TÉTANOS

raversé les membres d'un côté à l'autre. L'expérience n'a pas justifié ces rapilorts, qui semblent établis à priori.

i Quoi qu'il en soit, lorsque le tétanos est complet, le corps tout entier reste nmobile , droit ou renversé dans des sens divers, mais résistant aux efforts les lus puissans exercés pour le fléchir ou lui donner quelque autre attitude ; les uisclcs convulsés sont durcis et comme pelotonnés sur leur centre; la paroi bilominale semble former une sorte de plancher qui recouvre les viscères: on ouï rait placer, en certains cas, le malade appuyé seulement par les pieds et!a le , sur deux plans solides , sans que le corps se fléchît , même sous la pression c poids assez considérables.

Si violentes, si prolongées que soient les contractions du tétanos , elles sont ^pendant accompagnées, à des intervalles irréguliers, de détente plus ou moins larquée , d'une sorte de relâchement général , bientôt suivie de la reproducon delà raideur , avec un surcroît d'intensité. Ce relâchement, qui permet Duventaux malades de prendre quelques boissons et de remuer les membres , e va jamais, ainsi que le constate l'observation , jusqu'à rendre aux parties leur luplesse normale et l'entière liberté de leurs mouvemens, bien qu'il puisse en tiposer aux praticiens pour une amélioration réelle , elle prélude d'une comlèle guorison.

Malgré ce désordre extrême de l 'innervation, les tétaniques conservent le libre iercice de leurs facultés intellectuelles ; et s'ils éprouvent du délire, c'est le réjltat d'une complication d'encéphalite étrangère à l'alléction principale. 11 en est e même du pouls , qui ne présente aucune accélération fébrile, mais OiTie seu- ;ment parfois une dureté sans dilatation de l'artère, comme si les ventricules ; contractaient avec un surcroît de violence , avant que leur dilatation fût com- Icte. Les contractions du cœur deviennent assez souvent ,à la fin de la maladie, etites et irrégulières : il semblerait que la rigidité s'étend jusqu'à ce viscère, orsqu'il existe de la chaleur à la peau et de la fréquence dans le pouls , on ■connaît presque constamment que ces symptômes dépendent d'une gastroiitérite accideulelle.

Si, chez quelques malades, l'étattétanique est exempt de douleurs autres que îlles résultant d'un malaise général et d'une rigidité insurmontable, le plus rand nombre accuse dans les muscles un sentiment excessivement pénible, anaigue à celui que déterminent les crampes, et quelquefois tellement atroce qu'il

ur arrache des cris continuels et perçans.

Dans ses progrès, la raideur tétanique se propage des muscles extérieurs et jlontaires à ceux qui sont en partie soustraits à la volonté, comme ceux de la églutition et de la respiration, et spécialement le diaphragme; delà, la Jiistriclion de la gorge , la difliculté croissante et enfin l'impossibilité d'avaler,

j'irs même que les alimens et les boissons sont portés jusqu'à l'arrière-bouche ;

p là encore la respiration lente, courte, difficile surtout vers la fin de la malae. Tantôt les contractions abdominales rendent les excrétions alvines invontaires, et tantôt le resserrement convulsif prédominant des sphincters, exige i'on surmonte leur résistance à l'aide de canules portées jusqu'au dessus de urs limites supérieures. Le visage, qui était dans l'état naturel , devient , sous influence de ce désordre, vultueux , parfois bleuâtre et les symptômes d'une ingestion encéphalique passive s'y manifestent. Les yeux , enloncés et rendus ses' dans les orbites par la rigidité de leurs muscles, sont injectés, larinoyans, ; offrent quelque chose qui rappelle le choléra-morbus. La tête, jusque là paritement libre, devient souvent alors le siège de douleurs intolérables. La mort à la suite de tétanos arrive dans deux circonstances ou se présente lUS deux formes bien différentes. Tantôt, durant les progrès incessans et rades de la mal.idie , les spasmes étant permanens et très-intenses , la res])iraon s'affaiblit bientôt , le pouls devient presque insensible, la congestion cérérale se prononce et s'accroît, les traits du visage s'altèrent, une sueur froide ; visqueuse couvre le corps , et la vie s'éteint ; résultat qui semble déterminé lirtout par l'asphyxie consécutive de l'impossibilité d'exécuter les mouvemens mécaniques de la respiration. Dans d'autres cas, au contraire, le tétanos se rolonge indéfiniment à l'état chronique , n'acquérant pas le degré d'intensité

