PHLÉBOTOMIE

manifestement se continuer avec les veines d'un moyen calibre. D'ailleurs la forme aplatie des vaisseaux , la transparence de leurs parois , le développement considérable des veines au voisinage d'une partie enflammée , développement qui s'élend à une grande distance , l'œdème qui précède et accompagne l'inflammation, tout en un mot annonce que c'est dans les veines qu'a lieu l'injection capillaire : or l'injection capillaire , lorsqu'elle présente certains caractères , est généralement regardée comme signe de l'inflammation : partout où siègent les phénomènes inflammatoires , que ce soit dans le périoste, les os , le tissu cellulaire, le poumon , le foie ; partout on trouve des veinules dilatées.

Une fausse membrane qui s'organise , que piésente-t-elle ? des vaisseaux veineux et rien de plus. J'ai vainement cherché autre chose que des veines dans les fausses membranes récentes ou depuis long-temps organisées. Pourquoi, en 66*61 , y chercher autre chose? une fois qu'un tissu est en rapport de circulation avec le système veineux , ne l'est-il pas par cela même avec le système artériel ? Il est même probable que le sang veineux suflit pour la nutrition des tissus accidentels , comme d'ailleurs il suffit pour la vie des animaux inférieurs. ' Dans la série des êtres, la portion veineuse du cœur est celle qui se développe, et se perfectionne la première.

2°. Uin/lammalion des capillaires veineux donne lieu constamment à tous les phénomènes de l' injlammaiion. Il résulte des faits précédons que les phénomènes inflammatoires résident essentiellement dans le système veineux. Or, il résulte d'expériences multipliées que j'ai faites comparativement sur les artères et sur les veines, que l'injection d'un liquide irritant dans les artères soumises à l'expérience, a pour résultat immédiat la gangrène complète du membre : cette gangrène est rapide et en quelque sorte primitive lorsque le cours du sang est complètement interrompu ; lorsque l'interception du cours du sang est le fait de l'injection elle-même ; la gangrène est consécutive lorsque cette interception est le fait de l'inflammation ; car, le premier efl'^t de l'inflanimalion dans les artères comme dans les veines , c'est la coagulation du sang, et par conséquent l'oblitération du vaisseau, enfin que la gangrène n'a pas lieu lorsque le cours du sang peut se rétablir a l'aide des collatérales.

L'injection des matières irritantes dans les veines , a pour résultat : 1° l'œdème des membres ; 2» des foyers apoplecliformes dans l'épaisseur des membres ou du tissu cellulaire ; 3° des foyers purulens autour des veines suppurées (f^oy. Siège immédiat de l'inflammation. Noui'. Bibl. méd., 1826, t. iv, p. 153). Les veines ne remplissent donc pas seulement dans l'économie le rôle subalterne de rapporter au cœur le sang qui a servi à la circulation artérielle, et qui est devenu impropre à la vie ; réhabilitées dans leurs propriétés absorbantes par des expériences ingénieuses , elles forment encore la plus grande partie de ce système capillaire, que Bichatne voyait que des yeux de son imagination créatrice, et doivent être étudiées sur un point de vue plus large et plus étendu. Elles paraissent constituer un vaste réservoir dans lequel se passent tous les grands phénomènes delà nutrition, des sécrétions normales et morbides, de l'inflammation, dans lequel sont déposées avec les produits de l'absorption toutes les causes morbides qui s'engendrent dans l'économie ou qui la pénètrent. C'est par leur entremise que les maladies primitives locales deviennent générales. Les artères ne sont autre chose que les conduits passifs du sang qui projettent les cavités gauches du cœur.

On conçoit, d'après celte doctrine, l'utilité de la saignée veineuse dans l'inflammation, dans les fièvres inflammatoires, l'utilité de la saignée capillaire pour les inflammations locales, et le peu d'utilitéde l'artériotomie; j'ai plusieurs fois pratiqué le débridement dans des phlegmons érysipélateux ; les artérioles divisées ont souvent donné une grande quantité de sang; une fois même il y eut une hémorrhagie que j'eus beaucoup de peine à arrêter. L'inflammation n'eu éprouva pas la moindre diminution. Leshémorrbagies presque toujours artérielles qui surviennent dans les cancers enflammés , bien loin de diminuer l'inflammation , semblent activer la corrosion. Je pense donc que l'artériotomie , dont je ne connais aucun effet qui n'eût pu être rempli avec autant de succès par la saignée veineuse, doit être mise de beaucoup au-dessous de cette dernière, si toutefois elle ne doit pas être proscrite entièrement.

DE LA PART QUE PREKHEKT LES VEINES A TOUTES LES ALTERATIONS ORGANIQUES ET PLUS PARTICULIÈREMENT A LA FORMATION DES MALADIES CANCEREUSES.

Si Ton compare les tumeurs cancéreuses disséminées du foie, des poumons, avec les abcès multiples des mêmes organes à la suite des plaies ou des grandes opérations de la chirurgie, on sera fiappé de l'analogie que présentent ces deux ordres d'altération solis le rapport du siège , de la forme et de l'aspect. En envahissant un grand nombre de points à-la-fois , en laissant intactes les parties intermédiaires , les unes et les autres affectent une sorte de prédilection pour la surface de ces organes ; or, une fois qu'il a été démontré que les abcès viscéraux multiples , suite de plaies, d'opérations chirurgicales, ne sont autre chose que des phlébites capillaires consécutives à une phlébite plus ou moins éloignée ; que le pus déposé dans le torrent circulatoire et arrêté dans le système capillaire , agit à la manière d'un corps étranger et y détermine une phlébite circonscrite, ordinairement suivie de suppuration ; il était naturel de rechercher si l'infection cancéreuse générale ne tiendrait pas à la mêmecause, savoir : à la production du suc cancéreux dans les veines, et à son transport sur les divers départemens du système capillaire où il agirait comme un corps irritant spécial et déterminerait la formation du même suc cancéreux.

Or, dans un grand nombre de cas, j'ai pu constater la présence de la matière «ancéreuse dans les veines, et si dans quelques circonstances, des tumeurs can- ■Cereuses ou la matière cancéreuse n'a pénétré dans cet ordre de vaisseaux qu'à

DlCT. DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE PRATIQUES.

travers une perle de substance de leurs parois, souvent, il a été facile de constater que la matière cancéreuse s'était formée dans l'intérieur des veines ellesmêmes. Ainsi, dans le cancer du rein, j'ai rencontré plusieurs fois la veine rénale dans son tronc et dans ses plus petites divisions, et la veine-cave ascendante remplies de matière cancéreuse encéphaloïde adhérente aux parois; dans plusieurs cas de cancer de testicule, soit avant, soit après extirpation de cet organe, j'ai vu la veine-cave ascendante remplie de la même matière.

Dans un cas d'ostéosarcome de l'articulation scapulo-humérale, les veines axillaires , sous-clavières, et la veine-cave descendante étaient également remplies de suc cancéreux. Enfin, dans le cancer du foie, il n'est pas très-rare de voir les ramifications de la veine-porte remplies de matière encéphaloïde.

La présence de la matière cancéreuse dans les veines bien constatée a été diversement interprétée : ainsi les partisans de la résorption purulente et du dépôt du pus en nature dans les divers organes n'ont vu dans ce fait qu'un exemple de résorption de la matière encéphaloïde qui, comme le pus, aurait été déposée en nature dans telle ou telle partie du corps. Sans nier ici la résorption de la matière encéphaloïde , comme d'ailleurs celle de tous les liquides et même de tous les solides de l'économie , je dois dire que le suc cancéreux, de même que le pus, lorsqu'il est soumis aux lois de l'absorption régulière n'est jamais absorbé en nature, mais bien dans ses divers élémens , et que conséquemment la résorption ne saurait expliquer la présence de la matière encéphaloïde dans les vaisseaux sanguins.

Il suit des nombreuses recherches que j'ai faites à cet égard, que le suc cancéreux, observé dans les veines, adhère toujours aux parois des vaissaux, tantôt par un seul point lorsqu'il constitue une tumeur pédiculée, tantôt par toute sa surface; dans la plupart des cas que j'ai observés, des vaisseaux de nouvelle formation parcouraient en tous sens l'épaisseur de cette matière cancéreuse , en sorte qu'on ne pouvait se refuser à admettre que le suc cancéreux contenu dans les veines avait été produit dans le lieu même.

La présence de la matière cancéreuse , de même que la présence du pus, dans les grosses veines, peut avoir lieu de deux manières -A» par extension de maladie cancéreuse dans les veines, et alors tantôt il y a pénétration directe de la matière cancéreuse dans les veines , par suite d'une perte de substance ; tantôt il y a extension de la maladie cancéreuse aux parois veineuses correspondantes; 2» lorsqu'un cancer, existant dans un point de l'économie, il y a développement consécutif du cancer, dans une multitude de points éloignés.

Mais comment se fait-il qu'un certain nombre de cancers parcourent leurs périodes localement , si je puis ainsi parler, et n'exercent sur l'économie d'autre influence que celle qui l ésulte du désordre fonctionnel de l'organe qui est le siège de la maladie ; tandis que, dans d'autres cas, un organe ou deux organes, l'ensemble de l'organisation sont successivement affectés ? Ici , comme pour les abcès multiples , suites des plaies et opérations chirurgicales, l'altération des veines est venue remplir le vide qui séparait le cancer primitif des cancers consécutifs et secondaires.

Toute affection cancéreuse a son siège dans les capillaires veineux ; l'induration , le passage à l'état fibreux , cartilagineux, du tissu cellulaire, n'est qu'un épiphéuomène dans la maladie, et pourtant c'est sur cette induration , c'est sur les apparences diverses qu'elle donne à la maladie qu'ont été fondées les diverses espèces admises pour le cancer ; la présence du suc cancéreux^ voilà le caractère anatomique du cancer. Or ce suc cancéreux est d'abord sécrété dans les veines capillaires, d où on le voit s'échapper sous la forme de petits vers, lorsque les yeux fixés sur une coupe de tumeur cancéreuse, on exerce une pression latérale sur cette tumeur ; je l'ai surpris et je l'ai vu un grand nombre de fois à la loupe et à l'œil nu , remplissant les aréoles veineuses si multipliées de la partie supérieure du vagin , dans le cas de cancer du col de l'utérus ; j'ai pu suivre les divers changeraens qui s'opèrent dans les tissus aréolaires veineux, les ruptures latérales de ces vaisseaux , la gangrène qui s'empare souvent de ces couches dans lesquelles la circulation veineuse ne se fait plus ; j'ai suivi ces veines, pleines de suc cancéreux dans l'épaisseur de tumeurs considérables j leurs parois sont denses et fragiles ; elles ne s'affaissent plus lorsqu'elles sont vides; je les ai quelquefois suivies par-delà la tumeur dans les veines libres.

Dans un grand nombre de cas , l'altération se borne aux capillaires contenus dans l'épaisseur de la tumeur; dans d'autres cas , l'altération s'étend au-delà , à une plus ou moins grande distance, quelquefois même jusque dans les gros troncs veineux. Tout le temps que l'altération cancéreuse est limitée par des caillots, lamtladie reste locale ; mais lorsque arrive le raél;inge du suc cancéreux et du sang, alors un sang cancéreux pénètre tous les tissus ; ce suc, à la manière du pus ou de tout autre corps étranger , est retenu dans le système capillaire de divers organes , foie , poumons , rate, muqueuses , peau , tissus osseux, muscles, et alors , en vertu de l'Irritation toute spéciale qu'il détermine, en vertu peut-être d'une disposition générale inconnue; ce n'est pas du pus qui est sécrété , mais du suc cancéreux, d'où l'infection générale.

Dance. De la plilébite utérine el de la plih'tiite en général consirlérée sous le rapport de leurs causes el de leurs complicalions. {J. chives (Je médecine, 1828, 1829.)

Mémoire sur cjiic'ques accidens très-communs à la suite dos amputations. (./o«;-n. hebdomadaire de mè('ecinc , 1829. t. II.

£. Legallois. Mémoire sur les maladies occasionnées par la résorption du pus. {^Journal hebdomadaire de médecine, 1829, t. m, p. 166 .)

J. Cruveilhier. Analomie palliologicjue du corps humain , Paris , 1833, livraisons iv , VU ,

zi,:!iiu. (Cruveilhier.)

PHLÉBOTOMIE. To^ez Saignée.

PHLEGMASIA ALBA DOLENS.

PHLEGMASIA ALBA DOLEWS.

PHLEGMASIE. Foyez Inflammation.

PHLEGMASIA ALBA DOLEWS (^Phle-masiehlanche douloureuse). \ l.On a désigné sous ce nom le gonflement aigu et doulouicux des membres abdominaux dont les femmes sont quelquefois atteintes, à la suite de couches. Toutefois , un gonflement du même genre peut se manifester chez des femmes qui ne sont point accouchées ; elles hommes eux mêmes n'en sont pas toujours à l'abri. Il ne sera néanmoins question dans cet article que de la tuméfaction aiguë des membres abdominaux des femmes récemment accouchées. Ce gonflement aigu , inflammatoire, qui peut envahir les deux membres inférieurs , mais qui ordinairement n'atteint que l'un d'eux, est accompagné d'une réaction fébrile plus ou moins violente , afi'ectant, dans quelques cas, la forme dite autrefois acljnaniùjue putride ou typhoïde.

Jusqu'à ces derniei's temps, on ne possédait aucune donnée précise sur le véritable sie'ge ou mieux sur le principal point de départ des phénomènes qui caracléi'isent la maladie qui nous occupe sous le nom de phleginasia alba doLens. On a même décrit sous ce nom plusieurs maladies dilfcrcntes entre elles, et de la une confusion que les recherches de quelques observateurs modernes, parmi lesquels il faut ciler en première ligne M. Velpeau,out enfin dissipée.

§ II. Cette maladie a , sans doute, dans tous les temps , sévi sur un certain nombre de femmes en couches. Néanmoins, dans les auteurs de la plus haute aniiquilé, on ne trouve aucune description qui paraisse s'y rapporter. Mauriceau, Delamotte et quelques autres eurent occasion d'observer et décrivirent la maladie qui fait le sujet de cet article; mais ils en ignorèrent complètement la véritable nature, et ils ne surent pas même la bien disliuguer de 1 érysipèle , du rhumatisme, des abcès, de l'anasarque ordinaire. En lui donnant le nom de dépôt laiteux j de mélastase laiteuse , d'autres accoucheurs ont prouvé combien étaient hypothétiques pour ne pas dire plus , les idées qu'ils se l'ormaient sur le principe de cette maladie.

Les travaux de Puzos , de Levret , de Whlte, de Hull, de M. Gardien , ont, sans contredit , répandu quelque lumière sur le sujet c^ui nous occupe ; mais il restait encore beaucoup à faire après eux. Ces auteurs ne s'accordent pas toujours entre eux sur plusieurs points de l'histoire de la phlegmnsia alba dnlens , au nombre desquels il faut placer mêaie sa fréquence. Ainsi , White ne l'a observée que cinq fois sur 1,897 femmes accouchées à Westminster; Hull, quatre fois seulement sur 8,000 femmes en couches à l'hôpital de Manchester, et le docteur Thomas dit ne l'avoir vue que trois ou quatre fois dans le cours d'une pratique de quarante-cinq ans. Puzos, au contraire, Antoine Petit, M. Gardien et plusieurs autres modernes accoucheurs paraissent avoir eu de nombreuses occasions de l'observer.

Je ne sais trop si M. Velpeau n'est pas allé un peu loin en disant que la pJdegmasia alba dolens se développe rarement à l'hôpital de la Maternité, ainsi que dans les divers hôpitaux où sont admises les femmes en couches , et qu'en dernière analyse on peut croire qu'elle ne se montre pas fréquemment. Quoi qu'il en soit, sur environ 80 femaies accouchées dans l'ancien hôpital de la Faculté de Paris, durant l'espace d'un an environ (de 1823 à 182Î), M. Velpeau a rencontré cinq fois la pklegmasia alba dolens: de ces cinq cas, trois ont été moilels. Il résulterait de ce relevé qu'un seizième des femmes en couches peuvent être frappées de la phleginasia alba dolens. Cette proportion parailrait contradictoire à ce qu'a dit M. Velpeau sur la rareté de cette maladie , s'il n'avait eu le soin de noter que toutes les femmes, chez lesquelles elle sévit, commirent des imprudences peu ordinaires.

§ [II. Les lésions que M. Velpeau a rencontrées chez les trois malades qui ont succombé, rapprochées avec sagacité des phénomènes observés pendant la vie , ont conduit cet auteur .à proposer une opinion nouvelle sur les causes efficientes ou prochaines de la phlcgmasia alba dolens. Celte partie du travail de M. Velpeau est trop importante , pour que nous ne la rapportions pas textuellement ici.

o Après avoir examiné attentivement , dit-il , la marche de la maladie dans » ces trois femmes , après avoir comparé celte marche aux altérations trouvées » sur le cadavre, j'ai cru qu'on pouvait regarder comme certain que le point » de départ du mal était dans les symphises ou dans les veines. Voici les rai- » sons sur lesquelles je me fonde : dans le premier cas , des douleurs sourdes » et violentes se font sentir chez la malade , le vingtième jour de sa couche » après s'être levée , avoir marché , et commis plusieurs écarts de régime. Ces » douleurs portent particulièrement dans le fond du bassin et vers le mont de » Vénus. Le moindre mouvement exaspère ces accidens , auxquels se joint de » la fièvre, etc. Ils persistent, mais en diminuant graduellement, jusqu'au » quarante-et-unième jour , époque à laquelle les douleurs reparaissent plus » vives que jamais et dans les mêmes points , avec celte diffcrence seulement » que la hanche et tout le membre gauche y participent également, en même » temps que ces parties se gonflent... à mesure que le gonflement s'étend et « devient plus égal , la peau prend une teinte érysipélateuse par plaques irré- » gulières qui se remarquent indifféremnicnt sur tous les points de l'extrémité » inférieure, et les douleurs diminuent de violence dans le bassin et la hanche » et même dans le membre. Cet état dure une vingtaine de jours pendant les- » quels cette malade ne peut aucunement remuer l'extrémité inférieure du » tronc, sans qu'il lui semble, comme elle le dit elle-même , que son bassin » va se briser. Enfin, elle meurt épuisée, et l'autopsie montre dans les sym- » phises une matière ichoreuse, roussâtre, purulente ; ses articulations sont 0 écartées et mobiles , leurs surfaces sont altérées ; le périoste , les ligamens an- » lérieurs de la symphise postérieure gauche sont décollés , épaissis , noirâtres » dans la portion qui regarde les os , entre lesquels ou trouve aussi une grande

» quantité de la matière sus-indiquée , matière qui a porté le décollement jus- » que dans la fosse iliaque , et qui se propage en traversant l'articulation eu » arrière dans des foyers purulens qu'on trouve entre les muscles: ces parties, » décollées au-devant de la symphise , sont unies à la veine iliaque corre^pon- » dante dont les parois sont coriaces et épaisses dans ce point. Cette veine , » ainsi que toutes les branches profondes qui viennent s'y rendre du bassin et » du membre inférieur sont remplies de véritable pus , depuis le pied jusque « dans ce point. Enfin , de nombreux , mais petits abcès se sont formés dans ces » diverses parties.

» 11 n'est possible , ce me semble , de rapporter tous ces phénomènes qu'à » deux causes , ou à l'affection des symphises, ou à la maladie des veines : il » s'agit seulement de déterminer si c'est à la première ou k la seconde, ou bien » à toutes les deux en même teinps. Si l'on considère la question sous ces deux » points de vue, on voit que les frissons, l'aspect terreux de la peau, ainsi » que l'iiifillration des parties peuvent très-bien s'expli((uer par l'état des vei- » nés et le transport du pus qu'elles contenaient dans le torrent circulatoire. » Mais, d'un autre côté , ces frissons , etc. , existaient long-temps avant l'affec- » lion des membres, qui n'a paru qu'après les douleurs, et ces douleurs ne peu- » vent dépendre que de l'altération des articulations. En outre, cette maladie » des articulations était probablement déj.i assez avancée lorsque les accidens » graves se sont développés ; et n'est-ce pas alors que les vaisseaux contigus , » que la veine iliaque , auront été compris tlans les tissus enflammés, que le » pus ou les autres fluides altérés auront été absorbés , et que la circulation » veineuse ou lymphatique , empêchée ou entravée dans le membre, en même » temps que la phlegmasie du bassin s'y propageait, aura été la cause de tout » ce qu'on y a remarqué ? Je crois n'avancer qu'une conséquence assez naturel- » lemenl tirée des faits, en disant qu'ici le principe du mal était dans les arli- » culations ; que c'est de là qu'il est parti , et que le reste ne doit être regardé » que comme dépendant ou comme consécutif,

» Du reste , si la chose paraissait encore obscure , la seconde observation » pourra servir à l'éclaircir; en effet, ici les veines ne sont pas enflammées, » seulement, elles contiennent de la matière purulente mêlée au sang , mais » qui était libre et nullement adhérente à leurs parois, matière enfin qui pa- » raissait y être arrivée par absorption et non pas y avoir été formée. L'affec- » lion des articulations, au contraire, est la même; les douleurs ont eu le » même caractère , le même siège , elles ont également précédé le gonflement » des membres , gonflement qui s'est comporté de la même manière que dans » le premier cas , si ce n'est que le tout a marché plus vite, et qu'il en est ré- » sulté des collections plus nombreuses et plus vastes. Enfin , la marche géné- » raie a été semblable , elles altérations sont analogues, moins la phlébite; » de sorte qu'on doit être porté à croire , je pense , que dans les deux cas le » mal occupait les mêmes points , et que ces points étaient les symphises, à « moins qu'on ne voulût le rapporter dans le second à la péritonite qui existait , » ou dans les deux à l'affection des lymphatiques dont on trouve des traces , ce » qui me semble impossible , car dans l'un la membrane séreuse abdominale » ne fut prise que dans les derniers temps de la vie de la malade , et dans les » deux les vaisseaux blancs et leurs ganglions n'étaient pas malades en raison » de la désorganisation des autres parties , et en outre ils n'avaient été lésés » que consécutivement ; de plus , le troisième cas vient encore à noire secours » pour lever les doutes à cet tgaid , s'il en restait. Effectivement , des douleurs » du même genre se manifestent dans les mêmes parties et avec tous les attri- » buts qui les caractérisent; elles s'étendent bientôt, comme dans les deux pré- » cédentes observations , dans toute la longueur des membres. Mais au moment I) où ceux-ci commencent à se gonfler comme à l'ordinaire, la malade meurt » par l'effet d'une lésion profonde d'un autre genre, et l'examen cadavérique » démontre encore ici une affection grave de l'arliculation sacro-iliaque gau- 0 che , et un ramollissement de la symphise pubienne avec écartement. Les »■ veines , au contraire , et les lymphatiques sont à peine altérés dans les extré- )) mités et dans le bassin, excepté dans les environs d'une déchirure du bassin » et autour d'un abcès qui s'était formé entre ce canal et le rectum.... Mainte- » nant je ne vois pas qu'il soit possible de rapporter le mal à une autre cause » qu'à celle que je viens d'indiquer.

» Mais en admettant ici cette cause comme démontrée , doit-on en conclure » qu'elle a joué le même rôle dans les cas relatés par les auteurs ? Il n'est pas n si facile de répondre à celte question qu'on poun-ait le croire d'abord ; car si » nous manquons d'observations d'anatomie pathologique qui plaident en fa- » veur de cette opinion , il ne s'ensuit pas que les altérations n'aient pas existé 0 dans les mêmes points , mais seulement qu'on ne les a pas cherchées ; de ma- I) nicre que si l'on ne peut pas dire qu'elle y était , on n'est pas en droit non » plus d'aflirmer qu'elle n'y était pas. » ( Recherches et observations sur la pklegmasia alba dolens , par M. Velpeau. /ircli. gèn. de méd., oct. 1824.)

Les conclusions finales de M. V^elpeau sont les suivantes :

Le gonjlement aigu des membres abdominaux chez les femmes en couche reconnaît pour cause, dans queU/ues cas au moins , une injlammation des sjrm- j phises ou des veines ; j

2» D'un autre côté, les accidens observés sur le filmant se rapporteraient aussi bien à une lésion grave des veines projondes , qu'à celle des lymphaliques ; |

3" Jusquà présent il reste encore à démontrer que les derniers organes soient j véritablement la cause de la phlegmasia alba dolens ;

4° Des maladies de nature tout-à-fail différente ont été rangées sous le même ' titre, et c'est là ce qui a pu en imposer et contribuer à répandre la confusion sur cet objet, d ailleurs assez obscurément décrit par un grand noinbrs de médecins. '

PHLEGMASIA ALBA DOLENS.

PHLEGMON

§ IV. En regard des réflexions de M. Velpeau , plaçons celles que présenta M. Andral dans le rapport qu'il fît à l'Académie royale de médecine sur le travail que nous venons de résumer : i> ce travail, dit M. Andral , confirme l'opi- » nion généralement reçue louchant la nature de l'engorgement dont les mcm- » bres abdominaux deviennent le siège chez les femmes en couches. Cet » engorgement , bien dillerent , en effet, de l'engorgement tout mécanique s qui survient quelquefois pendant le cours de la grossesse, n'est pas, dans la B plupart des cas , une simple infiltration séreuse ; c'est un véritable phlegmon? » ainsi que le prouvent , soit les causes , soit les symptômes et la marche de la » maladie, soit la nécroscopie. Plusieurs auteurs ont efiectivcment signalé s comme une lésion ordinaire , dans ces espèces d'cngorgemens , des foyers puï rulens , soit dans le membre tuméfié , soit dans le bassin.... Ce que les obser- « valions de M. Velpeau contiennent de neuf et de fort remarquable , c'est la » double altération des symphises et des veines.... Les veines semblent avoir » été , dans un cas , véritaldenient enflammées; dans le second elles semblent » seulement avoir absorbé le pus qu'elles contenaient. Dans les deux cas, d'ail- » leurs, l'obstruction de leur cavité a coïncidé avec l'infiltration du membre » d'où elles tiraient leur origine... . Ces faits nous paraissent donc éminemment » propres à confirmer les recherches faites récemment par M. Bouillaud , sur Il la cause toute mécanique d'un certain nombre d'oedèmes partiels, a

§ V. Il n'est plus permis de révoquer en doute l'existence d'un obstacle à la circulation veineuse des membres abdominaux dans la plileginasia alba dolensi obstacle dû le plus souvent à la coagulation du sang des veines de ces membres, frappées d'inflammation aiguë. Les observations de M. Velpeau démontrent que cette phlébite est souvent consécutive à une inflammation suppurative des symphises". On conçoit , toutefois, que la phlébite des veines du bassin et des membres inférieurs peut se développer , sans avoir été précédée de l'inflammation des symphises.

L'inflammation des vaisseaux lymphatiques a été constatée un assez grand nombre de fois dans les cas de plilegmasia alba dolens. Withe , Trye, Denmann et quelques autres se sont évidemment trompés en attribuant exclusivement cette maladie à une lésion du système lymphatique. Bien plus , la lésion de ce système, quand elle existe, ne joue réellement qu'un rôle secondaire dans la production des phénomènes qui constituent la phlegmasia alba dolens. Il importe donc, sans doute, de tenir compte de celte lésion, mais eu ayant bien soin de ne pas en exagérer l'influence.

11 est un autre élément qu'il ne faut pas négliger entièrement dans l'histoire delà phlegmasia alba dolens, savoir l'inflammation, ou la simple compression des nerfs du bassin et des membres inférieurs. Le docteur Ferriar a flxé l'attention des observateurs sur cette circonstance. Plus récemment, M. Dugès a prouvé par des faits que la névrite devait réellement faire partie des nombreuses lésions qui concourent à former cette maladie complexe que l'on a désignée sous le nom de phlegmasia alba dolens. C'est surtout dans les cas où l'engorgement est accompagné d'une douleur violente et prolongée , avec fourmillement et engourdissement du membre, que la névrite accompagne les lésions précédemment indiquées.

§ VI. Cela étant posé sur la nature de la phlegmasia alba dolens, pour éviter les i-épétilions et les doubles emplois, il nous ne resterait plus qu'à renvoyer aux articles phlébite, lymphangite, kévbite , phlegmon , anasaeqie. Nous ne terminerons pas cependant cet article , sans dire quelques mots des causes les plus ordinaires et du traitement de la phlegmasia alba dolens.

M. Velpeau a dit, avec raison, que les causes déterminantes de cette maladie sont regardées , d'un commun accord , comme étant les mêmes que celles des affections rhumatismales en général. Ajoutons que l'état puerpéral constitue réellement une prédisposition aux aff'ections rhumatismales. Sans parler des autres conditions qui , chez les accouchées, peuvent favoriser le développement du rhumatisme , on peut signaler, en première ligne, l'état sudoral où elles se I trouvent. On sait , en effet, qu'un refroidissement brusque, à la suite d'une ! abondante transpiration , est la cause déterminante la plus commune du rhu- 1 matisme. C'est précisément cette cause-là qui parait avoir produit la maladie dans les cas les plus graves rapportés par M. Velpeau. Ainsi, la première des malades dont il a consigné les observations dans les Archii^es , se lève , marche et s'expose au froid, lorsqu'elle est encore loin d'être rétablie de son accouchement : insouciante d'ailleurs, et très-sale par caractère, elle était continuellement mouillée dans son lit. La seconde malade sort aussi de son lie le lendemain de sa couche ,Jail quelques pas et reçoit un courant d'air qui l'oblige de fe recoucher.

Il ne faut pas perdre de vue que les efforts de l'accouchement , la pression exercée sur les nerfs et les vaisseaux du bassin , que l'espèce d'inflammation traumatique dont l'accouchement est suivi , sont aussi des circonstances favorables au développement des difl'érentes lésions indiquées précédemment, et parmi lesquelles la phlébite occupe le premier rang. Une circonstance remari quable, signalée par M. Velpeau, vient à l'appui de cette assertion. Dans les I trois observations qu'il a publiées , les altérations existaient à gauche, et dans 1 les trois cas , l'enfant était venu en première position, c'est-à-dire l'occiput réj pondant à la cavité colyloïde gauche; or, ne peut-on pas soupçoimer, avec M. Velpeau , que la pression, le tiraillement , s'exerçant surtout dans ce sens , I c'est à cette circonstance qu'il convient d'attribuer la fâcheuse prédilection de ! la maladie pour le côté gauche dans les cas rapportés ?

Il n'est pas besoin de dire qu'il est des constitutions qui favorisent l'action des causes déterminantes dont nous venons de mentionner quelques-unes. C'est

ici un de ces lieux communs étiologiques sur lesquels il serait presque puéril de trop insister.

Tout ce (|ùi précède indique clairement quelles doivent être les bases du traitement de la phlegmasia alba dolens ; assurément la méthode des émissions sanguines, tant générales que locales, est celle à laquelle on doit avoir recours; il faut seulement l'accommoder en quelque sorte au cas «pécial dont il s'agit, à la force, au tempérament, à l'âge de la nouvelle accouchée , aux complications, etc. En général , il ne faut renoncer aux saignées qu'après avoir enlevé complètement ou du moins considérablement diminué la réaction fébrile. Les émolliens locaux , les boissons rafraîchissantes, la diète absolue, doivent seconder les émissions sanguines. Des bains généraux conviendront, lorsque le mouvement fébrile aura été suffisamment réprimé.

Si la maladie résiste à ce traitement dirigé par une main habile , et que plus tard il se déclare ce cortège de symptômes dont l'ensemble constitue l'état typhoïde, il faudra se comporter conformément aux principes qui régissent le traitement de ce grave élément morbide , et qu'il n'est pas le lieu d'exposer ici.

(J. DoiJILLAUD.)

PHLEGMON, s. f. Phlegmone. ^)=7//.«v>i , inflammation, de o/r/cu, je brûle. Cette dénomination, d'où l'on a fait dériver le mot phlegmasie, pourrait, à la rigueur, s'appliquer comme elle à toutes les inflammations des tissus vivans j mais l'usage a depuis long-temps limité son acception à la seule phlogose du tissu cellulaire soit sous-cutané , soit disséminé dans les interstices de nos organes , soit entrant dans la composition des principaux parenchymes.

Jusqu à une époque encore peu éloignée de nous , les médecins considéraient le phlegmon comme le type de l'état inflammatoire ; et sans trop s'occuper des variétés si nombreuses de la texture des parties , sans tenir compte de leurs rapports plus ou moins immédiats ou éloignés avec le cerveau , ils refusaient d'admettre au rang des phicgmasies toutes les affections qui ne s'accompagnaient pas en même temps de rougeur, de tumeur, de chaleur et de douleur. Il fallut, pour dissiper cette capitale erreur, toute l'autorité des travaux de Eichat, fécondés ensuite par le génie du fondateur de la médecine physiologique , et confirmés enfin par l'analyse plus exacte des changemens diversifiés que l'inflammation , à ses dilférens degrés , imprime à la texture, aux fonctions , à la manière de sentir et de vivre de nos organes.

Nous ne devons nous occuper ici que de l'inflammation du tissu cellulaire proprement dit, renvoyant l'histoire des phlegmasies des organes parcnchymateux, tels que le cerveau , le poumon , le foie , la rate, le rein et autres , dont une trame celluleuse forme la base , aux articles qui leur sont consacrés. La pneumonie, l'encéphalite, l'hépatite, etc. , sont à la vérité des inflammations phlegmoneuses; mais, à raison de l'importance des viscères affectés, des symptômes variés qui se produisent, des indications curatives dont on doit tenir compte , et des procédés thérapeutiques particuliers qu'il convient de mettre en usage , ces affections ont , à bon droit , mérité dans tous les temps , d'être l'objet de monographies spéciales.

Les causes du phlegmon consistent dans toutes les actions susceptibles de provoquer l'irritation ou l'accroissement des mouvemens vitaux dans les tissus vivans. La jeunesse, le tempérament sanguin, l'état pléthorique, les saisons chaudes , et surtout le printemps , sont des circonstances favorables à son développement. Les piqûres, les contusions, la présence de corps étrangers, l'épanchement de matières excrémentielles irritantes , les réactions sympathiques des viscères enflammés , constituent quelques-unes des causes déterminantes les plus actives et \es plus communes de cette affection.

A son début, le phlegmon est annoncé par une tumeur plus ou moins considérable, dure , circonscrite , rouge et médiocrement élevée à son centre, diminuant de coloration ainsi que de relief, à mesure que l'on apiiroche de sa périphérie , étant le siège d'une chaleur brûlante , accompagnée de tension et de douleur pulsalive. Ces caractères varient selon l'étendue de la maladie et la profondeur à laquelle elle pénètre. La tumeur, par exemple , est d'autant plus considérable, sa base est d'autant plus large et plus difllcile à circonscrire, que de plus grandes masses de tissu cellulaire sont aft'ectées ; la l'ougeur est proportionnée en intensité au volume des faisceaux capillaires superficiels envahis par la congestion ; la douleur est presque toujours vive ; mais les élanceraens passagers , ainsi que la sensation de brùluie et de distension qui l'accompagnent, acquièrent une violence en rapport avec la texture serrée, la sensibilité variable et le développement nerveux de la partie malade. La chaleur est d'autant plus vive , en général , que le derme participe davantage à l'inflammation celluleuse sous-jacenle , ou que celle-ci est plus rapprochée de lui. Ces symptômes, d'abord modérés, augmentent graduellement il'activité et arrivent, en général , du cinquième au neuvième jour, environ, à leur plus haut degré de violence.

Si le phlegmon est peu considérable, et a son siège dans des parties celluleuses molles , lâches , faciles à se laisser distendre , il ne détermine ni agitation pénible , ni mouvement fébrile appréciable. Les circonstances opposées rendent au contraire plus violens les symptômes généraux qui tendent à se manifester sous son influence. Ainsi, l'on voit souvent les phlegmons étendus, qui affectent des parties abondamment pourvues de nerfs , et dont la texture est serrée, s'accompagner de chaleur générale à la peau , de soif, de perte d a]ipétit , d'insomnie, d'agitation incessante, de fréquence et île plénitude du pouls, de céphalalgie opiniâtre, et de tous les accidens qui annoncent une excitation sympathique profonde des principaux loyers de l'organisme. Il existe sous ce rapport, entre le phlegmon de cause interne et celui que des lésions extérieures provoquent, cette grande différence que, dans celui-ci, les symptômes géné-

PHLEGMON

PHLEGMON

raux ne surviennent qu'autant que l'irritation locale est déjà développée, et a acquis une grande intensité ; tandis que , dans l'autre , ils semblent indépendans de cette irritation , la précèdent au lieu de lui succéder, et la dominent, en quelque sorte , plutôt que de lui être subordonnés.

On distingue le phlegmon de Térysipèle, à l'élévation de la tumeur qui le constitue ; à la circonscription de cette tumeur ; à sa rougeur foncée , violette ou brune , plus iutense au centre qu'à la circonférence , où elle décroit graduellement pourse fondre dans la teinte normale des tégumens voisins; enfin, à ce que la pression du doigt ne fait pas, comme dans l'érysipèle, cesser momentanément cette rougeur, et ne laisse pas à sa suite une tache blanche , bientôt effacée par le retour du sang dans les capillaires les plus superficiels. En un mot, on sent, dans le phlegmon, que la maladie est profonde, à base enfoncée au sein du tissu cellulaire , tandis que dans l'érysipèle, il est manifeste qu'elle est bornée à la surface des tégumens et ne pénètre pas au-delà de leur épaisseur.

Le phlegmon varie toutefois selon les régions du corps et la situation plus ou moins profonde des masses celluleuses qu'il affecte.

Au crâne, où le tissu cellulaire est rare , lamelleux, comprimé entre des tégumens peu extensibles et des surfaces osseuses entièrement immobiles, le phlegmon gagne en largeur ce qu'il ne peut acquérir en élévation. II ne forme que rarement des tumeurs bien saillantes et circonscrites, en même temps que les vaisseaux engorgés et distendus par le sang qui le constituent , éprouvent un obstacle plus ou moins considérable à leur développement. Ce sont alors de véritables phlegmons diffus, étendus à de grandes surfaces, accompagnés ordinairement d'érysipèle, et très-fréquemment suivis de la gangrène, par compression , des lames celluleuses affectées.

A la face , au contraire, et spécialement aux régions orbitaires, le phlegmon acquiert souvent un volume très-considérable ; la tumeur peut déplacer l'œil, rendre impossible l'écartement des paupières, proéminer dans la bouche , ou nuire aux mouvemens des mâchoires , mais alors la douleur est médiocre, comparée au développement morbide des tissus. Les phlegmons orbitaires et quelques-uns de ceux des régions parotidiennes font seuls , par des raisons faciles à comprendre , exception à cette règle.

Au cou , l'inflammation phlegmoneuse présente plusieurs variétés bien distinctes. Dans l'une les parties sous-cutanées, placées en dehors de l'apone'vrose cervicale superficielle , étant seules affectées, la tumeur, dès le début, se dessine franchement et fait saillie au-dehors. Il n'en est pas de même lorsque le phlegmon se développe au-dessous du feuillet fibreux qui se confond avec la gaîne du muscle sterno-cléido-mastoidien. Alors la tumeur est large, profonde, ordinairement étendue de haut en bas , d'arrière en avant et de dehors en dedans , ayant son grand diamètre dirigé parallèlement aux fibres de ce muscle : la rougeur ne pénètre que tardivement jusqu'à la peau , et sans la douleur, la chaleur , la tension que les parties présentent , on pourrait méconnaître la nature de la maladie. La méprise est plus facile encore dans le cas, heureusement plus rare, où le phlegmon du cou se manifeste dans le tissu cellulaire placé derrière l'aponévrose cervicale profonde, au-delà du plan formé par les muscles omo-hyoïdien et le digastrique. La tumeur fait alors saillie dans le pharynx ou l'œsophage, plutôt qu'elle ne soulève l'épaisseur considérable des parties de toute nature qui la recouvrent. Ces phlegmons profonds sont assez rares , et presque toujours déterminés par des corps étrangers échappés des voies de la déglutition , ou par des causes vuluérantes qui ont exercé leur action sur la muqueuse du larynx , du pharynx ou des organes situés au-dessous d'eux. Les phlegmons superficiels sont peu graves; les autres font courir aux malades plus de dangers, à raison de la facilité avec laquelle les moyens peuvent s'étendre derrière le sternum , et les profonds se propager au médiastin postérieur.

Les inflammations phiegmoneuses du tronc se développent à des profondeurs variées , depuis le tissu cellulaire sous-cutané , jusqu'au tissu cellulaire sousséreux, placé au-dessous de la plèvre ou du péiitoine. Presque toujours ils se prononcent à l'extérieur, épaississant et fortifiant plutôt que de l'amincir, la membrane séreuse plus ou moins près de laquelle ils sont placés.

Les phlegmons du médiastin antérieur ont une tendance manifeste , tantôt à user le sternum, tantôt à proéminer à travers quelques-uns des espaces intercostaux, tantôt enfin à se faire jour par la partie supérieure de la ligne blanche.

Plusieurs chirurgiens , M. Dupuytren entre autres , ont attiré l'attention sur les inflammations phiegmoneuses de la fosse iliaque droite. Ces inflammations provoquées , chez quelques sujets , par des violences extérieures, reconnaissent plus ordinairement pour cause des lésions du cœcum produites par des corps étrangers, des ulcérations, des vers intestinaux. Une douleur sourde et profonde, annonce toujours leur début ; la région iliaque est graduellement soulevée par une tumeur dure , résistante , douloureuse à la pression, sans changement de couleur à la peau , qui est seulement le siège d'une chaleur insolite. Lorsque la suppuration est formée dans ces phlegmons, l'abcès peut s'ouvrir tantôt à la région crurale où il vient proéminer à la manière accoutumée , et tantôt dans 1 intestin , ce qui est annoncé par l'affaissement subit de la tumeur, et la sortie de quantités variables de pus par l'anus.

Le tissu cellulaire lâche et lamelleux du scrotum , recouvert par une enveloppe cutanée éminemment extensible et élastique, se prête facilement à des inflammations phiegmoneuses susceptibles de jaoduire de grands désordres, mais que desaccidens graves de douleur cl d'cxi llation générale n'accompagnent presque jamais.

La région axillaire est une de colles qui , sous le rapport des maladies qui nous occupent , méritent le plus de fixer l'attention. Partagée en deux portions

par un plan cellule-fibreux qui ferme le creux de l'aisselle, ces phlegmons peuvent être ou extérieurs à ce plan et sous-cutanés , ou intérieurs et plus profondément placés. Les premiers sont peu graves et font immédiatement saillie sous la peau, qu'ils soulèvent et rougissent. Les seconds tendent au contraire à remonter le long de la région axillaire recouverte par les pectoraux en avant, reposant en arrière contre la fosse sous-scapulaire, s'appuyant en dedans sur la poitrine et le grand dentelé, ayant en dehors l'articulation scapulo-huraérale, les vaisseaux et les nerfs du bras. J'aivu plusieurs fois ces phlegmons axillaires profonds, ne pas vaincre la résistance que leur offrait le creux de l'aisselle, s'étendre jusqu'à la clavicule , soulever et disséquer les parties indiquées , et transformer toute la région en un vaste foyer, contenant un demi-litre de pus ou davantage.

Aux membres, les phlegmons ne présentent pas dans tous les cas le même aspect, la même gravité, et d'importantes distinctions doivent être établies entre eux. Sont-ils étendus à de grandes surfaces èt accompagnés de l'inflammation de la peau ? ils portent le nom spécial d'érysipèle phlegmoneux. 11 en a été traité ailleurs : [Foyez Ertsipèle). Lorsque la phlogose atteint les paquets celluleux situés dans les aréoles sous-dermoïques de la peau, elle constitue le

FURONCLE OU I'aKTHR.IX.

