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FRACTURE

appareils d'Eaile , de Sauter et d'Amesbury ; mais il est protable que, de même que tous les doubles plans inclinés très-solides , ils doivent occasioner, malgré le matelas dont ils sont garnis , une pression dangereuse sur le jarret. Au reste , il me serait difficile de les juger et de choisir entre eux , puisque je n'ai l'expérience d'aucun, toutefois je pense que celui d'Amesbury offre un avantage particulier , en ce que , suivant l'auteur, en remplaçant le cadre à crémaillère par une barre de fer qui s'étend directement de la fesse au talon , le membre étant flécbi , il peut permettre aux malades de se lever.

Le traitement qui vient d'être indiqué convient aux fractures qui avoisinent le petit trochanter et à celles qui avoisinent l'articulation du genou ; seulement il demande cette modification , que la cuisse doit être relevée presque perpendiculairement sur le bassin , et la jambe faire un angle droit avec elle , c'est-àdire , être couchée horizontalement, dans le premier cas, pour ramener le fragment inférieur au niveau du supérieur porté en avant par les muscles psoas et iliaques , dans le second pour relâcher les muscles du mollet et permettre au fragment inférieur porté en arrière de revenir en avant.

Fractuj-e du col du fémur, — Causes. La situation profonde du col du fémur, l'épaisseur des parties molles qui l'entourent , l'abri que lui forme le grand trochanter par sa saillie à la partie externe et supérieure de la cuisse , sont autant de circonstances qui rendent difficile et rare la produclion de ses fractures par une cause directe ou immédiate. Elles arrivent souvent au contraire par contrecoup, dans une chute , soit sur le grand trochanter , soit sur la plante des pieds ou sur les genoux.

Leur fréquence est ici favorisée par l'obliquité du col du fémur et par ses «sages. Lorsqu'on tombe sur le grand trochanter , le col du fémur pressé entre deux puissances latérales , tend à se redresser de bas en haut sur le corps de l'os , et alors ce sont les fibres inférieures qui se rompent les premières. Les fibres supérieures cèdent au contraire, d'abord (si toutefois on peut admettre un ordre successif dans un effet aussi prompt ) , quand on tombe sur les pieds ou sur les genoux, parce qu'alors le col , déprimé par le poids du tronc , est pressé entre deux puissances verticales, et que l'angle qu'il forme avec le corps de l'os tend à se fermer davantage, à se rapprocher de l'angle droit. C'est ainsi qu'à cause de l'obliquité particulière au col du fémur, deux efforts agissant en sens tout-à-fait opposé peuvent produire le même effet. Mais comme le col du fémur est beaucoup moins oblique et moins long chez les enfans que chez les adultes , que ceux-ci ont des chairs plus épaisses que les vieillards , que la dureté des os augmente avec l'âge , et qu'enfin , les femmes ayant le bassin plus large que les hommes , la saillie du trochanter est plus considérable chez elles , il en résulte que la fracture du col du fémur est très-rare chez les enfans et même chez les adultes , qu'elle atteint rarement des individus au-dessous de cinquante ans , et que les deux tiers au moins de ces fractures se rencontrent sur dos femmes.

La fracture du col du fémur peut être produite par la simple action musculaire; Desportes l a vue survenir chez un jeune nègre pendant des convulsions tétaniques.

La solution de continuité peut siéger dans l'intérieur ou à l'extérieur de la capsule articulaire.

Celle qui occupe l'intérieur de la capsule est la plus commune. Le plus ordinairement transversale , elle est située à la partie moyenne du col fémoral , ou dans la ligne qui sépare ce col de la tète du fémur , parce que c'est dans ces points que le col a le moins d'épaisseur , et qu'il est presque entièrement composé de tissu spongieux.

La fracture exfra-capsulaire a son siège tout-à-fait à la base du col, ou entre les deux trochanters. Elle est moins commune que la précédente, parce que le col du fémur est plus épais à sa base que partout ailleurs , et qu'il est pourvu d'une plus grande épaisseur de tissu compacte. —

Dans quelques cas encore , qui ne sont pas fort rares , la fracture se dirige obliquement de la partie moyenne du col vers sa base , de manière à être à la fois extra et intra-capsulairc ; ou de manière à séparer en même temps le grand trochanter du reste de l'os.

Chez les jeunes sujets , les causes capables de produire une fracture du col du fémur ne déterminent qu'un décollement de l'épiphyse.

Sj mptôrnes , terminaison et pronostic. Souvent recounaissable à la première vue, la fracture du col du fémur est quelquefois d'une difficulté extrême à constater; car si une chute sur le grand trochanter rend probable , comme le pense Sabatier, l'existence de la solution de continuité, on avouera cependant que ce signe a peu de va'eur quand il est seul, ainsi que cela se voit quelquefois. Dans quelques cas , en effet, la fracture ne présente que des signes purement rationnels ; le malade éprouve en tombant une très-vive douleur, il entend quelquefois très-distinctement un craquement dont il rapporte le siège à l'articulation coxo-fémorale ; mais il conserve la faculté de mouvoir sa cuisse, il se relève , et peut marcher pendant quelques heures et même pendant plu- Sieurs jours. Ce cas est fort embarrassant , même pour les praticiens les plus éclairés ; il se présente quand , la solution de continuité siégeant dans l'intérieur de la capsule, les deux fragmens sont disposés de manière à rester unis par cngrcnure ; contenus, en outre, par la capsule fibreuse, ils conservent leurs rapports tant qu'on n'exécute que des mouvemens peu étendus ; ils les abandonnent quelquefois tout à coup lorsque, dans le but d'éclairer le diagnostic, on imprime au membre des mouvemens dans tous les sens ; mais , dans d'autres circonstances , ce n'est que beaucoup plus tard, et , à ce qu'il parait, parce que l'absorplicu des saillies réciproques qui retenaient les fragmens unis l'un à faulrc, s'est opérée j que le raccourcissement se produit.

