GANGLION

et sans que les sujets aient été autrement avertis de leur développement que par Ja légère difformité qu'ils occasionnent.

Us se présentent presque toujours constamment , quelle qu'ait été leur cause déterminante , sous la forme de tumeurs arrondies ou oblongues , légèrement mobiles , circonscrites , indolentes , sans changement de couleur à la peau, sans adhérence avec la force profonde de cette membrane, et offrant une fluctuation manifeste. Leur mobilité dépend de ce que , n'adhérant que par un collet étroit à l'articulation ou à la gaine tendineuse d"où ils dépendent, on peut les porter à quelque distance , dans tous les sens , autour de ce point. La même disposition leur communique aussi la forme globuleuse qu'ils affectent assez ordinairement. Leur densité augmente ou diminue selon que les parties articulaires d'où ils proviennent sont entraînées dans le sens des surfaces qu'ils occupent , ou portées dans le sens opposé. Il en est de même pour les ganglions des gaines tendineuses, selon que celles-ci sont placées dans un état de relâchement ou d'extension. Ces faits , si utiles à bien constater afin d'établir sûrement le diagnostic différentiel des ganglions d'avec les autres tumeurs qui peuvent apparaître dans les mêmes parties, s'expliquent aisément. Toutes les fois , en effet, que l'articulation à laquelle appartient un ganglion s'infléchit dans le sens opposé à ce dernier , la synovie , repoussée vers lui , afflue dans sa cavité, qu'elle distend davantage , en même temps que ses parois elles-mêmes acquièrent plus de tension. Le mouvement contraire , en relâchant , d'une part , les parois superficielles de la tumeur , et de l'autre, en écartant les parties opposées de la jointure , détermine la rentrée d'une partie de la synovie et l'affaissement du ganglion. On conçoit très-bien comment la tension de la gaîne d'un tendon , qui rétrécit sa cavité , ou son relâchement , qui lui donne plus d'ampleur, doivent produire des résultats analogues. Il arrive quelquefois que ces alternatives sont portées au point que tour à tour le ganglion paraît très- volumineux et très-dur, ou s'efface presque complètement , et devient d'une extrême mollesse. J'insiste sur ces particularités, parce que , en certains cas , tous les antres signes étant équivoques, elles seules conservent une valeur suffisante pour caractériser la nature de la maladie.

Bien que les ganglions soient ordinairement exempts de douleur et laissent aux articulations et aux tendons près desquels ils existent une liberté entière d'action, on observe cependant quelquefois qu'une irritation profonde, qu'une gène manifeste accompagnent leur présence. Chez certains sujets leurs parois , au lieu d'être minces , séreuses, fragiles , sont fortifiées et rendues solides, soit parce que des fibres albuginées distendues se sont appliquées à leur surface, soit parce que le tissu cellulaire ambiant a acquis autour d'eux plus d'épaisseur et de résistance. Enfin, le liquide lui-même, au lieu d'êtreune synovie limpide, visqueuse et transparenle, est quelquelbis trouble et rougeàtre Les kystes non ganglionnaires, dont il a été question plus haut , et que Ion confond assez souvent avec les ganglions , renferment, dans certains cas , une matière purulente, au milieu de laquelle nagent, en nombre variable, des concrétions fibrocartilagineuses , très-petites , qui ont été quelquefois prises , quoique par une erreur manifeste , pour des entozoaires d'une espèce particulière.

Il est très-rare que les ganglions constituent des affections graves. Ils peuvent acquérir un volume égal à celui d'une noix ou d'un œuf de pigeon sans compromettre l'existence des parties d'où ils proviennent , et , à plus forte raison, sans menacer la vie du malade : le pronostic doit moins dépendre alors du volume de la tumeur elle-même , que de 1 état de la jointure ou de la gaine tendineuse qui lui a donné naissance. Si le ganglion , tellement volumineux qu'il soit , est isolé , et que rien n'annonce qu'il existe au-dessus de lui une maladie profonde, on peut assurer avec une certitude presque entière que la guérison sera facile et prompte ; si , au contraire , malgré sa petitesse , portée aussi loin qu'on le peut supposer, la tumeur s'accompagne de douleurs obscures , profondes , lancinantes, habituelles, dans les articulations ou dans les trajets tendineux, et de gêne dans les mouvemens de ces parties, nul doute qu'il n'existe un état phlegraasique des membranes synoviales affectées , et peut-être des organes qu'elles tapissent, et qu'il ne faille considérer la maladie comme accompagnée d'une dangereuse complication. On a vu des ganglions s'échauffer et se transformer en des kystes purulens , lesquels , après s'être ouverts au dehors, se sont enflammés , ont suppuré et ont eu pour terminaison la désorganisation des parties affectées. Toutefois , ces dégénérescences de mauvaise nature sont fort rares , et, sur le plus grand nombre des sujets, les ganglions restent stationnaires pendant un grand nombre d'années, ou même durant la vie entière. S'ils s'accroissent quelquefois rapidement au point de devenir tr'es-considérables, ou s'ils s'irritent , s'enflamme.it , et s'abcèdent , des coups , des efforts répétés, des fatigues continuelles , en un mot l'excitation prolongée des parties qui en sont le siège, déterminent seules ces complications toujours graves et souvent dangereuses.

Le traitement des ganglions repose sur cette indication fondamentale , qui consiste à oblitérer l'ouverture qui les fait communiquer avec l'articulation ou la gaine tendineuse d'où ils proviennent, et à détruire, en provoquant l'adhésion mutuelle de leurs parois , la tumeur désagréable ou gênante qu'ils constituent. La même opération suffit ordinairement pour faire atteindre ce double but. Mais avant do la pratiquer on doit s'être attaché à combattre , s'il en existe , les complications inflammatoires qui accompagnent souvent la maladie. Dans ces cas, la partie sera maintenue dans un état complet de repos. Si le sujet y ressent de la chaleur , de la douleur , ou même seulement un engourdisse.ncut prolo.ul , des saignées capillaires locales seront pratiquées sur elle avec avantage , et il conviendra de la recouvrir de topiques émolliens, ainsi que de la plonger plusieurs fois par jour dans un liquide de même nature.

J'ai plusieurs fois fait disparaître en très-peu de temps, par l'emploi de ces moyens, non des ganglions, mais des tumeurs oblongues , placées derrière la malléole externe, et produites par l'hydropisie de la gaîne des tendon» des muscles pêroniers latéraux , chez des militaires que la marche avait beaucoup fatigués. Des hydropisies de la gaîne des tendons des muscles fléchisseurs des doigts, portées au point de faire proéminer la face palmaire de ces organes, et de nuire à l'exercice de leurs fonctions , ont également cédé à ce traitement anliphlogistique , auquel on fait succéder l'usage des topiques résolutifs et asiringens , afin de rendre l'absorlion plus complète et de rendre autant que possible aux tissus fibreux relâchés le ressort qu'ils ont en partie perdu.

Quant aux ganglions proprement dits, il est rare qu'ils guérissent aussi complètement sous l'influence de ces moyens. Ils diminuent presque toujouia il est vrai , de volume, s'amollissent, ou même s'affaissent entièrement par l'absorption de la synovie surabondante que sécrétait la membrane séreuse; mais leur ouverture n'étant pas fermée, et le prolongement de la synoviale qui les forme restant libre , le retour des parties à leurs usages , et aux excitations qui en sont inséparables , suffît pour faire bientôt reparaître la tumeur avec ses caractèi-es primitifs.

La compression , ajoutée aux émolliens d'abord , et aux résolutifs ensuite, reste également insuffisante dans la plupart des cas. Je l'ai vu exercer avec la plus grande exactitude, et de la manière la plus constante, pendant six mois et plus , à l'aide de compresses graduées , de plaques de plomb , et même de bandages à ressort ingénieusement disposés , sans obtenir autre chose qu'un affaissement qui cessait après quelques jours d'exercice de la partie demeurée dans un repos absolu pendant toute la durée du traitement. Ce moyen est i donc infidèle , et l'on ne doit l'employer qu'à litre de palliatif, chez les per- i sonnes qui se refusent à la pratique d'opérations douloureuses, il est vrai, | mais aussi beaucoup plus efficaces. Quant aux antiphlogistiques , lorsqu'ils i| ont amené la cessation des douleurs, de l'irritation et de la phlogose dont s'accompagne quelquefois la maladie , on a obtenu tout ce qu'il était possible il de s'en promettre , et la continuation de leur usage au delà de ce terme serait ,' absolument inutile. Les topiques résolutifs et astringens les plus actifs échouent tj également : dans presque tous les cas , ils sont insuffisans pour déterminer ?l l'inflammation àdhésive des parois du kyste synovial et l'oblitération de son (| ouverture d'origine. S'ils réussissent chez un très-petit nombre de sujets, c'est t| qu'ils ont produit sur des tissus minces, transparens et fragiles, une excitation assez vive pour déterminer cet effet , que l'on aurait obtenu plus poraptement et avec plus de certitude par d'autres procédés.

L'écrasement est le moyen le plus simple et le plus assuré que l'on puisse ^ employer pour procurer la guérison radicale des ganglions synoviaux. On yieut ? » quelquefois l'opérer en saisissant la partie avec les deux mains , et en croisantV les deux pouces sur la tumeur, qu'il est facile de presser ainsi avec une grande^ force. Si elle est trop solide pour céder à cette action directe , placer la partie'"» |i« sur un plan solide, comme la surface d'une table, puis avec un cachet, convenablement garni de linge , appuyer sur le ganglion et l'écraser. Il est assez « rare qu'on ne réussisse pas de cette manière ; et , dans tous les cas , les per-^'eussions, conseillées par quelques personnes, doivent être rejetées, parce^^i qu'elles sont fort douloureuses, et qu'il est impossible de graduer et de cal-|||M culer exactement leurs effets. Une sensation distincte de déchirure , et l'affais-'l |f sèment subit de la tumeur ganglionnaire , annoncent que les parois du kyste ■Ira ont cédé à la pression continue et croissante exercée sur elle. Les parties voi- Si sines deviennent le siège d'un empâtement médiocre, et d'une tuméfaction il J» légère, molle et diffuse, produite par le passage et l'inSltralion de la synovie il dans le tissu cellulaire ambiant. On achève de vider le ganglion , et l'on étend j t.,, dcvanlage encore l'infiltration à l'aide de pressions nouvelles et du friosscmeut des parties. Il convient ensuite d'appliquer sur le lieu que la tumeur occupait^ h quelques compresses graduées imbibées d'une liqueur résolutive , telle que l!lT'i''5' dissolution d'acétate de plomb liquide aiguisée d'alcohol camphré, et de reconi< vrir toute la partie avec d'autres compresses et un bandage , également pene-! très de la même préparation, et suffisamment serrés pour qu'elle soit mainte'^ nue , pressée et immobile, | j

La rupture elle-même , l'extravasation de la synovie que contenait la tumeu; dans des aréoles celluleuses inhabituées à sa présence, et où son absorptioi doit s'opérer, enfin, l'application immédiate des parois du kyste entre elles J aussi bien que contre leur ouverture de communication, sont autant de ci constances qui déterminent dans les parties opérées un degré d'excitatiol suffisant pour produire l'oblitération solide de la cavité du ganglion , ain que pour fermer l'éraillement d'où il prenait naissance. Ce résultat est ordl^J nairement atteint en trois semaines ou un mois , temps durant lequel la com^l Sri| pression et l'immobilité doivent être continuées avec soin , afin de laisser |f l'absorption s'achever, et s'affermir la consolidation des surfaces mises en contact. Ce n'est qu'alors que l'on peut rendre aux parties la liberté, saM llhln craindre de voir la tumeur se reproduire. J'ai la conviction que les récidives , "iflit, à la suite de l'écrasement, dépendent presque toujours, soit de la rupture | tj incomplète du kyste, et de la non-évacuation entière de la synovie qu il contient, soit de la cessation prématurée et imjirudente de la compression , ainsi que de l'immobilité indispensable pour assurer la cicatrisation solide et durable des parties affectées. Ces récidives, au surplus, n'entraînent d'autre inconvénient que de rendre à la tumeur ses dispositions premièi es , et de nécessiter la pratique d'une opération nouvelle , avet l'ai tention de ne négliger aucune des précautions susceptibles de la rendre plus efiicace.

L'écrasement, toutefois, n'est pas applicable , ou ne saurait- être employé

"ta

GANGRENE

ans tous les cas , soit parce que les parois du ganglion , fortifiées par tics lames breuses , ou épaissies par un degré obscur d'irritation, résistent aux pressions ps plus fortes, soit parce que les sujets , trop timides ou trop sensibles ne euyent supporter la douleur qu'un froissement considérable excite nécesprement. Dans ces cas, ou a conseillé d'inciser la tumeur , de donner issue |la synovie qui la remplit , et de livrer les parois internes du kyste à la phlobse et à la suppuration que l'accès de l'air ne peut manquer d'y déterminer, lai vu employer ce procédé sur deux individus , et dans les deux cas il fut flivi d'acciJens formidables. Chez l'un, le ganglion occupait la partie inféîeure et externe de la jambe, au voisinage de la malléole péronéale , et ^penilait de la gaine des muscles péroniers latéraux ; chez l'autre , la tumeur, Jtuee à la partie moyenne de la face doisale du poignet , provenait de la |iîne des tendons extenseurs du médius. Chez tous deux, 1 incision largment j-atiquée au kyste détermina l'inflammation de toute l'étendue de la gaine jjndiueuse affectée , la formation d'abcès secondaires sur plusieurs points de |n trajet , et pour le doigt médius , son immobilité permanente dans l'état extension. Les deux militaires ainsi opérés durent être réformés, étant deveis impropres au service. La pénétration de l'air dans la tumeur, et, par l'ouiture de communication de celle-ci , dans la gaine tendineuse d'où pro- ■?nt le ganglion , est la cause manifeste des accidens observés à la suite de < procédé. L'extirpation du ganglion lui-même ne mettrait pas sûrement à 1 bride phénomènes du même genre, malgré l'attention avec laquelle on l'iirrait s'attacher à réunir immédiatement les bords de la plaie. La réunion i- très-susceptible de rester alors imparfaite , à raison de la synovie qui iinte de la gaine ouverte, ou par toute autre cause , et par suite l'air peut «core pénétier dans la cavité tendineuse, l'enflaramer et provoquer l'adhélace irrémédiable des tendons avec ses parois.

La ponction avec un trois-quarts , suivie de l'injection d'un liquide irritant <ns la tumeur, préalablement vidée , présenterait certainement plus de dan- { ■s encore que l'incision ou l'extirpation , car le contact du vin ou de toute Bitre substance analogue sei-ait plus nuisible encore pour la surface interne de !■ gaine synoviale, que celui de l'air atmosphérique. Ce procédé doit donc Jrtager le sort des deux autres , et être rejeté d'une pratique prudente et jlîionnelle. Il est toutefois des cas où l'incision , l'extirj>ation , ou la ponction , b vie d'une injection irritante, sont susceptibles d'être employées avec ayante. Ce sont ceux des tumeurs dont il a déjà été question , et qui ne cons uent pas des ganglions proprement dits , mais bien des hydropisies de poches liées, plutôt celluleuses que synoviales, placées au devant de certains os, Cinme la rotule et l olécrane , ou derrière quelques tendons , tels que ceux des

Îiscles fessiers , des muscles extenseurs de la jambe et autres , tlout la situation ; analogue. Dans ces circonstances , la poche anormale est isolée , sans coménuication ni tendineuse ni articulaire, et son ouverture non plus que son ulammation ne sauraient déterminer d'autres phénomènes que ceux d'une :(itatiou locale , circonscrite , indispensable pour produire l'adhésion curative. ast ainsi que j'ai vu pratiquer avec succès l'incision d'un kyste prérotulien , Scision partielle d'une tumeur également enkystée , placée sous le tendon du nd fessier , et l'évacuation par une large ouverture d'un grand nombre de t.ps étrangers fibro-cartilagiueux contenus dans une poche fibro-séieuse di'cloppée à la partie inférieure de l'avant-bras.

