RENVERSEMENT DE LA MATRICE

plus efiicace. On sait que non-seulement il y a un £;rand nombre d'inflammations qui guérissent très-bien sans l'emploi des relâchans ou même avec des moyens totalement opposés : mais, même que l'applicalion trop prolongée des substances de Ce genre, dans les inflammations extérieures, tend pour ainsi dire à les perpétuer, ef que souvent il suffit de les supprimer pour voir la maladie marcher avec rapidité vers sa guérison, qu'accélère encore l'emploi bien dirige de quelques stiniulans. L'analogie et l'observation montrent qu'il eu est de même dans l'inflammation des |iarties profondément situées.

C'est vouloir mulliplier inutilement les divisions que d'admettre des relâchans spéciaux pour chaque organe ; d'autant mieux que le relâchement s'opère fréquemment par voie de contiguïté ou de sympathie. Néanmoins peut-être arrivera-t-on par des observations plus mullq^liées à trouver un certain nombre de relâchans, qu'on pourrait appeler spécifiques, ainsi que l'est, par exemple , la belladone pour la pupille, dont elle produit promptement et sûrement la diliitation. {F. Ratier.)

REUHTTÎiNTE. rojez Fièvres.

RENOiNCllLE. Riinunculcs. C'est le nom d'un genre de végétaux herbacés assez nombreux, et qui a servi à désigner la famille de rcnouculacées de J ussieu, dans laquelle on l'a place'. Les renoncules appartiennent à la polyandrie polyginie de Linné; leur nom vient de ce que, comme la grenouille, lana , elles habitent ordinairement les lieux marécageux. Ces plantes vivaces sont remarquables par leurs fleurs composées de cinq pétales caduques, onguiculées à leur base, de couleur blanche, jaune , susceptibles , par la culture , de doubler facilement et d'acquérir des nuances aussi riches que variées ; c'est ce que l'on observe surtout pour le R. asialicaSy renoncule des jardins, originaire de l'Asie- Mineure. Quelques autres renoncules ont de rim|)ortauce en médecine, à cause des principes actifs et irritans qu'elles contiennent ; elles demandent même à être employées avec ménagement, mais leur usage est le plus souvent borné à l'extérieur. "V^oici celles de ces plantes dont on s'est le plus souvent servi.

R. acris. Cette plante s'appelle boulon d'or, lorsque ses fleurs se sont doublées par la culture. Ses leuilles sont très-irritantes; en Norwège on les applique sur la peau pour guérir la gale ; on peut s'en servir pour produire la vésication et remplacer ainsi le^ canlharides , lorsque 1 on craint l'action de celles-ci sur la vessie. C'est sans iloute en mettant à profit cette propriété vésicante ((ue l'on a vanté, si l'on en croit .Sennert et Vau-Swieten, l'application de ces feuilles sur le poignet des fébricitans. L'irritation qui en résulte peut bien, dans quelques cas , modifier sufrisamment l'économie, pour empêcher le retour des accès. On a vanté l'applicalion de ces feuilles sur les articulations goutteuses ou rhumalisces; c'est seulement quanil la médication irritante et rubufiante est indiquée, que l'on doit avoir recours à ce moyen. Dans tous les cas , il ne faut pas que l'application soit trop prolongée , de peur qu'un phlegmon, puis la gangrène, ne succèdent à la rubéfaction, ainsi qu'on l'a observé. Ces feuilles ont besoin d être fraîches pour agir, car leurs propriétés paraissent dépendre dune huile volatile qui se perd par le dessiccation. C'est pour cela que les chèvres et les moutons les mangent impunément, lorsqu'elles sont sèches, tandis que, quand elles sont fraiclies , ces animaux en éprouvent de violentes coliques et même des accidens mortels. IMurray conseille, d'après Krapf , l'eau, comme le meilleur antidote dans cet empoisoniienieiit. La coction détruit également, à ce qu'il parait, ce principe âcre qui n'est ni acide, ni alcalin.

R. avi'cnsis. On la trouve ati milieu des moissons; elle jouit de propriétés analogues à la précédente.

R. htdbosus j reniarquable par les bulbes de ses racines; celte renoncule a des propriétés moins énergic|ues que la renoncule âcre; ses bulbes ont, dit-on, fait périr des enfaiis qui en avaient mangé.

R. scelcratus , ainsi appelée, à cause des accidens graves qu'elle peut occasioner , porte aussi le nom d'herbe sardonique, soit parce qu'elle croit en Sardaigne ; soit parce que , au milieu des tourniens qu'ils endurent, les hommes qui ont mangé de cette plante , éprouvent, dit-on , le rire sardonique. La renoncule scélérate est très-pernicieuse aux bestiaux ; elle leur cause un météorisme considérable, uneinflanimalion intense des infestins, et d'horribles convulsions. Krapf recommande, comme dans le cas précédent, l'eau pour antidote. Le même médecin conseille la solution de quclipies gouttes du suc de cette plante dans l'eau, contre l'asthme. 11 en a obtenu des succès remarcjuables , lorsque l'emploi du médicament agissait comme diurétique. Ces asthmes n'étaient probablement que des hydrothorax ; car combien de maladies a-t-on désignées sous le nom d asthme , et combien de mcdicainens a-t-on indiqués pour le guérir ! Il faudrait donc , par de nouvelles expériences , mieux étudier les propriétés de la renoncule scélérate, et mieux déterminer les circonstances où l'on devrait les employer.

R.J/iimniufa. Cette plante, qui croit dans les marais, a tiré son nom de l'irritation qu'elle cause sur la peau, et que l'on a comparée à celle qu'occasionnerait une petite flamme; elle est vénéneuse comme les précédentes, et comme le B. thora, avec le suc duquel les anciens Gaulois, nos pères, empoisonnaient, diton , le fer de leurs flèches. (Martim-Solon.)

RENVERSEMEiNT DE LA MATRICE. Introversion de ce viscère, état dans lequel ses parois se retournent eu tout ou en partie; son fond rentrant dans sa cavité et pouvant traverser même l'orifice externe, saillir dans le vagin, s'échapper hors de la vulve.

Il est utile de distinguer les quatre degrés principaux d'intensité, dont cette déformation est susceptible. Dans le premier, il y a simple dépression du fond de l'utérus ; dans le deuxième, ce fond retourné vient entr'ouvrir l'orifice vaginal de la matrice; dans le troisième, le viscère renversé est logé dans le vagin,

le museau de tanche seul n'a point participé à l'évolution; dans le quatrièn enfin, cet anneau n'a point participé h la déformation, et le sac utérin vie: faire entre les cuisses une saillie plus ou moins considérable.

Dans les trois premiers degrés, ce sac ne contient ordinairement aucun des v scères abdominaux, pas même, quoi qu'on en ait dit, les trompes et les ovaire Dans le quatrième, au contraire, il est ordinairement distendu, non-seuleme: par ces derniers organes, mais par diverses portions d'intestin et de la vessie. ( degré de déformation est heureusement le plus rare de tous.

Causes. Bien qu'on puisse citer quelques cas, dans lesquels la matrice, sa) cause connue, sans distension, sans ramollissement préalable, s'est refourni peu-à-peu, bien que, dans d'autres cas, on n'ait pu rapporter ce changement i forme et de disposition qu'à un ramo'.lisement médiocre et concomitant à d métrorrhagies, on peut dire, en règle générale, que la matrice ne se renver qu'après avoir été considérablement distendue. Un polype, qui a produit pré! minaircment ces elfets, et qui ultérieurement tiraille le fond du viscère, auqu il est suspendu, peut le retourner à la longue; mais, dans l'immense raajori des cas, c'est à la suite de l'accouchement que cet accident s'est produit. Que ques femmes l'ont éprouvé successivement à toutes leurs couches, et l'on a j croire que la circonstance d'un renversement, opéré une première fois, cons tuait une prédisposition réelle à sa réapparition après de nouvelles parfuritiot Le plus souvent aussi, c'est immédiatement après la parturition que l'utérusl subi cette déformation ; rarement c'est quelques jours plus tard, dans la pr mière ou la seconde semaine des couches. La cause déterminante la plus orf naire consiste dans des traclions inconsidérées sur le cordon ombilical d'un pl centa encore adhérent et secondé par des efforts expulsifs vigoureux de la pa de la femme.

Sj-nipiômes. Premier degré, ordinairement passagère, et bientôt suivie ou la restitution de l'organe à son état normal ou d'un accroissement d'intensité, simple dépression du fond de l'utérus se reconnaît aux firaillemens doulouref qu'accuse la femme, lorsqu'on tire sur le cordon d'un placenta adhérent, à l'ei foncenient en forme tle coupe, que présente le fond de l'utérus palpé à travd les parois abdominales : il est important de savoir le bien distinguer, afin ii recommander à la femme de s'abstenir de tout effort propre à compléter le rei versement et de renoncer soi-même à des tractions dangereuses, abandonna la délivrance aux contractions utérines qu'on cherche à réveiller, ou bien op rant avec la main introduite dans l'utérus , le décollement et l'extraction i placenta , en même temps qu'on rend, s'il le faut, à l'organe sa forme réguUèi

2« Degré. Des sensations plus fortes que dans le degré précédent, donnero la même suspicion et la palpalion du ventre fera reconnaître des symptômes an logues portt-s à un plus haut degré, en même temps que le loucher par le vag fera sentir à travers l'orifice utcriii la tumeur arrondie , formée par le foi de l'organe enfoncé dans son col. Lorsque cet état de choses persiste après couche, il peut devenir impossible de sentir cette convexité, le col se referma en partie; mais des hémorrhagies fréquentes mettront alors dans la nécessité faire une exploration attentive et du côté de I hypogastre et du coté du re tum , et engageront aussi le chirurgien à remonter aux circonstances antéc dentés.

3e Degré. C'est encore en palpant l'hypogastre où l'on ne peut rien sentir ( l'utérus, en touchant par le rectum, etc., qu'on reconnaît un renversement pl^ w considérable , et qu'on évite des erreurs assez faciles quand le mal exis depuis long-temps ; en ell'et , on peut alors prendre pour les effets d'un poly, les hémorrhagies presque continuelles qui épuisent la femme, et croire que c'e une tumeur de ce genre qu'on trouve dans le vagin. Cette tumeur est piriforni violette ou picotée de rouge foncé, régulière, de consistance assezferme sansêt dure ; te qui la distingue surtout c'est la sensibilité dont elle est pourvue et q manque généralement aux polypes. D'ailleurs, en suivant du doigt ou de sonde, la tumeur jusqu'à son pétiicule, on est bientôt arrêté par le cul-de-s. que forme tout autour de ce pédicule le col utérin entrainédans le renversemeDi à part l'aïuieau du museau de tanche. Cet anneau n'existerait point s'il y avïj ^ simple prolapsus de la matrice; le cul-de-sac serait fui-mé par le haut du vagi; d'ailleurs il n'y aurait pas d'héniorrhagies ; on sentirait le museau de tanche son orifice au bas de la tumeur. Ces disliiictions sont utiles à établir, parce que 1 tiraillemens dans lesaineset les lombes, l'absence du fond de l'utérus au lieu ( on le sentd'oidinaire, sont des symptômes communs à l'une et à l'autre affeclioi

4<" Degré. Il est diflicile de méconnaître l'utérus renversé au-dehors avec ' majeure partie du vagin en raison de l'aspect de la surface et du sang qu'el fournit; toutefois certains prolapsus au 3" degré ressembleraient beaucoup Ji^, ces cas rares où le renversement complet était assez ancien pour avoir donné ij- ' l'utérus une surface sèche et comme cutanée ; la présence de l'orilice utériljf le corps de l'utérus senti à travers les parois du sac, au bas de la tumeur, têtu seraient alors les seuls caractères distinctifs. Mais le plus souvent le degré «pis déformation et de déplacement n'est pas durable : on n'a guère occasion de voir qu'après une parturition mal dirigée. Alors le placenta est-il adhérent, femme perd peu de sang; entre les cuisses est une masse charnue parcourueo vaisseaux et d où part le cordon ombilical ; le placenta est-il décollé, la masa pendante est moins volumineuse, mais des flots de sang en découlent et l'c peut y reconnaître les larges orifices îles sinus utérins, si l'on a le dangereil sang-froid de les examiner. '

Pronostic. Le moindre délai, dans ces dernières circonstances, peut, en eSv être cause de la mort de la femme, et l'on en a de tristes e.\emples; j'ai de dit combien étaient rares ceux de pareilles introversions abandonnées à cllei mêmes et vjui ont permis à la femme de conserver de longs jours. Dans le 3« d

RÉPERCUSSIFS ET REPERCUSSION.

