PLACENTA
PLAIE
ont décrit sons le nom de pityriasis ou de porrigo, la desquamation furfuracce consécutive au licUen de la face. Ces diverses applications du mot pityriasis ont produit une grande coufusion dans les descriptions d'auteurs d'ailleurs tiès-remarcjuables.
Une observation recueillie par Marcel Donatus,ct citf^e par Schenck» semble être un cas de pityriasis général (Marcel Donatus, lib, I, cap, 3. Htst, med. mij'ahilis . ) Une observation publiée par HœpfFner me paraît éire aussi un exenjple de cette maladie. ( Hœpft'ner, Disq.de herpetis furfitracei universalis maltgni casu metiiot ahiti ^ in-8., Bervini , 1815;. P. Forecst ( Obs. mcd f lib, vili , obs. l'i, !3, et Mercuriali ( Déf titorbis cutis,, cap. 7, de porrigine, p. 31 ) , ont traité assez longuemtut <lu pityriasis ou porrigo. Rœderer a publié, sur ce sujet, une dissertation que Je n'ai pu consulter ( de porrigine. Gœtt. 1762). Quelques rcmar([ues sur cette afl'ectiou ont éléinséiées <lans divers i-ecueils périodiques. t/oM/-. //^it/. , t. vu , p. 459. — Mefite médicale Juin 1830, p. 347 ). On pourra aussi consulter plusieurs observalions insérées dans mon Traité théorique et pratique des maladies de la peau.
( P. Rater. )
PIVOINE. Pœonia qfficinnlis. Polyandrie tiigynic , Liisn. Renonciilacées , Juss. Plante vivace , originaire du midi de l'Europe, et cultivée dans les jardins pour ses grandes <et belles fleurs rouges. Sa racine , la seule partie qui ait été employée en médecine, consiste en des tubercules charnus, de forme variable , brunâtres en dehors , blanchâtres en dedans, dans lescjuels l'analyse chimique n'a fait reconnaître aucun principe propre à rendre raison des effets qu'on lui allribuait autrefois. En effet, on n'y a trouvé qu'une grande proportion d'amidon , jointe à des quantités infiniment petites de tannin, de matière grasse, de matière végéto-animale, et à quelques sels; d'ailleurs , la saveur et l'odeur de cette fraîche racine ne devait pas en faire présumer de grands résultats thérapeutiques. La première est un peu acre et ambre , la seconde désagréable et nauséeuse, mais ni l une ni l'autre ne sont remarquables par leur intensité. Il faut remarquer que ces propriétés se ))erdent par la dessication , comme cela s'observe pour un grand nombre de plantes oi'i la fécule se trouve combinée avec des principes acres; du reste , aucune exi)érience directe n'a été faite pour constater l'action immédiate de cette plante sur l'économie animale.
Cependant, si l'on en croit l'expérience des siècles et les lumières de la science , la pivoine serait le remède infaillible des affections convulsives , telles que l'hystérie et l'épilepsie ; aussi entre-t-elle dans les poudres anti-épileptiques, et autres composés analogues. Userait inutile de répéter ici les extravagantes absurdités qui ont été débitées à ce sujet. On employait l'extrait préparé, soit par l'alcool, soit par la simple évaporalion du suc exprimé delà plante récente.
De nos jours, cette plante a perdu la réputation de spécificité dont elle jouissait, et même lorsqu'on la considère d'après les idées généralement reçues en ihérapheutique, on n'y trouve qu'un médicament insignifiant. Il serait plus raisonnable peut-être de chercher à en extraire de la fécule.
On avait attribué, sans plus de preuves, aux semences de la pivoine, la même vertu qu'à ses racines. (F. Ratier).
PLACENTA (maladie du). Indépendamment des altérations réelles dont cet organe spongieux et vasculaire peut être atteint, il est aussi susceptible de variations dont nous dirons d'abord quelques mots :
lo. f^ariadons de volume. On sait que, proportionnellement au reste de l'œuf, le placenta est d'autant plus considérable que le produit de la conception est plus jeune, en sorte que le poids et les dimensions de la masse ne suivraient point une progression arithmétique et proportionelle au temps dont se compose la durée de la grossesse. Il existe d'ailleurs , à des termes semblables, des différences individuelles qui , sans altération morbide , peuvent aller du simple au double , de sorte que par exemple un placenta sain peut peser de une à deux livres à l'époque d'une naissance régulière.
2°. Fariaiions Je forme. Elles pourraient induire en erreur relativement à l'exaclitude de la délivrance , et c'est la seule raison qui nous engage à en dire un mol ici. Nous renverrons au mot jumeaux pour ce qui concerne les diverses dispositions des placentas , tantôt soudés en une seule masse arrondie ou bilobée, tantôt isolés en grande partie ou complètement
Pour un seul fœtus, on a quelquefois aussi, mais bien rarement, observé quelque portion de placenta normalement séparée du reste et n'y communiquant que par des vaisseaux. Les membranes qui entoureraient cet appendice empêcheraient de le prendre pour un lambeau détaché par déchirure. De même, il ne faudrait pas toujours croire à des efforts inconsidérés de traction sur le cordon ombilical , si les vaisseaux de ce cordon étaient complètement séparés les uns des autres avant d'arriver au placenta; cela s'est vu parfois sans déchirure. C'est aussi par l'absence des dilacéra lions , par la régulaiité de l'organisation qu'on distinguera des mutilations du placenta les formes variées parmi lesquelles il nous sulûra de nommer ici le placenta en raquette.
3". Variations cl' insertion. Nous avons parlé , à l'article grossesses exfra-ulérincs, et a l'article hémorragies utérines , des cas d'insertion hors de l'utérus ou sur son orifice interne; et d'autre part, au sujet de la délivrance, nous avons signalé les cas dans lesquels, inséré sur la paroi antérieure de la matrice , le placenta résiste aux tractions qu'on exerce sur le cordon ombilical , et réclame (les précautions particulières.
4". f^uriaiions de structure. Le placenta n'a pas, à tous les âges de l'œuf, la même organisation , et il faudrait se garder de croire malade tout délivre qui n'offrirait pas le même aspect que celui du neuvième mois de la grossesse. Plus le placenta est jeune , plus il est mou et facile à déchirer; plus on y trouve en abondance ces filamens noueux dont nous avons parlé ailleurs, et qui semblent èlve le siège spécial de quelques dégénérescences , de la dégénérescence hydali-
que en particulier. II est alors aussi moins imbibé de sang , et il est plus facile,' par l'écrasement , d'en faire suinter une humeur séreuse et parfois lactescente, ■ qui n'a rien de morbide. De même aussi tout placenta, ou toute portion de pla- | centa qui séjourne dans l'utérus après que le fœtus en a été expulsé, ou bien; s'altère en fermentant, se putréfie, se résout, et s'évacue en lambeaux dont l'ab- ' sorption s'opère peut-être aussi qiielquelbis , ou bien comprimé par la matrice, 1 il laisse écouler les fluides qu'il renferme, se condense, diminue de volume, et: pi end un aspect charnu qui , après son expulsion , pourrait en imposer et le fairel prendre pour un mole ou pour un coi-ps polypeux , etc. Les anlécédens et l'exa-] men attentif de la masse après macération feront éviter l'erreur. Mais d'uii] autre côté , celte masse a cjuelque ressemblance avec un caillot fibrineux, etj certains caillots condenses , jaunâtres , charnus, ont été pris souvent ]iour des* restes de placenta; c'est encore à la macération qu'il faudrait recourir eu cas; d'équivoque : bientôt elle ferait voir dans le caillot un amas amorphe de sub-l stance coriace et lamelleuse, mais sans organisation et surtout sans vaisseaux,! sans (ilatiiens noueux comme ceux du placenta. j
Les maladies du placenta ne nous arrêteront pas longuement ici, ce sujet ayantj déj'a été traité avec quelques détails à l'article foetds. D'ailleurs , nous avons | aussi parlé de |:lusieurs des altérations de cette masse au mot fausse grossesse, | et de ses adhérences au mot diîlivkakce. Nous ajouterons ici seulement quelques j mots relatifs à ce dernier article. Il est des cas dans lesquels le placenta décollé j n'est point expulsé de la matrice par défaut de contractions, et oii l'accoucheur ' ne peut cependant l'extraire par des tractions exercées sur le cordon ombilical , , soit que ce cordon ait été rompu, soit qu'il offre trop peu de résistance ; cependant , s'il y a urgence (hémorrhagie, etc.), l'homme de l ai t se voit foi cé de recourir à une opération toujours irès-douloureuse et désagréable à la fois pour la femme, l iiitroduclion de la main dans l'utérus. Pour éviter d'en venir là, on pourraitse servir de la pince à faux germe de Levret, si cet instrument n'offrait des désavantages provenant de son volume, de la fixité de son articulation, et si la j femme n'en devait pas éprouver au moins autant d'appréhension que du for-; ceps. Nous avons imaginé un instrument bien simple, bien innocent, qu'on) peut fabriquer extemporanénient, avec les dimensions et les formes voulues, ; et employer en pareil cas sans effrayer la femme et sans la faire souffrir; c'est I un crochet mousse, fait avec une anse de fil de 1er ou d'argent , d'une ligne au plus de diamètre. Cette anse, plus ou moins étroite , suivant l'ampleur qu'on veut donner au crochet, mais n'ayant jamais toutefois plus d'un pouce et demi, de largeur , est courbée , vers son extrémité, sur celte largeur même , en forme j de crochet plus ou moins ample suivant le besoin; le reste , faisant tige , reçoit j aussi les inflexions nécessaires pour en faciliter l'introduction et l'action. Quelques doigts suffiront pour conduire l'instrument dans la matrice, où il saisira le j corps mou dans sa concavité et l"atlirer.i lentement au dehors. ;
Dans les cas même oii l'introduction de la main est inévitable, dans ceux | d'adhérence très-forte du placenta , l'anse métallique , recourbée en crochet , pourra devenir encore d'un grand secours. Les doigts effectivement ne peuvent pas toujours aisément détacher les lambeauxdu placenta adhérent ; un fil métallique aurait à la fois plus de consistance et des dimensions moindres , sans avoir plus de dangers; il ne produirait même pas, sur la matrice , les mêmes égra- • tignures que des ongles mal soignés. Je n'hésiste donc pas à recommander aux | praticiens , comme un instrument utile et sans danger, le crochet à déli- < vrancey tel qu'il vient d'être décrit.
(Ant. Dugès.)
PLAIE, s. f. Vulnus, On désigne par le nom de plaies les solutions de continuité des parties molles produites par l'action directe des causes mécaniques externes. On appelle aussi plaies des os les solutions de continuité du tissu de ces organes qui sont le résultat direct de l'action d'un instrument piquant ou Iran- j chant; dès que la lésion est accompagnée de la rupture des fibres osseuses, | elle prend le nom deyi-aciu/e. |
I. Des plaies en CKNÉnAL. Les causes qui produisent les plaies sonttous les I agens physiques qui peuvent surmonter la résistance des tissus: ainsi l'appli- : cation des inslrumens Iranchans , piquans ou contoiidans , l'action des projecti* I les lancés par les diverses espèces d'armes de guerre , les tractions violentes , j sont les principales de ces causes.
Les plaies diffèrent entre elles parleur direction tantôt oblique , tantôt parallèle , tantôt perpendiculaire à l'axe des parties qu'elles attaquent, par leur figure j tantôt linéaire , tantôt aniractueuse et formant un ou plusieurs lambeaux, par ' leur profondeur, par leur trajet qui peut être recliligne ou plus ou moins si- ; nueux : elles peuvent en outre présenter diverses sortes de complications, comme i une contusion excessive de leurs bords ou de leur surface , la présence de corps : étrangers, celle de différentes espèces de virus ou de poisons, une hémorrhagie ; considérable , des accideiis nerveux plus ou moins graves ; enfin elles peuvent j être compliquées d'une autre maladie ayant son siège dans une région plus ou . moins éloignée.
Phénomènes locaux des plaies qui guérissent sans suppurer. Toutes ces circonstances impriment à la marche des plaies des modifications sur lesquelles nous reviendrons après que nous aurons fait connaître les phénomènes qui accompagnent généralement les plaies.
Ceux-ci sont :
1". La douleur , qui dépend de la lésion des filets nerveux distribués dans les
tissus lésés ;
2°. L'écartcment des lèvres de la plaie, qui est le résultat de l'élasticité des tissus, de l'état de tension plus ou moins considérable où ils se trouvent aumo-
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ment de la blessure , et de l'interposition de l'instrument vulnéranl entre les lèvres de la division ;
3». L'écoulement du sang fourni par les orifices des vaisseaux artériels et veineux.
Aces phénomènes tout à-fait immédiats, et qui dépendent de l'action de la cause vulncrante, en succèdent bientôt d'autres , qui sont le résultat du développement d'un travail réparateur par lequel l'organisme doit rétablir la continuité des tissus qui a été détruite.
La douleur, d'abord vive, se calme rapidement et fait place à un engourdissement accompagné d'un sentiment de chaleur particulier. L'écoulement de sang s'arrête et est remplacé par celuid'uue certaine quantiléde sérosité sanguinolente , qui cesse lui-même au bout de peu de temps.
Les lèvres , les surtaces opposées de ta plaie , se gonflent légèrement , parce que le sang y afflue par l'effet de l'irritation détermiute par la blessure : elles deviennent le siégé d'une inflammation légère, qui reste dans les limites nécessaires à la formation d'une substance particulière demi-liquide , concrescible , rougeàtre , semblable pour l'aspect h la gelée de groseille , quel que soit le tissu qui la fournisse. Celte substance , qui n'est plus ni le sang , ni sa sérosité à laquelle les anciens donnaient les noms de suc nourricier , suc radical , Ijrnphe coagulable , (^ue J . Hunter nomme Ijm/j/ie plastique j et Thompson l/inphe organisable j remplit un rôle des plus importans dans l'adhésion réciproque des points opposes de la surface des plaies. Elle s'organise en effet prompteraent sous la forme d une couche adhérente par ses deux faces , servant d'intermédiaire et de moyen d'union aux lèvres de la solution de continuité, épaisse dans les points correspondans aux vides de ces surfaces , et plus mince là où elles offrent les saillies.
On n'est pas d'accord sur la source de cette substance. Les uns, le plus grand nombre peut-être, pensent qu'elle est fournie par les vaisseaux divisés. J. Hunter croit qu'elle coule des capillaires modifiés par le degré particulier d'inflammation qu'il appelle adhésit'e. Suivant M. le professeur Cruveilhier, c'est le tissu cellulaire séreux , élément essentiellement réparateur , et qui forme le canevas de tous les organes , qui la secrète.
Cette matière , qui est fibrineuse, apparaît assez promptement. Thompson a reconnu, dans des expériences sur les animaux vivans, qu'elle forme quelquefois une couche assez marquée à la surface des plaies , après quatre heures. Son organisation marche rapidement. Après vingt-quatre heures , elle est blanche et aréolairej après quarante-huit heures , elle est pénétrée par du sang qui coule de toutes parts quand on la rompt en opérant sur elle une traction suffisante; les jours suivans, elle devient plus vasculaire et plus solide, et, après le sixième ou septième jour , quelquefois plus tôt, son organisation est assez complète pour que sa solidité égale celle des parties saines , si même elle ne lui est supérieure.
Lorsque la réunion a été exacte, la cicatrice est linéaire; sa couleur est plus blanche et sa résistance plus considérable que celle du reste des tégumens. La matière concrescible s'est transformée en un tissu fibro-celluleux , apparent surtout quand le contact entre les points opposés de la plaie n'ayant pas été immédiat , cette substance a une certaine épaisseur : elle est parcourue et traversée par des vaisseaux qui rétablissent la continuité entre ceux qui appartiennent à un des côtés de la plaie, et ceux du côté opposé, vaisseaux dont l'existence est démontrée par des expériences directes, mais que les injections pénètrent en général difiicilement. Ces vaisseaux sont-ils ou non de nouvelle formation, ainsi que tendent à le démontrer les travaux de VVolf, de Hunter, et surtout ceux de Kaltenbreniier ? Y a-t-il simplement inosculation entre les orilices divisés appartenant aux lèvres opposées de la solution de continuité? C'est ce qu'il n'est pas de mou sujet d'examiner ici. Qu'il nous suffise de constater que la circulation se fait à travers le tissu de la cicatrice.
Un autre fait, que nous constaterons encore, sans nous arrêter à examiner la question de savoir si des nerfs se forment de toutes pièces, ou s'il y a simplement réunion entre les bouts divisés dune même branche nerveuse, c'est qu'après la réunion , la sensibilité se rétablit, même dans les parties qui ont été complètement séparées du reste du corps. C'est ainsi que Balfour l a vue se rétablir dans l'extrémité d'un doigt ^ qui avait été réappliquée et qui s'est réunie au reste, après en avoir été complètement détachée.
La réunion , telle que nous venons de la décrire , c'est-à-dire sans suppuration , ou , ainsi que le disait Galien, par première intention , s'opère d autant plus facilement que la plaie se trouve dans certaines conditions qu'il est important de connaitre.
Ces conditions sont :
1". Que la vie soit conservée dans les deux surfaces que l'on applique l'une à l'autre , et que la circulation du sang s'y exécute avec liberté, afin que ces surfaces participent également à l'œuvre commune de leur adhésion mutuelle. Cette condition est d'une très-haute importance ; mais elle n'est pas indispensable , ainsi qu'on était porté à le croire il n'y a pas encore long-temps ; et , bien que ces faits doivent être regardés comme de rares exceptions , on ne peut plus aujourd'hui révoquer en doute que des parties entièrement séparées du reste de l'économie aient pu se réunir après avoir été réappliquées.
2à. Il est encore nécessaire que les plaies soient récentes : moins elles restent exposées au contact de l'air et plus elles conservent de chances pour une réunion sans suppuration. Ces chances diminuent et finissent par disparaître tout-àfait à mesure qu'elles s'enflamment et que les bourgeons commencent à se développer à leur surface.
3°. Il est encore important que les surfaces opposées soient similaires ; cette
condition est surtout remplie par les simple incisions. Certaines plaies avec perle de substance , dont les bords sont assez mobiles pour que l'on puisse les affronter , la reuiplissent , en général, aussi, mais moins bien que les précédentes , parce que les parties mises réciproquement en contact ne sont plus si exactement de même nature; mais en général, beaucoup de ces plaies sont disposées de telle sorte que les parties mises en contact par la juxtaposition de leurs surfaces opposées sont de nature toute différente ; alors , comme il est bien connu que la sécrétion de la lymphe orgaiiisable se fait d'autant plus rapidement que les tissus sont doués d'une circulation plus active et d une vitalité plus énergique , il est évident que, tandis qu'un des points d'une des surlaces traumatiques aura accompli ce travail nécessaire à I adhésion , il sera à peine ébauché sur le point correspondant delà surface opposée; dès-lors l'adheaion sans suppuration ne pourra avoir lieu , ou elle s opérera partiellement entre les tissus similaires ,et la suppuration s'établira entre les tissus dissemblables. Si , dans ce cas, la réunion s opère d'abord dans le fond de la plaie, la guérison est seulement retardée; mais si , ce qui a lieu souvent, la réunion s'opère d'abord vers l enlrée de la plaie, il se forme souvent dans le fond une collection de sang ou de pus qui détermine des accidens particuliers quelquefois Uès-giaves.
4°. De toutes les espèces de solution de continuité , celles qui sont produites par des instrumeiis tranehans bien acérés sont aussi , pour des raisons faciles à apprécier , celles qui sont le mieux disposées pour une réunion par première intention. Il est donc important que la surface et les bords de la plaie soient exemptes de contusion ; car celle-ci apporte toujours au moins avec elle une irritation plus vive qui fait communément arriver l'inflammation au degré où la suppuration est inévitable , et lui fait par conséquent dépasser celui qui caractériic l'inflammation adhésive. Souvent la contusion est si considérable que l'organisation des parties eu est profondément altérée ou même détruite. Dans le premier cas , ces tissus meurent où se développe l'inflammation ; dans le second , la vie est détruite par l'accident lui-même ; et dans ces deux circonstances , une inflammation éliminatoire ayant pour but la séparation des parties mortes d'avec les parties vivantes étant tout-à-fait inévitable , la réunion ne peut se faire qu'après une suppuration plus ou moins longue. On a pourtant vu des plaies, dues à l'action de corps contondans doués d une grande puissance, se réunir sans suppurer. Les plaies confuses du cuir chevelu produites , soit par un coup de bâton , soit par une chute , se guérissent , quand elles sont nettes , assez souvent de cette manière. Les grains de plomb de chasse ne produisent assez fréquemment qu'une ouverture dont les bords sont assez nets, et se réunissent sans suppurer. Enfin, ce qui est toutelois très-rare, des plaies résultant du passage de balles de fusil à travers les parties peuvent guérir de la même manière. Des laits de ce genre ont été observés par Hunter et par M. Larrey. J'ai vu inoi-mcine la réunion s'opérer sans suppuration sur un jeune homme qui , en juillet 1 830 , avait eu la cuisse traversée de part en part par une balle , et chez lequel les orifices seulement du trajet ont suppuré , de telle sorte que la guérison a été complète dans l'espace de quelques jours.
5». Il est encore important pour que l'adhésion sans suppuration puisse avoir lieu que la plaie ne recèle aucun corps étranger , soit parce que ces corps peuvent s opposer mécaniquement à ce que l'on puisse mettre en contact les purties divisées, soit parce qu'ils déterminent par leur présence une irritation vive dont la suppuration est la conséquence, soit encore parce que ses corps recèlent quelquefois un principe vénéneux qu'il faut détruire par la cautérisation.
Dans beaucoup de cas , la présence des ligatures qu'on applique sur les extrémités des vaisseaux divisés pour arrêter l'hémorrhagie , surtout après les opérations chirurgicales , est un obstacle à la réussite de l'adhésion des plaies par première intention. Le sang lui-même n'est point un obstacle à ce genre de réunion quand il ne forme qu'une couche peu épaisse; Hunter pense même que ce liquide étant doué de la vie n'irrite pas les tissus , et que l'absorption s'emparant de ses autres élémcns , il peut se trouver ainsi réduit à ses parties fibrineuses , à la lymphe coagulable, qui, en s'organisant , sert de base à la cicatrice. Mais l'expérience prouve que souvent le sang retenu entre les lèvres d'une plaie y devient la cause d'une inflammation vive et d'un abcès , et il est probable que dans les cas où il ne provoque pas ces accidens , cela tient , ainsi que le pense Thompson, à ce que n'étant accumulé qu'en petite quantité, il est résorbé avant que le travail de la réunion commence.
6°. L'âge du malade n'est pas non plus une condition sans importance pour la facilité avec laquelle les plaies peuvent se réunir sans suppurer. Ou sait que chez les enfans , où la vascularité des tissus est très-prononcée , la réunion des plaies s'opère avec une grande promptitude , et le plus souvent par première intention. Toutefois, cette condition favorable est compensée par un inconvénient grave lorsqu'on est obligé d'employer la suture pour maintenir les parties en contact ; les tissus , en même temps qu'ils sont plus vasculaires , sont aussi plus faciles à déchirer, et ils se coupent souvent sur les fils ou sur les aiguilles avant que l'adhésion que l'on cherche à obtenir soit complète. On sait combien celte circonstance a divisé d'opinion les chirurgiens sur les questions de 1 âge où il convient de pratiquer l'opération de bec-de lièvre.
/o. L'état général de la santé du sujet modifie encore assez souvent la marche des plaies. Toutefois , celte influence n'est pas toujours aussi marquée qu'on pourrait le croire de prime-abord. C'est ainsi que l'on voit souvent les blessures guérir par première intention chez les soldats affectés de syphilis. M. Massabiau a fait connaitre l'observation d'un cas de guérison sans suppuration d une plaie d'amputation chez un sujet affecté de scorbut. On obtient tous les jours le même résultat sur des sujets atteints de scrofules , de cancer, ou dont la constitution est épuisée par une maladie de longue durée. Cependant, Delpech a vu sur un sujet
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auquel il avait pratiqué la rLinopIastique , et qui était affecté de vérole, la plaie prendre les caractères d'un ulcère syphilitique. Mais ce sont surtout les affections graves des viscères principaux, les pneumonies, lespleurites chroniques, la phthisie pulmonaire avancée , les gastrites , les entérites aigës ou chroniques, les maladies fébriles, etc., qui s'opposent à la réunion des plaies par première intention ; presque toujours, dans ces cas , on voit la surface de la plaie suppurer, devenir ulcéreuse , et celle-ci rester stationuaire ou s'agrandir , au lieu de faire des progrès vers la guérison.
Enfin , quelques sujets offi ent cette disposition singulière que chez eux la moindre cause d'irritation provoque la suppuration; et s'ils viennent à être atteints de plaies, même des plus simples, elles suppurent inévitablement. Dans quelques cas, on peut reconnaître pour cause de cet accident un embarras suburral des premières voies ; mais souvent le sujet parait parfaitement sain, d'ailleurs, et la cause de la suppuration, ou du changement de nature du mouvement organique local , reste inconnue.
8". La nature du climat et la saison où l'on se trouve sont aussi de la plus haute importance dans la question qui nous occupe.
On sait les guérisons remarquables obtenues par M. Larrey , pendant la campagne d'Égypte, sous l'influence favorable de ce climat; on sait aussi que, pendant l'hiver , sous l'influence d'une tcuipérature froide et humide , les plaies font des progrès beaucoup moins rapides vers la guérison que dans les circonstances opposées.
9°. Enfin , une dernière condition sans laquelle la réunion par première intention des plaies ne saurait avoir lieu , c'est que les parties qui doivent se réunir soient maintenues dans un contact exact.
Le moindre hiatus laissé entre elles fait échouer la réunion, au moins dans le point correspondant. Les liquides s'épanchent dans le vide résultant de cet écartement partiel ; ils provoquent la formation d un abcès, qui produit la rupture de la cicatrice, et divers accidens plus ou moins graves.
Phénomènes locaux des plaies qui suppurent. Nous venons d'indiquer les circonstances favorables à la reunion des plaies par première intention; nous avons vu que l'absence de la plupart d'entre elles, prises isolément, n'entrainait pas inévitablement la suppuration; il nous reste à faire connaître quelles sont celles qui nécessitent dans les plaies ce genre de travail, et à exposer les phénomènes des plaies qui suppurent, ou de la guérison par seconde intention.
Trois circonstances principales déterminent la suppuration des plaies :
L'écartement qu'on laisse subsister entre des surfaces que l'on aurait pu mettre en contact;
Une perte de substance considérable qui rend ce contact impossible entre les points opposés de la solution de continuité;
Enfin , un contusion considérable , ou la désorganisation des surfaces divisées.
Chacune de ces circonstances fait varier à sa manière les phénomènes qui accompagnent l'établissement de la suppuration, sans changer toutefois leurs caractères fondamentaux.
a. Dans le premier cas, voici ce que l'on observe:
A l'écoulement du sang succède celui d'une sérosité sanguinolente, qui ne tarde pas à se tarir vers le deuxième ou troisième jour. La surface de la plaie est sèche, d'un rouge sale , grisâtre; ses bords se gonflent, deviennent rouges et douloureux ; la tuméfaction étant en proportion de la vascularilé des difléiens tissus qui entrent dans sa composition, elle devient irrégulière; veis le troisième ou quatrième jour, elle s'humecte, fournit un suintement qui, d'abord sanieux et peu abondant . augmente et devient giaduellenient moins ténu et blanchâtre : c'est la lymphe plastique de Hunter. Si on enlève la couche qu'elle forme, il est impossible de distinguer les uns des autres les tissus divisés ; toute la surface traumatique est devenue homogène, blanchâtre; une couche organique, mince, adhérente, la tapisse dans toute son étendue; cette couche augmente bientôt d'épaisseur , l'organisation s'y perfectionne, elle devient rouge par le développement des vaisseaux sanguins dans son tissu; elle fournit une exsudation plus abondante, et bientôt c'est une véritable membrane, sécrétant une matière blanche, crémeuse et homogène qu'on nomme le pus. En même temps que ce phénomène remarquable se présente dans la surface traumatique, l'inflammation des bords diminue noialilcraent.
La membrane pyogén it/ue cnnstilue une sorte de barrière qui protège les parties divisées contre l'action des agens extérieurs. Elle remplit d'autant mieux ce but que la surface est )dus égale et plus largement ouverte; quand la plaie est inégale , profonde, anfractueuse ; quand il y a plus d'écarlement vers son fond qu'à son entrée ; quand elle i ecèle des sinus dans lesquels le pus peut s'accumuler ou être retenu; dans tous ces cas, cette membrane reste mince, peu résistante ; elle peut même être ulcéiée et détruite par le contact du pus, et absorber , dit-on , ce liquide , pour le mêler à la niasse du sang.
Quoi qu'il en soit, c'est cette membrane qui est l'agent principal de la cicatrisation. Sa surface devient inégale: elle se recouvre de saillies mamelonnées, nombreuses, très-rapprochées . d'un rouge vif, que l'on a nommées bourgeons charnus, que M. Dupuytren appelle bourgeons celluleux et vasculaires , et que Thompson désigne par le nom de granulations. D'abord larges, mous et peu sailians, ces bourgeons augmentent peu-h-peu en nombre, en volume et en consistance. Ils sont , et par conséquent la membrane d'où ils s'élèvent , doués d'une rétractibililé très-considérable, et par suite de laquelle la surface de la plaie diminuant d'éntendue , les parties qui en forment le fond se mettent les piemières en contact et se léunissent. Peu-à peu l'adhésion fait des progrès et s'élève du fond de la solution de continuité vers les tégumcns. D'abord les bour-
geons dépassent le niveau de ceux-ci; mais ils s'affaissent et disparaissent en se j couvrant d'une pellicule, mince, blanchâtre et continue avec la peau. La cica- j trisation est alors terminée. Les tissus divisés sont réunis par une couche cel- ] lulo-fibreuse rougeâtre, d'abord facile à déchirer, m.tis qui perd peu a-peu de ' sa vascularité, devient blanche et acquiert beaucoup de résistance, en conservant toutefois pendant long-temps sa force rétractilc, et que Delpech a nommée i tissu inodulaire. Il ne reste d'autre trace de la solution de continuité qu'une j cicatrice presque linéaire, plus ferme, plus blanche que, les tégumens qui sont un peu déprimés sur les côtés.
La durée du travail qui vient d'être décrit est, chez un adulte sain, quand la ! plaie n'est pas très profonde, etquandelie intéressedes parties douées d'une assez \ grande vitalité, d'environ douze à quinze jours; mais il est plus long et moins i régulier, quand un grand nombre de tissus diffcrens ont été divisés , parce que, ! la vitalité n'étant pas la même dans tous, il ne peut y avoir d'ensemble dans la ; succession des phénomènes qui le constituent. Le tissu cellulaire , les vaisseaux, les muscles, sont ceux où ils se développent le plus promptement et le plus facilement: il est beaucoup plus lent dans les autres tissus, {f^oj". Adhésion.) |
b. Dans le second cas , c'est-à-dire quand il y a une perte de substance con- j sidérable, les phénomènes qui se passent à la surface de la plaie sont d'abord j les mêmes que dans le cas précédent. Ce n'est que quand la membrane pyogé- ! nique et les bourgeons sont complètement organisés que l'on observe quelques ] différences. AlorsJa propriété rétractile de la membrane pyogénique commence ! à se manifester par la diminution de la plaie , dont la circonférence est attirée vers le centre. C'est d'abord la peau qui cède à la traction , et cela d'autant i plus facilement que le tissu cellulaire sous-cutané est plus lâche et plus extensible ; au reste , la force de rétractililé de cet membrane est si considérable que, , dans cei'tains cas , quand la peau et le tissu lamiueux ont cédé autant que pos- j sible, les parties profondes sont elles-mêmes altérées, déviées, les os ren- [ versés et luxés , et qu'il en résulte plus tard des difformités quelquefois très- j considérables , qui nécessitent des opérations graves. Quoi qu'il en soit, quand '[ les tégumens cessent de pouvoir s'avancer vers le centre de la plaie, la membrane des bourgeons fournit à son tour sa part des frais de la réparation. Sa ; consistance et sa densité augmentent ; les vaisseaux y deviennent moins nom- I breux et moins apparens. Les granulations s'affaissent , cessent de fournir du pus , et se trouvent transformées en une pellicule mince , lisse , blanchâtre , qui ' procède de la circonférence au centre de la plaie, mais qui quelquefois se dé- j veloppe en même temps par plaques isolées sur la surface suppurante , quand elle est très-étendue.
La durée de ce travail de réparation est ordinairement considérable. | Quand la perte de substance a une certaine étendue , elle peut être de plusieurs mois et même d'un an. Quand elle est très-large , la cicatrice reste souvent inachevée dans une étendue plus ou moins grande; alors les bourgeons s'aft'aissent , la surface suppurante devient lisse et visqueuse comme celle des > membranes muqueuses; et dés-lors, la cicatrisation ne fait plus aucun progrès. Dans un grand nombre de ces cas , les malades succombent épuisés par 1 abondance de la suppuration et les accidens colliquatifs. Une remarque due à M. Dupuytren , c'est que la dessication ne commence à s'opérer que quand la membrane pyogénique est arrivée à l'organisation fibro-celluleuse.
c. Enfin , dans le dernier cas , c'est-à-dire quand il y a contusion considérable ou desorganisation de la surface des plaies , ce n'est qu'après l'élimination j des parties mortifiées {voj". Contusion et gakguène ) , que la cicatrisation ; commence. A la chute des escharres , on trouve la membrane pyogénique complètement organisée.
Phénomènes généraux des plaies qui guérissent sans suppurer. Outre les phénomènes locaux qui viennent d'être décrits, les plaies produisent quelquefois 1 des phénomènes généraux ; mais ceux-ci étant subordonnés aux premiers, il en résulte qu'ils sont beaucoup moins nombreux et moins prononcés quand la plaie se réunit par première intention que quand elle suppure. Dans les ' deux cas pourtant, il est évident que l'étendue de la plaie et le degré d'irritabilité du sujet devront faire varier l'intensité de ces phénomènes.
Lorsque la plaie est disposée à se réunir immédiatement et qu'elle a une étendue médiocre , les phénomènes gcnéiaux sont nuls ou à peu près. |
Si la plaie est très-grande, l'alflux inflammatoire , bien que faible dans chacun des points de son étendue examinés isolément, est cependant considérable en général, et tlès-lors il s accomi)agne souvent d'agitation , de chaleur à la peau , d'accélération du pouls , etc. ; mais quand le blessé est sain d'ailleurs , ces accidens développés en même temps que l'inflammation adliésive cessent avec elle , c'est-à dire après vingt-quatre ou quarante-huit heures. |
Si le sujet est très-irritable , ils sont nécessairement plus prononcés et de j plus longue durée ; ils peuvent même précéder l'inflammation , c'est-à-dire | apparaître immédiatement après la blessure , et sont en rapport avec la douleur ou l'émotion qu'a éprouvée le malade. Presque toujours ils revêtent plus spécialement d'abord le caractère nerveux , et deviennent fébriles sans cesser d'être tout-à-fait nerveux quand l'inflammation se développe ; on les voit quelquefois , dans ces cas, se prolonger après que la réunion de la plaie est ojjérée.
Dans certains cas, surtout lorsqne le blessé est d'ailleurs dans un mauvais état de santé général , les accidens dont nous parlons peuvent revêtir les caractères des maladies fébriles ou nerveuses les plus graves et compromettre la vie ; mais alors , ordinairement la réunion de la plaie n'a pas lieu, et le cas rentre dans celui des plaies qui suppurent.
PLAIE
PLAIE
Phénomènes généraux des plaies qui suppurent. Pour peu qu'une surface traumatique dans laquelle s'établit la suppuration ait d étendue , elle produit des accidens généraux.
Le premier et le plus constant est le développement d'un mouvement fébrile qui se déclare du deuxième au troisième jour, et qui constitue la fièvre de suppuration , ou la fièvre traumatique des auteurs. Des frissons légers , des horripilations marquent son début; la peau devient chaude, halitueuse ; le pouls est fréquent, sans dureté; la langue se couvre d'un enduit muqueux , blanchâtre ; il se déclare une soif modérée, et de l'anorexie.
Si la plaie est médiocrement étendue , et que le sujet soit d'ailleurs sain, cette fièvre tombe après deux ou trois jours ; alors la langue se nettoie , la soif disparaît , l'appétit se rétablit, etl'alfection redevient tout-à-fuit locale.
Si.au contraire, le blessé est très-irritable, la fièvre traumatique se prolonge, et peut être accompagnée de délire, de spasmes, de convulsions , ou d'autres symptômes nerveux graves.
Si, en même temps , les premières voies sont irritées , s'il existe un embarras saburral, si, surtout, la plaie est très-complexe, très-étendue, la fièvre traumatique peut faire périr le sujet, en revêtant les caractères les plus fâcheux, avant ou pendant l'établissement de la suppuration ; alors à l'agitation succèdent l'abattement, la stupeur; le pouls devient petit, serré, fréquent, la langue sèche et fuligineuse ; le produit de la suppuration est d'un gris sale, ténu , fétide , et le malade périt dans les huit ou dix premiers jours qui suivent la blessure.
Si, au moment de l'accident, le malade est atteint de quelque affection organique interne , chronique , celle-ci ressent l'influence de la fièvre traumatique et passe à l'état aigu.
Lorsque le sujet échappe à ces premiers dangers , d'autres l'attendent. Si la plaie est étendue , anfractueuse , formée par des tissus très-disparates, qu'on y rencontre des muscles, des os tronqués, des tissus veineux divisés; dansées cas , ainsi que nous l'avons dit , la membrane pyogénique n'a qu'une très-faible épaisseur, et le blessé est exposé , soit au moment du développement de la suppuration , soit peu de temps après, aux accidens terribles que l'on a tour-àtour attribués à la phlébite , à la résorption purulente , et désignés sous le nom d'abcès métastatiques.
D'autres dangers menacent encore le malade affecté d'une plaie qui suppure. Dès le moment , et pendant tout le temps qu'une semblable plaie existe , elle constitue , en quelque sorte , ainsi qu'on l a dit , un nouvel organe , qui prend rang parmi les autres organes de léconomie, les influence, et en est fortement influencé.
Si le malade se livre h un travail d'esprit assez prolongé pour fatiguer son cerveau , s'il sui-charge son estomac d'alimens trop abondans ou trop excitans , la plaie rougit, devient saignante et douloureuse , la suppuration s'altère, et si l'excitation du cerveau ou de l'estomac est très-forte, la surface traumatique se dessèche, et le malade périt des suites d'une gastrite très-aigué ou d'une congestion cérébrale.
D'un autre côté , la plaie, constamment excitée , par le contact de l'air, par celui du premier appareil , ou par des pansemens mal faits , s'enflamme quelquefois , et alors il se déclare un mouvement fébrile plus ou moins marqué.
Si l'irritation de la plaie est permanente , l'économie s'épuise par 1 effet de Ja fièvre lente qui survient , et par celui de l'abondance de la suppuration. A la longue, l'irritation locale réagit sur les intestins , le dévoiement survient, et le malade succombe aux accidens colliquatifs , provoqués peut-être eux-mêmes par une résorption lente du produit de la suppuration.
La succession de phénomènes qui ont été jusqu'ici indiqués constitue en quelque sorte la marche régulière des plaies ; mais cette marche peut être dérangée par l'apparition de certains accidens , dont quelques-uns ont déjà été mentionnés , et dont plusieurs ne sont que l'exagération d'un phénomène naturel. Ils constituent , quand ils apparaissent, de véritables complications.
On les a distingués en primitifs et en consécutifs. Parmi les premiers , on compte l'hémorrhagie , la douleur, la paralysie, le tétanos , l'inflammation , la gangrène. Les seconds sont : le croupissement du pus , la suppression de la suppuration, la pourriture d'hôpital.
TJhémoir/iagie ne constitue , en général , un accident que quand un vaisseau artériel ou veineux , au-dessus du calibre des capillaires, a été lésé. On a déjà parlé de cet accident au mot hémorrhagie ; nous y reviendrons à l'occasion
des PLAIES DES ARTÈRES ET DES VEINES.
La douleur, le spasme, le tétanos, ne surviennent, en général, qu'à la suite de la section incomplète des filets ou des tronc nerveux ; ces affections ont aussi déjà été traitées ailleurs ; nous y reviendrons à l'occasion des plaies de nerfs, auxquels ils appartiennent plus spécialement ; nous en dirons autant de la paraljrsie.
C'est ordinairement quand le sujet est irritable, quand il est atteint d'une affection aiguë ou chronique interne, et surtout des premières voies; quand, pendant le traitement, il fait usage d'une alimentation trop substantielle ou excitante ; quand il use de boissons alcooliques ; quand on lui administre des médicamens incendiaires ; quand il est en proie à des passions violentes , à des affections morales vives ; quand la plaie est violemment excitée ; quand elle recèle des corps étrangers ; quand on la tourmente par des pansemens trop fréquens , par des topiques trop stimulans, par de prétendus vulnéraires , que Vmflammation arrive au degré qui cotistitue une complication. Elle fait, ainsi que nous l'avons déjà dit, suppurer des plaies qui auraient pu se guérir par première intention , ou provoque quelquefois des abcès j elle se termine , dans
DiCT. DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE PRATIQUES.
d'autres cas, parla gahgrème , et peut, outre ces accidens locaux, donner lieu à des accidens généraux plus ou moins graves , et qui ont été indiqués aux articles inflammation , abcès, gangrène.
On trouve également décrits aux articles abcès et surtout phlébite les accidens désignés par les auteurs sous le nom de croupissement du pus et suppression de la suppuration. Il en est de même de la pourriture d'hôpital que l'on trouvera au mot pourriture.
Enfin, il est une espèce de complication qui ne consiste plus comme les précédentes dans l'exagération ou dans la perversion d'un accident ordinaire des plaies, mais qui dépend ordinairement de la présence de la cause elle-même qui l'a produite : nous voulons parler des corps étrangers que les plaies recèlent quelquefois dans leur intérieur. Leur histoire a été faite ailleurs, et d'ailleurs nous exposerons à l'article des plaies d'armes à feu tout ce qui serait à ce sujet considéré comme complication des plaies. Nous ne saurions donc traiter ici de ces diverses complications sans tomber dans des redites qu'on doit éviter dans un ouvrage de la nature de celui-ci.
Qu'il nous suffise de les avoir indiquées et de dire que, quand elles se présentent, elles réclament des soins tout particuliers, qui doivent souvent être administrés avant ceux que réclame la solution de continuité.
Tels sont les symptômes , les complications et les accidens communs à la plupart des plaies. Mais comme ces accidens varient pour leur nombre et leur fréquence suivant la cause qui a produit la maladie , nous avons maintenant à examiner les solutions de continuité , eu égard à leur cause. Nous ne parlerons pourtant pas des plaies par instrumens trancLans , dont tout ce qu'elles ont de particulier a été indiqué dans les considérations générales qui précèdent.
II. Des plaies eu égard a leur cause. A. Des piqûres. Lorsque l'instrument vulnérant est mince et acéré , il produit une plaie étroite et profonde à laquelle on donne le nom de piqûre. Les instrumens qui les produisent sont très-nombreux , et varient beaucoup par leurs dimension et par la force qui les met en jeu. Les épingles , les aiguilles , les épines , les échardes , les aiguillons de certains insectes , les dents de certains animaux , les clous , les stylets, les flèches, les fleurets démouchetés, les épées triangulaires ou quadrangulaires , les baïonnettes, les fourches, les broches, les poinçons, les alênes , les compas, les pointes dont sont hérissées divers instrumens de guerre, tels que les chevaux de frise, les pieux, les chausse-trapes , les herses, etc.; tels sont les instrumens qui produisent plus ordinaiiement les piqûres.
Ces plaies offrent cela de particulier qu'elles sont plutôt produites par l'écartement des tissus quepar leur section. Cependant, ce caractère, vrai en général, n'est pas tellement tranché qu'il doive servir à distinguer les plaies par piqûre de toutes les autres ; et en effet, toutes les plaies qui ont i)eu de largeur et beaucoup de profondeur participent tellement du caractère des piqûres qu'il est impossible de ne pas les en rapprocher. Ainsi, toutes les fois qu'un instrument piquant et tranchant à la fois a été seulement plongé par la pointe dans l'épaisseur des tissus , il produit une plaie que l'on doit regarder plutôt comme une piqûre que comme une plaie par instrument tranchant. C'est de cette manière que les couteaux, les sabres, les espadons, peuvent aussi être regardés comme des instrumens f>ropres à occasioner des piqûres.
Il y a pourtant plusieurs distinctions à observer entre la manière d'agir de ces diverses espèces dinstrumens vulnérans. Toutes choses égales d'ailleurs, les instrumens piquans de petite dimension produisent moins de douleur et pénètrent plus facilement que ceux de dimension plus considérable. Qu'on oppose, sous ce rajqjort, l'aiguille à acupuncture à un poinçon volumineux, etl'on aura la preuve de cette assertion ; mais ces instrumens , même les plus déliés , pénètrent moins facilement que ceux qui sont armés de tranchans latéraux, qui produisent cependant plus de douleur.
Il est souvent important en médecine légale de connaître la manière d'agir de ces diverses espèces d instrumens vulnérans. On ne cesse de répéter dans les ouvrages de chirurgie que la largeur de la plaie, com])arée à celle de 1 instrument vulnérant, peut servir à déterminer jusqu'à quelle profondeur celui-ci a pénétré; on dit aussi que la forme delà plaie peut conduire à la découverte de l'instrument qui l'a produite : ces deux assertions, vraies dans quelques cas, sont , il faut bien le savoir, fausses dans le plus grand nombi'c. Voici ce qu'apprennent à cet égard les expériences répétées avec soin sur le cadavre, et l'observation journalière des faits. Quand un instrument piquant et tranchant sur ses bords pénètre perpendiculairement à la surface des tégnmens, et que ceux-ci sont également tendus dans tous les sens ,1a plaie représente assez bien la forme de l'instrument, aux dimensions près, la solution de continuité étant en général moins longue que l'instrument vulnérant n'est large, et offrant au contraire plus d écartement qu'il n'a d'épaisseur.
Quand le même instrument pénètre obliquement dans les tissus, ou quand les tégumens sont inégalement tendus , la forme de la plaie ne représente plus celle de l'instrument. Par exemple, un des bords pourrait s'écarter et devenir concave, tandis que l'autre resterait droit. Si l'instrument vulne'rant n'est tranchant que d'un côté, les parties peuvent rester en place vers l'angle correspondant au tranchant , mais elles reviennent constamment sur elles-mêmes vers l'angle correspondant au bord mousse , et tandis que la plaie prend ordinairement une forme triangulaire , elle se resserre de manière h ne conserver que des dimensions fort inférieures à celles de l'instrument vulnérant.
Mais c'est surtout quand celui-ci est dépourvu de tranchant, et seulement armé d'une pointe , qu'il est impossible , dans la plupart des cas , de reconnaître à l'aspect de la forme de la j)laie l instrument qui l'a produite.
PLAIE
Lors même que celui-ci est régulièrement arrondi comme un poinçon , et qu'il a été enfoncé perpendiculairement à l'épaisseur des tégumens , la plaie change souvent de forme en se rétrécissant, et devient ovalaire ou anguleuse. Elle est constamment allongée , et ordinairement ovalaire , quand l'instrument a été enfoncé obliquement.
Elle peut ressembler à un simple ovale quand l'instrument est pourvu d'une arrête et de deux bords mousses , comme le sont . par exemple , les baïonnettes; elle peutêtic ovalaire ou triangulaire, quand l'insti umeut présente, comme le fleuret , quatre faces et quatre bords. Toutes ces particularités tiennent évidemment, d'ime part, à ce que ces inslrumens se bornent à écarter, 'a refouler les tissus au lieu de les diviser , et d'autre part, à ce que ceux-ci ne sont pas également tendus au moment de la blessure, ou même à ce que leurs fibres n ont pas toutes la même direction. Cela est si vrai que le même instrument, qu.Tnd il porte plusieurs coups, fait souvent des plaies de formes différentes. Dans une cause célèbre où je fus appelé, il y a quelques années, à constater les cn-constances d'un assassinat, la victime présentait à l'observation plusieurs plaies étroites, dont les unes étaient ovalaires et les autres triangulaires: aucune ne correspondait par sa forme à celle de l'instrument que l'on supposait avoir servi au meurtrier, et qui était un tronçon de fleuret quadrangulaire. Je pris cet instrument, et je m'en servis pour faire plusieurs plaies qui me représentèrent exactement les deux formes principales dont je viens de parler. C'est le meilleur moyen à mettre en usage dans des cas semblables.
Les plaies par piqûre ou par ponction sont , entre toutes les autres, remarquables parla gravité des accitiens inflammatoires qui les accompagnent quelquefois. On a attribué cette circonstance à la manière d'agir des pointes que l'on supposait dilacércr les tissus et par conséquent les filets nerveux, au lieu de les couper nettement et complèleraent. Mais il est plus probable que les accidens dont nous parlons tiennent, d'une part, à ce que l'entrée de la plaie, foi-mée par des tissus élastiques qui reviennent sur eux-mêmes après les blessures , est plus étroite que le fond, et à ce que l'instrument, lorsqu'il pénètre profondément, arrive au milieu des tissus bridés ou entourés par des aponévroses, qui, en s'opposant au gonflement des parties lésées , les étranglent et y déterminent les plus vives douleurs. Il est, en effet, d'observation, que les piqûres ne sont en général suivies d'accidens graves que quand elles attaquent des parties dont la structure est celle qui vient d'être indiquée, comme par exemple les tégumens du crâne , les doigts, la paume des mains, la plante des pieds. Dans ces cas , 1 inflammation se termine souvent par des abcès profonds et quelquefois même parla gangrène. Mais toutes les foisque la piqûre n'a pas pénctrédans des partics aponévrotiques , et que l'instrument vulnérant était propre et bien acéré, on n'a pas à redouler les accideiis dont nous parlons , et les plaies par piqûres guérissent en général très-fai ilement et sans douleur. 11 n est pas même trèsrare d'obtenir une guérison rapide et exempte d'accidens à la suite de certains coups depée,qui ont traversé toutes les parties d un membre volumineux, comme la cuis;.e par exemple. Toutefois, il est important, pour qu'un semblable résultat j)uisse être obtenu, que l'instrument nedt pose dans la plaie aucune matière irritante, et qu'il ne blesse aucun vaisseau , car alors il se forme presque nécessairement une hémourhagie interne ou une fistule.
B. Dfts pLaies par arracliemaiit ou par déchu tire. La morsure d'un cheval , d'un bœuf, ou d un autre animal du même genre, qui, après avoir saisi une partie, .1 secoué violemment la têle; l'action d une roue , d'une machine après laquelle un meaibre s'est trouvé attaché , telles sont les causes principales qui produisent les plaies par arrachement. Ces plaies sont remarquables par plusieurs particularités im|)ortanfes.
Lorsque la partie soumise à l'action de la violence extérieure estarliculée, la séparation commence ordinairement par la rupture des iigamens et l'écartement des surfaces articulaires ; la peau et les muscles se rompent ensuite et en dernier lieu. Il est encore à remarquer que les fibres musculaires ne se rompent pas h propri-ment parler; il y a seulement séparation de ces fibres d'avec les fibres albugiiiéesdes tendons, des aponévroses ou du périoste sur lesquelles elles viennent s insérer , de telle sorte qu]à la partie qui est séparée du reste du corps restent ordinairement appendues les tendons entraînant après eux leur extrémité épanouie, qui servait d'insertion aux fibres des muscles auxquels ils appartenaient. Ordinairement encore , ces plaies ont cela de remarquable que l'écoulement du sang y cesse spontanément malgré la rupture des vaisseaux d'un calibre considérable. Ce phénomène curieux tient à deux causes: la première c'est que presque toujours les vaisseaux se rompent assez haut dans l epaisseurdes chairs pour en être comprimés de toutes parts, la seconde beaucoup plus réelle et plus eflicace, c'est que les trois tuniques des artères étant inégalement extensibles, se rompent à des hauteurs dillcrentes , et telles que la moyenne et l'interne , plus extensibles, se déchirent les premières et le plus haut, tandis que l'externe, mieux disposée pour se prêter h un allongement considérable, ne cède que plus tard , et, après a\'oir formé une espèce de ccnie qui se rompt plus bas que les autres tuniques , se roule ensuite sur elle même , en se contournant en spirale, puis se rétracte, et s'oppose ainsi à l'écoulement ultérieur du sang. Enfin, <:es plaies sont, à ce qu'il paraît, accompagnées de peu de douleur, et elle n'ciilrainent à leur suite qu'une médiocre irritation, qui leur permet de guérir ordinairement sans produire d'accidens graves; dans aucun des cas observés, il n'y a eu ni douleur très- vive, ni les convulsions, ni le tétanos que l'on aurait pu craindre, et les blessés ont, au contraire, conservé, dans tous, un calme très-reraarqu.ible; la suppuration s'est établie dans la plaie avec la plus grande facilité, et la cicatrisation y a marché avec une très- grande r.ipidité. On trouve dan.» les Mémoires de l'académie de chirurgie plusieurs faits
remarquables de plaies par arrachement qui ont eu les suites les plus simples.! Des pouces, des phalanges, des doigts, embarrassés dans les guides ou accro-j chés à un clou, ont été arrachés avec leurs tendons par une secousse du cheval ouï par la chute du corps ; la jambe, engagée dans une roue de voiture qui marchaitj rapidement, a été séparée, dans son articulation avec la cuisse, sur un enfant dei neuf a dix ans ; Carmichael a vu, sur un enfant de trois ans et demi, le bras sé- j paré au-dessus du coude, et l'articulation scapulo humérale arrachée par une j roue de moulin; Mauquestde Lamothea fait connaître l'observation d'un enfant; qui eut le bras arraché dans son articulation scapulo-humérale, par la mêmes cause ; mais le fait le plus i-einarquable en ce genre est celui que rapporte Che-,^ selden,dans les Transactions PliiLosop]iiciues,elAon\.\e sujet est un jeune meu-: nier qui, ayant laissé s'engager, dans les dents d'une roue de son moulin en mou- 1 vemeiit, une corde fixée à son poignet par un nœud coulant, fut soulevé de terre, | puis retenu par une poutre transversale, et eut le bras et l'omoplate complè- ! tement séparés du reste du corps. Dans tous ces cas , rhcmorriiagie qui eut ! lieu fut plus ou moins abondante, mais elle s'arrêta d'elle-même, et ainsi que' nous l'avons déjà dit, la guérison fut rapide et se fit sans accident. 11 y a pour-; tant certains cas où il survient presque nécessairement une inflammation vive.i Ce sont ceux où la partie a été d'abortl violemment saisie, et où la séparation s'est] opérée dans le même lieu : c'est ainsi que quand un cheval saisit un membre^ avec les dents, et qu il l'arrache jiar un mouvement brusque de la tête, la sépa-i ration s'opérant ordinairement dans le lieu même de la morsure, la plaie se trouve, fortement contuse , et il survient ordinairement des accidens inflammatoires, i On doit rapprocher de ces plaies celles qui sont produites par la déchirure ) des parties. Elles n'en différent, en effet , que parce que, dans les déchirures,! il y a solution de continuité sans séparation des parties, tandis que, dans l'ar-j rachement, cette séparation a eu lieu.
