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ble, soit que le gonflement survenu soit trop fort, et l'on ne peut alors que frcsdiflicilcment distinguer la fracture de la colonne vertébrale de la simple commotion de la moelle cpinière ; mais alors il n'y a aucun inconvénient pour le malade , puisque les deux affections réclament le même traitement. 11 en est de même des luxations du corps des vertèbres qui suivent la seconde, parce que ces luxations supposent presque toujours la fracture des apophyses articulaires; qu'elles offrent les mêmes symptômes , et ne présentent aucune différence dans les indications thérapeutiques.

Ainsi que cela a déjà été dit, la compression de la moelle épinière est le résultat ordinaire des fractures du rachis , et son effet plus constant encore est la commotion de cet organe , d'une texture aussi délicate que celle du cerveau , et mal assujéti dans le large canal qui l'enveloppe. Dans quelques cas encore , la moelle est contuse , soit par le corps vulnérant qui a percé son enveloppe osseuse , soit par les fragmens eux-mêmes qui peuvent avoir pénétré dans sa substance.

La commotion de la moelle et la compression de celle partie s'annoncent par les mêmes symptômes : ce sont ceux de la paralysie; seulement quand on est à portée d'étudier la marche des accidens, et que la compression est produite , nou par un fragment enfoncé, mais par un épanchement de sang, on peut suivre les progrès de la paralysie , et déterminer qu'elle est due à un épanchement croissant, et non à une commotion, dont les effets ne sont jamais plus marqués qu'au moment du coup. Les effets de la contusion sont ceux de la myélite ; ils commencent à se manifester cinq ou six jours après la blessure.

Les fractures des apophyses épineuses et transverses n'offrent aucune gravité ; il en est de même de celles des lames quand elles ne sont point accompagnées d'enfoncement des fragmens et de compression de la moelle épinière ; mais les fractures des lames , lorsqu'elles sont accompagnées de symptômes de compression de la moelle, les fractures du corps des vertèbres , parce qu'elles sont toujours accompagnées de ces symptômes , doivent être regardées comme des maladies de la plus grande gravité.

Quand la lésion de la ipoelle épinière n'étant pas située de manière à interrompre tout-à-coup la respiration , la mort n'arrive pas au moment même, ou peu de temps après l'accident, elle survient ordinairement à l'époque où l'inûamraation s'élablit.

Celle-ci remonte en effet du lieu de la blessure vers l'origine de la moelle, et comme l'un de ses effets est de produire la paralysie dans tous les organes qui tirent leurs nerfs de la partie de la moelle qu'elle envahit , il en résulte que l'on peut en quelque sorte suivre ses progrès en suivant ceux de la paralysie , qui s'étend de bas en haut, et finit par faire périr le malade quand, après avoir frappé d'immobililé les parois de la poitrine, elle atteint en6n le diaphragme , en envahissant l'origine des nerfs diaphragm.itiques .

Si l'inflaramalion est arrêtée dans sa marche ascendante, les malades succombent plus tard; mais en général, non moins sûrement, aus suites delà paralysie ; il se forme sur les points sur lesquels repose le corps , sur la région sacrée , sur les régions trochantériennes , aux mollets , aux talons , etc. des escarrhcs larges et profondes , qui sont Toccasion d'une suppuration abondante et de l'apparition des sueurs et autres accidens colliquatifs auxquels le malade ne tarde pas à succomber.

Enfin , dans quelques cas, les malades sont pris de péritonite.

Les exemples de guérison sont des plus rares.

Traitement. Les fractures des apophyses des vertèbres , et celles de leurs lames , ne présentent d'autres indications que celles des contusions de la région radiidienne , avec lesquelles leurs symptômes se confondent , d'ailleurs , ainsi qu'il a déjà été dit.

On ne doit jamais tenter de réduire les fractures du corps des vertèbres , parce que les efforts exercés dans ce but exposeraient presque nécessairement à augmenter la compression de la moelle par le dérangement de quelques fragmens , ou à la faire déchirer par les esquilles , ou à irriter , déchirer ou enflammer ses enveloppes , ou enfin à ouvrir quelque vaisseau , et à déterminer un épanchement sanguin mortel dans le canal vertébral.

Il faut donc , dans tous les cas , se borner à faire prendre au malade une position convenable , et à traiter par des moyens appropriés la contusion des parties molles externes , et surtout les lésions diverses de la moelle épinière.

Il faut nécessairement que le tronc soit redressé , pour ramener les fragmens au niveau. On peut , pour cela , coucher le malade sur le dos , mais alors la pression opérée par le poids du corps , sur le lieu de la fracture, augmente les douleurs, et peut quelquefois enfoncer les fragmens vers la moelle épinière ; et , d'ailleurs , il est fort difficile de mettre le malade dans une situation assez horizontale pour que le rachis ne se trouve pas, par l'élévation des épaules et de la partie supérieure du tronc , plié à angle au lieu correspondant à la solution de continuité.

Il me semble que, en général, il vaut mieux faire coucher le m.ilade sur le ventre. Lorsque le malade a le courage de conserver cette position gênante , on y trouve l'avantage de réduire mieux la fracture sans secousses et sans efforts , et par le seul effet de la position , de mettre à découvert le lieu blessé, et de pouvoir recouvrir la partie de nombreuses sangsues et de fomentations résolutives , que I on renouvelle en proportion des symptômes inflammatoires.