RÉPERCUSSIFS ET RÉPERCUSSIOX

'gré même , les hcmon hagies fréquentes auxquelles donne lieu cet étal de choses ne laissent guère à la femtne plus de deux ans d'existence. On peut néanmoins trouver dans les auteurs quelques observations de renversemens conservés longtemps sans accidens notables , comme on peut aussi en lire d'autres dans lesquelles la réduction s'est opérée spontanément par une secousse ou de toute autre manière, d'aulres où la guérison a été I efTet d'une gangrène de l'utérus len quelque sorte étranglé par son col. Mais le plus souvent la matrice devient irréductible au bout de quelques mois, et la malade s'épuise de plus en plus [jusqu'à son anéantissement (kfinitif. Le 2^ degré ne donne lieu à ces accidens jl'unestes qu'après avoir passé au 3e degré.

}! Traitement. Dès que l'accident est reconnu , l'indicalion la plus formelle est îassurément d'obtenir la rédtiriion du viscère à son état naturel. Ce qui a été ijditplus haut donne assez à entendre que, quand l accident est récent , il faut y procéder sans relard ; toutefois il est clair que, si le placenta n'est pas décollé, [I faut commencer par le séparer de la matrice avant de la réduire; cette séparation et cette réduction seront alors infiniment plus faciles, et avec la célérité ;onvenable on ne fera pas courir à la femme plus de danger qu'en repoussant ;ant bien que mal le tout au plus vite.

Pour repousser à l'intérieur un utérus si récemment distendu, si volumineux !t si mou , on se sert de toute la main , du poing , s'il le faut , mais jamais d'inilrumens de bois ou de fer ; ils sont parfaitement inutiles et ne seraient pas sans langer. La réduction d'ailleurs s'opérera souvent par portions , h commencer )ar celle qui fait le pédicule de la tumeur, comme dans le taxis de hernies.

Quelque temps s'est-il déjà écoulé depuis que l'introversion s'est effectuée, a réduction devient quelquefois difficile à cause de l'engorgement inflammuoire qui s'est emparé de l'utérus. En pareil cas on a plusieurs fois trouvé un ;rand avantage à faire précéder les tentatives par des anliphIogistii(ues locaux , e repos, les bains, les émolliens : alors aussi la réduction demande quelques (oins de plus relativement aux manœuvres à employer. Il ne suffit pas en effet le pousser avec les doigts ou la main le fond du viscère renversé, il faut encore, ivec les doigts écartés de l'autre main appuyée sur l'hypogastre, soutenir les lords de l'enfoncement. Ce soin serait surtout nécessaire si le mal déjà ancien vait permis à l'utérus de reprendre une fermeté considérable. Il serait même rès-souvcnt alors impossible d'obtenir par la violence une semblable réducion, du moins sans causer des accidens plus graves peut-être que ceux aux- (Ufils on veut remédier ; des adhérences péritonéales rendraient cette irréducibilité indélébile ; il n'en serait pas de niêoie peut-être de celle due à la contriclion du museau de tanche sur le pédicule de la tumeur; des injections, des umigations pourraient le ramollir, la pommade à l'extrait de belladone en faillie la dilatation ; des incisions même pourraient en agrandir l'ouverture.

Quelque violens que paraissent ces moyens , ils sont pourtant préférables ans doute à l'extirpation de l'utérus par l'excision ou la ligature. Plusieurs xemples attestent que ces opérations sont le plus souvent mortelles , il ne fau- Iraitdoncy recourir qu'en cas de péril imminent et d'irréductibilité bien reonnne ; qui sait même si , en pareil cas , une pression lente exercée à l'aide l'un pessaire en coupole n'obtiendrait pas par degrés ce qu'un effort instantané lepeut produire. Quant aux palliatifs, astringens, réfriaérans et autres, ils sont éne'ralement inefficaces, et le tamponnement ne peut être proposé non plus lour un mal qui foicerait à conserver en permanence le tampon dont la préence ne tarde pas à devenir insupportable.

Baudelocque. Art îles accoucliemens .

Boivin et Diigès.Tn'xlé àes maladies de l'utérus. Paris, 1833, t. \" , pag. 220. Dail/ies et Ferrnnd. Tlièses sur le renverseraent de la matrice.

(Art. Dugès).

RÉPERCUSSÎFS et RÉPERCUSSION. Un fait inconteslable , mais dont es conséquences théoriques et pratiques ont été singulièrement exagérées, \ donné naissance à ces deux expressions. On a vu certains médicamens appli- (ués sur des parties extérieures affectées d'inflannnalions diverses les faire dislaraître instantanément, et les refouler pour ainsi dire à l'intérieur. Cette lernière opinion prit d'autant plus facilement de consistance que comme on it plus d'une fois à la suite de celte brusque guérison , d'autres inflammations e manifester, on put penser que l'ennemi , repoussé sur un point, se montrait )lus dangereux souvent sur un autre. De là, sans doute, vint le discrédit qu'on ' jeté sur la médication répercussive , et qui l'a fait proscrire par le vulgaire les praticiens incapables d'en apprécier les avantages et d'en éviter les inconvéliens. Il n'en est pas moins vrai que celte médication maniée habilement ne oit une des plus efficaces et des plus utiles de toutes celles dont la médecine •eut disposer.

Les répercussifs sont presque tous tii ;s de la classe des astringens ; au prciiier rang figurent le froid, la compression, les acides et les alcalis plus ou noins étendus ; le tannin et autres substances dont l'aclion dépend moins de jeur propriété spéciale que de l'application qu'on en fait ilans des circonstances (onnées. Aussi s'agit-il ici d'examiner plutôt la médication répercussive que les igens au moyen desquels on le produit.

j Et d'abord, celte question posée d'une manière absolue, la répercussion »eut-elle toujours être produite? La réponse est négative. Quelle que soit la fause , soit interne, soit extérieure d'une phlegmasie tant de la peau que des nembranes muqueuses, il n'est pas toujours facile delà répercuter. L'obser- /ation montre que la nature, l'étendue, l'intensité et l'ancienneté de l'inflamaation sont autant de circonstances qui rendent la répercussion au moins trèsncertaine, indépendamment même de toutes les craintes que l'on peut conce-

voir sur les suites de cette médication. D'ailleurs, il faut dire que celte crainle, depuis long temps , domine l'esprit des médecins , et les empêche de se livi er avec énergie à l'expérimcnlation dirigée dans ce sens.

Prenons pour exemple, évident et facile à observer, la brûlure au premier degré. Si l'on appli(|ue immédiatement sur les parties brûlées de l'eau froide ou de la glace, on voit tous les phénomènes inflammatoires disparaître complèletement , pourvu qu'on ait le soin de soutenir assez long temps l'emploi de ce moyen. Taudis qu'au contraire ils se reproduisent avec une grande intensité dès qu'on suspend les applications répercussives ; et que, dans les cas oi'i l'on n'y a pas eu recours, l'inflammation présente une activité et une durée infiniment plus considérables. Lorsque la brûlure a été suivie de la formation de phlyctènes et d'une tuméfaction plus consiilérable de la peau , les répercussifs sont encore très-utiles pour combattre l'inflammation existante et surtout pour en borner les progrès. Alors aussi pour réussir faul-il prolonger les applications et en augmenter graduellement l'énergie; condition d'une haute importance et à laquelle on n'a pas songé suffisamment. Enfin , dans le troisième degré où la désorganisalion e^t extrême, toute répercussion est impossible; les répercussifs ne jouent plus qu'un rôle secondaire , mais utile encore pour prévenir l'excès de la réaction inflammatoire, laquelle doit être, en outre, combattue par les aniiphlogistiqiies directs.

Dans les inflammations des membranes muqueuses accessibles aux répercussifs , l'efficacité de ces médicamens est mise hors de doute, par ce qui se passe lorsque, dans les uréthrites ou les uréthrovaginites , on a recoins à l'emploi des injections. Là , tout le monde a pu observer comme fait fondamental , et nonobstant toute réserve relative aux chances ultérieures de la maladie, la disparition rapide et complète de l'inflammation , quand on l'attaque près de son début, de même que la ilifficullé et l'impossibilité même du succès dans les circonstances opposées. Dans les ophtalmies, dans le panaris, dans les inflammations aiguës des testicules ou des ganglions inguinaux, axillaires ou cervicaux, quels services n'a pas rendus l'application méthodique de la glace et autres répereussils analogues !

Il est moins facile d'apprécier et par conséquent de diriger l'emploi des répercussifs dans les phlegmasies des membranes muqueuses profondément situées, et dans celles des membranes séreuses ou des organes parenchymateux. Cependant ce qu'on en peut voir autorise à penser que les choses ne se passent pas autrement que dans les cas précédemment indiqués ; et que si l'on pouvait trouver une voie d'application plus directe on réussirait peut-être aussi bien. Mais dans ces phlegmasies, dont les causes prédisposantes et détei rainantes nous sont inconnues , de même que l'époque de leur invasion est souvent impossible à saisir , il y a lieu de croire que la médication répercussive sera pour toujours impraticable.

C'est abuser des mots que d'appeler répercussion, puisque nous parlons ici d'une médication , la su])pression d'une sueur, d'une hémorrhagie ou de tel autre flux suscité par la iiatu:e dans une direction favorable. Il n'entrera dans l'esprit d'aucun des praticiens pour qui nous écrivons de prendre la chose dans ce sens, et nous nous abstiendrons de stériles recommandations à ce sujet. C'est au mot ASTRINGENS et FLUX qu'il faut voir ce qui est relatif aux hypersécrétions morbides dont le médecin est souvent appelé à tarir le cours. La répercussion, ainsi qu'il a été déjà établi , ne s'applique qu'à une affection récente , et non point à celles qui par le temps sont devenues des émonctoires, sinon nécessaires à l'économie , au moins dont la suppression brusque et sans compensation entraine presque toujours du danger.

L'indication des répercussifs se présente toutes les fois qu'il n'y a point de danger à guérir rapidement et qu'il y a possibilité tle le faire. Or, on trouve réunies ces conditions dans les cas dont il a été question plus haut, et dans lesquels nous voyons des causes extérieures agissant, aucune cause prédisposante n'ayant modifié l'économie; et oû d'ailleurs les lésions produites par la maladie et les résultats du traitement sont assez sous l'œil et sous la main du médecin pour qu'il puisse maîtriser les uns et les autres. Il y a, au contraire, lieu de s'en abstenir dans ces affections profondes, résultant de causes souvent inaperçues et dont on a presque toujours peine à constater l'invasion , de même que dans les maladies éruptives, à marche et à durée régulières , telles que la variole , la rougeole , etc. , sur lesquelles il est ilémontré que la médecine a peu d'influence , et dont la répercussion involontaire ou calculée a toujours été suivie d'accidens plus ou moins fâcheux. On sait, d'ailleurs, qu'on ne pourrait les répercuter absolument , et que leur évolution contrariée finirait toujours par avoir lieu malgré tous les efforts. C'est un des cas où il convient de savoir attendre.

On peut donc dire, en résumé , que la répercussion s'applique plus particulièrement aux phlegmasies aiguës , et de cause externe bien évidente , des membranes muqueuses les plus externes et de la peau, comme aussi des tissus fibreux, séreux. , ganglionaire et parenchymateux qui ne sont pas trop profondément situés; que dans les cas opposés, il doit êlre extrêmement difficile d'en apprécier et d'en diriger l'action , et qu'il convient mieu.x de s'en abstenir. Les circonslances où l'on peut employer avec avantage la médication répercussive sont nombreuses , et les négliger sous un vain prétexte de prudence, c'est compromettre et la dignité de l'art et la sûreté des malades dont on prolonge ainsi les souffrances, et qu'on laisse exposés à des chances auxquelles il eût été facile de les soustraire.

