RHUBARBE

RHINOPLA.STIE.

RHINORRHEE. s. f. De ^(w nez , et je coule. Ecoulement abondant de | mucosité limpide par le nez. Un très-grand nombre de coryzas ne sont que des rhinorrhées , tels sont ceux que n'accompagne aucun symptôme inflammatoire et dans lesquels le mucus reste clair et ne s'épaissit pas. Dans ces cas , il n'y a pas inflammation de la membrane pituitairc , mais seulement accroissement morbide de sa sécrétion, Hïpekdiacrisie ( voyez ce mot ). Cette alTeclion cède aux mêmes moyens que la précédente et plus facilement qu'elle encore ; lorsqu'elle est chronique et se montre rebelle , c'est principalement par les fumigations balsamiques, les bains de vapeurs, les purgatifs et les vésicatoires qu'il faut la combattre. Très-souvent produite et entretenue par une transpiration supprimée, et principalement par la suppression de celle des pieds , c'est à rétablir celte sécrétion que le médecin doit s'appliquer. Les pédiluves irritans ? les chaussures chaudes , les chaussons de taff'etas gommé , et l'exercice a pied , sont les meilleurs moyens de parvenir à ce but.

(L. Ch. Roche.)

RHUBARBE, s. f. On dislingue dans le commerce trois espèces de rhubarbe^ savoir : la rhubarbe indigène , celle de Chine et celle de Moscovie.

La rhubarbe de 3Toscouie est la plus estimée. On la récolte en Chine, où elle croit sans culture. Son nom vient de ce qii'elle nous arrive par la Russie. Cette rhubarbe est échangée à Kiachta contre des fourrures. D'abord elle subit un premier examen , puis , l'apothicaire russe chargé de la recevoir lui en fait subir un second, et les rebuts sont brûlés aux termes d'un traité avec la Russie. C'est à celte sévérité que la rhubarbe de Moscovie doit la préférence dont elle jouit.

Celte racine est , à n'en pas douter, celle d'un rheiim ; mais on ne saurait dire lequel. Tous les efforts qu'on a faits en Russie pour arriver à le connaître ont été sans résultats, et les graines envoyées du pays ont été reconnues pour appartenir aux i heuin undnlaluin, compacLum et palnialum, espèces qui, suivant Rechmann , qui a étudié la question sur les lieux , ne donne pas la rhubarbe de Moscovie. Elle provient, selon le docteur Don, du rheum emodi, mais il est à croire que plusieurs espèces de rheum la fournissent. Elle est en morceaux plats ou ronds , bien nettoyés , bien grattés et percés de trous qu'on y a pratiqués , soit pour en examiner l'intérieur, soit pour y passer des cordes afin de la suspendre; elle est d'un jaune vif à l'extérieur, et en dedans d'un rose pâle marbré de blanc. Elle a une saveur auière spéciale , et croque sous la dent.

La rhubarbe de Chine nous arrive directement de ce pays par Canton. Pour elle aussi il y a incertitude sur le iheum qui la fournit. Elle est plus lourde, plus compacte et moins jaune que la précédente. De plus, elle n'est pas comme celle-ci , triée , ratissée, mondée : c'est surtout par cela qu'elle s'en distingue. Du reste elles se ressemblent beaucoup.

La rhubarbe indigène vient du rheum palmatum que l'on cultive en France, particulièrement dans les départemens de la Seine , de l'Isère et du Morbihan. On y a bien cultivé aussi les rheum compactum , undulutum et rhaponticum , mais ils ont été abandonnés. Entre autres circonstances , il en est deux qui s'opposent à ce que la rhubarbe indigène soit égale en propriétés à celle d'Asie. D'abord , tandis que celte dernière vient spontanément , celle de notre pays est modifiée par la culture. Ensuite nous ne pouvons la tenir plus de trois ans en terre, où elle se pourrit au-delà de ce terme, alors que la rhubarbe de Chine n'est récoltée qu'après sept ou huit années d'existence. Aussi , la rhubarbe exotique a-t-elle une couleur plus prononcée , une odeur plus forte , une saveur plus franchement aromatique et amarcscente que celle de France. Ajoutons que cette dernière contient beaucoup moins de principes sokibles dans l'eau et dans l'alcool , ainsi qu'il résulte des analyses chimiques faites par MM. Henry et Cavenlou. La rhubarbe indigène , au surplus , n'est en général usitée que pour la médecine vétérinaire ; c'est la rhubarbe de Chine que l'on emploie le plus communément dans les pharmacies, mais il est bon de dire qu'elle n'est préférée à celle de Moscovie, que parce qu'elle coule moins.

Des travaux nombreux ont eu pour objet de déterminer la composition chimique de la rhubarbe , tous ont été stériles sous le rapport pratique. Un chimiste italien , M. Nani, avait cru reconnaître dans la rhubarbe un nouvel alcali végétal qu'il avait nommé rhabarbaiine et qu'il disait susceptible de cristallisation : mais M. Cavenlou ayant répété les expériences de M. Nani, reconnut que la rhabarbarine n'était rien moins qu'un alcali. Alors recherchant la composition de l'extrait alcoolique de rhubarbe, extrait qui contient les parties les plus actives de cette racine, puisqu'il est drastique, M. Caventou y découvrit une matière grasse contenant un peu d'huile volatile odorante , et un principe colorant jaune susceptibl e de se cristalliser et de se sublimer sans se décomposer, cpi'il nomma rhaharharin. Ce chimiste reconnut, en outre, dans cet extrait une substance brune, insoluble dans l'eau , mais qui, combinée avec lerhabarbarin , acquiert la propriété de se dissoudre dans ce liquide. Ces substances , au surplus , n'ont pas été expérimentées sur l'homme , de sorte que les analyses chimiques de la rhubarbe n'ont encore été , je le répète , d'aucune utilité pour le praticien.