Cette position offre à la vérité plusieurs inconvéniens : il est difficile , par exemple, de sonder le malade quand il y a paralysie delà vessie, ce qui est commun ; ensuite les tégumens des genoux se gangrènent souvent , moins profondément pourtant que les tégumens de la région sacrée ; mais malgré ces inconvéniens , cette position , dont on peut se dispenser quand la fracture a son

UlCT. DE MÉDECINE ET DE CniKl'aGlE PRATIQUES.

siège à la région cervicale, me paraît encore utile lorsque la fracture siège audessus des lombes.

A ces moyens enjoindra l'emploi d'une ou deux saignées générales au début du traitement.

S'il survient des symptômes d'inflammation de la moelle épinière ou de ses membranes, il faut revenir et insister avec force sur les saignées locales et générales, sans quoi la perte du malade est assurée.

Tant qu'il n'y a que (les symptômes de compression de la moelle, sans douleurs vives et sans symptômes inflammatoires , on jieul se borner aux simples applications de sangsues.

Viguerie a pourtant proposé dans ce cas de trépaner la colonne vertébrale.

Cline , Tyrrel et Barton ont exécuté cette opération ; ils se sont servis tous trois de la scie , dite de Hey , pour couper de chaque côté de l'apophyse épineuse l'arc postérieur de la vertèbre qui était fracturé et enfoncé , et qu'ils ont ainsi détaché et extrait. Mais aucune de ces opérations n'a eu d'heureux résultats. J'ignore à quelle nature d'accidens a succombé le malade opéré par Cline,* celui de Tyrrel est mort de péritonite trois semaines après l'opération, et celui de Barton , après un retour momentané de la sensibilité dans les parties , a été pris le troisième jour d'un violent frisson, et il est mort douze heures après.

On doit toujours s'abstenir, dans les premiers temps , de prescrire des purgatifs , même doux , bien que cette pratique ait été conseillée par des praticiens recommandables ; parce qu'ils pourraient avoir l'inconvénient d'irriter le tube digestif, à une époque où toute espèce d'irritation doit être évitée. Ce n'est donc que quand toute crainte d'inflammation est complètement dissipée, que l'on peut administrer ce genre de médicamens. Toutefois, leur utilité n'est jamais aussi grande que pour les lésions du cerveau , à la suite des fractures du crâne.

Lorsque la fracture du rachis est accompagnée de la lésion de quelque vaisseau , sans plaie extérieure , il est si diflTicile de distinguer cet accident d avcc un simple épanchement de sang dépendant de la contusion et de la déchirure des parties molles , que l'on ne reconnaît ordinairement que ce dernier genre de lésion et que l'on se borne ordinairement à l'emploi des moyens qui y sont applicables. Mais lorsqu'il y a plaie , la lésion d'un vaisseau important s'annonce par une hémorrhagie extérieure , et dans les cas où cette hémorrhagie deviendrait inquiétante, il faudrait y remédier. Le hioyen que l'on devrait préférer serait la ligature du vaisseau , toutes les fois qu'il peut être mis à découvert et saisi; dans le cas contraire , on a proposé le tamponnement et la cautérisation ; mais ces deux moyens offrent des inconvéniens et des dangers. Le tamponnement est infidèle , parce que l'on ne peut point y joindre l'emploi de la compression qui en assurerait le succès, car cette compression pourrait en même temps déplacer les fragmens et réagir sur la moelle ; d'un autre côté , ce ne sera jamais sans danger d'enflammer la moelle ou ses enveloppes que l'on ira porter le feu dans son voisinage. Il résulte de là qu'il ne faut employer ces deux moyens que quand l'hémorrhagie dure assez de temps et est assez abondante pour devenir dangereuse ; et dans ce cas , je pense qu'il faudrait d'abord essayer le tamponnement, et n'employer le cautère actuel qu'après que l'inefficacité de celui-ci aurait été bien constatée.

Un des effets les plus constans de la fracture des vertèbres est , ainsi que je l'ai dit, la paralysie de tous les organes qui reçoivent leurs nerfs de la partie de la moelle inférieure à la lésion , et , par suite de celle-ci , la paralysie de la vessie, d'où résulte la rétention d'urine.

Beaucoup de praticiens conseillent , pour remédier à cet accident , de laisser une sonde à demeure dans la vessie; mais l'expérience a prouvé que ce corps étranger a presque toujours pour effet de provoquer un catarrhe vésical , ou même une cystite; et que, dans quelques cas, le bout de la sonde venant appuyer sur la paroi postérieure de la vessie, détermine de l'inflammation dans le point correspondant , et une perforation à la suite de laquelle l'urine s'épanche brusquement dans la cavité du péritoine , en produisant une péritonite sur-aiguë qui fait périr le malade dans l'espace de quelques heures. Il vaut mieux introduire la sonde deux ou trois fois par jour , pour vider la vessie , avant qu'elle n'ait le temps de se distendre.

De temps à autre aussi on administrera un léger laxatif pour solliciter l'évacuation des matières qui s'accumulent dans le rectum.

Si les tégumens des parties sur lesquelles repose le poids du corps deviennent malades , il faut aussitôt les soustraire à la pression, en les plaçant sur un bourrelet présentant une ouverture à laquelle on les fait correspondre. On peut alors, par des topiques émolliens, faire avorter l'inflammation, après quoi tout en continuant de se servir du bourrelet, l'on recouvre la partie d'un triple emplâtre de diapalme ou de diachylum , pour doubler en quelque sorte les tégumens.

Lorsque la gangrène s'est déclarée , il faut faciliter la chute des escarrhes à l'aide des émolliens , d'abord ; puis ensuite de l'onguent styrax , et quand elles sont tombées, panser , comme on le fait, les plaies avec perte de substance.

