FOUGÈRE MALE
nmiferum et d'écorces du cinchona ohlongifoUa ; il en est de même de beauip d'autres.
Quantités. — a. La quantité de chaque ingrédient doit être mise à la suite nom, sur la même ligne, en laissant cependant un intervalle entre le nom la quantité, et en ayant l'attention d'aligner toutes les quantités les unes dessus des autres ; car on ne doit rieu négliger de ce qui peut rendre une mule claire et en faciliter l'intelligence.
. Lorsque plusieurs substances sont en même quantité , plutôt que de réter celle-ci à chaque ligne , on réunit le nom de toutes les substances par e accolade , après laquelle on met ce signe : aâ ou ana , qui veut dire de clia-
, et ensuite la quantité, c. Les quantités seront exprimées en toutes lettres ; ou , si le médecin se sert signes, il aura soin de les figurer très-exactement, comme il suit : livre. once. gros. grain. nombre,
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demi, un, deux, trois, quatre, cinq, six, sept, huit, etc. fouJ3 j ij iij iv V vj vij viij
26. Toutes les substances sèches seront déterminées par poids et non par isure. Ainsi les désignations vagues de brassée, poignée, pincée, seront nnies de la pratique ; les mesures légales , elles-mêmes , ne doivent pas être pliquées aux substances sèches , et 1 on prescrit une livre et non un litre de •ine de lin.
27. Toutes les substances liquides doivent être prescrites de même par poids non par mesure, en raison de la différence de densité de chacune d'elles, i est cause que le même volume en renferme des quantités pondérales fort "érentes. On ne fait d'exception que pour l'eau qui sert de véhicule aux
anes et apozèmes; on peut la prescrire par litre ; et encore, pour la régulaé de la formule, autant et mieux vaut-il dire 2 livres que un litre, et une re que un demi-litre.
28. On doit surtout bannir du corps de la formule les désignalions de verre , ; cuillerée et de goutte , dont la valeur varie non-seulement en raison de la ;nsité du liquide, mais encoi-e d'après la grandeur et la forme du vase qui le •ntient. 11 a été observé en effet, dans la Pharmacopée raisonnée, que 100 uttes de laudanum liquide , retirées d'un flacon de cristal de demi-litre , peient de 100 à 108 grains, tandis que, tombées d'un petit goulot renversé ! 1 à 2 gros , elles ne pesaient plus que de 61 à 63 grains ; et je viens de vérir encore que 100 gouttes de teinture alcoolique de castoréum, prises dans s mêmes circonstances , offrent une variation de 62 à 39 grains. Comment ^udrait-on obtenir des médicamens identiques chez les différens pharmaciens, 1 employant une mesure sujette à d'aussi grandes variations? Nous insistons jnc fortement pour que tous les liquides , même ceux dont la quantité est la lus petite, soient prescrits par poids; les pharmaciens devant, à cet égard, re munis de balances suffisamment exactes, ou faire préparer des mesures •aduces pour les grains des principaux liquides qui se prescrivent ordinaireent par gouttes, tels que l'élher, le laudanum, les teintures et esprits coholiques , etc.
29. Les mesures vulgaires de verre , de cuillerée et de goutte ne peuvent être lérées qu'auprès du malade , pour déterminer les doses partielles des médicaens peu actifs , tels que les tisanes ou potions adoucissantes; alors
Le verre à boire est censé égal à . . 4 onces.
Le verre à desseit 2
Le verre à liqueur 1
La cuillerée h bouche 4 gros.
La cuillerée à café 2 gros.
Mais ces mesures doivent être encore rejetées , lorsqu'il s'agit de doser des édicamens actifs, tels que des solutions de deutochlorure de mercure ou autres. Alors le médecin doit prescrire au pharmacien de fournir avec le édicament une mesure de verre de la contenance précise de la dose à prendre i une fois ; cette prescription est toujours facile à remplir.
30. Masse. La masse ou la somme de tous les ingrédiens doit toujours être I multiple exact de la base ou des substances les plus actives de la prescrip- )n. Cette loi, que nous avons posée et adoptée dans la Pharmacopée rainnée , pour les médicamens officinaux, doit aussi servir de règle pour les [•mules magistrales.
Si, par exemple , le médecin prescrit 2 gros de racine de polygala pour une fusion destinée à faire partie d'une potion , il ne demandera pas 4 ou 6 onces infusion et une once de sirop , ce qui formerait une potion de 5 ou de 7 onces; lis il prescrira 3 onces ou 5 onces d'infusion et une once de sirop , ce qui fait le potion de 4 ou de 6 onces. Alors, en effet, chaque cuillerée, ou chaque mi-once de liquide contient l'infusion de 18 ou de 12 grains de polygala , ndis que , si U potion était de 5 ou de 1 onces , la même dose en contiendrait grains 4/10 ou 10 grains 4;^14.
Pareillement un soluté de deutochlorure de mercure qui devra être pris par se partielle de demi-once, devra contenir exactement , par exemple, demiain de chlorure par once , ou 8 grains par livre , et non 5 , 6 ou 10 grains. 51. Cependant comme le but de la règle précédente est de pouvoir calculer nlement la quantité des principaux ingrédiens pour chaque dose du médicaîut ; lorsque c'est le pharmacien qui est chargé de la division de ces doses , il t moins essentiel que la masse soit un multiple de la quantité de ces ingréins , SI d'ailleurs le nombre de doses se trouve être en rapport simple avec |
celle-ci. Ainsi , dans une formule de pilules contenant 6 grains d'extrait d'opium et 24 grains d'extrait de jusquiame , la quantité de poudre inerte que le pharmacien doit y introduire, pour en former des pilules qui puissent se conserver à l'air, pourra être indéterminée , pourvu que le nombre des pilules soit fixé à 12, par exemple; auquel cas chaque pilule contiendra toujours exactement 2 grains d'extrait de jusquiame et demi-grain d'extrait d'opium.
Beaucoup de praticiens, convaincus de la nécessité d'ordonner ainsi des dosCs fixes de médicamens actifs , préfèrent même prescrire la composition d'une seule dose de poudre ou d'une seule pilule, et chargent le pharmacien d'en faire un certain nombre , en multipliant chaque dose partielle par le nombre de doses ou de pilules.
Pour les doses particulières auxquelles peuvent se prescrire les substances médicamenteuses , et pour les variations que ces doses doivent éprouver en raison de l'âge , du sexe, du tempérament, de l'habitude , etc. Voyez l'article Posologie.
32. Modus Jaciendi. Lorsqu'une formule est simple, le modusjaciendi se réduit souvent à peser et délivrer la chose demandée; d'autres fois il convient de la diviser en parties égales , en bols , en pilules , ou de la renfermer dans tel ou tel vase : toutes choses qui doivent être indiquées. Lorsque la l'ormule est composée , le modus faciendi , ou la manière dont le pharmacien doit procéder à la mixtion des substances, est ordinairement plus compliqué, et souvent alors le médecin prescrit le mode dont il désire que le mélange soit fait; mais en général, h moins qu'il n'ait des raisons précises pour faire procéder d'une manière plutôt que d'une autre , on peut lui conseiller de s'en rapporter au pharmacien pour la méthode d'opérer.
Dans tous les cas , de même que le recipe est venu indiquer le commencement de la formule , de même il est utile que la fin en soit évidente ; alors , après avoir inscrit , suivant les règles posées précédemment, le nom des substances et leur poids , le médecin met , à la ligne, et directement au-dessous du recipe, celui des signes suivans qui convient à la formule :
^ „ . . „ > une DOiiora, un bol, 24 pilules, etc.
Donnez, Mêlez , Faites suivant l art ) / r ,
Ou bien il met M. F. \ et il ajoute à la suite la manière dont il veut qiie
Modus Jaciendi , j le mélange soit fait.
33. Signetur. Ce mot signifie soit exprimé ou soit étiqueté , et se place ou s'indique par un S, à l'alinéa, après le modus faciendi. Il sert à mettre en évidence la manière dont le remède doit être pris ou administré, et l'instruction doit être assez courte pour que le pharmacien puisse la copier sur l'étiquette du médicament ; par exemple :
S ou signetur. Pilules dont on prendra une le matin et une le soir en se couchant. Lorsque le médicament doit être appliqué sur des parties cachées , on supprime le signetur et on le donne séparément au malade. D'autres fois on le lui laisse encore, lorsque le remède n'offre rien de spécial ou de dangereux j mais quand il s'agit d'un médicament interne très-actif, et dont le malade ne pourrait augmenter ou rapprocher les doses sans danger, alors le médecin doit indiquer dans le signetur la quantité, le nombre et l'intervalle de ces doses , et le pharmacien doit les transcrire exactement sur son étiquette.
34. Enfin , comme le médecin ne doit jamais prescrire de remèdes qu'après de sérieuses réflexions , il ne doit pas non plus laisser sortir sa formule sans l'avoir revue attentivement, afin d'être sûr que tout y est clairement exprimé et bien dislingue'. La préparation des médicamens , cet art quelquefois aussi dangereux qu'uiile , peut être abusivement confié à des commençans ou à des manipulateurs ignorans ou peu soigneux; il exige donc beaucoup d'exactitude tle la part d'un médecin attentif à ses intérêts et à ceux de son malade.
Les personnes qui se rappellent l'ouvrage de Gaubius , intitulé Z,i'èe//u5 fi^e methodo concinnandi formulas medicamentorum ( Lugduni Batavorum), 1739, traduit en français , sans nom d'auteur , en 1749, reconnaîtront facilement que la plupart des préceptes précédens sont extraits de cet excellent livre. On comprendra , du reste, que c'est à l'abri seul de cette autorité que j'ai pu me charger de rédiger Yart de formuler. (Guibourt.)
FOUGERE MALE , P oly podium felix mas ( Gryptogamie , Likn. Fougère , JussiEu. ) Celte espèce , qui appartient à une vaste famille de plantes , est la principale qui soit employée en médecine. 11 n'est pas pourtant démontré d'une manière bien évidente qu'elle soit celle qui présente , en plus grande proportion , 1er principes actifs qui se présentent chez la plupart d'entre elles. Elle est commune dans toute l'Europe , et croit principalement dans les bois et dans les lieux couverts. On n'emploie en me'decinc que le rhizome , improprement appelé racine, et qui n'est, à proprement parler, qu'une tige souterraine. Les autres parties de la plante sont négligées assez généralement.
On doit apporter un certain soin dans le choix de cette substance médicamenteuse. En effet, l'expérience a montré que la racine de fougère, recueillie au printemps , en automne et en hiver , était presque inerte , et qu'on ne trouvait les propriétés désirables que dans celle qui avait été récoltée pendant l'été, surtout lorsque cette saison a été chaude. Cela d'ailleurs s'ob.«erve pour un grand nombre de médicamens du même genre , et repose sur des principes bien établis de physiologie végétale.
On trouve la racine de fougère, dans le commerce, en morceaux de six à huit pouces de long, un peu plus gros que le doigt , noueu.x et d'une structure ucailleuse , d'une odeur désagréable et même nauséabonde pour quelques personnes, et d'une saveur amère et faiblement acerbe. Mais ces propriétés physiques sont peu tranchées; et l'on peut faire prendre cette substance h grande
FOUGERE MJ.LE.
( lOlG )
FRACTURE
-dose , sans avoir à craindre d accidens autres que Tindigestion et la fatigue
passagère de l'estomac et des intestins.
Soumise à l'examen de divers chimistes , la fougère raàle a présenté une composition assez complexe. On y a trouvé, en effet, de l'huile volatile, une huile grasse , de la résine , de l'acide gallique, du tannin , enfin, du sucre et de la fécule. La proportion des parties actives est assez variable. Dans ces derniers temps, M. Peschier, de Genève, a examiné les bourgeons de la fougère, et en a obtenu, en les faisant digérer dans l'éther, un principe gras qu'il considère comme la partie essentielle du médicament. D'ailleurs les bourgeons ont fourni les mêmes élémens à peu près que les racines , savoir : une huile grasse aromatique et vireuse , une résine brune , une matière colorante verte , etc. 11 faut observer, pour ra|ip!ication pratique, que le principe gras des bourgeons de fougère se dissout bien ilans l étber, dans les huiles et dans la potasse , avec laquelle probablement il forme un savon.
M. Caventou , pensant qu'il y avait analogie entre la racine de fougère et ses bourgeons, a traité par l'éther cette première portion de la plante ; et il eu a obtenu une teinture très-colorée qui , par une évaporation spontanée, a laissé pour résidu une matière grasse , visqueuse, de couleur brune , d'odeur nauséabonde et d'une saveur àcre.
Ces divers produits sont d'une origine récente ; mais la réputation de la fougère est ancienne; et ce qui devrait lui concilier une certaine confiance , c'est que, au lieu d'avoir été préconisée aveuglément contre une foule de maladies, elle n'est recommandée que contre les vers intestinaux. Il lui manque seulement, comme à la plupart des substances médicamenteuses , une origine reposant sur des observations rationnelles. Quoi qu'il en soit d'ailleurs, .ses propriétés réelles et faciles h constater, mettent les praticiens à même de décider sur son compte avec connais.sance de cause; et si l'on ne s'est pas assez généralement accordé sur ses vertus , c'est qu'on n'a pas toujours eu le soin de faire connaître , avec précision , les circonstances capables de faire varier ses effets.
L'administration de celte substance à faible dose ne produit aucun phénomène appréciable, surtout chez un sujet sain. Si l'on en donne davantage , et surtout si l'estomac et les intestins sont en mauvais étal, on observe des évacualioiis alvines ou des vouiissemens plus ou moins considérables , et qui no sont pas plus surprenans alors que lorsqu'il s'agit de tout autre médicament analogue , ap|>liqué dans des conditions semblables. Ses effets consécutifs sont encore moins marqués , et l'on n'a pas songé à lui attribuer d'action altérante ; t'est son action immédiate seule que les praticiens ont recherchée , et qu'ils ont appliquée au trailemant des vers intestinaux. En effet, la poudre de tougèrci donnée convenablement, est un moyen utile pour expulser ces ento?oaires , sur lesquels elle par.iît opérer sans exercer , en général au moins , d'impression pénible sur les organes qui les contiennent. Aussi ce médicament a-t-il fait la base de la plupart des nombreux remèdes qui ont été successivement proposés contre le taania et contre les autres vers intestinaux, et qui ont joui d'une vogue proportionnée à la réputation et au savoii-faire de leurs auteurs. Nous rappellerons ici , sans les repioduire , les considérations que nous avons développées à l'article Akthelmiktiqcf.s , et que M. Cruveilhier a soutenues de l'appui de son expérience dans l'article Entozoaires. Nous appliquerons les mêmes principes ii l'étude delà substance qui nous occupe, et nous ferons observer que, suivant l'usage des temps où ces divers arcanes ont été préconisés et où , négligeant la recherche des méthodes curalives , on voulait à tout prix des remèdes contre telle ou telle maladie , la fougère n'était jamais administrée seule et de manière à ce qu'on pût apprécier la part réelle qu'elle pouvait l éclamer dans la guérison. On ne la donnait que constamment associée à des purgatifs plus ou moins énergiques , et capables souvent d'expulser à eux seuls les animaux parasites qui tourmentaient les malades.
Les principaux remèdes contre le tœnia dans lesquels figure la fougère sont ceux de madame Nuffer , celui de Bourdier, de M. Alibert , de M. Dubois ; ils sont tous entachés de ce vice radical ,que la fougère n'y figure que comme ujj accessoire presque sans importance, puisque des purgatifs très-énergiques, et combinés deux à deux, et même trois à trois, sont donnés immédiatement après. Dans le traitement de Bourdier, l'inconséquence est plus choquante, et à coup sûr les guérisons qu'il a obtenues doivent être plutât rapportées à l'éther qu'à la décoction de fougère qui ne lui servait guère que de véhicule. Indépendamment de cela , Bourdier employait encore simultanément l'huile de ricin. On ne croyait pas alors pouvoir diriger contre un mal quelconque un trop grand nombre de moyens à la fois. M. Peschier, cjui a examiné la fougère avec soin , et (jui a proevé par des expériences que ce médicament renferme un principe délétère pour les vers intestinaux, aduiinistre aussi, deuj heures après, une dose d'huile de ricin. Il faudrait que les essais de M. Peschier fussent repris , pour qu'on pût avoir une certitude absolue , qu'on n'obtiendra jamais d'ailleurs, tant qu'on n'aura pas administic ce médicament tout seul et sans aucune addition-
On devra préférer le mode d'administration le plus simple , celui dans lequel les principes actifs de la fougère sont présentés sous le plus petit volume possible. Ainsi , quant à présent , l'extrait , obtenu par l élher des bourgeons de la fougère , doit être euiployé comme ce que nous possédons de plus actif, puisque cel ui qu on a obteiui cle la poudre traitée par l'éther a paru peu fidèle dans ses effets. Nous ferons observer cependant que de tout temps on a employé la poudre de fougère , tandis que c'est tout récemment qu'on a songé à utiliser les bourgeons. L'extrait, ou plutôt la matière grasse en dissolution dans l'éther , se donne à la dose de trente à trentc-si» gouttes , malin et soir , dans du sirop.
On peut également la réduire en pilules au moyen d'une poudre inerte. lJ plus grand nombre des médecins continue de suivre l'ancienne méthode , qu^ consisse à donner aux malades soit une décoction préparée avec une once et demie ou deux onces de racine de fougère, et huit à dix onces d'eau , soit cette racine réduite en poudre et incorporée avec du sirop ou du miel. L'usage s'ebl également conservé de faire suivre ce médicament d'une potion purgative composée ou d une dose d'huile de ricin, ou bien encore de quelques bolj formés de drastiques.
Il faut dire enfin , pour l'exactitude historique, que le taînia se montre so(i.j vent rebelle à ce traitement comme à une foule d'autres ( voj. Tjskia). Quanti aux ascarides lombricoides ou vermiculaires , rien n'est plus facile que de pi>j voquer leur sortie , laquelle d'ailleurs a fréquemment lieu , sans qu'on empl<(le aucun médicament. (F. Ratier. ) J
FRACTURE, s. i. fractura : Aefrango, je casse. La fracture est lasoluli|i) de continuité du tissu osseux , par extension de ses fibres au delà de leur duê.) lilité naturelle. L'enlamure des os par instrument tranchant a reçu plus spécil-s lement le nom de plaie , qu'elle soit ou non accompagnée de perte de substanceji mais si l'os est divisé au delà des points touchés immédiatement par l'instrume [i vulnérant, c'est-à-dire s'il a éclaté, s'il s'est fendu en quelque partie, maladie reprend le nom de fracture ou tout au moins de plaie accompagnée < fracture.
On dit qu'une fracture est simple (ynnA elle est unique et (Qu'elle n'est acco pagnée d'aucune autre lésion : on la nomme composée quand elle attaque même temps plusieurs os , comme , par exemple , les deux os de la jambe , ceux de l'avant-bras. On dit encore qu'elle est double ou triple quand un est brisé dans deux ou trois endroits. On pensait encore , jl n'y a pas Ion temps, qu'une fracture était toujours complète, c'est-'a-dire qu'elle s'étendait toi jours à toute l'épaisseur de l'os; mais MM. Cooper, Eckl, Campaignac, Meiden Chelius , Costaltat et Cloquet outrais hors de doute que la solution de coi linuité peut n'affecter qu'une partie des fibres d'un os , comme en courbant bâton, on peut ne le casser qu'en partie. J'ai traité, chez une femme , i fracture de clavicule qui m'a semblé n'être qu'une fracture incomplète, l'i formait une saillie anguleuse considérable à sa partie moyenne ; à travers 1 peau on sentait manifestement les saillies et les enfoncemens de la fracture,^; cependant la malade pouvait lever la main à la tête, et il était impqssjble , d(< quelque manière que I on s'y prît, de produire la crépitation entre les fragmens ,. qui avaient conservé leur niveau de haut en bas. Ainsi, il y a des fracture çomplètcs et des fractures imcomplctes ; et l'on doit entendre par la premièri ' dénomination les fractures qui séparent complètement l'os en deux ou plusieur ' fragmens distincts, tandis que l'autre désignera celles (jui n'ijffçctpnt qu unn' partie de l'épaisseur d'un os.
Indépendamment de la solution de continuité du tissu osseux , jl arrive soi| vent que les parties environnantes sont aussi le siège d'une lésion plus ou moinj grave , qui , par elle-même , devient la source d'inilications thérapeutiques pa^ ticulières. On dit alors que la fracture est compli(/uée. Enfin, dans quelquij cas , on voit plusieurs fractures dans le même point, l'os est réduit en plusieu^ fragmens ou en esquilles , ou bien il est comme broyé; et dans tous ces cas OK la fracture .se complique pour ainsi dire d'elle-même, coini)lication qui n'excliii aucune de celles dont il vient d'être parlé , la fracture est désignée sous le noij' de comminutii'e. ; i
Souvent les fractures se font remarquer sur le point de l'os où la cause frac] furante a agi , et elles sont l'effet immédiat de celte cause ; mais dans d'autre cas, fort communs aussi , la fracture se fait remarquer dans un point de l'a plus ou moins éloigné de celui sur lequel a agi la puissance qui l'a déterminée t quelquefois même, c'est sur un os voisin, ou dans le point diamétralenieni opposé ; celles de la première espèce sont désignées sous le nom Acfracture directes; on nomme les autres inditecies ou cora//-e-cou/> .• les première sont souvent compliquées ou comminulives ; les dernières au contraire son'? presque toujours simples , et , par cela même , moins graves. Il faut cepeudaii excepter de cette règle les fractures indirectes du crâne qui sont souvent plii fâcheuses que les fractures diiectes de cette partie, soit à cause de leursituatio inaccessible à la chirurgie , soit parce que , ne consistant qu'en de simpit fentes , elles ne sont jamais , comme cela arrive au contraire quelquefois au ; autres , disposées de manière à permettre spontanément l'écoulement des liquide épanchés.
Toutes les fractures ne suivent pas la même direction : il y en a de trans fcrsalefi , qu'on appelle encore en rave, par comparaison avec la cassure neti et transversale résultant de la rupture de la racine de ce nom. Il y en a d'o6«i qiies , cjue l'on dit encore en bec de Jlùte. Il y a aussi , suivant plusieurs chirui giens , des fractures longitudinales ou en iQig , c'est-à-dire parallèles à 1 des os longs. La réalité de cette espèce de fracture , affirmée d'abord f Duverney , puis par Heister, et niée par Louis, a été soutenue de nouve dans ces derniers temps. M. Leveillé a produit , à l'appui de celte opinion , tibia d'un soldat qui , ayant été traversé par une balle, présentait des fen( longitudinales qui s'étendaient du trajet du projectile , situé au tiers infériet de l'os , jusqu'à son extrémité supérieure. Plusieurs exemples analogues or depuis été observés; cependant, il faut le dire, les fractures longitudinales! sont en réalité que des fractures très-obliques , et non des solutions de coiil nuitéqui parcourent les os dans toute leur longueur, de manière à les diviser* deux parties aussi nettement qu'un morceau de bois l'est par un coup dehach
Il y a aussi des simples fentes ou fissures qui affectent presque spécialeme les os plais, des fractures en étoile , des fractures en onglet.
FR i CTURE.
FRACTURE
Enfin , dans quelques cas , une des lames superficielles de l'os en est séparée ins une certaine étendue. Un érysipèlc aj'ant déterminé la mort d'un malade i , à la suite d'une chute , était resté dans l'impossibilité de lever l'épaule , où (était manifesté du ponfleiuent et de la douleur, Paletta trouva , à la disscc- )n du membre, cj^u'une i'ructure avait détaché delà partie supérieure de l liurus un fragment au(|uel les muscles élévateurs prenaient leur attache , de inièrc à n'agir que sur lui pendant leur contraction. Ce fragment, du reste, ail conservé complètement ses rapports avec le reste de l'os ainsi qu'avec le ameiil c.ipsulaire et le cartilage articulaire.
[1 est utile dans la pratique de tenir compte des circonstances qui viennent Ire indiquées , parce qu'elles ne sont pas sans influente sur la marche de la ladie, et que souvent elles nécessitent des modifications dans l'emploi des
)yens curatifs.
\Causrs. Les causes di;s fractures , comme celles delà plupart des maladies , t été distinguées en prédisposantes et en efficientes.
Parmi les premières, les unes sont inhérentes à certains os, etdépendenlde leur i me, de leur situation ou de leurs usages, et souvent de plusieurs decescii conmces à la fois; c'est ainsi que la situation superficielle de quelques os, du tibia
I des os du crâne , par exemple , les e.^posent plus à être soumis à l'action des uses vulnérantesqueceuxquisontrecouverts par unemasse épaisse de parties olles ; c'est encore ainsi que les usages de la clavicule et du radius qui servent iirc-boulant à la main et ceux des os longs en général qui servent de levier, : soutient ou d'arc-boutant aux niouvemens des membres, les e.\pose à être us souvent fracturés que les os plats qui résistent à la manière des voûtes, et le les courts que leur petitesse soustrait à l'action des puissances fracturantes, ^s ciuconstanccs influent même sur l'espèce de la fracture ; car , si c'est en sernl d'arc-boutant qu il est bi isé , l'os devient le siège d'une fracture par con- ;-coup ; si au contraiie c'est en vertu de sa position superficielle , il est atteint me fracture directe.
Les autres causes prédisposantes peuvent porter leur action sur tous les os et issent en modifiant leur solidité.
Sous ce rapport, l'Age a une grande influence sur la production des fractures; les deviennent d'autant plus fréquentes et plus faciles qiie Jes su)ets sont plus ;ux. Celte partipularilé lient à la prédominance de plus en plus grande du losphatc calcaire sur la trame organique. On sait en elfet combien la disposi- )n contraire donne d'élasticité aux os des jeunes sujets, et combien il leur est }ile, à cause de cela, de céder, sans se rompre, aux violences dont ils peuvent venir l'objet , tandis que les circonstances tout opposées se font remarquer ez les vieillards. Ciiez ceu^-ci la prédominance des parties salines surla trame gaiiique suffit pour rendre leurs os plus friables, lors même qu'ils en ont quis une épaisseur plus considérable, ainsi que cela se voit quelquefois. Mais est une autre circonstance ([ui, en se joignant à la précédente , les prédispose en plus directement aux fractures ; je veux parler de l'atrophie , de l'aminisenient extrême qui se fait remarquer sur les os de beaucoup de sujets d'ui» e avancé , et c(ui constitue une des causes de ce que l'on nomme friabilité des ; friabilité telle en effet , que souvent il suffit de la simple action musculaire lur produite une fracture.
Toutefois , une circonstance compense puissamment chez les adultes la éilisposition dont il vient d'être question pour les vieillanls, et tend à rétablir quilibre ; c'est que le premier de ces âges est celui qui expose le plus ai)x ac- Jens dépendant de l'exercice des professions rudes.
Quelques états physiologiques ont aussi une influence indirecte sur les fraclns : la maigreur considérable , en rendant en quelque sorte les os plus supers iels , l.es expose davantage à l'aclion des injures exérieures.
Certaines maladies rendent aussi les os plus fragiles. Le rachitisme , dont un ;3 premiers efTets est de priver ces organes du |)hosphate calcaire auxquels ils livent leur dureté, et de rendre dans quelques cas leur tissu cassant comme lui de la rave, constitue par cela même une des prédispositions les pluspuisnles aux fractures : c'est à elle que doivent être attribuées ces exemples de ictures survenues aux membres inférieurs presque sans cause, c'est à-dire en irchant ou en courant , sur une jeune fille de seize ans et sur une autre de îux dont Leveillé rapporte l'histoire d'après Buchner.
Lps scropliules, en enflammant spécialement le lissii sporigieux des os , les sposent encore aux fractures.
II en est de même du scorbut, qui , arrivé à un haut degré , les rend plus lé- ;rs et plus poreux.
La syphilis a aussi été regardée comme altérant d'une manière très-marquée solidité des os, en détruisant les os plats par leur surface , et en diminuant densité des os longs par une absorption niterstilielle. 13. Bell a vu deux fois ;tte cause rendre les os des membres si friables qu'il a suffi d'un effort muscuire pour les rompre. Des faits semblables ojit été observés par Marcellus Doilus , J.-A. Meecken , Reichel, Acrel , Roques, Killinger. Ces faits sont réels; ais est-ce à l'action de la .'syphilis sur les os ou à celle du mercure, dont tous s sujets chez lesquels ils ont été observés avaient fait un long usage , qu'on ailles attribuer? c'est ce qu'il serait diflicile dedécider dans l'état actuel de science, et ce qui , il y a peu de temps encore, n'était le sujet d'aucun doute. La goutte paiait aussi avoir une action spéciale. Saraziu a vu un vieux outteux se casser l'humérus à sa partie inférieure en mettant ses gants. On ippose que , dans ce cas , la fragilité excessive du tissu des os est due .î 1 prédominance des sels ferreux, dont la proportion est augmentée par les ^pôts calcaires que la goutte détermine dans le tissu osseux, ayssi bien que dans s antres.
DiCT. DE MliDECl^K ET DE CuinUrCIE J-RATIQIES.
Mais , doto ule.s les maladies pouvant constituer des dialhèses qui or.t été regardées comme causes prédisposantes des fractnres , nulle n'a plus d'importance que le cancer. Il est d'observation que, chez beaucoup de sujets affectés de ce que l'on a nommé dialhèse cancéreuse, les os sont à la fois beaucoup plus riches en moUécules salines , plus minces et plus poreux.
Enfin, certaines maladies des organes voisins des os prédisposent encore efficacement ceux-ci à la fracture, ou même la p roduisent quelquefois ; telles sont la paralysie totale d'un membre , quand elle dure depuis long-temps, par l'a. tro]diie qu'elle détermine dans les os comme dans les muscles , les tumeurs anévrysmales qui usent en partie ou en totalité les os contre lesquels elles sont appuyées . etc.
Le froid peut-il être admis comme cause prédisposante des fractures? Ambroise Pai é le croyait , et cette opinion est encore partagée par Callisen et par quelques autres chirurgiens. La plupart des praticiens d'aujourd'hui expliquent la fréquence plus grantle des fractures en hiver par la fréquence plus grande des chutes dans celte saison.
Les causes efficientes se rencontrent toutes ou dans l'action mécanique des corps extérieurs, ou dans celle des muscles. Plusieurs circonstances affaiblissent ou rendent plus efficace l'action de ces causes. Ainsi , pour les causes extérieures , la configuration du corps vulnérant , sa masse , sa vitesse, sa dureté , ^on élasticité , sa direction ; pour l'os , le lieu où il est atteint, la position où il se trouve, sont autant do circonstances incidentes qui font varier l'effet produit. Toutes choses égales d'ailleurs , le choc du corps vulnérant produit d'autant plus facilement une fracture qu'il est plus aigu, que sa masse est plus considérable , qu'il est doué d'une vitesse plus grande, qu il frappe plus perpendiculairement à la surface sur laquelle il est appliqué , qu'il attaque une partie de l'os plus superficielle, plus plate et plus mince, et(|M'il surprend celui-ci au moment où il est fixé par ses deux e.'itréniités , et non lorsque, une de celles-ci étant libre , il peut éluder en cédant une partie du choc qu'il reçoit.
Toutes ces causes agissent en allongeant les fibres du tissu de l'os au delà de son extensibilité. Les corps vulnérans aigus sont ceux qui les allongent le moins; ils paraissent aussi agir dans quelques circonstances à la manière des insirumens tranchans ou piquans. Les corps orbes ou graves sont ceux qui les allongent le plus: dans beaucoup de cas, ils pressent un os long par ses deux extrémités de manière à le rompre par contre-coup à sa partie moyenne. Dans les chutes c'est presque toujouis ainsi que les fractures sont produites - le poids du corps est alors la cause fracturante qui presse l'os entre lui et le sol cpii résiste.
Quant aux fractures par l'action des muscles, l'olécr.àne ,1a rotule et lecalcanéum , auxquels s'attachent des muscles puissans , sont les os qui en sont le plus souvent affectés.
Beaucoup de chirurgiens pensent que , toutes les fois qu'une fracture par l'action musculaire a été observée sur d'autres os, ceux-ci devaient être malades.
