PULPES

de la cornée , de la base au sommet du ptérygion , de manière à l'enlever com-j plètement sans intéresser le tissu de la sclérotique , ni celui de la cornée. La' crainte manifestée par quelques oculistes de déterminer des cicatrices en enle-| vant la portion de ptérygion qui s'avance sur celte membrane , est illusoire ; elj le conseil qu'ils ont donné de respecter cette portion, mauvais. Ce n'est quej quand on laisse subsister sur la cornée quelque partie de la maladie , que l'onl a à craindre ce résultat fâcheux.

Quelques lotions avec l'eau tiède ou l'eau de guimauve suffisent ordinairement pour compléter la cure. Si la maladie paraissait menacer de repulluler, on toucherait la surface de la plaie avec le nitrate d'argent. |

( L. J. Sawson. )

PTYALISME. Affection presque toujours symptoraatique et qui consiste dans une sécrétion plus active de la salive et du fluide muqueux de la bouche, lesquels affluant dans cette cavité hors le temps de la mastication , la remplis- ' sent d'une manière incommode , ce qui oblige de les rejeter au dehors. Il y a donc entre le ptyalisme et ce qu'on appelle improprement salivation cette différence notable , que , dans le premier cas , il existe seulement ce qu'on peut appeler irritation sécrétoire , tandis que dans le second il y a phlegmasie plus ou moins considérable des organes. Néanmoins la plupart des auteurs emploient indistinctement les mots de ptyalisme et de salivation pour exprimer le mêmej fait , savoir; l'inflammation de l'appareil salivaire et folliculaire qu'occasionnej l'usage intempestif ou exagéré du mercure. (Voy. Salivatioh.)

Nous croyons devoir éviter cette confusion et décider ici du phénomène morbide qui mérite expressément le nom de ptyalisme. Ses causes sont assez peu connues . On l'observe principalement dans la grossesse et dans diverses affections nerveuses , telles que l'hystérie et l'hypocondrie , mais elle peut se présenter séparément, bien que ce soit plus rare. "Voici d'ailleurs ce qu'on observe : sans qu'il y ait ni rougeur, ni chaleur , ni douleur , ni tuméfaction des glandes salivaires , ni d'aucune partie de la bouche, la salive et les fluides muqueux qui l'accompagnent sont versés très-abondamment dans cette cavité.' Leur consistance paraît moins grande que dans l'état de santé, tandis que , dans la salivation mercurielle , la salive est constamment viqueuse , en même* temps que les phénomènes inflammatoires se montrent d'une manière non; équivoque. D'abord ces liquides surabondans sont avalés; mais bientôt l'estomac les repousse, des nausées se manifestent, et le malade est obligé pour: s'y soustraire de cracher plus ou moins fréquemment.

La marche et la durée de celte affection dépendent de celles des états morbides , auxquels elle a coutume de se lier ; elle est quelquefois assez opiniâtre , mais d'ailleurs elle est plus incommode que véritablement dangereuse.

Quant à son traitement il est surtout indirect et consiste dans l'emploi de révulsifs dirigés sur le canal digestif, lorsqu'il est sain, ou sur la peau. On peut avoir recours aussi à la stimulation immédiate des organes sécréteurs par la moyen de masticatoires ou de collutoires plus ou moins irritans.

( F. Ratier. )

PULMONAIRE. Pulmonaria officinalis. Plante de la famille des borraginées qui doit son nom et son application thérapeutique à une signature , c'est-àdire, à la ressemblance qu'on a prétendu trouver entre les taches de ses feuilles et celles qu'on remarque à la surface du poumon. Quoi qu'il en soit , elle peut figurer à côté de la bourrache tant à cause de ses affinités botaniques qu'en raison de ses propriétés médicinales. Inodores et insipides , ses fleurs bleues et roses , de même que ses tiges, ne renferment qu'un mucilage abondant, et , dit-on, du nitrate de potasse que l'analyse exacte de nos jours n'y a pas démontré. Cependant Gmelin a retiré de l'incinération de cette plante un septième en poids de cendres fort amères. Mais ce fait même ne rendrait pas vraisemblables les guérisons de phthisie qu'on attribue à la pulmonaire. Passe encore pour les catarrhes et les hémoptysies qui guérissent sous l'influence d'une foule de médicamens très-divers.

D'ailleurs plusieurs plantes portent le nom de pulmonaire; mais comme elles n'ont pas beaucoup plus de vertus les unes que les autres , il importe peu de les confondre , au moins pour l'usage médical. ( F. Ratier. )

PULPES. ( Pharmacie. ) Les pulpes sont des médicamens formés par la division mécanique de la substance tendre et charnue des végétaux. On les prépare toutes en plaçant la substance à pulper , amenée à l'état d'une masse molle, sur un tamis de crin , et forçant les parties les plus divisées à passer à travers le tissu , en frottant et appuyant dessus une sorte de spatule élargie , nommée pulpoir. On repasse ordinairement la pulpe à travers un autre tamis plus serré , pour l'obtenir plus fine et plus homogène ; souvent aussi on la fait épaissir dans une capsule, au bain-marie, lorsqu'elle n'a pas la consistance désirable.

Il est peu de substances qui se trouvent dans un état propre à être réduites en pulpes immédiatement; presque toujours, au contraire , on est obligé de leur faire subir une opération préliminaire qui est la rasion , Vépistation, Vhumectation, ou la coction. On divise , par exemple , ^av rasion , c'est-à-dire, on déchire par le moyen d'une râpe , les racines récentes de carottes, à année , de patience , de pomme de terre , de pommes , de coings, etc. On les passe ensuite au tamis de crin , comme il a été dit.