Lorsque l'on a réussi à prévenir l'inflammation de la moelle et de ses enveloppes , et la formation d'escharres à la peau, ou lorsque l'on est parvenu à guérir ces accidens , et que la fracture est consolidée , si les malades conservent la paralysie des membres , il faut alors s'occuper de combrttre cet accident, et pour cela on conseille de couvrir le malade de flanelle de la tête aux pieds ; d'établir une suppuration profonde et permanente au moyen de cautères , ou de moxas que l'on établit au niveau de la fracture , et que l'on convertit en cautères ; de stimuler l'action des nerfs engourdis , par des frictions sur les membres , faites avec les linimens irritans , ammoniacaux , le baume de

FRACTURE

Fioraventi , la teinture de cantharides ; par des fumigations aromatiques sècbes et humides, les bains et les douches de Barréges et rélectricité ; enfin , en employant à l'intérieur , et quand toute trace d'inûammation a disparu depuis long-temps, Teslrait de noix vomique; mais les lésions étant ordinairement physiques, ces moyens ont pour la plupart du temps peu d'efïicacitc. ( f^ojez Paralysie. )

fractures des os de la face.

A. Fractures des os du nez. — La saillie du nez , le peu de solidité des os qui le forment et le peu d'épaisseur des parties molles qui les recouvrent , en rendent les fractures assez communes.

Causes. Les causes qui produisent celles-ci sont toujours directes , et sont, pour la plupart du temps , des coups ou des chutes sur la face.

Sjmplômes, A la contusion , ordinairement très-apparente et accompagnée de saignemens plus ou moins abondans par le nez, se joint la mobilité des os, que l'on met facilement en évidence en saisissant la base du nez entre deux doigts , et en lui imprimant quelques légers mouvemens latéraux , ou en pressant légèrement dessus. Ces manœuvres servent aussi à faire reconnaître la crépitation.

La fracture se présente h différens degrés de simplicité ou de complication. Assez souvent il n'y a pas de déplacement des fragmens. Dans d'autres cas , la cause ayant agi avec plus de violence , les os du nez sont enfoncés vers les fosees nasales , et l'on reconnaît cet accident plus au toucher qui fait sentir un vide , où Ton devait rencontrer la résistance offerte par les os du nez , qu'à la vue , parce que ordinairement le gonflement remplit le vide laissé par la dépression des os , et le masque.

Chez quelques sujets, la fracture s'est étendue du nez aux apophyses montantes des os maxillaires , et aux gouttières lacrymales. Alors la région de la gouttière lacrymale est ecchymosée, il y a larmoiement, et quelquefois il reflue par les points lacrymaux des larmes sanguinolentes. Enfin , dans quelques cas , et contre l'opinion de quelques pathologistes modernes, de Boyeret Delpech , entre autres , l'ébranlement se propage par la lame perpendiculaire de l'ethmoïde jusqu'à la lame cribleuse de cet os ; quelquefois il la rompt , et alors se manifestent les symptômes de compression cérébrale qui accompagnent ordinairement les fractures du crâne ; d'autres fois , sans fracturer l'ethmoïde , il se propage jusqu'au cerveau avec assez de force pour déterminer la contusion de cet organe , accident qui , ainsi que je l'aï dit ailleurs , ne se fait connaître que par les phénomènes de la cérébrite , qu'on voit survenir au bout de quelques jours. J.-L. Petit rapporte plusieurs faits de ce genre.

Le pronostic des fractures simples des os du nez est peu grave.

Il en est de même des fractures avec enfoncement lorsque l'on a pu replacer les fragmens. Dans le cas contraire, il reste de la difformité.

Les fractures qui s'étendent jusqu'à la gouttièàe lacrymale laissent quelquefois un larmoiement incurable qui tient ou à la prolongation de l'inflammation, sous forme chronique, ou au volume du cal.

Enfin , les fractures du nez qui s'étendent au crâne , ou qui sont accompagnées de contusion du cerveau , offrent toute la gravité reconnue à ce genre de lésions.

Traitement. Lorsque la fracture n'est accompagnée d'aucun déplacement , il sufiit de l'application de topiques résolutifs pour remédier à la contusion des parties molles ; mais si les fragmens sont enfoncés , il faut les replacer , et les replacer de bonne heure, parce que les os du nez étant en rapport avec des tissus abondamment pourvus de vaisseaux , leurs fractures se consolident rapidement, et qu'une réduction tardive deviendrait impossible et laisserait une difformité irrémédiable.

La réduction est facile. Une pince à anneaux fermée, ou tout autre le- ■vier de forme analogue, introduit dans la narine , jusqu'au dessous des os déplacés, sert à les relever, tandis que le pouce et l'indicateur, appliqués à l'extérieur, assujétissent les rapports , et concourent à l'exactitude de la réduction , en la dirigeant.

Ordinairement , après la réduction , les fragmens conservent les rapports qu'on leur a rendus, mais lorsque le délabrement a été considérable, ils se dépriment de nouveau si on les abandonne à eux-mêmes ; il faut alors les soutenir en introduisant dans la narine quelques tampons de charpie que l'on pousse de manière à les engager dans les parties antérieures de la voûte des fosses nasales. On peut préalablement introduire dans cette cavité un bout de soude de gomme élastique qui permet au malade de continuer à respirer par le nez, et lui évite le désagrément de rester la bouche constamment ouverte. Ce bout de sonde est assujéti au moyen d'un bout de fil attaché autour de son extrémité libre , et que I on noue ensuite autour de la tète.

