VERRUE
.VERS, f^oyez Entozoaires.
VERA.TRINE {Toxicologie). MM. Pelletier et Caventou ont découvert cet Icali, en 1811), dans les semences de la cévaJille (veralrum sabadiUa ) ; dans
i racine de l'ellébore blanc (veralrum album), et dans les bulbes du colchique colchicum autumiiale ). On l'obtient sous la forme d'une poudre blanche , inrislallisable , sans odeur, d'une saveur acre sans amertume, impressionnant brtement l'odorat , et provoquant des éternumens très-violens quand elle est n contact avec la membrane muqueuse des fosses nasales. Elle est presque inoluble dans l'eau froide , et ne se dissout que dans mille parties d'eau bouilinte. Elle est très-soluble dans l'alcool et l'éther. L'acide nitrique la rougit , mis la couleur rouge passe au jaune. L'acide sulfurique la colore d'abord en lUDC , puis en rouge de sang, puis en violet. Elle se dissout dans les acides j lie est insoluble dans les alcalis.
Des expériences ont été faites sur les animaux par MM. Andral Gis et Magenllie pour connaitre son action délétère. En voici le résumé. La plus faible dose ll'acétale de vératrine , sel qui parait être le plus actif de tous , introduite dans es fosses nasales d'un chien, a déterminé des éternumens violens pendant un [uart d'heure, suivis d'un écoulement de mucus sanguinolent^qui a dure pendant Jeux heures. — Deux grains de la même substance , introduits dans la gueule ll'un chien, ont amené une salivation de longue durée et très-abondanle. — )uelle que soit la partie du tube intestinal dans laquelle on l'injecte , il en déermine aussitôt la contraction, qui alterne avec le relâchement des parois de intestin , pour se renouveler de la même manière et pendant long-temps, iussi , quand on l'introduit dans le rectum, détermine-t-il des ell'orts pour aller
la selle ■ c'est ce qui a engagé M. Magendie à conseiller ce sel pour combattre ;es constipations opiniâtres chez les vieillards. — Introduit dans les plèvres ou lans la tunique vaginale, il est absorbé en quelques minutes, fait tomber l'aniïjal dans l'abatteineiit , auquel succède une raideur tétanique suivie d'atl'ais- ■ement , mais que la moindre stimulation ranime avec autant de rapidité et l'intensité qu'une secousse électrique. Ces attaques tétaniques se succèdent et e rapprochent de plus en plus, et l'animal succombe asphyxié dans l'espace de inq à sept minutes. — Ces effets sont plus lents a se développer quand on inecte l'acétate de vératrine dans les veines jugulaires. Mais il exerce alors une ction toute spéciale sur le gros intestin. 11 l'enflamme, injecte sa membrane nuqueuse, y développe des ecchymoses , tandis que le reste du tube digestif st à l'état normal. (Journal de physiologie expéruneiilale , n° 1er.)
On a administré l'acétate de vératrine à l'homme , d'abord à la dose d'un |uart de grain , qui a suffi pour provoquer des évacuations alvines. M. Magenilie en a dÇnné sans accident deux grains, mais c'était chez un vieillard frappé l'apoplexie quelque temps auparavant. Il y a tout lieu de croire que ce poison igirait avec autant de force sur l'homme que sur les animaux.
11 n'existe pas d'antidote des préparations de vératrine , si l'on en excepte 'iode conseillé par M. A. Donné. Dans un cas d'empoisonnement, il faudrait ,
ii l'on avait été appelé assez à temps , provoquer des vomissemens et donner les sédatifs du système nerveux. Peut-être sera-t-il convenable de pratiquer me émission sanguine , parce que les poumons sont toujours fort engorgés dans 'es cas de mort par cette substance vénéneuse. ( Alph. Devergie. )
VERGE, s. f. Pénis , xx-Acç. Organe copulateur chez l'homme. Les lésions le la verge sont à-îa-fois nombreuses et variées. Les imperfections de confor- ,nation y consistent principalement dans l'imperforatiou de l'urèthre ou dans 'ouverture de ce canal sur la face dorsale ou sur la face périnéale de l'organe, [ésions qui portent le nom d'épispadias et (Thj-pospadias. L'étroitesse extrême i;t congénitale du prépuce donne lieu au phimosis naturel , distinct du phimosis iiccidentel, en ce que celui-ci résulte de l'inflammation et du gonflement du rebli membrano-cutané destiné à recouvrir le gland.
Les blessures , les contusions du pénis , ne présentent rien de particulier. Il l'en est pas de même de la rupture du corps caverneux, opérée par une violence îxtérieure , lésion qui laisse ordinairement la membrane fibreuse aflTaiblie, et la verge elle-même déviée du côté opposé.
! C'est sur la verge que se manifestent les symptômes les plus fréquens de la •yphilis récente, et un grand nombre de ceux de la syphilis secondaire ou bonstitutionnelle j c'est-à-dire les chancres, les végétations de toute espèce, [es dégénérescences plus ou moins profondes , etc.
; La verge est souvent étranglée par des corps étrangers appliqués à sa surface , |)u dans la cavité desquels elle a été engagée , et les opérations nécessaires pour jCs enlever ne sont pas toujours exemptes de diflicullé. Analogue à cet étranglement , celui qu'opère le prépuce trop étroit, porté
Ïivec violence derrière le gland , dont il comprime circulairement la base , et rue l'on désigne sous le nom de paraphimosis , exige la prompte exécution d'efbrts de réduction, et quelquefois la pratique de débridemens , qui doivent être )pérés avec beaucoup de circonspection.
Enfin la verge est un des organes les plus exposés aux cancers , à l'occasion lesquels il est souvent indispensable de l'amputer. Cette opération a dû être juelquefois portée jusque vers l'origine du corps caverneux, au-dessous delà iymphyse pubienne, de manière à ne laisser subsister aucun vestige de l'orî;ane altéré. (L.-J. Bégin. )
; VERGETURES {médecine légale). Mot employé pour désigner des traces blanches disséminées sur la surface de la peau , qui offre des lividités cadavépiques. Ces traces ne sont autre chose que la teinte naturelle de la peau conservée au milieu d'un fond bleuâtre, par la pression que des corps étrangers jnt exercée sur la partie du corps qui reposait sur un plan , au moment où les lividités se sont formées. Pour s'en former une idée exacte , il suffit de se figu-
rer un corps enveloppé d'un linceul , que l'on vient déposer sur une table immédiatement après la mort. Le drap formant des plis dans les points du dos sur lequel il repose , exerce une pression plus forte dans l'endroit de ces replis. Celte pression ne permet pas au sang de s'accumuler dans le tissu de la peau comme dans les parties environnantes , et la peau reste blanche dans toute l'étendue des replis du drap ; de là , des vergetures de forme et de dimension variées. Les vergetures ne sont donc autie chose qu'une absence de lividités cadavériques, un état normal de la peau se dessinant au milieu d'une coloration cadavérique. Dès-lors , il est facile de comprendre que rien ne sera plus variable que les vergetures, qu'elles pourront même manquer entièrement, si le sujet a été déposé sur un plan parfaitement poli et horizontal , où la pression exercée sur la peau aura été uniforme j qu'elles varieront comme les aspérités du plan sur lequel le corps reposera.
Dans les rapports judiciaires , il est très-important de les signaler comme phénomène cadavérique, afin que les magistrats n'interprètent pas cette dénomination dans le sens d'une violence qui aurait été exercée sur l'individu soumis à l'expertise, ou qu'ils ne les confondent^pas avec les sugillations ou ecchymoses de la peau. (Alph. Devergie. )
VERMIFUGE. Fojez Akthelmentique.
VERONIQUE. Genre de plante de la famille des pédiculaires de Jussieu , diandrie monogynie de Linné, anlhirrhinées de Richard. Il renferme un grand nombre d'espèces en général herbacées et dont quelques-unes sont employées en médecine. Les principales sont la l^. officinalis et la V. beccahunga.
Véronique officinale, thé d'Europe, veronica officinalis , appelée aussi f^. mas, par opposition à la V . fœmina , ou antirrhinum spuriuin , clatine de Linné, Velvote. La véronique officinale est une plante vivace , à tige étalée et rampante, dont les feuilles sont opposées , ovales, obtuses , dentées , pubescentes , et les fleurs d'un bleu pâle, axillaircs et disposées en épis. Cette plante est commune dans les bois des environs de Paris. Son infusion , légèrement amère et aromatique , a été long-temps employée contre une foule de maladies : elle est presque inusitée maintenant. On a proposé la véronique comme un succédané du thé ; mais elle ne convient pas , quoi qu'on en ait dit, pour le remplacer ; car elle en diffère entièrement par sa saveur et ses propriétés.
V. beccabunga. Ce nom latinisé vient des mots Allemands bachpungen , c\i\i veulent dire plante d'eau. On trouve, en efTet , le beccabunga au bord des ruisseaux. Ses tiges sont épaisses et rampantes ; ses feuilles ovales , arrondies , glabres , dentées ; ses fleurs axillaires et en grappes ; ses fruits cordiformes. Toute la plante contient une assez grande quantité de sucs amers et légèrement acres , moins cependant que celui du cresson, avec lequel il a quelque analogie. On emploie le beccabunga comme un léger dépuratif et un faible anti-scorbutique. On mêle ordinairement son suc avec ceux (|ue donnent les crucifères et l'on augmente ainsi ses propriétés.
La Z''. chamœdrys , qu'il ne faut pas confondre avec le teacrium chamœdrys ^ petit chêne . n'est point usitée. ( Martin Solon. )
VERRUE. Verruca. Petites excroissances ordinairement indolentes , arrondies, blanchâtres, consistantes, sessiles ou pédiculées , .î surface granuleuse ou sillonnée , rarement isolées, tanlôt mobiles et superficielles, tantôt inhérentes à la peau par de profondes racines.
Ces excroissances se développent sur la peau des mains , du visage et d'antres régions du corps. On les rencontre à l'origine des membranes muqueuses et même sur ces membranes. Elles sont formées de prolongemens dermiques, dont la nutrition est entretenue par des capillaires cutanés.
Le professeur Alibert a classé les verrues dans le troisième genre de son groupe des dermatoses hétcromorphes. Les dermatologistes distinguent plusieurs sortes de verrues. Les unes ne sont point pédiculées et se développent surtout aux mains : ce sont les poireaux, verruca vufgaris; les autres sont plus ou moins allongées et portées sur un pédicule étroit , c'est la verrue acrochordon , qvod exiguo quasi pediculo , ut de chorJa dépendent : verruca acro chordon. Elle se développe surtout au menton , sur les parties latérales du cou et sur les épaules. On voit aussi des verrues dont la base est large et dépourvue de pédicules : telles étaient celles que nous avons observées chez une dame âgée; elles étaient très-larges et en très-grand nombre, faisaient sur la peau une saillie d'une à deux lignes, et leur surface rappelait assez bien celle d'une mûre; enfin les verrues présentent dans leurs dispositions et dans leurs formes un grand nombre de variétés. On dit que Cicéron tirait son nom d'une verrue qu'il portait sur le nez, et qui avait la forme d'un pois chiche.
Il est difficile de déterminer la cause du développement des verrues. On les voit quelquefois survenir à la suite de frottemens répétés ou prolongés. On en observe qui sont produites par le virus syphilitique. Quelques personnes même ont avancé qu« les verrues dépendaient d'une cause interne et qu'elles étaient contagieuses ; mais ces assertions sont loin d'être prouvées. Le plus souvent les verrues se développent sans cause connue. Certains sujets ont une prédisposition remarquable à leur développement. Elles sont en général ])lus communes chez les individus d'une constitution lymphatique; elles se rencontrent plus fréquemment dans le jeune âge qu'aux autres époques de la vie.
Les verrues se détruisent quelquefois spontanément et tombent en une sorte de détritus pulvérulent; mais le plus souvent elles végètent et parviennent à une dimension assez grande pour gêner le toucher et les usages de la main ; ou bien , lorsqu'elles occupent des parties exposées à des frottemens brusques ou continuels , elles finissent par s'ulcérer; elles prendraient plus fard des caractères carcinomateux, si on ne se déterminait à les détruire. Dans toute autre région , les verrues ne sont qu'un objet d'incommodité et de dégoût.
VERSION
VERSION
Lorsque les ven ues sont pediculées , on peut les arracher , les exciser ou les lier. Il est rare qu'elles repulhilent.
Les poireaux pourvus de racines profondes qui les fixent à la peau, exigent d'autres moyens. On en vante un grand nombre. Nous citerons parmi eux les lotions répétées plusieurs fois par jour , soit avec une solution aqueuse d'hydroclilorale d'ammoniaque ou une solution dans le vinaigre d'iiytlrochlorate de soude {sel de cuisine), ou bien avec l'eau de chaux, i cau de goulard, l'eau phagédcnique ; l'application de poudre île Sabine ou des sucs de citron , d'ognon cru, de grande chclidoine, d'euphorbe, etc.; l'excision tlu sommet de la tumeur , puis la cautérisation de sa base , plusieurs fois répétée avec le nitrate d'argent.
Enfin, quand les verrues sont étendues et profondes, on les cautérise avec l'acide nitrique, l'acide suU'urique ou le nitrate acide de mercure, que l'on faitai'river avec précaution sur la surface verruqueuse à l'aide d'un cure-dent. Si l'on se sert du nitrate acide de mercure, il ne faut pas cautériser un trop grand nombre de verrues 'a- la-fois. Nous avons vu une dame atteinte de salivation mercurielle pour n'avoir point observé cette règle. Ou peut enfin se servir pour la cautérisation de potasse ou de beurre d'antimoine , en préservant les parties environnantes du contact de ces substances. Il suflit pour cela de les circonscrire de diachylum gommé. On voit alors la verrue se convertir en une escharre ou en une sorte de détritus pulvérulent, dont la chute met à découvert la peau régulièrement cicatrisée Quelquefois cependant il se forme une gouttelette de pus au-dessous de la verrue ; mais la petite plaie qui succède à la chute de celle-ci se guérit avec promptitude.
On peut encore , au lieu de cautériser les verrues, en pratiquer l'excision, à l'exemple de Laforêt. Des ciseaux, courbés sur leur plat, servent à exécuter cette opération aussi simple que les précédentes, bien qu'elle demande quelque attention.
Quand enfin les verrues tiennent à une cause vénérienne, les moyens locaux ne suffisent pas pour le traitement , il faut y joindre quelque préparation mercurielle. Souvent même ces dernières sufîisent seules. Nous avons employé avec succès , dans un cas de ce genre , les bains mercuriels. Lorsque les verrues sont nombreuses et semblent occasionnées par une disposition particulière de la peau, il faut prescrire les bains stimulans de mer ou de Barèges , ou les bains émolliens , gélatineux, etc. , selon l'indication à remplir pour modifier convcuableraent le tissu cutané. (Martin Solok. )
VERSIOni. Opération obstétricale par laquelle on amène aux passages maternels une autre partie du fœtus que celle qu'il y présentait d'abord.
Cette définition réunit deux modes qui ne dillèrent que par le degré, mais qu'on a souvent considérés comme des opérations distinctes : 1» la réddction, dont le degré le plus faible est le redressement d'une partie déviée, mal dirigée, et qui consiste tout au plus à ramener au centre du bassin une partie peu éloignée, sans changer nolahlement la disposition du veste du J'œlus ; 2" la version proprement dite, dans laquelle on ne ramène ainsi une région nouvelle de l'enfant vers l'orifice utérin, qu'en faisant ïoa/vzer , dans la matrice, la totalité de son corps. Nous croyons devoir réunir ici ces deux choses , en insistant plus particulièrement, toutefois, sur la deuxième, parce qu'il est souvent difficile de les séparer nettement , et que beaucoup des préceptes applicables à l'un des deux modes, le sont aussi à l'autre. Une division plus tranchée, plus fondamentale que la précédente , et qui doit présider à la distiibution des préceptes que nous allons établir, se base sur la région qu'on se propose de faire présenter aux passages; toujours , sans doute, ce sera une des extrémités de l ovoide fœtal 5 puisque c'est seidement en présentant une de ces extrémités aux ouvertures pelviennes et utérines , qu'il peut sortir sans compromettre sa vie propre et celle de sa mère ; mais ce peut être l'extrémité occipitale ou l'extrémité podale, c'est-à-dire celle à laquelle les pieds appartiennent.
§ !<!'•. Fersion et réiluciion occipitales. Cette opération fut la première conseillée parles plus anciens accoucheurs, et la seule réputée rationnelle jusqu'il ce qu'on eût bien reconnu la facilité avec laquelle , moyennant quelques soins , l'enfant pouvait naître en s'avançant par les pieds. Bientôt la version podale fit presque totalement oublier l'autre , et ce n'est que depuis quelques années qu'on cherche à la remettre en faveur. Ou ne l'avait conservée du moins que pour les cas les plus faciles, ceux de réduction sans version réelle, et il parait prudent de s'en tenir à cette méthode, bien qu'on ait pu réussir même dans des cas plus difficiles. En efTct, si certains faits apportés à l'appui des prétendus avantages de la version céphalique portent le cachet d'une exagération ridicule, comme celui de Plessmann , qui , dans une présentation des pieds à l'orifice utérin, prétend avoir été perforer le crâne au fonci de la matrice, et y avoir insinué transversalementuue cheville à laquelle était attachée un lien qui servait à terminer et la version et l'extraction; on ne peut en dire autant des exemjiles nombreux que M. Velpeau s'est complu à rassembler dans son livre, ni à ceux que Smellie avait déjà fait connaître , relativement aux présentations de l'épaule. En pareil cas, on a vu plusieurs fois la nature chasser la tête avant l'épaule qui s'était avancée d'abord ; il est donc possible , comme l'a fait Smellie , de refouler peu-à-peu celle-ci dans la matrice pour donner place à celle-là ; ou bien de la relever simplement pour permettre à la main de l'accoucheur d'arriver jusqu'à la tête , de saisir le vertex et de l'attirer vers l'excavation pelvienne. C'est ce qu'on pourra faire surtout, comme le remarque M. Paul Dubois , quand il y aura encore de l'eau dans la matrice, et que le bassin sera bien conformé, etc. Ces conditions sont de rigueur, non qu'il soit toujours, quoique souvent, impossible d'opérer clans des circonstances contraires, puisque celte possibilité est en particulier prouvée par un fait que rapporte le même chirurgien , d'après
M. Moreau , mais parce que d'abord il ne serait pas alors assez facile de donner à la tête une direction favorable, et qu'ensuite on ne pourrait pas la faire avancer assez dans le bassin, pour la saisir commodément avec le forceps si les efforts naturels ne suffisaient pas à son expulsion. Or, quoi qu'en ait dit Flamand, quoi qu'en dise aussi M. Velpeau, il n'est pas aisé, d'une part, de colloquer une tèle de fœtus au détroit supérieur dans la situation qu'on croit la, plus avantageuse, pour la saisir plus facilement ensuite; et, d'autre part, c'est aussi une chose bien connue que la difficulté et l'incertitude de l'application , au détroit, supérieur , du forceps ordinaire qui n'est nullement accommodé aux indications qui se présentent là plus que jamais , celles de saisir la tête par ses côtés, et néanmoins de faire passer son diamètre occipito-frontal ou le cervico-f bregmalique par un des diamètres obliques du détroit supérieur. Et quant au forceps à cuillers tournantes , que nous avons imaginé pour ces sortes de cas, il faut attendre que l'expérience en ait constaté les avantages et rendu l'emploi plus familier , s'il y a lieu , avant de le faire entrer ici en liçne de compte.
Certes de pareilles difficultés sont assez valables , et les craintes qu'elles font naître assez légitimes pour faire proscrire totalement la version céphalique dans les présentations de l'extrémité pelvienne, pour en faire restreindre l'usage, dans les cas de présentations de l'épaule : l" aux circonstances dans lesquelles on peut s'aider de la grande mobilité du fœtus, de sa liberté dans un utérus encore distendu par l'eau , de la facilité qu'on peut avoir aussi quelquefois à déprimer les paiois abdominales, pour pousser à l'extérieur la tête du fœtus qu'on attire à l'intérieur; 2" à ces circonstances heureusement plus rares encore où , après un travail déjà long, après l'écoulement des eaux, souvent aussi après des manœuvres inconsidérées, on trouve la version podale rendue difficile par la confusion des membres du fœtus, et surtout par la progression de la tête audessous du tronc.
Comment les craintes susdites ne seraient- elles pas fondées pour la 7;eri£ort occipitale , proprement dite, quand on voit que l'expérience les a en partie confirmées, même pour la simple réduction. Dans les cas, en effet, où la tête présentait la face, le front, un des pariétaux, si la matrice était vide d'eau et resserrée sur l'enfant , c'est en vain que les plus habiles accoucheurs ont tâché de ramener le vertex au centre des passages , soit avec la main, soit avec les instrumens. Quelquefois seulement, en soutenant du bout des doigts le front du fœtus, ou bien le bregma , dans des positions frontales, qui n'empêchaient pas la tête de descendre quoique avec difficulté et lenteur, sous l'influence de contractions énergiques de l'utérus, on a pu voir la position s'améliorer par degrés, et se changer en une présentation franche, ou de la face , ou du vertex.
On n'a pas rencontré les mêmes obstacles quand il existait une liberté telle que je l'indiquais tout-à-l'heure ; alors on a pu reproduire une position plus normale , ou plus favorable par des procédés divers.
|o. La main, glissée dans l'orifice de la matrice (et l'on choisit celle dont la paume embrasse plus facilement l'occiput ou le vertex ) , refoule, au-dessus du détroit supérieur, ou le front, ou la face , ou la région temporale , ou la mentonnière, qui présentent au détroit des diamètres défavorables ; cette même main s'avance le plus haut possible sur la région qu'on veut attirer au centre du bassin , l'occiput la plup.irt du temps , et , en se retirant, l'abaisse au degré convenable. J'ai parlé des positions de la face comme se prêtant à cette manœuvre, bien que cette présentation n'offre point des diamètres défavorables , et qu'elle permette très-bien l'accouchement naturel ( i.'o/ez le mot Accou» CHEMENT ) , ou l'eiiiploi du forccps ; mais c'est parce qu'elle fait courir quelques dangers de plus a l'enfant , et qu'on peut ainsi les prévenir , s'il y a quelque lenteur dans le travail , parce que encore le forceps est d'une application plus facile , quand c'est le vertex qui s'avance.
2". Il m'est arrivé, une fois entre autres, de repousser avec la plus grande facilité, au centre du détroit supérieur , le vertex appuyé sur les pubis ; une main pressant sur l'hypogastre , a suffi à cet effet. C'était un de ces exemples de positions suspubienne s , ou obliquités postérieures dujcetus , sur lesquelles j'ai appelé ailleurs l'attention des accoucheurs, positions si souvent embarrassantes pour les praticiens , qu'elles ont paru à quelques-uns établir une constante indication à la version podale , bien que souvent la nature se débarrasse spontanément du fœtus après la rupture des membranes , pour peu qu'on sache diriger le travail. ( Voy. la pratique des acc. de Mad. Lachapelle , to m. m, pag. 295 , note. )
3". Le lévier pourrait servir également à ;W/'ewer' une tête inclinée, à réduire une position viciée ou intermédiaire entre deux bornes, mais l'usage en a été un peu trop abandonné , à cause de la facilité d'y suppléer avec la raain dans la plupart des cas , et de l'idée exagérée , peut-être , de son insuffisance dans les autres.
§11 Fersion, rédurtion et attraction /jor/a/e*. Ici , comme on voit, il y aurait lieu à diviser le sujet en trois articles distincts, en séparant : 1° les cas où les pieds, les genoux ou les fesses , se présentant régulièrement à l'orifice utérin , mais le travail marchant avec peine , ou bien quelque danger faisant craindre de le voir durer même le temps ordinaire , on se décide à l'aider, à l'accélérer, en déployant les membres inférieurs, et en agissant sur eux comme on le fait dans la version, après les avoir amenés vers l'extérieur ; 2» ceux ou une fesse , une hanche ou la région sacrée se présentant au centre du détroit , le pelvis du fœtus offre une position vicieuse et qu'il faut rectifier ; ceux même? où , les fesses se présentant, les membres inférieurs sont mal placés au-dessous d'elles , ou bien , se relevant sur l'abdomen du fœtus, ajoutent aux difficultés naturelles de ce genre d'accouchement , tout spontané qu'il peut être {vojez AccoDCHEMEKT ) , et où, par conséquent, à moins que l'enfant iie soit
VERSIOK.
VERSION
petit, la matrice puissante, et les passages parfaitement libres et faciles , l'accoucheiir doit se décider à aller chercher encore les pieds , pour agir sur eux avec plus de commodités , et plus d'avantages pour la mère et l'enfant ; 3° enfin , ceux où il faut faire tourner le fœtus dans la matrice , opérer , par conséquent, une version véritable avant de pouvoir secondaire comme dans les deux cas prccédens. Mais il est facile de comprendre que , dès-lors, c'est-àdirel'évolution une fois opérée , les préceptes sont les mêmes pour les trois circonstances ci-dessus énoncées ; que , en ce qui concerne les règles à suivre pour aller chercher les pieds dans la deuxième , elles rentrent dans celles que nous donnerons pour y arriver dans la troisième, et qu'ainsi c'est sur cette dernière que doit s'arrêter toute notre attention.
A. Nous dirons d'abord un mot de ses avantages et des dangers auxquels elle expose, pour qu'on puisse plus facilement établir la comparaison, sous ce rapport, entre la version podale et l'occipitale.
l». Entre les mains d'une personne expérimente'e et prudente , et dans les circonstances où elle est formellement indiquée, la version parles pieds a d'incontcstnbles avantages sur les opérations qui exigent que l'instrument tranchant soit porté sur la mère ; quant au fœtus, il est clair que l'action des instrumens tranchons ou piquans ne devant être supposée que pour les cas où il est mort, il n'y a point parité , puisque la version est principalement destinée à lui conserver la vie. Dans certains cas de vice modéré dans la conformation du bassin, ou dans ceux de simple inertie, et surtout de mauvaise disposition de la tête (fronto-autérieure, frontale, temporale, etc.) au détroit supirieur, la version a sur l'application du forceps ce genre de supériorité , qu'elle permet mieux de diriger convenablement la tète du fœtus, de l'extraire sans la comprimer, sans la violenter ; ce genre de supériorité , elle le conserve , à plus forte raison, sur la version occipitale , toutes les fois que la nature ne peut pas achever ce que celle-ci ne peut jamais faire qu'à moitié. La version podale a cette utilité encore, qu'elledonne des certitudes complètes sur la vie ou la mort de l'enfant, avant qu'il soit question de faire passer la tête, la partie qui , comme on sait , est à-peu-près la seule à offrir des obstacles sérieux ; par conséquent elle permet de choisir, sans indécision, entre la céphalotomie , la section de la symphyse, l'iipplication du forceps ou des crochets , celle du céphalotribe ou des ciseaux céphalotomes , que j'ai imaginés depuis peu , et qui peuvent couper même la base du crâne.
2°. Mais la version, entre des mains maladroites ou novices , lorsque surtout la matrice est contractée , etc. , peut offrir des difficultés insurmontables ou entraîner les dangers les plus graves. Pour la mère , ce sera surtout la rupture de l'utérus ou du vagin qu'on aura à redouter , si l'on renverse le fœtus dans un sens contraire à son pelotonnement naturel , en tirant les pieds du côté du dos; pour ce dernier , ce seront ou de violentes pressions auxquelles ses viscères ne résisteront pas, ou des tractions mal dirigées, brusques , inconsidérées , qui rompront les moyens d'union des os, produiront des dislocations, desdiastasis souvent mortels, et même des arrachemens complets. ( f^ojez Dktroncation. )
Pour éviter ces fâcheuses conséquences , non-seulement nous donnerons ici des règles précises relativement à l'exécution méthodique de cette opération, mais encore des conseils particuliers pour les principales irrégularités ou difficultés qui peuvent se présenter dans la pratique.