ii le rendrait directement et promptement mortel , mais assez violent ccpenint pour ne pas laisser au malade de repos , pour ne lui permettre l'ingestion , des alimens solides , ni des boissons , et pour épuiser l'action nerveuse ou enainer la désorganisation complète de la moelle épinière. On a vu , dans ces rconstances , les malades périr d'épuisement et de faim ; d'autres éprouvent îs recrudescences successives , accompagnées de douleurs dans le rachis , et srissent durant un paroxysme, plus intense et plus prolongé que les pré- ■dens.

Les lésions anatomiques les plus constantes h la suite du tétanos, ont été renmtrées dans la moelle épinière ou ses enveloppes. Les observateurs ont bien ïrlé de rougeurs dans les intestins ; Lombard a insisté sur l'existence très-fréiiente d'affections verinineuses ; M. Lirrey s'appuie longuement sur de préindus étranglemens des extrémités des nerfs dans les cicatrices, dans la lonjeur des cordons nerveux et des parties voisines des plaies, etc. ; mais ces its ne démontrent autre chose, sinou que des irradiations douloureuses , nées e divers points de l'organisme , sont également susceptibles de retentir vers !S centres nerveux , d'y produire de l'irritation et d'entraîner des désordres :aves dans leurs fonctions. Ces altérations n'indiquent pas le siège immédiat 1 prochain de la lésion génératrice du tétanos, mais la partie dont la soufance a provoqué , par l'intermédiaire des communications nerveuses , la myéte , dont la rigidité musculaire a , à son tour, été l'effet.

A des faits assez peu concluans , rapportés par Morgagni , et qui font présumer plutôt qu'ils ne constatent l'existence de lésions profondes dans l'appareil

cérébro-spinal, à la suite du tétanos ; à ceux plus positifs empruntés aux ouvrages de Trakn , il faut ajouter les observations plus complètes et plus exactes de Fournier-Pescay, de M. Larrey , de Uccelli, et de divers autres praticiens, qui ont été plus récemment publiées. M. Lai iey insiste sur l'existence de sérosité rougeâtre dans les rachis; M. Poggi , d'Udine . a rapporté un cas curieux de tétanos spontané , déterminé par le refroidissement du corps , à la suite duquel il trouva la pie-mère spinale foriement injectée, et les faisceaux antérieurs de toute la moelle épinière ramollis. Un cas seudilable s'est présenté à M. Combette : il y avait beaucoup de sérosité dans le canal rachidien , des arborisations à la surface de la moelle , dont les cordons antérieurs étaient entièrement ramollis, et réduits en une pulpe semi-liquide , très-colorée, et offrant une teinte rose foncée. 1\1 Bouillaud a rencontré sur un sujet mort dans son service, les faisceaux antérieurs de la moelle ramollis, et dans le péricarde du pus résultant d'une inflammation locale dont les symptômes avaient été obscurcis par ceux du tétanos. Les mêmes altérations existaient sur un sujet dont j'ai déjà parlé plus haut à l'occasion des causes, et dont toutes les parties du corps furent examinées en ma présence avec beaucoup de soin. Enfin, les inductions déduites des lésions constamment déterminées par l'empoisonnement avec la noix vomique, viennent corroborer ces inductions , et les meilleurs esprit.s s'accordent en ce moment pour considérer le tétanos comme un des effets de la myélite.

Selon les complications de la maladie et les circonstances indiquées plus haut , qui ont précédé ou accompagné la mort, des désordres secondaiies variables se présentent dans les cadavres. Ici, des traces de gastro-entérite; là, de l'injection dans le cerveau et de la sérosité épanchée dans les vcntricides; plus loin , le cœur revenu sur lui-même , durci ou ramolli ; presque toujours de l'engoument dans les poumons , de la rougeur à la gorge et au pharynx ,etc. Enfin, les muscles , contractés pendant la vie, offrent le plus ordinairement eux-mêmes, comme conséquence de leur rigidité prolongée, de l'injection, parfois des ecchymoses ou même des déchirures ou des ramollissemeiis plus ou moins étendus.

