HÉMORRHAGIE

HÉmOERHAGIES UTERINES.

ne s'opèrent presque cnnsi ammeiit les hémorrliagies (\\[es criuuues. Enfui , est par elles qu'ont lieu la plupart des liérnorrhagies morbides. La grande italilé de ces membranes, 1-e peu de densité de leurs tissus , la facilité avec iquelle le sang les pénètre, le grand nombre de vaisseaux sanguins qui les arcourent, enfin et surtout la disposition de ces vaisseaux qui rampent presque nu à leur surface, toutes ces circonstances expliquent suflisamment la facilité t la fréquence des liémori liagies que l'on y remarque. Toutes les porlions des lembranes muqueuses susceptibles d'inflammation peuvent aussi devenir le ége d hémorrliagies ; mais la plupart des effusions sanguines qui s'y maiiifespnt sont instantanées, passagères, et très-souvent symplomatiques de I inflamliution de la partie : telles sont les hémorrliagies de la conjonctive, de l'oreille, !e la bouche, du pharynx, du larynx, etc.; un petit nombre d'entie elles cidement appartient donc aux hémori liagies , en quehjue sorte essentielles; ! sont celles du nez , de la muqueuse pulmonaire , de l'estomac , du rectum , ela vessie et de l'utérus. Cepeiiclant les premièi es sont quelquefois de la même ature que les secondes ; cela s'observe surtout lorsqu'elles suppléent les flux leaslruel ou hémorrhoïdal supprimés j les dernières à leur tour sont quelque- )is symptoniatiques de l'intlammation.

[| se fait aussi d<;s licmorrhagiesh la surface de la peau ; mais elles sont assez ires, et c'est sans doute à la présence de l'épiderme qui oppose une barrière l'issue du sang , dans les nombreuses congestions auxquelles cette enveloppe A exposée , qu'est dû leur peu de fréquence. Il nous semble , en effet, que les éiéchies , les taches rouges qui surviennent d'une manière presque subite, jrtaines vergelures que l'on observe sur les jambes de quelques femmes en- ;intes, sont autant d'efforts hémorrhagiques. Toutes les parties de la peau l'tivcnt derenir le siège d'une liémorrhagie. On en a vu s'oj)érer par la peau 'un doigt, d'une main, de la face , d'un sein, de la région du foie, et queliielois par des surfaces plus étendues. Presque toujours ces béuioi rliagies sont ipplémentaires du flux menstruel, aussi apparaissent-elles le plus oïdinaiielent sous forme périodique. Quelques auteurs parlent de sueurs de sniiq ; mais ;s exemples ne nous en paraissent pas bien avérés. Toutes ces hémorrliagies aissent le plus ordinairement sous l'influence des afTections morales vi\es et rincipalement de la frayeur. Elles s'établissent cependant quelquefois d une lanière spontanée, après la suppression subite d'une hémonbagie physiogique.

On observe encore des hémorrhagies dans les systèmes ncrreiix, cellulaire . séreux. Celles du système nerveux sont assez fréquentes dans le cerveau 1 jioplexieà céivbraUis ) ; elles se montrent jihis rarement dans le cervelet (nj>otextes cérébelleuses) ; enfin elles sont extrêmement rares dans la moelle épinicre apoplexies rachidicnnes) , et encore, lorsque cette dernière portion du système erveux en est le siège , répanchement sanguin occupe-t-il presque toujours [■paisseurde la protubérance annulaire. Les hémorrhagies du tissu cellulaire e peuvent être constatées pendant la vie que dans celui qui est sous-cutané; ais sur les cadavres on les observe en outre dans le tissu cellulaire soiis^^'muiieux, sous-séreux et inter-musculaire. C'est toujours chez des indi\ idus saniiins , pléthoriques , habitués ou disposés à des hémorrhagies que l'on voit irvenir les effusions sanguines sous cutanées ; elles se montrent le plus com- )iinémcnt h la face, et particulièrement aux paupières et au front, et presque jîujours accompagnées d'une congestion semblable dans le tissu cellulaire qui nit la conjonctive à la sclérotique. Toutes les parties du corps |ieuvent au ■sie en être le siège. Ces hémorrhagies n'offrent par elles-mêmes aucune gralé ; mais elles annoncent une disposition marquée à des congestions qui. si les viennent à s'o[)érer sur un organe important , peuvent avoir une issue fnesle Enfin les hémorrhagies des membranes séreuses paraissent être toujours /mptomatiqucs de l'inflammation de ces tissus.

I Les caractères anatomiques des hémonhagies présentent des différences, Ijiivanl que le sang a pu s'échapper au dehors, ou qu'il est resté emprisonné m sein de l'organe. Quelquefois le malade succombe à l'épuisement lent ou [ipide qu'entraîne la perte de sang, et l'organisation du tissu par lequel s'est lite l'hémorrhagie n'est pas altérée d'une manière appréciable ; le seul signe iiatomique que présente alors le cadavre , est une décoloration plus ou moins larquée des principaux tissus. D'autres fois, on trouve des traces de congeslon qui diffèrent de celles îles phlegmasies en ce qu'elles ofS'rcnl l'aspect des fcchymoses , et C(ui consistent en tles plaques d'un rouge brun à leur centre , et loMt l'intensité de coloration va décroissant graduellement vers la circonférence. Mais le plus ordinairement , les lésions cadavériques ne pi'ésentent rien de par- Ijculier aux hémorrhagies et consistent uniquement en des traces d'inflaramabiis. Il ne faut pas conclure de ce fait que les hémorrhagiei ne sont, dans le mis grand nombre des cas, que des symptômes de phegmasie; si l'on rencontre fussi souvent les traces de ce dernier mode d'irritation sur les cadavres des

iidividus qui ont eu des hémorrhagies fréquentes, c'est parce que, comme ous l'avons déjà dit, ces individus succombent presque toujours à des infla'.nlations , et rarement à l'hémorrhagie elle -, même. On rencontre quelquefois es vaisseaux i rodés , ulcérés ou rompus; mais dans ces cas l'hémorrhagie a resque toujours été rapidement funeste : elle n'est évidemment plus de la naire de celles qui nous occupent. Enfin , qu.iml le sang n'a pu s'échajiper au jehors, ou bien l'organe présente des traces d'inflanimatiou ou de congestion , u bien sa substance est détruite et comme brisée dans une certaine i teudue jarl abord impétueux du sang, et, dans tous les cas , la présence de ce liquide lit partie des caractères anatomiques de la lésion. On le trouve lii|uide ou en fiiilots , pur ou mêlé à d'autres liquides , libre on enkysté. Le Uaitemcul des hémorrhagies repose sur les mûmes bases que celui des

infianimations. Les boissons rafraichissaiitcs , les évacuations sanguines et les révulsifs, en constituent les principaux moyens. Cependant il est encore un choix à faire parmi ces moyens ; c'est ainsi que les boissons froides et acidulés sont en général plus efficaces contre les hémorrhagies que contre la phlegmasie, et doivent , par conséquent , obtenir la préférence sur les autres liquides ; que les médicamcns à propriétés astringentes et stypticjues y sont plus pa;:ticulièrement ludiques, et que les topi(jues réfrigérans , la glace même , y sont beaucoup plus utiles <]ue dans les inflammations Enfin , en raison de leur existence fré({ucnle sous forme intermittente , elles cèdent souvent au quinquina et aux médicamcns qui jouissent des mêmes propriétés. Ce serait nous exposer à des répétitions, que d'entrer dans de plus longs développemcns sur le traitement des hémorrhagies ; ces développemens trouveront plus naturellement leur place aux articles consacres à chacune de ces affections en particulier. Cependant, comme nous n'aurons plus occasion de parler des hémorrhagies cutanées dans ce dictionnaire , «ous placerons ici les courtes considérations thérapeutiques qui s'y rattachent. Leur traitement n'offre en général d'autre indication que celle de rappeler par tous les moyens possibles le flux menstruel qu'elles remplacent si souvent. Lorsqu'elles deviennent abondantes cependant, on peut les combattre par les slj'pliques et les astringens appliqués froids sur la partie par laquelle le sang s'échappe; il est même quelquefois besoin d'avoir recours à la compression. Si ces moyens échouaient , oii ne devrait pas balancer , dans un danger pressant, à,employer la cautérisation.

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( L. Ch. Roche. )

lïÉfflORRHA-GïES. (Clinuri^h.) Voyez Plaies.

IÎÉMORRÏÏA.GIES lITERIiXES. Tout écoulement de sang qui s'opère par l'orifice externe de la matrice, ne mérite pas le nom d'héraorrhagie , puisqu'il en est qui ont lieu dans le [dus parfait étal do santé , et dont l'absence même est souvent un signe de dérangement plus ou moins grave dans cet organe, ou dans l'économie tout entière. 11 faot entendre , par liémorrhagie utérine ou métrorrliai^ie . toute perte de sang par les vaisseaux utérins , surabondante ou intempestive ; c'est-à dire dépassant la quantité ordinaire des menstrues, ou survenant un autre âge, à d'autres époques , dans d'autres circonstances que celles de la menstruation.

D'après cette fléfinition , nous pouvons diviser notre sujet en quatre articles , selon l'époque où se montre l accident ; 1" hémorrhagies avant la puberté, 2° hémoj-rhagies durant la uubiiité , 3" hémorrhagies de l'âge critique et de la vieillesse, 4o hémorrhagies puerpérales , c'est-à-dire survenant durant la grossesse ou l'état de couches.

§ 1er. Chez les enfans en bas âge , et même chez les nouveau-nés, il n'est pas excessivement rare de voir qiielques pertes, ordinairement peu considérables , mais parfois réitérées , s'opérer par la vulve; soit que l'utérus en ait été réellement la source , soit que le sang s'exhale de l'intérieur même du vagin. Ces hémorrhagies ont paru quelquefois déterminées par la masturbation chez les filles déjà grandes; chez d'autres, l'accident est survenu sans causes connues; jamais au reste, à ma connaissance, il n'a eu de suites fâcheuses; et le repos , un régime doux , une surveillance exacte ont suffi pour obtenir une guérison complète. Dans un cas récemment publié , on aurait pu dire que la niétrorrhagic avait été sympathiqucuicut déterminée par l'inflammation des mamelles ; mais celte inflammation, si commune chez les nouveau-nés, n'exerce que rarement une pareille influence. Dans le cas dont il est ici question , on a cru d'abord à i'élablissemeiit d'une menstruation précoce; mais cette précocité sino^ulière des fonctions de l'utérus est constamment accompagnée d'un dcveloppement rapide de tout le corps , et de plusieurs autres phénomènes qui man-

HÉltlORRHA GIES ITTERIWES.

HEMORRHAGIES UTERINES.

(jiiaienl ici : tels sonl I cruplion des poils au mont de Vénus , le Jcvcloppcmcnl non inflammaloire des seins , etc. ; et d'ailleurs , ce n'est pas quinze jours, niais au moins plusieurs mois après la naissance , qu'on voit apparaître les premiers symptOmes d'une menstruation prématurée. L'erreur serait par conséquent plus facile clans une métrorriiagie un peu plus tardive; mais la mcnsti uation précoce est beaucoup plus raie que la métrorrhagic précédant la puberté, bien que celle-ci ne soit pas des plus communes. Au reste, l'équivoque ne serait pas de longue durée; les retours périodiques de l'évacuation, le pou d incon\ éniens qui en résulterait pour la santé de l'enfant, le dévelop])eraent simultané de tous les autres caractères de la nubililé , y compris même la stature approchant rapidement de celle de l'adulte , voilà de quoi caractériser un état normal sans doute , mais non morbide. On vient d'en publier tout nouvellement une observation (Gazelle méd. , 16 octobre I8Ï2), qu'il faut joindre à plusieuis autres antérieurement connues ( à trois mois, Coimifinond ; à neuf mois, Clarke ; à trois ans, Buiwjat Saini-Hilaire ).

§ II. Les ovaiies, qui, depuis la naissance jusqu'à la douzième ou la seizième année , dans nos climats , n'ont cessé de s'accroître avec le reste du corps , et de se perfectionner diins leur structure comme les testicules de I homme. arrivent enfin à un degré de volume, à un étal d'organisation qui les rend aptes à des fonctions dont ils étaient jusque là incapables ; devenus alors le siège d'une activité insolite, ils la propagent sympathiquement à toute l'économie, y font surtout participer les mamelles, et bien plus énergiquement encore l'utérus dont ils sont si voisins. Aussi , comme les mamelles , la matrice , jusque là rudimeutaire et indolente, sort de son inertie , double et triple en quelques mois son volume, devient le siège d'une liypèrlropliie momentanée, comme elle le redeviendra encore à chaque grossesse ; appelle de môme à elle , par sa turgescence, un aUlux de sang soutenu d'un molimen universel; ouvre l(!s orifices de ses veines largement anastomosées avec les artères , et verse du sang presque tout-à-fait artériel de tous les points de sa surface intérieure et surtout de son fond. C'est ainsi que la menstiuation s'établit; c'est par une turgescence, un molimen analogue qu'elle se répète de mois en mois à peu près. On conçoit, dès lors, combien il est facile qu'un accident quelconque pousse, au delà des bornes convenables , cette exhalation sanguine , ou la reproduise plus souvent que ne le comporte la santé de la femme ; et l'on a même lieu de s'étonner que la mé- Irorrhagie essentielle ne soit pas plus commune. Toutefois, on se rendra assez facilement compte de cette rareté , si l'on réfléchit que le molimen et la turgescence doivent se dissiper par suite des effets mêmes qu'ils produisent , comme une saignée guérit une fièvre inflammaloire. Pour arriver à ce résultat , la quantité de sang nécessaire varie beaucoup sur des sujets diUerens , et nous estimons que cette quantité, dans les limites de 1 état de santé , ne doit pas être moindre d'une à deux onces, ni aller au delà d'une demi-livre; quatre onces sont, selon nous , la moyenne de ces variations ; comme trois jours font la moyenne de la durée de l'écoulement, qui peut aussi s'étendre presque à la huitaine ou se réduire à moins d'une journée. Hors de ces limites , il y a maladie ; ce n'est que très-exceptionnellement qu'il faut reconnaître chez certaines femmes une double menstruation (de quinze en quinze jours), comme étant sans danger.

La métrorrhagie est ordinairement sujette à des récidives , soit périodiques et parallèles à celles de la menstruation dont elles ne sont que l'exagération, soit irréguiières pour l'époque comme pour l'intensité. Parfois aussi la femme n'en éprouve qu'une seule atteinte : parfois encore elle devient presque habituelle avec des alternatives d'augmentation et de diminution en rapport avec les variations du régime , ou indépendantes de cette circonstance; accompagnée, dans le dernier cas, d'un afi'aiblissement progressif, d'une langueur quelquefois portée jiiscpi'à la prostration , d'une pâleur universelle, d'une œdémalie bornée aux membres inférieurs ou propagée plus loin , à la face même , sous le nom de bouffissure, et qui se lie à la nature séreuse et paie du sang qui circule dans les vaisseaux, comme celui que laisse échapper l'utérus ; elle a fréquemment reçu alors le nom de métrorrhagie paish'e , et mérite d'être considérée comme telle , quant aux indications, bien qu elle ail été originairement tout autre. Son caractère actif se prononce bien plus nettement, quand ses atteintes sont rares et éloignées ; alors l'invasion de l'hémorrhagie est précédée de signesde pléthore, <Ie molimen; c'est-à-dire d'un mouvement fébrile avec pesanteur aux lombes et à l'épigastre , de chaleur , de pulsations même dans l'abdomen et le bassin ; puis le sang s'écoule rouge et liquide, tantôt subitement en grande q;ianlilé , et de manière à amener rapidement les lipothymies , la syncope , rarement la mort immédiate; tantôt par gouttes successives dont l'abondance croît par degrés jusqu'à ruisseler dans les vètemens ou sur la couche de la malade , s'arrêtant ensuite momentanément, pour couler plus tard avec une nouvelle activité. Souvent un caillot se forme dans le vagin ; du sang s'accumule derrière cet obstacle ; puis , au moment de quelque cflort et après des épreintes, des pesanteurs sur le fondement et la vessie , le tout s'échappe brus(iuemment , non sans effroi pour la femme qui n'est pourtant pas alors plus en dajiger que lors d'une perte médiocre , mais continue. Nous venons de le dire implicitement , le pronostic de la métrorrhagie essentielle est parfois sans importance; il peut être fort grave lorscpi elle est instantanée et intense; il l'est encore quand elle devient habituelle et jette les malades dans un état d'épuisement , de pâleur dont on se ferait dilllcilcmcnt une i.léc sans l'avoir déjà vu. Mais nous avons aussi reconnu quel- <|uefois un autre danger à ces afllus de sang répétés vers l'uterus, quand ils ne déterminent pas des pertes considérables ; la métrite aiguè , d'abord , puis chro- «niue. en a etc assez souvent la suite. Et nous ne croyons pas pourtant avoir pris, dans ces circonstances, la cause pour l'effet; nous verrons que celte par-

ticiilarite s'observe bien plus évidemment encore dans les hémorihagies puerpérales. Là assurément, on ne peut dire qu'on a attribué la métrite à l'héraorrliagie, tandis que I hémorrhagic était due à la métrite. Nous savons très- bien qu'il en pourrait être ainsi dans toute autre circonstance; à peine même avons-nous besoin de rappeler au lecteur qu'il est beaucoup plus de métrorrhagies symptomatiques , que d'essentielles ; les engorgemens chroniques inflammatoires ou fibreux , les polypes , les calculs , les cancers , le renversement dt la matrice , sont autant de causes connues de perte utérine ; causes qui ont bici d'autres symptômes, bien des caractères ordinairement tranchés , et pour lî. connaissance desquels nous renvoyons à chacun de leurs articles spéciaux. Dani leur origine , il est vrai , plusieurs de ces aiTeclions , encore obscures ou cachée) dans la profondeur de l'appareil génital, jiourraient être confondues avec h métrorrhagie essentielle (polype); mais celle dont il a été question d'abord (métrite) , a pour l'ordinaire, au contraire, des symptômes d'autant plus intenses qu'elle est plus récente, et partant plus voisine de l'état aigu.

Pour compléter ce quia trait aux hémorrhagies symptomatiques , nous dironi encore que le scorbut, les fièvres cxanthèniatiques , typhoïdes , pestilentielles les intermittentes pernicieuses, ont souvent amené des pertes dangereuses mais dont le caractère ne pouvait être alors équivoque, non plus que leui cause.

Cette cause, dans les cas ordinaires, est quelquefois fort obscure, fort inccr laine ; 1 bémorrhagie a bien pu être décidée par une frayeur, une émotion subite, une secousse physique, un exercice forcé, comme la danse, la marche l'équitatiou , une forte chaleur , l'abus des alcooliques , l'usage du coït dans li moment ou les menstrues étaient imminentes ou en activité; mais de pareille

causes ont été si souvent supportées sans le moindre inconvénient par une foui' V de femmes , qu'il faut supposer une prédisposition momentanée ou constitution nelle pour qu'elles soient eflicaces. L'abus des emménagogues a eu quelquefui un résultat de cette nature : mais on a pu prendre aussi le change sur ce point car il est assez ordinaire qu'après une suppression menstruelle de quelques mois comme après une grossesse ^ un accouchement ordinaire, le premier retour soj marqué par une surabondance notable, mais rarement dangereuse, du san exhalé. 11 paraît au reste, et l'on en concevra facilement la raison, que le femmes mariées fort jeunes, celles qui ont eu des fausses couches répétées celles qui sont d'un tempf'-rament dil lymphatico-nerveux y sont plus exposée f[ue d'autres. Pour ces dernières nous avons remarqué que la mensiruation es généralement plus prolongée chez elles que chez les femmes sanguines , ( qu'elles perdent généralement davantage ; aussi , bien des femmes chélives s donnent-elles ])our très sanguines , parce qu'elles jugent de leur tempéramer par l'abondance de leurs évacuations périodiques.

Trailemcrit. Laissant de côté ce qui a rapport aux hémorrhagies symptom* tiques qui doivent être traitées comme la cause dont elles dépeiulent ; abandor nant à la sagacité du praticien l'application des moyens préservatifs pour 1( femnn.Ts disposées à la métrorrhagie , moyens qui ne consistent guère qu à élo gner, autant que ])ossible , les causes eflicientcs et occasionelles; nous n'auror plus que peu de préceptes thérapeutiques à donner ici. Comme dans toutes U lu'morrhugies actives, les boissons tempérantes et féculentes, les tisanes derij d'orge ; les émulsions gommées, nitrées, ou bien rendues légèremcnlastringeiiU à l'aide de l'acide citrique, du sirop de coings, etc. ; sufljscnt souvent pour su: pendre doucement la perte. Nous avons eu lieu de nous louer quelquefois d( effets du diascordium, quand la perte était accompagnée d'assez vives douleur: Parfois on emploie utilement des dérivatifs, comme les ventouses vers les mamei les, les manuluves, etc., qui semblent amener une diversioii utile dans la circula tion capillaire ; ce n'est que dans des cas graves ou qui menacent de le deven qu'il est permis d employer le froid en applications locales , c'est-à-dire suri ventre et les cidsses , et à plus forte raison en lavemens , en injections. Des p*i diluves à basse température devraient être préliminairement essayés, et let effet soutenu par des boissons à la glace. Le tamponnement ne conviendrait qu pour prévenir une mort imminente dans certaines mclrorrhagies , pour ail) ilirc foudroyantes , mais heureusement fort rares.

Quand la maladie est passée à l'état chronique et devenue passive, les méil cations toniques et astringentes sont au contraire indiquées. Aussi a-t-on fr (juemmeflt constaté alors l'utilité des eaux minérales salines et ferrugineu.se) bien (|ue ces dernières aient été quelquefois nuisibles, surtout les thermales, cacliou , le tannin extrait de diverses plantes ( kino , Colombo) , les acides mi; raux convenablement mitigés, l'acide citriijue joijit à un principe amer ( d'oranges vertes . Franck) , les sels astringens , comme le sulfale d'alumine solution ou en pilules , le nitre à très-haule dose ( un à deux gros par joui voilà quelques échantillons des mojens dont l'expérience a prouvé les avanl ges ; mais il faut être prévenu qu'il est tel cas ambigu ou mixte dans lequel l'cH passif n'est pas encore assez prononcé pour que les toniques et les astringe; soient utiles, quoirpie indiqués en apparence , de même qu'ils peuvent réiisi contre des métrorrhagics anciennes déjà , mais encore escortées de plusie symptômes d'activité; c'est à des essais sagement ajipréciés et conduits que praticien doit alors demander ses règles de conduite.

§ m. L'âge critique donne lieu à des irrégularités de menstruation qui fri qucmmenl. prennent la forme de mét rorrhagies irrégulières et ((ui parfois il présentent tous les caractères et même les dangers ; plus ordinairement pouj tant, ces hémorrhagies ne doivent point donner d inquiétudes réelles; elles réclament que des soins hygiéniques ; mais il est bon de savoir que leurs rcio ne peuvent, sans causer de justes alarmes, se reproduire au-delà de deu* trois années; ausïi les uiélron hagies qui se montrent après l'âge de cinquai

HÉ MORRHA^G ÏES UTÉRINES.

HÉMORRHAGIES UTÉRINES.

s , snrlout si iléjà les règles avaient , peiid;int plusieurs années de sulîe , ccssd ' piirailre . ne doivenf elies plus être rangées dans la mêuie catégorie. Ces pré- :ukics rénovations de pubcrlé, dont nous entretiennent riuelques aulcurs , ne nt, le plus souvent {on pourrait raêtnc dire, ne seront jamais , à part quelles exceptions aussi rares que les menstruations précoces), que des signes kine lésion sérieuse de la matrice ou de ses annexes. Une dame âgée, qui paissait èire ainsi de nouveau gratifiée d'une des prérogalivcs de la jeunesse, lUs offrit une éno)'roe tumeur, heureusement indolente et dont elle ne soupnnait pas même rexislence , située enire l'ulérus et la vessie, il n'en était ré- Ité que des perles de sang périodiques par le vagin ; mais l'une de ces pertes ^aitélé assez abondante pour amener un grand afTaiblissement. Néanmoins un gime modéré , des adoucissans, des bains liédcs et le repos complet à l'apoche de l'époque périodique, nous ont sufR, du moins pendant le temps que malade a été soumise à notre surveillance, pour empêcher le renouvellement î la perte et rétablir la santé autant que le permetlait une maladie de ce nre.

