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phincîers , ou immédiatement au dessus de ces muscles. C'est là en effet , au Dnd du cul-de-sac très large que présente le rectum , que les matières stercojales viennent peser de tout leur poids , que les follicules muqueux ont le plus ^l'ampleur, que les corps étrangers appuient sur les membranes avec le plus de brce , et trouvent des parois contractiles qui les pressent et se déchirent le plus pcilement contre leurs aspérités. Il est très important de ne pas oublier ce fait lans la pratique : en le négligeant, on s'exposerait à des lâtonnemens prolonges, ouloureux , susceptibles de nuire, pour trouver, en haut, un orifice intespnal qui n'y e.\iste pas. On rendrait ainsi l'opération plus pénible et plus grave.

[ M. Roux , qui ne partage pas sur ce point l'opinion de MM. Larrey et Ribes , ne semble tomber quelquefois dans cet inconvénient. Il pense que l'orifice nterne des fistules à l'anus est souvent située de beaucoup au-delà des sphinccrs et h une grande hauteur dans l'intestin. Mais comme il n'attache pas une fraude importance à rechercher cet orifice, et qu'il opère très-fréquemment ans l'avoir trouvé , on peut considérer son opinion comme hasardée , et penser ^ue, dans les cas assez nombreux où il ue trouve pas l'oi ifice interne, c'est

Iu'il va le chercher là où il n'existe pas. Bien que le rectum soit presque constamment ouvert fort bas , cependant il 'est pas rare que ses parois soient amincies et dénudées du tissu cellulaire qui l'environne jusqu'à une hauteur considérable. Il existe assez souvent aux enviions de l'orifice interne de la fistule une sorte de foyer , plus ou moins large, :|ui reçoit les matières échappées de l'intestin , et semble les retenir pendant j quelque temps , jusqu'à ce qu'elles aient gagné le conduit anormal et qu'elles j puissent parvenir ainsi au dehors. On reconnaît très-bien cette disposition au ^ lit des malades , lorsque le doigt indicateur gauche étant introduit dans l'anus , 1 Dn veut y faire pénétrer aussi le stylet , porte dans le trajet fistuleux. Ordinairement alors, on sent l'instrument , séparé du doigt par une très-faible épaisîeur de parties , se promener en quelques sorte sur une assez grande surface de parois intestinales , avant de rencontrer l'ouverture de communication que l'on cherche à lui faire franchir. Au surplus , cette ouverture intérieure est, dans la plupart des cas, dépourvue de callosités ; et il est rare , bien que l'on en rencontre cependant de fçmps à autre des exemples, que le rectum lui-même participe à l'endurcissement lardacé que la fistule détermine si promptement dans les tissus du voisinage.

Certaines fistules anales , rapprochées du périnée , pourraient être confondues avec des fistules urinaires , si l'attention n'était éveillée sur ce point de diagnostic. On ne s'y méprendra pas , toutefois : 1» à l'aspect des ouvertures , qui sont en cul de poule lorsqu'elles communiquent avec l'urètre ou la vessie , et étroites et non froncées lorsqu'elles se rendent dans le rectum-, 2° à la direction de la corde ou des nodosités formées par le conduit fistuleux , lequel se dirige, dans le premier cas , en avant vers les voies urinaires , et dans l'autre en arrière vers l'intestin ; 3o à la nature des matières fournies par la solution de continuité , lesquelles sont ici jaunâtres ou brunâtres et médiocrement liées , tandis que là elles paraissent séreuses , blanchâtres et exhalent une forte odeur d'urine; 4" enfia, à celte particularité que les individus atteints de fistules urcirales sont en même temps affectés de difficulté à uriner, et que , toutes les fois qu'ils exécutent cette action , leur fistule s'humecte et laisse échapper quelques gouttes de liquide , en même temps qu'un sentiment de chaleur , produit par l'impression irritante de l'urine , s'y fait sentir; circonstances dont aucune ne se pi-ésenfe dans les cas de fistule stercorale.

Les fistules borgnes , ou incomplètes externes , ne consistent , ainsi que nous l'avons établi précédemment, qu'en des oritices d'abcès celluleux dont le fond ne s'est pas recollé, et qui, par suite, ne se cicatrisent pas. Mais lorsqu'elles sont étroites , que la matière qu'elles rendent est jaunâtre, qu'elles persévèrent opiniâtrement , et qu'elles s'entourent de duretés calleuses , nul doute qu'elles ne soient entretenues par une lésion du rectum , lésion qui , pour être demeurée cachée jusque là , n'en existe pas moins , et sera découverte par une e.xploration plus altentivc. Foubert ne croyait pas à l'existence de ces fistules externes sans communication avec l'intestin , et l'expérience justifie presque constamment son opinion.

Les fistules borgnes ou incomplètes internes sont de toutes les plus difficiles à reconnaître, Cepentlant les phénomènes suivans devront conduire le praticien à diagnostiquer leur existence. Après avoir éprouvé sur un des points du pourtour de l'anus une tuméfaction douloureuse, dure et pulsative , les malades ont vu cette tumeur disparaître et ont rendu du pus par l'anus ; en allant à la selle, ce qu'ils ne peuvent faire sans éprouver quelque malaise et un peu de douleur , les matières rendues sont encore recouvertes , sur un point de leur contour , par une couche de pus. Si Ion explore attentivement les parties, à l'aide du toucher , le point qu'occupe le fond de l'abcès est sensible à la pression ; on y sent ordinairement un engorgement idus ou moins profondément situé ; quelquefois même la peau qui le recouvre est légèrement colorée en rouge brunâtre^ et l'on y remarque une faible tuméfaction. Si l'abcès est très-rapproché des tégumens , le doigt arrivé sur lui éprouve un défaut notable de résistance et enfonce les parties dans sa cavité. Enfin , lorsqu'on presse sur ce point , surtout lorsque le malade n'est pas allé depuis long-temps à la garde-robe, pendant que le doigt indicateur est introduit , ce doigt est mouillé par le pus et ressort couvert de ce liquide.

Cet état de la maladie peut rester pendant long-temps stationnaire. Presque toujours cependant , l'abcès se rapproche de plus en plus de la peau et finit par s y ouvrir, de manière à rendre la fistule complète. Chez quelques sujets , cette ouverture ne persiste pas et se referme, jusqu'à ce que le renouvellement des

DlCr. DE MÉDECINE ET DE ClllRUIlGIE PR.ITKJUES.

mêmes accidcns la reproduise; de telle sorte que la fistule semble jusqu'à un certain point périodique ou intermittente.

Lorsque les malades sont incommodés par ces fistules incomplètes internes, et désirent en être débarrassés , une incision faite sur le point endurci ou fluctuant, après que l'on a laissé au loyer le temps de se distendre , suffît pour rendre la fistule complète et susceptible d'opération. Mais, lorsque la maladie reste presque inaperçue, ainsi que j'en ai observé plusieurs exemples , on peut l'abandonner à elle-même , surtout si le sujet est affecté de quelque irritation jiulmonaire chronique , et attendre le résultat de ses progrès ou des efforts de l'organisme pour la guérir.

La fistule à l'anus est rarement une maladie grave, qui compromette la vie des individus. Cependant, lorsque les conduits sont nombreux , lorsque les tissus sont endurcis au loin, lorsque le rectum participe à ces altérations, il peut en résulter des dangers réels. Quant à l'opiiralion qu'elle réclame , simplifiée par les chirurgiens modernes , elle n'expose plus aux inflammations intenses , aux hémorragies , aux rétrécissemens consécutifs de l'anus , comme le faisaient les procédés autrefois employés. Presque toutes les fistules enfin sont susceptibles d'être opérées avec succès : on ne doit en excepter que celles qui existent chez des sujets épuisés , cacochymes, atteints de phlegraasies chroniques , qui ne pourraient supporter la douleur , quoique peu intense et peu prolongée de l'opération, non plus que la médiocre suppuration qui doit lui succéder ; ou chez lesquels il serait à craindre que la guérison de la fistule ne devint une cause d'augmentation dans l'intensité de l'affection intérieure. Il faut, dans ces cas , se borner aux soins de propreté, tenir le ventre libre, prescrire un régime convenable , et remédier aux irritations dont la fistule est disposée à devenir de temps à autr e le siège. Ce traitement hygiénique ne guérit pas , il est vrai , la maladie , mais il suffit pour diminuer les incommodités qu'elle entraîne , prévenir ses progrès , et la rendre sans influence sur l'rnsemble de l'organisme.

De tous les procédés naguère encore préconisés contre les fistules stercorales , il n'est resté dans la pratique que l'incision et la ligature : l'incision comme méthode générale ; la ligature comme moyeu exceptionnel , applicable seulement chez les sujets pusillanimes , qui se refusent absolument à l'action de l'instrument tranchant. La compression, les caustiques, les injections irritantes, les couteaiJx rougis au feu , l'excision , sont aujourd'hui des procédés bannis du domaine de l'art ; ils ne doivent plus trouver place que dans les livres consacrés à l'histoire de ses perfectionnemens et de ses erreurs. Il est temps de cesser d'interminables discussions sur ce qui est jugé depuis longues années, avec maturité et en dernier ressort.

Avant de procéder à aucune opération relative à la fistule anale, il faut s'assurer du trajet qu'elle parcourt et de la situation précise de son ouverture interne. Pour cela, le sujet sera couché, comme il a été dit plus haut, sur le côté du corps correspondant à la maladie, le membre pelvien de ce côlé presque étendu , le membre opposé médiocrement relevé au contraire vers l'abdomen , le derrière saillant sur le bord du lit. Un aide , placé du côté opposé , relève la fesse du côté sain et assure cette situation. Le chirurgien , armé d'un siylet-en argent , à extrémité bien arrondie et d'un volume médiocre , l'introduit dans l'orifice fistuleux, et l'engage aussi loin que possible , sans rien , forcer , dans son trajet , du côté du rectum. Cette exploration doit être faite avec la main droite. Lors que le stylet s'arrête , ou lorsque l'on pense qu'il est arrivé à la cavité de l'intestin, le doigt indicateur de la main gauche, convenablement enduit d'un corps gras, est porté dans l'anus. Si le slylet a pénétré dans le rectum, il le rencontre aisément, et mesure la profondeur à laquelle correspond l'ouverture fistuleuse interne, en morne temps qu'il s'assure de la nature ainsi que de l'étendue du désordre que les membranes intestinales peuvent présenter. Lorsque le stylet au contraire s'est arrêté en route , l'indicateur, en acquérant la sensation de sa présence , lui sert de guide, et fournit le moyen de rectifier , s'il en est besoin , la marche de son extrémité , qui , après divers tàtonnemens , pénètre enfin presque toujours dans la cavité du rectum, où elle touche le doigt à nu. Cette correspondance d'action, de l'indicateur gauche , placé dans le rectum , et de la main droite qui tient et dirige le stylet , est trèsimportanie pour le succès de ce mode de cathétérisrae , qui ne peut être soumis à aucune règle spéciale , puisqu'il a lieu à travers des parties dont la disposition varie à l infini selon les cas et les individus.

Lorsque, durant une première ou une seconde exploration, l'orifice interne de la fistule ne peut être découvert, ou ne doit pas se décourager; il convient de réitérer au contraire les tentatives, durant lesquelles il n'est pas rare de voir l'instrument pénétrer à l'instant où cela paraissait le moins probable. Des bains, des applications émollientes, des lavemens émoUiens, des injections de même nature, faites par la fistule , favorisent le succès de l'opération , en relâchant'les parties , en diniinuant leur sensibilité , et en dilatant les conduits que le stylet doit parcourir.

Le sujet doit être préparé à l'opéi-ation par un régime doux , par quelques bains, par un léger minoratif , si l'état des voies intestinales porte à le juger utile ; une heure ou une heure et demie avant l'instant fixé, un lavement émol- Jient sera administré , afin de vider l'extrémité du gros intestin de toutes les matières qu'elle peut contenir.

Une sonde cannelée , en argent , terminée par un stylet mousse et trèsflexible; ou bien une sonde cannelée ordinaire ; un gorgeret d'ébène garni , à l'extrémité de sa gouttière, de trous ou d'un morceau de liège , un bistouri droit, aigu et à lame peu large; une mèche de charpie, enduite de cérat, ajustée sur un porte-mèche; quelques plumasseaux, des compresses carrées et

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tiii bandage en T : tels sont , avec de l'eau et des éponges , les objets qui doivent composer le double appareil d'opération et de pansement.