Assez souvent, à la suite de blessures faites par des instrumens piquans ou tranchans, spécialement par ceux qui déchirent et confondent les tissus plutôt qu'ils ne les divisent , le tissu cellulaire sous-cutané s'irrite et s'enflamme, dans une étendue plus ou moins considérable du membre. Cette variété du phlegmon est fréquente à l'avant-bras , vers la région cubitale postérieure , et à la jambe, après les blessures de ses parties antérieures , interne et externe. Toute la région se tuméfie, devient chaude, rouge, douloureuse ; l'inflammation comprimée entre la peau et l'aponévrose s'étale en quelque sorte sur une grande surface, [ et le tissu cellulaire, pressé entre les deux plans musculaire et cutané qu'il unit, a une singulière tendance à suppurer et à se détruire. Ce sont de vérita-ii bles phlegmons diffus , différant de l'érysipèle phlegmoneux en ce que la peauii n'est pas primitivement affectée , que la rougeur ne s'efface pas par l'apposition sj du doigt, et enfin parce que des moyens thérapeutiques appropriés bornent la il maladie et préviennent sa terminaison par la gangrène , aussi sûrement qu'ill est difficile d'obtenir les mêmes résultats dans l'érysipèle.

Les phlegmons profonds des membres, surtout de ceux qu'enveloppent de I fortes aponévroses, sont éminemment graves. Une douleur profonde, très-vive, A, accompagnée de difficulté extrême , et souvent d'impossibilité absolue dans % l'exécution des mouvemens ; une tuméfaction profonde, vague, largement ré-ji| partie sur la périphérie du membre , une agitation considérable , de la soif, de i la chaleur à la peau , accidens qui semblent beaucoup plus considérables que ne |i le comporte l'aspect de la partie malade ; tels sont les symptômes qui accom-| pagnent le plus ordinairement l'invasion de cette variété des affections phleg-| meneuses. Séparé du foyer profond de la phlogose par des couches fibreuses et ii musculaires, le tissu cellulaire sous-cutané et la peau elle-même ne l'ougissenti et ne se tuméfient que lorsque l'irritation, dans sa marche envahissante, est?!» parvenue jusqu'à eux; mais alors les malades, tourmentés par la fièvre, l'in-^ somnie, la douleur, sont ordinairement amaigris , épuisés ; le tissu cellulaires inter-musculaire est largement détruit , le pus a percé de toutes parts, disséquéiSy les muscles et transformé les membres en une vaste collection de liquide, sé-S parée seulement en divei's points par des cloisons que forment les parties les pjus j| résistantes. %

L'étranglement accompagne et augmefite toujours dans ces cas très-graves lesl désordres que la phlogose par elle-même tendrait à produire. C'est encore à 9 cette circonstance de l'étranglement opéré sur des tissus serrés, sensibles et ner-W veux au plus haut degré , qu'il faut rapporter les accidens qui accompagnentp les phlegmons des extrémités pulpeuses des doigts et des orteils. ( FoyezU Panaris. ) j|

Je n'ai pas sans doute passé en revue toutes les modifications que le phlegmon pi peut présenter à raison de la diversité des parties susceptibles d'en être le siège jij mais ce qui précède suffira , je l'espère, pour que la sagacité du lecteur supplée|'| facilement à ce qu'il aurait été impossible de décrire sans entrer dans de trop h fastidieux détails. |

Comme toutes les inflammations, le phlegmon peut se terminer par la réso-j : lulion, la suppuration , la gangrène et l'induration ou le passage à l'état chro- i nique. De ces terminaisons , la première est la seule qui doive trouver place ici, i les autres ont pour résultat de substituer à la maladie primitive une autre affec-M tion , ou un autre état , désigné par des noms spéciaux et qui font , dans ce dic-j^J tionnaire, l'objet d'articles séparés. j ]

La résolution du phlegmon s'annonce parla diminution graduelle et ordinai-H rement assez rapide des accidens : la rougeur diminue à la circonférence] î d'abord , puis de proche en proche vers le centre ; la douleur se fait sentir avec : i moins de force ; une sorte d'engourdissement succède aux élancemens aigus qui: J accompagnaient la maladie; la chaleur tombe et cesse d'être appréciable , bien j i avant que la rougeur ait disparu ; enfin , et c'est ce qui caractérise la résolution, ! | la tumeur, la dureté et l'engorgement des parties font place à la souplesse, et \ les tissus affectés reviennent à leurs dimensions normales. Les symptômes sym- | pathiques s'apaisent en proportion de la chute des aCcidens locaux. ; ■

S'il est une affection qui réclame impérieusement l'emploi le plus actif dci| i traitemens antiphlogistiques , c'est incontestablement l'inflammation phlegmo-| i neuse. Avant toute chose, il importe de s'occuper de la cause et des complica-, < lions qui l'accompagnent. Le phlegmon est-il, par exemple , compliqué encore; i de la présence du corps étranger qui a provoqué son développement? il faur | sans retard rechercher, saisir et extraire cette cause incessante d'irritation , qui ,

PHOSPHORE

PHOSPHORE

tend à la perpétuer, à l'accroître , à rendre de plus en plus considérables les désordres qu'elle doit déterminer. Un étranglement manifeste accompagne-t-il le phlegmon ? la première indication curative à remplir consiste encore à débrider largement les parties , et à faire cesser toute compression sur les tissus enflammés. C'est d'après ce principe que les plaies de tête débridées lorsque le phlegmon diffus du tissu cellulaire du crâne commence à se développer ; que les ouvertures des plaies d'armes à feu doivent être incisées dans les cas où cette opération, n'ayant pas été immédiatement pratiquée, des phlegmons profonds tendraient h envahir les membres. J'ai souvent incisé largement , et avec le plus grand avantage , les blessures superficielles qui donnaient lieu aux phlegmons diffus du tissu cellulaire sous-cutané de l'avant-bras et de la jambe, et je n'attends plus pour pratiquer ces incisions que du pus se soit formé sur quelques points de la tumeur.

Ces premières indications étant remplies, des saignées géne'rales proportionnées à la vigueur, à l'âge, au tempérament des sujets devront être pratiquées. L'expérience a démontré que , dans les phlegmons , surtout lorsqu'ils sont profonds et considérables , la phlébotomie l'emporte sur les déplétions sanguines capillaires. Il ne faut pas cependant négliger celles-ci, et l'on en obtient , en général, des résultats d'autant plus avantageux que la phlogose a un siège plus rapproché de la surface de la peau. Des topiques énioUiens, des bains locaux, un repos absolu , contribueront ensuite à apaiser l'irritation et à déterminer la résolution des liquides qu'elle a appelés sur ses traces. Les répercussifs tels que le froid, l'oxicrat , la dissolution de sous-acétate de plomb, ne conviennent que très-rarement, et seulement dans les cas où la maladie est superficielle, légère et accompagnée de peu de douleur. La compression, que l'on a préconisée dans ces derniers temps, est un moyen dangereux, susceptible, ainsi que j'en ai acquis plusieurs fois la preuve , de déterminer la suppuration, et même la gangrené des parties, Elle n'est applicable qu'avant le développement du phlegmon que l'on redoute ; aidée du repos , ainsi que des déplétions sanguines générales et locales, elle parvient quelquefois alors à le prévenir. Mais si l'on excepte ces circonstances, que Ton rencontre dans ]es entoi^ses , les Jractures , les contusions, la compression opposée au phlegmon proprement dit, déjà développé à un notable degré, est un mauvais moyen , qui ne doit pas trouver place dans une pratique rationnelle.

11 convient d'insister sur les émolliens aussi long-temps que les accidens conservent une grande violence. Mais à mesure qu'ils diminuent et que la résorption fait des progrès, on doit leur associer des résolutifs, qui finissent par être employés seuls , lorsque la douleur et l'engorgement ont presque disparu.

Le traitement interne du phlegmon est le même que celui de toutes lesphlegmasies. ( Voyez Abcès , gakgrèke , ijiFlammatioiî , indckatiok , etc. )

, ( L. J. Bégin) .

PHLYCTENES. s. f. pl. Phljclœnœ , slmzMwi, de j;).u>, je bous. On lit, dans plusieurs passages de la collection Hippocratique , que des phljctènes apparaissent quelquefois à la surface du corps ; mais ce simple énoncé n'es't pas propre à fixer le sens de cette expression; toutefois , il paraît que les médecins grecs employaient les mots j;).ux-«;vK(, o>>jxr«îv((^5 , pour désigner de petites tumeurs séreuses , transparentes , semblables à celles que produit la brûlure (Épid. , liv. Il); or, comme les petites tumeurs observées dans la brûlure sont plus ordinairement des bulles , et plus rarement des vésicules , il est probable que les médecins grecs appliquaient indistinctement le nom de phlyciènes k ces deux formes, et plus particulièrement à la première. Depuis cette époque, quelques pathologistes ont employé le mot phlyctène dans le même sens que le mot bulle ; d'autres ont désigné les bulles sous les noms de larges phlyciènes, de phlyctènes volumineuses et les vésicules sous celui de petites phlyctènes. Quelques traducteurs des Grecs ont latinisé le mot grec oXiJZTKcjat , phlyctœnœ ; d'autres l'ont rendu par le mot bullœ ; d'autres enfin l'ont mal interprété , eu se servant du mot pusiulœ et ont obscurci des descriptions que leur laconisme rendait déjà fort peu intelligibles. ( Foyez Bulle , vésicule. ) (P. Rayer).

PHLTCTENOIDE. adj. Phlyctœnodes , qui ressemble à une phlyctène , ou qui est caractérisé par des phlyctènes, c'est-à-dire par des vésicules ou par des bulles. Ainsi l'herpès pkljciénoide de Bateman est une inflammation vésiculeuse ; le zona ou la dartre phlycténoide en zone de M. Alibert est caractérisée par des vésicules ou des bulles ; l'érysipèle phlycténoide, la brûlure phlycténoide, le pemphigus ou dartre phlycténoide conjluente Ae M. Alibert, sont des inflammations huileuses. (P. Rayer).

PHLYZACIUM et au pluriel PHLTZACIA, ^t,)>ÛÇ«);Mv dérivé de ^t.),ù?to , fermenter , bouillonner. Ce mot a été conservé dans la classification de Willan et Bateman pour désigner des pustules, larges, élevées sur une base circulaire, d'un rouge très-animé, et qui , en se desséchant, sont remplacées par une croûte épaisse , dure et d'une couleur foncée. Telles sont les pustules de l'ecthyma et de la syphilide pustuleuse phiyzacice. ( Voyez Ecthyma , pustule.)

(P. Rayer).

PHOSPHATE. Voyez Phosphore.

PHOS^HATIQUE (Acide ). Voj. Phosphokique {Acide).

PHOSPli')RE (Chimie médicale et médicale légale). Ce nom , qui dérive de deux mots grec ^ lumière et tfopci qui porte , a été employé pour désigner plusieurs corps nature différente. Ainsi on connaît sous le nom de phosphore de Humberg i chlorure de calcium desséché , qui devient lumineux par frottement i sous celuMg phosphore de Baudouin, le nitrate de chaux, parfaitement desséché j on nou^g phosphore de Bologne le sulfate de baryte mêlée à de la farine et à de l'eau ^..^^ ^^^^^ p^^^^ j^j^ rougir. Mais

DiCT. DE MÉDECIKE ET D^r^Hi^^j^^jE PRATIQUES.

lorsqu'on emploie l'expression seule phosphore, *oa entend parler d'un corps simple non métallique.

Cette substance , découverte par Brandt en 1069, n'a été obtenue et préparée en grand, en France, que lorsque Gahn et Schéele ont pu extraire le phosphore des os ; car alors même qu'un étranger venu en 1737, à Paris, vendit au gouvernement le secret d'un procédé employé en Angleterre pour extraire le phosphore de l'urine, on ne l'obtint qu'en petite quantité. Aujourd'hui on extrait le phosphore du phosphate acide de chaux que l'on traite par le charbon à une haute température. L'acide pbospliorique est décomposé par le charbon qui s'empare de l'oxigène , et met le phosphore à nu. Celui-ci se volatilise et est condensé dans des récipiens remplis d'eau , on le purifie par la distillation. Nous passons sous silence les détails théoriques et pratiques de cette longue opération. C'est en l'aspirant dans des tubes de verre alors qu"il est en fusion qu'on l'obtient sous la forme de cylindres.

Le phosphore est solide , demi-transparent, corné , flexible , mou , se laissant rayer par l'ongle , d'une odeur alliacée , fumant à l'air, et répandant des vapeurs qui sont lumineuses dans l'obscurité ; sa densité est de 1,77 ; son poids atomistique est de 1,5. Exposé à la lumière alors qu'il est plongé dans l'eau ou placé dans l'air humide , il change de couleur et prend des nuances variables» de blanc , blanc-grisâtre, jaune ou rouge. Il fond à 43 -H" ou un peu plus tôt suivant quelques chimistes. Il se volatilise à 290. Si lorsqu'il est fondu on le laisse refroidir , et que l'on perce la couche qu'il offre à sa surface pour donner écoulement au liquide intérieur il cristallise. L'oxigène n'agit sur lui qu'à la température voisine de la fusion ; il brûle alors avec une lumière très-vive , et se transforme en acide phosphorique ; l'air exerce une action directe sur le phosphore à la température ordinaire.^Le produit est de l'acide hypo-phosphorique ; mais si la température du phosphore est élevée jusqu'à sa fusion , il se forme alors de l'acide phosphorique et de l'oxide rouge de phosphore. L'eau n'agit pas sur celte substance , si elle n'est pas aérée et si elle est abritée du contact de la lumière ; dans le cas contraire, il se forme de l'acide hypo-phosphorique et de l'hydrogène proto-phosphoré.

Ces caractères sont suffisans pour reconnaître le phosphore pur ; s'il était mêlé à des alimens ou à de la graisse sous forme d'onguent , ou enfin dissous dans de l'huile, de l'alcool ou de l'éther , il faudrait pour démontrer sa présence dans les alimens contenus dans l'estomac, noter d'abord leur odeur alliacée; les étendre en suite sur une plaque de fer chauffée ; examiner s'ils répandent des vapeurs blanches à l'air, et s'ils noircissent par le nitrate d'argent dissous , bien mêlé avec eux. Ce phénomène ne se produit souvent qu'au bout de plusieurs heures lorsque la proportion du phosphore est très-faible. A-t-on affaire à un onguent? on peut agir de la même manière , ou faire bouillir la matière dans de l'alcool , qui dissout le phosphore et présente les caractères que nous allons assigner à la dissolution alcoolique ; mais il faut laisser refroidir la liqueur avant de la filtrer pour opérer la séparation de toute la graisse.

Caractère de la dissolution alcoolique de phosphore : elle est incolore , répand une odeur alliacée , si elle contient beaucoup de phosphore ; mise dans l'eau , elle la trouble en blanc , le phosphore en est séparé ; elle devient noire par le nitrate d'argent ; elle brûle à l'approche d"un corps en combustion avec une flamme plus blanche qtie celle de l'alcool , et lorsque la combustion se termine , on voit des petites parcelles de phosphore prendre feu , répandre une fumée blanche d'acide phosphorique , et laisser un résidu d"oxide rouge de phosphore en même temps qu'il se manifeste une odeur alliacée. Si l'on verse sur ce résidu du nitrate d'argent, il se produit une coloration noire très-intense.

La dissolution élhérée présente tous les caractères principaux de la dissolution alcoolique , mais la liqueur répand l'odeur de l'éther , et brûle à la manière qui est propre à cette liqueur.

Quant à l'huile phosphorée , elle a une odeur alliacée et précipite en noir le nitrate d'argent (phosphure d'argent).

Le phosphore peut , en se combinant avecles corps simples , donner naissance à un grand nombre de composés dont aucun d'eux n'est usité en médecine. Tels sont les phosphures métalliques, les combinaisons de phosphore et de soufre d'iode , de brome , de chlore. L'hydrogène forme avec lui deux gaz très-remarquables ; l'hydrogène per et proto-phosphoré, le premier capable de s'enflammer aussitôt qu'il a le contact de l'air, et que, par cela même, on croit devoir se produire spontanément dans les cimetières pour constituer les feux follets : le second , qui ne s'enflamme qu'à l'approche d'un corps en combustion.

Le phosphore constitue aussi cinq composés oxigénés, l'oxide rouge phosphore, et les quatre acides dont nous allons parler. (Vojr. Phosphorique (acide). Le phosphore exerce une action très-énergique sur l'économie animale. Il agit comme un irritant des parties avec lesquelles il est en contact, et peut même dans certaines circonstances , produire des brûlures très-profondes. C'est en outre un excitant très-puissant des parties génitales et de toute l'économie. Les faits suivans viennent à l'appui de ces assertions. M. Delis eut la gorge et la bouche brûlées en aspirant du phosphore, qui prit feu, parce qu'il avait ouvert la bouche au contact de l'air, au moment où une aspiration trop forte avait introduit le phosphore dans cette cavité. Pelletier eut la cuisse brûlée , le feu ayant pris à du phosphore placé dans un panier qu'il avait mis dans sa poche. La brûlure ne fut guérie qu'au bout de six mois. On a vu des personnes qui faisaient usage d'une pommade phosphorée, avoir la surface de la peau toute brûlée; lorsque des animaux succombent par suite de l'ingestion dans l'estomac d'une préparation de phosphore, on trouve constamment des traces d'une phlegmasie plus ou moins intense de ces organes. Un vieux coq

PHOSPHORE

PHOSPHORE

ayant bu de l'eau dans un vase de cuivre qui avait contenu du phosphore , ne ] cessa de couvrir les poules jusqu'au moment de sa mort. Un vieillard prit quelques gouttes d'cther pliosphoré , il éprouva impérieusement et plusieurs fois de suite des désirs vénériens qu'il fut obligé de satisfaire. Nous pourrions citer un bien plus grand nombre de faits du même genre.

Voici actuellement ce qu'apprennent les expériences sur les animaux. Quand on injecte de l'huile pliosphorée dans la veine jugulaire ou dans les plèvres d'un chien , il rend après quelques instans par la gueule et par les fosses nasales une quantité considérable de vapeurs blanches d'acide hypo phospliorique , la respiration s'accélère , le pouls s'élève et devient très-fréquent , puis l'animal expire dans un espace de temps en général assez court , un quart d'heure ou vingt minutes. L'exhalation est tellement prompte , si l'huile phosjihorée est injectée dans les veines , qne l'on n'a pas le temps de terminer l'injection avant qu'elle ait lieu, d'où il suit que le phosphore est absorbé et arrive rapidement à la trachée-artère où il a le contact de l'air et s'y acidifie. Un phénomène analogue , l'acidification , peut s'opérer dans l'estomac. C'est même à cette cause qu'il faut attribuer la phlegmasie gastrique que détermine le séjour du phosphore dans cet organe. Mais il n'est pas nécessaire que le phosphore s'acidifie pour qu'il tue les animaux , il peut agir sur les extrémités nerveuses de l'estomac lorsqu'il est dans un grand état de division; aussi en résulte-t-il alors des convulsions violentes. Quoi qu'il en soit, on peut établir en général l» que le phosphore est un excitant local, et général; 2" qu'il tue les animaux à trèspetites doses, un , deux, ou trois grains ; 3" qu'il agit avec d'autant plus d'intensité qu'il est plus divisé ; 4° que son action est d'autant plus prompte que le liquide dans lequel il est dissous , est plus volatil : aussi de l'éther ou de l'alcool phospîioré déterminent-ils plus rapidement des accidens que l'huile phosphorée ou le jihosphore seul en morceaux; 5° que son action subira des changemens très variés de la part de la quantité et delà nature des alimens contenus dans l'estomac.

On ne connaît pas de contrepoison du phosphore. Le traitement des accidens qu'il détermine consiste à procurer l'évacuation du poison, à traiter la phlegmasie qu'il développe et à agir sur le système nerveux à l'aide du camphre et de l'opiuin. ( Alph. Df.vergie ).

VHOSPîîOR^ [Thémpeuiifjue). Les propriétés physico-chimiques si remarquables du pliosplioie , ont dù faire rechercher dans ce corps des propriétés médicinales énergiques. Aussi , dès 1721 , Kunkel l'employa sous forme de pilules dites lumineuses , contre les maladies chroniques ; et Kramer , médecin de l'électeur de Saxe , s'en servit en 1733 dans le traitement delà démence, de l'épilepsie , de la fièvre maligne, et il parait qu'il en obtint des succès. Depuis ce temps, l'usage médical du phosphore a éprouvé de nombreuses vicissitudes, et bien qu'à des époques assez rapprochées de nous , Alphonse Leroy, Lobslein et Lauth l'aient souvent et quelquefois utilement employé, cependant cet énergique moyeu thérapeutique est maintenant complètenient tombé dans l'oubli. 11 est vrai qu'à cet égard il a éprouvé le sort de presque tous les médicameus actifs. Si cependant on examine les faits nombreux qui ont été recueillis sur son emploi , et que l'on trouve réunis soit dans le tome second de la bibliothèque de thérapeutique de M. Bayle , soit dans l'article Phosphore du dictionnaire de MM. Mérat et de Lens, on est tenté de croire que cet élément, qui d'ailleurs, n'est point étranger à notre économie , puisqu'il entre dans la composition de notre système osseux , du cerveau , etc. , pourrait être employé utilement dans quelques cas où il est nécessaire de faire naître dans l'économie une vive réaction ; nous chercherons à les déterminer.

§.L yiciioii jilrysiologique du phosphore. Le phosphore, donné à petite dose (demi-grain à deux ou trois grains convenablement étendus et fractionnés pour les \ingt-quatre heures) , proiluit dans la gorge un sentiment d'âcreté qui n'est point assez marqué pour empêcher les malades d'en continuer l'usage ; il excite l'appétit , ne trouble point la digestion , ne paraît pas avoir d'influence fâcheuse sur le canal intestinal. D'après les expériences qu'Alphonse Leroy et M. Bouttatz ont faites sur eux-mêmes, il déterminerait cependant parfois quelques nausées et un malaise que l'on dissipe aisément en buvant de l'eau fraîche ; et si l'on en croit Morgenslern, les garde-robes deviendraient lumineuses. Le pouls s'accélère ; le sang , d'après les expériences de Pilger sur des chevaux , est susceptible d'acquérir une oileur pliosphorée. La chaleur augmente, la peau se couvre d'une sueur abondante; cet eflét a été remarqué par Wolff, Lobstcin et par les observateurs qui ont écrit sur cette matière; Lœbestein -Lœbel a trouvé de plus à celte exhalation une odeur alliacée , sulfureuse ; il ajoute aussi que dans quelques cas, la peau a été le siège d'une démangeaison marquée. L'urine est sécrétée en plus grande quantité ; elle acquiert une couleur rouge. Une excitation vénérienne, quelquefois insupportable, se fait sentir; on l'a observée également sur les animaux qui ont servi à expérimenter le phosphore. Les forces musculaires sont doublées, mais, à en juger par les expériences de Giulio, de Tiu in, cette sur-excitation , trop forte et trop prolongée , ne serait pas sans inconvéniens, puisque les muscles des grenouilles mortes sous l'influence du phosphore, perdaient la faculté d'être excités parle galvanisme.

Lorsque le phosphore est porté dans l'économie à des doses trop élevées, six, douze grains et plus, il produit bientôt de graves accidens , tels qu'un sentiment de chaleur et de brûlure dans le pharynx , l'estomac et les intestins, des nausées , des voniisscmcns douloureux , des déjections noirâtres , etc. Weikard rapporte néanmoms qu'un chien, dans l'estomac duquel il avait fait pénétrer plu. sieurs fois un morceau de vianile enveloppant six grains de phosphore, et qui avait vomi ces substances , après avoir éprouvé une série d'accidens graves, finit par guérir. Ou lit dans les auteurs plusieurs exemples d'ouvertures de cadavres

j qui nous font connaître l'action du phosphore à haute dose; ainsi, Bréra rapporte qu'il a trouvé dans le canal intestinal des gaz blanchâtres , d'odeur alliacée , s'alUimant à une bougie ; Laulh a vu les intestins noirs et livides à leur surface externe et d'une couleur rouge à l'intérieur. Dans d'autres cas il existait des taches gangréneuses sur différens points des intestins. L'ingestion d'une grande quantité de phosphore n'est même pas toujours nécessaire pour produire des lésions mortelles et qui s'étendent à d'autres parties que le canal intestinal.

"V^oici les altérations que nous avons trouvées , M Grisolle et moi, chez un malade dont nous rapportons en quelques mots l'observation à la fin du paragraphe II, page 163), et qui succomba après avoir pris quelques cuillerées d'un looch de quatre onces, contenant un grain de phosphore, et que par inadvertance , on avait laissé exposé à l'air et au soleil.

L'œsophage présentait dans toute sa longueur une couleur cerise qui pénétrait jusqu'à la tunique rausculeuse de ce canal, celte couleur était formée par une injection très fine de tous les vaisseaux. La membrane muqueuse se laissait déchirer par le moindre tiraillement.

La membrane muqueuse du grand cul-de-sac de l'estomac, légèrement macérée par un liquide mucoso-bilieux grisâtre qui était en contact avec elle, semblait un peu amincie et assez facile à déchirer; le reste de la surface gastiique était grisâtre et d'une consistance normale; le bord libre de presque toutes les valvules conniventes du canal intestinal offrait une légère teinte hortensia ; dans quelques points, les follicules de Brunner étaient un peu développés , ceux de Peyer n'olï'raient rien de remarquable, la consistance de la membrane muqueuse était normale dans toute son é.tendue. Les fèces contenues dans l'appareil digestif, grisâtres et sèches, ne répandaient d'odeur alliacée , ni spontanément , ni lorsqu'on les plaçait sur une plaque métallique chaulfée.

La substance jaune prédominait dans la texture du foie dont nous trouvâmes le tissu extrêmement ramolli et diflluent; la bile contenue dans la vésicule du fiel , semblait formée seulement d'eau et de mucus incolores

La rate et les reins étaient ramollis ; une petite quantité J'urine et de mucus, n'offrant point d'odeur alliacée, existait dans la vessie.

Le tissu du cœur était ramolli ; quelques taches hémorrhagiques pourprées d'une à deux lignes de diamètre existaient au-dessous du péricarde et dans l'épaisseur du tissu musculaire, mais en très-petit nombre. La membrane qui tapisse la face interne de tout le système artériel à sang rouge, présentait une couleur cerise très-vive qui pénétrait jusqu'à la tunique fibreuse. Le sang était en général très-diflluent , en petite quantité et de couleur rosée.

Le poumon gauche présentait quelques taches hémorrhagiques pourprées, au-dessous de la plèvre ; le sommet des deux organes était adhérent et nous offrit quelques tubercules crus; la membrane bronchique était très-légèrement rosée.

Les méninges cérébrales offraient une injection sanguine marquée , quelque peu de sérosité existait entre l'arachnoïde et la pie-mère ; le cerveau était de consistance normale, et sa substance très-légèrement piquetée de sang ; une cuillerée à café de sérosité limpide existait dans les ventricules latéraux dont les vaisseaux sanguinsétaient violacés et distendus. Quelques points très-circouscrits de la face inférieure de ces ventricules présentaient un très-léger ramollissement blanc et pultacé.

La moelle spinale et les cordons nerveux des membres n'offraient aucune lésion appréciable. Les muscles de tout le corps et surtout ceux des membres inférieurs n'étaient pas sensiblement amaigris , mais nous les trouvâmes remarquables par leur teinte pâle et gri.'.âtre. Je note surtout ces dernières circonstances à cause de la maladie dont le sujetétait atteint : une paralysie saturnine.

Les expériences du professeur Orfila ne laissent point de doute sur l'action irritante et caustique du phosphore, sur le canal intestinal. Mais nous ne nous étendrons pas sur des détails que l'on trouvera exposés dans l'article de Toxicologie de notre collaborateur et excellent ami, le docteur Devergie. Nous ferons seulement observer que dans le cas malheureux que nous venons de citer, l'action du phosphore s'est manifestée ailleurs que sur le canal intestinal, et qu'il n'a f;illu qu'une quantité très-minime de phosphore pour produire les résultats les plus funestes. On sait aussi que Lœbestein-Lœbel rapporte, qu'après avoir donné un huitième de grain à un épileplique, il survint de la chaleur à l'estomac , de l'anxiété, des convulsions, puis le refroidissement des extrémités, la pâleur des lèvres , l'affaiblissement graduel du pouls , et la mort du sujet: on n'en fit pas l'ouverture.

§ II. Action thérri/jeutic/ue. Si nous faisons abstraction des accidens occasionnés par le phosphore; et si nous avons seulement égard à l'excitation qu'il imprime d'abord aux fonctions , on pourra le considérer comme un stimulant énergique capable de produire une réaction violente et générale de l'économie. Tels sont aussi les résultats suivis de succès que plusieurs médecins en ont obtenus dans quelques cas qu'ils désignent ordinairement par l'expression assez vague de Jièvres grai'es. Ces maladies arrivées à une période avancée étaient remarquables par une dépression considérable des forces. Sans doute le phosphore a été donné dans ces cas bien souvent sans avantage , mais on a omis de rapporter -es faits ; en voici quelques-uns qui feront connaitre des succès assez imr^'"'3ns pour que, peut-être , dans des circonstances semblables, ou se décid' ^ muter ces heureuses tentatives.

Fièvres. Conradi rapporte qu'un homme, âgé de 71 ans, Irailét'endant quinze jours d'une fièvre rhuinalismale bilieuse par des vomitifs et purgatifs, offrit ensuite les symptômes les plus alarmans : hoquet, chute -'-'^ hquides dans l'estomac comme dans un vase inerte; pouls petit, fréqu'"') '"efroidissement des extrémités; respiration stertoreuse , prostration Je.' ' poudre de quinquina et la décoction d'écorce de saule avec j.>^amphrc,que l'on ordonna,

PHOSPHORE

PHOSPHORE

ne changèrent rien à cet état. On prescrivit quatre grains de phosphore dissous dans un gros d'élher sulfurique; le malade devait en prendre dix gouttes dans «n peu d'eau, toutes les deux heures. Après la troisième dose, le hoquet cessa , et la déglutition devint normale. Le lendemain le pouls était relevé, l'expectoration s'établissait; la peau était couverte de sueur , l'urine épaisse et abondante. Le njalade guérit.

Un garçon, âgé de 13 ans , affecté de Ji'evre grave ^ traitée sans succès par les vomiliis, les purgatifs et les toniques , avait le pouls fébrile, la langue sale et sèche , la parole diflicile , l'ouïe dure , les selles involontaires, liquides et trèstétides. Le quinquina , l'arnica, la valériane , le cajnphre et des vésicatoires ne produisaient aucun changement. Le malade était assoupi, la prostration extrême, le pouls insensible , les extrémités refroidies lorsque Couradi employa le phosphore comme dans le premier cas. Le succès fut le même.

Wollï rapporte des cas semblables dans lesquels , à la suite des toniques donnés sans succès, il fit prendre par gouttes et avec avantage une solution de phosphore dans du vin du Rhin.

Alphonse Leroy cite un fait de fièvre putride remarquable par la formation d'escarrhes gangréneuses , la fétidité des déjections et la prostration des forces, dans lequel le phosphore, à la dose de deux grains dissous dans l'huile , et donné sous forme de looch, produisit les plus heureux effets.

Lobstein a vu dans plusieurs cas analogues l'éther phosphoré amener d'aussi heureux résultats.

Fièvres exartthcinntiques. D'autres faits non moins remarquables sont ceux que Morgenslern , Hartmann, Wolff et autres praticiens rapportent de fièvres exanthématiques , telles que miliaires ou rougeoles , dans lesquelles l'éruption se faisant avec peine ou disparaissant après s'être montrée, les malades présentaient des symptômes de prostration ; et où l'on a vu les préparations phosphorées déterminer une réaction vive, à la suite de laquelle l'éruption a reparu, des sueurs se sont manifestées , et ont été suivies le plus souvent de résultats favorables.

Phlegmasies. Les phlegmasies des organes thorachiques dans le traitement desquelles on a employé le phosphore , avec ou sans succès , sont trop vaguement indiquées pour que nous nous y arrêtions.

Maladies du système cérébro-spinal. Les cas d'apoplexie traités avec succès par le phosphore, et que les auteurs ont mentionnés, ne me paraissent point appartenir à l'espèce la plus commune de cette maladie, la seule admise par quelques auteurs, l'apoplexie sanguine. On ne concevrait guère en effet les résultats favorables de l'action du phosphore contre une congestion sanguine céphalique , avec ou sans hémorr hagie. Nous rapporterions donc plus volontiers à l'apoplexie nerveuse , mieux connue par ses symptômes que par ses caractères anatomiques, les cas dont Weikard et M. Coindet ont parlé , et dans lesquels ces médecins distingués ont obtenu de bons effets de l'emploi du phosphore. Il s'agit dans l'un de ces faits, d'un homme fort, âgé de 70 ans, sujet à des migraines et à des etourdissemens que les saignées augmentaient, mais que l'usage du musc et de la corne de cerf amendaient sensiblement. Cet homme éprouva des vertiges , de la somnolence accompagnée d'insensibilité, de stupeur et de difficulté pour parler. Un chirurgien qui ne connaissait pas le malade , pratiqua une saignée; les accidens augmentèrent. Weikard prescrivit deux grains de phosphore dissous dans l'huile. Le malade commençait le soir à se promenerdans sa chambre.

On a recommandé l'usage du phosphore dans quelques cas de paralysie, mais on conçoit aisément combien les résidtats peuvent être différens. Aussi tantôt en rapporte-t-on de bons et tantôt de mauvais effets. Laulh cite un cas de paralysie, suite d'apoplexie , qui s'aggrava sous l'influence du phosphore. J'ai vu une dame hémiplégique depuis plusieurs années, par suite d'hémorrhagie cérébrale, et chez laquelle les frictions phosphorées faites cependant avec la pommade de M. Lescot, occasionnèrent une réaction telle , que l'on put craindre de nouvelles congestions, et que je fus obligé de faire cesser l'usage du Uniment.

Dans le cas où la paralysie ne parait pas dépendre d'une lésion organique appréciable, soit de l'encéphale, soit des cordons nerveux eux-mêmes, mais bien plutôt d'une simple altération nerveuse , alors on peut espérer des effets plus avantageux du phosphore. Ainsi l'on trouve dans la Bihl. méd. , t. xxxix, page 268, une observation publiée par un médecin italien, Targioni-Tozzetti , sur une hémiplégie survenue à la suite de plusieurs accidens nerveux, et qui, après avoir résisté à l'emploi du phosphore à l'intérieur , céda rapidement à des frictions pratiquées sur les membres affectés avec un Uniment composé d'une once d'huile d'olive et d'un grain de phosphore.

Franck cite un cas de succès à-peu-près analogue obtenu chez une jeune fille à- l'aide de l'éther phosphoré , donné par gouttes.

Enfin , Gumprecht rapporte qu'une paraplégie qu'il attribuait à une affection vénérienne, résista d'abord à un traitement mercuriel , puis céda à l'usage intérieur de l'éther phosphoré , et à des frictions faites avec une pommade phosphorée. Le même médecin cite un autre cas de paralysie et de rigidité occasionnées par la goutte , et dont les frictions avec la pommade phosphorée procurèrent la guérison-

On doit à Lœbestein-Lcebel une observation de goutte sereine suite d'ophthalniie violente , dont il obtint la guérison, en faisant prendre à l'intérieur et par gouttes une solution de phosphore dans l'huile.

J'ai cru les préparations phosphorées indiquées dans le cas suivant d'affaiblissement général du système musculaire, accompagné de tremblement des membres et de bégaiement produits par les émanations saturnines. Le malade âgé de 49 ans, avait été antérieurement atteint deux fois de colique saturnine, lorsque l'affection musculaire se manifesta. Traité pendant long-temps de cette

dernière affection, par la strychnine et l'hydro-chlorate de morphine prescrits en pilules , et par la méthode endermique, en appliquant les vésicatoires sur la colonne vertébrale , il sortit de l'hôpital Beaujon , éprouvant une légère amélioration. Il y rentra douze jours après, le 8 mai 1834. La gêne dans la progression et la préhension, ainsi que le bégaiement, avaient l'cpris toute leur intensité. Les moyens précédemment employés l'ayant été de nouveau sans succès , je tentai l'usage du phosphore : il n'y avait pas de fièvre, l'appareil digestif était dans un état tout à-fait satisfaisant. Je pre;.crivis , le 5 juin, la potion suivante : deux onces d'eau de menthe, deux onces d'eau bouillie et un gros d'éther phosphoré préparé par M. Soubeiran et contenant un quart de grain de phosphore.

Celte potion, prise par cuillerées dans la journée, occasionna quelque chaleur à lagorge; le malade la trouva d'ailleurs agréable, il eut plusieurs garde-robes qui ne continuèrent point ; le 7 et les jours suivans la dose d'éther pliosphoré fut portée à deux gros (demi grain de phos|diore) ; la saveur phosphorée était très-marquée, et rendait les potions peu agréables. 11 ne survint point d'accident ; r appétit persista ; quelques sueurs et des urines plus abondantes furent observées ; des gaz fétides rendus par l'anus ; le malade eut des érections trèsmarquées, il y avait plus de six mois qu'il n'en avait éprouvé. Je joignis à son traitement l'usage de frictions faites sur le rachis et la face interne des membres, avec une pommade phosphorée, composée avec une once d'axonge simple et deux gros d'axonge phosphorée (un grain de phosphore). Le mouvement des membres inférieurs sembla devenir un peu plus facile.

Voulant augmenter la dose du phosphore , et ne pouvant le faire avec l'éther phosphoré à cause d'une trop grande quantité de véhicule, l'éther, qui serait entré dans la potion, je prescrivis le 12, l'huile phosphorée à la dose de deux gros (un grain de pliosphore) dans quatre onces d'une potion émulsive , que nous donnâmes par cuillerées. Le malade se plaignit seulement de la saveur désagréable de celle potion et de la sensation ùcre et brûlante qu'elle lui occasionnait dans la gorge.

Le lendemain 13 , il continua l'usagede cette potion laissée contre mes ordres formels , exposée au soleil et répandant en grande quantité des vapeurs d'acide phosphatique. A la troisième cuillerée : chaleur brûlante le long de l'œsophage et à lépigastre , vomissemens de mucosités blanchâtres, abdomen douloureux à la pression; pouls petit, fréquent, refroidissement des e.vtrémilés. Eau de gomme, sangsues et cataplasme à l'épigastre.

14. Augmentation des vomissemens , pouls à peine sensible : ventouses sur l'épigastre , vésicatoires aux cuisses , lait coupé , lavemens huileux. Dans la journée , le pouls cesse de se faire sentir dans les carotides ; il est à peine perceptible vers le cœur : application d'un sinapisme sur la légion précordiale ; frictions avec l'eau-de-vie camphrée sur les membres.

15. Pouls perceptible, soixante baltemens très faibles, par minute ; les membres ont recouvré un peu de clialeur , abdomen toujours sensible; douleurs générales des membres ; les facultés intellectuelles un peu obtuses, comme de coutume, ne sont pas sensiblement plus alléiées; continuation des moyens adoucissans à l'intérieur, et des excitans à l'extérieur. A cinq heures, affaiblissement plus considérable, trouble des facultés intellectuelles ; disparition du pouls ; respiration stertoreuse; mort à neuf heures du soir. Les lésions cadavériques ont été exposées au paragraphe 1 , page 1G30.

Usage du phosphore dans quelques autres circonstances' Alphonse Leroy a mis en usage les préparations phosphorées pour remédier à «les épuissemens vénériens, ou occasionnés par les progrès de l'âge , et d'après lui ces médicamens ont dans ces affections produit de bons effets.

Le docteur Wolff a employé l'éther phosphoré dans quatre cas de choléra asiatique. Il a , dit-on, guéri deux malades Les homœopathes l'ont également prescrit dans cette maladie ; mais ils n'en ont pas retiré d'avantage marqué. Ce n'est pas, en effet, dans les maladies graves , lors même que les dilutions sont préparées avec des substances énergiques , qu'il faut recourir à l'homœopathie.

On a vanté l'emploi du phosphoredans beaucoup d'autres maladies; luaisles avantages que l'on en a obtenus sont trop incertains pour que nous en faisions mention. Il n'en est pas de même de l'usage de cette substance , comme moyeu de cautérisation.

Phosphore employé comme caustique. M. Paillard {Bibl. méd. , mai, 1828) a conseillé l'usage de cette nouvelle espèce de moxa. Il en a retiré des avantages incontestables, soit pour produire une révulsion prompte et efficace, soit pour détruire des boutons cancéreux. Dans un cas de névralgie poplitée, qui avait deux mois de durée, il appliqua , au-dessous de latubérosilé sciatique jusqu'au tendon d'Achille , trente petits moxas phosphoriques qui furent tous allumés presque à-la-fois, et éteints en quinze secondes, après avoir produit chacun une escharre large comme une pièce de cinq sous. Le malade tut prompt eiuent guéri.

§ 111. Préparations phosphorées. Quelques médecins ont prescrit le phosphore incorporé dans de la conserve de roses, du miel, etc. Bien que ces préparations aient é'é supportées par plusieurs malades , elles me paraissent cependant devoir êlre exclues de la thérapeutique. [car elles ont occasionné plusieurs accidens funestes. On devra leur préférer les solutions de phosphore dans l'éther ou dans l'huile. Les médecins qui ont fait usage de ces derniers préparations ont employé des solutions formées de projiortions presque toujours différentes. Conradi employait par gouttes la solution de quatre grains de phosphore dans un gros d'éther; Hufeland vingt-cinq gouttes quatre fois par jour, d'une solution dedeux grains de phosphore dans deux gros et demi d'élher sulfurique, etc., etc. II en est de même des solutions huileuses ; on voit, en effet, combien les pro-

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portions varient en lisant la pharmacopée universelle de M. Jourdan. Dans son excellente pharmacopée, M. Guibourt conseille un gros de phosphore pour quatre onces d'éther. M. Soubeiran a publié dans le tome vi du Bulletin général de thérapeutique ^ page 312, une note sur ces préparations. Une once de son éther phosplioré contient quatre grains de phosphore. Cette proportion un peu minime de phosphore a l'inconvénient de faire prendre en trop grande quantité un véhicule , déjà fort aciif par lui-même, si l'on veut élever la dose du phosphore à un et surtout deux grains dans les vingt-quatre heures. L'huile phosphorée qui contient quatre grains de phosphore par once de véhicule serait d'un usage plus commode et plus sûr , puisqu'à la dose d'un ou de deux gros et davantage, elle permet de composer , en y ajoutant suffisante quantité de gomme et de liquide , une potion émulsive qui contiendra un demi-grain ou un grain et plus de phosphore. Lorsqu'on aura fait choix de l'une des préparations que nous venons d'indiquer, on aura soin de recommander de la mettre dans une fiole de verre violet ou enveloppée de papier noir, déplacer celle-ci dans un endroit frais et de la bien boucher. On cessera l'usage de ces préparations aussitôt qu'elles dégageront des vapeurs d'acide phosphatique , et dès que le malade éprouvera dans la gorge une sensation de brûlure marquée.

Si des symptômes d'empoisonncmens survenaient, on ferait vomir le malade avec l'ipécacuanha ou en titillant la luette, etc. ; dans le cas où l'estomac contiendrait encore une certaine quantité de préparation phosphorée , on lui administrerait en grande quantité de l'eau bouillie, tenant en suspension de la magnésie pour neutraliser les acides formés par le phosphore, ou au besoin faciliter les vomissemens , et l'on combattrait avec énergie les symptômes inflammatoires qui se développeraient.