Les reproches adressés à la médication répercussive lui appartiennent bien moins qu'à la vicieuse application qu'en font des praticiens timides et inexpéri» mentés. Sans doute les répercussifs actifs appliqués sur un organe parenchymateux enflammé depuis plusieurs jours, y produisent des indurations difliciles à

RÉSECTION

resoluire ensuite : sans cloute aussi les interruptions et le défaut de gradation et de persévérance dans leur emploi rendent cette médication bien plus nuisible qu'utile ; mais ces accidens n'arrivent pas entre les mains de ceux qui l'ont étudiée avec soin et qui eu connaissent toute la portée. La crainte de repousser à l'intérieur des virus de différente espèce a perdu beaucoup de son empire depuis que le règne d'un liumorisme exclusif a fini; et elle ne saurait renaître à une époque où l'on tient compte sans doute de l'altération des humeurs, mais où personne n'oserait prétendre en faire la cause absolue de toutes les maladies. Cette crainte , qui se rapporte surtout aux affections vénériennes, est tout-hfait chimérique, puisque les phénomènes de l'infection générale sont loin d'être plus communs après l'emploi des rcpercussifs , et qu'on les voit survenir chez les sujets qui ont abandonné les phénomènes primitifs à leur durée naturelle.

Une fois établie la nécessité des répercussifs, il faut choisirparmi les nombreux moyens qui se présentent pour remplir l'indication et en diriger l'emploi de manière à en assurer le succès. La forme , la situation des parties sur lesquelles on doit agir, doivent déterminer à préférer tel ou tel répercussif bien plus que la nature de ceux-ci. Far exemple , la compression n'est praticable que dans un petit nombre de circonstances , tandis que l'application du froid ou des astringens végétaux ou minéraux est d'un usage beaucoup plus étendu. Là, comme ailleurs , le moyen le plus simple est celui qu'on doit préférer. Nous ajouterons même que la lacilité de se le procurer immédiatement doit entrer en ligne de compte; car on sait que la répercussion est une médication d'urgence, et qu'une heure de plus ou de moins peut en compromettre la réussite.

Quel que soit le moyen auquel on se soit arrêté , les mêmes règles doivent en diriger l'emploi, et les voici. 1° Procéder d'une manière graduelle ; 2° soutenir l'action pendant un temps sulTisant à partir du moment où l'on a produit l'effet désiré ; 3" enfin cesser comme on a commencé. C'est à l'ignorance ou à l'omission de ces règles qu'est dû le mauvais succès de la répercussion ,1a mauvaise opinion qui règne généralement sur celte médication , bien plus peut-être qu'aux accidens survenus à la suite de son emploi. Eu effet, la pratique la plus ordinaire consiste à brusquer, pour ainsi dire, l'emploi des répercussifs , ce qui amène des résultats immédiats très-réels; mais l'action thérapeutique n'étant pas soutenue, la réaction se manifeste bientôt, et l'on voit apparaître les phénomènes morbides plus violens et plus difficiles à maîtriser, peut-être, qu'ils ne l'étaient avant cette tentative , en supposant même que cette impression trop subite n'ait pas suscité de troubles graves dans l'économie. Lorsque, au conlraire, on commence par une action modérée qu'on augmente par degrés, qu'on soutient ensuite penduiil un temps assez long, au même point, pour décroître par degrés, ainsi que cela a été exposé aux articles glace et injections, le succès est presque assuré, parce qu'on s'est tenu dans la voie que la nature a coutume de suivre elle-même dans ses opérations. S'il y a quelque chose de dangereux dans l'emploi des répercussifs , c'est d'êire dirigé par une main inhabile et chancelante : quand une fois on a décidé d'avoir recours à cette médication , il faut l'appliquer avec énergie et persévérance sous peine de la voir devenir insignifiante et même nuisible. En effet, en pareil cas, si l'on ne réussit du premier coup on perd l'opportunité de réussir plus lard.

Quels sont d'ailleurs les accidens qu'ont produits les répercussifs ? ont-ils été bien exactement observés ou décrits , ou plutôt la prévention théorique n'a-t-elle pas été pour beaucoup dans le tableau qu'on en a fait? L'observation simple et fidèle tendrait à le faire penser. La disparition en effet des phénomènes morbides extérieurs semble être plutôt l'effet que la cause des lésions intérieures qui coïncident avec elles, et dont la guérison n'est pas toujours produite à beaucoup près par leur réapparition. C'est un fait que nous livrons au.v réflexions de tous les praticiens exercés et d'où l'on peut conclure que la répercussion ne saurait s'opérer que sur des affections peu graves de cause externe et sans liaison avec un étal général ; que par conséquent elle est sans danger alors; que, dans le cas contraire l'affection locale résistant aux répercussifs, on ne saurait plus attribuer au transport de la matière morbide les symptômes nouveaux qu'on voit se manifester.

N'est-il pas d'ailleurs d'autres médications qui, combinées avec la répercussion , peuvent prévenir ou combattre les accidens qui se manifesteraient pendant son emploi ? ne peut-on faire concourir au même but les révulsifs, les dérivatifs, les antiphlogisliques, etc? Le trailenient des maladies doit avoir un plan dont les différentes parties arrêtées et prévues à l'avwnce , s'exécutent avec ordre , au lieu d'être livrées au hasard et déconcertées dès les premiers pas. De plus, comme l'emploi des répercussifs est le plus ordinairement extérieur, rien n'est plus facile que d'en suivre les effets , afin d'abandonner à temps une médication qu'on aurait mal appliquée, et même d'avoir recours immédiatement aux autres moyens curalifs.

Lorsque les rcpercussifs ont produit l'effet qu'on attendait d'eux , et qu'il ne s'est pas manifesté d'accidens immédiats qu'on puisse leur rap])orler , est-il raisonnable de leur attribuer les maladies qui surviennent plus tard et qui sont séparées de la premièie par un long intervalle de santé? Ainsi , par exemple, que doit-on penser des prétendus restes de gale, de dartres et même de syphilis , qu'on voit se manifester au bout de dix, quinze et même vingt années, pendant lesquelles on a joui de la parfaite santé; surtout lorsqu'on voit les mêmes phénomènes morbides se présenter chez des sujets dont les affections primitives ont eu la plus longue durée et n'ont été contrariées dans leur marche par aucune médic.ition perturbatrice. (F. Ratier.)

RESCISION. Voyez Ablation , amputation.

RESECTION, s. f. Resecarc, couper, retrancher. Opération qui a pour but le retranchement d'une portion plus ou moins considérable de l'une des pièces

osseuses du squelette; tel est au moins le sens que l'on donne plus ordinairement au mot résection, réservant les expressions de rescision el lïexcision pourl la même opération appliquée aux parties molles. i

La resection est évidemment une espèce d'exérèse; c'est une variété d'amputation ; c'est l'amputation dans la continuité d'un os , sans ablation simultanée des parties molles qui entourent celui-ci. L'idée de résection entraîne avec elle! l'idée d'action d'un instrument tranchant sur un os pour détacher la partie quij doit être enlevée ; aussi n'est-ce pas faire une résection osseuse que d'extrairel un séquestre, que d'enlever une esquille séparée dans une fracture comminu^ tive ; aussi n'est-ce pas faire une résection osseuse que d'extirper un des os dul métacarpe ou du métatarse, en laissant intact le doigt ou l'orteil correspondant,! opération que nous avons décrite pour ces motifs h l'article amputation.

La résection des os n'est pas une opération nouvelle, les anciens n'étaient guère moins hardis que nous à cet égard; les préceptes de Celse ne peuvent nous laisser aucune espèce de doute : Quod toium vitiosum , totum eximendum est; si iiijenor pars intégra est , eatenus quod cori'uplum est , excidi débet, item sive capilis , sive pectoris os , sife costa cariosa est, inutilis seclio est , et excidendi nécessitas est(C. Cels. lib. vin, cap. 1, sect. 1 ). Galien a réséqué une portion considérable du sternum ; mais il est évident que c'est aux travaux récens de David de Rouen, de Vigarous de Montpellier, de IFhite , des pro-| Â fesseurs Dupuytren, Roux, etc. , que celte partie de la médecine opératoire doit' surtout l'éclat dont elle brille aujourd'hui.

La résection est une opération essentiellement variable suivant les os , les lieux sur lesquels on la pratique, suivant la maladie qui la réclame ; aussi estil assez diflicile d'en faire l'histoire générale. Toutefois cette description est d'autanl plus nécessaire dans cet article , que c'est l'unique moyen de montrer l'analogie qui rassemble une foule d'opérations dilFérentes par le but qu'elles se proposent, et ((u'on a trop souvent l'habitude, pour cette raison , d'étudier séparées les unes des autres.

pREMiiinE partie. Description générale de la résection des os. Les cas dans lesquels il convient de retrancher une portion d'os, en ménageant toute»", les parties qui l'entourent ; le moment, le lieu favorables pour celle opération; les moyens de l'exécuter; les précautions qui doivent être observées après son, accomplissement; la marche de la plaie qui en résulte; les accidens qui peuvent survenir; ses avantages ou ses inconvéniens comparés ; tels sont les points que doit successivement embrasser celle description.

§ 1^''. Cas dans lesquels il conyient de pratiquer la résection des os. La résection des os peut être employée dans deux buts distincts: tantôt, en effet , elle procure immédiatement la soustraction du produit morbide , et constitue l'opération tout entière que l'on fait subir au malade , comme dans le retranchement d'une partie cariée ; tantôt, au contraire , elle n'est que le préliminaire, le premier temps d'une opération , comme dans la trépanation , dans l'ablation des tumeurs fongueuses de la dure-mère, dans la lérébration d'un os de nouvelle formation pour en extraire un séquestre invaginé , etc. Quoi qu'il en soit, la résection des os a été pratiquée dans les circonstances suivantes:

1". Dans les fractures comminutives. Sans doute c'est une cruelle nécessité de mettre, par une résection, un malade affecté de fracture de l'un des os d'un membre dans l'impossibilité de guérir sans un raccourcissement plus ou moins considérable ; mais il est des cas dans lesquels celte nécessité est un devoir pour le chirurgien , et dans lesquels on doit y sacrifier, afin d'éviter de graves accidens, ou même une mutilation plus considérable et plus fâcheuse.

Quelque grave que soit une fracture, si elle n'est pas compliquée de plaie et si les fragmens ne font pas saillie au-dehors, jamais elle ne réclame la résection ; mais si les fragmens sont en contact avec l'air, s'ils sont très-obliquesj s'ils ont été altérés par la terre, la poussière , etc. , s'ils sont dénudés au loin f de leur périoste, leur résection est absolument nécessaire; agir autrement i serait d'autant plus fâcheux, que le bout de l'os alors est devenu un corps ctran- \ ger véritable, dont la présence déterminerait immédiatement une vive inflammation , et qui , devant être frappé de nécrose , exposerait plus tard le malade^ à une nouvelle série d'accidens pour son élimination.

La résection des fragmens dans les cas de fractures comminutives est encore' indiquée, lorsque ni les débridemens , ni les tractions répétées n'ont suffi à faire rentrer les fragmens , et à les replacer dans leur position normale, M. Larrey a plus d'une fois pratiqué la résection dans des cas de fractures comminutives des articidations des membres : en 1793, dans la campagne sur ■ le Rhin , il a réséqué avec succès la partie supérieure de l'humérus à un soldat < qui avait reçu un coup de feu dans l'articulation scapulo-humérale , et dix i fois il a répété celte opération pendant la mémorable campagne d'Égypfe. M. Percy a fait également la résection de l'extrémité supérieure de l'humérus, ■ et il a montré à Sabatier neuf soldats qui lui durent la conservation de leur , membre , et qui tous avaient une assez grande liberté dans les mouvemeus du membre thoracique. |

I". Dans les fausses articulations consécutives aux fractures. Les anciens j parlent vaguement de la résection dans ces cas ^ mais elle a été positivement pratiquée par le docteur White en 1769.

u Robert Elliot , âgé de neuf ans , eut le malheur de faire une chute vers le » milieu de l'été de l'année 175P, et de se fracturer l'humérus vers la partie ^ n moyenne de l'os ; on fit venir aussitôt un renoueur qui appliqua un bandage j » et des attelles au bras fracturé, et qui traita le malade aussi bien qu'il lui fut B possible pendant deux ou trois mois. Ses efforts ne produisirent cependant 11 pas l'effet désiré , puisque les parties fracturées n'étaient point réunies. Un » chirurgien de réputation fut ensuite appelé, mais voyant qu'il ne pouvait être

RESECTION.