^tlais , je le répète, ces procédés , convenables pour les cas de tumeurs séroktoviales isolées, étrangères aux articulations ou aux gaines tendineuses , sont ipraticables et dangereux dans toutes les circonstances où ces communica- |is , avec des cavités synoviales étendues et normales, ont lieu. Il faut donc s y renoncer entièrement, •^orsque , cependant, l'écrasement ne peut être pratiqué à raison de la scnlité des individus ou de la solidité des parois du ganglion, j'ai plusieurs fois loyé a^ec un succès complet le procédé suivant. La partie étant convena. ent située et maintenue , la peau doit être déplacée avec force , en la tirant ôte. La pointe d'un bistouri droit est alors plongée directement dans la leur ; un flot de liquide synovial s'échappe aussitôt; mais , sans attendre que le matière ait achevé de sortir, la peau est abandonnée à elle-même et le prallélisme entre sou ouverture et celle du kyste se trouve aussitôt détruite, lir ne peut dès lors pénétrer dans la cavité de celui-ci , et l'on achève de le V dans le tissu cellulaire par de nouvelles pressions et de légers froissemens. I parties sont alors placées dans des dispositions à peu près semblables à c es que leur aurait communiquées l'écrasement simple. Une mouche d'emptre de diachylum ferme l'ouverture cutanée , et le reste du traitement ne dère pas de celui que nous avons conseille' plus haut pour les cas où l'on a pu e ;iSHr directement la tumeur. J'ai pratiqué trois fois cette légère opôration , élans les trois cas , elle a parfaitement réussi. Elle me semble préférable , Si s tous les rapports , aux autres procédés que l'on a proposés, soit pour ri-iplacer l'écrasement , soit pour le suppléer , lorsqu'il ne peut être mis en "ge. , (L.-J. EÉGiN.)

liANGRENE , s. f. , gnngrœna , •/zyy^KJva , de yp«oi , je mange , je dévore ; ét de mortification et d'extinction de l'action vitale dans une partie plus ou nms consiilérable du corps , la vie se continuant encore dans le reste de l'orgiisme. L'étymologie ancienne du mot gangrène repose sur un examen superfiel de cette aireclion , qui semble, en s'élendant , détruire et dévorer les plies qu'elle envahit. On donne le nom spécial de nécrose au même état , Ifiqu'il a lieu dans les os ou les cartilages.

I existe entre la gangrène et le sphacèle cette différence , que la première n t étendue qu'à des portions limitées , quoi([ue de profondeur variable , des

DlCT. DE MÉDECINE ET DE CuinL'RGlE Pr.ATIQUES.

organes qui en sont le siège , tandis que le second s'entend de la mort de la totalité d'un membre ou d'une de ses divisions. Ainsi , la gangrène est au doigt , à la main ou au bras , toutes les fois que la mortification a formé des escarres sur une de CCS parties : le bras , la main ou le doigt sont sphacélés , au contraire , lorsque la mort les ayant frappés dans toute leur épaisseur, n'y a plus laissé de trace de mouvement vital , et doit entraîner leur séparation complète d'avec les régions supérieures, demeurées vivantes. Dans les deux cas, la lésion est identique ; elle ne se distingue que par le degré cl extension qu'elle présente. Souvent même , le langage médical néglige de consacrer cette différence; car il permet d'appliquer la dénomination de gangrène à des cas de sphacèle, bien que cette dernière expression ne puisse jamais être employée pour désigner la mortification partielle et bornée delà superficie du corps.

Cette manière de considérer la gangi ène diffère de l'opinion qu'ont professée sur elle des écrivains d'ailleurs fort estimables. Selon Thomson , d'accord en cela avec Galien , Paré , Fabrice de Hililen , Boerhaave , van Swiéten , le mot gangrène doit exprimer l'époque où une partie enflammée n'a pas encore subi la mort absolue ; époque à laquelle il y a diminution , mais non destruction de l'action organique vitale ; où le sang parait encore circuler à travers les gros vaisseaux ; où les nerfs conservent une partie de leur sensibilité et où, enfin , la partie affectée est encore, peut-être, susceptible de guérison. Parle mot iphacèle . au contraire , le continuateur des observations de Huntcr , aussi bien que plusieurs de ses devanciers , désigne la mort complète d'une partie , l'état dans lequel les forces vitales sont toul-à-fait éteintes , le sang privé de circulation , la sensibilité entièrement évanouie, et où tous les secours de l'art, aussi bien que les efforts de la nature , ne peuvent rapjieler l'existence. Selon cette théorie , qui sert encore de base à quelques écrits récemment publiés , il n'y a pas seulement , entre la gangrène et le sphacèle la différence indiquée précédemment , de l'étendue et de la profondeur des parties atteintes par le mal ; mais celle du degré de lésion des actions vitales , qui ne seraient qu'affaiblies dans l'une , et frappées d'extinction irrévocable dans l'autre.

Une doctrine aussi arbitraire ne saurait supporter l'épreuve de la discussion. La mort locale, comme la mort générale, en effet, existe ou n'existe pas : il ne peut y avoir en pareille matière de parti mitoyen. Si les mouvemens organiques sont seulement ralentis ou prêts à cesser , la gangrène est à redouter ou imminente ; mais elle n'existe point encore : lorsqu'elle a lieu c'est que la mort est opérée , et la partie qui en est frappée doit nécessairement se détacher du reste de l'organisme, si celui-ci ne succombe pas à son tour avant que ce travail éliminateur ait pu s'achever. Il est sans doute des cas où le diagnostic entre la gangrène opérée et la gangrène seulement imminente est incertain et obscur ; mais il en est de même , dans certaines circonstances , de la mort apparente et de la mort réelle, sans que pour cela on ait songé à confonndre l'asphyxie avec la cessation définitive de l'état de vie.

Belativement à la putréfaction; qui succède avec plus ou moins de rapidité ou de lenteur, à la gangi-ène ou au sphacèle , elle ne constitue pas une lésion proprement dite ; elle n'est que le résultat inévitable des réactions chimiques auxquelles se livrent les élémens de nos tissus après que l'état de vie les a abandonnés. Elle se développe dans les parties gangrenées, comme dans le corps entier frappé de mort , en un temps variable suivant une foule de circonstances accessoires ; et si elle présente dans les premières des phénomènes qu'on n'otserve pas , du moins au même degré , après la mort générale , c'est que les tissus atteints de gangrène ont été , avant la mortification , modifiés par divers états morbides , qui ont laissé des traces dans leur substance , et leur ont imprimé des conditions physiques différentes.

Bien que , d'après ce qui précède , il semble que la gangrène doive toujours être envisagée, de même que l'état de mort générale , comme un fait consommé , et par conséquent au-dessus de toute la puissance de l'art , cependant , des considérations importantes de médecine pratique se rattachent à son histoire, soit qu'il s'agisse de prévenir sa manifestation, en étudiant les causes qui la provoquent, soit que l'on s'efforce d'arrêter ses progrès et de limiter son influence à la partie affectée , soit enfin qu'il n'y ait plus qu'à favoriser, à hâter la chute des escarres qu'elle a produites et la cicatrisation des plaies qu'elle laisse après elle.

Causes. Les causes déterminantes de la gangrène peuvent être rapportées aux catégories suivantes :

|o. Violence excessive d'un mouvement inflammatoire aigu , survenant chez une personne d'ailleurs saine , à la suite de quelque lésion accidentelle, traumatique ou autre.

2°. Action mécanique , susceptible , ou de froisser les tissus de manière à y anéantir immédiatement l'organisation , et à les réduire tout-à-coup en escarres , comme dans les contusions très-violentes , dans les plaies par armes à feu ; ou d'y détruire plus lentement la vie , soit en comprimant leur masse, soit en exerçant une forte constriclion sur les ouvertures à travers lesquelles ils se sont déplacés.

3". Interruption de l'influx cérébral ou de l'arrivée du sang artériel , par la compression, la ligature ou la destruction des gros troncs nerveux ou des principales artères.

4o. Action physique ou chimique , du froid , de la chaleur concentrée , des alcalis, des acides minéraux , etc. , portée au degré nécessaire pour devenir désorganisante.

5». Action inconnue dans sa nature , bien que constante et facilement appréciable dans ses effets , de certaines matières délétères , putrides ou autres , comme les substances animales en putréfaction , le venin de la vipère, la sanie provenant du charbon ou de la pustule maligne, etc.

GANGRENE

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GANGRENE

6". Enfin, l'usage tlu seigle ergote, ainsi que riniperfeclion ou le dcsordre que I âge et les excès entraînent graduellement, chez certains sujets , dans la distriluilion de russimilalion dus matériaux nutritifs.

Telles sont les circonstances qui déleruiinent le plus généralement la gangrène. Leur étude est moins propre encore à fonder une classification , d'ailleurs peu utile , des diverses variétés de ce mode de lésion de nos organes , qu à guider le praticien dans le choix des moj^ens variés de traitement qu'il convie.'it de lui opposer.

En beaucoup de cas , les influences morbides que nous venons d'énumérer suffisent seules , indépendamment de toute disposition individuelle concomitante pour produire la gangrène. Cela a lieu toutes les fois qu'elles sont fort énergiques, ou du moins assez puissantes pour surmonter la résistance que leur opposent constamment les tissus vivans Mais plusieurs altérations organiques , propres à l individu , ainsi que divers étals des modificateurs qui l'entourent , sont susceptibles aussi de favoriser leur action , et deviennent ainsi des causes prédisposantes de la mort partielle qui nous occupe.

La mollesse, la flaccidité, la pâleur habituelle des tissus; leur infiltration se'r^use ou sanguine ; l'âge très-avancé; l'altération organique qui caractérise le scorbut ; celle qui s'opère sous l'influence des inflammations viscérales graves, comme les gastro-entérites et les gastro-enccphaliles , autrefois désignées sous le nom de fièvres putrides , adynamiques ou ataxiques ; la privation prolongée d'alimens convenables ; les fatigues excessives ; l'abus des liqueurs alcooliques ; les passions tristes ; la frayeur ; 1 ébranlement profond que détermine la commotion : telles sont les principales dispositions organiques qui rendent la gangrène plus facile à se produire, plus prompte à s'étendre , plus grave, relativement à 1 influence qu'elle doit exercer sur l'ensemble de l'organisme.

Relativement aux circonstances extérieures ou environnantes , susceptibles de coopérer aux mêmes résultats , on a noté les chaleurs excessives , l'état de surcharge électrique de l'atmosphère , l'influence d'une température chaude et humide , l'impresaion habituelle de l'eau , et spécialement , pour les affeclions gangréneuses des membres inférieurs , l'exercice des professions qui exigent une station prolongée dans ce liquide , comme celle des blanchisseuses , des mariniers , etc.

Il n'est pas jusqu'à l'usage d'un régime trop stimulant qui ne prédispose à la gangrène , en altérant graduellement la nutrition, eu introduisant dans les organes des élémens hétérogènes ou mal élaborés , et en préparant le développement d'accidens inflammatoires intenses et la désorganisation facile des tissus , à l'occasion des lésions les plus légères. M. Lawrence, dans son excellent Traité des maladies des yeux , n'a pas laissé échapper cette utile observation. Selon lui , un grand nombre d'ouvrie rs qui sont employés, en Angleterre , dans les ateliers ou les chantiers, reçoivent de très-forts gages, qu'ils consacrent presque entièrement à satisfaire leurs besoins corporels. Il n'est pas l are, dans ce pays, de voir les charbonniers, les brasseurs, les commissionnaires, les charretiers, les crocheteurs et autres individus robustes, nés dans la campagne et doués d'une forte constitution, boire six, huit ou douze pots de bière par jour, outre la liqueur de genièvre et l'abondante nourrriture qu'ils prennent. Leur teint fleuri et leur énorme embonpoint semblent indiquer une santé brillante ; mais loin de là : cet état pléthorique les jjrédispose aux affections inflammatoires dont les symptômes et les résultats sont , pour l'ordinaire , des plus graves. Les lésions les plus superficielles qui, chez d'autres personnes, n'auraient aucune suite, produisent chez eux de funestes eflTets , tels que l'érysipèle, qu'on voit souvent se terminer jjar la gangrène et la mort. J'ai vu , continue M. Lawrence , dans l'espace de trente-six heures , l'extrémité inférieure se gangréner jusqu'à l'aine, chez un charretier, par suite d'une simple écorchure de la peau. On pourrait dire que ces hommes sont continuellement sur les limites de la maladie, et qu il suflira des moindres atteintes pour détruire dans leur tissu la texture organique à laquelle la vie est attachée. Qui n'a remarque une disposition analogue chez les individus qui , dans nos contrées , s'abandonnent habituellement aux excès de l'ivrognerie ou aux délices d'une alimentation trop succulente?

Phénomènes d'ini'asion. Il est manifeste que la gangrène doit présenter dans son apparition , dans ses progrès , dans la disposition des parties qu'elle atteint, et enfin dans le mode de séparation des escarres qu'elle a produites, des phénomènes dilforens, selon les causes qni l'ont occasiouée et les circonstances accessoires, individuelles et autres, qui ont accompagné son développement.

1". L'inflaiumàtion, pour peu qu'elle soit intense, est toujours accompagnée, à un degré plus ou moirs considérable, de la distension et de l'engorgement des vaisseaux capillaires, de la friabilité des tissus, d'un désordre remarquable dans les mouvcmens nutritifs des parties aflectées,et d'une manifeste disposition à la dissociation des élémens qui les composent. Il faut, pour résistera l'état anormal qu'elle constitue, une énergie de texture, une solidité de cohésion organique que I on ne rencontre ni chez tous les sujets , ni dans tous les organes , et qu'une foule de circonstances, inhérentes à l'individu , ou dépendant des modificateurs ambians , peuvent, comme nous l'avonsvu plus haut, aisément altérer. Si le mouvement fluxionnaire n'est que médiocre et peu durable , la résolution de l'engorgement s'opère ordinairement avec rapidité; si elle'est plu.s intense, du pus, formé aux dépens des liquides accumules dans les naVties et de leurs propres élémens solides , se forme , se rassemble, et des abcès ont lu.u; SI, peu intense, 1 irritation persiste, l'.uduration, c'est-à-dire l'assimilation anormale des molécules étrangères accumulées dans la partie affectée ne tarde pas a se manilester; enfin, lorsque dans sa violence, la phlogose surpasse la résistance organique des tissus, ceux-ci sont vaincus , cessent de vivre , se détruisent , la gangrené s y manifeste.

l 'til

Dans ce dernier cas, le plus grave de tous, la douleur, qui était auparavanj excessive, diminue tout-à-coup et disparait presque entièrement; la chaleu s apaise en même proportion; la rougeur éclatante ou bleuâtre qui existai d'abord fait place à la lividité; la pression du doigt, qui la faisait disparaître ne produit plus cet effet; à la tension élastique et vivante succède rafTaissetnen et la mollesse inerte des tissus. La partie affectée se couvre souvent de phlyc tènes , qui renferment un liquide rougeâtie, séreux, sanguinolent, sous leque ou découvre une fâche grisâtre, insensible, qui n'est autre chose qu'une véii table escarre. Dans d'autres circonstances, les parties livides prennent um feinte ardoisée, puis passent à l'état gris, sans qu'aucune exhalation ait lieu i leur surface et soulève l'épiderme qui les protège. Celui-ci se détache sous 1; forme de lambeaux plus ou moins considérables. Presque toujours, plusieur points de gangrène se manifestent à-la fois sur divers endroits de la partie en flammée, puis s'étendent, se rapprochent et se confondent , de manière à l'envahir plus ou moins complètement. Une insensibilité absolue, un froid cadavé rique, une absence manifeste de toute circuiation caractérisent cette mort locale. A mesure qu'elle s'opère, une odeur spéciale , qu'on ne saurait oubliei lorsqu on l'a une luis sentie , s'exhale de la partie malade, se propage au loin et devient si pénétrante qu'elle suffit pour décéler au praticien exercé l'existencf d un seul cas de gangrène parmi les malades nombreux d'une vaste salle d'M pital.

