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étroite sympathie avec le cerveau. On sait quelles csplications bizarres et opposées îles abcès du foie clans les plaies de tète ont été données par Pouteau et Bertrandi. M. Riclierand émit l opiniun <]ue ces abcès , dans les plaies de tête , tenaient à la contusion ou commotion simultanée du i'oie et du cerveau , et cette raanièie de voir pouvait au moins rendre un compte satisfaisant d'un certain nombre d'abcès hépatiques ; niais la formation de ces abcès , à côté desquels nous devons ranger les inflammations des synoviales, des séreuses, des muscles, du tissu cellulaire, est uu fait trop général, et dans le plus grand nombre des cas , trop indépendant de toute commotion et de toute contusion pour pouvoir se resserrer dans une explication aussi circonscrite.

L'anatomie est vainement invoquée pour soulever le voile qui couvre ces phénomènes ; la porosité île nos tissas qui , suivant les anciens, permettait aux liquides de filtrer d'un lieu dans un autre comme à travers une éponge ; la perméabilité , la continuité du tissu cellulaire, dans les cellules duquel rioideu faisait voyager tant de liquides et même tant de causes morbides ; l'imbibition ; l eudosniose et l exosmose qui ont été substitués, dans ces derniers temps , à la porosité des anciens; la continuité des systèmes nerveux et vasculaire; les corresjioudances sympathiques ; la loi du consensus ; en un mot, la science de l'organisalion tout entière confesse son impuissance en présence d'un pareil phénomène. Une |)hlegmasie qui paraissait n'avoir aucun trait à celle qui nous occupe ici, la phlébite, a rempli le vide immense qui semblait séparer la plaie qui suppure des abcès viscéraux. Or, une série nombreuse d'expériences que j'ai publiées en 182(3 {Nouv. Bibl. méd., t. iv) me parait avoir établi d'un manière rigoureuse cette proposition :

Tout corps étranger introduit en nature dans le sj'slème veineux détermine , lorsque son éliminalion par les èmoncloires est impossible , des abcès viscéraux entièrement semblables à ceux gui succèdent aux pluies et aux opér ations cliilurgicales , et ces abcès sont le lésultal d'une phlébite capillaire de ces mêmes viscères.

Si i on injecte un corps irritant, de l'encre , par exemple , dans la veine fémorale d'un chien (du cœur vers les extrémités, ce qui est possible après avoir détruit quelques valvules à l'aide d'un stylet); si les veines coUatéiales n ont pas porté le liquide dans le torrçnt de la circulation, cas dans leijuel cette Injection est immédiatement mortelle ; au bout de trente-six heures , le membre malade se tuméfie , et si l'animal meurt ou est scaritié , on trouve une multitude innombrable de foyers sanguins (foyers apoplectiques) , dans l'épaisseur des muscles et du tissu cellulaire du membre. Les grosses veines sont distendues par du sang concret et adhérent ; les petites veines correspondantes aux foyers ^out également pleines de sang concret, taudis (|ue celles correspondantes aux parties saines sont libres. Si l'animal survit à l'expérience , des foyers de pus remplacent les foyers sanguins , en même temps que le pus remplace le sang coagulé dans les veines. J'ai simplifié cette expérience en substituant un irritant mécanique à un irritant chimique. Une tige de bois fut introduite, de haut en bas, dans la veine fémorale d'un chien, depuis son extrémité supérieure jusqu'au creux du jarret , et une autre tige , de bas en haut , jusque dans la veine-cave ascendante. L'animal mourut le sixième jour avec beaucoup d'oppression ; l'extrémité inférieure était infiltrée, et l'infiltration s'étendait jusqu'aux parois tliorachiques. Toutes les veines du membre inférieur étaient injectées de pus. Lorsqu'on divisait les muscles, de petits foyers de pus apparaissaient çà et la ; c'étaient des veinules gonflées d'un pus qu'on pouvait exprimer avec la plus grande facilité. Autour de ces veinules, le tissu musculaire était rouge, fragile, en un mot , dans cet état d'induration rouge qui précède la suppuration. Toujours des veines saines répondaient à des portions de muscles sains , et des veines malades conduisaient constamment à un foyer induré. La veine fémorale était transformée en un canal purulent , duquel parlaient à côté de rameaux sains , des rameaux pleins de pus. La synoviale du genou contenait de la synovie purulente

Dans les cas précédens , le désordre était local. Si l'animal eût vécu plus long-temps, il est probable que les foyers purulens auraient remplacé les foyers sanguins, et qu'à chaque foyer aurait répondu une veinule lacérée : ces cas sont le type des abcès disséminés dans l'épaisseur des membres qu'on rencon. tre si souvent à la suite de la phlébite Iraumatique. 11 importait de déterminer ce que devient le pus des phlébites locales lorsqu'il se trouve dans le torrent de la circulation. Mais comme le pus ne peut être reconnu lorsqu'il est mêlé au sang, il fallait , pour donner à la démonstration toute la rigueur des expériences physiques , trouver un liquide qu'il fût possible de reconnaître , et de suivre dans ses plus petites molécules, quelque part qu'elles fussent nichées ; ce liquide, c'est le mercure. Or, si l'on parvient à faire pénétrer le mercure dans le système veineux , quelle que soit la voie de cette pénétration ( le système abdominal excepté) , toujours le mercure est retrouvé dans les jioumons. Ainsi, injectez du mercure dans la jugulaire , dans la veine fémorale , vous verrez, si le mercure est en grand quantité , l'animal devenir extrêmement oppressé et succomber en douze, dix-huit ou vingt-quatre heures , dans un état assez analogue à celui qu'on observe dans l'asthme ou dans le catarrhe suffocant. 'Vous trouverez la totalité du mercure dans les poumons qui seront , non pas enflammés, mais engoués de sérosité que vous exprimerez par flots. Si la quantité de mercure est moindre , l'animal survivra plus long-temps à l'expérience, et vous trouverez alors un foyer d induration rouge autour de chaque globule mercuriel ; plus tard des foyers purulens , plus tard des foyers tuberculeux ou plutôt un mélange de pus et de matière tuberculeuse ; enfin , lorsque l'animal survit deux à trois mois , vous trouverez des tubercules au centre desquels est un globule mercuriel.

Je signale k la méditation des physiologistes l'expérience suivante, que j"ai varice de mille manières, et qui m'a toujours donné les mêmes résultatâ. J'ai détruit la moelle du fémur, à la moelle j'ai substitué du mercure. Les animaux (c'est surdes chiens que j'ai pratiqué toutes ces expériences) ont vécu quatre à cinq jours, et ont présenté les deux derniers jours une grande oppression ; à l'ouverture, j'ai trouvé tout le mercure disséminé dans les poumons, et chaque globule environné d'un petit foyer d'inflammation. Le mercure occupait les ramifications de l'artère pulmonaire qui, comme on sait, remplit les fonctions des veines dans les poumons. Une fois, j ai introduit un seul globule de mercure dans la cavité médullaire du fémur, et ce globule, je l'ai retrou^é un mois après dans les poumons : il s'était divisé en plusieurs globules extrêmement petits, dont chacun occupait le centre d'un abcès tuberculeux. On se rendra aisément compte du passage du mercure de la cavité médullaire dans le système veineux, si l'on considère que la surface intérieure du canal médullaire est un réseau osseux, dans les mailles duquel le sang est déposé; je ne regarde donc pas ce pasage comme le résultat d'une absorption, pas plus que je ne regarderais comme tel le passage du mercure du corps caverneux de la verge dans le système veineux. Le sang déposé dans les mailles osseuses , ouvertes et inflexibles, entraîne avec lui les globules mercuriels par une sorte il'atlraclion, qui est une conséquence nécessaire du mouvement d'inspiration et de la dilatation de l'oreillette di oite.

Le foie étant l'aboutissant d'un système veineux particulier , et ce système , dépourvu de valvules, ayant de nombreuses racines dans le mésentère, j'attirai une anse intestinale au dehors et j'injectai du mercure dans l'une des veines mésentériques. Chez un chien qui survécut vingt-quatre heures à cette opération, je trouvai le fo;e parsemé de plaques rouges lie de vin, superficielles, légèrement proéminentes; son tissu, divisé au niveau de ces plaques, m a ofl'ert la même couleur lie de vin dans l'épaisseur de quatre à cinq lignes: uu globule mercuriel était au centre de chaque petit foyer d'induration rouge; une certaine quantité de mercure avait pénétré dant les veinules qui rampent dans l'épaisseur des parois intestinales. Eh bien! au niveau des veinules injectées de mercure , la nuiqueuse était d'un rouge vif, tapissée par une fausse membrane et du mucus sanguinolent. Le tissu cellulaire sous-peritonéal correspondant et la membrane musculaire elle-même , étaient également d'un rouge cramoisi.

