GENOU

s dans certaines limites , que Ton varie selon le degré de rehlchement des ulies.

30. Déviation. — Elle consiste dans l'inclinaison permanente de l'axe du bia sur l'axe du fémur, dans uu plan perpendiculaire à celui dans lequel ;s os se meuvent angulairement. L'angle qui en résulte peut être saillant 1 dedans ou en dehors.

1''. Déi'iaiioii en dedans. On ne sera point surpris de sa grande fréquence, 1 se rappelant l obliquilé naturelle du corps du fémur et l'angle saillant en îdans, rentrant en dehors , qu'il forme avec le tibia. La déviation dont il agit n'est, en quelque sorte, qu'une exagération de cette courbure, et le poids u tronc tend incessamment à en augmenter la profondeur, à déprimer les os du lté rentrant, à vuincre la contraction musctilaire et à étendre les ligamens du ité opposé. Que l'équilibre soit rompu entre cette force sans cesse agissante et

résistance des parties, 1.» iléviation ne peut manquer de se pioduire; Toutco

li augmente la première ou diminue la secouile devient par là cause de lîforinalion. Aussi est-ce presque uniquement pendant l'état cartilagineux i)ipliysairc des extrémités du fémur et du tibia, et particulièrement lorsque les ifaus commencent à marcher, que celle-ci se développe. On la voit fréquement chez les enfaus d'une constitution molle , giêle , lyuiphatique , mal nourris , cvés dans des lieux insalubres , ou affaiblis par les orages de la dentition , chez ;iix qui portent un troue volumineux siu- îles meuibi-es inférieurs tiél-'iles, ou ue l'on fait marcher avant que ceux-ci n'aient assez de force pour supporter le ji ps , à l'aide de lisières ou de chariots soutenant tant bien que mai le essous des aisselles. La déviation commence quelquefois à une époque plus j|)prochée de la naissance, à la suite du rachilis, des scrofules, ou d'autres laludies. Certaines situations du membre dans les attitudes de l'enfant, l'usage ti maillot, conservé dans beaucoup île localités; la simple pression du bras de 1 noui rice , lors(]u'ello porte toujours son nourrisson du même côté , peuvent lors suffire pour détourner la marche du dévclopperaeut régulier des parties , t il répugne il'admettre dans ce cas une modification primitive du phénomène utrilif qui préside aux formes , sans le concours de circonstances extérieures ; lais il n'est pas toujours facile de ilccouvrir à qiiel genre d'impulsion les os ont bci. Ou ne saurait invoquer ici l'acliou musculaire ; car elle ne peut mouvoir i membre dans le sens où le porte la déviation. Le genou peut aussi se dilorler plus tard, par des causes analogues, ou par raifaiblissemenl qu'entraîue ne élongation trop rapide. Cet accident est plus commun chez les filles que liez les garçons , plutôt à cause de la constitLition plus délicate des premières , ue par suite de l'obliquité plus grande de leur fémur, disposition qui n'existe u après la puberté. Ce vice de conformation, rarement congénital, est alors reique toujours réuni à d'autres lésions de la même espèce. Le genou se dévie uclquefois à la suite de la destruction d'une partie des extrémités ai ticulaires ; lais cet accident appartient à l'histoire des lésions organiques qui le produisent.

La déviation affecte tantôt les deux genoux, quoique rarement au même e^Tc, tantôt un seul. Elle est caractérisée, dans l'un et l'autre cas , par les rails suivans:

1°. Obliquité de la cuisse et rap|irochement des genoux, qui se louchent et se loissent dans la progression ; 2» saillie du con<lyle interne du fémur , enfonce^ lient plus ou moins profond du condyle externe et de la tubérosité corresponiuite du tibia, souvent déviation légère de la rotule, qui se trouve jjIus en dehors |uedaus l'étal naturel ; 3° obliquiié de la jambe dans une dii ection contraire à celle le la cuisse, et de là écartement des pieils, qui restent éloignés par un intervalle )ius ou moins grand, quand les genoux sont rapprochés, et qui décrivent à chaque ^is un arc cie cercle pour se porter en avant ; 4» inclinaison du pied relevé à son jord externe et principalement a[)puyé sur le sol, darjs la marche, par son xjrd interne, bien que les efforts du malade pour poser à plat sa face plantaire 0 portent fortement dans l'adduction; 5" raccourcissement du membre en raison lu zig-zag qu'il décrit, et claudication , si les genoux sont inégalement iléviés ou ii uu seul est affecté ; 6° enfin assez souvent dans la déviation d un seul membre l'otalion de l'autre en dedans, comme pour diminuer l'intervalle des deux pieds , pu même courbure légère de toutes les articulations de ce membre de dehors en dedans; disposition qui semble amenée, ainsi que la rotation par les efforts du Qialade pour rendre ses mouvemens plus faciles.