§ IV. Mèlrorrhngies puerpérales. Nous désignons sous ce nom toutes celles li se manifoslent clurant la grossesse ou l'état de couches ; et nous les dibtinlons entre elles d'après l'époque de leur apparition : distinction nécessaire, lisque les causes, le pronostic, les indications, tout est diflTérent dans ces ifTcrentcs circonstances, lo La métrorrhagie peut se déclareravaut le sixième Ijois de la gestation ; alors ordinaiienient active, et sous l'influence d'un inolijCn général , quelquefois niécani([ue , pour ainsi dire, et duo à une violence jcale qui a , d une manière ou de l'autre, déterminé le décollement des enveppes du fœtus , elle se lie à l'avortcment dont elle annonce l'imminence, .il doit du moins ie faiie craindre : aussi nous en sommes-nous spécialement poupes déjà, à l'occasion de cet accident, décrit ci-dessus à l'article AccodpMEKT. 2° Dans les trois ou cpiatre derniers mois, l'iiémorrhagie peut bien , ins quelques cas rares , tenir aux mêmes causes , au même mécanisme que die dont il vient d'être question; mais le plus souvent, ainsi que le prouvent l'examen du cadavre et la situation de l'ouvertui e des membranes après Tac-

Iuchcment , et bien mieux encore, durant le travail , l'exploration à l aide du igt porté dans le vagin, c'est au greffement du placenta sur le pourtour de rificc interne ou à son voisiiiage qu'il faut l'attribuer. 3° C'est ordinairement {une cause pareille , quelquefois à des ruptures dont il sera question ailleurs , [l'est due la métrorrhagie qu'on voit survenir durant le travail. 4° Des causes un tout autre genre donnent lieu à celle qui succède à la parturition , et la us commune est l'inertie de l'utérus.

iNous verrons plus loin que cette dernière hémorrhagie a été utilement, pour pratique, distinguée en interne et en e.\tcrne ; on a voulu adopter la même vision pour celles qui se montrent durant la grossesse ou la parturition ; c'est le opinion f|u il est bon d'examiner avant d'en venir à une description parlijdière de chacune de ces espèces.

1". Puisque le décollement du placenta ou des secondines est possible duint la grossesse, on conçoit que, si ce décollement est partiel (il ne saurait re total sans hémorrhagie externe et parturition immédiate) , s'il s'est fait ;scz loin de l'orifice utérin , il en pourra résulter sans doute un épanchemcnt e sang entre la surface de l'œuf et les parois de la matrice, et c'est ainsi que pus expliquons la présence de certaines môles d'un caractère équivoque dans •!S produits d'une parturition au terme normal. Mais un pareil caillot ne sauiit jamais acquérir un grand volume ; car, si l'épancliement se fait du coté du ilaceuta , cet organe résiste et réduit le caillot à une lentille peu épaisse ; si est dans un autre point, les membranes pourront céder plus aisément; mais ;s vaisseaux étant là frès-j)eu considérables, 1 hémorrhagie s'ariètcra avec lomptitude. La preuve en est que le décollement qui doit nécessairement opérer aux environs de l'orifice interne, lorsque le col commence à se dilater, le produit pas d hémorrhagie quand le placenta n'occupe pas celte région. I Dans Ions les cas d ailleurs , nous regardons comme à peu près impossible lie la distension porte sur l'utérus rempli et tendu autant qu'il peut l'être : on ait avec quelle lenteur il cède aux accroissemcns de l'œuf dans la grossesse ormale; et si, dans la faus.se grossesse, il se laisse dilater plus rapidement, e n est du moins pas en peu d'heures , en peu de jour s même . condition indisleiisable pour amener des dangers réels du coté de la mère , s'il vient à se faire in suintement de sang à l'intérieur de la matrice. Il n'en est pas ici comme prés une parturition à terme ; car alors ce viscère est encore susceptible de >rendre, au moindre elTort, les dimensions qu'il avait prises pendant la gros- {■esse , autant par hj pert? ophie que par distension. Tout cela est si vrai que ^'hémorrhagie irifenie même est peu dangereuse après un avorlement, c'est-àïlire l'utérus étant vide , mais n'ayant eu auparavant qu'une médiocre capacité, ^ussi peut-on à peine citer un cas d'épanchement considérable de sang entre e placenta et la matrice , durant la gr ossesse ; et ce cas a-t-il été peu fâcheux pour la femme, parce que le sang s'était accumulé avec lenteur. Dans toutes es autres observations de ce genre , citées même par A.-C. Baudelocque , 1 élaïuhcment se réduisit à quelques caillots ou à du sang infiltré , à des éclijmoses.

j 2°. Si le sang provenant d'une source aussi féconde que le sont les sinus utérins, communiquant largement avec les artères de la femme, ne ])eut que ralomciit produire, durant la grossesse, des hémorrhagies internes dangereuses, a plus iorle raison devra-t-on douter que de pareilles pertes soient assez fortes pour distendre la matrice en s'opérant dans l'amnios même, par suite de la rupture du cordon ombilical dans lequel le sang maternel ne circule qu'après avoir élé absorbé molécule à molécule : nulle des observations citées à l'appui

DlCT. DE MÉDECIME ET DE CniRCRCIE PRATIQUES.

de cette opinion ne nous semble concluante, et l'on peut croire que le cordon fioiivé rompu à la naissance de l'enfant, ne l'a été que dur.iiit les tiraillcmens de la parturition, quel 'eau de l'amnios, colorée par du sang, n'eu avait pris la teinte qu'en traversant le vagin et lavant des caillots contenus dans ce canal , ainsi que nous l'avons vu bien des fois. Le docteur Ribes a publié une observation plus authentique de rupture du cordon ombilical durant la gestation ; mais il n'y avait point eu d'hémorrh.igie dans l'amnios ; le fœtus était mort , et le placenta hypertrophié. Dans une observation donnée par Baudelocque comme exemple de cette rupture, l'enfant est au contraire né vivant, preuve certaine que l'accident n'a eu lieu que peu d instans avant son expulsion hors de la matrice Comment croire d'ailleurs que le cordon ombilical puisse se rompre, comme on l'a dit, par suite d'une flexion de la cuisse pour entrer au bain ? 11 est probable que le gonflement du ventre qui en a imposé dans ces circonstances , était dii à quelque autre cause , à la plénitude de la vessie , au météorisme des intestins , à l'accumulatiorl des caillots hors des membranes, après un décollement presque complet du placenta.

Revenons maintenant aux articles essentiels de la divisinn ci-dessus énoncée.

A. Hcinoi-liagie par insertion anormale du placenta. Préoccupés de l'idée que le placenta adhérait constamment au fond de l'utérus , les anciens accoucheurs croyaient qu'il ne pouvait se pi ésenter h l'orifice qu'après un décollement total. On s'est convaincu , par des observations réitérées , que tous les points des parois de cet organe pouvaient servir à cette insertion , que le placenta pouvait même se fixer, centre pour centre , sur l'orifice interne avant la dilatation du col, et Ton a été jusqu'à dire qu'il s'était grcfl'é sur le haut du vagin , ce cjui suppose que le col était dilaté dès les premiers raomens de la gestation, et que l'ovaire s'y est précipité. C'est sans doute une précipitation semblable , mais moins complète, qui sert d'origine à l'insertion anormale dont nous nous occupons ici ; mais quelle est la cause de celte préci|)itatiou même ? Est ce une trop grande fluidité , une insuflisance en épaisseur de la membrane caduque? Question jusqu'à piésentsans solution possible , malgré les argumentations d Osiander , et par conséquent sans intérêt pratirpie.

Il n'est pas bien difficile de comprendre comment, au sixième mois, le col venant à se dilater , portion par portion , et de haut en bas , la région du corps cjui avoisine l'orifice interne doit aussi augmenter ses dimensions , élargir ses cercles, et par consécfuent, changer de rapports avec la portion de l'œuf qui la touche; de la résulte un décollement partiel du placenta, décollement variable en étendue, et produisant des effets [dus ou moins intenses , plus ou moins prompts suivant que cette masse s'avançait davantage vers l'oriricc, qu'elle offrait là plus trêpaisseur et répondait à des v.iisseaux utérins plus larges. Si cet organe était appliqué , centre pour centre , sur l'orifice , le décollement procédant du centre à la circonférence , répondant d'abortl à la partie la plus épaisse de la masse, deviendra bien plus funeste à l'enfant et à la mère; an premier, parce qu'il sera privé de nourriture suffisante; à la deuxième, parce que des sinus veineux très-larges seront mis à découvert, et que même , une partie du sang maternel épanché dans le tissu spongieux du placenta , pourra en sortii' par les orifices destinés auparavant à le recevoir. Dans la première supposition ( insertion latérale ) , l'hémorrhagie sera médiocre et pourra s'arrêter d'une manière durable , par l'adhésion d'un caillot lamclleux à l'utérus et au placenta ; dans le deuxième ( insertion centrale ) , celte suspension est à peu près impossible : les hémorrhagies, d'abord peu considérables et éloignées, se renouvellent avec violence et fréquence, elles sont enfin presque continues ; l'enfant périt , et la mère succomberait elle-même, malgré les secours de l'art , si , ])Our l'ordinaire, le travail puerpéral ne s'établissait prématurément au septième , au huitième mois par exemple. Que l'enfant périsse d'épuisement ou d'asphyxie , c'est ce qu'il est inutile de discuter ici , quoiqu'il ne nous fût pas bien difllcile de prouver que le deuxième mode est infiniment plus commun que le premier. Il est, au contraire, bien important d'être prévenu que la moitié au moins des enfans, extraits par l'art, dans les cas d'hémorriiagics graves, est privée de vie avant la naissance.

I^a femme elle-même , lorsqu'on prévient une mort immédiate, n'en reste pas moins exposée à des accidens fâcheux dus à l'épui-iement dans lequel l'accouchement la laisse. Un état d'adynamie l'emporte quelquefois, ou bien elle en est quitte pour de violentes céphalalgies qui se prolongent pendant une ou plusieurs semaines , avec une excessive fréquence du pouls ; parfois elle est obligée de rester long-temps au- lit, à cause des lipothymies cjui la saisissent dès qu'elle se lève, et souvent enfin la langueur et la pâleur surtout se prolongent pendant des mois et des années même. La leiicophlegmatie accompagne ordinairement celte faiblesse prolongée. Nous avons vu , en pareil cas , l'aménorrhée durer jusqu'à six mois ; puis à cette époque , la menstruation se rclabîir avec abondance, mais tout-à-fait blanche, c'est-à-dire mouillant le linge comme de l'eau. Cette perte menstruelle . diminuée par le séjour au lit, et spontanément arrêtée après la durée ordinaire de l'évacuation menstruelle, avait reproduit une grande faiblesse , et pourtant il existait, en même temps, quelques symptômes d'hypertrophie du cœur qui nous parurent nécessiter une application de sangsues ; ces annélides ne firent , pour ainsi dire , qu'entamer la peau , et de la sérosité s'écoula de leurs piqûres, à peine teinte en rose léger. Chez cette femme , il n'y a pourtant d'infiltration réelle nulle part, pas même au.x pieds ; nous songeons à lui administrer les préparations de fer dès que l'estomac , actuellement un peu dérangé , aura repris ses fonctions ordinaires.

On ne voit dans tout ceci que des effets naturels d'une grande déperdition des fluides circulatoires ; mais une remarque plus singulière, et non moins certaine pourtant, c'est que les hémorrhagies utérines p. édisposent fortement les femmes

HÉMORRHAGIES UTERINES.

( ticrj )

HEMORRHAGIES UTERINES.

en couches , à de graves phlegmasies , à la périlonile et a la niétrite , dont elles reiuicnt aussi le traitement bien épineux et le pronostic bien alarmant.

Quoiqu'il ne soit pas difîiciie à un praticien instruit de reconnaiire le genre d hcinorrliagies dont il est ici question , quand surtout la grossesse est bien leconnue , il peut être utile encore d'ajouter quelques mots à ce que nous avons dijà présenté quant au diagnostic.

L"épo(|ue de l'apparition du sang au dehors, coïncidant avec celle d'une dilatation commençante ou déjà avancée du col utérin , c'est-à-dire du si-Mcme au huitième mois , est un premier indice du la nature et de la cause de cet accident. Toutefois , nous l'avons vu se montrer dès le quatrième mois , et d autres fois n'apparaître que dans le courant du neu\ ième. Tantôt c'est sans cause occasionelle évidente que le sang a paru, c'est même parfois durant le sommeil ; quelquefois c'est après les symptômes d'un véritable niolimen; parfois encore c'est après un effort, une secousse physique ; et une sensation de craquement , de déchirement a , dans ce cas , accompagné le décollement brusque du placenta. On conçoit en efl'etque, tiraillées par la dilatation du col, ces adhérences peuvent résister pendant un temps assez long , que même un déplacement un lieu lent peut s'opérer sans rupture , mais qu'une violence instantanée peut aussi forcer sans peine ces liens déjà menacés. Kous avons dit que l'hémorrhasic d'abord peu abondante ( si ce n'est dans le cas de décollement subit) ne tardait pas à se reproduire , et quelquefois ce retour est également dù à une secousse accidentelle; parfois aussi il est annoncé par des frissons suivis de chaleur et d un movement fébrile. Le vagin se remplit de caillots qui , lorsque iléj'i le désordre est un peu ancien, semblent empêcher seuls, momentanément, l'hémorrhagie d'avoir lieu ; qui par rimmens aussi sont entraînés brusquement et en masse avec le sang liquide ; et qui teignent en rouge tout, liquide échappé de la matrice durant le travail. Lorsque ce travail s'établit, on remarque , avant que les membranes soient rompues , que l'écoulement du sang auomcnte durant la douleur, tant à cause d'une expulsion réelle que par suile d'un décollement nouveau de quelque portion de placenta auparavant adhérente. Quand le travail avance, on voit quelquefois le placenta s'échapper de la vulve avant l'enfant, qui ne manquerait pas de périr si la parlurition n était lapidemenl achevée. Ce placenta, examiné après son extraction , donne, à lui seul, des indices bien propres à faire reconnaître la source des hémorrhagies. Était-il inséré centre pour cenlre sur l orifice , il est épais au milieu , cono'ide, terminé en une sorte de mamelon aplali , sa surface est couverte d'un caillot lamelleux , ailliérent , et de couleur très-foncée. Ce même caillot, couvrant seulement une partie du délivre, plus ou moins éloigné^; de son cenlre , est la trace d'une insertion plus latérale , plus incomplètement correspondante au pourtour de l'orifice utérin; et ce pourtour, pour le dire en passant , offre , sur le cadavre , des traces analogues , qu'il ne faudrait pas prendre pour des résultats de violences imprimées à la matrice dans des manœuvres opératoires. On y trouve une large et profonde ecchymose noire , et que des yeux inexpérimentés prendraient aisément pour un état gangréneux ; le scalpel y fait aussi découvrir un lacis de grosses veines qui sont les sinus utérins toujours fort dé- \ oloppés là où le placenta leur emprunte le sang nécessaire à la nutrition du fœtus. Les signes rationnels que nous avons exposés avant ces derniers qu'il ne faut regarder que comme complémentaires, sont confiimés bien plus utilement par le toucher , puis.(iu'il peut donner des lumières presque certaines à une époque où les accideus n'ont point encore pris un caractère trop alarmant.

Le loucher fait reconnaître que le museau de tanche est plus mou , plus épais que de coutume : la partie iul'érieiu'e du corps de la matrice offre aussi une consistance insolite ; elle obscurcit le ballottement et masque les formes de la partie que présente le fœtus, tantôt dans une circonférence égale, tantôt d'un côté seulement. Porté dans le col utérin, le doigt sent des caillots ; il les traverse sans peine , et arrive à une substance presque aussi mollasse ([u'eux , mais plus résistante , et qui l'empêche encore de sentir le fœtus. Lors même «juc le bord seul du placenta est voisin de l orilice interne , on sent encore aux r.iembi anes une épaisseur , une consistance mollasse (|u'elles n'ont pas d'oi ilinaire, et qui est due à l'épicliorion toujours épais , inégal au voisinage du placenta , et plus que de coutume s'il répond en même temps à l'orifice : d'ailleurs, le doigt , porté d'un côté ou de l'autre , atteint ordinairement bientôt le limbe du placenta même.

Ces signes sensibles sont péremploires sans doute, mais ils ne seront pas toujours faciles à acquérir; ainsi, dans une première grossesse , l'orifice externe n'c4 point , avant le travail , assez ouvert pour donner passage au doigt explorateur; le lût-il même, si l'hémorrhagie se montre de bonne heure, la longueur du col ne permet pas à ce doigt d'arriver jusqu'à l'orifice interne. Les signes rationnels sont alors seuls admissibles ; mais , joints à ceux d'une vraie grossesse, ils suflisent ordinairement pour faire distinguer le cas dont il est ici question d'une métrorrhagie simple, d'un mélrorrhagie par exiialation active et essentielle, d'une métrorrhagie de fausse grossesse.

Ti ailenieiit. Nous connaissons trop peu la manière dont se produit l'insertion normale du placenta , et nous avons ti'op peu de prise sur l'ovule pour imaginer un moyen de prévenir celte disposition lâcheuse; mais si l'on avait des présomptions (louruies par le loucher et l'auscultation) de s. i pr ésence , peut-être pourrait-on (lUL'lqucfois, parle repos, la situation horizontale et quelijucs saignées , prévenir l'invasion des accidens ; du moins pour les cas d insertion voisine de l'orifice et non dircclcmcul opérée sur lui dans ce dernier cas , on ne pourrait que relarder la riqilui c des adhérences et favoriser la formation des cailhits. Des moyens semblables pourront prévenir la récidive; mais il faut être bien circonspect d.ms l'emploi des émissions sanguines, il faut même les éviter com-

plèlement dès que la femme commence à s'affaiblir, de peur de l'épuiser pKisj ■( rapidement sans .lucun avantage. Les applications froides, les boissons à bass<; i température et de nature à prévenir toute excitation , tout mouvement fluxion } | naire , seconderont efficacement les effets préventifs du séjour au lit. Mais si l'hémorrhagie est , dès le premier moment , assez forte pour compromellre 1; vie de la femme, si, moins copieuse , elle succède à d'autres pertes qui ont dcj: produit un affaiblissement facile à accroître et devant amener bientôt un péri imminent, les faibles moyens dont il vient d'être question ne sont plus d'une ellicacité sufTisanle; trois méthodes euratives sont alors applicables à trois circonstances difl'érenles.

1". Si le travail puerpéral n'est pas établi , si le col utérin est long et fermé, le tamponnement est nécessaire. Le tamponnement arrête l'écoulement du san{ et prévient la syncope , la mort même , qui , dans certains cas, ne manquerai pas d'iirriver. Il semble donc qu'on ne doit pas hésiter à l'employer de bonne heure ; mais des inconvéniens réels doivent en faire différer l'emploi jusqu'à c( qu'on ne puisse plus évidemment s'en dispenser. 1 " Il est douloureux et gênant et nous ))arait disposer à la mélrite, à la péritonite. 2" Il stimule l'utérus , augmente le décollement , hâte le travail puerpéral et rend l'accouckement prématuré presque inévitable , à peine peut-on citer quelques exemples d'hémorrliagi{ ainsi arrêtée sans que la gestation en ait été abrégée. Cet inconvénient es i sérieux dans les cas où le greffement es! latéral et non direct; il est nul , et si convertit presque en avantage, dans le greffement central. 3° Un inconvénien ])lus réel c'est son insuffisance dans les cas graves, car il faut bien l'enlever tli temps en temps pour prévenir la putréfaction des caillots et laisser libre le pas sage des urines et des matières fécales; et d'ailleurs il se laisse pénétrer à li| i longue par le sang séreux des femmes déjà affaiblies ; il se serre aussi quand i est ainsi mouillé; et alors le vagin, s'il est lâche , n'est plus suffisamment rem É pli, le sang coule autour du tampon.

Malgré ces inconvéniens , le tamponnement offre trop souvent la seule re* source de mise; il est d'autres fois trop évidemment utile pour le proscrire à 1; légère ; souvent on voit , après son application , la femme reprendre des forces les contractions utérines se déclarer , et le tampon être chassé au dehors bientdiii suivi de l'enfant. ^

Quelques praticiens tamponnent avec de la charpie ou des étoupes enfoncéi dans un linge préliminairement poussé par son centre, aussi haut que possibl*' dans le vagin ; procédé selon nous infidèle et difficile. On a conseillé d'iniro duire dans le vagin une vessie qu'on remplirait d'eau froitle par injection j faudrait en avoir une des dimensions voulues pour remplir exactement le canul et pas tlavantage ; une vessie de cochon est deux ou trois fois plus volumineus qu'il ne le faut, et la portion restée hors de la vulve entraînerait, en se dik tant, celle qu'on aurait glissée plus avant; ou bien il faudrait étrangler cett poche par le milieu en faisant des plis qui , sans doute , laisseraient d'une pai au sang un passage latéral , et d'autre part rendraient difficile l'occlusion pat l'aile de la portion de vessie introduite et disleudne. Toutefois on pourrait e essayer au besoin.

Nous préférons , en général , introduire successivement dans le vagin de bourdonnets de charpie enduits de cérat; les doigis ou des pinces à aimeaus j suflisent, et l'on n'a pas même besoin de les attacher avec un fil, car ils son facilement expulsés ou extraits un à un comme ils onlété introduits. Des gâteau de charpie, des compresses épaisses et un bandage en T soutiennent le tout. Ol pourrait placer d'abord une sonde dans l'urclre pour permettre, de temps e: temps, l'évacuation des urines sans être obligé d'enlever les tampons.

2". Lorsque le travail commence , que les douleurs , faibles ou fortes , son' bien caractérisées, que le col est mou, raccourci, ouvert même sans être effact on peut, avec avantage , ouvrir les membranes. Cette méthode , appelée méthodt de Puzos , quoique déjà indiquée par Mauriceau et Deventer, a des avantage incontestables ; mais elle n'est pas toujours applicable : l'enfant présente-t-i l'épaule et même les pieils, il vaut mieux tamponner et attendre que la dilafc lion soit suffisante pour recourir à la troisième méthode. 11 faut aussi de li circonspection quand la position est douteuse; mais l'enfant présente-t-il la lêi ou les fesses , il faut ouvrir aux eaux île l'aranios une large issue; l'utérus aloi se resserre, forme tles vaisseaux , en ferme en partie les orifices, et l'enfaii appuyant sur le pourlour du col utérin, achève de les obstruer : ainsi le san. s'arrête , et en même temps la matrice prend plus il'énergie , le travail marcbi avec rapidité, et s'il se ralentit à une époque plus avancée, on peut, avec li forceps, le crochet mousse ou les doigis, l'accélérer, et l'achever; pul |n-océder à l'extraction ilu délivre et soustraire la malade au danger qui l menaçait.

3". Sans adopter les mesures violentes proposées par les anciens accou clieurs, sans recourir immédiatement et dans tout état de choses, à l'accouche ment forcé , sans chercher à dilater peu à peu un col utérin nullement prépatf à cette extension, nous croyons pourtant, et l'expérience nous en a fait senti la nécessité, devoir apporter quel([ues restrictions aux préceptes de Laudelocqa et autres. Oui , sans doute, il faut que le Iravail soit établi pour qu'on puis* avec fruit (enter l accouchement artificiel; mais il ne faut pas attendre que't dilatation soit complète : ce serait souvent atteiulrc la mort du sujet.

Louise Bourgeois avait reconnu que, dans ces hémorrhagies , le col de I matrice est plus mou, plus dilatable que de coutume , au->si admet il la malde l'accoucheur, et laisse-t-il passer le fœtus, quoiqu'on opère lorsqu'il n encore (|u un pouce et demi à deux pouces de diaiuptie. Il faut sans iloute alol de la lenteur et des luénagcmciis plus que de coutume; iniiis , moyennant C soin, on parviçjit sans beaucoup de douleurs et aans déchirures , à opérer Ij

HÉMORRHlGlKs UTERINES.

HÉMORRHAGIËS UTERINES,

?rsion ou l'exlraction par les pieds, à amener même l'enfant vivant. Celle Ltraclioii d'ailleurs esl souvent facilitée par le petit volume tle l'enfant, puisque, imme il a clé dit plus haut , le travail se déclare souvent alors avant terme.