Dans CCS expériences , le mercure n'arrive pas toujours jusqu'aux veines capillaires : une fois l'animal ayant survécu sixjours à l'injection, la branche droite de la veine-porte hépatique, et toutes ses divisions étaient gorgées de pus blanc, visqueux, qui s'échappait par les orifices des canaux divisés de la veine-porte. Ayant rencontré un chien affecté d'une hernie ombilicale épiploïque, j'en profitai pour injecter du mercure dans l'une des veinules qui rampent dans l'épaisseur de l'épiploon. L'anima! ne dépérit sensiblement qu'au bout d'un mois; pendant le second mois, il tomba dans le marasme; je le scarifiai au milieu du troisième. Je trouvai l'épiploon adhérent à la cicatrice de l'abdomen, et tout le long de ce repli membraneux un très-grand nombre de tubercules demi-transparens, très-durs, dis.iéminés ou agglomérés. Le foie était comme farci d'une multitude innombrable de tubercules jaunâtres, dont les uns occupaient sa surface et les autres son épaisseur, et dont la couleur contrastait avec la couleur beaucoup plus rouge que decoutume du tissu de l'organe. Ces tubercules, comme ceux de l'épiploon, contenaient clans leur centre un ou plusieurs globules de mercure. Quelques uns de ces tubercules offraient deux couches bien distinctes ; une couche tuberculeuse qui occupait la circonférence, et une couche puriforme qui occupait le centre et au milieu de laquelle était les globules mercuriels.

11 suit de ce qui pi écède, que les poumons sont pour les corps étrangers introduits dans la circulation générale , et le foie pour ceux introduits dans le système veineux abdominal, un aboutissant inévitable, et à-la-fois une barrière qu'ils ne peuvent franchir cjue dans un certain nombre de cas. Le jeu de mots des anciens , 2>ena portarum, porta malorum, n'est donc que l'expression exacte et précise d'une vérité praticjue de la plus haute importance. Toutes les causes morbides qui pénètrent avec les aliraens dans le canal intestinal arrivent au foie qui les retient, qui les évacue quelquefois au moyen d'une sécrétion bilieuse plus abondante , et qui , dans d'autres cas , les laisse passer dans les voies de la circulation veineuse générale. Les causes morbides qui pénètrent dans 1 économie par d'autres voies que le canal alimentaire , celles qui ont pu traverser le foie , arrivent au poumon qui les arrête souvent , qui d'autres fois les évacue par l'exhalation si abondante dont l'intérieur de cet organe est le siège, et quelquefois aussi les laisse passer par les veines pulmonaires , et de là dans le for. rent artériel qui les porte h tous les organes et les dépose dans le système capillaire général. Le système capillaire général et le système capillaire bépatosplénique communiquent donc largement entre eux, et les causes morbides peuvent passer facilement de l'un à l'autre. Les inflammations des plèvres, du péritoine , des synoviales, du cerveau , du tissu cellulaire, des muscles , de la nuiqueuse gastro-intestinale et bronchique , doivent donc avoir lieu dans un certain nombre de cas d'infection du sang. Tous les systèmes capillaires, le système capillaire général, le système capillaire pulmonaire , et même le système capillaire placentaire, d'après une expérience très-curieuse de Vieusscns , sont donc perméables, même au mercure. On conçoit d'après cela, que les causes morbides peuvent circuler un grand nombre de fois à travers le système capillaire , et se déposer successivement dans le système capillaire de certains organes , et même dans différens points du système capillaire du même organe.

Ainsi , les veines ne remplissent pas seulement le rôle subalterne de rapporter au cœur le sang qui a servi à la circulation artérielle, et qui est devenu impropre à la vie. Réhabilitées dans leurs fonctions absorbantes par des e.-spc-

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rieiices ingénieuses ( qui toutefois sont bien loin d'êlre une démonstration), elles forment encore la plus grande partie de ce système capillaire que Bichat ne voyait que des yeux de son imagination créatrice , et doivent être étudiées sous un point de vue plus élendu. Elles constituent un vaste réservoir dans lequel se passent tous les grands phénomènes de la nutrition, des sécrétions, et de riiiflammation , et dans lequel sont déposées avec les produits de 1 absorption toutes les causes morbides qui pénètrent ou s'engendrent dans récoiiomie. Mais la puissance climinatrice de l'organisme, si active lorsqu'il s'agit de débarrasser l'économie des matériaux nuisibles qui ont pénétré par la voie de l'absorption , échoue le plus souvent lorsque ces matériaux sont introduits directement dans les voies circulatoires, où y sont formés de toutes pièces comme dans la phlébite.

Ici doivent se rapporter les belles recherches de M. Dance sur les phlébites en général et sur la phlébite utérine en particulier, recherches dont les principaux résultats ont été lus à la société anatomique, en janvier 1828 , et sont consignés dans son quinzième bulletin ( Vojez Nouv. Bihl. méd. ), et qui ont fait ensuite Tobjel d un travail très-étendu {Voyez Archiv. gén. de méd. , décembre, 1828 , janvier et février 1829) Dans ce travail très-remarquable qui décèle un observateur si distingué dont la science déplore la perte prématurée, toutes les preuves tirées de l'induction analogique sont déduites avec une grande sagacité , toutes les ])ériodes de la formation de ces abcès parfaitement indiquées : « Une petite ecchymose d'un noir foncé d'abord {Arclw., t. xix, p. 168 ) , sert de base à un engorgement dur , arrondi et noirâtre, lequel s'intiltre de pus et se convertit dans très-peu de temps en un véritable abcès qui se ramollit du centre à la circonférence , étant d abord environné par un tissu jiulmunaire entièrement sain ; ainsi , on peut admettre trois degrés dans leur développement. Le premier consiste dans une sorte d'infiltration sanguine ,au milieu de laquelle on j-enconlre cjualquefois une ou plusieurs ueiiiules pleines de pus; le second, dans la formation d'un noyau dur, noirâtre , puis blanchâtre; le troisième enfin , dans le ramollissement et la conversion en foyer purulent , d'abord du centre, puis de la totalité de l'engoigement ; ces foyers ne conservent alors aucune apparence de leur première origine; cependant il est quelquefois possible de suivre des veines jusqu'à leur voisinage , et môme dans leurs cavités. Du reste , les trois degrés de celle altération sont assez souvent réunis dans les mêmes sujets.

)i L'observation ne nous a point encore appris si les abcès qui surviennent à la suite de la phlébite dans les viscères autres que les poumons et le foie , se forment delà même manière ; mais l'analogie i)0ite à penser qu'il en doit être ainsi , car ces abcès paraissent être de même nature et doivent suivre partout la même marche, etc.

» Si maintenant on réfléchit , 1° que toutes ces lésions surviennent dans le cours d'une phlébite; 2» qu'elles parviennent dans peu de jours à l'infiltration et à la collection purulente ; 3° qu'elles présentent des caractères spéciaux , tels que jamais une inflammation franche et ordinaire n'en développe de semblable dans les poumons ; 4» qu'à côté du tissu altéré on trouve ordinairement un tissu sain ; 5° que les mêmes lésions peuvent être observées dans les mêmes organes , à la suite d'une phlébite intérieure , comme à la suite il'une phlébite extérieure; 6° qu'enfin les symptômes graves dont elles sont accompagnées offrent la plus grande ressemblance avec ceux qui annoncent une infection miasmatique des fluides , on conviendra que si le transport et le mélange du pus avec le sang clans le cours de la phlébite ne sont point matériellement démontrés ( car l'inspection directe est souvent insuffisante , et l'analyse chimique ne peut encore être d'une grande utilité à cet égard) , celte opinion offre du moins les plus grandes pvohahiliiés. »

Eb bien! les expériences rapportées plus haut convertissent ces probabilités eu certitude. M. Dance n'ignorait pas ces expériences dont le résultat avait été publié en 1826 , et il les a même citées ( page 171 ) ; mais les termes dont il se sert semblent indiquer qu'il regarde les globules mercuriels introduits dans le torrent de la circulation , comme donnant lieu à la formation de tubercules et non à celle d'abcès. Voici ses propres expressions : « Mais ces expériences ont été faites déjà plusieurs fois ; nous citerons en particulier celles de M. le professeur Cruveilhier , qui a produit un développement de tubercules dans les poumons en faisant pénétrer du mercure dans les veines , tubercules dont le noyau était formé par un globule mercuriel. n

M. Dance a été frappé par un des résultats les plus curieux de ces expériences, c'est-à-dire par la conversion du petit foyer purulent en foyer tuberculeux lorsque l'animal survivait assez long-temps à l'expérience. Mais je ne dis nulle part que ce tubercule soit primitif; partout, au contraire , je parle de foyers purulens entourant le globule mercuriel. M. Gaspard ( Journ. de physiol. expériin. par M. Magendie ,) qui avait fait avant moi des injections de mercure dans les veines , mais pour un autre but , parle aussi d'aècèi purulens trouvés dans les différens viscères , autour des globules mercuriels.

Ces expériences résolvent encore une difficulté que l'observation clinique toute seule n'aurait jamais résolue; comment , en efièt , dans l'hypothèse de la phlébite , le pus est-il porté du système veineux général dans le système capillaire du foie ? ce pus ne devrait-il pas s'arrêter dans le système capillaire du poumon ? il semble donc qu'il ne devrait y avoir d'abcès que dans les poumons. Or , l'observation prouve que les abcès du foie sont très-communs à la suite des plaies et des opérations chirurgicales , si communs qu'ils sont les premiers dont les observateurs aient fait mention, et pourtant le système capillaire du foie ne communique directement qu'avec la veine-porte et les veines hépatiques.