Mais il faut ajouter ici que , même dans les plus heureuses circonstances , de même que la parturition spontanée où le pelvis du fœtus précède le reste du corps , la version fœtale donne plus d'enfans morts que les accouchemens par le vertex. On en a trouvé la raison dans la compression qu'éprouve le cordon ombilical lorsque le ventre est engagé dans les passages, et que la tête étant encore contenue dans les organes de la mère , la respiralion ne peut s'établir ; il y a alors, a-t-on dit, asphyxie véritable , et l'on a été jusqu'à conseiller de porter de l'air dans la bouche de l'enfant ou dans la cavité même de la matrice, oubliant que la poitrine est trop comprimée pour aspirer cet air.
On a dit aussi que , traversant des pieds à la tête des passages toujours assez étroits pour qu'il ait besoin d'en forcer l'élasticité, il subissait une compression successive qui refoulait le sang vers la tête avec d'autant plus de puissance que les passages étaient moins ouverts. Dans cette hypothèse , l'enfant courrait les risques d'une apoplexie veineuse , et l'ouverture du cadavre semble confirmer cette opinion : elle a, en effet, de la valeur encore à nos yeux, et nous pensons qu'il y a à-la-fois l'une et l'autre des deux causes de danger que nous venons de signaler , bien que M. P. Dubois ait tenté d'infirmer la dernière ; c'est , dit-il, dans la partie du fœtus qui est au-dehors que se manifestent plutôt les effets de l'étranglement en question , celles que renferme l'utérus étant, au contraire, comprimées et disposées à repousser plutôt qu'à attirer le sang dans leurs vaisseaux ; ceci n'est vrai que pour le fœtus , considéré comme immobile dans un utérus resserré , et non durant les phases d'un trajet plus ou moins rapide. Au reste , heu reusen ent celte double cause de mort n'est pas tellement efficace qu'on n'obtienne, par la version podale, un très-grand nombre d'enfans vivans : la proportion des morts aux vivans { deux sur neuf, d'après les registres de madame Lachapelle ) dépasse peu celle que donne le forceps (deux sur dix) , quand on emploie l'une et l'autre de ces ope'rations à propos , et par conséquent le moins souvent possible.
B. Indication. L'inertie de l'utérus , quand la tête reste au détroit supérieur, ce qui indique d'ordinaire qu'elle est mal placée ou mal dirigée (positions suspubiennes et iliaques du vertex , positions frontales , etc. ) , une étroitesse modérée du détroit supérieur <, trois pouces et un quart environ au diamètre sacro-pubien ( voj'ez bassin ). Les positions qui ne permettent ni l'accouchement spontané, heureux du moins (épaules et re'gions voisines,
DiCT. DE MÉDECIKE ET DE ChIRUKCIE PRATIQUES.
lombes , hanches , etc. , ce qui rentre dans les positions viciées plutôt que dans les positions essentiellement mauvaises), ni l'application du forceps, enfin les accidens qui exigent une prompte terminaison de l'accouchement (éclampsie , hémorrhagie , procidence du cordon ombilical , etc. ) , quand la perforation des membranes ne suffit pas et que le forceps n'est pas applicable ( orifice peu dilaté, tête très-haute , présentation des fesses) ; voilà les cas qui peuvent réclamer la version du fœtus ; mais pour pouvoir y recourir , pour qu'elle soit formellement indiquée , il faut admettre quelques conditions indispensables. Il est nécessaire d'abord que les passages soient assez larges pour donner issue à l'enfant , tout au plus avec un peu de peine. Nous ne répéterons pas ce qui a été dit du bassin ; mais , pour l'orifice utérin , il est indispensable qu'il soit, sinon ouvert de toute la largeur dont il est susceptible , du moins déjà élargi d'un pouce et demi en diamètre et à bords minces et souples. On ne pratique plus aujourd'hui ï accouchement ^/b/xe , c'est-à-dire cette manœuvre dans laquelle on dilatait de force un col utérin fermé et même ayant encore quelque longueur, en y introduisant successivement plusieurs doigts et enfin la main entière ; on a reconnu qu'alors l'enfant ne pouvait guère suivre la main ainsi introduite ; que l'orifice se resserrait sur le corps , sur le cou et arrêtait la tête, à moins que d'énormes violences ne l'eussent échancré , d'où d'inévitables dangers , des dangers mortels pour la mère ou pour l'enfant. Mais , d'une autre part, nous avons aussi plusieurs fois reconnu l'exagération du précepte posé par Baudelocque et madame Lachapelle , celui d'attendre, avant d'opérer, une dilatation complète de l'orifice utérin : on verrait souvent ainsi périr la femme avant que l'opération parut praticable ; mais on peut, on doit même tâcher de faciliter , de hâter cette dilatation par l'emploi de l'extrait de Belladone [voyez Dtstocie"); une condition avantageuse encore, c'est que les eaux soient conservées , les membranes intactes et néanmoins la position connue; toutefois la version s'exécute très-bien encore sous la direction d'une main habile , même quand la matrice est resserrée immédiatement sur l'enfant; mais c'est alors qu'il faut être sûr de son diagnostic , qu'il faut marcher sans incertitude avec la seule lenteur commandée par l'angustie des routes à suivre , et diriger ensuite , avec une méthode rigoureuse , les parties qu'on veut amener audehors. Les difficultés seraient d'une toute autre nature , etbien souventne pourraient être surmontées sans faire courir à la femme des risques de mort , si la tête du fœtus avait franchi l'orifice de la matrice. C'est une règle générale qu'alors la version est contr'indiquée , et quelques exemples exceptionnels ne doivent point l'infirmer. Il n'en est pas tout-à-fait ainsi d'une épaule , d'un côté du thorax qui se serait enfoncé dans le vagin ; car alors il est possible , la plupart du temps , de refouler ces parties , avec les ménagemens convenables , sans rompre le vagin ou l'utérus ; ce qui manquerait rarement d'arriver quand la tête est descendue dans le vagin, et que, par conséquent, l'orifice de la matrice s'est resserré sur le cou de l'enfant.
C. Méthodes diverses. Il est une circonstance déjà mentionnée dans le paragraphe précédent , et qui seule peut autoriser l'emploi d'une méthode de version podale, qu'on peut dire sans autres règles que celles que donnent l'habitude et l'expérience ; cette condition c'est la présence des eaux de l'amnios autour du .'''Btus et l'intégrité de ses membres; cette méthode, c'est celle que nous avôhs ailleurs désignée sous le nom de version brusquée. La nécessité d'amener les pieds de l'enfant étant reconnue en pareil cas , lors même qu'on ne connaîtrait pas précisément sa position dans l'utérus , on peut se servir de la main droite , la glisser entre les parois de l'utérus et les membranes , chercher ainsi les pieds si on peut les sentir , et les saisir à travers les membranes qu'on ne rompt qu'en attirant les pieds vers l'extérieur ; ou bien, si l'on a des doutes, rompre les membranes le plus haut possible, saisir rapidement les pieds là où l'on reconnaît qu'ils se trouvent, et c'est ordinairement un peu au-dessus de la tête , faire l'évolution avant que les eaux soient écoulées, et achever enfin la version aussi promptement que possible; voilà en quoi consiste l'opération dont il s'agit ici. Certes , pour être bien faite, elle demande du sang-froid et de l'exercice, mais aussi elle obvie à tous les reproches, et fait éviter tous les dangers essentiels de la version podale. Quand on est forcé d'agir avec plus de ménagemens, on peut aller lentement jusqu'aux pieds , méthode ordinaire dont nous donnerons plus loin les détails ; on peut chercher à les rendre plus accessibles, soit en passant un lac sur le corps ( Peu^ vers les hanches, opération plus difficile que la version même, soit en appliquant un crochet mousse sur les fesses ( Guerra ) , ou sur le jarret ( Champion ) , manœuvres qui ne conviennent que dans quelques cas particuliers. On peut encore essayer de diriger les pieds vers l'orifice de la matrice, en imprimant au corps du fœtus une rotation favorable à l'aide de la main, frottant sur son dos {Deulsch) , procédé qui semble dev oir être peu efficace ; enfin , on peut encore repousser peu-à-peu les parties latérales du tronc , soit avec la main ( Smellie) , soit avec une sorte de béquille placée sous l'aisselle ( Burton , Jsdrubali ), afin de faire descendre le pelvis , manière d'agir qui serait le plus souvent infructueuse , mais qui trouvera , sans doute, son application dans quelques cas particuliers.
D. Exécution de la méthode ordinaire. La femme est couchée en travers ou sur l'extrémité du lit , le siège appuyé sur l'extrême bord , les membres inférieurs ployés et soutenus par des aides , comme pour l'application du forceps. Quelquefois on se donnera plus d'aisance en faisant incliner la malade sur la hanche qui répond à la main dont on doit se servir , et il pourrait même devenir avantageux de la faire coucher tout-à fait sur le côté, comme les Anglaises le font pour les accouchemens ordinaires ; l'accoucheur se plaçant, comme c'est aussi l'usage dans leur pays , du côté du dos de la femme; ce serait seulement pour les cas où les pieds du fœtus , répondant à la paroi antérieure de l'utérus,
VERSION
VERSION
qu'on aurait à porter la main en avant. Dans un cas de celle nature , nous nous sommes bien trouvés d'avoir eu à opérer sur un lit beaucoup plus élevé que les lits ordinaires.
Avant d'opérer , il est essentiel de bien s'assurer encore de la position de l'enfant , de se représenter son attitude dans la matrice, et de se tigurer ses rapports avec les diverses régions de cet organe. De cette méditation résultera d'abord le choix de la main qui doit arriver plus commodément aux pieds, la paume tournée vers eux; or, on sait que c'est toujours celle qui, en demipronation, regarde par sa face palmaire la face antérieure du fœtus sur laquelle sont repliés les membres abdominaux ; ce n'est que quand on a beaucoup d habitude , ou quand il existe des conditions très-favorables, comme il a été dit plus haut , qu'on peut se dispenser de ce choix. Dans les autres cas , la main déterminée pour l'opération sera enduite , sur sa face dorsale , d'une matière grasse ; l'autre main sei a portée sur l'abdomen pour soutenir l'utérus et pousser le fœtus vers la main introduite.
Celle-ci , allongée et serrée, le pouce caché entre les autres doigts réunis , pénétrera en demi-pronation dans la vulve et dans le vagin , en suivant l'axe de ce canal, ou, ce qui est la même chose, en se portant vers la concavité du sacrum ; si, pendant qu'elle chemine, une douleur^ c'est-à-dire une contraction utérine se dtclare , on s'arrêtera un instant pour franchir plus aisément ensuite l'orilice de la matrice ; toutes choses égales d'ailleurs , c'est dans une direction différente delà première, en se portant vers l'ombilic delà femme, que la main entrera dans l'utérus. Arrivée là, son premier ollice doit être de saisir, aussi solidement que possible , la partie qui se présente , non pour l'attirer audehors , mais, au contraire, pour la pousser au-dessus et hors du détroit supérieur , du côté opposé à celui où cette main se trouve , et par où doivent sortir les pieds de l'enfant. Sans abandonner brusquement la partie saisie et repoussée, on glissera la main au-delà , jusqu'à ces pieds même , soit qu'on veuille y arriver dircelement en passant sur la poitrine de l'enlant, ce qui expose à conlondre les membres ihoraciques avec les abdominaux, soit, ce qui est plus prudent, en glissant doucement entre les parois de la matrice et le côté ou même un peu le dos de l'enlant, passant sur l'une des hanches ou des fesses pour revenir sur les cuisses et les jambes ou les pieds fléchis devant elles. De celtè manière, l'erreur n'est pas possible, puisqu'on n'a pas perdu le fil conducteur fourni par la continuité des surfaces , et cette manœuvre , quand on va avec patience et sagesse , est moins dilli cile qu'on ne l'imaginerait d'abord. Si la matrice est reserrée , il faut non-seulement que la main rampe à la surface de l'enfant , il faut encore que les parties qu'on déploie maichent de la même manière ; ainsi , la jambe ne sera pas étendue par un mouvement direct évidemment impossible , mais par une impulsion latérale, vers la ligne médiane ; les doigts de la main opéreront cette impulsion , tandis que le pouce souliendra le genou. Si ce mouvement semblait trop difïicile, on pourrait saisir les jambes et les attirer à-la-fois toutes ployées vers l'orifice de la matrice, mais le plus souvent ce seul mouvement même sufïira pour en produire l'extension avant que Vévolution commence. Cette évolution , ou mouvement gyratoire de l'enfant dans la matrice , commence par une augmentation du pelolonnenient qui lui est naturel ; le tronc se courbe davantage, la tète se fléchit plus fortement, les membres s'appliquent plus intimement contre le ventre , et le tout diminue conséquemment de volume. Le conti aire arriverait si l'on voulait déployer les membres abdominaux vers le dos de l'enfant qu'on tendrait alors à redresser dans toutes ses articulations. Au moyen de ce premier resserrement, et plus encore de l'évolution qui le suit , les pieds sont amenés dans le vagin ; l'un d eux étant saisi entre le pouce et l'index, l'autre entre ce doigt elle médius de la main introduite ; mais si , ce qui arrive souvent, on n'a fait descendre qu'un pied d'abord , on le rapproche de la vulve autant que possible , et l'on applique, audessus des malléoles, un lac ou ruban de laine ou de soie, disposé en nœud coulant, qu'on fait glisser autour des doigts qui tiennent le membre descendu, alors la jambe sortie sert de conducteur pour arriver à l'autre , qu'on extrait de la même manière.
Dans certains cas, on peut s'éviter la peine d'aller à la recherche du deuxième pied , si l'on y trouve des difficultés sérieuses ; on tire alors sur une seule jambe pour achever l'évolution ; mais il faut, pour cela , que ce soit le pied qui était croisé par-dessus l'autre, et celui qui répond à la hanche placé le plus près de la paroi antérieure de la matrice , parce qu'alors on pourra tirer avec avantage et facilité, selon l'axe du délroil supérieur. C'est ce qu'on doit également faire quand on a amené les deux pieds ensemble ou l'un après l'autre , et alors c'est sur le pied qui est en avant qu'il faut , à cet effet , plus fortement agir. On obtient de cette manœuvre un autre avantage quand on sait bien la diriger : c'est celui de disposer le lœtus à tourner vers le sacrum de la mère sa face antérieure; on comprend aisément comment on y parvient : c'est en exerçant les tractions dont il vient d'être parlé , de manière à faire passer le membre en question du côté de la rotule , et non du jarret de l'autre. A mesure que les membres inférieurs du fœtus sortent de la vulve, on les embrasse plus largement, à pleines mains , et en les enveloppant d'un linge. Lorsque les lé^ses s'avancent dans l'excavation pelvienne, elles s'y engagent un peu obliquement l'une plus en avant que l'autre ; quand elles y sont engagées, c'est le moment de tirer plutôt sur la cuisse qui se trouve du côté du coccyx de la femme, car alors on fait cheminer rapidement ainsi le pelvis du fœtus dans la concavité du sacrum ; mais il faut veiller toujours à conserver celte inclinaison du sternum de l'enfant vers le sacrum de la mère. Le ventre sort de la vulve à son tour: on dégage le cordon ombilical , on le sauve autant que possible de tirailleraens et de compressions. C'est alors sur les hanches que les linges et les mains de l'accoucheur sont ap-
pliqués; il abaisse le corps du fœlus tout en tirant, s'il est nécessaire ; il engage ainsi diagonalement les épaules dans le détroit et l'excavation pelvienne , puis il les relève pour leur faire parcourir plus promptement le trajet courbe de cette excavation. C'est le moment de dégager les brus. Retenus par les parois de l'utérus pendant que le corps est attiré à travers l'orifice de ce viscère, les bras s'élèvent sur les côtés de la tête, et sont ordinairement disposés en diagonales comme les hanches, et de façon qu'une des aisselles est plus en avant, l'autre plus en arrière. On commencera par soulever fortement le tronc du fœtus , l'épaule située en arrière se rapprochera ainsi davantage du périnée, et deviendra plus accessible ; alors la main gauche de l'opérateur , si c'est l'épaule gauche, la droite dans le cas contraire, glissera au-devant de la fourchette, l'index et le médius sur la partie postérieure du bras, le pouce passant , au contraire, au-devant de l'aisselle: on saisit ainsi le moignon de l'épaule, on l'attire davantage encore vers l'extérieur ; puis les deux doigts étendus sur le bras seront poussés jusqu'au pli du coude et passeront sur ce point pour le faire descendre sur l'un des côtés de la face , et l'extraire de la vulve au-devant du sternum. Ce premier bras dégagé , le tronc sera abaissé entre les cuisses de la mère, l'autre main de l'accoucheur agira sur le deuxième , comme il été dit plus haut , en se glissant derrière les pubis , comme la première devant le périme.
11 ne resle plus alors que la tête à extraire : d'après la situation du reste du corps durant la partie des manœuvres ci-dessus décrites , la base du crâne doit se présenter au bassin ayant le menton d'un côté et un peu en arrière , l'occiput du côté opposé et en avant à-la-fois. La face s'engagera ainsi avec facilité dans l'excavation pelvienne , et pour l'y déterminer, il suffira de forcer la tête à se fléchir vers le sternum , en portant dans la bouche ou sur les côtés du nez , deux doigts de la main dont la paume a eu le plus de facilité à s'appliquer sur la face dans l'ctat de demi-pronation. Cette même main, dès que la lace a franchi le détroit supérieur , la dirige tout-à-fait en arrière, dans la concavité du sacrum ; puis , abaissant de plus en plus le menton , le force de sortir au-devant du périnée, et dégage le reste de la tête par un mouvement d'arc de cercle dans le sens de la flexion. Pendant ce temps, la main restée au-dehors, et qui d'abord soutenait l'enfant , s'appuie sur les deux épaules , le tronc étaiit confiil- k un aide. Cet aide agit sur les hanches, et, de même que les deux mains de l'accoucheur, exerce à-la-fois des tractions selon la longueur du fœlus , et le relève en même temps au-dessus du pubis de la mère, pour faciliter le mouvement en arc de cercle dont il vient d être question. Si l'on n'avait pas d'aide suffisamment intelligent , le corjis de l'enfant reposerait , durant ces dernières manœuvres, sur le plat de l avanl-bras correspondant à la main que le chirurgien a introduite dans la vulve pour abaisser la face et la tirer au-dehors. Quant à la main laissée au-dehors, quelquefois, au lieu d'cnlourcher les épaules, elle rendra plus de service en repoussant l'occiput vers l'intérieur du bassin; deux doigts glissés sous le pubis y suffiront, et l'on facilitera ainsi le mouvement de bascule que le grand diamètre de la tête doit exécuter pour qu'elle sorte aisément ( Sniellie). On a conseillé , au contraire (Det^enter), de laisser la face se relever du côté du sacrum, de faciliter la descente de l'occiput (qui sortirait alors le premier) derrière le pubis, en abaissant le corps de l'enfant entre les cuisses de sa mère ; mais cette pratique , contraire à la direction connue des axes du bassin , ne pourrait réussir que dans le cas d'ampleur considérable du bassin , d'extrême petitesse du fœtus ; elle aurait alors l'avantage d'épargner quelques douleurs à la femme , celles que produit toujours l'introduction d'une main dans la vulve.
E. DiJJïcullès ; cas exceptionnels. 1° Nous avons eu plusieurs occasions de signaler comme cause de difficultés dans l'opération , l'évacuation des eaux de l'amnios et le resserrement de la matrice ou de ses ouvertures ; je dis de ses ouvertures, car il arrive quelquefois que , malgré l'entière dilatation du col utérin , l'orifice interne se resserre assez pour gêner beaucoup le passage de la main de l'accoucheur, et le refoulement de la tête du fœtus , si c'est elle qui s'avance la première ; la dernière difficulté sera grande surtout si cette tête s'est plongée dans l'excavation pelvienne , entraînant même avec elle le col utérin; la matrice est eu pareil cas si resserrée, si tendue, qu'on risque de la rompre soit dans le refoulement, soit dans l'évolution; d'ailleurs on sait combien , en de telles circonstances, l'on a de peine à faire arriver la main jusqu'aux pieds de l'enfant ; violemment comprimée , elle s'engourdit et perd à-la-fois la faculté de sentir et de saisir ce qu'elle touche. De la lenteur, de la patience, le repos alternant avec les efforts, voilà de quoi vaincre le plus souvent ces résistances; mais on les rendra moindres d'ailleurs par l'emploi des bains , de la saignée , de la belladone ( voyez Dïstocib ), et ces moyens seraient également applicables , mieux indiqués même encore, si les obstacles dépendaient en grande partie de la construction de l'orifice utéro-vaginal.
2°. L'erreur ou l'incertitude sur la position du fœtus exposent à introduire une main qui ne convient pas au manuel régulier ; nous avons dit que ceci était peu important quand il y avait liberté pour elle et l'enfant dans la matrice ; il suffit alors de l'incliner un peu plus , de forcer la supination ou la pronation pour suppléer à cette convenance ; si cela ne suffit pas , on doit la retirer pour lui substituer l'autre, sur de trouver du moins les passages déjà préparés à la recevoir. Cette mesure est bien préférable au risque de prendre un membre du fœtus pour un autre, d'en altérer l'aftilude, et de produire la confusion des membres. Quand cette confusion a eu lieu, il pourra souvent devenir nécessaire de préférer la version céphalique à la podale.
30. Quand déjà le tronc est sorti en majeure partie, il peut se présenter une difficulté grave , celle du mauvais placement du bras. Nous avons dit qu'il fallait
TERSION.
VERSION
chercher , durant révolution , à ramener le dos du fœtus un peu en avant par rapport au bassin ; mais si , pour y parvenir , on a besoin de lui faire exécuter une révolution considérable, les bras frottant contre la matrice, pourront bien se déplacer au lieu de rester sur les côtés du thorax ou de la tête, et l'un des deux viendra croiser la nuque, il sera là retenu par l'occiput et serré contre le pubis , et sa direction transversale mettra, le plus souvent, obstacle à la sortie de la tête. Nous avons, des premiers , fait observer, que celte dccussation du bras n'estpas toujours du même genre ; s'est-elle opérée quand les bras étaient encore sur les côtés du tronc , c'est en remontant du dos à la nuque , que le croisement s'est fait , et par conséquent il sera facile de le détruire en tirant le coude de la nuque vers les lombes pour le faire descendre immédiatement sur le dos du foetus après avoir accroché le coude avec un ou deux doigts ; au contraire, lorsque la décussation s'est faite par un virement forcé de l'enfant , les bras étaientils déjà relevés sur les côtés de la tète, c'est en passant du vertex sous l'occiput que le bras est verm croiser la nuque , et si l'on voulait le tirer sur le dos , on le tordrait, on casserait la clavicule ou 1 humérus , comme cela n'est que trop souvent arrivé. Le seul moyeu rationnel ici c'est de repousser le coude et le bras par dessus l'occiput , de le faire passer sur le côté de la tête qui lui correspond , et de redescendre de suite vers le sternum. Les doigts suflii ont d'ordinaire à cette opération qu'on facilileia en refoulant préalablement l'occiput; il ne parait pas qu'un crochet mousse puisse être alors utilement employé, quoique le conseil en ait été donné par Ant. Dubois. Mais comment reconnaître de quelle manière s'est opéré le croisement , et déterminer quel est le modt; de réduction à choisir ? D'abord les commémoratifs y aideront; à quelle époque du travail artificiel a-t-on fait virer l'enfant ? Voilà ce qu'on cherchera d'abord ; mais voici des signes plus positifs : la décussation s'est-elle faite du dos à la nuque , l'omoplate aura basculé de manière que sa pointe se sera portée fortement vers la ligne médiane ; s'est-eile opérée en sens inverse, c'est à-dire du vertex sous l'occiput , l'angle de l'omoplate sera porté fortementen dehors et très-saillant sous la peau latérale de la poitrine. Dans le premier cas , on trouve parfois l'avantbras pour ainsi dire pendant derrière l'épaule du côté opposé, et , en tirant sur la main , on opère avec une grande facilité le dégagement de tout le membre. Nous avons aussi quelquefois réussi très-bien à remettre le bras dans ses rapports normaux avec la tête en imprimant à celle-ci, par le moyen d'un mouvement de tout le coi ps déjà extrait , une rotation en sens convenable Au reste, quel que soit le cas qui se piésente , quel que soit le procédé qu'on choisisse, il faut toujours commencer par dégager le bras qui avait conservé sa situation régulière; on facilite ainsi de beaucoup les manœuvres ultérieures, et parfois même alors , si le bassin est grand , l enfant petit , on peut faire sortir à la-fois la tête et le bras non réduit par des tractions modérées.
4». Dans l'exposition de la manœuvre propre à extraire la tête , nous avons supposé que la face était tournée vers un des côtés, et un peu en arrière , c'està-dire, vers l'une des symphyses sacro-iliaques ; il n'en est pas toujours ainsi. Il arrive assez souvent que dans la version podale, la face antérieure de l'enfant tend à descendre du côté du pubis de la mère ; si alors on veut , forcément , la diriger vers le sacrum , si l'on emploie ces allées et venues , ces alternatives de refoulement et de traction , accompagnées d'un effort de torsion , recommandé par plusieurs auteurs, on s'exposera presque inévitablement à la décussation des bras, à celle surtout du genre le plus défavorable : il y a plus, on ne parviendra pas toujours à tourner la face du fœtus dans le sens désiré , retenue qu'elle sera par les parois d'un utérus moulé sur toutes les saillies de la tête, en vertu d'une longue et permanente contraction. Nous avons depuis long temps donné le conseil d'abandonner ces vains et dangereux efforts , et de ne chercher à obtenir la direction réputée la plus avantageuse , que quand la tendance contraire n'était pas trop foi te. Dans le cas où vous reconnaissez la nécessité de violences réelles pour tourner le sternum et la face en arrière , laissez les sortir eïi avant, tâchez seulement d'incliner une épaule vers le pubis, et l'autre vers le sacrum , pour dégager les bras à la manière ordinaire ; sinon vous les dégagerez tous deux, en abaissant les coudes du côté de l'arcade pubienne , et peut-être pour cela pourrez - vous vous servir avantageusement du crochet mousse , ou bien il faudra porter tous les doigts dans la vulve pour pouvoir remonter suffisamment haut. La tête, restée seule , vous pouvez essayer de plusieurs procédés pour l'extraire : Est-elle peu volumineuse et les passages larges, vous la ferez sortir sans changer la situation de la face, soit en inclinant le tronc sur le périnée , et abaissant la face dans l'arcade pubienne ,avec les doigts portés sur les côtés du nez , de manière à fléchir la tête et à la dégager du menton au front et du front à l'occiput ; soit , ce qui est moins sûr et moins facile encore , en relevant le tronc au-devant du pubis, et confiant aux efforts de la femme et aux contractions de la matrice, l'expulsion de la tête , l'occiput sortant d'abord, et la face en dernier lieu ( Asdrubali). Il serait plus utile sans do'ite d'appliquer le forceps sur les côtés de la tête pour la faire sortir d'une manière ou de l'autre, selon que la face ou l'occiput auraient plus de facilité à descendre , et cette opération serait toujours préférable à l'application du levier ou d'une branche de forceps sur la face (Deleurye ), ou à la torsion exercée sur le cou pour la tourner en arrière ( Delamotle) f etc. Mais l'expérience de madame Lachapelle et l.i nôtre également nous prouvent qu'on peut employer la main plus utilement, plus aisément encore que l'instrument ci-dessus nommé ; voici comment: la face est elle directement derrière la symphyse pubienne, on peut employer indifféremment l'une ou l'autre main ; se rapproche-t-elle de la région ilio-pectinée gauche , on emploiera la main gauche , et vice versa. Cette main , coulée dans la concavité du sacrum , la face palmaire eu avant , sera ensuite inclinée sur son bord cubital,
et glissée jusque sur la joue la plus voisine; puis avançant davantage encore, tout en rampant sur la face, fléchissant les doigts pour l'embrasser complètement , pour introduire même un ou deux doigts dans la bouche , le tout à l'aide d'une supination un peu forcée , elle entraînera facilement , en arrière et en bas , c'est-à-dire vers le coccyx de la mère et au-dessus du périnée, la région sur laquelle le bout des doigts est appliqué , c est-à-dire la face ; il ne restera plus alors qu'à fléchir la tête davantage encore , et à l'extraire comme dans les cas les plus réguliers ; bien entendu qu'un aide fera , durant toutes ces manœuvres, suivre par le tronc la révolution exécutée par la tête.
