FRACTURES DE LA JAMBE

A. Fractures du tibia. — Malgré sa force comparée à celle du péroné , le tibia est plus souvent fracturé que ce dernier os : ce qui tient , d une part, à son volume et à sa position superficielle , qui donnent ])lus de prise aux actions extérieures , et de l'autre, à ses fonctions , qui l'exposent davantage à être violemment pressé entre le sol et le poids du corps seul ou chargé d'un fardeau , dans des chutes d'un lieu élevé sur la plante du pied.

Causes. Ce n'est guère que par l'effet d'une cause directe, comme le choc d'un corps orbe ou le passage d'un corps grave sur la jambe , qu'arrivent les fractures qui affectent cet os dans ses trois quarts supérieurs; son quart inférieur, au contraire , est à la fois exposé à l'action des causes directes et à des fractures par contre-coup , telles que celles qui arrivent par l'effet d'une chute d'un lieu élevé sur la plante des pieds. Ces fractures isolées de l'extrémité inférieure du tibia sont assez rares : presque toujours le péroné est brisé en même temps.

Symptômes , marche , etc. Lorsque la fracture siège au dessus du quart inférieur du tibia , elle est ordinairement transversale et accompagnée de très-peu de déplacement ; le seul sens dans lequel celui-ci se fasse , est celui de la direction de l'os , qui devient convexe en avant, parce que le fragment inférieur est attiré en arrière par les muscles qui s'insèrent au talon. A ce déplacement se joint quelquefois celui suivant l'épaisseur de l'os ; mais les déplacemens salivant la longueur et suivant la circonférence sont impossibles, parce que le péroné resté intact sert d'attelle au tibia fracturé ; c'est ce qui fait aussi que le malade conserve quelquefois la faculté de marcher pendant quelque tem])s quoique avec difficulté et douleur. Cependant, quoique les signes de la maladie soient peu marqués, elle est ordinairement facile à reconnaître à cause de la position superficielle du tibia , et surtout du bord antérieur de cet os , le long duquel il suffit de promener le doigt pour reconnaître , même à travers le gonflement des parties molles, les inégalités les plus légères , et par conséquent celles qui seraient l'effet d'une solution de continuité; on peut aussi , en faisant mouvoir latéralement l'extrémité inférieure de la jambe, tandis que ce membre est fixé près du genou , constater que le tibia plie à l'endroit où siègent ces inégalités et ce gonflement, et même on peut sentir la crépitation.

Les signes de la fracture sont en général beaucoup. mieux exprimés quand elle affecte la partie inférieure de l'os , parce que ces fractures . dues en général à une chute sur les pieds, sont presque toujours obliques. Le fragment inférieur attiré en arrière par les muscles qui s'attachent au tendon d'Achille , et en dedans par le jambier antérieur, se porte à la fois dans ces deux sens, le pied se relève en dedans, la malléole externe est saillante, la mobilité et la crépitation sont plus marquées.

Les fractures simples du tibia constituent en général îles maladies peu dangereuses , et qui guérissent avec facilité sans laisser aucune ti ace. Les seules fractures obli(|ues de l'extrémité inférieure exposent à quelques accidens inflammatoires, et si elles n'étaient convenablement traitées, le malade pourrait conserver une déviation légère du pied en dedans, et même un peu de difficulté à marcher. En général, quarante à cinquante jours suffisent pour la consolidation de ces fractures. Quand elles sont directes , elles sont facilement suivies de la gangrène des tégumens , et, après la chute des escharres, de la dénudation de l'os , parce que le tibia prête au corps contondant un appui sur lequel les parties molles sont écrasées , avant que le tissu osseux ait eu le temps de céder à la force du coup.

Traitement. La réduction est en général des plus faciles, puisqu'il y a peu de déplacement ; on la fait d'après les mêmes règles que celles de la fracture des deux os de la jambe , et on place le membre dans l'appareil qui convient à celle fracture.

Cependant il arrive quelquefois que les fragmens font saillie en avant; il faut alors faire précéder l'application de cet appareil de celle de deux compresses longues et graduées, que l'on place l'une le long de la face interne du tibi.i ,

FRACTURE

FRACTURE

l'autre sur l'espace inter-osseux , et par dessus lesquelles on pose deux attelles de bois minces. Lorsque la fracture existe près de l'exlrémité inférieure du tibia, il faut , si le pied a de la tendance à se porter en dedans , appliquer le long de la partie externe de la jambe, l'appareil que Dupuylren a imaginé pour contenir les fractures de l'extrémité inférieure du péroné , et qu'il applique dans ce dernier cas le long de la partie externe du membre.

B. Fractures du péroné. — Nous avons déj'a dit que les fractures du péroné sont beaucoup moins fréquentes que celles du tibia. Pour expliquer ce résultat, opposé à celui que la force respective des deux os semblerait devoir faire présumer , il faut observer que le péroné est protégé dans presque toute son étendue par une couche épaisse de muscles et par le tibia lui-même; que ses fonctions ne l'exposent h supporter en gênerai que des efforts peu considérables, puisqu il est hors de la ligne de transmission du pied , et qu'enfin il conserve son élasticité jusqu'à un âge fort avancé. Les fractures du péroné peuvent affecter tous les points de sa longueur; mais celles qui siègent à son quart inférieur , et qui sont assez fréquentes, puisque Dupuylren a calculé qu'elles sont aux autres fractures de la jambe comme 1 est à 3, ont des caractères et sont la source d'accidens particuliers qui les distinguent des fractures du reste de l'os.

