FRACTURES DES OS DU BASSIN

A. Fractures des os coxaiix. — Quoique ces os soient environnés d'une couche profonde de parties molles , et que leur épaisseur soit en général considérable, il n'est pas tics-i are^ de les voir affectés de solution de continuité. On conçoit aisément que les lésions de ce genre ne peuvent être dues qu'à des causes qui ont agi avec beaucoup de force ; telles sont des chutes d'un lieu élevé sur le bassin, des coups de pied de cheval, le passage d'une roue de voiture, des éboulemens de terre, des projectiles lancés par les armes à feu , etc.

Le plus souvent elles surviennent dans le point frappé, quelquefois cependant elles peuvent se fracturer par contre-coup : c'est lorsque les os de la hanche , fortement pressés entre l'épine iliaque antérieure et la postérieure , se rompent à leur partie moyenne et rétrécie, celle qui répond à la grande échancrure bciatique.

Pour procéder avec ordre à l'étude de ces lésions , il faut les considérer successivement dans les régions iliaque , ischialique et pubienne , et dans la cavité cotylo'ide. Je dirai auparavant en peu de mots ce qu'elles offrent de général et de commun.

Lorsque la cause fracturante a agi avec beaucoup de force, il y a presque toujours une profonde contusion aux parties molles qui entourent le bassin , des ecchymoses énormes , des plaies plus ou moins étendues ; mais c es désordres extérieurs ne sont pas , à beaucoup près , les plus graves, il s'y joint souvent la commotion de la moelle épinière , la contusion , la déchirure même des organes contenus dans le bassin , d'où résultent la paralysie des membres inférieurs, la rétention d urine , l'excrétion involontaire des matières slercorales, des déjections sanguines, des inflammations, des suppurations le plus souvent mortelles. Ces fractures sont donc en général graves.

lo. Celles de la région iliaque sont tantôt bornées à la, crête de même nom, ou à son épine antérieure et supérieure , tantôt elles occupent une plus ou moins grande étendue de l'os. La crête iliaque ne peut être isolément fracturée que chez les jeunes sujets , où cette partie est encore à l'état d'épiphyse. Quant à l'épine iliaque antérieure , la saillie qu'elle forme , et le peu de parties molles qui la recouvrent, la rendent assez exposée aux solutions de continuité. Dans ce cas, il peut y avoir un déplacement assez considérable de la portion détachée, dépendant de l'action des muscles couturier et tenseur de l'aponévrose crurale qui s'y fixent. Lorsque des portions plus ou moins considérables de l'os iliaque sont fracturées , il n'y a , en général , de déplacement que celui que produit la cause fracturante. Lorsque l'effort s'épuise en brisant les os, ceux ci restent en place , maintenus , soit par les muscles qui s'insèrent aux faces interne et externe de l'os, et qui se contre-balancent naturellement , soit parla continuité des substances fibreuses qui les environnent. 11 n'y a cependant pas long -temps qu'on reçut à l'Hôtel-Dieu (I" janvier 1825) un peintre en bâtimcns qui , à la suite d'une chute sur la hanche du haut d'une échelle , s'était fracturé le tiers moyen de la crête iliaque : le fragment, qui avait au moins quatre travers de doigt de hauteur et de longueur, s'était élevé jusque dans l'épaisseur des parois de l'abdomen, et atteignait presque la base de la poitrine; on ne put parvenir à le replacer, et le malade guérit avec cette difformité.

Le diagnostic de ces fractures est quelquefois très-difficile à cause de la profondeur, de la situation , du défaut de déplacement , et du peu de mobilité des fragmens. Pour les découvrir dans ce cas , on doit faire coucher le malade horizontalement , les cuisses et les jambes demi-fléchies , lui relever la fête et la poitrine, al.u de mettre les muscles dans le relâchement, saisir ensuite les parues saillantes de l'os , et faire effort sur elles en plusieurs sens.

Aux acodens divers qui peuvent les compliquer, il s'en joint un assez remarquable, lorsque la solution de continuité affecte l'os iliaque du côté gauche. Dupuytren a remarqué que, dans ce cas, les malades sont souvent affectés

d'une constipation o|)iniàtre , que les lavemens ont de la peine à dissiper. 0^ peut expliquer ce phénomène , en admettant que la portion iliaque du colo ; est comprimée mécaniquement par l'engorgement et la tuméfaction des partit! molles qui remplissent la fosse iliaque interne, ou en admettant que cetinlestil participe à l'état inûammaloire des parties molles environnantes.

2°. Lorsque la fracture affecte la région pubienne des os coxaus, des portier plus ou moins considérables de ces os et de leurs branches descendantes peu vent percer l'urèthre , déterminer des abcès urineux dans le tissu cellulair environnant, et rendre impossible le cathélérisme. Desault, dans un cas seœ blable , fit l'extraction d'une esquille qui, fixée dans l'urèthre depuis quali ans, avait produit une foule d'accidens dont on avait méconnu la cause, ( pour lesquels on avait inutilement fait subir au malade deux trailemens merco riels. On lit dans les Mémoires de L'Académie de Dijon, que Maret fit avec succf l'extraction de toute la portion droite de l'os pubis, ainsi que de la brandi descendante de cet os, qui comprimaient l'urèthre et le vagin, et faisaient sailli à travers la lèvre droite de la vulve.

3°. Lorsque la fracture survient dans la tubérosité de l'ischion, ce qui es assez rare , vu la solidité de cet os et sa situation, l'action des muscles puissan qui s'attache à cette éminence peut entraîner en bas le fragment détaché. i

40. Il n'est pas sans exemple de voir brisée la lame osseuse qui forme le fon de la cavité cotyloïde. Astley Cooper a figuré un cas dans lequel les trois pièct qui forment primitivement l'os coxal, et dont la réunion s'opère dans cette cavit( avaient été séparées. J'ai vu une semblable solution de continuité chez UD femme de trente ans.

D'autres fois la fracture de la cavité cotylo'ide est comminutive ; en voici u exemple très-remarquable. Un jeune homme s'étant précipité sur le pavé d'm lieu très-élevé , fut apporté à l'Hôtel-Dieu , et y mourut quelques heures aprc son arrivée : il n'avait aucune fracture aux extrémités supérieures^; mais 1 fond des deux cavités cotyloïdes était fracturé comminutivement et eufonci dans le bassin; les ligamens ronds étaient intacts, et les têtes des fémurs n'avaien pas suivi les fragmens enfoncés.

D'autres fois enfin , les désordres sont tels , que la tête du fémur s'enfonc plus ou moins profondément dans la cavité du bassin. J'ai observé un cas de c genre sur une femme qui s'était précipitée d'un étage élevé sur le pavé Astley Cooper , qui a vu plusieurs faits semblables , fait remarquer que la dit formité et le raccourcissement du membre pourraient faire croire à une luxa; tion de la cuisse, si la crépitation et la facilité avec laquelle on peut fair exécuter des mouvemens au fémur ne suffisaient pas pour distinguer le cas don il s'agit et éviter toute méprise. Le même phénomène se remarque dans les ca où la cavité cotyloïde , quoique intacte, appartient à la portion de l'os iliaqu fracturé. Dans le cas que j'ai cité , la maladie fut prise pour une fracture com minutive de l'extrémité supérieure du fémur.

Traitement . La réduction des fragmens d'une fracture des os eoxaux n'es pas toujours à beaucoup près chose facile, et les moyens à l'aide desquels l'obtient varient ainsi que ceux qui servent à maintenir les fragmens en rapport à peu près comme le siège des différentes espèces de fractures qui peuven affecter l'os coxal. Ici , comme dans le traitement de toutes les autres espèce de fractures, il faut avant tout mettre dans le relâchement les muscles qu s'unissent aux fragmens ; mais le nombre des organes de ce genre qui se fixen au bassin est si considérable, que l'on ne peut même indiquer la situation! plus convenable à donner aux parties pour les fractures de chacune des quatr grandes divisions de l'os coxal , parce que l'étendue de la fracture et sa direc tion étant très-variable, elle peut, en afléctant une même partie de l'os, laisse au dehors ou comprendre l'insertion de certains muscles, et nécessiter ainsi pour des cas en apparence les mêmes , une situation des parties différente 01 opposée.

Lorsque la fracture a séparé la crête iliaque du reste de l'os et que le frag ment, sans avoir abandonné l'inférieur, est seulement dévié en dedans, ains que cela a lieu ordinairement, il faut, pour la réduire , faire coucher le malade sur le dos et fléchir en même temps la cuisse du côté malade eu la rapprochan de celle du côté sain pour relâcher les muscles iliaque et couturier. Alors ei saisissant le fragment avec les doigts, on peut en général facilement le ramenai en son lieu. Si cependant le malade avait beaucoup d'embonpoint, et que l'oi pût saisir ce fragment , on pourrait par de larges pressions à travers les paroi abdominales le replacer, ainsi que Boyard en a donné le conseil, ou suivr celui de Crève, qui consiste à tendre les muscles abdominaux du côté maladi en faisant coucher le blessé sur le côté opposé, en travers d'un traversii épais.

Toutefois il faut peu compter sur ces derniers moyens ; mais^ lorsqu'ils n( réussissent pas, il y a peu d'inconvéniens à abandonner le fragment déplacé et à le laisser se consolider dans la direction vicieuse où il se trouve ; c'est , pa exemple , le parti qui a été pris sans inconvéniexit pour le malade dont j'ai rap porté le cas plus haut.

Pour contenir ces fractures, on préfère quelques compresses trempées dan une liqueur résolutive , et un simple bandage de corps maintenu par des sous cuisses et des scapulaires , aux bandages circulaires avec attelles, ou au spici que l'on employait autrefois. On fait coucher le malade sur le dos, on lu relève les cuisses au moyen d'un traversin que l'on passe sous les jarrets , et 01 noue les deux genoux l'un à l'autre.

Lorsque la fracture atteint le corps du pubis ou sa branche , et qu'il y : défaut de niveau entre les fragmens , il sufllt quelquefois d'agir sur la cuisse pour opérer la réduction, au moyen des muselles qui se portent de l'os fracturd

FRACTURE

au fémur ; et c'est presque toujours alors en étendant directemenl le membre, ou en le portant eu même temps en dehors , que l'on ramène le fragment enfonce' à son niveau. Chez les femmes, le doigt introduit dans le vagin peut cire d'un grand secours.

Un bandage de corps, et une position telle que les membres inférieurs soient «'tendus et rapprochés l'un de l'autre, tels sont les moyens à l'aide desquels on maintient ces fractures réduites jusqu'à la guérison.

Lorsque la fracture a son siège dans la tubérosité de l'ischion , il faut pour la réduire tenir le membre correspondant dans l'extension, afin de relâcher les muscles qui se fixent à celte tubérosité , et faire coucher le malade sur le côté opposé, alin que le poids du corps ne pèse pas sur le fragment et ne reproduise pas de déplacement.

Des compresses et un spica servent à maintenir les fragmens en rapport.

£nfin quand la fracture a son siège dans la cavité cotyloïdc , il faut mettre la cuisse en demi-flexion , et chercher , en la portant alternativement dans la rotation en dedans et dans la rotation en dehors , quel est celui de ces deux mouvemens qui opère le mieux la réduction, c'est-à-dire pendant lequel les douleurs sont moins vives : car ce n'est guère qu'à ce signe que l'on peut reconnaître que le déplacement a cessé ou diminué. On fait coucher le malade sur le côté opposé; on couvre la hanche décompresses, et on l'enveloppe d'un spica.

Pour tous les cas où il convient de maintenir la cuisse fléchie et tournée en ■ dehors , Crève a imaginé un bandage qui consiste en une ceinture de cuir que l'on passe autour des hanches, et d'où part une courroie beaucoup plus courte que le membre , laquelle , longeant le côté interne de celui-ci , vient se fixer au pied. Ce bandage atteint très-bien son but ; mais comme il faut toujours choisir les moyens que l'on peut se procurer partout, je préférerais employer un bandage de corps ordinaire et une bande de toile , qui seraient tout aussi eflicaces.

11 est inutile de dire que , pendant toute la durée du traitement, le malade doit garder l'immobilité et que l'appareil doit être souvenl'imbibé de liqueurs résolutives.

On doit aussi s'occuper des soins que peuvent nécessiter les différentes complications.

S'il y a paralysie du rectum et de la vessie , on favorisera l'évacuation des matières fécales et l'excrétion des urines , par des laveraens et par l'emploi de la sonde. Lorsque la contusion est très-forte , la fracture très-grave , et que le malade ne peut se remuer ni ^ller à la selle , sans éprouver de vives douleurs ,

. Loyer d'il avoir tiré le plus grand parti d'une moufle fixée au plafond , et dont le crochet recevait les extrémités d'une large sangle passée sous les fesses. Par ce moyen, le malade peut se soulever lui-même sans secousse, et se soutenir

I en l'air pendant qu'on passe un bassin sous lui ou qu'on change une alèze. On III peut y suppléer en plaçant transversalement sous le malade une forte alèze qui sert à le soulever.

ippg Outre ces principes généraux, applicables au traitement de la plupart des i(gvi fractures des os coxaux, des phénomènes particuliers peuvent fournir des p,|i^ indications non moins importantes à remplir. Par exemple , si des fragmens (j enfoncés donnent lieu à des accidens , on peut essayer de les relever en intro- . gj duisant les doigts dans le vagin, ou même en pratiquant des incisions aux parties molles extérieures ; il peut devenir nécessaire de faire l'extraction d'esquilles blessant l'urèthre ou le vagin, d'ouvrir des foyers purulens, d'arrclher les progrès des infiltrations urineuses, etc. Les règles à suivre dans plusieurs de ces circonstances ont été suffisamment exposées dans l'histoire générale des fi'actures ; les autres le seront à l'occasion des maladies de la vessie.

B. Fractures du sacrum. — L'épaisseur de cet os , sa structure spongieuse , et la saillie des épines iliaques postérieures , rendent ses fractures plus rares

!n|||que celle des autres os du bassin. Le plus souvent elles sont la suite de chutes jii jïur le siège , de coups portés sur la région sacrée , et elles surviennent vers sa mjlil Ipartie moyenne ou inférieure.

Le fragment qui tient au coccyx i)eut être déplacé et porte en dedans vers l'intestin rectum , par l'action des muscles grand fessier et ischio-coccygien.

Ces fractures ne surviennent guère sans que les nerfs sacrés ne soient ou contus , ou comprimés , ou même déchirés ; aussi voit-on le plus souvent la pjn jparalysie des extrémités inférieures , de la vessie et du rectum , être la suite des ijin iaccidens qui les ont déterminées. 11 est inutile de faire remarquer que , lorsque la cause fracturante agit a\ ec beaucoup de violence , le fragment inférieur peut {blesser l'intestin rectum.

Le diagnostic de ces solutions de continuité est en général difficile, surtout j lii) lorsque la fracture siège dans un point élevé de l'os. 11 est utile d'introduire un ou deux doigts dans le rectum, et d'exercer de légères pressions sur la face ipostérieure du sacrum; on peut ainsi découvrir la mobilité du fragment inférieur. Les mêmes moyens peuvent servir à opérer la réduction du fragment déplacé.

Un bandage de corps peu serré , afin de ne pas porter le fragment enfoncé vers le bassin , est le meilleur moyen de contenir la fracture et les compresses résolutives que l'on applique dessus.

Il faut avec soin entretenir la liberté do ventre par le moyen des lavemens et d'un régime approprié.

C. Fractures, du coccyx. — Cet os se fracture rarement , à cause de sa mobilité sur le sacrum , et de celle des pièces qui le composent; chez les vieillards cependant , lorsque toutes ces parties sont soudéxs , il peut se bi;iser après une chute faite sur les fesses, ou par suite d'un coup de pied reçu dans la même partie.

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l On reconnaît aisément ces solutions de continuité , soit aux douleurs ([ue le malade éprouve pendant la marche, soit à l'enfoncement du fragment inférieur, qu'entraînent en dedans les muscles qui s'y insèrent ; soit enfin, par l'introduction du doigt indicateur dans l'intestin rectum , lequel fait aisément reconnaître la mobilité et la crépitation.

Elles i)euvent être quelquefois suivies d'accidens assez graves , tel que la formation d'abcès dans le tijsu cellulaire environnant , la carie ou la nécrose du coccyx.

Toute tentative de réduction est inutile dans ces fractures ; on doit se borner à faire garder au malade le repos au lit, et à l'empêcher de s'asseoir ou de se coucher sur le dos jusqu'à la guérison. La marche serait nuisible , parce que la contraction des muscles fessiers occasionnerait le déplacement des fragmens.

rnACTur.ES des os des membres supérieurs.

A. Fracture de la clavicule. — Superficielle, allongée, fortement recourbée en deux sens , n'appuyant que par ses deux extrémités, et destinée à servir d'arc-boutant à tous les mouvemens un peu étendus de l'épaule , la clavicule présente toutes les conditions favorables à l'action des causes fracturantes directes ou indirectes. Les fractures de cet os sont en effet très-communes : elles sont obliques , et plus ordihairement alors par contre-coup ; ou transversales, ou comminulives , et alors elles sont directes.

Causes. Les causes directes de la fracture de la clavicule sont les coups, les chocs produits par les corps extérieurs qui viennent frapper cet os perpendiculairement à sa longueur; les causes indirectes sont les coups ou les chutes sur le moignon de l'épaule , qui agissent en pressant l'os par ses deux extrémités , de manière à augmenter ses courbures naturelles.

