GROSSESSE NORMALE

A proprement pailer la grossesse vraie n'existe pas dès le premier moment de la conception; elle n'est réelle qu'au bout de quelques jours , c'est-à-dire dès que l'ovule fécondé est descendu dans la matrice, ajirès s'être échappé, par rupture , de l'une des vésicules de l'ovaire , et avoir paixouru la trompe utérine. Ce n'est pas dans un livre de la nature de relui-ci que doivent trouver place îles tlétails purement physiologiques sur les modifications qu'éprouvent, dans ces ditTcrens actes, les organ's que nous venons île nommer; les changeniens surtout que subit la matrice dans sa texture, dans sa ibrme, dans ses habitudes fonctionnelles; ce sont des connaissances que nous devons supposer au lecteur, et dont nous nous contenterons de rappeler, dans l'occasion , les particularités qui peuvent être applicables à la pratique. Considérée sous ce point de vue, l'ctuile de la grossesse normale ne nous olfre un intérêt réel que sous le rapport <lu diagnostic; car il n'est pas rare de la voir méconnue ou confondue avec des all'eclions d'une toute autre nature.

^ 1". Signes de ta grossesse normale. Ces signes sont distingués en rationnels et sensibles , et I on peut , en outre, les qualifier différemment , selon qu'ils se rattachent simplement 'a la connaissance de la grossesse et scion qu ils servent a en déterminer 1 époque. Parmi les premiers, on range ceux qui peuvent faire présumer une conception récente , comme des horripilations , des tranchées hypogaslriques léi^eres, un sentiment de chaleur dans la même région , enfin des sensations particulières que certaines femmes prétendent apprécier sans pouvoir les décrire, llie i .le plus vague que de pareils ii.dices , et I on ne doit pas accor-

der plus d'iuiporlance , dans l'espèce humaine, àla rétention sensible du sperm^( masculin , ou plutôt à la siccité des organes de l'homme quand il se sé|)are delajj fcmmç. Celle siccité n'est jamais complète , et l'abondance des humeurs épanJÏ chées dans le co'it lient plus à ce que la femme répand , si l'excitation est foitç, ] qu'à ce qu'elle reçoit sans le conserver. Dans les semaines subséquentes, oii jieut accorder un peu plus de valeur à une certaine mélancolie accompagnée d'uili peu de bouffissure de la face, de couleur plorablée aux paupières inférieures J| d inappétence , de nausées , de vomissemens de matières aqueuses ou muqucu^j ses, insipides, incolores , quelquefois même de goiîts dépravés. Les symptôme^ i de pléthore ne se manifestent ordinairement qu'après quelques mois ; crphalal'j j gic, vertiges, pesanteur générale, bouffées de chaleur à la face; c'est aussi quand la grossesse avance davantage vers son terme , que la face se couvre parJ lois d'éphélides (masque). Quant à l'odeur acide delà transpiration, l'aspecll trouble, jaunâtre des urines (jumenteuses) , c'est encore un phénomène tardifll douteux, ou qui tient, ainsi que la pléthore, à l'excitation sympathique qua l'utérus en sur-action imprime à toute l'économie ; c'est à cette cause qu'il fauli attribuer la couenne blanche dont se couvre le sang tiré des veines chez presque toutes les femmes enceintes. Mais celui de tous les signes rationnels auquel oij attache, avec raison, plus d'importance, c'est la suspension de la sécrélion menstruelle. En effet , bien qu'on cite des exemples de femmes menslruées p«i< dant tout le cours de leur grossesse aussi régulièrement qu'avant et après , biet^ qu'on ait vu , et qu'on nous ait même raconté de pareils exemples , bien qu'onj ait vu , disons-nous , des personnes qui , habituellement privées de cette évacuai lion périodique , l'ont éprouvée durant la gestation , on peut afiirmer, d'ul^ manière générale, qu'une femme réglée n'est point enceinte , et qu'une évacuai tion de sang par le vagin , durant une grossesse reconnue, est morbide si ell( se montre après les premiers mois : celte dernière restriction est essentielle | car, autant il est rare de voir la femme grosse menstruée à toutes ses époques i autant il est commun , pour ainsi dire , d'en rencontrer qui perdent du sang uqt fois et même deux encore après la fécondation. Toutefois cette exludation sam^ guine est ordinairement niointlre que celle des menstrues ordinaires; elle est presque nulle si c'estdeux fois au lieu d'une qu'elle se répèle. Dans quelques casi nous avons vu, au troisième mois, survenir encore une petite déperdition de mai tière glaireuse à peine teinte de sang, mais accom|)agnée de quelques-uns dei symptômes accessoires de la menstruation indiquant la reproduction du molimei» habituel. Nous avons aussi observé des femmes enceintes chez lesquelles Ci molimen se manifestait ainsi de niois en mois jusqu'à la couche, mais sans perif de sang. On sait néanmoins que c'est à de pareilles époques , et sous l'influenct' de ces molimens , que se produisent le plus grand nombre des avorlemens.