Si le placenta n'est point totalement décollé , on se gardera bien de le détaler davantage ; on glissera la main du côté où le passage est libre ; si le décolment est insuffisant , on ne l'agrandira du moins qu'autant qu'il sera rigoureument nécessaire ; on de'lacliera de même , en avançant les membranes jusqu'au )int où se trouvent les pieds du fœlus, si celles-ci sont encore intacles : il ne udrait traverser le placenta , comme le veulent Viardel et Portai , que dans I cas où l'on serait forcé d'en agir ainsi pour cause d'adhérences trop fortes ou une situation trop complètement latérale de cet organe du côté où la main jitse fiayer une loute.

Ilémorrlia^ies utérines durant le travail. Une certaine quantité de sang (icoule toujours durant la parturilion ; mais il est rarement pur ; presque toujiirs mêlé à l'eau, aux mucosités, et en général fort peu abondant. Une Titable hémorrliagie peut sans doute ici résulter du décollei>ienl du placenta ir l'effet des contractions inégales dans diverses régions de la matrice. On parle d'un écoulement notable de sang dû à la rupture incomplète du ^idou ombilical (Delamotfe) ; et des déchirures, des ruptures plus ou moins aves de l'utérus ou du vagin , peuvent aussi en être la cause. Dans ce dernier s, la rupture est l'accident qui doit fixer l'attention de l'accoucheur; il en Ira parlé ailieuis : le premier cas est rare et ambigu ; celui dont nous avons trié auparavant est le plus commun sans doute , quoique assez rare encore ,"et MOU» offre peu de considérations à ajouter à celles dont nous venons de nous cuper. I/liéaiorrhagie interne n'est pas ici plus a craindre que durant la |0ssesse. Le tamponnement serait donc Irès-rationnellement applicable , si on j jugeait nécessaire ; si l'ouverture des membranes , si l'accélération du travail

moyen du seigle ergoté , du forceps , de la version , ne semblaient pas plus Ntivement indiquées. Toutefois ou a vu, dit-on, quelquefois le sang s'accuruler entre l'utérus et le placenta parliellemeut décollé par un commencement

travail , en assez grande quantité pour causer la mort de la femme. Il faut pme , selon nous, rapporter à ce genre d'hémorrhagic l'observation de Baudepque , qui attribua , bien à tort , les aecidens à la rupture du cordon ombilical; kis le petit nombre même de ces faits , quelque soin qu'ait mis à les recueillir

des parens de ce célèbre accoucheur (A. C. déjà cité) , prouve assez qu'il ne lit les regarder que comme exceptionnels.

C. Métrorrha^ie après la parluvition. Le renversement de l'utérus ou sa plure sont des causes d'iiémori Iiagie qui ne doivent être ici que rapjlces ; on a parlé aussi d'hémorrhagies par le cordon ombilical, après la sortie t l'enfant , le placenta restant attaché aux parois de l'utérus. De nos jours 'ime un praticien distingué (Chevreul) dit avoir plusieurs fois constaté ce ]|énom£ne. Mais cet écoulement ne saurait être considérable et partant dangei^x que dans la circonstance , assez rare, du séjour d'un deuxième enfant dans ! matrice après l'expulsion d'un premier. La ligature du cordon coupé, iicessaire en pareil cas, est de toute inutilité selon nous, quand la grossesse i^it simple. Nous n'avons pas vu que le placenta le plus adhérent continuât à 'inner du sang par le cordon séparé de son véritable centre d'impulsion , le \!ur du fœtus : si pourtant ce cas , très-exceptionnel, se présentait, il serait -■ile de le reconnaître et d'y remédier ; mais il ne faut pas s'en laisser imposer Time hémorrhagie ordinaire et médiocre, et par la ten<lance qu'a le sang prs k couler le long du cordon pendant hors la vulve.

Nous avons observé quelques cas dans lesquels un molimen évident précédait accompagnait île graves métrorrhagies avant ou après la sortie du placenta , MOUS ne pouvions douter qu'alors il n'y eût , dans cet accident, un caractère ;n prononcé d'activité ; peut-être des saignées pratiquées convenablement rant la grossesse peuvent-elles souvent prévenir un pareil effet; et Ion ne it pas négliger celte précaution, qui nous a paru efficace chez des femmes jettes à l'hémorrhagie après chaque i<arturition. Peut être encore , quand la rte est provoquée par la présence d'un corps étranger dans l'utérus , est-ce e sorte d'hémorrhagic active, une hémorrhagie artirielle et d'iriitation qui tablit : ce ((ui nous porte à le croire , c'est que la perte, en pareil cas, ne se aniteste souvent qu'au bout de plusieurs jours , huit , quinze et même davanje : prouvant ainsi qu'elle n'est pas due à la distension de la matrice, tout |ssi lorte et plus facile à accroître, dans les premiers momens que dans les rriiiers ; distension que d'ailleurs il faut regartier comme nulle , quand le jrps étranger a peu de volume, quand c'est un lambeau de membrane, un i'gment de placenta , un caillot , comme on en pourrait citer de nombreux emples.

Mais, souvent aussi , l'hémorrhagie suit de plus près l'accouchement; et soit le la matrice se trouve distendue par le placenta entier, laissé dans sa cavité r négligence (on l'a vu) , par impérilie , par indocilité de la femme, empêche t organe de se réduire à ses dimensions normales, augraei>te même sa capacilé en tenant ainsi le sang lochial ; soit que ce viscère, épuisé ou stupéfié, reste dans \nerlie; les sinus utérins conservant toute leur capacité, leurs orifices restant fans de toute leur ouverture , le sang coule à flots , passù'einenl et comme dans le hémorrhagie veineuse. Bien soin enl encore . l'état actif se joint h l'inertie I plutôt la précède, l amène, comme la lièvre la produit aussi durant le tralil , en ôtant à l'utérus sa force contractile. L'inertie joue donc un rôle imporntdans ces hémorihagies ullérieuies à la parturilion ; il faut en dire quelque ^ose de plus spécial , parce que la tliérupeuli({ue doit souvent s'adresser à cette '•eraière partie de l'accident , comme a sa source , sinon à sa cause véritable. L inertie consécutive à la parturition est quelquefois primitive , essentielle •

c'est une stupeur de la matrice qui , naguère distendue outre mesure, se trouve tout à coup sans soutien et tombe dans une paralysie momentanée ; une parturition excessivement prompte et facile produit cet effet, tout comparable à la paralysie passagère de la vessie quand elle a été remplie à l'excès et forcée de garder long temps cette surabondance de liquide. Aussi l'inertie par stupeur est-elle quelquefois la suite d'une distension préliminaire trop forte , quoique le travail ail eu la durée orilinaire, dans le cas d liydramnios , ])ar exemple , ou bien encore après une parturilion gémellaire. Dans d'autres cas, au contraire , la matrice est inerte parce qu'un travail pénible, des contractions répétées et long-leinps inutiles ont épuisé ses forces comme celles d un muscle trop violemment exercé. Un travail prolongé ajoute souvent à cet effet l'influence énervante d'un mouvement fébrile , qui d'ailleurs active la circulation et favorise l'exhalation du sang. Une chaleur excessive a occasioiié parfois, à elle seule , l'inertie et 1 hémorrhagie en produisant des effets tout semblables.

Cette inertie se reconnaît quelquefois assez difficilement, et il est même bon de se rappeler qu'après la parturition il se manifeste, dans l'utérus , des allernatives de contraction et de relâchement , quelquefois avec douleurs (tranchées) lors de la manifcst.ition des premières. Il ne suflit donc pas que la matrice semble mollasse à la main qui la cherche dans la région hypogastrique , pour qu'on déclare qu'il y a inertie : il faut encore tpi'elle ait un volume plus ample qu'elle ne doit avoir après sa réduction ; qu'elle flotte, pour ainsi dire, flastpie, large et aplatie au devant du racliis jusqu'au niveau de 1 ombilic et même davantage. 11 faut que cet état de flaccidité soit permanent, ou à peine interrompu par quelques raidissemens imparfaits. Si l'on a besoin de porter la main dans l'utérus pour la délivrance , on s'aperçoit mieux encore de cette mollesse , de celte impuissance du viscère; mais il ne faudrait pas en juger par l'état du col seulement qui reste souvent mou, lâche , béant pendant les premiers jours, quoique le fond soit contracté.

D'autres symptômes, au reste, viennent se joindre à ceux-ci pour caractériser une inertie fâcheuse : ce sont ceux de l'hémorrhagie même; symptômes qu'il est ulile de distinguer, comme on le fait ordinairement, en ceux de la perte dite interne et de la perte crterne.

Dans la première , l'ulérus, bien que mollasse, offre une certaine rondeur, et son volume ne tarde inèrae |ias à s'accroître, sou fond à s'élever au point de dé[)asser l'ombilic et de reprendre quelquefois, dit-on, les dimensions qu'il avait .à la fin de la grossesse ; ce qui est ceiluin , c'est qu'il peut ainsi recevoir assez de sang pour vider les vaisseaux île la femme et lui donner la mort. Plus d une perte interne , méconnue durant la vie , s'est manifestée à l'ouverture du cadavre par une énorme masse de caillots accumulés dans la matrice; aussi doit-on toujours porter la main sur le ventre et chercher l'utérus , quand une femme récemment accouchée pâlit, se plaint de vertiges, de nausées et tcwnbe en faiblesse, bien que le sang lochial ne coule pas plus abondamment qu'on ne doit le désirer. Il y a plus sous ce rapport : les lochies sont souvent nulles parce que c'est justement à l'impossibilité de son écoulement au dehors qu'est due l'accumulation du sang. Le délivre même, un caillot, l éli oitesse et le gonflement du vagin peuvent en être cause , quelquefois ces obstacles sont insuffisans pour retenir constamment le fluide épanché , et des ontlées de sang , partie litjuide et partie coagulé, alternent avec des suppressions passagères; de même aussi que le gonflement de l'utérus ailerne avec une réduction momentanée, quelquefois même douloureuse , est dû à une contraction maHieureusement peu durable.

Quelques phénomènes particuliers pourraient tromper le praticien et l'effrayer à tort ; il faut donc qu'il soit prévenu que le météorisme des intestins , la présence d'un jumeau resté dans la matrice, la plénitude de la vessie peuvent simuler la distension de cet organe par du sang; que le placenta , retenu dans sa cavité, lui donne un volume plus considérable qu'on ne le croirait au premier abord. Énoncer ces causes d'erreur c'est donner le moyen de les éviter; la tésonnance et l'uniformité du gonflement dans le météorisme, la circonscription et la fixité dans la rétention d'urine, la consistance de la tumeur , jointe aux signes offerts par le toucher dans le cas de grossesse gémellaire , suffirait pour faire rectifier le diagnostic.

La métrorriiagie externe se manifeste plus nettement ; bien qu'il ne faille pas regarder comme telle tout écoulement de sang par la vulve, puisque les lochies sont d aboril exclusivement sanguines ; mais , par sa continuité , une perte assez considérable pour traverser, en ((uelques minutes , les linges dont on garnit la femme, peut devenir inquiétante et nécessiter des soins; quelquefois le danger est bien autrement évident ; le sang ruisselle dans le lit, traverse les matelas , et, d'une manière ou de l'autre, coule sur le plancher de la chambre, juste sujet d effroi pour les assistans , cause de mort prompte et inévitable si la nature ou l'art n'arrêtent cette perte pour ainsi dire foudroyante. C'est surtout dans ces sortes de cas que s'observent en même temps les symptômes ordinaires à loute hémorrhagie considérable et dont nous avons déjà dit un mot à l'occasion de la perte interne. Anéantissement , nausées , bruissement des oreilles , élourdisseuient , lipothymies, pâleur extrême, refroidissement des extrémités , quelquefois frissons violons et passagers, ilouleurs de reins , anxiétés épigastriques , sentiment de faim , vomituritions, mouvemcns convulsifs, pouls petit, filiforme, siippriraé , syncopes complètes et répétées, cécité et agitation extrême dans leurs intervalles , mouvemeus convulsifs et enfin cessation de la vie. Nous avons vu quelquefois, en cas pareil, se montrer la plupart des symptômes d une attaque d hystérie. Ce serait , dans une sembl.cble circonstance, une bien fâcheuse erreur que de croire que le mal esl purement nerveuv , et de s'en tenir aux aulispasmodiques. Il serait moins dangereux , mais pourtant aussi préjudi-

HEMORRHÀGIES UTERINES.

( nos

HEIHORRH AGIES TTERINES.

ciiiblo an médecin et h b malade, de prendre une alteinle d liysU' rie pour ie svmplôme iriine métliorrhagie caohée. Il faut savoir aussi que bien des femmes ont, après la délivrance, divers symptômes spasmodiqucs , un frisson (|ui dure quelquefois une demi-heure et plus, une lipothymie, une syncope même qui n'annoncent rien de grave et tiennent au\ changemens survenus dans la circulation par suite de la liberté instantanée de l'abtlomcn , comme on l a vu aussi chez des hydropiques après la ponction.

Nous ne reviendrons pas sur les ellets médiats ou immédiats de ces Iiémorrhagies oi'dinairemcnt moins fâclieuses que celles dues à l'insertion anormale du placenta , parce qu'on peut toujours attaquer directement celles-là , et les combattre du moins, sinon les vaincre ; tandis que celles-ci condamnent souvent le praticien à une pénible cxpeclativc. Quand l'inertie a résisté h tout, que la mort n'a pu être prévenue , on remarque que le cadavre entre prompfcment en putréfaction : des gaz se développent dans l'utérus , le cœur, les gros vaisseaux, la cavité splanchnique cl même, eu été , dans le tissu cellulaire sous cutané. Le peu de sang qui reste dans les veines est séreux, transsude aisément à travers leurs parois et leiut en rouge la peau, la sérosité même des cavités splanchniqiies : celle du péritoine est quelquefois assez rouge pour faire croire que du sang a été exhalé, durant la vie, dans celle cavité intérieure ; de là sans doute les observations de Ruysch et autres , qui ont cru que le sang lochial s'était épanché dans l'abdomen par les ouvertures des trompes utérines , si toutefois ce n'est pas un épanchcmcnt séro-sanguinolent par suite de péritonile grave cl récente qui les a induits en erreur. L'ulérus est mou , extensible, et l'insufllatioti lui rend assez aisément les dimensions de la matrice en plénitude , du moins si l'accident a suivi de près la pailurition.

Tt ailemi nt prébei^'atij". Nous avons déjà fait entendre que , chez les femmes qu'une précédente expérience a instruites d'une prédisposition réelle aux héraorrhagies , la saignée , pratitpiée vers la fin de la grossesse ou durant le travail , pouvait avoir de très-réels avantages ; il est d'autres soins qui peuvent aussi prévenir cet accident en garantissant l'ulérus des elfeis d'une inertie, d'un décollement trop prompt du placenta , ou d'une surexcitation due à sa présence intempestive. Aussi recommande-t on judicieusement de retarder la délivrance quand le travail a été prompt, facile, instantané. Si la matrice tombe alors dans la stupeur , elle ne froncera pas le placenta , ne le détachera point de sa surface, et les sinus resteront obturés : après une heure ou seulement une demi-heure, excitée par le corps étranger qu'elle renferme encore, la matrice se conlraclcra, et la délivrance n'aura plus de danger à faire courir h la malade. Au contraire , après un travail long et pénible, le placenta aura été probablement décollé sous l'influence des contractions répétées de l'utérus, cl sa présence sera nuisible , tant à cause de la distension qu'il entretiendra , que de l'irritation déterminée par son contacl sur un oigaue déj.i fatigué. Il faut donc alors hâter la délivrance pour éviter l'hémoirhagie. 11 faut toujours la terminer aussi après un certain temps, quelques beurfs au plus, dans tout état de choses; de peur de voir l'exhalation irritative se montrer, comme on la voit si souvent après un avortement incomplet. C'est pour le même motif, qu'on ne peut, sans courir quelques risques , laisser séjourner dans la matrice, pendant plus d'une demi-journée, un deuxième enfant après l'expulsion d'un jumeau. Aussi pensons-nous que c'est exagérer d'une manière nuisible des principes fondamentalement vrais que de conseiller , avec Baudelocque , d'attendre pour délivrer la femme, le retour des douleurs s'il n'y a pas d'hémorrhagle ; de hâter la délivrance, si 1 hémorrhagie se prononce. Un praticien moderne ( Mojon ) a proposé , dans ce dernier cas , un procédé qu'on pourrait essayer d'abord, si l'on redoutait l'introduction de la main dans la matrice, et que les tentatives de délivrance parde simples tractions sur le cordon parussent devoir être insulTisanles ; je veux parler de l'injection d'une certaine quantité d'eau froide dans la veine du cordon pendant hors de la vulve. On a obtenu ainsi plusieurs fois la suspension de l'hémoi rhagie et une délivrance presque spontanée : on peut assurer, du moins, que celle pratique n'a rien de dangereux , si le cas n'est pas bien urgent.

Traitement curatif. Malgré le caractère actif que revêt quelquefois la métrorrhagie après l'accouchement, l'affaiblissement, l'anéantissement qu'elle peut produire quand elle se déclare peu après la parturilion , empêcheront tout praticien sage de songer à la saignée pour dissiper le molimen. Celle médication ne serait proposable qu'an début d'une perle peu consiilérable , avec symptômes évidens de pléthore, et se montrant dans le.s derniei-s jours de l'ttat puerpéral. Les sédatifs qu'on emploie sont d'ordinaire capables aussi de produire un certain degré d'astriction , de sorte qu'ils agissent à la fois contre l'écouleraent du sang clconlre l'inertie qui le favorise.

Le froid est le premier de tous. Air froid introduit dans la chambre , couvertures légères, boissons froides et glacées, fomentations froiiles sur I hypogaslrc , le ventre et les cuisses , enfin injection d'eau fi oidc dans le vagin et lu matrice, voilà , classés suivant leur degré d'énergie, les divers modes d'ap- . plicalion du froid.

U n'est pas indifférent d'appliquer tel ou tel de ces morics. Le froid est ^généralement nuisible aux femmes en couches , et il ne faut y recourir, du moins a un certain degré , qu'en cas de nécessité cvidenic. Les injections surtout causent un spasme violent et disposent à des métrites funestes : an-si y avait on renoncé presque absolument à la Maternité de Paris où la métropéritonite fait si souvent de grands ravages.

En général aussi , quand on emploie les linges imbibés d'eau froide, on doit avoir soin de les bien exprimer auparavant , afin de ne pas inonder la couche de la malade et de pouvoir la mettre à sec dès que le danger est passé.

Les asiringcns sent souvent associés au froid dans ces divers modes d'application ; les boissons froides sont acidulées avec le vinaigre, l'acide citrique ou les acides minéraux, l'eau de Rabel, etl'onne peut nier que les acides végétaux pris |)resque purs n'aient quelquefois fait cesser , presque instantanément, l'inertie. Les lavemens de même nature et les injections utérines composées des mêmes principes , seront employés avec plus de précaution ; et pourtant l'on n'a pas craint de recommander des injections d'alcohol , d'acide sulfuriquo étendu d'eau ; on a porté , d.Tns la matrice , un citron écorcé et malaxé ; on a cherché à y en exprimer le suc. On a pu , de cette manière , forcer la matrice à se resserrer, mais non sans danger pour l'avenir; et l'on peut se demander encore si la présence de la main , dans ce viscère , n'a pas été plus efficace que celle du médicament qu'elle y portait.

L'introduction de la main est elTectivement un <les procédés les plus puissans ]>our dissiper l'inertie; elle est indispensable dans tous les cas d'hémorrhagie interne, dans tous ceux où la cause de l'accident est présumée consister dans le séjour de quelque caillot, de quelque portion de placenta, de membrane, etc. ; elle enlcTe , à la fois , la cause de l irritation et celle qui entretient et accroît la distenlion en fermant le passage au sang lochial. La main introduite videra donc d'abord l'utérus , puis elle en touciiera les parois ; l'autre I main , appuyée sur le ventre , comprimera, sur la première, 1 utérus inerte,! jusqu'à ce qu'une contraction énergique vienne enfin forcer celle-ci h la re- j traite et annoncer une heureuse solution de cet étal ])érilleux. C'est pour opé- } rcr un pareil effet qu'on a conseillé récemment le galvanisme, dont l'expérience i n'a pas encore confirmé l'utilité. Le seigle ergolc, agissant sur la matrice en plénitude , doit agir sur ce viscère même après l'évacuation de son contenu ; sou aciton spécifique peut donc être ici véritablement fructueuse , et l'on en cite des exemples. Nous avons constaté, par une triste expérience , qu'il n'en es pas ainsi de certains astringens donnés comme spécifiques contre toutes les liémorrhagies , le ratanhia en particulier ; nous ne l'avons essayé , il est vraiji que dans des cas désespérés. C'est dans ces circonstances difliciles , qu'il es!, permis aussi de recourir à des moyens problématiques el jusqu'à un certair point irrationnels. La compression circulaire des membres, palliatif douteux ne nous a offert aucun avantage. La compression de l'aorle sur les vertèbre." lombaires, à travers les parois abdominales , ou exercée à l'aide de la maîi portée dans l'utérus, ne nous parait devoir être , en aucune façon , plus efli cace; elle seiait d'ailleurs plus incertaine dans son exécution même. Enfin 1 tamponnement du vagin , bien qu il semble ne devoir produire d'autre effet qiii de transformer une hémorrhagie externe en interne, peut pourtant offrir un dernière ressource , nialheuieuscmenl insuffisante encore quelquefois, ains que nous en avons été témoin ; mais nous en avons vu aussi d'heureux résultais pourvu cpi'on y mît de la patience et qu'on soutînt, pendant plusieurs heuresi le fond de l'utcrus saisi avec la main à travers les parois abdominales , alor molles et minces. Une bande de ventre suffirait rarement pour obtenircetetroi et la main sent d'ailleurs ce qui se passe; elle apprend le moment où la cor Iraclion s'établit , celui où la compression cesse d être efficace el demande un nouvelle extraction des caillots; elle enveloppe l'utérus et fronce, pour aini dire , forcément les sinus. Il n'en serait pas , à beaucoup près , ainsi d'un pro cédé vanté par des personnes probablement peu instruites des causes de l'ht morrhagic et du mécanisme de sa suspension. Quand on a proposé d'y pousse une vessie pour l'insuffler et la distendre jusqu'à ses dernières limites , on ni pas compris que c'était éterniser l'inertie.

Ce n'est pas tout que d'avoir fermé la voie par laquelle s'écoulait le fluid circulatoire, d'avoir obtenu même une occlusion solide et durable; il fautn niédicr aux accidens que la perte elle-même a proiluits; le spasme, le frisson, k lipothymies , la faiblesse , sont quelquefois aisément dissipés par l'emploi (1 quelques toniques , du bouillon , du vin , de l'éllicr même et de la chaloiK extérieure. Mais il faut les administrer avec beaucoup de circonspection et ( modération , de peur de produire le relourde l'hémorrhagie , de làcililerti phiegmasies , on même de soulever l'estomac et de causer des vomissemed Plusieurs faits heureux , cités dans les joiwnaux anglais , d'après les docteiï Brown et Blundell , semblent autoriser, dans les cas de débilité extrême, aijj absence du pouls, lipothymies presque permanentes, etc.. l'emjiloi de la trart fusion du sang. Ce fluide . emprunté à une personne saine, conservé à la te.il rature du corjjs dans une seringue de petite capacité, a été injecté, à plusieui re])rises , dans une veine de la malade , jusqu'à la dose de quelques onces;)] le rétablissement des forces a été, à ce qu'on en raconte, d'une promptituS niiiaculeuse.

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HEMORRHOÎDES.

HÉMORRHOIDES.

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ù/- Riiihy el S. Diincan. Nouveau trailc sur les Iiéinorriiagies de l'ultTUs ; traduit de Tunf is par madame Ouiviii, Paris, 1818 , 1 vol. în-8°.