On prépare par épistation les pulpes de roses rouges, de cochléaria, de cresson , etc. , c'est-à-dire qu'on pile les pétales de roses rouges , ou les feuilles de cochléaria, dans un mortier de marbre, jusqu'à ce que le tout soit réduit en une pâte fine , que l'on passe à travers un tamis de crin serré.

lu'humectation des tamarins et de la casse se fait en mettant ramollir dans

PUPILLE ARTIFICIELLE

in pot , avec un peu d'eau , la pulpe intérieure de ces fruits , avant de la passer u tamis.

Les dattes et les pruneaux subissent une coction préalable , dans un vase où Is se trouvent exposés à la vapeur de l'eau ; et d'autres substances, telles que la r-acine de guimaut'e et les bulbes de lis et de seille , demandent en outre à être i-cduites en pâte dans un mortier.

Les pulpes n'ont pas qu'un seul usage en médecine, et elles n'ont pas de pro- )riété générale que Ton puisse citer, puisque leur vertu, qui est très-diversifiée, ;st celle de la substance même qui les forme. Elles sont cependant généralenent destinées ou à faire des cataplasmes , ou des applications extérieures sur les plaies , ou h préparer des électiiaires par l'addition du sucre , du miel et des autres ingrédiens qui composent ces derniers médicamens. Les pulpes sont, au •este, des médicamens magistraux, qui ne sont susceptibles d'aucune conservation. ( GUIBODRT. )

PUPILLE ARTIFICIELLE, s. f. Corémorphosls. Art I". De la pupille irtijicielle en général. On nomme ainsi une ouverture que l'on pratique pour )uvrir un passage artificiel aux rayons lunjjneux, lorsque la pupille naturelle nanque , est efïacée ou oblitérée, ou lorsqu'un obstacle situé , soit en avant, loit en arrière de cette ouverture , s'oppose à ce que la lumière arrive jusqu'à îlle pour la traverser, ou, après l'avoir traversée, pénètre jusqu'au tond ie l'œil.

Les cas qui réclament ou permettent la formation d'une pupille artificielle iont les suivans :

1». Les opacités incurables et partielles de la cornée (leucoma , albugo , stajhylôme , abcès desséché) , lorsqu'elles s'avancent au-devant de la pupille de manière à abolir tout-à-fait la vision, ou lorsqu'elles ne permettent aux malades le distinguer que les objets placés très-obliquement de côté , de telle sorte ju'ils ne peuvent voir à se conduire.

2o. Les adhérences partielles de l'iris à la cornée {synéchie antérieure), dans esquelles la pupille naturelle est comprise , et très-déformée ou effacée.

3». Le resserrement complet de la pupille [atresia pupillœ , synizesis) , réiultat d'iritis ou de blessures , et dans lequel le bord pupillaire adhère partout 1 lui-même , soit immédiatement , soit par l'intermédiaire de ce que les pathoogistes anglais ont appelé une exsudation plastique.

40. L'oblitération de la pupille, par persistance de la membrane de Wachenlorff, ou par la présence d'une pseudo-membrane, {fausse cataracte albumineuse) .

50. L'adhérence de l'iris avec la capsule du cristallin opaque , quand la pupille est fortement déformée , rétrécie ou fermée.

6». L'opacité de la cavité du corps vitré dans laquelle est reçu le critallin , orsque cette opacité se forme après l'abaissement ou l'extraction de la cataracte, ;t qu'elle résiste aux moyens employés pour la détruire.

Il est nécessaire , pour que l'opération puisse être pratiquée avec quelque chance de succès , que la plupart des altérations qui viennent d'être indiquées ae soient que partielles , c'est-à-dire qu'elles n'envahissent pas toute l'étendue des parties constitutives de l'œil qu'elles affectent.

Ainsi , il faut , en général , qu'un quart au moins de la cornée ait conservé sa transparence , quand ou opère dans les cas d'opacité ou de staphylôme de cette production membraneuse. Ce n'est pas, toutefois, que l'on ne puisse opérer dans des cas où l'opacité occupe une plus grande étendue ; mais alors la partie de cornée qui reste transparente n'est pas susceptible de laisser passer un faisceau de rayons lumineux assez grand pour que la vision soit suffisamment distincte.

' La même condition est désirable dans les cas où l'opération de la pupille artificielle est nécessitée par une adhérence de l iris à la cornée , et il est de plus jutile que l'intervalle qui sépare naturellement l'iris de la cornée , et qui conistitue la chambre antérieure, soit conservé dans le point correspondant ; cet initervalle est d'une assez grande importance à la vision ; car , lorsqu'il n'existe ipâs, les malades ne retirent communément que peu de fruit de l'opération, jalors même que l'on réussit à faii-e à l'iris une ouverture qui persiste , ce qui jest fort difficile.

I Les oculistes pensent aussi que l'on ne doit tenter l'opération , dans les cas d'adhérence de l'iris à la capsule du cristallin cataracté , que lorsque l'adhérence comprend le tiers de l'iris ni plus , ni moins , parce que, si l'adhérence est moins 'étendue , on peut la détruire en opérant la cataracte , tandis que , si la synéchie 'fixe à la capsule plus d'un tiers de l'iris, on ne peut plus faire l'opération de la j cataracte sans imprimer à l'iris des tiraillemens dont une inflammation vive et d'autres accidens graves doivent être le résultat inévitable. Mais comment apïprécier précisément l'étendue d'une adhérence de l'iris à la capsule antérieure ? c'est ce que l'on a omis de nous apprendre ; car le signe tiré de l'étendue de la décoloration de l'iris ne nous paraît pas suffisant.