Nous mettons au nombre des signes sensibles les changemens qu'éprouveB' les mamelles, quoiqu'on ne puisse les considérer que comme sympathiques Tantôt, dès les premiers jours qui suivent l'imprégnation , tantôt seulement ut mois, deux mois plus tard , une turgescence , d'abord légère, s'y manifeste ;li femme y sent un peu de tension , de douleur même ou du moins de sensibilité ! la glande prend plus de volume , s'arrondit , se durcit ; ses granulations deviennent appréciables au toucher : son auréole s'élargit et prend , ainsi que le mamelon, une teinte plus foncée; ce dernier devient plus gros et plus saillant i presque toujours on peut en faire sortir, par expression, quelques gouttes <Vm\ lait séreux ; ce lait s'écoule souvent aussi spontanément en petite quantité, inaii, assez pour tacher le linge de la femme. Ces changemens sont , au reste, d'autant plus prononcés que la grossesse avoisine davantage son terme ordinaire.

Les autres signes sensibles se rapportent plus directement à l'utérus; son accroissement de volume, apprécié à travers les parois abdominales , donne; lieu aux résultats suivans. Dans les premiers mois , on dit que le ventre semble s'aplatir et s'élargir ; puis il devient au contraire saillant en avant. La saillie s'élève d'autant plus au dessus des pubis que la grossesse et plus avancée ; qua»)(l| elle est à son summum , le ventre est projeté au devant de la colonne verlô-i brale , comprimé sur les côtés ; l'ombilic est fortement saillant, et une flucliijK tien sourde, partielle, se fait sentir parla percussion exerce'ç comme poui|. reconnaître une ascile. La forme que nous venons d'assigner au ventre v(iriC|| suivant diverses circonstances ; la position du fœtus y est pour quelque chose )| mais la présence de deux enfans la changera bien davantage encore; il y aura j plors bien plus dp largeur à l'abdomen , qui souvent même sera bilobé. D'aili^jj leurs , il faut tenir compte aussi du relâchement produit par des grossesses aii-.j lécédentes ; en pareil cas, le ventre s'incline davantage jusqu'à pendre, ei)| quelque sorte, au devant du bassin quand la lemmc est debout; le plus souvent,' aussi il est penché beaucoup plus d iin côté que de l'autre ( obliquité ) , et bier»j|i plus ordinairement du côté droit que du gauche. Chez ces femmes aussi, k(< ventre toujours marqué de vergelures blanches , disposées en lignes concenU'i-,! qiies à l'ombilic , est plus sujet à présenter dçs inégalités dues aux niprobres di.l foetus. CsJci se voit surtout chez les ferpines maigres et dont la matrice renferqu^l peu d'eau. Ces saillies, reconnaissables par leur dureté, leur forme souvcnlii anguleuse, etc. , le sont bien davantage encore par leur mobilité ; on les senl •" on les voit fuir et disparaitre ou changer de place d'un instant à l'autre; uncj compression légère détermine souvent ces déplacemens ; mais on sent que loji mouvement n'est pas en rappôrt avec l'impulsion. On sent, même chez les tem-'] mes à fort embonpoint, les mouvemens du fœtus ; la mère les apprécie égalt'-|j ment dès le troisième mois , ou , au plus lard , à mi-lerme. Ils se font l essenlii ji principalement à certaines heures , le soir et le malin par exemple ; quelquefoisi i ils sont lents, plus souvent brusques, d'autant plus forts que l'enfant est p'"'!! âge, et toujours irrégulicrs. 11 laiit en distinguer, en efl'et , les secousses iso-j, clirones qui dépendent d'un Lotiiitl véritable auquel le fœtus n'est guère nioin il

GROSSESSE

jft que le nouveau-nc'. On ne les confondra guère avec les borborygrnrs dont s femmes savent généralement apprécier la nature. Le sentiment de vibration le bruit qui les accompagne serait , à lui seul , suffisant pour faire éviter celte [uivoqne, commise cependant par quelques femmes vaporeuses qui se sont ||U enceintes à cause de quelques contractions insolites ressenties par elles dans 'Intestin , ou peut-être même dans la matrice et ses annexes. S'il en était besoin, le bruit des vents qui circulent dans les intestins n'était point perceptible a )reiile libre, l'auscultation médiate ou immédiate lèverait promptement toute jcertitude à ce sujet.

