PHIMOSIS

calme la toux , diminué l'expectoration et supprimé la diarrhée , mais l'emploi de ce médicament demande quelque retenue ; car, à dose trop forte , on l'a vu causer des vertiges , des spasmes el de l'anxiété. Ces propriétés nuisibles sont beaucoup plus marquées dans le fruit récent et dans la plante verte qui est dangereuse pour les bestiaux et pour les chevaux. ( G. Goibocht.)

PHIMOSIS, s. m. de jx.v.o; , ficelle , ou du verbe w//.kw, je serre , j'étreins avec une ficelle. Etroitesse congéniale ou accidentelle de l'ouverture du prépuce , qui ne permet pas de découvrir le gland.

Le resserrement congénial de l'extrémité du prépuce peut être porté jusqu'à Tocclusion complète de son orifice; et, bien aue ce degré de conformation atioruiale ne se présente que très-rarement il importe cependant que le chirurgien soit averti de la possibilité de son existence , afin qu'il ne néglige pas l'exploration du pénis dans l'examen qu'il doit constamment faire de toutes les ouvertures naturelles chez les enfans nouveau-nés. Une ponction pratiquée avec un bistouri droit, ou mieux encore une excision de la partie antérieure du prépuce , rempli et distendu par l'urine , remédierait promptement et sûrement à cette anomalie de conformation.

Les dispositions du prépuce à l'état du phimosis congénial sont assez variables. Au degré le plus élevé de la difformité , le repli prépucial ne présente en avant qu'un pertuis presque capillaire, ordinairement situé au-devant du méat uriiiaire , mais parlbis dévié de ce méat, de manière à rendre par le défaut de parallélisme des deux ouvertures, l'excrétion urinaire plus difficile encore. Le prépuce ainsi conformé présente chez presque tous les sujets un excès de longueur qui varie depuis deux ou trois lignes jusqu'à six à douze. Dans d'autres cas , plus nombreux, l'orifice du prépuce permet d'entrevoir l'extrémité du gland et l'ouverture urétrale , sans toutefois être assez large pour que le gland s'engage entre ses bords. Enfin chez beaucoup de sujets , le repli prépucial ne s'oppose pas d'une manière absolue à ce que le gland puisse être découvert en trèsgrande partie ou même en totalité ; mais il offre une ouverture trop étroite pour que celte action ne soit pas difficile , laborieuse et surtout pour qu'il ne devienne pas très-souvent impossible, lorsqu'elle a été exécutée, de rétablir les parties dans leurs rapports habituels. Il est des individus dont le prépuce est fixé eu avant, non par le peu de largeur de son orifice, mais par le prolongement trop considérable et la trop grande solidité du frein de la verge. Cet état, qui mérite à peine le nom de phimosis, occasionne cependant une gêne notable dans l'exécution des fonctions génitales , et réclame parfois l'intervention de la chirurgie.

Il est rare que le prépuce, resserré depuis la naissance, présente chez les sujets voisins de l'âge adulte ou qui sont arrivés à cette période de la vie, une texture parfaitement normale. Toujouis ou du moins dans la très-grande majorité des cas , on trouve l'ouverture de ce repli entourée d'un cercle résistant, non dilatable , d'une texture serrée et comme fibreuse. C'est ce cercle , cette sorte de ficelle qui s'oppose à la rétrocession du prépuce derrière le gland. Sa longueur est en rapport avec l'exubérance du prolongement cutané qu'il termine et varie beaucoup. Au-delà de ce cercle la peau présente sa structure normale, sa finesse et sa remarquable extensibilité. A l'intérieur du prépuce , le I repli muqueux qui le tapisse est , chez les jeunes sujets , pourvu de sa ténuité i ordinaire , quoiqu'il soit moins dilatable que la peau , et qu'il s'applique avec i plus d'exactitude et de force à la surface du gland. Mais chez les individus plus i avancés en âge, on trouve fréquemment la membrane interne du prépuce, I dense, épaisse, devenue fibreuse, non susceptible d'extension et comprimant le gland plutôt qu'elle ne le recouvre. Lorsque le frein fixe le prépuce en avant , il prolonge son attache au gland jusqu'à l'orifice urétral, en même temps qu'il < est pourvu d'une solidité qui le fait résister à la plupart des causes susceptibles I d'amener sa rupture.

[ Les incommodités qu'entraîne la présence du phimosis sont assez nombreuses, et cette conformation du prépuce dispose même à des dangers assez graves pour qu'il convienne d'y remédier , dans toutes les cas, aussi promptement que possible. Et d'abord , lorsque l'ouverture du prépuce est étroite au point de ne pas laisser passer l'urine avec une rapidité égale à celle avec laquelle l'urètre la verse , ce liquide s'insinue sons le repli prépucial , le remplit , le distend , et ne s'en échappe ensuite qu'avec lenteur. Assez souvent, il dépose à la surface du gland, et dans la poche qui le reçoit temporairement, cjuelques-uus de ses principes concrescibles , qui forment des calculs plus ou moins multipliés et volumineux. J'ai possédé pendant long-temps un de ces calculs , de la grosseur d'un œuf de poule , du poids de deux onces environ ,qui recevait le gland ■dans sa concavité, et dont la convexité était embrassée par le prépuce; le su-

I jet qui le portait l'avait conserve jusqu'à l'âge de vingt-cinq à trente ans. 11 est ■presque inutile de faire remarquer que les phimosis très-serrés avec allongeclient du prépuce , rendent très-difïicile l'exécution des fonctions génitales, ou -peuvent même constitutuer des causes réelles d'impuissance. Ce dernier résul-

j tat a lieu surtout, ou lorsqu'il n'y a pas de parallélisme entre les deux ouvertures du prépuce et de l'urètre , ou lorsque le frein de la verge est tellement prolongé et solide que, durant l'érection , il entraîne le gland en bas , recourbe

j le pénis , et s'oppose à la projection direcle du sperme en avant.