Le déplacement est rarement ainsi consécutif; il s'opère presque toujourjj immédiatement, surtout si la fracture est extra-capsulaire. Le fragment infé-l rieur, sollicité parla contraction des muscles fessiers, adducteurs, psoas iliaque , pectiné , etc. , se porte en haut et en arrière , et exécute un mouvement de rotation en dehors, tandis que le fragment supérieur est poussé en bas aved le bassin par le poids du tronc ; alors le membre fracturé devient sensiblement plus court que celui du côté opposé ; le grand trochanter est plus rapproché de la crête iliaque , ce qui rend la fesse correspondante plus saillante et plus élevée ; alors aussi on observe à la partie supérieure et antérieure de la cuisse une tuméfaction allongée, oblique, suivant la direction du pli de l'aine : le genou , légèrement fléchi , est tourné en dehors ainsi que la pointe du pied; le talon vient se placer au niveau ou un peu au-dessous de la malléole interne, du côté opposé de la fracture. Le malade ne peut élever par un mouvement la totalité de son membre , qui est privé de point d'appui dans la cavité cotylo'ide j il peut quelquefois fléchir légèrement la cuisse sur le bassin , mais sans fairej abandonner à la jambe et au talon le plan sur lequel ils reposent. Si , plaçant une main sur le grand trochanter , on fait avec l'autre main mouvoir la cuisse sur son axe , on sent que cette apophyse tourne sur elle-même , au lieu de décrire comme dans l'état normal un arc de cercle dont le col du fémur est le! rayon. Ce signe, très-précieux dans les fractures extra-capsulaires , est peu] sensible quand la solution de continuité a son siège dans l'intérieur de la cap-j suie , surtout si elle avoisine beaucoup la tête du fémur. Souvent, enimpri-j mant ainsi ^lu membre des mouvemens de rotation , on perçoit la crépitatiom!

Diagnostic. Plusieurs causes peuvent rendre difficile le diagnostic des fi-ac-j tures du col du fémur. i

On a déjà vu que les signes en peuvent être très-faiblement exprimés.

Dans quelques cas rares à la vérité , l'un de ces signes peut se présenter soujii un aspect tout-à-fait contraire à celui qui a été indiqué, je veux parler de lal rotation du membre en dehors. A. Paré, J. L. Petit, Desault , Dupuytren,i| Gutherie, Syme et plusieurs autres ont observé qu'il arrive quelquefois que lè membre est tourné dans la rotation en dedans. Ce fait, nié par quelques-uns, est constant ; j'en ai observé un exemple dans mon service à l'Hôtel-Dieu. On l'a expliqué de différentes manières. On a pensé que cette rotation pouvait tenir à une disposition particulière de la fracture , laquelle laissant l'attache des muscles junjieaux et pyramidal annexée au fragment supérieur, laissait en même temps attenante à l'inférieur celle du muscle moyen fessier ; mais il resterait toujours à expliquer comment ce muscle aurait plus de puissance pour tourner le membre en dedans que les adducteurs n'en ont pour le tourner en dehors, Eckl a donné une explication qui est peut-être plus voisine de la vérité. Il suppose que le fragment supérieur s'engrénant obliquement dans l'inférieur, attire celui-ci et le fixe dans la rotation en dedans. Cependant cette explication, vraie pour quelques cas , ne saurait convenir à tous. L'engrénure réciproque }lts des fragmens suppose l'absence de mobilité entre ces fragmens , et il n'en est pas toujours ainsi; dans le cas que j'ai observé , la mobilité était telle que larotule était tout-à-fait tournée en dedans et le jarret en dehors , au point qu'au ifmi premier aspect, j'ai pensé qu'il s'agissait d'une luxation -du fémur , cependant la facilité avec laquelle je ramenais le membre à sa direction naturelle, celle* avec laquelle il reprenait sa direction vicieuse aussitôt que je l'abandonnais à lui-même, la crépitation qui se faisait entendre pendant ces mouvemens, m'eurent bientôt prouvé qu'il s'agissait d'une fracture; quant à son siège, c'était bien le col du fémur, car le grand trochanter , tournant presque sur son axe, suivait tous les mouvemens imprimés au fémur lui-même : il y avait du reste peu de raccourcissement. Suivant le professeur Dupuytren , lorsque dans les fractures obliques du col du fémur le fragment supérieur se prolonge au devant de l'inférieur, le membre se dévie en dehors , il tourne au contraire en dedans quand c'est le fragment inférieur qui se prolonge au devant du supérieur ; peut-être est-ce là l'explication la plus plausible du fait que je viens de rapporter.

Quelques maladies offrent aussi , sous le rapport des symptômes , de l'anap logie avec la fracture du col du fémur , telles sont les luxations de cet os et les contusions de la hanche.

Mais dans la luxation en haut et en devant , où le muscle est raccourci et tourné eu dehors , on sent la saillie formée par la tête du fémur sur le corps dui jatti pubis, où elle soulève les vaisseaux cruraux; dans la luxation eu arrière et en haut, le membre est raccourci et tourné en detlans comme dans certains cas(|tsi rares de fractures du col du fémur , mais on sent la saillie formée par la tête du i t| fémur dans la fosse iliaque externe; dans les luxations en bas en avant, et en'i \\ bas et en arrière, le membre est allongé ; enfin il est un caractère qui se pré-li il sente dans le cas de luxation , et qui n'appartient point aux fracfures , je veuxi k parler de la fixité du membre dans la position qu'il a prise , de l'extrême diffi' culté que l'on éprouve pour le ramener à sa direction naturelle , et de la dis parition sans retour de tous les symptômes aussitôt qu'il y est rétabli , tandis il que , dans la fracture , il est très-facile de rendre au membre sa direction et sa i longueur ,mais il reprend sa position et sa direction anormales aussitôt qu'oïl l'abandonne à lui-même.