B. Fractures des os de la pommette. — Cette fracture ne peut être l'effet que d'une cause directe et violente. Je l'ai vue plusieurs fois produite par un coup de pied de cheval , et presque toujours alors on sentait sur l'os une dépression qui semblait moulée sur le segment du fer qui l'avait occasionée.

Lorsque la fracture n'est point accompagnée d'enfoncement , ce qui est rare il est dillkile et peu important de la reconnaître; on la constate , au contraire avec facilité , quand l'uu des fragmens est déprimé.

Dans quelques cas, il semble que los de la pommette est plutôt luxé que fracture, et qu ,1 s'est déplacé par un mouvement de totalité. C'est alors souvent vers 1 orbite quil se porte , la base de cette cavité est déformée, et Toeil plus ou moins gene dans ses mouvemens. On peut , en saisissant l os par ses Lords , sentir la crépitation. Ce cas est presque aussi le seul où, en saisissant

l'os comme il vient d'être dit, et en introduisant un doigt dans la bouche,! i suivant le conseil de Bottcher , on puisse le ramener à sa place , encore neij . réussit-on pas toujours, à beaucoup près; dans tous les autres, il est impossible de faire la réduction, et le malade guérit en conservant la dépression de la pommette ; cependant il faut excepter les cas où il y a une plaie , et ceux où la pièce , détachée de l'os , tient au masseter , qui l'attire en bas ; dans le premier , en effet , on pourrait se servir de la plaie pour introduire un levier, à l'aide duquel on relèverait les pièces enfoncées. Dans le second, on pourrait, ainsi que l'a lait Terrier, couper les attaches du masseter à l'os, et replacer le fragment. C'est à cela , et à quelques applications résolutives, que se borne j le traitement des fractures de l'os de la pommette ; à moins qu'il n"y ait aux parties molles ou à l'œil une forte contusion qui nécessite l'emploi de moyens plus énergiques.

c. Fractures de tas maxillaire supérieur. — Les causes directes semblent seules capables de produire les fractures des os maxillaires supérieurs. Ce sont des coups , des chutes , qui doivent presque toujours avoir agi violemment; los maxillaire supérieur étant , par sa situation , soustrait aux injures extérieures^ Kluge a vu une fracture de l'apophyse palatine produite par le pommeau d'une canne tenue dans la bouche au moment d'une chute.

Deux cas publiés par Richerand et J. Cloquet leur ont semblé établir la possibilité de ces fractures par causes indirectes ou par contre-coup. Dans le premier, la partie supérieure de la tète et la base de la mâchoire inférieure se sont trouvées pressées entre deux corps résistans ; dans le second, le menton a été soumis à une percussion violente et dirigée de bas en haut; toutefois , on doit dire qu'il y a une grande différence dans la manière dont s'est produite la fracture dans les deux cas cités , et celle dont se produit une fracture du. crâne dans un lieu autre que celui qui a été frappé. Ici, un ébranlement une fois-, donné se propage de proche en proche , jusqu'à ce qu'il trouve un point moins* résistant ; dans les observations de Richerand et Cloquet il y a bien à la vérité un intermédiaire entre le point frappé ou pressé et le lieu de la fracture , mais cet intermédiaire est l os maxillaire inférieur, lequel est mobile et a agi comme cause fracturante sur le supérieur, qui a cédé dans le point même où l'effort a été exercé , c'est-à-dire dans l'arcade dentaire.

Sj-mptômes , etc. La mobilité d'une partie ou de la totalité de l'arcade dentaire supérieure , ou de quelques-unes des parties de la voûte palatine, rend ces fractures très-faciles à reconnaître. Rarement simples , elles s'accompagnent le plus souvent de contusions et de plaies aux parties molles de la face, d'ecchymoses à la base des orbites, d'accidens cérébraux, etc.

Je ne parlerai ici , que pour lesjndiquer, de ces fractures comminutives , de ces mutilations horribles de la face , résultant de l'action de la poudre à canon, et observées souvent à la suite de coups de pistolet tirés dans la bouche. Des parties considérables de la face et des os qui la composent ont été emportées par de semblables accidens. Chez l'un de ces malheureux, mort à l'Hôtel-Dieu,, l'arcade dentaire avait été en partie enlevée et en partie brisée; la voûte palatine, les os propres du nez, les cornets inférieurs, le vomer,les masses latérales de l'ethmoïde , avait disparu; les sinus maxillaires étaient ouverts. La mort ne survint pourtant que le quatrième jour, encore fut-elle le résultat* d'une pleuropneumonite. L'examen du cadavre fit reconnaître , outre les lé- .sions que l'on avait constatées pendant ia vie, un brisement de la lame cri-' blée, et la présence d'un quartier de balle dans un des lobules antérieurs du; cerveau.

Bien qu'ordinairement les fractures de l'os maxillaire supérieur ne compromettent point la vie , elles offrent cependant une certaine gravité , parce que la jl 'i contusion ou la dilacération des parties molles environnantes qui complique' '* ordinairem ent ces fractures, donne presque toujours lieu à des accidens plus ou moins sérieux ; mais , indépendamment de cette source d'accidens , ces fractures en occasionnent d'autres qui tiennent aux fonctions de l'os brisé etàla difficulté d'obtenir dans beaucoup de cas une exacte coaptation des fragmens. C'est ainsi que souvent la parole peut rester embarrassée ou nasillarde ; qu'il peut rester encore un larmoiement incurable, par suite de l'extension de la fracture aux parois du canal nasal, etc.