Cependant il est certaines circonslancesoù celte action est tellement exagérée que l'on conçoit que les os , même sains , ne puissent pas y lésister. Tels sont certains efforts violcns des muscles des membres inférieurs pour prévenir ujk; chute imminente, certaines impulsions données aux membres supérieurs pour lancer un projectile ; les violentes contractions déterminées par des accès convulsifs. En parlant des fractures en particulier, nous aurons to\a de faire connaître les os où ces espèces de fractures ont été observées.
Symptômes et iliii^noUic. La connaissance et I appréciation de la forme, de la nature, de la masse et de la vitesse des corps vulnérans, ou celle de l'impulsion communiquée par une chute , comparée à la résistance connue de l'os ou de la partie de l'os qui a souffert, à la constitution et à l'âge du sujet, etc. , peuvent quelquefois , souvent même , faire présumer 1 existence d'une fracture; mais on sent que ces signes, purement rationnels, ne peuvent jamais établir a eux seuls une certitiuie, et qu'ils ne peuvent que servir d'auxiliaire dans les cas où les symptômes locaux ne sont pas assez exprimés pour établir le diagnostic d luie manière précise.
C'est <lnnc en définitive dans les phénomènes locaux que l'on trouve les véritables éiémens du diagnostic. ^
Ces phénomènes sont: la douleur, un sentiment d'engourdissement , I,i difficulté ou l'impossibilité de mouvoir la partie , sa dt formation , un craquement senti ou entendu par le malade au moment même de l'accident , une mobilité contre nature dans le point correspondant à la fracture , et enfin la crépitation.
1". La douleur est plus ou moins vive , plus ou moins étendue ; elle est surtout augmentée par la pression, par les mouvemens que l'on imprime à la partie, et par ceux((ue les contractions convulsives et involontaires des muscles irrités par les fragmens , communiquent à ceux-ci. Elle est l'effet de la contusion des parties , et de la déchirure des filets nerveux , par les pointes ou par les tranchans des fragmens ou des esquillles.
2". L'engourdissement est l'effet et de la contusion des chairs et celui de la commotion éprouvée par la partie , ou enfin celui d'une commotion générale; c'est-à-dire qu'il peut s'étendre à un petit rayon autour de la solution de continuité, ou occuper la totalité d'un membre, ou enfin s'étendre à toute l'économie. Nous reviendrons sur ce sujet en parlant des fractures du crâne et de celles de la colonne vertébrale.
3". L'impossibilité de mouvoir la partie tient à la contusion des muscles; elli> tient aussi à ce que les os rompus ne peuvent plus servir de lévier, pour transr mettra au loin les efforts musculaires; enfin, elle dépend de la douleur (Ltermt-
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FRACTURE
FRACTURE
iK-e par les pointes des fiagmens qui déchirent les chairs voisines. Il est inutile de dire que l'on n'observe ce phénomène que quand l'os affecté était primitivement mobile, et qu'il est nul dans les autres cas, dans les fractures du crâne, par exemple.
Ao. La déformation de la partie, l'alternative de saillies et d'enfoncemens anormaux qu'elle peut offrir, et les changemens survenus dans sa direction générale et dans sa longueur , dépendent de l'épanchement du sang au milieu des tissus contus ou déchire's, et surtout au déplacement des fragmcns.
Celui-ci est l'effet de diverses causes.
Quelquefois c'est la cause de la fracture même , qui , n'a)'ant pas épuisé foute son action après avoir brisé l'os , continue d'agir sur les fragmens et les écarlc plus ou moins de leur situation et de leur direction naturelles.
D'autres fois le déplacement est dû au poids des parties , lesquelles sont pi ivccs du soutien que leur fournissent les os dans l'état naturel , et obéissent à leur propre pesanteur ; cette cause agit constamment , et elle exige une attention soutenue du chirurgien pour la combattre pendant la durée du traitement.
Mais la cause la plus efficace du déplacement des fragmens d'une fracture est sans contredit l'action musculaire. De même que la précédente, elle agit nonseulement au moment même de l'accident , où les mouvemens inconsidérés du malade , et les convulsions excitées par la douleur dans les muscles entraînent souvent les fragmens tiès-loin de leurs rapports naturels ; mais encore pendant toute la durée du traitement , parce que, en vertu de la tendance de la fibre musculaire à se raccourcir , les muscles les plus forts entraînent incessamment vers leur point fixe le fragment auquel leur extrémité la plus mobile prend son insertion. C'est encore à cette cause très-puissante que l'on doit attribuer la déformation consécutive de certai.âcs parties atteintes de fracture , et que l'on a retirées de l'appareil avant que le cal ait acquis une solidité sufiisantc.
Le déplacement dû à ces diverses causes peut s'effectuer suivant l'épaisseur , suivant la direction , suivant la longueur , et suivant la circoulérence de l'os fracturé.
Dans le premier cas , les fragmens , sans s'être abandonnés complètement, ont glissé légèrement l'un sur l'autre, d'avant en arrière, d'arrière un avant , ou il'un côté à l'autre , de manière à ce que les surfaces de la cassure se dépassent mutuellement dans deux sens opposés. L'on ne peut en général reconnaître cette espèce de déplacement que par le loucher : le doigt, promené le long de l'os , perçoit vis-à-vis de la Iraclure les inégalités dépendantes de la saillie do l'un des fragmens et de l'enfoncement de l'autre. Cette espèce de déplacement est particulier aux fractures dites en rai'e. La partie n'est ni allongée ni raccourcie.
Dans le second cas, les fragmens sont inclinés l'un sur l'autre de manière à former un angle saillant d'un côté , et rentrant du côté opposé. La partie est elle-même anguleuse , de droite et unie qu'elle était auparavant, et celte circonstance suffit seule pour faire reconnaître resjjèce de déplacement dont il s'agit : elle n'a point perdu de sa longueur, et le toucher peul ordinairement faire apprécier la saillie formée par les extrémités des deux fragmens qui n'ont jioint cessé de se correspondre.
Dans la troisième espèce de déplacement , très-commune et même presque inévitable à la suite des fractures obliques , un des fragmens , celui ordinairement qui tient 'a l'exlrémité mobile des muscles qui passent par-dessus la fracture , a glissé sur l'autre suivant la direction de l'os , et le membre est raccourci. Dans quelques cas, le raccourcissement est des plus apparens et des plus faciles à apprécier ; mais dans d'autres , bien qu'apparent, il n'est quelquefois pas réel et dépend de la position dans laquelle la douleur retient les parties. Nous verrons, en parlant des fractures des membres, quels sont les moyens de distinguer un raccourcissement apparent d'un raccourcissement réel. Le loucher fait ordinairement reconnaître que les extrémités des fragmens sont loin d'être au même niveau; de sorte que, l'une étant beaucoup j)lus basse que l'autre, ils doivcnl nécessairement se correspondre par les côtes dans une étendue proportionnée au chevauchement. Le déplacement, suivant la longueur de l'os, étant le plus ordinairement l'effet de l'action lente et continue des muscles , il se fait presque toujours dans le même sens , sur le même os fracturé au même point de sa longueur. Toutefois il est facile de prévoir que le sens dans lequel s'est opérée la Iraclure peut faire varier les rapports des deux fragmens, de telle sorte , par exemple , que celui qui glisse et vient ordinairement se porter au côté postérieur ou interne de l'autre , soit conduit, par la chrection insolite du plan incliné (jue lui offre celui-ci , à se porter au coté antérieur ou externe.
£ufin,dans quelques fractures, le déplacement suivant la longueur se fait en sens tout à fait inverse de celui qui vient d être indiqué , c'est-à-dire que les fragmens sont éloignés l'un de l'autre par l'action des muscles, el que l'os se trouverait singulièrement allongé , si on le mesurait à partir des points qui correspondent ordinairement à ses deux extrémités. Cela arrive , quand , au lieu de se porter d'un fragment à l'autre, un muscle très-rétractile prend son insertion à la partie de l'os qui a été séparée du reste. Ainsi , dans les fractures de la rotule el dans celles de l'olécràne , les muscles droit antérieur de la cuisse, el biceps brachial , attirent fortement en haut le fragment auquel ils s'attachent, et semblent allonger l'os dans le même sens.
Lorsque la quatrième et dernière espèce de déplacement a lieu , l'os n'est par suite ni allonge , ni raccourci , ni plié à angle ; un des fragmens tourne sur son axe , de manière que son coté antérieur, par exemple , est devenu interne ou txtcrnç , et la partie à laquelle il apparlienl se trouve déviée dans le même sens
de sa direction naturelle. Ce déplacement est fort commun : on peul l'observer à la suite des fractures transversales comme à la suite des fractures obliques. 11 tiépend de l'action musculaire et du poids de la partie , et souvent il lient à ces deux causes réunies. Il est facile à apprécier, en comparant la direction de 1 partie supérieure avec celle de la partie inférieure d'un membre. Il est souvenj fort difficile à corriger.
Les divers déplacemens dont il vient d'être parlé existent rarement seuls! presque toujours ils sont combinés deux à deux , ou trois h trois : c'est ainsi qui les déplacemens suivant l'épaisseur et celui suivant la longueur, sont ordinaire'^ ment joints au déplacement suivant la circonférence , ou à celui suivant la direction , et qu'il n'est pas rare de voir des fractures où un membre est à la foi» raccourci, anguleux , et contourné sur son axe ; complication qui est souvent I la source des plus, grandes difficultés cjue l'on ait à vaincre pour remettre et 1 pour maintenir les fragmens en rapport.
5«. Le craquement senti ou entendu par le malade au moment de l'accident^ I est tout autant un signe rationnel qu'un signe sensible de fracture , car, si d'un? 1 côté il est local , d'un autre côté il n'affecte que les sens du blessé et non ceuâl du chirurgien. Ce signe est peu important ; les malades ne le perçoivent pas touJ 1 jours , soit qu'il ne soit pas toujours produit , soit que , troublés comme ils In | sont ordinairement par l'accident lui-même, ils n'en remarquent pas leHI diverses circonstances, ou les oublient. Un craquement peut d'ailleurs êtrQi perçu par les malades , sans que pour cela il y ait fracture, puisqu'il peut être | produit par le sim[)le jeu des tendons ou par celui des surfaces articulaires , oiUI
l)ar la rupture des ligamens. Ce signe ne peut donc concourir que comme ajoa tant une présomption vague à la certitude du diagnostic.
6". La mobilité anormale est un phénomène qui se manifeste lorsque le chî: rurgien ou le malade imprime un mouvement à un membre fracturé. On voil alors que le centre des arcs de cercle décrits par l'extrémité de l'os que l'on a saisie ne correspond plus à l'autre extrémité de cet os ou à son articulation mais qu'il est placé sur sa longueur au point correspondant à la fracture. Pou, apprécier ce signe, il suffit de prendre par une de ses extrémités, et autant qu: possible en un point où il n'est pas recouvert par des masses épaisses de mus des, l'os que l'on suppose affecté de fracture, et de le porter en divers sens tandis que l'on tient fixe ou que l'on fait retenir l'extrémité opposée. Quand l'oi fracturé est un os long , et que , seul, il soutient la partie, la mobilité est en» général facile à reconnaître. Mais dans d'autres circonstances elle est très-peu' marquée; c'est ainsi : 1° que quand l'os, ne pouvant être saisi par l'une de ses ' extrémités , le chirurgien est obligé de se borner à presser seulement sur lui, I et lorsque , surtout, il est recouvert en même temps par une grande épaisseur j de parties molles ou entourées par un épanchement sanguin , il est difficile de'l'^ distinguer le simple affaissement des chairs , ou celui de la matière de l'épan- ■> chement , de celui qui s'opère pendant l'abaissement des fragmens sous la I pression des doigts. 2» C'est encore ainsi que quand deux ou plusieurs os cou— j courant à former le squelette d'une partie, un seul de ces os est fracturé, lesi^ autres lui servent en quelque sorte d'attèle , ils empêchent les déplacemenîj étendus des fragmens, et la mobilité anormale est en général peu sensible eW par conséquent difficile à apprécier. 3° La même difficulté se présente quancG l'os fracturé est très-court , parce que encore dans ce cas l'on ne peut imprimer aux fragmens que des mouvemens peu étendus. j Mais il^ a plus , dans les derniers cas que je viens de citer, c'est-à-dire quanclli I os fracturé appartient à une partie où se rencontrent d'autres os qui sont»* restés intacts , et quand il est très-court, par cela même que 1 on sait que danscj <es cas la mobilité , quand il y a fracture, n'est jamais très-marquée, on pcuti( croire la reconnaître quand elle n'existe réellement pas. Cela lient à ce quo»( (|uand le, chirurgien, ayant ses deux mains appliquées au-dessus et au-dessouM (lu point où il soupçonne une fracture , fait effort en sens inverse pour en déler-' miner la mobilité, il se passe souvent à son insu , dans ses propres poignets, lin léger mouvement qui porte ses mains dans le sens où il les pousse, et qu'il ]>eut confondre avec celui que produirait une mobilité anormale peu prononcée. La même chose peut être produite , quoique moins facilement , quand le chirurgien confie à un aide le soin de fixer une des extrémités de 1 os pendant qu'il cherche à imprimer des mouvemens à l'autre. Il est donc de la plus haute importance de se tenir en garde contre cette cause d'erreur. On peut l'éviter en tenant immobiles les articulations des poignets pendant que l'on procède à l'exploration de la fracture. Il faut aussi , avant d'imprimer des mouvemens aux fragmens, les serrer entre les doigts avec assez de force pour comprimer les chairs du membre et la pulpe des doigts explorateurs, afin qu'elles ne cèdent plus à la pression, ce qui pouTi-ait devenir une autre cause d'illusion, plus facilei à reconnaître pourtant que la précédente. Quoi qu'il en soit , la mobilité anormale , quand elle est bien démontrée, est un signe évident de l'existence d'unei fracture
7°. lia crépitation est un craquement appréciable au toucher et souvent uu bruit sensible à l'oreille, qui résulte de la collision ou du frottement des sur faces fracturées l'une contre l'autre ou les unes contre les autres. Ce craquement se distingue des autres en ce qu'il est âpre et net, et rappelle l'idée di) frottement de deux surfaces fort inégales et fort dures. On l'obtient par le* procédés que l'on emploie pour reconnaître la mobilité anormale. La crépitation est ordinairement très-évidente quand la fracture affecte l'os en uu point où il est composé de tissu compacte; quand elle est très-oblique , c est-à-dir« quand les surfaces des fragmens sont très-larges ; et quand la mobilité est très grande. Elle est souvent difficile à constater dans les circonstances où la mobililc est peu apparente. Cependant il arrive souvent que là où l'on ne peut recon-
FRACTURE
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re de mobilité , on sent plus ou moins distinctement la crcpilalion ; et c'est e-ci qui alors sert seule à faire constater l'existence de la fracture ; dans des beaucoup plus rares , la mobilité anormale est très cvidcnle cl l'on ue peut ir la crépitation, parce que les extrémités des fragmens se sont en^'agées s l'épaisseur des chairs , qui les coiffent et les empêchent de se mettre en ;acl; c'est alors sur cette mobilité qu'on se fonde pour asseoir le diagnostic, est si important de bien établir celui-ci , qu'il me parait indispensable de ipituler en peu de mois les données principales que nous a fournies l'exa- 1 de chaque signe en particulier.
1 résulte de cet examen que tous ces signes pris isolément peuvent être fourpar d'autres maladies. Le gonflement, l'engourdissement, la douleur, l'imiibilité de conlracter les muscles de la partie, appartiennent i» la contusion ime à la fracture.
e gonflement produit par une contusion est quelquefois si considérable, 1 en résulte une véritable déformation ; et dans quelques cas , l'infiltration iang qui durcit certaines parties , tandis que d'autres , qui sont le siège d'un achement, sont ramollies, peut faire croire à l'existence iVinégaliiés proies par les fragmens d'une fracture.
,a mobilité est quelquefois simulée par des tumeurs sanguines , suites de tusion , et qui , dures à leur circonférence et molles à leur centre, se laist déprimer comme le ferait un os affecté de fracture avec enfoncement des gmens.
Le raccourcissement avec douleur, et l'impossibilité d'exécuter certains moulens, accompagnent quelques luxations.
,e craquement qu'entendent quelquefois les malades peut être le résultat du pie jeu des tendons dans leurs gaines , celui de leur rupture ou de la dcchis des ligamens; et la crépitation peut être simulée parle glissement d un don qui roule sous le doigt, ou par un emphysème.
lepcndant il est rare , il est difiicile même que les symptômes d'une contusion ssent simuler ceux d'une fiacluie au point de fausser le diagnostic, parce elle n'offre en général que les symptômes communs à ces deux maladies , et she ne présente que rarement et toujours d'une manière douteuse ceux qui larliennent à la fracture. Les inégalités dépendantes de l'infiltration du sang le son épanchement, sont beaucoup moins âpres, moins dures, moins seules eu un mot que celles qui appartiennent aux fragmens d'une Iraclure. La ormation n est jamais anguleuse. La dépressibilité de certaines tumeurs saunes , appuyées sur des os , et survenues après un coup, se présente surtout is certaines régions du crâne que l'on sait sujettes à ce genre d illusions, itre lesquelles par conséquent on se tient en garde.
iOrsque la déformation , le raccourcissement et l'impossibilité des mouveas dépendent d une luxation , la partie reste immobile dans sa situation leuse ; il est très difiicile de la ramener à sa direction et à sa longueur iiorles ; et, quand elle y a été ramenée , elle les conserve , et toute douleur dislait. li est , au contraire, en général, assez facile de rendre à un membre cturé sa direction et sa longueur; mais il se raccourcit et se déforme aussitôt ; les efforts de réduction ont cessé ; et la douleur j)ersiste ainsi que tous les très symptômes.
Enfin , pour peu que l'on ait .senti une fois la crépitalioii franche d'une frace, il sera toujours facile de la distinguer de celle qui est produite par le déiccment d'un tendon que l'analomii; aflirme d'ailleurs exister là où on la pert, et de celle qui dépend du déplacement d'un gaz dans un emphysème. J'un autre côté , dans quelques cas, une fracture existe , mais les symptômes n sont point assez clairement exprimés pour ne laisser aucun doute. Les jngemens de longueur et de direction d'un membre ne sont ni constans ni ijours faciles à apprécier, et j'ai indiqué déjà que la mobilité et la crépitation it quelquefois difficiles à reconnaître ; j'ai ilit aussi que, lune maiicjuant, atre ordinairement est moins forte ; et je dois ajouter qu'il peut arriver que gonflement et la tension soient tels , lorsque la fr.icture affecte les os d'un ndjre environné d'une forte aponévrose, que l'on ne puisse obtenir ni la bilité anormale, ni la crépitation , même la fracture étant comminu'ive; de te que ce n'est qu'ultérieurement , et quand le gonflement et la tension sont nbés , et qu'il n'existe plus que la tumeur du cal , que l'on peut acqut'i ir la ;uve de la fracture.
Poutefois ,~ dans ces cas , l'absence de la mobilité , et surtout le défaut de jugement dans la direction et dans la longueur du membre, sont la preuve 'il n'existe pas de grands déplacemens. Par conséquent , l'erreur est en gé- •al peu préjudiciable aux malades.
Dans quelques autres circonstances fort rares, plusieurs des symptômes aprlcnant aux fractures sont bien exprimés ; mais ils sont groupé.s de manière imuler un autre genre de lésion. C'est ainsi que certaines fractures des pxlrélés articulaires des os sont fort difiiciles à distinguer des luxations; car, dans deux cas, il y a douleur , impossibilité d'exécuter des mouvemens volontai- , raccourcissement et déformation du membre près de l'articulation ou à 1 niveau , et lorsque celle-ci est entourée de masses masculaires considérais , il est difficile de sentir la crépitation. Cependant on obtient presque louirs ce signe important; et, lors même que la mobilité est peu considérable, e est toujours plus apparente quand il y a fracture que quand il y a luxation. En définitive , bien que quelques maladies puissent simuler une fracture, ;n qu'une fracture réelle ne se traduise quelquefois que par des signes incerus , ou même trompeurs , il est rare qu'avec de l'attention et de l'habitude , ne puisse arriver à la connaissance de la nature du mal. Le plus ordinairent la maladie est facile à constater , parce que tous les signes qui peuvent la
caraclériser se trouvent réunis; et, dans tous les cas, il sufiil qu'un seul des signes particuliers soit fortement prononcé pour lever tous les doutes. Ainsi , la simple inspection d'un membre courbé à angle ou concave là où il devrait être droit ou convexe , immédiatement après une chute ou un coup , suffira toujours pour faire prononcer que ce membre est le siège d'une fracture : il en est de même d'une mobilité insolite très-évidente , et , i)ar exemple , de la faculté de le plier dans un point où il ne se trouve point d'articulation , ainsi que d'une forte et vraie crépitation sentie par la main, ou entendue , lors même qu'il n'existe ni déformation ni mobilité.
Marche et pronostic. — La marche des fractures et leurs progrès vers la guérison sont influencés par une foule de circonstances qui font varier le pronostic, et l'on sent qu'une des principales est l'état de simplicité ou de complication de la fracture ; cependant l'espèce d'os qu'elle alfecle , sa direction et sa situation, l'âge et l'état général de la santé du sujet, la saison même ou le climat , et les circonstances au milieu desquelles on se trouve , ue sont ])as , à beaucoup près, sans influence sur la durée de la maladie, et sur les suites qu'elle peut avoir.
En général, la fracture la plus simple est celle qui est indirecte, transversale, qui attaque les os des membres entourés de peu de muscles ou accomjiagncs d'autres os qui ne sont pas rompus , qui est éloignée des articulations , et qui affecte un sujet jeune , robuste et sain d'ailleurs , pendant une des saisons de l'année ou dans un climat où les actions vitales sont dans toute leur activité.
LTne telle fracture abandonnée à elle-même peut, à la rigueur, guérir sans difformité ; c'est ce qui arrive quelquefois aux fractures du péroné , à celles du radius ou du cubitus, et à celles du métacarpe ou du métatarse, qui peuvent être méconnues et traitées comme de simples contusions, et qui cependant guérissent dans quelques cas fort bien, parce que les os voisins qui sont restés intacts ont servi d'atièles à l'os rompu.
Cependant, dans la plupart des cas , ces fractures, même simples, abandonnées à elles-mêmes, ne guérissent que difficilement, et en laissant une difiiculté plus ou moins grande due au déplacement des fragmens; ou bien l'irritation produite par les fragmens déplacés détermine des inflammations phlegmonneuses , des ulcères plus ou moins étendus, des caries, des nécroses, etc.; ou bien enfin il se forme une fausse articulation entre les fragmens non contenus.
Un traitement méthodique prévient toutes ces suites fâcheuses. Alors le gonflement, la douleur diminuent vers le troisième ou le quatrième jour ; au cinquième ou sixième , le dernier est à peu près dissipé, et remplacé par une couleur verdâtre et livide qui s'étend plus ou moins loin sur la partie , et finit par passer au jaune et disparaître. Vers le douzième ou quinzième jour , on s'aperçoit que la mobilité s'affaiblit, et après trente ou quarante jours , la consolidation est la même.
Mais, avec toutes ces circonstances favorables, la fracture la plus simple est encore un accident grave pour la partie où elle a son siège, parce que la longue immobilité que cette j)artie doit observer , et la compression à laquelle elle est soumise pendant toute la durée du traitement , y dètei mineiit de la gêne et de la raideur dans les articulations , de la faiblesse et même de l'impuissance dans la contraction des muscles , quelquefois de l'amaigrissement , de l'atrophie , et presque toujours de l'embarras dans la circulation veineuse et lymphatique , d'où résultent, quand on a ôté l'appareil et quelquefois avant , de l'engorgement, de l'œdème, de l'induration , une couleur bleuâtre et livide , et le froid de la partie.
Toute circonstance qui éloigne la maladie du type qui vient d'être tracé la rend encore plus grave. Ainsi , sans cesser de la regarder comme simple , on doit redouter davantage une fracture directe qu'une fracture par contre coup , parce que la première est toujours accompagnée d'une forte contusion aux pallies molles qui n'existe pas dans la seconde ; une fracture oblique qu'une fracture transversale , parce que cette dernière est beaucoup moins sujette au déplacement et plus facile à contenir; une fracture affectant un os appartenant à un membre entouré de peu de muscles , ou concourant à former une partie où il se trouve d'autres os qui ne sont pas brisés , parce que les fractures des os qui concourent à former les cavités sont presque toujours accompagnées de la lésion des organes importans contenus dans ces cavités , parce que des muscles puissans environnant un os fracturé sont une cause permanente de déplacement, et par conséquent de difformité consécutive, contre laquelle il est fort difficile de lutter, et parce que les os qui restent intacts à côté d'un os brisé préviennent le déplacement des fragmens ; une fracture placée près d'une articulation qu'une autre, parce que l'inflammation nécessaire à la consolidation s6 propage quelquefois jusqu'aux parties articulaires, d'où des accidens plus ou inoins graves, l'ankylose vraie ou fausse, etc. ; enfin une fracture affectant un vieillard ou un individu cacochyme pendant une saison froide et humide , qu'une fracture accompagnée des circonstances opposées, parce que I âge , les cachexies et les saisons ou les climats froiils et humides sont pou favorables à la consolidation, et que toutes les lois que la maladie se prolonge, les suites en sont plus lâcheuses et plus durables.
Les sympathies qui unissent les os aux organes centraux sont si faibles, que tians la j)lupart lies cas, les fonclious principales ne sont point troublées , \n maladie restant tout-à-fait locale. Je ne pense pas en efl'et que l'on puisse regarder comme dépendant de la fracture, les s|)asmes , les syucoj)eà elles autres accidens nerveux que l'on observe quelquefois, et qui dépendent, bien plus du trouble général déterminé par /"acci'f/e«/ ; que de la solution de conli-
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niiité éproiivcc p:ir l"os. Cepemlant les fractures même ilmplcs oui quclqucrois des résullats fâcheux pour le reste <le 1 économie , et celte particularité tient à des circonstances qu'il est fort important de connaitre et d'apprécier pour établir le pronostic.
H ne sullit pas en elTct de juger l'accident en lui-même , il faut encore considérer que sans une immobilité absolue, prolongée pendant trente à quarante jours au moins , la réunion des fragraens est impossible. Or, il y a des fractures situées de telle manière que la partie où elles siègent peut continuer de se mouvoir sans que les fragmens en soient dérangés ; c'est ainsi que l'on |)eut très bien mouvoir la tête dans tous les sens, sans déranger les fragmens d'une' fracture des os du nez ou de la pommette; d'autres fractures exigent seulement l'immobilité de la partie où elles ont leur sit'ge : ainsi Tavant-bras fracturé étant mis dans un appareil et suspendu à une écliarpe , le malade peut continuer de se lever ou même de vaquer à ses afifaires.
Mais il est une dernière espèce de fracture située de telle sorte , que , pour que la partie qu'elles atrectent garde l'immobilité , il est nécessaire que tout le corps la garile lui-même; telles sont, par exemple , les fractures du racliis , celles de la poitrine, celles du bassin, celles des membres inférieurs ; sans doule un corps robuste, jeune et sain, supportera sans beaucoup d'inconvéniens cette longue inaction; mais que l'on suppose un sujet faible , âgé , cacochyme , et l'on sentira quelle iniluenee fâcheuse ce traitement peut exercer sur sa sant('.
Dans quelques cas, on voit, par suite de la soustraction de la stimulation ilcterminée par l'exercice, ce qui restait Je forces au moment Je l'accident, susor,etles sujets s'ctcimire en quelque sorte dans leur lit, avant que le traitement soit terminé; d'autres fois ils périssent de syncope lorsque , l'appareil étant levé, leur fait quitter la position horizontale. Quelques-uns son!, atteints dans leur lit d'un scorbut général , qui a les plus funestes effets. Chez il'autres, la peau qui recouvre les parties saillantes des os sur lesquelles repose le corps ne supporte pas impunément la compression à laquelle elle est soumise; elle devient douloureuse, rouge, prend une couleur liviile , etentiuse gangrène dans une étendue plus ou moins grande; et, dans la )>lupart de ces cas, les symptômes lébrilcs et le délire , ou l'abondance de la suppuration achèvent d'épuiser les forces des sujets déjà afl'aiblis , mais qui d'ailleurs ont Irès-bien supporté ou auraient très-bien supporté les açcidens dépendant dirpctcment de la fracture.
Enfin le pronostic deviendra encore fâcheux lorsque le sujet est atteint d'autres affections qui s'aggravent par le séjour au lit; lels sont la disposition aux congestions cérébrales , qui produit souvent alors des attaques d'apoplexie aux veiilards ; le catarrhe pulmonaire chronique, qui à la même époque de la vie devient presque toujours sufi'ocant , et qui , dans tous les cas , retarde la formation du cal, par les secousses de toux qu'il provoque; les scrophules, le scorbut, qui sont piesquc toujours a^jgravés par 1 inaction , et qui ont de plus l'inconvénient Je s'opposer, dans quelques cas, à la consolidation de la fracture. Il en est Je même de la plupart des afl'ections graves, chroniques ou aiguës , telles que lu phlhisie pulmonaire, les gastro-entérites graves, ou même quelques afl'ections locales, comme un ulcère ou un érysipèle, qui retarJcnt le travail <)u cal et favorisent généralcnienl la production des ariicu/alions nnortnales.
Jusquici j'ai supposé que la lésion locale était simple; mais déjà j'ai Jit qu'elle peut être compliquée. 11 me reste maintenant à faire connaître les complications qu elle peut oflrir ; indiquer quelles sont ces complications, et faire connaitre les suites qu'elles peuvent avoir ; ce sera en même temps faire connaître comment elles doivent modifier le pronostic.
Une multitude Je circonstances locales peuvent se présenter comme complication di^s fractures et moJifier la marche Je la maladie.
Les organes voisins sont fort souvent compromis, et l'on sent que leur lésion ajoute à la gravité Ju pronostic en proportion île leur importance. Dans quel- (jues cis même elle fait toute la gravité Ju mal : quand , par exemple, la fracture all'ecte les os du crâne, ceux de la poitrine ou cclix du bassin , et nue le cerveau , le poumon ou le cœur, où les organes ]>eivicns sont contenus ou tléchirés , il est bien évident que la lésion principale est celle de ces viscères , et <jue la fracture, bien f|ue fournissant des inJicalions importantes à remplir pour remédier à ces lésions , n'est cependant qu'une affection secondaii e.
I)'anlre complications plus ordinaires et bien plus Jireclemeiit liées au genre de lésion qui nous occupe , sont : la contusion des chairs qui avoisinent l'os brisé , une plaie aux parties molles , la déchirure d'une artère ou d'une veine de gros calibre par l'un des fragmens ou par la cause vuluéi ante , la rupture d'un nerf, la multiplicité des fiagmens , et enfin la luxation de l'une (jes extrémités de l'os brisé.
A. La contusion des parties molles voisines accompagne presque toutes les fractures. Lorsque celles-ci sont directes, elle est due en grande partie à l'action de la cause vulnérante elle-même , qui doit nécessairement s'exercer sur les parties molles avant de se faire sentir aux os; mais elle di'pend aussi eu partie ileTaclion des fragn^ens sur les parties molles : un seul cas fait exception, c'est celui fort rare où il n'y a aucun déplacement, et où il n'y a eu aucun ébranlement iMi peu violent. Lorsque la fracture est indirecte , la contusion n'est due qu'à l'action des fragmens ; elle est toujours moins intense que dans le cas précèdent; et ce que je viens Je dire prouve que , dans quelques ca s , elle peut être nulle ouà peu près. lîilc prend souvent alors la forme de l épanchement sanguin, p.irce qu'il y a plutiU décliirure des tissus que contusion ; cependant elle peut, même dans ces cas, être portée jusqu à la désorganisation des tissus. Quoi qu'il en soit, uo degré modéré de contusion étant inséparable de la plupart des fraclurcs , on ne doit la regarder comme complication que lorsqu'elle a une inten-
sité icmaïqu.nblc , et telle, par exemple , qu'elle présente par elle-même quel» que inJication curati\e à remplir, et qu'elle peut moilifier le pronostic
La contusion ainsi consiJérée peut offrir une multitude de degrés ; dansIeH plus faible , la tension est forte , la peau se couvre de phlyctènes très-petites et multipliées , ou très- larges et peu nombreuses , remplies d'une sérosité citrine I ou sanguinolente; leur formation est annoncée par une douleur brûlante qui l| se calme au bout de quelques heures , est remplacée par une douleur tei\sivc ' aussitôt qu'elles sont remplies, et disparait lorsque l'on pique les phlyctènes I pour les vider sans déchirer l'épiderme. Lors au contraire que celui-ci estent ' levée, la douleur se prolonge, en diminuant, toutefois, pendant trois ou quatre j jours, époque à laquelle l'épiderme commence à se reformer. Dans tous lej ! cas , quand la maladie est convenablement traitée , la dirainutioti de la tension concourt promptement à faire dissiper la douleur.