F. Règles particulières. Elles sont particulièrement relatives aux diverses positions du fœtus dans lescjuelles la version podale peut être indiquée, soit en raison des obstacles que la position même oppose à la parturition naturelle, soit en raison de quelques-unes des autres circonstances mentionnées plus haut.
Les modifications que ces diverses positions feront subir aux manœuvres décrites d'une manière générale , sont pour la plupart faciles à comprendre et à deviner pour ainsi dire à l'avance ; d'ailleurs une partie de ces détails a été exposée à 1 article dystocie, et nous y renverrons nos lecteurs pour tout ce qui pourrait faire faute ici .
1°. Positions du verlex. On emploiera la main gauche pour la première et la quatrième position (les pieds de l'enfant sont à droite par rapport à la femme , à gauche par rapport à l'accoucheur), la main droite pour la deuxième et la troisième ( pieds à gauche de la mère, à droite de l'opérateur ).
La tête du fœtus sera enveloppée par la face palmaire de la main, et repoussée vers la fosse iliaque gauche dans le premier cas , vers la droite dans le deuxième. La main gauche suivra le côté gauche du fœtus, amènera le pied gauche du côté du sacrum , le droit sous le pubis, et convertira la position en deuxième du pelvis ( dos à droite). La main droite suivra le côté droit, amènera le pied droit en arrière , le gauche en avant , et terminera comme pour la première position du pelvis (dos à gauche ).
2°. Positions du pelvis. Si l'on veut aider à raccouchement quand les pieds se présentent, on les saisira sans peine , et l'on se conduira ensuite d'après les règles énoncées ci-dessus pour la version une fois que l'évolution est opérée. Dans la quatrième position (dos en arrière) , il faudrait se comporter comme il a été dit au paragraphe précédent (E , 4°). Les genoux ne réclameraient , de plus que les pieds, d'autre soin que celui de déployer les jambes avant d'exécuter des tractions ; et les fesses demanderaient , à plus forte raison, cette opération préliminaire , qui s'exécuterait à l'aide de la main la plus naturellement en rapport avec la face antérieure du fœtus ; il serait possible que pour rendre le dégagement des membres inférieurs plus facile , on fut obligé de repousser le pelvis du côté opposé à celui qu'ils occupent.
3°. Les positions i/e Za/àce rentrent totalement , quant aux règles de version podale qui leur sont applicables , dans celles du verlex; la première (pieds à droite de la mère ) , répondant aux première et quatrième du sommet ; la seconde ( pieds à gauche ) , aux deuxième et troisième.
4°. Positions des épaule-,. La manœuvre est ici un peu plus compliquée, surtout quand un bras est sorti de la matrice ; mais les modifications que doit alors éprouver la version podale , ont été exposées ailleurs avec assez de détails pour nous en dispenser ici.
5°. La présence de deux jumeaux dans la matrice où les accidens qui viennent compliquer l'uccouc/ze/ne/zi bipare . peuvent rendre la version podale nécessaire, et il est alors quelques précautions à prendre. D'abord on évitera soigneusement de confondre deux membres appartenant chacun à un enfant distinct, avec les deux d'un seul fœtus; ici , par conséquent, plus que jamais , on procédera méthodiquement à la recherche des pieds , de peur de tirer à-la-fois sur deux corps , et de les entraîner ensemble de manière à rendre l'extraction impossible. En deuxième lieu on s'attachera , durant l'évolution et pendant l'extraction même, à prévenir la procidence ou l'enlrainement de la tête du fœtus , qu'on doit laisser dans la matrice ; car si cette tête venait à descendre dans l'excavation pelvienne , elle empêcherait le passage de celle du fœtus à moitié extrait ; ou du moins ne le permettrait qu'au moyen d'une violente compression , funeste à l'un des deux frères , et peut-être même à l'un et à l'autre. 11 serait également ici bien nécessaire d'éviter les tiraillemens du cordon ombilical , s'il était, par exemple , entortillé autour des jambes du premier né , de peur de décoller le placenta, et de causer ainsi l'asphyxie du second.
6°. Enfin , la version doit être encore modifiée considérablement à l'occasion des monstruosités qui peuvent faire obstacle à la parturition; mais ceci a déjà été énoncé, au mot dystocie avec le peu dérègles spéciales applicables aux principaux genres de ces conformations insolites.
1^ Pour la version céplïiilîqiie » voyez principalement parmi les anciens :
Hippocrate. Lil)er de exsecUone fœlùs [Artis med. principes. Ed. Hallero, tom. I, p. 245 }. RhoHio . De parla liominîs , pag. 35.
Charles de Saint-Germain. L'escliole des sages-funimes . p. 249 cl suiv. Ambruise Paré. Liv. xxiv , cUap. xxxill.
Guillemeaii , de même , au resle , que Celse , Paul d'Eginc et même Charles de Saint-Germain, cité plus haut, cunseiUe et décrit l'une et l'autre. [^L'heureux accouchement ^ chap. 3LXt et suiv. )
Tous les traités d'accouchemens , depuis ces auteurs , ont presque exclusivement conseillé et décrit la version podale. On peut citer seulement comme monographies ou articles DOtahles :
Osiander ( Archives des accouchemens de Sweigh., tom, II, pag* 19).
Maygrier. Nouvelle méthode pour manœuvrer les accouchemens, Paris, 1804, iai-S".
Bocr. Nat. , med. , ohsi. , ViennsD, 1812 , in-8°, lib. V.
VERTÉBRALE
VERTÉBRALE
Bat". Commenlatio ele fœlùs in parlii versione, Hafn, 1813, in-12.
Flamant (Journal complcm., tom. xxvil, pag. 363; lom. xxvill, pag. 193, et tom.xxx, page 3 ).
Madame Lacliapelle. Praticjue des accoucliemens , Paris, 1835, tom. l<=r, premier mémoire , art. VI , § 3.
J. M. Lcinonnier. Nouveau trailé de l'accouchement manuel , Rennes , 1834, in-i", fig.
P. Dubois. Convîenl-il dans les prt^senlalîons vicieuses du fœlus de revenir à la version sûr la léle? Mémoires (le l'Académie royale de médecine , Paris, 1833 , tom. m, pag. 430. — 1835, t. IV, pas. 475 ).
F^elpean. Trailé de l'art des accoucliemens, deuxième édition, Paris, 1835, lom. ir, p. 276, 2"' Pour la version podale : — Gazette médicale de Paris , u"» 27 , 30 et 31 , année 1830.
( Amt. Dugès. )
VERTEBRAL (mal). Mal vertébral de Pott ou simplement mal de Polt, voyez Ostéite.
VERTEBRALE, (déviations de la colonne ). La colonne vertébrale ne se distingue pas moins du reste du système osseux par ses maladies , que par sa structure et la nature de ses fonctions. Solide comme un seules, mobile comme une multitude de pièces séparées , cylindrique, et continue dans un sens, interrompue et hérissée de saillies d'insertion dans l'autre , pleine en avant, creuse en arrière , là épaisse , spongieuse et ligamenteuse , ici mince et compacte , d'un côté support du tronc, de l'autre enveloppe protectrice de la moelle, et, dans son ensemble , centre de tous les mouvemens , paroi de deux cavités splanchniques , cette longue tige représente à elle seule , pour ainsi dire , un abrégé du squelette , dont elle réunit aussi tous les genres de lésions. Analogue au crâne par ses fractures, ses épanchemens , son hïdropisie; aux membres , par ses entorses , ses luxations, son rhumatisme , sa carie, ses tubercules (voyez ces mots et l'article Maladies du hachis) , elle offre un nouveau point de contact avec les extrémités inférieures, ces autres colonnes de sustentation , dans les déformations ou courbures accidentelles qui changent d'une manière si remarquable , non-seulement sa figure propre , mais encore celle de tout le tronc et des viscères mêmes qu'il contient , et qui donnent lieu par là à un trouble notable des fonctions , de manière à constituer une véritable maladie, digne à tous égards d'appeler l'attention du médecin.
Les courbures de l'épine ont été long-temps regardées comme un simple effet du rachitis , et les auteurs du siècle dernier les ont décrites comme un sympôme de cette maladie ( V. Portai , Obs. sur le rachitisme , Levacher , Traité du rachitis ). Mais plusieurs modernes ont établi une distinction importante entre les courbures produites par le rachitis et celles qui sont étrangères à celte affection , et cette distinction a été ge'néralement admise depuis (unyez Boyer , Traité des maladies chirurgicales \ Shaw , on the nature and trealment of the distortions). Nous ne saurions attribuer au rachitis, avec notre savant collaborateur , le professeur Dugès , toute difformité permanente du rachis , quel que soit l'âge auquel elle se manifeste ( F. Rachis , rachitis) . A ucun des caractères propres au rachitis , tel qu'on l'observe dans le premier âge, ne se retrouve, en effet , dans la déviation de l'épine qui arrive à une époque plus avancée , à la puberté, par exemple ; et c'est, il nous semble, forcer les analogies que d'appliquer le même nom à des choses aussi différentes.
On j)eut diviser les déviations de la colonne vertébrale en essentielles et symptomatiques. Les premières sont tantôt des inflexions volontaires maintenues par la seule force de l'habitude, tantôt des déformations constantes qui persistent par la configuration même des parties. Les secondes comprennent les courbures qui dépendent d'une affection générale, comme le rachitis , ou locale , telle que la carie, le rhumatisme, la paralysie. Ce que nous dirons dans cet article s'appliquera particulièrement aux courbures essentielles du rachis.
Nous rangerons ces courbures en deux classes , suivant qu'elles sont dirigées dans le sens antéro-postérieur ou comprises dans un plan transversal.
§ 1. Courbures antéro po térieures. Les courbes que la colonne décrit naturellement dans ce sens peuvent être augmentées , ou effacées , ou même remplacées par des inflexions opposées. Les incurvations de ce genre se rapportent à deux espèces : la courbure en arrière ou à convexité postérieure, et la courbure en avant.
1. Courbure en arrière, cyphose (xa^taTi^). La cyphose est générale ou partielle, selon qu'elle occupe l'épine tout entière, une ou deux régions , ou qu'elle est bornée à quelques vertèbres.
Caractères nnatomiques. Ils diffèrent selon l'âge auquel ont succombé les malades. Chez les enfans ou les individus plus âgés, mais affaiblis et à colonne très-flexible , on ne constate le plus souvent qu'une grande laxité des ligamens, et la faiblesse des muscles extenseurs; chez les sujets qui sont restés longtemps courbés, on trouve la partie antérieure du corps des vertèbres amincie. Cet amincissement est moindre dans l'incurvation générale, parce qu'il s'est réparti sur toutes les vertèbres. Mais dans certains cas d'incurvation partielle, il peut être considérable , et l'on voit alors quelques vertèbres avoir diminué des trois quarts de leur hauteur. Il est bien entendu, d'ailleurs, qu'il ne s'agit pas ici de vei tèbres érodées par le mal de Pott. Ce n'est guère que chez des individus très-âgés, que les vertèbres sont soudées entre elles par l'ossification de leurs ligamens inter-vertébraux , ou unies par des lames osseuses.
Par suite de l'inflexion des vertèbres, les a])ophyses épineuses sont plus distantes les unes des autres, et si la flexion est extrême , les apophyses transverses mêmes sont aussi écartées; les côtes se rapprochent dans toute leur étendue; le sternum , pressé par ses deux extrémités , s'infléchit de manière à offrir une convexité antérieure ; les côtes, tirées par le sternum, s'allongent ;
leur courbure augmente en arrière et diminue en avant. La cavité de la poitrine , rétrécie selon l'axe vertical et le transversal , s'est agrandie dans le sens antéro postérieur. Le thorax , rapproché du bassin, diminue la cavité abdominale , 01^1 les viscères sont comprimés et refoulés en bas. L'aorte , devenue plus longue que l'épine, s'infléchit. Le bassin, relevé en avant et incliné en arrière par le poids du corps , se rapproche de la position horizontale, et souvent son diamètre antéro-postérieur a augmenté par l'effacement du promontoire. Les omoplates ne s'appliquent plus exactement sur la face postérieure de la poitrine , qui a diminué de largeur, et relevées en arrière à leur angle inférieur elles soulèvent les tégumens.
. Les muscles postérieurs sont amincis et décolorés.
Caractères extérieurs. Dans la cyphose générale , l'épine tout entière décrit un arc à convexité postérieure, dont la saillie, plus prononcée au dos, forme avec les côtes une véritable bosse. La région cervicale s'abaisse, la tête est portée en avant, et le menton fait une saillie disgracieuse. La cyphose partielle du dos constitue le dos voûté. La région dursale est arrondie , la tête s'enfonce en arrière entre les épaules qui sont relevées intérieurement et rapprochées en avant. Il en résulte que la poitrine paraît rétrécie, et le dos élargi et bombé.
La cyphose est plus rare aux lombes , et en raison de la cambrure normale à cette région, elle n'atteint jamais la flexion que l'on peut observer au dos. Dans un premier degré , elle produit l'effacement de la cambrure naturelle. Dans un degré plus avancé, les vertèbres lombaires forment une saillie arrondie, et par contre le dos , vers sa partie inférieure, se creuse plus que d'ordinaire.
Enfin la cyphose peut être bornée à quelques vertèbres seulement, situées à une hauteur quelconque. Mais le plus souvent elle siège alors à l'union du dos et des lombes, ou vers l'union du cou et du dos. C'est à cette variété qu'il faut rapporter l'incurvation extrême qu'on observe chez quelques vieillards , dont le tronc forme avec le bassin un angle presque droit. Le lieu où s'est passée l'incurvation est indiqué par une courbe arrondie ; le reste de la colonne vertébrale , cjuoique incliné , n'est pas déformé.
Etiologie. La fréquence de cette flexion s'explique par la courbure naturelle de la région dorsale de l'épine, par le poids des viscères et de la tête qui fait facilement pencher le tronc en avant. Ou l'observe à tout âge; mais c'est plus particulièrement chez l'enfant et le vieillard qu'elle se montre très-prononcée. Chez l'enfant qui n'a pas encore marché , on sait que les trois courbures de l'épine ne sont pas établies, mais que le rachis, naturellement droit, décrit, lorsqu'il n'est plus soutenu , un arc très-ouvert à concavité antérieure. Si à cette prédisposition vient s'ajouter l'effet habituel d'une mauvaise position, et surtout une faiblesse générale par suite de laquelle les ligamens et les muscles n'opposent plus une résistance suffisante au poids des viscères , la courbure s'établit promptement. Chez les vieillards , elle reconnaît le plus souvent pour cause première l'habitude d'une position. Interrogez dans les hospices ceux qui vous offrent cette difformité : ils ont exercé presque tous des états qui exigeaient pendant une grande partie du jour l'incurvation de l'épine. Si, chez quelques-uns , la faiblesse musculaire suflit pour amener cet état , ce n'est le plus souvent que dans des cas de paralysie, ou chez des individus arrivés au dernier terme de la caducité. Entre les deux extrêmes de la vie , celte incurvation n'est pas ordinairement portée à un haut degré , et si elle dépend de la position, elle n'augmente pas beaucoup, parce que cette position n'est pas continuelle. L'écrivain, l'horloger , le graveur, le vigneron, le tailleur , etc. , ne restent pas constamment courbés sur leur ouvrage ; ils se reposent de temps en temps, et les intervalles de repos suflîsent pour rendre, au moins en partie , la souplesse à l'épine et l'énergie aux muscles postérieurs. Mais si à l'influence de la position viennent s'ajouter la faiblesse et l'inaction musculaire , la difformité deviendra plus prononcée: c'est ce qu'on peut observer chez les jeunes filles à l'époque de la puberté, lorsqu'elles ont grandi vite et qu'elles s'appliquent avec ardeur à leurs différons genres d'étude. Les jeunes garçons y sont moins sujets; ils changent plus fréquemment de position, et dans leurs jeux bruyans ils réveillent l'énergie musculaire engourdie. Les jeux plus tranquilles des jeunes tilles ne suffisent point pour contrebalancer l'influence des habitudes contractées. Les muscles postérieurs, allongés démesurément, perdent bientôt tout ressort , et ne sont plus capables de redresser l'épine , qui se trouve entraînée de plus en plus en avant.
On a observé le même effet chez les femmes de quarante à cinquante ans , qui , après avoir porté toute leur vie un corset , le quittent vers cet âge ( Portai, Obs. sur le rachitisme). Ch,ez elles, les muscles extenseurs du tronc étant restés long-temps sans être exercés, ne sont plus capables de soutenir l'épine.
Enfin, dans quelques cas , l'épine, par suite d'un relâchement excessif des ligamens, est devenue chez quelques individus faibles , qui ont crû démesurément en peu de temps , d'une telle flexibilité que , selon la position où on les ]ilace , il pourra se manifester une flexion antérieure, comme dans une position inverse , il se manifesterait une flexion tout opposée; mais , en raison de la tendance du tronc à se fléchir en avant , on trouvera le plus souvent l'épine courbée et infléchie dans ce sens.
Faisons remarquer que ce n'est point la contraction continue des muscles antérieurs qui fait couber l'épine en avant. Dans la flexion du Ironcen avant, ces muscles sont en effet , non contractés , mais au contraire relâchés , comme chacun peut aisément le constater sur soi même. Si quelques personnes , courbées depuis long-temps, éprouvent une douleur vive dans les muscles abdomi-
VERTÉBRALE
VERTÉBR ALE.
■ naux, quand on tente de les redresser , c'est que ces muscles, nourris pendant plusieurs années dans un état de relâchement , se sont raccourcis. Ce n'est que dans le cas d'affection primitive de ces muscles , telle que le rhumatisme, qu'ils peuvent devenir la cause première de la courbure. Le rhumatisme des muscles postérieurs de l'épine peut amener aussi celte inflexion. Les malades, dans l'impossibilité de contracter leurs muscles douloureux , restent penchés en avant.
La cyphose générale est souvent consécutive h celle du cou, et il est rare que celle-ci reste complètement isolée : c'est ce qu'on observe chez les enfans très-jeunes qui ont la tête grosse et mal soutenue , chez les jeunes gens myopes dont on ne surveille point la position , chez les jeunes filles faibles qui ont naturellement le cou allongé. La maladie commence pi-imitivement par le cou , et, par suite du poids qui agit sur l'extrémité supérieure de l'épine, la courbure s'étend aux autres régions.
Diagnostic. On doit distinguer avec soin les véritables cyphoses essentielles , survenues par un simple affaissement du corps des vertèbres , des cyphoses symptoraatiques qui résultent de la destruction par carie de ces mêmes os. Voici les caractères qui séparent ces deux genres si différens par leur cause. La voussure générale n'a évidemment rien de commun avec les autres maladies de l'épine , cependant il est un cas où l'erreur est possible ; c'est celui où les articulations de la colonne vertébrale sont fort mobiles. Comme la flexibilité est toujours plus prononcée au lieu où la mobilité de l'épine est plus marquée, il se forme vers la partie inférieure du dos une saillie qui peut simuler une gibbosité. L'absence de douleur, le redressement complet de l'épine, dans une position convenable, suffiront pour éclairer le diagnostic.
La cyphose partielle présente plus de difficultés. Le principal caractère auquel il faille s'altacher est la disposition des apophyses épineuses au niveau de la tumeur. Une cyphose idiopathique offrira une courbe arrondie, et une cyphose symplomatique sera marquée par une courbe anguleuse. Au début du mal de Polt, une seule apophyse épineuse fait saillie ; plus tard , quelques autres peuvent être à leur tour repoussées ; mais la courbe qui en résulte est inégale. Dans la véritable cyphose , la courbe est arrondie , et, dès le début , elle a le plus souvent affecté cette forme. Il faut cependant avouer que ces différences sont moins tranchées chez l'enfant , dont les apophyses épineuses ne sont pas encore suffisamment développées. Les signes concomitans, tels que la douleur, la paralysie des membres supérieurs ou inférieurs , du rectum et de la vessie, les abcès voisins ou éloignés de ces tumeurs, serviront à éclaircir ce que le diagnostic pourrait avoir d'obscur.
Traitement. L'indication thérapeutique est : 1° de vaincre les obstacles qui s'opposent au redressement de l'épine; 2» de rendre aux muscles postérieurs allongés démesurément leur contractilité normale. Chez les vieillards ce double but ne peut être atteint : aussi faudrait-il se contenter, si par hasard on était consulté à ce sujet, de s'opposer aux accidens qui peuvent résulter d'une flexion extrême ; on y parviendrait en couchant le malade le plus horizontalement qu'il serait possible , et en le soutenant dans la station avec des béquilles. Les enfans et les adolescens , chez lesquels la faiblesse favorise l'incurvation, doivent être avant tout soumis à un traitement fortifiant ; les toniques amers , le carbonate de fer à l'intérieur, les bains aromatiques ou hydro-sulfureux, les frictions sur l'épine, seconderont les moyens orthopédiques. Ces moyens consistent dans les agens mécaniques et les exercices gymnastiques. Pour les bien appliquer, il faut tenir compte des causes qui ont produit la déviation, du temps qu'elle a duré, de la docilité et de l'énergie du malade. S'agit-il, par exemple, d'une déviation peu ancienne qui soit le résultat de l'habitude , le malade est-il re'solu à obtenir sa guérison , on peut se contenter des exercices gymnastiques. Mais, que la déformation date de loin , que les articulations soient raidies, les muscles postérieurs distendus , les antérieurs raccourcis ; que le malade soit indocile et peu porté à faire des efforts pénibles et même douloureux , il faut aux exercices gymnastiques joindre l'usage des machines. Celles-ci serviront à créer ou à maintenir une habitude inverse à celle qui existait; elles triompheront peu-àpeu de la rigidité ligamenteuse que ne peuvent surmonter les muscles affaiblis; elles seront même utiles aux sujets qui font plus particulièrement usage des e?tercices gymnastiques , pour reposer leurs muscles fatigués et empêcher une rechute.
Les avertissemens répétés sont un moyen puissant, surtout pour les jeunes filles; il ne faut point se lasser de leur recommander de bien porter la tête, et de redresser leurs épaules. Si l'enfant a la vue basse, la table de travail sera convenablement élevée. Le lit sur lequel on fera coucher les jeunes sujets sera composé d'un seul matelas élastique, horizontal, sans oreiller.
Les exercices seront variés et combinés de manière à exercer les muscles extenseurs du tronc : tels sont par exemnle l'escrime, et surtout la natation; les diverses ascensions à l'échelle, à la coide , en se soutenant par les mains seules , seront exécutées avec la recommandation de fixer pendant ce temps les yeux au sommet des mâts. Un exercice proposé anciennement par Andry, et qui réussit fort bien dans les cyphoses bornées au cou , consiste à placer sur la par- [tie antérieure de la tête un corps léger, que le sujet doit éviter ie laisser tomber, eu marchant et même en lisant. Cet exercice est fondé sur l'observation que les laitières ont en général la tête droite. Ici , par la force de la volonté , les muscles postérieurs sont excités à se contracter pour surmonter la résistance du cou et de la tête. Le docteur Shaw, pour exciter davantage l'action de ces muscles, a proposé d'augmenter encore le poids de la tête et du cou, et leur tendance à se porter en avant. 'Voici l'appareil qu'il emploie , et qui est d'autant plus utile qu'il , peut s'appliquer pendant le temps de l'étude. Une tige inflexible est supportée
I DiCT. DE MÉDECIKE ET DE CHIRURGIE PRATIQUES.
par un pied : du milieu de cette tige part un levier mobile, qui porte à son extrémité une boule de plomb ; une corde attachée à l'extrémité du levier passe sur une poulie fixée au bout de la tige inflexible ; cette corde s'attache à une espèce de couronne qui se boucle autour de la tête. La longueur de la corde est telle , que si la personne tient sa tête droite , le levier est redressé , et le poids beaucoup moins lourd ; si la tête se penche en avant , le levier entraîné par le plomb s'abaisse, et fatiguant la tête par son poids, force les muscles à se contracter.
Pour redresser le dos voùlé, on emploie avec succès l'exercice militaire, qui réussit avec tant de promptitude chez les jeunes paysans incorporés dans nos régimens. On a préconisé aussi la descente répétée sur un plan incliné. Il est vrai que cet exercice, plus que tout autre , exige l'action des muscles extenseurs du rachis ; mais il n'est pas sans inconvénient, surtout dans les inflexions anciennes et bornées à une seule région. Le mouvement de renversement en arrière ne pouvant s'opérer dans les parties qui sont devenues inflexibles , se passe dans celles qui ont conservé leur flexibilité, c'est-à-dire aux lombes; de telle sorte que le résultat définitif est non de guérir , mais d'ajouter à la courbure dorsale une courbure lombaire en sens inverse.
La cyphose lombaire au premier degré ne mérite point de traitement; quand elle est portée plus loin , c'est en vain qu'on espérerait quelque secours des exercices gymnastiques.
Les appareils immobiles doivent être employés , quand la déviation est ancienne , le sujet indocile , et dans tous les cas de cyphose lombaire ou bornée à quelques vertèbres. Les tuteurs simples du tronc, les tuteurs à bascule , qui le renversent en arrière , le lit à extension mécanique, avec de larges pelotes , destinées à repousser les parties saillantes, sont les moyens dont l'application est la plus générale. On peut se servir, quand la déviation est bornée au cou, de la bande de Wirislow , croisée sur le front et ramenée en arrière , puis passant sous les aisselles pour être croisée au-devant de la poitrine; d'un bandeau qui retient la têle contre le dossier d'un fauteuil ; des différentes espèces de minerves ; des cols élevés , placés sous le menton ; enfin des ressorts élastiques t soit qu'ils prennent leur point d'appui sur la poitrine et repoussent en haut le menton , soit que , placés au dos , ils fixent la têle en arrière.
II. Corbitre en auant, lordose (lo^if'jiTti) ■ La lordose se rencontre plus rarement que la cyphose, et n'arrive jamais au même degré d'inflexion. On ne l'a jamais vue que partielle.
Il est plus rare aussi de pouvoir constater sur le cadavre les altérations pathologiques de la lordose essentielle. Chez les personnes qui, atteintes de cette déformation, succombent à un âge plus ou moins avancé , on observe la saillie en avant de quelqu'une des parties de l'épine , et souvent de la région lombaire, déjà [irédisposée à cette déviation par sa cambrure naturelle. Le bassin est , dans ce dernier cas , fortement incliné en avant ; les os des îles ont basculé , de manière à baisser leurs épines en bas ; le sacrum est relevé en arrière, et le pubis regarde inférieurement , de telle sorte qu'une ligne tirée de cet os au promontoire est presque verticale. Les vertèbres qui font une saillie antérieure ont leurs apophyses épineuses serrées les unes contre les autres , et souvent unies entre elles par des lames osseuses, quand la déviation est ancienne. Les muscles extenseurs sont raccourcis et tendus , les fléchisseurs allongés.
Comme les mouvemens de renversement du tronc ne se passent que dans les articulations du cou , et dans celles des lombes et de la partie inférieure du dos, il est aisé de concevoir que l'on n'observera guère la lordose que dans ces régions. Celte observation n'est du reste vraie que pour la lordose idiopathique , c'est-à-dire sans maladie des articulations et des os ; car, pour la lordose symptomalique succédant à des lésions qui ont changé la disposition des courbures naturelles, on peut la rencontrer à toute hauteur delà colonne vertébrale ; c'est ainsi que je l'ai vue deux fois siégeant au tiers moyen du dos, sur le cadavre d'individus qui présentaient une cyphose lombaire, résultatde la destruction du corps de plusieurs vertèbres de cette région.
La lordose du cou n'est que l'augmentation de la courbure naturelle à cette région ; la tête s'enfonce entre les épaules , le menton est relevé , et les yeux se dirigent en haut; les mouvemens de rotation deviennent difficiles , le larynx et le corps thyroïde font plus de saillie.