Traitement. Il faut que les malades affectés de fracture de la mâchoire supérieure gardent un silence absolu, et ne soient nourris qu'avec des alimens liquides qu'on leur administre avec un biberon.

Si des portions osseuses appartenant à l'arcade alvéolaire sont déplacées, mobiles, et menacent de se détacher, on les replace à l'aide des doigts introduits dans la bouche, et aussi, quand la fracture affecte la voûte palatine, à l'aide d'une sonde introduite dans la narine correspondante , et on les fixe h l'aide de fils d'or ou d'argent liés aux dents voisines. On ne peut cependant pas se dissimuler que ces manœuvres sont difficiles, et que les moyens contentifs dont il vient d être parlé produisent rarement l'effet qu'on s'en promet; parce que les bandages avec lesquels il serait à désirer que l'on pût aider leur action ont trop peu

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de prise sur les fragmens pour les fixer. Cependant , lorsque la fracture atteint' le rebord alvéolaire , on peut quelquefois s'opposer au déplacement des frag mens au moyen d'une fronde qui maintient les mâchoires immobiles et rap' prochées. Grœfe a imaginé une machine à l'aide de laquelle le malade peuti manger et parler. Elle se compose d'un cercle qui entoure le crâne et d'où partent une ou deux tiges d'acier qui se recourbent pour entourer sa lèvre , et qui embrassent ensuite l'arcade dentaire ; ces tiges passent dans un canal ajouté au cercle et surmonté d'une vis de pression , de telle sorte que l'on peut les fixer quand elles exercent une pression suffisante sur le fragment qu'elles embrassent. Oaus les mutilations de la face, avec plaies considérables aux parties molles 7

FRACTURE

on doit, autant que possible , dès que l'état des chairs le permet, remédier à la difrormité en rapprochant convenablement leurs bords , et les tenant unis à l'aide de bandages et de points de sature.

A peine est-il nécessaire de dire que , dans tous les cas , on doit veiller aux (jaccidens cérébraux et les combattre ou les prévenir par un traitement antiphlo- Igistique bien dirigé.

D. Fractures de l'os maxillaire inférieur. — Les fractures de cet os attaquent son corps , et alors elles ont lieu dans la symphyse , ou depuis cette symphyse jusqu'à l'attache du masséter; ses branches , ses condyles , les apophyses coronoïdes, ou le bord alvéolaire. La fracture peut être verticale , transversale, oblique , simple , compliquée , comminutive , unique ou double , comme la plupart des autres fractures. Elle existe quelquefois des deux côtés , mais ce n'est, en général , que lorsqu'elle affecte le corps de l'os ou de ses condyles.

Les complications les plus ordinaires de ces sortes de fractures sont : la dilacération du tissu des gencives, l'ébranlemeni et l évulsion des dents; quelquefois aussi on voit survenir une héraorrhagie par suite de la lésion de l'artère dentaire inférieure, ou des douleurs vives , des spasmes , le trismus , la paralysie des muscles inférieurs de la face , et la surdité , accidens très-rares , qui dépendent de la déchirure du nerf dentaire inférieur.

Les fractures de l'os maxillaire inférieur sont assez rares , parce que la mobilité de cet os , sa solidité , sa forme parabolique et l'élasticité dont il jouit amortissent beaucoup l'action des causes nombreuses qui peuvent le briser. On les dit fréquentes dans les pays ou règne l'habitude des combats à coups de poings, en Angleterre , par exemple.

Causes. Les causes de ces fractures sont les coups et les chutes sur la mâchoire inférieure , et l'action des corps lancés par la poudre. L'extraction d'une dent barrée entraîne presque toujours la fracture du bord alvéolaire ; enfin , l'os maxillaire inférieur peut se fracturer, lorsqu'étant appuyé sur un plan solide par une de ses faces , une cause violente vient à agir sur le côté opposé.

Symptômes. Lorsque la fracture existe dans la symphyse , il n'y a pas ordinairement de déplacement bien sensible ; mais la mobilité assez grande des fragmens et la crépitation ne permettent pas de la méconnaître. Quand elle a ion siège en dehors de la symphyse, qu'elle est verticale , et n'a lieu que d'un îcul côté, le fragment antérieur est abaissé par les muscles mylo et génio-hyoiliens , et par le ventre antérieur des digastriques , et le postérieur porté en ivant , en haut et en dehors parles muscles grand ptérygoïdien , temporal et tnasseter ; la bouche et le menton sont déviés , et la bouche est légèrement jntr'ouverte.

Si en même temps la fracture est double , le fragment moyen sera abaissé , et quelquefois même renversé , tandis que les fragmens latéraux^ et postérieurs, ittirés par le masséter, les ptérygoïdiens et les temporaux , subiront le dcpla- ;ement indiqué; les deux joues sont soulevées , le menton directement abaissé, a bouche reste entr'ouverte , et la salive s'en écoule. Dans tous les cas , il y a uégalité au rebord alvéolaire, mobilité et crépitation.

Lorsque la fracture est oblique de haut en bas et d'avant en arrière, le déplacement se fait très-facilement ; c'est le contraire quand l'obliquité est dans e sens opposé , parce que la contraction du masséter applique fortement le ragment inférieur contre le supérieur, et rend ainsi le déplacement presque mpossible.

Il n'y a pas de déplacement quand la fracture porte sur l'une des branches (le l'os, parce que le muscle masséter et le ptérygoïdien interne maintiennent les fragmens en rapport : c'est la mobilité et la crépitation qui en dévoilent l'existence. On obtient ces signes en saisissant la branche de l'os en dedans de plj^j, |a bouche , et son angle en dehors, et exerçant des mouvemens en sens contraire. Oans tous les cas où le déplacement est peu marqué, il est presque toujours îacile de l'apprécier en examinant l'arcade dentaire.