RlésECTION,

.1 d'aiicune utilité , el comme le cas était tics-curieus , il conseilla aux amis du ) blessé de l'eiivoyei- à rinfirmerie de Manchester, et l'enfant y fut envoyé vers Il Noël. En l'examinant, dit le docteur While, nous trouvâmes que c'était une » fracture oblique , simple, et que les extrémités de l'os chevauchaient l'une I) sur l'autre. Son bras ne lui était pas seulement inutile, mais même un fardeau, j» d'autant plus qu'il y avait peu de probabilités que les parties fracturées se !» réunissent, puisqu'il s'était déjà passé six mois depuis l'accident. I » On proposa donc l'amputation comme le seul moyen de soulagement, mais 1) je ne pus y donner mon consentement; car comme le sujet était jeune et qu'il () était d'une bonne constitution, il ne paraissait pas qu'il y eût aucun vice dans t) les solides ou dans les fluides; mais que la nature avait été dérangée dans son :» travail par des Irotteuicns répétés durant la formation du calus , ou plutôt ■1 que les extrémités de l os étant rudes, avaient divisé une partie du muscle , il et que quelque portion s'était probablement insinuée entre les parties frac- ,) turées , ce qui empêchait leur réunion. Quoi qu'il en fût , je pensai que le fil jeune homme ne pouvait être soulage que par l'opératiou suivante : c'était de |i faire une incision suivant la longueur de l'os, ce qui était facile, d'autant mieux que le bras était flexible , soit avec une scie , soit avec des tenailles incisives , de faire sortir l'autre extrémité de l'os, d'y pratiquer la même opération , et ensuite de replacer les deux extrémités fracturées bout à bout , et de les truiter alors comme une fracture composée.

» Les objections que quelques chirurgiens firent à cette méthode de pratique furent: 1° le danger de blesser l'artère luimérale avec le bistouri; 2° la lacération de l'artère en faisant sortir au dehors les extrémités de l'os; 3° le défaut d'autorité pour f aire une semblable opération. Il était aisé de répondre à la première objection, en faisant l'incision du côté du bras opposé à l'artère humerale. Le lieu d'élection me paraissait être le bord extérieur et inférieur du muscle deltoïde, en ce que la Iracture était Irès-près de l'insertion de ce muscle dans l'humérus; par ce moyen, le danger de blesser les vaisseaux était non-seulement évité , mais encore après l'opération, pendant que le malade garderait le lit, on pouvait empêcher le séjour de la matière et guérir aisément la plaie en renouvelant l'appareil. La seconde objection ne paraissait pas forte, quand on considérait que, dans les fractures composées, l'os est souvent poussé avec violence à travers les tcgumens, et qu'il survient rarement une lacération de quelque artère considcrable; et comme on procéderait avec beaucoup de prudence et de circonspection, le danger paraissait pouvoir être évité. La troisieuie et dernière objection n'est que celle que l'on fait à toutes les nouvelles découvertes dans les sciences.

» La méthode que je proposais ayant été adoptée , elle fut faite en ma présence par un chirurgien très-habile, le 3 janvier 1760. Le malade ne perdit ])as au-delà d'une cuillerée de sang pendant l'opération, quoiqu'on ne fit pas usage du tourniquet. Quand l'opération tut finie, 1 appareil appliqué, le mem- Lic fut placé dans une espèce de boîte pour les fractures, et le blessé fut conliné dans son lit, et on suivit les autres préceptes île traitement exige's dans une fracture composée.

n La plaie fut guérie dans presque une quinzaine de jours, lorsqu'un érysipèle se déclara et s étendit lui-même sur tout le bras avec un certain gonflement. Cette nouvelle affection fut combattue avec des fomentations el un régime antiphlogistique , et la guérison eut lieu sans aucune autre interruption. Six semaines après l'opération , le cal commença h se former, et, dans peu de temps, il eut pris de la fermeté. Le bras était presque aussi long que l'autre, . mais un peu plus petit, parce que la nutrition y avait été gênée par la longue application du bandage. Le membre acquérait de jour en jour plus de forces au moment où cette observation a été envoyée à la société royale de Lomires. » Depuis 'W'hite, cette résection a été tentée plusieurs fois avec des succès variés, ious-mème nous l'avons pratiquée sur le fémur : l opëration avait réussi aucla de nos espérances; nous av ions pu donner au membre de notre malade une ungueur plus considérable que celle qu'il avait avant l'opération, parce qu'alors es fragmcns chevauchaient fortement l'un sur l'autre; mais-uious eûmes la dou- •ur de le voir succomber au bout de quelque temps, frappé du choléra asiatique e j)lus intense.

Dans les cas d'osléo-sarcômes , de spina-ventosa ou de cancer du périoste.

pesault avait projeté la résection de la partie supérieure du péroné pour un

ipina-ventosa de cet os. Béclard a fait celte opération dans un cas tout-à-fait emblable. Dupuytren a réséqué les mâchoires supérieure et inférieure dans des

{as de cancer. M. le professeur Richerand a emporté une portion considérable

îles côtes dans la même circonstance, etc.

4». Dans les cas de carie ancienne ^ lorsque la constitution ne paraît pas trop irofondément altérée, que le mal a résisté aux moyens divers qui ont été em- })loyés, et cpie l'on a des raisons de craindre que des accidens viennent à se développer. Galien, Boyer ont enlevé une grande portion du sternum dans une cirtonstance de ce geni-e, et nous-même nous avons imité l'exemple de ces maîtres Je l'art.

! Du reste , lorsque la carie affecte les os longs des membres . elle n'admet pas |ussi facilement la résection que lorsqu'elle exerce ses ravages sur les os du tronc. Alors, en effet , à quelques exceptions près , relatives au grand trochanler, par exemple , la résection n'est applicable que si la carie afTscte les extréfnités articulaires. Du reste , ce cas est un de ceux pour lesquels on a le plus bouvent pratiqué les résections osseuses , en ces derniers temps ; c'est lui qui a lexcilé les travaux presque simultanés de David , de 'Vigarous et de White , sur iles résections articulaires.

^ 5°. Dans les cas de saillie de l'os à la surface du moignon d'une amputation. DiCT. DE Médeciue et de Chirvkgie peatiques.

L'occasion de faire la résection à la suite des amputations devait se présenter plus souvent autrefois qu'aujourd'hui , où les procédés opératoires relatifs au.t amputations , ont été poi tés à un point si élevé de perfection ; cependant , la saillie de l'os pouvant résulter de circonstances étrangères à l'opération , de l'inflammation long-temps prolongée du moignon, d'accidens convuisifs survenus pendant le traitement du malade, d'imprudences commises par celui-ci, etc., on conçoit que cet acciilent doit s'offrir encore de temps eu temps, et qu'il importe , par conséquent, de décider s'il convient ou non de faire alors la résection de l'os. M. Roux et quelques autres se prononcent pour la négative; ils préfèrent attentire que la nature opère la séparation spontanée de la partie osscusj saillante. Sabatier, au contraire , a proclamé la convenance et l'innocuité de cette opération. Lorsque 1 os d'un moignon est saillant et dénudé, sans doute il est prudenl d'attendre le résultat des ellorts salutaires de la nature pour la séparation de l'os ; mais il arrive souvent , comme nous l'avons observé , que l'os proéminent est recouvert de son périoste , qu'il ne tend en aucune manière vers la nécrose, que cepeiulaiit il est la source il une géiie et d une irritation insupportables , et qu'il entretient une ulcération intarissable a l'extrémité du moignon. Alors évidemment il faut bien se décider à réséquer cette partie, après avoir relevé les chairs; autrement ce serait condamner le malade à conserver toute sa vie rafléctiou qui tait son tourment, ce qui Cbt impoasible.

6". Enfin, dans les eus d'épanthemeuL à l'iniéi leur du crune^ suus le sternum j dans ceux de balles enclai^ées uu t/iilteu d'un os, dans ceux de sécjuestfes invaginéSj etc., on fait la résection pour aidera obtenir le but qu'on se propose plus particulièiement , iexlraciion du coips élraui^er ; et alors, comme nous l'avons dit précédemment, la réscclion n'est pas l'opération principale ; c'est le moyen, le préliminaire , en quelque sorte , île l'opération.

7°. Les exosloses anciennes el volumineuses réclament une opération que M. le professeur Koux ne considère pas comme du genre des résections ; mais qu'il nous semble difficile de rapporter à une autre classe. Aussi , pour nous l'ablation d une exostose sera encore une résection : ce sera, si l'on veut, une résection sur une portion osseuse anormale ; mais enfin ce sera une résection.

Quoi qu'il en soit des cas dans lesquels la résection a été ou peut être pratiquée , il est nécessaire , avant de s'y décider , de prendre en grande considération l'état général du sujet, afin de ne point s'exposer à faire une opération qui n'offrirait aucune chance de succès. La lésection, comme on pourra facilement s'en convaincre, est souvent plus laborieuse et plus grave que l'amputation; ce n'est qu'au prix de vives douleurs que les malades achètent , dans ces cas , l'avantage de conserver le membre ou la partie affectés, el quelques-uns pourraient bien être incapables de supporter les longueurs et les souffrances de la résection , pour lesquels l'amputation offrirait quelijues chances de salut.

§ II. lUoiiienl oit il con\>ienl de pratiquer la résection des us. Il est inutile de répéter que c'est seulement api ès avoir long-temps essayé à vaincre le mal avec les moyens ordinaires de la thérapeutique médico-chirurgicale, qu'on doit se décider à tenter la résection des os: niais il importe de remarquer que l'expectatiou n'est pas permise aussi long-temps ici que pour l'amputation. En effet , dans Tampulation, on peutaller aussi loin que possible, au-del;ules limites du mal, de manière à mettre le malade à l'abri de la récidive. Dans la résection, au contraire, il faut agir surle lieu même du mal, de sorte que, si on lui laissait faire des progrès jusqu'au point d altérer profondément ou de détruire les parties molles qui recouvrent l'os sur lequel on doit agir, la resection serait devenue impraticable ; le mon:ent véritablement propice aurait élé dépassé.

§ III. Disposition des ihoses nècessaii-es pour une résection. Tout ce qui a été dit, à l'article amputation , sur la préparation du malade , sur les aides, sur les moyens propres à mettre à l'abri du sang, et sur la position du malade pendant l'opération, tout cela s'applitjue sans restriction aucune à la résection. L'appareil instrumental offre à peine quelque chose de particulier à la résection : il faut toujours des bistouris , des couteaux , une scie , des fils à ligature ou des pinces à torsion, des éponges, de l'eau , de la charpie, des compresses, des bandes, etc. Il est seulement nécessaire le plus souvent de préparer des palettes de bois ou de carton , ou des compresses plices en plusieurs doubles, pour protéger les chairs contre l'action de la scie et des autres instrumens avec lesquels on attaque les os. Souvent aussi des instrumens spéciaux , plus ou moins différens delà scie, le trépan , la gouge , etc. , peuvent être employés pour certaines résections particulières.

^ IV. Mo le opératoii'd. Une résection peut être d'une exécution plus ou moins compliquée, suivant les cas. Lorsqu'une portion d'os saillante au-dehors dans une fracture comminutive , doit être retranchée , la résection est trèssimple : il suffit , pour cela , de débrider un peu la plaie , de soulever un peu l'extrémité de l'os , île placer sous elle une palette ou une compresse , de faire maintenir l'os par un aide , de couper le périoste et de faire jouer la scie dans le point où cette membrane a été incisée. Mais, dans un plus grand nombre de cas, il n'en est pas ainsi, la résection est beaucoup plus compliquée et se compose de trois temps au moins : section des parties molles , dénudalion et section de l'os. Du reste , il existe deux grandes espèces de résections : celles que l'on pratique sur la continuité des os , et celles qui ont pour but le retranchement des extrémités articulaires.