2". Les corps contondans, lorsqu'ils ne désorganisent pas immédiatementle j tissus, en détruisant la trame vasculaire et nerveuse qui les compose, y déterij minent souvent des ruptures intérieures multipliées, l extravasion des liquidesii et un tel affaiblissement des élémens solides déchirés que la vie ne peut s'j Hiaintenir. A la couleur bleuâtre que la contusion a primitivement communii quee , succède alors , au bout de quelques jours , une teinte livide , ardoisée! entourée d'un gonflement inflammatoire plus ou moins étendu. La gangrène propage ensuite, graduellement , jusqu'aux limites de l'attrition , ou jusqu'à C)l qu'elle parvienne à des vaisseaux capillaires assez intacts , et à des parties asse»! peu ébranlées pour résister à l'inflammation et arrêter ses progrès. I

Lorsque la gangrène résulte de la compression lente et directe des tissnsii ainsi qu'on l'observe sous la pelote des tourniquets ou des compresseurs appli|i qués avec trop de force le long du trajet des artères, et à la surface des tumeun! anevrismales, ou bien encore sous les liens servant à opérer l'extension coU'l linuee , dans certaines fractures des membres abdominaux , une douleur vive continue , quelquefois insupportable , la précède. Si l'on néglige ce symptômil '''' précurseur, le malade cesse graduellement de souffrir, t'appareil lui devient et quelque sorte indifférent; mais lorsqu'on découvre la partie, on la trouve flétrie^ ** insensible, grisât l e, convertie en escarre sous le point où la compression a poi|iiW avec le pjlus de yiolence, et vivement irritée , rouge et érysipélateuse aux eW virons.

Dans les cas d'étranglement , lorsque celui-ci est opéré par des enveloppe.'; inextensibles, sur des parties auxquelles l'inflammation tend à communiqueii une augmentation considérable de volume , la gangrène est encore jjrécédéj! de douleurs brûlantes, intolérables , la partie est dure, tendue, rénitante, qm quefois ridée dans le sens du plus grand effort exercé parles tissus incarcé|; pour se développer. Si, comme dans le furoncle et l'anthrax, la peau elle-mêd est, par les aréoles fibro-celluleuses de sa surface interne , l'organe de l'étrani/ glement, elle rougit, devient bleuâtre et s'enflamme avec violence. Si des apti| névroses sous-cutanées, au contraire, forment l'obstacle au développement deS parties plus prolbiidément situées, les tégumens restent intacts, conservenS leur couleur, n'offrent qu'une tension jilus ou moins forte, et ne s'affectent q( lorsque la gangrène , opérée au dessous d'eux , se propage jusqu'à leur lisw Le sphacèle du membre est alors d'autant plus à redouter que la mortificata procède de ses parties centrales vers sa circonférence. '

Lorsque l'étranglement s'opère au contour d'une Ouverture inextensible , < peu susceptible d'extension , sur les parties molles qui font franchie, en se â plaçant, la circulation veineuse est d'abord entravée. Le sang apporté parlfe "fl artères se trouve retenu de plus en plus dans les organes hernies, qui se gonllei au-devant de l'obstacle placé à leur base, deviennent bleuâtres , livides ettitt^ gescens ; mais ils restent froids , i)arce qu'il y a en eux moins d irritation ou ii phlogose que d'empêchement mécanique au retour du sang noir. Enfin, à leor^ surface, apparaissent des points ardoisés , giisâti es , qui tranchent avec la eoU-f leur i'oncée des parties environnantes, et qui, graduellement, s'élargissent eUtI joignent. La douleur qui accompagnait rétranglement s'apaise tout-à-coup , «l disparait à ce point , à mesure que la mortification s opère, que le malade aiDS'j que les assistaus puisent quelquefois dans ce changement, précurseur delsi''"!' mort , une sécurité que le praticien expérimenté se gardera bien de partager, '■}*

3". Lorsque, par la ligature du principal tronc artériel d un membre, le sang,'?* ne peut plus parvenir aux parties situées au-delà du point lié, eu sullisantt'l^ti quantité pour les exciter et les nourrir, la gangrène doit nécessairement se ma ' Jitii iiifester. Un sentiment vague de froid et d'engourdissement s'empare d'abord ' ft dans ce cas, du membre privé de liquides nourriciers; des fourmillcmens irré ' 'Jid guliers, continuels , incommodes , le parcourent; il pâlit et diminue un peu di' «jn volume; enfin, sa température s'abaisse, ainsi qu'on peut s'en assurer en la com ' '4 parant à celle du membre opi)osé. Quelquefois, après la ligature, le sang abor ;| dant, par les branches nées au-dessus d'elle, dans les capillaires du membre ei' im plus grande quantité que durant l'état normal , la température de ce membii itl s'élève d'abord ; mais cette sorte de réaction , lorsqu'elle ne se termine pas pal «ti l'établissement définitif de canaux anastoraatiques suflisans pour entretenir li «li circulation, tombe bientôt, et le relroidissement ne larde pas à lui succéder i,i

GANGRENE

oujouis , le senliraent intérieur crmi froid presque glacial précède l'abaisselent réel, ou du moins appréciable à nos sens, de la température. Après trois , quatre , ou un plus grand nombi c de jours , durant lesquels on ; Lstordinairenieiil cflorcé de maintenir chaudes les parties menacées de gan- [ène, en les entourant de flanelles , de sachets remplis de son , de sable , de îndres ou d'autres corps échaufl'és , on voit aux extrémités du membre alTccté, t;e!les des doigts, ou des orteils par exemple, les tégumens, devenus ternes et sensibles, se tlctrir déplus en plus , se couvrir d'une taclie d'abord jaunâtre, où l'épiderme se détache, et qui passe rapidement à l'état brun et au noir. ss ongles suivent l'épiderme dans sa chute , et la gangrène marche graduelleent, de bas en haut, ou des extrémités vers le tronc, jusqu'à ce qu'elle arrive des réseanx capillaires assez pourvus de sang ])our conserver la vie. Là se Duve sa limite supérieure cl s'établit la ligne de démarcation qui doit borner mortification.

Dans beaucoup de cas , la gangrène par interruption mécanique du cours du ng artériel se borne, ou à frapper les dernières phalanges de quelques doigts 1 de quelques orteils, ou seulement à envahir les portions des tégumens sur

1 squelles repose le membre, et qui supportent la pression exercée par son

j olds.

■'La section des plus gros troncs nerveux n'est que très-rarement une cause iflisante de la mortification des ])arties situées plus bas , soit parce que les . .■ris étant toujours mulli|)les, il n'arrive presque jamais qu'ils soient tous di-

iisés à la fois, soit parce que des e.'ipansions fort bien connues du trisplanchnijie accompagnant toutes les artères , ces expansion.s suffisent à la nutrition , Jors même que toutes les branches rachidicnnes sont détruites , ou réduites à Impossibilité d'agir par une atteinte portée h leur origine , sur la moelle épière elle-ïncme La perle de la sensibilité et du mouvement , mais non la gan- ( iie , est donc ordinairement le seul résultat des lésions les plus étendues et s plus profondes opérées ilans le système nerveux des membres. Ce n'est (jue jdei circonstances accessoires très-imporlanles , telles qu'un clat de scorbut iit avancé, une commotion profonde, un engorgement sanguin ou séieux con- Idérable , une vaste inflammation, se joignent h l'abolition de l'action des erfs principaux, que celle-ci peut être suivie de gangrène. La mortification jors est l'effet de deux lésions concomitantes , dont aucune isolément ne l'eût obablement amenée. En un mot, bien que la section, la compression ou ut autre mode de destruction des gros troncs nerveux soit insuffisant pour terminer la gangrène des parties où se distribuent ces organes , ainsi que )nt constaté les expériences d'Hébréard et de plusieurs observateurs plus cens , on peut dire cependant qu'il en résulte une plus grande facilité au dé- •loppement de la mortification. Il est bien démontré , par exemple, que dans )pération de l'anéviisme , la gangrène survient beaucoup plus aisément, rsque de gros nerfs ont été liés avec les artères, que lorsque celles-ci ont ié seules comprises dans la ligature. C'est manifestement parce qu'ils sont (ivés de l'influence nerveuse rachidienne que les membres paralysés se courent d'escarres gangreneuses, par la pres.sion d'ailleurs légère des vêtemens ,

I par celle de leur propre poids , sur les régions qui les supportent , ou par le ntact des matières fécales et de l'ui ine, actions qui restent toutes sans inlence sur les membres dont la sensibilité et la motilité n'ont éprouvé aucune teinte.

4». Les caustiques alcalins , et les acides minéraux concentrés , ne délermiînl pas de gangrène proprement dite : ils désorganisent les tissus en s'attalant à quelques-uns de leurs élémens , et en formant de cette manière avec IX des combinaisons nouvelles , que la vie ne peut plus animer. Il en est de ême de la chaleur , qui pénètre et carbonise les organes soumis à son action caudescente. Les escaries qui résultent de l'application immédiate de ces jens présentent des caractères spéciaux, n'exhalent aucune odeur fétide , ne : décon:iposcnt pas à la manière de celles que produisent les causes indiquées us haut, et ne s'étendent pas , du moins ordinairement , au delà des parties r lesquelles l'impression mortifère a eu lieu d'abord.

II n'en est pas de même du froid , qui congèle les liquides , suspend les mou- ^eys organiques, et ne détermine la gangrène qu'a l'instant de la réaction. □ mouvement intense de phlogose précède presque constamment la mort jrtielle qu'il produit, et les escaries qui se forment se comportent comme tlles qui succèdent aux autres variétés de t'iriflammation aigué.

5". Certains principes-délétères , dont l'application 'a l'organisme , ou l'introjction dans les tissus et les vaisseaux, est si promptement suivie d inflammaon gangréncuse , ne produisent sans doute d'aussi funestes effets qu'en exerint une action irritante locale très-violente. L'urine et les matières stercorales janehées jouissent à- un haut degré de cette funeste propriété. 11 en est de ême , ainsi que l'ont constaté une foule d'expériences , des mijtières animales Jtréfiées , de l'eau dans laquelle on a laissé ces matières se dissoudre par la acération. Tout porte à penser que ces substances agissent, lorsqu'elles sont êposées dans le tissu cellulaire, non sur les vaisseaux ou sur les nerfs en partiïlier , mais sur la trame organisée elle-même, sur la masse vivante avec quelle elles sont en contact, et qu'elles frappent les tissus de manière à les îudre incapables de résister au mouvement de phlogose qu'elles provoquent, elte phlogose locale, développée à l'endroit de l'application morbide, est enlôt suivie d'une teinte livide, ardoisée, de ramollissement, de putridité et e décomposition : ce sont les premiers phénomènes que l'on observe- Si la rcnlation générale s 'allaiblit ensuite , si des désordres nerveux se manifestent, les viscères abdominaux ou thoraciques s'irritent et s'enflamment , ces léons sont secondaires , et proportionnées , d'une part, à l'activité et à la quan-

tité des matières délétères épanchées , ainsi qu'à la rapidité de leur absorption, de l'autre, au degré d'énergie organique des individus.

Les mêmes considérations s'ap|)liquent au charbon , à la pustule maligne ; ans effets de !a morsure de la vijière , lorsque l'inflammation qui lui succède est , ce qu'on n'observe qu'assez rarement d'ailleurs, suivie de gangrène. Dans tous les cas , la maladie est d'abord locale : elle résulte tle l'application directe d'un principe irritant, et, scion la constitution des individus , reste bornée à la partie afl'ectée d'abord, ou s'accompagne des symptômes généraux , qui peuvent manquer presquer entièrement, ou acquérir une violence mortelle, (f^oj-. Chariion, Pustule hialigm:, etc. )

Quant à cette forme spéciale de destruction des parois des plaies en état de suppuration , qui participe de la gangrène et de l'ulcéralion, et que l'on connaît généralement sous le nom de |)ourriture d'hôpital, nous ne devons pas nous en occuper ici. ( f^oj-cz Plaie et PouRnnunE d hôpital. )

Dans beaucoup de cas, les im|)ressions délétères, au lieu d'être piimitivement extérieures, et de déterminer d'abord des phénomènes locaux d'irritation et de gangrène , se produisent au dedans et sont le résultat d'un véritable empoisonnement miasmatique, opéic par les voies de la respiration , de la déglutition et de l'absoi-plion cutanée. C'est ainsi que se développent chez l'homme , dans les prisons , dans les hôpitaux encombrés , dans tous les lieux infects , ces violentes inflammations viscérales, que la gangrène termine si facilement. C'est dans les mêmes circonstances que se manifestent ces pneumonies , heureusement rares, et encore assez peu connues , dont la mortification rapide de parties plus ou moins considérables du poumon est trop souvent l'eiret. Enfin , les affections gangiéneuses intérieures , et spécialement celles du poumon , au.xquelles sont exposés les animaux parqués dans des lieux bas , humides, marécageux , ou tenus dans des étables étroites et insalubres , et qui .sous le nom de pourriture déciment ([ueUpiefois les plus îlorissans troupeaux , apjjaraissent et exercent leurs ravages par suite d'une action morbifiqiie analogue.

A cette catégorie des gangrènes juoduites par des causes délétères et miasmatiques générales, se rap|)orte également l'affection gangréncuse des enfans , que van Swiéten a décrite avec une grande précision , et sur laquelle Derthe , Capedeville , ainsi que MM. Baron et Isnard , ont jeté de vives lumières.

L'alimentation de mauvaise nature, la malpropreté, le séjour dans des lieux humides, marécageux, non aérés, l'entassement des individus dans les hôpitaux ou les prisons , sont les circonstances prédisposantes les plus actives de cette redoutable maladie, dont les gencives et les joues sont le siège le plus ordinaire , et qui se manifeste surtout chez les sujets débiles, scrofuleux , disposés au scorbut , ou qui sont convalescens de maladies antérieures graves.