Enfin il faut encore que la rétine ( t le corps vitré soient sains, ce que l'on reconnaît, dans les cas d'opacité peu étendue de la cornée, à la faculté qu'a conservée le malade de distinguer les objets qu'on lui présente de côté , et dans ceux d'opacité très-étendue , ou d'atrésie de la pupille, à celle qu'il a de distinguer la lumière d'avec les ténèbres. Toutefois ce dernier moyen de diagnostic n'est pas infaillible. Dans quelques cas , en effet, la rétine privée pendant longtemps de l'impression de la lumière, a plutôt suspendu que cessé pour toujours ses fonctions , de telle sorte que , quand on fait arriver de nouveau les rayons ( lumineux au fond de l'œil, elle recouvre peu-à-peu la faculté d'en percevoir l'impression .

Plusieurs circonstances contre-indiquent formellement l'opération de la pupille artificielle.

DlCT, DE MÉDECINE ET DE CbJEURGIE PKATIQCES.

Il est évident, par exemple , que l'absence des conditions que nous venons d'indiquer comme favorables, constituent, dans beaucoup de cas , une contreindication positive.

On doit aussi , pour des raisons faciles à sentir , s'abstenir d'opérer dans les cas où il existe quelques dégénérations du globe oculaire , un état variqueux des vaisseaux de la conjonctive, de la choroïde, ou des corps ciliaires , une hydrophthalmie, une atrophie de l'œil, et même une simple inflammation chronique de la conjonctive oculaire ou palpébrale , ou une grande irritabilité des autres parties constitutives du globe.

On pense aussi que l'amaurose d'un œil doit empêcher d'opérer l'autre parce qu'il est rare que cette affection n'envahisse pas successivement les deux yeux.

L'enfance, à cause de la grande mobilité des yeux et de la grande irritabilité des tissus, surtout aux périodes d'évolutions, est aussi regardée comme une condition très-défavorable.

Enfin , une condition tout opposée à la plupart de celles qui viennent d'être indique'es , constitue encore une contre-indication positive; nous voulons parler d'une altération peu considérable de la vue. L'opération de la pupille artificielle attaquant, en effet, l'un des tissus les plus sensibles de l'œil, et étant en conséquence souvent suivie d'accidens graves , il en résulte qu'il faut s'abstenir d'opérer toutes les fois que la vue est passable et suffisante pour permettre aux malades de se conduire et de distinguer les objets volumineux; car on pourrait compromettre ce qu'il leur reste de faculté visuelle. 11 nous semble pourtant que les ophthalmologistes ont été trop loin en défendant d'opérer dans les cas où un des yeux conservant seulement un faible degré de perception, l'autre tout-à-fait inutile à la vision, se trouve pourtant dans des conditions favorables à l'opération de la pupille artificielle. Sans nier la sympathie très-évidente qui unit les deux yeux entre eux , nous pensons qu'on en a exagéré les effets , et que les cas dans lesquels cette opération faite sur un œil a entraîné la perte de l'autre sont assez rares pour que l'on ne doive pas hésiter à opérer dans celui que nous venons de supposer.

Nous adoptons plus volontiers le précepte de ne point opérer un œil placé dans les conditions favorables à l'établissement d'une pupille artificielle, quand l'autre a conservé la faculté de voir à un degré suffisant , puisque le résultat de l'opération serait d'avoir des yeux de force inégale et que la vision en serait troublée.

Le lieu où l'on doit établir la pupille artificielle n'est pas à beaucoup près indifférent pour le succès de l'opération. Dans le plus grand nombre des cas , il est déterminé par la nature des lésions qui nécessitent celle-ci , puisqu'on doit toujours perforer un point de l'iris qui soit en rapport avec un point transparent de la cornée. Mais quand on a le chois, c'est-à-dire quand la cornée est saine , ou transparente à son centre , on doit opérer autant que possible vers le centre de l'œil.

L'existence d une synéchie postérieure très-étendue , et jugée impossible à détruire, et celle d'une opacité de la cavité de 1 humeur aqueuse destinée à recevoir le cristallin , sont presque les seuls obstacles au choix de ce lieu. Dans le casque nous supposons, c'est-à-dire quand le centre de la cornée est resté perlucide, une cataracte ne constitue même pas une contre-indication , car on peut abaisser , broyer ou extraire le cristallin en même temps que l'on perfore l'iris.

Si la cornée est opaque à son centre et transparente seulement vers sa circonférence, il faut nécessairement perforer l'iris sur l'un des côtés ; alors on doit préférér le côté interne à l'externe , d'une part, parce que la pupille nouvelle placée sur une des extrémités du diamètre transversal de l'œil , correspondra au plus grand écartement des paupières , et d'autre part , parce que le malade sera moins exposé à loucher , la pupille artificielle se rapprochant beaucoup plus, en ce lieu, de celui occupé par la pupille normale, naturellement plus rapprochée de l'angle interne que de l'angle externe de l'œil. A défaut de l'angle interne il faut pratiquer la pupille vers l'angle externe ; mais alors le malade sera forcé pour voiries objets placés devant lui , de porter la tête de côté, de manière à présenter l'angle externe de l'œil en avant , ou de tourner l'œil fortement vers le nez. Après les deux angles , il faut choisir le bord inférieur de l'iris; mais ce lieu est défavorable à cause de la nécessité où les malades se trouvent de tourner l'œil en haut pour mettre la pupille artificielle en rapport avec l'axe des rayons visuels. Enfin le lieu le plus défavorable est la partie supérieure de l'iris , non-seulement à cause de la difficulté dont nous venons de parler et qui force les malades à tourner l'œil en bas pour regarder en avant, mais encore parce que la paupière supérieure tombant au devant de l'œil, de manière à recouvrir chez presque tous les sujets la partie supérieure de l'iris, gêne l'entrée des rayons lumineux dans la pupille artificielle.