I Dans tous les cas , les personnes qui ne peuvent découvrir le gland ont cet organe doué d'une sensibilité exquise; elles éprouvent fréquemment, sous le prépuce , des démangeaisons vives et importunes , augmentées encore par l'amas et l'altération de l'humeur sébacée fournie par les surfaces en contact; elles sont exposées enfin, plus que d'autres, à conserver pendant quelque temps, I mieux absorber les produits des sécrétions génitales morbides, et à contracter I I la syphilis. Ajoutons qu'un grand nombre de faits ont constaté que l'existence

prolongée du phimosis est une cause prédisposante manifeste du cancer de la verge, affection qui réclame trop souvent l'amputation de cet organe. Les observations recueillies sur ce point par MM. Hey , Roux, et autres , ne permettent pas de douter de l'influence fâcheuse exercée par cette prédisposition.

Jusqu'ici , il n'a été question que du phimosis congénial , naturel et étranger à toute affection morbide acquise ; mais diverses lésions , et spécialement des accidens syphilitiques variés peuvent également le déterminer. Le phimosis est alors accidentel, et constitue une complication toujours défavorable, et souvent grave , des symptômes qu'il accompagne.

Que chez un sujet dont le prépuce est étroit , le gland , par suite d'une blennorrhagie urétrale ou extérieure, d'ulcérations ou de végétations développées à sa surface , s'enflauime, augmente de volume et acquière plus de consistance , l'ouverture prépuciale deviendra , relativement, trop étroite, et le phimosis sera établi Ce cas, toutefois, est assez rare. Chez le plus grand nombre des sujets ,1e phimosis survient parce que le prépuce participe lui-même à la phlogose du gland , soit que l'inflammation s'étende jusqu'à lui , soit que des ulcères multipliés, profonds , de mauvaise nature, à sécrétion irritante existent à sa surface interne. Aussi le prépuce est-il presque toujours alors rouge , chaud , douloureux, tuméfié; le tissu cellulaire qui unit ses deux lames est distendu par du sang et par de la lymphe , de manière à perdre sa mobilité et à fermer plus ou moins complètement l'orifice du prépuce. Dans quelques cas, des chancres placés sur le contour même de cet orifice, le tuméfient, le crispent et le transforment en une sorte de cordon irrégulier, ulcéré , saignant au moindie effort exercé pour l'élargir ou par l'irritation cjue provoque le passage de l'urine.

Les résultats de la présence du phimosis sont toujours défavorables, et parfois très-graves. L'inflammation du gland et du prépuce est-elle considérable , et accompagnée d'un resserrement de l'orifice de ce dernier porté très loin? le pus retenu entre les surfaces irritées, en contact avec les ulcères, augmente incessamment la phlogose des parties que l'urine vient à son tour baigner et irriter toutes les fois qu'elle est chassée au dehors. Les gangrènes partielle ou totale du prépuce , et quel(|uefois le spliacèle de la verge peuvent être la conséquence de celte affection. Dans les cas moins graves , alors que le prépuce présente un état d'infiltration lymphatique plutôt qu'une tuméfaction inflammatoire aiguë , les mêmes causes produisent encore des effets analogues , c'està-dire la prolongation indéfinie de la phlogose , la persistance des ulcérations , leur accroissement successif. Assez souvent , lorsque le phimosis se prolonge à cet état modéré , sans présenter de symptômes très-intenses , la membrane interne du prépuce s'altère graduellement, devient fibreuse, et acquiert même en ouelques semaines la consistance d'une lame cai tilagineuse , criant sous le scalpel qui ne la divise qu'avec difficulté.

Le phimosis congénial ou accidentel est donc une lésion qu'il importe toujours de faire disparaître. Le premier ne saurait jamais guérir spontanémcnl ; le second , bien i[ue susceptible de se terminer par la résolution , est bien plus souvent encore suivi de la continuation d'une suppuration abondante et acre, d'une induration fibro-cartilagiueuse , non susceptible de se dissiper , de la membrane interne du prépuce , ou bien, enfin , d'une gangrène plus ou moins étendue et complète de ce repli et de la verge.

Plusieurs procédés ont été proposés et mis en usage pour remédier au phimosis congénial. Le premier consiste dans une simple incision de la face dorsale du prépuce. Le sujet étant couché sur le bord droit de son lit , la verge étant maintenue inclinée en bas, par un aide, le chirurgien introduit dans l'ouverture du prépuce une sonde cannelée, déliée et sans cul-de-sac , et la maintient avec la main gauche. Après s'être assuré que l'extrémité de la sonde soulève, sans intermédiaire, la membrane interne et la peau du repli prépucial, il glisse avec sa main droite le long de la cannelure de la sonde la lame d'un bistouri étroit , dont la pointe va percer le prépuce à la hauteur déterminée par l'instrument conducteur , et dont le tranchant divise ensuite d'un seul coup, d'arrière en avant , les parties placées devant lui. Un mouvement involontaire de rétrocession , excité chez le malade par la douleur , vient presque toujours alors favoriser faction de l'instrument tranchant et la rendre plus rapide.

Ce procédé est très-facilement exécuté avec le bistouri seul, dont on garnit la pointe d'une petite boule de cire. Ainsi émoussé cl enduit d'un corps gras , l'instrument est porlé entre le gland et le prépuce jusqu'à la hauteur jugée convenable. Abaissant alors le poignet et soulevant la pointe du bistouri, celui-ci traverse les parois du repli et les divise longiludinalement , comme dans le cas précédent. Cette modification est avantageuse en ce qu'elle simplifie l'opération sans la rendre moins sûre, et qu'elle permet au chirurgien de se passer du secours d'un aide , qui peut ne pas maintenir conveuablcmenl les parties.

Il convient dans cette opération que le prépuce soit incisé le long de la ligne médiane et dorsale de la verge , afin que l'organe présente une disposition symétrique, plus encore que pour éviter des vaisseaux qui n'ont que bien rarement donné lieu à des hémorrhagies inquiétantes. Il importe surtout que l'incision soit portée au-delà du cercle resserré, indiqué plus haut, sans quoi le débridement resterait imparfait, el une seconde opération deviendrait nécessaire. 11 n'est pas moins utile , lorsque les tissus ne sont pas altérés , d'éviter de porter l'incision jusqu'aux dernières limites du prépuce et au repli que fait sa membrane interne pour se porter derrière le gland. Une section aussi étendue est superflue, relativement au but qu'on veut atteindre, et offre l incoiivénient grave de former deux replis latéraux, qui se rétractent du côté du frein et rendent la verge difforme. En divisant le prépuce jusqu'au milieu environ de la hauteur du gland , on reste dans des limites telles , que cet organe

PHLÉBITE

peut être aisément découvert , et que les deux lèvres de la section se perdent dans le rebord cutané dont elles font partie.