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( Allt. DuGBS )

IHEMORRHOIDES, S. f. ; hcemorrhois j a.i.ii.cn^.on \ de «(//«, sang, et de pcic,, jirivé lui-même de ^<-co , je coule ; écoulement de sang. La plupart des écrivains l|ciens , et même , à leur imitation , quelques ailleurs modernes, ont souvent plo3'é le mot liémorrlioide comme le synonyme A hémori Italie , appliquant isque indifféremment ces deux dénominations h tous les flux sanguins qui uvent avoir lieu parles ouvertures naturelles. Cependant, le mot héinon-liugie plus spécialement réservé pour désigner les écoulemens considérables et Ipides de sang , surtout à la suite de blessures, et celui d'Iiémorrlioide , pour tliquer les suintemens qui s'opèrent lentement et peu à peu. L"usage est enlile venu , grailuellement , de ne plus entendre par héinorrhoides que les pulemens spontanés de sang qui ont lieu par l'anus, ainsi que les tumeurs qui précèdent, les accompagnent, ou résultent de leurs renouvellemens plus moins multiplies.

Ainsi considérées , et Hippocrate avait d. j i donné l'exemple , dans plusieurs ilés particuliers ( De ALimento et De Hœmoi-i hoïdibus) , de le faire ainsi , les |morrhoïdes constituent une des afTeclions les plus communes de la pathologie, de celles qui exercent sur la santé le plus d'influence, et doiit la prolonition , les irrégularités ou la suppression sont susceptibles d'entraîner les itérations les plus piofondes dans les parties qui en sont le siège , ou les plus faves désordres dans les organes importans à la vie. Aussi ont-elles toujours lé pour les médecins un. objet important de méditation, en même temps ^'elles ont fourni au charlatanisme une foule d'occasions tl'exercer ses lionuscs pratiques.

Une congestion sanguine, plus ou moins intense , ayant son siège à la partie jHérieure du rectum , dont les vaisseaux ont , par cette raison , reçu le nom hémorrhoidaires , constitue la cause immédiate des hémorrhoïdes , ou plutôt maladie elle-même , que l'on désigne ainsi.

I. Plusieurs causes sont susceptibles -de favoriser ou de de'terminer le déveppement de fluxions sanguines vers le rectum, et l'apparition des hémorloides. Les hommes pléthoriques et sanguins y sont particulièrement disposés ; ais elles se manifestent surtout chez ceux ilont l'org.misalion porte l'empreinte 'un tempérament bilieux fortement prononcé, ou qui .^om hypothondi iaques mélancoliques. Dans beaucoup de cas , on a remarqué (pie la disposition aux émoi 1 lioitles était héréditaire, et se transmettait , comme beaucoup d'autres yractcres de la constitution des hommes , par la génération. Il est rare de les |bserver pendant la jeunesse; et presque jamais elles ne commencent à se madester que lorsque l'accroissement du corps en hauteur et en épaisseur étant frminé , la nature cherche à se débarrasser de I excétlant de matériaux qui ontinuent d être ingérés . et dont elle ne peut plus faire usage pour le dévejppement , déjà complet, des parties. Celte période commence ordinairement je trente à quarante ans ; et 1 habitude de la congestion étant établie , les lémorrhoïdes se perpétuent , chez presque tous les hommes , jusqu'à la vieilbsso la plus avancée.

Pendant toute la période de la vie où les évacuations menstruelles existent, pies rendent, chez l'autre sexe, les hèmorrhoidcs inutiles ; mais celles-ci, à eur tour, remplacent fréquemment les règles, et les continuent, en quelque iorte, pour les femmes sanguines et pléthoriques qui ont besoin d'évacuations le ce genre. Toutefois, il est à remarquer que beaucoup de femmes, pendant eurs grossesses , ou a la suite des acouchemens , sont atteintes d héinorrhoides. La dilatation et l'engorgement des vaisseaux du rectum dépendent alors de la iuspeiision du flux menstruel , de la compression que l'utérus exerce sur les Veines de toutes les parties inférieures du corps, el enfin , des pressions , des |i;fforts , et de l'irritation locale qui accompagnent la pai turition. Mais les hé- Ijtnorrho'ides , alors , ne sont ordinairement que passagères , acciilcn'elles ; et si, chez quelques femmes , les vaisseaux de l'anus se tuméfient ensuite habituelleraenl à l'époque des régies, cette tuméfaction , déterminée par le voisinage de 1 utérus , n'est presque jamais ni considérable, ni suivie d'écoulement trèsabondant. L'affection hèmorrhoïdale n'est donc pas , comme on l'a prélendu trop exclusivement, étrangère aux femmes , depuis la puberté jusqu'à 1 âge dit de retour; on doit reconnaître seulement que , durant cette période tie la vie , elle n'est communément que faible , ii régulière , peu durable , et qu'elle ne s'établit, avec la consistance et la périodicité qui lui est orilinaire chez l'homme, qu'après la cessation des règles. Bien entendu que la multiplicité des grossesses, la prolongation des efforts et la difficulté des parturilions , sont autant de circonstances qui favorisent , et disposent en quelque sorte à l'avance, le dévelop- J)ement hémori hoidaire des vaisseaux- des environs de l'anus.

Les climats n'exercent pas d'action généralemenl constatée sur la fréquence des affections hcmorrhoidales : l'homme a trop de moyens de neutraliser leur Hifliience pour que leurs effets se fassent sentira ce point sur lui. Mais il est une cause prédisposante, active el incontestable des hémorrhoî les , qu'on retrouve dans toutes les contrées , et qui partout les multiplie . eu raison directe de son intensité : c'est l'alimentation trop abondante et portée au delà des be-

i-'lCT. DE MÉDECISE ET DE ChIRCBGIE PRATK^UES.

soins de l'organisme. Cette cause, universellement agissante sur l'espèce humaine , unie à la vie molle, oisive, sédentaire , à laquelle nous devenons de plus en plus enclins, à île rares exceptions près, en avançant dans la vie, est une de celles qui contribuent le plus à la destruction des hommes. Elle prépare en grande partie, avec les congestions apoplectiques , les affections inflammatoires de tons les genres , les flux , les douleurs qui compromettent si souvent l'existence ou la rendent pénible; et l'on peut considérer les hémorrhoïdes comme un de ses moindres inconvéniens , ou comme un de ses effets les plus heureux, en ce qu'elles mettent jusqu'à un certain point, pendant qu'elles existent, les sujets qui les portent à l'abri de lésions |>lus graves. Dans tous les pays , les flux hémorrhoidaux sont le partage presque exclusif des hommes opulens , aimant la table, inoccupés, ou dont les travaux n'occasionnent pas de grandes fatigues. 11 est assez rare de les observer chez les personnes pauvres , actives , dont le régime ne fait que suffire à la réparation des forces et à l'eutrclicn de l'organisme.

Indépendamment de l'alimentation en elle même , lorsqu'elle est trop abondante , l'usage habituel et exagéré des viandes noires et excitantes , des ragoiits très-épicés, des |)répa rations aromatiques, des boissons chaudes et stimulantes, comme le thé et le café, dont l'abus est porté si loin dans le Nord , sont autant de causes spéciales, qui prédisposent avec beaucoup d énergie à l'apparition des hémorrhoïdes. Les liqueurs fermentées agissent de la même manière : la bière et le ciilre, plus que le vin . peut être; ce qui dépend sans doute de ce que l'ivresse met bientôt un terme à l'ingestion de celui-ci , tandis que d immenses quantités des autres peuvent être prises chaque jour sans troubler violemment l'économie , mais de façon à la surcharger de matériaux, qu elle devra chercher à expulser ensuite par toutes les voies possibles.

Ajoutons à ces causes générales, toutes celles qui tendent à déterminer de la douUur, de l'excitation, de la congestion vers la partie inférieure du rectum : tels sont l'abus des purgatifs irritans ,aloctiques; les constipations opiniâtres, suivies de défécations pénibles , quelquefois accompagnées de meurtrissures et de déchirures à la membrane muqueuse et au rebord de l'anus ; la station assise prolongée, surtout sur des coussins percés, dont le milieu ne soutenant pas l'anus, le laisse descendre par son propre poids, et favorise la dilatation des vaisseaux du voisinage ; l'abus des lavemens stimulans , des suppositoires de même nature, l'introduction de corps étrangers dans le rectum ; les coups, les chutes, Ihabitude d'exercer de violens efforts musculaires; les colites prolongées et douloureuses ; enfin , les excès dans les plaisirs vénériens , qui s'accompagnent toujours d un état d'orgasme et de réplétion vasculaire, non-seulement dans l'appareil génital, mais encore dans toutes les parties qui sont en connexion avec lui, el spécialement dans la région inférieure du rectum, qui reçoit les mêmes vaisseaux que le col de la vessie , la prostate et les vésicules séminales , chez l'homme , ou la matrice et le vagin , chez la femme.

En résumé : constitution spéciale, favorable aux hémorrhagies ; manière de vivre telle que les matériaux nutritifs soient siirabondans ; excitations dirigées vers le rectum ou les parties voisines : telles sont les causes prédisposantes et déterminantes les plus actives des liémoi rhoides.

11. Les fluxions hémorrhoïdales s'accompagnent de phénomènes proportionnés à la sensibilité des sujets , et que l'habitude tend à rendre de moins en moins marqués. Un sentiment obscur, quel((uefois pénible, de pesanteur et de tension à l'extrémilé du rectum, annonce d'abord la congestion du sang vers celle partie. L'acte de la défécation devient difficile ; de la constipation se manifeste fréquemment ; et la dureté des matières ajoute à la douleur que leur passage occasionne. Lorsque la congestion sanguine est intense , les malades éjirouvent des frissons vagues , des horripilalions légères au dos et aux lombes; le pouls est plein , dur, serré ; non-seulement le rectum et l'anus , mais le périnée et l.i vessie participent souvent à la distension des vaisseaux et à la sensation de pression qu'elle détermine; l'urine est pâle, peu abondante, décolorée; le besoin d'aller à la selle se renouvelle fréquemment, bien qu'aucune évacuation ne suive les efforts destinés à le satisfaire. Quelques personnes ont, pendant ce temps , les yeux cernés , le visage pâle, les membres inférieurs engourdis , ou même éprouveAt de notables dérangemens dans l'action des viscères digestifs.

Cet état dure ordinairement depuis deux jusqu'à quatre et cin(| jours, après lesquels il se dissipe graduellement , laissant l'organisme plus léger et plus dispos qu'il ne l'était auparavant. La crise qui le termine consiste presque toujours en une exhalation sanguine fournie par la membrane muqueuse du rectum, et qui, tantôt fait succéder à chaque iléfécation une quantité considérable de sang artériel , et tantôt n'a d'autre efl'et que de teindre ou d'enduire de ce liquide la surface des matières stercorales. Chez la plupart des sujets, les symptômes locaux et sympathiques de la fluxion ne commencent à diminuer que lorsque le sang paraît , et ils ne se dissipent qu'à mesure que l'hémorrhagie se prolonge.

La constitution des individus apporte de grandes différences dans la facilité avec hupielle l'exhalation sanguine s'opère , aussi bien que dans l'abondance de celte évacuation. Quelquefois, les douleurs sont assez vives pour provoquer de l'agitation , de l'insomnie et de la lièvre, sans que le sang paraisse; tandis que, dans d'autres cas , le sang sort , par l'anus, sans le moindre effort, et sans qu'aucun symptôme appréciable ait annoncé sa congestion vers le rectum. Certains sujels ne perdent que quelques gouttes de liquide artériel; d'autres au contraire en fournissent, à diverses reprises , jusqu'à deux, quatre, six ou dix livres, et même davantage.

Les époques auxquelles se reproduisent les congestions et les évacuations hémorroidales , ne sont pas moins variables que rintcnsité des unes et l'abon-

HEMORRHOIDES.

HÊMORRHOIDES.

ilance des autres. Tantôt il n'y a que quinze jours ou trois semaines d'intervalle entre chaque atteinte, et tantôt elles s'éloignent de plusieurs mois ou même de plusieurs années. Le régime, l abus ou l'abstinence des excitans, le repos ou la fatigue, exercent sur ce renouvellement une grande influence. Les hémorroïdes sont peut-èlrc plus fréquentes et plus abondantes en hiver qu'en été , à raison de la vie sédentaire et de l'alimenta lion plus stimulante auxquelles 5 abandonnent alors la plupart des sujets. Eu général, il est d'observation que ])lus la fluxion s'est reproduite , les aulres circonstances restant les mêmes , plus elle tend à manifester facilement et ii rapprocher ses retours. C'est une loi de l'organisme , que les évacuations auxquelles il s'habitue lui deviennent successivement de plus en plus indispensables, et doivent, pour produire les mêmes effets, augmenter en proportion de quantité et dénombre dans des espaces de temps égaux.

III. Mais, ainsi qu'il est facile de le pressentir et que le démontre l'expérience, l'extrémité inférieure du rectum ne saurait être , pendant une grande partie de la vie, le siège d'un afflux sanguin considérable, sans qu'il résulte quelquefois de cet afflux des accidens graves , et sans éprouver elle-même des altérations diverses , plus ou moins profondes , dans sa texture.

L'hémorrhagie, ce premier effet ou celte terminaison la plus commune et la plus naturelle de la congestion hémorrhoidale , peut , ainsi que nous l'ayons déjà indiqué, au lieu de débarrasser seulement la partie qui en est le siège , et de soulager l'organisme, devenir excessive et compromettre la vie du sujet. Il n'est pas très-rare de voir le sang sortir par un jet continu ou saccadé , soit à travers des porosités de la membrane muqueuse, soit, ce qui est plus ordinaire , par des déchirures faites à des tumeurs ou à des veines dilatées d'une manière excessive. L'évacuation ressemble quelquefois à celle que produirait une saignée ai lérielle ou veineuse. Dans d'autres circonstances , le sang Iranssude de tous les points de la surface interne du rectum , depuis l'anus jusqu à plusieurs pouces au-dessus , avec une telle abondance qu il remplit la cavité de 1 intestin , ou s'écoule au dehors et baigne le malade, dont la faiblesse fait de rapides progrès, en même temps qu'il offre tous les phénomènes des grandes hémorrhagies intérieures. D'abord précédées et accompagnées de tension, de douleur, d'agitation générale, de plénitude et de fréquence de pouls, ces hémorrhagies deviennent de plus en plus faciles, et se reproduisent sans cet appareil de symptômes , à mesure que les conditions organiques de leur manilesfation deviennent plus marquées et plus puissantes. C'est ce qui a fait dire que les hémorrhoïdes , d'aclives qu'elles étaient d'abord, devenaient passives ; distinction inexacte en principe, et qui peut conduire à des conséquences pratiques dangereuses.

Le sang fourni par les hémorrhoïdes présente les caractères du sang artériel, toutes les fois qu'il provient de l'exhalation capillaire j il en est de même chez les sujets où il sort par jet saccadé , des vaisseaux de la membrane muqueuse. Mais quelquefois aussi il est manifestement veineux; et cela a lieu lorsqu'il s'échappe soit des ramifications dilatées des veines qui rampent sous la membrane, soit des tumeurs entr ouvertes , dans les aréoles desquelles il a séjourné. De ces trois cas , le premier , celui de l'exhalation capillaire , est le plus commun , surtout lorsque les hémorrhoïdes sont encore récentes, et n'ont pas eiilrainé d'altération notable dans la texture des parties; viennent ensuite les suintemens veineux, qui ne se manifestent que tardivement; enfin les elTusions artérielles , proprement dites , dont les exemples sont assez rares.

Un des résultats les plus ordinaires et les plus faciles à se reproduire des congestions hémorrhoïdales , est la formation , à l'extrémité inférieure du rectum et au pourtour de l'anus, de tumeurs plus ou moins volumineuses , qui portent communément le nom d'iiémorrhoides , bien qu'elles n'aient pas lieu chez tous les sujets atteints de cette affection. Les tumeurs dont il s'agit se présentent sous diverses formes , et offrent une organisation assez variable.

Ce ne sont quelquefois que des ramiûcalions veineuses dilatées, ayant l'aspect de varices , qui entourent la partie malade de l'intestin , font saillie audessous de sa membrane muqueuse, et y constilueiil des bourrelets plus ou moins consitlérables , d'où suinte le sang toutes les fois que fa stimufation fluxioiinaire l'y appelle.

Dans d'autres cas , plus communs , les tumeurs hémorrhoïdales offrent une texture plus compliquée, et constituent des productions organiques spéciales. Un grand nombre d entre elles ressemblent à des tumeurs érectiles; c'est à dire qu'elles offrent une trame aréolaire , molle , spongieuse, pénétrée de sang, qui reste affaissée lorsqu'aucune excitation n'y attire le liquide , mais qui, dans le cas contraire , se goiille , se durcit , s'érige en quehjue sorte , et le laisse traiissuder par sa surface libre. Plusieurs ramifications capillaires s'ouvrent dans ces tumeurs, elles alimentent; de telle sorte que si, après les avoir incisées, on pousse dans les artères de l'eau colorée , on la voit sortir, ainsi que l a indiqué Chaussier , de tous les points de leur tissu , par une foule d'orifices très-déliés.

Enfin, il est des tumeurs hémorroidales ([ui ne sont formées que par un ou jilusiours kystes celUileux , lisses à l'intérieur, recevant des vaisseaux plus ou luoir^s nombreux , et retenant le sang pendant un temps variable, avant de s'entr ouvrir cl de le laisser suinter au dehors.

Les productions licmorrhoidalcs doivent passer par une foule de gradations , avant d'aC(piérir tout leur dévelo|)pement , et de devenir iiermanentes. Les premières congestions ne déterminent clans les vaisseaux capillaires tpi'une «tilatation active, suivie ou non d'héuiorrhagie , mais qui se dissipe constamment, cl no laisse aucune tiare après le paroxysme. A mesure que les afflux se multiplient, la résolution des cngorgemcns qu'ils occusiouneiit devient moins

parfaite, et des modifications de tissu de plus en plus persistantes leur suc( dent. Si les ramifications veineuses , chez les sujets dont l'appareil à sang n| est très-développé et très-ample , suffisent pour contenir tout le liquide ql poussent les artères , ces ramifications se dilateront davantage, prendront l'ij pect de varices , feront saillie , çà et là , sous la forme de nodosités , et aucuj autre altération n'aura lieu. Dans d'autres cas, quelques faisceaux capillaire plus disposés que d'autres à se laisser distendre par la surcharge sanguin conservei ont cette distension , se rapprocheront et formeront des tumei spongieuses, dans lesquelles du sang séjournera presque toujours, et o arriveront graduellement à l'organisation indiquée plus haut. Enfin, des ru tures s'opéreront quelquefois dans les vaisseaux très-deliés et très-fluxtueux i rectum ; elles détermineront des épanchemens sanguins instantanés , analogu à ceux que l'on observe au dehors , spécialement sous les tégumens du crân après des contusions violentes. Ces épanchemens tendent à se dissiper apr l'accès; mais s'ils se renouvellent incessamment, les vaisseaux prendroi l'habitude de laisser échapper le liquide par les ouvertures qui lui ont dé! livré passage, en même temps que les tissus environuans conservant encore cavité ([ui s'est creusée au milieu d'eux , il en résultera à la longue l'organis lion de kystes plus ou moins volumineux, groupés les uns près des autres, < nombre variable, et formant des réservoirs dans lesquels le sang s'épancher; avant de couler au-deliors sous la forme hémorrhagique.

Les tumeurs hémorrhoïdales sont distinguées, relativement à leur situatioi en internes et en externes. Les premières existent au-dessus des sphincter dans la portion anale de l'intestin ; les autres font saillie au pourtour de l'aui; sous des tégumens minces et à demimuqueux qui le tapissent.

Dans le premier eas, les varices proéminent au-dessous de la meinbrai muqueuse, ordinairement affaiblie vis-à-vis d'elles, et qui, assez souvent, adliè à leur surface , ou laisse facilement distinguer leur couleur bleuâtre. A l'est rieur, elles sont moins fréquentes, et se dessinent seulement aux époques i la congestion , sous la forme de nodosités violacées, élastiques , peu douloi reuses, s'affaissant sous la pression, pour reparaître aussitôt qu'elle a cess.i|||j Dans presque tous les cas , ces dilatations veineuses , superficielles, sous-m ■ queuses ou sous-cutanées, ne constituent que la moindre partie de celles q existent autour du rectum. 3 'ai trouvé quelquefois la partie inférieure de c intestin plongée au milieu d un lacis veineux, dilaté de toutes parts , et 1 formant un anneau vasculaire épais , gorgé de sang, dont l'incision aurait},! donner lieu à des hémorrhagies dangereuses.

Les tumeurs spongieuses ou enkystées internes se forment exclusivemei entre les parois charnues et la membrane muqueuse de l'intestin , sous laquai, elles font saillie. Leur volume peut devenir considérable : il varie depuis cel d'un pois jusqu'à celui d'une noisette , d'une noix, et même d'un petit œu Leur nombre n'est pas moins incertain : tantôt il n'y en a qu'une ou deux, tantôt elles sont multipliées au point d'obstruer le calibre de l'organe et c lui imprimer une dilatation pénible. Quelquefois , une portion peu étendue i leur surface s'avance seule dans la cavité intestinale, le reste de leur corps i logeant dans le tissu cellulaire qui l'environne. Dans d'autres cas, au conlrair elles se projettent en totalité du côté du rectum, et y font saillie , par lesdei^ tiers , les trois quarts ou la totalité de leur circonférence. Entraînées en bas et détachées en quelque sorte de leur point d'implantation, par chaque elTo: exercé pour aller à la selle, elles s'allongent souvent alors de plus en plus,( proéminent complètement dans l'intestin , dont la membrane mucjueuse se raj prochant derrière elles , leur forme un pédicule de longueur et de solidité va riables. Au dehors , les mêmes tumeurs présentent des formes analogues.i tantôt ne soulevant que légèrement la peau mince et à demi muqueuse de l'anu. tantôt formant des saillies considérables et permanentes aux environs de cett ouverture.

Les tumeurs hémorrhoïdales variqueuses sont assez faciles à distinguer d celles (jui offrent une texture spongieuse ou la disposition kystique. Hors It temps de congestion hémorrhoidale , elles disparaissent complètement. Le doii porté dans l'intestin n'y peut découvrir aucune altération appréciable. Lon qu'elles sont gonflées par le sang , elles forment un bourrelet uniforme, bleui j ti-c , qui paraît au dehors toutes les fois que le sujet expulse les matièrCf j siercorales ; mais le toucher ne fait distinguer dans 1 intestin qu'une luméfactio j < égale , rénitente, circulaire , chaude , douloureuse à la pression , et se laissaii'j|ij partout déprimer par le doigt. ^ ,

Il n'en est pas de même des tumeurs spongieuses ou kystiques gcncralemeii j { designées sous le nom de maiisques, que leur ont donné les anciens Celles-ci, ! lors des fluxions, se tuméfient, se durcissent; si elles sont poussées à Iraver , \ de l'anus par les efforts de défécation, elles paraissent sous la forme de tuber j | culcs rouges, élastiques , solides , douloureux , circonscrits , et distincts dc ) ; surfaces environnantes. En les explorant à l iulérieur, le doigt les sent aifsémen j < et reconnail les saillies irrégulières, plus ou moins multipliées , qu'elles formen j i dans l'intestin. Récentes, ces tumeurs disparaissent presque entièrement dan | i les intervalles des congestions, ou du moins se flétrissent, se rident , et rcsieu j • inaperçues, tant pour le malade, dont elles ne gênent pas les fonctions, jiour le médecin, (|ui ne peut que difllcilement distinguer leur tissu privé di 1 1 sang , de celui des parties voisines. Mais dans presque tous les cas, elles acquic j i rent , graduellement, de l'éjjaisseur, de la consistance et de la solidité ; de lelii j ' soi le qu elles deviennent permanentes , et(|ue,mêiue diiruiil leur Icmps di | ] icpos cl de vacuilé, on peut reconiiaitre encore tians riiitcstin, où elles son | indolentes, compressibles, plus ou moins élasiiipies, tantôt ne proérai uan 1 1 que peu , cl tantôt supportées par des pédicules assez longs. j

HÉMORRHOIDES.

HÉMORRHOIDES.

Les tumeurs hémonhoïciales ne doivent pas être confondues avec les végétations de formes et de texture diversifiées, dont la partie inférieure du rectum et l'anus sont fréquemment le siège , surtout à la suite des maladies S3'philitiques. Une erreur de diagnostic , dont on a de trop nombreux exemples , peut entraîner ici les résultats les plus graves, soit que Ton prescrive sans nccessilé des médications dangereuses, sur lesquelles on insistera d'autant plus qu'elles seront moins efficaces; soit, au co)itraire , que l'on n'oppose que des moyens locaux et pallialifsà des lésions qui réclament l'emploi des traitemens intérieurs méthodiques, et dont les progrès pourront compromettre d'autant plus facilement la vie des individus, que l'on négligera les seuls moyens efficaces pour les arrêter.