Certains principes de la rhubarbe , sa malièrc colorante au moins , sont susceptibles d'être absorbés. Ce fait est établi par la couleur jaune que l'urine, et , dit-on , la sueur prennent chez les individus qui font usage de cette racine. Un bain pris dans son infusion a coloré l'urine, ainsi que l'a constaté le docteur Stuart d'Albany , lequel a reconnu chimiqucmcint que la matière colorante de la rhubarbe était alors |>nssée dans celle humuer. îl n'y eut pas dans les expériences de ce médecin d'ellet purgatif , mais Chiarenti assure l'avoir produit au moyen de frictions avec de la rhubarbe macérée dans du suc gastrique.

n serrai igréabi î laxati

Comme , au surplus , il est positif que des molécules de rhubarbe sont suscep bles d'être absorbées , on peut croire que l'action de cette substance, prise j la bouche , peut s'étendre au-delà du tube digestif. Cependant , ce n'est , en { néral , qu'à cause de son effet topique , qu'elle est employée.

On lui attribue trois manières d'agir sur les organes de la digestion: e agit, dit-on , comme purgative , comme tonique et comme asli ingénie.

Toutes les rhubarbes sont purgatives à une certaine dose: cependant il fà donner un tiers de plus de la rhubarbe indigène que des autres pour avoir \ effet équivalent. Suivant quelques auteurs la rhubarbe agit spécialement sur duodénum , et , conséquemmeut , sur l'appareil biliaire. Les anciens la reg:| daient comme cholagogue , peut-être à cause de la couleur qu'elle donne a urines. Elle est , au reste, un purgatif doux et assez sûr : aussi est-elle un ceux cjue l'on emploie le plus souvent. Pour que la purgation ait lieu , ilft donner aux adultes de 15 à 36 grains de rhubarbe en poudre ; il en faudrait d< à 4 gros en infusion. On donne souvent aux enfans une eau de rhubarbe que T prépare en faisant macérer dans une pinte d'eau une gros de cette racine rej fermé dans un nouet de linge ; on les purge encore avec une ou deux onces sirop de rhubarbe. Beaucoup de personnes mâchent de cette racine et avale leur salive pourse procurer des garde-robes. Le docteur S. Jackson, du Norlhui berland, préconise beaucoup cette méthode de prendre la rhubarbe, pourvaii cre la constipation des hémorrhoidaires ; ils doivent, dit-il, mâcher un morce de celte racine chaque jour pendant quinze à vingt minutes, et, après ce teaijJ avaler la masse entière mêlée à la salive. Le malade peut trouver d'abord ce i| mède désagréable, mais il s'y fera aussi facilement qu'au tabac. Le doctef Jackson ajoute que si l'on màclie la rhubarbe avec les dents de devant en serrai le morceau conlre celte partie de la bouche , ou le trouve moins désa Cet auteur estime que la rhubarbe, employée de cette manière, est plus qu'une dose cinq fois plus forte de la même substance prise en poudre et aval en une fois. i

La propriété tonique a surtout été attribuée à la rhubarbe à cause desa^ veur amère , et parce que cette racine est souvent utile pour rétablir les dige' tiens dans certains cas de dyspepsie. Quand on admiuislre la rhubarbe , po produire cet effet, on en donne de (i à 12 grains en poudre dans une cuiller de soupe , au commencement du repas ; j'emploie souvent cette méthode ch les personnes constipées, parce que je la considère comme un moyen de dont) vuie action légèrement laxative au bol alimentaire. Quant à la propriété astii, gente , elle n'a été attribuée à la rhubarbe qu'à cause de la constipation q suit ordinairement son emploi , comme celui des autres purgatifs ; et de l'usa qu'on fait souvent de ce médicament pour arrêter certaines diarrhées , surto chez les enfans.

( LÉOP. DESLA^DES. )

RHUMATISME, s. m. Rhumaiismus , de piv/j.x., fluxion. Nous avons déjà t ailleurs [f^oj-ez AnTHiuxE) que l'on confondait sous celte dénominalion pl sieurs maladies de siège et de nature différens. Ainsi , la plupart des phlegm^ sies articulaires, soit aiguës, soit chroniques, toutes les douleurs qui manifestent dans la continuité des membres et que n'accompagnent pas li autres caractères de l'inflammation, celles qui occupent le tronc, et enfin lii; plupart des douleurs non inflammatoires des principaux viscères, le poumon' : le cœur , le foie , l'estomac , les reins , la vessie , etc. , tout cela prend le noi ; de Rhumatisme. Or , il suffit d'observer avec un peu d'attention , pour se coc vaincre bientôt , que la majeure partie de ces douleurs des membres et viscères sont de véritables névralgies ; que plusieurs , parmi celles des nierabr( et du tronc, dépendent de lésions plus ou moins profondes de l'encéphale de la moelle épinière , et qu'il n'y a peut-être de rhumatismes non conlestabli que ceux qui ont leur siège dans les articulations. Si donc il en est ainsi , il n' nous reste rien à décrire sous ce titre; tout ce que nous avions à dire d rhumatisme articulaire a été exposé à l'article Arthrite , et il a dû être questloi|k des douleurs de la continuité des membres et de celles du tronc ou des viscè^^ res , aux articles névralgies et encéphalite ; nous y renvoyons par conséqued| les lecteurs. \{

(L.-Ch. Roche.) M

RHUME. Voyez Cataurhe.

RHINOPLASTIE. s. f. De ^rj nasus , .rW;(v et »r>«i-T=-,v fngere ,formare\\ L'art de refaire le nez à ceux qui l'ont perdu , ou de réparer les pertes qu'il if i subies chez d'autres sujets moins malheureux. 'u

HisTORiQiîB. L'idée de la rliinoplaslie a dù venir de bonne heure aux cliirarij giens témoins de l'horreur et du dégoût qu'inspirent les individus prives diji nez. Du reste, les occasions n'ont jamais manqué à ceux qui ont vouhr s'exercer à celte opération ; car, sans parler des maladies internes , telles qtii|* la syphilis , les dartres , les scrofules , maladies qui peuvent causer la perle di|'' nez, les hommes eux-mêmes, soit dans les combats, soit pour signaler à l'anij madversion publique certains criminels , ont souvent produit de semblable: mutilations. Le supplice de l'ablation du nez était commun autrefois en Italie Sixte-Quiut faisait couper le nez aux voleurs qui infestaient les campagnes d Rome; les Grecs et les Romains infligeaient ce châtiment aux adultères. D( temps immémorial la même pratique était usitée dans l'Inde, au moment oi^ les Anglais en firent la conquête ; et aujourd'hui elle est encore en vigueurdanf^ toutes les parties de la presqu'île du Gange, où les mœurs et la civilisation d{ notre Europe n'ont pas encore pénétré.