Le sujet sera placé et maintenu , comme il a été dit plus haut , sur le bord de son lit, préalablement garni d'alèzes; le bandage en ï aura été passé d'avance autour du corps , et l'aide , monté sur le lit du côté opposé au chirurgien , sera attentif h bien relever la fesse du côté sain et à prévenir les mouvemens de resserrement et de retraite que le malade pourrait opérer.

Tout e'tant ainsi disposé, le chirurgien agit diversement selon l'étendue des parties qu'il doit diviser. L'ouverture interne de la fistule est-elle placée à moins d'un pouce ou un pouce et demi au-dessus de l'orifice de l'anus? la sonde cannelée terminée par un stylet doit être préférée. Saisie de la main droite , son extrémité mousse et flexible est portée dans le trajet anormal, et le doigt indicateur gauche , introduit dans le rectum, sert à la diriger et i» la recevoir. Lorsque cette extrémité est parvenue dans l'intestin , l'indicateur gauche la recourbe en bas , en même temps que la main droite continue à pousser l'instrument. A raison de cette manœuvre , le stylet, recourbé, sort bientôt par l'anus , et la partie cannelée qui lui fait suite prend sa place dans le trajet de la fistule, ayant au-devant d'elle la totalité des tissus qui doivent être divisés. La plaque de la sonde est alors tenue de la main gauche , et la droite reçoit le bistouri que présente un aide. Porté dans lu cannelure, et la parcourant avec rapidité, cet instrument sert alors à diviser d'un seul coup et dans toute leur hauteur, la totalité des parties comprises entre le trajet fistuleux et la cavité de l'intestin. Rien n'est plus simple et plus rapide dans l'exécution qu'un procédé semblable : il est du à M. Larrey.

Si l'orifice interne de la fistule était placé plus haut que le point indiqué précédemment, et qu'on ne pût recourber le stylet et introduire la portion cannelée de la sonde sans faire éprouver au.\ parties une trop grande violence , il faudrait employer le procédé suivant. Une sonde cannelée ordinaire , mais assez mince pour être admise sans difficulté , est introduite dans la fistule, et dirigée vers le rectum , où l'indicateur gauche la reçoit. Lorsqu'elle y a pénétré , le gorgeret d'ébène , recouvert d'un corps gras , est introduit dans l'intestin, à la place du doigt indicateur , sa gorge tournée vers la sonde, dont l'extrémité est fixée dans un des trous qu'elle présente , ou sur le morceau de liège qui garnit son extrémité. Les deux inslrumens étant ainsi en contact, et arrêtés solidement l'un sur l'autre , la sonde est confiée à un aide qui la maintient immobile, taudis que le chirurgien saisit et fixe lui-même le gorgeret avec la main gauche. Avec la droite il glisse le bistouri sur la cannelure de la sonde , jusqu'à ce que son extrémité arrive au gorgeret; il couche alors la lame tranchante sur celui-ci, qui lui fournit un point d'appui; puis, en retirant le bistouri, il divise les tissus contre la gouttière du gorgeret. Pendant toute la durée de ce dernier temps de l'opération , le gorgeret et la sonde doivent rester immobiles ; et afin de bien s'assurer qu'aucune des pai-ties comprises entre ces deux instruraens, c'est-à-dire entre le trajet fistuleux, que l'un occupe, et la cavité de l'intestin, dans laquelle l'autre est placé, n'a été épargnée, on les retire simultanément, sans les séparer. Ce procédé est celui que Desault employait de préférence.

Ces deux manières de pratiquer l'opération de la fistule à l'anus semblent satisfaire à tous les besoins de l'art , et suffisent à l'accomplissement de toutes les indications fondamentales que la maladie peut présenter; la première convient mieux dans les cas les moins difficiles, la seconde est applicable à toutes les circonstances.

On attachait autrefois une grande importance , d'une part, à inciser le rectum jusqu'aux limites supérieures de sa dénudation , de l'autre à enlever avec exactitude toutes les parties calleuses dont la fistule est quelquefois entourée, et qui marquent son trajet. L'ex|>érience a fait justice des manœuvres douloureuses auxquelles les praticiens avaient recours pour atteindre ce double but.

11 est bien démontré aujourd'hui que, lorsque toutes les parties comprises entre la fistule et la cavité intestinale sont divisées, et avec elles une certaine étendue des sphincters de l'anus , les portions de membrane intestinale qui peuvent rester flottantes et dépouillées de tissu cellulaire à la partie supérieure de la plaie, ne tardent pas à se recoller avec la paroi opposée de celle-ci. Elles n'avaient été séparées , en effet , des couches celluleuses voisines que par le séjour des humidités ou même des matières stercorales, retenues dans l'intestin par le sphincter , et qui passaient à travers la crevasse du rectum en quantité plus considérable que le trajet fistuleux ne pouvait les évacuer. L'elTort exercé par ces matières, et l'irritation qu'elles occasionaient , tendaient à la fois à agrandir la dénudation du rectum et à multiplier les abcès stercoraux, ainsi que les conduits fistuleux. Après l'incision, rien de semblable ne saurait plus avoir lieu : l'intestin et la fistule ne forment plus qu'une cavité, dans laquelle, à raison de la division des fibres les plus internes du sphincter, les matières stercorales ne peuvent plus être retenues. Une fois arrivées au niveau de la limite supérieure de l'incision, elles coulent imaiédiatement au dehors sans avoir de tendance à remonter, contre leur propre poids , entre les membranes intestinales et la paroi externe de la plaie; de telle sorte que la cicatrisation s'opère sûrement et sans efl'orts.

Relativement aux callosités, il est également bien constaté qu'après l'incision du trajet fistuleux, elles se fondent et disparaissent, sous la double influence de la cessation de l'irritation habituelle qui les avait produites et de la suppuration dont la surface de la plaie devient le siège. 11 faudrait qu'elles fussent bien sèches et bien dures pour résister à ce travail, et pour que l'on dut les emporter ; alors , l'excision ne porterait que sur quelques tubercules isolés et de peu d'importance , de manière à n'ajouter que très-peu de chose à l'opération

principale. Je n'ai pas observé, dans le grand nombre de fistules que j'ai vit opérer par les plus habiles maîtres, ou que j'ai opérées moi-même, un seul casl où ces excisions aient semblé utiles , et où la guérison ait été entravée par le l'ait de la conservation des callosités même les plus considérables.

M. Roux, toutefois , professe d'autres principes : d'une part, il porte l'instru. ment tranchant jusqu'aux limites supérieures de la dénudation de l'intestin , oa du moins le plus haut possible, appuyant, lorsqu'il n'a pu trouver l'orifice interne de la fistule , la sonde cannelée sur le gorgeret, de manière à perforer et à inciser les parois intestinales sur ce point; de l'autre côté il retranche avec des ciseaux toute la peau décollée, afin de hâter la cicatrisation. Ce professeur) habile combine, par conséquent, le procédé de l'incision avec celui de l'excision,! Mais, dans la plupart des cas , l'ablation de la peau est un moyen peu propre àli rendre la cicatrisation plus rapide. Il faut pour cela que sou amincissement soit' porté excessivement loin, et que toute possibilité d'y provoquer l'adhésiom semble détruite.

Lorsque plusieurs conduits fistuleux existent, bien que l'on puisse espérer que leur cicatrisation s'opérera par la cessation du passage des humidités stercorales dans leur trajet, il est plus prudent et plus sûr de les inciser successivement, en les réunissant au trajet principal. Pour cela , la sonde cannelée sera, introduite dans chacun d'eux, et le bistouri , promené le long de la cannelure , divisera leur paroi la plus rapprochée du rectum et de la plaie principale qu'on» vient de faire. Il résultera de ces incisions successives une solution de continuité j se confondant d'un côté avec l'intestin, et offrant de l'autre des irrégularités, des espèces de sillons à parois plus ou moins endurcies et calleuses; mais l'in-'|j flammation suppurative et le développement des bourgeons celluleux et vasculaires , font bientôt disparaître ces anomalies , et la plaie , redevenue régulière , se cicatrise sans obstacle.

Le pansement, après l'opération de la fistule à l'anus , mérite une atteutiour spéciale. Quelques personnes conseillent d'appliquer seulement à l'extérieur des gâteaux de charpie , des compresses et le bandage , et d'abandonner la plaie, a elle-même. Mais cette pratique peut avoir des inconvéniens. Le fond di^ la plaie, formé par la paroi externe du conduit fistuleux incise, est encore tapissén par la membrane muqueuse anormale de ce conduit : il se trouve, ])ar conséquent, pour se cicatriser, dans des conditions moins favorables que les parties ' divisées en dernier lieu par l'instrument tranchant, et il a besoin de plus de» temps pour revenir aux conditions organiques nécessaires à l'établissement de 1 inflammation adhésive. Si donc on laisse les bords de la solution de continuitése rapprocher et se toucher, la cicatrisation pourra s'y opérer prématurément, cl la maladie se reproduire. 11 faut éviter jusqu'à cette possibilité. On ne doiti pas .sans doute revenir aux tamponnemens durs et douloureux dont nos prédc» cesseurs faisaient usage : rien ne justifierait l'emploi de cette pratique, qui i avait pour résultat de froisser la ])laie , de l'irriter, et d'y déterminer le développement d'une inflammation violente et par suite dangereuse. Une mèche formée de brins de charpie longue et fine , enduite de cérat , d'un volume égal j à celui d'une très-grosse plume à écrire, suflît pour remplir l'indication que l'on se propose : celle de maintenir les bords de la plaie écartés , du côté durectum, et d'obliger les bourgeons charnus à s'élever du fond de cette plaie, afin de combler le vide qu'elle présente. Il importe d'introduire la mèche dont il s'agit par le côté de l'anus opposé à la solution de continuité, et de ne la ramener entre les bords de celle-ci que lorsqu'elle a dépassé son angle supérieur. De cette manière , elle pousse de toutes parts les membranes incisées du rectum vers la paroi externe de la plaie et favorise leur recollement. En l'introduisant directement par la plaie , au contraire , le sommet de la mèche peut se loger , eu haut, entre l'intestin et les chairs, de manière à entretenir ou à former en cet endroit un cul-de-sac, susceptible de persister après la cicatrisation de la solution de continuité et la guérison apparente du malade.

Un cas de ce genre s'est présenté il y a peu de mois au Val-de-Gràce. Un militaire avait été opéré d'une fistule à l'anus, d'ailleurs fort simple, quelques mois auparavant; la plaie s'était cicatrisée avec assez de ])eine; et, bien que le pourtour de l'anus ne présentât plus de trace de division , de la suppuration était cependant rendue chaque jour avec les matières alvines , et le malade ressentait une douleur sourde et constante au fondement. La partie ayant été explorée avec le doigt et examinée à l'aide du spéculum ani , remarquai, à un pouce et demi environ au-dessus de l'ouverture du rectum , une sorte de gouttière non cicatrisée , qui, en haut, s'eufonçait en dehors des membranes intestinales , et formait un cul-de-sac d'un demi-pouce à peu près de profondeur. Le rebord que formaient les tuniques de l'intestin entre ce cul-de-sac et la cavité de l'organe , était dur, résistant et comme fibreux. Cette disposition était manifestement entretenue par la facilité avec laquelle les matières stercorales , pendant leur séjour au-dessus de l'anus , pouvaient s'enfoncer dans le trajet béant et rétrograde que ce clapier leur présentait. J'incisai le sphincter , je divisai la bride formée par la paroi détachée du rectum, et je pansai le malade comme il a été dit plus haut. Les bords de la gouttière se sont affaissés , le clapier a disparu , et une guérison complète et solide a eu lieu. M. Roux a observé un cas semblable sur un sujet opéré précédemment, à l'aide de l'incision, par M. Boyer, et il obtint la guérison. en divisant seulement la bride formée dans l'intestin , entre celui-ci et la portion supérieure , non cicatrisée de la plaie. 11 n'est pas douteux que ces accidens.ne soient l'ellet de pansemens vicieux, et de l'introduction des mèches en dehors de l'intestin dénudé , entre lui et la paroi externe de la plaie.