Les polypes du rectum , que I on pourrait confondre avec les marisques internes , ou hémorrlioides spongieuses , présentent , il est vrai , la même couleur louge-cerise ou brune ; mais ils eu dilfèrent par une solidité de texture plus considérable, par leur origine indépendante de toute fluxion sanguine vers l'intestin , par un volume qui ne varie jamais selon les ]iaroxysmes licmorrhoïtlaires, et qui affecte, au contraire, une progression régulière et successive- Quant aux varices , elles offrent im aspect trop difl'érent de celui ties polypes pour que leur véritable nature puisse être méconnue. Enfin , les excroissances vénériennes de l'anus sont ordinairement extérieures ; leur sommet est presque toujours irrégulier et altéré ; elles succèdent à des affections syphilitiques anté- ^.'édcntes, ou s'accompagnçnt d'auties symptômes de syphilis secondaire; elles s'accroissent continuellement , ne sont soumises à aucune alternative d'affaissetnent et de réplétion , de même qu''aucune fluxion sanguine habituelle n'a précédé leur dévelojipement. Ces caractères suflisent pour assurer le diagnostic, H prévenir toute méprise fâcheuse.

LIV. Il est difficile qu'une excitation notable, qu'une congestion sanguine tive puisse se renouveler à des époques assez rapprochées , se prolonger chaque fois durant plusieurs jours, et moilifier graduellement l'organisation les pai'ties qui en sont le siège , sans déterminer, de temps à autre, des aeci- Jens plus ou moins graves , ou sans devenir la cause d'altérations plus profonds et plus dangereuses que celles auxquelles elle donne lieu direelcuieul. C'est e qui a lieu pour les fluxions hémorrhoïdales ; et le l ectum présente les conlitions les plus favorables pour la manifestation de ces derniers résultats.

D'abord , la fluxion liémorrhoïdale elle-même peut avoir une violence IcUe [u'une irritation excessive l'accompagne, et qu'au lieu de se teiminer par exhalation sanguine , elle provoque l'inflammation aiguë des parties. Des oups , des chutes sur le siège , des fatigues excessives, des abus dans le réime alimentaire et les boissons , peuvent se joindre à la congestion , l exaspéer , ou produire seuls les mêmes elTets. La constipation, en déterminant, au lilieu des tumeurs hémorrhoïdales turgescentes et irritées, le passage de maières stercorales volumineuses , dures, et peut-être douées de quelque àcreté , ontribue souvent encore à accroître cette irritation , et à la faire passer au egré de la phlogose.

Peu d'états morbides sont plus douloureux et plus difficiles à supporter que elui qui résulte des hémorrhcïdes enflammées. Les malades éprouvent au siège u sentiment excessivement pénible de tension , de chaleur brûlante , de pulsation , de pesanteur extrême , qui s'étend de l'anus jusque dans le bassin , an pl de la vessie chez l'homme, et à la matrice chez la femme. Une agitation pntinuelle se manifeste ; le pouls devient dur ,fre'quent, serré; des envies 'ontinueiles d'aller à la selle sollicitent l'exécution d'efforts toujours accomagiiès de vives douleurs , et presque constamment iniructueux ; l'expulsion de urine est quelquefois diflicile ; celle des matières stercorales peut être assimilée une sorte de supplice. L'anus et les parties environnantes sont rouges , gorgés e sang , surmontés de tumeurs saillantes, tendues, élastiques, douloureuses Il moindre contact, et offrant une teinte violette , ou d'un brun foncé, selon ;ur nature et l'intensité de la congession qui les distend. J'ai vu plusieurs fois lors l'insommie la plus opiniâtre priver les malades de tout repos , la langue ! sécher, et des convulsions ou des contractions irrégulières des muscles .irvenir.

Ces symptômes acquièrent un surcroît d'intensité lorsque la membrane rauueuse du rectum , tuméfiée et distendue par le sang, entraînée par les maières stercorales endurcies , ou poussées parles contractions expulsives des îiuscles abdominaux , sort de l'anus, et forme au devant de lui un bourrelet aillant que les sphincters étranglent. On observe des phénomènes semblables butes les fois que les marisques irritées , devenues sensibles et accrues de vomie , franchissent l'ouverture anale, et ne peuvent reprendre leur situation remière. Dans tous ces cas , les parties engorgées sont soumises , à leur base, ar l'action des sphincters , à une consti Action qui tend incessamment à retenir i sang dans leur tissu , à augmenter la distension dont elles sont le siège , et e plus à y faire naître une douleur plus insupportable. Elles prennent alors ne teinte livide , acquièrent des dimensions conside'rables , et rendent imposible l'issue des gaz stercoraux, ainsi que des matières stercorales. Elles déterjtiinent même quelquefois l'ap]>arition de plusieurs des symptômes propres à la [étention de ces matières dans le canal intestinal , comme le développement (lu jjentre , son météorisme , des coliques plus ou moins vives , des efforts inutiles II. répétés de défécation , des borborj'gmes bruyaiis , des nausées et même des jlTorts de vomissement. Les traits du visage se tlécomposent alors , l'anxiété de-

Ient extrême , et les malades éprouvent la [)lupart des accidcus des hernies ranglées.

Lorsque, sans être aussi intense, l'irritation du rectum , provoquée par la reseuce des tumeurs hémorrhoïdales et par la reproduction incessante des

congestions sanguines , se prolonge , il en résulte assez souvent la sécrétion de quantités variables c'fe mucosités blanchâtres , analogues à celles qui s'écoulent du vagin chez les femmes , et qui semblent constituer de véritables leucorrhées anales. Dans d'autres cas , l'irritation du rectum entraîne l'épaississement de ses parois , le rétrécissement de son ouverture inférieure , et l'induration squirrheuse du tissu cellulaire environnant. Il n'est pas rare de voir des hcmorrhoïdes , lorsqu'elles sont souvent irritées et douloureuses , provocpier la constriction spasmodique des sphincters , ou la formation , au contour de l'anus , de fissures multipliées et profondes qui rendent la défécation excessivement pénible. Enfin, en se ramollissant par l'effet de la congestion sanguine qui l'engorge, ou en s'entr'ouvrant pour laisser le sang s'écouler au dehors, la membrane muqueuse du rectum offre aux matières excrémenfitielles moins de résistance, se laisse plus facilement déchirer, et des abcès stercoraux, suivis de fistules stercorales , se développent fréquemment chez les hèmorrlioidaires.

V. Les liémorrhoides étant la conséquence de la manière de vivre d'un grand nombre d'individus , on doit moins les considérer comme une maladie que comme un émonctoire établi par la nature , afin de prévenir la suicliarge (jue l'abord des matériaux nutritifs trop abondans ne manquerait pas de produire dans l'organisme. Il est à regretter , sans doute , que tant de personnes aient besoin d'un difei-liculuin de ce genre ; mais encore est-il préférable pour elles d être soumises aux incouvéniens qu'il entraîne , plutôt que de courir les risques attachés à un état pléthorique porté fort loin , ou à une susceptibilité irritative dont on ne peut calculer les cfi'ets , et qui ne manquerait pas de se développer dans des parties plus importantes , si le rectum et l'anus n'en avaient absorbé l'activité. La nature, ainsi que l'a fait observer Monlcgre , emploie fiéquemmoiit des moyens de ce genre, afin de maintenir entre les fonctions un équilibre que des causes multipliées 'a l iiitini tendent incessamment à troubler, même au milieu de la santé la plus florissante.

Simples et modérées , les hémorrhoïdes ne constituent donc généralement qu'une incommodité assujétissantc et désagréable, cjui , loin d'avoir aucun danger, ne peut au contraire qu'exéreer sur la plupart des hommes une influence favorable. Celles qui sont accidentelles , c'est- ii-dire récentes et non encore consolidées en quelque sorte par l'habitude, peuvent même être guéries sans inconvénient par la soustraction des causes qui les ont provoquées; mais alors même qu'il est permis de concevoir cette espérance, le médecin doit réfléchir s'il ne résultera pas , pour le sujet, plus d'ineonvéniens que d'avantages dans la cessation d'un émonctoire, dont l'organisme pourra se servir utilement en maintes circonstances. Les hémorrhoïdes , dites constitutionnelles , c'est-àdire anciennes, depuis long-temps fluenles , et dont l'évacuation ])ériodique est devenue un besoin pour l'économie , doivent être constamment respectées : dans la plupart des cas , on ne saurait les supprimer , même en y apportant les ])lus grandes précautions, sans exposer les malades à des dangers plus ou moins immédiats, et à des afî'ections variées, susceptibles de compromettre la vie.

Les complications , ou les altérations secondaires des tissus vers lesquels le sang est périodiquement poussé dans les hémorrhoïdes , peuvent , toutelois , transl''ormer celles-ci en des lésions graves , qui doivent être l'objet de pronostics plus ou moins douteux ou graves. L'hémorrhagie , par exemple , à raison de son abondance, de la fréquence de ses retours, de sa résistance aux moj'ens em|)loyés pour la combattre, est susceptible d'affaiblir le sujet, de l'épuiser entièrement , et d'entraîner une mort plus ou moins prompte. Les marisques volumineuses , irritées , ulcérées , situées très-haut dans le rectum , ou sorties par l'anus et étranglées à leur base , obstruant par leur nombre et leur saillie la cavité de l'intestin , et rendant diflicile rexécution de ses fonctions , constituent quelquefois des affections d'autant plus dangereuses qu'il n'est pas toujours facile d'arriver jusqu'à elles, ou de les attaquer sans danger. L inflammation aiguë des tumeurs hémorihoidales , ainsi que des parties environnantes et de la vessie , actjuiert chez certains sujets une telle intensité , que les plus formidables accidens se développent. Le flux blennorrhagique de l'anus , qui constitue ee que les anciens nommaient hémorrhoïdes blanches [hœmorrho'idœ alhœ) doit inspirer , en général , moins de sécurité que le flux sanguin , parce qu'il s'accompagne toujours d'un état inflammatoire permanent de la membrane muqueuse et de ses follicules , parties qui sont alors disposées à s engorger, à s'épaissir , il perdre graduellement leur texture normale, et à prendre les caractères du squirrhe. Quant aux crevasses , aux fi.ssui es , au.\ abcès stercoraux et aux fistules stercorales , elles constituent des affections distinctes des hémorrhoïdes , et motivent des pronostics spéciaux, que l'existence de l'affection hémorrhoïdale , et des modifications qu'elle a entraînées dans la texture et la disposition des tissus, peut rendre plus ou moins incertains et graves , mais dont elle ne peut fournir les principaux éléinens. Une fois de'veloppées , les lésions dont il s'agit deviennent la maladie prédominante, que l'on peut attaquer et guérir , indépendamment des hémorrhoïdes elles-mêmes , qu'il importe presque toujours de respecter, en les restreignant dans des limimites convenables.

VI. C'est d'après ces principes , fondés sur l'expérience, que le traitement des afTections hémorrhoitlales doit être dirigé.

La congestion sanguine est-elle récente? ou ne s'est-elle manifestée qu'un petit nombre de fois , à des intervalles irréguliers et longs, ou seulement à 1 occasion de fatigues excessives , d'excès dans le régime , de stimidations locales , produites par des purgatifs aloëticjues , par des lavemens irrilans ou par d'autres causes analogues ? il convient , si la santé du sujet est d ailleurs intacte , d écarier ces causes excitantes , en laissant le paroxysme qui existe suivre son cour."; naturel et se terminer sponlancment. Quelques boisaons dél.iyau-

KEMORRIIOÎBES.

nEMORÎlHOÎBES.

fc-s , f|U.l(|iics l);iiiis frais, des Livemcns plulùt licnlcs que cliaiids , dti repos , lin régime doux et liMmecUiiit , suffiront pour l'abréger , àans le supprimer , et ])our empêcher 1 irritation reclo-anale de ilevcnir trop intense. Ces moyens simples, et en queliiue soi le néi^atii's, sufiisent dans la plupart des cas. Si la constitution du sujet est telle que la nature tende avec énergie à établir périodiquement le flux hémorrhoidal , ils n'y apportent aucun obstacle; si au contraire, celte disposition tie l'ori'anisnie n'existe pas, rdoigneaient des causes qui ont déterminé la congestion, l'empêchera de se reproduire, et le malade sera délivré de toute incommodité. En agissant ainsi , le médecin ne contrarie en rien le vœu de la nature; il se tient prêt à le seconder aussitôt qu'elle le manifestera avec évidence.

Lorsque , au contraire , une personne atteinte pour la première . la seconde ou la troisième fois du flux héniorrhoïdal , se sentira par là délivrée ou soulagée de quelqueafl'ection éloigm e , incommode ou grave , telle que il'une ci plia- Jalgie habituelle . de toux, d'embarras dans la circulation , d'excitation gastioduodénale, ou de duoiiéno-hcpalite, il est de la plus grande importance de favoriser et de maintenir cette direction salutaire des niouvemens organiques. 13ien plus encore doit-on en agir ainsi lorsque les hémorrhoïdes sont anciennes, habituelles, régulières, et que leur présence a déjà été utile pour guérir ou pour prévenir d auties malatlies. Abréger les accès, les rendre aussi facilement supportables que possible , et éloigner les accidens ainsi que les altérations de texture qu'ils laissent trop souvent à leur suite, telles sont alors les indications que la tliérapeulique ralioiinelie doit remplir.

Les sujets hcmori houlaires doivent éviter dans leur régime l'usage des aliniens acres , stimulans , fortement aromatisés; les vins forts , les liqueurs alcoholiques, le calé et même le thé, du moins en grande quantité , leur seront rigoureusement interdits. Les légumes secs , farineux, qui développent dans les intestins beaucoup de gaz , ne peuvent leur être convenables. Eu général , ils doivent faire choix d une alimentation douce , modérée > humectante , comjiosée de viandes blanches, de poissons , de légumes herbacés , de fruits cuits ou crus bien mûrs, et telle que leur digestion s'opère sans embarras , sans chaleur , et qu'ils conservent le \ entre libi c.

11 n'est pas moins important pour les personnes atteintes d'hémorihoïdes d'éviter les brusques varations de la température, de se couvrir de manière à favoriser la perspiration cutanée , et surtout d'éloiguer des pieds le froid et l'humidité. Des bains tièdes , des frictions sèches sur la peau , contribueront puissamment encore à entretenir l'équilibre des fonctions. Les bains froids peuvent être pris sans danger , durant l'été , lorsque la fluxion n'existe pas. Dans tout les temps , hors ceux où l'écoulement a lieu , des lotions faites à l aiius , tous les matins, ou après la défécation , avec de l'eau à la température ordinaire des appartemens , seront utiles , en raffermissaut les parties disposées à la distension variqueuse , en leur donnant de l'énergie , et en y entretetenant une propreté toujours salutaire. Les travaux de cabinet, qui exigent une station assise prolongée, conviennent peu aux hémorrhoidaires ; et s'ils .sont obligés de s'y livrer , ils devront ne se servir que d'un siège ferme, élastique , légèrement convexe à son centre ; de telle sorte que l'anus soit par lui soutenu , ))orté en haut et non abandonné à son propre poids. Nous avons déjà e.Nposé plus haut combien les sièges trop mous ou percés à leur centre favorisent 1,1 congestion hémorrho'idale et contribuent h la rendre excessive, en accumulant de la chaleur, et eu favorisant l'abord et la stagnation du sang dans les parties qu'elle all'octe. l es bureaux disposés de telle sorte que 1 on écrive ilebout , seront fort utiles. Les hémorrhoidaires ne devront négliger enfin aucune occasion de se livrer à des exercices modérés à pied , ou même à cheval , surtout à la campagne : les niouvemens des membres , la distraction , et l'im- ])icssion d'un air vif et pur, en donnant plus d'activité aux actions organiques extérieures, et en apjielant les liquides à la périphérie, constituent des dérivatifs précieux dans tous les cas de congestions internes ; ils sont spécialement utiles dans ceux qui nous occupent.

Pendant les paroxysmes ou les accès de l'afflux hémorrhoïdal , il importe d'insister a\ec plus d'attention encore que durant leurs intervalles, sur l'ob- .«ervance de la plupart des préceptes hygiéniques f|ui viennent d être indiqués. Le calme moral, le repos physique , un régime léger, l'éloignement de toute fatigue, de tout excès alimentaire ou vénérien, reutrelieu de la liberté du \enlre au moyen de boissons délayantes, de lavemens frais, c'est-à-dire é-ialemcnt éloignés d'une tenipéi alui e trop élevée , qui pourrait aggraver la congestion , et d'un trop grand froiil qui la su|)primeruil , do iloux laxatifs destinés à entretenir la liberté du ventre; telles sont les précautions dont il convient de ])rescrire alors l'usage. Il importe que les malades évitent de rester trop longtemps de bout ; leurs sièges devront, j).irticulièrement pendant ces inslans de paroxysme, soutenir l'anus et s'upposér à la sortie des tuuieurs. J'ai connu un colonel d'infanterie qui , ayant |ii is l'habitude d'aller à la garde-robe dans des lieux exposés au dessus d'un courant d'eau, et d'y rester long temps, fut atteinl d'une suppression de flux hémorrhoïdal, et, par suite, d'une irritation encephidique dont on eut beaucoup de peine à triompher ; des exemples de ce gi.-nre ne sont pas rares.

Quant aux accidens qui accompagnent et compliquent assez souvent les hémorrhoïdes , un traitement énergique doit être opposé sans délai à la plupart d'entre eux . afin de les faire cesser au plus tôt , et de ramener la congestion à l'état de simplicité où elle est sans inconvénient et même salutaire. Il importe constamment alors d explorer d'abord les parties à l'aide du loucher, ou du spéculum ani , dans 1 intention de bien reconnaitre les dispositions qu'elles jiréseiitciit , les altérations qu'elles ont déjà subies, cl de se rendre un compte

exact de la cause des .sympiômes auxquels on est appelé à remédier.

a. Lorsque 1 hémoi rhagie anale est tellement abondante qu'elle alarme le malade ainsi que les assislaiis, ou ne iloit pas toujours se hâter de recourir aux Lénioslatiques. Tant ([ue l'écoulement est accompagné do force dans le pouls , de coloration normale du visage et de la surface du corps , d'énergie musculaire , et que le malade en éprouve du soulagement , il convient, si considérable qu'il soit, de n'y apporter aucun obslacle. Mais lorsque l'on observe delà pâleur, de la débilité générale, de la mollesse dans les pulsations artérielles , et que cet état de faiblesse fait incessamment des progrès , il faut recourir aux Caïmans locaux et aux révulsifs les plus propres à détourner la fluxion anale, en imprimant une direction différente aux mouvemens organiques. Le repos le plus absolu , le coucher horizontal , les injections froides et acidulées dans le rectum, les bains île siège froids, les boissons rafraîchissantes froides, aiguisées avec l'acide siilfurique , les ventouses sèches ou scarifiées , promenées sur les lombes , les hypochondres et le ventre , seront dans ce cas d'une grande utilité. Si le pouls n'est pas affaibli , et que l'orgasme local soit très-marqué et compliqué de douleur, l'emploi de ces moyens devra être précédé de la saignée du bras , qui aura le double avantage d'attirer le sang vers les parties supérieures du corps , et de diminuer l'excitation locale.

Si i'iiémorrhagie, persévérante et se reproduisant incessamment, au lien d'être le résultat d'une simple exhalation sanguine , indépendante de toute altération des tissus, est occasionée par quelques marisques éi odées à leur sommet, ainsi qu'on en a rapporté des exemj)les, il faut recourir à l'excision de ces tumeurs. Le loucher fait aisément reconnaitre cette variété de 1 hémoi'rhagie , qui ne devient ordinairement dangereuse que par sa prolongation opiniâtre , ou sa répétition continuelle. En fai«ant faire au malade quelques efforts de défécation , les tumeurs se montrent presque toujours à l'ouverture delfcjpi l'anus, et peuvent être aisément saisies et emportées- à l'aiile de ciseaux bieuit ài tranchans, Le spéculum, si les autres moyens étaient insiiflisans , servirait àl faire découvrir le siège du mal , et à y porter les inslrumens convenables,^ iki Enfin un tampon de charpie, lié avec un gros fil , et porté au-dessus deil iS tumeurs, servirait , en étant attiré au dehors , à les entraîner cl à les rendrcr jiecessibles aux érignes et inslrumens d excision. Cette opération , ])raliqiiée> plusieurs fois, n'a pres(pie jamais été suivie d'écoulement considérable de sang.} quelques lavemens froids melteiil bientôt un terme au suintement qui lui suc-i cède en certains cas; et le sujet, délivré de l'orgasme hémorrhagique , ne larde pas à reprendre ses lorces, sa coloration et son embonpoint habituels.

b. Les résultats ne sont pas toujours aussi simples , lorscju'il s'agit de tumeurs volumineuses , sur lesquelles l'instrument doit être porté. 11 est rare toutefois que l'on soit aj)pelè à s'en occuper, excepté dans le cas où elles sont très-enflammées, sorties de l'anus et comprimées par lui, le siège d'écoulc' mens consédi rables , ou bien enfin dévelop))ées au point d'occasioner de U gène et de la douleur durant la défécation. Le toucher, ou l'introtluclion du spéculum , permettent aisément de reconnaitre la présence, le degré de tumé' faction et de saillie , ainsi que le lieu précis de l'implantation de ces marisques Si aucun accident, aucun danger actuel ne rend l'opération immédialonienl iiidi.spensable , il est prudent d'y préparer le malade. Lorsque de la fluxion de la sensibilité, de la chaleur existent aux parties affeclées , on devra fain cesser d abord ces symptômes à l'aide du repos , d'un régime doux , d'cvacuai lions sanguines déiivatives, de bains tièdes et de lavemens frais. Celte prQ luière indication étant remplie, et un lavement ayant été administré uni demi heure avant l'opération , afin de vider le rectum , le sujet sera placé sut le bord de sov, lit, préalablement garni d'alèzes , le derrière saillant , et 01 l'engagera à exercer des efforts d'expulsion assez puissaiis pour obliger les tu meurs à sortir. Si ce moyen ne réussit pas , on ira les chercher en quelqm sorte, et les attirer âu dehors avec les doigts , ou avec îles pinces de Museux Devenues saillantes, on les attaquera, soit par l'inslriiment tranchant , soi par la ligature. Le premier ]irocédé expose à des hèinorrhagics internes quelque fois abondantes, dont on rapporte plusieurs exemples qui ont eu une issm funeste. Le second est quelquelois suivi de douleurs vives , et même d'inflam mations graves, par suite de rélranglement des parties lésées, et de 1 irrita tion nerveuse qui en résulte. Toutefois , si les marisques sont bien détachées peu vasculeuses à leur base , et d'un médiocre volume , l'excision ne présent aucun danger. Dans le cas contraire , c'cst-a-dire lorsqu elles sont coiisidéri bles, turgescentes, .'(up.portées par un pédicule épais et qui semble conteni des vaisseaux très-développés , la ligature est mieux indiquée. Mais il faut J ^. faire avec un fil de soie mince et solide , que l'on serre avec toute la force poK silile , de manière à détruire complètement la circulation et la vie dans 1« parties étreintes. Après cette conslriclion , la tumeur elle-même sera enlevée

au devant du fil , afin de débarrasser le sujet , et de ne pas laisser dans le ree tum une massa qui devrait s'y putréfier, ou dont la séparation se ferait attei lire pendant un temps prolongé , durant lequel sa présence pourrait occasion* des accidens plus ou moins incommodes ou graves. J'ai employé plusieurs fo ce procédé , et toujours avec succès.

Dufouart préférait le rescision à l'excisimi et à la ligature , comme ne po« vaut ni occasioner les héniorrhagics cpii succèdent à l'un , ni provoquer 1 iri italious dangereuses, déjà signalées par J . -L. Petit , dont l'autre est que quelois suivie. Le malade était convenablcmeiit placé, il saisissait avec di pinces ou une érigrc le sommet des tumeurs à enlever, puis le coupait et l'et portait d'un coup de ciseaux vers le milieu de sou épaisseur. Le reste cla' ^ abandonné à la fonte siippuratoire qui devait survenir. Ce procédé a été sul de succès incontestables, bien que l'on n'aperçoive pas comment il aietlri

■Il il'

HÉMORIinOlBÈS.