Le pronostic du tétanos est toujours très-grave. L'apparition des plus légers et des plus fugitifs symptômes de cette affection suflit pour annoncer , dans tous les cas , un danger imminent et redoutable. Toutefois, ce danger est proportionné à l'intensité de la rigidité tétanique , au nombre, à la violence , à la durée des secousses ou des paroxysmes qu'elle présente , au nombre et à l'importance des muscles qui en sont le siège.

Le tétanos traumatique est de tous le plus grave ; parmi ceux qui sont spontanés , le tétanos intermittent, ainsi que le constatent les observations de M. Denaus , est le moins dangereux, puisqu'il peut se terminer heureusement par les seuls efforts de la nature, aidée des moyens thérapeutiques les plus simples. Étendue aux muscles de la déglutition, à l'œsophage et au diaphragme, la rigidité entraîne plus souvent et plus promptement la mort, que lorsqu'elle reste bornée aux membres. Lorsque les intervalles de relâchement se rapprochent et se prolongent, on peut en déduire un augure favorable; la mort sera prochaine s'ils s'affaiblissent et disparaissent complètement. L'encéphalite , ainsi que toutes les complications d'affections viscérales, ajoutent au danger de la myélite tétanique.

Traitement. On a opposé au tétanos des moyens thérapeutiques si nombreux, si variés, souvent même si empiriques et si bizarres, qu'il est difliciie d'établir quelque ordre dans ce chaos , et d'y découvrir une hnnière que tant de médecins semblent avoir pris à lâche de voiler. L'époque est cependant arrivée où , la nature et le siège de la maladie étant plus exactement connus, les indications qu'elle présente peuvent être mieux déterminées et plus méthodiquement remplies.

Et d'abord , il faut se rappeler que le tétanos , c''est-à-dire la contraction permanente et douloureuse d'un plus ou moins grand nombre de muscles, n'est jamais qu'un effet, qu'un symptôme de l'irritation de la moelle rachidienne; et que cette irritation elle-même , tantôt primitive , et le plus souvent secondaire, peut être non-seulement le résultat de la lésion directe de l'organe qui en est le siège, mais encore le produit de toutes les douleurs, de toutes les perturbations susceptibles de retentir sympathiquement vers les centres nerveux dont la moelle fait partie.

Le médecin appelé près d'un sujet atteint de tétanos doit donc rechercher d'abord avec une extrême attention la cause du spasme qu'il a sous les yeux ; sans cette connaissance préalable de l'origine du mal , aucun traitement rationnel ne saurait être administré.

La maladie est-elle spontanée ou le résultat de causes générales, comme les fatigues excessives , les efforts violens , la suppression de la transpiration , etc. ? Le traitement de la myélite appliqué avec énergie est celui qui promet le plus de succès. Une ou plusieurs saignées générales ; des ventouses scarifiées ou des sangsues placées en grand nombre le long du rachis; des bains prolongés, des boissons adoucissantes, tièdes , abondantes, des caïmans à doses modérées, constitueront la base de ce traitement, le seul que la saine pratique avoue , et qui a déjà procuré d'incontestables succès.

Si la suppression de la transpiration et l'impression douloureuse d'un courant d'air froid sur la peau en sueur étaient la cause spéciale du tétanos, il conviendrait d'insister sur les diaphorétiques légers, en commençant par les plus doux, tels que les infusions de sureau, le rob de la même sulistance, puis en s'élevant, après la saignée, les sangsues et les bains, jusqu'aux plus énergiques, comme l'ammoniaque. Les bains froids et les afl'usions froides, suivis du retour dans un lit bien chaud , et de l'usage de boissons chaudes, qui favorisent la réaction,

TETANOS.