La section des parties molles qui recouvrent un os que l'on doit réséquer, ne saurait être indiquée d'une manière générale : elle varie nécessairement suivant les lieux et la nature de la maladie pour laquelle la résection est jugée nécessaire. Une simple incision est quelquefois suffisante. Dans d'autres cas , on a préféré une incision composée. Quelquefois on a , dès l'abord , taillé nn lambeau, comme pour une amputation à lambeaux. Il s'iffit du reste de se soumet-

RÉSECTION

tre à ce précepte vulgaire de toute opération : ménagerie plus possible les gros troncs nerveux et vasculyires et les autres organes importans, en pratiquant les incisions du côlé op|)osé à celui qu'occupent ces parties.

La dénudation de l'os qu'on doit réséquer, est un point fort important , afin de ne pas léser avec la scie les parties molles voisines. Pour cela , il n'est pas seulement nécessaire de renverser les chairs avec exactitude ; il faut encore couper le périoste sur le point où la résection doit être pratiquée , puis , en outre , dans le plus grand nombre des cas , soulever l'os et passer sous lui une lame de carton , une palette de bois , de baleine , ou une compresse longuette pour empêcher la scie ou les autres instruniens d'aller , dans leur action , audelà (le l'os uITt'cté.

Quant à la n-section de l'os lui-même , elle est le complément de l'opération. Qu'on la fasse .\ l'aide de la scie, ou bien avec la gouge et le maillet , ou d'une autre façon , toujours l'os doit être solidement maintenu par des aides, d'une part, afin de faciliter l'action des instriimens , et pour diminuer la duiéede l'opération , d'une autre fiart , pour éviter au malade les ébi anlemens douloureux auxqiiels il ne manquerait pas d'être exposé sans cette précaution.

Lorsque ties artères volumineuses ont été ouvertes pendant l'incision des parties molles extérieures , il est nécessaire de proct'der immédiatement à leur ligature, sans attendre que l'os ait été réséqué. Aussi , lorsque celte dernière partie de l'opération a été accomplie , il ne reste plus qu'à panser le malade de la manière la plus convenable.

§ V. Paiisemenl après la résection des os. La résection est une opération un peu longue en général , dans laquelle les chairs sont inévitablement irritées à un degré bien plus grand <jue dans l'amputation. Aussi la question de la réunion immédiate ou médiate de la plaie qu'elle entraine , n'est-elle que médiocrement importante [lour elle. Il y a plus même : nous croyons qu'on doit établir en principe de ne pas trop chercher la réunion imiiicdiate après la plupart des résections. Cette réunion , en eiret,e.st presque impossible ; par conséquent, panser la plaie comme si elle pouvait être obtenue, ne serait pas seulement faire preuve de peu d instruction praticpie , ce serait encore exposer le malade aux accidens nondjreux et variés qui résultent parfois du rapprochement immédiat lies lèvres îles plaies , dans les eirconslances où ce rapprochement était beaucoup mieux indiqué. Toutelois qu'on ne s'abuse pas sur le sens de nos paroles : nous ne voulons pas exprimer , en efl'et , par ce qui précî'de , qu'il est bon, qu'il est convenable de tamponner les plaies qui n sultent des résections osseuses , ce serait une véritable hérésie; d'abord il est telle résection après laquelle ou doit réunir par première inlensiun , et ensuite, eu faisant ainsi, on ■tomberait dans un inconvénient encore bien plus fâcheux que le premier, inconvénient que l'on doit également éviter. Nous voulons seulement montrer que la suppuration étant presque inévitable après les résections, il faut se garder de fermer aussi complètement les plaies qui en résultent , qu'après les amputations. Très -souvent même , il nous est arrivé de mettre un peu de charpie mollette enire leurs lèvres, et de les faire i-ecQuvrir d'un cataplasme simple ou laudanisé.

^ VL Marche de la plaie qui résulte des résections osseuses. Une vive inflammation , ainsi que nous venons de le dire , se tiéveloppe presque infailliblement à la suite des résections, inflammation ])roportionnée , par sa gravité, à l imporlauce de l'opération et à la lésion plus ou moins profonde qu'ont dû subir les parties molles. Toutefois , cette inflammation se calme bientôt ; des bourgeons celluleux et vasculaires s'élèvent de l'extrémité de l'os, et servent de base à la cicatrice des parties molles, si l'extrémité de l'os n'est pas coiitigué à une autre partie osseuse réséquée. Dans ce dernier cas , la plaie se comporte comme celle îles fractures compliquées de plaie, et la gucrison s'accomplit, suivant le même mécanisme. Pendant tout le temps nécessaire à la guérison , l'opéré doit èire maintenu dans l appareil nécessaire pour les fractures compliquées, et soumis, sous tous les autres rapports , au traitement nécessaire dans ces cas.

§ Accidens qui f>eufent suri'enir à la suite de la résection des os. Tous les accidens qui assiègent les malheureux affectés de fractures comiuinulives , ou ceux qui ont subi les plus grandes opérations chirurgicales, neuvetit se développer h la suite des lései lions. Ces accirlens n'ont rien de particulier, rien par conséquent qui n'ait été largement iniliqué aux articles amputation et fractc re: aussi ne nous arrèleri ns nous point à leur description. Nous ne voulons faire que les reuiarques suivantes, relativement aux accidens que peuvent entraîner les .résections , comparés à ceux des amputations.

1». La somme des douleurs qui résultent d'une résection , est infiniment supérieure à la somme des douleurs d'une amputation; aussi la première épuiset-elle plus (|ue la seci.nde; aussi disj)ose-t-elle plus particulièrement à des accidens nerveux.

2°. La plaie qui a été nécessitée par une résection a été plus irritée , pendant l'opération , que celle d'une amputation ; aussi riuflammation qui s'en em[)are est-elle beaucoup plus intense et plus susceptible de proiluire celte réaclioa générale, qui détermine quelquefois de graves accidens.

3°. La plaie d'une résection ne se réunit presque jamais par première intension ; aussi expose-t-elle plus et plus long-tein|)s le malade à ces infections purulentes qui portent si souvent un coup mortel aux opérés de tous les genres.

4». A la suite des l ésections, le plus souvent la surface osseuse qui a été divisée est beaucoup plus étendue que celle qui occupe le sommet du cône creux d'une amputation dans la continuité, parce que, au lieu d'une seule exlréniilé osseuse , on en a souvent deux. Or, comme nous croyons avoir établi (article ampctatiok) (m'iine opération dans laquelle on intéresse un os, expose à l'ia-

feclion purulente en raison de l'étendue de la surface osseuse qui a été attaqué, | nous considérons les résections osseuses .comme disposant , plus que les ampu !• I lions , à l'infection purulente. i '

§ Vin. yaleur comparée de la résection et de l'amputation. On a pu coc prendre , d'après ce que nous avons dit précédemment des accidens auxquej expose la résection , et de ceux que peuvent éprouver ceux qui se sont souii à une amputation, que la première opération est plus grave que la secondi c'est là un fait clinique sur l exaclitude duquel nous ne croyons pas qu'on puis différer d'opinion, pour peu que l'on ait étudié comparativement les deuxsuj« qui nous occupent ici, et (|u"il importe de rendre aussi saillant que possibl Mais, si la résection est plus grave que l'amputation, il est juste d'observer q\ la première fournit souvent un résultat beaucoup plus beau , beaucoup plus sati faisant que la seconde : elle permet la conservation d'un membre que celle-ci ai rail impitoyablement sacrifié; ce mérite est grand; il relève beaucoup la réseclioi et peut-être eompense-t il son infériorité sous tous les autres rapports. Tuulefo gardons-nous de i chausser par trop cet avantage de la résection ; en effet elle i le possède pas partout au même degré: il est même telle région du corps où, se ' ce rapport précisément, la résectionest certainement inférieure à l'ampiilatio La réunion des os réséqués, quanil elle a lieu, est moins facile qu'on nesefim gine; souvent même elle n'a lieu quefort incomplètement : or, avec ces résultat sans doute, une résection peut encore parai Ire avantageuse, appliquée aux mei bres thoraciques • mais elle serait un grand malheur pour les membres pelviei à la cuisse ou à la jambe , un beau moignon est , en effet , mille fois préférât à une fausse articulation.

En définitive , ces réflexions ne sont ap|)licables qu'aux réseclions des raen bres; mais là nous croyons bien fermement que, lorsqu il est possible de cho sir entre la résection et l'amputation , on doit préférer la résection dans l membres supérieurs, et choisir l'amputation ilans les membres abdominaux.

SECONDE PARTIE. IJcs résc'ctious en particulier, lï existe, comme nous l'i vons déjà lait remarquer, deux espèces distinctes de résections : les unes qi ont pour but 1 ablation des parties articulaires, des os, les autres qui ont trait au contraire, à l'ablation îles parties non articulaires.

Chapitiîe premies. Des résections arlicnluires. Quelques auteurs ont spécia lenieut donné le nom de décapitation à celte classe de résections. Ces résectioi offrent ce caractère particulier , que les portions osseuses dont elles procurer l'exlractiou ont une face libre dans une articulation , et qu un seul trait d scie suilit à leur détachement. Toutes les articulations ne se prêtent pas éga lemeiit à des résections : elles conviennent surtout aux articles dans lesquels o rencontre un ou plusieurs os longs, ceux des membres, par exemple, et en outr à l'articulation temporo-niaxiUaire . Etudions les successivement dans ces difft rens points.

lîéicclion de la mâchoire inférieure dans rarliculation temporo-maxillain Cette résection se rapporte exclusivement à 1 os maxillaire inférieur. Il e inutile d'insister, en effet, pour établir que la cavité glénoïde et le condyle d temooral sont placés au-dessus de nos moyens chirurgicaux que l'on pourrai tout au plus les ruginer dans le cas où la maladie pour laquelle la résectio) serait nécessaire s'étendrait jusqu'à eux.

Le docteur Fischer parait être un des premiers qui aient pratiqué la résec lion de l'os maxillaire iiilérieur dans l'articulation teraporo-maxillaire. Son opé ration date île 1793, et en cela il a été successivement imité par Mursinna Giœfe, Mott, Dzondi , M'Cleilan, Liston, Jaeger, Dupuytren , Walter d( Bonn , MM. Gensoul et Lisfrauc.

Des maladies de l'arliciilaiion temporo-maxiUaire , ou de la mâchoire ia férieure près de celle articulation, ont toujours été les cas pour lesquels cette opération a été pralupjée. Pour les raisons cjue nous avons indupiées précédem-t ment, elle convieii l surtout dans la seconde circonstance. Fischer , M ursiM et Dupuytren l'ont faite pour des fractures compliquées produites par des arm^ à feu ; Grœfe , Mott , Liston et beaucoup d'autres pour des cancers ; ceux-ci dans des cas de apriu ( Jœger , Dzondi) ; ceux-là pour des fongus hématodei (Dupuytren).

Plusieurs chirurgiens ont préludé à la résection de la mâchoire inférieu: dans l'articulation temporo-maxillaire, parla ligature de l'artère carotide ex* terne ou de la carotide primitive ( Crœfe , Mott, Dzondi) . Cette précaution peut, en effet, être indispensable dans quelques cas, lorsque la maladie envahi les parties molles de la région parotidienne ; niais, dans les cas contrai* res , elle n'est pas iiulispeiisable. Avec des précautions on peut éviter la lésion de l'artère maxillaire iulerne sous le eol du condyle île la mâchoire ; et, d'aiU leurs , le cas échéant de l'ouverture de ce vaisseau, sa ligature est aisée lorsque la partie supérieure de l'os a été enlevée.

Quoi qu'il eu soit, il e-'l évident que le procé dé opératoire doit varier suivant»! les cas pour lescjuels est nécessaire la rés(.'ction de l'articulation lemporo-niaxil- i\ laire; mais voici un procédé qui réussit bien sur le cadavre, et auquel quelques | | modifications sufliraient, pour qu'il devint applicable dans les différens cas par- < ] ticulici's. \i

Le malade étant couché horizontalement, la tête appuyée sur le côté opposë |^ à celui sur lequel on doit pratiipier l'opération , faites une incision en arrière | \ du masseter, au niveau et suivant la direction du bord postérieur de l'os masil- y laire intérieur; coupez la peau et les parties molles sous-jacentes à celle mena- j | brane jusqu'à l'os, cl liez ou tordez les vaisseaux ([ui donneront du sang; | incisez dans une élcndiie et dans une direction semblables à la première au- ij devant du masseter; coupez la peau et mettez à nu, dans toute son épaisseur, i ' le bord du muscle précédent; glissez un bislouri entre le masseter et la bran- !

