PLÉTHORE
en médecine. Cette plante , qui donne son nom à la famille naturelle de planta- "inées, apparlientàla ti trandrie nionogynie de f.innée. Elle est vulgaire et bien connue, ne fiit-ce que par ses épis qui l'ont la nourriture des petits oiseaux. Elle croit le long desclieaiins et dans les lieux inculles; c'est, en terme de jardinier, une mauvaise herbe. Elle présente une liaint)e cylindrique plus ou moins élevée; (les feuilles pétiolées ovales et dentelées , un épi allongé composé de petites fleurs blanches à quatre divisions et quatre étamines, auxquelles succède une capsule à doux loges renfermant plusieurs semejices. La racine est la partie du végétal dont on a le ]>lus \'anlé les elTets avantageux.
Cependant une odeur et une saveur herbacées sont toutes les propriétés physiques qu'on découvre au premier abord et qui n'en font pas soupçonner beaucoup d'autres. Aussi les chimistes jusqu'à présent ne se sont-ils pas évertués sur celle substance dont l'applicalion est bornée à l'eau distillée, laquelle, avec l'eau de roses, est en possession imprescriptible du droit de former la base de collyres, auxquels on ajoute suivant les circonstances des substances plus ou moins actives. C'est avoir bien déchu; car, depuis la plus haute antiquité , le plantain jouissait d'une haute faveur, et les plus beaux génies ne dédaignaient pas de consacrer leur plume à célébrer ses bienfaits. On n'oserait plus écrire quelles opinions absurdes avaient à ce sujet ces anciens que tant on révère. Dans ces derniers temps on est revenu sur le plantain dont on a proposé la racine comme un fébrifuge eflîcacc. N'avons-nous pas des milliers de fébrifuges efficaces , surtout contre ces fièvres de printemps et d'automne qui ne demandent qu'à guérir. Qu'il soit donc dit du plantain comme de tant d'autres plantes; servez-vous-en quand vous les avez sous la main et que vous n'avez pas mieux, mais ne les allez pas chercher au loin. Ajouterons-nous que celte misérable plante entrait dans une foule de préparations officinales , et que les composés comme les coraposans sont tombés dans un juste et profond oLibli.
(F. Ratier.)
PLESSIMÈTPiE. [Voyez Percussion.)
PLETHORE, s. f. J'ietliora , A/iOiop-x, rcplélion , plénitude. On donnait autrefois la nom de pléchoi-e , à la surabondance réelle ou présumée de certains liquides dans l'économie, et l'on admettait ainsi des p\éûwres sanguine , lymphatique , h'dicuse , sperni iLiriua , salivaii-e , et laiteuse. La pléthore sanguine était elle-même partagée en quatre espèces principales , savoir: la pléthore vraie ou absolue , plelliora ad vasu ; la pléthore apparente ou fausse, plelhora ad volumen; la pléthore relative à l'espace , /j/ei/io/vt ad spalium ; la pléthore lelative aux forces, plelhora ad vires; enfin on la distinguait encore en générale et en locale. Aujourd'hui on n'admet plus que la pléthore sanguine, et l on a même rejeté comme tout-à-fait vaines les distinctions scolastiques à l'aide desquelles on en avait créé plusieurs espèces.
La pléthore sanguine se rceonnait à la vive coloration de la face, à l'injection des vaisseaux de la cornée opaque, à la teinte rosée de toute la peau, à la ilureté et à la plénitude du pouls, à la frétjuence des hémorrhagics nasales, à un sentiment pénible de pesanteur des membres, enfin, au penchant au sommeil, à l'état d'enibonpoint et à la fernitté des chairs des individus chez lesquels elle cxisle. C'est l'état habituel de beaucoup de personnes que l'on dislingue à cause de cela parl épilhèle de plélhoric/ues. A ce degré, la pltlhoie ne peut pas être considérée commeun état maladif, mais elle forme déjà une forle prédisposition aux inflauimalions , aux congestions, et aux hémorrhagics morbides. Plus considérable elle devient une véritable maladie et se manifesic alors, par une coloration plus foncée et nue sorte de gonflement de la face, une injection plus vive du globe oculaire , des pesanteurs et des douleurs de lête, des vertiges, des tintemens d'oreille, la vision de blneltes colorées en rouge, delà somnolence, un sommeil lourd et souvent interrompu par des rêves pénibles on des cauchemars , des bouffées de chaleur à la figure, de la fatigue à l'occasion du plus léger exci cice, des palpitations. Enfin cesaccidens peuvent s'accroitre au point lie donner lieu aux symptômes de la fièvre inflammatoire des auteurs.
Certains individus naissent avec une disposition extrè.'ne à la pléthore, et sans être soumis à aucune des causes cjui la produisent ordinairement, placés même dans des coridilions hygiéniques toutes conUaires à son développement, ils sont pléthoriques loule leiu- vie; tels sont les hommes à tempérament sainguin trèsprononcé , car la plélhore sanguine n'est souvent autre chose que l'exagération de ce tempérament. Aussi la rencontre t-on beaucoup plus fréquemment chez les honnncs que chez les femmes ; et nous ne comprenons pas comment on a pu imprimer le contraire. Elle est plus commune dans l'adolescence et l'âge adulte qu'aux autres époques de la vie ; l'état de grossesse y prédispose; enfin le printemps en favorise le développement. IVIais chez tous les individus et à tout âge, elle peut survenir dans les circonstances suivantes : à la suite de l'usage prolongé d'alimens trop excitans et trop substantiels, sous l'inQucnce d'un régime trop exclusivement animal , des repas trop copieux, de l'abus du vin , de l'habilation dans les conlrées du Nord ou sur les lieux élevés et au sein d'un air vif et sec, de l'oisiveté, dn défaut d'exercice, du séjour trop prolongé dans le lit, après la suppression d'un exufoirc ou d'une liémorrhagie habituelle ou l'omission d'une saignée générale ou locale à laquelle le corps est accoutumé, enfin à la suite de l'amputation d'un membre. Ces causes agissent toutes en augmentant la quantité du sang, soit en y .ajoutant sans cesse de nouveaux élénicns, soit en favorisant on activant la sanguification , soit enfin en diminuant les dépenses auxquelles fournissait ce liquide, pour le besoin d'une sécrétion habituelle, pour une hémorrhagie ou une saignée accoutumée, ou pour la nutrition d'un membre qui a été reti-anché. Ne font-elles qu'accoitre la masse de ce liquide , sans apporter aucune moditicalion à sa composition? Lui communiquent-elles <les propriétés plu.s excitantes, comme le pensent (|uclques auteurs? Augmen-
PLEURÉSIE
tent-elles la proportion de sa fibrine et de sa matière colorante relativement ;i son sérum? Ces questions sont encore indécises. On a seulement remarque qu'en général, dans le sang que l'on retire par la saignée aux sujets pléthoriques, le caillot est lourd, plouge au fond du vase au lieu de surnager le sérutr comme il fait ordinairement, et offre un volume plus considérable que dan.' les cas normaux.
Les inflammations auxquelles la pléthore prédispose et qu'elle fait naître soni| ordinairement franches , faciles à apprécier sous le rajiport de l'intensité parce que les symptômes qu'elles provoquent sont l'expression assez fidèle de ce degré lui-même d'intensité, enfin elles marchent en général rapidement e d'une manière régulière vers la guérison. Quant aux congestions et aux hémorrhagies qui en sont quelquefois la suite et l'effet , elles n'offrent rien de parti culier.
Faible on forte , prédisposition morbide ou maladie, la pléthore réclame dan; tous les cas l'attention.du médecin. Est-elle peu considérable, il suffit en généra! pour la dissiper de prescrire des boissons délayantes , aqueuses , très-abcadantes, un régime végétal , et beaucoup d'exercice. Lorsqu'elle est détruite on doit signaler au malade les causes qui l'avaient provocpiéo , et lui recommander de les écarter si cela est en son pouvoir. Mais lorsque l'état pléthorique est très-prononcé, lorsqu'il produit quelques-uns des symptômes que nous avons énumérés , à plus forte raison quand il les provoque tous , il fau au traitement précédent ajouter l'emploi de moyens plus ]n ompts et plus énergiques , tels que les saignées générales ou locales. Dans la grande majorité decas on doit donner la préférence à la saignée sur les sangsues , mais lorsqu'i s'agit de rappeler une hémorrhagie nasale , un flux hémorrhoïdal , ou l'écoulémeut menstruel , dont la suppression a donné lieu a la plélhoie , il est évident qu'il faut recourir au contraire aux applications de sangsues dans les narines, à l'anus , ou à la vulve , et en seconder l'effet dans ces deux derniers cas p.u l'emploi des aloétiques et de tous les emménagogues connus. Les purgatifs fréquemment répétés contribuent puissamment aussi à faire cesser la pléthore Une saignée du bras suffit presque toujours pour faire disparaître celle des femmes enceintes.
Ces courts préce[)tes s'appli([uent principalement à la pléthore accidentelle. i Celle qui tient au tempérament même des individus doit surtout être combattue; par le régime , les boissons aqueuses , l'exercice et l'usage des purgatifs ; il ne faut lui opposer la saignée que dans les cas d'absolue nécessité , afin d'évilei; de faire une habitude de celte évacuation sanguine dont l'omission pourrait avoiil un jour des conséquences graves. ^ ( L.-Cn. Roche. ) '
PLEURESIE. Les anciens, à l'exemple d'Hippoçrate , donnaient le nom^ de pleurésie à toute doulein' de côté avec fièvre ou même sans fièvre. Plus tard . le nom de pleurésie a été appliqué presque indifféremment à l inflammalion de la plèvre et à celle des poumons ; aujourd luii on a restreint la dénomination de pleurésie à Yinjlamnialion de Li plèvre, généralement caractérisée par un point de côté avec fièvre et par la matité du thorax à laquelle il faut joindrej tantôt la respiration, la voix et la tou.x tubaires , tantôt l'absence complète du bruit respiratoire et de la voix.
La pleurésie est une des maladies les plus communes, et à ce litre elle a ap-j pelé dans tous les temps d'une manière toute spéciale l'attention des médecins! observateurs. Hippocrate en a traité plus longuement que de toutes les autre.? maladies aiguës. Daillou , Sydenham , Baglivi , Stoll , de llaen , etc. , reviennent sans cesse, dans leurs inmiortels ouvrages, sur la pleurésie et sur la pneumonie. Un des points de médecine pratique les plus importans à étudier est sans > contredit celui qui a trait à la pleurésie qu'il faut savoir découvrir à travers ' les diverses formes qu'elle peut revêtir et au milieu des diverses lésions qui i peuvent la compliquer. Sauvages est peut-être au-dessous de la vérité lorsqu'il dit que la pleurésie et la pneumonie sont la dixième partie des maladies qui affligent l'espèce humaine.
On a long-temps agité la question de savoir si la plèvre pou\ait s'enflammer i indépendamment du poumon. L'aiialomie palhologicpie , tout en établissant la fréquence de la coexistence de la pleurésie et de la pneumonie, a complètement justifié la distinction établie par Arétée entre ces tleux maladies, distinction renouvelée par Doerliaa\'e , qui traite dans deux articles séparés de la pleurésie et de la pneumonie , par Smifages , qui range la pleurésie parmi les inflammalions membraneuses, et surtout par Pinel , quia définitivement fixé la place nosologiquc de la pleurésie parmi les phlegmasies séreuses , et celle de la pneumonie parmi les phlegmasies parenchymateuses.
Toutefois, avant la découverte de la percussion par Avenbrugger , et de l'auscultation par Lacnnec, la distinction établie entre la pleurésie et la pneumonie était purement nominale , sous le point de vue pratique, et ceux des observateurs qui continuaient à admettre ces deux maladies dans le langage médical , ne reconnaissaient au lit du malade que la Jlnxinn de poitrine qu'ils combattaient par un traitement identique dont les modifications reposaient , non sur le siège de la maladie, mais sur la constitution épitlémique.
Différences . Considérée sous le rapport de sa marche et de sa durée, la pieu- ' résie peut être aiguë ou chronitpie. La pleurésie aiguë , de même que la pleurésie chronique peut se manifester sans douleur ; on dit alors que la pleurésie est latente. Sous le rapport de son étendue, la pleurésie peut exister dans les deux plèvres à la fois , pleurésie double ; elle peut être circonscrite à une partie de la ])lovre , /;/e(i/-ési'e eirconscriLi- ou partielle. Sous le rapport de l'anatomic pathologique , la pleurésie est adhésii^e ou pscudo-viemhrancuse , séreuse , purulente. Sous le rapport des causes, la pleurésie est trauinritique ou spontanée , primitive ou conséculii'e. La pleurésie consécutive varie suivant qu'elle succède !
PLEURÉSIE
PLEURÉSIE
à une pneumonie ^ a des tubercules , à une maladie du /oie , à une Jiwve éruptii'e , rougeole, scarlatine, variole.
La pleurésie peut être simple ou compliquée : {° Ae ciitafrhe , plfurésie catarrlmle , pleurésie humide tie cfuelques auteurs , par opposition h la pleurésie sèche ou sans expectoration; 2" de pneumonie , et alors tantôt elle domine , pleui o-pneumonie , tantôt elle est dominée , pneumo-pleurésie.
Il est une ;j/e((>'t;'ije qui, survenant dans l'état puerpéral , partage la gravité de tontes les maladies qui se déclarent dans les conditions particidières où se trouvent les femmes en couches. La pleurésie puerpérale doit tout aussi bien fixer l'attention que la péritonite puerpérale.
Les descriptions de pleurésies bdteuscs , putrides, malignes, données par un grand nombre d'observateurs, s'appliquent en général beaucoup mieux aux pneumonies ou pleuro-pneumonies épidémiques qu'à la pleurésie proprement dite.
Enfin la distinction entre la pleurésie vraie et la pleurésie J'ausse ou pleurodynie mérite encore d'être conservée.
Cela posé, je vais d'abord m'occuper des causes générales de la pleurésie : je parlerai ensuite de la pleurésie aiguë avec ou sans douleur; en troisième lieu de la pleurésie chronique; après quoi je traiterai de l anatomie pathologique de la pleurésie aiguë ou chronique , je parlerai ensuite de leur traitement , et je terminerai par la description de la pleurésie puerpérale.
Causes générales de la pleurésie. Je ne ferai point à l'occasion de la pleurésie réuumération stérile de toutes les causes des phlegmasies en général. Je me contenterai d'indiquer celles de ces causes qui ont trait h la maladie qui nous occupe.
lo. Causes physiologiques. La plèvre, membrane séreuse , organe incessant d'exhalation et d'absorption , liée sympathiquemenl d'action avec les perspirations pulmonaire et cutanée , semble créée tout exprès pour attirer sur elles l'action de toutes les causes morbides qui tendraient .H se porter sur le tissu du poumon. La pleurésie me parait en effet bien plus fréquente et surtout Lien moins grave que la pneumonie.
2". Causes déterminanles. Ainsi , toute suppression brusque de la sueur ou même de la transpiration insensible par le passage subit du chaud au froid, soit que l'impression du froid agisse primitivement sur la peau, soit qu'il agisse sur la muqueuse pulmonaire ou gastrique, devient cause déterminante de la pleurésie : dans les hôpitaux , comme dans la pratique civile, c'est pendant l'hiver et aux approches du printemps que se voient les catarrlicî pulmonaires, les pneumonies et les pleurésies; et le médecin habitué à réfléchir sur les corrélations des saisons et îles influences atmospliéricjvics avec ces maladies, peut prédire à l'avance, d'après les mutations de temporature, les transformations qui devront s'opérer dans la constitution médicale, ilippocratc avait remarqué que le vent nord-est exerce une influence spéciale sur la production de la pleurésie , et l'observation de tous les siècles a parfaitement confirmé cette manière de voir. Les hivers humides abondent en catarrhes : les hivers secs abondent en pneumonies ou en pleurésies : et c'est une chose merveilleuse que de voir la constitution médicale ou épiilémi([uc s'arrêter , se modifier , reparaître avec plus ou moins d'intensité et d'une manière en quelque sorte proportionnelle aux influences atmosphcriijues elles-mêmes. C'est aux extrêmes de la vie, dans la vieillesse comme dans l'enfance, c'est-à-dire chez les individus qui n'ont pas assez de force de réaction pour neutraliser les influences extéiieures , qu'on observe surtout les relations de cause à efî'et dont je viens de parler; et si la pleurésie se manifeste sporadiquement dans tl'autres saisons, l'analyse attentive îles conditions sous l'action desquelles cette maladie s'est développée , vient le plus souvent fournir le complément à la démonstration.
Je ne conçois pas , par rapporta la pleurésie , la nécessité d'admettre les causes occultes qu'invoquent encore aujourd'hui quelques bons esprits , comme causes principales des maladies et de la pleurésie en particulier, rejetant toutes les influences extéiieures appréciables parmi les causes d'un ordre inférieur. Le zo Oaa-i {cpdd di\'inum) d Hippocratc , de Baillou , de Sydenham , etc. , doit être autant que possible banni de l'étude des sciences physiologiques : phjsica piijsicè dciiionstranda.
DO. Causes mécaniques. La |)leurésie peut être le résultat de causes mécaniques , de contusions de plaies pénétrantes, de fractures de côtes, etc. On l'observe très-souvent à la suite de phlébite par cause trauniatique. , 4o. Causes pathologiques. La pleurésie succède souvent à la pneumonie tobulaire ou à la pneumonie non circonscrite , à des tubercules pulmonaires, à il rupture d'une caverne tuberculeuse , à la gangrène circonscrite des poupions ;à un cancer de la mamelle qui a envahi les côtes; à une maladie du foie, de l'estomac , de la rate. La pleurésie s'observe très-fréquemment à la suite des maladies éruptives , scarlatine, rougeole et variole, ce qu'il faut rapporter moins à la maladie elle-même qu'.' l'extrême susceptibilité de la peau et de l'économie en général qui apprécient alors les moindres influences extérieures; aussi bien est-ce le plus souvent à la chute des phénomènes fébriles, au moment de la desquara ition que se manifeste la pleurésie. Ou ne saurait trop fixer son attention sur la plèvre dans le cours ou dans le déclin des maladies éruptives. Les pleurésies qui surviennent dans ces circonstances sont extrêmement graves et presque toujours latentes. Ces considérations relatives H la pleurésie, suite de maladies éruptives, s'appliquent en partie à la pleurésie puerpéi-ale. Enfin , le fœtus peut , dans le sein de sa mère, être aft'ecté de pleurésie. Une femme éprouva huit jours avant raccouchcmcnt un frisson suivi d'une fièvre vive dont il me fut impossible d'assigner le véritable caractère , la fièvre persista jusqu'au moment de l'accouchement qui se fit naturellement ;
mais l'enfant vint mort. A l'ouverture de cet enfant, je trouvai une pleurésie avec épanchement considérable et pseudo-membrane. La mère se rétablit parfaitement.
Pleurésie aigd'è simple. Description générale. La pleurésie débute presque toujours par un yrissnn dont l'intensité et la durée sont assez généralement en rapportavec la gravité de la maladie. Survient le yyo/';!l f/e co/e qui quelquefois précède de quelques heures, de quelques jours. Il n'est pas rare île voir les malades saisis, en même temps ])ar le point de côté et par le frisson : presque toujours alors ils sont dans un état d'angoisses , d'imminence de suffocation: il n'est pas rare non plus de voir le point de côté ne se manifester qu'après plusieurs jours de fièvre.
Au frisson succèdent la chaleur et l'ensemble des phénomcme^ fébriles qui persistent avec une intensité proportionnelle à l'idiosyncrasic , à l'intensité et à l'acuité de l'inflammation : la respiration est courte , fréquente , anxieuse; l'inspiration est comme coupée par la douleur. J'ai vu très-fréquemment ic nombre des inspirations porté à quarante par minute. La toux est sèche , comme étouffée. Percutée, la poitrine rend un son mat du côté malade ; auscultée , elle fait entendre une respiration , une voix et une toux tcbaires , c'est-à-dire qu'à chaque exjjiration le souffle, la voix et la toux résonnent à l'oreille de l'observateur comme si l'air passait h travers un tuyau d'airain ; plus tard , lorsque l'épanchemcnt pleurétique sera considérable, aucun bruit n'arrivera jusqu'à l'oreille.
La fièvre est presque toujours continue avec paroxysmes nocturnes ; assez souvent elle est rémittente , quelquefois elle parait intermittente et simule une fièvre pernicieuse pleurétique : du cinquième an neuvième jour la fièvre tombe , avec ou sans phénomènes critiques ; la douleur du côté se dissipe, le sentiment d'oppression fait place à un senliment de bien-être. L'expectoration devient plus facile, l'appétit s'éveille; le malade est convalescent, mais, chose bien remarquable, les phénomènes locaux reconnus par la percussion et l'auscultalion survivent au mouvement fébrile. Seulement la cessation de la fièvre atteste que la marche progressivement croissante de la maladie est arrêtée, et que le moment de la résolution commence. Les symptômes locaux ]iersistent un temps plus ou moins long et quelquefois toute la vie; mais dans les cas les plus ordinaires ils finissent par disparaître, et le malade recouvi e la plénitu le de la santé et de ses forces. La matitc est de tous les symptômes celui qui disparaît le dernier. Le bruit respiratoire e.xisic depuis long-temps que la percussion donne encore un son mat.
Que s'est il passé ? l'observation clinique et l'anatomie pathologique démontrent que divers proiluits avaient été sécrétés dans la cavité de la plèvre et que ces proiluits ont été résorbés plus ou moins complètement pendant la période de convalescence. La résorption du liquide épanché ilaiis la cavité de la plèvre, c'est la résolution pour la pleurésie.
Tel est le tableau général que présente la pleurésie aiguë. Analysons les principaux symptômes afin de pouvoir apprécier leur valeur relative, soit pour le diagnostic , soit pour le traitement.
Du point de côte cl des sj mptômes qui s'y rattachent, l^epoint de côté est en quelque sorte le phénomène culminant de la maladie, d'où l'expression de morbus lateris par laquelle les Latins désignaient la pleurésie.
Le mol point de côté porte avec lui sa définition; c'est un point d'arrêt qui limite brusquemment l'inspiration , qui arrache un cri comme ctoulfé et que les malades comparent à un fer de lance qui traverserait leur poitrine à chaque fois que l'inspiration dépasse une certaine limite.
Son siège est le plus souvent au-dessous de la mamelle, au niveau des attaches latlérales du diaphragme. Pourquoi ce siège? pourquoi un point, un seul point douloureux , alors que riiiflammation occupe toute l'étendue de la plèvre? Quelle est la cause de celte douleur? Peu importent les explications , le fait nous suflit. On pourrait dire que la douleur étant le résultat du frottement de la plèvre costale contre la plèvre pulmonaire, et que ces frottemcns étant plus considérables au niveau de la partie inft/iicurc du poumon, que ilans tout autre point, c'est là que doit surtout se manifester la douleur.
Du reste , le point île côté peut exister ailleurs que dans la région sous-mammaire. Il peut présenler une grande mobilité et se manisfester successivement dans divers points île la demi-circonlérence du thorax. Je l'ai vu occuper 1» la région lombaire et simuler un lumbago ; 2° la région mammaire et la mamelle elle-même chez une femme récomment accouchée ; 3" la région sousternale ; 4o le niveau de la ileuxièmc ou de la troisième côte ; 5" l épaule.
Le point de côté varie quant à sa durée : il est permanent ou temporaire, quelquefois intermittent , survenant et se dissipant avec l'exacerbalion. Quant à son intensité , il est des points de côté tellement iloulourenx que les malades sont menacés desufTocation au moindre mouveraeut, que leurface altérée porte l'empreinte de la douleur la plus vive, qu'ils évitent le moindre mouvement, la moindre parole de peur de le réveiller. Il est d'autres points de côté au contraire qui fatiguent à peine les malades et qui ne se mauifeslent avec quelque intensité que parla toux, l'éteruiieinent , les secousses imprévues, les mouvemcns latéraux, les iu>pirations profondes : en général, plus la douleur est vive, plus elle est circonscrite. J ai vu des pleuréliques qui se plaignaient de tout le côté. La pression exercée au niveau des espaces intercostaux, et surtout la percussion réveillent presque toujours la douleur.
Le point de côté peut manquer absolunent ilans la pleurésie; et ces pleurésies sans douleur qui sont encore désignées sous le non de pleurésies latentes étaient presque impossibles à recounaitre avant la découverte de la percussion
pletjrésiè.
PLEURESIE.
et de l'auscultation. On ne saurait trop admirer le passage où Baglivi parle des pleurésies occultes, parce qu'elles sont indolentes, et des efforts qu'il a faits pour les diagnostiquer : Faites , dit-il , coucher le malade sur l'un et sur l'autre côté, conseillez-lui de respirer largement et de tousser; demandez-lui s'il éprouve de la douleur et de la pesanteur quelque part; s'il répond affirmativement, soyez sûr que le siège de la pleurésie est dans le point où il dit éprouver de la douleur et de la pesanteur. C'est ainsi que Baglivi dut avoir découvert plusieurs pleurésies ocultes et cela au grand avantage des malades.
Le point de côté plcurétique diffère-t-il du point de côté pleurodynique ? On chercherait vainement à établir le diagnostic différentiel de la pleurésie et de la pleurodynie , en n'ayant égard qu'à la douleur. Il y a en effet indentité parfaite eu égard : 1° à la nature de la douleur j 2° à son siège qui n'est pas plus superficiel dans l'un que dans l'autre cas ; S» à sa vivacité qui est peut-être plus grande dans la pleuroilynie que dans la pleurésie. Si quelques différences peuvent être établies, ce serait par la plus grande mobilité de la douleur pleurodynique qui se porte souvent sur un autre point de la périphérie du thorax , soit du même côté , soit du côté opposé , soit sur une articulation. Il m'a paru aussi que la douleur pleurodynique devenait plus vive sous 1 influence de la pression.
Les différences spécifiques entre la pleurodynie et la pleurésie se déduisent : 1" de l'absence de fièvre dans la première, et de sa présence dans la seconde ; 2" du son de la poitrine qui est mat dans la pleurésie , naturel dans la pleurodynie ; S" de l'absence de tout bruit respiratoire dans la pleurodynie , au niveau de la re'gion douloureuse, à cause de la douleur, et l'apparition du souffle vésiculaire le plus pur aussitôt que le malade, surmontant la douleur, dilate amplement le poumon.
Plusieurs faits me portent à admettre que \a pleurodynie n'est auti^a chose qu''une pleurésie adhési\'e ; dans un certain nombre de cas soumis à mon observation, la pleurésie a succédé à la pleurodynie qui avait duré trois ou quatre jours. Ayant constaté chez un de mes malades l'existence d'une ])leurodynie , je négligeai d'ausculter et de percuter les jours suivans, et je fus tout étonné de trouver le quatrième jour un épanchement considérable. Un individu que j'avais soigné d'une pleurodynie fort intense à la base des poumons ayant succombé par accident plusieurs années après , je trouvai une adhérence celluleuse et filamenteuse de la base du poumon avec le diaphragme et de la partie inférieure de la face externe du poumon avec les côtes. La pleurodynie et la pleurésie reconnaissent les mêmes causes , plusieurs individus affectés de pleurésie présentent en même temps des douleurs rhumatismales.
Au point de côté se rattache la fréquence de la respiration , l'oppression et le décubitus.
Respiration. La respiration est brève , entrecoupée , très-fréquente, je l'ai vue portée jusqu"a 50 inspirations par minute.
La fréquence de la respiration est, en général , en rapport avec l'intensité de la douleur ; elle peut, quand survient inopinément la toux , ou l'éternuement, aller jusqu'à la suffocation imminente , jusqu'à l'asphyxie. Quelques pleurétiques ont paru succomber par asphyxie. La fréquence de la respiration peut faire soupçonner l'existence de la pleurésie , en l'absence de toute douleur. Cela est si vrai qu'un praticien exercé, les yeux fixés sur les mouvemens du thorax , peut, avant toute interrogation, deviner , en quelque sorte, la pleurésie. Il faut d'ailleurs bien distinguer l'oppression dont le malade a conscience de l'oppression ou de la fréc|uence de la respiration perceptible pour le médecin. Le malade n'accuse d'oppression que lorsque l'inspiration ou l'expiration ont lieu douloureusement , péniblement ou assez incomplètement pour ne pas suffire aux besoins de l'hématose.
Immobilité (tu thorax au nit^eari de la pleurésie. On a donné comme signe de la pleurésie , l'immobilité du thorax du côté malade. On a même dit que les limites de cette immobilité établissaient positivement les limites de la maladie. Maibjedois dire à cet égard qu'il ne m'a jamais été possible d'observer, soit entre les deux côtés , soit entre les divers points du même côté du thorax , une différence assez tranchée pour pouvoir en tirer quelque induction pratique importante-
Decuhitus. Le décubilus le plus habituel dans la pleurésie aiguë est le décubitus dorsal ; il a lieu quelquefois sur le côté sain , presque jamais sur le côté malade , au moins tout le temps qu'existe la douleur. Dans la pleurésie chronique au contraire , lorsque rèpanchement est considérable , le malade ne peut reposer que sur le dos ou sur le côté qui est le siège de l'épanchement On conçoit en effet que , dans une pleurésie chronique, le poumon du côté malade étant à-pcuprès impropre à la respiration , doive être remplacé parle poumon du côté sain , d'où la nécessité d'une attitude qui permette l'ampliation du côté sain aussi complètement que possible.
Toux. La pleurésie s'accompagne le plus souvent d'une toux sèche et étouffée que le malade cherche à comprimer en raison de la douleur qu'elle excite. Cette toux est sèche , quelquefois cependant elle amène à grand'peine quelques mucosités trachéales ou bronchiques. La complication du catarrhe avec la pleurésie est une complication grave par suite de la toux extrêmement douloureuse qu'entraîne nécessairement la phlcgniasie de la muqueuse ; quelquefois cependant les phénomènes du catarihe ne se manifestent qu'à la chute des phénomènes aigus de la pleurésie. Lorsque les crachats sont transparens , visqueux, adhérens au vase , teints de sang, il est évident que le tissu du poumon est affecté, il y a pleuro-pneumonie : une expectoration facile et abondante esta juste titre rangée parmi les phénomènes critiques de la maladie.
Fièvre. J'ai vu la fièvre précéder de deux ou trois jours l'invasion de la pleu-
résie. Je n'ai jamais vu la fièvre succéder à la pleurésie : la fièvre tombe plus ou moins long-temps avant la disparition des phénomènes locaux. Les anciens attachaient une très-grande importance à l'état du pouls dans la pleurésie : pulsus durities est signumferè infallibile omnium pleuritidum , dit Baglivi. La dureté se joint ordinairement à la concentration dans la pleurésie aiguë, tandis que dans la pneumonie le pouls est large et développé. La concentration du pouls dans la pleurésie m'a toujours paru en raison directe de l'intensité de la douleur. Le pouls est parfois intermittent dans la pleurésie, sans que celte circonstance dénote un danger réel. Chez quelques pleurétiques, la fièvre, très-aiguë pendant vingt-quatre , quarante-huit heures, trois, quatre jours, tombe presque entièrement, sans diminution correspondante des phénomènes locaux de la pleurésie; mais la moindre agitation physique ou morale donne au pouls une grande accélération , et presque toujours il existe un mouvement fébrile pendant la nuit. J'ai déjà dit que la fièvre affectait quelquefois le type rémittent , et même le type intermittent ; mais je n'ai pas observé que le sulfate de quinine exerçât sur cette fièvre symptoraatique l'empire qu'il a dans les rémittentes et intermittentes légitimes.
Caractères diagnostiques déduits de la percussion. Dans la pleurésie , le thorax percuté rend un son mat ; il rend également un son mat dans la pneumonie; voici les caractères diflérenliels de la matité dans l'un et l'autre cas :
1°. ariabilité du siège de la matité suivant les altitudes. Le son mat de la pleurésie tenant à un épanchement, la matité doit occuper le lieu le plus déclive et varier suivant les attitudes , tandis que le son mat de la pneumonie tenant à une induration du tissu du poumon doit être invariable et indépendant de la position du malade. Ainsi dans l'attitude assise, qui est celle qu'on donne le plus habituellement au malade pour l'exploration du thorax , la matité doit occuper toute la partie inférieure de la demi-circonférence correspondante du thorax : si l'épanchement esta droite, et qu'on fasse incliner le malade du côté droit, tout le côté droit deviendra mat; si l'on fait incliner à gauche; le liquide se portant contre le médiastin , le son reparaîtra à droite. Deux circonstances peuvent s'opposer au déplacement du liquide, et par conséquent au déplacement de la matité: 1» les adhérences qui incarcèrent l'épanchement ; 2° l'abondance de l'épanchement qui , remplissant la presque totalité de la poitrine, ne peut laisser dans aucune attitude le poumon en rapport avec les parois ihoraciques.
2°. Rapidité du développement de la matité dans la pleurésie. Dans la pleurésie, la matité apparaît très-promptement ; je l'ai observée douze heures après l'invasion de la maladie. Dans plusieurs expériences sur les^animaux vivans j'ai pu constater la promptitude avec laquelle est sécrétée une quantité considérable de sérosité lactescente à la suite d'une injection irritante pratiquée dans la cavité de la plèvre. La matité apparaît beaucoup plus tardivement dans la pneumonie. La matité pneumonique est graduelle comme l'induration du tissu du poumon ; la matité plcurétique est rapide comme l'épanchement.
3". Etendue et intensité de la matité dans la pleurésie. La matité pleurétique est généralement plus complète et plus étendue que la matité pneumonique. Dans la pleurésie , deux jours et quelquefois \ingt-quatre heures suffisent pour que l'épanchement remplisse la cavité thoracique; ce temps suffit pour que la matité tanquam percussi Jemoris s'étende de la base au sommet du poumon. Dans la pneumonie, il est excessivement rare que la totalité du poumon soit envahie ; le son mat est rarement aussi complet dans les points affectés : il y a dans la matité de la pleurésie quelque chose qu'on sent avec les doigts , et qui annonce qu'il n'y a aucune résonnance dans la partie correspondante ; cependant l'induration complète du tissu du poumon s'observe quelquefois , et c'est dans ce cas que le praticien qui donnerait une importance exclusive à la percussion pourrait commettre une erreur de diagnostic: cette erreur, je l'ai vu commettre et je l'ai commise moi-même. J'annonçai une pleurésie dans un cas où il y avait pneumonie avec induration de la totalité d'un poumon.
Caractères diagnostiques de la pleurésie déduits de l'auscultation. Ces caractères varient suivant que l'épanchement est plus ou moins considérable.
Dans la pleurésie avec épanchement peu considérable, l'oreille appliquée contre le thorax perçoit pendant l'expiration une sensation que j'ai cru devoir désigner sous le nom de respiration ou souffie tubaire , parce qu'il semble en effet qu'une colonne d'air soit insufflée dans l'oreille à travers un tuyau d'ai-* rain : ce souffle tubaire est saccadé. La voix et la toux sont également tubaires et saccadées. C'est cette voix saccadée que Laennec comparait à une voix de chèvre ou de polichinelle , et qu'il a désignée sous le nom d'égophonio.
La résonnance du souffle et de la voix est due à un mécanisme analogut; à celui qui s'observe dans la pneumonie : le tissu du poumon privé d'air et appliqué contre les tuyaux bronchiques dans la pleurésie, représente en effet le tissu du poumon induré. Le son saccadé est attribué, et je crois avec raison , aux ondulations du liquide pleurétique agité par les vibrations des bronches et du tissu pulmonaire.
Lorsque l'épanchement est considérable, le poumon se trouvant à distance des parois thoraciques , aucun bruit n'est perçu par l'observateur ni pendant la respiration ni pendant l'articulation des sons.
Sous le point de vue de l'auscultation, on pourrait confondre la pleurésie soit avec la pneumonie, soit avec une ou plusieurs cavernes pulmonaires.
Voici les principaux caractères différentiels.
Dans la pneumonie avec induration, nous trouvons, comme dans la pleurésie , la respiration , la voix et la toux tubaires. Mais ces caractères n'existent que dans la période d'induration, après plusieurs jours de râle crépitant , tandis que le souffle et la voix tubaires se manifestent tout d'abord dans la pleurésie. En
PLEURÉSIE
PLEURlésiE.
outre, dans la pneumonie, le râle crépitant existe presque toujours aux limites et mètoe au niveau de la partie indurée. Entin le souffle , la voix et la respiration tiibaires sont saccadés dans la pleurésie , ils sont purs et nets dans la pneumonie, à c'est la voix tubaire de la pneumonie que s'applique l'expression de bronchophonie de Laennec.
Dans le cas de caverne pulmonaire, la respiration présente le souffle tubaire qu'on peut appeler caverneux à raison de son caractère , et qui se tro'ive presque toujours combiné avec le gargouillement résultant de la présence des mucosités ou du pus dans ces cavernes. La toux et la voix présentent un retentissement proportioiiel à l'étendue de la caverne et a la densité de ses parois : c'est la voix et la toux tubaires caverneuses. Ce phénomène du retentissement de la voix et de la toux dans les cavernes des phthisiques a été désigné par Laennec sous le nom de pectoriloquie.
Ces trois mots, égophonie, bronchophoiiie, pectoriloquie, n'expriment qu'un et même phénomène, la rcsonnance de la voix et de la toux dans les tuyaux bronchiques et leur transmission à l'oreille de l'observateur par le tissu du poumon devenu imperméable à l'air. L'égophonie n'est autre chose que la bronchophonie saccadée. La pectoriloquie n'est que de la bronchophonie dans laquelle la résonnance a lieu contre les parois d'une caverne.
C'est pour éviter la confusion qui résulte de trois dénominalions différentes employées à exprimer le même phénomène modifié que j'ai proposé de. les remplacer par une expression commune d'autant plus admissible qu'elle rend fidèlement la sensation qu'éprouve l'observateur dont l'oreille est appliquée contre les parois du thorax ; c'est celle de voix et toux inhaires. On peut d'ailleurs acquérir la preuve de l'impossibilité presque absolue d'établir des did'érences positives entre la bronchophonie, Vci^ophonie et la pectoriloquie parla lecture du passage où l'ingénieux Laennec cherche à établir leurs caractères distinclifs. {Auscultation méd., t. 1 , p. 24, 2'' édition , 1826.)
Qu'il me soit permis de dire ici que j'ai, dans une circonstance solennelle (Question orale sur la pneumonie , 1822; Dissertation sur la question suivante: An omnes pulinonum excavationes insanaBiles. Concours pour l'aggrégation, janvier 1823) , établi d'une manière positive que la pectoriloquie, donnée jusqu'alors comme caractère exclusif des cavernes pulmonaires , existait dans la pneumonie avec induration. On me pardonnera la citation suivante (pag. 21 de la Dissert, indiquée), qui ne saurait être considérée comme étrangère àmon objet.
