FOLIE

DiCT. DE MÉPECIUE ET DE CRIBVBeiS PBATJÇIÎES.

FOMENTATION ,/otai, du verbe/ocere , réchauffef,,Si l'on s'en r.ipportait seulement à l'étymologie , les fomentations seraient souvent des moyens d'entretenir ou de rappeler la chaleur dans les parties vivantes ; mais l'usage général désigne , sous le nom de fomentations , les liquides ordinairement aqueux , pourvus de propriétés diverses et qu'on emploie à différens degrés de température, en les appliquant sur les parties, soit au moyen de linges , de flanelles ou d'épongés qu'on y trempe , ou de vessies qu'on eu remplit à moitié. On fait des fomentations sèches avec du sable ou des cendres échauffées , avec de l'eau chaude renfermée dans des vases de verre ou d'étain ; enfin , avec des plaques métalliques. On voit d'après cela que les fomentations , relativement à leur manière d'agir, se confondent d'un côté avec les cataplasmes , et les bains partiels d'eau ou de vapeur; de l'autre, avec les étuves sèches; ce ne sont eu dernière analyse que des procédés divers pour l'application du calorique.

On emploie souvent les liquides destinés aux fomentations à une température égale ou même inférieure à celle de l almosphère, et dans ce cas le mot de fomentatiori devient un contre-sens d'autant plus choquant qu'il est suivi de l'adjectif froide. Cependant et l'expression et le fait qu'elle représente sont adoptés , et l'on emploie chaque jour les fomentations fraîches ou froides avec des avantages réels. C'est aux mots Cataplasmes, Calobique , Eau et Froid, qu'on trouvera ce qui est relatif aux effets des fomentations sur l'économie animale. Ce qu'il importe de consigner ici , c'est que les fomentations sont souvent préférables aux cataplasmes qui, à l'inconvénient de s'aigrir fréquemment, joignent celui de causer aux malades une grande incommodité par leur poids. Elles sont également plus avantageuses lorsqu'il s'agit de présenter h l'absorption cutanée quelque substance médicamenteuse; mais il faut dire aussi que cette manière d'introduire les médicamens manque trop souvent de célérité et de certitude, et qu'elle est de beaucoup inférieure , soit aux frictions, soit a l'application sur le derme mis à nu. ( Foyez Absorptiok , Emdermiqub. )

On peut donner aux liquides destinés aux fomentations toutes les propriétés désirables. Ainsi il y a des formules de fomentations astringentes, aromatiques, émollientes , narcotiques , etc.

La manière de pratiquer les fomentations la plus usitée consiste à tremper dans les liquides simples ou composés destinés à cet usage, des linges pliés eu plusieurs doubles , ou mieux des morceaux de flanelle ou de molleton de laine qu'on exprime d'abord entre les mains , afin que les vêtcmens ou le lit des malades ne soient pas inondés , et dont on enveloppe les parties souffrantes. Pour maintenir plus long-temps la chaleur et l'humidité, on recouvre ordinairement le tout d'un taffetas gommé qui s'oppose à l'évaporation. Les fomentations ont besoin d'être fréquemment renouvelées, ce qui est une grande difficulté chez les malades des hôpitaux et chez ceux qui ne sont pas à même de recevoir des soins assidus et intelligens. On doit surtout, lorsqu'il s'agit de renouveler les flanelles , éviter de laisser le froid frapper sur les parties découvertes et humides. Ces précautions assurent le succès ; et , faute de s'y conformer, les fomentations, loin d'amener d heureux résultats, sont une cause d'accidens.

Les fomentations sèches sont tout simplement des substances solides ou pulvérulentes , quelquefois douées de propriétés plus ou moins actives , comme les cendres, mais plus souvent encore inertes, comme le sable. Après les avoir échauffées artificiellement, on en remplit des sachets avec lesquels on entoure les parties dans lesquelles on veut maintenir la chaleur. C'est principalement et presque exclusivement après les ligatures de grosses artères qu'on emploie ce moyen , qui d'ailleurs peut être facilement suppléé. (F. Ratier. )

FONGUS, s. m.fungus : dénomination appliquée en pathologie à toute production organique morbide, molle, rouge, d'apparence charnue, facilement saignante , et formant , au-dessus du plan du tissu d'où elle s'élève, une saillie plus ou moins considérable. Ces tumeurs ont été comparées, à raison de leur forme souvent pédiculée , et de leur mode d'implantation dans les organes, aux champignons ou aux productions fongueuses parasites du règne végétal. On ne doit les confondre, ni avec les tumeurs fibreuses, ni avec les tumeurs érectiles, ni avec les végétations dermoïdes ou muqueuses, dans lesquelles la texture cellulaire l'emporte sur le développement des vaisseaux , ni enfin avec les cancers mous , ou fongus hématodes de quelques chirurgiens anglais ; bien que, dans certaines circonstances, et à certaines époques de leur durée , toutes ces productions puissent éprouver des modifications de structure qui les rapprochent de l'état fongueux, ou que les tumeurs fongueuses puissent acquérir des caractères physiques analogues à ceux qui les distinguent.

Tous les tissus vivans sont susceptibles de devenir le siège de fongus, dont la forme et le volume varient à l'infini. On les a observés sur les membranes muqueuses, à la peau, dans le tissti cellulaire ambiant, dans les muscles, à la surface des tissus fibreux , comme les ligamens, les tendons, le périoste , la dure-mère ; dans la substance des os, et spécialement au milieu de la substance spongieuse de ces organes; enfin dans les parenchymes et jusque dans la pulpe encéphalique. Ils naissent et se développent surtout très-fréquemment, avec une grande énergie, à la surface des plaies qui suppurent, lorsque quelque obstacle s'oppose à leur cicatrisation et que des substances excitantes , âcres, sont mises habituellement en contact avec elles.

Les fongus présentent une structure qui leur est propre. Elle consiste en une trame celluleuse , de consistance variable , quoique ordinairement assez grande, dans laquelle se ramifient des vaisseaux capillaires sanguins, artériels et veineux, en proportion suffisante pour donner à la tumeur qn aspect analogue à celui de la substance musculaire. Ces tumeurs n'offrent jamais de pulsations , sont peu compressibles , ne s'affaissent pss toi^t-à-cQnp aous le doigt qui les

( lOIO )

FOUCEPS.

refoule pour rcparaHre avec leur premier volume aussitôt que l'organe est levé ; elles (liflerent autant des productions morbides douées d'érectibilité , que la membrane cellulo-vasculaire des plaies diffère du tissu des lèvres. Il n'y a eu flirs rien de fibreux ou de fibro-cartilagineux : leur peu de solidité exclut les élcraens organiques de ces deux genres. Lorsqu'ils existent, combinés à Tétat fongueux . cette coïnci.lence est constamment le résultat ou d'une complication accidentelle secondaire , ou d'une altération survenue à la surface de quelque tumeur primitivement fibreuse , par suite de son exposition au contact de l'air.

Quel que soit leur siège, les fongus constituent , dans tous les cas , une des formes d'altérations que i irritation chronique imprime aux tissus vivans. Parcourez les histoires les plus authentiques et les mieux détaillées de productions fongueuses développées sur la dure-mère , dans les cavités nasales, dans la bou°he,àla vessie, dans les tissus fibreux articulaires, aux extrémités des os longs, et toujours vous verrez des blessures, des percussions répétées, des eflbrts , des commotions . donner lieu à des douleurs continues , persévérantes, et successivement à la tumeur elle-même. Les exceptions à cette règle sont extrêmement rares, et ne sauraient en aucune manière infirmer son exactitude. Certaines organisations semblent plus disposées que d'autres à fournir les è!émens de ces productions fongueuses, mais, même sur elles, il faut presque toujours qu'une action stimulante extérieure , intense ou plusieurs Ibis répétée, \ienne donner l'impulsion , porter atteinte à l inlégrité des tissus , et y développer une suractivité organique notable , pour que le fongus puisse naître et se développer. La structure intime des parties vivantes, chez les divers individus , présente des variétés infinies, dont les nuances sont souvent difficiles k distinguer par l'examen direct, mais qui se dévoilent parles manières diflérentcs dont les causes extérieures all'eclent les organes , et en vertu desquelles on voit , l'action stimulante étant la même, survenir sur quelques sujets des engor- •-cmens blancs , sur d'autres des dégénérescences tuberculeuses ou de la suppuration ; enfin chez un petit nombre, des productions anormales fongueuses, fibreuses ou de toute autre nature. Ce que la dissection et l'analy.se organique ne peuvent d'abord apprendre, se trouve alors démontré par les réactions, diverses que provoquent des stimulations identiques. En chimie on ne procède souvent pas autrement : lorsque plusieurs corps jouissent de propriétés physiques semblables, il faut bien, pour arriver à la connaissance de leur composition ditférentielle, les mettre en contact avec les réactifs. Or, ici, les individus sont des corps qui peuvent d'abord paraître identiques; les agens extérieurs de toute nature sont les moyens dont la nature et l'art se servent pour les essayer, et qui, lorsqu'ils développent sur divers d'entre eux des phénomènes dissemblables, font par cela même, connaître que leur structure intime offre des différences plus ou moins considérables.