Symptômes, marche, etc. Les symptômes de cette affection sont fort différens, selon que la solution de continuité a lieu entre l'extrémité externe de l'os et le point où s'insèrent les deux forts trousseaux ligamenteux qui se fixent à l'apophyse caraco'i'de , ou entre l'insertion de ces ligamens et son extrémité interne. Dans le premier cas , les deux fragmens fixés par les liens qui les assujettissent, d'une part , à l'apopliyse coracoïde, et de l'autre à l'acromion, ne se déplacent que très-peu ou point du tout, et le bras peut encore trouver dans la clavicule un point d'appui suffisant pour exécuter ses mouvemens ; cependant , si on examine attentivement l'épaule à l'endroit douloureux , on trouve presque toujours que l'extrémité externe de l'os est un peu déprimée , qu'en soulevant le bras et l'épaule on ramène cette extrémité dans la direction du reste de l'os , et même on sent ordinairement la crépitation, lorsque, appuyant une main sur le lieu de la fracture, on élève et on abaisse alternativement l'épaule, ou lorsque , fixant entre le pouce et l'indicateur de l'une des mains l'extrémité externe de la clavicule , on fait mouvoir d'avant en arrière le reste de l'os, que l'on a saisi par sa partie moyenne avec les mêmes doigts de l'autre main.

Mais dans le second cas , qui est incomparablement le plus ordinaire , c'est-à-dire quand la fracture a son siège entre l'insertion des ligamens coracoclaviculaires et l'articulation de la clavicule au sternum , le fragment externe , entraîné par le poids de l'épaule et attiré par le sous-clavier, les muscles grand et petit pectoral , se porte en bas et en dedans de l'interne , dont il croise la direction par l'effet d'un double déplacement suivant l'épaisseur et suivant la longueur de l'os; alors les signes de la maladie sont des plus faciles à saisir. On peut la soupçonner et presque la reconnaître au seul as|)ect du malade lorsqu'il se tient debout et qu'il inarche. L'épaule privée d'appui est tombante et portée en avant, et la distance qui la sépare de la ligne médiane du corps est moindre que du côté opposé ; la tête est inclinée vers le côté malade; le bras , tourné dans la rotation en dedans , est pendant à côté du corps et étendu , et ordinairement le blessé, afin d'éviter les douleurs qui résulteraient de son ballotement, en fixe l'avant-bras avec la main du côté sain. Ce membre reste immobile, l'avant-bras seul se meut ; le malade ne peut par conséquent porter la main sur l'épaule saine , et quand on lui prescrit de la porter au front , c'est d'une part en fléchissant l'avant-bras, et de l'autre en abaissant la tête qu'il parvient à mettre ces deux parties en contact. Les légumens qui corres^iondent au lieu de la fracture sont ordinairement soulevés par une certaine quantité de sang épanché , et par la pointe du fragment interne. Le doigt promené le long de la face supérieure de la clavicule , cri partant de son extrémité interne , suit un plan incliné de dehors en dedans et de haut en bas , et se trouve brusquement arrêté parla pointe du fragment interne , au dessous duquel il reconnaît que l'externe s'engage; promené au contraire sur cet os en partant de son extrémité interne , il suit d'abord la direction normale de la clavicule , et tombe ensuite à travers les tégumens dans un vide correspondant à la fracture , et proportionné à l'abaissement du fragment externe. Lorsque saisissant d'une main le coude et embrassant de l'autre l'aisselle et la partie supérieure de riiumèrus , on porte le coude en avant et en dedans , et l'épaule en dehors , en haut, et un peu en arrière , le fragment externe , dégagé de dessous l'interne, est ramené au lieu qu'il doit occuper , le niveau se trouve rétabli entre les deux extrémités de l'os , et celui-ci recouvre sa longueur , en même temps que l'épaule reprend sa distance normale de la ligne médiane du corps; mais le déplacement et ses effets se reproduisent 'aussitôt que l'on abandonne de nouveau les parties à elles-mêmes. Pendant ces mouvemens , ii est facile de sentir la crépitation.

Tels sont , en général, les symptômes de la fracture de la clavicule, en dedans de l'insertion des ligamens coraco-claviculaires ; dans quelques cas cependant , où la fracture est oblique de bas en haut et de dehors en dedans , il arrive que le fragment externe, soutenu par l'interne , non-seulement ne se porte pas au-

FRACTURE

dessous (le celui cl , mais qu'encore il se porte au-cîcssus , en suivant le plan incliné c[u'il lui présente. Enfin , je r.ippellerai ici que , dans un cas dont j'ai fait mention dans les généralités placées à la tête de ce chapitre, et où il n'y avait probablement qu'une fracture incomplète , il ny avait pour signes de fracture que les inégalités et la saillie anguleuse, sans crépitation ni mobilité.

Pronostic. La fracture de la clavicule n'est point en général une maladie danoereuse , lors même qu'elle est accompagnée d'une contusion forte ou de plaie aux té"umens; mais elle laisse presque toujours après elle un peu de difformité, qui provient des rapports vicieux dans lesquels les fragmens se réunissent, et de la saillie du cal qui en résulte. Cependant elle est dans quelques cas accompagnée de la blessure des nerfs du ple.\us brachial , et elle constitue alors une affection des plus graves. 11 ne paraît pas qu'on ait jamais observé l'exemple de la lésion des vaisseaux sous-claviers par les fragmens.

Traitement. Attirer en dehors et en arrière le fragment scapulaire , et le remonter au niveau du fragment stcrnal, telles sont les deux indications qu'il s'agit de remplir pour réduire la fracture de la clavicule. Nous avons déjà dit que l'on y parvenait aisément en saisissant le coude d'une main , et la partie supérieure du bras , de l'autre , et en portant le premier en avant et en dedans, tandis que l'on repousse la tète de I humérus en dehors , en arrière et en haut; pendant celte manœuvre , l'omoplate, attiré par l'humérus , entraîne avec lui le fragment de la clavicule auquel il est uni , et le ramène au niveau de l'autre ; mais il n'est pas à beaucoup près aussi facile de maintenir ses rapports pendant tout le temps nécessaire à la consolidation.

Cette difiiculté était encore plus grande avant l'époque où parut Desault, qui a bien fait connaître le mécanisme par lequel s'opère le déplacement du fragment externe , et par conséquent les indications à remplir pour le faire cesser. On croyait alors avoir fait tout ce qu'il convient quand on avait détruit le chevauchement des fragmens , en portant l'épaule en dehors et en arrière ; c'est à cela que se bornaient les elforts de réduction qu'on exerçait; et c'est aussi à maintenir les épaules portées en arrière que se bornait l'action des bandages conlentifs que l'on mettait en usage. Que, pour réduire la fracture, on fasse coucher le malade sur le dos, ayant entre les épaules un corps saillant qui les empêche d'appuyer sur le lit, et leur permette de tomber par leur propre poids, comme le voulait Hippocrate, que l'on mette sous l'aisselle une forte pelote de laine, comme le conseillait Paul d'Égine, ou bien que l'on fasse placer le genou d'un aide entre les épaules, commelepratiquait Guy de Chauliac, etc.; que , pour la maintenir réduite , on applique un spica ou un bandage en 8 de chiffre , qui entoure les épaules et les porte fortement en arrière , comme le faisaient autrefois presque tous les chirurgiens ; que , pour rendre l'action de ce bandage plus eilicace , on passe en arrière et au-dessous de lui une bande transversale, dont les deux chefs soient ensuite ramenés l'un vers l'autre et noués ensemble avec force, comme cela a été indiqué par J.-L. Petit; que pour faire ce 8 de chiffre on se serve d'une courroie, ainsi que l'a proposé Brïinuighausen, ou que l'on se ser\e de la croix de fer de Heister, du corset de Brasdor ou de celui de Savigny , du coussin carré placé entre les omoplates et sur les angles duquel viennent se boucler des courroies rembourrées qui font le tour des épaules, proposé par Bri^tnnighausen , Evers , Hofer et Astley Cooper; que , comme Bass , après avoir entouré les épaules par des tours de bande en 8 de chiffre, on fixe les deux bras au tronc par un tour circulaire , etc. ; tous ces moyens de réduction et de contention n'agissent toujours c(ue d'une seule et même manière: ils tirent le fragment externe en dehors, mais ils ne le ramènent pas en haut , et le malade ne peut guérir qu'avec une difformité très-apparente, que l'on a cru long-temps au-dessus du pouvoir de l'art de guérir , et que l'on attribuait à l'extravasation du suc osseux, dépendante elle même de l'impossibilité absolue d'entourer la clavicule d'un bandage compressif. Cependant on avait déjà senti l'utilité de relever le fragment externe; on trouve décrit dans Galien le spica Glaucii , qui a beaucoup d'analogie avec celui que Desault a adopté depuis , puisqu'il se compose de fours obliques qui passent du coude du coté malade à l'épaule saine , de tours verlicau.x qui passent du coude du côté malade à l'épaule du même côté , et de tours circulaires qui fixent le bi as au tronc : d'un autre côté, B. Bell fait construire une espèce de gouttière dans laquelle on place l'avant bras et le coude , et qui , en se fixant sur l'épaule , relève fortement le membre. Mais c'est Desault qui , le premier , a bien établi qu'il ne sufiisait pas de tirer le fragment externe en dehors , mais qu'il fallait encore le relever pour le remettre au niveau de l'interne, et le premier aussi il a construit un bandage tendant à satisfaire à ces deux indications. Voici en quoi consiste ce bandage, et la manière de l'appliquer.

Le malade étant assis en face du chirurgien , et le bras du côté affecté e'tant tenu par un aide écarté du coips à angle droit , le chirurgien place sous l'aisselle la partie la plus épaisse d'un coussin en forme de coin , fait avec de la charpie ou des lambeaux de linge enfermés dans un morceau de forte toile, dont la longueur est à peu près égale à celle de l'humérus, la largeur de quatre ou cinq pouces , et l'épaisseur de trois pouces à sa base, et allant successivement eu diminuant jusqu'à l'autre extrémité. Un aide placé du côté opposé maintient ce coussin par ses deux angles. Pour le fixer, le chirurgien prend une bande large de trois travers de doigt , et longue de six aunes ; il en place le chef sur sa partie moyenne, et l'assujettit par deux tours circulaires autour du corps; il porte ensuite le cylindre de la bande sur l'épaule opposée, puis derrière elle, sous l'aisselle du même côté, fait alors circulairement un tour et demi horizontal autour du tronc, conduit obliquement la bande derrière l'épaule saine , audessus d'elle, puis au devant, puis sous l'aisselle , puis derrière la poitrine, et termine par des tours circulaires qui recouvrent le coussin depuis sa base jus-

qu'à sa partie inférieure. Le chef de la bande est attaché avec une épingle , ainsi que le croisé que forment les tours obliques qui embrassent l'épaule.

Le coussin fixé, le chirurgien le pousse en haut d'une main , tandis que de l'autre il embrasse le coude demi-fléchi, applique le bras avec force contre le coussin, et lui imprime ensuite, de bas en haut, un mouvement de totalité qui relève l'épaule et la porte un peu en arrière ; par ce double mouvement , l'humérus , transformé par le coussin qui lui sert de point d'appui , eu un levier du premier genre , attire en dehors le fragment externe, le dégage de dessous l'interne , et le remonte à son niveau, en l'entraînant avec lui en haut et en arrière. Un aide maintient les parties en position. Le chirurgien prend alors une seconde bande semblable à la première, il en applique le chef sous l'aisselle du côté sain , en dirige le globe devant la poitrine sur la partie supérieure du bras malade, derrière la poitrino, sous l'aisselle du côté sain, recouvre le premier tour de deux autres tours semblables, après quoi il descend jusqu'auprès du coude par des doloires qui continuent d'embrasser le tronc et le bras du côté malade , et qui sont d'autant plus serrés qu'ils sont plus inférieurs. Cette bande continue l'action par latpielle la partie supérieure du bras attire le fragment externe de la 'clavicule en dehoj's. Pour le maintenir relevé, on commence à remplir avec de la charpie les vides placés au-dessous et au-dessus de la clavicule , on recouvre le lieu correspondant à la fracture avec une compresse longuette et graduée , imbibée d'une liqueur résolutive : cela fait, le chirurgien prend une bande large de trois travers de doigt , et longue de huit aunes ; il en place le chef sous l'aisselle du côté sain, la dirige obliquement devant la poitrine , sur la compresse longuette qui recouvre la fracture , sur l'épaule malade, derrière celle-ci , le long de la partie postérieure du bras , sous le coude ; de là , il la fait monter obliquement devant la poitrine jusque sous l'aisselle, et la passe derrière le dos , la reconduit sur la compresse longuette, devant l'épaule et le bras , sous le coude ; de là , la reporte obliquement derrière le dos jusque sous l'aisselle du côté sain, son premier point de départ, d'où il recommence à lui faire parcourir le même chemin, devant et derrière la poitrine , sur l'épaule fracturée et sous le coude correspondant , jusqu'à ce qu'elle soit de nouveau revenue sous l'aisselle ; après quoi il emploie le reste de la bande à des tours circulaires cjui embrassent le bras et la poitrine , et qui fixent tout l'appareil. Des épingles nombreuses fixent les tours de bande pour les empêcher de glisser les uns sur les autres. Cette troisième bande agit de deux manières pour maintenir les fragmens en rapport : elle soutient relevé le fragment externe , en remplaçant (a main de l'aide qui embrassait le coude et le soulevait ; elle appuie, par le moyen des compresses et des croisés qu'elle forme sur elles, sur les deux fragmens, et les maintient au niveau l'un de l'autre.

Après l'application de cette bande, on place la main du malade dans une écharpe, et pour donner à l'appareil plus de solidité, on l'entoure avec une serviette que l'on fixe solidement avec des épingles ou avec quelques points d'aiguille.

On doit veiller avec beaucoup de soin à ce que cet appareil ne se dérange point, et le réappliquer aussitôt qu'il vient à se relâcher. "Vingt-cinq à trente jours suffisent pour obtenir la consolidation.

On ne peut nier que le bandage de Desault ne satisfasse au moins momentanément à toutes les indications qu'il est destiné à remplir ; mais il n'est pas toujours possible de l'employer. Beaucoup de personnes ne peuvent , sans danger de suffocation imminente , supporter la constriclion qu'il exerce autour de la poitrine ; chez d'autres , la pression du coussin sur les tégumens du côté du thorax , de la partie interne du bras , des bords de l'aisselle , sur les seins , y détermine de l'inflammation, quelquefois même des escharres, et dans tous les cas des douleurs intolérables qui ne permettent pas d'en continuer l'usage. De plus, certaines maladies ou certains états physiologiques contre-indiquent son emploi; c'est ainsi qu'une forte contusion des parois delà poitrine, du poumon, qu'une fracture de côte , qu'une pneumonite, que l'état de grossesse avancée, qu'une ascite, etc., rendraient nécessairement son application impossible ou insupportable. Enfin, il se relâche avec une grande facilité et a besoin d'être renouvelé très-souvent.

Le professeur Boyer a cherché à remédier à plusieurs de ces inconvéniens , au moyen d'un appareil qui se compose : 1° d'une espèce de corset ou ceinture de forte toile large de cinq à six pouces , assez longue pour envelopper la poitrine , terminée à l'une de ses extrémités par trois lanières , et présentant autant de boucles à l'autre, armée, du côté correspondant au membre affecté , de quatre boucles , dont deux antérieures qui regardent en arrière, et deux postérieures dirigées en avant, et au bord supérieur de laquelle est attaché en arrière un scapulaire ; 2° d'un coussin cunéiforme analogue à celui de Desault, mais aux angles supérieurs du([uel sont attachés deux rubàns de fil ; enfin, d'un bracelet de toile , disposé de manière à pouvoir être lacé autour du bras, et dont la face externe présente quatre courroies, dont deux se dirigent en avant , et les deux autres en arrière. Pour appliquer cet appareil, on entoure le tronc du malade avec la ceinture, que l'on fixe en engageant les courroies que présente une de ses extrémités dans les boucles que supporte l'autre, et aussi en attachant le scapulaire: on place le coussin sous l'aisselle du côté malade, et on le fixe en nouant sur l'épaule opposée les deux rubans qui partent de se.s angles, et que l'on conduit pour cela obliquement devant et derrière la poiti'ine : on lace le bracelet autour du bras ; on réduit la fracture ; on applique le membre au corps, et on l'y relient appliqué en engageant les courroies du bracelet dans les boucles latérales de la ceinture; on place l'avant-bras et le coude dans une écharpe. Bottclier a employé un appareil analogue, niais plus simple; c'est avec la ceinture elle-même qu'il applique le bras au corps , en

FRACTURE

embrassant à la fois avec cette pièce d'apiiareil le membre et la poitrine, phapel a aussi fait coiistruiie un appareil sur les mèaies données. C'est un banllace de corps à boucles , comme celui de Boyer, auquel est fixé par un lacet la \rachiale, ou partie qui entoure le bras et qui monte jusqu'à Vcpaule qu elle inveloppe. Une troisième pièce ou échurpe, qui reçoit le coude et Pavant-bras, e termine par deux lanières qui viennent se fixer en passant, l'une devant , "autre derrière le tronc , à des boucles que supporte une e/jau/ièz-e placée sur 'épaule saine. L'application de ces appareils est plus facile que celle du banlage de Desault, ils sont aussi plus solides ; mais on ne trouve pas partout des uvriers assez intelligens pour les fabriquer; celui de Boyer détermine plus incore que celui de Desault !e gonflement de la main et de l avant-bras , et Tailleurs tous partagent avec celui-ci 1 inconvénient de ne pouvoir être em-

E'oyés chez tous les sujets , et de ne remédier qu'imparfaitement au déplacecnt du fragment externe en bas et en avant. D'autres praticiens ont encore cherché, dans ces derniers temps, à remplir s indications établies par Desault au moyen de bandages plus simples, et plus belles à supporter que le sien.

Ch. Bell place sous l aisselle le coussin de Desault , après quoi il fait avec me bande le 8 de chiffre, avec la modification de .T. L. Petit; et enfin il élève le bras et le tient a|)pliqué au corps au moyen d'une écharpc.