Causes, louies les violences directes , telles que les instrumens tranchans, les plaies d'armes à feu , le passage de corps graves sur la jambe, etc., peuvent opérer la fracture du péroné à toutes les hauteurs , et je ne m'appesantirai pas sur la manière d'agir de ces causes.

Les causes indirectes au contraire, celles qui agissent en courbant l'os au delà de son extensibilité , ont une action spéciale sur l'extrémité inférieure de l'os , et elles méritent une mention toute particulière. C'est ordinairement, en effet , par suite d'une entorse que s'opère la fracture de l'extrémité malléolaire du péroné ; et ce qu'il y de remarquable , l'entorse interne et l'entorse externe la produisent également. Dans les deux cas , elle est l'effet du poids du corps , et de la contraction violente et brusque des muscles au moment où le pied est écarté de la ligne verticale , soit par l elfet d'un corps étranger sur lequel on appuie en marchant , ou d'un défaut du sol , ou d'une chute sur les pieds portés en dedans ou en dehors. Mais le mécanisme par lequel s'opère la fracture n'est pas le même dans les deux cas ; dans le premier , qui est le plus fréquent, c'est, à-dire quand la plante du pied est renversée en dehors , la face externe du caicanéura presse de bas en haut contre le sommet de la malléole externe , et le péroné , retenu en haut par la disposition de son articulation supérieure, et en bas par les ligamens qui l'unissent au tibia , cède dans sa portion la plus faible, c'est-à-dire dans 1 espèce de collet qui surmonte la malléole ; presque toujours alors, les ligamens latéraux internes de l'articulation cèdent au tiraillement qu'ils éprouvent , ou la malléole interne elle-même est arrachée , et le pied pressé entre le poids du corps et le sol, tiré par les muscles qui s'y rendent et n'ayant plus rien qui le retienne, se renverse fortement en dehors; la fracture , suite d'un déplacement léger du pied, devient cause d'un déplacement plus grand, par l'eflet duquel les fragmens sont dirigés en dedans. Dans le second cas, c'esl-à dire quand la plante du pied est tournée en dedans, la ligne suivant laquelle le poids du corps se transmet au pied, tombe obliquement en dedans de l'astragale , et la malléole interne beaucoup plus courte que l'externe , permettant au pied de se renverser beaucoup plus en dedans qu'il ne le peut faire en dehors , il arrive un moment où les ligamens qui se fixent au sommet de la malléole péronéale , fortement tendus , tirent en dedans le sommet de celle-ci avec d'autant plus d avantage , qu'ils agissent dans une direction nonseulement oblique, mais même perpendiculaire à sa longueur, et que sa base trouve dans le bord externe de l'astragale , non-seulement un point d'appui, mais encore une force qui le repousse en dehors; la fracture a lieu vers la base de la malléole , et les fragmens tendent d'abord à se porter en dehors.

Sjmptômes , marche , etc. Les symptômes qui accompagnent la fracture du péroné au-dessus de son quart inférieur sont très obscures , parce que, d'une part , toute cette partie de l'os étant profondément cachée au milieu d'une masse de muscles lort épais, il est fort diliicile de sentir les inégalités qui résultent de la fracture et la crépitation; et que , d'autre part , le tibia servant d'attelle à l'os fracturé , il se fait très-peu de déplacement , et qu'il n'y a par conse'quent que peu ou point de difformité. La douleur , le gonflement et la difficulté ou r impossibilité de marcher sont le plus ordinairement les seuls symptômes que l'on observe , et ses signes, joints à la connaissance de la force présumée du coup , établissent plutôt une présomption qu'une certitude. Aussi est-il probable que beaucoup de fractures de la partie moyenne du péroné sont méconnues. Cependant dans quelques cas on peut , en saisissant cet os près de sa tête et à sa partie inférieure , et en faisant effort pour mouvoir d'avant en arrière, produire la crépitation. Ces fractures même méconnues et abandonnées à ellesmêmes guérissent fort bien , parce que la douleur ne permet aux malades de marcher que quand la consolidation est assez avancée. Mais il n'en est pas de même a beaucoup près des fractures qui attaquent l extrémité malléolaire du péroné ; autant les signes des premières sont peu exprimés , autant ceux des secondes sont en général faciles à saisir ; autant celles-là sont légères, autant celles-ci sont graves.