Les causes qui produisent ces sortes de plaies sont les scies, les crochets, les j harpons , les flèches barbelées, et autres inslrumens analogues ; les éclats de j bombes, d'obus, les pièces de bois détachées par de gros projectiles lancés par j la poudre à canon, etc Les plaies par déchirement sont fort inégales , et elles] offrent cela de particulier que presque toujours elles sont plus ou moins con- ; tuses dans les points où la cause a agi iminétliatement; ces points sont aussi le siège d'une douleur plus vive, et il s'y forme une inflammation consécutive plus [ considérable.
C. Plaies conluses. Tous les corps orbes , mus avec une extrême vitesse, i tous les corps pesans, agissant sur une partie par un poids considérable, peu- i vent produire les plaies contuses ou les plaies par écrasement. Les pierres , de forme et de volume divers, les bâtons, les massues , les casse-têtes, les masses-d'armes, les crosses de fusil, les coups de pieds d homme armés de sabots ; ou de souliers ferrés, les coups de pieils de cheval, le passage d'une roue de ! voiture, la chute d'un corps très-pesant, l'action des laminoirs , des cardes, etc.,] telles sont les principales causes des plaies contuses ordinaires. Celles-ci sonti produites quand les corps contondaus sont mus avec une grande vitesse ou un i grand poids, et quand la peau et les parties molles sont soutenues de manière à , ne pouvoir en éluder l'action. Elles participent donc nécessairement de la nature i des contusions , et de celle des plaies ordinaires, elles phénomènes apparte- ] nant à l'une ou l'autre de ces deux ordres prédominent selon les cas. Aussi quel- 1 quefois la plaie est nette, régulière, et les bords en sont peu ecchymosés; dans ^ d'autres circonstances au contraire, ceux-ci sont inégaux, écrasés , infiltrés de ) sang ; et si la plaie est très-;Ctroite , il arrive souvent qu'elle est compliquée ] d un épanchement sanguin dans 1 épaisseur de la partie. | Il résulte de là que, dans quelques circonstances, on peut voir des plaies con- ; tuses se guérir promptement et sans suppurer. Mais ces cas sont rares, et le plus j souvent leurs bords deviennent le siège de phénoaiènes qui varient comme le degré de contusion qu ils ont éprouvé. Ainsi lorsque l oi ganisation des tissus | n'est pas profondément altérée, ils sont seulement plus irrités que lorsque la j| solution de continuité est le résultat de l'action d'un insirument tranciiant ; \ alors l'inflammation dépasse le degré où elle serait simplement adhésive ; les bords de la plaie suppurent pendant quelque temps; et quand la partie est de 'j structure cellulo-aponévrolique, comme par exemple les tégumens du crâne cette inflammation passe facilement à l'état d'érysipèle |)hlegmoneux compliqué | d'étranglement Lorsque les bords de la plaie sont très-fortement meurtris , que i l'organisation y est profondément altérée ])ar l'effet du coup, celle-ci ne peut ! résister à la violence de l'infl.immation qui se développe ; les bords de la plaie j se gangrènent, et ce n'est qu'après la chute des escarres, que le travail de la i cicatrisation commence, en suivant la marche des plaies qui suppurent, et qui | sonlaccompagnées de perte de substance. Enfin, lorsque les parties sont tout- i à-fait désorganisées, elles ne deviennent elle-mêmes le siège d'aucun gonflement : inflammatoire ; privées de la vie au moment et par l'effet du cou|) , elles restent i noires, livides et flétries , et ce n'est que dans les parties \ ivantes que se déve- ' lop|)e l'inflammalion éliminatoire : celle-ci est fort vive; une partie des tissus i qui sont encore vivans après le coup , mais dont l'organisation est altérée , se : gangrène, et ajoute ainsi à l'étendue de l'escarre; les autres sont affectés d'une inflammation violente qui se l ésout le plus comiminément, ou passe à la suppuration,mais qui, dans quelques cas, est assez lorle pour déterminer encore la | mortification des tissus qu'elle afl'ecte.
C. Plaies d'armes à feu. Mais c'est surtout lorsqu'il s'agit de l'action d'un | projectile lancé par la poudre à canon , que les plaies présentent au plus haut i degré les caractères de plaies contuses. Sans doute, quand ces corps sont arrives j à la fin de leurcourse, et que leur force d'impulsion est épuisée , ils peuvent ne I produire qu'une contusion , même légère ; mais souvent , lors même qu'ils ne |
PLAIE
PLAÏE.
font pas de plaies, la contusion qu'ils déterminent est accompagné d'épanclicment de sang et même de la désorganisation immédiate des tissus frappés ; et plus ordinairement encore ils produisent une plaie. Cette circonstance tient à ce que ces corps sont doués de deux sortes de mouvement, quelle que soit du reste leur forme : l'un , de progression , dont la vitesse diminue à mesure qu'ils s'éloignent de leur point de départ , l'autre, de rotation sur eux-mêmes, dont la rapidité décroît aussi successiveuient, mais qui survit constamment au premier. C'est ce dernier mouvement qui, dans les cas où la force de progression des projectiles est presque épuisée, produit les plaies, en usant en quelque sorte les tissus, comme le ferait une meule mue avec rapidité. Quoi qu'il en soit, les projectiles lancés par la poudre à canon produisent toujours des plaies , lorsqu'ils agissent sur les parties pendant qu'ils sont animés de toute leur force d'impulsion.
Les plaies produites par ces projectiles, dans les deux cas que nous avons supposés, ont pour caractère principal d'être contuses au plus haut degré ; mais la contusion qui les accompagne varie d'intensité à peu près comme le volume du corps vninérant. A vitesse égale , un grain de plomb de chasse profluit une contusion médiocre, qui même permet en général à la pl iie de guérir promptement ; une balle produit une contusion beaucoup plus considérable ; un boulet occasionne toujours une contusion et des délabrenieus énormes. Elles ont ensuite d'autres caractères qui les différencient des plaies contuses ordinaires. Auisi leur surface est noirâtre et comme desséchée : elles saignent beaucoup moius que les plaies produites parles instrumens tranchans; leurcirconférence est livide et ecchymosée; elle est le siège d'un engourdissement qui dégénère quelquefois en une véritable stupeur de la partie, et enfin, dans quelques circonstances, il existe ce que les auteurs ont appelé la stupeur générale. La couleur noire et le dessèchement de la surface de la plaie liennent à ce que celle-ci est réduite en escarre par l'action immédiate du projectile, et cela est si vrai, que, quand la solution de continuité est accompagnée de déchirures, la surface de celles-ci est saignante et rouge comme dans les plaies par déchirure ordinaire. La petite quantité de sang qu'elles fournissent dépend de la même cause. Il faut pourtant savoir que les plaies d'armes à feu ne sont pas tout-à-fait exemptes d'écoulement sanguin: elles saignent toutes , même quand elles n'intéressent que des parties alimentées par des vaisseaux capillaires : seulement, elles saignent moms que les autres plaies; quand elles divisent des artères d'un certain calibre, et que le projectile a agi autant en tiraillant et en lacérant les parties qu'en les divisant par pression ou par usure rapide, il arrive quelquefois que l'hémorrhagie s'arrête spontanément ; mais, dans les autres circonstances, et surtout toutes lies fois que le projectile a divisé un vaisseau considérable , l'hémorrhagie fait ordinairement périr le blessé, comme si la lésion eût été produite par une autre cause. L'ecchymose et l'engourdissement des environs de la plaie tiennent a la contusion et au refoulement qu'un corps orbe qui traverse des tissus vivans doit nécessairement leur faire éprouver Quelquefois, avons-nous dit, l'engourdissement s'étend au loin et même dégénère en un état de stupeur complète de la partie , ou d'insensibilité générale. Excepté les cas où un nerf principal est lésé, la stupeur d'une partie est toujours le résultat de la désoiganisation plus ou moins complète des tissus; cette partie est alors froide, pesante, livide, insensible. La stupeur générale peut dépendre de plusieurs causes : dans quelques cas , elle est l'effet de l'abatlement moral qui se manifeste souvent chez les sujets pusillanimes ou dans les blessés appartenant au parti vaincu ; dans d'autres circonstances , elle tient à la perte de sang qui jette le blessé dans un état lipothymique , dont il est très-difficile de le faire revenir ; d'autres fois, il tient a l'étendue du désordre local, et dépend alors de l'impression fâcheuse que ressent toujours l'économie en totalité, à l'occasion de la destruction d'une partie importante, au moins par son étendue, ou à la soustraction d'une grande quantité de sang du système circulatoire, l'hémorrliagie , bien que ne se faisant pas a l'extérieur, n'en étant pas moins réelle ; on la voit aussi provenir de l'action du froid, lorsque les blessés en ont souffert avant d'être secourus; enfin le plus souvent, elle dépend de la commotion du cerveau , et survient alors dans des circonstances déterminées. Elle se lie ordinairement à la stupeur locale dépendante de la violence de la contusion, et l'une et l'autre sont en général en raison directe de la résistance que la partie a opposée à l'action du projectile, ou, ce ce qui revient à peu près au même , en raison inverse de la vitesse dont celuici était animé. Ainsi , qu'une balle , sortant d'un fusil , rencontre une partie charnue, elle la traverse de part en part, et la désorganisation est bornée à la surface du trajet, et, lors même qu'elle traverse un os, surtout dans une portion spongieuse, il n'y a ni stupeur de la partie , ni commotion cérébrale rlont les effets restent permanens , car il y a toujours une secousse générale , par suite de laquelle les matières fécales et les urines sont quelquefois rendues involontairement, surtout par les soldats qri vont au feu pour la première fois ; mais, 81 la balle, après avoir perdu une partie de sa force d'impulsion, rencontre un os épais et compact, au lieu de le traverser neltemenl, elle le fracturera, le brisera en cclats, qui , lancés eux-mêmes par le projectile, s'enfonceront au milieu des chairs , en les déchirant , en les contondant avec violence; la secousse pourra même se propager jusqu'au cerveau , et le malade présentera alors les phénomènes de la stupeur locale unis à ceux de la stupeur générale.
Il y a plus : l'action d'un boulet présente les mêmes résultats dans des circonstances analogues. Que ce projectile , encore animé de toute sa force d'impulsion, rencontre un membre d'un diamètre moindre que le sien, par exemple, le bras ou la jambe, et perpendiculairement à sa surface , il l'ampute net, sans lui commimiquer, non plus qu'au reste du corps, aucune secousse violente. Le blessé n'est pas renversé, ou s'il tombe, c'est parce que l'amputation l'a priyé d'ua
membre nécessaire à la station , et la séparation est si brusque qu'au premier moment beaucoup de soldats attribuent leur chute à un défaut du sol, dans lequel ils auraient mis le pied en marchant. Si le même corps, dans toute sa force de projection, rencontre obliquement la surface du corps ou d'un membre: il y laisse un sillon, une gouttière, dont la largeur peut représenter assez exactement son calibre. Dans tous ces cas, il peut y avoir , autour de la plaie, un engourdissement plus ou inoins étendu ; mais il n y a ni stupeur locale , ni stupeur générale.
Mais que le même projectile, lors même qu'il est encore animé de toute sa vitesse, rencontre une partie d un diamètre plus considérable que le sien , il est évident qu'il ne peut la traverser qu'eu refoulant avec une grande violence les tissus en même temps qu'il les divise, ce qu il ne peulfaire s.ins les contondre à un haut degré et au loin ; ou bien que le même corj)s, bien que rencontrant des parties d'un diamètre moindre que le sien , ne les frappe qu api es avoir perdu une partie de sa force d'impulsion, il pourra broyer les chairs et les os , en laissant la peau intacte, ou produire une fracture comminutive, avec plaie, ou enfin il amputera la partie; mais, dans tous les cas, il ne le faitqu eii déterminant une dilacération énorme et un ébranlement considérable. Le blessé est renversé avec violence , et, dans quelques circonstances . jeté à plusieurs pas par la force du coup , et alors il y a nécessairement stupeur locale , et stupeur générale dépendant d une commotion du cerveau. Telles sont les causes qui produisent l'accident que les auteurs ont appelé la stupeur générale. Il est presque inutile de dire que, dans beaucoup de circonstances, plusieurs d'entre elles se trouvent réunies pour produire cet accident commun. On conçoit encore que la stupeur générale est plus ou moins durable, et plus ou moins grave, selon la cause qui l'a produite. Ou trouve aux mots froid, lipothymie, HÉiior.RHAGiE, plaie du CERVEAU, les symptômes appartenant à chacune de ces nuances de stupeur, ainsi que les remèdes que l'on doit leur opposer. Nous nous bornerons à rappeler ici que la stupeur générale est caractérisée par la pâleur, les sueurs froides^ la lenteur et la faiblesse du pouls , la résolution plus ou moins complète des sens et de l'intelligence, la somnolence, etc., et que, de même que la stupeur locale, elle constitue une des complications les plus graves des plaies d'armes à feu.
Toujours en raison de la force de la contusion et delà dilacération des parties, l'inflammation qui se développe immédiatement à la suite des plaies d'armes à feu est nécessairement Irès-violente. Lorsqu on ne parvient pas à la modérer, elle détruit la vie dans les tissus encore vivans au moment du coup , mais dont l'organisation est profondément altérée par la contusion , et elle ajoute ainsi à l'épaisseur de l'escarre produite immédiatement par l'action du projectile, et quelle a en partie pour but d'éliminer; souvent elle se coiuplique de tous les aceidens qui suivent ordinairement l'infiltration du sang ou les dépôts sanguins dans l'épaisseur des tissus , et lorsque la plaie est compliquée de stupeur locale ou générale , elle se termine souvent par la gangrène de la partie blessée.
La présence d'escarres , la désorganisation plus ou mois complète des tissus, ne sont pas les seules causes qui renilent nécessairement très-intense l'inflammation traumatique à la suite des plaies d'armes a feu. Ces plaies, en effet, recèlent souvent des corps étrangers, des lambeaux de vètemens, des pièces de l'équipement, des boutons, des pièces tle monnaie, des esquilles d'os , détachés par les projectiles et enfoncés dans les chairs, et plus souvent encore le projectile lui-même, ou une partie de la bourre qui a servi à charger l'arme. Si l'on ajoute à cela les circonstances particulières où se trouvent ordinairement les personnes exposéesà ce genre de blessure ; l'intempérie des saisons , la pénurie et la mauvaise disposition des moyens de transport, les difficultés et la longueur, souvent considérable, du trajet qu'ils ont à parcourir avant de pouvoir recevoir des secours suivis et complets, l'encombrement ordinaire et par conséquent l'insalubrité des lieux où ou les reçoit enfin. Si, d'un autre côté , on tient compte du mauvais état presque inévitable des voies digeslives , à la suite des alternatives de privations et d'écarts de régime qui se partagent la vie du militaire en campagne; si l'on note enfin l'exaltation morale où les soldats sont ordinairement au moment où ils sont blessés, exaltation qui continue souvent et dégénère en délire s'ils appartiennent au parti vainqueur, ou à l'affaissement non moins dangereux dans lequel ils tombent s'ils apj)artiennent au parti vaincu , on comprendra facilement, non-seulement, que toutes les circonstances les plus favorables au développement d'une inflammation locale des plus violentes se trouvent réunies en eux; mais encore que celle inflammation doit presque inévitablement se compliquer d'affections graves du cerveau et des voies digcstives ; et l'on ne sera plus surpris que les premiers chirurgiens qui ont observé les effets des armes à feu , aient attribué aux projectiles lancés par la poudre à canon des qualités vénéneuses, à l'abri desquelles ils croyaient devoir mettre les blessés par la cautérisation de leurs plaies.
11 ne faut pourtant pas exagérer la gravité des conditions dans lesquelles se trouvent les militaires blessés dans le choc des armées. Indépentlaminent de la bonté de leur constitution et de leur jeunesse , qui sont sans contredit des circonstances favorables, il en est encore d'autres qui , considérées d'une manière générale, sontplulôt heureuses que nuisibles. Ainsi, par exemple, il est évident que le bénéfice de respirer un air non vicié compense pour eus, et au-ilelà, les iuconvénicns d'un long voyage et la pénurie des moyens de pansement. Aussi, combien de fois n'avons-nous pas vu les plaies marcher rapidement vers la guérison pendant le voyage nécessaire pour arriver à un hôpital sédentaire , ou celle-ci s'opérer lout-à lait en roule, tandis que le typhus nosocomial décimait les blessés que le rapprochement du théâtre de la guerre avait permis déplacer presque imiiiédiatcmcnl dans les hôpitaux d'une grande ville. Ajoutons que les blessés, eu routa, ne peuvent pas, coiuine ceux qui séjournent dans un hôpital
PLAIE
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se livrer à des écarts de régime toujours dangereux , et que , enfin, si l'on en croit des praticiens distingués , la rareté des pansetnens serait dans ces circonstances difficiles plutôt utile que nuisible à la prompte gucrison des plaies.
Quoi qu'il en soit , outre les efl'ets communs que nous venons de décrire , les projectiles lancés parla poudre à canon en ont de particuliers à l'espèce à laquelle ils apparlienneut, et qu'il s'agit maintenant de faire connaître.
Les principaux de ces projectiles sont: le plomb de chasse , les balles de fusil, les biscaiens , les boulets, les éclats d'obus , de bombe, de fonte, de bois , les fragmens de pierres que ces corps détachent dans leur course, et auxquels ils communiquent une impulsion assez considérable pour qu'ils puissent faire des blessures profondes.
De toutes les sortes de plaies d'armes à feu , les moins dangereuses sont incontestablement celles qui sont produites par le plomb de chasse. En effet, à peu de distance de son point de départ , la charge se dissémine , et chaque grain de plomb vient faire isolément une plaie dans laquelle il se loge. Cette plaie est comparativement peu contuse , et en général, après avoir suppuré pendant quelques jours , elle se referme sur le petit projectile , lorsqu il n'a pas été extrait, et tous ces corps restent ainsi logés et inaperçus dans l'épaisseur des chairs. Dans quelques cas même , les petites plaies guérissent par première intention ; mais il faut , pour qu'elles aient des suites aussi simples , que la blessure ait été reçue à une certaine distance ; autrement, c'est-à-dire quand le coup a été tiré de très-près , les grains dont se compose la charge restent rassemblés en une seule masse , et font balle , ainsi qu'on le dit : ils produisent une plaie unique, qui est encore arrondie, mais dont les bords sont déchirés et noirâtres , et si l'arme a été déchargée à bout tombant, ils sont noirs et brûlés par la poudre en déflagration. Il est rare que la force d'impulsion soit assez grande pour que cette masse de projectiles traverse une partie de part en part; presque toujours, ils se séparent et se disséminent au milieu des chairs, en suivant des directions différentes. Cet accident est évidemment plus grave que le précédent : il est même plus grave que celui qui a été produit par une balle, lorsque celle ci a été ensuite se perdre dans l'épaisseur des parties , puisqu'il n'y a , dans ce dernier cas , qu'un projectile à trouver et à extraire.
Les balles produisent des effets très-variés , et dont nous ne pouvons indiquer ici que les principaux. Tantôt^ en effet, le projectile a traversé une partie de part en part ; tantôt il s'est arrêté dans son épaisseur ; quelquefois il a suivi un trajet rectiligne; souvent il a décrit successivement plusieurs courbes ; dans beaucoup de cas , en supposant qu'il soit sorti , il a déposé dans la plaie divers corps étrangers ; d'autres fois, celle-ci est tout-à-fait exempte de celte complication.
Lorsqu'une balfe , non déformée , frappe perpendiculairement à la surface du corps , la plaie qu'elle fait en pénétrant est ordinairement arrondie et d'un diamètre plus petit que celui de la balle , et sa circonférence, formée par un cercle étroit et noir, est déprimée du côté des chairs. Si le projectile a traversé la partie , la plaie qu'il fait en sortant est plus grande que celle d'entrée. Ses bords sont constamment inégaux, déchirés et renversés en dehors, de manière à faire saillie au-dessus du niveau de la peau. Mais si la balle frappe obliquement une partie , la plaie prend la forme d'un ovale ; la direction du projectile et la surface de la peau forment un angle obtus d'un côté , et aigu de l'autre ; la partie de la circonférence de l'ouverture correspondant à l'angle le moins ouvert est formée par une escarre apparente , taillée en biseau aux dépens de la face externe de la peau , et présentant ordinairement une forme demi-circulaire ; la partie opposée de la circonférence de l'ouverture est taillée en biseau aux dépens de la face interne de la peau , et ne présente point d'escarre apparente. Enfin, quand la balle est délormée, mâchée, ramée, elle produit une plaie inégale ; il est rare qu'elle traverse une partie de part en part.
Il arrive souvent, avons-nous dit, que le projectile ne suit pas un trajet rectiligne dans l'épaisseur des parties. Cette circonstance se fait remarquer quelle que soit d'ailleurs la vitesse de la balle : elle tient à plusieurs causes qu'il faut bien connaître pour les comprendre. D'abord, le projectile ne frappe pas toujours les parties perpendiculairement à leur épaisseur , et il est tout simple que si, dans sa course, il rencontre une surface oblique résistante, il soit dévié par elle ; ensuite il ne traverse pas des milieux de densité égale , et l'on connaît toute l'influence de cette circonstance ; enfin les projectiles lancés par la poudre à canon sont tous animés d'un mouvement île rotation très-rapide; or, il est facile de sentir que l'impulsion n'étant pas toujours reçue par le centre du projectile, la rotation pourra avoir lieu dans divers sensj par exemple, dans le sens où le projectile marche , en sens inverse, de droite à gauche ou de gauche à droite; et la déviation qu'il éprouvera au moindre choc se fera dans îles sens différens et relatifs à celui suivant lequel le mouvement de rotation a lieu. On peut facilement se rappeler ces divers effets si on a été témoin de ceux qu'obtient un habile joueur de billard , selon qu'il frappe sa bille par le centre ou près de sa circonférence.
Quoi qu'il en soit, les déviations que subissent les balles dans leur trajet sont quelquelois des plus singulières, et, par l'eflet d'une des causes qui ont été indiquées ou par celui de leur combinaison , il arrive souvent qu'une balle vient sortir ou soulever les tégumens dans le point, où l'on se serait le moins attendu à la voir paraître, en considérant la situation de la plaie d'entrée. Presque tous les auteurs qui ont écrit sur ce sujet citent des cas plus ou moins remarquables en ce genre. Chez un jeune homme blessé, le 13 avril, à Paris, une balle, après avoir fracturé les apophyses épineuses de deux vertèbres lombaires, avait pénétré dans la poitrine , cuire la septième et la huitième côte; puis elle était sortie de
cette cavité entre la troisième et la quatrième , avait perforé les tégumens du creux de l'aisselle, était rentrée dans la partie supérieure et interne du bras, et \ enfin s'était arrêtée entre la peau et le condyle interne de l'humérus.
Dans quelques cas, la balle vient sortir vers le point diamétralement opposé à son entrée, sans que, pour cela, elle ait marché en ligne droite à travers les j parties. On a vu plusieurs fois une bulle entrer par le front et sortir par la j région occipitale, sans avoir blessé le cerveau ni péni tré dans la cavité du crâne. ' J'ai vu un jeune nègre qui , en se battant en duel, avait reçu un coup de pistolet à bout portant, un peu au-dessous de la mamelle droite , et chez lequel l'ouverture de sortie de la balle était placée à la même hauteur, près de l'apophyse épineuse de la vertèbre correspondante.
Il mourut le huitième jour des suites de la violente contusion qu'avaient essuyée le poumon et la plèvre, et l'ouverture du corps fît reconnaitre que celte balle, ayant rencontré la côte, avait suivi sa face externe pour venir sortir en arrière, sans pénétrer dans la poitrine.
Les corps étrangers que recèlent si souvent les plaies produites par des balles sont de diverses sortes. Tantôt les projectiles s'y trouvent seuls , tantôt s'y trouvent en mêmetempsdes portions de drap ou de toile provenant desvêtemens du malade, quelquefois de la bourre de l'arme, des pièces de monnaie, des boutons, etc. Dans d'autres circonstances, la balle est sortie, mais elle a déposé dans la plaie ces corps étrangers; dans quelques cas enfin , c'est une portion de la balle qui est restée au milieu des organes.
Les balles n'entraînent pas toujours avec elles des portions de vêtemens lors même qu'elles atteignent des parties recouvertes : cela tient àce que le drap, la toile, le feutre lui-même, s'allongent quelquefois, puis se fendent pour laisser passer le corps vuluérant. Mais le plus souvent , surtout lorsque la balle frappe perpendiculairement la surface de la partie , elle détache comme une espèce d'emporte-pièce, et entraîne avec elle un disque de la capote, du pantalon et de la chemise du blessé , ou une poition de ses buffleteries ou de son chapeau; dans ces cas , l'ouverture faite à ces différens tissus est assez nette et circulaire, mais elle est constamment plus petite que le diamètre de la balle, et quelquefois même que celui de la plaie d'enti ée.
Les corps ne se rencontrent pas toujours dans le trajet produit par la balle dans l'ordre où ils étaient avant le coup; souvent, au contraire, l'ordre est interverti , et l'on retire les premières , des portions d'étoffe qui étaient placées le plus superficiellement : ainsi, le lambeau de la chemise avant celui du pantalon, celui de la capote, ou les pièces de bouton , de monnaie , avant la balle , quelquefois même la bourre avant toute cela. Cette circonstance tient , d'une part , àce que ces corps étant plus légers que la balle , et ayant reçu une impulsion ' moins considérable, n'ont pas pu suivre son mouvement rapide; et d'une autre » part, au mouvement de rotation du projectile, ainsi qu'à la forme inégale de ; quelques-uns de ces corps; et cela explique encore très-bien comment, lorsqu'une balle est sortie en traversantune partie, elle a bien pu déposer dans la plaie les j corps étrangers dont nous venons de parler, et qu'elle avait d'abord poussés au- j devant d'elle. Dans quelques cas pourtant ,1a balle se coiffe en quelque sorte des pièces de vêtemens qu'elle détache, et les entraîne avec elle au dehors , ou les conserve tellement appliquées "a sa surface, quand elle reste dans le sein des | parties, qu'on les retire en même temps qu'elle. J Lorsque la plaie n'a qu'une issue, on ne doit pas se hâter d'en conclure que \\ la balle, seule ou accompagnée de portions de vêtemens ou de la bourre , est I restée au milieu des parties blessées. Il arrive quelquefois, en effet , que les vêtemens, et surtout la chemise , cédant à l'impulsion du projectile , s'engagent I avec lui dans la blessure , en formant une sorte de bourse ou de cul-de-sac analogue à un doigt de gant, et le ramènent avec lui à l'extérieur cjuand on déshabille le blessé. Il est donc de la plus haute importance d'examiner avec soin les vêtemens de celui-ci. Si l'on n'y découvre aucune solution de continuité , il est évident que la balle ne peut pas être dans la plaie ; si on y trouve une déchirure simple, la balle peut y être , mais seule; si enfin, ils ont éprouvé une perte de substance, la balle peut y être, et avec elle les portions de vêtemens, de boulons, etc., qu'elle a détachées. Nous disons que la balle peut y être, parce qu'il arrive quelquefois, en effet, que lorsqu'elle n'a fait qu'une plaie peu profonde , elle en est ressortie spontanément par son poids , ou par l'eflet des contractions musculaires. ,
Quoi qu'il en soit , lorsque la balle est dans la partie , elle peut s'y présenter sous diflérens états : c'est ainsi que tantôt elle est mobile au milieu des chairs, tantôt implantée dans le tissu d'un os , qu'elle a brisé en éclats, ou dans lequel elle s'est bornée à se creuser une loge ; tandis que d'autres fois elle est enclavée > entre deux os , ou bien enfin qu'elle est tombée dans une cavité.
Quelles que soient, du reste, les autres circonstances de la blessure, la plaie produite par une balle a presque toujours la forme d'un canal étroit aboutissant à l'ouverture d'entrée et à celle de sortie, et dont la longueur est mesurée par la distance qui sépare ces deux ouvertures. Cette forme se rapproche de celle I des plaies produites par les instrumens piquans, et, en effet, les plaies qui résultent de l'action des balles sont, en général, beaucoup plus que toutes les autres plaies par armes à feu, exposées à se compliquer d'inflammation vive avec étranglement produit par la résistance qu'opposent les aponévroses d'enveloppe au libre gonflement des parties enflammées.
Quand il y a deux ouvertures, ces accidens sont en général fort intenses, lors même que la balle est sortie, et malgré l'écoulement plus facile que l'une d'elles i au moins offre au sang épanché et au pus ; mais ils sont beaucoup plus violens encore lorsque la.plaic est profonde , et qu'il n'existe qu'une issue, parce qu'aux
PLAIE
PÏ.AIE.
accidens d'étranglement se joignent ordinairement ceux qui dépendent de la stagnation du sang et du pus.
Lorsqu'il n'y a point de corps étrangers dans le trajet de la plaie, les accidens diminuent après la chute des escarres , et la blessure marche plus ou moins rapidement vers la gucrison ; mais, lorsque les parties recèlent quelqu'un des corps étrangers dont nous avons parlé, non-seulement la présence de ces corps ajoute à la violence des accidens inflammatoires primitifs; niais encore ils entretiennent une suppuration plus abondante et très-difficile à tarir. Dans quelques cas cependant, ces plaies se ferment sur eux pour ne plus se rouvrir, quelquefois même assez promplement; le plus souvent, elles se ferment et se rouvrent alternativement jusqu'à ce que la suppuration ait expulsé ces corps ou qu'on les ait extraits, et plus souvent encore, ils provoquent une suppuration incessante, et la plaie reste fistuleuse jusqu'à leur expulsion ou leur extraction.
Il est trop évident que la lésion d une artère d'un calibre considérable , que la fracture comminutive d'un os , augmentent de beaucoup la gravité des plaies d'armes à feu produites par des balles , et que , dans ces cas, la plaie de I'ar- TÈRE et la FRACTCRE (l^oy. CCS mots) deviennent la maladie principale, et réclament les soins les plus pressans.
Enfin les balles peuvent encore produire de véritables amputations. Cela arrive toutes les fois qu'étant douées d une assez grande vitesse , elles rencontrent une partie, qui , comme le bout du nez, le lobe de l'oreille, un doigt, etc., a un diamètre moindre que le leur, la plaie qui résulte de ces sortes d'aciidens est nécessairement petite , et, après la chute des escarres , elle guérit avec facilité.
De même que les balles, les boulets peuvent produire de simples contusions, des plaies et des ablations de membres. C'est surtout par les contusions jjroduites parle boulet que l'on peut juger combien il est difficile de déterminer le degré d'altération éprouvé par les parties, à la simple inspection de celles-ci. Il n'est pas très-rare de voir des membres dont les chairs sont broyées et les os réduits en esquilles , et auxquels l'épauchement et l'infiltration du sang communiquent une rigidité telle que l'on ne peut pas même constater l'existence de la fracture. Dans d'autres cas , le poumon, le cœur, le foie, la rate, les intestins, sont déchirés ou même réduits en bouillie, sans que les parois de la poitrine paraissent avoir souffert aucune atteinte. Les désorganisations complètes de parties profondes , les tégumens conservant leur intégrité , ont beaucoup exercé la sagacité des premiers chirurgiens qui ont observé des plaies d'armes à feu. Il ny a pas long-temps encore que l'on attribuait ces sortes de lésions auvent du boulet , c'est-à-dire au refoulement brusque de l'air mis en mouvement par le passage rapide du boulet près de la surface du corps ; car on ne concevait pas que le contact immédiat de ce projectile pût avoir lieu sans lésions des tégumens. Aujourd'hui, on sait que le vent du boulet ne peut avoir aucune action sur nos tissus , et l'on sait que les lésions dont nous parlons sont produites par les boulets morts, c'est-à-dire arrivés à la fin de leur course et n'agissant presque plus que par leur poids, et lorsqu'ils frappent obliquement les parties.
Le plus souvent, les boulets produisent des plaies, et celles-ci sont toujours larges , souvent dilacérées, et participant alors du caractère des plaies par arrachement en même temps qu'elles offrent au plus haut degré ceux qui appartiennent aux plaies coutuses. Il est fort rare que le projectile se loge dans la plaie, et cependant cet accident peut avoir lieu. J'en ai vu un exemple à la bataille de Bar-sur-Aube , en I8I4 , sur un artilleur à cheval , dans la partie supérieure et interne de la cuisse duquel je trouvai un boulet de neuf. L'extraction de ce corps étranger, que je n'eus que la peine de prendre avec la main, laissa dans le membre une énorme caverne , dont toute la surface était noire et conluse , et dont les bords étaient livides , ecchymosés au loin et presque insensibles. Je n'ai pas su ce qu'était devenu ce militaire. Lorsque les boulets font des amputations de membres, les plaiçs qui résultent de leur action sont non-seulement inégales , déchirées et violemment contuses ; mais encore elles sont accompagnées de fractures aux os, ordinairement compliquées d'esquilles nombreuses, et dont quelques-unes sont assez souvent dirigées en long, de manière à venir se rendre dans l'articulation voisine ; souvent encore ces plaies sont compliquées de dilacération des ligamens articulaires, et enfin toujours de celle de gros vaisseaux et des nerfs de la partie. Ces blessures sont et doivent être plus souvent que les autres accompagnées de désorganisation étendue de la partie et par conséquent de stupeur locale ; plus que les autres aussi , et pour des raisons qui ont été exposées ailleurs, elles sont générales.
Quand le blessé ne périt pas immédiatement des suites de la commotion du cerveau et des autres accidens de stupeur générale , ou d'hémorrhagie , sa vie est ordinairement en danger par l'inflammation traumatique ; celle-ci est extrêmement violente, s'étend au loin, et presque toujours se termine par la gangrène , qui envahit rapidement les tissus voisins , et même la totalité du membre. ( f^oj^. Gangrème.)
Lorsqu'il y a une plaie, elle est, avons-nous dit , presque toujours largement ouverte , et, en conséquence , se complique rarement des accidens d'étranglement; mais quand le boulet n'a produit qu'une contusion forte , surtout avec fracture aux os , l'étranglement des parties confuses se fait souvent remarquer au moment du développement du travail inflammatoire.
Si le blessé a résisté aux accidens primitifs , les parties désorganisées par le coup sont cernées par l'inflammation éliminatoire, puis se détachent sous forme <l'escarres ordinairement fort épaisses, et après leur chute, il reste une vaste plaie, inégale, très-douloureuse, d'abord très-sensible à l'action de l'air froid, qui y détermine souvent une irritation vive dont le tétanos est la conséquence; plus tard la sensibilité s'amortit, et la plaie rentre dans la condition d'une plaie avec perte de substance.
DiCT. DE Médeciwe et de Chirdrgie pratiques.
Quant aux éclats qui résultent de la rupture des bombes et des obus , aux débris de pièces de bois que les corps lancés par la poudre à canon détachent dans leur cours et transforment en instrumens vulnérans , aux fragmens de fer , aux clous dont on se sert quelquefois en guise de mitraille, tous ces corps, dont la forme est irrégulière et anguleuse, font des blessures à la fois déchirées et contuses, mais offrant plus spécialement encore le premier de ces caractères que le second : elles sont même en général moins contuses que les plaies d'armes à feu proprement dites , et on les trouve souvent compliquées de la présence des corps étrangers qui les ont produites.
D, Plaies envenimées. Certaines plaies présentent une complication particulière, consistant dans l'insertion, à leur surface ou dans leurs interstices , de quelque substance venimeuse ou délélèi e. Toutes les plaies peuvent accidentellement être le siège d'une semblable complication ; mais il en est quelques-unes qui y sont plus spécialement exposées. Ainsi les abeilles, les guéjies, les frelons , sont armés de dards , qui déposent , dans la plaie qu'ils font , une liqueur âere et très-irritante; lesserpens, surtout ceux des genres Trigonocéphale et Crotale^ ont la mâchoire supérieure garnie , de chaque côté , d'un crochet érectile canaliculc, dont la base repose sur une vésicule remplie d'une liqueur vénéneuse , qui se dépose dans la plaie, en suivant le canal de la dent , avec, d'autant plus d'abondance que l'animal est plus âgé , plus irrité, et qu'il y a plus de temps qu'il n'a mordu; parmi les animaux qui approchent le plus de l'homme, le chien est surtout exposé à contracter la rage , malailie qui imprime à sa salive des qualités contagieuses qui la rendent propre à comniuni(|uer la maladie à l'homme qu'il mord ; les anatomistes se font souvent , en se livrant aux dissections, ou en procédant à l'ouverture des cadavres, des piqûres avec des instrumens imprégnés de matières animales en putréfaction, dont l'action sur l'économie est quelquefois des plus délétères ; enfin, cjuelques peupladessauvages emploient encore des armes imprégnées de poisons subtils , qui occasionnent la mort presqu'instantanément. Nous n'aurons pas à nous occuper, dans cet article, des plaies de ce dernier genre, parce que ces sortes de blessures sont inconnues dans nos climats , et surtout parce que l'action des upas et des autres poisons dont les Indiens imprègnent leurs flèches est si prompte qu'elle ne laisseraitle temps d'administrer aucun remède, en supposant que l'on en connût un que l'on pût leur opposer ; nous ne nous occuperons pas davantage des plaies faites par les animaux enragés, parce que les accidens qui accompagnent ces plaies seront exposés dans tous leurs détails au mot rage : il ne nous reste donc à faire connaître que les phénomènes des autres espèces de plaies envenimées dont nous avons parlé.
Les abeilles , les guêpes, et surtout les frelons , font des piqûres qui occasionnent ordinairement une douleur vive et brûlante , et qui deviennent la cause du développement d'une petite tumeur ronde , rouge , dure et circonscrite , entourée d'une rougeur érysipélateuse, circonscrite elle-même en forme d'auréole ou diffuse. Mais en général, la douleur se calme au bout de peu d'inslans ; les symptômes inflammatoires disparaissent bientôt après, et il ne reste qu'une petite induration, qui se résout dans l'espace de peu de jours. Cependant, lorsque la piqûre affecte une partie dans laquelle les fluxions se font avec une grande facilité , le gonflement devient considérable, et la suppuration est à craindre; enfin si l'individu est très-irritable , si le dard a l encontré un filet nerveux, si les piqûres sont très-multipliées , la muqueuse gastro-intestinale peut participer à l'inflammation violente de la peau , et le malade peut périr des suites de la fièvre d'irritation , qui ne manque guère de survenir en pareille circonstance.
On connaît peu les effets de la piqûre de scorpion ; il parait toutefois qu'ils ont été fort exagérés , et qu'ils se boriieut à une inflammation locale, un peu plus considérable que celle qui succède à la piqûre des abeilles ou des frelons.
Il paraît aussi que les effets merveilleux que l'imagination s'est plus à prêter à la piqûre de la tarentule sont tout-à-fait controuvés , et qu'il n'en résulte d'autres accidens qu'une inflammation locale plus ou moins intense.
Les serpens venimeux font des blessures beaucoup plus dangereuses. Le seul que nous connaissions dans nos contrées est la vipère; sa morsure donne pourtant rarement lieu à des symptômes mortels. La gravité des accidens est en rapport avec l'état de frayeur et la faiblesse de l'animal mordu , et avec la quantité de venin versée dans la plaie, et celle-ci est d'autant plus considérable que le reptile est plus irrité et plus fort, et qu'il jeûne depuis plus long-temps.
Une douleur vive , accompagnée d'engourdissement , et qui se propage rapidement au loin , est le premier symptôme de ces sortes de blessures ; en peu d'instans, une auréole inflammatoire se dessine autour de la morsure, un gonflement considérable s'empare de la partie et s'étend rapidement à tout le membre et même à tout le corps; bientôt des symptômes généraux graves se uianisfestent , le pouls devient dur et fréquent , la face s'injecte, le regard est fixe et hagard, la langue est sèche, la soif s'allume , le délire survient ; d'autres fois, ce sont des accidens d'un autre genre, des lipothymies, de syncopes, des sueurs froides , des nausées, des vomissemens, de la stupeur, qui se déclarent; ou bien ces deux ordres de symptômes se succèdent alternalivement. On voit aussi les accidens locaux changer d'aspect, et au bout d'un court espace de temps, les douleurs se calmer, le gonflement inflammatoire se changer en une tuméfaction œdémateuse, des taches livides se former sur la surface du membre et dégénérer quelquefois en de véritables escarres gangréneuses ; cependant, en général, au bout de peu de temps, ces accidens alarmans cessent; la couleur livide disjiarait ou les escarres se cernent et se détachent, et les malades netar(!ent pas à guérir.
On en a pourtant vu quelques-uns succomber à la suite de la morsure de la vipère ; mais cette terminaison funeste est fort rare , et on ne la voit en général survenir que quand les accidens de stupeur et les gangrènes prennent beau-
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coup d'extension. Les blessures faites par les trigoQocéphales et surtout par le crotal sont au contraire des plus dangereuses encore : les suites en sont terribles, et la mort en est l'effet ordinaire et presque immédiat; le venin de ces animaux semble frapper de stupeur la partie dans laquelle il est introduit : elle devient le siège d'un gonflement livide ; la torpeur se propage rapidement à toute réconomie , et fait périr le malade dans l'espace de quelques heures.
Les piqûres que l'on se fait en disséquant ou en ouvrant les cadavres , sont suivies d'accidens très-variés.
Les piqûres que l'on se fait en disséquant ne provoquent guère d'accidens que lorsque l'intrument est imprégné de matières animales arrivées à un degré <le putréfaction avancée.
Le plus souvent, cependant, la piqûre devient seulement le siège d'une inflammation assez vive, qui se termine rapidement par suppuration , la maladie reste tout-à-fait locale , et la guérison s'opère dans l'espace de quelques jours. Dans d'autres cas, cette inflammation prend le caractère érysipélaleux , et elle se répète plusieurs fois , de manière h ce que tous les doigts , la main , et même l'avant-bras , se trouvent successivement envahis. Assez souvent encore le système lymphatique du membre s'enflamme: irrités sans toute parla matière virulente qu'ils absorbent, les vaisseaux lymphatiques formentdes stries Qexueuses et d'un rouge vif, qui deviennent apparentes à la surface de la peau ; d'abord rares et séparées , elles se rapprochent pour former un réseau dont les mailles se rétrécissent de plus en plus , et enfin la peau est prise partout d'une teinte rouge uniforme ; en même temps, les ganglions de l'aisselle s'engorgent et s'enflamment fortement , et tout le membre se gonfle; ces accidcns sont ordinairement précédés par un frisson et accompagnés par une fièvre vive, avec soif, rougeur de la langue, agitation et quelquefois délire. Dans quelques circonstances, ce sont les veines du membre qui se prennent : elles forment sous la peau des cordons noueux , douloureux , tendus et flexueux : il y a abattement général , tendance aux symptômes typhoïdes, en un mot, tous les accidens d une phlébite. Enfin, on voit encore , dans quelques circonstances, le même individu présenter , réunis , les accidens dépendant de l'affection des veines et de celle des vaisseaux lymphatiques. Les suites de ces diverses affections sont variables ; dans quelques cas , la maladie se termine par une résolution complète ; d'autres fois, il se fait une suppuration partielle et circonscrite ; ceci a lieu surtout à l'aisselle, où il en résulte souvent une fistule intarissable ; dans d'autres circonstances, la maladie a toutes les conséquences d'un vaste érjrsipcle phlei^morieux; enfin assez souvent, le malade succombe au développement des accidens typho'ides.
Des accidens à-peu près semblables peuvent survenir à la suite des piqûres que l'on se fait en ouvrant les cadavies , surtout , suivant Shaw , si les matières insérées dans la plaie proviennent d'une membrane séreuse enflammée. Lorsqu'ils doivent acquérir un grand degré de gravité, il se manifeste , cinq ou six heures après l'accident, un point rouge ou une petite pustule sur la piqûre; des douleurs lancinantes s'y développent et se propagent le long du membre jusqu'à l'épaule, et elles envahissent même le côté correspondant de la poitrine ; le malade tombe dans un état de prostration générale ; en quelques heures, son état s'aggrave sensiblement, le pouls , devient fréquent et petit, la prostration des forces et la pâleur générale sont suivies d'un état d'insensibilité presque complet ; ou les vertiges et les lipothymies se succèdent rapidement, et le malade meurt dans l'espace de quelques jours.
Lorsque l'instrument vulnérant est imprégné de matières provenant du corps d'un individu qui a succombé à une pustule maligne ou à un charbon , les accidens qui surviennent sont ceux du charbom ou de la pustule maligme , et ne doivent pas nous occuper ici.
III. Prohostic des plaies. Tant de circonstances peuvent faire varier la marche des plaies qu'il est toujours très difficile d'en déterminer la durée à l'avance, et cependant cette appréciation est souvent demandée par les magistrats. Pour le bien faire, il est important de ne considérer en quelque sorte que la plaie en elle-même , c'est-à-dire ses dimensions en longueur , en largeur , et en profondeur , la nature et l'importance des parties lésées , et faire abstraction des accidens qui peuvent survenir quand ils ne constituent pas une suite uécessaire
de la BLESSURE.
En général , une plaie simple , dont les lèvres peuvent être mises immédiatement en contact , guérit souvent en trente ou quarante heures, et sa durée dépasse rarement cinq à six jours. La durée des plaies qui suppurent, mais qui ne sont point accompagnées de perte de substance , varie depuis huit jusqu'à vingt jours et un mois. Celle des plaies, accompagnées d'une perte de substance telle que l'on ne puisse pas mettre leurs bords en contact, varie de douze à quinze jours à plusieurs mois. Les plaies d'armes à feu intéressant seulement les parties molles demandent en générai quinze à quarante jours pour leur guérison. Nous avons déj 1 vu que la nature des tissus lésés a, toutes choses égales d'ailleurs, une grande influence sur la rapidité ou la lenteur de la cicatrisation ; qu'ainsi elle est très-prompte dans la peau et le tissu cellulaire, plus longue dans les muscles, plus longue encore dans les tissus fibreux et les os. Quant à la rapidité de la guérison des plaies qui pénètrent dans l une des cavités splanchniques , elle est tout-à-fait subordonnée à la lésion et à l'importance de l'organe blessé , et il en sera question ailleurs.
La terminaison la plus ordinaire des plaies est la cicatrisation , avec ou sans difformités, avec ou sans gêne dans les fonctions de la partie. Quelquefois, lorsque la plaie suppure , elle passe à l'état chronique ou ulcéreux {F oj. Ulcère). D'autres fois , elles entraînent la perte de la partie ou celle de l'individu. On distingue, sous le rapport de leur pronostic, les plaies en légères et en graves. Toute plaie simple et si'perticielle est légère : elle est encore peu grave , quelle
que soit sa profondeur, quand elle n'intéresse que la peau , le tissu cellulaire et les muscles ; elle est grave , si elle atteint un des vaisseaux ou un des nerfs i prijicipaux de la partie ; elle est fort grave quand elle ouvre une gi osse articulation ; elle occasionne souvent la mort quand elle est compliquée de fracture comminutive , quand un membre a été complètement séparé du corps, surtout lorsque ces lésions ont été produites par un projectile lancé par la poudre à i canon; enfin son pronostic est encore très-fâcheux, lorsqu'elle intéresse le cerveau ou les veines contenues dans la poitrine et le bas-ventre ; mais il est en- \ tièrement subordonné à l'importance relative de l'organe lésé, et il sera établi r à l'occasion des plaies de ces organes.
IV. Traitement des plaies. La cicatrisation est l'indication la plus générale I que présentent les plaies; mais celle-ci peut se faire avec ou sans suppuration, il L'art possède les moyens d'obtenir dans beaucoup de cas, à volonté , l'un ou \ l'autre de ces modes de guérison. Un court parallèle de leurs avantages et de j leurs inconvéniens respectifs, appuyé sur ce que nous avons fait connaître des I phénomènes locaux et généraux des plaies qui suppurent et de celles qui ne ] suppurent pas, suffira pour décider la question de savoir auquel des deux on doit 11 accorder la préférence.
Quand on réussit à guérir une plaie sans suppuration, ce qui ne peut se faire que par l'exacte application de ses bords , la solution de continuité se trouve sur-le-champ réduite aux plus petites dimensions possibles ; les parties lésées , soustraites à l'action irritante de l'air, des pièces d'appareil, des corps extérieurs, en un mot, sont peu irritées ; l'infliammation traumatique est peu intense, la durée de la maladie est courte, et comme le malade n'est pas obligé de garder un repos ni une diète prolongée , ses forces et sa santé générale reçoivent peu d'atteintes de l'accident ; d'un autre côté , la levée du premier appareil et les pansemens consécutifs , s'ils deviennent nécessaires, sont faciles et par conséquent exempts de douleurs , et après la guérison , la cicatrice , qui est toujours de petite étendue et souvent linéaire , n'apporte aucun déchet dans l'action des muscles qui ont été divisés.
Quand, au contraire, les plaies guérissent en suppurant, la surface traumatique reste plus ou moins exposée à l'action irritante de l'air et à celles des pièces d'appareils ; elle devient le siège d'une irritation vive qui se décèle pardes élancemens , des douleurs, des soubresauts, des secousses convulsives , de l'agitation, etc.; et par une fièvre traumatique intense, dont les conséquences peuvent être des plus graves quand la plaieest étendue ou très-composée, ou très-anfractueuse, ou quand le sujet est mal portant d'ailleurs. Ajoutons que, jusqu'à l'entière cicatrisation, le sujet reste exposé à tous les dangers qui résultent de la réaction réciproque des organes principaux sur la plaie, et de celle-ci sur eux, de la possibilité de la résorption du pus, de celle des miasmes qui propagent la pourrilui-e d'hôpital , quand elle règne épidémiquement ou endémiquement, de l'épuisement qui résulte de toutes les suppurations long-temps prolongées pour peu qu'elles soient considérables , épuisement qui rend les malades plus accessibles à l'action des modificateurs extérieurs , et plus aptes à contracter les maladies qui sont l'apanage ordinaire des constitutions affaiblies ; la guérison est nécessairement longue : la cicatrice est large, facile à déchirer, et souvent disposée à s'enflammer spontanémentet à s'ulcérer; enfin, si la plaie a divi.ié transversalement un muscle en deux parties , celles-ci restent ordinairement séparées, ou elles sont réunies par une substance intermédiaire, dont l'étendue équivaut à une séparation , d'où résulte la perte ou un affaiblissement notable des mouvemeus auxquels présidait le muscle divisé.
Il résulte de cet aperçu général que la première méthode de traiter des plaies offre des avantages incontestables sur la seconde. Le moyen à l'aide duquel on obtient principalement ces avantages est la réukiom. Ou appelle ainsi l'opération par laquelle le chirurgien affronte, met en contact les lèvres ouïes points opposés d'une solution de continuité, pour en obtenir l'adhésion sans suppuration ou avec le moins de suppuration possible.
On dit que la réunion est immédiate ou pi-imilive quand elle est tentée avant que la suppuration ait eu le temps de s'établir; elle est appelée secondaire quand elle est tentée dans les circonstances opposées.
La réunion immédiate des plaies a été conseillée dès la plus haute antiquité. Hippocrate appliquait sur les plaies simples et sur les plaies à lambeaux des topiques propres à éviter la suppuration , qu'il provoquait au contraire quand la plaie était contuse ou avec perte de substance.