Mais il ne conviendrait pas de pousser en ce moment plus loin cette digression.

Aussi long-temps que les fongus développés à la surface des parties plus ou moins profondément situées , sont recouverts par la peau ou les membranes muqueuses, ils s'accroissent, pour ainsi dire , en silence, sans occasioner d'accidens graves , sans troubler violemment les fonctions de l'organe affecté, mais en refoulant tout ce qui les gène, en distendant et en amincissant toutes les parties situées au devant d'eux. Kien ne résiste à leur impulsion, lente il est vrai , mais continuelle et progressive. Les os du crâne sont perforés; les couches compactes des extrémités des os longs sont dilatées , détruites ; les membranes fibreuses sont amincies , éraillées : les muscles , les nerfs , les vaisseaux sont ou atrophies et réduits à l'état cellulcux membraniforme, ou repoussés latéralem-ent et écartés de leur situation normale ; ils s'approchent incessamment ainsi de la peau , qu'ils soulèvent , et qui , affaiblie de plus en plus , finit par s'entr'ouvrir et par leur livrer passage.

Des lors , la scène change : la surface de la tumeur mise à nu se ramolli^ davantage; l'impression de l'air y occasionne de 1 irritation ; du sang y afflue on plus grande ([uantitè, et des hémorrhagies , que le plus léger stimulant suffit jioiir provoquer s'ajoutent aux accidens qu'éprouve déjii le malade et aggravent sa situation. Les fongus sous-muqueux suivent une marche analogue, et ne deviennent saignans que lorsque la membrane qui les recouvre a cédé à la distension qu'ils lui font éprouver. Quant aux fongus , primitivement extérieurs , nés de la surface des plaies suppurantes, ils sont presque toujours occasionés par «les pansemens trop irritans sous l'influence desquels la trame cellulo-vasculaire, qui constitue le fond de la solution de continuité, se développe davantage , s'élève, et forme des tumeurs quelquefois volumineuses, mollasses , facilement saignantes. Quelques plaies , comme celles qui résultent des engorgemens cancéreu.x ramollis et ulcérés , ont une tendance spéciale à se couvrir de fongus , dont la surface se détruit à mesure que leur base végète, et qui, participant .H la dégénérescence locale des parties , sont le siège et de douleurs lancinantes presque continuelles et d'iiémorrliagies difliciles à arrêter.

Comme la plupart des productions organiques normales développées sous Tinfluence de l'état chronique d'irritation et de phlogose des tissus vivans , les fongus ont une tendance excessivement mar<(uée k dégénérer en cancer. Ceux surtout qui naissent des organes Kbreux , tels que le périoste , la dure-mère, les lig.imens, ou do l'intéi icur des os, présentent fréquemment, et après un temps peu considérable, cette funeste complication. Quant aux fongus sous-muqueux, sous-cutanés . et à ceux qui s'élèvent de la surface des plaies , ils n'acquièrent que plus tard et en (pieiqtie sorte accidentellement le caractère cancéreux. Aussi long-temps qu'ils sont a l'abri de vives excitations , les fongus non cancéreux restent mous, indolcns, quelquefois blafards, et ne s'accroissent qu'avec cuteur. lîn ex[)!oraiil la surface qu'ils soulèvent, on y perçoit presque toujours

un sentiment trompeur de fluctuation , produit par le balancement de leur sub« stance et le déplacement facile que les doigts lui font éprouver. Mais si les. excitans sont appliqués sur eux , si des froissemens, des contusions ou d'autres, violences analogues les atteignent, on les voit acquérir plus de solidité, présen- |j ter une teinte plus rouge, faire de plus rapides progrès , se montrer sensibles' 1| au moindre contact, et enfin devenir le siège de douleurs lancinantes de plus i en plus rapprochées et insupportables. Le fongus , de l'état indolent et simple^ i{ passe alors à l'état de cancer, et rentre dans la catégorie des affections de ce ij genre dont il a dcjà traité dans cet ouvrage ( vnj ez Cancer ).

La présence des tumeurs fongueuses constitue toujours , soit des affections graves en elles-mêmes , soit des complications défavorables d^s solutions de '| continuité à. la surface desquelles elles se développent. Le pronostic toutefois varie, dans ces cas , selon le siège , le volume , la consistance , et l état d'indo- I lence ou de sensibilité de la tumeur. Ainsi , les fongus de la dure-mère sont j presque toujours mortels ; ceux des extrémités articulaires des os longs néces» j sitent, dans la plupart des cas , l'amputation du membre. Les fongus sous-mu- i queux des fosses nasales , du vagin , du rectum , peuvent être ordinairement ! emportés au contraire avec succès à l'aide de l'instrument tranchant, delà ; ligature ou de l'ai rachement. Enfin les fon'gosités des plaies , et même le» j tumeurs volumineuses nées de leur surface sont assez faciles à réprimer, j lorsqu'elles ne présentent aucun caractère de dégénérescence cancéreuse. | Celle-ci les rend souvent rebelles au contraire aux efforts les mieu.x dirigés ! de l'art, j

Le traitement général des fongus simples, non cancéreux, consiste à le* | détruire et à éteindre dans les parties d'où ils s'élèvent la disposition au mou- j vement de végétation qui les produit. Il importe de se conformer alors à cet i axiome de chirurgie pratique, savoit , qu'on ne doit opposer que dans des can-i extrêmement rares les cathérétiques , les caustiques et les autres moyens analo.<;| gues de répression aux productions fongueuses. Ces agens ont très-souvent pounij effet d'irriter les tumeurs , de rendre leurs progrès plus rapides , de provoqua leur dégénérescence cancéreuse. Quelques fongosités légères , indolentes molles des plaies , tles ulcérations syphilitiques ou des environs des fistule^! sont peut être les seules qui puissent être sûrement réprimées à l'aide délai] Sabine, du nitrate d'argent tondu ou de l'alun calciné. Quant aux tumeurs pluïii volumineuses , mais circonscrites , on doit leur opposer l'arrachement , la liga- , tureou 1 excision, procédés qui ont pour effet de les abattre d'un seul coup , del| mettre leurs racines à découvert, et de détruire , jusque dans la profoudeur.i des tissus, les élémens de leur reproduction. Dans quelques cas, nous leur I avons opposé plusieurs fois, au Val-dt'-Gràce , l'ablation successive de leurs , parties les plus élevées, opérées avec le bistouri porté sur elles en dédolant; ce | procédé a pour effet d y provoquer des saignées capillaires successives , d'y i affaiblir les mouvemens organiques et de flétrir leur substance. D'autres fois» la ligature de l'artère principale qui alimentait ces tumeurs a été pratiquée ave«^ succès. Dans un cas de longus considérable , développé à la surlace d'une plai résultant de l'ablation du pouce , la ligature de l'artère radiale , à la partie in fericure de l'avant-bras , a été suivie de l'affaissement rapide de la tumeur el de la guèrison complète du sujet. Une compression douce et permanente vien dans la plupart des cas aider allicacenient à l'action de tous les autres moyen! et accélérer la disparition de la tumeur.