TETANOS.

ont quelquefois produit alors de bons efTets. Mais ces moyens , d'ailleurs rationnels , ne peuvent cependant être employés dans tous les cas, car il serait à craindre que, chez les sujets peu vigoureux ou irritables , la réaction ne se fit pas ou restât incomplète : l'impression de l'eau froide serait alors nuisible à raison du moment de concentration qu'elle détermine toujours , et qui s'accompagne d'un refoulement des actions organiques vers les viscères.

Si le tétanos paraissait dû à un état d'irritation des voies digestives, ainsi qu'on l'observe dans quelques gastro-entérites, rares à la vérité, mais dont on possède cependant des observations sous le nom de fièvre ataxique, ou de pernicieuses tétaniques , il est manifeste que les efforts du médecin et l'emploi des antiphlogistiques devraient être partagés entre l'cpigastre ou le ventre et la colonne épinière. Chez les enfans atteints d'affection vermineuse,Ies anlhelmintiques viendraient prendre leur rang à la suite des moyens propres à détruire l'irritation gastro-intestinale qui l'accompagne souvent , ou que les vers ont déterminée.

S'agit-il de tétanos traumatique , de tous le plus fréquent et le plus ordinairement mortel ? La plaie devra fixer d'abord l'attention du jjraticien. On prévient, chez les blessés, cette cruelle affection en pratiquant des débridemens toutes les fois que la nature des lésions et'la structure des parties atteintes le rendent nécessaire ; en débarrassant les tissus de tous les corps étrangers , vulnérans ou autres; en rapprochant ou en réunissant autant que possible les lèvres des plaies , même loisqu'il y a déchirure et contusion ; en recouvrant les parties de topiques doux , émolliens et caïmans , comme le cérat opiacé , les décoctions de guimauve avec addition de pavot ou de deux à quatre grains d'extrait gommeux d'opium par litre ; enfin, en ne renouvelant les pansemens qu'aux intervalles les plus longs que comporte la blessure, et en les faisant toujours avec douceur et célérité , à l'abri des courans d'air et de toutes les causes analogues d'excitation. A ces précautions locales seront ajoutés un régime sévère et régulier, des boissons délayantes, et surtout l'altention extrême d'éviter, soit dans le lit , soit en allant satisfaire les besoins naturels , l'impression d'un air vif, humide ou froid. Si, en dépit de ces moyens préservatifs , le tétanos vient à se développer, il importe de bien distinguer s'il provient de la blessure elle-même, ou s'il dépend de l'action de quelque cause étrangère à laquelle le blessé aurait été soumis. Dans ce dernier cas, la plaie n'a pas été d'abord douloureuse ; malgré l'invasion du tétanos , elle reste vermeille et couverte d'une suppuration louable; et si ensuite, elle prend une teinte blafarde , cesse de suppurer et se déssèche, ce n'est que con<.écutivement et alors que les accidens tétani(|ues ont acquis une grande intensité ; c'est-à-dire à l'époque où l'inflammation de la moelle épinière, devenue très-intense, annihile où dérange toutes les actions organiques. Si, h ces caractères négatifs se joint la connaissance des causes véritables de l'invasion du spasme , telles qu'une indigestion, un refroidissement , un accès de colère ou toute autre circonstance analogue, qui ont agi sur le blessé , le diagnostic est complet.

Ici encore, comme dans le tétanos spontané , les moyens de traitement doivent être entièrement médicaux , et la blessure ne réclame aucune application spéciale : étrangèie qu'elle est à la maladie, la thérapeutique n'a point à diriger vers elle ses méditations. Il suffit de la préserver de toutes les impressions répercussives , et de continuer les pansemens ordinaires. Cependant, si la suppu. ration y tarissait ou devenait moins abondante , on pourrait agir sur elle révulsivenient , comme dans le cas de développement d'irritations pulmonaires ou autres chez les blessés. Des topiques chauds , stimulans, ou même un vésicatoire appliqué sur les bourgeons charnus , ont , en plusieurs occasions, produit de bons effets , en enflammant les surfiices suppurantes , en y rappelant un mouvement fluxionnaire intense, et en débarrassant ainsi la moelle épinière du travail morbide dont elle était le siège. M, Larrey rapj>orte des faits de ce genre fort importans et fort curieux.

