RÉTENTION

t insoluble dans 'eau, solubledans l'alcool, fusible au feu et dégage alors une mée qui irrite fortement la gorge. Les autres arbres susceptibles de fournir !S résines semblables au sang-dragon sont d'abord le dragonnier des Canaries, ■arcena diaco L., de la famille des asparaginées, dont il ne paraît pas que le oduit résineux ait existé dans le commerce: secondement \e ptcrocarpus draco ris Antilles de la famille des légumineuses, dont je possède la résine sous forme Il larmes rouges^aplaties, donnant une poudre d'un rouge magnifique et jouis- |nt du reste de toutes les propriétés du saug-dragon des Moluques. Le sang- Jagon est astringent ; il entre comme tel dans diflférens opiats dentifrices , ins la poudre et les pilules astringentes, dans les pilules d'alum teint d'Hcl- •tius, etc.

iRÉsiHES TACAMAQUEs OU TACAMAHACA. Il existe un grandjnombre de résines ji ont porté ce nom; les principales sont: l" la tacamaque de Bourbon ^ sine verte , molle , odorante , onguentacée , produite par le calophjlluin \camahaca W., de la famille des guttifères. 2° la tacamaque en coque ou angéjue, et le baume focol, d'origines incertaines; S» la tacamaque jaune hudeuse 'oduite par Vicica tacamahaca de M. Kunth, ou par Vicica decandra d'Aublet, la tacamaque jaune terreuse , ou encens de Cayenne , produite par les irica ■'.ganensis et heptapljlla d'Aublet. Toutes ces résines sont douées d'une leur forte et agréable et sont usitées en fumigations. ( Gciboubt. )

fRESOLUTIFS. Mot par lequel on désigne les moyens réputés capables jamener la résolution, cette terminaison la plus désirable comme aussi la ils commune des engorgemens inflammatoires ou autres. Pour ce qui concerne ,j tumeurs produites par l'inflammation aiguë, comme la résolution s opère [sez généralement par les seules forces de la nature, les résolutifs ont peu à re, et presque tous réussissent ; mais la difficulté commence lorsqu'il est lestion des inflammations chroniques et latentes : elle augmente encore et se mplique à l'occasion des dégénérations squirrheuse, cancéreuse et lubercu- ^se, contre lesquelles sont venues se briser toutes les vertus des résolutifs, «ns un phlegmon, dans une pleurésie aiguë, ce sont les antiplogistiques et i révulsifs qui sont résolutifs. Les répercussifs eux-mêmes ne sont que des |5olutifs dont l'action accélératrice chasse, dans les vaisseaux qui leur apparjnnent , les liquides qui s'étaient en quelque sorte fourvoyés. Dans les [legmasies , où l'action vitale est affaiblie , soit primitivement , soit à la suite an traitement débilitant poussé à l'excès , les excitans de diverses natures pliqués à l'extérieur et administrés à l'intérieur, donnent plus d'énergie à ppareil absorbant et favorisent la résolution dans quelques circonstances. Mais le résultat est loin d'être certain, et bien des fois les résolutifs, appliés dans dès conditions en apparence favorables , ont pour résultat un accroissent notable de l'inflammation et sa terminaison par la fonte purulente : st ce qui arrive fréquemment lorsqu'on traite par les excitans locaux ces meurs dures et indolentes, formées parles dégénérescences ci-dessusindiquées. On voit combien est vague la dénomination de résolutif, et l'on ne s'étonra plus de la multitude de médicamens qu'on avait fait entrer dans celte isse, dont les subdivisions renfermaient les désobstruaus , les fondans , etc., xquels on avait assigné des fonctions spéciales , et qu'ils étaient loin de nplir. Quoi qu'il en soit, les résolutifs tels que les enlendent les auteurs de ftière médicale, sont généralement des excitans plus ou moins actifs, et l'on urrait dire qu'il n'est pas un seul excitant auquel la propriété résolutive it été attribuée. 11 y a plus, à mesure qu'on remonte dans l'histoire de la decine, on trouve que tel médicament était considéré comme résolutif de le affection ou de tel organe, opinion dont les progrès de la science ont jà fait justice, en attendant qu'ils détruisent les erreurs qui restent à ce iet-

La division des résolutifs en externes est assez singulière , à moins que , par i derniers, on n'entende certains spécifiques, le mercure, par exemple, nt l'action indirecte et générale produit néanmoins d'une manière évidente résolution de certaines phlegmasies rebelles à tout autre moyen thérapeutique. Terminons en disant que , s'il n'y a pas de résolutifs , à proprement parler, y a une médication résolutive qui , par des moyens divers et habilement ffibinés, tend à produire la résolution des tumeurs qui en sont susceptibles.

(F. Ratier.)

RÉSORPTION. Voyez MÉTASTASE, phlébite.

RÉTENTION, s. f. Rétentio (de retinere , retenir). Genre de maladie caracrisée par le séjour forcé et l'accumulation successive de substances solides ou uides, dans les organes destinés à les contenir temporairement, et d'où elles peuvent librement s'échapper. C'est ainsi que l'épaississement de la membrane Jqueuse du canal nasal, que des tumeurs osseuses ou des polypes déprimant conduit, déterminent la rétention ou le séjour anormal des larmes dans le sac îrymal. C'est ainsi encore que des calculs biliaires, engagés dans le canal olédoque et l'obstruant , que des productions cancéreuses ou fibreuses , veloppées au voisinage de cet organe, occasionnent la rétention et l'accumuifion de la bile dans son réservoir et même dans le canal hépatique et dans le le. C'est ainsi , enfin , que l'étranglement de l'inlestin , le cancer, le rélrélisement et la compression du rectum, la présence de corps étrangers ou de fisses fécales trop volumineuses et trop dures dans cet organe, les rélrccisselens spasmodiques ou autres de l'anus, provoquent la rétention des gaz et des guides stercoraux , ainsi que des matières stercorales. En un mot , tout obstacle •porté à l'écoulement libre et facile de substances normales ou morbides, dont jrganisme doit se débarrasser, devient la cause de la rétention de ces subices, et détermine des accidens plus ou moins graves , que l'on ne peut dis- )er qu'en reconnaissant cet obstacle, en le levant, ou en ouvrant aux matières

accumulées une autre issue, si la nature, dans ses efforts conservateurs, ne remplit elle-même cette fondamentale indication. (Voyez Fistdle.)

Mais l'affection à laquelle s'applique le plus ordinairement l'expression qui nous occupe , et qui semble se l'être appropriée , pour ainsi dire, à l'exclusion de toutes les autres, est la rétention d'urine. Cet état, toutefois, constitue moins une maladie spéciale ou une lésion organique particulière, qu'un accident, un effet pathologique susceptible d'être produit par un grand nombre d'altérations des voies urinaires , comme la claudication , la cécité, la perte de l'ouïe peuvent être les résultats d'une multitude d'affections des membres abdominaux, de l'oreille ou de l'œil.

La rétention de l'urine peut avoir lieu dans les reins, les uretères ou la vessie. Des calculs engagés dans le bassinet, ou arrêtés, à des hauteurs variables, dans le conduit qui en part, sont les causes les plus ordinaires de la sus])ension du cours du liquide dans les deux premiers organes. Quelques tumeurs osseuses , stéalomateuses , ovaiiques ou autres , ont parfois aussi déterminé , en corn primant l'uretère , le même résultat. Mais ces deux formes de la rétention d'urine sontcgalement difficiles à diagnostiquer, parce que le rein du côté opposé à la maladie , continuant ses fonctions, et le liquide qu'il fournit, arrivant sans obstacle dans la vessie, et , de là , au-dehors , le désordre est en quelque sorte masqué par la continuation de l'excrétion. Les seuls symptômes , qui se manifestent, sont ceux de la NÉPHRITE ou de la COLIQUE néphrétique, et le traitement à employer ne diffère pas de celui que réclament ces deux affections. La nature doit faire presque seule les frais du rétablissement du cours du liquide, puisque l'art ne possède aucun moyen direct ou chirurgical, de lever l'obstacle qui s'y oppose. Il n'y a d'exception (|ue pour les cas où un abcès, venant à se manifester, une incision devrait donner issue à l'urine, et servirait à l'établissement d'une fistule.

Les rétentions qui ont lieu dans la vessie sont de toutes les plus fréquentes , et exigent d'abord, lorsqu'elles- se manifestent, que l'on distingue avec une exactitude rigoureuse les causes vnriées susceptibles de les produire. C'est cette connaissance des causes ou des altérations morbides dont elles sont l.i suite, qui sert de base au traitement à leur opposer, et ainsi qu'au jugement a porter, relativement à la gravité de la situation du sujet.

Sous ce rapport, les modes de rétention d'urine peuvent être rapportés au\ chefs suivans, selon qu'elles résultent :

I". De quelques conformalious anormales des organes que le liquide doit parcourir pour arriver au-dehors, comme les imperforations de l'urètre, du prépuce , etc. ;

2». Des désordres graves survenus dans les fonctions du système nerveux, ainsi qu'on l'observe après les chutes accompagnées de commotion du rachis , de fracture des vertèbres, de compression de la moelle épinière ; durant les gastro-encéphalites intenses; chez les vieillards , dont l'action nerveuse est affaiblie et qui ne perçoivent plus aussi promptement les sensations de besoin et ne peuvent plus exécuter avec autant d'énergie que par le passé les actioin nécessaires à leur satisfaction; .

3". De compression ou de déplacement de la vessie /âP^on col ou de l'urètre, produites par des causes mécaniques , agissant de lileh'ors en dedans sur ces parties, d'ailleurs intactes dans leur texture : à cette catégorie appartiennent les corps étrangers retenus dans le vagin ou le rectum , certaines tumeurs osseuses, fibreuses ou autres, développées dans le bassin ou au périnée, la tête du fœtus long-temps retenue dans l'excavation pelvienne , les anneaux ou les liens circulaires étreignant avec force le pénis , etc. ;

4". Des calculs ou d'autres corps étrangers flottant dans la vessie et s'appliquant à son col , ou introduits et arrêtés dans l'urètre, obstruant ce calcul et interceptant son calibre;

5°. Enfin des lésions anatomiques variées , résultats de l'inflammation aiguë ou chronique , et affectant les parois vésicales, la prostate , le col de la vessie ou l'urètre, et déterminant soit des contractions spasmodiques, soit des épaississemens de tissus , qui resserrent ou oblitèrent les voies que l'urine doit parcourir afin d'arriver au-dehors.

Le traitement de la rétention d'urine, considérée comme maladie , doit reposer constamment sur cette indication fondamentale d'écarter les obstacles qui la produisent , de guérir les lésions de tissu dont elle est le résultat. La guérison radicale des sujets ne saurait être obtenue qu'à ce prix. Les affections nombreuses qui viennent d'être cnumérées, ont toutes été ou seront encore , dans ce dictionnaire , l'objet d'articles spéciaux, auxquels nous devons renvoyer le lecteur, et qu'il serait superflu de rappeler ici

Mais la rétention d'urine dans la vessie fait naître, par elle-même , des accidens si graves , si pressans , qu'elle oblige , en beaucoup de cas, à s'occuper d'elle, d'abord, indépendamment en quelque sorte, des lésions qui l'ont provoquée, remettant à des temps plus calmes , ou à la continuation de médications méthodiques, à attaquer et à détruire ces lésions.

L'impossibilité d'expulser l'urine de son réservoir est bientôt suivie d'un sentiment incommode de pesanteur douloureuse et de tension à la région liypogastrique, au col de la vessie et au périnée. Une sensation pénible, indélinissable , accompagnée d'agitation générale , partant de l'orifice vésical , se propage le long de l'urètre jusqu'au gland, et selon le trajet des uretères, jusqu'aux reins. Incliné en avant, alternativement immobile , parce que tous ses mouvemens retentissent à la vessie , ou se promenant et multipliant les efforts d'expulsion , mais toujours en proie à une inquiétude extrême , à une anxiété intérieure incessamment croissante, le malade a le pouls petit , nerveux , serré . fréquent. La fièvre s'allume, le visage s'injecte, le ventre se tuméfie . des

RIÉTEIVTION.

RÉTIWITE.

nausées , des vomissemens se manifestent parfois, et enfin la sueur visqueuse, qui couvre tout le corps, exhale graduellement une odeur urineuse pénétrante, qui atteste la résorption des parties les plus actives du liquide retenu. Si la nature ou l'art ne parviennent pas à rendre à l'urine son écoulement , on voit survenir , au bout de quelques jours , l'altération profonde des traits du visage, un délire sourd, des soubresauts des tendons , le coma , et tous les phénomènes des fièvres typhoïdes , qui précèdent la mort, suivie elle-même d'une prompte décomposition du cadavre.

Ces accidens varient singulièrement sous le double rapport de leur intensité et de la rapidité de leur développement. La rétention survient-elle chez un sujet sain, vigoureux, irritable, sans avoir été précédée de difficultés habituelles d'uriner ? Ils apparaîtront promptement , deviendront graves en quelques heures et pourront être suivis de la crevasse de la vessie et de la mort en peu de jours. La rétention d'urine s'est-elle établie , au contraire , avec lenteur, à la suite d'imperfections croissantes et prolongées de l'excrétion normale? la vessie s'est en quelque sorte accoutumée à conserver des quantités de plus en plus considérables d'urine , de telle sorte que les phénomènes indiqués sont bien moins violens et moins pressés dans leur succession. Enfin , chez les vieillards, chez les sujets atteints de gastro-encéphalites graves, la rétention s'établit pour ainsi dire en silence, et décèle son existence plutôt par la suspension de l'excrétion urinaire , ou son apparente continuité, que par les sensations éprouvées et les douleurs accusées par les individus.

Dans certains cas , les accidens , après avoir atteint un certain degré d'intensité , se calment tout-à-coup , et le malade parait inopinément soulagé; d'autres fois , l'urine reparait spontanément, s'écoule goutte à goutte au dehors, et son incontinence succède à la rétention, les symptômes disparaissant d'une manière presque complète. Dans la première de ces circonstances , le soulagement est trompeur : car on doit redouter la rupture ou la gangrène de la vessie : et si les traits du visage s'altèrent plus profondément , si le pouls reste petit et devient mou , si le délire persiste et s'accroît , la mort est prochaine. Dans le second cas , les parois vésicales , vaincues dans leur résistance , se laissent distendre, cessent d'être aussi douloureuses, semblent s'accoutumer à leur nouvel état, et l'urine s'écoule mécaniquement, goutte à goutte, par un regorgement continuel. Ce mécanisme est commun chez les vieillards, chez ceux dont l'excrétion urinaire, depuis long-temps difficile , s'est convertie en une rétention pour ainsi dire chronique.

Le diagnostic, soit de l'existence de la rétention d'urine, soit du degré auquel elle est parvenue , n'est pas toujours très-facile. Chez quelques sujets, la vessie distendue occupe toute la partie inférieure du ventre , tandis qu'ils n'ont encore aucune conscience de leur état; chez d'autres , la maladie a déjà produit des désordres mortels pendant qu'on la croit encore en voie de guérison. Il est peu d'états pathologiques qui exigent plus d'attention et de prudence delà part du chirurgien ; mais, indépendamment de ces cas, qu'une exploration méthodique parvient à dévoiler, il en est un plus embarrassant, c'est celui où des sujets se prétendent en proie à la lésion qui nous occupe alors qu'elle est e'trangère à leur maladie. J'ai vu plusieurs fois des malades atteints de gastro entérites médiocrement graves , de péritonites ou d'autres lésions viscérales , tourmentés de ce que, depuis vingt-quatre , quarante-huit ou même soixante-douze heures, ils n'urinaient pas , s'inquiéter, s'agiter de plus en plus, et faire partager au médecin l'idée que leur urine était retenue dans la vessie. Un soldat, entre autres , éprouve sans cause apparente , à la partie droite de l'hypogastre , une douleur vive, brûlante , qui se continue et s'accroît. L'urine cesse d'être excrétée ; de la fièvre , de l'agitation, de la tension h la partie affectée , et des douleurs s irradiant dans toute la partie inférieure du ventre , se développent. Le cathétérisme est alors pratiqué ; la sonde semble arrêtée au col de la vessie; aucune émission d'urine n'a lieu ; un saignement assez abondant est provoqué , et le malade, n'éprouvant pas de soulagement, est envoyé au "V^al-de-Grâce. Un examen attentif démontra bientôt que la vessie était vide, la sécrétion urinaire suspendue, et qu'une péritonite de la portion inférieure de l'abdomen constituait la maladie réelle. Après quelques jours , et malgré le traitement le plus énergique , le sujet succomba , de petites quantités d'urine ayant été rendues spontanément, à de longs intervalles. L'ouverture du cadavre fit découvrir à la fin de l'iléon , où existaient de nombreux et profonds ulcères , une petite perforation , par laquelle s'était opéré un léger suintement stercoral , dont les traces existaient sur les parties voisines, et qui avait été la cause d'une péritonite circonscrite par la vessie , le rectum et les circonvolutions intestinales inférieures, agglutinées ensemble. Un capitaine de cuirassiers, homme d'une constilulion athlétique, récemment opéré d'une hydrocèle de la tunique vaginale, par le procédé de l'injection , se ylaint d'être resté quinze heures sans uriner : il a la langue rouge, la peau sèche et chaude, le ventre brûlant. On le sonde sans résultat ; l'exploration fit voir que la vessie était vide, et, des moyens conven.-ibles pour combattre la gastro entérite ayant été employés , l'excrétion urinaire 'est spontanément réiablie après trois jours d'interruption.

Je pourrais rapporter au besoin d'autres faits du même genre. On évitera ces erreurs, toujours fâcheuses et susceptibles parfois de rievenir funestes , en insistant sur l'étude des signes locaux de la rétention d'urine. A mesure que ce liquide s'accumule dans la vessie, celle-ci s'élève, sort du petit bassin, se montre au-dessus du pubis, fait saillir la région hypogastrique et se rapproche de l'ombilic, qu'elle peut atteindre et même dépasser. Cette tumeur, dont la pression réveille ou accroît le besoin d'uriner , est rénitente, offre une fluctuation obscure et donne un sou mat ,à la percussion médiate. La vessie, en même temps qu'elle s'.-)grandit en haut, s.'él.irgit dans tous les autres sens et remplit l'excavation

■Il ti

pelvienne, affaissant avec plus ou moins de force, le vagin et le rectum. Ilrésul de là que le doigt introduit dans l un et l'autre de ces organes, selon le sexe c sujet, sent bientôt la tumeur vésicale, et que, si en même temps l'autre ma est appliquée à l'hypogastre , il est facile de ballotter le liquide et la pocl distendue qui le contient, entre les deux organes. C'est là le signe pathognom que de la rétention d'urine, les autres pouvant, pour la plupart, être c, obscurcis par des affections étrangères, ou simulés par l'inflammation des orgj' nés voisins.

La rétention d'urine fait toujours naître cette première et pressante indicatic de rétablir le cours normal du liquide et de l'assurer, en attendant que la de truction des causes qui ont amené l'accident, achève la guérison complète c sujet. Résumons en peu de lignes les moyens qu'il convient le mieux d'eraploy, alors selon les cas.

1o. Lorsque la maladie est le résultat d'une conformation anormale, de présence ou de l'application d'un corps étranger, comprimant les voies urina res , ou bien encore de l'introduction d'un calcul urinaire, l'action médiatric est évidente : ôter la cause, est le meilleur et même le seul moyen de rétabl l'excrétion suspendue.

2°. Dans les cas où la rétention est détermnée par l'inflammation aiguë ou u spasme violent du col de la vessie, ainsi qu'on l'observe parfois chez les suje irritables qui résistent pendant long-temps au besoin d'uriner, les saignées gi nérales et surtout locales, les bains prolongés, les caïmans, doivent être en ployés plutôt que le cathétérisme. Cette opération ne réussit ordinairement pt alors durant les premiers instans. Si l'on insiste sur elle, on irrite les parties et l'on accroît le désordre , tandis que les déplétifs , les adoucissans , les rel chans suffisent presque toujours seuls , ou préparent le succès du cathétérisme et assurent ses résultats. {Foy. Rétrécissement. )

3». Chez les sujets dont le système nerveux central a reçu quelque grave al' teinte, le cathétérisme doit être employé aussitôt que l'existence de la rétentioi d'urine est reconnue. L'intégrité de l'urètre, du col de la vessie et de touti les parties environnantes , rend le passage de l'instrument facile et révacuatioij *' aussi prompte que salutaire.

4°. Lorsque Talgalie est parvenue dans la vessie, et que cet organe s'est débai rassé du liquide qu'il contenait, si la cause de la rétention existe encore, deir méthodes peuvent être adoptées, celle de laisser eu place l'instrument intro duit, l'autre de le retirer et de renouveler le cathétérisme aussi souvent qu, l'activité de la sécrétion urinaire le rend utile. Les seules sondes que l'on puiss laisser à demeure sont celles en gomme élastique , et leur présence n'est pas tou jours sans inconvénient, à raison de l'excitation qu'elles provoquent- Le cathé térisme répété ne présente pas ce désavantage; mais il exige que l'introductioi soit facile et confiée à des mains habiles. Sans ces deux conditions favorables les difficultés pourraient renaître incessamment et des fausses routes être établie» En cas donc de cathétérisme difficile, et lorsque des élèves de garde, dans le hôpitaux, par exemple, doivent être chargés de répéter l'évacuation, sonde, laissée à demeure, doit avoir la préférence : il est plus avantageux, ai contraire , si l'opération se fait aisément et si le chirurgien lui-même peut L pratiquer plusieurs fois durant les vingt-quatre heures , de recourir à ce raoyeni

5". Si la rétention ne peut être vaincue ni par les émolliens et les évacuations) sanguines, ni par le cathétérisme méthodiquement pratiqué, et que le dangeMjiil devienne manifeste , il convient de recourir à la ponction delà vessie; maisji cette opération étant surtout nécessitée par les coarctations urétrales dcvenuesj invincibles , il en sera question à l'article consacré à ce genre de lésions. ( (^oy. ' j

RÉTRÉCISSEMENT.) (L. J. BÉGIH.) j J-

RETINITE. s.f. Retiiiitis. La rétinite est l'inflammation de la rétine. [ ]

Malgré les travaux récens de plusieurs hommes recommandables , cette affection est encore mal connue, et il règne peu d'accord entre les descriptions]; qu'on en a données , soit parce que , étant rarement isolée , il est difficile d'en j |i démêler les symptômes au milieu de ceux qui accompagnent l'inflammation des I S autres tissus , soit parce que la photophobie que la plupart des auteurs qui en s ont parlé regardent comme son signe caractéristique, peut se manifester syra-sj j patiquement à l'occasion de l'irritation des autres parties constitutives de l'œil, i \. soit enfin, parce c[ue la rétinite occupant les régions les plus profondes do< i globe oculaire, se trouve par là même soustraite , ou à-peu-près , à l'investi- ' gation du praticien. '.

Causes. On pense généralement que l'exposition long-temps continuée des I yeux à l'action d'une lumière trop vive, la fatigue de ces organes par la con-| templation d'objets très-petits ou très-brillans , les lectures long-temps pro-| longées , surtout pendant la nuit , les veillées , les excès vénériens et ceux de la j masturbation , sont les causes qui la déterminent le plus ordinairement. Son I ! développement paraît aussi favorisé par la pléthore générale , le tempérament ; ] sanguin , et une constitution apoplectique. ' •

Des praticiens distingués , se fondant sur la photophobie très-prononcée qui \. I accompagne l'ophthalmie , ou , pour mieux dire , la kératite dite scrofulcuse , admettent que ce symptôme est le résultat d'une inflammation de la réline, et dès-lors ils ont attribué à la rétinite tous les accidens de la kératite scrofuleusc des cnfans , et ceux de l'ophthalmie dite exanthémalique , qui attaque aussi les jeunes sujets , et qui n'est souvent qu'une variété où une complication de la précédente. Malgré l'autorité de Dupuytren, et malgré les raisons très-dignes d'attention apportées par M. Mirault , en faveur de cette opinion , nous ne sau, rions rado])ter quant à piésent , et sans un examen plus approfondi, parce que nos observations , conformes d'ailleurs à celles de beaucoup d'autres oplithalmologistes , nous ont portés , jusqu'à présent, à ne voir dans la photophobie

Rl^TRiciSSEMENT.

RÉTRÉCISSEMENT

qui accompagne la leVatite , rien autre chose qu'un accident qui naît , s'accroît et disparaît avec l'irritation du tissu de la cornée. Il n'y a , en effet, point de plaie de ce tissu qui ne s'accompagne instantanément de blcpharospasme et d'un certain degré de photophobie et dès que, par un moyen quelconque , l'application du nitrate d'argent, par exemple, on est parvenu, même dans la kératite scrofuleuse des enfans ( yojez Ophth/Vlmie ), à calmer la douleur entretenue par l'ulcération de la cornée , la contriction spasraodique des paupières, le larmoiement . et la pholopliobie cessent; d'ailleurs, la réline nous paraît d'une texture trop délicate pour que les traces d'une inflammation puissent se dissiper aussi prompfenient que l'on voit la photophobie disparaître dans l'ophtbalmie scrofuleuse des enfans.

Symptômes et marclie. La rétinite se présente sous deux formes principales ; tantôt elle est peu intense et suit alors une marche lente , tantôt au contraire elle est violente et suit une marche aiguë. Dans le premier cas, elle détermine les symptômes suivans : l'œil est blessé par l'impression de la lumière du jour, et le malade cherche à adoucir cette impression en fronçant fortement les sourcils , en abritant l'œil avec sa main , ou en se tenant dans l'obscurité ; en même temps, il aperçoit souvent des bluettes luoiineuses , des filamens ou des mouches diversement coloriés , tantôt fixes , tantôt mobiles ; il éprouve la sensation d'une tension plus ou moins considérable dans l'œil, souvent de la pesanteur de ( tête et de la céphalalgie, surtout sous l'influence d'une lumière trop vive ou à la suite d'un exercice trop prolongé de l'organe visuel ; la pupille est régulière, nette , mobile, mais habituelleaient fort rétrécie. Dans les premiers temps , on ne découvre pas d'autres symptômes objectifs ; mais quand l'afl'ection devient ancienne, et surtout quand, en même temps, elle augmente , la sclérotique iprend une teinte rosée , et les vaisseaux de la conjonctive s'injectent sous forme d'arborisations rares , cette injection des deux membranes présente souvent cela de particulier qu'elle commence brusquement à une certaine dislance de la

firconférence de la cornée de telle sorte qu'entre le point où elle apparaît et ette circonférence, il reste un intervalle dans lequel le tissu de la sclérotique et celui de la conjonctive ont conservé leur blancheur normale.