Il est plus difficile de distinguer une fracture du col du fémur dont les signes sont peu exprimés , d'une contusion des parties molles ou de l'articulation de la hanche ; dans ce cas , en effet , si l'on fait coucher le malade horizontalement I. et que l'on compare la longueur des deux membres , celui du côté malade est plus court et ne peut être enlevé de dessus le lit.

Cette dernière circonstance est facile à expliquer par la douleur qui survient '| dans les muscles et dans tous les tissus contus , à l'occasion de tout effort même i

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FRACTURE

lea violent. La première est moins facile à concevoir; elle tient h deux causes, 'eûtes les fois que rarticulatioii de la hanche ou les chairs qui l'entourent sont ; siège d une douleur , les malades tiennent relevés tout ce côté du bassin , et resque toujours aussi ils n'étendent le membre qu'imparfaitement. Si après les voir fait coucher horizontalement on tire une ligne ou l'on place une règle ransversalement de l'épine iliaque antérieure et supérieure du côté sain à celle u côté malade, on voit que cette ligne n'est pas parfaitement perpendiculaire à i ligne moyenne du corps ; qu'elle forme avec celle-ci un angle plus ouvert du ôté sain que du côté malade, en un mot que la crètc iliaque de ce côté est plus levée ; on acquiert par là la preuve que le raccourcissement du membre n est u'apparent. Si, d'un autre côté , on examine attentivement la direction du lembre , on s'aperçoit presque toujours qu'il ne repose pas dans toute sa lonueur sur le plan horizontal formé par le lit; le genou reste élevé , et , entre le irret et le matelas , il y a une distance plus ou moins considérable. Si l'on rescrit au malade d'étendre le membre de manière h ce que le jarret touche au lan forme par le matelas, il cambre en avant la région lombaire et imprime au assin un mouvement de bascule qui porte l'épine antérieure et supérieure de

assm un mouvement ae nascuie qui porte 1 epine

os des iles de ce côté sur un plan plus antérieur que celle du côté opposé; lais

il est facile de s'apercevoir que ce mouvement ne se passe pas dans l arliulalion de la hanche, où il devient douloureux après avoir été porté jusqu'à un

I^rtain point. Si dans le premier cas on ramène les hanches au même niveau ; I dans le second on détourne l'attention du malade pendant que l'on presse igèrement sur son genou pour étendre le jarret, on voit cesser le raccourcis- Iment apparent du membre. Cependant je dois dire que cela est moins facile our la partie de ce raccourcissement qui tient au défaut d'extension du embre. Il semble que , dans ces cas , soit par l'effet d'un gonQement intérieur, )it par l'effet de la rigidité des parties contuses ou enflammées , il y ait plutôt a obstacle mécanique qui persiste même dans quelques cas après la guérison , u'un obstacle dépendant de la crainte de la douleur.

' Quoi qu'il en soit, il suffit de constater ces faits pour avoir une explication 1 raccourcissement et ne pas l'attribuer à l'existence d'une fracture. Dans les deux cas , le grand trochanter du côté malade est resté à la même Ipstance de la crête iliaque que celui du côté sain. SŒ Enfin, il est un dernier moyen de diagnostic, c'est de rechercher la crépiut tion. J'ai l'habitude , dans ces cas douteux , de saisir d'une main la jambe du Kla alade près du genou, de la fléchir sur la cuisse en relevant celle-ci perpendi looii ilairement sur le bassin , et les muscles étant relâchés, d'imprimer au membre 1 mouvement de rotation , puis de pousser et de retirer alternativement la isse, tandis que de l'autre main, saisissant solidement le grand trochanter avant et en arrière, je lui imprime des mouvemens dans ces deux sens alteriltBitivement. Si pendant ces mouvemens il ne se produit pas de crépitation , si pro^ s secousses imprimées au grand trochanter se communiquent au bassin , c'est m le raison de croire qu'il n'y a pas fracture. A la vérité dans les cas où il y a renure des fragmens , la crépitation ne se produit pas , mais alors le col du mur est raccourci , et le grand trochanter déprimé. Pronostic. Il n'y a pas très-long-temps encore que le plus grand nombre des .ce aticiens regardaient les fractures du fémur comme à peu près incurables , au m\ oins sans un grand raccourcissement , et il arrive si souvent , en effet , qu'après oir tourmenté les malades par l'usage de l'appareil à extension pendant qua nte, cinquante jours ou deux mois , on voie se reproduire , dès qu'ils se vent, le raccourcissement auquel on avait cru remédier, que quelques-uns en aient venus à ne plus traiter ces fractures. Cependant on n'a pas tardé à éta ir une distinction entre les fractures intra et les fractures extra-capsulaires s premières furent seules regardées comme ne pouvant point se consolider, l'on en donnait pour raison la rareté et la petitesse des vaisseaux que reçoit fragment supérieur, l'absence du périoste sur le col du fémur, la présence la synovie. On avait pourtant admis que les fragmens pouvaient se réunir au jyen d'une substance fibreuse , mais les autres furent seules regardées comme l'a sceptibles d une véritable consolidation.