La lordose du dos , avons-nous dit, n'est le plus souvent que symplomatique. Cependant Delpech dit positivement l'avoir observée comme simple résultat d'une inflexion de la région dorsale , chez un jeune homme qui avait grandi démesurément; la poitrine était rétrécie à l'intérieur et par la saillie de l'épine, et par la rentrée du sternum qui présentait une concavité antérieure. La gêne des organes de la respiration se manifestait par de l'oppression et de la loux. Au reste, il y avait dans ce cas une saillie des lombes en arrière , et la lordose dorsale a pu être consécutive à cette cyphose lombaire.
La lordose dorso-lombaire , au degré le plus ordinaire , est indiquée par une cambrure plus prononcée de la taille , et par le volume du ventre, dont les viscères sont repoussés en avant. Dans un degré plus avancé , on observe l'inclinaison du bassin dont j'ai parlé plus haut, un arc lombaire à concavité postérieure très-marquée , le ventre plus volumineux , et dans lequel on peut quelquefois saisir la saillie lombaire; la marche devient embarrassée et vacillante. Les changemens qui se sont opérés dans le bassin peuvent avoir une influence fâcheuse sur l'état de grossesse, en déterminant l'antéversion de l'utérus, et en comprimant cet organe , lorsqu'il commence à s'élever hors du bassin.
La lordose se développe chez les individus faibles et rachitiques, dont la tête, trop grosse pour être soutenue par des muscles émaciés.est pendante en arrière, chez les jeunes filles qui ont l'habitude de se cambrer fortement, chez les marchandes ambulantes qui portent uu éventaire suspendu à la partie inférieure
VERTEBRALE.
VERTEBRALE.
lies lombes. L'étal de grossesse avancé y prédispose aussi sans doute. Mais chez les femmes enceintes, cette inflexion n'est que passagère , et dans les cas où elle a persisté après l'accouchement, elle déj)endait beaucoup moins d'une habitude de quelques mois que d'une véritable maladie des articulations du bassin.
La lordose peut être congéniale , et résulter d'une plus grande épaisseur de la paroi antérieure du corps des vertèbres, de la coupe de la surface articulaire du sacrum plus oblique qu'à l'ordinaire.
Il est rare devoir l'épine infléchie à une de ses extrémités, sans qu'elle le soit à l'autre. En effet , comme ses diverses courbures sont combinées de manière à maintenir l'équilibre , si une des courbures naturelles s'exagère dans un sens, la courbure voisine doit s'exagérer dans un autre. Ainsi voit-on le plus souvent la lordose des lombes compliquée de la voussure du dos ou du cou.
La lordose essentielle se distingue aisément de la syniptomatique , et par son sie'ge presque constant aux lombes et au cou , et par l'absence d'une cyphose voisine causée par le mal de Pott. Quand cette dernière affection infléchit ellemême l'épine en arrière , comme cela arrive quelquefois au cou , le diagnostic repose sur les mêmes bases que pour la cyphose. On ne confondra pas la lordose cervicale avec la flexion en arrière produite par le rhumatisme dans une variété du torticolis.
La lordose simple, qui n'est portée qu'à un faible degré , n'exige point de traitement. On évitera seulement les attitudes qui pourraient favoriser l'augmentation delà courbure. Lorsqu'elle est excessive, elle nous offre la même difficulté que nous avons signalée en parlant de la cyphose, savoir, que nous ne pouvons guère agir sur une région seule , et particulièrement quand il s'agit des lombes, et qu'en cherchant à combattre la cambrure on s'expose à augmenter la voussure du dos. Quand elle siège au cou seulement, il est possible d'y remédier par des moyens mécaniques et gymnastiques analogues à ceux dont nous avons parlé dans la cyphose, mais que l'on fait agir en sens inverse. Aux lombes, on aura recours aux exercices de suspension combinés avec la position horizontale , une extension modéi ce , et l'usage d'un ajipareil propre à fléchir le tronc en avant, si d'ailleurs la déviation entraînait des iiiconvéniens réels.
5 II. CoiRBi'RE LATÉBALi^ j scoUose ( Ty.oMiMGti) . On ne tiésigne ici sous ce nom que la flexion latirale permanente du rachis ou celle qui résulte de la conformation même de cette tige osseuse. Quant aux courbures passagères décrites par la colonne , dans ses divers inouvemeiis , et que l'habitude porte quel(|uefois à répéter souvent dans le même sens , ce ne sont point là des déviations à proprement parler, et nous ne nous en occuperons que pour les différencier d'avec les vraies déformations de l'épine.
La scoliose se distingue en droite et en gauche , d'après le sens de la convexité de la courbure. Elle peut siéger au cou , au dos ou aux lombes, occuper deux de ces régions à-la-fois , ou s'étendre à toute la longueur du rachis. Il n'existe quelquefois qu'une seule courbure; mais on rencontre bien plus souvent deux ou trois inflexions opposées, ou même davantage.
La flexion latérale de la région cervicale, lorsqu elle ne dépend pas d'une affection profonde des vertèbres, est presque toujours un effet du torticolis, et s'accompagne de la torsion du cou et de la rotation de la tête (vojez Torticolis). Les verlèbi es de cette région participent souvent à l'inclinaison de la région dorsale, comme on le verra plus loin; mais elles forment rarement une courbure distincte de celle du dos. La collection de Brooke renferme, au rapport de Bampfield , un squelette d'adulte sur lequel les première, deuxième et troisième cervicales , soudées entre elles et avec l'occipital , et considérablement amincies du côté droit, décrivent une courbure latérale gauche, sans qu'il existe d'aiileurs de trace de carie ni de rachitis. J'ai donné des soins, avec M. le professeur Marjolin, à un jeune homme chez lequel une affection rhumatismale très-douloureuse , suivie de paraplégie , avait produit , outre une incurvation dorso-lombaire droite considérable, une courbure latérale gauche du cou portée à un tel degré, que la tête touchait presque l'épaule droite , et que le diamètre vertical de la lace était devenu presque transversal.
La plupart des déviations latérales du rachis se développent dans les régions du dos et des lombes , d'où elles s'étendent plus ou moins dans la région cervicale. Presque toujours aussi l'on rencontre deux courbures principales , une dorsale et une lombaire , dirigées en sens opposé. Il parait donc convenable de réunir dans une même description la déviation du dos et celle des lombes , qui constituent par leur réunion ce qu'on peut appeler la courbure dorso-loinbaive de l'épine , ou courbure en S , courbure ser|)entine ( serpentine cun^ature) de Shaw.
I. Caractères analomique^ de la scoliose dorsn-lombairc . Pour bien concevoir la disposition générale du rachis dans cette déviation , il faut d'abord étudier les caractères particuliers qu'offrent les vertèbres et leurs ligamens pris isolément.
Articulées en arrière par deux points latéraux, soutenues en avant les unes sur les autres par l'intermédiaire des ligaraens intervertébraux , les vertèbres ne peuvent s'incliner à di oite ou à gauche , sans que l'espèce de trépied sur lequel chacune d'elles repose ne se soit abaissé à l'un de ses angles postérieurs et sur un des cotés de l'angle antérieur. L'affaissement des apophyses articulaires , du corps des vertèbres et des ligamens inter-vertébraux du côté de l'inflexion , est donc une condition première de l'existence de ces courbures , et les dissections montrent, en effet , que cette altération est constante ; de sorte que, sous le rapport anatomique, la déviation de l'épine , consiste essentiellement dans i'atrophie d'une des moitiés latérales de cette tige osseuse et ligamenteuse , et dans le défaut de symétrie qui en résulte. Je ne connais pas d'exemple de dé-
formation du rachis, même légère, produite par le seul affaissement des liga» mens inter-vertébraux ; tout ce qu'ont écrit à ce sujet Delpech et divers auteurs anglais, qui paraissent l'avoir copié , repose uniquement sur des suppositions démenties par l'observation attentive des faits. Les courbures accidentelles delà colonne vertébrale peuvent être comparées, sous ce point de vue , à ses courbures naturelles. Dans les unes , ainsi que dans les autres , les vertèbres et leurs fîbro-cartilages forment l'arc par leur coupe oblique, à la manière des i voussoirs <(ui composent les voûtes. Tous les anatomistes ont fait mention de cette obliquité dans le sens antéro-postérieur , et j 'ai reconnu la même disposition dans la petite courbure latérale qui se rencontre naturellement à la partie, supérieure de la région dorsale. Il n'est donc pas surprenant que ce caractère| se retrouve également dans les déviations anormales, qui ne sont, dans le prin-J cipe , qu'une exagération ou une répétition de cette courbure.
Voici quels sont les ])riucipaux changemens que les pièces du rachis éprouvent dans cette circonstance :
1». Amincissement et, vers le centre des plus fortes déviations, disparition totale des ligamens inter-vertébraux du côté concave de la courbure.
2°. Diminution en hauteur du côté correspondant du corps des vertèbres, qui se réduit à un bord tranchant , lorsque l'afl'aissement est porté au plus haut degré; obliquité des deux faces, mais surtout de la supérieure, souvent moins large que l'inférieure; de plus, resserrement transversal du côté affaissé, sur lequel se creuse une gouttière plus ou moins profonde.
3°. Ecrasement avec raccourcissement de la moitié latérale des arcs verté-< braux, dont les apophyses articulaires sont réduites à l'état rudimentaire oui remplacées par de larges surfaces de figure irrégulière, creusées sur la lame et même en partie sur la base de l'apophyse transverse.
4o. Amincissement ou atrophie du pédicule qui joint le corps à l'arc, ainsi cjue de l'apophyse transverse , transformée , dans les cas les plus graves, en unej sorte de tubercule mousse ou de stylet aigu.
5». Dévialion du sommet de l'apophyse épineuse , attiré par la Zame la pluscourte vers le côté concave de la courbure , et quelquefois tellement écarté de la ligne médiane, que la direction de cette apophyse devient presque transversale; déviation apparente du corps du côté de la convexité, par suite du dé-' placement de l'apophyse épineuse vers la concavité ; inclinaison en arrière de l'apophyse transverse du côté (|ui répond à la convexité; en un mot, apparence de rotation de la vertèbre, uniquement due à la disproportion de ses tleux; moitiés, et bien différente, sous ce rapport, de la rotation réelle, dont il sera question plus bas.
6°. Enfin dans les jeunes sujets, chez lesquels des épiphyses cartilagineusesi revêtent les deux faces des corps vertébraux , on trouve ces épiphyses un peui amincies du côté de la concavité de la courbure.
La texture des os et des ligamens ainsi déformés n'est pas notablement altérée. Excepté dans les cas où le système osseux est généralement affecté , la substance des vertèbres offre la même consistance, le même aspect, que danji d'autres sujets du même âge. Il en est de même des fîbro-cartilages inter-vertébraux. On peut supposer à la vérité que ces parties ont été malades à une, époque antérieure , et que les traces de cet état morbide se sont effacées. Mais leur tissu présente les mêmes caractères dans les périodes les moins avancées de la déviation , et lorsque celle-ci est loin encore d'être parvenue à sou entier dé' veloppement. l'ai vainement cherché dans des courbures commençantes, et sut? de très-jeunes sujets , quelque indice de ramollissement des vertèbres, ou tout au moins de leur hbro-cartilages , et aucun de ceux qui ont cru à une afl'eclion propre des ligamens inter-vertébraux dans la scoliose , sans en excepter Delpech, na cité défait contraire à ceux que j'ai observés , et qui s'accordent d ailleurs en tout point avec les remarques publiées par Shaw.
Les vertèbres et leurs libro-cartilages sont toujours plus déformés au centre des courbures qu'à leurs extrémités. Mais il existe deux formes très-distinctes S sous ce rapport. Dans l'une , l'amincissement du côté concave , bien qu'inéga-!» lement réparti, se remarque dans toute l'étendue de la courbure, qui décrit un 'L arc plus ou moins régulier. Dans l'autre, l'airaissement porte presque unique- |j ment sur un petit nombre de pièces centrales beaucoup plus amincies que dans i le cas précédent , tandis que les extrémités sont à peine déformées , d'où ré- \ suite une flexion considérable au centre, et non plus un arc de cercle, mais 3
plutôt une sorte de parabole très allongée ou d'angle plus ou mois aigu. Je \
possède une pièce dans laquelle la région dorsale, exactement pliée en deux, ]
forme en arriére et à droite un angle de quinze degrés au plus , de sorte qu'il \
n'existe qu'un pouce d'intervalle entre la première vertèbre de cette classe et \
la onzième. Le corps de la sixième dorsale est seul taillé en coin, terminé par j
un biseau mince. La cinquième et la septième, en contact réciproque du côté j
concave de la courbure, sont seulement un peu affaissées dans ce sens ; le corps j
des autres vertèbres n'est pas sensiblement déformé. .
Dans les déviations multiples, les vertèbres qui établissent la transition entre ;
deux courbures participent à-la-fois aux déformations de l'une et de l'autre , et j
présentent du côté de la convexité d'une des courbes , soit dans le corps, soit |
dans le (ibro-cartilage inter-vertébral , et plus souvent encore dans les apophy- j
ses articulaires ou la lame, les traces d'une atrophie partielle, qui résulte de <
l'influence de la courbure opposée , indépendamment de l'affaissement qui cor- '
respond à la concavité de la première. C'est dans ces mêmes vertèbres de tran- ^
sition , communes ou intermédiaires à deux déviations inverses , que se voit j
assez souvent la forme rliomboïdale signalée par Delpech. j
Dans les fortes déviations , les vertèbres éprouvent un mouvement de rotation j
réel , dont l'eO'et s'ajoute au déplacement de leurs diverses parties , qui résulte, ,
VERTEBRALE.
VERTÉBRALE
comme on Ta vu plus haut, de l'atrophie d'une de leurs moitiés. Le corps se tourne latéralement du côté de la convexité de la courbure, l'apophyse épineuse s'incline fortement en sens coniraire , l'apophyse trausverse et les apophyses articulaires du côté concave se portent en avant, celles du côté opposé se dirigent en arrière. Cette rotation va quelquefois jusqu'à un quart détour au centre de l'incurvation, et diminue à partir de ce point jusqu'à ses deux extrémités , de sorte que les vertèbres, inégalement tournées sur elles-mêmes, cesseraient de se correspondre exactement , si leur corps n'avait éprouvé une torsion qui dirige ses deux faces comme celles des vertèbres avec lesquelles elles sont articulces.
De la rotation réelle ou apparente de ces os dérivent trois caractères spéciaux du rachis dévié. |o Les corps des vertèbres et leurs apophyses n'étant point placés comme dans l'état naturel , suivant des lignes parallèles à l'axe , ces parties décrivent par leur superposition des portions de spirales qui changent de direction au centre de chaque courbure. 2» La situation réciproque du corps et de l'apophyse épineuse rend les courbures beaucoup moins sensibles à la face postérieure de 1 épine qu'a la face antérieure , et donne même dans le premier sens une apparence de rectitude complète aux colonnes qui ne sont que légèrement déviées dans le second. S" linfîn , lorsque la rotation est très-prononcée , le côté atrophié des vertèbres, tourné en avant, dirige dans ce sens la concavité des courbures , qui deviennent en partie postérieures , et se rapprochent de la cyphose, bien que toujours latérales par rapport aux vertèbres qui les constituent; cette disposition est d'autant plus marquée que la déviation est plus ancienne.
La déformation des vei tèbres produit des changemens remarquables dans les dimensions, la direction et la configuration du rachis.
1°. Sous le rapport des dimensions , la colonne a moins de hauteur verticale ; son extrémité supérieure s'est rapprochée de l'inférieure ; l'intervalle qui sépare la tête et le bassin a diminué d autant , et tout le tronc est plus ou moins raccourci. Feu sensible dans les courbures légères, la différence est du quart, du tiers ou même de moitié de la longueur totale du rachis, dans les fortes incurvations. C'est ce que l'on comprendra facilement , quand on saura qu'il ne reste souvent , dans ce cas , qu'un ou deux pouces de hauteur entre les deux extrémités d'une courbure cjui comprend sept ou huit vertèbres. Mesurée le long des courbures, la longueur de l'épine est moindre à la concavité qu'à la convexité, dans un rapport qu'indique la perte en hauteur éprouvée par les vertèbres et leurs ligamens dans le premier sens.
2°. Sous le rapport de la direction, 1 épine décrit des contours de nombre, de siégç, de forme et d'étendue variables. La disposition la plus fréquente est celle dans laquelle la dernière cervicale , les première , deuxième et troisième dorsales , décrivent une courbure légère à convexité gauche, suivie d'une incurvation beaucoup plus prononcée a droite, qui s'étend de la quatrième ilorsale à la dixième ou onzième, et d'iuie courbure à gauche moins marquée, qui comprend la dernière ou les deux dernières dorsales et toutes les lombaires. La courbure la plus élevée manque quelquefois ; ordinairement alors celle de la région dorsale commence plus haut et peut occuper une partie de la région cervicale. Dans d'autres cas, la courbure inférieure est la plus prononcée; elle embrasse un plus grand nombre de dorsales , et il n'existe plus haut qu'une courbure peu marquée, comprenant le reste des vertèbres de celte classe. 11 est des circonstances où la courbure légère de la partie supérieure du dos se dessine plus fortement , et descend jusqu'à la cinquième ou sixième dorsale. On observe plus rarement une seule courbure étendue à presque toute la colonne, ou bornée à une région. Il est moins commun encore de voir quatre incurvations successives, soit qu'elles aient à-peu-près la même étendue , soit qu'ime ou deux prédominent sur les autres. Les grandes courbures lombaires s'accompagnent souvent d'une inflexion inverse des deux dernièies vertèbres, dans leur jonction entre elles et avec le sacrum. Les déviations de la région dorsale moyenne à gauche sont plus rares que celles du côlé droit, environ dans le rapport de 1 h 7 ; c'est le contraire pour les régions lombaire et dorsale supérieure. Les courbures sont presque constamment dirigées en sens alternatif, et se succèdent sans interruption : la disposition conti-aire n'a même pu être constatée que sur le vivant , ce qui doit laisser des doutes sur sa réalité. La colonne revient généralement à la direction verticale aux limites de la déviation ; ce n'est que dans des cas exceptionnels que l'on voit le rachis incliné latéralement en ligne droite suivant la direction de l'extrémité d'une courbure, d'ailleurs trèslimitée. Tantôt l'épine serpente régulièrement à droite et à gauche de la ligne médiane; tantôt déjetée dans un seul sens , quoique courbée alternativement dans des directions contraires , elle s incline d'un côté, décrit plusieurs circuits et revient à l'axe , sans l 'avoir dépassé du côté opposé, formant, en quelque sorte, une seule grande inflexion divisée en plusiL'urs ondulations secondaires. On peut rapprocher de ce dernier ca^ celui où les flexuosités , bien que situées des deux côtés de l'axe, ont beaucoup plus d'étendue dans un sens que dans l'autre. La corde de chacune des courbes n'est donc pas toujours dans la ligne médiane, et leur convexité peut être en partie tournée en haut ou en bas, en même temps qu'à droite ou à gauche ; elle peut, dans les courbures de retour, regarder la ligne médiane, au rebours de ce qui a lieu le plus ordinairement; il faut tenir compte de ces particularités pour mesurer exactement pendant la vie la flèche des arcs. Les parties déviées sont plus ou moins inclinées à l'horiaon, et deviennent même presque horizontales en deçà et au-delà du centre des courbures considérables, qui , resserrées de haut en bas et allongées transversalement, ressemblent plutôt à une portion d'ellipse qu'à un arc de cercle. Les vertèbres centrales , les plus éloignées de l'axe , en sont à une distance qui va-
rie depuis quelques lignes jusqu'à cinq , six et même sept pouces. Souvent les inclinaisons opposées ramènent l'extrémité supérieure de la colonne dans la verticale abaissée sur le sacrum ; mais fréquemment aussi cette extrémité n'atteint pas la ligne médiane , et l'épine reste inclinée du côté de l'inflexion prédominante, ou même , dans d'autres cas , le haut de la colonne , porté au-delà de la verticale, penche dans le sens opposé. Enfin , il n est pas rare de voir la partie supérieure du rachis inclinée en avant , dans les courbures qui sont à-la-fois postérieures et latérales. Dans quelques cas, l'extrémité inférieure ne participe pas à l'inclinaison de la région lombaire , et fait le même angle, de chaque côté, avec le sacrum. Il arrive plus souvent que cette extrémité forme avec le bassin un angle plus petit que l'angle droit, soit du côté de la convexité lombaire, soit du côté de la concavité. La saillie antérieure de l'angle sacro-vertébral est fréquemment diminuée, rarement augmentée.
3". Sous le rapport de la configuration , les deux côtés du rachis portent partout l'empreinte du défaut de symétrie qui caractérise ses parties constituantes. Du côté de la convexité , les apophyses transverses écartées et divergentes; les trous intervertébraux agrandis; la gouttière vertébrale plus profonde , tantôt plus large , en raison de l'excès de développement des lames, tantôt rétrécie par les apophyses épineuses , comme cela se voit à la région dorsale , où l'inclinaison des vertèbres porte ces apophyses dans le sens de la convexité par un mouvement de rotation qu'explique leur direction presque verticale dans cette région , mouvement qu'il ne faut pas confondre avec le déplacement de leur sommet vers la concavité causé par l'atrophie de la masse apophysaire correspondante ; du côté de la concavité , les apophyses transverses rapprochées ou môme en contact mutuel, et parfois déformées ou déviées par leur pression réciproque ; les trous intervertébraux plus petits ; la gouttière vertébrale large et superficielle , au dos , par suite de l'inclinaison en avant des apophyses transverses, rétrécie, aux lombes , par le raccourcissenieut des lames ; quelquefois la moitié correspondante du canal de la moelle diminuée dans le sens antéropostérieur : tels sont, avec la torsion e( les autres caractères déjà indiqués, les traits principaux qui complètent le tableau des irrégularités du rachis dévié. Toutes dérivent d'un principe unique, finégalité de proportion des mêmes parties à droite et à gauche : fait bien propre à confirmer les belles idées de M. Geoffroy Saint-Hilaire sur l'identité d'organes qui ne diffèrent que par des circonstances accessoires de grandeur et défigure, puisque ici nous voyons manifestement des influences de cet ordre rendre, en quelque façon , méconnaissable une moitié d'un tout, dont la parfaite symétrie nous est bien connue.
Nous retrouvons le même fait capital dans les déformations du thorax , qui se lient inévitablement au.^ courbures de la région dorsale de l'épine. Le principe de ces déformations est , en effet, l'inégal développement des côtes droites et gauches, joint aux différences de figure et de situation que le déplacement des vertèbres leur imprime. Les côtes de la concavité, très-rapprochées les unes des autres , quelquefois comme imbriquées, sont minces, étroites et grêles , tantôt plus courtes, tantôt plus longues que celles du côté opposé , lorsqu'on les mesure ensuivant leur courbure. Leur obliquité est, en général , diminuée; leur direction presque horizontale, au moins en arrière. Mais , en raison des inclinaisons opposées de la colonne, l'angle formé par leur jonction avec celle-ci n'est à-peu-près droit que vers le centre île la courbure; vis-à-vis des vertèbres inférieures , cet angle est aigu en dessous ; il est aigu en dessus, vis-à-vis des vertèbres supérieures. Tiraillées en sens contraire par l'impulsion qui déplace 1 épine et par la résistance du sternum, ces côtes s'allongent et se redressent en partie en arrière, où leur courbure et leur torsion s'effacent plus ou moins complètement; leur milieu se courbe même quelquefois dans le sens opposé et se tord en dehors; l'extrémité antérieuie , poussée en avant par la torsion de la colonne, conserve seule sa courbure naturelle. Au contraire, la courbe légère à convexité supérieure , décrite parla partie antérieure des côtes depuis la quatrième ou cinquième, s'accroît notablement , surtout au bas du thorax. Dans les déviations anciennes considérables, l'extrémité postérieure, singulièrement déformée par la pression , est articulée avec les côtes et les apophyses transverses voisines par des facettes irrégulières , creusées en dessus et en dessous, non loin de la tubérosité.
Les côtes du côté convexe de la courbure ont des caractères tellement opposés, qu'il serait difficile , dans les grandes déformations, de trouver quelque rapport au premier aspect, entre deux côtes correspondantes , que l'on placerait l'une à côté de l'autre. Séparées par des espaces de largeur ordinaire pourvues de dimensions au moins égales à celles qu'elles possèdent dans l'état normal, souvent élargies et aplaties à leur extrémité postérieure, ou même dans toute leur étendue, les côtes de la convexité ont, dans les cas les plus prononcés , un diamètre double ou triple de celui des côtes opposées , bien que leur longueur ne soit pas ordinairement supérieure. Leur obliquité est plus grande ; la plupart forment avec la colonne un angle plus aigu , excepté vis-à vis des vertèbres inférieures, où cet angle est, au contraire , plus fermé en haut qu'en bas. Pressées de dedans en dehors par le déplacement du rachis elles ploient vers l'angle , en même temps que l'extrémité postérieure se relève et se contourne déplus en plus, de sorte que leur courbure et leur torsion sont à-la-fois augmentées. Leur face interne, située plus près de la colonne finit par lui être appliquée au centre des déviations considérables. La torsion de l'épine, on portant l'extrémité postérieure en arrière, dirige dans ce sens la convexité de l'angle, dont la saillie , abaissée et plus ou moins rapprochée des ai)ophyses épineuses par l'inclinaison du col de la côte, constitue une gibbosité, tantôt large et arrondie, tantôt étroite et anguleuse. La partie antérieure de la côte se redresse ; Vans^le situé vers l'extrémité stcrnale s'efface j celte exlré-
VERTÉBRALE
VÊRTÉBRALE.
mité, tirée en arrière , se rapproche delà postérieure. La convexité supérieure, si exagérée clans les côtes opposées, disparaît en tout ou en partie. Dans certaines courbures très considérables, les côtes les plus centrales, fortement abaissées se croisent et se rencontrent en arrière , où le bord inférieur de la côte supérieure est articulé, vers l'angle, avec le bord supérieur de la côte inférieure, vis-à vis sa tubérosité.
Le caractère dominant du thorax consiste donc dans l'irrégularité qui remplace la symétrie de ses deux côtés. Celui qui répond à la convexité , saillant en arrière, est déprimé antérieurement; celui qui répond à la concavité, excavé postérieurement, proémine en avant. De là, dans les cas bien prononcés, un double enfoncement et une double gibbosilé, grossièrement exprimée par la caricature vulgaire du PoLichincLle. Le thorax , allongé dans un de ses diamètres obliques, resserré dans le diamètre opposé , ressemble, pour ainsi dire, à un panier déformé par une pression qui lui donnerait une figure elliptique. Néanmoins sa circonférence totale diminue, parce qu'il ne regagne pas dans un sens tout ce qu'il perd dans l'autre. Le raccourcissement de la colonne , en rapprochant le sommet et la base de la poitrine, lui ôle, en outre , une partie de sa hauteur verticale, et sa capacité est encore diminuée à l'intérieur par la saillie du corps des vertèbres déviées. L'aplatissement latéral du thorax et l'augmentation de son diamètre antéro-postérieur , qui se remarquent dans la cyphose, s'ajoutent à ces caractères, lorsque la scoliose est accompagnée de l'inflexion de l'épine en avant. La dépression des côtes de la concavité est quelquefois telle, que les plus centrales forment une crête saillante ou une sorte de demi-cloison à l'intérieur île la poitrine. Les dernières côtes de la convexité rentrent fréquemment aussi en dedans par suite de l'obliquité des vertèbres inférieures de la courbure , auxquelles elles s'insèrent. Le thorax , dans sa totalité, offre souvent une inclinaison latérale, qui fait dévier l'extrémité inférieure du sternum à droite ou à gauche ; le sens de cette inclinaison est déterminée par la direction du demi-arc du rachis, qui donne attache au plus grand nombre de côtes. L'axe Ihoracique peut en même temps pencher en avant , s'il y a flexion antérieure. Cet axe est déplacé, et , en quelque sorte , transporté horizontalement adroite ou à gauche de l'axe du corps, dans les déviations avec obliquité de la région lombaire.
Quand il existe plusieurs courbures à la région dorsale , chacune exerce une influence analogue sur les côtes, qui forment plusieurs gibbosités opposées, bien que l'une d'elles soit ordinairement prétiominante.