On devine les chaiigemens anatoraiques ([ui se lient à cet état du membre pbdominal. Allongement du ligament interne , des ligamens croisés, surtout du postérieur, élongation des muscles situés derrière le condyle interne, raccourcissement du ligament externe et du biceps ; inclinaison de la surface articulaire |jdu tibia sur l'axe de cet os, dans un sens tel que la tubérosité externe a perdu l^e sa hauteur ; diminution analogue dans l'étendue du condyle externe du fcmur , et pareille inclinaison du plan articulaiie de ce dernier os ; quelquefois déplacement horizontal de l'extrémité supérieure du tibia, qui glisse de dedans en dehors et laisse il découvert une partie du condyle interne, embrassée seulement jiar le fibro-cartilage semi-lunaire distendu et élargi (Delpech) : voilà ce que l'ob- Iservation fait reconnaître dans le genou dévié , et ce que le raisonnement eût en quelque sorte annoncé d'avance.

Cette déformation, alors même qu'elle ne produit pas la claudication, nuit beaucoup à la station et h la liberté des mouvemens. La direction oblique des os transporte sur les ligamens une partie de l'effurt exercé par le poids du corps , et la position forcé e du pied amène promptemcnt la fatigue et peut même déformera la longue cette pai tiedu membre. La station est presque impossible, lorsque la déviation est telle que la direction de la jambe approche de l'horizontale. L'articulation déviée perd aussi ordinairement de sa solidité, et le relâchement deshgamens permet souvent des mouvemens d'un côté à l'autre. U eu résulte que

UlCT. DE MÉDECIÙE ET D C CuiRCRGIE PKATIQDES.

la déviation est moindre dans la position horizontale, et que la courbure augmente sensiblement, quand le membre est chargé du poids du corps dans la station.

La dévialion du genou en dedans est quelquefois compliquée de la coubure des os de la jambe, qui a lieu dans le même sens et joint ses effets à ceux de la direction vicieuse du genou , soit que l'une de ces déformations ait contribué à la production de l'autre, soit qu'elles aient pris naissance simultanément sous l'influence des mômes causes.

La durée des progrès de cette affection, leur lenteur ou leur rapidité, sont subordonnées à l'intensité des causes qui la produisent, à l'état de la constitution et aux changemcns qu'elle peut éprouver. Quelquefois, après avoir commencé dans le bas âge , elle ne cesse de s'aggraver jusqu à ce que l'accroissement en longueur soit terminé.

Paï uii les moyens propres à prévenir cette déformation, on doit placer en première ligne une position qui décharge l'extrémité inférieure du poids du corps- Les enfaus à mcnd)res débiles, que l'on voit serrer les genoux en marchant, comme pour les étayer l'un par l'autre, seront tenus le plus possible assis ou couchés. Si les efl'cts de l'inaction paraissent à craindre, on exercera les jambes dans ces deux attitudes, en leur faisant surmonter quelque résistance proportionnée aux forces. Une foule d'exercices peuvent d'ailleurs suppléer , dans l'une ou l'autre position , au défaut de mouvement musculaire. Une gyninaslique bien entendue servira , conjointement avec les excifaus externes et internes les plus appropriés à l état des organes , à hâter età régulariser le développement. Lorsque la déviation existe, les mêmes moyens peuvent en borner les progrès, et concourent utilement avec l'action des appareils capables de ramener les parties à leur direction naturelle. L'étude des causes est ici d'un grand secours pour le choix et l'application des moyens généraux.