Cependant , le professeur Dupuylren , considérant que le fragment supérieur oit par le ligament rond et les flocons adipeux qui avoisinent la tête du lur un nombre de vaisseaux suffisant non-seulement pour le nourrir, mais core pour lui permettre de fournir au besoin à un travail de consolidation , asidérant que le col du fémur est , comme les autres parties du système seux , recouvert par un tissu fibreux , seulement assez mince ; se reportant fin à ses recherches sur le cal , recherches qui lui avaient appris que, plus fracture est oblique dans les os longs , et plus le cal provisoire est exposé à der consécutivement au poids des parties, et s'appuyant enfin sur des recheres d'anatomie pathologique, annonça que les fractures du col du fémur étaient ceptibles comme les autres d'une véritable consolidation par un cal osseux; e le raccourcissement consécutif que Ton observait si souvent à la suite du y litement usité jusqu'alors provenait de ce que, au moment où les malades :ommençaient à prendre de l'exercice, il n'y avait encore que le cal provi re de formé; que ce cal , ordinairement faible, étant disposé dans les fracres du col du fémur plus défavorablement que dans toutes celles des autres , puisqu'il supporte l'effort du poids des parties dans une direction souvent it à fait parallèle à la fracture , devait nécessairement céder plus facilement , ^ que le seul moyen d'éviter cet inconvénient grave, était de maintenir le tna " " le plus long-temps dans l'appareil , jusqu'à ce que le col du fémur ait acquis ;ez de consistance pour résister au poids du corps. Des malades ont été sou- ^li s, par ce praticien, à un séjour de cent vingt , cent trente , et quelquefois de 1^ it quarante jours dans l'appareil, et l'événement à justifié ses prévisions. Il

I n'a plus observé de raccourcissement consécutif. Il résulte de là que le pronostic des fractures du col du fémur doit être moins défavorable qu'il ne l'était avant que l'expérience ait fait connaître que ces fractures peuvent se consolider comme les autres. Cependant il l'est encore sous beaucoup de rapports ; et d'abord, pour des raisons qui seront exposées parmi les caractères anatomiques , il est fort rare que la guérison soit complète , c'est-à-dire sans un peu de déviation et de raccourcissement. Ensuite quand on considère que la plupart des individus atteints de fractures du col du fémur sont d'un âge avancé, on comprendra qu'un séjour au lit, prolongé pendant plus de quatre mois, doit, en supposant même que l'on parvienne à prévenir la formation d'escarres à la région sacrée, porter une grave atteinte à leur santé généiale. C'est en se fondant sur ces graves inconvéniens que quelques chirurgiens soutiennent encore l'opinion qu'il vaut mieux abandonner ces fractures à elles-mêmes; niais alors on laisse nécessairement le malade en proie à une grave infirmité , car il se forme quelcpiefois une fausse ankylose, et dans la plupart des cas , un raccourcissement considérable auquel les souliers à talon ne remédient qu'imparfaitement, et qui nécessite souvent l'usage des béquilles.

Caraccères anutomiques. Les autopsies cadavériques ont surabondamment démontré les variétés sans nombre que les fractures du col du fémur affectent dans leur siège et dans leur direction ; elles ont même fait connaître certaines fractures dont je n'ai pas encore parlé , et qui ont , pour la première fois , je pense, été signalées par le professeur Dupuytren. Ce sont des espèces d'écrasement bornés à la tête du fémur, qui ne se manifestent à l'extérieur par aucun signe propre, et que l'on confond ordinairement dans le diagnostic et dans le traitement avec les simples contusions de l articulation. Elles ont prouvé l'existence et même la fréquence de ce fait singulier de la /;é«é«;a«/o/2 du fragment externe ou inférieur par les pointes coniques et aiguës de l'écorce de tissu compacte du fragment supérieur ou interne; pénétration qui s'étend quelquefois à plus d'un pouce de profondeur, et qui explique très-bien , ainsi que je l'ai déjà dit, et l'absence de crépitation , et celle du raccourcissement du membre, et certaines déviations, et enfin certaines dépressions du grand trochanter.

Mais c'est surtout comme servant à éclairer la question de la possibilité de la formation d'un véritable cal, même à la suite de fractures intra-capsulaires, que l'anatomie pathologique a rendu de grands services à la science. Elle a pleinement justifié les prévisions du professeur Dupuytren. Les musées delà faculté de médecine possèdent un assez grand nombre de pièces offrant des cals tout à fait osseux , souvent fort réguliers , quelquefois consistanten des espèces de jetées se portant comme des attelles d'un fragment à l'autre.

Toutefois, on conçoit que l'impossibilité de connaître exactement îa disposition respective des fragmens et celle d'agir sur le supérieur, sont des obstacles invincibles à ce que la coaptalion soit toujours bien exacte. Aussi , le plus souvent, les fragmens se rencontrent-ils sous un angle plus ou moins direct.

Mais un fait constant, et que l'on remarque, quelle que soit la disposition respective des fragmens, c'est un redressement du col qui fait un angle plus droit avec le fémur, et un raccourcissement de ce col, qui ne paraît pas toujours tenir à la pénétration de ces membres l'un par l'autre , mais qui semble le résultat d'une sorte de résorption des parties les plus saillantes des fragmens, d'où ie raccourcissement de quelques ligues à peu près constant du membre, à la suite des fractures les mieux traitées.

Lorsqu'il s'est établi entre les deux fragmens une fausse articulation, tantôt ils sont unis par une substance fibreuse, tantôt ils restent isolés , baignés dans un liquide sanguinolent, saiiieux. On a vu enfin, dans certains cas , la tète du fémur devenir le siège d'une espèce de détritus ou d'absorption interstitielle, et se trouver réduite à une calotte creuse , recevant l'extrémité supérieure du fragment inférieur qui s'était arrondie. Banco rapporte un cas où la tête du fémur avait été complètement résorbée.