Celse la recommande aussi: il fait connaître les moyens de l'obtenir , et distingue les cas où elle est applicable et ceux où elle ne l'est pas. Lorsqu'il veut la tenter, il emploie, selon les cas, la suture ou les agrafes, et il recommande expressément de ne laisser entre les lèvres de la plaie ni sang ni aucun corps étranger qui puisse provoquer la suppuration. Galien a répété à-peu-près les mêmes préceptes : il nomme réunion par première intention celle que l'on obtient sanssuppuration ; et décrit même très-bien les phénomènes locaux de ce mode de guérison des plaies ; les bandages lui suffisent quand la plaie est peu profonde; lorsqu'elle a une certaine profondeur , il emploie la suture et le bandage; et il réserve les agrafes pour les cas où la solution de continuité est largement ouverte ; il débridait les plaies profondes et étroites à leur entrée , pour expulser les caillots de sang , après quoi il opérait la réunion. Aétius préconise la même méthode de traitement. Néanmoins, les pratiques les plus barbares s'introduisirent pcu-à-peu dans le traitement des plaies. 11 vint une époque où l'usage de les tenir dilatées par le moyen des lentes fut presque généralement adopté pour y provoquer la suppuration, que l'on s'habitua à regarder comme la condition d'une bonne guérison.
Cependant, les bonnes traditions ne furent jamais complètement aLandonDce»,
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A. Paré,VésaIe, Guillemeau, Tagault, HoUerius, Mariano Santo, Blondio, César Magati, etc. , tentaient la réunion des plaies simples par première intention. Plus tard, Belloste, Lecat, J.-L. Petit, Guisard, laudacq, Cliabert, Garengeot, Manquest de Lamolhe , Ledran , Platner , etc. , n'ont pas peu contribué à faire abandonner l'usage des tentes employées comme moyen général de traitement des plaies récentes, et à propager la métbode de la réunion immé<liate ; mais on différa sur les moyens propres à l'obtenir; car, vers le milieu du dix-huitième siècle, Pibrac crut devoir faire un mémoire contre l'abus des sutures ; cependant cette méthode ne fut pas alors si généralement adoptée que Pott , en 1775, ne fut obligé de combattre la pratique de ceux qui retranchaient encore les lambeaux des plaies de tête, au lieu de les réappliquer.
Quoi qu'il en soit , de la dissidence qui régna entre ceux qui préconisèrent la réunion immédiate des plaies, et ceux qui voulaient en maintenir les lèvres écartées au moyen des tentes , était née une méthode mixte, en quelque sorte, qui consistait à réunir partiellement les plaies profondes, et à les maintenir partiellement ouvertes par l'interposition des tentes, qui avaient pour but de favoriser l'écoulement des liquides. Des hommes du plus grand mérite, Arcaeus, les deux Fabrice , furent les partisans de cette méthode ; mais quoiqu'ils aient dit de ses avantages , il arrivait très-souvent que la tente , en faisant office d'obturateur à l'entrée de la plaie, y retenait le produit de la suppuration , et agissait ainsi tout-à-fait en sens contraire à l'intention de celui qui l'employait ; aussi l'usage de ces pièces d'appareil a-t-il été complètement abandonné de nos jours.
Pendant long-temps , on a aussi cru pouvoir aider l'action des moyens à l'aide desquels onmeltait les lèvresdes plaies en contact, de celle de certains remèdes qu'on instillait préalablement entre elles,ou qu'on appliquait dessus, et auxquels on attribuait la propriété de favoriser l'agglutination des parties divisées. Cclse employait des médicamens de cette sorte, qu'il aç'ptiWe gluiinanLia , et qu'il ne faut pas confondre avec les emplâtres ou les bandelettes agglutinatifs qui composaient ce que l'on a appelé la suture sèche. Ce sont ces médicamens que l'on a aussi désignés par les noms d'incarnatifs, de cicairisans. On en a inventé un grand nombre , et il est même arrivé qu'ils ont inspiré une telle confiance à leurs auteurs, que certains d'entre eux s'en reposèrent sur eux seuls de la guérisou des plaies. Paracelse n'appliquait que ses arcanes sur les solutions de continuité, et négligeait tous les moyens de rapprochement. D'autres , bien que déclarant leurs remèdes infaillibles, les aidaient cependant de l'emploi de la suture. C'est ainsi qu'en agissait Fioravanti , si célèbre par son baume; c'est encore ainsi qu'en agissait, sur la fin du dix-septième siècle, Colbalch, chirurgien militaire anglais , qui, après avoir lavé la plaie avec une solution de sa poudre, la réunissait par le moyen de la suture ou des bandages, et obtenait des succès que ses confrères, obstinémentattachés à l'usage des tentes, ne pouvaient égaler.
On pense bien que ces remèdes étaient iec/-eïi, et que par conséquent les charlatans ne manquèrent pas de s'emparer de cette branche d'industrie ; et, ce qu'il y a de remarquable , c'est que la crédulité des médecins contribua, au moins dans quelques cas, à les accréditer. Purraann dit avoir vu à Glogau un charlatan qui , sur la place publique, se fit au bras treize incisions , recouvrit ensuite le membre de compfesses imbibées d'une mixture chaude de sa composition, et se montra le lendemain, en exécution de l'engagement qu'il en avait pris, complètement guéri. Le remède de cet homme, dont le secret fut acheté par un jeune chirurgien, moyennant six rixdalers, était un emplâtre de gomme et de mucilage.
Il faut bien , pour compléter l'esquisse que nous donnons ici des différens moyens de traitement appliqués aux plaies, que nous parlions des pratiques superstitieuses à l'aide desquelles on a cru aussi qu'on pourrait les guérir, puisque des hommes décorés du litre de médecins y ont ajouté foi. Paracelse «'aidait de l'influence surnaturelle des astres ; et le traitement des plaies à distance, ou par sympathie , dont quelques dames et les chevaliers teutons possédaient le secret, et qui consistait à couvrir l'arme vulnéraiite, un linge, ou une arme quelconque, imprégnés du sang provenant de la plaie , avec la poudre ou la solution sympathique, a trouvé crédit auprès d'esprits, d'ailleurs judicieux , qui blâmaient , du reste , ces pratiques comme déloyales et impies. Bien quon ail beaucoup écrit contre ces rnoj ens, dit Purmann , comment peut-on contredire des faits ? Ces prétendues guérisons miraculeuses trouvent aujourd'hui une explication toute naturelle; le traitement parsympalhie laissait les plaies se cicatriser par les seules ressources de l'organisme ; le traitement chirurgical de l'époque les tourmentait par l'usage intempestif des lentes et d'autres moyens irritans: il devait donc retarder les guérisons que l'autre laissait marcher. Sennert fait d'ailleurs remarquer que le mode de traitement dont il vient d'être parlé ne s'appliquait jamais aux plaies d'armes à feu.
Quoi qu'il en soit, aujourd'hui on lîsl généralement d'accord sur l'utilité de la réunion immédiate des plaies, et l'on admet que l'on doit y procéder dans les cas suivans :
A. Pour les plaies par instrumens tranchans . \°. Toutes les fois que la plaie, simple ou composée, présente une disposition telle que les surfaces divisées puissent partout être mises en un contact exact et mutuel. La lésion d'une artère considérable n'est point un obstacle à ce que l'on tente la réunion, parce que l'adhésion peut encore s'opérer dans toute l'étendue de la solution de continuité, awins seulement le trajet du fil, qui suppure seul.
20. Toutes les fois que l'on peut sans efforts mettre facilement les lèvres de la plaie en contact , lors même que celle-ci est compliquée de perte de sub- «tance considérable.
B. Pour les plaies contuses. l». Dans tous les cas où la contusion est faible, ou
dans ceux ou la contusion , même forte , n'attaque , ainsi que cela a presque toujours lieu, que les parties superficielles , parce qu'alors la réunion du fond diminue d'autant l'étendue de la partie de la plaie qui doit suppurer.
2°. Dans ceux surtout où la contusion, bien que très-forte , n'affecte que les lèvres de la plaie, et où celles-ci étant mobiles , on peut en opérer la résection, et ramener ainsi la plaie aux conditions d'une plaie simple.
C. Dans les plaies par arracliernent , la réunion est encore indiquée pour toutes les parties de ces plaies qui peuvent être mises en contact, sans laisser de vide entre elles: c'est, avec les résections des chairs pendantes , le meilleur moyen de diminuer l'étendue toujours Irès-considéraLle de ces sortes de plaies.
On pense généralement qu'il ne faut pas IcnLer de réunir: l". les plaies anfraclueuses, profondes et inégales, dont il est impossible de mettre les parties opposées en contact , parce que le sang et les autres liquides fournis par les tissus divisés ,et qui s'épanchent dans les vides exislans entre les points opposés de la solution de continuité, y deviennent ordinairement la source d'accideus graves ; 2f> dans les plaies qui recèlent un corps étranger; 3° dans les plaies envenimées ; 4" dans les plaies compliquées de la lésion d'un conduit disposé de telle sorte qu'après le rapprochement des bords delà solution de continuité , les matières qu'il charrie s'épancheraient dans le tissu cellulaire ambiant et deviendraient ainsi la source il'un abcès et probablement d'une fistule; 5» dans les plaies dont les bords ne peuvent être amenés au contact et maintenus qu'avec beaucoup d'efforts ; car des douleurs vives , une inflammation considérable des bords de la solution de continuité, leur section par le^ moyens unissans ou leur gangrène, pourraient être la suite du tiraillement et de la compression à laquelle ils seraient soumis; 6" dans les plaies d'armes à feu et dans les plaies très-fortement contuses , qui ne se trouvent pas dans les conditions indiquées précédemment.
L'indication de la réunion immédiate étant bien reconnue , il faut , avant d'y procéder, prendre quelques soins préliminaires qui en assurent le succès. Ainsi il laut , 1 0 commencer par détruire , lorsque cela est possible , les complications qui pourraient s'opposer à 1 emploi de ce mode de traitement, extraire par exemple les corps étrangers, exciser les lèvres contuses, mâchées, inégales, pendantes, etc., pour ramener la plaie à l'état de simplicité nécessaire à la réussite de la réunion ; 2oabsterger soigneusement toute la surface Irauniatique avec une éponge fine imbibée d'eau , afin d'enlever scrupuleusement jusqu'au plus petit caillot de sang; 3° lier tous les vaisseaux qui fournissent du sang jusqu'au plus petit, ou les tordre (/^o/-. Plaies des artères ) ; 4» attendre toujours , avant de procéder à la réunion , que l'écoulement du sang soit complètement arrêté. On procède alors à la réunion, c'est-à-dire à l'exacte application des bords ou des surfaces opposés de la plaie. Si l'on n'a point fait de ligatures, aucun vide ne doit rester entre elles; dans les cas contraires, on commence par couper un chef de chacun des fils, près du nœud, et l'on forme de ceux qui restent un faisceau que l'on ramène vers l'angle le plus déclive de la plaie. Si celle-ci est très-large et que les fils soient fort nombreux et disséminés à sa surface, on les rassemble en plusieurs faisceaux qui sont dirrigés au-dehors par les points les plus directs , mais dont un principal doit toujours occuper l'angle inférieur. Dans tous les cas, la juxta-position se fera autant que possible entre les tissus similaires des deu.x surfaces , c'est-à-dire de muscle à muscle, de tissu cellulaire à tissu cellulaire , etc.
La chirurgie emploie quatre moyens pour assurer le contact des bords des plaies : ce sont les bandelettes agglutikatives , la sutube, les bandages et
la POSITION.
On emploie les bandelettes aggluiinativcs ( A'o/. ce mot ) dans tous les cas où la peau et le tissu cellulaire sous-jacent sont seuls lésés , et dans ceux où bien que les parties plus profondes soient divisées , on n'a pas à craindre qu'elles' forment , par la rétraction des muscles, dans le fond de la plaie , des collections auxquelles le rapprochement de la peau par les bandelettes fermerait toute issue.
On emploie la suture ( ^oy. ce mot ) dans le cas où la contraction des muscles rendrait insuffisantes les bandelettes , la position , et les bauda<»es dans ceux où la conformation de la partie rend trop difficile l'application des bandelettes, et enfin dans ceux où la solution de continuité permet certains deplacemens qui ne peuvent être empêchés par les autres moyens. C'est ainsi qu'on emploie la suture pour maintenir en contact les lèvres des plaies qui sont à la fois minces, mobiles et privées de point d'appui , comme cela s'observe , par exemple, à la suite des divisions de toute l'épaisseur des lèvres, des joues des paupières, des ailes de nez, des lobules de l'oreille, etc. C'e»t encore ainsi qu'on réunit souvent par la suture les plaies pénétrantes du ventre ou des viscères qui y sont contenus, afin de prévenir le déplaccmens de ceux-ci , ou l'cpanchement dans la cavité du péritoine, des matières qu'ils contiennent ■ enfin on emploie encore la suture pour réunir certaines plaies à lambeaux ou trèsinégales.
On doit au contraire la rejeter du traitement des plaies des membres et du traitement des plaies non pénétrantes des parois des cavités splanchniques parce que , dans les cas où ces lésions n'intéressent que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané , elle peut être avantageusement remplacée par les bandelettes agglutinatives , et, s'il en est besoin, le bandage unissant, et que, dans les cas où les muscles sont eux-mêmes intéressés, ces moyens , que l'on aide au besoin , d'une bonne position de la partie, doivent encore être préléics à la'suture, parce que, pour opérer la réunion de toute la profondeur de la plaie , les fils devraient nécessairement embrasser les muscles divisés, et que ces organes irrités par des fils, et rendus plus faciles à couper par l'inaaminatioii provoquée'
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par la présence de ces corps étrangers, ne tarderaient pas à entrer en contraction, et se couperaient sur les points de suture , ce qui laisserait la plaie plus large et plus irrégulicre qu'auparavant, {f^ojr. Suture.)
Il est rare que l'on emploie le bandage unissant pour les plaies des membres et du tronc, parce que les indications qu'il remplit peuvent l'être, avec les agglutinatifs ou la suture qui ont une action plus sûre.
Quant h une bonne position de la partie , elle est indispensable, excepté toutefois lorsqu'il s'agit d'une plaie du cuir chevelu, de la face ou de quelques autres parties dont la situation ne peut avoir aucune influence sur le rapprochement ou l'écartement des lèvres des divisions qu'elles peuvent éprouver. Sans elle, tous les autres moyens peuvent devenir inutiles , et elle peut suffire seule pour mettre en contact les Icvres des phiies. En vain , en effet , emploierait-on les agglutinalifs , la suture ou le bandage unissant, pour maintenir réunies les lèvres d'une |)laie transversale de la partie antérieure de la cuisse , par exemple, si la jambe est maintenue dans un état permanent de flexion , qui tienne ces lèvres écartées l'une de l'autre, La position varie, du reste, pour chaque région du corps, et aussi suivant la direction de la plaie elle-même. Tout ce que l'on peut dire de général à cet égard , c'est qu'elle remplira bien les indications auxquelles elle doit satisfaire, lorsque l'on aura placé la partie dans une situation telle que les bords ou les surfices opposées de la solution de continuité soient , autant que possible , amenés en contact et ne tendent plus à s'écarter. La position remplit cette indication de deux manières opposées. Dans certains cas, c'est en relâchant les tissus; c'est-à-dire , par exemple, que, dans le cas d'une plaie transversale de la partie antéi ieure du cou, on approche les lèvres de la division , en fléchissant la tête sur la poitrine ; cette manière d'agir est la plus ordinairemcntemployée. Dans d'autres, au contraire, la position agit en tendant les tissus lésés. C'est ainsi que, dans une plaie longitudinale de la partie antérieure du bras , intéressant le biceps parallèlement à la direction de ses fibres , si l'on met l'avant-bras dans l'extension , la plaie sera tendue comme une boutonnière que l'on lire par ses deux extrémités, et ses lèvres appliquées l'une à l'autre. En résumé , quand un muscle est coupé en travers , il faut placer la partie dans le sens où l'amène la contraction de ce muscle ; il faut le mettre dans une situation opposée quand il est divisé parallèlement à la direction de ces fibres; enfin il faut mettre la partie dans une situation mixte quand la plaie est oblique.
Quoi qu'il en soit, après avoir éloigné toutes les complications, étanché le sang, et mis en contact les lèvres de la plaie par une bonne situation de la partie, aidée des emplâtres agglutinatifs ou de la suture, il faut recouvrir la blessure d'un linge fin fenêtre et enduit de cérat , par-dessus lequel on place un plumasseau de charpie mollette et sèche; puis ou entoure le tout d'une ou plusieurs compresses, et on applique la bande. Nous avons déjà dit qu'un simple BANDAGE CONTENTIF Suffit dans la plupart des cas , le bandnge unissant et les autres espèces de bandages n'ayant que des applications spéciales, que nous ferons connaître.
Le pansement terminé , on place la partie de manière à ce qu'elle conserve la position la plus favorable à la réunion des bords de la plaie. Alors, il ne reste plus qu'à surveiller celle-ci , et à maintenir l'inflammation dont elle doit être le siège dans les limites nécessaires à l'adhésion.
On condamnera la partie au repos, et l'on écartera avec soin les baumes , les onguens, les vulnéraires , dont on faisait tant d'abus il n'y a pas encore fort long-temps.
Si la plaie est assez étendue pour que l'on doive craindre le développement de symptômes généraux , on prescrira un régime adoucissant , afin de prévenir l'irritation des organes intérieurs , toujours imminente dans ces cas, et qui aurait pour effet de réagir sur la plaie, et d'y provo((uer la suppuration.
On prescrit au malade des boissons aqueuses, émollientes ou acidulées selon les cas; on ne lui permet que des alimens légers , ou même on lui retranche toute alimentation ; on lui fait garder le repos le plus absolu , et l'on fait imbiber l'appareil d'eau froide de manière à entretenir pendant trois ou quatre jours sur la partie une température basse et humide.
Ce dernier moyen , tour-à-lour admis dans la pratique et rejeté , est maintenant encore négligé dans la pratique civile, malgré les elforts que Percy fait pour l'y réhabiliter, et il offre cependant de grands avantages. Tant qu'il ne règne pas une température rigoureuse, l'eau, appliquée froide avant le développement de l'inflammation, et tiède lorsque celle-ci est déclarée, et incessamment renouvelée, de manière à maintenir l'appareil toujours humide, est le meilleur sédatif que l'on puisse mettre en usage pour prévenir comme pour calmer la ))hlogose. Elle m'a souvent servi à obtenir la réunion sans suppuration de plaies d'une grande étendue, et accompagnées de circonstances qui pouvaient rendre cet heureux résultat douteux. Souvent, après avoir réuni, au moyen de bandelettes ou de la suture, je me suis borné à appliquer sur la blessure une compresse pliée en plusieurs doubles et imbibée d'eau, que l'on retrempait de quart d'heure en quart d'heure.
Au reste, il est facile de sentir que la sévérité du traitement et du régime doit être subordonnée à la gravité de la blessure ,à la disposition qu'elle parait avoir à s'enflammer , à l'irritabilité du sujet , à l'état général de sa santé , etc.
Dans quelques cas , les applications locales suflisent pour guérir le malade sans le forcer d'interrompre ses occupations habituelles; dans d'autres, il faut employer , de concert avec ces applications, tous les moyens diététiques propres à prévenir une inflammation locale entense , elles accidens généraux qui en sont la conséquence ordinaire.
Si, malgré l'emploi bien dirigé des moyens qui viennent d'être indiqués, les bords de la plaie se gonflent et deviennent rouges, douloureux et tendus , il
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faut sur-le-champ enlever les bandelettes ou les poinis de suture, afin de les ■ j laisser se gonfler librement, et recouvrir les parties de cataplasmes émolliens, ou j même les dégorger par une application de sangsues proportionnée à l'intensité [-t de l'inflammation, pour prévenir les effets de leur étranglement , ou ceux de la f stagnation du pus , qui ne manque guère de se former dans ces cas. \i
11 est évident que si, au moment de la blessure, il existe déjà une phlegmasie ||^ interne, celle-ci doit être combattue de prime abord, par les moyens appro- |ii priés , avec d'autant plus d'énergie qu'elle pourrait s'opposer à la réunion de la II plaie, et que l'on doit se conduire de la même manière lorsque, accidentelle- h ment ou sympalhiquement, le même accident vient à apparaître dans le cours \ de l'affection locale. '
Quand, à l'aide de ces moyens, on est parvenu à prévenir la suppuration dans } une plaie, et à la faire réunir par première intention, on lève l'appareil vers le s quatrième jour. Quand on a fait une suture, il faut alors enlever les fils ou les j aiguilles qui couperaient les chairs enflammées qu'elles embrassent. Lorsque \ l'on n'a employé que les bandelettes agglutinatives , on peut les laisser plus long-temps, et ne les enlever que quand la réunion est complète et la cicatrice ■ assez solide pour n'être plus exposée à se rompre spontanément. 1
Dans les cas où des vaisseaux ayant été liés, des ligatures sortent par l'angle | déclive ou entre les lèvres de la plaie, on peut n'enlever l'appareil qu'après f dix ou douze jours, et mieux plus tard ; on trouve alors la plaie réunie , excepté ii dans les points qui servent de passage aux fils ; ceux-ci se détachent du douzième au quinzième jour , et les trajets qu'ils laissent, et qui fournissent un peu de suppuration, ne tardent pas à se cicatriser.
Le rapprochement des parties n'est pas seulement utile lorsqu'il s'agit de plaies dont les bords peuvent être mis en contact immédiat ; il offre encore, dans d'autres circonstances , des avantages qu'il ne faut pas négliger. '
Ainsi, dans les grandes plaies, avec perte de substance, si la peau est mobile, et peut être ramenée vers le centre de la surface mise à découvert, sans i cfue les mouvemens cqurrent le risque d'être gênés ensuite par une cicatrice f! trop étroite, il faut encore profiter de cette disposition, non pour opérer une | réunion immédiate impossible, mais pour diminuer l'étendue de la plaie et accé- ;' lércr la guérison ; alors, une partie seulement de la plaie reste à découvert, et |i le traitement , commencé comme pour obtenir une réunion sans suppuration, |j finit comme celui d'une plaie qui supplée.
Traitement des plaies eu égard à leur cause. Ce que nous avons dit de général sur le traitement des plaies s'applique si parfaitement aux plaies par instrument tranchant que nous n'avons rien de plus à ajouter ici à ce sujet. Ce n'est donc que des modifications apportées à ce traitement général, par les autres causes, que nous devons parler ici. |
A. Piqûres. Lorsque les piqûres traversent des tissus peu sensibles et non bri- ' dés ou non entourés par des aponévroses, le repos de la partie, une couche de \ taffetas gommé ou de diachylum, sur la piqûre, quelques applications réfrigé- i rantes, suffisent pour la conduire rapidement à la guérison. Mais lorsque la ! piqûre traverse une partie irritable, vasculaire , entourée ou bridée par de fortes | aponévroses; qu'en un mot on a lieu de craindre les accidens d'étranglement, on doit chercher à les prévenir par des débridemens suflisans qui divisent les | aponévroses d'enveloppe et les brides qui pourraient s'opposer au gonflement ' inflammatoire des tissus blessés; on couvre ensuite la partie de cataplasmes résolutifs, ou l'on emploie les fomentations d'eau froide simple, ou contenant quel- 1 ques gouttes d'acétate de plomb; on met le malade à la diète, et même on le I saigne s'il est jeune, vigoureux, et surtout pléthorique. ;
Si, malgré l'emploi de ces moyens préservatifs, ou par l'effet de leur omission, l'inflammation se déclare, il faut substituer les émolliens aux résolutifs, faire ; des débridemens plus larges, insister sur les saignées générales et locales, faire I prendre au malade des bains prolongés pendant plusieurs heures ; en un mot | mettre en usage , dans toute leur rigueur , les moyens qui constituent le traite- j ment anti|)hlogistique local et général.
B. Plaies contuses. Les plaies confuses sont plus disposées à s'enflammer que | les incisions et les piqûres , lors même qu'elles sont parfaitement nettes; à bien plus forte raison doit-on craindre de voir l'inflammation survenir et amener la i su|-)puration, toutes les fois que leurs bords sont inégaux, mâchés, désorganisés, ou lorsqu'elles sont étroites et servent d'ouverture à un foyer sanguin. Dans tous ces cas, ces plaies abandonnées à elles-mêmes suppurent ordinairement, et il im- | porte d'avoir recours à un traitement bien dirigé pour prévenir ou au moins con- j tenir dans les limites les plus étroites possibles celte terminaison fâcheuse. Un | des meilleurs moyens d'y parvenir consiste à tenter la réunion comme si la plaie était simple ; on nettoiera avec soin toute la plaie , avec une éponge fine , imprégnée d'eau tiède, afin d'enlever les caillots et les autres corps étrangers qui pourraient adhérer à sa surface; on opérera le rapprochement, et on maintiendra ^ les parties en rapport à l'aide de bandelettes agglutinatives ou même de la su- | ture. Si la plaie est très-étroite et forme l'entrée d'un vaste foyer sanguin, | il faut, après avoir expulsé, par des pressions convenablement ménagées, le sang I épanché , la fermer avec un emplâtre épais de diachylum gommé, qu'on laisse | en place jusqu'à la guérison. Celle-ci s'opère souvent alors comme s'il n'y avait ] pas eu de plaie extérieure. Dans tous les cas , le repos , un régime sévère , les | boissons délayantes , mais surtout les émissions sanguines générales , répétées ] suivant l'indication , et les applications des sangsues, seront mises en usage pour modérer l'inflammation, la maintenir autant que possible au degré con- | venable à l'adhésion de toutes les parties de la plaie où elle aurait déterminé la ^ suppuration, et circonscrire la mortification dans celles qui sont immédiate- j ment désorganisées par l'action directe delà cause vulncraute. ,
PLAIE
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On employait , il n'y a pas encore long-temps , à titre de vulnéraires, dans le traitement des plaies, et surtout des plaies contuses, un grand nombre de substances aromatiques et spiritueuses dont l'usage est aujourd'hui généralement abandonné pour des raisons qu'il est facile de saisir.
Les praticiens sont partagés entre les émolliens, les narcotiques et les sédatifs employés , soit en cataplasmes , soit en fomentations. Voici à cet égard ce que l'expérience parait avoir confirmé : les cataplasmes émolliens employés avant le développement du travail inflammatoire, favorisent l'afflux des liquides , et augmentent le gonflement ainsi que la douleur. Les narcotiques ont, en général, plus de succès; nous avons vu des plaies contuses , dont les bords avaient été mis et maintenus eu contact par les moyens ordinaires, guérir sans suppurer, sous l'influence d'une forte solution d'extrait d'opium dont on imbibait souvent l'appareil. Les sédatifs proprement dits agissent à peu près de la même manière et sont moins cbers; mais l'e-xtrait de saturne , le plus employé d'entre eux, fait naître sur la peau, quand onl'empoie pendant quelque temps, un prurit insupportable, et même une éruption fort douloureuse : l'eau froide n'a pas ces inconvéniens , elle a la même puissance thérapeutique que les aromatiques et les autres sédatifs , et elle a sur ces moyens l'avantage de coûter peu , et de se rencontrer à peu près partout. Mais , pour juger de toute l'efficacité de ce moyen, il faut l'employer convenablement, c'est-à-dire, qu'après avoir pansé la plaie et appliqué l'appareil , on doit l'imbiber incessamment d'eau fraîche pendant quatre , cinq, six, huit ou dix jours, sans le lever; au bout de ce temps, la réunion est opérée. Plus 1 inflammation est à craindre et menace d'clre violente , plus il faut employer l'eau à une température basse : c'est dans ces cas que les applications de neige et de glace pilée , si vantées par quelques praticiens étrangers conviennent spécialement. La méthode de traitement que nous conseillons est de beaucoup préférable à celle qui consiste à laisser ouvertes toutes les plaies contuses, qui étaient réputées ne pouvoir se réunir par première intention, et dans lesquelles on a cru même qu'il était utile de provoquer la suppuration. Il faut toutefois bien savoir que l'on ne peut, en suivant cette méthode , obtenir la réunion que des parties dont l'organisation n'est pas profondément altérée. Toutes celles que le coup a désorganisées, ou dans iesquelles l'organisation est profondément alfectée, sont éliminées sous forme d'escarres ou suppurent ; mais elles seules sont le siège de ces phénomènes , et comme, en général , dans ces sortes de plaies , les parties superficielles sont le plus meurtries , on obtient facilement la réunion de tout le reste , c'est-à-dire du fond, pourvu que l'on ait eu le soin de n'y laisser aucun vide.
Le même traitement local , moins le rapprochement des bords , doit être mis en usa*e , quand il s'agit d'une plaie dont les lèvres ne peuvent être amenées au contact, parce qu'il y a toujours un grand avantage à tempérer l'inflammation traumatique , qui doit être nécessairement plus violente dans les cas où ]a surface de la plaie n'a pas pu être soustraite à l'action de l'air et des corps étrangers qui constituent les pièces du pansement.
Il est inutile de dire que si une plaie confuse était accompagnée de la désor. ganisation de toute ou d'une grande partie de l'épaisseur d'un membre, les dangers d'une blessure aussi grave seraient nécessairement augmentés par la présence de la plaie , et que l'existence de celle-ci serait un motif de plus pour que l'on se décidât à pratiquer l'amputation dans les parties saines.
C. l^raiLement des plaies d'armes à Jeu. La désorganisation de la surface des plaies d'armes à feu , leur forme, la stupeur locale et générale dont elles sont parfois accompagnées, les corps étrangers qu'elles lecèlent dans beaucoup de cas , les conditions générales où se trouvent le plus ordinairement les blessés qui en sont atteints , sont autant de circonstances , qui , bien que le traitement applicable à ces sortes de plaies repose en général sur les mêmes bases que celui des plaies contuses ordinaires, exigent pourtant assez souvent qu'il y soit apporté des modifications importantes.
Quelque mince que soit l'escarre qui recouvre la plupart des points de la surface d'une plaie par arme à feu , elle constitue en général un obstacle à la réunion par première intention de ces sortes de plaies , et , bien que l'on ait vu et que nous ayons nous-même observé des exemples de cette sorte de guérison ,il serait pourtant inutile et même imprudent de la tenter ; mais il n'en est pas de même des points qui sont dépourvus d'escarres , et disposés par conséquent à se réunir sans suppuration , et il faut encore excepter les déchirures qui partent, dans quelques cas, comme des irradiations de la plaie principale, ainsi que cela s'observe à la suite des coups de pistolet tirés dans la bouche, où les lèvres sont ordinairement déchirées au loin par l'expansion subite de la vapeur qui résulte de la déflagration de la poudre, ou comme on le voit encore dans les blessures considérables produites par les éclats d'obus ou de bombe, par les débris de pièces de bois détachées parles boulets du corps ou de la mâture des vaisseaux , etc. , et qui produisent presque toujours, outre la meurtrissure des parties , des déchirures plus ou moins étendues. Dans tous ces cas, on doit, comme cela a été dit pour les plaies contuses ordinaires, réunir toutes les parties de la plaie qui sont saignantes et ne présentent aucune trace de brûlure ou de meutrissure , à moins toutefois que la réunion des parties déchirées ne transforme la partie de la plaie qui doit suppurer en un canal long et étroit , dont la forme se prêterait mal au libre gonflement inflammatoire des parties. Dans ces cas, en effet, la déchirure tient lieu des débridemens qu'il faudrait opérer , si elle n'existait pas.
Lorsque le projectile s'est borné à tracer un sillon à la surface du corps , lorsque , ayant pénétré dans l'épaisseur des chairs ou que les ayant traversées, il n'a intéressé que des parties molles d'une texture cellulaire lâche, et non aponévrotiques , en un mot disposées dételle sorte que le gonflement puisse
DiCT. DE MÉDECIHE ET DE ChIKIRCIE PRATIQUES,
s'y développer en liberté, sans crainte de le voir se compliquer d'étranglement , les blessures qui résultent de son action ne demandent pas d'autres traitemens que les plaies contuses dont la surface est désorganisée ; mais , quand le trajet du projectile est étroit et long, et qu'en même temps il traverse des parties bridées ou entourées par de fortes aponévroses, comme le sont, par exemple, les membres , on doit avant tout chercher à mettre le blessé à l'abri de l'étranglement qui aggraverait nécessairement l'inflammation traumatique, par des débriiiemens convenables ( yoy. Incision, Débridememt). Lors(jue la plaie est inégaie, que sa surface présente (.les lambeaux pendans, contus et désorganisés, ainsi que cela s'observe souvent dans les blessures produites par les boulets arrivés à la fia de leur course , par les éclats d'obus ou de bombes, par les fragmens de pierre ou de bois détachés par les boulets dans leur course, il faut sur-le-champ opérer la résection de toutes les chairs meurtries , inégales et pendantes à la surface de la blessure. Cette opération importante a pour effet de réduire de beaucoup l'étendue de la surface qui doit s'enflammer et suppurer , de la ramener aux conditions d'une plaie avec perte de substance ordinaire , de la rendre susceptible de guérir comme une plaie qui résulte d'une opération , et de diminuer pas conséquent les dangers et la durée de la maladie.
Lorsqu'une partie a élé complètement séparée, il est fort rare que l'amputation soit nette ; dans la plupart des cas , au contraire , de la surface de la plaie pendent des lambeaux de chairs, d'aponévroses, des bouts de tendons, de nerfs , de tissus vasculaires et de muscles lacères ; les os sont brisés en éclats dans le sens de leur longueur , souvent jusqu'à l'articulation voisine. Dans tous ces cas, la guérison ne saurait être obtenue qu'au prix des accidens inflammatoires et nerveux les plus redoutables; il faut donc encore, comme dans le cas précédent, ramener la plaie aux conditions d'une plaie simple : c'est ce que l'on obtient en pratiquant l'amputation immédiatement après l'accident et dans les parties saines les plus voisines de la blessure. Dans le cas où le désordre remonterait trop haut pour permettre d'amputer la partie, il faudrait faire la résection des chairs pendantes et fendre sur les côtés l'aponévrose d'enveloppe pour permettre aux tissus phlogosés de se gonfler en liberté. On emploierait ensuite les irrigations d'eau froide , et le malade serait soumis au régime des affections inflammatoires les plus aiguës.
La stupeur locale dépendante de l'ébranlement éprouvé par les parties voisines de la blessure, et la stupeur générale dépendante de la commotion du cerveau , constituent deux complications des plaies d'armes à feu d'autant plus fâcheuses que presque toujours elles laissent le chirurgien incertain sur la part qu'il faut leur attribuer dans les accidens qu'éprouve le blessé et sur ce qu'il convient de faire pour y rémedier. En effet , s'il est difficile de distinguer de prime abord les cas où l'insensibilité et la stupeur doivent être attribuées à la désorganisation des parties de ceux où elles dépendent de la simple commotion, comment l'homme de l'art pourra-t-il se décider à pratiquer une opération grave , par exemple ? S'il ampute avant la cessation des accidens , il s'expose à retrancher des parties qui eussent pu être conservées dans le cas où la stupeur serait l'effet d'un simple ébranlement des tissus, et si, au contraire, il attend, et que la stupeur soit l'efi'et de la désorganisation des parties , la gangrène s'empare inévitablement de celles-ci, et elle y fera souvent des progrès si rapides que l'on ne pourra plus trouver le moment opportun pour pratiquer l'amputation, et le malade périra, parce que l'on aura voulu difl'ércr poursuivre la marche des accidens, avant de se décider à pratiquer une opération dangereuse. Les moyens à l'aide desquels on combat la stupeur appartiennent eux-mêmes à deux classes opposées, entre lesquelles il est souvent assez difficile de faire un choix ; car , d'un C(Mé , l'action débilitante des émissions sanguines et des résolutifs froids peut éteindre ce qui reste de vitalité dans les tissus et précipiter l'invasion de la gangrène; et, d'un autre côté, l'action opposée des résolutifs stimulans peut augmenter la réaction , et favoriser encore la mortification des parties encore vivantes au moment du coup , mais trop profondément altérées pour pouvoir résister à un travail inflammatoire de quelque intensité. Toutefois , nous pensons que , quand la stupeur locale est accompagnée des autres symptômes qui caractérisent la contusion au plus haut degré, on doit pratiquer l'amputation du membre au-dessus de toute la partie stupéfiée; dans le cas contraire , ou si l'engourdissemeni remonte trop haut , pour que 1 on puisse pratiquer l'amputation au-delà , il faut préférer les saignées générales et locales, et les applications sédatives qui modèrent l'impulsion du sang et préviennent l'inflammation , aux stimulans locaux et généraux qui la favorisent et la provoquent. Que si l'état d'insensibilité absolue de la partie, sa lividité, sa flaccidité, la perle de sa chaleur déterminaient à essayer d'abord des excitans internes et externes, il faudrait se hâter de cesser l'emploi de ces moyens, et les remplacer par ceux dont il vient d'être parlé , aussitôt que le retour de la chaleur annoncerait le commencement de la réaction.
Quant à la commotion cérébrale, nous pensons qu'elle ne constitue une coutre-indication absolue des opérations que les circonstances particidières de la blessure pourraient rendre urgentes, que dans les cas où elle serait assez forte pour compromettre immédiatement la vie du sujet ; nous indiquerons , du reste, en parlant de cet accident , à l'occasion des plaies de tête , quels sont les moyens d'y remédier.
Les corps étrangers qui séjournent dans le trajet des plaies, cl notamment des plaies d'armes à feu, y provoquant ordinairement des inflammations vives, des abcès ou des fistules , qui ne se cicatrisent ou ne cessent de se renouveler qu'après l'extraction ou expulsion de ces corps , il est de la plus haute importance de s'assurer, au moment même où l'on est appelé pour donner les premiers secours au blessé, si la plaie n'en recèle pas quelques-uns. Toulelois ,
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pour ne pas soumettre inutilement celui-ci aux douleurs qui résultent nécessaiiement de la recherche des corps étrangers dans la plaie et à l'accroissement d'irritation qui en est la conséquence, il ne faut procéder à cette perquisition qu'avec réserve, cl qu'après avoir acquis par tous les moyens possibles une présomption suffisante de la présence du corps étranger au sein des parties. 11 faut se rappeler qu'il peut n'exister qu'une ouverture, sans que pour cela le projectile soit contenu dans la plaie d'où il a pu sortir par son propre poids, par l'effet de la contraction des muscles, ou parce qu'ayant poussé au devant de lui, sans les déchirer, quelque partie des vêtemens du blessé, il a été par eux ramené au dehors au moment où on l'en a dépouillé. On examinera donc avec soin la chemise, et les autres parties de l'habillement, et si elles ne présentent aucune solution de continuité vis-à-vis de la blessure, il est évident que celle-ci ne peut renfermer aucun corps étranger; mais si l'on trouve dans le point indiqué une déchirure ou une perte de substance capable de livrer , même avec effort, passage au projectile , on doit croire qu'il est dans la plaie , à moins que des recherches faites soit sur le lieu du combat, dans l endroit où le blessé a été déshabillé, ou dans le trajet qu'il a parcouru pour venir d'un de ces lieux dans l'autre, ne fassent reconnaître que le projectile est sorti par son propre poids ou par l'effet des contractions musculaires.
Quand il existe deux ouvertures, c'est une preuve qu'un projectile a traversé la partie de part en part ; mais cela ne prouve pas qu'il n'y a pas de corps étranger dans la plaie. Si le coup a été tirée de très-près , mais seulement dans ce cas, la bourre peut y avoir pénétré, et, à toutes les distances , une balle peut détaclier , pousser au devant d'elle et abandonner dans la plaie une ])ièce des vêtemens, un bouton, une pièce de monnaie, un fragment du verre de la boîte, ou des rouages de la montre, ou heurtant un os , en séparer plusieurs esquilles , ou bien elle-même se diviser en deux parties , dont l'une sort et dont l'autre reste au milieu des chairs ; eufiu l'arme peut avoir été chargée de plusieurs projectiles, qui , tirés de près, n'ont fait qu'une seule plaie d'entrée, et dont l'un seulement a traversé la partie de part eu part, taudis que l'autre est resté. En conséquence, si les vêtemens offrent une perte de substance, s'il y manque quelque pièce que l'on ne retrouve pas au dehors , si le coup a été tiré d'assez près pour que l'on suppose que la bourre ait pu pénétrer, si la balle sortie et retrouvée présente les traces d'une division en plusieurs parties , s'il y avait plusieurs projectiles et que l'on acquierre la preuve qu'un seul est sorti, ou doit penser que la plaie contient quelque corps étranger, et il faut procéder à la recherche du lieu qu'il occupe.
Quand la structure de la partie exige que l'on fasse des débridemens ,il faut commencer par les pratiquer, et si le projectile a suivi une marche rectiligne , s'il n'est pas arrivé à une grande profondeur , le doigt peut aisément en faire constater la présence , ainsi que le siège et la nature ; mais, dans les circonstances opposées, il est souvent fort difficile de le rencontrer. Il faut alors palper avec soin la partie, en commençant par la région opposée au point d'entrée, puis les environs, puis enfin les régions plus éloignées. En procédant de cette manière et en s'aidant de la connaissance de la disposition anatomique de la région qu'il a traversée, de l'inclinaison des surfaces osseuses qui peuvent avoir changé sa direction, des couches de tissu cellulaire qui peuvent lui offrir une voie plus facile h suivre , de la situation de la partie au moment de la blessure, etc. , on rencontre quelquefois le projectile placé sous la peau , à une distance fort éloignée du lieu de son entrée, et souvent dans un point fort difïérent de celui où la direction qu'il avait en sortant de l'arme semblait devoir le faire arriver. Lorsque ces recherches sont sans résultat, il faut faire placer la partie dans la position où elle était au moment où elle a été frappée , afin de remettre les organes dans les rapports où le coup les a surpris; alors ou introduira dans la plaie, soit le doigt, soit une sonde assez forte pour ne point faire de fausses roules, et assez flexible pour qu'elle puisse s'accommoder aux sinuosités légères du trajet de la solution de conlinuité , et , à l'aide de cet instrument, on cherchera à rencontrer le corps étranger et à en déterminer la nature: des pressions exercées sur la région opposée de la partie, comme pour rapprocher le fond de l'entrée de la solution de continuité , et dans quelques cas , la contraction des muscles ou divers changemens de position, pourront servira le faire trouver, lorsqu'on ne l'a pas rencontré du premier coup. Si , malgré les recherches les plus exactes , on ne rencontre point le corps étranger , il faut panser la plaie comme si la complication que l'on cherche à détruire n'existait pas, et attendre l'événement. Lorsqu'on l'a trouvé, il faut, après avoir déterminé, autant que cela est possible, quels en sont la configura lion et le volume, lui ouvrir une issue convenable.
Quelle que soit la forme de la plaie , il faut avant tout choisir la voie la plus sûre pour extraire le corps étranger. C'est donc tantôt par la plaie d'entrée et tantôt parla plaie desortie que l'on doit introduire les insirumens propres à le saisir, après avoir opéré les débridemens convenables. Il faut aussi en général choisir la voie la plus courte: c'est ainsi que, quand il n'y a qu'une plaie , et que la balle a dépassé le centre d'une partie, il vaut mieux en général pratiquer une contre-ouverture du ciUé opposé à celui de l'entrée du projectile que de lui faire parcourir de nouveau le long trajet par lequel il est arrivé ; mais cette considération est constamment subordonnée à la première, et toutes les fois qu'une balle, ou tout autre corps étranger , quoique arrêté à une profondeur peu considérable, ne peut être extrait sans que les incisions nécessaires pour lui livrer un libre passage portent sur quelque organe important, il vaut beaucoup mieux lui pratlipier une voie plus longue, à l'aide d'une contre-ouverture ])ratiquée sur des parties plus épaisses, mais dont la lésion offre moins de risques à courir. C'est encore ainsi que, lorsque, de quelque côté que l'on examine la
partie, onne peut arriver au corps étranger qu'en faisant courir au malade des dangers plus grands que ceux auxquels l'expose la présence de ce corps, il faut 1 1 abandonner à l'inflammation et à la suppuration le soin de l'expulser. ; j
Quand l'opération a été jugée ulileet possible, et que l'on a , par des incisions [.)•! suffisantes, pratiqué au corps étranger une issue facile, il faut procéder k son 4 ( extraction. Si la plaie est peu profonde, les iloigls ou une snnple pince à ii anneaux suffisent ordinairement pour cela ; dans le cas contraire , il faut se servir d'instrumeus qui ont été imaginés à cet effet.
Ces instrumens sont: la curelte, espèce de cuiller arrondie et profonde, portée sur une tige longue etsolitle, ou sur un manche ,et dont la cavité, hémisphérique , regarde vers l'extrémité opposée de l'instrument; les pinces tireballes, longues d'environ un pied, et dont les branches sont terminées par des cuillers qui se regardent par leur concavité ; des pinces ou tenettes ordinaires , plus ou moins fortes, droites ou recourbées ; un tire-fond , espèce de vis à filet double et h deux pointes , supporté par une tige terminée par un anneau.
Dans ces derniers temps, ces instrumens ont éprouvé dés modification avantageuses. Percy a réuni dans un même instrument, qu'il a appelé tribulcon j et à l'aide d'une mécanisme fort simple , les pinces , la curelte et le tire-fond. Les deux leviers dont se compose la pince peuvent être à volonté séparés ou réunis à la manière des branches du forceps, c'est-à-dire à l'aide d'un cliquet tournant supporté par une d'elles au point de leur entre-croisement. Au lieu d'anneau, la branche femelle, c'est-à-dire celle qui présente la fente dans laquelle s'engage le cliquet, est terminée par la curette ; la branche opposée est creusée de manière à présenter une espèce de gaîne , dans laquelle s'engage et se fixe, à l'aide de quelques pas devis, le tire-fond dont l'extrémité libie sert alors d'anneau à cette branche. Il est facile de voir qu'en séparant les branches de cet instrument , l'une d'elles peut servir de curette, et qu'en dévissant l'anneau de l'autre, on peut se procurer le tire-fond; enfin que, considéré comme une 1 pince, il offre encore sur toutes les autres cet avantage, important dans beau- | coup tle cas , que ses deux branches peuvent être introduites isolément dans la Jj plaie, et placées successivementde chaque côté du corps étranger. M. Thomassiu J a aussi fait à la curette une addition fort utile. Son instrument est creusé dans ,( toute sa longueur, et sur le côté qui correspond à la cavité de la cuiller, d'une >( gouttière dans laquelle glisse une lige terminée d'un côté par un anneau qui I) sert à la faire mouvoir, et de l'autre par une pointe aiguë taillée en biseau , qui i| s'abaisse vers la cuiller, quand on pèse sur l'anneau, et qui sert à y fixer solide- ;| ment les corps étrangers qui y sont engagés, en les pressant contre le fond de ji la cavité de l'instrument. Enfin, le même chirurgien a fait construire une pince 11 dont les mors , légèrement recourbés l'un vers l'autre, et Iranchans, peuvent \ saisir certains corps étrangers avec beaucoup plus de force que ne le font les j pinces ordinaires. !
Voici la manière de se servir de ces divers instrumens , et les cas parti- \ culiers dans lesquels chacun d'eux est préférable aux autres. Lorsque le corps étranger est arrondi , mobile , et arrêté au milieu des parties molles, il fautse servir de la curette ou de la pince. Le premier de ces instrumens, étant graissé et saisi comme une plume à écrire, doit être introduit avec douceur jusqu'à ce corps , et quand le chirurgien l'a rencontré, et que , pour éviter toute erreur, il l'a frappé à plusieurs reprises de petits coups secs , il abaisse le manche de la curette , dirige l'extrémité qui est engagée dans la plaie de manière à ce que la concavité de la cuiller embrasse le projectile; après quoi il retire l'instrument avec précaution, sans en changer la direction. Si l'on se sert de l'instrument modifié par M. Thomassiu, il faut, avant de le retirer, abaisser la tige mobile sur le corps étranger, afin de le fixer solidement sur la cuiller.
Pour se servir des pinces, il faut, après avoir graissé cet instrument, l'intro- j duire fermé dans la plaie, en le guidant autant que possible sur le doigt indicateur de la main gauche ; et lorsqu'il est arrivé jusqu'au corps étranger, l'ouvrir avec précaution, le pousser encore jusqu'à ce que l'on croie que les cuillers sont ; placées de chaque côté de celui-ci , le fermer alors, et f attirer au dehors , eu j l'inclinant allernativemt en haut et en bas, à droite et à gauche , pour faciliter sa sortie. Si le corps étranger est situé à une grande profondeur et très-mobile, ' un aide le fixera en quelque sorte, et le présentera à l'instrument, en appuyant j les mains sur la région qui correspond au fond de la plaie ; alors aussi la pince i sera d'abord saisie comme une plume à écrire et conduite comme un instru- \ ment explorateur destiné à bien constater la présence et le siège du projectile , après quoi l'on procédera comme il a été dit. Si le corps étranger est solide , il \ est facile de distinguera la sensation que transmet la pince à la main de l'opéra- • teur si l'instrument et lui sont ou non en contact immédiat ; on |)eut encore s'as- \ surer que le corps étranger est seul saisi , en faisant exécuter à la pince qui le tient un mouvement léger de rotation sur elle-même , et surtout en l'attirant * légèrement au dehors ; si ces divers mouvemens s'exécutent sans difficulté et ! sans douleur, on doit continuer l'opération ; dans le cas contraire , il faut lâcher ' le corps étranger et cherchera le saisir plus favorablement. Dans le cas ou | l'étroitesse et la profondeur de la plaie sont telles que la pince ne s'ouvre que i difficilement, on peut retirer un grand avantage de celle de Percy, dont les , cuillers peuvent être introduites l'une après l'autre. Lorsque le corps étranger ■ que cet instrument doit saisir est mobile, on commencera par placer l'une des ^ branches du côté vers lequel il tend à se déplacer , pour le soutenir; 1 autre j branche sera ensuite introduite sur le côté opposé; on les croisera alors, et,] après avoir engage le cliquet de la branche mâle dans la fente de la branche j femelle, et l'avoir tourné pour les fixer, on se servira de la pince comme d'une j tenette ordinaire. Lorsque les corps étrangers introduits dans les plaies sont ' mous, comme les bourres, les pièces de vêtemens, dont la mollesse naturelle :
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est encore augmentée par le sang dont elles s'imbibent , il est alors fort difficile de distinguer si ce sont bien ces corps que les pinces ont saisi, ou quelques lambeaux d'aponévrose, de tissu cellulaire, de tendon ou d'aulres parties molles ; il faut alors , lorsque l'on croit que les pinces ont saisi ces corps étrangers, retirer d'abord l'instrument avec beaucoup de précaution et de lenteur , et ne continuer les tractions qu'autant que I on n'éprouve aucune résistance semblable à celle que produiraient des j)arties molles , qui , après avoir cétié autant que possible résisteraient à l'allongement.
Lorsque le projectile est enclavé dans la substance d'un os, on peut l'extraire de plusieurs manières différentes. Ce corps est-il peu enfoncé, faiblement fixé dans un os superficiel; on peut se servir, pour l'extraire, de l'extrémité du manche d'une spatule, ou d'un ces élévatoires qui font partie des instrumeus usités dans l'opération du trépan, et dont on se sert pour relever les pièces d'os enfoncées. Lorsque, sans avoir pénétré profondément dans la substance del'os, le projectile y est plus solidement fi.xé que dans le cas précédent, on peut en saisir avec avantage la partie saillante au-dessus' du niveau de la surface osseuse, avec les pinces tranchantes de M. Thomassin. Enfin , quand il est toutà-fait enclavé dans un os qui lui prête un point d'appui solide, ou entre deux os qui le fixent, il faut, pour l'extraire, se servir d'un tire-fond. Le doigt indicateur introduit dans la plaie jusque sur le corps étranger sert en même temps à l'assujétir et à guider l'instrument ; quand celui-ci a rencontré le projectile, on le fait agir à la manière d'une vis ordinaire , et lorsqu'il a fait quelques tours, on peut exercer sur lui les tractions nécessaires, soit à l'aide de la main seule , soit, si la disposition de la partie le permet, à l'aide de l'élévatoire triploide. Toutefois, il faut savoir que les balles de fer, de cuivre, de verre, de marbre, etc., sont trop dures pour se laisser pénétrer par le tire-fond, et que les balles de plomb elles-mêmes, quand elles sont aplaties et déformées , ne sont que difficilement extraites par ce moyen. Dans tous ces cas, on doit trépaner l'os, pour agrandir l'ouverture et dégager le corps étranger, ou abandonner celui-ci à luimême. Le plus souvent, il provoque une suppuration qui l'ébranlé et rend plus facile son extraction ; d'autres fois , sa présence n'empêche pas la plaie de se cicatriser, et il reste inaperçu dans les parties, où il provoque de temps à autre la formation d'un abcès. La même chose a lieu pour tous les corps étrangers introduits dans les plaies et que l'on ne peut pas en retirer.
L'extraction des esquilles séparées des os doit se faire d'après les mêmes règles que celles des autres corps étrangers ; on donne en général le précepte de n'enleverque celles qui sont complètement détachées et dépouillées de leur périoste, et de réappliquer les autres ; mais il arrive si souvent que ces dernières se nécrosent consécutivement, et qu'elles occasionnent comme corps étrangers des àccidens graves, que nous pensons qu'il est en général plus convenable d'extraire toutes les esquilles détachées par un coup d'arme à feu, que de chercher ii en conserver aucune.
Quoi qu'il en soit, quand on a opéré la résection des chairs inégales et pendantes à la surface des plaies d'armes à feu , débridé leur trajet, et extrait les corps étrangers qu'elles renferment, ces plaies rentrent dans les conditions des plaies contuses ordinaires ;il ne reste plus qu'à combattre l'inflammation locale par les moyens appropriés , et prévenir le développement des accidens sympatiques auxquels les circonstances particulières où se trouvent ordinairement les individus atteints de ces sortes de blessures donnent souvent une très-grande intensité.