Les épaules , supportées par le haut du thorax, suivent les parois de cette cavité dans leurs déplacemens. L'une des omoplates, soulevée et poussée en arrière par la convexité des côtes, ajoute à leur saillie; l'autre, abaissée, surtout à l'angle antérieur, et portée en avant avec les côtes déprimées , prend une obliquité qui dirige l'angle inférieur en dedans. L'épine est plus rapprochée de la première , et a un degré avancé de gibbosité, les vertèbres sont situées sous l'omoplate correspondante, dont les séparent seulement les côtes. Antérieurement, la clavicule de l'épaule déprimée est ordinairement plus saillante que l'autre; son extrémité sternale est particulièrement soulevée en avant. La direction de ces os subit aussi quelques changemens.
Les vertèbres et les côtes conservent leur mobilité naturelle dans la scoliose récente et peu considérable. La flexion latérale des vertèbres est seulement moins étendue du côté de la convexité ; elle devient bientôt iuipossible dans ce sens. Dans les gibbosités prononcées , la mobilité s'efface de plus en plus au centre de la courbure , et les mouvemens des extrémités se bornent à en diminuer ou à en augmenter le sinus. Les côtes de la concavité , pressées les unes contre les autres , finissent par devenir lout-à-fait immobiles. Il s'établit avec l'âge une soudure ou véritable enkylose entre les os déformés. Cette soudure s'observe : 1° entre les corps des vertèbres du côté concave ; 1" entre les apophyses articulaires du même côté ; 3o entre les mêmes parties du côté opposé; 40 entre les apophyses transverses et les lames de la concavité; 5» entre l'extrémité postérieure des côtes et le corps des vertèbres , ainsi qu'entre le col de ces os et les apophyses Iransverses ; 6» entre les côtes elles-mêmes , dans leurs articulations accidentelles; 7° dans quelques cas , entre toutes les parties correspondantes des vertèbres , en y comprenant les apophyses épineuses , et tout à-la-fois entre les vertèbres et les côtes , réunies elles-mêmes en arrière , à la concavité, dans une grande étendue ; 8° enfin , entre le corps des vertèbres et la face interne des côtes du côté convexe. Les corps des vertèbres ne sont d'abord réunis qu'extérieurement; mais les ligamens intervertébraux finissent par s'ossifier eux-mêmes , d'abord à la concavité, puis graduellement dans toute la largeur des vertèbres.
Il arrive fréquemment dans les courbures latérales du rachis , que les autres parties du squelette, le thorpx excepté, ne présentent aucune déformation analogue ; le contraire n'a même lieu , en général , que dans celles de ces courbures qui sont produites par le rachitis. Le bassin est généralement bien conformé , lorsque les menibies ne présentent point de trace de cette affection; nies observations sur ce point s'accordent pleinement avec les faits publiés par Sandifort, Walther (de Berlin) , Meckel , Sliaw, et beaucoup d'autres auteurs. La coupe oblique de la facette supérieure du sacrum, la courbure latérale de cet os et du coccyx, faisant suite à la déviation du rachis , l'augmentation ou la diminution de la saillie formé par l'angle sacro-vertébral , sont presque les seules altérations des os pelviens, qui se lient à la scoliose essentielle. Le bassin semble très-souvent déplacé, en totalité, relativement à l'axe du tronc; mais c'est bien plutôt cet axe qui s'est écarté de sa situation, car la cavité pelvienne conserve ses rapports naturels avec les membres inférieurs. Le bassin n'est pas non plus incliné à l'horizon, de manière que l'ilium d'un côté soit plus élevé
que l'autre, comme on l'admet suivant une erreur assez commune, à laquelle Shaw lui-même n'a point échappé , et dont nous verrons la cause plus loin. Les courbures de l'épine, dans le rachitis, déforment presque toujours cette cavité, quand elles s'étendent aux dernières lombaires. Un de leurs effets les plus ordinaires est le rapprochement du sacrum et de la cavité cotyloide du côté vers lequel s'inclinent les vertèbres inférieures. La scoliose simple peut amener à la longue un résultat analogue; mais , dans ce cas , c'est un fait exceptionnel.
On connaît la longueur disproportionnée des membres chez les individus affectés de gibbosité considérable. Elle dépend uniquement du raccourcissement du tronc, et n'est pas en réalité plus grande que sur les sujets bien conformés. Les membres supérieurs descendent plus bas et semblent allongés par la même raison , comme l'a bien vu Wenzel. L'opinion de Stcrn sur leur prédominence par rapport aux membres inférieurs, et sur le raccourcissement du fémur en particulier , repose sur une erreur de fait, qui consiste en ce que cet auteur, dans un travail d'ailleurs intéressant sur les proportions du squelette dans les courbures du rachis, a fait entrer dans son tableau de la longueur des membres les dimensions des os courbes de plusieurs squelettes rachitiques.
La tête semble volumineuse chez les bossus, et en effet le crâne a au moins ses dimensions naturelles, si même il ne les dépasse un peu. Mais il en est autrement de la face, qui ne paraît si longue, que parce qu'elle s'est rétrécie dans toute sa hauteur, mais surtout au niveau de la mâchoire inférieure, ainsi que l'a reconnu Stern , tandis que son diamètre vertical n'a pas varié ou a peu dfminué , ou s'est même légèrement accru par la saillie en pointe de l'os maxillaire inférieur.
Les muscles qui entourent le rachis , la moelle nerveuse qu'il contient , les viscères thoraciques et abdominaux qui l'avoisinent, subissent divers changemens par suite du déplacement des vertèbres.
1". Les muscles , soulevés et distendus sur la convexité de l'épine et des côtes, déprimés et raccourcis à la concavité , sont déplacés en divers sens, et quelquefois de telle sorte , que leur direction et leur action sont totalement changées ; par exemple , lorsqu'une partie du long dorsal de la convexité est portée , par la torsion de l'épine, du côté de la concavité au-delà des apophyses épineuses , et forme , pour ainsi dire , la corde de l'arc décrit par ces dernières ; lorsque les piliers du diaphragme sont situés horizontalement comme les vertèbres auxquelles ils s'insèrent , etc Le volume et la coloration de ces organes sont d'abord semblables à droite et à gauche; mais il s'établit à la longue une difTérence tranchée entre les muscles des deux côtés. A la convexité , les muscles larges du dos sont en général amincis et décolorés, tandis que ceux des gouttières vertébrales ne présentent point d'altération notable : une disposition contraire existe à la concavité de chaque courbure, où les muscles transversaire épineux, sacro-lombaire et long dorsal , deviennent souvent en partie graisseux.
2o. La moelle é|)inière suit la courbure du canal qui la renferme, plus rapprochée toutefois de la concavité de chaque courbure que delà convexité, et soumise, par là , à une flexion moins forte que ne le ferait supposer la déviation du corps des vertèbres. Le liquide céphalo rachidien , découvert par M. Magendie , remplit ici un usage essentiel , en faisant place à la moelle dans un sens, et en occupant le vide qu'elle laisse dans l'autre. Aussi l'inflexion de cet organe important , presque toujours arrondie , est-elle rarement suivie de compression et de paralysie, même dans les plus fortes courbures. La répartition différente ou la diminution de ce liquide, quand le canal est déformé ou rétréci, expliquent encore l'intégrité des fonctions de la moelle, tant que les diamètres du canal sont au moins égaux à ceux de l'organe qu'il contient. Le resserrement des trous intervertébraux du côté concave des courbures entraine souvent la diminution de volume des nerfs rachidiens comprimés , qui ne sont pourtant pas toujours atrophiés au centre des déviations considérables et anciennes.
3°. Resserrés par les côtes et refoulés en même temps par le diaphragme que poussent en haut les viscères abdominau.x. , les poumons diminuent de volume dans les courbures dorsales un peu prononcées. Celui qui correspond à la convexité de la courbure est ordinairement plus comprimé et plus aminci que l'autre. Le métiiastin, qui conserve ses attaches ordinaires, en devenant plus oblique, partage la poitrine en deux cavités fort inégales, l'une étroite, aplatie, l'autre beaucoup plus large, irrégulière ; il se recourbe au-devant du poumon du côté de la concavité , de manière à lui former une espèce de voûte. Le cœur est en général placé dans la concavité de la courbure, môme quand la colonne s'est portée à gauche. Souvent il est volumineux . hypertrophié , dilaté ; d'autres fois petit, comme atrophié. L'aorte suit toutes les courbures de la colonne vertébrale , mais en se déjetant un peu à gauche. La veine cave inférieure et l'azygos décrivent les mêmes sinuosités que le rachis. L'œsophage , moins dévié, s'éloigne plus ou moins de l'aorte vis-à vis le centre de la courbure, et devient, dans un petit espace, la corde de l'arc que représente cette artère.
40. La capacité de l'abdomen est diminuée , comme celle du thorax, parle raccourcissement des lombes et ta saillie des vertèbres dans cette cavité, particulièrement du côté de la convexité, où la colonne, rapprochée des fausses côtes , comprime les organes qu'elle rencontre. Ainsi , dans les déviations à convexité dorsale droite , les plus communes , comme on sait, le lobe droit du foie et le rein droit, embrassés par la concavité de la courbure lombaire, sont un peu plus à l'aise que la rate, et surtout que le rein gauche, qui s'allonge et se rétrécit en se moulant dans la gouttière étroite formée par le rapprochement des vertèbres et des côtes. Ou observe des phénomènes opposés quand la convexité lombaire est à droite. Le foie est, de tous ces organes , celui qui offre les dcformations les plus variées, tant à cause de son étendue que de ses nombreux
VERTÉBRALE
VERTÉBRALE
fapporta avec les os déviés. L'estomac et les intestins échappent, par leur mobilité, aux pressions qui pourraient altérer leur forme, et sont seulement plus ou moins écartés de leur situation naturelle. Le paquet intestinal soulève ên général les flancs et la paroi antérieure de l'abdomen , qu'il rend saillant. L'estomac est enfoncé sous les côtes , et correspond , dans les cas les plus ordinaires , tantôt à la partie antérieure des vertèbres , tantôt à la concavité de la courbure dorsale.
Les poumons , le foie , la rate , les reins , présentent souvent à leur surface des sillons plus ou moins profonds, produits par l'impression des côtes, des vertèbres , ou même de l'ilium , sur ceux de ces viscères qui se trouvent pressés contre ces os.
II. Caractères extérieurs. D'après le nombre des courbures , nous établirons plusieurs formes de scoliose , soumises en outre chacune à quelques variétés. La double courbure à convexité dorsale droite, à convexité lombaire gauche , est le lype primitif auquel nous rattacherons toutes les autres.
Les altérations que détermine cette déviation ne s'effectuent que progressivement, mais il est important de les saisir à leur début, car elles sont d'autant plus faciles à guérir qu'on les attaque plus promptement. Pour en suivre la marche , j'établirai trois degrés.
Dans le premier degré , les symptômes sont souvent assez peu prononcés; s'ils n échappent pas à l'œil vigilant des mères, beaucoup de médecins s'effraient peu de ces premiers indices. Ils rassurent les parens, ils rapportent les changemens qui commencent à se manifestera des attitudes vicieuses; mais, s'il est vrai que des attitudes peuvent être cause de la maladie , il arrive souvent aussi qu'elles ne sont que le premier symptôme de la maladie commençante, comme l'a dit le professeur Delpech. Ce qui rend en outre à cette époque le diagnostic difficile , c'est que les apophyses épineuses ne paraissent quelquefois pas encore déviées. Quant au point du rachis où commence à se manifester cette déviation , la plupart des auteurs pensent que c'est vers les troisième , quatrième et cinquième dorsales ; le docteur Shaw suppose que la courbure des dernières vertèbres dorsales et des lombaires précède la courbe supérieure du dos. Mais les cas où une de ces courbures peut être observée bien avant l'autre, doivent être regardés comme des exceptions. Presque toujours, dès le début, on reconnaît déjà un S allongé , occupant en haut et en bas les lieux d'élection que je viens d'indiquer; seulement , dans la majorité des cas , la courbe du dos est un peu plus prononcée que celle des lombes. A cette époque, l'S est complètement vertical; les deux arcs qu'il forme, de même étendue , s'écartent alternativement à une distance sensiblement égale de la ligne médiane. I^e point où ils se touchent correspond environ à la onzième vertèbre dorsale. L'extrémité supérieure de l'S répond directement à l'extrémité inférieure : aussi le tronc n'est point déjeté latéralement , soit à droite , soit à gauche ; mais il serpente légèrement, comme la tige qui lui sert de soutien. Le côté droit, renflé au niveau de la poitrine, se déprime au-dessus de la crête iliaque; le côté gauche, au contraire , déprimé à la hauteur difthorax , se relève au-dessus du bassin. En outre, l'épaule droite s'élève, et proémine légèrement en arrière, repoussée par les Icôtes ; l'épaule gauche s'abaisse et s'incline en dehors. En avant et à gauche , la clavicule et le sein sont un peu plus saillans ; quelquefois on peut déjà , du même côté , remarquer une légère voussure produite par les cartilages costaux qui commencent à s'allonger. Mais le signe caractéristique , celui qui peut exister ijuand la déviation des apophyses épineuses est encore incertaine, c'est une saillie allongée placée entre le bord spinal de l'omoplate droite et les apophyses épineuses ; aux lombes on observe une saillie semblable à gauche. Ces deux Jsaillies sont formées par le soulèvement des muscles extenseurs du tronc, d'un côté, que repoussent les apophyses transverses par suite de la torsion de l'épine. Les hanches restent égales et à la même hauteur; la hanche gauche ne paraît plus élevée, que parce que la dépression qui semble indiquer sa limite est située plus haut que celle du côté opposé. Malgré la déviation du rachis, les parties supérieures du tronc sont encore d'aplomb sur les inférieures. Les sujets affectés à ce degré ont dans leurs attitudes et dans leur démarche quelque chose d'embarrassé qui fait dire qu'ils se tiennent mal , sans que l'idée d'une déformation vienne déjà à l'esprit.
Le deuxième degré peut n'être que l'exagération du premier. Mais le plus souvent il nous présente la prédominance d'une des courbures sur l'autre ; soit que cette prédominance ait été primitive, ou bien qu'elle ne se soit manifestée ç[ue peu-à-peu. De là trois espèces.
Première espèce ; les deux courbes restent égales ; mais les autres caractères que nous avons indiqués se dessinent de plus en plus. Cette espèce , qui est la moins commune , ne mérite pas une description particulière, car elle n'est que là transition du premier au troisième degré.
Deuxième espèce ; la courbe dorsale est prédominante. Dans cette espèce que l'on observe le plus ordinairement, le tronc s'incline à droite par suite de l'exagération de la courbe supérieure. En effet, celle-ci, beaucoup plus éloignée de la ligne médiane que dans le cas précédent , descend aussi beaucoup plus bas , et se réunit obliquement vers la fin de la région dorsale à la courbe lombaire. Cette dernière est plus remarquable par sou obliquité de gauche à droite, que par son degré d'incurvation. En raison de cette obliquité, une ligne tirée de manière à donner la corde de la courbe supérieure, se réunirait à angle obtus avec la corde de la courbe inférieure. L'extrémité supérieure de l'S qui s'est ordinairement éloignée vers la droite, n'est plus située exactement au-dessus i de l'inférieure. A droite , les côtes fortement arrondies soulèvent l'épaule; le flanc raccourci n'est plus indiqué que par une dépres.<.ion peu sensible. Le côté 'gauche est occupé par une excavation qui s'étend de l'aisselle au voisinage de
I DiCT. DE MÉDECIKE ET DE CHIRURGIE PRATIQUES.
la hanche, et contraste avec la saillie des muscles lombaires. Celle excavation fait ressortir la hanche gauche ; la droite au contraire est rentrée et ramenée sur la même ligne que la partie latérale du thorax.
Troisième espèce; la courbe lombaire est prédominante. Dans cette déviation, quoique la courbe supérieure reste placée à droite , le corps tend à s'incliner à gauche. En effet la courbe dorsale n'est plus qu'accessoire à la courbe lombaire; celle-ci remonte très-obliquement presque à la moitié des vertèbres dorsales, et en raison de son étendue considérable à gauche , entraîne le tronc de ce côté. Aussi reconnaît-on , au bas de cette déviation , quelques caractères semblables à ceux de la précédente , mais qui sont opposés de côté. C'est la hanche droite qui prédomine, et la hanche gauche qui s'efface ; celle-ci n'est indiquée que par une légère dépression. La saillie de l'épaule droite est moins marquée que celle de la hanche du même côté , et entre elles deux existe une dépression profonde. A gauche la dépression supérieure de la poitrine, qui correspond à la saillie dorsale opposée , est peu prononcée ; entre cette dépression et la hanche de ce côté , le flanc est fortement soulevé par la proéminence des vertèbres inférieures et des dernières côtes.
Ainsi l'on voit que dans la deuxième espèce de ces déviations , la partie supérieure de la courbe lombaire est entraînée obliquement à droite par l'exagération de la courbe dorsale, et que dans la troisième espèce, la partie inférieure de la courbe dorsale est entraînée obliquement à gauche par la courbe lombaire.
Les déformations de la partie antérieure du thorax se font moins remarquer que dans l'espèce précédente.
Les individus alleinis de ce deuxième degré sont vulgairement désignés par l'expression de contrefaits- Troisième degré. Ici nous ne trouvons réellement que l'exagération des formes précédentes. Le seul caractère particulier qui établisse le passage du deuxième au troisième degré , est fourni par la saillie anguleuse que forment en arrière les côtes , tandis que jusqu'à cette époque cette saillie avait été arrondie.
La forme en S verticale persiste quelquefois ; chacun des arcs s'incline fortement, l'un à droite , l'autre à gauche; le tronc se rapetisse considérablement , et les hanches touchent à la base de la poitrine ; les dépressions sous-axillaire gauche , et sus-iliaque droite ne sont que faiblement indiquées ; la gibbosiléet le raccourcissement du tronc sont ce qui frappe le plus.
Dans la déviation de la deuxième espèce , la saillie de la hanche gauche s'étant prononcée davantage , le flanc tiraillé se continue en un plan oblique avec la moitié inférieure du thorax , dont la moitié supérieure , profondément creusée , présente plusieurs plis formés par les tégumens ; le haut du tronc déjeté à droite dépasse même le niveau de la hanche.
Dans la déviation de la troisième espèce , qui ne s'observe guère à ce degré que chez les vieillards, l'excavation du flanc droit s'est tellement augmentée, que la peau y forme des plis profonds , et peut même s'y excorier,
La saillie anguleuse des côtes , à la partie postérieure du tronc, s'observe dans ces trois espèces de déviation ; mais pour les deux premières espèces , elle se dessine plus particulièrement en haut de la poitrine , et pour la troisième en bas , de sorte qu'il existe une gibbosité dorsale formée par les côtes supérieures et moyennes , et une gibbosité lombaires formée par les côtes inférieures et les [ vertèbres lombaires. C'est surtout à ce degré , que la déformation de la poitrine se prononce en avant, que du côté de la concavité on voit bomber les cartillages costaux , que le sternum se courbe et prend une direction oblique , que l'extrémité antérieure de la clavicule est , du côté opposé à la convexité , entraînée par le sternum et poussée par les premières côtes.
Enfin , à ce degré, l'on voit souvent la courbe supérieure se prolonger en haut, occuper les premières dorsales et les dernières cervicales , et la tête s'enfoncer entre les omoplates, dominée surtout par l'épaule droite et la gibbosité. A ces caractères , se joignent la diminution extrême de la hauteur du tronc, la longueur démesurée des bras , les doigts allongés, la mâchoire inférieure proéminente, les pommettes saillantes, le nez effilé. Ces diverses difformités ne peuvent plus être dissimulées par les attitudes, ni déguisées par les vètemens , et les individus atteints de ce degré ne sauraient échapper au surnom de bossus.
La forme scoliose à une seule courbure à convexité droite, persistant jusqu'au deuxième degré, est rare ; elle est le plus souvent bornée à la région dorsale. Chez un jeune homme dont j'ai parlé plus haut , elle occupait le dos et les lombes , le cou seul étant infléchi en sens opposé , et elle avait même atteint le troisième degré.
La courbe cervicale , constituée par les premières dorsales et les dernières cervicales , se surajoute presque toujours à la scoliose double de la 'première et de la deuxième espèce ; mais elle n'est le plus souvent qu'accessoire. D'autres fois, elle se prononce assez pour égaler et même dominer les deux autres courbures , et il existe réellement une triple scoliose. Le caractère qui lui appartient en propre est la saillie du cou et du sommet de la poitrine produite par le soulèvement des muscles cervicaux ; cette saillie musculaire , qui se dessine de bonne heure , sert même à faire reconnaître cette affection au premier degré , alors que les apophyses épineuses ne sont pas encore sensiblement déviées. Au troisième degré , la courbe cervicale entraîne quelquefois de son côté la portion supérieure de la courbe dorsale , et s'étend jusqu'aux quatrième et cinquième vertèbres du dos. Il se manifeste ainsi une triple gibbosité : la première, gauche, formée par les vertèbres que je viens de nommer et les premières côtes; la deuxième, droite, formée par les vertèbres dorsales mé-
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dianes et les côtes qui leur correspondent; la troisième, gauche, constitue par les vertèbres dorsales inférieures , les lombaires et les fausses côtes. Dans ce cas , romoplate gauche a sa portion supérieure soulevée et son angle inférieur rentré, taudis qu'au contraire l'omoplate droite a sou bord supérieur rentré et son angle inférieur relevé.
Dans les diverses formes et variétés de scoliose que je viens d'examiner , j'ai toujours consiilcré la courbe dorsale comme ayant sa convexité à droite ; elle peut aussi l avoir à gauche. Cela parait dépendre , dans quelques cas , de la prédominance excessive de la courbe cervicale , qui n'a point laissé se développer la courbe dorsale, et l'on peut avoir ainsi deux courbes gauches , l'une supérieure, l'autre inférieure, la dorsale n'étant indiquée que par la déviation de quelques apophyses épineuses. D'autres fois la déviation gauche est réellement la répétition de la déviation droite ordinaire; elle ne demande donc pas une description particulière, et il suflit , pour bien la comprendie, de reporter au côté gauche ce que nous avons dit du côté droit, et réciproquement.
Les attitudes, chez les sujets atteints de scoliose , méritent une attention toute particulière. En effet , ou elles ont précédé la déformation et elles peuvent avoir contribué à la déterminer ; ou , l'ayant suivie , elles peuvent avoir de l'influence sur ses progrès. Pour bien les apprécier, il faut distinguer celles qui sont naturelles de celles qui sont artihcielles, et suggérées aux jeunes sujets par les conseils de leurs païens et par le désir de dissimuler leurs difformités. C'est ainsi qu'on les voit, par exemple , porter en avant le bras qui corresponil à l'épaule soulevée , pour tâcher d'effacer celle-ci, et repousser en arrière le bras de l'autre côté. Dans une difformité avancée , celte dissimulation n'est plus possible; le membre supérieur gauche parait plus long que le droit , non pas que réellement celui-ci soit raccourci ; mais, comme il est placé plus en arrière, il ne peut atteindre aussi loin en avant. Ajoutez que le bras droit parait serré contre la poitrine , qui procmine de son coté , tandis que le bras gauche semble fort écarté par suite de la dépression. Les membres inférieurs ne sont pas ordinairement appuyés sur le sol d'une manière égale. On s'imagine le plus souvent que cette attitude dépend d'une inclinaison du bassin ; mais il n'en est rien. Quel que soit le degré de l'incurvation de l'épine, tant qu'il n'y a pas de différence de longueur entre les membres inférieurs , les deux crêtes iliaques restent situées à la même hauteur. Ordinairement , dans la scolio.'^e de la deuxième espèce , les sujets tiennent le genou droit plié et s'appuient sur le membre gauche , reportant sur lui le poids du corps , que la courbe prédominante entraîne à droite. Dans la troisième espèce , au contraire , et pour une raison semblable , c'est le genou gauche qui est plié et le pied droit qui porte sur le sol. Dans la première espèce , comme le tronc n'est déjeté ni d'un côté ni de l'autre , on n'observe guère que le corps repose sur un membre plus que sur l'autre.
La rapidité avec laquelle les déviations parcourent leurs divers degrés est très-variable : ainsi on voit quelquefois la d fformité rester stationnaire jusqu'à la vieillesse , une grave maladie , l'accouchement. D'autres fois , en une année, elle a parcouru ses périodes ; ordinairement elle met plusieurs années à s'accroître.
Les déformations sont souvent accompagnées de douleurs locales, qui résultent du froissement que font éprouver aux organes mous les parties dures déviées. On voit, en outre , se manifester dans l'économie des troubles notables qu'explique la pression conlinue des parois sur les viscères contenus dans les cavités splanchniques. La respiration est difficile , haletante; la circulation se fait mal ; aussi les bossus ont-ils la face pâle ou colorée par plaques. Les organes digestifs ne remplissent qu'imparfaitement leurs fonctions ; les vomissemens s'observent assez souvent dans les tléviations très-avancées. La langueur de la nutrition est attestée par le défaut de croissance et la faiblesse générale. Cette débilité est principalement observée aux membres inférieurs et peut , en outre, dépendre , dans quelques cas , de la compression de la moelle et de ses nerfs. Rarement ces individus prolongent leur existence h un terme avancé, et ils succombent le plus souvent à des maladies chroniques , principalement à la phlhisie et aux diverses altérations du cœur. Cependant il ne faut point se hâter de porter un pronostic tr(ip grave dans tout cas de forte déviation. En effet, quand la courbure s'établit lentement , que les organes importans s'accoutument insensiblement h la pression qu'ils ont à supporter, que la constitution de l'individu est naturellement robuste et que la déformation s'arrête et se consolide , on peut voir l'état de sauté s'améliorer et les sujets arriver jusqu'à la vieillesse ; mais ce ne sont là que d'heureuses exceptions , sur la foi desquelles il ne faut pas négliger les moyens de rendre aux cavités du tronc leur ampleur, et aux organes qu'elles renferment le libre exercice de leurs fonctions. Suivant une remarque due à M. Serres , la déviation dorsale gauche présente jdus de dangers que la droite, par suite de la compression plus grande qu'éprouve le cœur. Il ne faudrait pas toutefois en conclure que la droite est peu dangereuse et que la gauche doit nécessairement déterminer la mort à un âge peu avancé. Je possède plusieurs colonnes de vieillards qui offrent cette déviation gaucVie , et en ce moment, ou peut l'observer chez plusieurs femmes de la Salpétrière. Le hasard seul a pu faire que , dans la belle collection de l'amphithéâtre des hôpitaux , aucun squelette de vieillard ne présentât cette variété de déformation.
in. Eiiologic. Pour qu'une déviation de l'épine puisse s'établir , deux conditions sont nécessaires : la première, c'est que les pièces qui composent le rachis aient peu de solidité; la seconde, c'est que les diverses puissances qui agissent sur cette tige osseuse viennent à presser inégalement, dans le même sens, et d'une manière conlinue , quelqu'une de ses parties. De là deux ordres
de causes : les unes qu'on peut appeler organiques , dont l'aclion tout intime prédispose le tissu des vertèbres et des ligamens à se laisser déprimer ; les autres mécaniques, qui par leur action tout extérieure et facilement appréciable, déterminent la dépression. L'expression de causes organiques , telle que nous l'entendons ici , doit éloigner toute idée de destruction ou de dégénérescence des parties osseuses. Généralement on comprend dans une même description les causes des déviations qui nous occupent en ce moment, et celles qui produisent un genre de déformations tout-à-fait différentes et beaucoup plus graves, comme celles du mal de Pott. Mais : la carie vertébrale a des caractères bien distincts , sur lesquels j'ai déjà insisté en pariant des déviations antéro» postérieures; car ce sont celles-là qui en résultent ordinairement. Dans ce cas, la déformation est secondaire , elle est produite par la perte de substance osseuse ; elle guérit par une cicatrice; et si l'on peut modifier la courbure, ce n'est qu'après une entière consolidation et avec les plus grands ménagemens. Le rachilis , ayant pour effet de ramollir les os , peut , quand il porte sur la ce. lonne vertébrale , amener une déviation de cette région , mais il n'en est pas la cause la plus ordinaire. La malencontreuse expression de rachitis n'a pas peu contribué à propager l'opinion opposée ; introduite en Angleterre par Giisson , popularisée en France par Levacher de la Feutrie , elle a dû habituer les esprits à unir toujours ensemble la déformation des os longs et celle du rachis. Il n'en est rien pourtant : les deux tiers des individus atteints de déformation vertébrale n'ont les os des membres ni arqués, ni grossis à leurs extrémités, ni ramollis dans leur tissu ; leurs côtes ne sont ni boursouflées à leur extrémité antérieure, ni enfoncées des deux côtés du sternum : leur bassin n'est pas déformé ; en un mot, il n'existe chez eux <ju'une maladie locale, qui ne dénature pas le lissu osseux , et qu'on ne saurait faire dériver de la même cause qui produit une maladie générale et une altération de tous les os.