Quel que soit le mécanisme par lequel le péroné ait été fracturé auprès du pied , celui-ci n'étant plus retenu par la malléole externe , obéit à l'action des muscles péroniers latéraux , et se dévie; sa plante se tourne en bas et en <lehors , sa face dorsale en haut et en dedans , son bord interne en bas , l'externe en haut; la malléole interne fait sous la peau une saillie remarquable ; au-dessus de la malléole externe est, au contrailrc, une dépression brusque et anguleuse, correspofidaut à la fracture , et qui lésulte de ce que le fragment infc-

rieur formé par cette apophyse a éprouvé un moûveiuent de bascule , qui dirigé son extrémité supérieure vers le tibia et au milieu des chairs. Lorsque 1 déviation du pied est poussée très-loin, l'axe du tibia prolongé tombe en dedani de l'astragale , et si le blessé marchait, ce serait sur la malléole interne et su les ligamens latéraux internes de l'articulation que porterait le poids du corps Il ne faut souvent que voir les parties pour reconnaître la maladie qui nou< occupe: en effet, la déviation du pied en dehors, la saillie de la malléoli interne , l'enfoncement situé au-dessus de l'externe, sont des signes qui sufiiseni pour la caractériser quand ils sont fort exprimés; mais le toucher en fait reco» naître d'autres qui sont encore plus positifs. Si l'on fixe d'une mainle bas de 1/ jambe, et de l'autre la partie postérieure de la plante du pied et les côtés di talon, et que l'on imprime à celui-ci des mouvemens latéraux, on reconnaî qu'on le porte en dehors avec la plus grande facilité, mais que, pendant ci mouvement, on produit une très-vive douleur, et que l'on exagère tous le signes de la fracture, ou plutôt tous ceux de la luxation de l'astragale en dedans si au contraire on porte le pied en dedans, la douleur diminue, et tous lei signes de la maladie disparaissent pour se manifester de nouveau lorsqu'or abandonne les parties à elle-mêmes. Si pendant ces expériences le pouce es appliqué sur la dépression correspondante à la fracture, on peut sentir h mobilité des fragmens et la crépitation ; on peut encore reconnaître ces deusi phénomènes , et surtout le premier, lorsque saisissant le tibia avec les quatre derniers doigts de chaque main , et allongeant les deux pouces sur la dépresssoi indiquée, on presse alternativement sur les deux fragmens. La crépitatioi n'est pas facile à reconnaître ; cependant on parvient presque toujours à h distinguer. j

La fracture du péroné est quelquefois compliquée de plaie avec issue di i fragment supérieur; plus ordinairement, lorsque le déplacement est considéra' ble, elle est compliquée de l'arrachement du sommet de la malléole interne, et constitue alors la maladie décrite par les auteurs sous le nom de luxation de l'astragale ou du pied en dedans. On a tu, dans quelques cas où la cause vulnéi rante avait fortement porté le pied en dedans, celui-ci conserver cette direction vicieuse après l'accident. ;

Les fractures du, péroné abandonnées à elles-mêmes sont quelquefois laiU source des accidens les plus graves. Les muscles continuant d'agir, augmentent nécessairement la déviation du pied; l'astragalf; se porte complètement en dedans , et la luxation du pied peut avoir lieu dans ce sens , surtout lorsque la malléole externe, sans la rupture de laquelle elle est impossible , est arrachée. Le fragment malléolaire du péroné , porté en haut et en dedans , s'engage danS' les chairs qu'il irrite , et les inflammations les plus violentes , des suppurations intarissables , les nécroses , etc. , sont dans quelques cas le résultat de ce déplacement. Dans les cas les plus heureux , le pied reste dévié en dehors ; c'est sur le bord interne et non sur la plante qu'il appuie pendant la station et la marche, et celle-ci reste pour toujours douloureuse et mal assurée. Assez souvent aussi, il se joint au déplacement du pied en dedans un autre déplacement en arrière, produit par la contraction des muscles qui s'attachent au calcanéum, et qui a pour effet de porter la pointe du pied en dehors , et d'allonger le talon.

Ces accidens sont les mêmes lorsque les fractures du péroné, sans être abandonnées à elles-mêmes , sont cependant mal traitées. Il est donc fort important! de remédier au déplacement, source de tous les accidens dont il vient d'être fait mention. Autrefois on se bornait à employer contre ces fractures les appareils ordinaires des fractures de jambe. Quelques chirurgieus cependant ayant reconnu la nécessité de porter le pied en dedans , disposaient l'appareil de ma-, nière que le coussin externe , très-épais intérieurement, descendait , ainsi que l'attelle qui le recouvrait , jusqu'au niveau du bord externe du pied, tandis que l'attelle et le coussin internes ne dépassaient pas le niveau de la malléole correspondante, laissant au-dessous d'eux un vide dans lequel le pied , privé de point d'appui , pouvait se porter. Mais l'expérience prouve tous les jours que ce moyen est tout-à-fait insuffisant , et que les malades conservent la déviation du pied en dehors et la claudication.

Le professeur Dupuytren , qui le premier a bien complètement connu et décrit le mécanisme du déplacement dans les fractures du péroné , et les accidens qui en sont la suite, a aussi le premier bien établi les indications à remplir pour y remédier , et trouvé le moyen d'y satisfaire d'une manière certaine.