D. Traitement des plaies envenimées. Toutes les plaies peuvent l'ecéler un principe vénéneux ; cependant, il en est quelques-unes, qui, ainsi que nous l'avons dit, présentent plus ordinairement cette complication.
Les indications générales que présentent ces sortes de plaies sont: 1° de s'opposer à l'introduction du poison dans le torrent circulatoire ; 2» de neutraliser localement ce poison; Z° enfin de combattre ses effets quand il a infecté l'économie.
■Une ligature appliquée circulairement, quand la disposition delà partie le permet entre la blessure et le cœur, les pressions exercées sur les environs de la blessure, afin d'en faire sortir avec le sang la matière vénéneuse, la succion avec la bouche ou mieux avec une ventouse ou une pompe aspirante , sont les moyens à l'aide desquels on remplit le plus ordinairement la première indication; l'ablation de la partie, quand elle est de peu d'importance, et surtout la cautérisation potentielle ou mieux actuelle, sont ceux qui répondent à la seconde; les toniques fixes ou diffusibles, ou les caïmans , selon l'état général du blessé , servent à satisfaire à la dernière.
La ligature, dont M. Bouillaud a récemment encore constaté les avantages, ne peut que retarder l'introduction du venin. La succion parait plus efficace. Fort employée autrefois, où elle constituait dans les armées une fonction particulière, exercée par les psyles, qui 1î faisaient au moyen de la bouche, elle a été depuis négligée; cependant, dans ces derniers temps, M. Barry a tait connaître des expériences , d'où il résulte qu'avec plusieurs ventouses successivement appliquées sur des plaies envenimées, il s'est opposé à l'absorption de la matière vénéneuse, et a soustrait l'animal à ses effets meurtriers. D'un autre côté , M. Moricheau-Beauchamp a communiqué en même temps un fait intéressant , qui semble prouver que la succion par les sangsues jouit aussi d'une grande efficacité: ayant appliqué sur une plaie résultant de la morsure d'une vipère successivement six sangsues , il a vu les cinq premières mourir immédiatement, tandis que la sixième a survécu, après avoir tiré beaucoup plus de sang que les autres, et le blessé n'a éprouvé aucun accident d'empoisonnement. Quoi qu'il en soit, la ligature n'offre, quand elle est applicable, qu'un avantage réel et incontestable: c'est celui de donner le temps de préparer des moye.ai plus effica-
ces; et. jusqu".à ce que des expériences plus nombreuses aient décidé la question, nous pensons que l'on doit juger de même dans les cas graves les pressions , la succion, les ventouses et les sangsues appliquées sur la partie blessée.
Il est rare que l'on se décide à pratiquer l'ablation de la partie affectée d'une plaie envenimée : ce ne serait guère que dans les cas où cette partie constitue une extrémité de peu d'importance, comme la pulpe d'un doigt, le bout de l'oreille, le bord de la lèvre, etc., que l'on pouri ait lairecetle ojipcration. On lui a substitué généralement aujourti hiii la cautérisation, soit avec le nitrate d'argent, soit en introduisant dans la plaie, par in.stillation ou au moyen d'un pinceau, quelques gouttes de deuto chiorure d'antimoine liquide, tl'ammoniaque pure ou d'un acide concentré, soit en y faisant fontire un morceau de potasse caustique; soit enfin, ce qui vaut beaucoup mieux , à l'aide du cautère actuel (/^oj^. Cautère et Cautérisation). Souvent, pour faciliter cette opération, on est obligé d'inciser préalablement la plaie, afin d'en mettre tous les points à découvert, pour les exposer plus sûrement à l'action du caustique ou du cautère.
Quand la cautérisation est bien faite, c'est-à-dire quand elle a porté sans exception sur tous les points de la plaie, et quand elle a été pratiqué avant que le poison ait commencé à être résorbé , elle met sûrement le malade à l'abri des accidens généraux qui pourraient être déterminés par cette matière, quelle qu'elle soit; c'est le moyen le plus efficace que l'art possède, et c'est le seul qui mérite quelque confiance, dans les cas où il est important de prévenir toute espèce d'absorption. Après la cautérisation, la plaie rentre dans la classe des brûlures, et ne demande pas d'autre traitement que celui qui est applicable à ce genre de lésion.
Lorsque l'on n'a pu prévenir l'absorption de la matière vénéneuse, soit que les moyens indiqués soient restés insufiisans ou qu'ils aient été appliqués trop tard, ou qu'enfin ils n'aient point été administrés , il faut recourir aux moyens généraux. Ceux-ci, avons-nous dit, peuvent être puisés dans des catégories tout opposées. Pour bien comprendre ceci, il laut savoir que les agens septiques déterminent trois ordres de symptômes différens , qui réclament trois ordres de médications.
Dans le premier cas , la matière absorbée devient éminemment délétère par sa quantité: elle agit comme un poison très-septique ; la réaction est impossible, et il survient des symptômes d'asthénie profonde, qui doivent être combattus par l'administration des stimulans, des cordiaux et des toniques les plus efficaces, tels que le camphre, le vin de quinquina, la thériaque, etc. ; en même temps, il y a ordinairement une asthénie locale caractérisée par le gonflement œdémateux, la lividité de la partie, et qui réclament I emploi des applications stimulantes; dans le second cas, l'agent septique n'étant absorbé qu'en petite quantité, il détermine une réaction locale vive et une réaction générale proportionnée ; les accidens prennent le caractère inflammatoire, et le traitement local doit être purement antiphlogislique ; enfin, dans d'autres cas , une quantité de matière délétère, trop considérable pour déterminer des symptômes purement inflammatoires , trop faible pour occasioner la prostration, est absorbée, et les phénomènes généraux présentent un caractère mixte, c'est-à-dire qu'un certain degré de réaction a lieu; mais que le malade offre en même temps un certain mélange de symptômes d'asthénie avec les symptômes inflammatoires. Ici le traitement ne doit être ni purement antiphlogislique ni purement stimulant; c'est-à-dire qu'il ne doit se composer ni de saignées locales ou générales et de topiques émolliens , ni d'applications stimulantes et de vin de quinquina, de camphre, de thériaque, à l'intérieur; mais que les résolutifs sur la partie malade, et les sudoriûques en feront tous les frais.
Quelle que soit , au reste, la méthode de traitement que la nature des symptômes conduise à adopter, il faut se rappeler que la cause que l'on cherche à combattre étant un agent septique, ou ne doit pas espérer, alors même que les symptômes paraissent le plus franchement inflammatoires , de les voir cesser aussi facilement que quand il s'agit d'une inflammation ordinaire; de même que quand l'économie est frappée d'une stupeur profonde, l'action délétère de la cause se trouvant épuisée en quelques jours , il arrive que quand le malade résiste aux premiers accidens, l'irritation succède à l'asthénie , et que l'indication des stimulans énergiques cède de bonne heure pour faire place à celle des excitans plus faibles , et même aux antiphogistiques. Il suflit de réfléchir un moment à ce que nous venons de dire pour se faire un idée des difficultés que peut offrir, dans certains cas , le traitement applicable aux plaies envenimées.
Ce n'est pas du reste une supposition qui nous fait direque la difl'érence d'action d'un principe délétère tient à la quantité de matière absorbée et iiorléc dans le torrent de la circulation : l'e.'ipérience a prouvé que telle est en effet la manière d'agir des agens septiques sur l'économie ; à forte dose, ils occasionnent une mort prompte, par asthénie ; h dose faible, ils agissent comme de puissans excitans.
Au reste, il est évident que la puissance de réaction de l'individu soumis à une cause délétère entre pour beaucoup dans l'énergie de la réaction , et qu'à dose égale , cette cause pourra produire des efl'ets ilifférens et même opposés chez des sujets différens d'énergie et de tempérament.
Ces idées générales étant bien établies, il nous reste à faire connaître les particularités que peut offrir le traitement dans les différens cas de plaies envenimées qui se présentent le plus ordinairement dans la pratique.
Lorsque la plaie est le résultat de la piqûre d'une abeille , d'une guêpe, ete., l'aiguillon reste presque toujours dans les parties, et la première indication est de l'extraire; mais il faut auparavant couper avec des ciseaux la petite vésicule qui tient à sa base , parce que cette vésicule est le réservoir où s'accumule l.-i matière acre dont l'action produit une douleur si vive, et que sans cette pré-
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caution , on s'exposerait, par l'effet des pressions nécessaires pour saisir l'aiguil- Jon, à faire couler une plus grande quantité de cette matière dans la plaie; cela fait, on applique des réfrigérans en fomentation, soil avec de Teau à la glace, soit avec de Toxycrat ; si ces moyens ne parviennent pas à prévenir l'inflammation, on y substitue des topiques émolliens et narcotiques, des bains tièdes , des embrocations liuileuses et opiacées, et enfin des saignées locales si la phiogose prend une trop grande intensité. Dans quelques cas , la compression peut être d"uu grand secours pour atteindre le but qu'on se propose. Il est forte rare qu'une seule piqûre donne lieu à des accidens généraux ,niais quand elles sont multipliées, ceux ci se déclarent : ce sont ceux d'une gastro-encéplialite^aigue , et ils réclament le traitement de cette afiéctiou.
La matière que déposent les insectes dont il vient d'être parlé dans les piqûres qu'elles font étant plutôt irritante que délétère , ces piqûres ne réclament jamais l'emploi de la cautérisation , ni des autres moyens capables de neutraliser le venin ou de s'opposer à son absorption.
Il paraît que le venin de la tarentule et du scorpion produisent des accidens à peu près analogues, et que par conséquent les piqûres de ces animaux x-éclament un traitement à peu près semblable, moins les manoeuvres nécessaires à l'extraction de l'aiguillon ; mais nous manquons encore d'une bonne description des phénomènes qui surviennent dans ces cas , et de l'indication des moyens que l'on doit leur opposer.
La morsure de la vipère , et surtout celle des autres serpens venimeux, exige un traitement beaucoup plus prompt et plus énergique. Ici, il est de la plus haute importance de s'opposer à l'introduction de la substance vénéneuse dans la masse du sang, et de chercher à la neutraliser dans la plaie. On commencera donc par pratiquer une ligature au-dessus de la blessure; on la pressera, on cherchera à en expulser le venin, pendant que l'on prendra le temps de préparer tout ce qui est nécessaire pour pratiquer la cautérisation; celle-ci une fois faite , le blessé est en général hors de danger. Ce n'est pas qu'il doive nécessairement périr quand il s'agit seulement de la morsure d'une vipère de nos climats, mais les accidens qui surviennent sont si alarmans qu'il est toujours plus prudent de chercher à les prévenir par l'application des moyens les plus énergiques que de les laisser se développer. Quoi qu'il en soit , lorsque la cautérisation est opérée, il paraît que le topique le plus convenable en pareil cas est l'huile d'olive tiède , employée en embrocations et en bains locaux. Depuis Bernard de Jussieu , tous les auteurs recommandent, à l'imitation de ce célèbre botaniste, d'administrer à l'intérieur l'ammoniaque liquide , à la dose de six à dix gouttes dans un verre d'eau , pour prévenir les effets de l'absorption de la matière vénéneuse. Mais si l'on réfléchit qu'après la morsure de la vipère la gastro-entérite est toujours imminente, on sera convaincu que ce médicament est au moins inutile comme moyen préventif, et qu'il vaut mieux s'en tenir à l'usage d'une limonade légère. Le traitement ultérieur dépend de la nature des symptômes généraux , et doit alors être conforme à ce qui a été prescrit dans les généralités.
Lorsqu'il s'agit d'une piqûre faite par un instrument imprégné de matières animales en putréfaction, ou provenant d'un animal atteint d'une affection charbonneuse , souvent des lotions , la succion , et , lorsque le malade jouit d'ailleurs d'une grande tranquillité d'esprit, les pressions , suflisent pour prévenir tout accident ultérieur ; cependant , il est plus prudent de cautériser la plaie avec le nitrate d'argent : le traitement devient ensuite antiphlogistique , ou tonique, ou mixte , suivant les cas qui ont été indiqués. Enfin , quand il s'agit de la morsure d'un animal enragé, il faut se hâter de cautériser profondément la plaie avec le plus grand soin , car la moindre négligence suflirait pour exposer le blessé à contracter la maladie ( f^oj^ez Rage. )
E. Tiaiiement des plaies qui suppurent. Lorsqu'un instrument tranchant a produit une perte de substance trop considérable pour que l'on puisse ramener et maintenir en contact les surfaces opposées de la solution de continuité ; lorsque l'on a négligé ce rapprochement , quoique possible et indiqué ; lorsque l'on n'a réussi à mettre en contact que certaines parties de la plaie, en laissant des intervalles subsister entre les autres points; lorsqu'une réunion tentée a échoué par suite d'une inflammation trop vive ou de quelque autre circonstance particulière ; lorsqu'il s'agit d'une plaie trop complexe , ou trop conluse , pour que l'on puisse tenter la réunion , ou d'une plaie envenimée que l'on a été obligé de cautériser, etc. ; dans tous ces cas, la plaie doit suppurer, immédiatement, quand sa surface n'est pas désorganisée, après la chute des escarres , dans le cas contraire.
Nous avons vu , en parlant des plaies contuses et des plaies d'armes à feu , quelle était la conduite à tenir immédiatement après l'accident , et avant que la suppur.ition soit établie. On verra à l'article Brûlure comment il faut panser les plaies envenimées , quand elles ont été cautérisées. Il ne nous reste donc qu'à faire connaître la manière de traiter les plaies ordinaires avec ou sans perte de substance , quand on croit que l'on ne pourra pas éviter la suppuration, ou quand on cherche à la provoquer.
L'indication principale que fournit la blessure est bien encore de maintenir l'irritation dans de justes bornes, afin de prévenir une suppuration trop abondante; mais les moyens de la remplir diffèrent : ils consistent ilans des pansemens méthodiques. Ceux-ci, réclamés dans tous les cas, ont pour but immédiat de diminuer, autant que possible, l'étendue delà solution de continuité , de mettre sa surface à l'abri des influences du contact de l'air et des coi ps étrangers nuisibles, de la soustraire à l'action des miasmes plus ou moins délétères dont l'atmosphère est quelquefois chargée, de la garantir contre les effets des vicissitudes de tempéra ture, de chaleur et de sccJicrcsse; de préserver les par-
ties voisines du contact des matières qui s'en échappent; de faciliter l'écouienient du pus, en empêchant sa stagnation ; de maintenir dans la plaie le degré d'excitation nécessaire à la guérison , et enfin de diriger le travail de la cicatrisation. Il résulte de ceci que les pansemens forment une partie très-importante du traitement des plaies, et que les règles d'après les((uelles ils doivent être faits ne sauraient être exposées avec trop de soin.
Nous avons dit ailleurs que, quelle que soit l'étendue d'une plaie, et alors même qu'il existe une grande perte de substance, si la peau est assez extensible pour pouvoir recouvrir une partie des tissus mis à découvert , il faut profiter de celte circonstance , et rapprocher , autant que cela peut se faire sans efforts, les lèvres de la plaie, au moyen des bandelettes agglutinatives , afin de diminuer d'autant l'étendue de la surface qui doit suppurer. Il est évident que le bandage unissant et les sutures ne peuvent trouver ici leur application. Quoi quil en soit, on se borne à faire usage d'un pansement simple, qui consiste à appliquer sur les bords de la solution de continuité une bandelette de linge fin, ou sur sa surface un linge fenctré, enduits , l'un et l'autre, de cérat , pour empêcher les autres pièces de l'appareil de s'y coller, et à la recouvrir ensuite d'un plumasseau de charpie fine et douce, en évitant avec soin de tamponner ou de bourrer la plaie ; car cette pratique vicieuse, employée il n'y a pas encore lort long-temps, aurait pour résultat inévitable un surcroit d'irritation. La soie, le coton , l'étoupe , l'éponge, la plume placée entre deux linges fins, et généralement toutes lessubstances inertes, molles et spongieuses, pourraient servir au besoin; mais aucune ne vaut la charpie. Il faut aussi l'employer sèche, ou au moins se borner à l'imbiber d'eau fraîche. Toutes les substances dont on l'imprégnait autrefois, les baumes, les vulnéraires spiritueux, l'eau alumineuse, la colophane en poudre , ont l'inconvénient d'augmenter l'irritation et la douleur. Ou recouvre le plumasseau avec des compresses , et l'on soutient le tout avec un bandage contentif formé de tours de bande peu serrés ; enfin on met la partie dans une situation qui permette le rapprochement des bords de la solution de continuité. Lorsque , au contraire , la perle de substance est très-considérable, que la peau des environs prête difficilement , de telle sorte qu'on ait lieu de craindre qu'après la guérison , les mouvemeiis de la partie ne restent gênés par une cicatrice trop étroite, il faut s'en tenir au pansement simple qui vient d'être indiqué , mais s'abtenir de rapprocher à l'aide des bandelettes , et placer la partie dans une situation qui tienne les bords de la plaie écartés.
On ne doit lever le premier appareil, en général , qu'après le quatrième jour révolu , afin d'attendre que la suppuration soit établie et assez abondante pour humecter les pièces qui le composent, et permettre de les détacher sans tiraillement et sans douleur. Toutefois , chez les enfans, dans les climats et dans les saisons chaudes , la suppuration s'établit plus vite. Elle se manifeste aussi plus tôt dans les plaies qui avoisinent la bouche, l'anus et les parties génitales. Dans ces cas, on peut lever le premier appareil après le troisième et même après le second jour. Il en est de même lorsque la plaie est en partie ancienne et en partie récente, comme cela s'observe à la suite de certaines opérations faites sur des parties en suppuration , et dans lesquelles on ne renouvelle que partiellement la partie suppurante, et où même on la laisse loul-à-fait ; alors, en effet, la suppuration continue de se faire dans les points où elle existait avant l'opération , et il faut renouveler plus tôt le premier pansement. Dans quelques cas encore , bien qu'incomplètement établie , la suppuration mouille l'appareil et lui communique une mauvaise odeur qui fatigue le malade ; quelquefois aussi le pus se desséche , et durcit les pièces du pansement de manière à produire de la douleur , et , dans tous ces cas , il faut panser avant le quatrième jour; mais alors le pansement n'est ordinairement que partiel. On se borne à enlever les bandes, les compresses , et les couches les plus superficielles de charpie, en un mot , ce qui peut se détacher avec facilité ; on coupe avec des ciseaux tout ce qui adhère à la plaie, et que l'on ne pourrait séparer sans opérer des tirailleinens douloureux ; enfin on remplace par de nouvelle charpie, de nouvelles compresses et une nouvelle bande , celles qu'on vient d'enlever. Quoi qu'il en soit, ces cas sont exceptionnels, et le plus souvent on ne renouvelle le premier appareil qu'à l'époque cfue nous avons indiquée.
On doit, pour la levée du premier appareil et pour exécuter les pansemens subséquens , se conformer à plusieurs règles importantes , qui sont : !<> qu'avant de toucher à l'appareil appliqué, on ait eu soin de préparer tout ce qui est nécessaire pour le renouvelé)', comme alèzes, moyens d'éclairage, eau tiède, éponges fines, bassin pour recevoir l'eau et les pièces du pansement qui ont servi, charpie , compresses , bandes , etc. ; 2" que la partie soit peu dérangée de la situation dans laquelle elle se trouve et dans laquelle elle doit ensuite rester. Si elle est supportée par des coussins , on les enlève en faisant maintenir la partie à la hauteur où elle se trouvait , soit par un ou plusieurs aides , soit par le malade lui-même ; ou obtient alors un espace suffisant pour pouvoir faire tourner librement la bande autour d'elle: si la partie est couchée horizontalement sur le lit, on se borne à l'enlever légèrement ; enfin, dans quelques cas, et lorsqu'on emploie certains bandages à chefs , on peut laisser la partie lout-à-fait immobile ; 3» que la couche du malade soit préservée de la souillure des matières qui s'échappent de la plaie, au moyen d'une alèze formée d'un drap plié en plusieurs doubles, que l'on étend sur elle au-dessous de la partie malade ; 4" que, si l'appareil est endurci par du sang ou des matières purulentes desséchées, on l'imbibe d'eau tiètle ou d'une <lécoclion émollienle, soit immédiatement avant de procéder au pansement , soit , ce qui vaut mieux , quelques heures auparavant ; 5" que l'on détache la bande , en la roulant sur elle-même, lorsqu'elle passe alternativement d'une main dans l'autre, pour éviter l'emifarras qu'elle pourrait occasioner , si elle restait pendante ; 6" (|uc le chirurgien, après avoir
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placé le malade ou la partie, et lui-même, commodément , enlève successivement la bande, puis les compresses, puis la charpie; 7° que celle-ci soit saisie avec des pinces à anneanx, et enlevée, si elle se détache facilement, laissée au contraire, si elle est adhérente, et alors il faut séparer avec des ciseaux ce qui se détache de la plaie d'avec ce qui y reste adhérent ; 8° que le pus elles autres matières qui séjournent dans la plaie en soient expulsés avec soin, soil à l'aide de pressions larges et douces, exercées du fond vers les bords, sur les parties voisines; soit au moyen d'une boulette de charpie, qui s'en imprègne ; soit à l'aide d'une position qui en permette l'écoulement spontané ; 9° que les environs de la plaie soient nettoyés avec soin par le moyen de lotions ou par abstersion du pus ou du sang adhérens à leur surface , sans pourtant exercer sur la peau aucune violence qui pourrait y déterminer une inflammation érysipélateuse , et en s'abstenant surtout de froisser les bords ou la surface de la plaie ; car la destruction de la cicatrice commencée , de 1 irritation , des douleurs , de l'hémorrhagie , pourraient être le résultat de cette mauvaise pratique ; on doit aussi éviter de dessécher trop exactement la surface suppurante; car le meilleur topique pour elle est la couche légère de pus qui la recouvre ; 10° que la plaie reste le moins de temps possible exposée à l'action del air, qui, s'il agit seulement comme corps étranger , dessèche et irrite la surface trauraatique; s'il agit par sa température, il peut, quand celle-ci est très-frojde, irriter le système nerveux et déterminer l'invasion du tétanos ; si , enfin, il contient des miasmes délétères , il peut, dans les hôpitaux , les vaisseaux , les prisons, et surtout quand il règne une fièvre typhoïde , déterminer la pourriture d'hôpital. 11 est donc de la plus haute importance que l'appareil nouveau soit appliqué aussitôt que l'autre est enlevé, et même, dans les cas où il s'agit d'une plaie très-étendue, on la panse au fur et à mesure qu'on la met a découvert; 11° que , tant que les indications ne changent pas , le pansement soit en tout semblable à celui qui précède ; 12° que l'appareil soit modérément serré , à moins qu'il ne soit indiqué d'exercer une compression ; 13° que , dans aucun cas , on ne fasse servir au pansement ni un instrument , ni une pièce d'appareil , qui pourraient être imprégnés de miasmes contagieux ; l^o que tous les temps du pansement soient exécutés avec célérité et douceur, le malade devant en général trouver du soulagement dans le pansement ; 15o qu'après le pansement , la partie soit remise dans une position commode que le malade puisse garder sans fatigue , et qui cependant ne nuise point "a la cicatrisation de la plaie.
On est généralement dans l'usage de panser les plaies toutes les vingt-quatre heures, et c'est ordinairement le matin que l'on choisit pour cette opération. Lorsque la suppuration est abondante, ou que l'on fait usage de fomentations, de cataplasmes ou de quelque topique susceptible de s'altérer par la chaleur ou de perdre son action ; quand encore il s'écoule de la plaie des matières dont le séjour ou le contactsur les parties voisines pourraient avoir des inconvéniens , on panse deux fois par jour et même plus souvent. Lors, au contraire, que la suppuration est très-peu abondante, ainsi que cela a lieu dans les plaies anciennes qui tendent à se cicatriser; quand on a la crainte de troubler le travail de la cicatrisation, ou quand on s'exposerait à provoquer une hcmorrhagie, on panse plus rarement.
En observant les règles qui viennent d'être établies et en les aidant d'un régime convenable, on obtient ordinairement la guérison des plaies; cependant, celle-ci peut être traversée par plusieurs accidens qu'il faut connaître et auxquels il faut savoir remédier. Ces accidens sont I hémorrhagie, le tétanos , la pourriture d'hôpital , dont il est parlé ailleurs, une inflammation locale trop intense, des inflammations internes sympathiques trop vives, le manque d'irritation nécessaire au travail de la suppuration et de la cicatrisation de la plaie, le trop grand développement des bourgeons cellulo-vasculaires , la suppression et le croupissement du pus, dont il nous reste à parler.
L'excès d'inflammation est une des complications les plus fréquentes et les plus graves des plaies: c'est par lui que périssent souvent les malades qui ne succombent pas aux accidens primitifs. Il est toutefois beaucoup moins commun à la suite des plaies par instrument tranchant qu'après celles qui résultent de l'action des instrumens piquans et contondans , et surtout qu'à la suite des plaies produites par armes à feu : aussi emploie-t-on rarement , dans le traitement des premières de ces lésions, d'autres moyens préventifs que ceux qui ont été indiqués ; cepemlant, lorsque la plaie a été faite par un instrument mal aiguisé ou imprégné de quelque substance irritante , qu'il a pu déposer dans la plaie; lorsque celle-ci atteint une partie très-irritable et très-vasculaire ; lorsque le Sujet est lui-même irritable et sanguin , et très-disposé aux inflammations, il faut mettre en usage les moyens propres h prévenir l'excès de l'inflammation, dès que celle-ci apparaît. Ces moyens sont de plusieurs sortes. Si les accidens inflammatoires se développent dans une plaie que l'on a tenté de réunir , et qu'ils ne soient pas très-intenses , on les fait souvent cesser en se bornant à relâcher ou à enlever les bandelettes agglutinatives , qui compriment toujours et irritent plus ou moins les parties sur lesquelles elles sont appliquées, et en couvrant les bords de la plaie avec un cataplasme émollient, ou enfin en humectantl'appareil avec des décoctions émollientes ou de l'eau tiède.
Lorsque l'inflammation est vive, on a recours à l'emploi des saignées générales et locales. On peut faire celles-ci le plus près possible du mal, sur les veines mêmes de la partie affectée, et qui sont ordinairement gonflées , méthode fort usitée autrefois , et dont M. Janson , de Lyon , a retiré dernièrement de grands j avantages , ou par le moyen des sangsues. La section des veines de la partie a I l'avantage d'être toujours à la disposition du chirurgien , à moins que ces vais- « seaux ne soient pas apparens ; mais il nous semble qu'il doit apporter un dégorgement moins direct , et qu'eu soustrayant seulement le sang qui a déjà
DlCT. DE MÉDECINE ET DE ChIRORCIE PRATIQUES.
servi à alimenter l'inflammation , en faisant un vide dans les veines, il doit favoriser l'afflux dans les capillaires artériels; les sangsues, au contraire, attaquent plus directement le mal, parce qu'elles ouvrentle système capillaire dans lequel se passent les phénomènes du travail morbide, et elles présentent encore le grand avantage de pouvoir être appliquées de manière que leur action se prolonge pendant long-temps. L'expérience prouve en effet qu'un écoulement de sang modéré , mais prolongé , arrête ou prévient plus sûrement une inflammation , même intense, qu'une saignée abondante , capillaire ou non , mais qui dure peu, parce que le sang se trouve distrait de la partie , à mesure qu'il y arrive, et que bientôt l'irritation cesse, faute d'alimens. On appliquera donc autant de sangsues que l'on en veut laisser en permanence sur la partie, et dès que les piqûres auront cessé de couler, on en fera prendre un nombre égal, que l'on renouvellera de la même manière jusqu'à ce que les symptômes inflammatoires aient disparu. Il est peu d'inflammations qui résistent à ce moyen , quand il est bien dirigé; cependant la phlogose est quelquefois si violente, qu'elle se termine par la gangrène (f^oj-, Gakgrèke ).
L'inflammation dont il vient d'être parlé est celle qui se manifeste au début et qui amène à sa suite la suppuration. Cet accident peut aussi se développer lorsque la suppuration est établie , et quand déjà la plaie est en voie de cicatrisation. Il peut tenir à l'abus des topiques excitans, à des pansemens trop fréquemment répétés, en un mot , à une stimulation locale , ou dépendre d'un excès de régime et de la stimulation des organes plus ou moins éloignés. Quoi qu'il en soit , on le reconnaît à la douleur , à la chaleur , à la turgescence des bourgeons cellulo-vasculaires, et à la facilité avec laquelle ils laissent écouler le sang au moindre attouchement. Détruire les causes est la première indication que ce cas présente à remplir ; en même temps, il faut, par des topiques émolliens, et, s'il le faut, par des saignées générales ou locales, combattre directement l'irritation de la surface traumatique.
Lorsque l'on est parvenu à faire cesser ou à prévenir l'excès de l'inflammation locale , on a ordinairement prévenu ou fait cesser l'excès des phlegmasies sympathiques. Nous avons vu en effet que l'intensité de ces irritations est en général proportionée à celle de l'irritation locale, laquelle est elle-même , toutes choses égales d'ailleurs, proportionnée à l'irritabilité des parties lésées ; mais il arrive quelquefois que le blessé était déjà atteint, au moment de l'accident, d'une affection interne qui se trouve augmentée par le trouble général occasioné par la blessure ; dans d'autres circonstances , bien que née sous l'influence de l'affection locale, l'affection sympathique ne cède pas, lorsque celle-ci a disparu, et, danstous ces cas, il faut attaquer cette complication par des moyens directs ; car c'est elle qui le plus souvent fait toute la gravité de la blessure.
Dans le premier cas que nous avons supposé, c'est-à-dire quand le sujet était déjà malade ou fort disposé à le devenir au moment où il a reçu la blessure , il faut profiter du laps de temps qui s'écoule avant le développement des accidens inflammatoires locaux, pour combattre, par des moyens appropriés à chacune d'elles, les diverses phlegmasies qui peuvent exister, ou même les prédispositions marquées à ces affections. C'est ainsi que , lorsqu'on reconnaît que les voies digeslives, sans être précisément malades , sont cependant en mauvais état, il faut, sans tarder, faire cesser cette disposition , qui pourrait devenir la source des accidens les plus graves.
Cette complication qui , à la vérité, est celle que l'on observe le plus communément chez les blessés , surtout aux armées, était presque la seule que nos devanciers connussent et à laquelle ils cherchassent à remédier; mais, comme, par suite de théories erronées, ils attribuaient tous les enduits de la langue à un état saburral de l'estomac, ils avaient fait un précepte à peu près général de l'administration d'un émétique, qui devait souvent être suivie de celle d'un purgatif, dans les premières heures de toutes les blessures un peu considérables, surtout par armes à feu ; mais il est bien reconnu aujourd'hui que cette pratique ne convient qu'envers les blessés, qui, ordinairement , après avoir séjourné long-temps dans des lieux bas et humides, ou avoir fait un long usage d'alimens végétaux, qui fournissent peu de matières réparatrices et beaucoup de matières excrémentitielles, sont sans appétit etsans soif, et ont la langue pâle et couverte d'un enduit muqueux et blanchâtre, l'épigastre peu douloureux à la pression , le ventre gros, mou, et rempli de matièresstercorales, la peau pâle et fraîche, le pouls mou et lent. Administrés dans ces conditions, les émétiques et les purgatifs sont avantageux, parce qu'ils agissent sur des tissus non enflammés, et qu'ils ont pour effet de débarrasser les voies digestives des matières qui les engouent, et dont la présence ne manquerait pas d'ajouter beaucoup à l'irritation sympathique que les organes de la digestion doivent éprouver au moment où l'inflammation locale se développera; mais ces moyens doivent être sévèrement proscrits quand les blessés ont du dégoût pour les alimens, des nausées, de la soif, la langue rougeàsa pointe et à ses bords, et sèche ou couverte d'un enduit jaunâtre, l'épigastre douloureux, la peau jaune, sèche et chaude, le pouls vif, fréquent, dur, serré, etc., parce qu'ils augmenteraient l'irritation; ils doivent être remplacés par les sangsues à l'épigastre, les boissons rafraîchissantes, les lavemens émolliens, la diète, etc.; enfin , lorsque ces moyens préventifs n'ont pas été administrés à temps ou ont été négligés, ou sont restés insufiisans; qu'en un mot, l'affection sympathique se développe ou continue de marcher en même temps que l'aflection locale, il faut faire marcher de front le traitement de l'une et de l'autre, et combattre chacune d'elle par les moyens appropriés.
Lors, au contraire, que l'inflammation locale languit, la plaie devient pâle et blafarde ; les bourgeons charnus sont mous et boursouflés ; la suppuration est ténue , et la cicatrisation ne fait aucun progrès ; il faut alors exciter la plaie. Ou emploie pour cela les infusions de fleurs du sureau, de mélilot , de fenouil j
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les décoctions de leiiilles de noyer , d'ccorce de quinquina , le vin miellé , le vin aromatique, etc. , dont on imbibe la charpie et le reste de l'appareil ; ou les onguens suppuralifs, tels que le digestif , simple ou animé, le styrax , le basilicuQi , etc. , dont on recouvre les plumasseaux avant de les appliquer; mais le moyen le plus efficace pour accélérer dans ces cas le travail de la cicatrice , est la cautérisation à l'aide des calhcrétiques. L'alun calciné , dont on saupoudre la surface suppurante, et surtout le nitrate d'argent fondu, avec lequel on les touche , sont les plus employés de ces moyens. La perte de substance qui résulte de l'aclion chimique de ces caustiques est toujours peu considérable; mais les bourgeons en éprouvent un surcroit de vitalité très-marqué , par suite duquel ils se resserrent, perdent de leur épaisseur et de leur largeur, et attirent fortement la circonférence de la plaie vers sou centre. 11 y a pourtant une précaution importante à observer en appliquant ces agens, c'est de ne jamais les approcher assez des bords delà solution de continuité pour que la cicatrice soit attaquée par eux , et par conséquent détruite ; car alors ils prolongeraient indéfiniment la maladie.
Enfin les mêmes moyens, c'est-à-dire les applications cathérétiques, conviennent encore quand les bourgeons , sans être trop ou trop peu excités , végètent cependant avec assez de force pour dépasser le niveau de la surface des tégumens. Les chairs exubérantes (caro luxurians) retardent en effet la guérison , et , quand on l'obtient sans avoir fait rentrer les bourgeons à leur niveau , la cicatrice reste saillante et difforme. 11 faut donc, pour éviter cet inconvénient et pour hâter la guérison , se hâter de toucher , avec le nitrate d'argent, les bourgeons très-saillants à la surface de la plaie.
Toutefois , il est important de ne pas confondre la saillie des bougeons, qui dépend des causes que nous venons d'indiquer, avec celle qui est l'effet d'uu excès d'inflammation , et qui est reconnaissable aux caractères que nous avons fait connaître ; car les cathérétiques appliques sur des granulations surexcitées auraient pour effet d'augmenter l'irritation déjà trop vive et peut-être de provoquer la dégénération cancéreuse.
Le croupisseraent du pus se fait remarquer dans les plaies irrégulières et anfractueuses , et dans celles dont l'entrée , plus étroite que le fond , est placée dans une situation peu déclive par rapport à celui-ci. Ou juge facilement que le pus s'accumule et forme des fusées plus ou moins étendues, lorsque celui qui s'échappe naturellement est plus abondant que ne le comporte l'étendue apparente de la plaie, et , lorsqu'en pressant sur les environs de celle-ci, on détermine la sortie d'une nouvelle quantité de ce liquide. Les inconvéniens de cet accident et les moyens d'y remédier ont été exposésà l'article Abcès, auquel nous renvoyons.
La suppression de la suppuration peut avoir lieu dans deux circonstances principales: 1» à l'occasion de l irritation d'un autre organe , et elle est alors précédée et accompagnée des symptômes de cette irritation ; d'une apoplexie, d'une encéphalocèle , quand c'est vers la tête que se fait la métastase ; d'une indigestion , d'une gastrite ou d'une gastro-entéi ile , quand c'est sur les voies digestives , elc. , et , dans ces cas , on la combat par les moyens dirigés contre l'affection viscérale en même tempsqu'on applique un vésicatoire surla plaie •,2'> à l'occasion d'une résorption purulente ou d'une phlébite, et les phénomènes qui accompagnent ce genre d'accident ayant été décrits au mot Amputation , nous renvoyons à cet article.
V. Des plaies, eu égard a leur siège. — 1° Plaies des tcgumens du crâne. Les plaies des tégumens du crâne tirent une gravité particulière du grand nombre de vaisseaux et de nerfs qui rampent dans l'épaisseur du derme chevelu , de la structure aponévrotique et celluleuse de cette partie, de la forme arrondie et de la dureté de l'enveloppe osseuse, et enfin de la proximité du crâne et du cerveau. La première de ces circonstances rend ces plaies fort douloureuses , et fait qu'elles sont souvent accompagnées des accidens propres à la lésion des filets et des troncs des nerfs: et elle est la source d'hémorrhagies fréquentes; la seconde donne à l'inflammation traumalique une grande tendance à s'étendre rapidement au loin , et à se compliquer d'étranglement , en prenant la forme crysipélato-phlcgmoneusc ; la troisième, en changeant la direction dans laquelle les corps vulnérans viennent frapper la tête, donne souvent aux plaies qui résultent de l'action de ces corps la forme de plaies à lambeaux, et la proximité du crâne et du cerveau expose les os à être dénudés , et les organes encéphaliques à êire envahis par l'inflammation extérieure.
La douleur dépendante de la section incomplète des rameaux nerveux peut se manifester après les plaies des tégumens du crâne, quelles que soient les causes qui les aient produites. On la fait cesser, en achevant la division qui n'est qu'incomplète au moyen d'une incision perpendiculaire au trajet du nerf blessé, et qui pénètre jusqu'aux os {Foj. Plaies des nerfs). L'hémorihagie est rare à la suite des piqûres , fréquente à la suite des plaies par instrumens iranchans et des plaies eontuses : on l'arrête par la compression latérale, exercée près de la plaie ,sur les deux bouts des vaisseaux divisés , parce que ce moyen est plus facile à appliquer que la ligature {^oy. Plaies des artijues.)
Lorsque la plaie présente un lambeau , et que celui-ci a été détaché de bas en haut , de manière à ce que la partie supérieure en soit en même temps la partie adhérente, il reste naturellement appliqué aux parties sous-jaccntes , et n'a besoin d'aucun secours pour être réuni ; mais lorsqu'il a sa base ou son côté adhérent tourné en bas , et son sommet en haut, ce qui arrive presque toujours , il retombe par son propre poids , et laisse à nu les os du crâne , qui s'exfolient ou se nécrosent, pour peu qu'on les laisse exposés trop long-temps au contact de l'air. Il faut donc, après avoir convenablement nettoyé la plaie, rcappliquer le lambeau détaché contre les parties voisines , avec lesquelles on
le maintient en contact à l'aide d'une compression méthodique. Si cependant ce moyen ne suffisait pas , et que le lambeau continuât de glisser et de retomber sur sa base, il faudrait fixer son sommet à l'aide d'un point de suture, et employer de même la compression, pour empêcher qu'il ne se forme entre sa face interne et les autres parties aucun vide clans lequel le sang ou quelque autre fluide puisse s'épancher. Pour prévenir cet inconvénient, sans abandonner les avantages qui résultent de la réapplication du lambeau , J.-L. Petit a donné le précepte de commencer par traverser la base de celui-ci d'un coup de bistouri, afin de procurer aux liquides un libre écoulement, et de procéder ensuite comme il vient d'être dit. Quand le lambeau est fort large , on peut trouver un grand avantage à agir ainsi.
Lorsque la plaie n'est accompagnée ni de douleur vive , ni d héniorrhagie, et qu'aucune de ses parties n'est détachée en forme de lambeaux , ou lorsque l'on a remédié à ces diverses complications, il faut, après en avoir rasé avec soin les environs , la panser comme on le fait en général pour les piqûres, les incisions et les plaies eontuses simples. Toutefois , en raison de la texture de la partie et du voisinage du cerveau , on devra insister fortement sur les saignées locales et générales; sur les dérivatifs appliqués aux parties inférieures , en même temps que l'on fait des affusions froides sur la téte ; sur les boissons délayantes et sur un régime sévère , afin de prévenir autant que possible le développement d'une inflammation phlegmoneuse , accompagnée d'étranglement. C'est ordinairement du quatrième au sixième jour que celle-ci commence ; elle est annoncée par un frisson , suivi d'accélération du pouls et de chaleur à la peau, et elle est accompagnée de céphalalgie , souvent avec assoupissement et délire. On la reconnaît à la tuméfaction et à la rougeur des bords de la plaie, ainsi qu'à un empâtement particulier des tégumens du crâne, qui conserve au loin 1 impression du doigt. Dans beaucoup de cas, les malades succombent dans les accidens primitifs de la congestion cérébrale; dans d'autres , ils résistent à ces accidens, ou ils ne les éprouvent pas ; on voit alors se former , sous divers points du derme chevelu, un plus ou moins grand nombre d'abcès, à travers les ouvertures desquels s'échappent avec le pus des lambeaux grisâtres, formés par le tissui cellulaire épiciâiiien et par l'aponévrose occipito-frontale mortifiés. Il est trèsrare que le péricrâue ne soit pas compromis , et que les os ne soient pas dénudés dans une plus ou moins grande étendue, accident qui nécessite leur exfo-| lialion , et qui fait presque toujours périr les malades des suites de la longue ( suppuration qu'il entraîne. Il est par conséquent de la plus haute importance de ij prévenir une semblable inflammation , et d insister sur les saignées locales etj les résolutifs avec persévérance et énergie. Si ces moyens n'arrêtent pas les il accidens, il faut , sans balancer , inciser jusqu'aux os, et dans les points où:! l'on sent le plus d'empâtement , les parties molles extérieures du crâne. Par j cette opération , on fait cesser l'étranglement, et l'on prévient la suppuration j et la mortification des tissus enflammés. Quant à la dénudation du crâne par i l'effet d'une plaie ou par celui de la gangrène du péricràne, elle a pour effet l l'inflammation du tissu de l'os , et celle-ci peut prendre toutes les terminaisons | de l'ostéite , à laquelle nous renvoyons par conséquent. ;î
2" Plaies des paupières. Les plaies des paupières produites par des instrumens piquans se guérisent ordinairement avec facilité , lorsqu'elles n'intéressent que ces voiles membraneux; cependant, la proximité du globe de l'œil et du cerveau expose l'organe de la vue et les organes encéphaliques à participer à l'inflammation provoquée par ce genre de lésion. Petit , de Namur, a ouvert le corps d'un officier, mort hémiplégique, trois mois après avoir reçu un coup d'épée à la partie externe de la paupière supérieure , et il trouva un abcès dans la partie inférieure du lobe antérieur du cerveau, quoique les os ne présentassent aucune : trace qui put faire croire qu'ils eussent été atteints par l'instrument vulnérant. Dans un autre cas, où le blessé avait reçu le coup à la paupière inférieure, il a vu l'inflammation se propager au globe oculaire, et de celui-ci au cerveau. Les • cas analogues au premier des deux rapportés par Petit sont fort rares et difliciles à expliquer; il n'en est pas de même de ceux dans lesquels l'inflammation se propage de proche en proche de la paupière jusqu'au cerveau; ces cas sont à la i fois plus fréquens et beaucoup plus faciles à concevoir. '
Lorsque le tissu des paupières est divisé dans une certaine étendue, les plaies i; qui en résultent ont des effets différens, suivant qu'elles sont transversales ou \ perpendiculaires à la direction de ces organes, et suivant qu'elles ne divisent | qu'une partie ou la totalité de leur épaisseur. Les divisions transversales sont J accompagnées de peu d'écartement, lors même. qu'elles afTectent toute l'épais- | seur de la paupière, et on les réunit avec facilité: les divisions verticales, au contraire, sont toujours suivies d'un grand écartement de leurs bords , surtout quand elles attaquent toute l'épaisseur des bords et du cartilage tarse. Il est alors trèsdiflicile de mettre et de maintenir leurs bords en contact, et, lorsqu'on ne peut y parvenir, ceux-ci se cicatrisent isolément, en laissant l'individu affecté d'une difformité plus ou moins apparente , à laquelle on a donné le nom de lagophthalmie. Lorsque les divisions transversales ou verticales des paupières opérées par les corps contondans sont accompagnées d'un degré de contusion qui va jusqu'à la mortification de la partie, elles sont nécessairement suivies d'eciropion, mais à un moindre degré ; elles n'amènent seulement que plus de difficulté dans la réunion, et n'exigent qu'un peu plus de persévérance dans l'emploi des moyens à l'aide desquels on parvient à l'obtenir. Ces plaies , surtout lorsqu'elles sont eontuses , peuvent, dans quelques cas rares , amener les mêmes accidens généraux qui les accompagnent lorsqu'elles sont produites par des instrumens piquans.
Le traitement des piqûres des paupières ne diffère en rien de celui des plaies analogues placées dans les autres parties du corps ; il faut seulement surveiller
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de plus près l'inflammation. Les divisions transversales seront réunies à l'aide des bandelettes agglutinatives ; le même moyen pourra servir à mettre et à inaintenir en contact les lèvres des plaies verticales qui ne divisent pas loute l'épaisseur du bord libre : mais lorsque le cartilage tarse est complètement fendu, il faut opérer le rapprochement par des moyens plus efficaces. On a conseillé de le faire à l'aide d'un point de suture ; ce moyen est bon , mais il est douloureux, assez difficile à appliquer, et laisse après lui les traces des piqûres laites par l'aiguille et agrandies par la présence du fil ; ensuite il est rare qu'il puisse être appliqué assez près du bord libre de la paupière pour mettre en un contact parfait la partie de la plaie qui répond à ce point. Pour remédier à cet inconvénient, qui laisse presque toujours après lui une anfractuosité plus ou moins profonde au bord libre de la paupière, M. Dupuytren a imaginé d'agir sur les cils eux-mêmes. Quelquefois, il réunit les cils les plus voisins appartenant à chacune des lèvres de la plaie en un seul faisceau, autour duquel il applique une ligature le plus près possible de sa base. D'autres fois, il lie isolément chacun des faisceaux appartenant à chaque lèvre de la plaie, après quoi il croise les fils , et les tire en sens inverse, de manière à mettre en contact les lèvres de la solution de continuité, et les fixe sur les parties voisines à l'aide d'un emplâtre agglutinatif. Il est parvenu par l'un et l'autre de ces moyens à réunir, sans la moindre difformité, des plaies qui avaient profondément divisé la paupière supérieure depuis son bord adhérent jusqu'à son bord libre. Toutefois, la suture et la ligature des cils ne peuvent, en général , rester appliquées au-delà de quatre ou cinq jours : la première coupe les parties qu'elle embrasse et tombe; et la seconde sépare les cils de leurs bulbes enflammés par le tiraillement qu'ils éprouvent. Il ne faut donc les employer que contre les plaies récentes et susceptibles de se réunir par adhésion immédiate.
Les plaies contuses doivent être réunies comme les autres. Cependant, si l'aspect de leurs bords était toi que l'on put acquérir la certitude qu'ils dussent suppurer, il faudrait le faire, quelle que fût la direction de la plaie, par le moyen de bandelettes agglutinatives seulement, pour les raisons indiquées plus haut. La réunion une fois opérée, il faudrait tout faire pour modérer 1 inflammation, afin qu'elle ne dépasse pas le degré nécessaire à l'adhésion des bords de la plaie.
3" Plaies des Lèvres et des joues. Les piqûres des lèvres et des joues ne présentent dans leur inarche et dans les accidens dont elles sont accompagnées, ainsi que dans les indications curatives qu'elles présentent, rien qui les différencie des plaies anologues des autres parties du corps. Mais les plaies de ces mêmes parties, produites par instrument tranchant, ont toujours, quelles que soient leur direction et leur profondeur, une grande tendance à l'écartement, et cette tendance n'est jamais plus marquée que dans les solutions de continuité à lambeaux des joues, et surtout dans les incisions qui affectent toute l'épaisseur du bord libre de l'une ou de l'autre des lèvres. Abandonnées à elles-mêmes, les premières laissent une cicatrice saillante, et plus ou moins difforme; les bords des autres s'écartent de plus en plus, se cicatrisent isolément, en laissant dans la partie le vice de conformation que l'on a nommé bec-de-lièvre accidentel. Eu outre, ces plaies affectent des parties dont la texture est à la fois très-nerveuse et très-vasculaire ; elles sont ordinairement fort douloureuses, et souvent compliquées d'hémorrhagies plus ou moins graves. Celles qui attaquent les joues sont de plus assez souvent compliquées de la lésion du conduit de Sténon ou de la glande parotide, affections dont nous parlerons plus tard.
Les plaies contuses produites par les corps contondans ordinaires, et les plaies d'armes à feu reçues dans les combats, ne différent en rien, non plus que les piqûres, dans leurs caractères et dans leur traitement, des autres plaies du même genre. Il n'en est pas de même de celles qui résultent de certains coups de pistolet tirés à bout portant dans la bouche par des suicides. Ces plaies se distinguent de toutes les plaies d'armes à feu par une combinaison de désordres qui n'appartient qu'à elles, et qui dépendent de la manière dont la cause qui les produit est mise en jeu. En effet, la décharge d'un pistolet, dont l'extrémité du canon est saisie entre les lèvres, agit à la fois et par les projectiles que l'arme renferme, et par la flamme produite par la combustion de la poudre, et par l'expansion due à la vaporisation subite de celle-ci. Les désordres occasionés par les projectiles varient comme les divers degrés d'inclinaison que l'on peut donner à l'instrument ; c'est ainsi que, quelquefois, la balle vient traverser le cerveau, d'autres fois les parties molles ou les vaisseaux placés sur les côtés du cou et de la tête, et que, dans la plupart des cas, elle se perd au milieu de ces parties. Les effets du contact de la poudre enflammée se bornent à produire la brûlure plus ou moins profonde de loute la cavité buccale, laquelle est noire et desséché, et celle de l'origine des voies digestives et respiratoires, d'où une douleur plus ou moins forte en avalant et en respirant , de la toux, etc. Enfin, les effets de l'expansion subite du combustible réduit en vapeur sont la rupture violente des parois de la bouche, la déchirure des joues des lèvres, etc. Dans quelques cas, le palais, les os maxillaires supérieurs, le nez en totalité, la lèvre, sont emportés par la force du coup. Dans les cas les plus simples, les lèvres sont divisées plus ou moins profondément, en plusieurs points de leur longueur, par des déchirures qui s'étendent en rayonnant de leur bord libre à leur bord adhérent. Dans tous ces cas, les plaies des joues et des lèvres sont de peu d'importance , comparées à celles qui sont le résultat de l'action immédiate des projectiles , et aux effets de l'explosion, surtout lorsque ceux-ci ont été jusqu'à disjoindre et lancer au loin les os de la voûte palatine.
Le traitement des piqûres de la face n'offre rien de particulier.
Les incisions doivent être réunies avec le plus grand soin, afin d'éviter la diftorinite qui résulterait d'une large cicatrice, et rendre celle-ci linéaire autant <|ue possible. Lorsque ces plaies n'attaquent que la superficie des parties, des
bandelettes agglutinatives de taffetas gommé ou de diachyluin suffisent pour en maintenir les bords en contact. Lorsque, au contraire, elles divisent la totalité de l'épaisseur de la joue ou du bord libre des lèvres, ou lorsqu'elles sont à lambeaux, il faut avoir recours à la suture entortillée.
Quant aux plaies d'armes à feu, il est bien plus important de s'occuper des désordres de l'intérieur que des déchirures externes; il faut donc avant tout chercher à faire l'extraction des corps étrangers et des esquilles ; et sans se mettre en peine de rapprocher par la suture les bords des divisions, parce que le gonflement qui survient dans toutes les parties contuses, brûlées oa déchirées, est ordinairement assez considérable pour les mettre en contact, se borner à mettre le blessé à l'abri des accidens inflammatoires dont il est menacé, par le traitement antiphlogistique le plus énergique.
4° Plaies des parois delà poitrine. Les plais des parois de la poitrine n'intéressent qu'une partie de leur épaisseur, ou pénètrent jusque ddiis la cavité des plèvres, et ces deux cas ne sont pas toujours faciles à distinguer.
Quand les plaies pénétrantes sont larges et directes, on peut aisément reconnaître à la vue et au toucher que la cavité des plèvres est ouverte , et d'ailleurs l'air extérieur, qui y pénètre et en sort alternativement pendant les mouvemens d'inspiration et d'expiration, produit un bruit remarquable et caractéristique; mais quand ces plaies sont étroites ou fort obliques , les signes par lesquels on peut reconnaître qu'elles ouvrent la cavité de la poitrine sont beaucoup plus obscurs. On attachait autrefois beaucoup d'importance à les distinguer de celles qui se perdent dans l'épaisseur des parois , et on y introduisait à cet effet des stylets, des sondes, l'on y poussait des injections d'eau tiède, ou bien enfin , après avoir fait faire au blessé une inspiration profonde , on lui fei mait la bouche et les narines, et on lui commandait de faire un violent ellort respiratoire. Si le stylet ou la sonde pénétraient avec facilité à une certaine profondeur, en suivant une direction qui les rapprochât de la cavité de la plèvre ; si le liquide injecté ne revenait pas par la plaie; si enfin l'air expiré faisait éruption au dehors à travers la solution de continuité; on prononçait que la plaie était pénétrante, et dans le cas contraire, on jugeait qu'elle s'arrêtait dans l'épaisseur des parois thoraciques. Les chirurgiens modernes ont avec raison condamné ces manœuvres comme infitièles , inutiles , et dangereuses ; infidèles , car un changement de rapport survenu entre les plans musculaires dans ua mouvement du tronc peut très-bien , lorsque la plaie est étroite, changer la direction de son trajet, ou l'oblitérer même tout-à-fait, et, apportant ainsi un obstacle insurmontable à l'introduction des sondes ou du liquide, ou à la sortie de l'air, faire déclarer non pénétrante une plaie qui pénètre réellement; inutiles, car tant qu'il ne survient pas d'accidens, il est à peu près indifférent de savoir si la plaie pénètre ou non , et lorsque ces accidens surviennent, ils suffisent ordinairement pour éclaircir ce qu'il peut y avoir d'obscur dans le diagnostic; enfin dangereuses, parce qu'un stylet, introduit même avec précaution, peut dftacher un caillot et renouveler une héinorrhagie, ou tout au moins accroître l'irritation , et parce que la présence d'un liquide étranger dans la plèvre peut en provoquer f inflammation. Il faut donc s'en abstenir.