Lorsque le prépuce est long et qne sa membrane interne est dure et inextensible , j'ai souvent, après la résection longiludinale indiquée précédemment, abattu de deux coups de ciseaux les angles de la plaie , de manière a l'arrondir parfaitement. Puis portant en arrière la peau du pénis , la membrane interne du prépuce était seule incisée avec les mêmes ciseaux jusqu'à sa base. La peau étant en.^uile replacée , la cicatrice s'opère sans obstacle, en présentant , pour la membrane interne , une sorte de V qui augmente sa largeur de tout ce qui était nécessaire pour rendre le prépuce aussi mobile que possible sur le gland, l'raiiqué huit à dix l'ois au moins, ce procédé ra"a toujours donné une disposition de parties tellement régulière que l'œil le mieux prévenu n'aurait pu découvrir que les sujets avaient subi aucune opération.

On a quelquefois exécuté la résection circulaire du prépuce trop long, en même temps que resserré. Le chirurgien saisit alors fortement et tire à lui , avec la main gauche, l'extrémité du prépuce, tandis qu'un aide, pinçant entre ses doigts inilicateur et médius ce lepli, refoule le gland en arrière et maintient les parties immobiles et tendues. Le bistouri porté en travers , entre les doigts du ciiirurgien et ceux de l'aide , retranche d'un seul coup tout ce que les premiers embrassent, et l'opération se tiouve terminée. Mais elle manque assez souvent, en ce que la peau glisse sous les doigts , que le bistouri ne coupe pas facilement la membrane interne, et que la résection se trouve ainsi incomplète et a besoin d'être rectifiée d'un second coup. Les ( inces à pansement substituées aux doigts pour maintenir les parties, augmentent la douleur, sans assure r parfaitement le résultat obtenu. Le procédé précédent est donc préférable, bien qu'au premier abord il semble plus compliqué. On a proposé enfin , de saisir avec des pièces à ligature la partie dorsale du bord du prépuce , de l'écarter du gland, et, avec des ciseaux bien affilés, d'en retrancher un lambeau semi-lunaire, dont la plus grande hauteur correspond au dos de la verge.

Les suites de cette opération sont ordinairement si simples qu'elles ne réclament d'autres pansemens que ceux des plaies superficielles et cutanées ; s'il survenait une jikis vive inflammation , il faudrait la combattre à l'aide des moyens appropriés.

Le phimosis accidentel , devenu permanent, entraîne les mêmes inconvéniens, présente les mêmes dispositions et nécessite la pratique des mêmes opérations que celui qui est congénial.

Dans les cas de phimosis inflammatoire , accompagné d'accidens syphilitiques divers, l'opération a presque toujours ce double but, savoir : de débrider l'organe distendu , et ensuite de mettre à découvert les parties ulcérées, suppurantes , ou couvertes de végétations , afin de permettre d'y appliquer directement les topiques convenables. En général cette opération est tiop retardée dans la pratique ordinaire. On perd fréipiemment un temps précieux en injections , en introductions de bandelettes enduites de préparations médicamenteuses entre le prépuce et le gland, en efforts pour dilater l'orifice du premier de ces organes , au moyen de rouleaux de charpie, d'éponge prépaiée, ou d autres corps analogues. Ces moyens , ordinairement insufiisans . laissent la maliidie faire des progrès, et lorsque l'opération est pratiquée, il faut, en beaucoup de cas , porter l'incision |)lus loni , ou la faire suivre d'excisions que l'on eùL évitées en y recourant plus tôt.

Pas plus que dans le phimosis congénial, il ne faut, lors du j)himosis accidentel , inflammatoire, diviser les parties au-delà de ce qui est nécessaire, (/est à l'expérience du chirurgien à fixer la limite. Une section, faite sar la sonile cannelée , ou avec le bistouri étroit , garni de cire à son extrémité , est la seule opération applicable alors , et elle a été décrite plus haut avec assez de détails pour qu'il soit inutile d'y revenir. Les parties malades étant mises à découvert, il faut leur applicjuer les moyens de traitement qu'elles réclament , et dont il est question aux articles consacrés aux lésions qu'elles présentent.

Si la membrane interne du prépuce était cartilagineuse, sillonnée ou creusée par des chancres de mauvais caractère , ou si ce repli était en partie détruit , il laudrait l'exciser en l'abattant avec des ciseaux portés à droite et à gauche sur les deux moitiés , résultant de la première section.

Lorsque le frein seul est trop long et trop serré , il est facile de le diviser, en faisant maintenir le gland par un aide, en écartant le piépuce avec la main gauche et en portant des ciseaux bien afiilcs, parallèlement à la verge , et jus- (ju'à une hauteur convenable, sur le repli à diviser. 11 est rare que cette section donne lieu à une hémorrhagie dont on a trop parlé. Si cependant refi"usion du sang se prolongeait tiop , i! serait facile d'y mettre un terme, soit au moyen d'un bandage compressif , soit en cautérisant les vaisseaux ouverts avec le nitrate d'argent fondu , ou avec une petite lige métallique chauffée à blanc. , { L.-J. BÉciM. )

PHLEBITE. Nom heureux donné à l'inflammation des veines par M. Breschet , qui a réuni dans des notes savantes ( traduction d'Hodgson ) les faits épars connus sur les efi'cts locaux de cette inflammation. Long-temps méconnue, la phlébite a été étudiée pour la première fois par Hunter ( oj'asoc. Jor ilic iiiiproi>enient , etc., 1793 ) , qui , dans des expériences ingénieuses , considéra non seulement les effets locaux de l'inflammation de la membrane interne des veines , mais encore ses elfets générau.'î , et chercha à déterminer la manière dont elle peut influencer la constitution.