Il faut aussi donner à cette ouverture de grandes dimensions. Une pupille artificielle qui occupe le tiers de la largeur de l'iris n'est pas trop grande, parce que, d'une part, les bords se resserrent toujours de manière à diminuer, après un certain temps, la largeur de l'ouverture ; et parce que, d'une autre part, il se fait presque toujours entre ces bords, par suite de l'inflammation qui s'y développe , une exsudation plastique qui rétrécit encore l'ouverture, et qui même, assez souvent, l'efface tout-à-fait. D'ailleurs, si une pupille artificielle trop large, laissait pénétrer une trop grande quantité de lumière dans le fond de l'œil, et que le trouble de la vue, l'éblouissement, fusent le résultat de cet accident; il serait facile d'y remédier en faisant porter au malade un garde-vue ou des verres légèrement colorés en bleu ou en vert ; tandis qu'il est impossible de remédier à une pupille trop petite, en supposant qu'elle persiste.

Quoi qu'il en soit, il faut bien savoir que l'opération de la pupille artificielle,

PUPILLE ARTIFICIELLE

lors même qu'elle est pratiquée dans les circonstances les plus favorables, c'està-dire quand l'intégrité, ou une opacité peu étendue de la cornée, quand des adhérences peu étendues de l'iris ou de la pupille, permettent en même temps de pratiquer l'opération dans le lieu d'élection , et de donner à l'ouverture artificielle une grandeur convenable ; quand la maladie qui a amené les lésions auxquelles on veut remédier par l'opération de la pupille artificielle, n'ayant pas altéré profondément le globe de l'œil, et quand le malade n'étant affecté d'aucune dyscrasie particulière, on peut espérer qu'il ne surviendra aucune inflammation consécutive de mauvais caractère, l'opération de la pupille artificielle , disons-nous , n'est pas , en général , couronnée de tout le succès que l'on pourrait désirer : d'abord , parce qu'elle est difficile dans son exécution : les mouvemens de l'œil , et l'épanchement de sang qui se fait dans la chambre antérieure, dès que l'iris est entamé, empêchant souvent l'opérateur de voir ce qu'il fait , et le forçant dès-lors de continuer l'opération , en quelque sorte , au hasard; ensuite, parce que cette opération, souvent laborieuse, attaquant ordinairement la cornée, toujours l'iris ou le ligament ciliaire,et étant presque toujours accompagnée d'épancliementlde sang dans les chambres, est très-souvent suivie d'une inflammation grave , soit interne , soit externe, du globe oculaire, inflammation dont des opacités plus étendues que celles pour lesquelles on s'est déterminé h opérer, ou d'autres lésions plus graves, sont souvent la suite ; enfin, parce que, lors-même qu'elle n'est suivie d'aucun accident, et que la pupille supplémentaire reste perméable à la lumière, comme, d'une part, cette ouverture est presque toujours placée hors de l'axe visuel , et que , d'une autre part, le cristallin manque souvent, soit qu'il ait été extj-ait ou déplacé avant l'opération ou depuis, il en résulte que, rarement après l'opération de la pupille artificielle , la vue se trouve rétablie aussi complètement qu'elle l'est, par exemple, après l'opération de la cataracte, quand celle-ci est couronnée de succès.

Après ces considérations générales sur la corémorphose, les altérations qui la réclament, son but , les circonstances qui la favorisent , celles qui lui sont contraires, le lieu où l'on doit la pratiquer de préférence, les dimensions qu'on doit donner à l'ouverture artificielle , et les résultats généraux qu'on en doit attendre, il nous reste à faire connaître les méthodes opératoires imaginées pour la pratiquer; puis, à comparer ces méthodes entre elles pour faire ressortir leurs avantages et leurs inconvéniens , et à déterminer les cas dans lesquels chacune d'elles est plus spécialement applicable.

Art. II. Méthodes suivant Lesquelles on pratique l'opération delà pupille artificielle. Si l'on jugeait de l'ancienneté d'une opération par l'importance qu'elle a acquise . et par le nombre des procédés imaginés pour la mettre à exécution, on serait tenté d'accorder une haute antiquité à l'opération de la pupille artificielle, et cependant son origine ne parait pas remonter au-delà du xviii« siècle.

La première idée en appartient à Woolhouse , qui conseillait , dans les cas de rétrécissement considérable de la pupille rebelle aux moyens ordinaires , de faire pénétrer, par la sclérotique et la chambre postérieure, une aiguille à cataracte jusque dans la pupille, et de l'agrandir dans tous les sens. Cette idée, qui n'a jamais, à ce qu'il parait, été mise à exécution par son auteur, doit être considérée comme l'idée-mère d'une opération faite plus tard par Cheselden, et qui a consisté dans l'incision de l'iris ; plus tard, on a pensé à exciser une partie de cette membrane ou à décoller seulement une partie de sa circonférence, ou encore à agrandir, en l'allongeant, la pupille naturelle ; plus tard enfin , on a cru qu'il serait possible d'ouvrir un passage à la lumière au moyen d'une perte de substance faite à la sclérotique ou à la cornée; c'est ainsi que l'on compte aujourd'hui six méthodes pour pratiquer la pupille artificielle, auxquelles, suivant le but qu'elles ont pour objet, on a donné les noms tïiridoiomie ou corétomie, iridectomie ou coreclomie, iridodialjse, coréparelkjse, scléi oticectomie et kératecloniie, que nous allons successivement faire connaître.

I. Pupille arli/icielle par incision de riris. Iuidotomie, corotomie. Cette méthode opératoire est la plus ancienne de toutes , et c'est à Cheselden qu'on en attribue le premier essai en 1728.