Le pronostic des fractures du col du fémur est donc en général fâcheux , puisqu'il est très-difficile d'obtenir une guérison sans raccourcissement , et par conséquent sans claudication ; que le traitement qu'elles exigent est fort long et fatigant , surtout pour les vieillards , et qu'enfin quand on les abandonne ou qu'on les traite mal, il peut en résulter une fausse articulation.

Traitement. Les indications thérapeutiques que présentent les fractures du col du fémur sont de rendre au membre et de lui conserver durant tout le temps nécessaire à la consolidation sa forme , sa longueur et sa direction naturelles. La première indication est facile à remplir; elle consiste dans la réduction, qui se fait d'après les mêmes règles que la réduction des fractures du corps de l'os. La coaptation s'opère ordinairement ainsi d'elle-même; cependant le chirurgien peut la favoriser en soulevant le grand trochanter* et en le dirigeant en avant. La contraction spasmodique des muscles , le gonflement des parties molles qui avoisinent l'articulation peuvent s'opposer momentanément à la réduction; mais on triomphe aisément de cet obstacle, et ce n'est qu'après la réduction que commencent les difficultés réelles. En effet, si l'on cesse un instant l'extension, le fragment inférieur obéit aussitôt aux muscles fessiers et surtout aux adducteurs , au pectiné , aux psoas et iliaque , qui portent le fémur dans la rotation eu dehors ; il se déplace de nouveau. Les moyens seulement contentifs , le spica , le bandage à dix-huit chefs , la gouttière de fer-blanc de Fabrice de Hilden , les attelles d'Arnaud , les fanons de Sabalier, ia machine d'Aitken , la boite de fer-blanc de Lafaye , l'attelle en gouttière de Brunnighausen , qui faisait en même temps lier ensemble les deux pieds , etc. , sont impuissans contre cette contraction musculaire, qui est continuellement en exercice. Les réductions répétées chaque jour, qui seraient d'ailleurs si préjudiciables à la formation du cal, ne feraient que solliciter plus vivement les

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muscles à se contracter. Il n'y a que deux manières de vaincre une force qui tcnil constamment à se mettre en jeu : c'est 1" de lui opposer une puissance artificielle permanente et agissant en sens inverse, ou 2° de prévenir son exercice en neutralisant les conditions de sa production. Dans le cas particulier qui nous occupe , on trouve ces deux moyens de résistance dans les machines à extension continuelle , et dans la position demi-fléchie. Les considérations dans lesquelles je suis entré à l'occasion des fractures du fémur, sur les avantages respectifs de ces deux méthodes de traitement, me dispensent d'entrer ici dans de longs détails à ce sujet. C'est bien évidemment la dernière mélhode qui doit être préférée; et parmi les procédés décrits , celui de Dupuy tren reprend ici tous ses avantages.

Fracture du grand irochanler. Le grand trochanter peut se trouver seul se'paré du reste de l'os.

On reconnaît cet accident à la mobilité de cette apophyse , quand on la saisit entre les doigts , à la crépitation qui se produit en même temps , à la situation plus en arrière et plus en haut que dans l'état normal , et à ce qu'elle ne participe point au mouvement de rotation que l'on imprime à la cuisse.

Pour réduire cette fracture, il suflit de reles/er la cuisse et de la porter en dehors afin de relâcher les muscles fessiers et de pousser le grand trochanter en bas et en avant. Mais il est très-difficile t!e maintenir les fragmens en rapport. Desault employait pour cela d'épaisses compresses qu'il plaçait au-dessous de l'apophyse -déplacée et qu'il maintenait au moyen d'un spica. Je crois que c'est le meilleur moyen , si l'on a ensuite le soin de maintenir la cuisse dans la situation indiquée pour la réduction.

A. Cooper cependant tient le membre dans l'extension, et soutient le grand trochanter par un coin et des coussins.

Fractures des condjles. La fracture peut encore se borner à séparer les condyles ou l'un d'eux du corps de l'os.

C'est ordinairement à l'occasion d'une chute sur le genou que cette fracture a lieu quand elle n'est pas accompagnée de plaie.

Elle est facile à reconnaître à la douleur, à la crépitation, h l'aplatissement du genou d'avant en arrière; à son élargissement, qui augmente quand on presse sur cette partie de bas en haut, et qui diminue quand on presse d'un côté à l'autre.

On a conseillé , pour réduire les fragmens , d'étendre le membre et de presser d'im côté à l'autre en tirant la rotule en avant.

Pour les maintenir réduits , il faut tenir le membre étendu , et envelopper la partie de compresses que l'on soutient par un bandage roulé et par trois attelles, une postérieure et deux latérales.

B. Fractures de la rotule. — La forme de la rotule , son peu de volume , et sa mobilité, lui permettent d'éluder une grande partie des chocs extérieurs qui tendent à la fracturer, et îi l'action desquels sa position superficielle semble devoir plus particulièreuient l'exposer. Aussi les iiaclures de cet os, sans être très-rares , ne sont pas très-communes. Le plus souvent elles sont transversales ; rarement elles sont longitudinales; quelquefois elles sont comminutives, et divisent en un grand nombre de fragmens l'os , qui semble comme écrasé ou broyé. J'ai vu à l'Hôtel-Dieu une femme chez laquelle la rotule était tlivisce par une fracture transversale et par une fracture verticale en quatre parties à peu près égales.