La maladie peut rester à cet état pendant fort long-temps : rarement elle iisparaît d'elle même , mais elle est sujette à présenter des alternatives de dininution et d'augmentation : le plus ordinairement elle augmente graduellepicnt non-seulemeiît quand elle n'est pas traitée , mais souvent maigre le traitement le mieux dirigé ; alors la vue s'aflfaiblit, et en regardant attentivement 1 travers la pupille , on commence à discerner au fond de l'œil un trouble griiâtre , et légèrement resplenilissant , signe de l'altération de texture qu'à éprouvée la rétine. Enfin la maladie, continuant de faire des progrès , revêt tous les iaractères de Vantaurose sUiènique idiopalhiijue ( Voy. Amauiîose ), dont les lymptômes que nous venons d'énumérer caractérisent le premier degré.

Dans le second cas, c'est-à-dire quand la rétinite prend une marche aiguë, es symptômes qu elle détermine se confondent avec ceux de 1 ophthalmie :hterke que nous ne répéterons pas ici.

Les bases du traitement de la rétinite chronique ont été exposées à l'occasion kl traitement de l'amaurose sthénique idiopathique, et celles du traitement de a rétinite aiguë à l'occasion du traitement de l'ophthalmie interne ou ophthalttite. Nous renvoyons donc aux mots amaurose et ophthalmie.

Duptiytren. Traitement île la rétinite (Formulaire des liôpilaux civils de Paris, par Ralier), >aris , 1832, in-18, pag. 433.

B. Travers. Transactions of tlie medico-cliirurgical society, Edinluirgh, lom, II, 826, in-8".

Mirault. Archives générales de médecine, tom. XX, 1829. (L. J. SansoN-)

RÉTRÉCISSEMENT, s. m. Diminution de la capacité d'un canal organique, l'où résulte un obstacle proportionné au passage des substances solides, liquiles ou gazeuses, qui doivent le traverser. Dans son acception la plus générale, e mot n'est pas exactement synonyme de celui de coarctation (coarctatio) , [ui entraîne l'idée plus spéciale d'un resserrement par contraction active ou lar épaississement de tissu. Il en est de même relativement à l'expression anlaise stricture. Le calibre d'un conduit peut être diminué , en effet , non-seuement par épaississement ou par contraction exagérée de ses parois, mais ncore par des corps étrangers arrêtés dans son intérieur, ou par des compresions qu'exerceraient sur lui, de dehors en dedans, des tumeurs solides dévelopr pées à son voisinage; et si les procédés chirurgicaux qu'il convient d'employer lans ces cas divers offrent de grandes différences , il est cependant à remarquer (ue les symptômes morbides de rétention ou de difficulté dans le cours des inatières sont parfaitement identiques et conduisent aux mêmes conséquences. I Tous les organes creux , destinés par la nature à recevoir temporairement, à charier des matières molles , liquides ou gazeuses, comme les voies lacryinales, l'œsophage et le canal digestif, le larynx et la trachée-artère, la mariée et le vagin , les orifices du cœur et les vaisseaux artériels ou veineux, )euvent être le siège de rétrécissemens plus ou moins faciles à se produire, usceptibles de déterminer des désordres fonctionnels plus iu moins graves. Mais il ne doit être question ici que des rétrécissemens de l'urètre, les autres iiyant été étudiés et décrits à l'occasion des maladies qu'ils constituent ou dont Is sont la cause.

j § I. De l'urètre. Variable selon les dimensions du pénis, et même sur le calavre , suivant l'état de rétraction, de flaccidité ou de demi-érection , dans equel était cet organe au moment de la mort, l'urètre est loin d'avoir une ongueur uniforme chez les divers sujets, ainsi que l'attestent les mesures si lifférentes qu'en ont données, jusque dans ces derniers temps, les anatomisles

DiCT. DE MÉDECIME ET DB CHIRCnGIE PRATIQUES.

et les chirurgiens les plus exacts. Autrefois , on lui attribuait une étendue manifestement exagérée , celle de dix à douze pouces. Whately, en Angleterre, l'ayant mesuré avec précision sur quarante-huit sujets , fixe les limites extrêmes de sa longueur à neuf pouces six lignes et à sept pouces neuf lignes ; dimensions qui ont été reproduites et admises par Ducamp. Meckel lui accorde huit pouces environ, et M. Lisfranc de neuf à dix pouces ; ce qui est beaucoup trop, du moins pour les sujets vivans. H est à noter, au surplus , que la classification des individus sur lesquels opéra Whately, en sujets de haute , de moyenne et de petite stature , est peu rationnelle , relativement à l'objet qui nous occupe , le développement des organes génito-urinaires n'étant pas rigoureusement subordonné à celui du reste du corps. Les mesures plus récentes prises par MM. Amussat, Ségalas et quelques autres anatomistes , n'affectent pas sensiblement les résultats obtenus par leurs prédécesseurs ; et un de nous ayant eu souvent l'occasion de prendre sur le vivant la longueur du canal , a trouvé que les dimensions adoptées par Whately et Ducamp sont les plus exactes.

Des trois portions de l'urètre , désignées par les anatomistes sous les noms de prostatique , de membraneuse et de spongieuse, la première a, selon Ducamp, de douze à quinze lignes de longueur; Boyer lui accordait de quinze à seize lignes, et RI. Lisfranc ne lui en attribue que de huit à onze. La portion membraneuse présente, suivant le premier de ces observateurs, de neuf à douze lignes ; elle en aurait douze d'après le second , et le troisième ne lui en a trouvé que de sept à onze. Il résulte de ces indications que la longueur totale des deux premières portions de l'urètre est de vingt-et-une à vingt-cinq lignes d'après Ducamp, de vingt-sept à vingt-huit d'après Boyer, et de cjuinze à vingt-deu.x d'après M. Lisfranc. La plus grande moitié de ces longueurs appartenait à la portion prostatique, sur laquelle portent aussi les anomalies les plus notables, à raison sans doute du volume si variable de la prostate chez les divers individus , et aux différens âges de la vie.

Tout ce qui, dans la fixation de la longueur totale de l'urètre , n'appartient pas aux deux portions les plus profondes de ce canal, doit être attribué à la portion la plus antérieure, ou à la portion spongieuse, laquelle , en rapport avec les corps caverneux et le pénis , subit les conséquences du développement tantôt exagéré et tantôt restreint de ces organes , ainsi que celles qui résultent de leur état de turgescence ou de rétraction. Elle aurait , en général, de cinq à sept pouces , le pénis étant dans l'état normal et de longueur moyenne.

Dans la pratique de la chirurgie , et sur 1 homme vivant, les mesures approximatives dont il s'agit, sans être complètement à dédaigner , ne sont donc que d'un assez faible secours, et ne doivent être prises en considération qu'à titre de données préliminaires susceptibles de varier. Un moyen très-simple se présente , lorsque l'urètre est libre, pour déterminer sa longueur totale ainsi que celle de ses trois divisions : Prenez une algalie droite, portez-la jusqu'au renflement bulbaire , et après avoir remarqué l'endroit où correspondait l'orifice extérieur du méat , vous aurez , en la retirant , la longueur de la portion spongieuse. Ajoutez à cette longueur vingt-deux à vingt quatre lignes, dont dix pour la portion membraneuse, et le reste pour la portion prostatique, et l'étendue totale du conduit sera connue. Si les deux dernières portions sont libres, introduisez jusqu'à la vessie une sonde flexible , ouverte seulement d'un seul œil près de son bec, et pendant que l'urine s'écoule , retirez-la jusqu'à ce que le jet cesse, puis rentrez-la doucement jusqu'à ce qu'il reparaisse , et remarquant l'endroit auquel correspond alors le méat urinaire , sortez-la entièrement du canal. L'espace compris entre l'œil de l instrument et le point marqué par l'orifice extérieur mesurera exactement la longueur totale de l'urètre, et en rapprochant cette grande mesure de la première , plus petite , fournie par l'algalie droite, arrêtée au bulbe , il sera facile de déterminer l'étendue relative des trois portions du canal. Nous verrons plus loin quels avantages on peut tirer de ce mode facile de mensuration.

La largeur de l'urètre n'est pas semblabte dans foute son étendue. On la constate assez exactement, injectant ce canal avec de la cire fondue et en mesurant ensuite les diverses parties du cylindre que laisse cette substance , après son refroidissement. Suivant M. Lisfranc, la portion prostatique offrirait deux cônes adossés par leur base vers son milieu , qui aurait de quatre lignes à cinq lignes et demie de diamètre, tandis que ses extrémités n'auraient que trois à quatre lignes. Ces résultats sont semblables, si ce n'est quant au.x chiffres, au moins quant à la disposition générale de la portion prostatique, à ceux obtenus par sir Everard Home. La partie membraneuse a, selon M. Lisfranc, de trois lignes et demie à quatre lignes et demie en avant , et de quatre lignes et demie à cinq lignes en arrière; dimensions qui ne diflèrent que peu de celles obtenues par E.Home sur le seul sujet dont celte partie était saine lorsqu'il l'examina. La partie spongieuse a de cinq à sept lignes de diamètre en arrière, à l'endroit du bulbe ; de là elle va en diminuant graduellement quoique d'une manière peu sensible jusqu'à la fosse naviculaire qui n'existe pas en réalité , mais qui semble exister, parce que l'endroit où on la place, correspond au commencement d'une partie plus large et plus dilatable, venant immédiatement derrière le méat, partie presque inextensible , qui n'a que deux lignes et demie à trois lignes d'ouverture. Si l'on s'en rapporte aux observations de sir Everard Home , faites sur des sujets, un de quatre-vingts ans et l'autre de trente, l'urètre offrirait une largeur généralement plus considérable chez les vieillards que chez les adultes.

Toutes les portions de ce canal ne sont pas également dilatables , ainsi qu'on peut le concevoir d'après la variété des tissus placés en dehors de sa membrane muqueuse, et qui le fortifient. Embrassée dans ses trois quarts inférieurs par la prostate , libre et correspondant à des tissus fibreux et à des fibres musculaires en haut , la portion prostatique présente ainsi une grande épaisseur et oppose

RETRECISSEMENT.

HETRE CISSEME NT.

de notables obstacles à une dilatation qui tendrait à augmenter son diamètre. Entourée immédiatement par des fibres musculaires entrecroisées , provenant du sphincter externe de l'anus, des muscles Iransverses du périnée, des buibocaverneux, ainsi que de faisceaux courts et minces détachés des releveurs de l'anus , auxquels on a donné le nom de muscles de Wilson , la portion membraneuse, qu'il est aaieux de nommer musculeuse , est susceptible de se resserrer avec force , et aussi de se laisser assez facilement dilater. L'aponévrose périnéale moyenne , qu'elle traverse immédiatement derrière le bidbe , semble la rétrécir, ou du moins s'oppose assez efficacement à l'agrandissement de son diamètre. Né au bulbe, se prolongeant en avant au-dessous des corps caverneux réunis, et s'épanouissant pour former le gland , le tissu spongieux enveloppe de toutes parts l'urètre et lui fournit une couche élastique , vasculeuse , qui lui permet de s'agrandir et de se resserrer avec facilité. Eu avant, le tissu du gland elle contour de l'orifice du méat sont seuls à-peu-près inextensibles. On prétend , mais le fait est encore contesté par plusieurs anatomistes , que la portion spongieuse de l'urètre recèle dans sa composition , sous la menbrane muqueuse, des fibres musculaires susceptibles de lui communiquer une action utile à l'exécution de ses fonctions diverses. Si nous avions à nous prononcer dans ce débat nous le ferions pour l'affirmative.

Intimement uni aux parties qui l'avoisinent , l'urètre n'est nulle part flottant et mobile indépendamment de ces parties. En avant, dans toute l'étendue de la verge, il participe aux diverses positions de cet organe, se reployant vers le scrotum et les cuisses, où se relevant vers l'abdomen selon l'état de flaccidité ou d'érection des corps caverneux. Cette portion mobile peut être facilement amenée à une direction telle que le canal présente une ligne droite , suivant toute la longueur des corps caverneux, c'est-à-dire depuis le méat urinaire jusqu'au bulbe. Il suffit pour cela de placer le pénis , légèrement attiré en avant , dans une situation moyenne entre le relâchement complet et le redressement contre la paroi abdominale, ce qui équivaut à lui faire former avec l'axe du corps un angle ouvert en haut de quarante degrés environ.

Depuis le bulbe jusqu'au col de la vessie, les portions musculeuse et prostatique affectent une courbure manifeste , dont la concavité correspond en haut et en avant, vers la symphyse des pubis, et la convexité appuie en arrière et en bas , du côté du rectum. M. Lisfranc a vu, chez des sujets sains, le point le plus abaissé de cette courbure, qui correspondait au milieu de la portion prostatique, être de deux ou trois lignes au-dessous de la partie la plus déclive du col de la vessie. Chez quelques sujets, dont la prostate était engorgée, cet abaissement de la courbure urétrale a été de cinq ligues trois quarts à sept lignes et demie au-dessous du col vésical. Il est à remarquer que, durant l'enfance, la vessie étant plus élevée dans le bassin, la courbure de la partie reculée de l'urètre est plus prononcée. La réplétion du rectum et celle de la vessie produisent le même effet, sans que leur vacuité puisse effacer complètement la courbure dont il s'agit. Les fibres du releveur de l'anus , improprement nommées muscle de Wilson, rendent lorsqu'elles se contractent, la courbure urétrale postérieure plus marquée. En pressant sur la vessie et le rectum , les viscères abdominaux tendent à abaisser ces organes , et si l'effet de leur poids n'était contrebalancé par l'action antagoniste des releveurs de l'anus, la courbure dont il s'agit serait diminuée; mais il ne saurait en être ainsi que durant les courts iastans employés aux efforts de défécation ou d'expulsion de l'urine.

Si l'urètre, qui n'est pas naturellement droit, peut être redressé, en avant , par une direction convenable donnée au pénis, il peut l'être également en arrière, à l'aide d'une algalie droite convenablement dirigée. Le premier redressement a lieu sans effort, le second n'est produit qu"a l'aide d'une certaine violence qui tend à abaisser successivement la portion membraneuse, la portion prostatique et le col au niveau du bulbe, en tiraillant le tissu cellulaire qui attache ces parties sous la symphyse, et en exerçant -sur leur paroi inférieure une pression plus ou moins énergique. ( V. Cathétéhisme et lithotritie. )

Ajoutons à ces notions que la paroi supérieure de l'urètre est lisse, égale et facile à suivre dans toute son étendue ; tandis que sa paroi inférieure présente d'abord le renflement bulbaire, formant en bas une sorte de godet , au-devant de l'entrée de la portion musculeuse, puis à l'entrée du col, sur les côtés du -yérumontanum , à l'endroit où s'ouvrent les canaux excréteurs de la prostate, un second enfoncement , plus ou moins profond, quelquefois allongé en culde sac, et susceptible de recevoir le bec des sondes lorsque ces parties sont engorgées.

Chez la femme, l'urètre , long de dix à treize lignes , présente une structure aussi simple qu'elle est compliquée dans l'autre sexe. Très- légèrement recourbé sous la symphyse des pubis , à laquelle il présente sa concavité, adossé à la paroi antérieure du vagin , au-dessus duquel il s'ouvre , en formant une sorte de tubercule , ce canal est large de six à huit ligues , et susceptible de supporter une énorme dilatation. Chez les femmes enceintes , et parfois aussi chez d'autres, l'orifice de l'urètre est attiré en bas par le vagin , de telle sorte qu'il plonge en quelque sorte dans cet organe , et qu'il présente en haut une convexité au lieu de la concavité qui lui est naturelle. Dans ces cas, le méat peut n'être pas découvert au premier abord, et surtout il faut pour pratiquer le cathetérisme , ou introduire l'algalie tournée de manière à ce qu'elle présente sa concavité en bas, ou, ce qui e^t préférable, introduire dans le vagin le doigt indicateur droit , à demi fléchi , avec lequel on presse de bas en haut et d'arrière et en avant la paroi antérieure de ce canal , afin d'amener le méat au dehors et de redresser l'urètre.

II. Pathologie des réteécissemens. Il ne doit être ici question que pour mémoire, en quelque sorte , des obstacles apportés au cours de l'urine dans

l'urètre par des causes étrangères aux parois de ce canal, et qui rétrécissent sa! cavité, soit en le comprimant de dehors en dedans, soit en occupant celte ca-i vite elle-même et en la diminuant d'une manière plus ou moins notable. A la première de ces catégories se rapportent les tumeurs solides développées dans la matrice, ou le vagin, chez la femme, le rectum, le périnée, le scrotum ou le pénis chez I homme , les corps étrangers volumineux introduits et retenus dansi les réservoirs adjacens à l'urètre chez les deux sexes ; enfin , les tuméfactions de la prostate , et les liens métalliques ou autres étreignant la verge. La seconde comprend les calculs urinaires ou les corps étrangers venus du dehors , arrêtés sur un des points de la longueur du canal excréteur de l'urine , et s'opposant à la libre sortie de ce liquide. Il est évident que les brides , les carnosités, les végétations, et les autres productions morbides, saillantes dans l'urètre, appartiennent non à celte classe d'obstacles, mais à celle des maladies des parois urétrales dont elles sont les résultats. Avoir énuméré les causes précédentes, c'est aussi avoir indiqué leur manière d'agir et la nature des moyens de traitement qu'il convient de leur opposer. ( f^oy. Corps étrangebs, prostatite , rectdm, VAGIN, etc. )

Les seuls rélrécissemens dont l'histoire appartienne à cet article sont ceus qui consistent en des altérations manifestes de l'action ou de la structure des parois de l'urètre. Cette portion importante de la pathologie chirurgicale n'a été que dans ces derniers temps , étudiée avec assez d'attention et de succès , pour devenir l'objet d'une classification méthodique. Aussi les divisions établie» par Morgagni, Astruc, Daran , et Desault lui même, doivent elles être considérées comme sans valeur. J. Wilson admet des rélrécissemens spasmodiques , des rélrécissemens organiques et d'autres qui dépendent de maladies extérieures a l'ui être. Sœmmerring n'admet que les deux premiers. S. Cooper ne parle que de rélrécissemens spasmodiques et de rélrécissemens permanens , Béclard admettait des rélrécissemens inflammatoires , qui comprenaient aussi les spas*: modiques, et des rélrécissemens organiques et permanens. Ducarap a rapportél les rélrécissemens à l'inflammation , à l'induration , à l'existence de brides , et* à la proéminence de carnosilé dans l'urètre. M. Amussat, ainsi que l'a fait de\ son côté sir A. Cooper, divise les rétrécissemens en spasmodiques , en inflam' matoires et en organiques; et cette classification , dans laquelle il est facile dei faire entrer toutes les variétés d'altérations observées , est aussi celle qui nous^ parait la plus propre h l'élude , ainsi qu'à servir de guide dans la pratique.

1°. nélrécissemens spasmodiques. Chez des sujets nerveux, irritables, adotl' nés à la masturbation , ou se livrant à des excès vénériens , il n'est pas rare dei trouver l'urètre revenu spasmodiqueraent sur lui-même et ne livrant qu'avec difliculté passage à l'urine. Bien que la portion musculeuse de ce canal soit le plus ordinairement le siège des rétrécissemens de ce genre, cependant les observateurs ont noté et j'ai rencontré moi-même des cas dans lesquels la portion spongieuse était tellement sensible et irritable, qu'elle se resserrait avec force sur la bougie, la saisissait en quelque sorte, l'empêchait d'avancer, ou même la repoussait an-dehors dès qu'on cessait de la maintenir.

Les sujets atteints de cette variété de la maladie urinent, tantôt goutte à goutte, tantôt par un jet médiocre et tantôt à plein canal : une affection morale vive , l'impression du froid , surtout aux pieds , le coït, suffisent pour enrayer ou même pour suspendre pendant plusieurs heures le cours de l'urine. Le repas , même le plus sobre , produit parfois un effet semblable. Si l'on pratique le cathetérisme , tantôt les instrumens pénètrent avec une admirable facilité, et tantôt ils sont arrêtés d'une manière qui semble invincible à l'entrée de la j portion musculeuse. Les bougies pleines arrivent moins facilement dans vessie que celles qui sont creuses et garnies d'un mandrin, ou que les soudesj | j, parce que trouvant la portion musculeuse contractée et soulevée vers la sym- j , physe , leur extrémité s'arrête lacilement dans le cul-de-sac du bulbe. Si, en ^ faisant usage d instrumens courbes et solides , on observe ce qui a lieu lorsque j , leur bec arrive à l'entrée de la portion musculeuse , on sentira manifestement, j tant avec la main qui tient l'algalie , qu'avec les doigts de l'autre main appii- ' qués au devant de l'anus, les contractions des muscles du périnée qui s'oppo- " sent à la pénétration de l'instrument. Ces contractions , si l'on maintient la ^ * sonde en présence contre l'obstacle, s'interrompent et reprennent par inter- ' valles, laissant avancer et repoussant alternativement l'instrument, jusqu'à ce ' i que les fibres musculaires lassées enfin , se détendent définitivement et que ^ l'obstacle soit levé. J'ai observé , et j'ai maintes fois fait sentir aux élèves des , oscillations de ce genre , qui se prolongeaient pendant plusieurs minutes, aprè» ^ ^ lesquelles le passage s'ouvrait tout-à-coup. Le même malade qui ne pouvait être sondé par moi qu'avec difliculté et après une attente assez longue de la fin i du spasme , l'était le lendemain avec le même instrument sans la moindre diffi- \ culté , si j'avais l'attention de détourner ou de faire attirer fortement par d'autres son attention , pendant l'opération. Ajoutez à ces signes que la présence de * la bougie la plus volumineuse, qui pénètre sans violence et séjourne sans dou- * i leur, n'empêche pas que, quelques heures après qu'elle aura été retirée, le jet II de l'urine ne redevienne petit , et que le lendemain les mêmes difficultés ne se H représentent et ne relardent l'achèvement du cathétérisme. !

A l'ouverture des cadavres, on ne découvre dans l'urètre aucune saillie, an- | cun épaississement, aucune lésion anatomique susceptible d'expliquer les symp- J j tômes entièrement dynamiques présentés à l'observation durant la vie.

Plus fréquentes qu'on ne l'a cru jusqu'à ces derniers temps , les constrictions spasmodiques de l'urètre sont d'aulanl plus facilement méconnues que les empreinles obtenues avec la sonde exploratrice contribuent à jeter le praticien dans l'erreur. Et cependant, ces empreintes, judicieusement interrogées, fournissent, pour démontrer leur existence , des signes non moins caractéristiques

itoi

RÉTRÉCISSEMENT

RÉTRÉCISSEMENT

ue les précédeus. Introduit dans l'urètre , le porte-empreinte arrive en effet lors jusqu'à la dilatation bulbaire, la cire qu'il supporte se tasse, se pelotonne cet endroit et forme une masse globuleuse, saillante en bas, et de la partie iipérieure de laquelle part une tige ténue, qui correspond à l'orifice de la poron musculeuse. Cette tige est toujours mince , et parfois filiforme, alors même ue des sondes ou des bougies des numéros quatre, cinf| , six et sept peuvent énétrer sans difficulté, anomalie qui doit fixer l'attention du chirurgien et lui émontrer que l'obstacle n'est pas permanent, organique, mais bien mobile, iriable, dépendant d'une contraction active. Mais il y a plus, assez sou\ent extrémité de la sonde exploratrice, après s'être ai rêlée à la dilatation bulbaire , anchit tout-à-coup l'obstacle prétendu, et pénètre avec d'autant plus de facité dans la vessie, que la cire, en se moulant graduellement dans la partie jntractée, y a fait l'office d'un coin et ouvert la voie au reste de l instrument. e premier malade qui se présenta à moi se plaignant de rétrécissement de irètre, était dans ce cas : les bougies s'arrêtaient toutes à cinq pouces et demi, !, la sonde exploratrice, après un instant de séjour sur le même point, alors le je cherchais à prendre l'empreinte de l'obstacle, m'échappait constamment, 1 quelque façon , et s'enfonçait au loin dans la poche urinaire. Je fus longmps avant de bien comprendre la cause de cette anomalie. l2o. Réirécissement inflammatoire. L'inflammation aiguë peut se développer ins un urètre déjà malade et rétréci, ou dans un urètre sain. Dans le premier ^s, elle fait succéder fréquemment la rétention complète d'urine à la gêne de xcrétioii urinaire qui existait déjà ; dans le second , elle détermine de la gène delà rétention, alors que, précédemment, l'excrétion s'exécutait selon rdre normal. C'est de cette dernière modification de la maladie qu'il est ici estion.

L'état inflammatoire aigu s'accompagne constamment d'une augmentation de isibilité et d'un resserrement convulsif contre la pénétration des corps élranrs , de telle sorte que les retrécissemens qu'il produit sont presque toujours

même temps spasmodiques. Durant les urétrites sur-aiguès , la membrane Aqueuse, turgescente et gonflée , remplit en grande partie la cavité du canal jréteur, en même temps que le contact de l'urine la brûle en quelque manière provoque la contraction de toutes les puissances musculaires environnantes;

là résulte un jet mince, filiforme, lent et parfois interrompu de l'urine ; le-ci, dans certains cas , ue coule que goutte à goutte, ou même est lolalent supprimée.