La phlébite domine en quelque sorte la pathologie tout entière : elle est le lien qui unit l'humorisme aveugle et coumic instinctif des anciens , avec l'huuiorisme rationnel des modernes ; elle a fait revivre en les interprétant les

I mois d'altérat.'on du sang, iVinfecCion du sang, que l'école de Pinel avait j stigmatisés du sceau du ridicule, et a donné, en permettant de les soumettre à I des expériences positives , la solution d'une foule de phénomènes qui cchap- I paient à toute explication, aussi bien qu'à toute théorie.

La phlébite appartient à-la-fois h la chirurgie et à la médecine : il est une phlébite traiimalitfue et une phlâbile non traumatique , ou spontanée; c'est à la phlébile qu'est due la mort du plus grand nombre des individus qui succombent à la suite des plaies et des opérations chirurgicales. D'après une série de faits et d'expériences dont j'ai publié le résultat ( A^oum. Bib. méd. 1826. Recherches sur le siège immédiat de L'inflammation) , le système capillaire veineux serait le siège de toute l infl.immation , comme de toute sécrétion normale ou morbide.

Sous le point de vue du siège , on peut distinguer trois espèces de phlébite ; le la phlébite des veines libres ; 2° la phlébite des veines contenues dans l épaisseurdes organes ; 3" la phlébite capillaire. J'e.'iaminerai dans cet article , loles phénomènes locaux de la phlébite; 2o l'influence qu'elle exerce sur la constitution ou les phénomènes consécutifs. Je dirai un mol de la phlébite considérée dans les diverses régions du corps où elle a été observée, et plus particulièrement de la phlébite utérine, de la phlébite des sinus de la dure-mère , de la phlébite pulmonaire, de celle des membres supérieurs et inférieurs, de la phlébite consécutive à d'aulres maladies, et je terminerai par quelques considérations sur la phlébite considérée dans ses rapports avec diverses lésions organi(|ues.

Art. le'-. Phénomènes locatjx de la phlébitf. Le premier effet de toute phlébite , c'est la coagulation du sang avec adhérence aux parois du vaisseau. Cette coagulation du sang avec adhérence s'observe dans la phlébile traumatique , comme dans la phlébite spontanée. Je l'ai constamment déterminée dans mes expériences sur les animaux vivans , soit par l'introduction d'une tige de bois , soit par l'injection d'un corps chimiquement irritant dans les veines.

De l'interception de la circulation veineuse dans le vaisseau enflammé, résulte la stagnation du sang veineux et de la sérosité dans les parties correspondantes, à moins toutefois que les veines collatérales ne iJuissent suffire à la circulation. L'œdème douloureux , pliUgmalia ulba doluns chez les femmes en couche , comme après la phlébotomie ou dans toute autre circonstance , peut être considéré comme signe caracléiistique de la phlébite , et cet œdème est eu général proportionnel au trouble de la circulation veineuse dont il est la conséquence.

Indépendamment de l'œdème, les phlébites extérieures sont encore caractérisées par la présence d'un cordon dur et douloureux facile à circonscrire , et qui suit exactement le trajet de la veine.

On ilislinguera aisément la lympliaùle (inflammation des vaisseaux Ij'mphatiques) , de la phlébite, par la ténuité du cordon douloureux, par sa position plus superficielle encore , que dans la phlébite , par le grand nombre de petits nœuds qui l'interrompent d'espace en espace , par la couleur rosée de la peau sur le trajet de ce cortlon, tous caractères qui appartiennent à la lymphalite ; ces caractères ne s'appliquent évidemment qu'à l'inflammation des vaisseaux superficiels ; quant au diagnostic différentiel de la phlébite et de la lymphalite profondes , il me paraît impossible à établir dans l'état actuel de la science.

Phlébite adhésii'e. Le plus grand nombre des phlébites , lors même qu'elles sont abandonnées à elles-mêmes, ne dépasse pas le degré d'inflammation qui u pour résultat la coagulation du sang avec adhérence, et qu'on peut appeler phlébite a'.lhésii^e : or, les phlébites adhésives sont aussi fréquentes que les solutions de continuité des veines ; point d'accouchement sans phlébite adhésivo lies veines utérines qui répondent au placenta ; point trampulatiou ; point de plaie ; point de ligature du cordon ombilical , sans phlébite adhésive des veines divisées.

Rien de moins grave que la phlébite adhésive: les phénomènes cjui succèdent à la coagulation du sang , ne dépassent pas l'organe malade; ce sont les suivans : le sang est pen-à-peu dépouillé parl'absorption , d'abord du sérum qu'il peut contenir ; en second lieu , de la matière colorante ; la fibrine restant décolorée, tantôt s'organise et se pénètre de vaisseaux, tantôt est elle-même enlevée par l'absorption, et tlans les deux cas, la veine est imperméable. Dans d'autres cas, plusieurs faits et plusieurs expériences tendraient à prouver que le sang peut se faire jour à travers le caillot, qui se canalise, en sorte que le vaisseau qui a été le siège de la phlébite, serait au bout d'un certain temps > rendu à la circulation. j

La formation de caillots compactes adhérens qui constitue la phlébite dahésive n'a d'inconvéniens et même ne manifeste son existence que lorsqu'elle ■ occupe une certaine étendue, et intercepte plus ou moins la circulation dans | les parties correspondantes. Ainsi , la phlébile des sinus de la dure-mere est | mortelle dans cette première période, parce que la circulation veineuse du j cerveau est plus ou moins interceptée; ainsi la phlébite des veines fémorale, , iliaque externe , a pour coiisécjuence l'œdème plus ou moins dur du membre inférieur, et les varii tés des accidens locaux ilépentlent de la difficulté plus ou j moins grande et quelquefois même de l'impossibilité qu'éprouve la circulation veineuse à s'opérer dans le membre par les voies collatérales; mais la phlébite est très-positivement curable dans cette première période , même dans la ])hlébite utérine.