Dans le degré le plus élevé de ceux cjui constituent une complication, la con- I tusion est si forte , que toute l'épaisseur de la partie est désorganisée et frappée • de mort , ou qu'elle meurt par l'efTet du développement de l'inflammation con: ! sécutive qu elle est trop altérée pour supporter à un certain degré ; ou enfui ! par l'excès même de celle-ci, qui , dans quelques cas , se développe avec asseï ' d'intensité pour mortifier des tissus même faiblement conlus. {^oj-. Coktusiok Gakgbkke et Sphacèle.)
Entre ces deux degrés extrêmes, il y aune foule de degrés intermédiaire! Dans quelques cas , la contusion a déterminé la désorganisation d'une partie (Il l'épaisseur de la peau ; et celle-ci se détache sous la forme d'une escharre siii pei fieii lle, après la chute de laquelle il reste une plaie qui guérit comme cel: d'une brûlure au troisième degré. Dans d'autres cas , toute l'épaisseur de 1! peau et même une partie de celle du tissu cellulaire sous-cutané, et des organes sous-jacens , est frappée de mort. L'inflammation éliminatoire est vive; c}lc ' s'accompagne d une réaction marquée, et de symptômes les moins éqvuvoquis ' do la participation du cœur , du cerveau et de l estomac h la lésion locale ; elle ' prend aussi souvent le caractère de l'érysipèlc phlegmoneux , et elle peut avoid! toutes les conséquences de ces dernières maladies. ( F. Coktcsios , GA^GnÈs: Érysipèle puLrcMOKHJx. )
Tant que l'inflammation éliminatoire ou phlcgmorieuse et la fracture communiquent pas, elles suivent leur marche accoutumée , restent indépeni dantes , et paraissent n'avoir l une sur l'autre aucune influence ; ce n'est tout ai plus que dans le cas où la phlegmasie acquiert une grande intensité, et occa' sionne des délabremens considérables et une longue suppuration, que la révuliil sion qu'elle opère retarde le travail de la consolidation, ou même le fait rétro-! graJer , ainsi que Langenbeck l'a vu dans un cas où un érysipèle s'ptait déve-l lop])é spontanément. 'i
Mais lorsque le foyer de l'inflammation extérieure communique avec celui' de la fracture, l exlension de cette inflammation à toute l'épaisseur ou au moiiuÉ jusqu'au centre de la partie, la suppuration qu'elle provoque, l'altération ilil pus par l'introduction de l'air dans l'intérieur du foyer après la chute des esi charres, et l'ouverture des abcès qui ne manquent presque jamais de se former ont sur l'issue de la maladie la plus funeste influence. Les fragmens toujouri baignes par le pus , et souvent dénudés , ne peuvent plus fournir à un trav<i|<' de consolidation ordinaire; dans les cas les plus heureux, ils deviennent lé{ siège d'une exfoliation insensible , ou se nécrosent en partie , et se recou\ renlj ensuite de bourgeons celluleux et vasciilaires qui forment la base d'une rcU| 'j iiion analogue à la cicatrisation des parties molles apiès une suppuration. Maii' il faut un temps très-long, toujours plusieurs mois, quelquefois plusieurs ani( nées, pour obtenir celle cicatrisation, et le plus ordinairement, les blessé! i périssent avant qu'elle soit opérée, épuisés (pi ils sont par l'abondance de lï i suppuration ou par la formation d'escharres aux parties sur lesquelles repos6 ; le corps ; et par le dévoiementel les autres accidens colliqualifs.
B. Une plaie aux parties molles peut donner, en grande parlie , lieu auj i mêmes considérations c[ue la contusion. Si la plaie et la fracliire ont des foyeri-' isolés, chacune d'elles guérit à peu près comme si elle était seuje ; mais quan^'j les deux alfcclicns ont un foyer commun, c'est-à-dire quand la plaie des partir 'I HioUes coninuniiijue avec la fracture, les conséquences les plus graves peuveii ! éti e la .'îuite de celle CQnnnunicalion. î
Toutefois , lorsijue la plaie est .simple et peu éteinlue , compae quand elle i' élé [iroiluile parla pointe de l'un des fragmens, (pi'elle est peu confuse, f' qu'elle est disposée de manière à pouvoir être fermée comptélepient , alors le ' suites en sont , en général , peu différentes de celles qui accompagnent une soin lion de continuité simple et ne cominuni([uant pas avec une fracture. Mais(|uaii(' clU; est accompagnée des circonstances opposées, quand elle est large, inegak'H m.d disposée pour être ré ujiie , et quand elle est jiroduife par la cause vnhiéil raille elle-même, c'est-à-dire Ircs-violemment confuse , alors les conséi|uer(cei' en sont à peu près les mêmes que celles de la contusion déterminant des es* oliarres et une suppuration qui communique avec le foyer d'une fracture. Elle peuvent même être plus immédiatement dangereuses ilans les cas où la plaie es i à 1.1 fois clroile et confuse au plus haut point, ainsi que le .«ont les plaies d ar mes à feu par exemple, parce que alors l'inflammation peut se compliquer faci lement d'étranglement. Il létnlle île là que, dans quehpics cas, la coincidenc d'une plaie avec une fracture constitue une des complic.ilions les plus grave do c elte dernière maladie. Les détails dans lesquels je suis entré à l'occasion di la contusion me dispensent d'insister davantage sur ce sujet.
C Lorsque la cause vulnérante a blessé une gros.se artère en même Icmp' que déterminé une fracture, l'hémorragie qui se fait ])ar la plaie lait farilemen reconnaitre l'accideiif, et dans ce cas, à tous les dangers attachés à une fractur
FRACTURE
c plaie , se joignent tous ceux qu'entraîne la lésion d'une grosse arlèrc , et îancliement du sang dans un foyer ouvert à Tair extérieur. Lorsque, au iti-aire , cette lésion a été produite par un des fragmens , elle s'annonce les symptômes propres à l'anévrisme faux primitif, qui se joignent à ceux la fracture. C'est sans doute encore une complication grave ; on croyait me, il n'y a pas encore fort long-temps , qu'elle commandait le sacrifice du mbre ; mais nous verrons plus loin que par un traitement approprié, on peut lore obtenir que les deux maladies suivent en quelque sorte leur marche , nme si chacune d'elles était seule et simple , et par conséquent conserver le mbre blessé.
1 est inutile de faire observer ici , que c'est l'anévrisme qui fournit les indiions les plus urgentes, et qui fait toute la gravite du cas. !). La lésion d'une grosse veine par la cause vuinérante elle-même , est aussi ile à reconnaître par la nature de l'hémorrhagie fournie par la plaie. V oyez UES (des veines). Moins dangereuse que la lésion d un tronc artériel , la lén d'une grosse veine n'est cependant pas toujours exemple de dangers, and la plaie du vaisseau communique librement avec l'extérieur, ce que te lésion ajoute aux dangers de la fracture disparait aussitôt que l'on s'est idu maitre du sang : mais quand ce liquide au lieu de s'écouler librement au lors , s'infiltre dans les tissus ou s'épanche dans le foyer de la fracture, alors le suflit pas que le vaisseau n'en verse plus pour faire cesser le danger ; :cès de l'air dans un foyer rempli de sang y détermine, quelle que soit la irce d'où provient ce sang , une altération qui rend la suppuration fétide, et jvoque une inflammation de mauvais caractère, qui dans certains cas revêt IX de l'érysipèle phlegmorieux , ou est suivie de symptômes de résorption qui it périr le malade.
Mais lorsque la lésion de la veine est le résultat de l'action des fragmens et 'il n'y a point de plaie à l'extérieur , alors il est ordinairement impossible de distinguer de l'épanchement sanguin , souvent considérable, qui accompagne •taines fractures , et qui est fourni par les capillaires déchirées des parties illes. Les suites en sont à peu près les mêmes, c'est-à-dire qu'elles ajoutent u à la gravité de la fractui-e.
E. La déchirure d'un tronc nerveux, lorsqu'elle est coni/^Zèïe , a toujours ur résultat la paralysie du sentiment et du mouvement dans les parties auxelles se distribuent les divisions du tronc déchiré. Cet accident doit être fort -e , car sur un grand nombre de fractures que j'ai vues, je n'ai jamais eu iccasion de l'observer. 11 est cependant facile de déterminer quelles en deùent être les suites. Le plus ordinairement la déchirure ayant lieu au niveau la fracture, il en résulterait que la paralysie devrait se faire sentir plus loin, ne pourrait avoir aucune influence sur la solution de continuité de l'os ; mais la déchirure était située de manière i» déterminer la paralysie d'une partie de la totalité des muscles qui s'attachent aux deux fragmens , dans le preer cas il est évident que les antagonistes des muscles paralysés attireraient à xles fragmens auxquels ils s'attachent, tandis que, dans le second cas , l'iraibilifé absolue de tous les muscles détruisant toutes les puissances actives du placement, la contention des fragmens deviendrait plus facile. On ne voit s que, dans aucun cas, une paralysie aussi récente et aussi circonscrite puisse pposer à la consolidation.
Mais lorsque la déchirure d'un nerf est incomplète , alors les accidens sont aucoup plus redoutables ; des douleurs vives et prolongées, des spasmes, des nvulsions , et même le tétanos peuvent être les terribles suites de cet acciiit. { ojez CoKVCLsiONS, Plaies ( des nerfs ) , Tétanos , etc. )
F. La muliiplicité des fragmens est encore une des complications les plus ives des fractures.
Le moindre inconvénient de cette sorte de complication est de s'opposer à xacte coaptation des fragmens , et de laisser presque toujours du raccourcisnent etde la difformité. Lors<(ue les fragmens sont très-multipliés, que la frac- •e est, ainsi qu'on le dit, comminutive d'autres dangers plus graves peuvent ■venir.Silafractiireest directe, ainsi que cela a lieu le plusordinairement, elle
toujours accompagnée d'une forte contusion , etil sedéveloppe une inflamman violente , qui détermine ou le sphacèle du membre , ou la formation d'une :harre plus ou moins étendue et profonde, ou une suppuration abondante.
même résultat , c'est-à-dire une suppuration considérable peut être la suite
la fracture comminutive par cause indirecte. Cette suppuration tient alors à ce que les chairs ont été fortement irritées par les pointes des fragmens ,
à ce que quelques-uns de ceux-ci , complètement détachés et privés de vie , i^iennentdes corps étrangers dont la présence nécessite une inflammation et e suppuration éliminatoire qui les rejette au dehors. Quelquefois aussi les [uilles ne se détachent que secondairement et par l'effet de la suppuration terminée par l'irritation qu'elles-mêmes ont pccasionée, par la violence de la itusion , ou par quelque autre cause analogue. Quelquefois encore les esilles détachées du reste de l'os sont emprisonnées par le cal irrégulier qui se ■me malgré la suppuration, et rendent celle-ci intarissable. Enfin, dans queles circonstances, ce sont les extrémités des fragmens eux-mêmes qui, bair és et dénudés par le pus , se nécrosent et se séparent du reste après un temps is ou moins long ; après quoi la consolidation a lieu, avec raccourcissement.
tont ce qui précède , il résulte que les factures comminulives sont fort gra- ; : que dans les cas les plus simples, elles sont au moins suivies de difforté; qu'elles compromettent presque toujours la vie des malades , soit prompnent et par l'efTet de la gangrène ou de la violence de l inflammation, soit à e époque éloignée et par suite de l'abondance de la suppuration entretenue ries grandes pertes de substances , par les esquilles ou les séquestres. Il est i
DiCT. DE MbDECIRE et DE CHlRUr.GIS PRATIQUES.
inutile d'ajouter que dans presque fous les cas où l'on a extrait des esquilles , le malade ne guérit qu'avec difformité et raccourcissement , et que , outre Içs dangers attachés directement h ces sortes de fractures, elles ont encore celui d'augmenter tous ceux qui tiennent à un séjour au lit long-temps prolongé.
G. La complication d'une fracture par une luxation augmente peu les dangers de la maladie , mais elle augmente nécessairement la douleur et l'irritation. Cette complication est encore fâcheuse en ce qu'il n'est pas toujours possible d'opérer immédiatement la réduction de la luxation. Il faut pour cela que le fragment auquel appartient l'extrémité luxée soit assez long pour que l'on puisse appliquer sur lui la puissance extensive. Et lors même qu'elle est possible, cette réduction est nécessairement difiicile et douloureuse à cause de la brièveté du fragment luxé , et à cause des mouvemens qu'il faut nécessairement imprimer à la partie. Lor.'.que le fragment luxé est trop court pour donner prise aux puissances extensives , on est contraint de l'abandonner .i lui-m^-me jusqu'à la consolidation de la fracture. Alors la mauvaise direction dans laquelle il se place presque nécessairenicnt rend très-difficile une exacte coaj)tation des fragmens , et très-pénible la position dans laquelle il faut laisser la partie. Quand la fi acture est consolidée , on peut procéder à la réduction de la luxation , mais alors la réussite est douteuse.
Mécanisme de la consolidation des Jraclures. — Avant de faire connaître les procédés que l'art met en usage pour obtenir la guérison , il est nécessaire de faire d'abord connaître ceux que la nature emploie pour opérer la réunion des fragmens ; car c'est sur la connaissance de ces derniers que le choix des autres doit être basé.
Toutefois, je ne ferai pas ici un chapitre de physiologie expérimentale qui sortirait de mon sujet; je me bornerai à indiquer les recherches d'analomie pathologique et les expériences faites sur les animaux , aux difl'érentes époques du travail de la consolidation.
Plusieurs théories, les unes exclusives , c'est-à-dire rattachant la consolidation des fractures à un seul phénomène principal , les autres mixtes , c'est-à-dire expliquant la formation du cal par plusieurs ordres de phénomènes, ont été émises et partagent encore les praticiens. La plus ancienne est celle qui attribuait la consolidation des fractures à l'épanchement entre les fragmens d'un prétendu suc osseux, et à son endurcissement. Cette théorie a duré jusqu'à ce que Duhamel Du Monceau l'ait attaquée et renversée. U attribue tout au périoste et à la membrane médullaire auxquels il fait jouer un rôle toul à fait semblable à celui que joue l'écorce par rapport aux arbres.
Des expériences très-bien faites l'ont conduit à avancer que, pour opérer la réunion d'une fracture , le périoste et la membrane médullaire des deux fragmens se gonflent etse réunissent, savoir : le périoste au périoste et la memr brane médullaire à la membrane médullaire ; puis , qu'il se forme à leurs dépens un travail d'ossification dont le résultat est la formation de deux viroles , l une interne et l'autre externe, interposées toutes deux entre la membrane aux dépens de laquelle elles sont formées, et les fragmens auxquelles elles adhèrent, en s'étendant de l'un à l'autre par dessus la fracture , de manière à les maintenir en rapport, et entre lesquels elles envoient même quelquefois des prolongemens. Duhamel ajoute que, dans quelques cas, une seule des deux membranes devient le siège du travail de la réunion qui n'en est pas moins solide.
Cette théorie laissait supposer qu'à toutes les époques de la vie d'un sujet atteint de fracture, on devrait retrouver les viroles qui, suivant Duhamel , servaient à maintenir les fragmens en rapport.
Mais Bordenave , ayant eu l'occasion d'examiner un os qui avait été longtemps auparavant aflecté de fracture , ne retrouva pas les viroles. Il conclut de là que l'opinion de Duhamel était fausse , et tout en revenant en partie à la théorie des anciens , il en fonda une nouvelle.
Suivant lui , les fragmens d'une fi acture simple se réunissent par contiguilé de parties , de vaisseau à vaisseau ; c'est le tissu cellulaire , ou , comme il le dit, vésiculaire des os qui se dilate et gonfle les extrémités des fragmens de manière à les mettre en contact ; l'agent de la réunion est un suc iiisqueux fourni par les vaisseaux rompus, qui s'cpaissit, passe à iciat de cartilage , et finit par être parcouru par des vaisseaux qui y versent la matière salino-terreuse à laquelle les os doivent leur solidité.
D'un autre côté, J. Hunfer expliqua tous les phénomènes de la cqnsolidation par l'organisation du sang épanché autour dos fragmens et entre eux.
Camper voulant accorder ces théories disparates en apparence, avança que la consolidation des fragmens se fiiisait au moyen d'un double cal dont une partie était extérieure, sous-jacente au périoste, et avait pour origine une matière gélatiniforme provenant des vaisseaux déchirés et des fibres rompues ; tandis que l'autre partie était interne, et résultait d'une raréfaction ou d'une expansion du tissu osseux quelquefois tellement considérable, que le canal médullaire s'en trouve oblitéré.
C'est autour de ces trois opinions principales que se sont rangées presque toutes les théories émises depuis.
Celle de J. Hunter a été dernièrement reproduite par Howship , qui a, de plus , vu et injecté les vaisseaux du cal.
A celle de Camper s'est réuni Troja , qui a vu le gonflement du périoste , l'épanchement d'une matière gélatineuse , puis la transformation de celle-ci en cartilage, puis enfin l'ossification de ce cartilage et la formation d'un double cal environnant, à l'extérieur, les fragmens, et oblitérant, à l'intérieur, le canal médullaire, au niveau de la fracture. •
ï:nfin à l'opinion de Bordenave , dont l'idée fondamentale était que la réu-
FRACTURE
FRACTURE
nion <Ies fragmens des os s'opère par nn mécanisme analogue à celui de la réunion des parties molles, se sont ralliés Callisen, André Bonn, J. Bell, Biciiat, Lcveillé, Scarpa , Boyer et Riclierand, et la plupart des physiologistes modernes.
Elle était presque généralement admise en France: la doctrine de Hunier était presque inconnue, et celle de Duhamel à peu près abandonnée, malgré la belle défense qu'en avait faite Fougeroux contre les attaques de Haller et de Dethlccf , lorsque M. Dupuytren , s'appuyant tant sur des expériences directes que sur des autopsies cadavériques, reconnut que la cause de la divergence des opinions des physiologistes sur la théorie de la formation du cal, opinions toutes fondées sur des expériences faites sur les animaux ou sur des dissections de membres antérieurement affectés de fracture, provenait de ce que toutes les théories émises , au lieu de comprendre tous les faits dont se compose successivement le travail de la consolidation des fractures, n'en embrassaient, chacune, qu'une partie.
L'organisme en effet n'a qu'une méthode pour arriver à un but déterminé : mais il varie les procédés suivant les cas; une fracture simple ne se guérit pas de la même manière qu'une fracture avec épanchement, qu'une fracture avec plaie, qu'une fracture comminulive, etc.
Aussi ce n'est pas précisément pour avoir mal vu que les auteurs des théories proposées jusqu h ces derniers temps se sont trompés.
La première faute qu'ils aient commise a été de rejeter fout ce qui , observé avant eux , ne s'accordait pas avec leur manière de voir ; et , au lieu de grouper les faits nouveaux avec les faits plus anciennement connus pour en faire ressortir une théorie qui les embrassât fous , d'avoir établi des théories qui n'étaient que partielles , puisqu'elles ne reposaient que sur les faits qu'ils avaient observés; comme si un fait pouvait en détruire un autre.
Une seconde faute plus importante encore et que M. Dupuytren a le premier signalée , est celle de n'avoir étudié les phénomènes de la formation du cal que dans une seule , ou fout au plus dans quelques-unes de ses périodes , en un mot de ne pas avoir suivi pendant assez de temps la marche du travail réparateur.
Les recherches de M. Dupuytren le conduisirent d'abord à établir mieux qu'on ne l'avait fait avant lui , une distinction importante entre les phénomènes qui président à la formation du cal dans les fractures simples, et ceux que l'on remarque dans la consolidation des fractures non réduites , ou compliquées.
Pour les premières, il a constate l'exactitude des faits observes par Duhamel, et il a reconnu que pour celles qui sont compliquées d'un grand déplacement ou d'un grand délabrement, non-seulement le périoste, mais encore le tissu cellulaire , les ligamens et les muscles eux-mêmes concourent à la formation du cal.
Mais ce qui dislingue surtout ses travaux de ceux de ses devanciers , c'est qu'ayant continué ses recherches jusqu à des époques beaucoup plus éloignées de celle de l'accident, il reconnut, ce que ceux-ci, s'étant arrêtés beaucoup trop tôt, n'avaient pu faire , qu'au premier ordre de phénomènes qui se passe dans le périoste et dans la membrane médullaire, il en succède constamment un autre qui se passe entre les extrémités des fragmens , et qui a pour résultat une soudure immédiate , soudure qui est suivie de la destruction des viroles.
Alors, M. Dupuytren établit comme un fait constant, que la réunion des fragmens ne s'opère que par la formation de deux cals successifs, l'un pi-ofisoire , formé ordinairement dans l'espace de trente à quarante jours, par la réunion et l'ossification en virole, du périoste , du tissu cellulaire, et même quelquefois des muscles voisins , et par ta réunion, dans les os longs , et l'ossification du tissu médullaire; l'autre définitif, formé par la soudure immédiate et réciproque des surfaces de la fracture, et qui n'est jamais achevé complètement avant huit mois ou un an, époque à laquelle le cal provisoire peu à peu absorbé a disparu.
Ces deux cals , dont l'un entoure les fragmens et n'a qu'une existence temporaire, et dont l'autre s'interpose aux fragmens et est indestructible, ne diffèrent pas seulement entre eux sous le rapport du siège et de la durée , ils diffèrent encore par leur solidité.
Le cal provisoire n'a précisément que celle qui est nécessaire pour résister à l'action des muscles et au poids des parties ; et même , dans quelques cas , lorsque surtout la fracture a été oblique , on le voit, après la levée des appareils conlentifs , céder à ces deux puissances , de sorte que le membre qui d'abord .ivait recouvré sa longueur et sa direction normales, se courbe et se raccourcit quand le malade veut reprendre ses habitudes ou ses travaux.
Quelquefois . c'est à l'occasion d'une chute ou d une autre violence extérieure que la solidité du cal provisoire est surmontée ; dans quelques maladies que nous avons fait connaître en traitant des articulations anormales il paraît même qu'il peut être complètement défruit. '
Quoi qu'il en soif , l'observation a prouvé que le cal provisoire offre moins de n-Mslance que le reste de l'os, et cette circonstance a été mise à profit par l'art ainsi que nous le verrons par la suite , pour redresser certains cals difformes '
On sent toutefois que la possibilité de remédier à la mauvaise coaptation des fragmens , s affaiblit à mesure que le cal provisoire acquiert plus d'an
Le cal dcGnitif a„ contraire, quoique moins volumineux que le cal provi- .o.re,oirre quand, est complètement formé, une résistance telle que Tos se c.,5C plus fac.lement partout ailleurs que dans le point qu'il occune II
celte théorie , et elles on^J^t^l.lI;'-—
f ion des fractures en cinq périodes , caractérisées , chacune , par des phcnoin nés distincts.
La première période s'e'tend du moment de l'accident , au huitième ou dixième jour. Voici ce qu'elle présente de remarquable
Le sang qui s'écoule des vaisseaux rompus, du tissu delos, du périoste, la membrane médullaire, de la moelle, du tissu cellulaire environnant, «j même des muscles, s'infiltre dans toutes ces parties, entoure les fragmens,» se répand dans le canal médullaire. Bientôt, les vaisseaux cessant d'en fournifl il se coagule. Une inflammation légère se développe; le tissu cellulaire, rouji par l'injection d'une multitude de petits vaisseaux, s'engorge, s'épaissit, s condense, acquiert une consistance remarquable et perd son extensibilité; enveloppe les muscles, qui ne tardent pas à se transformer autour de la frac ture, en totalité ou en partie , en un tissu analogue à celui en lequel il se trouv lui-même transformé , et se confondent ainsi que lui avec le périoste, lequel de son côté , est épaissi , engorgé , et parcouru par des vaisseaux rouges , très déliés , mais f rès-multipliés. D'un autre coté, la moelle rompue et ecchymose s'enflamme de la même manière, se durcit, prend une couleur d'un rose grisa tre , ou même blanchâtre ; et la membrane médullaire rouge , épaissie , dévier le siège d'une sorte d'infiltration gélatineuse qui lui donne une apparence char nue; elle oblitère en partie le centre du canal médullaire. Le caillot formé pa la coagulation du sang primitivement épanché, est absorbé. Une matière vis queuse et filante, quelquefois d'apparence gélatineuse, s'épanche entre le fragmens. Dans d'autres cas , il se forme aussi une substance d'une nature pC' connue, rougeâtre, comme fomenteuse, qui prend naissance entre les inégalité qu'offre la surface de la cassure, d'abord par des points rosés qui se dévelop peut, s'élèvent, et finissent par s'entrelacer et se confondre ; elle s'unit en dedan , avec la membrane médullaire, en dehors avec les parties molles engorgées ; ell i n'acquiert jamais ni beaucoup de densité, ni beaucoup d'épaisseur. Ces deu: substances, la gélatineuse, qui est constante, et la tomenteuse , qui n'exist ; pas toujours , paraissent jouer un rôle important dans la production du cal dé i finitif. A la fin de celte période , les fragmens de la fracture plongent au mi ! lieu d'un tissu homogène, d'une couleur rougeâtre, d'intensité variable, di!| consistance lardace'e, formé par l'engorgement et la confusion des parlie>l molles.
La deuxième période s'étend du dixième ou douzième , au vingtième , ci vingt-cinquième jour. I
L'engorgement des parties molles diminue. Le tissu des muscles reprend pei I à peu ses caractères normaux, et le corps ou les tendons de ces organes une par i tie de leur liberté ; mais le tissu cellulaire reste engorgé. La tuméfaction dirai < nue d'étendue, se concentre et se circonscrit autour de la fracture, de sort i qu'il ne reste bientôt qu'une tumeur distincte de tous les organes environnans et même des tendons, auxquels elle fournit des gouttières ou des conduits com plets, dans lesquels ils peuvent glisser avec plus ou moins de facilité. Cette tu meur est la tumeur du cal.
Elle est plus épaisse au niveau de la fracture que partout ailleurs , et se per< en diminuant insensiblement d'épaisseur sur chacun des fragmens.
Son tissu est homogène, sa couleur blanche ou blanchâtre; elle est d'un< consistance ferme , analogue à celle des libro-cartilages , et crie comme eu? lorsqu'on la divise avec un instrumeul tranchant.
Sa couche la plus profonde est formée par le périoste du fragment : elle es d'autant plus adhérente à l'os qu'on l'examine plus près de la fracture, au ni^ veau de laquelle elle est diflicile à détacher. Mais lorsque 1 on parvient à h séparer, on peut constater qu'elle est formée par des fibres longitudinales parallèles à celles de l'os , et qui sont ou aibuginées comme celle des ten- ' dons, ou s'offrent sous l'apparence de stries cartilagineuses ou usseusses, suivant que le travail par lequel se forme le cal provisoire est plus ou moini avancé.
Vers les extrémités de la tumeur du cal , le périoste redevient distinct et facile à détacher de l'os.
La membrane médullaire gonflée et engorgée, oblitère quelquefois le canal au niveau de la fracture, et au delà. Elle envahit la place occupée par la moelle; le cylindre qu'elle forme passe rapidement à l'état cartilagineux ; et plus rapidement encore à l'état osseux , et se confond avec la substance gélatineuse ou tomenteuse interposée aux fragmens.
A la fin de cette période , on peut encore faire plier le membre au niveau de la fracture , en imprimant aux fragmens un mouvement en sens opposé ; mais il est fort rare que l'on puisse reproduire la crépitation.
La troisième période s'étend du vingtième au vingt-cinquième jour , au trentième, quarantième ou soixantième , selon l'âge et la santé du sujet.
La cartilaginification procède de l'intérieur de la tumeur vers l'extérieur; l'ossification la suit rapidement. La fumeur devient tout-à-fait osseuse.
Le périoste, plus épais que dans l'état naturel, redevient distinct de l'os , qu'il recouvre , en passant sur le cal , et ne présente aucune trace de la solution ' de continuité qu'il a éprouvée. '
Les muscles et les tendons sont redevenus fout-à-fait libres, mais ils sont peu ' mobiles à cause de la rigidité du tissu cellulaire. Si on fend le cal en deux par- | fies égales, on trouve que la substance intermédiaire aux fragmens n'a point I encore changé sensiblement d'état , et que ceux-ci sont encore séparés l'uD j de l'autre.
Le cal est alors formé par deux viroles, une externe et l'autre interne , ow| par une virole externe et un bouchon intérieur, et il présente partout les ca- ' ractères du tissu spongieux des os.
FRiLCTURE.
FRA.CTURE.
La quati ième période s'étend du cinquantième ou soixanlième jour au cinquième ou sixième mois.
La substance du cal provisoire passe de l'état de tissu spongieux à celui de tissu compacte. Le bouchon ou la virole interne se durcit et se condense austi , mais conserve les apparences du tissu spongieux.
■ La substance intermédiaire aux fragmens, en s'unissant à ceux-ci les unit l'un I à l'autre, et n'offre plus que l'apparence d'une ligne de couleur difi'érente de ia
valeur. Elle prend ertfin de la consistance, pâlit, blanchit et s'ossifie vers la
fin de cette période.
1 Alors le cal définitif est formé.
î La cinquième période s'étend du quatrième ou sixième mois , au huitième, i dixième ou douzième.
I Le cal provisoire extérieur diminue peu à peu d'épaisseur et finit par disparaître complètement. Le périoste reprend son épaisseur et sa texture naturelles, le tissu cellulaire son élasticité , les muscles et les tendons la liberté de leurs raouvemens. La virole interne ou le bouchon disparait aussi. Le canal de l'os est rétabli, ainsi que la membrane médullaire, et la moelle, qui est le-
i produite.
Tels sont les phénomènes dont se compose le travail de la consolidation des
fractures des os longs bien réduites.
Il est facile de pressentir les différences que doit offrir ce travail quand il i s'agit de la consolidation de la fracture d'un os platou privé de canal médullaire, t! Quant aux fractures mal réduites, voici ce qui arrive :
Si les surfaces de la cassure ne se correspondent que par un point , celui-là
seul devient le siège du phénomène caractéristique du cal définitif, c'est-à-dire
de la soudure réciproque des fragmens. Le cal provisoire disparait en ce point; (( mais il persiste et devient en quelque sorte définitif dans les autres. I Quand le défaut de rapport est tellement considérable que les surfaces de la ( cassure ne se correspondent plus du tout, et que les fragmens ne se touchent
que par le côté, alors il n'y a plus, à proprement parler , de cal provisoire. . Non-seulement le périoste, mais encore les muscles voisins, s'ossifient en par- (1 lie, pour rétablir la continuité de l'os, au moyen d'espèces de jetées osseuses )l qui se portent d'un fragment à l'autre, et ces ossifications , qui prennent peu à
peu une grande consistance , restent définitives. 1 Enfin, quand la fracture est compliquée de plaie, et qu'il y a suppuration,
après un laps de temps qui est ordinairement de plusieurs mois, et pendant 1 lequel s'opère , s'il y a lieu , la séparation des esquilles , le tissu des fragmens se • trouve ramolli , et recouvert de bourgeons celluleux et vasculaires qui se léu-
nissent entre eux par un mécanisme analogue à celui de la réunion des plaies ( suppurantes des parties molles , et c'est la cicatrice qui , en s'ossifiaiit quand la 1 suppuration tarit, constitue le cal. Si la coaptation a été exacte , ce travail se 1 passe seulement entre les extrémités des fragmens : dans le cas contraire, les i. parties molles voisines y concourent d'autant plus que le défaut de rapport est
plus consiilérable.