)ans d'autres circonstances , sans inflammation préalable, on voit des sujets Iguins , irritables, atteints d'inflammations subites du col de la vessie et de partie la plus reculée de l'urètre, cesser tout-à-coup de pouvoir excréter ine. Un officier de marine, jeune, sain et d'im tempérament robuste, est lelé à l'audience du ministre. Il est arrêté dans le salon d'attente , éprouvant » le besoin d uriner ; admis , la séance se prolonge , et lorsqu'il est libre enressentant une chaleur brûlante le long de l'urètre, il ne peut désemplir iressie. En vain réitère-t-il ses efforts , la tension abdominale augmente , la ileur périnéale fait des progrès, l'inquiétude et l'agitation se montent à un it degré, et l'incontinence ne cède qu'à l'emploi de moyens appropriés. Il est de chirurgiens qui n'aient observé des cas de ce genre.

l'occasion d'examiner les organes à la suite de ces rétrécissemens est assez 3. Toutes les fois cependant que cet examen a pu avoir lieu , on a trouvé la nbrane muqueuse de l'urètre, rouge, gonflée, s'avançant en quelque sorte is la cavité du canal ; mais le rétrécissement n'était pas en rapport avec l'iniitè de l'obstacle que l'écoulement de l'urine rencontrait pendant la vie; ce dépendait sans doute , d'une part , de ce que la mort avait en grande partie linué le volume de la poition injectée et tuméfiée delà membrane muqueuse, le l'autre, de ce que le spasme, dont il ne pouvait rester de traces après tinction des actions organiques, avait, durant la vie, augmenté le resserent produit par l'inflammation.

es rétrécissemens de ce genre ne sauraient être l'objet d'aucune incertitude, ûson des symptômes de phlegmasie locale qui les accompagnent toujours, douleur vive se fait sentir au col de la vessie ou dans l'urètre ; l'introduc- , même la plus lente et la mieux ménagée des sondes ou des bougies, proue une sensation insupportable de brûlure, et parfois des contractions spasnliques ou des mouvemens convulsifs. Si l'on insiste pour vaincre l'obstacle, Uilouleur devient excessive, et du sang artériel s'échappe abondamment par rjètre ou par la cavité de la sonde. Le pouls est ordinairement alors vif, fcijuent , serré ; la peau est chaude ; la région hypogastrique est tendue et dïloureuse ; le périnée, et la verge elle-même, sont fréquemment le siège d jie chaleur appréciable , même au toucher.

p. Rétrécissemens organiques. Sous cetto dénomination doivent être compris tCi les retrécissemens qui consistent en une altération de structure, ancienne, p4istante et durable des parois de l'urètre. L'inflammation est sans aucun dite, la cause première de la production de ces altérations , mais dans la plu- P'Ifdes cas, lorsqu'elles existent, l'état inflammatoire proprement dit s'est diss'i , laissant à sa suite la lésion chronique de tissu qu'il s'agit de guérir. Ou si l)|lammation se réveille dans l'urètre , déjà organiquement rétréci , elle con- 'tjie une complication, malheureusement fréquente, qu'il s'agit de combattre et d'iiarter avant d'attaquer la lésion fondamentale, qui réclanàe des moyens spé- Ciix de traitement, ï . . .

es retrécissemens organiques seprésentent sous des formes assez nombreuses, ï«[n peut réduire cependant aux suivantes, les soulèvemens valvulaires de la niiibrane muqueuse, les indurations de cette membrane, les engorgemens

calleux et durs du tissu cellulaire sous-muqueux , enfin les végétations pédiculées ou autres saillantes dans la cavité de l'urètre.

A. Les soulèi^emens valfulaiies, que M. Amussat a étudiés et décrits avec beaucoup d'exactitude, bien qu'il ait peut-être exagéré leur fréquence et qu'il ait cru les rencontrer dans quelques cas où ils n'existaient j)as ; ces soulèvemens, disons-nuus, paraissent être le résultat de l'irritation chronique fixée sur des points très-circonscrits de la membrane muqueuse urétrale. Par suite de cette irritalion , le tissu niuqueux perd de son extensibilité , de sa mollesse, et forme dans le canal une saillie légère, une bride plus ou moins marquée, que le flot de l'urine pousse incessamment devant lui, et soulève de manière à la rendre de plus en plus proéminente. Cette bride, plus facile à distinguer aux premières époques de sou développement, lorsqu'on explore le canal d'arrière en avant , que quand on porte d'avant en arrière des instrumens dans sa cavité , peut occuper une partie seulement, ou la totalité de la circonférence de l'urètre. Dans le premier cas , c'est presque toujours la paroi intérieure de ce conduit qui en est le siège. Si l'on examine , ce qu'on n'a que rarement occasion de faire, l'état des parties après la mort, l'urctre présente sur les points affectés de petites lignes étroites, blanchâtres, transversales, peu saillantes pour l'œil, mais opposant à l'ongle ou à la sonde, promenée d'arrière en avant sur le canal ouvert, une résistance marquée. Il est à noter, selon M. Amussat, que ces brides, surtout lorsqu'elles sont circulaires, perdent beaucoup de leur relief par l'incision de l'urètre sur le point cju'elles occupent. Il établit en conséquence le précepte , pour les bien distinguer, de ne diviser le canal que jusqu'à elles, en avant et en arrière, de manière à les laisser intactes , et à pouvoir les étudier avec l'œil ou les instrumens.

Bien que les ulcères de l'urètre soient l'ares , à la suite des blennorrhagies, cependant quelques suppurations peu abondantes , mais chroniques et rebelles sont entretenues par eux , et les cicatrices que laisse leur guérison, peuvent constituer quelques unes des bride:; dont il s'agit. M. Brun a parfaitement démontré ce point de doctrine resté obscur jusqu'à présent (Réflexions et observations suria biennorhagie chronique , entretenue pur les ulcérations de l'urètre. Recueil de mémoires de mÉdixine, chirurgie et pharmacie militaires, tom. xxxvi, p. 116). Les brides résultant des cicatrices urctrales ne déterminent pas au surplus d autres symptômes , et ne laissent pas d'autres traces apiès la mort que celUn produites par rinilammalion simple.

B. Les é/jaississeinens de la membrane muqueuse j nés sous l'influence prolongée de l'irritation chronique, consistent en une augmentation de volume, de consistance et par conséquent de saillie d'une portion plus ou moins considérable de son étendue. Tantôt cette membrane devient rouge, vasculeuse, facilement saignante ; d'autres fois elle passe à un état presque fibreux, dur et d'uu blanc mat. Dans le premier cas, elle est ordinairement le siège d'une sensibilité vive, qui contraste avec l'indolence qu'elle offre dans le second. A l'ouverture des cadavres, la saillie morbide se montre plus marquée, plus large, plus étendue que lorsqu'il n'y a que soulèvement valvulaire de la membrane muqueuse; aussi peut-on explorer et reconnaître plus facilement la situation et la forme de l'obstacle que dans ces dernières circonstances.

C. Les engorgemens sous-muqueux dépendent, comme les épaississemens muqueux, de l'irritation chronique. Seulement , au lieu d'affecter la lame de la membrane , l'augmentation de densité des parois urélrales a son siège dans le lissa cellulaire qui l'unit aux parties qu'elle revêt. M. Amussat considère ce mode d'altération comme assez rare primitivement; il est beaucoup plus fréquent suivant lui, chez les personnes sur lesquelles le caustique a été appliqué un grand nombre de lois, et trop profondément. L'application souvent réitérée de nitrate d'argent , en faisant passer à l'état aigu l'inflammation chronique qui existait sur la muqueuse, les portions environnantes s'engorgent, dit cet observateur , dans une étendue plus ou moins grande , et plus taril , cet engorgement détermine des indurations et des nodosités , qui se sentent à travers le canal. Sans méconnaître que le traitement par les caustiques puisse produire des résultats aussi graves , il nous semble démontré que les endurcissemens sousmuqueux sont, de toutes les variétés des rétrécissemens , celle qu'on rencontre, de prime abord , le plus fréquemment dans la pratique. Ils n'existent pas toujours isolés. Presque constamment, au contraire, la membrane muqueuse participe à l'altération anatomique qui les constitue; car il est rare que l'inflamnialion chronique , qui épaissit et infiltre de lymphe plastique , organisable et solide, cette membrane muqueuse, n'étende pas au-delà son action et n'atteigne pas le tissu cellulaire sous-muqueux. Ces deux formes ou ces deux variétés des rétrécissemens organiques sont donc, chez le plus grand nombre des sujets , réunies, et l'on ne pourrait qu'à peine citer quelques exemples bien constatés de leur isolement complet. Ce qui a lieu dans d'autres canaux tapissés par des membranes muqueuses, comme les voies lacrymales , l'œsophage , les intestins , le larynx, vient à l'appui de cette assertion ; car on ne voit jiresque jamais, dans ces parties, le tissu cellulaire sous-muqueux endurci à l'état chronique sans altération de la membrane muqueuse; de même qu'il est peu ordinaire de trouver la pellicule mutjueuse notablement épaissie, sans que les lames celluleuses placées derrière elle y participent. C'est ce qui a lieu, au moins dans tous les cas où la maladie est portée à ce degré de constituer un rétrécissement solide , et d'opposer au cours de l'urine un obstacle considérable. Il arrive même parfois , que le tissu spongieux s'altère , que ses mailles disparaissent et qu'il se transforme , confondu avec les parties plus profondément situées , en une substance blanche , inextensible , susceptible d'aquérir la solidité du cartilage.

A l'ouverture des cadayres, on trouve l'urètre comme étranglé dans le lieu

RETRECISSEMENT.

RETRl^CIS SEMENT.

malade ; la lésion se borne ordinairement h une ou deux lignes d'étendue ; chez quelques sujets même elle ne forme pas, le canal étant incisé, de relief sensible à l'œil, et ce n'est qu'avec la sonde firomenée, en ajjpuyant, sur les parties, ou à l'aide de l'ongle , que l'on constate la présence et l'obstacle qu'elle constituait. Le point endurci est plus ferme , plus résistant que les autres portions de l'urètre , et pourrait supporter, par conséquent , une pression bien plus considérable. 11 n'est p;is rare , ainsi que l'a fait observer Ducamp , et que le constate la pratique , de rencontrer sur le même malade , plusieurs de ces duretés, séparées par des parties saines. On les a vues s'étendre à un demi-pouce , un pouce ou même davantage, transformer le canal en un tube à peu-près cartilagineux, dévié de sa direction normale , réiractaire à toutes les dilatations, et ne pouvant admettre les bougies les plus ténues. Même les plus simples de ces rétrécissemens ont souvent une ouverture étroite , dure et diflicile à distendre ; les instrumens ne les franchissent qu'avec beaucoup de peine , et en parcourant avec le doigt le trajet du canal , on sent , à travers les tégumens , une tumeui' manifeste qui indicpie leur présence, et qui caractérise leur nature.

D. Les carnosilés , généralement admises par les chirurgiens qui , les premiers , observèrent les suppurations interminables et les obstacles à l'excrétion urinaire , qui succèdent aux urétrites répétées , ont été universellement révoquées en doute de nos jours , à la suite des observations de J. L. Petit, La Faye , Desault , Hunier , Ch. Bell, Ev. Home , Ducamp, et des chirurgiens les plus modernes. Cependant un praticien s'est constitué, dans ces derniers temps, leur défenseur, et a prétendu les ressusciter en pathologie; mais il est à présumer que ses efforts, malgré l'éclat qu'il a voulu leur donner, resteront sans résultat. On a bien vu , et nous avons rencontré plusieurs fois, à quelques lignes en dedans du méat urinaire, des végétations fongiformes , ayant l'aspect de choufleurs , qui naissaient de la membrane muqueuse, et se rapprochaient de l'orifice de l'urètre. L'excision de ces tumeurs à l'aide de ciseaux fins portés sur leur pédicule , et la cautérisation directe de leur base, à l'aide du nitrate d'argent , en ont fait obtenir la guérison. Quelques apparences de productions charnues et vasculaires ont également été rencontrées par Morgagni, Hiinter et Ch. Bell ; mais il y a loin de la description qu'ils en donnent à l'idée d'une tumeur fongueuse distincte, saillante, et douée d'une organisation propre. Il n'est pas à présumer, toutefois , que de semblables productions soient impossibles sur la membrane muqueuse de l'urètre , tandis que toutes li>s autres membranes analogues en offrent de nombreux exemples : il suffit de dire qu'elles sont presque complètement inobservées , et que de nouvelles recherches sont encore indispensables afin de constater leur réalité, d'établir leur siège le plus ordinaire, et de fixer le mode spécial de traitement qu'elles devraient réclamer.

§ m. Siège. Dépendant de l'irritation aiguë de l'urètre, les rétrécissemens inflammatoires sont situés sur les points variables que cette irritation tuméfie avec le plus de force et rend le plus sensibles. Dans la blennorrhagie , il semble que la portion pénienne du canal en soit principalement le siège : c'est là que l'urine, chassée de la vessie, produit une sesisation brûlante et semble avoir à dilater le canal pour arriver au dehors. Dans la prostatite aiguë, au contraire, c'est au voisinage du col que l'obstacle existe , et lorsque le liquide a pu s'introduire dans l'urètre, le malade sent fort bien qu'aucune difficulté ne s'oppose plus à son expulsion complète.

Les rétrécissemens spasmodiques proprement dits , ou isolés de tout autre état pathologi<|ue , ont presque constamment leur siège daus la portion la plus contractile de l'urètre, dans sa portion rausculeuse; et l'on en conçoit facilement la raison, La région prostatique est à-peu-près impossible à resserrer activement à i-aison du corps glanduleux ou foUiculeux qui la fortifie; dans la portion spongieuse, les fibres charnues dont tout nous semble devoir faire admettre l'existence, sont trop faibles et trop rares pour produire une constriction partielle difficile à surmonter. Excepté dans le cas d'inflammation qui accroît l'irritabilité et la faculté contractile de toutes les parties de l'urètre, et peut produire dans toutes un état pathologique de spasme, le rétrécissement Bpasmodique n'existe donc que dans la portion musculeuse ducanal.

Mais, par opposition, les rétrécissemens organiques occupent en général la région spongieuse, depuis le bulbe jusqu'au méat urinaire. La membrane muqueuse qui tapisse cette partie de l'urètre est la plus disposée à s'irriter, h s'enflammer, et à conserver l'irritation à l'état chronique, à raison de son extensibilité moins grande que celle du tissu spongieux, de la fatigue et des tiraillemens que lui communiquent les érections du pénis, et enfin du siège plus fréquent de la blennorrhagie le long de la portion spongieuse que partout ailleurs.

En arrière du bulbe , près de l'orifice de la portion musculeuse , se rencontrent le plus grand nombre des coarctations dont il s'agit. Ce point est le plus étroit, un des plus sensibles et des plus rétractiles du canal. Ajoutez que toutes les injections stimulantes employées pour guérir la blennorrhagie, et qui remplissent sans difficulté la- portion spongieuse, vont s'arrêter et frapper en quelque sorte contre cette origine de la portion membraneuse. Cinq fois sur six, disait Ducamp , l'obstacle existe entre quatre pouces et demi et cinq pouces et demi; ou, pour mieux préciser encore, quatre fois sur cinq, on le rencontre entre quatre pouces neuf lignes et cinq pouces trois lignes. Ces limites sont celles que , dans la mesure antéro-postérieure de l'urètre , on assigne avec i-aison à la portion de ce canal qui se trouve immédiatement dex'rière le bulbe.

Après ce point, celui que l'on trouve le plus souvent rétréci est celui qui correspond à la fosse naviculaire ou à la portion du canal qui en part. C'est là

que débute la blennorrhagie , c'est là que persiste souvent son irritation aprt qu'elle a cessé dans les régions plus profondes de l'urètre. Les ulcères ont él j plus fréquemment remar(|ués sur ce point qu'ailleurs; c'est là aussi que doi vent spécialement exister les brides formées par leurs cicatrices.

Une des parties de l'urètre qui ont été le moins souvent signalées coram pouvant être rétrécies est le méat urinaire lui-même. Et cependant nous l'avon rencontré un grand nombre de fois atteint de lésions de ce genre. On trouv alors l'orifice urétral endurci, d'une couleur blanchâtre, qui contraste avec 1 teinte rosée du gland, ayant ses bords épais , arrondis , reployés en dedans. S l'on presse le méat urinaire , on sent une sorte de corde tendue et dure qi entoure son orifice, lequel ne peut être entr'ouvert, on présente une sorte d'et tonnoir qui se termine par un pertuis étroit, blanc et arrondi , au lieu de l'eu verture rougeàtre, molle, allongée et souple , qu'offre l'urètre dans l'état noi mal. Comme au premier abord la fente urétrale ne semble pas toujours altérée on est parfois tenté d'y porter une sonde, et ce n'est pas sans une sorte de sui prise que I on constate, dès le début, qu'elle ne peut pénétrer.

Les rélricissemens organiques peuvent être , et sont, en effet, assez souverli multiples. Ducamp en a observé jusqu'à cinq; Hunter en compta six sur li même sujet, et Collot assure en avoir trouvé jusqu'à huit sur un cadavre. U de nous, M. Lallemand, en a rencontré sept, dont deux très-étendus ; le cani était rétréci dans les cinq huitièmes de sa longueur. Il est peu de praticiei qui n'aient rencontré des cas analogues , et tous savent combien, en se proloi géant , l'irritation chronique finit par altérer profondément les tissus , et par ^ multiplier des désordres pathologiques.

§ IV. SYMPTÔMES ET MARCHE DES bétrécissemens. Les coarctations inflam \ matoires de l'urètre sont dominées en quelque sorte, dans les phénomène i qu'elles déterminent, par les phénomènes d'irritation qui les accompagnen^ La douleur, la chaleur, l'éréthisme, tiennent alors sous leur dépendance la n tention d'urine : ce liquide reste sans issue possible aussi long-temps que lili accidens aigus persévèrent, ou commence à paraitre et s'écoule librement •! mesure qu'ils diminuent ou cessent entièrement. Unis aux symptômes de ri| rétrite ou de la prostatite, ceux de la rétention sont faciles à reconnaître,^ marchent avec d'autant plus de rapidité que la fièvre, l'agitation, l'anxiélt sont plus considérables.

Ce qu'il y a de variable, d'insolite, de journalier en quelque façon dans 1 l'ctrécissemens spasmodiques , a déjà été exposé plus haut , et il serait inuti d'y revenir. Dans presque tous les cas où ils existent, les portions musculeu et prostatique de l'urètre sont en même temps irritées ; la membrane muqueusi sur ces régions du canal , est plus ou moins sensible , rouge , vasculeuse , dia nuée de consistance. Et comme tantôt l'urine coule aisément, et tantôt i s'échappe que par un filet mince et tortueux, il en résulte que le malade et médecin ont une irrésistible tendance à introduire des instrumens de divers formes , et agissant de manières variées , afin de rendre permanente la facili d'excrétion qui semble capricieuse et se détruire à l'instant où l'on y compti le moins.

Depuis douze ans, un de nous, M. Bégin , a vu et traité un grand nomb de rétrécissemens de ce genre dans les hôpitaux militaires, où ils sont fort cot muns , et ce qui suit est le résultat d'observations poursuivies pendant plusieu années ,et parfois jusqu'à la mort, sur le même sujet. Chez les individus atteiii M de rétrécissemens spasmodiques , l'irritation , fixée dans la portion musculeu de l'urètre , y persiste long-temps à un faible degré , caractérisée plutôt par contraction convulsi-ve des muscles que par des accidens inflammatoires. 1 vain les malades observent que les repas copieux, l'usage des liqueurs forte le coït répété , les fatigues excessives , les veilles prolongées , renouvellent i: cessamment les accidens de rétention : comme ces accidens ne sont d'abord q passagers, ou peu durables , et que l'on est indulgent à soi-même , ils n'ait) buent que difficilement leur retour à des causes qu'ils se persuadent être 1 res et incapables de nuire. Les embarras augmentent cependant, et alors viel nent les introductions de bougies dilatantes , emplastiques , métalliques ou a, très , variées autant que les inventions du charlatanisme , c'est-à-dire presque; l'infini. Ces manœuvres ne remédient à rien , parce que rien n'est fait pO',| diminuer l'excitation des parties afléctées. Mais sous l'influence et de la conl,^ nuation d'action des causes (]ui ont amené le début de la maladie , et des inlr ;f duclions répétées, non méthodiques, souvent douloureuses des corps étrangei^i la membrane muqueuse s'altère davantage et le mal s'étend du côté du col de , ' vessie ; les tissus sous-jacens participent ensuite à la phlogose , se ramollissen i s'érodent , s'ulcèrent , se désorganisent plus ou moins profondément. De là, d j sillons creusés dans la prostate, des abcès et des clapiers, formés dans ce cor ^ j glanduleux , et finissant par occasioncr la mort , par suite de la fièvre continu I des douleurs incessantes , des suppurations intarissables, de l'épuisement gén ' j ral et du marasme qui en résultent. j

Un malade atteint de rétrécissemens spasmodiques tels qu'ils ont été indiqU| i précédemment , qui s'obstine à s'introduire des corps étrangers , bougies, so j i des , algalies ou autres dans l'urètre, est aussi déraisonnable et se fait aulanti I mal que le sujet qui voudrait se guérir d'une opbthalmie ancienne et rebell , en se mettant incessamment le doigt dans l'œil Je ne connais pas de compara^ j son plus propre à caractériser ce qu'il y a d'empirique , d'irrationnel et de J ' ncste dans une semblable pratique.

Exempts d'inflammation aiguë et d'accidens pressans et graves, les rétrec ^ I semens organiques sont presque imperceptibles à leur naissance , s'accroisse j j par des progrès presque insensibles, et ont le plus ordinairement acquis di { un développement considérable, alors que les malades commencent à réclair : I

RÉTRÉCISSEMENT

RÉTRÉCISSEMENT

' secours de la chirurgie. Des blennorrhagies multipliées , passées à le'tat ronique , ou long-temps prolongées , sont les causes les plus ordinaires de

5 rétrécissemens , ou du moins celles dont on constate l'existence chez le js grand nombre des sujets. On a souvent assigné , comme les déterminant is spécialement , Temploi des injections stimulantes dans l'urètre ; mais il est ici des rétrécissemens à la suite des uréiriles , comme des obstructions rès les fièvres intermittentes. On attribuait celles-ci au quinquina , comme

accuse les astringens de produire les autres. Le fait est que ces deux genres ^Itération dépendent également de la prolongalion de la phlogose dans les rties afTectées. C'est Tiirétiite devenue chronique, et perpétuant son exisice , qui est la cause réelle des épaississemens ainsi que de toutes les autres ions de structure de l'urètre. Que l'on ait ou non employé les injections , si l'Htation de la muqueuse n'est pas vaincue, elle produira également ces effets; quel que soit le moyen qui ait réussi à la guérir, par cela même qu'il a atiit ce but , il a prévenu toutes les conséquences que la continuation de la ladie pouvait entraîner. Les sujets guéris , dans les premiers temps de leur ladie, parles astringens , ne sont pas plus que les autres exposés aux rélrésemens ; et si beaucoup de ceux qui sont atteints de ces affections consécues ont fait usage de ces moyens, c'est que leurs urétrites étaient rebelles , 'elles ont long-temps résisté , et c'est cette circonstance plus que la nature du itement qu'il faut accuser des lésions que l'on observe.

\u début des rétrécissemens organiques de l'urètre, les sujets s'aperçoivent bord que le besoin d uriner se renouvelle plus fréquemment qu'autrefois, e, lorsqu'il parait satisfait et que les dernières portions du liquide semblent )ulsées , quelques gouttes de celui-ci suintent encore et mouillent les vêtens. Le jet de l'urine semble ensuite diminuer de volume, il se contourne , se urque , est projeté moins loin qu'auparavant. Ces phénomènes dépendent de roitesse de l'ouverture de la coarctation. Arrivé à plein canal, en effet, qu'au rétrécissement, le flot de l'urine y passe à une sorte de filière et arriit de là dans une portion de nouveau élargie le filet qui en résulte va se jrter contre les parois de celte partie du conduit , s'y frotte et perd ainsi de force aussi bien que sa rectitude normale , en même temps que son diamètre ;roit.

Zel état se prolonge souvent durant un temps considérable; mais une époque ive où le jet de l'urine n'est plus représenté que par un filet mince, sans ce, tombant perpendiculairement entre les pieds du malade. Puis à ce filet, plus en plus ténu et faible , succèdent des gouttes qui se pressent , et enfin la ention complète d'urine, ou l'incontinence produite par le regorgement. A sure que la maladie fait des progrès, les besoins d'uriner deviennent plus )prochés, plus longs à satisfaire, exigeant plus d'efforts de la part des malades, finissent par être presque incessans, et à chaque fois ne procurent que l'issue quelques cuillerées de liquide. Il n'est pas rare de voir, lorsque la maladie arrivée à ce degré , les sujets se cramponner aux meubles , se courber en int, se livrer à des efforts tels que des hémorroïdes , des hernies, des palpiions, des congestions pulmonaires ou cérébrales en sont le résultat. Le visage colore d'un rouge intense , la sueur ruisselle , les veines du cou et de 1 encéale se tuméfient, les conjonctives s'injectent, les jambes tremblent, des étoursemens surviennent, et très-souvent les matières fécales sortent en même nps que l'urine. Le patient ne peut vider la vessie qu'en se plaçant dans la ime position que pour aller à la selle. Ou ne saurait rien concevoir de plus iiible qu'un état semblable; l'organisme tout entier eu est ébranlé; et, soit caniquement , soit par l'effet des sympathies qui unissent les voies urinaires

6 viscères principaux, l'appétit s'éteint, les digestions languissent, la nutrition Itère, la maigreur et le marasme surviennent.

Les désordres fonctionnels relatifs à l'excrétion de l'urine offrent, dans leur cession, des variétés très-nombreuses ; il est beaucoup de sujets qui, ne se jtant pas de la gravité de leur état, sont déjà atteints de lésions très-graves très-profondes, alors qu'ils ne se croient encore menacés que d'une incommoé peu importante. A mesure que l'évacuation devient plus lente et plus diflie , la vessie se vide moins complètement du liquide qu'elle contient. Il semble e l'organisme, après avoir employé une certaine somme d'aclion et d'efforts ur expulser l'urine soit satisfait, bien qu'il en reste encore une certaine quanî dans la vessie; mais si le malade, peu d instans après avoir uriné aussi parlement qu'il l'a pu , recommence la même opération , il urine de nouveau n moins abondamment que la première fois. Une douleur protonde, obscure^ iste habituellement derrière les pubis; des firaillemens se font sentir aux 'ions inguinales , et ces incommodilés augmentent toutes les fois que l excré- 11 a été un peu retardée. Si l'on explore la région hypogastrique , elle offre la résistance , de la dureté , et la pression exercée sur elle réveille le besoin Jriner en provoquant une douleur plu? ou moins vive. C'est alors que la falie , les excès , le refroidissement subit et prolongé des pieds peuvent le plus cilement supprimer la faible évacuation qui existe encore et provoquer tous 5 accidens de la rétention complète.