Mais les injections de mercure , en montrant ce liquide subtil , franchissant le système capillaire du foie dans les injections des branches fie la veine-porte, franchissant le système capillaire général et le système capillaire pulmonaire dans d'autres cas, bien plus, franchissant plusieurs fois les divers systèmes capillaires, réduisent celle objection à sa juste valeur.

Il est donc démontré avec toute la rigueur des expériences physiques, que le pus en circulation avec le sang est arrêté dans les divers dépaitemens du système capillaire , que partout il détermine des phlébiLes capillaires ou des inflammations circonscrites qui parcourent plus ou moins rapidement leurs périodes pour produire des abcès ; que ce pus, comme le mercure , s'ari-ête le plus souvent dans les poumons, puis dans le foie, la rate; qu'il peut d'ailleurs, comme le mercure , parcourir successivement plusieurs fois le système capillaire et déterminer des inflammations circonscrites dans toutes les parties du corps.

Maintenant il se présente une double question du plus haut intérêt : Pourquoi des abcès multiples des viscères ne surviennent-ils pas dans les cas de vastes collections de pus , par exemple dans la pleurésie et la péritonite chroniques avec collection de pus , dans les abcès par congestion ? Est-il donc nécessaire d'une phlébite traumatique dans quelqu'un des points de l'cconomie pour produire une phlébite capillaire des viscères? Tous les observateurs, Qucsnay en particulier, ont constaté la différence énorme qu'il y a sous le rapport des eli'ets consécutils entre les collections purulentes anciennes et les suppurations récentes traumatiques. A quoi tient cette différence ? Y aurait-il absorption du pus dans un cas et non absorption dans l'autre cas Voici l'explication qui découle immédiatement des faits, ou plutôt qui n'est que l'expression de ces mêmes faits : toutes les lois qu'un liquide susceptible de s'imbiber est eu contact avec une surface en suppuration, que ce liquide soit sécrété par nos tissus, qu'il soit étranger à l'économie , ce liquide est absorbé. L'absorption du pus se fait incessamment. Je n'invoquerai pas les faits nombreux qui constatent la présence du pus en nature dans les vaisseaux et les ganglions lymphatiques , parce qu'on pourrait les récuser à juste titre dans un grand nombre de cas , et regarder le pus contenu dans ces vaisseaux et dans ces ganglions comme le produit de leur inflammation. Mais j'invoquerai la disparition presque subite et maintes fois observée d'abcès volumineux, et dont on avait remis l'ouverture au lendemain. L'absorption du pus, comme d'ailleurs celle de tous les liquides sécrétés , entre si bien dans le plan de la nature , que je ne crois pas qu il existe un seul exemple de terminaison de l'inflammation par résolution sans absorption de pus. Tous les jours nous voyons des collections purulentes de la plèvre^ du péritoine , enlevées par l'absorption, eu totalité ou en partie; et cependant l'économie n'en est nullement troublée, et les matériaux hétérogènes sont éliminés par les émonctoires.

Mais je ne saurais trop le répéter (voyez A natomie pathologique, Phlébite utérine , iv« lii'r. , Inflammation des sinus de la dure-mère , vii^^ lii/r. ) , il y a une diflérence énorme entre le pus qui est transmis par absorption au torrent circulatoire et le pus qui est introduit en nature , ou plutôt qui est formé de toutes pièces dans les veines. L'absorption pathologique, de même que l'absorption physiologique, ne s'exercent pas sur les corps en masse, mais successivement sur les divers élémens de ces corps qu'elle modifie peut-être. Le pus en particulier parait d'abord dépouillé de sa partie la plus liquide ; sa partie solide n'est absorbée que plus tard , et souvent après avoir acquis la consistance caséeuse. Mais le pus en nature , mêlé immédiatement au sang, altère sa crase , suivant l'expression des anciens, embarrasse sa marche , favorise sa concrétion, s"arrcte dans les capillaires et détermine simultanément une multitude' de foyers d'inflammation.

La preuve de ce que j'avance se trouve dans les expériences suivantes :

J'ai frictionné plusieurs chiens avec une si grande quantité d'onguent mercuriel, qu'ils ont succombé eu sept à huit jours , avec une inflammation gangréneuse des gencives et de la muqueuse buccale; eh bien! aucun tissu, aucun liquide soumis à l'analyse n'a présenté de traces de mercure. Bien entendu que je n'ai point tenu compte des matières fécales, car l'animal léchait sans cesse la surface de sa peau.

Je ne connais que trois voies pour l'introduction du pus en nature dans le torrent de la circulation : 1° l'injection directe dans les veines ou dans les artères ; 2o l'attraction exercée par une veine béante; 3" la phlébite. Or, I" l'injection directe du pus dans les veines a les conséquences les plus graves ; et si la matière hétérogène n'est pas éliminée , elle produit des accidens qui ont beaucoup d'analogie avec ceux qui succèdent aux plaies et aux grandes opérations chirurgicales ; 2° une attraction puissante est exercée ))ar les veines sur les liquides , au milieu desquels est plongée l'ouverture béante d'une veine. Cette idée a été émise par M. Maréchal , qui , faisant ici l'application des expériences du docteur Barry , croit que le pus est attiré dans les veines ouvertes , par l'aspiration que produisent sur ces vaisseaux et les mouvemens d'inspiration, et la dilatation de l'oreillette droite. Cette idée ingénieuse est convertie en fait dans les circonstances déterminées par l'expérience suivante. J'ai fait une large ouverture à la veine fémorale d'un chien; j'aiintroduil tantôtdu mercure, tantôt de l'encre dans la plaie ; le mercure n'a nullement pénétré dans l'intérieur du vaisseau ; la sortie d'une grande quantité de sang s'opposait évidemment à l'attraction. Le moyen de rendre cette attraction possible, c estdc maintenir béante l'orifice de la veine, etl'absorption se décèle alors par la diminution et l'augmentation alternatives du liquide introduitau fond delà plaie. L'absorption veineuse ne me paraît rien autre chose que cette attraction qui csl évidemment produite et par le soufflet respiratoire, et par la diastole de l'oreillette droite. Cette attraction

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s'est exercée sur l'air dans quelques cas particuliers , lorsque Torifice tic la veine a été maintenu ouvert par quelque circonstance analomique.

L'attraction veineuse ne saurait évidemment avoir lieu que le premier jour, que les premières heures de la solution de continuité ; une fois le caillot obturateur formé , l'absorption est nulle par l'orifice du vaisseau divisé ; elle nest jjossible que par les voies ordinaires de l'absorption; or, ces voies ordinaires , nous l'avons dit plus haut, ne peuvent y faire pénétrer du pus en nature. Reste donc la phlébite qui me parait l'unique source de tous les accidens qui surviennent h la suite des solutions de continuité des veines.

Il est donc rigoureusement démontré que les abcès viscéraux, que toutes les phelgmasics consécutives aux plaies et aux grandes opérations chirurgicales , sont des plilébues capillaires ; que ces phlébites capillaires sont elles-mêmes la suite d'une autre phlébite qui a son siège dans l'un des points du système veineux; que ces phlébites capillaires présentent toujours les mênies caractères , quel que soit le point de départ. Ainsi, les phlébites capillaires, suite de phlébite utérine, de phlébites produites par la saignée, l'excision de veines variqueuses , une amputation , des plaies de tète , des fractures comminutives , sont, au milieu d'innombrables variétés , tellement identiques dans leurs phénomènes caractéristiques, qu'on peut en toute sûreté conclure du particulier au général. Je n'admets nullement que le pus sécrété dans une veine enflammée et transporté dans les organes , concoure directement par lui-même à cette espèce de génération purulente, ainsi qu'a cru devoir l'admettre M. Dance par une sorte de concession (p. 182 , tom. xix , Archiv. ). Le pus une fois mêlé au sang n'est plus du pus, mais bien un corps irritant ; la rapidité de la formation des abcès viscéraux, l'intégrité, ordinairement parfaite des parties voisines, ne me paraissent pas des objections péremptoiies contre l'iiiflammalion; car quarante-huit heures suffisent quelquefois pour produire le pus dans une veine enflammée ; et, dune autre part, la circonscription du pus et la multiplicité des foyers s'expliquent à merveille par le siège de l'inflammation dans les capillaires.