Lombard se fondant sur un assez grand nombre d'observations , avait établi cette doctrine, que, chez les blessés , à l'armée ou dans les hôpitaux militaires, le tétanos est presque toujours le résultat de la présence des vers dans le canal digestif. Mais, bien que les écarts de régime ou l'usage d'alimens de mauvaise qualité développent facilement , chez les soldats en campagne , des affections vermineuses, constatées d'ailleurs par les ouvertures des cadavres , il y aurait cependant de la témérité à annuler pour cette cause unique toutes les autres circonstances susce[)tibles de déterminer le tétanos , et du danger à prodiguer , soit comme préservatifs, soit comme médication curative, les vermifuges et les purgatifs à tous les blessés. L'observation de Lombard doit seulement être prise en considération , et éveiller l'attention des chirurgiens sur un ordre de faits trop long-temps négligés ou méconnus.

Si , lors de l'invasion du tétanos et des premières manifestations du trismus , la plaie était douloureuse , si un gonflement inflammatoire aigu , avec tension profonde des parties y existait , il serait indispensable de pratiquer des débridemens assez étendus pour détruire la compression des tissus , couper les filets nerveux irrités , et procurer une saignée, et une délente locales salutaires. 11 est manifeste que l e.xtraction des corps étrangers et des esquilles détachées des os , que la résection de fragmens trop aigus et trop acérés de ceux-ci sont autant d'opérations auxquelles il coiivieudrait de recourir , dans tous les cas où la blessure n'aurait pas été simplifiée dès les premiers instans par leur moyen.

La section en travers de nerfs volumineux , compiis et déchirés dans une blessure, est indiquée toutes les fois que des irradiations douloureuses s'y font sentir et semblent provoquer ou entretenir le spasme. M. Larrey rapporte un cas où il a fait cesser le trismus déjà commencé en coupant le nerf frontal com-

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pris dans une plaie déchirée du front , et un autre où la section de nerfs du bras droit fut suivie du même succès. 11 est évident qu'en pareille circonstance le chirurgien doit se rendre d'abord compte du volume , de la situation et du trajet du nerf blessé , de telle sorte que , soit qu'il croie pouvoir agir par la plaie elle-même , soit qu'il porte l'instrument au-dessus de cette plaie relativement à l'origine du nerf, il n'opère pas au hasard , et ne s'expose point à ajoutera la lésion existante des délabremens nuisibles.

C'est quelquefois à l'époque où la cicatrisation de la plaie est fort avancée, ou même presque complète, que se manifeste le tétanos. J'ai déjà dit qu'alors le spasme semblait dû bien plutôt à des causes étrangères , inlerneï ou autres, qu'à la blessure elle-même, qui, à cette époque, est peu irritante pour l'org-misme. Quelques personnes , qui ne partagent pas cette opinion, attribuent alors le tétanos à un mal-aise, à un étranglement, que les nerfs éprouveraient dans la cicatrice déjà faite, et proposent de détruire celle-ci par le caustique, ou mieux encore par le cautère actuel. En irritant ainsi avec violence des surfaces dont la suppuration est diminuée ou tarie, en y rappelant un mouvement fluxionnaire très-considérable à l'instant où des organes intérieurs concentrent sur eux. l'irritation , il est manifeste qu'on exerce une action répulsive susceptible de produire, dans un assez grand nombre de cas , de très-bons effets. 11 n'est pas nécesaire d'admettre pour cela' que des nerfs sont dégagés de cicatrices qui les comprimaient : car alors pour-' quoi les cicatrices nouvelles , qui vont succéder à la première , ne détermine-' raienl-elles pas ensuite la production des mêmes accidens? Si , toutefois , les plaies en voie de cicatrisation ou déjà en partie cicatrisées étaient irritées y par des applications stimulantes , ou soumises à l'impression du froid , qui \eyipj est en général si nuisible , il se pourrait que la douleur et l'excitation résultant de ces causes devint l'origine du tétanos, et alors encore les moyens les plus propres à changer ce mode d'excitation, tels que les vésicatoires appliqués sur la solution de continuité , les caustiques ou même les cautères , qui en détrui.< sent la surface, trouveraient leur application, et, sans adopter la théorie indiquée plus haut, on ne peut douter que d'heureux changemens pourraient succéder à l'emploi méthodique que l'on en ferait.