Causes. L'expérience a prouvé depuis long-temps que la rotule peut être fracturée par des causes extérieures, telles que des coups , des chutes sur les genoux, et par la contraction des extenseurs de la cuisse pendant les violens efforts que font ces muscles dans l'action de sauter, de donner un coup de pied, ou pour retenir le corps menacé d'une chute sur les genoux, ou à la renverse en arrière. Mais les chirurgiens modernes , et le professeur Boyer entre autres, ont attribué à cette cause beaucoup plus d'influence que l'on ne lui en avait accordé jusqu'à présent. Suivant eux , lors même qu'il y a eu une chute sur le geiiou, la contraction des extenseurs de la jambe est souvent la cause principale qui a surmonté la résistance du tissu de l'os; ils se fomlent sur ce que, dans ses chutes , c'est sur l'épine antérieure et supérieure du tibia , et non' sur la rotule , que porte le poids du coi ps , et ils expliquent la facilité avec laquelle cet 03 cède à l'effort des muscles , en faisant observer que , toutes les fois que la jambe est fléchie sur la cuisse, sa face postérieure ne coriespond plus dans toute son étendue au fémur, et que, tandis que son angle inférieur, privé île point d'appui , est retenu |)ar son ligament , les extenseurs ont d'autaiit plus de facilité pour la rompre à la faveur du vide qui se fait aussi entre sou bord supérieur et le fémur, qu'ils agissent de plus en plus perpendiculairement à la direction de ses fibres, à mesure que la flexion du membre est plus forte. Dans ces cas, la chute serait, non la cause, mais l'effet de la fracture, et ceci expliquerait comment il arrive assez souvent que la contusion des parties n'est pas en rapport d'intensité avec la force présumée d'un coup assez violent pour opérer la solution de continuité de l'os. Quoi qu'il en soit , il reste prouvé que ces deux, ordres de causes peuvent isolément produire la fracture de la rotule ; d'un cùlé on la vue survenir pendant des accès de convulsions , pendant l'effort nécessaire pour lancer un coup de pied, ou pour se détacher du sol et former un entrechat; et d'un autre côté, les fractures en long et les fractures comminutives survenues par l'efTet d'une chute sur le genou , prouvent suffisamment que l'on aurait tort d'attribuer tous les accideus simples de ce genre à la seule action des muscles.

Symptômes , marche , etc. Lorsque le malade est debout au moment de l'accident, le premier effet qu'il éprouve ordinairement est de tomber sur le genou par suite de la flexion brusque et involontaire du membre; si c'est au contraire

dans une chute que la fracture a lieu , il ne peut se relever ; si on le replace su ses pieds , il lui est impossible de faire un pas en avant sans tomber de nou veau , parce que, aussitôt que le fémur et le tibia se trouvent dans une directioi quelque peu oblique, l'un par rapport à l'autre, rien ne peut plus arrêter 1 mouvement qui les porte dans la flexion; il peut au contraire faire quelque pas sans tomber, en marchant à reculons , en traînant la jambe sur le sol, e en s'appuyant surtout sur le membre sain ; enfin, quand la fracture est l'effe: de ia violente contraction des muscles extenseurs, il a senti et entendu, a moment où elle s'est opérée, un craquement très-fort dans le lieu de la bles sin-e.

Tous ces symptômes sont communs aux ruptures du tendon du droit antérieu de la cuisse, et à celles du ligament inférieur de la rotule , et aux fractures di cet os. Mais, dans le cas qui nous occupe, c'est au niveau de la rotule et noi au-dessus ou au-dessous que l'on reconnaît le vide résultant de l'ecartement de parties divisées. Lorsque la fracture est transversale, et que la couche fibreus» superficielle qui revêt l'os en avant est en même temps divisée, le fragmcn supérieur se laisse entraîner au loin par les muscles extenseurs de la jamlse , e l'écarfement devient très-considérable; quatre ou cinq travers de doigt séparctt alors les fragmens, dans l'intervalle desquels il est facile de recoiinaitre à tra; vers les tégumens la forme arrondie et la surface lisse de l'extrémité arliculair du fémur. L'écartement augmente encore lorsqu'on fléchit la jambe, parce qu 1 le fragment inférieur s'abaisse pendant ce mouvement; il diminue au contrair lorsque, faisant coucher le malade sur le dos, et saisissant le membre pari talon , on élève fortement celui-ci , de manière à étendre la jambe sur la cuisse et à fléchir celle-ci sur le bassin. Les muscles sont alors dans le relâchement les fragmens se rapprochent , et il est même souvent possible de les mettre e contact et de produire la crépitation en les frottant l'un contre l'autre. Ce phénomènes sont très-apparens quand la fracture est le résultat de l'actioi musculaire; ils le sont moins quand elle dépend d'une cause diiecte : mais; malgré lu contusion , et le gonflement des parties qui en dépend , il est presqu toujours facile de reconnaître l'accident lorsque la fracture est transversale, e que les fibres appartenant au tendon du muscle droit antérieur de la cuisse qui recouvrent la rotule, sont en même temps divisées; lorsque ces fibres on conservé leur intégrité , l'écartement des fragmens est beaucoup moins consi: rable , et la fracture moins aisée à reconnaître au toucher; enfin, l'écartemeni est presque nul dans les fractin-es longitudinales , et l'accident est alors d'autan moins facile à constater, qu'il est toujours le résultat d'une cause directe , (i accompagné d'une forte contusion aux partiiïs molles. Quand la fracture esi comminutive, et surtout quand elle est compliquée de plaie, la facilité ave i laquelle on sent la crépitation , même à travers le gonflement des parties , ou 1 simple inspection, rendent toujours le diagnostic facile.