Mais ici se présentent plusieurs graves objections. Pour que la théorie précédente fût vraie, nous clira-t-on , il faudrait que les abcès viscéraux multiples fussent toujours précédés de phlébite dans quelqu'un des points de l'économie. Or, il arrive souvent qu'on ne rencontre en même temps que les abcès viscéraux , rien autre chose qu'une surface traumatique en suppuration. On a beau examiner toutes les veines, non-seulement celles qui avoisinent la plaie , mais encore les veines des autres parties du corps, nulle part on ne trouve de traces de phlébite. A l'appui de cette objection , on cite les plaies de tête qui sont si souvent accompagnées d'abcès au foie , sans pourtant qu'il existe aucune trace apparente de phlébite. Mais , l'expérience que j'ai rapportée plus haut , savoir, celle du mercure introduit dans le canal médullaire d'un os long, et qu'on retrouve au centre des abcès purulens , dans le poumon , le foie, et autres viscères , prouve que si on n'a point examiné l'état du canal médullaire ou du tissu spongieux des os dans les observations qu'on invocjue , ces observations sont de nulle valeur, puisqu'elles ne sont ])as complètes. M. Dance est encore le premier qui ait propose la véritable explication des abcès du foie , à la suite des plaies de tête , et cette explication c'est l'inflammation des veines profondes , non-seulement de celles qui se répandent dans le cerveau et ses membra- •Hes , mais encore de celles qui pénètrent dans les os du crâne (veines diploïques). On conçoit que le pus formé dans les veines niéningiennes ou diploïques doive arriver au foie, comme aux poumons, comme à tout le système capillaire veineux ; car le foie n'est pas exclusivement affecté dans les plaies de tête , et si un grand nombre d'observateurs ont fait uniquement mention d'abcès au foie , c'est cju'ils se sont contentés , dans le plus grand nombre de cas , de l'observation de ce viscère dont les lésions leur ont paru rendre un compte suffisant des phénomènes.

On peut dire que la théorie est allée ici au-devant des faits, comme d'ailleurs toutes les bonnes théories. Ce que M, Dance ne propose que comme une conjecture, a été parfaitement constaté depuis par l'observation. Les veines diploïques ont été trouvées purulentes dans plusieurs cas de plaies de tcte coexistant avec des abcès du foie et des poumons. Plusieurs pièces probantes ont été présentées à la société analomique, et nous pouvons proclamer aujourd hui , comme une vérité démontrée , cjue , dans les plaies de tète , les lésions viscérales , soit du foie , soit des poumons , soit de la rate , etc. , sont une suite de la phlébite, et plus particulièrement encore , de la phlébite diploique. Or, l'inflammation des veines osseuses s'applique comme cause d'abcès viscéraux, non-seulement aux veines dijiloiques, mais encore à toutes les veines des os; et j'établis comme proposition générale que la phlébite des os est une des causes les plus Jréqiienles des abcès viscéraux , sui'.e des plaies et dus opéi allons chirurgicales dans lesquelles ces os ont été intéressés.

Pour l'intelligence de ce fait, j'ai besoin de rappeler une circonstance anatomique très - importante. Le tissu spongieux des os n'est autre chose c(u'un tissu caverneux à parois osseuses , dans lequel le sang veineux circule incessamment. Dans les os larges, les aréoles aboutissent pour la plupart aux veines connues sous le nom de diploïques. Chez le fœtus et chez l'enfant nouveau-né, il n'y a encore pas de tissu adipeux médullaire ; peu-à-peu ce tissu adipeux se dépose dans quelques-unes des mailles qui sont ainsi soustraites à la circulation veineuse ; et enfin, chez le vieillard , le tissu adipeux a envahi la plus grande parti des aréoles. Or, on conçoit cjue l'inflammation des aréoles du tissu spongieux doive entraîner les mêmes conséquences que la phlébite ordinaire , car ce sont aussi des veines c{ue ces aréoles pleines de sang du tissu spongieux des os. Peut-être même la suppuration de ces aréoles a-t-elle des résultats plus

DiCT, DE MÉDECIKE ET DE CuiRTlr.GIE PRATIQUES.

rapidement et plus nécessairement graves que l'inflammation des veines libres. Il ne faut pas plus de six heures pour c[ue le mercure injecté dans l'intérieur du canal médullaire d'un os long arrive aux poumons ; il serait même possible qu'il faille moins de temps encore.

Ayant dirigé, en 1814, mes recherches sur la membrane médullaire des os longs chez les nombreux amputés qui succombaient à l'Hôtel- Dieu , dans l'état typhoïde, et cfui présentaient des abcès dans les principaux viscères , je notai ime suppuration de la membrane médullaire chez presque tous les amputes. Celte suppuration occupait cjuelquefois toute la longueur de l'o."! , et s'étendait même jusque dans le tissu spongieux de l'extrémité supérieure. Il ne me lut pas donné de saisir alors le lien qui unissait celte lésion avec les abcès viscéraux.

Il n'y a pas long-temps qu'assistant h l'ouverture d'un individu qui avait succombé à une amputation de jambe, et dont les poumons étaient farcis d'abcès , voyant qu'on cherchait vainement une phlébite pour point de départ, j'engageai à diviser le tibia et le péroné; or, l'extrémité spongieuse de ces os, infiltrée de pus, donna immédiatement la solution de la difficulté. Ce cas-là aurait très-certainement été rapporté comme une exception à la théorie de la phlébite.

J'ai déjà dit queje ne connais aucune opération qui donne lieu plus infailliblement à la formation des abcès viscèr.uix, et par conséquent dont les suites soient plus funestes, cjue celles qu'on pratique sur les os surtout lorsqu'on revient plusieurs fois à la charge , à plusieurs jours de distance : la même chose peut se dire des opérations faites en plusieurs temps sur les parties molles. Je crois qu'on devrait établir comme loi chirurgicale , le précepte de ne jamais toucher à une plaie lorsqu'elle est encore sous le coup d'une inflammation violente, indépendamment des douleurs excessives C|ui en résultent, on s'expose à transformer en suppuratives les inflammations adhésives fjui ont eu lieu , et évidemment les veines participeront à celte transformation comme les autres tissus.

Quel traitement opposer à cette infection purulente? Jusqu'à ce moment l'observation est muette à cet égard : la théorie semblait indiquer l'emploi des toniques difl'usibles ou fixes, tels que l'acétate d'ammoniaque , le quinquina , celui des sudorifiques pris à l'intérieur, d'apfdications extérieures très-chaudes ; de bains de vapeurs partiels ; des purgatifs et surtout des vomitifs , le tartre stibié à haute dose ; des vésicatoires répétés ; des diurétiques énergic|ues; on a surtout eu recours au calomélas pour attirer sur la muqueuse intestinale une fluxion considérable ; mais tout a échoué en mes mains comme en celles de tous les observateurs , et cependant lorsque dans les expériences sur les animaux vivans , l'injection des substances putrides dans les veines a été suivie de selles très-fétides et abondantes , les animaux ont en général recouvré la santé. Un fait fondamental en pathologie .c'est que la plupart des maladies par infection uiiasmatique portent leur action sur le canal alimentaire, et c'esi sans doute cette vérité cjue voulaient exprimer les anciens lorsqu'ils disaient que le canal intestinal attire le poison fébrile :je suis persuadé que les maladies par infection purulente ne seraient point marquées au cachet de l'incurabilité , que la nature secondée par l'art pourrait en triompher dans un grand nombre de cas, si le pus , qui se renouvelle incessamment , ne renouvelait lui-même incessamment l'infection.

Il est donc évident que le traitement de la phlébite doit , en quelque sorte, se concentrer dans la première période . la période de la coagulation du sang ; car une fois la suppuration déclarée , une fois que le pus est en circulation avec le sang, la médecine est généralement impuissante. Or, de même que nous arrêtons tous les jours des phlébites externes , suite d'une saignée , par l'application des sangsues en grand nombre sur le trajet des veines enflammées , de même nous arrêterons les phlébites internes , quel cpe soit leur siège, par des évacuations sanguines générales, et surtout par des saignées locales pralitiiiuées à temps et en quantité suflisante ; c'est ainsi que je crois avoir triomphé du plus g.-and nombre des phlébites utérines que j'ai rencontrées dans ma pratique à 1 hôpital de la Maternité. Mais passé la première période , aussitôt que les phénomènes généraux commencent à se manifester, les saignées générales et même locales sont sans aucun résultat avantageux : elles soustraient sans doute avec le sang une partie de la cause matérielle de la maladie, mais cette cause matérielle est incessamment reproduite , et le malade est privé avec son sang des moyens de réaction ; c'est alors cju'on devra essayer des remèdes précédemment indiqués , bien que jusqu'à présent leur eflicacité ne soit rien moins cjiie démontrée. Telles sont les considérations générales que j'ai cru devoir présenter ici sur la phlébite. Quelques mots sur la phlébite , considérée dans les différentes régions où elle a été la plus fréquemment observée compléteront le tableau de cette redoutable et importante maladie.

Phlébite tkatjmatique. Aussi tréquente que grave, elle embrasse :

1». La phlébite , suite de la saignée.

2°. La phlébite , suite de la section , de l'excision , de la ligature des veines dans le traitement des varices ; méthode curative qu'on s'étonne de ne pas voir frappée d'une réprobation générale après les accidens mortels dont elle a été si souvent accompagnée.

3o. La phlébite , suite de plaies de tête , de plaies par armes à feu , de fractures comminutives , des diverses opérations chirurgicales, de la taille , de l'e.vtirpation des polypes ulcéreux, de l'excision d'hémorroïdes, du séjour prolongé d'une sonde dans la vessie, etc. On l'a vue survenir à la suite d'une incision faite à la peau pour l'extraction d'une balle , de l'extirpation d'une loupe graisseuse , d'un kyste mélicérique à la tête, d'une contusion à la jambe. En un mot, la phlébite traumatique embrasse toutes les inflammations veineuses déterminées

PHLEBITE.