Aujourd'hui on la pratique suivant un assez grand nombre de procédés.

On les divise en ceux qui attaquent la sclérotique, et en ceux qui attaquent la cornée, pour parvenir à l'iris.

Chacune de ces divisions peut être subdivisée en deux autres dans lesquelles seront rangés les procédés opératoires, suivant qu'ils ont pour but de faire à l'iris une incision simple ou une incision composée.

a.lridolomie à travers la sclérotique par incision simple de L'iris. — Procédé DE Cheselden. Suivant Sharp, son élève, Cheselden s'étant armé d'un couteau à lame déliée et à un seul tranchant , en a plongé la pointe dans la sclérotique au lieu où on enfonce l'aiguille à cataracte pour opérer la dépression du cristallin , puis tenant le dos de l'instrument tourné vers la cornée et son tranchant en arrière , il l'a fait pénécrer dans la chambre antérieure entre la partie externe de la circonférence de l'iris et le ligament ciliaire ; alors appliquant le tranchant 'a la face>ntérieurede cette membrane, il l'a coupée en travers en retirant l'instrument, dans les deux tiers internes de sa largeur environ.

On sait que cette opération, qui a fait dans le temps beaucoup de bruit , a été couronnée de succès.

Procédé he Adams. W. Adams , voulant s'opposer au resserrement de la pupille artificielle , a imaginé le procédé suivant : après s'être d'abord servi d'une aiguille , il a définitivement adopté un petit couteau portant à son extrémité deux Iranchans , dont l'un , droit , se confond avec le dos de l'instrument à peu de distance de sa pointe , et dont l'autre , convexe , s'étend h toute la longueur de la lame , laquelle n'a qu'une ligne de large sur huit de long. Il se sert de cet instrument absolument comme Cheselden de son couteau ;

mais après avoir divisé l'iris , il porte le tranchant convexe lusque sur le cil

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tallin qu'il divise aussi , et dont il amène quelques fragmens entre lèvres de la pupille artificielle où il les laisse jusqu'à ce que ces lèv soient cicatrisées.

Procédé de Weimhold. Weinhold , avec un instrument particulier qt , fermé, représente une aiguille , et qui , ouvert, représente des ciseaux,! qu'il nomme ciseaux-aiguille à cafaracie , pénètre par une ponction dans' chambre postérieure ; puis, ouvrant l'instrument et le faisant agir à la manit des ciseaux , il incise l'iris verticalement ou transversalement , et enfin , réf. mant l'instrument pour en reformer une aiguille , il s'en sert pour déprinj le cristallin.

b. Iridotomie à travers la sclérotique , par incision composée de l'iris. Procédé de Baratta. Baratta est je pense le seul qui ait proposé d'attaqu l'iris par la chambre postérieure pour la diviser de la même manière q Maunoir le pratique en traversant la cornée. 11 se sert pour cela d'une aigui. en fer de lance, qu'il pousse à travers la sclérotique au lieu d'élection°po l'opération de la cataracte , et à l'aide de laquelle il commence par faire l'iris une incision verticale , sur •l'extrémité de laquelle il en conduit u autre horizontale, de manière à détacher un lambeau angulaire dont ' sommet est tourné vers le centre de l'iris, et qui, en se retirant sur base , lajsse libre une ouverture triangulaire qui doit livrer passage ai faisceaux lumineux.

c. Iridotomie à travers la cornée , par incision simple. Procédé de Haue MANN. Il se sert d'une lancette à deux tranclians avec laquelle il traverse cornée et incise l'iris.

Procédé de Beichembach. Il consiste à faire à la cornée, au moyen d'i >, couteau à cataracte , une incision demi circulaire , mais moins étendue qi celle qui est nécessaire pour l'extraction du cristallin , puis , à porter dans i plaie une aiguille à cataracte qui sert à inciser l'iris verticalement.

Procédé de Richter. Il se sert du couteau de Cheselden pour'diviser cornée d'abord et ensuite l'iris , à laquelle il pratique suivant les cas une il cision verticale ou une incision horizontale.

Quand il existe un leucoma au centre de la cornée , Richter fait pénétrer couteau par la partie opaque.

Procédé de Beer. Avec un couteau en forme de lancette un peu élargie son extrémité , Beer incisait d'un seul coup la cornée et l'iris , à-peu-prci comme on le fait pour la cornée dans l'opération de la cataracte par extractior c'est-à-dire un peu obliquement de haut en bas. L'incision de l'iris deva; toutefois correspondre à une partie transparente de la cornée , l'opacité d celle-ci étant comprise dans le lambeau.

Quand il ne s'agit que d'un déplacement et d'une déviation de la pupille pa suite d une synéchie antérieure et non d'une véritable occlusion , Beer , apré avoir incisé la cornée , se bornait à détruire les adhérences et rétablissai ainsi la pupille normale dans son état naturel.

Procédé de 'Velpeau. Il se sert d'un couteau à cataracte de la forme de 1 lancette à langue de serpent. 11 perce la cornée comme pour pratiquer l'exlrac tion de la cataracte; mais arrivé dans la chambre antérieure, l'inslrument es enfoncé à travers l'iris , qu'il retraverse d'arrière en avant après un traje transversal de deux à trois lignes; alors l'opérateur continue de pousseï l'instrument jusqu'au point de percer la cornée, jusqu'à ce que l'espèce d< bride qui sépare les deux plaies de l'iris soit complètement divisée.