HÉMORRHOIDES.

ajsi siiremcntqiicle prétciiilail DiifoiKu t h l ahri tle toul ccoulcmonl lii'moriliai;;ie il.iii;,'ci-ciix. Sons cera|)|)ort, i! ne faiulrait pas lui accorder be;<uco',ii) ]• s lie confiance qu'à l'excision complète.

luant aux causliques et aux calhércliques conseillés pour réprimer les 1 norrlioïJes volumineuses et saignantes, ils doivent être proscrilsde la pratiq;. Leur action est trop incertaine pour que l'on puisse avoir quelque confiée en ses résultats , et ils sont trop susceptibles de déterminer des inflamc lions graves pour que l'on n'en doive pas redouter leur a|)plication.

Jans tous les cas , et suivant quelijue méthode que Ton ait agi , le malade, nos l'opération, devra être attentivement surveillé, surtout si l'on a lieu de rlouter l'écoulement du sang. Ce sont les efTorts exercés par les malades , Ipés à une trompeuse sécurité , bien plus que l'opération elle-mcrae, qui ont l'évoqué la plupart des accidens mortels dont on rapporte des exemples à la sle des exiirpations de tumeurs liémorrlioidales. Si le sujet ressent dans I inliieur du ventre une chaleur douce , qui s'y répande graduellement; si , en ffme temps, il j)âlit, perd ses forces, et que son pouls s'auiollisse , en devenant (If plus en plus pelit et ondulant , nul doute qu'un hémorrhagie ne s'opère. (| doit alors administrer sans retard des lavemcns froids , provoquer 1 evacilion du sang qui remplit le rectum , et la sortie de la portion de membrane niqueuse d'où ce liquide provient. Les styptiques dont on a conseillé alois 1 nploi sont les dissolutions d alun , de fer, de cuivre , portées sur 1 ouverture .iaide de pinceaux ou de boulettes de charpie ; les lavemens avec la décoction lijtan , celle de noix de galles , etc. ; à l'intérieur, les décoctions d'écorce de gfniide , de simarouba , de 'Winler, accidulées avec quelfpie acide minéral. L cautérisation avec le nitrate d'argent ou le cautère actuel sera pratiquée a c avantage, si l'on peut mettre à découvert le siège de l'hémorrhagie , soit e, provoquant des efi'orts énergiques de défécation, soit eu introduisant le slçiilnin. Le cautère actuel, tant employé autrefois par les anciens , et tiop nidigé parmi nous, mérite surtout la confiance des praticiens : appliqué conv:ablcment, il ne présente jamais le moindre inconvénient, et il est presque s s exemple qu'il ait manqué son effet. Enfin, le larapon anal olTre une derme ressource, qu'on ne doit jias négliger, lors(iue les autres moyens ont é oué , ou qu'il a été impossible de les mettre en us;ige.

-L. Petit tamponait le rectum en y enfonçant d'abord , aussi haut que poss e , un gros bourdonnet de charpié lié par deux fils croisés, lioul les chefs r^ortaicnt par l'anus. Entre les quatre liens, il plaçait au dehors de celle

0 crluie un bourdonnet volumineux et résistant, sur lequel il les nouait, de t. e sorle que le lampon intérieur amené au bas , et l'extérieur porlé en hau t , c ] |ii imaient entre eux les membraiies intestinales , et |)ar suiie, les vaisseaux 0 dis. Des compresses épaisses et un bandage en T, convenablement serré, c ijilétaicnt et atrennissaienl l'appareil.

\ ■ Boyer s'est sei vi avec succès , à la suite de l'excision de plusieurs tumeurs li non hoidales , à laquelle succédait un écoulement sanguin considérable et oiiiitie, d'un morceau de toile carré, dont il enfonça le milieu dans lintesli Au centre de la bourse ainsi formée, il enlassa une quantité suffisante de c i pie ; i)uis tirant à lui les chefs de la compresse, il amena son fond, ainsi ip la masse qui l'emplissait, contre l'anus, de manière à comprimer avec ii -e les parties adjacentes du rectum. Entre ces chefs , au dehors , lurent

1 ' es d'autres plumasseaux, ainsi que des compresses et un bandage , dont la ] >sion les fixa contre les fesses et empêcha l'appareil de se déplacer.

A-=, procédés présenlent le grave inconvénient de retenir dans l'inlestin les £, Cl les matières stercorales . que les malades ressculeut le besoinde rendre; 1 uni d'autant plus impérieux, qu'il est souvent provoqué et surfout exaspéré ) I l présence même du tampon. Une canule en argent ou en gomme élastit^, longue de six à huit pouces, ouverte à ses deux, extrémités , et garnie i lie chemise de toile convenablement large, semblable à celle dont se sert î| Dupuytrcn contre les hémorrhagies profondes et en nape qui succèdent à Ifcyslotomie latéralisée, est , sous fous les rapports, de beaucoup préférable, /faille de cet instrument on peut tamponner le reclum avec autant de force

< ! d'exactitude, en même temps que les excrétions gazeuses conservent leur 1 îrté , et que l'on peut même porter dans l'intestin les injections nécessaires llir calmer son irritation on entraîner les matières qui l'emplissent.

|. Un troisième accident des hémorrhoïdes , non moins commun que leur ^llune excessif, ou l'hémorrhagie, et, dans quelques eirconslances . non moins {ive, est l'inflammation. Celle-ci se cora|)lique ordinairement, dès sou début, <| la sortie, soit des tumeurs hémorrhoidales , soit des bourrelets hémnrrhoilux internes que forme la membrane muqueuse du rectum soulevée et tumé- •je par la turgescence sanguine. Rien ne surpasse la sensibilité exquise que 1 parties acquièrent lors de leur dislension et de la compression de leur base ir les sphincters de l'anus. L'agitation la plus violente , une insomnie que il moyen ne peut vaincre, de la fièvre, et quelquefois des mouvemens conisifs sont des résultats fréquens de celte phlogose compliquée d'étranglement.

^-.a première indication à remplir alors consiste à faire rentrer les parties ïrniées et à les maintenir au-dessus du rebord ilc l'anus. Bien que cette opéilion soit constamment accompagnée de vives douleurs, il faut la tenter dans ils les cas, et il est rare qu'avec de la patience, de la douceur et une grande l|rsevérance d'action, l'on ne parvienne pas à l'exécuter avec succès. Le ma- We doit alors èlre appuyé sur les genoux et sur ses coudes , de telle sorte qu'il iî le derrière saillant, et plus élevé que les épaules et la tète. On lui recom- > ndera de respirer à pleine poitrine , sans exécuter d'efTorts , et en exhalant

< plaintes avec une entière liberté. Le chirurgien enduira alors les jiarlies i liantes et tuméfiées de eérat, d'huile , de beurre de cacao , ou de tout autre

Ul(,T. DE MtlJEOINE ET DE CuiRUnOlE PRATIQUES.

corps gras ; puis il étendra sur elles la partie moyenne d'un linge fin , et , avec les doigts de l'une des mains , ils les coni|)rimera graduellement par une action douce , égale et continue. Après quelques instans , il sentira le bourrelet diminuer de volume, se ramollir par le passage des liquides infiltrés au dessus de l'anneau anal , puis rentrer lentement de lui-même. Les doigts poursuivront en quelque sorle les portions retardataires du bourrelet et achèveront leur réduction. Afin de mieux s'assurer que celle-ci est corn plète , le doigt indicateur, convenablement enduit de graisse , sera porlé dans l'anus et refoulera au dessus du sphintfer les pa.lies de tumeur qui pourraient rester dans l'anneau qu'il forme.

A(in de prévenir la sortie nouvelle des hémorrhoïdes ainsi réduites, on appliquera sur l'anus des compresses épaisses , pyramiilales , disposées de manière à le comprimer avec exactitude, et soutenues p.ir un baudaf^e en T. Le malade sera couché horizontalement sur le dos, soumis à une abstinence rigoureuse, à l'usage de boissons délayantes prises abondamment, et à un icpos absolu, durant lequel il ne devra exécuter aucune action musculaire susceptible d'exiger le moindre efTort. Des bains de siège, des bains entiers , tièdes, et non chauils, des lavemens froids avec de l'eau simple ou chargée d'un peu de mucilage ; la saignée générale , si l'état des forces, du pouls et des parties irritées l'indiquent. Ce traitement ne m.mqiie presque jamais île faire cesser en peu de jours les accidens, et de ramener la maladie à son état habituel.

d. Lorsque la réduction indiquée plus haut n'a pu èlre opérée , il faut s'attacher ;i combattre les accidens que 1 inllammation fait naître. Les applications locales de sangsues, non plus que les piqûres et les mouchelures, faites aveo la lancette, ne produisent ordinairement aucun des heureux effets qu'on semblerait devoir en attendre. Pour un peu de sang ilont ces procédés procurent la soriie, ils déterminent toujours une irritation vive, qui, chez la plupart des sujets , augmente la congestion , la phlogose et la douleur. Ce résultat est presque inévitable lorsque l'étranglement est porté très-loin. On doit leur préférer la saignée générale , ou de larges applications de sangsues à la base du sacrum, afin produire une déplétion et une dérivation également salutaire. Si des fumeurs exi.stent, isolées , brunes, dures , ayant les caractères des marisques , je les ai plusieurs fois enlevées à leur base, au moyen de ciseaux bien affilés ; dans les cas où le bourrelet est frès-di^tendu , très-saillant , trèsdoidereux , de profondes scarifications ont déterminé un dégorgemeut salu-

I taire, presque instantané. Mais toujours, après ces opérations , la réduction des portions sorties de la muqueuse ou des tumeurs épargnées a dù être immédiatement pratiquée. Les excisions partielles et les scarifications ne constituent que des moyens destinés à faciliter la rentrée de ce t[ui est à l'extérieur. Si l'on négligeait d'en agir ainsi, les parties épargnées ou incisées ne farderaient pas à devenir le but d une congestion nouvelle , rendue plus actif et plus grave par les douleurs des opérations elles-mêmes, et l'on n'aurait absolument rien obtenu.

Les héaiorrhoides irritées, sorties ou non , sont quelquefois le siège de douleurs intolérables plus encore que de tuméfaction violente. Dans ces cas, il faut recourir aux applications émoUientes et calmantes locales , telles que celles de cataplasmes de mie de pain ou de farine de graine de lin et de décoction de têtes de pa\ ol; de compresses imbibées de décoctions nuicilagineuses ; de bains de siège éuioliiens. Ces apjjlications doivent être faites tièdes, et même un peu froides, plutôt que chaudes. Les sucs des plantes narcotiques , comme la morellc, la jusquiame , la laitue, ont été employés avec avantage. Les corps gras conviennent peu , à raison de la facilité avec laquelle ils rancissent et deviennent irritans.

Lorsque les efforts de l'art sont restés inefficaces , ou lorsque les malades n'ont pas réclamé ses secours, il arrive assez souvent, si la tuméfaction et la phlogose n'existent qu'à un degré modéré, que du quatrième au septième ou au neuvième jour l'irritation s'apaise , qu'une exhalation sanguinolente mu(|iieuse et purilorme s'opère par la surface des hémorrhoïdes , et que , diminuées de volum.e, les ])arties affectées rentrent graduellement dans la cavité de l'intestin; cette terminaison par résolution est sous fous les rapports la plus heureuse. On la favorise à l'aide d'applications émollientes fraîches sur l'anus , de la\einens froids , administrés aussitôt que la cession de la douleur le permet, de ventouses scarifiées ou de sangsues appliquées en nombre convenable aux lombes ou sur la partie supérieure de la face postérieure du sacrum , et enfin des moyens indiqués plus haut.

e. Dans des cas graves , les hémorrhoïdes , soit en bourrelets , soit sous la forme de tumeurs, se sont étranglées avec une telle force que la gangrène s'y est manifestée. Le plus communément alors , au bout de trois ou quatre jours , après des souffrances inouïes , on voit le sommet des marisques devenir livide , se fléuir et se convertir en escarres . jusqu'à une certaine profondeur ; dans le cas de bourrelets muqueux, les parties les plus saillantes et les plus distendues de la membrane éprouvent les mêmes changcmens. La douleur s'apaise rapidement alors, les malades sont soulagés , et la guérison a lieu à la suite de la chute de lambeaux mortifiés, plus ou moins épais, et d'une suppuration qui est rarement abondante ou durable. Ce mode de terminaison n'est pas aussi grave qu'on le pourrait penser au premier abord ; et si les malades ne l'achetaient pas aussi chèrement, h raison des accidens qui le précèdent , il serait presque aussi favorable que la résolution simple , parce que , en déterminant la destruction d'une partie des tissus altérés et distendus, il rend pour l'avenir la même tuméfaction plus difficile à se développer.

Mais quelquefois aussi, quoique chez un petit nombre de sujets, l'inflamnia-

HEPA.TALGIE.

HÉPATITE

lion licraorilioïi.lale , négligée ou excessive, entraîne des désordres plus pro-, * onJs et plus dangereux. On a vu des tumeurs ou des bourrelets trf-s-voluminoux se gangrénercomplèlement, et dctcrminerde proche en proche dans la partie inférieure du rectum, ainsi que dans le rebord de l'anus et ses environs une pUlogose crysipélateuse, et bientôt suivie de mortification étendue, dont les progrès étaient fort diiïiciles à arrêter. La possibilité de voir de semblables accidens survenir doit toujours engager les praticiens et les malades à recourir sans retard aux moyens susceptibles de les faire cesser promptement. Lorsque ces accidens graves ont lieu , toutefois , il convient d'opposer h la gangrène imminente les émolliens froids, les scarifîcalions profondes , la réduction, les évacuations sanguines générales et révulsives. Loi s(iue la mortification est confirmée , on doit s'efforcer de borner ses ravages , à l'aide des émolliens locaux , des boissons acidulées , des lotions chlorurées, et des aulies moyens généralement employés contre la gangrène ( vnjez ce mot ).

f. Les éconlemeiis de mucosités blanches et pnrifornies par l'anus réclament, lorsqu'ils accompagnent l'inflammation aiguè de l'extrémité inférieure du rectum, l'emploi des antiphlogistiques et des dériv.itifs déjà indiqués. Devenus habituels et chroniques , ces écoulemens sont ordinairement le résultat d'ulcérations , d'épaississemens , ou d'autres altérations profondes de la membrane muqueuse de l'intestin, et c'est moins contre eux que contre ces altérations que le traitement doit être dirigé. Si la leucorrhée , exempte des lésions de ce genre, est l'cfTet d'une action trop énergique des follicules muqueux , on pourra lui opposer les douches ascendantes froides , un régime fortifiant, l'usage intérieur du baume de copahu et des autres balsamiques , l'exercice au grand air , enfin des vésicatoires , et même un cautère ou des moxas appliqués à la partie interne et postérieure des cuisses.

g. Quant aux constrictions spasmodiques , aux fissures , aux abcès , aux fistules , et aux autres alTections analogues dont l'anus peut cire le siège chez les sujets atteints d'hémorrhoides , leur traitement ne difTère pas de celui que l'on doit employer lorsqu'elles existent indépendamment de cette complication.

La suppression dos fluxions et des e'vacualions hémorrhoïdales est assez fréquemment la cause pi édisposante de lésions variées, développées dans des organes importans ; ou du moins, il est souvent indi(|uc de rappeler des hémorihoïdcs supprimées , afin de faire jdus sûrement cesser des accidens graves dont il est difficile de se rendre maître. Les écrits des observateurs sont remplis tic faits qui constatent les excellons résultats de celte pratique. La saignée du pied , si la pléthore est considérable , les pédiluves chauds . irritans et répétés, les bains généraux, l'exposition de l'anus h l'action de vapeurs stimulantes et. aromatiques, l'aloës , les lavemens rendus plus actifs par l'addition de la résine de cette plante, les sangsues en petit nombre, appliquées plusieurs jours de suite ou à de courts intervalles à l'anus , les suppositoires savonneux et autres du même genre, tels sont les moyens les plus propres rappeller ou à déterminer les fluxions hémorrhoïdales. Il convient de les varier, de les associer entre eux, d'insister sur leur usage, et il est rare qu ils ne déterminent pas , après un temps plus ou moins long , l'elTet qu'on en atlend.

h. On a cherché des remèdes h l'affection hémorrho'idale , et une foule de pratiques tantôt bizarres, tantôt rationnelles, ont été préconisées comme susceptibles d'en faire obtenir la guérison. Mais il est généralement contre-indi* qué d'agir en ce sens. Lu cure des hémorrho'ides ne peut être opérée sans danger que par la soustraction des causes qui les produisent , par l'adoption d'un genre de vie opposé à celui sous l'influence duquel elles sont nées , par l'observance rigoureuse des préceptes de l'hygiène exposée plus haut : alors leurs accès s'éloignent , deviennent moins intenses, et elles cessent quelquefois graduellement dose reproduire. Cette extinction spontanée n'est jamais défavorable: il n'en serait pas de même d'une interruption provoquée par l'usage des astringens ou du froid , car pres(|ue certainement alors la nature chercherait à suppléer la congestion interrompue par d'autres stimulations moins innocentes, llégulariser les accès , les amoindrir, écarter les accidens dont ils se compliquent, prévenir les altérations qu'ils peuvent entraîner, c'est à quoi se bornera toujours la saine pratique médicale dans le traitement des hémorl'ho'îdos.

yerscheier. Disscrialio «le liaeniorrlioïdibus. Lu^d. Bjt., 1764 , in-4''. Becis. Disseilaiio de linrmorilioïililius. Lugtl. B.il., 1790, in-i", L. i?ot//e'?e. Disseiialio de liieniorrlioiilibiis. Montpellier, 1783, in-S". Mccamier. Essai sur les lirTiorrlioides . Paris , 1800 , in-8\

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( L.-J, BlÎGIN. )

HÉMOSTATIQUE, ^oyez I^MorinHACiE.

HEPATALGIE ; de v;ir»^ et «/yoç; douleur du foie. Expression que quelques palhologisles ont proposé de subslitucr à celle de coliques hépatiques, et que d autres ont adoptée poui désigner les douleurs qui accompagnent le passage d'un calcul dans les voies biliaires.

Pour nous conlormcr à l'usage qui a consacré spécialement la désinence

émissions sanguines même, s'il survenait de la fièvre à la suite de douleii vives , formeraient les principaux moyens du traitement de l'iiépatalgie cent

algie à la dénomination des maladies du tissu nerveux sensilif , et pour eontr buer autant que possible à donner au langage médical une uniformité qui h! manque, nous désignons sous le nom d hépalhalgie une douleur plus ou moirj vive , plus ou moins durable , quelquefois continue, souvent intermittente, sar' tumétaclion , ni augmentation de sensibilité sous la pression , ayant son siég dans la profondeur du foie, et que l'on ne peut raisonnablement attribuer à un inflammalion actuelle ou à une lésion organique quelconque de ce viscère. C n'est pas 'a dire , pour céla , que cet état doive nécessairement exclure toul idée d inflammation : car , dans le foie comme dans tout autre organe, ui névralgie peut précéder, occasioner même ou suivre l'inflammation, e être la conséquence nécessaire ou n'avoir avec elle qu'un simple rapport de co'ii cidence. '

On rencontre dans la pratique , des douleurs parfois très-vives , occupant ij région du foie, dont la marche, le mode d'invasion et de terminaison sembler i |î n'accuser d'autre cause qu'un trouble de la sensibilité de l'organe, et qui céder! 'i bientôt soit à de simples émolliens , soit aux antispasmodiques, soit même an | « antipériodiques. Je me rappellerai toujours l'exemple d'une dame que je v j il avec le docteur Chabanneau , chez laquelle une douleur de cette nature r< i m venait tous les jours à la même heure , et céda très-promptement à quelqutj doses de sulfate de quinine. I f

Quelles sont les causes spéciales de l'hépathalgie? h quels signes certaii pourra-t-on la distinguer de toute autre afleclion occupant le même siège? est diflicile de résoudre ces questions d'une manière satisfaisante : ce n'e guères que par voie d'exclusion que l'on pourra être amené à soupçonner l exi tence de cette afTeclion : mais nous ne faisons aucun doute qu'il puisse existi une névralgie du foie , comme il en existe de tous les autres organes de la v intérieure. Seulement , le foie étant, beaucoup moins que d'autres organe» accessible à l'action des causes susceptibles de produire ou de développer d< ■ maladies, ses aflTeclions doivent être beaucoup moins communes et parsuii: moins bien connues. C'est surtout avec la ilouleur due au passage ou à lapivi sence de calculs dans les voies biliaires que l'on pourra confondre l'hcpatalgii ml mais encore dans bien des cas il sera possible d'éviter la méprise qui, d'ailleui serait à peu près san.s importance quant au traitement.

Les émolliens, les antispasmodiques sous toutes les formes, et surtout li 'f bains tièdes très prolongés , les narcotiques à l'intérieur et appliqués extériei •Hl rement, le repos absolu au lit; les bains froids, mais de courte durée; !

nue. Dans le cas oti la douleur aurait des intermissions ou des rémissions bit |(ra marquées, comme c'est la plus ordinaire, aux moyens précités on ajouter, les antipériodiques et principalement le sulfate de quinine uni à l'opium.

(P. JOLLT.)

HEPATITE , s. f., hepalitis ; inflammation du foie. Elle est aigué ou chn nique , continue ou intermittente. On l'a vue quelquefois régner épidémiqu ment; dans l'Inde elle est presque endémique sous l'orme chronique.

Hépatite aiguë. Celte phlegmasie n'est pas très-commune dans nos climat! on a de fréquentes occasions au contraire de l'observer dans les |)ays chaud C'est i sa rareté en Europe qu'il faut attribuer sans doute l'étal, incomplète nos connaissances sur cotte maladie , et c'est par conséquent aux médecins q exercent dans les climats chauds qu'il ai^partieiil de les étendre et de les cou |)léler. I

L'hépatite aiguë peut être produite par des causes assez nombreuses et assi diverses pour que l'on s'étonne de n'en pas rencontrer de plus fréquens exen pies dans la pratique. Ces causes sont de divers ordres. Les plus fréquentes dai nos pays agissent d'une manière mécanique et plus ou moins directe sur le foi< M ce sont : les coups ou les chutes sur l'hypocondre droit, les plaies pénétranti j lifj dans cette même région , les grands efforts pour soulever de lourds fardeauj et toutes les chutes d'un lieu élevé sur les pieds, sur les genoux , sur les fess ou sur la tête, et dans lesquelles le corps éprouve une violente secousse. Celh qui la produisent le plus communément après les précédentes sont : les viv ( stimulations de l'estomac et des intestins et principalement celles que provoqi l'usage intempestif des émétiques et des drastiques. A plus forte raison l'inilan • mation de la membrane muqueuse gastro duodénale en détermine-t-elle qut ,| quefois le développement; M. Broussais professe même qu'excepté les cas c t,, l'hépatite succède évidemment à une action mécanique et directe sur le foi» c'est toujours par l'intermédiaire des voies gastrique et intestinale que les causi . I^,|,j, d'inflammation arrivent h cet organe : mais je crois l'opinion du savant profe: • -j^ seurplus généralement vraie si on l'applique à l'étiologie «le l'hépatite chron ' que. Quoi qu'il en soit, on comprend aisément comment la phlegmasie «! i || l'estomac et du duodénum peut faire naître celle du foie : ou bien , c'est en i i , transmettant par voie de continuité à travers le canal cholédoque et le condu i hépatique jusqu'à cet organe; ou bien, c'est en l'irritant sympalhiqucmeni comme le l'ait pour toutes les glandes l'inflammation des surfaces sur lesquell' viennent s'ouvrir leurs conduits excréteurs, et ce mode de transmission est, i mon avis , le plus fréquent et le plus naturel , puisque dans l'état physiologiqi j les glandes s'animent et s'irritent sous l'influence de l'excitation de ces mêan! surfaces. Un de nos plus habiles auatomistes , M. Ilibes , a démontré que \ phlegmasie se transmettait encore d'une autre manière des organes gastn ' intestinaux au foie, savoir, en se propageant par le moyen d'inie inflamnr.atic ' veineuse qui , pai tie des veines situées à la surl'ace de la membrane muqucu» • s'étenil .lux petites veines mésara'iques , de là à la veine porte et de celle-ci i foie. M. le professeur Cruveilhier, notre savant collaborateur , a vu de «on ce

HÉPATITE

HÉPATITE

'inflammation Ju rectum se propager aux veines licmorrlioïJales cl de là au bic, et proiluire une multilude d'abcès dans cetorgane. Enfin , rinflanamatioii lu foie succède souvent à celle du péritoine qui le recouvre , comme celle lu poumon à la pleurile ; CuUen pensait même qu'il en était toujours ainsi le l'hépatite aiguë; c'est une erreur qu'il serait superflu de réfuter aujourriiui.