Dans la fracture du condyle , le fragment supérieur étant porté en dedans et Ml avant par le petit ptérygoïdien , une dépression existe en avant du conduit »«ditif externe , les mouvemens que l'on imprime à la mâchoire ne se commuliquent pas à ce fragment ; on peut percevoir la crépitation lorsque , en portant pn avant le corps de l'os avec une main , on applique l'indicateur de l'autre main jUr l'articulation temporo-maxillaire en avant du conduit auditif. Le malade l'entend d'ailleurs très-distinctement. On peut aussi reconnaître la mobilité du 'ragment supérieur, eu pressant sur lui de dehors en dedans. Il y a pourtant un ^s où il n'y a pas de déplacement, et par conséquent de dépression au niveau le l'articulation ; c'est celui où la fracture étant oblique de haut en bas, et de ledans en dehors ou d'avant en arrière , le ptérygoïdien applique le fragment luquelil s'attache contre le reste de l'os. Dans ce cas aussi, il y a peu de mobiité, mais il est toujours facile au chirurgien et au malade de percevoir la crépitation pendant les mouvemens de la mâchoire. Enfin , dans quelques cas où a fracture est transversale , le masséter et le ptérygoïdien interne poussant les lagmens l'un contre l'autre , ce n'est qu'au moment où le malade ouvre la >ouche que le fragment supérieur se trouve dégagé , et que le déplacement 1 lieu.

L'apophyse coronoïde, séparée à sa base , est portée en haut et en avant par le temporal , elle est mobile dans la bouche, et quelquefois la mobilité est apjfj jpréciable à travers les tégumens au dessous de l'os malaire. On peut d'ailleurs ^ , reconnaître la fracture en portant directement le doigt dans la bouche, derrière la dernière dent molaire ; il est alors facile de constater l'état dans lequel se rouve le bord antérieur de l'apophyse coronoïde. La mastication est imposible.

La simple inspection des gencives suflit pour faire reconnaître la déviation

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et 1b mobilité des dents , qui caractérisent la fracture du bord alvéolaire.

/"/•onoiîi'c. Une fracture simple de l'os maxillaire inférieur n'est pas grave, et trente jours suffisent ordinairement à sa guérison quand l'indocilité du malade n'y oppose pas d'obstacle, et quand les moyens contentifs sont efiicaces. Il ne parait même pas que les complications dont cette fracture est susceptible, telle, par exemple, que l'hémorrhagie dépendante de la lésion de l'artère dentaire , les douleurs vives qui doivent être le résultat de la lésion du nerf du même nom, etc., soient très-communs, car les auteurs en font à peine mention. Mais, lors même qu'il n'existe en même temps aucune de ces complications , il est très-difficile, et souvent même impossible , de prévenir la difformité à la suite des fractures doubles du oorps ou des condyles , lesquelles sont toujours plus longues à guérir. Il en est de même pour certaines fractures obliques , où la tendance au déplacement est extrême.

Une foule de causes peuvent empêcher les fragmens de se réunir, et une fausse articulation peut alors s'établir entre eux, sans qu'il en résulte d'accidens ou de gêne pour la prononciation et la mastication.

Dans les cas de complication , l'os se nécrose , s'exfolie quelquefois, et on l'a vu dans quelques cas dégénérer en ostéosarcome. On a vu aussi le condyle , non réuni et devenu corps étranger, être rejeté au dehors par l'ouverture d'un abcès.

La réunion de l'apophyse coronoïde ne se fait jamais , mais la mastication ne s'en trouve pas gênée , parce que le masséter et le ptérygoïdien suppléent trèsbien le muscle crotaphite.

Traitement. Pour réduire la fracture du corps et celle des branches de l'os maxillaire inférieur, on doit toujours agir également sur les deux fragmens, que l'on pousse l'un vers l'autre , en les saisissant , autant que cela est possible , par leurs deux bords , entre le pouce et l'indicateur de chaque main. Mais , dans celle des condyles , le condyle lui-même se dérobant à toute action extérieure, on se borne à attirer en avant et en haut le corps de la mâchoire inférieure , pour le rapprocher du condyle déplacé. Dans tous les cas , la réduction étant opérée, il faut s'occuper de maintenir les fragmens en contact et en position.

Les moyens qui ont été proposés pour remplir cette importante indication , sont nombreux , ce qui tient à la difficulté d'y bien satisfaire. Ils varient selon que la fracture atteint le corps ou les autres parties de l'os maxillaire, et selon qu'elle est ou non accompagnée de déplacement de fragmens.

Pour les fractures du corps, sans déplacement, quelques chirurgiens emploient encore un moyen indiqué par Hippocrate , et qui consiste à lier ensemble les dents les plus voisines appartenant aux deux fragmens , au moyen d'un fil de métal , bien préférable au crin de cheval , cjue Celse lui a substitué ; on rapproche ensuite les mâchoires au moyen de l'espèce de bandage appelé fronde du menton.