L'effet local le plus saillant de la présence des rétrécissemens organiques de rètre, est, ainsi qu'on le peut conclure de tout Ce qui précède, l'impossibilité vider complèlenient la vessie, etleséjourpermanent d'une quantité graduelleent augmentée d'urine dans ce réservoir. De ce fait dérivent un grand nombre altérations secondaires susceptibles de s'ajouter à la lésion primitive, delà mpliquer et de l'aggraver. La portion du canal comprise eulre la vessie et le trécissement reçoit l'urine avec toute l'abondance et toule la rapidité que com- )rte l'état de santé; mais l'ouverture étroite de la coarctation ne pouvant la biler aussi vite, il en résulte qu'elle s'accumule derrière l'obstacle et distend

DiCT. DE MÉDECIKE ET DE CniraRGlB PRATIQUES.

avec pins ou moins de force les parois urétrales. Plus les besoins sont vifs, la colonne du[liquide considérable, et la coarctation étroite, et plus aussi cetleaclion dilatante est intense. L'urètre acquiert parfois sous son influence un demi-pouce, un pouce ou plus de diamètre. Chopart cite le cas d'un homme chez lequel il formait , au périnée , une tumeur égale à un œuf de poule. J. L. Petit rapporte un exemple de dilatation non moins considérable. Le col participe graduellement au même état , perd son ressort, et le rétrécissement finit par supporter tout le poids de la colonne de l'urine , et par constituer la limite inférieure d'une vaste poche représentée par la vessie distendue et par l'urètre dilaté qui lui fait suite* Et comme ce col morbide, si l'on psut ainsi dire, privé de coiitractilité , laisse incessamment suinter le liquide qui presse sur son ouverture, l'urine s'échappe constamment et involontairement de l'urètre, baignant les vêtemens du malade et imprégnant toute sa personne d'une odeur infecte que les soins de la plus minutieuse propreté ne peuvent effacer.

Mais il y a plus encore , les effets de celte dilatation tendent constamment à se propager de bas en haut à toute l étendue des voies urinaires. A l'élargissement de l'urètre, à l'agrandissement du col de la vessie, à la distension de ce réservoir, succèdent l'augmentation du calibre des urètres , des bassinets et la compression excentrir(ue des reins eux-mêmes.

Il est manifeste que sous des conditions aussi différentes de celles qui constituent l'état normal, des inflammations plus ou moins vives doivent se développer dans les tissus affectés. Presque toujours l'urine , par son séjour dans son réservoir, se colore davantage, contracte une odeur plus ammoniacale, plus pénétrante ; les portions de membrane muqueuse de l'urètre et de la vessie sur lesquelles elle pèse , qu'elle distend et qu elle irrite, sécrètent des mucosités abondantes, tenaces, qui s'ajoutent à la mas=e du liquide, rendent sa sortie plus difficile, et en séjournant à leur tour augmentent ses qualités irritantes. De là le catarrhe vésical qui accompagne presque tous les rétrécissemens urétraux anciens. D'une autre part, les matériaux coiicrescibles de l'urine , rapprochés par l'absorption d'une partie du liquide , ont d'autant plus de tendance à se solidifier que les mucosités les réunissent en quelque sorte et entrent comme élémens dans la composition des calculs qu'ils doivent former. Dans tous les cas, et alors même que le rétrécissement n'est encore que médiocrement étroit , les fonctions génitales sont empêchées dans leur résultat fécondant parla rétention du sperme derrière l'obstacle, où il s'accumule et à travers lequel il s'échappe lentement et involontairement après que l'érection a cessé. Les momens d'éjaculation sont douloureux en proportion de l'irritabilité des organes et de l'étroilesse de la coarctation , qui s'oppose plus ou moins complètement à la sortie de la liqueur prolifique ; de telle sorte que celte terminaison du coït est pénible et parfois redoutée des malades.

Lorsque le rétrécissement, arrivé à ce degré , se continue sans déterminer de lésion aiguë , on voit successivement et lentement se développer tous les résultats possibles de l'irritation clironique des organes : ramollissement de la muqueuse, ulcérations, abcès urineux périnéaux, rectaux, hy pogastriques ; épaississement ou dégénérescences fongueuses de l'intérieur de la vessie, volume excessif des uretères ; conversion des reins en une sorte de poche mince, rouge , molle , contenant du pus, des graviers . des tubercules , et réduits à une substance corticale à peine elle-même reconnaissable ; telles sont les altérations qui s'opèrent le plus fréquemment, et dont les degrés divers, ainsi que les combinaisons entre elles varient presque à l'infini.

Si, par l'effet d'une irritation vive qui vient tuméfier tout-à-coup les parois d'un rétrécissement et oblitérer le faible perluis qu'il laissait encore libre , ou par suite de l'application d'un flocon épais de mucosités tenaces ou d'un calcul urinaire contre son ouverture , la rétention d'urine survient, on observe tous les accidens de celle-ci , d'autant plus rapides dans leur marche , d'autant plus formidables relativement à leur intensité, et d'autant plus prompts à se terminer d'une manière funeste, que l'organisme est souffrant depuis un temps plus long, et que les tissus ont déjà perdu davantage de leur cohésion. Aussi observe-t-on alors la prompte manifestation de la fièvre uriueuse ; la gangrène facile de portions étenilues de la région de l'urètre situées derrière le rétrécissement , ou la rupture des parois vésicales avec infiltration considérable et souvent mortelle de l'urine dans le scrotum, au périnée, ou dans le bassin et même le bas-ventre.

Sir Ev. Home , et surtout Ducamp , ont fait mention d'un symptôme des rétrécissemens urétraux qui, pour n'être pas des plus fréquens, ne doit cependant pas moins fixer l'attention, parce qu'il est susceptible de donner lieu à des méprises assez fâcheuses. Il s'agit d'accès fébriles , simulant fort bien la fièvre intermittente , et n'en différant que parle défaut d'une périodicité régulière dans leur retour. Ces accès sont susceptibles de se manifester à l'occasion de toutes les affections profoniles et chroniques des voies urinaires. On les a observés chez les calculeux ; ils ne sont pas rares après l'opération de la taille , non plus que durant les traitemens lithotritiques. Quant aux sujets atteints de rétrécissemens, Ev. Home en a vu survenir pendant trois ans chez un malade vainement traité à l'aide du quinquina , et qui guérit par suite de la destruction d une coarctation uretrale. Un de nous , M. Lîégien , a en ce moment sous les yeux un vieillard de près de quatre-vingts ans , qui depuis plusieurs années était atteint d'accès de ce genre, que rien ne, pouvait dissiper. La guérison semblait impossible, lorsque tout à-coup, sans cause connue, une tumeur parut au périnée , s'accrut rapidement et fit réclamer l'intervention d'ui. chirurgien. Il ne fut pas diflicile de reconnaître un abcès urineux. Interrogé , le vieillard avoua que, depuis plus de vingt ans, il portait un écoulement muqueus uré- Iral , qu'il n'avait jamais voulu guérir, parce qu'il le croyait utile à sa santé.

RÉTRÉCISSEMENT

RETRECISSEMENT.

L'urine était brunâtre, rendue fréquemment et avec lenteur. L'urètre exploré fut trouvé étroit dans une grande partie de sa portion spongieuse, sensible, ramolli, ne pouvant admettre que des bougies d'un très-petit calibre. Sous l'influence d'un traitement méthodique, l'abcès fut cicatrisé, l'urètre rendu à son calibre normal , et depuis lors ces accès de fièvre n'ont plus reparu. Ce qui est remarquable dans cette sorte de complication , c'est (jue l'accès se développe brusquement et par un frisson quelquefois violent et prolongé , suivi de chaleur vive , assez souvent accompagné d'excitations cérébrales, et enfin d'une sueur abondante, visqueuse , ordinairement très-odorante. Tous ces phénomènes ont lieu sans que l'urètre soit plus douloureux , l'écoulement urinaire plus dillicile , les mucosités rendues plus abondantes ou de plus mauvaise nature que dans l'état habituel. Le malade dont il vient d'être question avait des accès de ce genre tantôt deux, fois par mois, et tantôt plus rarement. Les vieillards en sont manifestement plus souvent atteints que les jeunes gens ou les adultes.

La situation spéciale des rétrécissemens organiques n'entraîne que peu de variations dans les accidens qu'ils déterminent ; lorsque plusieurs obstacles existent en même temps dans l'urètre, c'est ordinairement le plus profond qui présente le moindre diamètre et qui occasionne la principale difficulté de Texcrétion urinaire. En arrière de lui existe la dilatation, qui se prolonge jusqu'au col de la vessie et parfois plus haut.

§ V. DiAGHOSTic. Exploration de l'urètre. Le premier problème à résoudre , lorsqu'un obstacle , situé dans l'urètre, occasionne les phénomènes de la djsurie, de la strangurie ou de l'ischurie, dénominations par lesquelles on a désigné la difficulté plus ou moins considérable d'uriner ou la rétention complète de l'urine, consiste à déterminer de quelle nature est cet obstacle, quel est son siège exact, quelles sont les particularités de forme et d'organisation qu'il présente. Sans ces connaissances préliminaires, il est absolument impossible d'établir aucune indication rationnelle, d'employer aucun traitement méthodique.

En se rappelant ce qui précède concernant les symptômes caractéristiques des trois espèces principales de rétrécissemens , il devient assez facile de les distinguer, dès le premier abord, les uns des autres. Les coarctations inflammatoires, toujours douloureuses et accompagnées des phénomènes de l'urétrite aiguë, contrastent, sous ce rapport, avec les rétrécissemens spasmodiques et les organiques, qui sont entièrement ou presque entièrement indolens, à moins que de la plilogose ne vienne accidentellement les compliquer. Les premières naissent tout-à-coup ou en peu de jours, suivant les progrès de l'irritation dont elles sont l'effet ; les autres ne se manifestent qu'avec lenteur, et existent souvent pendant une longue période de temps, avant que le malade en ait la conscience. Indolentes comme les rétrécissemens organiques, les coarctations dues aux spasmes de l'urètre en diffèrent en ce qu'elles éprouvent des variations multipliées , rapides , presque journalières , tantôt permettant un jet normal, et tantôt, à quelques instans de distance, ne laissant écouler l'urine que goutte à goutte. On observe bien aussi des variations dans les effets des rétrécissemens organiques, selon que des excitations plus ou moins vives viennent agir sur l'urètre, déjà embarrassé, et gonflent davantage les tissus tuméfiés; mais ces variations sont moins subites , moins nombreuses, moins faciles à se produire et à se dissiper que dans les rétrécissemens spasmodiques. Elles peuvent bien amener un surcroit de gêne dans l excrétion urinaire, mais il est rare qu'elles consistent à rendre celte excrétion plus libre. Lorsque l'aggrava lion cesse, le mal ne semble pas se dissiper complètement : il revient seulement h son état primitif. De sa nature, le rétrécissement spasmodique est variable dans son intensité comme tous les spasmes; de sa nature, au contraire, le rétrécissement organique est constant comme les altérations matérielles qui l'occasionnent. L'un peut exister pendant très long-temps, sans s'aggraver; l'autre tend toujours à faire de nouveaux progrès et à se resserrer davantage : aussi les hommes atteints du premier se nourrissent-ils pendant long temps d'illusions que les autres ne conservent guère, dès que la diminution permanente et toujours plus marquée du jet de l'urine vient jeter l'alarme dans leur esprit.

Les coarctations inflammatoires peuvent affecter toutes les parties de l'urètre ; assez souvent même les douleurs et l'obstacle existent dans toute ou prescjue toute l'étendue de ce canal. Si la maladie dépend d'une blennorrhagie, la portion spongieuse est spécialement affectée , et , lorsque l'irritation la dépasse , ce n'est que consécutivement, par une marche progressive d'avant en arrière. On observe un phénomène opposé, lorsque la rétention d'urine est le résultat d'une cystite ou de l'effort trop prolongé pour retenir ce liquide; car, dans ces cas, la phlogose débute parle col, par la portion prostatique, et ne s'étend que par gradation, en s'avanç int d'arrière en avant jusqu'à la partie spongieuse et à la fosse iiaviculaire. Les rétrécissemens spasmodiques, au contraire, affectent exclusivement ou presque exclusivement la portion musculaire de l'urètre et le col vésical. C'est dans la première de ces portions qu'ils se développent d'abord , et ce n'est qu'accidentellement qu'ils js'etendent en avant, le long de la portion spongieuse, et en arrière dans la portion prostatique; et, comme les fibres charnues, si tant est qu'il en existe entre le tissu spongieux et la membrane muqueuse, sont faibles et rares, les coarctations spasmodiques sont toujours peu intenses et tiiciles à surmonter depuis le méat urinaire jusqu'au bulbe , et, par une raison analogue, les instrumens qui ont surmonté la résistance de la jiortion musculeuse éprouvent rarement de sérieux obstacles , pour suivre la portion prostatique, franchir le col et pénétrer dans la vessie.

Les rétrécissemens organiques peuvent affecter toutes les portions du canal , depuis le gland lui même jusqu'au col de la vessie inclusivement. Cette proposition est généralement admise comme incontestable ; mais les observateurs

varient sur les régions dans lesquelles ces obstacles se rencontrent le plus frdl quemment. Le hasard qui ) lorsqu on n agit que sur un petit nombre de faits 1 exerce une si grande influence sur les résultats obtenus , explique peut-êtrj ces dissentimens , sur lesquels nous avons eu, précédemment, l'occasion d nous expliquer. Constatons seulement de nouveau que les coarctations urétra les organiques sont plus fréquentes aux environs du bulbe que partout ail leurs; puis viennent le point correspondant à la racine de la verge, et, après toi les autres, le méat urinaire. Nous avons vu six à huit rétrécissemens très serrés et très-durs, affectant cette partie, et dépendant d'une altération d' tissu dont les caractères n'ont pas encore été suflisamment décrits par le plu grand nombre des pathologistes.

Les instrumens destinés à l'exploration de l'urètre sont nombreux , et cett opération , préliminaire à toute tentative de traitement, doit, pour donner le résultats heureux qu'on en attend , être pratiquée avec quelques précaution indispensables à connaître.

Afin de préciser la profondeur à laquelle un rétrécissement est situé, Du' camp se servait d'abord d'une bougie creuse ordinaire , 6 , susceptible d passer facilement dans toutes les parties saines du canal , et assez volumi neuse cependant pour s'arrêter au-devant du premier point rétréci qu'elll rencontre. Sur celte bougie sont tracées les divisions du pied, en pouces et lii gnes ; de telle sorte qu'en l introduisaut , on voit toujours de combien elle pénétré dans l'urètre, et que , lorsqu'elle s'arrête , on dislingue aussitôt q» l'obstacle est à tant de pouces et tant de lignes de l'orifice de la verge , ce dot il faut aussitôt prendre note. M. Ségalas préfère à la bougie creuse eu gomm tP élastique une bougie emplaslique en cire , dont il émousse , arrondit et grossij*™ l'extrémité , en lui donnant une forme spliérique avant de l'introduire; maij: 9 l'expérience ne nous a pas semblé justifier la supériosité qu'il attribue à et! " instrumens, trop mous et trop facilement déformables pour transmettre à 1| main aucune sensation bien distincte.

Afin d'introduire facilement la bougie , il convient que le malade soit plac debout, les jambes légèrement écartées , les reins appuyés contre le bord d' lit ou contre tout autre meuble susceptible de le soutenir. Le chirurgien.' placé devant le sujet, saisit alors la verge de la main gauche , la relève , li donne , en la tirant légèrement, une direction horizontale puis , présentai au méat urinaire l'extrémité de l'instrument , convenablement enduit d'u' corps gras , il le pousse avec douceur et en observant bien les difîicultés qu que son passage éprouve , jusqu'à ce qu'il s'arrête définitivement ou qu' parvienne dans la vessie. On peut sans doute faire coucher le malade , et prc céder à l'opération , en se plaçant au côté droit du lit; on peut encore fair coucher le sujet en travers de ce lit, les épaules et la tête fortement élevéesl les pieds appuyés sur deux chaises , et se placer entre ses jambes, suffisam ment écartées ; mais la position debout nous semble préférable , à raison de 1 liberté plus grande qu'elle donne pour agir, et surtout parce que l'urètr* peu< être plus facilement parcouru dans toute son étendue par la main pronienéi sous le périnée. Après cette situation, le coucher en travers du lit, avec l'atten tion de rendre le bassin très-saillant , comme pour l'opération de la taille , es' * celle qui présente le plus d'avantages,

Cette première connaissance de la profondeur à laquelle le rétrécissemen est situé étant acquise, il s'agit de constater sa forme et la position de soi^^ ouverture. Pour cela, une sonde exploratrice ou porte-empreinte, garnie !«| son extrémité de cire à mouler , convenablement malaxée et arrondie, doitili| suivant les règles précédentes , être introduite dans l'urètre. Il convient delf™ faire avancer avec douceur, et , lorsqu'elle s'arrête, de la presser lentement ei '« d'une manière soutenue contre l'obstacle, comme s'il s'agissait de le franj ; chir , et de la maintenir pendant une minute environ en contact avec lui^ «I Durant ce temps, la cire se ramollit davantage par la chaleur du lieu, SC a moule contre les inégalités du canal , et projette dans l'ouverture du rétrécis i .il sèment une tige , plus ou moins volumineuse ou déliée suivant les variéteiiàt de son diamètre. La bougie doilêtre marquée à sa surface par des ligne!i|jii! indiquant les divisions du pied ; et enfin d'avoir une idée juste de la situation il relative de l'orifice de la coarctation , il convient de s'habituer, à diriger lou-i i( jours les lignes et les chiffres qui les surmontent en haut , du coté du ventre i j On évite de cette manière les incertitudes qui pourraient naître après que l'in- i sti nment a été retiré , et la nécessité de renouveler l'exploration. Eu faisant i sortir l'intruraent, il convient de l'attirer avec douceur , sans secousse, ctsur-' i tout sans lui imprimer de mouvement de rotation susceptible de contourner sooi : extrémité , d'altérer la pureté de 1 empreinte qu'il rapporte , et de changer la direction de la tige qui le surmonte. ■

Il convient que le pinceau de soie et le morceau de cire à mouler qu'il en- k chevêtre , pour ainsi dire , ne fassent pas à l'extrémité de la sonde au-delà de i | deux lignes et demi à trois lignes de saillie : trop court , le morceau de cire ne' j présenterait pas assez de volume pour se modeler sur toutes les anlractuo-i ■ sités de la partie malade ; trop long , il se tasserait trop et embarrasserait du-i ; raiit l'opération. La cire elle-même ne doit avoir ni une mollesse exagérée, qui! \ lui permettrait de se déformer au moindre contact et l'empêcherait de rapporleti | de bonnes empreintes, ni une dureté susceptible d'exiger , pour obtenir ces , empreintes, l'emploi d'une pression prolongée, presque toujours douloureuse,i et parfois encore insuffisante pour faire atteindre le but. Un mélange fait avec] i parties égales de cire jaune , de diacliylum , de poix de cordonnier et de résine, I ■ indiqué déjà par Ducamp, est encore ce qui convient le mieux. En pressanli I trop peu sur l'instrument , on ne rapporterait qu'une empreinte imparfaite;] i en appuyant trop, la cire, trop ramollie , projetterait dans le rétrécisscmcnl| j

RETRECISSÈMEÏÏT.

RETRECISSEMENT.

me tige trop longue et susceplible d'y rester lorsqu'on voudrait la retirer. On loit apporter une grande attention encore à ce que la base de l'empreinte ou du norceau de cire corresponde exactement à la distance indiquée par le chiflTre du iremier pouce de l'instrument ; et s'il existe quelque différence sous ce rapport, il importe de s'en assurer. Il est évident que , sans cette précaution , la mesure 'otale serait erronée , et que l'on ^'exposerait à des mécomptes nuisibles, uorsque le rétrécissement est prolondément placé , on imprime souvent à la onde , pendant qu'on presse la cire, afin de prendre l'empreinte , une courlure assez grande pour faire pénéti'er les chiffres de deux, trois, ou même un dus grand nombre de lignes dans le canal , au-delà de ce que comporte la poition réelle de l'obstacle. On a observé en outre que, dans les cas où cet ibstacle existe à la courbure de l'urètre ou au-delà , la cire fait coude avec le (este de l'instrument , se déforme , s'arrondit en se pelotonnant , et ne rapporte las de tige, ou ne présente qu'une empreinte altérée et inexacte. Ducamp royait éviter sûrement ces causes d'erreur et d'imperfection en plaçant dans

I sonde exploratrice un mandrin de plomb auquel il donnait, au préalable, ne courbure en harmonie avec la situation connue du rétrécissement. Mais ce orps est trop faible, trop flexible pour appliquer convenablement la cire contre obstacle. Une bougie en gomme élastique, introduite dans la sonde, lui ommunique au contraire une résistance suflisante sans lui rien faire perdre de a solidité ;et l'on peut aisément, avec l'instrument ainsi préparé et rendu sodé, rapporter des empreintes de toutes les profondeurs et de tous les degrés e courbure du canal , sans craindre ni qu'il se fléchisse trop facilement , ni u'il oppose à la courbure des parties une raideur trop prononcée. Cet inrument convient mieux même que la sonde exploratrice courbe dont Ducamp 3coniinandait aussi l'usage , dans les cas de rélrécissemeus situés à plus de cinq ouces et demi ou six pouces.

L'étendue d'afant en arrière que le rétrécissement occupe n'est guère moins uportante à connaître que les particularités précédentes ; mais celte connais- \iice ne peut être acquise qu'autant que l'obstacle se laisse facilement traerser par un instrument susceptible de pénétrer jusque derrière lui. Or cette éiiétration est presque toujours diflicile et parfois impossible , de prime abord,

raison de l'étroitesse de l'orifice à franchir ou de sa déviation contre un des 3lés du canal, et en dehors de l'axe de ce dernier. Un coiitlucteur, sorte de )nde en gomme élastique graduée, percée à ses deux, extrémités, et présennit à son bec un cone tronqué , sert a lever cette difficulté, Introdit facilement isqu'à la coarctation et s'appliquant sur elle, le conducteur met son ouverture

II rapport avec celle de l'obstacle à franchir. Si celte ouverture de l'obstacle lait déviée' en haut , en bas ou latéralement, on ferait usage de conducteurs unis à leur extrémité profonde d'une saillie d'une à deu.x lignes , que l'on iiigerait vers le côté opposé du canal, de manière à diriger encore l'orifice de iiibtrument vers la partie à traverser. Enfin , dans les cas de rétrécissemens lacés à la courbure urétrale ou au-delà , on peut faire usage de conducteurs jurbes. Une bougie en cire, ou bien encore une bougie en gomme élastique , îioisie d'après le volume de la lige rapportée parle porle-euipreinte , et enuite, sur une partie de sa longueur , de cire à mouler, sert à l'exploration proremcnt dite. Le conducteur approprié ayant été porté dans l'urètre et jdacé jnlre l'obstacle sans le presser lortement , la bougie introduite dans ce condiic- !ur arrive facilement, sans se dévier , sans frottement, jusqu'à la coarctalioa Ile-même; et comme les deu.t ouvertures de l'instrument et de d'obstacle se Drrespondent ; la bougie, après avoir dépassé la première, entre immédia- ;ineiit dans la seconde. Si celte pénétration n'avait pas lieu , on en serait verti par la résistance qu'éprouverait la bougie , et l'on chercherait , au moyen e tâtonnemens convenables, à la faire entrer. Lorsqu on y est parvenu, il lut la pousser modérément jusqu'à ce que la cire se trouve engagée et serrée ans la coarctation; on la laisse quelques instans dans cette position, on la rere ensuite avec douceur. En examinant la bougie, on y trouve une rainure rculaire, plus ou moins profonde, dont la largeur correspond à l'étendue d'aint en arrière de la bride ou de l'obstacle qui l'a produite.

Ducamp avait imaginé , pour arriver au même but , un instrument plus comliqué. C'est une tige très-fine , terminée par une extrémité en or, laquelle, irmée de pièces mobiles , était susceptible de s'ouvrir par la pression exercée ir un mandrin qui parcourait toute la longueur de l'instrument. Inlrotluite lus le conducteur et ayant traversé l'obstacle , l'extrémité de cet appareil était sveloppée , puis ramenée en avant , de manière à presser contre la partie posirieure du rétrécissement, tandis que le conducteur était appliqué sur sa pare antérieure. Une,échelle graduée, mesurée sur la tige de la portion excédante e la bougie à déploiement , indiquait de combien son extrémité dépassait le )nducteur et par conséquent la longueur de la portion rélrécie. Cet instrument, une construction compliquée, n'ajama's été d'un usage très-répandu, à raison es causes d'erreur attachées à son emploi , et qui consistent en ce que l'extrélité dilatée peut entraîner vers le rétrécissement des replis de la membrane luqueuse placée derrière lui , de manière à augmenter artificiellement sa lonueur, ou bien encore, en ce que , en retirant avec plus ou moins de force la jge de la bougie , on presse en proportion , et l'on peut affaisseï les parties , de pnière à diminuer leur épaisseur sans s'en douter.

I Ducamp ne donnait que dix-huit lignes de longueur à la bougie enduite de |ire dont il a été précédemment question, et la fixait sur un tube en goinme ilastique à l'aide d'un fil de soie. Celte ilisposition avait l'inconvénient de ne |crmetlre que l'exploration du seul rétrécissement contre lequel le conducteur ait arrêté. Une bougie ordinaire, bien lisse, bien arrondie à son extrémité recouverte de cire dans toute son étendue, constitue à la-fois un instrument

plus simple et un moyen facile d'explorer, non seulement la première coarctation, mais celles encore qui peuvent exister plus profondément. Au demeurant, les conducteurs sont surtout utiles dans la ])ortion antérieure ou droite de l'urètre ; ils permettent , lorsqu'il existe des fausses routes latérales , ou que l'ouverture du rétrécissement est très-rapprocliée d'un des côtés du canal, de diriger convenablement et sûrement la bougie; mais au-delà de la courbure , leur application est diflicile, souvent douloureuse, ou même impossible ; et dans les rétrécissemens centraux, à ouverture évasée en entonnoir, ils sont presque superflus , la bougie n'ayant pas ordinairement de tendance à se dévier.