§ IV. Conclusions. D'après les différens faits que nous avons brièvement rapportés dans cet article; d'après, surtout, ceux de ces faits dans lesquels le phosphore, quoique donné à petite dose , a produit des effets funestes comme dans celui qui nous est propre , les médecins penseront sans doute avec nous que le phosphore ne doit être que bien rarement prescrit à l'intérieur, et que son emploi doit être réservé pour les cas entièrement désespérés. Ainsi dans ces Jièvres graves où les malades sembleraient voués à une mort certaine , dans ces fièvres exanthématiques où la disparition de l'éruption serait suivie des symptômes les plus alarmans , on pourrait peut-être l'employer. On a vu, en effet, dans ces cas le phosphore ranimer les forces prêles à s'anéantir, exciter l'organisme , rappeler l'action vitale de la peau, amener des sueurs abondantes et avec elles le retour de l'éruption. Le phosphore pourrait peut-être encore offrir des avantages dans quelques cas de paralysie sans désorganisation dans le système cérébro-spinal. On devra dans tous les cas prescrire les doses les plus minimes et prendre les précautions que nous avons indiquées. Son emploi à l'extérieur lui-même demande beaucoup d'attention , puisque l'on a vu des frictions avec la pommade phosphorée, produire de graves brûlures.

Ce médicament est donc un de ceux dont on doit être le plus avare et dont on doit suivre avec le plus grand soin l'usage lorsqu'on s'est décidé à le prescrire. ( Martin Solok ).

PHOSPHORErX ( ^c;'i/e). Voj. Phosphoeiqce {/Jcide).

PHOSPHORIQUE (.t/ct^/e) (Chim. médic. ). Le phosphore peut en se combinant avec l'oxigène former quatre acides différens. L'acide hypo-pliosphoreux, l'acide phosphoreux , l'acide hypo-phosphorique ou phosphatique et l'acide phosphorique. Le premier de ces acides s'obtient en mettant du phosphore de barium dans de l'eau; il se forme de l'hypo-phosphite et du phosphate de baryte ; le premier sel est soluble, le second est insoluble ; on les isole et l'on traite l'hypo-phosphite de baryte par l'acide sulfurique , qui se précipite avec la baryte et laisse dans la liqueur l'acide hypo-phosphorique ; le second acide se prépare en mettant dans l'eau du proto-chlorure de phosphore, il se produit de l'acide hydro-chlorique et de l'acide phosphoreux. Le premier est volatilisé par le feu, le second, fixe, reste dans le vase où la volatilisation a eu lieu .C'est en exposant à l'air constamment humide, des morccau.x de phosphore contenus dans des tubes effilés, que l'acide hypo-phosphorique ou phosphatique est obtenu. Dans cette opération qui exige un laps de plusieurs mois pour avoir des quantités d'acide un peu notables, le phosphore absorbe l'oxigène de l'air, pour passer à l'état acide. L'acide phosphorique se prépare par plusieurs procédés: on peut traiter le phosphore par l'acide nitrique; ou bien faire brûler le phosphore dans l'air ou dans l'oxigène sous une cloche placée sur le mercure , ou enfin décomposer le phosphate d'ammoniaque par le feu.

Ces divers acides se reconnaissent aux caractères suivans: l'acide phosphorique est solide, blanc on transparent et demi-vitreijx, il peut aussi être liquide. 11 rougit la teinture de tournesol , ne précipite pas le nitrate d'argent , mais donne un beau précipité jaune-serin de phosphore d'argent , si l'on ajoute au mélange un peu de soude ou de potasse. 11 est en outre décomposable parle charbon de manière à fournir du phosphore à une haute température.

Les acides hypo-phosphorique, phosphoreux et hypo-phosphoreux sont tous décomposés par le feu , ils dégagent de l'hydrogène phosphoré et se transforment en acide phosphorique. Ils précipitent en noir le nitrate d'argent, à moins qu'ils ne soient tout récemment préparés. L'acide hypo-phosphoreux form£ ea outre avec les bases des sels qui sont tous solubles.

Ces divers acides exercent sur l'économie animale une action énergique comme corps caustiques. Ils développent les symptômes que nous avons décrits à l'article ACIDES EN GÉNÉRAL, ct produisent Ics mêmes altérations de tissus. {Foy. Acides en général.) ( Alpu. Devergie. )

PHOSPHORIQUE [Acide) {Thérapeutique). Cet acide semble jouer un rôle assez important dans la production de quelques maladies; il est aussi

PHTHIRIASE.

quelquefois utile pour combattre quelques-unes des affections qui troublent l'économie.

On a attribué le développement du rachitisme à la présence d'un excès d'acide phosphorique qui ramollirait le système osseux; et l'on a conseillé dans cette maladie l'usage du lait donné par une vache affectée de morve , parce que , dans ce cas , ce liquide sécrétoire contient une grande quantité de phosphate de chaux. Pourrait-on espérer de neutraliser ainsi l'excès d'acide phosphorique et d'arrêter le développement du rachitisme? C'est à l'observation à démontrer l'utilité de ce traitement, quelque rationnel qu'il puisse paraître.

D'après les analyses faites par Berthollet de l'urine des personnes affectées de goutte , il paraît que, pendant les accès de cette maladie , la sécrétion urinaire perd une très-grande proportion de l'acide phosphorique que l'on y trouve dans l'état normal. Lentin , dans l'intention de faire reparaître cet acide dans l'urine, et de dissoudre les concrétions tophacées qui se développent aux articulations des goutteux, avait prescrit l'usage intérieur de l'acide phosphorique ; mais il ne parait pas que l'on en ait retiré d'avantage marqué. Il en a été de même, je crois, pour les exostoses , les concrétions osseuses des valvules du cœur et des parois artérielles que l'on espérait , d'après l'avis de Baumes et de quelques médecins, guérir par l'emploi de ce moyeu. C'est à l'expérience à démontrer si une application chimique aussi directe pourrait avoir dans l'économie le succès que la théorie autoriserait à espérer.

L'acide phosphorique a une action caustique énergi((ue sur l'économie animale, en sorte que pour l'employer à l'intérieur , il faut qu'il soit très-étendu. Lutzelberger recommandait , en Allemagne, les limonades préparées avec cet acide, dans le traitement des hémorrhagies utérines, passives. Cette boisson ne paraît pas avoir d'avantage réel sur les autres limonades.

Usage externe. Lentin rapporte qu'il a obtenu la cicatrisation d'une carie de l'os frontal en appliquant sur la partie malade de la charpie imbibée d'un mélange d'une partie d'acide phosphorique et de sept parties d'eau. Simerling l'incorporait à une poudre dentifrice pour arrêter la carie des dents. C'est dans le même but que Franck recommandait le phosphate de fer. Peut-on croire avec ■Wolff que l'application de l'acide phosphorique ait pu favoriser la reproduction presque complète d'une phalange à la suite d'un panaris?

On a employé cet acide étendu et en injections contre les ulcères cancéreux de l'utérus. Hacké, médecin à Straisund, assure que ce moyen diminue la fétidité de ces ulcères. M. Alph. Leroy fils ajoute que ces injections procurent plus de soulagement que tous les narcotiques.

Dans un mémoire , que le no 7 de la Gazette médicale , année 1834, a publié , M. Auguste Boyer , de Nimes, annonce que l'acide phosphorique préparé par l'acide nitrique, puis privé avec soin de cet acide et étendu du tiers ou de la moitié de son poids d'eau , jouit delà faculté de dissoudre les faussse membranes et de modifier les surfaces qui les sécrétaient au point de les empêcher d'en produire de nouvelles. Il propose cet acide pour toucher les fausses membranes des voies aériennes lorsque l'on a pratiqué la trachéotomie, afin de remédier au croup. 11 pense que cet acide peut avec avantage remplacer la solution de nitrate d'argent ou l'acide hydro-chlorique qui coagulent les pseudo-membranes. M. Trousseau, qui a expérimenté ce médicament , lui reproche d'avoir besoin d'un degré de concentration trop considérable pour déterminer la dissolution des fausses membranes , en sorte qu'à ce degré l'acide est susceptible de déterminer des accidens sur la membrane muqueuse avec laquelle il vient à être en contact. On pourrait de nouveau répéter ces essais, et dans tous les cas mettre à profit cette propriété'de l'acide phosphorique pour détruire les productions diphthéritiques qui se développent à la gorge ou sur d'autres parties peu profondes. ^ - (Martin Solon).

PHRÉNESIE. Voyez Méningite.

PHTHIRIASE. s. f. Phthiriasis , o$;tj!tc<ffti, de fOu^, pou ; nom par lequel on désigne l'existence et le développement d'une très-grande quantité de poux , sur une région , ou sur toute la surface du corps de l'homme.

§ I. 1. Les poux {pediculi) , sont des insectes parasites , aptères, dont le corps aplati , revêtu d'une peau coriace sur ses bords , est transparent dans son centre. Ils ont une tête distincte , petite , ovale ou triangulaire , munie à sa partie antérieure d'un mamelon charnu , renfermant un petit suçoir qui paraît simple ; ils ont deux antennes , filiformes, courtes, de cinq articles, et deux petits yeux ronds ; leur corselet , presque carré , est un peu plus étroit en avant. Ils ont six pattes, courtes, mais grosses, et d'une égale longueur; elles sont composées d'une hanche de deux pièces , d'une cuisse et d'une jambe cylindriques, et d'un fort crochet écailleux , conique , arqué. L'abdomen est rond , ovale ou oblong , lobé ou incisé , de huit anneaux sur les côtés; il est pourvu de seize stygmates sensibles et d'une pointe écailleuse , à son extrémité' postérieure, chez les mâles.

2. Swammerdam n'ayant pu découvrir d'organes mâles sur les poux qu'il avait disséqués, et ayant constamment rencontré un ovaire, pensa que ces insectes étaient hermaphrodites. Leeuwenhoeck parvint plus tard à distinguer des mâles et des femelles parmi les pediculi, et donna des figures exactes des organes qui caractérisent le sexe masculin. Selon lui, les mâles ont un aiguillon recourbé qu'ils portent dans l'abdomen et avec lequel ils peuvent piquer la peau ; il croit même que la plus grande démangeaison qu'ils causent provient de la piqûre de cet aiguillon , et que l'introduction de la trompe ne produit presque aucune sensation. De Géer dit avoir vu un semblable aiguillon , placé à l'extrémité de l'abdomen de j)lusieurs poux. Les mâles ont , suivant de Géer, le bout de l'abdomen arrondi, tandis qu'il est échaucré chez les femelles qui n'ont pas d'aiguilloo.

PSTHIRIASE.

PHTHIRIASE.

3. Les poux sont ovipares , et les femelles , après l'accoupleraent qui les rend fécondes, déposent leur œufs, connus sons le nom de lentes, sur les poils et les vêtemens. Les petits ne tardent pas longtera|)s à sortir des œufs; ils changent plusieurs fois de peau, et après ces mues , ils sont en état de se reproduire. Pour déterminer le temps de la propagation et de l'accroissement de ces insectes , Leuwenhoeck prit deux femelles et les plaça dans un bas de soie noire qu'il porta nuit et jour. Au bout de six jours , chacune d'elles , sans avoir diminué de volume , avait déposé 50 œufs ; au bout de 24 jours, les petits en produisirent d'autres , de sorte que la génération de deux femelles pouvait s élever a 18,000 individus en deux mois.

4. Les trois espèces de poux observées chez l'homme sont connues sous les noms Ae pediculus humanus capitis, de Géer ; pediculus humanus corpofis , de Géet'] pediculus pubis , Linnœus. Toutes vivent du sang qu'elles sucent avec leur trompe , qu'on n'aperçoit que lorsqu'elle est en action.

§ II. 1. Pediculus capitis. Son corps est gris brun ; les lobes de l'abdomen sont arrondis. Liunasus regar de le pediculus capitis comme une variété <lu pe^ diculus corpnvis , dont il diffère en ce qu'il a la peau plus dure et plus colorée , et en ce que le corselet et l'abdomen sont bordés de chaque côté par une raie d un brun noirâtre. M. Latreille pense qu'on en peut faire une espèce. Le pediculus capitis vit sur la tête , et suivant Willan , il ne quitte pas spontanément le cuir chevelu.

2.. Les pcdiculi copitis se transmettent d'un individu à un autre. La malpropreté et les maladies du cuir chevelu ne les produisent pas. Si on les observe souvent chez les enfans pauvres , dont la tête n'est pas tenue proprement, chez ceux qui ont de longs cheveux blonds ; si les personnes qui n'ont pas soin d'enlever la crasse formée par la transpiration et par l'usage de la poudre , ou qui sont atteintes d'inflammations chroniques du cuir chevelu, de l'eczéma ulcéré , du favus , etc. , sont fréquemment attaquées par ces insectes; si on les observe chez les convalescens de maladies aiguës ou chroniques; c'est parce que l'incurie assure leur propagation , que la malpropreté rend leur destruction plus difficile, et peut-être parce que certains états sont plus favorables à leur existence et a leur multiplication. Quelques idées fausses , répandues dans le peuple , sont aussi tres-favorables à la production des pediculi : il suppose que les individus affectés de poux sont ordinairement sains du reste du corps , que ces insectes sucent le mauvais sang, enfin que l'existence d'un grand nombre de pediculi sur le cuir chevelu, constitue une sorte d'exutoire qu'il ne faut supprimer qu'avec les plus grandes précautions.

3. L existence des pediculi capitis est annoncée par des démangeaisons plus ou moins vives. Lorsque ces insectes sont nombreux , les personnes qui en sont atteintes portent constamment les doigts dans les cheveux et se grattent fortement avec les ongles. Chez les enfans, le prurit qui suit cette première démangeaison est quelquefois accompagné d'insomnie et d'un agacement nerveux tres-prononcé. Les poux pullulent d'une manière dégoûtante, sous les croûtes du favus, et dans le voisinage du suintement ichoreux de l'eczéma du cuir chevelu ; mais alors même qu'ils sont nombreux , jamais ils ne peuvent causer le marasme et encore moins la mort. Les exemples de inoi-ts produites par des poux , consignées ou indiquées dans la dissertation de George Frank de Franckenau, et reproduits, sans observations critiques , dans le Dictionnaire des sciences médicales et dans son abrégé , sont tout au plus bons aujourd'hui à effrayer les enfans peu soigneux de leur chevelure.

4. On parvient constamment à détruire les pediculi capitis , en peignant souvent les individus qui en sont atteints, ou en rasant les cheveux lorsqu'ils sont couverts de lentes. On obtient plus rapidement le même but , en lavant la tête avec des solutions alcalines , dans lesquelles on fait infuser une certaine quantité de semences de staphysaigre. On a aussi recommandé de laver le cuir chevelu avec de l'huile de lavande ou une décoction de petite centaurée, de le saupoudrer avec de la graine de persil pulvérisée, enfin de frictionner légèrement la tête avec une petite quantité d'onguent raercuriel. Mais on assure que ce dernier moyen a produit chez plusieurs enfans des accidens très-graves, tels qu'un état comateux , et un affaiblissement auquel ont succédé des mouvemens convulsifs. Je l'ai plusieurs fois employé, toujours avec succès et sans inconvénient.

§ III. I. Pediculus corporis (pou commun, pou des vêtemens. Linnasus, Geoffroy , Fabricius). Corps blanc , large et plat, sans taches , avec les yeux noirs. Les découpures ou lobes de son abdomen sont moins allongées et moins marquées que dans le pediculus capitis. Cette espèce habite sur les parties couvertes du corps , sur le tronc et les membres , rarement sur la tête. Ses lentes sont agglomérées et déposées, en général , dans les plis du linge et des autres parties des vêtemens , chez les personnes malpropres, spécialement chez celles qui se couvrent de laine et qui ne changent pas assez souvent de linge ; chei les prisonniers , les galériens , les matelots et les vieillards , qui vivent au sein de la misère, cet insecte multiplie d'une manière dégoûtante.

Le nom de phthiriasis a été spécialement donné au développement d'un grand nombre d'individus de cette espèce. La maladie pédiculaire est toujours le résultat de pontes successives et multipliées d'un ou de plusieurs de ces insectes , contractés accidentellement.

2 Les lentes ou œufs du pediculus corporis sont déposés sur les poils. On trouve cet insecte à la surface de la peau , sur les membres, sur le tronc , et en particulier sur la poitrine et les aisselles, dans le linge du corps et sur les vêtemens. La peau n'est point altérée , à moins que les pediculi ne soient très-nombreux et que les malades n'en soient infectés depuis longtemps. Dans ce cas, on observe souvent de petites élevures papuleuses, coniques et rougeàtres, et

DiCT. DE MÉDECI^E ET DE CHIRURGIE PRATIQUES.

plus souvent des taches tuberculeuses et des pustules accidentelles. On remarque aussi des égratigiiuies et des excoriations. Enfin, il peut exciter d'autres lésions concomitantes accidentelles, telles que le prurigo , des ecchymoses, etc.

3. Telle est la /?ec//ra/aj'; e dégagée des hypothèses et des faits inexacts ou incomplets dont son histoire est surchargée. Quant à la prétendue généralioa spontanée de ces insectes, Aristote, Théophraste, Avicenne, l'avaient admise, et ils l'attribuaient à une chair corrompue , à la chaleur et ji la putréfaction du sang; mais du moins c'était à une époque où la prodigieuse fécondité de ces animaux n'était point connue. Cependant, quelques modernes ont adopté celte hypothèse, et cité les observations suivantes à l'appui : 1° on voit quelquefois , dit Bremser, se développer très-rapidement, sur la tête d'un enfant en bas âge, une quantité innombrable de poux, sans qu'on observe d'œufs sur le cuir chevelu et sans que la mère ou la nourrice soient atteints de pediculi. M. Moronval assure que plusieurs malades affectés de ])\ ar\^o pedicularis , étant venus successivement réclamer des secours à l'hôpital Saint-Louis, on leur administra d'abord des bains simples pour nettoyer la peau, qu'à leur sortie du bain, on leur donna du linge blanc , et qu'on les fit coucher dans un lit très-propre , et que , quelques inslans après , la chemise de ces hommes fut couverte de petits poux que la peau seule avait pu fournir. 3" Enfin les poux , dans cette étrange maladie ( phthiriase ), dit Lieutaud , apparaissent , non-seulement au dehors , et en prodigieuse quantité , mais ils s'engendrent encore sous les légumens , et même sous le péricràne. Ce qu'il y a de plus surprenant , c'est qu'on en a trouvé, par l'ouverture des cadavres , qui , après a^ oir percé le crâne et les deux enveloppes du cerveau, s'étaient logés dans la propre substance de ce viscère. J'oppose à ces diverses affections que las observations de Lieutaud sont fausses ou inexactes ; que le fait cité par M. Moronval ne serait concluant qu'autant qu'on aurait constaté qu'après l'administration des bains , il n'existait plus ni poux ni lentes dans les poils , ce qui n'a pas été fait ; enfin , que la remarque de M. Bremser n'acquerrait quelque importance que dans le cas où il serait prouvé que l'enfant n'a pu contracter de lentes ou de poux dans ses rapports avec d'autres personnes , et que ses vêtemens n'ont pu en être accidentellement infectés circonstances qui exigent un examen minutieux et d'une exécution trèsdifficile.

4. Quelques auteurs assurent avoir observé h la peau de petites tumeurs ou de petites poches , pleines de poux. Foreest dit que son père a vu un cas analogue , et il eu cite deux autres. Rust rapporte qu'il fut appelé en consultation auprès d'un enfant mâle, âgé de treize ans, qui portait sur sa tête une V ès-grosse tumeur, pour laquelle on avait déjà employé inutilement beaucoup de remèdes. Cette tumeur très-élevée , mollasse et sans fluctuation, n'offrait aucune trace ni d'inflammation actuelle ou passée , ni de lésion des tégumens du crâne. Le malade, qui semblait cachectique , se plaignait seulement d'une démangeaison insupportable dans l'intérieur de la tumeur. Cette dernière s'était développée à la suite d'une fièvre nerveuse , et dans l'espace de huit mois, elle avait acquis un volume considérable. On y pratiqua une incision , et il en sortit une immense quantité de petits poux blancs. Elle ne contenait rien autre, et le malade ne tarda pas à guérir. G. Heberden a recueilli un fait semblable dans ces derniers temps. Bernard Valentin rapporte l'histoire d'un homme âgé de 40 ans , qui avait des démangeaisons insupportables sur tout le corps , et dont la peau était pleine de tubercules. Ces petites tumeurs furent incisées , il n'en sortit ni sang, ni sérosité , ni pus ; mais elles contenaient une si grande quantité de poux de différentes dimensions que le m-àVàde Jaillit en mourir de frayeur . Si ces tumeurs ont été observées, peut on supposer qu'elles étaient formées par des follicules cutanés , dilatés , dans lesquels des pediculi auraient pénétré ?

5. Le développement des pediculi corporis a été aussi présenté comme une maladie très-grave. Quelques modernes ont répété , d'après d'anciennes traditions , qu'Hérodote , Sylla , Ennius , Philippe II , roi d'Espagne, etc., étaient morts de la maladie pédiculaire. L'examen des viscères de ces hommes illustres aurait probablement conduit à une toute autre conclusiou. Cependant, il se pourrait qu'un grand nombre de pediculi , chez un enfant, ou un veillard déjà atteint d'uneautre maladie, oecasionassent des démangeaisons insupportables et de l'insomnie , accidens qui ajouteraient à la gravité du mal.

D'autres observateurs ont pensé que le développement spontané des pediculi pouvait quelquefois être salutaire. M. Serrurricr cite , dans le Dictionnaire des sciences médicales, le cas d'un vieillard, atteint de rhumatisme goutteux du côté droit, et chez lequel il se développa un grand nombre de pedu uli corporis, bien que les soins de propreté n'eussent pas été négligés pendant tout le temps que ces insectes occupaient les membres ; les douleurs cessèrent, et elles se déclarèrent de nouveau après la disparition des pediculi.

6. On détruit facilement les pediculi corporis h l'aide des bains sulfureux des frictions sulfuro-alcalines , et des fumigations sulfureuses ou des bains de deuto chlorure de mercure. On emploie aussi, avec succès , une pommade composée de trois parties de sulfure de mercure, d'une partie d'hydrochlorate d'ammoniaque sur trente-deux d'axonge. Les vêtemens doivent être fumigés à la vapeur du soufre ou du mercure.

On a préconisé une foule d'autres préparations , dans lesquelles on fait entrer les semences de staphysaigre , le pied d'alouette , la coque du levant , le tabac, divers sels ou oxides mercuriels. Les efî'ets de quelques-uns do ces médicamens doivent être soigneusement surveillés. Les frictions avec l'onguent de nicoliane ont quelquefois occasioné des convulsions et des vomissemens , et les frictions mercurielles peuvent produire la salivation , des coliques et d'autres accidens plus ou moins graves.

PHTHISIE

7. Les auteurs qui croient à la génération spontanée des pedicuU ont recommandé , pour détruire la cause occulte qui donne lieu au développement de ces insectes , la saignée , les amers , les purgatifs , les antiscorbuliques , les pilules de prolo-clilorure de mercure , etc. , et une foule d'autres remèdes qui peuvent être nuisibles ou utiles, suivant la nature des maladies dont sont atteints les individus chez lesquels les pediculi corporis se sont développés.

§ IV. I. Pediculus pubis. Linnaeus , Fabricius , Geoffroy. Celui-ci est un peu plus petit que les prccédens ; son corps est plus arrondi, plus plat et plus large; son corselet est très-court et se confond presque avec l'abdomen , qui offre postérieurement deuxcrénelures en forme de cornes. Les pattes sont recourbées en dessous; il reste fixe dans la même situation et s'attache très-fortement à la peau, dont il dépasse à peine le niveau. On le trouve à la base des poils des parties génitales , de la barbe , des sourcils, des paupières et des aisselles; il se propage aussi quelquefois sur le tronc et les membres, lorsqu'ils sont couverts de poils ; mais il est à remarquer qu'il ne se fixe jamais sur le cuir chevelu. Sa piqûre , qui est très-forte, l'a fait nommer par quelques naturalistes pediculus ferox ; il est connu en France sous le nom de morpion.

2. Les pediculi pubis provoquent une démangeaison insupportable , lorsqu'ils sont très-nombreux ; la peau est parsemée de petites taches rouges , semblables à de petites gouttelettes de sang, et qu'on dit produites par les excrémens de ces insectes. Les personnes qui en sont affectées les détachent quelquefois de la peau avec leurs ongles. Enfin , des élevures papuleuses naissent souvent sur les points que ces insectes ont occupés. Cette espèce se propage comme les précédenles , et pullule avec une extrême rapidité.

3. Quelques frictions faites avec l'onguent mercuriel sur les parties ou les pediculi pubis se sont développés suliisent ordinairement pour les détruire , sans qu'on soit obligé de raser les poils sur lesquels les lentes de ces insectes sont attachées.

Le calomel en poudre dont on saupoudre les poils , les bains de deuto-chlorure de mercure , les bains sulfureux et les fumigations sulfureuses , sont des moyens plus dispendieux et moins efficaces.

§ V. Avant de terminer cet article , je crois devoir remarquer que des accidens analogues à ceux produits par les pediculi peuvent être occasionés par des acarides, insectes fort voisins des ixodes , mais susceptibles, suivant M. Bory Saint-Vincent, de former un genre nouveau , que caractériserait un petit suçoir accompagné de deux palpes composés de quatre articles. M. Bory Saint- Vincent a observé ces insectes sur une femme âgée d'environ quarante ans, qui, après avoir éprouvé des démangeaisons violentes sur toute la surface du corps, fut fort étonnée d'apercevoir des milliers d'acarides sur toutes les parties où elle s ciait grattée. Dans un cas de prurigo senilis , Willan avait aussi observé un insecte qu'on ne pouvait classer , dit-il , ni dans le genre pediculus ni dans le genre pulex.

Oa trouve dans Aristote les premières indications du oOufAX'Jiç, ou Maladie ]>édiculnire ( 0/)era , cap. XXXI , lib. v ), A laquelle succomba Sylta le Jiclateur , si ou en croit le lémoignago de Pline (Plinil secundi natur. hiit. , in-fol. Lugduni, 1587 , pag. 273). — Galien (Dejinit. med,, — g.; p. 96, Intiod. , Isag. , 116) , Celse [de Medic, lib VI, sect. VI, p. 15 ) , el Paul d'Iîgine ( Opéra , lib. m , pag. 34) , parlent du phlbiriasis des paupières , et tous recommandent l'emploi de la stapliysaigre. — Galien lait en ouU-e mention de la mala>iîe pcdiculaire ( Galcni opéra, de Tlwriacâ ad Pisonem , cap. 18). — Sclienck { Observ. médicinal. , in-fol. , lib. V , de Vhl hiriasi) , Foreslus ( Opéra omnia , in-fol. de Fhlhiriasi), ont plus tard rappelé l'attention sur lu maladie pèdiciilaire.

Dans ces derniers temps, G. lieberden ( Commentarii de morborum historici et cura' tione , Londini , 1802), a cité un cx.emple de tumeurs pleines de pous ; Fournier , art. Cas rares ( Dict. des se. med., t. iv, pag 252), en a rapporté plusieurs observations; et Marcbelii ( Memoric delta soc. medic. di Gtneva ) a parlé d une femme cliez laquelle on dctiuisait par jour de six à sept cents pous.

(P. Rayer.)

PHTHISIE. s. f., Tahes pluhisis, aSui^Aç »5i'o, je sèche, je flétris. Amaigrissement , consomption. On a long- temps désigné par ce mot, en lui conservant sa valeur étymologique, tout état de marasme ou de consomption, quelle qu'en fût la cause , et pour distinguer les unes des autres les diverses espèces de consomption ou de phthisie , on y ajoutait une épithète indiquant la nature ou le^iége présumé de la lésion organique. Ainsi, l'on disait : phlhisie laryngée , pulmonaire j gastricjue , hépatique , inteslinulc , splénique , rénale , dorsale j eLc, pour exprimer l'amaigrissement produit par les lésions du larynx, des poumons , de 1 estomac , du foie, des intestins, de la rate, des reins, des vertèbres, etc. Mais peu-à-peu la signification de ce mot s'est restreinte; on ne l'a bientôt plus appliqué qu'au dépérissement produit par les maladies chroniques de l'appareil respiratoire, et suivant la nature apparente ou réelle de ces maladies, ou suivant celle de leurs causes, on a admis des phthisies scrojuleuses , pléthoriques, nerveuses , calarrhales , arthritiques, rhumatismales, scorbutiques, syphilcliques , tuberculeuses , granuleuses , mélaniques , ulcéreuses , caLculeuses , cancéreuses, etc. Enfin , Laennec , restreignant davantage encore le sens de ce mot, l'a appliqué exclusivement à la maladie que produit la présence des tubercules dans les poumons. C'est dans ce sens qu'il est généralement employé en France aujourd'hui, et que nous l'emploierons nous-même dans tout le cours de ce travail.

Malgré le nombre et l'importance des travaux qui ont été publiés sur la phthisie, malgré les nombreuses recherches auxquelles cette maladie a donné lieu , en France surtout, depuis une quarantaine d'années, le doute et l'incertitude régnent encore sur ses causes, sa nature et son traitement. Nous espérons être assez heureux pour jeter quelque jour sur tous ces points de son

( 1634 ) PHTHISIE

histoire; mais nous croyons devoir nous borner d'abord à exposer l'état de la science, sans y mêler nos opinions, et même sans prendre parti dans les débats, si ce n'est lorsqu'ils rouleront sur des faits de détail. Ce ne sera donc qu'après avoir fait en quelque sorte l'inventaire de tous les faits et de toutes les théories régnantes que nous développerons nos idées particulières sur ce grave sujet. C'est le meilleur moyen , ce nous semble, d'écarter la confusion et l'obscurité d'une exposition dont les éléinens sont déjà assez nombreux; nous y voyons d'ailleurs cet avantage qu'en retranchant de ce travail nos théories, si elles paraissent erronées , les lecteurs n'y trouveront pas moins l'histoire fidèle et complète de la phthisie pulmonaire dans l'état actuel de la science.

Caractères anulomtques de la phthisie. Des corps, le plus ordinairement dé forme arrondie , d'un volume variable depuis celui d'un grain de millet jusqu'à celui d une orange ordinaire , jaunâtres et opaques , très-friables , d'une densité analogue à celles des fromages les plus fermes, sans trace d'organisation ou de texture, disséminés ou réunis en masses plus ou moins fortes , composés, d'après les analyses les plus récentes, de matière animale 98, 15, muriate de soude, phosphate de chaux et carbonate de chaux, ensemble l,b6, et quelques traces d'oxide de fer , tels sont les produits morbides auxquels on donne le nom de tubercules , et dont la présence au sein du parenchyme pulmonaire provoque les symptômes de la phthisie. Solides , suivant plusieurs auteurs, dès les premiers temps de leur formation ; liquides d'abord, suivant d'autres , mais se solidifiant promptement ; ces corps se ramollissent après un temps variable; peu-à-peu ils se convertissent en une matière caséiforme, puis eu une espèce de pus crémeux ; ce pus se fait jour à travers les bronches , et à la place qu'occupaient les tubercules, il reste des vides, des excavations proportionnelles pour l'étendue au volume de ces tumeurs, excavations isolées ou communiquant ensemble, ou se confondant pour former une caverne unique plus ou moins considérable. C'est cette série de modifications toutes matérielles qui impriment à la maladie sa marche et en commandent les phases. Voyons donc comment naissent , se développent et se ramollissent les tubercules, comment le pus qui résulte de leur fonte s'échappe au dehors, et comment les poumons se creusent de cavernes par suite de ces transformations; commençons, en uii mot, par l'anatomie pathologique des tubercules , puisque c'est là en quelque sorte le corps tle la maladie dont nous entreprenons l'histoire.

Le siège précis des tubercules pulmonaires est encore aujourd'hui un sujet de contestation parmi les médecins. M. Broussais le place dans les ganglions et les vaisseaux lymphatiques du poumon , et MM. Magendie et Cruveilhier dans les vésicules aériennes. Il sulîit, pour démontrer le peu de fondement de cette dernière opinion, de dire qu'un poumon peut être rempli de tubercules, au point d'acquérir un poids du tiers plus considérable que dans son état normal , sans cesser cependant d'être tout aussi perméable à l'air si le parenchyme de l'organe reste sain autour de ces petits corps. Certes , cela n'arriverait pas si les tubercules occupaient les vésicules pulmonaires. M. Andral pense qu'ils se forment indifféremment dans les vésicules bronchiques et dans le tissu lamineux inter-vésiculaire. Enfin, M. Lombard, de Genève, a fait prévaloir, depuis 1827, l'opinion que nous avions soutenue contre M. Cruveilhier, eu 1822 {Journal unii'ersel , mai), savoir : que le siège principal des tubercules est dans le tissu inter-lobulaire , opinion au reste, si généralement admise lorsque M. Magendie, par suite de ses recherches auatomiques sur la structure du poumon, fut conduit à la contester, que personne ne songeait plus à l'exprimer, dans la crainte sans doute de répéter une banalité. Toutefois, ils n'ont pas leur siège exclusif dans ce tissu ; il s'en développe aussi quelquefois dans les vésicules ; il s'en forme fréquemment , surtout chez les enfans , dans les ganglions lymphatiques.

Il n'existe pas moins de dissidence sur l'état primitif des tubercules que sur leur siège. Ainsi , avant que de se présenter sous la forme de masses solides et avec les caractères physiques que nous leur avons précédemment assignés , M. Magendie pense qu'ils sont à l'état liquide ou de pus, et ne se solidifient que par suite de l'absorption de leurs parties les plus tenues. MM. Cruveilhier et Andral ont successivement adopté celte opinion. Suivant Laennec, ils commencent par de petits grains Iranspareus , gris , quelquefois même diaphanes ou presque incolores, de grosseur variable depuis celle d'un grain de millet jusqu'à celle d'un grain de chenevis , qu'il nomme granulations miliaires. A l'appui de cette opinion, partagée par beaucoup de médecins, il fait remarquer que, lors même que ces granulations sont le plus diaphanes et tout-à-fait incolores, quelques-unes présentent ou un reflet opalin, ou une légère teinte grisâtre, qui ne permet plus de les distinguer des tubercules miliaires ordinaires ; qu'en les incisant, on trouve souvent au centre un point jaune et opaque, indice de leur prochaine transformation en tubercules jaunes ; que l'on voit quelquefois dans les poumons des tubercules jaunes et opaques, ayant le même degré de petitesse , et à-peu-près la même uniformité de volume que les granulations miliaires, et parfois même déjà ramollis ; que le plus ordinairement les poumons , dans lesquels on rencontre les granulations , contiennent en même temps des tubercules dont le caractère n'est pas douteux; que, comme les tubercules , on les y trouve disséminées ou agglomérées en niasses plus ou moins considérables ; enfin , que dans les plèvres , dans le péritoine , dans les ulcérations intestinales des phthisiques , on trouve les mêmes granulations avec les mêmes variétés de couleur et de transparence , ici incolores et diaphanes, la grises et moins transparentes, quelques-unes jaunes et opaques, d'autres toutà-fait converties en matière tuberculeuse. A ces argumens , M. Louis ajoute qu'il a communément vu les granulations d'autant plus grosses, plus nombreuses, plus jaunes à leur centre, et plus opaques, qu'elles étaient plus rappro-

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chées du sommet des poumons, siège le plus ordinaire des tubercules. Mais cette manière de voir est repoussée par M. Andral : si les granulations miliaires, dit-il , étaient le premier degré du tubercule, on devrait les retrouver partout où l'on rencontre celui-ci ; or , cela n'est pas ; jamais on ne les a observées ailleurs que dans le tissu pulmonaire. Suivant notre savant collaborateur , les granulations miliaires des poumons sont formées par des vésicules aériennes indurées et hypertrophiées , et constituent une des formes anatomiques de la pneumonie ; celles des membranes séreuses ne sont autre chose que des rudimens de fausses membranes, et celles des membranes muqueuses, des follicules hypertrophiés. Il y a bien quelques objections à faire à M. Andral. Et d'abord, de ce que l'on ne rencontrerait pas de granulations miliaires hors des poumons , il ne s'ensuit pas nécessairement que, dans ces orc^anes, elles ne puissent précéder le développement des tubercules jaunes ; la texture des poumons, et leur disposition incomparablement plus grande que tous les autres tissus à constater l'affection tuberculeuse , ne peut-elle pas en effet exercer quelque influence sur les premiers développemens de cette maladie. En second lieui l'analogie ou plutôt la ressemblance entre les granulations des autres tissus et celles des poumons est plus réelle qu'il ne le prétend ; celles que l'on rencontre, surtout dans le tissu-cellulaire sous-muqueux et sous-séreux, ne paraissent pas en différer d'une manière sensible, et il n'est pas possible d'admettre que ce soient des rudimens de fausses membranes qui les constituent, puisque, selon la remarque de M. Mériadec Laennec, elles sont elles-mêmes enfermées dans des pseudo-membranes ; il est difficile de croire que celles que l'on ti'ouve au sein des ulcérations intestinales soient des follicules hypertrophiés, car, comment ces follicules auraient-ils échappé à la destruction de leur membrane muqueuse, quand, comme on le sait, c'est ordinairement par eux que cette destruction commence ; et comment survivraient-ils à cette membrane dont ils ont une dépendance ? Enfin, aucun argument ne peut détruire ce fait de la coexistence presque constante, dans le même poumon, des granulations miliaires et des tubercules jaunes , et de la transformation évidente de celles-là en ceux-ci. Toutefois , l'opinion de Laennec et celle de M. Andral , reposant également sur des faits incontestables, ne peuvent pas s'exclure; chacune d'elles doit renfermer une portion de vérité. Nous croyons donc qu'en même temps que la matière tuberculeuse est déposée dans le tissu lamineux inter-vésiculaire, l'hypertrophie et l'induration s'emparent quelquefois d'un certain nombre de vésicules aériennes; puis, que sous l'influence du travail de tuberculisation qui s'opère autour d'elles, ces vésicules indurées se convertissent en tubercules, et qu il en arrive de même aux granulations miliaires des autres tissus, sous l'influence de la diathèse tuberculeuse. L'opinion de M. Andral sur la nature des granulations miliaires, nous paraît donc fondée en ce sens que ce ne sont pas des tubercules rudimentaires , et que , dans le poumon , elles sont très-probablement formées par des vésicules aériennes indurées ; mais il a tort, selon

i nous, de nier qu'elles puissent se transformer en tubercules. Laennec, de son côté, nous semble dans l'erreur lorsqu'il soutient que toujours et nécessaire* ment les tubercules doivent commencer par ces granulations , mais il a raison d'aflirmer que souvent elles en sont en quelque sorte les germes.

Une autre opinion plus récente, mais encore peu connue, sur l'état primitif des tubercules, est celle de M. Rochoux. Ce médecin dit avoir constaté, par des recherches anatomiques, que le tubercule gris, ou la granulation grise, miliaire,

I de Laennec, n'est pas le premier degré de la maladie ; avant lui, on trouve, dans la place qu'il doit occuper, un petit corps du quart ou tout au plus du volume d'un grain de millet, de couleur rougeàtre jaune, ayant quelque chose du luisant propre à certaines concrétions sanguines albumineuses , résistant, assez ferme , et malgré cela s'écrasant sous l'ongle , ou plutôt s'aplatissant sans laisser couler de liquide , et disparaissant presque entièrement par ce genre d'explo- I ration; enfin, uni au tissu de l'organe par une foule de filamens celluleux ou vasculaires qui l'environnent, et formant autour de lui une sorte de tomenium. •M. Mériadec-LaenneCj a reconnu l'existence de ces petits corps. 11 paraît que Dalmazzone les avait déjà décrits en 1826, avant M. Rochoux, par conséquent, dont le travail sur ce sujet n'a paru qu'en 1829. Nous devons dire toutefois que ^otre compatriote avait écrit en 1825, dans le Dictionnaire de médecine , en .21 volumes ( tome xiii , page 91 ), quelques lignes qui paraissent se rapporter à .cette altération morbide. Quoi qu'il en soit, M. Rochoux regarde donc ces petits corps comme les premiers rudimens de la tuberculisation. , Enfin, nous mentionnerons une dernière opinion, bien qu'elle soit à-peujprès tombée dans l'oubli , celle du docteur Baron , médecin anglais , qui prétend que le tubercule commence toujours par une hydatide. M. Dupuy , professeur à l'école vétérinaire d'Alfort, ayant observé chez les animaux des I iydatides et des tubercules dans les mêmes organes, et même des dépôts de ! matière tuberculeuse dans des kystes hydatidiques , a pensé que cette théorie i pourrait bien être vraie. Mais des recherches d'anatomie pathologique plus récentes ont prouvé qu'elle n'était pas fondée, et que le médecin anglais Tavait ! établie sur des faits rares , exceptionnels, qui ne prouvaient qu'une chose , la 1 coexistence possible d'hydatides et de tubercules dans le même organe, sans I rapport nécessaire de causalité entre ces deux maladies.

1 Comment s'accroissent les tubercules? Comment, du volume d'une tête d'épingle à leur origine, arrivent-ils quelquefois à celui d'une orange ordinaire? 1 Deux hypothèses existent pour expliquer cet accroissement: dans l'une, la J)lus ancienne, celle de Bayle, adoptée par Laennec, on compare le tubercule ! à un germe, on le doue de la faculté de se développer par une force intérieure, 1 spontanée , en un mot à la manière des corps organisés et vivans, par intus- 5 I susception. Mais l'absence de toute trace d'organisation dans les tubercules ,

repousse la possibilité d'un tel mode de développement , et cette théorie est presque généralement abandonnée. Toutefois, si l'explication n'est pas fondée , le fait n'en reste pas moins vrai; les tubercules s'accroissent qucUjuefois du centre à la circonférence, et nous verrons plus tard comment on peut concevoir ce mode de développement. Dans l'autre hypothèse , considérant que le tubercule n'est ni organisé, ni vivant, on pense qu'il ne peut s'accroître qu'à la manière des corps inorganiques , c'est-à-dire, par juxta-position ou aggrégation. La cause qui a provoqué la formation première du tubercule continuant d'agir , ce corps entretenant en outre un certain degré d"irritation dans les tissus qui l'environnent , de nouvelles molécules de matière tuberculeuse s'accumulent et s'agglomèrent autour de lui, et en accroissent ainsi le volume. De la réunion , de la fusion , en quelque sorte , de plusieurs tubercules , résultent les grosses masses tuberculeuses. Tout tubercule, dit M. Andral , auquel appartient cette théorie, se trouve donc ainsi infiltré au milieu des tissus. Tantôt, ajoutet-il , au sein de la masse tuberculeuse on peut encore reconnaître des traces de ces tissus; c'est à eux, par exemple, qu'appartiennent les vaisseaux qui parfois sillonnent le tubercule. Tantôt comme emprisonnés , et de plus en plus comprimés, ces tissus cessent d'être apercevables ; on ne trouve plus qu'une masse homogène de matière tuberculeuse. Il est des cas où celte masse tend à s'isoler de plusen plus départies vivantes qui l'environnent, et un kyste s'organise autour d'elles, comme on voit s'en former, soit autour d'une collection de pus , soit autour d'un corps étranger quelconque. Cette manière de concevoir le développement des tubercules est assez généralement admise; elle est vraie dans la majorité des cas.

A mesure qu'ils se développent ainsi, les tubercules dépriment les tissus qui les entourent; les cellules du tissu lamineux s'effacent ; les vaisseaux sanguins diminuent de calibre et finissent par s'oblitérer complètement; le poumon est par conséquent moins perméable au sang autour des masses tuberculeuses, comme le prouvent les injections faites sur le cadavre. 11 est probable que plusieurs vésicules aériennes se trouvent également effacées par la compression. Enfin, si l'on admet l'opinion de Laennec sur l'état primitif des tubercules, ces petits corps subissent d'abord la transformation suivante : en même temps qu'ils grossissent, ils perdent peu-à-peu la demi-transparence et la couleur grise qui les caractérisent à l'état naissant, ou, comme on dit, à l'état de luhercule miliaire ; on voit apparaître dans leur centre un point d'un blanc jaunâtre et opaque, qui, gagnant du centre à la circonférence, finit par les convertir en entier en ces masses homogènes, d'un blanc jaunâtre, qui constituent les tubercules crus des auteurs.