Pectoriloquia evidens, perfccta, signum infallibile excavationis in pulmone sitae,dixit professer Laennec: « Sur plus de deux cents phthisiques que j'ai ouverts, ■» après avoir constaté leur état, à l'aide du cylindre, il ne m'est pas arrivé une f» seule fois de ne pas rencontrer des cavités ulcéreuses dans un point des pou- * mons oùj'eusse trouvé la pectoriloquie d'une manière évidente(^(/icï^/t. mèdic, n tora. 1, p. 52, édit.) » Hoc uno signo, cujus certitudinem multoties expertus eram , fretus , ingentem excavationem vel plures excavationes praenuntiavi apud aBgrotantem octavâ pneumoni.-» die enectum. Vir jam senescens , sed intégra valetudine, pneumoniâ acutâ correptus, tertiâque ab invasione die observatus, mihi obtulit, à dextris ; pectoriloquiam quàm maxime sinceram , sonoram absque runco , absque crepitatione, omnem posticam thoracis regionem occupantem. Accedebat , quotiescumque expirabat œger, halitus intensus, quasi per tubum totis viribus in aurem meam aer insufflarelur. Percussio , è contrii , sonum tanquam percussi femoris dabat. Nunquam de pectoris morbo laboraverat seger. Aperto cadavere, stupefactus vidi , videruntque adsfantes qui thoracem mecum auscultaverant, omnem pulmonis dextri partem posticam densissimam, in condilione quam hépatisalion grise gallicè nuncupare solemus. •t Ter idem observavi , tùm in vivo , tùm in cadavere : longé sœpiùs, si de pneutnonicis qui féliciter evasere loqui vellem. Memini , uno in casu, me pectoriloquiam audivisse, non tanlùm posticè, sed lateraliter, sed anticè, excepte pulmonis apice. Defunctœ mulieris cadaver incidere non mihi datum, Pectorilo- 'quiam non sanè apud omnes pneumonicos audivi; saepè tantùmmodo crépitât pulmo inflammatus : at crepitatio pulmonem adhuc aeri meabilem indicat. Quotiescumque rapidè solidus velut hepar efficitur, tune pars solida hronchorumre- Sonantiam in thoracis parielibus rejlectit stethoscopiique interni vices explet. Quànam igitur ratione pectoriloquiam è cavernâ à pectoriloquia ex induratione ortam distinguere? Hanc semper siccam, fortissimam, œqualeni, latè patenteni j illam humidam , cum runco, circumscriptara, insequalem , observavi : ad bsec, si morbi decursum , acutissimum in hepatisafione , chronicum in cavernâ, percussionisque varios efFeclus spectaveris, probabilitatum summam ad certitudinem ferè physicam evehi sanè perspicies.
■ A l'aide des signes fournis par l'auscultation et par la percussion, il sera donc possible non-seulement de reconnaître la pleurésie , mais encore de la différencier des autres maladies des poumons, et en particulier de la pneumonie. Le diagnostic était impossible, au moins lans un grand nombre de cas, avant la \ découverte de ces deux grands moyens d'investigation. Ce n'est plus au diagnos- I tic des maladies de la poitrine, ce n'est même pas au traitement de la pleurésie, I mais bien au pronostic et au traitement de certaines pneumonies que peuts'ap- I pliquer aujourd'hui ces paroles de l'éloquent Baglivi. O quantum difficile est cuj rare morbos pulmonum ! Oquantb dijjiciliiis eosdem cognoscwe et de iis certum dare prœsagium ! Fallunt vel peritissimos et ipsos medicinœ principes.
Bésumé du diagnostic. Ainsi , pour résumer le diagnostic différentiel de la ! pleurésie, cette maladie peut être confondue avec la pleurodynie et la pneumonie.
Dans la pleurodynie , il y a douleur de côté comme dans la pleurésie , mais j en même temps il y a absence de fièvre ; le thorax percuté rend un son naturel : f ausculté, il donne le bruit vésiculaire, lorsque le malade surmonte la douleur,
I DlCT. DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE PEATI^UES.
Dans la pleurésie, il y a douleur de côté, fièvre, précédée de frisson ; et le frisson peut être regardé comme un des signes caractéristiques de cette maladie. Il ny a, dit Baglivi , que les fausses pleurésies qui débutent sans frisson : Higoriferœ igitur pleuritides sunt vcri inflummalori pleuritides. Matité du thorax, respiration, voix et toux tubaires saccadées, lorsque l épancheraent est peu considérable, absence complète de bruit respiratoire , lorsque l'épanchement est considérable; tels sont les autres caractères delà pleurésie. 11 m'est souvent arrivé de diagnostiquer la pleurésie ]->ar la douleur de côté avec fièvre précédée de frisson. L'absence des symptômes locaux ne m'empéclie pas d'avoir recours au traitement de la pleurésie, et presque toujours les symptômes locaux de l'épanchement ne tardent pas à se manifester plus tard.
Dans la pneumonie, il y a absence de douleur de côté, absence d'oppression perçue par le malade, expectoration visqueuse, demi-transparente et teinte de sang; matité graduellement croissante et ordinairement circonscrite; râle crépitant d'abord, puis respiration, voix et toux tubaires, entourées et accompagnées de râle crépitant.
Le diagnostic de la pleurésie est tellement facile qu'il peut être souvent porté sur le cadavre. C'est ce que je fis dans la circonstance suivante au grand étonnement des élèves qui ne connaissaient pas tout le parti qu'on peut tirer delà percussion.
Un sujet destiné au cours de médecine opératoire que je faisais en janvier 1825 à la faculté de Montpellier, m'ayant présenté un soulèvement notable du thorax a gauche , et la percussion m'ayant démontré un son mat du même côté , j'annonçai que nous allions trouver un épancheraent considérable dans la plèvre gauche. La mensuration prise d'une manière exacte à l'aide d'un fil donna ua pouce au moins de différence à l'avantage du côté gauche. La percussion pratiquée avec soin sur tous les points du thorax donna un son parfaitement naturel à droite et un son complètement mat à gauche. En outre, les parois abdominales et thoraciques étaient infiltrées à gauche.
Je pratiquai l'opération de l'empyème; à peine le bistouri eùt-il pénétré dans la cavité thoracique qu'il s'échappa un jet de sérosité sanguinolente. La poitrine ayant été largement ouverte , nous vîmes que la cavité de la plèvre était remplie de sérosité sanguinolente, et que la sérosité qui occupait la région dorsale était beaucoup plus foncée en couleur que le reste du liquide , ce qu'il faut attribuer à la position du sujet.
Au premier abord , il semblait qu'il n'y avait pas de poumon; cet organe était revenu sur lui-même et accolé contre le médiastin : la plèvre pulmonaire était tapissée par des fausses membranes rouges , irrégulières, lacérées , comme ponctuées de grumeaux de sang. Une petite collection de sérosité sanguinolente existait entre le médiastin et le poumon.
L'insufflation de la trachée , en développant le poumon , a montré que cet organe n'avait éprouvé aucune altération dans son tissu , mais qu'il était seulement vide d'air.
Ce sujet venait de la maison centrale de détention ; M. le professeur Lordat , médecin de cet établissement , eut la bonté de me dire que la maladie de ce jeune homme datait de quinze jours , et paraissait la suite d'un coup reçu suc le côté gauche. Quelques sangsues avaient été appliquées sur le côté. L'oppression augmenta surtout les trois derniers jours. Le son mat s'était déclaré en vingt-quatre heures, et c'est à ce signe joint à l'absence d'expectoration sanguinolente que M. Lordat avait jugé, avec beaucoup de sagacité, qu'il y avait épanchement.
Terminaisons de la pleurésie aiguë. Une pleurésie très-aiguë peut se terminer par la mort , et celle-ci peut avoir lieu par asphyxie. Cette terminaison est beaucoup moins fréquente que dans la pneumonie ; on peut même dire qu'elle est rare à l'état aigu; j'ai même entendu dire à un médecin qui s'occupe beaucoup d'anatomie pathologique, qu'il n'avait jamais vu de pleurésie simple mortelle.
Les deux terminaisons les plus fréquentes de la pleurésie aiguë , sont : 1" la résolution; 2» la pleurésie chronique. La résolution peut être complète ou incomplète. Dans la résolution complète, il y a absorption et du liquide et des fausses membranes : les adhérences sont la seule trace que laisse la maladie. La résolution incomplète est celle dans laquelle il y a résorption du liquide, mais organisation des fausses membranes, qui forment une couche plus ou moins épaisse entre la plèvre costale et la plèvre pulmonaire. Dans ce dernier cas , la matité persiste toute la vie avec rétrécissement plus ou moins considérable.
La pleurésie chronique fera le sujet d'un article séparé.
Pleurésie latente aiguë. On donne le nom de pleurésie latente hla pleurésie sans douleur. De toutes les formes de la pleurésie , la pleurésie latente est sans contredit plus fréquente : elle peut se manifester sous la forme aiguë comme sous la forme chronique ; elle peut exister seule, cojncider avec d'autres lésions ou se développer dans le cours de ces lésions ; elle est si commune que les praticiens les plus habitués à reconnaiire, à deviner en quelque sorte la pleurésie, se trompent souvent dans leur diagnostic, et que l'erreur est inévitable, si l'on ne s'assujétit h percuter la plupart des malades confiés à nos soins. Il y a peu de temps encore , bien que je sois autant que qui ce soit en garde contre cette insidieuse maladie , je l'ai méconnue pendant quelques jours. 'Voici dans quelle circonstance : Une jeune fille de dix ans est prise de fièvre aiguë, avec coliques et dévoiement. Je crus avoir affaire à une de ces irritations intestinales qui ont été si communes à Paris l'été dernier. Prescription : eau de riz , cataplasmes et lavemens émoUiens. Le lendemain, la fièvre diminue ; le troisième jour , je trouve l'enfant levée et jouant avec ses sœurs , bien qu'elle eût un léger mouvement fébrile. Je cessai de la voir. Cinq jours après , ses parens me mau-
PLEURÉSIE
PLEURÉSIE
dent de nouveau. L'enfant est levée: sa face est pâle, amaigrie. Il faut la forcer pour lui faire prendre des alimens , ses extrémités sont froides et son corps brûlant. Elle avait soif : le moindre mouvement donne à son pouls et à sa respiration une frcijuence insolite. Je soupçonne alors une pleurésie et je percute la partie postérieure du thorax à travers les vêtemens de la petite malade. Je reconnais une matité très-prononcée à droite. Je fais déschabiller l'enfant; je l'explore au lit : la malité très-prononcée <lans îout le côté droit, la l'espiralion , la voix et la toux tubaires saccadées ne me laissent pas le moindre doute sur l'existence d'une pleurésie droite. J'interroge alors l'enfant dans le sens de la pleurésie : elle me dit qu'elle a ressenti des douleurs de côté , mais seulement pendant la toux et pendant les raouvemens d'inclinaison latérale du tborax. Le repos, la diète , un vésicatoire sur le côté , ont suffi pour la guérison , qui a été rapide et complète.
Rien de plus fréquent que la pleurésie latente chez les vieillards. Il est des constitutions atmosphériques , où toutes les maladies se réduisent à des catarrhes, à des pleurt^sies ou à des pneumonies. La constitution catharrale précède souvent la constilulion pleurétique, mais l'accompagne rarement. Un grand nombre de vieilles femmes de la Salpêtrière, de quatre-vingts, quatre-vingtdix ans, qu'on croit mourir de vieillesse, meurent de pleurésie latente, et chez elles, la pleurésie, comme la pneumonie, occupe surtout la région dorsale à laquelle elle est souvent limitée.
La même chose doit se dire des enfans en bas-âge et même de tous les âges de la vie. L'exploration du thorax, par la percussion et l'auscultation, par la percussion surtout, est devenue un des moyens de diagnostic des maladies, d'un emploi presque aussi journalier que l'exploration de l'étal du cœur par le pouls. Je percute non-seulement au début, mais dans le cours de la plupart des maladies; la pleurésie intercurrente , en effet (et ceci s'applique à la pneumonie), c'est-à-dire la pleurésie qui survient comme épiphénomène dans le cours d'une maladie, est aussi importante à étudier qiie la pleurésie primitive. Du reste, la pleurésie latente aiguë tend singulièrement à passera l'état chronique.
I'leijrésie consécutive a la phthisie tuberculeuse. La phthisie tuberculeuse s'accompagne presque toujours de pleurésie adhésive. Cette pleurésie est la suite de l'irritation que détermine la présence des tubercules dans l'épaisseur du poumon, et si le tubercule est superficiel, la plèvre elle-même participera au travail morbide, d'où les adhérences si fréquentes du sommet du poumon creusé de cavernes tuberculeuses, d'où les adhérences générales , quelquefois si denses , qui lient la plèvre costale à la plèvre pulmonaire dans la phthisie pulmonaire. Les adhérences pleuréliques préviennent souvent l'ouverture d'une caverne tuberculeuse dans la cavité de la plèvre. Lorsque, par l'effet d'une cause quelconque, le poumon se trouve à distance de la plèvre costale, et qu'un travail inflammatoire dit d'élimination s'empare du foyer, alors la perforation de la caverne dans la plèvre a lieu : de là pneurao-thorax , qu'accompagne toujours , sauf quelques rares exceptions, une pleurésie excessivement aiguë , qui emporte le malade avec une grande rapidité.
Pleurésies partielles. Les pleurésies partielles ou circonscrites doivent être distinguées, comme la pleurésie qui occupe toute la plèvre en pleurésies adhésives et en pleurésies wec épanchemens. Les pleurésies partielles adliésives sont extrêmement fréquentes, souvent inaperçues, souvent salutaires. Elles sont la conséquence de toute irritation vive, qui existe au voisinage de la plèvre. Ainsi, il est bien rare qu'une pneumonie partielle , lobulaire ou autre, n'entraîne pas l'adhésion de la plèvre correspondante. Lorsque des foyers tuberculeux avoisinent la surface du poumon, la plèvre pulmonaire contracte des adhérences avec la plèvre costale. C'est sans doute a ces pleurésies partielles qu'il faut rapporter les points de côté et les douleurs thoraciques aiguës, le plus souvent passagères, qu'accusent un si grand nombre de phlhisiques. Cependant il est vrai de dire qu'on trouve des adhérences pleurales très-étendues, chez des individus qui n'ont jamais éprouvé de douleur. Ces adhérences d'ailleurs ne peuvent pas être considérées comme un mal, mais elles préviennent l'ouverture des foyers tuberculeux dans la cavité de la plèvre.
Les pleurésies partielles avec épanchemeiit sont presque toujours la suite d'une pleurésie générale qui a été adhésive dans un point, suppurative dans un autre point : un autre mode de formation de ces pleurésies partielles est le suivant : une pleurésie se déclare chez un individu dont le poumon a contracté jiartiellement des adhérences à la suite d une phlegmasie antérieure : elle respecte les adhérences et s'établit seulement dans la partie qui est libre. L'anatomie pathologique peut seule révéler l'existence de ces foyerS circonscrits qu'il y a peu de temps encore on considérait comme siégeant dans l'épaisseur même des poumons. La plupart des prétendus vomiques des anciens ne sont autre chose que des épanchemens circonscrits de pus ou de sérosité purulente. Toutes les fois qu'un malade rend au milieu d'efforts de vomissemens et d'imminence de suffocation, une quantité plus ou moins grande de pus ou de sérosité purulente, on peut affirmer que le liquide expectoré était contenu dans la cavité de la plèvre.
Du reste, le plus grand nombre des pleurésies partielles intéressent bien plus sous le rapport de l'anatomie pathologique que sous le point de vue clinique ; car le diagnostic est à-peu-près impossible dans l'immense majorité des cas , si on excepte cependant les pleurésies diaphragmatiques. On peut d'ailleurs admettre un grand nombre de variétés dans les pleurésies partielles avec collection. Deux fois j'ai vu une collection purulente entre le sommet du poumon et le cul-do-sac que forme la plèvre derrière et au-dessus de la clavicule ; dans un de ces cas , il y eut fistule pleurale cervicale.
Il est une pleurésie interlohaire qui consiste dans un foyer interposé aux deux lobes correspondans du poumon, ce n'est que par un examen attentif qu'on peut reconnaître que ce foyer n'est pas creusé dans l'épaisseur du pou- î mon dont les lobes sont seulement refoulés. Cette pleurésie interlohaire, qui j est d'ordinaire la suite d'une pleurésie générale, qui peut être également le résultat de la présence des tubercules pulmonaires, ne saurait être reconnue j pendant lu vie par aucun symptôme ; l'auscultation et la percussion ne permettent pas de diagnostiquer une collection purulente qu'environne une portion de poumon parfaitement perméable.
Pleurésie médiastine. Des collections de pus peuvent encore avoir lieu entre le médiastin et le poumon. J'en ai rencontré plusieurs exemples sur le cadavre d'individus dont les poumons étaient adhéreus de toutes paits. Les foyers purulens étaient parfaitement enkystés. L'observation clinique se tait ici comme pour les pleurésies interlobaires.
Pleurésie costo-pulmonaire. Peut-il exister une pleurésie costale indépendante d'une pleurésie pulmonaire et réciproquement? Bichat s'est élevé contre cette | manière de voir, et me parait avoir établi sur des preuves irrécusables que le i propre de l'inflammation des membranes séreuses, est de se communiquer par j voie de continuité , en sorte que l'inflammation de la plèvre costale entraîne I nécessairement celle de la membrane pulmonaire contiguë, et vice versa. 11 est j malheureux que cette doctrine renverse une théorie ingéineuse que j'ai entendu [ dans le temps professer à M. Récaraier. La pleurésie sans douleur, disait-il , [ est une pleurésie pulmonaire , la pleurésie avec point de côté est une pleurésie | costale. Ce qu'on pourrait interpréter ainsi qu'il suit : les inflammations douloureuses sont en général les inflammations avec étranglement plus ou moins considérable , la douleur est dans l'immense majorité des cas proportionnée à la résistance qu'apportent les parties au développement des phénomènes inflam- ■ matoires. Or, la plèvre costale , qui est doublée par une membrane fibreuse , résiste au gonflement inflammatoire sous-screux , tandis que la plèvre pulmonaire ne résiste nullement, attendu qu'elle est dépourvue de feuillet fibreux , et que le gonflement peut avoir lieu du côté du poumon.
La pleurésie costo-pulmonaire, avec épanchement , peut êire circonscrite par des adhérences à une étendue plus ou moins considérable de la poitrine. Les empyèmes de nécessité sont souvent nécessités par des épanchemens circonscrits , lesquels peuvent être reconnus à l'aide de la percussion et de l'auscultation.
Pleurésie diaphragmatique . Elle a été autrefois célèbre sous le titre de paraphrénésie, expression qui rappelle une grande erreur physiologique. Indépendamment des causes qui lui sont communes avec les autres pleurésies partielles, la pleurésie diaphragmatique en reconnaît plusieurs qui ont Irait aux rapports du diaphragme avec les viscères abdominaux. Ainsi, rien de plus fréquent que la pleurésie diaphragmatique adhésive, à la suite des péritonites partielles également adhésives qui accompagnent si souvent l'hypertrophie de la rate et ( les maladies du foie. J'ai vu des cancers du foie qui occupaient la convexité de I cet organe, déterminer consécutivement la pleurésie diaphragmatique avec épanchement circonscrit par des adhérences : j'ai vu encore des abcès formés entre le foie et le diaphragme , perforer ce muscle et produire une pleurésie ' diaphragmatique. Les kystes acéphalocystes du foie qui s'ouvrent dans le poumon , ont déterminé préalablement l'inflammation adhésive de la plèvre diaphragmatique.
Sur un sujet destiné à mes dissections , j'ai rencontré, I" à gauche un abcès formé entre le diaphragme et la base du poumon, les parois de cet abcès étaient extrêmement épaissies. 2° Il existait , entre la base du poumon droit et le diaphragme, un foyer purulent bien plus remarquable, qui communiquait par une perforation du diaphragme avec un autre foyer purulent situé entre le foie et ce même diaphragme.
Sur un autre sujet, j'ai trouvé, 1° dans la plèvre gauche que tapisse une fausse membrane, un épanchement séreux très-considérable, parsemé de flocons albumineux ; 1° dans la plèvre droite , un foyer considérable de sérosité lactescente , situé entre la base du poumon et le diaphragme.
Sur plusieurs individus, chez lesquels la pleurésie était devenue chronique, et qui, après avon- guéri plus ou moins complètement, succombèrent plus tard à une autre maladie, j'ai trouvé un foyer de matière caséeuse ou tuberculeuse, à parois extrêmement denses , entre le diaphragme et le |)oumon.
Les symptômes de la pleurésie diaphragmatique ne dilTèrentjias sensiblement ■ de ceux de la pleurésie ordinaire , qui est à-la-fois diaphragmatique, costale, pulmonaire, interlohaire, médiastine. On a remarqué dans les cas rares où l'inflammation était circonscrite au diaphragme, cjue la douleur latérale était plus vive, plus étendue, et semblait occuper toutes les attaches du diaphragme; que la respiration était costale plutôt que diaphragmatique; l'orthopnée plus intense, le tronc incliné en avant, l'altération des traits plus profonde. Les hoquets , les nausées, les vomissemens, le délire, ont été donnés comme signes caractéristiques de la pleurésie diaphragmatique en général, et l'ictère comme signe de la pleurésie diaphragmaticpie du côté droit ; mais ces signes sont bien équivoques et manquent souvent. Quant au rire sardonique, qui a été consitléré comme propre à cette inflammation, les observations des modeines nont nullement confirmé les assertions des anciens auteurs à cè sujet.
On peut confondre la pleurésie diaphragmatique qui a toujours pour résultat l'abaissement du foie à droite et l'abaissement de la rate à gauche, avec la péritonite circonscrite, qui siège entre ces organes et le diaphragme. Stoll rapporte qu'un épanchement de pus dans la plèvre gauche avait refoulé la rate en bas , de sorte que la douleur , qu'on avait cru appartenir à l'abdomen , avait pour cause :
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répanchement dans le thorax. Lorsque répanchement est parfaitement circonscrit entre -la base du poumon et le diaphragme , on conçoit l'impossibilité de la diagnostiquer par la percussion et par l'auscultation; mais les antécédens, qui ont appris l'existence d'une pleurésie, pourront mettre sur la voie. J'ai déjà dit qu'un point de côté avec fièvre, qui avait débuté par un frisson tres-prononcé avait suffi pour me faire diagnostiquer une pleurésie en l'absence de tout signe fourni par la percussion et l'auscultation. Une circonstance, bien propre à induire en erreur relativement au siège de la maladie , c'est que la péritonite circonscrite au.\ liypocondres s'annonce par une douleur de coté tout-k- fait semblable à celle de la pleurésie.
Du reste, la pleurésie diaphragmati'que présente encore moins de danger que la pleurésie ordinaire, en sorte qu'on a rarement occasion de constater par l'autopsie son existence. Cependant M. Andral rapporte l'observation d'un individu qui succomba, après avoir présenté avec une respiration extrêmement fréquente et anxieuse , pendant toute la durée de la maladie , une douleur trèsvive au niveau de la base du thorax, orthopnée , inclinaison permanente du tronc en avant : pour toute lésion, on trouva une inflammation avec exsudation albumineuse de la plèvre diaphiagmatique gauche et de la plèvre pulmonaire correspondante. Comment expliquer la mort avec une altération aussi peu considérable ?
Dans un autre cas de pleurésie diaphragmatique droite mortelle , rapporte parle même observateur, il y eut ictère, saillie considérable du foie, lequel avait été refoulé en bas par le liquide accumulé entre la base du poumon et le diaphragme. La douleur avait été excessive le long du rebord des fausses côtes et la respiration anxieuse.
Pleurésie CHROHiQUE. Presque toujours latente, ou sans douleur, souvent apyrétique , rarement primitive, la pleurésie chronique succède ordinairement à une pleurésie aiguë incomplètement ou tardivement traitée.
Comme la pleurésie aiguë, la pleurésie chronique se présente quelquefois sous l'aspect d'une inflammation intercurrente qui vient à la traverse d'une maladie aiguë ou chronique et consomme en quelque sorte la ruine du malade. C'est ainsi que j'ai vu une pleurésie chronique terminer , dans un cas , un cancer du foie adhérent au diaphragme, dans un autre cas, un cancer de l'estomac , etc. ; il est assez fréquent de voir la pleurésie chronique survenir dans les ~ cancers mammaires qui se sont propagés aux muscles intercostaux et aux côtes , etc.
La pleurésie chronique, apyrétiqne et sans douleur , n'oblige pas toujours les malades à garder le repos au lit ; plusieurs même, se croyant seulement indisposés, continuent à remplir plus ou moins péniblement leurs devoirs habituels. Toutefois, ramaigrissement rapide, la décomposition delà face, qui est pâle et décolorée , le froid des extrémités qui contraste avec la chaleur des parties dn corps recouvertes par les vêtemens, l'accélération du pouls à la moindre émotion , l'anhélation au moindre mouvement, l'inappétence ou le peu d'appétit, la digestion laborieuse et presque toujours accompagnée de fièvre , les paroxysmes nocturnes donnent l'éveil au praticien attentif, et le conduisent presque immédiatement à l'exploration du thorax.
Diagnostic. La percussion et l'auscultation sont les principaux moyens de diagnostic de la pleurésie chronique. Le son extrêmement mat, tanquàm percussijemoris , obtenu par la percussion depuis la clavicule jusqu'à la base du thorax, l'absence complète de bruit respiratoire et de son vocal excepté en arrière, sur les côtés de la colonne vertébrale, à la division des bronches où s'entend la respiration et la voix tubaires; tels sont les signes à l'aide desquels le diagnostic de la pleurésie chronique, qui était presque impossible chez les anciens , peut être porté avec une aussi grande facilité que celui d'un érysipèle ou d'une autre maladie extérieure.
A mon passage dans une ville de province , je fus invité par un médecin âgé , fort instruit d'ailleurs, mais complètement ignorant de la percussion et de l'auscultation, avoir un malade qui offrait, disait-il, une transposition du cœur , dont les baltemens se faisaient sentir à droite et non à gauche. Je trouvai un individu amaigri , fébricitant, se traînant assez péniblement dans la salle. Je constatai le battement du cœur à droite, mais la saillie de la moitié gauche du thorax, la matité complète , l'absence du bruit respiratoire m'apprirent immédiatement que la déviation du cœur était le résultat d'un épanchement considérable dans la plèvre gauche. Deux mois après, j'appris que l'autopsie avait justifié mon diagnostic.
Chez un certain nombre de pleurétiques , le cœur refoulé en avant, donne un son clair, vif, avec impulsion assez forte ; chez d'autres, au contraire, le cœur, refoulé en arrière , s'entend à peine ; chez quelques-uns, on entend parfaitement les battemens du cœur en arrière, même du côté droit, toutes circonstances qui pourraient faire perser à une maladie du cœur, si les autres symptômes ne venaient compléter le diagnostic.
On ne saurait confondre la pleurésie chronique qu'avec une pneumonie chronique qui occuperait toute la hauteur du poumon ; mais la mensuration du thorax , qui ne saurait èire d'un grand secours dans la pleurésie aiguë devient ici un complément de diagnostic de la plus haute importance; car je n'ai pas vu une seule pleurésie chronique sans rétrécissement ou sans ampliation de la moitié correspondante du thorax.
Cette mensuration se fait à l aide d'un fil dont on place une extrémité sur la ligne médiane , au niveau de la base de l'appendice xiphoïde , et l'autre extrémité sur l'épine. Or, dans la pleurésie chronique, qui n'est point encore en voie de résorption, le volume de la moitié du thorax correspondant dépasse d'un pouce , un pouce et demi , deux pouces, rarement davantage , celui de la
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moitié du thorax opposé. Dans la pleurésie chronique qui est envoie de guérison, le côté malade s'affaisse, les côtes se dépriment, l'omoplate s'abaisse, et même la colonne vertébrale s'incurve chez les jeunes sujets. Ce rétrécissement du thorax si bien déciit par Laennec, résulte de la résorption progressive du liquide épanché, sans rétablissement proportionnel du poumon, rétrécissement qui peut survenir avec ou sans dilatation antécédente du thorax. Il faut d'ailleurs, dans l'appréciation de ce rétrécissement, faire entrer en ligne de compte l'amplialion très-notable qu'éprouve la moitié du thorax correspondant au poumon sain, dont le développement est une conséquence nécessaire de l'atrophie du poumon du côté opposé.
Quant au sentiment de fluctuation du liquide épanché dans la plèvre, fluctuation qui serait perçue par le choc du liquide dans un point opposé à celui qui est percuté, à la manière des liquides épanchés dans la cavité abdominale, la présence des côtes et la tension habituelle des espaces intercostaux rendent cette fluctuation impossible à percevoir.
11 en est de même de la succussion d'Hippocrate, qui ne peut conduire à quelque résultat , et provoquer le bruit de glouglou caractéi istique d'un épanchement, que dans le cas où il y existe à-la-fois des gaz et un liquide dans la cavité de la plèvre.
ï^e décubitus mérite de fixer l'attention, dans la pleurésie chronique, contrairement à ce que nous avons observé dans la pleurésie aiguë : le décubitus a presque toujours lieu sur le côté malade, ce qu'on expliquera facilement , si l'on considère que la respiration se fait exclusivement par le côté sain, le côté malade étant tout-à-fait impropre à la respiration.
h^oppi-ession est en raison composée : 1° de la quantité de liquide épanché ; 2» de la rapidité avec laquelle a eu lieu l'épanchement ; 3" de l'état d'intégrité plus ou moins complet du poumon du côté opposé.
La pleurésie apyrétique est en général la pleurésie avec épanchement séreux et pseudo-membraneux. La pleurésie avec Jièvre est en général la pleurésie avec épanchement de pus.
Terminaison. La pleurésie chronique présente nne durée variable depuis six semaines jusqu'à un an et même davantage. La terminaison par la mort est assez fréquente, et peut avoir lieu : !<> par dépérissement progressif, à la manière des phthisiques , et , dans ce cas , la pleurésie est purulente ; 2° par suffocation à la manière des individus affectés de maladie du cœur. Je ne saurais trop prémunir contre ce mode de terminaison qui est ordinairement précédé par plusieurs accès de dyspnée, et qui a lieu pendant un accès. Je n'oublierai jamais un cas de pleurésie chronique dans lequel je me proposais de faire la ponction du thorax. La malade se plaignait depuis plusieurs jours d'être étouffée toutes les nuits; le jour, la respiration était assez libre, l'état général était excellent. La malade mourut asphyxié pendant la nuit, qui précéda le jour que j'avais fixé pour la ponction.
Je citerai un fait qui prouve que les pleurésies avec épanchement peuvent, dans certains cas , déterminer tous les symptômes d'une maladie du cœur. J'ai recueilli ce fait dans le cours de mes études sous les yenx d'un praticien fort instruit , mais qui n'avait pas l'habitude de la percussion : l'auscultation n'était pas encore connue.
Pleurésie chronique. Alort par suffocation. Un jeune homme de vingt ans , entre à l'hôpital dans l'état suivant: face violacée; oppression extrême; fioid des extrémités, décubitus latéral gauche; pouls petit, peu fréquent, très-régulier; crachats ronds assez semblables à ceux des phthisiques. Le malade ne se plaint de rien autre chose que d'oppression , surtout quand il monte un escalier. On pense à un anévrysme de la crosse de l'aorte ou à une péricardite. L'absence d'angoisse éloigne l'idée d une péricardite.
Les commémoralifs sont les suivans ; à Paris depuis six mois, dévoieraent presque habituel ; au commencement d'août , douleur latérale gauche qui est combattue par des sangsues. L'oppression date de cette époque. La suffocation ne s'était déclarée que trois jours avant l'entrée du malade , le 2 octobre , deux mois environ après l'apparition de la douleur.
Ces commémoratifs n'apprennent rien. On n'explore pas le thorax; on raisonne toujours dans le sens d'une maladie du cœur. Les 3 , 4 , 5 et 6 octobre , le malade est constamment couché sur le côté gauche ; il ne respire que par le côté droit, qui se soulève fortement; la respiration est presque entièrement pectorale ; à peine le diaphragme s'abaisse-t-il d'une manière sensible : crachats nummulaires. Le 7 , pouls toujours régulier, mais petit et faible , fi-oid glacial du nez et des extrémités ; somnolence aspliyxique : le malade est couché sur sur le côté gauche et replié sur lui-même en demi-cercle; mort pendant la nuit. Out'erture du cadavre. Épanchement séreux très-considérable dans la cavité gauche du thorax. Le poumon gauche, réduit à sa substance solide, était réfoulé et appliqué sur les côtés du médiastin. La plèvre était tapissée par une fausse membrane qui lui adhérait entièrement, et dont la surface présentait un aspect aréolaire et comme floconneux. Le poumon droit présentait à son sommet, à côté de quelques tubercules , plusieurs petits foyers à parois denses, tapissés par une fausse membrane. L'empycme eût probablement sauvé ce malade.
Un grand nombre de faits m'autorisent à établir positivement que la pleurésie chronique peut s'accompagner d'infiltration générale, d épanchement dans toutes les cavités séreuses , en un mot, de tous les symptômes des maladies du cœur. Plusieurs femmes de la Salpêtrière, qui éprouvaient tous les symptômes de l'asthme , avec infiltration générale , et dont l'épanchement reconnu dans l'une des plèvres, de même que l'infiltration et l'oppression externe paraissent conscculifs à une maladie du cœur, ont parfaitement guéri à un grand étoun£-
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ment par des moyens dirigés contre cet épanchement. En général , on se presse trop , dans les anasarques et les épanchemens dans les cavitées splanchniques , d'accuser une maladie soit du cœur , soit du foie. La gêne de la circulation est bien souvent consécutive à une gêne dans la respiration.
La pleurésie chronique peut se terminer par la guérison , et cela de plusieurs manières :
1". Par la résorption graduelle du liquide épanché et des J'ausses membranes, ou par l'organisation de ces fausses membranes. Celte terminaison , qui est trèscommune, s'annonce par la diminution graduelle de la malité, et par le retour du bruit resjjiratoire ; elle s'accorapugne ordinairement de la dépression du côté correspondant. Il est rare que le poumon qui a été long-temps comprimé par un épanchement, recouvre dans toute sa plénitude le libre exercice de ses fonctions. Je connais plusieurs individus parfaitement bien portans qui, à la suite d'une pleurésie chronique, ont conservé avec la dépression latérale du thorax , line matité considérable du tiers inférieur de cette cavité dans le côté correspondant, et l'anatomie pathologique a mis en lumière la cause de cette matité , qui est le résultat tantôt de la présence de fausses membi'anes organisées, fibreuses, cartilagineuses ou osseuses , d'une épaisseur (|ue j'ai vu portée à un pouce, tantôt d une matière caséiforme , crétacée, ou bien d'une matière d'apparence tuberculeuse, gélatineuse, contenue dans un kyste , matières dont la véritable origine a été bien souvent mal interprétée.
2". Guérison de la pleurésie chronique par l'éi'acuation du liquide pleuré tique au dehors. Cette évacuation peut se faire , soit par les bronches , soit par une ouverture artificielle ou spontanée du thorax.
A. évacuation du liquide pleuré tique par les voies aériennes est une terminaison assez fréquente de la pleurésie. Je l'ai vue dans un cas déterminer immédiatement la mort par asphyxie, le liquide ayant rempli les tuyaux bronchiques dont le malade affaibli ne put se débarrasser par l'expectoration. La rupture eut lieu pendant que le malade , assis sur son lit , prenait tranquillement une tasse de chocolat. Mais le plus ordinairement, le liquide pénétrant moins brusquement dans les voies aériennes, les puissances expiratrices peuvent l'expulser par des efforts violens d'expectoration qu'accompagnent et que secondent des efforts de vomissemens. On dit alors que le malade a rendu sa vomique. Le plus grand nombre des cas de vomiques sont en effet, ainsi que l'a démontré M. Cayol, non des cas d'abcès dans le poumon, mais bien des cas de pleurésies circonscrites dans lesquelles le liquide épanché s'est fut jour à travers les bronches. Du reste, le soulagement accompagne presque immédiatement la sortie par les bronches du liquide de la pleurésie, et la guérison ne tarde pas à suivre.
Un jeune malade de douze ans fut atteint de jdeurésie à la suite de rougeole. Cette pleurésie devint chronique. Ce petit malade , réduit au marasme squellelique , consumé par une fièvre lente continue , avec oppression très-considérable , languissait depuis trois mois et paraissait voué à la mort. Je l'avais mis pour toute nourriture au lait d'ânesse , et je lui faissais prendre tous les jours quelques heures d'exercice à âne.
Tout-à-coup, au milieu de sa promenade accoutumée, il fut pris de quintes de toux sèche , bientôt suivies d'expectoration par la bouche et par le nez d'une très-grande quantité de liquide purulent. A peine revenu de cet état de syncope, de sueurs froides, de décomposition de la face, qui parurent aux assistans une véritable agonie , l'oppression diminua , un sentiment de bien-être i-emplaça le malaise antérieur; l'appétit s'éveilla, la fièvre fut tout-à-fait supprimée au bout de trois à quatre jours, et en quinze jours, l'enfant put être regardé comme convalescent.
Que se passe-t-il dans le cas d'évacuation du liquide pleurétique par les bronches ? Dans les cas de mort par suffocation dont je parlais à l'instant, un abcès circonscrit s'était formé au niveau de l'un des points de la circonférence de la base du poumon ; cet abcès s'était ouvert à-la-fois et dans une bronche et dans un foyer purulent , situé entre le diaphraj^me et la base du poumon , lequel foyer communiquait à travers une ouverture du diaphragme avec un autre partie du foyer, située entre le diaphagme et le foie. Ce dernier foyer avait précédé les autres. Il est assez commun de voir la pneumonie lobulaire de la base accoaipagner la pleurésie; et il est probable que cette pneumonie lobulaire est l'intermédiaire nécessaire entre le liquide épanché dans la cavité pleurale et les voies bronchiques.
B. La guérison de la pleurésie chronique par perforation spontanée des parois thoraciques , sans être rare n'est pas très-fréquente. Je me suis souvent demandé pourquoi la perforation spontanée, soit de la plèvre pulmonaire, soit de la plèvre thoracique , est si rare dans le cas de pleurésie , de même que la perforation spontanée du péritoine, dans le cas d'ascite ou d'épanchemens purulens, tandis que la perforation s])ontanée de la plèvre pulmonaire à la suite des tubercules du poumon, du péritoine dans le cas d'ulcérations intestinales, est beaucoup plus commune. C'est que, dans ce dernier cas , les membranes séreuses sont attaquées , en quelque sorte , du dehors au dedans , c'est-à-dire de la surface adhérente à la surface libre, tandis que, dans les épanchemens , elles sont attaquées du dedans au dehors , c'est-à-dire de la surface libre à la surface adhérente. Ce n'est qu'à l'aide d'une inflammation sous séreuse que la plèvre , de même que le péritoine, peuvent être entamés dans leur tissu. Joignez à cela, que la plèvre costale , comme d'ailleurs la portion pariétale de toutes les membranes séreuses , est doublée par une lamelle fibreuse, véritable barrière , également dificile à franchir , soit pour les abcès du dehors qui veulent s'ouvrir au dedans , soit pour les abscès ou collections du dedans qui veulent s'ouvrir au dehors. Je ne sais s'il existe un seid fait bien constaté d'ouverture d'un abcès extérieur dans la cavité de la plèvre. Il me parait donc problable que , dans les
cas d'épanchemens pleuréfiques ouverts au dehors , de même que dans les cas d'épanchemens pleurétiques , ouverts dans les bronches , une inflammation sous-séreuse avait précédé la perforation.
Une circonstance fort remarquable dans l'histoire de ces perforations spontanées , c'est qu'on les voit survenir, non dans le lieu le plus déclive du thorax ; mais bien du troisième au cinquinème espace intercostal , et presque toujours h la partie antérieure ou cartilagineuse de ces deux espaces. C'est làquej'ai eu deux fois occasion de pratiquer l'empyème de nécessité, d'où l'on peut conclure avec Laennec que les précautions prises par les chirurgiens pour l'opération de l'empyème, dans le lieu le plus déclive , sont toul-à-fait inutiles , et la conséquence d'une fausse théorie, car le lieu le plus déclive serait en arrière, dans l'espèce de gouttière formée par les dernières côtes et le diaphragme. La seule chose importante dans l'empyème, c'est d'ouvrir une issue au liquide: en quelque point de la région du thorax qu'ait lieu cette issue, serait-ce au niveau du sommet du poumon, au-dessus de la clavicule ainsi quej'enaivu un exemple, le liquide épanche s'y porterait dans l'expiration.