Ce procédé , si nous avons bien compris , diffère de celui de Beer en ceci , que M. '^'elpeau n'achève pas de détacher le segment inférieur de la cornée. '

Procédé de Weller. C'est une imitation de celui d'Adams. Après avoir fait avec un couteau à cataracte une petite incision à la cornée à une dcmi-Ji<Tne d( son bord externe, Weller introduisit à travers la plaie une aiguille aplatie, recourbée en forme de crochet , traversa l'iris d'avant en arrière pi ès son bord pupillaire, et, en retirant l'instrument, pratiqua à cette membrane une grande incision verticale; cela fait, voyant que le cristallin était opaque, il replongea son aiguille dans la plaie , accrocha ce corps, et, l'attirant à lui' en imprimant un mouvement de rotation à l'aiguille , il le plaça entre les lè- 1 vres de la pupille pour les empêcher de se rapprocher. ]

Procédé de Jakin. Ayant probablement remarqué que le tissu mollasse de | l'iris cède à la pression de l'instrument tranchant, Janin a le premier proposé { de substituer les ciseaux au couteau dont s'était servi Cheselden; il croyait aussi < que le résultat de l'opération dépendait en grande partie de la direction don- née à l'incision et que, par exemple, il était nécessaire de couper les fibres ■ * rayonnces perpendiculairement à leur longueur, afin que les fibres circulaires ' privées d'antagonistes, maintinssent, par leur contraction, la nouvelle pupille' ouverte. En conséquence, il incisait la cornée comme pour pratiquer l'extrao- i tion de la cataracte, relevait le lambeau; puis, avec la branche aiguë de petits i \ ciseaux courbes, il traversait le côté interne de l'iris à une demi-ligne de dis- ^ j tance de la pupille, et faisant agir linstruinent, il pratiquait à l'iris une incision I semi-lunaire de deux lignes et demie de longeur perpendiculairement à la direc- I tion des fibres rayonnées. i i

Procédé de Pellier. Pellier de Quengsy, dans un cas de leucoma central, ' j incisa la cornée, puis il glissa dans la plaie une sonde cannelée très-fiue , dest»- ' i née à servir de conducteur à des ciseaux, à l'aide desquels il dilata la pupille naturelle dans un point correspondant à une partie transparente de la cornée, cl en se dirigeant de l'angle interne vers l'angle externe de l'œil. Dans les cas ordinaires, Pellier fils opérait comme Janin.

Procédé de Facre. Faure opère à peu de chose près comme Janin j mais il

PUPILLE ARTIFICIELLE

Ise sert, pour inciser l'iris, de ciseaux particuliers. Ils ont la forme générale d'une aiguille à cataracte, sont très-déliés, et pourvus, entre leurs branches, d'un res-

! sort qui les maintient ouverts, et d'une vis qui permet de les tenir fermés ou ouverts à volonté, au degré nécessaire.

i PnocÉDÉ DE MoKTAiN. Montain se sert aussi de ciseaux qui , lorsqu'ils sont fermés, représentent la forme du couteau à cataracte de Daviel , mais dont les deux lames ont leurs bords tranchans tournés en dehors. L'instrument étant

i fermé , il le fait pénétrer dans la cornée , puis dans l'iris; après quoi il ouvre les ciseaux, et, avec leurs bords tranchans, il incise celte membrane sur les deux côtés.

J. Pupille artificielle à travers la cornée, par une incision complexe. On la [pratique aussi, soit au moyen d'un couteau ou d'une aiguille, soit avec des iiciseaux. — Pkocédé ne Gceriu. Guérin est le premier qui ait imaginé de substiituer à l'incision simple de Cheselden, une incision composée, afin d'éviter le rapprochement des bords de la pupille artificielle, qui s'effectue presque touijours quand on la pratique suivant le procédé du chirurgien anglais. C'est avec on couteau à cataracte qu'il détachait d'abord un segment inférieur de la cornée ; içt qu'ensuite il incisait crucialement l'iris ; il a obtenu des pupilles de forme i ronde.

i Procédé de Flajaki. Flajani a imité ce procédé ; mais il se sert d'une simple laiguille tranchante sur ses deux bords, à l'aide de laquelle il fait une ponction à la cornée, puis une incision cruciale à l'iris.

i PiiocÉDÉ de Maokoir. Cçt habile chirurgien a aussi adopté le principe d'une lincision composée. Il se sert, pour la pratiquer, de ciseaux recourbés, dont une des lames est boutonnée et l'autre terminée par une pointe aiguë. Après avoir fait à la cornée une incision suffisante, il engage les ciseaux dans la plaie, ipénètre dans la chambre antérieure, les ouvre, ])longe la pointe de la branche laiguë à travers l'iris, près sa circonférence, fait une première incision qui, partant de ce point, vient se rendre vers la pupille naturelle ; cela fait, il replonge de nouveau la pointe des ciseaux à quelque distance du lieu où il a traversé l'iris pour la première fois, et fait une seconde incision qui vient joindre la première vers le centre de l'iris. Ceci est la manière d'opérer les pupilles artificielles à la partie inférieure ou à la partie externe de l'iris. Quand on veut la placer en haut ou en dedans, l'opération est plus simple ; il suflfit d'engager la pointe des ciseaux dans le centre de l'iris ou dans la pupille naturelle, et de faire partir de là deux incisions qui se dirigent, en divergeant , vers la circon- [férence.

De toutes manières, on forme ainsi un lambeau triangulaire qui doit se retirer (vers sa base et laisser libre une ouverture suffisante au passage des faisceaux lumineux.

Procédé de Carron. M. Carron du Villards a adopté 1j procédé de Maunoir , mais il le pratique avec des ciseaux beaucoup plus déliés, dont les branches sont dépourvues d'anneaux et ressemblent à ceux des couteaux à cataracte ordinaires, et dont les lames sont tenues écartées au moyen d'un ressort placé entre les branches.