Nous devons nous borner en ce moment à ces considérations générales sur thérapeutique des fongus : il a été question ou il sera traité plus tard des pro^ cédés spéciaux que ces productions réclament, selon leur nature et leur siégeJi ( Foyez Cancer , Polype, etc. ) ^ ( L.-J. Bégim. )

FOKGFS DE L.1 DURE-3IÈRE. Fojez CAMCEn.

FORCEPS. On nomme ainsi une grande pince destinée à embrasser la téte dil fœtus et à la tirer au dehors.

Art. 1*"'. Description de l'instrument'. — Bien différent des pinces anciennen ment imaginées par les Arabes , par Mesnard et autres, qui ne pouvaient qu'é4 craser la tête ou en arracher les lambeaux chez un fœtus reconnu mort, lél| forceps est destiné h l'extraire sans la blesser , sans la comprimer même oulr»|; mesure , sans compromettre , en un mot , l'existence d'un enfant vivant. ji

Un peu d'incertitude règne encore, dans l'histoire de cet instrument, rela-j| tivement au nom de son premier inventeur ; la cause en est dans le secret inlé li ressé où l'on conserva long temps divers instruraens plus ou moins semblablesil a celui que nous connaissons aujourd'hui; et Palfyn eut du moins le mérite d'enij publier le premier la forme et l'usage, et de provoquer ainsi les rapides per-'j fectionnemeus qui lui ont donné le haut degré d'utilité que personne ne songe i| à lui contester maintenant. ;i

Ses cuillers , d'abord pleines et massives, furent allégées par une large elii longue perforation; d'abord droites, selon leur axe longitudinal , elles furent i| courbées dans le sens de leurs bords; les branches, toujours séparables, furenlil articulées de diverses manières; les manches accommodes à leur usage et ail quelques autres par des garnitures ou des formes variées. ('

Un opérateur habile peut tirer parti de tous les forceps raisonnablement coni eus; mais le plus commode, le plus généralement applicable , celui qui peu* suppléer ."> tous les autres , c'est-à-dire le forceps de Levret . allongé par Péaiii nii peu modifié par d'autres accoucheurs , sera celui que nous décrirons pliiii particulièrement ici , et auquel nous rattacherons tous les préceptes qui voirl suivre.

Avouons pourtant que ce forceps est embarrassant, inutilement effrayant pai sa grandeur dans la majeure partie des cas , c'est à-dire quand la tète est dan l'excavation pelvienne. Le petit forceps droit ou courbe des Anglais , imité d

FORCEPS

ellie , est alors le plus convenable ; et , d'un autre côté , quand on veut agir i di'lioit snpérieur , pour prendre la tèle par ses côlés , quand elle présente le | tfx ou la face , comme ces côtés répondent presque toujours Tun plus ou ins en avant, l'autre plus ou moins en arrière , ie forceps ordinaire serait utageusement suppléé par un instrument oblique , c'est-à-dire dont Taxe ait courbé comme l'axe de l'excavation pelvienne , autant dans le sens de ses ;s , que dans le sens de ses bords ; cette courbure porterait surtout sur la lie voisine de l'articulation , de sorte qu'une des cuillers ( l'anlérieure en ition) serait recourbée en S sur les faces, la postérieure luiiformément, mais s amplement courbée que dans l'instrument communément employé. Mais te modification, convenable seuleuient pour un cas rare, rendait un tel :eps inutile pour tous les autres ; elle pourra donc être utilisé par un prati- 1 très-occupé, par un chef d'établissement, et non par unpraticieii ordinaire, ne saurait traîner à sa suite un arsenal complet d'obstétrique, d'autant il faudrait même avoir sous la main deux forceps obliques, l'un pour les po' [)ns où l'occiput est à droite, l'autre pour celle où il est à gauche, lelui (fue nous croyons presque universellement utile est construit en acier trempe assez douce pour ne point éclater lors d'une pression torte, assez c pour empêcher qu'il se fausse en pareil cas ; il lui faut donc un certain ;ré d'élasticité correspondant à l'épaisseur que nous allons assigner à ses dises parties.

)eux brandies réunies par une entablure à mi-fer et croisées comme celles ne pincç à polypes, maintenues de même par un pi vot et une mortaise , stituent notre forceps .Chaque branche offre : 1° une cuiller fenêtrée, courbée

sa tranche de manière qu'un de ses bords est convexe et l'antre concave , :lée et sans filet à l'intérieur , excavcc et élargie à son extrémité libre, rêne et redressée vers le point de jonction ; 2» un manche étroit , cambré en lOrs , pour donner , avec son congénère , plus de prise à la main de l'accouur , et terminé par un crochet mousse , construit sur les principes que nous ns énoncés ailleurs. ( 'Voyez Crochets. ) Dans le plus fort rapprochement sible, les cuillers laissent encore un peu d'écartemeiit entre leurs extrémités ir éviter des piucemens fâcheux, et leurs bords concaves ou antérieurs sont peu plus rapprochés que.les convexes ou postérieurs pour mieux embrasser têle du fœtus par ses régions pariétales et temporales. Nous nommerons nche droite celle que l'on tient de la main droite pour l'introduire , et qui )plique le plus souvent sur le côté droit de la tète , qui s insinue et se place jours du côté droit du bassin maternel ; l'autre sera la branche gauche pour

raisons analogues ; la première est fréquemment désignée sous le nom de nche femelle , et la deuxième sous celui de branche mâle par I3audelocque es imitateurs, parce que celte-ci porte le pivot, celle-là la mortaise. Dimen- •is , longueur totale 16 à 17 pouces ; longueur des cuillers à partir du pivot, 9 pouces, longueur des manches , 8 pouces; plus grande largeur des cuili, 20 lignes ; plus petite largeur , près du point de jonction, 7 lignes ; épaisr du milieu des cuillers, 2 lignes ; de leur naissance, 3 lignes; écartement

bords concaves, 1 instrument joint et fermé, 24 lignes; des bords convexes lignes. La courbure des bords est telle que , l'instrument placé sur un plan izontal, le point le plus élevé des cuillers est à 3 pouces i au dessus de ce n. Cette courbure pourrait être accrue de 3 à 4 lignes avec avantage si l'on ne inaitaux cuillers que S pouces de longueui-; mais il deviendrait difficile de ccr le forceps obliquement , impossible même de l'appliquer une cuiller en nt et l'autre en arrière , surtout au détroit supérieur. I U»T. 2. Préceptes généraux. — Le forceps ne doit être appliqué que sur la s du fœtus, soit qu'il présente la face , l'occiput ou le vertex aux ouvertures . doivent lui donner passage, soit que, déjà expulsé ou extrait en grande •lie , il n'ait plus que la tète enfermée dans les organes de sa mère. Sur les ses cet instrument n'aurait pas prise , il glisserait et pourrait d'ailleurs cau-

des lésions fâcheuses par la compression du bassin alors en grande partie tilagineux , ou de l'abdomen dont les parois n'offrent aucune résistance sufnte, aucune protection aux viscères qu'il contient. C'est .nutant que possi-