On voit se dévelojjper encore l'hépatite aiguë sous l'influence de causes moins

fireclcs , plus éloignées, et dont l'action est plus difficile à concevoir. Il arrive n efi'et de la voir survenir à la suite des plaies de tête , des passions violentes »t subites , telles que la colère ou un chagrin profond. Comment se rendre Compte , dans tous ces cas, du développement de l'inûammation du foie? Vingt ^plications ont été données de ce phénomène, qui toutes me paraissent aussi reu satisfaisantes les unes que les autres, et que pour cela je crois inutile de eproduire. Je me bornerai uniquement à faire remarquer , (ju'il nVst pas rare le voir un ictère presque instantané succéder immédiatement à un violent Iccès de colère, d'où découle celle conséquence, qu'il existe une relation sympathique directe et Irés-puissante entre le cerveau et le foie, et que par conséjuenlla transmission de l'irritation du premier de ces organes au second s'opère out simplement par voie de sympathie , comme elle le fait pour la plupart des Tganes importans,

( Enfin, comme toutes les phlegmasies en général, celle du foie succède dans aelques cas, chez les personnes prédisposées à la coniracler , au rcfroidissenent subit de la peau, à l'immersion dans l'eau froide lorsque l'on est en sueur,

la répercussion des dartres ou de tout autre exanthème cutané , à la dispari- |on subite d'une phlegmasie articulaire , à la suppression des hémorrhoules. |>es rapports assez étroits semblent exister entre le foie et la peau ; les anciens Il ont sans doute exagéré l'importance , mais je crois que nous n'en tenons Ls assez compte aujourd'hui. Nous verrons qu'une vive démangeaison à la bau , sans éruption aucune et sans ictère , est un des symptômes fréquens de ■hépatite. Si parmi les causes de cette maladie je rte fais pas mention de l'abus Il café , des liqueurs spiritueuses , etc. , c'est parce qu'elles |>roduisent plus iéquemment l'hépatite chronique que l'aiguë.

La chaleur est généralement regardée comme la cause la plus puissante de piépatitc , et celte opinion repose sur ce fait d'observation que cette phlegniae est, comme nous l'avons déjà dit , beaucoup plus commune dans les pays lauds que dans nos climats. Je ne conteste pas cette étiologie , mais cpie l'on lie permette de douter que l'action de la chaleur soit directe sur ie foie. On |iit quelle intensité la gastro-entérite acquiert sous les tropiques ; n est-il pas lermis dès-lors de penser que celte phlegmasie y soit presque toujours le molle de l'inflammatiou hépatique ? Et d'ailleurs si l'hépatite sévit davantage sur s Européens transplantés dans ces contrées , et qui par goiit , par habitude ,

imbus des préceptes dangereux de 1 hygiène créée par l'école de Brown , abu • •ut des stimulans là où la sobriété est une des conditions indispensables de la luservation de la sanlé ; si , dis-je,,elle sévit davantage sur ces individus que jir les indigènes, ainsi que s'accordent à le dire tous les médecins qui ont lercé la médecine dans ces pays , ne s'ensuit-il pas que la chaleur ne devient ne des causes de 1 hépatite que par son action sympathique sur les voies digesves ?

L'hépatite aiguë est rare chez les cnfans et chez les femmes ; on l'observe resque toujours chez des hommes parvenus à l'Age mûr. L'abus des slimul.ms istriques de toute espèce, et l'idiosyncrasie que l'on pourrait appeler remeuie, prédisposent.

M. Bonnet , auteur d'un assez bon traité des maladies du foie , regartie avec ison les symptômes que l'on a coutume d'appeler bilieux, tels que l'amertume f la bouche , l'enduit jaunâtre delà langue, les vomisseniens de matières bères et de couleur jaune ou verdâire, les selles bilieuses, la coloration en ^ine du pourtour des lèvres et des ailes du nez , la teinte jaune des paupièis, etc. , comme autant de signes de l'irritation du foie. Cette opinion est au sie généralement admise depuis long-temps par tous les médecins physiolostes. Ordinairement sympathiques de l'inflammation de la membrane muqueuse : l'estomac et du duodén-im , il peut , il doit arriver quelquefois que ces sympnies soient idiopalhiques et les premiers signes par conséquent ou tout au bins les avant-coureurs d'une hépathitejel sous ce rapport M. Bonnet a rendu I service à la médecine pratique en appelant l'attention des médecins sur la valeur et l'importance de ces signes. Nous dirons donc, avec lui, que, chale fois qu'ils existent, le foie est irrité et sous la menace d'une inflammation, ique quelquefois même ils indiquent une hépatite commençante, [Mais les symptômes de l'hépatite aiguë sont dans l'immense majorité des cas i»s intenses et mieux dessinés, lis consistent en une douleur , quelquefois

, mais plus souvent sourde , gravalive et lancinante , ayant son siège dans Jypochondre droit, s'étendant souvent à la poitrine et jusqu'à l'épaule du ême côté, et que le toucher , l'inspiration , la toux et le décubitus sur le côté iuche réveillent et accroissent , tandis que le toucher sur le côté malade la |ulage. A cette douleur, souvent l'unique symptôme de 1 hé|)atite quauil elle ijt légère , se joignent ordinairement, lorsque la phlegmasie est plus intense , Jînduit jaunâtre, ou verdâtre, ou noir de la langue , la soif, la perte de l'appé-

l'amertume de la bouche, des nausées, une constipation opiniâtre, la iéquence, la plénitude et la dureté du pouls, une chaleur brûlante, mordi. [iule et aride de la peau , la teinte jaune des sclérotiques et plus tard un ictère [fnéral , enfin des urines rares , jaunes , huileuses, très-troubles et déposant j{\ sédiment briquelé , et quelquefois d'une couleur verte tellement foncée k'elles paraissent noires. Enfin dans 1 hépatite du plus haut degré , il se mani-

feste , en outre , de l'oppression , la respiration est Irès-douloureuse et tout le côté droit de la poitrine reste immobile ou bien les côtes seules prennent part aux mouvemens respiratoires, 1 bypochondre est d'une sensibilité exquise , la douleur de l'épaule arrache (pielquefois des cris au malade; il survient parfois du hoquet, une petite toux sèche; l'anxiété est extrême, le délire ne larde pas à se déclarer , la face offre un a.?pect livide et comme bronzé, la soif est inextinguible, puis la langue se sèche et se fendille , le pouls devient petit et serré, les traits s'allèrent, et l'on voit enfin survenir tous les symptômes qui accompagnent la terminaison funeste delà plupart des phlegmasies aiguës.

Aucun des symptômes que je viens d'énumérer n'est constant. Les plus importans , ceux que l'on peut regarder en quelcpie sorte comme palhognonli'(|ues, la douleur locale et l'ictère, manquent eux-mêmes assez fréquemment : la douleur, pur exemple, existe rarement dans les hépatites consécutives an.\ plaies de téle; l'ictère ne se déclare que lorsque, les conduits biliaires étant oblitérés, soit par le gonflement de leurs parois, soit par la présence d'un corps étranger, la bile ne trouve plus d issue et est alors résorbée et portée dans le torrent circulatoire. Enfin, lorsque les voies digeslives ne participent pas à 1 inflammation , l'hépatite même assez aiguë n'est souvent accompagnée d'aucun des symptômes de réaction, tels que la fréquence du pouls , la chaleur de la peau, la soif, etc. ; mais les symptômes locaux , le gonflement de l'hypochondre et la douleur avec toutes les circonstances (|ui l'accompagnent, éclairent le diagnostic.

On enseigne généralement que les symptômes de l'hépatite aiguë présentent des diflTérences tranchées, selon^que l'inflamnialion occupe la convexité du foie ou sa lace concave. Dans le premier cas , dit-on , la douleur est aiguë, lancinanle, pongitive; elle a beaucoup d'analogie avec la douleur de la pleuiite , elle augmente dans l'inspiration, dans la loux et par la pression ; et c'est seulement dans ce cas qu'elle s'étend à la poitrine, au cou et jusqu'à l'épaule; enfin la respiration est difficile , il existe une petite loux sèche, el le malade ne peut pas se coucher sur le côté mahule. Dans le second cas , au contraire , la douleur est profonde, la pression ne la réveille )>as, mais les efforts de vomissement l'accroissent toujours beaucoup ; elle ne se propage ni à l'épaule , ni au cou , ni mèiiie à la poitrine ; il n'y a ni toux , ni gêne bien prononcée de la respiration , et le malade soufTie moins couché sur le côté droit que sur le gauche. C'est dans le premier cas que l'on voit manquer surtout l'ictère et les symptômes gastriques, el que, quand ils existent, ils offrent ordinairement peu d'intensité ; c'est dans le second cas, au contraire , que l'ictère , le hoquet , les vomisse mens bilieux, la soif ardente , la sensibilité épigastrique , etc. , se montrent ordinairement dans leur plus haut point de gravité.

Cette distinction est-elle bien fondée? Je le crois ; seulement les caractères n'en sont pas aussi tranchés que nous venons de les décrire. Mais il est tout naturel que, lorsque linflammalioii occupe la partie convexe du foie , la douleur, plus superficielle, soit plus facilement réveillée par la pression , par l'abaissement du diaphragme dans 1 inspiration et dans la toux , et par le décubitus sur le côté malade, qu'elle se propage plus aisément à la poitrine el de proche en proche à l'épaule et au cou , et enfin que la toux et l'oppression l'accompagnent. Il est tout naturel aussi (jue lorsque l'inflammation a son siège à la face concave de l'organe , elle se communique facilement à l'estomac et au duodénum, et produise la soif , les vomissemens, la sensibilité de l'épigastre, etc. ; que la douleur, profonde comme le siège du mal , ne puisse être que faiblement excitée par la pres,sion et par les mouvemens d'abaissement du diaphragme, tandis qu'au contraire les efibrts de vomissement l'exaspèrent; enfin, que les conduits biliaires participant nécessairement à l'état inflammatoire se trouvent oblitérés plus ou moins complètement par le gonflement de leurs parois , et que la bile résorbée aille imprégner de sa couleur la peau , les sclérotiques , et les sécrétions excrimentitielles comme l'urine.

Mais est-il toujours possible de distinguer, au lit des malades , rhépatile de la convexité de celle de la surface concave? Non ; parce que , comme nous l'avons déjà dit, les caractères n'en sont pas toujours bien dessinés. Mais on y parvient quelquefois , et tlaiis le petit nombre d'hépatites aiguës que j'ai eu occasion d'observer en douze années d'exercice de la médecine, j'ai pu deux fois, à l'aide de signes indiqués, préciser le siège de 1 inflammation à la surface convexe du foie. Une autre l'ois , j'ai vu périr une jeune femme à laquelle plusieurs honorables confrères donnaient des soins avec moi , et qu'arec un peu de hardiesse, plus lie précision et de confiance dans notre diagnostic, nous aurions peut être soustraite à la mort. Elle avait présenté tous les signes de l'hépatite de la convexité ; nous avions reconnu que la phlegmasie s'était terminée par suppuration, et nous n'osâmes pas porter le bistouri sur un abcès que tout nous disait êlre superficiel. A l'ouverture du cadavre, nous trouvâmes une collecliou énorme de pus dans le foie; cet organe adhérait aux parois abdominales sous les côtes asternales : et dans toute l'étendue de l'adhérence la paroi de l'abcès avait à peine une demi-ligne d'épaisseur. Il estdonc de la plus haute importance de chercher toujours à préciser le siège de l'hépatite ; l'exemple que je viens de rapporter monire quelles graves conséquences peut entraîner un défaut de précision dans le diagnostic de celte maladie : nous verrons , en parlant du traitement, qu'il reçoit quelques heureuses modifications de la connaissance exacte du siège de riullammalion.

L'hèpaiile aiguë se termine quelquefois par suppuration. On en est averti par les phénomènes suivans. La douleur de I hypochondre devient ordinairement plus vive et pulsalive, la gène de la respiration augmente, il survient des frissons alternant avec des sueurs , les exacerbalions du soir sont plus fortes , le pouls s'élargit et se ramollit , la peau des raaius est brûlante, et le sommeil

HEPATITE.

HEPATITE.

Ir^s-nnité. Dans qii( lf|nes c:.s , il y a une réiv.issiou notable de Ions les sjniptôracs^le ifaclion lorsque la suppun.lion vient à se former; la douleur locale même est parfois moins inlcnso ; et alors les frissons et les .-uuuis alternalive.< sont les seuls indices de la formation d'un abcè.s tant qu'il ne vient pas se prononcer en dehors. D'autres fois , ces abcès se forment lentement , sourdement et sani que rien poisse en faire soupçonner le développement. Cela arrive surlout dans les hèpatiles qui accompagnent les plaies dc lèle , dans celles (|ui se développent sous l'influence d'une phlébite éloignée, et enfin dans les licpaiites chroniques. Toutefois, de tous les signes dc la formation des abcès hépatiques les plus certains sont les frissons et les sueurs; ils existent presque toujours plus ou moins prononcés; parfois ils simulent des accès de fièvre inlermitlenle , mais l'irrégularilé de leurs retours et de leur marche , et la continuité des autres aecidens, ne permettent pas de s'y méprendre. Après quelques jours <le durée de ces symptômes , si l'abcès a son siège à la surface convexe du loic , il vient quelquefois former une tumeur au dessous des côtes asternales ou entre elles, après avoir été toutefois précédé par le gonflement œdémateu.\ de tout riiypochondre. Dans quelques cas , le pus fuse , et va se rassembler en dépôt jusque sous l'aisselle ; ou bien, par suite d une adhérence entre le foie, le diaphragme et le poumon, il s'ouvre une issue par les bronches. Lorsqu'au contraire l'abcès est situé dans la partie concave de l'organe , le pus peut se faire jour dans l'estomae , le colon ou le duodénum , par suite aussi d'adhérences contracices cnire ces parties et les parois du dépôt; ou bien , dans le dernier de ces intestins , en prenant son cours par des conduits biliaires. Enfin , quel que soit le siège du dépôt, il s'ouvre quelquefois dans la cavité même du péritoine, le pus s'y épanche et devient la cause d'accidens fort graves et d une mort rapide.

Quand un abcès succède ainsi à une hépatite évidente , qu'il occupe le corps même de l'organe, et qu'il se prononce dans un espace intercostal ou au-dessous des côtes asternales, mais 'a ((uclque distance du bord libre du foie, le diagnostic en est facile, et l'on ne peut le confondre avec aucune autre maladie. Mais quand les symptômes de l'hépatite ont été nuls ou douteux , et lorsqu'en même temps la tumeur a son siège vers le bord libre du foie , il importe beaucoup de s'assurer qu'elle n'est pas formée par la vésicule biliaire dilatée , par la pré- .'ence d'une grande quantité dc bile; car la mort serait dans ce cas la suite inévitable de l'opération , à moins que cette poche n'eût contracté avec les parois abdominales des adhérences qui s'opposassent à l'épauchement de la bile dans la cavité du péritoine. J.-L. Petit a porté son attention sur ce point important, et voici le résultat de ses recherches. La résolution brusque d'une licpatite peut être suivie d une accumulation de bile dans la vésicule du fiel , et par conséquent dc l'apparition d'une tumeur sur le bord du foie , que l'on peut d'autant plus facilement prendre pour un abcès , que la formation de celui-ci est aussi précédée par une rémission notable des symptômes et qu'il y a des frissons irréguliers dans les deux. cas. Mais les symptômes d'hépatite qui précèdent la formation de l'abcès durent plus long-temps , il y a eu des douleurs pulsatives , le malade reste dans un état d'abattement qui n'est point en rapport avec la diminution des douleurs, et les frissons sont prolongés et accompagnes de moiteur. Le contraire a lieu dans le cas de tumeur biliaire. Cette tumeur occupe toujours un lieu déterminé et connu ; elle est circonserife et présente également, dans toute son étendue , une fluctuation évidente ; au lieu de cela , 1.1 tumeur formée par un abcès est large , non circonscrite , et les tégumens qui la recouvrent présentent un empâtement rem;irquable, à travers lequel on peut sentir qu'elle ne présente dc fluctuation qu'à son centre, et que sa circonférence est dure et élevée.

L'invasion de l'hépatite aiguè est oï dinairement br^lsque et violente , et débute alors par un frisson fort et prolongé; quelquefois cependant elle commence sourdement et n'acquiert que peu à peu son intensité ; tantôt elle est précédée par des symptômes d'inflauimation gastio-duodénalc , et tantôt au contraire elle en précède le développement; ce qui revient à dire que l'inflammation commence tantôt à la surface de la membrane muqueuse gastro-duodénale et de \'\ se propage au foie , et que tantôt elle envahit primitivement cet organe, puis .se communique au duodénimi cl à l'estomac. Sa marche et sa durée n'ont rien (le fixe et de bien déterminé ; quand elle est peu vive , elle peut se dissiper en dcu.x ou trois jours; lorsc[u'elle est intense , elle donne quelquefois la mort dans un temps aussi coui t . sui lout qiiand elle succède aux blesMircs par armes il feu ou par des instrumens Iraucliansou pif|uans; mais en général elle se prolonge jusqu'à dix et quinze jours, et même beaucoup au-delà ife ce terme quand elle se termine par suppuration. Comme la majeure partie des phlegmasies aiguës . elle est susceptible de quatre modes de terminaison : la résolution , la suppuration , la gangrène, et le passage à l'état chronique. La première de ces terminaisons est la plus favorable; ou bien c'est l'art qui la provoque , ou bien clic est spontanée. Dans ce dernier cas , on la voit presque toujours succéder soit h une hcmorrhagie nasale qui , dit-on , s'opère de préférence par la narine droite , soit à un flux héiworrhoidal , quelquefois à l'apparition d'un érysipèle, d'autres lois à une simple mais vive démangeaison <lc la peau , à des urines abondantes et déposant un épais sctiiment ou à des sueurs copieuses , enfin à une diarrhée bilieuse modérée ou à des vomissemens de mèuie nature. La terminaison par suppuration est presque toujours funcsio , soit que le pus reste emprisonné au sein de l organe, soit qu'il s'épanche dans le péritoine par suite delà rupture de l'abcès ; elle guérit cependant quchpiefois lorsque le pus se fraie une issue à travers les parois abdominales ou parl'eslomac, le duodénum, le colon , ou les jjronchcs à tra\crs le diaphragme et le tissu pulmonaire, ou bien lorsque l'art intervient pour en provoquer la sortie. La mort suit toujours

très-promptenioiil la terminaison par gangrène; ce mode de terminaison, heureusement fort rare, est toujours annoncé par la cession subite des douleurs, la chute rlu pouls, des sueurs visqueuses, des selles involontaires et d'une odeur cadavéreuse, le reiroidissement des extrémités , et la décomposition rapide des traits. Faustus , Morgagni, Lieutaud , Portai, Bovell, Franck, Stoll et M. Andral , rapportent tous des exemples de cette funeste terminaison de l'hépatite. Enfin, la terminaison par le passage à l'état chronique est la plus favorable après la résolution; nous y reviendrons en traitant de l'hépatite chronique. En général , l'hépatite aiguè est une maladie dangereuse.

A l'ouvertuie des cadavres, à la suite de l'hépatite aiguë, on trouve ordinairement le foie gorgé de sang noir; sa substance est friable , de couleur foncée, souvent noirâtre et disposée par plaques régulières ; je l'ai vue quelquefois d'un vert très-foncé, et en même temps très-facile à déchirer autour de foyers puru- Icns. Quand la phlegmasie s'est terminée par suppuration , on rencontre un seul ou plusieurs abcès, rem|)lis d'un pus ordinairement blanchâtre , mais quelquefois de la couleur de la lie de vin et qui semble alors tenir une partie de la substance même de l'organe eu dissolution. Ces abcès, plus ou moins bien circonscrits, se montrent quelquefois entourés déjà par les rudimens d'un kyste qui s'organise. Assez souvent le foie a contracté des adhérences avec les parties environnantes , diaphragme, estomac, duodénum, colon, paroi» de l'abdomen ; il n'est pas besoin de dire que le péritoine enflammé sert d'intermédiaire à toutes ces adhérences , ni d'ajouter que ces adhérences sont d'autant mieux organisées que la durée de la maladie a été plus longue.

li'hépalite aiguë réclame presque toujours un traitement prompt et énergi- ] ■ que, et ce traitement ne comporte pour ainsi dire que des moyens anliphlogia- ; î> tiques. Parmi ces moyens , la saignée générale tient le premier rang quand la i' phlegmasie est intense, quand elle est l elTet de violences extérieures et qu'elle!' j' succède à la contusion ou à la blessure du foie , et enfin chez les individus jeu- ' >i' nés , forts , sanguins et pléthoriques. Il est même avantageux de commencer le ! traitement de toute hépatite aiguë^ à moins qu'elle ne soit ti ès légére , par la ! saignée du bras. En même temps que l'on y a recours , on doit appliquer de nombreuses sangsues sur 1 hypocondre droit , et y revenir souvent ; elles sont'; d'une très-grande eflicacité dans cette phlegmasie, principalement iorsqii elle!' occupe la face convexe du foie. Souvent même dans ce cas , elles suflisent saris if le secours dc la phlébolomie pour guérir des hépatites très-intenses ; j'ai en occasion d'observer ce fait plusieurs fois. Lorsque le malade est sujet à des licmorrho'ides , il est utile d'en appliquer aussi à l'anus; il en est de même lorsque^' la phlegmasie a sou sn^ge à la partie concave de l'organe ; quelques praticiens pensent même qu'en général elles soulagent davantage appliquées là q ue sur 1 hypocondre ; ils se fondent sur ce qu'elles dégorgent plus directement le système de la veine porte par l'intermédiaii e ilcs veines hémorrhoïdales. Quoiqu'il en soit de cette théorie, il est certain que les applications de sangsues à l'anu.^ sont d'un grand secours dans l'hépatite; mais je crois qu'elles ne doivent jamais dispenser d'en faire sur I hypocondre ou à l'épigastre , et encore moins d'avoir recours aux saignées générales, excepté peut-être dans les cas ou l'inflammation présente peu d'intensité et chez un hémorihoidaire. Dans le cas où la suppression des menstrues est la cause première des aecidens , il va sans dirji qu il faut piatiquer les saignées locales aux aines ou à la partie supérieure de* cuisses.

On doit toujours seconder l'efrot puissant des évacuations sanguines par TiHi sage des boissons délayantes et acidulés ; telles que la limonade, l'orangeade,! les sirops de groseille ou de vinaigre étendus d'eau , h; petit lait , l oxycrat , ou par les décoctions d'orge, de chiendent , de réglisse , de graine de lin , etc., etc., par des lavemens émollieus fait avec les décoctions de son, de graine de liii , ou de racine de guimauve, auxquels on ajoute avec avantage, de la pariétaire, ou du nitrate de potasse, et enfin par l'emploi des cataplasmes émollieiw ! et narcotiques sur I hypocondre, ou , si leur poids fatigue , par des flanelle» iuîprégnées d'une décoction de propriétés semblables. La dicte la plus absolu» est de toute rigueur.