Earle place sous l'aisselle le coussin de Desault: cela fait , il enveloppe le iras et l'avant-bras dans une manche de toile terminée siij)érieurcment par une orte <le bracelet en cuir, portant une grande boucle à sa ])arlie postérieure , et les courroies et des boucles plus petites dans lesquelles ces courroies s'engacnt pour fixer la manche et le bracelet autour du membre : l'autre exlréniilé le la manche se termine par une courroie qui fait le tour du corps et vient se ixer a la boucle attachée à la partie postérieure du bracelet : de celte m.iiiicre e bras se trouve solidement fixé au tronc. Le coude est placé dans une espèce le poche en cuir, percée .i son centre pour recevoir l'olécrane et d'où naissent m avant et en arrière deux larges courroies qui viennent se fixer dans des loucles attachées à une espèce de calotte placée sur l'épaule saine. Enfin, le loignet est soutenu par u-ne autre courroie qui vient passer dans une boucle ttachée à la courroie oblique antérieure.

A. L. Ricliler commence par appliquer autour de la clavicule, pour remplir es vides ,. de la chaipie et des compresses, par dessus lesquelles il met une rltelle. Cela fait, il prend une bantle longue de dix aunes, dont il applique le ;hef sous l'aisselle du coté sain , et qu il conduit de manière à former un 8 de hifi're, dont les jets se croisent sur la fracture, et dont les anneaux inégaux 'embrassent, l'uu , l'épaule du côté malade, et l'autie le tronc et le col en )assant tous deux sous les aisselles ; il fait ensuite un autre 8 de chi-fre à la malière de J. L. Petit dont les jets se croisent sur le dos, et dont les anneaux nibrassent les deux épaules pour les ramener en arrière , après ([uoi il termine bar des tours circulaires qui fixent le bras au tronc. Le bras est soutenu par une charpe.

Cruveilhier commence par placer le coussin et par le fixer au moyen de deux iens qui partent de ses angles et viennent se croiser sur l'épaule saine; alors il yrend une bande de forte toile de trois quarts d'aime à une aune de longueur, r^c de six travers de doigt à une de ses extrémités, dans l'étendue de six à lit pouces , et de huit travers de doigt dans le reste de sa longueur, et aux uatre angles de laquelle se trouvent attachés des cordons. Il replie sur la ace antérieure de l avant-bras fléchi et appliqué au tronc , la partie étroite de à bande, porte le reste sur la face extérieure, puis sur la face postérieure , ^uis enfin sur la lace interne du coude entre lui et le tronc, de manière a l'enl'elopper conqilètement , puis , au devant de la poitrine, sous l'aisselle du côté apposé , vers la nuque et enfin vers l'épaule malade et au devant de celle-ci ; ilors il noue ensemble les quatre angles de la bande au moj'en des cordons Sont ils sont garnis. Le bras se trouve ainsi soulevé. Pour plus de solidité , on dit un trou à la bande vis-à-vis l'olécrane, et on la fixe autour du coude p.ir [uelques points de sulures. Une autre large bande sert a faire des tours circuaircs autour du bras et du corps pour les tenir rapproché.s.

Flamant se sert pour-relever le membre, après avoir placé le coussin de Desault, d'une espèce de sac triangulaire qui embrasse le coude, et des deux jngli s duquel parlent deux bandes que I on conduit sur l'épaule opposée , et ijue l'on vient croiser sous le coude à plusieurs reprises.

Ricord a tout récemment substitué au coussin de Desault un sac rempli qui ofl're l'avantage d'être moins ilur et cependant de se laisser moins déformer.

Tels sont les principaux bandages à l'aide desquels on a cherché à remplir les ntentions de Desault. 11 me reste pourtant à parler de deux autres bandages qui, bien qu'agissant dans le même sens que celui de ce célèbre praticien , préîcnt-cnt cependant quelque chose de particulier dans leur mode tl'action.

Le premier est de Caron . 11 a pour objet do prévenir la compression des vaisseaux et des nerfs brachiaux. Il se compose il une tige de fer doublée de peau de buffle , dont Textrémité inférieure vient s'appuj^er sur les hanches où elle est fixée par une courroie qui passe autour du tronc , et dont l'extrémité supérieure se termine par une large plaque qui supporte le coussin : celui-ci, rembourré et doublé de peau de buffle , est partagé en deux demi-cylindres dirigés verticalement, et qui laissent entre eux un intervalle ou se trouvent logés les vaisseaux et les nerfs du bras. Des tieux angles de la plaque partent deux courroies qui viennent se fixer sur l'épaule du coté sain.

L'autre est de Zudnachowski , et a pour objet de relever l'épaule et de comprimer le fragment interne.

Il se compose d'une lai'ge plaque matelassée qui embrasse le côté , et que l'on

DlCT, DE MÉDE(;I^E ET DE ChïRUIiCIE PBATIQXIES.

fixe autour des reins au moyen d'une courroie. Sou bord supérieur est échancré pour embrasser l'aisselle qu'elle soulève, et, de son boni antérieur, part un ressort qui se recourbe et vient, par une pelote qui le termine, s'appuyer sur la clavicule.

Il suffit de jeter un coup-d'œil sur tous les bandages que j'ai fait connaître pour voir qu'aucun ne remplit parfaitement le but, puisque les uns se bornent à tenir l'épaule en dehors , d'autres à la tenir en arrière, d'autres à l'élever en même temps qu'ils la portent dans l'un ou l'autie de ces sens , qu'aucun ne la porte en même temps en haut, en dehors et en arrière, et que d'ailleurs ceux même qui portent le membre en haut ne le maintiennent que peu de temps dans cette situation, et ne remédient que très-imparfaitement au dé[)Iacement en b;K.

Telle est en effet la difficulté que l'on éprou^ e à soutenir le menibre , dont le poids seul produit cette espèce de déplacement, que presque toujours Ton échoue, quel que soit le bandage que l'on ait employé, ))ar le seul fait du relâchement progressif de celui-ci, et lors même que l'on exerce d'abord une constriction aussi forte que le malade puisse la supporter, et que l'on a l'attention de renouveler souvent l'appareil. C'est pourquoi quelques praticiens modernes ont pensé qu'il serait ])lus facile d'éluder cette cause de déplacement que de la combatti'e , et rejetant toute espèce de bandages , ils se sont bornés à placer le bras sur un oreiller, et à faire coucher le malade sur le dos , position dans latjuelle le poids du membre n'agit pas , et dans laquelle par conséquent le déplacement en bas n'est |)as produit. Pelletan , à l'Holcl-Dicu , n'employait jamais d'autre moyen , et si les malades conservaient un peu plus de difformité qu'après l'application de l'appareil de Desault, ce qui d'ailleurs n'arrivait pas toujours , il leur évitait au moins la gêne et les douleurs qui le rendent si difficile à supporter. D'autres praticiens ont adopté celte méthode et s'en sont bien trouvés. Toutefois, comme il faut, pour qu'elle réussisse , que le malade soit doué d'une docilité et d'une patience qu'on ne rencontre pas toujours à beaucouj) près , on a cru qu'il serait utile de prévenir les mouvemens inconsidérés auxquels il pourrait se livrer, et c'est dans cette vue et aussi dans celle de ramener au niveau le fragment externe plus sûrement que ne le fait la position seule, qu'à l'IIôtel-Dieu de Paris, par exemple, on place sous l'aisselle le coussin de Boyer, et que l'on tient le bras rapproché du corps à l'aide d'une bande, dont quelques tours sont placés horizontalement autour du corps et de la partie inférieure du membre , tandis que le reste de sa longueur est employé à faire des tours obliques qui passent sous le coude et sur l'épaule opposée. Cet appareil simple, joint au décubitus horizontal, possède tous les avantages de l'appareil de Desault, sans en avoir les inconvéniens , et il est maintenant adopté par beaucoup de praticiens.

B. Fractures de l'omoplate. — Malgré la mobilité de l'omoplate et l'épaisseur de la couche musculaire qui l'environne presque de toutes parts , cet os est quelquefois affecté de fractures. Celles-ci sont ordinairement le résultat d'une cause directe et violente ; elles affectent quelquefois le corps , mais le plus souvent les parties de l'os les plus superficielles ou ses ajiophyses , et peuvent alors être le résultat d'un contre-coup.

De toutes les fractures qui alléctent le scapulum , celles de l'acromion sont les plus fréquentes. Ordinairement produites par un coup ou par la chute d'un corps grave sur le moignon de l'épaule, elles sont presque toujours transversales, et se font remarquer tantôt au sommet et tantôt à la base de cette apophyse ; dans le dernier cas, elles sont souvent indirectes, la cause qui les a produites ayant agi sur l'extrémité libre de l'acromion.

Après les fractures de l'acromion , celles de l'angle inférieur de l'omoplate sont les plus communes; elles sont toujours le résultat d'une cause directe et violente.

Quant aux fractures du corps même de l'os , elles sont toujours aussi le l'ésultat d'une cause violente, et par consécpicnt toujours accompagnées d'une lorte contusion des parties molles placées ilerricre 1 omoplate , et quelquefois de celle des viscères thoraciques ; elles sont quelquefois verticales, et beaucoup plus ordinairement transversales , et divisent l'os en deux ou en un plus grand nombre de fragmens.

Symptômes , marcite , etc. Lorsque la fracture affecte l'acromion, la tête est penchée vers le côté malade , comme dans les fractures de la cla\ icule ; le bras , inmiobile, reste pendant à côté du corps , et le malade ressent une douleur vive qui augmente lorsqu'on lui jnescrit d'élever le coude à la hauteur de l'épaule; mais c'est sur l'acromion, au lieu correspondant à la fracture, que cette douleur a surtout son siège, et lorsque l'on place la main sur ce lieu pendant les mouvemens du membre , on sent que le sommet de cette apophyse s'enfonce manifestement , et l'on reconnaît la crépitation. Quelquefois aussi le poids du membre suffit pour entraîner le fragment externe eu bas , et en plaçant la main sur le lieu de la fracture , on peut reconnaître les inégalités qui résultent du défaut de rapport des fragmens, sa-ns avoir besoin de faiie exécuter aucun mouvement au bras.

La maladie, abandonnée à elle-même, guérit ; mais les fragmens conservent leurs rapports vicieux, et le malade reste pour toujours plus ou moins gêné dans les mouvemens d'élévation du bras, ainsi ((ue Cheselden l'a depuis longtemps observé. 11 faut donc avoir recours à un traitement rationnel.

lo. La connaissance de l'aclion d'une cause violente, la douleur locale , le déplacement du fragment inférieur, directement en avant, ou en avant et en lias , ou en avant et en haut, scion que le grand dentelé seul , ou que le grand d<.'ntelé , le grand rond et le grand dorsal s'y attachent, la crépitation que l'on peuf toujours produire, en faisant mouvoir les deux fragmens en sens contraire, après avoir rapproché le ba.'s du corps pour relâcher les muscles qui s'y

FRACTURE

portent , sont des signes auxquels il est impossible de méconnaître la fracture de l'angle inférieur de l'omoplate.

Dans un cas, Ch. Bel! a vu la partie du grand dorsal qui passe ordinairement sur langle de los , engagée et retenue au dessous , et le bras ne pouvoir cire complètement élevé.

2». Les fractures verticales du corps de los sont les plus difficiles a reconnaître , parce quelles ne sont accompagnées d'aucun déplacement , lors même qu'elles divisent lomoplale de son bord supérieur à son angle inférieur, ce qui estrare. Cependant, I on peut reconnaitre la crépitalion; et lorsque le sujet est peu musculeux, on peut, en lui faisant porter la main du côté malade sur l'épaule saine , déterminer un léger écarlemèiit des fragmcns, que l'on reconnaît en portant les doigts le long du bord postérieur de l epine.

3». Les fractures transversales sont plus faciles à reconnaitre, elles affectent ordinairement la portion sous-épineuse de l'omoplate. Dans celles-ci , le fragment supérieur est entraîné en haut et en arrière par les muscles angulaire et rhomboïde , l'inférieur lest en avant par le grand dentelé , le grand rond et le grand dorsal; ou bien ils glissent en partie l'un sur l'autre, et se débordent mutuellement, ce qui est facile à reconnaître en promenant le doigt le long du bord interne de l'os ; d'ailleurs , il est aisé de produire la crépitation , après avoir mis les muscles dans le relâchement ^ en rapprochant le bras du corps et eu inclinant la tête en arrière et en dehors. Lorsque la fracture est sous-épineuse , l'épine ue suit pas les mouvemens imprimés au fragment inférieur ; le contraire a lieu quand la fracture est sus-épineuse.

4°. Les fractures de l'épine sdnt assez faciles à reconnaître : à la mobilité, dont on s'assure en saisissant le bord postérieur de cette apophyse, et en le poussant alternativement en sens inverse, et à la crépitation. Les contractions du deltoïde répondent douloureusement au lieu de la fracture, et les mouvemens d'élévation du bras sont pres(|ue impossibles.

5°. Si la fracture de l'apophyse coracoïde n'était pas nécessairement le résultat d'une cause directe, et par conséquent accompagnée d"une forte contusion , il devrait être facile de la constater , puisqu'il suffirait de saisir le sommet de celte apophyse pour s'assurer de la mobilité des fragmens , et pour produire la crépitation ; mais le contraire a ordinairement lieu , et le désordre des parties molles est ordinairement si considérable , que la fracture n'est plus qu'une circonstance tout-h-fait accessoire de la maladie, et qu'on l'abandonne à ellemême , pour s'occuper d'indications plus pressantes.

6». Les considérations précédentes s'appliquent aux fractures du col de l'omoplate , qui sont extrêmement rares, et qui ne peuvent en général se présenter que comme un épiphénomène de peu d'importance parmi les désordres plus graves dont elles doivent presque nécessairement être accompagnées. Les signes qui ont été attribués à cette fracture sont : un vide au dessous de l'acromion , le bras tombant par son poids, la mobilité appréciable dans le creux de l'aisselle , et la crépitalion que l'on perçoit lorsque l'on saisit le moignon de l'épaule au dessus de l'acromion , et qu'on le fait mouvoir d'avant en arrière ; l'impossibilité pour le malade de mouvoir le bras. Lorsque l'apophyse coracoïde est en même temps fracturée , le moignon de l'épaule est de plus porté en avant et en bas par l'action du coraco brachial.

On dislingue cette fracture de la luxation du bras en ce que les mouvemens de l'articidation sont conservés en entier, et à la mobilité.

Traiiement. Il consiste, dans le cas de fracture de l'acromion , comme dans toutes les maladies de ce genre, à réduire la fracture et la maintenir réduite. Lorsque l'on a mis le muscle deltoïde dans le relâchement, en soutenant le bras du malade élevé à angle droit , il est très-facile de saisir avec les doigts le fragment de l'acromion déprimé, et de le remet tre en place; mais aussitôt qu'on l'abandonne à lui-même, il obéit au bras qui l entraîne par son poids, et il reprend sa position vicieuse ; c'est pour cela que l'on a abandonné ce moyen de réduction , et que l'on préfère aujourd'hui celui qui consiste à laisser appliqué le bras à côté du corps, et à relever verticalement en haut ce membre , que l'on saisit par le coude , de manière à repousser avec la tète de l'humérus le fragment déprimé.

Pour obtenir une consolidation sans difformité , il faut que le bandage maintienne les parties immobiles dans cette position. Dans ce but, Dcsault mettait d'abord sous l'aisselle malade le coussin cunéiforme qu'il employait dans le cas de fracture de la clavicule; le bras était appliqué sur ce coussin et rapproché du corps; après quoi deux compresses graduées , dirigées, l'une de la clavicule vers les apophyses épineuses des vertèbres, et l'autre de manière à croiser celle-ci sur la fracture , étaient appliquées sur l'épaule malade , et l'on terminait l'ippareil par l'application de la bande qui a pour objet de maintenir le coude relevé. ( 'Voyez Fractures de la clavicule. )

Boyer conseille d envelopper le tronc et le bras de doloires qui s'étendent jusqu'au coude ; de faire ensuite avec la bande quelques tours qui passent sous le coude et sur l'épaule du côté maUule , et de terminer l'appareil en formant un » (le chiffre, dont les anses embrassent l aisselle du côté sain et le coude du côte malade , et dont les jets se croisent sur la fracture.

A. Cooperpense h tort qu'il n'est pas nécessaire de relever le bras. Il se borne a mettre un coussm axillaire, et à appliquer le bras au corps.

J ai vu plusieurs fois employer avec succès à l'Hôtel-Dieu le band 1 on y met eu usage pour les fractures de clavicule

Karle aussi a,,pl,que a ces fractures le b;i de la clavicule.

Richler emploie le coussin axillalrp ..i l, „ i i r> n relever le coude. " "P^"^^ ^^^^ P""""

aje que

nulage dont il fait usage pour celles

Tous ces bandages agissent h peu de chose près de la même manière ; mais il faut toujours préférer ceux qui ne nécessitent pas la main d'un ouvrier.

Chez quelques sujets où la poitrine est étroite et les épaules très- larges , il arrive que l'exacte coaptation des fragmens se fait avant que le coude ait renconlré le tronc, et que quand on outre-passe cette position , le coude étant obligé de se porter en dedans pour se mettre en contact avec le côté, la lêle de l'humérus se porte en dehors, et tend le deltoïde, qui entraîne de nouveau en bas le sommet de l'acromion. Dans ce cas il faut , comme l'indique le professeur Boyer, placer entre le bras et le tronc un coussin de balles d'avoine plus épais en bas qu'en haut , et appliquer ensuite l'un des appareils indiqués. Ceux-ci doivent cire reiiouvclés souvent , parce qu'ils se relâchent promptement ; mais quelque soin que l'on y mette , il faut s'attendre à ce que le malade conserve une légère difformité.