Voici en résumé les idées de ce praticien célèbre sur ce sujet. La principale indication à remplir consiste à contre-balancer l'action des muscles qui s'atta- j j chent au calcanéum qui portent le talon en arrière, et surtout celle des péroniers latéraux, qui portent la plante du pied en dehors en retevant son bord externe , et enfoncent l'extrémité supérieure du fragment inférieur dans les <j chairs qui remplissent la partie inférieure de l'espace interrosseux. On peut (| facilement remédier aux effets de l'action des muscles jumeaux et soléaires, en u plaçant le membre dans la flexion ; mais il est impossible d'agir par la position sur les muscles péroniers latéraux , et il faut lutter directement contre eux : c'est ce qu'on fait à l'aide d'un appareil très-simple, qui maintient le pied for- i tement porté en dedans.

Cet appareil se compose d'un coussin de balles d'avoine , semblable à ceu.^. i! que l'on place à la partie interne du membre dans les fractures de la cuisse; d'une attelle en chêne , large d'un pouce et demi à deux pouces , épaisse d'environ trois lignes, et longue d'environ deux pieds ; enfin, de deux bandes de cinq à six aunes de longueur. Avant de l'appliquer, il faut, comme dans tous les cas analogues , que les muscles soient mis dans le relâchement, et que la fracture soit réduite. Le malade étant couché sur le dos , la cuisse est verticalement relevée sur le bassin, et maintenue dans cette position par uu aide, qui l'em-

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rasse près du genou , en croisant ses doigts sur le jarret, et qui fait ainsi la ontre-extension , la jambe , fléchie sur la cuisse, est placée et maintenue dans ne direction horizontale par un autre aide , qui , saisissant le pied de sa face lantaire à sa face dorsale avec une de ses mains , et de son bord interue à son ord externe , près du talon , et au-dessous des chevilles , avec l'autre main , en pposaut les quatre doigts de chacune au pouce , tire sur lui , d'abord direcleent pour fairel'extension, et le porte ensuite fortement en dedans pour opérer a réduction de la fracture.

Le chirurgien prend alors le coussin , le plie en deux pour diminuer sa lonueur de moitié , et le saisissant par ses deux extrémités réunies, il le secoue [orlement pour accumuler les balles d'avoine dans sa partie moyenne devenue une de ses extrémités , et lui donner beaucoup d épaisseur ; il le place sur la artie interne de la jambe, depuis la tubérosité interne du tibia jusqu'à la base e la malléole interne , qu'il ne doit pas dépasser , et à laquelle correspond sa artie la plus épaisse : l'attelle est couchée sur le coussin , qu'elle ne dépasse pas n haut , mais au delà duquel elle s'étend beaucoup en bas, puisqu'elle dépasse niveau delà plante du pied de cinq à six pouces; l'une des bandes sert à ire des circulaires et des doloires qui s'étendent de la partie supérieure à la artie moyenne de la jambe, et fixent le coussin et l'extrémité supérieure de attelle. On n'a plus alors qu'à maintenir le pied rapproché de l'attelle, à la jveur de l'intervalle qui les sépare, et qui est mesuré par l'épaisseur de l'exlémité inférieure du coussin, c'est ce que l'on l'ait à l'aide de la seconde bande.

chef de celle-ci est d'abord fixé à l'attelle par quelques tours circulaires, près quoi on la conduit sous la plante du pied , sur son bord externe, sur le oude-pied , sur l'attelle , sur le talon , sur le coude-pied ,sur l'attelle , sous la liante du pied , etc., et l'on continue de la même manière jusqu'à ce qu'elle ait épuisée, formant ainsi une espèce de 8 de chiffre, dont les anneaux embrasant la partie postérieure du talon et la partie antérieure du pied, et dont les [s sont croisés sur l'attelle. Le bandage est suflisamment serré quand la plante u pied est tournée légèrement en dedans , et son bord externe légèrement en as. La jambe est ensuite placée sur un oreiller, couchée sur son côté externe t demi-fléchie.

Cet appareil remplit parfaitement son but, qui est de maintenir le pied porté ans l'adduction; il a de plus l'avantage de laissera découvert le lieu de lafracire, et de permettre de le recouvrir d'applications résolutives sans occasioner ucun dérangement. A peine est-il appliqué que les douleurs cessent ordinairelent d'elles-mêmes. Il ne demande d'autres soins que d'être renouvelé aussitôt u'il est relâché, trente à quarante jours suflisent pour obtenir une guérison )lide, exempte d'accidens et de difformités.

C. Fractures du tibia et du péroné. — La fracture simultanée des deux os de I jambe est beaucoup plus fréquente que leur fracture isolée : c'est une des lus communes des maladies de ce genre. Elle peut affecter tous les points de 1 longueur du membre , mais son siège le plus fréquent est le point de réunion u tiers inférieur de la jambe avec son tiers moyen. Quelquefois les os sont risés à la même hauteur ; souvent ils le sont à des hauteurs différentes. Causes. Les causes qui produisent la fracture des deux os de la jambe sont s mêmes que celles des fractures isolées du tibia et du péroné. Ainsi, le choc irectd'un corps orbe ou d'un projectile lancé par la poudre à canon, le passage Li la chute d'un corps grave sur la jambe , les chutes d'un lieu élevé sur la ointe du pied, les efforts qui tendent à courber les os au delà de leur élasticité

"- aturelle, etc. , telles sont en général ces causes.