, sur les côtés du crâne et de la face que les cuillers seront étendues ; leur icavité est destinée à se mouler sur ces régions sans les coutondre ni les comraer à un degré fâcheux : pour cela ses branches doivent être modérément i-ées , soit par les mains de l'opérateur , soit par un lien dont on entoure les chets , soit |)ar une servietle dont le reste est tourné sur les manches pour [mcnter encore la solidité de la prise qu'y doit trouver le chirurgien ; quelîfois cette serviette , laissée en grande partie libre , pourra être saisie [lar un B qui ajoutera ses forces à celles de l'accoucheur quand la résistance à vain-

sera considérable. Cette pression doit tout au plus faire perdre à la têle, en j mètre, ce que l'épaisseur du forceps y ajoute , c'est-à dire 4 lignes environ; i demander davantage ce serait exposer l'enfant à des fractures dangereuses, n'est pas tout que d'appliquer les cuillers sur les côtés de la fête, il faut ;ore que leur bord concave réponde constamment au point qui devra sortir s les pubis ; car si la concavité des faces est accommodée à la convexité du j ne de l'enfant , la courbure des bords est accommodée à celle de l'axe pel- \ n de la mère , et, dans les derniers temps de l'opération , toujour.^ les deux Mers doiv ent répondre aux deux côtés du bassin. Si l'on n'églige , ou si I

incapacité l'on ne remplit pas ces indications , le forceps |)eut causer des ons très-graves chez la femme , perforer la matrice , déchirer ou couper son Sce, fendre le périnée, etc.; tandis que, bien appliqué, il cause à peine quel- ;s douleurs de plus qu'une parturilion naturelle. j )e ce que nous venons de dire il résulte , en outre, que . pour opérer avec 1 érance de succès et sécurité . il faut connaître la position du fœtus , savoir '

que la tête est là , que les membranes sont rompues , l'orifice utérin franchi ou largement dilaté. Aussi cet instrument convient-il surtout dans les cas d'inertie survenue dans la troisième période du travail, dans ceux où un rétrécissement modéré du bassin ( 3 pouces et ^ ) retarde la sortie du fœtus ; dans ceux où nul obstacle n'enirave la naissance, maison quelque acciilent imprévu fait désirer de hâter le terme de la parturition, comme des lipothymies , l'éclapsie, l'hémorrhagie , la rupture de la matrice , la procidence du cordon ombilical ; dans ceux enfin où la tête , mal dirigée par une obliquité du lœtus , ne se redresse pointdans l'excavation, et arrête la marche naturelle en s'opposant à rexécution du mécanisme normal.

La plupart des premiers accoucheurs qui firent usage du forceps , soit pour cacher leur secret à des confrères non moins intéressés qu'eux-mêmes, soit pour épargner à la femme quelques inquiétudes , avaient soin de soustraiie à la vue de tous l'instrument avant et durant l'opération. La plupart des modernes préfèrent le montrer à la patiente pour la rassurer ; elle comprend aisément qu'il n'olTre ni tranchant, ni pointe , ni angle qui puisse causer de vives douleurs , surtout s'il est manié par des mains habiles ; aussi beaucoup de celles qui ont été ainsi opérées réclament-elles , à leurs couches subséquentes , l'emploi d'un instrument qui leur a procuré une délivrance plus [uomple. Mais on pourrait cacher le forceps à ces femmelettes sans raison , que le seul mot de /t'/Te//ie/!i jette dans un désespoir frénétique. On leur épargnerait même jusqu'au soupçon de la chose en opérant sous les couvertures et en chauffant un peu les cuillers.

Dans tous les cas , la femme sera couché en travers sur son lit , les épaules soutenues sur des coussins, le bassin appyyé sur le bords des matelas , les cuisses et les jambes hors du lit, fléchies et maintenues par deux aides assis de chaque côlé.

Chaque branche du forceps doit être séparément glissée au lieu convenable ; et l'on conseille , avec quelque raison , de commencer par celle qui doit se trouver en avant quand il faudra donner à l'instrument une position diagonale ou bien antéro-postèrieure; mais, quand 1 eur application devra être bilatérale, on commence par la branche gauche, en raison du pivot qu'elle porte; la droite sera glissée au dessus d'elle , et sa mortaise |)ourra ainsi recevoir aisément le j)ivot sans dccroiscment et recrohemenl des branches ; manœuvre toutefois peu pénible , et qui n'a d importance que dans les cas Irès-diflicullueux. Supposons donc que c'est la branche gauche qu'on veut placer d'abord : tenue de la main gauche par la partie moyenne, entre le pouce appuyé sur la lace convexe , l'index et le médius allongés sur la face concave , ayant ainsi son bord convexe soutenu entre les deux premiers os du métacarpe , et plus loin par le doigt annulaire , cette branche est présentée transversalement devant l'aine droite de la femme ; te bout de la cuiller s'offre à la vulve, pénètre dans son ouverture en appuyant en arriére et à gauche, c'est-à dire du côté de l'échaiicrure sciatiquo du bassin. A mesure qu'elle s'y enfonce , le manche est abaissé vers l'intervalle des deux cuisses , l'axe de la branche se rapprochant ainsi à la fois de la ligne médiane (ce qui lait marcher la cuiller suivant la courbure de ses faces) et de l'axe du détroit supérieur ( ce qui la dirige suivant la courbure des bords ). Pour rendre plus facile et plus complet rabaissement du crochet entre les cuisses, le pouce de l'accoucheur, se dégageantsous la branche, que n'abandonnent pas les autres doigts, passe sur elle sans secousses; à 1 aide il une pronation un peu forte , la paume de la main se trouve au dessus du manche, que l'on saisit plus près du crochet , et qu'on peut des lors déprimer avec plus d'aisance. Il est facile de faire l'application de tout ceci à l introduction de la branche droite, en changeant le nom de la main qui la pousse. L'une et l'autre au reste seront guidés par la main restée libre ; celle-ci, au moyen de quelques doigts bien graissées , ouvrira la vulve , soutiendra la cuiller par son bord convexe, et en conduira l'extrémilé dans le vagin , dans l'orifice utérin même, s'il n'est point encore franchi par la tête; elle s'assurera ainsi que le forceps ne s'est j)oi)it fourvoyé entre les lèvres du museau de tanche et le vagin , et que l'on n'a pas couru le risque de perforer le canal à son insertion sur l'utérus. Quelquetois, pour éviter ce danger, quand, par exemple, l'orifice, incompiclemetil franchi, se trouve hors de la portée des doigts , mais non hors de l'atteinte des cuillers, il faut que la main en totalité soit glissée dans le vagin, et que le bout des doigts arrive jusqu'au point qu'ils doivent protéger. Au reste, un mouvement ient, graduel, bien accommodé aux courbures du forceps , conduit de façon à ce (jue l'extrémité delà cuiller , intellectuellement suivie par l'opérateur , ne froisse point la tète de l'enfant, ne heurte point les organes de la mère; ce mouvement , dis-je , ne rencontrera généralement aucun obstacle, et sa facilité sera le plus sûr garant de son innocuité, comme la fixité de la branche introduit donnera la certitude d'une application bien faite. Toutefois on devra encore la faire maintenir par un aide durant i'iniroduclion de la deuxième. Dans des cas très-simples seulement, ou bien à défaut d'aide, il est permis de la soutenir entre le premier et le deuxième métacarpien de la main qui protège et dirige l'introduction de celte dernière. La deuxième branche eslordinairement portée au dessus , ou , ce qui revient au même , au devant de la première ; dans ([uelques cas rares, on trouve de l'avantage et d^ la facilité à la glisser par dessous. Trouvant moins d'esjiace , elle pénétrera souvent avec moins d'aisance; il faudra donc ici plus de circonspection encore; il faudra s'arrêter et lâtonner doucement des qu'on rencontrera une résistance trop forte, ou que la femme accusera trop de douleurs. L'articulation des branches est facile quand on a pu suivre exactement les règles que nous venons de tracer; elle doit toujours s'opérer sans violence ; il en est de même du décroisement nécessaire quand la branche à pivot se trouve au devant de la branche à mortaise , ce qui c»t quel-

FORCEPS

quefois inévitable. Sous ce rapport, le forceps non croisé ( Tenance ) devrait peut être obtenir , sur le forceps ordiniiire , une préférence plus générale ; il est yrai seulement que sa prise est moins sure et. moins solide.