11 importe de remarquer que le coaguium des veines <'iiflammées ne présente pas une consistance homogène dans les divers | oints de son épaisseur, que la couche la plus dense est la plus exiérieure, celle qui adhère aux parois de la veine ; que la couche la iwoins cohérente occupe le cenUe ; que l'absorp- j

PHLÉBITE

lion commence également toujours par le centre , tandis que , dans les phénomènes consécutifs d'organisation du caillot, c'est la couche extérieure qui présente les changemens les plus avancés. Il n'est pas rare de voir le coagulum déposé dans de grosses veines , subir des altérations analogues à celles qu'éprouve quelquefois le sang d'une poche anévrismale, et se présenter sous l'apparence d'une matière pultacée , grisâtre : cette altération du sang, qui s'empare d'abord des couches centrales et s'élend ensuite aux couches superficielles , peut déterminer une inflammation consécutive des parois veineuses, inflammation locale qui a quelquefois pour résultat un abcès qui peut s'ouvrir au dehors , sans que l'observateur puisse soupçonner le moins du monde qu'il a eu affaire à un abcès veineux.

Phlébite suppurativc. Pour un certain nombre de plilébites abandonnées à elles-mêmes ou traitées sans succès, la formation d'un caillot adhérent n'est que la première période de la maladie; la suppuration en est la seconde : la phlébite, d'adhésive qu'elle était d'abord , devient suppurative. Il est des conditions miasmatiques et individuelles sous l'influence desquelles les phlébites passent à la suppuration par une marche en quelque sorte nécessaire et malgré le traitement le plus rationnel ; il en est d'autres qui ne deviennent suppuratives que par suite d'un traitement mal dirigé.

Les conditions miasmatiques et individuelles, qui déterminent la suppuration des veines , sont toutes celles qui favorisent le développement de la pourriture d'hôpital , et du typhus ; si bien que quelques observateurs, et en particulier MM. Ribes (6'oc. méd. d'émulat. ^ tome viii, 1^17) Breschet, (Journ. coinpl. , tome II , tome m , 1819) et Bouillaud {Revue méd., juin 1825) ont considéré les symptômes typhoïdes comme liés plus ou moins directement à la phlébite ou à la présence du pus dans les veines.

Dans un grand nombre de cas , la phlébite adhésive intense passe à l'état de phlébite suppurative lorsqu'elle n'est pas traitée d'une manière convenable : une cause fréquente de ce passage , c'est une irritation exercée sur des pai ties déjà enflammées , par exemple celle que produisent, soit des tentatives répétées à peu de jours de distance pour l'extraction d'un séquestre, d'inie balle, soit une amputation pratiquée sur des parties qui sont actuellement le siège d'un travail inflammatoire ; ou bien encore , le tamponnement exercé sur une plaie enflammée pour arrêter une hémorragie secondaire.

Les phénomènes locaux de la suppuration des veines sont d'abord l'apparition du pus qui est déposé non pas entre la veine et le caillot, mais au centre même du caillot sanguin. Il est d'abord lie de vin , sanieux , puis il devient blanc , opaque , phlegmoneux.

La présence du pus au centre des caillots sanguins a fait penser que des caillots s'organisaient immédiatement et étaient passibles d'inflammation et de suppuration ; de même qu'on a admis que le pus ou le sérum que circonscrit de tous côtés une fausse membrane récente dans les épanchemens pleurétiques , sont le produit de l'exhalation de cette fausse membrane elle-même ; il me paraît plus rationnel d'admettre que le caillot dans la phlébite, et la fausse membrane dans la pleurésie, servent en quelque sorte de filtres à travers lesquels pénètrent les produits sécrétés parla membrane interne tle la veine et par la plèvre elles-mêmes. La présence du pus au centre du caillot serait donc, d'après ma manière de voir, un phénomène de capillarité.

Il est des phlébites suppurées qui ne dépassent pas cette première période , celle dans laquelle le pus occupe le centre du caillot , et alors la résorption du pus s'opère, l'absorption ou l'organisation du coagulum a lieu sans que la ])résence du pus soit révélée par aucun symptôme. 11 se passe ici quelque chose d'analogue à la résolution d'un phlegmon qui commençait à suppurer.

Si la phlébite continue à marcher, la proportion du coagulum diminue ; celle du pus augmente, bientôt la veine est remplie, distendue par le liquide : il est rare de voir le pus occuper sans interruption une grande étendue du vais- I seau ; l'inflammation' n'ayant pas le même degré d'intensité dans les divers points de la longueur de la veine , il en résulte que des phlébites adhésives, ou des phlébites suppurées commençantes se trouvent entrecoupées de phlébites complètement suppurées , et le plus ordinairement une phlébite adhésive est i placée aux limites de la suppuration qu'elle circonscrit exactement. I| D'autres phénomènes se passent si la maladie, continuant à être locale, peut i; parcourir des périodes plus avancées : la veine, distendue, devient bosselée I dans les points où se fait l'accumulation du pus; cette distension peut être |i portée au point qu'au premier abord on croirait à l'existence d'un abcès sié- (, géant partout ailleurs que dans la veine ; devenues fragiles par suite de l'inflammation, les parois veineuses se lacèrent , le pus s'épanche fout autour, et alors ;i la phlébite suppurée succède un abcès qui peut s'ouvrir à l'extérieur et au milieu duquel il est quelquefois bien difficile de reconnaître la veine qui l'i a été détruite dans une étendue plus ou moins considérable. A cette période

i de la phlébite suppurée , se rattachent : 1° le fait publié par M. Travers , qui a

ii vu la veine jugulaire interne ouverte dans un foyer purulent qui l'environnait;

i' 2o celui de M. le docteur Raikhem , qui rapporte avoir vu la veine iliaque primitive droite remplacée par une sorte de cordon ligamenteux très-étroit, lequel j allait se perdre dans un grand foyer purulent, formé aux dépens du tissu cel- |.! lulaire pelvien , autour des vaisseaux hypogastriques et iliaques et de la face ji latérale droite de la vessie. On ne put découvrir le moindre vestige de i la veine fémorale ; son trajet était occupé jusqu'au jarret par une traînée de ' pus circonscrit dans la route du vaisseau ; 3° j'ai publié dans la Nouvelle Bi- I hlioth. méd. (1826 , tome n, page 179) , un exemple de suppuration , de perfo- I ration, destruction incomplète des veines fémorale, poplitée, tibiale postérieure, ' péronière , etc. ; il y avait communication de la veine avec des foyers formés DicT. DE Médecine et de Chirurgie pratiques.

autour de ces vaisseaux. J'ai pu suivre sur le sujet de cette observation fous les degrés de la phlébite, depuis la coagulation du sang jusqu'à la destruction complète du vaisseau.