PHLÉBITE

p^r des violences exiérieuics. Son hisloiie rentre parfaitement dans le tableau général que j'ai tracé.

Phlébite utérine. La phlébite utérine est une des formes les plus redoutables de la fièvre puerpérale. Le développement de la phlébite utérine après raccouchement ne doit pas plus étonner que celui de la phlébite à la suite des plaies et des opérations chirurgicales. J'ai comparé ailleurs la femme qui vient d'accouciier à un individu qui vient de recevoir une blessure grave ou de subir une opération chirurgicale. La femme en couches, comme l'amputé, est épuisée de fatigues , de douleurs, d'émotions de toute espèce. Le calme ou plutôt l'affaissement qui succède à l'opération laborieuse de raccouchement est la fidèle image de l'affaissement qui suit une grande blessure. Si l'on examine la surface iulerne de l'utérus immédiatement après l'accouchement, et j'ai eu cette occasion plusieurs fois à la Maternité , on voit sur les cotylédons utérins des orifices veineux béans qui représentent les orifices veineux des membres amputés.

Pour réparer une aussi vaste solution de continuité , une fièvre traumati(]u6 est nécessaire ; cette fièvre traumatique s'appelle fièvre de lait , parce qu'en vertu de lois aussi faciles à saisir dans leur but, qu'impossibles à saisir dans leurs moyens, cette fièvre est .accompagnée de la sécrétion du lait dans les mamelles. Celte fièvre traumatique de la femme nouvellement accouchée a son temps d'incubation, comme la fièvre traumatique du blessé : il est de deux, trois à quatre joiu-s et présente d'ailleurs les mêmes caractères chez l'un et chez l'autre. La fièvre tombe au bout de vingt-quatre heures et est à-peu-près dissipée du quatrième au sixième jour.

Si l'on examine les veines utérines après l'accouchement, on voit que toutes les veines qui répondent à l'insertion tlu pbicenta , et qui constituent une sorte de tissu érectile , sont remplies de caillots sanguins adhérens ; que la phlébite adhèsive est tantôt limitée aux cotylédons utérins , c'est-à-dire à la surface mamelonnée, qui répondent h l'insertion du placenta ; tantôt étendue des cotylédons aux veines utérines et ovariques, et même assez souvent aux veines hypogaslriques , aux veines iliaques externes et aux veines iliacfues primitives.

La phlébite adhésive des cotylédons utérins est une suite inévitable de l'accouchement, de même que l'inflammation adhésive des veines qui occupent la surface d'une plaie. La phlébite adhésive des veines contenues dans l'épaisseur de l'utérus , de celles qui longent les bords de cet organe et des veines hypogasfriques , s'accompagne de douleurs liypogasfriques et pelviennes qui augmentent h la pression et cjui simulent une péritonite commençante. Ces douleurs cèdent, et la phlébite est maintenue dans les limites de l'inflammation adhésive 1» par l'application de sangsues à l'hypogastre faite dès l'apparition des symptômes , et répétées jusqu'à la cessation de la douleur, 2° par les bains émolliens prolongés de trois à quatre heures , 3° par les irrigations utérines à l'aide de seringue foulante et aspirante, et 4° par des purgatifs légers. C'est jjeut êlre à cette médication active que je dois d'avoir eu si rarement l'occasion d'étudier la phlébite utérine passée à l'élat de sujipuration.

J'ai pu conslater un nombre considérable de fois la phlébite adhésive chez des femmes qui , après avoir éprouvé la douleur hypogastrique dont le traitement avait triomphé , ont succombé plus tard à une autre maladie : chez plusieurs qui avaient survécu de deux à ti'ois mois , j'ai trouvé les veines hypogaslriques remplies de concrétions dures et décolorées , et par conséc[uent tout-à-fait impropres à la circulation.

Lorsque la phlébite adhésive s'étend jusqu'aux veines iliaques externes et crurales , il en résulte l'œdème douloureux , oedème actif, symptomalique , qui est combattu avec le plus grand succès par la position du membre et du tronc, et par l'application répétée de sangsues le long de la corde dure et douloureuse que forme la veine enflammée.

Autant la phlébite utérine adhésive est fréquente , autant la phlébite utérine suppurée est rare. Deux ans et demi de pratique à l'hôpital de la Maternité ne m'ont permis de constater autopsiquement que sept ou huit cas de phlébite utérine suppurée. Le plus grand nombre des sujets qui ont succombé à la Maternité depuis le n:ois de juin 1830 jusqu'en septembre 1832, m'ont présenté du pus dans les vaisseaux lymphatiques utérins et ovariques , sans traces aucunes de suppuration dans les veines. (Voyez Anat. pathologique, xiie livraison).

Du reste les phénomènes locaux et les phénomènes généraux de la phlébile utérine sont identiquement les mêmes que ceux de la phlébite des autres parties du corps. La qualité sanieuse du pus contenue dans les veines ulérines, son analogie avec la matière des lochies a pu faire croire à l'absorption du pus par les veines ulérines , avec il'autant plus île raison qu'on n'a rencontré dans les parois de ces veines aucun des caractères de l'inflammation ; mais cette manière de voir est réfutée parce fait que l'obturation des vaisseaux par les caillots adhérens est le premier phénomène de l'inflammation des veines, et que, le plus souvent, le pus sanicux trouvé dans les veines est circonscrit de tous côtés par des phlébites adhésives. Ce ne serait donc qu'antérieurement à la phlébite adhésive que ce passage pourrait avoir lieu. Ainsi ayant eu occasion d'ouvrir le corps d'une femme morte douze heures après l'accouchement, à la suite de l'injection du vinaigre dans la cavité utérine pour cause d'hémorragie , je trouvai toules les veines utérines remplies d'un liquide noir, entièrement semblable à celui qui résulte du mélange du sang et du vinaigre, cl je fus porté à penser que dans l'état de béance où se trouvent les veines utérines immédiatement après l'accouchement, surtout dans le cas de flaccidité de l'utérus , les liquides injectés peuvent pénétrer dans ces veines , soit mécaniquement, soit par attraclicn ou par absorption.

Dans le fait de phlébite utérine que j'ai fait représenter (pl. vi , ive liv. ) , je pus constater tous les degrés de la phlébite , i" concrétious sanguines adhérentes; 2° concrétions sanguines plus ou moins décolorées au centre desquelles était contenu un pus sanieux d'abord , puis louable; S» pus ici sanieux , là louable, contenu dans les veines épaissies et comme plissées; -jo parois veineuses usées , lacérées , permettant au pus de s'épancher tout autour et de simuler de petits abcès. J'observai, en outre, un foyer sanguin dans l'épaisseur du tissu de l'utérus : dans ce cas l'inflammation était bornée aux veines utérines et ovariques du côté droit.

La phlébile utérine suppurée peut êlre circonscrite au voisinage et dans l'épaisseur des cotylédons utérins , le reste du système veineux utérin étant dans l'état le plus parfait d'intégrité ; j'en ai rencontré deux cas qui se présentaient sous l'aspect d'abcès multiples parfaitement circonscrits ; elle peut s'étendre, par voie de continuité, aux veines utérines, ovariques, hypogaslriques, iliaques. Lorsque la suppuration est circonscrite par des caillots, il n'existe que des symplôjnes locaux; mais aussitôt qu'a lieu le mélange du sang et du pus, aussitôt surviennent, au milieu des symptômes typhoïdes, ces abcès viscéraux si bien décrits par Dance , dont le nom est désormais attaché à l'histoire de la phlébite et plus particulièrement à celui de la phlébite utérine.

Parallèle entre la phlébite et la ly mphalite utérine. \° La lymphatite utérine suppurée s'observe dans le grand nombre des péritonites puerpérales. En outre elle s'accompagne souvent d'inflammation large du tissu cellulaire sous-péritonéal , assez souvent d'inflammation des trompes et des ovaires. La phlébite suppurée est rarement accompagnée de péritonite.

2°. Les abcès dans les poumons et le foie , etc. , si fréquens dans la phlébite utérine, n'ont jamais été observés dans la lymphatite. Les ganglions, dans lesquels est versé le pus de cette dernière , sont une limite qu'elle ne franchit que très-rarement et qui s'oppose probablement à l'infection. Ce fait, soit dit en passant, tendrait à prouver que les vaisseaux lymphatiques ne versent pas directement dans les veines ganglionnaires les liquides qu'ils charrient et le pus en particulier.

3o. Les caractères anatoiaiques que présentent les vaisseaux lymphatiques utérins pleins de pus sont les suivans : ils sont pour la plupart superficiellement placés sous le péritoine, rarement dans l'épaisseur de l'utérus; ils longent les bords de cet organe , occupent l'épaisseur des ligamens larges, marchent le long des veines ovariques , rampent et s'anastomosent sous le péritoine qui revêt les faces antérieure et postérieure de l'utérus.