Elle débute presque toujours d'une manière insidieuse. Tantôt , ainsi que l'a signalé van Swiéten, un gonflement léger, indolent, presque inaperçu du malade, l'annonce seul. Bientôt le centre de cette tuméfaction, placée à l'intérieur de la bouche, sur la gencive, ou la surface muqueuse de la joue, devient rouge j une chaleur vive et brûlante s'y développe, et l'on y voit apparaître une t.àche grisâtre, qui n'est autre chose qu une véritable escarre. Sous celle-ci, la douleur augmente ; à son ))ourtour, les tissus se tuméfient davantage ; la chaleur et la douleur acquièrent jilus d'intensité, et le mal va s'accroissant avec une rapidité toujours accélérée , de manière à détruire en j)eu de jours une portion considérable des gencives , de la joue du côté affecté , de la langue et même des os maxillaires.

Chez d'autres individus , et M. Isnard s'est spécialement attaché à décrire celte forme de la maladie ; chez d'autres individus , disons-nous , l'afTeclion qui nous occupe débute par une ulcération superficielle, blanchâtre, peu étendue , non douloureuse , n'incommodant en rien les enfans , et située , tantôt près de la commissure des lèvres, tantôt sur la gencive, plus fréquemment vers la partie moj enne de la surfjée interne de 1 une des joues. Sans cause appréciable , cette ulcération persiste, s'agrandit, devient grisâtre, se recouvre d une sorte de couenne morganique très-tenace. Bientôt la joue correspondante se tuméfie , et le gonflement se propage aux lèvres , aux paupières , à la région temporale. Toutes ces parties sont luisantes , œdémateuses , conservent 1 impression du doigt , et offrent une teinte rose pâle , remarquable chez les enfans , mais que l'on n'observe pas aussi bien chez les sujets adultes. La bouche, durant ce temps, exhale une odeur forte, repoussante, infecte ; une salive acre et saiiieuse s'en écoule involontairement , surtout la nuit. Cet état ne s'accompagne pas de désordre notable dans les fonctions; quelquefois même la santé générale ne semble éprouver aucun dérangement. Mais, après quelques jours, se manifeste tout à coup au dehors, vis-à-vis du point coupé par l'érosion primitive interne, une tache jaunâtre , qui devient bientôt brune , puis noire , s'agrandit avec rapidité, et envahit graduellement , non-seulement la totalité de la joue, mais les lèvres, souvent même les paupières, les gencives, la langue et les parties les plus profondes des parois de la bouche. Tous ces tissus se ramollissent, se putréfient, se détachent en lambeaux, exhalent une odeur insuportable , et laissent à nu les os , imprégnés de la même infection , devenns friables, et frappés de mort dans une grande étendue. C'est au moins ce que j'ai observé , sur un jeune soldat qui succomba au Val-de-Gràçe à cette redoutable maladie. M. Isnard pense que le tissu osseux reste ordinairement sain au dessous des parties molles gangrenées , et qu'il est seulement recouvert d'un enduit noirâtre , facile à enlever. Les dents déjà sorties tombent constamment avec les gencives ; les germes de celles qui restent à se développer sont presque toujours détruits, et d'horribles mutilations succèdent à d aussi considérables déperditions de substance , lorsque la mort ne termine pas la maladie.

Il est à remarquer que les symptômes généraux ne sont pas d'abord eu liar-

GANGRENE

mouîe avec Tintensilé de la lésion locale. Le militaire dont il vient d'être question avait la joue, la moitié droite des lèvres et toute la partie correspondante des parois buccales noires et converties en escarres , lorsque la raison était encore entière , le pouls calme , la soif modérée, et que rien ne semblait annoncer un danger imminent. Cependant , à une époque avancée de la maladie, la respiration devient ordinairement gênée , le pouls faiblit de plus en plus, une diarrhée infecte se manifeste; la mort a lieu, enfin, déterminée, du moins en apparence, plutôt par l'empoisonnement résultant de la respiration continuelle des émanations putrides fournies par la gangrène , que par l'efTet sympathique du désordre local, si considérable qu'il soit.

M. Isnard a observé la même forme de gangrène au,\ parties génitales des jeunes filles. L'affection débute presque toujours alors par une légère érosion à la surface interne ou muqueuse de l'une des grandes lèvres , comme elle le fuit à la bouche par l'ulcération delà joue; une tuméfaction œdémateuse se développe ensuite et s'étend aux régions voisines; l'ulcère s'agrandit, passe à l'état gangrénenx , et envahit bientôt la totalité des organes externes de la génération , ainsi que les parties environnantes. La marche ultérieure de la maladie ne diffère pas ensuite de celle que nous venons de décrire, et la mort n'arrive, dans le plus grand nombre des cas , que du huitième au douzième jour, lorsque la destruction locale des tissus est portée très-loin , et que les matières putrides résoibéesen grande quantité , infectent tout l'organisme.

Il n'est pas rare, à l'ouverture des cadavres des sujets qui ont succombé à cette afl'ection , quel qu'ait été d'ailleurs son siège, de trouver des traces de gangrène dans l'estomac , le poumon ou d'autres viscères , soit que la même cause morbide qui a agi à l'extérieur ait étendu son action jusque sur eux , soit, ce qui est moins vraisemblable, qu'ils n'aient été que secondairement envahis , par suite de la résorption des molécules putrides.

G". Les ell'ets irritans et gangreneux de l'ergot ont été trop bien décrits ailleurs pour que nous devions y revenir ici (voyez Er.GOTiSME). L'opinion de M. Roche, relativement à l'action de cette substance sur l'intérieur des artères , et à l'existence de l'artérite, comme cause prochaine de la gangrène qui résulte de son usage prolongé , nous semble fondée sur les considérations les plus judicieuses. Il faut espérer que des ouvertures de cadavres, exécutées avec la précision et l'exactitude que comporte l'état actuel de l'anatomie pathologique , viendront ajouter aux argumens de notre collègue la démonstration directe qui manque encore à sa théorie.

Le même doute n'existe pas relativement à la gangrène dite sénile , si bien décrite par Pott , et que l'on aurait tort de considérer comme exclusive aux derniers âges de la vie, puisqu'elle atteint fréquemment des individus encore lort éloignés de la vieillesse. Cette gangrène, aussi spontanée, bien qu'elle reconnaisse toujours des causes qui, pour avoir été long-temps obscures ou inaperçues , n'existent pas moins, atteint plus spécialement des personnes dont le régime est abondant, qui font habituellement usage de mets très-stimulans, et surtout celles qui abusent des liqueurs spiritueuses. Les gens riches, voluptueux , oisifs , y sont par conséquent, ainsi que l'avait déjà observé M. Jeanroy, plus exposés que les pauvres , qui travaillent pour vivre , et qui vivent souvent assez mal. Pott assurait qu'elle est en Angleterre vingt fois plus fréquente chez l'homme que chez la femme; mais en France , où la manière de se nourrir des deux sexes se rapproche davantage, elle les affecte à peu près dans une égale proportion. Enfin , les individus chez lesquels existent des lésions chroniques au cœur, à ses orifices , ou aux gros vaisseaux qui en partent , voient très-souvent se développer sur quelqu un de leurs membres cette variété remarquable de la maladie qui nous occupe.

La gangrène , dite sénile ou spontanée , et qu'il vaudrait mieux nommer gangrène consécutive de l'artérite , débute à peu près constamment par les extrémités les plus éloignées des doigts ou des orteils. Je l'ai vue cependant, il y a quelques années , à Metz , commencer chez un vieillard , à la partie externe du tarse, au-dessous el en ayant de la malléole , par une escarre qui s'étendit avec beaucoup de lenteur à une grande portion du pied. M. Marjolin a également observé des cas de ce genre. La plupart des malades éprouvent d'abord dans les parties qui doivent être envahies par la gangrène un sentiment continuel et invincible de froid et d'engourdissement; quelquefois, des fourmillemcns s'y font sentir; presque toujours , elles sont pâles , comme ûétries , et revenues sur elles-mêmes. Dans d'autres circonstances, au contraire, on y remartiue des vergetures , une teinte violacée , et un léger gonllement. Elles donnent, dans presque tous les cas , au toucher, la sensation d'un abaissement manifeste et difficile à dissiper de température. Ces prodromes sont ceux que Ton observe le plus communément. Certains individus, cependant, sans que la cause de celte différence puisse être exactement déterminée , éprouvent graduellement, dans les organes menacés , des douleurs de plus en plus vives, insupportables, déchirantes, et semblables, selon l'expression de quelques-uns, à celles que produiraient la dilacération et la morsure des parties. Ces douleurs, qui augmentent pendant la nuit , s'étendent des orteils à la totalité du pied, à l'articulation tibio-tarsienne , et quelquefois à la jambe , le long du trajet des nerfs et des vaisseaux.

Quoi qu il en soit, après un terme plus ou moins long, ces phénomènes précurseurs sont suivis de l'apparition , à l'extrémité libre d'un ou de plusieurs orteils, d'une tâche d'abord bleuâtre, livide, puis noire. Bientôt, l épiderme se détache et laisse voir la peau, convertie en escarre, et dont la sensibilité est entièrement éteinte. La partie frappée se ride , se flétrit, se dessèche, se momifie, en quelque sorte. A mesure que le mal remonte, il gagne la totalité des orteils, puis le pied, la jambe et quelquefois la cuisse, lorsque les forces

du malade suffisent à d'aussi grands ravages. Une sensation peu distincte di chaleur et d'engourdissement, quelquefois celle d'une brûlure vive et dilacé'' rante précède successivement la gangrène dans les parties qu'elle menace. Di cercle rougeâtre , peu marqué , une sorte de gonflement œdémateux annoncer)! l'approche du mal , et sont comme les avant-coureurs de la mortification Enfin, les progrès croissans de la maladie , quoique tantôt lents et tantôt ra pides , ont leur terme. La rougeur développée dans les parties qui doiven rester vivantes, présente une teinte plus vermeille, la douleur s'apaise oi change de caractère , un sillon se forme au-devant des tissus frappés de mort et indique le commencement du travail éliminatoire qui doit les détacher di reste de l'organisme. Ces phénomènes se reproduisent avec fidélité, soit que li gangrène consécutive à l'artérite affecte les orteils et les membres inférieurs soit qu'elle envahisse les doigts et les membres thoraciques , soit enfin qu'où l'observe au nez, aux oreilles ou à d'autres parties saillantes et périphériques du corps.

L'étiologie de cette forme spéciale de la gangrène est demeurée , ainsi qu'il a été dit plus haut, pendant long-temps couverte d'obscurité. Toutefois , il eit à remarquer : 1° que l'abus des liqueurs spiritueuses , qui constitue l'une ({e ses causes prédisposantes les plus actives, est aussi une de celles qui provi' quent le plus fréquemment l'irritation de la phlogose du système artériel, ainlîi que je l'ai constaté par un grand nombre d'ouvertures de cadavres : 2» que le! maladies chroniques du cœur, des valvules aortiques et des gros vaisseaux,à l'influence mécanique desquelles on l'a rapportée , sont ordinairement le ré* sultat d'inflammations propagées au loin dans l'arbre artériel, et qui rontilp souvent altéré dans un plus ou moins grand nombre de ses parties ; 3o queilil l'abus des mets stimulans est, comme celui des alcooliques, éminemmeutiii propre à donner au sang des qualités irritantes; 4° qu'elle est précédée, dan»| la plupart des cas, de douleurs locales plus ou moins aiguës, souvent accom-iU pagnées d'un mouvement de réaction inflammatoire général ; 5" que l'ouverturj»]! l des corps montre presque constamment dans les artères des membres affectékï des traces évidentes d'inflammation , une oblitération de ces vaisseaux pro«||( longées plus ou moins loin , vers le cœur, ou du moins une coagulation du'iie sang et une adhérence de ce caillot aux parois artérielles , qui ne peuvent dé- i pendre que de l'état morbide de celle-ci ; 6» enfin , que les expériences directes, 1 1 faites sur les animaux vivans , démontrent que l'inflammation artérielle, obser- lif vée dans ces cas, doit être considéiée comme la cause provocatrice , et noù.lli comme un elTet ou un résultat secondaire de la gangrène. M. Cruveilhier ai constaté en efl'et que l'injection des substances irritantes dans les artères d'un i animal, détermine la phlogose de la tunique interne de ces vaisseaux, et par suite la mortification des parties auxquelles ils se distribuent. i

Bien que Cov/per l'analomiste, Becket, Naish, Thomson et quelques autreilii aient observé l'ossification des artères de la jambe dans des cas de gangrène \\ spontanée des orteils et du pied, nos connaissances, relativement à la puissance IjJ dérivalive des branches collatérales, ne permettent pas, ainsi que le fait observer, 1 M. Hodgson, de considérer ces lésions autrement que comme de simples co'inti je cidences. L'ossification seule n'entrave pas sensiblement le cours du sang daniill les artères; elle existe souvent sans que la circulation ait éprouvé de ralentisserll ment appréciable. Quel chirurgien n'a pas été surpris, par exemple, en prati»| quant l'opération de l'anévrisme , ou l'amputation d'un membre, sur quelque'! sujet âgé, de trouver une ou plusieurs artères encroûtées de phosphate calcaire, 1 1 et cependant aussi librement parcourues par le sang que si cette lésion n'eût pas existé? Il faut donc, pour que la gangrène dite spontanée ou sénile survienne, i non pas qu'il y ait ossification, mais irritation aiguë des parois artérielles; irritation qui a pour effet de provoquer l'exsudation d'une lymphe plastique à leui intérieur, d arrêter le cours du sang , et par suite de déterminer la mort de parties auxquelles ce liquide ne peut plus parvenir. Cette phlogose aiguë est sa doute susceptible de se développer dans des artères déjà malades, endurcies éi ossifiées; mais elle peut survenir également sans lésion ancienne préalable, chej des sujets encore jeunes. En un mot, elle peut, ainsi que le démontrent les faitsi; coïncider avec l'encroûtement calcaire des vaisseaux et la vieillesse, ou êtr indépendante de ces deux circonstances.

Jusqu'ici on peut donc établir avec M. Roche, comme une règle générale, que par cela seul que la gangrène survient sans cause externe appréciable dauf { un membre, on doit déjà conjecturer que l'artère principale de ce membre est* enflammée; que l'existence de douleurs vives dans la partie afl'ectée, sur le' trajet des vaisseaux, ajoute un nouveau poids à ce diagnostic; afin que l'afTai-;! blissement ou la cessation des pulsations artérielles jusqu'à une hauteur plus OU moins rapprochée du tronc, ne saurait laisser de doute sur son exactitude.

Jeanroy a décrit une forme de gangrène dont la cause organique immédiate est assez difficile au premier abord, mais qui semble cependant liée à un état organique analogue à celui qui caractéi ise le scorbut. Cette a IFeclion. qui, selon lui, atteint spécialement les personnes dont la vie est molle, sédentaire, et le régime ' trop succulent, débute d'une manière fort obscure. Elle surprend, dit-il, au |i| milieu des plaisirs et lorsque le sujet jouit, en apparence, de la plénitude delà || force et de la santé. On l'observé particulièrement dans les grandes villes. D'abord, l'appétit se perd, le sommeil ne répare pas les forces, les malades ont un penchant irrésistible au repos. Bientôt, un sentiment de stupeur se manifeste aux extrémités; des frissons vagues surviennent; les sécrétions, excepté celle de l'urine, diminuent; il se manifeste sur difl'érens points de la peau une inflammation superficielle, d'un rouge un peu pourpre, qui est suivie du dessèchement et de la chute de l épiderme : ce sont autant d'escarres gangréneuses. A cette époque, il est déjà impossible de s'opposer aux progrès de la mortification, qui

GANHG EUE.

