FRACTCRES DES OS DE LA POITRINE

A. Fractures des côtes. — Mobiles , obliques et élastiques , les côtes sont toutes favorablement disposées pour éluder l'action des efforts qui tendent à les fracturer; les inférieures, à cause de leur brièveté et de leur grande mobilité, et les supérieures , parce qu'elles sont protégées en avant par les muscles pectoraux , et en arrière par l'omoplate , sont celles qui s'y soustraient le plus facilement; de sorte que les fractures qui affectent les cotes moyennes sont les plus fréquentes.

Sans être à beaucoup près aussi communes que celles des menibres , les fractures des côtes ne sont pas très-rares. C'est ordinairement vers la partie moyenne plutôt que vers les extrémités de 1 os que la fracture a lieu. Elle est plus souvent oblique que transversale; plus fréquemment en dedans , c'est-à-dire avec ten dance des fragmens à se porter du côté de la plèvre et du poumon, qu'en dehors , c'est-à-dire avec tendance des fragmens à se porter vers la peau ; elle est quelquefois coœminutive , compliquée de plaies, de lésion de la plèvre, du poumon, de l'artère intercostale , etc.

Causes. Les causes qui peuvent surmonter la résistance du tissu des côtes agissent de deux manières : tantôt c'est un coup , une chute sur un corps anguleux , qui presse sur l'os du dehors en dedans , comme pour redresser sa courbure , et qui produit alors une fracture directe en dedans ; tantôt, au contraire la poitrine se trouve pressée d'avant en arrière, la courbure de la côte augmentée, et la fracture en dehors ou indirecte a lieu.

Sj'mpiômes , etc. Les symptômes de la fracture des côtes sont : une douleur vive et fixe, qui augmente pendant l'inspiration et l'expiration, ainsi que pendant tous les mouvemens du tronc ; souvent un craquement très-distinct que ressent le malade quand il respire , quand il tousse , ou quand il fait quelque effort; la crépitation, que l'on reconnaît lorsqu'une des mains étant appll quée à plat sur le point douloureux, on presse de l'autre à quelque distance d« ce point sur la côte rompue, ou qu'on prescrit au malade de faire une larg^ inspiration ; quelquefois, les inégalités que l'on sent au toucher, lorsque, pro^ menant le doigt le long du bord supérieur de la côte , on arrive à l'endroit où elle est fracturée.

A moins que la fracture des côtes ne soit comminutive, elle n'est accompagnée ni d'un grand déplacement , ni d'aucune déformation , parce que les fragmens de l'os brisé sont retenus en place par les muscles intercostaux , qui se fixent à ses bords et à ceux des côtes voisines qui lui servent d'attelles. Mais quand il y a un grand délabrement; quand, par exemple, plusieurs côtes ont été fractu-i rées par une cause qui a violemment pressé la poitrine d'avant en arrière; alori' il peut y avoir un déplacement et même un chevauchement plus ou moins considérable , ainsi que Giraud , Berlinghieri et d'autres en ont observé desj exemples. I

La fracture des côtes, lors même qu'elle est simple, est l'occasion de douleurs i assez vives , qui se prolongent jusqu'à ce que le cal ait acquis quelque solidité . , c'est-à-dire jusque vers le douzième ou quinzième jour , et qui tiennent , d'une . part , à ce que le besoin de respirer nécessite les mouvemens des parois de 1; poitrine, et d'autre part, à ce que la plèvre, s'irrilant presque toujours dansli

FRACTURE

lisinage de la fr;ictiire,il en vésulle inévitablement une toux sèche et fréquenle, 'de grands inouvemens de fVagmens rua sur l'autre. Cependant, vers l'épo-

le indiquée , les accidens disparaissent , et dès-lors la guérison marche avec

pidité.