Beaucoup même se bornent à ces moyens , c'est-à-dire à l'application de la fronde seule , ou aidée du fil métallique, pour les cas où il y a déplacement ; cependant on en a employé beaucoup d'autres A. Paré enveloppait la base de la mâchoire avec des lames de cuir qu'il moulait sur la forme des parties. Duverney et Heister remplissaient la même indication avec du carton mouillé , et soutenaient le tout au moyen de la fronde ou du chevestre.Z Petit n'employa plus que les bandages ; mais il est évident que tous ces moyens , plus ou moins convenables lorsque la fracture était simple, avaient, lorsque celle-ci était multiple , l'inconvénient d'enfoncer les fragmens , en pressant sur eux de dehors en dedans. Bottcher soutenait alors l'os maxillaire , en plaçant en dedans de sa base, à travers les tégumens du menton, un cylindre de laine , tandis qu'à l'extérieur il appliquait les attelles de carton et un bandage ; mais il est facile de voir le peu de solidité d'un semblable moyen , qui ne peut être employé sur les personnes grasses, et qui d'ailleurs a l'inconvénient grave d'être très-douloureus. et de gêner la respiration par la compression qu'il exerce. Muys et Bertrandi ont paru toucher plus près du but. L'appareil qu'ils ont imaginé consiste en une pièce d'ivoire courbée paraboliquement comme les arcades dentaires , et présentant sur chacune de ses faces supérieure et inférieure une gouttière dans laquelle on engage les dents des deux mâchoires, que l'on applique ensuite 1 une contre l'autre au moyen d'un bandage. Boyer a substitué avec raison le liège à l'ivoire dans la construction de cette pièce d'appareil.

De tous les moyens , les seuls qui soient restés dans la pratique sont le premier et le dernier. Lorsque la fracture est simple, et qu'il y a peu de déplacement , on se borne à tenir rapprochées les mâchoires , et, pour cela , le malade étant coiffé d'un bonnet solidement fixé , on applique au dessous du menton une compresse longuette imbibée d une liqueur résolutive , dont on ramène les chefs sur le sommet de la tête ; on en applique ensuite une compresse semblable sur la face antérieure du menton , et on réunit en croix les chefs sur la nuque , pour les ramener vers le front, où on les fixe ; après quoi on applique solidement une fronde ; ce bandage remplace très-bien le chevestre , qui est beaucoup plus embarrassant. Lorsque la fracture est oblique, et qu'il y a une grande tendance au déplacement, on fait usage de la pièce de liège creusée de ses deux gouttières dans lesquelles ou engage les deux arcades dentaires, et l'on applique ensuite le bandage ci-dessus décrit. On a le soin de serrer la partie du bandage qui recouvre le menton plus fort que celle qui agit d'avant en arrière.

On peut, dans tous les cas, joindre avec avantagea l'emploi de ces bandages , celui des fils métalliques destinés à rapprocher les fragmens et à les maintenir au niveau par le moyen des dents.

Mais, quel que soit le soin avec lequel on mette en usage les moyens conten-

FRACTURE

tifs , ils sont quelquefois ineflicaces ; et , dans tous les cas , ils condamnent les malades à une immobilité gênante. Lorsque les mâchoires sont simplement rapprochées, la bouche ne peut se débarrasser des mucosités mêlées de salive qui s'y accumulent , et lorsque l'on emploie les doubles gouttières de liège , ces matières s'écoulent involontairement , la bouche restant entrouverte; dans tous les cas , l'alimentation est difficile, puisque Te malade ne peut recevoir que des bouillons ou des potages féculens clairs , qui doivent , pour arriver au pharynx, glisser enire les joues et l'arcade dentaire , et passer derrière la dernière dent molaire. J'ai vu plusieurs fois percer la pièce de liège d'une ouverture centrale par laquelle on passait le bec d'un biberon qui versait plus tlirectement les alimens dans la bouche ; mais , pour pouvoir percer une semblable ouverture sans diminuer la solidité du morceau de liège, il faut donner à celui-ci une assez grande épaisseur , et la gêne qui résulte pour le malade d'un plus grand écarteraent des mâchoires, écartement qui, d'ailleurs, peut nuire à l'exactitude de la coaptation . compense et au delà le faible avantage que l'on espérait retirer de cet expédient.

C'était donc faire une chose fort utile que de chercher un apparail contentif qui pût, d'une part, maintenir plus exactement les fragmens en rapport, et, d'une autre part, n'agir que sur l'os fracturé, de manière à permettre une alimentation plus facile, et à prévenir les inconvéniens de l'accumulation et de l'épaississement des mucosités buccales, ou ceux de leur écoulement involontaire.

En Allemagne, Rudenick et Bush, en France , Houzetot , se sont occupés avec assez de succès de cet objet.

Les insirumens qu'ils ont imaginés ont tous pour but de saisir l os maxillaire inférieur par ses deux bords , en les pressant en sens inverse entre deux plans uniformes , et en agissant en même temps sur les deux fragmens , de manière à rétablir le niveau entre eux.

L'appareil de Rudenick se compose : 1" d'une espèce d'attelle en bois, en forme de fer à cheval, que l'on applique sous la mâchoire, où elle est maintenue par des courroies qui viennent se fixer à un bonnet solidement attaché; 2° d'une plaque d'argent recourbée qui embrasse l'arcade dentaire dans une certaine étendue, en passant sur la fracture; 3" d'une espèce de crochet mousse, en acier , recourbé , pour que, après avoir embrassé le bord de la lèvre ou l'angle de la bouche, il puisse venir s'appliquer sur la plaque d'argent, dans le point de l'arcade dentaire correspondant à la fracture. Par son extrémité inférieure, ce crochet se termine en une vis droite qui passe dans une lame d'acier horizontale, armée de pointes par sa face supérieure, et dans un écrou. L'appareil étant appliqué, enserre l'écrou , il remonte la lame d'acier, dont les pointes viennent s'engager dans l'attelle placée sous le menton; tandis que le crochet, tendant à descendre, s'applique sur le bord alvéolaire; il en résulte que les deux bords de l'os maxillaire se trouvent pressés entre deux plans formés par l'attelle et la lame d'argent , ce qui ne peut se faire sans que le niveau soit rétabli entre les fragmens. Il est à remarquer que, bien que cet appareil prenne un point d'appui sur la tête, par le moyen du bonnet, les mouvemens d'abaissemens de la mâchoire ne sont pas pour cela empêches , parce que les courroies qui fixent l'attelle au bonnet ne partent que des extrémités postérieures de celles-ci, et ne peuvent s'opposer en aucune façon à l'abaissement du menton.