Mais c'est principalement aux angles de cet organe que les vaisseaux lymphatiques distendus , forment des ampoules considérables qu'on pourrait prendre pour des abcès. Là plusieurs ampoules se touchant , on dirait une multitude de petits abcès, lesquels communiquent entre eux , lorsque les ampoules appartiennent au même vaisseau et sont indépendantes les unes des autres, lorsqu'elles appartiennent à des vaisseaux difTérens. Du reste , il est extrêmement facile de distinguer la surface interne des vaisseaux lymphatiques de la surface interne d'un abcès, à l'aspect lisse de la surlace interne de ces vaisseaux et aux valvules qu'elle présente. Il n'est pas moins facile de distinguer les veines d'avec les vaisseaux lymphatiques et de constater l'intégrité des veines dans les cas de celte espèce. Le nombre des vaisseaux lymphatiques pleins de pus est extrêmement variable. Il m'est arrivé de ne rencontrer du pus que dans un seul vaisseau. Le pus ne m'a paru franchir que dans un seul cas, les ganglions qui m'ont dansions les autres cas paru une limite qu'il ne saurait dépasser. Le canal thorachique n'a jamais présenté les moin<lres traces du pus, même dans les cas où les vaisseaux lymphatiques en contenaient une très-grande quantité. Le pus s'arrête quelquefois dans les vaisseaux lymphatiques à une certaine distance des ganglions : dans certains cas, il ne dépasse pas les ligamens larges , où même il s'arrête dans l'épaisseur des parois de l'utérus. Quant aux qualités du pus contenu dans les vaisseaux lymphatiques , elles sont celles du pus phlcgmoneux. Il est extrêmement probable que c'était dans les vaisseaux lym|ihaliques et non dans les veines, qu'existait ce liquide crémeux indiqué par Astruc et autres, et qu'ils ont cru être du lait; car, jamais dans les veines , le pus ne m'a présenté le même aspect et la même pureté que dans les vaisseaux lymphatiques ; quelquefois on rencontre au milieu de ce pus des concrétions fibrineuses incolores.

J'ai discuté ailleurs ("Voyez Anat. paihol. Pl. i , ii et m, delà xiii^ livraison) , la question de savoir si le pus a été formé dans les vaisseaux lymphatiques par suite d'un travail inflammatoire , ou s'il y a été porté par voie d'absorption.

Phlébite des sinds de la dmie mère. Signalée par M. Ribes dans un cas particulier [Revue médicale., 1825) ; fidèlement représentée à l'état de suppuration par Ilooper {the Morbid Anat. of the hrain , 1826, in-4o , fig. col. ) , cette inflammation a été traitée ex-prof esso ^d.t M. Tonnelle dans un Mémoire soumis à l'académie royale de médecine (Journ. hehdomad. , t. v , 1829.)

L'inflammation des sinus de la dure-mère peut être primitive et en quelque sorte spontanée ou consécutive à l'introduction d'un corps irritant dans le torrent circulatoire, soit par absorption , soit par injection artificielle , enfin elle peut être la suite d'une phlébite circonscrite existant dans tel ou tel point de l'économie.

Celle inflammation présente les caractères anatomiques des phlébites des autres parties du corps : dans la première période, coagulation du sang; dans la deuxième, suppuration au centre du caillot, dans la troisième, pus remplissant le sinus.

Je ne sache pas qu'on aitobservé, à la suite de la phlébite des sinus de la dure-

PHLÉBITE

mère, les phénomènes généraux et les suppurations viscérales qu'on rencontre si souvent dans les phlébites des autres parties du corps. Les sinus, en effet, sont les veines principales du cerveau : par elles doivent nécessairement passer le sang qui revient de cet organe, et si cette voie est interceptée, où est la voie collatérale qui puisse y suppléer? Mais il importe de remarquer que si, d'une part, les veines cérébrales sont distinctes à leur embouchnre dans les sinus , d'autre part , elles communiquent largement entre elles à leur origine, et comme elles sont dépourvues de valvules, elles peuvent se remplacer les unes les autres , en sorte que , pour l'interruption de la circulation veineuse dans un sinus , il fauilrait que la totalité de ce sinus soit imperméable , à moins toutefois que le caillot obturateur n'occupe l'extrémité terminale du sinus, et pour l'interception complète de la circulation veineuse du cerveau, il faudrait l'imperméabilité complète de tous les sinus. C'est ainsi que, dans des expériences où je suis parvenu à oblitérer complètement le sinus longitudinal supérieur, l'animal n'a éprouvé aucun accident.

L'inflammation des sinus de la dure-mère s'accompagne presque toujours de celle des veines qui y aboutissent. Or, les effets de cette inflammation sont les mêmes pour le cerveau que l'inflammation des veines d'un membre pour les parties constituantes de ce membre. Nous avons vu que si l'on produit expérimentalement l'inflammation des veines principales et collatérales d'un membre, ce membre devient œdémateux , et si l'on scarifie l'animal, on trouve des foyers de sang, de véritables foyers apoplectiques dans l'épaisseur des membres et du tissu cellulaire. Si l'animal survit, ces foyers apoplectiques passent à travers toutes les phases des foyers apoplectiques cérébraux : de là j'avais conclu ( Bibliothèque médicale , t. IV, lt>26) qu'il existe des apoplexies veineuses, et que si on pouvait produire, par un moyen quelconque, l'inllammation des veines cérébrales, on obtiendrait le même résultat que par l'injection d'un curps irritant dans les veines des membres. Or, l'induction et l'expérimentation sont allées dans ce cas au-devant des faits cliniques qui ont parfaitement établi que, daus toutes les inflammations des sinus de la dure-mère, avec inflammation des veines collatérales , il y avait tantôt exhalation de sérosité ( œdème cérébral et sousarachno'klieu ), tantôt exhalation de sang dans la cavité de l'arachnoïde; quelquefois larges ecchymoses, épanchement sous-arachnoïdien avecramoUissemeut de la substance grise ou blanche des circonvolutions , apoplexie capillaire , foyers apoplectiques. Toutes ces différences dans les effets de la phlébite proviennent sans doute des diflërences de siège, d'étendue de la lésion, et plus encore peut-être, de la rapidité de l'oblitération du sinus.

Si l'inflammation des sinus de la dure-mère laisse peu de chose à désirer sous le point de vue de l'anatomie pathologique , il n'en est pas de même sous le point de vue du diagnostic et de la thérapeutique. L'analyse des symptômes observés chez les divers individus qui o .t présenté la phlébite des sinus, ne conduit à rien de positif. La somnolence , le coma profond des uns, les mouvemens convulsifs des autres, l'air de stupeur , la céphalalgie excessive dans quelques cas , décèlent sans doute une souH'rance du cerveau; mais cette souffrance est-elle idiopathique ? est-elle sympathique ou symptomatique ? De nouveaux faits permettront peut-être de découvrir, au milieu de cet ensemble de phénomènes cérébraux , les données dans lesquelles la solution du problème est impossible. Jusqu'ici même, la thérapeutique sera réduite aux moyens généraux de traitemens employés contre la congestion cérébrale ; il est probable que, lors même que nous pourrions arriver à un diagnostic rigoureux de l'inflammation des sinus, nous n'aurions à lui opposer que des moyens généraux de traitement, la saignée générale et capillaire, et les dérivatifs cutanés et intestinaux.

Phlébite de l'aetère pulmonaire. Veine par le sang et par sa membrane interne , artère par les membranes moyenne et externe, l'artère pulmonaire s'enflamme comme les autres départemeiis du système veineux. La planche ii, xi<= liv. Ànat. palhol. , en fournit un exemple remarquable; cette phlébite se trouve coïncider avec une pneumonie lobulaire. Une femme nouvellement accouchée est prise, le 12 juillet 1832 , de tous les symptômes d'une phlébite utérine qui est combattue efficacement par les sangsues à I hypogastre et les injections émollientes ; du 25 juillet au 3 août, elle paraît guérie : elle nourrit son enfant avec succès. Invasion de nouveaux symptômes; oppression, toux, anxiété , état nerveux, fréquence extrême du pouls , mort le 9 août , vingt-huit jours après l'accouchement. A l'ouverture, l'utérus revenu sur lui-même, dépasse bien peu son volume naturel. Les veines utérines, ovariques , et presque toutes les veines hypogastriqiies sont comme des cordes dures ; elles doivent cette dureté aux caillots compactes, adhérens et décolorés qui les remplissent. Les veines iliaques externes, la veine crurale gauche , et quehjues-unes de ses divisions contenaient des caillots moins compactes, adhérens, évidemment d'une date récente. A la base du poumon gauche, plusieurs foyers de pneumonie lobulaire, à l'état d'induration rouge , deux foyers purulens superficiels, œdème de la moitié postérieure des deux lobes inférieurs des deux poumons.

Des concrétions dures remplissent les divisions de l'artère pulmonaire : les caillots des divisions sont rouges et peu adhérens aux parois , tandis que les caillots du tronc principal sont cohérens et décolorés. Au centre du caillot principal est une collection de pus, qui offre tous les caractères du pus phlegmoneux ; plus loin le caillot est décoloré , et forme un cylindre plein.

La malade dont je viens de résumer l'histoire a donc succombé à une phlébite pulmonaire après avoir résisté à une phlébite utérine et hypogastrique. L'histoire clinique de la maladie coïncide parfaitement avec les résultats fournis par l'anatomie pathologique. La phlébite utérine et hypogastrique a dominé du 12 au 25 juillet; du 25 juillet au 3 août, la malade semblait marcher vers la gué-

risou lorsqu'est survenue la phlébite capillaire du poumon (pneumonie lobulaire ) et la phlébite du tronc pulmonaire et de ses divisions.