Après le placement méthodique de la mèche, quelques gâteaux de charpie, des compresses carrées et le bandage en T complètent le pansement. L'upparei

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ic doit être renouvelé que lorsque le malade éprouve le besoin d'aller à la ai-de-robe. A l'aide de lavemens , on régularise et l'on facilite les selles, de nanière à n'avoir besoin de panser le sujet que toutes les vingt-quatre heures, înpeu de temps on voit le fond de la plaie s'élever, devenir de niveau avec es bords , et la cicatrice commencer à se former. La mèche a dû être graduelsment diminuée de volume, et à la lin l'on peut en supprimer sans danger introduction. Si la cicatrice tardait à s'achever , quelques cautérisations vec le nitrate d'argent fondu hâteraient ses progrès et détermineraient la uérison.

Telle est la méthode universellement adoptée aujourd'hui pour l'opération de 1 fistule à l'anus, et le traitement consécutif à l'opération qu'elle e.\ige. Mais l est des sujets à qui une excessive pusillanimité et une invincible horreur pour s instrumeus tranchans ne permettent pas de supporter l'incision. La ligature oit être alors employée. Les anciens se servaient de lils de chanvre; Paré la omposaitde chanvre et de crin ; d'autres ont conseillé les fds de soie. Foubert, ui remit en honneur la ligature, presque oubliée de son temps, malgré les luccès qu'elle avait procurés, donna la préférence au fil de plomb , bien supelieur en effet à toutes les autres substances, et le seul dont on fasse usage aintenant. Foubert plaçait ce fil à l'aide d'un stylet en argent fle.\ible , mousse une de ses extrémités, et terminé à l'autre par une cavité qui lui donnait uelque ressemblance avec une lardoire. Le sujet étant convenablement situé t maintenu , le stylet porté dans l'orifice externe de la fistule , arrivait dans la avité de l'intestin , où l'indicateur gauche le recevait, le courbait en bas , et étcrminait la sortie de son extrémité par l'anus , à mesure qu'avec la main roite on le faisait avancer dans la fistule. En continuant celte manœuvre, le 1 de plomb succédait bientôt à la tige d'argent , et lorsqu'il embrassait dans on anse toutes les parties comprises entre le conduit fistuleux et l'intestin, ses eux bouts étaient réunis et légèrement tordus l'un sur l'autre. Desault imagina un autre procédé pour placer le fil de plomb. Celui-ci doit , uivant ce grand praticien , être introduit directement dans le trajet fistuleux usqu'h ce que son extrémité s jit sentie , dans le rectum , par le doigt indicajeur gauche qu'on y a placé. Cela fait, un gorgeret brisé , en cuivre, servant e pinces, est introduit dans l'intestin, et sert à saisir lextrémité du fil de lomb , et à l'attirer au dehors , pendant qu'avec l'autre main l'on continue à n pousser de nouvelles portions dans la fistule. Le reste de l'opération ne Présente rien de particulier.

Tant de préparatifs et d'instrumens ne sont pas indispensables pour exécuter ielte opération. Lorsque le fil de plomb est engagé dans le trajet fistuleux, lusqu'à faire saillie dans l'intestin , le doigt indicateur gauche peut suffire jnsuite pour le recourber et l'attirer au dehors par l'anus , à mesure que l'on ionlinue à l'engager et à le pousser dans la fistule. Tout au plus des pinces à lansement, guidées parle doigt indicateur , seraient-elles , en certains cas, iiécessaires pour suppléer à son insuffisance et saisir le fil.

I Quoi qu'il en soit, lorsqu'il est placé, et que ses extrémités tordues ont été loupées à une longueur convenable , on garnit l'anus de charpie mollette, afin l'éviter les excoriations que le fil pourrait déterminer, surtout chez les personnes pourvues de quelque embonpoint. Les pansemens consécutifs consistent, oisque le fil est devenu trop lâche, à détordre ses deux bouts et à les tordre le nouveau un peu plus près des parties. Si la constriction exercée sur celles-ci ■st forte . elles se coupent plus vite, mais le malade souffre davantage. Le grand irt consiste à ménager les douleurs sans faire durer le traitement trop longeuips. A mesure que l'anse du fil de plomb descend, les parties divisées par ni se cicatrisent en haut ; de telle sorte que, lorsqu il tombe, le malade est Aélivré à la fois de sa présence et de la fistule.

Ce procédé présente le double avantage de ne nécessiter aucun pansement régulier , et de ne point exiger que le malade soit soumis à un régime trèsiév'ere ou garde constamment le lit. Mais le traiment est long , et par conséquent soumis aux chances défavorables des inflammations que la ])lus légère imprudence peut faire naître et qui compromettraient la guérison. Lorsqu'une n-ande épaisseur de tissus sépare la fistule de l'anus , la ligature devient inapilicable , à raison de la lenteur de son action et de la douleur qu'elle occalionerait. Elle ne saurait être non plus employée lorsque le rectum est dénudé Jans une certaine étendue , au-dessus et aux environs de l'orifice interne de la istule , par cette raison que , n'entraînant pas la division immédiate du rebord le l'anus , elle ne saurait empêcher les matières et les humidités stercorales de Dénétrer dans le clapier et de l'entretenir. La ligature ne convient donc que lans les cas les plus simples , les moins graves, c'est-à-dire dans ceux où l'in- ;ision peut être exécutée avec le plus de facilité et le moins de douleur. II est à •emarquer encore, que lorsque le fil est arrivé à la peau, cette membrane •ésiste quelquefois avec tant d'opiniâtreté à son action , qu'on est obligé d'a- ;hever de la diviser à l'aide de l'instrument tranchant , et que cette dernière ieclion est, dans certains cas , presque aussi douloureuse que l'aurait été l'opé- •ation entière faite primitivement selon ce procédé. On conçoit enfin qu'il importe que le fil de plomb passe exactement par l'orifice interne de la fistule , lu côté de l'intestin, afin de ne pas laisser cet orifice béant, ce qui rendrait l'opération inutile ; tandis que, dans le procédé par l'incision, si le stylet perfore quelque point aminci et ramolli des membranes intestinales, au voisinage [le leur déchirure , il n'en résulte aucun inconvénient, les parties perforées se ;-ecollant au fond de la plaie , comme si elles n'étaient le siège d'aucune lésion lie ce genre.

7». Fistules urinaires. Les fistules urinaires peuvent provenir des re ins , des iretères , de la vessie ou de l'urètre j dans ces divers cas , elles s'ouvrent au

dehors à la région lombaire , sur quelques points des parois abdominales , dans le rectum , dans le vagin ou au périnée. Examinons en particulier chacune de ces affections , toujours produites par la perforation de quelque point de l'appareil urinaire.

A. A la suite des plaies des reins , ou d'abcès développés dans ces organes et ouverts au dehors , on a observé la persistance de la solution de continuité et l'organisation d'une fistule , par laquelle s'écoulait un mélange d'urine, de pus et souvent de gravier, plus ou moins volumineux; ces fistules sontordinairement situées en dehors de la masse commune aux muscles sacro-lombaire et longdorsal , au-dessous de la dernière cote. Elles sont incurables , autrement que par les efforts spontanés de l'organisme : l'art ne peut que prescrire des soins de propreté, des pansemens légèrement compressifs , l'usage de boissons adoucissantes , celui de bains fréqucns, et tous les moyens propres à combattre les KÉPHHiTEs chroniques. Si des concrétions urinaires, en s'engageant dans le canal de la fistule, l'obstruent, l'irritent, y retiennent l'urine et deviennent la cause d'accidens inflammatoires , il faut favoriser leur sortie, en dilatant , à l'aide de l'éponge préparée , ou même de l'instrument tranchant , le trajet qui leur reste à parcourir. Quelquefois on a pu les aller saisir avec de petites tcnettes ou avec des pinces à pansement, et les attirer directement au dehors. J'ai vu dernièrement, sur un officier, une fistule urinaire de ce genre, qui s'était fermée à diverses reprises , et se rouvrait toutes les fois que quelque concrétion devait s'échapper par son orifice.

B. 11 est fort rare que l'uretère obstrué par un calcul, ou dilaté par suite de la réplétion excessive de la vessie, s'enflamme , s'ulcère et laisse échapper l'urine qu'il contient. La perforation, dans ces cas, peut avoir lieu dans la partie du colon correspondant à la tumeur. Aussitôt qu'elle s'opère , les malades éprouvent un inexprimable soulagement, et rendent tout-à-coup , en même temps que les douleurs, la fièvre et les autres accidens concomiltans s'apaisent, une grande quantité d'urine par l'anus. Ces fistules internes doivent être abandonnées à elles-mêmes. S'il s'en formait d'externes, elles réclameraient les mêmes soins que les fistules des reins dont il vient d'être question. Dans tous les cas , c'est à rendre aux voix urinaires inférieures leur liberté que doit spécialement s'attacher alors la chirurgie.

L'ouraque a été trouvé conservant sa cavité et permettant à l'urine de s'échapper en quantités variables par l'ombilic. Les fistules de ce genre ne sont ])as toujours déterminées , par le rétrécissement , l'obstruction ou l'oblitération des voies normales d'écoulement du liquide : elles ont quelquefois lieu chez les enfans , et sont le résultat d'une disposition congéniale des parties. Une tumeur , plus ou moins saillante, comme fongueuse, s'élevant de l'ombilic, les accompagne souvent. Van-der-Wiel , Littre , Tenon , et assez récemment M. Roux , ont observé des cas de ce genre. Ces fistules ne peuvent se tarir et dispar.utre qu'autant que la liberté de l'excrétion urinaire par l'urètre a été rétabli. La compression permanente de l'ouverture anormale et sa cautérisation doivent être mises en usage en même temps que les moyens propres à atteindre ce but. L'ouraque alors reste dilaté et perméable jusqu'à une certaine hauteur; mais son extiémité ombilicale se ferme, la cicatrice de l'ombilic reprend sa consistance , et tout rentre dans l'ordre normal.

A la suite de rétention complète d'urine . la vessie , distendue outre mesure, s'enflamme quelquefois, et ses parois sont frappées de grangrène dans une étendue plus ou moins grande. Les sujets succombent presque toujours à la violence des accidens qui se développent alors; mais ils résistent aussi parfois, et l'infiltration d'urine, qui a lieu dans le bassin et dans le tissu cellulaire sous- ])éritonéal, détermine des abcès gangréneux à 1 hypogastre, aux aines, et même au voisinage de l'ombilic. Ces abcès doivent être prompicment ouverts, au moyen d'incisions qui facilitent le plus possible l'évacuation du liquide épanché, ainsi que la sortie de la suppuration et des lambeaux de tissu celUilaire frappé de mort , qui ne tardent pas à se détacher. Les forces du malade devront être soutenues par des alimens convenables , des substances amères , de petites quantités de vin généreux ; et ce traitement sera continué jusqu'à ce que les plaies détergées se rétrécissent et commencent à se cicatriser. Ou a dù s'occuper aussi sans relâche , pendant ce temps , de rétablir la liberté du cours naturel de l'urine, afin de détourner ce liquiile des ouvertures accidentelles qui lui donnent issue , et de favoriser l'oblitération complète de celles-ci. Lorsque la déchirure de la vessie existe à ses régions supérieures ou antérieures , les fistules guérissent avec assez de facilité et de promptitude , parce que l'urine a plus de tendance à sortir par le col vésical que par les conduits qu'elles lui présentent. Il suffit , pour cela , de sonder le malade plusieurs fois pendant le jour , afin de prévenir l'accumulation du liquide dans son réservoir, et les contractions de celui-ci , qui le pousseraient à la fois par l'urèli-c et par la fistule. Les fistules entretenues par des crevasses des régions postérieures ou latérales de la vessie sont plus difliciles à cicatriser, parce que les moindres quantités d'urine sécrétée séjournent aussitôt sur les parties qu'elles occupent, et que le chirurgien est dans l'impossibilité presque absolue de détourner ce liquide, malgré la présence des sondes laissées à demeure , et l'attention de faire coucher le sujet sur les côtés du corps opposés à la maladie.

C. Les blessures qui ont divisé à la fois le rectum et la vessie; les plaies produites accidentellement , ou pratiquées à dessein dans les parois rapprochées de ces organes, pendant l'exécution de quelques méthodes de cystotomie ; les ulcérations déterminées dans le bas-fond de la vessie par le séjour de calculs urinaires pesans et rugueux; enfin, les érosions qui succèdent à la rétention d'urine ou aux progrès de la dégénérescence cancéreuse du rectum , telles sont les causes principales qui déterminent l'établissement de communications anormales

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et fisliileuse? entre deux réservoirs que la nature n'a séparés d'ailleurs que par de fragiles barrières.