La tendance du liquide épanché à se faire jour au dehors se manifeste par un œdème douloureux, bientôt suivi d'une tumeur acuminée , fluctuante , dont le volume, joint à la rapidité de sa formation, attestent suiiisamment que le pus ne s'est pas produit dans le lieu même. Les ouvertures faites à la poitrine se cicatrisent avec une plus ou moins grande facilité. J'ai vu deux fistules pleurales persister deux ans avant de se cicatriser complètement. Chez quelques individus , la cicatrisation est temporaire , et la plaie s'ouvre de temps à autre à la suite d'une inflammation phlegmoneuse , accompagnée de fièvre. 11 est rare que cette fistule pleurale subsiste toute le vie.
La terminaison par perforation spontanée devant être considérée comme une terminaison heureuse , il serait à désirer qu'on pût la favoriser dans quelques cas. J'ai pu croire une fois qu'un vésicatoire avait obtenu cet effet , mais il n'y avait peut-être que simple coïncidence, il serait rationnel d'essayer l'application de ventouses , à plusieurs reprises, sur la région où se fait le plus habituellement l'ouverture spontanée du thorax, c'est-à-dire en avant, entre le troisième et le cinquième espace inlercostal.
A l'appui des réflexions qui précèdent, je vais rapporter quelques faits de pleurésies chroniques, dont les détails rempliront les vides que laissent toujours une description générale.
Pleurésie purulente. Einpjrème de nécessité ; guérison. Je fus appelé à Bourganeuf ( Creuse ) pour un jeune homme, malade depuis deux mois, et pour lequel j'avais été consulté par écrit un mois auparavant. On le disait affecté de pleuro-pneumonie ; voici le résumé de son histoire : à la suite d'accès de fièvre intermittentes , douleur à l'hypochondre gauche; ce fut dit-on, pendant le dernier accès de fièvre que la douleur augmenta , et qu'il se manifesta tous les signes d'une pleuro-pneumonie. On se contenta de combattre la maladie par des sangsues. Le malade résista à l'état aigu. La persistance de la fièvre avec rcdoubleraens nocturnes, le dépérissement, l'oppression toujours croissante, firent juger qu'il n'y avait pas convalescence.
Six jours avant mon arrivée, cinquante-six jours après l'invasion, petite tumeur fluctuante dans le cinquième espace intercostal, à côté .du mamelon. La tumeur s'étendit dans tous les sens , et acquit en deux jours le volume des deux poings réunis. Lorsque je vis le malade, la respiration se faisait exclusivement par le côté droit qui était très-dilaté. Le malade he pouvait respirer qu'en supination , la tête très-élevée , le tronc incliné à gauche. Le son était complètement mat dans foiit le côté gauche , excepté sous la clavicule. Bruit respiratoire nul en bas, peu marqué en haut. On sentait parfaitement les battemens du cœur à droite du sternum. La tumeur était agitée par des mouvemens alternatifs de dilatation et de resserrement tout-à-fait semblables à ceux d'une tumeur anévrismale. La fluctuation était impossible à déterminer, bien que la tumeur fût évidemment formée par une collection de liquide, caria moindre pression exercée sur elle faisait refluer ce liquide dans la cavité de la plèvre. Quoique les symptômes actuels et les commémoratifs dénotassent de la manière la plus manifeste l'existence d'une pleurésie, et la communication de la poche sous-cutanée avec la cavité de la plèvre, bien que rien ne justifiât l'idée d'une tumeur anévrismale , j'avoue cependant que je ne procédai qu'avec anxiété à la ponction de la tumeur. Je le fis à la manière des ponctions exploratrices , j'agrandis un peu l'ouverture. Le pus s'écoula à flot; j'appliquai de suite une large plaque de diachylum , pour éviter la déplétion trop rapide de la cavité thoracique. Le pus parvint à décoller le diachylum; le lit en fut inondé. Le malade se rétablit parfaitement.
Je regarde comme un fait bien constaté dans le traitement de l'empyème de nécessité , l'inutilité des contre-ouvertures.
Quelquefois plusieurs abcès se forment à l'extérieur , soit successivement, soit à-la-fois; mais ces abcès communiquent toujours avec la plèvre par une seule et même ouverture.
Pleurésie chronique purulente. Moi't dans le marasme trois mois et quelques Jours après l'ini'asion. Jeune fille d'Auvergne, vingt ans, très fortement constituée , habituellement animée des plus vives couleurs , me présente l'état suivant, le 27 décembre 1819. Douleur latérale droite très-vive, petite toux sèche , fréquente, arrêtée par la douleur. Respiration extrêmement précipitée ; parole brève; délire; face d'un rOuge vif ; sueurs abondantes; pouls petit, fréquent, dépressible. L'avant-veille, saisie par le froid, elle avait été obligée de se mettre au lit, où elle se réchauffa difllcileraent. Le lendemain, frisson suivi de sueurs qui persistent tout le jour; oppression, douleur aux deux côtés. Diagnoctic. Pleurésie droite (je ne percutai pas à la cause de la sueur,
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jé ne connaissais pas l'ausculation). Saignée qui donna un sang couenneux; vésicafoire sur le côté.
Le 28, la douleur de côté s'est étendue à toute la moitié droite du thorax , surtout à l'épaule. La pression de la région épigastrique cause une douleur impatiemment supportée par la malade. Matité de la moité droite du thorax, Le pouls est très-petit et trèa-fréquent. Tou.\ avec oppression extrême. Apparition des règles (leur venue m'empêcha de faire saigner de nouveau). Le 29 , cinquième, jour même état; la malade accuse une doideur vive à l'épigastre ( 20 sangsues ). Les sixième , septième , huilième, neuvième, dixième jours , mêmes caractères du pouls et de la respiration. Douleur épigastrique , qui revient par intervalles. La malade met beaucoup d'exagération dans ses plaintes et de mauvaise volonté dans ses réponses.
Les onzième, douzième et treizième jours ; point de douleur, mais malaise général: la malade tousse peu; demande à manger, est d'une mauvaise humeur telle qu'elle refuse absolument de se soumettre à la percussion. Le treizième jour, je la trouvai pour la première fois couchée sur le cùlé droit; jusqu'alors elle avait été constamment en supination. Coloration intense de la joue droite.
Les jours suivans, la maladie prend un caractère chronique : fièvre continue, caractérisée par un pouls petit et fréquent ; paroxysmes pendant lesquels la face devient d'un rouge cramoisi : épreintes et dévoiement à la suite d'une mdigestion provoquée par des alimens indigestes ; urines rares. Le dévoiement elles épreinles cèdent à une potion laudanisée.
Les membres inférieurs s'infiltrent : oppression, mais beaucoup moindre dans le décubitus sur le côté droit que dans le décubitus sur le côté gauche. Toux assez fréquente, avec expectoration catarrhale; langue nette. La malade suit toutes les inspirations de son appétit bizarre (c'était une fille publique). Sentiment de défaillance, qui lui fait rechercher les spiritueux : elle boit une très-grande quantité de vin et de liqueurs. Pendant quinze jours, la malade vomit tout ce quelle prend, se plaint souvent de douleurs abdominales, telles qu'on croirait quelquefois à une péritonite. Le dépérissement et l'infiltration augmentent, et et la malade succombe le ]fr avril , trois mois et cinq jours après l'invasion.
Ouverture du cadavre. Une ponction faite dans le thorax à droite donne issue a une quantité considérable de pus épais et verdàtre. La plèvre droite en était remplie ; le poumon était réduit à un très-petit volume, le diaphragme refoulé en bas. La plèvre était recouverte par une fausse membrane, épaisse d'une demi-ligne et organisée, dont il était facile de la séparer. Le tissu du poumon , absolument privé d'air, était splénifié et parfaitement sain. Le poumon gauche, également sain, était uni aux parois thoraciques par quelques liens filamenteux. La racine des poumons, les bronches et la partie inférieure de la trachée étaient environnées de ganglions lymphatiques tuberculeux. La muqueuse du larynx, de la partie inférieure de la trachée, des bronches et de leurs divisions est très-rouge. Foie ayant le double du volume naturel : il est d'un jaune pâ!e , à l'état qu'on désigne ordinairement sous le nom de foie gras. Il adhère au diaphragme par des filamens cellulcux. Rate plus volumineuse que de coutume; elle est très-dense. Quelques verres do sérosité dans le péritoine ; canal intestinal très-sain. Adhérences filamenteuses de la trompe et de l'ovaire gauches, adhérences plus intimes entre la trompe et l'ovaire droits. La trompe droite Contient dans ses deux tiers externes une matière blanche semblable à du mastic.
Ainsi , pleurésie très-aiguë, incomplètement traitée par suite de soins tardifs (le traitement n'a été commencé qu'après quarante-huit heures) et d'un mauvais régime. Pouls constamment très-petit et très-fréquent pendant tout le
1 tiours de la maladie; passage de l'état aigu à un état chronique, qui avait bien aussi son genre d'acuité, si l'on n'a égard qu'à la fréquence du pouls et à l'intensité des paroxysmes : infiltration des membres , épuisement , marasme ; pus terdâtre dans la cavité de la plèvre droite , tel est le résumé de celte maladie.
I Qaantà l'engorgement des ganglions trachéaux et bronchiques, on pourrait disciuter la question de leur origine antérieure ou postérieure à la pleurésie. Je ne serais pas éloigné d'admettre leur origine postérieure : ce n'est pas la première fols- que jai vu les ganglions lymphatiques engorgés dans la pleurésie.
j Pleurésie. Empyème de nécessité : issue d'une misse gangrenée , séparalioit des cinquième et sixième cartilages costaux d'avec les côtes correspondantes ; fistule pleurétique, guérison, déformation considérable du thorax- Je suis appelé en consultation , le 15 décembre 1818, auprès du jeune S. , âgé de douze ans, h peine convalescent d'une rougeole : il éprouvait, depuis l'avant-veillc , une douleur de côté avec fièvre , occasionée par une suppression de transpiration (il s'était levé tout en sueur pour aller aux lieux). Des frictions sur tout le
I corps, un look liermétisé, un vésicatoir° au bras, avaient été employés. La fjce est bouffie , décolorée, très-altérce ; douleur latérale gauche, qui augmente par
! l'itlspiration , par la toux , et qui semble résider dans les parois thoraciques Décubilus sur le côté droit. La percussion rend un son mat (je ne connaissais p;vs encore l'auscultation); la respiration est peu fréquente, le pouls peu fré'-
( qûent ; toux , expectoraùon muqueuse, plusieurs selles liquides. Je reconnais
[ tine pleurésie gauche (sangsues sur le côté, qui sont renouvelées le lendemain et qui enlèvent presque entièrement la douleur de côté). Chute de la fièvre. Amélioration telle que , le 17 il fut convenu que je ne reviendrais qu'à la ré-
. ^uisition du médecin ordinaire.
■ Le 18, Frisson suivi de chaleur et de sueur. Injiltraiion douloureuse à la pres-
' s'iOn de la partie supérieure gauche du tliorax : malilé extrêmement considéra-
I ble dans toute la moitié gauche de cette cavité. Face altérée, décolorée, bouf-
DlCT. DE MÉDECJKE ET DE ChIRCKGIE PRATIQUES.
fie; léger assoupissement; pouls vif, moyennement fréquent. La respiration est toujours précipitée , plaintive. 'Vésicatoire sur le côté.)
Les jours suivans, état à-peu-près le même; fièvre continue, avec redoublement le soir. Le 25 , le rétrécissement de la poitrine, du côté gauche , contraste avec le développement du côté droit du thorax.
Depuis le 25 décembre jusqu'au 5 février , état stationnaire ; fièvre avec redoublement le soir, amaigrissement porté bientôt jusqu'au marasme; petite toux avec crachats muqneux, qui furent teints de sang une seule fois ; appétit; dévoiement qui finit par céder.
5 février, douleur assez vive au-dessous du creux de l'aisselle gauche, où je découvre une tuméfaction marquée ; en même temps recrudescence de la fièvre j paroxysmes considérables , caractérisés par la coloration des pommettes ; le pouls petit et fréquent: la respiration précipitée et anxieuse.
Les jours suivans , la tuméfaction douloureuse s'étend à la mamelle ; infiltratration de toute la partie latérale gauche du thorax et de l'abdomen; infiltration des bourses; vésicatoire au-dessus de la mamelle; fièvre intense avec redoublement.
Le 13 février , tumeur considérable proéminente, fluctuante au-dessous du mamelon : elle est entourée d'un cercle œdémateuJi, qui s'étend du bord postérieur de l'aisselle au sternum. Kétrécissement très-notable de la base du thorax à gauche; inliltrafion des membres inférieurs. Je pense que la tumeur fluctuante est formée par du pus qui vient de la cavité de la plèvre ; car , la veille, il n'y avait pas de fluctuation sensible et on ne saurait admettre la formation d'une aussi grande quantité de pus dans un aussi court espace de temps. [Le Soir, ponction au centre de la tumeur, au niveau du cinquième espace intercostal, à l'union des cartilages costaux avec les côtes, au-devant du cœur. Issue d'une grande quantité de sang et de pus inodore, séreux. La quantité de sang est d'abord si abondante, qu'on peut craindre une hémorrhagie ; mais bientôt le pus coule seul. L'écoulement du pus est abondant dans l'expiration, nul dans l'inspiration : il sort en jet pendant les efforts de toux.
Le 14 , le 15 ; le pus continue de couler; oppression moindre : diminution de l'infiltration. Deux pertuis s'établissent spontanément à la partie inférieure de la tumeur. Ces pertuis donnent du pus épais , différent du pus séreux , qui s'écoule par la plaie. Du reste , affaiblissement tel , qu'il est à craindre que le malade ne puisse pas résister à l'abondance delà suppuration. Couleur jaunepaille de la peau comme dans les maladies cancéreuses. Pouls petit et fréquent ; infiltration de la main et de l'avant-bras gauches. !\Ion confrère trouve le malade dans un état désespéré et pense que l'unique moyen de salut est dans une opération d'empycme pratiquée dans le lieu le plus déclive. Il se fonde sur les graves inconvéniens du séjour du pus, qui ne peut remonter contre son propre poids, et sur l'aphorisme d'Mippocrate : Melitis nnceps remedium quàm nullum. Je nie prononce formellement contre cette opération et je me fonde, 1" sur la facilité avec laquelle le pus séchappe du thorax parles ouvertures spontanées et artificielles; 2° sur 1 innocuité de la présence d'une certaine quantité de pus louable comme celui qui sort de la poitrine, et au demeurant sur l'impossibilité dévider complètement le foyer, dans quelque point qu'on pratique l'ouverture ; 3" sur la probabilité d'adhérences dans divers points entre la plèvre costale et la plèvre pulmonaire ; 'i» connaît-on d'une manière positive les limites de l'épanchement et ira-t-on pratiquer vaguement une opération qui ne saurait être indifférente dans l'état de débilité où le malade est réduit! Mes raisons n'ayant pas pu ramener mon confrère à mon opinion , un tiers fut appelé, et ce tiers trancha la question , en disant que , cet enfant étant voué a une mort certaine , il valait mieux le laisser mourir sans opération. « Eh bien ! je ne suis pas sans espérance, répondis-je. L'enfant est un peu moins mal qu'avant l'oijération , et il triomphera , si ses forces lui permettent de résister à l'abondance de la suppuration. (Bouillon de poulet avec carottes, navets, figues et raisins ; potion avec un gros d'extrait aqueux de kinkina.)
Les jours suivans ; appétit dévorant, mais fréquence et petitesse du pouls ; infiltration des membres thoraciques et abdominaux, du scrotum et des parois abdominales. Le pus ne coule pas directement en dehors ; mais , avant de sortir par la plaie extérieure , il s'épanche dans une poche sous-cutanée , espèce d'abcès ([ue la pression ne vide pas complètement. L'ouverture artificielle tend h la cicatrisation; les ouvertures spontanées s'agrandissent. Le 22 février, ne trouvant presque pas de pus dans le cataplasme et voyant que les efforts de la toux n'en amenaient pas l'expulsion, j'en cherchai la cause, et je vis que lesouvertures spontanées étaient oblitérées par une masse de tissu cellulaire gangrénce. Le 24, je saisis ce tissu cellulaire avec une pince à pansement , et j'a-" mène une masse très-considérable, du poids d'une once, h la suite de laquelle s'échappe une très-grande quantité de pus. Alors, au lieu de la tumeur extérieure qui existait auparavant , se voit une dépression considérable. Le doigt, promené au niveau de la dépression , éprouve la sensation d'un défaut de résistance. Il seuïble qu'il y ait absence de côtes et de cartilages dans une certaine étendue. La masse du tissu cellulaire gangrène , examinée attentivement, dans le but de reconnaître aux dépens de quelle partie il avait été formé, m'a présenté un tissii fibreux pénétre de pus et parsemé de petites masses adipeuses. Il m'a semblé reconnaître le tissu de la mamelle.
Du 22 février au 8 mars , amélioration notable du côté de la fièvre, redoublement léger le soir, écoulement libre et toujours abondant du pus ; rétrécissement notable du thorax ; diminution de l'infiltration , qui est bornée à l'extrémité inférieure gauche ; décubilus constant sur le côté gauche. L'appétit est toujours très-prononcé ; erreurs de régime , diarrhée , suppression des alimens.
PLEt RESIE.
PLEt RESIE,
Le 8 mars, je m'aperçois que les cartilages de la cinquième et de la sixième côte sont complètement séparés des côtes correspondantes. Il y a même perte de substance considérable du cartilage de la sixième. Le sternum qui n'est plus soutenu à ce niveau peut être déprimé, et alors la saillie de l'extrémité antérieure de la côte est très prononcée. La peau est décollée dans une grande étendue. L'écoulement du pus se fait tres-librement. L'ouverture artificielle, qui s'était cicatrisée, s'ouvre spontanément. L'enfant est réduit à l'état de squelette par suite de la disparition complète de l'œdème. Il est gai et pressé par une faim insatiable. Il y avait indication de réunir les deux ouvertures, par lesquelles sortait le pus ; mais l'enfant est si affaibli, que je redoute et la douleur et le petit écoulement de sang, qui seraient la suite decelte bien petite opération.
Le 15 mars , je m'assure qu'il existe une perte de substance à la sixième côte. Je puis voir l'ouverture par laquelle le pus passe de l'intérieur du thorax dans la poche sous cutanée. Le stylet s'enfonce dans la profondeur de six pouces , en se dirigeant en dehors et en bas. Nous découvrons qu'un domestique complaisant porte en cachette h manger au petit malade, ce qui explique l'abondance des matières fécales, la diarrhée fréquente, le volume du ventre et la fièvre, qui revenait tous les soirs pendant le travail de la digestion. La partie gauche du thorax continue à s'affaisser, tandis que la partie droite acquiert un grand développement.
15 avril, état slationnaire , amaigrissement toujours porté au plus haut degré, le pouls peu fréquent, presque naturel, écoulement d'un pus louable et sans odeur. Souvent l'écoulement semble tarir pendant quelques jours ; à la suite d'un mouvement fébrile , quelquefois très-considérable, écoulement d'une Irès-giande quantité de pus. Lait dànesse , surveillance du régime, pansement avec introduction d'une corde à boyau de quatre pouces de long dans la cavité du thorax.
Pendant les mois de mai, juin , juillet; amélioration progressive dans l'état général. Les côtes se consolident avec la peau, et au niveau de la perte de substance se voit une sorte d'infundibulum , au fond du([ucl est l'ouverture fistuleuse , qui donne issue au pus. l'enclant dix-huit mois, l'enfant conserva une fistule pleurétique que nous fûmes obligés d'entretenir avec une corde à boyau, dont la suppression , plusieurs fois tentée , entraînait à chaque fois des accès de fièvre , toujours terminés par l'expulsion d'une certaine quantité de pus louable, sans odeur. Enfin la fistule guérit complètement, et le petit malade a pu reprendre ses études après un an de convalescence. Voici l'état dans lequel je l'ai retrouvé en 1834, seize ans après la maladie : il est âgé de vingt-huit ans.
Le côté gauche { côté malade ) de la poitrine est d'une dépression telle, qu'on peut à peine s'en faire une itlée : il est aplati et allongé dans le sens vertical. Le côté droit au contraire est extrêmement bombé et les espaces intercostaux de ce côté ont une largeur considérable : on croira à peine qu'il existe si.x pouces et demi de différence entre les circonférences des deux moitiés du thorax. Ce jeune homme est oblige , pour masquer sa difTormité , d'avoir un gilet matelassé du côté malade. Le rachis est fortement ilivié et présente une concavité plus considérable du même côté. La hanche de ce côté est extrêmement saillante. Au-dessous de la mamelle , creux infundibuliforme adhérent aux os, qui se termine par un eul-de sac fort étroit , lequel semble pénétrer dans l'intérieur du thorax. La percussion rend un son mat dans toute la partie inférieure du thorax. La respiration s'entend presque partout, en sorte qu'il est évident que le poumon atrophié continue à remplir ses fonctions.
Anatomie pathologique de la pleurésie. L'anatomie pathologique de la pleurésie présente à considérer les produits de l'inflammation, l'état de la plèvre et l'état du poumon.
Produits de la pleurésie. Tandis que l'inflammation du tissu pulmonaire ( comme d'ailleurs celle de tous les parenchymes ) a pour résultat l'infiltration des produits divers de l'iiiflamniation ilans l'épaisseur des tissus, d'où les cliangemeiis qu'ils éprouvent dans leur volume, dans leur consistance , et dans leur couleur, etc., l'inflammation de la plèvre (comme celle de toutes les membranes séreuses) a pour résultat l'épantheinent de ces produits dans la cavité de la membrane , et nous avons vu <|ue c'était sur la possibilité <le reconnaître la présence de cctépanchement qu'était en grande partie fondé le diagnostic de la pleurésie.
Les produits de l'inflammation de la plèvre sont la sérosité trouble et limpide , les fausses membranes ilu pus , du sang, une matière caséiforme , tuberculeuse , quelquefois crétacée; on trouve encore quelquefois des gaz.
Sérosité. La sérosité, limpide toute seule, ne constitue pas le caractère de l'inflammation de la plèvre : une sérosité puriforme, lactescente, ou une sérosité limpide avec pseudo-membranes, tantôt adhérentes ii la plèvre , tantôt nageant sous forme de débrisau milieu de cette sérosité, sont un signe d inflammation. Les cas de pleurésie avec sérosité et pseudo-membranes sont les plus fréquens. La quantité de sérosité varie depuis plusieurs onces jusqu'à plusieurs livres; c'est d'abord aux dépens du poumon que se fait l'épanchenient ; bientôt le tliaphragme est refoulé en bas, les côtes sont soulevées , les espaces intercostaux agrandis, et dans les épancliemens considérables, lorsque des adhérences morbides ne fixent pas la surface du poumon, soit aux côtes, soit au diaphragme, le poumon flétri et revenu sur lui-même , se réduit ii un noyau très-|)etit ou à une lame très-mince • ppliquée contre le inédiastin , tellement que les anciens , peu habitués aux ouvertures cadavéri(|ues , ont pu croire à la disparition complète du poumon ; et comme il arrive souvent dans ces circonstances que cet organe est enveloppé comme dans une coque par de fausses membranes irrégulières , on a dit qu'il était corrodé , ulcéré ;i sa surface extérieure. Mais si on enlève les fausses membranes, la surface d'i poumon réparait avec son aspect lisse accoutumé, et d'uue
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^ulre part, l'insulïlation de la trachée, en remplissantles bronches et les vésicu les pulmonaires , montre que le tissu du poumon est dans son état d intégrité , qu'il est seulement privé d'air , comme s'il avait été soumis à l'action d'une machine pneumatique où l'on aurait fait le vide.
Il importe de remarquer que l'épanchement de sérosité dans le thorax n'opère pas constamment les mêmes effets sur les parois de cette cavité. Chez quelques individus , c'est surtout aux dépens du diaphragme qu'a lieu l'ampliation de la cavité ihoracique , et lorsque répaiichement est à droite , le foie refoulé en bas dépasse de beaucoup le rebord des côtes , tandis que la circonférence du thorax n'a pas sensiblement augmenté. Chez d'autres, les parois thoiaciques cèdent beaucoup plus facilement que le diaphragme; chez quelques-uns , le métliastin est sensiblement déjeté du côté opposé : lorsque l'épanchement n'est pas très-considérable, l'accumulation du liquide parait se faire presque entièrement aux dépens du poumon.
Sérosité sanguinolente. La sérosité est quelquefois teinte plus ou moins fortement de sang. WM. Broussais et Laennec on lait de cette variété, impossible à reconnaître pendant la vie, une espèce particulière sous le titre de pleurésie hé-iw \ morrhagique. La quantité de sang épanché varie beaucoup aussi; tantôt c'est une ^1 sérosité légèrement teinte de sang, tantôt on dirait un sang presque pur, et dans ^ ce cas les fausses membranes pénétrées de matière colorante, représentent des caillots fibrineux. J'ai même cru reconnaître une fois du sang en caillots.
Chez une femme, âgée de soixante-douze ans, affectée de cancer de l'extémité cardiaque de l'estomac, que j'avais pu diagnostiquer pendant la vie, et chez laquelle j'avais également constaté une pleurésie latente à droite, j'ai trouvé la moitié inférieure de la cavité droite du thorax remplie d'un sang liquide qui avait fortement teint en rouge les fausses membranes ; celles-ci formaient des espèces de cloisons qui partageaient la cavité de la plèvre en plusieurs compar-, ij timens ou loges tellement complètes que le li(juide ne pouvait communiquer de 'tl l'une dans l'autre. Les plèvres costale et pulmonaire étaient tapissées de faus- ni ses membranes fragiles et de récente formation : sous elles était une pseudomembrane coriace , adhérente à la plèvre et comme hérissée de granulations ou i tubercules blancs. C'est le plus souvent dans les cas de pleurésies chroniques granuleuses que j'ai rencontré du sang dans la plèvre. C'est aussi , à quelques ]\)^ exceptions près , dans les péricardites et péritonites tuberculeuses que j'ai vu fj du sang dans la cavité de ces membranes séreuses.
Pleurésie pseuJo - rnentbi aneuss simple ou adhésit^e. La pseudo-membrane ïfc est le produit le jilus général de l'inflammation des séreuses et de la plèvre eu i i particulier. Lorsque la pseudo-membrane existe seule , l'inflammation dont elle ''4 est le produit porte le nom d'in/lartiniulion adhésive. Alors la surlace de la plè- i'! vre est dans les mêmes conditions qu'une solution de continuité, dont une lym- \ \ plie coagulable agglutinerait les deux surlaces contigiiés. Le plus souvent la H la pseudo-inembrane coexiste soit avec de la sérosité , soit avec du pus. i ï
J'ai exposé ailleurs (Essai sur L'anatomie pathologique tome i , page 151) la i S manière dont a lieu la production de ces fausses membranes : ce sont d'abord itSj des granulations blanchâtres, bien distinctes des granulations miliaires que Lellius (In Ihes. inaug. med. ïubing , I7u4) avait observées depuis long-temps, ' i et sur lesquelles Bichat a de nouveau fixé l'attention. Ces granulations se réunis- . I sent et forment un réseau quelquefois très-délié, qui échappe à une observa- ' i tion peu attentive. C'est sous la forme d'exsudation pseudo-membraneuse aréo- ( laire qu'apparaît la pleurésie qui accompagne presque constamment la pneumonie. J'ai déjà dit que je soupçonnais qu'il en était de même dans pleurodynie ; on conçoit que les signes stéthoscopiques et ceux tirés de la per- ( i{ cussion doivent manquer en pareil cas. i ,
Les fausses membranes forment sur le feuillet de la plèvre auquel elles cor- j \ respondent , des couches d'une épaisseur variable. Sous le point de vue de la i I consistance, les fausses membranes présentent beaucoup de variétés. Ainsi, | ■ quelquefois à peine cohérentes , elles se détachent à mesure qu'elles sont pro- ; i duiles eu fragmens inégaux , et se mêlent à la sérosité , ou se précipitent dans ; i le lieu le plus déclive. D'autres l'ois elles sont , au contraire, très-consistautes , i élastiques et adhèrent assez fortement soit entre elles , soit au feuillet séreux ; subjacent. '
Lorsqu'une fausse membrane a acquis une certaine épaisseur, elle offre j l» une disposition stratifiée; 2° une inégale consistance dans ses diverses cou- ! ches. La couche la plus cohérente est celle qui touche à la plèvre ; la couche la moins cohérente est celle qui en est le plus éloignée. Comment expliquer ce j , phénomène ? |
Devons-nous admettre que la couche de pseudo-membrane qui touche la • | plèvre a été sécrétée la dernière? mais alors il famlrait également admettre j que , dans le cas de pseudo-membrane avec sérosité , la formation de la pseudo- , I membrane a toujours été postérieure à la formation de la sérosité ? Il ne répugne ' ] pas moins d'admettre (jue les couches de pseudo-membrane, qui ont été for- I. niées les premières , acquièrent avant de s'être organisées la faculté de sécréter 1 : de nouvelles couches : une explication , qui nous a déjà servi pour rendre compte tle la présence du pus au centre des caillots sanguins dans la phlébite, lèvera toute difliculté à cet égard, et celte explication, c est la porosité de la fausse membrane, c'est le phénomène physique de la capillarité, à l'aide duquel les produits actuellement sécrétés par la séreuse sont portés à travers les diverses couches de pseudo-membrane jusque dans la cavité tle ces lauses membranes , où ils peuvent se concréter eux-mêmes, en sorte que la couche la plus éloignée de la plèvre est celle qui a été sécrétée la dernière.
Ordinairement les fausses membranes sont disposées en une couche plus ou p moins épaisse qui tapisse la plèvre ; lorsqu'il existe en même temps que des |j
PLEtRÉSiE.
PLEURÉSIE
fausses membranes de la- sérosité dans la cavité de la plèvre , il n'est pas rare de les voir disposées horizontalement , verticalement ou obliquement, et former des espèces de toiles qui divisent la cavité de la plèvre en plusieurs loges remplies de liquides diversement colorés. J'ai vu ces fausses membranes former des kystes complets qui isolaient une certaine quantité de liquide. Dans d'autres cas , ces fausses membranes se présentent sous l'aspect de tilamens entre-croisés qui donnent à la cavité de la plèvre l'aspect aréolaire.
Les fausses membranes peuvent l» être résorbées ; 2" s'organiser, I,a résorption des fausses membranes , quelque complète qu'elle soit, est toujours suivie d'adhérences cetluleuses , lesquelles peuvent se présenter, tantôt sous l'aspect de filaraens , adhérences filamenteuses , tantôt sous l'aspect de cellulositc , adliérences celluleuses. La tlisposition filamenteuse des adhérences s'explique par le glissement de la plèvre costale sur la plèvre pulmonaire dans la respiration. Ces filamens, quelquefois d'aspect nacré, fibreux , ne donnent aucun indice de leur présence , vu la facilité avec laquelle ils permettent les libres mouvemens du poumon. Les adhérences celluleuses serrées peuvent gêner, et gênent en effet les grands mouvemens respiratoires , en raison de l obslacle qu'elles apportent aux libres mouvemens de la plèvre pulmonaire sur la plèvre costale.
L'organisation des fausses membranes présente une série de phénomènes qu'il serait trop long de présenter ici dans tout leur développement. Cette organisation doit être considérée comme appartenant à la pleurésie chronique. Des espèces d'îles de sang apparaissent çà et là dans l'épaisseur de la fausse membrane; ces lies se partagent en petits canaux ou droits ou flexueux , également pleins de sang, qui se terminent en cul-de-sac; ces canaux sont sans parois, Aucune communication directe n'existe entre eux et les vaisseaux de la plèvre dont ils sont séparés par une couche épaisse de fausse membrane. Cependant lorsqu'on détache les couches de fausses membranes adhérentes à la plèvre, des gouttelettes de sang apparaissent sur la fausse membrane comme sur la surface pleurale. Plus tard on trouve une couche cellulo-fibreuse , plus ou moins épaisse, parcourue par un nombre variable de vaisseaux parallèles, rectilignes, très-déliés, disposés en pinceaux , occupant l'épaisseur de la fausse membrane. D'autres fois , c'est une sorte de couenne extrêmement résistante, composée de tissu fibreux très-serré , de tissu cartilagineux et même de tissu osseux. J'ai vu des sujets chez lesquels cette couche intermédiaire à la plèvre costale et à la plèvre pulmonaire avait acquis un pouce d'épaisseur. Dans tous les cas , le côté correspondant du thorax est notablement rétréci. Chez un individu dont la moitié droite du thorax présentait ce rétrécissement à un haut degré, et chez lequel existait en outre une dépression notable , j'ai trouvé, à la réunion des deux tiers supérieurs avec le tiers inférieur du poumon , une fausse membrane osseuse , horizontalement placée dans le lieu correspondant à la dépression extérieure.
Une troisième terminaison de la pleurésie pseudo-membraneuse est la suivante : lorsque des fausses membranes n'ont contracté aucune adhérence avec la plèvre, elles se précipitent à la partie inférieure tie la cavité pleurale , sont réunies en un foyec enkysté , subissent divers changemeus et présentent diverses modifications qui ont donné le change sur l'origine première de ces sortes de concrétions.
C'est probablement h un cas de ce genre que doit être rapportée l'observation suivante : sur un sujet destiné à mon cours, j'ai trouvé entre la base dupoumon et le diaphragme une masse gélatiniforme , de couleur jaunâtre , contenue dans une poche très-dense, d'une consistance fibreuse et même cartilagineuse, ayant de trois à quatre lignes d'épaisseur. Cette poche adhérait si intimement à la plèvre que j'eus beaucoup de peine à l'en séparer.
La pleurésie pseudo-membraneuse simple est une maladie légère : la pleurésie pseudo-membraneuse avec sérosité est plus grave; la mort peut en être le résultat par suite de suffocation. J'en ai déjà cité plusieurs exemples : on eu trouvera un autre fort remarquable à l'article du traitement.
La pleurésie purulente est beaucoup plus grave que la pleurésie pseudo-membraneuse et séreuse : les malades qui en sont affectés succombent souvent à la manière des phthisiqnes : dans d'autres cas , le pus est rendu par l'expectoration, ou bien évacué à la suite de l'empyème ordinaire ou de nécessité : dans quelques cas rares, ce pus s'enkyste; sa partie la plus liquide est absorbée; la poche revient peu-à-peu sur elle-même. Alors dépouillé de toutes ses parties liquides , le pus acquiert de la consistance, devient méconnaissable et prend l'aspect caséiforme, tuberculeux ; c'est dans des cas de cette espèce qu'on a parlé de kystes stéatomateux ou autres, contenus dans la cavité du thorax. ■ N'est-ce pas à une pleurésie purulente ancienne qu'il faut rapporter l'observation suivante? Sur un sujet de trente-cinq ans environ, mort avec une carie des os du carpe et de l'avant-bras , je vis une déformation du thorax qui appela mon attention. La partie antérieure droite du thorax était fortement déprimée; le diamètre antéro-postérieure du côté droit du thorax était à peine le tiers de celui du côté gauche. 11 n'était pas difficile de diagnostiquer , d'après cette seule disposition , une pleurésie chronique, avec atrophie du poumon. La face interne du thorax contenait une énorme quantité de matière caséiforme morcellée , au milieu de laquelle était en quelque sorte perdu le poumon , qui n'égalait pas le volume du poing et qui était parfaitement sain d'ailleurs dans son tissu. Cette matière était contenue dans un kyste fibreux, très-résistant , ayant de deux à trois lignes d'épaisseur, d'une part, tapissant la plèvre, et d'une autre part , recouvrant le poumon. Le rétrécissement du côté droit du thorax a paru dans tout son jour après que le poumon a été enlevé. La gouttière si profonde que présente le thorax sur le côté de la colonne vertébrale existait à peine. Le dia-
phragme proéminait d'une manière notable dans l'intérieur de cette moitié droite du thorax.
Le cœur adhérait au péricarde d'une manière intime , à l'aide d'une pseudomembrane irès-cohcrenle et très-épaisse. Dans l'épaisseur de cette fausse membrane on voyait un grand nombre de petits foyers de matière caséiforme. Cette adhérence avec matière caséiforme existait en outre entre le péricarde et les artères aorte et pulmonaire. Une coupe faite à-la-fois au péricarde et au cœur permettait de saisir parfaitement la disposition de ces adhérences et de la matière caséiforme.
Le pus de la pleurésie peut d'ailleurs présenter un grand nombre de caractères , le plus souvent phlegmoneux , et oITrant tous les attributs de pus cellulaire , il peut se présenter sous l'aspect d'un mucus vcrdalieet fétide. On en. trouvera plus bas un exemple.
Pleurésie tuberculeuse , miliaire. Sur un vieillard dont la plèvre gauche était remplie par une énorme quantité de sérosité que traversaient des tilamens pseudo-membraneux, j'ai trouvé la plèvre costale, la plèvre diaphragmatique et une partie de la plèvre pulmonaire, couvertes d une multitude de tubercules blancs, plus on moins volumineux. La plèvre paraissait au premier abord considérablement épaissie, mais il a été facile de voir que cet épaississement tenait à la présence d'une couche pseudo-membraneuse très-dense qui servait de support à tous les tubercules : déchirée, cette fausse membrane présentait dans son épaisseur des granulations miliaires innombrables. Dans les pleurésies chroniques , de même que dans les péritonites et les péricardites du même ordre, il n'est pas rare de voir celles des couches qui avoisinent la plèvre , présenter la disposition granuleuse ou tuberculeuse , tandis que les couches les plus profondes présentent l'aspect d une pseudo-membrane continue. Aussi , chez un jeune sujet, je trouvai lo une péritonite tuberculeuse ou granuleuse , caractérisée par des granulations innombrables , les unes disséminées , les autres groupées par plaques sur la totalité du péritoine; 2o un épanchement d'une grande quantité de séi osité , dans la plèvre gauche ; la cavité de la plèvre était divisée en plusieurs loges ou cellules par des cloisons pseudo-membraneuses maculées de sang , la plèvre costale tapissée par une fausse membrane trèsépaisse qu'on pouvait séparer en trois couches , une interne, peu consistante, et comme déchirée, une moyenne membraneuse très-dense, une externe ou pleurale constituée par des granulations miliaires très-multipliées. Plusieurs ganglions du mcdiastin antérieur étaient tuberculeux.
Quelquefois le développement des tubercules a lieu au milieu d'adhérences celluleuses anciennes: c'est ainsi que , chez une femme morte de carie de la colonne vertébrale, j'ai trouvé un très-grand nombre tle tubercules du volume d'une grosse cerise, quelques-uns du volume d'une noix, et disséminés au milieu d'une cellulosité lâche , qui établissait l'adhérence de la plèvre costale et de la plèvre pulmonaire. Ceu.x de ces tubercules qui se trouvaiententre les lobes du poumon simulaient des tubercules pulmonaires; mais l'examen le plus attentif n'a pu faire découvrir aucun tubercule dans l'épaisseur du poumon.
