sujets les plus prudens ne peuvent constamment se préserver.

Les tumeurs purulentes , lorsqu'elles sont accompagnées d'une fluctuation ' suffisamment rapprochée de la peau, doivent être ouvertes, non avec l-i'

FISTULE

Jtasse caustique, ainsi qu'on en a donné le conseil, mais à l'aide de l'instru- ^ lent tranchant. Il convient d'éviter au malade les douleurs que la première :casionne ; la perte de substance qu'elle procure est absolument sans objet. Le istouri sera donc porté avec ménagement au sommet de la tumeur , et servira y pratiquer une ouverture médiocrement étendue , afin de ne pas dépasser is limites des adhérences qui unissent la surface du foie à la paroi abdominale, i la première incision semblait insulTisante , on pourrait l'agrandir, ou même 1 rendre cruciale, en reportant le bistouri dans la plaie. Après l'évacuation j e la matière , ordinairement brunâtre ou jaunâtre , mélangée de pus et de j ébris du parenchyme hépatique, que contient l'abcès, une mèche de linge | fïilée, des gâteaux de charpie , descompresses et un bandage de corps compo- | îront le pansement. Le traitement consécutif consiste à favoriser la sortie du ] us , et à combattre les accideiis inflammatoires qui pourraient entraver la | larche de l'organisme vers la guérison. Il est rare que des injections faites | ans la cavité dû foyer hépatique soient utiles : si on les jugeait cependant né- | cssaires, il faudrait ne les pousser qu'avec une extrême douceur , et les com- i oser de substances émoUienles , légèrement détersives , comme la décoction 'orge miellée ou tout autre liquide analogue. Lorsque ces ouvertures dégénèsnt en fistule, ce qui est assez rare, elles réclament le même traitement que elles qui communiquent avec la vésicule biliaire, dont il va être question.

Aussi long-temps que les tumeurs formées par la vésicule biliaire sont indoîntes, mobiles, et n'occasionnent aucun accident local ou sympathique grave , | i convient de les respecter. Nous ne saurions partager 1 opinion de J.-L. Petit, j ui , assimilant la vésicule hépatique à la vessie urinaire , voulait que l'on remé- | iàt à sa répétition à l'aide du trois-quarts , comme on le fait dans les cas de étention d'urine. Une telle opération serait presque inévitablement mortelle, raison du défaut d'adhérences préalables entre l'organe distendu et le périaine correspondant des parois abdominales. On doit donc se borner h un traiement interne approprié aux forces et à l'état général des sujets. Sabatierrapiorte avoir guéri plusieurs individus , et un entre autres dont la tumeur, forlée par la distension de la vésicule biliaire , s'étendait depuis le bord inférieur e l'hypocondre jusqu'au- dessous du nombril , à l'aide d'un régime jiresque ntièrement végétal, d'exercices modérés, de boissons apéritives avec les raciles d'asperges et de petit houx, de suc de cerfeuil auquel on ajoutait quatre rains de sous-acétate de potasse , et enfin de pilules de savon médicinal et de omme ammoniaque. Sous 1 influence de ce traitement, les digestions devinrent doins pénibles , les évacuations alvines plus abondantes et bilieuses, les forces e rétablirent ; la coloration de la peau, qui était d'un jaune verdàtre , redeint naturelle, et la tumeur disparut entièrement. U serait facile île modifier ce railement , si des signes d'irritation au foie , au duodénum et à l'estomac oblieaicut de supprimer ce qu'il emporte de trop actif.