Les sujets atteints de fistules vésico-rectales ne sont pas tous placés dans des conditions également défavoratiles et pénibles. Chez quelques-uns l'ouverture de communication offrant une grande étendue, l'urine d'une part pénètre aisément dans le rectum, le distend et fait naître des envies d'aller à la garde-robe fréquentes et inutiles , tandis que de l'autre des gaz stercoraux sont rendus par la verge , et que des matières stercorales s'introduisent dans la vessie et se mêlent à l'urine. On a même vu des corps étrangers ingérés avec les alimens et parvenus au rectum , passer à travers ces fistules , et s'engager dans l'urètre , dont ils ne sont sortis qu'avec difficulté. Un ancien militaire rendit ainsi par lu verge , après plusieurs jours de soutTrances et d'efTorls , un fragment d'os qu'il avait avalé, et qui était passé de l'intestin dans la cavité vésicale. En même temps que ces désordres locaux se manifestent et se succèdent , la vessie d'un coté, et le rectum de l'autre, sont irrités par le contact habituel de matières ex-crémentitielles qui leur sont étrangères. L'urine charrie des mucosités ; la rectite et la colite entretiennent une diarrhée presque permanente. Sous l'influence de ces affections , les sujets perdent graduellement leur embonpoint , s'affaiblissent, s'épuisent, et atteignent quelquefois avec rapidité au dernier degré du marasme.

Les fistules étroites qui ne consistent qu'en un perluis difficile à traverser, surtout si les deux ouvei tures des membranes vésicales et rectales sont obliques l'une relativement à l'autre, sont beaucoup plus supportables et moins dangereuses que les précédentes. L'urine ne parvient souvent alor*; d:uis le rectum que lorsqu'elle distend la vessie ou qu'elle provoque ses contractions. Les matières stercorales ne remontent que rarement jusqu'à la cavité vésicale; et ce (jui prend cette voie ne consiste ordinairement qu'en des humidités à peine susceptibles de colorer l'urine , et incapables d'exercer aucune impression irritante sur la membrane interne de son réservoir. Aussi , ni la cystite , ni la rectite ne viennent s'ajouter, au moins habituellement, à la fistule et aggraver la situation du sujet.

Enfin , les fistules urétro-rectales sont encore plus simples- et moins fécondes en inconvc'niens que celles dont il est vient d'être question. Résultant presque toujours de la perforation de la portion dite membraneuse de l'urètre, elles ne s'ouvrent que fort bas sur la convexité de la dernière courbure du rectum, et souvent dans la portion de l'intestin que les sphincters embrassent. Elles ne fournissent d'urine que pendant l'expulsion de ce liquide, qui s'écoule, en beaucoup de cas, immédiatement au ilehors, au lieu de remonter ilans le rectum et de s'y accumuler. D'ailleurs , il est plus facile, à raison de leur situation rapprochée de l'extérieur, de découvrir leur orifice rectal, que lorsqu'il s'agit de fistules qui proviennent delà vessie, lesquelles correspondent souvent assez haut, et sont quelquefois cachées par les replis de la membrane muqueuse de 1 intestin.

Avant de ])rocéder au traitement des fistules vésico ou urétro-rectales , il importe d'abord de reconnaître avec exactitude le point des voies urinaires et celui de l'intestin, auxquels correspondent les deux orifices du conduit morbide, et en second lieu de bien constater la nature des causes qui ont provoqué la maladie et qui l'entretiennent; l'exploration attentive du rectum fournit de ])récieuses lumières pour atteindre ce double but. Un cylindre d'étain , fendu selon sa longueur , dans la huitième partie environ de la circonférence , sert de spéculum pour examiner l'intestin. Cet instrument doit être introduit avec mén:',eraent , son ouverture dirigée en avant , de manière à ce que l'œil puisse j>arcourir la région qui correspond à la prostate et au bas-fond de la vessie. Si les irrégularités que forme la membrane muqueuse dans la fente du spéculum empêchent de distinguer l'orifice intestinal de la fistule , le doigt, porté dans l'instrument et promené sur les parties , le découvre souvent aux inégalités saillantes et dures qui l'environnent presque toujours. Enfin , le suintement de de l'urine, soit continuel, soit limité aux momens de son expulsion, vient encore aider au diagnostic et achever de dissiper toutes les incertitudes. La hauteur à laquelle correspondent la fistule et la siutie plus ou moins abondante et continuelle de l'urine suffisent, d'un autre côté, pour indiquer le )ioint des voies urinaires à la perforation duquel elle est due. Si , à raison de sa situation superficielle , un stylet pouvait être porté dans son tiajet, cet instrument indiquerait encore par sa direction l'origine de la solution de continuité à la vessie ou à l'urèli'e.

Les fistules produites par les progrès des désorganisations cancéreuses du rectum sont incurables ; elles constituent une complication toujours fâcheuse , mais qui n'ajoute que peu à la gravité d'une maladie déjà trop profonde pour n'être pas au-dessus des ressources les plus énergiques de l'art.

Celles qui dépendent de la présence des calculs dans la vessie ou dans l'urètre, ' ne cèdent qu'à l'extraction de ces corps étrangers. Si, à travers l'ouverture fis- | lulcuse, ces calculs peuvent être touchés , si surtout ils s'y engagent en partie, ! il convient de dilater la solution de continuité anormale et de les retirer par } celle voie, plutôt de recourir à la cystotomic. Nous avons rapporté ailleurs ! ilivers exemples d'opérations de ce genre , que le plus heureux succès a couron- ! nées, et auxquelles on devrait avoir recours encore dans des cas analogues. I ( l^ojrez Cystotomie. )

Lorsque , ce qui est rare ,1a fistule résulte d'abcès stercoraux, tuberculeux ou gangreneux, développés et ouverts du côté de la vessie, ou voit presque toujours , après les premiers accidens , la plaie de communication se resserrer par gradation et se fermer enfin , ou arriver à ne plus constituer qu'une ouverture à peine perméable à de petites quantités d'urine. 11 eu est de même dans

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les cas plus communs où la maladie succède , .soit à des blessures qui ont in» téressc les parois rapprochées de l'intestin et du réservoir de l'urine , soit à de» i, opérations de cystotomie pratiquées selon la méthode recto-vésicale. Ce qui | | s'oppose le plus ordinairement alors 'a l'entière cicatrisation de la plaie est la | , maigreur du sujet , la langueur des mouvemeus organiques et la diarrhée pro- i duite par l'irritation de l'intestin. Un régime analeptique , des exercices modérés, des boissons adoucissantes , des bains fréquens , l'habitation dans un lieu salubre et bien aéré , tels sont les moyens qu'il convient d'employer d'abord, afin de combattre les conditions générales défavorables dans lesquelles se trouve I le malade. On emploiera en même temps la cautérisation de la fistule , opérée avec le nitrate d'argent fondu appliqué sur son orifice intestinal , à l'aide du i spéculum ani. M. Dupuytren avait imaginé d'enchâsser un morceau de nitrate ( d'argent dans une sonde de gomme élastique, percée sur un de ses côtés d'une^^l ouverture qui laissait le caustique à découvert. Cette sonde était portée dans le^^ rectum ,etle nitrate, dirigé vers la fistule , agissait bientôt sur ses bords. Celf procédé a plusieurs fois produit des résultats avantageux': mais il est moins sûr^l que le précédent et expose davantage, ou à manquer les lèvres de la solution ! de continuité anormale, ou à étendre trop loin sur les tissus qui l'environnenlx l'action désorganisatrice et irritante du caustique. Après l'application de celui-ci, un linge mouillé , ou une injection d'eau fraîche devra être dirigé sur la i sui'face brûlée, afin d'enlever les portions de la substance cautérisante non comr binée , qui pourraient s'étendre sur les parties environnantes et y produire des excoriations douloureuses. J'ai vu des cautérisations de fissures à l'anus, après i lesquelles cette précaution n'avait pas été prise, être suivies de la destructioni de l'épiderme et de l'inflammation érysipélaleuse de tout le contour interne dçi l'anus. r Les sondes laissées à demeure dans la vessie ne conviennent que rarement, ,;| lorsque les fistules proviennent du bas-fond de cet organe. Leur extrémité a J une grande tendance alors à peser sur la région perforée , ou à s'introduire eu- l tre les lèvres de la solution de conlinuité elle-même , de manière à l'irriter oyi l| à l'agrandir, et dans tous les cas à retarder sa cicatrisation. La situation très-.jl déclive de la fistule et le voisinage immédiat des orifices des uretères s'oppo^- 1 sent d'ailleurs à ce qu'on puisse détourner l'urine et l'empêcher de s'échapper vers le rectum. 11 faut donc, ordinairement, se borner à sonder le malade phir | sieurs fois par jour, afin de vider la vessie avant qu'elle soit distendue , et-, de prévenir les efl'orts de contraction auxquels elle serait entraînée pour SÇ' vider.

La même conduite devrait être adoptée dans les cas de fistules urétro rectar^ les. L'urine alors, ainsi qu'il a déjà été dit précédemment, ne s'écoule au dehors j ou da)is le rectum que lorsque le maladesalisfait au besoin d'expulser ce liquide, j Aussi suffit-il alors, à l'aide d'une algalie, de fournir à l'urine un conduit artir»] ficiel qui l'empêche de toucher à la fistule et de s'échapper par la voie latérale] qui lui est ouverte. Mais il est d'une très-haule importance que le cathélérismç soit dans ces cas pratiqué sans effort , sans que les parties aient à souffrir dej .tàtonnemens toujours pénibles , irritans , et qui peuvent même avoir pour efTeli. d'engager l'algalie dans l'orifice fistuleux interne, et d'eu déchirer les bords,- Si l'introduction de la sonde ne pouvait avoir lieu avec ces ménagèmens indiS' pensables , il vaudrait mieux , après l'avoir une fois placée, la laissera demeure pendant huit à dix jours , et la renouveler ensuite, parce que , bien que sa présence détermine fréquemment de l'excitation et une sécrétion abondante dd mucosités, sans prévenir toujours le passage de l'urine entre elle et les parois di l'urètre, et par conséquent sans les détourner de la fistule; bien que ces im, perfections , dis-je, soient incontestables, elles entraînent cependant de moindres iuconvéniens que ceux qui résulteraient d'un cathétérisme laborieux, répété à de courts intervalles.

Ajoutons que des soins analogues devront être employés pour prévenir h répléliou du rectum , et le passage de matières stercorales dans le réservoir d(| l'urine. Des demi-lavemens éuiolliens devront être administrés tous les matins alin de régulariser les garde-robes , et de faciliter la sortie des matières stercO' raies. Il importe surtout de s'opposer au flux diarrhéique , dont l'influence es; toujours défavorable; et si, comme je l'ai observé , les cautérisations trop fré quenles avaient pour effet de le déterminer ou de l'entretenir, il conviendrai de les éloigner et de les affaiblir assez pour que ce résultat ne fût plus à redoi(i ter. Enfin , l'on pourrait peut-être obtenir d'utiles résultats de l'incisioi tles sphincters de l'anus ; opération qui préviendrait le séjour des matiè res fécales dans l'intestin , et faciliterait la cautéritation, ainsi que le ré trécissement de la plaie fistuleuse. C'est au surplus à l'expérience à pro jioncer sur Ips avantages ou les inconvéniens que cette pratique pourra pré senter,

D. Analogues aux précédentes, les fistules ouvertes entre l'urètre ou la vessi et le vagin , chez les femmes, reconnaissant des causes de même nature , prp duisent des phénomènes et des incommodités presque semblables , et doivet être combattues à l aide de moyens fondés en grande partie sur des bases ideir tiques. 11 est à remarquer , toutefois , que la cause qui produit le plus ordina reraeut ces fistules chez la femme est le séjour prolongé delà tête du fœtus dai l'excavation pelvienne durant les accouchemens laborieux. Les parois de . vessie et celles du vagin, fortement pressées alors contre la surface interne de symphyse du pubis , éprouvent assez fréquemment une contusion telle qu'uP' partie de leur étendue en est désorganisée, et qu'à la chute des escharres uDi ouverture de largeur variable fait librement communiquer le réservoir 1 1 l'urine avec le conduit vulvo-utérin. D'ailleurs , les ulcérations vénérienne les cancers très-avancés , l'irritation causée par des calculs urinaires , et h I

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irps étrangers volumineux , introduits et abandonnes dans le vagin, sont cgament susceptibles d'occasiouer la maladie qui nous occupe. Mais , le vagin étant pas, comme l'intestin , incessamment distendu par des matières étrangès, sur lesquelles il scr:iit obligé de se contracter , on a pu tenter pour la guéîon des fistules urinaires ouvertes dans sa cavité des moyens jusqu'à présent gés inapplicables, ou qui sont du moins restés inappliqués , dans les cas ! fistules vésico-rectales.