IXoutefois, il est certaines circonstances qui influent sur la facilité avec 'quelle cette guérison s'opère. Toutes choses égales d'ailleurs , les fractures les en dedans provoquent une irritation beaucoup plus forte des viscères oraciques que les fractures en dehors; les fractures qui affectent les côtes perieures , par cela même que ces os sont fortement abrités et exigent un lort plus considérable pour être brisés, sont accompagnés d'une contusion us forte , et qui s'étend souvent jusqu'au poumon ; il en est de même des iracres des côtes les plus inférieures, qui supposent toujours un elTort très-consirable, et qui sont souvent accompagnées de la contusion du foie ou de celle la rate. Toutes ces circonstances rendent les accidens primitifs plus violens plus difficiles à calmer; cependant, en général , elles ne s'opposent point à guérison. Mais lorsque la fracture est accompagnée d'une plaie qui pénètre ns la cavité de la poitrine, de lésion de l'artère intercostale; lorsque les fragetis se sont enfonces dans la substance des poumons et y restent fixés, lorscpic fracture , accompagnée de plaie , est en même temps comminulive , alors il forme ou une empyème ou un emphysème , ou bien il se manifeste une vioiilepneumonie ou une forte pleurésie, outouies ces affections en même temps, li aggravent singulièrement la position du malade, ou même mettent sa vie en and danger. ( Voyez Emphysème , Plaies, Pleurésie, Pneumonie ,elc. ) Tvailement. Puisqu'il n'y a point de déplacement possible, au moins en gérai , dans le sens de la longueur de l'os, il n'y a à faireniextension ni contretension pour ramener les fragmens à leur situation naturelle , et le plus uvent il suffit de mettre les parties dans le repos, en condamnant les parois ; la poitrine à l'immobilité , et en forçant le malade à respirer uniquement irle diaphragme, pour obtenir une coaption exacte. On remplit cette indicaon à laide d'un bandage de coips fortement serré, que l'on relient parmi ■apulaire et des sous-cuisses , et que l'on place après avoir recouvert le eu qui correspond à la fracture de compresses imbibées de quelque liqueur solutive.

Tel est l'appareil simple qui convient lorsque les fragmens n'ont aucune lenince à se porter en dedans ou en dehors.

On a cherché tle tout temps à remédier au premier de ces déplacemens , esque toujours difficile à constater, par une foule de moyens qui ont peu pondu à l'attente de leurs auteurs. Depuis long-temps les évacuans qu'Hippoate mettait en usage pour affaissir l'abdomen et permettre aux côtes de se pprocherdu centre delà cavité qu'elles circonscrivent, les ventouses conseiles par Paul d'Égine , l'emplàlre de résine de Guillaume de Salicet,les forts de tout genre que Guy de Chauliac faisait faire à ses malades, sont )mplètement abandonnes, à cause de leur inefficacité reconnue. Il en est de ème de l'incision sur le bord supérieur de la cote , recommandée par Paul Ë^^ine, dans l'intention de découvrir le fragment saillant en dedans et de ittirer en dehors , et du tire-foud de Bottcher , proposé dans le même but. es moyens dangereux ne conviendraient tout au plus que dans les cas où il y irait fracture comminulive avec plaie; nous en reparlerons en traitant des laies de poitrine.

Aujourd hui , pour faire la réduction de ces sortes de fractures , on applique \% mains à plat sur les extrémités de la côte rompue, et l'on presse sur ces xtrémités , comme pour augmenter ia courbure de l'os , pendant que I on relamraande au malade de faire une grande inspiration , ce qui ne lui est pas )iijours possible, à beaucoup près.

: Pour appareil contenlif , Boyer fait appliquer en avant et en arrière , sur les I eux extrémités de la côte fracturée , une forte compresse pliée en plusieurs oubles, qui, rendant plus grande la pression du bandage dans ces deux points, oit avoir pour effet d'augmenter la courbure de l'os , et de rejeter par couséuent les fragmens en dehors.

; On a conseillé, pour remédier au déplacement en dehors, de placer directelent une compresse sur la saillie que forment les fragmens , el d'applii|uer nsuite le bandage de corps ou une bande; mais ce moyen est inutile, parce ne les fragmens , en se portant en dehors , ne peuvent nuire à aucun organe nporiant , et il est douloureux, parce que la compresse comprime les chairs et > peau entre les pointes des os, et que , d'ailleurs, elle peut reporter ceux-ci ers l'intérieur de la poitrine.

'[ On employait autrefois pour maintenir les fractures dont nous parlons, une jinge bande roulée, avec laquelle on formait ce que l'on appelait le quadriga es côtes , espèce de bandage qui se com|)osait de quelques tours de bande en 8 e chiffres , qui embrassaient les épaules , et de^quelques tours circulaires autour iU tronc ; ce bandage est aujourd'hui généralement remplacé par celui que nous vons indiqué.