Il faut bien distinguer l'inflammation de la membrane interne des veines ' de celle du tissu cellulaire extérieur à la veine , double inflammation qui coïncide souvent , mais qu'on observe quelquefois isolément. On voit rarement l'inflammation du tissu cellulaire extérieur à la veine se terminer par suppuration ; il en existe cependant quelques exemples : j'aurai occasion de citer un cas fort remarquable d'inflammation du tissu cellulaire extérieur à la veine-porte et à ses divisions pend;mt que la surface interne de cette veine était parfaitement intacte.

La phlébite même suppurée, ne détermine que des phénomènes locaux, lorsque le pus étant circonscrit par une phlébite adhésive , touie la partie de la veine qui est le siège de la suppuration est devenue étrangère à la circulation du sang. Entre autres exemples , je citerai le suivant : une femme récemment accouchée fut prise de phlébite de l'une des veines superficielles de la glande mammaire; cette veine formait un gros cordon dur et très-douloureux , étendu transversalement du côté externe au côté interne de la glande mammaire, immédiatement au-dessus du mamelon : un point fluctua nt se manifesta à l'extrémité interne du cordon. Je l'ouvris, et je vis , avec élonnement, la veine se vider complètement par une pression exercée de dehors en dedans, et la saillie que formait la veine , remplacée par un sillon. La suppuration continua une quinzaine de jours : plusieurs fois le pus s'accumula tians la veine, par suite de l'oblitération de la petite ouverture que j'avais faite; au pus succéda une sérosité limpide , précurseur constant d'une inflammation adhésive consécutive, qui ne tarde pas à se manifester. Quelque étendue que soit la phlébite, par cela seul que le pus accumulé dans la veine enflammée ne communique pas avec le torrent circulatoire , il n'en résulte que des accideiis locaux. Ce pus peut être absorbé comme dans tout autre foyer purulent, et éliminé par les voies ordinaires; il peut distendre, amincir la veine , se faire jour à travers ses parois lacérées ; et constituer des abcès qu'un observateur inattentif peut confondre avec des abcès ordinaires. Aussitôt que la digue formée par les caillots obturateurs est rompue, sourdement minée par l'absorption et entraînée parleliquide qui l'entoure ; aussitôt qu'a lieu le mélange du pus et du sang, il se manifeste immédiatement des symptômes typhoïdes, adynamiques , ataxiques, précédés d'un frisson intense, et bientôt suivis de la mort. Souvent on trouve dans un état désespéré le malade qu'on avait laissé très-bien la veille : dans quelques cas il semble qu'on peut déterminer le moment précis où s'opère l'infection.

Si l'on examine la surface interne de la veine aux diverses périodes de la phlébite, on ne trouve jamais sur cette surface aucune trace ordinaire de l'inflammation; c'est-à-dire l'injection des vaisseaux capillaires. La couleur rouge foncée que j'ai notée avec tous les observateuj s ressemble à une sorte de teinture ou d'imbibition. Cette teinture, qui est probablement un efTet cadavérique, n'a lieu que dans la première période, c'est-à-dire dans la période adhésive. La couleur rouge va en diminuant , à mesure que la matière colorante est absorbée , et disparaît enfin complètement quand du pus a remplacé les caillots. Ces faits sont d'autant plus importans que c'est l'absence des phénomènes anatomiques de l'inflammation dans la membrane interne des veines, et plus particulièrement le défaut d'injection capillaire, quia servi d'argument principal aux auteurs qui admettent que le pus trouvé dans une veine n'a point été formé dans le lieu même, mais bien dans un autre point de l'économie , d'où il aura été transporté par absorption ; mais il est des membranes qui ne sont susceptibles d'injection , ni dans l'état sain, ni dans l'état morbide, telles sont les membranes séreuses, telle est une pellicule épidermique qui revêt les membranes muqueuses , telle est la membrane interne des veines , tel est encore le tissu cellulaire. En l'absence du caillot adhérent et du pus dans la veine , c'est par la vascularité de la membrane externe de ces veines , par la cohésion et la fragilité du tissu cellulaire extérieur où a été déposée une lymphe plastique , qu'on peut reconnaître des traces de l'inflammation veineuse.

Art. 2. Phénomènes cÉNÉnAux de la phlébite. Les phénomènes généraux de la phlébite sont tous ceux qu'on attribuait, et qu'on attribue assez généralement encore à la résorption purulente : savoir, des symptômes typhoïdes extrêmement graves , auxquels les malades succombent avec une plus ou moins grande rapidité ; à l'ouverture du cadavre, on trouve une multitude de foyers purulens circonscrits dans les poumons , le foie , la rate, le cerveau , les muscles ; des épanchemens purulens dans les synoviales et dans les séreuses ; et chose remarquable, ce travail morbide intérieur ne s'accompagne le plus souvent d'aucun phénomène local appréciable dans les organes aff"ectés. Que se passe-t-il? y a-t-il développement de tubercules préexistans ? y a-l-il résorption purulente, et le pus pris en nature dans une plaie est-il déposé en nature dans les divers organes? ou bien la présence de ces foyers purulens supppse-t-elle, lo une phlébite primitive existant dans un lieu éloigné; 2° une phlébite consécutive siégeant dans le lieu même où apparaissent les abcès ? L'importance du sujet justifiera les détails dans lesquels je vais entrer à cet égard. Je prendrai pour type le cas le plus fréquent , la phlébite à la suite des plaies et des grandes opérations chirurgicales.

Les premiers observateurs qui ont cherché à découvrir la cause de la mort à la suite des plaies et des grandes opérations chirurgicales , ont signalé l'existence d'abcès intérieurs dans les principaux viscères et nommément dans le foie et dans les poumons. Les observateurs modernes ayant constaté la fréquence et la gravité de ces lésions n'hésitent pas à les regarder comme la cause

PHLEBITE,

PHLEBITE.

la plus fréquente de la mort ties blessés; et tandis que les chirurgiens du dernier siècle, les yeux fixés sur la plaie, cherchaient exclusivement dans les diverses apparences de cette plaie l'explication de tous les phénomènes qui se succèdent dans le cours du traitement des solutions de continuité , les chirurgiens-médecins étudient l'état général, aussi bien que l'état local , et ne voient dans les diverses qualités du pus, dans sa (juantité , dans la coloration des chairs que le thermomètre de l'état des viscères.