Les incommodités qu'entraînent les fistules urétro ou vésico-vaginales sont •esque toujours portées à ce point qu'elles réduisent les malades à une condi- )n déplorable , les portent quelquefois au désespoir, et , dans tous les cas , ur font adopter sans hériter les opérations les plus douloureuses, quelque ibies que soient, les probabilités de gucrison qu'elles présentent. Lorsque la itule est urétrale , ou même lorsqu'elle correspond au col même de la vessie , écoulement urinaire n'a lieu , dans le premier cas , que pendant l'expulsion )rmale du liquide, et dans le second que quand la vessie est distendue par lui. ais cet écoulement souvent réjiélc , et dont l'abondance varie à raison des diensions de l'ouverture fistuleuse, baigne les parois du vagin, la surface interne ;s grandes lèvres, irrite ces parties, et y développe , soit un état érysipélaux habituel, soit une éruption de gros boutons incessamment entretenue; hit enfin des ulcérations grisâtres , profondes , et dans tous les cas un état liaituel de douleurs cuisantes, qu'aucun topique ne parvient à détruire. Ces xidens deviennent bien autrement graves encore, lorsque la fistule, ouverte JUS le bas-fond de la vecsie , laisse s'écouler continuellement , et goutte à jutte, le quart, la moitié et quelquefois une plus grande proportion de l'urine j crétée. Rien ne peut garantir alors les malades de l'humidité permanente qui Is baigne; les soins de propreté les plus minutieux et les mieux entendus ne uraient détruire l'odeur urineuse, nauséabonde et repoussante , qui les enveppe. Il en est même qui sont obligées de passer leur vie assises sur une sorte e chaise percée , destinée à recevoir , à mesure qu'il s'échappe de la vulve , le quide que distille le vagin. Quelquefois, cependant, l'écoulement urinaire est :oins abondant ou s'arrête, lorsque la malade est debout ou assise, tandis qu'il nfmente ou se reproduit' durant la situation horizontale; celte apparente nomalie dépend de ce que pendant la station di'oile la matrice descend et vient Bcouvrir et obturer en totalité ou en partie l'orifice fistuleux, tandis qu'elle lîmonte et le laisse à découvert lorsque la malade se couche dans son lit.

L'exploration des fistules vésico-vaginales présente rarement de sérieuses ifficultés , le toucher d'abord , et ensuite l'examen direct , à l'aide du spéculum aginœ , permettent de constater aisément, et l'étendue, et la forme, et la irection de l'ouverture anormale. Selon les cas , on fait usage alors de specuxrn fendus sur une partie de leur circonférence , ou çoniques et terminés par line section de leur sommet en biseau , ou portant à leur surface une ouverture rrondie ou oblongue destinée à recevoir la région où existe l'ouverture anorpale, et à mettre celle-ci à découvert. Quelques-uns de ces instrumens sont briés en un plus ou moins grand nombre de pièces , susceptibles de se mouvoir les «nés sur les autres , de se développer et il'élargir en même temps la membrane ïiuqueuse du vagin. Aucun d'eux ne présente de supériorité absolue sur les utres ; ils offrent, selon la situation de l'ouverture , sa direction et les procé- 'lés opératoires que l'on se propose de mettre à exécution , des avantages péciaux qui doivent engager à se rendre familier l'usage de tous. ( Voyez Spéculum. )

j M. Lallemand a imaginé, afin d'acquérir des notions ])lus exactes encore ioncernanl la forme des ouvertures fistuleuses vaginales , d'en prendre l'empreinte au moyen de la cire à mouler. Un morceau de celte composition , étant Convenablement préparé , doit être porté dans le vagin , à l'aide d'un large borte-empreinte , soutenu par les doigts indicateur et médius de la main droite ; lorsque, après quelques instans de séjour, la cire s'y est ramollie , on la soulève Il on l'applique contre la fistule ; elle rajiporte ensuite en relief et en creux les formes variées que présentent son ouverture, ses bords, et les parties voisines. Le pouce appliqué sur l'instrument an niveau de l'ouverture du vagin, sert à mesurer , lorsque l'on relire la cire , la profondeur exacte à laquelle est située la maladie. Ce moyen ingénieux de diagnostic s'ajoute avec avantage à tous les autres , et vient compléter heureusement les connaissances préliminaires dont le :hirurgien a besoin pour agir avec sûreté.

Le traitement curatif des fistules vésico ou urctro-vaginal doit être précédé Je la destruction des causes qui les ont provoquées, ainsi que des complications pi les entretiennent. La syphilis , lorsque l'ulcération fistuleuse peut être attribuée à son influence , sera 4onc d'abord combattue ii l'aide de moyens convenables ; les calculs urinaires , s'il en existe , seront extraits , soit par le vagin, ce qui est en général préférable, puisqu'il est déjà lésé, soit par toute autre voie qui semblera plus avantageuse; les excoriations profondes, les abcès urinaires des grandes ou des petites lèvres , les callosités volumineuses et saillantes, réclameront l'emploi préalable de bains émolliens , de lotions adoucissantes , de pansemens méthodiques , enfin , les rétrécissemens de l'urètre devront être détruits à l'aide des procédés appropriés à leur nature et à leur densité. Ce n'est qu'après avoir ainsi ramené la fistule à l'état de simplicité, qu'il est permis de s'occuper de son oblitération avec espoir de succès.

Desault, dont le génie jeta de si vives lumières sur presque tous les points Ae la chirurgie, pensa que si l'on parvenait , d'une part , à assurer à l'urine un écoulement constamment libre par l'urètre , et, de l'autre, à maintenir mécaniquement oblitéré l'orifice fistuleux du côté du vagin, la cicatrisation de la plaie pourrait avoir lieu. Il croyait atteindre ce double but en procédant de la mani'ere suivante: d'abord, une sonde de gomme était placée dans la vessjp,

DiCT. DE MÉDECINE ET DK CuinUKCIE PRATIQUES.

son extrémité interne correspondant au col de cet organe. Le pavillon de cette sonde était reçu dans une ouverture, faite à une lame métallique , laquelle descendait au devant de la vulve, et était fixée à un brayer qui entourait le bassin. De cette manière , l'algalie ne pouvait ni vaciller ni s'échapper , quelque position que prît la malade, et à quelque exercice qu'elle se livrât. Un réceptacle appliqué à son pavillon recevait l'urine à mesure qu'elle s'écoulait. Afin de remplir la seconde indication, un tampon cylindrique, volumineux, en linge , enduit de cire ou de gomme élastique à sa surface , était enfoncé , laissé à demeure et maintenu dans le vagin. Il avait le double avantage d'obturer la fistide, et, en rej)0U3sant sa lèvre antérieure contre la postérieure , de mettre ses bords opposés en contact et de favoriser directement leur cicatrisation.

Ce traitement, continué pendant six à dix mois, ou même un an et plus, a quelquefois réussi, surtout dans les cas de fistule provenant de la perforation de l'urètre, ou dans celles de la vessie qui étaient récentes, peu étendues, et présentaient une ouverture transversale ou arrondie. Dans les cas plus graves , il échouait presque constamment , d'abord parce que la sonde ne pouvait entièrement détourner l'urine du bas-fond de la vessie, et ensuite parce que le tampon ne s'opposait pas avec une suffisante efficacité à la continuelle filtration de ce liquide dans le vagin D'ailleurs, l'organisation d'une cicatrice rougeâlre et muqueuse sur les bords de la fistule , lorsqu'elle était ancienne, constituait un obstacle à leur réunion que le tampon ne pouvait surmonter.

Les praticiens ont dù chercher quelque procédé plus efficace, en avivant les lèvres de la solution de continuité, et en assurant avec plus de solidité leur mutuelle apposition.

Pour la pratique des procédés assez nombreux proposés h ce sujet, la malade doit être située comme s'il s'agissait d'opérer la rescision du col de l'utérus : c'est-à-dire renversée sur le bord de son lit, garni d'alèzes, la tète soutenue par des oreillers, le bassin saillant en avant, les cuisses fléchies sur le ventre , les jambes sur les cuisses , et les deux membres pelviens écartés et soutenus par des aides. Si l'opération doit être longue et délicate, et que la malade doute de son couiage et de sa patience, il convient de la fixer dans cette situation, comme on le fait pour la pratique de la cystotomie sous-pubienne. Le chirurgien doit se placer entre les membres abdominaux du sujet, de manière à ce que rien ne puisse gêner ses mouvemens. Des aides , en nombre suffisant , contiennent le tionc et les épaules de la malade, d'autres présentent ou reçoivent les instrumens , quelques-uns des plus intelligens coopèrent quelquefois à l'opération elle-même.

M. Dupuyfren imagina, d'abord, que la cautérisation, qui produit de si heureux effets contre les fistules vésico ou urétro-rectales , réussirait également dans les cas qui nous occupent. La malade étant placée dans la situation indiquée plus haut, ou quelquefois encore couchée sur le ventre, en travers du bord de son lit , un spéculum , fendu sur sa longueur , est introduit dans le vagin de manière à laisser l'orifice fistuleux parfaitement à découvert. Un morceau de nitrate d'argent a dû être fixé, à l'aide d'un fil, a l'extrémité d'une pince à anneaux, et dans une direction perpendiculaire à l'axe de cet instrument. Ce 1 caustique est alors facilement porté dans le vagin , et promené pendant un temps j convenable sur les bords de l'orifice fistuleux. Une injection émolliente , ou l'application d'un linge mouillé, enlève, aussitôt après la cautérisation, les portions de nitrate non combinées , qui , si l'on n'avait pas cette attention , étendraient au loin leur action sur la membrane muqueuse du vagin, lorsque le spéculum sera retiré. La douleur produite par l oppration est quelquefois très-vive ; mais elle s'apaise assez rapidement pour qu'au bout de peu d heures il n'en reste plus de traces , et l'on diminue encore sa violence , ainsi que sa ( durée , en plongeant la malade dans un bain tiède.

Lorsque la fistule est étendue et que ses bords offrent une grande épaisseur , le cautère actuel semble à M. Dupuytren préférable au caustique. Il agit d'ailleurs avec plus d'énergie et produit des effets plus rapides ; la malade étant I courbée sur les genoux et les coudes, afin que l'urine ne vienne pas humecter j trop tôt le cautère; le spéculum, introduit dans le vagin , met en évidence les j parties affectées , en même temps qu'il recouvre et protège les autres. Un petit j cautère, chauffé à blanc , assez semblable à une fève de haricot, placé en tra- I vers sur une tige courbée à angle droit à son extrémité , doit être alors porté i avec rapidité sur la fistule. 11 importe d'autant plus de ne le laisser que très-peu I d'instans en contact avec les bords de l'ouverture anormale, qu'il ne s'agit que d éroder leur surface, et de les irriter violemment : en prolongeant l'application du feu, ils seraient détruits au contraire dans une certaine étendue, et après I la chute des escharres la fistule reparaîtrait plus grande qu'avant l'opcralion. j Une injection émolliente et un bain tiède sont encore indiqués, à la suite de ce I mode de cautérisation, afin de calmer la douleur qui lui succède, et de prévenir l'inflammation trop intense que le feu pourrait provoquer.