Dans ces derniers temps, Baillif a cherché à concilier la faculté de conserver Ces mouvemens généraux de la poitrine avec l'immobilité nécessaire à la côte racturée. Son appareil se compose : 1" d'une épaisse compresse , ou, pour mieux lire, d'une sorte de matelas que l'on couche sur le côté de la poitrine corres- )ondant à la fracture et qui est percé d'une ouverture vis-'a-vis celle-ci; 2" de leux plaques de fer-blanc rembourrées , assez larges pour recouvrir les côtés lu thorax , et assez longues pour prendre appui sur les hanches, et sur l'aisselle qu'elles embrassent par une échancrure. Elles sont unies en arrière par des ;ourroies ; en avant, chacune d'elles donne attache en haut et en bas à un support d'acier en forme d'équerre, qui , par son autre extrémité, soutient une 1

DlCT. PK MÉDECINE ET DE CuiRURGIE PRATI^) L'ES.

espèce de règle verticale allant de l'une à l'autre ; 3» d'une grande bande dont est entouré tout l'appareil , et qui , éloignée de la surface de la poitrine par les règles fixées aux supports coudés , laisse entre les tours qu'elle forme et le sternum un intervalle dans lequel cet os peut se mouvoir.

Je n'ai jamais mis cet appareil en usage , mais quand on se rappelle que les mouvemens du sternum sont consécutifs à ceux des côtes en dehors , et que ceux-ci sont puissamment empêchés parla compression que l'appareil exerce sur les côtés , on est porté à penser qu'il n'est pas propre a remplir les vues de son auteur.

Quoiqu'il en soit, il est presque toujours utile, afin de mettre les organes thoraciques ou abdominaux h l'abri de l'inflammation dont ils sont menacés ■, de pratiquer dès le début du traitement , une ou deux saignées proportionnées à la force du sujet et à l'intensité de la douleur. Le malade est mis au lit , où il doit garder le repos le plus absolu pendant douze ou quinze jours , et s'abstenir de parler, ainsi que de tout effort auquel participent les parois de la poitrine. On le met à l'usage d'une boisson pectorale et d'un julep de même nature, et on lui prescrit un régime sévère. Ces moyens doivent être continués jusqu'à ce qu il soit à l'aliri de l'inflammation des organes intérieurs : au bout de quinze jours il peut se lever, et après un mois on peut enlever le bandage de corps; le cal a acquis assez de solidité.

Si des symptômes d'inflammation de la plèvre, du poumon, du foie ou de la rate se manifestaient , il faudrait les combattre par les moyens appropriés. Quant aux autres complications dont la fi acture est susceptible , on trouvera exposé ailleurs le traitement qu'il c(>nvicn(lrait de leur opposer.

^.Fractures des cartilages des c(3fi'5. Malgré leur élasticité , les cartilages des côtes peuvent être fracturés. Toutefois , ceux qui se fixent au sternum paraissent seuls susceptibles de cet accident , qui se présente toujours sous la forme tl'une fiacture nette, transversale ou en rat^e j et qui est toujours le résultat de l'action d'une cause directe.

Il est facile à reconnaître à la saillie que forme en avant le fragment externe , qui se déplace dans le sens de son épaisseur.

On repousse ce fragment à sa place ; mais , malgré l'emploi le mieux entendu des compresses graduées et des bandages , il est très-difficile de l y maintenir, et presque toujours les malades guérissent avec une difformité assez apparente , mais qui ne les gène nullement.

Quand on a occasion d'examiner l'état des parties après la consolidation , on trouve que ces fragmens , qui ont conservé leur texture cartilagineuse, sont unis l'un à l'autre au moyen d'une virole ossifiée.

Dans cette affection , c'est la contusion des parois de la poitrine ou celle des viscères intérieurs qui est l'affection principale, et c'est de mettie le malade à l'abri de ses suites que l'on doit d'abord s'occuper. Le traitement est celui des fractures de côtes.