Ce fait une fois établi et converti en loi par sa généralité , savoir : l'existence simultanée de solutions de continuité suppurantes et d'abcès multiples dans les ■viscères, il a fallu l'interpréter, le théoriser ; or les plaies et les opérations chirurgicales ayant le plus souvent pour sujets des individus brillans de santé , il répugnait d'admettre que les lésions viscérales si graves que Ton rencontre chez les blessés , avaient pre'cédé la solution de continuité. Cependant , comme , d'une part, l'observation avait appris qu'un grand nombre de lésions organiques peuvent exister à l'état latent , et comme , d'une autre part, les abcès viscéraux, suite de plaie, présentent par leur multiplicité , par leur siège et ])ar quelcpies apparences que nous aurons soin d indiquer, une grande analogie avec les tubercules suppurés, plusieurs praticiens distingués ont soutenu que ces abcès n'étaient autre chose que le résultat du déi^eloppemenl de tubercules prèexistans.

Si la théorie du développement des tubercules prèexistans ne doit pas être adoptée d'une manière générale , elle ne doit pas être non plus repoussée dans tous les cas, car elle répond à un certain nombre de faits : ainsi , les chirurgiens des hôpitaux civils qui pratiquent la plupart des amputations pour des maladies chroniques , pour des tumeurs blanches , par exemple, ont dû souvent rencontrer des tubercules à divers degrés dans tous les organes, souvent des tubercules en même temps que des abcès ; d'où le précepte île ne jamais pratiquer une amputation , une opération chirurgicale grave, sans avoir préalablement exploré les viscères , et surtout les poumons.

Si l'auatomie pathologique étaie dans quelques cas la théorie des tubercules prèexistans, comme cause des abcès viscéraux, elle la repousse comme doctrine générale ; car elle nous montre, dans l'immense majorité des cas , à côté de ces abcès , toutes les phases de l'inflammation la plus franche, la plus phlegmoneuse , mais aussi la plus nettement circonscrite: point de tubercules; point de matière tuberculeuse inlillrée dans les parois ou déposée en fragmens dans les abcès ; en un mot , nous trouvons toujoui s dus foyers purulens , jamais de foyers tuberculeux. L'observation clinique confirme pleinement ces résultats fournis par l'anatomie pathologique : bien pKis , en nous montrant ces abcès se développant chez les individus les plus sains et les plus vigoureux, les symptômes les plus formidables succédant tout-à-coup à l'état général le plus satisfaisant , elle nous dévoile le jour, l'heure de l'invasion, et des périodes de symptômes tout-à-fait en harmonie avec les périodes de lésion.

Les abcès viscéraux étant donc consécutifs aux solutions de continuité , dans l'immense majorité des cas , il était naturel d'admettre un rapport de cause à elfet entre les uns et les autres. Mciis comment une plaie qui suppure déterminet-elle des collections purulentes dans les poumons , le foie , etc. ? Ici des hypothèses plus ou moins ingénieuses ont été créées pour remplir le vide qui sépare ces deux ordres de phénomènes ; et où il fallait un troisième fait pour lier les deu.x premiers , on a imaginé la métastase , on a invoqué la résorption purulente , le reflux des matières , etc.

La première idée qui devait se présenter était en effet le transport pur et simple du pus de la plaie dans les viscères ou la métastase. Cette doctrine de la métastase purulente s'appuie sur les raisons suivantes : \° sur la diminution ou même sur la suppression de la suppuration extérieure , qui est le prélude constant de la formation des abcès intérieurs ; 2" sur l'identité absolue du pus de la plaie et du pus des abcès ; 3o sur l'absence des symptômes généraux et locaux (jue les pathologistes donnent comme signes caractéristiques de l'inflammation viscérale ; 4" sur la rapidité de la formation de ces abcès ; 5° sur le défaut d'inflammation des couches adjacentes ; 6" sur la présence du pus dans les veines et dans les cavités droites du cœur au milieu de caillots sanguins.

Mais , dans l'hypothèse de la- métastase purulente , quels sont les agens du transport du pus de la plaie dans les viscères ? Le raisonnement a pris encore ici la place des faits. Alors que les veines étaient en possession de remplir exclusivement dans l'économie les fonctions des vaisseaux absorbans, on chargea les veines de cette absorption et de ce transport. Lorsque la découverte des vaisseaux lymphatiques eut dépouillé les veines de leurs fonctions absorbantes , les vaisseaux lymphatiques furent substitués aux veines dans l'absorption morbide, de même que dans l'absorption normale. Enfin les physiologistes modernes ayant partagé l'absorption physiologique entre les vaisseaux lymphatiques elles vaisseaux veineux , l'absorption du pus est par les uns exclusivement confiée aux veines , et par les autres également confiée à ces deux ordres de vaisseaux.

La doctrine de la résorption et du dépôt du 'pus en nature , si long - temps dccréditée , comme d'ailleurs toutes les doctrines humorales, vient d'être reproduite de nos jours, et soutenue avec beaucoup de talent par M. Velpeau dans une suite de mémoires intéressaiis , et appuyée par MM. Maréchal et Eugène Legalois , etc.

Les auteurs de cette doctrine admettent que le pus sécrété dans la profondeur ou a la surface du corps peut être résorbé, circuler en nature avec le sang, et se déposer également en nature dans l'épaisseur de tel ou tel organe , sans travail inflammatoire préalable de ces organes. A Dieu ne plaise que je confonde cet humorisme nouveau, qui s'appuie sur des faits nombreux, avec I humorisme de Galicn, Sylviiis et autres; mais il est curieux de voir l'esprit humain rou-

lant sans cesse dans le même cercle de vérités et d'erreurs ; les excès du soli disme réveillant en quelque sorte I humorisme qui va peut être régner de nouveau dans la science avec ses causes occultes et ses explications faciles.