Le fanatisme religieux et l'excès de la pudeur ont quelquefois porté de femmes à se mutiler le visage par l'ablation du nez. On raconte que Eusébie abbesse de Saiut-Cyr h Marseille, et les quarante religieuses de son couvent, se

RHINOPLA.STIE.

RHINOPLASTIE

;oupbrent le nez pour se soustraire aux impudiques désirs des Sarrasins , qui i/enaient de s'emparer de la ville. Suivant une chronique anglaise, un grand aombre de femmes et de jeunes filles de ce pays se défigurèrent de la même manière , pour empêcher les Danois , devenus maîtres de leurs villes , d'attenter à leur honneur.

C'est dans l'Inde , selon toute apparence , qu'est née la rhinoplastie ; les Srahmes la pratiquent de temps immémorial dans ces contrées, qui furent le berceau de la plupart des sciences et des arts. Mais ces prêtres ou philosophes indiens faisaient un secret de leur méthode ; aussi ils en restèrent long-temps ;îeuls possesseurs, et attirèrent à eux, des différentes parties de l'Asie, tous baux qui avaient le malheur d'être prives du nez.

j Ce fut seulement environ vers le quinzième siècle que l'art de la rhinoplastie 'ut importé en Europe , particulièrement dans l'Italie , qui fut long-temps , iomme l'Inde, le rendez-vous et le berceau de tous les savans , de tous les hommes utiles à riiumanité. Suivant P. Manzano, dès l'année 1442 , Branca , thirurgien sicilien , restaura un nez en empruntant un lambeau au bras ; jlors même cette opération , n'était pas nouvelle , elle avait déjà été pratiquée Auparavant par Boïani.

Toutefois, malgré les travaux de ces chirurgiens, c'est surtout à Gaspard ["agliacozzo que l'on rapporte l'honneur de l'invention de la méthode rhiuo- )lastique italienne. Tagliacozzo modifia heureusement cette méthode , ou ilutôt il la décrivit avec grand soin dans un ouvrage ex pi qfesso sur ce sujet ; I la pratiqua souvent , et attira à lui, de toutes les parties de l'Europe , les nalheureux privés de nez. Les succès de Tagliacozzo en rhinoplastie ne sauraient tre révoqués en doute ; long-temps ils ont été célébrés par ses compatriotes , [uilui élevèrent une statue en signe de reconnaissance.

Après la mort de Tagliacozzo, on s'occupa fort peu de rhinoplastie, et à "époque de Lafosse , Heister et Éloy, on regarda comme apocryphes les obserations qui avaient trait à la restauration du nez. Dionis dit positivement ; L ne faut pas croire que l'on puisse refaire le nez auec la peau du bras.

Plus tard, des faits , nouvellement observés par Garangeot et par beaucoup [.'autres chirurgiens, ramenèrent l'attention sur la rhinoplastie , on commença \ croire à la possibilité d'en obtenir quelques succès , et l'on reprit les travaux bandonnés de Tagliacozzo et de ses prédécesseurs.

Un des hommes qui s'abandonnèrent avec le plus d'ardeur à cet enlraînejjent des esprits fut M. Grœfe , de Berlin ; il fit quelques essais sur le cadavre , |t bientôt àprès , l'occasion s'étant présentée à lui de pratiquer la rhinoplastie ur l'homme vivant , il la saisit avec empressement , et réussit. Ce succès ne jt pas le seul que l'art de restaurer le nez compta à cette époque. Pendant u'à Berlin Grœfe faisait des essais de la méthode italienne , en Angleterre, IM. Linn, Carpue, Hutkinson et quelques autres, répétaient avec un égal bonleiu- l'opération des Brahmes.

Ces résulats obtenus à l'étranger ne tardèrent pas à trouver de l'écho dans otre pays. Delpech , M. Lisfranc et nous-même , nous pratiquâmes la rhinolastie en la modifiant plus ou moins complètement , et dès-lors surtout , tous ;s doutes furent dissipés; chacun reconnut la possibilité de l'art de restaurer 3 nez, et cette opération prit rang dans les traités de chirurgie parmi les inentions utiles à l'humanité.

Mode opératoirb. La rhinoplastie présente des degrés différens suivant étendue de la difformité pour laquelle on la pratique : elle peut être appelée

remédier à la perle du nez tout entier, ou seulement de l'une de ses parties ; r dans ces différens cas elle offre au chirurgien des difficultés , et au malade |es chances de réussite qui ne sont pas tout-à-fait les mêmes. Examinons Il'abord les cas les plus simples, ceux dans lesquels le chirurgien se propose de emédier à une difformité bornée.

lo. Rhikoplastie appliquée a la restauration d'une partie du kez. le nez peut être simplement affecté d'une solution de continuité sans perte de ubstance , solution dont les bords sont cicatrisés chacun de leur côté ; la sousioison , et une partie plus ou moins considérable des ailes du nez peuvent lanquer. Or dans tous ces cas , la rhinoplastie trouve d'autant plus heureuselent son application, que le squelette du nez ayant été conservé dans presue toute son intégrité , Part peut faire disparaître complètement la perte de ^bstance. Il est même une circonstance dans laquelle le chirurgien peut , resque en même temps , pratiquer l'ablation d'un mal qui a porté sou action iir une des précédentes parties, et restituera celles-ci tout ce qu'il leur fait erdre par la première opération. Semblable occasion nous a été offerte chez n homme affecté de cancer de l'aile du nez ; et le succès a été tel après , que on pouvait presque se demander, au bout de quelques semaines, si ce malade vait eu jamais rien à démêler avec la médecine opératoire.

Rhinoraphie. On peut donner ce nom , et il a été appliqué par M. Larrey, à elle variété de la rhinoplastie dans laquelle on se borne à réunir par la iture une solution de continuité plus ou moins ancienne du nez , après en voir préalablement avivé les bords, que cette solution soit ou non avec perte e substance. Dans le premier cas , il peut être nécessaire , pour amener les arties au point de contact et pour pratiquer la suture, de décoller la peau es joues afin de la pousser vers la ligne médiane , comme Celse a conseillé de î faire, et comme l'ont pratiqué plusieurs chirurgiens de nos jours, MM. Larey et Dieffenbach.