L'application faite , il faut procéder à l'extraction , en suivant exactement les divers mouvemens correspondans aux temps du mécanisme naturel , à moins qu'il n'y ait impossibilité absolue ; il faut surtout suivre exactement, dans la direction des efforts , celle des axes du bassin ; l'omission de ce soin peut faire, à elle seule, d un instrument avantageux et innocent, une cause de difficultés, de dangers , de mort même , tant pour la mère que pour l'enfant. Nous avons vu tirer à tour de bras , dans un bassin bien fait, une tête de volume ordinaire et en position favorable, mais mal connue, et tirer presque sans fruit, parce que sans doute on n'agissait point dans le sens voulu par la conformation réciproque des parties, parce qu'on tirait trop en avant quand la tête était élevée encore dans le bassin, ou que, à tort, on continuait ."i tirer en bas et en arrière, ou bien directement en bas, c'est-à-dire selon l'axe du corps de la femme , quand la tête occupait la partie la plus basse de l'excavation pelvienne. Nous verrons plus loin ce que cette conduite a de contraire aux saines pratiques ; pour terminer les généralités dont il est ici question , nous dirons seulement un mot d'une dernière précaution recommandée par Tenance et Madame Lachapellc. Chacun sait que, dans les derniers momens de l'opération, dans ceux qui précèdent immédiatement la sortie de la tète, le périnée est fort exposé à la rupture; vouloir, comme Baudelocque, tirer d'une main sur les crochets, et de l'autre soutenir le périnée et la vulve, c'est rendre ce dernier soin tout-à-fait illusoire : certes il mérite à lui seul l'effort d'une personne, quand la femme est primipare, que la tête , élevée dans le bassin avant l'opération , n'avait pu préparer les organes génitaux externes à l'énorme dilatation cju'il leur faut subir; quand enfin, à l'instantanéité de cette dilatation produite par le volume quelquefois considérable de la tête , augmenté encore de celui de l'instrument, on joint des efforts de traction plus ou moins énergiques. Aussi, pour éviter plus sûrement cette lésion fâcheuse , les praticiens que je viens de citer veulentils qu'on désarticule les branches et qu'on fasse , avec lenteur, l'extraction successive de chacune d'elles, en suivant surtout les courbures des cuillers, en les faisant rétrograder , en un mot, en sens inverses, mais exactement parallèles à ceux qu'elles ont suivis pour entrer. Le périnée , la vulve , ne souffrent pas plus alors que dans la parturilion spontanée ; mais on peut craindre que l'inertie qui a réclamé l'opération ne subsiste ; que la tête , repoussée par les parties de la femme, ne rétrograde fortement; qu'il ne devienne nécessaire de recourir H une deuxième application, ou bien que la terminaison spontanée de ce travail , abandonnée à la nature, ne soit excessivement lente; qu'enfin, dans un cas comme dans l'autre, les assistans ne jugent défavorablement cette opération imparfaite dans ses résultats sensibles. Cela est rare, sans doute : le plus souvent, la présence de la tête à la vulve excite les efforts de la femme, et réveille les contractions utérines par la sympathie des ténesmes qu'elle occasionne directement; mais peut-être vaut-il mieux encore, dans la pratique particulière, ne pas courir les risques d'une déconvenue. On peut effectivement se contenter de soutenir le forceps, ou bien tirer à peine et laisser la nature achever seule l'expulsion , tandis qu'un side soutient le périnée , ou qu'on y donne soi-même toute sou attention. Le forceps est ainsi chassé avec la tête , plutôt qu'il ne l'attire au dehors.

Art. 3. Règles particulières. — § I<"". Position du verlex. — A. Lorsque la tête du foetus est peu engagée dans l'excavation pelvienne, et pour ainsi dire seulement appuyée sur le détroit abdominal du bassin , l'application du forceps est souvent si difficile , que des personnes expérimentées n'ont pas hésité à lui préférer la version , toutes les fois que rien ne la contre-indiquait trop formellement. Ces difficultés deviennent en effet quelquefois fort embarrassantes , surtout si les organes externes sont étroits , si le périnée, fort ample (primipares ) , et résistant, donne rigoureusement à l'axe du détroit inférieur une direction opposée à celle du supérieur. Ajoutez a cela que fort souvent, en pareil cas, le bassin est difforme, dévie l'instrument, et l'empêche de s'appliquer convenablement sur la tète. Celle-ci d'ailleurs n'est pas aussi lixe que quand elle a pénétré dans l'excavation : les cuillers la déplacent , la dérangent, et peuvent, en conséquence, la mal saisir, au point même que quelquefois elles se ferment en la chassant hors de leur concavité ; enfin , la tête est ordinairement, à pareille hauteur, ou transversale ou diagonale , eu égard à son grand diamètre. Pour la prendre par ses côtés, il faut qu'une des cuillers passe eu avant, l'autre en arrière : pour y parvenir, les branches doivent être dirigées »elon l'axe du détroit supérieur, et conserver la même direction après leur articulation, ce qui ne peut avoir lieu sans que le périnée, le coccyx, ne soient violemment refoulés en arrière, ou n'opposent même une résistcnce invincible à ces manoeuvres. Voudra-t-on mettre à profit la mobilité dont nous parlions tout à l'heure pour aller , qvec la main , placer d'avant en arrière le grand diamètre de la tête; ce sera risquer d'abord de rendre l'extraction plus difficile , si le front appuie , par un de ses côtés ou par son milieu, sur l'angle sacro-vertébral ; que, si l'on se borne à obtenir une direction diagonale de ce grand diamètre, on n'aura pas satisfait aux causes de difficultés mentionnées plus haut, relativement à lapplicalion de l'instrument; et d'ailleurs celui-ci changera facilement, dans les tentatives de cette application, ce que la main aurait produit, en supposant que l'élasticité du cou de l'enfant, ou , mieux, ses contractions musculaires, ne reproduisissent pas promptement la position qu'on a voulu changer. Enfin , il n'est pas sûr qu'on trouve à ces changemens-là autant de facilité (|ue certains opérateurs se sont complu à le dire; il est possible qu'une tête cède , d'un côté à l'autre , ou d'avant en arrière , à des pressious

exercées parles doigts ou les instrumens de l'accoucheur, et ne se laisse pai rouler comme sur un pivot. Dans le premier cas, il ne s'agit que de très-légères inflexions du cou, et l'on n'a pas besoin d'une prise bien solide; dans le deuxième , il faut que le cou éprouve une certaine torsion , et l'on ne pourrait l'opérer qu'en tenant bien solidement la tête au moins par deux points opposés, j Concluons de tout cela que , au détroit supérieur , il est bien difficile , souvent i! impossible , d'appliquer le forceps ordinaire sur les côtés de la tête. La Ion» gueur de l'instrument que nous avons décrit est plus que suffisante; et lui don» ner de plus grandes dimensions , ce serait , sans fruit, sans nécessité , le rendre plus lourd, plus difficile .i manœuvrer, plus dangereux, parce qu'il nécessiterait plus de force ; j'en dis autant de la courbure de ses bords , et même j'ajoute que, plus prononcée, elle ne ferait qu'ajouter aux difficultés d'une application j diagonale , tout en rendant plus facile l'application bilatérale. Aussi , dans la ' majeure partie des cas , serart-on réduit à introduire chaque cuiller sur le côté du bassin auquel elle correspond naturellement en raison de ses courbures; ' alors on .saisira la tête par deux points différens de ceux que nous avons désignés comme préférables ; ce sera tantôt du front à l'occiput (positions transver- ' sales ) , tantôt , et plus souvent, de l'un des frontaux à la région masto'idienne ' opposée (positions diagonales ). Cette méthode , recommandée par Stein et ma-, ' dame Lachapelle , employée dans toute l'Allemagne et d'autres pays étrangers, ■ ne nécessite pas une connaissance aussi absolue (dillicile à une pareille hauteur) de la position de la tête ; il suffit de s'être assuré que c'est bien le vertex qui s'avance , et alors , comme ordinairement elle est déjà fléchie sur le tronc , poupi peu qu'elle ait pénétré dans l'excavation du bassin, et que l'action de l'inslru»! ment ne peut , dans ses tractions, que la fléchir davantage, c'est le front et non la face, comme l'ont dit à tort bien des accoucheurs, qui se trouve au niveau da l'occiput; c'est sur le front et non sur la face que porte le forceps. Nous l'avon» j maintes fois constaté , et on peut en chercher les preuves dans les observations " du deuxième mémoire de madame Lachapelle. Cette pratique est si souvent la | seule exécutable, l'impossibilité d'en réaliser aucune autre a été si bien recon» nue dans un grand nombre de cas , que c'est pour en donner une explication - ^ théorique qu'on a admis V enclavement comme réel. Les cas dans lesquels la tête était, dit-on , tellement serrée dans le détroit que les cuillers ne pouvaient passer entre elle et le bassin , ni en avant , ni en arrière , ces cas-là , dis-je (à par^y ceux de difformité considérable — voyez Bassin ) , n'offrent en réalité d'autreifi difficultés que celles qui résultent de l'obliquité de l'axe du détroit supérieur et ' de la rectitude du forceps , considéré dans son ensemble et selon ses faces. Il j n'est pas douteux que si l'on avait, en pareil cas, un forceps oblique, c'est-àdire courbé de manière qu'une cuiller étant obliquement en avant , l'autre ,^ obliquement en arrière, tout l'instrument offrit, sur les faces , une courburs j| qui , combinée ^vec celle des bords , fût exactement parallèle à celle de l'axe de > l'excavation pelvienne , pu si l'on veut à l'ensemble des axes pelviens , on ne pût aisément glisser les cuillers sur les côtés de la tête, et la faire descendre,' plus commpdément dans le petit bassin. C'est là le seul cas où un pareil instru» I ment serait de mise; mais il aurait de plus l'avantage d'éviter les meurtrissures' J auxquelles les yeux ou la face seraient inévitablement exposés dans les cas où» I la flexion de la tête n'aurait pas été commencée encore, dans ceux où il y aurait |' tendance à la production d'une position imparfaite de la face (position bregma- j tique). Fort utile peut-être dans un grand établissement, un forceps ainsi fait ne sera jamais rigoureusement indispensable aux praticiens ordinaires , qui j suppléeront par l'application occipito-frontale ou froHto masto'idieiine ci-dessuv décrite.