Les faits invoqués par les observateurs que je viens de citer sont inattaquables comme faits; ce qu'on peut attaquer, c'est leùr interprétation- MM. Velpeau , Maréchal et autres , ont vu du pus dans les veines , dans les cavités droites du cœur ; ils en ont vu au milieu de caillots sanguins ; j'en ai vu comme eux : tous les observateurs modernes en ont vu ; non moins souvent encore j'ai trouvé du pus dans les vaisseaux lymphatiques ; comme eux j'ai vu des foyers de pus dans divers organes , poumons , foie, cerveau , rate , muscles , synoviales, sans traces manifestes d'inflammation tout autour. Les veines, les vaisseaux lymphatiques et le cœur qui contenaient du pus , m'ont également paru, dans beaucoup de cas, exempts des caractères dits anatomiques de rinnaramation.

Mais ce pus , observé dans les veines , dans le cœur , au sein des caillots , ne serait-il pas formé dans le lieu même où on le rencontre ? Le pus trouvé dans les viscères ne serait-il pas le résultat d'une inflammation circonscrite du viscère lui-même ? la diminution ou la suppression de la suppuration ne serait-elle pas l'efl'et plutôt que la cause du désordre intérieur , en vertu de cet aphorisme : duohus dolorlbus ( uel stimulis) simul oborlis , vehementior obscurat alleruin ? Telle est sans contredit l'interprétation la plus naturelle et la plus vraie; telle est d'ailleurs, cjuant aux abcès viscéreaux. celle qui avait été donnée par Quesnay {Traité de la Suppuralion, p. 3t4), Morgagni, et qu'ont soutenue dans ces derniers temps avec beaucoup de talent MM. Blandin et Dance. Le passage de Quesnay est digne d'être cité. « On a quelquefois trouvé dans ceux qui meurent n huit ou tlix jours et même plus long-temps après que les premiers accidens I) de la résorption ont paru, des inflammations et des abcès ensemble; tantôt » dans les poumons, le plus souvent dans le loie, et quelquefois dans le cerveau; » d'où il parait que les abcès qui se forment à la suite d une résorption sont ra Il rement de simples dépôts produits parla seule collection des matières repom- » pées, qu'ils sont au contraire presque toujours la suite d'une inflammation. « causée par ces matières. Ces abcès doivent être aussi la cause de la suppresn sion de suppuration et de tous les autres accidens qui l'accompagnent; c est « la cause que L'on a prise pour l'effet, lorsquon les a attribués au reflux « du pus. n

Voici les raisons qui militent en faveur de la formation du pus dans le lieu même où il apparaît : 1" la formation des abcès viscéraux est toujours accompagnée de symptômes généraux plus ou moins graves, qui ne trouvent nullement leur explication dans l'état de la plaie; 2o l'absence de symptômes locaux, du côté des viscères , ne témoigne pas de l'absence de l'inflammation de ces viscères, car d'une part, il existe un très-grand nombre de phlegmasies sans douleur; d'une autre part, il n'est pas rare de voir ces abcès viscéraux précédés et accompagnés de douleurs assez vives. Ainsi , une douleur par la pression exercée sur rhypocondre droit m'a permis de diagnostiquer, dans plusieurs cas, des abcès du foie. Ainsi, les abcès superficiels du poumon se compliquent souvent de pleurésie locale ou générale, lesquelles s'annoncent par de la douleur. Mais eu général la phlegmasie est aussi latente que possible, etc.; déjà Pigray avait noté qu'à la suite des plaies de tête, plusieurs blessés chez lesquels la fièvre s'était déclaréele troisièraejour de la blessure, et qui n'avaient manifesté aucune douleur, mouraient avec un grand nombre d'abcès dans la substance du foie; 3û sans doute il existe un certain nombre d'abcès qui ne présentent, en dehors du kyste purulent, aucune trace d'inflammation ; en sorte que, dans ce cas, il semblerait que le pus a été déposé purement et simplement dans les mailles du tissu de l'organe; mais cette absence d'inflammation, on ne l'observe que dans les abcès complets, si je puis m'exprimer ainsi; car si les malades succombent à une période avancée de la maladie , on rencontre tous les degrés de l'inflammation circonscrite des poumons ou du foie; d'abord 1 induration rouge, puis du pus infiltré, plus tard quelques gouttelettes de pus ramassées au centre d une induration rouge ou grise , enfin un véritable abcès parfaitement circonscrit. Nous verrons plus tard que la forme sphéroïde , que la circonscription parfaite de l'inflammation et de l'abcès s'expliquent par le siège de cette inflammation dans les capilhiires veineux. Quant à la rapidité de la formation du pus, elle n'a rien qui doive nous étonner, la durée de la maladie étant en général de cinq à six jours.

Les abcès viscéraux sont donc idiopathiques, c'est-à-dire formés au sein même des viscères par un travail inflammatoire. Ce sont de gros tubercules aigus, suite de pneumonies ou d'hépatites lobulaires, ainsi que l'a très-bien dit, dans sa dissertation inaugurale, M. Blandin. Celte doctrine se trouve d'ailleurs professée de la manière la plus formelle par Morgagni, n(?/«/)è tubercula plerumque inventes sive in pulmonibus, sive in ipso jecore non omnia fuisse suppurala; quid? Si cegro morienle, necdum ulla essent quœ pus habere inciperent. Nous voici revenus à notre point de départ, et l'une des inconnues du problème se trouvant éliminée; savoir, le mode de formation du pus dans les viscères à la suite des solutions de continuité , ce problème doit être maintenant conçu en ces termes; Déterminer comment, à l'occasion d'une plaie qui suppure, sWfiennent des foyers multiples d'inflammation dans les viscères.

Le solidisme de l'école de Pinel était muet devant des faits pareils ; Bichat , lui-même , subissait le joug , bien que dans quelques passages de ses immortels ouvrages il semble pressentir l'importance de l'altération du sang. Uu mot métaphorique prit la place d'un fait; ce mot, c'est celui de sympathie. Si le foie est si fréquemment afl'eclé dans les plaies de tête , c'est , suivant Desault et Bichat , parce que le foie , les organes gastriques , sont liés par une

PHLÉBITE