Le plus souvent donc les déformations vertébrales sont indépendantes de toul rachitis. La mollesse des os en est certainement la ciuse première ; mais il n'est pas besoin que celte mollesse soit plus prononcée qu'elle ne l'est naturellement chez l'enfant , même après la seconde dentition. Pendant toute cette époque de la vie, en effet, les vertèbres , par leur nature spongieuse, par la grandeur de leurs aréoles, par la quantité de sang qui les pénètre, n'offrent que peu de résistance ; les épiphyses , qui plus tard doivent consolider les surfaces supérieure et inférieure des corps, sont à l'état cartilagineux ; les substances intervertébrales sont molles et très-flexibles. Ajoutons que la nutrition, quoique très-active, travaille à développer les parties surtout en longueur et fort peu en largeur. Pour peu que l'équilibre vienne à être rompu entre les deux côtés de cette colonne étroite, et qu'il s'établisse une inclinaison habituelle dans l'un ou dans l'autre sens , les vertèbres et les fibro-cartilages , comprimés de ce côté , cessent de prendre de l'accroissement et même s'atrophient peu à peu, tandis que, du côté opposé , les parties libres de toute pression acquièrent tout leur développement. Le point de la colonne vertébrale, naturellement le plus faible dans le sens transversal , celui où viennent se réunir sotnmet à sommet les deux pyramitles de la région dorsale, est aussi celui qui se courbe ordinairement le premier. La légère inflexion latérale droite, que présentent en ce lieu la plupart des colonnes d'adultes , est, en quelque sorte, le rudiment de la scoliose ordinaire à convexité ilorsale droite. Cette préférence pour le côté droit trouve sa raison, selon les anciens anatomistes , dans la présence de la crosse de l'aorte. Sans rejeter entièrement l'opinion de Bichat et de Béclard sur la pr-édominance du bras droit, considérée comme cause unique de cette particularité, je ne crois pas que la présence de l'aorte soit un fait indifférent. L'inversion de la courbure chez les gauchers, et sa persistance dans le cas de transposition des viscères, sont loin d être constantes. Dans deux cas de transposition cités par M. Grisolles, la colonne s'était accommodée à la direction inverse de l'aorte, et j'ai vu plusieurs fois des déviations dorsales gauches, coïncidant avec l'usage habituel du bras droit et réciproquement. M. le professeur Dugès , en admettant l'action du bras droit, cherche à l'expliquer elle-même par la présence du foie , qui, ea diminuant la cavité thoracique , nous pousse à I agrandir par le soulèvement du bras D'un autre côté , M. Serres établit une liaison intime entre la position du cœur à gauche de la colonne et le sens le plus commun de l'inflexion supérieure. On ne peut, en effet, méconnaître, dans la forme que prend la colonne, eu s incurvant, un rapport important entre sa direction et la situation du cœur et du foie. L'un et l'autre sont également logés dans la concavité des courbures, soumises , sous ce point de vue, à la loi de symétrie , qui domine toute l'organisation.
L'atrophie latérale de l'épine , cause essentielle de sa déviation , doit se former avec d'autant plus de facilité et de promptitude, que le sujet est plus faible et la nutrition plus languissante : aussi toutes les causes capables de diminuer l'énergie vitale, exposent-elles les jeunes sujets à une déformation. Les prédispositions héréditaires ne sauraient ici être niées ; il n'est pas rare de voir se perpétuer des générations de bossus. Les enfans de tempérament lymphatique, ceux qui sont nés de pareus débiles , qui ont été conçus et élevés au milieu des privations de toute espèce, sont plus souvent atteints que d'autres. La proportion des filles est beaucoup plus grande que celle des garçons ; mais il ne faut pas en chercher seulement la raison dans la faiblesse de leur constitution ; nous verrons plus loin que les précautions dangereuses dont on les entoure favorisent l'action des causes mécaniques. Une croissance trop rapide amène fréquemment la scoliose. On doit ranger encore , parmi les causes prédisposantes , l'habitation dans les lieux humides et mal aérés, la mauvaise nourriture , un sevrage anticipé, les maladies de l'enfance et les longues convalescences dont elles sont quelquefois suivies, le travail de la dentition , les convulsions, l'exercice préma-
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turc des facultés intellectuelles, les passions précoces, la masturbation, les veilles prolongées, la fâcheuse inaction à laquelle sont condamnés tant déjeunes enfans.
Les causes mécaniques sont toutes celles qui forcent la colonne vertébrale à s'infléchir sur un de ses côtés , et l'amènent à conserver d'une manière permanente la courbe qui en résulte : elles ne peuvent toutefois avoir cet effet que si déjà les os ont été préparés par la cause organique au développement de la gibbosité. Elles agissent surtout dans la station, puisque c'est le moment où la pression est la plus forte. Les fardeaux , en augmentant l'intensité de cette pression , hâteront la formation d'une scoliose , comme on l'observe chez beaucoup déjeunes filles , qui , avant l'époque de la puberté , ont porté chaque jour et du même côté , des enfans ou de lourds paniers. La station droite ou assise, long-temps prolongée, finit par déterminer l'inclinaison du tronc, d'abord en avant , puis sur l'un ou l'autre colé , par suite de la fatigue des muscles extenseurs. C'est l'attitude que prennent fréquemment les jeunes personnes faibles, condamnées par leurs occupations habituelles d'écriture, de dessin , de musique , de travail à l'aiguille , à êti e assises la plus grande partie du jour. Fatiguées de celle position , elles se penchent en avant ; les maîtresses croiept faire assez pour elles, en leur répétant sans cesse de se tenir droites. Pour échapper au reproche , elles s'apprennent, tout en conservant une apparence de rectitude , à dcjeler le tronc de côté. Cette position , en diminuant la longueur du rachis, en rapprochant la base du thorax du bassin , et en substituant à la force de contraction la résistance passive des ligamens et des muscles , soulage leur fatigue et devient bientôt habituelle. Que l'on ajoute maintenant la prédisposition organique, l'absence de jeux qui puissent rendre aux muscles quelque énergie, 1 influence des corsets , qui, portés de bonne heure , ont encore augmenté l'inaction et la débilité musculaires , et l'on ne s étonnera pas que les déviations soient beaucoup plus fréquentes dans le sexe féminin. Les professions qui exigent que le corps soit habituellement penché , agissent de la même manière ; et , si les ouvriers qui en exercent de semblables ne se déforment pas toujours , ils le doivent uniquement à la force de leur constitution.
L'inégalité de développement des deux côtés du corps peut déterminer aussi du côté le moins fort une inclinaison habituelle, destinée à rétablir l'équilibre dans les divers mouveniens ; mais on a beaucoup trop exagéré l'influence de l'usage plus fréquent d'un bras ; car si elle était aussi grande que le prétendent quelques auteurs, tous les enfans qui ont eu un bras amputé , devraient, comme le fait remarquer le docteur Bamptield , devenir bossus , et il eu serait de même dans la paralysie d'un des membres supérieurs. L'inégalité de développement et de longueur des membres intérieurs ou la paralysie de l'un d'eux, et la claudication qu'elles entraînent , ont un effet encore plus prononcé sur la région lombaire de l'épine, que l'inégalité des membres supérieurs n'en a sur la région dorsale. La partie inférieure du tronc est portée vers le membre le plus court , et la partie supérieure , par un véritable effet de balancement, se rejette du côté opposé j en outre , la lordose vient , comme nous l'avons vu , compliquer souvent la double scoliose. Diverses maladies , par la douleur qui les accompagne^ portent les malades à s'incliner du côté qui est le siège du mal. Tels sont la pleurésie, le rhumatisme, les blessures. Des tumeurs volumineuses développées sur un des côtés du tronc , peuvent, au contraire, le déjeter vers le côté non malade. L'empyème , en déformant les parois du thorax , en déterminant l'aplatissement d'une des moitiés de cette cavité par l'abaissement forcé dans lequel sont maintenues les côtes , est encore une cause occasionnelle de déviation. Dans ce cas , la courbe dorsale qui se développe est long-temps unique , et ne se complique que tarilivement d'une courbure inverse ; de plus, un des côtés de la poitrine est uniformément diminué, et l'autre est développé dans toute sa circonlérence.
Toutes les causes que nous venons d'énumérer , agissent surtout par un effet de la pesanteur distribuée inégalement sur la circonlérence des pièces vertébrales. Les muscles ne jouent qu'un rôle d'inaction ; ils n'influent sur la formation des courbures que par la direction qu'ils laissent prendre à la pesanteur, en ne maintenant pas le tronc dans la rectitude. Telle n'est pas l'opinion de quelques auteurs : ils font jouer le rôle le plus important aux muscles. Les muscles longitudinaux sont, selon eux , des cordes qui courbent en arc les diverses parties du rachis ; les muscles transversaux sont capables d'écarter les vertèbres de la ligne médiane et de les attirer horizontalement de leur côté. L'examen de la disposition anatomique réfute aisément cette opinion. Les muscles transversaux ne peuvent attirer les vertèbres solidement liées entre elles ; car, pour opérer celte traction, ils devraient s'appuyer sur l'épaule, qui, étant mobile, ne peut suffisamment leur résister; et d'ailleurs leurs fibres, implantées dans une grande étendue de la colonne, ne produiraient pas plus une convexité qu'une concavité. Les muscles longitudinaux, qui se prolongent dans presque toute l'étendue du rachis , devraient , pour produire une double courbure inverse , être en même tems relâchés et contractés sur deux points de leur étendue. Ces considérations réduisent à sa juste valeur l'influence trop active que l'on a voulu prêter aux muscles , et font ressortir l'importance des attitudes si bien établie par le docteur Shaw. L'action musculaire n'est la cause directe de déviations que dans certaines contractions spasmodiques , permanentes, comme on le voit au cou pour le muscle slerno-mastoidien ; et encore , si pendant cet état prolongé, le muscle, nourri dans une position vicieuse, ne subissait un véritable raccourcissement, si les vertèbres ne s'affaissaient du côté où elles sont tirées , si leurs ligamens ne devenaient plus courts et plus rigides , une fois le spasme dissipé, le cou reprendrait sa direction naturelle. Cet état de contraction , assez fréquent pour le muscle sterno-mastoïdien , ne s'observe d'ailleurs que fort rarement pour les muscles propres de l'épine. Les lésions
propres de la moelle épinière n'ont pas , dans la production de la scoliose , l'action directe qu'on a voulu leur assigner; car on n'observe le plus souvent , chez les individus atteints de déviation , aucune trace de lésion primitive de cet organe.
Les courbures , une fois établies , tendent à s'augmenter ; car elles favorisent de plus en plus la direction vicieuse de la pesanteur. Les attitudes que prennent en ces cas les sujets ont, en général, moins d'action sur l'accroissement des courbures primitives que sur l'inclinaison de la ligne oblique qui unit les deux courbes, et de là résulte la prédominance de l'une ou de l'autre.
Les courbures ne se développent guère avant l'âge où, l enfant quittant la position horizontale, la pesanteur commence à se faire sentir aux diverses portions de sa colonne. Cependant , on en rencontre dans les fœtus monstrueux , et un auteur allemand , le docteur Fleischmann , cite deux exemples de scoliose dorsale , toutes deux gauches, l'une simple , l'autre double , observés chez des fœtus qui présentaient une éveniration latérale. Chez les sujets rachitiques , les déviations apparaissent souvent dès l'âge de six mois , et au moins dans les premières années. Chez ceux où la déviation est essentielle , ce n'est guère avant cinq ans, et souvent plus tard, que l'épine commence à se déformer. Un grand nombre de déviations n'arrivent même que de douze à quinze ans , vers l'époque de la puberté. Les changemens remarquables qui s'établissent alors dans la con. stitution de la jeune fille, et le travail souvent pénible de la menstruation, la prédisposent particulièrement à la déformation du rachis. Vers l'époque de la cessation des règles, beaucoup de femmes s'y trouvent de nouveau exposées.
IV. Traitement. L'indication essentielle , on pourrait dire unique , car elle renferme toutes les autres , est de rétablir entre les deux côtés l'équilibre de la nuti ition , rompu par les circonstances qui ont amené la déviation. Pour y parvenir, il faut : lo éloigner les causes connues, qui pourraient entretenir cette inégalité du travail nutritif; 2° développer par tous les moyens possibles l'énergie et la régularité des forces générales d'accroissement et d'assimilation; 3" placer les parties déviées tians les conditions physiques les plus propres à changer le mode vicieux, suivant lequel s'opère la nutrition.
A. Ce n'est point en se guidant d'après de vaines théories , que l'on puisera dans la connaissance des causes de déviation des données vraiment utiles pour la thérapeutique des courbures latérales du rachis. Une observation attentive des faits mènera seule à ce résultat. On devra s'enquérir avec soin , dans chaque cas particulier, de toutes les circonstances qui pourraient exercer quelque influence sur la direction de l'épine. On cherchera à déterminer leur mode d'action , en examinant la colonne épinière dans le moment même où elle est soumise à leur empire. En procédant ainsi, on sera naturellement conduit, non à des règles infidèles , basées sur des hypothèses incertaines , mais à des préceptes d'autant plus sûrs, qu'il seront la conséquence immédiate des faits. Tantôt il faudra remplacer une attitude constante , efi'et de l'inaction et de l'immobilité , par des mouvemens et un exercice variés ; tantôt réparer par un repos nécessaire les forces épuisées à la suite d'une longue maladie ou de travaux pénibles. Quelquefois on devra substituer à l'usage exclusif d'un des membres supérieurs celui du membre opposé , ou au moins une action égale de l'un et de l'autre; dans d'autres cas , faire di.sparaitre l'inégalité de longueur des membres inférieurs , soit qu'elle dépende d'un vice de conformation , soit qu'elle consiste seulement dans I habitude de fléchir l'un de ces membres et de s'appuyer davantage sur l'autre. On aura souvent à soustraire les sujets à l'influence de la position inclinée qu'ils prennent dans diverses occupations , telles que l'écriture , le dessin, la broderie au métier, etc. , ou dans l'exercice de certaines professions, surtout lorsqu'en même temps ils portent des fardeaux plus ou moins lourds. Il faudra dans quelques circonstances dissiper avant tout les affections douloureuses d'un membre ou d'un côté du tronc, qui nuisent à la rectitude du corps dans la station et la progression ; dans d'autres , remédier à la gêne des vctemcns, à celle d'un corset serré ou mal fait, qui produit le même effet. On connaît le fait communiqué à Bampfield par Green , de deux sœurs affectées de déviations opposées pour s'être couchées long-temps ensemble face à face, et cjui furent guéries en peu de temps en changeant simplement de position. Il est probable toutefois qu'il s'agissait dans ce cas d'une inflexion habituelle , plutôt que d'une vraie courbure permanente avec déformation du rachis. C'est ainsi que j'ai vu récemment une jeune personne de quinze ans et demi , légèrement déviée, contracter, par un
I effort exagéré pour déprimer le côté droit , une inclinaison à droite de l'axe I lombaire avec saillie de la hanche gauche, dont elle s'est guérie en quelques I semaines par un effort opposé. Ce n'est guère que dans des cas de cette espèce , qu'il peut suffire de détruire les causes déterminantes de la courbure, pour mettre un terme à leurs effets. Mais on réussira du moins, même dans les déviations proprement dites, à suspendre ou à ralentir les progrès du mal, en remplissant cette première indication.
B. Il est clair que, si l'on pouvait imprimer à la nutrition une modification telle, que le côté concave des courbures reçût une plus grande abondance de matériaux que le côté opposé, les déviations seraient prompteraeut effacées , et ce seul moyen dispenserait de tout autre. C'est sans doute à une action de ce genre qu'il faut attribuer les bons effets que M. Larrey assure avoir obtenus de l'emploi des révulsifs appliqués vis-à-vis la concavité de chaque courbure. Le rôle que joue la débilité dans la formation des courbures , la disparition spontanée de quelques déviations osseuses par un changement avantageux dans la constitution, doivent faire accorder une certaine confiance aux toniques généraux , hygiéniques et pharmaceutiques, comme favorables au retour de l'équilibre nutritif. On conseille journellement, à ce titre, le séjour de la campagne , l'insolation , les voyages aux eaux minérales sulfureuses et ferrugineuses , les
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bâins d'eau froide, d'eau salée, les bains de rivière, les bains de mer, les frictions stimulantes, les vêtemens de flanelle appliqués sur la peau, l'exercice musculaire, la gymnastique, la nourriture animale, le vin , les amers, les ferrugineux , le quinquina , etc. Remarquons que tous ces moyens ne doivent point être employés d'une manière banale en quelque sorte ; car ils ne s'adressent pas directement à la déviation , mais bien plutôt à Tétat général qui l'accompagne : or , celui-ci est loin d'être toujours le même , et le médecin éclairé variera ses prescriptions chez les différens sujets ; il distinguera les courbures qui coïncident avec un développement prononcé du système sanguin ou une constitution lymphatique, compatible avec la santé , de celles qui se lient à un état rachitique général , ou à une disposition scrophuleuse bien marquée ; disposition regardée à tort , ainsi que l'a très-bien vu Shaw, comme la cause la plus ordinaire de ces déformations. Au reste, si l'on se borne à l'usage des fortiQans dans la première période des déviations commençantes , qui marchent lentement , ce ne sera qu'en surveillant avec la plus grande attention les progrès que le mal pourrait faire et l'on assumerait une grande responsabilité en se fiant aveuglément à celte seule médication ; car il n'est pas d'observateur qui n'ait vu un grand nombre de fois des courbures qui paraissaient devoir céder à ce genre de moyens , s'accroître rapidement malgré leur influence.
G. Le traitement des difformités du tronc causées par l'incurvation latérale de l'épine serait incomplet et insuflisant dans la plupart des cas, s'il ne changeait les conditions physiques qui maintiennent la forme anormale du rachis , et deviennent une cause incessante de l'augmentation des courbures. L'étude tout entière de ces déformations témoigne qu'elles n'auraient point lieu , si l'épine n'était soumise à une pression de haut en bas , dont les vertèbres et les ligamens intervertébraux portent partout la trace la plus évidente. Deux forces opèrent ou dirigent cette pression : les poids des organes supportés par la colonne , et les muscles qui l'inclinent en divers sens. Deux genres de moyens se présentent pour contrebalancer ces puissances : les agens mécaniques et les exercices musculaires.
Ces moyens sont destinés', en agissant en sens inverse des forces qui ont déterminé le rachis à se fléchir, à produire le redressement des courbes de l'épine, l'edressement que la nutrition devra rendre persistant. On peut les fondre en deux catégories, suivant qu'ils se bornent à répartir plus également la pression supportée par les vertèbres, ou qu'ils diminuent sensiblement cette pression. La première comprend les procédés de simple pression , d'inclinaison, de flexion, de renversement latéral , consistant, tantôt dans l'application de puissances extérieures, tantôt dans l'emploi des forces musculaires du sujet lui-même. A la seconde, appartiennent lous les moyens d'extension verticale ou horizontale, passive ou accompagnée d'action musculaire.
La première idée qui s'est offerte pour rémedier aux difformités de l'épine, a dû être de comprimer la gibbosité , afin de repousser vers l'axe les parties osseuses qui s'en étaient écartées. Hippocrate et Ambroise Paré ont, en effet, décrit des procédés qui agissent de cette manière. On connaît l'histoire d'une dame de Montmorency, racontée par Ranchin à Lazare Rivière , qui l'a publiée dans le dix-septième siècle, et rapportée par Levacher dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie. On sait qu'une presse à linge et la crémaillère d'un cric furent successivement mises en usage pour replacer deux vertèbres saillantes en arrière, et bien que ce fait se rapporte à la cyphose plutôt qu'à la courbure latérale, il paraît avoir été la conséquence de l'opinion des anciens sur toutes les déviations des vertèbres, qu'ils regardaient, en général , comme des luxations.
Lorsque la nature de la scoliose fut mieux connue, des essais plus raisonnes conduisirent aussi à exercer des pressions sur les parties .saillantes , mais dans le but de ramener vers l'axe le milieu de l'arc formé par l'épine. Andry conseillait dans cette intention des corsets rembourrés, dont les coussins répondaient aux éminences qui devaient être repoussées , quand le rachis était déjeté en manière d"S. Levacher pressait sur lu convexité de la courbure avec deux bandeaux defutaine attachés aux montans fixes d'un fauteuil, dans lequel la malade était assise, retenue par deux autres bandeaux placés sous l'aisselle et sur la hanche opposées. Ludwig donnait le précepte d'eutourer le tronc d'une bande plus lâche vis-à-vis des endroits déprimes, plus serrée sur ceux qui étaient proéminens. Les corsets de Venel, de Van Gescher, ne diffèrent du moyen proposé par Andry , que par le soin qu'ont eu leurs inventeurs d'éviter une constriction étendue du tronc. De nos jours, les pelotes à ressorts ou à vis des ceintures ou corsets à tuteurs , celles des divers fauteuils à pressions latérales agissent encore de la même manière.
Dans un appareil décrit par Joerg , en 1810, la compression est pratiquée à l'aide d'une large bande élastique , fixée en avant et en arrière sur un demicorset de bois, qui s'appuie sur la hanche et sous l'aisselle du côté déprimé , vers lequel le tronc est attiré par cette sorte de courroie. M. Milli a employé , en 182.'!, un levier à bascule, fixé sur une ceinture du côté de la concavité, et mu par une courroie qui agit sur son extrémité inférieure, en même temps que l'extrémité supérieure tire sur le tronc au moyen d'une bande de peau qui l'embrasse circulairement. Le même effet est produit , dans le corset à inclinaison de Delpech , par un berceau élastique , placé autour du thorax , et ramené vers la concavité par un levier attaché, en arrière, à une ceinture sur laquelle son extrémité inférieure peut premlre diverses inclinaisons. M. Mayor à décrit, en 1832, un fauteuil dans lequel le tirage sur la convexité est exercé par un lien transversal , qui , fixé à la crosse d'une béquille placée du côté concave et garnie d'un coussinet épais vis-à-vis de la hanche , passe sur l'épaule correspondante , puis derrière l'omoplate et sous l'aisselle opposées, et revient s'atta-
cher à en arc de cercle qui part de la béquille et garantit le devant de la poi^ trine de toute pression. L'appareil de M. Mellet présente, en arrière , un levier engagé par son extrémité intérieure entre les crans d'une crémaillère, qui permet d'incliner plus ou moins son extrémité supérieure, et avec elle une plaque fixée aux épaules par deux courroies, et destinée à comprimer et à ramener vers l'axe le côté convexe du thorax et de l'épine. C'est par un moyen analogue à ceux que je viens de rappeler , que dernièrement encore on a prétendu guérir toutes les courbures de l'épine ; la ceinture à sous-cuisse de M. Hossard porte, comme on sait, à sa partie postérieure , un lévier plus ou moins incliné, surmonté d'une large courroie qui, bouclée sur la ceinture en avant, du côté opposé à la gibbosité , passe obliquement sur l'abdomen , sur les côtes opposées , sous l'aisselle correspondante , et vient en arrière se fixer à l'extrémité du lévier , après avoir entouré le haut du tronc , qu'elle tend à attirer dans le sens de la concavité , vis-à-vis de laquelle , en outre, un tuteur ordinaire est souvent placé.
Tous ces procédés ont l'inconvénient commun de lutter désavantageusement contre le poids des parties supérieures du corps, qui annihile presque entièrement leur action. De plus , ne pouvant agir sur l'épine que par l'intermédiaire des côtes, ainsi que Levacher en a fait il y a long-temps la remarque, ils portent leur premier effet sur le thorax, dont ils augmentent la déformation et qui ne transmet leur effort à la colonne, que lorsque la flexion et l'abaissement des côtes ont été portés aussi loin que possible. D'un autre côté, la gêne attachée à une pression circulaire, le danger même qui peut en résulter pour la poitrine, le bassin et l'abdomen, ne permettent pas, dans la plupart des cas, d'employer une force suffisante pour maintenir la rectitude du tronc. Les pressions exercées de cette manière ont encore moins d'efficacité aux lombes , où la mobilité des dernières côtes, l'épaisseur et la sensibilité des parties molles, privent d'un appui capable de transmettre sans inconvénient aux vertèbres l'effort nécessaire. Ce n'est donc que dans des inclinaisons latérales très-récentes, du genre de celles qui s'effacent en quelque sorte par le seul pouvoir de la volonté , que la résistance du rachis peut être assez faible pour céder à de pareils moyens. Ils peuvent tout au plus servir à soutenir le tronc dans les intervalles d'un traitement plus actif. Il est clair d'ailleurs que ceux qui bornent leur action à une seule région , comme les ceintures à lévier, s'appliquent uniquement à la seconde espèce de déviation que nous avons établie, à celle dont les courbures , placées d'un seul côté de l'axe , sont accompagnées de l'inclinaison du tronc dans ce sens, avec saillie de la hanche opposée , et qu'ils seraient plus nuisibles qu'utiles dans les courbures en S verticale, ainsi que dans les déviations lombaires prédominantes. Il n'est pas moins évident que ces appareils n'exercent aucune influence sur le haut de la région dorsale, qu'ils tendent à incliner davantage dans certains cas, et même en leur accordant une puissance bien supérieure à celle qu'ils possèdent réellement, on voit qu'ils ne feraient que redresser la corde de l'arc lombaire , sans modifier sensiblement la courbure de cette région. Il y a loin de ce résultat au renversement complet des courbures, figuré complaisamment sur un dessin présenté naguère à l'Académie de médecine , pour témoigner de l'efficacité de l'un de ces appareils.
Ce que les uns ont cherché à produire par des machines appliquées au corps , d'autres ont cru pouvoir l'obtenir sans le secours de ces agens, par la seule force des muscles du rachis. Léonard de Vinci et Andry, d'après lui, se fondant sur les apparences différentes du tronc dans diverses attitudes , avaient déjà conseillé , pour relever une épaule basse, de se tenir sur le pied opposé, de porter sur cette épaule , sous le bras , ou avec la main du même côté , quelque léger fardeau, de se carrer de ce même bras, en plaçant la main sur la hanche , etc. Ces exercices , qui peuvent être utiles , quand la position des omoplates est l'effet de l'habitude , ont peu d'avantage dans les déviations permanentes et peuvent même ajouter à la courbure du premier degré une inclinaison opposée qui la fait passer au deuxième degré.
Depuis ces auteurs, on a cru qu'il suffisait, pour redresser l'épine, d'exercer certains muscles affaiblis, agissant en sens contraire de ceux que l'on supposait prédominans, et l'on a proposé dans ce but l'escrime, les jeux du ballon ,du volant , de la paume , le travail du tour , l'action de tirer d'une seule main une corde de poulie, détourner une manivelle, et d'autres mouvemens accompagnées de flexions ou d'inclinaisons des deux côtés ou d'un seul. J'ai fait voir plus haut que le principe sur lequel se fonde cette méthode est faux dans la généralité des cas. La supposition d'un défaut d'équilibre dans la force des muscles antagonistes ne repose sur rien de réel , à moins qu'on ne prenne le soulèvement inégal des muscles des deux côtés , causé par l'irrégularité des os, pour une disproportion véritable de ces organes contractiles. Il n'y a donc point, en général , et sauf un petit nombre d'exceptions , de muscles faibles à fortifier dans un côté du tronc plus que dans l'autre, et si les déplacemens de ces organes troublent à la longue leur nutrition et dérangent leur action , ce sont là des effets consécutifs qui ne s'effacent qu'avec les courbures qui les ont occasionnés.