D'ailleurs, l'expérience a suffisamment prouvé que les plaies pénétrantes de la poitrine, lorsqu'elles sont simples, diffèrent peu, quant à leur gravité et aux indications qu'elles présentent , de celles qui ne le sont pas. Les unes et les autres de ces plaies sont accompagnées d'une douleur vive, qui s'étend au loin, et se fait principalement sentir pendant les mouvemens respiratoires , c'est-àdire pendant la contraction des muscles intéressés. Dans la plupart des cas, cette douleur s'apaise par l'effet du temps et des remèdes employés; mais quelquefois elle est brûlante , déchirante , et détermine des spasmes et même des mouvemens convulsifs, qui tiennent ordinairement à la section incomplète de quelque nerf. Les unes et les autres peuvent fournir une hémorrhagie dépendante de la lésion de quelques-unes des branches artérielles voisines, comme l'axillaire, ses branches, celles des intercostales ou des mammaires, etc.; et le sang fourni par les vaisseaux ouverts peut s'échapper au dehors ou s'infiltrer dans l'épaisseur des parois du thorax. Enfin , les unes et les autres peuvent devenir le siège d'une inflammation vive , qui s'étend rapidement aux parties voisines, et détermine la formation d'abcès plus ou moins considérables, dans le tissu cellulaire sous-cutané, intermusculaire , ou sous-costal.
Le traitement sera aussi le même dans les deux cas. Ainsi , que la plaie soit pénétrante ou non, si elle est simple, on favorisera le rapprochement de ses lèvres, en faisant incliner le tronc du malade vers le côté où correspond la blessure; on les maintiendra en contact à l'aide des bandelettes agglutinatives, et même s'il en est besoin, ce qui toutefois est fort rare , a I aule de quelques points de suture ; on appliquera par-dessus un plumasseau de charpie sèche , soutenu par quelques compresses et un band.ige de corps; on pratiquera quelques saignées, proportionnées à l'âge et à la force du sujet, et on lui prescrira le silence, le repos le plus absolu, l'abstinence et l'usage des boissons délayantes. Les applications émoUientes et narcotiques serviront à calmer la douleur; et si celle-ci résistait et prenait les caractères de celle qui accompagne la destruction incomplète d'un nerf, il faudrait le mettre à découvert et le couper en travers, ou le cautériser, si l'on avait des raisons suffisantes de croire que l'action du caustique ne s'étendrait pas jusqu'à l'intérieur de la poitrine. On fera les incisions suffisantes pour mettre en évidence le vaisseau qui fournira une hémorrhagie , si la blessure ne l'a pas assez découvert , et on l'embrassera par une ligature. Enfin, on combattra par des saignées générales et locales, et par des applications émollientes , l'inflammation des bords de la plaie , et l'on ouvrira de très-bonne heure les abcès à la formation desquels on n'aura pas pu s'opposer, de peur de les voir fuser dans la cavités des plèvres.
PLAIE
Tels sont les accidens ou les complications des plaies des parois Je la poitrine considérées en général. Ce sont les seuls que présentent les plaies non pénétrantes. Mais celles qui arrivent jusqu'à la cavité des plèvres peuvent en offrir d'autres qui leur appartiennent exclusivement , et qu'il est important d'étudier. Ces accidens sont l'emphysème, la hernie du poumon à travers la plaie , l'hémorrhagie et l'épanchement du sang dans la cavité des plèvres.
L'emphysème peut survenir dans les plaies pénétrantes de la poitrine sans lésion du tissu pulmonaire, comme dans celles où cet organe est blessé ; mais il est toujours moins considérable dans le premier cas que dans le second : on ne l'observe que lorsque la plaie, à la fois oblique et étroite, ne permet que difficilement l'entrée et la sortie de l'air extérieur , et force ainsi celui-ci à s'infiltrer dans le tissu cellulaire. Cet accident étant beaucoup plus fréquent et plus marqué à la suite des lésions du tissu pulmonaire , nous en parlerons à l'occasion des plaies de ce viscère.
La sortie d'une portion du poumon à travers la plaie est un accident fort rare; il a cependant été observé par Roland, Tulpius , Roscius , Rhujsch , Loiseau,elc. Dans la plupart des cas , la portion de poumon étranglée s'est mortifiée d'elle-même, ou a été liée, brûlée ou extirpée sans qu'il en soit résulté d'accidens graves. Fabricio rapporte qu'après avoir extirpé une partie de ce qui formait hernie au dehors , il parvint à réduire le reste après avoir agrandi l'espace intercostal, en y enfonçant un coin de bois. Cet accident est donc peu grave; cependant, s'il se présentait, il faudrait réduire la portion de poumon saillante au dehors, après avoir dilaté convenablement la plaie , si toutefois cette portion était encore saine. Dans le cas où elle serait déjà mortifiée , les observations que nous venons de citer prouvent que l'on pourrait la retrancher sans danger.
Outre celles dont nous avons déjà parlé, les plaies pénétrantes de poitrine sont sujettes à une hémorrhagie particulière qui provient de la blessure de l'artère intercostale : ce n'est pas qu'à la rigueur un instrument vulnérant ne puisse arriver jusqu'à cette artère sans intéresser la plèvre; mais alors ce cas rentre dans ceux dont nous avons parlé, et d'ailleurs la lésion de l'artère intercostale est si rare, même dans les plaies pénétrantes, qu'il est à croire qu'on ne l'a jamais observée dans celles qui ne pénètrent pas. Quoi qu'il en soit, lorsque la plaie est large et directe, il est facile de reconnaître l'accident à la sortie du sang rouge et vermeil qui s'en échappe, et à la cessation de l'écoulement du sang, lorsque le doigt, introduit dans la plaie, comprime l'artère sur le bord inférieur de la côte qui correspond à la lèvre supérieure de la solution de continuité. L'on a conseillé, pour les cas où l'on conserverait des doutes sur les sources de l'hémorrhagie , d'introduire dans la plaie une carte pliée en gouttière, et de la placer au-dessous du point où l'on suppose que l'artère est blessée : si le sang s'écoule par la gouttière , c'est une preuve qu'il vient en effet de l'artère intercostale ; si , au contraire , le liquide s'écoule par dessous la carte, c'est une preuve qu'il vient de quelque autre point de la solution de continuité, ou de la cavité même de la poitrine. On conçoit que , quand la plaie est assez grande pour permettre l'application de ce moyen de diagnostic , elle peut aussi laisser passer le doigt qui fournit toujours des données beaucoup plus positives. Mais, lorsque la plaie est étroite et oblique ou sinueuse, le sang qui s'échappe de l'artère éprouve trop d'obstacles pour se porter au dehors, et il s'épanche en partie ou en totalité dans la poitrine.
On reconnaît qu'il existe un épanchement de sang dans la cavité des plèvres aux signes suivans, dont la plupart sont communs aux épanchemens quelconques qui se font dans cette cavité. Immédiatement, ou peu de temps après avoir reçu une plaie , le blessé a de l'oppression ; sa respiration est brève , fréquente, suspirieuse : il éprouve une anxiété extrême , qui le force à changer fréquemment de position , et , parmi celles qu'il prend, il conserve plus long-temps celles dans lesquelles le tronc est fléchi, et les attaches du diaphragme rel.îchées; ainsi , qu'il soit assis ou debout, il se courbe en avant; qu'il soit couché sur le dos , il se fait fortement relever les épaules et les cuisses ; il ne peut aucunement rester couché sur le côté sain ; il garde plus facilement le décubitus sur le côté malade. Il éprouve un sentiment de pesanteur incommode vers la région du diaphragme, et des douleurs quelquefois vives aux points d'attache de ce muscle ; quelquefois aussi , lorsqu'il change de position ou qu'on lui imprime une violente secousse , il a la sensation du flot d'un liquide qui se déplace dans la poitrine. Outre ces signes perçus par le malade, il en est quelques autres qui sont acquis par le chirurgien seul. Ainsi la percussion de la poitrine lui fait reconnaître que cette cavité donne un son mat dans tous les points occupés par le liquide , et comme celui-ci se déplace dans les diverses positions du tronc, la maliié du son le suit en quelque sorte , et ne se fait jamais reconnaître que vers les points les plus déclives , par rapport à la position actuelle du malade. Le côté de la poitrine où se fait l'épanchement est plus large, plus évasé que le côté opposé; les côtes sont moins obliques; les intervalles intercostaux sont agrandis ; la région hypochondriaque du même côté est plus saillante et plus volumineuse que l'autre. Quelquefois, il se forme au bout de quelques jours, vers l'angle des fausses côtes, une ecchymose d'un violet clair, que Valentin a regardée, mais à tort , comme un signe constant dans les épanchemens de sang thoraciques. Quelquefois aussi le sang, mêlé à l'air, sort par la plaie , et alors il ne peut rester aucun doute. Enfin , le pouls du blessé est petit, concentré, fréquent; la peau est paie et froide , et si l'épanchement est considérable, ou s'il se fait avec rapidité , il se joint à ces symptômes des sueurs visqueuses sur le cou et sur la face , et les forces diminuent avec rapidité.
Mais ces signes caractéristiques de tous les épanchemens du sang dans la ca- Tité des plèvres ne sont d'aucun secours lorsqu'il s'agit d'en reconnaître la
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source, et cette connaissance est cependant de la plus haute importance à acquérir, puisque, toutes les fois que l'hémorrhagie interne provient d'un vais-i seau que l'on peut atteindre, il faut sans hésiter dilater la plaie et faire la ligature ou la compression du vaisseau ouvert , tandis que , dans le cas contraire , il ne reste de ressource que la clôture exacte de la plaie, afin de retenir dans la poitrine le liquide épanché jusqu'à ce que sa présence ait apporté, pendant assez long-temps , un obstacle à l'issue d'une nouvelle quantité de sang | par la plaie du vaisseau. Ici une erreur de diagnostic peut coûter la vie au blessé. Cependant, si l'examen de l'instrument vulnérent , comparé à la largeur de la plaie, la connaissance de la profondeur à laquelle il aura pu parvenir et dei la direction dans laquelle il a été poussé , établissent une forte présomption; pour la blessure de l'artère intercostale, et qu'à cette présomption se joigne I l'absence complète de tout signe indiquant la blessure d'un des organes coutenus dans la poitrine , il n'y a plus à balancer, il faut agir, c'est-à-dire agrandir la plaie , et arrêter par des moyens directs la source de l'épanchement.
Toutefois , nous devons dire qu'en prenant le plus de soin possible pour éviter l'erreur , on pourra bien y tomber encore quelquefois , soit que l'on prononce qu'il existe ou qu'il n'existe pas d'épanchement , soit que l'on juge qu'il provient de la lésion de l'artère intercostacle ou de celle des viscères thoraciques. Il n'est pas fort rare de rencontrer des malades chez lesquels un épanchement réel, une blessure de quelques-uns des viscères renfermées dans la poitrine , ne se manifestent par aucun signe clair et évident , et d'autres chez lesquels des accidens plus ou moins nombreux simulent des lésions qui n'existent pas. Il faut donc apporter la plus grande attention avant de se décider à prendre un parti quelconque; mais , une fois ce parti pris , il faut l'exécuter sans hésitation.
On a proposé , pour arrêter l'hémorrhagie fournie par l'artère intercostale , plusieurs moyens qui appartiennent à Gérard , Goulard, Lotteri , Quesnay, Bellocq, Boyer et Desault.
Gérard, après avoir agrandi la plaie et l'avoir prolongée jusqu'au niveau du bord supérieur de la côte placée au-dessus de l'artère blessée, portait dans la poitrine, et par la plaie pénétrante, une aiguille courbe, armée d'un fil dont la partie moyenne était nouée sur un bourdonnet ; il la conduisait de manière à ce que sa pointe, après avoir rasé de bas en haut la face interne de la côte, vînt se présenter vers le bord supérieur de cet os, et le poussait alors de dedans eu dehors pour lui faire traverser le plan des muscles intercostaux et la retirer par ce point. Le fil était attiré , jusqu'à ce que le bourdonnet vint répondre à l'artère blessée , après quoi les deux chefs en étaient réunis sur une compresse épaisse appliquée sur la face externe de la côte.
Pour exécuter ce procédé avec plus de facilité , Goulard avait imaginé de donner à l'aiguille une courbure équivalente aux trois quarts d'un cercle, et de la fixer sur un manche. C'est près de sa pointe que celle aiguille présentait le chas qui recevait le fil; sa face convexe était eu outre creusé d'une gouttière qui le logeait. La manière de se servir de cet instrument est fort simple ; on le conduit comme il vient d'être dit pour l'aiguille simple de Gérard , jusqu'à ce que sa pointe soit parvenue à l'extérieur après avoir contourné la côte; on dégage le fil de l'ouverture que porte cette pointe, et on retire l'instrument par où il a été introduit , pour terminer l'opération de la même manière que dans le procédé précédent.
Lotteri a imaginé , pour remplir le même but , un instrument qui se compose d'une lame d'acier poli , longue de quatre pouces , large de quinze lignes vers l'une de ses extrémités , et de dix seulement à l'autre qui est arrondie ainsi que la première. L'extrémité la plus étroite est percée de quatre trous à l'aide desquels on peut y fixer, au moyen d'un fil , un morceau d'agaric ou une compresse, convenablement taillé et disposé ; non loin de celte extrémité , la lame change de direction : elle se courbe à angle pour devenir presque horizontale dans une petite partie de son étendue, après quoi elle reprend bientôt sa première direction , qui est verticale ; la portion comprise entre l'extrémité garnie et la première courbure est percée d'une large ouverture oblongue dont nous indiquerons plus bas l'usage; enfin , près de son extrémité la plus large, cette lame est percée de deux fentes , dans lesquelles on passe un ruban assez long pour faire le tour du corps. Pour se servir de cet instrument, on engage dans la plaie , après l'avoir agrandie , s'il en est besoin , par une incision parallèle au bord intérieur de la côte, sa petite extrémité que l'on fait pénétrer jusqu'à ce que la partie recourbée embrasse ce même bord, et que l'agaric, la compresse ou la pelote , soit en rapport avec l'ouverture de l'artère ; cela fait , ou presse sur l'extrémité opposée pour la rapprocher de la poitrine , sur laquelle on la fixe , après avoir interposé une compresse entre elle et les tégumens , au moyen du ruban qui la traverse et dont on entoure le tronc. Dans le mouvement de bascule qui lui est imprimé , cet instrument agit comme un levier du premier genre , dont l'extrémité supérieure comprime de dedans en dehors l'artère ouverte contre le bord inférieur de la côte correspondante, et s'oppose à ce que l'hémorrhagie continue , taudis que l'ouverture oblongue située prés de sa courbure permet au sang déjà épanché de s'écouler au dehors.
Quesnay s'est servi avec succès d'un jeton d'ivoire pour remplacer la plaque de Lotteri. Après l'avoir rendu plus étroit, en le taillant parallèlement sur deux bords et l'avoir garni de linge et «le charpie , de manière à en faire une pelote, il en introduisit l'extrémité rembourrée dans la plaie , et, ayant abaissé l'autre extrémité contre la poitrine par un mouvement de bascule , il l'y fixa à l'aide d'un ruban qui traversait les deux ouvertures dont elle était percée, et avec lequel il entoura le corps du malade.
Bcllocq a cru que l'on atteindrait plus sûrement le but en se servant d'une
PLAIÈ.
PLAIE
machine de son invention , qui se compose de deux plaques garnies , dont l'une doit être engagée dans la plaie , tandis que l'autre est appliquée à l'extérieur , et qui se rapprochent Tune de l'autre au moyen d'une vis et d'un écrou.
Desault a pensé qu'il suffisait , pour arrêter l'héraorrhagie , d'engager dans la plaie la partie moyenne d'une compresse , de manière à lui faire former dans la poitrine une sorte de cavité digitale que l'on remplirait de charpie, et d'attirer ensuite au dehors celte compresse devenue trop grosse pour ressortir par la plaie.
Enfin Boyer pensait que l'on pourrait ohtenir un résultat tout aussi satisfaisant que par aucun autre des procédés que nous venons de décrire, par le suivant qu'il regarde comme beaucoup plus simple , et qui consiste à introduire par la plaie , jusque dans la poitrine , un bourdonnet de charpie lié par sa partie moyenne avec un fort fil double , à écarter ensuite les deux chefs de ce fil , et à placer dans leur intervalle un rouleau , formé par une compresse épaisse sur lequel on les noue. Ce moyen agit comme la machine de Bellocq, et n'a pas, comme elle, l'inconvénient d'exiger la construction d'une machine particulière.
De tous ces procédés, le plus difficile à appliquer et le plus douloureux est sans contredit celui de Gérard ; le plus facile, celui de Dessault. Quant à celui de Lotteri , il faut un instrument particulier pour le mettre en pratique, et il peut être avantageusement remplacé par celui de Quesnay ; mais il partage avec celui-ci l'inconvénient de n'être pas très-sûr : il suffit, en efl'et, de réfléchir un instant sur les forces qui maintiennent en place l'instrument pour voir qu'il doit se déplacer avec facilité. Ce serait donc en définitive au procédé dè Desault qu'il nous semble que l'on devrait donner la préférence; mais nous croyons que la ligature de l'artère intercostale n'est pas toujours impossible, et nous pensons que ce n'est qu'après l'avoir inutilement tentée , que l'on doit recourir à la compression.
Lorsque l'on sera parvenu à tarir la source d'où le sang provient, on devra s'occuper îles moyens de faciliter la sortie de celui qui est accumulé dans la cavité de la plèvre, car on ne doit pas compter sur sa disparition parla résorption. A cet effet , lorsque la plaie répond à la partie la plus déclive de la poitrine , il suffit en général de la tenir entre-ouverle ou de l'agrandir par des débridemens convenables pour évacuer la collection sanguine. Lorsque , au contraire, elle répond à un point plus élevé , il faut employer d'autres moyens. Si elle est large et directe, on pourrait, à l'exemple d'Ambroise Paré, faire prendre au malade, pendant les pansemens , une position telle, qu'elle devînt momentanément le point le plus déclive. Quelques chirurgiens ont aussi cherché à retirer le liquide épanché au moyen d'un tube d'or flexible , terminé d'un côté par une extrémité obtuse percée latéralement de plusieurs ouvertures , disposé à l'autre de manière à ce que l'on y puisse ajuster une seringe, et que l'on remplissait d'un mandrin qui lui donnait la forme convenable à la disposition actuelle des parties. Pour se servir de cet instrument , on donnait au mandrin la courbure convenable, on l'introduisait dans le tube flexible qui en prenait la forme ; on plaçait l'instrument, on retirait le mandrin, et on ajustait ensuite la seringue, qui faisait l'office d'une pompe aspirante. Quelques-uns employaient la succion au lieu de la seringue. Scultet a réussi à retirer de la poitrine une grande quantité de sang , en courbant à angle son tuyau , qui agit à la manière d'un siphon , et à pomper tout le liquide épanché sans avoir besoin du secours de la seringe ni de celui de la bouche. Il faudrait , si l'on voulait essayer un semblable moyen , donner à l'instrument une forme telle que la courbure le divisât en deux parties inégales, dont la plus courte serait introduite dans la poitrine, et la plus longue resterait en dehors. 11 est probable qu'il serait inutile de commencer par attirer dans le tube une quantité telle de liquide qu'il en fût rempli ,et qu'il s'écoulât de la partie la plus longue du tube par l'effet de son propre poids : la pression exercée par le poumon dilaté par l'air pendant l inspiration devrait suffire pour faire pénétrer le liquide dans le tube, et le faire jaillir au dehors. Quelques chirurgiens se bornaient à placer dans la plaie une canule droite. Dans tous les cas où le sang, au lieu de sortir par une plaie large, doit parcourir une plaie étroite ou un tube d'un diamètre toujours assez petit, on favorise l'évacuation du liquide, en le délayant à l'aide d'injections d'eau tiède poussées avec précaution jusque dans la poitrine.
Mais , clans quelques cas , la plaie est si étroite, si tortueuse, et placée si haut qu'elle ne peut procurer une issue suffisante au sang ; il faut alors pratiquer une contre-ouverture: les règles d'après lesquelles on pratique cette opération sont établies au mot emptème. Lorsqu'elle a pour but d'évacuer une collection j sanguine , un des préceptes les plus imporlans , et qu'il ne faut jamais négliger I avant de se décider à la pratiquer, c'est de s'assurer que l'écoulement du sang hors du vaisseau blessé a complètement cessé. On sent aisément que l'opération pratiquée pour évacuer le sang sorti d'un vaisseau qui en fournirait encore, ne pourrait avoir d'autre résultat que de favoriser la continuation de l'hémorrhagie en détruisant des caillots dont la présence aurait pu contribuer à la ralentir ou à l'arrêter. Dans le cas qui nous occupe, c'est-à-dire quand l'épanchement sanguin est le résultat de la blessure d'une artère intercostale , et que l'on a été appelé auprès du blessé immédiatement après l'accident, cette certitude est facilement acquise, puisque l'on a dû avant tout pratiquer la ligature ou la «ompression du vaisseau. Mais lorsque l'on est appelé plus tard , et dans ces cas heureux où l'hémorrhagie s'est arrêtée d'elle-même , et surtout dans ceux où elle provient d'une autre source , c'est à l'examen de l'état général du blessé j qu'il faut recourir, pour constater s'il est ou s'il n'est pas encore temps d'opérer.
Tant que le blessé est pâle et faible, qu'il a les extrémités froides, des lipothy- I mies ou des syncopes , et que son pouls est faible , fréquent , concentr.é , il faut
DiCT. DE MÉDECINE ET DE CHiaUKGIE PRATIQUES.
attendre : l'hémorrhagie intérieure continue. Lorsqu'au contraire la chaleur et la coloration sont rétablies à l'extérieur et aux extrémités du corps, que le pouls s'est relevé , qu'il a repris de l'ampleur et de la force, le vaisseau ouvert a cessé de fournir du sang, on peut pratiquer l'opération. Toutefois, si la suffocation n'est pas imminente , il vaut mieux , lorsque l'hémorrhagie n'a point été arrêtée par des moyens artificiels directs , attendre un peu que de trop se hâter , de peur que l'oblitération de la plaie de l'artère ne soit point assez solide pour résister à l'impulsion du sang, après la soustraction de l'appui extérieur que lui fournit le liquide épanché. Mais la temporisation ne doit pas elle-même être poussée trop loin ; car le sang est un corps étranger dont le contact produit sur la plèvre une irritation d'autant plus forte qu'il a été plus prolongé. C'est à la sagesse du chirurgien de choisir, pour pratiquer la contre-ouverture , un moment qui soit assez éloigné de la blessure , pour qu'il n'ait plus à craindre le retour de l'hémorrhagie, et qui en soit assez rapproché pour que la présence du corps étranger n'ait pas eu le temps de déterminer une pteurile incurable.
Aussitôt que l'on est parvenu jusqu'à la collection , le liquide épanché s'écoule au-dehors. On facilite sa sortie par une position convenable du malade, par les grands mouvemens d'inspiration et par ceux d'expiration qu'on lui fait faire, et par les injections à l'aide desquelles on délaie les caillots. L'écoulement terminé , on panse la plaie. Les anciens y plaçaient une forte tente de charpie; mais ce moyen , recommandé encore par Ledran , a été remplacé avec avantage par une mèche de linge effilée et graissée de cérat, qui s'oppose tout aussi bien que la tente à la réunion de plaie, et ne gêne pas comme elle l'écoulement du liquide , qu'elle favorise au contraire pendant l intervalle des pansemens. On applique ensuite sur la plaie un linge fin feuêtré , pièce d'appareil fort importante , en ce cfu'cllc s'oppose à l'introduction des boulettes ou des plumasseaux de charpie dans la poitrine , où ces corps produiraient des accidens trèsgraves , dont les auteurs citent plusieurs exemples : tels qu'un redoublement mortel de l'inflammation de la plèvre, la formation d'un abcès qui s'ouvre dans les bronches, et avec la matière duquel ils seraient rejefés au dehors par les crachats , etc. Par-dessus ce linge on place un gâteau de charpie , que 1 on soutient à l'aide d'une compresse épaisse et d'un bandage de corps.
Le malade est ensuite couché autant que possible sur le côté opéré. C'est alors qu'il faut redoubler de soins pour mettre le sujet à l'abri du renouvellement ou de l'exaccrbatiou de l'inflammation de la membrane séreuse , qui fait périr presque tous les individus auxquels on pratique l'opération de l'empyème même pour évacuer une collection sanguine. Enfin ces soins, qui consistent dans un régime sévère, le repos , les boissons délayantes, et quelquefois les évacuations sanguines et les révulsifs employés à propos , doivent être continués long temps encore après que les accidens ont disparu , ou que l'époque en est passée, parce que les individus qui ont subi l'opération de l'empyème restent plus susceptibles que d'autres de contracter une pleurite aiguë ou chronique, et que chez ceux sur qui cette opération a été nécessitée par un épanchement fourni par un vaisseau que l'on n'a pu lier ni comprimer, un effort violent peut encore , au bout d'un temps assez long , comme par exemple, plusieurs mois, amener la rupture de la cicatrice du vaisseau et reproduire l'hémorrhagie interne.
D'après ce qui précède, nous n'avons pas besoin de dire que nous nous rangeons à l'opinion des praticiens qui pensent que, quand l'épanchement du sang dans la poitrine est fourni par un vaisseau que l'on ne peut atteindre, le parti le plus sage à prendre alors est , en général , de fermer la plaie extérieure, et d'attendre que l'hémorrhagie interne ait cessé pour ouvrir la poitrine et procurer une issue au sang épanché ; mais il est un cas que les personnes qui ont surtout contribué à faire adopter cette méthode dans ces derniers temps semblent n'avoir pas prévu : c'est celui où l'épanchement continuant avec violence la suffocation devient imminente. Faut-il dans ces cas laiser périr le blessé, et l'ouverture que l'on ferait aux parois de la poitrine aurait-elle nécessairement pour résultat, en permettant au sang épanché de s'écouler au dehors, d'enlever l'obstacle qu'il oppose à la sortie d'une nouvelle quantité de celui qui circule dans les vaisseaux et de faciliter la continuation de l'hémorrhagie? 'Un chirurgien distingué de Brest, M. Duret , a pensé qu'il n'en devrait être ainsi qu'autant que l'on se bornerait à faire aux parois de la poitrine une ouverture assez petite pour ne permettre au sang de s'écouler que lentement; mais que les résultats devaient changer, si l'on pratiquait une incision assez large pour que l'air puisse pénétrer brusquement dans la cavité de la plaie et affaisser le poumon sur lui-même, ce qui ne pourrait avoir lieu sans que ses vaisseaux fussent repliés sur eux-mêmes et sans que la circulation y devînt beaucoup moins active. Au lieu de se borner à tenir la plaie entre ouverte, comme le faisait A. Paré , quelquefois avec succès, il a donné l'exemple de l'inciser largement, et il a obtenu plusieurs succès remarquables de cette méthode. M. Taxil, dans un mémoire adressé à la société de médecine de Marseille , a rassemblé plusieurs de ces cas. En voici un qu'il a eu l'obligeance de me communiquer :
» En 1807, on transporta à l'hôpital municipal de la marine, à Brest , comme devant incessamment périr, un jeune homme qui venait de recevoir au milieu du dixième espace inter-costal gauche, un coup de pointe de sabre qui avait pénétré profondément dans le poumon correspondant Cet homme était froid , décoloré , sans pouls et sans connaissance , et n'en rendait pas moins une énorme quantité de sang rutilant et écumeux par la bouche , et de l'air avec un peu de bruissement par sa plaie , dont les lèvres étaient assez rapprochées, pour n'avoir pas besoin , à cet effet, d'un appareil contentif. Au bout d'un certain temps et malgré femploi des moyens de réfrigération rationnellement administrés, la pneumorrhagie n'en continuait pas moins à l'extérieur, et tout
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annonçait qu'il s'amassait une quantité mortelle de sang dans la poitrine, lorsque M. Duret crut devoir se servir d'une sonde cannelée : il l'introduisit entre les lèvres de la blessure , et engagea dans la cannelure de celte sonde un bistouri dont le tranchant de la lame étant dirigé en arrière, il incisa de ce côté, et dans l'étendue de trois pouces, l'espace intercostal. Aussitôt, le sang contenu dans la poitrine s'échappa par flots , ce qui favorisa une situation convenable. II s'établit un vide entre les plèvres pulmonaire et pariétale , I hémorrliagie diminua comme par enchantement , les yeux s'ouvrirent, se ranimèrent ; la respiration, le pouls , reprirent leur état normal; enfin, après vingt-quatre heures , ou remarqna un changement si avantageux dans l'état général des fonctions de ce malheureux que I on conçut l'espoir de le conserver, mais à l'aide d'une tardive convalescence , pronostic que la suite justifia. »
Ce fait nous parait propre à rassurer ceux qui, en cas de suffocation imminente, croiraient devoir tenter la dilatation de la plaie pour favoriser l'évacuation du sang.
5° Plaies des parois abdominales. Les plaies des parois abdominales qui ne pénètrent pas jusque dans la cavité du péritoine ne préseuteut aucune autre indication curative que les plaies faites par instrumens piquaus, Iranchans , ou contondans en général, si ce n'est, lorsque ces plaies-sout fort étendues et qu'elles ont divisé la presque totalité de l'épaisseur des parois du ventre, celle de les soumettre à une compression douce et à un rapprochement fort exact, parce que la cicatrice qu'elles laissent cède quelquefois, et que Ton voit se former des hernies plus on moins volumineuses dans les points qu'elles ont occupés. Les plaies résultant d'instrumens piquans, tranchans ou contondans, et qui pénètrent jusque dans la cavité abdominale , ne présentent elles-mêmes rien de particulier , qu'autant qu'elles sont assez larges pour permettre aux viscères contenus dans le ventre d'en sortir , ou qu'autant qu'elles sont compliquées de la blessure de quelques-unes des parties contenues dans cette cavité. INous parlerons ailleurs îles plaies des parties contenues, et nous ne nous occuperons ici que des solutions de continuité des parois , assez grandes pour livrer passage aux viscères , ou compliquées de leur sortie.
Dès qu'une plaie , quelle qu'en soit la cause , a quelques lignes d'étendue, elle peut permettre à l'epiploon ou à rnitet.tin de s'engager entrer ses lèvres, et de faire sadiie au dehors , et il faut tout faire pour prévenir cet accident , dont les suites presque inévitables seraient une péritonite violente, et dans quelques cas l'étranglement et la gangrène des parties sorties, {^^oy. Heenies.)
On a de tout temps opposé la suture aux plaies dont nous parlons , sans doute à cause de l'impossibilité d'cmplojer le bandage unissant , qui comprime toujours plus ou moins fortement les parties sur lesquelles on l'applique, et qui ajouterait par conséquent à 1 effort que font les parties pour sortir du ventre. Cependant, 1 expérience a prouvé aux chirurgiens modernes que quand le tronc peut être rais dans une position telle que les bords de la plaie se rapprochent avec facilité et i estent en contact, que quand aussi les viscères sont à l'aise dans la cavité abdominale , et ne tendent point à en sortir, que le blessé est docile , et qu'il n'a ni hoquets , ni ell'orls de vomissement , ni toux violente, on peut se borner à l'emploi de la position, des bandelettes agglutinatives, d'un pansement simple et d'un bandage conteutifpeu serré, et que l'on ne doit ajouter la suture à ces moyens que dans les circonstances opposées à celles que nous venons d'indiquer. C'est alors la suture à points séparés, ou mieux la suture eiichevillte , que l'on emploie comuiunément.
Lorsque la plaie est compliquée de la sortie de viscères contenus dans l'abdomen , et que les viscères ne sont pas lésés, la première indication qui se présente est la réduction des parties déplacées ; mais les moyens par lesquels on la remplit varient selon que les parties sont libres, ou fortement serrées dans la plaie, et aussi selon que la hernie est formée par l'épiploon , ou par l'intestin, l'estomac , etc.
Quand les parties sont libres , il suffit pour les réduire de faire placer le malade dans une position telle , que les parois abdominales et les bords de la plaie soient le plus rel.îchcs qu'il est ])ossible , et après lui avoir recommandé de faire une longue ex|)iration, afin de relâcher le diaphragme , de repousser alternativement avec l'extrémité des indicateurs les parties qui sont sorties , en commençant toujours par celles qui sont le plus près de la plaie, et en ayant le soin de repousser jusque dans le ventre tout ce qui est successivement saisi par chacun des doigts. Si la réiluctiou éprouve quelque obstacle, il faut voir à quoi cela tient. Quelquefois ce sont les lèvres de la plaie qui sont tuméfiées par l'effet de l'inllarauiation qui s'en est emparée. On peut alors, si les accidens ne sont pas pressans , attendre l'effet des saignées, des applications émollientes et des autres moyens pour opérer la réduction , qui devient plus facile lorsque les lèvres de la solution de continuité sont détuméfiées. Dans d'autres cas, les obstacles qui s'opposent à la réduction des parties déplacées tiennent au gonflement de ces parties elles-mêmes , et ce gonflement peut lui-même dépendre de deux causes différentes : tantôt en effet il vient , lorsque la hernie est formée par une anse intestinale, d'une accumulation de gaz dans la cavité du tube alimentaire ; d'autres fois , quelle que soit la nature des parties sorties, il tient à leur inflanmiation et aux obstacles que la constriction exercée sur elle par le contour de la plaie apporte à leur circulation veineuse. On remédie de diverses manières au gonflement produit par la première de ces causes. Si la dispropoi tion entre le diamètre des parties sorties et celles de l'ouverture qui leur donne i)assage n'est pas très-considérable , on peut, par des pressions douces exercées sur l'anse intestinale sortie , renvoyer dans le ventre les gaz qui la distendent , et la ramener ainsi à des dimensions qui lui permettent de rentrer; on peut encore attirer au dehors une plus grande portion d'intestin ,
afin de disséminer les gaz dans une plus grande étendue de parties , et de don^ ner à celle-ci un volume relatif moins considérable ; après quoi ou opère hi j réduction comme il a été dit. ' '
Si la constriction opérée par les bords de la plaie est telle que l'on ne puisse' | faire rentrer dedans une partie des gaz , ou attirer au dehors une nouvelUi ^ portion d'intestin, on peut, comme le faisait Ambroise Paré, piquer celui-ci ave(|: j une aiguille ordinaire, afin de procurer une issue aux fluides élastiques incarcé-| | rés, ou pratiquer celte opération à l'aide d'une très-forte aiguille, comme le vou-i 1 laient Chopart et Desault, ou encore se servir d'un petit irois-quarts , commti i le conseille M. Uoyer. Ce moyen est cflicace , puisqu'il procure l'affaissemenli i de l'anse intestinale , et la ramène dans des conditions qui facilitent sa réduction ; mais il n'est pas sans danger, puisque les plaies faites par les aiguilles ot | par le trois-quarls peuvent fort bien , après que la réduction est opérée , lais ser échapper les liquides stercoraux , et devenir ainsi la cause d une périlouitt! mortelle, lin vain a-t-on conseillé de retenir l'anse intestinale percée au niveau de la plaie , au moyen d'un fil passé dans le mésentère , et que I on relient à l'extérieur à l'aide d un emplâtre agglutinalil ; cette précaution ajoute elle-[; | même ii la lésion , et elle n'euipêche pas toujours l'accident qu'elle est destinéej. i à prévenir ; c'est pourquoi la plupart des chirurgiens préfèrent aujourd hui j agir dans tous les cas comme si le gonflement des parties dépendait de l'étran-; I glement qu'elles éprouvent, et de rinflammalion qui s eu est consécutivemeut| » emparée , c'est-à-dire dilater la plaie. INlais comme cette opération est quel- t quelois difficile , qu'elle expose à blesser les parties dont on veut faciliter la réduction , et qu en donnant plus d'étendue à la plaie et à la cicatrice qui lui succède, elle augmente la pretlisposition aux éveulrations , suite ordinaire des grandes plaies des parois d abdomen , il ne faut y recourir que dans les cas oiiit j elle est positivement indiquée. Quand c'est l'épiploon seul qui fait hernie , on: ' peut sans inconvénient 1 abandonner à lui-même , à moins toutefois qu'étant : i fortement tendu entre ses points d attache naturels et la plaie où il est fixé , il | ne géne les mouvemens de redressement du tronc ; car alors il faut le réduire. . j Quand au contraire c'est l'intestin , il faut dans tous les cas , et sans hésiter j ' | dilater la plaie , et le replacer le plus tôt possible dans la cavité abdominale. !
L'incision que l'on pratique doit toujours, autant que possible, être dirigée ; vers l'angle supérieur de la plaie , parce que la disposition aux hernies consé-' i culives est d autant moins marquée que la cicatrice occupe un lieu plus élevé. 11 est inutile de dire c[u'on doit toujours éloigner 1 instrument du trajet connu des ' i vaisseaux. Cette opération peut se faire de difiérentes manières : le plus ordi-j j nairement c'est sur le doigt que l'on conduit un bistouri boutonné, àl'aideuM duquel on pratique le débridement; quelquefois on introduit d'abord une sonde |ir> cannelée, sur laquelle on glisse ensuite un bistouri droit; enfin, quelques, i chirurgiens se servent, pour garantir les intestins, de la sonde ailée de Méry, i j espèce desonde cannelée , qui présente vers sa partie moyenne deux plaques i latérales, qui appuient sur les intestins, les dépriment, et s'opposent à ce i qu'ils viennent se présenter au tranchant de l'instrument; si l'on éprouvait i tiop de diflicultés à introduire le bistouri boutonné ou la sonde cannelée, il ; I faudrait inciser peu-à-peu vers l'angle supérieur de la plaie , et de dehors en ! ( dedans , les tégumeus , le tissu cellulaire , les muscles, etc., jusqu'à ce que l'oa ] \ fût arrivé à la cavité du péritoine. Le débridement opéré , ou réduit les parties ' M herniées, et l'on réunit la plaie comme il a été dit plus haut. Le malade est' l soumis au traitement antiphlogistique le plus sévère. i II
6» Plaies des nerfs. Les fonctions importantes dont les nerfs sont chargés, I \ et la sensibilité exquise dont ils jouissent, donnent aux plaies dont ils sont i atteints un caractère de gravité tout particulier. En efi'et , lorsque ces organes u sont complètement divisés, leurs fonctions sont ordinairement perdues sans A retour ; et lorsqu'ils ne le sont (pi'imparfaitement , il survient souvent des i i accidens tels, que l'art est obligé de compléter la section que la blessure / 'i n'a opérée qu'en partie , et d'abolir pour toujours la sensibilité et les mou- '< vemens dans les parties auxquelles le nerf lésé se distribue, et qui auraient ■! pu y être conservés si les accidens dont nous parlons ne s'étaient pas déve- ' loppés. On reconnaît qu'un nerf est complètement divisé par une plaie, à la i situation de celle-ci sur le trajet connu d'un nerf, et à la paralysie instantanée I du sentiment et du mouvement dans les parties auxquelles il se distribue. On reconnaît qu'un nerf n'est divisé qu'imparfaitement, à la douleur très-vive qui \ se fait sentir dans la blessure, douleur acre et brûlante , qui augmente au lieu I de diminuer , devient bientôt intolérable, et finit par dctermiuer l'invasion | d'accidens spasmodiques plus ou moins violeus, des convulsions ou même du tétanos. Toutefois , les blessures des nerfs n'ont pas toujours des suites aussi fâcheuses. On voit souvent, lorsque le nerf imparfaitement coupé est d'un petit volume, et même, dans quelques cas rares , lorsque son volume est assez considérable, la douleur se calmer, et le nerf reprendre ses fondions. Lorsqu'un nerf complètement divisé n'est pas le seul qui se distribue à une partie , l'engourdissement se dissipe peu-à-peu , et la partie paralysée au moment du coup recouvre peu-à-peu sa sensibilité et ses mouvemens. Enfin, il y a plus, la sensibilité et le mouvement d'une partie dont le nerf unique a été complètement coupé ne sont pas toujours perdus sans retour. Les expériences de plu- i I sieurs physiologistes allemands , anglais , italiens et français , ont prouvé qu'un j nerf complètement divisé peut se réunir et recouvrer ses fonctions momentané- J ment interrompues ; mais ces cas heureux sont extrêmement rares , et il est < ' sage de ne point compter sur eux dans la pratique.
Le traitement des plaies des nerfs est fort simple. Lorsque les accidens ci- i dessus indiqués font présumer qu'un nerf a été incomplètement divisé , il faut chercher à calmer la douleur par des applications émollientes et surtout nar- i
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coliques, et par l'aclministration à l'intérieur des méclicamens opiacés: ces moyens suffisent ordinairement. Lorsque, malgré leur emploi, les accidens persistent ou s'aggravent, il faut compléter la division du nerf, en cautérisant la plaie avec le muriate d'antimoine liquide, ou avec la potasse caustique, etc. ; ou, ce qui vaut beaucoup mieux, en l'agrandissant à l'aide de l'instrument tranchant, et en coupant en travers le nerf lésé. On reconnaît que l'opération a réussi à la cessation complète de la douleur et des autres accidens. Quand l'instrument vulnérant ou l'art ont divisé complètement un nerf, il faut réunir la plaie comme une plaie simple. Quand la plaie sera cicatrisée, ou pourra essayer de rappeler la sensibilité dans la partie, à l'aide des vésicatoires volaus, des frictions irritantes, des douches sulfureuses, et de l'administration intérieure des stimulans.
7" Plaies des artères. Lorsque , dans une plaie, les vaisseaux capillaires sont seuls intéressés , le sang qu'ils fournissent s'écoule uniformément et en nappe , de toute la surface de la solution de continuité. Quand, au contraire, une artère d'un volume appréciable a été ouverte , le sang s'élance de la blessure en jets vermeils, rutilans , saccadés , isochrones aux battemens du pouls, qui cessent aussitôt que l'on comprime le vaisseau entre la blessure et le cœur, et qui augmentent au contraire, lorsque l'artère n'étant ouverte que de côté, et pouvant par conséquent encore transmettre aux organes auxquels elle se distribue une partie du sang qu'elle reçoit, on la comprime au-dessous de la blessute , de manière à laisser celle-ci entre le point comprimé et le cœur.
Cependant, plusieurs circonstances peuvent faire qu'un vaisseau d'un calibre assez considérable, bien que divisé, ne fournisse pourtant un jet distinct, et qui présente les caractères que nous venons d'indiquer. Par exemple , il peut arriver qu'une artère tronquée se retire dans quelque anfractuosité de la plaie, de manière h ce que les tissus voisins oblitèrent en partie son orifice, décomposent le jet qui s'en échappe et le forcent à se répandre en largeur, au lieu de s'élever en colonne ; toutefois, si le vaisseau blessé est un peu considérable , ou peu enfoncé, le sang forme en s'écoulant des espèces de flots isochrones aux pulsations artérielles , et il est encore assez facile de reconnaître la nature de la blessure. Quelquefois, comme par exemple lorsque le vaisseau a été divisé par les fragmens d'une fracture , il n'existe pas de plaie aux tégumens , ou bien la plaie qui conduit au vaisseau , et dans laquelle il se trouve compromis , est fort étroite et décrit un long trajet , et suivant l'un ou l'autre de ces cas , le sang ne s'écoule que difficilement ou pas du tout au dehors, et il s'infiltre ou s'épanche dans les tissus , en formant ce que les auteurs ont improprement appelé un anéyrjsme faux primitif, ou diffus. Lorsqu'il n'existe pas d'ouverture à la peau , le liquide suit d'abord le trajet du vaisseau ouvert ; mais , pour peu que ce Vaisseau soit considérable, il envahit bientôt la totalité de la partie; celle-ci acquiert rapidement un volume très-grand, devient tendue et pesante, et prend une couleur marbrée et livide ; le toucher fait reconnaître qu'elle est agitée par des secousses intestines , par des battemens profonds et réguliers d'autant plus distincts que la tension est moins grande, et qui sont isochrones à ceux du pouls ; ordinairement , le point qui forme le centre de l'engorgement, du côté où existe le vaisseau lésé et par lequel le sang s'en échappe , est plus saillant, plus mou, plus fluctuant que le reste de la tumeur ; l'on y sent plus distinctement les battemens dont il vient d'être parlé , et souvent même la maia perçoit une sorte de frémissement produit par le frottement de la colonne de sang contre les bords de l'ouverture de l'artère. Lorsqu'il existe aux tégumens une plaie étroite, non parallèle à celle du vaisseau, ou fort distante de cette dernière , son étroitesse , son défaut de parallélisme avec celle du vaisseau, ou sa longueur, ou la distance qui les sépare, font que le sarjg ne s'en échappe que par intervalle , et par l'efîet de quelque contraction musculaire ou de quelque pression extérieure; et selon qu'il a séjourné plus ou moins long-temps au milieu des tissus, avant de paraître au dehors , il est liquide et rouge, ou noir et coagulé en tout ou en partie.
Tels sont les phénomènes par lesquels s'annonce la lésion de toute artère un peu considérable et profondément située; cependant , lorsque la blessure de l'artère est très-petite, les phénomènes peuvent n'être pas aussi brusques dans leur apparition , ils peuvent aussi n'être pas exactement les mêmes que ceux que nous avons indiqués. C'est ainsi que, dans quelques cas , le sang ne sortant que goutte à goutte, s'épanche , au lieu de s'infiltrer , dans une cavité qu'il se forme aux dépens des lames du tissu cellulaire voisin qu'il applique les unes aux autres, et ce n'est qu'au bout de quelque temps qu'on s'aperçoit qu'il s'est formé un anévrysmeyà«x consécutij' ou circonscrit, caractérisé par une tumeur, qui, située sur le trajet d'une artère , disparaît en partie par l'efl'et d'une compression directe, est plus ou moins arrondie, circonscrite , agitée par des mouvemens alternatifs d'expansion et de resserrement isochrones aux battemens du cœur, mouvemens qui cessent quand on comprime le vaisseau entre la tumeur et le cœur, et augmentent au contralie, quand on établit un point de compression entre la tumeur et les parties auxquelles le vaisseau se distribue. Cette maladie pouvant se développer dans d'autres circonstances et étant surtout la terminaison la plus fréquente et eu quelque sorte inévitable de l'anévrysme vrai , avec lequel elle a d'ailleurs des points d'analogie assez importans , nous renvoyons les détails qui la concernent à l'article Akévrysme. ■ Nous avons déjà dit que l'écoulement du sang provenant de la division des vaisseaux capillaires s'arrête ordinairement de lui-même. Cette heureuse terminaison peut quelquefois aussi arriver à la suite de la blesure des plus grosses artères. Ainsi certaines causes ont une manière d'agir qui prévient l'clFusion du sang hors des vaisseaux qu'elles divisent. On sait cjue les projectiles lancés par la poudre à canon produisent des plaies dont tout le trajet esti-evètu d'escarres,
et que ces plaies saignent souvent peu. On sait également que les plaies par arrachement ne sont ordinairement point suivies d'hémorrhagies mortelles, lors même que les plus gros vaisseaux des membres se trouvent rompus. Dans les cas de plaies par instrument tranchant ou piquant, la suspension spontanée de l'hémorrhagie est beaucoup plus diflicile à concevoir ; cependant elle a encore souvent lieu chez les animaux, et, quoiqu'il soit beaucoup plus rare de l'observer sur l'homme, les exemples en sont assez fréquens pour que cette propositioa soit hors de doute. Pendant long-temps, les physiologistes ont expliqué de diverses manières le mécanisme par lequel la guérison s'opère dans ces derniers cas. Les uns pensaient, avec Petit, qu'il se formait à 1 extrémité du vaisseau un caillot solide, adhérent, et qui, par des changemens successifs, finissait par former une sorte de bouchon organisé, en se confondant avec les parois du vaisseau ; d'autres voulaient , avec Pouteau , que l'oblitération du calibre de l'artère ouvert dépendît du gonflement et de l'engorgement du tissu cellulaire voisin; d'autres expliquaient tout par la rétraction et le resserrement du tube artériel divisé, etc. Les expériences du docteur Jones, répétées en France par Béclard et dont nous avons nous-même vérifié une grande partie, ont démontré que la guérison, considérée d'une manière générale, n'est due exclusivement à aucune de ces causes ; mais que le procédé par lequel elle s'opère diffère comme le mode de blessure que l'artère a éprouvé.
Lorsque le vaisseau a été simplement piqué ,uiîe partie du sang qui s'échappe s'infiltre au dessous de la tunique celluleuse, se coagule, et forme un caillot plus ou moins épais, qui bouche provisoirement la plaie et arrête l'elFusion du sang. Peu d'heures après, les bords de la solution de continuté s'enflamment, fournissent une matière glutineuse, se collent et adhèrent l'uneh l'autre par un mécanisme analogue à celui de la réunion des plaies par adhésion immédiate; au bout de quelques jours le caillot a disparu, le calibre du vaisseau est conservé , et il ne reste plus de trace de la blessure. Quand la plaie est longitudinale , les phénomènes qui se manifestent sont à peu près les mêmes que dans le cas précédent; mais ils sont plus prononcés ; quelquefois, le caillot et l'épanchcment de matière glutineuse qui suit l'invasion de l'inflammation sont si considérables que le calibre du vaisseau en est momentanément obstrué. Dans ce cas comme dans l'autre, la circulation se rétablit; mais il se forme ordinairement une cicatrice, qui, bien que linéaire, reste apparente.
Lorsque, par suite de rupture ou d'incision, l'artère a été complètement divisée en travers, les trois tuniques se rétractent, mais l'interne et la moyenne beaucoup plus que la celluleuse; celle-ci, se resserrant et se roulant sur ellemême , forme à l'extrémité du vaisseau un tube conique, dont les villosités inlérieures et la forme gênent l'écoulement du sang, qui cependant jaillit d'abord au dehors avec impétuosité. Mais pcu-à-peu ce liquide dépose à l'intérieur du tube formé par la tunique villeuse une couche de coagulum qui s'épaissit par degrés, et finit par rétrécir considérablement et par boucher tout-à-fait le calibre de l'extrémité tronquée de l'artère ; alors l'hémorrhagie s'arrête et l'inflammation oblitère le vaisseaux. Enfin, lorsque la plaie dirigée transversalement, n'intéresse qu'une partie de la circonférence de l'artère, elle peut encore guérir par le même mécanisme que les plaies en long, tant que la solution de continuité intéresse moins des trois quarts de la circonlérence du vaisseau, que celui < ci a conservé sa tunique celluleuse, et que ses rapports ne sont pas changés; mais, s'il est dépouillé de sa tunique externe, quelle que soit la petitesse de la plaie, l'hémorrhagie devient mortelle, et il en est de même toutes les fois que le vaisseau, bien que revêtu de toutes ses tuniques, est divisé dans les trois quarts de sa circonlérence. Dans tous ces cas, toutes les causes qui tendent à ralentir le mouvement circulatoire et à diminuer la force d'impulsion du sang favorisent la formation du caillot et la suspension de l hémorrhagie. C'est ainsi qu'une compression accidentelle , et surtout une syncope pendant laquelles les mouvemens du cœur sont suspendus assez long-temps pour qu'un caillot solide se forme, sont toujours des auxiliaires fort utiles.
Ces expériences expliquent la guérison de certaines plaies faites à de gros vaisseaux, abandonnées à elles-mêmes ou traitées par des moyens ordinairement inefficaces ; mais elles ne peuvent autoriser à abandonner à elles-mêmes les plaies artérielles chez l'homme, dont les artères, moins rélractiles que celles des animaux, sont beaucoup moins bien disposées pour devenir le siège des phénomènes que nous avons décrits. L'expérience prouve en effet que la division des vaisseaux artériels de tous les ordres peut occasiouer les accidens les plus funestes. Lorsque le vaisseau lésé est à la fois du plus gros calibre et largement divisé, la mort survient par l'effet d'une syuco[)e instantanée : cet accident arrive au bout de quehjues secondes, quand la crurale, par exemple, est ouverte, et qu'aucune cause ne ralentit l'écoulement du sang au-debors. Mais, lorsque le vaisseau ouvert est d'un petit calibre, la mort arrive plus lentement; on voit alors le blessé pâlir, son corps se recouvrir d une sueur froiile, son pouls s'accélérer à mesure qu'il perd du sang , une soif inextinguible se manifester, et , comme dans le premier cas , un syncope ou une spasme général terminer , au bout d'un temps plus ou moins long, celte série d'accidens.