C'est encore en agissant médiatement sur les fragmcns au moyen de l'humérus, que l'on obtient la réduction des fractures qui affectent l'angle inférieur de l'omoplate. Il suffît pour cela de porter la main du côté malade sur l'épaule opposée, en écartant un peu le coude du corps. Dans ce mouvement le fragment supérieur se porte en avant et vient se mettre en contact avec l'inférieur sur lequel on n'a aucune prise , et la réduction est opérée. Il est facile d'imaginer un appareil qui maintienne les choses dans cet état. Desault plaçait d'abord entre la poitrine et le bras un coussin cunéiforme, dont il tournait la base vers le coude, et la partie la plus mince vers l'aisselle; il mettait ensuite sur le lieu de la fracture quelques compresses imbibées de liqueurs résolutives, et il assujettissait le tout au moyen d'une bande de six à sept aunes de longueur, avec laquelle il commençait il'abord par fixer la main du côté malade sut l'épaule opposée, et les compresses sur le lieu de la fracture, et qu'il conduisait ensuite comme la troisième bande de son appareil pour les fractures de la clavicule. Cet appareil remplit assez bien sont but, mais il est fatigant pour les malades , et beaucoup de praticiens aiment mieux abandonner la maladie à elle-même, en se bornant à maintenir le bras rapproché du corps, que de! soumettre leurs malades à la gêne qu'il cause. Ceux-ci guérissent avec un» difformité assez prononcée , mais les mouvemens du membre supérieur n'en sont nullement empêchés.

On n'a rien autre chose h faire pour traiter les fractures verticales de l'omoplate , que de maintenir le bras immobile et appliqué au tronc , au moyen d'un bandage et d'une écharpe pendant le temps du traitement, avec le soin d'interposer entre eux quelques compresses de linge fin et sec, qui se charge du produit delà transpiration.

Le traitement des fractures horizontales est celui des fractures de l'angle inférieur.

Pour contenir la fracture de l'épine, il faut appliquer au dessus et au dessous de cette partie des compresses graduées, et , par-dessus , des attelles de carton mouillé, et soutenir le tout par le bandage dit spica mixla y qui consiste en un 8 de chiffre , dont les jets se croisent derrière l'omoplate , et dont les anneaux embrassent les deux épaules.

Enfin pour contenir le col de l'omoplate fracturé, il faut tenir le bras> rappi oché du corps et soulever le coude par quelques-uns des moyens précédemment décrits. Si la fracture comprend l'apophyse coracoïde , et qu'il y ait déplacement en avant et en dedans, il est utile de faire usage du coussin de- Desault pour contrebalancer l'action des muscles petit pectoral et coracobrachial.

C. Fratures de l'humérus. — L'humérus peut être fracturé à sa partie moyenne ou à ses extrémités , et dans plusieurs points intermédiaires. Les indications curatives varient suivant le siège de la solution de continuité , et , sou» ce rapport, on distingue les fractures de l'humérus en celles qui sont situées au-dessous de l'insertion des muscles grand pectoral , grand dorsal, et grand rond , et en celles qui siègent au dessus de cette insertion : les premières sont appelées fractures du corps de l'humérus, et les secondes fractures du col de cet os. '

Fractures du corps de l'humérus. Le plus souvent le corps de l'humérus est fracturé à sa partie moyenne, un peu au dessous de l'insertion du muscle deltoïde: quelquefois la fracture a lieu au dessus de cette insertion; plus rarement elle arrive vers l'extrémité inférieure de l'os , près de l'articulation humérocubitale , jus((u'à laquelle elle s'étend quelquefois , les condyles étant alors ep| même temps séparés l'un de l'autre.

Cette fracture , quelque soit d'ailleurs son siège, peut être transversale*^,flliii oblique , comminutive ; elle est simple ou compliquée.

Causes. C'est rarement par contre-coup, c'est-à-dire par une causes qui, ( agissant à la fois sur les deux extrémités de l'os , tend à augmenter sa courbure ' naturelle , que la fracture du corps de l'humérus est produite; le plus ordinairement l'effort, le choc qui la détermine , agit immédiatement sur le point affecté.

Symptômes, marche , pronostic etc. Lorsque l'humérus est fracture, le malade éprouve une douleur fixe dans un point quelconque du bras ; il ne peut plus se servir de ce membre, dont la forme et la direction sont plus ou moins changées par la contraction quelquefois spasmodique ou convulsive des muscles eiivironnans.

L'os est-il brisé vers sa partie moyenne au dessous de l'empreinte delto'idienne? le fragment supérieur est attiré légèrement en dehors et en avant par le muscle deltoïde , et l'inférieur dans le sens opposé par le muscles triceps brachial.

Lorsque la fracture a lieu dans l'espace compris par l'insertion du muscle

FRACTURE

)racliial anléiienr, ce muscle faisant équilibre au triceps brachial, le déplacement n'a pas lieu suivant la lon£;ueur ; si la fracture est transversale, il est îculcment angulaii'e ; mais si la solution de continuité est oblique , le fragment nférieur remonte le long du supérieur , soit en dedans , soit en dehors , selon e sens de l'obliquité.

Quand riiuméius est fracturé au dessus de l'insertion du muscle deltoïde, e fragment inférieur est entraîne en haut et en dehors par la contraction de ^e muscle. Le fragment supérieur est porté en dedans par les muscles grand dorsal, grand rond et grand pectoral.

La largeur des surfaces des fragmens prévient un grand déplacement dans le :as de fracture de l'exlrémité inférieure de l'humérus ; le fragment inférieur ;e porto cependant légèrement en avant, sollicité par les muscles radiaux et Dar ceu» qui occupent la partie antérieure de l'avant-bras. Dans quelques cas •ares . ce fragment a été trouvé saillant en arrière; mais c'est qu'alors la cause le la fracfuie n'ayant pas été épuisée pour la produire, l'avait poussé dans re sens , et qu'il y étîiit resté arc-bouté contre le fragment supérieur ; la plus égère extension suffit pour le ramènera sa situation normale.

Si le condyle interne est séparé du reste de l'os , il est eulrainé en avant ît en dedans ;si c'est l'externe , il est entraîné en dehors.

La fracture de l'humérus s'accompagne toujours d'un déplacement plus ou Tioins considérable dans l'un des sens qui viennent d'être indiqués , et ce déilacement faisant changer certains rapports anatomiques connus , devient Micore un moyen de diagnostic: c'est ainsi que la tubérosité externe de l'huiiérus ne correspond plus à la saillie du moignon de l'épaule, elle se trouve ;iir un autre plan ; si l'on fait déshabiller le sujet , et qu'on examine par derrière la position respective des coudes, on trouve celui du côté malade plus Mevé que l'opposé ; enfin , si l'on saisit le bras avec les deux mains , en appliquant l'une à la partie supérieure et l'autre à la partie inférieure , et qu'on les "asse agir en sens opposé , on appréciera la mobilité, et on sentira la crépitalion due au frottement des fragmens l'un contre l'autre. H ne restera plus aucun loute sur l'existence de la fracture.

Le diagnostic n'est pas aussi facile quand la fracture siège à l'extrémité infèieure de l'humérus; on peut croire qu'il existe une luxation de l'avant-bras : le gonflement inflammatoire qui survient très-souvent ajoute beaucoup à l'embarras qu'on éprouve en pareil cas. Cependant en dirigeant convenablement l'examen des parties, on peut presque toujours, lorsque d'ailleurs on est pourvu des connaissances nécessaires, éviter une erreur qui serait préjudiciable au malade, parce qu'il conserverait pour toujours de la difl'ormité et Jcs diflicuUés dans les mouvcmens du membre,

La fracture du corps de l'humérus n'est bien consolidée qu'au bout de qua- ■ante ou quarante-cinq jours , quand elle existe sans complication : elle ne présente de danger que quand elle avoisine beaucoup l'articulation du coude; alors en effet les surfaces articulaires peuvent s'enflammer, et quelquefois on ipeut craindre une fausse ankylose.

Traitement. Le traiment des fractures du corps de l'humérus est très-simple. Pour opérer la réduction , un aide chargé de la contre-extension se place du rôté opposé à la maladie, et passant un de ses bras devant , et l'autre derrière la poitrine du malade , il saisit de ses deux mains le moignon de l'épaule; un autre aide chargé de l'extension soutient d'une main le poignet du côté malade , et de l'autre maiu passée au dessous de l'avanl-bras demi-fléchi , il fixe icette partie et s'en sert pour tirer sur 1 humérus ; la coaplation se fait générale- ^ment d'elle-même.

Avant d'appliquer les pièces d appareil , on entoure les doigts , la main et l'avanl-bras avec un bandage rolulé , pour prévenir l'engorgement œdémateux; :on prolonge les doloires sur le bras en les serrant médiocrement; on fait quatre i>u cinq circulaires au niveau de la fracture, et on remplit avec de la charpie la fossette delloïdienne ; c'est alors qu'après avoir exanviné si la réduction s'est maintenue, si l'épicondyle est sur la même ligne que la partie la plus saillante du moignon de l'épaule, on met trois attelles le long des faces postérieure, antérieure et externe du bras. On a conseillé de mettre une quatrième attelle à la partie interne; mais malgré la gouttière dont on a pourvu cette attelle, la compression qu'elle exerçait sur les nerfs et les vaisseaux du bras l'a fait généralement abandonner , et le plus grand nombre des praticiens n'en emploient que trois. Ces trois attelles , excepté l'antérieure , doivent dépasser très-légèrement l'épaule et le coude; on les assujettit par de nouveaux tours de bande, qui montent du coude jusqu'au moignon de l'épaule , et redescendent de celui-ci sur le bras pour achever d'épuiser la bande. Quand cp bandage est appliqué, on couche le bras sur un oreiller, qui remplace l'atÉelle interne , dans une position demi-fléchie, et en le tenant légèrement écarté du tronc.

Au bout de quelques jours le malade peut se promener, en ayant soin de tenir son bras rapproché du tronc , et eu soutenant l'avant-bras par une écharpe. 11 faut éviter que celle-ci soulève le coude, car le poids des parties agit pour prévenir le déplacement suivant la longueur.

Tel est l'appareil simple que l'on met en usage aujourd'hui. Les appareils de ïhéden, de Schneider, de BrLmnighausen , de Cooper, qui consistent principalement en deux attelles plus ou moins larges , plus ou moins rembourrées , plus ou moins concaves, unies l'une à l'autre par des courroies armées de boucles qui embrassent le membre , n'ont point été admis , au moins généralement , dans la pratique.

Cependant je ne saurais passer sous silence un appareil inventé il y a quelques années par Amesbury , et qui me paraît devoir fixer l'attention des praticiens à cause «le sa solidité.

11 se compose il" d'un bandage roulé dont on entoure le membre ; 2» de cinq attelles , dont quatre, en sapin , sont placées aux côtés externe, interne , postérieur du bras , et sous l'avant-bras tenu eu supination et fléchi à angle droit , et dont la cinquième est faite de deux pièces de hêtre creusées en gouttières et unies angulairement par une de leurs extrémités , et s'applique .t la partie antérieure du membre, une barre descendant de la partie supérieure de l'attelle, près de l'épaule ,à sa partie inférieure près du poignet, forme le troisième côté d'un triangle rectangle dont les deux autres sont formés par les deux parties de celte attelle, et s'oppose efficacement h toute espèce de mouvement d extension ou de flexion du membre. Des courroies servent à fixer ces attelles ainsi que tout l'appareil autour du membre. Cet appareil est nécessairement plus lourd que celui que l'on emploie ordinairement; il offre de plus l'inconvénient de ne pouvoir être préparé partout, mais on ne saurait disconvenir qu'il donne au membre un appui , une fixité et une solidité dont l'autre n'approche pas.

Quelques praticiens emploient encore l'appareil qui a été décrit plus haut pour contenir les fractures' situées très-près de l'articulalion du coude. Et en eifet , l'extension du membre est le meilleur moyen de prévenir le déplacement du fragment inférieur , en avant , ou en arrière. Mais , comme à la suite de ces sortes de lésions, l'inflammation et l'engorgement se propagent presque toujours à l'articulation , et qu'il en résulte souvent une fausse ankylose irrémédiable , l'opinion la plus générale est qu'il vaut mieux tenir l'avant-bras fléchi sur le bras, au risque de réduire moins exactement la fracture, afin que si le membre vient à s'ankyloser, il puisse rendre de plus nombreux services que s'il restait étendu.

On a imaginé plusieurs espèces d'attelles pour le maintenir dans cette position . Henkel , Bottcher , Lolfler appliquaient sur les côtés du membre préalablement environné de compresses et d'un bandage, des attelles coudées sur leurs bords. A. Cooper se sert d'une attelle antérieure concave, qui s'étend à toute la face antérieure du membre, et d'une attelle postérieure concave aussi divisée en deux parties, dont une s'applique à l'avant-bras et l'autre au bras, et qui sont unies l'une à l'autre par des courroies qui forment charnière. D'autres courroies servent à fixer ces attelles autour du membre.

Desault se servait de deux espèces de gouttières en carton, coudées sur leur plat, assez longues pour s'étendre au bras et à l'avant-bras , et dont l'une s'appliquait à la partie postérieure et l'autre à la partie antérieure du membre.

Le bandage que l'on met en usage le plus communément aujourd'hui a beaucoup d'analogie avec celui-ci. Voici comment on l'applique.

Le lieu de la fracture étant enveloppé de compresses , on applique un bandage roulé depuis la main jusqu'au coude ; on fait quelques tours en 8 de chiffre autour de l'articulation , et l'on monte par des doloires jusqu'à la partie supérieure du bras. Cela fait, on place en avant et en arrière du membre, depuis l'épaule jusqu'au poignet, une lame de fort carton mouillé que l'on a le soin d'inciser de distance en distance sur ses bords, afin qu'elle ne gode pas ; la bande est ensuite reprise et couvre les deux lames de carton par des doloires descendans jusqu'au poignet. Par la dessiccation, le carton acquiert de la solidité , et forme au bras une espèce de moule qui prévient efiicacement tous les déplacemens qui pourraient survenir.

Tjorsque la fracture a son siège dans les condyles , on peut encore employer quelques-uns des appareils qui viennent d'êlie décrits. Desault a modifié le sien en ajoutant aux deux demi-gouttières qui s'étendent à tout le membre, deux attelles droites qu'il plaçait sur les faces interne et externe du bras , et qui s'étendaient depuis sa partie supérieure jusque un peu au dessous du niveau des condyles. A. Cooper emploie pour ces cas deu.x attelles de carton, nne interne et l'autre extei ne , et qui sont coudées sur leurs bords , de manière à s'adapter à la forme du membre dans l'état de demi-flexion. Graefe a fa'.t construire pour le même objet un instrument qui se compose de deux espèces de bracelets ouverts en devant , unis sur les côtés par une charnière et échancrés en arrière sur le bord par lequel ils se correspondent. L'un est applique à la partie inférieure du bras , l'autre ;» la partie supérieure de l'avant-bras ; le coude correspond à l'ouverture que laissent entre elles les deux échancrures. Parmi tous ces appareils il faut toujours choisir ceux qui sont les plus simples , et dont on peut se procurer les matériaux partout.

Lorsque , quel que soit son siège, la fracture est comminutive, alors aucun des bandages ci-dessus indi(jués ne convient ; c'est celui de Scultet qu'il faut appliquer. Le malade est oblgé de garder le lit , et l'on place le membre sur un oreiller formant un plan incliné depuis l'épaule jusqu'à la main qui doit correspondre au point le plus élevé.

On peut aussi le placer sur le suspensoir de Sauter, c'est une espèce de plateau carré suspendu comme celui d'une balance par quatre cordes. On évite par ce moyen la gêne qui résulte pour le malade de la présence des oreillers ; les inconvéniens de la déformation du plan qu'ils forment; ceux qui résultent du déplacement du fragment supérieur sur l'inférieur, déplacement qui dépend de ce que , quand le membre est placé sur des oreillers , le fragment inférieur ne peut pas suivre le supérieur dans les mouvemens qui lui sont imprimés par le corps du malade ; tandis que , quand le membre est placé sur l'appareil de Sauter , la même impulsion fait céder en même temps les deux fragmens et l'appareil.

Fractures du col de riiumcrus. On distingue dans la description de l'humérus son col a/iaîomiyue et son col chirurgical; le premier est ce rétrécissement circulaire qui sépare les deux tubérosités de la tête de l'os ; le second est limité en haut par ces deux tubérosités , et en bas par l'insertion des muscles grand pectoral , grand dorsal et grand rond. Une fracture peut intéresser également le col anatomique et le col chirurgical.

FKACTITRE,

FRACTURE

Causes. La fracture du col de 1 humérus est produite le plus souvent par une cause qui agit immédiatement sur la partie externe et supérieure du bras; elle peut dans certains cas survenir par contre-coup , dans une chute sur le coude ou sur la main , le bras étant écarté du tronc.

La fracture du col analomique est le plus ordinairement le résultat de l'action dune cause directe très-énergique; aussi se corapli(|ue-t-ellc souvent d accidens graves : celte circonstance , jointe au peu d elenduè du fragment supérieur, explique le doute qu'on a long-temps conserve sur la possibilité d'obtenir la consolidation de cette fracture , mais celte possibilité est actuellement bien démontrée ; si la consolidation n'est pas constante, elle s'observe, soit que les deux fragmens y prennent part, soit que le fragment intérieur seul en fasse les frais , en poussant des prolongemens osseux slalactiformes qui retiennent le fragment supérieur. Quand la consolidation n'a pas lieu , le fragment inférieur creuse quelquefois le supérieur, et il s'établit «ne fausse articulation.