étend de plus en plus, en même temps que les jioints qu'elle attaque se muliplieut. Le malade se plaint d'un froid intérieur que rien ne peut dissiper ; il st agité de mouvemens convulsifs, et l'insensibilité devenant générale, la mort ■rmine cette scène déplorable.

Une affection débutant, dans les circonstances indiquées, sur divers peints u corps, par des plaques bleuâtres, suivies ensuite de gangrène, et s'étendant e plus en plus, ne peut dépendre, selon toute vraisemblance, que d'une pro- )nde altération de la nutrition, et trouve sa place entre le degré le plus élevé, Li le degré gangréneux du scorbut, et la gangrène proprement dite. Faisons remarquer en terminant cette histoire étiologique de la mort partielle e nos organes, que certains tissus peuvent en être atteints, à raison de la lésion ;s parties qui les avoisinent, et qui contiennent les réseaux capillaires destinés leur porter les matériaux de nutrition dont ils ont besoin. C'est ainsi que l'inimmation du périoste, du périchondre ou du tissu cellulaire dans lequel cerins tendons sont plongés, entraîne, lorsqu'elle est assez vive pour altérer prondément la texture de ces parties et suspendre leurs fonctions, la mortification

.1 la nécrose des os, des cartilages ou des cordes tendineuses. La peau ellecnie , dans ses inflammations étendues, suivies de la desti'uclion du tissu cellaire sous-cutané, est souvent atteinte de gangrène par l'efi'et de l'impossibilité 1 elle est de recevoir les matériaux nutritifs que les vaisseaux capillaires de sa rface interne devaient lui apporter. C'est ce qui a lieu dans rérysi(ièle pblegoneux, dans les contusions violentes, qui sans avoir sensiblement altéré le su cutané, ont cependant réduit en bouillie les lames celluleuses sous-jacentesj

' ns les coups de feu, dont les balles n'ont laissé, entre les ouvertures d'entrée

I de sortie, qu'un point peu large, peu épais, et qui, bien que parfaitement

itact, devra se gangrér.er.

Caraclères anatomitfues. Si, faisant abstraction de la cause déterminante de ] gangrène et du mécanisme de sa production, l'on examine les parties qui en .nt frappées, on voit que celles-ci se présentent sous deux aspects généraux )?n distincts, selon qu'elles sont molles, abreuvées de sucs sanguins ou puru- Jis, et disposées 'a tomber en putrilage, ou que, raccornies et revenues sur I es-mêmes, elles tendent à s'endurcir de plus en plus. Les pathologistes ont «puis long-temps distingué ces deux modifications de l'état gangréneux sous ]; noms de gangrène sèche et de gangrène humide. Cette distinction, utile s dément sous le rapport de l'anatomie pathologic|ue, ne doit pas être prise <ns une rigueur absolue; car, entre la gangrène très-humide, et la plus sèche, iist une (o\\le de degrés intermédiaires , qui se rapprochent de l une ou de

Être, sans appartenir entièrement à aucune d'elles, a gangrène se manifeste spécialement sous la forme humide dans les circontices suivantes : 1" lorsqu'elle succède à de violentes inflammations, qui ont îumulé dans les aréoles des tissus une grande quantité de matériaux liquides; lorsqu'elle envahit des membres frappés de commotion et qui sont le siège in engorgement passif considérable; 3° lorsqu'elle se développe dans des par- 5 infiltrées, œdémateuses, distendues par Icffet de l'anasarque; 4° enfin, squ'elle a lieu chez des sujets mous, lymphatiques, dont la fibre est lâche et •euvée de beaucoup de sérosité. Le tissu cellulaire, surtout lorsqu'il est eux, comme aux paupières, au scrotum; ou graisseux, comme aux environs l'anus et à la mamelle, est beaucoup plus disposé que les muscles, les memines muqueuses, les vaisseaux et les autres élémens plus solides de l'orgame, à être le siège de cette forme particulière de la gangrène. Les tissus frappés de mort, et qui, sans être pénétrés d humidité séreuse ou rulente, n'ont cependant pas la solidité sèche des gangrènes dites spontanées, it, ainsi qu'il a été déjà dit plus haut, ramollis, friables, et conservent un iflemeot plus ou moins considérable. Faciles à écraser entre les doigts, ils isentent ordinairement une teinte grisâtre, qui passe graduellement au jaune, ne devient brune ou noire qu'après un certain temps, par l elFet de l'action l'air, et lorsque la dessiccation a pu les débarrasser, au moins en partie, des jides qu'ils recélaient. On les voit alors se flétrir, s'affaisser et acquérir de la isistance. Cela n'a lieu, toutefois, que pour les escarres extérieures, dont la lu fait partie, et qui restent , jusqu'à leur entière séparation, exposées k l'injnce atmosphérique. Dans les régions profondes, au contraire, la dissolution 1 parties gangrénées va presque toujours croissant; des gaz putrides se dévepent souvent au milieu d elles, les distendent; et toujours elles se réduisent des lambeaux putrilagineux, dans lesquels il serait impossible de reconnaiti e

I noindre trace de l'organisation primitive des tissus qui les ont formés. Les giigrènes humides fournissent constamment une grande quantité d'humeur gsâtre. trouble, sanieuse, infecte, et elles exhalent une odeur analogue à celle q; fournissent les cadavres dans un état avancé de putréfaction, quoique mo- •1 ée et rendue plus pénétrante par l'état morbide qui a précipité la dissolution d élémens organiques.

jts membranes séreuses, enflammées et passées à l'état de gangrène, présenta ordinairement des plaques brunes ou d'un noir grisâtre, molles, exhalant

II ; odeur très-fétide, s'écrasant avec facilité entre les doigts, et ne laissant pour rldu, après le lavage, que des linéamens légers, rares, entrecroisés, qui con- 8 vent seuls la continuité du tissu et donnent quelque consistance à la portion fippée de mort. Le même mode d'altération a lieu dans les productions pseudonrabraneuses, qui unissent si souvent entre eux les feuillets opposés des merab nés séreuses, lorsque, ce qui est rare, la gangrène les envahit. Il est à remarq-r que les liquides épanchés dans les cavités séreuses contractent, par cela «•I qu'une escarre de la plus petite dimension s y est formée, une extrême f< dité, en même temps que du gaz ammoniacal, également fétide et pénétrant, « Jéveloppe en quantité plus ou moins considérable, et quelquefois assez grande

DlCT. DE MÉDECINE ET DE ChIRUBGIE PlliTIQUES.

GANGRENE

pour distendre fortement les parois du ventre ou de la poitrine, lorsque ces cavités sont le siège de la maladie.

Les tissus cartilagineux et fibro-cartilagineux frappés de mort, s'exfolient à la manière des os : ils donnent lieu à des escarres, qui se détachent sous la forme de lames minces, ramollies, grisâtres, quelquefois percées sur divers points, et comme usées par l'action des parties sous-jacentes, d'où les bourgeons celluleu.'i et vasculaires se sont élevés.

Les tendons résistent trcs-long-temps à la gangrène. On les trouve souvent encore resplendissans, solides et sans altération appréciable, au milieu des parties environnantes, devenues déjà molles et prêtes à se détacher. Ceux qui sont larges, épais et vasculeux , exposés à l'air, se dessèchent, deviennent grisâtres, puis bruns, et laissent ie séparer de leur surface des filamens allongés dans le sens des fibres normales, presque sans union traversale entre eux, et formant une sorte de lame peu solide, au dessous de la((uelle on aperçoit les bourgeon.s charnus. Les lenilons grêles se nécrosent, et tombent souvent en totalité. Les aponévroses, après avoir long-temps résisté, se ramollisent, acquièrent une teinte jaune-sale ou grise, et se séparent par lambeaux plus ou moins considérables. La dure-mère, à raison sans doute de son contact avec les os du crâne, présente ordinairement, lorsqu'elle est gangrénée, une lame d'un noir grisâtre, de médiocre consistance, que l'on déchire aisément.

Les membranes muqueuses frappées de gangrène à la surface libre présentent quelquefois des escarres noires, molles , tombant en putrilage; dans d'autres circonstances , leur tissu se recouvre d'une couche pulpeuse , grisâtre , qui semble formée par les lames les plus superficielles de la membrane. Mais dans le plus grand nombre de cas , les escarres des membranes muqueuses , surtout de celles qui tapissent la bouche et le pharynx , sont d'abord blanches , puis passent au jaune sale , au gris , à la teinte ardoisée ou brune , et au noir , à mesure que l'action de l'air se prolonge sur elles. La gangrène de la totalité de l'intestin est caractérisée par des escarres d'une teinte grise , ardoisée , ordinairement multiples , qui s'agrandissent , se confondent , et envahissent ainsi e des portions plus oumoins considérables delà longueuret de la circonlèrence de l'organe. Ces escarres doivent être soigneusement distinguées des portions violacées ou brunâtres qui les environnent : celles-ci ne sont encore qu'injectées avec violence, menacées de gangrène, mais susceptibles d'être ramenées à l'état normal , tandis que la mort des autres est irrévocable et que leur élimination doit nécessairement avoir lieu. L'épiploon , comme tous les organes cellulograisseux , conserve d'abord, quelquefois, sa couleur ordinaire après la grangrène ; mais il prend bientôt une teinte grise, se ramollit, se fond pour ainsi dire, et exhale une odeur particulière , analogue à celle de la graisse rancie.

lies muscles ne subissent d'abord , par suite de la gangrène , que peu d'altération, et conservent assez long-temps , lorsqu'ils sont à l'abri du contact de l'air , leur aspect rougeàtre ; ils deviennent ensuite livides puis noirâtres , et se ramollissent de plus en plus ; mais on y observe jusqu'au dernier moment la trace des faisceaux fibrineux qui les forment, et qui ne s'effacent cjue très-tardivemcnl.

Les gangrènes des parenchymes varient beaucoup. Le cerveau devient mou , presque liquide , grisâtre , et se convertit souvent en une sorte de bouillie noirâtre , qui n'exhale qu'une odeur peu pénétrante ; ses portions mortifiées s écoulent , plutôt qu'elles ne se détachent, sous la forme de détritus sans consistance. Le poumon gangréné est noir , ramolli , putrilagineux , excessivement fétide : dans deux cas où j'ai observé l'état gangréneux d'une partie de son sommet je l'ai trouvé entièrement dépourvu de solidité. Les gangrènes du foie , de la rate , des reins sont très-rares ; elles se manifestent ordinairement sous l'aspect d'une fonte putrilagineuse , ou d'un ramollissement extrême de portions plus ou moins considérables de ces organes.

Les nerfs , et surtout le tissu des artères , ne se laissent pas aisément envahir par la gangrène. On voit assez souvent dans les érosions gangreneuses , dans les pourritures d'hôpital, les troncs artériels les plus considérables, tels que ceux du bras et de la cuisse , rester pendant long-temps intacts au milieu de la destruction générale qui les entoure, et continuer de battre et de porter le sang aux parties sous-jacentes. Si le mal fait des progrès ces vaisseaux y participent les derniers, et leur érosion donne lieu à des liémorrhagies qu'il faut savoir prévenir par des ligatures appliquées à temps audessus des parties affectées. Lorsque, au contraire , la nature tend à la guérison , les parois extérieures des artères s'épaississent , se couvrent de bourgeons celluleux et vasculaires , et se confondent avec les parties voisines , dans lesquelles les mêmes changemens favorables se sont opérés.

Quant aux artères qui se ramifient dans les parties gangrénées ou les membres sphacélés , elles s'oblitèrent constamment , lorsque la mortification est complète, et cette oblitération se prolongent jusqu'.à la naissance des collatérales les plus voisines du lieu où le mal a cessé d'étendre ses ravages. C'est pourquoi les amputations pratiquées dans l'épaisseur des escarres , ou même à une petite distance au-dessus d'elles , ne sont pas ordinairement accompagnées ou suivies d'hémorrhagie.

La gangrène sèche n'est guère observée qu'aux membres , à la suite de l'arlérite , produite elle-même soit par l'action de l'ergot, dont les principes mêlés au sang rendent ce liquide irritant pour les vaisseaux qui le transmettent , soit par l'abus des liqueurs spiritueuses , ou d'un régime de vie trop stimulant, dont les matériaux, livrés à l'absorption, déterminent des efièls analogues. Alors les parties frappées de mort sont ordinairement dépouillées de la plus grande partie de leur humidité. 'De jaunâtres ou de brunes qu'elles étaient d'abord , elles passent rapidement au noir ; elles se raccornissenl , se

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dessèchent, se momifient, comme nous l'avons dit plus haut, et forment à l'extrémité des parties restées vivantes des espèces d'appendices , carbonisées , dont la substance est quelquefois si dure , qu'elle résonne à la percussion. L'odeur fournie par cette sorte de gangrène ne ressemble pas à celle qui ré. suite de l'excès d'inflammation des parties : elle a quelque chose d'alliacé , de vif, de pénétrant , qui rappelle l'odeur de souris que l'on observe autour des sujets arrivés aux dernières périodes des gastro-cnccphalites aiguës et graves. Les nerfs résistent quelquefois les derniers à l'inQuence de cette sorte de gangrène ; on les rencontre intacts au milieu des parties déj'a altérées , et il semble que leur irritation contribue à produire ces douleurs atroces dont les malades sont quelquefois tourmentés , non-seulement dans les tissus encore vivans et menacés de mortification , mais aussi sous les escarres elles-mêmes, et dans les portions des membres d'où la vie semble s'être déjà complètement retirée.

Phénomènes de terminaison. Toute partie frappée de gangrène devient par cela même étrangère à l'organisme, et doit , autant que celui-ci conserve assez de forces pour exécuter cette opération , être séparée des portions restées vivantes , et définitivement éliminée. Dans les gangrènes du tissu cellulaire , à la suite des abcès stercoraux ou urineux , des furoncles , des anthrax , et d'autres affections du même genre , les parties mortes se détachent et sont graduellement expulsées sous la forme de bourbillons ou de lambeaux putrilagineux , après quoi , les plaies ou les ouvertures à travers lesquelles l'élimination s'est opérée prennent un meilleur aspect, fournissent un pus moins fétide , jusqu'à ce qu'enfin elles se tapissent de bourgeons celluleux de bonne nature , se rétrécissent , se consolident , et marchent vers la cicatrisation.