L'application des caustiques , non plus que celle du cautère actuel , n'agissent, dans ces cas, qu'en provoquant la tuméfaction , et par suite la mutuelle apposition des lèvres des fistules vésico-vaginales. Aussi, le lendemain et les jours suivans , l'écoulement urinaire par le vagin cesse-t-il d'une manière com- I pièle. Vers le quatrième jour il reparait , à raison du retour des parties à leur état ordinaire , mais il a diminué d'abondance , et l'on peut juger par là , aussi bien que par l'examen direct du vagin , de l'étendue de la réduction que la ! fistule a éprouvée. Au bout de huit ou dix jours , l'opération peut-être réitérée, I et à chaque fois on observe un progrès d'oblitération dans l'ouverture anormale. Pendant tout ce temps, une sonde doit être laissée à demeure dans la vessie. Il serait possible , à la rigueur , de la supprimer pendant la pe'riode de tuméfaction et d'oblitération complète de la plaie fistuleuse, qui succède iminédia-

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letnent à la cautérisation , si, en entretenant l'état de vacuité de l'organe , elle ne favorisait le resserrement des parties mises en contact.

Bien qu'à l'aide du nitrate d'argent fondu, et plus encore au moyen delà cautérisation avec le fer incandescent , M. Dupuytren soit parvenu à cicatriser des tistules urctro et vésico-vaginales assez étendues , on ne peut se dissimuler, toutefois , que les probahililcs de succès , à la suite de ces opérations , ne soient en rapport avec l'étroitesse des ouvertures auxquelles on les oppose. Elles échouent assez souvent, dans les cas les plus graves, dans ceux précisément que l'on a le plus d'intérêt à guérir.

M. le professeur Lallemand , de Montpellier, s'est efforcé de remédier à cette imperfection, en combinant la réunion immédiate de la plaie avec la cautérisation préalable de ses bords. De minutieuses explorations ayant permis de constiiler exactement la profondeur k laquelle la fistule est située, M. Lallemand en cautérise les lèvres plusieurs fois de suite , à quelques jours d'intervalle, jusqu'à ce qu'elles soient rouges , tuméfiées et douloureuses. Il se sert, pour cette partie de l'opération, du nitrate d'argent, dont un morceau est fixé sur une bague, qu'il ajuste à l'extrémité de son doigt indicateur de la main droite. Le degré tl'irrilation désiré étant obtenu , le professeur de Montpellier porte dans la vessie, par l'urètre , une sonde en argent, qu'il nomme sondeéri^ne , dont le volume est assez considérable, et qui doit procurer à l'urine un écoulement facile. Des crochets recourbés , mus par une vis placée dans l'épaisseur de linstrumeut, en sortent à volonté, et doivent, lorsque l'on fait jouer cette vis après l'introduction de l'algalie dans la vessie, aller s'implanter dans la lèvre postérieure de l'ouverture fisluleuse, à six lignes environ au-delà de cette ouverture elle-même. Un ou deux doigts, portes dans le vagin, soutiennent la paroi antérieure de ce conduit, l'empêchent de fuir, et facilitent la pénétration des crochets. Lorsque, de cette manière, ils ont solidement saisi les membranes adossées de la vessie et du vagin, une plaque d'argent, qu'un ressort à boudin pousse avec force vers le bec de la soude, et qu'on avait jus(]ue-là maintenue ajipliquée à son pavillon, est abandonnée à elle-même. Une couche épaisse de charpie, placée au-devant du méat uriuaire , reçoit l'effort de cette plaque qui refoule en arrière l'urètre et la lèvre antérieure de la fistule, tandis que la lèvre postérieure est attirée en avant par les crochets.

L'application de cet instrument, et surfout l'action de la double érigne sur des parties déjà irritées, est toujours fort douloureuse. Cependant, à l'aide de soins convenables on l'apaise graduellement. Trois ou quatre jours après l'opération on peut dégager les crochets et les faire rentrer dans la sonde en tournant la vis en sens opposé à celui qui avait provoqué leur sortie. La sonde ellemême doit être laissée pendant quelques jours encore dans la vessie, afin de prévenir sa distension, et avec elle la rupture d'une cicatrice encore molle. Si la cicatrisation n'est pas complète, il est facile, après quelque temps de repos accordé à la malade, de reprendre le traitement comme la première fois, et d'achever la réunion de ce qui aurait échappé à l'influence du premier travail.

L'instrument fort ingénieux de M. Lallemand a été plusieurs fois employé avec succès. Il présente cejiendant le double inconvénient, d'abord de n'être applicable qu'aux fistules dont l'ouverture est dirigée en travers; en second lieu, de causer de vives douleurs et d'exposer, si le matelas de charpie placé au-devant de la plaque est trop épais ou trop mince, à faire tirer les crochets assez fortement pour déchirer les parties , ou à les laisser presque sans puissance, et à manquer ainsi la réunion. On pourrait, toutefois , comme le propose d'ailleurs M. Lallemand lui-même , construire un instrument dont les crochets agiraient d'un côté à l'auti e et affronteraient les bords des fistules longitudinales aussi facilement que ceux des ouvertures d'en travers. Il serait facile ensuite de remplacer le ressort à boudin, dont rien ne peut faire mesurer exactement la force de pression sur la plaque, par une vis creusée à la surface (le l'instrument, et sur laquelle on ferait tourner cette plaque , de manière à l'apiirocher plus ou moins des crochets et à refouler en arrière le méat urinaire, l'urètre et la lèvre antérieure de la fistule avec une force toujouis susceptible d'être parfaitement déterminée et graduée à volonté. Il est superflu d'ajouter que cette plaque ne serait utile que pour la réunion antéro-poslérieure des fistules transversales, et qu'un autre mécanisme devrait lui être substitué pour les ouvertures longitudinales , qui exigent que leurs bords soient rapprochés d'un coté à l'autre.

Lorsque les fistules parlent de l'urètre pour s'ouvrir dans le vagin, les crochets de la sonde-érigne deviennent inutiles. M. Dupuytren y a substitué avec avantage une sonde ouve.-te à ses deux extrémités , et qui porte près de son bec deux plaques ou opercules , articulés à charnière , et qu'une tige intérieiu-e fait abaisser ou relever à volonté. L'instrument étant introduit dans la vessie , les opercules, relevés pour cette indrodueti on, sont abaissés, a laide de la tige, qu'on tire à soi , et qui les fixe à angle droit sur la sonde. Celle ci est alors attirée à son tour, comme si l'on voulait l'extraire ; mais, par ce mouvement , les opercules rencontrent le col de la vessie, s'appliquent sur lui et le portent en avant. Une garniture de charpie , placée au-devant du méat urinaire, supporte un coulant , que l'on pousse contre elle , avec une force sullisante , et qu'une vis de pression fixe dans cette position. Dès lors les deux orifices interne et externe de l'urètre sont rapprochés , ce canal est raccourci , et la fistule comprise sur son trajet se trouve réunie avec une exactitude suflisante pour s'agglutiner , après , toutefois , que la cautérisation y a préalablement disposé ses bords.

Dans la crainte qu'en agissant par la surface de la vessie, les crochets de la tonde-érigne de M. Lallemand n'ouvrissent une Toie à des infillralious d'urine

et ne déterminassent des abcès urineux, M. Laugier pensa qu'il conviendrait; mieux de porter dans le vagin les instrumens destinés à réunir les fistules don,t il est ici question. Deux sortes A'érignes-vaginales ont été proposées par ce médecin , une pour les fistules transversales, et l'autre pour les fistules longitudinales ou obliques. Les premières présentent deux branches parallèles , pouvant être séparées et glissées l'une sur l'autre , terminées, chacune à son extrémité prenante , par un double crochet , destiné à s'implanter dans la lèvre antérieure et dans la lèvre postérieure de la fistule. Lorsque ces parties sont saisies, un mécanisme assez simple suffit pour portçr les deux paires de crochets l'une vers 1 autre , et pour affronter les lèvres de la solution de continuité , sur lesquelles; elles sont implantées. Une soude devra être en même temps placée à demeure dans la vessie.

l^' érigne -naginale , construite pour la réunion des fistules longitudinales ci obliques , présente deux branches latérales , qui supportent les crochets dont l rapprochement s'opère d'un côté à l'autre. L'inconvénient à l'occasion duquel M. Laugier a imaginé son instrument ne parait pas s'être fait sentir jusqu'ici dans la pratique. Il se peut cependant que l'action exercée par le vagin soit préférable à celle qu'on dirige sur la membrane muqueuse vésicale , et que h réunion se trouve ainsi rendue plus facile et plus assurée. Mais l'expérience est encore muette sur ce point , les érignes de M. Laugin n'ayant pas , jusqu'à pré-t sent , été appliquées.

Quoi qu'il en soit, M. Nœgèle a cru pouvoir supprimer entièrement les cro chefs qui forment la base des instrumens de MM. Lallemand et Laugier. Sci pinces portent à l'extrémité de chacune de leurs branches une plaque quadii latère , légèrement inclinée vers celle du côté opposé. On les introduit , ouvertes autant que possible, dans le vagin ; et , prenant un point d'appui sur une sonde placée d'abord dans la vessie , on s'efforce de faire saillir les lèvres de la fistule entre les lames de l'instrument. Lorsqu'elles y sont suffisamment engagées , on ferme celui-ci , et les plaques, en se rapprochant , les appliquent l'une a l'autre , les pressent et déterminent ainsi leur réunion. Une vis cle pression qui traverse la portion extérieure des branches de la pince sert à fixer ses deu.t parties dans cette situation ; on la soutient d ailleurs à l'aide d'un bandage convenable , et la sonde est laissée dans la vessie , afin de porter l'urine au dehors, à mesure qu'elle arrive dans cet organe.

Il y a beaucoup d'analogie entre cet instrument et l'entérofôme de M. Du-i puytren. La résection des bords de la fistule doit précéder son application ; et, bien que M. Noegèle n'ait construit sa pince à plaque que pour les cas de fistule longitudinale, on conçoit qu'il deviendrait facile , si l'observation constatait la réalité des avantages qu'il lui attribue, de l'adapter à la réunion des ouvertures^ transversalement dirigées.

Quant à la manière de rafraîchir et de rendre sanglantes les lèvres endurcies de la plaie fistuleuse , M. Nœgèle y procède de la manière suivante : Une sondC'^ étant placée et maintenue immobile dans la vessie, il guide sur le doigt indicateur , des ciseaux à pointe aiguë , qu'il porte dans le vagin , et avec lesquelles il traverse les tissus , de manière à resciser les bords de la fistule que soutient la sonde. Si l'opération ne peut être terminée avec ce premier instrument, il l'achève à l'aide d'un bistouri caché, dont le tranchant n'est découvert dans le vagin que lorsqu'il est arrivé sur les parties malades , et qu'il trouve sur la sonde placée dans la vessie un point d'appui nécessaire à son action. La resci-i sion étant faite , on peut rapprocher les bords de la plaie, au moyen de la pince à plaque dont il vient d'être question , ou procéder à la suture.

Celle-ci a été pratiquée un assez grand nombre de fois , et l'on a singulièrement varié les procédés relatifs à son exécution. M. Kaegèle, par exemple , propose plusieurs moyens pour l'opérer.

1". Une aiguille analogue à celle de Deschamps, montée sur un anneau, dans lequel on engage le doigt indicateur de la main droite , est portée sur le doigt indicateur de l'autre main qu'elle embrasse , et qui recouvre sa pointe , jusqu'à 1 la partie la plus reculée de la fistule. Là ce doigt protecteur l'abandonne , sout tient les lèvres de la plaie que cette aiguille doit traverser, d'abord , du vagin vers la vessie , pour le premier côté , puis de la vessie vers le vagin pour le second. La pointe de l'aiguille ressortant ainsi dans le conduit vaginal , le fij que porte le châs placé près de sa pointe est dégagé , et on la retire elle-même avec précaution par un mouvement rétrograde. On l'arme de nouveau, et s'il en est besoin, d'autres points de suture sont successivement pratiqués, d'arrière en avant, ou des parties profondes vers les plus extérieures. Lorsque tous les fils jugés nécessaires sont placés , on rassemble leurs chefs, que l'on tortille sui eux-mêmes, jusqu'à ce que la réunion paraisse opérée; on les fixe ensuite aus environs de la vulve , et le vagin est garni de charpie mollette destinée à soutenir sa paroi antérieure.

2°. Des pinces servent à porter dans le vagin une aiguille courbe , qui traverse , comme dans le cas précédent , les deux lèvres de la plaie. Mais, lorsqu'elle est arrivée à ce point , on la laisse en place ; et, la pince étant retirée , on entoure l'aiguille d'un fil qui réunit les lèvres de la fistule à la manière de \i suture entortillée.