La sensibilité et la solidité des rétrécissemens peuvent être appréciées à l'aide des instrumens dont il vient d'être question et durant les manœuvres précédemment décrites. Le porte-empreinte peut-il être appuyé avec force contre l'obstacle , sans occasioner de vives douleurs , et la cire préscnte-t-elle une tige coupée à sa base par des rainures profondes? Il est manifeste que la sensibilité de la partie affectée est peu considérable , et que la coarctation est constituée par un tissu ferme et résistant. Des effets opposés annoncent des dispositions vitales et organiques dilï'érentes. Les rétrécisJ'emens qui cèdent avec facilité à la pression , et qui saignent au plus léger contact, ont vaiseniblableinent une texture molle , vasculaire ou fongueuse. Lorsqu'une bougie , introduite dans l'urètre, a franchi l'obstacle et est serré par lui , il arrive assez souvent qu'en promenant les doigts le long du canal, on sent, sur le point affecté, une saillie annulaire plus ou moins marquée et parfois douloureuse. Ces rétrécissemens sont formés par l'induration solide du tissu cellulaire sous-muqueux, passés, en certains cas, à l'état fibreux.

Le nombre des rétrécissemens organiques ne se prête à une exacte appréciation qu'autant que les premiers obstacles peuvent être franchis, et que les instrumens explorateurs , après avoir parcouru toute l'étendue de l'urètre, arrivent jusqu'à la vessie. Or, si la coarctation qui se présente d abord est assez resserrée pour s'opposer à ce qu'une bougie de médiocre grosseur pénètre audelà , il est évident que l'on ne pourra que conjecturer qu'il en existe une ou plusieurs autres derrière elle ; mais , lorsque l'urètre, quoique malade , est encore accessible aux instrumens, on peut reconnaître le nombre de ses rétrécis- ' semens , en introduisant une bougie en gomme élastique et en notant les points d'arrêt qu'elle rencontre et qu'elle surmonte. Un le peut , plus exactement en • core , en portant jusqu'à la vessie une bougie en cire ou une bougie en gomme élastique, recouverte de cire à mouler , en laissant séjourner l'un ou l'autre de ces instrumens, pendant quelques minutes dans l'urètre, et en examinant, après les avoir retirés avec précaution, le nombre ainsi que la profondeur des rainures que présente leur surface.

Ces moyens d'exploration suffisent généralement dans la pratique. Quelques chirurgiens , toutefois , en ont imaginé d'autres , qu'ils croient plus surs , ou du moins utiles dans certains cas où ceux qui viennent d'être décrits ne fournissent C|ue des notions incomplètes. Quoique d'une application plus rarement indispensable, ces moyens ne doivent cependant pas être dédaignés et méritent de fixer l'attention.

Lorsque, après une ou plusieurs blennorrhagies, le malade conserve un léger suintement blanchâtre , presque transparent , qui tache à peine le linge, et ne produit guère d'autre effet que de coller tous les matins , entre eux , les bords du méat urinaire, il est vraisemblable qu'un rétrécissement commence à se former. Cette présomption deviendra plus forte, si les lèvres de l'orifice de 1 urètre sont rougeàtres , légèrement tuméfiées, et si, dans l'urine, d'ailleurs limpide, nagent des filamens muqueux plus ou moins abondans. A celte époque delà maladie, les bougies et les soniles exploratrices peuvent parcourir l'ui'ètre, sans éprouver d'arrêt sensible, la bride qui s'organise étant trop molle , trop mince et trop facile à refouler en arrière pour produire cet efi'et. M. Amussat , afin de constater la présence de ces rudimens de coarctation , se sert d'un instrument explorateur, composé d'une canule et d'un mandrin. Longue de huit à neuf pouces , et présentant les divisions du pied, la canule porte à son extrémité manuelle quatre petits anneaux destinés à la rendre plus aisée à fixer entre les doigts. Sa cavité n'est point creusée dans le centre de son épaisseur, mais bien sur un de ses côtés. Le mandrin qui remplit cette cavité se termine, du côté de la vessie , par une lentille à bords mousses , d'un dia. mètre égal à celui de la canule , et fixée sur lui par un des côtés de sa surface. Un petit manche cannelé termine la tige au-dehors , et permet de la faire tourner facilement entre les doigts. L'instrument tout entier est en argent. Lorsqu'il est fermé, il présente un stylet, terminé du côté de la vessie par une extrémité arrondie et lisse. Porté dans cet état jusqu'à la région prostatique , le chirurgien, faisant mouvoir le mandrin sur son axe, déplace la lentille, tourne sa portion la plus large du côlé de la portion la plus mince de la canule, et lui fait ainsi former une sorte d'onglet, lequel, étant ramené doucement d'arrière en avant le long de l'urètre , ne peut manquer d'accrocher les valvules commençantes , dont la membrane muqueuse serait surmontée. En réitérant la même manœuvre , les parois supérieures , inférieures et latérales du canal peuvent être soumises à la plus minutieuse exploration.

On pourrait craindre de voir quelque repli de la membrane muqueuse formé par l'onglet lui-même , arrêter la marche de l'instrument , et induire le chirurgien en erreur. Quoique ce fait n'ait pas été observé par M. Amussat , et qu'il assure avoir constaté par de nombreuses expériences , tant sur le cadavre que sur des sujets vivans , que son stylet explorateur ne s'arrête pas lorsque le canal est sain , l'erreur dont il s'agit n'est certainement pas impossible, et il ne faut pas accepter sans examen ultérieur tous les renseigaemeus que fournit ce mode d'examen.

RÉTRÉCISSEMENT

RÉTRÉCISSEMENT

Un procédé plus simple, et tout aussi sûr au moins, consiste à porter dans Turètre un stylet solide , long de liiiit à neuf pouces , terminé par une extrémité arrondie un peu plus volumineuse que la tige elle-même. A l'aide de cet instrument porté d'avant en arrière et d'arrière en avant, le long de l'urètre, avec l'attention de faire frotter le bouton contre les parois de ce canal , on constate aisément, à l'aide d'un resaut qu'il éprouve ou d'un obstacle qui l'arrête, la présence du rétrécissement le plus rudimentaire.

M. Ségalas a cru perfectionner ce moyen à l'aide de son stylet urétro-cystique , tige d'argent arrondie , ûexible, terminée du côté de la vessie par une sphère dont le diamètre peut s'élever jusqu'à trois lignes et même plus. Convenablement enduit d'un corps gras, cet instrument est promené dans l'urètre; et soit en avançant, soit en revenant vers l'extérieur, il est difficile, selon M. Ségalas , que les moindres rétrécissemens lui échappent. En s'arrêtant à l'ouverture antérieure d'une coarctation, puis , en éprouvant, au retour, après l'avoir franchie, le même arrêt, en remarc[uant les différens points auxquels correspond dans l'un et l'autre cas le méat urinaire , le stylet urétro cystique peut faire acquérir une connaissance approximative , si ce n'est exacte , de la longueur de la portion rétrécie qui la forme.

Tels sont les principaux procédés employés pour explorer l'urètre : ceux qu'imagina ou perfectionna Ducamp sont éprouvés déjà par une expérience prolongée; et sans proscrire les autres comme inutiles, on doit reconnaître cependant qu'elle n'a pas encore prononcé suffisamment sur leur valeur réelle, et qu'il serait possible que les auteurs en eussent un peu exagéré l'importance.

§ 'VI. Thérapeutique. Les sujets atteints de rétrécissemens urétraux se présentent dans deux ordres de condition très-différens , qui impriment à la pratique de profondes modifications. Tantôt ils urinent encore avec une facilité variable, et suffisante pour la satisfaction des besoins les plus pressans ; tantôt l'excrétion urinaire est interrompue , et la rétention complète du liquide, en même temps qu'elle provoque des accidens graves , fait naître l'urgente nécessité d'y remédier sans retard.

1». Traitement du rélrécissement naissant ou médiocvement serré. Détruire l'obstacle qui rend actuellement l'excrétion urinaire imparfaite, lente ou douloureuse, et qui, toujours , menace , en faisant des progrès, de produire la rétention : telle est l'indication fondamentale que présentent les cas de ce genre, et de laquelle on satisfait à l'aide de trois méthodes , la dilatation , l'incision et la cautérisation.

A. Plus ancienne que les deux autres, la méthode par dilatation consiste à introduire dans l'urètre rétréci des bougies graduellement plus volumineuses, et, par l'effet de ces instrumens, à comprimer les parties malades , afin de les affaisser, de faire disparaître leur endurcissement et leur saillie.

Les bougies , sur la forme et la composition desquelles nous avons présenté ailleurs des détails suffisans (voyez ce mot), modifient les parois de l'urètre par une triple action dilatante, compressive et irritante. Les deux premières de ces actions se confondent en quelque sorte , et sont proportionnées l'une à l'autre ; car la dilatation, qui précède la compression , est toujours en rapport avec elle , et récipi oquement. Pour produire ce double effet , la bougie se comporte à la manière d'un corps inerte, d'une sorte de coin, qui n'exerce d'influence que par les qualités physiques de volumes , de résistance et de forme. L'action irritante , annoncée par de la gêne, du malaise, et quelquefois par une douleur devenant de plus en plus vive , détermine presque constamment une sécrétion muqueuse , puriforme, plus ou moins abondante , analogue à la blennorrhagie. La seule présence du corps étranger suflit pour déterminer ces résultats ; mais ils varient d'intensité selon le volume de l'instrument, le temps durant lequel on le laisse en place, et spécialement selon les compositions médicamenteuses, stimulantes ou acres , dont on enduit la surface.

Afin de ne pas éprouver de trop grands obstacles dans l'introduction des bougies, il importe de choisir celles-ci parfaitement souples , lisses et d'un volume proportionné au diamètre du rétrécissement indiqué par la sonde exploratrice. Les bougies filiformes en caoutchouc ou en corde à boyau , si la coarctation est fort étroite; les bougies creuses , si elle est située dans la courbure rirétrale ou au-delà; les bougies en cire, si le canal est très-iri itable , tels sont les instrumens qui conviennent le mieux. Il n'en est pas qui mérite une préférence constante sur tous les autres : c'est à l'habileté du praticien, h son expérience et aussi à ses habitudes à le diriger dans le choix de ceux qui conviennent le mieux aux cas particuliers qu'il a sous les yeux. On a renoncé depuis long-temps en France aux bougies en plomb, en étain, en alliage niétalli(]ue, dont on se sert encore en Angleterre : les instrumens en gomme élastique remplacent parfaitement ces instrumens, sans ofl'rir aucun de leurs inconvcniens. Introduire les bougies avec lenteur , sans exercer jamais de violence, en les retirant et les présentant à l'obstacle lorsqu'elles s'y arcboutent au lieu de s'y engager ; se servir, dans les cas difiiciles , du conducteur dont il a été question , telles sont les règles générales qu'il importe de suivre dans l'introduction de ces instrumens. On reconnai t que la bougie reste au-devant de l'obstacle, s'y replie ou s'y pelotonne , en ce que, à mesure qu'on la pousse davantage, on sent à la main une résistance élastique qui semble la repousser, et surtout en ce que si l'on fait effort pour retirer la bougie, celle-ci ressort avec une extrême facilité et comme d'elle-même. On la trouve dans ce cas plus ou moins courbée ou déviée à son extréoiité. Lorsqu'elle est engagée dans la coarctation , au contraire , la résistance que présente son enfoncement ultérieur n'a rien d'actif et de repoussant ; et si la main tire sur elle pour la sortir, il est facile de sentir qu'elle est comme saisie et retenue à sa place, de manière à ne pas se dégager

sans quelque difficulté. Ce dernier signe est pathognomonique du placement convenable de la bougie dans le rétrécissement. j

L'introduction est-elle douloureuse? l'instrument ne devra rester dansl'urè-j tre que huit à dix minutes, après lesquelles il sera retiré, pour être replacé dixj à douze heures plus tard. On allonge ensuite graduellement la durée du séjourî de la bougie , que l'on porte jusqu'à une, deux ou trois heures, répétées deux ou trois fois par jour. Il n'est presque jamais utile de dépasser ces termes. Lorsque la première bougie entre facilement, est supportée sans douleur, et qu'après sa sortie le canal ne se rétrécit pas par le gonflement du tissu , il con-i vient de lui en substituer une plus grosse, et d'arriver successivement jusqu'à l'emploi des plus volumineuses que puisse admettre le méat urinaire. Les bougies sont généralement préférables aux sondes, cjui ne conviennent que lorsqu'il existe des fausses routes ou des crevasses derrière l'obstacle. Dans tous les autres cas, les bougies fatiguent moins les malades. Lorsque le besoin d'u riner se manifeste, il est utile, non de les sortir entièrement, mais de les retirer un peu, afin de laisser un passage suffisant au liquide, et de les replacer ensuite.! Assez souvent même le malade peut profiter de la dilatation opérée par le flot de l'urine pour enfoncer la bougie davantage. Enfin, lorsque l'instrument, ce qui est rare, doit être laissé à demeure, et que l'obstacle est fortement resserré sur lui, il est évident que la sonde convient seule, sous peine de voir la rétention survenir et nécessiter le retrait du corps dilatant.

Il devient superflu de porter les bougies urétrales jusque dans la vessie : le but cjue l'on se propose en recourant à leur usage est atteint aussitôt que leur extrémité a franchi l'obstacle, et que celui-ci est soumis à une pression excentrique suffisante. Les malades évitent ainsi les titillations douloureuses du col vésical, les envies fréquentes et accompagnées de ténesme pour uriner, l'irritation des canaux éjaculateurs, les érections involontaires, les gonflemens sympathiques des testicules , accidens qui ont assez souvent lieu lorsque les bougies sont portées très-loin et que leur séjour dans l'urètre est permanent.

. Le traitement local et dilatant doit être secondé par des bains généraux etil de siège, du repos, des boissons adoucissantes, des dcplétions sanguines locales, des fomentations émollientes, etc. On prévient ainsi et la douleur, et la phlo-. gose intense de l'urètre, et les dangers dépendans d'abcès urineux ou de fistules urinaires, attachées à l'emploi banal, routiuier et aveugle des bougies ou des fiï sondes. I î

On a reproché à la méthode qui consiste spécialement dans l'usage de ces i ii instrumens, d'être'd'une application difficile, parfois impraticable, toujours clou- W loureuse, et enfin de ne procurer, après un temps très-long, que des guérisons en- ps core douteuses et palliatives. Bien qu'ayant une grande valeur, ces reproches ont cependant été exagéics, et les inconvcniens auxquels ils se rapportent peuvent être atténués, si ce n'est entièrement évités, dans un grand nombre de cas. Ils étaient mérités peut-être à l'époque où écrivait Ducamp, alors que les bougies étaient constamment laissées à demeure, plongeant dans la vessie, irritant fréquemment l'urètre, la prostate ou le col de la vessie, et occasionant les accidens cpie les inflammations, devenues violentes, sont susceptibles d'entraîner. Et j encore, à cette époque même, les praticiens éclairés et prudens , tels que les ( Koyer , les Dupuytren, qui se servirent presque exclusivement des bougies, n'a-;, valent , dans leur immense pratique, que de rares occasions de leur attribuer j de mauvais effets; choisir des instrumens très-souples, qui n'agissent jamais avec violence, ne pénètrent qu'autant que'cela est nécessaire pour agirsur le rétrécisse' ment, ne séjournent jamais dans l'urètre au-delà de trois à six ou huit heures \ ^ sur vingt-quatre, et dont l'action est secondée ou régularisée par une judicieuse adjonction de moyens antiphlogistiques locaux et généraux convenables : telles sont les précautions à l'aide desquelles sont aplanis les obstacles, et évités ou détruits les dangers attribués à l'emploi des bougies.

Restent la longueur et l'insufiisance des frailemens par la dilatation. Le premier inconvénient est manifeste, incontestable ; on ne peut que l'atténuer, en n'opérant que des dilatations temporaires tellement distribuées qu'elles permettent au malade de vaquer durant la plus grande partie du jour à ses occupations. Quant à l'insuffisance, elle est également réelle, en beaucoup de cas; mais elle ne s'applique pas aussi nécessairement à la dilatation que les partisans ex- a, clusifs de l'application du caustique l'ont prétendu. A mesure que les années Sà s'écoulent, on voit revenir, réclamant de nouveau les secours de l'art, un nombre croissant de malades traités et guéris d'abord par la cautérisation. Et pourquoi n'en serait-il pas ainsi? n'est-ce pas à linflammation chronique de l'urètre que sont dues toutes les variétés des rétrécissemens de ce canal? Or si, après la réduction de ces produits matériels morbides, l'irritation se continue, n'est-il pas à présumer c[ue les mêmes altérations et les mêmes effets se reproduiront , quelle qu'ait été d'ailleurs la méthode de traitement mise eu usage? Et, par opposition, n'est-il pas manifeste que l'urètre revient, après le traitement, à sa texture ainsi qu'à sa vitalité normales, la maladie, indépendamment du procédé de destruction employé , n'aura que peu ou pas de tendance à se reproiluire ?

La question étant ainsi posée, il reste à déterminer si la dilatation ou la compression excentrique long-temps prolongée est apte à détruire dans l'urètre les produits matériels que l in ilation y a créés, et à rendre ce canal à ses conditions normales de texture et de vitalité. Nul doute que ce problème ne doive être résolu par l'affîiraative, surtout si le traitement local est favorisé par une habile combinaison des moyens antiphlogistiques et relàclians. 11 est certain aussi, toutefois, que parmi les variétés des rétrécissemens, il en existe , qui, plus que d'autres, sont susceptibles de céder et de guérir radicalement sous l'innucnce de celte méthode, et c'est à une expérience exacte et consciencieuse à les indiquer.

RÉTRÉCISSEMENT

RÉTRÉCISSEMENT

Il pourrait dès maintenant placer clans ce nombre les coarctalions par endursseraens soiis-muqiieux, ainsi certains rétrécissemens mous, douloureux, trèscilenicnt saignans, surtout lorsqu'ils existent à la région du bulbe, à Tendroil 1 le tissu spongieux est le plus abondant, et où sa lésion peut plus facilement terminer des héraorrhagies graves.

2» Incision. L'incertitude et les dangers qui accompagnent quelquefois l'u-

ge du nitrate d'ai gent, et l'ine/licacilé souvent constatée de la cautérisation ,

atiquée même par des mains babiles, déterminèrent, dit-on, M. Amussat à

laginer un moyen qui put Faire plus généralement et plus siîreraent triompher

s rétrécissemens de l'urètre. Ce moyen est la scarification.

iCetle opération peut être exécutée suivant plusieurs procédés, et à l'aide

iitrumens que l'industrie de l'inventeur s'est plu à varier.

Le premier scarificateur de M. Amussat, plus connu sous le nom A\irétroloine ,

compose d'une canule droite , en argent , longue de huit pouces, d'environ ux lignes et demie de diamètre, terminée à sa partie antérieure par un pas de ^,et portant, en outre un anneau mobile, susceptible d'être arrêté sur tous j points de sa longueur. Sur la vis terminale , peut être fixé un cylindre olijire, en acier , de six à sept lignes de longueur, offrant sur sa circonférence

it crêtes , parallèles à son axe , d'un quart de ligne de saillie , et rendues aussi jnchantes que possible. Trois olives de ce genre, graduées entre elles, com- 5tent un appareil , et peuvent faire des ouvertures de deux ligues à trois lignes

trois lignes et demie de diamètre.

Un stylet, formé de deux pièces , l'une un jteu plus longue que l.i canule, miné en avant par un boulon solide, qui empêche l'olive de le dépasser, et e seconde , susceptible d'être vissée sur l'autre extrémité de la preuiière, de inière h doubler sa longueur , sert à introduire et à guider le scarificateur |ns l'urètre. Après avoir vissé une olive en rapport avec l'ouverture du rélré- Isement sur la canule , on apprête l'instruuient en enveloppant cette olive de f, qui en remplit les rainures et en recouvre les arêtes, puis ou procède à ipératiou de la manière suivante :

Le sujet étant debout, les reins appuyés contre un meuble, ou renversé en |vers sur son lit, les jamijcs écartées, demi fléchies, et soutenues sur deux lises , le chirurgien, placé devant lui , insinue dans l'urètre la première ce ou la pièce boutonnée du stylet, sur la vis duquel il a monté un petit nche en argent , cannelé , afin de le rendre plus facile à diriger. Il cherche, 'aide de tâtonnemens convenables , à introduire le bouton de ce stylet dans coarctation et à quelques lignes au-delà. Lorsqu'il y est parvenu, il dévisse CDanclie, et monte à sa place la seconde moitié du stylet conducteur. L'anîu de la canule doit être fixé à une telle distance de l'olive que, lorsque le-ci sera parvenue sur le rétrécissement, le pouce puisse aisément s'y enga- ■, en même temps que les deux doigts indicateur et médius saisiront le gland ;re eux el prendront sur lui uu point d'appui. La canule est donc placée sur itylet et glissée jusqu'au méat urinaire. Puis, un aide maintenant immobile itylet en saisissant son extrémité , le chirurgien s'empare d'une main du nd , et de l'autre fait filer la canule , en la faisant tourner sur elle-même , de nière à ce que lolive , loin de se dévisser, se fixe au contraire plus fortement ' elle. Arrivé, à l'aide de ces mouvemens de vrille, jusque sur le rétrécissent, le chirurgien , passant le pouce de la main droite dans l'anneau et saisiskt la verge entre les deux autres doigts , force l'olive à franchir directement coarctation, ce à quoi la résistance vaincue et l'obstacle que le bouton du styoppose à sa marche ultérieure , annoncent qu'il a réussi. La canule est alors ^irée , en suivant les mêmes mouvemens de rotation que lors de son entrée , le stylet resté en place sert à conduire jusque au-delà du rétrécissement une ide en gomme élastique , ouverte à ses deux extrémités, qui doit être fixée et ssée à demeure dans l'urètre. Deux jours après, on la change pour lui en subuer une plus volumineuse et poursuivre la dilatation, si l'on ne juge pas coupable de recourir h une seconde scarification, au moyen d'une olive plus forte. Le second instrument de M. Amussat , ou son coupe-bride , est construit d'ats le même principe que la seconde exploratrice des rétrécissemens valvures de l'urètre. La canule est tranchante à son extrémité vésicale. Lorsqu'on ntroduit l'instrument, le bouton du mandrin étant écarté de quelques lignes , kse entre lui et la canule un intervalle dans lequel la valvule viendra ncces-

Eînient se placer , lorsqu'on retirera doucement l'ensemble de l'instrument, i arrêté, et saisissant pour ainsi dire l'obstacle, le bouton doit rester obile , tandis que la canule , poussée sur lui , pincera , et coupera né- |sairenient, à la manière d'un emporte-pièce, le tissu morbide interposé i;re les deux parties de l'instrument. Avant de retirer celui-ci, il faut lin s'assurer, par des tractions légères , que la section des parties pincées est I nplète , afin d'éviter de les tirailler et le déchirer la membrane muqueuse. Le troisième scarificateur de M. Amussat est destiné h réunir les avantages 'S deux autres. 11 se compose d'une canule en argent offrant, à son extrémité 'sicale, sur un de ses côtés, une fente longue de cinq à six lignes, et sur le té opposé une entaille d'un quart de ligne de profondeur. Le mandrin, en i er , forme une tige aplatie , proportionnée au volume de la canule, et présiteà son extrémité une demi-lentille s'appliquant dans l'entaille de la canule, ifsur sa face opposée une petite lame tranchanle, arrondie, se logeant dans 1 fente , au-delà de laquelle elle ne fait aucune saillie. L'instrument fermé présite une extrémité mousse et arrondie. A son bout opposé , le mandrin reçoit 1 manche cannelé , qui se fixe sur lui à l'aide d'une vis de pression , qu'il con- Mntde placer toujours sur le côté correspondant à la lame tranchante, afin lavoir un guide qui fasse reconnaître la position de celle-ci. Une même canule ijnégale grosseur à ses deux extrémités, peut avoir deux mandrins , dont un

DiCT. DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE PR.\.TIQ rjES.

plus fort que l'autre , et deux appareils ainsi complétés suffisent à tous les besoins.

L'instrument choisi et fermé étant introduit profondément dans l'urètre, le chirurgien fait saillir alors la lentille du mandrin , du côte de l'obstacle , puis retirant l'instrument , cette lentille rencontre la coai ctation, la soulève et s'y accroclie. Alors , il fait exécuter à l'instrument un demi-four de rolatioo , qui dirige la lame tranchante sur le côté où la lentille était arrêtée , puis poussant le mandrin afin de découvrir cette lame , et appuyant sur l'obstacle , il divise celui-ci. L'instrument étant ensuite fermé , on le retire , sans crainte d'agir sur aucune partie saine du canal.

De ces trois insfrumens . l'urctrofome est le plus sûr dans son action , le plus souvent ajiplicablc , celui qui fournit les débridemens les plus étendus et les plus complets. Ses lames franciiantcs , recouvertes par le suif , et marchant en tournant, n'entament jamais les parties souples , dilatables et saines du canal. Arrivées à l'obstacle, et marchant directement, elles l'incisent d'autant plus profondément qu'il est plus solide et résiste davantage à l'action dilatante de l'olive. Celle-ci ne peut s'égarer puisque le mandrin la guide et la maintient. Avec le coupe-bride , il est évident que si la lentille du mandrin peut soulever quelques replis de la membrane muqueuse , ces replis et non des brides véritables seront emportés par l'instrument. Avec le scarificateur proprement dit, la lame tranchanle peut agir en avant et en arrièi e de la bride , sur le canal sain , et l'inciser comme la bride elle-même que rien ne soutient. Celle-ci peut même échapper à son action. Dans tous les cas elle n'est incisée que sur un point de son rebord interne, ce qui peut être insuffisant et exiger une seconde ou même une troisième opération. L'urétrotome ne convient , dit-on, que dans les rétrécissemens durs, résislans, fibreux; mais ce sont les plus multipliés, et, il faut bien le dire , on peut se faire aisément illusion sur la section réelle d une bride assez molle , assez peu saillante pour ne pas changer le volume du jet de l'urine et se laisser si facilement repousser du côté de la vessie qu'elle ne s'oppose pas, même sans incision préalable, au passage de bougies médiocrement grosses. Rien ne doit être aussi facile que de confondi-e une égratignure faite au canal aux environs de pareils obstacles, ou sur l'obstacle lui-même, avec une incision réelle et suffisante de son tissu.