Dans la fracture du col analomique , le fragment inférieur est entraîné en dehors par les muscles sus-épineux, sous-épineux et petit rond. C'est au contraire le fragment supérieur qui se porte dans ce sens quand la fracture intéresse le col chirurgical de l'os, tandis que le fragment inférieur, obéissant à la contraction simultanée des muscles grand pectoral, grand dorsal et grand rond , et des muscles biceps et coraco-brachial , ainsi qu'à celle de la longue portion du triceps br.ichial , s'enfonce ilans l'aisselle en se dirigeant en haut et en dedans. Le déplacement, suivant la longueur, est généralement peu prononce, à moins que la fracture ne soit très-oblique.

Il arrive quelquefois que les fragmens restent en contact, et n'éprouvent aucun déplacement ; mais cela est extrêmement rare.. Or, le fragment inférieur ne peut pas se porter en dedans, sans que le coude s'écarte du tronc; il peut en être rapproché sans beaucoup d'efforts , mais non sans une douleur assez vive. Le malade ne peut exécuter spontanément presque aucun mouvement avec son bras ; mais , aidé par une force quelconque, le membre peut se porter en tous sens; ces mouvemens communiqués sont toujours très-douloureux.

Si l'on place une main sur la tête de I humérus , et qu'avec l'autre main on imprime à la pal lie inférieure du bras des mouvemens en différons sens et surtout des mouvemens de rotation sur son axe, on s'aperçoit bientôt i|ue ces mouvemens ne sont pas transmis à la tête de l'os; on sent aussi, et Ton entend souvent la crépitation que détermine le frollement des fragmens l'un contre l'autre.

11 semblerait que ces symptômes et ces signes ne dussent laisser aucun doute sur l'existence de la fracture , et cependant il est arrivé quelquefois qu'on a pris celte maladie pour une luxation du bras, en bas et en dedans; voici ([uelques données pour éviter celte méprise : dans le cas de luxation , la forme spliéiique de 1 épaule a disparu ; le muscle deltoïde est déprimé, aplati; l'acromion fait une saillie très-marquée au dessus de la dépression ; on trouve ilans l'aisselle une tumeur dure , arrondie , située très-haut dans ôet espace ; le coude écarté du tronc ne peut en être rapproché; le bras incliné en dehors y reste fixé : la luxation du bras est très-diticile à réduire et facile à maintenir réduite. Dans le cas de fracture du col de l'humérus, au contraire, l'épa-'le conserve sa forme , la dépression n'existe que plus bas , et est moins sensible; la tumeur qu'on trouve dans l'aisselle est inégale , moins élevée; elle est formée par l'exil émité supérieure du fragment inférieur ; la réduction s'opère avec la plus grande facilité , mais elle ne se maintient qu'avec peine.

Celte dernière circonstance rend le pronostic de la fracture du col de l'humérus plus fâcheux que celui de la fracture du corps de cet os ; il est en effet plus dillicile d'agir sur le fragment supérieur qui est si court: c'est pour la même raison , et parce que la cause qui la produit est généralement plus violente , que la fracture du col analomique est plus grave que celle du col chirugical- On a vu , dans quelques cas , le fragment formé par la tèie séparé du reste de l'os se carier ou se nécroser.

Ti-aiicment. Depuis qu'on a senti combien était chimérique la prétention d'agir sur le fragment supérieur de la fracture , on a abandonné l'usage du bandage à dix-huit chefs dont se servaient Duverney et J.-L. Petit; celui du spica qu'employait Heister, celui du bandage roulé avec lequel Ledran emmaillotait le bias avec le corps , et celui de Moscali, parce que ces divers moyens, bien que l'on y joignit l'emploi d'un coussin axillaire , autrefois recommandé par Paul d'Égine , étaient peu propres à atteindre le but qu'on se proposait en les applitjuant; l'étoupade de Moscali, entre autres , qui a joui de quelque célébrité pouvait , quand elle était desséchée , exercer sur le bras une compression dangereuse s'il venait à s'engorger ; elle permettait au contraire aux frageuiens déjouer l'un sur l'autre quand la tuméfaction diminuait.

On n a même j)oint adopté , généralement au moins dans la pratique , l'usage de bandanges récemment inventes, tels que raltelle de cuir et le brassard imaginés par briinnigliausen , qui servent à contenir les fractures et il rapprocher le bras du troue , ou l'appareil d'Amesbury dont j'ai déjà parlé.

On se sert géuérahîuient d'un a])pareii beaucoup plus simple qui appai lient a Desaull; ou lait asseoir le malade sur le bord de son lit; on écarte le bras du troue, (|ui est fixé par un aide qui opère ainsi la contre-extension ; un autre aide laitrc.\lensit)n, en tirant sur l'avanl-bras demi-fléchi , qu'il convertit en nii levier inlerpuissant. Quand la réduction est exacte , on applique le bandage roulé et les attulles comme (|uai.d il s'agit d'une fracture ordinaire du bras; on i)lace dans le creux de l'aisselle un coussin conique comme dans le cas de fracture de la clavicule : la base du coussin est tournée en haut ou en Las scion la forme cl les dimensions delà poitrine; c'est un essai à faire; ensuite

on fixe fortement avec des tours de bandes circulaires le bras contre le tronc qui lui sert d'attelle interne , et on le maintient dans celte position à l'aide d'une écharpe qui embrasse à-la-fois le bras , l'avant-bras et l'épaule, ou à l'aide de quelques tours de bande. Le mode d'action de cet ajipareil est facile à concevoir; il remédie très -efficacement au déplacement du fragment inférieuri en dedans , et il assure assez bien l'immobilité nécessaire a la formation du cal. i Si , par la conslriclion exercée sur lui, le bras venait à se gonfler, on enle-; verait l'appareil , et avant de le réappliquer, on environnerait le membre d'unbandage roulé. On laisse généralement l'appareil pendant cinquante ou soixante jours.

La cause qui , chez l'adulte , produit la fracture du col de l'humérus, amène quelquefois , chez les jeunes sujets , la séparation de l'épiphyse supérieure de l'os. Les indications curatives sont les mêmes.

D. Fractures du radius. — La fracture du radius est bien plus fréquente que celle du cubitus , parce C[ue c'est sur lui que porte le poids du corps dans les chutes sur les mains étendues , que le ratiius est le principal appui de la main, qu'il se trouve placé dans la même direction que l'humérus , et rju'il est plus exposé aux violences extérieures. La fracture du radius, transversale ou oblique, peut exister à sa partie moyenne ou à l'une de ses extrémités.

Causes. Elle peut être occasionce par un coup ou une chute sur le bord externe de l avant-bras ; mais plus souvent elle arrive par contre-coup dans une chute sur la paume de la main ; le radius , pressé , dans ce cas , entre l'humérus qui lui transmet le poids du corps, et la main qui appuie sur le sol , se courbe fortement et se rompt quelquefois vers sa partie moyenne , et plus souvent vers son extrémité inférieure.

Sfinptôines.'Le vaAdàe , au moment de 1 accident , éprouve une vive douleur; il ne peut plus exécuter spontanément les mouvemens de pronation et de» supination. Si la fracture a lieu à la partie moyenne de l'avant-bras , on découvre, en promenant la main le long du bord externe de ce membre, une dépression plus ou moins marquée au niveau de la fracture , dépression qui tient a; l'enfoncement des fragmens du radius vers le cubitus ; on sent eu outre les inégalités des fragmens. Si l'on fait exécuter les mouvemens de pronation ou de^ supinaton , on apprécie la crépitation ; le fragment supérieur ne participe pas à ces mouvemens.

Quand la fracture siège très-près de l'extrémité inférieure de l'os, c'est-à-dire lorsque la solution de conlinuité est très-voisine de l'articulation radio-carpienne , le diagnostic est quelquefois obscur , surtout s'il y a du gonflementj cependant, dans le plus grand nombre des cas , l'aspect des parties suffit pour faire présumer la nature de l'accident. Le fragment inférieur , entraîné parles muscles long supinaleur et radiaux externes , qui s'y fixent immédiatement ou médiatcment , se porte en arrière. Le poignet , concave dans ce sens , est tresconvexe en avant , la main est plus ou moins renversée en dedans , et 1 extrémité inférieure du cubitus fait sous la peau une saillie marquée ; d'ailleurs on peut ordinairement sentir la crépitation ; cepeailant ce signe manque chez les jeunes sujets , chez lesquels , au lieu d'une fracture réelle , on observe souvent un simple décollement de l'épiphyse ; mais alors le fragment inférieur est 1res-' mobile.

Dans la fracture du radius , un déplacement considérable suivant la longueur est toiit-à-fait impossible, parce que le cubitus fait fonction d'attelle. Cette maladie est peu grave; on obtient la consolidation en vingt-cinq ou trente jours.

Traitement. Le traitement des fractures du radius est tiès-simple. Il faut avoir soin, en faisant l'extension, d incliner la main vers le bord cubital de l'avant-bras , afin de faire éprouver au radius un mouvement de bascule qui porte en dehors le fragment inférieur , et l'affronte contre le supérieur. Une ]>res5ion entre les os, au moyen du pouce appliqué sur une face de l'avantbras , et de l'indicateur appliqué sur l'autre face, est presque toujours inutile pour faciliter la réduction. Quoi qu'il en soit, pour rendre cet effet permanent , Dupuytren joint à l'appareil ordinaire une attelle qu'il appelle cubitale ; c'est une lame de fer , courbe à son extrémité inférieure , et dans la concavité de laquelle existent plusieurs boutons. Quand on a appliqué l'appareil ordinaire des fractures de l'avant-bras, appareil qui sera décrit plus loin , on assujettit, à l'aide de quelques tours de bande, rexlrémilé supérieure de la tige métallique contre le bord cubital du membre; on place entre le côté interne du poignet et la convexité de l'attelle métallique , une compresse pliée en plusieurs doubles pour les éloigner l'un de l'autre; on ramène alors la main vers l'attelle , en embrassant le bord radial de la première dans une anse formée par une compresse matelassée, que l'on place entre le pouce et la base de 1 indicateur , et dont les deux extrémités, figurées par deux rubans de fil, sont nouées sur la seconde , et arrêtées sur l'un des boulons qu'elle présente.

E. F raclures du cubitus. — Le cubitus est moins souvent le siège d'une fracture que le radius: c'est à son extrémité inférieure qu'on observe le plus ordi« l( nairement la solution de continuité ; quelquefois elle affecte la partie moyenne i< de l'os ; elle peut aussi intéresser l'apophyse qui le termine supérieurement, iji c'est-i<-dire l olécrane.

Causes. La fracture du cubitus est presque constamment produite par une cause directe , par un coup ou une chute sur le bord interne de l'avant-bras; j:| cependant elle peut survenir par contre-coup , pendant une chute sur la niai» surprise dans une forte adduction.

Syniplômes , e.lc. La fracture <lu corps du cubitus s'accompagne de peu de déplacementf;; le fragment .supérieur conserve sa position ordinaire, l'inlérieur est entraîné par le muscle carré pronateur vers le radius. Si l'on passe les

F RACTURE.

FRACTURE

oigls le long du bord interne de l avant-bras , on sent une saillie formée par le l»out inférieur du fragment supérieur; au dessous de cette saillie existe une

■ sépression sensible : imprime-t-on aux deux fragmcns des mouvemens en vant et en arrière , mais en sens inverse pour chacun , on apprécie aisément 1 crépitation.

Cette maladie est peu grave.

On traite la fracture du corps du cubitus comme celle du radius; seulement )n incline la main vers le bord radial de l'avant-bras en faisant l'extension , ifin d'éloigner du radius le fragment inférieur par un monvement de bascule.

FracLures de l'olêcrane. La fracture de l'olécrane n'est pas une maladie aussi impie et aussi légère que celle du corps de l'os. La situation superficielle de ette apophyse rend sa fracture très-commune ; le plus souvent elle est brisée )ar une cause directe ou immédiate, telle qu'une chute, un coup sur le coude; a fracture peut être aussi produite par une contraction énergique et subite lu muscle triceps brachial ; elle peut siéger à la base de l'olécrane ou à son ommet ; elle peut être transversale, oblique ou longitudinale et simple ou ompliquée , par exemple, coexister avec une luxation de l'avant-bras sur le iras , soit en avant , soit en arrière ; excepté quand elle est longitudinale , elle st presque toujours accompagnée de déplacement. Qu'elle soit en effet transersale ou oblique , le triceps brachial entraîne en haut le fragment supérieur, t comme alors il ne retient plus l'avant-bras , celui-ci se fléchit brusquement , t le fragment inférieur est porté en bas , laissant entre lui et le supérieur m écartement sensible. Cependant , comme il arrive quelquefois que l'expanion aponévrotique qui unit l'olécrane aux parties voisines résiste, le iragiient supérieur rentre alors en place , et il n'y a pas d'écartement. Earle a bservé un cas de ce genre. J'en ai vu moi-même un fort remarquable.

Dans les cas ordinaires, s'il ne survient pas autour de l'articulation un onflement considérable , la fracture est facile à reconnaître; en comparant les leux coudes , la différence est bien tranchée ; l'olécrane , malgré l'état permalent et involontaire de flexion de l'avant-bras , est plus élevé que les condyles le 1 humérus ; le doigt appliqué sur cette apophyse détachée , sent au dessous l elle un vide au fond duquel il peut reconnaître à travers les tégumeiis la orme et le poli de la poulie articulaire de l'os du bras. On eff'ace ou Ton eproduit à volonté l'intervalle des fragmens , d'une part, en étendant l'avant- )ras et en rabaissant en même temps l'olécrane, ou , d'autre part, en abanlonnant celui-ci ,î lui-même , et en fléchissant l'avant-bras; on peut, pendant (ue les fragment sont en contact , les faire frotter l'un contre l'autre, et apirécier leur mobilité et la crépitation; lorsqu'il n'y a pas de déplacement, ces leux derniers signes, c'est-à-dire la mobilité et la crépitation quand on imprime au fragment supérieur des mouvemens latéraux, font facilement recon- ;iaitre la nature de la lésion.

Le pronostic de la fracture de l'olécrane est quelquefois très-grave; elle peut Hre accompagnée d'accidens inflammatoires très-intenses, d'un cpanchement sanguin ou purulent dans l'articulation huméro-cubitale ; le désordre peut ;tre porté assez loin pour exiger l'amputation du bras ; cependant, toutes les ois que la maladie est simple , elle guérit en général sans accidens et avec fa- ;iJité.

Lorsque la fracture s'accompagne d'un gonflement inflammatoire très-con- .idérable, il faut bien se garder de tenter la réduction ; on se borne à un traiement autiphlogistique énergique, et on place le membre dans la demi-flexion; ;'est la position la plus avantageuse dans le cas d'ankylose , qu'on peut avec raison redouter.

Lorsque la réduction est possible , on l'obtient en étendant l'avant-bras et 2D poussant ensuite l'olécrane en bas.

Les pralicieos on été divisés sur la question de savoir s'il valait mieux laisser i ile membre fléchi qu'étendu pour obtenir une bonne consolidation. Un certain dis lombre , craignant l'ankylose , préféraient maintenir le membre demi-fléchi; iti l'autres , qui ne le fléchissaient que très-peu, prétendaient qu'ils évitaient u: 3ar ce moyen que le fragment inférieur s'engageât dans la cavité de l'olécrane lit !tne se portât ainsi en avant du supérieur, avec lequel ils pensaient le mettre n jeaucoup mieux en contact en faisant faire un anglë très-léger à l'avant-bras ni îur le bras. De ce nombre sont Manzotti qui ne voulait même pas que l'on SI ïherchât à réduire la fracture ; Camper, qui ne mettait pas d'appareil ; Delii lault lui-même, et Earle qui maintient le membre sous un angle de 160».

La plupart des autres praticiens ont adopté la méthode de traitement qui !Onsiste à tenir le bras étendu , et il faut convenir que , toutes les fois que la 'racture est simple , seul cas où il faut tenter la réduction , la guérison se Ait ordinairement bien , l'articulation conservant la liberté de ses mouvemens. Trois sortes de bandages ont été employés pour opérer le rapprochement des ragmens et maintenir le membre étendj. Ces bandages sont :

1°. Celui de Wardenburg. Pour l'appliquer , la fracture étant réduite et l'avaiil-bras étant en supination, on couche le long de la partie postérieure lu membre, depuis l'épaule jusqu'à la main, deu.x bandes étroites qui pas- ' jsent sur les côtés de l'olécrane ; on fixe ces bandes par quelques tours circulaires immédiatement au dessus de l'apophyse fracturée; on rabat alors les ^hefs supérieurs des deux bandes longitudinales vers leurs chefs inférieurs, • jet on les convertit ainsi en deux anses qui servent à attirer en bas les tours licirculaires et par conséquent le fragment supérieur, et on tîxe le tout sur l'avant-bras au moyen d'un bandage roulé qui s'étend de la main jusqu'au . jCoude. C'est sur les données de ce bandage qu'en ont été construits plusieurs ' autres. Tels sont, par exemple, celui de Bottcher, qui se compose d'une

■ espèce de bracelet que l'on met au dessus du fragment supérieur, d'une

DlCT. DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE PHATIQUES.

courroie en forme d'anse qui vient prendre un point d'appui en passant entre le pouce et l'indicateur du malade , et d'une attelle antérieure. Celui de Feyter , qui se compose d'un gant et d'un bracelet unis par une courroie ; celui de A. Cooper, qui se compose de deux bandes de laine longitudinales, fixées au des. sus et au-dessous de la fracture par un lien circulaire , et dont on noue ensemble les deux extrémités; plus, d'une attelle antérieure.

2". Un bandage roulé. Pour le faire, on applique suivant les règles ordinaires une bande autour de la main et de l'avant-bras , jusqu'au dessous du coude • on entoure l'articulation d'une sorte de 8 de chiffre ; on monte par des doloires jusqu'à l'épaule ; enfin , on applique au devant du membre supérieur une attelle très-légèrement coudée au niveau du pli du bras, on la fixe par de nouveaux tours de bande , et on pose le membre sur un oreiller.