3o. Une sonde recourbée , portant dans sa cavité un ressort de montre , garni ' d'une pointe acérée , pourvue d'un châs , et représentant une sorte d'aiguille , > est introduite dans la vessie. Le bec de la sonde étant arrivé sur la lèvre de \»\ plaie que l'on se propose de traverser la première , on appuie son extrémitt'l sur elle, et en poussant la tige on fait sortir la pointe, qui traverse les parties.' auxquelles deux doigts portés dans le vagin servent de point d'appui. Le fil es)' alors dégagé du châs de l'instrument ; puis on fait rentrer la tige , et l'on retiri la sonde. Le second chef de fil, resté du côté de la vessie, et sortant par l'urè-

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re , est alors engagé dans le châs de l'aiguille , que Ton dispose comme la prenière fois ; et appliquant son extrémité sur le point correspondant de la lèvre ipposée de la solution de continuité , on le perce à son tour de manière à y )lacer ce second chef, que l'on relire de même par le vagin. Ces fils peuvent tre ensuite noués directement avec les doigts , ou au moj'en d'un serre-nœud, lu réunis et tordus comme dans le premier procédé.

4». Les fils étant placés comme il vient d'être exposé , on les attire au dehors t on les passe dans des trous pratiqués sur les plaques de la pince unissante écrite plus haut , en ajant soin d introduire ceux de la lèvre droite de la plaie ans la plaque gauche , et réciproquement. Les bouts des fils étant ensuite resnus , la pince est glissée sur eux jusqu'à la fistule , et s'y applique avec d auint plus de facilité et de sûreté qu'elle trouve dans ces fils des conducteurs qui i guident et qui placent directement les lèvres de la plaie entre ses plaques.

Dans un cas assez simple M. Ehrmann se servit , pour pratiquer la suture ui nous occupe , d'une aiguille courbe , montée sur un porte-aiguille semblable celui dont M. Roux fait usage pour la staphyloraphie. 11 croisa les deux fils ont il fit usage , de telle sorte que le premier avait un de ses bouts qui sortait ar le côté droit de la lèvre antérieure de la plaie , et l'autre par le coté gauche e sa lèvre postérieure. Le second fil présentait une disposition inverse. Leurs hefs furent noués de chaque côté , et la guérison eut lieu.

Chez une femme dont la fistule était assez grande pour permettre au doigt de énélrer du vagin dans la vessie , M. Malagodi, de Bologne, après avoir garni e doigt d'un opercule en peau , attira jusqu à la vulve l'ouverture fistuleuse et ratiqua sur ce doigt la rescision des bords. Il plaça ensuite sans difliculté trois oints de suture entrecoupée , et laissa une sonde à demeure dans la vessie, es deux points posiérieurs procurèrent la réunion des parties qu'ils embraslienl; l'antérieur coupa une des lèvres de la plaie et demeura sans effet. Mais 1 fistule , ainsi diminuée des deux tiers, guérit ensuite assez promptetiient , )us l'influence de l'aide de la cautérisation au moyen du nitrate d'argent iondu.

Tels sont les principaux procédés imaginés pour pratiquer la suture des parois lossées delà vessie et du vagin. Plusieurs d'entre eux sont restés dans le dolaine de ces spéculations ,. qu'il convient de ne pas ignorer, mais dont le degré 'utilité est encore problématique. Le projet de M. Lcwzisky doit être ajouté

plusieurs de ceux dont nous avons parlé plus haut. 11 consiste à placer, dans lie sonde vésicale, dont la construction est assez simple, une aiguille , qu'un îssort de montre fait sortir, et qui, perforant tour à tour les deu.x lèvres de la laie , de la vessie vers le vagin , sert à y placer les fils. Ceux - ci sont ensuite îrrés à l'aide d'un serre-nœud. M. Deyber a proposé un instrument et un proidé opératoire , qui ne diffère de celui-ci que par des détails peu importans. [. Lallemand , voulant combiner la cautérisation avec la suture, eut recours à îtte dernière , après l'application du nitrate d'argent fondu. Il se servit d un istrument construit sur le plan de ceux de MM. Lewzisky et INiiegèle; mais au leu d'un fil simple , il en passa un double , dans l'anse duquel il plaça d'un bté un bout de sonde de gomme élastique, et il noua les chels du coté opposé ur un autre bout de sonde , de manière à rendre la suture enchevillée. Le succès î plus heureux couronna cette tentative ingénieuse.

I il ne faudrait pas toutefois se laire une idée trop favorable de la facilité avec (quelle la suture du vagin et de la vessie peut être pratiquée , non plus que de (innocuité de cette opération. M. Roux, voulant, à l'aide de son porte-aiguille, lacer dans une fistule vésico-vaginale , dont les bords avaient été rescisés , des Is qui devaient entraîner après eux des aiguilles, ou plutôt des tiges d'argent, 'yant pour but de servir de base à la suture entortillée, employa près de deux eui'cs à terminer cette laborieuse opération. La malade éprouva ensuite des ccidens graves, et succomba le huitième jour à la suite d'une péritonite intense.

En résumé , lorsque la fistule est peu étendue, lorsque, surtout, elle provient e l'urètre ou du col de la vessie, la cautérisation à l'aide du nitrate d'argent )ndu, ou du feu incandescent, suflit pour la guérir, et ce procédé doit être référé à tous les autres. Les sondes-érignes , les érii^nes-vaginales , les sondes

opercules, les pinces à plaques , ne deviennent indispensables que dans les is un peu plus graves , et I on peut avec avantage combiner la cautérisation k'ec leur emploi. La suture doit être exclusivement réservée pour les fistules î'ès-considérables , qui ne peuvent céder à l'application toujours limitée de ces listrumens , et alors il faut choisir pour l'exécuter les moyens les plus simples , s plus faciles à manœuvrer. Les sondes proposées par MM. Lewzisky et Nœèle, celle dont M. Lallemand s'est servi, semblent réunir à un haut degré la élébrité et la sûreté dans l'opération. Peut-être la suture enchevillée convient- '\e mieux que les autres : ce point est encore douteux. Mais ce qui , dans tous ;s cas , doit être considéré comme indispensable, c'est la sonde laissée h deleure dans la vessie , c'est la surveillance attentive des phénomènes d'irritation ■ui peuvent se manifester, c'est l'emploi énergique et prompt des moyens les lus propres à les combattre lorsqu'ils surviennent. La position de la malade <ir le ventre favoriserait peut-être la guérison de la fistule , en éloignant l'urine lu bas-fond de la vessie , et en rendant plus difficile l'interposition de ce liquide •ritant entre les lèvres rapprochées de la plaie.

\ D. Fistules urétro-péfinéales . Les ouvertures anormales qui donnent lieu aux limeur.t et aux fistules urinaires du périnée , du scrotum et de la verge , sont irdinairement le résultat de l'obstacle que les rétrécissemens de l'urètre oppognt à l'écoulement de l'urine. A mesure que ces coarctations diminuent d'un ,ers , de la moitié ou des trois quarts , le calibre du canal excréteur, le volume (u jet du liquide expulsé éprouve un amoindrissement proportionné , et le sujet jiet également un temps d'autant plus long à vider complètement sa vessie, ^elle ci perd graduellement de son ressort, se laisse distendre, ne se débarrasse

qu'imparfaitement, et conserve, entre chaque évacuation, une quantité incessamment croissante de liquide. Les parois de l'urètre partagent à leur tour cet état, subissent une dilatation marquée, puis se ramollissent et s'ulcèrent sur quelque point , entre l'obstacle et la vessie. Les qualités irritantes que contracte l'urine , et qu'indiquent sa coloration , son épaississemeiit et l'odeur ammoniacale qu'elle répand, favorisent et hâtent les progrès de celte perforation du canal excréteur.

Chez quelques sujets, les tumeurs et les fistules urinaires sont moins la conséquence de la difliculté ou de l'impossibilité d'excréter l'urine , que le résultat des tentatives faites pour surmonter les rétrécissemens, et de l'établissement de fausses routes sur divers points de l'urètre. L'introduction répétée d instrumens très-volumineux , et leur séjour prolongé dans le canal excréteur de l'urine, suffisent quelquefois encore pour provoquer l'altération et la perforation de ses parois. Des concrétions urinaires, engagées et retenues dans ce canal, produisent, en certains cas, les mêmes effets que les rétrécissemens, avec d'autant plus de facilité que, d'une part, elles opposent un égal obstacle à l'expulsion de l'urine , et que , de l'autre , leur présence est iiour les points du canul qu'elles occupent une cause directe de phlogose et d'ulcération. Enfin, chez des individus qui ont éprouvé autrefois des urétrites plus ou moins intenses , ou qui conservent un écoulement urétral habituel ou facile h se reproduire, mais dontl'excrétion urinaire ne parait pas éprouver d'entrave , on voit quelquefois se manifester au périnée des tumeurs urineuscs que rien ne semblait annoncer, et qui sont dues sans doute aux progrès inaperçus de quelque ulcération partielle lie l'urètre, ou à la dilatation de quelque follicule muqueuse , dont le fond , après avoir été fatigué parla présence de l'urine , se sera enfin déchiré dans une étendue variable.

La forme, le volume et la marche, lente ou rapide, des tumeurs urinaires périnéales sont généralement en rapport avec les dimensions des ouvertures de l'urètre qui les provoquent. Iiorsque la crevasse de ce canal est petite, et qu'aucun effort considérable d'expulsion n'y pousse tout .î coup de grandes quantités de liquide, la tumeur est d'abord petite , globuleuse, dure, presque indolente , sans changement de couleur à la peau , et comme implantée sur le canal ou sur le sillon qui le sépare de l'un ou de l'autre des corps caverneux. Elle peut rester durant plusieurs semaines et même plusieurs mois dans cet étal, et souvent alors les élémens de l'urine y déposent des concrétions plus ou moins multiuliées et volumineuses. Cependant, elle s'élève graduellement , acquiert une base plus large, et enfin se ramollit et s'abcède. Aussi long-temps que la tumeur est solide et circonscrite à un petit espace, elle se trouve contenue dans l'enveloppe fibro-celluleuse du corps spongieu.x de l'urètre , qui lui forme une sorte de kyste, et recouverte par l'aponévrose périnéale superficielle. Si , par exemple , elle existe au niveau du scrotum, on sent parfaitement qu'elle est étrangère a u tissu de cette bourse, dans la cloison de laquelle elle fait saillie. Il en est de même en arrière , vers le bulbe, et en avant, du côté de la verge. Mais , lorsque la tumeur s'accroît , le kyste cède et s'affaiblit ; puis il s'enflamme, se rapproche de la peau , qui contracte avec lui des adhérences et rougit à son tour. La fluctuation, qui est devenue plus manifeste en proportion de l'accroissement de la tumeur, est alors évidente, et la collection , urino-purulente , ne tarderait pas à s'ouvrir au dehors, si l'art n'abrégeait par une opération utile le travail trop tardif de l'organisme.

Lorsque la déchirure de l'urètre est plus étendue que dans le cas précédent , lorsque surtout l'obstacle à l'expulsion de l'urine par la voie normale est considérable, et que les efforts réitérés et violens auxquels se livrent les malades poussent incessamment de nouvelles quantités de liquide dans la route latérale (ju'il s'est frayée , la maladie affecte une marche moins lente , et présente plus de gravité. En peu de jours, la tumeur, presque inaperçue à sa naissance, devient considérable ; une fluctuation profonde s'y fait sentir ; le malade y éprouve de la gêne , de la douleur, et une sensation de chaleur brûlante, toutes les fois qu'il se livre à l'excrétion urinaire , et que l'urine pénètre dans sa cavité. Une grande partie du périnée, la totalité de la région moyenne du scrotum ou de la face inférieure de la verge sont quelquefois envahies par elle. La surface cutanée, qui présente une teinte rouge, livide, s'élève de plus en plus en pointe, se ramollit et se perfore. Dans quelques cas , surtout chez les vieillards ou chez les individus affectés depuis long-temps de rétention d'urine, et dont la constitution est détériorée , ces abcès urineux envahissent au loin les parties voisines de l'urètre, frappent le tissu cellulaire de gangrène et déterminent la destruction de portions considérables de peau. Les corps caverneux , les testicules, les muscles du périnée, la verge elle-même , sont quelquefois dépouillés, rais à nu, et comme disséqués dans une grande partie de leur étendue.