Jl Ces faits peuvent seuls donner la raison des phénomènes que les autres théories laissaient tout-à-fait inexpliqués , tels , par exemple, que le renouvellement i( de la difformité après la levée des appareils au bout d'un temps que l'on est ] convenu de regarder comme suffisant ponr opérer la consolidation ; ils expliquent aussi la possibilité de redresser un cal difforme, et pourquoi cette possiil bilité dure pendant un certain temps , et cesse ensuite. Ils sont féconds en résuli- tats pratiques relatifs aux précautions à prendre pendant la convalescence des 1 fractures, surtout des fractures obliques , à la durée du temps pendant lequel i- on doit, dans certains cas, prolonger l'application des appareils, à la rupture !• de certains cals , et au redressement de certains autres dont la coaptation a été !• mal opérée . etc.
I Traitement. Lorsque la fracture occupe un des membres supérieurs , le malade peut sans aucun secours se transporter du lieu de l'accident à celui où il i. doit être pansé ; il maintient avec le membre sain celui qui est malade, ou le place dans un écharpe pour l'empêcher de ballotter. Il peut encore seul venir il chercher du secours quand la fracture occupe quelques-uns des os de la face. t Mais il n'en est pas de même lorsque la lésion affecte les os du crâne , parce I qu'alors il y a presque toujours en même temps commotion ou compression du . cerveau, ou la colonne vertébrale, parce qu'alors il y a presque toujours lésion ' de la moelle épinière et paraplégie , ou les membres inférieurs , parce que la t marche est alors impossible. Dans tous ces cas le malade doit être relevé et il transporté. Presque toujours ce sont des personnes étrangères à l'art qui se chargent de ce soin, et il est rare que, privées des lumières nécessaires, ces i. |)ersonnes n'occasionnent pas quelque préjudice au malade. En effet, pour le relever , ou elles ne tiennent aucun compte du membre fracturé, ou celui-ci . est saisi seulement par une de ses exli-émités et soulevé plus ou moins rudement, et il résulte de ces deux causes de grands mouvemens des fragmens l'un sur l'autre, et une augmentation manifeste du déplacement et de la douleur. I C'est quelquefois à dos d'homme ou sur une chaise , à l'armée , c'est souvent sur un fusil , qui sert de siège , que le transport se fait , et pendant tout le tra- 1 jet, le membre fracturé est abandonné à son propre poids, et obéit à toutes les impulsions que lui imprime une marche plus ou moins pénible et irréguil lière. Il en est de même lorsque quatre hommes prennent le blessé chacun par I un membre, soit que le membre fracturé soit saisi seulement près du tronc, et la partie qui tient au fragment inférieur abandonnée à elle-même , soit que I cette partie ait été elle-même saisie par une cinquième personne , parce qu'il est très-difficile qu'un si grand nombre d'individus combinent tellement leurs niouvecncns qu'il n'en résulte aucun déplacement entre les fragmens.
On évite une grande partie de ces graves inconvéniens lorsque l'on transporte le malade sur un brancard , mais il reste toujours ceux qui résultent de manœuvres mal dirigées pour relever le blessé et le placer ensuite sur ce brancard , et de là sur son lit. Il résulte de tout ceci que , dans la plupart des cas , lorsque le chirurgien est appelé auprès du malade , il trouve le déplacement, la difformité, la douleur et l'irritation singulièrement augmentés par le genre de secours qui ont été administrés.
Manière dont il faut relever et transporter les blessés. Il serait donc fort à désirer que le chirurgien fût appelé pour relever le blessé. Voici alors ce qu'il aurait à faire :
A moins que les vêlemens soient assez minces pour permettre de constater la fracture, et dans quel état se trouve la partie, il doit commencer par mettre la partie à découvert , non pas en retirant les vctemens et les chaussures entiers, mais en les coupant préalablement surplace avec des ciseaux. Il constate l'existence de la fracture lorsqu'il l'a reconnue ; il saisit d'une main la partie du membre qui tient au fragment le plus mobile, c'est-à-dire à l'inférieur, tandis que. de l'autre, il embrasse fortement celle qui comprend l'autre fragment, qu'il fixe aussi solidement. Alors il tire sur la partie mobile, qu'il redresse et qu'il replace autant que possible dans ses rapports naturels; il ordonne aux personnes qui l'assi.'^tent de relever le blessé et de le placer sur le brancard ; et, continuant toujours de maintenir les fragmens dans un rapport exact, il accompagne le membre jusqu'à ce qu'il soit convenablement déposé sur un oreiller placé sur celui- ci.
De cette manière on évite au malade toutes les douleurs qui résultent du déplacement des fragmens et des mouvemens qui pourraient leur être imprimés. S'il s'agit d'une fracture de cuisse, le chirurgien ne pourra que difficilement saisir le membre au dessus et au dessous de la fracture. Alors il charge un aide de fixer le bassin, tandis que lui-même saisit à deux mains le membre près du genou pour l'allonger et l'étendre autant que possible , et il cherche à combiner ses mouvemens avec ceux de cet aide , de manière à ce qu'il en résulte le moins de déplacement possible.
Du reste, la meilleure manière de prendre et de relever le blessé est celle-ci : il faut qu'il entoure de ses deux bras le cou d'un aide fort et vigoureux , qui le tient lui-même à bras-le-corps : un autre aide embrasse le bassin, et un dernier s'empare du membre sain, tandis que l'opérateur se charge du membre fracturé : à un signal de celui-ci, le blessé est enlevé, on glisse le brancard au dessous de lui . et l'on n'a plus qu'à le poser dessus ; le membre sera placé dans une demi-flexion. Pour une fracture de cuisse , les oreillers devront former un double plan incliné de bas en haut , depuis la fesse jusqu'au jarret , et de haut en bas depuis le jarret jusqu'au talon. Pour une fracture de jambe, les oreillers formeront un plan horizontal. Il sera bon aussi , pour arrêter les mouvemens qui pourraient être imprimés pendant le transport, de placer autour de la fracture ou une simple cravate nouée , ou encore un bandage roulé avec des attèles légères en carton ou en bois. Cette précaution devient surtout de la plus haute importance quand la fracture est coraminutive.
Quant aux moyens de transports , ce sont des brancards ou civières dont la forme est variable et plus ou moins avantageuse. Il y a long-temps qu'on s'en sert , car les anciens avaient leur lecti pensiles , qui étaient employés à cet usage. On a cherché de diverses manières à les rendre à la fois commodes pour les malades et peu embarrassans.
Ordinairement un brancard consiste en deux longues barres , unies à une certaine distance de leurs extrémités par deux traverses de deux pieds environ de longueur, qui complètent ainsi une espèce de cadre rempli par une forte toile.
Goërk et Assalini ont essayé de rendre ce inoyen de transport plus portatif et plus simple. Le brancard du premier consiste en une pièce de forte toile , figurant un carré allongé , et présentant le long de ses grands bords une coulisse dans laquelle on engage les barres. Deux crochets en fer parlant de l'une des barres , et que l'on fi.xe dans les tenons que présente l'autre, servent à compléter le cadre. Celui d'Assalini n'est pas, à proprement parler, un brancard, puisque les barres longitudinales ne se prolongent pas pour permettre aux porteurs de se placer entre elles ; c'est un cadre dont le fond est formé par une pièce de cuir qui offre, près de chacun des angles , une ouverture par laquelle on peut passer la main , pour embrasser la barre longitudinale correspondant au grand côlé du châssis. Le premier de ces deux brancards est facile à rouler sur lui-même lorsque l'on dégage les crochets qui représentent les barres transversales , et tous deux peuvent être utiles aux armées ; mais , à cause de leur peu de grandeur, il faut convenir que , n'offrant qu'une surface très-étroite, les malades y sont placés peu commodément.
Ils sont beaucoup plus à l'aise sur celui de Thilow ; mais il est plus lourd et plus embarrassant même qu'un brancard ordinaire. Garni de sangles et horizontal dans toute la partie que doit supporter le siège et les extrémités inférieures , il porte un dossier rembourré comme celui d'nn fauteuil , et fixé par une charnière au moyen de laquelle on peut le soulever plus ou moins selon le besoin. Un étressillon en fer sert à le fixer dans la position convenable. 11 est supporté par quatre pieds.
Construit sur les mêmes principes, celui d'Eichheimerest plus simple et plus léger ; il est composé d'un fond sanglé à claires-voies , dont la partie destinée à supporter la tête peut être relevée à volonté.
Le brancard que l'on emploie dans les hôpitaux et dans certains quartiers de Paris , est un cadre allongé soutenu par quatre pieds, et dont le fond, formé par une forte toile, est horizontal dans toute la partie qui doit soutenir les mem-
FRACTURE
FRACTURE
l>res inférieurs, et offre une plan incliné pour le tronc et la tête. Toutes les parlies en sont inamovibles.
Daujon, mécanicien à Paris, a ajouté à ce brancard des arceaux de fer qui soutiennent une toile par laquelle les malades sont abrités des injures de l'air et des regards des curieux.
Toutefois aucun de ces moyens de transport ne peut être comparable pour l.i manière dont il met les malades à l'abri des secousses , à celui de Crichton, qui consiste en un cadre sans fond et sans pieds, du milieu de la longueur duquel s'élèvent sur les côtés deux montans destinés à soutenir un autre cadre , à chacune des extrémités duquel sont attachées des cordes supportant une esp'ece (le nacelle, dans laquelle on couche le malade comme dans un hamac. Des cerceaux placés sur le cadre supérieur servent aussi a tendre une toile qui met ies malades à l'abri des injures de l'air, mais qui ne peut les soustraire aux regards.
Pendant tout le trajet les porteurs devront avoir le soin de choisir les passages où le terrain est le plus uni. S'ils ont à monter des escaliers, les pieds du malade passeront les premiers, afin que le poids du corps ne se reporte pas sur le membre fracturé ; pour des raisons opposées , la disposition contraire devra être observée quand il faudra descendre. Depuis quelque temps , on a pris k l'Hôtel-Dieu , sur la proposition de M. Dupuytren, une mesure fort utile aux malades affectés de fracture , en choisissant pour les recevoir les salles du rezde-chaussée. On leur évite ainsi les douleurs qui étaient le résultat presque nécessaire de leur translation dans les étages supérieurs ; et il est à désirer que cette mesure soit adoptée dans tous les hôpitaux où elle est possible.
Au reste , on a aussi cherché à éviter aux personnes affectées de fracture aux membres inférieurs les inconvéniens presque inévitables du transport dans les escaliers ou dans les montagnes, par 1 invention de moyens de transport applicables spécialement à ces cas. T hilow s'est occupé de cet objet. Il a fait enchâsser dans un brancard un très-grand fauteuil dont le large dossier peut se renverser à volonté , et au(|uel s'ajoute une allonge terminée par une palette en forme de semelle, pour supporter horizontalement le membre malade, tandis que le pied du membre sain , qui est pendant , s'.ippuie sur une planchette soutenue par des courroies.
Krombholz a aussi fait construire un appareil semblable.
Manière dont iL faut s'y prendre pour désliabiller et coucher le malade. Le malade amené à sa destination doit être déshabillé et placé sur le lit.
C'est encore le chirurgien qui doit présider à ces deux opérations. La partie fracturée étant maintenue et préservée de tout mouvement, les vètemens qui la recouvrent seront coupés avec des ciseaux de manière à ce qu'ils restent sur le brancard quand on enlèvera le blessé, ou au moins à ce que leur enlèvement ne produise ni secousse , ni déplacement, ni douleur. On s'y prendra pour enlever le blessé de dessus le brancard de la même manière que l'on s'y est pris pour l'y placer, mais en sens inverse, c'est-à-dire que le brancard étant élevé, le malade saisira par le col un homme vigoureux qui l'embrassera de ses deux bras, tandis que des aides soutiendront le bassin et le membre sain, le chirurgien s'étant emparé du membre fracturé. Cela fait , le brancard sera abaissé , puis retiré, et l'on s'apjjrochera du lit. Des aides placés du côtéiopposé à celui par lequel on l'aborde, recevront le siège et le membre sain , et aideront ainsi à coucher le malade dans le milieu du lit. Le membre sera alors placé sur l'appareil qui aura dû être disposé à l'avance.
Lits. Le lit sur lequel le malade doit séjourner pendant presque tout le temps de la cure , et qui ne peut être refait que très-rarement , doit être assez résistant pour supporter sans trop se déformer le poids du corps ; et pour cela il faut (ju'il soit principalement composé de sommiers de crin : les lits de plumes en étant sévèrement exclus. Il doit être de plus sans dossier au pied , et d'une hauteur et d une largeur convenables pour que les chirurgiens puissent procéder au pansement avec facilité ; le plan qu'il forme doit être horizontal ; et il faut éviter de placer des oreillers très-épais sous les épaules et sous la tête du malade, car le tronc, glissant alors sur le plan incliné qui lui est offert, porte de tout son poids sur le siège , qui déprime le matelas , et y creuse une cavité dans laquelle il s'enfonce de |dus en plus ; ce qui , outre l'inconvénient de faire porter tout le poids du corps sur la région coxale ou ischiatique, et d'y exposer les tégumens à la gangrène , par suite de la pression qu'ils éprouvent , a encore , lorsque la fracture siège sur quelque point de la longueur des membres inférieurs, celui de déplacer le fragment supérieur, et de s'opposer par conséquent à une exacte coaptation.
Des oreillers ,ou , mieux, des coussins remplis de balles d'avoine , recouverts d'alèze , et formant des plans diversement inclinés , servent à placer les membres enveloppés de leurs appareils, ou pour mieux dire à placer les appareils sur lesquels on repose ensuite les membres avant de les envelopper.
Mais, quelque soin que l'on mette .î leur confection , il arrive bientôt que le lit cède dans les points où il éprouve la plus foi te pression , et principalement vers le siège, et qu'il présente un plan inégal sur lequel le malade ne peut rester sans la plus grande fatigue ; d'un autre côté l'immobilité forcée et absolue à lafpiello celui-ci est condamné n'est pas moins pénible k supporter; enfin, il est fort diflicilc de placer les bassins destinés k recevoir l'urine et les déjections alvines, sans que quelque partie de ces matières excrémentitielles se répandent sur la couche du malade.
Ou est donc obligé assez souvent ou de changer celui-ci de lit, en observant les précautions indiquées plus haut, ou au moins de réparer les désordres de celui dans lequel il est couché , et pour cela il faut ou le faire soulever par des aides, qui le saisissent par les hanches, ou le lèvent au moyeu d'une alcze pas-
sée au dessus des reins, ou que lui-même retenant une corde fixée au plafoni ou au ciel-du-lit, et s'appuyant sur le pied sain dont le talon est rapproché d t la fesse, soulève son siège de manière k permettre de remplir le vide qui s'es j formé au-dessous, ou de remplacer les alèzes salies par des alèzes propres | Mais , comme toutes ces opérations sont difficiles , et qu'elles déterminent près ij que toujours le déplacement des fragmens , et de la douleur, il en résulte qu'oi » 11 y a recours que le plus rarement possible , et que les malades affectés de frac Ij tures aux membres inférieurs souffrent toujours beaucoup ou de la mauvais s, disposition de leur coucher, ou de l'immobilité qu'ils sont contraints d observei \ ou de la malpropreté , et souvent par ces trois causes en même temps. !
On a cherché en Allemagne, en Angleterre et en France, k obvier à ces itt convéniens graves , par des machines d'un mécanisme plus ou moins compliqué •
Les unes sont des lits. dont le but est de changer le malade de position, ou d( lui en donner une qu'il puisse garder facilement pendant toute la durée dil traitement; les autres , des lits disposés de manière k ce que , le malade pou vant être enlevé à une certaine hauteur, il devient facile de changer ses matela et tout son coucher ; enfin, d'autres sont des espèces de fauteuils dans lesquel le malade peut être placé et voituré d'un lieu à un autre, sans nuire au travai> de la solidation.
Parmi les premiers , on trouve :
|o. Le lit Vaugheim-Whitc, qui se compose d'une partie fixe et horizontah |i sur laquelle repose le bassin et les membres inférieurs , et d'une partie mobile I' qu'on relève et qu'on abaisse à volonté au moyen d'une roue k engrenage, e qui sert k appuyer la partie supérieure du corps.
-".L'un des lits de Tober construit sur le même modèle, mais avec cetl<j , différence qu'une potence ramène au-dessus du lit, au moyen de poulies dispo i sées à cet effet , les cordons qui servent k mouvoir la pièce mobile , de sorte qut, le malade peut lui-même abaisser et relever sa tête et ses épaules k volonté. i ,
3". Le lit de Knoll , formé d'un fond sanglé k claires voies , monté sur une 'i lorte couchette , et composé de trois parties , dont la moyenne est horizontale . , immobile, et percée d'une ouverture pour donner passage aux déjections alvines, et dont les deux autres sont mobiles ; savoir : celle qui correspond à la, ; tête et aux épaules de bas en haut, et celle qui correspond aux jambes de haut j en bas, au moyen de manivelles fixées k la tête et aux pieds de la couchette ; il résulte de cette disposition qu'on peut en élevant verticalement la tête et les : épaules, et en abaissant les jambes du malade, convertir le lit en une sorte dej fauteuil dans lequel il se trouve assis, et le soulager des incommodités si grandes d'une immobilité prolongée.
A". Les lits de Bottcher et de Stoeckel, construits sur le même plan, mais pré- : sentant, surtout le premier, l'avantage d'être plus légers , plus simples et par conséquent plus portatifs.
5». Le lit d'Earle, consistant en une couchette sans dossiers, sur laquelle est étendu un cadre divisé en trois parties toutes mobiles. L'une correspond au; tronc et a la tête, et peut être relevée de manière k présenter k ces parties un plan plus ou moins incliné ; une autre correspond aux cuisses et peut aussi être relevée et présenter un plan incliné en sens inverse ; enfin , une troisième correspond aux jambes et peut aussi être diversement inclinée. 11 faut ajouter à cette idée générale du lit que la partie qui correspond aux membres inférieurs est divisée longitudinalement en deux , de sorte que l'un des membres peut être relevé, tandis que l'autre est maintenu horizontal ou dans une positioi»| demi- fléchie ; un matelas divisé comme le cadre du lit le suit dans tous ses mouvemens.
Il résulte de cette disposition que le malade couché sur le lit d'Earle peut prendre toutes les positions convenables au traitement des fractures, et être toujours soutenu dans ces positions |)ar la variété des dispositions que l'on peut| donner au lit. C'est ainsi qu'il peut être étendu tout-k-fait horizontalement; | que son tronc seul peut être relevé ; que ses membres inférieurs peuvent être placés sur un plan incliné de bas en haut de la fesse vers le talon ; ou bien être> placé sur un double plan, incliné de bas en haut, de la fesse vers le jarret, pour la cuisse, et de haut en bas , du jarret vers le talon , pour les jambes; ou bien encore que les jambes peuvent être demi-fléchies sur les cuisses et tenue* , dans une direction horizontale , tandis que les cuisses reposent sur un plan incliné; ou bien enfin que l'un des membres inférieurs peut être seul étendu , l'autre étant tenu en demi-flexion. Le matelas présente de plus des ouvertures ; pour le passage des déjections alvines , et même pour faciliter le pansement des sétons k la nuque sans déplacer le malade. A cet ingénieux appareil est ajouté un pupitre mobile destiné k soutenir au besoin un livre, et quelques autres i menus objets.
Parmi les appareils destinés k enlever et k suspendre le malade pour faciliter le renouvellement de sa couche, se trouve l'appareil fort remarquable de Leydig.
11 se compose d'une espèce de grue placée au pied du lit et destinée à suspen- : dre au dessus de celui-ci un cadre k compartimens de dimensions k peu près égales. Sous la tête , sous le cou, sous les aisselles, sous les lombes, sous les ' membres , sout placées des sangles formant des anses de longueur convenable, et qui, par leurs extrémités, sout attachées au cadre mobile , de telle sorte que quand on enlève celui-ci , au moyen de la grue , le malade se trouve uniformé- I ment enlevé au-dessus de son lit , que l'on peut alors renouveler et rebattre , | selon le besoin.
C'est encore k ce système que se rattache le lit très-compliqué de Tober et I celui de Daujon. j Ce dernier, qui est le seul qui soit employé dans les hôpitaux de Parii , se ,
F RACTITRE. ( 1021
compose de quatre montans réunis par des barres longitudinales et par des traverses , et formant ainsi une espèce de châssis que Ton place autour du lit du malade. A chacun des angles de ce châssis est placée une poulie dans laquelle passe une corde , dont une extrémité vient s'enrouler autour d'un treuil place entre les deux montaus qui correspondent au pied du lit , et dont l'autre extrémité se termine par un crochet qui vient s'engager dans un tenon fixé à l'angle correspondant d'un fond sanglé sur lequel est couché le malade. La partie de ce fond sanglé qui correspond aux épaules et à la tête peut être relevée ou abaissée à volonté. Les sangles sont amovibles et laissent entre elles une ouverture carrée pour les déjections alvines. Le malade reste toujours couché sur le fond sanglé.
La manière de se servir de cet appareil est fort simple. Les crochets des quatre cordes étant engagés dans les tenons placés aux angles du fond sanglé, il suflit de tourner le treuil au mo^ren d'une manivelle pour tendre les quatre côrdes , et par conséquent pour enlever le malade , passer au-dessous de lui les bassins destinées aux déjections alvines , panser les plaies qu'il peut avoir à la région sacrée , ou refaire son lit.
On relire journellement un grand avantage de l'emploi de cet appareil fort simple dans le traitement des fractures simples , et surtout dans celui des fractures compliquées des membres inférieurs.
Enfin, les fauteuils sont ceux de White, de Wolfsohn etdeThaden. Les deux premiers sont deux lourdes machines composées de trois parties , l'une formant siège, inamovible et percée pour les déjections; l'autre formant dossier , et pouvant être renversée à volonté ; la troisième destinée à soulever les jambes, et pouvant être ramenée à une direction plus ou moins rapprochée de l'horizontale , de telle sorte que le fauteuil peut au besoin être converti en une sorte de lit. Tous deux sont supportés sur des roulettes qui permettent de les changer facilement de lieu.
Le fauteuil de Thaden est un fauteuil ordinaire de grandes dimensions. Il est aussi percé à son fond. Le dossier peut être incliné à volonté, en totalité , ou seulement dans la partie qui correspond à la tête. Le membre est supporte suivant le besoin par une espèce de longue boite horizontale , fixe, que l'on ajoute au siège ; ou il est placé dans une gouttière suspendue à des cordes attachées à un haut support fixé au côté correspondant du fauteuil. Une planchette fixée sur les deux bras de celui-ci , et placée au devant du malade , lui sert de table.
Je n'ai jamais vu employer aucune des machines dont je viens d'essayer de donner une idée , si ce n'est celle de Daujon , qui a seulement pour usage de faciliter les moyens de réparer le lit du malade, et non celui de lui oflVir un coucher convenable. Il m'est donc difficile de juger très-exactement de leurs avantages et de leurs inconvéniens. Toutefois je pense que quelle que soit la facilité avec laquelle on puisse, au moyen d'une machine quelconque, enlever les malades affectés de fracture , pour changer leur lit , il vaudra toujours mieux pour eux les coucher sur un lit qui ne se déforme pas , et dont la solidité permette de les y laisser pendant tout le temps nécessaire à la consolidation de la fracture ; et , sous ce rapport , je ne balance pas à donner la préférence à celui | d'Earle , qui, non-seulement est formé par un matelas assez ferme et assez élastique pour ne pas céder à la pression du poids du corps , sans cependant êlre assez dur pour le blesser , mais encore permet de placer les membres dans la situation nécessaire à la juste coaptation des fragmens , sans que l'on soit obligé de se servir d'oreillers ou de coussins qui se déforment toujours plus ou moins vite , et dès lors ne présentent qu'un support tout-à-fait infidèle. L'avantage que l'on a cru trouver dans l'emploi des machines propres à soulever le malade , et qui est de soulager les parties sur lesquelles repose le corps de la compression qu'elles éprouvent , et de les mettre à l'abri de la mortification 5 est plutôt imaginaire que réel ; car les malades ne peuvent rester suspendus que pendant peu de temps , parce que des sangles ne peuvent former un plan uniforme. Sur de semblables lits les parties non soutenues s'engagent dans les intervalles que les sangles laissent entre elles. Le siège surtout correspondant ordinairement à une ouverture ronde ou quadrilatère, s'engage dans cette ouverture , y fait une saillie considérable , s'y trouve bientôt comme étranglé , et une gêne considérable ou des douleurs vives ne tardent pas à forcer de replacer le malade sur son lit.
Un matelas ferme mais élastique peut rendre inutile l'usage des appareils destinés à soulever le malade , parce que résistant au poids du corps , il n'a pas besoin d'être renouvelé , et le lit d'Earle , qui est recouvert d'un matelas semblable , et qui surtout offre des plans inclinés qui se moulent en quelque sorte sur le corps dans toutes les positions qu'il peut ou que l'on désire lui faire prendre , offre à toutes les parties un point d'appui général, de telle sorte que, reposant toutes à peu près également, aucune d'elles n'est en quelque sorte sm-chargée ou soumise à une corajjressiou qui puisse y déterminer la gangrène.
Réduction des fractures . Le malade étant couché sur un lit convenablement disposé , on procède au traitement de la fracture proprement dit.
Trois indications se présentent en général, et l'emploi des moyens propr es à les remplir constitue le traitement de la plupart des fractures. Ces indications sont : lo de réduire la fracture , 2° de la maintenir réduite, et 3" de prévenir ou de combattre les accidens locaux ou généraux qui pourraient entraver la guérison.
Les moyens à l'aide desquels on remplit ces diverses indications ne sont pas a beaucoup près les mêmes quand il s'agit de la fracture d'un os appartenant au tronc ou à la tête, et quand il s'agit de celle d'un os servant à former l'un des membres. Dans le premier cas , en effet , le déplacement est souvent nul ou
DiCT. DE, MÉDECINE KT DE ChiBUBGIE PRAT1(^)UES.
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peu considérable, parce que les fragmens sont soutenus par les os voisins, et parce que les muscles n'ayant que peu de puisssance pour les entraîner hors de leur situation naturelle , il est pour la plupart du tert^ps borné à celui qu'a produit la cause fracturante , quand la fracture est directe.
Il résulte de là que souvent la première indication dont il a été parlé n'existe ])oint; aussi est-il inutile de s'occuper de la réduction ei suffit-il de maintenir la partie en repos au moyen d'un bandage contentif simple. Lorsque, dans ces cas , les fragmens sont déplacés , ils sont presque toujours enfoncés vers les viscères dont ils déchirent et irritent la substance ; la réduction en est alors indiquée , mais on la fait par des procédés tout particuliers. On pratique alors une opération chirurgicale , dont le but est de passer au-dessous d'eux un levier qui les relève et leur rende leur niveau. Dans quelques cas enfin on les extrait.
Lors au contraire que la fracture affecte un des os longs des membres, la réduction se compose de trois opérations, qui sont l'extension, la contreextension et la coaptation.
On nomme extension la traction que l'on exerce sur le fragment déplacé pour le ramener à sa situation naturelle et restituer au membre sa longueur et sa direction normales. La contre-extension consiste dans un effort exercé en sens contraire et dont le but est d'empêcher le corps ou le membre de céder à l'effort extensif. De ces deux efforts résulte l'alignement des fragmens ; et leur exacte restitution dans leur situation respective constitue la coaptation , qui n'est exacte qu'autant que toutes les sortes de déplacement , suivant l'axe , la longueur , l'épaisseur et la circonférence ont disparu.
Pendant long-temps on a employé pour réduire les fractures et même pour les maintenir réduites de lourdes et puissantes machines, qui doivent être regardées comme des instrumens de torture plutôt que comme des instrumens de chirurgie ; et, bien que Celse en ait réduit l'emploi aux cas difTiciles, elles ont continué d'être mises en usage par Paul d'Égine et par les Arabes , et il faut presque arriver à Fabrice de Hilden pour voir les mains substituées à ces machines pour tirer sur les lacs à extension. A. Paré lui-même s'en servait encore dans quelques cas , mais leur emploi tomba peu à peu en désuétude , et de nos jours l'emploi de ces instrumens comme moyen de réduction des fractures est complètement abandonné.
Deux aides vigoureux qui , de leurs deux mains, et sans le secours d'aucuns lacs , saisissent et embrassent largement le membre de manière à le fixer solidement sans le blesser, suffisent ordinairement pour faire l'extension et la contre^extension. La première de ces actions est facile , et il suffit que l'aide chargé de l'exécuter résiste, et empêche que le corps du malade ou la partie du membre à laquelle tient le fragment le moins mobile ne se laisse entraîner , pour qu'elle soit exécutée convenablement.
L'extension est plus difficile et demande toujours un aide instruit et exercé. Pour qu'elle réussisse, il faut que les muscles qui agissent sur les fi-agmens soient mis dans le relâchement le plus complet possible; que les forces extensives et contre-extensives soient appliquées, non pas sur la partie même du membre à laquelle appartient l'os fracturé, mais sur celles qui s'articulent immédiatement avec les deux fragmens.
Déjà senti par J.-L. Petit, l'avantage du relâchement des muscles pour faciliter la réduction et la contention des fractures a surtout été très-développé par Pott. C'est parce que ce chirurgien a prouvé que les plus grands' obstacles venaient de la part des muscles qui s'unissent aux fragmens , et qu'il suffit de les mettre dans le relâchement pour faire cesser ces obstacles, que l'on a nonseulement pu abandonner l'usage des mouffles , des manivelles , des leviers et autres instrumens de tout genre auxquels on était contraient d'avoir recours autrefois, mais encore celui des lacs qu'on leur avait substitué. Il suffit en effet démettre dans la plupart des cas le membre en demi-flexion , pour pouvoir opérer facilement une réduction jusqu'alors impossible. Ce n'est pas toutefois que par la position demi-fléchie on obtienne le relâchement de tous les muscles qui peuvent agir sur les fragmens : il est évident au contraire qu'à mesure qu'on relâche les fléchisseurs on tend les extenseurs à proportion ; mais comme les muscles placés dans le sens de la flexion du membre sont en général plus forts que ceux qui sont placés dans le sens de l'extension , il en résulte qu'il y a plus d'avantage à les mettre dans le relâchement. Et d'ailleurs il est à observer que dans la position demi-fléchie les muscles placés dans le premier sens ne sont pas complètement relâchés ni les autres complètement tendus.
Mais une pratique qui , dans ce cas , est toujours couronnée des plus heureux résultats , consiste à détourner l'attention des malades par quelques questions, ou , au besoin , par quelque interpellation vive. La crainte de la douleur, en effet, produit dans les muscler un spasme presque involontaire qui les fait résister , dans beaucoup de cas , avec une grande énergie aux efforts de réduction. Si , dans ces circonstances , on parvient à détourner l'attention du patient , au point d'obtenir de lui une réponse, il est rare que la contraction spasmodique dont je viens de parler ne cède pas à l'instant même.
C'est encore pour ne pas exciter la contraction des muscles attachés aux fragmens , que l'on a conseillé d'appliquer les forces extensives et contreextensives sur les parties qui s'articulent avec l'os fracturé , plutôt que sur cet os lui-même; sur le pied et la cuisse , par exemple, quand il s'agit de réduire une fracture de la jambe. Quelques chirurgiens étrangers d'un grand mérite , RI. S. Cooper entre autres , ont cru voir entre ce précepte des chirurgiens français et le précédent , une sorte de contradiction. Il ne conçoit pas que l'on puisse appliquer l'extension ailleurs que sur les fragmens , sans que le membre soit étendu. On est étonné qu'un homme du mérite de M. S. Cooper soit tombé dans une semblable erreur , que la plus simple réflexion aurait pu lui faire
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éviter. Qu'il s'agisse, en effet, de réduire une fracture de la jambe, que nous avons déjà prise pour exemple ; que faudra-t-il faire pour mettre les muscles dans le relâchement ? évidemment fléchir la jambe sur la cuisse ; et , pour cela , le malade étant couché sur le dos, la cuisse sera relevée à peu près verticalement, tandis que la jambe sera maintenue dans une position horizontale. Qui empêche alors que laide chargé de la contre-extension saisisse à pleine main la partie de la cuisse la plus rapprochée du genou , en croisant ses mains derrière le jarret, tandis que ses pouces se rencontreront près de la rotule? et qui empêche que l'aide, chargé de l'extension, ne le fasse au moyen du pied? évidemment rien. Or , il est facile de concevoir que la même possibilité se rencontre quand il s'agit de réduire une fracture quelconque des membres, ainsi que je l'indiquerai , du reste , en traitant des ces fractures en particulier.