Mais si la tumeur augmente incessamment de volume, si le traitement le aieux indiqué demeure sans succès', si des douleurs sourdes se font habiluellenent sentir ou reviennent fréquemment ^ et que les forces du sujet diminuent, a chirurgie doit intervenir et tenter un dernier effort. Dans ces cas mêmes , )ar la raison indiquée plus haut, la ponction doit être repoussée j la potasse :austique ne convient pas mieux , parce qu'elle peut , ou manquer son efiet en l'agissant pas assez profondément , ou l'outrepasser en allant trop loin et en iccasionant de graves désordres. En pareilles circonstances , je préférerais emdoyer le procédé qui m'a si complètement réussi dans deux cas très-graves de .ystes abdominaux , l'un hydatidique et l'autre séro-purulent ; tous deux ayant les connexions avec le foie , et semblant dépendre de la lésion de ce viscère. Il audrait donc pratiquer aux tégumens et aux muscles de l'abdomen une incision parallèle au grand diamètre de la tumeur. Arrivé au péritoine, on l'entamerait ivec les précautions usitées pour l'ouverture des sacs herniaires , et une sonde 'annelée , glissée derrière lui , servirait de guide au bistouri pour rendre son ncision égale en étendue à celle des parties externes. La tumeur se montrerait dors parfaitement à découvert; mais on devrait bien se garder d'y toucher. Jne compresse fenétrée et des plumasscaux de charpie , soutenus par dos :ompre5ses carrées et un bandage de corps, recouvriraient au contraire la )laie , qu'on abandonnerait à elle-même pendant quatre à cinq jours. A cette ;poque l'appareil serait levé , et l'on trouverait la plaie déjà en suppuration , lyant contracté par ses bords de solides adhérences avec la poche qu'il s'agit l'ouvrir. Le bistouri pourrait être alors plongé dans celle-ci avec une entière lécurité ; la bile accumulée ihins sa cavité s'écoulerait au dehors , et l'on pour- •ait même en extraire les calculs biliaires qu'elle contient si fréquemuieiit. le le répète, j'ai appliqué ce procédé avec le plus grand succès dans deux cas , jt je ne doute pas qu il ne doive être employé pour l'ouverture de toutes les umeurs circonscrites et enkystées de l'abdomen, (yowrw. hebcl. et uiiii^. ileAléd. >rat. T. 1 , ]). 417.) Un traitement analogue à celui que réclament les abcès liépatiques devrait être mis en us.ige ajirès cette o{)ératioii.

Enfin , lorsque les fistules biliaires sont définitivement établies , à la suite de l'ouverture spontanée ou produite par l'art, des abcès hépatiques ou des engorgemens île la vésicule, l'art peut encore exercer, pour leur guérison , une salutaire influence. Il faut s'attacher d'abord à simplifier la maladie, en incisant ses trajets trop étendus, trop sinueux, en rapprochant leur orifice externe de la perforation abdominale , qui communique avec le foie. On diminue par là le nombre des clapiers et des conduits fistuleux , et par suite les douleurs, ainsi que l'abondance de la suppuration , ({ui épuisent le sujet. On doit veiller à ce que le trajet conservé reste toujours libre , et qu'aucune accumulation de matières, aucun engorgement ne puisse avoir lieu à l'intérieur. Si des calculs s'engagent dans sa cavité , il importe de favoriser leur marche à l'aide d appli-

cations émoUientes , d'injections de même nature; et si les instrumcns peuvent les atteindre sans danger , il convient d'aller les saisir et de les extraire. Ces moyens locaux seront accompagnés d'un traitement interne analogue à celui dont les bases ont été indiquées plus haut. Si l'ensemble de ces médications no suffit pas pour guérir entièrement le sujet, elles rendent du moins la maladie ]dus facile à supporter, et atténuent l'influence fâcheuse qu'elle exerce sur l'ensemble de l'organisation.

6». Fistules stercorales. Nous avons traité , dans un précéilent article, des fistules stercorales dont l'abdomen peut devenir le siège à la suite des hernies , des perforations ou des blessures des diverses ])arlies du tube digestif (voyez Anus anormal ) ; il ne nous reste à nous occuper ici que de celles ijui afTecleiit les environs de l'anus et de la terminaison du rectum.

Toutes les fistules de la région anale ne communiquent pas avec l'intestin et ne livrent pas passage à des matières stercorales. Les auteurs les ont distinguées, sous ce rapport, en Jlslules complètes , ayant deux ouvertures, l'une à la peau et l'autre au rectum ; en Jislnles incoinplèles internes, qui n'ont qu'une ouverture intestinale, sans en avoir aux tégumens; et en Jistutes incomiilètes externes y lesquels, s'ouvrant seulement au dehors , se terminent dans le tissu cellulaire , et n'ont aucune communication avec l'intestin. Tout en conservant cette classification, utile dans la pratique , parce qu'elle reproduit les principales dispositions que présentent les fistules à l'anus, on doit faire observer, cependant , que les abcès celluleux dont l'ouverture externe est demeurée fistuleuse sont entièrement distincts des fistules stercorales, et que les tumeurs plus ou moins profondes, non encore ouvertes au dehors , qui communiquent avec l'intestin, pourront bien donner lieu' à des fistules de ce genre, mais ne méritent point encore d'en porter le nom. Il a été question ailleurs des abcès non stercoraux de l'anus et des moyens de traitement qu'ils réclament, lorsque leurs parois tardent à se rapprocher et à se cicatriser; il serait inutile d'y revenir ici. ( y oyez Abcès. )