On reconnaîtra que la tête est prise de celte manière £|u grand éoartemeiifc| des crochets ; on les serrera avec modération , sans chercher à les rapprocher^ fortement; on tirera dans l'axe du détroit supérieur, et par conséquent en iiwj clinant le plus possible en bas , c'est-à-dire du coté du coccyx de la femme liO"| rizontalement couchée, les manches de l'instrument; on tirera avec lenteur eli continuité ; et, si la lête résiste , on essaiera de quelques mouvemens latéraux^! de quelques oscillations antéro-postérieures lentes et combinées avec les tractions. Si le bassin était resserré on pourrait, par ces oscillations, faire frauchit< successivement aux deux bosses pariétales le détroit supérieur. Quand la tête t cédé, est descendue dans l'excavation, on continue à tirer sans serrer beaiicoujr les branches , et l'on relève peu à peu les crochets , surtout au fur et à mesurt que l'on sent la résistance diminuer et la partie saisie descendre davantage: enfin l'instrument, après avoir été un instant dans la même direction que l'axi, du corps de la femme , s'est relevé de plus en plus , de sorte que sa lougueuiii ^ commence à se rapprocher de l'axe du détroit inférieur; en même teqjps la têt* presse sur le bas du sacrum , le coccyx et même un peu le périnée ; mais elli j ne doit point franchir le détroit inférieur, placée comme elle l'était pour travep |,, ser le stjpérieur , c'est-à-dire transversalement ou diagonalement; il faudn'j g| donc désarticider le forceps , et en replacer les cuillers sur les côtés de la têtCjj ^ soit sans les extraire , soit, ce qui vaut mieux, par une introduction nouvell'jf,, après les avoir doucement extraites. Les règles à suivre dans cette dernière cir|!,|j constance ne diffèrent point de celles que nous allons exposer dans rinstantii||, mais nous devons prévenir que, assez souvent, cette seconde opération n'ei point nécessaire : nous avons vu plusieurs fois la tête , amenée dans le petit bas^ sin par un forceps modérément serré, tourner spontanément entre les cuillers et par le même mécanisme, les naémes causes qui , dans la parturition sponta' née, en déterminent la rotation. Les crochets alors peuvent être rapprocbibeaucoup plus qu'auparavant, et le toucher peut encore apprendre à l'accoi' cheur les changemens qui se sont ainsi produits dans les relations réciproquni de rinstrument et de la lête , dont on achève alors l'extraction en tirant seldj j,

FORCEPS

te du détroit inférieur, c'est à dire en bas et en avant, en égard à la femmejposée debout. On terminera l'opération en élevant davantage encore les ichets du forceps , en les inclinant même un peu du côté de l'ombilic de la re , pour faciliter l'extension par laquelle l'occiput remonte au devant de •cade pubienne.

}. 1". Lors même que déjà la tête occupe l'excavation pelvienne, le forceps it être réclamé par une inertie utérine ou p^r quelqu'accident imprévu ; il est quemment nécessaire de l'appliquer quand la face est tournée du côté des pubis, it-à'dire dans la tioisième et la quatrième position du vertex. Si la tête av^iit à exécuté son mouvement de rotation (deuxième temps), l'application de istrumcnt serait des plus simples , soit que l'occiput fût tourné vers les pu- , soit que le front y répondit; il faudrait toujours également appliquer les Uers latéralement, la droite à droite, la gauche à gauche, de manière à einisser aussi la tète par les côtés; cela fait , on tirerait en élevant par degrés crochets du forceps pour enfoncer l'occiput dans l'arcade pubienne s'il était ce côté ( première et deuxième positions ) , pour le dégager au devant du péée s'il répondait au coccyx (troisième et quatrième positions). Dans ce derr cas , le mouvement d'élévation sera porté jusqu'au renversement des nian- ;s au devant de l'abdomen de la femme, et l'on ne devra jamais désarticuler extraire les branches avant la sortie de l'occiput, car son issue spontanée , eu pareil cas , trop difficile {vujcz le mut Accocchement) j)ourqirnn conQe à une nature qui s'est déjà montrée impuissante. L'occiput sorii, straction est, pour ainsi dire , toute faite ; et peu importe qu'on emploie 'achever le forceps ou les doigts, — 2». Si le deuxième temps du niéiiisme ne s'est pas encore opéré, il faut quelques soins de plus pour icer l'instrument et pour procéder ensuite à l'extraction. La tête étant clialale eu égard à son grand diamètre, les cuillers seront diagonalement oppois ; celle qui devra se trouver en rapport avec la paroi antérieure du bassin emière et troisième, branche droite; deuxième et quatrième, branche iche) sera la première introduite; glissée d'abord dans la partie postérieure la vulve , au devant des ligamens sacro-scialiques , du côté qui porte le même m qu'elle, elle s'enfoncera , tout en se rapprochant par degrés du lieu qu'elle it occuper, en sorte que, parvenue à la profondeur convenable , elle sera ssi arrivée entre la tête et l'excavation , au point où l'on désirait la laisser, ur cela on aura conduit son extrémité selon le trajet d'une courbe oblique d'une spirale étendue du ligament susdit à l'une des éuiinences ilio-pcctiîs. Après cela, la deuxième branche sera directement glissée contre la grande lancrure sciatique de son côté. — 3", Si la tête est placée tout-à-fail en trars , on pourra encore procéder de la même manière en prolongeant un peu spirale ; mais , pour que Ja tête soit élevée encore dans l'excavation, il faudra ivent coraqaencer par placer la branche qu'on voudra laisser en arrière ; car, l'on insinuait l'autre auparavant , la courbure du sacrum , plus forte que celle s cuillers , arrêterait infailliblement celle qu'on voudrait faire marcher paralement à sa longueur. Dans ce cas aussi, je veux dire dans une position Iransrse , c'est toujours du côté de l'occiput qu'il faut tourner le bord concave des illers; tandis que, dans les positions diagonales , on le tourne vers l'extrété de l'ovoide céphalique qui regarde davantage en avant ou du côté du pu- >, que ce soit le front ou l'occiput.