Il faut bien distinguer les granulations ou petits tubercules blancs de petites granulations transparentes , sensibles au doigt plus encore qu'à l'œil, qui hérissent quelquefois les membranes séreuses et qui coïncident ordinairement avec une hydropisie chronique. Ces petits grains comme cartilagineux ne se rencontrent jamais avec un caractère auatoniique de l'inflammation.
Les pleurésies tuberculeuses me paraissent jeter un bien grand jour sur le développement des tubercules.
Fistule plturale. J'ai eu l'occasion d'étudier une fistule pleurale sur un sujet destiné à mes leçons. Il existait sur la partie latérale droite du thorax , entre la cinquième et la sixième côte , à un pouce et demi du sternum, une ouverture fistuleuse. Au-dessus et au-dessous de cette ouverture le thorax était fortement déprimé Un stylet porté dans cette fistule se dirigeait de bas en haut, puis d'avant en arrière , et pénétrait dans toute sa longueur. Le poumon était refoulé en avant , derrière les cinq premières côtes , et formait la paroi antérieure d'une cavité conoide pleine de pus, dont la base répondait au diaphragme : c'était dans cette cavité que venait aboutir la fistule pleurale. De fausses membranes tapissaient les côtes et recouvraient le poumon , qui était réduit à un petit volume et vide d'air : son parenchyme était sain. La base du poumon adhérait au diaphragme soulevé , en sorte que le diamètre vertical du thorax avait diminué proportionnellement beaucoup plus que les autres diamètres. Ce même diaphragme adhérait également au foie. Indépendamment des fausses membranes, la poche purulente était formée par un tissu fibreux très-dense disposé linéairement et traversé par un grand nombre de vaisseaux.
Etat de la plè^fre dans la pleurésie. Dans la pleurésie aigué , la rougeur quelquefois très-intense qui parait siéger dans la plèvre , est entièrement étrangère à cette membrane , et dépend d'un développement vasculaire considérable dans la couche adjacente. La plèvre conserve la même transparence, la même ténuité que dans l'état le plus naturel. Dans la pleurésie chronique , la plèvre ne s'épaissit nullement, et tout le temps que les fausses membranes cohérentes qui la recouvrent peuvent en être distniguées , elle apparaît sous elle avec ses caractères accoutumés. L'injection plus ou moins considérable des vaisseaux subjacens à la plèvre n'est pas un signe de pleurésie. On les observe quelquefois , aussi injectés que possible , chez les individus asphyxiés dont le sang est retenu mécaniquement dans le système capillaire. Le tissu cellulaire sous-pleural s'infiltre souvent de sérosité. Il peut également s'infiltrer de pus. Dans quelques cas de pleurésie puerpérale , j'ai trouvé cette infiltration purulente dans le tissu cellulaire sous-pleural du poumon. Il n'est pas fort rare de rencontrer de petits abcès dans le tissu cellulaire sous-pleural des côtes et du diaphragme
PLEURESIE.
PLEURESIE.
La gangrène de la plèvre est bien rarement la suite de la pleurésie : elle suppose presque toujours un état gangreneux du tissu du poumon. Doil-on rapprocher de la pleurésie le ramotlissement gèlatinij'orme de la plèvre par lequel cette membrane est détruite et semble remplacée par un couche gélatiniforme ?
Elat (lu poumon dans la pleurésie. Dans la pleurésie simple le poumon , comprimé par Tépancliement , se flétrit , revient sur lui-même , en raison de la quantité de liquide épanché; l'air est expulsé des vésicules : le poumon n'est plus spongieux; il ne crépite plus sous le doigt qui le déchire; plongé dans l'eau, il se précipite. L'aspect du poumon comprimé par un épanchement pleurétique, est bien différent de celui du poumon induré par suite de l inflamnialion. Le poumon enflammé est fragile; le doigt s'y enfonce en le lacérant, cl la surface lacérée , qui présente l'aspect granuleux , a mérité à cette altération le nom à'hépalisalion du poumon. Dans l'cpanchement , le tissu du poumon a sa cohérence naturelle , et présente l'aspect du (issu de la rate : il est splénifié. Du reste, tandis que, dans les pneumonies avec induration, chaque vésicule étant remplie , devient une granulation ; dans l afLiiisement du tissu pulmonaire ]iar suite de pleurésie , les vésicules pulmonaires afl"aissées sont appliquées contre les vaisseaux des imperméables à l'air. On conçoit que, dans l'un et l'autre cas , le tissu pulmonaire devra transmettre par le même mécanisme le son vocal et le bruit respiratoire aux parois thoraciques , d'où il résulte que la respiration et la voix tubaires appartiennent à-la-fois à la pleurésie et à la pneumonie.
Dans la pleurésie simple , le tissu du poumon est d'ailleurs dans l'état le plus parfait d'intégrité , et les cellules insufflées par la trachée se développent avec line grande rapidité. Toutefois, quelqtie grave que soit l'effort employé pour l'insufllation pulmonaire, on ne rend jamais immédiatement au poumon le volume qu'il avait avant l'épanchement : il est douteux qu'il puisse plus tard le recouvrer complètement , même après l'absorption complète de l'épanchement, et c'est peut-être à cette circonstance qu'il faut rapporter l'aff'aissemcnt du thorax, qui est la suite constante ou presque constante de la pleurésie» avec épanchement. Les fausses membranes qui enveloppent le poumon comme dans une coque doivent opposer un certain obstacle au développement de cet organe. Dans plusieurs cas, où cette coque pseudo-membraneuse était extrêmement épaisse et résistante , on ne pouvait donner au poumon par l'insufflation qu'un très-l'aible développement ; mais si on divise avec précaution et dans plusieurs points les couches les plus siq-)erficielles de la fausse membrane, alors l'insulflation rompt immédiatement les couches profondes de ces fausses membranes, et les vésicules se remplissent avec la plus grande facilité. Les individus qui vivent avec un poumon atrophié ne se plaignent d'oppression que lorsqu'ils font une course rapide , ce qui n'étonnera pas , si l'on considère que, dans la respiration ordinaire, il s'en faut bien que la totalité des poumons soit mise en jeu.
Le poumon étant libre de tontes parts, excepté à sa racine , et cette racine répondant au médiastin, c'est contre cette cloison membraneuse que cet organe, vide d'air atrophié, est presque toujours appliqué sous la forme d'une lame mince ou d'un noyau plus ou moins volumineux. Des adhérences antérieures peuvent modifier la situation et la forme du poumon. On concevra aisément, sans qu'il soit nécessaire de les indiquer ici, les principales combinaisons qui peuvent avoir lieu à cet égard.
Quand il existe, en même temps qu'une pleurésie, une pneumonie lobulaire, on peut se demander si la pneumonie lobulaire a précédé ou si elle a suivi la pleurésie. 11 serait possible que , dans un certain nombre de cas, la pneumonie lobulaire fût consécutive , que la rétention du mucus bronchique dans un point du poumon , qu'une infiltration œdémateuse du tissu de cet organe, eussent pour résultat une inflammation circonscrite dans les limites de cette rétention , de celte infiltration. Il n'est pas rare de voir les divisions bronchiques dilatées en ampoules par un mucus puriforme , traverser le tissu du poumou et en imposer d'abord pour de petits abcès.
Traitement DE la pleurésie. Le traitement de la pleurésie est fondé sur les mêmes règles que celui de foules les phicgmasies. Ce traitement doit varier suivant le mode d'inflammation, suivant la période de la maladie, les complications , la conslitution , l'âge , et une foule de circonstances qu'il serait inutile et fastidieux d'énumérer ici.
La lecture des observateurs qui ont précédé l'époque actuelle ne saurait nous être d'un être d'un grand secours relativement au traitement de la pleurésie, et c'e^t plutôt à la pneumonie qu'à la pleurésie , que s'appliquent leurs préceptes thérapeutiques , si judicieux d'ailleurs.
Le résumé de la pratique des anciens , dans la fluxion de poitrine , se trouve parfaitement exposé dans ce paragraphe de Baglivi. hi aëre liomano, phlchotomiii est princeps rcmcdium in plcuritide : post phlehotominm j diluenlia cum altenuantihiis et anodynis juncta , brcvi eaindetn jugulant : at si pleufilis ah apparaln liumovum in primis viis oriatur, purgandnm est ( Baglivi , Prax. TOe</. , lom. 1 , pag. 4()). Ainsi les anciens admettaient deux espèces de pleurésie : une pleurésie franche , vraie, où la saignée convient, et une pleurésie en quelque sorte humorale, où la saignée ne devait être employée qu'avec une extrême réserve, et cédait le pas aux évacuans ; mais , si on demande aux auteurs qui ont le plus insisté sur celte distinction , les moyens de reconnaître la pleurésie vraie ou inflammatoire de la pleurésie qu'ils appellent bilieuse , maligne, putride, érysipélateusc , on ne trouve qu'incertitude à cet égard : et c'est plutôt par les mauvais effet de la saignée dans certains cas, par l'appré-
ciation empirique de la constitution médicale régnante que par des données positives acquises à priori , qu'ils établissent cette distinction. Souvent , pour l'établir, on a mis en première ligne des considérations déduites de la température et du climat. Asclépiade avait noté que la saignée était mortelle à Rome et à Athènes, dans la pleurésie, et utile dans l'Hellespont. HoUier a dit : Pleurilicos juvat phelebolomia in locis peiflatis ah Aquilonihui , lœdi vero lacis (/ui objiciunlur Auslris. Baillou exprime énergiquement en ces termes les mauvais effets de la saignée dans certaines pleurésies : Càm in pleuritide dolores , venam secamus : cum augenlur , auJcnliùs secamus : an id bene ? hequacpiain , quia dum pus fit , dolores surgunt : an ideo tant sœpe secanda venu? Naturam impedimus , unde nil miruin si mulci moriuntur. (Bâillon, fol. 46 , épid. ). Secià vQnu j dolor disparuit ; an ideo secui'os de morbo esse oportet ? Minimè ) nam rnuUos slatim psripneunionicos evasisse vidiinus (fol. 22).
Dans les pleurésies et pàripneumonies bilieuses que StoU observa en 1772 (Ratio metlendi., tome 1, p. 6), la saignée ne procurait qu'un soulagement momentané et les symptômes semblaient exaspérés sous son action. Les purgatifs furent nuisibles au plus grand nombre. L'émélique produisit toujours un soulagement marqué. Après la saignée, l'oppression devenait plus considérable , le pouls plus petit, précipité. Une jeune fille fut prise, immédiatement après la saignée, d'un délire féroce qui ne céda que par l'effet d'un vomitif. Quelquelois StoU pratiquait uae ou deux saignées avant d'en venir au vomitif; d'autres fois la saiguée n'agissait avantageusement qu'après l'emploi du vomitif. Enfin , dans certains cas , Stoll faisait alterner les saignées et les vomitifs.
La doctrine que je viens d'exposer est d'une vérité parfaite quant à la pneumonie. Il n'est, en effet, aucun praticien qui n'ait eu occasion de constater les funestes effets des saignées dans certaines pneumonies , surtout dans certaines pneumonies épidémiques. Mais cette doctrine ne doit être appliquée qu'avec réserve à la pleurésie, maladie généralement moins grave et qui requiert un traitement beaucoup moins énergique et surtout plus uniforme.
Beaucoup de pleurésies guérissent spontanément à l'aide du repos , de la transpiration douce du lit , de la diète et de boissons délayantes et chaudes qui provoquent presque toujours la diaphorèse. La plupart des pleuiésies aiguës latentes , avec fièvre modérée, ne requièrent point d'autre traitement. Sous son influence, la sérosité et les fausses membranes sont absorbées et celles-ci s'organisent encellulosilé.
Mais le plus grand nombre des pleurésies aiguës réclament le traitement antiplilogistique. La saiguée est un des principaux moyens curatifs dans la pleurésie : l'école de Pinel avait consacré ce principe que les évacuations sanguines générales méritent la préférence sur les évacuations sanguines locales , dans les inflammations parenchymateuses, tandis que les évacuations sanguines locales l'emportent sur les saignées générales dans les phlegraasies membraneuses. Pinel citait pour exemple la pleurésie et la pneumonie.
Il y a un grand fonds de vérité dans cette doctrine. Il est constant que les sangsues appliquées loco dolenti suffisent pour guérir un grand nombre de pleurésies , tandis qu'elles n'exercent qu'une influence très-secondaire dans la marche de la pneumonie.
Cependant, je crois qu'en général, il est prudent d'aborder le traitement de la pleurésie par une saignée générale pour en venir ensuite à l'application des sangsues. Il me semble d'ailleurs qu'on use trop largement de la saignée générale dans le traitement de la pleurésie , et que , sous ce point de vue , la thérapeutique n'a pas marché en même temps que la science : pour plupart des praticiens, la pleurésie et la pneumonie sont encore des fluxions de poitrnie , sinon quant au diagnostic , du moins quant au traitement. Un pleurétique supporte bien moins la saignée qu'un pneumonique , et ce n'est pas à la pleurésie , mais bien à la pneumonie, que doit s'appliquer la pratique d'Arétée et d'Huxham, qui faisaient saigner des deux bras jusqu'à défaillance, et ce précepte de Triller : Veriim una cruenta pugna raro suffîcit ad prnjligandim atrocein hune hoslem.
La saignée est d'autant plus utile qu'elle est pratiquée à une époque plus voisine de l'invasion : dans la plupart des cas où la pleurésie s'est terminée d'une manière lâcheuse, soit par la mort, soit par l'état chronique, les saignées avaient été tardives. Le sang de la saignée est presque toujours couvert d'une couenne inflammatoire , et la constance de ce phénomène a été consacrée par Vc-n.'çivciûon couenne pleurétique. L'expérience prouve d'ailleurs que la présence de la couenne pleurétique n'est pas une indication suffisante pour une saignée nouvelle ; souvent même le sang de la troisième saignée est plus couenneux que celui de la deuxième. Des considérations pleines d'intérêt peuvent être établies sur l'analogie , je dirais presque sur l'identilé qui existe entre les fausses membranes de la pleurésie et la couenne du sang dans la pleurésie trèsaiguë.
Quelques heures après la saignée générale , on aura recours à l'application des sangsues sur le point douloureux. Le nombre sera de 20 à 40 chez l'adulte et on les laissera couler abondamment. L'application des ventouses sur quelques-unes des piqûres , sera réservée aux cas où la douleur de côté extrêmement vive aura résisté aux autres moyens ; les malades éprouvent quelquefois un soulagement presque instantané à la suite de l'emploi des ventouses. J'ai rarement recours à une seconde , plus rarement encore à une troisième saignée générale dans le traileraent de la pleurésie , et dans tous les cas , je mets entre les saignées l'intervalle d'un jour ou deux.
Des cataplasmes émolliens , arrosésd'huiie, appliqués aussi chauds que possible et maintenus au même degré de chaleur , ou bien encore une omelette grasse et peu cuite , sont un moyen auxiliaire dont on retire de bons effets.
PLEURESIE.
PLEURÉSIE
Les boissons seront abondantes et prises aussi chaudes que possible pour favoriser la sueur. Elles seront d'ailleurs variées d'après les goûts du malade; l'infusion des quatre fleurs pectorales, celle de fleurs de mauve et de violette, de bouillon blanc et de coquelicot édulcorées avec le miel ou le sirop de capillaire, conviennent en général assez bien-
Je n'ai point observé que les vomitifs produisent dans la pleurésie les bons efi'ets que j'en ai souvent retirés dans un grand nombre de pneumonies. Mais, contrairement à l'opinion des anciens, je me suis bien trouvé des laxatifs doux , tels que deux onces de manne ou d'huile douce de ricin administrée dès les premiers jours et renouvelée de temps en temps 11 importe dans une maladie dont l'oppression est le symptôme dominant, d'entretenir le ventre libre pendant tout le cours de la maladie.
Le vésicatoire loco dolenti n'est généralement appliqué qu'à une époque avancée de la maladie, j'ai sur ce point une pratique un peu difl'érenle, et je me suis parfaitement trouvé de l'application de ce moyen vers le troisième ou le quatrième jour. J'ai coutume d'employer un large vésicatoire avec interposition d'un papier de soie imbibé d'huile et de le laisser quaranfe-liuit heures sans pansement. Quelque rationnelle que soit la théorie de Barthez sur les fluxions, et malgré le précepte de Baglivi, qui veut qu'on applique deux vésicatoires aux jambes, d'après l'aphorisme d'Hippocrate , in pulmonicis, quiciimque tumores fiant ad cvura , oplimi suiit , je n'ai retiré aucun effet marqué de l'application des vésicatoires, soit aux jambes, soit à la partie interne des bras.
Il est des douleurs de côté tellement vives, tellement prédominantes qu'elles requièrent des moyens particuliers. Alors des frictions avec huile d'amande douce et laudanum, des cataplasmes, arrosés de laudanum et surtout l'opium à l'intérieur, à l'exemple de Sarcone. ont produit les meilleurs effets. Chez un malade excessivement nerveux, la douleur de côté revenait par accès deux fois dans vingt-quatre heures; ces accès étaient tellement violens qu'ils jetaient le malade dans une sorte de délire ; des caïmans ont maîtrisé ces accès de douleur, amené le sommeil et puissamment eoncoin-u à la guérison.
Tout le temps que subsiste la fièvre, l'inflammation fait des progrès; aussitôt qu'elle est tombée, l'inflammation s'arrête; mais ses efi'ets locaux subsistent, et c'est une chose digne de méditation que de voir le malade sans fièvre avec un sentiment de bien-être, d'appétit, de retour à la santé, en un mot, avec tous les attnbuts de la convalescence la plus franche, et présenter en même temps des phénomènes locaux aussi intenses qu'au plus fort de la maladie, le son aussi mat et les signes sthétoscopiques aussi prononcés. Il semble que, dans la pleurésie, la fièvre régisse l'inflammation, et non point l'inflammation la fièvre.
La pleurésie est certainement une des maladies sur lesquelles le traitement antiphlogistique a le plus de prise, et cependant je n'ai jamais vu le traitement , à quelque degré d'énergie qu'il eût été porté, juguler la fièvre, qui dure de cinq à neuf jours. Combien de fois ne voit-on pas, dans la pleurésie, la fièvre reparaître plus intense que jamais à la suite d'une syncope de longue durée, produite par une saignée abondante ! La fièvre est un meilleur guide que l'état local pour les indications thérapeutiques. La fièvre une fois tombée, le moment de la résorption commence et il suffit d'un bon régime pour amener une guérison plus ou moins prompte.
Lorsque la résorption du liquide épanché se fait avec beaucoup de lenteur, j'ai coutume d'employer les pilules suivantes : calomel , jj grains , scille , j grain, poudre de digitale, 1/1 de grain, sirop de nerprun , q. s. , à la dose d'une à deux par jour, et en même temps je fais appliquer sur le côté un vésicatoire que j'entretiens jusqu'après la guérison. Quelques praticiens ont vanté les frictions mercurielles , d'autres le nitre à haute dose, l'acétate de potasse, des purgatifs répétés ; tous ces moyens sont rationnels ; les uns et les autres peuvent trouver leur application.
^ Le régime qui aura été sévère pendant la période fébrile de la maladie, devra être moins rigoureux après la chute de la fièvre; on ne saurait néanmoins trop insister sur la nécessité du régime pendant la période de résorption. Le cia-a famis est plus efiîrace qu'on ne peut l'imaginer dans le traitement de cette maladie. Une nourriture en rapport avec l'appétit fournit de nouveaux matériaux à l'epanchement; la faim, au contraire, est un puissant moyen de résorption. C'est pour n'avoir pas suivi ce précepte qu'on voit si souvent des pleurétiques , dont la convalescence paraissait d'abord si franche, rétrograder en quelque sorte, présenter des espèces de rechutes , de telle sorte qu'une pleurésie chronique succède, non point directement à la pleurésie aiguë, mais h la convalescence.
L'opération de fempjème peut-elle trcwer son application dans la pleurésie ai^ue? Je ne le pense pas, car l'empyème n'aura d'autre résultat que de soustraire le liquide épanché. Il ne peut avoir aucune prise sur l'inflammation qu'il aggravera bien certainement , car si l'introduction de l'air dans une plèvre saine, est regardée comme fâcheuse, à plus forte raison le sera-l-elle dans une plèvre récemment enflammée. A l'appui de ces réflexions, je citerai le fait suivant :
Un pleurétique de la maison royale de santé était au neuvième jour de la maladie ; la sufl'ocation était imminente ; orthopnée ; face violacée ; pouls trèsprecipité, très-faible ; la percussion et l'auscultation m'annonçaient que l'épanchement occupait les deux tiers inférieurs de la plèvre; la mensuration ne don- [ naît que quelques lignes de difi'érence à l'avantage du côté malade. Bien que quel- I ques doutes s'élevassent dans mon esprit sur la cause de la sufl'ocation. bien que a quantité de liquide épanché ne me parût pas sufl^sante pour l'expliquer, me rappelant un certain nombre de cas où je m'étais amèrement repenti de n'avoir pas tenté l'empyème, persuadé d'ailleurs que le malade était voué à une mort certaine, je me hasardai à pratiquer cette opération entre le quatrième et le Cinquième espace intercostal à la partie moyenne de cet espace : il s'écoule une
DiCT. DE MÉDECINE ET DE ChiBCRGIE PIIA.TIQDES.
assez grande quantité de sérosité jaunâtre. La sufl'ocation diminue quelques heures pour reparaître aussi intense qu'avant l'opération. Le malade succomba au bout de trente-six heures. A l'ouverture, je trouvai une petite quantité de sérosité sanguinolente dans la cavité de la plèvre et des fausses membranes également sanguinolentes. A quoi tenait ce sang épanché? A une hémorrhagie par quelque vaisseau intercostal ; mais la ponction avait été faite le long du bord supérieur de la côte qui est an-dessous de l'espace intercostal et la quantité de sang épanché n'était pas assez considérable pour qu'on pût l'attribuer à une cause traumatique ; clait-ce à une cxlialatiou sanguine ? cela est plus probable. On conçoit , en effet , que le surcroît d'irritation apporté p;ir l'opération et par l'entrée de l'air ait pu élever l'inflammation au degré qui amène l'épancheraenl de sang. On lira à l'article emfyème de ce Dictionnaire, un fait analogue qui appartient à M. Bégin.
Traitement de la pleurésie chronique. Le traitement de la pleurésie chronique se compose du régime, des dérivatifs cutanés , des diurétiques, des purgatifs dits altéraus ; et , si la suffocation est imminente, de la ponction.
Le régime devra être en rapport avec les forces digestives, et pour la quantité et pour la qualité. Il ne faut jamais oublier que l'appétit satisfait se change bientôt en dégoût, que l'appétit non satisfait ou mieux incomplètement satisfait , en laissant, pour ainsi parler, les vaisseaux absorbans faméliques, est un puissant moyen de résorption. J'ai vu de très-bons effets dans ce cas , du lait pour toute nourriture. L'habitation d'un lieu sec et exposé au midi, les vctemens de flanelle de la tête aux pieds , les frictions stimulantes sur tout le corps, et plus particulièrement celles avec la teinture de scille et de digitale, l'exercice communiqué en voiture, à cheval , le soin d'éviter l'action du froid et surtout du froid humide, toutes les ressources de l'hygiène, doivent en quelque sorte entourer le malade et concourir au double but du maintien des forces générales et de la résorption du liquide épanché.
Comme moyens locaux , on optera entre un vésicatoire sur le côte , un séton ou la potasse caustique. Le séton est généralement regardé comme le moyen le plus puissant. J'ai été plusieurs fois obligé d'y renoncer à cause de la douleur qu'il occasionnait. Le vésicatoire est le dérivatif cutané que j'ai le plus souvent employé On pourra renouveler les vésicatoires de quinze en quinze jours, en les promenant sur toute la sui facedu thorax. Parmi les moyens locaux, on peut encore indiquer l'emplâtre de poix de Bourgogne, dont on enveloppe comme par une cuirasse le côté qui est le siège de l'épanchement.
Les diurétiques et les purgatif!^ sont un puissant moyen de résorption dans le cas de pleurésie chronique. J'ai eu à me louer des pilules avec calomel, scille et digitale indiquées plus haut ; mais je ne saurais trop recommander la mixture suivante: Teinture d'aloès, j ou jj gros, teinture de scille, xx gouttes, teinture de digitale , xx gouttes , que je fais prendre le matin à jeun tous les deux ou trois jours , et que je renouvelle plus ou moins fréquemment, suivant les indications. Des individus qui paraissaient dans un état imminent de suffocation par suite d'un épanchement considérable, et pour lesquels j'étais décidé à pratiquer la ponction, ont été presque immédiatement soulagés et la résorption du liquide n'a pas tardé à se faire. Je fais aussi un fréquent usage de l'infusion de feuilles de digitale à froid ( un gros pour un verre d'eau ), à prendre par cuillerées de temps en temps.
La ponction du thorax ou l'opération de l'empyème, que j'ai cru devoir proscrire dans la pleurésie aiguë, est un des principaux moyens de traitement pour la pleurésie chronique. Son emploi me parait devoir être limité, lo au cas assez fréquent où le malade est menacé de suffocation et où par conséquent le temps manque pour attendre un eff"et dérivatif assez prononcé ; 2' au cas où le malade est en proie à une fièvre lente avec dépérissement rapide et présente tous les caractères de la consomption. Sans doute l'opportunité de la ponction dans celte dernière circonstance peut être révoquée en doute. N'est-il pas à craindre que l'air, pénétrant dans un vaste foyer purulent , ne donne lieu à une inflammation chronique , et que la mort du malade ne soit avancée par l'opération ; cependant je crois que, dans un cas semblable, on ne devrait pas hésiter à employer un moyen douteux plutôt que d'abandonner le malade à une mort certaine. Si on peut hésiter sur l'emploi de l'empyème dans le cas de pleurésie chronique sans suffocation , il n'en est pas de même dans le cas de pleurésie chionique avec suffocation. Il est probable que la ponction du thorax ou l'opération de l'empyème aurait sauvé la malade dont voici l'observation.
Une femme de la Salpêlrière, âgée de cinquante-six ans, éprouve des palpitations depuis long-temps, et depuis peu une oppression tellement considérable, qu'elle est portée à l infirmerie. Point de fièvre, point d'infiltration des extrémités inférieures : impulsion forte tlu cœur : épanchement considérable dans la plèvre droite, manifestée pas la matitc de tout ce côté et par l'absence complète du bruit respiratoire. La malade est pleine de vie; embonpoint ordinaire, appétit. Avant d'avoir recours à la ponction du thorax , je veux essayer l'action des diurétiques et des dérivatifs. Large vésicatoire sur le côté, mixture indiquée plus haut, infusion de digitale : diminution de l'oppression. Quinze jours après son entrée, le 6 avril 1833, elle me dit qu'elle a été menacée de suffocation pendant la nuit. Je remets la ponction au lendemain. La malade était sensiblement mieux. J'attends encore. Elle mourut, pendant la nuit du 7 au 8 avril , dans un accès de sufl'ocation.
Ouverture du cadavre. Avant d'ouvrir le thorax, je fais la ponction ; aussitôt s'échappe par jet une sérosité limpide. Le côté correspondant tlu ihoiax (côté droit) en était rempli . Des pseudo-membranes occupent le lieu le plus déclive. Le poumon, libre d'adhérence , réduit à un très-petit volume, était refoulé contre le mcdiastin. Des granulations comme tuberculeuses recouvraient la portion de
PLEURESIE.
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plèvre qui forme le mécliaslin. Poumon gauche très-sain. Son lobe inférieur était infiltré. Cœur hypertrophié dans sa cavité gauche : liberté des orifices.
Ou pourra pcut-êtie élever quelques doutes sur le résultat du succès de l'opération dans le cas actuel, h cause de la coexistence de l'hypertrophie du cœur et de l'épancheraent , et j'accueillerai ces doutes avec salisfactiou , puisqu'ils me laissent mohis de regrets ; mais il n'en est pas moins démontré que, dans un certain nombre de pleurésies chroniques, la suffocation est imminente, et que le seul moyen de sauver le malade est dans la ponction du thorax.
Je renvoie à l'excellent article emptème de M. Bégin pour le procédé opératoire à suivre dans l'ouverlure du thorax. Je dirai seulement que je pré:ère avec M. Du[)uytren la ponction avec le trois-quarts à l'opération de l empyème proprement dite ; mais qu'au lieu d'évacuer, comme le conseille ce praticien, une petite partie (lu liquide, je crois plus convenable d'évacuer la totalité. Sans doute l'air prendra la place du liquide; mais, le trois-quarts retiré, il n'y a plus d inirotluclion d'air possible , et la petite quantité d'air introduite pendant l'opération sera bientôt absoibée. Qujiit au.\ injections émollientes ou autres conseillées par divers observateurs , tt que M. Récamier vient d'employer avec succès dans un cas fort remarquable , je partage l'appréhension des praticiens au sujet de ce moyen que les uns ont conseillé comme moyen délersit, d'autres comme moyen iriilaiit propre à solliciter 1 adhésion. M. Récamier emploie les injections ilans le but de prévenir l'introduction de l'air dans la cavité de la plèvre j en maintenant cette cavité dans un état permanent de réplétion. Les inconvénieus de l'inlroduction de l'air dans une plèvre clironiquement enflammée ne nie paraissent pas aussi grands qu'on l'a dit , et il s'agirait tl.ins tous les cas de discuter la question de savoir qui est le plus irritant pour la plèvre ou de l'air ou de l'eau d'orge miellée. La réponse ne serait pas douteuse pour la plèvre saine , qui supporte impunément le contact de l'air et qu'enflamme l'injection de l'eau la plus pure.
Pleuréme pi erpérale. De même que la péritonite, la pleurésie peut survenir dans l'état puerpéral et présenter, comme elle, ce caractère île gravité inhérent aux maladies qui surviennent à la suite de l'accouchement. J'ai vu la pleurésie puerpérale sporadique ; je I ai vue épidémicjue. La pleurésie était, après la péritonite et riiiflammation des vaisseaux lymphatiques utérins , la lésion locale la plus fréquente dans les épidémies de typhus puerpéral que j'ai observées à la Maternité en 1830, 1831 et 1832.
Rarement priniilive et simple, la pleurésie puerpérale coïncide le plus habituellement avec une péritonite circonscrite ou générale. Plus souvent elle lui est consécutive ; d'autre lois elle survient en même temps qu'une affection rhumatismale. J ai observé si souvent la coexistence de la pleurrsie puerpérale et du pus dans les vaisseaux lyuiphati(|ues utérins , que je me suis demandé s'il n'y avait point entre ces deux levions rapport de cause à elfel [Anatomie palhologiqiie , avec figures, xv^ livraison) : la pleurésie puerpérale est rarement complif|uée de pneumonie, qui est extrêmement rare chez les femmes en couches.
De même que la péritonite, la pleurésie puerpérale survient ordinairement à l'époque de la fièvre île lait. Un fait constant et celle rem. irquo s'applique parfaileinent à la péritonite), c'est que plus l'invasion de la pleurésie est voisine lie l'époque de l'accouchement, pins la maladie est grave.
La pleurésie puerpérale est le plus souvent lalenie ; quelquefois la douleur latérale qui annonce son début est sjI fugace et si légère, que les malades n'appellent pas sur elle l'attention du médecin. INulle dans la respiration ordinaire, la douleur est presque toujours provoquée par une forte inspiration; du reste son siège varie ; je l'ai vue très-intense occuper la mamelle et laire craindre une mammile; je l'ai vue occuper la région dorsale , la région des deux dernières côtes, et même la rc'gion lombaire.
En général, il faut devenir la pleurésie puerpérale. Une respiration fréquente et la coloration de la face donnent l'éveil. La percussion et l'auscultation révèlent son existence. J'avais pour habitude , à la Maternité , de percuter toutes les femmes en couches chez lesquelles le mouvement fébrile se prolongeait au delà du terme accoutumé , ou présentait un degré d'intensité insolite.
A la pleurésie puerpérale se rattaL-he la pleurésie qui survient dans les derniers jours de l'accouchement. J'ai constauiinent observé que l'accouchement, bien loin d amener une tei minaison favorable, exaspère considérablement les symptômes pleuréti(|ues , et que répo(iue de la fièvre de lait était marquée par un redoublement dans l'intensité de la maladie, que j'ai vue quelquefois se ter- ' miner d'une manière funeste.
La pleurésie puerpérale se termine rarement par la guérison ; car elle est presque toujours compliquée d'autres lésions aussi giaves ou plus graves qu'elle. Lorsqu'on a été assez heureux pour la dompter, une seconde pleurésie ou une autre lésion vient à l'improvisle détruire toutes les espérances qu on avait conçues. Je dois dire cepemlant que la pleurésie exempte de complicalions guérit dans l'état puerprral comme dans toute autre conilition; mais rien de plus rare que la pleurésie puerpérale simple. On me permelira tle consigner ici quelques observations tl'autant plus nécessaires que l'attention des observateurs concentrée sur la péritonite puerpérale est à peine portée sur la pleurésie qui survient dans les mêmes circonstances.
L'obsci vallon suivante peut servir de type pour la pleurésie puerpérale aiguë , bien qu'elle coexiste avec quelques loyers île pneumonie lobulaire.
Pieui ciie iiiguë à droite ; antélioruLion : élut, cfii o/iit/ua : invasion de pleurésie aigite à i^auche : niorl le viiii^l (juiitrièi/ie Jour de l'acrouchenient de pleui-csie double, r/iie/(/iies J'oyers de pneumonie lobulaire à la base des poumons. Madame llcvclin , âgée tic vingt ans , l'ut prise de catarrhe pulmonaire le 27 janvier 1332 : elle était au terme de sa grossesse Elle lut saignée le 2U jan-
vier : elle accoucha le l<^f février. Je la vis quelques heures après l'accouchement : elle était sans fièvre. Le 2 février, fréquencedans le pouls; rougeur de la face ; légère douleur latérale qui ne parait que par instans. J'explore le thorax. Son naturel à gauche : malité peu considérable à droite : en outre respiration et VOIX tubaires saccadées à la base du poumon lirolt. L'abdomen est dans l'état le plus parlait d'inlegrité. Dia^nuitic : pleurésie à droite. Traitement : saignée de trois paietles (sang conenneux , beaucoup de scruui) ; éinulsion avec l'huile d amandes douces, une once; huile douce de ricin , une once; sirop de violettes , une oiire. La première cuillerée détermine des .selles tellement abondantes . qu'on ne donne pas le surplus. — 3 février , matité plus considérable et plus étendue, respiration et voix tubaires saccadées ilans tout le côté droit , fréquence moyenne dans le pouls. Deuxième saignée le matin ; quinze sangsues sur le côté le soir. — 4 février, même élat : vésicaloire sur le côté ; le dévoiement continue. — 5 et 6 fcvrler , un peu de mieux; état stalionnaire ; le dèvoiemciit , qui redouble , est combattu à l'aide d'une potion opiacée et d'un quart île lavement avec dix gouttes de laudanum. — 7 février, la fièvre est plus considérable; toujours matilé et voix tubaire. Je prescris une quatrième saignée de huit onces Par une erreur grave, elle fut de dix-neuf onces . Le sang des premières saignées m'ayant paru très-séreux, je fus curieux de connaître la portion du sérum et du caillot. 11 y avait quinze onces de sérum et quatre onces de caillot. La malade est singulièrement affaiblie par le ilcvoiement et par la perte d'une aussi grande quantité de sang. La face est décolorée.
Du b au 20 lévrier et les jours suivaiis, affaissement , matité toujours croissante du côté droit, sans oppression marquée au moins pour la malade : à peine fréquence dans le pouls le matin , mais paroxysme le soir, rêvasserie , sentiment de malaise, pressentiuiens sinistres; le dévoicment cède enfin. Le premier vésicatoire ayant cessé de donner, application d'un second vésicatoire sur le même côté ; deux autres Vfsicatolres avaient été appliqués ii la partie interne des cuisses, pour maîtriser le dévoiement. — Le 20 , stomatite très-intense; l'exploration du thorax démontre que l'cpanchement , limité d'abord aux deux tiers inférieurs du thorax , s'est étendu au tiers supérieur. — Le 23 , la fièvre devient intense; un point de côté se déclare à gauche; oppression considérable. La malade dit que sa maladie a passé de droite a gauche. Je soupçonne une pleurésie a gauche ; mais la malade est tellement épuisée, que je n'ose la faire mettre sur son séant, pour explorer le thorax. — L'oppression augmente le 24. — Mort le 25.
Ouverture du cadavre. Aucune lésion dans l'abdomen. L'utérus, revenu sur lui-même, est d'une extrême fragilité, comme il arrive trois semaines ou un mois après l'accouchement. La muqueuse utérine commence à s'organiser. Le foie est tellement déprimé par suite de l'abaissement de la moitié droite du diaphragme que sa grosse extrémité occupe la fosse illaque droite , et la petite extrémité l'hypocondre gauche. L'axe de ce viscère, qui est presque horizontal dans l'état ordinaire, est devenu vertical.
Thorax. Je simule l'opération de l'empyème h droite : aussitôt jaillit une grande quantité de sérosité purulente. La plèvre droite en était remplie. Le poumon, refoulé contre le médiastin, tenait au diaphragme par quelques adhérences anciennes.
Une fausse membrane dense et épaisse tapisse la plèvre et enveloppe le poumon. Les couches pseudo-membraneuses qui touchent à la plèvre , sont beaucoup plus denses que celles qui répondent à la cavité. La surface adhérente de la fausse membrane est maculée de sang ; la surface libre est rugueuse , et les vaisseaux sous-pleuraux sont très-développcs Quant à la plèvre elle-même elle est transparente.
La base du poumon présente plusieurs foyers purulens irréguliers. Dans quelques lobules, le pus est infiltré.
Pleurésie récente à gauche, plusieurs verres de sérosité purulente, trois petits foyers de pneumonie lobulaire marbrés de rouge et de blanc comme dans la phlébite, occupent la partie antérieure de la base du poumon.
Béjlexions. La coïncidence de petits foyers de pneumonie lobulaire avec la pleurésie est commune à la suite des plaies et des opérations chirurgicales. Dans ce dernier cas . la pleurésie est consécutive à la pneumonie, qui est alors trèssuperficielle. Dans le cas actuel , la pleurésie gauche me parait consécutive à la pneumonie lobulaire. Cela n'est pas aussi certain pour le coté droit. Celte pneumonie lobulaire ne semble pas ici reconnaître pour cause une phlébite éloignée comme dans les plaies et les opérations chirurgicales , mais il n'est pas rare de voir cette maladie se manifester sans point de départ à une veine enflammée. La pneumonie lobulaire, limitée à un petit nombre de foyers n'est pas incurable , il est probable que la malade aurait résisté sans l'invasion de la jileurésie gauche.
Dans le cas si fréquent de coïncidence de pleurésie et de péritonite, souvent les symptômes de la péritonite masipient les .symptômes île la pleurésie. Quelquefois le contraire a lieu, en sorte qu'on peut croire a une pleurésie primitive, alors qu'elle est conséculive à une péritonite latente. Dans d'autres cas , il semble que les deux maladies se neutralisent ; la pérllonile est latente comme la pleurésie: celle-là ne s'annonce que par l'intumescence et le météorisme de l'abdomen; celle ci par la matité du thorax , la respiration et la voix tubaires saccadées. Sous ce point de vue, les observations suivantes sont dignes d intérêt.