Les tumeurs stercorales ou les abcès stercoraux se présentent sous trois formes principales, que l'on dislingue, d'après leur profondeur, leur volume et I étendue des parties qu'ils menacent de destruction , en abcès gangreneux , abcès phlegmoneux , et abcès tuberculeux ou hémorroidaux . L'abondance du tissu cellulaire qui entoure la partie inférieure du rectum, la sympathie assez étroite qui l'unit à l'appareil respiratoire, le nombre considérable de vaisseaux et surtout de veines qui le parcourent , la situation déclive de la région qu'il occupe , les retentissemens qu'y provoquent les secousses de la toux, la facilité avec laquelle le sang y est retenu , soit durant la station assise prolongée , soit par l'accumulation et l'endurcissement des matières stercorales dans l'intestin ; enfin la forme de celui-ci, ses courbures avant de se terminer au dehors, les distensions auxquelles il est exposé, telles sont les dispositions qui favorisent le plus le développement des abcès aux environs de l'anus. A ces circonstances prédisposantes il faut ajouter que le rectum peut être perforé, soit par des corps étrangers , comme des arêtes de poisson , des fragmens d'os , qui ont parcouru toute l'étendue du canal alimentaire et viennent blesser ses parois ; soit par d'autres corps , introduits directement à travers l'anus , et qu'il a été impossible de retirer sans dilacérer les membranes intestinales ; soit par des ulcérations anciennes et profondes, à la suite de certaines dysenteries chroniques, ou d'engorgemens squirreux; soit parce que des instrumens introduits dans l'urètre , la vessie , ou le vagin , chez les femmes , ont pénétré dans sa cavité ; soit enfin parce que des abcès , d'abord non stercoraux , se sont fait jour en érodant ses tuniques propres, ou que ses follicules muqueux, larges et profonds , ont admis des portions île matières fécales, dont le séjour a déterminé leur ulcération et un épanchement dans le voisinage. Les hémorroïdes sont une des causes les plus fréquentes des abcès stercoraux , à raison de l'inflammation qui les accompagne, chez beaucoup de sujets , du ramollissement qu'elles déterminent dans les parties qui en sont le siège , et des érosions ou des suppurations auxquelles elles donnent lieu dans l'épaisseur des parois de l'intestin. A ces causes on doit ajouter les blessures faites par des armes à l"eu ou par des instrumens piquans et tranclians, qui , après avoir traversé diverses parties du contour du bassin, ont pénétré jusqu'au rectum, et incisé ou dilacéré ses parois dans une plus ou moins grande étendue. On a vu des chocs reçus aux environs de l'anus, des chutes faites sur celle région , déterminer des abcès quelquefois stercoraux, à la suite sans doute de la déchirure des tuniques de l inlestin par .sa contusion immédiate, ou par la commotion tr<insuiise jusqu'à lui; l étal de réplélion de 1 intestin par des matières qui pèsent de tout leur poiils sur l'a. nus doit aider singulièrement à cette action.

Les grands abcès stercoraux , ou abcès gangi éneux , résultent presque constamment de crevasses étendues du rectum , produites par quelqu'une des causes indiquées précédemment. Une douleur profonde , (lougitive, brûlante, occupant la région anale, les annonce ordinairement. Les malades éprouvent de la fièvre , de l'insomnie ; la peau devient sèche , la soif intense , 1 agitation souvent considérable ; ils exhalent, en beaucoup de cas , une odeur spéciale , qui rappelle celle qui accompagne les fièvres graves à l'époque de leur plus grande intensité. L'examen direct de la partie ne fait quelquefois rien découvrir d'abord à l'extérieur , mais en portant le doigt dans le rectum , on y sent une grande chaleur , une tuméfaction étendue au loin et sensible à la pression. 11 n'est pas rare que cette tumeur gêne la défécation et la rende douloureuse. Après quelques jours, et chez certains sujets , dès le début des accidens, on sent vers un des points du contour de l'anus , ordinairement sur un de ces cotés, plus rarement en arrière, presque jam.iis en avant, une dureté profonde, sans changement de couleur à la peau, sans fluctuation apparcule ,