La fracture de la rotule est, parmi ce genre de maladies, une de celles qu compromettent le moins la vie des malades, lorsqu'elle est simple; au coD traire , et pour des raisons qu'il est facile de sentir, elle devient des plus dan gereuses lorsqu'elle est comminutive et compliquée de contusion de l arliculatio et de plaie aux tégumens, par laquelle l'air trouve un accès dans l'intérieur d celle-ci. Mais lors même qu'elle est des plus simples , si en même temps elle es» transversale, il est presque toujours impossible d'obtenir que la réunions fasse au moyen d'un cal osseux. Ce n'est pas , comme on l'a dit , que la synovi. rende impossible la formation du cal , en dissolvant le prétendu suc osseut destiné à le former, ou que les flocons du tissu adipeux sous-rotulien s'inter> posent entre les fragmens, non plus que les fibies gonflées du tendon du droi antérieur de la cuisse : c'est tout simplement parce qu'il est fort difficile d maintenir les fragmens parfaitement en contact. L'expérience a prouvé queil llf quand on parvient à remplir cette indication , la réunion s'opère au moyen d'u cal osseux comme celui qui réunit les autres fractures ; j'ai vu une pièce qui n laisse aucun doute à cet égard. Mais ces exemples sont rares , et ordinaiiemen le contact n'étant pas immédiat, la réunion s'opère au moyen d'une substanei rii fibro-celluleuse , d'autant plus épaisse et résistante qu'elle a moins de Ion gueur. ou, ce qui revient au même , qu'il y a moins d'intervalle entre les frag mens. Lorsque cette substance a beaucoup d étendue , le membre reste faiblei il fléchit facilement sous le poids du corps , et le malatle ne peut s'appuyer sU' lui avec quelque sécurité que lorsqu'il est étendu. 'Lors au contraire qite 1 substaîîce fibro-celluleuse n'a que peu de longueur, comme, par exemple trois , quatre , et surtout une ou deux lignes , alors le membre peut rendre 1é mêmes services qu'avant l'accident. La fracture verticale de la rotule n'ayar aucune cause d'ecartement, elle se réunit probablement sans intermédiaire <| {|| au moyen d'un cal osseux : je ne l'ai observée qu'une seule fois , mais elle éta^ ^^ jointe aune fracture transversale, et les quatre fragmens se sont réunis a moyen d'une substance fibro-celluleuse.

Traitement. La fracture de la rotule est une de celles dans lesquelles la mair| || che de la guérison est des plus rapitlcs. C'est pourquoi il faut toujours se hâlf i de réduire les fragmens , lors même qu'il y a de l'irritation et du gonflement sous peine de ne pouvoir le faire un peu plus tard. J'ai déjà dit que , quand l'i fracture est transversale , il suffit d'élever fortement le talon de manière à étctjjiij dre la jambe sur la cuisse, et à fléchir celle-ci sur le bassin , pour mettre dar le relâchement les muscles qui eiitraiiient en haut le fragment supérieur, il pour pouvoir mettre facilement en contact les deux fragmens ; mais il n'est p.'l aussi facile de les y maintenir, et l'on a imaginé pour cela un assez grand noni bre de bandages. '

Le plus ancien est le kiastre , que l'on faisait avec une bande longue de sc] à huit aunes , roulée à uu seul ou à deux globes , et dont les jets croisés en

FRACTURE

îiiiére le jarret passaient en 8 de chiffre au-dessous du fragment inférieur et

I-tlessus d'une compresse épaisse ou d'une plaque de carton placée elle-même -dessus du fragment supérieur. Ce bandage ne remplissait qu'imparfaitement D but, et il a été abandonné.

On a cherché à y substituer plusieurs moyens qui n'ont point été généraleent adoptés dans la pratique. Tels sont les plaques trouées de Purmann , de !ass , de J.-L. Petit ; la capsule de Kallsmidt ; les plaques échancrées de Bell , B fiucking, de Lampe, que l'on plaçait au-dessus et au-dessous de la rotule, |î que l'on tenait rapprochées au moyen de courroies; les courroies de Bram- |Ha , d'Aitken, de A. Cooper ; la gouttière de Graefe, construite sur le même lan que son appareil , pour les fractures des condyles de l'humérus ; les cousns de Baillif, etc.

En France , on préfère à tous ces appareils le bandage unissant des plaies en lavers , dont on augmente l'action en appliquant au-dessus du fragment supé- Icurune ou deux compresses graduées , dont les chefs sont ramenés obliqueent en bas de chaque côté de l'articulation. Ce bandage doit s'étendre à toute

longueur du membre ; on doit avoir le soin d'embrasser le pied dans les cirilaires qui fixent à la jambe l'une des pièces longitudinales dont il est com- 3sé , afin d'empêcher que cette partie ne devienne le siège d'un gonflement Duloureux, et il faut également avoir la précaution d'attirer en haut la peau 3 la cuisse avant d'appliquer la partie du bandage qui correspond à ce membre, 3iir éviter qu'elle ne s'accumule au-devant du genou au moment où l'on opère jnirecroisement des bandelettes et le rapprochement des pièces de l'os, et u'elle s'oppose ainsi à la consolidation , en gênant l'action du bandage. On doit jssi , après l'avoir appliqué, placer le membre sur un plan incliné formé par ;s oreillers , qui , partant de la fesse , soit assez haut pour élever le lalon à x-huit pouces ou deux pieds au-dessus du niveau du lit. Desault ajoutait à cet ip^ireil l'usage d'une longue attelle, qu'il plaçait sur un coussinet de balles avoine , le long de la partie postérieure du membre. On peut se passer de celte Klition dans beaucoup de cas; mais elle est fort uliie toutes les fois que l'on a faire à un malade indocile, parce qu'elle s'oppose efficacement à la flexion du embre. Ce bandage a besoin d'êlre réappliqué souvent; il ne faut jamais per-

I c de vue que les muscles agissent incessamment sur le fragment supérieur our l'attirer en haut, et que ce n'est qu'en renouvelant l'appareil aussitôt qu'il ■aible relâché , que l'on peut espérer de maintenir les pièces de la rotule dans n contact à peu près exact, condition sans laquelle il ne peut y avoir de guéri- Dn complète, quoi qu'en aient dit Pott , Bell, Flajani , qui pensaient qu'un raiid écartement des fragmens était beaucoup plus avantageux , et qui i-ecomlandaient en conséquence de maintenir le genou dans la demi-flexion.