Les saignées générales , les applications de ventouses et de sang-sues le long du rachis , les bains prolongés , les caïmans à doses modérées , les embrocationsi chaudes, huileuses, aromatiques , suivies d'applications de flanelle sur tout le* corps , sont autant de moyens qui doivent, dans un traitement méthodique de la maladie, s'ajouter à tous ceux que l'on emploie, afin d'écarter et de défruirel sa cause provocatrice, qui existe dans les plaies ou ailleurs. Les évacuations^ sanguines veineuses ont été portées à un degré d'abondance tellement extraor-^ dinaire que l'imagination s'en effraie, et que le succès seul peut le justifier, ' Quatorze à quinze livres de sang tirées en peu de jours par M. Pelletier ; huit' saignées, et sept cent quatre-vingt-douze sangsues appliquées sur le rachis ou à'i' l'épigastre par M. Lisfranc, constituent ce qu'on pourrait appeler l'exagération*! de la méthode. De telles médications ne sauraient devenir générales : elles démontrent seulement que les évacuations sanguines peuvent être plus hardiment employées que ne le font la plupart des praticiens. Eu résumé, le traitement méthodique du tétanos consiste: 1° à rechercher et à combat tre ses causes ; 2" à diriger contre l'irritation de la moelle rachidienne des médications spéciales , indépendantes des premières , et surtout de celles destinées à modifier la blessure , qui , d.ins la variété traumatique , est si souvent la cause de son développement.

Mais avant l'époque où l'anatomie pathologique vint jeter de si vives luinières|l sur l'origine, le siège spécial et la natuie de l'irritation dont le tétanos est lé'?' résultat, on avait employé des médications suggérées par l'analogie , ou produit tes par le hasard, et généralement empiriques , auxquelles quelques praticiens attachent encore une grande importance , et dont ii convient d'autant mieux • de parler ici qu'elles ont procuré des succès incontestables, dans des cas graves, n'I"! On peut même y recourir encore , soit en les associant aux procédés réguliers et méthodiques de l'art , soit lorsque la cause de la maladie est tellement obscure qu'on ne saurait la découvrir et la combattre par des moyens rationnels.

Les tétaniques étant habituellement privés de sommeil, et les narcotiques, (fa ainsi que les antispasmodiques , ayant la propriété de détendre les muscles et * llk de relâcher le système nerveux , les chirurgiens ont insisté avec une opiniâtre constance sur l'emploi de ces moyens. L'opium, le musc et le castoréum, b jouirent long-temps d'une faveur qui n'est pas encore entièrement dissipée, ij, Tantôt en pilules, plus souvent en potions, l'opium a été porté successivement chez les tétaniques à des doses effrayantes , telles que vingt-quatre grains à ud !i ^' gros dans les vingt-quatre heures, et, chose remarquable! sans déterminer de i „ symptômes de narcotisme , sans provoquer de diminution notable dans la vio- | Icnce des contractions. liC musc a été donné par Fournier-Pescay jusqu'à la j dose d'un et même deux gros par jour, divisés en fractions de dix à vingt j grains, à prendre toutes les heures. Il considère ce médicament comme un des i plus efficaces ; mais , il veut qu'on l'emploie seul , aflirmant que l'opium pro- lin duit une action stimulante chez certains sujets et stupéfiante chez d'autres , l qui est diamétralement opposée à l'effet qu'on en attend et toujours nuisible. ' « Ce médecin , dont le travail sur le tétanos est un des plus complets que nous 1 possédions , assure même que l'opium n'a jamais réussi , sentence exagérée sans ' doute, mais qui confirme ce fait d'expériences qu'on ne doit l'employer qu'avec une grande réserve. , ' M. Fritz, de Prague, débute, dans le traitement du tétanos, par de légers i j, diapliorétiques , tels que l'infusion de sureau ; si en vingt-quatre heures il n'y ' a pas d'amélioratiorirtil ajoute au rob de sureau deux scrupules de teinture : ,

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