FISTULE

mais fort douloureuse. Bientôt cette tuméfaction fait des progrès et se propage à une partie de la fesse correspondante ; le tissu cellulaire qui la recouvre devient le siège d'un empâtement manifeste ; la peau rougit à son centre et prend une teinte bleuâtre , violacée , livide. La tumeur se ramollit en même temps, paraît fluctuante ; et sa surface ne tarderait pas à acquérir une teinte ardoisée et à se cojnverlir en une large escarre gangreneuse, si l artne prévenait ce résultat en donnant issue aux matières qu'elle contient. Il s'en échappe un mélange infect de liquide stercoral altéré, de gaz stercoraux , de pus et de lambeaux de tissu cellulaire graisseux , frappé de mort et déjà en putréfaction.

Les abcès plegmoneux, moins considérables que les précédens , sont accompagnés de symptômes moins graves. Comme eux, ils peuvent être le résultat de la perforation du rectum ; mais celte perforation, toujours peu étendue, n'a pas permis à un large épanchement de se former. Une douleur vive et brûlante, une tuméfaction accompagnée de rougeur , de chaleur et de tension aux tégumens , annoncent la formation de ces abcès. Ils parcourent assez rapidement leurs périodes , et de la fluctuation ne tarde pas à s'y manifester ; les tégumens sont beaucoup moins exposés à se gangrènera leur surface j et lorsqu'ils s'ouvrent spontanément , ce travail s'opère ordinairement comme dans les phlegmons des autres régions.

Les abcès tuberculeux ou hémorroïdaux sont moins considérables encore que les phlegmoneux. Ils ont leur siège au voisinage ou dans la substance même de quelque tumeur hèmorroidale, et sont toujours bornés à une petite étendue de parties. Assez souvent, lu douleur qu'ils déterminent est si peu considérable , que les malades n'y accordent qu'à peine quelque attention , et qu'ils ne sont avertis de la présence de l'abcès que par l'écoulement jaunâtre et purulent qui succède à son ouverture.

Je me crois fondé à établir que les abcès gangreneux se développent d'abord la partie la plus élevée de la région anale , au niveau des adhérences de

superficiels, et se montrent , dès le premier abord, immédiatement sous la peau, et quelquefois même dans l'épaisseur de cette membrane , à l'endroit où elle s'unit à lu muqueuse intestinale. Cette dilTérence de siège ne contribue pas moins que l'étendue variable des lésions du rectum , à déterminer les accidens "raves ou légers, et les altérations circonscrites ou très-considérables qui caractérisent chacune des formes d'abcès dont il s agit. On conçoit d'ailleurs facilement qu'une foule de degrés presque insensibles séparent, dans la pratique , les abcès gangréneux des phlegmoneux , et ceux-ci des tuberculeux. Ces distinctions, utiles pour la classification et l'étude des objets , ne doivent pas être prises à la rigueur , la nature off'rant plus fréquemment les nuances intermédiaires que les dispositions très-tranchées qui leur servent de base.

Les abcès des environs de l'anus doivent constamaient être ouverts aussitôt que leur existence est bien reconnue , et avant qu'ils présentent le degré de ramollissement qu'on attend ordinairement dans les autres régions du corps. En agissant ainsi, on prévient les délabremens étendus qu'ils tendent toujours à produire. Cependant , il n'est pas possible , dans tous les cas , de débuter par l'incision des parties. Lorsque la tumeur est très-dure et très-profonde encore , il convient de prescrire des boissons délayantes, de faire administrer des lavemens émoUiens , de recouvrir la partie affectée de cataplasmes relâchans. Des évacuations sanguines générales cl locales , proportionnées aux forces du sujet , et à la gravité des accidens , devront être pratiquées. Si l'exploration du rectum faisait reconnaître la présence de quelque corps étranger engagé dans sa cavité , la première indication à remplir serait de l'extraire , et l'on devrait y procéder sans retard.