Péritonite latente, pleurésie latente , collection entre lejoie et le diaphragme, qui en impose par une pleuréiie dia/,hrai;matiijue. Madame Iluber, vingt-six ans, premier accouchement naturel le 20 août 1831. Le 27, frisson, coliques, dévoiement considérable (,1e dévoici^ent existait déjà plusieurs jours avant laccouchemenl). ■Soupçon de pérUonite latente, cataplasme, potion avec un grain d'opium
PLEURÉSIE
PLEURÉSIE
goiutneiix. — Le 28, pouls irrégulier, intermittent, sans résislance; oppression ; douleur 1(1 lérale gauche par l'elFet d'une forte inspiration, pleurésie caractérisée par le diagnostic ; malité à la partie intérieure gauche du thorax , la j-espiration et la voix tubiiires saccadées ; point de douleur abdominale ; le dévoienient est arrêté. — Le 29 , même état ; point de douleur abdominale ; la malade me paraîtrait mieux, si elle ne conservait pas un pouls irrégulier et iutermiltent : petite saignée. — Le 30, oppression plus grande; abdomen médiocrement douloureux et volumineux : ii la pleurésie du côté gauche se joint une niattté trèsprononcée à la base du poumon druit. Je soupçonne une pleurésie iliaphragniatique de ce côté. — Le 31 , agonie, perte de connaissance ; mort une heure après la visite.
" Ouverture du cadavre. Péritonite pseudo-membraneuse et séreuse ; injection inégale du péritoine : le tissu cellulaire sous-péritonéal , les vaisseaux lymphatiques utérins, les veines utérines et le tissu propie de l'utérus sont parfaitement sains. Quantité énorme de sérosité circonscrite par de fausses membranes entre le diaphragme et le foie , d'où la matilé à la base du poumon droit. 11 y avait donc péritonite et non point pleurésie diaphragmatique. /"Aor/j:. Adhérences de la plèvre costale et de la plèvre pulmonaire à droite : épauciiemcnt énorme de sérosité lactescente à gauche; rien à droite.
Typhus puerpéral. Péi itonite en voie de guérison. Pleurésie consécutit^e. Mort. Lemann , vingt ans, accouche le 20 février 1831 : le 21 , elle se plaint de céphalalgie intense. — Le 22 , cépiialalgie plus intense , fièvre; nulle douleur abdominale: saignée de deu.\ palettes. — Le 23 , elle paraît mieux. — ■ Le 24, face très-altérée, hypogastre douloureux, pouls misérable à 140 pulsations, la céphalalgie a complètement disparu. Devoiement, Prescription , injections utérines avec décoction de quin(|uina ; cataplasmes , bains de siège émolliens. — Le 25, douleurs extrêmement vives dans toute la capacité de l'abdomen; plaintes continuelles , altération prolonde des traits , vomisseinens , dévoieraent , pouls très-fréquent , très-petit, 160 pulsations : pronostic très grave, prescription : bains de siège émolliens , avec addition d'une demi livre de farine de moutarde, deux vésicatoires à la partie nue des cuisses. — Le 26, mêmes symptômes. — 27, abdomen tendu, mais indolent : liypochondre gauche douloureux; oppression, toux douloureuse qui répond à l'hypochondre gauche: face altérée, pouls misérable, prescription: /'ridions abdominales avec ons,. napol deux onces. — 28, la douleur abdominale s'est dissipée : oppression : la malade se plaint de l'estomac lorsqu'elle tousse, friction avec ong. napol. deux onces; potion avec quatre grains de muse. — l'ï'-mars, pouls toujours misérable : la malade sourit, demande à manger, veut boire du vin. — Le 2 et les jours suivans, alfaissement, oppression;: la malade dort les yeux ouverts, abdomen très-volumineux, pouls misérable et dépressible. . — Les 4 , 5 et 6, toujours très-mal. — Le 7 , le pouls est moins misérable , la malade demande à manger , je lui permets quelques légers alimens : l'oppression est le symptôme dominant depuis dix jours ; orthopnée ; et bien que ce symptôme s'explique très-bien par la péritonite, cependant , soupçonnant une pleurésie, je percute, et je reconnais à l'aide de la matité et du défaut de bruit respiratoire la présence d'un épancliement considérable à gauche. — Le 13, 1 4 , la matité et le défaut de respiration sont aussi prononcés que possible, excepté à la partie supérieure et antérieure du thorax : je suis tenté de donner issue au liquide par la ponclion ; mais j'en sui^ dissuadé par la considération que la pleurésie n'est que consécutive. La malade se plaint de battemens de cœur. Elle meurt suffoquée avec toute sa connaissance le 18 mars, vingt-sept jours après l'accouchement.
Oui^erture le 19. Je pratique la ponction du thorax à gauche entre la cinquième et la sixième côte ; il s'échappe delà sérosité limpide; bientôt des flocons albumineux se présentent et bouchent l'ouverture.
Le thorax ouvert , je trouve, le poumon refoulé en haut et adliérent d'une manière assez intime au média-tilin par sa face interne; aux côtes par sa face externe ; au diaphragme par la circonférence de sa base : le diaphragme est refoulé en bas; une très-grande quantité de flocons albumineux sont interposés au diaphragme et à la base du poumon , au bord postérieur du poumon et aux côtes. Un foyer de pus parfaitement lié est intermédiaire au médiastin et au poumon , et circonscrit par des adhérences. Un autre foyer de pus se voit dans un autre point au voisinage du diaphragme. Il est évident que les adhérences du poumon sont anciennes, et que l'inflammation s'est déclarée dans tous les points non adhérens de la plèvre , c'est-à-dire au niveau du diaphragme et au bord postérieur de l'organe.
Abdomen. Péritonite manifestée par des adhérences filamenteuses faciles à rompre entre le foie et le diaphragme , entre les circonvolutions intestinales , entre les intestins ell'épiploon : un grand nombre de foyers purulens existaient , savoir : plusieurs petits foyers entre les circonvolutions intestinales, un foyer assez considérable circonscrit par les adhérences qu'avaient contractées le foie et le diaphragme: un grand foyer entre l'utérus et le rectum; adhérence infime des ovaires et des trompes avec la face postérieure de l'utérus; fragilité du tissu de l'utérus dans l'épaisseur duquel les doigts s'enfoncent avec une grande facilité.
Je regarde cette péritonite comme étant en voie de guérison, et plusieurs faits me conduisent à admettre que le pus circonscrit aur.iit fini par être résorbé.
J'ai dit que la pleurésie coexistait assez fréquemment avec la présence du pus dans les vaisseaux lymphatiques utérins, ce qui m'a porté à supposer qu'il y avait quelque rapport de cause à effet entre la présence du pus dans ce genre de vaisseaux et les épanchcmens dans les séreuses , de même qu'il existe un rapport non équivoque entre la présence du pus dans les veines et les inflammations de divers organes. L'observation suivante en est un exemple.
Double pleurésie , présence du pus dans les vaisseaux lymphatiques. André , vingt-quatre ans, premier accouchement , le 7 août 1831 : le cinquième jour , frisson , abdomen sensible : hypogastre peu développé. Soupçon de péritonite hypogastrique. Saignée de huit onces, trente sangsues conditionnelles à l'hypogastre. liains de sioge , cataplasmes émolliens. Amélioration. Le 14 août, la malatle paraissait hors de danger. — Le 15 , fièvre , oppression avec toux et sans expectoration , inspirations courtes et fréquentes , agitation, anxiété, respiration: voix et toux tubaires saccadées. Watilé à droite. Diagnostic: pleurésie droite. L'abdomen en est insensible a la pression ivésicaloii e sur le côté droit , potion calmaiile). — Le 16 , /^/cu/esie grtuc/te ; opj)ression extrême, plaintes continuelles, potion avec kermès minéral six grains, vésicatoire entre les épaules,— Les 17, 18 , augmentation de l'oppression, de la fièvre et de la toux sèche : commencement de râle uiuqueux. — Mort le 19 , dans un étal d'asphyxie avec râle.
Ou\>eriure du cadai^re. J'avais noté une péritonite partielle à lin/uclle ont succédé deux pleuréues. A l'ouverture, je trouve les vaisseaux lymphatiques supeitîciels et profonds de l'utérus pleins de pus : point de trace de pi ritonite.
Double pleurésie avec épancliement séro purulent très-considérable, œdème du bord postérieur et de la base îles poumons.
Adhérence du péricarde au cœur à l'aide d'une toile celluleuse , facile à déchirer : j'ai pensé que la péricardite révélée |)ar cette adhérence pouvait bien remonter a une époque antérieure aux pleurésies. Il serait néaiinioias possible qu elle datât de 1 époque de l'invasion de la maladie.
La pleurésie consécutive à la péritonite puer()éraie peut prendre le caractère chronique, et emporter le malade au bout d'un temps très-long. Dans le cas suivant . la mort eut lieu au bout de trois mois et demi.
Double pleurésie chronique grunuleuse et tuberculeuse , consecntife à une pèritoiiUe pui'ipérale guérie , et à une phlcbde hj pogastricjue i gaiement guérie , Drolot, vingt-quatre ans, accouche le 9avril 1831 : état fébrile sans point de départ nianifesle jusqu'au 27 ; à cette époque, invasion de douleur hypogastrique, fièvre, iuluiiiesceuce de l'abdomen. Diagnostic : péritonite latente et subaiguë , les jours suivans, le cathélénsme ilevieiit nécessaire , et est continué pentlant
long-temps; amélioration progressive interrompue par quelques accidens.
Le 15 mai, trouvant de loppression , je percute et j'ausculte ' malilé, respiration et voix tubaires saccadées au niveau de la fosse sous-épineuse droite. Les jours suivans même étal, apyrexie , mais dégoût, sentiment de malaise. — Du 6 au 7 juin , i'cpancliement a augmenté au point que la circonléi ence du côté droit du thorax dépasse de dix huit lignes la circonférence du côté gauche : matité et absence de respiration à la base du poumon gauche ; toux fré([uente qui revient par quintes dont quelques-unes ont trois quarts d'heures de durée. La toux détermine lies douleurs à la région dorsale droite.
Infiltration des extrémités inférieures et de l'extrémité supérieure du côté gauche : pouls petit et peu fréquent.
Du 30 juin au 28 juillet, époque de la mort : dépérissement, toux fréquente; expectoration pénible de mucosités transparentes sans caractère : la circonférence de la moitié droite du thorax dépasse de deux pouces la circonférence de la moitié gauche. La malade meurt dans le marasme avec toute sa connaissance.
Ouverture du cadavre- Ëpanchcment de sérosité légèrement sanguinolente dans les deux plèvres : les poumons sont adhérens en avant, en sorte que l'épanchemeut était limité : la plèvre est couverte de granulations cl des tubercules qu; occupent non-seulement la surface du diaphragme et des côtes, mais encore les scissures inlerlobaires , en sorte que dans les diverses coupes faites au tissu du poumon, on aurait dit que les tubercules et les granulations occupaient l'épaisseur de l'organe.
Abdomen. Adhérences celluleuses des viscères contenus dans le bassin. Intestins grêles atlhcrens entre eux, ailhérens à l'épiploon, aux parois abdominales; à la face postérieure de l utérus , ovaires et trompes adhérens à la face postérieure de l'utérus , face antérieure de l'utérus adhérente à la face postérieure de la vessie. La malade avait donc résisié à une péritonite générale.
Toutes les veines hjpogasti iqucs , les veines iliaques primitives , iliaques internes et externes, crurale et poplité gauches j étaient également distendues par des concrétions dont la couche la plus externe était d'un rouge noir et très-adhérente à la veine. Au centre de ces concrétions était une matière comme décomposée, morcelée , décolorée.
La malade avait donc résisté à une phlébite très-considérable. Je ne doute pas que l'absorption de ces concrétions n'eût fini par avoir lieu.
Pleurésie à gauche. Etat chronique. Une première ponction avec le troisquarts. D -uxième ponction. Mort au bout de trois mois et demi. Gangrène de la plèvre. Foyers dans le tissu cetluluire sous-pleural. Faucheux, vingt-trois ans , premier accouchement à terme, le 10 février 1832, enfant mort. Quelques jours après, symptômes vagues de péritonite hypogastrique; prescription: saignée, quelques sangsues; deux onces d huile douce de ricin ; au bout de quelques jours, toux, oppression , face décolorée, bon flic ; la malaile se plaint du bras gauche : l'infiltration s'étend au thorax; catarrhe bronchique très-prononcé (petite saignée; potion avec kermès minéral, opium un grain; quinze sangsues , vésicatoire entre les épaules. )
Le 9 mars, douleurs très-vives à la mamelle et à Tépaule gauche; malité; voix, respiration et toux tubaires très-prononcées à gauche. Pleurésie gauche. Les sym[)tômes decatliarrhe bronchique persistent toujours à droite et même on enlend dans le lointain le râle muqueux du côté droit.
Les jours suivans , le catarrhe bronchique et la pleurésie marchent simulta-
PLEURODYNIE.
nément. Expectoration de crachats éctimeux que remplissent les bronches , op' pression.
D'aiguë la pleurésie devient chronique : dccubifus constant sur le côté gauche : infiltration très-considérable de la moitié gauclie du tronc : petitesse du pouls ; oppression très-grande; menace de suffocation : pouls filiforme . appétit très prononcé. N'espérant plus rien de la nature ni des remèdes ordinairesi je me décidai à faire la ponction à l'aide du trois-quarts ordinaire entre la quatrième et la cinquième côtes , au niveau de la partie moyenne de l'espace intercostal. Il sort par la canule un pus ou plutôt un mucus extrêmement épais , visqueux, verdàtre et fétide; soulagement; c'était dans les derniers jours d'avril. La suffocation s'étant manifestée de nouveau , je renouvelai la ponction qui donna le même résultat : la malade .s'éteignit le 21 mai dans l'état de marasme le plus complet. La veille de sa mort, elle demandait encore à manger.
Oin'ertnre du cadavre. La cavité gauche du thorax était remplie d'un pus verdàtre et visqueux, assez semblable à celui que j'avais retiré du thorax par la ponction , tout-à-t'ait semblable au pus des membranes muqueuses et immiscible à l'eau comme lui. Au milieu de ce pus nageaient des escarres qui appartenaient au tissu cellulaire qui double les parois du thorax. La plèvre était méconnaissable. Une couche noirâtre la remplaçait dans plusieurs points. De petits foj'ers s'étaient formées sous elle, et s'ouvraient plus ou moins largement dans sa cavité. On voyait de petits foyers semblables sur le diaphragme. Une côte était cariée au niveau d'un de ces abcès.
Le poumon gauche était refoulé en avant et peiméable dans sa partie antérieure : il était complètement imperméable dans sa partie postérieure. Le poumon droit était sain.
L'intestin grêle m'a offert un exemple de circalrisation complète de l'ulcération suite (le l'entérite folliculeuse. ( Cruveilhier. )
PLEtîRODYNIE. De nlîvpx, côte, douleur. Dénomination qui servait
à désigner autrefois toutes les douleurs de la poitrine et par laquelle ou exprime aujourd'hui l'inflammation d'un ou de plusieurs muscles thoraciques.
Cet affection a pour caractère essentiel une douleur locale subite, vive , lancinante , pongitive, augmentant par la pression, par les mouvemens imprimés au tronc ou aux bras , par les efforts de la toux , l'acte respiratoire , alternant souvent avec d'autres douleurs rhumatismales qui ont leur siège dans d'autres régions musculaires de l'économie.
Elle a pour causes les plus ordinaires les saisons froides et humides, les vicissitudes atmosphériques, les variations de température, l'habitation des lieux humides , l'impression d'un vent coulis , d'un repos pris dans un lieu frais , d'une pluie froide ou d'une boisson de même nature prise au moment où le corps est en sueur. Elle a été quehjuefois le résultat d'efforts exercés sur les muscles de la respiration, de l'onération , de la course , de la lutte, etc.; les hommes y sont plus sujets que les femmes , les adultes et les vieillards plus que les jeunes gens. Comme le rhumatisme, dont elle n'est qu'une variété , elle affecte tantôt une marche aiguë , tantôt une marche chronique, et comme le rhumatisme aussi, elle se borne rarement à une seule attaque; le plus ordinairement elle se répète pour des causes fort légères.
Pour fixer d'une manière précise le diagnostic de la pleurodynie , il importe de l'étudier 1° par rapport à elle-même; 2» par rapport à d'auti'es affections de 'a poitrine avec lesquelles il serait possible de la confondre.
La pleurodynie diffère d'elle-même suivant l'appareil musculaire du thorax qu'elle affecte plus spécialement : tantôt elle est fixée sur des muscles inspirateurs ( intercostaux, grands et petits pectoraux, sous-clavier, grand dentelé, grand dorsal , scalènes , etc. ) , et alors la douleur augmente sensiblement par le mouvement d'inspiration dans la région qu'occupe celui ou ceux des muscles qui se trouvent affectés. Tantôt elle a son siège sur des muscles servant à l'expiration ( intercostaux , triangulaires , du sternum , carré de lombes , petit dentelé inférieur , oblique et droit tie l'abdomen , sacio-lombaire . etc. ) , ce qui donne lieu également à une augmentation de douleur par l'acte d'expiration et par tous les jihénomènes qui en dépendent, tels que toux , élernuement, efforts de défécation , etc.
Quant au diagnostic différentiel delà pleurodynie, il peut être facilement établi soit par des signes rationnels, soit par des signes positifs déduits de l'appréciation des phénomènes d'auscultation et de percussion ilu thorax. Toutefois des praticiens peu expérimentés ou inattentifs ont pu la confondre surtout avec la pleurésie. Or , voici ce que l'observation apprend à cet égard : en général la pleurodynie simple est exempte de toux et de fièvre. La douleur qui la constilue augmente par la pression , par les mouvemens des bras, du tronc et surtout du thorax. Dans la pleurésie, au contraire, il y a de la toux et de la fièvre, souvent delà coloration du côté de la face qui correspond à l'airection de la plèvre. Mais ce qui ne laisse aucun doute sur le diagnostic différentiel des deux affections, c'est le résultat ordinairement négatif de l'auscultation et de la percussion dans la pleurodynie , tandis qu'elles donnent lieu à des phénomènes positifs, tel que niatitc du son, égophonie etc., dans le cas de pleurésie bien constatée.
Lorsque la douleur de côté est très-vi\e, et le sujet jeune et vigoureux , il convient de faire une l.irge application de sangsues sur le point douloureux ou même de prati(pier une saignée du bras. jMais dans un grand nombre de cas, il a presque toujours suffi de cataplasmes appliiiués très-chauds sur le point douloureux, de boissons sudorifi([ues , telles que l'inlusion de tilleul, de sureau, de capillaire , etc. , secondés pai- la chaleur du lit et la diète. Que si la douleur résiste à ces premiers moyens on peut encore e.spérer des succès de ventouses scarifiées , et de cataplasmes rubéfians , d une ceinture de flanelle ou de tall'ulas
PLOMB
gommé , de pcdiluves sinapisés ou de sinapismes aux extrémite's inférieures. J'ai' vu des pleurodynies céder comme par enchantement à un bain chaud, suivi d'une sueur abondante. Lorsque la maladie a pris un caractère tout-à-fait chronique, les bains de vapeur, les douches de Barèges , en un mot tous les moyens que l'art peut opposer aux affections rhumatismales chroniques , doivent être employés et variés avec plus ou moins de persévérance suivant la ténacité de la maladie. (P. Jollt.) !
PLEUROSTOTONOS. Adorez TÉTAK os. A
PLI QUE. f-^ojez Tbichoma. ]
PLOMB {chimie pkarmaceutique). Le plomb , nommé salurne par les alchimistes, est un métal très-abondamment répandu dans la terre ; il y existe sous plusieurs états , mais surtout à l'état de suijui e, de carbonate , de phosphate , (Varséiiiaie , de chromate et de mo/j bdate. Le sulfure ou la g lène est la mine de plomb la plus répandue et ra seule exploitée en grand ; il est d'un gris noirâtre , lamelleux et divisible en cubes ; il contient ordinairement assez d'argent pour qu'on puisse eu extraire celui-ci , au moyen d'une opération particulière qui porte le nom de coupellaiion. A cet effet , on prend le plomb qui résulte du grillage du sulfure, et de sa réduction au moyen du fer ou du charbon; on le fond dans un fourneau de réverbère dont l'aire est creusée en coupe, et on dirige dessus le vent d'un soufflet. Le plomb s oxide et s'écoule à I ctat de liihari^e par un conduit latéral, tandis que l'argent reste dans la coupe; une partie de l'oxide île plomb ou de la lilharge, est versée dans le commerce pour le besoin des arts ; l'autre est réduite de nouveau à l'état métallique par la fusion , dans un fourneau rempli de charbon.
Le plomb est d'un blanc bleuâtre , assez éclatant; il se laisse rayer par l'ongle et couper au couteau ; il est sans élasticité et sans sonorité; est très-[ malléable , mais très-peu tenace ; il communique aux mains une odeur sensible ; sa pesanteur spécifique est 11,352.
Le plomb se fond a 26iJ degrés centigrades ; mais ne se volatilise qu'à une très-haute température; il se ternit à l'air et se recouvre d'une légère couche d'oxide qui absorbe lui-même l'acide carbonique et passe à l'état de carbonate. Son oxidation est beaucoup plus prompte lorsqu'on le tient fondu à l'air; il se couvre alors d'une pellicule grise , irisée , qui se relorme à mesure qu'on l'eu-; lève et qui est un mélange de métal et de protoxide. Celte matière, calcinée) encore pendant quelque temps dans un fourneau de réverbère, complète son oxidation , devient jaune , pulvérulente , et prend le nom de massicot. C'est le protoxide pur , qui ne diffère de la litharge que parce que celle-ci a été fondue et a pris en se refroidissant la forme de petites lames opaques , d'un aspect rougeàtre et micacé. Le massicot, exposé plus long-temps à une chaleur modéiée, passe à un degré supérieur d'oxigénation , devient rouge, et prend le nom de minium. Il paraît d'ailleurs qu'il existe plusieurs espèces de minium , que les chimistes, au lieu de considérer comme formés par des degrés particuliers d'oxidation , s'accordent à regarder comme produits par la combinaison de diverses; proportions de protoxide et d'un peroxide que l'on peut obtenir isolé en traitant) le minium par l'acide nitrique concentré et froid. Le protoxide , étant le seul qui puisse se combiner aux acides, se dissout, tandis que le peroxide reste sous| la forme d'une pondre d'une couleur puce ; on le lave et on le fait sécher. Ceti oxide dégage tlu chlore par l'acide hydrochlorique et détonne par le choc avec^ quelques corps combustibles.
Le plomb est insoluble à froid dans la plupart des acides , et notamment^ dans l'acide sulfurique concentré ; mais cet acide l'attaque à chaud, et le change] en sulfate blanc, insoluble dans l'eau et dans les acides.
L'acide nitrique dissout le plomb , même à froid ; mais la dissolution s'opèrei mieux à l'aide de la chaleur. La liqueur , de même que toutes les dissolutions! de plomb , forme avec les alcalis caustiques , un précipité blanc, soluble dans' un excès de potasse ou de soude ; avec les caibimates alcalins un précipité' blanc , soluble avec effervescence dans l'acide acétique; avec l'acide sulfu-rique , et les sulfates solubles , un précipité blanc insoluble dans l'acide nitri-j que; avec l'acide hydrosulfurique et les hydrosulfates, un précipité noir de sulfure de plomb. Le même sulfure noir se forme lorsqu'on traite par l'acide hydrosulfurique et les hydrosulfates , les précipités bl.incs obtenus par les autres réactifs, ce (|ui les distingue de quehjues autres précipités formés dans les mêmes circonstances par d'autres dissolutions métalliques.
Le plomb métallique n'est guère employé en médecine que pour obtenir, par compression, la résolution de certaines tumeurs indolentes , ou pour remplir le vide laissé par la carie des dents. Le protoxide fondu ou la lithai ge, forme la base de l'emplâtre simple ou de Yolèo-stérale de plomb ; le minium et le carbonate de plomb entrent également dans la composition de plusieurs emplâtres ou pommades ; enfin , l'acétate neutre et le sous-acétate de plond) sont ti ès-usités à l'extérieur comme aslringens et siccatifs, et quelquefois aussi à l'intérieur ; mais le plomb et ses composés n'auraient qu'une bien faible importance si leur i utilité était bornée à la médecine ou à la pharmacie ; au lieu de cela , la métallurgie, l'art du plombier, la fabrication des poteries, du cristal , des glaces, des couleurs , en consomment d'immenses quantités. Malheureusement , sous quelque forme qu'il se présente , ce métal pernicieux agit sur les ouvriers et i les livre à une grave maladie dont les atteintes renouvelées finissent par abréger i leur existence. i
CARACTKnES DES PRINCIPAUX COMPOSES DE PLOMB. Proloxiilc fondu OU litkari^e. Solide, en particules rougeàlres , opaques, micacées , fusible au feu , soluble i dans les acides nitrique et acétique , et formant un dissoluté qui jouit des pro- I priétés énoncées plus haut. 1
Oxide interméJi lire ou minium. Solide, pulvérulent , d'un rouge de feu,;
PLOMB
PLOMB
fusible à une forte chaleur , après avoir dégagé de l'oxigène , laissant un oxide puce lorsqu'on le traite par l'acide nitrique , et donnant du reste un soluté qui jouit des propriétés énoncées.
Carbonate de plomb. Ce composé se prépare par plusieurs procédés, et se trouve sous plusieurs formes dans le commerce : obtenu par l'exposilion de lames de ploLub à l'action réunie de l'air et de la vapeur du vinaigre, il est en plaques de quelques lignes d'épaisseur, dures , très-pesantes , d'un blanc légèrement grisâtre. On le nomme alors plus spécialement blanc de plomb ; car on ne l'appelle Cf'/'use que lorsqu'il est sous forme de pains pulvérulens , soit qu'il provienne de la pulvérisalion du blanc de plomb , soit qu'il ait été obtenu par la précipitation du sous-acétale de plomb licpiide , au moyen d'un courant de gaz acide carbonique. Dans tous les cas , le carbonate de plomb noircit par l'acide hydrosulfurique, se dissout avec elTervesccnce dans les acides nitrique et acétique, et donne un dissoluté qui jouit des propriétés communes aux sels de plomb. Seulement , on doit remar(pier que la céruse est presque toujours mélangée de craie, de sorte qu'il faut que les plia rmacifns se bornent à employer le blanc de nlomb , ou qu'ils s'assurent de la pureté de la première. A cet efTet , on dissout la céruse par l'acide nitrique, et on verse dans la liqueur de l'ammoniaque caustique, en léger excès. Cet alcali précipite l'oxide de plomb, et non la chaux: versant donc dans la liqueur filtrée un carbonate alcalin , s'il s'y forme un nouveau précipité , ce sera une preuve que la céruse contenait du carbonate de chaux.
Chrornate de plomb. Ce sel insoluble et d'une superbe couleur jaune , à l'état pulvérulent, existe cristallisé dans la nature, et porte le nom de plomb rouge de Sibérie. On en prépare aujourd'hui de très-grandes quantités pour la peinture, par la précipitation de l'acétate de plomb , au moyen du chromale de potasse ; il est en masses friables (|ui otTreul toutes les nuances possibles de jaune doré, suivant la quantité de carbonate ilc chaux qu'on y a ajoutée. Il fait donc presque toujours effervescence par l'acide nitrique , et ledissolulé est rouge à cause de l'acide clironiique mis à nu. Il donne également avec l'acide hydrochiorique, un soluté rouge qui devient d'un beau vert par l'action de la chaleur , ou par l'immersion d'une lame de zinc ou d étain-
lodure de plomb. Ce composé , récemment usité dans la pratique médicale, est d'un jaune très-éclatant. On le prépare en versant un soluté d'acétate neutre de plomb, dans un soluté d'iodure de potassium , juscpi'à ce qu'il ait un léger excès du premier. On lave le précipité à l'eau froide, et on le fait sécher; si on le lavait à l'eau bouillanle, on le dissoudrait en grande partie, et l'eau, en se refroitlissant , le laisserait précipiter sous la forme de lames brillantes de la plus belle couleur d'or ; mais, pour la préparation des pommades, il vautmieux l'avoir pulvérulent que crislallisé.
Acè.late de plomb neutre , sel ou sucre de saturne. Ce sel , cjui sert , comme on vient de le voir, à obtenir la plupart des autres composés de plomb, se prépare très-en grand dans les fabriques, en saturant l'acide acétique purifié, provenant de la distillation du bois , avec de la litharge ; mais il faut avoir soin de ne pas mettre un excès de celle-ci qui , en continuant de se dissoudre dans le sel neutre, l'amènerait à l'état de sous-sel , très-difficilement cristallisable. Lors donc que la liqueur est au point convenable de saturation , on la sépare de l'oxide, et on la fait évaporer et cristalliser.
L'acétate de plomb est blanc, odinairement cristallisé en masses aiguillées brillantes; il a une saveur sucrée et astringente ; il rougit faiblement le tournesol ; est très-soluble dans l'eau distillée, et beaucoup plus h chaud qu'à froitl ; il dégage de l'acide acétique par l'action de l'acide sulfurique , et jouit, d'ailleurs , lorsqu'il est en dissolution dans l'eau, des caractères propres aux sels de plomb.
Sous-acétate de plomb, extrait de salurne. Ce sel se préparait autrefois, dans les pharmacies , en dissolvant jusqu'à saturation delà litharge dans du vinaigre devin ; il en résultait un liquide coloré par la matière extractive du vinaigre, et un résidu blanc, considérable , de tartrate de plomb, qui se formait en pure perte. Aujourd hui , on obtient le sous-acétate de plomb liquide en faisant dissoudre trois parties d'acétate neutre cristallisé, dans neuf parties d'eau distillée, et y ajoutant une partie et demie de litharge pulvérisée qui s'y dissout , même à froid. On filtre la liqueur lorsqu'elle est saturée, on la conserve dans un flacon bouché. Cette liqueur est un peu épaisse , très-dense et presque incolore; elle verdit le sirop de violettes à la manière d'un alcali ; exposée à l'air , elle en attire l'acide carbonique , et s'y couvre d'une pellicule blanche de carbonate de plomb ; elle précipite en noir par l'acide hydrosulfurique , en blanc par l'acide sulfurique et les sulfates. Elle est précipitée même par l'eau de rivière, à cause des sulfates qui s'y trouvent contenus, et elle offre un des meilleurs réactifs pour reconnaître la pureté absolue de l'eau distillée, qui doit s'y mêler sans la troubler , et que l'on doit , pour celte vaison , préférer à l'eau commune, lorsqu'on veut étendre le sous-acétale de plomb^ pour l'usage de la médecine.
( GciBOcnT. )
PLOMB [médecine légale). Le plomb et ses préparations intéressent les médecins légistes, non-seulement parce que tous ses composés sont vénéneux , mais encore parce que ce métal lui-même est employé dans nos usages journaliers, et qu'il peut devenir la source d'empoisonnemens accidentels que Ion pourrait regarder comme le fait d'un homicide volontaire. Les transformations qu'il peut subir soit dans l'air , soit dans l'eau , expliquent parfaitement les accidens survenus chez un grand nombre de personnes à-la-fois , et que l'on a attribués a toute autre cause. Nous envisagerons successivement le métal et ses composés sous leurs rapports chimique et toxique.
Plomb métallique. On le reconnaît à ce qu'il est solide, blanc-bleuâtre, mou , DiCT. DE Médecine et de Chirurgie pratiqies.
flexible , se coupant facilement et se rayant par l'ongle ; chauffé à l'air il se recouvre d'une poudre jaune ou rouge (protoxidc ou bi-oxide de plomb) suivant la température à laquelle il a été soumis. Traité par l'acide nitrique , il se dissout à l'aide d'une légère chaleur , forme un nitrate soluble dans l'eau , et qui précipite par les réactifs des sels de plomb.
Le plomb n'est pas vénéneux tant qu'il reste à l'état métallique. Un chien en a pris impunément trois onces six gros [Journ. de méd. de Lci ou\ , xxin , ^18); du moment qu'il forme un oxide ou un sel, il acquiert des propriétés toxiques. Il s'altère dans l'eau, passe à l'état de carbonate ; ce sel devient soluble dans un excès d'aciile où il se trantorme en un oxide hydraté soluble, suivant Wclzlai (Jahrbuch dn- chemie und phy sik , 1828, n'<'II, page 324), et il en résulte une eau vénéneuse. Ce fait a été mis hors de doute par une expérience de Barruel, qui a retiré deux onces de carbonate de plomb de six voies d'eau cju il avait laissées pendant deux mois dans une cuve doublée de plomb ( Merat , Traite de la colique mélallique , 2" édit., page 98). La connaissance de ce fait rend facilement compt<<Hes coliques qui ont été éprou\ ées par les habitans de quelques villes, alors qu'on y a établi des fontaines. Les eaux qui alimentent celles-ci proviennent le plus souvent de sources. Elles sont ordinairement tiès-chargees d'acide caibonique et de carbonate de chaux, et jusqu'au temps où ce dernier sel recouvre la surface intérieure des conduits , il se forme du carbonate de plomb , qui se dissout dans l'eau à la faveur de l'acide carbonique qu'elle contient en excès ; aussi doit-on toujours ne faire usage des tuyaux neufs et de conduits que lorsqu'ils ont été remplis d'eau pendant un certain temps.
Si le plomb est attaquable par l'eau ordinaire, à plus forte raison le devientil alors qu'il est en contact avec des matières solides ou liquides , qui renferment naturellement ou accidentellement des acides libres ; aussi serait-il dangereux de cuire des fruits , des légumes , du poisson ou des viandes assaisonnées dans des vases de cette nature ; mais il n'en est pas de même quand le plomb est allié avec des métaux plus oxidables que lui : il résulte d'un travail de Proust (Jnnales de chimie , t. lvii , page 81) que l'étain et le plomb unis à parties égales constituent encore un étamage que l'on peut employer sans danger : cet étamage est attaqué par les acides, mais aux dépens de l'étain seulement, car le plomb lût il oxidé que l'étain lui enlèverait immédiatement l'oxigène avec lequel il serait combiné. Enfin cet étamage fût-il pris à une dose capable d'empoisonner tout une famille , ne produirait aucun effet nuisible à la santé. Le plomb est facilement attacjué par le tabac Remer , Seberer, Hollieiin;il se forme de l'acétate , du carbonate et de l'hydrochlorate de plomb , trois h six grains par livres (Chevalier, Journal de chimie médicale , 1831 , page 242); enfin toutes les fois que le plomb subit une transformation chimique, il davient vénéneux , et à un degré d'autant plus élevé , que le composé nouveau est plus soluble.
Mais si le plomb métallique et h l'état solide n'exerce pas d'action délétère sur l'économie , il devient poison , alors qu'il est dans un état de division extrême, et probablement sous la foi me d'une vapeur. C'est à cet état que l'on a donné le nom d'émanations saturnines. Mais comme les mêmes effets se produisent à l'égard de toutes les pi éparations de plomb , il faut alors supposer que toutes sont volatiles, quelle que soit du reste la manière dont elles sont employées, caries plombiers, les imprimeurs, les peintres, les potiers de terre, les faïenciers , les verriers , les fabricans de couleurs, les ouvriers en blanc de céruse, les fabricuns de litharge, de massicot, de minium, etc. , sont tous sujets aux mêmes accidens quoiqu'ils agissent sur des produits différens. Ces diverses préparations agissent de la même manière sur les animaux , car des chats et des chiens périssent en peu de temps, alors qu'on les force à habiter les alentours des fourneaux dans lesquels on met le plomb en fusion. Les effets de ces émanations consistent d'abord dans des coliques vagues dans l'abdomen , principalement autour du nombril ; quelques lassitudes dans les membres, de l'anorexie , de la constipation ; plus tard , coliques plus vives ; le malade presse sur son ventre pour se soulager ; l'abdomen diminue de volume pendant les coliques, parfois même, si elles sont violentes , l'ombilic semble enfoncé de manière à se rapprocher de la colonne vertébrale ; la pression les diminue à un degré si prononcé que quelques malades on l'ait monter leur camarade sur leur ventre pour alléger leu r souffrance. Des éructations , des vomisscmens accompagnent ces douleurs ; il y a absence complète de fièvre, et les garde-robes, nulles ou trèsrares, consistent dans des matières très-dures que l'on a comparées à des crottins de quadi upètles. Enfin dans une période plus avancée de l'affection, il se manifeste du défire, des convulsions, des vertiges, des douleurs insupportables , des sueurs froides et la mort, qui est cependant une suite assez rare de cette affection. On trouve très-rarement aussi , à l'ouverture du corps , des altérations de la muqueuse digestive, mais une diminution plus ou moins grande dans le volume des intestins (du colon en particulier) , ce qui porte à penser que ces émanations agissent principalement sur le système nerveux et sur la contractilité de la tunique musculaire de ces organes.
Il n'y a pas de contre-poison des effets des émanations saturnines; les purgatifs les plus puissans qui constituent la base du traitement, dit de la Charité, l'alun signalé par Grasswis, expérimenté par Kapeler et Gendrin, et la limonade sulfurique proposée par ce dernier , sont les moyens qu'on leur oppose avec le plus d'cflicacité.
Plomb, acétate. On en connaît trois, l'acétate neutre (sucre de saturne), le sous-acétate (extrait de saturne) , et l'acétate au maximum d'oxidation. Ces trois acétates ont un caractère commun, c'est de dégager de l'acide acétique quand on les traite par un acide fort, l'acide sulfurique par exemple. Ce caractère n'est évident que pour les acétates ou solides ou tiès concenti és. Les deux pre-
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niiers sont les seuls employés. L'acétate neutre est solide, blanc, cristallise, d'une saveur sucrée, soluble dans l'eau, et présente tous les caraclères du sousacctale , alors qu'il e^t liquide. 11 s'en distingue en ce qu'il ne précipite pas par un courant d acide carbouique , alois qu'il est étendu d eau. Le sous-acétate est toujours liquide. Les deux corps liquides précipitent en blanc par la potasse (protoxide de plomb liyilralé) ; en blanc par l'hydrocyanale ferrure de potasse, le sullate de soiule (sull'aie de plomb], le sous-carbonate de soude (sous-carbonate de plomb) j eu jaune sei in par l'acide liydi iotique et l'Iiydriodate de potasse (prolo-ioilure de plomb) ; en noir par l'acide liydro-sulfurique et les liytlrosullates solubics (sullure de plomb) , en jaune-serin par le cliromate de potasse (chrouiale de plomb) ; enfin mêlés au cliarbon dans un creuset, ils donnent du plomb métallique.
Lorsque l'acétate de plomb est très-étendu d'eau, ils ne manifestent pas la présence de l'acide acétique et plusieurs des réactifs indiqués ci-dessus ne réagissent pas sur lui. M. Ortila conseille dans ce cas de traiter la liqueur par le sous carbonate de soude; il se forme, dit il, un précipité qu^l'on rassemble, que I on traite par l'acide acétique ou nitrique, de manière à avoir une liqueur concentrée sur laquelle les réactils des sels de plomb puissent agir. IN'ous avons voulu savoir jusqu à quel point ces divers réactils pourraient déceler l'existence des sels de plomb, et nous avons été conduits aux résultats suivans : Le moins sensible de tous est le sulfate de soude, il s'arrête lorsque le sel est dissous dans 5 à 6,0U0 fois son poids il eau. Vient ensuite I hydrioclate de potasse qui va jusqu'à une liqueur au 10,(JUU<' ou ll,Ol)Uc iracétate de plomb; le précipité est soyeux, brillant et insoluble dans un excès d'hydriodale de potasse. Puis le ferro-cyanate de potasse, qui réagit encore sur une dissolution au 18,1)00'^ ; la potasse sur celle au l9,U00e. Les carbonates de potasse de soude et d'ammoniaque s'arrêtent quanil la disjjosition est au 63.0 .(Je. L'acide liydro sulfurique et 1 hydro sulfale d ammoniaipie, produisent encore une coloration quand le liquide est au 13l),0UU'' ; et enfin le chromate de potasse peut tléceler la |)résence de l'acétate neutre de plomb dans une liqueur au dOJiUOU". Ces réactifs ne sont pas aussi sensibles quand la dissolution d'acetale de plomb est acide.