Ou conçoit d'ailleurs le rapport qui existe entre la phlébite utérine et hypogastrique d'une part , et la phlébite pulmonaire de l'autre ; il suffit qu'un peu de pus formé dans les vaisseaux utérins et pelviens se soit mêlé au sang pour expliquer les foj'ers inflammatoires de la base des ])oumoris , et l'inflammation de l'artère pulmonaire et de ses divisions. D'après un grand nombre de faits analogues , je suis fondé à regarder les concrétions dures et décolorées qui remplissent les veines utérines et hypogastriques comme les traces d'une phlébite adhésive tendant à la guérison. L'absorption n'aurait pas tardé à les user molécule par molécule et à eu débarrasser complètement les veines, lesquelles, tantôt s'oblitèrent, et tantôt restent perméables au sang.

Ou guérit d'une phlébite pulmonaire comme d'une phlébite extérieure, d une pneumonie lobulaire comme d'une pneumonie diffuse, lorsque les foyers inflammatoires sont peu nombreux. L'œdème aigu que présentait la moitié postérieure des lobes inférieurs des deux poumons, et qui rendait cette moitié postérieure tout-à-fait impropre à la respiration , me paraît avoir , dans le cas actuel, puissamment contribué à l'issue funeste de la maladie. Il est probable que l'œdème pulmonaire aigu , lobulaire ou diffus , est , dans un certain nombre de cas , la conséquence de la gêne de la circulation causée par la phlébite; il y aurait alors pour le poumon comme pour les autres parties du corps, un œdème actif et un œdème passif.

Dans les pneumonies diffuses , il n'est pas rare de rencontrer des concrétions adhérentes dans les ramifications de l'artère pulmonaire Et alors la phlébite des gros vaisseaux a coïncidé avec l'inflammation de la substance du poumon, que je considère comme une phlébite capillaire. Je me suis assuré que les caillots adhérens occupent toujours les ramifications de l'artère pulmonaire, et jamais les ramifications des veines pulmonaires.

N'oublions pas, pour l'interprétation exacte des faits, que dans toutes les parties du corps, la phlébite capillaire et la phlébite des gros vaisseaux sont indépendantes l'une de l'autre, et peuvent exister simu'îanément ou isolément.

Phlébite des membres sbpébiecrs et inférieurs. L'a phlébite dn membre supérieur et celle du membre inférieur peuvent avoir lieu avec ou sans œdème ; elle a lieu sans œdème lorsque la circulation veineuse n'est pas notablement gênée, ce qui arrive quand la phlébite n'occupe que les veines superficielles, les veines profondes étant libres ou réciproquement ; elle a lieu avec œdème , lorsque la circulation veineuse est plus ou moins interceptée.

La phlébite avec œdème est généralement désignée sous le nom d'oedème douloureux , d'œdème actif, de phlegmasia alha dolcns ; il survient le plus ordinairement chez les femmes en couches , et se manifeste presque toujours dans les membranes abdominaux. Je l'ai cependant quelquefois observée à la Maternité dans les membres supérieurs.

Souvent précédée des symptômes de phlébite utérine hypogastrique, la phlébite des membres abdominaux ciiez les femmes récemment accouchées , peut se manifester primitivement; elle survient vers le huitième jour de l'accouchement, cuelquefois au bout de trois semaines, un mois ; du reste , la phlébite des membres abdominaux se reconnaît à la présence d'un cordon dur et douloureux sur le trajet des vaisseaux fémoraux. L'œiième est généralement proportionnel à l'étendue de la phlébite qui peut occuper la veine fémorale toute seule , ou bien envahir les veines fémorale , poplitée , et leurs divisions , les veines saphèncs, s'étendre à la veine iliaque externe, à la veine iliaque primitive et même à la veine cave ascendante.

Il y a , sous le rapport de l'infiltration séreuse par suite de l'oblitération des veines , des faits tout-à-fait contradictoires. Je dois dire ici que j'ai vu des cas d'oblitération des plus gros troncs veineux, mémo de la veine-cave inférieure , sans infiltration du membre ; que l'interception de la circulation veineuse exige non-seulement l'oblitération des veines d'un gros calibre , mais encore celle des petites veines, vu la facilité avec laquelle s'établit une circulation veineuse collatérale ; dans un cas d'œdème très-douloureux qui se termina parla mort, les veinules enflammées étaient si ténues qu'on les prit d'abord pour des vaisseaux lymphatiques. L'oblitération des veines , comme cause générale d'hydropisie, est un fait important, parfaitement mis en lumière par M. Bouillaud.

L'œdème douloureux n'est pas propre aux femmes nouvellement accouchées. Il est quelquefois spontané ; ainsi, j'ai soigné à la Maison royale de Santé , un jeune Allemand qui avait un œdème à la cuisse tellement douloureux , que je crus d'abord à une inflammation sous-aponévrolique. Les symptômes généraux furent très-graves, le pouls s'éleva à cent cinquante huit pulsations par minute ; la soif était ardente; la langue très-rouge. Plusieurs applications de sangsues sur le trajet des vaisseaux , amen'creiit la guérison ([ui fut néanmoins trcs-lente à s'opérer : il y eut plusieurs recrudescences qui nécessitèrent l'emploi des mêmes moyens.

L'œdème douloureux , suite de phlébite , s'observe très-fréquemment dans le cancer de l'utérus, par suite de l'inflammation et conséquemment de l'oblitération des veines iliaques internes , externes ou fémorales. L'œdème des membres supérieurs , que l'on voit si souvent survenir dans le cancer à la mamelle, m'a paru dépendre plus souvent d'une maladie du système lymphatique , de l'oblitération des vaisseaux lymphatiques soit dans leur trajet , soit dans l'épaisseur des ganglions auxquels ils se distribuent.

Le traitement de l'œdème douloureux, suite de phlébite , est le plus souvent efiicace, lorsqu'il est employé à temps et activement. 11 doit être essentiellement anliphlogistiquc : des saignées locales abondantes, des cataplasmes émolliens et la silualion du membre, situation telle que la circulation du sang puisse

PHLÉBITE

se faire librement des extrémités vers le cœur ; tels sont les moyens propres à obtenir la guérison. Plusieurs œdèmes douloureux des membres supérieurs qui avaient résisté aux autres moyens de traitement, ont cédé à la suspension de ces membres par le poignet. De même la giiérison de l'œdème des membres inférieurs a été puissamment favorisée par la position des membres sur un plan très-indiné, etc.

Phlébite dls veines-caves, 1° phlébite de la veine-cave inféi!iedee; elle est presque toujours consécutive aux phlébites des veines qui viennent aboutir à cette veine. Je l'ai plusieurs fois observée dans le cas de phlébite des membres inférieurs , de phlébite utérine , dans les maladies cancéreuses des reins , ou de l'utérus : l'oblitération peut s'étendre à une hauteur plus ou moins considérable. Dans un cas rapporté par Baillie {Transac. J'or the iniprovemeiit , t. 1,p. 127), l'oblitération s'étendait jusqu'à la portion de veine-cave inférieure correspondante aux veines hépatiques.

L'oblitération de la veine-cave inférieure n'est pas nécessairement suivie de l'interruption du cours du sang dans la moitié inférieure du corps , lors même que celte oblitération s'étend au-dessus de l'embouchure directe ou indirecle de la grande veine azigos dans la veine-cave inférieure ; le système veineux rachidien constitue une voie collatérale de communication entre les deux veinescaves, qui paraît sulfire dans beaucoup de cas pour le rétablissement de la circulation.

2». Les mêmes considérations s'appliquent à la phlébite de la veine -cave supÉEiEOEE qui est beaucoup plus rare. La phlébite non traumatique des grosses veines n'a point encore été étudiée.

Phlébite hépatique. La phlébite hépatique capillaire, suite de plaie ou d'opération chirurgicale, est parfaitement connue. (Voy. Anat. paihoL., xvi<^ livr., pl. m). J'ai rencontré une fois la veine-porte et ses divisions obstruées par une matière comme boueuse , qui inteixeptait complètement la circulation dans cet organe. Le foie , extrêmement volumineux, était bosselé à sa surface. Un grand nombre de grains glanduleux paraissaient convertis en un tyste, contenant également une matière bouf use.

Dans certains cas d'ascite , j'ai trouvé le tronc de la veine-porte oblitéré par des caillots sanguins adhérens. Le tissu du foie ne présentait pas d'ailleurs d'altération remarquable. Dans quelques cas de cancer du foie , on rencontre les veines hépatiques pleines de concrétions sanguines , adhérentes , qu'il faut bien distinguer de la présence de la matière encéphaloide dans ces vaisseaux. Enfin, il n'est pas rare de voir une phlébite suppurée de toutes les veines du foie être consécutive à un cancer de l'estomac. Dans ce cas la veine-porte et ses divisions sont converties en de véritables canaux purulens.