Traitement, h" Art possède, pour arrêter les hémorrhagies artérielles, plusieurs moyens, qui sont les réfrigérans, les absorbans, les astringens, les escharotiques, le cautère actuel, la compression, la ligature, la torsion, la piqûre.
C'est surtout en Allemagne qu'on fait un grand usage des réfrigérans pour arrêter les hémorrhagies. Suivant quelques chirurgiens de ce pays, il suffirait d'exposer à l'air ou d'arroser d'eau froiile les plaies dans lesquelles les plus gros troncs artériels se trouvent compromis pour voir s'arrêter l'écoulement du sang qu'ils fournissent ; mais ce que nous avons fait connaître du mécanisme par lequel les hémorrhagies des gros vaisseaux s'arrêtent doit faire pressentir, etl'ob-
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servation journalière prouve combien de pareilles assertions sont exagérées. D'ailleurs l'expérience a fait depuis long-temps connaître que le froid n'agit que sur les plus petits vaisseaux, et que les hémorrhagies qu'il a réussi à suspendre se reproduisent presque toujours par l'effet du retour de la chaleur dans les parties. Cet agent a , en outre, dans quelques cas, des inconvéniens particuliers qui tiennent à sa manière d'agir bien connue sur l'économie. On sait qu'en répercutant brusquement la sueur dont le corps des malades affectés d'hémorrhagie est ordinairement couvert, il occasionne parfois des inflammations intérieures fort graves : aussi ne l'emploie-t-on plus en général que comme auxiliaire, dans les cas où les hémorrhagies , abandonnées à elles-mêmes , finiraient par s'arrêter spontanément, et dans quelques autres où son emploi offre moins d'inconvéniens et est plus facile que celui des autres moyens. C'est ainsi qu'on laisse exposées à l'air certaines plaies qui fournissent, par une multitude de pores capillaires, un suintement sangiu un peu plus considérable que ne semble la comporter la ténuité des vaisseaux divisés ; c'est encore ainsi qu'on fait respirer de l'eau fraîche à certains malades affectés d'épistaxis peu violente; qu'on fait des afTusions ou des applications d'eau froide ou de glace pilée, sur les cuisses et l'abdomen , ou qu'on fait dans le vagin des injections du même liquide pour hâter la suspension des pertes utérines qui ne fournissent qu'une quantité médiocre de sang. Dans tous ces cas, les réfrigérans peuvent être utiles, et ils sont moins douloureux pour le malade que les astringens et surtout que le tamponnement des cavités.
Les absorbans sont des substances molles et spongieuses , qui , appliquées sur une surface saignante, s'emparent de la partie séreuse du sang, et favorisent la formation rapide des caillots. On peut employer dans ce but l'éponge fine , la toile d'araignée, l'étoupe, etc. On a pendant quelque temps préconisé , mais à tort, l'agaric de chêne comme un moyen capable d'arrêter les hémorrha. gies les plus violentes. Mais de tous les absorbans, le plus usité et le meilleur est la charpie brute et fine, qu'on dispose en boulettes peu compactes, et qu'on emploie soit sèches, soit après les avoir roulées dans de la colophane réduite en poudre impalpable. Les absorbans ne conviennent que contre les hémorrhagies légères, qui se font en nappe, c'est-à-dire par toute la surface des plaies ; ils ont souvent besoin d'être aidés par une compression douce.
Les astringens ou styptiques agissent en resserrant ou en condensant les tissus. Les plus usités sont les acides végétaux, les acides minéraux étendus , l'eau de Rabel, les solutions de sulfate de cuivre, de sulfate de fer, etc On les emploie dans les mêmes circonstances que l'eau froide : ils ont l'inconvénient d'exposer à des inflammations vives 'es tissus sur lesquels on les applique.
C'est probablement à cet ordre d'agens thérapeutiques qu'il faut rattacher l'eau anti-hémorrhagique, au moyen de laquelle M. Benelli prétend arrêter les plus fortes. Quoi qu'il en soit, une expérience faite sur un chien pour remédier à une hémorrhagie produite par une plaie intéressant les deux tiers du calibre de l'artère crurale, et à laquelle nous avons assisté, n'a pas tout à-fait répondu à l'attente de l'auteur. Mais nous avons nous-même appliqué des boulettes de charpie imprégnées de cette eau, pour remédier à quelques hémorrhagies fournies par la surface de cer taines plaies, et avec un plein succès. Cependant comme la boulette de charpie ne tarde par à adhérer, et qu'on ne peut l'enlever sans reproduire l'écoulement du sang, ce moyen ne convient pas quand on veut tenter la réunion immédiate.
Si l'on en excepte les acides végétaux, la plupart des substances qui , étendues ou dissoutes dans l'eau , ne jouissent que de propriétés styptiques , constituent à l'état pur de véritables escharotiques. C'est ainsi que , loisqu'on laisse les sulfates d'alumine, de fer, de zinc, les acides minéraux, étendus, etc., long-temps en contact avec les parties , ils finissent par désorganiser les tissus, après en avoir resserré les pores. Quelques autres subslances, au contraire, agissent toujours comme caustiques , quelque court que soit le temps pendant lequel on les laisse en contact avec les tissus vivans. Ainsi l'oxide rouge de mercure , l'oxide blanc d'arsenic, les deutoxides de potassium et de sodium , les acides minéraux concentrés , le nitrate d'argent fondu , le nitrate de mercure , le muriate d'antimoine, etc., produisent instantanément des escarres; mais quel qu'en soit le degré d'activité, leur mode d'action est si peu sûr, et l'emploi en est quelquefois si dilficile , que leur usage est aujourd'hui presque entièrement abandonné. En effet , le nitrate d'argent dont on se sert pour cautériser les piqûres des sangsues qui fournissent trop de sang, est presque le seul escharolique qu'on emploie aujourd'hui pour arrêter les hémorrhagies, à moins toutefois que le sang ne provienne d une surface ulcérée qu'il devienne indispensable de modifier pour en changer la nature. Dans ce dernier cas . on emploie encore les acides minéraux concentrés, le nitrate de mercure, le beurre d'antimoine, etc., lorsque l'application du cautère actuel est impossible.
Toutes les fois que le vaisseau qui fournit le sang est situé de manière à rendre impossible l'emploi de la compression ou de la ligature, toutes les fois que le sang s'échappe avec persévérance de toute une surface, soit que cette persévérance de l'écoulement du liquide tienne à une dégénération particulière, comme lorsqu'on a extirpé imparfaitement une tumeur fongueuse ou érectile dont il reste une partie qu'on veut détruire en même temps qu'arrêter l'hémorrhagie qu'elle fournit , soit qu'elle tienne à l'organisation du tissu lésé, comme lorsque le tissu des corps caverneux, du clitoris, est affecté de plaie, on doit recourir au cautère actuel. Ce moyen est plus efficace que les escharotiques ; il est plus facile de diriger et de limiter son action ; il agit d'une manière instantanée. La douleur qu'il produit , bien que vive , est plus sujiportable que celle qui résulte de l'application des caustiques , parce qu'elle ne dure qu'autant que l'instrument incandescent est en contact avec les parties, et il doit leur être
préféré toutes les fois que le vaisseau ou la surface que l'on veut cautériser n'est avoisinée par aucun organe sur lequel une chaleur vive puisse produire une impression fâcheuse. Pour exécuter la cautérisation dans les cas dont il s'agit, il faut appliquer sur le vaisseau divisé ou sur la surface saignante une éponge fine ou une boulette de charpie , pour absterger le sang , et au moment où l'une des mains l'enlève brusquement , la remplacer immédiatement par le cautère rougi à blanc, que l'on tient et qu'on laisse éteindre sur la partie, de manière à former une escarre d'une épaisseur suffisante. En général , il vaut mieux brûler trop que trop peu , parce que l'extrémité du vaisseau étant détruite, celui-ci deviendrait plus difficile à trouver et à atteindre s'il survenait une hémorrhagie consécutive. Il est quelquefois nécessaire d'éteindre successivement plusieurs cautères , pour atteindre parfaitement le but qu'on se propose. Lorsque la cautérisation a été faite pour arrêter une hémorrhagie fournie par un vaisseau d'un certain calibre , il est prudent de soutenir l'escarre par une compression directe.
La compression est un des moyens les plus efficaces que l'art possède contre les hémorrhagies. On l'établit , soit directement sur l'orifice du vaisseau divisé , soit latéralement sur son trajet, à quelque distance de la division. Pour exercer la compression directe, on applique après avoir abstergé la plaie, sur le point d'où s'échappe le sang, une boulette de charpie un peu ferme qu'on soutient avec le doigt ; sur cette boulette de charpie une seconde plus forte sur laquelle on porte le doigt qui avait servi à soutenir la première ; sur celle-ci on en place une troisième , et l'on continue de la même manière jusqu'à ce que l'on ait formé une pyramide dont le sommet corespond au vaisseau, et dont la base, saillante au-dessus du niveau des bords de la plaie , sert de point d'appui aux compresses et à la bande , qui exercent sur elle une pression suffisante pour remplacer la main du chirurgien. Ce mode de compression , dont on faisait il n'y a pas encore long-temps un grand abus , ne peut convenir que dans les cas où les parties sur lesquelles on l'exerce tirent de leur propre structure ou de la solidité des parties voisines une résistance sulîisante pour lui servir de point d'appui. C'est ainsi qu'on emploie avec avantage le tamponnement des fosses orbitaires après l'extirpation de l'œil . celui du sinus maxillaire , des fosses nasales , du vagin, du rectum, du trajet de la plaie après l'opération de la taille latéralisée , etc. Dans tous ces cas, en elfet , une compression médiocre est suffisante pour s'opposer efficacement à l'écoulement du sang au dehors. Mais lorsque le vaisseau divisé est privé de point d'appui, la force qu'on est obligé de donner à la compression pour arrêter l'hémorrhagie augmente sans fruit les souffrances du malade; car les parties finissant presque toujours par céder à l'effort, en se moulant en quelque sorte sur les agens de compression, celle-ci devient par conséquent moins efficace, et le sang ne tarde ordinairement pas à traverser tout l'appareil pour se faire jour au dehors. Dans tous ces cas, la compression directe doit être rejetée.
Pour exécuter la compression latérale, il faut choisir, à quelque distance de la plaie, un point où le vaisseau divisé soit à la fois peu mobile et solidement appuyé sur un os. Les artères qui rampent à la surface du crâne sont de toutes les artères du corps celles qui sont le mieux disposées pour se prêter à l'établissement d'une compression solide; aussi, lorsque ces vaisseaux sont divisés, sufiit-il d'appliquer auprès des lèvres de la plaie une compresse graduée , soutenue par quelques tours de bande, pour arrêter l'hémorrhagie sans retour, et cette ressource est ici d'autant plus précieuse que l'emploi des autres moyens y devient très-difficile. On peut employer le même moyen pour arrêter plusieurs hémorrhagies de la face. On peut aussi arrêter définitivement par la compression latérale , exécutée à l'aide de procédés que nous avons décrits ailleurs , les hémorrhagies fournies par les artères intercostales ; il en est de même de celles des artères collatérales des doigts , de l'artère pédieuse, etc. ; mais dans la plupart des cas où les grosses artères des membres ou du tronc sont ouvertes, bien que la compression latérale suffise pour arrêter complètement l'écoulement du sang hors du vaisseau , cependant , comme ce moyen est douloureux à supporter , que les agens de compression sont susceptibles de se relâcher ou de se déranger avant que l'oblitération du vaisseau ouvert soit devenue complète, on emploie, en général, des moyens plus sûrs , et on ne fait usage de la compression latérale que provisoirement, et en attendant qu'on ait pu mettre en pratique des procédés qui aient moins d'inconvéniens , et qui offrent plus de garanties.
La première règle à observer pour établir une compression latérale efficace est d'étudier avec soin , d'une part la direction du vaisseau , et d'autre part la direction de la surface osseuse sur laquelle il est appuyé , afin de placer l'agent de compression parallèlement au premier , pour le comprimer dans la plus grande étendue possible, et de diriger l'effort compressif perpendiculairement à la direction de la surface qui sert de point d'appui : cette recherche faite , il ne s'agit plus que d'aplatir le vaisseau pour y intercepter le cours du sang; on peut le faire à l'aide de plusieurs moyens.
Nous avons déjà dit que, dans quelques cas, il suffit d'appliquer une compresse graduée sur le trajet de l'artère , et de la soutenir par quelques tours de bande un peu serrés , pour se rendre maître de l'hémorrhagie; ce moyen peut à la rigueur être employé dans tous les cas où le vaisseau lésé présente les conditions favorables à l'établissement de la compression ; mais comme Ja bande roulée autour d'un membre a l'inconvénient de gêner la circulation dans les artères collatérales, aussi bien que dans le tronc principal, il en résulte que ce moyen expose les parties situées au-dessous à périr de gangrène par défaut de nourriture , et qu'il doit être rejeté dans la plupart des cas où les artères des membres sont divisées. Les autres moyens dont on se sert pour obtenir avec
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moins d'inconvéniens la suspension du cours du sang dans le vaisseau , sont les doigts, l'application de la pelote, le garrot, le tourniquet, et le compresseur.
Il y a deux manières de comprimer avec les doigts : la première consiste , après avoir recherché le lieu où le vaisseau peut être le plus facilement comprimé et avoir reconnu ses battemcns , à placer le pouce en travers de sa direction , et à appuyer dessus comme on le fait sur un cachet; dans la seconde, qui est plus sure, la pulpe des quatre derniers doigts est appliquée successivement le long du trajet du vaisseau , tandis que le pouce preutl un point d'appui sur le point opposé du membre ou sur quelque saillie voisine. Quelquefois , lorsque la compression doit durer quelque temps, on soutient les doigts qui compriment , en appliquant par-dessus les doigts de l'autre main. Lorsqu'on a bien choisi le lieu sur lequel on établit une semblable compression, il sufiit d'une pression assez légère pour atteindre le but qu'on en attend. L'art de bien comprimer avec le doigt consiste à comprimer juste, c'est-à-dire parfaitement sur le vaisseau, et perpendiculairement à la surface sur laquelle il repose, plutôt qu'à comprimer avec force; on ne saurait trop se persuader que l'eflbrt est suffisant dès que les parois opposées du tube vasculaire sont mises dans un contact e.xact , et que l'emploi d'une trop grande force est non-seulement inutile , mais qu'il a des incouvéuiens graves, puisqu'il ajoute sans nécessité aux douleurs du malade , et que les doigts , soumis eux mêmes à une pression considérable, ne tardent pas à se fatiguer, à s'engoiu-dir , à perdre la sensation des battemens et de la direction du vaisseau, et à abandonner involontairement la compression qu'ils ne peuvent plus exercer. Il est aussi de la plus haute importance pour la sûreté de la compression, d'une part , que la personne qui l'exerce puisse voir la plaie d'où s'échappe le sang, afin de rectifier elle-même les fautes qu'elle pourrait commettre dans cette opération importante , et d'autre part, qu'une fois que les doigts sont placés sur l'artère, on ne fasse e.'séeuter h la partie aucun mouvement qui puisse déplacer le vaisseau et lui faire éluder la pression qu'on exerce sur lui.
On sent que la compression exercée avec les doigts ne peut qu'être provisoire et de courte durée; on l'emploie dans les cas où une artère est ouverte , pour suspendre le cours du sang pendant qu'on cherche à la découvrir et à la lier ; on la met aussi en usage pour suspendre le cours du sang dans un membre dont on pratique l'amputation; c'est ainsi qu'on comprime l'artère axillaire sur la première côte derrière la clavicule, et l'artère crurale sur le corps du pubis, au pli de la cuisse. C'est surtout dans ces deux derniers cas qu'il faut, avant de commencer à comprimer l'artère , attendre que le membre ait été mis dans la position (ju'il doit garder pendant tout le temps de l'opération. On voit souvent des opérateurs adresser à l'aide chargé de comprimer l'artère pendant une amputation des reproches qu'il ne mérite pas, l écoulement du sang n'ayant lieu que parce qu'on a imprimé au bras un mouvement ([ui a fait relever la clavicule et déranger les doigts de l'aide, ou à la cuisse un mouvement de flexion qui a rendu le pli de l'aine plus profond, et soustrait brusquement l'artère cui-ale à la pression des doigls.
La crainte de voir les doigts de l'aide s'engourdir et abandonner la compression a fait imaginer à quelques chirurgiens de placer sur le trajet du vaisseau «ne pelote allongée , simple ou armée d'un manche , et de le charger de presser dessus; mais cette manière de comprimer fait perdre tous les avantages qu'on cherche à se procurer en comprimant avec les doigts , c'est-à-dire avec un instrument capable de sentir le vaisseau , et par conséquent de se conformer exactement à ses variations de forme et de situation; elle est maintenant presque entièrement rejetée de la plalique.
- Pour appliquer le garrot, on place, sur le trajet de l'artère principale du membre, un cylindre de linge ferme et épais, cousu à la partie moyenne d'une compresse longuette dont on ramène les chefs devant et derrière le membre pour les croiser du côté opposé au cylindre ; par-dessus celui-ci , on jette deux fois autour du membre un lacq tissu de laine, qu'on serre très-peu et qu'on noue toujours du côté opposé à l'artère , au moyeu d'une rosette; on engage sous celle-ci une plaque de corne ou de cuir bouilli; on fait glisser entre cette plaque et la rosette un fort bâtonnet qu'on fait tourner sur lui-même en moulinet, jusqu'à ce que les battemens soient suspendus dans la portion du vaisseau placée au-dessous du point comprimé , et on le donne à maintenir à un aide qui peut à volonté augmenter ou diminuer la coustriction. Quoique la pression exercée par le garrot soit plus forte à l'endroit où appuie la pelote , et par conséquent sur l'artère, que partout ailleurs , cependant la coustriction exercée par le lacq circulaire peut être assez considérable pour arrêter la circulation dans les vaisseaux collatéraux; aussi le garrot constitue-t-il un des moyens les plus efficaces pour arrêter la circulation dans les membres ; mais , pour qu'il produise cet effet , il est nécessaire qu'il exerce sur la partie une coustriction assez forte , qui deviendrait en peu c'e temps difficile ou même impossible à supporter, lors même que les obstacles qu'il apporte à l'abord du sang artériel et au retour du sang veineux ne commanderaient pas de le laisser appliqué que pendant peu de temps, sous peine de voir la gangrène se manifester dans les parties au-dessus desquelles il est appliqué.
L'idée première du tourniquet parait appartenir à un chirurgien nommé Morel. Plusieurs chirurgiens en ont fait construire de différentes formes depuis lui; mais le plus usité est celui de J.-L. Petit: il se compose, 1° d'une plaque de cuivre rembourrée de manière à présenter une pelote allongée, convexe ou cylindro'ide ; 2° d'une seconde plaque également rembourrée , mais de manière a présenter une sorte de matelas plus large , légèrement convexe , plane ou concave ; 3o d'une troisième plaque non rembourrée , qui s'adapte à l'une des deux
DiCT. DE MÉDECIRE ET DE CHinrRGlE PRATIQUES.
dont il vient d'être parlé , s'y applique ou s'en éloigne à volonté au moyen d'une VIS centrale. L'instrument se trouve ainsi composé de deux parties , dont l'une est formée par la pelote , surmontée de la plaque mobile et de la vis qui la traverse ; et dont l'autre est simple. Ces deus parties sont unies au moyen d'une quatrième et dernière pièce , qui est un fort lacq tissu de laine , dont une extrémité, garnie d'une boucle, est fixée à celle qui supporte la vis et la plaque mobile, et dont l'autre extrémité est passée dans des espèces de coulisses que présente la seconde , et de manière à permettre à celle-ci de se rapprocher ou de s'écarter, selon le besoin, de la première. Pour appliquer le tourniquet, on fait glisser le long tlu lacq la pelote mobile, de manière à ne laisser entre elle et celle qui supporte la vis qu'un intervalle égal à la demi-circonlérence du membre ; on applique sur l'artère celle des pelotes qui est cylindrique; on place sur la partie du membre diamétralement opposée celle qui représente un coussinet; on termine le cercle qui doit former l'instrument autour du membre, en passant l'extrémité libre du lacq dans la boucle , et I on serre modérément; il ne s agit plus que de faire tourner la vis de manière à faire éloigner la plaque mobile de la pelote avec laquelle elle doit se trouver en contact au moment de l'application. La pression exercée par cet instrument peut devenir considérable ; mais elle est répartie de telle sorte, qu'elle repose presqu'entièrement sur les deux points où appuient les pelotes , et surtout sur celui qui correspond à l'artère, tandis que la circulation peut se faire dans tous les points intermédiaires. Mais, malgré la largeur des plaques , il est rare qu elles empêchent les parties du lacq qui se portent d'une pelote à l'autre d'appuyer sur le membre et de le comprimer plus ou moins fortement, et la longueur de la vis expose la pelote à laquelle elle correspond à être déplacée et complètement renversée sur le côté, à l'occasion du moindre mouvement du membre, du moindre choc des corps extérieurs ou du mointire déplacement des couvertures du malade. C'est pour remédier à ces inconvénicns que M. Dupuytren a fait construire son compresseur.
Cet instrument , construit sur les mêmes principes que celui de Petit , en diffère en ce que ses pelotes sont beaucoup plus larges, et en ce que le lacq est remplacé par une lame d'acier recourbée sur son plat , de manière à représenter les deux tiers d'un cercle. A l'une des extrémités de cette lame est fixée la pelote large et concave qui doit servir de point d'appui à la compression; l'autre extrémité est traversée par la vis qui supporte la pelote cylindrique qui doit comprimer le vaisseau; dans quelques compresseurs , le dcini-cerclc qui supporte les pelotes est séparé en deux moitiés , dont les extrémités s'engagent en sens inverse dans un coulant, où elles sont retenues par une vis de pression , ce qui permet de varier, selon le besoin , la longueur de l'instrument : queli[uefois aussi , on trouve, près des extrémités qui supportent des pelotes , une charnière qui permet de varier leur degré d inclinaison. Pour appliquer cet instrument , on place sur l'artère la pelote cylindrique; on appuie sur le côté opposé du membre la pelote concave, et, les parties et l'instrument étant tenus dans l'immobilité , on tourne la vis jusqu'à ce que les battemens aient cessé dans la partie de l'artère placée au-dessous du point de compression. Le compresseur remplit, plus qu'aucun autre des instrumens dont il a été jusqu'ici parlé , l'indication de ne comprimer que le tronc artériel principal du membre et le point diamétralement opposé: il ne peut en rien gêner la circulation des vaisseaux collatéraux , ni celle des veines dans les parties intermédiaires , puisque la bande d'acier qui unit les deux pelotes reste partout éloignée du membre ; et la longueur de ses pelotes lui donne une solidité telle que nous avons vu des malades, sur la cuisse desquels il était appliqué , pouvoir se lever et marcher sans qu'il se dérangeât en aucune façon.
De ce que nous avons dit sur la manière d'agir de la compression latérale et des moyens à l'aide desquels on l'exerce , il résulte que les hémorrahagies de l'extérieur du crâne et de la face sont presque les seules qui puissent être arrêtées définitivement par elle, et que ce moyen ne saurait être mis en usage que provisoirement dans les fortes hémorrhagies qui ont leur siège aux membres. Les raisons en sont si claires pour la compression exercée à l'aide des doigts ou d'une pelote qu'il n'est besoin que d'exprimer le fait pour qu'il soit compris. Nons avons également dit que la douleur , l'insensibilité de la partie située au-dessous du point de compression, la privation complète du sang artériel , et la stase du sang veineux , étaient les inconvénieus attachés à la compression circulaire faite par une bande ou par le garrot, et s'opposaient à ce que ces deux moyens puissent être appliqués long-temps sans danger : ces motifs d'exclusion se représentent, quelle que soit la forme de la division de l'artère blessée. Quant au tourniquet et surtout au compresseur, il faut, pour juger de leur degré d'efficacité et du temps pendant lequel ils peuvent être appliqués, tenir compte d'une circonstance importante, l'existence ou la non-existence d'une plaie qui permette au sang de s'échapper au dehors. S il existe une plaie, comme cela a lieu dans les cas les plus frcquens , par cela même que la circulation reste libre dans les vaisseaux collatéraux, et que l'instrument corapressif pourrait rester appliqué sans inconvénicns pendant tout le temps nécessaire à la guérison, le sang ne tarde pas à revenir dans l'artère blessée, par les anastomoses ; il chasse le caillot et 1 hémorrhagie reparaît: il vient alors par le bout inférieur de l'artère. Si au contraire il n'existe pas de plaie extérieure , bien que la circulation se rétablisse dans le vaisseau au-dessous de la blessure comme dans le cas précédent , cependant l'épanchement du sang hors du vaisseau ne recommence pas ordinairement, parce que le caillot qui s'y est formé trouve un point d'appui dans celui qui entoure l'artère et qui ne peut s'échapper au dehors. Celte distinction est donc de la plus haute importance; car , dans le premier cas , on ne doit appliquer le tourniquet et le compresseur qu'avec
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défiance et comme moyens provisoires ; dans le second cas , au contraire , ils peuvent, et surtout le dernier , amener la guérison complète delà maladie.
Le procédé de la ligature consiste à élreindre le vaisseau au moyen d'un fil.
On a, dans ces derniers temps, beaucoup varié sur la nature de celui-ci , sur la grosseur qu'il doit avoir, sur le degré de constriclion qu'il doit exercer, sur le temps pendant lequel il doit séjourner; on trouvera toutes ces questions résolues au mot ligatdre, auquel nous renvoyons le lecteur.
La ligature peut être appliquée de manière à n'embrasser que le vaisseau revêtu de sa gaine celluleuse, ou avec lui une épaisseur plus ou moins considérable des tissus environnans: c'est ce qui constitue la ligature immédiate et la ligature médiate des auteurs. Ambroise Paré , à qui l'on est redevable de la réhabilitation de ce moyen hémostatique , pratiquait la ligature immédiate, puisqu'il saisissait l'extrémité du vaisseau avec une pince dite à bec de corbin; mais la crainte de voir le fil couper trop tôt l'artère a bientôt mis en vigueur l'habitude de comprendre avec lui une certaine quantité des chairs environnantes, etGuillemeau, son élève, n'employait déjà plus, pour conduire le fil, que l'aiguille courbe, avec laquelle il est à peu près impossible d'appliquer immédiatement la ligature autour de vaisseau. Cette pratique s'est perpétuée presque jusqu'à nos jours, au moins pour la ligature des vaisseaux tronques par un instrument vulnérant , ou pendant une opération ; mais enfin, on a reconnu que la ligature médiate, outre l'inconvénient d'être plus douloureuse, avait celui d'exposer à des hémorrhagies consécutives , résultant de son relâchement produit par la section des parties placées entre elles et le vaisseau, et parce que , ne divisant pas les tuniques interne et moyenne de l'artère , elle se détache avant que la réunion des parois artérielles soit complète ; aussi est-elle maintenant rejetée comme méthode générale, et ne l'emploie-t-on plus que lorsqu'on a à lier un vaisseau profondément caché au fond d une cavité étroite ou d'une plaie profonde qu'on ne peut débrider.
Le procédé par lequel on place une ligature varie selon qu'on a à lier un vaisseau tronqué et béant à la surface d'une plaie , ou une artère profondément cachée dans l'épaisseur des chairs, et qui n'est blessée que sur un point de son trajet.
Pour pratiquer la ligature d'un vaisseau tronqué et béant à la surface d'une plaie, il faut d'abord chercher le vaisseau.
Celte recherche demande , outre les connaissances analomiques indispensables pour guider le chirurgien , une habitude que la pratique seule donne communément. En effet , ce n'est ])as toujours dans le lieu d'où part le jet de sang, lorsqu'on lève la compression , qu'il faut chercher le vaisseau à lier ; une foule de causes, telles que la présence d'un flocon de tissu adipeux, une lame de tissu cellulaire, un caillot , la rétraction du vaisseau au milieu des chairs , etc., peuvent, en gênant la sortie du liquide, faire que le jet rase pendant quelque temps la surface de la plaie, et se redresse pour s'élancer au dehors plus ou moins loin de son origine , ou que l'écoulement du sang hors du vaisseau soit complètement suspendu. Il faut donc absterger avec soin la surface de la solution de continuité avec une éponge fine, enlever exactement tous les caillots, écarter, visiter les interstices musculaires, pour découvrir l'orifice du vaisseau lésé. Lorsqu'on a découvert cet orifice, on le saisit et on l'attire légèrement pour le faire saillir au dehors. Les Français, et les chirurgiens de presque tout le continent , se sei vent pour cela d'une pince anaUiguc à la pince à disséquer, avec laquelle ils saisissent le vaisseau par ses deux côtés opposés lorsqu'il est d'un petit ou d'un moyeu volume, ou dont ils introduisent un des mors dans sa cavité, lorsqu'il est d'un calibre considérable; depuis Bromfield, les Anglais font servir au même usage une espèce d'aiguille montée sur un manche et largement recourbée en forme de crochet, qu'ils appellent lenaculum, et avec laquelle ils accrochent le vaisseau pour l'attirer. Il nous semble que le lenaculum est , dans beaucoup de cas , préférable à la pince pour saisir les petits vaisseaux, mais qu'il est beaucoup moins bon que celle-ci lorsqu'il s'agit de saisir une grosse artère.
Le vaisseau étant attiré au dehors, un aide, tenant à pleine main une ligature jusqu'auprès de sa partie moyenne fixée entre le pouce et l'indicateur, la porte, en manœuvrant autour de la main de l'opérateur et de la pince, sans toucher ni à l'une ni à l'autre, sur le côté du vaisseau opposé à celui qu'il voit, pour en présenterle chef libre à son autre main; il saisit alors dechacuijede sesmains les extrémités du lien , les ramène vers lui, et forme un nœud lâche dont il entoure la pince; cela fait, il place une des extrémités du fil dans chacune de ses mains tournées dans le sens de la pronation, et l'y relient avec les quatre derniers doigts, glisse les pouces sur les chefs jusqu'auprès du nœud qu 'il enfonce de plus en plus en le rétrécissant, jusqu'à ce qu'ayant dépassé les mors de l'instrument, il embrasse l'extrémité du vaisseau ; après quoi il le serre , en adossant ses pouces par leur face dorsale, et en se servant de leurs extrémités comme de deux poulies à l'aide desquelles le fil est tiré de chaque côté horizontalement, de manière à ne point tirailler le vaisseau. Le premier nœud lait, il en lait un second pour l'assujélir. Le degré de eonstriction à donner à la ligature est un objet fort important pour le succès de l'opération; car, trop serrée, elle coupe le vaisseau avant que le caillot ait acquis assez de solidité pour s'opposer à l'efTort du sang , et sa chute est suivie d'une hémorrhagie consécutive ; et , trop lâche , elle permet au sang de se faire jour lors même qu'elle reste appliquée. En général, elle doit être d'autant plus serrée que le vaisseau est d'un calibre plus considérable ; la eonstriction est suflisante quand les deux tuniques intérieures sont coupées, en même temps que la tunique celluleuse est respectée par le lien. On sent que les expériences sur le cadavre et l'habitude peuvent seules donner la dextérité nécessaire à cet égard.
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C'est de cette manière que doivent être successivement recherchés et liés tous (
les vaisseaux qui se rendent à la surface d'une plaie; ce n'est qu'après avoir j
scrupuleusement rempli cette première indication que l'on doit procéder au : |
pansement; et telle est l'importance de ce précepte, que lorsqu'on a lieu de j i soupçonner que, par l'effet du froid ou du spasme, quelque vaisseau a cessé de i
donner du sang et de devenir ainsi apparent, on doit, après avoir enlevé la com- | •
pression , couvrir la plaie d'une simple compresse , mettre le malade dans son 1 i
lit , et attendre une ou deux heures que le spasme ait cessé , et que la chaleur ; i
soit rétablie dans la partie, avant de faire le pansement. Ce laps de temps suffit I: 1 pour ramener le sang dans les vaisseaux susceptibles de fournir un jet, et qui
n''auraient pas pu être liés. Depuis que M. Dupuytren a mis cette pratique en |
usage à l'Hôtel-Dieu après les opérations , les hémorrhagies consécutives y sont | devenues excessivement rares.
Le premier effet d'une ligature immédiate convenablement serrée est une dou- | leur vive, mais instantanée, qui tient à la eonstriction des filets nerveux trèsdéliés qui accompagnent tous les vaisseaux artériels. A l'endroit où porte le fil, | j les deux tuniques intérieures sont coupées, et la tunique externe fortement i j froncée, est en contact avec elle-même. Toute l'extrémité du vaisseau qui dé- I passe le fil du côté de la plaie présente un renflement composé de ses trois i tuniques épanouies ; ce renflement est de la plus haute importance : car il ne se | forme que quand le fil comprend toute I épaisseur du vaisseau, et il est sûr ga- i rant que la ligature qu'il retient en place ne se détachera pas avant le temps i nécessaire à l'oblitération de l'artère. Au-dessus du lieu où la ligature est ap- | pliquée, la cavité du vaisseau représente une espèce de cône renversé , dont la j | base est tournée du côté du cœur, et qui se remplit d'un caillot étendu depuis | i son sommet jusqu'à la naissance de la branche collatérale la plus voisine. Ce. | caillot devient de plus en plus compact et adhérent aux parois de l'artère , et ! i lorsqu'au bout de huit à quinze jours les parties embrassées par la ligature se sont j détachées ainsi qu'elle, il est assez dense et assez solidement attaché aux parois i du vaisseau pour opposer un obstacle efficace à l'effort du sang. Peu-à-peu, le | vaisseau se resserrant à proportion que le caillot diminue, se transforme en un ; cylindre plein, qui finit lui-même par disparaître, en se confondant à la longue i avec le tissn cellulaire ambiant, dans toute l'étendue comprise entre le lieu où | le fil a été appliqué et l'origine de la plus proche collatérale. i
Lorsqu'on veut appliquer une ligature médiate sur l'extrémité béante d'une |
artère, on prend une aiguille courbe, armée d'un fil ciré d'une grosseur conve- |
nable,et5 après avoir exactement reconnu la situation du vaisseau, on enfonce h» ; ]
pointe de cet instrument à quelques millimèti es de son orifice, et on le conduit ; |
de telle sorte que sa pointe se tenant toujours , à la même distance du tube ar- i
tériel, vienne, après avoir décrit un cercle autour de lui, sortir par le point où |
elle est entrée. L'épaisseur des parties que 1 on comprent dans la ligature est ; j
d'autant plus grand que le vaisseau est plus considérable. Dans quelques cas , i
où il serait trop difficile de faire décrire d'un seul coup toute la circonférence (
du cercle à l'aiguille, on lui fait exécuter ce mouvement en deux temps : c'est-à- i
dire qu'après avoir fait décrire un demi-cercle à la pointe de l'instrument, on ' i la fait sortir à la surface de la plaie, vers le côté du vaisseau opposé à celui par
lequel elle a pénétré, et qu'on la replonge incontinent dans le môme lieu, pour i
la ramener à son premier point de départ. Les deux chefs du fil sont ensuite ras- » I semblés par le nœud, que l'on serre comme il a été dit précédemment.
Nous avons fait connaître plus haut la manière d'agir, et par conséquent les | inconvéniens de la ligature médiate, ainsi que les cas pour lestjuels elle est ré- i servée; nous .ijouterons seulement ici qu'on l'applique encore quelquefois à l'cx- ! ï Irémité des vaisseaux apparens à la surface d'une plaie, mais qui, retenus par '. des tissus aponévrotiques , et se refusant à se laisser attirer au tiehors, ne peuvent pas être embrassés par une ligature immédiate; dans ces cas-là même, la I i ligature médiate , qu'on n'emploie que parce qu'il est impossible de faire mieux, . .| a l'inconvénient; lorsqu'elle réussit à arièter définitivement l'écoulement du n sang, de ne se détacher qu'au bout d'un temps fort long, comme, par exemple, j '( de plusieurs semaines , parce que les tissus fibreux qu'elle embrasse résistent ' i beaucoup plus que les autres au travail d'élimination qui doit séparer des par- \ ties vivantes des parties mortifiées par la ligature. '
Il n'y a pas long-temps encore que, pour peu que l'artère comprise dans une i
plaie ou déchirée par les fragmens d'une fracture fût considérable, et que l'am- ' (
putation de la partie fut possible, on n'hésitait pas à pratiquer celle opération. 1
Dans ces derniers temps, plusieurs chirurgiens, plus éclairés par l'expérience i
sur les ressources que la disposition des artères collatérales oft're pour la conti- ,
nuation de la circulation, ont pratiqué la ligature de ces artères, et ont sauvé à '
plusieurs blessés le membre et la vie. M. Dupuytren est un des premiers à qui j
l'on soit redevable de cette heureuse modification dans la pratique la plus géné- I
ralement reçue. Dans un cas de fracture de jambe compliquée d'anévrysiue <
faux primitif, ce célèbre praticien lia l'artère crurale, et réussit à guérir l'ané- i ;
vrysme et la fracture. Celle conduite, depuis, a été imitée avec succès par Del- ) 1
pech de Montpellier. Dans un autre cas, où une plaie d'arme à feu, traversant i i d'avant en arrière la partie supérieure de la jambe, avait blessé la lin de l'artère poplitée ou l'origine des vaisseaux tibiaux, il a pratiqué encore avec succès la ligature de l'artère crurale, malgré l'avis des chirurgiens du malade, qui pensaient que l'amputation du membre était devenue nécessaire. Aujourd'hui celte pratique commence à prévaloir sur l'autre.
On sent qu'à moins que les deux bouts d'une artère coupée en travers ne se '
présentent au fond d une plaie, de manière à pouvoir être successivement saisis I
et liés comme il a été dit précédemment, le procédé par lequel on applique ■ i
une ligature dans ces cas doit différer de celui que nous avons décrit. En effet, '■
PLAIE
PLAIE
ce n'est plus un orifice béant qu'il s'agit d'étreindre, c'est un tube autour duquel il faut passer le fil. Cette sorte de ligature peut être , comme la précédente, médiate ou immédiate; elle peut être de plus directe, c'est-à-dire appliquée sur le point même de Tarière qui a été blessée, et dans un lieu qu'on pourrait appeler de nécessité ; ou indirecte , c'est-à-dire plus ou moins loin au-dessus de la blessure, et dans un lieu que l'on pourrait appeler d'élection. Chacune de ces méthodes a ses avantages et ses inconvéniens. La ligature directe est, en général, d'une exécution plus laborieuse, parce que le vaisseau , pei'du en quelque sorte au milieu des parties dont l'aspect, la forme et la situation, sont changés par le sang qui les baigne ou infiltre leur tissu , est plus difficile à trouver. Elle provoque des accidens inflammatoires plus graves, et parce qu'elle est plus laborieuse, et parce que le contact de l'air sur des parties infiltrées ou baignées de sang a toujours pour effet le développement d'une inflammation vive et la formation d'une suppuration abondante et fétide ; mais elle offre l'avantage précieux de mettre plus que l'autre à l'abri des héraorrhagies consécutives, parce qu'elle permet de placer deux ligatures , l'une au-dessus , l'autre au-dessous de la plaie du vaisseau. La ligature indirecte ou l'apiilication aux plaies des artères de la méthode que Guillemeau a le premier employée contre l'anévrysme , présente les avantages et les inconvéniens contraires: elle est moins laborieuse, parce qu'elle attaque l'artère dans le point où elle est le plus facile à découvrir et à isoler; elle donne lieu à une inflammation moins vive, parce que, en la pratiquant, on n'agit que sur des parties parfaitement saines ; mais elle a l'inconvénient très-grave d'exposer k des hémorrhagies consécutives par le retour du sang dans le bout de l'artère le plus éloigné du cœur, et de là dans la plaie , au moyen des artères collatérales qui , naissant au-dessus du point où la ligature est appliquée , s'anastomosent avec celles qui partent du vaisseau lésé, à peu de distance au-dessous de la blessure.
Les praticiens ne sont pas d'accord sur la supériorité respective de ces deux manières d'opérer, considérées comme méthodes générales. Les uns pensent que, dans tous les cas , et même lorsqu'il n'y a qu'un anévrysme faux primitif, il faut lier le vaisseau dans le lieu même où il est blessé ; d'autres croient qu'il vaut mieux pratiquer la ligature indirecte. Voici ce qui nous parait le plus conforme à la saine pratique : lorsqu'il existe une plaie ouverte à l'extérieur, que l'on peut déterminer quel est le vaisseau blessé , dans quel lieu il l'est , et qu'il est possible de le découvrir et de le lier dans ce lieu , il faut incontestablement pratiquer la ligature sur le point où le vaisseau est ouvert. Mais, lorsqu'il n'y a pas de plaie extérieure ou lorsque , une plaie existant, il survient une hémorrhagie opiniâtre, accompagnée ou non d'un épanchement ou d'une infiltration de sang considérable de la partie; que les perquisitions les plus exactes n'apprennent point quel est le vaisseau ouvert, ou qu'elles font reconnaître que la blessure a intéressé une artère que sa situation au milieu des chairs ou son enclavement entre des os rend très-difficile ou impossible à lier, il vaut mieux recourir à la ligature du tronc principal que se livrer à une dissection pénible et douloureuse, qui pourrait n'avoir d'autres résultats que l'irritation violente dépendante de l'opération elle-même et de l'exposition du foyer sanguin au contact de l'air. Il serait peu-être utile dans ces cas de lier le tronc principal très-haut, afin de ralentir autant que possible la circulation dans les artères collatérales, et de se mettre par conséquent à l'abri des hémorrhagies ou des épanchemeus qui se font par le bout inférieur de l'artère. Que si ces accidens se reproduisaient d'une manière assez opiniâtre , et s'il en survenait d'autres assez graves pour nécessiter l'amputation, on pourrait toujours recourir à ce moyen extrême dont la ligature que l'on aura faite du tronc principal du membre constituerait jilors , en quelque sorte, le premier temps.
<• Les procédés à l'aide desquels on exécute la ligature des artères ayant été décrits au mot lig.vtdbe , ce serait nous exposer à des répétitions fastidieuses que de les reproduire ici.
. Quant à la torsion des artères , moyen mis dernièrement en usage par MM. Thierry , Amussat et Velpeau , et ensuite par plusieurs autres chirurgiens , nous savons qu'elle a obtenu, dans certains cas , de brillans succès; mais nous savons aussi qu'elle a échoué dans d'autres , et nous attendrons des faits plus nombreux pour en juger définitivement la valeur, (/^o/. ToasioN.)
8" Des plaies des veines. Privé d agent d'impulsion, le sang qui coule dans les veines exerce si peu d effort contre leurs parois que les pluies de ces vaisseaux ne donnent ordinairement lieu à aucune hémorrhagie grave, et qu'elles Il guérissent sans qu'il en résulte aucun obstacle aux fonctions du vaisseau blessé , ! lequel conserve son calibre , et ne reste jamais exposé à devenir le siège d'aucune dilatation analogue à celles qui se manifestent si souvent sur les artères , dans les points occupes par quelque cicatrice
Cependant , les plaies qui intéressent les veines ne sont pas toutes aussi peu : dangereuses. Lorsque la blessure atteint un des gros troncs renfermés dans le I ventre ou dans la poitrine , elle est des plus graves , et elle fait ordinairement |l périr le malade avec tous les signes d'un hémorrhagie interne , sans qu'il soit [ possible de lui opposer aucun secours elficace. Si la plaie attaque une des gros- I ses veines placées près du tronc , à l'origine des membres , ou si elle divise une veine complètement en travers, l'écoulement de sang qu'elle fournil est abondant; i il ne s'arrête que difficilement de lui-même, et pourrait deveair dangereux , s'il ]{ ne suffisait, en général , des plus simples secours de l'art pour le suspendre , et pour amener la guérison prompte , avec conservation du calibre du vaisseau , quand il nest pas complètement divisé , avec interruption du calibre quand il ) a été complètement coupé en travers. £nfin , quelles que soient la forme et la direction de la plaie et le calibre du vaisseau lésé, toutes les causes qui agissent de manière à gêner la circulation veineuse au-dessus de la plaie donnent à l'é-
coulement sanguin un caraclère d'opiniâtreté fort remarquable. Quelquefois cet obstacle tient à la manière même dont on a établi la compression destinée k arrêter l'écoulement du sang , et qui est telle qu'au lieu de porter sur la plaie ou au-dessous, elle porte au-dessus. Dans quelques cas, c'est une tumeur développée au voisinage ou dans l'intérieur des grosses veines les plus voisines du cœur qui s'oppose au libre cours du sang veineux. Nous avons vu un exemple remarquable d'iiéinorrhagie opiniâtre survenue k la suite de l'avulsion d'une dent, et qui était occasionée par l'obstacle qu'apporlait k la circulation une tumeur fongueuse qui remplissait la veine cave supérieure et l'une des veines jugulaires. Mais le plus souvent l'obstacle tient à la manière dont s'exécute la respiration. Lorsque celte fonction s'exécute d'une manière imparfaite ou est suspendue, comme pendant les efforts que fait un patient auquel on pratique une opération , pour pousser ou retenir ses cris, on voit le sang s'échapper avec force de tous les points de la plaie , et ne cesser de couler que quand le malade fait quelques inspirations naturelles. C'est k M. Dupuytren que l'on doit d'avoir fait connaître celte cause d'hémorrhagie , tr'es-fréquente et très-incommode pendant beaucoup d'opérations, et surtout pendant celles qui se pratiquent à la face, au cou , et au périnée.
Quelle que soit la cause qui entretient l'écoulement du sang , on reconnaît que celui-ci est veineux et non artériel , k sa couleur noire ; à l'uniformité de son écoulement , qui augmente , quand les muscles de la partie se contractent , quand le blessé fait quelque effort d'expiration et surtout quand on établit un point de compression au-dessus de la blessure, et qui s'arrête quand on comprime au-dessous.
jT/'Ai/eme^/. Tant que l'hémorrhagie veineuse n'est pas entretenue par un obstacle k la circulation , il suffit, pour l'arrêter, d'établirsur la plaie une compression tout-à-fait analogue k celle dont on fait usage après l'opération de la saignée, c'est-k-dire qui, sans être assez forte pour interrompre la circulation dans le vaisseau , soit néanmoins suffisante pour lui prêter latéralement un point d'appui qui lui permette de résister à l'effort léger que fait le sang pour s'écliapper à travers la plaie faite k ses parois. Mais lorsque I hémorrhagie tient k quelque obstacle k la respiration , il faut, avant tout , s'occuper de le faire cesser. Pendant certaines extractions de tumeurs fibreuses du sinus maxillaire , de tumeurs cancéreuses placées au cou, de calculs vésicaux volumineux, où l'on est incommodé par un écoulement continuel et abondant de sang noir, il suffit d'engager le malade à suspendre ses cris et à respirer profondément la bouche largement ouverte , pour faire cesser I hémorrhagie ; et quand, après que l'opération est terminée, ou après une blessure reçue, la plaie continue de fournir une quantité de sang alarmante, c'est encore en employant le même moyen que l'on fait cesser instantanément et sûrement l'écoulement du sang. Lorsque la continuation de I hémorrhagie dépend de quelque obstacle facile k enlever, comme par exemple d'une ligature placée entre la plaie et le cœur , il suffit encore de faire cesser cet obstacle pour ramener la plaie>eineuse aux conditions d'une plaie résultant d'une saignée; mais quand l'obstacle est impossible k reconnaître et k enlever, comme cela a lieu toutes les fois qu'il dépend de l'aplatissement des veines principales par une tumeur, ou de leur oblitération , alors l'hémorrbagie se reproduit d'une manière opiniâtre, quel que soit le mojxii que l'on emploie pour la faire cesser. La compression, les absorbans, les astringens, les sly tiques , sont insuïïisans. Souvent les caustiques ou le cautère ne suspendant l'écoulement du sang que tant que l'escarre qu'ils ont produite reste en place, la ligature elle-même n'est pas sûre, puisque, k peine a-t-on lié une branche ou un orifice, que, par suite des communications nombreuses établies entre les diverses parties du syst'cme veineux , l'écoulenieiit se reproduit par une multitude d'autres orifices plus petits. Dans ce cas , le chirurgien n'a d'autre parti à prendre que de placer une ligalure au-dessus et au-dessous de ja plaie , si c'est un vaisseau qui a été ouvert latéralement , qui fournit le sang, ou de lier l'orifice principal , si c'est la surface d'une plaie qui fournit l'hémorrbagie , et de cautériser ensuite ou de comprimer fortement les autres points d'où le sang s'écoule en nappe. Mais il ne doit pas ignorer que , dans les cas que nous avons supposés, l'hémorrhagie se reproduit ordinairement malgré tous ses efforts, et que les pertes de sang continuelles et réitérées que le malade éprouve ne tardent pas à l'épuiser, et k amener plus ou moins promptement la mort.
9° Des plaies des vaisseaux lyinphalicjues. Toutes les plaies qui ont quelque profondeur et quelque étendue , surtout lorsqu'elles atteignent un tronc veineux ou artériel, intéressent un plus ou moins grand nombre de troncs lymphatiques ; mais les accidens qui pourraient faire reconnaître leur blessure restent inaperçus au milieu de ceu.x qui accompagnent la lésion des autres tissus, et qui sont beaucoup plus apparens. Ce n'est en quelque sorte que dans les cas fort rares où une plaie ne divise que fort peu de parties, parmi lesquelles se trouvent quelques troncs lymphatiques, que l'on peut étudier les caractères propres k cette lésion : oul'observe, par exemple , quelquefois à la suite de la saignée du bras et du pied. Elle est facile à reconnaître k l'écoulement de lymphe que la plaie fournit , et qui est tel, que, dans quelques cas , il arrête la cicatrisation prête à se faire, et que la plaie prend le caractère fistuleux. D'autres fois, la cicatrice se forme, mais il s'élève au-dessous d'elle une petite tumeur molle, transparente quand la peau n'est ni épaissie ni altérée, qui disparaît par la compression , et reparaît peu de temps après que la compression a cessé.
Le traitement de cette maladie consiste k comprimer la plaie, et, quand ce moyen ne suffit pas , k la cautériser légèrement avec le nitrate d'argent. La compression est aussi le premier moyen que l'on doive opposer aux tumeurs dont il vient d'être parlé ; mais quand ce moyen a échoué , il faut les ouvrir et appliquer le nitrate d'argent, comme lorsqu'il y a une plaie.
PLAIE
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10» Plaies des muscles. Les muscles peuvent être affectés de plaies , soit dans leur corps , soit dans leurs tendons.
Lorsque la solution de continuité est parallèle aux fibres de ces organes, elle n'est ordinairement accompagnée d'aucun écarteraent , et elle guérit facilement à l'aide d'un pansement simple et des moyens ordinaires; mais lorsque ces organes sont divisés en travers, leur division présente au contraire le plus grand écartement dont les plaies soient susceptibles, parce que les deux portions du muscle coupé se rétractent , chacune de son côté , vers son point d'attache. Cet écartement est proportionné à la longueur des fibres du muscle ; aussi lorsque cet organe est séparé en deux moitiés égales, les deux moitiés se rétractent de la même longueur; et lorsque, au contraire, il est divisé en deux parties d'inégale longueur, la quantité dont celles-ci se rétractent est proportionnée h leur longueur respective , de sorte que quand la division porte sur le tendon , la portion de celui-ci qui correspond au corps du muscle se rétracte seule, à moins que l'autre ne s'insère a quelque os susceptible d'être entraîne par un muscle antagoniste de celui qui est divisé. Il résulte de là que, dans certains cas, c'est sur les deux bords de la plaie que doivent agir avec une égale force les moyens à l'aide desquels on se propose de les ramener au contact et de les y maintenir ; que, dans d'autres cas, ces moyens, bien qu'appliqués sur les deux côtés de la solution de continuité , doivent agir avec une force inégale ; et qu'enfin, dans d'autres cas , ils ne doivent agir que sur un des côtés du muscle blessé , pour le rapprocher de celui qui reste immobile. Quelle que soit l'eOicacilé avec laquelle agissent ces moyens , la réunion s'opère , comme partout ailleurs, au moyen d'une production cellulo-tibreuse d'autant plus étendue et moins résistante que le rapprochement a été moins complet. Très-souvent, lorsque surtout l'on permet à la partie d'exécuter trop tôt des mouvemens , cette production , encore trop faible pour résister aux efforts du muscle, cède et s'étend , et les mouvemens perdent d'autant de leur étendue et de leur énergie.
Traitement, Le traitement des plaies en long des muscles et des tendons ne diffère point de celui des plaies considérées en général ; mais c'est principalement dans les cas où un muscle ou son tendon sont coupés en travers que la position est d'un secours ellicace ; cette position doit être telle , que les deux points d'attache du muscle divisé soient rapprochés autant que possible. Le bandage unissant est aussi d'un grand secours dans ces cas ; mais on ne doit pas perdre de vue qu'il agit principalement sur la peau ; que sans la position il serait tout-à-fait inefficace, et qu'il est utile, plutôt parce qu'il maintient les parties dans la position requise, que parce qu'il les rapproche effectivement.
Ces deux moyens, aidés d'un pansement simple , suffisent ordinairement pour conduire les plaies des muscles et des tendons à une gucrison facile , car il est rare qu'il s'y développe une inflammation assez vive pour que l'on soit obligé de la calmer par des moyens directs ; mais il doivent être continués pendant longtemps encore après que la cicatrisation de la plaie est opérée, parce qu'il ne suffit pas que les parties séparées par l'accident soient réunies , il faut encore que le moyen d'union ait acquis assez de solidité pour supporter , sans allongement et sans rupture , les efforts des contractions du muscle. C'est surtout quand la plaie affecte les tendons que cette précaution est indispensable; il faut quelquefois attendre que plusieurs mois se soient écoulés avant de permettre les mouvemens de la partie.