Ces résultats sont d'autant plus remarquables que la plupart des auteurs ont attaché une grande importance au sulfate et au carbonate de soude comme réactifs ; ils nous conduisent h rejeter le moyen conseillé par M. Orfila dans le paragraphe précédent, et il engager à se servir du chromate de potasse de préférence à tout autre réactif; sa sensibilité très-grande et la couleur remarquable du précipité nous V autorisent.
Presque tous les liquides végétaux et animaux opèrent la décomposition de l'acétate de plomb, les liquides colorés principalement. Il se forme un dépôt blanc qui entraîne avec lui la totalité ou la majeure partie de la matière colorante , en sorte qu'au moment de l addiliun de l'acétate dans la liqueur, celle-ci se trouble instautanénieut. Toutefois la ilécoinposition de l'aci'tate est incomplète ou complète scion la proportion relative de si 1 et de liquide coloré , d'où il suit que 1 ou peut retrouver le poison seulement dans le dépôt, ou bien en partie dans le dépôt et en partie dans le liquide. Ces changemens sont tellement instantanés , que , pour qrielques uns d'eiitie eux, il est impossible de supposer un pareil mélange en matière d'empoisonnement. L'action n'est pas seulement instantuiiée, elle se continue encore par un contact prolongé : ainsi nous avons mêlé de l'acétate de plomb à du vin rouge ; au bout de vingt-quatre heures , il s'était formé un dépôt violet abondant. Après quai anle huit heures, ou pouvait constater la présence de l'acétate de plomb dans la liqueur surnageante; mais après six mois, quoique le vin fut aigre, l'acide hydro-sulfurique et l'hydro-sulfale d'ammoniaque, la [)otasse et le sulfate de soude ne donnaient pas de précipité; tout I oxide existait dans le dépôt. L'albumine, le bouillon .le lait, la bile décomposent instanlanément l'acétate de plomb, la gélatine seule ne trouble pas sa dissolution. La connaissance de ces faits conduit nécessairement à rechercher le poison dans les dépôts ou dans les tissus du canal digestif dans les cas d'empoisonnement, de préférence aux liqueurs qui les surnagent.
Si doue l'acétate de plomb fait partie d'un liquide coloré, on doit agir sur la liqueur par l'acide hydro-sulfurique ; recueillir le dépôt noir obtenu , et le faire bouillir dans de l'acide hydro-chloriqiie t[u i transforme le sulfure de plomb en chlorure, que l'on dissout dans l'eau et que l'on traite par les réactifs. M Oi fila a commis une erreur en regardant ce chlorure comme soluble dans deux fois son poids d'eau (Médecine légale, toni. m, pag. 239 ). Il exige trente parties d'eau froide et vingt-deux parties d'eau bouillante pour se dissou<lre ( Berzélius).
Quant au dépôt, il faut le calciner dans un creuset avec du charbon, reprendre le résidu par l'acide nitrique pour obtenir un nitrate tle plomb dont les réactifs décèleront facilement la nature ; que si l'on traitait directement le dépôt par l'acide nitrique , on obtiendrait bien , il est vrai , un nitrate; mais la matière colorante végélale, entraînée avec le précipité , reparaîtrait, deviendrait soluble, elle serait inQiiencée par les réactifs , et il en résulterait des précipités dont la couleur serait modifiée par la matière colorante.
Cette marche doit être suivie, la calciiulion , il l'égard de tous les mélanges de matières animales, liquides ou solides, d.ins les((uels on soupçonne Texistcnce de l'acétate de plomb; la matière à examiner est-elle liquide? ou en sépare le dépôt qu'elle conlient; on la filtre et on l essaic par les réactifs. Cet essai sera presque toujours infructueux ; on réunit lereste de la liqueur au dépôt; on évapore la totalité jusqu'à siicité parfaite ; on projette le résidu de l'évaporation portion par portion dans un creuset , jusqu'à ce que la totalité de la matière animale soit détruite, le résidu cliaullj au rouge est amené par
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la chauleur jusqu'à rincincralion , autant qu'il est possible de le faire; le résidu incinéré offre quelquefois une couleur jaune ou rouge due à de l'oxide ou du bi-oxide de plomb mis à nu ; cet eïïtl n'a lieu que lorsque la matière animale j ou végétale est en quantité peu considérable, eu égard à la proportion d'oxide j de plomb qu elle conlient. On le traite alors par l'acide nitrique, alors que le creuset a été refroidi ; le mélange est chaulTé doucement , jusqu'à évaporation complète de l'excès d'acide employé ; étendue d'eau, la liqueur filtrée et traitée par les réactifs donne des précipités des sels de plomb ; d'où il suit que, dans une analyse de ce genre , ou ne iloune pas la preuve que de l acétate de plomb a été mêlé à la liqueur ; mais qu'une préparation de plomb y a été introduite.
C'est encore la marche qu'il faut suivre lorsqu'il s'agit de reconnaître l'acétate de plomb dans l'estomac ou les intestins , et pour donner une idée de la facilité avec laquelle ce poison est dccomposé par les liquides et les tissus animaux, nous citerons les expériences suivantes que nous avons faites. On a introduit dans l'estomac de deu.t chiens , par une ouverture fade à l'œsophage, dix grains d'acétate de plomb pour chacun d'eux; ces animaux ont été tués le lendemain. L un des tubes digestifs ayant été enlevés, a été traité par l'eau ! froide à plusieurs reprises et après avoir été ouvert; les eaux de lavage ont i été filtrées ; on y a fait passer un courant d'acide hydro-sndurique qui ii y a i pas décelé la présence d'un sel île plomb. L'autre tube digestif a été traité par l'eau aiguisée d'acide acétique et la liqueur a encore donné le même résultat, j On fait plus , ou a évapore chacune des liqueurs; on a décomposé par le feu j le résiilu de l'evaporatioii et on n'a pas obtenu il 'indices île préparation satur- 1 niiie Pendant l ébullition que l'on faisait subir à ces métaux , il s'est coagulé j une grande quantité de matière animale, ce qui prouve qu'elle se trouvait en j gi andiîxces et eu proportion plus que suffisante pour opérer la décomposition du poumon. Licineranl alors les matières solides du tube digestif, nous avons obtenu des traces évidentes du poison qui avait été ingéré.
Nous ne saurions trop recommander de ilessécher parfaitement toutes les matières que l'on veut décomposer, de les couper par morceaux très petits et* de ne les mettre dans le creusée que peu-à-peu, et à mesure que l'incinération; s'en est effectuée. ,
Le tab.ic, dans lequel ou soupçonne la présence d'un sel de plomb, s'analyse de la même manière.
Plomb, suus acélale. Dans le commerce, il est toujours à l état liquide, où il; est vendu sous le nom d'exlrail de Saturne; mais il peut être cristallisé en lames) blanches, ou se présenter sous la tonne d'une masse coiituse. Il se comporte avec | les réactifs connue l'acétate neutre; il ne s'en distingue qu'en ce qu'il précipite | par un courant d'acide carbonique, et encore l'acétate neutre peul-il se troubler/ par le luèine agent lorsqu'il est en dissolution étendue d eau et non acide. Du. reste, ce sous-acctate subit la même influence de la part de liquides végétaux ; et animaux ; il se décompose et les décolore même plus facileuient. Ce sont les , mêmes procédés analytiques qu'il faut employer pour les découvrir. j
Plo'iib, sous- cai banale. A létat de pureté on le reconnaît aux propriétés sui- | vantes : solide, pulvérulent ou en masses dures, très-lourdes; assez lacilemeut| réductible en poudre; insipide, inodore. Il fait cfTervescenceavec les acides forts, j et si l'on a employé de l'acide nitrique , il se dissout, constitue un nitrate qui se;i comporte avec les réactifs conime 1 acétate de plomb. \
Plomb , eau imprégnée de plomb. Elle tient en dissolution du carbonate, acide de plouib; elle produit donc tous les phénomènes de la préparation dont] nous venons de parler. ,
Plomb, ckroiiiiite. Le chromate de plomb a été employé depuis quelques années pour colorer en jaune des dragées qui se vendent à vil prix. Pour constater 1 cette fraude, il faut gratter la surlace des bonbons avec beaucoup de soin , de | manière à enlever toute la matière colorante. On la met dans de l'eau chaude | pour dissoudre le sucre qu'elle conlient : on décante la liqueur ; on fait bouillir , le résidu insoluble avec du sous-carbonate de potasse, la couleur jaune disparaît j et le dépôt devient blanc. Il se produit du chromate de potasse qui précipite la i dissolution de nitrate de plomb en jaune et du carbonate de plomb insoluble, . que l'on peut tianslormer en nitrate soluble , par raildilion d'acide nitrique , afin de reconnailrc la présence du plomb.
Plomb, oxidi S Des trois oxiiles de plomb, la litharge, le massicot et le minium sont les plus employés , l'oxide puce étant une substance assez coûteuse. De ces trois préparations , une surtout a été mise eu usage par falsifier le vin, la litharge. , Elle se reconnaît à sa couleur jaune-rougeàire et à ses lames brillantes : son insipidité, son insolubilité dans l'eau, sa dissolution dans l'acide nitrique qui la transforme en nitrate. Le massicot se reconnaît à son état pulvérulent, à sa couleur jaune et à sa solubilité dans le même acide. Quand au minium, ia couleur rouge qu'il possède, la couleur puce qu'il acquiert quand on le met en contact avec l'acide nitrique , sont des caraclères suffisons pour le reconnaître. Ajoutons | que ces trois substances donnent du jjloinb métallique, quand on les ilécoinj)OSC ; par le charbon. I
Plomb, vin imprégné de plomb. On a débité à Paris, et dans plusieurs autres villes de France, du vin dont on avait fait disparaître l'acidité eu y ajoutant de la litharge. Quelques chimistes ayant égard à la facilité avec laquelle l'acétate de plomb et le sous acélate sont décomposés par le vin, en même temps qu'ils le décolorent, ont nié la possibilité de cette falsification qui peut donner au vin des propriétés vénéneuses ; mais il n'est que trop vrai que le séjour du vin sur i la litharge peut dissoudre une partie de cet oxide , de m inière à acquérir une i saveur sucrée qui masque l'acidité du vin , sans que cette liqueur soit décolorée. ! La potasse, la soude, î'amrjoniaque , les hydro-sulfates solubles, modifiant par ;
PLOMB
PÎN Eli MO NIE.
eux-mêmes la couleur du vin , deviennent des réactifs peu certains pour reconnailre celle fraude. Il faut faire passer dans la liqueur un courant d'acide liydro-sulfurique , recueillir le précipité de sulfure de plomb et le traiter par l'acide hydro-chlorique ou l'eau régale, pour le transformer en chlorure de plomb conime nous l avons dit à l'occasion du vin qui contient de I acétate.
Il existe encore plusieurs pré|>aralions saturnines que nous passons sous silence, parce qu'elles sont moins usitées; telles sont l'iodure de plomb , le sulfate, le nitrate, le gallate, le cholure, etc.
Action des pn'pavations idluniiiies sur l'économie animale.La science ne possède pas de faits d erapoisonneuiens par I acétate de plomb pris à haute dose ou eu une seule fois On connail des accidens survenus chez des malades qui prenaient habituellement celte substance; mais jamais la mort n'a clé la suite de son administi alion ; on est doue forcé de s'en rapporter aux expériences faites sur les animaux, et à quelques cas d'accidens développés, pour juger des effets de l'acétate de plomb.
Les expériences sur les animaux prou vent qu'ils peuvent supporter cette substance à des doses assez fortes sans que la mort en soit la conséquence nécessaire; un demi-gros, un gros, et même deux gros. D'un autre côté, on administre tous les jours l'acétate de plomb, tl'abord à un grain, puis on en augmente graduellement la dose jusqu à atteindre celle de douze, quinze, vingt, et même vingt-quatre grains, ainsi que je lai vu employer, soit chez des phlhisiqiies , soit chez des personnes affectées danévrysmes. Si l'on ilépasse ces limites, des coliques ou la diarrhée surviennent avec quelques symptômes d'irritations de l'estomac. Un cas assez rare et qui parait être en opposition avec les faits journellement observés est cependant venu à ma connaissance. M. Foiiquier prescrit à un élève en médecine, qui retournait chez ses parens, pour raisons de santé, des pilules d'acétate de plomb h un grain chacune , et à prentire une fois lejour seulement ; la première pilule donne lieu à quelques coliques , la seconde produit des efl'ets plus sensibles, et la troisième cause des accidens tellement graves, qu'ils éveillent l'attention des magistrats du pays. Le pharmacien qui avait exécuté la prescription est accusé de négligence, et cependant, les pilules m ayant été remises pour les analyser, je n'y trouvai qu'un grain d'acétate de plomb dans ch.icune délies. A côté de ce fait, peut-être encore unique, on peut citer une fouie considérable de cas dans lesquels ce médicament a été si peu énergique, que quelques personnes doutent aujouril hui de ses propriétés vénéneuses, à moins que la dose employée ne soit très-grande. Toutefois, en raisonnant d'après les expériences faites sur les animaux et les faits d'administration de l'acétate de plomb chez l'homme, on peut établir que l'acctale déplomba petites doses, mais fréquemment répelées, amène tous les accidens qui résultent des émanations saturnines et de plus quelques symptômes d'iritalion gastro-intestinale; qu'em|)loyé au contraire à haute dose, il produirait des nausées, des vomissemens de matières blanches filantes, avec des cfTorts considérables , des coliques , des évacuations alvinef., des mouvemens convulsifs , surtout si la mort ne survenait pas dans un espace de temps fort court Dans le premier cas, il agirait principalement en diminuant les sécrétions de la membrane muqueuse gastro-iuiesLinale , et aussi sur la coutractilité musculaire ; dans le second , il irriterait cette membrane , l'enflammerait et développerait tous les symptômes qui en sont la conséquence.
Les expériences sur les animaux prouvent, en effet, que si l'on administre ïacétate de plomb à la dose de plusieurs gros, on amène la mort des chiens , et qu'elle est précédée de ces phénomènes morbides ; qu'à l'ouverture du corps on trouve dans l'estomac une couche d'un gris blanchâtre, provenant du poison décomposé et renfermant de 1 oxide de plomb combiné probablement avec de la matière animale; sous cette couche une coloration rouge plus ou moins intense qui est le résultat d'une phlegmasie. Cette coloration s'étend plus ou moins luin au tube intestinal.
Le carbonate de plomb, h la dose d'une demi-once, pouvant amener la mort des chiens, il y a tout lieu de penser, vu son insolubilité , que toutes les préparations saturnines possèdent des propriétés délétères. Toutefois, celles ci seront d'autant plus marquées que le composé sera plus soluble.
; On peut puiser les contre-poisons des préparations solubles de plomb dans On grand nombre de corps difîcrens, puisque les substances végétales et animales les décomposent pour la plupart. Parmi les substances jninérales, le carbonate de soude et le suif , te sont celles auxquelles il faut accorder le plus de confiance, et l'albumine doit être placée au premier rang, à l'égard des i)reniières. Le traitement est donc celui-ci : faciliter les vomissemens en administrant en même temps du contre-poison, et combattre les accidens inflammatoires par les moyens antiphlogistiques. L'eau albumineuse ne saurait être trop recommandée dans ces sortes de cas. ( Alph. Dkvercie )
VLOMJi {t/iérapeuriç'ie) Le plomb offre à la thérapeuticjue des ressources précieuses ilans une foule de maladies internes et externes. A Vétat mélattifjue les anciens l'employaient tantôt sous forme de bâties dans le cas d'invagination, tantôt en lames imprégnées de mercure appliquées sur des plaies et des ulcères de mauvaise nature. Mais cet usage , en quelque sorte mécanique , avait été à peu près abandonné jusques dans ces derniers temps où M. Réveillé-Parise eut l'idée de remplacer la charpie Y>^r dus feuilles de plomb lorsqu'il s'agit d'attendre la cicatrisation des plaies exemptes d'irritation et d'inflammation, avec ou sans perte de substance ; procédé qui , de])uis , a mérité le suffrage de quelques chirurgiens célèbres , tels que J. Cloquet , Yvan , Ribes , etc. On sait que les dentistes font un fréquent usage des feuilles de plomb pour soustraire au contact de l'air et des corps étrangers la pulpe nerveuse d'une dent cariée ; mais c'est surtout à l'état iXoxides ou de sels que le plomb a reçu de nombreuses
applications dans la pratique. Les différens oxides de plomb tels que le protoxide , le deutoxide et le triloxide , combinés à des corps gras, forment la base d'un grand nombre d'ouguens dont la composition varie à l'infini , mais dont les effets sont considérés aujourd hui comme à-peu-près identiques, {f^oy. Cérat ,
EMPLATRES, OiNGL'IiKT, CtC. )
Les sels de plomb sont surtout très-usités en médecine. Les acétates , en particulier, ont reçu de nombreuses et utiles applications tant internes qu'externes.
U/icdlate acide ou cristallisé est généralement préféré comme étant plus constant dans sa composition, plus simple dans son administration , moins altérable, et par cela même plus certain dans ses effets. On le fait entrer en solution dans les lofions, les injections, les gargarismes et principalement dans les collyres résolutifs, à la dose d'un à deux grains par once de véhicule. On l'a employé à l'intérieur depuis un grain jusqu'à un scrupule dans les vingt-quatre heures comme astringent et antisudorifi(|ue dans les dysenteries , les hémorrhagies et la phlhisie pulmonaire ( Koop, Hufeland , Fouquier, etc.); mais cette médication , qui ne s'adresse qu'à l'un des symptômes secondaires de la maladie, est généralement abandonnée aujourd'hui des praticiens.
Le sous-acélfile on acèlale lie plomb liquide est principalement réservé aux usages externes : étentlu dans trente parties d'eau commune, il forme l'eau de Gonlard , employée dans le cas d'érysipèles , d'érythcmcs et autres inflammations superficielles de la peau , dans les contusions, les plaies, les brûlures, etc. On l a aussi employé en injections dans le relâchement du rectum et du vagin ; en boisson , à la dose de douze à (|uinze gouttes par pinte de liquide , dans les • cas de diarrhée, d écoulemens chronicjues (Goulard, Fournier, Barbier, Harlau, Dupuytren , etc.) Bell l unissait a la ciguë, à la jusquiame , à l'opium , et l'employait comme topique en lotions et en cataplasmes dans les engorgemens I glandulaires , le squirre et le cancer. D'autres ont conseillé aussi dans les mêmes cas des bains contenant une once d'acétate acide de plomb. MM. Labonardière père et fils, de Crémieux, ont préconisé contre la salivation mercurielle un gargarisme composé de deux onces d'extrait de saturne, un gros d'alun et quatre livres d'infusion de sauge. Nous avons souvent entendu le professeur Vauquelin vanter dans ses cours les heureux effets du sous-acétate de plomb , appliqué pur sur des tumeurs récentes , soit sanguines , soit herniaires , et nous ne connaissons pas de moyen plus propre à calmer les douleurs violentes que causent souvent les tumeurs héniorrlioidales enfl.immées, que le mélange, de partie égale , de sous-acétate de plomb , d'huile de jusquiame et de chaux délitée.
(P JOLLY
PLOMB ( Asphyxie par le) Foyez Asphyxie. P]\El)MATO.SES. /^ojei Ventouses (Mnladies.)
P]\EIlM(JlME. On a donné ce nom à l'infl.immation du poumon. On désigne aussi celte inflammation sous les noms de péripneumonie et de pneumonile.
Cette inflammation a-t-elle son siège dans le tissu cellulaire iiitervésiculaire du poumon ou bien dans les vésicules pulmonaires elles-mêmes, ou bien enfin et dans les vésicules , et dans le tissu cellulaire intervésiculaire à-la-fois C'est là une question sur laquelle les auteurs ne sont pas tout-h-fait d'accord. M. Laennec se contente de dire que la péripneumonie est l'inflammation du tissu pulmonaire. Considérant que le râle crrpilant du premier degré de la pneumonie parait avoir son siège dans les vésicules bronchiques , M. le prolésseur Andral est porté à penser que « la pneumonie consiste » essentiellement dans rinflammation des vésicules pulmonaires, dont la sur- « face interne sécrète un li(|uide d'abortl niucoso-sanguinolent , puis purulent. » ( Clinique méilicale , lom. 1"; pag. ,tU3 , deuxième édition). Rapprochons de l'opinion de M. Andral celle de l'illustre auteur de l'Histoire des phlegmasics chroniques , lequel établit que la péripneuinonie doit avoir son siège primitif dans la membrane muqueuse qui tapisse les cellules bronchiques. Je pense avec MM. Broussais et Andral que la pneumonie réside dans les vésicules pulmonaires ; mais il me semble que , dans l'immense majorité des cas, l'inflammation de ces vésicules est accomjjagnée d'une inflammation du tissu cellulaire inlervésieulaire.
Quoi qu'il en soit, comme toutes les autres inflammations, la pneumonie a été distinguée en aiguë et en chronique. C'est par l'étude de la pneumonie aiguë que je vais commencer.
SECTION l'o Pneumonie aiguë. — Art. l^"". Cuvactères anatomif/ucs de la pneumonie aiguë, son siège , son étendue, ses formes. Les caractères auatomiques delà pneumonie aiguë offrant de grandes différences , selon les diverses périodes que cette maladie peut parcourir, il importe de les étudier à chacune de ces périodes. M. Laennec et , après lui , M. le professeur Andral, ont admis dans le parenchyme pulmonaire, frappé d'inflammation aiguë, trois espèces d'altérations qu'ils distignent, M. I^aeuncc, sous les noms d'engouement , d'hépatisalion et d'tnjill ration purulente; M. Andral , sous les noms d'engouement , de ramollisemeiit rouge et de ramollissement gris, at'ec simple injîllratiun purulente ou formation d'abcès.
Suivant M. Andral, le tissu du poumon, affecté de phlegmasie, ressemble trop peu, en réalité, au tissu du l'oie, pour que le terme d'hépalisation puisse être regardé comme bien exact. De son côté, M. Laennec trouve beaucoup à redire dans les dénominations proposées par M. Andral. « Dans l'hépatist;tion i> rouge, dit-il , il y a réellement endurcissement quoique le tissu du poumon » soit plus humide que dans l'état naturel. Il en est de même dans l'infiltration î) purulente. La pierre la plus tendre est plus dure qu'un oreiller, quoiqu'il » soit plus f.icile de la briser et de I écraser. Je crois que , pour rendre coraplè- B fement l'idée qu'a voulu exprimer M. Andral, il faudrait dire, au lieu de rat> mollisscment , augmeniation de l'iiiimidilé » {rluscidt. méd., toin. l'^'',
PNEUMONIE
PNEUMONIE
Y)a" 407, deuxième édition). En désignant sous le nom de j-amollissement les états du poumon , que M. Laennec appelle hépalisation etinJUlr-alion purulente, M. Andral n'ignorait pas assurément que ces états étaient accompagnés d'endurcissement du tissu pulmonaire ; mais il a voulu dire , avec M. Lallemand et tous ceux qui ont quehjue habitude de l'analomie palhologi(iue, que ce tissu était devenu plus friable, plus facile à déchirer que dans 1\ lat normal, en même temps qu'il avait augmente de densité. « Après la première période de la pneumonie, le » sang , dit très-bien le savant professeur de Montpellier, se combnie au paren- » chyme du poumon , de manière à lui donner l'aspect du foie sain ; plus tard 51 enfin le pus remplace le sang et le poumon a l'apparence d'un foie grai. i-. Dans ces deux cas, il est vrai ,1a pesanteur et par conséquent la densité du )) poumon sont considérablement augmentées; mais cela n'empêche pas que la » ténacité , que la cohésion de son parenchyme ne soient diminuées , et, en et- » fet , rien de plus facile que de dilacérer avec le bout du doigt un pareil pou- » mon, ce qu'on ne peut pas faire quand son tissu est sain. Ici Vuugmentdtion .) de densité est d'autant plus remarquable, que le sang ou le pus affaissant les n vésicules aériennes en a exprimé l'air , ou , en d'autres termes , qu'un corps >» liquide , plus ou moins dense , a pris la place d'un corps gazeu.x. »
Mais c'est tiop insister sur des disputes de mots, et nous nous hâtons de passera la description des altérations que subit le tissu pulmonaire dans les diverses périodes ou degrés de la pneumonie.
^ 1er. Engouement ou sfjténisaiion du poumon. Cet état du poumon , frappé d'une inOaiumation qui n'est encore qu'a sa première période ou à son premier degré, se reconnaît aux caractères suivans. Le poumon, gorgé de sang, est plus rouge qu à létal normal. 11 est moins souple, moins élastique, moins moelleux , si l'on peut ainsi dire, que dans l'état s.iin ; il crépite peu , quand on le presse, et, pendant cette pi ession , il s'écoule à la surlace des incisions qu'on a pratiquées dans son tissu, une grande quantité de sang, plus ou moin>. mêlé de sérosité et spumeux. Déjà la consistance du poumon est devenue moindre, en sorte qu'on le déchire avec la même facilité que la rate, à laquelle il ressemble d'ailleurs alors sous d'autres rapports , et de là le mot de splénisuLion , sous lequel a été décrit le premier degré de la pneumonie. La diminution de la cohésion du tissu pulmonaire est , suivant M. le professeur Lallemand , le seul caractère au moyen duquel on puisse distinguer l'engorgement sanguin, quelquefois très-considérable , qui a lieu dans les derniers iiistans de la vie, de celui qui est dû à une inflammation , qui n'a duré qu'un jour ou deux. Dans la première édition de la Cltni(/ue médicale , M Antiral pensait aussi que, pour distin<'uer l'engouement inflammatoire de l'engorgement sanguin , dont les poujnons sont presque toujours le siège dans les derniers momens de la vie, ou même d'un simple engouement cadavérique, il fallait moins avoir égard à la couleur du tissu pulmonaire qu'à sa consistance. « Pour peu , dit-il , que 1 on constate » une plus grande friabilité de ce tissu, il doit être regarilé comme enflammé. » Dans la seconde édition de son ouvrage, M. Andral annonce que de nouvelles recherches l'ont porté à penser que l'augmentation de friabilité du tissu pulmonaire pouvait très-bien être due au simple fait d'une accumulation de sang, soit toute mécanique et établie pendant la vie, soit survenue après la mort. L'auteur de cet article, qui s'est aussi livré à de nombreuses recherches sur ce problème important d'anatomie pathologique , pense qu'il est des cas où la solution en est très-difTicile , peut-être même impossible dans l'état actuel de la science, si l'on ne veut opérer que sur les seules données fournies par la simple exploration cadavérique.
§ IL Ramollissement fongi-. ( képatisation rouge , induration rouge ). Dans cette période de la pneumonie, le tissu du poumon ne crépite plus , et c'est réellement avec raison que l'on a comparé alors cet organe au foie. Si l'on pratique des incisions dans le tissu pulmonaire, ou mieux si on le déchire , la surface de l'incision ou de la déchirure offre un nombre infini de granulations rou"es , qui s'écrasent facilement sous le doigt qui les presse. La friabilité, la fra"ilitédii tissu pulmonaire est telle , qu'il sullit du moindre effort pour le rompre°et le réduire en une sorte de pulpe rougeatre. Si l'on jette une tranche de poumon ainsi liêpatisé Ains un vase rempli d'eau, elle se précipite au fond de ce vase.
Le liquide qui s'écoule par la pression du tissu pulmonaire est moins abondant et moins spumeux que dans la précédente période , et il ressemble à une sorte de lie de vin. Il semble qu'une portion de la fibrine du sang se soit déjà concrétée , après s'être infiltrée en partie dans les cellules du tissu lamineux du poumon et dans les vésicules pulmonaires elles-mêmes; et cette circonstance est, ce me semble , pour quelque chose dans la fragilité du parenchyme pulmonaire, fragilité ou ramollissement que l'on sait aujourd'hui , grâces aux beaux travaux de M. Lallemand, préparés par ceux de M. Dupuytren, accompagner les inflammations des autres tissus.
Le volume du poumon parait sensiblement augmenté dans cette période de la pneumonie, ainsi que dans celle dont nous parlerons plus bas. MM. Laennec et Andral pensent que celte augmentation de volume n'est qu'apparente, et dépend de ce que 1(! poumon , privé d'air, ne s'affaisse plus, comme celui qui en est encore rempli , au moment où l'on ouvre la poitrine. Il est parfaitement vrai (|ue le poumon hépatisé ne peut plus s'affaisser quand on ouvre la poitrine. IMais ce non-atTaissemeiil du poumon suflit-il pour expliquer l'augmeiitalion de volume qu'il paraît avoir éprouvée? Je sais avec quel ton desupériorité M. Laennec a cru réfuter M. Broussais, lequel admet comme réel un gonflement que Til. Laennec considère comme apparent. Mais les raisons de M. Laeuiiec ne me paraissent pas péremploires , et quant à ses expériences , je crois qu'elles ont besoin d'être répétées , comme je me projiose de le faire pour ma part aussitôt que roccasion s'en présentera.
§ III. Ramolltssemcjit gris { injiltrntion purnlenle , képatisation grise , in- , duration grise). Dans la période de la pneumonie que nous étudions mainte- | nant, le tissu du poumon, solide, compacte , dense, imperméable à l'air et I partant non crépitant, comme dans la précédente, se déchire toujours avec une | grande facilité , et offre le même aspect grenu ; mais au lieu d'une teinte rouge , il offre une teinte grise-blanchâtre ; et il est infiltré d'un liquide qui n'est autre 1 chose que du véritable pus, auquel se mêle, dans certains points, une petite quantité de sang. Ce pus, d'une teinte plus ou moins cendrée , ruisselle en aboiulance si l'on comprime le tissu pulmonaire, après y avoir pratiqué des incisions ou des déchirures. Plus ce tissu est abreuvé de pus , plus il est aisé de le rompre , et de le transformer en une sorte de détritus grisâtre.
Si la suppuration dijfuse du poumon estime terminaison commune de la pneumonie, il n'en est pasde même de la suppuration en foyer o-u avec abcès. Cependant , pour être rares, les al;cès du poumon, à la suite d'une vraie pneumonie, ne sont pas impossibles , comme on l'a prétendu , et comme le prétendent encore quelques médecins. J'en ai vu , pour ma part, deux ou trois exemples incontestables. Sur plmieurs centaines d'oui'erlures de péripneumonitjues faites dans un espace de plus de vingt ans , il n'est pas arriv'é à M. Lnennec de rencontrer plus de cinq ou six fois des collections de pus dans un poumon enflammé Une seule fois , il a rencontré un foyer purulent un pi'u considérable. Une seule fois , M. Andral a observé un véritable abcès à la suite d'une pneumonie : c'était chez un malade qui succomba le dix-neuvième jour d'une inflammation pulmonaire. M. Andral a, depuis la première édition de sa Clinique, rencontré deux fois des abcès qui ne ressemblaient en rien à une fonte de tubercules, dans le poumon d'enfans nouveau-nés. M. le docteur Honoré a présenté, en 1823 , à l'Académie royale de médecine, un poumon où se trouvait un abcès, suite de pneumonie aiguë : au centre d'un lobe pulmonaire hépatisé existait une cavité à parois lisses, arrondie, pouvant acinicttre un gros abricot, et qui avait été trouvée pleine de pus. Notre honorable confrère, M. le docteur Mal tin-Solon , m'a dit aussi avoir rencontré quelques cas de véritables abcès du poumon, à la suite d'une pneumonie aiguë. Dans un des cas qui me sont propres, l'abcès occupait le centre d'un des lobes du poumon , chez une femme qui avait succombé à une pneumonie aiguë. Le pus contenu dans cet abcès avait les caractères du pus phlognioiieux. La cavité de l'abcès aurait pu contenir un petit œuf de poule ; ses parois étaient un peu frangées et coiume tomeateuses ; tout autour e.\istait l'hépalisation grise avec suppuration diffuse ou par infiltration.
Il ne faut pas confondre entièrement les abcès dont nous venons de parler avec d'autres collections purulentes que l'on rencontre assez souvent dans les poumons , ainsi que dans d'autres organes, tels que le foie , la rate , le cerveau, etc., à la suite des grandes opérations chirurgicales ( amputations , extirpations , taille , etc ) , ou bien encore à la suite de grandes inflammations suppuratives, tant extérieures, qu'intérieures. Les collections purulentes de cette dernière catégorie occupent ordinairement la surface des poumons, sont disséminées, multiples , et ne se développent point comme les autres au milieu d'un lobe hépatisé. J'ai montré, un grand nombre de fois , des poumons parsemés de ces collections purulentes périphériques aux élèves qui assistaient h mes premiers cours de médecine, et dans tous les cas, il était bien facile de distinguer cette forme de suppuration d'une hépalisation grise , accompagnée d'abcès. Les recherches de Daiice , tic Maréchal . de M. Blantliii et de plusieurs autres , ont démontré que les collections purulentes qui nous occupent actuellement, étaient le résultat soit d'un simple ilépôt de pus résorbé dans un point plus ou moins éloigné , soit plutôt d'une phlébite pulmonaire , chez des individus dont le sang était infecté par la présence d'une quantité plus ou moins considérable de pus , à la suite de phlébite d'autres parties , lelles ciue les membres , l'utérus , le cerveau , etc. , etc.
La pneumonie qui accompagne la phlébite pulmonaire n'en est en quelque sorte qu'un accitleut, et ofl're quehpie ressemblance avec la pneumonie dite lobulaire dont nous parlerons plus bas. J'ai souvent designé l'accident dont il s'agit sous le nom de pneumonie chirurgicale ou traumaliqne , parce que, en effet, elle est ordinairement consécutive aux grandes afléclions chirurgicales ou traumatiques , bien qu'elle puisse ncaiimoiiis apparaître à la suite de lésions qui ne sont pas, à proprement parler, du domaine de la chirurgie, mais qui ont réellement une grande analogie avec les précédentes.
^ l'y. Ramollissement i^angréneux ou gangrène dupaumon. La terminaison de la pneumonie aiguë par gangrène n'est pas moins rare que la terminaison par abcès. M. Andral en a cité trois exemples (Cliniq. Méd. — Obs., 63 , 64, 65; 2" éilit.). M. Laennec dit que la gangrène du poumon peut à peine être rangée au nombre des terminaisons de l'inflammation de cet organe. D.ms un travail que j ai publié, il y a déjà plusieurs années , sur la gangrène du poumon, on trouve au moins un cas dans lequel cet accident avait été la suite ou la terminaison d'une pneumonie aiguë. Du reste , il est bien certain que la gangrène du poumon peut avoir lieu , sans avoir été précédée d'une pneumonie aiguë, et cette espèce de gangrène est même moins rare que l'autre. Ou se tromperait siugulièremen t, si l'on considérait comme des exemples de véritable gangrène du poumon tous les cas qui ont été publiés comme tels par les anciens. Il sera cejieudiint difficile de coiif'ondie la gangrène du poumon , avec toute autre lésion de ce viscère, si l'on fait atlcnlion que l'odeur qu'exhale un foyer gangréneux du poumon n'appartient à aucune autre altération , et si l'on tient compte de queli|ues autres circonstances sur lesquelles je ne crois pas devoir insister ici.
§ V. L'étendue de la pneumonie est très-variable. Celle maladie peut aflécter les deux poumons à la-fois, ou un seul des deux; on l'appelle double dans le
PNEUMONIE
PNEUMONIE
premier cas et simple dans le second. Dans un seul poumon , elle peut attaquer la totalité ou seulement une partie de l'organe. On appelle pneumonie Ivbaire , celle qui envahit un ou plusieurs lobes du poumon, et pneumonie lohidaire , celle qui n'attaque qu'un plus ou moins grand nombre des lobules qui par leur réunion composent les lobes pulmonaires.
Le siège de la pneumonie lobaire dans tel ou tel lobe du poumon , est une question qui ne doit pas être nér;ligée , depuis surtout que certaines personnes ont puisé dans cette partie àc l'histoire de la pneumonie un argument, plus spécieux que solide, en faveur de la nature non inflammatoire de la tuberculisation des poumons. Jusqu'à ces derniers temps, on avait cru que la pneumonie aiguë siégeait presque constamment dans les lobes inlérieurs et moyens des poumons. Mais des recherches récentes ont fait voir qu'il n'est pas rare de la rencontrer dans les lobes supérieurs.
La pneumonie du poumon droit est plus fréquente que celle du poumon gauche.
Il Sur cent cinquante-et-une pneumonies dont les observations ont été res cueillies à l'hôpital de la Charité , quatre-vingt-di.'i affectaient le poumon » droit, trente-huit avaient envahi le poumon gauche, di.x existaient à-la-fois « des deux côtés ; le siège des six autres ne fut pas connu.
» Sur cinquante neuf pneumonies, dont les observations bien détaillées et ne » pouvant laisser aucun doute sur la nature et le siège delà maladie, sont con- » signées dans les ouvrages de Morgagni , de Stoll , et de Haën , de Pinel et de » M. Broussais, trente-et-une se sont montrées à droite, vingt à gauche, et huit » des deux côtés à-la-fois. »
Ainsi, dit M. Andral , à qui nous avons emprunté les calculs que nous venons de rapporter, sur deux cent dix pneumonies, nous en trouvons cent vingtet-une à droite, cinquante-huit à gauche, vingt-cinq doubles, et six dont le siège n'a pu être déterminé.
Voici maintenant ce que M. Andral a observé relativement au siège de la pneumonie dans tel ou tel lobe du poumon : « On a dit que les lobes pulmo^ » naires supérieurs n'étaient presque jamais atteints de phlegmasie. Nous pou- » vons affirmer qu'ils s'enflamment assez fréquemment , moins souvent toute- » fois que les lobes inférieurs. En effet, sur quatre-vingt-huit cas de pneumo- » nie, nous avons trouvé quarante-sept fois l'inflammation du lobe inférieur, » trente fois celle du lobe supérieur, et onze fois le poumon enflammé dans sa » totalité. »
Je regrette que la rapidité avec laquelle je dois composer cet article ne me permette pas d'examiner, sous le point de vue qui nous occupe ici, les observations d« pneumonie que j'ai recueillies depuis environ seize ans , et qui s'élèvent à plus de deux cents. Ce que je puis affirmer, c'est que depuis trois ans que je suis chargé d'un service clinique , nous avons souvent rencontré la pneumonie du sommet, et je ne crois pas en exagérer la fréquence relative, en disant qu'elle a'été à celle des lobes infiîrieurs, au moins comme deux est à trois.
Quant à la pneumonie lobulaire ou disséminée, on la rencontre surtout chez les enfans. Toutefois , elle n'est pas aussi rare qu'on pourrait le croire chez les adultes. C'est cette forme de la pneumonie qui accompagne souvent, chez eux, comme aussi chez les enfans , les maladies dites fièvres éruptives , et spécialement la rougeole.