La rhinoraphie , comme on le voit , est la rhinoplastie réduite à sa plus rande simplicité ; malheureusement les cas sont rares dans lesquels elle est pritabletnent applicable ; et nous abuserions nos lecteurs si nous leur disions,

avec certains chirurgiens détracteurs de la rhinoplastie véritable , qu'elle peut presque toujours la suppléer.

Rhinoplastie de la sous-cloison du nez. La sous-cloison du nez peut reanquerpar suite d'un vice de conformation; elle peut être trop courte comme dans certains cas de bec-de-lièvre double; ou enfin elle peut avoir clé détruite par des ulcérations, ou dans une plaie. Cette difformité cause à la face un dommage d'autant plus grand , qu'elle ne se borne pas à transformer en une seule les narines ordinairement séparées , mais qu'elle entraîne un affaissement considérable de la pointe du nez , et qu'elle fait paraître celui-ci plus ou moins fortement épaté. Dans le bec-de-lièvre double, la cloison sous-nasale ne manque pas, mais elle est souvent plus courte que d'ordinaire , circonstance qui coïncide avec un affaissement du nez qui ne dépend pas uniquement de cette cause, mais quia cependant quelques relations avec elle.

Dans ce dernier cas , Dupuytren a employé un artifice particulier pour rendre à la cloison nasale sa longueur naturelle-: au lieu de retrancher , comme on le pratique souvent, le lobe moyen de la lèvre, ou plutôt le bouton informe qui le représente, il le détachait de la partie antérieure de l'os intermaxillaire , puis il le relevait horizontalement en arrière , après en avoir rafraîchi les bords , et il l'employait tout entier à former la sous-cloison. D'ailleurs il procédait au reste de l'opération du bec-dc-lièvre , comme si ce vice de conformation avait été de la plus grande simplicité.

Lorsque la sous-cloison a été entièrement détruite, on peut la refaire , et corriger la difformité qui résulte de cette perte de subtance , en empruntant un lambeau à la lèvre supérieure. M. le docteur Labat propose aussi de prendre un lambeau dans l'éminence thénar , et d'appliquer à ce cas la méthode italienne que nous décrirons un peu plus loin. Mais la première manière de faire est infiniment préférable à celle-ci.

Du reste, voici comment on doit procéder à ce mode de restauration : oii avive la portion i-estée de la cloison nasale et la partie interne du lobe moyen du nez; puis, à l'aide de deux incisions perpendiculaires et parallèles, qui comprennent toute l'épaisseur de la lèvre supérieure , depuis sa base jusqu'à son bord libre ^ on taille un lambeau quadrilatère très-allongé ; on enlève la portion de muqueuse qui double ce lambeau; on tord celui-ci de droite à gauche sur sa base ; on vient l'appliquer à la cloison du nez en dirigeant sa pointe vers le lobe de cette partie ; et on maintient le tout en place à l aide de quelques Y>o\nis, <\e suture entrecoupée , pendant que d'autre part on réunit la plaie de la lèvre avec la suture entortillée. MM. Dieffenbach et Dupuytren ont mis cette méthode en usage , et en ont obtenu de très-satisfaisans résultats.

M. Dieffenbach opère la section du pédicule du lambeau , lorsque la souscloison nouvelle a termiué son agglutination, avec le lobe du nez. Dupuytren , au contraire, s'est abstenu de cette section dans le cas qui lui est propre. Nous pensons que la pratique du chirurgien français est préférable à celle de M. Dieffenbach; nous le croyons nonobstant les remarques contraires de M. Gensoul à cet égard , parce que nous avons vu plus d'une fois , h la suite de blépharoplasties, ou de rhinoplasties d'une autre espèce que celle-ci , le pédicule du lambeau s'affaisser d'une manière graduée , et sa torsion s'effacer complètement.

Rhinoplastie appliquée à la restauration de l'un des côtés du nez. Des ulcères de diverse nature , le bouton d'Alep qui affecte une sorte de prédilection pour le nez , ont souvent causé la difformité qui réclame l'espèce particulière de rhinoplastie dont il est maintenant question. Le cancer peut aussi affecter spécialement l'aile, du nez , et nécessiter une perte de substance qui mette le malade dans le cas de subir la même restauration. Delpech et M. Dieffenbach ont pratiqué cette rhinoplastie ; nous-même nous avons suivi l'exemple de ces maîtres de l'art dans un cas de cancer : après avoir enlevé le mal , nous avons emprunte à la région frontale un lambeau que nous avons rabattu sur la plaie, et à l'aide duquel nous avons fait disparaître la difformité d'autant plus heureusement, que le dos du nez persistait, et qu'il servait de soutien aux parties.

Deux méthodes , trois même , peuvent être mises en usage pour la rhinoplastie qu'on peut en quelque sorte appeler /aitf/a/e. Tantôt on emprunte au front le lambeau réparateur, tantôt on le prend dans la région de la joue , tantôt enfin on le dissèque sur la face extérieure de l'avant-bras et de la main. 11 serait presque supçrflu de décrire le procédé opératoire que l'on doit suivre, quelle que soit celle des trois méthodes précédentes que l'on adopte de préférence, car il ne diffère de ceux qui convionnent lorsqu'on doit restaurer le nez tout entier, que parce que le lambeau doit être de moitié moins étendu. Toutefois nous décrirons ici le procédé qui doit être suivi lorsque l'on veut prendre le lambeau à la joue , mais nous renverrons pour le reste à la description ultérieure.

Tout étant disposé pour l'opération , après avoir avivé les bords de la solution de continuité , on taille dans la joue un lambeau elliiniquo , transversalement dirigé, lambeau qu'on laisse adhérent à la partie interne de l'ellipse incomplète qu'il représente ; on rapproche avec la suture entortillée la plaie de la joue; puis, on façoime le lambeau d'après la forme de la solution de continuité, on le retourne sur sa base, on l'applique sur les bords de l'ouverture, et on l'y maintient au moyen de la suture entrecoupée.