On n'a pas été d'ailleurs plus heureux dans la détermination de l'influence des muscles sur l'épine déviée , que dans l'explication de leur manière d'agir pour la formation des courbures. Le trapèze et le rhomboïde du côté de la concavité dorsale , le carré lombaire du côté concave des lombes, sont évidemment incapables de concourir, comme on l'a dit, au redressement des courbures, en tirant horizontalement les vertèbres centrales des arcs qu'elles représentent. Les exercices musculaires conservent une assez belle part dans la thérapeutique des déviations osseuses , sans qu'il soit nécessaire de leur attribuer un rôle que repoussent également les notions les plus élémentaires d'anatomie et les principes les plus vulgaires en physiologie. La flexion constante de l'un des arcs dans
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les inclinaisons qui tendraient à redresser l'autre, rend également impossible le renversement de l'épine en sens inverse de ses courbures , par la seule action des muscles qui la fléchissent laléraleinent. Au reste, ces idées ont bien perdu de leur crédit, et il est peu de médecins de nos jours qui croiraient sérieusement faire disparaître une scoliose par le seul exercice du bras opposé à la convexité de la courbure dorsale. Un ingénieux confrère, partisan de cette méthode il y a peu d'années, ne conçoit même plus aujourd'hui l'ulilité des exercices d'équilibre , recommandés par Delpech , et, à notre avis , moins nuisibles que les précédens, en ce qu'ils conservent du moins la position naturelle du corps.
L'extension delà colonne vertébrale est , sans aucun doute , le moyen curatif par excellence des déviations latérales de cette tige osseuse, non toutefois telle que la plupart des médecins conçoivent son emploi, mais bien telle qu'on la pratique assez généralement depuis un certain nombre d'années.
Il y a trois modes principaux d'extension du rachis infléchi : le soulèvement du haut du tronc dans la station, le décubitus, et la suspension.
Un grand nombre de machines ont été inventées , depuis le simple corset troué d'Ambroise Paré jusqu'aux appareils compliqués de M. Delacroix, pour relever et soutenir l'épine pliée par le poids des parties supérieures. Toutes , fixées sur le bassin , d'une part, soutiennent et élèvent, d'autre part, les aisselles ou la téte. Elles trouvent inférieurement un appui solide dans la résistance du sacrum et des crêtes iliaques , sur lesquels elles doivent, pour ainsi dire, se mouler , en embrassant exactement les hanches au-dessous de l iiium , sans comprimer l'abdomen. De ce point montent une ou plusieurs tiges placées le long de la colonne vertébrale ou sur les côtés du tronc, et disposées de manière à pouvoir s'allonger à volonté au moyen d'un encliquetage ou d'une division en deux branches, dont l'une porte une coulisse fixée sur l'autre par des vis à la hauteur voulue.
Dans les appareils qui s'étendent à toute la longueur du tronc, une tige mécliane, recourbée autour de l'occiput jusqu'au-dessus du sommet de la tète, forme une espèce d'arbre , auquel est suspendu un arc ou une couronne métallique qui servent à fixer deux frondes embrassant le dessous du menton et l'occiput , substituées avec raison au bonnet de Lavacher, qui, le premier, a employé cet arbre , terminé derrière la tête dans la machine de Roux, son devancier. Des brisures que présente celte tige permettent de l'incliner dans divers sens, et les mouvemens de rotation de la tête sont conservés au moyen d'un pivot qu'offre sa jonction avec la couronne. Ce genre d'appareil est connu sous le nom de minerve. Dans la croix de fieister perfectionnée par Bell , ainsi que dans les machines de Pflug, Feiler, Chcsher , Slark. , cette même tige, moins prolongée et dépourvue, en outre , dans le premier de ces appareils, d'un mécanisme propre à faire varier sa hauteur , porte simplement un collier destiné à agir sur le cou et la circonférence inférieure de la tête.
Les appareils qui s'arrêtent aux aisselles se terminent supérieurement par deux croissans rembourrés , qui soulèvent le dessous des épaides , et que supportent, tantôt une seule lame ou plaque médiane, tantôt deux tiges latérales^ souvent garnies de ressorts à pompe, sorte de petites béquilles désignées sous le nom de tuteurs. Depuis 1777, époque à laquelle Portai fit construire un support de cette espèce pour une dame qui penchait vers le côté droit , l'usage de ces tuteurs s'est généralement répandu , et ils constituent la base de presque tous les corsets inventés pour le redressement de l'épine, soit qu'on les ait employés seuls , soit qu'on les ait associés aux supports de la têle et du cou ou à des plaques de compression. Les corps de baleine et les corsets ordinaires agissent à-peu-près de la même manière , si ce n'est qu'ils exercent une pression circulaire très-étendue , inconvénient qui devient moins sensible , lorsque leur partie solide n'embrasse que la moitié postérieure du tronc. De légers tuteurs de baleine ou d'acier sont quelquefois ajoutés aux corsets, et renfermés dans des gaines que ceux-ci leur présentent de chaque côté.
Les mêmes moyens d'extension ont été adaptés à des sièges ou fauteuils , sur lesquels les malades sont maintenus plus ou moins long-temps. Seulement ici les points d'appui sont fournis par la machine elle-même. C'est ainsi que, dans les appareils de ce genre imaginés par Shaw, Bloemer et plusieurs mécaniciens français, la tète est tirée en haut par un collier et une couronne fixés au montant du fauteuil, auxquels sont également assujétis les liens placés sous les aisselles, tandis que le bassin est retenu par le seul poids du tronc ou par une ceinture attachée au bas du siège. Des pelottes de pression peuvent être facilement ajoutées à cette extension , suivant un procédé employé par Levacher de laFeutrie, qui déjà réunissait l'action de la machine extensive de Levacher , son homonyme, avec celle du fauteuil à compression du même auteur. Les simples tuteurs sous-axillaires sont de même remplacés , dans l'attitude assise , par de courtes béquilles adaptées aux sièges. Les béquilles à double branche, dont les malades se servent dans la station , ne sont, à pioprement parler , que ces mêmes tuteurs prolongés et prenant sur le sol le point d'appui que leur fournit ordinairement le bassin.
Tous ces supports du tronc sont, il faut l'avouer , presque toujours incapables de contrebalancer entièrement l'effort de la pesanteur. Us comprimeraient péniblement les parties molles du bassin , si leur constriction était suffisante pour les empêcher d'éprouver le moindre glissement, condition nourtant indispensable à leur solidité. En outre , le danger d'une trop forte pression sur la mâchoire et les dents , celui plus grand encore qui est attaché à la compression de la partie antérieure du cou, l'extrême mobilité des épaules , dont rien ne borne , pour ainsi dire , l'ascension , empêchent de déployer une grande force dans l'application de ces machines. Aussi, n'est-ce guère que pour agir sur la région cervicale, que l'on emploie dans certains cas celles qui s'étendent jusqu'à la
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tête. Les tuteurs ordinaires ne produisent qu'une Irès-faible extension, et n'ont presque d'autre effet que de soulager l'épine du poids des membres supérieurs , en même temps qu'ils préviennent un plus grand déversement latéral du tronc. Les béquilles exercent , sans contredit , une action beaucoup plus puissante ; lorsqu'elles ne sont point trop élevées, et que l'on s'en sert convenablement , elles ont le double avantage d'éviter tous les inconvéuiens de la pression du bassin, et de fournir aux membres supérieurs un appui solide , à l'aide duquel la suspension du corps a lieu d'une manière active; ce qui prévient la trop grande élévation des épaules et la compression douloureuse de l'aisselle , résultats inévitables de l'usage des corsets à tuteurs. Il est faux que la poitrine soit pressée et aplatie transversalement par l'effort qu'elles exerceraient sur sa partie supérieure; non seulement leur direction perpendiculaire au sol éloigne toute idée de pression latérale sur le tronc , mais encore la conformation de l'aisselle maintient ces supports plus écartés des côtes que les tiges accolées au thoi-ax , qu'on a voulu leur substituer. C'est faute d'avoir consulté l'expérience , que quelques auteurs anglais ont reproché à ce moyeu d'affaiblir par l'inaction les muscles extenseurs de l'épine ; moins préoccupés d'idées spéculatives , ils auraient vu cjue ces muscles agissent continuellement dans la suspension du corps par les béquilles , comme dans tout autre exercice du même genre.
Les Anglais rapportent à Darwin la première idée de la position horizontale, appliquée au redressement des courbures de l'cpine ; les Allemands l'attribuent à Wichmann. Nous pourrions la revendiquer en faveur de notre Duverney , qui , en 1751 , a donné positivement le conseil de tenir les malades couchés sur un lit un peu ferme , et d'employer ensuite un corset pour conserver la rectitude ainsi obtenue. Quoi qu'il en soit , le décubilus continuel était d un usage général en Angleterre , à une époque où l'on s'occupait à peine en .France du traitement des déviations du rachis. Venel , orthopédiste suisse , imagina , à la fin du siècle dernier, d'augmenter l'action de ce moyen par des machines qui tenaient les sujets étendus pendant le sommeil. Les lits à extension , introduits d'abord en Allemagne , puis en France , devinrent dès-lors la hase de toutes les méthodes curatives proposées contre la scoliose , même de celles qui, présentées comme nouvelles f semblaient exclure des procédés sur lesquels leurs auteurs jetaient le blâme le plus absolu. Nous allons entrer dans quelques détails sur ce genre d'appareils , qui a eu ses détracteurs et ses enthousiastes , et qui , par cela même , n'a pas toujours été convenablement apprécié.
Un matelas élastique ou un sommier de crin bâti sur des sangles attachées à un cadre solide, plus bombé et plus élevé à la tête qu'aux pieds , suivant une inclinaison qu'on varie à volonté, forme, dans la plupart de ces lits, un plan orthopédique assez doux pour être facilement supporté après quelques jours d'habitude , et assez ferme pour ne pas s'affaisser sous le poids du sujet, qui s'y trouve placé sur le dos. Les deux extrémités du tronc sont saisies , comme dans l'extension verticale, au moyen d'un collier ou de liens axillaires, d'une part, et d'une ceinture , de l'autre ; ai on a renoncé depuis long-temps au bandeau de Venel et aux courroies placées autour des membres inférieurs par le même, ainsi que par Feiler et Schreger , ses premiers imitateurs.
Les courroies ou cordons d'extension , qui partent du collier et de la ceinture, sont diversement mis enjeu. Dans les appareils les plus simples , la traverse ou la couronne qui porte le collier, fixée à demeure au chevet du lit, établit la contre-extension , et l'on opère l'extension en tirant sur les courroies de la ceinture, que l'on arrête ensuite sur des boucles attachées à l'extrémité opposée du lit. Pour plus de facilité un treuil à cliquet reçoit ordinairement un cordon réfléchi sur une ou plusieurs poulies , qui fait suite à ces courroies, et quelquefois un cordon semblable , venant de la tête , plus rarement ce dernier seulement. Ces cordons aboutissent , dans l'appareil de M. Humbert , à de longs leviers placés au dessus du lit. L'ajipareil employé dans ces derniers temps par Langenbeck, dépourvu d'élasticité comme les précédens , est construit sur d'autres principes; le tirage opposé de la tête et du bassin y est produit à une longue vis qui porte la mentonnière, après avoir traversé une forte lame métallique transversale, réunie à ses extrémités avec deux règles longitudinales , qui descendent jusqu'à la ceinture, sur les côtés de laquelle elles sont fi.xées.
Heyne parait être le premier qui ait mis en usage une force élastique, en plaçant au-delà des courroies des ressorts croisés en X , que l'on a remplacés plus tard par d'autres de forme ovale , spirale ou en boudin , ou par de véritables ressorts de pendule , renfermés dans un barillet.
On s'est aussi servi de poids suspendus , au moyen de poulies, aux cordons qui tirent sur la tête et le bassm. Ces poids sont portés, dans le lit de M. Maisonnabe, par des chariots qui roulent sur des plans inclinés , dont la pente est variable. Dans un autre mécanisme, imaginé par M. Martin , la chute des poids est modérée par des rouages d'horlogerie qui préviennent toute secousse fâcheuse du côté de la tète. Au reste , le ]ioids du corps lui-même contribue à l'extension , quand la têle ou les épaules sont fixées , en raison de l'inclinaison du plan sur lequel il repose. Darwin se bornait à ce genre d'action; il supprimait la ceinture , en donnant à son lit douze à seize pouces d'inclinaison; procédé imité par un médecin américain, qui élève peu-à-peu le corps jusqu'à la verticale par un mouvement de bascule du plan qui le supporte.
La pesanteur est encore le moteur unique de l'appareil à roulettes de Schaw. Il consiste, en effet, en trois plateaux, dont le supérieur et l'inférieur peuvent s'écarter du moyen , en roulant sur un plan indiué auquel celui ci reste fixé. Les épaules étant retenues sur le plateau du milieu , un poids , suspendu à chacun des deux autres, entraine en sens contraire la tête et le bassin , attachés sur eux par une mentonnière et des cordons qui tiennent au corset de la ma-
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lade , et que Ton a remplacés avantageusement par une ceinture à extension ordinaire. M. Pravaz a fait subir à cet appareil une modification moins heureuse, en substituant à la simplicité de son mécanisme des crics à lourdes crémaillères, plus propres à figurer dans l'arsenal d'un artisan qu'à étendre une épine de jeune fille.
Il est facile de se rendre compte des efTets du décubitus dans les déviations du racliis. Aucun autre moyen ne fait cesser aussi complèteoient la pression supportée par les vertèbres. Boyer , dans les dernières années de sa vie, malgré le peu de faveiir qu'il accordait aux machines orthopédiques , encore mal comprises à cette époque, avait reconnu les avantages de cette méthode, et conseillait aux personnes aflectées de scoliose commençante de se coucher quelques heures par jnur , afin d'arrêter les progrès de la courbure. On constate directement la diminution très-apparente de la difformité par la seule influence île la position , loisqu'on examine les sujets successivement debout et couchés , surtout si en même temps on place le corps ilans la plus grande rectitude et tians le plus grand allongement possible. Shaw a fait voir les inconvéniens d'une position horizontale continuelle ; mais , ainsi qu'il le reconnaît lui-même , ces inconvéniens disparaissent quand il y a des intervalles d'action. Or , jamais, à nia connaissance , l'extension sur les lits orthopédiques modernes n'a été pratiquée d'une manière continue , du moins en France. Il est toutefois inutile que les tractions soient alternati\ ement et à de très-courts intervalles plus fortes et plus faibles , comme dans les lits oscillatoires de M. Jalade-Lafond , qui n'ont été employés que parleur inventeur.
Les appareils extenseurs ne servent qu'à maintenir le tronc dans la position indiquée plus haut. Comme l'a très bien dit Schreger dans un ouvrage publié en 1810, ils préviennent simplement les mouvemens de flexion qui auraient lieu inévitablement , surtout la nuit, si l'on se bornait à l'usage du plan incliné. 11 s'en faut, en effet , cjue l'on agisse sur les vertèbres avec la même puissance que sur les os des membres , lorsqu'on veut les ramener h leur position naturelle. La diiférence île connexions explique parfaitement celle des effets observés dans l'un et l'autre cas , et l'impossibilité île saisir immédiatement les vertèbres déviées sera toujours un écueil contre lequel échoueront les efforts de la mécanique, quelles que soient les promesses de ses adeptes. Les extensions fortes se perdent au\ extrémités de la colonne et aux points d'application des liens extenseurs , dont elles augmentent la pression, sans exercer plus d'action sur les courbures. On n'exercera donc , en général , que des tractions très modérées , et l'on préférera les procédés qui réuniront le plus de fixité avec le moins de gêne pour les malades. Le collier placé sous la base du crâne mérite une attention particulière sous ce point de vue ; mollement rembourré , il embrassera exactement la circonférence île la tête, en portant moins toutefois sur l'os maxillaire inférieur que sur l'occiput et les apophyses mastoïdes , et devra n'exercer aucune compression nuisible sur les vaisseaux et les autres parties molles de la partie antérieure du cou. Il vaut mieux généralement fixer la tète que de s'en tenir à la traction des aisselles , pratiquée seule par quelques personnes.
Je ne m'arrêterai pas à justifier l'extension horizontale des reproches qu'on lui a souvent adressés. Parmi les nombreux accidens qui lui ont été attribués, les uns sont purement imaginaires , et les autres seront facilement évités par un emploi bien dirigé de ce moyen.
Dans les déviations à courbure unique ou prédominante , on fait agir l'extension plus spécialement sur la région la plus incurvée, en plaçant une partie des liens de la contre-extension le plus près possible île la courbure. Ainsi l'effort portera davantage sur les lombes , si le thorax est fixé dans le même sens que les parties plus élevées ; il agira en même temps sur la partie inférieure du dos, si le second lien contreextensif est à la hauteur des épaules; il étendra plus fortement le cou et le haut de la région dorsale, si ce lien est placé au-dessus des épaules , etc. Remarquons , d'ailleurs , que les sujets font varier eux-mêmes les points où l'extension est la plus forte , en se laissant glisser suivant la pente du lit ou en remontant plus près du chevet. 11 n'est point vrai, comme l'ont prétendu MM. Pravaz et J. Guérin , que ces divers effets ne puissent s'obtenir qu'à l'aide des plateaux du lit brisé de Shaw. Les deux divisions de cet appareil ne lui donnent, sous ce rapport , aucun avantage sur les lits ordinaires. Elles seraient destinées, suivant ces niodecins , à détruire le frottement qui retiendrait, à les entendre , la région lombaire et le haut du dos , lorsqu'on pratique l'extension aux deux extrémités du lachis. Or, un sujet couché en supination sur un plan horizontal ne louche ce plan , ni aux lombes , à cause de leur cambrure , ni vis à-vis de la concavité postérieure du cou , ni même entre la partie supérieure des omoplates. Il ne saurait donc y avoir de frottement dans ces endroits , qui correspondent précisément aux vides que laisse l'écartement des plateaux du lit brisé ; vides dont l'inutilité me parait sufîisammont déniontiée par celte observation si simple, et que chacun peut aisément vérifier. Ce n'est pas ici le lieu de pousser plus loin cette discussion , ni de réduire à leur juste valeur les accusations portées par ftlM. Pravaz et J. Guérin contre les appareils diflcrens du leur, devant un public ordinairement étranger à ces sortes de questions.
On adapte communément aux lits à extension des appareils de pression que la position horizontale du corps rend plus puissans et moins incommodes que ceux dont on fait usage dans la station. Ils consistent dans des plaques en bois ou en fer garnies de coussins épais , et fixées à demeure sur les parties saillantes qui répondent aux convexités des courbures. Ces espèces de pelotles doivent presser perpendiculairement sur le centre de la courbure anormale des côtes ^ comme l'ont fort bien vu les premiers qui les ont employés, tels que MM. Hey-
ne , Humbert , Milli , etc. , et non sur le côté de l'angle de ces os , qu'autrement elles tendraient à fléchir davantage. Les uns leur donnent une forme concave , qui s'accommode à la convexité du thorax ; les autres , avec plus de raison peut-être, se servent de plaques convexes, qui exercent une pression mieux circonscrite et plus exacte. On leur imprime un degré d'inclinaison et d'élévation convenable , soit au moyen de vis ou de ressorts qui les soulèvent , soit à l'aide de courroies ou de cordons attachés à un support inflexible qui s'élève au-dessus du sujet ; ou mieux à l'extrémité de longs ressorts placés aux côtés du lit. Une bande de peau douce , fixée sur le sommier et à une lame élastique , que porte le lit du côté opposé , appuie sur la saillie antérieure et latérale de la poitrine , qu'elle retient en même temps appliquée sur la plaque située en arrière. Enfin des courroies bouclées aux côtés du lit, vis-à-vis la ceinture d'extension , et une bande qui embrasse l'épaule correspondante à la concavité dorsale , permettent de donner aux hanches une position convenable et d'agir sur les extrémités de la colonne dans une direction contraire à la pression des plaques postérieures.
Ces diverses pièces remplissent une double indication. Elles concourent , avec l'extension,, à rétablir la forme du thorax ; elles contribuent au redressement de l'épine , en ajoutant à l'effort parallèle , qui tire sur ses extrémités , des tractions perpendiculaires qui la placent dans les mêmes conditions qu'un arc que l'on redresse , en appuyant en sens inverse sur ses extrémités et sur le milieu de sa convexité. M. Mayor a même trouvé cette action suffisante pour dispenser de tous liens extenseurs , et il ne conseille qu'un lit sur lequel des cravates sont disposées comme la plaque et les courroies mentionnées plus haut, avec la seule difîérence que la gibbosité est comprimée latéralement et non d'arrière en avant. Il n'est pas tlouteux que l'on ne produise toute espèce d'inclinaison dans la position horizontale , plus facilement et avec moins de gêne pour le malade que dans la station , et que l'on n'agisse sur les côtes avec beaucoup plus d'eflicacilé dans la première attitude que dans la seconde ; mais la difliculté de transmettre à la colonne une force suffisante, par l'intermédiaire des parties qui l'environnent , n'en subsiste pas moins dans les deu.x cas, et l'on s'exposerait à de graves accidens, si l'on n'observait les plus grands ménagemens dans l'application des puissances corapressives sur les parois de la poitrine et de l'abdomen. Que penser , après cela , d'une méthode d'extension dite sigmoïde , dont l'auteur, M. le docteur J. Guérin, annonce la prétention de fléchir l'épine dans le sens contraire à celui des courbes qu'elle décrit, au moyen des plaques de pression ordinaires et des plateaux de Shaw, disposés de manière à former par leur écartement , des angles dont le sinus répond à la concavité de chaque courbure '? J'ai prouvé , par une expérience dont le résultat ne me semble pas susceptible d'être contesté , l'impossibilité de renverser les courbures en S , même légères , sans déterminer la rupture des ligaraens inter-vertébraux , et ce lait montre à lui seul ce qu'on doit attendre , sous ce rapport, de l'action d'un appareil quelconque penilaut la vie ( voir la Gazette des hôpitaux , numéro du 5 décembre 1835 , compte rendu des séances de l'Académie de médecine). Les pressions et les tractions perpendiculaires, dont j'ai parlé plus haut, tendent d'ailleurs également à produire le renversement des courbures et le réaliseraient , s'il était possible , aussi complètement que les plateaux à mouvement angulaire ; les moyens de traction longitudinale ne seraient pas, dans cette supposition , un obstacle à ce renversement, parce qu'ils forment un système facilement extensible, et dont la direction varie par rapport à la colonne ; deux conditions dont M. Guérin n'a pas tenu compte , en comparant l'un et l'autre procédés.
Aux pressions permanentes sont ajoutées, dans certaines circonstances, des pressions momentanées dirigées de la même manière , avec cette différence que le malade est placé sur le ventre , un peu tourné sur le côté opposé à la gibbosité , dont la compression se fait pendant les mouvemens d'expiration. On comprendra toute la réserve qu'exige l'emploi de ce moyen , qui ne doit servir qu'à préparer , en quelque sorte , les côtes à l'action des pelotes destinées a changer leur forme.
Nous venons de voir que l'extension résulte en partie de la suspension incomplète du sujet, soit par 1 inclinaison du plan qui le supporte, soit par les liens qui soulèvent la tête dans la station debout ou assise. L'escarpolette de Glisson , le collier de Nuck , produisaient une suspension plus entière , qui , bien que fondée sur la nature réelle de la difformité , ne pouvait être que d'une utilité médiocre , et avait, entre autres inconvéniens , celui de tirailler trop fortement la région cervicale ou d'élever par trop les épaules. Leutin eut le premier la pensée, à la fin du siècle dernier, de faire suspendre les malades par les mains à un bâton attaché par une corde à une hauteur convenable , et ce conseil, négligé pendant long-temps, est devenu la base du traitement gymnastique des déviations du racliis , qui consiste , en effet essentiellement , dans une suspension active plus ou moins complète du corps par les membres supérieurs. J'ai déjà présenté , à l'article Gymnastique , des considérations générales à ce sujet : j'ajouterai seulement ici quelques réflexions.
Le poids des parties inférieures tend manifestement à redresser l'épine dans une grande étendue, lorsqu'on est suspendu par les mains dans la position verticale ou inclinée. L'inspection directe des courbures le prouve ; les grands muscles du tronc ne détruisent pas cet effet, en soutenant le bassin et la partie inférieure du rachis, parce que , bien que contractés , ils sont en même temps dans un état de tension et irallongement manifestes. Ces données une fois comprises , il ne s'agit plus que d'en varier l'ajjplication , tant pour multiplier les divers modes d'action musculaire, que pour remplir des indications particulières. L'art des Pestalozzi , des Gutsmuths, des Clias, des Amoros , fournit am-
VERTÉBRALE
VERTÉBRALE
plement les moyens d'atteindre ce but, et les médecins qui se sont occupés des déviations de la colonne vertébrale ont encore grossi la liste des exercices spécialement appropriés au redressement de ses courbures. Ces exercices ne se bornent pas à tirer mécaniquement en sens inverse les extrémités des arcs décrits par l'épine et à concourir ainsi au rétablissement des formes du thorax ; ils influent encore de la manière la plus favorable sur la nutrition du système musculaire et sur l'état général des fonctions; employés alternativement avec les appareils qui exigent le repos horizontal , ils remédient aux inconvcniens de l'inaction qu'entraînent ces derniers, qui à leur tour, procurent un délassement utile après la fatigue des premiers ; heureuse fusion de deux systèmes long-temps crus opposés, à laquelle ont principalement contribué les travaux des médecins livrés en France , depuis une quinzaine d'années , à l'étude des difformités du système osseux.
Je ne reviendrai pas sur 1 énumération que j'ai faite ailleurs des exercices qui méritent ajuste litre le nom A'orihopédiques. Tous reposent à-peu-près sur le même principe , et indépendamment de la position dans laquelle ils maintiennent les sujets , doivent répéter s) méli ù/uemciil et, s'il se peut, siinullanêment, les mêmes mouvemcns à droite et à gauche , non pour rétablir entre les muscles de lépine un antagonisme ordinairement intact, ni pour restituer, comme le croient certains auteurs, au côté faihle une vigueur qu'il n'a pas perdue, mais simplement alin de conserver au corps lu plus grande rectitude possible dans ses difl'érens mouvemens, et de prévenir des flexions outrées , qui favoriseraient le développement de l'une ou de I autre courbure. S'il est en même temps rationnel de faire mouvoir davantage un membre moins exercé, ce n'est pas c|ue, par là , l'on modifie directement la courbure ; ce précepte n'a pour but que de détruire une ciiconstance qui, par les attitudes qu'elle entraîne , pourrait accroître ou reproduire plus tard la déviation. En conséquence on se gartiera , dans la généralité des cas , de faire élever constamment l'épaule basse au-dessus du niveau de l'autre, ainsi qu'on l'a conseillé; de placer le sujet sur le coté, sur une surlace courbe , tandis que le bras qui correspond à la concavité dorsale est fortement élevé au-dessus du tronc, etc. Il sera utile au contraire, de solliciter l'action des extenseurs de l'épine par un léger renversement en arrière , qui remédiera en même temps aux inflexions en avant , complication fréquente de la scoliose. Les membres inférieurs , peu actifs dans la plupart de ces exercices , se livreront à des efforts plus considérables dans divers jeux , pendant lesquels les malades seront placés horizontalement ou se tiendront suspendus à l'aide des membres supérieurs. Ce n'est pas un des moindres avantages de la natation , que l'activité qu'elle donne aux membres abdominaux , ainsi qu'à tout le reste du système musculaire, dans une situation qui soustrait les vertèbres à la pression verticale. Cet exercice est un de ceux que l'on recommande avec le plus de raison dans les déviations du raciiis , bien qu'il n'opère pas d'extension proprement dite ; car on a dit sans fondement que la colonne était redressée , dans ce cas , par l'etlort musculaire des extrémités supérieure et inférieure , qui répondent à la concavité des courbures.