On peut appliquer à ce genre de déviation ce qui a été dit plus haut de la manière d'agir des puissances propres à redresser le genou fléchi , en ayant égard seulement à la direction différente de la courbure. Cependant la déformation des os conftitue , dans le cas présent , un obstacle de plus à surmonter : car la force employée doit, pour êlie efficace , presser les surfaces articulaires l'une contre l'autre du côté inleriie et les écarter du côte externe , au point de les atropliier en partie dans le premier sens , et de réiablir l'é quilibre <le la nutrition dans toute leur étendue. Il sufiit, pour atteindre ce but, d'exercer sur le genou, d'une part, sur la cuisse et la jambe, de l'aiitie, des actions contraires, dirigées horizontalement , la première de dedans en dehors , les secondes de dehors eu dedans; à quoi l'on peut joindre l'extension pratiquée sur le pied. L'indication est parfaitement remplie , si l'on fixe un corps solide au côté externe du membre par des liens qui entourent celui-ci , à peu près comme on redresse de jeunes arbres, suivant la juste comparaison d'Andry. Ainsi l'on a conseillé de se servir d'une attelle garnie d'un coussin ('t assujettie par une bande , ou d'une gouttière matelassée , qui embrasse la partie postérieure du membre et reçoit du côté interne des coussins en forme de coin destinés à repousser le genou. Pour éviter une compression aussi étendue, il vaut mieux fixer, du côté externe , sur le plan qui supporte le membre, deux plaques garnies concaves, qui retiennent la )iart!e supérieure de la cuisse et inférieure delà jambe, pendant qu'une largo courroie ou une troisième plaque mobile à volonté ramené le côté interne du genou en dehors. Il est facile de faire entrer des ressorts dans ce système, si l'on veut employer une force élastique. On peut aussi lui adapter le mécanisme à poulie elliptique de M. Lafond , soit en fixant la plaque de pression sur un plateau qui , mu traversalement sur des galets toutes les fois que le Ti and axe de la poulie soulève le cordon de tirage, exerce ainsi une action alternativcmcnt plus forte et plus faible , soit on attachant ce même cordon réfléchi sur des poulies au côté externe de la courroie ou genouillère qui embrasse l'articulation. L'appareil c|ue nous venons de décrire nécessite un point fixe sur un lit ou un fauteuil , et entraine par conséquent le repos du membre. Une tige d'acier peu flexible , offrant une courbe à convexité extérieure et deux articulations pour les mouvemens du genou et du pied, n'a point le même inconvénient et atteint le même but, si, étant fixée au côté externe du pied par une pièce transversalement engagée entre les deux semelles de la chaussure , elle s'attache en même temps le long du membre par de larges courroies , dont l'une , passant sur le côlé interne du genou, le rappelle fortement au dehors. On donne plus d'action à cette tige en ajoutant en dedans un second barreau qui lui est uni supérieurement par un demi-cercle d'acier. L'appareil a encore plus de fixité et de force, si la branche externe est articulée à son extrémité avec une petite lame d'acier fixée sur un cercle de même métal que renferme une ceinture en cuir ; un second tuteur est alors inutile. Dans un appareil employé par M. d lvernois ,1a branche interne est remplacée par une sorte de cadre d'acier recourbé en forme de gouttière , fixé sur la jambe et la cuisse, et assujetti ,en outre, à la branche externe, qui ne sert qu'à prévenir le déplacement de cet instrument , agent unique de l'eflort par lequel le genou est repoussé en dehors. M. Delpech ajoute à l'attelle unique montée sur une ceinture, dont nous avons parlé plus haut, un mécanisme à l'aide duquel on varie ;i volonté la courbure de celte tige , en faisant marcher deux vis plates , qui rappellent eu dehors deux tenons appartenant aux pièces mâles de deux charnières à mouvem(^|is latéraux que l'attelle présente au dessus et au dessous du genou. Cette complication , qui interdit la flexion du genou , a pour but de graduer l'effort ; ce que l'on effectue dans l'appareil ordinaire , en serrant plus ou moins les courroies.

Malgré l'identité d'action entre celles de ces machines qui empêchent la progression et celles qui permettent au malade de marcher , VtïïcldQ ces der-