M! L'auscultation peut aussi servir merveilleusement au diagnostic de la grosssc en faisant reconnaître, d'une part, les battemens avec souflle et isochro- ;s il ceux du cœur de la mère; d'autre part, les pulsations précipitées qu'on a imparées à celles du balancier d'mie montre. Les pulsations avec souflhî sont 'tribuées , par le docteur Kcrgaradec, au passage du sang maternel dans le acenta. Le docteur Paul Dubois aflirme qu'elles dépendent uniquement de inifiliation des artères utérines et de la grande activité circulatoire dont elles lit le siège ; les battemens précipités et doubles sont ceux du cœur du fœtus; ;st lorsque son dos appuie sur les parois de l'utérus i[u on les entend avec plus facilité; mais celte condition n'est pas indispensable, comme l'a prouvé le :oiid des observateurs que nous venons de citer.

On apprécie bien plus fructueusement encore l'état de l'utérus en pratiquant loucher vaginal : cette opération , exécutée allernativemenl sur la femme •bout et couchée, appi'cnd que le corps de l'utérus s'arrondit et se développe ! plus en plus. Durant les premiers mois, il s'abaisse dans l'excavation ; plus rd , il s'élève et devient quelquefois assez difficile à loucher du bout du doigt , lez les femmes à grand embonpoint ou très- œdémaliées. Ce corps a une penteur médiocre relativement à son volume, une forme régulière , une consisncc d'autant plus molle que la grossesse est plus avancée, et qui y fait aiséent soupçonner la présence d'un liquide; enfin, dès que le deuxième tiers de durée d'une gestation normale est arrivé, on sent ordinairement, sans diffiilté , le balloitement. On désigne par ce mot les mouvemens qu'on peut iniprier de bas en haut au fœtu-s en appuyant un peu vivement le bout du doigt sur partie du corps utérin la plus voisine du col, soit en avant, soit en arrière, 'est dans le premier point qu'il faut surtout agir si la femme est debout, dans deuxième si elle est couchée. On sent alors que le lœlus , d'abord soulevé, ■tonibe sur le doigt; et l'on réitère plusieurs fois la même expérience; il est utile, pour la faciliter, d'imprimer à l'utérus quelques pressions avec l'autre ain appuyée sur l'hypogastrc ; peut-être même celte manœuvre est -elle isceplible de donner naissance à quelques erreurs pour les personnes peu ;périinciilées. Le ballottement est un signe unit'or/ue de la présence d'un corps

Ire et flottant dans un liquide contenu lui-même dans une poche; mais ce rps peut être un fœtus mort aussi bien que vivant ; mais cette poche peut être kyste aussi bien que l'utérus. Les caractères qui distinguent de la grossesse rmale ces deux états seront détaillés dans les articles suivans , aussi bien que ux qui séparent la vraie de la fausse grossesse. Le col de l'utérus donne aussi, par le moyen du loucher, des indices assez portans à connaitre. Dans les premiers mois , il a toute sa longueur normale; ns il semble plus gros, plus mou, moins aplati d'avant en arrière ; aussi son iflce s'arroudit-:l des que la grossesse approche de son milieu . tlès lors aussi col commence à diminuer de longueur; mais il ne s'efface complètement que ..and le travail est imminent : un peu avant celle époque, la portion déjà ilitéc est devenue excessivement mince et permet de sentir, comme à travers

Iie membrane, la partie que le fœtus présente aux passages; souvent l arronssement de l'orifice n'a lieu qu'au dernier terme de la grossesse; jusque là, museau de tanche reste parfaitement bilabié. Tel est l'énoncé général des caractères de la grossesse normale ; il faut y

iindre maintenant quelques remarques particulières et propres h faire appréer l'époque à laquelle elle est parvenue. Sous ce rapport, nous mettrons de té les phénomènes qu'on ne peut observer sur le vivant et sur la femme non couchée, non avortée; nous renvoyons, par exemple, au mot Age tout ce à a trait à la taille du fœtus et aux conséquences qu'on peut en déduire en édecine légale.