Rhinoplastie appliquée à la restauration du dos du nez. Parfois le dos du nez, près de la poinie , est séparé en deux parties par une fente médiane, qui constitue un vice de conformation congénial qu'il importe de faire disparaître. Pour cela, il suffit de décoller la peau qui recouvre les bords do la solution

RHINOPLASTIE

RHINOPLASTIE

de continuité , d'aviver ces bords et de les rapprocher j c'est une simple rhinorapliie qui ne présente rien'de particulier.

Dans d'autres cas le dos du nez n'ofifre aucune fente , aucune bifidité comme précédemment, mais il est enfoncé dans sa partie moyenne par suite d'une destruction ou d'un simple ramollissement de la cloison qui lui sert de soutien, qui lui fournit un point d'appui. La syphilis , les scrofules nous fournissent de nombreux exemples de cette difformité. Or, M. Dieffenbach a eu l'idée de porter un remède à cet état , et il l'a fiiit avec succès au moyen de l'opération suivante, que nous lui avons vu répéter sur le cadavre dans notre hôpital : on saisit avec le pouce et l'index de la main gauche le bout du nez du patient , puis , de la main droite armée d'un bistouri à lame un peu forte, on pratique deux incisions qui procèdent du dos du nez au-dessus et au-dessous de la concavité qui cause la difformité de cette partie, incisions qui se réunissent angulairement au niveau du sillon naso-génien. De la sorte on emporte dans un lambeau triangulaire à base antérieure toute la partie enfoncée ; et il ne reste plus pour achever l'opération , qu'à rapprocher les bords opposes de la plaie au moyen de la suture entrecoupée.

On peut encore procéder de l'une des deux manières suivantes à l'espèce de rhinoplastie qui nous occupe : 1" exciser en travers deux lambeaux ovales disposés de telle sorte que l'un des bouts de chaque ovale corresponde au dos du nez, et l'autre à sa base; 2° ou bien, enlever un lambeau ovale qui comprenne toute l'épaisseur du nez immédiatement au-dessus du point affaissé; l'une des extrémités de l'ovale regardant le bout du nez , et l'autre correspondant à la joue , de manière que l'on puisse voir obliquement dans les fosses nasales.

Du reste, o^i conçoit que le nez puisse présenter une foule de difformités , une foule de pertes de substances plus ou moins étendues ; par conséquent , il est impossible ici de prévoir tous les cas ; les principaux peuvent seuls être supposés. La conduite à tenir dans les autres , lés modiQcations opératoires qu'ils réclament, ne peuvent être qu'abandonnées à l'adresse et au génie des chirurgiens.

2". Rhinoplastie appliquée a la hestauration du kez tout entier. C'est pour cette importante variété de l'opération qui nous occupe qu'ont été imaginées , soit dans l'Inde, soit en Europe , les principales méthodes, celles qui, à proprement parler, ont servi de fondement à l'art autoplastique en général , et à Vautoplastie nasale en particulier.

Quatre méthodes ont été décrites par les auteurs pour la rhinoplastie appliquée à la restauration de la plus grande partie du nez : remettre en place le liez complètement séparé ; emprunter un lambeau de peau à une autre partie du corps , le détacher tout-àyuit , et le transplanter immédiatement à la face; emprunter un lambeau à i'avant-bras ou au front , l'adapter au nez difforme j préalablement rendu saignant , et le laisser adhérer en son lieu primitif par un point de sa circonférence , jusqu'à son agglutination parfaite avec les bords du nez.

La première méthode a , dit-on , réussi quelquefois : aussi malgré tout le merveilleux des faits qui ont trait à l'agglutination des parties complètement séparées de notre corps , et bien que, dans quelques-uns d'entre ceux qui ont été cités, les narrateurs aient omis de dire si le lambeau ne tenait pas encore par quelques points peu étendus de sa circonférence, comme la science n'est pas complètement fixée sous ce rapport, il est prudent dans un cas de ce genre d'essayer la coaptation des parties , tout en prévenant le malade du peu d'espoir de succès qu'il doit conserver.

La seconde méthode mérite à peine qu'on la cite; et malgré les détails qui ont été donnés à ce sujet par M. Dutrochet, il est permis d'assurer qu'elle n'a jamais eu , qu'elle ne saurait jamais avoir aucun succès , et qu'elle a été imaginée par les adversaires de la rhinoplastie , dans le but de jeter du ridicule sur cette importante opération.

Les deux dernières méthodes seules doivent attirer notre attention, La plus ancienne est celle qui consiste à emprunter un lambeau au front , c'est la méthode des Brahmes, comme nous l'avons dit précédemment , ou la méthode indienne. L'autre porte le nom de méthode italienne ou de Tagliacozzo.

Méthode indienne. Le caractère essentiel de cette méthode comme nous venons de le dire, c'est l'emprunt d'un lambeau à la région frontale. Elle peut être exécutée suivant plusieurs procédés ; étudions d'abord celui des Brahmes, nous ferons plus facilement sentir ensuite, en quoi consistent les modifications qui ont été imaginées par les modernes.

Procédé des Brahmes. Thomas Cruso et James Findelay qui l'ont vu pratiquer par les Indiens eux-mêmes, le décrivent de la manière suivante : On arrange sur la cicatrice du nez une lame mince de cire que l'on contourne en demi-cône, de manière à lui donner la forme que le nez doit avoir; on aplatit ensuite ce demi-cône , et on l'applique sur le front, la pointe en bas. On trace sur la peau le contour du morceau de cire qui , après cela, ne sert plus à rien. On dissèque la portion de la peau que recouvrait la cire, en en laissant subsister une petite bande entre les yeux. On enlève l'épiderme de la cicatrice du nez mutilé et l'on fait une incision dans la peau, autour des deux ailes du nez et de la lèvre supérieure. On abaisse alors le lambeau de la peau du front; après lui avoir fait exécuter un demi-tour, on l'applique sur le nez, l'épiderme en dehors; on insère ses bords dans l'incision serpentante qu'on a pratiquée autour des ailes du nez ; et on le maintient avec un appareil auquel on ne touche que le quatrième jour. Vers le dixième jour, on met dans les narines de petits tampons de toile fine pour les tenir ouvertes. La circulation est entretenue dans le lambeau par la languette qui tient encore au front. Ce lambeau s agglutine

avec la cloison , les ailes du nez et la lèvre supérieure. Le vingl-cinquièm.j i jour, les adhérences étant solides , on coupe la bande de peau supérieure i i et on excise ce qui pourrait rendre le nez difforme. Enfin les chirurgiens qu.' I j'ai cités ajoutent qu'on doit ménager sur la base du triangle que forme le lam beau une petite pointe destinée à remplacer la sous cloison des narines, lorsi qu'elle manque.