RÉSECTION

he delà mâchoire de l'une à l'autre <les deux incisions perjDcndiciilaires ; lirigez en bas et en-dehors le tranchant de cet instrument, et d'un seul oup formez un lambeau à base supérieure, que vous terminerez plus ou moins las, suivant l'clendue plus ou moins grande de la portion osseuse qui devra tre extraite ; relevez le lambeau jusqu'à l'arcade zygninatique , et procédez mmédiatement à la ligature des vaisseaux qui auront été ouverts.

Dans cette première partie de l'opération , la branche de la mâchoire sera lise à nu en dehors ; il ne restera plus qu'à l'isoler en dedans , et à séparer 1 partie malade. Pour cela , avec une spatule , on décollera les chairs qui dhèrenl à la partie interne de l'os , et on glissera une bandelette de linge fin ans le point qui devra répondre à la section, pour préserver les parties pro- )ndes de l'action de la scie ; on sciera l'os, d^ns ce point , avec une scie en rêle de coq, avec la scie de Heyne, avec la scie à mollrltes de M. Cooper, avec elle de M. Tiioinson,ou mieux encore avec la scie à mollotles et à vilbrequin eM. Martin ; enfin on terminera l'opération en f.iisant basculer l os de bas en aut et de dedans en-dehors, et en coupant, dans le dernier sens, les liens breux qui unissent la mâchoire inférieure à la base du crâne.

Si l'on voulait enlever non-seulement la branche, mais encore une partie e la portion horizontale de la mâchoire inférieure , il suffirait de piolouger jr la face externe ou le long du bord inférieur de la mâchoire h une distance lus ou moins rapprochée du menton , l'incision transversale inférieure , et de orter le trait de scie de ce côté , après avoir séparé l'os des parties molles iternes , comme nous l'avons montré.

En désarticulant l'os comme nous venons de le prescrire, dans le plus grand jombre de cas, il est facile d'éviter la lésion de l'artère maxillaire interne. Du bste, cette lésion n'aurait aucune conséquence fâcheuse ; la ligature de ce Aisseau devient effectivement chose facile , lorsque l'os est enlevé. jAprès l'opération, lorsque I bémorrhagie a été etanchce par les moyens ;-dinaires , on ne doit pas procéder au pansement tout-à-fait d'après les prinpes qui ont été exposés dans les généralités; ces principes s'appliquent surut aux résections des membres, les plus nombreuses sans comj)aiaison. Il faut unir la plaie à l'aide de la suture. Du reste , la plaie est ouverte iiiférieurebnt , et bien disposée, par conséquent, pour permettre le flux au-tlehors des latières liquides qui doivent s'écouler de sa surface. Le malade doit être couché Isuile sur le coté qui correspond à l'opération , afin de faciliter encore cet loulement, s il est possible.

1 est impossible de faii e la résection de l'articulation femporo-maxillaire s exposer, le malade à des fistules parotidiennes ; car, dans l'incision extéure, on intéresse toujours une partie de la glande parotide et son canal créteur; mais cet inconvénient est trop minime relativement à l'importance l'opération, pour qu'il doive arrêter le chirurgien, lien estde même de l'alfaiissement qui résulte nécessairement de la section du masseter. Sans dire, au ste , que la mâchoire est bien autrement gênée dans ses mouvemens après pération , par suite de la perte de substance qu'elle a subie, il est clair que le sseter peut récupérer une partie de son action sur l'os , après l'agglutination lambeau, et lorsqu'il s'est établi une cicatrice suffisante entre ses deux extrétés.

3uoi qu'il en soit , la résection de l'os maxillaire inférieur dans son articuion temporale est une opération grave, grave surtout dans les cas où on porte une portion considérable de l'os. Mott , Dzondi, Wilhusen , Ander- 1 , etc., ont perdu des malades qu'ils avaient soumis à cette opération. lésection de la clavicule dans l'articulation sterno - cl.n'icidaii'e. Davie, atzseront pratiqué cette opération dans des cas de tumeurs blanches de cette iculation et de carie de la tête de la clavicule.

?our y procéder le malade doit être couché horizontalement, la tête un peu versée en arrière. Une incision cruciale, pratiquée au.x paities molles qui ouvrent la tète de la clavicule, suffit ordinairement à la dénudatiou de cet os. leutêtre nécessaire, dans quelques cas, de détacher du sternum le tendon muscle sterno-mastoïdien , qui s'y insère , et de le renverser de bas en haut, oi qu'il en soit, on isole avec précaution , et en usant le plus souvent de la tule,le bord postérieur de la clavicule; puis , avec la scie de M. Martin, ou es de M. Heyne et de M. Thomson , on coupe la clavicule d'avant en arrière le haut en bas, en dehors de sa tète. Cette section achevée avec un élévaloire inaire , on soulève l'os de dehors en dedans , et on le sépare avec précautioii sa cavité sternale.

'eûtes les manœuvres nécessaires pour achever l'opération doivent ici être gces d'avant en arrière, avec la plus grande prudence, parce que, derrière la i'iculejles vaisseaux carotidiens et jugulaires ne sont séparés de l'os que les petits muscles sterno-hyoulieus et sterno-thyroidiens. De ce côté , en te, on trouve même une veine quelquefois volumineuse, appelée jugulaire ;rne antérieure , veine qui longe pendant long-temps le bord autcrieur du icle sterno-mastoidien , et qui se recourbe derrière l'articulalion sternoiculaire, pour aller se jeter d.ins la veine jugulaire externe proprement dite. îésection de l'ai ticulutiun acroinio-claviculaire. Cette résection a été prati- <î|e par M. Velpeau pour une nécrose du tiers externe de la clavicule. La • Cijede l'extrémité scapulaire de cet os n'est pas commune; mais on l'observe q|!lquefois ; et, selon toute apj)arence , elle offrira plus d'une fois encore l'tcasion il'uiie opération semblable.

lans son opération, M. Velpeau a découvert la clavicule à la faveur d'une ir^sion cruciale, dont les deux branches avaient quatre pouces de longueur. U(i fois que l'os est dénudé en haut, en avant et eu arrière , il faut l'attaquer «''jP la scie à vilbrequin. On fait agir cet instrument avec la plus grande

facilité de haut en bas, sans courir le moindre risque de léser les parties importantes que protège la clavicule, comme cela pourrait arriver, si l'on voulait se servir de la scie à chaîne, La clavicule doit être détachée de l'acromion en dernier lieu , et si l'on s'apercevait que cette apophyse fût elle-même altérée , rien ne serait plus aisé que de la réséquer, en prolongeant les incisions jusque sur elle.

Non-seulement on a fait, comme on vient de le voir, la résection des deux bouts de la clavicule ; mais l'ablation presque complète de cet os a été tentée avec succès, à New- York, par M. le docteur Mott, dans un cas d'ostéosarcôme.

Quoi qu'il en soit , voici le procédé qui fut mis en usage par le célèbre chirurgien américain que nous avons nommé. Une incision semi-lunaire à convexité inférieure, dont les deux extrémités aboutissaient aux articulations sterno et aoromio-claviculaires, circonscrivit un laud)eau à convexité inférieure ; une autre incision, étendue de l'acromion à la partie externe de la veine jugulaire interne, et intéressant le peaucier , le faisceau cl.i viculaire du trapèze, fut également pratiquée; et enfin une troisième réunit en dedans les deux premières. La clavicule fut isolée iuférieurement près de l'acromion, coiq)ée avec la scie à chaîne , et soulevée de dehors en dedans , vers son articulation sternale. La plaie qui résulta de cette opération fut très étendue. Une foule de ligatures furent nécessaires , ce qui n'empêcha pas la guérisou d'être complète au bout d'un mois et demi.

On conçoit qu'en beaucoup d'occasions, il serait possible d'extraire la clavicule complètement, sans causer, dans les parties molles, un délabrement aussi grand. Tout dépend , en elTèt , ici comme dans la plupart des autres opérations , des cas pour lesquels l'extraction de l'os est jugée nécessaire.

Résection de l'arlicululion siapido-huinérale. Depuis White et Vigarous, qui ont conçu ensemble à-peu-près l'idée de l'ablation de la tête de l'humérus dans l'articulation scapulo-humérale, cetteopération a été tentée très-souvent, avec des succès variés , par Lentin , Bent , Orred , IMoieau , Percy. Sabatier, Larrey, Willaumez, Boitin , Guthrie, Roux , Textor , Sy me , Fricke de Hambourg, etc. Jja carie de la tête de l'humérus, les fractures coraminulives de cette partie, produites par des plaies d'armes à feu , sont presque les seuls cas pour lesquels cette opération ait été pratiquée. On conçoit qu'elle convienne particulièrement dans la dernière circonstance; car, dans la carie, c'est toujours un point difficile à décider , de savoir si la maladie est bornée à l'os ilu bras , si elle n'aflecte pas également le scapulum , et si, par suite, l'opération pourra satisfaire à l'ablation complète du mal.

White et Vigarous pratiquaient cette opération à l'aide d'une simple incision verticale faite à la partie externe du moignon de l'épaule , incision dont ils écartaient les lèvres pour désarticuler et faire saillir l'humérus au-dehors ; mais aujourd'hui ou préfère généralement , et avec grande raison , la méthode h un lambeau supérieur et externe.

Moreau voulait que l'on fit un lambeau quadrilatère à base inférieure ; Manne préférait un lambeau à base supérieure, semblable au premier lambeau de la méthode delà Faye pour l'amputation du bras dans l'article. Sabatier, pour ménager davantage le deltoïde, conseillait un lambeau triangulaire à base supérieure.

"Voici le procédé opératoire qui nous semble le plus simple et le plus expéditif: le bras étant tenu horizontalement, plongez un couteau à amputation dans les chairs de la partie supérieure et externe du moignon de l'épaule, depuis l'acromion jusque vers le boi d postérieur de l'aisselle, taillez avec ces chairs et d'un seul coup un lambeau long de quatre travers de doigt, liez les vaisseaux divisés dans ce premier temps de l'opération; avec un couteau plus petit que le premier; ouvrez l'articulation par sa partie supérieure, après avoir abaissé l'humérus et l'avoir porté un peu dans la rotation en dedans, dégagez le col de cet os ; p,-issez au-dessous de lui une palette de bois ou une compresse longuette; et, après l'avoir fait saillir au-ilehors, et avoir coupé circuiairement son périoste , sciez le au dessous de la partie affectée.

Après l'abhlion de la tête de l'humérus , on ne doit pas manquer de porter son attention sur la cavité glénoïde, parce que , si elle était malaile, il |)ourrait être possible d'y po-rter quelipie remède, par exemple, d'enlever des esquilles détachées , de la ruginer , si elle était afiectée de carie . etc.

Le malade doit être tenu ensuite dans une immobilité aussi parfaite que possible : le bras sera collé contre la poitrine , au moyen d'un bandage de corps , et soutenu par un suspensoire.

jRéieclion da Carticulation hnniéro .cubitale. Moreau père. Champion, Pcrey, Larrey, Hey. Jœger , Evans, Dupuytren , Roux, Crainpton , Delpech , Syme , Simson, ont pratiqué cette opération avec des succès variés , les uns pour des cas de carie de l'arlicuiation du coude, les autres pour des coups de feu qui avaient brisé les extrémités osseuses conliguës en ce point.

Plusieurs procédés ont été proposés pour cette opération. Voici celui dont Park avait eu l'idée, et qu'il a essayé sur le cadavre, il fit sur la partie postérieure du coude une incision longitudinale ; l'olécrane , mis à nu, fut emporté avec la scie; l'humérus put alors être facilement luxé en artière ; enfin sa portion articulaire, celle du cubitus et du radius furent sciées l'une après l'autre les chairs qui couvrent la partie antérieure de ces os ayant été pi éalablement détachées.