Cependant , Evers, Bottcher, Assalini et le professeur Boyer ont pensé qu'il liait mieux coucher le membre dans une gouttière , et assujctir la rotule avec es courroies. 'Voici l'appareil de ce dernier; il se comiiose, 1° d'une gouttière n bois , matelassée àrinlérieur, assez longue pours'étendre de la partie moyenne e la cuisse à la partie moyenne de la jambe, assez profonde pour recevoir les eux tiers postérieurs de l'épaisseur du membre, et garnie sur les côtés et près e ses bords de tètes de clous arrondies; 2» de deux courroies larges d'un pouce, <l longues de sept à huit, dont le tiers moyen est composé de cuir de bufle oublé de peau de chamois , et qui se terminent à leurs deux extrémités par eux lanières de cuir de veau percées de trous; 3» de cinq rubans de fil. On lace le membre dans la gouttière , et l'on remplit avec de la charpie les vides (ui peuvent exister entre eux : un aide rapproche les deux fragmens de la ro- ^le ; l'on place alors la partie moyenne de l'une des courroies au-dessus du agment supérieur, on en ramène les deux extrémités de haut en bas, et on s fixe en passant dans un des trous dont elles sont percées un des clous placés e chaque côlé de la gouttière : par ce moyen le fragment supérieur se trouve (tiré et fixé en bas ; on place de la même manière la seconde courroie au-desoiis du fragment inférieur, on en ramène les chefs de bas en haut, et on les \e aux mêmes clous ; de cette manière les deux courroies interceptent un espace liouiboïdal dans lequel se trouvent compris les deux fragmens de la rotule )Oussés l'un vers l'autre. On termine le pansement en plaçant autour du memire et de la gouttière cinq liens de fil semblables à ceux dont on entoure les ppareils ordinaires de fractures des membres. Cet appareil remplit fort bien es indications auxquelles il doit satisfaire, mais il a l'inconvénient d'être moins impie que le précédent , et formée de j)ièces que l'on ne peut pas se procurer )ai lout. J'ai toujours employé l'autre , et avec un plein succès.

II faut toujours deux mois et demi à trois mois pour opérer la consolidation, iu bout de ce temps, le cal, ou plus ordinairement la substance fibro-cellueuse intermédiaire qui en tient lieu , a acquis assez de solidité , surtout lors- [u'elle est très-courte, pour résister assez efficacement à l'enTort des muscles ■xlenseurs , et pour le transmettre tout entier à la jambe. J'ai vu un malade jui avait ététraité parle professeur Dupuytren, au moyen du bandage unissant les plaies en travers, et chez lequel la substance intermédiaire était si solide , payant été soumise quelque temps après à toute la force de contraction des èxtenseurs mis en action pour prévenir une chute , elle a résisté à cet effort, tandis que le ligament inférieur de la rotule s'est rompu. Aussitôt que l'on a f-etiré l'appareil, on doit exercer promptement le membre, afin dempècher que l'articulation ne' conserve une rigidité incurable. Quelques personnes ont pensé qu'il serait utile de faire exécuter beaucoup plus tôt des mouvemens à l'articulation ; mais il serait à craindre, en suivant cette pratique , que la substance fibro:.cellulaire intermédiaire aux fragmens n'éprouvât un allongement fîicheux.

Le traitement des fractures en long est Jjeailcoup plus simple. Lamotte a ob-

I DiCr. DE MÉPÏCINE ET DE CuiRURGIE PRATIQUES.

serve que les fragmens de ces sortes de fractures s'écartent pendant les mouvemens de flexion de la jambe , ce qui tient sans doute à la résistance des tissus fibreux qui partent des côtés de la rotule. Il faudra donc maintenir le membre dans l'extension; on pourrait aussi placer, soit le bandage unissant des plaies en long, soit un simple bandage roulé , qui agirait sur les fragmens par l'intermédiaire de deux compresses grailuées que l'on aurait placées de chaque côté de la rotule. La contusion , les plaies , les esquilles , et toutes les autres complications qui peuvent se présenter, seront traitées d'après les règles établies dans les généralités sur les fractures.

Si par l'effet du défaut de traitement rationnel ou par suite d'un traitement mal dirigé, la guérison s'ctant opérée avec un grand écartement des fragmens et au moyen d'une substance fibro celluleuse étendue et par conséquent trèslâche, le malade conservait beaucoup de faiblesse dans le membre , il faudrait suppléera la force de l'articulation par une genouillère fortement serrée; mais ce moyen ne suflit pas toujours , parce que la longueur de la substance interméiliaire aux fragmens ne nuit pas seulement a la transmission des mouvemens, en rendant cette substance incapable de ressentir sans s'allonger TefTort des muscles ; elle y nuit encore en mettant habituellement ceux-ci dans un état de raccourcissement tel qu'ils ne peuvent plus se contracter qu'imparfaitement , et qu'ils ne transmettent plus à la rotule que des mouvemens peu étendus. On a conseillé pour ces cas d'ajouter à la genouillère une gouttière élastique , qui , placée en arrière du jarret et de la jambe , ramène celle-ci dans l'extension chaque fois que l'action des muscles fléchisseurs l'a portée dans le sens opposé.