Quoi qu'il en soit . l'extension doit être fuite graduellement et sans secousses, pour ne pas exciter la contraction spasmodique des muscles, et pour éviter de les déchirer , comme cela arriverait , si on ne leur laissait pas le temps de s'allonger. Il faut, pour les mêmes raisons , que l'aide qui en est chargé prohte, pour la commencer, de l'instant où l'attention du malade est détournée par les interpellations que lui adresse le chirurgien. Elle doit être d'abord dirigée dans le sens du déplacement, c'est-à-dire suivant l'axe du fragment déplacé.
Il est difficile de déterminer, d'une manière exacte, le degré auquel on peut porter l'effort d'extension. Il doit être proportionné à la résistance des muscles. L'espèce de déplacement n'est pas non plus sans influence sur lui ; c'est ainsi que, quand les fragmens sont encore arc-boulés l'un contre l'autre, comme cela a lieu dans les fractures en rave, et qu'il n'existe qu'un déplacement suivant l'épaisseur, la circonférence , ou l'axe de l'os, il suffit d'un effort médiocre pour ramener les fragmens à leur direction naturelle. Quand il y a un grand déplacement suivant la longueur de l'os , ce qui suppose presque toujours l'action de muscles puissans , il faut développer des forces plus considérables ; mais avec la précaution de mettre préalablement ces muscles dans le relâchement, il est fort rare qu'on ne parvienne pas à y remédier facilement. On a conseillé, dans ces cas, de commencer par faire une forte saignée : c'est un bon moyen ; mais une bonne situation du membre la rend presque toujours inutile.
Quoi qu'il en soit, lorsqu'il n'existe pas de déplacement suivant la longueur de l'os fracturé, des tractions directes, sagement conduites, suffisent pour ramener les fragmens au niveau; mais il reste encore quelque chose à faire quand il est survenu quelques-unes des autres espèces de déplacemens dont il a été parlé. Dans ce cas, qu'il existe ou non du raccourcissement, il faut encore commencer par tirer sur le fragment le plus mobile ; et ce n'est que quand on aura réussi à le dégager, que , par des mouvemens divers , on le ramènera complètement à sa place. C'est ainsi que, par ces mouvemens en dehors , en dedans , en haut ou en bas , on remédiera au déplacement , suivant la direction ou l'épaisseur de l'os , et que l'on détruira , par un mouvement de rotation imprimé en sens inverse, le déplacement suivant la circonférence.
Coaptation. Lorsque la contre-extension , et surtout l'extension , sont bien faites , elles suffisent le plus ordinairement pour ramener les fragmens dans leurs rapports naturels ; cependant le chirurgien n'est pas inutile ; placé au côté externe ilu membre, c'est lui qui , lorsqu'il a suffisamment détourné l'attention du malade , donne aux aides , qu'il a préalablement instruits et placés , le signal de commencer les tractions , et qui surveille et dirige les efforts d'extension; enfin , c'est lui qui , lorsqu'il juge que cette extension est suflisante , facilite par des pressions larges, exercées en sens inverse sur les fragmens, leur replacement complet, et qui juge jusqu'à quel point ce replacement est exact. On donne à cette opération le nom de coaptation ou de conformation. Mais le chirurgien ne doit jamais oublier que , sans une extension bien conduite, la coajitation est tout-îi-fait impossible; c'est donc à cela qu'il doit principalement porter ses soins et son attention; et lorsqu'il lui arrive de ne pouvoir compter sur l'intelligence de l'aide chargé de cette opération importante, il fait bien de l'exécuter lui-même, car, je le répète à dessein, une extension bien faite rend l'office du chirurgien inutile, dans la plupart des cas, pour opérer la coaptation.
Contention. — Mais il ne suffit pas d'avoir réduit la fracture, il faut encore employer des moyens propres à s'opposer à la reproduction du déplacement, que les mouvemens inconsidérés ou involontaires du malade, le poids des parties, et surtout la contraction lente des muscles ne tarderaient pas à reproduire. Il le faut et pour éviter la difformité et pour maintenir en repos les fragmens qui, sans cela, ne pourraient se réunir.
Le repos, la situation, et l'application d'un appareil contentif, sont les moyens à l'aide desquels on maintient une fracture réduite.
Il est de toute évidence que l'immobilité générale du corps, si elle était possible, favoriserait singulièrement la consolidation des fractures. Il suffit, pour être convaincu de cette vérité , de se rappeler que tout notre système de locomotion est étroitement lié, de telle sorte que l'action d'une de ses parties est ressentie par toutes les autres qui y concourent plus ou moins directement. Mais, à cùlc des avantages qu'elle aurait sous ce point de vue , l'immobilité générale présente , ainsi que cela a déjà été dit, des inconvéniens si graves pour la santé générale du sujet, que les praticiens en sont arrivés à ne faire garder le lit que dans les cas d'absolue nécessité, tels que ceux où la colonne vertébrale, le bassin ou les membres inférieurs sont le siège de la fracture - et encore est-ce pour éviter une partie de ces inconvéniens qu'on a inventé'ies lits et fauteuils mécaniques dont il a été parlé plus haut. Nous verrons bientôt que , dans ce but , on a imaginé des appareils qui permettent aux malades de se
lever avec des fractures des membres inférieurs. Il résulte de là que, bien que 1 immobilité générale soit une condition favorable à la guérison des fractures, on ne devrait cependant la faire observer qu'autant qu'elle ne devrait pas devenir dangereuse ni même trop incommode , puisque l'on a des moyens propres à en prévenir les mauvais effets. Malheureusement la plupart de ces moyens sont peu connus, et par conséquent peu employés , au moins en France; et les malades atteints de l'une des fractures que je viens d'indiquer restent exposés à toutes les incommodités et à tous les dangers qui ont été signalés.
Quant au repos du membre qui est le siège de la fracture , ou pour mieux i dire à l'inaction absolue des muscles qui s'insèrent au deux fragmens, elle est tout-à-fait indispensable, car la consolidation est impossible , ou du moins trèsdifficile tant que les surfaces de la fracture ne restent pas dans un contact permanent ; et c'est en assurant ce repos autant que ce contact que la situation du membre et les bandages concourent puissamment à la guérison des fractures.
On n'a pas toujours été d'accord sur la meilleure situation à donner aux membres fracturés , ou pour mieux dire on avait peu réfléchi , à ce qu'il parait , sur les avantages de cette situation : car en même temps que, pour pouvoir les placer dans une écharpe , on mettait les membres supérieurs fracturés, en demi-flexion, on plaçait au contraire les membres inférieurs dans rexleiision , parce qu'on laissait alors le malade au lit; et c'est encore là la pratique la plus généralement répandue dans notre pays.
Cependant Hippocrate, Galien, J.-L. Petit, et surtout Pott , ont fait sentir les avantages de la demi-flexion des membres ; et , si l'on a bien compris ce que j'en ai dit, à l'occasion de la réduction, on comprendra aisément de quelle utilité elle peut être pour le maintien des fragmens en relâchant les muscles, c'est-à-dire en neutralisant la cause la plus puissante de celles qui opèrent : ordinairement le déplacement. La position demi-fléchie est maintenant adoptée ' parla plupart des chirurgiens anglais. M. Dupuytren emploie généralement i la demi-flexion ; à l'imitation de ce célèbre praticien , je la mets aussi en usage, et son emploi nous a paru à peu près constamment couronné des plus heureux résultats.
Mais, pour que le membre puisse garder la position demi-fléchie, il faut lui présenter un support convenable. On se sert ordinairement pour cela de coussins remplis de balles d'avoine, à l'aide desquels on forme un ou deux plans plus ou moins inclinés. Ces coussins sont préférables aux oreillers de plumes , parce que, sans cesser de se mouler à la forme des membres, ils cèdent cependant moins à leur poids et se laissent, par conséquent, moins déformer. Cependant il faut convenir que , sous ce rapport , les chirurgiens anglais et allemands sont mieux servis que nous. Ils emploient, en effet, des supports toutà-fait solides , représentant des plans ou des gouttières, suspendus, ou placés sur le lit, ou en faisant partie, comme cela a lieu dans le lit d'Earle dont j'ai parlé , et ces différentes espèées d'appareils ont incontestablement sur les nôtres l'avantage de mieux conserver leur hauteur et leur inclinaison. Je les ferai connaître en parlant des fractures des membres pour lesquels ils ont été spécialement inventés. Qu'il me suffise ici de dire que certains d'entre eux offrent, suivant leurs auteurs , une telle solidité , que les malades affectés d'une fracture de cuisse peuvent se lever sans inconvénient.
Mais il ne suffit pas d'avoir réduit la fracture et d'avoir placé convenablement I le membre, il faut encore, pour éviter que, par l'effet du poids des parties ou par celui des mouvemens inconsidérés ou involontaires du malade, les fragmens ne se déplacent de nouveau , maintenir la fracture réduite. C'est ce que l'on fait au moyen des appareils à fracture. Ceux-ci se composent de bandages variés et ordinairement d'attelles , de fanons , de draps-fanons , de coussins de remplissage , de lacs , pour les cas ordinaires , et d'appareils , dits à extension permanente, pour certains cas extraordinaires.
Il y a plusieurs espèces de bandages. Les fractures delà tête, du cou, du bassin, et même des épaules, ont chacune leurs bandages particuliers qui seront décrits plus loin. Mais les fractures des membres peuvent toutes être maintenues par trois bandages d'un usage général, qui sont le bandage roulé, le bandage à chefs, et le bandage de Scultet. Ce sont les seuls que je doive faire connaître ici.
Le bandage roulé se fait au moyen d'une bande de longueur et de largeur convenables , faite avec de la toile solide , à demi usée , sans ourlets ni lisières sur les bords, dont les diverses parties doivent être cousues bout à bout, à surjet rabattu , et roulée à un seul globe.
Il y a plusieurs bandages à chefs.
Le plus généralement connu est celui que l'on nomme à dix-huit chefs. Pour' le faire , il faut prendre trois pièces de linge solide, mais doux, toutes trois d'une largeur égale à la longueur du membre fracturé et assez longues pour envelopper ce membre une fois et demie, mais présentant cependant cette parti- ' cularité qu'une d'entre elles soit la plus courte , une autre la plus longue des ' trois, et qu'une troisième soit d'une longueur intermédiaire. On place ces trois ' pièces l'une sur l'autre dans le sens de leur longueur , la plus courte en dessus , ' la plus longue en dessous , l'autre entre les deux. On les unit par leur partie moyenne, au moyen d'une couture qui va d'un de leur long bord à l'autre, ' après quoi on fend avec des ciseaux leurs extrémités en trois chefs jusqu'à une j certaine distance de la partie moyenne , où on laisse un plein traversé par la couture. Il en résulte de chaque côté neuf chefs, en tout di.\-huit, dont nous ! verrons bientôt les usages. •
Les autres bandages à chefs sont des modifications de celui-ci. Quelques-uns , ! comme Verduc et Bass, ont dpnné aux trois pièce» une longueur égale , de ma-
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niere à obtenir dix-huit chefs égaux en longueur : d'autres, comme LofUer, ont fendu ces pièces en quatre chefs , de manière à obtenir vingt-quatre chefs, aussi égaux en longueur. D'autres , comme Widemann , ont fendu la pièce la plus superficielle en quatre chefs de chaque coté, la moyenne en trois, et la dernière en deux. On sent que ces modifications sont trop insignifiantes pour nous arrêter plus long-temps.
Le bandage de Scultet est construit à peu près sur les mêmes principes que le bandage à dix-huit chefs. Il se compose d'une série de bandelettes de lorte toile, assez longues pour envelopper le membre une fois et demie, larges de deux à trois travers de doigt , et en assez grand nombre pour que , placées transversalement sous la partie, et se dépassant seulement du tiers de leur largeur, elles forment un tout d'une hauteur égale h la longueur du membre.
On emploie à l'Hôtel-Dieu de Paris un bandage qui participe de celui de Scultet et du bandage à dix-huit chefs. Il est composé , comme le premier, de bandelettes superposées les unes aux autres dans les deux tiers de leur largeur , mais ces bandelettes sont seulement au nombre de neuf, et elles sont fixées entre elles comme les pièces du bandage de dix-huit chefs , par une couture qui ti'averse leur partie moyenne.
Pott a avantageusement modifié ce bandage. Les bandelettes qui composent le sien , au lieu d'être lout-à-fait transversales , partent un peu obliquement de la couture moyenne, comme les barbes d'une plimie de leur tige. Disposées de cette manière, elles se présentent obliquement aux membres, dont la lorme est en général conique, et font moins de godets que celles dont la direction est tout-à-fait transversale.
Les attelles prennent rang parmi les pièces les plus importantes de Tappai eil contentif. C'est d'elles que ces appareils tirent presque toute leur solidité. Elles doivent être assez larges pour préserver le membre de la constriction exercée par les liens, et assez solides pour remplacer en quelque sorte les os rompus, et résister en même temps aux eH'orts de déplacement et à l'action des lacs dont on les entoure.
Leur principal usage est de s'opposer aux mouvemens des fragmens , et pour cela il faut que, suivant le conseil de Pott , elles s'étendent au dessus et au dessous de l'os fracturé , de manière à l'assujettir dans toute sa longueur. La compression qu'elles exercent doit être uniforme et ne pas plus s'appliquer sur le lieu même de la fracture , où elle produirait beaucoup de douleur, que sur les autres parties de la longueur du membre. On excepte pourtant le cas où le déplacement suivant l'épaisseur de l'os se reproduit avec opiniâtreté : de petites attelles en bois mince ou en carton, appliquées alors sur le fragment saillant, seules ou par dessus une corapres.se graduée, agissent avec beaucoup plus d'efficacité pour maintenir le fragment mobile, que les grandes attelles placées à l'extérieur de l'appareil ; mais celles-ci n'en sont pas moins indispensables, et alors il y a dans l'appareil employé deux sortes d'attelles , dont les unes sont dites immédiates , et les autres médiates. Je renvoie du reste pour tout ce qui a trait à la matière dont on compose les attelles, à leur forme et à leurs autres usages , à la description spéciale qui en a été donnée dans ce dictionnaire.
Les fanons sont des cylindres de paille, maintenus avec une ficelle tournée autour, et au centre desquels se trouve une baguette d'osier qui les soutient. Ils doivent être au moins de la longueur du membre ; ils ont les mêmes usages que les attelles ; mais, comme ils sont plus étroits et que leur forme cylindrique les expose à se déplacer facilement, leur usage est à peu prés abandonné aujourd'hui.
Il en est de même des faux fanons , fort employés pendant un temps pour les fractures de jambe , et qui consistaient en deux rouleaux faits au moyen d'un drap plié en plusieurs doubles , d'une largeur égale à la hauteur du membre , au dessous duquel on le plaçait, et que l'on roulait ensuite sur les deux côtés. Ils servaient à maintenir les fanons et à soulever le membre au besoin.
Les coussins de remplissage sont des sachets d'une largeur égale à l'épaisseur de la partie, et d'une longueur proportionnée à celle de la face du membre sur laquelle ils doivent être appliqués. On les remplit de balles d'avoine. Ils servent à rendre uniforme le plan sur lequel reposent les attelles ; pour cela on accumule les balles d'avoine vers les points correspondans à ceux où les membres présentent des cavités , et on les écarte au contraire de manière à amincir le coussin dans les points où le membre offre des saillies.
Enfin les lacs sont des bouts de rubans de fil larges d'un pouce, et d'une longueur proportionnée à l'épaisseur de l'appareil qu'ils doivent embrasser.
'Voici maintenant comment on doit procéder à la préparation des appareils que l'on construit avec ces diverses pièces et à leur application.
Lorsque l'on veut appliquer le bandage roulé, on doit se munir, 1° d'une bande pre'sentant les qualités requises et assez longue pour recouvrir, par des doloires peu ouverts , le membre dans toute sa longueur , une fois et demie ou deux fois; 2° de trois ou quatre compresses carrées , plus longues que larges d'environ un tiers, sans ourlets ni lisières et assez longues pour entourer le membre une fois et demie ; 3» d'attelles ; 4» de charpie ou d'étoupes ; 5° de quelque liqueur résolutive , comme l'eau blanchie par addition de sous-acétate de plomb, l'eau salée avec ou sans addition d'eau-de-vie camphrée, ou tout simplement de l'eau fraîche.
Pour l'appliquer, le malade étant assis ou couché, le membre soulevé , et la réduction étant opérée , le chirurgien se place vers le côlé externe du membre tandis que l'extension et la contre-extension continuent d'être opérées avec exactitude. Il prend une compresse imbibée de la liqueur résolutive, présente a un aide, placé vis-à-vis de lui, une de ses extrémités, puis tous deux la saisissent par les angles , l'étendent pour en eflTacer les plis , et la plient sur sa
largeur en accolant l'un à l'autre ses deux bords les plus longs, ce qui, en la doublant, diminue sa largeur de moitié, sans diminuer sa longueur. Cela fait,» la compresse étant bien tendue, son plein est appliqué sous le membre; le chirurgien enveloppe ensuite celui-ci avec le chef qu'il tient et dont il vient engager l'extrémité sous celui que l'aide tient lui-même et maintient bien tendu , puis ce dernier chef est pris des mains de l'aide , et applique sur le côté du membre opposé au chirurgien , sur son côté antérieur, et enfin sur celui vers lequel le chirurgien est placé. Deux ou trois compresses sont appliquées de la même manière autour de la fracture; après quoi l'on procède à l'applicationde la bande.
Suivant les auteurs il faut commencer par faire autour de la fracture trois tours circulaires , puis descendre par des doloires jusqu'à l'extrémilé du membre, remonter jusqu'à son extrémité supérieure en repassant sur la fracture, appliquer les attelles , et les maintenir par des doloires que l'on fait en redescendant le long du membre. Mais il est évident qu'en commençant par comprimer le membre à sa partie moyenne , on y détermine un engorgement que la compression exercée ensuite par la bande ne peut pas toujours fuiie disparaître. Il vaut mieux commencer en suivant toutes les règles indiquées ailleurs pour l'application des bandes, parla partie inférieure du membre, faire si l'on veut deux ou trois tours circulaires lorsque l'on est arrivé au niveau de la fracture, continuer jusqu'à ce que l'on soit arrivé à la partie supérieure du membre , et appliquer les attelles. Celles-ci, d'une longueur proportionnée au côté du membre sur lequel on les applique, doivent être en bois léger; il est bon qu'elles soient légèrement concaves pour mieux s'adapter à la forme du membre. Enfin il est important qu'elles portent dans toute leur longueur ; et , pour cela , on remplit avec de la charpie, de l étoupe ou des compresses, les vides qui peuvent rester entre elles et le membi-e, de manière à rendre uniforme le plan sur lequel elles reposent ; on les comprend ensuite dans les doloires que l'on fait descendre de la partie supérieure du membre jusqu'au niveau de la partie inférieure des attelles , et l'on remonte sur elles pour épuiser la bande.
Quel que soit celui des bandages à chefs que l'on veuille appliquer , voici comment il faut préparer l'appareil. On place une alèze sur l'oreiller qui doit former le plan sur lequel reposera le membre. Sur le drap on place les lacs dans une direction transversale à celle du membre et à distance égale l'un de l'autre. On étend, par dessus , le drap-fanon , et par dessus celui-ci le bandage, de telle sorte que sa direction soit aussi perpendiculaire à Celle du membre. On glisse le tout ainsi préparé au-dessous de la partie, et l'on étend celle-ci dessus, de manière que les chefs moyens du bangagecorrespondent à la fracture; après quoi l'extension et la contre-exteiision continuant d'être convenablement faites, et la coaptation d'être maintenue exacte, ou imbibe l'appareil, et l'opérateur placé au côlé externe du membre , tandis qu'un aide se tient vis-à-vis , procède à l'application successive des chefs du bandage. A mesure qu'il en saisit un , l'aide saisit celui qui y correspond et le tire à lui pour le tendre convenablement ; le chef tenu par le chirurgien est appliqué par lui successivement sur le côté externe, sur le devant et sur le côté interne du membre , et engagé autant que possible au-dessus de son côté postérieur. L'excédant de son extrémité est ramené sur le côté interne de la partie , afin d'éviter qu'il ne forme des plis qui pourraient occasioner de la douleur, le chef correspondant présenté par l'aide est ensuite appliqué de la même manière , mais en sens inverse. Quant à l'ordre suivant lequel on applique ces chefs , il est celui-ci : d'abord les deux chefs superficiels moyens , puis les supérieurs , puis les inférieurs ; et l'on continue de la même manière pour les chefs appartenant à chacune des pièces qui composent le bandage , en commençant par les moyens, puis en appliquant les supérieurs et en terminant par les inférieurs.
Ce bandage peut être relevé et réappliqué aussi souvent que le besoin l'exige, sans cju'il soit nécessaire de soulever le membre, et sous ce rapport il l'emporte de beaucoup sur le bandage roulé, surtout dans le traitement des fractures comminutives. Mais cet avantage n'existe qu'autant qu'il n'est pas sali, car alors il faut nécessairement soulever la partie pour le renouveler en totalité , au risque de produire du déplacement et de la douleur ; et, d'ailleurs, en commençant la compression par la partie moyenne , il s'écarte de l'un des préceptes les plus importans dans l'emploi de toute compression méthodique , précepte qui consiste à donner à la compression une intensité décroissante de la partie inférieure à la partie supérieure du membre ; enfin on lui a reproché non-seulement de comprimer inégalement, ainsi qu'il vient d'être dit , la partie qui est le siège de la fracture , mais encore , en ne comprimant que cette partie, de laisser celle qui lui est inférieure exposée à tous les engorgemens qui résultent d'un obstacle apporté à la circulation veineuse et lymphatique.
C'est pour obvier à ces divers inconvéniens que Scultet a proposé son appareil.
Il s'étend à toute la longueur du membre , quel que soit le siège de la fracture; ainsi , depuis le pied ou la main jusqu'au genou ou jusqu'au coude , pour les fractures de la jambe et pour celles de l avant-bras , et depuis le pied ou la main encore , jusqu'à l'aine ou jusqu'au moignon de l'épaule, pour les fractures delà cuisse et pour celles du bras.
Pour le préparer, on étend transversalement sur un drap-fanon autant de bandelettes qu'il est nécessaire pour remplir le but désiré. On commence parla bandelette qui doit correspondre à la partie supérieure du membre, sur celle-ci on étend la seconde qui la dépasse du tiers environ de sa largeur, puis sur cette seconde et de la même manière la troisième, et ainsi de suite, de telle sorte que la plus inférieure ne soit recouverte par aucune autre et dépasse l'avantdernière du tiers de sa largeur. Lorsque, ainsi que cola arrive souvent, le mem-
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fracture;
bre est de forme conique, il est bon que les bandelettes nient une longueur successivement décroissante depuis la supérieure jusqu'à l'inlérieure. L'application de chacun des chefs de ce bandage se fait exactement comnie celle des chefs du bandage à dix-huit chefs, avec cette seule différence que l'on commence par la bandelette la plus inférieure , et que l'on continue successivement jusqu'à la supérieure.
Le bandage de Scultet remplit toutes les conditions désirées. Il exerce une compression' étendue à tout le membre, et que l'on peut rendre uniformément décroissante depuis la partie inférieure jusqu'à la partie supérieure ; et lorsque quelqu'une des pièces qui le composent est salie, il est facile de la renouveler isolément en y attachant par une extrémité celle qui doit la remplacer , et en la tirant ensuite par le côté opposé. Cependant , depuis surtout que l'on a cherché dans une bonne position des parties plutôt que dans une forte compression, des moyens de prévenir le déplacement des fragmens, on a pensé qu'il était moins utile de comprimer le membre dans toute sa longueur; et d'une autre part, on a remarqué que les bandelettes complètement isolées sont sujettes a se déplacer et à se rouler de manière à laisser entre elles des intervalles à travers lesquelsles parties se gonflent et font saillie, et à blesser le membre en pressant sur lui comme une corde serrée.
C'est d'après ces remarques que quelques praticiens ont substitué au bandage de Scultet celui à bandelettes cousues par leur partie moyenne, qui est celui dont, ainsi que je l'ai déjà dit, on fait usage à IHôtel-Dieu.
Pour le préparer, on étend sur un oreiller recouveit d'une alèze, 1» les lacs; 2" le drap-fanon; 3" le bandage à bandelettes , en commençant par étendre les supérieures , et successivement les autres jusqu'à l'inférieure qu'aucune ne recouvre. On étend ensuite par dessus le bandage, dopt les plis sont exactement effacés , trois compresses pliées en deux, assez longues pour entourer le membre une fois et demie , et assez larges pour que disposées entre elles comme les bandelettes du bandage, elles puissent recouvrir le membre dans toute sa hauteur ou à peu près. L'appareil étant ainsi disposé, on le place sous la partie , et l'on étend celle-ci dessus. Alors î opérateur prend une compresse, et avec le secours de l aide, l'étend , la plie en deux en joignant les deux bords les plus courts , l'étend encore et l'applique sur la partie antérieure du membre, de manière à ce qu'elle ne fasse aucun pli ; une seconde, et s'il est nécessaire une troisième compresse sont appliquées successivement de la même manière; après quoi on applique successivement les compVesses placées sur le bandage en coroniencant par la plus inférieure ; puis les bandelettes , dont l'inférieure doit être également appliquée la première, et la supérieure la dernière. Toute ces pièces doivent du reste être appliquées comme il a été dit pour celles du bandage à dix-huit chefs. Cela fait, on place , sur les côtés du membre , les coussins de remplissage que l'on rend épais en accumulant les balles d'avoine vis-à-vis des points où le membre présente des enfoncemens ou des cavités, et que l'on amincit vers les points correspondans aux saillies, afin de rendre uniforme le plan sur lequel doivent reposer les attelles. Ou roule alors celles qui doivent être appliquées sur les côtés dans les bords du drap-fanon, jusqu'à ce que celui-ci étant bien tendu , elles s'appliquent exactement, aux coussins de remplissage en les pressant un peu ; il faut aussi observer qu'elles dépassent un peu en arrière le niveau de la face postérieure du membre , afin de préserver celui-ci de l'action des liens , qui doivent passer transversalement d'une attelle à l'autre sans appuyer sur lui. On étend ensuite sur la partie antérieure du membre un troisième coussin de remplissage , et quelquetois par dessus lui une attelle , et l'on serre les lacs. Pour cela, l'aide embrasse de ses deux mains l'appareil , et presse les deux attelles latérales l'une vers l'autre ; le chirurgien commence par serrer le lacs moyen, et il en noue les deux chefs sur l'attelle externe au moyen d'un nœud et d'une rosette; il noue ensuite le lacs supérieur , puis l'inférieur. C'est l'habitude seule qui apprend à connaître quand la constriction exercée par les liens est suffisante; elle doit être assez grande pour empêcher l'appareil de se déplacer, sans être assez forte pour provoquer les douleurs et encore moins l'étranglement.
Telles sont les modiQcations les plus importantes que les bandages contenlifs des fractures, considérés en général, ontsubies depuis Hippocrate et surtout deijuis Galien ,qui a tant amélioré cet ordre de moyens qu'il en peut être considéré , en quelque sorte , comme le créateur jusqu'à nos jours.
Les bandages sont de la plus grande utilité dans le traitement des fractures: car, par la compression uniforme qu'ils exercent, ils concourent puissamment au maintien des fragmeus ; ils calment l'irritabilité des muscles , et ils accélèrent la résolution des ec.hymoses et des épanchemens sanguins. On conçoit dillicilement, d'après cela, comment des chirurgiens d'un grand mérite, et notanunent eu Angleterre, ont cru devoir en rejeter l'usage et confier aux seules attelles le soin île remplir toutes les indications curalives nécessitées par les fractures. Au reste , comme nous aurons à reparler de ces sortes d'appareil en traitant des cas particuliers auxquels ils s'appliquent, nous reviendrons alors sur leurs avantages et sur leurs inconvéniens. Quant aux bandages, outre les usages dont il vient d'être parlé, ils ont encore celui de servir , en quelque sorte, de véhicules aux médicamens résolutifs dont on a l'habitude de fomenter toutes les parties dont les os ont éprouvé une fracture. On a de tout temps attache, et avec raison, beaucoup d'importance à la nature des topiques dont on recouvrait les membres fracturés ; pendant long-lemp.? on les recouvrait d'emplâtre d'une composition particulière , et presque jusqu'à nos jours celui .le Wurtz et celui de Purmann ont joui d'une grande célébrité et furent regardés comme indispensables. Polt a préconisé l'emploi d'un cérat composé de lilliargc dissoute dans )c vinaigre, d'huile, de cire et de savon, qu'il Ikisait
étendre sur le membre. Aujourd'hui on se borne généralement à imbiber les compresses et l'appareil avec quelque liqueur résolutive. Les plus employées sont la dissolution de sel marin, l'eau animée par l'addition d'une certaine quantité d'alcool camphré, et l'eau végéto-minérale ou l'eau blanchie par addition de sous-acétate de plomb liquide. La solution de sel marin a l'inconvénient de durcir les compresses par la cristallisation du sel sur le linge, lorsque l'eau est évaporée, et d'irriter la peau. L'eau-de-vie camphrée étendue d'eau est, ainsi qu'on l'a dit ,un résolutif chaud, c'est-à-dire capable d'exciter l'inflammation. Proposé daîis un temps où de fausses théories faisaient croire qu'il était urgent de donner du Ion aux parties, ce moyen est aujourd'hui rejeté par une foule de bons praticiens , au moins pendant les premiers temps du traitement; mais sur la fin de celui-ci , c'est-à-dire quand non-seulement toute trace d'intlammationa disparu , mais encore quand les tissus sont amoindris et comme demi-atrophiés par la compression et le repos, son emploi peut au contraire présenter de grands avantages. Quoi qu'il en soit , c'est pour éviter les inconvéniens qui viennent d'être signalés , que beaucoup de chirurgiens préfèrent à l'eau simple ou chargée de sel et animée avec de l'eau-de-vie camphrée , l'eau i blanchie par le sous-acétate de plomb, que l'on regarde comme un résolutif sédatif ou froid, c'est-a-dire propre à provoquer la résorption des épanchemens de sang et des ecchymoses , sans exciter d inflammations. Mais l'expérience a prouvé que ce moyen provoque assez souvent à la surface du derme une éruption vésiculeuse qui occasionne un prurit des plus violens et de plus incommodes : et d'ailleurs l'acétate de plomb rend imperméable la toile dont se composent les diverses pièces de l'appareil, de telle sorte qu'une fois que le linge a servi , il est presque impossible de l'imbiber de nouveau, ainsi que cela doit se faire à chaque pansement. L'eau pure , tant qu'il existe quelque nuance d inflammatiou, et qu'on anime ensuite par l'addition de quelques gouttes d'alcool camphré, me paraît le topique le plus avantageux pour imbiber les pièces des appareils contenlifs des fractures. 1
La fracture étant réduite et maintenue, il faut s'occuper des moyens de prévenir ou de combattre les accidens consécutifs. Ceux-ci étant presque toujours : inflammatoires, il sera bon , si la contusion des parties molles est forte , si , , surtout, le malade est jeune et vigoureux , et s'il a fait une lourile chute, de faire pratiquer une ou deux saignées, et , pendant les huit ou dix jours qui suivront l'accident , de prescrire un régime sévère, tel qu'il convient aux maladies aiguës . et des boissons délayantes. Au bout de ce temps, s'il n'"est survenu aucun accident , on se relâchera de la sévérité du régime , qui deviendra d'autant plus substantiel que l'on se rapprochera davantage du terme de la maladie, en ayant toutefois égard à l'état de repos et d inactivité dans lequel le malade est contraint de rester. S'il survient , au contraire, du gonflement, de la douleur autour de la fracture, il faut insister sur la saignée et sur la diète. La même conduite devrait être tenue , si quelque congestion inflammatoire ou autre s^i formait sur quelques-uns des principaux viscères ; ce à quoi il faut veiller avec une grande attention pendant toute la durée de la cure.