MM. More.iu et Champion ont mis en usage un procédé plus avantageux. Ce procédé consiste à faire un lambeau postérieur , à base supérieure ; à soulever ce lambeau de bas en haut ; à détacher de l'os les chairs antérieures , à rapprocher , autant que possible , de l'os le tranchant de l instrument , de façon à ne rien léser d'important; à passer le manche d'un scalpel entre l'os et les chairs , pour préserver celles-ci de l'action de la scie ; et à tei miner l'opération, eu

RESÉCTION.

RlÈSECTIOlV.

sciant l'humérus seul, s'il est seul malade, et le se'parant des os de l'avant-tras. Lorsque les os de l'avant bras eux-mêaies participaient à la maladie , MM. Moreau et Champion prolongeaient les angles de la plaie par en bas ; ils abaissaient le lambeau inlérieur , qui se trouvait formé de la sorte ; puis ils agissaient sur le radius et le cubitus , soit pour les isoler , soit pour les diviser avec la scie, comme ils l'avaient fait pour l'humérus.

L'incision que l'on pratique en dedans de l'humérus doit être postérieure au trajet du nerf cubital; et, lorsque le lambeau a été détaché, il importe de soulc ver ce nerf avec précaution, afin d'éviter ainsi sa section. Dupuytren recommandait d'enlever préalablement l olécrane, pour faciliter cette partie de l'opération.

Aj)rcs la résection du coude, le malade sera placé dans un appareil de Scultet, et soumis au régime sévère des plus grandes opérations chirurgicales. Du reste, quelques bandelettes doivent êire appliquées sur la plaie pour en maintenir les lambeaux rapprochés; et sous tous les autres rapports les soins, les précautions nécessaires pour le traitement des fractures comminutives doivent être mis en usage.

Résection de V avLiculaiion radio- carpienne. Celte résection a été rarement pratiquée; cependant elle l'a été par Orred , en 1770; par Moreau jeune, et par M. Hublier. Ce dernier l'a mise en usage dans un cas de fracture compliquée du radius. Du reste voici la méthode que M. Roux a décrite dans sa thèse.

On pratique le long du bord externe du radius et du bord interne du cubitus, le plus pr'cs possible de leur côté antérieur, sans intéresser les vaisseaux et les nerfs qui leur correspondent , deux incisions longitudinales, terminées antérieurement au niveau de l'articulation , et deux autres transversales, étendues, en arrière, depuis la partie inférieure des premières , jusque sur les côtés du paquet des tendons extenseurs qui recouvrent en partie la face postérieure du poignet. Il faut ensuite découvrir, isoler et retrancher successivement la partie inférieure du radius et du cubitus; puis enlever les os du carpe affectés, soit que la carie n'attaque que ceux de la première rangée , soit qu'elle affecte tous ces petits os à-la fois.

Résection des articulations méliicarpo-phalan^iennes. Les cas où l'on pourrait faire celle opération abondent; mais on lui préfère presque toujours l'amputation du doigt dans la continuité du métacarpien qui le supporte. M. Bobe u réséqué la tète du premier métacarpien dans un cas de luxation irréductible du pouce. Pour pratiquer cette opération, il suffit de tailler sur le côté de l'articulation malade, un lambeau semblable à ceux que l'on fait pour l'extirpation des doigts ; seulement on prolonge ce lambeau un peu plus loin vers la tète de l'os du métacarpe. Ensuite on coupe les ligamcns de l'articulation, on luxe les os en déjetant de côté les tendons extenseurs, fléchisseurs, et on procède à la résection , en plaçant sous la tête de l'os métacarpien et sous la phailange , une petite palelte qui préserve les tendons de l'action de la scie.

Résection de tarliculation coxo-féinorale. Pratiquée, dit-on, par Schmalz , en 1816, par Hewson, de Dublin, en 1828 , et plus récemment par M. Seutin au siège d'Anvers, celte résection, proposée par White, n'est pas seulement une opération grave dans ses résultats immédiats , elle a l'inconvénient bien plus sérieux d'exposer à ne laisser après elle qu'un membre court , faible et impropre à la station et à la marche. Aussi est-ce une question de savoir si dans les cas où elle peut être pratiquée, il n'est pas préférable de faire l'amputation coxo-fémorale , malgré les dangers que cette opération entraîne après elle.

Quoi qu'il en soit, si l'on voulait encore tenter cette résection, il conviendrait de pratiquer un grand lambeau à la partie externe de l'articulatinn , comme dans les cas où l'on veut faire l'extirpation de la cuisse. Cette méthode serait préférable à la simple incision verticale de Vermandois ; elle vaudrait même mieux que celle de Ros^i , qui consiste à faire un lambeau triangulaire sur la partie externe et antérieure de l'articulation. Sans parler de l'avantage d'un grand lambeau externe , pour l'opération elle-même , la plaie qui résulterait de cette manière de procéder, aurait le très-grand avantage de permettre plus tard l'écoulement facile du pus au-dehors, et d'éviter les inconvéniens du croupissement de ce fluide.

Résection de l'articulation du genou. Park , Mulder, Moreau , MM. Roux, Crampton, Syme, Travers, J.-rger ont pratiqué celte résection. Sur treize cas cités par Jœger , dans lesquels cette opération a été pratiquée, il n'en compte que trois dans lesquels l'opération eut un succès entier. Il est peu de chirurgiens qui ne lui préfèrent aujourd'hui l'amputation de la cuisse. Toutefois si l'on voulait la pratiquer , il conviendrait d'adopter le procédé de Moreau : faire une incision transversale au-dessous de la rotule, la jambe étant tenue dans la demi-flexion; couper du même coup la peau, et pénétrer dans l'articulation; pratiquer ensui'e deux incisions latérales sur le niveau des condyles du fémur et des tubérosités du tibia; détacher les chairs avec soin de la partie postérieure des condj'les du fémur , de la partie postérieure des tubérosités du tibia , et terminer en retranchant ces parties osseuses, après avoir glissé une palette de bois entre elles et les chairs, La rotule peut aussi être facilement séparée de l'espèce de lambeau supérieur auquel elle adhère, lorsque la maladie du genou a porté ses atteintes jusqu'à elle.

Si la rotule était profondément affectée , et que des ouvertures fîsfuleuses fussent placées en avant de cet os, le procédé de M. Sj'me pourrait, avec avantage, être préféré à celui de M. Moreau ; du reste, voici comment on l'exécute. On circonscrit la rotule par deux incisions semi-elliptiques, l'une, inférieure, à concavité supérieure , l'autre , supérieure , à concavité inférieure; on enlève cet os et les chairs qui le recouvrent ; on pénètre |)rofondéraent dans l'articulation; on coupe les ligamcns latéraux, les ligamens croisés et le postérieur; et on achève l'opération comme dans le cas précédent.

itl

Après la résection du genou, comme après celle du coude, il faut traiter] malade comme s'il était affecté d'une fracture comminutive.

Résection de l'articulation tibia - péronière supérieure. Béclard a praliqu cette résection , en 1819, pour un cas de spina-ventosa de la partie supérieur du péroné. Du reste, voici un procédé opératoire que l'on pourrait suivre l'occasion se présentait de nouveau de faire cette ablation.

Une incision transversale devrait être pratiquée au niveau de l'articulalio péronéo-tibiale supérieure , depuis le bord externe du muscle jumeau extern jusqu'à la partie antérieure de l'articulation ; une autre incision verticale pro céderait du milieu de la première , et s'étendrait le long de la partie externe d péroné, à deux pouces au-dessous de la tête de cet os; on disséquerait av« grand soin les lambeaux qui résulteraient de cette incision en T; on isolerait! péroné par sa face interne ; on le couperait au-dessous du mal avec la scie molette ; puis on terminerait en désarticulant la tête du péroné , en achevai de la séparer des chairs auxquelles elle adhère en dedans. Cette dernière parti de l'opération est facilitée par un mouvement de bascule imprimé à l'os de bs en haut.

Résection de V articulation tibio-tarsienne. Les parties molles qui entourer l'articulation du coude-pied sont si rares , et les os qui forment cette jointui sont tellement développés, que l'on conçoit facilement tous les désavantages de 1 résection qui y serait pratiquée. Néanmoins ces circonstances n'ont pas arrêt MM. Moreau père et fils et plusieurs autres chirurgiens. Voici le procédé qu MM. Moreau ont mis en usage pour cette opération aujourd'hui justemei! oubliée à notre avis, j. 1

Une incision longitudinale doit être pratiquée, de la partie postérieuril'îf inférieure de la malléole externe, jusqu'à trois ou quatre pouces au-dessus <lïj cette éminence ; une autre incision transversale s'étendra de la partie inférieur de celle-là jusqu'au tendon du péronier antérieur; une incision longitudinale commencée à la partie postérieure et inférieure de la malléole interne , atteirL dra la partie supérieure de cette éminence , et se réunira, inférieurement avec une quatrième incision , qui se portera transversalement jusqu'au tendo, du muscle jambier antérieur. De chaque côté , on doit disséquer le lambea triangulaire circonscrit par ces incisions ; on dégage ensuite le péroné, puis tibia des tendons des vaisseaux et des nerfs qui les avoisinent ; on coupe le ligi, ment inter-osseux , et l'on teirnine en sciant les deux os de dehors en deda» ou de dedans en dehors , et les faisant basculer de haut en bas pour les sépani du pied. On facilite la désarticulation en renversant lé pied successivement É dedans et en dehors , suivant qu'on résèque le péroné ou le tibia.

Si l'astragale était malade lui-même, comme dans le cas de Moreau filé il faudrait l'extraire ainsi qu'il l'a fait; du reste, après l'opération, les prt. cautions déjà indiquées pour les autres opérations du même genre sente rigueur.

Résection des articulations métatnrso -phalangiennes. Moreau, Kramet| Textor, M. Roux , ont pratiqué cette ablation dans des cas de carie de la ibi des os du métatarse; nous-mêmes, nous l'avons répétée deux fois dans dli iji circonstances analogues. C'est surtout le premier os du métatarse qu'il pet être utile de réséquer dans son articulation phalangienne , lorsque sa tête iio affectée de carie ; de la sorte, en effet, le gros orteil reste pour fournir un apprjli au bord interne du pied pendant la station. La résection des autres métatarsiei^ s« est beaucoup moins importante. / ii

Pour pratiquer cette résection, il faut faire un lambeau sur un des côtés c té l'articulation métatarso phalangienne , en évitant avec soin de comprendii ili dans l'incision les tendons fléchisseurs et extenseurs de l'orteil corre.spondah| JIK Ensuite on coupe l'os que l'on veut réséquer, soit avec la scie, la gouge el I' % maillet , soit avec des cisailles, et on termine en désarticulant la tête détache! du reste de l'os. i jjlt

CnAPrTRE SECOND. Réseclion des os en dehors des articulations. Les résecfioili ipi de ce genre diffèrent des précédentes sous ce rapport, qu'elles n 'intéressent at inl cune partie articulaire, et qu'elles nécessitent deux sections osseuses, tandi Ip qu'une seule suffit aux autres pour ch.aque os. Comme les premières, ces rése( èi lions apparliennent au tronc et aux membres. Iti

1". Résection des os du crâne. Cette résection constitue l'opération du trépar îii qui sera décrite un peu plus loin, par conséquent nous n'avons rien à en dir {; ici. Qu'il nous suffise d'ajouter, que cette résection est tantôt le premier tempi jjj d'une opération qui a pour but spécial la soustraction d'une cause de compres sion qui agit sur l'encéphale, et que tantôt elle constitue l'opération tout enlièn*' ;(( lorsqu'il s'agit, par exemple, d'enlever une pièce d os cariée, etc. j ii|

2°. Résection de la mâchoire supérii ut e. Cette opération présente une fon]l( |g de variétés : tantôt elle a uniquement pour but la trépanation du sinus matliç |i laire, pour en extraire un liquide, un polype, etc. ; tantôt elle est plus spécisi ^ lement mise en usage pour l'ablation d'un cancer ou d'un osléo-sarcome, \ l'occasion des maladies du sinus maxillaire, et à l'article poly pes, il a ctédéji | question de ces résections. Les limites de la maladie contre laquelle on dirifi celte opération doivent seules poser des bornes aux procédés opératoires ([Wl l'on doit employer dans ces cas. Du reste, ces résections sont plus efrrayant(| que graves par elles-mêmes, comme nous avons déjà eu occasion de le dire pn, cédemment. I

30. Résection de l'os maxillaire inférieur. Cette opération a été pratrqu(| pour la première fois en 1812, par Dupuytren. Depuis , elle a été répétée |« presque tous les chiruigiens. Des cancers étendus de la lèvre inférieure ye cet os , ou nés |)rimilivcment dans le tissu de celui-ci ; des fractures commmi| tives, peuvent nécessiter et ont nécessilé déjà cette opération. Du reste, cet

RESECTION. (

résection peut être pratiquée dans une plus ou moins grande étendue ; on peut înlever seulement la portion mentale de l'os , ou bien étendre l'ablation jusqu'aux deux angles maxillaii'es , ou enfin emporter seulement une des moitiés du corps de cet os.