3°. Enfin , le bandage unissant des plaies en travers , avec cette modification que, comme dans l'extension du membre le fragment supérieur ou l'olécrane est le seul qui tende à se déplacer, on ne met de compresses graduées qu'au dessus de cette apophyse. C'est ce bandage que préfère le professeur Dupuytren ; il se sert aussi de l'attelle antérieure; mais celle qu'il emploie est droite.

Il faut laisser l'aijpareil appliqué pendant soixanfê»dix ou quatre-vingts jours , et le renouveler le plus rarement possible, et cependant aussitôt qu'il se relâche , si l'on veut obtenir un cal vraiment osseux.

F. Fractures du r<idius ei du cubitus. — Le radius et le cubitus sont assez fréquemment fracturés ensemble ; la maladie prend alors le nom de fracture de l'avant-bras , et mieux celui de fracture du radius et du cubitus.

Celte fracture est cependant moins fréquente que celle du radius seul : elle est simple ou double ; elle siège à la partie moyenne ou vers les extrémités de l'avant-bras , rarement à l'extrémité supérieure, qui est protégée por des muscles épais et nombreux; les deux os sont le pins souvent fracturés au même niveau; ils le sont quelquefois à une hauteur différente.

Causes. Le plus ordinairement la fracture de l'avant-bras est produite par une cause directe, un coup , le passage d une roue de voiture, etc. Ce n'est que dans ce dernier cas que chaque os peut être rompu en deux endroits • quelquefois la solution de continuité est le résultat d'un contrecoup, quand elle survient , par exemple , dans une chute sur les mains.

Symptômes , marche , durée, pronostic. Les fractures simultanées du radius et du cubitus s'accompagnent toujours du déplacement des fragmens ; ceux- ci sont entraînés l'un vers l'autre par l'action des muscles pronateurs ; l'effet immédiat de leur rapprochement est la diminution de l'espace interosseux dont l'intégrité est nécessaire aux mouvemens de pronatiou et de supination ; et cette diminution ne peut avoir lieu sans que les muscles qui le remplissent ne soient refoulés en avant et en arrière , ce qui change légèrement la forme du membre. Quelquefois les muscles fléchisseurs ou les extenseurs produisent le déplacement suivant la direction; la cause de la fracture peut elle-même le déterminer.

Le mode d'union du ladius et du cubitus par le ligament interosseux rend difficile à concevoir le déplacement suivant la longueur, à moins d'une dilaccration étendue.

Le diagnostic de la fracture de l'avant-bras est en général assez facile ; on la reconnaît h la mobilité insolite qui existe au niveau de la fracture , à la dépression des bords radial et cubital , aux inégalités qu'ils présentent , à la crépitation, h la difficulté des mouvemens de pronation et de supination , et à la douleur qui accompagne ces mouvemens.

Il ne peut rester de doute que quand la fracture siège vers l'extrémité inférieure de l'avant-bras ; elle présente alors, exprimés à un haut degré , les symptômes de la fracture de l'extrémité inférieure du radius , et on peut la prendre pour une luxation du poignet, surtout s'il survient du gonflement après l'accident. Si la tuméfaction est peu considérable, on peut distinguer les deux maladies en saisissant d'une main la partie inférieure de l'avant-bras, et de l'autre le poignet ; alors , en effet, si le mouvement imprimé au poignet est transmis à la partie inférieure de l'avant-bras , il devient évident qu'il existe une fi acture. Si le gonflement inflammatoire est très-prononcé, le diagnostic est plus diflîcile. Ce cas est grave , parce qu'avant que la tuméfaction , entretenue souvent par l'irritation que causent les fragmens, ait disparu , la fracture peut comlaxencer à se consolider d'une manière vicieuse, ou la luxation devenir irréductible. La fracture de l'extrémité supérieure de l'avant-bras peut présenter aussi quelque obscurité dans le diagnostic , à cause de l'épaisseur des parties qui recouvrent les os , et de l'étroitesse de l'espace interosseux dans cette région.

La fracture de l'avant-bras ne présente pas de gravité en général , excepté dans le cas qui vient d'être indiqué , celui dans lequel le gonflement inflammatoire empêcherait l'application du bandage , et favoriserait la disparition ou la diminution de l'espace interosseux.

Traitement, Pour opérer la réduction de cette fracture, on fléchit l'avantbras et on le place dans la demi-pronation ; pour faire l'extension , un aide saisit d'une main les quatre doigts du malade , l'autre , tournée en supination , et placée au-dessous du poignet, lui sert à relever cette partie, qui est d'autant plus convexe en avant que la fracture est plus inférieure, et en même temps de point d'appui pour renverser légèrement la main vers le bord cubital de l'avant-bras. Ces mouvemens ont pour but de corriger le renversement de la main en arrière et en dehors , qui est d'autant plus exprimé que la fracture est plus près du poignet; un autre aide pratique la contre-extension en retenant fortement le bras au-dessus du coude. Le chirurgien , à l'aide de pres-

FRACTURE

sions ménagées sur les faces antérieure et postérieure de l'avanl-bras , refoule los muscles^extenseurs et fléchisseurs dans l espace iuterosseux , auquel il rend ainsi ses dimensions naturelles , les fragmens du radius s'écartant de ceux du cubitus.

Duverney et Petit en mettant en usage les compresses longuetles sur les (leu.x faces de l'avant-bras ont posé la véritable base du contenu de ces frac^ lures. Depuis ces praticiens, on a praposé un assez grand nombre de moyens pour maintenir les fragmens du radius et du cubitus dans un rapport exact ; ainsi on a fait faire des attelettes diversement configurées, plus ou moins longues et lar'^es , plus ou moins concaves , et qui , disposées par paires , étaient fixées au moyen de courroies qui passaient de l'une a l'autre et entouraient le membre : celles de Theden étaient en bois , celles de Schneider en fer-blanc , elles do Briinnigliausen en cuivre verni ; Assalini enveloppe presque tout l'apjiareil dans une espèce de bracelet formé par des joncs placés parallèlement les uns à cùlé des autres. D'un autre coté, Poiiteau a substitué des cylindres aux compresses longuettes ; mais tous ces moyens ont obtenu peu de faveur, au moins en France , et l'on s'en est tenu a peu près au simple appareil proposé par Petit et Duverney. Voici en quoi il consiste. On place sur la face palmaire et sur la face dorsale de l'avant-bras , un nombre de compresses graduées suffisant pour que son diamètre antéro-poslérieur prédomine sur le transversal , et supporte seul l'action du bandage ; on apjjlique sur les compresses deux attelles , qu'on assujettit avec une bande longue de quatre ou cinq aunes , et avec laquelle on a fait préalablement plusieurs circulaires autour de la main, pour prévenir son gonflement œdémateux ; on couche ensuite l'avant-bras (!emi fléchi et tenu en prouation sur un oreiller , ou bien on le soutient à l'aide d une écharpe. On renouvelle l'appareil tous les sept ou huit jours. La fractnre est généralement consolidée après trente-cinq ou quarante jours.

G. Fractures des os du c/irpe. — La petitesse et la connexité des os du carpe ni'obli"e à tracer en commiui l'histoire de leurs fractures , comme je l'ai fait pour les os du crâne et pour ceux qui composent la colonne vertébrale. Ces fractures sont toujours produites par une cause directe, et qui doit avoir beaucoup de force pour surmonter la résistance des os courts dont se comjjose le carpe. Elles sont donc en général accompagnées d'une violente contusion ou <ie plaie aux parties molles ; quelquefois la cause a agi sur tout le poignet , et tous les 03 du carpe sont écrasés , comme on l'observe à la suite de la chute ou du passage de certains corps graves sur la main ; d'autres fois le carpe est ])crcé de part en part, comme cela arrive à la suite des plaies d'armes à feu ; dans quelques cas , enfin, il y a écrasement de quelques-uns de ces os sans contusion forte aux parties molles, c'est ce qui arrive à la suite des chutes sur la main , dans lesquelles les os de la rangée supérieure du carpe sont pressés entre la résistance du sol et l'extrémité inférieure du radius , au point que leur cohésion s'en trouve rompue.

Les accidens sont en raison du désordre éprouvé par les os et surtout par les parties molles : cependant il est rare qu'ils soient assez graves pour exiger l'amputation primitive ou consécutive de la main. Presque toujours , lors même que la blessure est due à l'action d'un projectile lancé par la poudre à canon qui a traversé le carpe d'une face à l'autre , après avoir/ été menaçans , ces accidens s'apaisent, et lu blessure guérit au bout d'un temps plus ou moins lon^ ; quelques malades recouvrent la liberté entière des mouvemens de la partie ; il n'est pas rare d'en voir d'autres qui conservent de la difficulté dans l'exercice des mouvemens de flexion et d'extension du poignet, et d'autres cnlin chez lesquels la fracture ayant été compliquée de plaie , les tendons qui se rendent aux doigts sont restés adhérons k la cicatrice , et éprouvent de la dilliculté à se mouvoir.

Les symptômes auxquels on reconnaît la fracture du carpe sont la déformation de la partie et la crépitation ; ce dernier signe n'est pas toujours facile à reconnaître.

Traitement. Tant qu'il n'y a pas de plaie , le traitement consiste à appliquer l'appareil qui convicnt aux fractures de l'avant-bras, seulement on étend cet appareil jusqu'à la main ; on traite ensuite par les moyens appropriés la contu- ,sion des parties molles. Lorsqu'il y a une plaie, et surtout lorsque la fracture est compliquée d'esquilles , il faut en quelque sorte perdre de vue la réduction et la coaptation des fragmens , pour ne s occuper que des débridemens , de l'extraction des esquilles , et de l'administration méthodique de tous les moyens précédemment indiqués , dans le but de prévenir et de combattre les accidens inflammatoires graves qui ne peuvent manquer de se déclarer.

H. Fractures des os du métacarpe. C<is fractures ne sont pas très-comnuines. Malgré la figure f'es os du métacarpe , il est rare qu'ils puissent être atl'ectés d une fracture indirecte , les quatre derniers parce qu'ils se soutiennent uiutuellemcnt , le premier parce qu'il est beaucoup plus court et plus mobile ((ue les autres. Elles sont souvent compliquées de plaies d'arme à feu , d esquilles , etc. ; mais quelquefois aussi elles sont simples. J'en ai vu plusieurs qui avaient été produites par le choc qu'avait communiqué à la main l'un des bouts d'un bâton ou d une forte pièce de bois , dont l'extrémité opposée avait frappé rudement contre un corps dur ou contre le sol. Dans ce cas , on reconnaît ordinairement la maladie à la crépitation , que l'on ressent lorsque , saisissant les deux extrémités de l'os fracturé , on veut les faire mouvoir en sens inverse ; cependant lorsque le gonflement est considérable , et surtout lorsque la fracture afTecle le troisième ou le quatrième métacarpien , qui sont enclavés entre les autres , on peut quelquefois ne pas la produire et méconnaître la maladie. Ici, comme dans beaucoup d'autres cas, c'est d'après l'état des parties •molles plutôt que d'après celui des os que l'on doit établir le pronostic.

Il est rare que l'on ait à faire la réduction des fragmens dans les fractiirej des os du métacarpe , parce que les os voisins de celui qui est fracturé le sou tiennent , et qu'il ne se produit que peu de déplacement. Dans tous les cas , suffit , pour opérer celte réduction , de faire saisir le poignet par un aide , tan dis qu'un autre aide tire sur le doigt auquel correspond l'os du métacarpe frac turé. Pour maintenir les parties en rapport, on j)lace le long des faces palmaiiet dorsale de 1 os métacarpien fracturé et du doigt correspondant une cota presse graduée assez longue pour s'étendre de l'extrémité supérieure de l'os dt métacarpe à l'extrémité libre du doigt ; par-dessus ces compresses on appliqu deux attelles étroites et dont la longueur est égale à la leur ; on assujettit 1 tout au moyen d'une bande à l'aide de laquelle on enveloppe la main, et oi rappioche du doigt correspondant à l'os fracturé le doigt ou les doigts qui lu sont contigus , ■et qui lui servent d'attelles latérales , et s'opposent, de concer avec tes attelles placées sur les autres faces , à tous les mouvemens qui pour raient se communiquer aux fragmens. La consolidation se fait en vingt oi trente jours. Lorsque la fracture est compliquée de plaies ou d'esquilles , ij faut pratiquer des débridemens , extraire les pièces d'os détachées , et se con duire , en un mot, comme il a été dit à l'occasion des fractures compliquées Si la fracture s'étendait à plusieurs os , et que le désordre des parties molle fût tel que la conservaticHi de la main parût impossible , il faudrait pratique l'amputation dans 1 articulation du poignet.

I. Fractures des phalanges. — Elles sont toujours directes et accompagnée d'une contusion foi le des parties molles , et assez souvent de l'écrasement di ces parties et de celui de l'os. Les signes auxquels on les reconnaît lorsqu''elle sont simples , sont la douleur , la déformation du doigt , qui est courbé à l'en droit de la fracture et dans le sens de la flexion par l'action des tendons flé' chisseurs , la mobilité et la crépitation. La plus simple inspection suffit pou; les faire reconnaître quand «lies sont compliquées d'écrasement considérabh et de plaie.

Pour les réduire, un aide tire sur le doigt fracturé , pendant qu'un autre aidd tient la main assujettie. L'appareil à l aide duquel ont les maintient réduites se compose de quelques tours de bande dont ©a enveloppe d'abord le doigts de deux attelles minces de bois ou de carton , que l'on place ensuite sur sei faces dorsale et palmaire , et que I on enveloppe de même par des circulaires, après quoi on rapproche de ses faces latérales le doigt ou les doigts voisins , et on les comprend dans des doloires qui achèvent d'épuiser la bande.

Vingt-cinq ou trente jours suffisent pour Ja consolidation.

Lorsqu'il y a écrasement avec plaie , et que cependant la partie paraît encore susceptible de vivre , il faut rapprocher les lèvres de la solution de continuité des parties molles , et tenter par des saignées et par les applications d'eau froide, de calmer l'inflammation et de conserver le doigt; mais cjuand la phalange est elle-même presque entièrement détachée des chairs, il vaul tiiieu.x en ])ratiquer sur-le-champ ramjHitation.

mACTURES DES MEMBRES IKPÉnïEt'RS.

A. Fractures dii .fèmur. — La longueur du fémur , sa courbure proHonccC ) les efforts considérables qu'il supporte habituellement, expliquent la fréquence de ses fractures. La solution de continuité peut siéger sur tous les points de son étendue ; mais on l'observe plus souvent à son tiers moyen et au niveau de son col. Presque toujours transversales chez les enfans , les fractures du fémur sont plus souvent obliques au contraire aux autres âges de la vie : cette obli^ quité favorise singulièrement le déplacement des fragmens que sollicitent d'ailJ leurs un grand nombre de muscles très-puissans ; aussi n'obtient-ou qu'avec beaucoup de peine une consolidation sans diff'ormité et sans raccourcissement, ! Les fractures du fémur sont simples ou compliquées.

Nous décrirons dans un article séparé les fractures du col de fémur , parce qu'elles offrent des sympLômes propres et des indications curatives particulières.

Fractures du corps du fémur. — Causes. Le corps du fémur peut être fracturé directement par le passage d'une roue de voiture ou la chute d'un corpci très-pesant sur la cuisse , par un projectile lancé par la poudre à canon , etc.' Mais la fracture a plus souvent lieu par contre-coup, par exagération de la^ courbure naturelle de l'os, dans une chute sur les genoux ou sur les pieds.

Sfniptômes , pronostic, etc. Au moment de l'accident, le malade éprouve'' une douleur très-vive ; il perd tout à coup la faculté de mouvoir spontanément le membre blessa ; si on soulève ce membre , on observe dans un des points du fémur une mobilité insolite. La production de ces mouvemens inaccoutumés rend la crépitation manifeste ; la saillie que forment ordinairement les fragmens, et les changemens survenus dans la longueur , l'épaisseur , la direction , et par j suite dans la forme et l'aspect général de la cuisse , ne permettent pas de méconnaître la maladie. Dans les fractures obliques , le membre est constamment plus court que celui du côté opposé , il augmente de grosseur en raison directe du raccourcissement, et ce raccourcissement existe sans que le grand trochanter ait changé de rapport avec la crête iliaque ; il tient en général au déplacement du fragment inférieur, qui est tiré en haut et en dedans par la contraction des muscles grand adducteur, couturier, droit antérieur de la cuisse, grêle interne , biceps fémoral , demi -tendineux et demi-membraneux : si le lit du malade est trop mou , il peut encore arriver que le tronc glissant de haut en bas pousse en ce sens le fragment supérieur et le fasse chevaucher à son tour sur le fragment inférieur.

Les fractures tranversales offrent rarement ce déplacement suivant la longueur, surtout chez les enfans dont les muscles ont peu d'énergie ; mais elles, s'accompagnent souvent du déplacement suivant l'épaisseur, l'un des fragmens

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( roM )

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larit porté en dedans , sans abandonner tout-à-fait l'autre , qui est tiré en leliors ou (jui reste à sa place ordinaire; dans ce cas le fragment supérieur jbéit à l'aclion des muscles pectine , psoas , iliaque et adducteurs.

Il n'est pas rare non plus, chez les enfans plus particulièrement, de voir me cuisse fracturée courbée angulairement , soit que ce changement de direcion soit d'ailleurs l'effet de la violence qui a produit la fracture, ou qu'il icnne à l'incurie ou à l'ignorance de ceux qui ont relevé le malade , soit enfin jn'il dépende de la contraction des muscles postérieurs de la cuisse. Le fragiient inférieur se porte quelquefois dans la rotation en dehors , et plus rareiient dans la rotation en dedans.