Mais lorscjue la gangrène atteint la peau ainsi qu'une plus ou moins grande épaisseur des tissus sous-jacens ; lorsque surtout elle envahit la totalité d'un membre ou d'une de ses divisions, l'escarre , plus épaisse ou plus compacte, quel que soit d'ailleurs son degré de cohésion , ne se sépare qu'à la suite d'un travail plus long et plus compliqué. Autour d'elle se dessine peu-à-peu un cercle inflammatoire , d'un rouge rose assez vif, accompagné d'un gonflement médiocre , qui n'a rien d'oedémateux. Ce cercle perd sa coloration sous l'impression du doigt, et la reprend aussitôt que cette impression a cessé ; ce qui est , ainsi que l'a fait observé M. Deslandes , un signe manifeste de la rapidité avec laquelle la circulation capillaire s'exécute dans les parties irritées à ce degré. Aux limites extrêmes de ce cercle, du côté du mal, se forme d'abord une raie blanchâtre , qui s'élargit graduellement en même temps que les parties privées de mouvement organique s'affaissent de plus en plus , et se détachent. Un sillon se creuse ainsi entre le vif et le mort , et fournit une suppuration mélangée du pus exhalé par la surface vivante mise à découvert , et des matières putrides qui découlent des parties mortes dont la décomposition continue à s'opérer. Dans les gangrènes très-sèches , le pus seul se fait remarquer , les parties momifiées et durcies ne produisant aucun écoulement sensible. Cependant, la rainure qui sépare l'escarre, ou la portion sphacclée du membre, se rapproche du centre de la partie frappée de mort , et en opère enfin la séparation complète, si aucun os n'arrête ses progrès. C'est ainsi que se détachent les escarres superficielles de toutes les parties du corps , aussi bien que les po tions sphacélées des membres , lorsque la séparation s'opère au niveau de quelqu'une de leurs articulations. Lorsque cette séparation porte , au con traire , sur la continuité d'un os , les parties molles , entièrement divisées, présentent d'un côté , une surface suppurante, couverte de bourgeons celluleux et vasculaires de bonne nature; de l'autre, les tissus gangrénés , affaisés, dans un état avancé de dessiccation ou de dccomposilion putride , et au milieu un espace plus ou moins large, dans lequel les cylindres osseux seuls existent. Bien que les divers tissus frappes de gangrène ne se détachent pas tous à une hauceur égale, les anfracluositcs qui résultent de cette disposition sont bientôt effacées , et la plaie ne tarde pas à prendre une forme régulière et à marcher uniformément vers la cicatrisation.

Phéiiamèncs généraux ou sympathiques. La gangrène n'atteint jamais des surfaces étendues ou des portions considérables des membres , sans être précédée , accompagnée et suivie de phénomènes sympathiques plus ou moins graves. Elle ne reste inaperçue et sans influence sur l'ensemble des fonctions que lorsqu'elle est très-superficielle , produite par des causes externes traumatiques , et circonscrite à des limites fort étroites. Succède-t-elle à une inflammation intense, à l'étranglement des parties bridées par des aponévroses , ou incarcérées dans des appareils trop étroits ? à l'élévation du pouls , à sa fréquence, à la chaleur âcre ou hallitucuse de la peau , à l'agitation générale à l'insomnie , succède , lorsque la mort locale commence à s'opérer , un calme subit , qui semble de bon augure, et que cependant l'expérience apprend à redouter. Le pouls se ralentit et diminue de violence , la soif cesse de tourmenter le sujet, l'agitation tombe, le repos , et quelquefois le sommeil ou un état de sommolence se manifestent.

Lorsque la gangrène est produite par l'impression d'une cause vénéneuse, comme celle qui provoque le charbon , la pustule maligne , ou encore comme l'introduction de matières putrides dans le tissu cellulaire, les symptômes généraux varient selon la constitution des sujets affectés. Si le malade est robuste , de la fièvre, de l'agitation , de la chaleur âcre et brûlante à la peau ; de la céphalalgie ; un délire loquace et violent; de la sécheresse à la langue, une soif intense , et tous les phénomènes d'une excitation générale considérable annoncent la réaction de l organi.me contre la matière étrangère introduite dans son sein. Cet état d'irritation persiste pendant un temps plus ou moins lon-^ , et ne i'apaise ordinairement que lorsque la gangrène a succédé à la tuméfaction

inflammatoire locale , développée d'abord dans le lieu de l'inoculation. Si le sujet au contraire est faible , pusillanime , épuisé par la fatigue ou les excès , il semble accablé tout à coup par la cause de la maladie. La prostration remplace la réaction. La peau de tout le corps présente un aspect terreux , jaunâtre ; elle conserve à peine sa température, et souvent même se refroidit sensiblement; le pouls s'affaiblit , devient petit et fréquent ; il existe de la gêne et du ralentissement dans la respiration ; le ventre s'élève , les excrétions deviennent iélides; de la soif, des nausées , des envies de vomir , des hoquets se manifestent ; des sueurs froides et visqueuses surviennent; l'urine expulsée est noirâtre; les membres ne se meuvent qu'avec difliculté; enfin, les soubresauts dans les tendons, la carphologie , les lypothimies , la lividité de la face , l'aspect terne des yeux, l'affaiblissement de la vue , un délire morne et taciturne , annoncent une atteinte violente portée au système nerveux , ainsi qu'un état de profonde débilité et d'affaisement dans tous les appareils organiques. Souvent ces symptômes graves succèdent en peu d'heures à ceux de la réaction ; quelquefois même celle-ci , à peine commencée , avorte, et les deux états opposés se rapprochent et semblent se confondre.

Il est à remarquer que les gangrènes internes déterminent bien plus fré» quemment et à un plus haut degré que les externes les phénomènes généraux dont il est question ; et que ceux de ces phénomènes qui appartiennent à la seconde catégorie , c'est-à-dire à la prostration, ne sont pas tellement propres aux gangrènes produites par des causes vénéneuses , qu'on ne les observe asseî souvent , chez les sujets qui y sont disposés , lors de la manifestation de gangrènes extérieures , étendues ou profondes , qui reconnaissent une origine toute différente , telle que la brûlure, par exemple. C'est avec ces symptômes que périssent presque toujours les individus chez lesquels la gangrène d'un membre !■ succède à une forte commotion ; les érysipèles phlegmoneux très-larges ont,!] en beaucoup de cas, la même terminaison , etc. '■

Aussi long-temps que la gangrène continue de faire des progrès , les phénO'f mènes qui ont accompagné son apparition persistent, avec cette particularité' qu'ils tendent à s'aggraver, à mesure que leur durée se prolonge. Mais lorsque,, enfin , la mortification s'arrête , on voit le pouls se relever , la chaleur de lai peau revenir à l'état normal , toutes les fonctions reprendre graduellement leuri régularité et leur énergie. Le contact des parties gangrénces avec les tissusi vivans constitue toutefois encore , après que la gangrène est bornée , une cause^l permanente et grave de danger pour le sujet : ce danger consiste dans la résorp»)| tion des matières putrides au mi lieu desquelles plongent lesvaisseauxabsorbans.il Tant que la mortification s'étendait, il n'existait pas ou restait très-faible, parce que les parties menacées étant seules en contact avec les tissus déjà gau- 1 1 grénés , aucune résorption , au moins notable , n'avait lieu. Ou sait, en effet,! que les tissus très-engorgés ne sont le siège d'aucune circulation régulière, Oti que le sang stagne presque complètement dans leurs réseaux capillaires. Mais jpi lorsque le mal est arrêté , les parties mortes se trouvant en rapport de conti- | p nuité avec des tissus irrités à un degré médiocre, dont la circulation capillaire^ est libre , active , et où s opère une absorption fort énergique , cette force ab;l; sorbante s'exerce sur les substances mortifiées , que la décomposition altère dgl Ji plus en plus, et dont les molécules , transportées vers les parties centrales l'économie vivante, ne tardent pas à déterminer, en beaucoup de cas, des di ordres secondaires graves ou même mortels. C'est à cette époque de la gai gi ène que surviennent les frissons irréguliers , un pouls petit , serré , fréquent,; de [la chaleur âcre à la peau, quelquefois une diarrhée abondante et fétide, 'jte la prostration des forces, et enfin des collections purulentes ou des affectionS'i lli gangréneuses dans les plèvres , le foie , le canal digestif ou d'autres parties in^iji térieures.

Durée. La marche de la gangrène varie selon les tissus. Très-lente dans les os, où elle met des mois à parcourir ses périodes, elle l est encore dans les tissus cartilagineux, fibro-carlilagineux et fibreux, qui lui résistent long-temps, et dont les escarres ne se détachent souvent qu'après plusieurs semaines. A la peau, dans le tissu cellulaire, dans les muscles, les parenchymes et les vais^ seaux, elle présente, au contraire, des périodes plus courtes et plus rapideSi^/iiH A la suite des violentes commotions , elle envahit quelquefois un membre entiejl jn en vingt-quatre heures ; mais dans les gangrènes dites séniles ou spontanées*,* kti ses progrès ne sont pas toujours terminés en deux ou trois mois , et même da* ii. , vantage. Entre ces termes extrêmes, ou peut établir que la plupart des gangrè* !i\f| nés ont achevé leurs ravages en trois , six, douze et rarement vingt jours ; que jl* les escarres se séparent ensuite en huit , quinze , vingt ou vingt-cinq jours, Wn selon qu'elles sont entièreuient cutanées et cellulaires , ou qu'elles contienueUttl», une grande proportion de tissus fibreux ; enfin, que la détersion et la suppura't|kli tion des plaies qu'elles laissent après elles , exigent un temps proportionné l'étendue des solutions de continuité, à leur situation, aux élcmens orga«|!fi( niques qui les composent, et surtout aux ressources vitales de l'individu. < k

Diagnostic. Le diagnostic de la gangrène, facile en apparence , n'est pas 'ir* toujours exempt d'obscurité, même lorsque l'on a les parties affectées sous les iiHi yeux. Il ne suffit pas , en effet, pour caractériser cet état que la peau soit insen- iim sible , privée de chaleur, décolorée ou présentant une teinte violacée, brunâtre, i!d et même noire. Plusieurs maladies peuvent lui communiquer ces disposition» i ^ sans que la mort s'en soit emparée. On peut bien la considérer comme immi-m| nente toutes les fois que la couleur brune ou nuire ; que l'insensibilité , que 1 1^,; l'abaissement de la température, que le défaut absolu de décoloration sous > l'impression du doigt , annoncent que le mouvement circulatoire est suspendu iiej, dans les réseaux capillaires , que le sang stagne, et qu'une atonie profonde a \ succédé à une inflammation violente. Mais les seuls signes pathognouaouiquefi<|j||,

GANGRENE

le la gangrène sont : l'aspect flétri des tissus , la perte complète de leur élastinlé , et surtout le commencement ou l'état plus ou moins avancé de décomposition qui les détruit après la mort.

La profondeur à laquelle s'éleiid la gangrène dont on observe les parties Extérieures est un second problème quelquel'ois important à résoudre. Si toute la circonférence d'un membre est envahie , si le malade n'y éprouve plus de Sensation douloureuse , si le toucher, exercé avec une certaine rudesse, n'y j)roduit aucune impression , il est vraisemblable que le sphacèle n'a rien épargné et que tous les tissus sont frappés de mort. Lorsque, en palpant une surface i^angrénée, ou sent, au contraire , à une certaine profondeur de la résistance •lastique et vitale, et que le malade témoigne de la douleur , on peut calculer iipproximalivement , avec assez d'exactitude , quelle est l'épaisseur des escarjes. La connaissance de la cause de la maladie , la durée des symptômes qui l'ont accompagnée , viennent d'ailleurs jeter alors de précieuses lumières sur le diagnostic. Dans les cas douteux on arrive aisément à la vérité, en divisant vec précaution les parties fiappées de mort, jusqu'à ce que, arrivé aux limites irofondes de l'escarre, l'instrument atteigne les parties vivantes qu'elle recou-

I re. On ne doit même presque jamais se décider à pratiquer d'importantes ipérations , telle que l'amputation, par exemple, sans s'être assuré par ce jrocédé de la gravité du désordre que l'on suppose exister, et dont l'étendue pparente motive le parti extrême que Ton a adopté. Lorsque la peau encore intacte recouvre des tissus gangrénés, le calme ibit qui a remplacé les symptômes généraux d irritation , le gonflement œdélateux delà partie, l'abaissement de sa température, une fluctuation va-rue ccompaguée souvent d'une crépitation produite par les gaz développés au ■"ilieu des élémens organiques en décomposition , tels sont les signes à l'aide ïsquels on peut découvrir la vérité. L'incision offre encore ici une dernière issource, et en mettant à découvert les parties malades permet de juger avec lus de certitude de leur véritable état.

Dans les gangrènes intérieures , le praticien , privé de l'exploration directe îs parties malades , n'a pour se guider que l'observation des symptômes inéraux. Quel que soit le viscère entrepris , la gangrène devra être considère comme opérée , lorsque l'excitation générale est tombée tout à coup ; ie le pouls, subitement affaibli, est devenu petit , serré , filiforme ; que face a pris une teinte livide , terreuse ; que le nez s'est effilé , que la resration est devenue lente et difficile, que des hoquets sont survenus, que

excrétions , que la sueur elle-même ainsi que l air expiré sont félidés. Pronostic. Le jugement à porter sur l'issue de la gangrène varie, d une part, Ion l'étendue et l'importance des parties frappées de mort , de l'autre , à ison de l'état général de la constitution du sujet et des ressources qu'il prénte , soit pour résister à la violence des symptômes de la maladie, soit )ur suffire au travail éliminatoire que la nature va entreprendre, soit enfin •ur supporter les opérations que la gravité des désordres opérés rendra nécesires.

Les gangrènes des organes intérieurs sont presque constamment mortelles, u cerveau, au poumon, au cœur, à l'estomac, 1 inflammation excessive amène dinairemenl la mort avant que les parties atTectées aient eu le temps de pasà l etat do mortification. Et si la gangrène s'établit dans ces viscères , elle ■fait jamais de très-grands progrès, parce que l'organisme ne résiste pas ig-teraps à son influence, et que les fonctions s'arrêtent presque aussitôt l'elle est déclarée. Le foie , la rate se prêtent ù des ravages plus considéraes : leur importance secondaire y rend la gangrène moins rapidement fuste. 11 en est de même de l'intestin et de l'épiploon , surtout lorsqu'ils sont Qtenus dans des sacs herniaires ; il n'est pas rare de voir les malades suprter alors tout le travail de la g^.ngrène, et même y survivre , soit par les brts de la nature, soit par l'effet des secours convenablement administrés de rt.

Dans les gangrènes extérieures , le pronostic se fonde spécialement sur l'étene du désordre et sur la nature ainsi que sur la profondeur des lésions concottantes. Ainsi, la mortification circonscrite et superficielle d'une portion des •umens , du tissu cellulaire et même des aponévroses et des muscles , n'est tlinairement , par elle-même , qu'une lésion peu importante , dont la guéri- 1 sera facile. Mais le sphacèle des orteils , des doigts , de la main ou du pied , ,plus encore, celui de la jambe ou de l'avant-bras, constituent des afl'ections me grande gravité, dont le moindre résultat est d entrainer la mutilation des lividus, et à l'influence desquelles la plupart d'entre eux ne résisteraient , SI l'art ne les débarrassait en temps opportun des parties mortifiées. Il très-rare qu'ils survivent, malgré l'emploi des moyens de traitement les IS énergiques , lorsque la mortification s'est étendue à la cuisse ou au bras, s'est ainsi rajjprochée du tronc. Si la gangrène accompagne une fracture nminutive , la commotion profonde d'un membre , si elle est le résultat d'un anglement considérable , opéré par de larges et fortes aponévroses , ces ciristances la rendent également dangereuse , et l'amputation est presque tou-

Ï'S nécessitée par sou développement, es gangrènes produites par les caustiques , le feu, la congélation, ne prouent d'autres dangers que ceux qui résultent de la perte même des parties « eintes , et de l'inflammation plus ou moins intense et prolongée que leur i.aration provoque. On peut les comparer aux plaies accidentelles , qui , une Is opérées , sont indépendantes de leurs causes et ne présentent que des Ciordres locaux à réparer.