Dans tous les cas, dès que le forceps est appliqué et articulé, il faut s'ocper d'abord de bien achever le premier temps du mécanisme naturel , eu fonçant , autant que possible, la tête dans l'excavation. Pour cela on tire en s et en arrière, en inclinant les manches vers l'anus , pour agir parallèlement 'ase du détroit supérieur. On s'occupe ensuite de produire le deuxième temps, ;st-à-dire la rotation; quelquefois elle s'exécute par le seul fait du placement s cuillers , qui se rangent alors tout naturellement vers les côtés du bassin. ,1 n'en est point ainsi, c'est par un mouvement graduel et modéré de torsion iprimé aux manches de l'instrument , en même temps qu'on tire à soi et qu'on lève un peu les crochets , qu'il faut chercher à obtenir ce résultat. Assez sount nous avons vu l'instrument toui ner, comme de luÏTmême , avec la tête , en us contentant d'exercer des tractions lentes et mesurées. De cette manière ne risque pas de produire des désordres graves, ou de voir l'instrument irner sans la tête, comme dans les manœuvres violentes conseillées par plus m auteur, celle par exemple qui consiste à relever à deux mains, par un lavement énergique en arc de cercle , les manches inclinés vers une des isses de la femme , pour les ramener vers la ligne médiane au dessus de l'inrvalle de ces deux membres.

C. Nous avons mentionné au mot Dystocie les diverses inclinaisons qui uvent vicier les positions du vertex et nécessiter l'emploi du forceps, tout réclamant quelques modifications dans le procédé opératoire. 1" L'incliison latérale, produisant une position pariétale, coïncide presque touurs avec une grande élévation de la tête retenue par l'angle sacro-verléal ; c'est encore là un des prétendus cas d'enclavement, un de ces cas où le us sûr et le meilleur est de saisir la tête du front à l'occiput ou à l'une des gions mastoïdiennes. On évite ainsi la diffipullé d'une application antéro- )Stérieure quant au bassin , et le peu de prise, Je danger même d'une applition bipariétale quant au fœtus. Sur ce dernier point , en effet , on peut l earquer que, si l'inclinaison était considérable , une des cuillers contondrail le lut du cou.

Une inclinaison du côté de l'occiput , en la supposant possible , ne changerait \in au manuel des positions du vertex. Dans le sens opposé , c'est-à-dire du lé du Iront ( position bregmatique ) , on se conduirait aussi de même ; mais devrait tout faire pour poser les cuillers sur les côtés de la tête , de peur de

DiCT. de MÉDECIKE ET DE ChiRCRGIE Pn.VTlQC ES.

blesser la face (abaissée alors au niveau de l'occiput) , comme il arriverait infailliblement si l'instrument était conduit , sans distinction de cas et aveuglément , le long des parois latérales de l'excavation pelvienne.

§ II. Positions de la face. — A. Nous avons dit plus haut combien il est difficile d'appliquer une cuiller en avant et l'autre en arrière , quand la tête occupe l'aire du détroit supérieur et ne s'est point encore enfoncée dans l'excavation : ces difficultés doivent faire abandonner tout-à-fait l'emploi du forceps ordinaire quand la lace se présente à une pareille élévation , car elle ne s'y présente qne transversalement; alors le forceps oblique, dont nous avons parlé, serait seul applicable; mais nous l'avons dit, cet instrument ne pourra guère se trouver jamais dans les mains des praticiens auxquels nous nous adressons surtout ici ; conseillons-leur donc de recourir en pareil cas, à la version du fœtus i^voyez ce mot); rien n'empêche alors, pour l'ordinaire, d'exécuter celte opération avec un succès complet.

B. En descenilant plus bas , en pénétrant dans le bassin . la tête , qui marche la face la première, conserve encore celte même direction, et nécessite en conséquence l'application sacro-pubienne des cuillers; toujours, en effet, le front se trouve d'un côté, le menton de l'autre, une tempe en avant, l'autre en arrière; mais alors on peut faire pénétrer aisément l'instrument en suivant exactement les règles que nous avons exposées plus haut pour les positions du vertex quand elles n'ont exécuté que le premier temps de leur mécanisme ( S I'^'', B , 3°). Ici seulement on se souviendra que c'est du menton ( fût-il même un peu porté en arrière) que doit cire tourné le bord concave, et que, dans les tractions avec torsion destinées à opérer la rotation du deuxième temps , c'est le menton qu'on ramènera dans l'arcade pubienne. Avant de procéder à cette rotation et de relever le manche du forceps, on aura .soin de tirer d'abord en bas et en arrière , c'est-à-dire dans l'a.^e du détroit supérieur, afin d'achever bien complètement le premier temps , de plonger totalement la tête dans le fond de l'excavation. La rotation qui succédera à cette première manœuvre aura déjà relevé beaucoup les crochets de l'instrument ; on les relèvera davantage encore, tout en tirant à soi , pour achever de dégager, au devant du périnée, le front et le reste du crâne jusqu'à ce que l'occiput soit dehors. C'est dans ce dernier temps de l'opération qu'on fera soutenir le périnée.

C. Lorsqu'on a affaire à une position de la face déjà arrivée à la vulve , c'està-dire dont le mécanisme en est à son troisième temps ; la rotation ayant amené le menton en avant, le front en arrière, le forceps est appliqué à la fois sur les côtés de la tête et le long des parois latérales du bassin par la plus simple introduction , suivie des dernières tractions , avec élévation des manches , que nous venons de recommander pour finir l'opération dans le cas qui précède.

§ III. Présentation, de la base du crdne. — A. Si cette base se présentait par suite de la détroncation accidentelle de l'enfant [voy. DéTnoNCATiON ) , le forceps pourrait être essayé en suivant, autant que possible, les règles énoncées ci-dessus pour le vertex ou celles que nous allons énoncer dans l'instant ; mais on pourrait y joindre l'application d'un crochet aigu , qui empêcherait le crâne de rouler entre les cuillers et ajouterait à la solidité de la prise, à la sûreté de l'extraction, à sa facilité même.

B. Si l'enfant n'a subi aucune mutilation, mais qu'après une version artificielle ou bien un accouchement spontané par suite d'une position pelvienne, le corps soit sorti tout entier à l'exception de la tête, c'est encore la base du craiie qui présente ses diamètres à ceux du bassin. Les mains d'un homme ha bile suffisent ordinairement alors pour terminer la parturition, quand même la face serait logée derrière les pubis (voy. Vebsion ); mais si l'on jugeait cette opération plus difficile ou moins sûre que l'application du forceps, voici comment on y procéderait. C'est toujours du côté de la face sternale du tronc qu'on insinuera les branches du forceps , afin d'en appliquer les cuillers sur les côtés de la tête, et autant que faire se pourra, de manière à ce que leur longueur s'étende du menton à l'occiput ; en conséquence, la face estrclle derrière les pubis de la mère, on fera porter le tronc vers le coccyx, pour se donner de l'espace ari devant du cou ; la face est-elle tournée vers le sacrum , le corps de l'enfant sera relevé pour dégager la partie postérieure de la vulve; la face est-elle latérale , c'est du côté opposé qu'on inclinera le fœtus. Du reste, rien de particulier à dire sur la manière de conduire et de placer chaque branche. L'instrument appliqué , on tirera un moment dans l'axe du détroit supérieur, et l'on insisteia dans la même direction si la face est en avant pour la faire glisser sous les pubis ; si la face est en arrière, on relevra , au contraire , les manches du forceps pour la dégager au devant du périnée ; si elle est latérale , cette manœuvre sera précédée d'un mouvement de rotation destiné à ramener la face vers le sacrum. Pour cet effet, c'est de son côté que sera tourné le bord convexe des cuillers ; le bord concave ne devra regarder la face que dans le cas où elle serait derrière les pubis. Ce dernier cas est le plus épineux ; c'est aussi celui où nous préférons toujours l'emploi de la main à celui de l'instrument : celle-ci nous permettant de ramener, vers la paroi postérieure du bassin, la face de l'enfant , nous met à même d'agir ensuite , soit avec la main encore , soit , d^s loi s seulement , avec le forceps , dans le sens exact du mécanisme naturel.

Levret. Observations sur les causes et les accidens de plusieurs «ccoucliemens Uhorieux, etc. Paris, 1762, I vol. in-8°.

Smellie. Traité de la lliéorie e( pratique de.s accouclieipens , traduit par de Préville. Paris,

1775, 4 vol. iti-S".