Après un temps variable , tantôt immédiatement après leur formation , tantôt après être restes long temps stationnaires , les tubercules pulmonaires commencent à se ramollir. Leur ramollissement procède eu général du centre à la circonférence ; on le voit cependant commencer quelquefois par un point quelconque tle la masse tuberculeuse et particulièrement par toute sa périphérie. La matière tuberculeuse devient de plus en plus molle et humide; elle prend l'aspect et l'onctuosité du fromage mou, puis enfin tous les caractères du pus. Quelquefois, au lieu de pus, on trouve un liquide incolore ou à-peu-près , et d'une assez grande fluidité, au milieu duquel nagent des débris opaques et encore consistans, de matière tuberculeuse, comparable en un mot à du petit-lait, tenant en suspension des fragmens de matière caséeuse.

D'accord sur tous ces points d'observation , les auteurs cessent de l'être lorsqu'il s'agit de déterminer la cause immédiate du ramollissement des tubercules. Bayle et tous les médecins de son école semblent croire que les tubercules renferment en eux-mêmes la cause de leur ramollissement comme celle de leur développement ; nous disons qu'ils semblent avoir cette opinion , parce qu'ils ne s'expriment nulle part d'une manière explicite à cet égard. M. Broussais attribue le ramollissement des tubercules à l'inflammation, et notre savant collaborateur, le professeur Bouillaud, est de cet avis. Suivant M. Rochoux, le ramollissement s'opère ordinairement sans concours d'action ni changement de texture du tissa environnant, sous l'influence de conditions probablement analogues à celles qui déterminent la carie des dents. C'est, en langage obscur, à-peu-près la même manière d'expliquer le phénomène que Bayle et Laennec. Enfin, M. Lombard de Genève pense que les tubercules agissent comme des corps étrangers sur les tissus qui les environnent, qu'ils les irritent, et déterminent une sécrétion de pus qui délaye mécanicjuement la matière tuberculeuse. M. Andral adopte cette explication , qui ne nous paraît pas fondée ; il suffit , ce nous semble , pour en sentir aussitôt l'erreur, de remarquer qu'elle n'est applicable qu'au cas où le ramollissement commence par la surface du tubercule, et que ces cas sont les plus rares. Les tubercules du mésentère, par exemple , se ramollisent toujours par le centre, ce n'est donc pas par du pus sécrété dans les tissus qui les enveloppent qu'ils sont délayés : or, la cause qui préside à leur ramollissement doit présider aussi à celui des tubercules pulmonaires.

Une fois les tubercules ramollis , le pus cherche à se frayer une issue. Un travail, analogue à celui qui amincit et perfore la peau en contact avec le pus d'un abcès, ronge et détruit le parenchyme pulmonaire autour de la matière tuberculeuse liquéfiée; des tuyaux bronchiques ne tardent pas à être enveloppés dans cette destruction , et bientôt leurs orifices béans au sein de la masse liquide, lui livrent un passage facile et permettent à l'expectoration de la rejeter au dehors. De la fente d'une grosse masse tuberculeuse ou de plusieurs tubercules agglomérés , du travail d'érosion ou d'ulcération qui dévore le parenchyme du poumon, de la communication qui s'établit entre plusieurs de ces foyers, enfin de l'évacution au dehors de la matière tuberculeuse ramollie , résultent les ulcérations ou cavernes pulmonaires. Ces excavations, quelquefois multiples, et alors peu étendues; d'autres fois uniques, et en général dans ce cas plus considérables;

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sont presque toujours entourées de tubercules de formation secondaire ou tertiaire, soit à l'état gris, soit à l'état jaune, qui, se ramollissant successivement, viennent se fondre dans leurs parois et en agrandissent ainsi l'étendue. On a vu des poumons ainsi creusés cire réduits à une espèce de coque dont les parois avaient à peine quelques lignes d'épaisseur. L'intérieur des grandes cavernes présente ordinairement des anfractuosités qui attestent qu'elles se sont formées par la réunion de plusieurs excavations ; des prolougeraeus ou brides , restes de parenchyme pulmonaire échappés à la destruction, les traversent en difîérens sens. Ces prolongemens , ordinairement continus par leurs extrémités avec deux parois opposées des cavernes, souvent très-amincis et comme prêts à se rompre dans un point de leur étendue, se rompent en effet quelquefois, et présentent alors une extrémité flottante au milieu de l'excavation. Elles contiennent souvent dans leur épaisseur de gros vaisseaux dont les parois sont considérablement épaissies et le calibre diminué, et ne livrant passage qu'à un mince filet de sang, quelquefois mêraecomplèteinent oblitérés, ou, dans quelques cas rares ,érodés, ouverts, et ayant fourni un épancliement de sang dans la caverne, et parfois une liémorrhagie rapidement mortelle. Quelquefois enfin ces brides sont gangrenées. La surface interne des cavernes laisse voir le tissu pulmonaire , durci , rouge, et infiltré de matière tuberculeuse ; très-souvent on la trouve tapissée par une sorte de fausse membrane blanchâtre, tantôt mince, molle, friable et facile à enlever en raclant avec le scalpel , et tantôt moii>3 friable , plus adhérente, divisible en plusieurs couches, partout continue ou partagée en plaques disséminées, comparable enfin à celles que l'on observe à la surface des anciens vésicatoires. Gà et là, ou aperçoit les ouvertures de quelques tuyaux bronchiquesqui semblent avoir été coupés net à leur entrée dans l 'excavation; on voit ramper des vaisseaux considérables, les uns ayant conservé leur calibre, d'autres diminués, quelques-uns même oblitérés. Ces cavernes , quelquefois complètement vides , ce qui est fort rare , contiennent ordinairement un liquide blanchâtre ou jaunâtre, quelquefois gris cendré, d'odeur fade , au sein duquel nagent des grumeaux de même couleur , solides et friables. M. Andral compare avec raison ce liquide au pus qui s'écoule de certains abcès froids scrofuleux. Toute cette matière est sécrétée par les parois de la caverne. Bayle pense que la fausse membrane en sécrète la majeure partie, et que c'est ce produit qu'expectorent les malades. Sans nier que cela puisse être , Laennec croit que la plus grande partie des crachats expectorés par les phthisiques provient de la sécrétion bronchique , augmentée par l'irritation qui règne dans les poumons. On trouve quelquefois des fragmens de parenchyme pulmonaire libres au milieu des excavations. Enfin autour d'elles , le tissu du poumon est presque toujours induré et imperméable à l'air dans une épaisseur peu considérable. Cette espèce d'hépatisation grise, ou de pneumonie chronique, nous paraît enlièrement analogue à l'état que l'on observe dans la peau et le tissu cellulaire tout autour des vieilles ulcérations.

Dans quelques cas enfin, malheureusement fort rares, les excavations pulmonaires se cicatrisent. Alors, au-dessus de la fausse membrane qui les recouvre, il se forme ça et là des plaques fibreuses ou cartilagineuses, qui s'agrandissent, se confondent , et finissent par en tapisser complètement les parois. Au fur et à mesure que ce travail s opère, la sécrétion purulente diminue, elle cesse bientôt tout-à-fait, un peu de sérosité limpide la lemplace. Avec le temps, la caverne se rétrécit , puis enfin elle s'elface , et l'on ne reconnaît plus alors la place qu'elle occupait que par les vestiges toujours permaneus de la fausse membrane qui forme la cicatrice. Ces vestiges se montrent sous forme de masses fibreuses ou cartilagineuses , irrégulières et sans trace d'organisation., ou de lignes et d'intersections blanches de même nature, vers lesquelles viennent aboutir des tuyaux bronchiqnes volumineux et brusquement interrompus. La partie du tissu pulmonaire qui correspond à une citatrice conserve parfois encore l'affaissement, la dépression, qu'elle avait éprouvés lorsqu'elle formait la paroi amincie d'une excavation.

Les tubercules éprouvent quelquefois une transformation toute contraire à celle que nous venons de suivre dans toutes ses phases ; au lieu de se ramollir, ils acquièrent plus de dureté, ils se convertissent en masses crétacées, pierreuses, et même osseuses. Bayle en avait fait une espèce de phthisie particulière, sous le nom de phthisie calculeuse. Mais M. Broussais, en le réfutant dans son premier Examen, avança que ces concrétions n'étaient autre chose que de la matière tuberculeuse dépouillée par la résorption de sa partie la plus liquide et de sa matière animale. Depuis lors, cette opinion a prévalu, et l'analyse comparative de la matière tuberculeuse et de ces concrétions, en démontrant que ces dernières renferment les mêmes principes que les tubercules, mais dans des proportions inverses, cest-h-dire , quatre-vingt-seize parties pour les matières salines et trois à quatre pour la matière animale , a achevé de la consolider. Laennec cependant se refuse à l'admettre; il reconnut bien que ces concrétions se développent à la suite d'une affection tuberculeuse guérie, mais il croit qu'elles sont le produit des efforts de la nature , qui, cherchant à cicatriser les excavations pulmonaires , a déposé avec trop d'exubérance le phosphate calcaire nécessaire à la formation des cartilages accidentels, qui constituent le plus souvent les fistules et les cicatrices pulmonaires. Laennec n'étaye cette hypothèse d'aucun argument ni d'aucune preuve. Mais, comme le fait observer M. Andral , on rencontre fréquemment ces concrétions, là où, longtemps avant la mort, des symptômes qui s'étaient ensuite dissipés avaient annoncé la présence de tubercules. On trouve souvent autour d'elles le tissu pulmonaire comme revenu sur lui même , ce qui porte naturellement à croire qu'il a été en partie détruit et résorbé avec la partie liquide et la matière animale du tubercule dont les sels seuls sont restés ; enfin, on voit quelquefois, réunis dans la même masse tuberculeuse, du liquide purulent, des grumeaux caséiformes , et des concré-

tions pierreuses , et si l'on soumet ces masses tuberculeuses à l'action de la chaleur, ou si on les expose seulement pendant quelque temps au contact de l'air, les parties liquides s'évaporent et il ne reste plus qu'une matière pierreuse homogène. Ces faits nous paraissent concluans. Ils prouvent que lescon- j crétious crétacées , pierreuses,, ou osseuses, constituent un des modes de guérison de la phthisie, et résultent de la résorption de la partie liquide des tubercules , et non de la sécrétion d'une plus grande quantité de matières salines. Il se; 1 pourrait cependant qu'elles ne succédassent pas toujours à des tubercules, et (ju'elles se formassent quelquefois de prime abord et de toutes pièces , comme | beaucoup de concrétions de même nature, qui se développent en différentes j parties ; mais rien ne le prouve , et cela doit être très rare; c'est aussi le senti-. ! ment de Laennec.

La matière tuberculeuse ne se montre pas seulement, selon Laennec, sous la ^ forme d agrégats ou de corps interposés entre les lames des tissus qu'ils écar- j tent ; elle s'infiltre quelquefois et pénètre les tissus, à-peu-près comme l'eau j dans une éponge. Le tubercule infiltré, dit M. Andral, est au tubercule en, masses ce qu'est dans le poumon , ou ailleurs, le pus infiltré au pus réuni en foyer. Celte infiltration tuberculeuse se présente sous deux formes : dans l'une, o le tissu pulmonaire engorgé est dense, humide, tout-à-fait imperméable à » l'air , d'une couleur grise plus ou moins foncée ; et lorsqu'on le coupe en Iran- ■ » ches minces , les lames enlevées , presque aussi fermes cju'un cartilage, pré- » sentent une surface lisse et polie et une texture homogène dans laquelle on » ne distingue plus rien des aréoles pulmonaires »{ Laennec). C \ infiltration tuberculeuse grise de Laennec; on l'observe quelquefois dans des poumons qui ne contiennent pas encore de tubercules ; mais on la rencontre surtout autour des excavations tuberculeuses. Dans l'autre forme, « on rencontre entre les )) tubercules miliaires une infiltration ordinairement peu étendue , formée par i » une matière trcs-humide plutôt que licpiide , incolore ou légèrement sangui- <

» noiente, et qui a'I'aspect d'une belle gelée [)lutôt que celui de la sérosité Orï |

» n'y distingue presque plus, ou plus du tout, les cellules aériennes qui pa- | » raissent fondues en gelée »( Laennec ) . C'est V infiltration tuberculeuse gelw j tini/'orme de Laennec. Tout en admettant que la matière tuberculeuse puisse s'infiltrer, M. Andral ne pense pas que les deux lésions anatomiques , dont la description précède , doivent lui être rapportées. La première n'est , selon lui , qu'un état de pneumonie chronic/ue ; la seconde, une sécrétion particulière, sui generis , mais qui n'a rien du tubercule. Il nous est difficile , nous l'avouons, de voir un état de pneumonie dans l'induration grise qui environne les cavernes du poumon, mais nous ne la croyons pas non plus exclusivement produite par un infiltration de matière tuberculeuse; nous l'avons déjà comparée à cet état , dans lequel on trouve les tissus qui entourent les vieux ulcères dans un rayon de quelques lignes , état dépendant de ces ulcères , diminuant et disparaissant avec eux, et nous croyons que telle est en elTet sa nature. Quant à l'infiltration gélatiniforme , nous partageons enlièrement l'opinion de Laennec sur sa nature > et nous la croyons formée par de la matière tuberculeuse. Nous conviendrons toutefois qu'il est souvent difficile de distinguer anatomiquement le premier de ces deux états , et quelquefois le second , de la véritable pneumonie chronique. ; Laennec, pour prouver la nature tuberculeuse de ces infiltrations, n'a d'autre i argument à faire valoir que la présence fréquente au milieu d'elles de petits ' points jaunes évidemment tuberculeux , qui , en s'accroissant et se multipliant, i finissent par convertir toute la masse infiltrée en masse tuberculeuse. Cela prou» ; verait tout au plus que les tubercules se développent fréquemment au sein de I ces infiltrations. Enfin, une infiltration tuberculeuse incontestable est celle qui se présente sous forme de masses irrégulières, anguleuses, d'un blanc jaunâtre , plus pâles , plus ternes , et moins distinctes de la substance du poumon \ que les tubercules crus ordinaires , et quehjuefois entrecoupées par des vestiges \ de tissu pulmonaire non encore détruit, et même pénétrées, dit-on, par des j vaisseaux sanguins. ;

Le tissu pulmonaire est ordinairement sain autour des tubercules à l'état de i crudité , mais lorsqu'ils se ramollissent et surtout lorsqu'il existe des cavernes-) : on le trouve communément dans l'un des états d'infiltration dont nous venons de parler. Quelquefois , il est plus inauifesteraent enflammé autour des masses y tuberculeuses; on le trouve alors induré, rouge, grenu , facile à déchirer. En- 1! fin, il est assez souvent em|)hysémalenx [Foycz Emphïsème ). L'intérieur )i des bronches présente fréquemment des traces de phlegmasie; on trouve sou- ji vent aussi des altérations semblables dans le lar\nx et la trachée-artère, et de i plus la membiaue muqueuse épaissie, ulcérée , et recouvrant des tuberciilesj j| enfin les ganglions bronchiques se montrent fréquemment tuméfies , rouges on |; tuberculeux. En soumettant à la dessiccation un poumon qui contenait des tu- j; hercules, et dont le parenchyme paraissait sain autour d'eux, M. Andral, dont |j les recherches anatomiques sur celte matière égalent en importance celles de :i Laennec lui-même, a trouvé un certain nombre de vésicules dont la cavité ij était dilatée, les parois notablement épaissies et présentant une teinte jaunâtre jj particulière, ponctuée dans les unes, uniforme dans les autres; en quelques , points de ces parois, l'èpaississement était plus considérable , la teinte jaunâtre i plus foncée ; enfin on y distinguait de petits corps arrondis , également jauuâ- ] i très, qui étaient évidemment des tubercules. '

Enfin , on rencontre ailleurs que dans les organes de la respiration , des dé- i sordres assez constans pour que l'on doive les regarder comme des complications , et en quelque sorte , comme des annexes de cette maladie. Ces désor- j drcs consistent : dans l'état d'inflammation de l'estomac et plus fréquemment I ! encore des intestins grêles et du colon, et la présence de tubercules dans ces j | dernières portions des voies digestives ; dans un état graisseux du foie , dont '

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on ne connaît ni les causes , ni la nature, ni les symptômes ; dans l'engorgement simple ou tuberculeux de diverses glandes lymphatiques , et en particulier, chez les enfans, dans la dégénérescence tuberculeuse des ganglions cervicaux et me'scntériques ; enfin dans la présence des tubercules au sein d'un grand nombre d'organes.

Tels sont les caractères analomiques de la phthisie pulmonaire. Il n'est pas Lesoin , ce nous semble , d'en présenter un résumé ; mais que l'on se représente ces tumeurs du cou connues sous le nom de scrofules , et qui sont formées par la sécrétion de la matière tuberculeuse au sein des ganglions lymphatiques de celte partie et quelquefois dans le tissu cellulaire qui les entoure , tumeurs nées le plus ordinairement sans apparence d'inflammation préalable, d'abord indolentes et dures, n'agissant sur les tissus environiians restés sains autour d'elles qu'à la manière des corps étrangers inertes, puis, après un temps plus ou moins long, se ramollissant du centre à la circonférence, avec ou sans douleur, avec ou sans inflammation appréciable en elles-mêmes ou dans les tissus circonvoisins , puis s^arretant, suspendant leur marche , paraissant même rétrograder , c'est-à-dire redevenir dures et indolentes; contractant toutefois, pendant ces alternatives, des adhérences avec la peau ; enfin , se ramollissant de nouveau , provoquant souvent un certain degré d'inflammation aiguë ou chronique , mais presque toujours violacée dans la peau qui les recouvre, et quelquefois n'en excitant pas du tout , puis , s'ouvrant et donnant issue à un pus séreux et mêlé de débris de matière tuberculeuse , suivies alors d'ulcères d'où s'échappent, pendant trèslongtemps , du pus ordinaire , un liquide jaune et visqueux analogue à la lymphe , et des fragmens de matière tuberculeuse , ulcères profonds , anfractueux , dont la surface et les bords deviennent inégaux , irréguliers et qui se cicatrisent avec une lenteur et une difficulté extrêmes; que l'on se représente , disons-nous, de pareilles tumeurs développées dans les poumons et y parcourant les mêmes phases , et l'on se fera une idée exacte du développement et de la marche des désordres d'organisation qui produisent la phthisie; et l'on comprendra en même temps à quoi tient la gravité de cette maladie , les causes qui rendent sa guérison si dilficile à son début comme à sa fin, le rôle qu'y joue l'inflammation , etc. , etc. C'est qu'en effet l'analogie est des plus complètes , et que, ainsi que nous le disions au commencement de cet article , l'étude approfondie des lésions anatomiques de la phthisie donne la raison de la plupart des faits importans de l'histoire de celte redoutable affection. L'exposé de ses symptômes va nous en fournir immédiatement une preuve ; nous allons voir en effet qu'ils sont en général l'expression assez fidèle des désordres intérieurs.

Symptômes et diagnostic. Une toux plus ou moins vive et toujours opiniâtre , ordinairement sèche le soir, et au contraire accompagnée d'expectoration le matin ; des crachats souvent pituiteux au commencement de la maladie , mais , souvent aussi , épais dès le début comme ceux du catarrhe , fréquemment striés de sang, puriformes , variables du reste en couleur, en consistance, et en quantité ; des hémoptysies plus ou moins fortes et plus ou moins répétées; de l'oppression revenant principalement le soir; des douleurs passagères et rares dans divers points de la poitrine, et en particulier entre les deux épaules, quelquefois fixes dans cette dernière région ; de la matité, et l'absence du murmure respiratoire là où existent des masses de tubercules , ou bien une induration du tissu pulmonaire autour d'eux, ou autour des cavernes; une sonoréité plus grande , au contraire, des parois thoraciques,le tintement métallique, la respiration caverneuse, le gargouillement et la pecloriloquie ( ^oj'cj AcscuiTATioH ) , dans les points de la poitrine qui correspondent aux excavations tuberculeuses; des sueurs visqueuses, grasses, se déclarant surtout le matin, mais revenant souvent aussi chaque fois et aussitôtque lesraaiades s'endorment; parfois générales , mais le plus communément bornées à la poitrine , au cou , à ^ la tête et aux bras ; la diarrhée , l'aphonie ; enfin , la chaleur et la sécheresse 1 de la peau, hors le temps des sueurs, et une fréquence toujours assez grande du i pouls , avec redoublement le soir; tels sont les symptômes à-peu-près constans de la phthisie pulmonaire. Si on les rencontrait toujours tous réunis , rien ne serait facile et certain comme le diagnostic de cette maladie ; mais il est loin j d'en être ainsi ; il n'est aucun de ces symptômes, pas même la toux , que l'on n'ait vu manquer chez des individus dont les poumons ont été trouvés farcis de tubercules après la mort ; plusieurs d'ailleurs ne se montrent que dans la I première ou les dernières périodes de la maladie ; il importe donc de les passer ' successivement en revue, et d'apprécier autant que possible le degré de fréj •quence et de valeur diagnostique de chacun d eux en particulier. 1 La toux est évidemment l'effet de la double irritation exercée par la présence des tubercules sur le tissu pulmonaire et les bronches, et par le contact des matières sécrétées sur la membrane muqueuse aérienne; aussi forme-t-elle un des I phénomènes les plus constans de la phthisie. Elle manque cependant quelquefois, I mais ce cas est rare ; elle peut se suspendre pendant un certain temps, malgré la persistance des tubercules. Il paraît au reste qu'il faut un certain nombre de ces 1 «orps dans les poumons pour produire et entretenir la toux, car on trouve assez I 'Souvent, dans les cadavres d'individus qui succombent à toute autre maladie que ♦a phthisie , des tubercules pulmonaires dont aucun signe n'avait révélé l'existence. Dans le premiers temps de la maladie, elle est ordinairement vive, opiniâtre , quinteuse et sèche , et n'amène qu'après de longues secousses un peu de mucosité claire, mousseuse et parfois piquetée de sang ; plus tard, elle devient humide et grasse, et beaucoup moins incommode par conséquent pour les malades; cela ne manque pas d'arriver aussitôt que la matière tuberculeuse se fait i jour dans les bronches ; mais, alors même qu'elle est le plus habituellement humide, on la voit redevenir sèche tous les soirs , et c'est là un de ses caractères

I DlCT. DE MÉDECINE ET DE ChiRUHGIE PRATIQUES.

principaux dans la phthisie. Enfin , on peut regarder encore comme un de ses caractères spéciaux de se déclarer souvent sans cause appréciable.

Uexpecioraiion provient de trois sources: du mucus sécrété par la membrane muqueuse des bronches , de la matière tuberculeuse ramollie , et de l'espèce de suppuration qui se fait à la surface des cavernes. Tant que les tubercules sont à l'état de crudité, le mucus bronchique la fournit évidemment seul ; elle n'offre donc par conséquent aucun caractère particulier qu'elle ne puisse représenter dans la bronchite commençante; mais dans la phlegraasie des bronches, les crachats ne tardent pas à devenir jaunes, épais, opaques (voj-ez Bromchite), tandis que, dans la phthisie, ils restent ordinairement pendant un assez longtemps , clairs , mousseux, blancs ,plus ou moins semblables h de la salive. Lorsque les tubercules se ramollissent et se vident par les bronches, on peut quelquefois reconnaître , au milieu du mucus qui forme encore la majeure partie des crachats , des débris de tubercules , sous forme de stries ou de petits grumeaux blancs et friables. Mais combien il est facile de s'en laisser imposer par les apparences ; les amygdales sécrètent quelquefois une matière sébacée, qui, en semêlant aux cracliats, peut simuler la matière tuberculeuse; il importe donc de bien s'assurer de l'état de ces glandes avant de se prononcer sur la nature des crachats ; il faut soumettre aussi la substance douteuse aux épreuves suivantes : l'écraser entre les doigts et la faire chaufTer sur du papier ; si dans le premier cas elle répand une odeur fétide, et si dans le second elle graisse le papier, elle provient des amygdales ; dans les cas contraires, c'est de la matière tuberculeuse. Les crachats ne présentent pas de caractères plus tranchés lorsqu'ils proviennent d'une caverne ; la présence de fragmens de matière tuberculeuse peut seule leur donner une valeur diagnostique. Privés de ce caractère , ils ne diffèrent plus de ceux que les malades, atteints de bronchite chronique, expectorent; muqueux , opaques, jaunâtres , verdàtres , cendrés , arrondis et fermes, puriformes et dillluens , avec ou sans odeur, mêlés sous forme de flocons isolés à une sérosité plus ou moins trouble, etc. , ils ne méritent guère plus d'importance sous une forme que sous une autre. La raison en est que la sécrétion bronchique fournit dans tout le cours de la phthisie la presque totalité de l'expectoration, et que la matière tuberculeuse, lorsqu'elle vient s'y mêler, n'entre dans la composition des crachats qu'en proportion trop faible pour pouvoir y être décélée par ses caractères physiques. En général cependant, on observe bien plus fréquemment dans la phthisie que dans la bronchite chronique les crachats cendrés , ou puriformes et vermiculaires , et les crachats nummulaires nageant dans un liquide semblable à une dissolution épaisse de gomme. On doit donc attacher quelque valeur, comme élément de diagnostic, à l'expectoration qui présente ces caractères ; et si en outre les crachats se montrent de temps en temps tachés ou mêlés de sang, ils deviennent presque pathognomoniques de la phthisie.

Si la toux peut, dans des cas fort rares à la vérité , manquer totalement, malgré la présence de tubercules nombreux dans les poumons démontrée par l'autopsie cadavérique, à plus forte raison cela doit-il arriver pour l'expectoration; un malade qui ne tousse pas ou dont la toux est sèche ne peut pas expectorer. J'ai vu cependent chez quelques malades l'expectoration se faire sans toux ; ces individus, qui avaient de l'oppression , des sueurs nocturnes, etc. , et qui plus tard d'ailleurs ont fini par tousser et sont morts phlhisiques, rendaient sans effort et sans toux, le malin particulièrement et pendant les premières heures qui suivaient leur réveil, de petits crachats presque toujours souillés de sang, qu'ils disaient sentir manifestement remonter des bronches au larynx et qu'ils amenaient ensuite facilement dans la bouche. Étonné de ce phénomène auquel je ne croyais pas d'abord , j'ai examiné les gencives , la bouche de l'arrière-gorge chez plusieurs de ces malades , et ces parties étaient saines ; je me suis assuré en outre, par l'absence de toute douleur et de toute altération dans la voix, que le larynx n'était pas malade, et il a bien fallu me rendre à l'évidence ; les crachais provenaient de la poitrine. Dans d'autres cas, certains malades , qui toussent sans expectorer ou n'expectorent qu'à peine , sont pris tout à coup d'une expectoration abondante , soit de matière puriforme , soit de fragmens plus ou moins considérables de matière tuberculeuse ramollie, caséiforme, presque sans mélange de mucosités, soit enfin de nombreux crachats arrondis, nageant au sein d'une énorme quantité de sérosité plus ou moins trouble. Trois fois des faits de ce genre .se sont ofl'erts à mon observation ; chez deux malades l'expectoration était formée par la matière tuberculeuse presque pure ; chez l'un d'eux surtout , l'expectoration , jusqu'alors presque nulle, amena subitement une masse allongée de matière blanchâtre, ayant la consistance du fromage mou, piquetée de points grisâtres, et d'un volume tel (la moitié au moins d'un œuf de poule) que je suis encore à comprendre comment elle avait pu passer entière par l'ouverture étroite de la glotte. Ce malade succomba plus tard ; c'était une jeune fille d'une vingtaine d'années; j'en fis l'ouverture en présence de MM. Lamouroux et Moynier , praticiens distingués de la capitale, et nous trouvâmes, au sommet du poumon droit , une vaste excavation tuberculeuse. L'autre malade a guéri. I^e troisième enfin remplit, dans une seule nuit, une cuvette assez grande, de sérosité presque claire, dans laquelle nageaient peut-être deux cents crachats opaques et arrondis; il guérit aussi. Tous trois ont offert les signes sihéthoscopiques des cavernes du poumon immédiatement après ces abondantes expectorations, jusque-là je les avais vainement cherchés. Laennec a décritces faits sous le nom de vomiques du poumon. Il est fort remarquable que les deux seules guérisons de phthisie ulcérée que j ae obtenues appartiennent à des cas de ce genre. A la manière dont Laennec s'exprime sur les "phthisies qui affectent cette marche, on sent qu'il a dû les voir aussi guérir moins rarement que les autres formes de cette maladie. Si de pareilles observa-

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lions se répétaient, cela deviendrait d'une haute importance pour le pronostic. Dans ces cas sans doute, il n'existe qu'un gros tubercule ou qu'une seule masse tuberculeuse formée par agglomération , elle se vide en une seule fois a travers un tuyau bronchique , et la caverne qui en résulte se cicatrise de la manière précédemment indiquée.

-L-Jiémoptjsie ne se montre pas chez tous les phlhisiques ; on ne 1 observe guère , d'après les calculs de M. Louis , que chez les deux tiers d'entre eux; mais quand elle se déclare, sans être produite toutefois par une violence extérieure , elle devient l'indice presque certain de la présence des tubercules dans les poumons. Survient-elle tout-à-coup , avec une certaine force , sans cause appréciable , chez un individu paraissant jouir de la meilleure santé, elle ne tarde pas en général d être suivie des autres symptômes de la phthisie ; elle en forme le début, la première scène. A plus forte raison devient- elle un signe presque infaillible de l'existence de cette maladie , lorsqu'elle se manifeste chez une personne entre l'âge de trente à quarante ans , qui tousse déjà depuis un certain temps , à formes grêles, et dont la poitrine est étroite et enfoncée au-dessous des clavicules , qui présente en un mot les caractères extérieurs de la prédisposition aux tuber cuies pulmonaires. C'est ordinairement dans la première période de la phthisie qu'elle se montre , soit avant l'apparition de tous les autres symptômes , soit après; en général , elle diminue et cesse, quelquefois même pour ne plus reparaître , lorsque les tubercules soni ramollis et se vident par les bronches; dans des cas beaucoup plus rares, on ne la voit survenir au contraire que vers la tin de la maladie ; le plus communément, elle se répète plusieurs fois dans son cours ; enfin elle est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Le sang hémoptoique est tantôt exhalé , et c'est le plus ordinaire , à la surface de la membrane muqueuse des bronches , tantôt il provient de l'érosion du tissu pulmonaire à la surface des cavernes ; quelquetois enfin, mais rarement, c'est un vaisseau rompu ou ulcéré au sein de ces excavations qui le fournit. Laennec regardait l'hémoptysie comme un signe douteux de la pré- .sence des tubercules dans les poumons ; nous ne sommes pas de son avis, et sans partager l'opinion de ceux qui veulent qu'elle en soit toujours le -igné infaillible , nous croyons que cela est vrai dans l'immense majorité des cas. ( y. Hé-

MOPTÏSIE. )

IS oppression est un symptôme de peu de valeur dans le diagnostic de la phthisie. En général , elle est peu considérable alors même que les poumons sont creuses de vastes cavernes; souvent elle précède de plusieurs mois l'invasion de la toux , d'autres fois elle ne se montre que lorsque celle-ci existe déjà depuis longtemps; elle se fait sentir ordinairement à la région steruale. Son caractère principal, le seul qui mérite quelque attention, consiste dans son retour à-peuprès périodique vers le soir.

La douleur de poitrine est peut-être de tous les symptômes de la phthisie le moins constant et le moins fidèle. Kien n'est commun comme de voir des phthisiques traverser lentement toutes les phases de la maladie sans l'éprouver. C'est à tel point que nous serions tentés de poser en principe que son absence chez un malade qui tousse depuis longtemps ajoute à la probabilité delà présence des tubercules dans le poumon. Arrêtée de Capadoce avait déjà fait cette remarque ; il en avait conclu que le poumon est insensible , et il rapportait toutes les douleurs de poitrine à la plèvre. M. Louis a confirmé la justesse de l'observation d'Arétée;ses recherches anatomiques lui ont prouvé que presque tous les malades qui accusent de la douleur , soit dans le tlos, soit dans les clavicules, soit sur les parties latérales de la poitrine , présentent après la mort des adhérences des plèvres dans ces diflérens points, il y a plus : cette douleur peut manquer même encore, malgré l'existence d'adhérences pleuritiques, si ces adhérences occupent la partie supérieure des plèvres. M. Louis en donne pour raison irès-plausible que ces douleurs étant dues aux tiraillemens que font éprouver aux parties adhérentes les mouvemens du thorax, elles doivent nécessairementmanquer, ou tout au moins être peu marquées, là où la mobilité des parois thoraciques est presque nulle. Dans certains cas cependant, et l'habile observateur que nous venons de citer eu rapporte quelques exemples , la douleur existe sans adhérence des plèvres. Mais comme on ne peut connaître cette particularité qu'après la mort, il s'ensuit que la douleur n'éclaire presque jamais le diagnostic de la phthisie. Ce signe n'a donc un peu de valeur que lorsqu'il se fait sentir entre les deux épaules, car là on ne saurait l'attribuer à la pleurésie chronique ; les anciens y attachaient dans ce cas beaucoup d'importance ; on sait qu'aux yeux du vulgaire , il indique infailliblement l'existence de la phthisie; il n'est pas de praticien qui n'ait eu occasion de l'observer chez quelques phthisiques ; enfin je ferai remarquer que c'est entre les deux épaules qu'elle existait chez une des malades où M. Louis l'a observée sans adhérences. 11 est vrai que chez deux autres phthisiques , ce médecin a observé des douleurs de côté et n'a pas rencontré de traces de pleurésie chronique après la mort; mais ces deux phthisies avaient présenté une marche aiguë, et l'on conçoit qu'en pareil cas, le développement des tubercules et l'ulcération des poumons puissent provoquer de la douleur. En résumé, la phthisie n'est pas douloureuse, et quand elle le devient, c'est presque toujours entre les deux épaules que la douleur se fait sentir; les autres douleurs qui l'accompagnent quelquefois appartiennent presque constamment à la pleurésie chronique. Telle nous parait être du moins la conséquence rigoureuse des laits.

On observe \a maiilé du sou des parois pectorales et Vabsence du murmure respiratoire chez les phthisiques, dans les trois circonstances suivantes : 1 « lorsqu'il existe une niasse tuberculeuse un peu considérable ; 2° lorsque le tissu pulmonaire est induré dans une certaine étendue autour des tubercules; 3° lorsqu'il présente le même étal autour des cavernes. Ils indiquent tous deux que

l'air n'arrive plus là où dans l'état normal il pénètre toujours. Isolés de tout symptôme de la phthisie, ils pourraient induire en erreur, attendu que la pneumonie chronique avec hépatisation , et la pleurésie avec épanchement , les produisent également. Mais si l'on rencontre ces deux signes réunis dans la partie supérieure des poumons, tandis que dans tout le reste de leur étendue la poitrine résonne bien et les poumons sont parfaitement perméables à l'air , cela suffit déjà pour autoriser à diagnostiquer la présence des tubercules , attendu que c'est dans celte partie qu'ils se développent le plus communément, tandis que la pneumonie occupe presque toujours la partie inférieure de ces organes. Ou peut avec bien plus d'assurance, par conséquent, porter ce;diagnostic , si en même temps les malades toussent, et s'ils ont craché ou crachent actuellement da sang. Enfin, quand la matité et l'absence de murmure respiratoire existent autour d'un point circonscrit dans lequel la sonorité est exagérée, elles indiquent assez sûrement l'induration du tissu pulmonaire autour d'une caverne tuberculeuse. On voit donc combien ces deux signes sont précis , et quelle grande valeurils acquièrent de leur rapprochement avec quelques autres. Malheureusement ils manquent souvent , et cela pendant toute la durée de la maladie. Ainsi, lorsque les tubercules sont disséminés et peu volumineux , le poumon reste en général perméable à l'air autour d'eux, et alors la sonorité de la poitrine reste complète cl la respiration continue de se faire bien entendre partout, non-seulement pendant la période de crudité , mais encore pendant celle du ramollissement de ces corps, et même lorsque des cavernes les ont remplacés.

La sonorité exagérée des parois thoraci<fues , le tintement métallique , la respiration cai'erneuse ^ le gat gouMement , et \a. pectoriloquie , sont , à des valeurs diverses , les signes pathognomoniques des excavations tuberculeuses (Fojrez, pour leurs caractères propres et les moyens de les recueillir , les articles AusccLTATioB et Percussiok). Tous signalent la présence d'une masse d'air plus ou moins considérable dans un point où ce fluide ne devrait pénétrer qu'à un état de division extrême, ou même dans lequel il ne devrait pas pénétrer du tout. A l'exception de la pectonloquie , qui, lorsqu'elle est bien caractérisée, suffit seule pour démontrer l'existence d'une caverne, aucun de ces symptômes cependant , pris isolément , n'est suffisant pour justifier un tel diagnostic. Ainsi , la sonorité plus grande des parois thoraciques , indice ordinaire de l'existence d'une vaste excavation tuberculeuse à parois minces et contenant peu de liquide, se fait entendre encore dans deux autres circonstances , savoir : loi-squ'il existe un emphysème du pouuion [Fojez Emphysème), et lorsque, par suite de l'ouverture d'une caverne dans la plèvre, une certain quantité d'air s'est introduite dans ce sac membraneux [Foyez Pkeumo-Tiiorax). Le tintement métallique ou le bruit de pot fêlé , effet de la percussion de toute cavité \ parois minces et superficiellement placée qui contient un liquide et un gaz, signe assez rare d'ailleurs et souvent peu facile à saisir, se retrouve encore dans le cas que nous venons de citer d'une communication établie entre la cavité des plèvres et une excavation tuberculeuse. La respiration caverneuse et sa plus haute expression, la respiration amphorique , peuvent se montrer dans le cas d'une dilatation partielle mais considéi-able des bronches. Enfin, le gargouillement, bruit produit par le passage de l'air à travers un liquide , se fait entendre cjuelquefois dans des bronches remplies de mucosités. De tous les signes physiques des excavations pulmonaires , la pectoriloquie est donc le seul qui ne soit pas susceptible de plusieurs interprétations ; encore faut-il qu'elle soit bien marquée, c'est-à-dire que la voix du malade semble bien traverser le sthéthoscope ; car lorsqu'elle n'offre pas ce caractère d'une manière non équivoque , lorsqu'elle est douteuse en un mot , elle perd beaucoup de sa valeur diagnostique; il peut même arriver en pareil cas qu'on la conionde avec la forte résonnance de la voix, désignée par Laennec sous le nom de bronchophonie. Mais, malgré toutes ces causes de doute, auxquelles nous pourrions ajouter encore les différens râles produits par les bronchites aiguës ou chroniques qui accompagnent presque constamment la phthisie, râles qui peuvent obscurcir les bruils respiratoires caractéristiques de l'existence des cavernes et en rendre la perception difficile ou douteuse, il n'en est pas moins vrai que les signes fournis par la percussion et l'auscultation , combinés ou rectifiés les uns par les autres , donnent au diagnostic de la période de la phthisie qui commence à l'ulcération des tubercules un degré de précision et de certitude presque mathématiques. Or, on les retrouve toujours quand il existe des cavernes communiquant avec les bronches ; mais il ne faut jamais perdre de vue qu'ils peuvent cesser momentanément de se manifester dans certains circonstances. Qu'une caverne soit par exemple pleine de liquide au moment où on explore la poitrine, et l'on ne percevra ni l augmentation de sonorité, ni le tintement métallique, ni la pectoriloquie; le gargouillement seul pourra se faire encore entendre; qu'elle soit vide au contraire, mais que les tuyaux bronchiques qui s'y rendent soient momentanément oblitérés, et tous ces signes manqueront , à l'exception peut-être du son clair. La pectoriloquie manque encore dans une autre circonstance , c'est lorsque l'excavation pulmonaire est très-vaste ; la voix , la toux et la respiration sont ordinairement accompagnées en pareil cas du sou amphorique bien distinct, qui supplée à l'absence de ce signe; quelquefois aussi on entend le tintement métallique. Il importe donc de ne pas trop se hâter de porter un diagnostic quand on ne rencontre pas ces signes à un premier examen ; il faut toujours répéter ses explorations avant de prononcer qu'il n'existe pas de cavernes dans un poumon , pour peu su^tput que d'autres symptômes en fassent soupçonner la présence.

Tous les symptômes que nous venons de passer en revue sont locaux, idiopatbiques, comme on dit dans le langage des écoles, c'est-à-dire que tous

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émanent directement de l'organe malade; il est donc tout naturel ïfu'ils en traduisent assez fidèlement les lésions. Il n'en est plus de même de ceux qui nous restent à examiner. Échos lointains , affaiblis et souvent infidèles , des ciis de douleur de l'organe ou siège le mal , ou , pour parler sans métaphore, simples témoignages de la participation de quelques autres organes à son malaise , ils ne sauraient avoir ni la même vérité , ni la même valeur. Nous ne leur consacrerons donc que peu de lignes.

Parmi ces phénomènes sympathiques , les sueurs , cependant , méritent une attention particulière. On ne les observe pas chez tous les phthisiques sans doute, mais bien certainement chez l'immense majorité. Elles offrent pour caractères spéciaux d'être grasses, visqueuses, bornées en général à la poitrine, à la tête , et au cou (quelquefois cependant elles sont générales ), et de se montrer le plus communément le matin , peu de temps avant le réveil des malades, ou bien de se déclarer chaque fois et aussitôt qu'ils s'endorment, même dans le joui'. Leur apparition nous a toujours paru annoncer le ramollissement des tubercules , et les variations qu'elles éprouvent nous semblent exprimer assez fidèlement les péripéties de la fonte de la matière tuberculeuse. Quand elles se manifestent dès le début apparent d'une phthisie , nous en concluons que le malade était porteur depuis longtemps de tubercules crus, qui jusque-là n'avaient donné aucun signe de leur présence, et que sa maladie , jusqu'à ce moment latente , éclate avec le ramollissement de ces corps. Si elles diminuent , cessent et reparaissent dans le cours de la maladie, nous en tirons la conséquence que la fonte des tubercules a suivi les mêmes phases. Ce ne sont là ^ sans doute , que de simples conjectures , mais si elles sont fondées sur l'observation , comme nous le croyons, l'importance diagnostique des sueurs chez les phthisiques, est beaucoup plus grande qu'on ne le croit généralement aujour. d'hui. Quoi qu'il en soit , ces sueurs ne sont nullement en rapport d'intensité avec la fièvre qui accompagne la phthisie; elles sont souvent déjà très-abondantes que celle-ci est encore à peine marquée; elles ne paraissent donc pas en dépendre. Avec leur apparition commence ordinairement l'amaigrissement des malades , et l'épuisement , le marasme, font des progrès à mesure qu'elles s'accroissent ; c'est ce qui leur a fait donner le nom de colliquatives.

La diarrhée existe chez presque tous les phthisiques. Chez le plus grand nombre , elle ne commence qu'à l'époque du ramollissement des tubercules; chez quelques-uns, elle se montre peu de temps après l'invasion de la maladie, et dure pour ainsi dire autant qu'elle , en présentant toutefois quelques intervalles de rémission; chez d'autres enGn, elle ne se déclare que dans les derniers jours de la vie. Toujours liée à un état d'inflammation et d'ulcération des intestins et principalement du colon , c'est moins un symptôme qu'une complication de la phthisie pulmonaire , mais une complication presque inséparable. Elle contribue beaucoup à l'épuisement des malades , ce qui la fait désigner aussi par l'épithète cullicfuative.