Considérée en elle-même, l'incision des rétrécissemens de l'urètre est une méthode à-la-fois ingénieuse et utile. Elle procure un prompt agrandissement des voies d'excrétion de l'urine ; la saignée locale cjui résulte de son emploi dégorge directement les parties irritées et diminue l'intensité de leur phlogose ; la dilation exercée ensuite , à l'aide de la sonde percée h ses deux extrémités, maintient écartées les lèvres des petites plaies , et la suppuration qui ne peut manquer de s'établir contribue à la fonte complète des tissus morbides , en même temps que l'on prévient la foruiation de cicatrices trop resserrés. Un de nous , M. Bégin , a souvent employé ce procédé, et non-seulement jamais le moinilre accident ne lui a donné lieu de s'en repentir, mais toujours, au contraire , quelque amélioration a justifié les espérances qu'il en avait conçues. Bien entendu ([u'il s'agit de l'urétrotome à olive ; le scarificateur à lame tranchante n'a presque jamais produit que des résultats ou nuls ou insignifians.

3". Cautérisalion Les travaux qui ont eu pour résultat l'application rationnelle du caustique au traitement des coarctations urétrales ne remontent pas au-delà des combinaisons instrumentales imaginées par Ducamp. Il y a une telle distance entre les essais presque informes et dangereux de Paré, de Loiseau , de Wiseman, de Hunier , de jWathely, et ceu.x du chirurgien français , trop tôt enlevé à l'art dont il venait d'accroître avec tant de bonheur la puissance , qu'en ne considérant la question que sous le point de vue de l'utilité pratique, on peut se dispenser de faire mention de presque tout ce qui a précédé ses appareils. La méthode de la cautérisation lui est redevable de si heureux perfectionnemens , d'une sûreté si grande, d'une popularité si universelle, qu'on peut sans injustice lui en attribuer la véritable création; et puisqu'il n'existe plus pour exciter l'envie , il est permis d'espérer que personne ne réclamera contre ce jugement.

A. Ducamp ayant reconnu la profondeur, la forme et la direction du rétrécissement, établit pour indication fondamentale de le cautériser de son centre vers sa circonférence de manière à agrandir dès le premier abord son ouvertuie, et à rendre impossible la destruction des parois saines de l'urètre devant ou derrière \u\. Le porte caustique ^ dont il préconisa l'usage, se con)posait d'une c.Tnule de gomme élastique très-flexible ( n" 7 ou 8 ), de huit pouces de longueur , terminée par une douille en platine, d'un volume égal, et longue de six lignes. Cette douille, fixée à vis sur le tube en gomme élastique, faisait corps a\ec lui. Deux rainures parcouraient intérieurement la douille jusque près de son orifice extérieur. Un cylindre de platine , long de cinq lignes , et d'une ligne environ de diamètre , supporté par une bougie en gomme élastique, qui lui servait démanche, complétait l'instrument. Ce cylindre, creusé en avant d'une excavation profonde, longue de deux lignes, et large d'un quart de ligne , destiné à recevoir le nitrate d'argent, dépassait de celte étendue l'extrémité de la douille, mais ne pouvait aller plus loin, y étant retenu par deux saillies ou goupilles qui le surmontaient de droite et de gauche. 11 est facile de concevoir , d'après cette disposition, comment les goupilles du cylindre, appuyant contre les parties pleines de la douille , l'instrument restait fermé, et comment, à l'aide d'un mouvement de demi rotation imprimé à la bougie, ce même C3dindre présentant ses goupilles aux rainures longitudinales de la douille , pouvait faire saillie au-delà de celle-ci et présenter le nitrate d'argent à la coarctation qu'il s'agissait de cautériser.

Admettons , dit Ducamp , que nous avons reconnu , a cinq pouces de profon-

rétrécissèment.

RETRECISSEMENT.

deur, un rétrécissement dont l'ouverture est centrale. Le porte-caustique étant fermé et huilé , nous l'introduisons dans le canal. Il rencontre , à cinq pouces de profondeur, une résistance, en même temps que le n» 5 marqué sur la canule correspond au méat urinaire ; faisant alors décrire un quart de cercle à la tige intérieure , et la poussant en avant, le cylindre garni de caustii]ue sortira de sa gaîne et pénétrera dans l'obstacle. Comme il est utile de cautériser ce dernier dans toute sa circonférence, nous ferons tourner l'inslrumeiit sur son axe, en le poussant légèrement, de manière à ce qu'il n'abandonne pas l'obstacle, et au bout d'une minute, nous retirerons la tige intérieure, et le caustique étant rentré dans sa gaine, nous ôterons l'instrument.

Selon que l'obstacle existe en haut, en bas ou sur le côté , la rainure du cylindre devra être dirigée contre lui, et l'instrument ne recevant que des mouvemcns de demi-rotation, la paroi opposée du canal sera mcn^igée. Si l'ouverture, au lieu d être centrale, existe sur un des côtes, une douille à saillie rejettera dans le sens correspondant l'orifice par lequel doit sortir le cylindre , dételle sorte que celui-ci ne manquera point encore de pénétrer dans la coarctation. Ce mécanisme est le même que celui à l'aide duquel le conducteur h saillie dirige la bougie enduite de cire vers l'ouverture du rétrécissement, afTeclant une seule des parois de l'urètre.

Au moyen de cylindres gradués, il est facile de poursuivre, selon ce procédé, la cautérisation jusqu'à détruire complètement ou presque complètement les tissus morbides qui rétiécissent l'urètre. Afin de tixer le nitrate d'argent dans la rainure ou la cuvette de ces cylindres, on y place quelques petits fragmens du sel caustique cristallisé, et approchant l'instrument de la flamme d une bougie, même sans le secours du chalumeau , le nitrate entre eu fusion , se répand uniformément dans la cavité destinée à le recevoir , y adhère ensuite intimement, et les inégalités qu'il peut laisser ayant été enlevées à l'aide de la pierre ponce, l'instrument se trouve préparé pour l'opération.

Les règles étaient soigneusement observées par Ducamp dans l'emploi du porte-caustique : après la première application, il restait trois jours sans rien tenter de nouveau. Il prenait alors une nouvelle empreinte, qui lui indiquait de combien l'ouverture du rétrécissement était agrandie , ainsi que les points restés saillans qu'il fallait détruire. Une bougie , proportionnée à la longueur de l'obstacle, était alors introduite, et si elle parvenait dans la vessie, il avait la certitude qu'il n'existait qu'un seul rétrécissement. Une seconde application du caustique, dirigée sur les parties élevées de la coarctation, était suivie, trois jours après , d une nouvelle empreinte , et si elle annonçait qu'une bougie n" 6 pouvait passer, il cessait la cautérisation et achevait la guérison à l'aide d'instrumens dilatans. Si , au contraire , la bougie n" 6 n'était pas admise , une troisième cautérisation était pratiquée. Il n'allait presque jamais au-delà , et ne consommait chaque fois qu'un dixième de grain de nitrate d'argent.

Lorsqu'il existait un second rétrécissement, Ducamp l'attaquait aussitôt que le passage des instrumens jusqu'à lui devenait facile; et s'il y en avait un troisième , il ne commençait à le détruire que lorsque le second l'était complètement.

Jusqu'à six pouces , le porte-caustique ordinaire peut , selon Ducamp , être appliqué sans danger; mais, au-dela de cette profondeur, il se servait d'une canule en gomme élastique , légèrement courbe à son extrémité, et les rainures latérales de la douille se terminaient en pointe, dans un sillon circulaire placé près de l'extrémité de celle-ci , de telle sorte que le cylindre faisant saillie , on pouvait lui imprimer des uiouvemens de rotation sans tourner l'instrument luimême.

B. Bien que rendant la cautérisation plus méthodique, plus efRcace et plus sûre qu'elle ne l'était auparavant , le porte-caustique de Ducamp présente cependant de notables imperfections auxquelles un de nous, M. Lallemand , s'est elTorcé de remédier. Et d'abord les rainures de la douille gênaient souvent la sortie du cylindre ; ce cylintire lui-même , chaulfé pendant la fusion du nitrate d'argent, brûlait le bout de bougie qui le supportait et s'en séparait à la longue. Durant l'opération, des lâtonnemer.s sont assez fréquemment nécessaires pour rencontrer 1 ouverture du rétrécissemeut et y faire passer le cylindre en sortant de la douille; et pendant ce temps, le nitrate d'argent, mis plus ou moins complètement à découvert, est attaque , dissous par les mucosités urétrales, se répand en avant de la coarctation, de telle sorte que quand enfin l instrument pénètre dans celle-ci, il est vide et pi ivé de moyen d action. Cette destruction anticipée du nitrate d'argent est plus siire et plus complète encore si du sang se répand dans l'urètre pendant les lentalives d'opération, ou si le canal contient Leaucoup de mucosités, de l'urine , etc. Le cylindre, durant les efforts exeicés pour le faire entrer dans l'ouverture de la coarctation, heurte parfois contre une des parties latérales du rétrécissement, la déprime, la cautérise, s'y introduit, et fait une fausse roule; ou bien, ouvrant le corps spongieux, détermine une hémorrhagie que l'on a vu plusieurs fois être mortelle. La flexibilité de la bougie ne s'oppose pas toujours, ainsi que l a constaté l'expérience, à ces accidens. Enfin , à l'aide du porte-caustique de Ducamp , l'on ne pouvait attaquer les rétrécissemens qu'un à un; ce qui , dans les cas de coarclations très-nombreuses, ou lorsque le rétrécissement le plus profond gênait beaucoup le cours de l'urine, rendait le tr..itement très-long ou insuliisant pour ilonuer au malade un soulagement dont il éprouve un pressant besoin.

M. Lallemand a substitué au porte-caustique la sonde à cautériser. Il en a de deux espèces : les unes dioiles pour la portion du canal antérieure à la courbure ; et d'autres courbes, destinées à porter le caustique au delà de six pouces et demi, et jusque près du col de la vessie. Les unes et les autres se com[)oseut: l'j d'un tube de platmc ouvert à ses deux extrémités , destiné à protéger le

nitrate d'argent ; 2° d'un stylet ou mandrin de même métal , portant le caust| que , de sept lignes plus long que la sonde , et bouchant exactement l'ouvertu i antérieure de celle-ci à l'aide d'un renflement olivaire ; 3° d'un écrou raobih vissé à l'autre extrémité du mandrin , et pouvant être rapproché ou éloigné c la soniie , de manière à limiter l'étendue de la cautérisation ; 4" enfin, d'i curseur , armé d'une vis de pression , appliqué à la sonde , et destiné à mesuri la profondeur à laquelle pénètre l'instrument. La cuvette du mandrin, pli longue et plus large que celle de l'instrument de Ducamp , est garnie de nitra! d'argent suivant le même procédé. Ces sondes , droites ou courbes , sont gr duées entre elles depuis le n° I jusqu'au n° 6. j La manière générale de procéder de M. Lallemand est la suivante : Uu m lade présente un rétrécissement long de six lignes, étroit , irrégulier, tortueu! commençant à l'ouverture du gland; le canal est habituellement rempli d'uriij dont il faut garantir le nitrate d'argent. La sonde n" 1 étant préparée, l'exlr mité du mandrin dépasse la sonde de six lignes, et le curseur est fixé égal ment à six ligues de l'extrémité antérieure de l'instrument. On lutte même pour plus de sûreté , avec de la cire l'espace qui peut rester libre entre l'ej trémité olivaire du mandrin et l'ouverture de la canule. Celle-ci est enduite o jf cérat et portée comme un stylet dans le rétrécissement , dont il est facile i\ il dépasser à loisir toutes les irrégularités. Le curseur étant en contact avec il ,|i gland , il est évident que le nitrate d'argent , jusque-là resté intact , est intrc U duit de six lignes dans la coarctation. Si , saisissant alors le mandrin et j ïj), maintenant immobile , on retire la canule de six lignes , ou jusqu'à ce qu'élu j, touche à l'écrou , il est manifeste que le nitrate sera mis à découvert, et qu'e] j, tournant le mandrin dans tous les sens , la cautérisation sera iinmcdiatemei| opérée. Après une minute environ de contact, le mandrin étant rentré dans), t canule , I instuiment peut être retiré. Igs

Si, après la chute des eschares , le rétrécissement est assez élargi pour rece, ;i, voir une sonde plus volumineuse , celle-ci est employée de préférence jusqu'à no 6, afin de remplir plus exactement la coarctation , et d'opérer des cautériss, jj tiens plus complètes.

Dès qu'une bougie porle-emprehite n» 3 ou 4 peut passera travers ce mier rétrécissement , il convient de l'introduire ; et si à trois pouces , p! exemple , elle s'arrête , on en conclut qu'un second obstacle existe à celtiicl distance. Une seconde bougie n» 2, enduite de cire, étant portée dans cliil rétrécissement, indique, par la présence et l'étendue de sa déformation cirçop laire, la dimension et la direction de ce second rétrécissement En supposai) qu'il ait trois lignes de longueur , on fait descendre I écrou du mandrin jusqu'J' ce qu'il soit à trois lignes du bout de la sonde , et le curseur est fixé à troil pouces trois ligues de l'e.-ctrémité cautérisante. L'instrument fermé est porbi m dans la coarctation comme un stylet , et lorsque le gland est en contact ave' IJ le curseur, certain que le nitrate correspond à la partie malade , on le met j te nu , en saisissant le mandrin , et en retirant la canule de trois lignes en arrièrej Iti Après cette cautérisation, on peut immédiatement en pratiquer une seconAj il avec la sonde no 3 ou 4 sur le premier rétrécissemnt déjà élargi. ! f

Lorsque le second rétrécissement , en partie détruit, peut à son tour admet! " tre une sonde no 3 ou 4, on se sert de celle-ci pour explorer l'urètre plus pro(l • fondément, et si à deux pouces plus loin , c'est-à dire , à cinq pouces du méat i| on rencontre un troisième obstacle, celui-ci est exploré et attaqué comme IV' * été le second, au moyen de la sonde à cautériser qu'il peut admettre; puis Ot! I cautérise le second avec la sonde n» 3 ou 4, et enfin le premier , si la guérison " n'est pas complète, avec la sonde no 5 ou 6. ' '

On conçoit facilement de quelle manière , selon cette méthode, le nitrate! J d'argent est toujours préservé jusqu'à l'instant où, placé en rapport avecles ^ tissus morbides , il doit être découvert sur eux, afin de les attaquer. On con-' ' coit aussi comment deux, trois ou un plus grand nombre de rétrécissemens peu- ■ vent être explorés, cautérisés , et traités de front en quelque sorte ; les derniers' • étant attaqués avant que les premiers soient entièrement détruits , ce qui dimi- ■ nuesingulièrcQient la durée du traitement et hâte la manifestation des effets^ heureux qu'on en attend. V

Avec la sonde droite , le chirurgien peut , selon qu'il le juge convenable, nej cautériser qu'une partie ou la totalité de la circonférence de l'urètre. Dans lâj sonde courbe , au contraire , le mandrin solide ne pouvant tourner sur son axe,; il est indispensable d'avoir pour chaque canule deux mandrins , qui présentent leurcuvette du côté de leurconcavité ou dans le sens de leurconvexité, etla eautérisation des deux moitiés inférieure et supérieure de la circonférence du canal I ne peut être pratiquée qu'en deux lois. On a essayé , afin de remédier à cet mconvétiient, de laire parcourir la sonde courbe par un mandrin brisé, monté sur un ressort de bretelle , et susceptible d'exécuter ainsi des mouvemens complets de rotation Mais ces mouvemens sont alors presque toujours difficiles, saccades ; l'instrument est moins solide, son action est plus douloureuse, et ce perlecllOUnement apparent ne nous semble offrir aucun avantage réel.

Dans les cas de rétrécissemens latéraux ou partiels , en plaçant la pointe de 1 ecroudu mandrin du côté de la cavité de la cuvette, on est toujours sûr de diriger le caustique dans la direction de la maladie.

C. M. Amussat a modifié la sonde à cautériser de M. Lallemand , en plaçant le canal de sa canule plus près d'une des parties de sa circonférence que de l'autre , et le mandrin est surmonté d'une lentille à l'un des côtés de laquelle il est fixé , de telle sorte que la portion la plus saillante de cette lentille corrcs-' ponde à la cuvette remplie de caustique. Les divisions du pied sont tracées sur cet instrument. A l'extrémité manuelle du mandrin est adapté un manche caa-

RiTRÉCISSÈMENT.

RETRECISSEMENT.

nelé , fixé au moyen d'une vis de pression , laquelle doit toujours correspondre au caustique et à la portion saillante de la lentille.

L'instrument étant fermé et enduit de cérat , on le porte dans l'urètre au-delà delà coarctation. Alors, en imprimant à la canule ou au mandrin un mouvement de demi-rotation , la portion saillante de la lentille se découvre, et en retirant l'inslrument on accroche et l'on soulève le rétrécissement. Alors le chirurgien tire à lui la canule et met à découvert le caustique, qui , se trouvant en contact avec l'obstacle quia arrêté la lentille, l'attaque sûrement. La cautérisation terminée, ajoute M. Amussat, on ne ferme pas complètement l'instrument de crainte de pincer la muqueuse nrèlrale , et on lui imprime des mouvemens de rotation pour le retirer au - dehors. Cette dernière réflexion justifie celles que nous avons faites précédemment, au sujet de la possibilité de soulever des replis muqueux avec la lentille du coupe-bride, et de les soumettre à son action.

Il est manifeste que l'instrument de M. Amussat , sans rien ajouter à la sûreté de la cautérisation, présente l'inconvénient de ne pouvoir la permettre que dans un sens et d'empêcher qu'elle soit rendue circulaire autrement que par la Iréitération de la même manœuvre pour chacun des côtés supérieur, inférieur !,ou latéral de l'urètre.

4o. Combinaisons de ces méthodes entre elles. Ducamp n'employait la caulériation qu'avec une prudence que l'on serait tenté d'appeler timidité , aujour- 'hui que l'expérience a démontré combien le caustique sagement dirigé est ixempt de dangers. Il ne voulait pas que les rétrécissemens très-étendus fussent ttaqués autrement que par des cautérisations successives , de trois lignes seuleent de profondeur , craignant l ii ritation et la phlogose du canal , que des aplications faites sur de plus grandes surfaces pouvaient déterminer. Il pensait ussi que des eschares trop longues et trop volumineuses pourraient obstruer l'u-

Iètre et gêner le cours de l'urine. La pratique n'a pas justifié ces craintes. Nous vons plusieurs fois cautérisé , par exemple , dans toute leur étendue , et sans nconvénient des rétrécissemens qui avaient jusqu'à quinze ou dix-huit lignes de longueur. El quant aux eschares , une bougie suffirait pour déplacer celles qui ispposeraient un obstacle momentané à l'excrétion urinaire, en venant, après la cautérisation simultanée de plusieurs coarctalions, s'arrêter derrière un obs- ;acle placé au-devant de celui d'où elles se sont détachées. Ce sont moins les cautérisations étendues des tissus morbides qui sont douloureuses et suivies l'accidens , que les plus légères portant sur des parties saines.

Ducamp, dès qu'une bougie n» 6 pouvait être admise, cessait la caulérisaion el conimençait à dilater le canal. Il avait imaginé et fait construire des lilateurs dont lui-même reconnut bientôt l'inutilité. Ses bougies à ventre sont seules restées dans la pratique ; elles ont l'avantage de dilater le point maade , sans fatiguer aucune des parties antérieures ou postérieures de l urètre. Zes bougies , placées matin cl soir , devaient être conservées pendant une lemi-heure environ ; on augmentait graduellement leur volume jusqu'à en ntroduire de quatre lignes de diamètre , qui, continuées pendant quinze à vingt ours, en diminuant peu-à-peu la durée de leur séjour, procuraient la formaion d'une cicatrice égale au.x dimensions normales de l'urètre. La guérison était ilors considérée comme complète et radicale. Cette importance de la dilatation succédant à l'application du caustique , a té révoquée en doute. Un de nous , M. Lallemand , a constaté par des faits [ue la cautérisation seule , convenablement pratiquée , produit des guérisons lussi complètes, aussi durables , que celles que la dilalaliou a précédée; les jougies dilatantes sont ordinairement d'une application douloureuse , irrient le canal , s'opposent à la formation de la cicatrice , et quelquefois même la ilélruisent lorsqu'elle est encore tendre etpellucide. D'où il résulte qu'il vaut nieux attaquer tout le rétrécissement, en recourant à des sondes à cautériser iufiisamment volumineuses , et abandonner ensuite le malade à la nature, que le n'opérer que des destructions partielles, en confiant à la dilatation i'élar- ;issement et la fonte de ce qu'on a épargné. C'est à l'expérience plus étendue , :;t plus exempte de présomption que ne l'est ordinairement celle des inventeurs , l^ue cette question doit être soumise.

!l II est évident que rien ne s'opposerait à la combinaison de l'incision prali- !|]uée d'abord , avec la cautérisation destinée à détruire les parties divisées , et ivecla dilatation employée ensuite , afin d'achever la guérison , de régulariser es cicatrices et de maintenir le diamètre normal de l'urètre.

La cautérisation détruit les tissus morbides , et modifie eu même temps a vitalité de ce qui reste. De là la rapidité et la sûreté plus grandes des guéisons qu'elle procure ; de là aussi la supériorité qui lui est incontestablement icquise. Mais elle ne fait pas toujours cesser dans les tissus l'irritation chroniue, la tendance à de nouveaux resserremens : delà les rechutes, qui, pour tre moins multipliées qu'après l'empioi des autres méthodes et surtout de elle par la dilatation , n'eu sont pas moins incontestables , et dont il serait ténéraire de nier la réalité.

C. Cautérisation d'ut/anl en arrière. Jusqu'ici il n'a été question que de la autérisation pratiquée de dedans en dehors sur les parties endurcies et réfréies de l'urètre. Mais ou conçoit que cette méthode n'est applicable qu'autant [ue le rétrécissement est perméable et susceptible d'admettre l'extrémité de la onde à cautériser , ou le cylindre chargé de nitrate d'argent du porte-caustiijue de Ducamp. Or, dans quelques circonstances, assez rares à la vérité, les oarctations , bien que donnantencore passage à de notables quantités d'urine, le peuvent se laisser pénétrer par aucun instrument, si délié et si flexible [u'il soit. Il faudrait donc renoncer au traitement , si l'on ne recourait à un atre mode de cautérisation , qui consiste à attaquer directement, d'avant en

arrière , à la manière de la sonde armée de Hunier, les parties indurées , et à refaire pour ainsi dire le canal presque entièrement effacé.

Un de nous a dû recourir trois fois à ce procédé. Les malades étaient placés dans les circonstances les plus défavorables. Deux d'entre eux n'urinaient que goutte à goutte , et pour les causes les plus légères éprouvaient des rétentions complètes d'urine; le troisième avait un rétrécissement de vingt-et-une lignes de longueur, accompagné d'une fausse route large et profonde. Tous trois ont guéri, mais après avoir éprouvé de nombreux et graves accidens. Chez un de ces malades, la cautérisation détermina chaque fois une rétention d'urine, de six à neuf heures, avec frissons prolongés, lièvre, agitation, etc. Chez tous elle a été suivie de douleurs plus ou moius vives et prolongées , d'inflammation du canal , de suppuration quelquefois assez abondante , et il parait même que les parties ont conservé de la tendance à se resserrer. Enfin , le traitement a été long, accompagné d'incertitude, et, jusqu'à ce qu'on fût parvenu à la limite postcrieure de la portion rélrécie, aucune amélioration dans le jet de l'urine n'est venu soutenir l'espoir du malade et le courage du praticien , en indiquant que la destruction des tissus s'opérait suivant une direction convenable. Chez un des sujets, cette pénible incertitude se prolongea durant quatre mois, et ne cessa qu'après la douzième cautérisation.

On peut se servir , pour appliquer directement le nitrate d'argent, de la bougie armée ordinaire , que l'on porte rapidement à travers les parties saines , ju-squ'à ce que son extrémité soit arrêtée. En passant avec vitesse , le caustique ne proiluitpas, d'après les observations de M. Lallemand, une impression irritante aussi vive qu'on pourrait l'imaginer , et la suppuration est moins abondante qu'on l'a prétendu. Toutefois, il est de beaucoup préférable de se servir d'une sonde en argent, ouverte à ses deux extrémités , dont l'ouverture est appuyée contre le rétrécissement , et à travers laquelle on porte, comme le faisait Hunter, un mandrin terminé par un porte-crayon , chargé d'un petit cylindre de nitrate d'argent. Cette sonde doit être droite ou courbe , selon les régions du canal sur lesquelles il s'agit d'opérer : on rend son' extrémité saillante d'un côté ou de l'autre , afin de diriger convenablement le caustique , dans les cas de rétrécissemens à ouverture s'écartant de l'axe de l'urètre et surtout lorsqu'il existe des fausses routes dans lesquelles on craint que le ca'us tique ne s'engage. Si l'on juge plus convenable de se servir de la bougie armée le nitrate d'argent peut être enchâssé à l'extrémité d'une sonde ordinaire' droite ou courbe , en gomme élastique, rendue plus solide par linlroduction d'une bougie dans son canal , afin de lui donner une résistance suffisante , sans la rendre trop rigide.

Un demi-grain de caustique suffit pour chaque application, et s'il arrivait que le fragment , faisant trop de saillie , se rompît , on devrait ne s'en alarmer que médiocrement, l'expérience ayant démontré que cet accident n'est pas ordinairement suivi d'accidens très-formidables. Il faudrait seulement continuer de refouler le fragment brisé contre le rétrécissement , afin de l'obliger à consumer sur lu! toute son activité, et pratiquer aussitôt après dans l'urètre quelques injections émoUientes, afin d'entraîner au-dehors ce qui pourrait n'être pas entièrement combiné avec les tissus morbides.