L'auteur voit dans cette modification le double avantage d'agir plus librement, les instrumens occupant moins d'espace, et de pouvoir présenter les ciseaux îplus facilement dans toutes les directions nécessaires, les doigts n'étant pas cmibarrassés dans les anneaux.

II. Pupille artijicie. Ile par résection d'un Vamheau de l'iris. Iridectomie , co- RECTOMiE. On a attribué à Guérin l'idée première de l'iridectomie, parce que ce [chirurgien après avoir fait sou incision cruciale à l'iris, aurait, dit-on, réséqué les lambeaux qui ne se rétractaient pas suffisamment ; mais il n'est nullement question de cette résection dans l'ouvrage qu'il a publié à Paris, en 1767.

C'est BEiCHEMBACH qui a proposé, le premier, d'enlever une portion circulaire delà pupille, a l'aide d'une espèce d'emporte-pièce , dans les cas où l'incision simple n'a pas réussi.

i Elle a d'abord été pratiquée par Janin , qui, ayant rencontré le cristallin ossifié sur un sujet auquel il voulait pratiquer une pupille artificielle suivant son procédé, et n'ayant pu parvenir à glisser ses ciseaux entre l'iris et la capsule , se décida à faire avec ses ciseaux une incision circulaire à l'iris , et réussit. I Mais le premier chirurgien qui ait régularisé cette opération est wekzel. I Ayant, dans plusieurs opérations de cataracte pratiquées sur des sujets chez desquels la chambre antérieure était fort étroite, enlevé un lambeau plus ou moins considérable de l'iris , sans accidens et avec conservation , dans quelques cas, de cette pupille artificielle, il a converti en règle ce qui n'était d'abord qu'un accident , et il a ainsi créé le premier procédé régulier, suivant lequel on ^it pi-atiqué l'iridectomie.

On divise cette méthode en trois sous-méthodes principales : dans la première OM arrive à l'iris à travers la cornée; dans la seconde, c'est à travers la sclérotique ; dans la dernière enfin , c'est à-la fois à travers la cornée et à travers la sclérotique.

I lo- Iridectomie à travers lu cornée.

I Les procédés appartenant à cette méthode se rattachent à deux divisions : idans la première se rangent ceux suivant lesquels on excise l'iris en place ; dans la seconde se rangent les procédés suivant lesquels on attire d'abord l'iris au dehors avant de l'exciser.

I a. Iridectomie par la cornée, l'iris en place,

\ Procédé de 'Wenzel. Après avoir traversé la cornée avec le couteau comme lans le premier temps de l'opération de la cataracte, 'Wenzel plongeait la pointe de l'instrument dans l'iris près de son centre , la faisait glisser de dehorg fn dedans, derrière cette membrane qu'il traversait de nouveau d'arrière en

avant, à quelque distance du point d'immersion , pour revenir dans la chambre antérieure ; après quoi il traversait la cornée d'arrière en avant , et achevait la section comme dans l'opération de la cataracte par extraction , en détachant ainsi d'un même coup un lambeau de la cornée et un lambeau de l'iris. Cela fait, il conduisait dans la chambre antérieure des ciseaux à l'aide desquels il retranchait à sa base le lambeau qu'il avait détaché de l'iris ; et si le cristallin était opaque, il l'enlevait à travers la pupille artificielle.

Procédé de Sabatier. Sabatier conseille de faire d'abord l'incision de la cornée, puis de faire relever le lambeau avec la curette de Daviel , de saisir et de fixer l'iris avec de petites pinces , et enfin de couper avec des ciseaux courbes sur leur plat toute la portion saisie.

Procédé de Forlenza. Après avoir incisé la cornée , il se servait pour fixer le lambeau de l'iris d'une airigne particulière , doublée en or , et il opérait l'excision avec des ciseaux droits.

Procédé de Demodrs. Après avoir incisé d'un seul coup la cornée et l iris comme 'Wenzel , Demours introduisit par la plaie de petits ciseaux , et avec la pointe de l'une des branches , il traversa l iris , puis au moyen de deux incisions convergentes , il enleva une petite portion de cette membrane , et la vue fut aussitôt rétablie.

Procédé de Mdlder. Mulder conseille, après avoir incisé la cornée, de fendre crucialement l'iris avec des ciseaux et de réséquer ensuite les lambeaux. C'est l'opération que l'on a attribuée à Guérin.

Procédé de 'Weinuold. Il opère l'iridectomie de deux manières. Tantôt il se sert de ses ciseaux-aiguille à cataracte, pour faire à l'iris une perte de substance semi-lunaire. Tantôt, lorsque la flaccidité de l'iris est trop considérable pour permettre celte excision , il se sert de sa pince-aiguille. Avec la branche fixe de l'instrument , il traverse l'iris; puis, rapprochant la branche mobile de celle-ci il saisit la portion comprise entre elles deux; roule l'instrument sur lui-même pour entortiller l'iris autour, l'attirer au-dehors , et l'exciser.

Procédé de Iïdkstmank. Il a réuni en un même instrument le crochet deBeer, dont nous parlerons plus loin , et un couteau (couteau-crochet à iridectomie), destiné à retrancher la partie saisie par le crochet.

Procédé de Reisikger. Reisinger a construit un instrument sur le même plan : seulement ce sont des ciseaux qu'il a réunis à un double crochet mobile.

L'instrument est disposé de telle sorte qu'étant introduit fermé dans la chambre antérieure, après la section de la cornée , on peut faire saillir les crochets , saisir l'iris , retirer les crochets en arrière , pour venir placer la portion saisie et saillante entre les mors des ciseaux et la retrancher en rapprochant ceux-ci.