L'aphonie ne se montre que chez un petit nombre de malades. Nous l'avons vue se manifester chez quelques-uns, presque dès le début de la phthisie , jamais cependant avant l'apparition des sueurs, ce qui la faisait attribuer à une répercussion de cette sécrétion ; et dans ces cas le larynx n'était ni gonflé , ni douloureux à la pression. Mais le plus ordinairement, elle ne se manifeste que vers la fin de la maladie, et dépend toujours alors d'un état morbide du larynx, tels que son inflammation et la présence d'ulcères et <le tubercules.

EnQn , Xaccélération du pouls j la chaleur et la sécheresse de la peau , hors le temps de sueurs, la ioj/", en un mot, tout l'appareil des symptômes qui constitue la Jlèvre , n'offrent rien de particulier dans la phthisie. Ce sont les mêmes phénomènes que l'on observe dans toutes les maladies chroniques qui ont leur siège dans un organe important, avec le même retour le soir et les mêmes redoublemens. 11 en est de même de la suppression des menstrues chez les femmes, de la perte des forces, de l'amaigrissement, de la teinte jaune-paille de la face, etc.; ces symptômes n'appartiennent pas plus à la phthisie qu'à toute autre affection chronique grave.

Nous n'avons rien dit d'un symptôme très-commun chez les phthisiques , mais qui n'a pas fixé l'attention des pathologistes; nous voulons parler des liémorrhagies nasales. Elles reviennent presque tous les soirs chez un grand nombre de malades , ne sont presque jamais abondantes , et ne consistent souvent qu'en quelques gouttes de sang. Ce symptôme est sans doute très-insignifiant comme élément de diagnostic, et c'est probablement pour cela qu'il n'en est pas fait mention dans les auteurs; mais la qualité du sang ainsi rendu nous aidera peut-être à jeter quelque jour sur la nature de la maladie, et sous ce rapport ces hémorrhagies méritaient d'être signalées. Or le sang exhalé de la sorte est toujours pâle et très-séreux. A plus tard, les conséquences.

De tout ce qui précèdent, nous pouvons, je crois, déduire les corollaires suivans.

. l». Lorsqu'un homme de vingt à trente ans, à formes grêles, d'une constitution délicate, à poitrine étroite et déprimée sous les clavicules, vient à tousser sans cause connue , et que sa toux persiste au-delà du terme ordinaire d'un rhume ou léger catarrhe , on doit déjà craindre l'invasion de la phthisie pulmonaire.

. 2». Si un malade tousse depuis un certain temps, si sa toux est sèche, s'il n'expectore à grand'peine qu'un liquide clair et mousseux, analogue à de la salive, si cette expectoration est même nulle le soir et devient un peu facile seulement le matin au réveil , et si l'auscultation et la percussion n'apprennent rien sur la cause matérielle de ces symptômes , on peut déjà diagnostiquer la présence des tubercules dans le poumon.

S". Ce diagnostic acquiert une bien grande certitude , si la percussion donne un son moins clair que dans l'état normal, et à plus forte raison , un son mat au-dessous d'une ou des deux clavicules, et si en même temps la respiration s'yfait moins bien entendre.

4o. Si à ces symptômes se joignent l'hémoptysie, l'oppression, revenant le soir, des douleurs entre les deux épaules , et chez les femmes la diminution graduelle , puis la suppression des règles , il n'y a plus de doute possible sur l'existence d'une phthisie pulmonaire à sa première période.

5°. La diminution des forces, l'aniaigrissement , et le retour d'une petite fièvre tous les soirs , viennent corroborer encore ce diagnostic.

6". Lorsque les crachats deviennent plus épais, l'expectoration plus abondante et plus facile, et qu'une petite sueur grasse, visqueuse, se ramasse tous les matins sur le sternum , sous les clavicules et dans le dos , on peut diagnostiquer le commencement de la seconde période de la phthisie, c'est-à-dire le ramollissement des tubercules.

7". Quand la voix devient retentissante et la percussion sonore là où le son était mat d'abord . que la respiration semble y devenir trachéale , qu'un peu de gargouillement s'y fait entendre, et que quelques-uns des crachats sont tachés de sang, il est évident qu'une e.\cavation se forme dans le poumon et qu'elle communique avec les bronches.

8°. L'existence d'une caverne pulmonaire est physiquement démontrée aussitôt que dans un point circonscrit du thorax, la percussion donne un son plus clair que dans l'état normal , que l'auscultation fait percevoir la respiration trachéale, le gargouillement et la pectoriloquie , et qu'autour de ce point le son est mat dans une petite étendue , ce qui n'a pas toujours lieu.

9o. Si l'on rencontre la pectoriloquie non équivoque chez un individu à peine malade , ou jouissant même en apparence d'une bonne santé , on peut affirmer qu'il porte une caverne dans le poumon ; les parois de cette caverne suppurent , s'il existe en même temps du gargouillement et de l'expectoration ; elle sont au contraire revêtues d'une fausse membrane, cicatrisées, si l'on n'y entend que la respiration trachéale sans gargouillement , et s'il n'existe ni toux, ni expectoration.

10°. Lorsque chez un malade , dont le poumon est creusé de cavernes, il survient tout- à-coup , dans un des côtés de la poitrine, une violente douleur accompagnée d'une dyspnée ordinairement extrême et d'uneanxiété inexprimable, que ce côté du thorax donne alors à la percussion un son très-clair, plus clair que celui du côté opposé, et que cependant on n'entend aucunement la respiration dans tous les points où la percussion est si sonore; enGn, que l'on y perçoit le tintement métallique , nul doute qu'une excavation tuberculeuse vient de communiquer avec la plèvre, et que l'air et de la matière tuberculeuse ramollie ou du pus viennent de s'introduire dans la cavité de cette membrane séreuse.

11 o. Enfin, si l'on voit diminuer successivement la toux, l'expectoration , le gargouillement et la fièvre, quoique la pectoriloquie persiste, il faut en conclure que les parois de l'excavation tuberculeuse se recouvrent dune cicatrice, et que la phthisie guérit.

Marche, durée et pronostic. La marche de la phthisie pourrait en grande partie se déduire à priori de la connaissance des changemens successifs qui se passent dans les lésions anatomiques qui la constituent. Ainsi, elle doit de'buter, dirait-on, par la toux sèche , l'expectoration d'un liquide clair et mousseux , l'hémoptysie , la matilé du son et l'absence ou la diminution du bruit respiratoire au-dessous des clavicules, l'oppression , et les douleurs entre les deux épaules, parcequ'au commencement les tubercules sont à l'état de crudité, et ne doivent produire que des symptômes d'irritation et d'obstacle partiel à l'entrée de l'air, analogues à ceux qui résulteraient de la présence de corps étrangers dans les poumons. Aces symptômes succéderont les sueurs partielles du thorax, l'expectoration plus facile de crachats plus ép;iis , la bronchophonie , puis le gargouillement, puis- dans le point où existait la matilé, la sonorité anormale, la respiration caverneuse et la pectoriloquie, parce que successivement, les tubercules se ramollissent , sont évacués par les bronches, et laissent dans le poumon des cavernes plus ou moins étendues. Les choses se passent en effet de cette manière dans la majorité des cas; telle est la phthisie régulière des auteurs, dans laquelle on admet trois périodes, celle de la crudité des tubercules, celle de leur ramollissement , et enfin celle d'ulcération du tissu pulmonaire. Jamais cette marche ne peut être intervertie, mais il arrive quelquefois que les tubercules ne donnent aucun signe de leur présence tant qu'ils restent à l'état de crudité, et ne provoquent de symptômes que lorsqu'ils commencent à se ramollir; dans ces cas , pour l'observateur , la maladie n'a pas de première période ; parfois même l'ulcération du poumon succède si rapidement au ramollissement d'une masse tuberculeuse, dont rien n'avait jusque-là fait soupçonner l'existence , que la phthisie débute en apparence d'emblée par le troisième degré. D'autres fois, au contraire, ce sont les dernières périodes qui manquent; les malades succombent dans la première ou dans la seconde , soit à la violence de la fièvre, soit à l'intensité des accidens inflammatoires , tantôt à une hémoptysie abondante, et tantôt à l'épuisement produit par une diarrhée excessive.

Chez quelques malades, et, si nous en jugeons d'après notre observation, beaucoup plus fréquemment qu'on ne le pense généralement, l'apparition des premiers symptômes de phthisie est précédée par des malaises divers , la décoloration de la peau, l'amaigrissement, la diminution des Ibrces, et chez les femmes, en outre, parla pâleur, l'état presque séreux, et la diminution graduelle du sang des règles. Chez plusieurs, la phthisie débute par un véritable catarrhe aigu, et plus fréquemment encore par un catarrhe chronique; d'autres sont pris des premiers symptômes de la maladie , à la suite d'une pneumonie j enfin , chez un

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assez grand nombre , c'est l'hémoptysie qui ouvre la scène. En général , depuis l'apparition des premiers symptômes du mal, les accidens marchent sans interruption et s'accroissent graduellement jusqu'à la fin, mais cela ne s'observe pas constamment; l'hémoptysie, par exemple, semble suivre une progression inverse; c'est en effet dans la première période de la phlhisie qu'elle se montre plus fre'quente et plus abondante ; dans la seconde , on l'observe beaucoup moins, et elle devient très-rare dans la troisième; ce n'est que par exception , pour ainsi dire , qu'on la voit se manifester avec force dans cette dernière période; cela n'arrive en général qu'à la suife de l'érosion ou de la rupture d'un vaisseau au sein d'une caverne. Chez les femmes, il est très-ordinaire de voir la grossesse ralentir les progrès de la phthisie déjà avancée; mais immédiatement après l'accouchement, les symplômes s'accroissent avec une effrayante intensité, et les malades sont emportées en quelques semaines. On voit, en outre, quelques malades guérir en apparence, après avoir présenté des signes incontestables de phthisie. Ce retour à un état de santé plus ou moins solide , dure pendant quelques mois , et se prolonge même chez certains pendant un an ou deux ; puis les accidens reparaissent , ils se dissipent encore , mais ordinairement d'une manière moins complète et pour un temps moins long; ils se raniment enfin pour ne plus cesser qu'avec la vie. Sans s'interrompre jamais ils diminuent chez d'autres malades au point de faire croire à une marche vers la guérison; il n'est pas rare d'observer une pareille amélioration au moment où une excavation tuberculeuse se vide complètement ; mais elle n'est pas ordinairement d'une longue durée. Laennec pensait que les symptômes généraux de la phthisie ne se reproduisaient, nprès ces convalescences apparentes , qu'en raison de l'état plus ou moin s avancé des autres tubercules qui existent dans le poumon; le mieux dure d'autant plus, suivant lui , que ces tubercules , qu'il appelle secondaires^ sont de plus récente formation et par conséquent encore crus ; la guérison s'opère s'il n'en existe pas. A partir du moment où l'excavation tuberculeuse est formée, et après ces améliorations passagères dont nous venons de parler , la maladie varie fort peu dans sa marche ; elle conduit progressivement le malade à sa perte, seulement avec un peu plus ou un peu moins de rapidité, suivant que les sueurs et la diarrhée sont plus ou moins abondantes. C'est alors que l'on voit surtout l'amaigrissement faire des progrès rapides , et les malades bientôt réduits à l'état de squelettes vivans. Parmi les caractères de cette maigreur des phthisiques , les auteurs citent comme tout-à-fait spéciaux : récartement des omoplates en forme d'ailes, la saillie des côtes, l'enfoncement des espaces intercostaux, le rétrécissement delà cage pectorale, et l'incurvation des ongles des doigts ; ces symptômes ne méritent pas l'importance que quelques personnes semblent y attacher ; ils ne peuvent rien ajouter au diagnostic de la maladie toujours depuis long-temps fixé lorsqu'ils apparaissent, et s'il fallait attendre leur manifestation pour porter ce jugement, autant vaudrait l'ajourner jusqu'à l'ouverture des cadavres. Enfin, il n'est pas rare de voir la bouche et l'arrière-gorge se remplir d'aphlhes sur les phthisiques peu de jours avant la mort. Cet accident est ordinairement acccompagné d'une sensation de chaleur brûlante dans les parties affectées et d'une soif dévorante; la mort est toujours imminente quand il se déclare.

La durée de la phthisie pulmonaire est , en général , fort longue et difficile à évaluer d'une manière un peu précise. Tout ce qu'on peut dire de moins vague à cet égard, c'est que cette maladie met le plus communément de six mois à deux ans à parcourir toutes ses phases , ce qui établit sa durée moyenne à douze ou quinze mois environ. Mais chez quelques malades , les accidens se pressent avec une effrayante rapidité ; trois mois, deux mois, un mois même, après l'invasion des premiers symptômes, tout est terminé. On appelle aiguës les phthisies dont la marche est si rapide ; il est difficile de croire que, dans ces cas , la formation des tubercules ne date que de l'apparition des premiers symplômes ; ou pense généralement qu'ils existaient depuis longtemps à l'état latent lorsque les accidens éclatent. Cette forme de phthisie parait, d'après les recherches de M. Louis, plus commune chez les femmes que chez les hommes. Il arrive souvent de la méconnaître et de la prendre pour un catarrhe aigu ou pour une pneumonie; quelquefois même, elle ne s'annonce par aucun symptôme qui puisse la faire soupçonner : de la fièvre et un dépérissement rapide, sans toux, sans expectoration, sans yhémoptsie, sont alors les -seuls phénomènes dont elle s'accompagne ; ces cas sont heureusement fort rares. Chez d autres malades , au contraire , la durée de la phthisie semble se prolonger indéfiniment , et ce n'est qu'après cinq, six, dix, vingt, trente et même quarante ans qu'arrive le terme fatal. Laennec appelle chroniques ces phlhisies, dont la durée est si longue ; il y a toujours, en pareil cas, des rémissions dans la marche de la maladie; quelquefois même, la suspension des accidens et le retour à la santé sont si complets que l'on doit regarder l'apparition de nouveaux symplômes de phlhisie comme les produits d'une nouvelle formation tuberculeuse ; de telle sorte que si cela se répète plusieurs fois , le malade a une séiie de phlhisies successives, et non pas une seule phthisie prolongée et en quelque sorte intermittente.

La phthisie est-elle curable ? Bayle ne le croyait pas ; il pensait que, dans les cas où l'on croyait avoir guéri une phthisie , on n'avait eu affaire qu'à un catarrhe. Plusieurs médecins, de nos jours, partagent cette opinion. Elle n'est cependant pas fondée, et Laennec a mis hors de doute la possibilité de la cicatrisation des excavations tuberculeuses. Depuis lui , plusieurs observateurs ont constaté des guérisons de ce genre ; nous eu possédons nous-même deu:^ exemples. Nous avons dit précédemment comment ta cicatrisation des cavernes s'opère ; avons-nous besoin d'ajouler que la guérison n'est complète et durable qu'à la condition, bien difficile à rencontrer, qu'il n'existe dans le poumon aucune autre masse tuberculeuse que celle dont la fonte a été suivie de la caverne unique qui s'est cicatrisée. Ou pense généralement d'ailleurs que la phthisie

n'est guérissable que dans cette dernière période , et que l'élimination des tubercules crus par la voie de l'absorption n'est pas possible. Nous ne partageons pas cette croyance désespérante, et nous ferons connaître bientôt nos motifs d'une conviction contraire. Quoi qu'il en soit, la phthisie est une des plus graves maladies qui affligent l'espèce humaine; elle est presque toujours mortelle; dans les grandes villes, elle enlève annuellement un cinquième de la population.

Causes et nature de la phthisie. Nous voici parvenus à la partie la plus difficile de notre tâche. Nous avons en effet à rechercher maintenant quelles sont, parmi les causes innombrables de maladies auxquelles l'homme est soumis , celles qui provoquent ou favorisent le développement des tubercules pulmonaires ; à établir les rapports qui lient ces causes à leur effet; enfin , à déduire de ces faits et de tous ceux qui précèdent la connaissance de la nature intime de la phthisie pulmonaire. Or, l'observation cessant ici d'être immédiate, perd nécessairement en précision et parfois même en exactitude ; les questions deviennent plus complexes, parce que les faits, généralement plus vagues, sont pour la plupart susceptibles de recevoir plusieurs interprétations, et l'hésitation, l'incertitude, planent inévitablement sur les déductions les plus légitimes.

La phthisie se montre plus commune chez les femmes que chez les hommes ; bien qu'elle puisse se déclarer à tout âge , on la voit sévir principalement depuis l'âge de vingt ans jusqu'à celui de quarante ; le tempérament lymphatique dispose à la contracter ; les individus qui ont eu des sciofules dans leur enfance deviennent fréquemment phthisiques dans l'âge adulte; à plus forte raison sontils exposés à le devenir pendant la durée même d'une affection strumeuse ; les enfans des phthisiques sont, pour ainsi dire, voués à cette funeste maladie; enfin, elle attaque de préférence les personnes à peau blanche et fine , à poitrine étroite , allongée et déprimée sous les clavicules, à omoplates saillantes, au corps mince et fluet, aux membres grêles et délicats, dont les pomettes sont habituellement colorées d'une rougeur vive et circonscrite. Ces conditions de sexe, d'âge, de tempérament, etc., forment donc les causes prédisposantes delà phthisie; résultats incontestés de l'observation de tous les siècles, vérifiés chaque jour par l'expérience universelle, ce sont là de ces faits acquis à la science, sur lesquels il serait oiseux de s'appesantir.

En tête des causes productrices de la phthisie, il faut placer le froid humide, agissant d'une manière lente et continue. Des preuves nombreuses et irréfragables démontrent péremptoirement l'influence de cette cause , et nous nous étonnons qu'elle ait pu même être mise en doute, ainsi que cela a eu lieu dans ces derniers temps. Ces preuves, les voici : 1» la phthisie est beaucoup plus commune dans les pays du nord que dans les contrées méridionales; ce fait a été constaté en Europe et en Amérique; 2° sous les mêmes latitudes et dans les mêmes conditions de température , elle se montre d'autant plus fréquente que la contrée est plus humide; ainsi, on compte proportionnellement plus de phthisiques en Angleterre et en Hollande que dans les autres parties du nord de l'Europe ; il y en a moins , au contraire, sur les hautes montagnes , bien que le froid y soit très-vif mais sec, que dans les plaines où la température est aussi basse, mais humide ; 3° on la trouve de moins en moins commune à mesure que l'on observe dans des pays plus chauds ; elle l'est moins, par exemple, en France qu'en Angleterre et en Hollande, moins encore en Espagne et en Italie, et très-rare sous les tropiques ; 4» les hommes qui passent d'un climat dans un autre dont la température est plus froide , deviennent très- aisément phthisiques , pour peu qu'ils soient exposés aux autres causes que nous signalerons plus tard. Ainsi, M. Broussais a constaté que les mêmes régimens français fournissaient en Hollande une bien plus forte proportion de phthisiques qu'en Espagne et en Italie ; et le docteur Clot-Bey, aussi bon observateur qu'ami zélé de la science, a remarqué que les tubercules pulmonaires, très-rares en Égypte, ne se développent guère que chez les nègres du Sennaar, pour lesquels il existe une différence très-sensible entre la température du nord de l'Afrique et celle de la brûlante Nubie ; b° la plupart des animaux des contrées équatoriales , que l'on renferme dans nos ménageries , succombent à la phlhisie ; 6° les individus prédisposés aux tubercules du poumon se débarrassent souvent de celle fatale prédisposition, en se transportant dans un pays plus chaud et plus sec que celui qu'ils habitent ; 1° la phthisie éclate le plus communément dans la saison froide et humide, et ralentit souvent sa marche , au contraire, pendant l'été, tant que les tubercules du moins sont à l'état de crudité ; 8° celte maladie exerce surtout ses ravages dans les grandes villes , sur les faabilans des rues sombres, étroites et humides, que des vètemens insuftîsans préservent mal contre l'influence du froid et de l'humidité ; 'J» l'application immédiate de la flanelle sur la peau contribue à en prévenir le développement; 10° enfin, le froid humide, concourant puissamment, de l'aveu de tous les observateurs, au développement de plusieurs autres affections tuberculeuses, telles , par exemple, que le carreau et les scrofules [Voyez ces mots) ; l'analogie seule suffirait pour faire admettre son influence sur la production des tubercules pulmonaires. Nous avons dit aussi qu'il fallait que l'action de cette cause fût lente et continue pour faire naître la phlhisie ; on cite cependant beaucoup d'exemples d'individus devenus lout à coup phthisiques après une impi'cssion vive et passagère du froid sur le corps baigné de sueur; mais comme il n'est pas possible que des tubercules naissent presque instantanément, il est évident que, dam ces cas, ou bien les tubercules existaient déjà à l'état latent, lorsque le froid vif est venu irriter le tissu pulmonaire et les rendre manilestes , ou bien la phlegmasie bronchique, pulmonaire ou pleurale , que cette cause provoque, amène à la longue le développement des tubercules , et dans les deux hypo-

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thèses l'impression vive du froid n'est pas la cause directe et immédiate de la phtliisie.

La mauvaise alimentation, celle surtout cjui se compose exclusivement , ou en majeure partie , de laitage, de farineux , de végétaux aqueux et contenant peu de substance nutritive , de mauvais pain et de mauvais fruits, l usage, pour boisson habituelle , d'eau de neige fondue ou chargée de sulfate de chaux, ne contribuent pas moins puissamment peut-être que le froid humide à provoquer le développement des tubercules pulmonaires ; il en est de même de l'alimentation insuffisante ; Beddoes a depuis longtemps démontré cette vérité. Ainsi, la phthisie est très-commune parmi certains insulaires de la mer du Sud, chez les liabitans de la Haute-Auvergne, dans toutes les Alpes, soit de la Savoie , soit du Piémont ; partout , en un mot, où les individus se nourrissent presque entièrement de végétaux, ou boivent des eaux séléniteuses. Les montagnards de la Suisse semblent, il est vrai , échapper à cette influence ; mais cela ne tiendrait-il pas h l'air vif, sec et pur qu'ils respirent, au lait aromatique qui leur sert d'aliment, et aux habitudes de migration de la plupart d'entre eux. Ce fait exceptionnel restât-il d'ailleurs inexpliqué, il faudrait bien se garder d'en rien conclure contre l'influence de l'alimentation sur la production des tubercules pulmonaires, attendu que nous ne connaissons pas assez bien toutes les conditions hygiéniques qui entourent les Piémonlais, d'une part, et les Suisses, de l'autre, pour savoir s'il n'existe pas chez les premiers d'autres causes qui favoriseraient l'action tuberculisanfe de la mauvaise nourriture, et chez les seconds, des causes qui la contrebalanceraient, et si même cette unique condition est parfaitement identique chez les deux peuples. Au reste , il est un grand fait qui répond à toutes les objections , c'est que les animau.t herbivores contractent des tubercules beaucoup plus fréquemment, beaucoup plus facilement que les carnivores , chez lesquels il est rare d'en rencontrer et difl^ielle d'en faire naître; ce funeste privilège se retrouve même parmi les animaux des pays chauds que l'on transplante dans nos climats , et les singes y succombent beaucoup plus vite à la phthisie que les lions et les tigres. Enfin , les chevaux qui paissent habituellement dans des prairies humides et ombragées sont, d'après l'observation de M. Dupuy, l'un de nos plus savans et laborieux vétérinaires, beaucoup plus fréquemment que les autres affectés de la morve et des autres maladies tuberculeuses; ici, le froid humide vient joindre son influence à l'alimentation débilitante.

On ne saurait donc révoquer en doute la grande influence qu'exerce, sur la production de la phthisie chez l'homme, une alimentation insuffisante ou composée de substances trop peu nutritives et dépourvues de propriétés stinuilantes. Nc' voit-on pas sévir de préférence celte maladie sur les malheureux que la misère accable ? Qui n'a pas entendu maintes lois des phthisiques rapporter l'origine de leur maladie aux privations de nourriture qu'ils avaient été forcés de s'imposer ? N'est ce pas par l'effet d'une alimentation relativement insuffisante, ou , ce qui revient au même , par épuisement , que les femmes faibles qui veulent alhiiter leurs cnfans deviennent phthisiques ? Enfin, la part incontestée que prend cette cause au développement de tubercules sous-cutanées ou scrofules , n établit-elle pas une forte présomption en faveur de celle qu'elle doit avoir dans la formation des tubercules pulmonaires ? On a couirauniqué tout récemment à l'académie de médecine un fait qui prouve bien la grande influence qu'e.xerce l'alimentation sur la production des affections tuberculeuses : la qualité du pain des prisonniers de la maison de Fontevrault étant devenue plus mauvaise , le nombre des scrofuleux y a de suite augmenté d une manière très-notable'; il a suffi de faire cesser la cause pour remédier au mal.

A ces causes énergiques de tuberculisation , il faut en joindre une troisième, non moins active , sur laquelle un excellent observateur , notre honorable ami M. Baudeloique , vient d'a|)peler tout récemment l'attention des médecins. Ce judicieux confrère prouve jusqu'à l'évidence que la respiration prolongée d'un air non renouvelé joue le principal rôle dans la production des scrofules ; il soutient même que c'en est l,i cause unique , ce sur quoi nous ne saurions être de son avis. Mais on est forcé de reconnaître avec lui que la réunion de plusieurs individus dans une même chambre à coucher, basse, étroite, et toujours soigneusement close pendant les longues nuits d'hiver pour se prémunir contre le froid; que l'habitation dans les loges exiguës de la plupart de nos portiers, -et surtout dans ces soupentes où l'on ne peut se tenir debout, à peine assez grandes pour contenir un lit et une chaise, et dans lesquelles deux , trois individus, et quelquefois plus , viennent se livrer au sommeil toutes les nuits ; que les ateliers trop petits pour la quantité d'ouvriers qu'on y entasse, mal ventilés, et d'ailleurs toujours hermétiquement clos pendant l'hiver, les alcôves dans lesquelles couchent plusieurs personnes , les rideaux fermés qui emprisonnent l'air autour des lits , l'habitude pernicieuse de s'enfoncer la tête sous les draps pendant le sommeil ; en un mot , que toutes les circonstances qui obligent à vivre pendant long-temps au sein d'un air de plus en plus dépouillé , soit par la respiration, soit par la combustion, et presque toujours par ces deux causes réunies, de son principe vivifiant, l'oxigène, et dans lequel au contraire les proportions de l'acide carbonique et de l'azote augmentent incessamment, deviennent des causes de scrofules par l'action profonde et funeste qu'elles exercent sur l'hématose. Nous ne pouvons reproduire ici, même en résumé, les faits et les raisonnemens par lesquels M. Baudelocque démontre cette vérité dont on lui doit la découverte; qu'il nous suffise de répéter que sa démonstration est complète. Or, ce qu'il dit des scrofules , nous n'hésitons pas à l'appliquer à l'étiologie de la phthisie. Nous verrons bientôt d'ailleurs que cette cause agit de la même manière que les précédentes, ce qui achèvera de mettre pour nous son influence hors de doute. Elle nous permet de concevoir le déyeloppe-

DlÇT. DE MéDECUSE ET DE CuiKX," RCIE MATI (^V ES.

ment des tubercules pulmonaires chez quelques personnes bien nourries, habitant des lieux secs , dont le parens ne sont pas phthisiques , soustraites , en un mot, à toutes les causes connues de phthisie, fait inexplicable jusqu'ici. Le défaut d'insolation ou le séjour dans un air sombre produit aussi le même effet , en étiolant en quelque sorte les individus.

Après ces causes , nous devons placer immédiatement la réclusion , le défaut d'exercice , et peut être les grands chagrins. C'est à leurs habitudes sédentaires, autant peut-éire qu'à la prédominance du système lymphatique, que les femmes qui habitent les grandes villes doivent d'être plus fréquemment affectées de phthisie (]ue les hommes. Ce qui tendrait à le faire croire, c'est que la maladie est plus commune chez les individus que leur profession condamne presque à l'immobilité, tels que les cordonniers et les tailleurs. Les hommes qui exercent ces professions sont ordinairemen t , il est vrai , des être faibles , parce quêtons les rachitiques dans les familles d'ouvriers y sont en quelque sorte prédestines , et cette circonstance les prédispose sans doute aux tubercules ; mais nous n'en pensons pas moins que la réclusion et le défaut d'exercice auxquels ils sont condamnés jouent chez eux un grand rôle dans le développement de la phthisie. Voyez d'ailleurs l'influence qu'exercent ces deux causes sur les animaux : la plupart des lapins qu'on élève dans des tonneaux ont des tubercules ; presque toutes les vaches des nourrisseurs de Paris meurent phthisiques, et il n'est pas jusqu'aux oiseaux de volière qui n'en éprouvent les mêmes effets morbides. On ne saurait attribuer ces résultats à l'alinientation , car les chevaux, a Paris, sont nourris avec les mêmes fourrages que les vaches , et cependant ils ne deviennent pas phlhisiques dans la même pioportion qu'elles, par cela seul, sans doute, qu'ils prennent beaucoup d'exercice au grand air. Ajoutons d'ailleurs que beaucoup de tailleurs et de cordonniers, tlaus les grandes villes, sont en même temps portiers, et soumis par conséquent aux conditions d'insalubrité précédemment signalées. Il n'est pas aussi facile de démontrer i'aclion luberculisante des chagrins prolongés, et cependant Lacnnec les regardait comme la cause la plus certaine de la phthisie. A l'appui de celte assertion , il cite une communauté religieuse de femmes, dans laquelle non-seulement , dit-il , on fixait habituellement l'attention des recluses sur les vérités les plus terribles de la religion , mais on s'attachait à les éprouver par toutes sortes de contrariétés , afin de les faire parvenir , dans le plus court espace de temps , à un entier renoncement à leur propre volonté. Dans cette maison, toutes les religieuses cessaient de voir leurs menstrues un mois ou deux après leur arrivée, et elles devenaient phthisiques en peu de temps. Mais il dit en même temps que les règles de la maison étaient d'une telle rigueur que l'autorilé ecclésiastique ne voulut jamais lui accorder qu'une tolérance provisoire; il ajoute que le i égiine alimentaire y était fort austère , et comme il ne fait connaitre ni ces règles ni ce régime, on peut croire qu'ils n'étaient pas étrangers au développement des tubercules , et que peut être ils y avaient plus de part que les passions tristes.

La masturbation elles excès vénériens concourent puissamment aussi à produire la phthisie. C'est un fait d'observation journalière qu'il suffit d'énoncer. Le mode d'action de ces deux dernières causes est à-peu-près le même que celui des précédentes ; elles agissent comme elles sur toute l'économie , et principalement en diminuant l'énergie du système circulatoire et les qualités stimulantes du sang.

Les causes qui nous restent à examiner appartiennent à une toute autre catégorie ; leur action est locale, elle s'exerce ilirectcment sur le poumon, et elle est de nature irritante; c'est donc a tort qu'on les confond dans une même étude avec celles qui précèdent; une telle confusion n'est propre qu'à obscurcir l'étiologie de la maladie qui nous occupe. Ainsi , la phthisie est souvent provoquée par le contact irritant et souvent répété de certaines poussières ou de certains gaz sur la membrane muqueuse des bronches. On signale principalement parmi les poussières, celles du silex, sur les individus qui fabriquent les pierres à fusil ; du grès sur tous ceux qui le taillent et sur les ouvriers qui s'eu servent pour aiguiser ou polir l'acier; de l'émeri , du plâtre; celles que respirent les brossiers, les eardeursde laine , les batteurs de coton , les chaj)eliers, les pluinassiers , les boulangers , les meuniers et les amidonniers {^oj'ez Poussières.) Quant au gaz, tous ceux qui irritent peuvent à la longue faire naître des tubercules pulmonaires ( f^ojez Gaz). On signale aussi parmi leurs causes occasionnelles, les cris forcés , la déclamation, le chant mal dirigé, et le jeu il'instrumens à vent. Enfin , ils se développent quelquefois sous l'influence de l'inflammation chronique de la membrane muqueuse des bronches ; cela est rendu probable, 1° par la grande fréquence des rhumes ou catarrhes qu'ont éprouvés la plupart des phthisiques , avant de le devenir ; 2° par le siège ordinaire des tubercules dans la partie supérieure du poumon, autour ou auprès des principales bronches; 3" par les traces presque constantes de phlogose, que l'on observe sur la muqueuse bronchique, chez les phthisiques, après la mort. Quelquefois aussi , mais plus rarement, la pneumonie chronique devient la cause de la formation des tubercules ; on ne saurait douter, par exemple , qu'ils se sont ainsi développés , quand on les rencontre , à divers degrés, disséminés dans une portion de parenchyme pulmonaire frappée d'induration grise. La pleurésie chronique peut enfin en devenir aussi quelquefois la cause productrice ou tout au moins provocatrice.

La distinction que nous venons d'établir entre les deux ordres de causes de la phthisie nous parait de la plus haute importance ; elle va nous servir, nous l'espérons, à apprécier à leur juste valeur deux opinions exclusives qui divisent aujourd'hui les médecins. Certains observateurs, plus frappés de l'influence immense qu'exercent les causes générales précédemment éuumcrées sur la

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production delà phthisie pulmonaire , ont négligé d'ctndier l'action des causes iocales ; ils ont méconnu l'intervention des agens irritans dans la génération de cette maladie ou n'en ont tenu compte que comme d'une action infiniment secondaire , et ils ont nié, ou à-peu près, que rinflanunation pût jouer un rôle dans cette patliogcnie. D'autres, au contraire, l'altcutiou trop exclusivement fixée sur les causes locales, sur celles qui agissent directement sur les poumons, et s'occupant à peine de celles que nous avons vu modifier si profondément l'économie tout entière , ont exagéré l'importance des phénomènes d'irritation dans la phlhisie , et ils ont fait de l'inflammation le principal et presque l'unique mobile du développement des tubercules. Pour les premiers, la plitbisie est une maladie (isihéitù/ue ; pour les seconds, une maladie iiiflammatoire. Examinons les motifs et les prétentions des uns et des autres.

C'est aux noms de Bayle et de Laennec que se rallient les médeciiis qui adoptent la première de ces opinions, quoiqu'elle soit beaucoup plus ancienne que les écrits de ces auteurs; elle est aujourd'hui représentée par MM. Chomel et Louis. Ces pathologistes enseignent que l'irritation et l'inflammation sont, dans la presque totalité des cas, étrangères au développement des tubercules pulmonaires; quelquefois cependant, dit F.aennec , mais rarement et par exception, et seulement chez les individus prédisposés, elles en provoquent la formation; mais dans ces cas mêmes , ajoute-t-il, ce sont des occasions et non des causes de tuberculisation. Les tubercules, suivant eux, sont des tissus accidentels produits par un vice répandu dans toute l'éconouiie, analogue "a celui qui fait naître les scrofules, par une disposition générale , par une aberration de la nutrition inconnue dans sa source.

La première objection à faire à ces assertions de Bayle et de Laennec , c'est que , dans leur théorie, il devient impossible de concevoir la concentration des tubercules dans les poumons, et leur prédilection en quelque sorte pour ces organes à un certain âge. Comnjenten effet un vice général, répandu dans toute l'économie, peut-il localiser ses efl'orts sur une partie , si une cause quelconque ne vient déterminer cette localisation. Cela n'est évidemment pas possible. La nécessité de l'intervention d'une telle cause étant établie , il n'est pas diflicile de prouver qu'elle consiste dans un accroissement de la vitalité de l'organe, eu d'autres ternies, dans sou irritation. Il suHit pour cela d'exposer les faits. Ainsi , les tubercules cérébraux sont très-fréquens dans l'enfance , époque de la vie où se fait l'éducation des sens, où le cerveau devient par conséquent l'aboutissant d'une foule de sensations variées, et par suite un centre d'action forte et continuelle ; époque enfui , où cet organe ressent le plus vivement la .souffrance de tous les autres, et où on le voit continuellement assiégé par des irritations ou des phlegmasies ; les scrofules surviennent le plus ordinairement vers sept à huit ans , époque de la seconde dentition , qui entretient un état d'excitation prolongée autour des mâchoires et au cou ; les tubercules pulmonaires se développent surtout dans l'adolescence et l'âge adulte, lorsque la poitrine commence à s'accroître en largeur et en épaisseur , et qu'il existe uu surcroît d'activité vitale dans les organes de la respiration ; les tubercules du foie se montrent presque exclusivement dans l'âge mûr et chez les vieillards , âges des stimulations gastriques et de l'accroissement de l'abdomen; enfin, à tous les âges , les tubercules mésentériques naissent fréquemment sous l'influence des irritations de la membrane muqueuse gastro-intestinale. Enfin , ne sont-ce pas des causes irritantes que ces poussières dont l'inspiration provoque si souvent la phthisie, au point d'accroître d'un tiers la mortalité d'une population, et même de faire périr tous les ouvriers d'une même profession à un âge peu avancé 'i ( Voyez Poussières. )

Si l'irritation , ou , puisque ce mot offusque , si un certain degré d'accroissement de la vitalité dans les poumons est nécessaire pour y localiser le travail de la tuberculisation, on conçoit que, lorsque l'inflammation s'y tiéveloppe, elle puisse a plus forte raison déterminer cette concentration ; niais l'irrilation est , comme nous l'avons vu , indispensable à racconiplisscment de ce travail , et l'inflammation ne l'est pas. Des faits nombreux attestent en effet que les tubercules peuvent se développer sans catarrhe, sans pneumonie, sans pleurite. Mais c'est vouloir fermer les yeux à toute évidence que de s'obstenir a dénier toute part à l'inflammation dans le développement des tubercules. Comment peut-on se refusera reconnaître cette participation , dans les cas où l'on voit la phthisie se déclarer après plusieurs broncliites ou pneumonies contractées par suite d'imprudences , chez des individus qui , avant la première invasion de ces phlegmasies, jouissaient d'une bonne santé, ne présentaient aucun des bi^nes extérieurs qui annoncent la prédisposition à la phthisie, et se trouvaient placés dans des conditions hygiéniques tout opposées à celles qui la font naître? Comment ne pas y cro're, quand on trouve dans uu poumon complètement hépatisé des tubercules disséminés, à l'état naissant pour ainsi dire, et en si petit nombre qu'il y aurait presque de la déraison à prétendre qu'ils ont été les provocateurs d'une pneumonie aussi étendue ? M. Audral a observé plusieurs cas de ce genre Comment la nier , quand on sait que chez les phthisit[uesla membrane muqueuse des bronches est souvent enflammée, alors même que la matière tuberculeuse n'e.-.t pas ramollie, et qu'on ne peut par conséquent l'accuser d'avoir irr.té les bronches par son contact ? Comment ne pas l'admettre enfin , par analogie avec ce qui se passe dans le cerveau , dans le foie , dans les ganglions du mésentère, au sein desquels , de l'avis de tous les observateurs , les tubercules se développent souvent sous riiifluence de l'inflammation du tissu cérébral , de la portion pylorique de l'estomac et du duodénum ou du foie lui-même , de la membrane muqueuse intestinale? L'inflammation du poumon peut donc y faire naître des tubercules, mais en est-elle la cause exclusive? C est ce que nous allons examiner.

M. Broussais est le chef de l'école qui fait jouer à l'inflammation le principal rôle dans la production des tubercules. Suivant cet illustre professeur , ces petits corps sont formés par l'inflammatio)! chronique des glandes etdes faisceaux lymphatiques du poumon ; leur développement est toujours provoqué par une bronchite, une juieumonie ou une pleurésie chronique; ils reconnaissent par conséquent pour causes toutes celles qui produisent ces phlegmasies. Tels est, à-peu près aussi, le sentiment de notre savant ami M. le prolesseur Bouillaud ; la phlhisie n'est à ses yeux qu'une bronchite ou une pneumonie chronique, plus une prédisposition aux tubercules. Adoptant l'opinion de M. Magendie qui considère les tubercules comme résultant de la sécrétion d'une espèce de pus , Oi)inion reproduite peu de temps après avec une légère variante par M. Cruveiihicr, mais s'expliquant sur la cause prochaine de celte sécrétion, ce que n'avaient pas fait ces deux savans professeurs , M. Audral l'attribue , comme M. Broussais, à un travail chronique d'irritation, ou à une congestion sanguine dans le point même ou dans le voisinage des lieux où elle s'opère , et il nomme cette congestion Jijyèréinie au lieu d inflammation. A des dilférences insignifiantes près, toutes ces opinions se résumentdonc dans celle de M. Broussais; elles fout toutes de la phthisie une maladie inflammatoire.

Cette théorie nous parait tout aussi incomplète que la précédente. S'il est incontestable que la pneumonie, la pleurésie et surtout la bronchite, puissent, ainsi que nous l'avons démontré précédemment, provoquer le développement des tubercules, on ne saurait nier que très-souvent ils se forment sans l'intervention de ces phlegmasies. Et d'abord, les faits qui montrent des tubercules naissans , disséminés dans un parenchyme pulmonaire frappé de pneumonie chronique, ou développés au-dessous de la plèvre enflammée, ces faits sont très-rares ; ils sont en quelque sorte exceptionnels , et ne peuvent par conséquent servir de base à une règle générale. Peut-être même ne prouvent-ils qu'une simple coïncidence des deux lésions ; ou n'est pas exempt de pneumonie , parce que l'on a des tubercules commençans dans les jioumons. Reste donc la bronchite dont la grande fréquence chez les plUhisiques puisse eu quelque sorte justifier le rôle que l'on y fait jouer à l'inflammation. Mais enfin cette bronchite manque encore assez souvent , surtout au début de la phthisie , à l'époque précisément où elle tlevrait être presque constante , s'il était vrai que les tubercules ne pussent se développer que rarement sans son intervention. 11 n'est pas rare en effet de voir, à cette époque , les malades tousser pendant long-temps, sans expectoration et sans râle d'aucune espèce, par conséquent sans signes de catarrhe. Dans ces cas, l'inflammation reste évidemment étrangère à la production des tubercules. On peut dire, il est vrai, qu'ils se sont développés à une époque antérieure sous l'influence d'une ou de plusieurs bronchites successives , pendant l'intervalle desquelles le malade a chaque fois recouvré la santé. Les choses se passent sans doute fréquemment ainsi, mais la phthisie débute quelquefois d'emblée et sans catarrhe chez des personnes qui jusque-là n'avaient pas toussé; il n'est pas de médecin qui n'en ait observé des exemples; dans ces cas l'explication tombe d'elle-même, il faut bien reconnaître que le travail de la tuberculisation s'est accompli sans que la moindre inflammation y ait participé. L'exemple de ce qui se passe à l'extérieur ne nous en démontre-t-il pas d'ailleurs la possibilité ou plutôt la réalité ? Ne voyons nous pas tous les jours des masses tuberculeuses se développer autour du cou de beaucoup d'enfans , sans avoir été précédées par aucun symptôme inflammatoire, et cela sous la seule influence du froid humide, de la mauvaise alimentation, ou de l'inspiration d'un air privé de ses qualités principales. Pourquoi donc se refuser à admettre qu'il puisse se passer dans la profondeur des organes ce que nous voyons manifestement avoir lii.'u sous nos yeux ? Enfin, osera-t-oa prétendre que ces individus, dont les cadavres nous offrent tout à-la-fois des tube] cules dans le cerveau , le cervelet, au cou , sous l'aisselle , dans les deux poumons , le mésentère, les lombes, et la rate, ainsi que M. Louis en rapporte un exemple, tubercules arrivés à-peu-près au même degré de développement, ce qui prouve qu'ils s'étaient formés presque tous en même temps, osera-t-on prétendre , disons nous , que ces individus aient été frappés d'inflammation dans toutes ces parties à-la-fois , quand à peine quelques signes d'excitation se sont montrés pendant la vie? Une telle prétention serait par trop déraisonnable.