Le siège de la fracture a beaucoup d'influence sur la direction , le mode , et "étendue du déplacement des fragmens.

Lorsque la fracture a son siège au-dessous du petit Irochanter , à partir de ■e point jusqu'au tiers supérieur de la cuisse , alors le fragment supérieur qui , orsque la solution de continuité est placée plus bas , reste presque toujours en on lieu , subit un déplacement d'autant plus marqué en avant et en dehors u"il est plus court : il cède à l'action puissante des muscles qui s'attacJient au lelit trochanler : de son coté , le fragment inférieur éprouve toutes les espèces .e déplacement qui ont été indiquées plus haut , de sorte que le membre est [' leaucoup plus déformé et plus raccourci.

Lorsque, au contraire, la fracture est située immédiatement au-dessus des ondyles , le fragment inférieur est renversé en arrière vers le creux du jarret ar les muscles jumeaux , plantaire grc-lc et poplité. On sent la saillie qu'il 3ime dans l'espace poplité ; les vaisseaux de ce nom paraissent plus superQ- * iels ; la forme du genou est singulièrement changée.

La difficulté qu'on éprouve à mainteuir les fractures du fémur exactement tduites rend leur pronostic assez fâcheux. Toutefois, comme cette difficulté '4 tl moindre lorsque la fracture est éloignée des extrémités de l'os , il en résulte ne le pronostic est d'autantmoins favorable que la solution de continuité s'apiroche davantage des extrémités supérieure ou inférieure. Il est difficile qu'à la jite des premières, le membre ne conserve pas une saillie du fragment supérieur la purtie antérieure et externe, et qu'il ne reste pas plus ou moins notable- '^4|jient raccourci ; et qu'à la suite des secondes , la partie voisine du genou ne iste pa-s plus ou moins élargie et déformée. Au reste , il va sans dire que ces lites fâcheuses sont d'autant plus à craindre que la Iracture est plus oblique. Hiand elle est voisine de l'articulation du genou , elle peut donner lieu à des cidens inflammatoires très-intenses , dont il résulte quelquefois une fausse M ikylose.

isl Traiiemefit . La première indication est de rendre au membre sa longueur et ils k direction naturelles-; elle est ordinairement facile à remplir , à moins que iccident n'ait fait naître une vive irritation qui provoque la contraction spaslodique des muscles de la cuisse, et encore une large saignée fait-elle cesser •dinairement cet obstacle. ïoutelois , c'est surtout ici qu'il convient de se conrmer au précepte établi dans les généralités à l'occasion de la réduction des actures, précepte qui est d'éluder l'action des muscles au lieu de chercher à icti surmonter de vive force. La puissance et le nombre des muscles qui s'insèleu Ht auxlragmens fait une loi d'éviter tout ce qui peut irriter ces organes. C'est ur avoir méconnu ce principe que nos prédécesseurs avaient tant de peine à duire les fractures du fémur , et c'est presque spécialement pour cette réduc- L>u qu'avaient été inventés le glossocome de Galien , qui servait encore à aiutenir la fracture réduite, les mouflles , le /wanuiricu/w versatile trochlea ecanica , dont se servait A. Paré , moyens au,\quels Duverney, J.-L, Heister ■it substitué des lacs sur lesquels tiraient plusieurs aides et qui , tous , sont auurd'hui complètement abandonnés.

La manière dont on doit procéder à la réduction dépend un peut de la méod« de traitement que l'on se propose d'adopter.

On peut, en effet, ainsi que cela a été dit, pour neutraliser l'action des [Il lissances qui tendent sans cesse à produire le déplacement des fragmens, ^ aployer quatre méthodes : 1" on peut placer le membre simplement dans el( ixtension; 2° on peut rendre celle-ci continuelle ; 3° on peut mettre le meme dans la demi-flexion ; 4» on peut enfin disposer cette position demi-fléchie : manière à exercer en même temps une traction plus ou moins forte sur les jgmens pour prévenir le déplacement suivant la longueur, la Si l'on adopte la première méthode , on couche le malade dans un lit parfaiiiil ment horizontal , peu susceptible de s'affaisser ; un aide fait la contre-exlenm sur le bassin, en appuyant les deux mains sur les épines iliaques antérieures, n autre aide saisit le pied ; si c'est celui du côté gauche , sa main droite emasse le talon par la face plantaire, le pouce allongé sous la malléole interne, quatre doigts sous l'externe ; sa main gauche embrasse l'extrémité du pied r son bord interne, le pouce appuyé soas la plante , les quatre doigts sur les ces dorsales ; si c'est le pied droit, il est saisi de la même manière, mais les »ms changent de rôle. Quoi qu'il en soit , lorsqu'il a saisi le pied , l aide opère xtensiou en tirant avec les deux mains sur lui , d'une manière lente , graduée ? ibord dans la direction du fragment inférieur , puis dans celle du membre 5 iiju'à ce que celui-ci ait repris sa longueur , sa forme et sa direction accoutues. Le membre est alors couché sur l'appareil contentif que l'on a eu soin ^ disposer d'avance et de passer au-dessous.

\0\\ a beaucoup varié la forme des bandages que l'on a appliqués iraraédiateent sur les parties ; on a aussi varié les diverses pièces extérieures de cet apurait, auxquelles on confiait plus spécialement la mission de suppléer à la ntinuité détruite des os de la partie. Hippocrate plaçait les membres dans e gouttière , Paul d'Egine employait de longues attelles j Theden , Schneider

Brimnighausen , Martini, Lofler , etc. ont employé pour la cuisse leur attelle a courroies , dont il a été question à l'occasion des fractures des membres supérieurs , seulement en proportionnant les dimensions à celles de la partie , etc.

En France , on se sert plus ordinairement du bandage à chefs et de longues attelles en bois.

On étend donc transversalement sur une table' cinq liens par dessus lesquels on couche un drap fanon d'une longeur égale à celle du membre , en comptant dejniis la crête iliaque jusqu'au pied. Mais comme le membre est beaucoup plus long en dehors qu'en dedans, on replie sur cette pièce de toile son angle interne et supérieur , de manière à racourcir beaucoup sou bord interne. On place sur le drap fanon le bandage à chefs , et sur celui-ci les compresses; on roule l'appareil par ses deux bords , et le membre se trouvant soulevé , on le glisse en dessous en le déroulant. Alors on procède à la réduction , ainsi qu'il a été dit, et quand celle-ci est faite, à l'application de l'appareil. Le chirurgien applique les compresses sur la cuisse; il l'entoure de bas en haut avec les baudeletteâ séparées , puis il roule dans le porte-attelles deux attelles latérales qui doivent s'étendre , l'une de la crête iliaque , l'autre de la tubcrosité sciiitique, jusqu'au-delà du pied : il cesse de rouler quand elles sont b deux travers de doigt du membre , il place entre elles et celui-ci deux sachets remplis de balles d'avoine; un troisième sachet et une troisième attelle sont mis au devant du membre : le chirurgien serre ensuite les cinq rubans de fils extérieurs à l'appareil; il commence par celui qui répond à la Iracture, etnoueensuiteceux qui sont au-dessus , puis ceux qui sont en dessous. Une bunde dont la partie moyenne est appliquée à la plante du pied , et dont les deux chefs , croisés sur sa face dorsale , sont ensuite fixés avec des épingles sur les côtés de l'appareil , sert ensuite à prévenir les niouvemcns de cette partie.

Cet appareil a l'avaulage de former une seule pièce du pied , de la jambe, de la cuisse et du bassin ; la jambe ainsi tenue dans l'immobilité ne peut plus agir sur le fragment inférieur. Mais il s'en faut beaucoup qu'il neutralise l'action musculaire , et il est facile de voir qu'il ne saurait ])révenir efficacement le raccourcissement du membre. On l'a conseillé chez les sujets faibles, peu musclés et chez les enfans très-jeunes. Mais chez ceux-ci , où la contraction niuscuidire est presque nulle , il vaut beaucoup mieux employer un simple bandage roulé qui s'étend depuis le pied jusqu'à l'aine , et dans lequel on enfonne trois attelles d'une longueur égale seulement à celle de la cuisse ; cet appareil simple est moins gênant pour l'enfant et permet mieux d'entretenir autour de lui la propreté dont il a besoin, et il est tout-à-fuit sullisant pour réprimer l'action des muscles ; quant aux sujets faibles , un simple appareil conteiUif peut à la rigueur suflire,mais comme il est toujours difficile d'évaluer avec exactitude le degré de force ou de faiblesse des muscles , il sera toujours plus prudent d'employer d'abord des moyens plus efficaces. Il résulte donc de là que l'appareil (jui vient d'être décrit ne convient en général ni aux enfans ni aux adultes ; aussi a-t-on depuis long-temps songé à opposer une puissance plus active à celle des muscles, et de là est née la seconde méthode de traitement , c'est-à-dire celle de l'extension continuelle ou continuée.

Ici il est encore important de faire la réduction. Les appareils à extension siiflisent dans la plupart des cas. Cependant , il vaux mieux commencer par remettre les fragmens en place , et alors on procède comme lorsqu'il s'agit d appliquer un simple appareil contentif.

Quant aux appareils à extension , ils sont nombreux : c'est parmi ces appareils , spécialement destinés à rétablir le niveau entre les fragmens d'une ir.iclure du fémur , qu'il faut ranger :

1". Le glossocome de Galien , es|ièce de boîte allongée , présentant , sur ses parties latérales et supérieures de chaque côté , une ouverture où est enchâssée une poulie , et à sa partie inférieure un treuil qui la traverse et la dépasse des deux côtés ; au dessus de la fracture , le membre est entouré de lacs qui remontent sur les côtés , s'engagent dans les poulies , et descendent le long des ])aiois externes delà boite , pour venir s'enrouler autour îles deux extrémités du treuil, tandis que la partie moyenne de celui-ci reçoit les autres lacs qui sont fixés autour des malléoles , de sorte qu'un même mouvement du treuil en tirant tous les lacs , opère une traction de bas en haut , sur la partie du membre supérieur à la fracture , par les lacs réfléchis , et une traction directe de haut en bas sur le fragment inféi'ieur.

2». Les lacs que les Arabes , imités en cela par J.-L. Petit, Duverney , Heister, Schneider et d'autres , passaient entre les cuisses du blessé, pour en ramener les chefs à la tète du lit , où ils étaient fixés , tandis que d'autres lacs , partant du genou ou de l'extrémité inférieure de la jambe , venaient se fixer au pied du lit ; c'est à ce système qu'il faut encore , je pense , rapporter le bandage à extension que Greyseli a proposé dernièrement pour les fractures du col du fémur. Suivant ce procédé, le malade est solidement fixé par une ceinture en cuir , d'où partent des courroies qui vont s'attacher aux panneaux de la tête et du pied du lit. C'est vers ce dernier point que viennent se fixer les lacs qui partent du membre, et qui doivent opérer l'extension.

o". Le poids que Guy de Cbauliac et d'autres suspendaient à une corde attachée à la partie inférieure du membre, en passant ensuite par une poulie fixée i au pied du lit.

4". La machine de Bell , composée principalement de deux montans , dont l'externe prend appui supérieurement sur un lac oblique qui embrasse la partie supérieure du membre et de l'appareil , dont l'interne prend appui sur la tubérosité ischiatique , et entre lesquels se trouve inleicalléc une manivelle à laquelle s'attachent les lacs, qui étendent le membre.

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5». L'instrument de Goosch , composé d'un cercle qui embrasse la partie supérieure de la cuisse , et de deux autres cercles qui embrassent le genou et la partie supérieure de la jambe , unis entre eux et au cercle supérieur au moyen de deux tiges terminées par des vis qui permettaient de les éloigner et de les rapprocher à volonté.

6°. L'appareil de Desault.

7°. Celui de Boyer.

8°. Celui d'Hagedorn.

9o. Et celui que l'on emploie à l'HôteUDieu , qui , à cause de leur importance et de la faveur dont ils jouissent , demandent une description particulière.

Pour l'appareil de Desault , on commence par entourer la cuisse de compresses et d'un bandage de Scultet à bandelettes séparées , imbibées d'une liqueur résolutive ; on garnit l'extrémité de la jambe immédiatement au-dessus des malléoles , d'une compresse épaisse et matelassée , par-dessus laquelle on place une forte bande de toile longue d'une aune et demie , dont la partie moyenne est appliquée au-dessus du talon , et dont les chefs, ramenés en avant et croisés sur le coude-pied , sont de nouveau croisés sous sa plante , et enfin confiés à un aide jusqu'à la fin de l'application de l'appareil. On place le long des faces antérieure , interne et externe du membre , les remplissages de balles d'avoine; on roule dans le bord interne du drap-fanon , dont l'angle supérieur et interne a été préliminairement replié , pour qu'il s'accommode h la différence de longueur des deux côtés du membre, une attelle large d'un pouce et demi , et assez longue pour remplir l'intervalle étendu entre la partie supéiieure et interne de la cuisse et la pdante du pied : on roule en même temps dans le bord externe delà même pièce d'appareil une autre attelle plus longue que celle-ci, puisqu'elle s'étend de la crête iliaque jusqu'à quatre pouces audessous de la plante du pied , et qui présente à ses deux extrémités une échancrure, et au-dessus de l'échaiicrure inférieure une mortaise ; les deux échancrures et la mortaise doivent de chaque cùté dépasser le drap-fanon ; on applique enfin sur le coussin antérieur une attelle dont la longueur est égale à celle de la cuisse seulement, et l'on fixe tout l'appareil au moyen de cinq liens de fil, que l'on noue à la manière ordinaire. On place alors autour du bassin un bandage de corps étroit, qui doit laisser libre l'extrémité supérieure de l'attelle externe : ce bandage est retenu par un sous-cuisse placé du coté opposé à la fr.icture. Cela fait , on prend une bande semblable à celle que l'on a placée autour des malléoles; on en place la partie moyenne sur le pli interne et supérieur de la cuisse et sur la tubérosité de l'ischion , après avoir garni ces parties d'épaisses compresses ; on en ramène obliquement les deux chefs en avant et en arrière vers la hanche , et après avoir engagé celui des deux qui vient de la partie postérieure du membre dans l échancrure supérieure de l'attelle , on les noue ensemble au devant de l'aine, sur le bandage de corps ; enfin , on ramène en dehors vers l'extrémité inférieure de l'attelle les chefs de la bande placée autour des malléoles , que l'on avait confiés à un aide , puis on les engage, l'un dans la mortaise , l'autre dans l'échancrure inférieure , et on les noue ensemble , après les avoir soumis à une forte traction, qui a le double tll'et de tirer en bas le fragment inférieur , et de repousser ou au moins de retenir en haut le fragment supérieur et le bassin , par le refoulement qu'elle imprime à l'attelle. Une bande, dont le plein est appliqué sous la plante du pied , et dont les chefs , après avoir été croisés sur le coude-pied , sont fixés de chaque côté aux attelles latérales , sert à prévenir la rotation de cette partie.

Cet appareil a l'avantage de faire une seule pièce du bassin , de la cuisse , de la jambe et du pied, et d'empêcher ainsi que ces parties exécutent des mouvemens partiels qui feraient changer leurs rapports ; mais il n'agit pas assez parallèlement à l'axe du membre , ce qui fait perdre à la puissance contre-extensive une grande partie de sa force; le lac estensif agissant dans une direction oblique en bas et en dehors , loin de combattre le déplacement suivant la circonférence, ne fait que le provoquer. La pression des lacs extensif et contrc-extensif sur la jambe et sur la cuisse peut y déterminer des escharres , dont les suites sont souvent très-fâcheuses. On a vu le tendon d'Achille s'exfolier, ainsi que les fendons des extenseurs des orteils. L'appareil de Desault a encore l'inconvénient de se relâcher, il faut le réappliquer souvent.

Plusieurs de ces inconvéniens sont communs et peut-être même plus nécessairement inhérens à l'appareil du professeur Boyer ; mais celui-ci s'oppose à la rotation du pied en dehors , il agit plus parallèlement à l'axe du membre , et distribue sur une surface plus large les forces extensives et contreextensives.

11 se compose : i" d'une longue et forte attelle garnie en fer , terminée supérieurement par un crochet mousse, présentant inférieurement et dans la moitié de sa longueur une fente dans laquelle est reçue une vis sans fin qui traverse un écrou mobile à la partie interne duquel est fixée une lame ou bride d acier horizontale , percée à son milieu d'une fente parallèle à sa longueur , et des extrémités de laquelle partent verticalement deux tiges recourbées à leur partie inférieure, qui appuient sur le lit et servent de supports à l'appareil ; 2" d une semelle en fer battu , recouverte d'une peau de chamois , garnie vers sou talon d'une large courroie de peau douce , fendue elle-même en deux lanières , et dont la face inférieure donne naissance à deux tenons disposés sur la même ligne verticale , et placés à dix lignes l'un de l'autre ; 3» d'un sous-cuisse en cuir , terminé par une boucle , et rembourré de laine vers son mdieu , où il est recouvert de peau de mouton , et présentant sur sa face externe un godet ouvert en bas. Lorsqu'on a entouré la cuisse de compresses et d un nombre sufiisant de bandelettes séparées , on fixe au pied et à la partie inférieure de la j«mbe la semelle , à l'aide des lanières de cuir qui partent

de son bord postérieur, et au moyen de plusieurs circulaires de bandes, on' applique le sous-cuisse autour de l'extrémité supérieure du membre, le plus! verticalement possible , après avoir garni de coton les parties saillantes , poun rendre la pression plus supportable. On engage dans le godet que présente en dehors ce sous-cuisse , le crochet qu'ofl're supérieurement l'attelle , on uniti celle-ci à la semelle en faisant passer l'un des tenons que présente cette der-| nière dans la fente de la bride, et en l'y fixant au moyen d'un écrou à oreilles.) Quand les trois pièces d'appareil forment ainsi avec le membre et le bassin uni seul tout continu , on tourne la vis de gauche à droite avec une manivelle ;, l'écrou descend et entraîne avec lui la semelle et le fragment inférieur . ilopère par conséquent l'extension j l'impulsion que reçoit en haut l'attelle tend le sous-cuisse, assujettit le bassin , fait la contre-extension. On finit le pansement comme dans le cas précédent.