I Elles ne détruisent pas toujours en même temps la continuité des deux os,

1' >ans la plupart des cas , au contraire , le tibia offrant plus de surface et retenu

Il u pressé entre le corps et le sol, supporte l'effort principal et se rompt d'abord, . fracture du péroné n'a lieu que consécutivement, et elle dépend de ce que la luse fracturante continue d'agir, ou de ce que cet os , incapable de supporter poids du corps , cède au moment où il en reste seul chargé , ou lorsque le

' lalade s'élant relevé cherche à s'appuyer sur un membre. Dans ce dernier cas, arrive même quelquefois que le malade ne perd la faculté de marcher qu'après roir fait quelques pas , et après avoir entendu tout à coup un craquement stinct , accompagné d'une douleur vive, indices certains d'une fracture du îroné consécutive à celle du tibia. Cependant il arrive quelquefois que la fracire du tibia est consécutive à celle du péroné; c'est ce que l'on observe , par lemple , lorsque celui-ci étant d'abord fracturé dans une violente entorse du ied en dehors , la malléole interne vient appuyer sur le sol , et cède à la preson,du corps.

Sjrmpiômes , marche , durée. Il n'y a en général point de fractures plus faciis à reconnaître que celles qui affectent à la fois les deux os de la jambe, parce ue tous les signes communs des fractures y sont en général fortement expri- "iés. Quand la fracture affecte la partie L plus supérieure de la jambe, elle est rdinairement le résultat de l'action d'une cause directe , sa direction est ! ■ iransversale ou en rave, et comme les fragmens se correspondent par une large urface , elle n'est accompagnée que de peu de déplacement et par conséquent e difformité , ce qui n'empêche pas qu'il soit presque toujours facile d'y reconnaître la mobilité et la crépitation. Cependant elle est quelquefois oblique de iauten bas et d'avant en arrière; le fragment supérieur est alors porté vers le reux du jarret par les muscles qui s'y fixent , et le déplacenient qu'il éprouve , t>ujours assez considérable, l'est d'autant plus que la jambe est plus étendue sur >J cuisse. Lorsque la fracture siège, comme cela est le plus ordinaire , au-des- ■3US de la partie moyenne de la jambe, et qu'elle est l effet d'une cause indiecte , le tibia est presque toujours rompu obliquement de bas en haut , et de edans en dehors; mais, maigre celle obliquité, le déplacement , quoique plus

marqué que dans le cas précédent , n'est pas encore fort considérable, parce que les muscles de la région profonde de la jambe s'attachent aux deux fragmens de chaque os et les fixent. Cependant les muscles qui s'attachent au tendon d'Achille attirent le calcanéum en arrière et en haut , le pied se tourne légèrement en dehors, entraînant avec lui les fragmens inférieurs du tibia et du péroné, et de ces deux causes réunies résulte la courbure anguleuse du membre au niveau de la fracture, la pointe aiguë du fragment supérieur du tibia fait sous la peau une saillie proportionnée à la déviation de la partie du membre inférieure à la solution de continuité; la jambe est concave en arrière et en dehors.

Ce changement de direction dans l'axe de la partie suffit seul , lorsque l'on a quelque habitude , pour faire reconnaître l'existence de la fracture des os , car celle du tibia seul n'est accompagnée que d'une jlégère courbure en avant, et point de la déviation de la partie inférieure du membre en dehors. Mais on peut facilement acquérir une preuve plus complète en faisant mouvoir en sens inverse la partie supérieure et la partie inférieure du membre ; alors, eu effet , on peut reconnaître aisément une crépitation beaucoup plus marquée dans le cas dont il s'agit que dans celui de fracture isolée du tibia, et de plus une mobilité qui n'accompagne que les fractures complètes de la jambe. On sent toutefois que des causes accidentelles peuvent augmenter beaucoup le déplacement, ou même porter les fragmens dans un autre sens que celui qui vientd'étre indiqué comme étant le plus ordinaire. Lorsque , par exemple, l'accident a lieu au moment où le malade appuie sur son membre , et lorsque surtout le corps a reçu une forte impulsion de haut en bas, comme cela a lieu dans les chutes sur la plante des pieds, le fragment supérieur des deux os auquel est transrais le poids du corps , augmenté encore dans ce dernier cas par la vitesse de la chute, continue à descendre pendant que l'inférieur est retenu par le sol ; il glisse en bas et en dedans , et celui qui appartient au tibia vient soulever la peau , et quelquefois même la perfore. On sait que dans une blessure de ce genre , arrivée à Ambroise Paré , la chute fut si violente , et l'impulsion communiquée aux fragmens supérieurs des deux os si forte, qu'après avoir perforé les tégumens, ils s'implantèrent dans le sol. Dans tous les cas , même lorsqu'il n'y a ni plaie aux tégumens ni saillie des fragmens à l'extérieur , la jambe se trouve brusquement coudée en Z , la partie inférieure du membre est très-mobile et comme flottante, et la maladie des plus aisées à caractériser. Dans d'autres cas, c'est la cause de la fracture elle-même, qui ayant beaucoup de force , porte les fragmens dans un autre sens que celui vers lequel ils auraient été entraînés par les muscles. Enfin, quand la fracture a son siège près des malléoles , elle est presque toujours accompagnée d'un déplacement considérable , parce que les os ne donnent insertion à aucun muscle , et qu'ils sont en quelque sorte isolés au milieu des chairs, et disposés à obéir à toutes les impulsions venues du dehors. Cependant le sens dans lequel les fragmens se portent le plus ordinairement, est celui vers lequel les entraîne l'action des muscles péroniers latéraux, jumeaux et soléaire; le pied se porte en dehors , en haut et en arrière, et les fragmens inférieurs des os, en avant , en dedans, et en haut , dans l'épaisseur des parties molles qu'ils irritent violemment. Le tarse paraît raccourci; la plante du pied est tournée en dehors , sa face dorsale en dedans , le talon est remonté, la jambe parait plus courte , l'extrémité inférieure du fragment supérieur du tibia fait sous la peau une saillie considérable , et une dépression brusque et anguleuse se fait observer au-dessus de la malléole externe, dont le sommet est dirigé en dehors. Quand la solution de continuité affecte les malléoles, le déplacement peut être porté au point de constituer l'une des luxations latérales du pied, plus ordinairement la luxation en dedans. La mobilité et la crépitation sont aussi des plus faciles à reconnaître.