Quelles conséquences tirerons-nous donc maintenant de la discussion à laquelle nous venons de nous livrer et de tous les faits qui l'ont précédée ? Les tubercules pulmonaires, dirons-nous , exigent pour leur développement le concours de deux ordres de causes , les unes générales et les autres locales. Les premières modifient profondément la nutrition générale des individus , elles appauvrissent le sang en augmentant la projiorlion de son sérum, eu diminuant la quantité de ses globules rouges et par conséquent ses propriétés excitantes , ainsi qu'il est permis de le conclure légitimement d'après les expériences de M. Lecanu. Les secondes n'ont qu'une action bornée, locale , et en quelque sorte superficielle si on la compare à celle des premières. Sans les premières , il n'est presque pas possible, si ce n'est par exception, que le sang éprouve rallération qui contient , pour ainsi dire, les tubercules en germes. Sans les secondes , la tuberculisation reste imminente et n'éclate pas, elle ne peut se localiser ; mais on conçoit un état dans lequel l'altération du sang que nous signalons et la nutrition viciée qui en résulte soient si profondes, ce liquide tellement saturé de matière tuberculeuse, qu'il suflisc de la plus légère cause d'irritation pulmonaire, d'un simple retroidissement de la peau , par exemple, qui accroisse passagèrement l'action perspiratoire du poumon, et même du simple travail physiologique dont la poitrine et toutes les parties qui la constituent deviennent le siège pour leur accroissement à ré|)oque de la jeu-

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esse ou de l'âge adulte , pour faire éclater dans cet organe le travail de la tuberculisation ; et c'est ainsi que naissent et s'expliquent ces phthisies qui semblent se développer sans cause aucune d'irritation. Les premières enliu sont évidemment asthéniques et spéciales , les secondes , irritantes ; les premières élaborent et constituent la nature de la maladie , les secondes en déterminent le siège. Tout cela s'applique également , pour le dire en passant , à l'étiologie des tubercules du cerveau , des tubercules sous-cutanés ou scrofules , des tubercules mésentériques ou carreau, ce qui ne fait qu'en confirmer la vérité.

La nature de la phtliisie n'est donc ni astiiénique ni inflammatoire ; s'il fallait opter cependant entre ces deux opinions , nous n'bésiterions pas à donner la préférence à la première , toute superficielle et toute incomplète qu'elle est. Mais nous pouvons pénétrer plus profondément dans l'essence intime de la maladie, et nous en faire une théorie plus large et plus vraie. Si , comme nous le croyons fermement, ce que nous avons dit de ses causes est fondé, la nature delà plitLisie se compose de plusieurs élémens. Elle consiste dans une altération du sang , le dépôt ou la sécrétion , comme on voudra l'appeler , du produit de cette altération dans le parenchyme pulmonaire ; dans une nutrition mauvaise de tous les tissus, dans l'irritation qui provoque la concentration delà matière tuberculeuse au sein des poumons, enfin dans i'inflanimalion que les tubercules excitent autour d eux, ou qui , en raison de la grande irritabilité des poumons déterminée par leur présence , se développe avec une extrême facilité sous l'influence de la plus faible cause. L'altération du sang et de la nutrition nous est démontrée: 1° par le genre tle causes qui produisent la phtliisie, qui chroniques clientes, et pour la plupart sans action directe sur le poumon, agissent évidemment sur toute récoiiomie en général, et principalement sur le sang, premier agent de la nutrition et point de dcpart ordinaire par conséquent des modifications qui la détériorent comme de celles qui la lortifient ; 2" par l'état séreux et blafard de ce liquide, dans les règles des tenimes qui commencent à devenir phtliisiques , et de celui que f ournissent les hémorragies nasales chez la plupart des malades ; 3° par la diminution de sa masse totale , constatée par Tozzi, Lieutaud; Bartholm, et surtout par Portai ; 4" par l'amaigrissement , la décoloration remarquable de la peau , la perte des forces , et l état de malaise, qui précèdent souvent pendant un temps assez long l'apparition de tout symptôme de phthisie, symptômes qui doivent être rapportés avec plus de raison à une modification générale qu'à la formation de tubercules dont la présence ne provoque pas même encore un seul signe d'irritation locale ; 5° par le développement simultané d'un grand nombre de tubercules dans plusieurs organes à-la-fois , soit qu'il ait commencé par les poumons , soit par les ganglions lymphatiques du cou ou ceux du mésentère, simultanéité que ne peuvent expliquer, ni les sympathies , puisque les tubercules se montrent en même temps dans des organes n'ayant entre eux aucun rapport de texture ni de fonctions , tels que les ganglions mésentériques et les poumons, ni l'absorption , puisque l'on trouve quelquefois des tubercules dans plusieurs organes quoique étant encore à l'état de crudité. Quant à la nature de l'altcration du sang , elle ressort évidemment de la nature même des causes qui la produisent , lesquelles, comme nous l'avons déjà dit, ont pour effet constant d'augmenter la proportion du sérum du sang, et de diminuer la quantité de ses globules rouges et ses propriétés excitantes ; de l'organisation qui prédisposedavantage à la contracter, celle des femmes, des enfans et de tous les individus lymphatiques , organisalion dont l'un des principaux caractères consiste déjà dans un sang trop séreux, peu riche en globules rouges, et ne possédant que de faibles qualités slimulantes ; de l'analyse enûn des tubercules , qui nous les montre formés par des substances que l'on retrouve toutes dans le sérum du sang, chlorure de sodium, phosphate et carbonate de chaux, oxiile de fer, et matière animale en majeure partie sans aucun doute constituée par de t'albumine. (f^ojr. les belles recherches de M. Lecanu sur le san^;). De cette altération du sang résulte nécessaireïneut la mauvaise nutrition de tous les tissus qui constitue le second élément de la maladie. Le troisième élément, celui qui consiste dans le ilépôt ou la sécrétion de la matière tuberculeuse au sein du parenchyme pulmonaire, matériel, palpable, évident, n"a pas besoin d'être démontre , puisque personne ne peut le méconnaître. Nous avons prouvé [irécédeinment l'indispensable intervention d'une irritation du poumon , quelque faible qu'on la suppose, pour déterminer la concentralion de la matière tuberculeuse dans cet organe ; sans elle, en effet, la tuberculisation pourrait aussi bien s'opérer sur toute autre partie, et faire naître, par exemple, le carreau ouïes scrofules; ce quatrième élément , passager dans son action . il est vrai, et peu important, n'est donc pas plus contestable que le précédent. Enfin, l'existence de l'inflammation , soit des bronches, soit du parenchyme pulmonaire, dans la phthisie , prouvée par les symptômes et par les lésions cadavériques , est admise par tous les médecins. Eu résumé doue , une altération du sang et de la nutrition , des corps étrangers disséminés ' dans le tissu des poumons , l'irritation et l'inflammation de ce tissu , tels sont les élémens dont se compose essentiellement la nature de la phthisie. Le principal, le plus important, celui qui les domine tous , c'est sans contredit l'altération du sang et de la composition des tissus. Nous ferons remarquer , en passant , que la nature de cette altération est diamétralement opposée à celle qui existe dans la goutte, puisque, comme nous l'avons prouvé ailleurs, le sang des goutteux est trop riche , trop animalisé , trop excitant , et leurs tissus sont trop surchargés de matérieux nutritifs (Fuy. Authrite). Aussi ces deux maladies, la phthisie et la goutte , nous semblent-elles se repousser ; nous n'avons pas encore vu un seul phthisique, être pris des douleurs de la goutte ni un seul goutteux devenir phthisique , et si nos théories sur ces deux afl'ections sont fondées , leur réunion sur un même individu n'est pas possible.

Enfin, nous avons déjà plus d'un fois laissé entrevoir que nous regardions la phthisie, les scrofules , et toutes les maladies tuberculeuses, comme étant de nature parfaitement identique , et ne différant que par le siège; telle est , en effet, notre conviction. Elle repose sur les fiits suivans : le même tempérament et les mêmes particularités d'âgeetde sexe prédisposent à contracter ces maladies ; les mêmes causes les produisent ; elles impriment le même cachet à la constitution des individus qu'elles affectent; elles ofl'reiit les mêmes lésions anatomiques ; lorsque la durée de l'une d'elles se prolougue chez un malade , on ne tarde pas en général ;i voir s'y joindre des signes de l'une des autres ; presque tous les enfans qui périssent par les scrofules ou par le carreau meurent en même te mps phtliisiques ; enfin , à quelque affection tuberculeuse qu'un individu succombe , il est rare que l'on ne reiiconi re pas des tubercules dans le poumon en même temps que dans les ganglions du col ou dans ceux du mésentère, et vice versa. La plupart des auteurs , au reste , qui ont écrit sur la phthisie, ont au moins signalé de l'analogie entre cette affection et les scrofules ; Portai reconnaissait que la phthisie scrofuleuse est à elle seule plus commune que toutes les autres ; quelques pathologistes mêmes , mais en petit nombre , ont admis entre elles une idéalité coin])lète ; Heid a même été plus loin : il ne voyait entre ces maladies que des différencs de degré , et prétendait que la phthisie n'était que le plus haut degré des scrofules. Mais personne , que nous sachions, n'a tiré de ce rapprochement les conséquences importantes qui nous paraissent en découler, et sur lesquelles nous reviendrons bientôt.

La théorie que nous venons d'exposer est d'accord avec tous les faits, et donne une solution claire , facile et satisfaisante, de toutes les questions que nous avons débattues dans le cours de cet article. Ainsi, l'état primitif et le siège des tubercules ne peuvent plus faire un objet de contestation ; fournis par le sang, ils commencent nécessairement par être liquides, et peuvent indifféremment être déposés ou sécrétés dans tous les tissus élémentaires du poumon. On ne peut plus révoquer en doute la possibilité de l'infiltration de la matière tuberculeuse, car elle est une conséquence de son état primitif de liquidité, aussi bien que sa dissémination en gouttelettes et son accumulation en niasses de volumes divers. On comprend pourquoi les tubercules s'accroissent en général par l'addition de nouvelles molécules autour d'eux, et non pas par intus-susception à la manière des corps organisés; mais on conçoit en même temps qu'ils puissent augmenter par la sécrétion de nouvelles molécules dans leur centre tant qu'un vaisseau sanguin y pénètre et résiste à la destruction. Cette théorie nous dit que l'inflammation est en général étrangère à la formation des tubercules, et les faits nous ont tenu le même langage ; mais elle nous dit aussi ,et les faits le répètent , que l'inflammation peut suffire à les faire naître, si elle occupe pendant une certaine durée ou à de fréquentes reprises une portion notable du parenchyme pulmonaire et la rend imperméable à l'air, parce que, agissant là sur l'organe principal de l'hématose , troublant dans sa source cette fonction importante et la reudantiucomplète, elle exerce en résultat la même influence sur la composition du sang que les causes générales de la phthisie, c'est-à-dire qu'elle diminue ses propriétés excitantes et la quantité de ses globules rouges et augmente la proportion de son sérum. Elle nous explique l'apparition simultanée et quelquefois soudaine d'un grand nombre de tubercules au sein d'un même organe ou de plusieurs, par un état d'altération profonde du sang, ou, si on l'aime mieux, de saturation de ce liquide par la matière tuberculeuse , fait incompréhensible dans toutes les autres théories. Elle nous fait entrevoir la cause de l'état graisseux du foie, si fréquent chez les phthisiques, dans une véritable infiltration tuberculeuse de cet organe. Elle nous signale la présence probable de la matière tuberculeuse dans les sueurs grasses et visqueuses des malades , qui seraient alors des effets éliminateurs. Enfin, il n'est pas jusqu'à la fonte du système musculaire, si remarquable chez les phthisiques , dont elle ne nous montre la cause évidente dans l insufii^ance du petit nombre des globules rouges du sang pour réparer les pertes que l'absorption fait éprouver chaque jour aux muscles, insuffisance qui se faisait déjà sentir sur la nutrition de ces organes avant l'invasion de la phthisie, car nous avons vu que des formes grêles et des muscles à peine développés étaient des signes de prédisposition à cette maladie. Nous pouvons donc regarder notre théorie comme vraie , puisqu'aucun fait ne la contredit, puisqu'aucun n'échappe à ses explications.

Il nous reste maintenant à répondre aux deux questions suivantes-, la phtliisie est-elle héréditaire? la phthisie est-elle contagieuse?

Oui, la phthisie est héréditaire, et elle doit l'être au plus haut degré, car cette maladie est liée à une modification générale , profonde, radicale, de la constitution et rien ne se transmet plus fidèlement aux enfans que la constitution de leurs parens. Le tempérament , les formes , la force musculaire , tout cela s'hérite comme la ressemblance, et tout cela est faible , grêle , nul , chez les phthisiques et chez les individus prédisposés à le devenir. Ici d'ailleurs, la cause morbide réside dans le sang, dans le liquide d'où sortiront les molécules qui doivent former l'œuf humain ou le féconder, elle se transmet donc directement, matériellement , des parens à la progéniture ; il a donc plus qu'une prédisposition de communiquée , il y a germe , principe matériel de maladie. Qui ne connaît les faits publiés par Langstafi" , Billard, MM. Denis , Véron , etc., de fœtus nés avec des tubercules dans les poutnons ; qui ne sait que M. Husson en a trouvés de ramollis et déjà suppurés chez un fœtus mort-né au septième mois de la grossesse. Nous possédons nous-même un exemple bien remarquable de cette transmission matérielle en quelque sorte du principe de la phthisie; il s'agit d'une dame phthisique au dernier degré, qui devint enceinte et put porter son enfant jusqu'au terme ordinaire de la gestalion ; elle accoucha, et nous trouvâmes cinq à six masses tuberculeuses de la grosseur d'une petite noix dans le

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placenta ; l'enfant toussait dès le jour même de sa naissance ; il était maigre , chétii , et succomba environ six semaines après en nourrice , sans avoir cessé de tousser ; nous ne doutons qu'il ne soit mort plithisique ; la mère le suivit de près dans la tombe. Gardons-nous d'en conclure cependant que les enfans nés de pareils phtbisiques soient inévitablement destinés à périr un jour de celte fuaeste maladie. Plus que personne, sans doute, ils doivent eu redouter les atteintes; il leur sera même très-difiicile d'y échapper; mais enfin une fatalité inexorable ne pèse pas sur eux, et par un traitement prophylactique , basé sur la connaissance de la nature intime de la maladie et des causes qui la provoquent, traitement que nous indiquerons plus tard, on peut espérer d'en arracher quelques-uns au destin qui les menace. Le nombre en sera malheureusenient toujours très-petit; car, on le sait, la prédisposition morbide s'accroît et les maladies héréditaires s'aggravent en se transniellant d'une génération à une autre, et c'est ainsi que les races débiles s'éleiguent et que celles qui ne se croisent pas s'abâtardissent. Mais , pour bien constater la transmission héréditaire de la phlhisie, il ne faut pas oublier cette loi d hérédité des maladies , qui ne subit que de rares exceptions, savoir : que la Irausmission maladive se tait en "énéral des pères aux filles et des mères aux garçons.

Non, la phlhisie n'est pas contagieuse. Nos grandes villes , déjà ravagées par elle , ne seraient que de vastes tombes où viendraient s'eugoullrer les populations , si elle possédait cette funeste propriété. Ce n'est ni un miasme qui la fait naître , ni un virus qui la produit , et nous ne connaissons pas de contagion possible hors de ces deux conditions. Cependant, ou croit généralement dans le midi de l'Europe , et surtout en Espagne , que la phlhisie peut se transmettre par l'air, et même par l'intermédiaire des objets de laine, de soie, de coton, et de plume, qui ont servi à un phtliisique ; mais cette croyance repose sur des faits mal observés , et n'est partagée aujourd'hui par aucun médecin dont le nom fasse autorité. S'il est un cas où la phlhisie devrait se transmettre par contagion, c'est certainement celui dans lequel un individu couche pendant plusieurs mois dans le même lit avec un phlhisique, resj)ire l'air qu'il vicie , et chaque nuit est mouillé de sa sueur; eli bien, ce cas s'est souvent ofl'ert à notre observation , et nous n'avons pas vu que la maladie se communiquât par ce contact malsain. Une fois cependant , nous avons vu une femme jeune , forte, bien constituée, devenir phlhisique pendant qu'elle prodiguait ses soins à son mari , phlhisique luimême , et succomber à cette maladie peu de mois après lui ; elle avait continué de partager son lit jusqu'à une époque très-avancée de sa maladie. Bordeu rapporte un fait analogue. Mais nous avons observé un si grand nombre de faits opposés que nous ne pouvons voir dans ceux-ci qu'une simple coïncidence. M. Hatin jeune , au contraire , a vu , nous a-t-il dit , se reproduire si fréquemment sous ses veux les exemples analogues à celui que nous venons de rapporter qu'il n'hésite pas à croire que la phlhisie puisse se communiquer de cette manière. Galien, Morton , Scnnert , Van-Swieten , "Valsalva , Morgagni , Sarcone , Bordeu , Baumes et plusieurs autres , croyaient aussi à la contagion de celte maladie; mais nous pourrions opposera ces noms une liste non moins longue et non moins imposante d'autours qui n'y croyaient pas. Répétons-le donc encore, la phlhisie n'est pas contagieuse.

Traitement. C'est une opinion généralement accréditée dans le monde que la phthisie est incurable. Beaucoup de médecins la partagent peut-être, et il faut en convenir , les exemples de guérison de celte funeste maladie sont tellement rares, que le praticien le plus répandu peut , dans le cours d'un long exercice de son art, n'en pas observer un seul exemple incontestable. Cette croyance jette le désespoir dans l'âme des malades , elle décourage le médecin , et le traitement de la maladie en ressent une fâcheuse influence. Dans la conviction où l'on est que ce serait peine perdue , personne ne songe à faire subir la plus légère modification à la thérapeutique routinière de celle maladie. On prescrit ce que tout le monde prescrit : quelques saignées au début , des boissons pectorales , des potions de même nature, les Eaux bonnes, quelques narcotiques , des vésicatoires , des cautères , un régime doux , de la flanelle sur la peau , et l'habitation des pays chauds pour les gens riches , et tout cela sans aucun espoir , pour l'acquit seul de sa conscience. Un petit nombre de«entatives a cependant élé fait par Laennec pour sortir de cette ornière , mais comme elles n'ont pas été heureuses , personne ne les a répétées, et l'on est retombé dans le Irailement banal que nous venons d'indiquer,

La phthisie cependant guérit quelquefois. Laennec a démontré que les excavations tuberculeuses pouvaient se cicatriser; il a rapporté quelques exemples de ce mode de guérison; d'autres praticiens en ont publié île semblables. M. Broussnis avait long temps auparavant fait voir qu'il était possible ([uelquefois , par le Irailement précité, d'enrayer , de suspendre au moins la marche de la maladie à ses premières périotles. Il n'est pas de médecin qui n'ait vu des phtbisiques, qu'il croyait voués à une mort certaine , guérir après leur renonciation à tout traitement et à tout régime, ou par un régime et un traitement entièrement opposés à ceux qu'il avait conseillés. Enfin, dans les écrits des meilleurs auteurs anciens sur la phlhisie, on trouve vantés avec tant de bonne foi des moyens tli('rapeuliqiics aujourd'hui tombés dans l'oubli ou même dédaignés, qu'il faut bien croire qu'on leur a dû quelques succès. Ayons ilonc un peu plus de confiance dans les ressources de l'art^ interrogeons l'expérience de nos prédécesseurs ; profilons même des avcrtisseniens que nous donne l'cmpijisrae ;enfiu tentons, s'ilsc peut, de nouvelles voies , et peut-être parviendronsnous à découvrir les moyens d'arracher quelques victimes de plus à celle redoutable maladie.

Si les opinions que nous avons émises dans le cours de ce travail sont fondées ; si dcu.'s ordres de causes , les unes générales , les autres locales , concou-

rent à la production de la phthisie ; si la nature de cette maladie se compose de deux genres d'altérations bien distinctes, les unes générales aussi, et les autres lo« cales ; et si les premières en constituent principalement l'essence intime ; il s'ensuit évidemment qu'elle réclame un double traitement, et que le plus important doit être le traitement général. En effet , dans la phlhisie comme dans les scrolules , les symptômes les plus appareils du mal ne sont pas le mal lui-même. Que sont les phénomènes locaux d'inflammation des tubercules du cou , en comparaison de la cause générale qui les produit? Quel médecin aujourd'hui ne les regarde comme tout-à-fait secondaires? Qui se borne à les attaquer pour tout traitement de celle maladie? Qui n'est aujourd'hui pleinement convaincu de la nécessité de la combattre par un traitement général? Eh bien, l'analogie est complète, la nature des deux maladies est la même, le siège seul diffère. Dans la phthisie , sans doute , en raison de la grande importance de l'organe affecté^ les phénomènes locaux ont plus de gravité et réclament une attention plus sérieuse que dans les scrofules ; aussi ne prétendons-nous pas qu'on doive les négliger ; mais leur traitement n'en est pas moins dominé, selon nous , par celui de l'allération du sang et de la nutrition qui fait le fond de la maladie , et c'est, à notre avis , parce que les praticiens ne voient et ne combattent aujourd'hui que les désordres locaux de la phlhisie que les exemples de guérison en sont si rares. Nous aurons bientôt peut-être à porter un jugement plus sévère sur la nature de ce traitement.

L'indispensable nécessité et la supériorité du traitement général étant démontrées , demandons-nous maintenant de quelle nature doivent être les moyens qui le composeront. Destinés à remédier à celte altération du sang , dont nous avons déjà tant de fois indiqué la nature , ils doivent être pris parmi les agens doués de la propriété de rendre à ce liquide sa composition normale, les qualités stimulantes et les globules rouges qui lui manquent. Or, l'expérience et la théorie nous apprennent, par l'exemple des goutteux , qu'une nourriture succulente est d'abord le meilleur moyen d'atteindre ce but: elles nous enseignent que l'insolation , le grand air , l'application de la flanelle sur la peau , et les médicamens que l'on nomme toniques, concourent puissamment à ce résultat ; enfin, par l'exemple des scrofuleux , elle nous démontre l'utilité des substances amères et des sucs tirés des végétaux dits antiscorbuliques. C'est donc en résumé à cette classe de moyens que nous devons emprunter nos principales ressources contre la phlhisie pulmonaire: mais cette conclusion choque trop toutes les idées reçues, elle est trop contraire aux préceptes de traitement généralement adoptés , pour que nous ne cherchions pas à l'étayer par toutes les preuves et les considérations qui peuvent militer en sa faveur.

Une alimentation très-nourrissante , l'usage du vin et l'emploi de tous les médicamens toniques , amers et stimulans , dont nous venons de parler, ont été depuis long-temps conseillés dans le traitement de la phthisie, et, depuis Hippocratejusqu'à Bayle, on pourrait citer un bon nombre d'auteurs qui préconisent celle médication. Aucun , que nous sachions , n'en a fait sans doute la base du traitement de cette maladie, et tous la réservent pour les espèces de phthisie qu'ils nomment scvofiileuses et muqueuses. Mais, quand on considère que, de leur aveu général , la phthisie scrofuleuse est la plus commune de toutes ; quand on réfléchit que, parmi les autres espèces admises par eux, et auxquelles ils appliquent de préférence un régime doux et anliphlogistique , se trouvent confondus tous les catarrhes , les pneumonies et les pleurésies chroniques qui entraînent la mort par consomption, on voit qu'en dernière analyse, c'est le traitement tonique qu'ils ont le plus fréquemment employé contre la véritable phthisie, Or , tous déclarent lui devoir des guérisons : on en lit d'ailleurs des observations frappantes dans les écrits de plusieurs d'entre eux , et s'il nous est permis de rejeter leurs théories, nous ne pouvons refuser d'admettre les résultats de leur expérience. Cette médication compte donc des succès pour le moins aussi nombreux, si ce n'est plus , que la médication anlijihlogistique : elle a donc déjà pour elle la sanction de l'expérience. Faut-il appuj'cr ceci de quelques citations. Salvadori conseille de traiter la phthisie par une alimentation forte et l'usage du vin: il combat les sueurs nocturnes en faisant manger des viandes salées et en dcsaUérunt les malades avec du vin, et il prétend avoir retiré de bons effet* de l'emploi de ces moyens. Thomas Bcddoës donne peu de temps après des^ préceptes analogues et en vante les bons effets; Charles Pears dit avoir guéri par le traitement tonique plus de la moitié des phtbisiques auxquels il a donné des soins; il exagère sans doute, mais en faisant la part de l'exagération , assez de faits encore prouvent l'utilité du traitement qu'il préconise; enfin, pour citer quelques médicamens en particulier, le quinquina a été vanté par Piingle , Van-Svviélcn , Jaeger , Quarin , Baumes ; le polygala par CoUin ; le lichen d Isluiiile par Cramer, Ebeling, Crichion ,Regnault , le marnibe par Schwencke, ■Vogel , de Haen ; le cresson de fontaine par Jeannet do I^ongrois, Ponleau , Boissieu , Baumes, Portai, etc. Mais en voilà assez pour prouver que, loin d être aussi nuisibles dans le traitement de la phlhisie qu'on parait le croire généralement aujourd'hui , les toniques y ont élé souvent employés et suivis de succès.

A ces preuves, puisées dans la pratique de célèbres médecins, ajoutons-cu maintenant quelques-unes tirées de l'analogie. Tant que l'on a confondu sous le nom de phlhisie toutes les maladies chroniques de la poitrine, il n'a pas ete possible de démontrer l'iilenlité parfaite qui existe enire la phthisie véritable et les scrofules; on ne pouvait que la pressentir; mais aujourd'hui, grâces aux découvertes modernes de l'anatomie palhologique , cette identité ne peut plus faire, ce nous semble , l'objet du moindre doute. Qu'il nous suflise de rappeler que les mêmes causes président au développement des deux maladies ; que les mêmes conditions d'âge, de sexe et ilc tempérament qui prédisposent à con-

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trader l'une , prédisposenl à rautre ; que la plupart des scrofuleux deviennent tôt ou lard phlhisiques ou portent au moins quelques tubercules dans les poumons, et que les lésions analomiques offrent ia plus complète ressemblance dans les deux affections. Or, l'expérience a dès long-temps consacré Tefficacité d'une alimentation presque exclusivement animale, de l'usage du vin, des médicamens toniques, des amers, Aes députatifs, du suc des végétaux dits anliscorbutiqucs , dans le traitement de la maladie scrofuleuse : elle a appris aussi combien y étaient nuisibles le laitage , les fécules et le régime végétal. Tirons-en donc celte conséquence que la médication qui se montre eflicace contre les scrofules doit l'être aussi contre la phlhisie, et nécessairement que les moyens qui nuisent dans la première doivent être proscrits du Irailement de la seconde.

Enfin, par suite de ces idées, je me suis livré depuis trois à quatre ans à quelques essais timides, incomplets, comme tous ceux, en un mot, que l'on tente dans la pratique particulière, et les résultats que j'ai obtenus, bien que faibles et peu nombreux, viennent cependant à l'appui de ce qui précède sur l'utilité des toniques et de certains médicamens spéciaux dans la phthisie. J'ai commencé d'abord par unir le quinquina au lichen d'Islande dans la tisane de quelques malades , et cela n'a pas nui comme les idées régnantes et dont j'étais imbu me le faisaient craindre ; il m'a paru au contraire qu'un soulagement en avait été l'effet. Ce premier pas fait , j'ai remplacé les fécules et le laitage qui faisaient la base exclusive de la nourriture de mes phthisiques par des viandes rôties ou grillées , du bouillon gras et du vin étendu d eau , et loin d'en éprouver de mauvais effets, une amélioration sensible en a été la suite. Enhardi par ces premiers résultats , j'ai administré l'iode à l'intérieur et en bains, en raison de son utilité contre les scrofules, et parce que j'avais été frappé, comme M. Baudelocque , de la promptitude avec laquelle disparaissait la toux inquiétante des scrofuleux soumis à sou action. J'ai prescrit le chlorure d'oxide de sodium à la dose de deux gros par jour dans les tisanes, parce que j'avais lu qu'on en relirait parfois de bons efl'els dans les scrofules; enfin j'ai essayé le suc de cresson et le sirop anliscorbutique. Sous l'influence de celte médication , secondée parle traitement local ordixraire de la phlhisie, je crois bien fermement avoir enrayé la marche de la maladie chez deux sujets qui toussaient depuis long-temps , qui avaient craché plusieurs fois un peu de sang , qui avaient de la fièvre, de l'oppression , des redoublemens vers le soir, des sueurs nocturnes, et amaigris déjà d une manière notable. Les accidens n'ont pas ivparu depuis dix-huit mois pour l'un et depuis à-peu-près un an pour l'autre. Chez une jeune fille de seize ans , scrofuleuse au dernier degré, ayant une carie des os du carpe delà main gauche el des os du tarse du pied droit, auprès de laquelle M. Baudelocque voulut bien m'aider de ses conseils, les mêmes moyens ont réussi à faire disparaître les mêmes symptômes de phlhisie que je viens de décrire , el de plus une diarrhée rebelle ; el ce qui prouve bien que les accidens du côté delà poitrine étaient dus dans ce cas à la présence des tubercules , c'est que cette malade , ne voyant pas de changement s'opérer dans l'état de ses plaies , se sentant d'ailleurs une répugnBiice invincible pour les bains d'iode et l'eau iodée qu'après une suspension d'un mois je parlais de lui faire reprendre , et s'élantmise entre les mains d'un médicastre, qui se borna à un traitement purement local , ne tarda pas à être reprise de toux, d'oppression , de fièvre, de sueurs nocturnes, de diarrhée , etc. , et périt dans le dernier degré de la phlhisie et du marasme quelques mois après. Je l'avais revue peu de temps avant sa mort : elle était dans un tel état que je n'osai plus rien entreprendre. Le même traitement par l'iode , employé chez une phthisique ayant des cavernes tuberculeuses dans les deux poumons , n'a procuré aucun soulagement ; je crois même que les bains furent nuisibles : il me fallut de bonne heure les suspentlre. Je ne parle pas de quelques autres essais , dont les résultats sont à-peu-près nuls, les uns parce que l'existence des tubercules était douteuse, les autres parce que le traitement a été talonné, indécis et mixte. C'est à peine, au reste, si sept à Luit malades ont été soumis à ces expériences ; mais deux faits qui ne sortiront jamais de ma mémoire doivent trouver ici leur place. J"ai vu , dans les premiers temps de ma pratique médicale , guérir par la drogue de Leroy et un régime épouvantablement stimulant, un phthisique auquel j'avais donné des soins inutiles pendant plusieurs mois , et que je regardais comme voué à une mort inévitable. Quelques années après, j'ai vu un autre malade, dans la même situation , recouvrer la santé en renonçant au régime lacté el féculent par les conseils d'une guérisseuse, et se soumettant à un traitement dont le jus de cresson faisait la base principale. De tels faits , et ils ne sont peut-êire pas trèsrares , me paraissent éminemment propres h rassurer les médecins sur les dangers imaginaires de l'empoi des médicamens toniques et dépuratifs dans la phthisie. Et que l'on ne dise pas que ces faits sont exceptionnels, car la phthisie guérit si rarement par le traitement adoucissant, généralement employé de nos jours, que l'on pourrait à juste litre rétorquer l'argument, et dire que c'est par exception que ce dernier traitement réussit quelquefois. • On ne manquera pas de nous objecter que , dès la plus haute antiquité , on a reconnu de grands avantages au régime lacté dans la phthisie. On citera les autorités imposantes d'Hippocrate, Galien , Alexandre de Tralles , Rhazès , Avieenne , etc. , qui témoignent hautement de la loute-puissante efficacité de cette alimentation chez les phlhisiques. Mais on a trop oublié que ces médecins célèbres recommandaient soigneusement de communiquer au lait des propriétés médicamenteuses , en nourrissant , avec des plantes balsamiques et vulnéraires les animaux qui devaient le fournir, el que c'est ce lait médicamenteux qu'ils préconisent , tels que celui de Stabie , celui du mont Lactarius , si vanté par Cassiodore. Peut-on sérieusement se promettre les mêmes bienfaits du lait fade et insipide de. nos contrées, de celui surtout de Paris, fourni par des va- DiCT. DE Médecine et de Chirurgie praticjues.

ches qui meurent presque toutes phthisiques? Je laisse le soin de répondre aux médecins sans prévention de la capitale. Remarquons d'ailleurs qu'au fur et à mesure que des distinctions utiles s'établissent entre les diverses espèces de phthisies , Morlon , Bonnet, Tissot, Portai, Baumes , le proscrivent comme pernicieux du traitement des phthisies tuberculeuses et scrofuleuses ; Salvador!, que nous avons déjà cité , le considère comme toujours nuisible ; et , dans les cas où on le reconnaît utile, de combien de restrictions le précepte de son emploi n'esl-il pas accompagné ? 11 n'est utile, dit l'un, que dans la première période de la maladie ; on ne doit pas l'administrer, dit l'autre , si le malade est très-affaibli , si la fièvre est considérable, si les sueurs nocturnes sont abondantes, si les crachats sont diffluens el fétides; il faut en suspendre l'usage cjuand il émousse l'appétit . quand il augmente la diarrliée , quand les malades le prennent avec répugnance, etc. ; enfin des médicamens plus ou moins toniques ; une nourriture plus ou moins substani icUe , presque toujours prescrite avec lui, en conlrebakuicent singulièrement les effets. Quelle différence avec la manière dont nous en usons aujourd'hui : il fait la base principale et souvent exclusive deralimenlalion des malheureux phlhisiques; on y ajoute quelques fécules , et tout le reste du traitement se compose de débililans et d'anliphlogisliques. Eh bien! je n'hésite pas à le déclarer, cette médication , prise dans son ensemble , est , à mon avis , plus propre à favoriser la tuberculisation qu'à la suspendre. J'en appelle encore aux souvenirs des praticiens. Qui n'a pas été frappé de l'accroissement subit que prennent les symptômes et la marche de la phthisie chez quelques malades , à dater du moment où , quittant l'alimentatalion usuelle, ces individus viennent se soumettre à ce Irailement que , depuis vingt ans surtout , on ordonne h tous les phthisiques indistinctement ?

Mais, pour détruire l'abus , ne proscrivons pas l'usage : c'est au régime lacté que s'adressent nos reproches , au lait donné comme principal aliment cl comme principal médicament, au lait dangereux qui se consomme à Paris, au lait fade et dépourvu de qualités aromatiques , fourni par les animaux qui paissent dans des plaines humides et surtout marécageuses ; or , qui fait aujourd'hui ces distinctions? Mais, donné comme simple auxiliaire, avec mesure, en observant ses effets, concurremment avec le traitement général précédemment indiqué, et surtout après lui avoir communiqué des propriétés toniques, le lait devient d'une utilité incontestable. Tel que nous l'administrons , il calme évidemment la chaleur, l'irritation, l'inflammation delà poitrine et la toux , delà même manière probablement que les potions et les tisanes pectorales : il agit donc sur un des élémensdela maladie, l'élément secondaire; mais il ne peut rien contre les tubercules ni contre l'alléi ation du sang qui les produit, à moins, encore une fois, qu'on ne lui communique des qualités médicamenteuses, balsamiques et aromatiques. Doué de ces propriétés au contraire , sa double action sur l'alléralion du sang, d'une pari, et sur l'irritation pulmonaire de l'aulre, doit le rendre Irèsprécieux et très-efficace : il justifie peut-être les éloges pompeux que les anciens nous en ont laissés : c'est à de nouvelles expériences à prononcer. Quoiqu'il en soit, on doit donner la préférence à celui d'ànesse ou de jument sur celui de chèvre el surtout sur celui de vache ; le lait de femme a été aussi employé avec succès.

Le traitement général que nous venons d'exposer convient-il également à toutes les phases de la maladie , à tous les cas et à tous les individus indistinctement ; eufin doit-il être modifié d'après les causes diverses qui président au développement des tubercules? Pour répondre à ces questions , il faudrait s être livré à de nombreuses expériences , à des essais comparatifs sur des masses de malades , el ce n'est pas là l œuvre de quelques années: ce ne peut pas être même l'œuvre d'un seul homme. C'est presque annoncer , je le dis à regret , que nous n'aurons pas le bonheur de les voir résoudre desilôt. Dans ce siècle d'individualisme , où chacun, sous le prétexte de marcher dans son indépendance et sa liberté, rêve la prétention de refaire la science pour son propre compte , où chacun a par conséquent sa science à soi , petite, étroite, mesquine , comme toute oeuvre qui n'est pas collective , où l'on n'a de foi , de zèle que pour ses propres opinions, où l'on rougirait de travailler sur les errcmens d'autrui , de se l'avouer à soi-même et de l'entendre dire à d'autres , siècle mortel au progrès, dont, sans le comprendre, il a cependant inscrit orgueilleusement le nom sur sa bannière, n'espérons pas que des hommes viendront unir leurs efforts pour faire grandir et développer une idée qu'iln'ont pas mise au monde , mais laissons là ces reflexions chagrines et revenons à notre sujet.

En théorie , il est évident que le traitement général est nécessaire dans toutes les phases de la phlhisie : il s'adresse à sa cause prochaine toujours persistante, h sa nature intime qui ne change pas ; il doit donc èire persévérant el constant comme elles. L'analogie corrobore celte prévision de la théorie; dans les scrofules, en effet, le traitement spécial a besoin, comme on le sait, d être continué pendant toute la durée de la maladie; de temps à autre seulement, on est oblige de le suspendre , soit qu'il fatigue les voies digestives , soit que les symptômes locaux d'inflammation prennent trop d'intensité : il est donc probable qu'il en devrait être de même dans la phthisie ; probablement aussi , en raison de l'importance et de l'irritabilité plus grandes de l'organe affecté , une circonspection plus attentive devrait présider à son emploi. La théorie nous permet de pressentir encore qu'il ne saurait convenir à tous les cas el à tous les individus indislinclemenl. Dans ces phthisies rapides, qui, par l'acuité de leurs symptômes inflammatoires, simulent de véritables pneumonies ; dans celles qui, sans marcher aussi rapidemment vers le terme fatal , sont cependant encore dominées en quelque sorte par les accidens locaux d'inflammation ou de congestion hémorrhagique ; chez les individus sanguins el pléthoriques devenus phlhisiques d'une manière accidentelle , on n'y aurait probablement pas recours sans inconvénient, avant du moins d'avoir dompté les inflammations et les conges-

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lions, ou diminué la plctliore. Qaa,nt aux modifîcaaions qu'il peut recevoir de la nature des causes qui ont fait naître les tubercules, la théo- . rie ne peut pas les prévoir : elle doute même qu'il eu soit susceptible. Nos prédéccsseurs , jusques et y compris Portai et Baumes , attachaient beaucoup d'importance à la recherche de ces causes, et, quand ils broyaient l'avoir découverte , ils lui subordonnaient la nature et le traitement de la maladie. C'est ainsi qu'ils admettaient des phthisies arthi-icù/ues , rhumatismales , syphilitiques, etc., contre lesquelles ils dirigeaient des anti-goutleux , des anti-rhumatismaux, dos anti-syphilitiques; mais l'observation des modernes n'a point été favorable à ces distinctions , et Laennec lui-même les regardait comme hypothétiques. La nature de chaque maladie est une; et si elle se modifie, ce n'est plus la même maladie ; c'en est une autre qui exige son traitement spécial. -Au reste, l'expérience, pierre de touche des théories, et juge suprême en ma- ■ (ière thérapeutique, peut seule décider toutes ces questions. Si nous avons démontré la nécessité d'un traitement spécial dans la phthisie, et, si nous en avons posé les bases , notre but est atteint ; le temps fera le reste.

Nous arrivons enfin au traitement local de la maladie, le seul auquel ait "recours aujourd'hui la grande majorité des praticiens. Les indications principales qu'il présente à remplir consistent à combattre l'irritation que les tubercules excitent autour d'eux , l'hémoptysie, quand elle existe, et l'inflammation des bronches, du parenchyme pulmonaire ou de la plèvre, qui accompagne souvent leur présence. Ici plus d'incertitude sur la nature et le choix îles moyens; l'expérience et la théorie s'accordent à les désigner. Viennent ensuite quelques indications secondaires, comme celle de faire cesser les sueurs nocturnes, celle de détruire la diarrhée, celle enfin de favoriser la cicatrisation des cavernes. On combat donc l'irritation et la loux, qui en est l'efTet , par les infusions de fleurs de mauve, de guimauve, de violettes , de bouillon blanc , de coquelicot, de tussilage, par les décoctions de gruau et principalement de lichen d'Islande, tisanes que l'on édulcore avec les sirops de gomme, de guimauve, de mou de veau, d'escargots ; par les loochs etles juleps, dont les gommes adragaiilhe et arabique font la base ; par l'opium , les extraits de jusquiame , de belladone, de ciguë , de laitue vireuse ou d'aconit, à doses fractionnées , ou les sirops diacode, d'acétate de morphine , de pavot blanc, ajoutés aux potions , et qui , à l'avantage de calmer la toux, dont les secousses fatiguent toujours la poitrine, joignent celui de procurer un peu de sommeil aux malheureux phlhisiques ; enfin par les cataplasmes cmolliens, dont on recouvre toute la poitrine. Ou essaie de détruire l'iiiflamniation bronchique , pulmonaire ou pleurale, par des sai"nées générales ou locales, par des vésicatoires ou îles cautères appliqués aux bras ou sur la poitrine; par des emplâtres de poix de Bourgociie des ventouses sèches ou scarifiées ; et des frictions avec la pommade d'Autenrieth , entre les deux épaules ou sur la région sternale ; enfin par des cautères ou des raoxas placés au dessous des clavicules. Enfin, dans le but de hâter ou de provoquer la cicatrisation des cavernes, outre les cautères et les moxas placés sur les points correspondans des parois de la poitrine, on fait inspirer certains gaz , parmi lesquels le chlore paraît être le plus avantageux.

Les boissons et purtious pectorales, gomraeuses, mucilagineuses , les sirops de même nature et les cataplasmes émolliens, conviennent à tous les cas , chez tous les individus et dans toutes les phases de la maladie. Il n'en est pas toutà fait de même des narcotiques : ils ont l'inconvénient d'augmenter la congestion pulmonaire, ce qui doit les faire proscrire de tous les cas où cette congestion est très-forte, et de ceux dans lesquels l'hémoptysie prédomine. C'est à l'opium surtout que s'adressent ces reproches; car 1 aconit , employé par Busch, Slorck, Bluni , Portai, baumes et par nous-même avec succès , re.\ trait de ci"uë en faveur duquel Delarouture , Bergius, Quariii et Baumes, citent des exemples de guérison, la thridace, que nous associons toujours avec avantage, ce nous semble , à l'un de ces narcotiques ; enfin les extraits de belladone et de jusquiame, ne paraissent pas avoir les mêmes inconvéniens. On doit donc en général les préférer à l'opium. Ne bannissons pas cependant ce médicament précieux de la thérapeutique delà phthiaie. Combiné avec l'extrait de cynoglosse ou avec la thridace, administré d'ailleurs hors des circonstances que nous avons dit en repousser l'emploi , il possède tous les avantages attribués aux autres narcotiques.