Procédé de Giokgi. Giorgi , d'Imola , a appliqué à l'opération de la pupille artificielle l'instrument dont il se sert pour abaisser la cataracte. Il est composé de deux aiguilles d'inégale longueur, terminées en fer de lance, et appliquées l'une à l'autre, mais qui peuvent être écartées par l'action d'un petit ressort à bascule , de manière à représenter une pince à mors plats.

L'instrument étant introduit fermé à travers la sclérotique et conduit jusqu'à la partie supérieure et interne de l'iris , on le pousse et l'on traverse celte membrane avec la pointe de la branche la plus longue ; on fait alors agir le ressort pour écarter les aiguilles , et l'on pousse de nouveau pour perforer l'iris , avec la branche la plus courte , à quelque distance du point où la première aiguille l'a d'abord traversée ; alors, en pressant sur le manche de haut en bas , on divise la membrane suivant la même direction ; puis on abandonne la bascule. Les lames , en se rapprochant, saisissent la porlion d'iris comprise entre les deux incisions, et il suffit d'imprimer à l'instrument un mouvement de torsion pour la séparer complètement.

b. Iridectomie parla cornée, l'iris attirée au dehors. — Procédé de Béer. Beer a eu le premier l'idée d'attirer au-dehors l'iris, pour en faciliter la résection. Il faisait à la cornée et avec son couteau à cataracte, une incision de deu.x lignes de longueur; puis , avec un crochet très-délié ou avec des pinces à mors dentelés , il allait saisir l'iris près de son côté interne et à sa partie moyenne , l'attirait au-dehors et excisait avec des ciseaux toute la partie qui formait prolapsus.

Bekedict opère de la même manière; mais il donne un conseil qu'il est bon de se rappeler toutes les fois qu'il n'y a qu'une très-petite partie de la cornée qui ait conservée sa transparence inférieurement et près de sa circonférence : c'est de faire porter l'incision jusque sur le bord de la sclérotique, afin de ménager tout ce qui est resté transparent.

Procédé de Gibson. Gibson ne se sert qu'exceptionnellement du crochet ou des pinces jiour attirer l'iris au-dehors. Dans les cas ordinaires , après avoir fait l'incision de la cornée , il presse légèrement le globe de haut en bas avec le doigt jusqu'à ce que l'iris vienne former hernie à travers la plaie; alors il excise avec des ciseaux toute la partie saillante au-dehors. Si l'iris est adhérente à la cornée, il commence à l'en détacher avec des ciseaux déliés, après quoi il termine comme il vient d'être dit.

Procédé de Walther. Adoptant cette idée , "Walther fait à la cornée une incision de deux lignes et demie ; puis il attend , pour faire la résection , qu'après l'évacuation de l'humeur aqueuse , l'iris vienne d'elle-même se présenter entre les lèvres de la plaie. Des pinces lui servent au besoin à augmenter le prolapsus.

2o. Iridectomie par la chambre postérieure. — C'est Riecke qui a imaginé cette méthode. Il conseille défaire, avec une aiguille en fer de lance, une ponction à la sclérotique; d'introduire par la piqûre , un instrument analogue aux ciseaux-aiguille de Weinhold ou de Kunstmann, mais courbé sur son plat; de déprimer d'abord le cristallin avec l'instrument fermé ; de fair ensuite for-

PUPILLE ARTIFICIELLE

mer un pli à l'iris , au moyen d'une pression exercée sur le globe oculaire , d'ouvrir l'instrument , de saisir ce pli , et de l'exciser.

L'auteur pense que cette méthode serait spécialement applicable au cas où le cristallin adhère à la face postérieure de l'iris , à ceux où l'œil est affecté de cette inflammation sourde qui provoque presque toujours des accidens graves à la suite de l'extraction du cristallin , et enfin aux cas où la chambre antérieure est très-étroite.

3». Ifidectomie à trat'ers la sclérotique et la cornée. — Muter est l'auteur de cette méthode. Son procédé est le suivant. Avec une aiguille fine à dépression, il perce la sclérotique près de la cornée, dans une direction horizontale, en évitant de blesser la capsule du cristallin. L'aiguille étant retirée, il se sert de l'ouverture qu'elle a pratiquée pour introduire dans la chambre postérieure la branche obtuse de ses ciseaux à iris , tandis qu'avec la branche terminée en fer de lance , il traverse la cornée , dans un point rapproché de celui où la sclérotique est percée, pour pénétrer dans la chambre antérieure ; puis, les ciseaux étant conduits en avant et en arrière jusqu'au bord pupillaire de l'iris, il en rapproche les branches, et la membrane placée entre elles se trouve divisée de sa grande circonférence à son centre. Cette première incision est dirigée de haut en bas. Une autre incision, partant du même point , est dirigée de bas en haut, et le lambeau triangulaire , qui en résulte , est attirée au-dehors et excisé.

III. Pupille artijîcielle par décollement de la grande circonférence de l'iris. — Iridodialtse , coREDiALYSE. — Dcux chirurgiens célèbres, Scarpa et Schmidt, ont presque en même temps proposé cette méthode, à laquelle ils ont été conduits, parce qu'ils ont eu plusieurs fois l'occasion d'observer que l'iris se décolle avec une grande facilité, soit à la suite de coups portés sur l'œil, soit pendant l'abaissement on l'extraction de la cataracte , et qu'il était résulté de ce décollement une pupille artificielle perméable à la lumière, et disposée de manière à pouvoir servir à la vision.

La méthode de l'iridodialyse comprend :

lo. Le décollement simple de l'iris j ihidodialysis proprement dit. 2°. Le décollement avec fixation dans la plaie de la partie détachée , iridoen- CLESis ;

3». Le décollement suivi de l'incision de la partie détachée , iridotomedia-