Résection simple de la portion mentale de l'os maxillaire inférieur. Le malade est assis sur une chaise devant une croisée bien éclairée ; un aide , placé lerrière lui fixe la tête contre sa poitrine , en comprimant des deux mains les irlères maxillaires exienies, au devant des muscles masséters. 1 Le chirurgien se tient au-devant du malade , et agit différemment , suivant «[lie les parties molles du menton ont ou non e'té envahies par le mal. Dans le [premier cas , deux incisions , parties du bord libre de la lèvre inférieure et Ijréunies en V au-dessus de l'hyoïde , circonscrivent les chairs altérées ; dans le second , une incision médiane , étendue de la lèvre inférieure à la région sushyoïdienne , permet de découvrir l'os dans une étendue suffisante, j Quoi qu'il en soit , on dissèque les lambeaux formés jusqu'au point où doit filre faite la section osseuse; on les renverse en dehors ; on incise le périoste; on arrache les dents qui pourraient gêner l'action de la scie, et on fait agir cet nstrument successivement à droite et à gauche de la pièce d'os qui doit être inlevée. Si l'on emploie la scie ordinaire à main , il est avantageux de se placer 'n arrière du malade et de conduire l'instrument de haut en bas ; mais les scies leMM. Heyne, Thomson, ou mieux encore, celle de M.Martin, qui sont lien préférables à la scie ordinaire , permettent à l'opérateur de terminer l'olération sans changer de position. Lorsque la section de l'os est achevée, on livise avec le bistouri les chairs qui unissent la pièce détachée du plancher de a bouche; on l'ait promptement les ligatures et on réunit la plaie avec la suture intortillée.

M. Gensoul conseille de passer une des aiguilles destinées à la réunion de la )laie à travers la membrane muqueuse qui a été coupée à la partie inférieure |e la langue , afin de retenir cet organe en avant , et l'empêcher de causer, par son renversement , les graves accidens qui ont été signalés parles auteurs, t Dans le même but que M. Gensoul , Delpech passait une anse de fil à travers b frein de la langue, et la fixait à une des épingles employées à la suture des parties molles extérieures.

1 Delpech et M. Roux de Saint-Maximin , ont, en outre , insisté sur ce point: lie n'enlever de l'os que tout juste la partie qui a été altérée par la maladie, de nénager la table postérieure , si cette table est saine , et de laisser intact égaement le bord inférieur de l'os, si ce bord n'a subi aucune atteinte. Tout en econnaissant l'excellence de ces préceptes, nous ferons remarquer qu'il ne mt s'y soumettre qu'avec de grandes précautions, de peur de ménager quelues parties saines en apparence , mais malades en réalité , circonstance qui erait bien plus fâcheuse que la difformité qui fût résultée d'une résection plus tendue.

Lorsque l'os maxillaire est malade dans toute son épaisseur, Delpech voulait ncore que l'on cherchât à ménager le plus possible sa table postérieure , et il tteignait ce but en donnant aux traits de scie une direction oblique de dehors n dedans , et d'arrière en avant.

M. Gensoul conseille aussi , dans les cas simples, lorsque les parties molles e sont pas malades, de faire l'incision sur la ligne médiane ; mais il veut, si on est forcé de retrancher un peu de la peau , qu'on le fasse seulement sur un les côtés, afin d'avoir une cicatrice latérale. Il croit que de la sorte le malade est loins exposé à voir la cicatrice se rétracter, le menton et la lèvre tiraillés en bas.

Résection de tout le corps de l'os maxillaire inférieur. Cette résection se fait e la même manière que la première , seulement elle est plus difhcile et plus rave. Pour l'exécuter, il suffit d'ajouter à l'incision verticale médiane, ou aux eux incisions réunies en V au-dessus de l'os hyoïde , une incision qui procède e la première, et qui s'étende le long du bord inférieur de l'os jusqu'à ses igles inclusivement. De la sorte, on obtient quatre lambeaux, que l'on dis- ;que aussi loin que possible; on lie les vaisseaux divisés, et on termine en ;iaut suivant les préceptes déjà indiqués.

Après celte ablation , il est encore plus nécessaire qu'à la suite de la prelière de prendre des précautions contre le renversement de la langue en arlère, et contre les accidens qui en seraient la conséquence. Du reste, on :unit la plaie par la suture.

Résection de la moitié du corps de Vos maxillaire inférieur. Plusieurs chiiirgiens ont proposé des procédés particuliers pour cette ablation. Le plus onvenable , à notre avis , est celui que nous venons de décrire pour l'ablation u corps tout entier de l'os. Seulement au lieu de faire une incision horizonde le long de la base de la mâchoire à droite et à-gauche , on se borne à intéesser le seul côté vers lequel l'ôs doit être attaqué.

4». Résection du sternum. Galien , Boyer, et plusieurs autres chirurgiens Qt pratiqué cette opération dans des cas de carie ; nous-mêmes nous l'avons iite une fois avec succès dans des circonstances analogues. Voici le procédé ue nous avons employé :

Une incision cruciale nous permit de mettre le sternum à découvert dans fétendue de deux pouces , et de reconnaître le lieu précis de scn altération ; le enoste de cet os fut incisé, puis enlevé avec la riiginc au-dessus et au-dessous u mal ; deux couronnes de trépan furent appliquées dans le premier, et deux utres dans le second point; avec la gouge et le maillet nous enlevâmes le pont ilermédiaire à ces perforations; avec un fort scalpel nous coupâmes deux carliiges costaux qui tenaient à la pièce séparée de chaque côté ; nous soulevâmes ette pièce avec un clévatoire , et l'opération fut terminée. Les battemens du sur furent évidens pour tout le monde au fond de la plaie , tandis que Ton

DiCT. DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE PRATIQUES,

1845 ) RÉSECTION

sentait sur ses parties latérales les deux artères mammaires internes, qui avaient été soigneusement évitées. Au bout de six semaines , le malade était entièrement guéri.

Après la résection du sternum , les malades doivent s'assujettir à porter constamment une plaque de corne ou de cuir bouilli sur la partie antérieure du thorax, pour éviter les inconvéniens d'une forte pression exercée sur ce point.

5». Résection des cotes. Galien , Percy , M. Richerand, et presque tous les chirurgiens ont eu l'occasion de faire des opérations de ce genre , dans des cas de carie. Le malade opéré par M. Richerand avait un véritable ostéo-sarcome de la sixième et de la septième côte; bien plus même, la maladie avait envahi la plèvre costale correspondante; de sorte que l'habile professeur dut comprendre cette membrane dans son ablation ; et malgré l'accès de l'air dans la cavité de la plèvre, malgré la gêne de la respiration qui résulta de cette circonstance , son malade guérit parfaitement. Malheureusement la maladie qui avait nécessité l'opération récidiva bientôt, plus grave qu'auparavant, tout-à-fait inattaquable, et le malade succomba trois mois après.

Du reste, la résection des côtes est une opération facile : il suffit de découvrir la côte à la faveur d'une incision cruciale un peu étendue ; de couper avec soin les muscles intercostaux voisins ; de séparer la côte de la plèvre correspon. dante à l'aide d'une spatule; de couper le périoste sur les points sur lesquels on doit faire la section ; et d'opérer celle-ci avec la scie à mollette.

Après cette résection , la plaie doit être réunie le plus exactement possible, et la poitrine serrée comme dans les cas de fracture de côtes.

6°. Résection des vertèbres. La partie postérieure des vertèbres est rigoureusement susceptible d'être atteinte par nos moyens chirurgicaux. Dans des cas de carie , à la suite de fractures des lames vertébrales , il pourrait quelquefois être utile d'atteindre ces parties , si l'on supposait, comme dans le cas de Smith, qu'un cal vicieux exerçât une compression nuisible sur la moelle épinière. Cline, en 1814, et plusieurs autres chirurgiens anglais, le docteur Holscher de Hanovre , en 1828, ont pratiqué cette opération dans des cas de carie.

Quoi qu'il en soit , on arrive assez facilement sur les apophyses épineuses et sur les lames vertébrales à l'aide du procédé suivant : Faites une incision longitudinale de trois pouces , à la hauteur des apophyses épineuses des vertèbres malades ; pratiquez une incision Iransverse qui tombe sur le milieu de la première; relevez les lambeaux formés par les muscles des gouttières vertébrales; ruginez les lames vertébrales; faites agir sur elle, de haut en bas, la scie à mollette , d'abord à droite , puis à gauche , et avec une spatule soulevez à mesure chaque pièce que vous séparez.

7o. Résection des os du bassin. Leaulté et A. Cooper ont pratiqué cette opération ; mais, comme on le conçoit, c'est au chirurgien à fixer lui-même le procédé qu'il doit employer ; ce procédé varie nécessairement suivant la nature, le siège et l'étendue du mal pour lequel l'opération est nécessaire.

8". Résection du scapulum. Liston, Haymann, Janson , Lukeet J. Syme ont pratiqué celte résection dans des cas de tongus médullaires ou de carie du scapulum. Du reste, il est évident que cette ablation est d'autant plus facile et d'autant moins grave qu'on la pratique plus loin du moignon de l'épaule, et qu'on ménage davantage les parties de celte articulation.

9". Résection des os longs des membres. La résection des os longs des membres ne convient que dans quelques cas déterminés : à la suite de fractures dont les fragmensfont saillie à travers une plaie ; pour la guérison d'une fausse articulation , ou dans des cas d'affection organique profonde.

Les cas où une fracture compliquée réclame une résection ont été fixés à l'article fracture.

Considérée comme moyen de traitement des fausses articulations, la résection est un moyen d'un succès fort douteux et qui a souvent causé des accidens mortels ; de sorte que c'est seulement après avoir épuisé toutes les autres méthodes de traitement , qu'on doit y avoir recours. Considérée comme moyen de guérison d'une affection organique fixée sur le milieu d'un os long, la résection de cette partie n'est réellement admissible qu'à la jambe et à l'avant-bras, parce que là seulement le squelette des membres formé de deux os pourra encore suffire pour conserver au membre sa forme, ses dimensions et une partie de ses fonctions. Ailleurs , l'amputation est préférable à la résection.

Il est, du reste, inutile de faire remarquer , que si la résection du centre des os longs convient dans les membres supérieurs , elle est , au contraire , très-peu avantageuse dans les membres inférieurs.

Résections anormales. Il est une sorte de résection osseuse moins soumise encore à des règles que l'on puisse formuler à l'avance, que toutes celles que nous avons eues en vue jusqu'ici : ce sont celles que réclament les exostoses , les végétations osseuses accidentelles. Nous ne ferons que mentionner ici ces cas particuliers de résection , en remarquant une dernière fois, que nos moyens d'ostéotomie devenus très-parfaits depuis quelque temps , nous permettent , sous ce rapport, d'aller beaucoup plus loin que nos devanciers.

Nous n'avons pas mentionné dans cet article les extirpations des os métacarpiens et métatarsiens ; et c'a été avec dessein : d'un côté , parce que nous en avons traité à l'article amputation , et de l'autre , parce que ce ne sont point là des résections comme nous l'avons dit en commençant. Nous renvoyons également à l'article amputation pour les résections qui peuvent être rendues nécessaires par la saillie des os après ces opérations.

Moreau (i. -F.). Observations pr,ilK(ues relatives à la résection des articulations afFectoes «le carie , Paris , 1803 , in-8" , fig. — Essai sur l'emploi de la résection des os dans le traitement de plusieurs articulations affectées de carie , Dar-Ie-Duc , 1816, in-S"^.