La tumeur étant enfin assez manifeste , et sa fluctuation quoique encore profonde, obscure ou très-peu étendue , pouvant être sentie , il convient de l'ouvrir. Le malade doit être couché sur le côté du corps correspondant à l'abcès , le derrière saillant vers le bord du lit , convenablement garni d'alèzes , la cuisse du côté sain fortement fléchie , celle du côlé malade presque étendue. Un bandage en T aura été placé d'avance autour du corps. Un aide , monté à genoux sur le bord opposé du lit , maintiendra le sujet dans la position indiquée et relèvra la fesse du côté sain , afin de mieux découvrir et de rendre plus saillante encore la partie malade.

J.-J. Petit , dans ces occassions , ouvrait les grands abcès stercoraux par l'intérieur de l'anus. Le doigt indicateur gauche , introduit dans le rectum . servait de guide à un bistouri avec lequel il incisait directement en dehors la membrane de l'intestin , le rebord de l'anus et une étendue variable des tégumens , en se rapprochant de la tubérosilé de l'ischion. Les parois interne et inférieure de la collection se trouvaient ainsi largement divisées d'un seul coup.

A ce procédé fort simple , on a substitué l'incision longitudinale faite sur la tumeur, parallèlement au sillon qui sépare les fesses. La pointe d'un bistouri droit est plongée alors sur un des côtés de la tumeur jusqu'à ce qu'elle y pénètre ; puis , en la retirant , on agrandit l'ouverture vers le côlé opposé. Cette incision floil être largement faite ; car, après le dégorgement des parties , elle se rétrécit assez vite cl présente de bien moindres dimensions. Lorsqu'elle a été pratiquée , c'était un usaç;c autrefois généralement suivi, que de diviser perpendiculairement la lèvre externe de la plaie, du côté de l'ischion , de manière à lui donner la forme d'un T-. Fagel voulait même que la lèvre interne fut également fendue, ainsi que la paroi attenante du rectum, et le rebord de l'anus, de manière à former une vaste ouverture cruciale , communiquant avec la partie inférieure de l'intestin.

Des discussions animées ont eu lieu relativement aux avantages et aux inconvéniens attachés à chacun de ces modes opératoires ; mais aujourd'hui , l'incision longitudinale simple, déjà conseillée par Foubert, et seulement plus longue que cet habile chirurgien ne conseillait de pratiquer, est le procédé auquel on accorde généralement la préférence. Cette opération ne met pas sans doute à l'abri des fistules consécutives , lorsque l'abcès est stercoral , et qu'une déchirure existe à l'intestin; mais il fait éviter les grands délabremens qu'occasionaient l'incision cruciale , ainsi que les accidens graves et les suppurations abondantes prolongées qui résultaient de la pénétration large de l'air et du contact des matières stercorales avec des parties ramollies , et disposées 'a la gangrène. Si , plus tard , après la détersion de la plaie , les matières stercorales continuent à passer à travers le foyer , et qu'une fistule s'établisse , l'opération de cette fistule sera beaucoup plus simple , plus facile , et entourée de moins de chances défavorables que l'incision primitive des membranes intestinales. D'ailleurs , il n'est pas rare , et j'en ai observé plusieurs exemples , il n'est pas rare , dis-je , de voir des abcès manifestement stercoraux , d'où se sont échappés , i lors de leur ouverture , des gaz stercoraux et des matières empreintes d'une odeur stercorale très-marquée , se tapisser de bourgeons celluleux et vasculaires de bonne nature , fournir une suppuration louable , se consolider dans toutes leurs parties , et enfin se cicatriser solidement , sans que les fistules qu'on en redoutait s'établissent.