Kous ne répéterons pas ce que nous avons dit, en parlant des moyens de réunion des plaies en général, sur l'inutilité des bandelettes agglutinatives , qui n'agissent que sur les tcgumens , et sur les inconvéniens des sutures , qui irritent les organes musculaires et en rendent la section plus facile et plus prompte en les enflammant et sollicitant leur contraction , pour prouver que ces deux sortes de moyens ne sauraient être employés avec avantage dans les cas dont il s'agit. Nous avons fait connaître, en parlant de la suture , les cas qui font exception à celte règle.
Les anciens pratiquaient la sutrfre des tendons récemment divisés , ou dont les bouts s'étaient cicatrisés isolément. Cette opération , long-temps abandonnée, a été reproiluile par Meynard et 13ienaise , qui la faisaient au moyen d'une aiguille recourbée à la manière d'une faucille, sur ses bords, tous deux tranchans, parce que sous cette forme elle était mieux adaptée à la direction parallèle des fibres des tendons qu'on ne courait pas le risque de couper en travers. Quand la plaie est récente , faul-il n'embrasser que le tendon dans l'anse formée parle fil ? Quand celte plaie est cicatrisée, faut-il inciser les tégumens pour mettre le tendon à découvert? Doit- on toujours , dans la crainte d'exposer le tendon à l'air et d'en provoquer l'exfoliation , embrasser avec lui les tégumens et le \.ifM\ cellulaire qui le recouvrent? I^es chirurgiens qui ont préconisé la suture des tendons ne sont pas d'accord à ce sujet, et nous avouons que nous n'avons par devers nous aucune donnée qui puisse nous aider à résoudre cette question. La plus forte objection que l'on ait faite à la suture des tendons est que cette opération ne peut que corriger la difformité qui résulte quelquefois de la maladie , mais qu'elle ne peut jamais rendre aux parties les mouvemens perdus, parce que le tendon blessé se soude de toutes parts au tissu cellulaire et aux tégumens qui le fixent invariablement dans le lien qu'il occupe : c'est une erreur. Nous avons eu occasion de voir un ancien militaire, auquel cette opération avait été pratiquée pour réunir les deux bouts de l'un des tendons fléchisseurs de la main, divisé par un coup de sabre, et nous nous sommes assurés que cet homme avait conservé toute la liberté de ses mouvemens. Le tendon recousu, et présentant une nodosité fort apparente à l'endroit où la réunion avait eu lieu, avait, en effet, contracté des adhérences avec la peau; mais celle-ci était entraînée par lui, et s'enfonçait en formant une cavité digitale, chaque fois que le muscle se contractait. Cette observation nous semble prouver
que la sutyre appliquée aux divisions des tendons a été frappée d'une proscrip- ti tion trop générale , et que , dans certains cas , on pourrait la tenter avec avan- 1 | tage. Il est bien entendu toutefois que jamais elle ne peut tenir lieu seule de la : j position et des bandages, et que ces moyens devraient toujours être employés i , concurremment avec elle. ]
I |o Plaies des os. Les détails dans lesquels nous sommes entrés en parlant de ! i l'inflammation des os , et ceux que nous avons donnés dans les généralités' placées à la tête de l'article Fracture sur la théorie de la formation du cal , nous dispenseront de donner ici de grands développemens à l'histoire des plaies du tissu osseux , parce que ces solutions de continuité, toujours produites par instrumens tranchans ou piquans, sont presque constamment accompagnées de fêlures et d'éclats plus ou moins considérables, qui en font alors de véritables fractures , et parce que , dans les cas mêmes où ces fêlures n'ont pas lieu , et où il n'y a véritablement que plaie à l'os , celle-ci guérit comme une fracture et par le même mécanisme que celui du cal proprement dit. Toutefois, lorsque ces solutions de continuité sont bornées aux points qui ont été en contact immédiat avec l'instrument vulnérant, elles présentent quelques particularités i que nous allons faire connaître.
Quelle que soit la direction dans laquelle l'instrument vulnérant ait été mu par rapport à la surface de l'os et la profondeur de la division, c'est-à-dire qu'il ' J n'y ait produit qu'une piqûre , qu'une simple marque {hèdro) , ou qu'il ait fait ;i une incision {eccupé), ou qu'il ait soulevé un éclat sans le détacher (diacopé) , j i les bords de la solution de continuité restent dans l'état où le coup les a mis, etf i ne tendent point à se rapprocher ; mais cette circonstance n'apporte aucun oh-i i stacle à la guérison , elle n'empêche pas de réunir les parties molles comme s'il'»;! n'y avait point de plaie à l'os , et les blessures de guérir tout aussi bien que sii fN cette complication n'existait pas. Il faut pourtant en excepter les cas où l'os li''* blessé , faisant partie des parois d'une cavité , et la solution de continuité affcc- ,!|îl tant toute son épaisseur , ou , ce qui revient au même, l'instrument vulnérant i^l n'ayant agi qu'à sa surface , mais ayant produit un ébranlement tel, que la table » l! interne de l'os est fracturée, il peut résulter de ces désordres quelque dommage pour les organes contenus dans la cavité ; mais alors les accidens dépendent i moins de la solution de continuité éprouvée par l'os que de la lésion des parties qu'il est destiné à proléger , et l'histoire en appartient aux blessures de ces parties. Quand l'instrument vulnérant a complètement détaché un éclat plus ou moins considérable de l'os (aposkepar-nisinos), ainsi que le lambeau des parties jî molles qui le recouvrent , il n'y a rien autre chose à faire que de panser la plaie comme une plaie avec perte de substance ordinaire ; quand au contraire la pièce d'os seule est enlevée, il faut réappliquer les parties molles sur la plaie de l'os, (fl sans s'occuper de celui-ci. Magati voulait que, dans le cas où la perte de sub- jjfJ stance est éprouvée par le crâne, on remplaç.it la pièce d'os enlevée par une plaque d'or, que l'on aurait placée sur l'ouverture, et par dessus laquelle on »' aurait appliqué le lambeau des tégumens. Nous ne connaissons aucun exemple ï\ de l'emploi de ce procédé. | \
Autrefois, dès qu'une pièce d'os était complètement séparée, on était dans !^ l'habitude, lors même qu'elle tenait encore aux parties molles, de la détacher i J complètement. Ambroise Paré , ayant eu à traiter une plaie de tête dans laquelle j il une pièce complètement détachée du crâne adhérait par sa face externe aux :j i parties molles, la replaça sur l'ouverture, et vit cette pratique couronnée par j n le succès. Son exemple a depuis été suivi par Leaulté , Platner et d'autres chirurgiens qui ont également réusis.
120 Plaies du cerceau. Il est fort rare que des instrumens piquans, tranchans ou contondans, portent leur action jusque sur la substance du cerveau, sans produire en même temps un grand désordre dans la texture de la boîte osseuse qui le contient; dans ce cas, la blessure rentre dans celles dont nous avons tracé l'histoire, à l'occasion des J'raciures du crâne. Souvent encore, le corps vulnérant n'a point produit d'esquilles ni d'enfoncement des os ; mais il est resté implanté dans la substance cérébrale ou perdu dans la tête. Enfin , dans quelques cas , l'instrument vulnérant n'est point resté dans la plaie , et n'a produit i aux os et au cerveau qu'une solution de continuité nette et simple.
Mais, quelle que soit la cause de semblables blessures, qu'elles aient été pro«- j i duites par un instrument piquant, tranchant ou contondant, l'expérience a |; prouvé qu'elles sont constamment et instantanément mortelles quand elles , i attaquent la moelle allongée; qu'elles le sont tout aussi sûrement, mais un peu , •, moins rapidement, quand elles atteignent les parties centrales placées à la base ' I delà masse encéphalique ; et qu'enfin celles qui affectent la périphérie des hé- , \ misphères peuvent seules guérir , quoique difficilement. |
C'est donc de ces dernières seules qu'il peut être question ici. | j
Le diagnostic de ces plaies est toujours facile: la simple inspection suffit pour \ i constater l'ouverture du crâne, et l'examen le moins attentif pour reconnaître I qu'avec le sang qui s'écoule de la plaie , il s'échappe une sorte de bouillie gri- | : sâtre qui n'est autre chose que la substance cérébrale. Quand l'ouverture faite , ' aux os est large, on peut même distinguer à l'œil la solution de continuité du cerveau et de ses enveloppes membraneuses. Mais, lorsque la plaie est longue et | ' étroite, comme l'est, par exemple, celle qui résulte d'une piqûre, ce n'est qu'en , ' se faisant représenter l'instrument vulnérant et en s'informant de la profondeur I à laquelle il a pénétré, ou en portant un stylet dans la plaie, que l'on peut con- , ' stater physiquement et l'ouverture du crâne et la lésion du cerveau; dans ce | ' dernier cas , il faut engager le stylet avec la plus grande précaution afin de ne , ' point augmenter le désordre déjà très-grave. '
Un phénomène bien digne de remarque, c'est que, dans beaucoup de ces cas , , i la lésion des hémisphères cérébraux ne produit aucun accident primitif grave. ; |
PLAIE
PLAIE
Les piqûres el les plaies par instruniens tranchans n'occasionnent souvent aucun des phénomènes de la commotion; les plaies contuses elles-mêmes, celles qui sont produites par un coup d'arme à feu , ne produisent souvent qu'une commotion, dont les eiïets sont instantanés , et par conséquent légère. Mais , s'il n'existe pas d'accidens primitifs, il en survient presque toujours de consécutifs qui coniprometlent la vie du sujet : ces accidens sont ceux de la compression cérébrale et ceux de l'inflammation du tissu du cerveau. Le premier ne peut guère se manifester que quand la plaie est étroite et longue , de manière à ne pas pouvoir donner une issue facile au sang ou au pus. Il survient souvent à la suite des piqûres et quelquefois aussi à la suite des coups d'armes à feu : il est rare après les plaies par instrument trancliant. L'inflammation du cerveau survient presque toujours du cinquième au douzième jour, quelle que soit la cause de la blessure. Toutefois , à profondeur égale , elle n'est pas plus fréquente après les piqûres qu'après les plaies par instrument tranchant : elle est inévitable après les plaies contuses.
Le pronostic de toutes ces plaies du cerveau est donc très-grave ; mais celui des plaies par instrument tranchant l'est moins que celui des piqûres et des plaies contuses , et celui de ces dernières est le plus grave de toutes.
Traitement, Le traitement des plaies du cerveau est fort simj)le : il consiste à prévenir et h combattre l'inflammation de ce viscère par un pansement simple, des fomentations d'eau froide , incessamment réitérées, et surtout par des saignées de pied , des saignées des artères temporales , des apj)licalions de sangsues derrière les oreilles , dont on fait couler quelques piqûres, sans disconnuer pendant plusieurs jours, et par l'emploi bien dirigé des dérivaliis sur la peau et sur le canal intestinal.
Lorsque la plaie est conluse ou lorsque, ne consistant qu'en une piqûre ou en une coupure , on n'a pu prévenir la suppuration , celle-ci s'établit ; mais on observe en même temps que le cerveau se recouvre de bourgeons cetiuleux et vasculaires , qui ont une grande tendance à végéter ; quelquefois même ils forment une sorte de champignon molasse qui franchit la plaie et fait saillie à l'extérieur, où il se développe et se reproduit avec une grande rapidité quand on le letranche ; celle dernière altération est fort rare. Quant au développement pur et simple des bourgeons charnus, il doit avoir lieu et est utile, puisque ces bourgeons servent de base à la cicatrice ; mais il faut réprimer leur développement à l'extérieur , en plaçant dans une des compresses une lame de carton ou de cuir bouilli qui les comprime légèrement.
Il est inutile de dire que si , soit immédiatement après la blessure, soit plus tard, il survenait des symptômes de compression, il faudrait aussitôt pratiquer l'opération du trépan.
Dans tous les cas, après la guérison , le malade doit porter une calotte de cuir bouilli.
13o Plaies du globe de l'œil. La délicatesse des différons tissus qui composent le globe de l'œil les expose à éprouver des altérations organiques à l'occasion des plaies qui peuvent les atteindre , et, comme ces altérations ne peuvent avoir lieu sans que la transparance des tissus soit troublée , il en résulte que souvent , à l'occasion de lésions en appa'rence très-légères, la vision reste gênée ou même détruite , soit parce que certaines parties ont perdu leur transparence, soit parce que d'autres ont perdu leur mobilité , soit parce que la sensibilité a été abolie dans d'autres, et telle est la vérité de cette assertion que souvent ces résultats fâcheux se font remarquer lors même qu il n'y a eu qu'une inflammation traumatique des plus légères. Toutefois , on sent que les suites des lésions traumatiques de l'œil doivent varier comme la nature de ces lésions elles-mêmes et comme l'importance des tissus affectés , et, sous ce rapport, il est utile d'étudier séparément les plaies qui n'affectent isolément qu'une des parties constituantes du globe oculaire, et de ne tracer qu'ensuite l'histoire des plaies plus complexes.
A. Les piqûres et les incisions simples de la conjonctive se guérissent , en général , avec facilité et ne demandent pas d'autre traitement que le repos, la soustraction de l'œil à l'action des agens extérieurs , quelques applications réfrigérantes , et, s'il survient de l'inflammation, une saignée du bras ou du pied. Il en est de même des ) laies avec perle de substance simples et nettes , c'est-àdire sans contusion et sans déchirures, qui se cicatrisent à peu prés avec autant de facilité que les incisions simples. On sait que l'art met souvent cette circonstance à profit , pour simplifier , par les dégorgemens salutaires et par l'ablation de certaines parties de la conjonctive fortement épaisses, quelques affections graves de celte membrane : quand l'excision de la conjonctive est faite à propres, elle produit toujours du soulagement et abrège singulièrement la durée des certaines cok jokctivites. Les plaies déchirées et les plaies contuses de la conjonctive sont plus graves; mais on les simplifie, en excisant les lambeaux, et en les réduisant ainsi à l'état de plaies avec perte de substances simples. Lorsque l'inflammation est calmée, on hâte la guérison par l'usage des collyres résolutifs
13. Les plaies simples de la cornée se guérissent aussi en général avec facilité, ainsi qu'on le voit après l'opération de la cataracte par Kératonixis ou par extraction. Les plaies contuses et déchirées, au contraire, sont presque toujours suivies d'accidens fâcheux. Ordinairement, une sclérotite aiguë avec suppuration en est la suite, et après de vives douleurs, il reste une cicatrice indélébile, qui gêne ou même empêche tout-à-fait la vision quand la plaie a occupé le centre de la cornée. Enfin , quand tout ou une grande partie de l'épaisseur de la cornée a été divisée , ces plaies sont accompagnées d'un autre accident grave : l'iiisfait saillie à travers leur lèvres, et aux accidens propres à la plaie se joignent ceux de la HEnKiu de l'iris.
DiCT. BE MÉDECIKE ET DE ChJKCRGIE IBATIQIES.
Souvent encore les plaies contuses de la cornée sont accompagnées d'épanchement de sang dans les chambres de l'œil ; quelquefois encore de la commotion éprouvée par tout le globe , et qui a profondément porté ses effets sur les parties les plus délicates.
L'épanchement du sang est une complication assez fâcheuse, parce que la présence de caillots dans la chambre détermine ordinairement une inflammation de la^membrane de Descemet , quelquefois une iritis , et ordinairement une calaracle fausse sanguinolente. La commotion éprouvée par les parties profondes de l'œil peut déterminer une catabacte vraie , une amatkose , etc.
Enfin, souvent encore, les plaie de la cornée recèlent les corjis étrangers qui les ont produites, des battitures de fer, des échardes , des barbes de blé, même des grains de plomb de chasse, et cette complication ne peut qu'ajouter à l'intensité et à la durée de rinflammalion.
Le traitement des plaies de la cornée est antiphlogistique , et se compose essentiellement de saignées répétées du bras et du pied , d'application de sangsues au voisinage de l'orbite , d'applications fraîches sur l'œil , de l'administration de bains de pieds , et d'autres révulsifs analogues ; ces moyens favorisent l'absorption du sang épanché, en même temps qu'ils s'opposent au développement d'une inflammation trop violente. Cependant, cjuand l'épanchement est considérable, ce qui n'a pourtant guère lieu que quand l'iris est blessé, quelques oculistes donnent le conseil de lui ouvrir une issue en incisant la cornée à sa partie inférieure. Lorsque l'iris fait saillie à travers la plaie , ou en soulevant seidcment les lèvres de la plaie de la cornée qui sont restées écartées ; il faut chercher à la réduire promptement, car elle ne tarde pas à contracter des adhésions avec la circonférence de l'ouverture qui lui livre passage, et à devenir irréductible. Il y a plusieurs moyens. On peut, après avoir lait coucher le malade à la renverse, la repousser avec un stylet éinoussé ; on peut encore faire fermer les paupières, exercer sur ces parties quelques Icgèies frictions , et les rouvrir brusquement en exposant l'œil à une vive lumière ; ou peut laisser écouler l'humeur aqueuse qui pousse l'iris en avant , soit entre les lèvres de la plaie de la cornée ainsi que le veut 'Ware, ou même en faisant une petite incision à la partie saillante de l'iris , ainsi que le conseille Gibson ; enfîu , et ce moyen plus innocent cjue les autres nous a souvent réussi, on peut appliquer sur la paupière une forte solution d'extrait de belladonne qui , en sollicitant le resserrement de l'iris vers sa circonférence , remédie quelquefois instantanément à l'accident. Lorsque les adhérences contractées par l'iris avec les bords de la plaie s'opposent à la réduction , il faut attendre la cessation des phénomènes inflammatoires les plus pressans , et employer ensuite les moyens indiqués h l'occasion de la hernie de l'iris.
Lorsque les plaies recèlent les corps étrangers qui les ont produites, il faut, avant tout, extraire ces corps : ordinairement, ils sont fortement serrés par le tissu dans lequel ils sont implantés , et il est presque toujours nécessaire de débrider la plaie avec la pointe d'une lancette ou celle d'une aiguille à cataracte , qui sert ensuite à les extraire.
Quand, après avoir fait cesser toutes les complications, on a aussi calmé les accidens inflammatoires , il faut s''occuper des moyens de rendre la cicatrice le moins apparente possible. Les applications de laudanum au moyen d'un pinceau de charpie sont un tles meilleurs moyens que l'on puisse alors mettre en usage : elles font résorber la matière qui n'est qu'infiltrée dans le tissu de la cornée et réduisent à une simple ligne l étendue de la cicatrice. Dans cjuelques cas même , chez les sujets jeunes et dont la nutrition est très-active , et aussi quand la plaie n'est ni très-déchirée, ni très-contuse , la cicatrice disparaît complètement.
Enfin on voit dans quelques cas la plaie rester fistuleuse; alors la chambre antérieure tend à s'effacer, et l'iris vient s'appliquer à la cornée. On a quelquefois de la peine à découvrir la fistule, tant elle est petite, et il est nécessaire d'employer la loupe pour y parvenir. 11 suflit de la loucher avec le nitrate d'argent pour la faire cicatriser et pour voir la distance entre la cornée et l'iris se rétablir quand l'humeur aqueuse ne peut plus s'échapper au dehors.
C. L'iris est cjuelquefois blessé en même temps que la conjonctive et la cornée. Les simples incisions et les piqûres peuvent encore se guérir sans accidens graves ; dans quelques cas cependant, la plaie reste ouverte, et il s'établit ainsi une seconde pupille. Celle-ci produit souvent le diplopie ; mais ce symptôme n'est pas toujours permanent : on le voit en effet cesseï' quelquefois de luj. même, malgré la persistances de l'ouverture anormale. Dans quelques cas, la disparition tient à ce que la pupille normale s'oblitère spontanément ; mais assez souvent la lésion de l'iris enti aine le développement d'une inflammation grave de celle membrane , inflammation qui peut avoir les suites les plus fâcheuses , et qui réclame le traitement de I'iritis, et qui peut surtout dclerminer la paralysie de l'iris ; toutefois c'est surtout dans les cas où la plaie est le résultat de l'action d'un corps contondant que cet accident est à craindre ; presque toujours encore il survient des épanchemens de sang dans les chambres de l'œil ; enfin l'action des corps contondans sur le globe oculaire détermine encore la commotion de l'iris et celle des parties plus profondes, telles que la rétine. 11 n'est pas nécessaire que l'iris soit atteint directement pour ressentir les effets de la commotion; c'est ainsi qu'on voit quelquefois sa circonférence décollée ou son tissu propre déchiré, sans que celui de la cornée ail éprouvé lui-même de solution de continuité. Les suites de ces lésions, pour l'iris, sont les mêmes que celles des plaies , quand au danger de l'inflammation ; mais, plus que les autres , elles exposent à la paralysie de cette membrane; quant à la commotion de la rétine, elle produit presque constamment, et selon les degrés d'intensité , un affaiblissement de la ^ue, la sensation de bluettes lumineuses,
PLAIE
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celles de la couleur de rarc-en-ciel ou même une aniaurose complète; elle peut aussi entraîner le développement d'une rétinite. Enlin les plaies de l'iris peuvent aussi être compliquées de la présence de corps étrangers , et alors elles sont presque toujours suivies d'une iritis violente, qui dégénère en une inflammation générale du globe oculaire.
Le traitement applicable aux plaies de l'iris est celui de Vii'icis aiguë, sur lequel nous ne reviendrons pas , et qui d'ailleurs ressemble beaucoup à celui que nous avons conseillé pour les plaies de la cornée. Il ne diflere en ceci que quand l'inflammation est calmée ; il faut joindre les mercuriauxà l'intérieur et à l'extérieur aux antiplilogistiques proprement dits. Ce traitement suffit assez souvent pour faire disparaître les traces de la commotion ; si cependant ces accidens persistaient après la cessation des symptômes inflammatoires, on les combattrait par l'application de quelques vésicatoires sur la région susorbitaire , et par 1' usage de quelques linimens volatils sur les paupières , et des fumigations •irritantes dii-igées vers l'œil.
D. Les plaies de la scléroti([ue donnent lieu aux mêmes considérations que les précédentes. Les simples piqûres , lors môme qu'elles pénètrent profondément dans le globe de l'œil, guérissent avec facilité et sans accident. On a une preuve de celte assertion dans l'opération de la cataracte par abaissement , qui ne détermine d'accidens qu'en conséquence de la lésion de l'iris et des procès ciliaires plutôt qu'en conséquence de la lésion de sclérotique, de la choroïde, et même de la réline. 11 en est ordinairement de même des plaies par instrument tranchant simples, quand elles ne sont pas assez étendues pour déterminer l'évacuation d'une grande partie de l'humeur vitrée. Le quart, peut-être le tiers de cette humeur, peut cire évacué sans beaucoup d'inconvéniens ; mais, quand cette proportion est dépassée , l'humeur vitrée ne se renouvelle plus, et l'œil reste vide ou déformé, et impropre à la vision. Les plaies contuses et déchirées de la sclérotique sont, au contraire, en général tiès-graves ; elles sont ordinairement compliquées de lésion de la choroïde , de la rétine, ou des procès ciliaires. Quand elles sont très-larges , l'évacuation de l'humeur vitrée , en relâchant les tissus , amortit l'intensité de l'inflammation consécutive; mais, quand elles sont étroites , les épanchenicns de sang , les hernies de la choroïde, de la rétine ou des procès ciliaires à travers la plaie, la commotion et la déchirure de ces parties, attirent presque toujours des vomissemens violens , et une inflammation générale du globe oculaire, qui détruit la transparence des milieux de l'œil , fait contracter des adhérences entre l'iris et les parties voisines , ou est l'occasion d'une suppuration générale, à la suite de laquelle l'évacuation de l'œil devient nécessaire.
Enfin, dans quelques cas, elles recèlent des corps étrangers, et ceux-ci ajoutent à l'irritation , et rendent encore l'inflammation consécutive plus diflicile à éviter et plus violente.
Ce n'est pas que l'on ne puisse dompter cette inflammation par un traitement énergique; mais il est rare alors que l'œil recouvre toule sa transparence, et dans les cas où la plaie recèle un corps étranger, la seule présence de celui-ci , ou la commotion qu'en éprouve la rétine , sufllt pour déterminer une amaurose, lors même que les tissus de l'œil reprennent leur état naturel. Cet effet est souvent celui que produit un simple grain de plomb de chasse qui a pénétré dans le globe de l'œil à travers la sclérotique. Mais dans beaucoup de cas, malgré le traitement le plus énergique , l'inflammation se déclare et envahit promptement la totalité du globe. Alors les vomissemens généraux donnent ordinairement le signal du commencement des accidens: des douleurs se déclarent; elles sont vives , pulsatives , teusives , siègent principalement dans le fond de l'œil et se propagent dans la profondeur de l'orbite jusque dans la cavité du crâne , ou dans le front et les tempes jusqu'à la nuque; la conjonctive rougit, se gonfle, se boursoufle et forme bient()t un chemosis considérable ( Foy, Oputhalmie); les paupières rougissent et participent à l'inflammation ; l'œil devient saillant hors de l'orbite; eu même temps, la fièvre se déclare; quelquefois le délire survient ; et dans quelques cas , avec lui , tous les symptômes d'une memkgite ou d'une EKCKPHALiTE. aigué. Celte inflammation, accompagnée, ainsi qu'on le voit , de tous les symptômes de l'élranglemcnt , se termine quelquefois par résolution. On voit alors l'intensité des accidens diminuer peu-à-peu , et ceux, ci finir par disparaître; mais il est rare que l'œil reprenne sa transparence et par conséquent ses fonctions. Souvent l inflammalion se termine par suppuration. Une diminution momentanée des douleurs et des frissons irréguliers sont les premiers indices de cette terminaison ; mais bientôt les douleurs se réveillent avec une nouvelle fureur ; elles deviennent à la fois pulsatives et gravatives, les autres accidens augmentent rapidement d'intensité, et si les organes cérébraux ont encore conservé leur intégrité , ils ne tardent pas être envahis; souvent le délireest pousséjusqu'à la fureur, ou si lemalade a conservésa raison, il demande à être débarrassé de ses douleurs à tel prix que ce soit. L'œil augmente de plus en plus de volume , et fait hors de l'orbite une saillie de plus en plus considérable ; l'iris , à travers laijuelle on distingue quelquefois la couleur du pus , est poussée en avant et la chambre antérieure eflacée par son application à la cornée ; celle-ci se trouble, se flétrit et menace de se rompie. On voit encore quelquefois , mais très-rarement, les symptômes s'amender, le pus être pcu-àpeu résorbé, et le malade guérir par une soi te d'atrophie du globe oculaire ; plus ordinairement les membianes de l'œil se déchirent avec éclat , le pus mêlé aux humeurs est rejeté au dehors; alors les accidens cessent , et les membranes de 1 œil, en se resserrant sur elles-mêmes , se transforment en un moignon mobile sur lequel on peut placer un œil artificiel qui en suit les mouvcmens. Dans le plus grand nombre des cas, la maladie abandonnée à elle-même se propage au cerveau ou à SCS enveloppes , et le malade succombe aux accidens d'une ekcbpuai.ite.
Le traitement des piqûres et des plaies simples de la cornée consiste à tenir les paupières rapprochées et recouvertes d'une compresse trempée dans l'eau froide , à faire prendre au malade quelques bams de pieds , à lui faire garder Iju le repos , et à lui faire observer un régime peu nourrissant et surtout peu exci- <t\ tant. Celui des plaies déchirées et conluses doit être plus énergique. 11 lautilj avant tout débarrasser la maladie , autant que cela est possible , des complica- y lions qu'elle peut offrir. Ainsi, si des lambeaux des membranes internes de l'œil |i pendent au dehors, il faut les exciser; si l'organe est distendu par un épanchement de sang considérable, comme, dès-lors, il est perdu pour la vision, il faut évacuer cet épanchement par une incision qui portera soit sur la cornée, soit sur la sclérotique, selon le lieu occupé par l'épanchemeut ; si enfin la plaie recèle un corps étranger que l'on puisse saisir, il faut l'extraire. Dans tous les cas, on cherchera à modérer , par l'emploi d'un traitement antiphlogistique dans toule sa rigueur, la violence des accidens inflammatoires qui ne peuvexit guère manquer de se déclarer. Le malade sera saigné abondamment du bras , du pied, ou de l'artère temporale ; on lui mettra en permanence un certain nombre de sangsues près de l'orbite ; l'œil sera couvert de compresses réfrigérantes ; des pédi-|j luves irrilans seront administrés ; le repos et l'obscurité les plus complets sc-^t ront prescrits ; le régime le plus sévère et des boissons délayantes seront ordonnés; plus tard , quand l'inflammation diminuera , on administrera avec succès des purgatifs répétés qui hâteront la terminaison par résolution. Si l'œil suppure , et que les accidens ne deviennent pas très-nienaçans , on remplacera les applications fraîches par quelques solutions émollientes, et l'on continuera les purgatifs pour solliciter l'absorption du liquide; s'il s'ouvre, il faut cesser tout traitement et se borner à des pansemens simples jusqu'à la guérison ; mais a si les accidens augmentent et menacent de compromettre la vie en se pro-l ^ pageant aux organes encéphaliques, il ne faut pas balancer à ouvrir l'œil 1 ^ en enlevant un segment qui comprenne la cornée transparante et l'iris. ( Foj'.
HïDROPHTHALMIE. )
E. Le cristallin et sa capsule peuvent être lésés par des instrumens vulné- W rans qui pénètrent soit par la cornée transparente, soit par la sclérotique ; mais leur lésion n'apporte aucune gravité aux accidens qui peuvent compromettre lafs vie du sujet ; il convient donc d'en traiter d'une manière lout-à-fait isolée, et indépendamment de la blessure des autres , qui ont en quelque sorte leurs sui-i| tes à part. Lorsque le cristallin et sa capsule ont été atteints , il est fort rare qu'il ne se déclare pas une cataracte , dans l'espace de quelques jours. Celle-ci se dissipe quelquefois en même temps que l'inflammation générale , et la trans- 'ti parence se rétablit; mais il n'est pas r^re de voir l'opacité persister et nécessi-'i'; ter plus tard l'opération de la cataracte. Quand le cristallin a été complète- jL' ment divisé , il est en général résorbé , et la cataracte plus sûrement évitée cependant, il arrive quelquefois que l'absorption n'est que partielle , et que les*! débris de ce corps se rassemblent en un noyau opaque , qui constitue une cala- ' racte siliqueuse sèche ou branlante; mais une suite commune à toutes les lésions du cristallin par cause externe , c'est l'inflammation de l'iris , à la suite de laquelle s'établissent soit des adhérences de débris du cristallin à luvée soit une atrcsie de la pupille : il est donc de la plus haute importance, dans le traitement , de joindre aux antiphlogistiques l'usage de l'extrait de belladonne qui maintient la pupille dilatée, et s'oppose aux adhérences dont il vient d'être parlé. Enfin ,dans quelques cas, la secousse éprouvée par le cristallin l'a fait passer à travers la pupille dans la chambre antérieure de l'œil. Il y détermine constamment de l'inflammation ; s'il est mou ou divisé en fragmens , il est promptement absorbé , et l'inflammation disparait , mais s'il est dur et entier , l'inflammation se prolonge, et peut envahir l'iris et la cornée. On prévient ces acciilens en incisant celle-ci, comme dans l'opération de la cataracte par extraction , et en retirant le cristallin.
1^°. Les plaies du nez. La saillie que forme le nez l'expose à participer à tous | les accidens qui affectent la face; presque toutes les chutes sur cette partie, : . presque tous les coups d'instrumeus vulnérans , ayant une certaine étendue , | i lèsent cet organe.
Tant que la plaie a peu d'étendue et peu de profondeur , ses bords n'ont : j aucune tendance à se déplacer, et elle doit être traitée par les moyens ordi- ' j naires. Mais pour peu que les lésions de cette partie aient d'étendue et de pro- I \ fondeur , comme cela a lieu dans celles qui divisent verticalement toute \ ' l'épaisseur de l'une des ailes du nez, et surtout dans celles qui sont transversales i et qui délachent plus ou moins complètement le bout de l'organe , la tendance , i h l'écartement y est très-marquée. Si ces ]ilaies ne sont pas réunies avec soin , le nez peut rester fendu, parce que les lèvres de la solution de continuité se ! cicatrisent séparément , ou tronqué, parce que le lobe détaché et non réappliqiié, j ne recevant pas assez de nourriture au moyen du lambeau par lequel il tient i encore , se gangrène et se sépare des parties vivantes. !
Ti aiienieni. On peut tenir les lèvres des plaies du nez rapprochées au moyeu des bandelettes agglulinatives et d'un bandage approprié, dont on aide quelquefois l'action en plaçant dans les fosses nasales quelques bourdonnets de j charpie ou une sonde de gomme élastique , qui soutient en dedans les lèvres de ; la solution de continuité et prévient leur déplacement dans ce sens; mais le | i meilleur moyen de mettre et de maintenir en rapport les lèvres des plaies du '| nez consiste à les réunir à l'aide d'un nombre sufiisant de poinis de suture à [ I points séparés ou entortillés. Quand une partie du nez est presque entièrement ■ ' séparée du reste , il faut la réappliquer , quelque mince que soit le lambeau qui • la retient. Mais quand celte partie est complètement séparée du tout, doit-on ■ en essayer la réunion ? Nous ne pouvons dissimuler que des hommes recomiuan- ' i dables ayant rapporté des exemples de réussite de semblables tentatives, ces t ,
PLAIË.
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exemples ont e'té regardés comme apocryphes parle plus grand nombre , et cependant les faits de ce genre se sont tellement multipliés qu'onne saurait les révoquer maintenant en doute, et qu'ils autorisent à tenter la réunion dans ce cas comme dans les autres Au reste, les cas dans lesquels on pourra tenter cette opération seront toujours fort rares ; car, ordinairement, c'est dans la chaleur d'un combat à l'arme blanche ou d'une rixe particulière que ces accidens arrivent, et le blessé, non plus que les assistans,ne pensent pas communément à rechercher le bout de nez détaché , à l'éluver , et à en entretenir la chaleur, comme il est dit que cela est arrivé dans tous les cas dont nous parlons. On doit alors panser la plaie comme une plaie avec perte de substance ordinaire , et remédier ensuite à la difformité et aux incommodités qu'occasionne la perle du nez, en faisant porter au malade uu nez postiche. On pourrait aussi chercher à remplacer sur-le-champ la portion du nez perdue, en y substituant une partie vivante par l'opération de la rhikoplastique.
iS". Piaies des oreilles. Les plaies n'affectenL en général que le pavillon de l'oreille; celles qui atteignent le conduit auditif ne sont point accompagnées de déplacement, et ne demandent d'autre secours que ceux qui sont nécessaires pour prévenir ou calmer l'inflammation dans ces parties fort sensibles et fort ii'ritables. Les autres , quand elles sont peu étendues , peuvent être réunies par de simples bandelettes agglulinatives : quand elles sont assez étendues pour que les bords s'en affrontent difficilement, et quand le pavillon de l'oreille est presque entièrement détaché , il faut les réunir au moyen de quelques points de suture. Quels que soient l'étendue de la plaie et les moyens employés pour la réunir , il faut, pour éviter que la compression exercée par les bandages ne détruise les rapports rétablis entre leurs lèvres, placer entre le pavillon et la tête un matelas de charpie, et le recouvrir ensuite d'un autre matelas de charpie mollette, par dessus lequel on applique les compresses et les bandes.
16°. Plaies de la langue. Les plaies simples qui affectent la partie delà langue qui est libre et placée dans la bouche sont remarquables par la facilité avec laquelle elles guérissent , quelles qu'en soient la forme et la cause. Lorsque ces plaies ont peu d étendue , et quand elles sont avec perte de substance , elles n'exigent en général aucun traitement local ; les premières se réunissent sans aucun secours, et, après laguérison des autres , l'organe s'étend au point qu'il serait souvent fort difficile à l'œil le plus exercé de déterminer , d'après l'inspection des parties , l'étendue de la perte de substance qu'il a soufferte. Le seul accident qui puisse nécessiter l'intervention de l'art est une hémorrhagie que l'on arrête ordinairement avec facilité par quelques lotions froides ou sfyptiques, par la compression exercée pendant quelque temps avec deux doigts , ou enfin par l'application du cautère actuel, quand ces moyens sont insuflisans. On sent qu'ici la ligature n'est pas applicable.
Cependant, quand les plaies de la langue sont longues et la divisent dans toute son épaisseur, ou quand elles sont à lambeaux , il est quelquefois difficile d'en maintenir les lèvres en rapport. Pibrac avait proposé , pour les cas où la division porte sur la pointe de l'organe , et où elle est accompagnée d'hémorrhagie , d'opérer le rapprochement de ses lèvres , en engageant la langue dans une espèce de sachet de toile, fendu au niveau du frein , et dont l'entrée était soutenue par un fil métallique, qui, se recourbant sur les dents et sous le menton, était fixé par un ruban qui faisait le tour du cou; mais ce moyen , diflicile à appliquer et infid'ele, est aujourd'hui abandonné, et l'on emploie de préférence la suture.
Les plaies qui affectent la partie de la langue qui s'attache à l'os hyoïde ne présentent en général aucune particularité , à moins qu'elles ne soient transversales; elles sont pour le plus souvent alors le résultat d'un suicide, et produites par un instrument tranchant appliqué à la partie la plus supérieure de la région antérieure du cou, au-dessous de la mâchoire.
Les plus profondes de ces plaies sont celles qui pénètrent jusque dans la cavité buccale en divisant la peau , les muscles peauciers , disgastriques , mylo et génio-hyoidiens , hyo et génio-glosses. L'artère linguale, l'artère labiale , et quelquefois même les gros troncs vasculaires placés sur les côtés du cou , les neifs hypo-glosses , linguaux, les glandes sublinguales et les conduits des maxillaires, peuvent s'y trouver intéressés. La lèvre supérieure de la plaie» attirée par les muscles qui s'attachent à la mâchoire, se porte en haut et en avant, tandis que l'inférieure se porte dans un sens inverse , et il en résulte entre elles un écartement d'autant plus grand que la tête est plus droite ou plus renversée en arrière, et à travers lequel on peut voirlefond du pharynx. Dans cette situation, les liquides destinés à être avalés sortent par la plaie ; si , au contraire , on fait fléchir avec trop de force la tête sur la poitrine, les lèvres de la solution de continuité sont fortement comprimées l'une contre l'autre, la j peau se roule en dedans , les liquides ingérés ne peuvent plus sortir , mais ils ne j peuvent aussi franchir qu'avec diliiculté le pharynx ; ils se portent dans les yoies aériennes , et produisent de la toux , de la sufi'ocation , et quelquefois la mort par une sorte d'asphyxie. Ce n'est que dans une position moyenne entre ces deux extrêmes que la déglutition et la respiration peuvent s'exécuter , non !] pas librement, mais avec moins de difficulté. Mais le plus ordinairement , les 1 plaies dont il s'agit n'atteignent pas une aussi grande profondeur , parce que la inain , arrêtée par la douleur , ne donne à l'instrument cfu'une impulsion mal assurée, et que celui-ci se borne à diviser la peau et les muscles les plus superficiels.
Dans ce dernier cas , la blessure n'a aucune gravité, et il ne faut que quelques bandelettes agglutinativ es, aidées d'une position convenable, pour en opérer promptement la réunion; dans le premier, c'est-à-dire quand la plaie est pro-
fonde, et qu'elle pénètre dans la cavité buccale, ces moyens simples ne suffisent plus ; il faut, après avoir lié tous les vaisseaux susceptibles de fournir du sang, s'opposer à la sortie des boissons par la plaie , ainsi qu'à leur introduction dans les voies de la respiration , et maintenir les bords de la lésion dans ua contact tel qu'elles ne puissent pas s'abandonner. On remplit la première de ces indications importantes au moyen d'une grosse et longue sonde de gomme élastique, que l'on conduit, soit par la bouche soit par la narine , en la guidant avec le doigt indicateur gauche, le long de la paroi postérieure du pharynx , jusque dans l'estomac, ou jusque dans la partie la plus inférieure de l'œsophage, et par laquelle on injecte les boissons et les alimens que doit prendre le blessé pendant tout le temps nécessaire à son traitement. De ces deux manières , celle qui consiste à introduire la sonde par la narine est préférable . parce qu'elle permet de la laisser à demeure en la fixant à l'aiile d'un cordonnet au bonnet du malade, avantage que l'on ne peut pas se procurer quand on la place dans la bouche , à cause des nausées fatigantes qu'elle provoque. On remplit la seconde intlication à l'aide du bandage unissant des plaies en travers du cou. Pour faire ce bandage, la plaie étant recouverte d'un linge fenétré enduit decérat, et de charpie , le tout contenu par une compresse et par une bande, on commence par fixer solidement le bonnet du malade au moyeu de quelques tours de bande et d'une mentonnière; on attache aux parties latérales et postérieures de ce bonnet, et l'on y fixe à l'aide d'une bande, deux lanières de toile ou de ruban de fil, larges de deux à trois doigts et longues d'une anneau moins; ces lanières sont croisées sur le sommet delà tête, où elles sont fixées avec des épingles , puis ramenées en dedans en s'écartant l'une de l'autre et couchées sur la poitrine. Cela fait , on les comprend , ainsi que le tronc du malade, dans un bandage de corps fixé solidement , et que l'on empêche de descendre et de remonter au moyen d'un scapulaire et de sous-cuisses; après quoi , on les recourbe sur le bord inférieur du bandage de corps, et on vient, en les rapprochaut, les fixer avec des épingles sur le sommet de la tète, après les avoir également fixées sur le bandage qui entoure le tronc. Il ne s'agit plus ensuite que de conduire le malade à la guérison par les soins locaux et généraux que réclament toutes les plaies graves.
17°. Plaies du corps thj roide. Les plaies du corps thyroïde ne sont remarcjuables que par la perte de sang dont elles sont souvent accompagnées , et qui peut venir de deux sources , des artères et des veines. Les héraorrhagies artérielles y sont quelquefois opiniâtres, parce que, dans cet organe vasculaire, la liberté des communications entre les vaissseaux est très-grande, et que , quand on a lié les troncs , l'écoulement continue par les branches , et même ensuite par les capillaires. Les hémorrhagies veineuses sont aussi quelquefois très-difficiles à arrêter ; mais celte circonstance n'a lieu , là comme ailleurs, que quand le malade retient sa respiration ou pousse des cris continuels. Il faut donc, avant tout , dans les plaies du corps thyroïde , arrêter l'iiémorrhagie artérielle ou veineuse, et traiter ensuite la plaie comme une plaie simple.
18°. Plaies du larjnx. Les plaies de quelque étendue, qui affectent le larynx, ont pour efl'ets primitifs communs, le passage de l'air par l'ouverture accidentelle; 2" presque toujours une hémorrhagie artérielle assez forte ; 3° l'introduction du sang dans les voies delà respiration , d'où résultent de la toux , de la difficulté de respirer , ou même de la suffocation, laquelle produit à son tour la stase du sang dans les veines et l'iiémorrhagie veineuse. A ces accidens s'enjoignent d'autres qui dépendent de la forme et de la direction de la plaie , de la hauteur à laquelle elle est située, et de la profondeur à laquelle elle pénètre.
Lorsque la plaie est simple et longitudinale , les bords en sont en général peu écartés , et il est facile de les maintenir en contact; mais quand elle est transversale, ce qui a toujours lieu lorsqu'elle est le résultat d'une tentative de suicide , la lèvre inférieure de la plaie est attirée en bas par son poids et par la contraction des muscles tronqués dont les attaches sont détruites ; la lèvre supérieure l'est en haut par les muscles cjui de la mâchoire se portent à l'os hyoïde, et l'ccartement qui se fait entre les bords de la solution de continuité devient d'autant plus considérable que la tête est plus renversée en arrière. Lorsque la plaie transversale a son siège entre le cartilage thyroïde et l'os hyoïde, elle pénètre facilement jusqu'au pharynx , en divisant la peau, le muscle peaucier, les slerno , thyro , omo-hyoidiens , et l'épiglotte, que l'on aperçoit alors mobile et comme suspendue dans le fond et à la partie supérieure de la solution de continuité. Dans ce lieu, les plaies sont plus rarement que dans les autres points du larynx accompagnées d hémorrhagies graves ; mais aux accidens communs des plaies du larynx se joignent ceu.'i qui accompagnent les solutions de continuité du pharynx, c'est-à-dire la difficulté d'avaler , la sortie des mucosités buccales , des boissons et des alimens par la blessure. La voi.x est conservée ; mais comme l'air sort par la plaie, il ne peut servir à la parole qu'autant que l'on rapproche le menton du cou , afin de le forcer à passer par la bouche.
Quand une plaie transversale attaque le cartilage thyroïde au-dessus delà glotte, la résistance que ce cartilage oppose à l'action de 1 instrument , et son étendue d'avant en arrière, font que rarement celui-ci le tlivise dans toute son épaisseur, et pénètre jusqu'à la cavité du pharynx. L'écarteiiicut des bords est aussi moins considérable , et d'autant moins que la division s'éloigne davantage de la partie supérieure du cartilage thyroïde; les altérations que la voix et l'exercice de la parole en éprouvent sont à peu près les mêmes ; mais l'hémorrliagie est plus à craindre , et il survient toujours une laryngite plus ou moins considérable, qui tourmente le malade par la toux et les autres accidens qu'elle provoque.
PLAIE
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Lorsqu'une plaie transversale attaque le larynx au-dessous de la glotte, les inênies raisons font qu'elle arrive rarement jusqu'au pharynx , qu'elle est assez souvent accompagnée d'hémorrliagie , de laryngite , etc. ; et nous n'en parlerions pas si ces sortes de plaies ne présentaient pas un accident nouveau , qui est la perte simultanée de la parole et de la voix , parce que l'air sort des voies aériennes avant d'avoir traversé la glotte , lorsque les bords de la solution de continuité sont écartés.
Tels sont les phénomènes dont sont accompagnées les plaies simples du larynx; mais quelquefois, une main furieuse a multiplié les coups, et le larynx se trouve divisé eu plusieurs sens et en plusieurs endroits ; dans quelques cas même , une pièce cartilagineuse, presque entièrement détachée et flottante , suit les impulsions qui lui sont communiquées par l'air qui entre et sort par la plaie , et gène ainsi plus ou moins la respiration qu'elle peut même interrompre tout-à-fait. D'autres fois, l'organe a éprouvé une perte de substance, et l'on sent tout ce qu'une pareille circonstance peut ajouter d'obstacles à la guérison de la plaie ; aussi celle-ci reste-t-elle alors presque toujours fistuleuse.
Le pronostic des plaies du larynx est en général assez grave pour peu que ces plaies soient un peu étendues , parce qu'elles sont souvent accompagnées d'hémorrhagies ; parce qu'elles provoquent souvent une inflammation grave , non-seulement de l'organe blessé , mais encore de toutes les voies aériennes j parce que les parties cartilagineuses se réunissent plus diificilement que les parties molles ; et enfin parce que , dans toutes les plaies transversales du cou, la peau se roule presque toujours en dedans , et qu'elle met ainsi un obstacle à la guérison. Il est inutile de dire que le pronostic est encore plus grave lorsque les plaies sont multipliées, ou quand l'organe a éprouvé une perte de substance.
Traitement. Après avoir lié les vaisseaux qui fournissent du sang, il faut s'occuper de faire sortir celui qui s'est presque toujours épanché dans les voies aériennes; pour cela, il sufiit de tenir la plaie entr'ouverte , et le liquide est bientôt chassé avec violence par l'air expulsé pendant les efforts de toux auxquels sa présence donne lieu. On procède ensuite à la réunion de la plaie : si elle est simple et verticale , quelques bandelettes agglutinatives suffisent ordinairement pour l'opérer; lorsqu'elle est transversale, il faut employer la position et le bandage unissant des plaies en travers ; mais quand elle est multiple , accompagnée de lambeaux , il est quelquefois nécessaire d'employer quelques points de suture; enfin , quand elle est avec perte de substance , on réunit encore le mieux que l'on peut. Il ne s'agit plus alors que ,de mettre le malade à l'abri des accidcns inflammatoires des voies aériennes : c'est ce que l'on fait par les saignées générales et locales et le régime antiphlogislique. Lorsque la plaie pénètre jusqu'au pharynx, il faut ajouter à ces moyens l'emploi d'une sondede gomme élastique, au moyen de laquelle on porte les boissons et les alimens jusque dans Testomac.
]9o. Plaies de la traiicliée-arlère. Les plaies qui affectent la tranchée-artère sont comme celle du larynx , accompagnées d'hémorrhagies, d'épanchement de sang dans les voies aériennes , de la perte de la voix et de la parole. Ces plaies sont presque toujours transversales ; Técartement dont elles sont accompagnées est d'autant plus grand qu'elles sont plus profondes ; quelquefois , elles divisent complètement la tranchée-artère dans toute son épaisseur, mais alors de gros vaisseaux qui sont placés iur les côtés du cou sont presque toujours ouverts. Lorsque le conduit aérien est seul intéressé, le bout inférieur s'enfonce au dedans des parties , l'air ne peut plus pénétrer dans la poitrine , et le blessé périt pres(jue toujours de suffocation ; il meurt en même temps de sufi'ocation et d'hémorrhagie quand la blessure a compromis les artères voisines. Cependant , on a vu, dans quelques cas, la blessure percer de part en part la tranchéeartère sans la diviser complètement, et pénétrer même jusqu'à l'œsophage sans intéresser les gros vaisseaux du cou. La sortie des boissons par la plaie ferait bientôt reconnaître celte complication , si ou ne s'en était pas aperçu à l'inspection des parties au moment de l'accident.
Les indications curatives des plaies de la tranchée artère sont absolument les mêmes que celles des plaies du larynx , et on les remplit delà même manière.
20". Plaies du poumon. La contiguïté qui existe entre la surface du poumon et les parois du thorax est telle qu'il est très-diflicile qu'un insirunient vulnérant pénètre dans la cavité de la poitrine sans intéresser en même temps le tissu pulmonaire ; cet organe est encore exposé à être piqué ou dilacéré , dans tous les cas où une cause vulnéranle a occasioné une Iracture de côte avec enfoncement des fragraens ou avec esquilles. Aussi les plaies pénétrantes et les fractures des côtes sont-elles, les premières presque toujours , et les secondes très-souvent, accompagnées des accidens propres aux plaies du poumon; celles- ci le sont toujours des accidens des plaies pénétrantes i.les parois du thorax ou des fractures de côte ; elles ne peuvent avoir lieu que dans deux circonstances.
Symptômes. Les accidens dépendans de la lésion du tissu du poumon sont : le crachement de sang vermeil et écumcux ; la sortie de ce liquitle par la plaie, son épauchemcnt dans la cavité de la poitrine , l'emphysème , la pncumonite. Leur réunion n est pas toujours complète , et ils n'ont pas toujours la même intensité.
Le crachement de sang se manisfeste aussitôt après l'accident ; il est proportionné à la profondeur et à la largeur de la plaie faite au poumon ; il peut ne pas avoir lieu qu.ind celle-ci est Irè.s-petite et très-superficielle. Quand il n'est pas très-considérable, il s'arrête ordinairement au moment où l'iuflammutiou commence.
La sortie du sang par l'ouverture faite aux parois de la poitrine n'a en gé-
néral lieu qu'autant que celle-ci offre une certaine largeur. Dans les cascontraires , le liquide , trouvant delà difïiculté à s'échapper au-dehors, s'épanche dans la cavité de la plèvre. L'apparition du sang à l'extérieur n'est point d'ailleurs une preuve que le poumon soit blessé ; elle peut avoir lieu à l'occasion de la blessure de l'artère intercostale, ou à l'occasion de la blessure de tout autre organe suiceptible de fournir du sang , lorsque ce liquide a formé ua épanchement assez considérable pour remplir la cavité de la poitrine depuis sa partie la plus déclive jusqu'au niveau de la plaie extérieure. Il ne faut dono pas attacher trop d'importance à ces symptômes comme signes diagnostiques , et on ne doit les regarder comme dépendans de la blessure du poumon qu'autant que la connaissance de la direction et de la profondeur à laquelle l'instrument vulnérant a pénétré, et le crachement de sang existant en même temps, lui donnent de la valeur.
h'épancliemenC sanguin dans la cavité de la poitrine n'est pas non plus un accident particulier aux plaies du poumon; il peut avoir lieu à la suite delà blessure de quelques gros vaisseaux , du cœur , ou de l'artère intercostale ; il n'en constitue pas non plus un accident constant; car si le poumon est adhé" rent dans le point correspondant à la blessure des parois de la poitrine , il peut être profondément blessé et fournir même une hémorrhagie très-grave, sans qu'il se forme d'épanchement. Quand celui-ci est produit par la blessure du poumon , il est accompagné des signes qui indiquent que cet organe a été lésé , et dont le principal est le crachement de sang; mais le poumon peut être blessé , et un épanchement peut se faire dans la cavité de la plèvre , sans que pour cela la source en soit dans la plaie du viscère ; c'est ainsi qu'il peut provenir de ha blessure de l'artère intercostale , compliquant une lésion légère du tissu pulmonaire.