On ne fait de nos jours qu'un emploi très restreint de la saignée générale dans la phthisie. Autrefois, au contraire, on y avait très-fréquemment recours , bien qu'il n'y eût pas cependant un accord unanime sur son degré d'importance et d'utilité. Ainsi, tandis que Duret, Morton, Planchon , Portai, etc. , vantaient son eflicacité pour prévenir le développement de la maladie , mais la regardaient comme dangereuse dans la phthisie confirmée , et conseillaient par conséquent de ne la pratiquer que dans l'imminence ou tout au plus au début de celte afTectiou, Fernel , Sydenham , Dower , Macbride , Stahl , Schroeder , Gilchrist , Monro, Baumes, voyaient en elle au contraire un des principaux moyens de salut à toutes les périodes de la maladie. L'expérience des anciens ne peut malheureusement nous être d'aucun secours pour décider cette grave question ; nous eu avons déjà donné la raison , en faisant remarquer que le diagnostic de la phthisie n'ayant acquis toute la précision désirable que depuis les travaux de M. Broussais et de Laennec, il devient impossible de faire, dans les résultats pratiques de ceux qui les ont précédés , la part exacte de ce qui s'applique réellement à cette maladie. Nous n'en trouverons pas davantage la solution dans les travaux des modernes. M. Broussais ne voit dans la saignée qu'un moyen de détruire les bronchites, les pneumonies ou les pleurésies, qui selon lui, sont les causes immédiates de la phthisie : il ne la croit curative qu'avant le développemenldes tubercules. Dans la phlhisie confirmée, ce n'est plus, dit-il, qu'un

paUiatil {phlegtnasies chroniques , tom. ii, pag. 249). M. Andral partage à-peuprès cette opinion ; Laennec ne veut pas même qu'elle puisse empêcher la formation de ces corps; enfin M. Bouillaud en fait au contraire la base du traitement de la maladie, qu'il considère, ainsi que nous l'avons déjà dit, comme une pneumonie chronique.

Quel parti prendre entre ces opinions ? Si nous interrogeons notre propre expérience, voici ce qu'elle nous rappelle. Pendant les premières années de notre pratique, nous avons souvent essayé de faire avorter la phlhisie à son début par la saignée ; l'état couenneuxdu sang chez presque tous les maladesi nous encourageait à la répéter ; chez l'un d'eux entre autres , nous y sommes revenus jusqu'à cinq fois dans l'espace de quelques jours, et le sang de la dernière saignée était recouvert d'une couenne plus épaisse que celui des premières. Or , la maladie n'en a pas moins suivi sa marche fatale chez la plupart d'entre eux, et si quelques-uns , en bien petit nombre , ont recouvré la santé , nous doutons encore s'il portaient réellement des tubercules dans les poumons ; nous ne croyons pas surtout qu'ils aient été résorbés. Si nous interrogeons à son tour la théorie, elle nous dit, que l'hémoptysie, la congestion, l'inflammation, n'étant que desaccidens secondaires ou tout au plus concomitans de la phlhisie, et ne formant d'ailleurs qu'un des élémens de cette aff'ection , la saignée n'a d'action efficace que contre ces complications , et doit rester impuissante contre l'altération principale. Parmi ses partisans les plus chauds , il n'en est aucun qui croie qu'elle puisse provoquer l'absorption des tubercules. Son utilité se borne donc à arrêter l'hémoptysie et à détruire les phénomènes locaux d« phlegmasie bronchique ou pulmonaire; une fois ce but atteint , on doit cesser d'y avoir recours. Pratiquée chez les individus pléthoriques , elle prévient l'apparition de ces accidcns, et c'est probablement ainsi qu'elle retarde et suspend même quelquefois la marche de la phthisie. Ne se pourrait-il pas cepenilant que , dans quelques cas, en provoquant une absorption plus rapide, et en accélérant par suite le travail général de composition et de décomposition , la saignée favorisât la recomposition du sang et de la nutrition générale .'' Elle pré-i parerait, elle aiderait, de la sorte ractioii du traitement spécial ; son efficacité' serait donc subordonnée à la condition du concours indispensable de ce traitement ; sans lui et à plus forte raison employée avec un régime débilitant, elle deviendrait nuisible, ce quinous expliquerait très bien la diversité des jugemens portés sur ce puissant moyen thérapeutique, en même temps que cela fortifierait l'opinion des médecins qui en limitent l'utilité à la premièi'e période de la maladie. , De grandes espérances avaient été fondées dans ces derniers temps par les j pa rtisans de la doctrine de rirrilation sur l'emploi des saignées locales, et en particulier des sangsues, dans le traitement de la phthisie pulmonaire. L'expérience ne les a pas réalisées. On a bien pu par elles, et en y ayant recours de bonne heure, suspendre pendant quelque lemps la marche de la maladie , en ^ faisant cesser les phlegmasies qui se développent autour des tubercules, ou :| dans les bronches , ou dans la plèvre , mais non déterminer l'absorption de la | matière tuberculeuse, comme on en avait conçu l'espoir. Tout ce qu'il est resté jM des tentatives faites dans ce but, c'est que les applications de sangsues ou de ven- |>i| louses scarifiées, faites sous les clavicules ou sur les autres parties des parois ; > pectorales aux points qui correspondent à l'inflammation partielle du poumon .■. ou des plèvres, diminuent, calment même pendant quelque temps ces accidens ,1^ inflammatoires : il est donc bien d'y avoir encore recours dans cette intention , \é puisque c'est un moyen de soulager les malades et d'éloigner le terme fatal ; |ii

mais il arrive un moment où elles demeurent impuissantes et où elles entraînent même un affaiblissement dangereux ; c'est ce qui a presque toujours lieu, lorsque les tubercules sont déjà ramollis et surtout lorsqu'il existe des excavations. Toutefois , comme on employait en même temps le régime et le Iraitcment débilitans , dont nous avons démontré , ce nous semble , les fâcheux effets , on peut croire que l'expérience n'a pas prononcé en dernier ressort sur leur valeur. Secondées par un traitement général mieux approprié à la nature de la maladie, elles deviendront très probablement d'un secours plus efficace, plus constant et plus durable. Enfin on les a appliquées aux cuisses et à la vulve, dans l'in» tention de rétablir la menstruation presque toujours suspendue chez les femmes phthisiques. Nous concevons leur utilité en pareille circonstance , lorsque les règles ont été supprimées accidentellement avant l'invasion de la phthisie; mais ce cas est de tous le plus rare ; la suppression de l'écoulement menstruel succède presque constamment au travail de la tuberculisation ; presque tout» jours elle en est l'effet et non la cause: c'est donc généralement en vain que, dans l'espérance de rétablir cette hémorrhagie salutaire, on tente de provoquer des fluxions répétées vers l'utérus; l'expérience n'a que trop appris qu'excepté dans les cas précédemment signalés , on n'y réussit jamais.

L'emploi des révulsifs , dans la phthisie , remonte à la plus haute antiquité : on les trouve déjà recommandés par Hippocrate, Euryphon, Archigène et Celse: ils les appliquaient de préférence sur la poitrine, et se servaient presque exclusivement du bouton de feu . Tous les méilecins en ont depuis constaté les heureux effets, et, pour ne citer que quelques noms, Pringle, Pouleau , Lentin, Fouquet, Portai , Baumes, M. Broussais et M. 'Vaidy , rapportent des exemples de guérisons ducs à ces agens. Le vésicatoire ou le cautère au bras conviennent surtout au début de la maladie : il n'est pas toujours nécessaire , suivant la remarque de Portai , que la suppuration en soit abondante. Il su Ait souvent qu'ils produisent une douleur permanente. Nous avons fréquemment vérifié la justesse de cette observation. Il vaut mieux placer les vésicatoires sur la poitrine, lorsqu'il existe des points pleurétiques ou beaucoup d'oppression ; on les remplace avantageusemeut dans ce dernier cas par les emplâtres de poi*

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de Bourgogne saupoudrés d'éinéliqiie ou par les frictions avec la pommade d'Autenrieth. On relire aussi des efl'ets d'autant plus certains des cautères et des inoxas appliqués sur la poitrine, qu'on y a recours plus promptement ; on doit les placer de préférence au dessous des clavicules, puisque les tubercules et par conséquent les cavernes ont leur siège de prédilection au sommet des poumons. On conseille généralement d'exciter ces exutoires, de manière à en obtenir une abondante suppuration; nous croyons cette pratique nuisible à toutes Icj époques de la maladie, mais surtout dans sa dernière période, en ce qu'elle épuise les forces sans utilité; une suppuration modérée suflit, car l'efficacité des révulsifs gît pour le moins autant dans la sensation de douleur qui les accompagne que dans la sécrétion qu'ils excitent. Enfin on doit éviter avec un égal soin qu'ils ne soient trop douloureux , principalement lorsqu'ils sont placés sur les parois de la poitrine. Quant à la question de savoir lequel on doit préférer du cautère, du séton, du aioxa, ou du bouton de feu , l'expérimentation ne l'a pas encore jugée.

Il semble au premier abord que rien ne doive être avantageux dans le traitement de la plilhisie comme Tinspiralion des vapeurs ou du gaz , et l'on est tenté de répéter, avec Mascagni , que si jamais on parvient à découvrir un remède efficace contre celte maladie, ce sera parmi les substances qui peuvent être appliquées directement au poumon par la voie de l'inspiration. Mais un peu de réflexion fait bientôt sentir combien cette espérance est illusoire ; une telle chimère ne pouvait être caressée de nos jours que par des hommes étrangers à la médecine ou qui n'avaient pas sullisammeut étudié la nature de la maladie. Quelle influence ces moyens peuvent-ils exercer sur l'altération si profonde du sang et de la nutrition générale qui forment l'essence de celte affection? aucune évidemment, car ils n'ont qu'une action locale. Peuvent-ils provoquer l'absorption des tubercules? non, car dans les scrofules, les agens les plus actifs appligués immédiatement sur les tumeurs, injectés directement dans les cavités ulcéreuses, produisent à peine ce résultat. A quel élément de la phthisie s'attaquent-ils doue.'' ou ne se l'est pas même demandé , c'est empiriquement qu'on les a toujours prescrites. Mais l'expérience en a-t-elle du moins constaté quelques bons effets? Voyons: Thomas Percivall,Beddoés, Jacques Watt, Girtauner, ont fait respirer le gaz acide carbonique, et n'en ont rien obtenu; le même Beddoës, Caillens, Cbaptal , Bergius, Fourcroy, etc., ont administré le gaz oxigèue, et l'ont trouvé plus nuisible qu'utde ; Ilicbard Pearson a vanté la vapeur de l'éther sulfurique , et il n'a convaincu personne ; Read , Barthez, Bergius et une foule d'autres , préconisaient l'inspiration de l'air des étables , que Clerc, Fouquet, Darluc, etc. , proscrivent comme tlangereux, et auquel on a généralement renoncé de nos jours ; Gilchrist , Russel , Lepecqde la Clôture, Damman, attribuaient à l'air de la mer des propriétés anli-phtbisiques ; Laenncc, qui partageait cette erreur , avait même essayé d'entourer ses malades d'une atmosphère maritime artificielle , et les recherches statistiques prouvent qu'il meurt autant de phthisiqucs sur les bords de la mer que dans l'intérieur des terres. Voilà les réponses de l'expérience. Restent donc l'hydrogène carboné et le chlore. Beddoës, déjà cité , attribue des propriétés curatives puissantes au premier de ces gaz, mais les essais qu'il en a faits n'ont pas été répétés , et en réfléchissant à la nature et au mode d'action de cet agent , ainsi qu'à la nature de la maladie, il ne nous parait pas, en vérité, qu'ils méritent d être de nouveau tentés. Quant au chlore, on ne saurait nier qu'il n'ait rendu quelques services entre les mains de MM , Gannal et Collereau. Par ses propriétés cicatrisantes, il peut favoriser la guérison des ulcères tuberculeux; par son action désinfectante, il enlève toute odeur aux produits de sécrétion des cavernes et des bronches; sous ce double rapport, c'est donc un agent utile. Mais il ne faut pas lui demander plus ; il ne faut pas en faire une sorte de spécifique de la phthisie; il faut encore moins oublier ses propriétés irritantes qui peuvent le rendre dangereux à certains malades. La meilleure manière de l'employer , selon nous, consiste à le laisser librement vaporiser dans l'atmosphère au sein duquel vivent les malades, en petite quantité, suspendu dans la vapeur d'eau, en plaçant par conséquent un ou deux vases contenant du chlorure d'oxiile de sodium étendu d'eau dans la chambre. C'est ainsi que nous en avions déjà tenté l'usage, avant çaèmeque M. Gannal ne proposât de le faire inspirer directement. En général, ce mode d'administration des gaz nous paraît préférable à l'inspiration immédiate, souvent difficile et fatigante, toujours plus irritante et plus dangereuse, ; On a essayé aussi de faire parvenir directement sur les poumons d'autres agens que les gaz, en suspension dans la vapeur d'eau. Le soufre, le benjoin , baumes de copahu et du Pérou, le storax liquide, et les vapeurs du goudron, ontprincipalementété mis en usage. Des résultats contradictoires ne permettent p5is de prononcer sur l'utilité de ces médicamens ; le soufre et le goudron paraissent être ceux dont on a eu le plus à se louer ; mais cette matière réclame de nouvelles expériences. M. Cruveilhier est parvenu plusieurs fois à rendre la toux moins vive et moins fatigante eii faisant fumer des feuilles de belladone. Mais de toutes ces fumigations , celles dont l'utilité est la plus évidente, sont les vapeurs des décoctions émollienles et narcotiques ; celle du lait entre autres nous a toujours paru soulager les malades. Cela se conçoit: ces fumigations du ipoins s'adressent à un des élémens connus de la maladie, l'état inflammatoire des parties , tandis que l'emploi des précédentes ne repose que sur l'empirisme, et que très-souvent elles aggravent l'irritation locale. Dans l'action îles unes et des autres, il importe de tenir compte de la température de la vapeur , qui nuit toujours lorsqu'elle est trop élevée.

Enfin, quelques médications spéciales sont réclamées par certains symptômes faligans ou dangereux de la phthisie. Ainsi, contre la toux , on emploie quelquefois avec succès l'eau de laurier-cerise ou l'acide hydrocyauique, le

cyanure de potassium •, contre la diarrhée ( Fojez Diarrhée ) le diascordium , le cynorrhodon; contre l'hémoptysie , les boissons froides, acidulées , nitrées, les saignées générales et locales, les ferrugineux , les sinapismes ( Toyez Hémoptysie ), les décoctions de cachou , de ratanhia, de simarouba; contre les sueurs nocturnes , l'acétate de plomb , le sulfate de quinine , et l agarie blanc récemment expérimenté par M. Rayer. Ces médications soulagent, on ne doit donc pas négliger d'y recourir; mais, dirigées seulement contre des symptômes et n'ayant de prise que sur eux, elles pallient le mal sans pouvoir le guérir j elles appartiennent par conséquent à la partie tout-à-fuit secondaire du traitement de la phthisie. Avons-nous besoin d'ajouter qu'il est de nécessité absolue de soustraire les malades aux influences fatales auxquelles ils doivent leur maladie ; de remplacer par conséquent par un air pur, sec et fréquemment renouvelé , l'air vicié ou humide au sein duquel ils vivaient; de les prémunir contre le froid par des vêtemens de flanelle ou l'habilalion dans les pays chauds ; de substituer une nourriture animale et tonique au régime débilitant auquel ils étaient soumis ; de faire changer de profession ceux qui respirent habituellement des poussières ou des gaz irritans ; de défendre les cris , le chant , la déclamation , et le jeu des instrumens à vent, enfin de recommander même le silence absolu. Eloignerles causes des maladies, condamner au repos les organes malades, ne sont ce pas des préceptes de thérapeutique impérieux, inviolables, connus de tous, et dont 1 inobservance frappe d'impuissance les médications le plus habilement combinées ?

Nous aurions pu facilement augmenter la liste, déjà si longue, des mé dicamens conseillés contre la phthisie : émétiques , purgatifs , diurétiques, sudorifiques, préparations mercurielles, eaux minérales, toute la matière médicale a été mise à contribution |)Our le traitement de cette maladie. Il en est toujours ainsi dans les affections de guérison difficile ; le nombre vient là pour suppléer à la qualité ; mais nous devions faire un choix parmi ces agens , étudier de préférence ceux en faveur desquels témoigne l'expérience, et signaler ceux qui , parleurs propriétés connues, pouvaient combattre efficacement les élémens divers que nous apercevions dans la maladie. Ce n'est pas que nous proscrivions d'une manière absolue et en masse tous les moyens tliérapeuliques sur lequels nous gardons le silence ; non. Nous ne partageons pas la dédaigneuse incrédulité avec laquelle on repousse de nos jours, sans examen, les résultats de l'expérience de nos anciens maîtres. Leurs théories étaient erronées, on a eu raison d'en faire table rase ; mais les faits observés et racontés par eux ne conservent-ils pas toute leur valeur '? Un jour, nos théories à nous disparaîtront pour faire place à d'autres , car le progrès renverse quand les temps sont venus tout l'édifice de la science pour le reconstruire sur de plus vastes plans. Voudrions-nous qu'il entraînât dans la même ruine les faits que nous aurons péniblement ajoutés à la masse commune Sachons donc conserver et mettre à profit ceux que nos prédécesseurs nous ont légués ; seulement, comme il est à craindre qu'ils n'aient pas tous été choisis avec le même discerne ment , soumettons à de nouvelles épreuves ceux qui ne portent pas les caractères évidens du vrai. Or, telle est la condition des faits thérapeutiques anciens dont nous n'avons pas tenu compte ; il faut donc les soumettre à une nouvelle expérimentation.

Résumons maintenant les considérations pr.itiques qui ressortent de toute ce qui précède. Deux indications principales sont à remplir dans Je traitement de la phthisie pulmonaire; l'une générale, l'autre locale ; d'où découle la nécessité de deux médications. Toute médication qui ne s'adressera qu'aux désordres matériels et locaux sans remonter à la cause qui les engendre et les domine, toute médication qui négligera les phénomènes locaux pour ne s'occuper que de l'état général , ilevront également et nécessairement échouer dans la grande majorité des cas. C'est une thérapeutique complexe, et difficile à diriger, qu'il faut instituer pour la phthisie. Combinaison d agens toniques , d'agens spéciaux et de moyens antiphlogistiques , il s'agit de trouver la mesure dans laquelle on doit les associer pour qu'ils ne contrarient pas réciproquement leurs effets. Là gît la principale difficulté. Cette mesure ne saurait être la même pour les divers individus et à toutes les époques de la maladie. Chez les malades sanguins, pléthoriques , et qui sont devenus plithisiques accidentellement , par suite de catarrhes ou de pneumonies répétées, le traitement aniiphlogistique devra prédominer, surtout dans la première période de la maladie. Chez les plithisiques d'hérédité, de constitution et de causes générales , c'est , au contraire, le traitement tonique et spécial qui devra l'emporter. On conçoit même tel cas dans lequel l'altération générale soit si profonde et les symptômes d'irritation si légers qu'il faille se renfermer exclusivement dans le trailement spécial , de même que l'on conçoit un cas tout-à-fait contraire, dans lequel on doive se borner aux^moyens antiphlogistiques. Aux époques d'excitalion , de congestion , ou d'hémorrhagie , il faudra même s'en tenir exclusivement au dernier de ces deux traitemens. Dans la seconde et surtout la troisième période de la maladie, il ne faudra recourir qu'au premier. Quand l'emploi des toniques ou de sucs des végétaux dits anti-scorbutiques , irritera, soit les poumons, soit les voies digestives , on le suspendra jusqu'à ce que les accidens qu'il aura fait naitre aient été calmés .Lorsque les antiphlogistiques détermineront une chute rapide des forces, ce sera un avertissement d'en cesser l'usage pour n'y plus revenir. Toutefois, en thèse générale, ce sont les moyens toniques et spéciaux qui doivent faire la base fondamentale du traitement de la phthisie , parce qu'il s'agit surtout de régénérer la masse du sang , comme disaient les anciens , et de refaire lar nutrition ; l'utilité des autres moyens est purement secondaire.

C'est à l'expérience qu'il appartient de vérifier et de compléter ces préceptes. Ici, nous ne pouvons pas invoquer l'appui de celle des anciens , caria plupart adoptaient l'une de ces médications à l'exclusion de toute autre , et n'ont point

PHTHISIE

PICROTOXINE.

tenté de les combiner. Le pouvaient-ils sans connaître la nature de la maladie? Et si quelques-uns, tels que Portai , meilleurs observateurs ou doués d'un tact médical plus exquis, étaient parvenus à se créer une thérapeutique mixte qu» se rapprochait de celle que nous recommandons , ils n'ont pu , malgré leurs efforts , la formuler en préceptes clairs et précis, tels que chacun en comprît aussitôt les motifs et y conformât sa pratique, parce qu'elle était plus empirique que raisonnce et par conséquent incertaine et sans bases. Mais aujourd'hui que la nature de la phthisie se révèle à nos yeux , qu'il nous est par conséquent possible d'en toucher au doigt les indications, et de montrer|la raison dechacune des règles que nous posons pour son traitement, peut-être réussirons-nous à communiquer nos convictions et à en faire adopter les conséquences.

Mais, il ne faut pas se le dissimuler, malgré le traitement le plus rationnel et le mieux dirigé, la phthisie n'en restera pas moins une maladie contre laquelle viendra souvent se briser tout l'art des plus habiles praticiens. Pour le pressentir , il suffira déjà de se rappeler jusqu'à quel point les scrofules sont rebelles à nos moyens thérapeutiques , malgré l'énergie des substances que nous pouvons mettre en contact souvent immédiat avec ces tubercules. Mais on le comprend bien mieux encore , en réfléchissant à la nature intime de la maladie, à la gravité des désordres matériels qui l'accompagnent , et à l'importance de l'organe affecté. Les médecins doivent donc appliquer toutes leurs facultcsà trouver les moyens de la prévenir. Il y a là un immense service à rendre à rhumanité, et une ample moisson de gloire à recueillir. Élever les enfans lymphatiques ou nés de parens phthisiques, au sein d'une atmosphère sèche et chaude ; développer de bonne heure par des exercices gymnastiques leur système musculaire et en particulier celui de la poitrine et des bras ; les préserver des catarrhes , non pas en les entourant de ces précautions exagérées qui les livrent plus tard sans défense à l'action des causes les plus légères , mais , au contraire , en développant leur puissance de réaction par une lutte constante contre les influences extérieures, lutte proportionnée d'ailleurs à leur force et à leur énergie vitale ; les doter d'un sang riche et fibrineux au moyen du régime animal ( on ne voit presque pas de phthisiques ni de scrofuleux parmi les bouchers ) , et par l'usage modéré du vin ; telles devront être , ce nous semble, les règles principales de cette hygiène prophylactique.

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PïITSOMÉTRIE, On nomme ainsi l'accumulation de gaz dans l'utérus. Nous n'avons observé cette affection que chez des femmes en couches, dont l'utérus contenait encore des caillots à la suite d'une hémorrhagie considérable, et avait conservé un certain degré d'inertie, ou bien conservait dans la cavité des débris de fœtus ou de placenta putréfiés ; ce viscère faisait alors quelque saillie dans l'hypogastre , et en le comprimant ou en portant le doigt dans son orifice , on faisait sortir du vagin un gaz fétide. On a vu des femmes chez lesquelles il s'échappait ainsi de la vulve des fluides aérifornies , mais sans odeur, et ce rot vaginal a pu être quelquefois attribué avec quelque apparence de raison à la grande laxité du vagin, qui pouvait, dans la variation du volume des organes voisins ( vessie et rectum ), aspirer en quelque sorte de l'air atmosphérique bientôt expulsé , soit par suite de la raréfaction, par la chaleur , soit dans quelque mouvement du corps. C'est en se baissant surtout que ces femmes observent que l'air s'échappe ainsi, et la même observation a été faite dans quelques cas oij le fluide s'était évidemment produit dans l'utérus. Le plus souvent alors ce fluide était , comme chez les femmes en couches dont il a été question plus haut, un produit de décomposition putride; c'est ainsi que la rétention de quelques caillots menstruels a donné Heu h ce ballonnement de l'utérus , que plus souvent encore la distension de ce viscère a été occasionée par un mélange de gaz putride et de l'ichor fourni par un ulcère cancéreux envahissant les parois du corps de l'organe. A la même théorie doit être rapportée la formation du gaz durant la grossesse , mais c'est évidemment hors des membranes du fœtus qu'a diî siéger alors le foyer de putréfaction.

La physoméirie a été prise, dit-on, pour une grossesse, et l'éruption des matières gazeuses a fait évanouir en un instant l'espérance ou les crsintes d'une femme au cinquième mois de celte prétendue gestation; mais il est clair qu'on tombera bien rarement dans une telle erreur si la femme se prèle au moindre examen ; la résonnance du ventre mettra d'abord sur la voie, et le rot vaginal fournira un autre caractère bien péremploire s'il existe. Le doigt ou une canule portée dans l'orifice utérin amèneraient du moins ce symptôme et peut-être en même temps la guérison , si la physométrie était essentielle. Dans, le cas contraire , les injections répétées , les bains , les douches vaginales, soit avec l'eau pure , soit avec l'eau chlorurée, voilà à peu près les seuls moyens particuliers qu'elle rcclume. (Amt. Dcgès.)

PIAN. Fojez Yaws.

PICA. [^oj-ez Gastralgie.

PICROTOXINE. (Chimie médicale). Substance Irès-amère, vénéneuse, cristallisable , que M. Boullay a retirée de la coque du Let^ant^ fruit du cocculus suberosus , DC. ( menispcrmum cocculus , L. ) Ce fruit, tel que le commerce le foin-nit , est plus gros qu'un pois , arrondi et légèrement réniforme ; il est foriïié d'un brou desséché, mince, noirâtre, rugueux, d'une saveur faiblement acre et amèrc , et d'une coque blanche , ligneuse , à deux valves, au milieu de laquelle s'élève un placenta central , élargi par le haut et entouré de toutes parts par une amande grasse et amère dans laquelle réside la picrotoxine. Cette amande disparait avec le temps, de même que cela a lieu pour les ricins et les grains de tilly , et il n'est pas rare de voir les vieilles coques du Levant presque entièrement vides. Il faut donc les choisir récentes , si l'on veut obtenir quelque résultat de leur analyse chimique.

La coque du Levant est usitée dans l lnde pour la pèche du poisson , qui, après avoir avalé l'appât contenant celte substance, vient tournoyer et mourir à la surface de l'eau ; mais, d'après les expériences de M, Goupil, médecin à Nemours , celte substance peut offrir de graves inconvéniens , lorsqu'on n'a pas le soin de prendre et de vider le poisson aussitôt qu'il paraît sur l'eau ; car alors, sa chair devient vénéneuse et agit sur l'homme et les animaux comme la coque du Lovant même ( Bulletin de pharmacie , ii , 509) ; il vaut mieux , dans tous les cas, que l'usage en soit prohibé. Cette action vénéneuse réside dans l'amande du fruit, et l'enveloppe ligneuse est purement vomitive. M. Botdl.iy n'en a retiré , en effet, qu'une matière jaune extractive , sans picrotoxine,

PIED-BOT

PIED-BOT

et MM. Pelletier et Couerbe , qui l'ont soumise à un examen plus approfondi , y ont à la vérité découvert une base alcaline cristallisable nommée rnênispermine, mais qui est insipide et sans action marquée sur l'économie animale.

D'après M. BouUay, l'amande de la coque du Levant contient moitié de son poids d'une huile concrète formée d'oléine et de stéarine , de l'albumine , une matière colorante particulière , 0,02 de picrotoxine , des sur-malates de chaux et de potasse, du sulfate de potasse , etc., et 0,05 de fibre ligneuse. Suivant MM. Lecanu et Casaceca , le corps gras se trouve dans la coque du Levant en partie à l'état d'acides margarique et oléique ; mais il est probable que la présence de ces acides tient à l'état de détérioration dans lequel se trouve ordinairement le fruit. Quant à la picrotoxine , qui a passé pendant quelque temps pour une base alcaline, elle paraît plutôt douée d'un faible caractère d'acidité; on l'obtient facilement, d'après MM. Couerbe et Pelletier, en traitant la coque du Levant , concassée , par l'alcool à 36 degrés bouillant , filtrant , distillant et traitant l'extrait par l'eau bouillante, afin de dissoudre la picrotoxine, qui cristallise par le refroidissement de la liqueur, préalablement et faiblement acidulée.

La picroto.xine est blanche, brillante, demi-transparente, inodore , d'une amertume insupportable ; elle cristallise en prismes quadrangulaires très-fins ; elle demande pour se dissoudre 150 parties d'eau froide, et 25 parties seulement d'eau bouillante ; elle est soluble dans 3 parties d'alcool rectifié , et dans 2 parties ^ d'éther sulfurique. Projetée sur les charbons ardens, elle brûle sans se fondre , ni s'enflammer, et en répandant une fumée blanche et une odeur de résine; elle ne contient pas d'azote , et n'est pas alcaline , ainsi que je l'ai déjà dit, exception remarquable aux autres principes vénéneux tirés des végétaux qui, jusqu'à présent, sont tous rangés dans la classe des bases alcaloïdes azotées. Je ne pense pas qu'elle ait été employée en médecine.

{ Gdibourt. )

PIED-BOTj pour pied- botté , suivant les étymologistes, torsion des pieds, kyllopodie; on donne ces différens noms à un vice de conformation des pieds dans lequel leur pointe et leur face plantaire prennent une direction différente de celle qui leur est naturelle. Lorsque ces parties sont tournées en dedans ou en dehors , comme si le pied avait été tordu au-del."i des limites ordinaires de l'adduction ou de l'abduction, le pied-bot est latéral interne (varus des anciens), ou externe (valgus). On l'appelle pied équin , quand la situation du pied est celle d'un forte extension.

§ L CaKACTÈRES ANATOMIQt'ES DES DIVERSES ESPECES DE PIED-BOT. Picd-bot en

dedans. De ces trois espèces, la plus commune est le pied bot en dedans ou varus. Il consiste essentiellement dans la déviation en dedans du calcanéura , du scaplioïde et du cuboïde, plus rarement de l'astragale. Pour bien comprendre le genre de déplacement de ces os et son influence sur la forme du pied, îl faut prendre d'abord une idée précise de ce qui se passe dans le mouvement ordinaire d'adduction. Les anatomistes ont bien reconnu que l'adduction du pied appartenait aux articulations de la seconde rangée du tarse avec la première, et du calcanéura avec l'astragale, de façon que ce dernier os et son articulation avec la jambe restent étrangers à ce mouvement ; mais ils n'ont point assez insisté sur le mécanisme du tarse dans cette circonstance.

Lorsque le pied se porte en dedans, le calcanéum roule comme un cylindre êt pivote tout à la-fois presque horizontalement sur la partie postérieure de l'astragale , de sorte qu'eu même temps que la face inférieure du premier <le ces os se tourne un peu en dedans, sa partie antérieure glisse dans le même sens sous la tête du second. Le scaphoide suit ce double mouvement du calcanéum, dont il n'est , en quelque sorte, qu'un appendice ; il éprouve une légère rotation sur lui-même et glisse en même temps vers le côté interne de l'astragale, en décrivant un arc de cercle, qui a son centre à l'articulation astragalocalcanienne postérieure. D'un autre côté, le cuboïde, déjà incliné en dedans par la rotation du calcanéum , se meut sur cet os de haut en bas et de dehors en dedans , en tournant un peu dans ce dernier sens. Par ces divers mouvetnens, la petite apophyse du calcanéum et la tubérosité interne du scaphoide se trouvent rapprochées de la malléole tibiale, tandis que la face externe du premier s'est éloignée de la malléole externe. La têle de l'astragale , restée à nu dans son côté externe, fait saillie au dos du pied. Les os cunéiformes , le métatarse et les phalanges des orteils , sont déplacés par suite du changement de situation et de direction du scaphoide et du cuboïde, qui les supportent. C'est ce qui explique la torsion apparente du pied , cjui a sa pointe , sa face plantaire et son bord externe plus ou moins fortement tournés en dedans.

C'est par un mécanisme analogue que la déviation du tarse entraîne celle de toute la partie antérieure du pied , dans le pied-bot interne. Le métatarse , les orteils et la rangée antérieure du tarse, peuvent être considérés sous ce rapport comme constituant une pièce unique, qui s'incline et se déplace en totalité sur la rangée postérieure ; de sorte que l'articulation des deux rangées est le siège spécial des déformations que l'on observe dans cette affection. Le calcanéum, sorte de manche de Vavant-pied , si utile au mouvement ordinaire d'adduction , comme on l'a vu plus haut, a moins de part au déplacement anormal du pied en dedans, sans doute parce que , dans l'état naturel , le scaplioïde ne peut presque pas se mouvoir sur l'astragale sans le calcanéum, tandis qu'il obéit aune impulsion anormale indépendamment de ce dernier os. L'astragale ne change de situation que dans certains cas particuliers ; nous reviendrons tout-à-l'heure sur le rôle de cet os, qui n'a pas toujours été bien saisi.

Au reste, il existe de grandes variétés dans la disposition des os du pied-bot, et c'est pour avoir voulu les rapporter toutes à un type unique que divers auteurs n'ont pu tomber d'accord sur ce point. Voici, à peu près dans l'ordre

DiCT. DE MÉDECIHE ET DE CHIRURGIE PRATIQUES.

de leur importance, quels sont les principaux désordres que l'on observe.

1° L'articulation astragalo-scaphoïdienne est , en quelque sorte , le point central de la déformation, qui même consiste souvent presque uniquement dans l'altération des rapports naturels des os île cette jointure. Les autres lésions peuvent manquer; celle-ci se rencontre toujours. Elle est caractérisée par l'inclinaison en dedans de l'axe commun des surfaces correspondantes de l'astragale et du scaphoide, et se présente sous deux forme s principales. Dans l'une, c'est le col de l'astragle qui, dirigé en dedans, t oui ne dans ce sens la tète de l'os et le scaplioïde qu'elle supporte, sans que ces parties aient changé de rapports entre elles. Dans l'autre , la tête de l'astragale est dans sa situation naturelle, mais elle s'articule avec le scaphoide par son côté interne, ce dernier os étant porté en dedans et contourné dant le même sens, comme il le serait dans une adduction forcée. Cette seconde variété parait la plus commune. On peut la considérer comme une luxation incomplète de l'un de ces os, soit de l'astragale, selon la nomenclature adoptée pas des- chirurgiens , soit plutôt du scaplioïde, puisque cet os seul a changé de situation, comme l'a si bien montré Scarpa, et que la tète de l'astragale ne se trouve à découvert que par suite du déplacement de l'os naviculaire qui la recouvre. Je ferai remarquer, en passant, que les paroles de Scarpa ont été mal interprétées, lorsqu'on a répété d'après lui que les os n'étaient pas luxés dans le pied-bot. Le professeur de Pavie u'a prétendu exclure que la luxation complète; sa descri[)tion ne laisse aucun doute sur la nature du déplacement, qu'il a reconnu , et qui ne diffère de la luxation par violence extérieure , qu'en ce que , par suite des nouveaux rapports qui s'établissent entre les os, leurs points de contact conservent toujours la même étendue. Dans les pieds-bots un peu anciens , la tête de l'astragale, là où elle n'est plus en contact avec le scaphoide, offre une surface inégale plus ou moins complètement dépourvue de cartilage , et constitue une sorte de tubérosité. La surface articulaire supplémentaire, qui comprend plus ou moins de l'ancienne ou s'avance plus ou moins sur le côté interne de l'astragale , suivant le degré auquel est porté le déplacement , est , au contraire , lisse et cartilagineuse. La tête de l'astragale est, en outre, souvent rétrécie, allongée ; mais, dans d'autres cas, sa forme et ses dimensions n'ont pas changé. Quelquefois, elle paraît tournée en dedans, en même temps que le scaphoide est déplacé sur elle dans ce sens, de sorte que les deux formes de déviation que nous avons admises sont alors réunies. Quoiqu'il en soit, chacun sera frappé de l'identité des lésions que je viens d'indiquer avec les changemens qu'éprouvent les os luxés et non réduits. Le scaphoide , rarement déformé , est obliquement situé de telle sorte que son exiréinilé externe est tournée en avant et en bas. Dans les déviations très considérables, il passe tout-à-fait en dedans de l'astragale et prend une direction longitudinale, au lieu de la transversale qui lui est propre. Presque toujours cet os est porté en bas au même temps qu'en dedans , et s'articule en partie avec le dessous de la tête de l'astragale ; il atteint même quelquefois le calcanéum, auquel il se joint par une facette de nouvelle formation. Rapproché du tibia par sa nouvelle situation , le scaphoide est uni , dans certains cas , par des fibres ligamenteuses à la malléole interne , ou même articulé avec celle-ci au moyen de facettes réciproques. La déviation de l'articulation astragalo-scaphoïdienne et le déplacement du scaplioïde entraînent nécessairement le .changement de direction et de situalion des cunéiformes, des métatarsiens coiTespondans, et des premier , deuxième et troisième orteils. ■ . "

2° Dans l'articulation calcanéo-cuhoïdienne , les rapports sont presqà^ a«s^ souvent altérés que dans la précédente. Dans les cas les plus légers , le cuboïde est simplement un peu tourné en dedans, à peu près comme dans l'adduction du pied à l'état normal. Mais dans les déviations très-prononcées, et surtout dans celles qui ont duré un certain temps, cet os éprouve un déplacement analogue à celui du scaphoide II abandonne, en dehors, la surface articulaire du calcanéum; ets'incline en dedans eten bas vers le côté interne et inférieur de cet os, dont la facette s'étend et se dévie dans le même sens, en même temps qu'elle s'efface du côté opposé. Si la déformation est très-prononcée, l'extrémité antérieure du calcanéum est presque entièrement à découvert , le cuboïde presque complètement luxé et enfoncé sous le scaphoide , qui est lui-même déplacé dans une direction semblable. Ainsi ces deux os conservent assez exactement leurs rapports mutuels ; leur changement de lieu est simultané et a pour résultat, en les portant au côté interne des os de la première rangée, de rapprocher de plus en plus de la verticale la ligne sur laquelle ils sont placés, et de donner une direction de plus en plus transversale à leur axe aiitéro-poslérieur ou longitudinal. De là dérivent essentiellement les traits principaux qui caractérisent le pied-bot interne.

3» L'articulation tibio-astragalienne participe rarement à la déviation latérale du pied, en ce sens du moins que la poulie de l'astragale ne présente ni inclinaison, ni déplacement bien sensible d un côté à l'autre , comme les facettes des articulations plus antérieures. Ce fait , méconnu par Camper, annoncé par Wentzel et bien établi par Scarpa, a été constaté dans toutes les dissections ultérieures, et se trouve de nouveau confirmé par les belles figures de M. le professeur Cruveilhier. J'ai moi-même sous les yeux plusieurs squelettes de pieds- bots qui le démontrent de la manière la plus évidente. Cependant, il arrive quelquelois que l'astragale se contourne sur son axe longitudinal , et s'incline de manière que sa face interne regarde un peu en haut, et sa face inférieure en dedans, entraînant le calcanéum dans la même direction. Les surfaces correspondantes du tibia et de l'astragale se moulent , dans ce cas , l'une sur l'autre , et sont presque également déformées. Les bords de la poulie astragalienne s'effacent en partie , la mortaise du tibia se creuse du côté interne , et sa facette malléolaire se relève inférieurement pour s'accommoder au mouvement

PIED-BOT

PIED-BOT

de bascule de l'astragale. Scarpa n'a observé cette variété qu'au-delà de la première enfance, et pense qu'elle est toujours consécutive aux déformationg de la partie antérieure du pied. C'est aussi sur un sujet avancé en âge que j'en ai recueilli les deux exemples que je possède. Mon collègue et ami, M. Blandin, l'a rencontré à I Hopilal des Enfans , dans un cas de pied-bot double , où elle n'exislail que d'un côté, l'autre astragale ayant conservé sa position normale. Je ne sache pas que le déplacement ait jamais été tel , que la malléole interne fût articulée avec la face inférieure de l'astragale , comme l a admis Delpech. Dans les deux cas que j'ai sous les j'cux, l'extrémité tronquée de la malléole est articulée avec le bord élargi de la pelite apophyse ducalcanéum, et l'astragale, comme écrasé, du côté interne , entre cet os et le tibia, ressemble assez bien à un coin qui les tiendrait écartés seuleuient en dehors. Dans la plupart des pieds-bots en dedans , l'articulation tibio tarsienne est dans nue extension plus ou moins complète, qui, en abaissant l'astragale et le calcauéum, et avec eux le côté externe , devenu antérieur , des os de la seconde rangée , augmente l'inclinaison de l'avant-pied. Ce mouvement, venant à la longue à dépasser ses limites naturelles , linit par amener la luxation incomplète du pied en avant. La mortaise du tibia déborde alors l'astragale en arrière , et répond en partie au calcauéum , qui devient lisse et cartilagineux dans cet endroit , tamlis que la poulie astragalienne reste à découvert antérieurement et perd le poli de sa surface. La tête de l'astragale regarde directement en bas , le calcanéum est perpendiculaire au sol, comme les os de la jambe , et la rangée tarsienne antérieure , déjà déviée par elle-même , est reportée en dessous du membre. C'est dans des cas semblables que les malades marchent sur le dos du pied, par une inversion dont on se fera une idée assez exacte, en appuyant sur une table le dos de la main , l'avant-bras étant tenu dans une direction perpendiculaire au plan sur lequel le membre rej)ose.

4° Les surfaces de la double articulation calcanéo - astragalienne sont à peu près disposées comme dans l'adduction ordinaire. Le roulement du calcanéum a nécessairement pour eflets de rapprocher cet os de la malléole interne , avec laquelle il est même quelquefois articulé, de tourner le talon en dedans , et d'augQienter l'inclinaison du cuboide. Celte articulation participe assez souvent au déplacement dans la demi-luxation antérieure de l'astragale , qui , en glissant vers le devant du pied , abandonne une partie de la facette postérieure du calcanéum , laquelle se trouve en contact avec le tibia. 11 peut arriver qu'en même temps le calcanéum et l'astragale tournent horizontalement l'un sur l'autre en sens contraire , de manière que le talon se dévie en dehors , au lieu de se porter en dedans , et que la partie postérieure de.l'astragale répond audessus de la voûte du calcanéum , dont le bord est excavé et eu partie détruit par ce nouveau contact. Dans certains cas d'inclinaison en dedans du col de l'astragale, les facettes postérieures de ces deux os deviennent simplement longitudinales, d'obliques qu'elles étaient auparavant , sans que les rapports soient d'ailleurs changés , comme si ces surfaces avaient été redressées par une rotation horizontale eu dedans delà presque totalité de l'astragale, rotation à laquelle aurait seule échappé la poulie tibiale île cet os.

5° Les articulations scaphoido-cunéennes et tarso-inétatarsiennes , celles des orteils , sont le plus ordinairement dans l'état naturel , même dans les déviations les plus considérables. Cependant les pieds-bots anciens présentent quelquefois une inclinaison de quelques-unes des facettes de ces jointures, qui dirige les os correspondans en dedans et en bas. C'est ainsi que les facettes antérieures du cuboide , coupées obliquement aux dépens de sa face inférieure , devient parfois les quatrième et cinquième mcialarsiens.

Indépendamment, des particularités cjue je viens d'exposer, les os du piedbot, ceux du tarse en particulier, offrent une diminution de volume plus ou moins marquée, (^ette sorte d'atrophie n'est pas toujours portée au même degré dans tous les os qui en sont affectés. Ainsi, M. Cruveilhicr a trouvé le scaphoide d'une petitesse remarquable et hors de proportion avec les autres parties du tarse Quelquefois, c'est une seule dimension ou une portion distincte de l'os, qui est plus spécialement réduite. La malléole du tibia, pressée contre le scaphoïde , le calcanéum ou même l'astragale, participe souvent à ce défaut de développement. Dans les sujets avancés eu âge , ces os se recouvrent quelquefois de végétations irrcgulières au voisinage des articulations, comme si la substance osseuse refluait en quelque sorte vers les endroits exempts de compression. La lame compacte des surfaces articulaires, particulièrement du tibia et de l'astragale , est , au contraire , en partie détruite avec son cartilage de revêtement. Les diverses articulations du tarse finissent même , à la longue, par disparaître en tout ou en partie par la soudure de ces surfaces.