La cautérisation directe, malgré toute l'attention que l'on apporte à suivre avec attention la paroi supérieure de l'uiètre est tellement féconde en inconvéniens , en incertitudes et en dangers , qu'elle ne constituera jamais qu'une méthode exceptionnelle, proposable seulement pour les cas embarrassans oû l'autre ne peut être employée, et où, sans elle, les malades n'obteudraient de soulagement par aucun moyen. °

Elle conviendrait cependant peut-être dans les cas de rétrécissemens valvulaires très-minces, presque membraneux, que la sonde ou la bougie franchit avec une petite secousse brusque , et au-delà desquels la résistance cesse tout-àcoup de se faire sentir. La cautérisation ordinaire porte toujours alors sur des parties saines en même temps que sur le diaphragme morbide. Tandis qu'en cautérisant d'avant en arrière , l'ouverture de la sonde d'argent s'appliquerait contre l'obstacle avec exactitude , et que le caustique en sortant, ne pourrait agir que sur les parties malades, sans se répandre à la surface des tissus sains. On n'aurait pas alors de rétentions d'urine sérieuses à craindre, parce que le nitrate d'argent détruirait d'un seul coup toute l épaisseur du rétrécissement • mais les cas de ce genre sont fort rares , ou du moins il est très-rare que , dans la pratique , le diagnostic de leur existence soit assez certain pour autoriser la substitution d'une méthode à l'autre.

§ '^11. CaUTIÎRISATION de L,\ PORTIOK PROSTATIQUE DE l'urÈtrE ET DU COL DE

LA VESSIE. En examinant l'urètre , chez des individus morts avec des rétrécissemens accompagnés d'un suintement habituel, muqueux ou puriforme, plus ou moins abondant et facile à s'augmenter , on trouve souvent derrière l obstacle et surtout vers la vessie, la membrane interne du canal tuméfiée, injectée, spongieuse, présentant ses follicules sécréteurs dilatés. Ceux de la prostal'e sont souvent alors très-accrus en nombre ainsi qu'en volume. Dans les cas les plus graves, la surface muqueuse est boursouflée , ramollie , comme fongueuse. Les mêmes altérations se rencontrent parfois chez des sujets qui, sans être atteints de rétrécissemens, ont conservé des écoulemens très-anciens, et sont morts avec des lésions profondes de la prostate , de la vessie, des vésicules séminales, ou des reins. L'observation démontre que, dans ces écoulemens, l'on ne peut obtenir la résolution de l'engouement capillaire, la cessation de l'altération de tissu, et le retour des cryptes sécréteurs à leur état normal, qu'en exerçant sur les parties malades une action assez puissante pour modifier profondément leurs propriétés physiques et leur vitalité. Le nitrate d'argent est manifestement le moyen le mieux approprié à cette indication, et celui qui convient le mieux ,

RETRECISSEMENT.

RÉTR^ CISSEMÈNT.

surtout dans le cas où l'écoulement persiste après la destruction complète de rétrécissemens plus ou moins anciens , considérables et nombreux. Cette partie du traitement devient alors complémentaire de celui des coarctations : il achève la guéri son, en détruisant les derniers efTets de leur présence; et dans beaucoup de cas, récoulement étant, par l'irritation de la prostate, des canaux éjaculateurs et des vésicules séminales , mêlé en proportion variable de sperme, les malades restent faibles , languissans , épuisés , jusqu'à ce que la source de la déperdition d'un liquide aussi important ait été tarie. Ce n'est qu'alors qu'on les voit reprendre de l'embonpoint , des forces et recouvrer leurs qualités viriles.

Toutes les fois donc qu'après la destruction de tous les obstacles et le rétablissement de la liberté du cours de l'urine , on verra persister un écoulement plus ou moins abondant, rauqueux, en partie séminal, et exerçant une influence fâcheuse sur la santé du sujet, il conviendra de cautériser légèrement la membrane muqueuse de la portion de Turèlre comprise entre la vessie et le dernier obstacle. Un de nous, M. Lallemand, se conforme depuis long-temps à cette règle, et il n'a jamais eu qu'à s'en applaudir. Il a été plus loin : observant dans les écoulemens muqueux, opiniâtres, interminables , suites de blennorrhagies , et exempts de rétrécissemens , des désordres semblables à ceux qu'il avait remarqués dans ces derniers cas, il leur a appliqué le même traitement de la cautérisation des parties profondes de l'urètre , et en a obtenu de bons effets.

Les symptômes qui indiquent spécialement l'irritation de la portion prostatique de l'urètre , et la nécessité d'y porter le nitrate d'argent, sont une sensation pénible , variable selon les sujets, souvent ressentie au périnée ou à la marge de l'anus, et qui augmente après une marche forcée, de longues courses à cheval, un voyage en voiture ; des envies fréquentes , brusques , irrésistibles d'uriner, avec sensation vive et pressante au col de la vessie ; le développement d'une douleur intense pendant le calhétérisme , douleurs qui commencent à la courbure uréirale et deviennent plus grandes à mesure que l'on approche du col de la vessie ; l'impossibilité de su|iporler la présence de l'instrument au-delà de quelques instans , à raison de l'irritation qu'il détermine.

La cautérisation des parties affectées est alors une opération assez simple. La longueur du canal étant exactement prise à l'aide du procédé indiqué au commencement de cet article , le chirurgien mesure l'espace compris entre l'œil ou le dernier des yeux de la sonde arrivé à l'ouverture du col, et le pouce et le doigt indicateur de la main gauche, qui saisissent la sonde au niveau du gland, et cette mesure est lapporléesur la sonde à cautériser. Le curseur de celle-ci doit être placé à un demi-pouce en avant de la limite donnée : à sept pouces et demi, par exemple , si le canal a huit pouces de longueur. La vessie aura dû être vidée pendant l'exploration. La sonde dont on fait alors usage doit être assez volumineuse pour agir facilement sur tous les points de la circonférence du canal ; et il convient que la cuvelte puisse contenir de trois à quatre grains de caustique , dont l'action est alors analogue à celle d'un crayon de nitrate d'argent, rapidement promené sur les plaies. Le sujet étant convenablement placé , l'instrument est introduit jusqu'à ce que le curseur louche au gland, ce qui place l'extrémité opposée de la sonde à six lignes du col de la vessie. Le mandrin, poussé en avant, sort sans difficulté, puisque l'urètre est libre, et occupe toute l'étendue de la portion prostatique , sur la moitié inférieure de la circonférence de laquelle on le promène deux ou trois fois avec rapidité- On le fait ensuite rentrer doucement dans la sonde , à mesure qu'on retire celle-ci , de manière à ne cacher entièrement le nitrate Cju'au niveau du bulbe , et à obtenir une cautérisation déci oissanle , à commencer du niveau du col. L'opération ne doit pas durer au-delà de quelques secontles , et ne consommer que la portion la plus superficielle du caustique.

Il n'est pas rare de voir rinstruracnt ramener avec lui une matière épaisse i boueuse , et même des espèces de débris altérés de la membrane muqueuse; la présence de ces matières indique l'exislence d'une lésion profonde, qui exigera probablement une seconde cautérisation , après laquelle la sonde ne rapportera plus que des mucosilés-

'Dne douleur vive et cuisante, mais peu durable , qui diminue et cesse presque aussitôt après la sortie de la sonde , se fait ordinairement sentir à l'instant de l'opération ; elle s'accompagne d'un besoin irrésistible d'uriner, qui se renouvelle fréquemment ensuite , obligeant chaque fois le malade à y céder aussitôt. Ces sensations se propagent à la marge de l'anus et au rectum ^ à la manière d'une sorte de commotion douloureuse dont les retours s'éloignent graduellement. Les premières émissions de l'urine sont accompagnées d'un sentiment de brûlure , plus ou moins étendu à tout le canal, et les dernières gouttes du liquide enti aînenf avec elles un peu de sang. Les cschares se détachent le troisième ou le quatrième jour, sous la forme de lames gri.sâti es ou brunâtres peu étendues, et parfois si minces , qu'elles échappent h l'attention des malades.

L'écoulement disparait presque complètement durant les trois premiers jours, puis il se rétablit aussi abondant ou même plus considérable qu'avant l'opération ; mais il est moins opaque, moins sanieux, et ressemble assez bien à du blanc d'œuf ou à une forte dissolution de gomme , entraînant avec elle quelques gonllcs de sang. Plus tard , il devient entièrement aqueux, et il cesse spontanément du dixième au vingtième jour. Chez quelques sujets , de petites doses de copahu sont nécessaires afin de hâter sa terminaison. L'inflammation qui le produit n'est plus de même nature que celle qui existait auparavant, et tend à se terminer dans l'espace de temps ordinairement n('cessaire pour que les irritations aiguës parcourent leur j)ériode.

Bien que ce traitement soit ordinairement c/Ilcace , il n'est pas infaillible, et

quelques inconvéniens sont attachés à son emploi. L''exfension de la cauléri- ■ sation jusque dans la vessie n'entraîne aucun accident grave ; mais l'action iné-j i vitable du caustique sur les canaux éjaculateurs , produit quelquefois , sur les < sujets prédisposés à cette affection, le gonflement du testicule, qui cède d'ail-| 1 leurs facilement au traitement antiphlogislique. Au surplus , ou rinflamraationi thérapeutique excitée par le caustique est trop faible, ce qu'on reconnaît à' la persistance de l'ancien écoulement, et alors il faut recommencer, ou elle est trop intense et nécessite l'emploi des bains , des lavemen.s , des fomentations; émollientes , des boissons mucilagineuses et même des saignées locales pour la combattre.

j4 joutons cjue les irritations chroniques du col de la vessie, de la portion prostatique de l'urètre et de la prostate doivent être d'abord traitées à l'aide des adouclssans locaux , des révulsifs et d'antres moyens analogues , et que ce n'est qu'en cas d'insuffisance de ce traitement qu'il convient de leur opposer la cautérisation. La nature sanieuse de l'écoulement et la présence habituelle d'un sperme plus ou moins altéré, sont les circonstances qui indiquent le mieux la nécessité de l'emploi du caustique, parce qu'elles indiquent le plus positivement l'existence d'une altération matérielle profonde , que le nitiate d'argent peut seul modifier avantageusement , si , comme dans les ulcères étendus, les fontes purulentes, les tuméfactions squirrheuses de la prostate, elle n'est pas au-dessus des ressources de l'art. ( V. Pkostatite et pollution.)

§ Vin. TrAITEJIENT des rÉTRÉCISSEMEMS qVl OCCASIOMNEKT LA r.lÎTEKTIO»

complète d'urine. L'urine peut être retenue dans la vessie , chez les sujets atteints de rétrécissemens, ou par le gonflement des parties du canal tuméfiées, endurcies , et formant déjà des coarctations plus ou moins étroites , ou par d*S matières étrangères, comme un gravier, un morceau de cire à mouler, un flbV con de mucosités tenaces, engagés dans le trajet du rétrécissement, ou qui', venus du réservoir de l'urine, s'appliquent contre son orifice postérieur étl l'oblitèrent.

On présumera qu'il s'agit d'un gravier, si le malade en a déjà rendu ; si,; pendant une émission de l'urine , le jet s'est arrêté tout-à-coup pour ne pins reparaître , si , enfin , le doigt qui explore l'urètre à l'extérieur sent, sur quel'-; ques points de sa longueur, une tumeur arrondie, douloureuse par la pression,' et formée par le corps étranger. Le praticien présume que la rétention est pro-duite par le séjour de quelque portion de cire à mouler, lorsqu'elle succède & une exploration, si le malade n'épiouve aucune douleur pendant que le doigt] parcourt la face inférieure du canal, et surtout par l'examen de la tige de la| cire, qui est allongée en un filet semblable à celui qui se forme pendant qu'ôi.1 en arrache une portion. Les mucosités déterminent rarement, même dans lest coarctations les plus étroites , la rétention complète de l'urine , mais lorsque) l'inflammation se développe dans les parties rétrécies et augmente leur volume',; il se peut que des flocons de matière muqueuse sécrétée en plus grande aboa-jj dance par l'efl'et même de l'irritation , s'accumulent dans le rétrécissement èt^ derrière lui , de manière à achever d'oblitérer le faible passage qui pouvaîtV" rester encore libre. C'est alors une complication, une circonstance concomt' tante plutôt qu'une cause première et réelle de l'accident.

A la suite d'excès de boissons , de coït, de fatigues prolongées ou de toutfe autre cause d'excitation , il n'est pas rare de voir les rétrécissemens étroits de'; l'urètre devenir tout-à-coup plus serrés, et empêcher entièrement le cours de l'urine, qu'ils ne rendaient jusque-là que plus lent et plus délié. Des symptômes! d'inflammation de l'urètre accompagnent alors ceux de la rétention, et les' causes occasionnelles de l'accident achèvent d'éclairer le diagnostic

Il est manifeste que, dans les deux premiers cas , des sondes ou des bougies introduites immédiatement dans l'obstacle , le traverseront sans grande difficulté, et, en déplaçant le corps étranger, rétabliront provisoirement l'excrétion suspendue. Les portions de cire à mouler sont ordinairement alors entraînées avec facilité au-dehors. Quant aux calculs , leur présence ne rend que plus pressante l'indication de détruire le rétrécissement, afin de faciliter leur issue spontanée, ou pour airiver à porter jusqu'à eux les instrumens destinés à les saisir , à les briser et à les extraire.

A. Dans le troisième cas, une impulsion presque irrésistible porte presque toujours le chirurgien à essayer d'abord du calhétérisme , et même à employer de la force pour vaincre l'obstacle. Cette pratique est éminemment pernicieuse, et pour une fois qu'elle réussit, dans vingt autres cas elle aggrave l'inflammation, par la vive irritation qu'elle détermine, rend la coarctation plus serrée, et la résolution de l'engorgement plus difficile à obtenir. Ducamp , qui l'avait abandonnée , y substituait l'usage d'une bougie fine , en gomme élastique, qu'il introduisait doucement dans le canal ; s'il parvenait à lui faire franchir l'obstacle , il la laissait en place jusqu'à ce qu'une forte envie d'uriner se fit sentir ; il la relirait alors avec lenteur , et le liquide se préci[)ilait dans l'espace resté libre, après quoi il la replaçait, et répétait ensuite la même manœuvre à l'occasion du premier besoin qui survenait. Durant ce temps, il saignait le malade, lui faisait appliquer des sangsues au périnée, le plongait dans le bain , lui prescrivait des dcuii-lavemens émolliens , légèrement opiacés , des boissons adoucissantes et la diète. Si lu bougie ne pouvait passer, il n'emploj'ait pas la force; mais après l'avoir retirée , il prenait l'empreinte du rétrécissement , et d'après la forme de celle empreinte choisissait un conducteur , à l'aide duquel il introduisait une très petite bougie , qui était presque aussitôt remplacée par une plus grosse. Lc besoin d'uriner survenant, il retirait à-la-fois le conducteur et la bougie , qu'il replaçait ensuite ; et lorsque , par l'effet des antiphlogi^tiqucs rinflaminalion était dissipée , il commençait le traitement radical du rétrécissement.

La plupart des praticiens ont adopté sur ce point les icglcs établies par Du-

RiTRÉCîSSEMÈNT,

BJÉTRÉCISSEMENT.

mp. Seulement quelques-uns , et nous sommes de ce nombre , emploient les acualions sanguines, les bains prolongés, les délayans avant de tenter aucune troduclion de bougie dans l'urètre. Souvent le cours de l'urine se rétablit sans lel'on ait besoin d'y recourir. Les bougies filiformes en gomme élastique, dont . Dupuytren se servait depuis très-long-temps , sont alors d'une incontestable ililé , lorsque leur extrémité est bien lisse, bien flexible et bien délice ; le ême instrument peut, à raison de sa forme conique , produire une dilatation ccessive considérable , sans qu'il soit nécessaire de le retirer pour lui en subtiier d'autres : on évite alors des manœuvres toujours pénibles , parfois douureiises, et qui exposent incessamment à ne plus retrouver le passage encore roit que l'on vient de quitter. Les bougies en cordes à boyau, convenablement éparées, agissent avec douceur et rapidité j mais leur usage est difficile , et vanlage qu'elles ont de se gonfler dans la coarctation , les bougies filiformes niques le présentent à raison de leur forme.

B. M. Amussat pensant que le canal n'est jamais entièrement fermé , chez les jets atteints de rétrécissement , et que la rétention d'urine dépend presque [jjours chez eux de la présence d'un bouchon de mucosités qui précède et lient le liquide , imagina de refouler ce bouchon à l'aide des injections for- ;s. Sœmmering avait pensé pouvoir opérer le même effet dilatant, en injecit de l'huile dans la portion antérieure du canal , et en refoulant ensuite liquide contre le rétrécissement. Mais il y a loin de ce procédé à celui de , Amussat.

Le malade étant convenablement assis et soutenu en travers de son lit, ce aticien introduit dans l'urètre, jusqu'au rétrécissement, une sonde en gomme istique , ouverte à ses deux extrémités. Dans cette sonde est portée le syphon s-délié d'une bouteille en caoutchouc remplie d'eau tiède ; et la verge étant rrée sur la sonde avec une main, pendant que de l'autre on presse la bouille élastique , le liquide pénètre dans l'urètre. Mais ne pouvant en ressortir aison de la pression exercée par la main gauche, il agit sur l'ouverture du ^récissement , qu'il désobstrue en repoussant le bouchon de mucosités ; et si a engage le malade à faire des efforts pour uriner, à mesure que l'eau agit, il , rare qu'il n'éprouve du soulagement. L'obstacle étant déplacé , l'urine coule jtle à goutte, et forme graduellement un petit jet. Si cet effet n'avait pas lieu bord , ou si la sortie du liquide était de nouveau suspendue , l'injection serait )rise et réitérée autant qu'on le jugerait convenable. Il faut quelquefois sub- ;uer à la pression insuffisante de la main celle des genoux, toujours préféra- ! à la force inerte des compresseurs.

selon M. Amussat, lorsque les malades conservent toutes leurs forces, les ections suffisent seules pour vider la vessie , sans qu'on ait besoin d'avoir lours au cathétérisme et aux bougies ; chez les sujets faibles et les vieillards , es font cesser les premiers accidens , et rendent plus facile l'emploi des inumens diiatans ; quelle que soit la cause de la rétention, elles sont utiles , isque , sans nuire , elles soulagent et préparent les voies aux bougies. Bien 'il y ait de l'exagération dans l'énumération de ces avantages , on ne saurait connaître que les injections forcées, employées avec modération et prudence,

puissent être utiles , et qu'il ne convienne d'y recourir après l'emploi des tiphlogisliques et les essais d'introduction des bougies; et dans ce cas, il idra se garder d'user d'une trop grande force; car si le bouchon muqueux

la seule ou la principale cause de la rétention , il cédera sans que de trèsilens efforts soient nécessaires pour arriver à ce résultat ; et s'il faut dilater

parties en les écartant , la puissance exercée sur la coarctation l'étant égaleint sur tous les autres points de l'urètre que remplit le liquide, celui-ci proira de vives douleurs , qui augmenteront la phlogose , ou ce qui serait plus ive , pourra trouver quelque point du canal plus friable ou plus faible et le :hirer. Le nom d'injections forcées donné à ce procédé est donc peu conveble : il fait naître dans l'esprit l'idée de l'emploi d'une violence inutile ou ngereuse dans beaucoup de cas.

u. Pendant plus de vingt ans , Boyer employa , pour surmonter les rétrécisnens étroits de l'urètre, donnant lieu à la rétention d'urine, des sondes niques presque pointues, et ce procédé, dont il assurait avoir obtenu les is grands succès, a reçu le nom de calhétérisme forcé. Les algalies nécessaires ur l'exécuter doivent être de grosseur moyenne et à parois épaisses , afin de pas ployer facilement sous l'effort qu'elles sont destinées à exercer. Dans le t d'augmenter cette résistance, le bec de l'instrument, ou la portion de son jtrémité qui excède le dernier des yeux , doit avoir quatre à cinq lignes de tigueur et être plein , et l'algalie entière doit recevoir un stylet en argent ^ez gros pour remplir entièrement sa cavité et soutenir ses parois. Enfin , on jpensé qu'en construisant les sondes coniques en platine, elles pourraient pserver un calibre plus considérable , sans rien perdre de leur solidité ; et 's instrumens sont , en effet, préférable- à ceux en argent. jPar le cathétérisme forcé , on se fraie une sorte de route artificielle à travers route normale obstruée ou très-étroite, jusqu'à la vessie. Le sujet étant coulé sur le bord gauche de son lit, et l'instrument dont on fait choix ayant été iduil d'un corps gras , on l'introduit avec douceur jusqu'à ce que le rétrécisjment l'arrête. Le chirurgien alors porte profondément dans le rectum le doigt idicateur de la main gauche, et saisit la sonde entre le pouce et le doigt indijteur à demi fléchi de la main droite , en ayant l'attention d'interposer un linge le entre l'instrument et ses doigts, afin d'empêcher ceux-ci de glisser trop icilement. Tout étant ainsi disposé, on enfonce la sonde , suivant le trajet de urètre, sans la dévier, et avec une force proportionnée à la résistance que m rencontre. Le doigt indicateur gauche sert en quelque sorte de conducteur l'instrument, et fait connaître si, en avançant, il conserve la direction du

DiCT. DE MÉ0EC1SE ET DE ChIRCRGIE PRATIQUES,

canal, ou si son bec s'en écarte , et , dans ce cas , de quel côté il faut l'inclineF afin de le ramener dans la bonne voie. Lorsque la profondeur à laquelle la sonde est parvenue, la facilité qu'on éprouve à baisser son pavillon , et le mouvement de latéralité que l'on peut imprimer à son bec , font présumer que l'on est arrivé dans la vessie, il faut retirer le mandrin , et si l'urine s'écoule, l'opération est terminée. Il importe ici de retirer l'instrument jusqu'à ce que le jet (lu liquide cesse, puis de le pousser de nouveau jusqu'à ce qu'il commence à reparaître , et quelques lignes seulemeut au-delà de ce point, afin que son bec ne dépasse pas le col d'une longueur assez grande pour que la vessie, revenue sur elle-même , puisse le toucher, appuyer sur lui et en être perforée. Le chirurgien doit la fixer à ce degré convenable d'enfoncement, et la laisser en place durant trois ou quatre jours , selon le degré de difficulté que l'opération a présenté.

L'instrument est d'abord tellement serré qu'il est difficile de lui faire exécuter des mouvemens dans le sens de sa longueur; mais la compression qu'il exerce, en affaissant les tissus, le rend de plus en plus mobile, et lorsqu'il devient facile de l'enfoncer et de le retirer alteniativeraent , il convient de l'ôter, pour lui substituer une sonde en gomme élastique un peu moins volumineuse. Si cette substitution était tentée prématurément, elle pourrait ne pas réussir, la route n'étant pas assez bien frayée pour que le chirurgien soit assuré de la parcourir de nouveau sans obstacle; elle pourrait échouer encore si on laissait , entre la sortie de la sonde d'argent et l'introduction de l'instrument en gomme élastique assez d'intervalle pour que les parties revinssent sur elles-mêmes et reproduisissent l'oblitération du canal. Enfin, en restant trop long-temps en place, la sonde coiii(|ue pourrait occasioner la gangrène par pression de la paroi inférieure de l'urètre au-devant de la symphyse et par suite des accideus graves. Il importe donc d'éviter, avec un soin égal, et trop de précipitation, et une temporisation trop prolongée.

Mais cette opération , préconisée par Boyer , adoptée par M. Roux , louée avec enthousiasme par quelques praticiens , blâmée avec non moins d'amertume par un plus grand nombre d'autres, ne réussit pas aussi facilement que l'inexpérience serait tentée de le croire. Il faut, pour l'entreprendre avec quelque espoir de succès, unir à la connaissance exacte du trajet de l'urètre une grande habitude et beaucoup d'expérience du cathétérisme. Et même alors il arrive trop souvent de pratiquer des fausses routes plus ou moins profondes , qui compliquent la maladie, ajoutent aux difficultés du traitement , ou deviennent la cause d'accidens graves. Lorsque le rétrécissement ne peut être vaincu , les parties éprouvent toujours un surcroit d'irritation qui affermit davantage l'oblitération de l'urètre, et la rendent plus rebelle à l'emploi des autres moyens. Enfin, si la sonde n'avance que de quelques lignes , Boyer recommande de lui substituer une bougie en gomme élastique , de combattre les accidens à l'aide des bains, des boissons délayantes et des anti-spasmodiques , et de revenir ensuite à de nouveaux efforts, gagnant chaque fois du terrain que la bougie conserve. Il assure avoir vu des malades chez lesquels la sonde n'est parvenue dans la vessie qu'au bout d'un mois , par des efforts méthodiques et souvent répétés.

Ce que nous connaissons des résultats qu'entraînent les pressions violentes exercées sur l'urètre et les dilatations brusques de ce canah suffit pour jeter des doutes sur l'innocuité du cathétérisme forcé. Et si l'on réfléchit à tous les dangers auxquels il expose, la répugnance qu'éprouvent la plupart des chirurgiens, ou mieux la proscription dont il n'a cessé d'èlre l'objet, seront justifiées. Aussi long-temps que des procédés plus doux, plus rationnels, plus sûrs n'ont pas été connus, la sonde conique enfoncée avec violence vers l'urètre ne pouvant être comparée qu'à la ponction de la vessie, a pu mériter la préférence sur cette dernière opération , ou du moins on a pu conseiller avec raison de tenter son emploi avant d'y recourir. Mais la science n'en est plus à ce point; et si le cathétérisme forcé trouve encore sa place dans la série des moyens propres à combattre les rétrécissemcns de l'urètre occasionant des rétentions complètes d'urine , ce ne peut être qu'après que les antiplilogistiques , les bougies et les injections auront échoué. Alors, il offrira une dernière ressource proposable avant de se décider à d'autres opérations, mais dont les chirurgiens très-exercés et très prudens devront seuls user, parce que , en d'autres mains , elle n'aurait pas assez de probabilité de succès pour compenser les dangers auxquels elle exposerait les malades.