L'appareil de Bush diffère de celui-ci eu ce que, au lieu d'une simple lame, c'est une plaque d'acier qui est soulevée par l'écrou, et qui sert d'attelle, en venant s'appuyer sur une compresse ou sur un coussin placé sous le menton, et en ce que, au lieu d'un simple crochet, la tige, s'élargissant de plus en plus à son extrémité buccale , présente une véritable lame recourbée qui vient embrasser les dents , de manière à rendre inutiles les plaques d'argent de Rudenick. Cet appareil est donc beaucoup plus simple , mais il ne peut s'appliquer qu'aux fractures qui ne dépassent pas le niveau de l'ouverture de la bouche.

11 en est de même , je pense, de l'appareil de Houzelot , lequel consiste aussi en un instrument qui, prenant uniquement ses points d'appui sur l'os maxillaire inférieur , exerce , au moyen de deux plaques , une double compression en sens opposé , l'une sur les dents , et l'autre sur le bord inférieur de l'os , tout en maintenant exactement les fragmens en contact, et permettant la liberté des mouvemens de l'articulation temporo-maxillaire. Ce moyen , qui n'empêche les malades ni de parler ni de manger, est le seul que j'aievu employé. Il l'a été avec succès par son auteur, je ne balance pas à penser qu'il en doit être de même de ceux de Rudenick et de Bush.

Mais il est évident qi.e ces moyens ne sont applicables qu'aux fractures du corps même de la mâchoire , et qu'ils ne peuvent convenir à celles des branches , de l'apophyse coronoide ou du condyle.

Pour les fractures des branches et pour celles de l'apophyse coronoïde , ou doit se borner à maintenir les mâchoires rapprochées au moyen de la fronde.

Lorsque la fracture atteint le condyle, il faut encore tenir les mâchoires rapprochées, mais au moyen du chevestre.

Pour faire ce bandage , on commence par appliquer entre le bord postérieur de la branche de la mâchoire et l'apophyse masoide, un certain nombre de compresses qui remplissent bien l'intervalle que ces deux parties laissent entre elles , et qui repoussent en avant le fragment antérieur de la fracture, c'est-àdire l'os maxillaire lui-même. Cela fait, on applique une fronde , puis on prend

lée

une bande longue d environ s>x mètres, large de deux doigts et demi, et roui a un seul globe. On en applique le chef à la nuque , et on le dirige du càté on pose a la maladie, pour faire deux tours circulaires et fixer le chef de la bande

on conduit celle-ci au-dessous de l'oreille du côté sain , sur le menton , devatit l'oreille du côté malade , obliquement sous le sommet de la tête , sur la partie latérale de l'occipital, sous l'oreille du côté sain , sous le menton , etc. , et l'on fait ainsi trois tours obliques formant des doloires ouverts en avant; lors-' que le troisième tour est achevé, on en fait un circulairement autour du col ,i un second , puis un troisième circulaire embrassant le menton et la nuque for., mant des doloires ouverts en haut , enfin , un derniei' tour ramasse tous les plis laissés par cette espèce de mentonnière au-dessous du menton , remonte à la nuque , et devient circulaire autour de la tête pour fixer le bandage et useri la bande.

Lorsque la fracture est double, ou même lorsque, étant simple , on désire employer un bandage beaucoup plus solide que celui qui vient d'être décrit, on applique le chet^estre double. Pour faire celui-ci, on prend une bande longue de neuf mètres et demi ; on en porte le chef à la nuque , et on le fixe par deuç tours circulaires autour de la tête; on conduit ensuite obliquement la bande à la région occipitale, sous l'oreille droite, sous le menton, sous l'angle gauche de la mâchoire , devant l'oreille gauche , sur le front , sur le pariétal droit , autour de l'occipital, sur le pariétal gauche; sur le front , devant l'oreille droite, sur l'angle delà mâchoire , sous le menlon , devant l'oreille gauche , etc. , et l'on lait aussi quatre tours en huit de chiffre dans les anneaux embrassant l'occipital et le menton , et qui se croisent sur le vertex, et forment des doloires ouverts en avant. Cela fait, on commence les tours circulaires horizontaux, passant de la nuque sur le menton , après quoi, un demi-tour , ramassant les plis , remonte vers la région occipitale , et devient circulaire autour de la tête , pour épuiser la bande.

On peut faire ce bandage avec une bande à deux globes.

Il est inutile de dire que, pendant toute la durée du traitement, quel qua soit le lieu qu'occupe la fracture et le moyen contentif que l'on ait rais en usage,' il faut que le malade se condamne au silence , et garde , autant que possible , l'immobilité des parties.

Quant aux complications , elles seront combattues par les moyens convena* bles.

Au bout d'un mois , la consolidation est en général complète ; le malade peu| manger des alimens solides, mais il faut qu'il s'abstienne pendant quelque temps encore de briser ^es corps durs avec ses dents.