Les ligamens sont allongés du côté où les os se sont écartés, et raccourcis là où ils se trouvent rapprochés les uns des autres. La première disposition appartient plus jjarliculièrement aux ligamens de la face dorsale du pied, la seconde à ceux de salace plantaire et de son bord interne. L'articulation du scaphoïde avec l'astragale et le calcanéum olFre l'exemple le plus frappant de l'une et de l'autre. Le ligament calcanéo-scaphoïilien inférieur est surtout remarquable par une extrême brièveté , qu'expliquent parf litement le déplacement considérable du scaphoïde et le sens dans lequel il s'effectue. Les os qui se trouvent accidentellement serrés les uns contre les autres , comme la malléole interne et le scaphoïde, celte même malléole et le calcanéum, sont unis par des faisceaux fibreux de nouvelle formation , de véritables ligamens surnuméraires, dont le volume et la résistance varient selon les sujets.

Les muscles qui passent sur les articulations déviées se modifient, comme les ligamens , en raison des distances qui séparent leurs insertions. Ceux qui répoudeut au côté externe antérieur du pied sont plus ou moins allongés : tels

sont les péroniers ou abducteurs, les extenseurs des orteils. Les muscles placés au côté postérieur ou interne , tels que les deux tibiaux ou adducteurs , les fléchisseurs des orteils, le triceps du mollet ou extenseur , sont au contraire raccourcis. Dans les pieds-bols anciens, tous ces muscles sont qiinces , pâles, i atrophiés et le plus souvent graisseux. Ceux de la face plantaire , moins altérés, i participent seulement à la diminution générale de volume que le pied a éprou- . vée. Ceux qui se fixent au calcanéum sont raccourcis , ainsi que l'aponévrose , plantaire , dans les cas nombreux où l'avant-pied s'est rapproché , en s'abais- \ sant, des tubérosités de cet os. i

Pied-hot en dehors. Les déformations qui constituent le pied-bot en dehors j| ou valgns ont le plus grand rapport avec celles que je viens de décrire. Elles \ n'en dilfèrent, pour ainsi dire , que par une direction opposée , affectent d'ail- j leurs le même siège, présentent la même complication , les mêmes degrés , les ( mêmes différences. Renversez toutes les inclinaisons partielles qui composent le varus , et vous aurez l'image de celles qui donnent naissance au pied-bot externe. La même analogie qui se trouve entre le mécanisme de l'adductiou et la formation du pied-bot en dedans, se rencontre entre le valgns et le phénomène de l'abduction. La ressemblance est seulement un peu moins frappante, parce que le mouvement en dehors est naturellement plus borné que l'adduction. Cette tendance plus grande du pied en dedans est même sans doute une des ! causes auxquelles on doit attribuer la fréquence de la première espèce de pied- ■ bot et la rareté de la seconde. i

L'articulation des deux rangées du tarse est ici, comme dans le varus, le siège principal de la déviation. Le scaphoïde et le cuboide sont portés vers le côté externe de l'astragale et du calcanéum, dont les facettes s'inclinent eu dehors et se découvrent ou s'effacent en dedans. Très-souvent le déplacement j de la première rangée se fait tout à la fois en haut et en dehors , de même que, | dans le pied-bot interne, il a lieu communément en bas et en dedans. La tête de l'astragale reste à nu inférieurement dans le premier cas, de la même ma- A nière qu'elle se trouve à découvert en haut et en deliors, dans le second. 'M Ce déplacement de la rangée antérieure est accompagné d'une rotation plus 'm ou moins prononcée, qui abaisse la tubérosité scaphoidieune et le bord in- j»î terne du pied , en élevant son bord externe avec le côté correspondant du ti^ cuboide. \ ^

L'astragale , quelquefois contourné ou déformé , de manière que sa face in- À férieure regarde en dehors, ne varie pas ordinairement dans le sens transver- \i sal; mais , dans beaucoup de cas , cet os est fléchi sur la jambe , et le pied forme a avec celle-ci un angle plus ou moins fermé. Cette flexion constante de jiii l'articulation tibio-tarsienne a été présentée comme devant constituer une qua- || trième espèce de pied-bot ; mais il ne nous est pas démontré qu'on l'ait rencon- \t trée jusqu'à présent, sans qu'il y eût en même temps torsion du pied en dehors, \^ ce qui serait indispensable pour justifier cette manière de voir. Lorsque cette >i disposition est portée à l'extrême, elle s'accompagne d'une luxation incomplète >ï du pied en arrière, dans laquelle le tibia repose en partie sur le coi de l'as- < tragale, dont la poulie dépasse cet os du côté du talon et perd là l'aspect propre j 1 aux surfaces articulaires. C'est dans des cas de ce genre cju'on voit l'angle j I que le pied forme avec la jambe complètement en"acé, et la face dorsale du pre- ! 1 nder collée au côté externe antérieur de la seconde. ' j

Le calcanéum est contourné de dedans en dehors d'une manière plus ou ! I moins marquée ; sa face externe s'élève vers la malléole du péroné, tandis que t sa voûte, eu s'abaissant , s'éloigne de la malléole interne. Le talon est porté !j en dehors par cette rotation , à laquelle se joint quelquefois un mouvement i| horizontal qui place l'os obliquement et rejette encore en dehors sa tubérosité | ( postérieure. \ i

Comme dans le pied bot interne , les cunéiformes, le métatarse et les orteils ' ne font généralement que suivre la direction qui leur est imprimée par les autres os. Tout le pied éprouve d'ailleurs les mêmes modifications que dans le i varus. Les articulations perdent à la longue leur mobilité et finissent par s'an- ; ] kyloser. J'ai recueilli à la Salpêtrière un cas de cette espèce , dans lequel tous ■! les os du tarse sont soudés entre eux et avec les os de la jambe. Les ligamens , 1 latéraux ossifiées unissent, en outre , l'astragale et le calcanéum aux malléoles ' i du tibia et du péroné ; le ligament calcanéo-cuboidin inférieur et quelques au- l très faisceaux fibreux, ainsi que la membrane interosseuse de la jambe, sont : ( également convertis en os. j

Les parties molles sont influencées de la même manière que dans le varus , , ] et leur disposition est par conséquent diamétralement opposée à celle qui ca- i i ractérisece dernier. Les muscles raccourcis sont ceux de la partie antérieure . ] externe de la jambe, tels que les extenseurs des orteils et les abducteurs ou ;) péroniers. Ceux de la partie interne postérieure sont plus ou moins allongés. ] : Les uns et les autres subissent avec le temps les changemens indiqués plus haut. '•

Pied équin. On a vu plus haut que trois sortes de déviations peuvent se trou- , i ver réunies dans le vaius : lo le déplacement de certains os vers le côté interne I du membre ; 2» 1 inclinaison des mêmes os du côté de la plante du pied ; 3° l'ex- | I tension du pied , qui, à son plus haut degré, amèue la luxation incomplète de . celte partie en devant. Or , les deux derniers traits constituent les caractères i essentiels du pied équin , qui ne diffère de certains varus que par l'absence du i premier. Si la déviation est légère , il y a simplement extension de l'articulation I tibio-tarsienne, dont les surfaces conservent leurs rapports mutuels. Mais , | i lorsqu'elle est considérable , ces rapports sont en partie détruits; le tibia ton- i l che au calcanéum , denière l'astragale , dont la poulie se trouve presqu en en- ; ' tier au-devant de la mortaise destinée à la recevoir. Le scaphoïde et le cuboide i : sont en même temps portés vers la plante du pied, et laissent à nu la partie su- , .

PIED-BOT

PIED-BOT

périeure de la tête de l'astragale et de la facette cuboïdienne du calcanéum. Les cunéiformes et les métatarsiens sont quelquefois inclinés dans le même sens. Tout le pied est arqué suivant sa longueur, bombé en dessus, cintré en dessous} la face dorsale a plus d'étendue , la piaule est raccourcie, et le talon plus rapproché de la pointe du pied. Les ligamens dorsaux sont allongés, les plantaires ont une brièveté anormale. Les muscles de la face antérieure de la jambe sont plus longs , ceux de la lace postérieure plus courts que dans l'état naturel. Les muscles du mollet, en particulier, sont fortement rétractés. Quand la déformation est ancienne , les os et les parties molles offrent les mêmes changemens que dans les autres espèces de pied-bot.

§ II. Caractères EXTSEiEiins. Il est facile de prévoir , en quelque sorte, à l'avance , les changemens que subissent les formes extérieures du pied dans les diverses déformations que nous venons de passer en revue.

1° Pied-bot en decJans. he plus taîble degré du va?'us place simplement le pied dans une adduction permanente , ou qui ne cesse que par uu effort , soit extérieur, soit volontaire. 11 faut même quelque attention pour distinguer d'une légère déviation le mouvement habituel et étendu du pied eu dedans , qui est naturel aux nouveau-nés. Dans la première, en effet, la pointe du pied et le talon sont un peu tournés en dedans ; la face plantaire , plus creuse que dans l'état normal , est dirigée daus le même sens ; la face dorsale est plus convexe et un peu inclinée en dehors ; les bords du pied sont légèrement courbes , l'interne relevé, Texterne abaissé. Appuyé sur le soi , le pied ne pose que sur le côté externe de sa face plantaire el, sur son bord externe. Trois saillies , peu sensibles dans l'état naturel et dans la situation ordinaire du membre , sont alors plus distinctes. L'une , placée au dos du pied , dix à douze lignes au-devaut de son articulation avec la jambe, est formée par la tête de I astragale; une deuxième , située un peu plus bas, à douze ou quinze lignes de la malléole externe , appartient à l'estrémilé antérieure du calcanéum ; la troisième , que Ton voit au bord externe du pied , n'est autre que l'extrémité postci-ieure du cinquième métatarsien. La pression des chaussures ou même du sol sur cette dernière détermine ordinairement l'épaississement de la peau qui la recouvre et augmente encore son volume apparent. La malléole du péroné parait aussi plus saillante que dans l'état normal 5 celle du tibia et la saillie scaphoïdienne du bord interne du pied semblent , au contraire , en partie effacées.

Tous ces caractères sont plus tranchés dans les déviations plus considérables , et l'on conçoit qu ils doivent présenter une foule de nuances , qui correspondent à tous les degrés du déplacement. Ainsi , par rapport à la direction de son axe , le pied peut prendre toutes les positions comprises dans un quart de cercle que décrirait son extiémité antérieure, si elle se portait en dedans , jusqu'à ce qu'elle eût atteint une ligne transversale passant par les deux articulations tibio-tarsiennes ; limite extrême que certains pieds-bots dépassent encore. De même , Tinclinaison latérale offre tous les degrés intermédiaires entre la torsion la plus légère , et celle qui , faisant décrire au pied un quart ou un tiers de révolution autour de son axe , en place la plante dans un plan toutà-fait vertical , en ne laissant plus que le bord externe en contact avec le sol, ou la retourne même en dessus, de manière qu'une partie de la face dorsale sert à supporter le corps.

Il faut se rappeler que tous ces changemens de situation ne concernent que l'avant-pied seul , y compris la rangée antérieure du tarse. Depuis le talon jusqu'au devant du coude-pied , l'axe anlcro-postérieur n'est point dévié latéralement, et la rotation du pied autour de cet axe est peu marquée. Ce qui domine dans ce point, c'est l'abaissement en devant de celte sorte d'arriere-pied , devenu presque vertical et parallèle à l'axe de la jambe ; abaissement produit par l'extension de l'arlieulation tibio-larsienne. Aussi le talon est-il fortement remonté , presque effacé , détaché du sol en dessous, et comme retourné en arrière en même temps qu'il est contourne en dedans ; ce qui fait décrire au tendon d'Achille une courbe oblique eu dedans, à concavité supérieure et interne.

La différence de direction des parties antérieure et postérieure du pied se manifeste , à leur point de réunion, par un angle , dont la saillie est prononcée raison de la déviation. Cet angle , à la fois centre de torsion et de flexion du plan recourbé lepi-csenté par le pied-bol, et que je comparerais volontiers, sous ce rapport, à l'angle normal des côtes, correspond à 1 articulation des <^eux rangées du tarse , et détermine à lui seul la direction et la conformation 4e tout le reste du pied , dont les deux parties , en elles-mêmes , sont presque régulières en deçà et au-delà de ce point. Marqué, à la face dorsale , par les

I saillies de la tête de l'astragale et de 1 extrémité antérieure du calcanéum ; in-

I diqué , au bord externe ou inférieur , par le côté externe de ce dernier os et l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien ; dessiné du côté rentrant p.ar la concavité du bord interne et de la face plantaire ; cet ai>gle , d'une ouverture variable suivant les cas , égale à peine 1 angle droit dans les déformations les plus considérables , qui donnent au membreà peu près la forme d'un L ,

j dont la branche verticale serait formée par la jambe et la partie postérieure du pied, la branche horizontale par l'avant-pied , tourné directement vers le mem- Ive opposé; d'où il résulte que les pieds se touchent parla pointe, quand la

. même difformité affecte les deux côtes.

i ' C'est principalement vers le sommet de l'angle dontje viens déparier cjue lepied appuie sur le sol , dans la station. Suivant le degré de torsion qui existe, I le malade marche sur l'extrémité postérieure du cinquième mctatarsien et le Icuboïde , ou sur celui-ci et la tubérosité antirieure du calcancuin , on enfin sur ce dernier os et la tête de l'astragale. Je crois que c'est par erj-eur que l'on a cru que les malades marchaient sur la malléole externe; du moins , si ce fait

est réel , il doit être infiniment rare. Une tumeur molle, graisseuse, (5u plus ferme, calleuse, -séritable talon accidentel, se forme sur les saillies soumises à à la pression du corps , dont l'influence se fait beaucoup moins sentir dans le reste du pied , qu'on a justement comparé , sous ce point de vue , à un arc appuyé seulement sur le centre de sa courbure, et relevé à ses extrémités; idée plus exacte que celle que présente le ierme d enrouiement , appliqué peut-être à tort à cette flexion angulaire ou arquée du pied , en ce qu'il est propre à faire supposer qu'il existe une courbure successive de jointures, depuis les orteils jusqu'au talon; ce qui n'est pas dans la majorité des cas. Les os métatarsiens et les orteils, déviés par l'inclinaison du tarse, forment entre eux une ligne droite , comme dans l'état naturel. Le premier orteil seul est quelquefois renversé, écarté des autres , ou, au contraire, replié sur le deuxième , par suite du tiraillement de son extenseur et peut-être de l'action des chaussures.

A la naissance et d;ai3 les déviations légères , il sullit du moindre effort de la main pour ramener le pied à sa position naturelle. On y parvient même en partie , à cette époque, dans les déviations les plus considérables. Celle souplesse diminue un peu les premières années el se perd presque totalement par les progrès de l'âge. Il en est de même à la longue de la faculté que possède d'abord le sujet de mouvoir son pied en divers sens , même opposés à la déviation.

La jambe du côté affecté est plus faible et plus grêle que l'autre. Les muscles en sont mous et peu dévelojipés. Le mollet est remonte, peu apparent, et le tendon d'Achille fortement tendu. La jambe semble tournée dans la rotation en deliors, si l'on ne fait attention que c'est la rotation du pied en dedans qui donne lieu à cette apparence. La malléole interne est tout-à-fail elî'acée daus les lortes déviations ; l externe , très saillante , paraît en même temps plus basse qu'à l'ordinaire. Le tibia et le péroné se courbent quelquefois consécutivement ; le genou peut aussi se dévier en dedans ou en dehors. L'atro[)hie du membre intérieur, nulle ou peu marquée à la naissance , s'accroit continuellement avec 1 âge; elle se lait non-seulement selon l'épaisseur, mais encore selon la longueur du membre, qui se raccourcit notablement en même temps qu'il s'amincit, suivant une remarque due à M. le professeur Dupuytreii.

Le (jied-bot gêne considérablement, comme on le conçoit , les fonctions du membre abdominal , en le privant de tous les avantages attachés à la conformation naturelle du pied. Les entans qui en sont atteints aux deux pieds, à un degré un peu prononcé , peuvent à peine se tenir debout ; ils marchent tard et péniblement, font des chutes fréquentes et se fatiguent promplement. Leurs pieds se croisent à chaque pas , et ils sont obligés de leur faire décrire un demicercle pour porter l'un au-devant de l'autre. Il leur est presque impossible de se tenir sur uu seul pied , sans de grandes vacillations , qui les exposent à tomber en avant ou en arrière. L'étroilesse de la base de sustentation , sa forme arrondie ou anguleuse , l'obliquité de l'axe des os qui Irausmeltent le poids du corps, la distension des ligamens chargés d une grande partie de l'effort, la diposition défavorable des muscles pour maintenir 1 équilibre , rendent facilement raison de ces phénomènes. Les parties molles foulées contre le sol n'étant point, en vertu de leur organisation , à 1 abri des ell'els de la pression, s'excorient fréquemment vis-à-vis les angles saillans des os , et deviennent même quelquefois le siège d'ulcères rebelles qui se compliquent de carie ou de nécrose. Le mode de sustentation amène presque toujours la rotation du fémur en dedans , qui persiste souvent après la guérison du pied-bot, et nécessite l'emploi de moyens particuliers.

La torsion des pieds est ordinairement moins marquée à la naissance que lorsque les enfaiis ont marché. Le poids du corps, dans la station , tend , eu effet, presque toujours à augmenter le déplacement et à rapprocher de plus en plus les côtés de l'angle formé par les deux rangées du tarse, plutôt qu'à le redresser, et les muscles affaiblis par la distension sont le plus souvent hors d'état de résister à cette influence de la pesanteur.

2° Pied-bot en dehors. Dans le valgus, la pointe du pied , le talon et la face plantaire sont tournés en dehors ; la face dorsale est inclinée en dedans , le bord interne abaissé , l'externe relevé , de manière que le pied pose sur le côté interne de sa plante et sur son bord interne. La cambrure de la face inférieure et la convexité de la face dorsale sont en partie effacées. Le bord interne est un peu recourbé en dehors, l'externe légèrement rentré en dedans. La saillie du scaphoïde est plus marquée qu'à l'ordinaire; celles du cinquième métatarsien , de re.\trémité antérieure du calcanéum et de la tète de l'astragale, le sont moins. La malléole externe paraît déprimée; l'interne est proéminente et semble rapprochée du sol.

L'inflexion latérale du pied parvient assez rarement à un aussi haut degré que dans le varus: cependant, un cas de cette espèce m'offre un flexion angulaire de l'avant-pied, toute semblable, à la direction près, à celle qui caractérise les plus fortes déviations en dedans. Le pied, tourné directement en dehors , est sur une ligne exactement transversale , et forme sur le côté avec la jambe un angle presque droit. Le talon est toutefois fortement dévié en dehors, et l'axe de la partie postérieure du pied croise celui de la partie antérieure sous un angle plus petit que l'angle droit. Le sommet de cet angle répond au scaphoïde et au côté interne de la tête de l'astragale, qui portaient eni)arlie le corps pendant la vie. Son côté rentrant est marqué, sur le bord externe , par une échancrure étroite, qui sépare la tubérosité du calcanéum du cuboïde et de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien. Quand la jambe est droite, le pied, renversé sur son bord interne , se trouve dans un plan presque vertical ; son dos regarde en avant, sa plante en arrière ; le petit orteil est tourné en haut, et le gros orteil seul pose sur le sol. Une pareille conformation devait mettre un grand obstacle auxmouvemens de translation du corps. Les parties -nollcs avaient dù éprouver

PIED-BOT

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aussi de singuliers déplacemens , qui contribuaient encore à gêner les fonctions du membre. Les vaisseaux et les nerfs plantaires , par exemple , placés superficiellement au niveau du talon par la rotation du calcanéum autour de son axe, étaient exposés à chaque instant à être comprimés par le sol, et cette circonstance devait ajouter à la difficulté de la progression.

Dans ce cas , le talon n'était ni relevé , ni abaissé, et s'était déplacé uniquement dans un plan horizontal. Il arrive bien plus souvent, dans les fortes déviations en dehors , que le talon soit plus bas et plus long que de coutume, par suite de la flexion de l'articulation tibio-aslragalienne qui complique fréquemment ce genre de torsion , comme je l'ai fait remarquer plus haut. Le pied est en même temps relevé en devant, et le talon seul appuie à terre ; la plante regarde en avant; la face dorsale est plus ou moins rapprochée de la face antérieure ou interne de la jambe , contre laquelle elle s'applique même tians certains cas. Les muscles, situés dans le sens de la flexion et de l'abduction, forment sous les tégumens une corde fortement tendue , qui résiste et relève les orteils, lorsque l'on veut abaisser la pointe du pied.

Il est une autre variété de valgns, dans laquelle le talon est élevé , comme dans le pied de cheval, et la pointe du pied abaissée, en même teiups qu'elle est tournée eu dehors. Cette double déviation appartient autant au pied équin qu'au pied-bot externe, et se rapporte à l'un ou à l'autre, suivant le sens qui prédomine dans le déplacement.

Delpech dit avoir observé, tant dans sa pratique particulière que sur un moule en plâtre conservé par M. Martin , une difformité plus singulière encore, caractérisée à la fois par l'extension propre au pied équin, l'enroulement en dedans qui appartient au varus, et la déviation de la totalité dupiedaudehors , comme dans le valgus.

3» Pied équin. Dans les déviations du pied en bas ou en arrière , désignées sous ce nom, le talon est porté directement en haut, considérablement raccourci , et sa saillie presque effacée. La plante du pied ,plus concave et creusée de plusieurs sillons , regarde en arrière ; le dos, forlementconvexe , est tourné en avant. L'axe du pied fait suite à celui de la jambe , de sorte que la pointe du premier pose seule à terre. Les orteils sont fortement relevés et renversés sur le métatarse ; tout le pied est ramassé et paraît à la fois raccourci et élargi. Le tendon d'Achille est tendu et résiste lorsqu'on essaie de relever la pointe du pied.

Ces caractères sont plus ou moins tranchés , selon qu'il y a ou non luxation de l'astragale sur le tibia , et suivant l'étendue du déplacement de cet os et de ceux de la seconde rangée. Dans un cas décrit par M. Holtz , le pied s'ttait tellement abaissé et recourbé en arrière que toute sa partie antérieure avait passé derrière la jambe, de manière que le malade marchait sur la face dorsale du tarse , comme dans le plus haut degré du pied-bot interne , dont ce fait se rapproche encore par cette circonstance que le pied retourné était un peu tordu, et appuyait sur le sol plus près du bord externe que de l'interne. La luxation de l'astragale était complète : cet os, renversé presque sens dessus dessous^ était articulé avec le tibia par sa face inférieure. Le calcanéum, déplacé en dehors, touchait à la malléole externe ; le scaphoïde et surtout le cuboïde étaient renversés en arrière sur la partie inférieure des os de la première rangée.

Tout ce que nous avons dit de l'état du membre inférieur dans le varus, de l'influence de la déformation sur les fonctions de ce membre , et des changemens qu'elle éprouve par les progrès de l'âge, s'applique également aux deux autres espèces de pied-bot.

§111. Étiologie. Le pied bot est ordinairement congénial. Il peut aussi se développer après la naissance, et même dans un âge avancé, toutes les fois que le pied est placé accidentellement dans une position forcée , sur laquelle se moulent , pour ainsi dire , tous les tissus qui le composent. On le voit se dévier ainsi par la pression du maillot ou des bras de la nourrice, et plus tard par celle des machines employées inconsidérément pour tournerles pieds en dehors, ou bien par le seul effet du poids du corps , tombant obliquement sur le tarse, quand les ligamens ou les muscles sont trop faibles pour corriger les vacillations du pied dans la station et la progression. Le même effet résulte parfois d'uneaclion musculaire volontaire, qui tourne le pied de côté, en relève le talon ou la pointe, pour éviter un contact douloureux avec le. sol, comme tIans l'érysipèle, le furoncle , les plaies , les ulcères , etc. , qui occupent les bords ou la plante du pied. Le spjsrae ou la paralysie affectant exclusivement ou avec plus d'intensité l'un des côtés du membre , sont inévitablement suivis d'une inclinaison du pied dans le sens des muscles prédominans, qui peut donner lieu à un véritable pied-bot. C'est ce que l'on voit dans les lésions de la moelle épinièi e , dans les maladies chroniques douloureuses du membre inférieur , dans les blessures qui atteignent ses nerfs. Voilà comment les convulsions de l'enfance, les affections cérébrales du même âge, amènent si souvent la déviation des pieds. Les mêmes causes ont des effets semblables chez l'adulte; Delpech en a fait connaître deux beaux exemples. Enfin la torsion accidentelle des pieds succède quelquefois à des déperditions de substance occasionées par des abcès, des fractures, la carie, la nécrose, etc.

Le ])ied-bot de naissance affecte tantôt les deux pieds , quoique rarement au même degré, tantôt un seul. Sur quatre-vingts cas que j'ai recueillis dans divers auteurs ou observés moi-même , les deux cinquièmes étaient doubles, un tiers siégeait au pied gauche, et un quart au pied droit. Sur soixante cas, les trois cinquièmes ont été observés sur des garçons, et deux cinquièmes seulement sur des filles. Paré croyait cette déviation héréditaire , et il est assez vraisemblable qu'il en est quelquefois ainsi. On la rencontre fréquemment dans les enfans monstrueux.

Le pied-bot congénial est assez généralement attribué à l'inclinaison forcée

des pieds dans l'utérus, par quelque pression qu'ils y ont éprouvée, soit parle défaut d'espace , comme dans les jumeaux , soit par une mauvaise position du fœtus, comme dans deux cas de flexion de la totalité des membres inférieurs où M. Cruveilhier a vu les pieds arcboutés sous le menton et déviés par la près- i soin qu'ils avaient à supporter. Mais, en outre, cette difformité peutaussi résul- !■ ter, dans le fœtus comme chez l'enfant nouveau-né, des maladies de l'axe cérébro-spinal accompagnées du raccourcissement de certains muscles. Rien ne prouve qu'à part cette circonstance évidemment exceptionnelle , le pied-bot soit la conséquence de la brièveté primitive des muscles rétractés , comme le croyaient Duverney et Delpech. Cette brièveté ne préexiste point à la déviation ; elle est toujours consécutive, et ce serait, suivant la juste expression de Scarpa , confondre l'effet avec la cause, que de regarder cet état des muscles comme le point de départ ordinaire de la déformation.

§ IV. Traitement. Faire parcourir au pied , en sens inverse, la route qu'il a suivie dans son déplacement ; corriger l'inégale longueur des muscles et des tissus fibreux: telles sont les indications à remplir dans le traitement des pieds- ! bots. Les forces qu'on met en jeu pour atteindre ce double but sont le poids I du corps, l'action musculaire et les pressions extérieures. Le poids du corps, qui accroît ordinairement la déviation , comme on l'a vu plus haut , quand le pied est abandonné à lui-même , contribue, au contraire, au redressement, lorsque celui-ci peut être ramené à une position telle que l'effort de la pesanteur tend à abaisser le côté relevé et i» appliquer au sol foute l'étendue de la face plantaire. Un jeune homme, dont parle M. Holtz, dut en partie sa guérison a cette influence , qu'augmentait encore le poids des fardeaux qu'il portait, et à laquelle se joignaient un grand exercice musculaire et des efforts fréquens qu'il faisait lui-même pour ramener son pied en avant. La progression sur un plan incliné en sens contraire de la torsion, l'usagede chaussures dontia semelle ^ présente une semblable inclinaison, donnent encore plus d'extension à cet effet de la pesanteur. L'action des muscles opposés au renversement est sollicitée avec , avantage, comme on le conçoit, bien qu'elle soit insuffisante à elle seule pour \ surmonter les résistances à vaincre. L'application des puissances extérieures au pied dévié fait réellement la base du traitement. Le seul effort de la main , s'il ! pouvait être continu, dispenserait de tout autre moyen. Mais la nécessité | d'agir incessamment oblige de recourir aux bandages et aux machines propres à repousser ou à attirer le pied dans sa position normale. Ces appareils diffèrent pour chaque espèce de pied-bot, ^■

Pisd-bot en dedans. Pour remédier au varus , il faut 1" effacer l'angle formé ^ par l'avant-pied et la rangée tarsienne postérieure , en ramenant le premier en fi dehors et en haut ; 2° faire tourner de dedans en dehors ces deux parties du |! pied, mais surtout l'antérieure ; 3° fléchir le tarse sur la jambe , en abaissant "M le talon. ''

A. Il a suffi , dans des cas légers , d'une bande en huit de chiffre ou de la 'â semelle garnie de bandes que conseillait Hi|)pocrate pour retourner le pied et | le ramener en dehors {Briickner, Scarpa, Trincjuier). Mais on préfère, en géné- il ral, même dans le premier âge, des appareils moins sujets à se déplacer. Pour j'O maintenir le pied, on le fixe sur une semelle en bois, en cuir ou en tôle mince. !4i Le bas de la jambe est retenu par une pièce de cuir , de peau douce ou de 11 coutil, lacée en avant et fixée à l'extrémité postérieure de la semelle , ou mieux j'ii sur un fort quartier qui embrasse le talon. Une courroie qui entoure le coude- 'il pied assure la fixité de cette partie. L'avant-pied est assujéti par une autre ji! courroie, ou par des pièces en peau qui tiennent à la semelle et se lacent sur le dos du pied. Cette sandale peut être remplacée par un brodequin, dont l'empeigne li est séparée du quartier. i

Le pied ainsi placé est déjà en partie ramené en dehors. Les appareils de * Jaccard et de M. Delacroix n'offrent même point d'autre mécanisme propre à ! i redresser l'angle du tarse. Maisil vaut mieux ajouter àcetle action imparfaite dc t la chaussure quelque moyen plus direct de tirer de côté l'extrémilé au pied. Un ! 1 des premiers, par rang de date , est la presse de Venel. Dans cette machine, ! i deux plaques répondant aux deux côtés du membre forment avec la semelle à 1 talonnière une sorte de sabot. La plaque externe , fixe , est doublée d'une pla- I que matelassée, mobile , qu'une vis appuie plus ou moins fortement sur l'angle '| saillant du tarse. La plaque interne peut s'approcher ou s'éloigner de la semelle, ij à laquelle elle ne tient que par un barreau retenu transversalement sous la j chaussure dans une coulisse, et terminé en dehors pas im pas de vis qu'un écrou ' fait avancer ou reculer d'un côté à l'autre. Elle porte deux autres plaques matelassées, unies par une charnière et mues par deux vis de pression , qui repous- i sent en dehors le talon et l'extrémité du pied. Un prolongement de la plaque | antérieure recouvre et fixe les orteils. Cet appareil est fatigant pour les malades i et peu employé par ce motif , ^

Dans lesdeux appareils de Scarpa, la courroie placée sur l'avant-pied s'accro- I che à l'extrémité d'un ressort recourbé en dehors , fixé sur le bord externe du i pied, et destiné à ramener sa pointe en dehors et à tirer le talon dans le même I sens, au moyen d'une autre courroie attachée à son extrémité postérieure. j Scarpa n'appliquait dans les premiers temps que ce ressort avec ses courroies, en fixant son milieu sur une plaque recourbée , qui embrassait la saillie de ^ I l'angle du tarse: c'est ce qu'il appelait son /jre/wj'er appareil. Cette machine \ ingénieuse manque toutefois de fixité. Delpech, après avoir employé un ressort i semblable, a préféré plus tard attacher les courroies du talon et de l'avant-pied j à l'une des extrémités de deux lames d'acier réunies dans une boîte par leur | autre extrémité , que traverse horizontalement une vis sans fin, dont le jeu, | faisant basculer.ces lames , tii-e en dehors les courroies qu'elles portent , tandis qu'une autre vis verticale sert à leur donner l'inclinaison nécessaire pour que

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leur aclioiîsoit toujours perpendiculaire aux surfaces sur lesquelles elle s'exerce.

L'appareil de Boyer offre une disposition qui nous paraît préférable. Le pied étant fixé, sa partie antérieure est attirée du côté externe avec le devant de la semelle divisée en deux pièces articulées, qui se meuvent dans un plan parallèle à leurs faces. Un écrou adapté à la vis qui unit ces deux pièces les serre Tune contre l'autre , et maintient le pied dans la position qu'on lui a donnée. On peut aussi, à l'exemple de Delpech , se servir, pour incliner la chaussure, d'une vis sans fin que porte la pièce postérieure , et qui engrène un quart de cercle denté appartenant à l'antérieure. Une simple courroie, attachée d'une part au bout de la semelle , et de l'autre au côté externe de sa pièce postérieure , produit encore le même effet. Ce tirage latéral s'exerce plus sûreuient si la courroie de l'avant-pied porte une lame d'acier recourbée, unie par une charnière au bord interne de la pièce antérieure , et garnie d'un coussin qui appuie en dedans et en dessus du métatarse.

B. On détermine la rotation du pied sur son axe, en relevant le côté externe de la chaussure, pendant que le côté interne est repoussé en bas et en dehors. Dans ce but, on fixe par des rivures entre les deux cuirs de la semelle, vis à-vis des malléoles, une lame de fer coudée en équerre des deux côtés ou d'un seul , placée sous le pied comme unétrier. Une tige métallique, unie au prolongement externe de cette lame, et écartée de la jambe par sa partie supérieure, figure , lorsqu'on l'en rapproche, une sorte de levier qui fait basculer le pied de dedans en dehors. Cette tige , souple et élastique dans l'appareil de Scarpa , inflexible dans ceuxdeVenel, de Jaccard et de Delpech, doit être assez forte pour retenir le pied constamment hors de sa situation vicieuse, et assez flexible pour que son action ne devienne pas insupportable. L'extrémité supérieure de cette pièce s'attache ordinairement au-dessous du genou par une jarretière composée d'une courroie simple ou d'un ressort miuce terminé par une courroie. Nous préférons la fixer , non sur la jambe même, mais vers le milieu d'un second tuteur, qui , placé en dedans , comme dans la bottine de M. Delacroix , et uni à une plaque qu'une genouillère retient au côté interne du genou , se joint par un pivot à la branche interne de l'étrier, articulée elle-même à la charnière avec sa branche transversale.

C. Le levier dont nous venons de parler , en se portant en arrière au moment où on le rapproche de la jambe pour retourner le pied , ramène celui-ci dans la flexion, avec une force relative à l'étendue de son inclinaison en avant. On règle cette inclinaison , en fixant ensemble sous un angle déterminé le levier et la branche externe de l'étrier au moyen d'un écrou adapté à la vis qui leur sert de pivot, ou d'une douille mobile qui reçoit le levier et que retient la vis d'un registre, ou ,mieux encore à l'aide d'une vis de l'étrier, qui traverse une fente en quart de cercle pratiquée dans le levier au-dessous du point de jonction de ces deux pièces, et disposée de manière à ne point s'opposer à la flexion , lorsqu'on ne serre pas la vis , sans toutefois permettre l'extension. Le même effet est obtenu , <dans l'appareil de M. Delacroix , par le tirage qu'exerce dans le sens de la flexion un ressort de batterie de fusil monté sur chaque tuteur, et agissant par son extréuiité sur la chaînette d'une poulie , dont la rotation se communique à l'étrier. Dans tous les cas, on retient en même temps le talon au moyen d'une ■courroie qui embrasse le tendon d'Achille. Venel faisait agir sur la lalonnière une pièce placée en long sous la semelle, et terminée par une vis que faisait marcher un écrou.

On adapte , dans les cas extrêmes, à un lit ou à un siège, des appareils construits sur les mêmes principes , si ce n'est que leurs points d'attache hors du •membre rendent leur action plus sûre, et permettent de l'accommoder beaucoup mieux aux diverses situations des os. On applique pendant quelques heures seulement une machine portative , et l'on fait marcher le malade avec des bé- .quilles , ou on lui procure une sorte de locomotion à l'aide d'un fauteuil à roulettes et à manivelles , jusqu'à ce que le poids du corps , dans la station , agisse f^ans le même sens que l'appareil.

Par l'emploi de ces moyens appliqués suivant les règles exposées au mot .ORTHOPÉDIE, et sans négliger d'ailleurs tout ce qui peut relâcher les tissus résistans , fortifier ceux qui sont affaiblis, et activer, en général , le travail nutritif, on parvient à vaincre la résistance des muscles raccourcis, des ligamens et de l'aponévrose plantaire, à rétablir les os dans leur situation et même dans leur forme, à redonner au membre du volume et de la vigueur. La promptitude de ces résultats dans les nouveau-nés doit engager à traiter le pied-bot debonne heure, bien qu'il puisse être guéri pendant toute la durée de la jeunesse , et flans certains cas même chez l'adulte, au-dessus de trente ans.

Pied-bot en-dehors. Cette variété réclame le même traitement que le varus ; il n'y a pour ainsi dire qu'à retourner les appareils , en les moilifiant seulement selon que le pied est fléchi ou étendu.

Pied équin. Ici l'indication essentielle est de relever la pointe du pied et d''abaisser le talon. L'appareil proposé ))ar Scarpa , et qu'il ne paraît pas avoir mis en usage, remplirait mal ce but. On lui préfère l'un des moyens qui opèrent la flexion du pied dans le varus , tels que les ressorts de différentes formes , placés à la jonction de l'étrier avec l'un des tuteurs. Delpech employait un levier coudé , fixé sur le même pivot que ces deux pièces, qui , repoussé en arrière, dans son bras supérieur , par une fusée que porte le tuteur , attire en «Vaut l'étrier, sur lequel son bras inférieur est arrêté par une vis. Nous nous servons d'un demi-cercle d'acier surmonté d'un long ressort, et fixé sur les deux branches de l'étrier au degré convenable d'inclinaison par une vis et un écrou, de manière que le ressort , ramené vers le devant de la jambe , où le retiennent des courroies attachées à une goulière qui embrasse le mollet, communique au pied une impulsion en avant et en haut, que transmettent directement jusque

DiCT. DE MÉDECINE ET DE ChIRI'RCIIî PRATIQUES,

PILLLES.

près de sa pointe deux courroies unissant le demi-cercle à deux boutons placés de chaque côté de la semelle , tandis que le talon est abaissé par un ressort à bascule , dont l'extrémité inférieure pousse une pièce articulée avec le bas de la gouttière, lorsqu'on fait agir une vis qui le traverse près de son extrémité supérieure.

Micliaelis, Thiîenius, Delpech, M. Siromeyer, ont pratiqué la section du tendon du triceps de la jambe, pour remédier à l'extension du pied, dans des cas de varus et de pied équin qui n'avaient point cédé aux appareils, ou qui semblaient devoir leur résister. On divise ce tendon , sans léser les tégumens qui le recouvrent, selon le procédé de Delpech, modifié par M. Siromeyer, en enfonçant au-devant de lui, à quelques pouces du talon, un bistouri recourbé, très-étroit , tranchant sur sa convexité. On maintient les deux bouts rapprochés, et au bout de cinq à dix jours , on étend grailucUement la substance qui les unit, jusqu'à ce que le pied soit ramené dans la flexion. Cette opération a réussi dans le cas rapporté par Delpech et dans cinq cas cités par M. Stromeyer. Ce dernier a échoué dans un sixième, à cause de la solidité qu offrait déj.i la cicatrice du tendon au moment où il a cherché à l'allonger. L âge des sujets était compris entre sept et trente-deux ans. Stromeyer divisa , en outre , chez l'un , le tendon du grand fléchisseur du gros orteil , et sur un autre , tout à la-fois le tendon de ce muscle et celui de l'extenseur du même orteil. (Bouvier.)

PIED-PLAT. 'Vice de conformation , dans lequel , la voussure du pied étant effacée , son milieu appuie sur le sol , ce qui rend la marche pénible. Il résulte , tantôt de l'inclinaison et du défaut de développement du calcauéum , tantôt d'un relâchement des ligamens plantaires occasionné par la faiblesse de la constitution , ou par la pression du poids du corps et des fardeaux qu'il porte. On en diminue les inconvéniens , dans le premier cas, en faisant porter au malade un talon élevé. Dans le second , on leur oppose l'usage d une bande serrée autour du pied ou d'un bas lacé , ainsi que d'une chaussure à semelle bombée en dessus. ^ (Bouvier.)

PIE-MERE (M.VLADiES de la). Fojcz 'Méninges.

PIGNON D'INDE, Pignon d^ Barbades , ou graine du médicinier. Jatropha Curcas , L., famille des euphorbiacées. L'arbrisseau qui produit cette semence croît dans les contrées chaudes de l'Amérique, aux lieux un peu humides ; il est rempli d'un suc biiteux, âcre et vireux. Le fruit entier est une capsule ovoïde, trigone, à trois loges , et contenant trois semences semblables à celle du ricin , mais plus grosses , noires et non luisantes , convexes et arrondies d'un côté , offrant un angle saillant de l'autre. L'amande est blanche , huileuse, fortement purgative, puisque deux ou trois, écrasées dans lUi lait, suffisent en Amérique pour procurer d'abondantes évacuations alvines. En Europe, l'usage en serait moins certain , à cause de la rancidité ordinaire des semences que nous pouvons nous procurer. Ou en retire par expression une huile àcre et drastique , peu différente de celle du croton tiglium , qui , mêlée ordinairement à celle retirée des ricins d'Amérique , la rend beaucoup plus active que celle des ricins de France , malgré l'habitude où l'on est de la soumettre à une longue cbullition dans l'eau , ])Our en volatiliser le principe âcre (acide jatrophique ou crotunique). Du reste, la semence du jatropha curcas ne se trouve pas dans le commerce , qui ne nous ofl're que de la graine de tilly (croton tiglium) auquel quelques personnes ont donné aussi le nom de pignon d'Inde, ce quia causé quelque confusion entre elles, {f'ojez Crotok tiglium.)

Le nom de pignon d' Inde a été donné à ces semences à cause de leur ressemblance de forme avec celle du pin cidtivé, pinus pinea, L., famille des conifères. Mais celles-ci sont formées d'une coque tout-à fait ligneuse et blanchâtre, et l'amande ne contient qu'une huile douce qui permet de l'employer comme aliment dans le midi de l'Europe où l'arbre est assez commun. On en préparait autrefois des émulsions adoucissantes qui ne sont plus usitées.

( Guiboubt.)

PILULES (Pharm. ). Les pilules sont des médicamens internes, d'une consistance de pâte ferme, que l'on divise en petites masses sphériques , pour en rendre l'ingestion plus facile.

Les pilules peuvent être composées d'une infinité de substances, telles que des poudres , des extraits , des sirops , des conserves, des résines ou des gommes résines , des sels, etc ; le tout mélangé dans des proportions propres à produire la consistance convenable, et battu ordinairement dans un mortier jusqu'à ce que la masse soit parfaitement homogène et bien lice.

Le mortier doit être de fer,- toutes les fois que la masse pilulaire est un peu considérable et qu'elle ne contient rien qui puisse agir sur ce métal : la facilité qu'on a de pouvoir y frapper fortement rend le mélange plus aisé à opérer et plus intime. On peut faire dans un mortier de marbre les pillules qui sont d'une mixtion facile ; par exemple, celles qui résultent d'un mélange d une poudre avec une conserve, un extrait mou ou du savon. On fait dans un mortier de porcelaine celles qui contiennent des sels métalliques dangereux, et surtout du deutochlorure de mercure. Enfin un certain nombre île pilules magistrales peuvent se faire sur une tablette de verre, de marbre ou de poi phyre , à l'aide d un couteau de fer , d'argent ou d'ivoire. On emploie ce moyen surtout lorsque la masse pilulaire est peu considérable, et qu'on risquerait d'en laisser une partie contre la paroi du mortier.

De quelque manière que la itiasse ait été obtenue, lorsqu'elle est terminée et qu'elle présente une coupe bien homogène , si elle est officinale , on en forme un magdalcon que l'on tasse au fond d'un pot , pour en prendre ce qui est nécesssaire, à mesure du besoin ; ou bien , lorsqu'elle est magistrale, on la divise