L'état du membre doit aussi être examiné avec soin. Il est en général nécessaire de lever l'appareil dès le lendemain de son application , surtout quand la. réduction a été opérée peu de temps après l'accident , parce que souvent lei gonflement déterminé par la contusion augmente pendant les premières vingtquatre heures ou les deux ou trois premiers jours , et qu'alors l'appareil appliqué avant que ce gonflement ait atteint son sunimun d'intensité , devient relativement trop étroit, et opère sur le membre une constriction dont les effets peuvent être portés jusqu'à produire la gangrène des parties qui y sont soumises. ' La levée et la réapplication dè l'appareil , à cette époque donne d'ailleurs la ' faculté de fomenter de nouveau les parties, et de s'assurer si la coaplationi des fragmens continue d'être exacte. Pendant les premiers jours l'appareil doit être ainsi levé et réappliqué selon l'état des parties, tous les jours s ou tous les deux j'ours. On panse moins souvent quand le gonflement com- j mence à diminuer; et, lorsqu'il est tout-à-fait disparu , il suffit de panser j tous les huit jours , en ayant le soin de resserrer les lacs à mesure qu'ils se' relâchent.
Tel est le traitement applicable aux fractures simples. On sent que les diver- \ ses complications dont ces maladies sont susceptibles doivent le modifier d'une ! manière plus ou moins notable. '
La première complication qui se présente est l'impossibilité de maintenir les ; fragmens en rapport. Elle tient, ainsi que nous l'avons dit, à l'action perma- i nente du poids des parties , et aussi à la contraction lente, mais continuelle, des muscles quij s'attachent au fragmentlc plus mobile; ony remédie ordinairement en disposant convenablement le plan sur lequel on fait reposer le membre , et en mettant celui-ci dans une position telle que les muscles les plus actifs soient ' mis dans le relâchement. Lorsque l'accident dont nous |)arlons arrive , cela tient pi'esque toujours à ce que l'une ou l'autre de ces deux conditions impor-: tantes ne sont pas convenablement remplies. Cependant il arrive quelquefois' que le déplacement se reproduit incessamment malgré l'emploi le plus mélho liique de ces moyens. Il faut alors mettre en usage Ycxlension continuelle ov continuée , ainsi que M. Richerand propose de l'appeler.
C'est ainsi qu'on appelle une action par laquelle, au moyen d'un bandage ou d'une mécanique, on tire sur les fragmens en sens inverse pour les ramenei et les maintenir en rapport. Ce moyen , que beaucoup de praticiens ;emploienl, encore comme moyen habituel de traitement de certaines fractures, est pei employé par ceux qui pensent qu'il vaut mieux éluder l'action des muscle^ que de lutter contre eux ;■ mais on est tombé dans un excès opposé en en pros^ crivant l'emploi d'une manière absolue. Je pense qu'il est des cas où l'on esl
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onlraint d'y recourir , par l'espèce d'opiniâtreté avec laquelle le déplacement e produit.
Les appareils à l'aide desquels on opère l'extension continuelle étant tout- -fait spéciaux, leur description ne peut trouver place ici. Je me bornerai lonc à parler du procédé d'une manière générale , afin de faire connaître es règles de son application, et d'en indiquer les avantages et les inconréniens. , .
Pour retirer de ce moyen tous les avantages qu'il peut offrir et éviter lutant que possible ses inconvénicns , il faut , suivant M. le professeur Boyer :
|o. Éviter de comprimer les muscles qui passent sur l'endroit de la fracture; ;t, pour cela, il faut appliquer les puissances extensive et contre-extensive , ion sur le membre même auquel appartient l'os fracturé , mais sur celui qui i'articule en haut et en bas avec celui-ci ;
2». Répartir l actiou de ces puissances sur des surfaces le plus large poslible, afin d'éviter les effets fâcheux d'une compression forte, limitée à une letite surface;
30. Dans le même but, c'est-à-dire pour éviter les douleurs et les autres effets âcheux résultant de la compression, il faut rendre celle-ci égale, et matelasser es parties sur lesquelles les puissances qui exercent l'extension et la contreîxtension prennent leur point d'appui ;
4», Faire agir ces puissances suivant l'axe de l'os fracturé ;
.5°. Exercer l'extension d'une manière lente, graduée et presque insen- ;ible.
En se conformant à ces règles , on peut , suivant le célèbre chirurgien que je ;iens de nommer, au moyen de l'extension continuelle, conserver aux memjres leur longueur et donner aux fragmens une stabilité très-favorable à la :onsolidation.
Toutefois , à côté de ces avantages , l'extension, considérée comme méthode générale , présente des inconvénicns graves lors même qu'elle est appliquée avec le plus de soins. Il arrive assez souvent qu au lieu d'allonger les muscles , îUe sollicite leur contraction; et, dès lors, il s'établit entre ces organes et l'appareil une sorte de lutte qui augmente de violence à mesure que l'on augmente la tension de ce dernier. Les points sur lesquels les puissances extensive et contre-extensive prennent leur appui, soumis, malgré les précautions mises en usage pour les préserver, à une compression très-forte et permanente , deviennent le siège de douleurs intolérables , s'excorient, s'ulcèrent ou même se gangrènent plus ou moins profondément; et ces accidens forçant à relâcher l'appareil, les muscles reproduisent le raccourcissement, quelquefois avec d'autant plus d'énergie qu'ils ont été plus irrités par 1 extension forcée qu 'ils ont soufferte.
Ce sont ces inconvénicns qui ont engagé , ainsi que je l'ai déjà dit , un assez grand nombre de chirurgiens distingués , à obtenir , par une bonne position du membre , ce que les partisans de l'extension continuelle cherchent à obtenir par l'emploi de ce moyen ; ils y trouvent l'avantage d'éviter au malade les douleurs et les autres accidens qui résultent de l'emploi de l'extension continuelle , et ils pensent avec raison qu'il ne faut recourir à ce moyen dangereux que dans les cas d'absolue nécessité.
Lorsque la fracture est compliquée d'une violente contusion , il faut insister sur les saignées générales et sur l'emploi soutenu des fomentations froides et résolutives. Il faut aussi lever l'appareil le lendemain de la première application, et continuer de visiter le membre tous les jours jusqu'à ce que le gonflement et la tension commencent à diminuer , et que les autres signes de la résolution se prononcent. En procéd«nt de cette manière , on évite les accidens graves qui pourraient résulter d'un gonflement considérable, lequel , augmentant relativement la constriclion de l'appareil, pouvait arriver jusqu'à produire la gangrène de la partie par l'effet d'un véritable étranglement. Cette pratique donne d^iUeurs la facilité de remédier à divers accidens qui accompagnent presque toujours les fortes contusions.
S'il survient des phlyctènes, on les ouvrira avec des ciseaux , en se gardant bien d'arracher ou de couper l'épiderme qui les forme, car on occasionnerait alors de vives douleurs , et on recouvrira la partie avec un linge fin enduit de «érat , avant de réappliquer l'appareil.
Enfin, si la contusion a désorganisé une partie de la peau , il faut, au moment où se développe l'inflammation éliminatoire, retenir par un traitement convenable ( voyez Contusio.v et Gakgbèke ) , cette inflammation dans de justes bornes , pour qu'elle ne prenne pas les caractères de l'érysipèle phlegmoneux; il faut aussi favoriser la chute des escarres par les moyens appropriés et qui seront indiqués ailleurs, et traiter ensuite la maladie comme une fracture compliquée de plaie en suppuration.
Lorsque la réduction de la fracture ayant été différée par une cause quelconque, le chirurgien n'est appelé à l'opérer que quand déjà il existe autour des fragmens une inflammation grave , doit-on attendre que l'inflammation soit apaisée par un traitement antiphlogistique ? ou doit-on nonobstant l'état inflammatoire local, procéder incontinent à la réduction? Les plus grands maîtres sont partagés d'opinion à ce sujet; la plupart, dans la crainte d'ajouter à l'irritation , veulent que l'on attende , pour opérer la réduction , que les saignées , la diète et les topiques émolliens aient lait tomber l'inflammation. Mais il me paraît évident que , la cause la plus efficace de l'inflammation étant le déplacement des fragmens et leur action irritante sur les chairs ambiantes qu'ils déchirent, il est plus rationnel de commencer par faire cesser la cause du mal , en opérant la réduction, pour obtenir la chute de l'inflammation, que de chercher à combattre d'abord cet effet en laissant subsister la cause qui
DiCT. DE MÉDECIKE ET DK CHIRURGIE PRATIQUES.
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l'entretient , et je me range tout-à-fait de l'avis de ceux qui pensent qu'il faut avant tout réduire la fracture. J'ajouterai d'ailleurs que, en adoptant cette règle * de conduite, on obtient non-seulement l'avantage de faire tomber plus vite l'inflammation et de l'empêcher de faire dans les parties des ravages quelquefois incurables , mais encore celui de pouvoir opérer complètement la réduction , qui reste presque toujours nécessairement imparfaite , ou ne s'obtient qu'au prix de lacération et de douleurs excessives, ou même devient impossible, lorsque l'on adopte la conduite opposée , parce que l'inflammation entretenue par le déplacement dure long-temps , et que quand elle se calme sans avoir produit de graves désordres, le travail d'une consolidation vicieuse est assez avancé pour qu'il devienne alors très-difficile d'y remédier.
Lorsqu'une fracture est compliquée de plaies , il faut avant tout bien étudier quels en sont les caractères. Celles-ci , ainsi que je l'ai dit, sont produites par la cause vulnérante ou par les fragmens , et elles communiquent avec le foyer delà fracture, ou elles en sont isolées. Dans ce dernier cas, la plaie simple, ou déchirée et contuse , suit sa marche ordinaire sans influencer d'une manière bien notable celle de la fracture, et vice versa. 11 n'y a donc alors d'autre modification à apporter au traitement que celle qui consiste à faire marcher de front celui de la plaie et celui de la fracture.
Lors , au contraire , que la plaie communique avec le foyer de la fracture , l'altération du sang et du pus , son dépôt dans le parenchyme ou à la surface des organes, la phlébite, la fièvre hectique et les autres accidens colliquatifs qui résultent de l'introduction de l'air dans le foyer au milieu de la masse de sang et de pus qui y est épanchée, constituent des accidens tellement graves et communs , que des chirurgiens d'un grand mérite sont disposés à penser qu'en général toute fracture des membres, compliquée de plaie, est un cas d'amputation. Mais , si I on se reporte à ce qui a été dit plus haut , on restera convaincu que ce principe, posé d'une manière aussi générale , est beaucoup trop rigoureux; et que, s'il est des circonstances bien tranchées où l'amputation est impérieusement indiquée, il en est aussi d'autres où l'on peut raisonnablement s'en abstenir.
C'est ainsi, par exemple , que l'on tentera de conserver le membre toutes les fois que la blessure sera le résultat de l'action d'un instrument tranchant , qui, après avoir divisé les chairs , a brisé l'os , et n'a produit ni contusion ni épanchement de sang; ou que la plaie des tégumens , bien que produite par les fragmens , sera petite , et que les lèvres en pourront être exactement affrontées, la fracture étant d'ailleurs simple.
Mais lorsque l'os est réduit en un grand nombre d'esquilles , lorsque la fracture est produite par l'action directe d'un corps contondant qui a divisé les parties molles et les os, comme cela s'observe quand la blessure est produite ])ar un coup d'arme à feu , lorsque l'os brisé est profondément situé ; alors , en effet, on doit ériger l'amputation en précepte général.
Toutes les fois donc que la plaie est exempte de contusion , que les lèvres en peuvent être mises en contact, et que l'os n'est pas réduit en un grand nombre d'esquilles , il faut tenter la guérison.
On l'obtient par un traitement bien dirigé , dont une des données principales est de s'opposer à l'introduction de l'air dans le foyer de la fracture. Lorsque celle-ci est réduite, il faut, si la plaie offre quelque étendue, en rapprocher exactement les lèvres, à l'aide de bandelettes agglutinatives convenablement appliquées ; et si elle est petite , la fermer en la couvrant d'un double ou triple emplâtre de diachyîum gommé. Cet emplâtre vaut beaucoup mieux que les bandelettes, et doit par conséquent leur être préféré quand le peu d'étendue de la plaie le permet ; il doit être très-chargé , et appliqué exactement sur la peau , que l'on a le soin de dessécher parfaitement, afin qu'elle y colle exactement. Il remplace alors les tégumens et ramène la fracture aux conditions d'une fracture sans plaie. Lorsque l'emplâtre est parfaitement collé, et que l'on n'a pas à craindre de le voir se détacher par l'effet de l'humidité, on procède à l'application de l'appareil en suivant les règles tracées plus haut. Si l'on a été contraint d'employer des bandelettes , comme , dans ce cas , il reste presque toujours quelques parties de la plaie à découvert, et que ces parties doivent nécessairement suppurer, on place par dessus les bandelette un linge fin fenêtré , et enduit de cérat, et pai -dessus ce linge un phimasseau de charpie fine et mollette . et on procède ensuite à l'application du bandage à chefs. On imbibe ensuite le tout d'eau froide, et l'on met le blessé au régime antiphlogistique dans toute sa rigueur. On ne relève l'appareil qu'autant que cela est nécessaire pour surveiller le travail de la consolidation, à moins qu'il ne survienne de la douleur ou quelque autre accident qui force à le visiter plus souvent. L'emplâtre doit rester en place jusqu'à la fin du traitement, à moins qu'il ne se forme de la suppuration qui le détache.
Quand le traitement est bien suivi, et que d'ailleurs la plaie présente des conditions favorables , elle se réunit par première intention.
J'ai employé un bon nombre de fois ce mode de traitement , et j'ai souvent réussi à guérir des fractures compliquées de plaies produites ]iar des fragmens, sans suppuration , et absolument comme des fractures simples.
Mais ces fractures présentent quelquefois à la réduction des obstacles qu'il est bon de connaître.
Dans quelques cas , l'un des fragmens fait saillie à travers la plaie , et est si fortement serré par la circonférence de celle-ci , qu'il est impossible de le faire rentrer. La conduite à tenir varie alors comme l'état dans lequel se trouve ce fragment ; s'il n'est pas dépouillé de son périoste , il faut débrider la plaie pour lui ouvrir un passage à travers lequel ii puisse rentrer ; si au contraire il est dépouillé de son périoste , et s'il forme une poipt^ aiguë , il faut glisser entre
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Ini et les parties molles une plaque de bois qui garantisse celles-ci , et retrancher toute rextrémilé dcniidée du fragment , à laide d'un trait de scie. La réduction devient alors facile. , . ,
Dans d'autres cas , les fragraens ne font pas saillie à travers la plaie des legumens,etcependantles tentatives les mieux dirigées ne parvienneut pas à les mettre en contact; l'im d'eux reste toujours dirigé vers la plaie , et l'on ne peut obtenir la crépitation en cherchant à les frotter l'un contre l'autre. Il est évident alors que quelque bride formée par les parties molles se trouve interposée entre eux, et s'oppose à leur contact réciproque; c'est-à-dire qu'il se passe à l'intérieur du membre quelque chose d'analogue à ce qui a lieu quand la fracture est compliquée de saillie de l'un des fragmens, à travers une ouverture très étroite des tégumens. Le remède est le même; il faut d'abord débrider la plaie extérieure, et, à l'aide du doigt, chercher à reconnaître l'état des parties. Si l'on trouve une pointe d os dénudée de son périoste , il faut la faire saillir à travers la plaie extérieure, et la retrancher d'un trait de scie ordinaire; si elle est difficile à ramener au dehors , on la laisse en place , et on passe au dessous , avec une aiguille courbe, une scie en chaîne, avec laquelle on la retranche. Lors, au contraire, que l'extrémité du fragment est restée couverte de son périoste, il faut, au moyen d'un bistouri boutonné, guidé par le doigt indicateur de la main gauche , couper la bride, en dirigeant les incisions parallèlement à la direction des vaisseaux et des nerfs principaux de la partie, afin d'éviter de les blesser. Après la réduction, on panse la plaie comme il a été dit plus haut.
Dans quelques cas , bien que les fragmens ne fassent pas saillie à travers la peau, et qu'il ne s'interpose entre eux aucune partie molle, la réduction complète ne peut pourtant pas être opérée, ou le déplacement se reproduit incessamment de tellemanière que l'un des fragraens , sans sortir par la plaie, vient cependant se présenter à son ouverture. 11 faut bien alors le laisser dans le lieu qu'il occupe ; et voici ce qui arrive : ou les tégumens continuent de vivre, et l'extrémité du fragment qui se présente entre les lèvres de la plaie se recouvre dans une petite étendue de bourgeons celluleux et vasculaires, qui coopèrent à la cicatrice générale ; ou les tégumens soulevés par le fragment se gangrènent par pression , et alors il se détache, au bout d'un certain temps, une escarre plus ou moins large, qui laisse à nu le fragment; celui-ci se nécrose, ou il devient le siège d'une exfoliation insensible , et, dans ces deux cas , il [fournit , par une surface beaucoup plus considérable, des bourgeons celluleux et vasculaires , qui forment encore la base de la cicatrice. On sent que ces particularités n'apportent aucune modification importante au mode de traitement.
On a vu que lorsqu'il s'agit d'une plaie large, avec perte de substance , fortement contuse , pénétrant jusqu'à une fracture directe et accompagnée d'un grand nombre d esquilles ou de fragmens , l'indication est claire et précise : il faut amputer.
La question qui se présente alors est celle de déterminer l'époque à laquelle il convient de faire l'amputation. Faut-il amputer sur-le-champ? Faut-il attendre que les accidens primitifs soient calmés? On sait que cette question a excité de vifs débats entre Faure et Boucher, dans le sein de l'ancienne Académie de chirurgie. Tous deux, à la vérité, n'eurent en vue que les fractures produites par les coups d'armes à feu ; mais il est évident que leurs raisonnemeiis s'appliquent à toutes les fractures compliquées de plaie.
Faure soutenait la méthode de la temporisation. Il se fondait sur ce que , au moment de l'accident, le blessé est jeté dans un trouble moral et nerveux, funeste; sur ce que les organes circulatoires ayant toute leur énergie systaltique, ils continuent de pousser avec une force préjudiciable, le sang dans la partie malade ; sur ce que les premières voies sont en mauvais état , et que la fièvre traumatique acquiert des qualités putrides ; sur ce que le surcroît de douleur, ajouté par l'amputation aux douleurs récentes , et encore existantes de la blessure, doit être extrêmement nuisible; enfin, il invoquait l'expérience qui lui avait été favorable dans dix cas d'amputation faite tardivement , tandis qu'elle prouvait que les deux tiers, à peu près, de ceux auxquels on pratique l'amputation avant que la fougue des accidens primitifs soit passée , périssent par la gangrène, le délire ou les convulsions.
Boucher soutenait l'opinion contraire. Il divisait le cours de la maladie en trois périodes ; la première , plus ou moins longue , suivant les sujets, s'étend du moment de l'accident au développement des accidens inflammatoires ; la seconde est celle où ces accidens se développent et acquièrent leur summum d'intensité; la troisième est celle où ils diminuent.
Bouclier disait que, pendant la première période, le corps étant aussi sain qu'il peut l'être, c'était le temps d opérer; que, si l'on différait, il serait nécessaire d'attendre le temps de la troisième période , c'est-à-dire que la violence des accidens primitifs lut passée; qu'en opérant sur-le-champ, on éviterait de faire courir au blessé en pure perte tous les dangers de cette série d'accidens , dangers qui sont tels , que, quoi qu'on fasse, ils font périr beaucoup plus des deux tiers des blessés, tandis que l'on en sauve au moins le tiers en pratiquant l'amputation sur-le-champ ; qu'en suivant d'ailleurs celte méthode , on iliminiie de beaucoup la somme des douleurs que doit éprouver le malade , puisqu'il doit toujours subir l'amputation et qu'on lui évite celles qui sont le résultat des débridemens , de la violence de l'inflammation, etc. : et enfin il prétendait que la plupart des sujets qui, après avoir résisté à la violence des accidens primitifs, arrivent à la troisième période, pourraient guérir sans amputation.
Il est bon de remarquer ici que cette diversité d'opinion , bien qu'étant engagée sui- les cas où l'amputation était reconnue nécessaire, ne reposait en
réalilé que sur les cas douteux. Car Faure lui-même, fauteur et partisan déclaré I de la temporisation , admettait qu'il faut opérer sur-le-champ : |o quand Ze membre est tronqué ; 2" quand quelque grande articulation est fracassée ; i 3» quand une extrémité est presque détruite , les os s'y trouvant éclatés , avec ! une déperdition considérable des parties molles ; 4o quand les os se trouvent , pour ainsi dire moulus dans une grande étendue , et les parties molles fort meurtries et contuses , avec déchirement des tendons et des aponévroses ; 5" quand une articulation quelconque est fracturée , avec lésion considérable aux ligamens. Je ne parle pas du sixième cas qui était celui d'un tronc d'artèiv ouvert , parce que aujourd'hui , quand la fracture présente d'ailleurs des conditions favorables, on lie l'artère et on guérit le malade en lui conservant son membre.
Il est évident qu'il serait difficile d'ajouter beaucoup de cas h ceux reconnus par Faure, comme étant des cas d'amputation immédiate.
Quoi qu'il en soit, la question élevée autrefois entre Faure et Boucher n'en est plus une ; les longues et glorieuses guerres que notre pays a eu à soutenir pendant trente ans, ont mis les chirurgiens militaires à même de la décider, et ont surabondamment établi la prééminence de l'amputation faite sur-le-champ, sur la méthode delà temporisation; et, bien que leur observation n'aiteu à s'exercer que sur les fractures par armes à feu , il est si facile de tenir compte des diffiérences que le genre de la cause apporte aux caractères de la blessure, que leur opinion doit faire loi pour tous les cas où l'amputation est jugée nécessaire , et qu'elle est suivie par tous les chirurgiens distingués.
Mais , entre les cas extrêmes que je viens de supposer , il est un assez grand nombre de cas , intermédiaires en quelque sorte , où les caractères d'après lesquels on doit se décider à conserver le membre ou à l'amputer sont assez peu prononcés pour laisser dans l'embarras les praticiens les plus expérimentés , et, bien que, pour ces cas , l'intérêt du malade exige que l'on penche plutôt pour le parti rigoureux de l'amputation que pour celui de la conservation de la partie , cependant on conçoit que le désir bien légitime de conserver un membre important peut et doit même faire quelquefois admettre le parti opposé. C'est ce qui arrive, par exemple , lorsque la plaie ne pouvant pas être complètement fermée , les parties molles ne sont cependant ni fortement contuses , ni dilacérées au loin , et où le désordre éprouvé par les os ne paraît pas très considéble. On a pensé pendant quelque temps que l'on pourrait étendre la même exception aux fractures par armes à feu les plus simples ; et , bien que sur le champ de bataille on sacrifiât les membres afTectés de semblables blessures comme ceux qui en présentaient de plus décidément incurables , on pensait que, dans d'autres circonstances, c'est-à-dire dans un hôpital, on pouvait tenter la conservation de ces parties.
L'expérience a malheureusement prouvé que, indépendamment des circonstances au milieu desquelles on se trouve, et lors même que ces circonstaces sont les plus favorables en apparence , les blessures dont il s'agit sont presque constamment mortelles, soit que l'on persiste dans le dessein de conserver le membre , soit que l'on se décide à pratiquer consécutivement l'amputation. Contrairement à l'opinion de Faure , le plus grand nombre des amputations faites sur-le-champ ont réussi , tandis que presque toutes celles qui ont été faites consécutivement ont échoué. Mais si la question parait à peu près décidée , au moins en général, pour les fractures par armes à feu , on conçoit que , dans un certain nombre des autres cas indiqués , il puisse rester des doutes ; et d'ailleurs , lors même que la nécessité de séparer la partie blessée du reste du corps est le moins contestable, il arrive quelquefois que la blessure est située de telle manière que l'amputation soit impossible.
Voici quelle serait la conduite à tenir dans ces cas douteux ou difficiles. On procédera d'abord à la réduction des fragmens en suivant les préceptes indiqués plus haut, c'est-à-dire, s'il y a peu de fracas , en faisant l'extension , la contre-extension , la coaptation , etc. ; s'il y a saillie de l'un des fragmens , en opérant le débridement de la plaie ou la résection de ce fragment, etc.
Les mêmes moyens doivent encore être mis en usage et réussissent en général à opérer la réduction , lorsque l'os est réduit en plusieurs fragmens, non séparés des parties molles et non dénudés de leur périoste , ce que l'on reconnaît en sondant la plaie ou en y portant les doigts.
Il arrive pourtant quelquefois que l'un de ces fragmens se place obliquement ou en travers dans les chairs déchirées et contuses, ou au milieu des autres fragmens ; et, comme ou n'a sur lui aucune prise, il oppose un obstacle invincible à l'exacte réduction des autres. Il est fort difficile de déterminer la conduite à tenir en pareil cas : insister sur les tentatives de réduction , lorsque déjà elles ont été assez prolongées pour que l'on ait pu acquérir la preuve que les moyens ordinaires sont insufflsans , serait non-seulement chose inutile, mais encore nuisible ; car ces tentatives augmenteraient sans fruit l'irritation déjà existante.
Il se présente alors trois partis à prendre : ou bien abandonner ce fragment dans la situation vicieuse où il s'est placé, ou bien l'extraire, ou bien enfin chercher à le réduire par d'autres moyens que les moyens de réduction ordinaires.
Mais laisser les fragmens en place, c'est laisser en même temps les parties molles sous l'influence de l'irritation vive qu'il détermine ; l'extraire, c'est augmenter le délabrement déjà existant , car on se rappelle que le fragment est adhérent, et son extraction ne pourrait se faire sans incision préalable des parties molles qui recouvrent le foyer de la fracture, et sans une dissection plus ou moins longue, douloureuse et difficile. Il faut donc se décider pour le troisième parti , qui consiste à opérer la réduction au moyen d'un levier ou du manche d'une spatule que l'on passe sous le fragment déplacé , après avoir con-
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-enablement dilaté la plaie si elle n'était pas assez grande pour livrer passage »ux doigts ou aux instrutnens. Ce moyen est le plus avantageux des trois , car I cause peu d'irritation , peu de délabrement, il remédie à la difformité ; et ce l'est que dans les cas où il n'est pas applicable , soit que le fragment déplacé ;oit inaccessible, soit qu'il se trouve trop fortement enclavé pour céder à l'acion du levier, qu'il ne faut mettre un des autres cas en usage. Alors , si le ragment enclavé est d'un petit volume et facilement accessible , et qu'il paaisse toutefois occasioner beaucoup d'irritation ou une grande difformité, il aut le mettre à découvert , l'isoler des parties molles et l'extraire ; dans,,le cas :ontraire, c'est-à-dire s'il est grand, s'il est profondément placé, ou si, quelles jue soient sa situation et sa dimension, il occasionne peu d'irritation, il faut e laisser eu place ; mais alors le malade ne peut guérir qu'en conservant de la lifformité.
Lorsque la fracture est compliquée d esquillcs dont quelques-unes sont com- )lètement détachées des chairs et dépouillées de leur périoste , il faut faire aux larties molles des incisions profondes qui permettent l'extraction de toutes les lièces d'os détachées et dénudées, lesquelles agissant comme corps étrangers, rriteraient les chairs , provoqueraient une violente inflammation, et une siipluralion intarissable ou qui ne cesserait qu'après leur expulsion spontanée ou eur extraction.
Outre cet avantage , ces incisions ont encore celui de mettre les malades à abri des accidens d'étranglement inflammatoire qui surviennent si souvent aux lembres affectes de fractures consécutives.
Lorsque la réduction est opérée, on couvre la plaie d'un linge fin fenêtre et iiduit de cérat , par-dessus lequel on étend un matelas de charpie. On enve- )ppe ensuite la partie de compresses épaisses que I on imbibe d'eau froide mple ou rendue résolutive par addition de sous-acétate de plomb, et on outient l'appareil au moyen d'un bandage roulé. Si c'est un membre qui st le siège de la fracture , on applique le bandage de Scultet modifié , mais ans tous les cas il faut avoir le soin de serrer très-peu l'appareil , afin de perlettre aux parties de se gonfler en liberté. On met du reste le malade au régime es affections inflammatoires les plus aiguës. On arrose souvent l'appareil. Le :ndemain et tous les joui-s suivans ou le lève afin de surveiller le développelent de l'inflammation. Si l'on reconnaît que le gonflement, toujours considéible dans-ces cas , est accompagné de beaucoup de tension , de vives douleurs, 'agitation, de délire, en un mot de symptômes d'étranglement, il faut sans ésiter faire de larges débridemens qui divisent les aponcvroses d'enveloppe , ; permettent aux organes enflammés de se développer sans obstacle. Ces débriemens amènent ordinairement un prompt soulagement , et font cesser les ccidens symptomatiques les plus graves , tels que l'agitation , la fièvre et le élire , et cet amendement dans les symptômes locaux et généraux est du meil- ;ur augure.
Quand la suppuration est établie, l'inflammation se calme ordinairement. Il ut alors cesser les fomentations froides et résolutives , mais on continue de inser de la même manière. 11 faut seulement mettre par-dessus le linge nètré et enduit de cérat une couche de charpie assez épaisse pour préserver s autres pièces d'appareil de toute souillure. Tant que la suppuration est fondante , on panse tous les jours , et même dans quelques cas on est oblige e renouveler le pansement matin et soir ; et chaque fois , par des pressions ouces on fait sortir le pus qui séjourne dans le fond de la plaie ou dans ses mbranchemens. Si malgré ces soins on s'aperçoit que le pus stagne dans les arties déclives ou qu'il se forme des clapiers , il faut chercher à l'expulser à aide d une compression méthodique ou en pratiquant des contre ouvertures uoy. Abcès ). A mesure que la suppuration diminue , on éloigne les pansemens, je l'on ne fait plus que tous les deux , trois , quatre , six ou huit jours. Pendant tous ces pansemens consécutifs , la partie sera tenue , comme pour
premier, dans riramobililé la plus absolue, par des aides intelligens et ;ercés , qui pour cela pratiqueront l'extension et la contre-extension, comme l s'agissait de réduire la fracture , avec cette différence toutefois qu'au lieu de rvir à ramener à leur place les fragmens déplacés , ces actions n'ont d'autj-e it que de les maintenir réduits.
Lorsque , la fracture affectant un membre , l'appareil vient à être souillé, et l'il devient nécessaire de le changer , il faut avant tout en préparer un autre, le l'on étend sur des oreillers frais disposés de la même manière que ceux ir lesquels la partie est placée. Cela fait, les aides chargés de l'extension et ; la contre-extension soulèvent le membre comme lorsqu'il s'agit de trans- )rter le malade , c'est-à-dire tout d'une pièce , et en observant un accord tel le leurs mouvemens se correspondent assez exactement pour que le membre ie dans les articulations supérieures à la fracture , et non au niveau de celle ci. uand le membre est suffisamment élevé , le chirurgien retire les oreillers et appareil salis. Un aide placé du côté opposé , les remplace aussitôt par les eillers et l'appareil frais sur lequel on replace le membre. Après quoi on ;hève le pansement à la manière ordinaire.
A l'aide de ces soins , on voit peu à peu la suppuration tarir et la plaie se ifermer. Ordinairement pourtant il est nécessaire de réprimer avec le nitrate argent les bourgeons celluleux et vasculaires qui se boursoufilent et végètent l'ec excès.
Dans un assez bon nombre de cas , il se forme des abcès ou des amas de pus , j'il faut ouvrir avec soin dans leur partie la plus déclive, et dont il faut favoser l'évacuation à l'aide d'une compression méthodique et de pansemens jouriliers. Dans quelques cas encore, la suppuration au lieu de diminuer conlue de se faire eu même quantité , ou après avoir notablement diminué , elle
augmente et devient noirâtre , la plaie se rétrécit et devient fïsluleuse. Alors un stylet introduit jusqu'au foyer de la fracture rencontre des parties d'os dénudées et nécrosées secondairement; si elles sont mobiles , il faut les extraire sinon il faut attendre. Mais il arrive quelquefois que les symptômes qui peuvent faire soupçonner l'existence d'un séquestre ou d'une esquille ne se font remarquer que fort tard ; et alors le cal a pu se former , et il environne la pièce d'os morte de toutes parts , comme le ferait une cage percée à jour. 11 n'y a alors d'autre parti à prendre que d'abandonner la maladie à elle-même , ou de rompre le cal par un des procédés qui seront indiqués plus bas, pour pratiquer ensuite l'opération du séquestre. { Foyez Nécrose, Séquestre.)