Les fistules urinaires qui résultent de l'ouverture et de la cicatrisation incomplète des abcès occasionés par la crevasse ou l'érosion de l'urètre, présentent ordinairement des ouvertures cutanées de peu d'étendue, dont le contour est dur et calleux , et dont les bords forment ce que l'on nomme le cul de poule. Elles sont assez souvent multiples , et les personnes qui les portent éprouvent fréquemment des inflammations nouvelles, des abcès successifs, qui en multiplient assez rapidement le nombre. Il n'est pas très-rare de voir la totalité du scrotum ou la région périnéale tout entière , endurcie et percée de dix à vingt ouvertures, ou même davantage. Les fistules urinaires urétro-cutanées offrent encore cette particularité, que leurs trajets sont quelquefois fort longs, et que, chez un assez grand nombre de sujets, elles s'ouvrent très-loin de la lésion urétrale qui les entretient. On en rencontre ainsi aus bourses , aux fesses , et jusque sur la partie interne des cuisses , qui dépendent de la perforation de la 1 égion périnéale du canal excréteur de l'uiine. Celles du périnée et de la por-

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lion postérieufe des bourses sont, au surplus, les plus fréquentes ; viennent ensuite celles des parties moyenne et antérieure du scrotum; celles de la verge sont les moins communes. Leur marche dans le tissu cellulaire , depuis leur orifice extérieur jusqu à leur origine, peut être presque toujours aisément suivie, à la dureté noueuse que présentent leurs trajets. Enfin, elles fournissent un liquide blanchâtre, opaque et ténu, qui exhale une odeur ammoniacourinaire pénétrante, laquelle imprègne ordinairement le malade et tout ce qui l'entoure.

A la suite du séjour prolongé des sondes métalliques dans l'urètre , les parois de ce canal ont été quelquefois frappées de gangrène et détruites dans une grande étendue; des destructions analogues peuvent résulter également de plaies par armes à feu : dans ces cas , les fistules sont toujours directes , larges , accompagnées de perles de substance considérables au canal excréteur, et livrent passage à la totalité des urines expulsées de la vessie. Les faits de ce genre sont assez multipliés dans les annales de la science : MM. Cooper, Dupuytren et autres en ont observé des exemples.

Le diagnostic des fistules urétro-cutances est ordinairement facile à établir, surtout si Ton remonte aux circonstances coramémoratives de leur manifestation, et si l'on examine l'état présent d'imperfection de l'excrétion urinaire. D'ailleurs, elles ne pourraient être confondues , lorsqu'elles existent en arriére, aux environs de l'anus, qu'avec les fistules stercorales , et nous avons indiqué précédemment les dispositions de structure et les phénomènes morbides susceptibles de les en taire sûrement distinguer.

La présence de ces affections, et même celle des simples tumeurs urinaires , constitue dans tous les cas un fait grave. Le danger de l'abcès est proportionné à son volume, à ses progrès plus ou moins rapides, à la nature de l'obstacle qui entrave l'e.xcrétion de l'urine. La gravité de la fistule doit être calculée d'après l'ancienneté de la maladie, l'âge du sujet, l'état de vigueur ou de détérioration de sa constitution. 11 est manifeste qu'une tumeur urinaire indolente et petite, qui est demeurée stationnaire pendant long-temps , constitue une maladie moins dangereuse que l'abcès considérable, dont la gangrène menace de détruire dès les premiers jours les parois. Il est également incontestable que , chez un sujet jeune et sain, l'abcès ou la simple fistule sera moins grave que chez un vieillard affaibli , dont les organes sont plus ou moins allérés. On ne saurait méconnaître enfin que la tumeur guérira plus tôt et plus facilement, si elle est récente et provoquée par un rétrécissement isolé, ou par la présence d'un calcul urinaire urctral , que si elle e.xiste depuis long-temps et succède à la dégénérescence des j)arois du canal excréteur, et à l'état fibreux ou demi-cancéreux de ses parois.

Le traitement des fistules qui nous occupent repose d'abord sur l'accomplissement de cette indication générale, qui consiste à écarter les causes qui les ont provoquées et qui les entretiennent. Ainsi, les corps étrangers seront extraits , les rétrécissemens combattus , la liberté de l'excrétion urinaire rétablie, avant que l'on s'occupe direclement de l'oblitération du trajet fistuleux lui-même. S'il n'y a encore que tumeur urinaire , indolente et circonscrite , ces moyens peuvent arrêter son accroissement, déterminer la résorption du liquide qu'elle contient , et procurer la guérison , sans qu'il s'établisse de fistule. Dans les abcès plus considérables, et surtout dans les cas d'abcès gangrétieux, qui menacent de grandes masses de parties, ou qui ont déjà provoqué l'apparition d'escarres considérables et profondes, des incisions doivent êlre incontinent pratiquées, afin de dégorger les tissus , de prévenir les progrès de l'infiltration urinaire , et de borner la deslruclion locale au moindre espace possible. Les plaies devront être pansées ensuite simplement; les soins de proprelé seront prodigués autour des malades ; on soutiendra les forces à l'aide d'une alimentation convenable et de boissons appropriées ; enfin , l'on favorisera par tous les moyens connus la détersion des surfaces mises à nu , le rapprochement des parties, et la cicatrisation des plaies. Il ne faut pas alors que les délabremens les plus étendus fassent désespérer du salut du sujet : les tégumens des parties internes des cuisses, du scrotum, des régions inguinales, de l'hypogastre lui-même, viennent merveilleusement diminuer de toutes parts la largeur des surfaces suppurantes; de telle sorte que les cicatrices définitives s'opèrent aisément et ne sont plus en rapport avec la gravité des dé.-ordres qui existaient.

On insiste moins aujourd'hui qu'on ne le faisait autrefois sur l'usage des sondes laissées à demeure dans la vessie pour guérir les fistules urinaires. On a remarqué, et M. Lallemand entre autres a insisté avec juste raison sur ce fait , que leur présence entretient souvent dans l'urètre une excitation habituelle, et une permanente sécrétion de mucosités , qui s'opposent à la cicatrisation des ouvertures anormales. Lorsque , par des procédés méthodiques, on a détruit les rétrécissemens de l'urètre , et rrndu à ce canal sa liberté première , il est ordinairement plus convenable de réitérer le cathétérisme toutes les fois que le malade éprouve le besoin d'uriner, que de laisser séjourner les sondes dans le réservoir de l'urine. Cette règle cependant n'est pas à 1 abri d'exceptions assez nombreuses : si , par exemple, le cathétérisme était douloureux, et si la sonde avait beaucoup de tendance à s'introduire dans l'orifice interne de la fistule, il faudrait la laisser en place, une fois introduite , plutôt que de renouveler trop souvent les mêmes excitations. Dans les cas au contraire où la sécrétion urétralc est abondante, lorsque la vessie s'irrite, lorsque la sonde à demeure est mal supportée, il est indispensable d'abandonner cette méthode pour recourir à celle du cathétérisme , répété aussi fréquemment que le besoin l'exige.

Toutes les fois que l'urine est ainsi détournée de la iislule, et portée au dehors sans toucher aux parois de l'urètre , ou voit les orifices lislulcux fournir

des matières de moins en moins abondantes ; l'odeur urineuse que le malade ^ exhale diminue graduellement et disparait; les duretés des trajets morbides ' s'assouplissent et s'effacent; les solutions de continuité se dépriment , se rétré- j cissent , se ferment , et la guérieon s'opèi e en un temps variable , mais qui , en ' général, est assez court , si on le mesure depuis l'instant où la liberté de l'ex-î crétion urinaire a été rétablie. La partie du traitement qui consiste à atteindrél ce but est constamment la plus difficile et la plus longue. Lorsque l'on est arrivél à ne plus laisser dans l'urètre aucun obstacle, tout devient facile, tant la naturé j montre de puissance pour oblitérer les trajets qu'aucun liquide étranger n'eu'i] tretient plus.

Bien différentes en cela des fistules lacrymales, salivaires et stercorales , les'i fistules urinaires n'exigent presque jamais la pratique d'aucune opération i dirigée sur elles ou sur les conduits qu'elles terminent. C'est exclusivement su*;( l'urètre que le chirurgien doit généralement agir. Il n'est qu'un petit nombre} de cas où des callosités trop volumineuses et trop rebelles doivent être exciséesj où des corps étrangers arrêtés dans les trajets anormaux doivent cire extraitsl où des embranchemens et des déviations des canaux fistuleux doivent être incisés; et l'exécution de ces opérations, commandée par des complication^ exceptionnelles , ne saurait être soumise à aucune règle particulière.

Des destructions fort étendues, et considérées au premier abord comme irrémédiables, aux parois de l'urètre, se sont quelquefois réparées par les seuls efforts de la nature , sur la sonde laissée à demeure dans la vessie. Ou a vu le ; canal se reproduire, en quelque sorte, parle rapprochement successif des^ parties voisines et par les progrès de la cicatrisation. Mais , dans d'autres cas,,, le travail organique est demeuré imparfait, de larges déperditions de substanceij! ont persisté, et les sujets semblaient condamnés à la privation des fonctions)' génératrices, aussi bien qu'à l'impossibilité d'uriner sans sonde, lorsque la chirurgie a pu leur porter encore des secours efficaces. î

Chez un homme atteint , à la suite d'une affection gangréneuse de la verge et ! de l'urètre, à l'union du scrotum et du pénis , d'une ouverture fort large , par j laquelle l'urine sortait eu totalité, M. A. Cooper eut recours avec succès à la ' cautérisation au moyen de 1 acide nitrique. Ni le séjour prolongé de la sonde j dans l'urètre, ni des tentatives de suture, pratiquées avec la dextérité et là ' prudence nécessaires pour en assurer la réussite, n'avaient procuré la guérison. Après quelques cautérisations successives, des bourgeons celluleux et vascu--] laires s'élevèrent des bords de l'ouverture, se réunirent et la comblèrent entiè-; rement.

Dans un second cas, plus rebelle, et où la cautérisation avait échoué, M. Cooper imagina de recréer en quelque sorte , au moyen des tissus environ^ nans , la portion détruite de l'urètre. L'ouverture de ce canal, située 'a la racine de la verge , au-devant du scrotum, avait un demi-pouce environ d'étendue, el laissait s'écouler la presque totalité de l'ijiine. M. Cooper rafraîchit les bord; de la solution de continuité, à l'aide du bistouri ; puis, il disséqua une portion de la peau du scrotum , la laissa attachée par sa partie supérieure et la retournai en appliquant .sa surface saignante sur l'ouverture fistuleuse , avec laquelle elle était parfaitement en rapport. Il la maintint ainsi disposée, à l'aide de quatri points de suture entrecoupée , sur lesquelles il plaça des bandelettes agglutina tives. Le scrotum fut soutenu au moyen d'un suspensoir. Il est presque superflil de faire observer qu'une sonde avait, au préalable, été placée et fut laissée i demeure dans l'urètre. La réunion du lambeau s'opéra , d'abord à gauche , puis graduellement, dans le reste de l'étendue de la plaie; et, après quelques acci dens peu considérables , la guérison eut lieu , un mois et demi après l'opérationi

On conçoit combien des procédés analogues pourraient être utiles dans le cas de ce genre, qui ont été, jusqu'à ce jour, considérés comme au-dessus d la puissance de l'art. Nous reviendrons d'ailleurs sur le traitement des obstacle qui peuvent se former dans l'urètre, et empêcher l'excrétion de l'urine, au articles Rétention n'uniNE et Rétrécissement. i

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Harveng. De la fistule lacrymale [Rust magazin fitr die gesammle heilttunde , t. 14, I82i* — Mémoire sur l'opération de la fistule lacrymale, et description d'une nouvelle méiboUe o; raloire. Paris, 1824 , in-8°.

Ce mémoire n'est que la reproduction du précédent.

P.rA. Dubois. QuKnani, in curanda fistula lacrymali , prxstantior methodus ? Tfiè ' Paris , 1824 , 10-4". \

M. Dubois a développé dans ce travail les principes d'une théorie fondée sur l'observât '• des faits , et reproduit les préceptes d'une pralii|ue éminemment rationnelle.

Taillefer, Quelques remai-ques sur la disposition anatomique du canal nasal , suivies description d'un nouveau procédé pour la cure de la fistule lacrymale, [Archives gtiiérit i de Médecine, l. tl , 1826.)