L'action musculaire est quelquefois combinée avec l'extension passive, qu'elle modifie diversement. Ainsi, une manivelle tournée d'une main par le malade imprime à l'extension de M. Lafond les oscillations dont j'ai parlé. De même, les sujets placés sur le lit de M. Pravaz se bercent en tirant sur des cordes de poulies , qui , au moyen de contre-poids , augmentent et diminuent alternativement l'inclinaison du sommier. J'ai fait construire une machine dans laquelle deux manivelles mues par le malade élèvent et abaissent successivement le plan sur lequel il repose. Un balancement analogue s'opère d'une manière plus simple à laide d'un plan traversé par un axe que porte un pied, duquel s'élèvent des montans qui servent de point d'appui aux mains pour mettre la machine en mouvement.
Les résultats du traitement dont je viens de retracer les principales règles ne se font pas long-temps attendre. Dès les premiers momens , le corps s'allonge de quelques lignes , et au bout d'un mois la croissance est déjà d'un à deux pouces dans les fortes courbures. Elle continue les mois suivans,en diminuant progressivement, et se trouve à la fin de la cure de doux à cinq et même six pouces ou davantage, dans l'espace de six mois à deux ou trois ans. Ce fait se remarque chez les individus arrivés au terme de la croissance naturelle, comme chez ceux qui grandissent encore , bien qu'il soit plus prononcé dans ces derniers. En même temps l'on voit les courbures de l'épine s'effacer, le thorax se relever vis-k-vis de la concavité , s'efTacer et s'aplatir au niveau de la convexité, les hanches devenir plus égales : en un mot, toute la conformation du sujet se rapproche de plus en plus de l'étal naturel. La respiration , autrefois haletante , devient ample et facile ; la circulation est moins gênée ; les digestions se font mieux; l'embonpoint augmente; les forces musculaires s'accroissent, comme je l'ai maintes fois constaté au dynamomètre ; la coloration de la face est plus vive; enfin, tout annonce une mélioration notable de la santé. Souvent même on voit disparaître , sous l'influence du traitement , diverses affections chroniques, principalement des organes respiratoires. Ces effets s'observent , non-seulement sur des enfans et des adolescens , mais encore chez des personnes des deux sexes, qui ont passé l'âge de vingt ans. La menstruation , chez les filles, supprimée suivant les uns , favorisée, au contraire, suivant d'autres, et selon quelques-uns , suspendue momentanément au profit de la nutrition des muscles , ne m'a souvent offert aucun dérangement ; je l'ai vue d'autres fois devenir plus rare et moins abondante , ou même se suspendre lout-à-fait, sans qu'il en résultât aucun trouble des fonctions ; d'un autre côté, il est assez commun de voir la première éruption menstruelle se faire pendant le traitement, et celte évacuation se continuer ensuite régulièrement.
Les courbures delà colonne vertébrale ne se redressent presque jamais complètement ; il subsiste ordinairement, dans les cas les plus favorables, un léger degré de déviation , qui ne nuit que fort peu à la régularité du tronc. Les courbures anciennes considérables sont ramenées du troisième degré au deuxième, et résistent plus rarement à toute espèce de moyens. La deuxième forme que nous avons décrite , ou la courbure dorsale prédominante, avec obliquité lombaire et inclinaison de l'axe du tronc , au deuxième et même au troisième degré, cède avec le plus de facilité, au moins pour ce qui concerne cette inclinaison , qui disparaît souvent en six semaines ou deux mois par le seul usage de la position et de la suspension.
Le redressement une fois obtenu , l'épine sera encore soutenue ou soustraite à la pression jusqu'à ce que ses parties constituantes paraissent en état de supporter le poids du tronc , à l'action duquel elle sera soumise ensuite par degre's , en même temps qu'on insistera sur l'emploi des fortifians locaux et généraux. On ne perdra pas de vue , même plus tard , la prédisposition que conserve le rachis à se recourber de nouveau , surtout dans les très-jeunes sujets, et l'on préviendra les rechutes, en éloignant toutes les causes capables de reproduire la déviation. La grossesse, chez les femmes, exigera surtout des soins particuliers ; pendant sa durée , la colonne vertébrale sera souvent examinée, et à moins qu'une forte constitution n'écarte tout danger de récidive , on conseillera la position horizontale pentlant une partie du jour, surtout les derniers mois. Je puis affirmer , par les résultats de mon expérience personnelle , qu'avec des soins bien entendus, les guérisons obtenues se maintiennent toujours.
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( Bouvier. )
VERVEINE. Verhena ojjîcialis. Plante vivace de la famille des galliliers on verbenacées, et de la didjnamie angiospermie. La verveine clait fort em. ployée par les anciens , aussi l'a-t-on appelée vulgairement Vherbe à tous maux. Elle n'est plus usitée qu'à l'exlérieur et seulement dans la pratique des lionnes femmes. Elle sert de moj'en résolutif cl révulsif dans le peuple. Pour en obtenir ces effets on fait bouillir les sommités ou la plante écrabée dans le vinaigre, et l'on en forme une sorte de cataplasme que l'on applique sur les parois thoraciques , dans les cas de pleurodynie, par exemple. Ou a généralement remplacé ce moyen dans la pratique médicale par des sinapismes plus ou moins actifs et en eUet beaucoup plus efîîcaces. L'application de cataplasmes de verveine était encore prescrite contre les contusions , et l'on pensait que le liquide foncé qui recouvrait la peau et imbibait le linge du topique, n'était autre chose que le sang extravasé , retiré de la partie par les vertus de la plante. Cette couleur brune-verdàtre dépend tout simplement de l'imbibition du suc de la verveine. Le peu de douleur qui accompagne l'application du cataplasme est occasionné par le vinaigre qui s'y trouve mêlé , car , si comme nous l'avons fait plusieurs fois, on prépare ce topique en pilant seulement la verveine fraîche ou sèche, ou en la faisant bouillir avec de l'eau , les malades n'en éprouvent aucun effet ( ces expériences ont été faites pendant le mois de novembre ). La verveine ne peut donc dans aucun cas remplacer les sangsues , ni les sinapismes , auxquels le peuple la substitue souvent.
( Martin Solon. )
VÉSICATOIRE. Fesicatorium. On emploie également ce mot pour désigner un emplâtre propre à faire naître des vésicules sur la peau , et pour indiquer la plaie superficielle qui résulte de la vésication. Le mot vésicatoire vient de uejî'ca , vessie , ampoule. Une ampoule formée artificiellement par l'épiderme et remplie de sérosité, constitue, en effet, le caractère particulier de ce mode d'irritation cutanée.
§ L Bien que les Grecs aient connu l'importance de la révulsion, et employé pour l'obtenir différens moyens , il ne parait pas démontré , cependant , qu'ils se soient servi de la vésication. Asclépiade , selon Myrepsus, aurait inventé un vésicant, qu'il appelait anlhemeron ; on croit qu'Archigène connaissait l'action vésicanle des cantharides sur Téconomie ; mais on attribue plus généralement cette découverte à Arétée. Oribase employait les vésicatoires ad excitandos soporosos et amoibo refrigerato s ; les Arabes suivaient cette pratique, et dans les siècles suivans , les médecins ont généralement fait usage de ce moyea énergique , quoique attribuant à des motifs différens les bons effets qu'ils en obtenaient. Les uns pensaient retirer à l'aide des vésicatoires le venin des fièvres malignes, et les autres, exciter les propriétés vitales languissantes. Nous verrons en terminant cet article, que les vésicatoires déterminent dans l'économie une excitation générale , utile dans quelques cas; qu'ils ont une action révulsive , énergique et rapide ; qu'ils établissent un point de fluxion sécrétoire , plus ou moins prolongée, dont on retire de grands avantages ; et qu'enfin , dans la méthode endermique , ils facilitent l'absorption des principes médicamenteux que l'on veut faire pénétrer par la peau.
§ II. A mesure que Tusage des vésicatoires s'est propagé, les moyens propres à les établir se sont multipliés. Les plus usités sont parmi les substances animales, les cantharides, meloe iresicatorius ^ de Linné, lilla vesicaloria , cantharis vesicatoria d'auteurs plus récens , et sept autres esjjèces du même genre. La famille de coléoptères à laquelle a))particnnent les cantharides , présente encore d'autres genres dans lesquels plusieurs naturalistes ou médecins , et parmi ces derniers , M, Bretonneau , ont fait connaître un assez grand nombre d'espèces qui peuvent remplacer les cantharides. M. Lecler en a donné l'histoire dans la thèse qu'il a soutenue le 23 mai 1835 , à la Faculté. Les plus remarquables sont le meloe schœJJ'eri du genre cerocoma , et le mylabris variabiUs du genre mylabris. La propriété vésicante de ces différens insectes dépend d'un principe particulier contenu surtout, selon M. Farines, dans lintérieur de l'abdomen et du thorax, et que l'on nomme cantharidine. Les parties dures et brillantes de ces insectes paraissent dépourvues de cet agent remarquable.
Les végétaux donnent un grand nombre de moyens de produire la vésication : on trouve dans la tamille des thyniélées les daphne niezereum , laureola , gnidiurn f cneorum , allai ca ; on sait que plusieurs espèces du genre euphorbe, plusieurs plantes de la famille des urticées , les genres ranunculus , cLematis , tmémone , helleboius lhalictruin , la résine de \ anacardium occidentale , etc., jouissent de cette propriété . qui semble résider dans un principe huileux ou résineux extrêmement irritant.
Le plus essentiel des vésicans minéraux est l'ammoniaque. On emploie dans le même but le calorique de l'eau ou de l'huile bouillantes, etc.
§ III. De tous ces moyens vésicans , ceux que l'on met le plus fréquemment en usage sont les substances animales que l'on mêle souvent à quelques matières végétales, et que l'on dispose de manière à former les emplâtres vésicatoires. Celui de Janin se composait d'une parlie de cantharides pulvérisées, d'une demi-partie d'euphorbe, de trois parties de mastic et d'autant de térébenthine.
Il pouvait, après avoir été lavé , servir pour produire une nouvelle vésication, aussi l'avait-on appelé vésicatoire perpétuel . On ne s'en sert plus aujourd'hui. On a long-temps employé des vésicatoires formés avec du levain ou de la pâte, que l'on saupoudrait de mouches cantharides , réduites en poudre fine. On a remarqué que ce contact immédiat des cantharides avec la peau , était souvent suivi de dysurie, et l'on a cherché à y remédier en incorporant les cantharides dans le mélange emplasiique. De là sont venus les vésicatoires, que l'on appelle par incorporation , et auxquels l'esprit de spéculation a donné le nom de véiicatoires anglais. On trouve dans le Codex la formule de deux espèces de vésicatoires. Dans l'une, les cantharides recouvrent l'eaiplàire en partie; elles sont entièrement incorporées dans l'autre. Le premier est composé de trois parties de poix blanche, une de lérébenlhine , deux et un quart de cire jaune, et une et demie de cantharides, réduites en poudre fine. On recommande, avant de l'appliquer, de le saupoudrer d'une nouvelle quantité de cantharides, et au besoin , de quelques grains de camphre pulvérisé. Le Codex donne la formule suivante du second, c'est le vésicatoire anglais ou par incoiporation : mêlez parties égales d'emplâtre de cire, d'axonge et de poudre de cantharides. On le préfère au précédent. On a voulu remplacer ces différens em[)lâtres par des sparadraps , afin de rendre plus commode et plus rapide l'application des vésicaloires. Ces divers sparadraps , variés par leurs auteurs, tiennent en général leurs propriétés des cantharides, de l'euphorbe ou du garou qui entrent dans leur composition. On pourrait également employer la cantharidine dissoute dans une huile fixe, puisque les expériences de M. Robiquet ont démontré sa solubililé dans les corps gras, et que les essais de M. Bretonneau ont fait voir qu'un papier imbibé de cette solution constituait un vésicsnt des plus prompts et des plus énergiques. Toute autre solution de ce principe produirait probablement le même effet. Il faudrait dans tous les cas l'employer avec beaucoup de précautions.
L'écorce de garou trempée dans le vinaigre et appliquée par sa face interne ou par l'externe dépourvue d'épiderme sur la peau, produit aussi, mais moins rapidement que les cantharides , la vésication. Il en serait de même de la renoncule âcre pilée, que l'on met rarement en usage parce que, au lieu d'une simple vésication , elle pourrait occasionner une inflammation considérable de la peau.
M. Pigeaux a vanté dans ces derniers temps la combustion d'une petite quantité d'alcool , comme moyen propre à donner une vésication prompte et facile. Voici le procédé tel qu'il le décrit dans le Bulletin de Thérapeutique , t. ii , p. 1/6 : 1" on taille une rondelle de linge , de drap ou même de papier , de la largeur du vésicatoire que l'on désire appliquer ; 2° on la trempe dans de l'alcool de 26 à 30", même dans de l'eau de Cologne ou de la bonne eau-de-vie ; puis , après avoir essuyé un peu la rondelle , de manière qu'elle soit seulement imbibée, on l'applique exactement sur la peau, préalablement rasée; 3" on en approche un corps en ignition , une allumette ou un morceau de papier, qu'on passe sur toute la superficie de la rondelle pour que l'alcool s'enflamme partout instantanément ; la flamme s'éteint en un quart de minute , l'épiderme est alors séparé du derme et peut en être immédiatement détaché , soit avec le bout des ongles, soit par le frottement avec le doigt ou un linge. La rondelle ne brûle pas , mais elle est parfaitement sèche après l'opération.
Ce moyen et le suivant ne sont guère usités que quand on a besoin de la vésication pour employer un médicament ])ar la méthode endermique.
MM. Récamier et Trousseau ont obtenu une vésication rapide ou du moins une séparation prompte et complète de l'épiderme , en appliquant sur la peau des rondelles de linge imbibées d'ammoniaque très-concentrée. Une couche de pommade ammoniacale ou de Gondret produit le même effet, quand elle est récente.
Lorsqu'on veut agir promptement et obtenir une vésication active, et qui puisse atteindre les différens buts de cette opération , le meilleur moyen est sans contredit l'eau bouillante. On imbibe ime éponge ou un linge de ce liquide , et on l'applique sur une surface de la peau égale à la vésication que l'on veut obtenir. On retire à l'instant même le corps imbibé d'eau , afin de n'avoir qu'une vésication. Si on le laissait plus long-temps, il se formeraitune escharre plus ou moins profonde. M. Mayor a , dans ces derniers temps , employé pour obtenir plus siirement une simple vésication , recommandé l'application d'un marteau chauffé dans l'eau bouillante. Nous avons suffisamment indiqué les différens vésicans et la manière de les employer, selon le but qu'on se propose ; voyons maintenant comment on doit appliquer et entretenir un vésicatoire en suivant le procédé le plus généralement usilé.
§ IV. On se sert ordinairement de l'emplâtre à vésicatoire préparé par incorporation ; on l'étend sur île la peau blanche, du linge ou du sparadrap de diachylum gommé ; on lui donne la forme et la dimension convenables ; si l'on craint qu'il ne se déplace, parce qu'on ne l'a pas étcnilu sur du sparadrap , on le bonle d'un peu de bon diachylum gommé. Enfin on dispose la partie sur laquelle on doit l'appliquer.
Toutes les régions du corps peuvent être le siège de cette application. Le choix dépend de l'indication piéscnte : seulement il faut avoir soin de bien raser la partie lorsqu'elle est recouverte de poils ou de cheveux ; sans cela la vésication est incomplète et les pansemens qui la suivent occasionnent des douleurs vives et inutiles. Après l'avoir rasée , il faut frictionner la peau avec un linge imbibé de vinaigre. On applique ensuite le vésicatoire. Quelques personnes, MM. Mé. rat et Bretonneau entre autres , ont reciammandé de couvrir la surface vésicante d'un papier huilé pour rendre plus facile son action. On comprend maintenant le résultat observé par ces médecins distingués , depuis que l'on sait que le principe actif des cantharides est tres-soluble dans l'huile. Le vésicatoire ap-
VÉSICATOIRE
VÉSICATOIRE
•plîqué, on le maintient soigneusement avec un bandage approprié , pour empêcher qu'il ne se déplace el qu'il n'agisse sur des régions voisines , que l'on veut ménager. Si la parlie ne comporte pas l'application de bandages , on se sert de bandelettes de diacliylum gomtné, croisées en plusieurs sens. Il faut, dans tous les cas , éviter de trop serrer les liens ; on a remarqué qu'une constriction trop forte s'oppose à l'action du vcsicant. Après un contact de huit , douze ou seize heures , l'emplâtre a déterminé la vésicalion. Quelquefois cependant l'épiderme n'est pas soulevé , on ôte l'cmplâlre pour prévenir l'action consécutive des cantharides sur le col de la vessie , et le ti avail de la vésicalion s'achève tout aussi bien. Le plus souvent ce n'est qu'après vingt-quatre heures que l'on enlève l'emplâtre. On trouve alors l'épiderme soulevé par une certaine quantité de sérosité et disposé comme une sorte de vésicule ou d'ampoule. Dans d'autres cas, la constriction de l'appareil , ou les mouveniens du malade ont déchiré la vésicule , la sérosité s'est écouKe , et l'épiderme s'est rapproché du corps muqueux , dont il reste séparé par une couche plus ou moins mince d'albumine concrctée.
La vésicalion ainsi opérée, on procède au premier pansement. S'il s'agit de sortir le malade d'un état comateux profond , il faut, après avoir incisé la circonférence de la vésicule et même sans celle précaution, saisir l'épiderme et l'enlever avec rapidité. La douleur causée par le contact subit de l'air et des pièces du nouveau pansement avec les houpes nerveuses du derme , excite fortement le système nerveux , cause un ébranlement salutaire , renouvelle et augmente la fluxion vers le siège du vésicaloire et ajoute à son effet révulsif- Lorsque, au contraire , la douleur causée par la vésicalion est suffisante , et quil faut en épargner de nouvelles au malade, on procède autrement à ce premier pansement. Après avoir enlevé l'euiplâlre , on incise circulairemenl la vésicule , on fait sortir la sérosité sécrétée, et Ion applique par-dessus Vé\nderme une compresse enduite de beurre ou de cérat , que l'on a eu la précaution de chauffer, pour mettre sa température en rapport avec celle de la peau. Quand la vésicule s'est percée et que la sérosité s'est échappée , on rend complet J écoulement de ce fluide , en incisant les portions non ouvertes d'épiderme , et 1 on achève le pansement comme nous l'avons dit plus haut. Il n'occasionne dans ce cas aucune douleur.
Le mode de pansement à adopter après celui que nous venons d'indiquer, variera selon que l'on voudra que le vésicaloire soit permanent ou votant. Si c est un vésicaloire volant que l'indication réclame, il suffira de continuer les pansemens avec du beurre ou du cérat, pour ne plus exciter de douleur et pour que l'épiderme se reproduise, s'il a été enlevé. Il est rare que, dans ce cas , la Surface continue à donner un suintement séreux pendant plus de trois ou quatre jours. Si l'on a , au contraire, l'intention d'établir un vésicaloire permanent, les pansemens suivans seront differeus du premier , puisqu'ils auront pour but d'esciter el d'entretenir la suppuration.
Lorsque , pour ne pas produire une très-vive douleur, on n'a pas enlevé l'épiderme au premier pansement , cette pellicule abandonne le lendemain ou le jour d'après la surface du corps muqueux et du derme, lui permet de s'habituer peu-à-peu et sans de vives douleurs au contact des onguens ou pommades que l'on devra employer. On continuera l'usage des feuilles de bette , du linge ou du papier brouillard ; mais , au lieu de beurre ou tle cérat, on les recouvrira de pommades appelées épispasiiques , .-mtnraai , j'attire au-dessus , ou d'une pommade suppurative quelconque. Il existe un grand nombre de formules différentes pour la préparation des pommades à vésicaloire. La page 35; du Code.x en indique une première qui contient une trente-deuxième de son poids de cantharides , et qui est colorée en vert par le vert-de-gris ; celle que l'on trouve ensuite ne contient qu'un deux cent quatre-vingt-huitième d'extrait huileux de cantharides , sans addition de verl-de-gris : on la colore avec le curcuma , qui lui donne une teinte jaune. Cette pommade ne convient guère qu'aux enfans , parce qu'elle est très-peu active. On donne , comme ne contenant pas de cantharides, beaucoup de pommades qui en renferment, bien qu'elles ne soient pas de couleur verte. Il faut savoir que ces insectes ne colorent ainsi que les pommades dans lesquelles ils entrent en substance , mais que si pour les préparer on se sert d'un extrait ou d'une teinture de cantharides, ces pommades épispasliques n'auront pas la couleur verte qu'elles présentent ou qu'on leur communique ordinaii emenl.
On prépare des pommades h vésicaloire avec le garou , soit en mêlant une once de poudre de cette écorce avec quatorze d'axonge et une de cire blanche ; soit en faisant fondre au bain-marie l'huile ou l'éléolé de garou avec de la cire blanche ( Lartigue ) ; soit en faisant liquéfier au bain-marie l'huile verte de garou avec de l'axonge récenle et de la cire blanche ( Coldefi-Dorly ) , soit enfin en faisant bouillir une teinture très-chargée de garou dans de l'axonge et obtenant ensuite l'évaporation de l'a'cool.
Chacune de ces différentes pommades peut être employée avec succès , selon le degré d'irritation que l'on désire entretenir. On s'est servi , pour la préparation de la pommade à vésicaloire , d'une foule d'autres substances que nous avons indiquées plUs haut comme vésicantes. On a mêlé ces différentes matières dans des proportions variées , et on en a composé des toiles , des papiers et des taffetas , dont le nombre est actuellement considérable : ils sont assez commodes pour le pansement des vésicaloires. Il faut que le malade choisisse celui de ces moyens qui se trouve en rapport avec sa sensibilité particulière , afin de n'avoir que le degré d'irritation nécessaire à l enlrelien de son vésicaloire. Les changemens que l'on observe souvent dans la suppuration des vésicaloires obligent d'en modifier fréquemment le mode de pansement. On peut alors et même dans tous les cas adopter le suivant, qui permet toutes les modifications
DiCT. DE MÉDECIKE ET DE ChIRVRGIE PBATK^DES.
désirables : I» appliquer légèrement sur la surface du vésicaloire un linge fin, pour enlever une partie de la couche de suppuration qui la recouvre , mais ne pas frotter, ne pas irriter cette surface ; 2" nettoyer ou laver avec soin la circonférence du vésicaloire et les parties environnantes ; 3» encadrer la plaie d'un morceau de linge enduit de beurre ou de cérat , et présentant à son centre une ouverture égale à la surface dont on veut entretenir la suppuration ; 4o couvrir celle place de linge , de feuilles tle bette ou de papier brouillard enduits de la pommade adoptée ou d'une des feuilles préparées dont l'expérience aura fait reconnaître l'utilité ; 5o enfin appliquer des compresses et l'appareil conlentif. Nous faisons employer avec succès le taffetas gommé, percé de quelques petits trous , pour le pansement des vésicaloires , soit qu'il serve à recevoir la pommade au lieu de linge , soit que nous le fassions placer entre les plis de la compresse qui recouvre le pansement. Ce taffetas nous a paru faciliter la suppuration et empêcher les vésicaloires de se sécher trop promptement ou de devenir douloureux.
L'entretien du vésicaloire demande quelque attention; s'il est trop irrité la suppuialiou cesse, il faut mitiger la pommade avec du beurre , ou la remplacer par un cataplasme de farine de riz. Si la surface devient blafarde, grisâtre et ne suppure plus parce que sou degré d'irritation est au dessous du type convenable, on prendra une pommade plus active pour le pansement. Si cette surface se couvre de concrétions mcuibraneuses, des cataplasmes de farine de riz les feront détacher et ramèneront la suppuration normale. Si la suppuration est trop abondante ou trop fétide, on renouvellera plus souvent les pièces d'appareil, et l'on pourra faire entrer un peu de poudre de charbon porphyrisée dans la pommade. Si le vésicaloire étant déjà ancien, les trousseaux ccllido- vasculaires du derme végètent et se développent en bourgeons élargis el volumineux, on les réprimera en les saupoudrant de sucre ou d'alun calciné ; s'ils sont trop considérables, on pourra les exciser Si les vésicaloires devieuneut gangreneux , on s'assurera de la cause qui a déterminé cette complication el l'on y reméiliera par les moyens appropriés dans le détail desquels nous ne pouvons entrer (F'oy. Gangrène). Souvent la surface du vésicaloiie devient saignante. Si elle est dou- , loureuse en mèaie lernps, il faut calmer l'irritation par des cataplasmes de farine de riz et des moyens généraux ou locaux adoueissans , et bientôt l'exhalation sanguine cesse. Si, au contraire, celle-ci est passive, on peut réprimer l'atonie des vaisseaux en les touchant avec le nitrate d'argent , ou en les couvrant d'une poudre tonique el astringente de quinquina ou de ratanhia. La circonférence des vésicaloires tend quelquefois à s'agrandir , à devenir dartreuse , etc. II faut remédier à ces accidens par des pansemens méthodiques convenables et des moyens généraux appropriés. La surface d'un vésicaloire, comme toute plaie ou tout ulcère , prend quelquefois un aspect grisâtre, el la suppuration se tarit sous l'influence d'un état sabural de l'estomac ; on y remédie par l'usage des délayans et même des évacuans, si les premiers ne suflisent pas. Dans d'autres cas , le pansement détermine de la d3'surie; il faut alors repousser l'usage des pommades qui conliennent des cantharides. Souvent enfin les ganglions lymphatiques correspondans deviennent tuméfiés et douloureux; cet accident cède facilement à l'application de cataplasmes émolliens ou de iQul autre moyen capable de diminuer l'irrilalion du vésicaloire.
Enfin la présence d'un vésicaloire exige quelques précautions ; il faut éviter que la partie sur laquelle il est placé fasse des mouvemens forts ou violens ; il faut la proléger à l'aide d'une plaque de fer-blanc ou de toute autre matière convenable contre l'action des corps environnans j si l'on prend un bain , on y plongera la partie couverte de son appareil et l'on ne changera celui-ci qu'ea sortant de l'eau , etc. , etc. Pour connaître quels doivent être les effets des vésicaloires sur l'économie , étudions maintenant leur action.
§ V. L'application d'un vésicaloire détermine sur la partie que l'on en recouvre et sur le reste de l'économie des phénomènes iinportans à connaître. Ils consistent d'abord dans un sentiment de démangeaison , de cuisson, puis de douleur b.-ûlante extrêmement vive qui cesse après quelques heures de durée. Pendant ce temps les vaisseaux capillaires de la partie s'iujectenl , la peau devient rouge, une exhalation séreuse abondante se fait à la surface du corps muqueux, elle détache peu-à-peu l'épiderme , le soulève en s'accumulant et détermine la formation d'une vésicule. Celle-ci produite, la douleur cesse; les phénomènes d'une fluxion assez considérable {/^oyez Fll'xion ) déterminent vers la parlie l'appel d'une plus grande quantité de fluide sanguin el lymphatique, et l'exhalation d'une assez grande quantité de sérosité très-riche en albumine, car si on recueille ce fluide et si on l'expose au feu il se prend en masse à l'instant même comme du blanc d'œuf. L'irritation des houppes nerveuses de la partie s'étend bientôt au reste du système el ne tanle pas à faire participer toute l'économie à l'excitation locale que le vésicaloire occasionne. Le pouls s'accélère, la chaleur augmente ,1a soif devient plus vive. On observe enfin une sorte de réaction fébrile momentanée qui résulte , ainsi que le dit Bordeu, de la double influence du vésicaloire sur le système nerveux et sur le système vasculaiie. L'augmentation du mouvement fébrile n'a cependant pas lieu dans tous les cas, et l'application des vésicaloires est fréquemment suivie, surtout quand elle a été faite à propos, d'une diminution notable de la fréquence du pouls el des accidens fébriles. Ce qui faisait dire à Bichat (Mérat et de Lens , tom. VI, pag. 879), dans son cours de matière médicale, que les vésicaloires étaient tantôt irritans commedans la paralysie, tantôt sédatifs, comme lorsqu'on les applique sur une douleur qu'ils enlèvent. Nous avons vu, en effet, plus d'une fois le pouls diminuer immédiatement de fréquence pendant et après l'action du vésicaloire. Il n'y a pas long temps qu'après avoir fait appliquera un jeune homme atteint de fièvre typhoïde avec pneumonie droite, un vésicaloire
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