Les fractures de la jambe sont en général moins graves que celles de la cuisse ; elles sont plus faciles à reconnaître , et surtout à traiter et à guérir sans difformité : cependant celles qui avoisinent l'articulation tibio-astragalienne sont plus graves que les autres , parce qu'elles sont souvent compliquées de diverses lésions articulaires. Quant aux cas où la fracture est compliquée de plaie avec issue de fragmens , ils constituent, là comme ailleurs , une affection des plus graves.

Traitement. L'appareil dont on se sert pour maintenir les fractures de la jambe est celui du Scultet modifié. On dispose donc sur un oreiller recouvert d'une alèze , trois liens de fil , que l'on couche traversalement à distance égale les uns des autres , de manière que l'un d'eux corresponde à la partie moyenne du membre , et les autres vers ses extrémités ; par dessus ces liens , on met la pièce de toile qui doit servir de drap fanon ou porte-attelle , dont la largeur doit être égale à la hauteur de la jambe , et la longueur de trois quarts d'aune au moins ; sur cette pièce on place le bandage à chefs , et sur celui-ci deux ou trois compresses doubles , larges de cinq à six travers de doigt , et assez longues pour envelopper une fois et demie au moins le membre ; ces compresses se recouvrent mutuellement du tiers environ de leur largeur ; celle qui correspond au bas de la jambe , de même que la bandelette inférieure du bandage , ne doit être recouverte par aucune autre. On prépare de plus trois coussins de remplissage , et deux attelles assez longues pour dépasser un peu le pied et le genou. Quelques personnes ajoutent une troisième attelle plus courte, qui doit être appliquée sur le côté antérieur de l'appareil.

Ces dispositions étant prises , on couche le malade sur un lit solide , horizontal , et composé de sommiers de crin ou de matelas assez fermes pour résister pendant long-temps à la pression du corps; on procède à la réduction: un aide , croisant ses doigts sous le jarret et ses pouces au-dessus de la rotule , saisit la cuisse à sa partie inférieure , la relève et la place dans une

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situation presque verticale , tandis qu'un autre aide , chargé de l'extension , saisit le pied comme il a été dit plusieurs fois , et tire sur la jambe horizontalement placée , d'abord dans le sens de la longueur de ce membre , et ensuite en ramenant le pied en dedans et un peu en avant , et avec lui le fragment inférieur des deux os fracturés. Un craquen^ent assez distinct et la dispai ilion des inégalités senties le long de la crête du tibia , sont les signes auxquels on reconnaît que cetteléduction , ordinairement facile, est opérée. On place alors sous la partie l'appareil supporté par un nombre d'oreillers sufiisant pour que la jambe conserve la position horizontale dcmi-flécliie sur la cuisse , fléchie elle-même sur le bassin. Cette position , qui est celle que Dupuytren met plus particulièrement en usage dans le traitement des fractures de la jambe , est la meilleure que l'on puisse donner au membre ; elle joint à l'avantage de mettre les muscles dans le relâchement, celui de permettre au malade de rester coucher sur le dos ; elle n'a pas , comme le décubilus sur le côté , l'inconvénient d'exposer à un déplacement suivant la circonférence de l'os ; et elle est indispensable chez les femmes, qui ne peuvent pas uriner quand on les place sur le côté.