Vlais , par opposition , dans les affections gangreneuses que déterminent les cjses délétères, c'est souvent moins l'afTection locale qu'il faut considérer et '

combattre, que l'impression générale qu'a reçue l'organisme , et les symptômes de réaction ou d'asthénie qu'il présente. La gangrène par elle-même peut être fort simple , et se borner à détruire ou à compromettre des portions plus ou moins étendues, mais peu importantes , ties tégimiens et du tissu cellulaire de la main ou du bras , du visage ou du tronc , tandis que les désordres viscéraux compromettent par leur gravité la vie du sujet.

Les gangrène» qui succèdent aux lésions ou aux ligatures des principaux troncs artériels guérisseut facilement , lorsqu'elles sont superficielles et peu étendues; lorsque, au contraire, elles atteignent au degré du sphacèle, l'amputation seule peut leur être opposée avec succès , si les parties frappées ne sont pas disposées de manière à ce qu'elles puissent se séparer facilement par le travail spontané de l'organisme.

Toute gangrène non encore bornée doit imprimer au praticien un sentiment de défiance et de crainte, qui résulte de l'incertitude où il est, en beaucoup de cas, des limites auxquelles elle s'arrêtera ; tandis que celle qui a terminé ses progrès ne laisse plus qu'à examiner l'étendue de la déperdition de substance opérée , et à calculer si la nature suffira ou non aux efforts que la guérison exige. Cette considération est surtout puissante dans les gangrènes consécutives à l'artérite , soit que l'ergot les provoque, soit qu'elles résultent de lésions lentement développées dans l'appareil circulatoire. Dans le plus grand nombre des cas de ce genre , la lésion est toute circonscrite et locale, mais la hauteur à laquelle peut s élever la mortification ne saurait être prévue ; et selon qu'elle i-estera bornée aux orteils, au pied, à la jambe, ou qu'elle s'étendra beaucou|) plus haut , on aura sous les yeux , ou une aiTection assez simple , ou une maladie grave, qui réclamera l'amputation d'un membre, ou enfin une lésion inévitablement mortelle.

Dans tous les cas de gangrène, la constitution du sujet et l'état d'intégrité , de fatigue ou d'épuisement des forces organiques , doivent être l'objet de sérieuses considérations. Les malades jeunes, vigoureux, à esprit ferme et tranquille , résistent mieux aux lésions que la gangi ène doit suivre , et à son influence , lorsqu'elle est opérée , que les personnes âgées , affaiblies , pusillanimes , irritables ; les constitutions lymphatiques , celles qui sont détériorées par la syphilis ou le mercure , par le scorbut, n'opposent au mal que peu de résistance ; enfin , à la suite des inflammations viscérales graves , les gangrènes des tégumens qui revêtent le sacrum ou les trochanters sont ordinairement mortelles , parce qu'elles trouvent les sujets épuisés et incapables de sujjporter le travail éliminatoire et la longue suppuration qui doivent précéder la cicatrisation des plaies

En résumé , la mort , dans les affections suivies de gangrène , peut avoir lieu aux trois époques suivantes de la maladie : 1° lors de sou début et par l'effet même delà cause qui la produit, comme lorsqu'elle atteint quelque viscère important ou qu'elle résulte d'une action vénéneuse très-puissante ; '1" pendant ses progrès , lorsque rien ne peut les arrêter , et qu'elle envahit graduellement jusqu'aux parties voisines du tronc ; 3" durant le travail consécutif de l'élimination des escarres , soit par des hémorrhagies dont ce travail s'accompagne quelquefois , quoique rarement, à raison de loblitération des artères jusqu'au dessus des limites supérieures de la mortification , soit par l'abondance excessive et la durée prolongée de la suppuration. Toujours , la gangrène est suivie, en définitive , de la perle des parties frappées , et ces déperditions de substance entraînent fréquemment à leur suite des difformités , des mutilations et d'autres désordres irréparables. Le pronostic que l'on porte sur ce mode de lésion des tissus vivans, doit donc être généralement grave ou du moins très-circonspect et très-douteux.

Traitement. Le traitement de la gangrène a pour objet : lo de prévenir, toutes les fois que cela est possible , sa manifestation ; 2» de borner ses progrès ; 3" de fa\oriser la chute des escarres auxquelles elle a donné lieu , ou de débarrasser , par des opérations convenables , l'organisme des parties frappées de mort, lorsque la nature ne peut suffire à leur élimination, ou qu'elles laisseraient après elles des plaies trop difficiles à cicatriser.

On ne peut prévenir la gangrène qu'en opposant aux affections susceptibles de la provoquer un traitement actif et rationnel. Ce traitement ne saurait être le même dans tous les cas ; il faut l'approprier aux causes variées dont il s'agit de conjurer un des plus funestes effets. Ainsi : \° dans toutes les inflammations suraiguës et très-violentes, les médications antiphlogistiques générales et locales, et spécialement les évacuations sanguines , seront employées avec une énergie proportionnée à l'âge ainsi qu'à la constitution des sujets. Eteindre l irritation dans les parties menacées , et provoquer leur dégorgement, est manifestement le moyen le plus sûr de les conserver.

2». Lorsque l'on reconnaît que des compressions anormales , et surtout des étranglemens , menacent certains organes de gangrène , il convient de lever immédiatement les unes , et de procéder sans retard au débridement des lames fibreuses qui opèrent les autres. Quelquefois même , comme dans les plaies par armes à jfeu , par exemple , l'expérience ayant appris que la tuméfaction des parties traversées sera gênée par les aponévroses circonvoisines, et que des étranglemens pourront résulter de cette disposition , on prévient des constrictions toujours redoutables , et l'on simplifie d'avance les lésions , en opérant des incisions plus ou moins étendues , et en procurant aux tissus qui en sont le siège une liberté que la nature semblait leur avoir refusée. C'est également sur la pratique des débridemens , opérés avant que la tension inflammatoire ait acquis une violence excessive, que repose le traitement méthodique des furoncles, des anthrax, des panaris profonds , et de toutes Its affections analogues. 3». A la suite de l'application , et de l'aclion cautérisante ou désorganisalrice

GANGRENE

des caustiques, du feu ou d'un froid excessif, l'escarre étant immédiatement formée , il n'y a plus lieu à s'opposer à la gangrène , mais bien à l'extension de l'irritation qui a accompagné sa production, et à favoriser la séparation des parties qui en sont le siège. ( Ployez Brûlure , Caustique , Congélation. )

4o. Lorsque le tronc artériel principal d'un membre est iobliiéré , à la suite des ligatures que nécessitent les anévrismes ou les plaies des artères, deux ordres de moyens doivent être employés selon les pliénomènes qui se manifestent. Le membre dont la circulation se trouve arrêtée dans ses voies normales devient-il froid , pàle , insensible , sans que le l este de l'organisme s'émeuve , que le pouls présente plus de fréquence et plus d'élévation ? il convient , après avoir placé ce membre dans une situation qui favorise autant que possible l'abord du sang dans son (issu par les branches collatérales , dy enirelenir de la chaleur , au moyen de sachets remplis de son , de cendre ou de sable médiocrement échauffés , disposés sur sa longueur et qui n'exercent d'ailleurs sur lui aucune compression. La chaleur est, dans ces cas, un excitant du système nerveux , ainsi que des vaisseaux capillaires ; mais on ne doit pas s'exagérer son importance , car elle peut élever la température de la parlie au delà du degré normal, sans pour cela s'opposer à la gangrène, si la circulation ne se rétablit ))as avec une énergie sufiisanle. On peut d ailleurs ajouter a son action les frictions sèches ou aromatiques , le massage et d'autres moyens analogues.

Dans les cas où, par une disposition contraire, le membre affecté devient plus chaud , se tuméfie légèrement et acquiert de la rénilence , en même temps que le pouls s'élève et s'accélère , les évacuations sanguines générales et locales sont les moyens les plus propres à rétablir l'équilibre, et à rendre à l'appareil circulatoire, dérangé dans une de ses divisions, la liberté d'action qu'il doit conserver pour porter partout une excitation convenable et des moyens sufiisaiis de nutrition.

50. A la suite de l'impression des substances délétères , telles que celles qui provoquent la pustule maligne et le charbon , les symptômes d'irritation locale et de réaction sympathique , s'ils sont intenses , doivent être combattus à l'aide de boissons délayantes, acidulées, d'applications de topiques émolliens , et , dans quelques cas assez rares , il est vrai , d'évacuations sanguines locales et générales , employées avec beaucoup de modération et de prudence. On ne doit pas oublier alors que la cause du mal tend à porter une atteinte grave au système nerveux, à déterminer la prostration des forces , et qu'il faut éviter de hâter, ou de provoquer, par l'abus des moyens dcbilitans , un affaiblissement qui pourrait avoir pour conséquence l'apparition subite et l'intensité considérable de cet état , toujours dangereux.

Dans la plupart des cas, on prévient la gangrène et l'on concentre en même temps les effets de la matière sepli(]ue sur les parties d'abord env.ihics et menacées de mort , ou dont la mortification ne fait que débuter, en y appliquant sans délai quelque caustique fort énergique, tel que la potasse concrète , les acides minéraux concentrés, le deulo-clilorure d'antimoine, ou mieux encore le cautère actuel. Cette pratique , dont l'expérience a démontré les excellens résultats dans le charbon et la pustule maligne , se concilie parfaitement avec le traitement antiphlogistique général ou local que la nature des symptômes peut d'ailleurs réclamer.

Chez les sujets, en plus grand nombre, qui présentent des accidens d'asthénie , et dont le système nerveux a été de prime-abord frappé d'une violente stupeur , le traitement stimulant et antiseptique devra être employé exclusivement. La parlie affectée sera cautérisée sans retard, puis recouverte de cataplasmes aromatiques, camphrés. A l'intérieur, les préparations de quinquina , de serpentaire de Virginie, le camphre, le vin , l'aciile sulfurique très-étendu, devront être mis en usage , en proportionnant leur dose et leur degré de concentration à la vigueur de la constitution et à l'état des viscères des individus.

L'affection gangreneuse, si souvent funeste, de la bouche ou des parties génitales externes, chez les enfans , exige toujours un traitement fort énergique. Cette maladie, quoi qu'on en ait dit, n'est pas contagieuse ; mais elle détermine l'exhalation de miasmes d'une horrible puanteur , dont l'abondance exige qu'on éloigne les uns des autres les malades qui en sont atteints, et qu'on les isole , afin de prévenir l'infection que leur agglomération ne manquerait pas de faire naitre dans de grands établisseniens. Aussitôt que les taches blanchâtres et les ulcérations couvertes d'une sorte de pulpe grise annoncent la maladie, on peut toucher les parties affectées avec un mélange composé d'une partie de miel et d'une demi-partie tl'acide hyiirochloriqiie. jMais cette pralicpie conseillée par van Swiéten , ne convient que lorsque la maladie est superficielle et légère ; dans les cas plus graves , l'acide muriatique doit être employé pur; on peut même lui substituer le dculo-chlorure d'antimoine, dont l'activité est beaucoup plus grande. MM. Guersent et Baron ont obtenu de bons < ffets de la cautérisation avec le fer incandescent; et cet agent, plus effrayant que réellement douloureux , doit être mis en usage , non-seulement lors(|ue les moyens plus doux sont insuHisans et trompent l'espérance du praticien, mais encore toutes les fois que son application est possible, de préférence aux caustiques les plus puissans. Ainsi, aux parties génitales , par exemple, lorsque la gangrène est caractérisée , au lieu de perdre un temps précieux en applications escarrotiques , trop souvent inellicaces , il vaut mieux détruire de suite la partie mortifiée, à l'aide du cautère actuel , dont l'influence s'étend aux tissus non encore atteints, et qui change leur mode d'irritation , de manière à borner, à concentrer la gangrène dans les escarres qu'il produit. On adoptera la même la con.luite lorsque , à la bouche , l'escarre paraîtra au dehors , et menacera la joue de destruction. 11 ne faut pas craindre alors d'insister sur l'application du

cautère , et d'atteindre des parties encore épargnées par le mal : c'est le seul moyen de préserver sûrement les autres delà destrnclion qui les menace.

En même temps que l'on a ainsi recours aux caustiques ou au feu . il importe de s'opposer autant que possible à la formation, au séjour et à la déglutition des matières putrides que la gangrène buccale fournit en grande quantité , et dont faction sur l'organisme est si pernicieuse. Le petit malade doit être couché sur le côté correspondant à la maladie, afin de favoriser la continuelle évacuation de la salive abondante et fétide qui baigne sa bouche. Des injections avec la décoction de quinquina , mélangée d'une petite quantité d'acide hydrochlorique et de miel, ou mieux encore avec la décoction d'orge miellée , i laquelle on ajoute le quart ou la moitié de chlorure d'oxide de sodium , devront être répétées k de courts intervalles; enfin les parties affectées seront recouvertes de topiques stimulans , aromatiques et antiputrides. L'expérience a démontré que les cataplasmes émolliens, aussi bien que les substances mucilagineuses et relâchantes , sont plus nuisibles qu'utiles, et favorisent , dans ces cas, les progrés de l'engorgement œdémateux, ainsi que les ravages de la gangrène , qui marche à sa suite.

Pendant toute la durée de ce traitement local, il convient de soutenir les forces du malade, au moyen de boissons gommeuses acidulées, de lait coupé, de bouillons légers, et d'autres substances analogues.

Le traitement spécial que réclame la gangrène produite par le seigle ergoté a été décrit , k l'article Ergotisme , avec trop de détails pour qu'il soit utile d'y revenir ici.