L'inflammation des bronches accompagne très-souvent, constamment même, selonM. Andral, la pneumonie lobaire. Elle se rencontre toujours dans la pneumonie lobulaire. La pleure'sie est aussi la compagne ordinaire delà jineumonie, et de là l'expression de pleuro-pneumonie sous laquelle on désigne ordinairement, et sous laquelle M. Andral en particulier a désigné l'inflammation du parenchyme pulmonaire. Toutefois, ainsi que l'a très-bien noté M. Andral, dans toute pneumonie , il n'y a pas , comme on l'a cru long-temps , pleurésie. Lorsque celle-ci existe , elle est assez souvent bornée à la plèvre pulmonaire , et elle est très-rarement accompagnée d'un épanchement considérable, ce qui se conçoit aisément en réfléchissant que le poumon hèpatisé, n'étant plus souple et dépressible comme dans l'état sain , s'oppose , j usqu'à un certain point , à la formation d'un tel épanchement.
Il serait trop long de décrire ici l'état des organes autres que le poumon , à la suite de la pneumonie. Nous nous bornerons à dire qu'on trouve dans la plupart de ces organes des engorgemens sanguins, dus à la difficulté de la respiration et de la circulation , et que le cœur est distendu par une quantité plus ou moins considérable de sang, ordinairement coagulé dans sa presque totalité, et dont la majeure partie occupe les cavités droites.
Art. II. Signes et diagnostic de la pneumonie, aiguë. — § I". Signes locaux,
I l",La douleur, indice ordinaire de tant d'inflammations , est nulle ou très-peu ;i marquée , lorsque la pneumonie est dégagée de toute complication. Ce que les
II malades éprouvent alors est plutôt un vague sentiment de malaise , de chaleur, 1 de pesanteur , d'embarras dans le côté qu'affecte la pneumonie. Mais si, comme î cela a lieu dix-huit à dix-neuf fois sur vingt , la pneumonie est compliquée de [ pleurésie, il se manifeste un point c/e cô/e plus ou moins aigu, augmentant îj pendant l'inspiration, la toux, etc. ( frayez Pleduésie). La coïncidence d'une I bronchite intense avec la pneumonie fait naître une douleur d'une autre espèce jj et dont il a été question à l'article Erokciute. Ce que je viens de dire de la
I douleur dans la pneumonie est le résultat des nombreuses observations que j'ai || recueillies , et un résultat semblable a déjà été signalé par M. le professeur
II Andral. Il affirme positivement que « la douleur n'existe dans la pneumonie que I lorsqu^il y a en même temps pleurésie , et c^est j ajoute-t-il , le cas le plus ordi- 1 naire. n C'est donc avec beaucoup de justesse , comme le fait observer notre I savant collaborateur, que les anciens avaient dit de la pneumonie: affert plvs
I PERICULI Ql'AM DOLOniS.
DiCT. DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE PRATIQUES.
2». Un sentiment de dypsnée plus ou moins considérable existe presque toujours dans la pneumonie aiguë un peu étendue. Je dis presque toujours et non const.imment, parce qu'il est certains individus qui ne se plaignent point d'un tel sentiment, bien que leur respiration soit beaucoup plus fréquente qu'à l'état normal. Ces individus sont ceux chez lesquels le sentiment intérieur est trèsobtus On voit, par opposition, d'autres personnes chez lesquelles ce sentiment est tellement exquis, qu'elles accusent une forte dyspnée, bien que les mouvemcns de la respiration dépassent à peine le nombre naturel.
Touteiois , le sentiment de dyspnée est , en général , proportionné à l'accélération des mouvemens de la respiration et aussi à la douleur. Or , le nombre des inspirations par minute peut s'élever à 32 , 36 , 40 , 48 , et même plus ( on sait que dans l'état ordinaire , chez un adulte, le nombre des inspirations par minute , est de 14, 16, 18 ou 20). Lorsque le nombre des inspirations s'élève jusqu'à 48 et au-delà , le sentiment de dyspnée se transforme en une anxiété des plus déchirantes. Les malades sont en proie à une oppression , à un étouffement insupportable, et qui semble absorber toute leur attention et toutes leurs forces. Leur parole est brève, entrecoupce , ils sont dans un état d'anhélation continuelle et cette sorte ù' essoufflement pér/pneumonicjue esl la source de phénomènes synergiques ou sympathiques , dont nous parlerons plus loin.
L'étendue des mouvemens d'inspiration n'est pas en rapport avec l'intensité de la dyspnée. Lorsque les deux poumons sont enflammés dans leur presque totalité , la dyspnée est portée à son comble , et cependant la dilatation de la poitrine est presque nulle, ce qui tient évidemment à ce que les vésicules ne sont plus perméables à l'air; lorsque la pneumonie n'occupe qu'un côté , on voit le côté opposé se dilater très-largement peiid.int chaque inspiration, comme pour suppléer au défaut d'expansion du côté malade.
L'observation démontre généralement que la dyspnée est en raison directe de l'étendue et de l'intensité de l'inflammation. Il paraît néanmoins que cette clendue et cette intensité étant les mêmes , le degré de la dyspnée varie selon le siège de la pneumonie. Je crois être bien certain que , toutes choses étant d'ailleurs égales, la pneumonie du sommet donne lieu à une plus forte dyspnée que la pneumonie de la buse. M. Andral a fait la même remarque; toutefois , il ajoute qu'il a vu plusieurs fois l'inflammation des lobes supérieurs exister sans dyspnée.
3°. Jusqu'ici, je n'ai point fait de recherches pour m'assurer si le côté qui correspond à la pneumonie était ou non dilaté. Je me propose d'étudier prochainement ce point de clinique. En attendant , je dois rapporter le résultat des expériences de M. Laennec , à ce sujet :
« J'ai souvent examiné, dit-il, les dimensions de cette cavité (la poitrine) » chez les pneumoniques , tant sur le vivant que sur le cadavre , et je n'ai^a- » mais pu apercevoir le moindre degré de dilatation dans le côté affecté , ce qui » établit une grande différence entre les signes de la pneumonie et ceu.x de la » pleurésie. »
4°. Le décubitus sur le côté correspondant à la pneumonie a été considéré autrefois comme un des signes les plus caractéristiques de cette maladie. Or, suivant M. Andral, rien n'est moins exact : il affirme qu'au début de la pneumonie, comme dans son cours , il y a à peine un malade sur quinze, qui afl'ecte ce décubitus, tous les autres restant constamment couchés sur le dos. J'ai interrogé la plupart des pneumoniques cjue j'ai observés sur la question que nous discutons ici , et presque tous déclaraient , au premier abord , qu'ils pouvaient se coucher indifféremment sur l'un ou l'autre côté ; mais je me suis assuré par de nombreuses épreuves , qu'ils éprouvaient plus de dyspnée , en restant couchés sur le côté sain, que lorsqu'ils prenaient !a position opposée. Au reste, comme l'a très-bien dit M. Andral, le décubitus dorsal est celui qu'affectent presque tous les pneumoniques.
5". La pneumonie donne lieu à une toux , dont la fréquence et l'intensité varient singulièrement suivant une foule de circonstances. Lorsque cette maladie coexiste avec une violente bronchite , la toux est beaucoup plus fréquente et plus quinteuse , que dans les cas de simple pneumonie ou de pneumonie compliquée d'une très-légère bronchite. L'expectoration est presque nulle dans le début de la pneumonie, mais, à mesure que celle-ci fait des progrès, l'expectoration augmente, et les crachats présentent des caractères tellement tranchés et tellement propres à la pneumonie , que , dans beaucoup de cas , il suflit de les voir pourla reconnaître.
Les crachats péripneumoniques varient d'ailleurs selon la période de la maladie à laquelle on les examine. Ainsi qu'il a été dit tout-à-l'heure , les crachats sont presque nuls au début de la pneumonie : ils ne se composent que d'une petite quantité de mucus bronchique très-lènu, aéré et mêlé de salive ; mais, aussitôt que le premier degré de la maladie est bien caractérisé , l'expectoration devient plus abondante , et les crachats, recueillis dans un vase, forment une masse gelatinifonne ou semblable à du blanc d'œuf un peu épais, demi transparente, tellement visqueuse et collante, qu'elle adhère aux parois du vase, au point qu'on peut le renverser et l'agiter en tous sens sans la détacher. Quand on l'agite ainsi, elle tremblote .«eulement , à la matière d'une gelée très-peu consistante. La couleur des crachats , ainsi réunis en masse, est tantôt d'un vert tirant un peu sur le jaune , tantôt décidément jaune et safranée, tantôt enfin rouillée ou même tout-à-fail rouge. Ces diverses nuances dépendent évidemment, comme l'ont démontré les expériences de M. Andral, de la plus ou moins grande quantité de sang , qui se trouve intimement mêlée et, pour ainsi dire, fondue avec le mucus bronchique. Les crachats que nous venons de décrire ne contiennent ordinairement que quelques bulles d'air et ne sont point spumeux comme dans certains catarrhes. Leur viscosité , leur ténacité, est d'autant plus prononcée , que la maladie est plus voisine du second degré. C'est sur-
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tout alors qu'on peut agiter en tous sens le vase qui les contient, sans les en détacher. Dans le troisième degré de la pneumonie, les crachats peuvent encore conserver la phipart des caractères que nous venons d'indiquer 5 mais il arrive aussi quelquefois qu'ils changent d'aspect et de qualité en quelque sorte , en même temps que leur quantité diminue. Tantôt ils offrent une teinte cendrée , au lieu de la teinte rouilice ou rouge , comme si , au lieu de sang, une certaine quantité de pus était mêlée avec le mucus , et leur transparence a presque entièrement disparu ; tantôt ils offrent une couleur brunâtre, analogue, suivant une exacte comparaison de M. Andral , au jus de pruneaux ou de réglisse; ainsi que les crachats cendrés ou puriformes , les craciials jus de pruneaux sont dij- Jluens ou du moins beaucoup moins visqueux et adhèrens que les crachats glutineux décrits plus haut Les crachats jus de pruneaux ne se montrent pas constamment dans toute pneumonie au troisième degré ; mais on peut généralement affirmer que toutes les fois qu'ils succèdent aux crach.its visqueux., demi transparens , rouilles, la pneumonie a passé au troisième degré.
Les ditfcrentes espèces de crachats que nous venons de décrire , n'exhalenl ordinairement aucune odeur notable. Nous manquons de recherches précises sur la quantité de crachats que les malades peuvent rendre en vingt quatre heures. Je ne crois pas ni'écarter beaucoup de la vérité, en l'évaluant, terme moyen, à une palette ou une palette et demie.
Les crachats de la pneumonie qui s'est terminée par gangrène, ont tellement l'odeur de celle-ci , que la gangrène du poumon est presque aussi facile à diagnostiquer qu'une gangrène externe. Ils sont en même temps difDuens, d'un gris sale , verdàtre on rougeàtre.
L'haleine des malades , dans les cas de gangrène , est d'une fétidité nauséabonde et insupportable. Dans la troisième période , l'haleine est également fétide, mais ce n'est pas une fétidité analogue à celle de la gangrène qu'elle exhale : elle est un peu forte , aigrelette et piquante.
Lorsque la pneumonie marche vers la résolution , les crachats éprouvent de remarquables modifications. La quantité de sang qu'ils contiennent va en diminuant, et de là une sorte Ae dégradation successive dans leur coloration. Ils perdent aussi de leur viscosité , et les malades disent eux-mêmes cjn'ils se déta- . citent plus facilement dv leur poitrine , ce qui est rigoureusement exact, puisque , en effet, en agitant ces crachats dans le vase qui les reçoit, ils roulent et se détachent assez facilement. Peu-à peu , les crachats deviennent blanchâtres, muqueux , diminuent de quantité et disparaissent enfin complètement , ainsi que la toux.
Chez les vieillards et surtout chez les enfans , l'expectoration est nulle ou trèsdifficile Cette particularité est assez connue pour qu'il ne soil pas nécessaire d'y insister. Une particularité moins connue, c'est que, chez les adultes, l'expectoration, toutes choses étant égales d'ailleurs, m'a paru se faire plus difficilement , manquer plus souvent dans les cas où la pneumonie occupe le sommet du poumon que dans ceux où elle siège dans les lobes inférieurs. Si les faits confirmaient celte observation , il ne serait peut-être pas difficile d'en donner l'explication. Il est certain , en effet, que l'expectoration ne peut s'opérer que sous l'influence de mouvemens et de secousses pendant lesquels les matières contenues dans les vésicules bronchiques sont di-tacbces ; or, ces mouvemens et ces secousses ont beaucoup moins de prise sur le sommet du poumon que sur les lobes inférieurs. Quoi qu'il en soit , les pneumonies iècAei ^ chez les adultes , sont comme on le sait , fort rares. Sur environ trente pneumoniques que nous avons reçus à la clinique , pendant le dernier semestre (d'avril à septembre), un seul n'a point eu d expectoialion. La pneumonie se présenta, d'ailleurs, avec un cortège de symptômes très - graves , et elle occupait le sommet; hors l'expectoration, tous les autres signes, soit locaux, soit généraux de la pneumonie aiguë, furent constatés de la manière la plus évidente , et pendant plus de huit jours.
Pour achever le tableau des signes locaux de la pneumonie aiguë , il ne nous reste plus qu'à parler de ceux fournis par la percusion et l'auscultation , et c'est ce que nous allons faire avec tout le soin que réclame le sujet.
Nous allons commencer par les signes que fournit la percussion , dans les différens degrés de la pneumonie. Disons en passant que le procédé de percussion, que l'expérience la plus attentive nous a démontré le plus avantageux à-la-fois elle plus simple, consiste à se servir du doigt indicateur de la main qui ne percute pas, comme d'un plessiinètre.
6». Dans le premier degré de la pneumonie (engouement, splénisation), il n'existe point de matité complète dans la région du thorax correspondante à la portion du poumon enflammée Mais il est facile de reconnaître que dans ce point la résonnance est moindre qu'à l'état normal, et le meilleur moyen de faire ressortir celte diminution de sonorité , celte c/uasi matité , c'est de percuter alternativement le côté malade et le côté sain. Je puis affirmer que la différence de résonnance qui a lieu, quand on pratique ainsi la percussion, ne saurait échapper à une oreille attentive, en supposant même qu'elle ne fut pas encore bien exercée. Quand les deux côtés sont malades à-la-fois , on ne peut profiler du secours de la percussion com/jnrée , dont je viens de parler. Mais si l'on avait quelque peine à constater l'obscurité du son, on pourrait aisément en sortir en percutant comparativement la poitrine d'un individu sain , tout en tenant compte des difl'érences de résonnance selon l'emboupoinl, l'âge, la position, etc., etc., des individus soumis à la percussion.
Il est cependant des cas dans lesquels la percussion ne fournit plus aucune donnée précise pour le diagnostic de la pneumonie , je veux parler de ceux dans lesquels la pneumonie occupe le centre ou la racine du poumon et de ceux où la pneumonie affecte la forme lobulaire : celle réflexion s'applique à-la-fois au J
premier degré de la pneumonie et aux deux autres degrés dont nous allons parler. La raison pour laquelle la matité complète ou incomplète n'a pas lieu dans les cas dont il s'agit , est trop évidente, pour qu'il soit nécessaire de la dé-l velopper.
Le second et le troisième degrés de la pneumonie aiguë ( hépatisation rougei et hépatisation grise ) sont marqués par une matité complète. La percussion ,| dans toute la région thoracique correspondante à l'hépatisation , ne donne pas plus de son que .si elle était pratiquée sur la cuisse : lanquàm percussifemoris
70. Les signes que fournit l'auscultation ne sont pas moins précieux quej| ceux fournis par la percussion. Ils diffèrent aussi selon le degré de la pueumouiei aiguë.
Dans le premier degré , le murmure respiratoire cesse presque entièrement et est remplacé par le râle crépitant , lequel est tantôt fin , sec , tantôt plus gros et humide (râle sous-crépitant de quelques auteurs ). Les bulles de râle crépitant sont plus ou moins abondantes , plus ou moins rares , selon que le premier degré de la pneumonie existe seul ou qu'il est, au contraire, combiné avec le second et le troisième degrés , comme il arrive assez sou vent.
Dans le second et le troisième degrés de la pneumonie , on n'entend plus ni la respiration vésiculaire, ni le râle crépitant : l'air ne pénètre plus dans les cellules pulmonaires. Mais si le murmure de la respiration vésiculaire disparaîtjfn ainsi complètement , en revanche le bruit de la respiration bronchique eslj ( beaucoup plus fort qu'à l'état normal : comme M. Andral en a fait la remar- | que, on dirait alors qu'un individu placé près de l'oreille de celui <fui écoute,] i souffle dans un tube. On désigne ce phénomène sous le nom de souffle tuhaire ' (M. Andral) , de souffl- branchique. La cause de cette augmentation du bruill:; \ qui accompagne normalement la respiration broncliique ou le passage de l'airiT i à travers les bronches , consiste , d'une part . en ce que la colonne d'air ne i pouvant pas se disséminer dans les vésicules frotte plus fortement contre lesl ! parois du canal bronchique ;et, d'autre part, en ce que le poumon hépatisé, : étant meilleur conducteur du son que le poumon à l'état sain , il renforce le, 1 bruit de la respiration bronchique en le transmettant. C'est encore en rai-i i son de cette dernière circonstance qu'on observe ce retentissement particulieii : de la voix, qu'on a désigné sous le nom de bronchoplionie. Ce retentissement | delà voix, très-facile à constater , ainsi que le souffle bronchique , diffère dfi 1 Végophoitie proprement dite, en ce qu'il n est pas saccadé , brisé , tremblotant] 1 comme celle-ci. Il est quelquefois tellement dur , aigre, métallique, qu'il écor-i j che , pour ainsi dire, l'oreille de l'explorateur. Rien n'est plus commun , d'ail- : leurs, que de rencontrer une résonnance de la voix qui tient à-la-fois et de la| bronchophonie et l'égophonie, et que j'ai 1 habitude de désigner , dans mesi leçons de clinique , sous le nom de broiicho égophonie. On ne sera poit surpris de la fréquence de ce phénomène, quand on réfléchira que dans l'immenst'i majorité des cas, la pneumonie est accompagnée de pleurésie avec très-légei épanchement , circonstance qui paraît imprimera la voix le chevroltemeni; singulier qui caractérise l'égophonie. Les régions où le retentissement de la voix se rencontre ordinairement à son maximum , lorsqu'un poumon esli hépatisé en totalité, sont le bord interne du scapulum, les fosses sus et sous-i épineuses et l'angle inférieur de l'omoplate.
Si l'on ausculte le poumon du côté sain, on trouve que la respiration se fait' avec plus de force que dans l'état normal et qu'elle est, en quelque sorte puérile, c'est-à-dire bruyante etbrusijue comme chez les enfans.
Lorsque la pneumonie redescend du troisième el du second degrés au pre^ mier, la bronchophonie et le souffle bronchique diminuent ou disparaissent; complètement , et le râle crépitant succède au défaut de respiration vésicu-| laire. M. Laennec a heureusement désigné ce râle sous lenom de râle crépitant de retour (rhoneus crepilan.s l edux.)
Les signes qui viennent d'être indiqués se montrent constamment, de la' manière la plus évidente, dans la pneumonie franche qui occupe une grande: étendue d'un poumon ou des deux poumons. Mais ils sont beaucoup plus! obscurs, si même ils ne manquent pas presque complètement, dans ces fausses pneumonies , ces pneumnnies hdiardes (peripneumonia nolha), que l'on désignel assez communément aujourd'hui sous le nom de pneumonie lobulaire, pneumonie hy postatique, etc. Toutefois, n'oublions pas de faire remarquer que, dans beaucoup de cas de ce dernier genre , on néglige trop souvent d'explorer convenablement la poitrine , préoccupé qu'on est des autres maladies dont la pneumonie n'est en quelque sorte qu'un accident. C'est à cette circonstance bien plus qu'à l'infidélité des méthodes d'exploration qu'il faut al tribuer un ' bon nombre d'erreurs ou de défauts de diagnostic. « Je puis aflirmer, dit » M. Laennec, que lorsqu'on examine un malatle, dès l'origine de la pneu- 11 monie, les pneumonies centrales , celles qu'on a appelées ^i/(/«//-ei, sont » très-faciles à reconnaître dans la plupart des cas , et que leur diagnostic ne » demande une ce/Ya/ne attention que lorsque les points enflammés sont très-
» petits. « . , . '
5 II. Signes généraux, sympathiques ou réactionnels. 1». La réaction fébrile est ordinairement très-prononcée tians la pneumonie aiguë. La fièvre se développe presque en même temps que l'inflammation du poumon, laquelle, comme la plupart des grandes inflammations , débute, dans la plupart des cas, par un' frisson plus ou moins violent , suivi de chaleur. Le mouvement fébrile, lors-j que la pneumonie est bien franche el dégagée de complications , est proportionnel à l'inlcnsité et à l'étendue de la pneumonie. On conçoit très-bien cora-j ment les anciens ont pu croire que la fièvre qu'ils appelaient péripncuinonique, ' était antérieure à la pneumonie, attendu qu'il ne possédaient pas pour le
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diagnostic d'une pneumonie à l'élat naissant, les méthodes précises d'exploration que nous possédons actuellement. Mais oser renouveler aujourd'hui cette doctrine et l'exagérer même au point de dire que , dans la péripneumonie comme dans le rhumatisme, etc., la fièvre précède ordinairement l'inflammation et ne lui est pas subordonnée , voilà ce qui n'était réservé qu'à MM. Cayol et Chomel. Il n'est pas jusqu'à M. Laennec qui n ait comba ttu celte étrange manière de voir : « La fièvre , dans la péripneumonie, dit-il, est réellement symptomatique , c'est-à-dire qu'elle est l'effet de riuflammafion. » Mais ne perdons pas plus de temps à réfuter des opinions surannées , et voyons comment se comporte la réaction fébrile dans les divers degrés de la pneumonie.
Dans les deux premières périodes de la pneumonie (premier et second degrés), le pouls est , en général , large , plein , tendu , frécpient ; la peau est chaude , ordinairement sudorale ; le visage plus ou moins injecté. Au reste , le volume , la force et la fréquence du pouls , la chaleur et l'humidité de la peau offrent de nombreuses modifications, selon l'étendue et 1 intensité de la pneumonie , selon les complications , etc. Lori^que , par exemple, la pneumonie est accompagnée d'une très-violente pleurésie , de péricardite , et , comme il arrive quelquefois, de pleurésie et de péricardite en même temps, le pouls est petit, serré , très-fréquent ( 120, 140 pulsations et au-delà, par minute); la peau sèche , aride , brûlante.
La rougeur des pommettes nous a paru, toutes choses égales d'ailleurs , plus prononcée dans la pneuuiomie du sommet que dans celle des lobes inférieurs. On a dit que, dans les cas de pneumonie simple, la coloration des pommettes était plus marquée du côté malade que du coté sain. Suivant M. Andral , la coloration plus vive de la joue du côté affecté ne se manifeste que lorsque le décubitus a eu lieu pendant quelque temps sur le côté malade , et la rougeur ne doit être alors considérée que comme un phénomène purement mécanique. L'influence du décubitus sur la rougeur de l'une ou l'autre joue ne saurait être révoquée en doute. Mais il me semble que ce n'est pas la cause unique et exclusive de ce phénomène. Nous avons trouvé cette rougeur de la joue du coté malade chez des individus habituellement couchés sur le dos, et c'est encore dans les cas de pneumonie; du sommet plus spécialement que ce phénomène s'est manisfesté.
Le sang que l'on retire de la veine, dans les deux premières périodes de la pneumonie, se recouvre rapidement d'une couenne ferme, élastique, résistante, qui s'organise , en quelques heures , en une sorte de membrane d'apparence fibreuse. Le caillot est d'une consistance au-dessus de l'état normal.
Dans la troisième période da la pneumonie (suppuration) , aux phénomènes fébriles, proprement dits, se joint assez souvent une sorte de commencement d'état typhoïde. Le pouls augmente de fréquence, en même temps qu'il se déprime, la peau se sèche de plus en plus, et si la saignée est pratiquée , ce qui est assez rare dans cette période, on remarque que la couenne n'est pas aussi ferme, aussi bien organisée en membrane, que dans les autres périodes, que le caillot est mou , facile à rompre , et quelquefois même presque diffluent. La coloration de la face change de nuance, devient terne, livide; d'autres fois, suivant M. Andral , une pâleur caractéristique , ou bien une teinte analogue à celle des affections cancéreuses se T'épancl le plus ordinniremcnt sur toute lajcice.
Dans les cas où la pneumonie se trouve combinée, soit primitivement , soit consécutivement avec une autre intlammation capable de provoquer par ellemême une réaction fébrile, il arrive quelquefois que celle-ci ne cède pas en même temps que la première , et alors on peut observer un état fébrile qui survit en quelque sorte à la pneumonie. Il n'est pas besoin de recourir pour l'explication d'un fait aussi simple à la chimère des fièvres essentielles. On regrette de voir un observateur, tel que M. Laennec, commettre une pareilleci reur : «Il » est cependant des cas, dit-il, où la fièvre ne cesse point et ne perd rien de son » intensité) quoique la péripneumonie soit en voie de résolution. Ce sont ceux » où il y a complication d'une péripneumonie et d'une fièvre essentielle ou » due à une autre cause que l'inflammation du poumon. » (Oper. cit., t. i, p. 438, 2e édit.)
Il convient de rapprocher des modifications que présente le sang chez les pneumoniques , celles que nous offrent les urines. Dans la première période de la pneumonie, les urines sont rares, plus foncées en couleur qu'à l'état normal, et n'exhalent aucune mauvaise odeur ; elles rougissent le papier bleu de tournesol plus fortement que dans l état de santé ; elles ne déposent pas. 'Vers la fin du second degré et dans le cours du troisième, les urines se troublent , se décomposent plus rapidement que dans le premier degré, et précipitent abondamment. Le précipité est composé de flocons quelquefois jaunâtres , d'autres fois grisâtres, ou bien d'une matière blanchâtre, épaisse, liquide, ressemblant assez bien à du pus. Dans la convalescence , les urines reprennent leur limpidité, rougissent à peine le papier bleu de tournesol , ou sont même tout-à-fait neutres; plus tard , elles recouvrent leur acidité naturelle. On peut compter sur l'exactitude de ces résultats, car ils sont le résumé de recherches faites chaque jour , à la clinique dont je suis chargé, recherches qui nous ont surabondamment démontré que, dans cette maladie, comme dans toutes les autres inflammations , soit franches, simples, soit compliquées d'un autre élément , tel que l'élément typhoïde, par exemple, on peut retirer de l'inspection des urines, du sang, et de quel(|ues autres liquides, des documens séméiologiques d'une grande valeur. Mais ce n'est pas ici le lieu de développer ce point de médecine.
2°. Comme toutes les grandes inflammations aiguës, la pneumonie réagit sur le système nerveux cérébro spinal , et partant sur les fonctions intellectuelles , sensoriales et locomotrices. Toutefois, cette réaction est assez rarement portée à un très-haut degré.
L'abattement musculaire ne s'élève jusqu'à la prostration complète que dans la troisième période de la pneumonie. Cette prostration est plus commune chez les vieillards que chez les adultes , et a fait donner le nom d'adjnaniique à la pneumonie des premiers.
L'e.xpression , l'altilude des pneumoniques , dans les cas où la dyspnée est tres-considérable , sont les suivantes : la face est empreinte d'un sentiment d'anxiété ; les yeux sont saillans , largement ouverts, plus ou moins égarés; les sourcils sont relevés ; les narines et la bouche se dilatent fortement pendant l'inspiration ; les épaules s'élèvent ; la tète se redresse ; les malades restent couchés sur le dos et ont besoin d'avoir la tète un peu haute.
Lorsque la pneumonie doit se terminer d'une manière funeste, les phénomènes dyspnéiques augmentent , le râle survient , une sueur froide inonde le corps et surtout le visage ; les malades tombent dans un état comateux ou sub-apoplectique , et c'est au milieu de celte sorte d'asphyxie qu'ils rendent le dernier soupir.
Le délire survient pendant le cours d'un certain nombre de pneumonies. D'après les observations qui me sont propres, toutes choses éiant égales d'ailleurs, le délire se manifeste plus souvent dans les pneumonies du sommet que dans celles de la base des poumons , ce qui tient peut-êlre au voisinage des gros vaisseaux qui transportent le sang au cerveau et qui l'en ramènent. Quoi qu'il en soit, quelques auteurs ont donné le nom à'ataxiques aux pneumonies que nous signalons.
Il est à peine besoin de dire qu'une insomnie plus ou moins rebelle accompagne la pneumonie aigué. L'insomnie est, en général , proportionnée à l'intensité de la dyspnée et du mouvement fébrile.
Terminons en faisant remarquer que les différens phénomènes de réaction sur le système de l'iniicrvalion cérébro-spinale, offrent les plus sensibles différences, selon la susceptibilité des individus , d'où il suit qu'on serait exposé à commettre de graves erreurs, si 1 on voulait les considérer comme la juste mesure de l'intensité et de l'étendue de la pneumonie.
3". Dans la pneumonie aiguë, simple et en quelque sorte normale ^ les fonctions digestives n'éprouvent d'autres lésions que celles qui accompagnent toute phlegmasie fébrile en général, et qui sont l'inappétence et une soif plus ou moins vive.
Mais il est des cas où la pneumonie coïncide avec une afieclion plus ou moins intense des voies digestives et de leurs annexes , et c'est à cette espèce de pneumonie que Stoll a donné le nom de pneumonie bilieuse. L'amertume de la bouche , les nausées , les vomissemens , la teinte jaune de la conjonctive et de la peau du visage, tels sout les principaux symptômes qui caractérisent cette espèce de pneumonie. Stoll et ses partisans ont pensé que celte espèce de pneumonie ne se montrait que dans certaines constitutions médicales , dont malheureusement ils ne nous ont point déterminé les traits dislinctifs. Ce que l'on peut dire de plus positif à cet égard , c'est que la complication dite bilieuse est plus commune dans les saisons chaudes que dans les saisons froides ; ce qui est conforme, d'ailleurs, à tout ce que l'expérience nous a depuis long-temps appris sur rinfliience de la chaleur atmosphérique dans la production des affections qu'on appelle bilieuses.
Toutes les autres conditions étant les mêmes , la pneumonie ou pleuro-pneumonie affecte plus souvent la forme bilieuse quand elle siège dans le côté droit que lorsqu'elle occupe le côté gauche. C'est une remarque qui n'a échappé à aucun observateur attentif. Dans ce cas, il est bien évident que c'est en se propageant aux org.ines biliaires que le processus injltimmatoire , né d'abord dans le poumon et la plèvre, fait éclater les phénomènes qui ont mérité le nom de bilieuse à la pleuro pneumonie. On peut observer la sécheresse , la fuliginosité des lèvres , de la langue et des dents , toutes les fois que la pneumonie offre ce cortège d'autres symptômes qui lui a fait donner le nom d'adynamique. Ces phénomènes peuvent se rattacher, dans quelques cas , à une phlegmasie gastro-intestinale et spécialement à Yentero-inésentérile aiguë ; mais ils en sont le plus souvent indépendans et sont réellement le résultat de la violence du mouvement fébrile et d'une infection putride du sang. Cette infection est probablement due à la présence d'une certaine quantité de pus dans ce liquide , ce qui nous explique pourquoi , du moins chez les adultes , l'état typhoïde ne se manifeste le plus ordinairement que dans la période de suppuration. Telle est même la connexion qui existe entre l'apparition des phénomènes typhoïdes , et la terminaison de la pneumonie par suppuration , qu'on peut |ircsque conclure, dans l'immense major ité des cas , de l'existence des uns à celle des autres (il est bien entendu que nous faisons ici abstraction des cas où l'appareil typhoïde aurait son point de départ ou son foyer hors des poumons).
Au moyen des signes dont nous venons de présenter le tableau , rien n'est, en général , plus facile que de diagnostiquer une pneumonie aiguë. Cependant, il est quelipies formes de celte maladie do'^nl le diagnostic n'est pas aussi facile que celui de la pneumonie ordinaire et cpie j'ai appelée normale. Telles sont , entre autres, les pneumonies dites lobulaires , les pneumonies qui se développent dans le cours de certaines maladies aiguës. JNéanmoins , en explorant attentivement les malades, il se présentera peu de cas dans lesquels un médecin exercé se trouve en défaut. La pneumonie des vieillards et celle des adultes réclament d'une manière toute spéciale , l'emploi de toutes ou de la plupart des méthodes d exploration que nous avons indiquées.
Dans la pneumonie lobulaire, si fréquente chez les enfans , et qui est un des plus graves i lcmens des fièvres éruptives , de la rougeole en particulier , il existe constamment une bronchite qui s'étend jusqu'aux dernières ramifications bronchiques. Or, en supposant que les signes positifs de la pneumonie man-
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quassent clans cette importante variété de la pneumonie, ceux de la bronchite capillaire ne sauraient être méconnus, et dès-lors il y aurait peu d'inconvéiiiens à ne pas diagnostiquer la pneumonie. Mais toutes les fois que dans une lièvre éruptive, l'alTection catarrhale qui l'accompagne persiste plusieurs jours avec une grande intensité , que la peau est chaude et sèche , le pouls fréquent (120, 130 et au-del;i), la respiration également fréquente et difficile ; il est presque certain, malgré l'absence du râle crépilant, de la matité et des crachats rouillés , que la bronchite est compliquée de pneumonie lobulaire.
Quant à la pneumonie normale, Tinspection seule des crachats suffirait presque toujours pour en démontrer l'existence. Enjoignant à ce signe ceux fournis par la percussion et l'auscultation, toute erreur est impossible. Mais, grâce à ces précieuses méthodes d'exploration , on ne se borne pas à diagnostiquer simplement une pneumonie; on en précise le siège, on en calcule 1 étendue, on en mesure pour ainsi dire le degré.
L'odeur gangréneuse de l'haleine et des crachats fera reconnaître la terminaison par gangrène. Lorsqu'à la place du bourbillon gangrénenx existera une vaste caverne , la pectoriloquie pourra la faire reconnaître, ainsi qu'il nous arriva dans un cas que j'ai rapporté ailleurs. Il en serait de même dans un cas d'abcès.
La pneumonie simple ne saurait être confondue avec une pleurésie également simple. Il est une période de la pleurésie où il existe de la matite, où la respiration manque comme dans la pneumonie au deuxième et au troisième degré. Mais le râle crépitant a précédé les signes dont il s'agit dans le cas de pneumonie , ce qui n'a pas eu lieu dans le cas de pleurésie. On entend dans la pleurésie l'égophonie, au moins lorsque l'épancliement n'est pas trop considérable , tandis que dans la pneumonie le retentissement de la voix existe sans chevrotement. Dans la pleurésie on ne rencontre pas l'expectoration caractéristique qui accompagne presque constamment la pneumonie. La vive douleur de côté qui se développe presque toujours dans la pleurésie aiguë, manque presque toujours, au contraire, dans la pneumonie simple. Lorsqu'on fait changer de position aux malades , la matité se déplace si c'est une pleurésie avec épanchement à laquelle on ait affaire, tandis qu'elle occupe toujours le même lieu, s'il s'agit de pneumonie, etc., etc.
Quant à la combinaison de la pneumonie avec la pleurésie, combinaison beaucoup plus commune que la pneumonie simple, elle a pour principaux signes caractéristiques, la douleur tle côlé (point pleuiétique) et la bronchoégophonie. En se rappelant exactement les signes propres de la pleurésie et ceux de la pneumonie, le diagnostic de la pleuro-pneumonie est généralement très facile.
AnT. III. Des causes de. la pneumonie aiguë. — § I''''. Prédisposition et causes prédisposantes. Pour la production de la pneumonie, comme pour celle de tant d'autres maladies , il faut admettre , au moins dans un grand nombre des cas , une prédisposition à défaut de laquelle les causes occasionnelles resteraient sans effet. Toutefois, il est fort difficile de déterminer, d une manière rigoureuse et précise, les conditions qui constituent cette prédisposition , et celui-là, je crois, ne s'écarterait guère de la vérité, qui dirait que c'est bien moins à priori cpi'à posteriori que l'on est parvenu à en constater l'existence. Je suppose , par exemple, que dix individus s'exposent aux causes occasionnelles de la pneumonie aiguë et que cinq seulement soient atteints de cette maladie : je dis que de prime abord, on n'aurait pas pu prévoir d'une manière certaine, quels seraient, parmi ces dix individus, les cinq sur lesquels la pneumonie sévirait. Mais de ce que, sur dix individus soumis à une seule et même cause, cinq seulement sont frappés de pneumonie, tandis que les autres sont épargnés, on en conclut, à posteriori, que les cinq premiers possédaient la prédisposition à cette maladie. Je conviendrai donc bien volontiers, je le répète, que beaucoup des conditions qui concourent à constituer la prédisposition à la pneumonie, ne nous sont pas connues , et méritent de fixer toute l'attention des observateurs.
Certaines saisons de l'année ont étéjustement considérées comme des causes prédisposantes de la pneumonie aiguë. Il est prouvé par une immense quantité de f.iits que cette maladie est plus commune pendant l'hiver et au commencement du printemps que pendant l'été. Il est également bien démontré que cette maladie est plus fréquente dans les pays froids , secs, exposés aux vents et à de brusques variations dans la température de l'air, que dans les climats chauds, où l'air est habituellement tranquille et non sujet à de brusques variations dans sa température. La pneumonie en général, dit l'auteur de l'auscultation médiate, est une maladie de l'hiver et des climats froids ; elle est rare dans les régions équatoriales. Ajoutons que toutes les professions qui exposent le plus à ce qu'on appelle les imtempéries de l'air et aux vicissitudes du chaud et du froid en particulier, sont celles pour lesquels la pneumonie affecte une fâcheuse prédilection : telles sont les professions de boulanger, de maçon, de charpentier, de commissionnaire, de porteur d'eau, etc.
L'influence que peuvent exercer les âges sur la production de la pneumonie réclame de nouvelles recherches. Suivant M. Chomel, la pneumonie parait être un peu plus commune depuis vingt jusqu'à trente ans, qu'à fout autre âge. Il résulte , au contraire, des observations de M. Andral que tous les âges sont à-peu-près également sujets à l'inflammation du poumon.
L'influence du sexe sur la disposition à contracter la pneumonie est fort remarquable :. sur 97 cas de pneumonie, observés depuis 1822, jusqu'en 1827, dans le service de M. Chomel à la Charité, il s'en est présenté 73 parmi les hommes, et 24 seulement parmi les femmes, bien que le nombre des lits fût presque le même pour les deux sexes. La cause principale de celte énorme différence vient évidemment de ce que la nature des occupations des femmes les expose moins
que les hommes aux causes occasionnelles ou déterminantes delà pneumonie.
La pneumonie survient si souvent dans le cours de certaines maladies aiguës ou chroniques, qu'on peut considérer celles-ci comme de véritables causes prédisposantes: telles sont les maladies dites lièvres éruptives, les anciennes fièvres faussement appelées essentielles, etc. Dans ces cas, la position de l'individu exerce une influence notable sur le siège de la pneumonie. On sait que cette position est le décubitus dorsal : or la pneumonie occupe presque toujours la partie postérieure des poumons, qui , dans cette position est la plus déclive. Telle est l'influence de cette circonstance sur le siège de la pneumonie , que l'on peut, avec M. Piorry, désigner celle espèce sous le nom de pneumonie hj'postatique.
Au nombre des causes prédisposantes de la pleuro-pneumonie, M. Andral place l'existence de tubercules pulmonaires. « Il est rare, dit-il, que les phthi- » siques ne soient pas plusieurs fois atteints d'inflammation aiguë du poumon, « pendant le cours de leur longue maladie. Elle paraît êlre déterminée par i'ir- » ritation hiibituelle que la présence des tubercules produitdans le parenchyme S
» pulmonaire Les retours fréquens de l'inflammation pulmonaire favorisent!