f Une première donnée, applicable à toutes ces époques , c'est la date de la |uppression des menstrues. £n les supposant arrêtées dès la première période fe leur retour habituel, il pourrait encore rester de grandes intlécisions ; car I» conception pourrait dater de la veille de cette période ou du lendemain de :j précédente : dans cette incertitude, on a coutume de prendre pour point de épart, le milieu du mois écoulé entre la dernière apparition et la première uppressiop ; et cette manière de compter induit assez rarement en erreur, |Omme si l'imprégnation était plus facik au terme le plus éloigné possible de 1 menstruation , quoiqu'on ait conçu et publié mainte fois l'opinion contraire. S Dans les deux premiers mois , on ne peut avoir que des présomptions fondées !ur les signes rationnels, sur l'abaissement et le gonflement du corps de l'utéus ; il occupe graduellement un plus grand espace dans l'excavation pelvienne ; t à la fin du troisième mois , son fond est de niveau avec le bord supérieur des 'ubis , malgré l'abaissement total dont nous avons parlé d'abord.

A la fin du quatrième, l'utérus occupe une partie de l'iiypogaslre ; la mére ommence à sentir les mouvemens du fœlns ; c'est alors auàsi que le ballolteiient devient perceptible pour l'accoucheur. Dans le courant du cinquième , le ond de la matrice se rapproche de plus en plus de la région ombilicale , et tout organe s'élève dans l'abdomen , quelquefois même assez promptement pour •tonner la femme et l'effrayer par une augmentation rapide du ventre, qui

' DlCT. DE MÉDECIKE ET DE ChIRUEGIE PRATIQUES.

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semble en quelques jours doubler de volume. C'est qu'efTeolivemeiit alors l'ampleur tle la matrice ne lui permet plus de trouver commodément place dans l'excavation du bassin. Au sixième mois révolu, le fond de ce viscère est au niveau de l'ombilic. Ce n'est guère qu'à cette époque que l'accoucheur commence à nettement sentir ou voir les mouvemens spontanés du fœtus, et à entendre les battemens de son cœur. C'est également dans le cours du sixième mois , que le col utérin perd de sa longueur en se dilatant par le haut pour faire partie de la cavité qu'habite le fœtus, jusque là logé seulement dans l'intérieur du corps de la matrice. Ce col devient aussi plus cylindrique, son orifice externe plus arrondi, quelquefois béant. Si le doigt peut pénétrer jusqu'à l'orifice inlerne, il le trouve aussi exactement fermé qu'auparavant.

Dans le septième mois, l'utérus atteint les confins de l épigastre; c'est alors que la fluctuation, ([uoique sourde, peut se faire plus (lislinctement sentir qu'auparavant, et même que dans les mois suivans, parce que la quantité d'eau est , absolument parlant, plus considérable qu'elle n'avait été jusque là , et plus consi dérable aussi qu'elle ne sera plus tard , relalù'einent au volume du fœtus. L'utérus occupe la région épigastrique aussi bien que le reste de l'abdomen, du côté antérieur, durant le cours du huitième et du neuvièn)e mois. Seulement, chez les femmes à parois abdominales très lâches , il n'y peut atfeimlre , parce qu'il tombe trop fortement en avant. Dans la dernière partie du neuvième, il s'abaisse aussi pour une autre raison ; le col de la matrice ayant achevé de s'étendre, le vagin s'élargit à sa partie supérieure, et la tète de l'enfant peut se loger dans l'excavation pelvienne; aussi la sent-on bien plus abaissée qu'auparavant, ce qui, avec l'effacement complet du col, est un signe de parturition très-prochaine. C'est en ce moment que beaucoup de femmes se sentent soulagées , plus libres dans leurs mouvemens, parce que en effet le ventre est alors moins énormément distendu.

§ 11. Parallèle entre la grossesse normale et les maladies qui lui ressemblent le plus, lo Dans une grossesse extra-utérine on pourra sentir les mouvemens du fœtus , entendre les battemens de son cœur et retrouver tous les signes rationnels de la gestation ; mais le toucher fera reconnaître que l'utérus est vide, et le siège du kyste fournira encore des renseignemens importans.

2». Dans la fausse grossesse, développement de l'utérus et des mamelles, mais pertes fréquentes de sang séreux; utérus dur et pesant, développement rapide de l'abdomen ; absence de tous les signes cjiii annoncent la pré.^ence d'un enfant (balloitement), et surtout d'un enfant vivant (mouvemens spontanés, battemens du cœur).