Go. La gangrène dite sénile ou spontanée, lorsqu'elle est précédée de vives douleurs, peut quelquefois être, sinon prévenue, du moins bornée à d'étroites limites, k l'aide de l'opium administré k doses fractionnées, rapprochées les unes des autres , et calculées d'après les effets qu'elles produisent. Pott , k quî l'on doit d'importantes observations sur cette maladie , lui opposa d'abord le quinquina, auquel il associa ensuite l'opium. Obligé par l'antipathie qu'un malade éprouvait pour la première de ces substances , d'avoir recours k la seconde ■ seule, il obtint une guérison complète. Depuis lors, il employa principalement l'opium, et il le prescrivait ordinairement à la dose d'un grain toutes les quatre, cin([ ou six heures , de manière à n'en pas donner moins de trois ou quatre grains dans les vingt-quatre heures , et en surveillant avec attention ses effets narcolicjues. îl tenait Je ventre libre au moyen de lavemens émolliens , administrés toutes les fois que la constipation semblait menacer de s'établir. Selon lui, l'opium présente, dans ce cas , des avantages considérables, et peut guérir les personnes les plus gravement affectées . Je n'aflirmerai pas, dit-il , que celte substance n'a jamais manqué de réussir entre mes mains ; il est certain que je' l'ai, au contraire, quelquefois employée inutilement, mais c'était dans ces circonstances qui excusent bien son défaut de succès. D'ailleurs, Pott n'attache,'' avec raison, que peu d'importance au traitement local; tout son espoir se fonde sur les médications internes, les seules qui soient propres k combattre la cause, également interne, de la maladie. Des topiques émolliens chlorurés, placés sur les parties affectées, sont sufiisans, en effet, pour les maintenir dans un état convenable , jusqu à ce que la gangrène étant bornée, la nature procède k la sé« paration spontanée des escarres. ji

Ces règles de pratique ont été généralement adoptées et suivies depuis Pot M. Marjolin s'est plusieurs fois servi avec avantage, pour calmer la douleur, di fomentations émollieiites rendues narcoliqnes par l'addition d'une certaine*! quantité de laudanum. Dans une circonstance dont il a été question plus hauty j'employai les narcotiques k l'extérieur, ainsi qu'au dedans, aux plus hautes doses, sans en obtenir aucun resultatdurable; ils ne déterminent qu'un engourdissement général, accompagné d'un sommeil court et pénible, et bientôt suivi de renouvellement des douleurs. Des faits semblables se sont sans doute sou-s veut reproduits. M. Dupuytren rapporte qu'une femme, âgée de soixante et quelques années , ayant été admise k l'Hôlel-Dieu , pour une gangrène sénile, qui affectait les orteils du pied gauche, on eut recours , pendant plusieurs mois, et sans le moindre succès, aux opiacés et au quinquina, administrés à l'intérieur ou appliqués en topiques. Les orteils étaient mortifiés à leur sommet, desséchés , et en quelque sorte momifiés ; les parties voisines présentaient une tuméfaction violacée ; il s'exhalait de la gangrène une odeur vive , pénétrante, très-difficile k supporter. Loin de s'amender , sous l'influence du traitement stimulant et narcotique , la maladie faisait des progrès. Le reste des orteils, le dos et la plante du pied furent successivement envahis, d'abord par le gonflement , puis par la gangrène. L'état du cœur , des poumons et des principales artères., étudié avec soin, ne présensait rien de particulier.

Cependant, les douleurs persistaient; les caïmans , les antispasmodiques , les toniques, les antiseptiques , conseillés ou employés par tous les auteurs et foui les praticiens, demeuraient impuissans pour calmer et arrêter les ravages de la mortification. M. Dupuytren , fatigué de tant d'essais infructueux , et prenant conseil de l'état du pouls, qui était plein et dur, ainsi que de l'aspect du visage, qui était rouge et animé, fit pratiipier une saignée de deux poelettes. Par cette opération, les douleurs furent calmées, le sommeil rappelé, les progrès de la gan"rène suspendus, et l'amélioration lut si rapide et portée k un tel point que la malade ne s'était jamais si bien trouvée depuis le commencement de son affection. Ce calme continua pendant quinze jours environ , au bout desquels les sjimptômes reparurent. Une seconde saignée, pratiquée alors , eut les nicraes effets que la première. Depuis cette époque , on y eut recours chaque fois que la maladie menaçait de se renouveler. A la faveur de ce traitement les piogrès delà gangrène sénile furent an étés définitivement , les parties mortifiées .se séparèrent, la cicatrice s'acheva, et la malade sortit de l'Ilotel-Dieu , euipoi taiit

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GANGRENE

!sc elle le conseil de recourirà la saignée toutes les fois que quelque symptôme d(son ancien mal pourrait lui en faire craindre le retour, pette observation intéressante n'est pas isolée dans les fastes de la science. ]|>puis l'époque où elle fut faite, plusieurs personnes an'ectces de gangrené j|iile ont élé traitées .i I Hùlel-Dieu par la saignée , et presque toutes avec le i^.aie succès. Ce traitement est en cflét singulièrement approprié à la nature «s lésions du cœur et du système artériel, qui précèdent et qui déterminent la jngrene dont il s'agit. Aussi convient-il dans tous les cas où la maladie est icompagnée de douleurs vives, de turgescence sanguine notable, de plénitude ( de dureté du pouls, de coloration de la face; et dans les autres, si la saignée 1 parait pas devoir être employée seule, elle aidera certainement beaucoup à l'ction de l opium, et contribuera puissamment à assurer le succès de son liploi. Les stimulans de tous les genres , depuis le quinquina et la serpentaire ij Virginie , jusqu'au camphre et aux acides minéraux étendus , sont positivei;nt contre-indiqués , à l'intérieur, contre la gangrène dite sénilc : ils ne «Iment rien , ne préviennent rien , et ne sauraient offrir aucun des avantages, iide la saignée, qui diminue directement l'irritation vasculaire artérielle, ni i l'opium , qui engourdit le système nerveux , apaise les douleurs , et tend ilsi à détruire un des élémens de la maladie ; ni, enfin, de ces deux ordres de ibyens, réunis et combinés selon les forces et l'état de la constitution ties sujets. Les médications employées lors de l'imminence de la gangrène, afin delà

névenir , sont encore celles qui , dans la pl upart des cas , conviennent , après

■i 'elle est déclarée, pour borner ses ravages.

AàCependant, lorsque, par ses progrès, elle a envahi la plus grande partie des sus irrités trop violemment, ou fortement comprimés, ou étranglés avec srgie,et que la chaleur, la rougeur ainsi que la douleur diminuent et cessent, traitement antiphlogistique local et général doit être graduellement abannné. L'organisme tombe alors presque constamment dans un état d'asthénie oportionné h la violence des mouvemens inflammatoires dont il a supporté itensité, et que vient encore augmenter la mortification locale, dont les proits liquides ou gazeux sont plus ou moins activement résorbés et portés dans torrent circulatoire. Le pouls faiblit ordinairement alors, la peau perd sa aleur brûlante, la débilité musculaire succède à l'agitation, les évacuations spendues se rétablissent et deviennent souvent abondantes. A mesure que 5 sympt(3mes se manifestent, surtout si les viscères digestifs ont conservé leur :égrité, on doit recourir, à l'intérieur, aux toniques , tels que le vin vieux, les lers, le quinquina, le bon bouillon. Je me suis souvent bien trouvé du sulfate quinine , a la dose de deux ou trois grains , uni à un quart ou à un deraiain d'extrait gommeiix d'opium, incorporé dans une potion gommeuse, que le dadeprenait par petites fractions durant les vingt-quatre heures. Lesstimuians ffusibles, comme le cam])hre, les alcoolats, les infusions aromatiques, si génélement conseillés autrefois dans ces cas, m ont toujours paru moins avantageux le les toniques fixes : ils excitent les viscères digestifs plutôt qu'ils ne sousnnent ou réparent les forces, et contribuent .'i faire des irritations intérieures, nstamment dangereuses et souvent mortelles.

En même temps que ce traitement est mis en usage à Tintéi ieur, on recouvre i parties externes, déjà envahies par la gangrène, ainsi que celles qui, tuméles, bleuâtres et oedémateuses, en sont menacées, de compresses imbibées de icoction de quin(fuina camphrée , ou d'autres topiques stimulans et antisepjues analogues. Les poudres de charbon, de quinquina et de camphre sont Dployées avec avantage, spécialement lorsque la gangrène est très-humide, ms la double intention de stimuler les parties encore vivantes, de s'emparer ?s liquides putrides , de les neutraliser , et de rendre leur absorption moins ;rnicieuse. Mais un moyen qui remplace efficacement ces topiques, ou qui peut re. dans tous les cas, combiné avec utilité à la plupart d'entre eux, consiste ans le chlorure'd'oxide de sodium, ou liqueur de La barra que. Cet le pré |)a rat ion, nployée seule, ou étendue avec parties égales, soit d'eau pure, soit de quelque fusion ou décoction appropriée, a pour effet d'anéantir presque au même istant l'odeur si pénétrante de la gangrène, de détruire les émanations puides, et, par conséquent , de prévenir les effets que pourrait produire leur ihalation. Peu de substances médicamenteuses sont douées de propriélés plus ;rtaines , et jouissent d une réputation plus justement acquise parmi les praciens. Le chlore, (jue les chlorures liquides dégagent incessamment, nonr luleinent pénèire les escarres par imbibition, mais va stimuler légèrement les irties non encore mortifiées, change leur mode d'action organique , les consrve, et devient ainsi un agent énergique pour arrêter les progrès du mal. Lorsque les escarres sont, à leur surface, épaisses , résistantes, imperméahles >x topiques, il convient de pratiquer sur elles des incisions qui les divisent, onnent un libre écoulement aux liquides putrides infiltrés dans leur substance, ; permettent aux substances médicamenteuses de lès imbiber plus facilement, es scarifications doivent toujours être faites avec prudence. Il serait inutile t même dangereu.x de les porter jusqu'aux tissus vivans, constamuient irrités, ue les jiarties mortes recouvrent. Tous les praticiens ont remarqué qu'alors lies déterminent des écoulemens sanguins, ordinairement défavorables, qu'elles ccasionent de l'inflammation dans les tissqs non envahis , et devienucnt quel-

•j[uefois la cause de nouveaux progrès de la gangrène. Afin d'éviter ces inconéniens, on doit se borner à inciser les parties superficielles, dures et cutanées e l'escarre, et à pénétrer jusque dans sa substance, sans vouloir arriver jusqu'à endroit , toujours impossible à préciser rigoureusement, où elle adhère aux larlies saines. Les incisions ainsi faites suffisent toujours pour provoquer de ■roclie en proche le dégorgement des tissus mortifiés, et pour ouvrir aux

jjhiorures ou aux autres préparations indiquées des voies suffisantes d'action.

j DiCr. DE MÉDECINE ET DE ClllRUnoiE PKATIQl'ÏS.

En insistant sur ces diverses médications, on arrive graduellement à l'époque où la nature procède à la séparation et à l'élimination des parties que la mort a frappées. Si la réaction est convenable, que les parties vivantes du voisinage ne soient ni douloureuses et enflammées , ni blafardes et pâles , il convient de revenir aux boissons acidulés, et de prescrire des alimens doux et de facile digestion, comme les bouillons, les crèmes de riz légères, les gelées de fruits, et successivement ensuite des substances plus nourrissantes, comme la viande de jeunes animaux , etc.

Si la réaction languit, on insistera sur les médications toniques dont il a été question plus haut. Lorsqu'enfin , ce qui est rare, l'excitation générale et locale se réveille avec trop d'activité , à l'instant du développement du travail éliminatoire, on doit revenir aussi aux antijililogistiques , à une abstinence sévère , aux boissons délayantes , afin de modérer ce mouvement, dont l'exagération est toujours nuisible. En général , le praticien doit agir d'après lj nature des accidens observés , d'après l'état des organes intérieurs , et les disposition» que présentent les parties affectées. Ce sont là les guides qu'il lui importe de suivre et qui remplaceront avec avantage les préceptes généraux , qui. malgré leur étendue, ne sauraient s'appliquer rigour&usemenl à tous les cas |)articuliers.

A mesure que se forme et se creuse plus profondément le sillon qui sépare les parties mortes de celles qui conservent encore le mouvement vital, on recouvra les surlaces suppurantes de ces dernières de topiques gras, balsamiques et légèrement stimulans , tels que le styrax et le digestif simple ou camphré, onguens dont l'abus a été proscrit avec raison , mais dont la chirurgie fait actuellement peut-être trop rarement usage. Il importe , dans tous les cas, d'éviter de tirailler, et de détacher les escarres avec violence : ces actions sont presque toujours fort douloureuses ; et en provoquant la rupture des vaisseaux , elles peuvent occasioner des hémorrhagies constamment nuisibles. On doit se contenter de soutenir légèrement les lambeaux des tissus frappés de mort, d'en retrancher ce qui est déjà séparé , d'explorer leur surface, et si l'on découvre au-dessous d'eux des amas de pus ou de sanies , d'y pratiquer des incisions plus ou moins étendues et profondes. Les décoctions éraollienfes , si la réaction est vive; les infusions aromatiques au contraire, si elle est faible et languissante , seront ajoutées avec avantage à ce traitement local, sous l'influence duquel on voit graduellement s'opérer la chute complète des escarres , et les plaie» qu'elles laissent à découvert se mondifier et se disposer à la cicatrisation.

Dans quelques cas exceptionnels, on doit, dit-on, au lieu d'agir comme nous venons de l'indiquer, s'elforcer de dessécher et de maintenir en place les escarres, afin de retarder leur chute. Cette pratique est spécialement conseillée lorsque le sujet parait très-débile et incapable tie supporter actuellement un travail considérable de suppuration. Les poudres astringentes et antiputrides, telles que celles de quinquina, de camphre et de tan; les dissolutions d'alun , de sulfate de fer ou de zinc, l'acétate de plomb, qui dessèc hent et raffermissent les substances animales, ont été alors, dit-on, employées avec avantage, afin de retarder pendant plusieurs semaines et même durant des mois entiers, la séparation de certaines parties frappées de gangrène sèche, et de donner au praticien le temps de remonter les forces du sujet. Mais il faut peu compter sur l'emploi de ces topiques : lorsqu'ils ont semblé réussir, c'est que, effectivement, à raison de la faiblesse des mouvemens organiques, le travail inflammatoire d'élimination ne marchait que lentement et d'une manière imparfaite. C'est dans la portion vivante que ce travail se décide et s'opère; il est à peu près indépendant de la fermeté ou de la mollesse des escarres; et les topiques, de quelque nature qu'ils soient, appliquées sur celles-ci , ne peuvent être que d'un bien faible secours pour le hàler ou le rendre plus tardif. Le froid, appliqué sous la forme de glace concassée introduite dans des vessies, et qu'on renouvelle aussi souvent que la chaleur des tissus en détermine la fusion, est le meilleur moyen de frapper de stupeur les parties qui doivent s'enflammer et de retarder la séparation des escarres formées à leur surface ou dans leur épaisseur. Ce topique a élé employé avec succès dans quelques pas de brûlures fort étendues , afin de rendre successif , au lieu de simultané, le mouvement inflammatoire qui devait se développer, et dont l'intensité, à raison même des dimensions delà surface compromise , eût pu devenir dangereuse. Lorsque des orifices vasculaires ont été cautérisés , et que l'on redoute de voir le sang reparaître à l'instant de la chute des escarres, on conseilitt encore de dessécher celles-ci , de les soutenir . à l'aide d'appareils appropriés , et de les maintenir appliqués juscju'à ce que l'oblitération soit devenue assez solide pour prévenir l'hémorrhagie. La compression est ici le moyen exclusivement efficace; aucun topique ne saurait prolonger d un instant l'adhérence de l'escarre; mais en pressant sur elle . on empêche les adhérences qui la retiennent de céder trop tôt à l'impulsion sanguine, qui tend à la soulever et à la détacher, et pendant ce temps , la nature peut consolider le travail de l'oblitération des vaisseaux.

Lorsque la gangrène a envahi toute l'épaisseur d'un membre ; lorsque , san» avoir fait des ravages aussi considérables , elle a détruit la plus grande j)arti« de sa circonférence et de sa profondeur, atteint les gros vaisseaux, pénétré dans de grandes articulations, préparé des nécroses étendues et considérables aux os; dans tous ces cas, il est impossible d'abandonner à la nature la séparation spontanée des escarres , et il convient de recourir à l'amputation. L'opération, toutefois, bien qu'indiquée formellement par la nature des désordres, ne doit, en général, être pratiquée que lorsque la gangrène est entièrement bornée, et que la ligne de séparation entre ce que la mort a frappé et ce qui conserve la vie est partout prononcée. Cette règle ne souffre pas d'exception, lorsque la gangrène est spontanée, sénile, ou le produit de l'usage de l'ergot.

GANGRENE