» à leur tour le développement des tubercules . » (Ouv. cit. tom. l^r. pag. 513; 2e édit.) î
§ II. Causes occasionnelles ou déterminantes. J'insisterai fort peu sur les di-i verses causes traumatiques ou externes, pour parler le langage de l'école^ qui 1 lorsqu'elles sont appliquées sur le poumon, avec une certaine intensité , sont! susceptibles de provoquerune inflammation de cet organe. Ce n'est pas, en effet, sous l'influence de semblables causes que se déclare ordinairement la pneumo- | nie. C'est réellement dans certaines conditions atmosphériques que réside la cause en quelque sorte spéciale et Jcn'orile de la pneumonie, ainsi que d'un i grand nombre d'autres inflammations aiguës, telles que la pleurésie, la péricardite, la péritonite, l'angine, la broncliite, le rhumatisme articulaire (vérita- ) ble phlegmasie des membranes synoviales des articulations, comme la pleurésie ' et la ])éricardile sont des phlegmasies des membranes séreuses qui enveloppent, ' l'une les poumons, l'autre le cœur). Il importe beaucoup d'apprécier à sa juste I valeur l'espèce de cause qui vient être mentionnée. ^
De toutes les conditions atmosphériques, celles qui influent d'une manière ' évidente, incontestable, sur le développement de la pneumonie, sont le refroidissement brusque de l'air, son agitation connue sous le nom de vent ou de simple courant. Lorsqu'un individu est pendant un certain temps soumis à ces con- I dilions atmosphériques, après avoir été préalablement soumis à une chaleur i assez forte pour avoir provoqué une sueur plus ou moins abondante, il court grand risque d'être frappé de pneumonie. Il sera d'autant plus fortement atteint de celte maladie qu'il existera chez lui une prédisposition plus prononcée. Il est si vrai que c'est dans les circonstances ci-dessus indiquées que se manifeste la pneumonie, que celte maladie est vulgairement désignée sous le nom de sueur rentrée.
« L'impression du froid long-temps prolongée ou reçue dans un moment où le » corps est médiocrement échauffé et couvert d'une sueur moite est, dit Il M. Laennec , la cause occasionnelle la plus commune de la pneumonie.
Après avoir signalé la cause dont il s'agit , comme l'avaient fait d'ailleurs avant lui tous les bons observateurs, depuis Hippocrate jusqu'à l'auteur des phlegmasies chroniques, M. Laennec ajoute :« Rien n'est plus commun que de 1) rencontrer des pneumonies auxquelles on ne saurait assigner des causes occa- » sionnelles. Combien d'hommes en sont attaqués au coin de leur feu ; et mal- » gré tous les soins qu'ils prennent de leur santé î n
Renchérissant sur cette dernière assertion , déjà fort exagérée elle-même, M. Chomel s'exprime ainsi à l'égard des causes occasionnelles au nombre desquelles il place celle que nous examinons ici : o En général, les causes occasion- 11 nelles, n'ont qu'une influence très-secondaire, et souvent même très-DouTEUSE « dans la production de la pneumonie ... Tiàm presque tous les cas , la pneu- » monie , comme la plupart des autres maladies, se développe sous l'influence » d'une diposilion intérieure dont l'essence nous échappe.... » Ce n'est pas ainsi que pensait Sydenham quand il a dit : pleurilis , angina , et reliquiœ ejusdem Jarinœ , à subito culore , intensius ac diuturnurn J'rigus stutini excipiente j pic rumque invadunt.
Ce n'est pas nous qui nierons l'influence de la prédisposition sur le développement de la pneumonie, après la profession de foi que nous avons faite plus haut. Mais que cette prédisposition suffise dans presque tous les cas , pour la production delà pneumonie, que les causes occasionnelles, et spécialement celle qui nous occupe ici , ne soient pour rien dans la production de celte maladie, voilà une proposition à laquelle les faits nombreux que nous avons observes depuis bientôt vingt ans, ne nous permettent pas de souscrire. Depuis que nous avons commencé à recueillir des observations et particulièrement depuis trois ans que nous sommes chargé d'un enseignement clinique, nous n'avons jamais négligé d'interroger les péripneumoniques ( le nombre s'en élève à plus de 100) sur les causes de leur maladie. Nous prenons ici à témoins les élèves et les confrères qui ont assisté à celte interrogation, que le plus grand nombre des malades ont fait remonter leur pneumonie à un refroidissement , à une sueur rentrée, pour me servir de leur expression. Quelques-uns, il est vrai , n'ont point fait attention à la cause sous l'influence de laquelle s'est manifestée leur pneumonie ; mais si l'on réfléchit que leur profession les expose souvent à de brusques et grandes alternatives de chaud et de froid, on est bien fondé à croire que chez eux cette cause a été la même que chez les autres.
Mais , objectera-t-on, sur 79 malades atteints de pneumonie, inlerrogés avec le plus grand soin, par M. Chomel , 14 seulement, c'est-à-dire moins d'un
PIV ElîMONIE.
PNEUMONIE
cinquième , avaient éprouvé un refroidisseinent quelconque. Je ne me disslmule pas la puissance de cette objection. J'affirme seulement avoir observé , avec un soin non moins grand, plus de 79 prieumoniques , et avoir trouvé que plus d'un cinquième de pneumoniques assurément avaient éprouvé l'influence delà cause occasionnelle dont nous discutons ici la valeur. Au reste , comme c'est là une question de fait, nous en appelons au jugement des observateurs attentifs et de bonne foi : c'est à eux qu'il appartient de décider la question , fort grave à mon avis , qui vient d'être agitée. Qu'il nous .soit permis de penser, en attendant, qu'il n'est pas aussi commun que l'a dit M. Laennec, de voir la pneumonie attaquer des hommes au coin de leui-J'eu , et malgré tous les soins qu'ils prennent de leur sanlé , et de croire que c'est pousser un peu loin l'hyperbole en médecine, que de dire avec M. Chomel , qu'en général les causes occasionnelles nonl qu'une influence très-secondaire , souvent, même Irès-dou- . teuse dans la production de la pneumonie j et que celte maladie se développe seulement sous l'injluence d'une diiposition intérieure dont l'essence nous échappe, Parce que tous les individus qui, après avoir eu chaud, s'exposent à un brusque refroidissement, ne contractent pas une pneumonie, ou parce qu'un individu qui l'a contractée h la suite de cette influence l'avait bravée impunément plusieurs fois , en conclure que celte cause n'a qu'une influence très-douteuse dans la production de la pneumonie, c'est comme si l'on soutenait qu'une chute sur le grand trochanter, une chute sur le moignon de l'épaule , sont des causes qui n'ont qu'une influence très-douteuse sur la fracture du col du fémur et de la clavicule , attendu que tons les individus qui éprouvent une telle chute ne se fracturent pas les parties indiquées ; c'est comme si l'on soutenait qu'assister à une bataille est une cause qui n'a qu'une influence très-douteuse sur la production des blessures , attendu que tous ceux qui sont présens à une bataille ne sont pas blesses , etc. etc.
Ce que nous venons de dire explique pourquoi la pneumonie est plus fréquente eu hiver et au printemps que pendant l'été. Les faits suivans , réunis à d'autres , permettront de résoudre quelque jour d'une manière assez précise , Ja fréquence de la pneumonie, à telle ou telle époque de l'année.
Sur 63 péripiieumoniques, reçus en 1822, à l'hôpital Cochin où j'étais interne, 27 entrèrent dans le couiant du premier trimestre de cette année; 15 dans le courant du second trimestre ; 12 dans le courant du troisième , et 9 dans le courant du quatrième.
Depuis le 27 mars jusqu'à la fin du mois d'août 1833 , 37 cas de pneumonie ont été reçus dans le service clinique auquel je suis attaché. Voici le nombi-e
propre à chaque mois :
Mars ( à partir du 27 ) 2
Avril 12
Mai 9
Juin 5
Juillet . . • 4
Août 5
Total. . . 37
Du premier janvier 1834 jusqu'à la fin du mois d'août de la même année, sur 31 péripneumoniques reçus ilans le service de la clinique, 8 sont entrés depuis le commencement de janvier jusqu'au commencement d'avril; 14 dans le mois d'avril; 4 dans le mois de mai, 5 dans le mois de juin , et 3 dans les mois de juillet et d'août.
On voit par ces divers relevés que le maximun des pneumonies correspond , en général, aux quatre premiers mois de l'année. Si le mois d'avril, dans nos relevés, est plus chargé que les autres , cela tient en partie à ce qu'étant alors de service au bureau central , je dirige un grand nombre de pneumoniques à la clinique dont le soin m'est confié. Au reste , comme l'a très-bien remarqué M. Andral , les pneumonies sont très-communes pendant ce mois , comme aussi pendant le mois de mai ; ce savant observateur dit positivement que « c'est » pendant le printemps qu'elles sont plus communes. » (Ouy. cit. t. i, pag. .013. 2« édit. )
Plusieurs observateurs ne se sont pas bornés à signaler un refroidissement subit comme la cause ordinaire de la péripneumonie : ils ont encore cherché à expliquer comment cette cause produisait l'inflammation du poumon. Ils ont dit que l'action de la peau se trouvant suspendue , il eu résultait sympalhiquementou synergiquementuue surexcitation du poumon portée au degré qui constitue l'inflammation. Je ne sais pas trop jusqu'à quel point cette théorie est satisfaisante. 11 me parait probable que c'est du moins en partie à l'action directe de l'air froid sur le poumon qu'il faut attribuer son inflammation , quand elle survient dans la circonstance que nous avons précisée. Au reste, quel que soit le mécanisme selon lequel s'opère la pneumonie sous l'influence du froid, le fait n'en est pas moins certain , et c'est principalement le fait qu'il nous impor- ; tait ici de constater.
! De ce que le froid, appliqué à l'économie, comme nous l'avons indiqué, nous I parait la cause la plus ordinaire de la pneumonie, nous n'en concluons pas que
cette maladie ne puisse se développer et ne se développe effectivement quel- /i quefois sous l'influence d'autres causes- Telle est, par exemple, la pneumonie f qui accompagne les fièvres éruptives et la rougeole en particulier. La cause de j cette pneumonie rubéolique se confond en quelque sorte avec celle de la rou- 1 geôle elle-même. De même qu'au moyen d'injections de certaines matières, de || lémétique , par exemple , dans le sang, on produit une inflammation du pou- ; mon , une sorte de pneumonie artificielle, ainsi l'introduction dans le même
liquide de certaines matières , nées morbidement au sein de l'économie ou pui- 1 sees au-dehors , peut occasionner une pneumonie, a Le poison des serpens, dit
DiCT. DE MÉDECIHE ET DE ChIRUKCIE PKATIQUES,
» M. Laennec , et particulièrement celui du serpent à sonnettes, détermine » fréquemment des pneumonies. Diverses substances médicamenteuses , injec- )) tées dans les veines dans les expériences physiologiques , produisent le même » effet. Il est probable que souvent les pneumonies qui régnent é[)idémique- » ment sont dues à une cause analogue , c'est-à-dire à des miasmes délétères , » qui ont pénétré dans l'économie, a l'aide de l'absorption cutanée ou pulino- » naire. »
On ne saurait nier l'existence de ces pneumonies réellement spécijlques ; mais il ne faut pas les confondre avec la pneumonie commime ou normale. Or , c'est cette dernière qui, comme nous l'avons vu , reconnaît pour cause occasionnelle l'action des grandes alternatives de chaud et de froid.
Article iv. Marche et durée de la pneumonie ; sa terminaison par crises; pronostic ; mortalité. — § l'"''. Marche et durée. Une foule de circonstances peuvent laire varier la marche et la durée de la pneumonie aiguë. Parmi ces circonstances , il faut placer 1 âge, le tempérament , les complications, l'étendue, l'intensité , l'espèce de l'inflammation pulmonaire, et surtout le traitement. Je n'ai eu que de très-rares occasions de voir une pneumonie abandonnée aux seuls efforts médicateurs de la nature , et je crois qu il en est ainsi de presque tous les observateurs. Avant d'exposer les résultats de ma propre expérience , je vais consigner ici ce qu'ont écrit sur le sujet qui nous occupe quelques praticiens célèbres. « La durée de la pneumonie, dit M. Laennec, ainsi que celle » de chacun de ses degrés, est assez variable. J'ai vu plusieurs fois l'engoue- » meut persister pendant sept à huit jours , envahir la totalité d'un poumon et » une partie de l'autre , et amener la mort avant qu'aucun noyau hépatisé coii- » sidérable ne se fût encore formé. Ce cas était très-commun dans l'épidémie » de 18U3àl S04. On trouve deux exemples semblables dans la Clinique médicale » de MM. Lerminier et Andral.
» Dans d'autres cas, au'contraire, et particulièrement dans des péripncumo- « nies survenues chez des sujets débilités très-âgés , ou dans le cours d'une ma- » ladie grave, l'inflammation arrive au bout de trente-six heures et même de » vingt-quatre heures au degré d infiltration purulente.
>v Hors ces cas d'exception, je pense qu'on peut fixer de la manière suivante » la durée de chacun des degrés de la péripneumonie. L'engouement dure ordi- » nairement de douze heures à trois jours, avant de passer à l'état à'hépntisation » complète; l'hépatisation dure deux ou trois jours avant que des points d'infl filtration purulente y soient manifestes; enfin la période de suppuration , » depuis le moment où l'infiltration purulente concrète est bien reconnaissable » jusqu'à celui où le ramollissement du pus est porté au degré de liquidité vis- » queuse , varie de deux à six jours, n
Il résulte de ces calculs de M. Laennec , que le mininumdela durée des trois degrés de la pneumonie est de trois jours et demi , et le maximum de douze jours. D'ailleurs , M. Laennec professe que « la saignée, les dérivatifs et les » résolutifs ou stimulans du système absorbant , retardent évidemment la mar- » che de la maladie et prolongent par conséquent la durée des deux premiers « degrés ». Il ajoute que la convalescence est d'autant plus rapide que l'inflammation a été entravée plus tôt, et a occupé moins d'étendue. {/Auscultation médiate, tom. 1 , pag 415-16, 2^ édition. )
Dans l'excellenie description qu'il a donnée de la pneumonie, M. Andral n'a point fixé son attention d'une manière spéciale et approfondie sur la durée de chacun des degrés de cette phlegmasie : il dit seulement ( pag, 650, tom. l, de la Clinique médicale , 2'^ kàxiioa) , que «tantôt, dès le cinquième jour, le » poumon est en suppuration , et que tantôt , après quinze ou vingt jours , il » n'est encore qu'en hépatisation rouge » , ce qui n'est pas tout-à-fait d'accord avec les calculs de M. Laennec. Nous verrons plus bas , en parlant des jours critiques ,1e résumé des observations de M. Andral sur la durée de la pneumonie.
Dans son arl\c\e pneumonie , du dictionnaire de médecine en vingt-un volumes , M. Chomel s'exprime ainsi sur la marche et la durée de la pneumonie : « Quel que soit son degré d'intensité, la pneumonie présente dans son cours des
» périodes d'accroissement, d'état et de déclin Quant aux périodes cousidé-
» rées en particulier, l'accroissement a lieu en général pendant trois ou quatre o jours , quelquefois pendant un temps plus long, quels que soient les moyens » de traitement qu'on emploie. Dans quelques cas, l'état sfationnaire et même « la rémission apparente qui semble marquer le terme de l'accroissement sont )) trompeurs ou passagers. Sans cause extérieure qui explique la recru- « descence de l'inflammation , celle-ci reprend une nouvelle intensité et com- « promet une seconde fois le sort du malade.
» La durée de la pneumonie est ordinairement de sept à vingt jours : » il est rare qu'elle n'atteigne pas le premier terme ou qu'elle dépasse le » second, n
Comme il est à-peu-près certain que la durée assignée à la pneumonie par MM. Laennec et Chomel a été prise chez des sujets qui avaient été soumis à une méthode quelconque de traitement, les résultats qu'ils ont obtenus ne sont réellement applicables, dans toute leur rigueur, ni aux cas où la pneumonie aurait été abandonnée entièrement à elle-même, ni à ceux où une méthode thérapeutique nouvelle aurait été mise en usage. C'est incontestablement à cette dernière circonstance qu'il faut rapporter la différence qui existe entre les résultats obtenus par M. Chomel sur la durée de la pneumonie, et ceux auxquels je suis arrivé , de mon côté . sur le même objet. Voici ces résultats : en traitant la pneumonie par la méthode que nous exposerons plus loin , on peut, lorsqu'elle est encore au premier degré , la y'f/^uZer , pour ainsi dire, et l'enlever dans l'espace de trois ou quatre jours. Lorsque la pneumonie est parvenue au
PNEUMONIE. (1718
second degré, elle ne cède pas avec la même promptitude; mais il nous est arrivé le plus ordinairement del'emporter en sept ou huitjours. Quant à la pneumonie arrivée au troisième degré, la plupart des praticiens la considèrent comme audessus de loulcs les ressources de l'art. « Une fois que la pneumonie a atteint » le troisième degré, est-elle encore susceptible de se guérir? Nous ne possén dons aucun fait qui puisse donner la solution de cette question. « (Andral , Clinique médicale , t. 1er, pgg. 550-51, 2" édilion. )
M. Andral pense que les observations de guérison de suppuration du poumon, publiées dans ces derniers temps, n'offrent pas les caractères de certitude qu'on a droit d'exiger en pareille matière. J'oserai aflii mer ici que , dans le courant de l'année dernière, nous avons eu le bonheur de guérir un individu qui bien certainement portait une pneumonie au troisième degré et dont le sort nous avait paru , pendant plusieurs jours , complètement désespéré. Je reconnais , au reste , que rien n'est plus rare que de semblables guérisons.
En dernière analyse, je crois pouvoir établir que la durée moyenne de la pneumonie aiguë, traitée par la méthode que je formulerai plus loin, n'est que de huit à douze jours , au lieu de sept à vingt, comme il résulte des observations de M. Chomel.
§ II. Des crises et des jours critiques dans la pneumonie. Je me bornerai à consigner ici les recherches de M. Andral , telles qu'il les a publiées dans sa Clinique médicale. « La résolution de la pneumonie peut s'opérer avec ou sans » crises , c'est-à-dire être ou non accompagnée de phénomènes dont l'appari- « tion coïncide d'une manière tranchée avec l'amélioration tente ou subite des » symptômes. Parmi ces phénomènes critiques , le plus commun et le plus évi-
» dent est l'augmentation de la transpiration cutanée Il n'est aucune mala-
» die dans laquelle l'existence des sueurs critiques nous semble plus parfaitement » démontrée que dans la pneumonie : ut plurimùm per sudores terminatur pe- « ripneumonia ( Franck. )
» La pneumonie se juge encore par d'autres phénomènes critiques ; ainsi » nous avons rangé au nombre des crises la diarrhée qui termina la pneumonie, » dont il est question dans l'observation 2. Nous n'avons cité qu'une seule ob- » servation de pneumonie , terminée par une hémorrhagie critique ( obs. 7 ) « Les auteurs n'en citent eux-mêmes qu'un très-petit nombre d'exemples bien » constatés. Un cas remarquable d'hématurie critique a été cependant rap- » porté par M. le docteur Latour , d'Orléans.
« On a dit que la pneumonie se jugeait souvent par des abcès qui avaient spé- » cialement leur siège dans les membres supérieurs. Nous n'avons rien observé » de semblable.
« Enfin , au nombre des crises de la pneumonie on a placé l'expectoration • K mais les crachats sanguinolens de la pneumonie ne doivent pas être considé- » rcs comme une crise de cette maladie , que le pus formé à la surface de la I) plèvre ou du péritoine enflammé ne peut être considéré comme jugeant la >> la pleurésie ou la péritonite.
n C'est une grande question , souvent débattue depuis Hippocrate jusqu'à w nous, de savoir si les maladies ont une tendance naturelle à se terminer au
V bout d'un certain nombre de jours fixes , appelés jours critiques Voici un
1) résumé de nos observations sur la durée de la pneumonie dans cent douze « cas. 3 ont duré 4 jours ; 2 , 5 j. ; 6 , G j. ; 23 , 7 j. ; 2, 8 j. ; 4 , 9 j. ; 1 1 , 10 j. ; » 13, 11 j.; 1, I2j.; 2, 13j.; ll,14j.;2, 15 j. ; 2, 16 j, ; 9, 20 j. ; 1, 27 j.; 1, 42 j. Il Parmi les pneumonies dont l'époque ])récisede la terminaison n'a pu être dé- » terminée, 3 ont duré de 5 à 7 jours ; 12, 7 à 14 j. ; 7 , 14 à 20 j, ; 4 20, à 30 j.»
Il résulte de ces données que les jours où l'on a observé la terminaison du plus grand nombre des pneumonies , sont le septième, le onzième , le quatorzième et le vingtième.
§ III. Pronostic et mortalité. La pneumonie a , dans tous les temps , été considérée comme une maladie fort grave. Baglivi n'en faisait pas sans doute exception , quand il s'écriait : o quantum difficile morhos pulmonum curare! Mais voyons ce qu'ont dit du pronostic de la pneumonie les praticiens modernes les plus estimes.
M. Laennec n'a point consacré d'article particulier au pronostic de la pneumonie ; mais avant d'en commencer la description il s'exprime ainsi : o Cette ma- » ladie est du nombre des plus i^i-aues et des plus communes, et dans les climats » froids et tempérés surtout, elle est de toutes les maladies aiguës celle qui » emporte le plus d'hommes. »
« Le pronostic de la pneumonie, suivant M. Andral], est en général, grave. »
Selon M. Chomel , » le pronostic de la pneumonie est toujours sérieux ; celle « qui débute avec l'apparence la plus bénigne , devient quelquefois très-grave » dans ses progrès , et peut finir par se terminer d'une manière funeste. »
On voit que tous les auteurs que nous venons de citer, déclarent unanimement que la pneumonie est une maladie fort dangereuse. Nous avions, jusqu'à ces derniers temps , partagé cette opinion ; mais depuis les succès vraiment extraordinaires que nous avons obtenus de notre méthode des émissions sanguines dans le traitement de la pneumonie , nous avons dû rabattre quelque chose de ce que nous avions pensé jusque-là de la gravité de cette maladie. Des observations qui s'élèvent aujourd'hui à plus de cent , nous ont convaincu qu'en ayant recours à cette méthode dans la première et la seconde période de la pneumonie de moyenne étendue , on ne perdrait presque point de malades et qu'on en sauverait un très-grand nombre parmi ceux qui sont frappés d'une pneumonie des plus étendues , de celle qui occupe , par exemple , une bonne partie des deux poumons à-la-fois.
Au reste, on conçoit que le pronostic de la pneumonie estsubordonnéà une foule de circonstances, telles que l'étendue, le degré, le siège même de la oneumonie, les
/) PNEUMONIE
complications, l'âge, la constitution, la condition des siujtets. Ainsi la pneumoniè 1 | double est plus grave que la pneumonie d'un seul côté. La pneumonie du j j sommet est plus grave aussi que celle de la base des poumons ; la pneumonie \ \ au troisième degré est infiniment plus dangereuse que celle du premier degré ; ! | la pneumonie lobulaire est , en général , plus grave que la pneumonie lobaire , i ce qui tient , à la vérité , à ce que la première est rarement aussi dégagée de I | complication que la seconde. i
La pneumonie des enfans et des vieillards est plus grave que celle des adultes. | Nous rapporterons à cette occasion les résultats consignés dans l'article de M. Clïo- I mel sur la pneumonie (f/icf. cit.) « Sur 79 individus atteints de cette maladie, i « la mortalité a été : de 18 ans à 30, de 3 sur 33 ; de 30 à 40, de 2 sur 9 ; de 40 à i » 50 , de 5 sur 1 1 ; de 50 à 60 , de 8 sur 15 ; de 60 à 70, de 4 sur 8 ; de 70 à 90, .| ' » trois individus ont offert des signes de pneumonie et y ont tous succombé, l I » Dans l'hiver de 1810 à 1811 , les pneumonies furent assez fréquentes dans les i i » salles de la Salpêtrière, auxquelles j'étais attaché comme élève interne : la termi- i | « naison fut constamment funeste chez les femmes qui avaient atteint 70 ans. »
Nous ne prétendons pas assurément donner l'autorité de lois aux résultats ci- i dessus indiqués ; et nous avons même la certitude que grâce aux heureux pro- , | grès de la thérapeutique , on a déjà obtenu des résultats moins funestes que là i plupart des précédens. Quoi qu'il en soit , passons de ces documens sur la mor- i lalité aux différens âges, à quelques considérations sur la mortalité considérée I I d'une manière plus générale. |
Les auteurs qui ont écrit sur la pneumonie ne sont pas tous d'accord sur cet j I important sujet, lequel , d'ailleurs , n'a encore été traité , ni avec toute l'exac- ! i titude convenable , ni sur une assez grand échelle. !
Après avoir indiqué les différentes méthodes qui, avant l'usage du tartre slibié I à haute dose, ont été appliquées au traitement de la pneumonie, M. Laennec i ajoute ; a A en juger par les tables nécrologiques publiées pendant les dernières ! « années, et d'après les renseignemens que j'ai obtenus des praticiens de divers i » pays , le résultat commun de ces méthodes est une mortalité d'un sur huit ' » au moins , et d'un sur six au plus. »
M. Chomel {art. cit.) évalue au quart environ des sujets , la mortalité de la I pneumonie traitée dans les hôpitaux. I
D'un autre côté, il résulte d'un relevé de M. Louis, que sur 1 23 pneumoniques traités dans les salles de M. Chomel, la mortalité a été de 40, c'est-à-dire, d'environ le tiers des malades, « mortalité énorme , dit M. Louis , et qui est à-l peu-près la même que celle qui a lieu dans les fièvres typhoïdes » (égalementi . traitées dans le service de M. Chomel). '
Sur 90 individus affectés de pneumonie, qui furent reçus en 1829, dans le service de M. Gueneau de Mussy à l'Hôtel-Dieu , 38 succombèrent (Voy. Jour-' nal Hebdomad. de méd., t. ii, 1831. — Recherches et tableaux statistiques sur la mortalité qui a régné parmi les 1649 malades reçus en 1829, à l'Hôtel-Dieu de Paris , dans le service de M. Gueneau de Mussy , par M. Montaul , interne de ce service.)
La mortalité s'est ici élevée à plus du tiers des péripneumoniques ; elle a même dépassé les deux cinquièmes , puisque les deux cinquièmes de 90 ne font! que 36 , et que 38 malades succombèrent. '
MM. Chomel et Gueneau de Mussy traitent la pneumonie par l'ancienne méthode des émissions sanguines, combinée ou non avec le tartre stibié à haute dose.
En prenant pour base de la mortalité générale des pneumoniques dans les hôpitaux de Paris, celle qui a eu lieu dans les services de deux médecins , dont la prudence et l'habileté ne sont contestées aujourd'hui par personne , on voit que , d'après la pratique la plus universellement employée dans ces liôpitaux, la mortalité est d'un bon tiers:
Nous fûmes un peu plus heureux dans le service de M. Bertin, à l'hôpital^ Cochin , pendant l'année que j'y fis le service d'interne (c'était en 1822).
Dans le courant de cette année , sur 1,526 malades qui furent reçus à l'hôpital indiqué , il y en eut 63 qui présentèrent , d'une manière évidente , les; symptômes de la pneumonie ou de la pleuro-pneumonie. 27 furent reçus pendant le premier trimestre (janvier, février et mars) , et 6 succombèrent; 15 pendant le second trimestre , et 6 moururent ; 12 pendant le troisième trimestre, et 1 seul mourut; 9 pendantle quatrième trimestre, et 3 succombèrent. Au total , sur nos 63 péripneumoniques , il y eut 16 morts , c'est-à-dire que la mortalité fut presque exactement de 1 sur 4. I
Les malades furent traités, pour la plupart, par la méthode ordinaire des I émissions sanguines. Chez quelques-uns , cette méthode fut poussée plus loin i qu'on ne le fait ordinairement (une et quelquefois deux saignées de cinq à sis palettes dans la même journée), et ils guérirent plus rapidement que les autres, i
Il résulte d'un relevé publié par M. Cayol lui-même , que sur 24 péripneu- i moniques reçus dans son service (10 dans l'été de 1824, et 14 dans l'été de 1829), 6 ont succombé. La mortalité a été, par conséquent, de lsur4, comme dans le service de M. Bertin, et la méthode de M. Cayol est celle des émissions sanguines à dose modérée.
Si nous faisons maintenant l'addition des pneumoniques traités dans les quatre services dont il vient d'être question , nous obtenons un total de 300 , parmi lesquels on compte 100 morts. La mortalité est donc de 3U0/I00 = 3; c'est-àdire, exactement d'un tiers.
Parla méthode des émissions sanguines, telle que je l'emploie actuellement, et à laquelle on pourrait donner le nom de saignées à haute dose ou à dose jugulante, la mortalité est bien loin de s'élever à un tel chiffre, ainsi que je le prouverai numériquement plus loin. Mais auparavant, il me reste à faiie connaître les succès que l'on dit avoir obtenus de l'emploi des préparations anti-
PNEUMONIE
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moniales et spécialement du tartre stibié à haute dose, et de l'oxide blanc d'antimoine.
Voici textuellement ce que rapporte M. Laennec de l'emploi qu'il a fait de la méthode rasorienne : » J'ai traité, en 1824, à la clinique de la faculté , par le I) tartre stibié, 28 pneumonies simples ou compliquées d'un léger épanchement i> pleurétique : tous les malades ont guéri, excepté un septuagénaire cachectique » déjà tombé dans la démence sénile, qui prit peu de tartre slibié parce qu'il » le supportait mal ; et cependant la plupart de ces cas étaient fort graves. Dans » le cours de la présente année (1826) , j'ai traité 34 pneumoniques , dont 5 ont « succombé ; mais de ce nombre il faut retirer deux femmes , l'une de 59 ans , » l'autre de 69 , apportées agonisantes à l'hôpital , où elle expirèrent au bout de » peu d'heures, et chez lesquelles on a pu à peine administrer deux ou trois » doses de la potion stibiée. Le troisième sujet était un jeune homme attaqué » d'une maladie du cœur h laquelle il a succombé dans la convalescence de la » pneumonie. Le quatrième a succombé à une pleurésie chronique, dans la pé- » riode de résolution d'une pneumonie subaiguë. Les deux premiers sujets ne « doivent , par conséquent , pas entrer en ligne de compte pour apprécier les » effets du tartre stibié; les deux derniers sont plutôt des preuves en faveur de » son efficacité contre la pneumonie. Reste un vieillard de 72 ans qui a succombé » au dixième jour d'une pneumonie avec congestion cérébrale ; de sorte qu'en » dernier résultat , sur un tolal de 57 pneumoniques , 2 septuagénaires seule- « ment ont succombé à celte maladie jointe à une congestion cérébrale ; c'est » un peu moins de 1 sur 28.
» Dans la ville, je ne me rappelle aucun malade qui ait succombé malgré • l'usage du tartre stibié, si ce n'est un vieillard de 72 ans , pléthorique, que e j'ai vu avec M. le docteur Jugiar.
» Les résultats que je viens d'exposer sont plus heureux que ceux qui ont été » publiés dernièrement de la pratique de M. Rasori [Reloue médicale, mai 1825, » pag. 205)...
» Mon cousin, le docteur Ambroise Laennec , médecin de l'Hôtel Dieu de » Nantes, a traité, depuis deux ans, 40 pleuro-pneumonies ; dans ce nombre, » il a perdu six malades, dont trois sont morts dans la convalescence, et par » suite d'écarts de régime. En retranchant ces trois cas j ce serait un mort sur » treize pneumoniques ou pleuro pneumoniques.
« Le docteur Ellis de Rouen , a dernièrement adressé à l'académie royale de 1) médecine un mémoire dont il résulte que, sur 47 pcripneumoniques ou pleuro- « pneumoniques traités par la méthode de Rivière et de StoU, c'est-à-dire par » les vomitifs répétés, il n'en a perdu que 5 ; c'est un peu moins d'un sur 9, et M ce résultat est plus favorable déjà que celui du traitement par la saignée et » les dérivatifs, qui, comme nous l'avons dit , varie entre un mort sur six ou » huit malades. 11 l'est beaucoup moins que celui que nous avons obtenu de » l'emploi du tartre stibié à haute dose. »
Nous ne parlons ici des recherches de M. Ellis que parce qu'elles font partie du passage où M. Laennec s'est occupé du tartre stibié à haute dose, et nous arrivons à celles de M. le docteur Trousseau.
« Nous avons traité par l'antimoine 58 péripneumonies aiguës.
« 2 malades seulement ont succombé..., trois autres péripneumoniques sont » morts dans les salles , mais ils ont été apportés agonisans , et l'antimoine n'a » pu leur être donné. Nous n'avons pas fait entrer dans ce relevé , des malades V arrivés au dernier degré d'une affection chronique , et qui , dans les derniers » jours de leur vie, éprouvaient des accidens inflammatoires du côté du poumon. » La plupart de ces malades n'ont pas été traités par les antimoniaux; les 0 autres n'ont pu être guéris par le secours de l'antimoine.
» Le tartre stibié, l'antimoine métallique, le protoxide , le deutoxide et le » tritoxide d'antimoine, l'hypo-antimonite et l'antimoniate de potasse, le ker- « mes , ont été administrés aux malades.
« Sur les 58 malades traités par les antimoniaux, pas un seul n'a été saigné à » l'hôpital; cinq l'avaient été avant leur entrée, et chez eux la maladie a cédé » avec plus de difficulté que chez les autres.» [Essai ihérap. sur l'antimoine, ipar MM. Trousseau et Bonnet, inséré dans le tom. xi du Journal heldomad. deméd. 1833.)
En ajoutant aux 2 morts qui avaient pris l'antimoine, les 3 apportés agonisans, on a un total de 5 morts sur 58. Que si l'on ajoutait à ces cinq morts ceux qui appartiennent à la catégorie de pneumoniques que MM. Trousseau et Bonnet n'ont pas jugé convenable de faire entrer dans leur relevé, on aurait un chiffre de mortalité au moins double du précédent (car sous ces mots la plupart, les autres, MM. Trousseau et Bonnet ont compris au moins 5 morts) , et dès-lors , les succès obtenus dans le service de ces médecins paraîtraient moins extraordinaires.
Il importe de noter que de toutes les préparations d'antimoine, celle que M. Trousseau a le plus particulièrejaent administrée, est l'oxide blanc d'anli-
moine, lequel lui a paru infinimentplus efficace que le tartre stibié à haute dose; ajoutons enfin que l'efficacité de l'oxide blanc n'a pas été de longue durée puisque déjà M. Trousseau s'est empressé de renoncer à ce médicament dans le traitement de la pneumonie.
Quant au tartre stibié à haute dose, il n'est presque aucun praticien qui ne l'ait employé , depuis que M. Laennec a pour ainsi dire importé celle méthode italienne parmi nous. Ou s'est généralement assez bien trouvé de ce moyen sagement combinéavec les émissions sanguines; mais aucun médecin, que je sache, ne lui a vu opérer des merveilles semblables à celles dont parle M. Laennec. Je l'ai moi-même mis en usage dans une tlouzaine de cas, après avoir largement saigné les malades et je n'ai point eu à m'en repentir. Je regrette que les médecins si nombreux qui ont expérimenté la méthode rasorienne n'aient pas suivi l'exemple de M. Laennec et fait connaître le chiffre de leur mortalité. Voici cependant un document de ce genre que nous devons à M. Dauvin.
Sur 15 péripneumoniques traités par l'éraétique à haute dose dans le service de M. Louis, 6 ont succombé (les émissions sanguines, à dose très-modérée, avaient été employées concurremment avec l'émétique). Ici la mortalité a été déplus d'un tiers des malades.
Qu'il me soit permis maintenant de faire quelques réflexions sur les résultats dont on vient de prendre connaissance. Je déclare une fois pour toutes que dans la discussion à laquelle je crois devoir soumettre les différentes méthodes employées dans le traitement de la pneumonie, je ne consulte aucun autre intérêt que celui de la science et de l'humanité , et que je ne suis animé d'autre sentiment, que d'un vif amour de la vérité. On me verra toujours disposé à choisir la méthode que des faits bien observés , bien discutés, et bien comptés , auront sanctionnée comme la meilleure.
Dégagé que je suis de toute prévention personnelle ou systématique, il ne faut rien moins que l'importance du sujet pour me résoudre à faire celte arithmétique clinique, travail dont on ne sait bien comprendre toutes les difficultés et tous les ennuis ( lœdia et labores, comme le disait Avenbrugger dans une autre occasion) . qu'après l'avoir essayé soi-même. Aussi ne doit-on pas s'étonner si de bonnes statistiques médicales sont si rares. Mais c'est en raison même de cette rareté, qu'il est du devoir des vrais amis du progrès clinique, de donner le laborieux et salutaire exemple de cette sorte de corvée scientifique. Heureux, si pour fruit de si pénibles recherches, on n'a pas sujet de craindre , avec Sydenham, une ample moisson d'injures et de calomnies! « Malum tamen pessimi » hujus iceculi genium salis habeo pei speclum , ut non aliam ex hâc semente , » quam convitiorum atque contumeliaruin messem expectein (Sydenham , oper. omn., prcefat., i).
Je commence par déclarer que je ferai entrer en ligne de compte de la mortalité tous les sujets qui auront succombé, quelle que soit la méthode employée, attendu que chaque praticien peut également fournir de très-bonnes raisons pour expliquer comment tels ou tels pneumoniques ont du nécessairement succomber. En suivant une autre marche, on arriverait à, cette conclusion que chaque méthode a guéri tous les pneumoniques, hors ceux qu'il n'était au pouvoir d'aucune méthode de guérir.
Sur un total de 57 pneumoniques que M. Laennec a traités par l'émétique à haute dose, six ont succombé, d'où il suit que la mortalité, ainsi considérée , a été de plus d'un sur dix, au lieu d'être d'un peu moins d'un sur vingt-huit , en retranchant, comme l'a fait M. Laennec, du nombre des morts, ceux qui n'ont pu servira l'appréciation de la méthode employée.
En 1824, 1825 et 182(3, sur 62 pneumoniques, M. Laennec n'a eu, d'après son compte, que six morts, savoir: 1 en 1824, et 5 durant le semestre clinique 1825-26.
Or, M. Lagarde a publié dans un journal que de seize péripneumoniques traités par M. Laennec, cinq ont succombé, ce qui porte à-peu-près au tiers le chiffre de la mortalité. N'ayant pas actuellement sous les yeux le relevé de M. Lagarde , je ne sais si les 16 malades dont il parle se trouvent dans la catégorie des 62 qui ont été comptés par M. Laennec ou s'ils constituent une nouvelle série. Dans cette dernière hypothèse, le tartre stibié aurait eu des intervalles fort malheureux en comparasion de ceux auxquels se rapportent les résultats publiés par M. Laennec. Dans la second hypothèse , c'est une chose assez surprenante que sur 16 malades pris parmi les 62 indiqués, 5 aient succombé, tandis que parmi les 56restans aucun n'aurait eu le même sort. Du reste, je ne fais ces observations que pour engager les praticiens qui sacrifient encore à la méthode du tartre stibié, à faire de nouveaux relevés statistiques, portant sur une masse assez imposante de faits , et rédigés avec tout le soin que réclame une question vraiment si grave.
Le document suivant, que je dois au zèle consciencieux de M. Lecouleulx, est trop précieux pour que je ne m'empresse pas de lui donner place ici. Il ne s'accorde guère avec les résultats obtenus par M. Laennec.
PNEUMONIE
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