Idem. Tal)nlK anatomic» , etc. Nuremberg, 1758, gr. in-fol. Thenance . Nouveau l'orceps non croisé. Lyon , an x , broch. io-8**. Flamant. Mémoire pratique sur le forceps. Strasbourg, 1816, brocb. in-S». Brulatour, Mcmoiie sur \tn nouveau geure de forceps. £urdcai:x, 1817 , biceb. ia-S",

FORilIlILE.

FORMU L E.

T.ohslein. Obesrvalions sur l'applicalion du lorceps «i-dessus du détroit supérieur du 1»ss!a. ( BullelMi de la Société médicale d'émulation. Août , septembre et oclobie 1817 ).

yoj ez iuss'x BauJelocque , ^r* des accouchcmens ; madame Lachapelle, Pratique des Accoiichemens , 1" , 2' et 3'-" mémoire, et tous les traités modernes.

( Ant. DUGÈS.)

FORMULE, Art de formuler. 1. Dans la pratique médicale, on nomme formule l'écrit contenant la désignation des substances qui doivent composer un médicament, leur dose; s'il y a lieu , le mode de leur mixtion; et souvent aussi la manière dont le médicament doit être administré au malade. L'art de formuler apprend à connaître les règles suivant lesquelles ces différentes parties de la formule doivent être exécutées.

2. Les formules peuvent être officinales on magistrales. Les premières regardent les œédicamens qui sont préparés à l'avance et conservés dans les oflicines des pharmaciens. On les trouve généralement consignées dans des pharmacopées ofiicielles auxquelles les pharmaciens d'uii même pays sont tenus de se conformer. Les formules magistrales sont faiies par le médecin au lit du malade, pour être préparées et administrées exlemporanément. C'est sur elles surtout qu'il Convient d'appeler raltenlion des jeunes praticiens.

3. Les règles qui constituent l'art de formuler sont de trois sortes. Les premières précèdent même l'acte de formuler, et se rapportent pour ainsi dire à la conduite du médecin auprès du malade. Les secondes indiquent d'une manière générale ce qui regarde la valeur relative des ingrctiiens, leur ordre, leur poids, la masse du médic.iment, etc. Enfin les troisièmes sont particulières à tel ou tel genre de compositions, telles que potions, poudres, pilules , etc. Comme ces dernières règles se trouvent naturellement exposées à chacun de ces articles, il ne sera question ici que de celles qui peuvent s'appliquer à toute espèce de formule.

L Règles auxquelles il faut avoir égard avant de formuler.

4. Un médecin prudent, dit Gaubius , ne doit rien prescrire dont il ne pût rendre raison s'il en était requis. Il suit de là qu'il ne doit jamais agir précipitamment, mais toujours d'après une indication régulièrement déduite des phénomènes de la maladie.

5. Si le caractère de la maladie est encore équivoque; si l'on pense que la nature seule ait assez de forces pour la vaincre , ou que le mal soit absolument incurable, il faut s'abstenir d'agir, de crainte de nuire au malade ou de l'affaiblir sans nécessité.

G. Mais comme il est dur, pour la plupart des malades , d'être entièrement abandonnés par le médecin, il est bon quelquefois de faire céder l'inflexibilité du principe, et d'ordonner quelque chose qui, ne pouvant guérir, ne puisse aussi faire aucun mal. A Ja faveur de ces remèdes inaclifs on rétablit la tranquillité du malade. C'est ce qu'il faut surtout observer à l'égard des femmes enceintes , et dans les maladies douteuses des lilles et des femmes.

I . La tin de l art étant d'obtenir une guérison prompte et autant que possible agréable , il convient de faire choix de substances propres à atteindre ce double but. 11 faut d'ailleurs que ces substances soient de nature à pouvoir être dourées sans risque; quoique, dans les cas désespérés, on puisse en hasarder de moins certaines, mais toujours avec précaution et après avoir averti qu'on ne répond pas de l'événement.

8. On ne doit pas se servir de remèdes nouveaux quand on en a d'autres mieux connus qui peuvent produire le même effet. Autrement il faut s'en servir avec beaucoup de prudence. Souvent un médecin trop hardi est plus mal vu qu'un médecin ignorant.

9. Quand un remède doux peut suffire , il ne faut pas en donner un trèsactif : c'est ce qu'il faut surtout observer pour les sujets faibles ou très-impressionables , de peur que, à la honte de l'art et du médecin, ils ne succombent à la violence du remède.

10. Quand il y a des remèdes qui coiitent peu, on ne doit pas en employer qui coiitent beaucoup , si la vertu est la même. 11 faut pourtant accorder quelque chose au luxe des riches qui jugent très-souvent de la vertu des remèdes par le prix qu'ils en ont donné.

II. Ne préférez pas sans raison les remèdes étrangers à ceux du pays; il vaut même mieux se servir de ceux-ci , s'ils peuvent remplir l'indication , parce qu'on court moins de risque de les avoir gâtés ou falsifiés.

12. Éviter autant que possible les remèdes désagréables, ceux qui causent des nausées ou qui fatiguent ; ou du moins les envelopper en très-petite quantité avec d'autres. Cette règle est à observer surtout pour les femmes délicates et les en fans.

13. Si la vertu est la même, préférer les remèdes naturels aux remèdes préparcs et les simples aux composés. La préparation et la composition dépendant de la fidélité et du talent de l'opérateur , augmentent encore les chances d'incertitude sur l'effet des médicamens.

H. Il ne suilit pas de connaître les vertus et les doses des remèdes ; il faut de plus avoir présentes leurs diverses dénominations , de crainte de prescrire plusieurs lois, dans une même formule , le même remède sous différons noms.

1 j. Le médecin doit connaître la consistance des remèdes simples et compotes , et leur différente solubilité dans l'eau , l'alcool , 1 ether, les huiles, etc. , de peur de les piescrirc sous une forme ou dans une mesure qui ne leur conviennent pas.

IG. Il doit faire attention aux actions chimiques qui peuvent s'exercer entre jes divers ingrédiens d'une formule : non qu'il faille les proscrire toutes ; car il arrive souvent au contraire qu'on niclo ensemble deux substances que l'on

j sait devoir se décomposer; mais il faut au moins que ces sortes d'actions ne viennent pas changer à l'insu du médecin la trauspareuce , la couleur, l'odeur, en un mot la nature intime et la vertu du médicament. Celte considération tres-importante exige de la part du médecin des connaissances chimiques approfondies, qu'il a dù acquérir dans le cours de ses études et qui ne peuvent êire développées en un petit nombre de pages.

17. Enfin il doit connaître les ingrédiens des compositions officinales, afin de ne pas ordonner de composer exlemporanément un remède qui l'est déjà, ou de ne pas y ajouter ce qui s'y trouve auparavant. Celte dernière prescription cependant est quelquefois nécessaire , lorsqu'on veut augmenter telle propriété d'un médicament composé (par exemple, la propriété calmante de la thcriaque, purgative du calholicum , épispastique de l'emplâtre vésicatoire , etc).

18. Si les remèdes indiqués peuvent être donnés sous différentes formes, il faut consulter le goût du malade et connaître les répugnances qu'il peut avoir, A, quoi servirait de lui prescrire des bols ou des pilules , s'il ne peut les avaler?

19. Les médicamens cependant ne sont pas tous propres à prendre toutes sortes de forme. Les sudorifiques demandent en général la forme liquide; lei absorbans , la forme sèche ; les fétides doivent être pris en pilules , etc.

20. Si le malade se trouve bien du remède qu'on lui a ordonné, il faut en continuer l'usage , jusqu'à ce que l'indication en demande un autre ; car on ne doit rien changer sans raison. Cependant la même indication continuant , il est quelquefois à propos de varier les formules , soit dans leur forme, soit en ayant recours à des équivalens. C'est ce qu'il convient de faire surtout dans les maladies chroniques , de peur qu'un long usage du même remède ne dégoûte le malade, ou ne passe chez lui en habitude.

21. Lorsque le remède ne soulage pas le malade, il ne faut pas s'opiniàtr à le continuer, mais bien le changer en tout ou en partie. S'il nuit , il faut quitter à l'instant ; car la principale indication sur l'application des remèdei se tire du bien ou du mal qu'ils produisent.