La sonde à dard, dont Lafaye se servit sur Astruc, et la canule dans laquelle ■Viguerie de Toulouse porta un mandrin terminé par un trois-quarts , constituent des instrumens d'un usage bien plus hasardeux encore que la sonde conique. Si cependant le canal était comme l'a rencontré Cliopart, entièrement oblitéré dans un pouce d'étendue ou davantage de sa portion droite, surtout près de la fosse uaviculaire, le trois-quarts pourrait, comme dans les cas d'hy pospadias , être employé, et la conduite à tenir serait avec d'autant plus de raison semblable à celle que ce dernier cas réclame, que les fistules ouveites en arrière de l'oblitération constituent une sorte d'hy pospadias accidentel. Mais lorsque l'oblitération ou l'excessive coarctation existe sous le pubis et dans la courbure de l'urètre , les instrumens aigus destinés à ouvrir un passage vers la vessie , doivent être repoussés d'une manière formelle.

D. L'incision des parois de l'urètre , pratiquée en arrière des rétrécissemcns que l'on n'a pu vaincre , afin de remédier à la rétention d'urine, a reçu le nom de boutonnière. Proposée par plusieurs chirurgiens, cette opéi alion est aujourd'hui complètement négligée, au moins pour le cas spécial qui nous occupe. On ne la pratique guère que dans l'intention d'extraire des corps étrangers arrêtés dans l'urètre. Les motifs de son abandon, dans les cas de rétention invincible

RETRECISSEMENT.

R^TRÉC ISSEMENT.

d'urine, sont, 1° la difficulté de découvrir et d'inciser sûrement l'urètre , en arrière du bulbe, surtout chez les sujets qui ont de l'enibonpoint, lorsque le canal n'a pu admettre de conducteur susceptible de guider l'inslruoicnt tranchant. 2» l'incerlitude où Ton est, relativement au véritable état du conduit, et sur le point où l'on se propose de le diviser, et au-delà de ce point. Quel ne serait pas, en effet, l'embarras du chirurgien si, après avoir incisé le périnée au-devant de la portion musculeuse et du bulbe, il trouvait ces parties altérées, indurées, presque oblitérées, et ne ]iouvant recevoir ni sonde ni canule? Que ferait-il si la coarctalion, placée dans la portion prostatique , lui ofl'rait après l'opération autant de résistance qu'auparavant? Irait-on plus loin au-delà de ses limites? Comment le faire sans conducteur? Ces obstacles , possibles , souvent réels même, feront toujours rejeter la boutonnière comme un procédé généralement applicable au.t cas qui nous occupent.

L'incision de l'urètre ne peut être praticjuée avec avantage, et n'est réellement indiquée que lorsque ce canal, dilaté par l'urine, fait au périnée, derrière le rétrécissement , une saillie appréciable au toucher. Ces cas sont fort rares, et précèdent de près la rupture des voies urinaires; niais on conçoit que s'ils se présentaient, la fluctuation de la tumeur et la présence du liquide serviraient de guide au chirurgien qui, bien assuré , et de ne pas manquer l'urètre, et de trouver le canal libre plus profondément, aurait plus d'avantage à inciser la tumeur et à porter à travers la plaie une sonde dans la vessie, qu'à pratiquer la ponction de ce viscère. (V. Ubetkotomie.)

E. Ressource dernière de l'art, et, heureusement, devenue d'un emploi de moins en moins fréqueiinnent indispensable, la ponction de la vessie est indiquée toutes les fois que les rétrécissemens de l'urètre n'ont pu être surmontés, et que les progrès de la rétention d'urine menacent la vie des sujets. Elle peut être pratiquée par le périnée , par l'hjpogastre , et par le rectum chez l'homme ou le vagin chez la feuniie.

l». Un Irois-quarts droit, long de sept à huit pouces, et semblable à celui dont on fait Usage pour la paracentèse , sert à la ponction périnéale. Ce troisquarts , comme tous ceux destinés à pénétrer dans la vessie, doit présenter, le long de la tige de son poinçon , une rainure profonde , commençant à la base d'un des pans de la pyramide, et se terminant près du manche. La canule , à son tour, est percée près de son extrémité antérieure d'un trou que l'on met en rapport avec J'orilice du sillon , de telle sorte que l'urine pénètre dans celui-ci , et sort près du manche aussitôt que l'instrument a pénétré jusqu à la collection du liquide.

Le sujet doit être couché en travers de son lit , les jambes écartées , relevées et soutenues par des aides dans la même situation que s'il s'agissait de l'opération de la taille sous-pubienne, de telle soite que le périnée soit saillant et tendu. Un troisième aide comprime d une main l'hypogastre , et de l'autre relève le scrotum. Le chirurgien explore alors avec attention la région périnéale et marque avec le doigt indicateur un point placé entre le raphée et la tubérosité ischiatique , à deux ou trois lignes au-devant de l'anus; puis tendant la peau avec celte main , il enfonce la pointe du trois-quarts dans l'endroit indiqué , lui faisant suivre la direction d'une ligne qui s'étendrait de ce point vers 1 ombilic. De cette manière, il est sûr de ne pouvoir ni Idesser le rectum, dont la paroi antérieure est déprimée par le bas-fond delà vessie distendue, ni manquer le réservoir de l'urine développé d'un côté à l'autre, et du centre duquel il se rapproche de plus en plus. Le défaut de résistance et le suintement de quelques gouttes d'urine le long de la canelure du trois-quarts, indiquent que l'instrument a pénétré. Il faut alors, .sans l'enfoncer davantage , retirer le poinçon et vider la vessie, après quoi, la canule doit être fermée avec un bouchon, et fixée dans la plaie au moyen d'un bandage en T et de liens passant dans les trous de sa plaque extérieure.

Ainsi que le fait remarquer Boyer , on pourrait peut-être rendre cette ponction plus sûre encore, en faisant au préalable, dans le périnée, une incision profonde , oblique en dehors et en arrière, et en ne plongeant le trois-quarts que lorsque le toucher aurait fait reconnaître la fluctuation de l'urine retenue dans la vessie. Maison compliquerait ainsi l'opération, et on ajouterait beaucoup , sans une grande utilité , aux douleurs du malade. Au surplus , la ponction périnéale de la vessie est très-rarement pratiquée, à raison des inconvéiiiens nombreux qu'elle présente: 1° elle expose à la lésion des vaisseaux et des nerfs du périnée; 2° le trois-quarts doit traverser une grande épaisseur des parties dont la lésion sera suivie d'une inflammation susceptible de devenir grave; 3° l'urine peut, en s'insinuant dans le long tr.ijet que la canule occupe, et en dehors de ce conducteur, former des infiltrations plus ou moins considérables ; 4° pendant tout le temps que cette canule doit rester en place, le malade ne peut ni marcher , ni rester assis; à° malgré toute l'attention et l'habileté du chirurgien, le trois-quarts peut, s'il n'arrive pas à la vessie suivant une direction perpendiculaire à sa surface, glisser , se dévier de sa roule , et manquer la cavité de l'organe , ainsi que cela est arrivé deux ou trois fois à Foubert lui même. Suivant l'inclinaison exagérée qu'on lui donne, il peut alors glisser en haut entre la vessie et le pubis, en dehors de la partie latérale du bassin , en dedans vers le côté opposé, en arrière du côté du rectum, des vésicules séminales ou de la fin des uretères.

2°. Imaginée par Flurenl de Lyon , la ponction de la vessie par le rectum est fondée sur les rapports anatomiques de ces organes , et sur la saillie que le basfond du premier , lorsqu'il est distendu, fait dans le second, en déprimant sa - paroi antérieure. Un trois-quarts tourbe , long de six à huit pouces , dont la canule est garnie à son extrémité d'une plaque percée de trous, est indispensable pour pratiquer celte opération. Le malade étant maintenu dans la même

situation que pour la ponction périnéale , le chirurgien introdvnt d'abord auss loin que possible , et après l'avoir enduit d'un corps gras, le doigt indicateur cl la main gauche dans l'anus. La pulpe de ce doigt dirigée vers la vessie recori naîtra la tumeur^formée par celle-ci, dont la fluctuationsera rendue plus sensibl a l'aide de pressions alternatives et de mouvemens de ballottemens imprimés la collection urineuse entre ce doigt et la main droite, appliquée à l'hypogastrc Le même doigt cherchera aussi à distinguer la prostate, à mesurer ses dimen sions, et enfin s'appuiera par son extrémité en arrière de cet organe , et sur 11 ligne médiane , contre le bas fond de la vessie. Le chirurgien prend alors de li main droite le trois-quarts, dont le poinçon a été retiré, de manière à ne pa: dépjsser la canule , et glisse celle-ci le long du doigt indicateur, la convexit appuyant contre la face palmaire de ce doigt, jusqu'à ce que son extrémité s'ap plique à la tumeur urineuse. Lorsqu'elle touche ainsi à la paroi antérieure d rectum, on pousse doucement le manclie, afin de faire entrer ensemble et 1 poinçon et la canule dans la vessie, de la longueur d'un pouce environ. Le mêmes signes que dans l autre mode de ponction indiquent la pénétration d l'instrument , et le poinçon étant retiré , la vessie se vide complètement. U] bandage en T sert à fixer et à soutenir la canule , qu'il convient de bouche afin d'empêcher le contact continuel de l'air sur la membrane interne de l vessie, et l'alTaissement des parois de ce viscère sur l'extrémité de l'instru ment qui les irriterait. Lorsque le sujet veut aller à la selle, la canule n'; oppose aucun obstacle ; on peut même administrer , malgré sa présence, de lavemens au malade; il suffit d'ôler le bandage et de soutenir le pavillon de l'in' strument en le soulevant vers le périnée.

Cette opération est toujours facile , et n'intéressant qu'une très-faible épaisj^i seur de parties , n'expose ni à des inflammations intenses, ni à des infiltration* urineuses toujours redoutables. 11 ne faut toutefois la pratiquer que quand l)- J fluctuation de la vessie distendue est manifestement sentie avec le doigt intro4>-^ doit dans le rectum. Franck rapporte l'histoire d'un cas remarquable dans lei i quel la vessie étant développée en haut, au lieu de peser sur l'intestin , 1 ' i vessie fut manquée, l'urètre perforé , et qui se termina par la mort du sujet i ; parce que l'urine ne put être évacuée, et que l'opération fut considérée coniimi | impraticable. Le sujet était doué d'un excessif embonpoint , qui avait sembln ! conlre-indiquer la ponction hypogastrique.

3». Lorsqu'il s'agit de pratiquer celle-ci, le malade doit être couché sur 1 bord droit de son lit , la tête et la poitrine médiocrement soulevées , les jambei i et les cuisses re[)liées et rapprochées du bassin. Le trois-quarls courbe defrèrU Côme, imaginé pour cette opération et imité par Flurent, ^ quatre à cinq poueall de longueur. 11 importe, afin cjue la tige du poinçon puisse en être facileineofpi retirée, que sa courbure, qui représente une portion de cercle de sept pouceif de diamètre , soit parfaitement régulière. La platine, ajoutée par frère Côin* au pavillon de la canule afin de la fixer plus solidement, est une comj>licatio6i inutile, depuis long-temps abandonnée. Un vase ayant été préparé pour rece»' ' voir le liquide , le chirurgien , placé au côté droit du malade, reconnaît de nouv veau la saillie laite parla vessie soulevée et distendue, puis tendant la peaude! riiypogastre avec la main gauche , il enfonce doucement le trois-quarts, préalablement trempé dans l'huile , à un pouce environ au-dessus de la symphys^ du pubis, sur la ligne blanche, et perpendiculairement à l'axe du corps. La coni cavité de l'instrument, tournée vers les parties génitales, doit embrasser esl quelque sorte la symphyse, de manière que le poinçon marche, après avoit traversé la paroi abdominale, dans la direction de l'orifice interne du col dfl la vessie. Les signes ordinaires de la pénétration de l'instrument ayant été cueillis , la plaque de la canule doit être saisie et maintenue immobile avec la main gauche, pendant que de la droite on retire le poinçon. La vessie étflHt vidée, on bouche la canule, et on la fixe au moyen d'un bandage de corpJ percé vis-à-vis d'elle, et sur lequel on attache les cordons passés dans les ouver* tures de son pavillon.

La ponction hypogastrique présente le double inconvénient d'attaquer la vessie par sa partie élevée, et de rendre peu facile la sortie de la totalité du liquide qu'elle renferme; elle nécessite la perforation d une assez grande épaisseur de parties, et, chez les sujets chargés de beaucoup d'embonpoint, elle nécessiterait la pratique d une incision au fond de laquelle la canule serait portée, comme Franck l'avait conseillé dans le cas dont il a été précédemment question. Enfîn^ la portion antérieure de la vessie étant la plus mobile, celle qui s'enfonce le' plus loin derrière le pubis , la canule est exposée à abandonner les parois vési-| cales, de manière à occasioner un épanchcinent urineux dans le bassin , ou à ' nécessiter la pratique d'une nouvelle ponction. Mais ces inconvénicns sont i compensés par l'avantage de permettre au malade, peu de jours après l'opéra"! tion , et la canule restant en place, non-seulement de se tenir assis, mais de sel lever et de marcher. On a vu des sujets porter ainsi la canule pendant sixse-j. maines ou deux mois. Toutefois , après les sept ou huit premiers jours, le tra-5 jet parcouru par l'instrument étant enflammé et devenu imperméable, on peut ] retirer sans danger la canule d'argent pour en substituer une autre en goiuniCl| élastique. Un stylet, ou mandrin d'aigeiit flexible, porté dans la première ett laissé dans la plaie, servirait au besoin de guide sûr à la seconde, si l'on crai-) gnait de ne pas lui faire parcourir facilement le même chemin ; et ces canulesj en gomme élastique n'occasionnent que peu de gêne et n'empêchent presque] pas les malades de vaquer à leurs occupations. Boyer rapporte deux observations j d'individus qui en ont porté l'un durant trois mois, et l'autre pendant cinq, saiwt en souffrir d'une manière notable.

La ponction par le rectum ne présente à la place do ces avantages que ceux résultant de la moindre épaisseur des tissus à traverser, du peu de luubilile (tel

RÉTRÉCISSEMENT

RÉTROVERSION.

parlie de la vessie perforée , et, enfin , de la situation déclive de l'ouverture ji permet de vider complètement l'organe, d'y faire des injections et de mettre [rement à l'abri des infiltrations iiriiieuses. Si la canule devait rester pendant ng-temps en place, elle deviendrait incommode à raison du séjour au lit que

présence nécessite . et de l'action qu'elle pourrait exercer sur l'anus. Il nous mble donc que dans les cas où l'on croit ne pouvoir promptement rétablir le 'lurs normal de l'urine, la ponction hypogaslrique doit être pratiquée ; mais lie, dans ceu.x où la canule ne semble pas devoir èire long-temps utile, la ponc- ')n par le rectum mérite à son tour la préférence.

jCliez la femme , la ponction peut être faite par l'hypogastre ou par le vagin. 3 procédé dans les deux cas ne diffère pas de celui que l'on suit chez l'homme, j il est très-rare que l'on soit obligé d'y recourir, à raison de la dilatabilité et !i peu de longueur de l'uiètre.

La ponction de la vessie est généralement considérée comme une opération |ave , qui ajoute au danger de la situation du malade, sans rien faire pour sa icrison , et que, pour celle raison , l'on ne pratique que le plus tard possible, îtte doctrine est une de plus erronées et des plus nuisibles de là chirurgie. En le-même , la ponction de la vessie ne constitue qu'une plaie par piqûre , sans lissibililé d infiltrations urineuses, sans communication avec le péritoine, et, r conséquent, très-peu grave. Il est évident pour celui qui parcourt les obserlions des cas dans lesquels elle a été pratiquée , que la mort, lorsqu'elle a eu u, a été la suite, non de la ponction, mais de la continuation des accidcns 'elle était destinée à conjurer , et des progrès des inflammations dont elle n'a

arrêter la marche. Quel résultat attendre d'une opération pratiquée lorsque vessie est prête à se rompre , qu'une fièvre intense est allumée , que des violées de lous les genres ont été exercées sur l'urètre, que les uretères sont itendus , les reins enflammés, les phénomènes de la résorption urineuse déloppés, et souvent le système nerveux frappé de stupeur ? Arrivé à ce degré , int lequel on a rarement recours à la ponction, le malade atteint de rétention irine est frappé à mort : aucun etfort humain ne pourra le sauver, et l'opcran ne saurait être accusée d'impuissance parce qu'elle ne l'a pas empêché

périr , et moins encore supporter la responsabilité de l'issue funeste du traînent.

Il est également contraire aux faits bien observés de prétendre que la ponen de la vessie n'avance en rien le traitement du malade , et n'exerce aucune luence sur l'état de l'urètre. Bien loin de là , en débarrassant les voies uriires du liquide qui les surcharge et les irrite , la ponction les ramène aussitôt 'état normal ; la pression d'arrière en a vaut sur le rétrécissement est détruite; portion postérieure de l'urètre cesse d'être distendue , l'organisme tend à reendre la régularité de ses fonctions, et les conditions favorables à la résolution

la phlogose locale acquièrent une notable prépondérance. Aussi, dans la plurt des cas, lorsque les sujets ont survécu, non pas à la ponction , mais à l'état esque désespéré que la ponction a fait cesser, on voit dès le troisième jour ou

peu plus tard, l'urine reparaître par la verge, ou l'urètre cessant d'être uloureux , admettre des bougies fines . puis des sondes' , et les voies normales

l'exerélion urinaire se prêter à un rétablissement complet. [I en est, manilestement , de l'opération qui nous occupe comme de celle de hernie étranglée. Aussi long-temps que cette dernière n'a été pratiquée qu'en sespoir de cause, et lorsqu'on avait épuisé les autres moyens ainsi que les •ces des malades , elle était presque constamment suivie de la mort. Mainlent qu'on y a recours à une époque plus convenable, à peine donne-t-elle un i d'insuccès contre quinze ou vingt de réussite. Cette proposition nous sem- 3 incontestable . et nous ne croyons pas pouvoir trop le répéter : lorsque la ;ention d'urine, déterminée par les rétrécissemens de l'urètre, a résisté aux tiphlogistiques , aux tentatives d'introduction des bougies , au séjour de I bougies au-devant du rétrécissement, aux injections modérées de rètre , que le praticien ne s'obstine pas davantage à user de ces moyens , ,'il n'attende pas que les forces du sujet s'épuisent , que la sueur viseuse et urinaire se manifeste , que l'organisme ait éprouvé de trop profons atteintes , mais qu'il perfore la vessie sans la moindre hésitation. Il verra )rs le calme se rétablir, les parties se détendre, la résolution s'opérer, et il urra travailler à loisir et presque certainement avec succès au réiablissemcnt

cours normal de l'urine. Et, en définitive, ou la lésion de l'urètre est telle le ce rétablissement peut être obtenu , et alors la ponction ne le rendra que us facile, ou elle est de nature à résister à tous les moyens , et alors , non-seunent la ponction n'ajoute rien à l'impossibilité delà guérison, mais praliquée

temps opportun , elle assure la vie du malade , qui peut se prolonger avec Issujétisseraent d'une canule placée à l'hypogastre.

7. Daran. Observalions chirurgicales sur les ir iladies de l'urètre, Paris, 1768, iQ-12. W. TP^halely. An improved melliod of tiealing stricLures of ihe urellira , I.ondoo , 1804, •8°,

lï. ff^. Andrews. Oljsei valions on llie application of the lunar caustic to strictures iu llia ilUra in the œsopliagus , LoodoD, 1807, in-S*».

/. Praclical observations on the symptomps and treatement of ihe most comnion

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/. Arnolt. Cases illuslralive of the treatnient of obstructions in the uretlira , Loadon , jf2I , in-8».

|ï7i. Diicamp. Traité des léteulions d'urine, causées par les rétrécissemens de l'urètre, ris , 1822, in-8".

</ .Lisfranc. Des rétrécissemens de l'urètre, Paris, 1824, in-S".

Lallemand. Observalions sur les maladies des orgaoes-génilo urinaires, Paris, 1825, in-8''. \*Segalas. Traité des rétentions d'urine et dos autres affections <£ui se lient au rétrécissement l'urètre, Paris , 1828, in-8% atlas in-fol.

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Ch. Bell. Â trcatisc on the diseases of the urethra , vesica urinaria prostate and rectum , 3= édit., London, 1832, in-8°.

A. Costallat. Essai sur un nouveau mode de dilatation particulièrement ajtpliqué aux rétrécissement du rectum, Paris, 1834, in-8'', fig.

Tanchou. Traité des rétrécissemens de l'urètre et de l'intestin rectum, Paris, 1835, in-8" figure.

Consultez sur ce sujet important les Mémoires de Vacndèmie de chirurgie . les Ti-aités de chirurgie de J.-L. Petit, Pontcau, B. Bell, G. Arnaud, Boyer, Larrey, Delpecli ; les Le' cans de Dupuytren, et pour les rétrécissemens du cœur, le Traité clinique des maladies du cœur, parj. Bouillaud , Paris, 1835.

(Lallemand et L.-J. Bégin. )

RETROVERSION. Inclinaison forcée et considérable de la matrice en .'irrière. Naturellement incliné en avant, le fond de l'utérus se porte toutefois en arrière lorsque la femme se couche sur le dos , que le rectum est vide et la vessie pleine , etc. ; mais cette rétroversion est retenue dans de justes limites par les ligamens ou cordons suspubiens. 11 faut donc une violence bien considérable ou un relâchement bien grand de ces cordons pour que le fond de l'organe s'incline du côté du sacrum au point qu'il l'abaisse autant et même beaucoup plus que son col ; plus d'une fois , on l'a vu tout-à-fait culbuté de manière que le museau de tanche en était devenu le point culminant, mais ces exemples, dans lesquels l'utérus était à l'état de vacuité , peuvent être rapportés aux cas peu nombreux de dispositions presque congéniales ou du moins essentiellement chroniques. Le plus souvent, la rétroversion se produit instantanément; un coup , une pression sur l'abdomen , une chute, une secousse rejettent le fond de la matrice en arrière et la forcent de dépasser l'angle sacro-vcriébi al qui la retient ensuite et l'empêche de se redresser. Ou conçoit que , pour que ce dernier effet soit réel, l'utérus doit avoir des diinensions plus fortes que celles de l'état normal en vacuité. Aussi est-ce<dans un commencement de grossesse ou avec un engorgement général du viscère que la rétroversion consiste le plus souvent ; ou comprend aussi d'un autre coté que , dès que la grossesse à dépassé le .Oe mois , les dimensions de la matrice sont telles qu'il ne peut plus se loger ainsi horizontalement et en totalité dans l'excavation pelvienne ; aussi les exemples de rétroversion aux 7<^, 8"= mois sont-ils ilouteux, et tout au plus peuvent-ils être considérés comme un tassement de la matrice dans un bassin dont l'angle sacio-verlébral ofl'rait une saillie extraordinaire.

Certaines femmes ont jiaru plus disposées que d'autres à ce genre d'accident , et l'on a remarqué, que la rétention de l'urine dans la vessie en était la cause prédisposante la plus efficace , à tel point même que seule elle aurait pu déterminer une rétroversion complète ; il faut ordinairement qu'il s'y joigne un effort de plus et un effort instantané ; car les cas de rétroversion lente , au moins durant la grossesse , sont extrêmement rares.

Sjmptôines el diagnosiic. La rétention d'urine, soit cause , soit effet de la rétroversion , doit en être considérée comme un des premiers symptômes, ajoutez-y un mouvement extraordinaire dans l'abdomen , l'aplatissement de 1 hypogastre , une pesanteur, une pression insolite en avant et en arrière du bassin, des ténesmes , des tiraillemens dans les aines et les lombes ; plus tard une constipation opiniâtre , des symptômes de péritonite, de métrite. Le toucher fera reconnaître dans l'excavation pelvienne , un tumeur arrondie et volumineuse aplatissant d'avant en arrière le rectum , d'arrière en avant le vagin. Ce dernier canal , allongé, tendu, pourra à peine être suivi jusqu'à la partie la plus élevée ; dirigée en avant , cette partie , très-aplatie d'ailleurs, ne permettra pas toujours de sentir l'orifice utérin ou bien on n'en sentira que la lèvre postérieure devenue intérieure.

Si la distension de la vessie quelquefois énorme en pareil cas a fait croire à uneascite, on sent combien il eut été facile d'éviter l'erreur en procédant au cathétérisme ; un kyste séreux , développé entre le rectum et le vagin , pourrait en imposer aussi , mais la présence de 1 utérus gravide dans l'abdomen dissiperait l'équivoque ; quant aux grossesses ovariques , dont le kyste occupe l'excavation pelvienne et fait saillie entre les deux contiuils nommés ci-dessus , elles ont trompé de bous observateurs et ont fait attribuer à tort h la réiroversiou une durée et une terminaison qui ne peuvent guère lui appartenir; ce qui les distinguerait surtout, ce serait la lenteur de leurs développemcns comparés à l'ordinaire instauianéilé de la rétroversion.

Quant aux rétroversions de l'utérus en vacuité , on pourrait les confondre avec des tumeurs recto- vaginales , avec des recto -//exions. 11 sera question de ces dernières déformations à l'article cterus , ainsi que de quelques autres volontairement omises précéilemment ; quant aux tumeurs, c'est par leur isolement, c'est par la situation bien reconnue de l'utérus à l'élat normal qu'on en établira le diagnostic.

Pronostic. Une péritonite mortelle a plusieurs fois terminé les accidcns d'une rétroversion irréductible, et d'autres lois le déplacement s'est réduit spontanément après le cathétérisme et l'évacuation des matières fécales, ou bien encore, comme nous en avons été une fois témoin , après l'écoulement spontané des eaux de l'amnios. L'avortemeiit , en pareil cas , inévitable si la femme guérit, ne serait même pas toujours prévenu par la réduction ; il l'a quelquefois suivie de près. Quant h la perforation du fond de la matrice et à l'expulsion du produit de la conception par une voie insolite , le rectum ou le vagin , nous croyons que c'est à tort qu'on l'a supposée possible , et les exemples qu on en cite sont pour nous des cas de grossesse extra-utérine.

Traitement. Nous en avons dit assez sur la gravité des accidcns auxquels la rétroversion donne naissance pour motiver les manœuvres souvent violentes

REVULSION.