Une attention fort importante dans le traitement de toutes les fractures , et surtout de celles qui sont compliquées , c'est de veiller attentivement à l'état des tégumens qui recouvrent les points saillans des os , sur lesquels repose le corps; souvent, ainsi que je l ai dit, la gangrène de ces parties est le résultat de la compression prolongée qu'elles éprouvent, et cet accident est très-grave , parce qu'il peut faire périr le malade déjà en voie de guérison , ou complètement guéri de sa fracture.
La formation de ces sortes de gangrènes est souvent si brusque et si rapide , que l'on ne s'aperçoit qu'elles existent que quand déjà elles sont très-étendues et très-profondes. Souvent aussi elles sont d'abord si peu douloureuses , ou l'état du cerveau du malade est tel, qu'il ne s'aperçoit pas lui-même du mal , et qu'il n'en avertit le chirurgien par aucune plainte. Il faut donc surveiller attentivement les régions sacrées et trochantériennes qui sont le siège ordinaire de ces sortes de gangrènes , et il faut surtout les examiner sans différer , lorsque , sans que rien dans l'état de la fracture ni dans celui des organes intérieurs puisse rendre compte de ces phénomènes , on s'aperçoit que l.i peau devient chaude et sèche , que le pouls s'accélère , que lu malade a de la tendance a une sorte de subdélirium si constant qu'il e^t presque caractérislique , parce que c'est ordinairement par ces accidens sympathiques, assez peu prononcés , que s'annonce au loin l'affection dont il s'agit. Aussitôt que les tégumens deviennent rouges dans un des points indiqués, il faut nécessairement soustraire ce point à la pression , soit en plaçant sous le corps du malade un bourrelet rembourré et percé à son centre d'une ouverture à laquelle on lait correspondre le point enflammé , soit en faisant usage d'un de ces lits mécaniques dont j'ai donné la description , soit en faisant coucher le malade sur une autre partie de son corps. C'est la seule manière d'éviter que l'inflammation ne se termine par la gangrène, et par suite la dénudation des os qui sont placés sous les tégumens. Ce serait en vain que , pour prévenir cet accident , on ferait des applications toniques ou que l'on recouvrirait la partie enflammée de cérat ou de sparadrap , tous ces moyens échoueraient si la partie n'était auparavant soustraite à la pression du poids du corps , et ils sont inutiles quand cette pression est éludée.
Telle est la manière la plus ordinaire de soigner les fractures compliquées de plaies, au moins en France. Cependant je ne saurais passer sous silence une méthode tout opjiosée, et qui consiste à ne panser , une fois le premier appareil appliqué, qu'en cas d'absolue nécessité, c'est-à-dire très-rarement, ou même à laisser le premier pansement sans le renouveler jusqu'à la fin du traitement. Cette méthode paraît avoir pris naissance en Espagne, où elle est encore usitée.
C'est dans la thèse inaugurale soutenue, en 1815, à la Faculté de médecine de Paris, par le docteur Blaquière , mon ancien collègue aux ambulances légères de la vieille garde , que cette méthode se trouve signalée pour la première fois. Voici ce qu'il en dit: « Les Espagnols mettent en usage une méthode de traitement pour les plaies d'armes à J'en en général , qu'ils disent exempte de beaucoup d'inconvéniens , et à laquelle ils attribuent de grands avantages. Elle consiste essentiellement à ne panser qu'à la nécessité absolue. Si on les croit, de grandes blessures, des amputations circulaires même auraient été guéries par ce moyen en un seul pansement. Ni une grande suppuration , ni sa mauvaise odeur , ni les vers qui se déposent à la surface des plaies , ne les forceraient à renouveler l'appareil. Ils n'y seraient déterminés que par une excessive abondance de la suppuration , et par l'inflammation que le gonflement du membre et l'état du pouls leur indiquent , ainsi que les plaintes du malade.
» Us prétendraient , par ce moyen , obtenir une guérison plus prompte , achetée par moins de douleurs , absolument exempte des dangers de la pourriture d'hôpital et du tétanos, et éviter une grande partie des inconvéniens attachés au rassemblement d'un grand nombre de blessés dans le même endroit.»
Le docteur Roche m'a dit avoir été témoin de l'application de cette méthode, dans un hôpital où la chirurgie était faite conjointement par des chirurgiens français et espagnols , et il a vu ces derniers guérir la plupart des fractures par armes à feu qu'ils avaient à traiter , tandis que celles qui étaient soignées par les chirurgiens français ont presque toutes été mortelles.
Larrey l'a depuis quelques années adoptée ; il entoure le membre d'une éloupade trempée dans du blanc d'œuf , et laisse cet appareil jusqu'à la fin du traitement. De brillans succès ont , dit-il , été le résultat de cette pratique.
Quant à moi je ne saurais rapporter aucune observation de l'emploi de cette méthode.
Ayant voulu l'essayer pour les plaies sans fracture , j'ai toujours été forcé ou par l'abondance de la suppuration ou par la présence des vers dans l'appareil , et par les douleurs qu'ils y occasionaient, ou par les odeurs fétides qui s'en exhalaient , et qui ne me paraissaient nullement exemptes de danger pour le malade ou pour ses voisins, de relever l'appareil, et j'ai toujours alors trouvé ces plaies prises d'une violente inflammation qui cessait promptement aussitôt que les pansemens se faisaient régulièrement tous les jours. Ces inconvéniens
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m'ont éloigné d'essayer de traiter de la même manière les fractures compliquées de plaies, et je les ai toujours traitées suivant la méthode exposée d'abord.
Mais, soit que l'on ait mal jugé la gravité de l'accident, soit pour toute autre raison, il arrive malheureusement assez souvent que les suites des blessures dont il est ici question deviennent funestes ; et elles peuvent le devenir de plusieurs manières. Dans quelques cas, c'est l'inflammation primitive qui devient très-violente , s'étend au loin , et détermine la mort dans les premiers jours qui suivent l'accident. D'autres fois , c'est la gangrène qui s'empare de la partie, et qui devient mortelle quand elle continue de faire des progrès, ou amène la nécessité de l'amputation , quand elle s'est bornée. Dans d'autres cas, les malades succombent aux accidens de la résorption purulente {voyez Plaie et Phlébite). Enfin , dans un grand nombre de circonstances , le blessé résiste aux accidens primitifs , mais la plaie ne fait aucun progrès vers la guérison ; sa surface devient molle et blafarde ; la suppuration qu'elle fournit est séreuse et ^ abondante ; la consolidation des fragmens baignés de pus ne peut avoir lieu , et | le malade présente bientôt les sjmptomes de la coUiquation , auxquels il ne tarde pas à succomber, si l'on ne se hàle de pratiquer l'amputation.
La complication d'une fracture par un anévrisme faux primitif résultant de la déchirure d'une artère, était regardée il n'y a pas long-temps comme exigeant nécessairement l'amputation du membre. Dupuytren , le premier, a cherché à faire marcher de front le traitement de l'anévrysme et celui de la fracture. Sur une femme d'environ cinquante à cinquante-cinq ans , chez la- ; quelle une fracture complète de la jambe près de sa partie inférieure, était com- j plique'e de déchirure de l'artère tibiale postérieure et d'anévrysme faux , il a | lié l'artère crurale, et, après avoir fait cesser cette complication, il a traité la | fracture comme une fracture simple , et il a réussi à sauver à la malade le j membre et la vie. Dans un autre cas, le tibia avait été traversé dans sa partie supérieure et spongieuse par une balle , qui avait ensuite ouvert l'artère po- | plitée; il a également réussi à sauver la vie et le membre du blessé en liant I l'artère crurale , et en traitant ensuite la blessure comme d'usage , après l'avoir débarrassée de cette complication. Sa conduite a été imitée par Delpech , et ) avec le même succès. On ne saurait donc plus regarder la lésion d'une artère j compliquant une fracture comme constituant un cas d'amputation ; il faudrait lier le vaisseau dans un i)oint éloigné de la solution de continuité des os , et traiter ensuite cette maladie comme une fracture simple,
Dé ce que, ainsi que je l'ai dit, il sera toujours h peu près impossible de distinguer l'épanchement de sang résultant de la lésion d'une veine , de celui qui résulterait de la déchirure des chairs ou de leur contusion par les fi-agmens, il résulte que le traitement applicable à ce cas n'a rien de particulier, et qu'il rentre tout-à-fait dans celui qui doit être opposé aux épanchemens sanguins ordinaires , c'est-à-dire qui ne sont point accompagnés de symptômes de l'ané-^ vrysrae faux primitif.
La complication de la fracture par une luxation est un accident auquel il est souvent diflicile de remédier. Il faut commencer par réduire la luxation. Pour cela ou appliquera les puissances extensives sur le fragment luxé , en même temps qu'un aide soutiendra l'autre fragment et lui fera suivre avec soin tous les mouvemens imprimés à celui qui a abandonné ses rapports articidaires , afin d'éviter, autant que possible, que ces mouvemens soient communiqués au lieu correspondant à la fracture. Mais , pour réussir dans cette opération , il faut, d'une part, que le fragment luxé présente assez de prise pour que l'on puisse ' appliquer sur lui les puissances extensives, et, d'autre part, il est nécessaire que l'accident soit récent, car il arrive ordinairement que le gonflement se développe avec une telle rapidité et une telle violence, que , après quelques heures, ou bien l'on ne peut plus reconnaître la luxalion, ce qui toutefois est rare, ou bien, ce qui est plus commun, que l'on ne peut plus essayer de la réduire.
Si I on juge que celle-ci ne peut être réduite, ou que l'on ait tenté inutilement de replacer l'os luxé, il faut panser la fracture et attendre pour réduire la luxation que la consolidation soit terminée. Uicn que dans ces cas la réduc- j tion en soit ilifiicile et douteuse, il n'en faut pourtant pas désespérer, car l'ex- ' péricnce a prouvé que l'on peut encore la faire après plus de trois mois. i
On verra à l'article AiiTicuLATioKs ANORMALES , quelle influence le scorbut, 1 les scrofules , le rachitis et le cancer exercent sur la consolidation : je ne parlerai donc ici de ces complications que pour dire que quand on les rencontre sur un individu atteint de fracture , il faut leur opposer le traitement qui leur est approprié.
A])rès quarante jours, terme moyen, quand la fracture est simple, à une époque beaucoup plus reculée quand elle est compliquée de plaie et d'esquilles, mais qui est toujours caractérisée par la cessation de la suppuration et la cicatrisation de la plaie, la consolidation est opérée. On s'assure de ce fait en saisissant les fragmens au dessus et au dessous de la fracture, et en faisant effort en sens inverse comme pour faire plier le cal ; s'il cède , il faut réappliquer l'appareil ; s'il résiste , on ordonne au malade d'enlever le membre de dessus l'appareil afin de s'assurer qu'il a acquis assez de solidité pour supporter le poids des parties. Si cette dernière expérience a un résultat satisfaisant, on applique un bandage roulé, pour prévenir les inconvéniens qui pourraient résulter pour la partie de la soustraction brusque de la compression à laquelle elle a été soumise pendant si long-temps , et l'on s'occupe de remédier à la raideur, à l'œdème , à la faiblesse et aux autres altérations organiques que cette compression et l'immobilité prolongée ainsi que le travail dç la consolidation ont occasioné.
On a conseillé à cet cITet et l'on emploie avec succès les bains émolliens et leâ cataplasmes , ainsi que les douches de même nature , les frictions et les
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embrocations huileuses , les bains de tripes, etc.; mais il n'est aucun de cei| j moyens qui soit à beaucoup près aussi efficace que l'exercice, qui, seul , peut j rappeler sûrement et promptement dans ks membres le sang et les matériauiç| i nutritifs , restituer à la circulation les fluides blancs qui engorgent les tissus ,| , et rendre aux articulations et aux coulisses tendineuses l'humidité, la sou-[ plesse , et le poli qu'une longue inaction leur a fait perdre.
Mais ce n'est jamais sans difficulté et sans douleur qu'un muscle à demi atrophié par la compression et par l'inaction se contracte , que des gaines ou ■ des cjpsules synoviales desséchées glissent sur elles-mêmes , que des tissus i engorgés- s'étendent ; et, lorsque I on abandonne aux malades le soin de rétablir \ la liberté des mouvemens , ils s'arrêtent dès qu'ils éprouvent de la douleur, et ] emploient ordinairement plusieurs mois ou même plus d'une année pour i atteindre ce but, tandis que quelques semaines suffisent, lorsqu'ils sont con- | venablement dirigés. C'est donc au chirurgien que ce soin appartient. Il doit i même, lorsque la fracture est voisine d'une articulation importante, faire i exécuter , pendant la durée du traitement, et chaque fois qu'il panse le malade , , à l'articulation, de légers mouvemens, pour prévenir l'adhésion mutuelle des ; surfaces articulaires ; ces mouvemens doivent toutefois être exercés avec précaution , de peur de communiquer des secousses fâcheuses aux fragmens. j Lorsque la consolidation est opérée , on ne doit pas craindre de surmonter / la rigidité des tissus ; il faut qu'en peu de temps les articulations puissent exécuter, dans tous les sens, tous les mouvemens qu'elles exécutent dans l'état naturel. Ces manœuvres, bien conduites, ont non-seulement pour effet de rendre aux articulations leur souplesse , mais encore elles facilitent le glissement des tendons dans leurs gaines , car on ne peut faire exécuter à une partie un mouvement quelconque, sans que les tendons qui doivent porter cette partie dans le sens opposé soient plus ou moins tiraillés. C'est de cette manière qu'elles abrègent la durée de la convalescence , et elles facilitent singulièrement | les bons effets de l'exercice ; les muscles n'ayant plus alors qu'à surmonter leur 1 propre rigidité, tandis que, quand on abandonne à la seule action de ces j organes le soin de combattre la raideur de toutes les parties qui entrent dans, la composition d'un membre, ils ont non-seulement à lutter contre la leut propre , mais encore contre celle des articulations, des coulisses tendineuses , du tissu cellulaire et de tous les tissus voisins du lieu qui a été le siège de Iq fracture.
Pour compléter ces généralités sur les fractures, je devrais parler ici des caji où, après l'époque fixée pour la consolidation, celle-ci n'est point opérée , et de ceux où le cal s'est formé , mais d'une manière difforme; mais les premiers, de ces cas ayant déjà été traités à l'article Articulations amokmales , il ne m*i reste ici qu'à faire l'histoire des seconds.
11 arrive en effet ordinairement , quand la fracture a été mal soignée , et surtout quand elle a été abandonnée à elle-même , que les fragmens se consolideni dans des rapports tellement vicieux qu'il en résulte, outre une grande difformité, de la gêne dans les mouvemens de la partie , ou même une impossibilitt complète pour celle-ci de remplir ses fonctions.
Dans quelques cas encore, bien que la fracture ait été convenablemeni traitée, la difi'ormité survient aussi, mais après coup, ou parce que l'on a retiré) trop tôt l'appareil, ou parce que le malade s'est livré trop vite à un exercice immodéré.
Les auteurs ne sont pas d'accord sur ce qu'il convient de faire dans ces ca: difficiles; et, tandis que A. Paré et d'autres , imitant dans ces cas quelque; anciens , ont admis la possibilité de la rupture du cal , J.-L. Petit et plusieur chirurgiens modernes ont soutenu , malgré les expériences directes de Fabricti d'Aquapendente et de Purman, que ce n'est jamais sans danger que l'on peu i pratiquer une semblable opération. Cette dernière opinion a fini par rangeij de son côte la plupart des praticiens d'aujourd'hui. Cependant Dupuytren s'appuyant sur ce que lui avaient appris ses expériences sur la formation di cal , a pensé que, tant que le cal définitif n'est pas formé, il serait possibli de redresser le cal provisoire, et plusieurs fois il a rendu aux membres, con solidés vicieusement, leur longueur et leur direction normales. Les moyen qu'il a mis en usage pour cela sont les mêmes que ceux qu'il convient d'em ! ployer pour réduire une fracture récente. Seulement on sent que les effort d'extension et de contre-extension doivent être beaucoup plus énergiques, e i qu'ils ne peuvent être confiés qu'à des aides vigoureux. I
Il est important toutefois que ces efforts soient dirigés avec certains ména : gemens , on ne doit pas se proposer de ramener du premier coup les frag j mens d'une fracture vicieusement consolidée , dans leurs rapports naturels i Il faut au contraire éviter, autant que possible , de produire à l'intérieur de j délabremens toujours fâcheux, et n'allonger que peu à peu le tisSu du cal ! jusqu'à ce que le membre ait repris sa configuration naturelle. En consé j quence , on doit exercer tous les jours des efforts d'extension , qui doivent êtr arrêtés dès que, ayant allongé ou redressé le cal jusqu'à un certain point, il provoquent une douleur trop vive pour pouvoir être continuée sans inconvénient ; on recommencera les jours suivans jusqu'à ce que la difformité soil complètement corrigée; ce que l'on doit obtenir dans l'espace de quelque' jours. Chaque fois on replace le membre dans un appareil contentif , qui ser | appliqué de manière à conserver l'amélioration obtenue. Dans quelques cas 1 i on peut retirer de grands avantages des appareils à extension. '
Il est difficile et même impossible de déterminer , d'une manière précise j jusqu'à quelle époque on peut ainsi redresser un cal difforme; car cela dépen d'une multitude de circonstances. En général , plus l'on est rapproché de l'i poque de l'accident, et plus le cal est difforme, plus aussi l'époque à laquel
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il devient impossible de le redresser est reculée: il résulte de là que , à moins que la fracture ne soit très-ancienne , il faut toujours essayer de remédier à la difformité du cal , à l'aide du procédé dont il vient d'être parlé.
Mais lorsque la fracture est ancienne , que le cal définitif est formé , ou que les essais tentés pour redresser le cal par les moyens ordinaires ont échoué , faut-il employer des moyens plus eflicaces? Dans ces derniers temps, OEsterlen, chirurgien wurtembergeois, à reproduit cette question importante qui était à peu près abandonnée de nos jours, la plupart des chirurgiens ayant adopté l'avis que ces cas étaient au-dessus des ressources de l'art; il l'a résolue affirmativement, en s'appuyant non-seulement sur l'opinion de beaucoup de chirurgiens recommandables du temps passé , et notamment sur celle de Fabrice d'Aquapendante et de Purmann, qui ont fondé la leur sur l'expérience , ainsi que je l'ai déjà dit , mais encore sur son expérience propre.
OEsterlen propose , pour rompre les cals difformes, une machine analogue à celle qu'avait imaginée autrefois Purmann et que Bosch avait modifiée. Celle de Purmann consistait en une sorte de presse composée de deux planches épaisses et carrées , dont l'une s'abaissait sur l'autre au moyen d'une vis de pression. La machine de Bosch est composée aussi de deux planches que l'on peut rapprocher et éloigner à volonté au moyen de vis , mais la planche inférieure est garnie de deux coussins de crin qui laissent entre eux un intervalle pour que le membre appuyé sur eux porte à faux, et l'autre planche , celle qui est mobile , porte une pelote qui doit presser sur la convexité du cal. La machine d'OEslerlen, bien qu'agissant de la même manière, est plus parfaite,. Elle se compose d'une forte traverse , des extrémités de laquelle partent, dans une direction verticale, deux tiges métalliques terminées par une pelote concave où se 6xent des courroies qui supportent deux autres pelotes concaves en sens inverse, dételle sorte que le membre soit complètement entouré et suspendu par deux points entre lesquels correspond celui où se trouve placé le cal; du centre de la traverse, descend une tige terminée par une pelote qui rient appuyer sur le cal lorsque l'on meut une manivelle qui abaisse cette Lige. 11 est facile de sentir quelle est la manière d'agir de ces divers instrumens. Les nombreux faits rapportes par OEsterlen prouvent sans réplique que la nouvelle fracture qui résulte de la rupture du cal est exempte de contusion et d'autres complications graves, et qu'elle peut guérir comme une fracture simple. Mais ce procédé convienl-il à tous les cas où le cal s'est consolidé d'une manière difforme ? OEsterlen pense que l'on peut l'appliquer lorsque la fracture s'est consolidée de manière à former un angle très-saillant, ou lorsqu'il y ï un raéeourcissement considérable, qui rendent le membre inutile, et ïuxquels on n'a pas pu remédier à l'aide des moyens ordinaires. On doit encore , suivant lui , tenter l'opération lorsque le déplacement entretient une douleur vwe et continue , une grunde suppuration ou de la Jièvre , etc. , et que d'ailleurs le malade est bien constitué et encore jeune.
Sans parler des cas où il existe des douleurs , de la fièvre , et une grande suppuration , qui me paraissent difficilement pouvoir être provoquées ou entretenues par un cal difforme , et , par conséquent , détruites par le redressement de ce cal , je vais examiner si l'opération convient également quand il y a saillie anguleuse des os et raccourcissement.
On conçoit très-bien que, quand un cal s'est formé anguleusement , les deux fragmens se correspondant par leur extrémité de manière à ce qu'il n'y ait qu'un déplacement suivant la direction de l os , la rupture de ce cal peut permettre de corriger à la fois l'angle sous lequel se rencontrent les deux parties de l'os , et le raccourcissement du membre qui en est le résultat , si l'on parvient à opérer cette rupture dans le cal même , ce qui n'est pas d'ailleurs facile pour peu qu'il soit ancien. Mais on ne conçoit pas que la rupture du cal puisse remédier aussi bien à la consolidation vicieuse avec chevauchement des fragmens. En »ffet, dans ce cas, il arrivera de deux choses l'une : ou le cal qui unit latéralement les deux fragmens par le côté où ils se correspondent se rompra de manière à ce que ces deux fragmens puissent ensuite être replacés bout à bout , le membre reprenant ainsi sa longueur ; ou il arrivera que la rupture se fera tiansversalement, c'est-à-dire en travers des fragmens et du cal. Dans la premier cas , les fragmens remis en contact par leur extrémité ne se réuniront pas , car cette extrémité doit être cicatrisée ; et d'ailleurs il n'est pas prouvé [fue les muscles raccourcis depuis long-temps se laissent allonger par les efforts d'extension ; dans le second cas , il est évident que la rupture du cal n'aurait aucun résultat pour la restitution du membre à sa longueur, puisque les Efforts d'extension n'auraient d'autre effet que l'éloignement des fragmens l'un de l'autre. Cette opération pourrait alors tout au plus permettre de corriger un déplacement suivant la direction de l'os , s'il existait en même temps que celui suivant la longueur.
Il résulte de là , ce me semble , que la rupture du cal ne peut être efficace que pour remédier aux saillies anguleuses du cal , et qu'elle ne peut être d'aucune utilité pour remédier aux autres espèces de déplacement.
Mais on n'a pas seulement songé à rompre le cal , on a aussi pensé à le scier perpendiculairement à sa longueur pour en corriger les défauts. Il est facile d'imaginer comment cette opération devrait être pratiquée. Elle a été faite par M. Wasserfuhrde Stettin, sur un enfant de cinq ans, pour remédier à une consolidation anguleuse du fémur qui avait été cassé un peu au dessus de sa partie moyenne : les accidens consécutifs furent assez graves, mais l'enfant guérit.
Cette opération est applicable seulement dans les mêmes circonstances où il convient de rompre le cal , et comme elle est plus douloureuse et plus dangereuse , il en résulte que ce ne serait qu'à défaut de réussite de la première , ju'il faudrait se décider à la mettre en usage.
DlCT. BB MÉPECIBE ST DE ChIBUECIE PRATIQUES.
FRACTDnES DES 03 DU CRANE,
On ne pourrait , sans s'exposer à des répétitions nombreuses et inutiles , décrire isolément la fracture de chacun des os du crâne en particulier. Les causes de toutes ces fractures sont les mêmes ; leurs symptômes et leurs accidens consécutifs les plus importans sont semblables : il résulte de là que l'histoire de l'une de ces lésions est à peu de chose près celle de toutes les autres.
Il faut ajouter à cela que , dans beaucoup de cas , la fracture s'étend à plusieurs os en même temps. Je ne saurais donc mieux faire que d'imiter les pathologistes qui m'ont précédé, et d'embrasser toutes les solutions de continuité des os du crâne dans une étude générale.
Causes. Les causes de ces fractures ne diffèrent pas de celles qui déterminent les fractures en général : ce sont l'action des corps contoiidans ; les chutes sur la tête , surtout d'un lieu élevé ; le choc de corps graves tombant d'une certaine hauteur ; les blessures faites par les projectiles lancés par la poudre à canon. Toutes ces causes , ainsi qu'on le voit, sont efficientes. On sent que les fractures du crâne ne peuvent guère en reconnaître d'autres.
^a''«e<e'i. Les fractures du crâne peuvent consister en une siuiple fente ou fissure , ou être multipliées de telle sorte que l'os soit réduit en un nombre plus ou moins considérable d'esquilles ou de fragmens.
Ceux-ci conservent quelquefois , mais rarement , leur niveau ; le plus souvent ils sont déplacés, et ils peuvent l'être dans trois sens principaux. Suivant le premier , les fragmens sont directement déprimés , de manière à rester au-dessous du reste de la surface du crâne, en appuyant sur la duremère ou sur le cerveau : les pathologistes ont désigné cette première espèce de déplacement sous le nom à'enfonçure ; suivant la seconde espèce de déplacement , le fragment détaché s'engage plus ou moins au dessous de la partie du crâne restée intacte : on nomme cela Vembarrure ; enfin, suivant la dernière espèce de déplacement , qui est fort rare , tous les fragmens sont rejetés au dehors , de manière à former une espèce de voûte dont la concavité regarde dedans , et dont la convexité est saillante à la surface du crâne ; c'est la vouture ou voussure des auteurs.
Les fractures compliquées de plusieurs fragmens et celles qui sont accompagnées de déplacement sont toujours directes , c'est-à-dire qu'elles ont lieu dans le point même de la surface du crâne sur lequel la cause a agi. Les fentes peuvent être aussi directes ; mais souvent elles existent dans un lieu plus ou moins éloigné de celui sur lequel le coup a porté ; et seules elles peuvent offrir cette particularité. On les nomme alors fractures du crâne par conti'e-coup.
Il y en a cinq espèces : \° dans quelques cas , la table externe de l'os sur lequel a porté le coup résiste , et la table interne se brise seule dans le point correspondant; 2» dans d'autres circonstances, l'os résiste dans toute son épaisseur sur le point où il a été frappé ; mais il se brise dans une partie de son étendue , et il se fend alors dans foute son épaisseur ; c'est ainsi que l'on voit souvent la voûte orbitaire du cororial se briser à l'occasion d'un coup reçu sur la partie frontale du même os ; 3» d'autres fois , l'os frappé ne se brise dans aucune de ses parties; c'est un de ceux avec lesquels il s'articule qui se fracture ; 4" quelquefois la fracture se fait dans la partie du crâne diamétralement opposée à celle qui reçoit le coup ; 5» enfin , il arrive , quoique rarement, que tous les os résistent, et qu'une suture se disjoint et éprouve un écartement plus ou moins considérable ; dans quelques cas, cet écartement est compliqué de fracture; alors, presque toujours, le fragment se trouve plus ou moins enfoncé au-dessous du niveau de celui avec lequel il s'articule.
Symptômes et signes. 'Les fractures du crâne présentent des signes dont les uns sont rationnels et les autres sensibles.
Lorsque la fracture est directe, et qu'il existe une plaie , on la reconnaîtra par la vue ei par le toucher, c'est-à-dire par les signes sensibles. Cette espèce de signes est encore fournie par le toucher, lorsque les tégumens ayant conservé leur intégrité , la fracture est compliquée d'esquilles et d'enfoncement considérable. Mais lorsque la fracture est l'effet d'un contre-coup , lorsque , étant directe , elle ne consiste qu'en une simple fissure, ou même lorsque, présentant des esquilles , celles-ci ne sont point enfoncées vers le cerveau , alors elle n'offre aucun signe sensible. On a cru que l'on pouvait établir le diagnostic , dans ce cas , sur des signes purement rationnels ; et ceux que l'on a donnés sont: la force du coup comparée à l'épaisseur et à la résistance connue du point du crâne qui a été frappé ; le son de pot cassé que le malade entend au moment où il reçoit le coup , le mouvement automatique qui le porte à tenir constamment une de ses mains appliquée sur un même point de la tête ; la douleur qu'il ressent dans un point fixe du crâne lorsque, tenant un linge fortement serré entre se? dents, on tire fortement sur celui-ci, de manière à imprimer une secousse violente à sa tête ; enfin , dans le cas de fracture par contre-coup affectant toute l'épaisseur de l'os , l empâtement douloureux qui se manifeste sur le point correspondant des tégumens du crâne , et qui augmente lorsqu'on recouvre ce point avec un cataplasme êmollient , après avoir rasé la tête.
Mais pour peu que l'on réfléchisse, on se convaincra que ces signes ne sont rien moins que certains; en effet, un coup très-fort peut ne produire ni fracture directe ni fracture par contre-coup, lors même qu'il est appliqué à un point de la périphérie du crâne que l'on sait dlfrir peu d'épaisseur et de résistance. Le son de pot cassé peut être réel , mais on conviendra qu'il est fort rare que le malade, ordinairement troublé au moment du coup , ait l'esprit assez présent pour remarquer l'espèce de sou rendu psr l'os qui se fracture , et d'ailleurs il faudrait , pour
( in3î )
FRACTURÉ
accorder à ce signe quelque valeur, bien connaître linstrutnent vulnérant , afin de s'assurer que lui-même n'a pas rendu ce son ; toute douleur fixe à la tête peut engager le blessé à porter automatiquement et à tenir sa main appliquée sur le poiut douloureux ; tout point douloureux <le la périphérie du crâne peut ressentir une douleur plus vive par l ébranlement général qu'éprouve la tête quand on tire avec force un linge retenu entre les dents du malade, enfin, tout point contus peut devenir le siège d'un engorgement pâteux. Toutefois, ce dernier signe n'est point sans valeur quand il se manifeste sur une partie de la tête éloignée de celle où existe les traces directes de l'action de la cause vulnéranie ; il peut être encore de quelque utilité dans certains cas , pour déterminer le lieu sur lequel il convient d'appliquer le trépan.
Quoi qu'il en soit, il résulte de ce qui vient d être dit, qu'il n'y a que la vue et le toucher qui puissent faire juger certainement de l exi-stence d'une fracture du crâne sans enfoncement des fragmens.
Les fractures du crâne se guériraient comme celles des autres os, et peut-être avec moins d'accidens et plus de facilité , si le cerveau n'était pas toujours plus ou moins affecté en même temps. Ce sont donc les résultats de l'action des corps contondans sur cet organe qui font toute la gravité des fractures du crâne, et qui constituent les véritables accidens de ces fractures, et il importe de les bien étudier.
Ces accidens sont: la compression, la commotion et la contusion du cerveau ; ils peuvent .être combinés deux à deux , ou tous trois ensemble , ou exister séparément.
La compression du cerveau n'est point un signe de fracture ; elle peut accompagner la simple contusion des os du crâne lorsque l'ébranlement a été assez fort pour déterminer la rupture de quelques vaisseaux et donner lieu à un épancheraent à la surface du cerveau, ou pour détacher la dure-mère des os du crâne, et permettre à une certaine quantité de sang de s'épancher entre cette membrane détachée et les os.
Mais ce décollement est bien plus souvent l'effet d'une fracture , et il en est l'effet presque inévitable. C'est pourquoi la compression du cerveau, par suite d'épanchement entre la dure-mère et les os du crâne, accompagne presque toujours les fractures du crâne , même les plus simples. Elle a aussi sûrement lieu toutes les fois que la farcture est accompagnée d'enfoncement des os vers le cerveau ou la dure-mère. Enfin , on la voit aussi survenir, mais consécutivement , lorsque la blessure a déterminé une inflammation des os , des méninges ou du cerveau , qui s'est terminée par suppuration.
Une circonstance importante à noter , c'est qu'il ne faut pas estimer l'ëtendue du déplacement , ou la quantité de liquide épanchée, d'après la rapidité et l'intensité avec laquelle se manifestent les -symptômes de compression cérébrale ; c'est tout le contraire : c'est-à-dire qu'un déplacement de fragmens peu considérable , mais brusque . produira des symptômes de compression beaucoup plus nets et beaucoup plus prompts qu'une tumeur osseuse ou autre , développée lentement â la surface interne du crâne ou de la dure-mère. Il en est de même des épanchcmens : une cuillerée de sang déposée rapidement à la surface du cerveau produit une compression beaucoup plus apparente qu'un abcès consitlérable développé lentement.