Procédé de M. Grœfe. M. Grœfe, un des premiers parmi les modernes qu se soit occupé avec intérêt de la rhinoplastie, a proposé de maintenir le lambeai réuni au moyen de la suture, et de remplacer ainsi le bandage insuffisant qu'em ployaient les rhinoplastes indiens. Après l'agglutination du lambeau, M. Grœf( veut encore que l'on imprime au nez sa forme naturelle, en exerçant sur lu une pression latérale au moyen d'un petit instrument particulier. Cette der nière partie du procédé opératoire du célèbre chirurgien prussien est inutile, e cause au malade une gêne incommode.

Procédé de Delpech. Au lieu de tailler dans la région frontale un lambeai cordiforme, Delpech formait un lambeau à trois pointes supérieures, uni moyenne pour la sous-cloison, et deux latérales pour les ailes du nez ; il décou pait ensuite en rond les trois pointes, après les avoir détachées et rabattues. Li professeur de Montpellier espérait par là obtenir plus facilement la cicatrisatioi de la plaie du front.

Procédé de M. Lisfranc, Afin d'éviter la torsion du pédicule du lambeau , c( chirurgien prolonge très loin son incision gauche, et fait ensuite exécuter à la peai un mouvement de rotation sur elle-même pour la diriger en bas ; en outre , i forme avec de la charpie le moule du nez nouveau qu'il établit par dessus ce corpi étranger; et il ne réunit la sous-cloison qu'au bout de plusieurs jours, atiadt se donner la facilité de retirer sa charpie.

Procédé de l'auteur de cet article. Jusqu'à l'agglutination complète du lambeau, nous suivons exactement le procédé des Brahmes , et dès le premier joui nous réunissons la sous-cloison avec la lèvre, ce qui ne nous empêche pas de tenir le nez dilaté avec des bourdonnets de charpie. Mais au bout de yiugt-cinc à trente jours, au lieu de couper le pédicule du lambeau comme les Indiens nous enlevons la peau qui est restée sur le dos du nez, nous dédoublons la peau du pédicule qui s'était roulée sur elle-même, et nous la collons sur les os. Dt la sorte nous obtenons un résultat tout-à-fait semblable à celui que procure 1( procédé de M. Lisfranc, procédé, pour le dire en passant, qui n'est réellement admissible que dans les cas où tout le nez a été détruit jusqu'à sa racine.

Ce procédé nous paraît avoir l'avantage de conserver intactes les principales) artères nourricières du lambeau, et il répond à l'objection de la chute du neî nouveau par gangrène, objection que quelques détracteurs de la rhinoplastie ont, sans raison, reproduite dans ces derniers temps. Quelques personnes paraissent craindre que la conservation du pédicule du lambeau ne nuise à la régularité du nez nouveau, c'est une erreur que la pratique leur eût révélée; loin de là, elle produit un effet tout contraire ; ce pédicule soutient le nez, l'empêche de s'affaisser , et lui conserve avec le front une continuité qui lui donne davantage les apparences de l'état normal.

l'^ OBSERVATION. Frauçois Daviaux , âgé de soixante-deux ans, journalier, demeurant à Chalot, département de la Nièvre, entra à l'hôpital Beaujon le l»'août 1831, pour se faire traiter d'un cancer qu'il portait au nez depuis plusieurs mois. Le mal occupait toute l'aile droite du nez, s'étendait à la cloison médianeji gagnait l'aile gauche dans l'étendue de deux lignes environ. Le côté droit de l'organe était entièrement affecté, jusqu'à une ligne de l'angle interne de l'œil • toute l'épaisseur de l'aile du nez était ulcérée et répandait un pus sanieuxet fétide; la maladie faisait chaque jour des progrès, et menaçait d'envahir lesi parties voisines. Daviaux, incommodé par l'odeur qu'exhalait le cancer, repoussé^ à cause de l'aspect hideux qu'il présentait, demandait avec instance qu'on le dé- li barrassât d'un mal qui le plongeait dans de vives douleurs et le condamnait à |i vivre misérablement. S

Le 10 août, ce malade fut amené à l'amphithéâtre ; toute la partie molle et "\ cartilagineuse du nez fut enlevée dans une première opération, et nous procé- jj dames immédiatement à la rhinoplastie. Celle-ci fut pratiquée par la méthode ^; indienne, et suivant le procédé que nous avons exposé avec détail; mais le j lambeau réparateur , au lieu d'offrir la forme d'un as de pique à côtés régulier», |J présentait sur un de ses côtés plus de largeur que sur l'autre, parce que la i perte de substance du nez n'était pas égale à droite et à gauche. Le lambeau ji retourné fut maintenu en place au moyen de trois points de suture à gauche, J et trois à droite. La sous-cloison fut fixée à la partie supérieure du bord adhé* rent de la lèvre supérieure par un point de suture. Quelques bourdonnets de || charpie sont introduits dans les narines ; des plumasseaux sont placés latéralement, soutenus par un binocle, et le malade est rapporté dans son lit. (On lui I. prescrit pour boisson ordinaire : infusion de fleurs de tilleul et de feuilles d^o- ^ • ranger 3 pots ; julep at^ec sirop diacode §y ; compresses imbibées d'eau froide J sur le visage ; diète). y

L'opération a été longue, douloureuse, il n'est survenu pendant sa durée jj rien de f.îcheux ; quelques symptômes spasmodiques se sont seulement manifestés , mais ils n'ont été que passagers.

Le 10 au soir. Dans la journée, une hémorrhagie assez forte s'est déclarée; le sang a traversé toutes les pièces de l'appareil. Comme il était impossible de voir d'où s'échappait le sang , l'interne de garde introduisit son petit doigt dans la narine, sentit battre une artèie; au moyen d'un tampon de charpie, il la com- . prima , et le sang s'arrêta ; une petite artériole est liée dans la plaie du front. i

Le II. Le malade a reposé la nuit; il est affaibli ; la peau est moite et à sa .f lempérature normale ; le nez est chaud, rosé ; les parties sont tuméfiées , ma'*

RHINOPLASTIE

RHINOPLASTIÈ.

elles ne le sont pas assez pour faire craindre la gangrène. L'appareil ne s'est pas dérangé. ( Même prescription que la veille.)