S». La rétention du sang menstruel développe le ventre, mais les obstacles physiques qui s'opposent à l'issue du liquide se reconnaissent au premier examen. L'âge des malades, la nullité d'aucune menstruation antécédente, le renouvellement et l'accroissement des symptômes à chaque mois, l'absence des mouvemens d'un enfant, etc., mettront sur la voie du diagnostic ou serviront à le compléter dans les cas où l'atrésie serait difficile à découvrir , quand, par exemple, c'est l'orifice utérin qui en est le siège,

A". La simple suppresssion des menstrues est quelquefois accompagnée de gonflement des mamelles, de ballonnement du ventre et de symptômes hystériques qu'on rapporte à une grossesse. Le loucher indique que l'utérus est vide. Si l'utérus était malade, engorgé, tuméfié seulement dans son corps , l'incertitude serait plus giande et il faudrait souvent attendre quelques mois avant de prononcer; après un tel délai, l'absence du ballottement et des mouvemens du fœtus, le peu de volume acquis par l'utérus lèveraient toute équivoque.

5°. H en serait de même de la présence d'un polype utérin existant depuis long temps sans être soupçonnée. S'il était encore renfermé dans le corps de l'organe, il pourrait faire croire à un commencement de grossesse; mais ii cause ordinairement des pertes sanguines au lieu de supprimer les menstrues; il ne tarde guère d'ailleurs à dilater le col utérin et à se faire reconnaître au toucher,

Go. L'hydrométrie ressemble aussi à la grossesse par la suppression des menstrues , et de plus par le développement, quelquefois considérable, de la matrice , par une flnctuation sourde. Mais sa marche est fort lente et rien ne fait découvrir un fœtus flottant dans l'eau de l'amnios , soit vivant , soit mort.

1°. La physométrie ne présenterait même point de fluctuation ; I hypogastre résonnerait à la percussion , et des vents s'échapperaient avec bruit du vagin.

8". L'hydropisie ascite peut être accompagnée d'aménorrhée, soitsymptomatique , soit due à l'âge. D'un autre côté, la grossesse est souvent accompagnée d'infiltration considérable des membres abdominaux. De là vient qu'on a pu confondre l'ascite avec la grossesse et réciproquement (double erreur sur le même sujet, Frank). Ici cependant la fluctuation est bien plus évidente , plus universelle dans l'abdomen ; l'auscultation, la palpation n'y font point reconnaître la vie d'un fœtus ; le toucher ne donne ni ballottement , ni même aucun signe de développement au corps de l'utérus ; cet organe est léger , libre dans le bassin et facile à mouvoir, à soulever , soit par le vagin , soit par le rectum.

9". Une hydropisie enkystée se distinguerait par les mêmes indices. L'erreur ici serait plus facile en raison de la circonscription de la tumeur, de son accroissement de bas en haut; mais la lenteur de cet accroissement serait déjà une présomption contre l'existence d'une grossesse.

iO". A plus forte raison éviterait-on facilement l'erreur, au moins après quelques mois d'expectative , s'il s'agissait d'engorgemcns squiriheux dans les ovaires ou dans d'autres viscères abdominaux , puisqu'on pourrait, en outre, ici s'appuyer sur la dureté, l'irrégularité des tumeurs ,etc.

11». La péritonite chronique développe l'abdomen et supprime souvent les règlesj on y trouve une flucluation obscure ; les borborygmes peuvent être pris

GROSSESSE

pour les mouvemens d'un enfant. Mais l'abdomen a une grande sensibilité; il est le siège de douleurs ; il y a de la fièvre , etc. ; circonstances étrangères à une grossesse sans complication. Le ventre est d'ailleurs bosselé, résonnant à la percussion, et pardessus tout , le loucher fait reconnaître la vacuité de 1 utérus.

12°. Quant à la fympanite due à une autre cause que l inflaramalion du péritoine , la résonnance du ventre en est le signe caractéristique.

IS". La vessie distendue par l'urine a été prise quelquefois pour l'utérus en ' plénitude. Si le toucher ne faisait pas cesser toute incertitude , indépendamment même de la rapidité avec laquelle le ventre s'est tuméfié eu pareille circonstance, le cathélérisme , en vidant l'organe qui soulève les parois abdominales, ferait disparaître toute cause il'équivoque.

Kous n'avons donné ici que les signes les plus essentiels , les plus positifs; pour plus de détails nous renvoyons à chacun des mots dont il vient d'être question dans cette comparaison rapide.