C. Fractures du sternum. — Les fractures du sternum sont assez rares , à cause de l'élasticité des parois de la poitrine, de la multiplicilé des pièces dont cet os est formé, et de la grande quantité de tissu spongieux qui entre ilans sa composition. Lorsque cet accident a lieu , il ne peut guère être produit que par une cause qui agit directement sur le point où survient la solution de continuité. David rapporte cependant, dans son Mémoire sur les Contre - coups , qu'un earcon maçon , tombant du haut d'un bâtiment en construction , rencontra dans sa chute une barre de bois sur laquelle porta le milieu du dos , et eut le sternum fracturé transversalement; David pense que c'est par la contraction vive des muscles du cou et du bas-ventre , qui tirèrent fortement en sens opposé les deux extrémités de cet os , que s'opéra cette fracture. Chaussier a publié un cas de fracture analogue survenue chez une femme, pendant les contractions musculaires violentes qui accompagnaient le travail de l'enfantement. La plupart de ces fractures ne présentent qu'un seul trait de division , transversal ou oblique ; quelquefois , cepentlant , et c'est surtout ii la suite de coups de feu , l'os est brisé en un grand nombre d'esquilles. Ficker a vu une fracture longitudinale.

Symptômes , etc. Les inégalités que l'on rencontre sur la face antérieure du sternum , inégalités qui tiennent ordinairement à ce que le fragment inférieur est plus ou moins poussé en avant, à cause de la longueur plus considérable des côtes qui s'attachent à lui, la mobilité des fragmens, la crépitation : tels sont les symptômes auxquels se reconnaît la fracture de cet os. Il s'y joint une lésion plus ou moins considérable des tégumens , et presque infailliblement la contusion des viscères thoraciques : car l'élasticité des parties qui unissent le sternum aux côtes est telle, que toute percussion capable de fracturer cet os doit nécessairement faire éprouver à la poitrine un changement de dimension considérable et rapide, et aux viscères qu'elle contient, une compression proportionnée. Lorsque la cause fracturante agit avec encore plus de violence , les fragmens peuvent être enfoncés et produire des déchirures et des hémoirhagies le plus souvent mortelles. J'ai vu le cœur déchiré par l'un des fragmens d'une fracture du sternum , suite d'un coup de timon de voiture.

Faire 1 histoire de tous les accidens consécutifs qui peuvent compliquer et aggraver les fractures du sternum, ce serait faire une partie de celle des inflammations des viscères thoraciques , des abcès du médiaslin , de la carie et de la nécrose du sternum , etc. : qu'il me sufîise donc de les avoir indiqués.

Traitement. Dans les fractures simples et sans déplacement, le traitement consiste à maintenir immobiles les parois de la poitrine , ce qu'on obtient au moyen d'un bandage de corps suffisamment serré, et tenu fixe à l'aide de souscuisses et d'un scflpulaire. La position du malade doit être telle, que le tronc soit légèrement fléchi en avant, afin d'éviter la tension des muscles qui pour-

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raient agir sur les fragmens. Si l un de ceiix-ci tend à faire une légère saillie à l'extérieur, on peut aisément le rel'oulcr à l'aide de compresses graduées.

Mais si, au contraire, il existe un enfoncement très-considérable, il faut avant tout procéder à la réduction ; pour cela on fait asseoir le malade , et l'on met les muscles de la poitrine et du ventre dans le relâchement ; après quoi , par des pressions exercées convenablement , tant sur les fragmens que sur les côtes, on cherche à remettre les pièces d'os en place. Dans le cas où Ton ne réussit pas, il faut tenter un moyen tout opposé, et qui consiste à faire coucher le malade à la renverse sur un corps saillant et cylindrique , afin de tendre en quelque sorte le sternum par ses deux extrémités , et de dégager les fragmens- Enfin, il peut devenir nécessaire de pratiquer des incisions, et de relever les parties enfoncées à l'aide d'nn levier ou d'un tire-fond, parce que, outre qu'il n'est pas sans danger de laisser les viscères thoraciques exposés à une pression peu en rapport avec leurs fonctions , le malade , en supposant qu'il dut guérir, pourrait rester incommodé par la géne qu'éprouveraient le poumon et le cœur. J.-L. Petit cite une observation de ce genre.

Ici , comme dans les fractures de côtes , l'attention du chirurgien doit être spécialement dirigée sur l'état des organes intérieurs , et il ne doit négliger aucun moyen de prévenir leur inflammation , ou de la combattre si elle est déjà développée.

Chez les vieillards, l'appendice xipho'ide s'ossifie, et devient dès-lors susceptible de se fracturer. On l'a vu même déchirer le foie et le diaphragme. Le seul moyen capable , dans ce cas , de s'opposer à l'abaissement du fragment inférieur, est de mettre le muscle droit et la ligne blanche dans le relâchement , en tenant le bassin élevé et la colonne vertébrale dans un état de demiflexion.