Le 12, l'état du malade est très bon , le sommeil a été calme, Daviaux n'éprouve aucune douleur ; le pouls , la langue et la peau sont dans l'état normal ; les parties maintenues en rapport par les points de suture sont humectées par jun liquide plastique; elles jouissent d'une plus grande chaleur que dans l'état normal. Le malade demande à manger. ( On accorde un bouillon; on remplace '.'iiifusion de tilleul par de la limonade. )

I Les M et 15, état parfait , le pouls bat 68 pulsations par minute ; le sommeil !stbon. Le malade se plaint de l'odeur que répand la charpie introduite dans les fosses nasales ; la suppuration de la face interne du lambeau est établie ; la :harpie est remplacée par d'autres ; les fils des points de suture sont enlevés; jla cicatrice est déjà assez avancée sur les côtés du nez. Nous mettons pour remiplacer les fils, de petites compresses pliécs en plusieurs doubles; une bandejatte de diacbylon est passée sous la sous-cloison détachée; d'autres sont disjjjose'es convenablement pour maintenir le tout en rapport Le malade se plaint jle n'avoir pas été à la garde-robe depuis l'opération. ( Lavement avec miel \:iercuriale g j ; pour aliment deux bouillons ; blanc de poulet. ) I Depuis ce temps jusqu'au l^r novembre , la réunion du lambeau s'est complètement effectuée, le malade se promène dans l'hôpital sans aucun appareil; |e lambeau réparateur jouit de la vie, il est entièrement cicatrisé ; son pédicule eulement offre dans l'étendue de deux lignes environ une partie non cicatrisé DUS laquelle peut aisément passer un corps de la grosseur d'une plume à écrire, aais qui ne gène en aucune manière le malade.

Le 5 novembre, l'opération secondaire est pratique'e, telle que nous l'avons k'crite plus haut.

] Le 8, les points de suture sont enlevés; les bords sont cicatrisés, les paupières et la peau des joues, vers l'angle interne des yeux, sont un peu rouges et nfiltrèes; celle infiltration paraît produite par le séjour de la charpie imbibée le pus. (Soupes , limonade. )

Le 20, Daviaux présentait l'état suivant : sur le milieu du front , vers le lieu iù l'on a pris le lambeau , on voit une cicatrice de quelques lignes d'étendue; fn cet endroit, la peau est plus line, plus sensible, plus colorée que vers les arties voisines ; en examinant attentivement , on voit aboutir vers la cicatrice [uelques rayons peu saillans ; ces rayons disparurent à mesure que l'époque de l'opération s'éloignait davantage.

Entre les deux sourcils est une petite saillie longitudinale peu apparente; ^lu5 bas parait la dépression naturelle; la peau du nouveau nez est lisse, de la [ouleur, de la température des parties voisines ; de chaque côté du nez existe ^ne cicatrice longitudinale. Vu de profil, le nez du malade offre la même ré- [ularité qu'un nez naturel ; vu de face , il présente du côté droit, vers la partie Qoyenne de sa longueur , près de sa réunion avec la joue , une de'viation senible qui tient à ce qu'il a fallu enlever plus de tégumens h droite qu'à gauche.

Les narines sont larges , donnent facilement passage à l'air nécessaire à la espiration.

[ Daviaux prend du tabac, jouit de l'olfaction ; il se mouche en pinçant son lez artificiel, ne craint pas de le tirer, quoiqu'on ait prétendu qu'il lui reserait dans la main ; il le lait résonner, le fait jouer à droite et à gauche comme in nez ordinaire.

I Ile Observatton. Le 12 décembre 1831, est entré à l'hôpital Beaujon le [lommé Eustaclie Gressan, âgé de trente-neuf ans , ancien militaire , et mainenant tanneur à Pont-Audeiner , près Rouen. Ce militaire, d'un tempérament lervoso-sanguin , à cheveux noirs, à muscles très-développés , reçut, dans la palheureuse bataille de Waterloo , un coup de sabre qui lui abattit le nez dans les deux tiers inférieurs; cette blessure laissa à nu les ouvertures des fosses fasales. Pour se soustraire aux sarcasmes que lui valait cette mulilation, Gresjan alla à Rouen , et entra à l'hôpital pour faire corriger la difformité qu'il porjait. Le chirurgien de l'établissement fit de chaque côté, à droite et à gauche du liez, une incision semi-elliptique, de l'étendue d'un à deux pouces à-peu-près, )uis rapprocha sur la ligne médiane ce qui restait des parois latérales du nez. Cette opération n'eut pour résultat que d'ajouter à la difformité primitive une :icatrice de chaque côté de la face.

Repoussé par ses camarades , Gressan vint à Paris , se confia à nos soins , et infra à l'hôpital Beaujon dans l'état suivant :

Expression du visage repoussante , nez coupé carrément dans ses deux tiers nférieurs , ouvertures des fosses nasales béantes, cloison médiane très-incomîlète, os propres du nez soutenant encore ce qui reste de té;;umens sur la barlie supérieure du dos de l'organe, lèvre supérieure continuellement mouillée et excoriée par le mucus des fosses nasales ; de chaque côté de l'organe et le la lèvre supérieure , cicatrice linéaire semi-elliptique, d'un pouce et demi l'étendue à-peu-près. Etat général du malade habituellement bon , santé parfaite.