Les signes qui annoncent la compression du cerveau sont faciles à reconnaître :
Lorsqu'elle dépend d'un enfoncement des fragmens , les accidens sont instantanés; dans les autres cas, c'est-à-dire quand elle est le résultat d'un épanchement, il se passe toujours quelques instans , quelques heures, ou même quelques jours avant qu'ils ne se manifestent. Ces accidens sont: la perte de connaissance, la paralysie de toute la moitié du corps opposée au côte de la tète qui a été blessé , la respiration bruyante et stertoreuse, le pouls quelquefois petit et concentré , surtout peu de temps après l'accident, d'autrej fois assez élevé , mais souvent d'une lenteur remarquable.
Lorsque la com])ressiun est instantanée , comme l'est celle qui est produite par l'enfoncement des fragmens, la perte de connaissance et 1 hémiplégie arrivent aussi instantanément à leur plus haut période; mais quanti la compression est le résultat d'un épanchement, lors même que celui-ci se fait trèsrapidement , on peut presque toujours en sui\ re les progrès ; depuis le simple embarras dans les mouvemens jusqu'à l'immobilité la plus absolue.
Pour constater l'existence de l'hémiplégie , il suffit d'un coup d'oeil jeté sur la face du malade. La bouche est attirée du côté correspondant à la blessure; la joue du côté opposé est molle et flasque, et se laisse distendre par l'air qui sort de la poitrine: les paupières sont à demi entr'ouvertes ; si on lève le bras ou la jambe du côté opposé à la blessure, et qu'on abandonne ensuite ces membres à leur propre poids , on les voit retomber pesamment sur le lit comme des parties tout-à-fait inertes ; tandis que les membres de l'autre côté résistent toujours plus ou moins à l'action de leur pesanteur, et luttent aussi plus ou moins contre l'elfort que l'on fait pour les soulever; si l'on pince fortement la peau qui couvre les membres non paralysés ,^ le malade , bien que plongé dans un coma profond , les retire , et donne d'autres signes de douleur ; si l'on pince ceux du côté paralysé, comme la paralysie porte beaucoup plus sur la mobilité que sur la sensibilité, le malade se plaint encore ,etil cherche à écarter la cause delà douleur, en portant avec effort la main ou le pied sains sur ces membres; mais ceux-ci restent complètement immobiles.
On voit , dans quelques cas fort rares , et qui doivent être regardés comme très-heurcux , ces accidens se dissiper peu à peu , le blessé reprendre connaissance , et la liberté des mouvemens se rétablir graduellement, aiusi que la
sensibilité. Dans d'autres cas plus ordinaires , mais encore fort rares , le. facultés intellectuelles se rétablissent, mais les malades restent hémiplégiques ou c'est l'hémiplégie qui disparait , tandis que les facultés intellectuelles ne si rétablissent qu'en partie; ou enfin les malades restent à la fois idiots, ou ma niaques et hémiplégiques; mais le plus souvent, si l'art n'intervient pou: enlever l'agent de compression , les accidens augmentent, et la mort survien en peu de temps.
La commotion du cerueau a lieu toutes les fois que cet organe éprouve ur ébranlement violent et général.
Les causes qui la produisent le plus facilement sont les chocs des corps orbe; mus avec une grande vitesse, et les chutes de la hauteur du corps ou d'un liei, élevé , sur la tête ; il n'est pas même indispensable, pour que le cerveau éprouve une commotion , que le crâne soit directement frappé ; la secousse transmise £ la tête par une chute d'un lieu élevé sur les pieds , ou par un violent ébranlement éprouvé par les membres , ainsi que cela a lieu à la suite des plaies d'armes à feu, suffit pour la produire, par contre-coup.
La commotion du cerveau a des degrés d'intensité très-nombreux.
Le plus faible est caractérisé par un étourdissement de très-courte durée Dans le plus fort, toutes les fonctions cérébrales sont instantanément anéanties le blessé tombe mort, sans qu'aucun laps de temps appréciable sépare l'instanl où il a reçu le coup de celui où il a cessé de vivre. Entre ces deux extrêmes s( présentent une foule de degrés intermédiaires : quelquefois, en même temps que l'étourdissement , ou à la place de celui-ci, le blessé a la sensation df bluettes lumineuses ; d'autres fois encore , sans perdre connaissance , il éprouve une contraction brusque de tous les réservoirs , et les matières fécales, l'urint et le sperme, sont excrétés involontairement; lorsque enfin la commotion est poussée aussi loin qu'elle peut l'être, sans occasionner la mort, qu'il y ait ou non j des évacuations involontaires, le malade perd immédiatement connaissance. '
Les effets de la commotion cérébrale présentent cela de particulier , qu'ils i ne sont jamais plus marqués qu'au moment même de l'accident, et qu'à partir i de ce moment ils tendent constamment à s'affaiblir. Les bluettes lumineuses ne durent ordinairement qu'un instant presque indivisible. Les évacuations invo- | lontaires sont également instantanées , et ne se renouvellent pas ; l'étourdissement est aussi, pour le plus souvent, passager. La perte de connaissance, i lorsqu'elle existe, suppose toujours une commotion forte, et elle constitue I l'accident le plus durable. Le malade se présente alors dans deux états fort dif- 1 férens : il est tranquille ou agité.
Dans le premier cas , il est d'abord immobile , pâle et froid ; son pouls est i petit, concentré, ordinairement lent; la respiration à peine sensible. Cet état ! n'a pas de durée fixe. Quelquefois il disparait dans l'espace de quelques heures ; i d'autres fois , la stupeur générale , le froid , la petitesse et la rareté du pouls , I durent plusieurs jours. Cependant, on voit peu a peu la peau reprendre sa cha- . leur et sa coloration naturelles ; le pouls devient plus fort et plus régulier , i mais il reste lent; la stupeur fait place à tous les phénomènes d'un sommeil i tranquille , profond et naturel. Lorsque l'on agite et que l'on pince le malade ■ peu de temps après l'accident, il donne d'abord , sans se réveiller, des signes i d'impatience plus ou moins marqués. Quelque temps après, si on le soumet i aux mêmes épreuves , il ouvre brusquement les yeux , comme un homme que ( l'on réveille en sursaut, et les referme en murmurant. Plus tard, on peut ' fixer son attention pendant quelque temps, c'est-à-dire qu'il entend les ques- ! tiens qu'on lui adresse, et qu'il cherche à y répondre. 11 ne peut d'abord y i i parvenir , et pousse quelques sons inarticulés et inintelligibles , puis s'endort de i nouveau ; puis , plus tard , il articule les premiers mots d'une réponse , et bal- i . butie le reste en retombant dans son assoupissement, et témoignant toujours , ; par le ton de brusquerie qu'il prend , qu'il est mécontent de ce qu'on le dérange | de son sommeil. Enfin il recouvre la faculté de rallier et de comparer ses i idées; il finit par prononcer des phrases complètes, perd peu à peu sa pro- I pension au sommeil , et revient à son état naturel.
Dans le second cas , c'est-à-dire quand le malade est agité , aussitôt après le coup , il perd connaissance , il est pâle et froid ; mais son pouls est serré et fréquent. Mis dans son lit, il change à chaque instant de position et pousse des plaintes et des gémissemens continuels. Ses paupières sont rapprochées. Il ne répond point aux questions qu'on lui adresse. Peu à peu, cependant, il se ré- ; chauffe , et son pouls acquiert beaucoup de fréquence , de raideur et de vitesse, i Si on le pince, il le sent et se plaint vivement, mais ne s'éveille pas. Cet état j dure plus ou moins long-temps sans rémission ni la nuit ni le jour; mais enfin i I le calme renaît et le malade reprend sa connaissance et la faculté de parler sans 1 1 passer par toutes les phases de l'état précédent; le pouls conserve pendant I long-temps de la fréquence. Celte seconde variété de commotion cérébrale estii i fort rare : je ne l'ai observée que deux fois , mais toujours avcfc les mêmes ca- ' I ractères : je ne l'ai vue décrite nulle part. I
Il faut presque toujours plusieurs semaines pour que le dérangement de l'in- j i telligence puisse disparaître complètement. Mais il arrive quelquefois quela^j commotion altère non-seulement le siège des facultés intellectuelles , mais !< encore celui des perceptions sensitives. Le malade est sourd ou aveugle. Dans ce cas, le retour des facultés intellectuelles précède constamment celui des sens; ceux-ci se rétablissent beaucoup plus lentement, et même quelquefois l'infirmité persiste malgré les traitemens les mieux dirigés.
Enfin, dans quelques cas l'ébranlement éprouvé par la substance cérébrale est tel que l'inflammation est la suite de l'altération de texture qu elle a éprouvée , et que les accidens de la commotion sont remplacés par ceux de la cé-
nÉBHITE.
FRACTURE
FRACTURE
La contusion du cerveau est le rcsuUat de l'action sur le crâne ou sur les organes eux-mêmes d'un corps obtus qui a ou non déterminé la rupture de P'enveloppe osseuse. A moins que le choc ne soit très-violent, la contusion est en général le résultat de l'action d'un corps plus étroit à sa surface que celui qui produit la commotion ; c'est-à-dire qu'à vitesse égaie, un corps offrant une large surface produira la commotion du cerveau , avec ou sans fracture, tandis qu'un corps plus aigu pourra enfoncer ilirectement le crâne , et comprimer le [cerveau sans produire de commotion. Il résulte de là que , même avec une fracture du crâne , la commotion et la contusion cérébrales peuvent exister isolément.
Quoi qu'il en soit, la contusion est ordinairement directe, mais elle peut ussi être TelTet d'un contre-coup et exister par conséquent dans un point du ;erveau autre que celui qui a été frappé ; ordinairement alors c'est vers le inlf^oint diamétralement opposé à celui-ci qu'elle se rencontre. Dans cette affech jtion la substance du cerveau est eccliymosée et altérée.
Lorsque la contusion est très-étendue, ainsi que cela a lieu dans les chutes d'un lieu élevé, la mort en est la suite immédiate, comme lorsqu'il y a une vio- »'« lente commotion , et ce n'est qu'à l'ouverture du corps que l'on peut reconl'itiiLaitre à laquelle de ces deux causes la perte du malade doit être attribuée.
Mais quand la contusion n'occupe qu'un petit espace , elle ne produit d'a- '«i'Ibord aucun accident; le malade ne ressent que peu ou point de douleur à l'endroit contus. Le plus souvent cependant il voit au moment du coup quel- ([ues blueltes lumineuses, ou il éprouve un léger étourdissement , mais ces ;iccidens dépendent d'un degré léger de commotion qu'éprouve presque toujours le cerveau en même temps qu il est contus. "Mis Ce n'est qu'après quatre ou cinq jours que les accidens de la contusion se 'Ml font remarquer. Ces accidens sont ceux de la cérébrite. Les yeux deviennent ' rouges ou larmoyans, et acquièrent une grande susceptibilité à la lumière; la face se colore , et il survient de la céphalalgie , avec une douleur profonde et uriii pulsative , correspondante au point où existe la contusion cérébrale , le délire ;>w se manifeste ; le malade a des mouvemens convulsifs dans les membres , ou les membres sont contractés ; le pouls est plein ou élevé, sans être très-fréquent, jet la mort ne tarde pas à survenir. Souvent cependant, vers la fin de la maladie ,on voit apparaître des symptômes de compression , qui indiquent toujours le passage de l'inflammation à la suppuration ; c'est-à-dire la formation d'un abcès dans la subtance du cerveau.
On peut distinguer facilement la contusion , la commotion et la compression ieil cerveau , lorsqu'elles ex'istent isolément ; puisque en général, lorsque la tlil Compression , ou plutôt l'épanchement qui la produit , est la suite immédiate ttij d'un coup , les symptômes n'en commencent à devenir apparens que quelques liili, iustans après, qu'ils vont en augmentant graduellement, et que les principaux dji- de ces symptômes sont l'hémiplégie et la respiration slertoreuse ; tandis que les lier effets de la commotion ne sont jamais plus marqués qu'au moment même de imell l'accident , qu'ils vont graduellement en diminuant , qu'il n'y a point d'hémilUi ple'gie , et que le principal de ces accidens est l'assoupissement; et qu'enfin les rr accidens de la contusion , nuls au moment de l'accident, ne commencent à se manifester qu'au bout de plusieurs jours , et sont ceux de la cérébrite.
Mais ces trois lésions n'existent pas toujours isolément ; le plus souvent , au contraire , elles sont unies deux à deux, ou toutes les trois ensemble.
Lorsqu'il existe en même temps enfoncement considérable des fragmens et forte commotion du cerveau , le malade off're de suite la perte de connaissance iqui caractérise la commotion, et l'hémiplégie ainsi que la respiration stertojreuse, qui caractérisent la compression.
i Lorsqu'il existe en même temps une commotion et une compression par épanchement de sang , entre la dure-mère et les os, ou à la surface du cerveau, et que l'on est appelé auprès du blessé immédiatement après l'accident, il y a encore, comme dans le cas précédent, perte immédiate de connaissance par l'effet de la commotion; mais on peut presque toujours suivre les progrès de la paralysie , qui ne commence ordinairement à se manifester que quelques linstans après le coup, et augmente ensuite graduellement.
Lorsqu'il y a commotion et contusion, la perte de connaissance, le profond sommeil , existent seuls jusque vers le quatrième ou cinquième jour , époque à laquelle l inflammation cérébrale se développe ; alors on voit se joindre aux symptômes précédens , l'agitation , le délire, les mouvemens convulsifs, et la contracture des membres qui caractérisent cette inflammation : c'est seulement vers le douzième jour que la suppuration se forme, et que l'hémiplégie |se manifeste.
\ Lorsqu'il existe en même temps une compression et une contusion , à l'hémijplégie existant d'abord par le tait seul de la compression, se joignent vers le icinquième jour l'élévation du pouls, et la coloration de la face, qui indiquent que le cerveau a été contus et qu'il s'enflamme. Il y a cependant des cas où les choses se passent autrement. Deux fois j'ai vu l'hémiplégie être précédée et accompagnée de mouvemens épileptiformes de tout le côté du corps opposé à la blessure du cerveau. Ces mouvemens , d'abord éloignés, se rapprochèrent de [plus en plus et finirent par être presque continuels ; ils commencèrent vers le troisième jour et amenèrent promptement la mort ; et ce ne fut que tout-à-fait vers la fin de la maladie que l'hémiplégie fut bien caractérisée ; il y avait perte de connaissance, mais la respiration n'était pas stertreuse.
Dans les deux cas on trouva un énorme épanchement de sang de plusieurs lignes d'épaisseur , et couvrant tout un hémisphère cérébral , et une contusion par contre-coup de la substance du cerveau. Faut-il absolument pour que les accidens hémiplégiques soient ainsi remplacés ou marque's par des accidens
épileptiformes , et que la respiration perde le caractère stertoreux qui est la suite ordinaire de la compression , que la contusion soit par contre-coup, et que l'épanchement soit très-considérable? Je ne saurais l'aflirmer, parce que je ne saurais en dire ni en comprendre la raison ; mais ce que je puis dire, c'est qu'ayant une première fois observé cette réunion de symptômes singuliers, il m'a été impossible de ne pas les reconnaitre lorsqu'ils se sont présentés une seconde fois à mon observation , et de ne pas m'attendre à retrouver les mêmes lésions ; et l'événement a justifié mes prévisions. Dans le premier cas , il s'agissait d'une contusion par contre-coup du lobe moyen du cerveau ; dans le second, dune semblable lésion du lobe antérieur, et dans les deux cas il y avait un épanchement à la surfacè de l'hémisphère correspondant d'au moins quatre onces de sang coagulé.
Quoi qu'il en soit , lorsque la compression et la contusion réunies se manifestent par leurs symptômes ordinaires et qui ont été exposés plus haut, il e.<it diflicile de distinguer les signes de l'épanchement consécutif indiquant la terminaison de l'inflammation par suppuration. Cependant il y a presque toujours alors, vers l'époque où l'on sait que se manifeste ordinairement la suppuration, une augmentation des symptômes de compression qui hâtent la perle du malade.
Enfin , quand le coup a été assez fort pour produire la commotion générale , l'épanchement de sang et la contusion du cerveau , et que l'on est appelé assez à temps pour observer la succession des phénomènes morbiiles, on voit d'abord se manifester les symptômes de la commotion , puis à ceux-ci se joindre bientôt ceux de la compression , et enfin ceux de l'inflammation cérébrale se déclarer les derniers.
Traitement. De tout ce qui précède , il résulte, que la vue et le toucher sont les seuls moyens par lesquels on puisse distinguer sûrement une contusion du crâne d'avec une fracture de celte boîte osseuse; que ces deux sortes de lésions n'ont par elles-mêmes ni plus ni moins de gravité au crâne que partout ailleurs ; que ce sont les lésions du cerceau qui font toute la gravité de ces blessures , et qu'enfin ce viscère peut-être affecté de compression, de commotion et de contusion. Cette manière de considérer les fractures du crâne simplifie beaucoup la thérapeutique de ces fractures , car il en résulte que c'est l'état du cerveau qui doit seul être pris en considération dans le choix des moyens que l'on met en usage pour prévenir ou pour en combattre les suites.
Celles que n'accompagne aucun accident cérébral, se traitent comme les plaies ou les contusions simples de la tête, c'est-à-dire avec plus d'énergie que l'on en déploie ordinairement contre les fractures ordinaires, à cause du voisinage d'un organe important à la vie. Le malade sera saigné en proportion de la force de sa constitution et de la violence présumée du coup ; on prescrira l'abstinence des alimens , les boissons délayantes, les laveraens et les pédiluves irritans. S'il existe une plaie , les bords en seront rapprochés ; dans tous les cas on couvrira le lieu de la blessure de compresses imbibées de liqueurs résolutives froides, et l'on continuera ces applications aussi long temps que l'on aura à craindre le développement de quelques accidens cérébraux. On insistera sur ce traitement avec d'autant plus d'énergie que le blessé aura éprouvé, au moment du coup , des vertiges , de l'étourdissement ou la sensation de blueltes lumineuses , et s'il a perdu connaissance, en un mot s'il a éprouvé quelques symptômes même passagers de commotion cérébrale.
Loisqu'il existe une commotion cérébrale, les moyens à opposer à cet accident varient selon le degré même de la commotion et l'époque à laquelle on est appelé à administrer les secours de l'art.
Si l'on arrive au moment de l'accident , que la commotion soit très-forte , et que le blessé soit dans un état voisin de la syncope , il faut s'occuper sans délai (ie ranimer les mouvemens du cœur et de rappeler la chaleur à la périphérie du corps. On remplit cette importante indication en administrant à l'intérieur , si le malade peut avaler, quelques stimulans difl'usibles , en faisant respirer des odeurs fortes , en frictionnant toute la surface du corps et surtout la région précordiale , avec des brosses ou des flanelles sèches , ou imbibées de licjueurs stimulantes; enfin, en appliquant des sinapismes aux pieds ou aux jambes , ou même , si le cas est urgent, en faisant usage de l'eau bouillante pour déterminer la vésication de la peau. Toutefois ce n'est que dans les cas extrêmes que 1 on doit recourir à ces moyens ; ils doivent être proscrits, ainsi que les vulnéraires de toute espèce , toutes les fois que les batlemens du cœur ne sont point assez affaiblis pour que l'on ait à craindre qu'ils cessent complètement.
Quand la commotion est moins forte, que les mouvemens du cœur, bien que ralentis , ont de la force, ou quand ils ont été rétablis, que le pouls a de la consistance et de la fermeté, alors il faut mettre en usage les évacuations sanguines , soit générales, soit locales, et pratiquées au moyen de sangsues que l'on applique presque en permanence derrière les oreilles , jusqu'à ce que l'é- ])oque où l'inflammation cérébrale a coutume de se déclarer soit passée , c'est-àdire jusqu'au sixième ou septième jour, et dont on proportionne le nombre à la force présumée du coup et à la vigueur du sujet. Alors on cesse de tirer du sang, et l'on substitue aux évacuations sanguines les sinapismes promenés autour des pieds et aux jambes , ou mieux les vésicatoires volans autour de la tête , et les boissons délayantes et laxatives. Ces moyens , auxquels on ajoute alors ordinairement un séton à la nuque , non-seulement fout disparaître les effets ordinaires de la commotion cérébrale, mais encore ils suffisent pour combattre la surdité ou la cécité, qui sont quelquefois la suite de cet accident.
Bien entendu qu'ils ne doivent être administrés dans toute leur rigueur que dans les cas de commotion forte. Si celle-ci a été faible et n'a déterminé que des accidens passagers , on doit se borner à une saignée de précaution , et observer
FRACTURE
FRACTURE
ensiiile altentivement 1 elat du malade jusqu'après l époquc de l'inflammatiou cérébrale , afin de remédier aux accidens qui pourraient survenir.
Lorsqu'à la suite de la contusion du cerveau les accidens de la cérébrite se manifestent, et lorsqu'à ceux-ci se mêlent ceux de la compression . qui indiquent que l'inflammation s'est terminée par suppuration , on conseille d'ouvrir Je crâne si cela est possible, pour donner issue à la matière pulpeuse mêlée à une certaine quantité de sang en laquelle la substance cérébrale est convertie.
Quand il y a compression cérébrale, et que les accidens qui la caractérisent sont survenus peu de temps après le coup , de manière à ce que l'on ne puisse pas les attribuer à la formation d'un abcès et qu'ils n'augmentent pas d'intensité, il faut, lors même qu'il y a enfoncement des os , chercher à guérir le malade sans opération. Pour cela on fera une ou deux saignées du bras et même du pied ; des sangsues en nombre proportionné à l'intensité des accidens et à la force du sujet seront appliquées en permanence derrière les oreilles .jusqu'à ce que l'époque du développement de l'inflammation soit arrivée. Alors , surtout si le pouls se relève , on reviendra à la saignée générale , et l'on continuera ensuite les sangsues autant que les forces du malade le permettront. Dès le début du traitement , on fera appliquer sur la tète et maintenir constamment des compresses trempées dans l'eau froide , qui devront être souvent renouvelées, afin qu'elles ne se sèchent ni ne s'échauffent. Le petit-lait émétisé ou de légers purgatifs seront en même temps administrés pour établir une irritation dérivativc sur le tube digestif, tandis que des sinapismes qu'on laissera peu séjourner, mais qu'on renouvellera souvent , seront appliqués sur les jambes , afin d'opérer la même action sur la peau.
Si l'on s'aperçoit que les symptômes s'amendent , il faut insister avec persévérance sur le mode de traitement.
J'ai ainsi guéri ou vu guérir , non seulement des individus atteints de symptômes de compression par épanchement, mais encore des individus atteints de fracture au crâne avec enfoncement des fragmens, et qui n'ont conservé d'autres traces de leur accident qu'une dépression sensible au toucher et quelquefois à la vue , au lieu où avait existé la fracture.
Il faudra encore , à bien plus forte raison , essayer le même mode de traitement , s'il y avait en même temps une plaie aux parties molles et une fissure ou même un enfoncement léger des os, sans symptômes très-marqués de compression. La plaie sera réunie et traitée ensuite comme une simple plaie de tête, c'est-à-dire en prenant toutes les précautions pour prévenir l'inflammation des viscères encéphali(iues. Cette méthode vaut mieux que celle qui consistait à ouvrir le crâne dans tous les cas de fracture de cette boîte osseuse. Il ne faut jamais oublier que l'introduction de l'air dans le foyer d'une fracture ou d'une contusion, a toujours des résultats fâcheux, et qu'il ne faut pas , sans nécessité, y exposer le cerveau.
Mais, toutes les fois que l'enfoncement des os est très-cônsidérable , qu'il y a plusieurs fragmens, que quelques-uns de ceux-ci sont engagés dans la substance cérébrale ; toutes les fois que les symptômes de compressions s'aggravent rapidement, surtout si déjà l'on a essayé d'en arrêter inutilement les progrès; toutes les fois , enfin , que ces symptômes succèdent à ceux de la contusion , ou pour mieux dire à ceux de l'inflammation que cette contusion a provoquée, il n'y a plus à hésiter, il faut sur-lc-champ ouvrir aux liquides épanchés une issue, et relever les pièces d'os enfoncées vers la substance du cerveau : c'est ce que l'on fait par l'opération du trépan.
11 s'agit , lorsque cette opération est jugée nécessaire , de décider si elle est possible, c'est-à-dire si l'épancheroent est situé dans un lieu accessible aux instrumens; et pour cela il faut, avant tout, déterminer quel est son siège. ,
En général, s'il existe une plaie avec fracture directe, comme la plaie rend facile le diagnostic de la fracture , et qu'il existe toujours un épanchement derrière la solution de continuité de l'os , il est facile de reconnaître le siège de la lésion du crâne et le lieu où il faut trépaner. On peut encore assez sûrement déterminer l'un et l'autre , quand les symptômes de compression ont succédé à ceux de la contusion , parce que celle-ci a lieu ordinairement vers le point de la périphérie du cerveau qui correspond au lieu sur lequel le coup a porté, et que c'est dans le même lieu que se forme la suppuration ; mais quand l'épanchemeut s'est formé au-dessous et par l'effet d'une fracture indirecte , lorsque la contusion et l'épanchcment de sang extérieurs , sont frès-étendus et très-considérables, il est fort difficile de déterminer le lieu où il convient de perforer le crâne. Alors , à défaut de signes sensibles, il faut s'aider des signes rationnels dont il a été parlé , et lorsqu'on a quelque raison de soupçonner le lieu qu'occupe l'épanchement, ilrfaut, au risque même de se tromper, pratiquer l'opération. C'est ici surtout qu'il vaut mieux employer un moyen incertain, que de n'en employer aucun. L'opération du trépan ne peut plus rien ajouter à la gravité de l'état du malade , et elle peut le sauver quand on rencontre juste. Je dis qu elle peut le sauver , et cependant il convient de dire qu'il ne suffit pas de découvrir le lieu précis qu'occupe l'épanchement, pour lui procurer un écoulement f;icile. 11 faut savoir, eu effet, que rarement la matière de ces épanchemeus reste fluide, le sang , ordinairement étendu en nappe, ou infiltré dans le tissu cellulaire sous-arachnoidien , se coagule; de sorte qu'il est impossible de l'extraire , au moins en totalité ; le pus , quand il est le résultat de 1 inflammation des méninges , forme ordinairement une couche adhérente à leur surface, ou .1 est infiltré dans le tissu cellulaire sous-jacent. Ce n'est que lorsque l'inflammation aflecte la substance même du cerveau , et est le résultat d'une contusion, ou lorsqu'elle dépend de la présence d'une esquille ou d'un autre corps
étranger qui a déchiré le tissu de l'organe , et qui y séjourne , qu'il se forme ufi véritable abcès dont on puisse procurer l'évacuation.
Il résulte de là que , dans la plupart des cas où la compression du cerveai^ est produite par des épanchemens de sang ou de pus, l'opération du trépan J bien que la seule ressource qui reste au malade , offre peu de chances de salutj C'est en se fondant sur ce fait que Desault avait fini par en abandonner tout-àfait l'usage, et par le remplacer par l'emploi des révulsifs , et spécialement dej l'émétique en lavage sur le canal intestinal. Cependant, lorsque l'on considère' que cette opération , en ouvrant le foyer principal de l'épanchement, peut con-l duire à enlever la cause la plus active de la compression , et à ne confier à l'action des vaisseaux absorbans que la moindre partie de la masse de l'épanchement , on sera conduit à l'opinion qu'il est encore utile de la pratiquer; et cettt opinion sera fortifiée par les succès que Pott , Quesnay et d'autres ont obtenu: par ce moyen.
Il conviendra seulement d'être réservé sur le pronostic , et de présenter l'o pération à faire comme une ressource incertaine , surtout si le délire , la rarelt du pouls et les autres symptômes ordinaires de l'inflammation des méninges ont précédé ceux de l'épanchement, de manière à faire croire que ce sont lei membranes qui ont suppuré, et non la substance du cerveau , ou si l'ecchymos» des paupières, les hcmorrhagies nasales ou par L-s conduits auditifs, ont ei lieu , parce que ces phénomènes indiquent d'une manière à peu près certaine que la fracture et par conséquent l'épanchement s'étendent à la base du crâne ( y oyez Trépak- )
FRACTURES DES VERTEBRES.
Les mêmes raisons qui m'ont fait comprendre dans une description commuD(! les fractures de tous les os du crâne, m'obligent d'étudier en masse les fractu-i res des vertèbres.
De même que les fractures du crâne , les fractures des pièces dont se com' pose la colonne vertébrale sont moins importantes sous le rapport de la sol tion de continuité de l'os en elle-même , que sous celui de la lésion de la moelh épinière ou de ses enveloppes.
Ces fractures sont assez rares , parce que les vertèbres , os courts , mobile: les uns sur les autres, et protégés par des masses épaisses de parties molles offrent peu de prise à l'action des violences extérieures.
Elles occupent, ou la région cervicale, ou la région dorsale , ou la régioi lombaire, et affectent le corps, les lames ou les apophyses des vertèbres.
Causes. Elles reconnaissent ordinairement pour causes un choc direct, pro duit , soit par une chute , d'un lieu élevé . sur le dos , soit par la chute ou 1 passage d'un corps grave sur la région postérieure du tronc , soit par les pro jectiles lancés par la poudre à canon.
Symptômes et signes. Tant que la fracture se borne à détacher une apopliysépineuse ou une des apophyses transverses de la vertèbre , les signes de la ma ladie sont souvent difficiles à distinguer de ceux d'une simple contusion de parties molles des régions rachidiennes. Cependant, lorsqu'une apophyse épi neuse est rompue à sa base , on peut encore, dans certains cas, en la saisissant par son sommet, et en lui imprimant des mouvemens latéraux , constater li mobilité et la crépitation.
Lorsque la fracture affecte une seule des lames des vertèbres, sans déplace* ment, il est encore impossible de la reconnaître; mais quand les deux lame sont fracturées, en saisissant le sommet de l'apophyse épineuse correspondante! il est facile d'apercevoir la mobilité et la crépitation , et de reconnaître qu( cette mobilité et cette crépitation siègent plus loin que la base de l'apophysi épineuse. Lorsque la fracturé des lames existe , et qu'il y a enfoncement de fragmens, on le reconnaît à la paralysie de toutes les parties dont les nerf partent de la moelle épinière au dessous du point où celle-ci est comprimée
Mais c'est surtout lorsque la fracture afTçcte le corps même des vertèbres, di manière à rompre la colonne verti brale proprement dite, que les signes en sow fortement et clairement exprimés.
Le malade ne peut se relever, ou il retombe aussitôt après l'avoir essaye', i ressent une douleur des plus vives à l'endroit correspondant à la fracture, do leur augmentée par les plus légers mouvemens de flexion, d'extension , ou d' rotation du tronc ; il éprouve en outre de l'engourdissement, de la pesanteur ou une insensibilité complète, avec perte des mouvemens, dans toutes les par ties du corps qui tirent leurs nerfs de la partie de la moelle épinière inférieure la fracture. Ainsi , la paralysie des membres inférieurs , du rectum et de la vas sie, est le résultat de la fracture qui a son siège au niveau des lombes; ell envahit de plus les parois de la poitrine quand la solution de continuité attaqui quelque vertèbre dorsale; elle s'étend aux membres supérieurs quand c'est 1 colonne cervicale qui est rompue ; enfin , une mort instantanée , par asphyxie^ est le résultat des fractures qui ont leursidge à la colonne cervicale, au-dessu du point d'origine du nerf diaphragmatique. En même temps la colonne épi nière est ordinairement déformée, une des apophyses épineuses est plus sail lante ou plus enfoncée que les autres ; on peut , en la faisant mouvoir, sentir l mobilité et la crépitation; mais c'est surtout lorsque le malade fait quelquei mouvemens du tronc que ce symptôme se fait remarquer.
Ces différens symptômes , joints à la circonstance d'un coup violent reçu s' la partie , ne peuvent guère laisser de doute sur l'existence d'une fracture del colonne vertébrale. Toutefois , les symptômes de cette affection ne sont pas tou jours aussi clairs que je viens de le supposer. i
Dans quelques cas on ne sent point la crépitation , et l'on ne peut reconnaîtffli la difFormilé dépendante du déplacement , soit que celui-ci soit peu considérait
llig
rRACTURE.