Nous avons déjà dit qu'il était facile de reconnaître l'hémorrhagie de l'artère intercostale, quand la plaie des parois de la poitrine est grande ; mais quand cette plaie est étroite , comment distinguer ces cas l'un de l'autre ? c'est alors que la conduite du chirurgien peut devenir extrêmement embarrassante ; car, si l'hémorrhagie vient de l'artère intercostale, il faut qu'il ouvre la poitrine, et si au contraire elle vient du poumon, il faut qu'il ferme exactement la plaie. Toutefois, avec de l'attention, on peut encore parvenir à dissiper l'obscurité du diagnostic. Pour que le poumon fournisse une hémorrhagie de quelque importance, il faut que l'instrument vulnérant atteigne sa racine où sont placés tous les gros vaisseaux qui s'y rendent et les principales divisions des bronches. Quand c'est un des gros troncs qui est ouvert, l'individu peut périr presque instantanément, et par l'effet de la perle de sang, et parce qu'il est suffoqué par l'irruption de ce lif(uide dans les voies aériennes; lorsque le vaisseau est d'un moindre volume, le blessé peut survivre, mais toujours l'abondance du crachement de sang est en rapport avec la grosseur des vaisseaux divisés, et la rapidité de l'épanchement intérieur. Dans ces cas , il n'y a aucun motif de soupçonner que l'épanchement qui se fait dans la poitrine n'ait pas sa source dans la lésion du poumon, surtout lorsque les circonstances commémoratives et l'examen de la plaie extérieure font connaître que l'instrument vulnérant a dû pénétrer jusque près de la racine de l'organe; mais quand , en même temps c|ue cet épanchement de sang se forme d'une manière évidente , le blessé ne crache qu'une très-petite quantité de sang , que l'examen de la plaie fait reconnaître que celle-ci correspond à la hauteur occupée par une des artères intercostales , que les circonstances commémoratives apprennent que l'instrument vulnérant n'a dû qu'effleurer en quelque sorte la surface du poumon , on a des raisons suffisantes de croire à la lésion d'une artère intercostale , et de regarder l'épanchement comme un effet de cette lésion. Au reste , quelle que soit la source de l'épanchement , les signes par lesquels il se lait reconnaître , et les suites qu'il peut avoir sont les mêmes ; ils ont déjà été indiqués à l'occasion des plaies des parois de la poitrine.
L'emphj sème esl un phénomène assez fréquent de la plaie du poumon. Quelques auteurs pensent qu'il peut se manifester lors même que cet organe n'a éprouvé aucune solution de continuité. Nous avons fait connaître plus haut cette opinion ainsi que l'explication qui s'y rattache. Quoi qu'il en soit, pour beaucoup d'autres , l'emphysème est un symptôme caractéristique de la solution de continuité du tissu pulmonaire. Toutefois, cet accident n'a lieu que dans quelques circonstances données; ainsi , il ne se produit pas d'emphysème lorsque l'ouverture faite aux parois thoraciques est large et directe , parce que l'air trouve un libre ])assage pour sortir de la cavité pectorale et pour y pénétrer; il ne s'en produit pas non plus quand il se fait un épanchement de sang rapide dans la cavité de la poitrine, parce que l'épancheineiitdu liquide s'oppose à l'épanchement et à l'infiltration du fluitle élastique; enfin, il ne s'en produit pas lorsque la plaie du poumon est fort étroite , parce que le gonflement de ses bords et la formation des caillots s'opposent à la sortie de l'air. Mais lorsqu'il ne se forme pas d'épanchement de sang, lorsque plusieurs cellules aériennes sont ouvertes , que la plaie extérieure est tortueuse ou fort étroite , ou que les parois de la poitrine sont intactes, comme cela a lieu quand le tissu du poumon est déchiré par une esquille provenant de quelque côte fracturée , il se forme un emphysème, c'est-à-dire une infiltration d'air dans le tissu cellulaire, et celle-ci est d'autant plus considérable que la plaie du poumon est plus large , parce que d'une part l'air s'échappe des cellules pulmonaires divisées, et que de l'autre il ne trouve qu'une issue diflicile à travers lés parois de la poitrine, ou même qu'il n'en trouve point. Ce fluide s'épanche alors dans la cavité delà plèvre , comprime le pouuion , qu'il empêche de se dilater, et détermine une suffocation proportionnée à la gêne que cet organe éprouve; peu-à- peu, il s infiltre dans le tissu cellulaire des parois de la poitrine. Le plus souvent l emphyscjne est circonscrit; on le reconnaît alors à une tumclactioii élastique,
PLAIE
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indolente , sans changement de couleur à la peau, et qui donne la sensation distincte d'une crépitation particulière , lorsqu'on la comprime de manière à déplacer l'air qui la produit. Mais, dans quelques cas, l'emphysème s'étend au loin ; il envahit quelquefois la totalité du corps , et l'air infiltré distend outre mesure le tissu cellulaire, excepté celui de la paume des mains , de la plante des pieds, et du derme chevelu, où existent des brides aponévrotiques. Littre a rapporté dans les Mémoires île l'Académie des sciences pour l'année 1713, l'histoire d'un individu chez lequel la quantité d'air infiltré était si considérable qu'il existait un intervalle de onze pouces entre la peau et la face antérieure du sternum. Dans ce cas , la peau , fortement distendue , est pâle et luisante, et le malade est en danger de suffoquer ; le pouls est accéléré et petit par suite de la gêne qu'éprouve la respiration.
V inflammation du tissu du poumon est le plus constant des phénomènes qui accompagnent les blessures de cet organe ; son invasion est ordinairement marquée par la cessation ou la diminution notable du crachement de sang. Le degré le plus faible est celui où elle est bornée au trajet de la plaie, et où elle ne dépasse pas les bornes nécessaires au travail de la réunion immédiate; mais quelquefois elle envahit la totalité du poumon. Les symptômes en sont les mêmes que ceux de la pneumonite ; le plus souvent , lorsque l'instrument n'a pas lésé de vaisseau d'un volume considérable, et qu'il ne s'est pas fait d'hémorrliagie grave ou d'épanchement , l'inflammation pulmonaire est bornée au trajet de la plaie , et elle se termine par résolution ; quelquefois cependant elle se termine par suppuration. Ordinairement alors le poumon a contracté des adhérences avec la circonférence de l'ouverture des parois de la poitrine , et le pus, au lieu de s'épancher dans la cavité de la plèvre, s'échappe avec l'air par la plaie , eu formant des espèces de flots isochrones auxmouvcmens de la respiration, et surtout aux secousses delà touxjiil passe aussi par les crachats. Quelquefois, le passage de l'inflammation à la suppuration tient à la présence d'un corps étranger dans la blessure. On a lieu de soupçonner cette complication, quand, à l'époque où la résolution devrait avoir lieu , on s'aperçoit que les symptômes continuent sans diminuer, que le lieu de sa blessure est le siège d'une douleur permanente, analogue àcellequi résulterait d'une piqûre ou d'une déchirure , que le crachement de sang et la toux continuent et se renouvellent; il faut, si on ne l'a déjà fait, examiner attentivement l'état des parties, et se faire représenter, si cela est possible, l'instrument vulnérant , afin de s'assurer s'il ne s'est pas rompu dans une côte ou s'il n'a pas soulevé quelques esquilles.
Les plaies simples du poumon ne présentent de gravité qu'autant qu'elles sont accompagnées d'une vive inflammation ; et il est rare que l'on ne parvienne à l'arrêter ou à la prévenir par l'administration judicieuse des secours de l'art. Presque toujours le crachement de sang cesse dans les premiers jours et le blessé marche rapidement vers la guérison. Cette terminaison heureuse est encore possible lorsque l'inflammation s'est terminée par suppuration. Lorsqu'elle doit avoir lieu, les conduits aériens se cicatrisent d'abord; les crachats cessent d'être purulens, et la plaie seule fournit pendant quelque temps du pus de bonne nature, dont la quantité diminue progressivement; mais très-souvent , dans ce cas , la guérison devient impossible, et soit que l'air cesse, soit qu'il continue de se mêler au pus que fournit la plaie, celle-ci devient fîstuleuse. Quelques malades continuent de rendre ainsi, pendant tout le reste de leur vie, une quantité considérable de pus, sans que leur sanlé en paraisse autrement altérée que par un état de maigreur assez grand; mais la pliq^art Qnissent par tomber dans le marasme, et par succomber. L'épanchement de sang dans la cavité de la poiti ine est une complication redoutable qui doit toujours faire porter un pronostic fâcheux , et parce qu'en lui-même il constitue une maladie grave , et parce qu'il n'arrive ordinairement que lorsque le poumon est profondément blessé , et meiiacé par conséquent d'une inflammation plus vive. L'emphysème circonscrit n'a Ordinairement que peu de gravité; il cesse de se produire au moment où Tinflammation commence et oblitère les terminaisons des vaisseaux bronchiques divisésmais quand il est très-considérable ,que la blessure du poumon est large, etque l'air qui s'en échappe trouve une issue difficile, il peut déterminer la mort par suffocation.
Traitement. Le traitement des plaies simples du poumon ne diffère de celui desplaiespénétrantesde la poitrine que parl'énergie plus grande avec laquelleil faut agir pour mettre le blessé à l'abri de l'inflammation pulmonaire. La plaie des parois thoraciques sera donc rapprochée et fermée hermétiquement au moyen d'un emplâtre agglutinatif que I on soutiendra par une compresse et par un bandage de corps. Le blesse sera saigné autant de fois que le comporteront sona<*e, ses forces et la gravité des symptômes ; et on lui recommandera le repos , le silence et la diète la plus absolue. Les pansemeus seront le plus rares possible, afin d'éviter que l'air ne s'introduise dans la poitrine ; ils ne deviendront fréquens que dans le cas d'une suppuration abordante.
Si, au moment de l'accident ou par la nature des symptômes consécutifs , on ! était conduit à penser qu'il y a un corps étranger dans la plaie, il faudrait l'e.xtraire aussitôt. Dans un cas où les accidens que nous avons indiqués plus haut firent soupçonner celte complication à Gérard, cet habile chirurgien reconnut , qu'une portion de la lame du couteau qui avait fait la blessure était implantée dans la côte et faisait saillie dans la cavité de la poitrine,; ne pouvant la saisir à l'extérieur, parce que de ce côté elle n'offrait aucune prise, il introduisit dans la cavité thoracique son doigt garni d'un dé de fer analogue à celui dont j se servent les tailleurs, et repoussa le corps étranger de dedans en dehors. Apres l'avoir extrait , il s'aperçut qu'une esquille détachée de la côte blessait le poumon , celte esquille n'ayant pu être extraite ; il introduisit dans la plaie une aiguille courbe, armée d'un fil, la fit sortir par l'espace intercostal supérieur
DiCT. DE MÉDECIKE et I)E CHIRURGIE PRATK^l'ES.
le plus voisin , et ayant ainsi embrassé la côte et l'esquille dans une anse de fil , il ramena cette dernière au niveau , en serrant les deux chefs du fil sur une compresse épaisse placée à l'extérieur: tous les accidens disparurent. Cette conduite trace les règles qu'il faudrait suivre en pareil cas.
L'emphysème ne demande ordinairement aucun traitement particulier. Lorsqu'il devient considérable, au point d'amener la suffocation, il faut procurer une issue à l'air par des scarifications, dont la profondeur, le nombre et le siège sont indiqués par la marche, le siège et l'intensité de l'accident. L'épanchement du sang dans la cavité de la poitrine est une nouvelle raison d'insister sur la clôture exacte de la plaie et sur l'usage des saignées. On ne doit pas perdre de vue que la modération de l'impulsion d u sang circulant dans les vaisseaux, et la compression exercée sur l'ouverture par laquelle il s'échappe , sont les deux agens principaux de la suspension de l'hémorrhagie interne. Quand les phénomènes qui indiquent que celle-ci est arrêtée se manifestent, il faut procciier comme il a été dit plus haut au sujet de l'épanchement provenant de la lésion de l'artère intercostale.
21». Plaies du cœur. Une opinion que quelques chirurgiens partagent avec le vulgaire, c'est que les plaies du cœur sont nécessairement et instantanément mortelles. D'autres , plus rapprochés de la vérité , pensent qu'il n'y a de nécessairement mortelles que les plaies qui pénètrent jusque dans l'une des cavités du cœur, et qu'on peut guérir celles qui n'intéressent qu'une partie de l'épaisseur des parois musculeuses de ces cavités ; ils s'appuient, pour soutenir cette dernière assertion , sur des observations , dont la plus remarquable est sans contredit celle qui a été rapportée par M. Latour , et dont le sujet est un soldat dans le cœur duquel on a trouvé , six ans après la guérison de sa blessure , une balle cliatonnée dans le ventricule droit , près la pointe de l'organe, rerouverte en partie par le péricarde, et appuyée sur le septum médium. Mais la plupart des chirurgiens, fondés sur des observations nombreuses et authentiques , pensent que les plaies du cœur ne sont pas toujours ni instantanément ni inévitablement mortelles , quelle que soit la partie de l'organe où siège la blessure. On a vu des individus qui ont survécu plusieurs heures et même plusieurs jours à l'ouverture de l'un ou de l'autre des ventricules; et ce qu'il y a de remarquable , c'est que , dans quelques-uns de ces cas , les plaies offraient une assez grande largeur. Ainsi, Paré a vu un homme, qui, ayant été blessé dans un combat singulier, continua h poursuivre son adversaire, et ne tomba mort qu'à deux cents pas de là, quoiqu'il eut au cœur une plaie assez large pour recevoir le doigt. Courtial en a vu un autre auquel un coup d'épée avait traversé le ventricule gauche, en y faisant une plaie assez large pour qu'à l'autopsie cadavérique on eût pu y introduire le petit doigt, et qui néanmoins fit encore cinq cents pas, et ne succomba qu'au bout de cinq heures, sans avoir éprouvé d'oppression ni de difficulté dans l'exercice de la parole. D'autres observations fort nombreuses prouvent que les plaies étroites n'ont fait succomber les malades qu'au bout de plusieurs jours. Saviard en a vu une qui passait du ventricule droit dans le ventricule gauche, en traversant sa cloison , et qui n'occasiona la mort que le cinquième jour. Parmi celles-ci, une des plus intéressantes est sans contredit celle qu'a rapportée Le Rouge dans l'une de ses notes, à l'édition qu'il a donnée des observations des chirurgie de Saviard. Le sujet de cette observation est un homme qui, ayant été blessé d'un coup d'épée , et ayant d'abord présente tous les symptômes d'une lésion du cœur , fut heureusement mis à l'abri des accidens primitifs, et commença à sortir de sa chambre et à se promener le septième jour; mais qui succomba le onzième jour pour avoir voulu aller au cabaret; l'ouverture du corps, faite en présence de Ferrand, prouva que le coup d'épée avait traversé le poumon , le péricarde, l'oi eillette droite et l'artère aorte de part en part. Enfin d'autres observations prouvent que les plaies du cœur peuvent guérir. Sans parler d'animaux tués à la chasse, et dans le cœur desquels on a trouvé des portions de traits, ou des balles qui y étaient fixées depuis long-temps ; sans parler aussi d'individus qui, ayant présenté tous les symptômes rationnels des plaies du cœur, sont néanmoins guéris : nous empruntoi.s à Durande une observation qui prouve incontestablement cette assertion. <i Au mois de décembi-e 1769 , dans un temps très-froid, un cavalier du régiment du roi, après avoir reçu un coup d'épée dans la poitrine et perdu beaucoup de sang, demeura depuis le mardi jusqu'au dimanche dans un état de mort , couché sur un escalier,
au milieu des décombres d'un quartier démoli Le
froid était tel que ce malheureux en eut les deux jambes gelées , et la mortification qui s'ensuivit fut la cause de sa mort. Il avait été précipité dans un état de mort par la perle de son sang, de ses forces, et par le froid ; le poumon droit avait été percé, et le ventricule droit du cœur ouvert. Les plaies s'étaient c/'ajimèei pendant les cinq jours que ces viscères avaient cessé leurs fonctions. 11 vécut encore dix jours h l'hôpital , et s'en serait tiré si l'on eût procédé méthodiquement au traitement de la gangrène de ses jambes. » Il résulte de tous ces faits, que, bien que le pronostic des plaies du cœur soit en général des plus fâcheux, cependant on ne doit pas complètement désespérer de la vie des malades quand l'instrument vulnérant est mince et acéré.
La position du cœur rend plus facile la blessure de certaines de ses parties que celle des autres : c'est ainsi que le ventricule droit est sans contredit le plus fréquemment atteint par les instrumens vulnérans : qu'après lui, c'est le ventricule gauche, et après eux les oreillettes.
Le diagnostic des plaies du cœur n'est pas toujours facile. L'observation de Courtial, que nous avons citée plus haut, prouve que quelquefois l'état des blessés peut n'en présenter aucun signe suffisant; cependant, dans la plupart des cas , outre les conjectures que l'on peut tirer de la situation, de la direction de la plaie et de la connaissance de la profondeur à laquelle l'instrument vul-
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nérant à pénétré, le blessé présente certains accidens qui sont regardés comme des signes de la blessure du cœur; tels sont la dyspnée, Tanxiété, les lipothymies fréquentes , la petitesse et l'irrégularité du pouls, la douleur derrière le sternum , la pâleur, les sueurs froides et les symptôuies ordinaires des épancliemens dans la cavité du péricarde ou de la poitrine,
Traitement. La première chose qu'il y ait h faire dans le traitement des plaies du cœur est de fermer avec beaucoup de soin la plaie extérieure : il faut ensuite saigner le blessé autant de fois que la prudence le permet, le tenir exposé au froid, et le condamner au repos et au silence le plus absolu , et à la diète la plus rigoureuse. Si, à l'aide de ce traitement convenablement dirigé, on parvient à suspendre l'hémorrhagie intérieure , on devra ensuite procurer au sang épanché une issue au dehors ; mais cette opération sera faite le plus lard possible , et Ton ne devra permettre au blessé les alimens et l'exercice qu'au bout d'un temps très-long, afin de modérer l'impulsion du sang et d'empêcher qu'elle ne rompe une cicatrice encore peu solide , ou qu'elle ne détache un caillot mal affermi.
22". Plaies du pharynx. Privé de paroi antérieure, protégé en arrière par la colonne vertébrale, et, sur les cotés, par des vaisseaux d'un volume considérable, le pharynx ne peut pas être blessé seul. Presque toujours, au contraire, les plaies du pharynx ne sont guère qu'une complication des plaies qui attaquent la colonne cervicale , les gros troncs vasculaires placés sur les côtés du cou, et surtout la base delà langue et le larynx; et les signes qui annoncent cette blessure , c'est-à-dire la difliculté ou l'impossibilité d'avaler, et la sortie des alimens et des boissons par la plaie, viennent s'ajouter à ceux qui indiquent la lésion de l'une ou de l'autre des parties beaucoup plus importantes dont il vient d'être parlé.
Quand la plaie du pharynx est peu étendue , une petite partie seulement des hoissons s'échappe du canal pendant la déglutition, et peu-à-peu l'ouverture diminue et se cicatrice sans que l'on soit obligé d'ajouter rien aux moyens indiqués par la blessure des autres organes; mais, quand elle est large, il faut ajouter à ces moyens l'emploi d'une sonde de gomme élastique, à l'aide de laquelle on fait passer les boissons médicamenteuses et nourrissantes jusque dans l'estomac (Voyez Plaies Je la base de la langue , du larynx , etc.) Quand la plaie est produite par une arme à feu , et qu'elle est accompagnée d'une grande perte de substance, elle peut dégénérer en une fistule incurable : ce cas est rare.
23". Plaies de l'œsop/iage. Ce que nous avons dit de la presque impossibilité des blessures isolées du pharynx s'applique parfaitement à l'œsophage. Ce conduit ne saurait être eu efiet que très-diflicilement atteint dans sa portion cervicale par des instrumens vulnérans qui n'auraient pas traversé les vaisseaux situés sur les côtés , ou la trachée-artère placée au devant de lui ; il ne saurait surtout être affecté d'une division transversale , sans que les organes dont nous venons de parler fussent eux-mêmes compromis d'une manière beaucoup plus grave. La portion de l'œsophage contenue dans la poitrine ne peut aussi que très -difficilement être alteiute sans que la plèvre, le poumon, les gros vaisseaux contenus dans lemédiastin postérieur, ou la colonne vertébrale, soient préliminairement intéressés. C'est donc, en général, au milieu des accidens produits par la lésion de ces parties que se manifestent ceux qui indiquent qu'il existe une plaie à l'œsophage. Ces accidens sont, pour les plaies de la portion cervicale, la douleur en avalant , et la sortie des boissons parla plaie extérieure ; et pour la portion contenue dans la poitrine , la douleur produite par le contact des alimens et des boissons, un sentiment de froid produit par le passage de ceux-ci à travers la solution de continuité du canal , celui de l'oppression de leur épanchement dans la poitrine, les symptômes inflammatoires qui en résultent , et quelquefois même leur soilie à travers la plaie extérieure.
Lorsc'ue les plaies de la partie cervicale de l'œsopliage sont de simples piqûres ou des incisions dirigées dans le sens de la longueur du canal, elles constituent déjà une complication assez fâcheuse des plaies des organes voisins ; cependant, au bout de quelques jours , les boissons et les alimens cessent de s'échapper au dehors, et communément la plaie de l'œsophage guérit la première. Quand l'œsophage a été intéressé dans une plaie transversale du cou, l'accident est beaucoup plus grave encore, etla guérison se fait beaucoup plus long-te:nps attendre; enfin , lorsque le conduit a été compromis dans une plaie d'arme à feu , et par conséquent avec perte de substance, la plaie peut rester fistuleuse. Mais c'est surtout quand la blessure existe sur la portion de l'œsophage qui est contenue dans la poitrine , qu'elle porte avec elle un caractère de gravité particulier. En effet, les accidens locaux précédemment indiqués se joignent dans ces cas à ceux qui dépendent d'une inflammation grave du tissu cellulaire du médiastin, du poumon ou de la plèvre , et qui proviennent non-seulement de l'action du corps Yulnérant , mais encore de l'irritation produite par l'cpanchement des alimens et des boissons dans ces parties. Aussi ces plaies sont-elles presc|ue toujours assez promptement mortelles , et les exemples de guérison eu sont fort rares.
Traitement. Tant que les plaies de l'œsophage sont peu élendues ; que la quantité des matières alimentaires qu'elles laissent échapper est peu considérable , et que celles-ci s'écoulent librement au dehors sans s'infiltrer ou s'épancher dans les parties blessées, elles ne réclament d'autres soins que les moyens antiphlogisti(pies généraux , et l'attention de ne laisser fermer la plaie extérieure que quand celle du conduit est cicatrisée, ce que l'on reconnaît à la cessation de récoulcment des substances avalées. Mais quand la plaie est fort grande , il faut ajouter à ces moyens l'emploi d'une sonde de gomme élastique, qui remplace momentanément le conduit divisé, d une position et un bandage analogues à ceux que nous avons fait connaître pour les plaies de la trachéeartère, quand c'est uu cou qu'existe la blessure, et enfin l'emploi rationnel de
tous les moyens capables d'empêcher l'épanchement des boissons et des alimens, et de combattre l'inflammation vive et les abcès qui en sont le résultat inévitable.
24". Plaies de l'estomac. Les variations infinies de volume auxquelles l'estomac est sujet , et qui dépendent non-seulement de sa plénitude ou de son état de vacuité, mais encore de dispositions tout-à-fait individuelles, rendent fort difficile l'appréciation des limites hors desquelles un instrument vulnérant qui pénètre perpendiculairement à l'épaisseur des parois abdominales ne doit pas l'atteindre. En général, en supposant cet organe complètement vide, il est déjà douteux qu'il ne soit pas blessé quand l'instrument vulnérant a pénétré au milieu de l'espace compris entre l'appendice xiphoide et l'ombilic , et il est à peu près certain qu'il l'est quand la blessure a été faite plus haut. Quand il est plein, il peut être intéressé dans des plaies placées au-dessous de l'ombilic.
Symptômes. Lorsque la plaie des parois abdominales est assez large pour permettre d'apercevoir l'estomac , ou que la partie de ce viscère qui est blessée fait hernie à l'extérieur, il ne peut s'élever aucun doute; mais, dans les autres cas, on ne peut reconnaître une semblable lésion que par les signes rationnels. Ces signes sont, outre le siège de la blessure extérieure, une douleur vive dans la 1* région épigastrique, le vomissement, soit des matières alimentaires mêlées à du sang artériel , soit d'une plus ou moins grande quantité de sang pur, selon que l'estomac est plein ou vide au moment de l'accident, et que des vaisseaux plus ou jnoius considérables ont été divisés ; des selles sanguinolentes ; et enfin , jiili lorsque le sujet est irritable , ou peut-être lorsque la blessure a intéressé quel- t . ques-uns des nerfs qui se distribuentà l'estomac, des défaillances, des syncopes, |: ,| des spasmes divers , et quelquefois même des convulsions. A ces accidens s'en ji> , joignent d'autres qui dépendent de la disposition de la plaie, de l'état de l'es- ji| tomac et du volume des vaisseaux divisés. Que l'estomac soit vide ou plein , juJ quand la plaie est très-petite , comme l'est , par exemple , une piqûre, et quand ii ^ aucun vaisseau considérable n'a été divisé, il ne ss fait aucun épanchement (:.( dans la cavité abdominale, parce que l'exacte compression qu'exercent les vis- nJ cères abdominaux les uns sur les autres nécessite une plaie d'une certaine h( étendue, pour que les matières qu'ils contiennent trouvent plus de facilité à J sortir de leurs canaux ou de leurs réservoirs qu'à suivre leur route naturelle. Ilj Le contraire a lieu, c'est-à-dire que des gaz, des matières alimentaires, du sang, . | peuvent ensemble ou séparément s'épancher dans le péritoine, lorsque la plaie . i est large et qu'un vaisseau considérable a été ouvert.
Les rapports de la plaie de l'estomac avec la plaie des parois abdominales , et ~ i leurs dimensions respectives, font varier la manière dont ces épanchemens se ' i forment et les suites qu'ils peuvent avoir. Quand la plaie extérieure est très- i large, que la plaie de l'estomac n'a que les dimensions nécessaire pour laisser échapper les matières qu'il contient, et que ces plaies sont voisines et parai- ; lèles , les matières alimentaires et le sang, au lieu de s'épancher au-dedans , i s'échappent au-dehors pour la plus grande partie, et l'on voit sortir par la plaie extérieure des substances semblables à celles qui sont rejetées par les vomissemens. Lorsque au contraire la plaie extérieure est petite et la plaie du viscère fort grande, l'épanchement a lieu. Si l'estomac, au moment de la blessure, n'était distendu que par des gaz , la présence de ceux-ci dans la cavité du péri-i i toine dispose celte membrane à l'inflammation, mais elle ne la provoque pas I nécessairement : si le viscère était distendu par des matières alimentaires, celles- i I ci, eu se répandant abondamment sur la membrane séreuse, y développent j promptement une péritonite mortelle ; enfin , si l'un des gros vaisseaux de l'es- i tomac a été largement ouvert, le blessé succombe immédiatement , en présen- ( tant les symptômes ordinaires des hémorrhagies internes, ou peu de temps après, | | des suites de la péritonite provoquée par la présence du liquide étranger. Ce-| pendant, lorsque la plaie de l'estomac ou du vaisseau , sans être assez petite' i pour ne pas permettre aux matières ou au sang de s'échapper , l'est cependant i assez pour n'en laisser sortir à la fois qu'une fort petite quantité, il peut arriver i que les parties voisines contractent des adhérences entre elles et avec les parois i ) abdominales, de manière à circonscrire l'épanchement dans uu petit espace, i Lorsque celui-ci est formé par les matières alimentaires, il ne tarde pas à de- i venir l'occasion d'un abcès qui se vide quelquefois parla plaie extérieure. Tou- ( tefois, une si heureuse terminaison est très-rare , mais elle est beaucoup plus I commune quand l'épanchement est formé par du sang. |
Petit a prouvé dans un excellent mémoire, que, quelle que soit la source | d'un épanchement de sang abdominal, quand cet épanchement n'est pas très-' \ rapide, il se rassemble en un foyer. Ce n'est ordinairement qu'au bout de quel- | ques jours, et après que les accidens primitifs de la blessure sont dissipés, que' « l'on commence à reconnaître l'existence de cet épanchement, à la pesanteur i de la partie, à la tumeur qu'il forme, et aux dérangemens occasionés mécani- i quement par lui dans les organes qui l'avoisinent. Quelquefois , la collection se forme autour du vaisseau blessé, mais le plus souvent elle se rassemble vers la région inférieure et latérale du ventre. Les accidens qui accompagnenl l'épanchement sanguin abdominal sont d'abord peu marqués; mais au bout d'un temps plus ou moins long , le liquide , agissant de la même manière d'un corps étranger, provoque l'inflammation des parois du foyer qui le contient, ce que l'on reconnaît à la douleur locale, à l'augmentation de volume de la tumeur , aux frissons irréguliers suivis dechaleur, d'accélération du pouls, etc., et enfin, celte inflammation se terminant par suppuration, il en résulte un abcès qui s'ouvre ou dans le péritoine et devient mortel, ou dans un intestin , ou, enfin, à l'extérieur.
Traitement. Quand l'estomac blessé ne se présente pas à l'ouverture des parois de l'abdomen , il n'y a presque rien à ajouter au traitement des plaies
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pénétrantes , si ce n'est qu'il faut insister avec beaucoup plus de persévérance encore sur les saignées et sur tous les moyens de prévenir rinflammalion de l'estomac et du péritoine , et prescrire l'abstinence complète , non-seulement des aiimeus, mais encore des boissons , dont on doit redouter le passage dans la cavité du pe'ritoine ; on y supplée par des lavemens émoliiens , que l'on rend nourrissans par la suite. Lorsque , malgré ces moyens , il se forme un épanchenient rapide et considérable de matières alimentaires ou de sang , le blessé périt ordinairement en trop peu de temps pour que l'on puisse opposer à son mal les secours de la chirurgie; mais lorsque cet épanchrment est circonscrit , il faut après avoir employé tous les moyens connus de modérer l'inflammation dont il est l'occasion , procurer de bonne heure une issue aux liquides épanchés, afin d'éviter les accideus qui résulteraient de l'ouverture de l'abcès dans le péritoine ou dans la cavité de quelque intestin.
Quand, au contraire, l'estomac vient se présenter à l'ouverture extérieure, il faut , avant de le réduire, réunir la plaie dès qu'elle ofl're une étendue de quelques lignes, au moyen de la sulure dite du pelletier, ou de la suture à points passés.
25". Plaies des intestins. De tous les organes contenus dans la cavité abdomiminales, l'intestin, par l'espace qu'il occupe , est le plus exposé à être blessé par les instrumens vulnérans qui pénètrent dans cette cavité. Toutefois, toutes les parties du canal intestinal ne se présentent pas également à 1 action des corps extérieurs ; l'intestin grêle y est le plus exposé ; viennent ensuite et successivement l'arc du colon , le cœcum , les portions ascendante et descendante du colon , le duodénum et le rectum.
Sjmptômes , etc. Lorsque la plaie attaque une partie d'intestin qui fait hernie au dehors , il est toujours facile de la reconnaître avec un peu d'attention, quand même elle ne serait point assez grande pour laisser échapper les matières alimentaires. Quand la partie intestinale blessée est restée cachée dans l'abdomen , et qu'elle n'est affectée que d'une plaie assez petite pour ne point permettre d'épanchement , on reconnaît l'accident à la profondeur à laquelle l'instrument a pénétré , à la direction qu'il a suivie , aux coliques , aux selles sanguinolentes, et bientôt aux symptômes d'entérite, et presque toujours aussi de péritonite , qui se développent.
Mais quand la plaie, attaquant une partie du canal intestinal qui reste cachée dans le ventre, ou un vaisseau mésentérique, est assez considérable pour laisser échapper les matières alimentaires ou le sang, les suites en sont différentes dans les différentes portions du tube alimentaire. En général, quand c'est le duodénum, qui , comme on sait , ne peut jamais se présenter à l'extérieur , quand c'est le cœcum ou l'intestin grêle, que nous supposons retenus dans la cavité abdominale, qui sont blessés , les suites des épanchemens qui se forment, et les symptômes qui les annoncent , ainsi que le traitement qu'il convient de leur opposer , sont exactement les mêmes que ceux qui ont été indiqués en parlant des plaies de l'estomac. Cependant, on voit dans quelques cas très-heureux et très-rares, à la suite de plaies qui ont traversé toute la cavité abdominale , et blessé plusieurs anses intestinales , les parties contracter entre elles des adhérences qui préviennent les épanchemens dans le péritoine , et conserver des communications par lesquelles elles se versent l'une dans l'autre les matières qui les parcourent. Quelquefois, c'est entre deux anses d'intestin que ces communications s'établissent: alors les malades, après avoir éprouvé des accidens inflammatoires longs et redoutables, paraissent complètement guéris, ou conservent quelques coliques ou des embarras divers dans le cours des matières stercorales. D'autres fois, c'est entre un intestin et la vessie : alors quand les plaies extérieures sont cicatrisées , le blessé reste sujet a rendre des vents et des matières fécales par la verge, et des selles délayées par l'urine. Quelquefois, enfin, c'est avec les parois abdominales que l'anse intestinale blessée s'unit , et la plaie dégénère en une fistule stercorale, ou ne guérit qu'après avoir long-temps livré passage aux matières alimentaires.
Quand, au conlraire , la plaie affecte le cœcum sans ouvrir le péritoine, ou le rectum dans sa partie inférieure , alors les accidens sont beaucoup moins graves. En effet , lorsqu'elle communique directement à l'extérieur, les matières s'écoulent au dehors sans s'épancher; et lorsque la communication avec l'extérieur n'est pas très-facile, l'épanchement se faisant dans le tissu cellulaire, il se borne à produire un abcès stercoral, maladie grave sans doute, mais infiniment moins dangereuse que les suites des blessures qui ouvrent le péritoine, lors même que l'on peut espérer un des modes de guérison dont nous avons parlé. . Traitement. Prévenir l'épanchement des matières et les accidens inflammatoires, ou combattre ceux-ci quand ils se manifestent, telles sont les indications que présentent les plaies du tube intestinal. Lorsque la partie d'intestin blessée est dans le ventre , on remplit la première de ces indications en évacuant l'estomac, plutôt par le moyen de la titillation de la luette que par l'administration d'un émétique qui y introduit une nouvelle substance et ajoute à l'irrilation, et en ne donnant au malade que des boissons en très-petite quantité a la fois : et quand c'est le cœcum ou le rectum qui est le siège tle la blessure, 9n la remplit eu dilatant les plaies extérieures au lieu de les réunir.
Mais quand la partie d'intestin blessée vient se monter su dehors, il faut, pour peu que la blessure dont elle est affectée ait d étendue, retenir cette portion près de l'ouverture extérieure , au moyen d'une anse de fil passée dans le mésentère , ou réunir la plaie de l'intestin au moyen de la suture. Si cette plaie est longitudinale , c'est la suture à surjet^ ou mieux la suture à points passés qu'il faut pratiquer; on sait que c'est pour ces cas que Ledran avait propose la suture à anses. Si elle est transversale, on peut réunir l'intestin, comme lorsque l'on en a supprimé une partie gangrénée dans une hernie.
Sept procédés différens ont été imaginés pour atteindre ce but , savoir, celui attribué aux quatre maîtres , celui de Lapeyionie , celui de Uhamdor , celui de Littre , ceux de MM. Jobert et Lembert, et enfin, celui de M. Denans.
Le premier consiste à introduire dans la cavilé des deux bouts de l'intestin un morceau de trachée-artère sur lequel on les fixe à l'aide de quelques points de suture à points séparés, après les avoir rapprochés l'un de l'autre, après quoi on coupe les fils , et on réduit l'intestin dans le ventre. L'intestin divisé se réunit ; peu-à-peu les fils coupent les tuniques de dehors en dedans, et le morceau de trachée-artère devenu libre est rendu par les selles. Ce procédé a été employé avec succès ])ar Duverger , pour réunir les deux bouts de l'intestin , dont une partie avait été détruite par la grangrène dans une hernie. Sabatier a proposé une modification , qui consiste à employer un cylindre formé par une caite roulée , au lieu d'un morceau de trachée-ai tère. Pour préparer ce cylindre , il conseillait de le vernisser avec de l'huile de térébenthine, et de le traverser de part en part au moyen d'un fil, dont les ileux extrémités étaient ensuite armées chacune d une aiguille droite. Le cylindre trempé dans l'huile d'hypéricum ou dans une autre , devait être introduit dans le bout supérieur de f intestin , puis dans le bout inférieur , et les parois de forgane traversées de chaque côté, de dedans eu dehors, par les aiguilles et les bouts de fil qui devaient être noués ensemble à deux ou trois pouces de l'intestin , et fixés dans la plaie extérieure. 11 est évident que ce procédé n'expose pas, comme le précédent , aux accideus qui peuvent résulter de la section inévitable des parois intestinales par les anses formées par les points de suture , puisque , quand on présume que la réunion s'est opérée, il suffit de couper l'anse de fil près d'un des côtés de l'intestin , et de le retirer par l'autre pour rendre la liberté au cylindre de carte; mais on a pensé que le fil qui traverse celui-ci pouvait s'opposer au cours des matières , et Chopart et Desault ont proposé , dans leur Traité de cltii urgie , de le placer tl'une autre manière. Elle consiste à percer le cylindre de dehors en dedans avec une des aiguilles dont ce fil est armé, vers sa partie moyenne et à l'extrémité de l'un de ses diamètres, à faire ressortir celte aiguille à deux ou trois lignes de son entrée, pour la replonger dans le cylindre , à deux ou trois lignes de l'autre extrémité de ce diamètre , par où on le fait enfin ressortir. De cette manière, les deux bouts du fil sortent, comme dans le cas précédent , par les deux extrémités de l'un des diamètres du cylindre ; mais ils ne traversent pas sa cavité. Nous ne connaissons aucun exemple de l'emploi du cylindre de carte.
Dans un cas de hernie avec gangrène , Lapeyronie , après avoir retranché l'anse intestinale gangrénée, fit au mésentère un pli qui affronta les deux bouts de l'intestin , et traversa ce pli avec une anse de fil qu'if fixa au dehors. Son but était de s'opposer à la rentrée de l'intestin , et à l'épanchement des matières alimentaires dans le ventre. Cependant , peu-à-peu les matières , qui d'abord coulaient toutes par la plaie , se partagèrent , et finirent par passer toutà-fait par les voies naturelles , mais le malade est resté sujet à des coliques.
Rhamdor, dans un cas semblable, engagea le bout supérieur de 1 intestin dans le bout inléiieur , les fixa l'un à l'autre par un point de suture médiocrement serré , et replaça le tout dans l'abdomen. Le succès l'ut complet.
Littre a conseillé de lier et de réduire le bout inférieur, et de fixer le supérieur dans la plaie , afin d'établir un anus artificiel ; ce procédé n'a jamais été mis en pratique , au moins sur l'homme.
M. Jobert , fondé sur ce fait , que de toutes les tuniques tle l'intestin , la séreuse est celle qui contracte le pius facilement des adhérences , a pensé qu'en appliquant cette tunique à elle-même , on obtiendrait une guérison beaucoup plus prompte et beaucoup plus sûre qu'en exécutant le procédé de Khamdor tel qu'il a été décrit. Pour cela , il détacha , sur un chien , le bout iiifcrieur de l'intestin de son mésentère dans l'étendue de quelques ligues , le renversa en dedans, y introduisit le bout supérieur, elles fixa ensemble par quelques points de suture qui comprirent seulement la tunique externe de l'un et de l'autre. L'opération réussit. Elle a été mise en usage sur l'homme avec succès par M. Jules Cloquet. M. Lembert s'est proposé d'obtenir le même résultat , en se bornant à renverser légèrement vers la cavité du canal les bords de la division sur chacun des deux bouts , comme on le fait pour deux pièces d'étoffe que l'on veut coudre l une à l'autre.
Quand au procédé de M. Denans, voici comment il est décrit dans le compte rendu des trai'aux de la Société de médecine de Marseille , année iy26. « Ce procédé est basé sur le mode d'agir de la pince de M. Dupuytren pour les anus contre nature. L'instrument consiste en ti ois viroles d'argent ou d'étain : deux, longues de trois lignes chacune , ayant une circonférence égale et semblables à celle des deux bouts de l'intestin divisé, sont placées , l'une dans le bout supérieur, et l'autre dans le bout inférieur. On renverse alors une portion de deux lignes de chaque bout dans sa virole respective, et une troisième virole de six lignes de longueur et d'un diamètre circulaire plus petit que celui des viroles précédentes ,mais qui permette de l'enchâsser dans l'une et l'autre, est placée de manière à s'emboiter avec l'une d'elles d'abord, puis avec l'autre , de sorte que les trois viroles serrent entre elles les extrémités de l'intestin renversées en dedans. Pour prévenir le déplacement de cet appareil, ce qui ne manquerait pas d'avoir lieu , M. Denans prend deux aiguilles enfilées d'un même fil ; avec l'une d'elles, il pique d'abord l'intestin au-dessus de la virole supérieure, fait traverser ensuite à cette aiguille le canal formé par les viroles réunies , et la fait sortir au-dessous de la virole inférieure , en piquant l'intestin de dedans en deliors suivant la direction perpendiculaire de la première piqûre. C'est ainsi qu'il embrasse les trois viroles par un fil qui les retient supérieurement et iiiférieuremcnt ; mais en faisant la ligature sur l'intestin, il en comprendrait les
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deux bouts , et c'est ce qu'il essaie d'éviter en continuant delà manière suivante. On n"a pas oublié qu'il y a une aiguille à chaque extrémité du fil ; or, M. Denans , supposé maintenant qu'il procède de haut en bas, introduit l'aiguille supérieure dans la première piqûre, et cette fois , au lieu de la porter dans le canal formé par les viroles , il la dirige entre la face externe de la virole supérieure et la face interne de l'inlestin, et la fait sortir, après avoir piqué l'intestin , à l'endroit où celui-ci est replié en dedans. Alors , il tire le fil afin de le dépasser de la première picjiire , comme on le pratique à l'occasion d'un point de couture mal fait. Il se conduit ensuite de la même manière avec l'autre aiguille pour ramener au centre de réunion l'extrémité inférieure du fil, vis-à-vis de l'autre; il fait des nœuds et coupe le reste du fil aussi près que possible ; il place une ligature semblable du cété opposé , et embrasse ainsi les viroles sans comprendre l'intestin, excepté les portions repliées en dedans; il abandonne ensuite le tout dans la capacité abdominale. Les portions repliées en dedans finissent par tomber en mortification , et il en résulte que les viroles se trouvent libres dans l'intérieur de l'intestin , et sont rendues par les selles. Mais avant la séparation des parties mortifiées, une iuûamuiation a déterminé l'union des deux bouts, principalement du côté des séreuses qui sont alTrontées, et qui se réunissent avec beaucoup de facilité. Ce procédé a réussi sur deux chiens. »
De tous ces moyens , le plus simple , le plus facile, est celui de Lapeyromie ; il a, sur les procédés des quatre maîtres, de Rhamdor, et de MM. Jobert, Lembert et Denans, l'avantage de moins exposer à l'niflammation du péritoine , puisqu'en le pratiquant , l'intestin est soumis à beaucoup moins d'atlouchemens ; il a sur celui de M. Jobert l avantage de ne pas appliquer l'intestin trois fois à lui-même, et de ne pas le mettre à peu près dans les conditions où il est quand il s'y fait une invagination spontanée ; il ne produit pas, comme celui de Lembert, un rétrécissement circulaire irrémédiable; enfin , il a sur celui de Littre l'avantage de ne pas déterminer un anus artificiel incurable, puisqu'en supposant que la plaie ne se cicatrisât pas, ou resterait toujours maître d'employer le procédé de M. Dupuytren pour guérir l'anus anormal. Mais il faut convenir que tous ces procédés le cèdent de beaucoup à celui de M. Denans , pour l'exactitude avec laquelle les bouts d'intestin sont affrontés, et pour la manière heureuse avec laquelle les rétrécissemens consécutifs sont évités. C'est donc à ce procédé qu'il nous semble qu'on devrait avoir recours dans les cas où l'intestin serait entièrement coupé en travei-s.
Quant à la seconde indication , celle de modérer les accidens inflammatoires , c'est par le régime et les moyens antiphlogistiques les plus sévères qu'on la remplit.
2Go. PLaie du fuie. Dans l'élat naturel , la face externe du foie, protégée par les fausses côtes , n'est guère accessible qu'à travers les espaces intercostaux inférieurs et le diaphragme ; mais lorsque le foie , plus volumineux que d'ordinaire, ou engorgé, ou déprimé par le diaphragme dans un mouvement d'inspiration, ou à l'occasion d'un épanchement thoracique du côté droit, ou tombant par son propre poids pendant la vacuité de l'estomac, etc. , dépasse les fausses côtes, cette face peut être atteinte parles instrumens vulnérans qui pénètrent directement dans la partie supérieure et latérale droite de ia cavité abdominale. Quant à la face concave de ce viscère, elle peut être atteinte par les instrumens vulnérans, qui, enfoncés vers la région épigaslrique , sont dirigés de gauche à droite , et de bas en haut.
Sfmptômes. Les symptômes primitifs par lesquels s'annonce la blessure du foie , sont différens selon que la blessure a atteint la face convexe ou la face concave du viscère. Dans le premier cas , le blessé éprouve d'abord une douleur vive qui s'étend à l'épaule droite et au larynx; dans le second, la douleur, fort aiguë, se répand autour de l'appendice xiphoïde; à ces symptômes se joignent bientôt dans les deux cas ceux qui annoncent le développement et la marche de l'hépatile, dont la maladie peut affecter toutes les terminaisons, et dont elle peut avoir par conséquent toute la gravité. Quelquefois aussi les blessures du foie donnent lieu à des épanchemens de sang dans la cavité de la poitrine , et dans celle du péritoine : cet accident se reconnaît aux symptômes et aux suites qui ont été indiqués à l'occasion des plaies de poitrine et de celles de l'esloreiac.
Le traitement des plaies du foie se compose de celui des plaies pénétrantes de l'abdoraeu, et de celui de l'hépatite , auquel on joint cel ui qui réclame l'épanchement de sang dans le ventre , ou dans la poitrine , quand cet accident a lieu.
27». Plaies de la vésicule du Jiel. Les plaies de la vésicule du fiel sont fort rares, et à plus forte raison celle de son canal excréteur : la petitesse de ces organes rend raison de celte circonstance. Si la plaie pouvait être assez petite ]:«>Lir ne pas permettre à la bile de s'épancher dans le péritoine , il est probable qu'elle ne se ferait reconnaître par aucun symptôme particulier, et qu'on ne pourrait que présumer l'accident par la situation delà plaie extérieure ; mais dans tous les cas connus de lésion de la vésicule du fiel , il s'est formé un épanchement de bile dans le péritoine. Alors , on voit se manifester tous les accidens de la péritonite la plus violente : le ventre devient rapidement tendu, ballonné , douloureux ; le malade est pris de difficulté de respirer, d'insomnie, de violens efforts de vomissemens, de constipation, d'ictère; le pouls est petit, fréquent, intermittent; les extrémités se refroidissent, et la mort termine ces accidens , quelquefois dans l'espace de quel((ues heures , d'aulres fois vers le septième jour seulement. L'indication que présentent les plaies de la vésicule est de prévenir et de combattre l'inflammation du péritoine par tous les moyens; mais jusqu'ici tous les efforts de l'art ont échoué.
28o. Plaies de la rate. L'ignorance dans laquelle on est des usages de la rate fait que l'on est privé du secours que pourrait offrir le trouble de ses fondions, pour établir le diagnostic de ses blessures. Aussi ce n'est que d'après la situalion de la plaie dans l'hypochondre gauche , et d'après la connaissance de la profondeur à laquelle l'instrument vulnérant a pénétré , et de la direction qu'il a suivie, que l'on peut soupçonner qu'elle a été atteinte. Si la blessure qu'elle a reçue a une certaine largeur, ou si l'instrumenta divisé un des vaisseaux volumineux qui s'y rendent ou qui en partent, il se formera nécessairement un épanchement de sang dans la cavité abdominale, et cette circonslance ajoutera encore à la présomption, sans cependant la transformer jamais en certitude. Les phénomènes ultérieurs sont ceux d'une inflammation obscure , quand elle se borne au viscère ; d'une péritonite, quand l'inflammation s'étend à la membrane séreuse du ventre, ou enfin ceux d'un épanchement de sang.
Dans les deux premiers cas , le traitement est tout entier antiphlogistique ; dans le dernier, il faut y ajouter celui qui convient aux épanchemens de sang abdominaux.
29o. Plaies du pancréas. Les plaies du pancréas n'ont aucun signe particulier. On sent d'ailleurs que les signes de l'inflammation de cet organe doivent en quelque sorte se perdre dans ceux de l'inflammation du péritoine , qu'il faut nécessairement traverser pour arriver jusqu'à lui , et qui sont beaucoup plus marqués. On a annoncé comme un signe auquel on pourrait reconnaître Cette lésion , l'écoulement d'un liquide transparent par la plaie extérieure ; mais si l'on réfléchit à la profondeur à laquelle l'organe est placé, on comprendra facilement que cet écouletnent est impossible. Le traitement serait celui des plaies pénétrantes ordinaires.
30°. Plaies des reins. Les reins peuvent être intéressés par leur côté postérieur ou par leur côté antérieur ; dans le premier cas, l'instrument vulnérant, pour arriver jusqu'à eux, n'a besoin que de traverser les muscles de la région lombaire; dans le second, il faut nécessairement qu'il intéresse le péritoine. Les signes qui indiquent la blessure des reins sont , outre la situation de la plaie extérieure, sa profondeur et sa direction, une douleur vive qui se propage dans toute l'étendue des voies urinaires , l'hématurie , la rétraction du testicule, et tous les symptômes de la néphrite. Lorsque c'est par sa face postérieure que l'organe a été atteint, on voit quelquefois l'urine sortir par la plaie extérieure, et lorsque la blessure ne traverse pas le rein de pari en part, le blessé peut en guérir comme d'une néphrite ordinaire. Mais quand le péritoine a été intéressé , aux symptômes précédemment indiqués se joignent bientôt ceux d'un épanchement d'urine dans le ventre , c'est-à-dire tous les accidens d'une péritonite violente, promptement et inévitablement mortelle.
Le traitement est tout entier antiphlogistique ; il doit être très-énergique. Si , dans le cas de plaie aux lombes , on s'apercevait que l'urine a de la peine à sortir par l'ouverture extérieure; il faudrait dilater celle-ci , afin de prévenir une infiltration grave dans le tissu cellulaire.
31°. Plaies de la vessie. Profondément cachée derrière le pubis , la vessie, quand elle est vide, semblerait devoir être , plus que tous les autres organes splanchniques , h l'abri des atteintes des corps vulnérans ; cependant, même dans l'état de vacuité , elle peut être blessée par un instrument qui , pénétrant au-dessus du pubis , serait dirigé de haut en bas et d'avant en arrière ; elle peut aussi être intéressée par les corps vulnérans appliqués au périnée , sur les côlés du raphé , et dirigés de bas en haut et d'arrière en avant ; on l'a vue aussi blessée dans des chutes sur des corps aigus, qui, après avoir pénétré dans l'anus et divisé la paroi antérieure du rectum , avaient traversé son bas-fond. La vessie peut, dans ces cas, être traversée de son sommet à son bas-fond, et de son bas-fond à son sommet, sans que le péritoine soit intéressé ; mais cette membrane est nécessairement entamée toutes les fois que la blessure , partant d'uu des points indiqués , vient traverser la paroi postérieure du réservoir urinaire.
Quand la vessie est pleine , elle s'élève au-dessus du pubis et monte quelquefois jusqu'à l'ombilic; alors elle peut être ouverte par tous les corps vulnérans qui pénètrent directement d'avant en arrière dans la cavité abdominale , entre l'ombilic et le pubis. Si la paroi antérieure de l'organe a seule été atteinte, le péritoine est encore ordinairement intact ; sa cavité est au contraire nécessairement ouverte quand la plaie compromet en même temps la paroi postérieure de la vessie.
Symptômes. Les signes de la blessure de la vessie sont : l'existence d'une plaie à l'hypogastre ou au périnée , dans les directions indiquées , une douleur vive dans tout le trajet des voies urinaires , douleur qui se propage chez l'homme jusqu'au gland , et est souvent accompagnée d'érection delà verge , d'émissions d'urines rares et sanguinolentes. A ces symptômes se joignent des accidens qui difl'èrent suivant la disposition particulière de la plaie de la vessie, et ses rapports avec la plaie extérieure. Lorsque le péritoine est intact , que le trajet de la plaie est direct, et l'ouverture extérieure plus grande que l'ouverture intérieure, l'urine s'écoule librement au dehors sans s'infiltrer dans le tissu cellulaire, et si la blessure a été produite par un instrument piquant ou tranchant, les blessés peuvent guérir comme le font les individus , oj)érés de la pierre par les tailles sus ou sous-pubiennes : ils peuvent encore guérir, mais après plus de temps , quand la blessure est le résultat d'un coup d'arme à feu ; souvent alors la plaie reste fistuleuse. Quand au contraire la plaie extérieure est fort petite , et la plaie delà vessie très-grande, ou que le trajet qui conduit de l'une à l'autre n'est pas direct, alors l'urine s'infiltre dans le tissu cellulaire du bassin , du périnée, des aines ou des bourses, selon le lieu qu'affecte la solution de
PLAIE