! Le 13, on donne quelques tasses de bouillon aux herbes pour entretenir la liberté du ventre; et le lendemain est le jour fixé pour l'opération. Celle-ci est faite suivant la méthode indienne; elle est longue et douloureuse. ( Infusions de fleurs de tilleul et de feuilles d^oranger 2 pots ; julep avec sirop diacode g j ; diète. )

Le 15, le lambeau est tuméfié, rosé, plus chaud que les parties voisines; la circulation s'y fait bien ; le malade a peu dormi la nuit ; la peau est chaude , {le pouls un peu fréquent. ( Même prescription. )

Le 16, le lambeau est dans le même état qu'hier, il n'est pas sensible quand on le touche, mais cependant il n'en jouit pas moins de la vie; la peau est

DiCT. BE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE PBATIQIES.

chaude, le pouls est fréquent, et bat cent vingt pulsations par minute; la langue est rouge sur les bords; un peu d'agitation pendant la nuit. (Même prescription ; julep avec sirop diacode 3 ij. )

Le 17, on enlève les fils des points de suture ; la cicatrice du lambeau sur les parties qui le reçoivent marche rapidement; une lymphe coagulable se condense ; pas de sommeil la nuit ; pouls plein. ( Même p rescription. )

Le 18. Dans la nuit, le malade s'est beaucoup agité; il a eu du délire. L'interne de garde veut se mettre en devoir de pratiquer la saignée , le malade s'agite , et s'y oppose formellement. Il tient les propos les plus incohérens , il a des soubresauts des tendons; le pouls est petit, extrêmement fréquent, nerveux ; la face est grippée. On est obligé de mettre au malade la camisole de force. (Julep avec sirop diacode deux onces ; quart de lavement avec addition de laudanum de Sydeniiam xv gouttes ; compresses imbibées d'eau froide sur la tête. )

Le 19, le malade est plus tranquille; il répond assez bien aux questions qu'on lui adresse ; quelques mots incohérens cependant sont de temps en temps prononcés ; la peau est chaude, le pouls affaissé, fréquent ; la face est agitée de quelques mouvemens convulsifs. La plaie du front donne une suppuration de bonne nature; la tuméfaction du lambeau diminue chaque jour. (Gomme 4 pots , julep avec sirop diacode 3 ij , quart de lavement avec laudanum de Sydenham xx gouttes ; diète.)

Le 20. La nuit a été assez calme pour qu'on retirât la camisole de force; moins de trouble dans les idées; pouls moins petit qu'hier, 1 1 5 pulsations par minute; face moins grippée, état général , meilleur. Le lambeau est en partie cicatrisé ; la charpie placée sur ses bords a un peu excorié les paupières j on place seulement quelques petites compresses pliées en plusieurs doubles sur les parties latérales du nez , et on les maintient par de petites bandelettes de diachylon gommé. [Même prescription.)

Les 21, 22 et 23, les accidens nerveux ont complètement cessé ; l'intelligence est tout-à-fait intacte; le pouls bat 90 pulsations par minute. La sous-cloison est complètement cicatrisée ; les bords du lambeau le sont aussi ; la plaie du front ne reste pas en arrière, les bourgeons charnus s'élèvent, et tout promet une prompte cicatrisation.

Le 20 janvier, le lambeau est tout-à-fait réuni; nous procédons à l'opération secondaire ; elle n'offre pas , à beaucoup près, la même difliculté d'exécution que chez Daviaux.

Depuis ce temps, quelques érysipèles de la face, qui heureusement ont toujours cédé aux plus simples moyens , sont venus entraver la marche de la cicatrisation de la plaie du front, mais n'ont jamais produit des accidens propres à faire redouter la mort du sujiît ; le nez jouit de la sensibilité , de la couleur et de la solidité naturelles. De chaque coté de l'organe se voient deux cicatrices linéaires; les narines sont larges, et l'opéré se mouche en piiiçant son nez et en le faisant résonner. Cet organe a une forme très régulièi e ; beaucoup plus régulière même que celle de beaucoup de nez naturels. Long-temps cet opéré est resté à l'hôpital, et a été soumis à l'observation de nombreux curieux, qui exprimaient leur élonnement sur la perfection de cette heureuse restau, ration.

MÉTHODE iTALiEKKE, DITE DE Tagliacozzo. Cette méthode consiste essentiellement à emprunter le lambeau de peau à la région brachiale ou anti-brachiale , et à ne le détacher tout-à-fait qu'après son agglutination complète avec les bords du nez. Pour l'accomplissement de cette méthode, il faut de toute nécessité que le membre Ihoraciquc et la fête soient liés l'un à l'autre, pendant un bon nombre de jours ; or, celte attitude est très-fatigante, et pour peu qu'elle ne soit pas exactement observée, l'agglutination du lambeau peut-être empêchée ou détruite. Toutefois, malgré ces réels désavantages, les succès de la méthode italienne ont fait la gloire de Tagliacozzo , et MM. Grœffe , Dclpech et Dieffenbach l'ont répétée plusieurs fois. Du reste , voici comment on y procède :

On fait porter au malade, quelque temps avant l'opération, un capuchon qui embrasse solidement la tête , et duquel partent des lacs qui viennent se fixer à un bracelet passé autour du bras auquel on doit emprunter le lambeau ; on cherche ainsi graduellement à accoutumer le patient à la position qu'il devra conserver par la suite un temps assez long. Au bout de quelques jours, ou taille le lambeau ; on réunit sa base au moyen de la suture avec le nez préalablement avivé; et on ne coupe son pédicule que lorsque l'agglutination est assurée. Dans les premiers temps, on doit laisser le lambeau adhérer par sa base , et le réunir avec le nez par sa pointe et par ses bords. Après avoir détaché ce lambeau tout-à fait du lieu où il adhérait, on en façonne la base pour l'adapter à la forme de la sous-cloison et des ailes du nez, et on termine par la réunion de ces parties.

Cette méthode a , sur la méthode indienne, l'avantage de ne laisser aucune cicatrice au front ; mais sans dire que cette cicatrice devient à la longue beaucoup moins difforme qu'il semble tout d'abord , la peau du bras est loin d'avoir celle fermeté et cette consistance que présente celle du front, propriétés qui sont fort importantes pour la forme régulière du nouveau nez.

Considérations générales. Quelque méthode, quelque procédé rhinoplaslique que l'on adopte , il ne faut jamais oublier de prendre un lambeau beaucoup plus étendu qu'il semble nécessaire, parce qu'il ne tarde pas à .se contracter et à acquérir des dimensions beaucoup moindres que celles qu'il avait au moment de l'opération; il y a plus même : cette rétraction nous paraît nécessaire pour que le nez nouveau prenne celle résistance et cette solidité dont il a été question précédemment.

Quand on a pratiqué la méthode indienne , la seule , suivant nous , qui