Le seul avantage que présente cet appareil sur celui de Desault, est de faire l'extension parallèlement à l'axe du membre ; mais cet avantage est racheté par des inconvéniens graves, dont le principal est l'emploi d une force aveugle qu'il est impossible d'évaluer ; il est d'ailleurs difficile de se le procurer partout.

Depuis 1809, j'ai vu employer à l'Hôtel-Dieu de Paris un appareil qui a commei lui l'avantage d'opérer l'extension directement , et qui lui est bien supérieur par sa simplicité. La base en est formée par deux fortes attelles de bois de chêne , larges d'environ deux pouces , et assez longues pour dépasser la plante du pied de cinq à six pouces , en partant , l'une de la crête iliaque , l'autre du pli interne et supérieur de la cuisse ; toutes deux présentent une échancrure à leur partie supérieure, et , près de leur extrémité inférieure , une mortaise quadrilatère, dans laquelle s'engagent les extrémités d une traverse qui les unit; l'externe ou la grande présente de plus à sa partie moyenne deux petites mortaises allongées, séparées par un plein. Pour s'en servir , la réduction étant faite, on commence par entourer le bas de la jambe au-dessus des malléoles d'une compresse matelassée de charpie ; par-dessus celle-ci on place de chaqufii côté, parallèlement à la jambe , un ruban de fil de trois quarts d'aune de longi, de telle sorte que sa partie moyenne corresponde à la compresse, et que lî moitié de sa longueur environ dépasse la |>lante du pied; on fixe ces deux ru bans à l'aide de tours de bande qui passent au-dessus des malléoles et sous la plante du pied, après quoi on en rassemble en bas les deux extrémités, de ma' nière à les transformer de chaque côté en une anse qui embrasse l'anneau formé au-dessus des malléoles par les tours circulaires de la bande. A l'aide de ce; J deux anses , dont on confie les chefs à un aide , on peut soumettre les malléolei! à une traction suffisante pour opérer l'extension. Cela fait , on place dans le pV supérieur et interne de la cuisse , un sous-cuisse formé par un matelat de char pie , cousu et enveloppé dans un linge , et qui doit avoir un pouce au mo'm. d'épaisseur , deux ou trois travers de doigt de largeur à sa partie moyenne assez de longueur pour envelopper presque entièrement la partie supérieure di membre , et à chacune des extrémités amincies duquel doit être cousu un rubai de fil ; ce sous-cuisse doit être placé le plus verticalement possible, et appuyi sur la tubérosité de l'ischion. Le bandage à bandelettes est alors appliqué au tour du membre, ainsi que les remplissages, par-dessus lesquels on roule di chaque côté les bords du drap-fanon qui ne doivent point contenir les attelles- La plus grande de celles-ci est placée en dehors du membre , et la plus petiti en dedans; la traverse qui doit les unir est engagée par ses deux extrémités dari la mortaise que chacune d'elles présente inférieurement ; une attelle antérieur est placée si on le juge nécessaire ; la partie moyenne d'un ruban de fil est en gagée dans l'échancrure supérieure de l'attelle interne ; les deux chefs en son ramenés obliquement de haut en bas, et de dedans en dehors, l'un devant l'autre derrière le membre ; chacun d'eux est passé dans une des mortaises qii présente 1 "attelle externe à sa partie moyenne , et on les noue sur le plein qu sépare ces ouvertures. On noue sur l'attelle les cinq liens à la manière ordinaire il ne s'agit plus alors que d'appliquer les forces qui doivent opérer l'extensior Pour cela , on noue avec force sur l'échancrure supérieure de l'attelle externe les deux rubans qui terminent le sous-cuisse destiné à servir de point d'appui . la conti e-exteusion , on saisit alors les lacs inférieurs ; les deux extrémités d chacune des anses qu'ils forment sont roulées l'une autour de l'autre, de ma^ nière à les transformer de chaque côté en un cordon unique que l'on passe l'un au-dessus , l'autre au-dessous de la traverse , et que l'on noue ave une force suffisante pour maintenir le membre dans sa longueur naturelle.

La manière d'agir de cet appareil est facile à concevoir ; sa traverse , poussé directement en haut, réagit dans le même sens sur les deux attelles à la fois l'interne , retenue par l'anse qui passe dans son échancrure supérieure , transmet, par le moyen de cette anse , l'impulsion qui lui est communiquée à l'es terne , laquelle est elle-même poussée eu haut par la traverse; c'est donc, e définitive, à l'extrémité supérieure de celle-ci que se transmet fout l'efTorl mais elle est arrêtée par le sous-cuisse , et le pied est tiré directement en bas.

Quel que soil celui de ces appareils que l'on emploie , ils causent quelquefo i des douleurs intolérables , des escharres profondes ; et ils ne permettent guer de comparer la longueur du membre fracturé à celle du membre sain. Cctl: comparaison très-importante devient au contraire facile quand on se sert wj l'appareil de Hagedorn.

On a une longue attelle plus large en haut qu'eu bas, creusée d'une espèce c gouttière jusqu'à son quart inférieur environ , et terminée par deux tenons qi peuvent s'engager dans deux trous pratiqués sur une autre pièce de l'apparf qu'on peut nommer la semelle. Celle-ci est une plaque métallique rectang laire , assez longue pour s'étendre en travers sous la plante des deux pieds; el

FRACTURE

!st percée Je plusieurs rangées de trous. L'appareil se compose encore de deux spèces lie guêtres ou de bas lacés, dont on cuvironne la partie inférieure de haqiie jambe : on commence par en appliquer sur la jambe saine , et on laisse endre de cliaque côté les deux bouts du lacet; on place ensuite au côté externe lU membre sain , qu'on a mattelassé avec des remplissages, la grande attelle; in la fixe avec quatre lanières de cuir; les deux tenons qui la terminent inféieurement sont engagés dans deux trous de la semelle , et assujettis au-dessous Telle par deux écrous; on prend les deux chefs du lacet , on les fait passer dans leux autres trous , on les noue au-dessous de la semelle , après avoir mis entre ïlie et la plante du pied un coussinet ; on lace ensuite l'autre guêtre autour de u jambe malade , on passe aussi dans deux trous les bouts du lacet ; et on pratique en tirant sur eux l'extension d'après les règles déjà indiquées. Quanil on I ainsi mis le pied en contant avec la semelle, on noue les tleux cliefs du lacet, t on est sur d'avoir rendu au membre fracturé sa longueur et sa direction natuelles. L'avantage de cet appareil est de laisser le membre malade à découvert, ■t de faire supporter la fatigue au membre sain : il expose moins à la gangrène |iie les autres; mais il offre l'inconvénient grave de condamner à l'immobilité les leux membres inférieurs pour la maladie d'un seul; et cette immobilité comilète doit être très-diflicile à supporter.

Quel que soit celui de ces appareils qu'on applique on devra visiter fréquem- Lient le malade, soit pour serrer les bandes relâchées , soit pour relâcher au onlraire l'appareil , si la constriction qu'il exerce déterminait des douleurs rop vives.

Ces quatre appareils ont été l'objet de modifications plus ou moins importanîs. Van Houte a ajouté à l'atlelle de Desault une branche transversale qui en urt à angle droit et sur laquelle on peut faire directement l'extension. Alban a cmplacé cette branche par une traverse formant levier du premier genre , et ■ renant son point d'appui sur l'extrémité intérieure de l'attelle , de telle sorte [u'eii tendant un cordon qui part de son extrémilé externe et va s'attacher à la artie moyenne de la face externe de l'attelle , on relève celte extrémilé et on baisse celle à laquelle le pied est fixé. W.elbanck a adopté l'attelle de Boyer ; Liais il la place en dedans du membre , et à l'aide d'une crosse analogue à celle "une béquille par laquelle il termine snpéri eurement cette attelle, il pren<lsur a tubcrosité de l'ischion un point d'appui beaucoup plus direct et plus solide [lie celui que peut fournir un sous-cuisse.

De même que Hagedorn, Klein fixe les deux membres , mais de même que ioyer , il se sert d'une semelle mobile attachée à deux longues atlelles , |u il place sur le côté externe du membre malade et sur celui du membre ain.

Wajer a modifié l'appareil usilc depuis vingt-quatre ans à l'Hôtel-Dieu , t que Volpiru a décrit comme lui appartenant , en faisant terminer par me espèce de crosse qui embrasse la tubérosité de l'ischion , l'extrémilé upcrieure de latlelle interne; des deux bouts de celte crosse parlent des aiuères qui viennent se fixer sur l'échancrure supérieure de l'atlelle externe et eniplacent ainsi le sous-cuisse. Il a de plus remplacé la traverse inférieure par m treuil.

Dzoudi a prolongé l'attelle externe d'Hagedorn jusqu'à hauteur de la poitrine. 1 tire de plus sur le membre au moyen de quatre lacs dont deux partent de leux espèces de bracelets lacés , l'un au-dessous du genou , l'autre au-dessus les malléoles.

Kicolai et Gibson ont été plus loin en adoptant les idées de Hagedorn. Ils ont ité prendre un point d'appui jusque sous les aisselles, en prolongeant les attelés et en les terminant par des crosses; celles de Kicolaï sont articulées au niveau le la hanche, de manière à pouvoir obéir au mouvement d'inclinaison du tronc; t elles peuvent" être allongées à volonté. Celles de Gibson n'offrent pas cet vantage : elles maintiennent la malade tout entier, moins ses bras , dans l'impobililé la plus absolue ; mais elles sont plus simples.

[ La troisième méthode est, ai-je dit, celle qui consiste à relâcher les muscles br la demi- flexion de la partie. Bien qu'indiquée avant Pott , c'est à lui que [on doit d'en avoir fait ressortir tous les avantages. Il faisait placer les mem-- Wes sur le côté ; mais la gêne de cette position , la pression douloureuse qu"éarouvaitla région trochantérienne , et surtout le déplacement suivant la circonférence qui avaitpresque toujours lieu, parce que le fragment inférieur, étant iixé, ne pouvait suivre le mouvement de rotation que le malade imprimait au ragment supérieur en cherchant à changer de position ; tous ces inconvéniens mt engagé les chirurgiens qui reconnurent les avantages de la méthode de Pott i la modifier pour les faire disparaître.

Aitken a proposé pour cela de mettre le malade dans une position demi assise. \lais la plupart des autres praticiens 1' nt laissé couché sur le dos, et se sont ervi d'un double plan incliné pour soutenir le membre.

Lorsque l'on veut suivre cette méthode, il y a quelques modifications à faire iprouver aux procédés de réduction. Ce n'est pas le pied, mais la partie supé- •ieure de la jambe ilemi-flechie que l'aide chargé de l'extension doit saisir, en broisant ses pouces sur le tibia et ses doigts derrière le jarret; il relève la cuisse iur le bassin en la ramenant à une position moyenne entre l'adduction et l'ab- Iduction, et tire sur la jambe comme s'il voulait allonger le fémur , jusqu'à ce que la cuisse ait repris sa forme et sa longueur.

I Dans quelques cas , c'est le chirurgien lui-même qui , saisissant la jambe d'une main , et passant son avant-bras sous le jarret, soulève cette partie et rétablit les rapports , après quoi il donne le membre à tenir à l'aide. I On a employé plusieurs moyens pour soutenir le membre , reposant sur sa face postérieure, dans la position demi-fléchie. Bottcher soulevait le jarret Djct. de Médecike et de Chibi'rcie pkatk^ues.

avec un coussin en forme de coin. Laurer a mis en usage un appareil composé d une gouttière oblique de bas en haut pour recevoir la cuisse , et .à l'extrémité de laquelle se joint une branche oblique de haut en bas pour soutenir la jambe.

Charles Bell se sert de deux planches réunies à angles et formant deux plans inclinés, l'un de bas en haut pour la cuisse, l'autre de haut en bas pour la jambe. A. Cooper emploie un moyen analogue, mais les doux pièces du double plan incline sont attachées, entre elles, au moyen d'une charnière ; de manière h ce que l'on puisse augmenter ou diminuer à volonté l'angle qu'elles forment; une crémaillère placée sur l'extrémité d'un cadre qui les supporte , permet de les fixerai! degré d'ouverture convenable. Il y a quinze ou vingt ans, le professeur Dupuytren a fait construire un appareil semblable; mais il en a abandonné l'usage, parce qu'il a remarqué que la pression exercée par l'angle de réunion des deux plans sur le jarret était très-douloureuse, et que même elle pouvait déterminer l'inflammation et la gangrène des légumens de cette région.

Earle remplit la même indication à l'aide du lit dont j'ai donné la description dans les généralités.

Ija quatrième méthode est celle dans laquelle , à la position demi-fléchie , on ajoute une force qui s'oppose tlirectement au chevauchement des fragmens.

Pour remplir cette double indication , Dupuylren fait coucher le malade sur le dos , et forme avec des oreillers qu'il recouvre d'une alèze , un double plan incliné , dont l'un s'élève de la fesse vers le jarret et dont l'autre descend du jarret vers le talon. Il a soin que les oreillers soient tellement élevés que la fesse du malade ne repose point sur le lit. On entoure le membre dans un bandage à chefs ; deux attelles étendues du bassin au genou , placées sur des coussins lie remplissage et serrées par trois lacs maintiennent les fragmens eu rapport : le bas delà jambe , dont le talon ne pose pas non plus sur le matelas, est fixé au moyen d'un drap plié en cravate qui vient s'attacher de chaque côté aux barres de la couchette. De cette manière , la jambe retenue ne |ieut être entraînée par la cuisse , et le bassin ne reposant pas sur le lit, le poids de cette partie forme une sorte d'extension continuelle.

Amesbury a construit un appareil qui remplit aussi parfaitement ce genre d'indication. 11 se compose de deux plans mobiles comme celui d'Astley Cooper; mais celui qui correspond à la cuisse peut être allongé au besoin. Ils n'ont presque que la largeur du membre, ou mieux celle d'une forte attelle , de sorte qu'ils concourent , avec les atlelles que l'on met au devant de celte partie et sur ses côtés , à la maintenir solidement dans une espèce de boîte qui l'enferme de tous côtés.

Smits se sert, pour remplir la même indication, de deux gouttières articulées entre elles par une de leurs extrémités , au moyen d'une charnière. Un cordon qui va d'une extrémité à l'autre de l'instrument sert à modérer le degré d'ouverture de l'angle , tandis qu'un autre cordon partant du genou passe dans une poulie fixée à un support placé au pied du lit , et sert il faire une extension continuelle, au moyen d un poids qui y est suspendu.

Enfin c'est encore aux appareils de ce genre que l'on doit rattacher ceux de Sauter et de Mayor qui ont imaginé de suspendre par six cordons qui se réunissent sur un bâton soutenu lui-même par une anse , ou sur une poulie , les doubles plans inclinés qu'ils emploient ; car il est évident que plus on élève l'appareil et plus le membre est soumis à un effort qui tend à l'allonger. Koppenstaetter a même placé au milieu et à l'extrémité de cet appareil , de petits treuils sur lesquels s'enroulent des lacs venant du genou et du pied, et (|ui servent il soutenir l'efTort exiensif.

Braun a aussi adopté la méthode de la suspension , mais il l'opère au moyen d'anses formées par des sangles qui viennent se fixer à un plateau suspendu au dessus du membre. Cette modification n'est pas heureuse.

Tels sont les principaux moyens à l'aide desquels on a voulu remédier au déplacement des fragmens du fémur fracturé. Beaucoup d'entre eux ont été spécialement imaginés pour la fracture du col du fémur ; mais comme ils peuvent être indistinclement appliqués à celles du corps de l'os, j'ai dû les faire connaître ici afin d'éviter les répétitions.

Quoi (]u'il en soit , si l'on se reporleà ce qui a été dit dans les généralités, ces dificrentes méthodes seront jugées. Il est évident , par exemple , que, excepté chez les très-jeunes enfans , la méthode de la simple contention ne saurait convenir en aucun cas; que la méthode de l'extension continuée , le membre étant couché sur un plan horizontal , n'est pas non plus celle qui tloit réunir les suffrages des praticiens , parce qu'elle est trop douloureuse ; qu'elle provoque, quels que soient les moyens que l'on emploie, presque toujours , des escharres dans les parties qui servent de point d'appui à l'extension et à la contre-extension , et qu'enfin elle est infidèle; que la méthode de la demi-flexion, le membre étant couché sur le côlé , proposée parPolt, a l'inconvénient d'être trop gênante , et de déterminer presque toujours le déplacement suivant la circonférence du fragment inférieur : c'est donc à la méthode de la demi-flexion , le malade étant couché sur le dos , que l'on doit se rattacher , et surtout aux procédés de cette méthode qui exercent un effort extensif sur ce fragment.

De tous ceux-ci , le plus simple , celui dont on peut trouver partout les matériaux , est celui de Dujjuytren ; c'est le seul que j'aie jamais employé, et en général, avec avantage. Cependant, il n'est pas exempt de toute espèce d'inconvénient ; les oreillers peuvent s'affaisser sous le poids des parties , et permettre par conséquent aux fragmens de .se déplacer en divers sens , si l'on ne met un soin minutieux à remédier â tous les dérangemens qui peuvent survenir : et d'ailleurs ils gênent le malade et entretiennent dans son lit une chaleur et une odeur difficiles à détruire. Ces inconvéniens ne se trouvent pas dans les