On couche le membre sur l'appareil , avec l'attention qu'il pose également partout , et surtout que le talon ne corresponde ni à un vide dans lequel il tomberait, ce qui entraînerait la saillie du fragment inférieur et la courbure du membre en avant , ni à une saillie , qui y déterminerait une pression douloureuse, insupportable , et même l'inflammation et la gangrène de la peau qui le recouvre. Le chirurgien s'assure que la coaptation des fragmens est exacte, et il remédie à tous les défauts qu'elle pourrait présenter. Pendant tout ce temps , les aides continuent l'extension et la contre-extension , qu'ils n'abandonnent qu'après l'application de l'appareil ; des compresses imbibées de liqueurs résolutives sont appliquées sur la face antérieure et sur les côtés du membre ; après celles-ci on applique celles qui recouvent le bandage, puis les bandelettes dont se composent celui-ci ; on étend sur les faces latérales et antérieure du membre les coussins de remplissage; on roule les attelles dans les extrémités du porte-attelle, et lorsqu'elles sont en contact avec les coussins, on les fixe en nouant sur l'externe les liens de fi! , en commençant par celui qui correspond à la partie moyenne d'un membre. Une bandelette dont la partie moyenne est appliquée sur la plante du pied , et dont les chefs croisés sur la face dorsale de cette ])artie sont fixés par des épingles au drap fanon qui entoure les attelles latérales , sert à prévenir les déviations latérales de la partie inférieure du membre ; on recouvre le tout d'un cerceau pour prévenir les effets du poids des couvertures.

Ce pansement et celte position conviennent également aux fractures qui siègent au-dessous des condyles du tibia ; la seule différence qu'il y ait dans la réduction , c'est qu'il faut que l'aide chargé de l'extension tire la jambe directement dans le sens de sa longueur , sans ' porter la partie inférieure du membre en dedans. Il arrive cependant quelquefois que dans la position demifléchie , le tendon du muscle droit antérieur de la cuisse trop tendu attire en avant le fragment auquel il s'attache , et que l'on ne peut faire cesser ce déplacement qu'en plaçant le membre dans l'extension sur la cuisse j il faut alors faire garder cette position pendant toute la durée du traitement.

Dans les fractures situées au-dessous de ce point, lorsque , malgré la position demi-fléchie , le fragment supérieur du tibia continue de faire saillie sous la peau , il faut appliquer de chaque côté de la crête de cet os une compresse graduée, par dessus laquelle on place une petite attelle; ces moyens, qui établissent une compression sur la face interne du tibi;; et sur l'espace interosseux, sufiisent ordinairement pour opérer le déplacement du fragment saillant. Enfin , lorsque la fracture siège à la partie la plus inférieure de la jambe , et qu'elle est accompagnée d'une grande déviation du pied en dehors , on appliquera avec avantage l'appareil des fractures de l'exlréaiité inférieure du péroné.

C'est surtout dans les fractures de jambe que l'on observe les complications de plaie et de saillie des fragmens au dehors , et c'est par conséquent à ce genre de fracture qu'il faut plus spécialement appliquer ce qui a été dit dans les généralités sur la gravité de ce genre de complications , et sur les moyens propres à y remédier.

Tels sont les moyens simples que l'on oppose aujourd'hui aux fractures de la jambe. On en a cependant de tout temps proposé d'autres ; et par exemple , on a appliqué à ces fractures les méthodes de l'extension continuelle et celles de la supension. Mais comme les moyens qui viennent d'être décrits suffisent à tous les cas , et que d'ailleurs les avantages et les inconvéniens des diverses méthodes de traitement ont déjà été exposés plusieurs fois , je me dispenserai d'en parler encore ici, de même que de décrire les appareils à extension d'Hippocrate , de Ry ff, de Gersdorf , de Coutavous , de Pierropano , de Gooch , de Wather ; ni les appareils contentifs de Pott , de Paré , d'Aitkem , de Sharp ; ni les espèces de lits à fond sanglé sur lesquels J.-L. Petit, Posch , Rae , Bell , etc. , plaçaient la jambe , ni enfin les machines à suspension sur lesquelles Ravaton , Sauter, iMayor , Lofler , Braun , Prael , Faust, Kluge , Koppcnslaetter , Eichheimar , Graefe', Foerstcr , etc. , conseillent de placer ce mem-r bre quand il est affecté de fractures compliquées.

Je me bornerai h dire ici qu'Araesbury , au moyen de l'appareil dont j'ai déjà parlé , peut permettre au malade de se lever sans nuire au travail de la consolidation.

rn.\.CTrREs des os ov pied.

La forme des os du pied , le peu de prise qu'ils ofl'rent isolément à l'action des violences extérieures , leur force comparée à leur longueur , la résistance des parties fibreuses qui les unissent , leur mobilité , sont autant de circon-

stances qui en rendent les fractures isolées presque impossibles , surtout par l'efTet d'un contre-coup. Une cause directe agissant avec violence sur une i petite surface est seule capable de la produire , et alors il y a toujours ou une j plaie aux parties molles ^ ou une contusion très-forte , qui constituent les j lésions ])lus importantes que celle de l'os. Aussi , dans les cas les plus ordi-i naires , plusieurs os appartenant au tarse ou métatarse , à un ou à plusieurs orteils , sont à la fois fracturés par une cause directe, dont l'action s'est étendue à une large surface. C'est ainsi que le passage d'une roue de voilure , la chute d'un corps grave, une chute d'Un lieu élevé sur le pied , produisent ordinairement ce genre d'accident. Il y a souvent alors écrasement des os plutôt qu'une fracture simple, et la lésion simultanée des parties molles est alors presque toujours la maladie dont il faut particulièrement s'occuper; d'autant plus que ces fractures ne réclament l'application d'aucun bandage, et que le repos aidé des fomentations résolutives suffit pour en amener la consolidation dans l'espace de trente à quarante jours , lorsque l'état des parties molles ne s'oppose pas à la guérison. Ce qui a été dit en parlant des fractures compliquées des os du carpe et du métacarpe convient pour les cas où les fractures des os du pied seraient compliquées de plaie , de forte contusion , etc.