Lorsque, cependant, après l'incision longitudinale simple , la lèvre externe de la plaie parait très-amincie , et qu'elle forme une valvule susceptible de retenir les matières et de s'opposer au libre dégorgement des parties , il faut la diviser perpendiculairementjusqu'à sa base, et donner à l'ouverture la forme d'un T. De même , si , à la paroi interne de l'abcès , le rectum était largeraenÉ ouvert par une vaste destruction de ses parois , ou qu'il fûttrès-aminci et réduit à sa tunique muqueuse dans une grande étendue , le chirurgien ne devrait pas hésiter à fendre le rebord correspondant de l'anus, ainsi que la portion inférieure attenante de l'intestin jusqu'à une hauteur suflîsante. Lorsque la disposition des parties permet de comprendre dans celte incision la déchirure du rectum et sa portion dénudée , il convient de ne pas négliger cet avantage ; mais , dans les cas où l'altération intestinale s'étend trop haut pour que l'oit puisse atteindre à ses limites supérieures , il n'y a aucun danger à ménager les parties les plus élevées dont le recollement et la cicatrisation auront lieu successivement.

Il n'existe donc , pour l'ouverture des abcès stercoraux, aucune règle absolue; on doit se guider constamment d'après les dispositions diverses des parties aflectées , et modifier, selon l'exigence des cas , les procédés dont on fait usage. D'ailleurs, tous les abcès précédemment décrits, qu'ils soient gangréneux, phlegmoneux ou hémorroïdaux , peuvent donner lieu à des fistules stercorales, et une fois formées, celles-ci , quelle qu'ait été leur origine , doivent être étudiées en elles-mêmes, et réclament la pratique d'opérations spéciales dont il convient de tracer maintenant l'histoire.

Par cela seul qu'il existe, au voisinage de l'anus , une ouverture anormale, arrondie , déprimée , quelquefois garnie à son pourtour de chairs molles et rougeâtres , et fournissant une quantité variable de matière purulente peu épaisse, colorée en jaune , on est déjà autorisé à soupçonner dans cette ouverture une fistule stercorale. Le diagnostic ne comporte plus de doute si , par elle, sortent , ainsi qu'on l'a souvent remarqué , des portions de matières stercorales , des gaz stercoraux ou des vers. Enfin , la maladie est parfaitement connue, lorsqu'un stylet introduit par l'orifice fistuleux se rapproche graduellement de l'intestin , et fait saillie dans sa cavité, ensuivant un trajet quelquefois long et tortueux , et en passant par la crevasse que présente ses parois,

Au lieu d'un orifice extérieur unique et simple, les fistules à l'anus présentent fréquemment plusieurs ouvertures, que compliquent des lésions accessoires plus ou moins étendues et profondes. Dans ces cas , plusieurs abcès se sont formés successivement , laissant à leur suite un orifice distinct et un conduil prolongé dans le tissu cellulaire. Le mécanisme suivant lequel ces abcès secondaires se développent a été ex|)osé plus haut. Ajoutons seulement que nulle part on ne les observe aussi fréquemment et en aussi grand nombre qu'aux environs de l'anus et autour de l'urètre. La nature très-irritante des matière; urinaires et stercorales, ainsi que la facilité avec laquelle elles entraînent avec elles des concrétions ou des agglomérations solides , susceptibles d'obstruei les conduits fistuleux dans lesquels elles s'engagent , rendent raison de a phénomène.

Autour des fistules anales, et le long du trajet des conduits qui s'y déchargent, existent presque toujours des callosités qui envahissent à une dislanci variable les tégumens extérieurs , le tissu cellulaire sous-culané, et se prolon gent même quelquefois jusqu'au rectum. Les canaux fistuleux eux-mêmes son ordinairement peu sensibles , et communiquent entre eux de manière h se rendr à une seule déchirure du rectum, qui constitue leur origine commune. Rap prochés les uns des autres , ces canaux , lorsqu'ils sont multipliés , transformen la portion de la marge de l'anus qu'ils occupent en une masse solide, presqu insensible, de nature lardacée , et par laquelle s'écoulent , comme à travers ui arrosoir, les humidités stercorales, la sanie purulente et les mucosités qt naissent de l'état morbide.

L'orifice interne ou rectal des fistules qui nous occupent n'est pas ordinaire ment placé aussi haut, dans l'intestin, qu'on serait d'abord tenté de le croin L'expérience a démontré , ainsi que l'ont établi depuis long-temps MM. Larre et Ribes , que , sinon toujovirs , du moins dans la plupart des cas , il existe à ! partie Ij plus inférieure du rectum , dans celle qui est eipbrassée par Ii

FISTULE