Je mentionnerai ici, comme propre à éclairer l'histoire de la phlébite , l'oblitération de toutes les veines hépatiques par du sang coagulé que j'ai eu occasion d'observer chez plusieurs animaux à la suite de la section des deux nerfs pneumo-gastriques.

Un des cas de phlébite hépatique les plus remarquables que possède la science est celui d'un individu qui fut pris subitement de tous les phénomènes de la ûèvre typhoïde à laquelle il succomba. A l'ouverture on trouva une phlébite hépatique qui avait été déterminée par le passage de la bile d'un conduit biliaire dans la veine qui l'accompagnait. [Ohserv. communiquée à la Société anatomique, par M. Robert )

J'ai eu occasion d'observei' un cas de phlébite hépatique externe , c'est-à-dire une inflammation du tissu cellulaire extérieur à la veine-porte contenu dans la capsule de Glisson. Il y avait dans le sillon transversal du foie un foyer purulent a parois très-denses, qui entourait le tronc de la veine-porte ; de ce foyer comme d'un centre partaient des canaux purulens excentriques aux divisions de la veine-porte , qui se divisaient et se subdivisaient comme celte veine ; la membrane cellulo-hbreusc, qui constitue la capsule de Glisson, était très-épaissie , et le tissu propre du foie était parfaitement sain. Il existait en outre dans le mcsocolon-iliaque et dans le méso-rectum, le long des vaisseaux , de petits foyers purulens. L'individu, qui fait le sujet de cette observation, avait éprouvé une fièvre lente avec redoublement le soir et amaigrissement rapide dont j'avais vainement cherché le point de départ.

Phlébite rénale. La phlébite rénale traumatique est rare. Je n'ai observé qu'une fuis des abcès dans les reins à la suite des plaies , ce qui concorde avec les résultats de mes expériences , qui établissent que le mercure circulant dans l'économie avec le sang, n'est jamais retenu par le système capillaire rénal. J'ai fait représenter un cas de phlébite de la veine rénale. Au milieu des caillots sanguins se voit un foyer purulent. Cette phlébite a été observée chez une femme récemment accouchée.

Phlébite vésicale. J'ai fait représenter un cas dans lequel toutes les veines vésicales étaient remplies de pus. J'ignore les antécédens.

Phlébite splénique. Je n'ai observé dans la rate que la phlébite capillaire traumatique, dont j'ai fait figurer tous les degrés depuis l'induration rouge ou le foyer apoplcctiforme jusqu'à la formation du pus. Je n'ai pas observé d'inflammation de la veine splénique elle même.

Phlébite testicclaire. J'ai connaissance d'une tentative de ligature des veines variqueuses du cordon qui a été suivie de la mort du sujet ; et il est plus que probable que la mort a été déterminée par la suppuration des veines. Le pincement de la peau et des veines variqueuses proposé et exécuté par M. Breschet comme méthode curative des varicocèles , doit avoir pour but l'oblitération de ces veines par suite de leur inflammation adhésive. N'est-il pas à redouter que celte inflammation ne franchisse les limites dans lesquelles on voudrait la circonscrire, et qu'au lieu d'un phlébite adliésive pure et simple, on dcler-

miiie une phlébite avec suppuration, La théorie indique la possibilité de ce passage.

Phlébite hémorroïdale. Les hémorroïdes étant le plus souvent ou des varices veineuses ou un tissu érectile , leur inflammation peut avoir toutes les conséquences de la phlébite; le plus souvent, celte inflammation est circonscrite dans les limites de l'adhésion, mais elle peut au moins s'étendre aux veines hémorroïdales, passera l'état de suppuration : le pus de ces veines peut arriver au foie , être arrêté dans le système capillaire où il agira à la manière d'un corps étranger, à la manière du mercure dans mes expériences , et pioduire des abcès au foie. J'ai observé tous ces phénomènes à la suite de tentatives immodérées de réduction dans un cas de chute ancienne du rectum. On a vu ces symptômes se manifester à la suite d'une opération de fistule à l'anus.

Phlébite des os. La phlébite suppurée des os est extrêmement fréquente à la suite de fractures comminutives par écrasement par armes à feu , à la suite d'opérations pratiquées sur les os pour l'extraction d'un séquestre , etc. ; les veines des os du crâne suppurent souvent dans les plaies de tête. Aucune phlébite n'est plus fréquemment accompagnée que celle des os d'abcès viscéraux du foie ou des autres organes. Mes expériences sur le mercure introduit dans la cavité médullaire ou dans le tissu spongieux des os, prouve avec quelle rapidité le liquide introduitdans les voies de la circulation est porté dans le système capillaire du poumon et du foie et y détermine des abcès.

De la phlébite capillaire considérée comme constituant toute inflammation. Jusque dans ces derniers temps, j avais regardé le tissu cellulaire séreux comme 1 élément organique, spécialement et exclusivement affeclé dans l'inflammation, et je me représentais ce tissu non -seulement comme la trame de tous nos organes , leur moyen d union aussi bien que leur moyen d'isolement , mais encore comme le siège de toute inflammation, l'élément de toute réparation dans les solutions de continuité et de toute transformation dans les productions et dcgénérations organiques; je croyais, en outre, que la rougeur inflamma^ toire avait son siège dans le système capillaire artériel ; que le .système capillaire veineux ne se colorait que d'une manière passive et dans le cas seulement d'obstacle à la circulation ; que la stase sanguine qui eu résultait était aussi diCTérente de l'inflammation que la faiblesse l'est de la force. Plusieurs observations et expériences que j'ai communiquées à la société anatomique, et consignées dans ses bulletins ; un grand nombre de faits que j'ai pu observer depuis , m'ont conduit à cette idée émise de la manière la plus explicite ( Bibl. méd. , t. IV, 1826) ; que le système capillaire veitieux £St le siéye de l'inflammation ; que toute inflammation , de quelque nature qu'elle soit , est une phlébite capillaire.

Cette idée avait déjà été énoncée au moins, quant à l'érysipèle , à la péritonite puerpérale et aux fièvres adynamiques par M. Ribes , dans deux excellens mémoires, dont l'un publié en 1816, intitulé -.Exposé succinct de quelques recherches anat. phys. et pathol. Soc. méd. d'ém. , 8e année 1816, page 626, et l'autre en 1825 : [Exposé succinct des recherches sur la phlébite. Revue méd.) « Dans les nombreuses recherches que j'ai faites à ce sujet, ilit M. Ribes, je » suis resté convaincu que l'érysipèle a essentiellement son siège dans les veines » capillaires. L'inflammation s'étend même alors jusqu'aux branches qui ont » assez de grosseur pour être disséquées avec nos instrumens ordinaires. Dans » les cas de péritonite puerpérale on trouve les veines de la cavité abdominale » enflammées , surtout celles de l'utérus. «

Dans un autre passage , « chef presque tous les sujets morts de fièvre adyua- » mique, j'ai trouvé des traces d'inflammation dans le tronc et les branches de » la veine-porte ventrale et quelquefois même dans la veine-porte hépatique et » jusqu'à l'oreillette et au ventricule droits du cœur. »

Les observateurs n'ayant pas pu constater d inflammations veineuses dans l'érysipèle, n'ayant observé de phlébite utérine que dans certaines péritonites puerpérales, enfin le système veineux de la veine-porte n'ayant présenté aucun signe de phlébite dans les fièvres adynamiques , et d'une autre part, M. Ribes n'ayant point établi d'une manière positive les caractères anatomiques de ce qu'il appelle phlébite, ces idées furent plutôt considérées comme des vues ingénieuses de l'esprit que comme des données bien positives et n'eurent pas cours dans la science ; et, je dois avouer que je les ignorais complètement, lorsque j'ai entrepris la série d'expériences et d'observations qui m'ont conduit à considérer toute inflammation comme une phlébite.

J'aurai prouvé que le siège immédiat de l'inflammation est dans les capillaires veineux, si je prouve 1° que dans toute inflammation les capillaires veineux sont spécialement afl'ectés ; 2° que l'inflammation de ces capillaires donne lieu constamment à tous les phénomènes de l'inflammation.

1°. Dans toute inflammation ^ les radicules veineuses sont spécialement aflflectées. Pour s'en convaincre , il n'est besoin que d'e.xaminer avec quelque attention les tissus enflammés, on verra alors manifestement que le rouge inflammatoire a son siège dans les veines. Voyez à l'aide il'une loupe la conjonctive enflammée; étudiez dans les mêmes conditions, la muqueuse pharyngienne, la muqueuse gastro - intestinale , vésicale; la peau, les séreuses enflammées dont la transparence permet si facilement d'apprécier la couche de vaisseaux extérieurs à ces membranes; partout vous trouverez des aréoles veineuses , des veines rectiligues ou flcxueuses disposées en pinceaux, en étoiles, en réseaux , contournées .sur elles-mêmes en manière de vrilles dilatées comme variqueuses , formant de ilistance en distance des espèces d'iles, desquelles partent dans tous les sens un grand nombre des vaisseaux ; et si on a la patience de suivre ces veines, ce qui est facile sur les organes disposés en membrane, sur la muqueuse de la vessie ,~sur le péritoine , sur l'arachnoïde , on les verr,i

PHLÉBITE