Cependant , parmi les os du pied , il en est un dont les fractures sont suscop»| tibles d'une description particulière , parce qu'elles différent des autres sons» le rapport des causes , des symptômes , et des indications curatives; je veûSj parler du calcanéum.

Fraciures du calcanéum. — Les fractures du calcanéum sont rares. Cet os peut sans doute être brisé dans tous les points de son étendue ; mais juscju'k présent ce n'est qu'en arrière de son articulation avec l'astragale qu'on l'a trouvé fracturé : peut-être cela tient-il à la difliculté de reconnaître les fractures qui siègent en avant de ce point ; au reste , les fractures de son extrémité postérieures sont les seules qui méritent d'être étudiées à part.

Causes. Une violence directe, comme une chute d'un lieu élevé sur le talon, peut produire la fracture du calcanéum ; mais le plus ordinairement cette ma-; ladie , comme la rupture du tendon d'Achille, reconnaît pour cause l'aclioni musculaire, seule ou agissant concurremment avec une autre force. J.-L. Petit! et Desault l'ont vue survenir dans des chutes sur la pointe du pied , fortementi étendu, et pendant l'effort nécessaire pour pouvoir s'élever sur la pointe du pied , ou pour se détacher du sol en sautant.

Symptômes , marche, durée. Une douleur très-vive dans le talon, un cra- ([uement distinct, l'impossibilité de s'appuyer sur le membre et de marcher, sont les premiers effets que le malade éprouve de la fiacture du calcanéum. Lorsqu'on examine le talon , on trouve qu'il est plus court et un peu plus élevé que celui du côté opposé ; mais cette diU'érence est beaucoup moins marquée que celle que l'on observe dans les fractures de l'oiécrâne , avec lesquelles celles du calcanéum ont beaucoup d'analogie, parce que le fragment postérieur de ce dernier os, cédant à l'action des muscles qui terminent le tendon d'Achille , mais retenu par les fibres aponévrotiques nombreuses qui s'y fixent, éprouve plutôt une espèce de mouvement de bascule qui porte légèrement enii haut son extrémité postérieure , qu'une véritable locomotion.

Si on relâche les muscles du mollet en étendant fortement le pied et en flé-' chissant la jambe , on replace facilement le fragment , et l'on peut alors , par^ des efforts dirigés latéralement sur lui , reconnaître la mobilité, mais il estf toujours difficile de sentir la crépitation. La fracture du calcanéum ne peut:i être confondue avec aucune autre maladie; elle n'offre aucun danger , et gué-rit dans l'espace de trente à quarante jours. La rapidité et la solidité de cette guérison doivent faire présumer que le moyen de réunion des fragmens est umi cal osseux , plutôt qu'une substance fibro-celluleuse analogue à celle qui réunit ordinairement les fragmens de la rotule , et parfois ceux de l'oiécrâne.

La division ou une forte contusion des parties molles peuvent compliquer la fracture du calcanéum, et faire naître les accidens que nous avons plusieurs fois décrits ; mais une des complications les plus graves , et (fui n'est pas fort rare , est celle qui résulte d'une plaie d'arme à feu , avec présence de la balle dans l'épaisseur même de l'os. Une inflammation violente , la carie , la nécrose de l'os , la formation de séquestres , et par conséquent des suppurations interminables , peuvent être le résultat d'une semblable complication , surtout lorsque l'on n'a pas extrait le corps étranger au moment de l'accident.

Traitement. Il est facile, avons-nous dit , de réduire les fragmens de la fracturc en plaçant le pied dans une forte extension , et en tenant la jambe fléchie > sur la cuisse ; mais il n'est pas à beaucoup près aussi aisé de maintenir les parties^ dans cette position , parce que les muscles fléchisseurs du pied tendent inces' samment à en relever la pointe , et que l'on ne peut point agir directement sur le frasment déplacé , pour le ramener dans sa position naturelle. On a d abord cru que la pantoufle que J.-L. Petit avait employée pour réunir les deux bouts ^ du tendon d'Achille rompu pourrait également servir à maintenir en contact l| les fj-agmens du calcanéum. Richerand a pensé que l'on remplirait aussi bien les indications curatives à l'aide d'un bandage , qui n'est autre que celui qm Desault employait dans cette même rupture , et que nous avons décrit. Callisenti a proposé d'ajouter à ce bandage une compresse longuette que l'on placerait |j au-dessus du talon , et un bandage en 8 de chiflre qui embrasserait cette partiel et le bout du pied. Mais le professeur Boyer a judicieuseraeni fait observer que « le premier de ces bandages , en relevant le talon , et le dernier eu appuyant! sur la partie inférieure du tendon d'Achille, agissent précisément dans le sens j du déplacement , et qu'ils doivept être plus nuisibles qu'utiles. Ce professeur ( pense que le meilleur bandage à employer serait une attelle légèrement re- j courbée, analogue îi celle qu'avqit d'abord imaginée Monro , pour se guérir