Lorsque, parcettemédication, on est parvenu à diminuer beaucoup les symptômes inflammatoires, ou a recours avec avantage aux bains prolongés ; il faut sans crainte faire séjourner les malades dans l'eau pendant plusieurs heures : c'est à cette condilitjn seulement que ce moyen est efficace. On y joint bientôt, si les malades sont constipés , l'emploi de quelques purgatifs légers , tels qud les sulfates de soude et de magnésie, l'huile de ricin , et principalement U caloniélas; on obtient |iar leur secours des selles de matières dures , grisâtres et queli|uefois noires, d'une fétidité souvent repoussante , et qui soulagent considérablement les malades. Quel(|ues médecins veulent que l'on emjiloiece) médicamens d'une manière continue , et que l'on entretienne ainsi une légers diarrhée bilieuse, dont l'effet, disent-ils, est dc dégorger doucement l'organt enflammé. Ce sont les praticiens delà Grande-Bretagne qui préconisent surtout cette médication. Elle peut sans doute donner quelquefois d'heureux résultats mais elle a parfois ses inconvëniens , et si la pluie de bile et dc sécrétion» dt toute espèce que les purgatifs provoquent, diminue dans quelques cas l'imflam' malion hépatique, il doit arriver souvent qu'en forçant le foie mabule à sécré 1er , ces médicamens accroissent sa phlegmasie. Quoi cpi'il en soit, la prudenci conseille de ne les prescrire que lorsque les aecidens inflammatoires ont déjf |)eauc(iup perdu de leur intensité , et encore d'en surveiller attentivement le etTels quand on croit pouvoir en continuer l'usage. Que si une constipation opi niâire fait juger leur emploi nécessaire dans la période d'acuité de la maladie il faut les administrer de préférence par la voie du gros intestin, et s'arrête aussitôt que rcllët désiré est obtenu. i

HÉPATITE

HÉPATITE

Enfin vers le déclin de la maladie, il est quelquefois nécessaire , pour en hà- ;r la résolution d'appliquer sur l'hypochondre quelques ventouses si;clies ou earifiées , ou des vésicatoires volans. Mais en général ces moyens sont d'une tilité pour le moins équivoque dans rhé])atite aiguë , et dans quelques cas ils luisent d'une manière évidente. Le plus sage est donc de s'en abstenir ou de i"y recourir au moins que très-rarement , et d'en réserver l'emploi pour hépatite chronique. J'en tlirai autant des frictions mercurielles sur la région léme du foie. Ces frictions , conseillées même dans la période aiguu , et par [uclques médecins anglais jusqu'à la sal.vation , ne dispensent en aucun |is des évacuation sanguines et des autres moyens antiphlogistiques , et

n'est pas encore bien démontré qu'elles aient quelque part à leur action iuissanle,

1 Nous avons dit que l'hépatite aiguë se terminait quelquefois par suppiirajou , et nous avons fait connaître les signes qui annoncent ce mode de termijaison. Quand l'abcès qui en résulte est situé profondément , il n'y a rien à jire, si ce n est, lorsque tous symptômes inflammatoires ont disparu, denourir légèrement le malade, do veiller à ce que rien ne vienne réveiller la phlegasie , et attendre. Mais quand la collection purulente est superficielle, ce ne l'on reconnaît aux caractères que nous avons précédemment indiqués, il iut, de bonne heure, ouvrir au pus une issue. Les anciens , pour évitcrl hélorrhagie, ouvraient ces abcès, soit à l'aide d'un fuseau trempé dans 1 huile ouillantc, soit h l'aide du fer rouge. Depuis, et dans le même but , on a proosé de se servir de la potasse caustique. Aujouril'hui on se sert du bistouri, in pratique d'abord une incision longitudinale, en lui donnant quelque éteniue sur les légumens ; mais à mesure que I on pénètre plus profondément on 1 diminue la longueur. On incise les tissus avec précaution , couche par coule , afin de ne pas dépasser les limites de l'adhérence établie entre le foie et is parois abdominales; enfin on arrive à l'abccs , et on l'ouvre par une ponc- ;on. Si cependant , a cause de la profondeur du foyer, le puss écoule diflicilcient, on donne à l'incision la forme d'un T , en divisant transversalement sa Ivre postérieure ; dans toute autre direction , on s'exposerait à léser le muscle roit ou l'artère épigastriquc. Quand le pus a suffisamment coulé, on introduit pus la plaie une mèche de linge effilé enduite de cèrat ; puis ou applique un klaplasme sur la partie. Chaque jour ou renouvelle ce pansement; et l'on scommande au malade de se tenir couché sur le côté malade, afin de faciliter écoulement du pus. 11 est quclquelois utile défaire avec douceur quelques éjections dans la cavité du foyer ; le liquide dont on se sert à cet effet est toupurs émollient dans les premiers jours ; plus tard on peut le rendre légèrelent résokitif eny ajoutant un peu de miel. Quand l'abcès n'est pas très-consi- ^rable , on voit peu à peu la suppuration diminuer, et enfin l.i plaie se cicatri- !r complètement ; il faut alors soutenir pendant quelque temps la cicatrice, fin de prévenir la formation d'une hernie par ce point affaibli des parois bdominales. Mais quand le foyer est tiès-éteiidu , ses parois s'enflamment peu ;e temps après l'évacuation du pus , de nouveau.^ accidens se déclarent, et le lalade ne tarde pas à périr. D'autres fois la suppuration se prolonge indélinilent, le malade maigrit , il est pris de fièvre lente et de diarrhée , et conduit e la sorte au tombeau par le marasme. Pour prévenir cette issue funeste , jn a recours en pareil cas à l'usage du quinquina , d'un peu de vin , et d'un pgime analeptique, et la guérison vient quelquefois couronner cette praique.

I La terminaison de l'hépatite aiguë par gangrène ne laisse aucune ressource; iour l'acquit de sa conscience , on doit cependant , lorsqu 'elle a lieu , se hâter l'administrer ie vin de quinquina , la lliériatjue et tous les anti-septiques pnnus {vojez Gakgeène ) ; mais la mort vient bientôt mettre fin à ces tentaives impuissantes.

Hépaiile chronicjue; obslmciion du Joie , /oi'e gi-us. Sous cette forme l'hélatite se montre assez fréquente dans nos contrées , et même dans les pays jhauds , elle est beaucoup plus commune cjue l'hépatite aiguë- Assez souvent lUe succède à celle-ci. mais il arrive plus souvent encore qu'elle débute sous a forme chronique. L'usage continu d'aliraens trop stimulans, tels que le libier, toutes les viandes noires , les ragoûts épicés, etc. , l'abus des liqueurs pirilueuses ou du café , et la chaleur atmosphérique , en sont les causes prélisposantes ordinaires , et souvent même finissent par la produire par leur ontinuité , surtout chez les individus qui ont le système veineux ti ès-développé, 'fi peau brune , les cheveux noirs et les membres secs. Mais elle se développe e plus ordinairement, comme l'hépatite aiguë , à la suite des coups et des chutes iir la région du foie; sous l'influence des affections morales tristes et vives, jles excès d'alimens de haut goût ou des boissons alcooliques ; par l'efiet jyrapathique des lésions du crâne et du canal rachidien ; après les secousses produites par les chutes sur les genoux , sur le sacrum , etc. ; par la propagaion au foie de l'inflammation des parties voisines, telles que le péritoine, la jlèvre , le tissu cellulaire de l'abdomen ; par suite de l'engorgement hépatique pue laisse quelquefois après lui le frisson des irritations intermittentes et queljpiefois aussi les courses forcées , enfin par la répercussion d'une phlcgmasie l'utanée ou articulaire , ou la suppression d'une hémorrhagie habituelle et prin- [i-ipalement du flux hémonhoïdal. L'inflammation chronique de la membrane |iiuqueuse gastroduodénale en est la cause trcs-fréquente. M. Casimir Bi oussais îense qu'elle résulte le plus communément d une duodénile chronique. On voit ^jue ses causes ne diffèrent pas de celles de l'hépatite aiguë; je ne répéterai flono pas ici ce que j'ai dit précédemment de leur manière d'agir. Comme hépatite aiguë également, elle sévit principalement sur les hommes, dans âge adulte, ou l'àgo mùr, et chez ceux cpii sont d'un tenjpéramenl bilieux. DiCT. nn M^OKCiNt: et de Ciiiuirgîs pkati'ues.

Une douleur sourde , gravalive, ayant son siège dans l'hypochondre droit , augmentant par la pression, par les secousses un peu fortes , par le coucher sur le côté gauche, et après les repas, et ne devenant quelquefois même appréciable que dans ces circonstances , est encore le principal symptôme de l'hépatite chronique , comme il l'est de l'hépatite aiguë. Cette douleur n'est pas continue , elle n'irradie pas au loin ; souvent elle s'accompagne de dyspnée et de toux. Quand elle est un peu vive , elle réagit sur le cœur et entretient une fréquence continue dans le pouls ; elle maintient la peau dans un état do sécheresse habituelle , et produit tous les .soirs de petits redoublemens. En même temps , la peau est jaune , les matières fécales sont au contraire blanches et décolorées ou couleur de terre gl.iise ; les urines sont foncées et déposent un sédiment abondant. Quand l'inflammntion existe déjà depuis un certain temps, on sent ordinairement, en palpant l'abdomen, le foie qui dépasse le bord libre des côtes aslcrnales , et qui s'étend plus ou moins vers l épigastrc et la région ombilicale; l'hyi^ocondre droit e^t souvent plus élevé que le reste de l'abdomen.

L'hépatite chronique ne s'annonce dans quelques cas que par la jaunisse , les selles décolorées, les urines rares et dépos.uit un sédiment briqueté , par une tumeur réiiitente et peu douloureuse à la pression siégeant dans l'hypochondre droit, sans douleur lorsqu'on ne la touche pas , et ne faisant éprouver d'autre sentiment que celui d'un poids incommode. Quelquefois même elle existe depuis long-temps sans qu'aucun signe bien précis en ait révélé l'existence ; dans un ti ès-giand nombre de cas , la douleur de I hypocliondre en est l'unique symptôme ; dans d'autres cas encore, on n'est conduit à la soupçonner que par l'existence d une vive démangeaison à la peau qu'aucune éruption n'accompagne. Enfin, il arrive souvent que les symptômes d'irritation gastrique dominent la scène , et que I hépatile ne se décèle que pav l'accroissement du volume du foie qui déborde les côtes ; dans ces cas , il existe une gasiro-hépatite.

L'hépatite chronique se termine fréquemment par suppuration. Dans un très-grand nombre de cas , ce changement s'opère à l'insu du malade et du médecin ; mais quelquefois il s'annonce par des signes non équivoques , ce sont les mêmes que dans l'hépatite aiguë ; les frissons et les sueurs simulant des accès d'irritation intermittente, mais revenant irrégulièrement, sont encore les principaux de ces signes. Les abcès hépatiques qui se forment alors , occupent les mêmes sièges, suivent la même marche, offrent la même gravité,, et se terminent de la même manière que ceux qui succèdent à l'hépatite aiguë; nous n'avons donc rien à ajouter à ce que nous en avons déjà dit.

Lorsque l'hépatite chronique dure depuis un certain temps , elle finit par produire l'engorgement , l'induration ou le squirrhe de l'organe. Peu à peu le volume du foie s'accroît , et on le voit acquérir parfois une grosseur double et même triple de celle qu'il a dans l'état normal. Elle entraine quelquefois aussi une désorganisation toute particulière connue sous le nom de Joie gras, élut graisseux du foie, désorganisation qui offre une grande analogie avec l'adipocire ou le gras des cadavres , et dans lacjueile le foie se trouve converti en une masse homogène , d'un rouge jaunâtre ou d'un blanc fauve, graissant le scalpel et le papier à la manière de l'huile , conservant l'empreinte du doigt comme le ferait un morceau de beurre, facile à déchirer , et d'une pesanteur spécifique moindre que la substance normale de cet organe. Quelques auteurs ont prétendu ([ue cette dégénérescence du foie ne survenait que chez les phthisiques , et M. Louis a reproduit cette opinion il y a quelques années; c'est une erreur : il suffit de s'être livré pendant quelque temps aux recherches d'anatomie pathologique, pour avoir vu des foies gras dans des cadavres d'individus qui n'avaient pas de traces de tubercules pulmonaires. Il e^vrai seulement qu'on les rencontre bien plus fréquemment chez les phthisiques qu'à la suite d'autres maladies. Quand toute la masse ou la majeure partie de la masse du foie est envahie par 1 une de ces désorganisations , l'ascite en est bientôt la conséquence.

Cet épanchcment se produit ici jiarle même mécanisme que celui qui succède à l'oblitération des veines, c'est-à-dire par l'efTet de l'obstacle que la circulation éprouve dans fout le système de la veine porte. Je ne parle pas ici du cancer, de la mélunose , de la cy rrhose , et des tubercules du foie , d'une part parce qu'il ne m'est pas bien démontré que ces états morbides succèdent nécessairement à l'hépatite chroniijue , et , de l'autre , parce qu'il en a déjà été ou qu'il en sera question aux articles Cakci;r , Ctrrhose , Foie , Mklakosk et Tubercules {l'oyez ces mots).

Il serait difficile d'assigner une marche et une durée à l'hépatite chronique; ordinairement elle marche lentement, sourdement, et elle dure plusieurs années; voilà tout ce qu'on peut en dire. Elle entraîne presque toujours la mort ; cependant on en obtient quelquefois la résolution , et la rapidité [avec laquelle on voit des foies énormes revenir à leur état normal sous l'influence d'un traitement convenable, a quelf[uc chose vraiment de remarquable. Il est très-probable que ces résolutions si promptes s'opèrent principalement dans les cas de simple induration rouge du foie; je ne nie pas toutefois qu'elles ne puissent aussi avoir lieu dans les autres étals morbides de cet organe, mais cela doit être rare. Dans quelques cas , I hépalile chronique passe tout à coup à l'état aigu , elle se communniue au péritoine, et entraîne rapidement la mort. Enfin, il arrive quelquefois qu'il se forme une petite ulcération qui détruit les parois d'une veine , et donne lieu à une hémorrhagie promptement mortelle si elle se fait dans le péritoine , moins rapidement funeste si le sang pénètre dans l'estomac ou l'intestin, par suite d'adhérences contractées entre ces organes et le foie.

Les lésions que l'on rencontre dans les cadavres des individus qui ont succombé à l'hépatite chronique sont extrêmement variées, ce qui tient à la longue

HEPATITE.

HERNIE

durée (le cette phlegmasic dans la plupart des cas. La plus constante de ces lésions est raugmenlalion du volume du l'oie ; nous avons déjà dit jusqu'à quel point elle pouvait être portée. Presque toujours sa substance est indurée, plus dense, mais plus f.icile à déchirer; sa couleur est d'un roiige foncé, brunâtre, jauuc-rougeàtre, ardoisée, ou noirâtre par plaques. On rencontre assez fréqucmuient un ou plusieurs foyers dans sou épaisseur, tantôt formés par du pus blancliâtre, et tantôt par un liquide couleur de lie de vin; ces abcès sont plus ou moins vastes ; on en a vu qui avaient, en quelque sorte dévoré toute la sub- .stancc de l'organe, et se trouvaient renfermés dans ses enveloppes qui leur i'ormaient une vaste poche. De même qu'à la suite de l'hépatite aigué, on trouve le foie adhérent avec les organes voisins , et presque toujours la désorganisation dont il est le siège s'étend à ces parties. Enfin, on rencontre aussi des tubercules, de la mélanose, delà cyrrhose, etc. ; mais ces désordres n'ap- ])artienuent plus h l'hépalile chronique.

Tant que l'hépatite chronique est assez vive pour faire sentir son influence au cœur, il faut la traiter comme si elle était aiguë, c est-à-dire , par toute la série de moj'ens que nous avons indiqués à l'occasion de celle-ci, en proportionnant toutefois leur tlose et leur énergie à l'intensité de l'inflammation. Ainsi , les saignées, les cataplasmes émoliiens sur I hypocondre droit, la diète, les boissons acidulés, les lavemens émoliiens, les bains tièdes , enfin les révulsifs et les doux niinoratifs vers la fin de la maladie , doivent composer tout le traitement. Quand celte phlegmasie est protluite et entretenue par une gastro-entérite , comme il arrive souvent, ces moyens doivent être dirigés contre celle-ci de préférence, et les saigiues locales doivent, par conséquent, être pratiquées à l'épigaslre. Enfin, lors({ue I hépatite a succédé à lu disparition des menstrues ou d'un flux héuiorrhoidal , on doit placer les sangsues à la vulve ou ù l'anus.

C'est encore la même conduite qu'il faut t nir lorsque l'hépatite ne donne lieu qu'à des phénomènes locaux; ou plutôt, c'est par l emploi de ces moyens que l'on doit commencer le traitement de toute hépalite chronique, alors même qu'elle n'est plus accompagnée de réaction. Mais ici il faut tenir compte de l'ancienneté de la maladie, du degré de dépérissement du malade, et des moyens qui ont été déjà employés, et ne pas insister sur les antiphlogistiques, si Ton a lieu de penser ou si l'on s'aperçoit qu'ils doivent être inutilts; c'est au tact du praticien à juger de ces cas. Toutefois nous devons dire qu'il est extrêmement diflicilc de poser la limite où cesse , dans cette maladie, l'efficacité des évacuations sanguines secondées par les émoliiens et la diète; on les a vues amener des résultats inespérés dans des cas où leur emploi avait paru téméraire. Les saignées par la lancette sont toujours peu uldes, en général, dans Ihepatite chronique, et l'on doit leur préférer les applications de sangsues sur la région du foie ou à l'anus ; cependant chez les individus sanguins, on peut encore y avoir recours avec avantage, mais il faut le faire avec prudence, et ne tirer communément qu'une petite quantité de san"-.

Les longues suppurations entretenues sur l'iiypocondre droit, au moyen de moxas , des cautères ou des sétons, forment sans contredit la plus puissante ressource contre la maladie qui nous occupe. Peut-être obtiendrait-on la résolution plus rapide de l'engorgement hépatique, si l'on employait en même temps les frictions avec la pommaile d'Aiitenrieth à la manière de M. Duparcque, c'est-à-dire, sur plusieurs parties du corps successivement, afin d'éviter l'éruption de boutons que cette pommade faitnaitre quand on l'applique plusieurs jours de suite sur la même partie. Les succès obtenus par ce praticien distingué dans les pneumonies chroniques, dans les pleurésies avec épanchement , et dans les métrites, attestent la puissance résolutive de cette médication et rendent son cfiicacité très-probable dans l'hépatite chronique, l'ar ces moyens employés avec persévérance, secondés par un régime sévère, par une alimentation proportionnée à l'intensité de la phlegmasie et à la f.iculté digestive de l'estomac , et composée de végétaux mucoso-sucrés , de "clatineux, de fécules et de lait, on obtiendrait très-probablement un trèsgrand nombre de guérisons. Mais la longueur de la maladie rebute les malades et décourage le médecin, et c'est alors que l'on se jette dans cette médecine empirique (|ui fait tant de victimes, et que l'on prescrit les dcsobstruans , les Jbndans de toute espèce, parmi lesquels les savonneux et l esscnce de térébenihine jouent un si beau rôle.

Il ne faut pas cependant proscrire tous ces médicamcns d'une manière absolue; ceux même que je viens de désigneront procuré des guéiisons; mais c'est contre l'abus que l'on en fait, contre la manière banale de les prescrire et de les administrer, que l'on re saurait s'élever avec trop de force, il est incontestable, par exemple, que certaines eaux minérales, celles de Vichy entre autres et la plupart de celles qui contiennent des liydro-sulfures , administrées avec les soins convenables , et à des individus dont l'estomac ne participe pas à l'état inflammatoire du foie, rendent quelques services. Les purgatifs , à petite dose, Iréquemment répétés, et en particulier le proto-chlorure de mercure (caloiiiélas) et les eaux de Sedlitz, conviennent aussi dans le même cas. Je ne pense jias que la gomme gulte, l'hellébore, la rhubarbe et lejalap possèdent quelques propriétés spéciales qui doivent les faire préférer au.\ deux purgatifs précédens, et les auteurs ne les conseillent sans doute que pour augmenter les ressources du praticien. Le carbonate de potasse, le bi-carbonate de soude agissent a peu près de la même manière que les eaux de Vichy , et peuvent les suppléer quelquefois. Quant 'a l'extrait de trèfle d'eau , j'ignore quelle en est la vertu et 11 parait bien dcxhu de la réputation d ellicacilé qu'on lui avait laite dans Ihcpatite chronique; celui de ciguc conserve la sienne et la mérite peul-clre.

Les boissons des malades doivent toujours être légères, émollienles et autant que possible diurétiques; on les fait ordinairement avec le chiendent, la réglisse , la bourrache, la pariétaire, la buglosse, la carotte, le cerfeuil, l oseille ou la saponaire; on y ajoute un sirop acidulé, quelquefois du nitrate de potasse. Le petit lait , la limonade, les bouillons de veau, conviennent également.

Je ne parle pas des emplâtres fondans, tels f[ue ceux de ciguë, parce que je les crois à peu près sans action. II est inutile d'ajouter fjue , lorsque 1 hépatite chronique a produit un abcès , et que cet abcès a son siège à la partie convexe du foie , on 1 ouvre dans les mêmes circonstances et de la même manière que celui qui succède à l'hépatite aiguë.

Hépalite interinilteiile. On lit , dans les auteurs , quelques oi)scrvations d'hépatite intermittente, accompagnée d'une jaunisse qui paraissait et disparaissait avec les accès. Mais on a souvent confondu avec celte afTection, des gastroentérites inlerinittentes précédées d un violent frisson, pendant lequel le foie s'engorgeait de sang et devenait douloureux par l'effet du refoulement du sang de la périphérie an centre. Le traitement de cette phlegmasie serait celui de toutes les afTections intermittentes, c'est-à-dire anti-phlogistique pendant les accès , et anti périodic[uc dans leur intervalle.

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Heyiinud, Journal hebdomadaire , t. 6, p. 428.

(L.-Ch. Roche.)

HERNIE, s. f.; hernia , ru/jlwa ^ ramex , crepatum. On appelle hernie^ tumeur formée à la périphérie d'une cavité par un organe qui s'en est échappi^j en lolalité ou en partie , à travers une ouverture naturelle ou accidentelle, OIS même à travers un point affaibli de ses parois.

Le mécanisme suivant lequel les hernies sont produites n'est pas le mêrtie pour toutes ; cependant on peut dire d'une manière générale qu'elles se formeni lorsque l'équilibre qui , dans l'état normal , existe entre l'eflort que font inces^ sammenl les viscères pour s'épanouir et la résistance qu'opposent les enceinfesi des cavités , et qui est tel qu'il y a partout contact entre eux sans que ni les uif» ni les autres soient exposés à aucune pression violente , est rompu à l'avantage de la première de ces forces , ou lorstjue le rapport qui existe enii e le volume des viscères et la largeur des ouvertures naturelles des cavités splanchniqiies ,' est devenu tel, cjue ces ouvertures soient relativement tro]) grandes.

La facilité avec laquelle les organes se déplacent et la manière dont ils exécutent ce déplacement , sont en ra]iport avec la mobilité dont ils sont doués dans l'état naturel. Ainsi le cerveau, presque immobile, et renfermé dans «ne cavité osseuse hermétiquement fermée, est de tous les organes celui qui s« déplace le plus rarement ; et , lorsqu'il le fait, c'est par suite d'une sorte de végétation île sa substance , plutôt que par un mouvement de locomotion. Lcl poumon , fixé par des liens inextensibles au lieu cju'il occupe, mais soumis î des alternatives de dilatation et de resserrement, renfermé dans une enceinl élastiipie et extensible, en partie musculaire, en partie cartilagineuse et partie osseuse, trouve, dans la texture même de celte enceinte et dans propre dilatabilité , des causes qui le portent à se déplacer plu.s souvent qlieJi cerveau ; niais lorsqu'il vient faire saillie à l'extérieur , c'est encore par expansion de sa substance, et non par un mouvement de la totalité d« sai masse. Les viscères abdominaux, attachés aux parois abdominales par des liem cclluleux et extensibles , doués pour la plupart d'un mouvement d"cxpansi( propre , et de la faculté île changer de lieu par un mouvement de totalité , ren fermés dans une enceinte composée presque partout de parties molles trèsililat.ibles , et percée d'un grand nombre de largeï ouvertures , sont de tous les organes ceux qui ont le plus de facilité pour se déplacer , et qui se déplacent Ic plus fréquemment; et quand ils se portent au dehors, c'est plutôt par un mou vemcnt de totalité que par l'expansion de leur substance.

Causes. Les causes des hernies se trouvent dans tout ce qui est susceptible «lel diminuer la résistance des parties contenantes, ou d'augmenter l'effort dei[ organes conteiuis. Ainsi, (pi'une solution de conlinuité ou une cicatrice affaiblisse ou annule la résistance îles parois du crâne, de la |ioitrine, ou de l'abdomen ; qu'une simple contusion ail rendu l'enceinte abdominale raoiiis résistante;4 qu'un embonpoint excessif , suivi d'un amaigrissement rapide, que des gros-j sesses l épétées , qu'une ascite guérie , qu'un développement considérable de j quelque organe abdominal , suivi de résolution , aient, ajirès avoir fortemcnlj